Фибрилляция предсердий как основной фактор риска развития инсультов. Данные международных и российских регистров
Дроздова Любовь Юрьевна Старший научный сотрудник, к.м.н Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Национальное общество доказательной фармакотерапии
Конфликт интересов Применительно к данной лекции • нет
Взаимосвязь между развитием ФП и возрастом Распространенность, %
12 Женщины
10
Мужчины
8 6 4 2 0 <55
55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84
Возраст , годы Go AS, et al. JAMA. 2001; 285:2370-2375.
>85
Количество пациентов с ФП удвоится к 2050 году
ФП увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений Увеличение риска смерти в 2 раза1 Увеличение риска госпитализации в 2-3 раза2 Госпитализация признается в качестве суррогата смертности3 Госпитализация является индикатором ухудшения течения
заболевания3
Увеличение риска инсульта приблизительно в 5 раз4 Инсульт, ассоциированный с ФП, обычно является более тяжелым, чем
ишемический инсульт в результате других причин5
ФП способствует развитию СН, а СН усугубляет прогноз у пациентов с ФП6
1. Benjamin EJ, et al. Circulation 1998;98:946-92. 2. Stewart S, et al. A. Am J Med 2002;113:359-64. 3. Wyse et al. Heart Rhythm 2004; 1;531-37.
4. Wolf et al. Stroke 1991:22:983-8. 5. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22(2):118-23. 6. Wang TJ, et al. Circulation 2003;107: 2920-5.
ФП и риск инсульта
Различные типы фибрилляции предсердий
Увеличение риска инсульта!!!
Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ 2012
Риск развития инсульта в течении года (%)
Риск развития инсульта упациентов с постоянной и пароксизмальной формой ФП
14 12
Пароксизмальная форма ФП Постоянная форма ФП
10 8 6 4 2 0 Низкий
Средний
Риск инсульта
1. Hart RG et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183–7; 2. Flaker GC et al. Am Heart J 2005;149:657–63
Высокий
Относительный риск инсульта
Риск развития инсульта в зависимости от наличия сопутствующих состояний у пациентов с ФП
3.0
2.0
1.0
0 Инсульт/ТИА в анамнезе
СД
АГ
Фактор риска
*Relative risks are based on decades of age TIA = transient ischaemic attack 1. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449–57; 2. Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70
ХСН
Increasing age*
Исходы кардиоэмболических инсультов
1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.
Терапия ФП 1. Профилактика тромбоэмболических осложнений 2. Облегчение симптомов 3. Оптимальное лечение сопутствующих ССЗ 4. Контроль ЧСС 5. Коррекция нарушений ритма
Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ 2012
Естественное течение ФП и необходимая медикаментозная терапия
Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ 2012
Варфарин получает лишь половина имеющих показания к его приему пациентов с ФП (США)
Доля имеющих показания пациентов, принимающих варфарин (%)
100 80 60 58% 40
61%
Суммарно принимают = 55% (n=11082)
57%
44% 35%
20 0 <55
55–64
Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34
65–74 75–84 Возраст (годы)
≥85
Значительная часть ишемических инсультов развивается у пациентов с субоптимальной антикоагуляцией Терапия, получаемая до госпитализации пациентами с ФП и высоким риском развития инсульта*, госпитализированными по поводу первого ишемического инсульта
Данные, полученные в проспективном регистре инсультов, включавшем 597 пациентов с ФП и высоким риском развития инсульта (*1 фактор высокого риска или ≥1 фактор умеренного риска в соответствии с рекомендациями ACCP); МНО = Международное нормализованное отношение Gladstone DJ et al. Stroke 2009;40:235–40
Шкала CHA2DS2-VASc Факторы риска
«Большие» факторы риска
«Клинически значимые небольшие» факторы риска
•Инсульт/ТИА в
•Сердечная недостаточность или систолическая
анамнезе
дисфункция ЛЖ от средней до тяжелой степени (ФВ 40% и менее) •Артериальная гипертензия •Сахарный диабет •Женский пол •Возраст 65 – 74 года •Сосудистые заболевания (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических сосудов, аорты)
•Возраст больного 75
лет и старше
Фактор риска Инсульт, ТИА или артериальная эмболия в анамнезе
Баллы 2
Возраст ≥ 75 лет
2
Артериальная гипертензия
1
Сахарный диабет
1
Застойная СН/Дисфункция ЛЖ (ФВ≤40%)
1
Сосудистое заболевание (ИМ в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте)
1
Возраст 65-74 лет
1
Женский пол
1
Риск инсульта в соответствии с риском по шкале CHA2DSVASc
Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ 2012
Оценка риска кровотечения Шкала HAS-BLED HAS-BLED критерии
Артериальная гипертония Нарушение функции почек или печени (По одному баллу)
Баллы 1 1 или 2
Инсульт
1
Кровотечние
1
Лабильное МНО
1
Пожилой возраст (т.е. >65 лет)
1
Лекарственные препараты или алкоголь (по 1 баллу)
*P для тенденции = 0.007; МНО = международное нормализованное отношение Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
1 или 2
Регистры фибрилляции предсердий
Регистры
Год
Кол-во больных
Срок наблюд.
Цель
GARFIELD
2009
55,000 50 стран
min 2 года
Оценка лечения и прогноза у пациентов с ФП и 1 ФР МИ
RecordAF
2008
5,604 21 страна
1 год
Оценка лечения ФП в разных странах
ORBIT-AF
2009
10,000 США
3 года
Оценка прогноза у пациентов с ФП в реальной практике
Paul Coverdell National Acute Stroke Registry
2001
56,000 США
проспек.
Оценка качества лечения и эффективности вторич.проф-ки у пациентов с МИ/ТИА
GLORIATM-AF
2011
56,000 50 стран
проспек.
Оценка прогноза у пациентов с ФП
RealiseAF
2009
>10,000 26 стран
проспек.
Оценка стратегии контроля ритма
PREFER in AF
2012
5,000 7 стран
1 год
Оценка качества терапии
AFNET
20042006
9577 Германия
проспек.
Диагностика, лечение, причины осложнений ФП
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЕВРОПЕ ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА PREFERAF
Europace (2014) 16, 6–14
GARFIELD Registry- прием антикоагулянтной терапии в зависимости от риска по шкале CHADS-VASc
GARFIELD Registry- причины не назначения антикоагулянтов у пациентов с высоким риском инсульта
Отказ пациента
Неизвестно Решение врача
Kakkar AK, Mueller I, Bassand J-P, Fitzmaurice DA, Goldhaber SZ, et al. (2013) Risk Profiles and Antithrombotic Treatment of Patients Newly Diagnosed with Atrial Fibrillation at Risk of Stroke: Perspectives from the International, Observational, Prospective GARFIELD Registry. PLoS ONE 8(5): e63479. doi:10.1371/journal.pone.0063479
Исследование «ЛИС» (Люберецкое Исследование Смертности больных, перенесших инфаркт миокарда)
Регистр острого инфаркта миокарда и его исходов в Люберецком районе Московской области. Все случаи острого инфаркта миокарда, зарегистрированные при госпитализации во все стационары Люберецкого района с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2007 г. Исследование проводили Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины (отдел профилактической фармакотерапии); Люберецкая районная больница №2.
Показатели выживаемости после ОИМ в зависимости от наличия ФП 1.00
Выживаемость
нет AF AF
ОР = 1,6 (КИ 0,99 – 2,56) р = 0,055 0.75 0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Время наблюдения (годы)
3.5
4.0
Терапия лекарственными препаратами перед перенесенным ОИМ (n=1133)
Группа препаратов
Частота назначения
Антиагреганты
16%
Статины
2%
Антикоагулянты
0%
Диуретики
13%
Ингибиторы АПФ
21%
Бета-блокаторы
21%
При этом 68,5% страдали ИБС, 24,2% больных перенесли ранее инфаркт миокарда, у 12,9% были явные признаки сердечной недостаточности, у 12,9% была мерцательная аритмия, 76,5% страдали артериальной гипертонией
Регистр РЕКВАЗА
Цел ь: изучить структуру факторов риска и сопутствующей патологии, исходов кардиоваскулярных заболеваний, а также оценить качество их диагностики и лечения в реальной амбулаторно-поликлинической практике с помощью регистра с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях Рязанской области. Материалы и методы: последовательно включены 1000 больных с АГ, ИБС, ХСН и ФП,обратившихся к терапевтам или кардиологам поликлиники г. Рязани в марте-мае 2012 г (пилотная часть).
Диагноз ФП – 137 пациентов (13,7%) Антикоагулянты – 21 пациент (15%) С.А. Бойцов, C.С. Якушин, С.Ю.Марцевич, М.М.Лукьянов и соавт. РФК 2013;9(1):4-14
РЕКВАЗА – РЕгистр КардиоВАскулярных Заболеваний – амбулаторно-поликлинический регистр пациентов n = 1000 (март-май 2012 г) (2)
137 пациентов с ФП!
Назначение различных групп лекарственных препаратов у больных, включенных в регистр РФК, 2013;1:4-13 Бойцов СА, Якушин СС, Марцевич СЮ, Лукьянов ММ и соавт.
Регистр Профиль Амбулаторный регистр пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (отдел профилактический фармакотерапии ФГБУ ГНИЦПМ ) n=671 человек
Январь 2012г - март 2013г
Факторы риска согласно шкале CHA2DS2-Vasc (n=99) ФР
Частота распространения (%)
АГ
75,7%
Женский пол
47,5 %
Сосудистые заболевания
44,5%
Возраст 65-74 года
44,4%
Возраст ≥ 75 лет
28,3%
СД 2 типа
22,2 %
ХСН
30,3%
МИ
9,1%
ТИА
1% Среднее значение CHA2DS2-Vasc
3,4±1,8
Характеристика пациентов с ФП в исследовании ROKET AF и в российских регистрах ROKET- AF
(n=14264)
Частота выявления ФП, % Возраст лет Возраст ≥75 лет Женщины Наличие АГ Наличие ХСН СД 2 типа Пароксизмальн ая ФП Применение аспирина Применение варфарина Применение НОАК
100%
Регистр
Регистр
ЛИС-2
ЛИС
(n=983)
(n=1133)
(n=671)
24,3%
7,8%
14,7%
Мужчины 60,2±0,5
Регистр ПРОФИЛЬ
73 (65-78)
75,0±7,7
68,9±9,5
25% 39,7% 90,5% 62,5% 40,0%
49,2% 71,2% 91,7% 47,7% 21,2%
Женщины 71,4±0,4 42% 50% 86,4% 31,8% 21,6%
17,5%
20,1%
Нет данных
56,6%
36,3%
11,8%
Нет данных
37,0%
62,3%
1,9%
0%
29,0%
0%
0%
20%
27,3% 47,5% 77,0% 30,0% 22,2%
Заключение 1.
Фибрилляция предсердий остается одним из наиболее значимых факторов риска развития инсульта
2.
Назначение адекватной антикоагулянтной терапии , в том числе с использованием новых оральных антикоагулянтов, позволяет значительно снизить этот риск
3.
Данные российских и международных регистров показывают в целом неадекватную частоту назначения антикоагулянтов