Современные подходы к выбору лекарственного препарата для терапии больных ХИБС by Russian National Society of Evidence-based Pharmacotherapy

Современные подходы к выбору лекарственного препарата для терапии больных хронической ишемической болезнью сердца и реальная клиническая практика

Профессор Марцевич Сергей Юрьевич Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Национальное общество доказательной фармакотерапии Москва, 9 апреля 2014 г. 15.30-16.15 Корпус 2, малый актовый зал

Конфликт интересов • Спонсор доклада – компания ПИК-ФАРМА

Динамика смертности от ИБС и достижения медицинской науки

Ишемическая болезнь сердца и смертность • ИБС – самая частая причина смерти во всех развитых странах.

Данные об уровнях смертности в разных странах на (ССЗ,ИБС,ОНМК, суммарная)

4 традиционных фактора риска определяют более 80% случаев ИБС (данные 3 проспективных исследований с участием более 384 000 больных, срок наблюдения 21-30 лет)

• 1. Гиперлипидемия (общий холестерин более 240 мг/дл или более 6,3 ммоль/л);

• 2. Артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт.ст.);

• 3. Сахарный диабет; • 4. Курение. Chicago Heart Assoc Detect Project, MRFIT, Framingham Heart Study

Стабильно протекающая ИБС – атеросклероз коронарных артерий

Дебюты ИБС

Данные Фремингемского исследования • Первые проявления ИБС у мужчин: инфаркт миокарда – 52,2%, стенокардия напряжения – 40,7%, смерть – 5,8%, острая коронарная недостаточность – 1,3%. • Первые проявления ИБС у женщин: инфаркт миокарда – 36,1%, стенокардия напряжения – 56,5%, смерть – 1,8%, острая коронарная недостаточность – 5,6%.

D’Agostino et al. Am Heart J 2000;139:272-281.

Какие поражения ведут к ИМ? Степень стеноза до развития ИМ

>70%

50−70%

<50%

200

14% 18%

160

120

60 50

68%

30 40

20 10 0

Ambrose et al. Little et al. Nobuyoshi et al. Giroud et al. 1988 1988 1991 1992

Falk E et al. Circulation 1995;92:657−671.

Все исследования

Больные ИМ (n)

100

Стенокардия напряжения – основное проявление хронически протекающей ИБС

 Существуют нарушения в грудной клетке с выраженными и своеобразными симптомами, весьма опасное и не слишком редкое. Область, где располагается процесс, чувство удушья и беспокойство, которыми сопровождается это расстройство, могут дать право называть его грудной жабой.  Приступ настигает больного во время ходьбы, особенно вскоре после еды, и проявляется болезненным и весьма неприятным ощущением в груди, которое, кажется, может привести к смерти, если возрастет или продолжится. Когда больной останавливается, тревога и стеснение в груди исчезают. Во всех других отношениях больные в начале этого заболевания чувствуют себя вполне хорошо, в частности, не страдают одышкой.  В дальнейшем описанное состояние возникает не только тогда, когда человек движется, но и когда лежит. Оно заставляет вставать с постели каждую ночь в течение многих месяцев; в нескольких, очень застарелых случаях, грудная жаба вызывается даже глотанием, кашлем, напряжением при дефекации, разговором или любым расстройством духа. Приступы усиливаются в зимнее время, а также при жаркой погоде…

У.Геберден

Клиническая классификация болей в грудной клетке Рекомендации ACC/AHA/ACP-ASIMP

 Типичная стенокардия (definite)

• 1. Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности. • 2. Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. • 3. Проходит в покое или после приема НГ.

 Атипичная стенокардия (possible) • 2 из вышеперечисленных признаков.

 Несердечная боль

• 1 или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Диагностика ИБС • 1. Хроническая ИБС. • 2. Острая ИБС (нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда).

Алгоритм диагностики ХИБС

Актуальность темы Больной

ИБС ?

ЕСТЬ ЛИ АТЕРОСКЛЕРОЗ?

Оценка клиники ЭКГ

Нагрузочная проба Коронарография АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ИБС О.В.Гайсенок, 2012

Актуальность темы  Коронароангиография (КАГ) является «золотым» стандартом верификации диагноза ИБС. Этот метод позволяет получить достоверную информацию, с помощью которой можно установить наличие или отсутствие стенозов коронарных артерий, уточнить тактику лечения (целесообразность медикаментозной терапии или реваскуляризации миокарда), а также определить прогноз.  Однако КАГ, как инвазивная методика, сопряжена с некоторыми техническими и организационными сложностями, финансовыми затратами, также определенным риском осложнений, таких как • аллергические реакции, • кровотечение из места пункции, гематома, • контраст-индуцированная нефропатия, • аритмии, • отслойка интимы коронарной артерии, • общая частота смерти, ИМ или мозгового инсульта ~ 0,1-0,2% Национальные рекомендации (ВНОК), 2008

Основные подходы к лечению ХИБС

ИБС. Разные стадии заболевания • 1. Профилактика ИБС у лиц с высоким риском ее развития. • 2. Неосложненная ИБС (стабильная стенокардия напряжения). • 3. Перенесенный инфаркт миокарда. • 4. Хроническая сердечная недостаточность.

О дифференцированном подходе к лечению больных ХИБС уже давно известно; однако стоит отметить, что последние годы подходы сместились в сторону стандартизации лечения всех больных и явному уклону в сторону инвазивных методов диагностики и лечения

В первую очередь врач должен определить тяжесть ИБС и риск возникновения осложнений

Прогноз жизни больных неосложненной стабильной стенокардией напряжения

По данным исследования ACTION, Poole-Wilson et al., Eur Heart J 2007;28:1928-1935

Исследование «ЛИС» (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших инфаркт миокарда) Выживаемость после ОИМ

Около половины пациентов умирает в течение первых трех лет

1.00

0.75 Survival fraction

0.50 all cohort

0.25

0.00 0

200

400

600 Follow up time (days)

800

1000

1200

Естественное течение стенокардии – The Natural History of Angina Pectoris Reeves et al., Am.J.Cardiol. 1974

• Существует высокая степень корреляции между выраженностью поражения коронарных артерий и прогнозом жизни больного. • Ежегодная смертность составляет: при поражении 1 КА - 2% при поражении 2 КА – 7% при поражении 3 КА – 11% 0

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ РИСКА БОЛЬНОГО ХИБС ФАКТОР РИСКА

БАЛЛ

СТЕНОЗ КЛАПАНОВ

РИСК

БАЛЛЫ

ПРИЕМ МОЧЕГОННЫХ

НЕТ риска

НИЗКИЙ

СРЕДНИЙ

ВЫСОКИЙ

НАРУШЕНИЕ ЛОКАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ

ЖАЛОБЫ НА ОДЫШКУ

УВЕЛИЧЕНИЕ ФК СТЕНОКАРДИИ*

* - за последние 6 мес.

Данные Отдела профилактической фармакотерапии ГНИЦПМ. ПРОГНОЗ-ИБС

Вероятность возникновения первичной конечной точки

в зависимости от количества набранных баллов

Распределение функции

Функция выживаемости (метод Каплана-Мейера)

Среднее время наблюдения

3,9 лет p = 0.0001

Время наблюдения (число лет)

Оценка прогноза ИБС по результатам пробы с нагрузкой (2) • The Duke Treadmill Score – DTS Предложен в 1987 г. Mark et al. • DTS = Продолжительность нагрузки– (5 × смещение ST) – (4 × выраженность стенокардии). Стенокардия – «0» – нет; «1» – «нелимитирующая стенокардия»; «2» – «лимитирующая стенокардия».

• DTS≥ 5 – невысокий риск • DTS от 5 до -11 – умеренный риск • DTS≤ -11 – высокий риск

• 1. Гиперлипидемия (общий холестерин

более 240 мг/дл или более 6,3 ммоль/л);

• 2. Артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт.ст.);

• 3. Сахарный диабет; • 4. Курение. Chicago Heart Assoc Detect Project, MRFIT, Framingham Heart Study

Стратегия лечения больного ХИБС

Тактика лечения больного стабильно протекающей ИБС. Рекомендации ESC, 2013 г.

Цели медикаментозной терапии больного ИБС • 1. Улучшить прогноз (снизить риск осложнений – внезапной смерти, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и т.п.), т.е. продлить жизнь больного. • 2. Устранить симптомы заболевания (приступы стенокардии). ESC Guidelines, 2006

Влияют ли антиангинальные (антиишемические) препараты на прогноз ИБС ?

Данные доказательной медицины о способности антиангинальных препаратов влиять на прогноз жизни больных стабильной ИБС Препараты

На что повлияли

У каких больных

Исследования

Нитраты

Нет доказательств

Бета-блокаторы

Общая смертность

Перенесшие ИМ, ХСН

BHAT, Metoprolol trials, Norwegian Timolol Study, MERIT-HF, COPERNICUS

Дигидропиридины

Нет доказательств

Недигидропиридины (верапамил, дилтиазем)

Повторный ИМ

Перенесшие ИМ без СН

DAVIT II, MDIPT

Никорандил

С.с. события

Стабильная ИБС

IONA

Ивабрадин

С.с. события

ИБС + СН

SHIFT

Фармакологическое лечение ХИБС

Медикаментозная терапия, направленная на улучшение прогноза жизни больных ИБС со стенокардией (рекомендации ESC, 2006) Класс I • 1. Аспирин (при отсутствии противопоказаний). • 2. Статины. • 3. Ингибиторы АПФ (больным с сопутствующей АГ, сердечной недостаточностью, нарушенной функцией левого желудочка, перенесшим инфаркт миокарда, сахарным диабетом). • 4. Бета-адреноблокаторы (больным, перенесшим инфаркт миокарда, больным с сердечной недостаточностью).

Медикаментозная терапия, направленная на устранение симптомов (ишемии миокарда) - рекомендации ESC, 2006 Класс I • 1. Коротко действующие нитраты для быстрого снятия симптомов и ситуационной профилактики. • 2. Бета-1 блокатор. Титровать до максимальной дозы. • 3. При непереносимости бета-блокатора или его слабой эффективности – монотерапия антагонистом кальция, длительнодействующим нитратом или никорандилом. • 4. При недостаточной эффективности бета-блокатора – добавить дигидропиридиновый антагонист кальция. Класс IIa • При непереносимости бета-блокаторов – ингибиторы синусового узла. Класс IIb • Можно добавлять к терапии метаболические препараты, когда это возможно, или в качестве монотерапии, когда обычные препараты плохо переносятся.

Eur.Heart J., 2006;27:1341-1381.

Активаторы калиевых каналов (Potassiun channel openers)

•

• • • •

Принципиальный препарат этого класса, никорандил, имеет двойной механизм действия. Являясь активатором калиевых каналов, он также обладает нитратоподобным действием. Никорандил назначается в обычной дозе 20 мг 2 раза в день. Может развиться толерантность к его антиангинальному действию, однако перекрестная толерантность к нитратам не представляется проблемой. В дополнение к антиангинальному действию никорандил обладает кардиопротективым действием. В исследовании IONA продемонстрировано существенное снижение частоты серьезных сердечно-сосудистых событий при приеме никорандила в дополнение к основной терапии больными стабильной стенокардией. Однако этот результат достигался за счет снижения частоты госпитализаций, риск сердечной смерти и нефатального инфаркта миокарда снижался недостоверно.

ESC Guidelines, 2006

Влияние никорандила на коронарные события у больных со стабильной стенокардией – исследование IONA

Показана существенная способность никорандила улучшать исходы ХИБС за счет снижения вероятности главных коронарных событий

Больные, включенные в исследование IONA

Сопутствующая терапия в исследовании IONA

Влияние никорандила на вероятность сердечно-сосудистых событий – исследование IONA

Исследование IONA (The Impact of Nicorandil in Angina)

Влияние никорандила на вероятность достижения первичной конечной точки – сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, госпитализация по поводу загрудинной боли

Lancet 2002; 359:1269-1270

Рациональная фармакотерапия больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Российские рекомендации. ВНОК 2009 • Назначение никорандила, активатора калиевых каналов (исследование IONA, более 5000 больных со стабильно протекающей ИБС) в дополнение к стандартной терапии таких больных , способствовало небольшому, но статистически значимому снижению вероятности смерти, нефатального инфаркта миокарда или госпитализации в связи с загрудинными болями. • Исследование IONA является фактически единственным, в котором удалось доказать положительное влияние антиангинальной терапии на прогноз ИБС.

Изучение эффективности никорандила в рамках регистров

Влияние никорандила на сердечно-сосудистые события у больных с коронарной болезнью сердца в Японском исследовании коронарной болезни сердца

Влияние никорандила на сердечно-сосудистые события у больных с коронарной болезнью сердца в Японском исследовании коронарной болезни сердца (JCAD) • Нерандомизированное когортное исследование. • Больные с ангиографически доказанной ИБС. Из 15628 зарегистрированных больных выбрано – 2588, получавших никорандил (средняя доза 15±5 мг в день); – 2558, не получавших никорандил.

• Наблюдательное исследование - не было данных о точном режиме приема никорандила, приверженности терапии.

Circ J 2010; 74: 503-509.

Сравнение двух групп больных (контрольной и получавшей никорандил)

Circ J 2010; 74: 503-509.

Влияние никорандила на первичную конечную точку – общую смертность больных

Назначение никорандила внутрь при выписке из стационара связано со сниженной смертностью после острого инфаркта миокарда

Реваскуляризация миокарда или консервативная терапия? •

Решая вопрос о выборе стратегии лечения у конкретного больного, врач в первую очередь должен не просто установить диагноз, но и оценить риск тяжелых осложнений ИБС, в первую очередь инфаркта миокарда и смерти.

•

Если есть данные, что процедуры по реваскуляризации миокарда могут улучшить прогноз заболевания, то врач, независимо от клинических проявлений заболевания, должен приложить все усилия, чтобы эти процедуры были выполнены. Если же нет уверенности в том, то процедуры реваскуляризации улучшат прогноз жизни больного, то следует предпочесть медикаментозную терапию. В том случае, если она не дает адекватного эффекта в отношении симптомов ИБС, то опять же следует рассмотреть вопрос о возможности проведения реваскуляризации миокарда.

Когда процедуры реваскуляризации миокарда могут улучшить прогноз жизни больного стабильной протекающей ИБС • АКШ – Поражение основного ствола ЛКА или его эквиваленты; – Поражение всех 3 основных КА, особенно при нарушенной функции левого желудочка или при выраженной преходящей ишемии миокарда;

• Коронарная ангиопластика – Убедительных данных нет

Исследования по сравнению медикаментозной и инвазивной терапии ХИБС RITA-2

TIME

MASS II

SWISSI II

COURAGE

BARI-2D

STICH

1997/2003

2001/04

2004/06

2007

2008

2009

2009/11

1992-96

1996-2000

1995-2000

1991-97

1999-2004

2001-05

2002-07

1018 514 504

301 148 153

611 203 408

201 105 96

2287 1149 1138

2368 1192 1176

1212 602 610

Первичная конечная точка

смерть/ОИМ

симптомы/КЖ

смерть/ОИМ/ рефрактерная стенокардия

смерть/ОИМ/ реваскуляризация

смерть/ОИМ

смерть

Вторичная конечная точка

стенокардия

выживаемость

стенокардия/ инсульт

ишемия

симптомы

смерть/ОИМ/ инсульт

смерть/ госпитализация

Критерий отбора

показатели ангиографии

клинические данные

показатели ангиографии

0-III

II-IV

показатели ангиографии+СД+ стенокардия или проба с нагрузкой 0-II (82%I-II)

ФВ<35% возможность выполнения АКШ 0-IV (0-II 95%)

Год первой публикации/ последующей Годы набора материала Кол-во пациентов - медикаментозная терапия - процедура реваскуляризации

ФК стенокардии

Критерии исключения ФК IV, ОКС<7 дней, стеноз ствола ЛКА, предшествующая реваскуляризация

Медикаментозная терапия Вид реваскуляризации Стентирование (%) Продолжительность наблюдения (годы)

Возраст<75 лет, ОКС<10 дней

2-3 сосудистое безболевая ишемия, поражение или показатели документированная ангиографии ишемия II-III 0

0-III

ФК>III, ФК≥1, ОКС<10 дней, ФК IV/тяжелая необходимость в ОИМ, нестабилизированн стеноз ствола ЛКА или ишемия, немедленной нестабилизированн ый ОКС, стенозы в 3-х сосудистое нестабилизирован реваскуляризации, ый ОКС, клапанные <2 сосудах/ФВ<40% поражение ный ОКС, NYHA≥IV нестабилизированн пороки, ый ОКС, стеноз запланированное ствола ЧКВ ЛКА/NYHA>III оптимальная назначенная оптимальная оптимальная оптимальная

оптимальная

ЧКВ

ЧКВ/АКШ

ЧКВ

ЧКВ/АКШ

АКШ

44%

68%

90%

91%

4,1

4,6

4,7

www.cardiodrug.ru

S.Yusuf, из выступления на конгрессе Американской Ассоциации Кардиологов, ноябрь 2007 г., Орландо •

Ангиопластика улучшает прогноз жизни лишь в двух случаях: при остром инфаркте миокарда, который сопровождается подъемом сегмента ST, и при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST у больных с высоким риском осложнений.

•

Инфаркты миокарда возникают обычно в области не критических стенозов, а установка стента может дестабилизировать атеросклеротический процесс, в частности усилить выраженность эндотелиальной дисфункции.

•

Внимание должно быть сосредоточено на повышении качества медикаментозной терапии, как направленной на улучшение прогноза заболевания, так и на ликвидацию его симптомов. Ангиопластику надо делать лишь тогда, когда симптомы сохраняются на фоне максимальной медикаментозной терапии.

•

«Мы нуждаемся в закрытии 50% инвазивных лабораторий и перепрофилировании интервенционных кардиологов в область использования лекарств и изменения образа жизни» …

Реальная клиническая практика

Частота назначения основных групп препаратов у больных ИБС и у больных, перенесших инсульт

Что такое регистр пациентов? Регистр пациентов • Организованная система, которая использует наблюдательные методы исследования для сбора единообразных данных (клинических и др.) • которая служит предопределенной научной, клинической, или организационно-методической цели.

Адаптировано из: Gliklich RE, Dreyer NA, eds. Registries for Evaluating Patient Outcomes: A User's Guide. Prepared by Outcome DEcIDE Center AHRQ Publication No. 07-EHC001-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007

Результаты проведения КАГ у пациентов с ХИБС по данным отечественных авторов Колтунов И.Е. с соавт., 2003г (ГНИЦПМ)

Матчин Ю.Г. с соавт., 2008г (РКНПК)

N=208

N=187

N=125

N=260

N=86

Поражение 1 КА

27,4%

21%

26,4%

19,6%

18,6%

Поражение 2 КА

28,8%

22%

25%

2,3%

35,8%

39,5%

19,6%

39,5%

Поражение 3 КА Отсутствие значимых изменений в КА

Гриднев В.И. с соавт., 2008г (СарНИИК)

63 32

15,4%

34%

22,6%

23%

Малышева А.М. с соавт., 2011г (ГНИЦПМ)

Гайсёнок О.В. с соавт., 2011г (ОБП)

50,4%

23,2%

Вывод: в 20-40% случаев при КАГ не находят стенозов в коронарных артериях !

Терапия пациентов с ангиографически доказанной ИБС (n=550). Данные регистра ПРОГНОЗ-ИБС

Оценка терапии статинами (n=550). Данные регистра ПРОГНОЗ-ИБС Жизненный статус пациентов, которым был показан прием статинов.

Прием статинов на момент опроса.

P<0001

Данные регистра ПРОГНОЗ-ИБС

Регистр ПРОФИЛЬ.

Оценка качества гиполипидемической терапии

274 больных,

пришедших на визит в ОПФ с 1 мая по 31 декабря 2011 г.

Наблюдались в ОПФ – 192 человека (основная группа) Пришли впервые 82 человека (контрольная группа)

Предыдущий визит менее 2 лет назад – 167 человек

Предыдущий визит более 2 лет назад – 25 человек

Задача: проанализировать, влияет ли наблюдение в специализированном медицинском центре на выраженность гиперлипидемии и степень ее коррекции

Реальная терапия статинами в разных группах больных 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Принимают нерегулярно Не принимают Принимают

Контроль

Основная 1

Основная 2

Заключение • Врач должен уметь – Диагностировать ИБС – Определить риск развития осложнений – Выбрать оптимальную тактику лечения

www.cardiodrug.ru

Независимый сайт для практикующих врачей