Регистр инсульта на базе стационара «ЛИС-2» by Russian National Society of Evidence-based Pharmacotherapy

Регистр инсульта на базе стационара «ЛИС-2»: основные результаты и вопросы для размышления

Профессор Марцевич Сергей Юрьевич Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Национальное общество доказательной фармакотерапии Москва, 10 апреля 2014 г.

Данные об уровнях смертности в разных странах на (ССЗ,ИБС,ОНМК, суммарная)

Мозговой инсульт - STROKE (определение ВОЗ) • Мозговой инсульт – клинический синдром с быстрым началом, который характеризуется локальным (или глобальным, как при субарахноидальном кровоизлиянии) дефицитом мозгового кровообращения, продолжается более 24 ч (или приводит к смерти в более ранний срок) и не имеет никакой другой явной причины, кроме сосудистой.

C.Warlow et al. Lancet 2003;362:1211-1224.

Мозговой инсульт • По данным ВОЗ, в 2002 г. от мозгового инсульта умерли 5,5 миллионов человек. • Мозговой инсульт – третья по частоте причина смерти (после ИБС и рака). • В мире мозговой инсульт случается каждые 53 секунды, каждые 3,1 секунду случается смерть от инсульта. G.Mancia, Clin.Ther. 2004;26:631-648.

Мозговой инсульт • Приблизительно 1/3 больных, выживших после мозгового инсульта, умирает в течение первого года, еще 1/3 становится инвалидами. • Значительная часть перенесших мозговой инсульт ограничены физически, испытывают депрессию, различные нарушения умственной деятельности. C.Warlow et al. Lancet 2003;362:1211-1224.

Различные виды мозгового инсульта 5% субарахноидальные кровоизлияния 15% первичные геморрагические кровоизлияния Сердечный источник эмболов 20%

Редкие случаи 5%

80% ишемический инсульт

Заболевания мелких внутричерепных сосудов 25%

Атеротромбоэмболия 50%

Роль регистров в изучении мозгового инсульта

Национальный регистр инсульта в Дании. Возрастные характеристики больных и распространенность различных факторов риска.

Шкала предсказания 30дневной летальности в острой стадии инсульта

Использование шкалы Национального института здоровья для предсказания 30-дневной смертности при инсульте

Российские регистры ОНМК Регистр

Период исследования

Регистр инсульта в Смоленской области 2004 и 2007 гг. в рамках программы "Регистр инсульта" Регистр инсульта в районе СанктПетербурга

1995 г.

программа ВОЗ «МОНИКА

1985 и1993 гг.

Регистр инсульта в Якутске, Краснодаре, Северске, Орле, Новосибирске, Улан- 2002-2004 гг. Удэ в рамках программы "Регистр инсульта" Регистр инсульта в г.Иваново в рамках 2002 и 2005 гг. программы "Регистр инсульта"

Характеристика пациентов и регистра

пациенты из 18 районов Смоленской области с ОНМК, который развился за период с 1 января по 31 декабря 2004 и 2007 гг.Без длит.наблюдения. Произведен сравнительный анализ случаев ОНМК 2004 и 2007 гг. оценивалось количество больных с OHM К, жителей исследуемого района, а также изучены данные о больных с ишемическим инсультом, госпитализированных в клинику нервных болезней Санкт-Петербургского ГМУ и нейрососудистое отделение городской больницы №2.

Срок наблюдения

% пациентов с установленн ым статусом

оценивалась летальность в течение 28 дней после развития ОНМК и через 1 год

неизв

оценивалась летальность в течение 28 дней после развития ОНМК и через 1 год

неизв

популяция 25-64 лет в 3 районах Москвы и в Новосибирске 1 год - смертность

неизв

Проведено клинико-компьютерно-томографическое сопоставление типов инсультов, внутрибольничная летальность и смертность через 1 год

неизв

28 дней и 1 год- смертность

пациенты г.Иваново с ОНМК, который развился за период с 1 января по оценивалась летальность в 31 декабря 2002 и 2005 гг.Без длит.наблюдения. течение 28 дней после Произведен сравнительный анализ случаев ОНМК 2002 и развития ОНМК 2005 гг.

неизв

Регистр инсульта в Тюменской области в 2008 г. рамках программы "Регистр инсульта"

пациенты из 15-ти районов юга Тюменской области с ОНМК, который развился за период с 1 января по 31 декабря 2008г.Без длит.наблюдения.

оценивалась летальность в течение 28 дней после развития ОНМК и через 1 год

неизв

Регистр инсульта в Костроме в рамках 2004-2006 гг. программы "Регистр инсульта"

оценивалась летальность в пациенты г.Кострома с ОНМК, который развился за период течение 28 дней после с 1 января по развития ОНМК и через 1 31 декабря 2008г.Без длит.наблюдения. год

неизв

Годы проведения Число пациентов

Метод оценки

Medicare HQI GWTG (США) [27] ACTION Registry (США)[28] 2003 г – н.в. 2007 г – н.в.

Шкала Канадского общества кардиологов[29]

MINAP (Великобритания)[30]

FAST-MI 2010 (Франция) [31]

Регистр ОИМ Франции[32]

2007 г – н.в.

2000 г – н.в.

10-11.2010 (в течение 1 мес) 3079 пациентов

2008-2010 г

Частота назначения препаратов при выписке Специальных методов оценки не проводилось, однако получена информация о частоте назначения терапии при выписке.

Композитная шкала

Нет, повторный контакт запланирован через 5 лет

Нет

Каждые 5 лет

Нет

2003-2012: ок 2700000 пациентов

2007-2008: 103 890 пациентов, >150 000 к 2011 Композитная Композитна Композитная шкала шкала я шкала

Характеристи 9 ка шкалы комбиниров анных показателей, основанных на клинических рекомендац иях Включение в 30-дневная шкалу смертность показателя смертности

8 показателей при острой фазе ОИМ (на основании РКИ), 7 показателей при выписке Нет

Повторный контакт с пациентами

Нет

38 показателей при ОИМ (при госпитализации и при выписке)

85000 пациентов ежегодно

Анализ базы данных

123 различных показателя базы даных (на момент 2010 г), характеризующие самого пациента, лечение, рекомендации при выписке. 30-дневные и годовые Смертность, показатели повторные смертности, госпитализации на повторных различных сроках, госпитализаций по анализ факторов поводу ОКС, риска. повторных госпитализаций по поводу ХСН. Да, учитываются Да, учитываются показатели повторные смертности в теч 1 госпитализации по

39777 пациентов

4 показателя, шкала «всё-или-ничего» баллы наислены толко за выполнение всех 4 показателей.

Шкалы композитной оценки Один из основных способов оценки лечения, связанный с клиническими рекомендациями. Создается группой экспертов на

базе мероприятий актуальных клинических рекомендаций

Научная значимость описанных композитных шкал представляет определенный интерес, т.к. при включении показателей, эксперты ориентировались на актуальные клинические рекомендации, научные результаты в MEDLINE.

Пример шкалы оценки

N D 1. АСК при поступлении 2. Бетаблокатор при выписке 3. Гастропротективн ая терапия

N – нумератор – количество реально выполненных мероприятий

D – деноминатор– количество

мероприятий, которые гипотетически возможно выполнить в данной группе пациентов (с учетом показаний/ противопоказаний/ технических возможностей)

Изучение факторов, влияющих на отдаленный прогноз жизни больных, перенесших мозговой инсульт (по данным регистра больных, перенесших МИ в Люберецком районе Московской области)

Регистр ЛИС-2 В рамках темы госзадания: «Изучение структуры факторов риска, сопутствующей патологии и исходов сердечно-сосудистых заболеваний и оценка качества их лечения с помощью регистров» Руководители: проф.С.А.Бойцов , проф. С.Ю.Марцевич.

Регистр ЛИС - 2  Руководитель проекта – проф. С.Ю.Марцевич  Ответственный исполнитель – д.м.н. Н.П.Кутишенко

 Координаторы – к.м.н. М.Л.Гинзбург, к.м.н. Л.Ю.Дроздова, к.м.н. Лукьянов  Научные консультанты – проф. Л.В.Стаховская, проф. А.М.Калинина, проф. С.В.Котов  Исполнители –Н.Ю.Журавская, к.м.н. Н.А.Дмитриева, к.м.н. О.В.Лерман, к.м.н. О.В.Молчанова,

к.м.н. В.А.Егоров, к.м.н., А.М. Малышева, А.В.Суворов, А.В.Акимова, А.В.Фокина, Е.В.Даниэльс, Г.С. Рязанова. 

Цель регистра:  на базе регистра больных, госпитализированных с диагнозом

мозговой инсульт (МИ) в Люберецкую районную больницу №2 в 2009-2011 гг., изучить факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз жизни, уделив особое внимание сердечнососудистым факторам риска, а также назначенной лекарственной терапии

Пациенты, госпитализированные в Люберецкую районную больницу №2 с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2011 г. с подтвержденным диагнозом МИ и ТИА

Проанализировано стационарных историй болезней n =982 (2009г - 100%, 2010 - 100%, 2011-100%)

Смерть в стационаре n=213 (21,7%)

Определение статуса пациента n= 701 (по результатам телефонного контакта) Смерть после выписки из стационара n=231 Повторно осмотрены n=393

ЛИС-2: Портрет больного с мозговым инсультом

За период 2009-2011 в Люберецкой районной больнице №2 диагноз ОНМК / ТИА был выставлен 982 пациентам Пол

Возрастной состав пациентов

Мужчины ; 364; 0.37

Женщины ; 618; 0.63

Женщины

Мужчины

Геморрагический инсульт

37 (3,8%)

Ишемический инсульт или ТИА

945 (96,2%)

Средний возраст пациента составил 71,05+9,8

Характеристика пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение в 2009-2011 гг Число пациентов (% от всей группы) Да

Нет

Неизвестно

Пенсионер

892 (90,8%)

90(9,2%)

Возраст старше 75 лет

341 (34,7%)

641 (65,3%)

Инвалидность

351 (35,7%)

631 (64,3%)

Курение

125 (12,7%)

762 (77,6%)

95 (9,7%)

Злоупотребление алкоголем

107 (10,9%)

779 (79,2%)

96 (9,9%)

Артериальная гипертония

855 (87,1%)

69 (7,0%)

58 (5,9%)

Сахарный диабет

204 (20,8%)

763 (77,7%)

15 (1,5%)

Фибрилляция предсердий

263 (26,8%)

719 (73,2%)

Перенесенный ОНМК

219 (22,3%)

727 (74,1%)

36 (3,7%)

Перенесенный ОИМ

125 (12,7%)

796 (81,1%)

61 (6,2%)

ХСН ранее

245 (24,9%)

737 (75,1%)

Нет

Неизвестно

Пенсионер

892 (90,8%)

90(9,2%)

Возраст старше 75 лет

341 (34,7%)

641 (65,3%)

Инвалидность

351 (35,7%)

631 (64,3%)

Курение

125 (12,7%)

762 (77,6%)

95 (9,7%)

Злоупотребление алкоголем

107 (10,9%)

779 (79,2%)

96 (9,9%)

Артериальная гипертония

855 (87,1%)

69 (7,0%)

58 (5,9%)

Сахарный диабет

204 (20,8%)

763 (77,7%)

15 (1,5%)

Фибрилляция предсердий

263 (26,8%)

719 (73,2%)

Перенесенный ОНМК

219 (22,3%)

727 (74,1%)

36 (3,7%)

Перенесенный ОИМ

125 (12,7%)

796 (81,1%)

61 (6,2%)

ХСН ранее

245 (24,9%)

737 (75,1%)

Нет

Неизвестно

Пенсионер

892 (90,8%)

90(9,2%)

Возраст старше 75 лет

341 (34,7%)

641 (65,3%)

Инвалидность

351 (35,7%)

631 (64,3%)

Курение

125 (12,7%)

762 (77,6%)

95 (9,7%)

Злоупотребление алкоголем

107 (10,9%)

779 (79,2%)

96 (9,9%)

Артериальная гипертония

855 (87,1%)

69 (7,0%)

58 (5,9%)

Сахарный диабет

204 (20,8%)

763 (77,7%)

15 (1,5%)

Фибрилляция предсердий

263 (26,8%)

719 (73,2%)

Перенесенный ОНМК

219 (22,3%)

727 (74,1%)

36 (3,7%)

Перенесенный ОИМ

125 (12,7%)

796 (81,1%)

61 (6,2%)

ХСН ранее

245 (24,9%)

737 (75,1%)

Заключение 1  Значительная часть больных до референсного ОНМК не имело

явных признаков сердечно-сосудистых заболеваний.

 Лишь около 22,3% больных имели в анамнезе признаки

нарушения мозгового кровообращения, 12,7% ранее перенесли инфаркт миокарда.

 У 87,1% больных регистрировалась артериальная гипертония.  Примерно у 26,8% (n=263) больных регистрировались те или

иные формы фибрилляции предсердий.

 Примерно 20,8% (n=204) часть больных страдала сахарным

диабетом.

Характеристика лечения до референсного ОНМК в 2009-2011 гг. Лечение до референсного ОНМК

394

40,1%

Статины

0,7%

Антиагреганты

6,1%

ОАК (варфарин)

0,6%

Антигипертензивная терапия

Заключение 2: значительную часть инсультов можно было предупредить

• За счет адекватной коррекции факторов риска – Артериальной гипертонии; – Гиперхолестеринемии; – Антикоагулянтной терапии у больных с мерцательной аритмией.

• За счет адекватного лечения уже существующих заболеваний – ИБС; – Ранее перенесенного ОНМК/ТИА; – Сахарного диабета (?) – Хронической сердечной недостаточности.

Структура больничной смертности (N=213) ЦВБ ДЭП, декомпенсация; 5% Внутримозговое кровоизлияние; 21%

Субарахноидальное кровоизлияние; 2%

ЖКК; 0%

Основная Число пациентов причина смерти иОНМК 153/71.83% САК 4/1,88% ВМК 44/20,66% ЦВБ ДЭП, иОНМК; 72% 11/5,16% декомпенсация ЖКК 1/0,47%

Больничная летальность составила 21,7%

Сравнительная характеристика выживших и умерших в стационаре больных Умершие в стационаре

Выписаны

(n=213)

(n=769) 71, 44+9,85

Средний возраст

73,04+9,68 Факторы риска ОНМК n

Курение

7,5%

109

14,2%

Злоупотребление алкоголем

9,9%

11,2%

Артериальная гипертония

175

82,2%

680

88,4%

Фибрилляция предсердий

41,3%

175

22,8%

ССЗ в анамнезе Сахарный диабет

22,5%

156

20,3%

Перенесенный ОНМК/ТИА

27,2%

181

23,5%

10,8%

102

13,3%

Перенесенный ОИМ

Сравнительная характеристика выживших и умерших в стационаре больных Умершие в стационаре

Выписаны

(n=213)

(n=769) 71, 44+9,85

Средний возраст

73,04+9,68 Факторы риска ОНМК n

Курение

7,5%

109

14,2%

Злоупотребление алкоголем

9,9%

11,2%

Артериальная гипертония

175

82,2%

680

88,4%

Фибрилляция предсердий

41,3%

175

22,8%

ССЗ в анамнезе Сахарный диабет

22,5%

156

20,3%

Перенесенный ОНМК/ТИА

27,2%

181

23,5%

10,8%

102

13,3%

Перенесенный ОИМ

Заключение 3 • Инсульты, причиной которых является фибрилляция предсердий, протекают более тяжело и характеризуются более высокой больничной летальностью

Характеристика лечения на госпитальном этапе (N=982) Лекарственные препараты Антигипертензивная терапия: иАПФ/АРА БКК Диуретики ББ Статины

n 551 13 414 52

% 56,1% 1,3% 42,2% 5,3%

0,1%

Антиагреганты

563

57,3%

ОАК(варфарин)

1,2%

Лекарственные препараты, назначенные в стационаре Вазодилататоры , ноотропы, другие препараты

Препарат

Винпоцетин

105

10,7%

Пентоксифиллин

385

39,2%

Пирацетам

223

22,7%

Аминалон

532

54,2%

Циннаризин

548

55,8%

Магния сульфат

331

33,7%

Мексидол

171

17,4%

Папаверин

538

54,8%

Насколько в принципе оправдано назначение препаратов этой группы ?

Вмешательства для снижения риска инсульта после ТИА или ишемическсого инсульта

Нейропротективные препараты 

Нейропротекиця – концепция, предполагающая, что определенные препараты могут улучшить толерантность мозга к ишемии. Препараты, блокирующие возбуждающие аминокислотные пути продемонстрировали способность защищать нейроны и глию у животных, однако несмотря на многочисленные клинические исследования, они не доказали благоприятного действия у людей.



В настоящее время никакие вмешательства с помощью предполагаемых нейропротекторов не доказали эффективности в отношении улучшения исходов болезни после перенесенного ингсульта и поэтому не могут быть рекомендованы (Класс III, Уровень доказательств A).

AHA/ASA

Церебролизин при ишемическом инсульте – данные систематического анализа Cerebrolysin

for acute ischaemic stroke Ziganshina LE, Abakumova T, Kuchaeva A Published Online: April 14, 2010 

Cerebrolysin, a mixture derived from pigs' brain tissue, is widely used in Russia and China. We reviewed evidence from randomised controlled trials investigating cerebrolysin in people with acute ischaemic stroke. This review of one trial, involving 146 participants, showed no clear effect of cerebrolysin for acute ischaemic stroke. No adverse effects specific to cerebrolysin were reported. The medication and methodology of the trial were provided by the manufacturer of cerebrolysin, EBEWE Pharma. There is insufficient evidence that cerebrolysin may be helpful with the management of acute ischaemic stroke.



Show Abstract (click to read)Background:



Cerebrolysin is a mixture of low-molecular-weight peptides and amino acids derived from pigs' brain tissue which has proposed neuroprotective and neurotrophic properties. It is widely used in the treatment of acute ischaemic stroke in Russia and China.



Objectives:



To assess the benefits and risks of cerebrolysin for treating acute ischaemic stroke.



Search strategy:



We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (February 2009), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 1, 2009), MEDLINE (1966 to February 2009), EMBASE (1974 to February 2009), LILACS (1982 to February 2009), Science Citation Index (1940 to February 2009), SIGLE Archive (1980 to March 2005), and a number of relevant Russian Databases (1988 to February 2009). We also searched reference lists, ongoing trials registers and conference proceedings.



Selection criteria:



Randomised controlled trials comparing cerebrolysin with placebo or no treatment in patients with acute ischaemic stroke.



Data collection and analysis:



Three review authors independently applied the inclusion criteria, assessed trial quality and extracted the data.



Main results:



We included one trial involving 146 participants. There was no difference in death (6/78 in the cerebrolysin group versus 6/68 in the placebo group; risk ratio (RR) 0.87, 95% confidence interval (CI) 0.29 to 2.58) or in the total number of adverse events (16.4% versus 10.3%; RR 1.62, 95% CI 0.69 to 3.82) between the treatment and control groups.



Authors' conclusions:



There is not enough evidence to evaluate the effect of cerebrolysin on survival and dependency in people with acute ischaemic stroke. High-quality and large-scale randomised controlled trials may help to gain a better understanding of the potential value of cerebrolysin in acute ischaemic stroke.



This record should be cited as:



Ziganshina LE, Abakumova T, Kuchaeva A. Cerebrolysin for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD007026. DOI: 10.1002/14651858.CD007026.pub2



Assessed as up to date:



January 8, 2010

Нет достаточных доказательств влияния церебролизина на показатели смертности больных, перенесших ишемический инсульт

Пентоксифиллин 

Pentoxifylline in acute nonhemorrhagic stroke. A randomized, placebo-controlled double-blind trial, 1988, PMID: 3287703



N = 297



Время наблюдения 1 месяц



Пациенты, перенесшие ишемический ОНМК (подтверждение диагноза по КТ) получали пентоксифиллин в период 12 ч от момента начала клиники (16 мг/кг/день, макс 1,200 мг/день) 3 дня, затем перорально 400 мг в течение 28 дней.



Конечные точки: оценка неврологического статуса по модифицированным шкалам Canadian Neurological Scale, Barthel Clinical Global Impressions, Mini-Mental State ExaminationSyndrome Short Test.

Результаты:

разница в смертности была недостоверной: пентоксифиллин

12%, плацебо 10%. Уровень сознания, оценка моторной функции, общий неврологический дефицит не различались в группах в течение месяца наблюдения.



Несколько когортных исследований 80-х гг, сравнивавших группы пациентов, принимающих пентоксифиллин или АСК/ АСК + дипиридамол. Различий в смертности отмечено не было. Отмечалась тенденция к увеличению частоты повторных ишемических событий в группах антиагреганотов, однако эти данные не проверялись в крупных РКИ.

Лекарственные препараты, назначенные при выписке (n=769) Препараты

Вторичная профилактика МИ (препараты с доказанным действием) ИАПФ

585

76,1%

Диуретики

253

32,9%

Антиагреганты

644

83,8%

Варфарин

1,7%

Статины

0,8%

Вазодилататоры , ноотропы (препараты с недоказанным действием) Винпоцетин

540

70,2%

Пирацетам

460

59,8%

Аминалон

116

15,1%

Циннаризин

7,8%

Сколько повторных инсультов можно было бы предупредить, если бы адекватно назначались статины и антикоагулянты ?

Результаты отдаленного наблюдения

Установление жизненного статуса пациентов при повторном контакте

• Средний срок наблюдения 33,3 месяца Статус пациента

Жив

471

61,25 %

Смерть

231

30,04 %

Статус неизвестен, контакта не было

8,71%

Всего

769

Жив Смерть Статус неизвестен, контакта не было

8.71%

30.04% 61.25%

Повторный контакт: основные причины смерти (n=231) Причина смерти Повторный ОНМК

37,23%

ОИМ

3,90%

ТЭЛА

2,60%

ОССН

23,38%

Онкология

9,09%

ЦВБ, ДЭП, декомпенсаци я

2,60%

Другие

5,19%

нет данных

16,02%

Всего умерших

231

нет данных Другие; 5.19%

Повторный ОНМК; 37

ДЭП Онкология; 9.09% ОИМ; 3.90% ОССН; 23.38% ТЭЛА; 2.60%

Заключение • Регистры мозгового инсульта необходимы для • Представления о «портрете» реального пациента; • Оценки качества диагностики и терапии, ее соответствия современным клиническим рекомендациям; • Отслеживания отдаленных результатов лечения и оценки факторов, влияющих на прогноз заболевания.

www.cardiodrug.ru

Независимый сайт для практикующих врачей