עדכונים בניוון שרירים דושן ישראל 2011 by Tali Kaplan

‫עדכונים בניוון שרירים דושן‬ ‫ישראל ‪2011‬‬ ‫פרופ' יורם נבו‬ ‫מנהל היחידה לנוירולוגית ילדים‬ ‫בתי החולים האוניברסיטאיים של הדסה‬

‫‪Chromosomes and genes‬‬

‫בכל כרומוזום יש‬ ‫הרבה מאוד גנים‬

‫הכרומוזומים הם מעין‬ ‫אנציקלופדיה של מידע‬ ‫גנטי‬

‫בהכללה‪ :‬הגן כולל‪:‬‬ ‫קטעים (המתורגמים לחלבון) שנקראים‬ ‫אקסונים וביניהם אזורי קשור‬ ‫(פחות חשובים?) שנקראים אינטרונים‬

‫ניוון שרירים דושן‬

‫אקסון‬

‫‪15% duplication‬‬ ‫הכפלה של מקטע גדול‬ ‫בגן לדיסטרופין‬

‫‪65-70%‬‬ ‫‪deletion‬‬ ‫חסר מקטע גדול‬ ‫בגן לדיסטרופין‬

‫האקסון מכיל הרבה מאוד‬ ‫נוקלאוטידים‬

‫‪Point mutation 10‬‬‫‪15%‬‬ ‫מוטאציה נקודתית‬

‫בארץ מבוצע אבחון‬ ‫גנטי של חסר או‬ ‫הכפלה של אקסונים‬ ‫שלמים‬ ‫‪Multiplex‬‬ ‫‪Ligation‬‬‫‪dependant Probe‬‬ ‫‪Amplification‬‬ ‫)‪(MLPA‬‬ ‫השלמת ריצוף מלא של‬ ‫הגן לאיתור‬ ‫מוטאציות נקודתיות‬ ‫מבוצע בחו"ל‬

‫חתכי שרירים – ממצאים היסטולוגיים‬ ‫חתך של שריר תקין‬

‫ניוון שרירים ‪ -‬דושן‬

Prevention and prenatal diagnosis

Intra Cytoplasmic Sperm Injection Pre-implantation

Biopsy

Genetic Analysis

Normal Band

1 2 3 4 5

Embryos for Transfer

X 4

‫מרפאה רב צוותית‬ ‫הדסה הר הצופים‬ ‫‪ ‬מרפאה רב צוותית חדשה תתחיל פעילותה‬ ‫בהדסה הר הצופים במהלך השנה הקרובה‬ ‫‪ ‬במסגרת זו יינתנו ביום הביקור בנוסף‬ ‫לבדיקתי הערכת פיסיותרפיה‪ ,‬נשימה‪,‬‬ ‫אורטופד ילדים‪ ,‬עו"ס‬ ‫‪ ‬שירותים נוספים לפי הצורך יכללו בדיקות‬ ‫דם‪ ,‬תזונאית‪ ,‬קרדיולוג ואקו לב‬ ‫‪ ‬נבקש לכך ט‪ 17 .‬לאשפוז יום‬

‫פרוגנוזה‬

‫טיפולים מבוססים וקיימים‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫עד כה אין טיפול מרפא לניוון שרירים‬ ‫שיקום‬ ‫תרופות – סטרואידים‬ ‫סטרואידים למעשה התרופה היעילה המוכחת אשר‬ ‫גורמת לחיזוק השרירים ומאריכה את משך ההליכה‬ ‫מפחיתה סיכון לניתוח עקמת בגב‬ ‫השפעה מחזקת הן על כוח הגפיים העליונות‪ ,‬על‬ ‫שרירי הנשימה ושריר הלב‬ ‫למרות תופעות הלוואי המשמעותיות מהווה טיפול‬ ‫הבחירה בכל העולם המודרני‬

Steroid side effects: obesity, hypertension, growth retardation, behavior problems, bone fragility

An effort to globalize therapeutics 24 sites in 10 countries

Patient recruitment sites in the CINRG

Census: ~2,400 Duchenne dystrophy patients

‫מחקרים קליניים טיפוליים בחולי ניוון‬ ‫שרירים דושן בהדסה ירושלים‬ ‫‪ ‬טיפול בקראטין וגלוטאמין‬ ‫‪ ‬טיפול בפרדניזון במינון יומי לעומת מינון‬ ‫גבוה יומיים בשבוע‬ ‫‪ ‬תוספת פנטוקסיפילין לחולים המטופלים‬ ‫בסטרואידים‬ ‫‪ ‬מעקב אחר המהלך הטבעי ווריאנטים גנטיים‬ ‫של חולי דושן‬ ‫‪Lisinopril Vs Coq10 Vs Placebo ‬‬ ‫כטיפול מגן על הלב‬

‫פגיעה בלב‬ ‫קרדיומיופטיה‬ ‫‪‬‬

‫ל‪1/3-‬מהילדים יש עדות לפגיעה בלב כבר בגיל ‪.14‬‬ ‫לכולם בגיל ‪ 18‬שנים‪.‬‬

‫‪‬‬

‫הסימן הקליני הראשון – דופק מהיר – טכיקרדיה‬

‫‪‬‬

‫לרוב החולים אין סימפטומים של אי ספיקת לב עקב‬ ‫חוסר פעילות גופנית עם זאת בשלב המתקדם זה גורם‬ ‫סיכון משמעותי‬

‫טיפול בלב ‪ -‬חידושים‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫עדויות לפרוגנוזה טובה יותר של חולי דושן אשר‬ ‫טופלו מוקדם ב – ‪ACE INHIBITORS‬‬ ‫דיון האם יש מקום לטיפול בשלב מוקדם לפני‬ ‫מעורבות הלב לאור מאמרם של ‪ Duboc‬וחב' ‪(Am‬‬ ‫)‪ heart J, Sep 2007‬אשר הראה שטיפול ב‪-‬‬ ‫‪ perindopril‬שניתן לחולי דושן בגילאים ‪9.5-13‬‬ ‫בשלב טרום מחלתי הראה ‪ 92.9%‬היוותרות בחיים‬ ‫אחר ‪ 10‬שנים לעומת ‪ 65.5%‬בלא מטופלים‬ ‫תוצאות ראשוניות המרמזות על הטבה בתפקוד‬ ‫הלב עם אידבנון‬

‫‪Lisinopril Vs. Coq10‬‬ ‫כטיפול מגן על הלב‬ ‫‪ ‬מגיל ‪ 8‬שנים ומעלה‬ ‫‪ ‬בעלי אקו לב תקין‬ ‫‪ ‬מעקב למשך שנתיים‬ ‫‪ ‬בהמשך ככל הנראה מעקב ארוך טווח‬ ‫במחקר אורכי פתוח עם טיפול בלבד‬ ‫‪ ‬מחקר שאמור לתת תשובה האם יש הגיון‬ ‫בטיפול מוקדם בהגנה על הלב‬

‫שמירה על רצף הקריאה‬ ‫‪Anti sense oligonucleotides‬‬ ‫‪ ‬אבא ודן שבו מגן דנה‬ ‫‪ ‬שמירה על רצף הקריאה‬ ‫בקר‬ ‫‪ ‬אבא ודן שבו מגן דנה‬ ‫‪ ‬אבא ודן מגן דנה‬ ‫‪ ‬אי שמירה על רצף הקריאה‬ ‫דושן‬ ‫‪ ‬אבא ודן שבו מגן דנה‬ ‫‪ ‬אבא ודמ גןד נה‬

‫‪Anti sense oligonucleotides‬‬ ‫ויתור על חלק נוסף מהגן לתיקון רצף הקריאה‬

DMD – Therapeutic Exon Skipping

–

van Deutekom & Ommen, Nature Reviews Genetics 4, 774, 2003

Exon to Skip 51

45 44 53

46 50

Therapeutic for Deletions (exons) 45–50, 47–50, 48–50, 49–50, 50, 52, 52–63

% in Leiden Database 17.5

12–44, 18–44, 44, 46–47, 46–48, 46–49, 46–51, 46–53, 46–55 14–43, 19–43, 30–43, 35–43, 36– 43, 40–43, 42–43, 45, 45–54 10–52, 45–52, 46–52, 47–52, 48– 52, 49–52, 50–52, 52 21–45, 45, 47–54, 47–56 51, 51–53, 51–55 Total top six skipped exons

11.2 7.8 7.5

5.6 5.2 54.8%

‫‪Van Deutekom JC et al. – Local dystrophin‬‬ ‫‪restoration with antisense oligonucleotide‬‬ ‫‪PRO051. NEJM 2007; 357:2677-86‬‬

‫‪‬‬

‫‪ 4‬חולי דושן עם חסר באקסון ‪50‬‬

‫‪‬‬

‫טיפול ב – ‪ PRO051 AS-ON‬הגורם להעלמות ביטוי אקסון‬ ‫‪ 51‬והפיכת החסר ל – ‪IN-FRAME‬‬

‫‪‬‬

‫הניסוי הזרקה חד פעמית לטיביאליס אנטריור – וביופסית‬ ‫שריר אחרי ‪ 28‬יום‬

‫‪‬‬

‫בביופסיה נמצא אכן חסר גם של אקסון ‪ ,51‬בין ‪64-97%‬‬ ‫מהסיבים נצבעו לדיסטרופין ורמת החלבון הייתה בין ‪17-‬‬ ‫‪ 35%‬בהשוואה לקבוצת ביקורת בניגוד לפחות מ‪ 3% -‬לפני‬ ‫הטיפול‪.‬‬

‫‪Phase II Doubleblind Exploratory Study of‬‬ ‫‪GSK2402968 in Ambulant Subjects With‬‬ ‫)‪Duchenne Muscular Dystrophy (DMD117‬‬

‫‪ ‬מטרת המחקר‪ :‬בדיקת יעילות ובטיחות של‬ ‫שני מינונים שונים של הטיפול המיועד לגרום‬ ‫לדילוג מעל אקסון ‪51‬‬ ‫‪ ‬מועמדים למחקר בעלי חסר אשר הסרת‬ ‫אקסון ‪ 51‬תחזיר בהם את רצף הקריאה‪:‬‬ ‫–‪45–50, 47–50, 48–50, 49–50, 50, 52 ,52‬‬ ‫‪63‬‬

‫‪DMD117 –skipping Exon 51‬‬ ‫‪Drug: GSK2402968 ‬‬ ‫‪ ‬מינון ‪ 6‬מג'‪/‬קג' פעם או פעמיים בשבוע‬ ‫בהזרקה תת עורית למשך ‪ 48‬שבועות‬ ‫‪ ‬יוכללו חולים מעל גיל ‪ 5‬ש'‪ ,‬אשר מסוגלים‬ ‫לקום מהרצפה תוך ‪ 7‬שניות וללכת לפחות‬ ‫‪ 75‬מ' ב‪ 6-‬דקות עם השלמת הליכה של ‪6‬‬ ‫דקות רצופות‪.‬‬

From our lab:

anti-fibrotic and anti- inflammatory agents in muscular dystrophy

‫דושן – בגיל ‪ 6‬מסת שרירים יורדת ל‪-‬‬ ‫‪ 60%‬וממשיכה לרדת כל שנה ב‪5% -‬‬

‫ הלופוגינון‬- Halofuginone Fibrosis inhibition and muscle histopathology improvement in laminin-alpha2-deficient mice. Nevo Y, Halevy O, Genin O, Moshe I, Turgeman T, Harel M, Biton E, Reif S, Pines M. Muscle Nerve. 2010 Aug;42(2):218-29. Prevention of muscle fibrosis and improvement in muscle performance in the mdx mouse by halofuginone. Turgeman T, Hagai Y, Huebner K, Jassal DS, Anderson JE, Genin O, Nagler A, Halevy O, Pines M. Neuromuscul Disord. 2008 Nov;18(11):857-68

Glatiramer Acetate ‫קופקסון‬ ‫ לא הפחית‬.‫ הגביר רגנרציה‬,‫ שיפר תנועה‬,‫קןפקסון הגביר כוח‬ ‫משמעותית פיברוזיס‬ 



Improved muscle strength and mobility in the dy(2J)/dy(2J) mouse with merosin deficient congenital muscular dystrophy treated with Glatiramer acetate. Dadush O, Aga-Mizrachi S, Ettinger K, Tabakman R, Elbaz M, Fellig Y, Yanay N, Nevo Y. Neuromuscul Disord. 2010 Apr;20(4):267-72.

Improved Regeneration following Glatiramer Acetate treatment A.

MyoD

Myogenin

GAPDH

α-actin WT

WT+GA

dy2J/dy2Jdy2J/dy2J+GA

dy2J/dy2J+GA dy2J/dy2J

αactin

140

140 120

Myogenin/a actin (Arbitrary units)

120

MyoD/GAPDH (Arbitrart units)

WT+GA

100 80 60 40

100 80 60 40 20

0 0

WT GA

dy2J

dy2J GA

WT GA

dy2J

dy2J GA

‫ לוסרטן‬- Losartan 



Angiotensin II type 1 receptor blockade attenuates TGFbeta-induced failure of muscle regeneration in multiple myopathic states. Cohn RD, van Erp C, Habashi JP, Soleimani AA, Klein EC, Lisi MT, Gamradt M, ap Rhys CM, Holm TM, Loeys BL, Ramirez F, Judge DP, Ward CW, Dietz HC. Nat Med. 2007 Feb;13(2):204-10. Losartan decreases cardiac muscle fibrosis and improves cardiac function in dystrophin-deficient mdx mice. Spurney CF, Sali A, Guerron AD, Iantorno M, Yu Q, Gordish-Dressman H, Rayavarapu S, van der Meulen J, Hoffman EP, Nagaraju K. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2011;16(1):87-95.

‫ – לוסרטן‬Losartan ‫ניסוי קליני‬ 

Nationwide Children’s Hospital is conducting a clinical trial that will compare the effects of Cozaar (Losartan) with Prinivil or Zestril (brand names for Lisinopril, an ACE-inhibitor) on skeletal and cardiac muscle function.

FTS Plos one, March 2011 dy2j ‫ עכבר‬ RAS ‫ מעכב‬FTS  ‫ מגביר משמעותית כוח ומפחית פיברוזיס‬ The Ras Antagonist, Farnesylthiosalicylic acid (FTS), Decreases Fibrosis and Improves Muscle Strength in dy2J/ dy2J Mouse Model of Muscular Dystrophy Y. Nevo, S. Aga-Mizrachi, E. Elmakayes, N. Yanay, K. Ettinger, M. Elbaz, Z. Brunschwig, O. Dadush, G. Elad-Sfadia ,R. Haklai, Y. Kloog, J. Chapman and S. Reif.

‫סיכום‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫במשפחה עם ילד חולה יעוץ גנטי אפשרי למניעת‬ ‫חולה נוסף במשפחה‬ ‫בטיפול רפואי ושיקומי טוב חלה הארכה משמעותית‬ ‫של החיים בשני העשורים האחרונים‬ ‫כבר היום מספר ניכר של ניסויים קליניים מתבצעים‬ ‫בארץ ובעולם‬ ‫מספר רב יותר של אפשרויות טיפוליות מעניינות‬ ‫ובעלות פוטנציאל טיפולי חשוב יבדקו בשנים‬ ‫הקרובות‪.‬‬ ‫עם זאת לא בהכרח כל שילוב תרופות יגביר את‬ ‫האפקט הטיפולי‬

Thanks for Support & Funding

AFM

Israeli

Ministry Of Health Israel Science Foundation CINRG Stitching Porticus Horowitz Foundation DoD – US Ministry of Defense Little Steps & Meshi All organizations and private contributors

Thanks to our staff and collaborators

Lab:NM lab Hadassah Dr. Nurit Yannay Dr. Shlomit Aga Mizrachi Keren Attinger Moran Elbaz Oshrat Dadush Zivia Brunschwing Iba Kassis Clinical Trials: Debbie Yaffe Elanna Weissband Adina Bar-Lev Itai Schurr

Our entire clinical staff of Physicians Collaborators: Prof. Vivian Barak, Yaakov Felig, Soffer, Mark Pines, Phillip Lazarovici, Strella Rosenbaum, Shemon Reif, Yoav Chapman, Yehuda Shapira, Malcolm Rabbie