Методологические основы регистров хронических неинфекционных заболеваний. Результаты исследований по изучению смертности больных с инфарктом миокарда и мозговым инсультом (ЛИС, ЛИС-2)
Профессор Марцевич Сергей Юрьевич Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Национальное общество доказательной фармакотерапии Нижний Новгород, 25 октября 2013 г.
Конфликт интересов • Нет
Для чего нужны регистры практическому здравоохранению и практическому врачу ?
Что такое регистр пациентов? Регистр пациентов • Организованная система, которая использует наблюдательные методы исследования для сбора единообразных данных (клинических и др.) • которая служит предопределенной научной, клинической, или организационно-методической цели.
Адаптировано из: Gliklich RE, Dreyer NA, eds. Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User's Guide. Prepared by Outcome DEcIDE Center AHRQ Publication No. 07-EHC001-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007
Регистры. Правила организации • С одной стороны, – регистры не имеют жесткого универсального определения и правил проведения
• С другой стороны, – в последнее время стали появляться нормативные документы, которые достаточно строго регламентируют основные принципы организации регистров
Good Practice for Patient Registries AHRQ Annual Meeting Bethesda, MD|
September 9, 2008
Speaker: Richard Gliklich, MD, Principal Investigator, Outcome DEcIDE Center, President, Outcome Cambridge, MA Š 2007 Outcome Sciences, Inc., dba Outcome
How do you know what makes a registry “good enough”? Как определить, является ли регистр качественным ?
© 2007 Outcome Sciences, Inc., dba Outcome
Основные характеристики регистров: • Регистр служит определенной цели (целям), и эти цели определяются до начала сбора и анализа информации. • Осуществляется сбор данных за определенный промежуток времени без пропусков (принцип непрерывности). • Данные собираются для всех пациентов единообразно . • Собранные данные, как правило, берутся из текущей медицинской документации. • В ряде случаев некоторые данные могут быть получены специально в целях формирования регистра (это оговаривается заранее). Например, специальные методы обследования, специальные анкеты и пр.
К сожалению, нередко приходится сталкиваться с «псевдорегистрами» Данные исследования ATP – Angina Treatment Pattern – обследование 1544 больных стенокардией в различных регионах России, 2001 г. Как строился этот «регистр»? Врачи выбирались произвольно, по усмотрению главных исследователей. Врач по собственному усмотрению включал в регистр 5 или 10 больных типичной стабильной стенокардией напряжения.
• Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика выполнялась 19 больным (1,15%), из них стенты устанавливали в 10 случаях. • Операция аорто-коронарного шунтирования выполнялась 62 больным (3,75%).
Регистры могут быть • Одномоментными (дают однократный срез информации). • Проспективными (больные могут наблюдаться неограниченно долго).
Преимущества и недостатки регистров • Регистры дают важную эпидемиологическую информацию о распространенности заболеваний и их фактическом лечении. • Важно, что они призваны включать всех больных с данным заболеванием и поэтому представлять информацию о подгруппах, которые мало включаются или вообще не включаются в РКИ, например, пожилых, больных с хронической почечной недостаточностью или другими сопутствующими заболеваниями. N. Danchin. Доклад за Европейском конгрессе кардиологов, 2013
Поэтому, нередко информация, полученная в регистрах, отличается от полученной в РКИ
Типы регистров • Регистры с добровольным участием – Не всегда полная репрезентативность – Но, как правило, большая полнота и лучшее качество сбора информации
• Административные базы данных и регистры – Идеальная репрезентативность – Ограниченные возможности охарактеризовать участников регистра с медицинской точки зрения
Российские регистры ОИМ Название регистра, регион
Годы
Охват n
Критерии включения
Оценка отдаленного прогноза
Оценка прогностических факторов
Регистр ОИМ, Н.А.Мазур Регистр ОИМ, Томск
1971г
2649
последовательно
3 и 12 мес
нет
1984-1998
13615
последовательно
5 лет*
нет
Регистр ОИМ, Якутск
2004-2006
799
последовательно
Нет
нет
Рекорд, 18 стационаров, 10 городов
2007-2008
796
последовательно
6 мес**, 12 мес***
нет
Регистр ОКС, Краснодар
2008
776
последовательно
нет
нет
Рекорд 2, 7 стационаров, 7 городов
2009-2011
1656
последовательно
12 мес***
нет
Регистр ОИМ, Новосибирск
1977-по н.в.
последовательно
Нет
нет
Федеральный регистр ОКС
2008-по н.в.
последовательно
нет
нет
* - только 1997 г.; ** отклик менее 50%; *** только заявлено, но не выполнено
Что реально могут дать регистры
Регистры, организованные Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины
• Регистр пациентов с ОИМ – ЛИС-1 • Амбулаторно-поликлинический регистр ССЗРЕКВАЗА • Регистр пациентов с ОНМК ЛИС-2 • Регистр «ПРОФИЛЬ» КВТП2011;10(6):89–93 РФК 2013;9(1):4-14 РФК 2013;9(2)
Люберецкое Исследование Смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда
МОСКВА
Исследование «ЛИС» (Люберецкое Исследование Смертности больных, перенесших инфаркт миокарда)
Регистр острого инфаркта миокарда и его исходов в Люберецком районе Московской области. Все случаи острого инфаркта миокарда, зарегистрированные при госпитализации во все стационары Люберецкого района с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2007 г. Исследование проводили – Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины (отдел профилактической фармакотерапии); – Люберецкая районная больница №2.
За 3-х летний период (2005-2007 гг.) • В 3 стационарах Люберецкого района (районные больницы № 1 и № 2, больница им. А.В.Ухтомского) диагноз острого инфаркта миокарда был подтвержден у 1133 больных.
Портрет заболевшего
Кто переносит инфаркт миокарда ? 1133 больных
515; 45%
Мужчины 618; 55% Женщины
Средний возраст мужчины – 60,2±0,5 лет женщины – 71,4±0,4 года
28% от общего числа больных были мужчины в возрасте до 60 лет !
Изучение отдаленного прогноза жизни больных • Из стационара был выписан 961 больной (172 умерли в стационаре) 961 больной
659 живы
191 умерли
111 не известно
632 Осмотрены повторно Средний срок между выпиской и повторным осмотром = 1,75 лет
Выживаемость пациентов после ОИМ Около половины пациентов умирают в течение первых трех лет после перенесенного острого инфаркта миокарда
1.00
0.75
Survival fraction
0.50
all cohort
0.25
0.00 0
200
400
600 Follow up time (days)
800
1000
1200
Отдаленный прогноз жизни после перенесенного острого инфаркта миокарда. Данные ESC
Чем объяснить столь высокие показатели смертности в отдаленном периоде после ОИМ ?
Показатели, отражающие тяжесть перенесенного ИМ у 961 выжившего больного
Показатель
Частота
ИМ с подъемом сегмента ST
91,2%
Осложнения в остром периоде (любые)
38,9%
Клинические признаки сердечной недостаточности
11,9%
Увеличение размеров сердца при ЭХО-КГ
22,6%
Создается впечатление, что в российских условиях инфаркт миокарда протекает существенно тяжелее, чем на Западе – почему ?
Факторы, отрицательно влиявшие на отдаленный прогноз жизни (961 больной, выписанный из стационара) Фактор
Относительный риск
р
Пожилой возраст
1,039
0,001
Малоподвижный образ жизни
1,44
0,05
ИМ в анамнезе
1,68
0,001
Сахарный диабет
1,80
0,001
Тахикардия в остром периоде
2,08
0,0001
СА-блокада
6,96
0,007
Мерцательная аритмия
2,28
0,002
Блокада ножек пучка Гиса
1,91
0,0006
Расширение сердца
1,87
0,005
Любые осложнения в остром периоде ОИМ
2,00
0,0001
Факторы, не влиявшие на отдаленный прогноз жизни (961 больной, выписанный из стационара) Фактор
Относительный риск
р
Артериальная гипертония
0,81
0,49
Гиперхолестеринемия
1,01
0,97
Ожирение
1,18
0,26
Курение
0,89
0,62
ИБС в анамнезе
0,99
0,96
Брадикардия на ЭКГ
0,67
0,13
Факторы, положительно влиявшие на отдаленный прогноз жизни (961 больной, выписанный из стационара) Фактор
Относительный риск
р
Прием бета-блокаторов перед ОИМ
0,70
0,07
Прием ИАПФ перед ОИМ 0,66
0,017
Применение тромболизиса
0,42
0,043
Назначение антиагрегантов в остром периоде ИМ
0,58
0,066
Влияние лекарственных препаратов на отдаленный прогноз жизни •
Принимаемые больными до развившегося инфаркта миокарда бета-блокаторы и ингибиторы АПФ достоверно улучшали отдаленный прогноз жизни больных • •
•
Бета-блокаторы - ОР=0,61 ДИ 0,42-0,90 Ингибиторы АПФ - ОР=0,67 ДИ 0,49-0,93
Т.е. снижали показатели смертности почти на 40%
Терапия лекарственными препаратами перед перенесенным ОИМ (n=1133). Данные исследования «ЛИС»
Группа препаратов Антиагреганты
16%
Статины
2%
Антикоагулянты
0%
Диуретики
13%
Ингибиторы АПФ
36%
Бета-блокаторы
21%
При этом 68,5% страдали ИБС, 24,2% больных перенесли ранее инфаркт миокарда, у 12,9% были явные признаки сердечной недостаточности, у 12,9% была мерцательная аритмия, 76,5% страдали артериальной гипертонией
Возможно, столь тяжелый отдаленный прогноз жизни больного после перенесенного ОИМ объясняется тем, что было до инфаркта
• Больные с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений не попадают в поле зрения отечественной медицины и соответственно не получают той необходимой профилактической терапии, которую они обязаны были бы получать с соответствии с современными клиническими рекомендациями.
Кто виноват ? • Врач, больной, система ….? – Почему большинство больных высокого сердечно-сосудистого риска не получает адекватной терапии ? – Что думают по этому поводу сами больные ?
Результаты ответа пациентов, госпитализированных с ОКС, на вопрос :
Наблюдались ли Вы постоянно у врача (терапевта, кардиолога, эндокринолога, др.) по поводу каких-либо хронических заболеваний (например, ишемической болезни сердца: стенокардии, артериальной гипертонии, сахарного диабета и т.д.)?
47% 53%
Регулярно наблюдаются у врача Не наблюдаются у врача
Исследование ЛИС-2 Госпитальный регистр острого мозгового инсульта и его исходов
Пациенты, госпитализированные в Люберецкую районную больницу №2 с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2011 г. с подтвержденным диагнозом МИ и ТИА
Период 2009-2010 гг •
За период 2009-2010 в Люберецкой районной больнице №2 диагноз ОНМК / ТИА был выставлен 612 пациентам. Возрастной состав пациентов
Гендерный состав Мужчины
Женщины
35%
65%
Возраст
N
Наименьший возраст
Наибольший возраст
Среднее
Стд. отклонение
612
25
99
70,99
9,645
Референсный ОНМК Нет диагноза ОНМК; 44 По геморрагическому типу; 25
По ишемическому типу; 543
Тип ОНМК
Частота
%
Геморрагический Ишемический
25 543
4,1 88,7
Нет диагноза ОНМК
44
7,2
N
612
100,0
Характеристика пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение в 2009-2010 гг. Параметр
%
Общее число пациентов за 2 года
612
Мужчины/женщины
216/396
Средний возраст
71 год + 9,6
Средний возраст среди мужчин
68,0 +10,0
Средний возраст среди женщин
35,3/64,7
72,6 + 9,0
Пенсионеры
543
88,7
Инвалидность
198
32,4
Летальные исходы
144
23,5
Госпитальная летальность
Характеристика пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение в 2009-2010 гг. Наличие факторов риска
Да/Нет/Неизвестно
%
Курение
78/475/59
12,7/77,6/9,6
Злоупотребление алкоголем
66/488/58
10,8/79,7/9,5
Анамнез до референсного ОНМК
Да/Нет/Неизвестно
%
АГ
533
87,1
Перенесенный ИМ в анамнезе
78/475/59
Перенесенный ОНМК в анамнезе
133/452/27
21,7/73,9/4,4
Фибрилляция предсердий
158
25,8
СД- 2 –го типа
131
21,4
12,7/77,6/9,6
Характеристика пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение в 2009-2010 гг. Наличие факторов риска
Да/Нет/Неизвестно
%
Курение
78/475/59
12,7/77,6/9,6
Злоупотребление алкоголем
66/488/58
10,8/79,7/9,5
Анамнез до референсного ОНМК
Да/Нет/Неизвестно
%
АГ
533
87,1
Перенесенный ИМ в анамнезе
78/475/59
Перенесенный ОНМК в анамнезе
133/452/27
21,7/73,9/4,4
Фибрилляция предсердий
158
25,8
СД- 2 –го типа
131
21,4
12,7/77,6/9,6
Характеристика пациентов, умерших в стационаре(2009-2010 год) • Летальные исходы в стационаре- 144 (23,5%) • •
Средний возраст (в стационаре) = 73 лет Мужчины/женщины (в стационаре) - 43/101 (29,9%/70,1%)
Наличие факторов риска
n
%
Курение
10
6,9%
Злоупотребление алкоголем
12
8,3
АГ
114
79,2
Фибрилляция предсердий
56
38,9
СД- 2 –го типа
32
22,2
ОИМ
19
13,2
ОНМК
35
24,3
Наличие ССО до референсного ОНМК
Характеристика лечения до референсного ОНМК в 20092010 гг.
n
%
251
41%
Статины
6
1%
Антиагреганты
40
6,5%
Антикоагулянты
4
0,7%
Лечение до референсного ОНМК
Антигипертензивная терапия
Регистр ПРОФИЛЬ.
Оценка качества гиполипидемической терапии
274 больных,
пришедших на визит в ОПФ с 1 мая по 31 декабря 2011 г.
Наблюдались в ОПФ – 192 человека (основная группа) Пришли впервые 82 человека (контрольная группа)
Предыдущий визит менее 2 лет назад – 167 человек
Предыдущий визит более 2 лет назад – 25 человек
Задача: проанализировать, влияет ли наблюдение в специализированном медицинском центре на выраженность гиперлипидемии и степень ее коррекции
Реальная терапия статинами в разных группах больных 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Принимают нерегулярно Не принимают Принимают
Контроль
Основная 1
Основная 2
результаты анкетирования больных (данные регистра «ПРОФИЛЬ») 41
верят в их эффективность
75
48 23.2
принимают статины
68.3
52 53
знают о статинах
87
71 0
основная Б (n=19)
10
20
30
40
основная А (n=143)
50
60
70
80
контроль (n=71)
90
100 %
Заключение • Современные регистры – реальный способ получения не только практически значимой (описательной), но и важнейшей научной информации, в первую очередь касающейся оценки отдаленных исходов заболевания.