Παιδιατρική | Τόμος 73 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Μάιος - Ιούνιος 2010

Τριμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Συντακτική Eπιτροπή

Παιδιατρική

Διευθυντής Σύνταξης Κ. Στεφανίδης

Τόμος 73 • Τεύχος 2 • Απρίλιος-Μάιος-Ιούνιος 2010

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος

Mέλη Σ. Ανδρονίκου Μ. Ανθρακόπουλος Π. Αυγουστίδου-Σαββοπούλου Γ. Βαρλάμης Ε. Γαλανάκης Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου A. Kαττάμης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου Ε. Χαρμανδάρη

Περιεχόμενα ANAΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 81 Διερεύνηση και αντιμετώπιση πρώιμης ήβης Ε. Χαρμανδάρη 90 Ατοπική δερματίτιδα: νεότερες απόψεις για την αιτιολογία και τη θεραπευτική αντιμετώπιση Α. Μαυρουδή, Ε. Χατζηαγόρου, Φ. Κυρβασίλης

Υποβολή Εργασιών e-mail: hps@ath.forthnet.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://www.e-child.gr/paediatriki/ iae.pdf

103 Η εφαρμογή της τομογραφίας των ηλεκτρικών αντιστάσεων στη μελέτη του καρδιοαναπνευστικού συστήματος των νεογνών Η. Χατζηιωαννίδης, Θ. Σαμαράς, N. Νικολαΐδης

Επιμέλεια ελληνικών κειμένων Φ. Μαυροειδή

111 Ο ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός (hMPV) ως παθογόνο σε βρέφη και παιδιά Ι. Ν. Μαμμάς, X. Κουτσαυτίκη, Ν. Μυριοκεφαλιτάκης

Eπιμέλεια αγγλικών κειμένων Σ. Νάκου

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚεσ ΕΡΓΑΣΙεσ

Φιλολογική Eπιμέλεια

115 Παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο σε παιδιά και εφήβους της Ν.Α. Αττικής Ό. Φιλίππου, Μ. Δολιανίτη, Χ. Bλιώρα, Κ. Καρανάσιου, Σ. Παπαδάκου - Λαγογιάννη

Eκδότης K. Γριβέας Συντονιστής Εκδόσεως Communications In Practice Α.Ε. Πιερίας 1Α 144 51 Mεταμόρφωση Tηλ.: 210 87 78 884 Fax: 210 87 78 822 Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Mιχαλακοπούλου 92 Aθήνα 115 28 Tηλ.: 210 7771 140 210 7771 663 Fax: 210 7758 354 e-mail: hps@ath.forthnet.gr

©

Eτήσια Συνδρομή: 40¤ Eιδικευόμενοι, Φοιτητές: 20€­ Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ: 3889

ISSN 0377-2551

121 Η επίδραση της νηστείας της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας στην υγεία και ανάπτυξη παιδιών και εφήβων Ε. Χρυσοχόου, Μ. Λιναρδάκης, Ε. Χατζηαγόρου, Ι. Τσανάκας, Α. Καφάτος

130 Νοσηλεία νεογνού σε μονάδα εντατικής νοσηλείας και η επίδρασή της στις σχέσεις των γονιών Ε. Αγακίδου, Χ. Λαζαρίδου, Ε. Διαμαντή, Κ. Σαραφίδης, Β. Δρόσου ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ 138 Σωματική άσκηση και σωστή διατροφή για την πρόληψη και την αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας Α. Καφάτος 142 Παχύσαρκο παιδί, καρδιοπαθής ενήλικας; Δ. Γεωργακόπουλος ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 147 Σύνδρομο συγγενούς κεντρικού υποαερισμού Α. Ανδρέου, Β. Κούγια, Β. Περιστέρη ΚΛΙΝΙΚΟ ΚΟΥΙΖ 150 Παιδί με μάζα του τριχωτού της κεφαλής Ν. Αναγνωστάτου, Σ. Κρύγκερ - Κρασαγάκη, Ε. Γαλανάκης, Μ. Καλμαντή 151 ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΘΕΣΕΩΝ νεκρολογιεσ 155 Νικόλαος Ματσανιώτης (1925-2010) Α. Κωνσταντόπουλος 156 Ihsan Dogramaci (1915-2010) X. Σ. Μπαρτσόκας

Το εμβόλιο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας* με τους 4 τύπους του ιού HPV για ευρεία προστασία και πρώιμα οφέλη ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Gardasil, ενέσιμο εναιώρημα σε προγεμισμένη σύριγγα. Εμβόλιο του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων [Τύποι 6, 11, 16, 18] (Ανασυνδυασμένο, προσροφημένο). ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: 1 δόση (0,5 ml) περιέχει περίπου: L1 πρωτεΐνη2,3 του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων1 τύπου 6 20 μικρογραμμάρια L1 πρωτεΐνη2,3 του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων1 τύπου 11 40 μικρογραμμάρια L1 πρωτεΐνη2,3 του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων1 τύπου 16 40 μικρογραμμάρια L1 πρωτεΐνη 2,3 του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων1 τύπου 18 20 μικρογραμμάρια 1 Ιός των Ανθρώπινων Θηλωμάτων = HPV. 2 L1 πρωτεΐνη με τη μορφή σωματιδίων προσομοιάζοντα του ιού παρασκευαζόμενη σε κύτταρα του ζυμομύκητα (Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C-5 (Στέλεχος 1895)) με την τεχνολογία του ανασυνδυασμένου DNA. 3 προσροφημένη σε άμορφο θειϊκό υδροξυφωσφορικό αργίλιο ανοσοενισχυτικό (225 μικρογραμμάρια Al). Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1. Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Άτομα που εμφανίζουν συμπτώματα ενδεικτικά υπερευαισθησίας μετά τη λήψη μιας δόσης Gardasil δεν πρέπει να λαμβάνουν περαιτέρω δόσεις Gardasil. Η χορήγηση του Gardasil πρέπει να αναβάλλεται σε άτομα που πάσχουν από οξεία σοβαρή εμπύρετη νόσο. Ωστόσο, η παρουσία ήπιας λοίμωξης, όπως η ήπια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος ή ο χαμηλός πυρετός, δεν αποτελεί αντένδειξη για εμβολιασμό. Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση: Όπως με όλα τα ενέσιμα εμβόλια, η ενδεδειγμένη ιατρική αντιμετώπιση πρέπει πάντοτε να είναι άμεσα διαθέσιμη στην περίπτωση εμφάνισης σπάνιων αναφυλακτικών αντιδράσεων μετά τη χορήγηση του εμβολίου. Συγκοπή (λιποθυμία) μπορεί να συμβεί μετά από οποιοδήποτε εμβολιασμό, ειδικά σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Η συγκοπή που σχετίζεται κάποιες φορές με πτώση, έχει προκύψει μετά από εμβολιασμό με Gardasil (Bλέπε λήμμα 4.8). Για το λόγο αυτό, οι εμβολιασθέντες πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά 15 λεπτά μετά τη χορήγηση του Gardasil. Όπως με κάθε εμβόλιο, ο εμβολιασμός με Gardasil μπορεί να μη συνεπάγεται προστασία σε όλους τους εμβολιαζόμενους. Το Gardasil θα προστατεύσει μόνο από τα νοσήματα που σχετίζονται με τους τύπους 6,11,16 και 18 του HPV και σε ένα περιορισμένο βαθμό από τα νοσήματα που προκαλούνται από συγκεκριμένους τύπους που σχετίζονται με τον HPV (Βλέπε παράγραφο 5.1). Συνεπώς, πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνονται οι κατάλληλες προφυλάξεις έναντι των σεξουαλικά μεταδιδομένων νοσημάτων. Το Gardasil δεν έδειξε να έχει θεραπευτική δράση. Συνεπώς το εμβόλιο δεν ενδείκνυται για τη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, τις υψηλού βαθμού δυσπλαστικές βλάβες του τραχήλου της μήτρας, του αιδοίου και του κόλπου ή των ακροχορδόνων των γεννητικών οργάνων. Επίσης δεν προορίζεται για την πρόληψη της εξέλιξης άλλων εγκατεστημένων βλαβών που σχετίζονται με τον HPV. Ο εμβολιασμός δεν υποκαθιστά τον τακτικό έλεγχο ρουτίνας του τραχήλου της μήτρας. Δεδομένου ότι κανένα εμβόλιο δεν είναι αποτελεσματικό 100% και επειδή το Gardasil δεν θα παρέχει προστασία έναντι κάθε τύπου HPV ή έναντι υπάρχουσων λοιμώξεων από HPV, παραμένει αποφασιστικά σημαντικός ο τακτικός έλεγχος ρουτίνας του τραχήλου της μήτρας και θα πρέπει να ακολουθούνται οι τοπικές συστάσεις. Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη χρήση του Gardasil σε άτομα με διαταραχή της ανοσολογικής απάντησης. Άτομα με διαταραχή της ανοσολογικής απάντησης, είτε λόγω της χρήσης ισχυρής ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, γενετικής ανωμαλίας, λοίμωξης από τον Ιό Ανοσοανεπάρκειας του Ανθρώπου (HIV) ή άλλων αιτιών μπορεί να μην απαντήσουν στο εμβόλιο. Το εμβόλιο αυτό πρέπει να δίνεται με προσοχή σε άτομα με θρομβοπενία ή με οποιαδήποτε διαταραχή της πήξεως του αίματος διότι μπορεί να εμφανισθεί αιμορραγία μετά την ενδομυϊκή χορήγηση στα άτομα αυτά. Η διάρκεια της προστασίας είναι προς το παρόν άγνωστη. Παρατεταμένη αποτελεσματική προστασία έχει παρατηρηθεί για 4,5 χρόνια μετά την ολοκλήρωση του σχήματος των 3 δόσεων. Μεγαλύτερης διάρκειας μελέτες παρακολούθησης βρίσκονται σε εξέλιξη (βλέπε παράγραφο 5.1). Δεν υπάρχουν δεδομένα ασφάλειας, ανοσογονικότητας ή αποτελεσματικότητας που να υποστηρίζουν την εναλλαγή του Gardasil με άλλα HPV εμβόλια. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες: Σε 5 κλινικές δοκιμές (4 ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο), στα άτομα χορηγήθηκε Gardasil ή εικονικό φάρμακο την ημέρα εισαγωγής και περίπου 2 και 6 μήνες μετά. Λίγα άτομα (0,2%) διέκοψαν λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών. Η ασφάλεια αξιολογήθηκε είτε στο συνολικό πληθυσμό της μελέτης (4 μελέτες) ή σε μια προκαθορισμένη υποομάδα (μία μελέτη) του πληθυσμού της μελέτης με τη χρήση κάρτας αναφοράς εμβολιασμού (VRC)-βοηθητικής επιτήρησης για 14 ημέρες μετά από κάθε ένεση του Gardasil ή του εικονικού φαρμάκου. Τα άτομα που ελέγχθηκαν με τη χρήση VRC-βοηθητικής επιτήρησης περιελάμβαναν 6.160 άτομα (5.088 γυναίκες ηλικίας 9 έως 26 ετών και 1.072 άντρες ηλικίας 9 έως 15 ετών κατά την εισαγωγή στη μελέτη) που έλαβαν Gardasil και 4.064 άτομα που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Οι ακόλουθες σχετιζόμενες με το εμβόλιο ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρήθηκαν μεταξύ των ληπτών Gardasil σε συχνότητα τουλάχιστον 1,0% και επίσης σε μεγαλύτερη συχνότητα από ότι παρατηρήθηκε μεταξύ των ληπτών εικονικού φαρμάκου. Κατατάσσονται με βάση τη συχνότητα εμφάνισης χρησιμοποιώντας την ακόλουθη συνθήκη: [Πολύ Συχνές (≥1/10), Συχνές (≥1/100, <1/10), Όχι συχνές (≥1/1.000, <1/100), Σπάνιες (≥1/10.000, <1/1.000), Πολύ Σπάνιες (<1/10.000), συμπεριλαμβανομένων μεμονωμένων αναφορών] Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης: Πολύ συχνές: πυρεξία. Πολύ συχνές: στη θέση ένεσης: ερύθημα, άλγος, οίδημα. Συχνές: στη θέση της ένεσης: μώλωπες, κνησμός. Επιπλέον, σε κλινικές δοκιμές οι ανεπιθύμητες ενέργειες τις οποίες ο ερευνητής της μελέτης θεώρησε ότι σχετίζονται με το εμβόλιο ή το εικονικό φάρμακο παρατηρήθηκαν σε συχνότητες μικρότερες από 1%: Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου: Πολύ σπάνιες: βρογχόσπασμος Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού: Σπάνιες: κνίδωση Επτά περιπτώσεις (0,06%) κνίδωσης αναφέρθηκαν στην ομάδα του Gardasil και 17 περιπτώσεις (0,18%) βρέθηκαν στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου που περιείχε ανοσοενισχυτικό. Στις κλινικές μελέτες, τα άτομα στον Πληθυσμό Ασφάλειας ανέφεραν κάθε νέες ιατρικές καταστάσεις κατά τη διάρκεια παρακολούθησης έως 4 χρόνια. Ανάμεσα σε 11.778 άτομα που έλαβαν Gardasil και 9.686 άτομα που έλαβαν εικονικό φάρμακο, υπήρξαν 28 περιπτώσεις μη-ειδικής αρθρίτιδας/αρθροπάθειας που αναφέρθηκαν, 20 στην ομάδα του Gardasil και 8 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Εμπειρία μετά την κυκλοφορία: Έχουν αναφερθεί αυθόρμητες ανεπιθύμητες ενέργειες, μετά την κυκλοφορία του Gardasil και δεν καταγράφονται παραπάνω. Επειδή αυτά τα περιστατικά αναφέρθηκαν οικιοθελώς από ένα πληθυσμό αβέβαιου μεγέθους, δεν είναι δυνατόν να υπολογιστεί αξιόπιστα η συχνότητα εμφάνισής τους ή να αποδειχθεί, για όλα τα περιστατικά, μία αιτιολογική σχέση με την έκθεση στο εμβόλιο. Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος: λεμφαδενοπάθεια Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος: αντιδράσεις υπερευαισθησίας συμπεριλαμβάνοντας αναφυλακτικές /αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Διαταραχές του νευρικού συστήματος: σύνδρομο Guillain-Barré, ζάλη, κεφαλαλγία, λιποθυμία μερικές φορές συνοδευόμενη από τονικο-κλωνικές κινήσεις. Διαταραχές του γαστρεντερικού: ναυτία, έμετος Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού: αρθραλγία, μυαλγία Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης: εξασθένιση, ρίγος, κόπωση, αίσθημα κακουχίας. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Sanofi Pasteur MSD SNC, 8 rue Jonas Salk, F-69007 Lyon,Γαλλία. Πριν την συνταγογράφηση συμβουλευθείτε την πλήρη Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος . Για περισσότερες πληροφορίες απευθυνθείτε στο τμήμα Επιστημονικής Ενημέρωσης της εταιρίας μας Υπεύθυνος κυκλοφορίας στην Ελλάδα: ΒΙΑΝΕΞ Α.Ε.- Οδός Τατοΐου, 146 71 Νέα Ερυθραία, Τηλ. 210 8009111-120 Fax: 210 8071573 Λ.Τ.: 162,38€ * Που σχετίζεται με τους HPV 16/18

Καρκίνος Τραχήλου Μήτρας 3 προ- καρκινικές γεννητικές αλλοιώσεις t ȫɉȺɎɀɄɂɃɓɑ t șɂȽɈɂɖɃɓɑ t ȢɈɄƇɂɃɓɑ ȝɇɐɋȾɉɂɃɒ țȾɆɆɀɋɂɃɒ ȢɈɆȽɌɄɚɅȺɋȺ

Που σχετίζονται αιτιολογικά με τους HPV τύπους 6, 11, 16 και 18

ΒΙΑΝΕΞ Α.Ε.

ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ & ΚΑΛΛΥΝΤΙΚΩΝ

Γραφεία Επιστημονικής Ενημέρωσης ΑΘΗΝΑ: Οδός Τατοΐου 146 71 Ν. Ερυθραία, Τηλ.: 210 8009111 E-Mail: mailbox@vianex.gr t INTERNET: http://www.vianex.gr ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: Β.Χατζή 2, Τηλ: 2310 840440

SE9016GARD/1-6/2009

Trimonthly Publication of the Greek Paediatric Society

Paediatriki

President A. Constantopoulos Editorial Board Editor-in-Chief C. Stefanidis Members S. Andronikou M. Anthracopoulos P. Augoustides-Savvopoulou G. Varlamis E. Galanakis L. Thomaidou M. Kanariou A. Kattamis S. Kitsiou-Tzeli A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou E. Charmandari Manuscript submission e-mail: hps@ath.forthnet.gr

Volume 73 • Number 2 • April-May-June 2010

Contents REVIEW ARTICLES 81 Investigation and treatment of precocious puberty E. Charmandari 90 Atopic dermatitis: new insights on aetiology and treatment A. Mavroudi, E. Chatziagorou, F. Kirvassilis 103 The use of electrical impedance tomography in the study of the neonatal cardiorespiratory system E. Chatziioannidis, T. Samaras, N. Nikolaidis

Instructions to authors: http://www.e-child.gr/paediatriki/ iae.pdf

111 Human metapneumovirus (hMPV) as a viral pathogen in infants and children I. N. Mammas, C. Koutsaftiki, N. Myriokefalitakis

Manuscript Editing

ORIGINAL ARTICLES

Greek Editing F. Mavroeidi

115 Obesity and the metabolic syndrome (MetS) in Greek children and adolescents O. Filippou, M. Dolianiti, C. Vliora, K. Karanassiou, S. Papadakou-Lagogianni

English Editing S. Nakou Publisher K. Griveas Publishing Coordinator Communications In Practice S.A. 1A Pierias St. GR - 144 51, Metamorfossi Tel.: +30 210 87 78 884 Fax: +30 210 87 78 822 Owner ©

Greek Paediatric Society 92 Michalakopoulou St. GR - 115 28, Athens Tel.: +30 210 7771 140 +30 210 7771 663 Fax: +30 210 7758 354 e-mail: hps@ath.forthnet.gr Annual Subscription All foreign countries: US $ 50

121 The effect of Christian Orthodox Church fasting on the health and growth of children and adolescents E. Chryssochoou, M. Linardakis, E. Chatziagorou, I. Tsanakas, A. Kafatos

130 Effect of hospitalization in the NICU on the mother-father relationship E. Agakidou, C. Lazaridou, E. Diamanti, K. Sarafidis, V. Drossou PRACTICAL ISSUES 138 Physical activity and diet for the prevention and management of obesity in children A. Kafatos 142 Overweight child, adult with heart disease?

D. Georgakopoulos CASE REPORT 147 Congenital central hypoventilation syndrome A. Andreou, V. Kougia, V. Peristeri CLINICAL QUIZ 150 Child with a scalp mass N. Anagnostatou, S. Krüger-Krasagakis, E. Galanakis, M. Kalmanti 151 ANNOUNCEMENTS Obituarιεs 155 Nikolaos Matsaniotis (1925-2010) Α. Constantopoulos 156 Ihsan Dogramaci (1915-2010) C. S. Bartsokas

ΣυντακτικΗ EπιτροπΗ

Editorial Board

Διευθυντής Σύνταξης

Editor-in-Chief

Κωνσταντίνος Στεφανίδης, Αθήνα

Constantinos Stefanidis, Athens

Ειδικοί Συντάκτες

Section Editors

Στέλλα Ανδρονίκου, Νεογνολογία, Ιωάννινα

Stella Andronikou, Neonatology, Ioannina

Μιχαήλ Ανθρακόπουλος, Πνευμονολογία, Πάτρα

Michael Anthracopoulos, Pneumonology, Patras

Περσεφόνη Αυγουστίδου-Σαββοπούλου, Mεταβολικά νοσήματα, Θεσσαλονίκη

Persefoni Avgoustides-Savvopoulou, Metabolic Disorders, Thessaloniki

Γεώργιος Βαρλάμης, Καρδιολογία, Θεσσαλονίκη

George Varlamis, Cardiology, Thessaloniki

Εμμανουήλ Γαλανάκης, Ηθική και Δεοντολογία, Ηράκλειο

Emmanouil Galanakis, Ethics and Deontology, Heraklion

Λωρέττα Θωμαΐδου, Αναπτυξιακές διαταραχές, Αθήνα

Loretta Thomaidou, Developmental Pediatrics, Athens

Μαρία Κανάριου, Ανοσολογία, Αθήνα

Maria Kanariou, Immunology, Athens

Αντώνης Καττάμης, Αιματολογία - Oγκολογία, Αθήνα

Antonis Kattamis, Haematology - Oncology, Athens

Σοφία Κίτσιου-Τζέλη, Γενετική, Αθήνα

Sophia Kitsiou-Tzeli, Genetics, Athens

Αλεξάνδρα Παπαδοπούλου, Γαστρεντερολογία - Διατροφή, Αθήνα

Alexandra Papadopoulou, Gastroenterology - Nutrition, Athens

Βασιλική Παπαευαγγέλου, Λοιμωξιολογία, Αθήνα

Vassiliki Papaevagelou, Infectious Diseases, Athens

Αντιγόνη Σιαμοπούλου-Μαυρίδου, Ρευματολογία, Ιωάννινα

Antigoni Siamopoulou-Mavridou, Rheumatology, Ioannina

Αντιγόνη Συρίγου-Παπαβασιλείου, Νευρολογία, Αθήνα

Antigone Syrigou-Papavasiliou, Neurology, Athens

Ευαγγελία Χαρμανδάρη, Ενδοκρινολογία, Αθήνα

Evangelia Charmandari, Endocrinology, Athens

Μέλη της Διεθνούς Συντακτικής Επιτροπής • Members of the International Editorial Board Alexis Arzimanoglou, Paris, France

Peter Hoyer, Essen, Germany

Ellis D. Avner, Milwaukee, USA

Jan Janda, Prague, Czech Republic

Swati Bhave, New Delhi, India

Jan Kimpen, Ultrecht, Netherlands

Alberto Bissot, Panama, Panama

Craig B. Langman, Chicago, USA

David Branski, Jerusalem, Israel

John Manis, Boston, USA

Francesco Chiarelli, Chieti, Italy

Manuel Moya, Alicante, Spain

Chok-Wan Chan, Hong Kong, China

Hugh O'Brodovich, Toronto, Canada

Denis Daneman, Toronto, Canada

Ross Petty, Vancouver, Canada

Jochen Ehrich, Hannover, Germany

Willem Proesmans, Leuven, Belgium

Demetrius Ellis, Pittsburgh, USA

Jose Ramet, Antwerp, Belgium

Yoshikatsu Eto, Tokyo, Japan

Nikolai Shabalov, St. Petersburg, Russia

Richard N. Fine, Stony Brook, USA

Alan Sinaiko, Minneapolis, USA

Margaret C. Fisher, Philadelphia, USA

Nick J. Spencer, Coventry, UK

Raif Geha, Boston, USA

Alfred Tenore, Udine, Italy

Adenike Grange, Lagos, Nigeria

Alkis Togias, Bethesda, USA

Judith G. Hall, Vancouver, Canada

Eva Tsalikian, Iowa City, USA

Patricia Hamilton, London, UK

Catherine Weil-Olivier, Paris, France

Enver Hasanoglu, Ankara, Turkey

Max Zach, Graz, Austria

Christer Holmberg, Helsinki, Finland

Zheng-Yan Zhao, Hangzhou, China

Lewis B. Holmes, Boston, USA

Johannes Zschocke, Heidelberg, Germany

v

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ REVIEW ARTICLE

81

Διερεύνηση και αντιμετώπιση πρώιμης ήβης Ε. Χαρμανδάρη Περίληψη: Η έναρξη της εφηβείας σηματοδοτεί την αρχή μιας πολύπλοκης διεργασίας που οδηγεί στην ολοκλήρωση της ωρίμανσης του γεννητικού συστήματος. Η διαδικασία αυτή περιλαμβάνει την ανάπτυξη των πρωτογενών και δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου και την απόκτηση της ικανότητας αναπαραγωγής. Οι μεταβολές αυτές πραγματοποιούνται μετά από ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμουυπόφυσης-γονάδων και την παραγωγή των στεροειδών του φύλου από τις γονάδες. Οι φυσιολογικές αλλαγές που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της εφηβείας ακολουθούν συγκεκριμένη αλληλουχία, αλλά η ηλικία έναρξης και η ταχύτητα των μεταβολών αυτών παρουσιάζουν μεγάλες διαφορές από άτομο σε άτομο. Στο άρθρο αυτό γίνεται ανασκόπηση της αιτιολογίας, της αξιολόγησης, της διερεύνησης και της αντιμετώπισης της πρώιμης ήβης. Λέξεις κλειδιά: Πρώιμη ήβη, στεροειδή του φύλου, άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων.

Investigation and treatment of precocious puberty E. Charmandari Abstract: Puberty arises as a result of activation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis, which leads to increased secretion of gonadal steroids, and is characterized by the development of primary and secondary sexual characteristics, ultimately leading to the attainment of reproductive capacity. The physical changes that take place during pubertal development follow a certain sequence of events; however, the age of onset and the rate of pubertal maturation vary considerable among individuals.

This review discusses the etiology, evaluation, investigation and management of children with precocious puberty.

Key words: Precocious puberty, gonadal steroids, hypothalamic-pituitary-gonadal axis.

Εισαγωγή Η εφηβεία εκδηλώνεται με την έναρξη της έκκρισης κατά ώσεις της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH, gonadotropinreleasing hormone) από τον υποθάλαμο και την ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμουυπόφυσης-γονάδων. Η παλμική έκκριση GnRH από τον υποθάλαμο διεγείρει την έκκριση των γοναδοτροπινών, LH (luteinizing hormone, ωχρινοτρόπος ορμόνη) και FSH (folliclestimulating hormone, ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη), από την πρόσθια υπόφυση. Οι γοναδοτροπίνες οδηγούν στην αύξηση του μεγέθους και ωρίμανση των γονάδων (ωοθήκες, όρχεις) και την παραγωγή των στεροειδών του φύλου (οιστρογόνα, ανδρογόνα) (1,2) (Eικόνα 1). Οι συγκεντρώσεις των γοναδοτροπινών και των στεροειδών του φύλου σε όλη τη διάρκεια της ζωής, από την εμβρυϊκή ηλικία μέχρι και την ενηλικίωση, είναι άμεσα εξαρτημένες από την ευαισθησία του «γοναδοστάτη» του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) στον μηχανισμό παλίνδρομης αρνητικής ανάδρασης των στερο-

(-) (-)

GnRH (-)

Υποθάλαμος

Υπόφυση

Α΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία» & Τομέας Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού, Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών, Ακαδημία Αθηνών, Αθήνα Αλληλογραφία: Ευαγγελία Χαρμανδάρη evangelia.charmandari@ googlemail.com Τομέας Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού Κέντρο Κλινικής Έρευνας Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών Σωρανού του Εφεσίου 4 115 27, Αθήνα

First Department of Pediatrics, University of Athens Medical School, “Aghia Sophia” Children’s Hospital & Division of Endocrinology and Metabolism, Biomedical Research Foundation, Academy of Athens, Athens, Greece Correspondence: Evangelia Charmandari evangelia.charmandari@ googlemail.com Department of Endocrinology and Metabolism, Clinical Research Centre Biomedical Research Foundation, Academy of Athens 4, Soranou Efessiou St., 115 27, Athens, Greece

LH, FSH Γονάδες

Οιστρογόνα Ανδρογόνα

Inhibin

Εικόνα 1. Άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων.

ειδών του φύλου. Η ευαισθησία αυτή του «γοναδοστάτη» είναι ελαττωμένη κατά την εμβρυϊκή ζωή και πρώτη βρεφική ηλικία και συνοδεύεται από αύξηση των συγκεντρώσεων των γοναδοτροπινών, αυξάνει κατά την παιδική ηλικία οδηγώντας σε ελάττωση των συγκεντρώσεων των γοναδοτροπινών, και ελαττώνεται και πάλι σταδιακά κατά την εφηβεία και την ενήλικη ζωή, οδηγώντας σε προοδευτική αύξηση Παιδιατρική 2010;73:81-89

82

Ε. Χαρμανδάρη

2α

Στήθος

I

Τρίχωση I εφηβαίου

II

II

III

III

IV

V

IV

V

2β

I

II

III

IV

V

Έξω γεννητικά όργανα & τρίχωση εφηβαίου Εικόνα 2. (α) Εξέλιξη του μεγέθους των μαστών και της τρίχωσης του εφηβαίου στα κορίτσια κατά την εφηβεία. Σταδιοποίηση κατά Tanner. (β) Εξέλιξη του μεγέθους των έξω γεννητικών οργάνων και της τρίχωσης του εφηβαίου στα αγόρια κατά την εφηβεία. Σταδιοποίηση κατά Tanner (Αναπροσαρμογή από τη βιβλιογραφική αναφορά 11).

των συγκεντρώσεων των γοναδοτροπινών και των στεροειδών του φύλου (1,2). Η αξιολόγηση της έναρξης και εξέλιξης της εφηβείας γίνεται με βάση τη σταδιοποίηση κατά Tanner. Στα κορίτσια, η έναρξη της εφηβείας χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη στήθους σταδίου ΙΙ κατά Tanner, ενώ στα αγόρια υποδηλώνεται από την αύξηση του μεγέθους των όρχεων ≥4 mL (3,4) (Eικόνα 2). Οι κλινικοί γιατροί που αξιολογούν ασθενείς με πρώιμη ήβη πρέπει να απαντήσουν σε μια σειρά από ερωτήσεις: Είναι η εφηβεία πραγματικά πρώιμη; Ποιος είναι ο υποκείμενος μηχανισμός; Συνοδεύεται από κίνδυνο σοβαρής νόσου, όπως ενδοκρανιακή βλάβη; Είναι πιθανόν να εξελιχθεί η εφηβεία, και αν ναι, θα επηρεάσει τη φυσιολογική σωματική, ψυχολογική και κοινωνική ανάπτυξη του παιδιού; Ποια είναι η ενδεδειγμένη διαγνωστική προσέγγιση και ποια η κατάλληλη θεραπεία; Πώς θα γίνει η παρακολούθηση του παιδιού κατά τη διάρκεια της θεραπείας; Οι πρώτες μελέτες που προσδιόρισαν το φυσιολογικό εύρος της ηλικίας έναρξης της εφηβείας, οι οποίες περιέγραψαν και τη σταδιοποίηση κατά Tanner, πραγματοποιήθηκαν στα τέλη της δεκαετίας του 1960 από τους Marshall & Tanner (3,4). Με βάση τις μελέτες αυτές, φυσιολογική θεωρείται η εφηβεία όταν αρχίζει μεταξύ των 8 και 13 ετών στα κορίτσια και 9½ και 13½ ετών στα αγόρια (3,4). Ωστόσο, ο καθορισμός των χρονολογικών ορίων με Paediatriki 2010;73:81-89

βάση τα οποία χαρακτηρίζεται η εφηβεία ως πρώιμη ήταν αντικείμενο εκτεταμένων συζητήσεων. Πιο πρόσφατες μελέτες στις ΗΠΑ έδειξαν ότι σε κορίτσια της μαύρης φυλής και σε μικρότερο βαθμό σε κορίτσια της λευκής φυλής, η έναρξη της ήβης παρατηρήθηκε νωρίτερα από ό,τι αναμενόταν. Στην μελέτη Pediatric Research in Office Setting (PROS), που συμπεριέλαβε 17.000 κορίτσια, η ανάπτυξη του στήθους ή/και της τρίχωσης του εφηβαίου παρατηρήθηκε σε ποσοστό 27,2% σε κορίτσια της μαύρης φυλής και σε 6,7% σε κορίτσια της λευκής φυλής στην ηλικία των 7 ετών. Με βάση αυτές τις παρατηρήσεις προτάθηκε να χαρακτηρίζεται η ήβη ως πρώιμη όταν παρατηρείται πριν από την ηλικία των 6 ετών στα κορίτσια της μαύρης φυλής και πριν από την ηλικία των 7 ετών σε όλα τα υπόλοιπα κορίτσια (5). Ωστόσο, η αξιοπιστία των συστάσεων αυτών αμφισβητήθηκε όταν μεταγενέστερες ανασκοπήσεις μεγάλου αριθμού κοριτσιών με έναρξη εφηβείας μεταξύ 7 και 8 ετών (λευκή φυλή) και 6 με 8 ετών (μαύρη φυλή) έδειξαν ότι σε ποσοστό 12% των περιπτώσεων επρόκειτο για μη ιδιοπαθή πρώιμη ήβη, γεγονός που υποδηλώνει ότι η εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου σε ηλικίες μεταξύ 6 και 8 ετών δεν είναι απαραίτητα καλοήθης και απαιτεί εργαστηριακή διερεύνηση και παρακολούθηση (6). Έτσι, οι περισσότεροι Παιδοενδοκρινολόγοι, τόσο στην Ευρώπη, όσο και στις ΗΠΑ, χαρακτηρίζουν ως πρώιμη την ήβη όταν εκδηλώνεται πριν από την ηλικία των 8 ετών στα κορίτσια και των 9 ετών στα αγόρια. Η έναρξη της εφηβείας επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες. Εκτός από την εθνικότητα, άλλοι παράγοντες που συσχετίζονται με εμφάνιση της εφηβείας νωρίς περιλαμβάνουν την πρώιμη εμμηναρχή της μητέρας, το χαμηλό βάρος γέννησης, την υπερβολική αύξηση του βάρους σώματος ή παχυσαρκία στη βρεφική και πρώτη παιδική ηλικία, την υιοθεσία (ο κίνδυνος αυξάνει κατά 10-20 φορές), την έκθεση σε ενδοκρινικούς διαταράκτες με οιστρογονική δράση ή την απουσία του πατέρα από το σπίτι (7-9). Οι παράγοντες αυτοί ευθύνονται για ένα μικρό ποσοστό της διακύμανσης του χρόνου έναρξης της ήβης και δεν λαμβάνονται υπ’ όψιν στον καθορισμό των χρονικών ορίων στην πράξη. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι η έναρξη της εφηβείας σε «φυσιολογικό» χρονικό διάστημα δεν αποκλείει μια υποκείμενη παθολογική εξεργασία (7-9).

Αιτιολογία πρώιμης ήβης Όταν αξιολογούμε έναν ασθενή με κλινική εικόνα πρώιμης ήβης, θα πρέπει αρχικά να καθορίσουμε κατά πόσο η εφηβεία είναι εξαρτώμενη ή μη εξαρτώμενη

83

Διερεύνηση και αντιμετώπιση πρώιμης ήβης

Πίνακας 1α. Αιτιολογία κεντρικής πρώιμης ήβης

Πίνακας 1β. Αιτιολογία περιφερικής πρώιμης ήβης

Χωρίς διαταραχές του ΚΝΣ Ιδιοπαθής (92-95% κορίτσια, 50% αγόρια) Γενετικά αίτια (μεταλλάξεις σε GPR54 και KISS-1, σύνδρομο William-Beuren) Δευτερογενώς ύστερα από χρόνια έκθεση σε στεροειδή του φύλου

Αυτόνομη ενεργοποίηση των γονάδων Σύνδρομο McCune-Albright Υποτροπιάζουσες κύστεις της ωοθήκης

Διαταραχές του ΚΝΣ Υποθαλαμικό αμάρτωμα Όγκοι του ΚΝΣ Αστροκύττωμα, κρανιοφαρυγγίωμα, επενδύμωμα, οπτικό ή υποθαλαμικό γλοίωμα, αδένωμα που εκκρίνει LH, νευροϊνώματα, δυσγερμινώματα Συγγενείς Διαμαρτίες του ΚΝΣ Αραχνοειδής κύστη, υπερχιασματική κύστη, υδροκέφαλος, δισχιδής ράχη, διαφραγματο-οπτική δυσπλασία, μυελομηνιγγοκήλη, αγγειακές δυσπλασίες Επίκτητες παθήσεις Λοιμώξεις και φλεγμονώδεις εξεργασίες του ΚΝΣ, τραύμα, ακτινοβολία, χημειοθεραπεία, περιγεννητική ασφυξία

από τις γοναδοτροπίνες. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ των δύο αυτών κατηγοριών έχει ιδιαίτερη σημασία, τόσο για τη διαγνωστική προσέγγιση, όσο και τη θεραπεία. Ως πρώιμη ήβη εξαρτώμενη από τις γοναδοτροπίνες (κεντρική ήβη) χαρακτηρίζεται η πρώιμη ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου που οφείλεται σε πρώιμη ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων, ενώ ως πρώιμη ήβη μη εξαρτώμενη από τις γοναδοτροπίνες (περιφερική ήβη) χαρακτηρίζεται η πρώιμη ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου η οποία οφείλεται σε παραγωγή στεροειδών ορμονών ανεξάρτητα από την έκκριση των γοναδοτροπινών. Επιπρόσθετα, τρεις παραλλαγές της φυσιολογικής εφηβείας έχουν περιγραφεί: η μεμονωμένη πρώιμη θηλαρχή, η πρώιμη αδρεναρχή (εφηβαρχή) και η πρώιμη εμμηναρχή. Τα αίτια της κεντρικής πρώιμης ήβης διακρίνονται σε αυτά που δεν συνοδεύονται από διαταραχές του ΚΝΣ, όπως η ιδιοπαθής πρώιμη ήβη, η οποία αποτελεί την πιο συχνή αιτία κεντρικής πρώιμης ήβης σε κορίτσια, γενετικά αίτια και η χρόνια έκθεση σε στεροειδή του φύλου, και σε αίτια που συνοδεύονται από διαταραχές του ΚΝΣ, όπως το υποθαλαμικό αμάρτωμα, οι όγκοι του ΚΝΣ, οι συγγενείς διαμαρτίες του ΚΝΣ και επίκτητες παθήσεις (10,11) (Πίνακας 1α). Η περιφερική πρώιμη ήβη μπορεί να οφείλεται σε αυτόνομη ενεργοποίηση των γονάδων, η οποία παρατηρείται στο σύνδρομο McCune-Albright και σε υποτροπιάζουσες κύστεις της ωοθήκης που οφείλονται σε σωματικές ενεργοποιητικές μεταλλάξεις του γονιδίου GNAS και οδηγούν σε αυξημένη

Γαμετικές μεταλλάξεις του γονιδίου GNAS Οικογενής πρώιμη ήβη (τεστοτοξίκωση) Όγκοι Ωοθηκικοί όγκοι που προέρχονται από τα κοκκιώδη κύτταρα Ωοθηκικοί όγκοι που εκκρίνουν ανδρογόνα Όγκοι των όρχεων που προέρχονται από τα κύτταρα Leydig Όγκοι που εκκρίνουν hCG Ηπάτωμα, χοριοεπιθηλίωμα, τεράτωμα Παθήσεις των επινεφριδίων Συγγενής Υπερπλασία των Επινεφριδίων Επινεφριδιακοί όγκοι Έκθεση σε εξωγενείς παράγοντες Στεροειδή του φύλου Ενδοκρινικοί διαταράκτες DDT, Dichlorodiphenyltrichloroethane Σοβαρός, μη θεραπευόμενος υποθυρεοειδισμός Σύνδρομο van Wyk-Grumbach

μεταγωγή του σήματος στο Gs μονοπάτι, σε γαμετικές μεταλλάξεις του γονιδίου GNAS, που οδηγούν σε απώλεια ή αύξηση της λειτουργικότητάς του και σε οικογενή πρώιμη ήβη, που οφείλεται σε ενεργοποιητικές μεταλλάξεις του γονιδίου του υποδοχέα της LH και παρατηρείται μόνο σε άνδρες (τεστοτοξίκωση). Επίσης, η περιφερική πρώιμη ήβη μπορεί να οφείλεται σε όγκους των ωοθηκών ή των όρχεων, όγκους που εκκρίνουν hCG, παθήσεις των επινεφριδίων, όπως η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων και οι επινεφριδιακοί όγκοι, έκθεση σε εξωγενείς παράγοντες, όπως τα στεροειδή του φύλου και οι ενδοκρινικοί διαταράκτες, και σε σοβαρού βαθμού, μη θεραπευόμενο υποθυρεοειδισμό (Σύνδρομο van Wyk-Grumbach) (10,11) (Πίνακας 1β).

Κλινική αξιολόγηση Το πρώτο βήμα στην αξιολόγηση ενός παιδιού με πρώιμη ήβη είναι η λήψη πλήρους οικογενειακού ιστορικού, το οποίο θα πρέπει να περιλαμβάνει την ηλικία έναρξης της ήβης στους γονείς και στα αδέλφια. Το ατομικό αναμνηστικό θα πρέπει να περιλαμβάνει την ηλικία έναρξης καθώς και την εξέλιξη των σταδίων της ήβης, λοιμώξεις, ακτινοβολία, κακώσεις του ΚΝΣ, όπως και κάθε ένδειξη πιθανής διαταραχής της λειτουργίας του ΚΝΣ (κεφαλαλγίες, αύξηση της περιμέτρου της κεφαλής, διαταραχές της όρασης ή σπασμοί). Συμπτώματα ανεπάρκειας ορμονών της πρόσθιας ή/και οπίσθιας υπόφυσης θα πρέπει επίσης να αναζητηθούν. Κατά την κλινική εξέταση, απαραίτητη είναι η Παιδιατρική 2010;73:81-89

84

Ε. Χαρμανδάρη

Πίνακας 2. Διαφοροδιάγνωση μεταξύ εξελισσόμενης και μη εξελισσόμενης πρώιμης ήβης Κριτήρια

Εξελισσόμενη ΠΗ

Μη εξελισσόμενη ΠΗ

Κλινικά Εξέλιξη των σταδίων Tanner Εξέλιξη από το ένα στάδιο στο Σταθεροποίηση ή υποχώρηση των

άλλο σε 3-6 μήνες σημείων εφηβείας Ρυθμός αύξησης Επιτάχυνση (>6 cm/έτος) Συνήθως φυσιολογικός για τη χρονολογική ηλικία Οστική ηλικία Συνήθως αύξηση >1 έτος Συνήθως <1 έτος από τη χρονολογική ηλικία Προβλεπόμενο τελικό ανάστημα Κάτω από το ύψος στόχο ή με Μέσα στο εύρος του ύψους στόχου

πτωτική τάση σε διαδοχικές μετρήσεις Ανάπτυξη της μήτρας Υπερηχογράφημα πυέλου Όγκος της μήτρας >2 mL ή μήκος

>34 mm, διάταση πυθμένα,

πάχυνση του ενδομητρίου Συγκεντρώσεις ορμονών Οιστραδιόλη

LH έπειτα από GnRH

Συνήθως ανιχνεύσιμες συγκεντρώσεις Στο εφηβικό εύρος

σταδιοποίηση κατά Tanner (3,4). Το πρώτο εμφανές σημείο της εφηβείας στο 70% των κοριτσιών είναι η ανάπτυξη των μαστών, γνωστή ως θηλαρχή. Η εμφάνιση τρίχωσης του εφηβαίου είναι γνωστή ως εφηβαρχή και παρατηρείται πρώτη στο 20-30% των κοριτσιών. Ανεξάρτητα από το ποιο σημείο παρατηρείται πρώτο, το άλλο συνήθως ακολουθεί μέσα σε 6 μήνες. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην αξιολόγηση των παχύσαρκων κοριτσιών, στα οποία θα πρέπει η αξιολόγηση της ανάπτυξης των μαστών να γίνεται τόσο με επισκόπηση, όσο και με ψηλάφηση για να αποφευχθεί πιθανή υπερεκτίμηση. Στα κορίτσια, η τρίχωση του εφηβαίου σε απουσία ανάπτυξης των μαστών υποδηλώνει πρώιμη εφηβαρχή, παθήσεις των επινεφριδίων ή έκθεση σε ανδρογόνα. Στα αγόρια, η τρίχωση του εφηβαίου σε συνδυασμό με προεφηβικό όγκο όρχεων υποδηλώνει πρώιμη εφηβαρχή, παθήσεις των επινεφριδίων και άλλα αίτια περιφερικής πρώιμης ήβης (10,11). Κατά την κλινική εξέταση θα πρέπει επίσης να προσδιοριστούν όλα τα σωματομετρικά στοιχεία και να υπολογιστεί ο ετήσιος ρυθμός αύξησης, οποίος παρουσιάζει επιτάχυνση σε εξελισσόμενη πρώιμη ήβη. Η δυσαρμονία των κλινικών σημείων ήβης σε σχέση με το εφηβικό άλμα ύψους πρέπει να εκτιμάται πάντοτε, γιατί είναι πιθανόν να υποδηλώνει συνυπάρχουσα ενδοκρινοπάθεια (π.χ. υποθυρεοειδισμό, έλλειψη αυξητικής ορμόνης). Θα πρέπει επίσης να καταγραφεί η παρουσία ακμής, λιπαρότητας δέρματος και μαλλιών, όπως και το εάν υπάρχουν ψηλαφητές μάζες στην κοιλιά, την πύελο ή τους όρχεις. Η πλήρης νευρολογική εξέταση είναι ιδιαίτερα σημαντική και για τα δύο φύλα, κυρίως όμως για τα αγόρια, στα οποία νευρολογικές διαταραχές παρατηρούνται σε ποσοστό μεγαλύτερο Paediatriki 2010;73:81-89

Όγκος της μήτρας <2 mL ή μήκος <34 mm, προεφηβικό, σωληνώδες σχήμα

Συνήθως μη ανιχνεύσιμες συγκεντρώσεις ή κοντά στο όριο ανίχνευσης Στο προεφηβικό εύρος

από 50% σε κεντρική πρώιμη ήβη. Τέλος, θα πρέπει να αναζητηθούν κλινικά σημεία ενδεικτικά συγκεκριμένων παθήσεων που μπορεί να οδηγήσουν σε πρώιμη ήβη, όπως είναι η νευροϊνωμάτωση τύπου Ι, στην οποία χαρακτηριστικές είναι οι δερματικές υπερχρωματικές κηλίδες και τα νευροϊνώματα, και το σύνδρομο McCune-Albright με τις χαρακτηριστικές καφεοειδείς (café-au-lait) κηλίδες και την πολυοστοτική ινώδη δυσπλασία (10,11). Η αξιολόγηση του υποκείμενου μηχανισμού και της δυνατότητας εξέλιξης της πρώιμης ήβης συνιστάται γενικά σε όλα τα αγόρια με πρώιμη ήβη, καθώς και στα κορίτσια με ανάπτυξη στήθους σταδίου ΙΙΙ κατά Tanner ή σταδίου ΙΙ κατά Tanner με επιπρόσθετα κριτήρια, όπως η επιτάχυνση του ρυθμού σωματικής αύξησης, ή συμπτώματα και σημεία ενδεικτικά διαταραχής του ΚΝΣ ή περιφερικής πρώιμης ήβης. Στον Πίνακα 2 φαίνονται τα κριτήρια διαφοροδιάγνωσης μεταξύ εξελισσόμενης και μη εξελισσόμενης πρώιμης ήβης. Όταν τα κριτήρια αυτά μεταβάλλονται, είναι προτιμότερο ο θεράπων γιατρός να περιμένει μερικούς μήνες και να αξιολογήσει και πάλι τον ασθενή έτσι ώστε να αποφύγει τη χορήγηση θεραπείας που πιθανόν δεν είναι απαραίτητη (11).

Οστική ηλικία Η αξιολόγηση της επίδρασης των στεροειδών του φύλου στην ωρίμανση των επιφύσεων γίνεται με τον προσδιορισμό της οστικής ηλικίας. Η οστική ηλικία σε άτομα με πρώιμη ήβη είναι γενικά μεγαλύτερη από την χρονολογική ηλικία. Η οστική ηλικία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να προβλεφθεί το τελικό ανάστημα, αν και ο προσδιορισμός αυτός δεν είναι ακριβής. Για τον προσδιορισμό της οστικής ηλικίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως άτλαντας

85

Διερεύνηση και αντιμετώπιση πρώιμης ήβης

Πίνακας 3. Συγκεντρώσεις LH ενδεικτικές κεντρικής πρώιμης ήβης Συγγραφέας Πρωτόκολλο

Χρόνος μέγιστης Μέθοδος συγκέντρωσης LH (min)

Oerter KE et al., 1990 GnRH (100 mcg) NA RIA Neely EK et al., 1995 GnRH (100 mcg) 30 ICMA Cavallo A et al., 1995 GnRH (100 mcg) 30, 45, 60 IRMA Eckert KL et al., 1996 GnRH (100 mcg) 40 ICMA Brito VN et al., 1999 GnRH (100 mcg) 30-45 IFMA

Brito VN et al., 2004 LH 2 h μετά από 120 IFMA

3,75 mcg depot Leuprolide Resende EA et al., 2007 GnRH (100 mcg) 30-45 ICMA

30-45 IFMA

Cut-off συγκέντρωσης LH >15 U/L (κορίτσια), >25 U/L (αγόρια) >5 U/L (αγόρια, κορίτσια) >15 U/L >8 U/L >6,9 U/L (κορίτσια), >9,6 U/L (αγόρια) >10 U/L (κορίτσια) >3,3 U/L (κορίτσια), >4,1 U/L (αγόρια) >4,2 U/L (κορίτσια), >3,3 U/L (αγόρια)

RIA: Radioimmunoassay, IRMA: Immunoradiometric assay, IFMA: Immunofluometric assay, ICMA: Immunochemiluminescent assay

αναφοράς, ο άτλαντας των Greulich and Pyle (12,13). Οι περισσότεροι κλινικοί και ερευνητές χρησιμοποιούν μια παραλλαγή της αρχικής μεθόδου των Greulich and Pyle, κατά την οποία γίνεται σύγκριση της συνολικής εικόνας της ακτινογραφίας του αριστερού χεριού και καρπού με αντίστοιχες ακτινογραφίες του άτλαντα που προέρχονται από «φυσιολογικά» παιδιά και επιλέγεται η πιο κοντινή εικόνα, η οποία αντιστοιχεί σε συγκεκριμένη οστική ηλικία. Αν και η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι είναι γρήγορη και κατά συνέπεια εύχρηστη, δεν λαμβάνει υπ’ όψιν διαφορές στην ωρίμανση των επιμέρους οστών του καρπού και των μετακαρπίων, ενώ οι διαδοχικές ακτινογραφίες που έχει ο άτλαντας αντιστοιχούν σε ηλικίες παιδιών που απέχουν μεταξύ τους κατά 6 μήνες με 1 χρόνο. Επιπλέον, η μέθοδος αυτή παρουσιάζει σημαντικές διαφορές στον ίδιο παρατηρητή (intra-observer variation) (14). Από την άλλη πλευρά, η μέθοδος αξιολόγησης της οστικής ηλικίας κατά Tanner and Whitehouse προκύπτει από μια ιδιαίτερα σταθερή μαθηματική βάση. Στη μέθοδο αυτή, 13 (RUS) ή 20 (RUS + Carpal) οστά του αριστερού χεριού ή/και καρπού ταξινομούνται σε ένα από 9 στάδια τα οποία αντιστοιχούν σε συγκεκριμένους αριθμούς. Το άθροισμα των αριθμών αυτών δίνει έναν τελικό βαθμό με βάση τον οποίο καθορίζεται η οστική ηλικία. Η μέθοδος Tanner and Whitehouse είναι πολύ πιο ακριβής αλλά χρειάζεται περισσότερο χρόνο, ειδική εκπαίδευση και προηγούμενη εμπειρία για τη σωστή χρήση της. Τόσο για τη μέθοδο Greulich and Pyle, όσο και για την Tanner and Whitehouse έχουν αναπτυχθεί εξισώσεις για τον υπολογισμό του τελικού αναστήματος (14,15).

Μετρήσεις ορμονών Οι συγκεντρώσεις των στεροειδών του φύλου θα

πρέπει να προσδιορίζονται το πρωί με τη χρήση μεθόδων των οποίων τα όρια ανίχνευσης να έχουν προσαρμοστεί στον παιδιατρικό πληθυσμό. Στα περισσότερα αγόρια με πρώιμη ήβη, οι συγκεντρώσεις τεστοστερόνης είναι συνήθως μέσα στα φυσιολογικά για την εφηβεία όρια. Στα κορίτσια, οι συγκεντρώσεις οιστραδιόλης ποικίλλουν ιδιαίτερα και έχουν χαμηλή ευαισθησία για τη διάγνωση της πρώιμης ήβης, καθώς το 41% των κοριτσιών με κεντρική πρώιμη ήβη έχουν συγκεντρώσεις οιστραδιόλης σε προεφηβικά όρια. Πολύ υψηλές συγκεντρώσεις οιστραδιόλης (>100 pg/mL = 367 nmol/L) σε συνδυασμό με κατεσταλμένες γοναδοτροπίνες υποδηλώνουν κύστη ωοθήκης ή όγκο (16). Ο προσδιορισμός των συγκεντρώσεων των γοναδοτροπινών με πολύ ευαίσθητες μεθόδους είναι ιδιαίτερα σημαντικός για τη διάγνωση. Καθοριστική για την αξιολόγηση των παιδιών με πρώιμη ήβη είναι η μέτρηση των γοναδοτροπινών έπειτα από διέγερση με GnRH ή αγωνιστή της GnRH. Γενικά, μέγιστες συγκεντρώσεις της LH έπειτα από διέγερση που κυμαίνονται μεταξύ 5-8 IU/L υποδηλώνουν εξελισσόμενη κεντρική πρώιμη ήβη, αλλά υπάρχει αλληλοεπικάλυψη μεταξύ προεφηβικών τιμών και τιμών που παρατηρούνται σε πρώιμη ήβη. Η μέτρηση των συγκεντρώσεων της LH με μέθοδο ανοσοχημειοφωταύγειας είναι περισσότερο ευαίσθητη και ακριβής από αυτήν του ανοσοφθορισμού (17). Πολλές μελέτες προσδιόρισαν τα όρια διαχωρισμού (cut-off) μεταξύ προεφηβικών και εφηβικών συγκεντρώσεων της LH. Οι πιο πρόσφατες από τις μελέτες αυτές έδειξαν ότι τα αντίστοιχα όρια συγκεντρώσεων της LH είναι >3,3 U/L για τα κορίτσια και >4,1 U/L για τα αγόρια για τις μεθόδους ανοσοχημειοφωταύγειας (18) (Πίνακας 3). Μελέτες που προσδιόρισαν, τόσο τις βασικές συγκεντρώσεις των LH και FSH, όσο και τις συγκεντρώσεις τους ύστερα Παιδιατρική 2010;73:81-89

86

Ε. Χαρμανδάρη

από διέγερση με GnRH σε προεφηβικά παιδιά και παιδιά με κεντρική πρώιμη ήβη, έδειξαν ότι οι βασικές συγκεντρώσεις LH >0,1 IU/L προσδιόρισαν την κεντρική πρώιμη ήβη με ευαισθησία 94% και ειδικότητα 88%. Επιπλέον, οι συγκεντρώσεις της LH που βρέθηκαν σε τυχαία μέτρηση να είναι μεγαλύτερες ή ίσες του 0,3 IU/L, είχαν 100% ειδικότητα για μέγιστες συγκεντρώσεις της LH πάνω από 5 IU/L. Ωστόσο, εκτός και αν οι συγκεντρώσεις της LH είναι εμφανώς αυξημένες, συνιστάται η επιβεβαίωση της διάγνωσης της κεντρικής πρώιμης ήβης με δοκιμασία πρόκλησης πριν από την έναρξη της θεραπείας (11,18). Η μέτρηση των συγκεντρώσεων της FSH δεν είναι χρήσιμη για τη διάγνωση της κεντρικής πρώιμης ήβης, αν και πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις συνήθως υποδηλώνουν μη εξαρτώμενη από γοναδοτροπίνες πρώιμη ήβη. Στα αγόρια με μη εξαρτώμενη από τις γοναδοτροπίνες πρώιμη ήβη, πρέπει να πραγματοποιείται μέτρηση των συγκεντρώσεων της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) σε όλες τις περιπτώσεις για να αποκλειστεί η διάγνωση των όγκων που παράγουν hCG. Άλλες εξετάσεις περιλαμβάνουν έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας και προσδιορισμό των πρόδρομων μορφών των στεροειδών των επινεφριδίων (10,11).

Υπερηχογράφημα ελάσσονος πυέλου ή όρχεων Στα κορίτσια το υπερηχογράφημα μήτρας και ωοθηκών μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση ωοθηκικών κύστεων ή όγκων. Οι αλλαγές στη μορφολογία της μήτρας λόγω έκθεσης στα οιστρογόνα μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως δείκτης εξέλιξης της εφηβείας. Ο όγκος της μήτρας, ο οποίος είναι μεγαλύτερος από 2 mL, έχει 89% ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση της πρώιμης ήβης, ενώ ο όγκος των ωοθηκών, η προσθιοπίσθια διάμετρος της μήτρας και η επιμήκης διάμετρος της μήτρας, αν και είναι σημαντικά αυξημένοι σε κορίτσια με πρώιμη ήβη συγκριτικά με συνομήλικα προεφηβικά κορίτσια, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν από μόνοι τους για να θέσουν τη διάγνωση. Το υπερηχογράφημα των όρχεων μπορεί να εντοπίσει μη ψηλαφητούς όγκους των όρχεων που προέρχονται από τα κύτταρα Leydig και θα πρέπει να πραγματοποιείται σε περιπτώσεις μη συμμετρικής αύξησης του μεγέθους των όρχεων ή σε περιπτώσεις περιφερικής πρώιμης ήβης (19,20). Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου Σε όλες τις περιπτώσεις εξελισσόμενης κεντρικής πρώιμης ήβης θα πρέπει να γίνεται μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου για να προσδιορίσει κατά πόσο υπάρχει μια υποκείμενη βλάβη του υποθαλάμου ή/και της υπόφυσης. Η παρουσία μιας τέτοιας Paediatriki 2010;73:81-89

βλάβης είναι συχνότερη στα αγόρια (40-90%) από ό,τι στα κορίτσια (8-33%) με κεντρική πρώιμη ήβη, ενώ είναι πολύ πιο σπάνια όταν η ήβη ξεκινήσει μετά την ηλικία των 6 ετών στα κορίτσια (περίπου 2%) (21,22). Έχει προταθεί ότι η χρήση ενός αλγορίθμου που στηρίζεται στην ηλικία και στις συγκεντρώσεις της οιστραδιόλης μπορεί να βοηθήσει στο να αποφευχθεί η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου στο 1/3 των κοριτσιών, αλλά αυτή η πρακτική δεν έχει εκτενώς τεκμηριωθεί. Σύμφωνα με τον αλγόριθμο αυτό, η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου είναι απαραίτητη σε κορίτσια ηλικίας μικρότερης των 6 ετών, ή σε κορίτσια μεγαλύτερης ηλικίας στα οποία οι συγκεντρώσεις οιστραδιόλης βρίσκονται πάνω από την 45η ΕΘ (23).

Αντιμετώπιση κεντρικής πρώιμης ήβης Οι στόχοι της αντιμετώπισης της πρώιμης ήβης είναι: 1) η διάγνωση και θεραπεία της υποκείμενης αιτίας, 2) η καθυστέρηση της εξέλιξης της εφηβείας μέχρι τη φυσιολογική για την έναρξη της εφηβείας ηλικία του παιδιού, 3) η καταστολή της επιτάχυνσης του ρυθμού σωματικής αύξησης και σκελετικής ωρίμανσης και η βελτίωση του τελικού αναστήματος, 4) η πρόληψη των συναισθηματικών διαταραχών του παιδιού, 5) η ανακούφιση του άγχους των γονέων, 6) η καθυστέρηση της έναρξης της σεξουαλικής δραστηριότητας και η πρόληψη ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης, και 7) η ελάττωση του κινδύνου σεξουαλικής κακοποίησης. Η θεραπεία με GnRH ανάλογα (GnRHa) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της εξελισσόμενης κεντρικής πρώιμης ήβης. Τα GnRH ανάλογα προκαλούν συνεχόμενη διέγερση των γοναδοτρόπων κυττάρων της υπόφυσης, οδηγώντας σε απευαισθητοποίηση και ελάττωση της έκκρισης της LH και σε μικρότερο βαθμό της FSH. Πολλά GnRH ανάλογα είναι διαθέσιμα σε depot μορφή. Σε ανοιχτές, μη συγκριτικές, προοπτικές μελέτες, η συστηματική χρήση των GnRHa οδήγησε σε υποχώρηση ή σταθεροποίηση των συμπτωμάτων της εφηβείας. Η καταστολή της έκκρισης της LH σε δοκιμασία πρόκλησης με GnRH είναι ενδεικτική του ότι η θεραπεία είναι αποτελεσματική (10,11,24-27). Δεν υπάρχουν δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες που να αξιολογούν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της θεραπείας με GnRHa ως προς το τελικό ανάστημα στην κεντρική πρώιμη ήβη. Σε περίπου 400 κορίτσια που έλαβαν αυτήν τη θεραπεία μέχρι την ηλικία των 11 χρόνων κατά μέσο όρο, το μέσο ύψος μετά την ενηλικίωση ήταν περίπου 160 εκατοστά. Το μέσο ύψος που κέρδισαν τα άτομα αυτά με τη θεραπεία, στις περισσότερες μελέτες

87

Διερεύνηση και αντιμετώπιση πρώιμης ήβης

κυμαίνεται από 3-10 εκατοστά (28). Παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν το ύψος που κερδίζουν οι ασθενείς με τη θεραπεία με GnRHa περιλαμβάνουν την οστική ηλικία κατά την αρχική αξιολόγηση, το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ διάγνωσης και έναρξης της θεραπείας, τη χρονολογική ηλικία κατά την έναρξη της θεραπείας και τη διάρκεια της θεραπείας. Το τελικό ανάστημα είναι περισσότερο αυξημένο όσο πιο σύντομα αρχίζει η θεραπεία μετά τη διάγνωση, όσο πιο μικρή είναι η χρονολογική και η οστική ηλικία κατά την έναρξη της θεραπείας και όσο πιο μεγάλη είναι η διάρκειά της (29). Η θεραπεία με GnRHa πιθανόν να συνοδεύεται από τοπικές επιπλοκές, όπως πόνος, ερύθημα, φλεγμονώδης αντίδραση και άσηπτα αποστήματα στα σημεία των ενέσεων (παρατηρούνται σε 3-13% των περιπτώσεων), και σπανιότερα από πονοκεφάλους, εξάψεις και άλλα συμπτώματα που παρατηρούνται σε εμμηνόπαυση λόγω καταστολής των οιστρογόνων. Αν και έχουν εκφραστεί ανησυχίες σχετικά με την επικράτηση της παχυσαρκίας και οστεοπόρωσης, προοπτικές μελέτες δείχνουν ότι ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) και η οστική πυκνότητα είναι φυσιολογικά μετά τη διακοπή της θεραπείας (30).

Συναινετική δήλωση των ενδοκρινολογικών εταιρειών ESPE/LWPES Τον Απρίλιο του 2009 οι ενδοκρινολογικές εταιρείες ESPE/LWPES δημοσίευσαν μια συναινετική δήλωση για τη χορήγηση των GnRHa σε παιδιά με πρώιμη ήβη. Σύμφωνα με τη δήλωση αυτή, τα κλινικά κριτήρια για την έναρξη της θεραπείας με GnRHa περιλαμβάνουν την εξελισσόμενη εφηβεία και την επιτάχυνση του ρυθμού αύξησης για διάστημα μεγαλύτερο από 3-6 μήνες, με εξαίρεση την ανάπτυξη στήθους σταδίου 3 κατά Tanner ή τη σημαντικά προχωρημένη οστική ηλικία. Στα κορίτσια, η έναρξη θεραπείας πριν από τα 6 χρόνια βοηθά σημαντικά στη βελτίωση του τελικού αναστήματος, ενώ έναρξη θεραπείας μετά τα 6 χρόνια θα πρέπει να αποφασίζεται ανά περίπτωση. Η χορήγηση της θεραπείας για ψυχοκοινωνικούς λόγους ή για την καθυστέρηση της εμμήνου ρύσεως θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη περίσκεψη. Τα υιοθετημένα παιδιά θα πρέπει να αντιμετωπίζονται όπως και τα μη υιοθετημένα παιδιά (31). Ευαίσθητες μέθοδοι προσδιορισμού ορμονών θα πρέπει να χρησιμοποιούνται, τόσο για την αρχική διάγνωση, όσο και για την παρακολούθηση κατά τη θεραπεία των ασθενών. Οι μετρήσεις αναφοράς της LH μπορεί να είναι διαγνωστικές, ενώ οι συγκεντρώσεις της LH έπειτα από διέγερση είναι σημαντικές, αν και δεν υπάρχουν σαφή όρια διαχωρισμού λόγω αλληλοεπικάλυψης των τιμών σε προεφηβικά παιδιά και

παιδιά με αρχόμενη ήβη. Οι συγκεντρώσεις των στεροειδών των γονάδων μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση, ωστόσο δεν επαρκούν από μόνες τους για να τη θέσουν. Το υπερηχογράφημα μήτρας και ωοθηκών βοηθά στη διαφορική διάγνωση μεταξύ κεντρικής πρώιμης ήβης και πρώιμης θηλαρχής σε συνδυασμό με τη δοκιμασία πρόκλησης με GnRH (31). Η μαγνητική τομογραφία υποθαλάμου και υπόφυσης θα πρέπει να γίνεται σε όλα τα αγόρια με κεντρική πρώιμη ήβη και σε κορίτσια με κεντρική πρώιμη ήβη ηλικίας μικρότερης των 6 ετών, όπως και σε κορίτσια με νευρολογικά ευρήματα και ταχεία εξέλιξη της εφηβείας. Είναι αμφιλεγόμενο το κατά πόσο κορίτσια με κεντρική πρώιμη ήβη μεταξύ των 6 και 8 ετών χρειάζονται μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Ο έλεγχος κατά τη θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει έλεγχο αύξησης και εξέλιξης της εφηβείας κάθε 3-6 μήνες, καθώς και περιοδικό έλεγχο οστικής ηλικίας. Δεν υπήρχε συναίνεση σχετικά με τον έλεγχο των γοναδοτροπινών και στεροειδών του φύλου. Η χορήγηση GH ή οξανδρολόνης παράλληλα με GnRHa θα πρέπει να αποφασίζεται ανά περίπτωση. Η διακοπή της θεραπείας με GnRHa συνιστάται να γίνεται σε χρονολογική ηλικία περίπου 11 ετών και οστική ηλικία περίπου 12 ετών, γιατί τότε συνοδεύεται με το μέγιστο τελικό ανάστημα. Το πότε θα διακοπεί η θεραπεία θα πρέπει να αποφασιστεί με βάση τη χρονολογική ηλικία, τη διάρκεια της θεραπείας, την οστική ηλικία, το ύψος, το ύψος στόχο και τον ρυθμό αύξησης. Η ωοθηκική λειτουργία έχει μελετηθεί σε γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 31 ετών και είναι φυσιολογική, με έναρξη της εμμήνου ρύσεως 2-61 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό, ωστόσο, να γίνουν μελέτες μεγαλύτερης διάρκειας για την αξιολόγηση της γονιμότητας και στα δύο φύλα (31). Η παχυσαρκία στην παιδική ηλικία συνοδεύεται από έναρξη της εφηβείας νωρίτερα και η πρώιμη ήβη συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα παχυσαρκίας. Ο ΔΜΣ σε παιδιά με κεντρική πρώιμη ήβη είναι συνήθως υψηλότερος από τον μέσο όρο κατά την έναρξη της θεραπείας και μακροπρόθεσμη θεραπεία με GnRHa δεν οδηγεί σε παχυσαρκία. Η οστική πυκνότητα είναι φυσιολογική σε νεαρούς ενήλικες που θεραπεύθηκαν με GnRHa. Η ανάπτυξη του Συνδρόμου Πολυκυστικών Ωοθηκών (ΣΠΩ) ή μορφολογίας πολυκυστικών ωοθηκών δεν διαφέρει από τον γενικό πληθυσμό. Η πρώιμη αδρεναρχή και ινσουλινοαντοχή είναι παράγοντες που προδιαθέτουν σε ΣΠΩ, ωστόσο όμως δεν είναι σαφές αν η παρουσία αυτών των καταστάσεων σε συνδυασμό με την κεντρική πρώιμη ήβη αυξάνει Παιδιατρική 2010;73:81-89

88

Ε. Χαρμανδάρη

τον κίνδυνο ΣΠΩ. Τέλος, υπάρχουν λίγα τεκμήρια σχετικά με το αν η κεντρική πρώιμη ήβη οδηγεί σε ψυχολογικά προβλήματα ή προβλήματα συμπεριφοράς ή κατά πόσο η θεραπεία με GnRHa συνοδεύεται από βελτίωση της ψυχολογικής κατάστασης. Για τον λόγο αυτό δεν μπορούν να γίνουν συστάσεις σχετικά με τη χορήγηση GnRHa για τη βελτίωση της ψυχολογικής κατάστασης του ασθενούς (31).

Αντιμετώπιση περιφερικής πρώιμης ήβης Η αντιμετώπιση της περιφερικής πρώιμης ήβης συνίσταται στην αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας. Χειρουργική επέμβαση συνιστάται για την αντιμετώπιση των όγκων των γονάδων, ενώ ο ρόλος της μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας σε όγκους των κοκκιωδών κυττάρων των ωοθηκών σταδίου Ι δεν έχει προσδιοριστεί. Σε μεγάλες κύστεις των ωοθηκών (με όγκο >20 mL και διάμετρο >3,4 cm και ιδιαίτερα αυτές με όγκο >75 mL και διάμετρο >5,2 cm) συνιστάται παροχέτευση για να αποφευχθεί η πιθανότητα συστροφής και χειρουργική εξαίρεση. Αν υπήρξε έκθεση σε εξωγενή στεροειδή, θα πρέπει αυτή να διακοπεί (32,33). Στο σύνδρομο McCune-Albright, η χορήγηση αναστολέων της αρωματάσης για την ελάττωση της παραγωγής των οιστρογόνων, καθώς και ειδικών ρυθμιστών του υποδοχέα των οιστρογόνων (SERMs, selective estrogen receptor modulators) έχουν χρησιμοποιηθεί ώστε να παρέμβουν στη δράση των οιστρογόνων. Περιορισμένα δεδομένα από μικρές μελέτες δείχνουν ότι οι στρατηγικές αυτές είναι αποτελεσματικές σε κάποιες περιπτώσεις. Η θεραπεία με λετροζόλη, έναν αναστολέα της αρωματάσης τρίτης γενιάς, οδηγεί σε σημαντική ελάττωση του ρυθμού σωματικής αύξησης και οστικής ηλικίας σε 1236 μήνες στο σύνδρομο McCune-Albright, ενώ ο μέσος όγκος των ωοθηκών, η οιστραδιόλη και οι δείκτες μεταβολισμού του ασβεστίου μειώνονται ύστερα από 6 μήνες, αλλά παρουσιάζουν μια αύξηση και πάλι έπειτα από 24-36 μήνες από την έναρξη της θεραπείας (34,35). Συμπερασματικά, η αντιμετώπιση των παιδιών με πρώιμη ήβη συνίσταται σε διερεύνηση της αιτιολογίας με τη βοήθεια του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης, καθώς και τον προσδιορισμό της οστικής ηλικίας, των γοναδοτροπινών και των στεροειδών του φύλου. Η παρακολούθηση και θεραπεία των παιδιών αυτών θα πρέπει να γίνεται από Παιδίατρο Ενδοκρινολόγο. Βιβλιογραφία

1. B rook CGD, Clayton P, Brown R. Brook’s Clinical Paediatric Endocrinology. Chapter 10. 2005; p. 183-210.

2. R osenfield RL, Cooke DW, Radovick S. Puberty and its Paediatriki 2010;73:81-89

disorders in the female. In: Sperling’s Pediatric Endocrinology. 3rd edition. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008. p. 530-609.

3. M arshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969;44:291-303.

4. M arshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 1970;45:13-23.

5. H erman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, Bourdony CJ, Bhapkar MV, Koch GG, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings network. Pediatrics 1997;99:505-512.

6. M idyett LK, Moore WV, Jacobson JD. Are pubertal changes in girls before age 8 benign? Pediatrics 2003;111:47-51.

7. P arent AS, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J, Bourguignon JP. The timing of normal puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and changes after migration. Endocr Rev 2003;24:668-693.

8. T eilmann G, Pedersen CB, Skakkebaek NE, Jensen TK. Increased risk of precocious puberty in internationally adopted children in Denmark. Pediatrics 2006;118:e391e399.

9. M atchock RL, Susman EJ. Family composition and menarcheal age: anti-inbreeding strategies. Am J Hum Biol 2006;18:481-491.

10. Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendonça BB. Update on the etiology, diagnosis and therapeutic management of sexual precocity. Arq Bras Endocrinol Metabol 2008;52:18-31.

11. C arel JC, Léger J. Clinical practice. Precocious puberty. N Engl J Med 2008;358:2366-2377.

12. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist. 2nd edition. Stanford, California: Stanford University Press; 1959.

13. Bar A, Linder B, Sobel EH, Saenger P, DiMartino-Nardi J. Bayley-Pinneau method of height prediction in girls with central precocious puberty: correlation with adult height. J Pediatr 1995;126:955-958.

14. B ull RK, Edwards PD, Kemp PM, Fry S, Hughes IA. Bone age assessment: a large scale comparison of the Greulich and Pyle, and Tanner and Whitehouse (TW2) methods.

Arch Dis Child 1999;81:172-173.

15. Tanner JM, Whitehouse RH, Cameron N, Marshall WA, Healey MJ, Goldstein H. Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height. 2nd edition. London: Academic Press; 1983.

16. R oger M, Lahlou N, Chaussain JL. Gonadotropin-releasing hormone testing in pediatrics. In: Ranke MB, ed.

Diagnostics of endocrine function in children and adolescents. Heidelberg, Germany: Johann Ambrosius Barth Verlag; 1996. p. 346-369.

17. Resende EA, Lara BH, Reis JD, Ferreira BP, Pereira GA, Borges MF. Assessment of basal and gonadotropin-releasing hormone-stimulated gonadotropins by immuno-chemiluminometric and immunofluorometric assays in normal children. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1424-1429.

18. Neely EK, Wilson DM, Lee PA, Stene M, Hintz RL. Spontaneous serum gonadotropin concentrations in the evaluation of precocious puberty. J Pediatr 1995;127:47-52.

19. d e Vries L, Horev G, Schwartz M, Phillip M. Ultrasonographic and clinical parameters for early differentiation

89

Διερεύνηση και αντιμετώπιση πρώιμης ήβης

between precocious puberty and premature thelarche. Eur J Endocrinol 2006;154:891-898.

20. L iu G, Duranteau L, Carel J-C, Monroe J, Doyle DA, Shenker A. Leydig-cell tumors caused by an activating mutation of the gene encoding the luteinizing hormone receptor. N Engl J Med 1999;341:1731-1736.

21. S tanhope R. Gonadotrophin-dependent precocious puberty and occult intracranial tumors: which girls should have neuro-imaging? J Pediatr 2003;143:426-427.

22. De Sanctis V, Corrias A, Rizzo V, Bertelloni S, Urso L, Galluzzi F, et al. Etiology of central precocious puberty in males: the results of the Italian Study Group for Physiopathology of Puberty. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13(Suppl 1):687-693.

23. Chalumeau M, Hadjiathanasiou CG, Ng SM, Cassio A, Mul D, Cisternino M, et al. Selecting girls with precocious puberty for brain imaging: validation of European evidencebased diagnosis rule. J Pediatr 2003;143:445-450.

24. Lahlou N, Carel JC, Chaussain JL, Roger M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of GnRH agonists: clinical implications in pediatrics. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(Suppl 1):723-737.

25. Neely EK, Hintz RL, Parker B, Bachrach LK, Cohen P, Olney R, et al. Two-year results of treatment with depot leuprolide acetate for central precocious puberty. J Pediatr 1992;121:634-640.

26. Carel JC, Blumberg J, Seymour C, Adamsbaum C, Lahlou N. Three-month sustained-release triptorelin (11.25 mg) in the treatment of central precocious puberty. Eur J Endocrinol 2006;154:119-124.

27. B hatia S, Neely EK, Wilson DM. Serum luteinizing hormone rises within minutes after depot leuprolide injection: implications for monitoring therapy. Pediatrics 2002;109: E30-E30.

28. Carel JC, Lahlou N, Roger M, Chaussain JL. Precocious puberty and statural growth. Hum Reprod Update 2004;10: 135-147.

29. K lein KO, Barnes KM, Jones JV, Feuillan PP, Cutler GB Jr. Increased final height in precocious puberty after longterm treatment with LHRH agonists: the National Institutes of Health experience. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: 4711-4716.

30. Palmert MR, Mansfield MJ, Crowley WF Jr, Crigler JF Jr, Crawford JD, Boepple PA. Is obesity an outcome of gonadotropin-releasing hormone agonist administration?

Analysis of growth and body composition in 110 patients with central precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4480-4488.

31. C arel JC, Eugster EA, Rogol A, Ghizzoni L, Palmert MR; ESPE-LWPES GnRH Analogs Consensus Conference Group. Consensus statement on the use of gonadotropinreleasing hormone analogs in children. Pediatrics 2009;123: e752-762.

32. Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A. Granulosa cell tumor of the ovary. Cancer Treat Rev 2008;34:1-12.

33. Linam LE, Darolia R, Naffaa LN, Breech LL, O'hara SM, Hillard PJ, et al. US findings of adnexal torsion in children and adolescents: size really does matter. Pediatr Radiol 2007;37:1013-1019.

34. Feuillan P, Calis K, Hill S, Shawker T, Robey PG, Collins MT. Letrozole treatment of precocious puberty in girls with the McCune-Albright syndrome: a pilot study. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2100-2106.

35. Eugster EA, Rubin SD, Reiter EO, Plourde P, Jou HC, Pescovitz OH. Tamoxifen treatment for precocious puberty in McCune-Albright syndrome: a multicenter trial. J Pediatr 2003;143:60-66.

Παιδιατρική 2010;73:81-89

90

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ REVIEW ARTICLE

Ατοπική δερματίτιδα: νεότερες απόψεις για την αιτιολογία και τη θεραπευτική αντιμετώπιση Γ΄ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Αλληλογραφία: Αντιγόνη Μαυρουδή antigonemavrudi@gmail.com Γ΄ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Α. Μαυρουδή, Ε. Χατζηαγόρου, Φ. Κυρβασίλης Περίληψη: Η ατοπική δερματίτιδα είναι μια χρόνια υποτροπιάζουσα φλεγμονώδης νόσος του δέρματος, της οποίας η συχνότητα στις χώρες του Δυτικού κόσμου ανέρχεται σε ποσοστό 10-20% στον παιδιατρικό πληθυσμό. Κύρια διαγνωστικά κριτήρια αποτελούν ο κνησμός και η χρόνια υποτροπιάζουσα δερματοπάθεια, που έχει τυπική κατανομή. Στην παθογένεια της νόσου εμπλέκονται η γενετική προδιάθεση, καθώς και ανοσολογικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Τα Τ-κύτταρα του δέρματος των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα στρέφονται προς μια Τh2 ανοσιακή απάντηση και εκκρίνουν IL-4, IL-5 και IL-13, η οποία επάγει την ηωσινοφιλία και την αύξηση της IgE. Η οξεία φάση της ατοπικής δερματίτιδας συνδέεται με Th2 ανοσιακή απάντηση, ενώ η μετάπτωση στη χρόνια φάση συνδέεται με στροφή στην ανοσιακή απάντηση με έκκριση, τόσο των Th1, όσο και των Th2 κυτταροκινών. Οι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα έχουν αυξημένη τάση να αναπτύξουν βακτηριδιακές, ιογενείς και μυκητιασικές λοιμώξεις του δέρματος. Η επιτυχής θεραπευτική αντιμετώπιση απαιτεί πολύπλευρη προσέγγιση. Η αποκατάσταση της λειτουργίας του δερματικού φραγμού απαιτεί δερματική ενυδάτωση. Οι τοπικοί αντιφλεγμονώδεις παράγοντες (κορτικοστεροειδή, pimecrolimus, tacrolimus) αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπευτικής αντιμετώπισης, τόσο κατά την οξεία φάση, όσο και για την πρόληψη των υποτροπών. Η αποφυγή των υπεύθυνων τροφικών και εισπνεόμενων αλλεργιογόνων εμποδίζουν τις εξάρσεις του νοσήματος. Η αντιμικροβιακή θεραπεία συχνά αποδεικνύεται χρήσιμη σε περιπτώσεις πτωχού ελέγχου του νοσήματος. Τα αντιισταμινικά ίσως αποδειχθούν χρήσιμα στην εξάλειψη του κνησμού που οφείλεται στην έκκριση της ισταμίνης. Οι ασθενείς στους οποίους η ατοπική δερματίτιδα δεν υποχωρεί όταν θεραπεύονται με την παραδοσιακή θεραπεία κατά της ατοπικής δερματίτιδας, μπορούν να θεωρηθούν υποψήφιοι για αντιμετώπιση με συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών ή εναλλακτικών αντιφλεγμονωδών και ανοσοτροποποιητικών παραγόντων. Λέξεις κλειδιά: Ατοπική δερματίτιδα, παιδί, αιτιοπαθογένεια, κυτταροκίνες, θεραπεία.

Atopic dermatitis: new insights on aetiology and treatment 3rd Paediatric Department, Aristotle University of Thessaloniki, Hippocrateion Hospital of Thessaloniki Correspondence: Antigone Mavroudi antigonemavrudi@gmail.com 3rd Paediatric Department, Aristotle University of Thessaloniki, Hippocrateion Hospital of Thessaloniki

A. Mavroudi, E. Chatziagorou, F. Kirvassilis Abstract: Atopic dermatitis (AD) is a highly pruritic chronic inflammatory skin disease with a prevalence in children of 10-20% in westernized countries. Of its major features, pruritus and chronic or relapsing eczematous dermatitis, in a typical distribution pattern, are essential for diagnosis. Interaction between susceptibility genes and the host environment and immunological factors contributes to the pathogenesis of AD. The skin homing T-cells of AD patients express T helper cell type 2 (Th2) cytokines, such as IL-4, IL-5, and IL-13, which induce IgE and eosiniphilia. Transition from acute to chronic AD is associated with a switch from predominantly Th2 cytokines to a combination of Th1 and Th2 gene expression. Patients with AD have an increased tendency to develop bacterial, viral and fungal skin infections. Successful management of AD requires a multipronged approach. Skin hydration and emollients are needed to repair the barrier function of the skin. Topical antiinflammatory agents (corticosteroids, pimecrolimus, tacrolimus) constitute the cornerstone of treatment of acute flare up, and contribute to the prevention of relapses. Avoidance of the offending food and inhalant allergens may prevent flare ups. Antimicrobial therapy is often useful in poorly controlled patients. Systemic antihistamines may be useful in ameliorating histamine-induced pruritus.

Patients whose AD is refractory to conventional forms of treatment may be considered suitable subjects for administration of systemic glucocorticoids or alternative antiinflammatory and immunomodulatory agents.

Key words: Atopic dermatitis, child, pathogenesis, cytokines, treatment.

Η ατοπική δερματίτιδα είναι μια χρόνια κνησμώδης νόσος του δέρματος συνώνυμη με το έκζεμα, που συχνά κάνει την εμφάνισή της ήδη από τη βρεφική ηλικία (1). Σε αρκετές περιπτώσεις η ατοπική δερματίτιδα Paediatriki 2010;73:90-102

αποτελεί την πρώτη εκδήλωση ατοπίας, ενώ το οικογενειακό ιστορικό ενδέχεται να είναι θετικό για αναπνευστική αλλεργία, όπως αλλεργικό βρογχικό άσθμα ή αλλεργική ρινίτιδα (2).

91

Ατοπική δερματίτιδα: αιτιολογία και θεραπευτική αντιμετώπιση

Επιδημιολογία Σε ό,τι αφορά την επιδημιολογία του νοσήματος υπάρχουν πρόσφατα πολλές δημοσιευμένες μελέτες που αναφέρουν ότι το νόσημα είναι ευρύτατα διαδεδομένο στον Δυτικό κόσμο, με συχνότητα που ανέρχεται σε ποσοστό 10-20% (3,4) στον παιδιατρικό πληθυσμό, με τάση πολλαπλασιασμού. Το αποκορύφωμα στον διπλασιασμό ή τριπλασιασμό της ατοπικής δερματίτιδας παρατηρήθηκε το 1970. Η συχνότητά της είναι αρκετά χαμηλότερη σε αγροτικές κοινωνίες, όπως στην Κίνα, την Ανατολική Ευρώπη, στις αγροτικές περιοχές της Αφρικής και στην Κεντρική Ασία. Γενετική Ο κίνδυνος γενετικής μεταβίβασης του νοσήματος είναι αυξημένος όταν υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό και ιδιαίτερα όταν πάσχει η μητέρα. Αρκετοί ερευνητές έχουν εστιάσει το ενδιαφέρον τους στο χρωμόσωμα 5q31-33, καθώς περιέχει πληθώρα γονιδίων, τα οποία συμμετέχουν στην έκφραση των γονιδίων των κυτταροκινών IL-3, IL-4, IL5, IL-13 και GM-CSF που εκκρίνονται από τα Th2 λεμφοκύτταρα. Υπάρχουν δεδομένα που ενισχύουν την άποψη ότι η έκφραση του γονιδίου της IL-4 παίζει αποφασιστικό ρόλο στην εκδήλωση της ατοπικής δερματίτιδας. Έχει αναφερθεί συσχέτιση μεταξύ της ατοπικής δερματίτιδας και της υποομάδας-α του υποδοχέα για την ΙL-4, που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 16q12. Επίσης έχει αναφερθεί ότι μεταλλάξεις της περιοχής C-C της κυτταροκίνης RANTES στη χρωμοσωμική θέση 17q11, καθώς και μιας περιοχής που κωδικοποιεί την ιντερλευκίνη-13 σχετίζονται με την εκδήλωση ατοπικής δερματίτιδας. Η ατοπική δερματίτιδα έχει επίσης συνδεθεί με το χρωμόσωμα 11q13 που περιέχει γονίδιο το οποίο κωδικοποιεί την υποομάδα-β του υποδοχέα υψηλής συγγένειας για την IgE (FcεRIβ). Οι περισσότερες από τις μελέτες αυτές διεξήχθησαν σε ασθενείς με αυξημένη IgE. Τα υποψήφια γονίδια δηλώνουν ότι η ατοπική δερματίτιδα έχει κοινή γενετική βάση με άλλα ατοπικά νοσήματα. Άλλες μελέτες έδειξαν σημαντική συσχέτιση μεταξύ πολυμορφισμού του γονιδίου της χυμάσης των μαστοκυττάρων και της ατοπικής δερματίτιδας, ενώ δεν βρέθηκε παρόμοια συσχέτιση σε πάσχοντες από άσθμα ή ρινίτιδα (5). Το εύρημα αυτό δείχνει ότι μια γενετική παραλλαγή της χυμάσης των μαστοκυττάρων, η οποία είναι μια πρωτεάση που εκκρίνεται από τα μαστοκύτταρα του δέρματος, έχει εκλεκτική δράση στο δέρμα. Η ατοπική δερματίτιδα επίσης συσχετίζεται με γονότυπο χαμηλής παραγωγής της κυτταροκίνης TGF-β (6). Η κυτταροκίνη TGF-β ασκεί ρυθ-

μιστική δράση στα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα. Για τον λόγο αυτό χαμηλή έκφραση του γονιδίου της, ίσως συμβάλλει σε αυξημένη τάση φλεγμονής του δέρματος. Μελέτη των Turner και συν. (7) αναφέρει ότι η γενετική προδιάθεση σε ατοπική δερματίτιδα συνδέεται με το χρωμόσωμα 3q21, που είναι μια χρωμοσωμική περιοχή η οποία κωδικοποιεί τα CD80 και CD86 μόρια συνδιέγερσης. Αντίθετα, οι Cookson και συν. (8,9) συνδέουν την ατοπική δερματίτιδα με τα χρωμοσώματα 1q21 και 17q25 και 20q. Είναι ενδιαφέρον ότι οι ίδιες χρωμοσωμικές θέσεις περιέχουν γόνους που προδιαθέτουν στην εκδήλωση ψωρίασης. Επομένως οι γονιδιακές αυτές θέσεις προδιαθέτουν σε νοσολογικές οντότητες που χαρακτηρίζονται από ξηρότητα και φολίδωση του δέρματος και είναι ανεξάρτητες από την αλλεργική προδιάθεση του ατόμου.

Αιτιοπαθογένεια Η ατοπική δερματίτιδα είναι νόσημα με ανοσολογικό υπόστρωμα, για την εκδήλωση της οποίας αλληλεπιδρούν το γενετικό υπόστρωμα σε συνδυασμό με περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η φιλαγγρίνη είναι η πρωτεΐνη που συμβάλλει στην τελική διαμόρφωση της επιδερμίδας και στη δημιουργία του δερματικού φραγμού. Έχει δειχθεί σε πρόσφατη μελέτη ότι η απώλεια της λειτουργίας δύο γενετικών παραλλαγών (R510X και 2282de14) του γονιδίου που κωδικοποιεί τη φιλαγγρίνη είναι ισχυροί προδιαθεσικοί παράγοντες ατοπικής δερματίτιδας (ID:5) (10). Η άποψη ότι η ατοπική δερματίτιδα έχει ανοσολογικό υπόβαθρο στηρίζεται στην παρατήρηση ότι οι πρωτοπαθείς ανεπάρκειες των Τ-κυττάρων συχνά συνυπάρχουν με αυξημένα επίπεδα IgE και έκζεμα. Η συστηματική ανοσιακή απάντηση στην ατοπική δερματίτιδα Οι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα έχουν διαταραχή, τόσο της φυσικής, όσο και της ειδικής ανοσίας. Σε ό,τι αφορά τη φυσική ανοσία, ο έντονος κνησμός που χαρακτηρίζει την ατοπική δερματίτιδα αναμφισβήτητα οδηγεί σε παρατεταμένο ξύσιμο του δέρματος, αλλά ενδεχομένως και η μη λειτουργική φιλαγγρίνη να οδηγεί σε διάσπαση του δερματικού φραγμού. Είναι γνωστό ότι για την αποτελεσματική φυσική ανοσιακή απάντηση απαιτείται ένας άθικτος λειτουργικός δερματικός φραγμός. Οι λεκτίνες που συνδέονται με μαννάνες δρουν απευθείας ως οψωνίνες με την επικάλυψη του παθογόνου μικροοργανισμού, ώστε να γίνουν προσιτές για φαγοκυττάρωση ή ενεργοποιώντας απευθείας το Παιδιατρική 2010;73:90-102

92

Α. Μαυρουδή και συν.

συμπλήρωμα. Έχουν ανακοινωθεί περιπτώσεις ασθενών με ατοπική δερματίτιδα με τάση για επιμόλυνση, οι οποίοι είχαν μη ανιχνεύσιμα επίπεδα μαννάνης συνδεόμενης με λεκτίνες. Η μετάλλαξη στο γονίδιο R735Q που εκφράζει TLR2 βρέθηκε με αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα οι οποίοι είχαν τάση για αποικισμό του δέρματος από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο. Η οδός της ιντερλευκίνης-1 έχει ενοχοποιηθεί για ελαττωματική ανοσιακή απάντηση του ξενιστή από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, πιθανότατα λόγω ελαττωματικής χημειοταξίας των ουδετερόφιλων. Επειδή οι φλεγμονές του δέρματος επιδεινώνονται κατά το συναισθηματικό stress, θεωρείται πιθανό ότι η έκκριση κορτικοτροπίνης με επακόλουθη μείωση των επιπέδων της IL-18 και IL-1β, συνηγορεί για την επιρρέπεια σε δερματικές λοιμώξεις στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα. Παιδιά με ατοπική δερματίτιδα βρέθηκε ότι είχαν ελαττωμένα επίπεδα του υποδοχέα CD14 που πιθανότατα σχετίζεται με μειωμένη ικανότητα ανοσιακής απάντησης σε μικρόβια, συμπεριλαμβανομένου και του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι ο ιδρώτας ασθενών με ατοπική δερματίτιδα είναι φτωχός σε αντιμικροβιακά πεπτίδια σε σύγκριση με υγιή άτομα. Τα πεπτίδια αυτά χαρακτηρίζονται από την ιδιότητά τους να αποσυνθέτουν την κυτταρική μεμβράνη των παθογόνων μικροοργανισμών. Τέλος, τα πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα έχουν ελαττωματική λειτουργία, σε ό,τι αφορά τη λειτουργία της φαγοκυττάρωσης. Επιπλέον τα πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα εμφάνιζαν ελαττωματική χημειοταξία που σχετιζόταν με τη σοβαρότητα της νόσου και την ύπαρξη δερματικής λοίμωξης (11). Σε ό,τι αφορά την ειδική ανοσιακή απάντηση, στο περιφερικό αίμα ασθενών με ατοπική δερματίτιδα ανευρίσκονται συχνά Τ-λεμφοκύτταρα του δέρματος που παράγουν IL-4, IL-5 και IL-13, αλλά χαμηλά επίπεδα IFN-γ. Οι ανοσολογικές αυτές μεταβολές είναι σημαντικές, επειδή η IL-4 και η IL-13 είναι οι μόνες κυτταροκίνες που προάγουν τη μεταγραφή του εξονίου Cε, προάγοντας έτσι την εκτροπή προς τον IgE ισότυπο. Η IL-4 και η ιντερλευκίνη 13 προάγουν την έκφραση των αγγειακών μορίων προσκόλλησης, όπως το μόριο προσκόλλησης-1, που ευθύνονται για τη διήθηση των ιστών από ηωσινόφιλα και ασκούν ρυθμιστική δράση στην Th1 παραγωγή κυτταροκινών. Η IL-5 παίζει σημαντικό ρόλο στην ενεργοποίηση και επιβίωση των ηωσινόφιλων. Σε αντίθεση η IFN-γ εμποδίζει τη σύνθεση IgE, Paediatriki 2010;73:90-102

APC

CD80/ CD86

MHC 1

CD28

T

Εικόνα 1. Ενεργοποίηση του T-κυττάρου μέσω των μορίων συνδιέγερσης CD80/CD86.

τον πολλαπλασιασμό των Τh2 κυττάρων και την έκφραση του υποδοχέα της IL-4 στα Τ-λεμφοκύτταρα (12). Η ελαττωμένη παραγωγή IFN-γ από τα Τ-λεμφοκύτταρα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα, ίσως είναι η αιτία για την ελαττωμένη παραγωγή IL-18 (13). Οι παράγοντες που καθορίζουν την εκτροπή σε μια Th2 ανοσιακή απάντηση στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα είναι πολλοί, όπως το περιβάλλον των κυτταροκινών μέσα στο οποίο αναπτύσσονται τα Τ-λεμφοκύτταρα, φαρμακολογικοί παράγοντες και διάφορα μηνύματα ενεργοποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων από αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα. Τα μονοκύτταρα ασθενών με ατοπική δερματίτιδα έχουν αυξημένη δραστηριότητα του ενζύμου κυκλική αδενοσινο-μονοφωσφορική (cAMP)-φωσφοδιεστεράση (PDE) (14). Αυτή η διαταραχή συμβάλλει στην αυξημένη σύνθεση IgE από τα Β-λεμφοκύτταρα και στην παραγωγή IL-4 από τα Τ-λεμφοκύτταρα σε ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα, ενώ η παραγωγή της IgE και IL-4 μειώνονται σε in vitro δοκιμασίες με αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης. Μετά την κατάληψη των υποδοχέων των Τ-κυττάρων από τα μόρια MCH I, σε συνδυασμό με πεπτιδικό σύμπλεγμα στα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα, η πλήρης ενεργοποίηση των Τ-κυττάρων απαιτεί συνδιεγερτικά μηνύματα, όπως για παράδειγμα αλληλεπίδραση μεταξύ των μορίων CD80 ή CD86 των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων και των μορίων CD28 των Τ-κυττάρων (Εικόνα 1). Η έκφραση του μορίου συνδιέγερσης CD28 στα Β-λεμφοκύτταρα είναι σημαντικά αυξημένη στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα σε σχέση με τους φυσιολογικούς ασθενείς ή τους ασθενείς με ψωρίαση. Η έκφραση του υποδοχέα CD86 στα Β λεμφοκύτταρα

93

Ατοπική δερματίτιδα: αιτιολογία και θεραπευτική αντιμετώπιση

ασθενών με ατοπική δερματίτιδα και φυσιολογικών ασθενών παρουσιάζει σημαντική συσχέτιση με αύξηση των επιπέδων της ολικής IgE. Τα μονοκύτταρα του περιφερικού αίματος, τα οποία έχουν προηγουμένως διεγερθεί με IL-4 και αντι-CD40, παρουσιάζουν σημαντικά ελαττωμένη παραγωγή IgE ύστερα από χορήγηση μονοκλωνικών αντι-CD-86, αλλά όχι και μετά τη χορήγηση CD80. Τα δεδομένα αυτά υποστηρίζουν την άποψη ότι η έκφραση των CD86 στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα προάγει τη σύνθεση IgE. Βρέθηκε επίσης ότι οι ιντερλευκίνες 4 και 13 επάγουν την έκφραση του μορίου CD86 στα Β λεμφοκύτταρα προκαλώντας μια κυκλική αύξηση της σύνθεσης της ΙgE στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα (15,16). Η ανοσοπαθολογία του δέρματος Κυτταροκίνες Το μη προσβεβλημένο δέρμα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα έχει αυξημένο αριθμό κυττάρων που παράγουν IL-4 και IL-13, αλλά δεν υπάρχει αύξηση στην παραγωγή IL-5, IL-12 ή IFN-γ, και m-RNA. Οι οξείες και χρόνιες δερματικές βλάβες των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα έχουν σημαντικά μεγαλύτερο αριθμό κυττάρων που παράγουν IL-4, IL-5 και IL-13 σε σύγκριση με τους φυσιολογικούς ασθενείς (17). Οι οξείες δερματικές βλάβες χαρακτηρίζονται από αυξημένη διήθηση από ενεργοποιημένα CD4+ μνημονικά λεμφοκύτταρα και παρουσιάζουν σημαντική αύξηση σε κύτταρα που παράγουν IL-4, IL-5 και IL-13, αλλά λίγα κύτταρα εκκρίνουν IFN-γ και IL-12 σε σχέση με το φυσιολογικό δέρμα. Εντούτοις, οι χρόνιες δερματικές βλάβες των ασθενών που πάσχουν από ατοπική δερματίτιδα έχουν σημαντικά λιγότερα κύτταρα που παράγουν IL-4 και IL-13, αλλά αυξημένο αριθμό κυττάρων που παράγουν IL-5, GM-CSF (granulocytemacrophage colony-stimulating factor) και IFN-γ σε σχέση με τις οξείες δερματικές βλάβες. Πιθανότατα, η IL-5 και ο παράγοντας GM-CSF συμβάλλουν στον αυξημένο αριθμό ηωσινόφιλων και μακροφάγων. Πιθανότατα η αυξημένη έκφραση της ΙL-12 στις χρόνιες δερματικές βλάβες των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα επάγει την παραγωγή IFN-γ. Ίσως η έκφραση στα ηωσινόφιλα και/ή στα μακροφάγα αποτελεί το έναυσμα για εκτροπή σε Th1 ή Tho ανοσιακή απάντηση στους ασθενείς με χρόνια ατοπική δερματίτιδα (18). Τα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα που διηθούν το δέρμα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα βρέθηκε ότι επάγουν την απόπτωση των κερατινοκυττάρων, η οποία συμβάλλει στη διαδικασία σπογγίωσης του δέρματος (19).

Αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα Το δέρμα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα περιλαμβάνει έναν αυξημένο αριθμό κυττάρων Langerhans και φλεγμονωδών δενδριτικών επιθηλιακών κυττάρων (ID:9), τα οποία φέρουν υποδοχείς της IgE και φαίνεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην παρουσίαση του αλλεργιογόνου στα Τh2 λεμφοκύτταρα και στα Th1 λεμφοκύτταρα, αντίστοιχα (ID:9) (20). Τα φυσιολογικά άτομα και οι ασθενείς με αλλεργία του αναπνευστικού εμφανίζουν σε μικρό βαθμό έκφραση του υποδοχέα FcεRI στα κύτταρα Langerhans. Αντίθετα, ο υποδοχέας FcεRI εκφράζεται σε υψηλό ποσοστό στα κύτταρα Langerhans και στα δενδριτικά κύτταρα ατόμων με ατοπική δερματίτιδα. Το υψηλό ποσοστό έκφρασης έχει ως αποτέλεσμα τη σύλληψη του αλλεργιογόνου και την ενεργοποίηση των κυττάρων Langerhans κατά τη σύνδεση αλλεργιογόνου-υποδοχέα. Τα κύτταρα Langerhans του δέρματος που φέρουν τις βλάβες της ατοπικής δερματίτιδας έχουν σε υψηλό ποσοστό τον υποδοχέα CD86 σε σύγκριση με τον υποδοχέα CD80 (21,22). Τα στοιχεία αυτά δείχνουν ότι ο υποδοχέας CD86, που εκφράζεται στα κύτταρα Langerhans, παίζει σημαντικό ρόλο ως μόριο συνδιέγερσης στην ενεργοποίηση των T-κυττάρων και ίσως να συνηγορεί για την αυξημένη Th2 ανοσιακή απάντηση που επέρχεται έπειτα από επαναλαμβανόμενη παρουσίαση του αντιγόνου από τα κύτταρα Langerhans.

H κυτταρική διήθηση στη φλεγμονή Ο χημειοτακτικός παράγοντας IL-16 των CD4+ λεμφοκυττάρων είναι αυξημένος στις οξείες βλάβες της ατοπικής δερματίτιδας (23,24). Στις δερματικές βλάβες των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα έχουν βρεθεί οι κυτταροκίνες C-C, RANTES, η χημειοτακτική πρωτεΐνη-4 των μονοκυττάρων και η εοταξίνη, που είναι πιθανό να συνηγορούν στη χημειοταξία ηωσινοφίλων και Th2 λεμφοκυττάρων στο δέρμα (25,26). Η χημειοκίνη CTACK/CCL27 των Τ-λεμφοκυττάρων φαίνεται ότι έλκει εκλεκτικά τα CLA+T κύτταρα στο δέρμα (27). Οι χημειοκίνες εοταξίνη, RANTES και MCP-4 ασκούν τη δράση τους μέσω του υποδοχέα CCR3 που ανευρίσκεται στα ηωσινόφιλα και στα Th2 λεμφοκύτταρα και αναφέρεται ότι ανευρίσκονται αυξημένες, τόσο στο δέρμα που παρουσιάζει βλάβες, όσο και στο υγιές δέρμα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα (28). Η οξεία και χρόνια φλεγμονή του δέρματος Η παθογένεια της ατοπικής δερματίτιδας δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη. Ο μηχανισμός των αντιδράσεων υπερευαισθησίας μπορεί να πυροδοτηθεί από ποικίλους παράγοντες, όπως αεροαλλεργιογόνα Παιδιατρική 2010;73:90-102

94

Α. Μαυρουδή και συν.

ή τροφικά αλλεργιογόνα. Η σύνδεση του αλλεργιογόνου με την προσκολλημένη στο κύτταρο IgE ανοσοσφαιρίνη προκαλεί την παρουσίασή του στα Th2 λεμφοκύτταρα, τα οποία εκκρίνουν με τη σειρά τους ένα πλήθος κυτταροκινών, μεταξύ των οποίων IL-4, IL-5, IL-10 και IL-13. Η IL-4 και η IL-13 είναι υπεύθυνες για τη διέγερση των Β-λεμφοκυττάρων, τον πολλαπλασιασμό τους και τη σύνθεσή τους από αυτά IgE αντισωμάτων. Η ιντερλευκίνη-5 είναι κυρίως υπεύθυνη για την ενεργοποίηση και την επιβίωση των ηωσινόφιλων. Άλλοτε η ατοπική δερματίτιδα θεωρείτο ως νόσος που περιλάμβανε μόνο τα Th2 κύτταρα. Τώρα έχει δειχθεί ότι επισυμβαίνει μια διφασική απάντηση στο δέρμα και ότι, ενώ στην ατοπική δερματίτιδα αρχικά τα Th2 λεμφοκύτταρα προκαλούν ανοσιακή απάντηση, αυτή μπορεί να αλλάξει και να καταστεί μια Th1 απάντηση σε λίγες μόνο μέρες. Η χρόνια ατοπική δερματίτιδα έχει συνδεθεί με την παρατεταμένη επιβίωση των ηωσινόφιλων και των μακροφάγων στο ατοπικό δέρμα. Η έκφραση της IL-5 στη χρόνια ατοπική δερματίτιδα παίζει ρόλο στην παράταση της επιβίωσης των ηωσινόφιλων και στην αύξηση της δραστηριότητάς τους. Στη χρόνια ατοπική δερματίτιδα, η αυξημένη έκφραση του παράγοντα GM-CSF διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της επιβίωσης και της λειτουργίας των μονοκυττάρων, των κυττάρων Langerhans και των ηωσινόφιλων (29). Τα επιδερμικά κερατινοκύτταρα στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα ύστερα από διέγερση από τους παράγοντες TNF-α και IFN-γ έχουν αυξημένα επίπεδα RANTES σε σχέση με τα κερατινοκύτταρα των ασθενών με ψωρίαση. Ίσως η παραγωγή TNF-α και IFN-γ στη χρόνια ατοπική δερματίτιδα συμβάλλουν στη χρονιότητα και στη σοβαρότητα του εκζέματος. Το μηχανικό τραύμα και αυτό με τη σειρά του, επάγει την απελευθέρωση ΤΝF-α και πολλών άλλων προφλεγμονωδών κυτταροκινών από τα επιδερμικά κερατινοκύτταρα. Έτσι, ο χρόνιος κνησμός του δέρματος συμβάλλει στην έναρξη και στη διαιώνιση της δερματικής φλεγμονής (30).

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση Τα διαγνωστικά κριτήρια κατά Hanifin και Ratja διακρίνονται σε μείζονα και ελάσσονα, όπως φαίνεται στους Πίνακες 1 και 2. Τη διάγνωση μπορούν να θέσουν τρία μείζονα κριτήρια ή και τρία μόνο ελάσσονα κριτήρια. Η Αμερικανική Ακαδημία Δερματολογίας προτείνει διεθνή κριτήρια για τη διάγνωση της ατοπικής δερματίτιδας. Α. Β ασικά συμπτώματα που πρέπει να είναι παρόντα, τα οποία εάν είναι επαρκή θέτουν τη διάγνωση: Paediatriki 2010;73:90-102

Πίνακας 1. Μείζονα κριτήρια 1. Κνησμός 2. Τυπική μορφολογία και κατανομή (Καταλαμβάνει τις καμπτικές επιφάνειες στους ενήλικες, ενώ στα βρέφη και στα μικρότερα παιδιά εντοπίζεται στις εκτατικές επιφάνειες) 3. Χρόνια υποτροπιάζουσα δερματοπάθεια 4. Ατομικό και οικογενειακό ιστορικό ατοπίας (άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα, ατοπική δερματίτιδα)

1. Κνησμός 2. Εκζεματοειδείς βλάβες οξείες, υποξείες και χρόνιες i) Εντόπιση που σχετίζεται με την ηλικία: 1. Π ρόσωπο, λαιμός και εκτατικές επιφάνειες στα βρέφη και τα παιδιά 2. Κ αμπτικές επιφάνειες σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες 3. Ο ι δερματικές βλάβες αφήνουν ελεύθερη την περιοχή της πάνας και την περιοχή της μασχάλης ii) Χρόνια υποτροπιάζουσα πορεία. Β. Σημαντικά χαρακτηριστικά που στις περισσότερες περιπτώσεις υποστηρίζουν τη διάγνωση: 1. Μικρή ηλικία έναρξης 2. Ατοπία (IgE υπεραντιδραστικότητα) 3. Ξηροδερμία Γ. Σ υνοδά χαρακτηριστικά που βοηθούν τη διάγνωση, παρόλο που δεν είναι ειδικά: Πίνακας 2. Ελάσσονα κριτήρια 1. Ξηροδερμία 2. Ι χθύωση, υπεργράμμωση παλαμών 3. Δ ερματίτιδα παλαμών/πελμάτων άμεσου τύπου Ι υπερευαισθησία 4. Α υξημένη ολική IgE 5. Μ ικρή ηλικία έναρξης 6. Τ άση για δερματικές λοιμώξεις ιδιαίτερα από σταφυλόκοκκο και απλό έρπητα 7. E ιδική δερματίτιδα χεριών-ποδιών 8. Έκζεμα θηλών 9. Χειλίτιδα 10. Υποτροπιάζουσες επιπεφυκίτιδες 11. Πτυχές των Dennie Morgan στα κάτω βλέφαρα 12. Κερατόκωνος 13. Πρόσθιος υποκάψιος καταρράκτης 14. Ρινοφθαλμική σκίαση 15. Ωχρότητα προσώπου ή ερύθημα 16. Λευκή πιτυρίαση 17. Πρόσθιες τραχηλικές πτυχές 18. Κνησμός κατά την εφίδρωση 19. Δυσανοχή στο μάλλινο 20. Περιθυλακιώδης επίταση 21. Τροφική δυσανεξία 22. Πορεία που επηρεάζεται από συναισθηματικούς παράγοντες 23. Λευκός δερμογραφισμός

95

Ατοπική δερματίτιδα: αιτιολογία και θεραπευτική αντιμετώπιση

Πίνακας 3. Η διαφορική διάγνωση της ατοπικής δερματίτιδας Ανοσοανεπάρκειες Μεταβολικά νοσήματα Σύνδρομο Wiskott-Aldrich Φαινυλκετονουρία Σύνδρομο DiGeorge Τυροσιναιμία Σύνδρομο Hyper-IgE Ανεπάρκεια απαραίτητων λιπαρών οξέων Σοβαρή συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια Ανεπάρκεια βιταμίνης Β6 Ιστιοκύττωση Χ Ανεπάρκεια ψευδαργύρου Αταξία - Τηλαγγειεκτασία Λοιμώξεις Απλός έρπης Σταφυλόκοκκος aureus Ψώρα Μυκητιασικές λοιμώξεις Ερισύπελας

Δερματίτιδες Δερματίτιδα εξ επαφής Σμηγματορροϊκή δερματίτιδα Ψωρίαση Αντίδραση σε φάρμακα Δερματίτιδα ύστερα από έκθεση σε ακτινοβολία

Κακοήθειες Δερματικό λέμφωμα των Τ-κυττάρων Νόσος των Letterer-Siwe

1. Κ εράτωση των θυλάκων, ιχθύαση, υπεργράμμωση παλαμών 2. Άτυπες αγγειακές αντιδράσεις 3. Περιθυλακιώδης επίταση, λειχηνοποίηση, κνήφη 4. Οφθαλμικές, περιοφθαλμικές αλλαγές του δέρματος 5. Περιστοματικές, περιωτικές βλάβες Δ. Αποκλεισμός: Προκειμένου να τεκμηριωθεί η διάγνωση πρέπει να αποκλειστούν καταστάσεις, όπως φθειρίαση, δερματίτιδα εξ επαφής, σμηγματορροϊκή δερματίτιδα, δερματικό λέμφωμα, ιχθύαση, ψωρίαση και άλλες πρωτοπαθείς νοσολογικές οντότητες. Η διαφορική διάγνωση, όπως φαίνεται στον Πίνακα 3, περιλαμβάνει διάφορες φλεγμονώδεις καταστάσεις του δέρματος, ανοσοανεπάρκειες, κακοήθειες του δέρματος, γενετικές διαταραχές, λοιμώξεις που εμφανίζουν συμπτώματα παρόμοια με αυτά της ατοπικής δερματίτιδας.

Παράγοντες που διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα a) Βακτηρίδια, ιοί, μύκητες Οι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα έχουν αυξημένη τάση να αναπτύξουν βακτηριδιακές, ιογενείς και μυκητιασικές λοιμώξεις του δέρματος, Ο Staphylococcus aureus βρίσκεται σε ποσοστό μεγαλύτερο από 90% των βλαβών του δέρματος στην ατοπική δερματίτιδα. Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος προκαλεί εξάρσεις και διατήρηση της δερματικής φλεγμονής εκκρίνοντας τοξίνες, οι οποίες δρουν ως υπεραντιγόνα διεγείροντας και ενεργοποιώντας τα T-κύτταρα και τα μακροφάγα. Οι περισσότεροι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα έχουν ειδικά IgE αντισώματα έναντι σταφυλοκοκκικών υπεραντιγόνων του δέρματός τους (31).

Οι διπλής έλικας DNA ιοί συμπεριλαμβανομένου του απλού έρπητα, της μολυσματικής τερμίνθου και του ιού της ευλογιάς είναι ικανοί να προκαλέσουν περισσότερο σοβαρές και γενικευμένες λοιμώξεις στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα. Το ερπητικό έκζεμα είναι μεταδοτική μορφή ερπητικής λοίμωξης που συχνά αποτελεί επείγον ιατρικό πρόβλημα το οποίο απαιτεί άμεση συστηματική χορήγηση αντι-ιικής θεραπείας. Τα στοιχεία αυτά υποδηλώνουν ότι οι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα, οι οποίοι εμφανίζουν αρχικά Th2 ανοσιακή απάντηση, παρουσιάζουν σε σοβαρότερη μορφή τις λοιμώξεις από τον ιό του απλού έρπητα και άλλες εξανθηματικές λοιμώξεις (όπως για παράδειγμα η μολυσματική τέρμινθος), καθώς η καταπολέμησή τους εξαρτάται από μια φυσιολογική Th1 ανοσιακή απάντηση. Υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις ότι τα άτομα με ατοπική δερματίτιδα έχουν ασυνήθιστη τάση για αποικισμό με ορισμένα είδη μυκήτων, όπως μύκητες που ανήκουν στα γένη Malassezia και Candida. Μελέτη από τη Σουηδία με 132 άτομα με ατοπική δερματίτιδα αποκάλυψε ότι το 60% είχαν θετικές δερματικές δοκιμασίες στο γένος Malassezia σε σχέση με τους μη ατοπικούς ασθενείς, οι οποίοι είχαν αρνητικές δερματικές δοκιμασίες. Επιπρόσθετα, το γένος Candida απομονώθηκε συχνότερα από το δέρμα ασθενών με ατοπική δερματίτιδα σε σχέση με τους ασθενείς που είχαν ψωρίαση και σε σχέση με τους φυσιολογικούς μάρτυρες (11). β) Ο ρόλος της τροφικής αλλεργίας στην ανάπτυξη του εκζέματος Η τροφική αλλεργία έχει ισχυρή συσχέτιση με την ανάπτυξη της ατοπικής δερματίτιδας, ιδιαίτερα κατά τη βρεφική και την πρώτη παιδική ηλικία. Οι Παιδιατρική 2010;73:90-102

96

Α. Μαυρουδή και συν.

Πίνακας 4. Κατάταξη της βαρύτητας του εκζέματος Ήπιο

Μέτριο

Βαρύ

Περιοχές ξηρότητας Περιοχές ή/και διάχυτη ξηρότητα Διάχυτη ξηρότητα Ήπιος περιστασιακός κνησμός Συχνός κνησμός Συνεχής κνησμός Στοιχεία ερυθρότητας, λίγες βλατίδες Ερυθρότητα ή/και εκδορές ή/και απολέπιση Ερυθρότητα ή/και εκδορές ή/και ή/και βλατίδες ή/και τοπικά λειχηνοποίηση οροροή ή/και βλατίδες ή/και λειχηνοποίηση ή/και αλλοιωμένη εναπόθεση μελανίνης

Eigenmann και συν. προσδιόρισαν τη συχνότητα της τροφικής αλλεργίας σε δείγμα παιδιών που έπασχε από μέτρια έως σοβαρή ατοπική δερματίτιδα, η οποία ανερχόταν σε ποσοστό 37%, όπως διαπιστώθηκε βάσει των θετικών δοκιμασιών πρόκλησης. Μελέτες που ακολούθησαν έδειξαν ότι ένας περιορισμένος αριθμός τροφών προκαλεί ατοπική δερματίτιδα στα παιδιά. Το γάλα, το αβγό και τα φιστίκια ενοχοποιούνται σε ποσοστό μεγαλύτερο από 75%, ενώ αν στον έλεγχο προστεθεί η σόγια, το ψάρι και οι ξηροί καρποί, τότε η αναγνώριση των τροφών που ενοχοποιούνται για την ατοπική δερματίτιδα στα παιδιά αγγίζει το 98%. Το ιστορικό είναι ιδιαίτερα επιβοηθητικό σε περιπτώσεις υπερευαισθησίας άμεσου τύπου, κατά τις οποίες η αντίδραση που ακολουθεί την κατανάλωση συγκεκριμένης τροφής κάνει εμφανές το αίτιο που την προκάλεσε. Διαγνωστικό πρόβλημα δημιουργείται από αντιδράσεις υπερευαισθησίας επιβραδυνομένου τύπου, κατά τις οποίες ο διαιτητικός παράγοντας που ενοχοποιείται δεν είναι εύκολο να αναγνωριστεί, ενώ κάποιοι περιβαλλοντικοί παράγοντες που διεγείρουν το νόσημα, όπως αλλεργιογόνα, ερεθιστικές ουσίες, λοίμωξη, συμβάλλουν στην κάλυψη των εκδηλώσεων που προκαλούν οι υπεύθυνες τροφές. Επίσης, η κατ’ εξακολούθηση έκθεση στην τροφή που προκαλεί ατοπική δερματίτιδα έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση εκδηλώσεων υπερευαισθησίας άμεσου τύπου κάνοντας λιγότερο εύκολη την αναγνώριση της σχέσης μεταξύ διαιτητικού παράγοντα και κλινικής εκδήλωσης. Σε ό,τι αφορά τα θηλάζοντα βρέφη πρέπει να ληφθεί διαιτητικό ιστορικό από τη μητέρα, καθώς οι πρωτεΐνες των τροφών περνούν στο μητρικό γάλα (32). Η καλύτερη προσέγγιση στον έλεγχο παιδιών με μέτρια έως σοβαρή ατοπική δερματίτιδα είναι ο έλεγχος με δερματικές δοκιμασίες νυγμών, ο προσδιορισμός των ειδικών IgE αντισωμάτων, η διενέργεια των APT (atopy patch tests) για αντιδράσεις υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου και -εφόσον κριθεί απαραίτητο- η διενέργεια δοκιμασιών πρόκλησης για τροφές όπως αβγό, γάλα, ξηροί καρποί (καρύδι, φιστίκι, αμύγδαλο, φουντούκι), σιτάρι, Paediatriki 2010;73:90-102

σόγια. Στον έλεγχο πρέπει να προστίθενται κι άλλες ύποπτες τροφές, όπως προκύπτει από το ιστορικό που δίνουν οι γονείς (32,33). Τα κλινικά κριτήρια για την κατάταξη του εκζέματος σε ήπιο, μέτριο και βαρύ παρουσιάζονται στον Πίνακα 4. Για την αξιολόγηση της βαρύτητας του εκζέματος έχουν χρησιμοποιηθεί σε ερευνητικές μελέτες οι κλίμακες SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis Index), με βαθμολογία <15 για το ήπιο, 15-40 για το μέτριο και >40 για τη σοβαρή ατοπική δερματίτιδα, (34) και η κλίμακα EASI (Eczema Area and Severity Index), όπως φαίνεται στoυς Πίνακες 5 και 6.

Θεραπεία Η θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας διακρίνεται σε τοπική και συστηματική. Τοπική θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας Οι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα έχουν βλάβη στη λειτουργία του δερματικού φραγμού η οποία σχετίζεται με ελαττωμένα επίπεδα κερατίνης και αυξημένη διαδερμική απώλεια νερού. Ως αποτέλεσμα των διαταραχών αυτών υπάρχει ξηρότητα του δέρματος, η οποία οδηγεί σε ανάπτυξη μικροσχισμών που Πίνακας 5. Δείκτης SCORAD A. Έκταση Προσβεβλημένη περιοχή επιφάνειας του σώματος («κανόνας των εννέα», 0-100%) Β. Ένταση Ερύθημα Οίδημα / Βλατίδωση Μικροαιμορραγία / σχηματισμός εφελκίδων Εκδορά Λειχηνοποίηση Ξηρότητα του προσβεβλημένου δέρματος 0 = απούσα 1 = ήπια 2 = μέση 3 = βαριά Γ. Υποκειμενικά συμπτώματα Κνησμός Αϋπνία SCORAD τύπος : Α/5 + 7Β/2 + Γ

0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3

0-10 0-10

97

Ατοπική δερματίτιδα: αιτιολογία και θεραπευτική αντιμετώπιση

Πίνακας 6. Eczema Area and Severity Index (EASI) Προσβολή διαφόρων περιοχών του σώματος 0 1 2 0% <10% 10-29%

3 30-49%

4 50-69%

5 70-89%

Σοβαρότητα των σημείων «κλειδιών» Ερύθημα Διήθηση Εκδορά 0 Καμία 1 Ηπια 2 Μέση 3 Βαριά Περιοχές σώματος Άνω άκρα Κάτω άκρα Θώρακα Κεφάλι και λαιμός

6 90-100% Λειχηνοποίηση

(Ε+Δ+Εκ+Λ) x προσβολή περιοχής x 0,2α (Ε+Δ+Εκ+Λ) x προσβολή περιοχής x 0,4α (Ε+Δ+Εκ+Λ) x προσβολή περιοχής x 0,3α (Ε+Δ+Εκ+Λ) x προσβολή περιοχής x 0,1α

EASI = Άθροισμα των ανωτέρω τεσσάρων περιοχών του σώματος Ε = ερύθημα, Δ = διήθηση, Εκ = εκδορά, Λ = λειχηνοποίηση α = συμμεταβολή εξαρτώμενη από την ηλικία του ασθενούς που αξιολογήθηκε

λειτουργούν ως πύλες εισόδου για παθογόνους μικροοργανισμούς, ερεθιστικές ουσίες και αλλεργιογόνα. Η θεραπεία αποκατάστασης του δερματικού φραγμού περιλαμβάνει παραμονή του παιδιού σε χλιαρό νερό, στο οποίο ενδέχεται να έχουν προστεθεί μαλακτικές ουσίες, για 20 λεπτά με επακόλουθη χρήση υδατικής κρέμας. Η χρήση ενός αποτελεσματικού μαλακτικού σε συνδυασμό με θεραπεία ενυδάτωσης βοηθούν στην επαναδόμηση και διατήρηση της κεράτινης στιβάδας του δέρματος (35,36). Ως τοπικά αντιφλεγμονώδη φάρμακα χρησιμοποιούνται τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή και οι αναστολείς της καλσινευρίνης. Τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή διακρίνονται ανάλογα με τη δραστικότητά τους σε ισχυρά, μέτριας δραστικότητας και ήπια γλυκοκορτικοειδή, όπως φαίνεται στον Πίνακα 7 (37). Η δραστικότητα των διαθέσιμων γλυκοκορτικοειδών δεν εξαρτάται μόνο από τη φαρμακευτική ουσία αλλά και από το έκδοχο που χρησιμοποιείται, καθώς επίσης από την επί τοις εκατό αναλογία του σκευάσματος. Γενικά, οι αλοιφές έχουν ισχυρότερη αντιφλεγμονώδη δράση από τα αντίστοιχα σκευάσματα σε μορφή κρέμας. Τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της οξείας φάσης της ατοπικής δερματίτιδας. Ο θεραπευτικός στόχος είναι να οδηγηθεί ο

ασθενής σε θεραπεία συντήρησης με ενυδάτωση του δέρματος και χαμηλής δραστικότητας γλυκοκορτικοειδή. Γενικά, οι ασθενείς πρέπει να καθοδηγούνται για θεραπεία μικρής χρονικής διάρκειας, ώστε να αποφεύγονται οι δυνητικές παρενέργειές τους, ενώ η χρήση τους πρέπει να αποφεύγεται στην περιοχή του προσώπου και των γεννητικών οργάνων. Οι αναστολείς της καλσινευρίνης (pimecrolimus και tacrolimus) έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στην τοπική θεραπεία του παιδικού εκζέματος. Το pimecrolimus έχει αποδειχθεί ότι εμποδίζει την Th1 και Th2 παραγωγή κυτταροκινών και ελαττώνει την αντιγονοπαρουσιαστική ικανότητα των δενδριτικών κυττάρων· επίσης έχει αποδειχθεί ότι εμποδίζει την απελευθέρωση μεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα. Το φάρμακο έχει εγκριθεί από τον FDA για μικρής χρονικής διάρκειας ή διαλείπουσα μακράς διάρκειας θεραπεία ήπιας έως μέτριας ατοπικής δερματίτιδας σε παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών (38). Η τοπική χρήση του tacrolimus, ενός αναστολέα σύνδεσης στην πρωτεΐνη σύνδεσης Fk εμποδίζει την ενεργοποίηση ενός αριθμού κυττάρων που εμπλέκονται στην ατοπική δερματίτιδα, όπως τα T-κύτταρα, τα κύτταρα του Langerhans, τα μαστοκύτταρα, τα κύτταρα κερατίνης. Το tacrolimus

Πίνακας 7. Κατάταξη τοπικών στεροειδών με βάση τη δραστικότητά τους Ισχυρά τοπικά γλυκοκορτικοειδή

Μετρίως ισχυρά τοπικά γλυκοκορτικοειδή

• Βηταμεθαζόνη διπροπιονική 0,05% • Βηταμεθαζόνη βαλεριανική 0,1% (αλοιφή) (κρέμα) • Δεξαμεθαζόνη 0,1% (κρέμα) • Υδροκορτιζόνη 1% (κρέμα) • Μομεταζόνη φουροϊκή 0,1% (αλοιφή) • Μομεταζόνη φουροϊκή 0,1% (κρέμα)

• Φλουτικαζόνη προπιονική 0,05% (κρέμα)

Ήπια τοπικά γλυκοκορτικοειδή • Βηταμεθαζόνη βαλεριανική 0,1% (κρέμα)

Παιδιατρική 2010;73:90-102

98

Α. Μαυρουδή και συν.

Πίνακας 8. Η σταδιοποίηση της θεραπείας του εκζέματος • Στάδιο I: Δέρμα ελεύθερο βλαβών. Χρήση μόνο μαλακτικών • Στάδιο ΙΙ: Ήπιο έκζεμα. Σε ορισμένες περιοχές ξηρότητα του δέρματος και όχι έντονος κνησμός. Χρήση μαλακτικών ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με ήπια τοπικά γλυκοκορτικοειδή.

• Στάδιο ΙΙΙ: Μέτριο. Περιοχές ξηρότητας, συχνός κνησμός και ερυθρότητα. Χρήση μαλακτικών σε συνδυασμό με μετρίως ισχυρό τοπικό γλυκοκορτικοειδές. Διάρκεια εφαρμογής: 7-14 ημέρες για το σώμα και 3-5 ημέρες για το πρόσωπο. Μπορεί να συνδυαστεί με τοπικό αναστολέα της καλσινευρίνης, όπως το tacrolimus.

• Στάδιο ΙV: Σοβαρό. Εκτεταμένες περιοχές ξηρότητας του δέρματος, ακατάπαυστος κνησμός, ερυθρότητα. Χρήση μαλακτικών και ισχυρών τοπικών γλυκοκορτικοειδών (μέτριας ισχύος γλυκοκορτικοειδή για τον λαιμό και το πρόσωπο). Μπορεί να συνδυαστεί με tacrolimus. Συστηματική αντιμετώπιση γίνεται με επίβλεψη ειδικού μόνο σε περίπτωση επιμονής του εκζέματος και επί αποτυχίας της συμβατικής αντιμετώπισης.

χρησιμοποιείται για βραχεία ή για διαλείπουσα μακράς διάρκειας θεραπεία σε παιδιά 2 έως 15 ετών με μέτρια έως σοβαρή ατοπική δερματίτιδα. Η μόνη παρενέργεια που αναφέρθηκε ήταν τοπικά, το αίσθημα καύσου. Σε αντίθεση με τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή το tacrolimus σε μορφή αλοιφής δεν προκαλεί δερματική ατροφία και έχει χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια στο έκζεμα του προσώπου και των βλεφάρων (39). Η στρατηγική της θεραπευτικής αντιμετώπισης, όπως φαίνεται στον Πίνακα 8, συνίσταται σε σταδιακή αύξηση ή μείωση των μέτρων τοπικής φροντίδας του δέρματος, αλλά και του αριθμού ή της δραστικότητας των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται τοπικά ή συστηματικά, ανάλογα με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας (40). Συστηματική θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας Η συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών, όπως η από του στόματος πρεδνιζολόνη, σπάνια ενδείκνυται στη θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας. Η σημαντική κλινική βελτίωση που ίσως προκύψει από τη χρήση της συχνά σχετίζεται με σοβαρή υποτροπή του εκζέματος που ακολουθεί τη διακοπή της. Η βραχεία χορήγηση από του στόματος γλυκοκορτικοειδών ίσως είναι κατάλληλη σε περίπτωση έξαρσης του νοσήματος. Αν ο ασθενής πρόκειται να λάβει βραχείας διάρκειας κορτικοστεροειδή από το στόμα, τότε είναι σημαντικό να ελαχιστοποιήσουμε τη δόση και να εντατικοποιήσουμε τη φροντίδα του δέρματος με έναρξη χρήσης τοπικών γλυκοκορτικοειδών, συχνά λουτρά και χρήση ενυδατικών, ώστε να αποφεύγονται οι εξάρσεις του νοσήματος. Η ενδοφλέβια χρήση γ-σφαιρίνης σε υψηλές δόσεις φαίνεται να ελαττώνει τη δερματική φλεγμονή σε ανθεκτικές στη θεραπεία μορφές ατοπικής δερματίτιδας. Εντούτοις, τα πλεονεκτήματα από τη χρήση δεν ήταν μακροπρόθεσμα. Για τον λόγο αυτό, τη χρήση της πρέπει να ακολουθεί η εντατικοποίηση των τοπικών μέτρων φροντίδας του δέρματος (41).

Paediatriki 2010;73:90-102

Η ιντερφερόνη-γ είναι γνωστό ότι καταστέλλει τις αντιδράσεις με διαμεσολάβηση της IgE και ασκεί ρυθμιστικό ρόλο στον πολλαπλασιασμό και τη λειτουργία των Th2 λεμφοκυττάρων. Μείωση της βαρύτητας της κλινικής εικόνας σχετίστηκε με την ικανότητα της ιντερφερόνης-γ να ελαττώνει τον ολικό αριθμό κυκλοφορούντων ηωσινόφιλων. Η κυκλοσπορίνη είναι ισχυρό ανοσοκατασταλτικό φάρμακο που δρα πρωταρχικά στα T-κύτταρα καταστέλλοντας την αντιγραφή των κυτταροκινών. Πολλαπλές μελέτες έδειξαν ότι οι ασθενείς, τόσο ενήλικες, όσο και παιδιά που δεν απαντούν στις συμβατικές θεραπείες, έχουν ωφεληθεί από βραχείας διάρκειας θεραπεία με κυκλοσπορίνη. Όταν γίνεται χρήση κυκλοσπορίνης, απαιτείται συστηματική παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας· η άνοδος της κρεατινίνης ή η περισσότερο σοβαρή βλάβη της νεφρικής λειτουργίας και η υπέρταση πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν (42). Παρότι οι ιογενείς και μυκητιασικές λοιμώξεις αποτελούν το έναυσμα που επιδεινώνει το νόσημα, ο αποικισμός με τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο αποτελεί τη συχνότερη αιτία των εξάρσεων της ατοπικής δερματίτιδας. Για τον λόγο αυτό, ο συνδυασμός της αντιφλεγμονώδους αγωγής με συστηματικά ή τοπικά αντιβιοτικά, έχουν ως αποτέλεσμα τον καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων, ενώ η από του στόματος χορήγηση αντιισταμινικών για την ανακούφιση από τον κνησμό έχει ένδειξη σε όλα τα στάδια της αντιμετώπισης, ανεξάρτητα από τη βαρύτητα του νοσήματος.

Γενικές αρχές στην αντιμετώπιση του εκζέματος Τα γενικά μέτρα αντιμετώπισης (40) περιλαμβάνουν την αποφυγή των αλκαλικών σαπουνιών, τα οποία πρέπει να αντικαθίστανται από ουδέτερα ή όξινα, καθώς επίσης και παραγόντων που διεγείρουν το νόσημα, όπως ερεθιστικών ουσιών (π.χ. απορρυπαντικών), αλλεργιογόνων, ερεθιστικών ουσιών, παθογόνων μικροοργανισμών, stress. Στις περιπτώσεις μέτριου ή σοβαρού εκζέματος,

99

Ατοπική δερματίτιδα: αιτιολογία και θεραπευτική αντιμετώπιση

η χρήση στο μπάνιο αντισηπτικού-αντιμικροβιακού καθαριστικού δύο φορές την εβδομάδα θα αποφορτίσει τον αυξημένο μικροβιακό αποικισμό συνεισφέροντας ουσιαστικά στον έλεγχο των εξάρσεων.

σήματος που διαταράσσεται ο ύπνος του παιδιού, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιισταμινικά που προκαλούν καταστολή για διάστημα ενός ή δύο εβδομάδων.

Μαλακτικές ουσίες Αποτελούν την πλέον κατάλληλη θεραπεία του εκζέματος, όταν η διάγνωση είναι αναμφισβήτητη και είναι σωστό να συνταγογραφούνται σε μεγάλες ποσότητες. Στα βρέφη μπορούν να αντικαταστήσουν το σαπούνι ή το σαμπουάν.

Λοιμώξεις Οι γονείς πρέπει να έχουν υπ’ όψιν τους ότι οι συσκευασίες των φαρμάκων, τα οποία χρησιμοποιούνται για τοπική θεραπεία, ενδέχεται να μολυνθούν και να προκαλέσουν εκ νέου λοίμωξη του δέρματος. Για τον λόγο αυτό, πρέπει να συνταγογραφούνται εκ νέου για τη θεραπεία μιας υποτροπής. Μέρος της εκπαίδευσης των γονέων αφορά και την αναγνώριση τυχόν επεισοδίου έξαρσης του νοσήματος. Συμπτώματα και σημεία, όπως κλάμα, ευερεθιστότητα, φλύκταινες ή ξαφνική επιδείνωση του εξανθήματος ενδέχεται να συνηγορούν για επιδείνωση της ατοπικής δερματίτιδας. Όταν υπάρχει υποψία για βακτηριδιακή λοίμωξη άλλη εκτός από αυτή του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου ή υποψία για ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά, πρέπει να λαμβάνεται καλλιέργεια δέρματος. Οι εντοπισμένες λοιμώξεις μπορούν να αντιμετωπιστούν με τοπική χρήση αντιβιοτικών μόνα ή σε συνδυασμό με τοπικά στεροειδή, ενώ εκτεταμένη λοίμωξη πρέπει να αντιμετωπίζεται με συστηματικά αντιβιοτικά. Σε κάθε περίπτωση σοβαρής έξαρσης του εκζέματος πρέπει να τίθεται υπόνοια για λοίμωξη από ερπητοϊό. Η περίπτωση του ερπητικού εκζέματος χρήζει επείγουσας αντιμετώπισης με συνταγογράφηση ακυκλοβίρης για συστηματική χορήγηση και άμεσης εκτίμησης από δερματολόγο. Αν το εξάνθημα περιλαμβάνει και την περιοχή γύρω από τα μάτια, τότε πρέπει να συνταγογραφηθεί ακυκλοβίρη για οφθαλμική χρήση και ταυτόχρονα να αναζητηθεί επειγόντως εκτίμηση από οφθαλμίατρο.

Τοπικά στεροειδή Τα ήπια τοπικά στεροειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν για το ήπιο έκζεμα, τα μέτριας ισχύος για το μέτριας βαρύτητας έκζεμα, ενώ τα ισχυρά τοπικά γλυκοκορτικοειδή έχουν ένδειξη στο σοβαρό έκζεμα. Η εκπαίδευση του αρρώστου ή των γονέων περιλαμβάνει τη συμβουλή για χρήση ήπιων τοπικών γλυκοκορτικοειδών για περιοχές όπως το πρόσωπο και ο λαιμός, με εξαίρεση την περίοδο έξαρσης του νοσήματος κατά την οποία συνιστάται χρήση μέτριας ισχύος τοπικών γλυκοκορτικοειδών και για σύντομο χρονικό διάστημα (3-5 ημέρες) στις περιοχές του προσώπου και του λαιμού. Τα μέτριας ισχύος και τα ισχυρά τοπικά γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται σε περιόδους έξαρσης του νοσήματος σε ευαίσθητες περιοχές, όπως η περιοχή της πάνας ή της μασχάλης και για σύντομο χρονικό διάστημα που δεν υπερβαίνει τις 7 έως 14 ημέρες. Αν ένα ήπιο ή μέτριας δραστικότητας γλυκοκορτικοειδές δεν υπήρξε αποτελεσματικό στον έλεγχο των συμπτωμάτων της οξείας φάσης εντός διαστήματος 7-14 ημερών, τότε γίνεται σκέψη για δευτεροπαθή βακτηριδιακή ή ιογενή λοίμωξη του δέρματος. Εάν ένα ισχυρό τοπικό στεροειδές αποδειχθεί αναποτελεσματικό μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα, τότε ο ασθενής χρήζει παραπομπής σε ειδικό δερματολόγο. Επίδεσμοι και επιθέματα Μπορούν να καλύψουν επιφάνειες του δέρματος πάνω στις οποίες έχει γίνει χρήση μαλακτικών ή και χρήση μαλακτικού σε συνδυασμό με τοπικά στεροειδή. Αντιισταμινικά Σε παιδιά με σοβαρό έκζεμα, καθώς και σε παιδιά με ήπιο ή μέτριο έκζεμα αλλά με έντονο και επίμονο κνησμό, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιισταμινικά χωρίς κατασταλτική δράση για διάστημα ενός μηνός και να συνεχιστούν εφόσον η δοκιμή τους έχει επιτυχία. Σε περιπτώσεις έξαρσης του νο-

Παραπομπή σε ειδικό δερματολόγο Επείγουσα παραπομπή σε ειδικό δερματολόγο είναι ενδεδειγμένη όταν υπάρχει υπόνοια ερπητικού εκζέματος, όταν σε περίπτωση σοβαρού εκζέματος δεν υπήρχε ανταπόκριση στην τοπική συμβατική θεραπεία ή στη θεραπεία για βακτηριδιακή λοίμωξη εντός χρονικού διαστήματος δύο εβδομάδων. Μη επείγουσα παραπομπή ενδείκνυται σε περίπτωση που η διάγνωση της ατοπικής δερματίτιδας είναι αβέβαιη, όταν η συμβατική θεραπεία ήταν αναποτελεσματική, αν υπάρχει υπόνοια δερματίτιδας εξ επαφής, σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του εκζέματος και στις περιπτώσεις που το έκζεμα έχει σοβαρές ψυχολογικές και κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις. Παιδιατρική 2010;73:90-102

100

Α. Μαυρουδή και συν.

Άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις Φωτοθεραπεία Ευρέως φάσματος υπεριώδης ακτινοβολία Α (UVA), στενού φάσματος υπεριώδης ακτινοβολία Β (UVB) -που είναι λιγότερο αποτελεσματικές στην οξεία φάση-, υψηλής δόσης υπεριώδης Α1 ακτινοβολία και συνδυασμός UVAB φωτοθεραπείας ενδέχεται να είναι χρήσιμες στη θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας (42). Έχει αποδειχθεί ότι στους ασθενείς με έξαρση της νόσου η φωτοθεραπεία κατάφερε να μειώσει σημαντικά τα επιδερμικά κύτταρα, τα οποία συνδέουν την IgE, όπως μαστοκύτταρα, κύτταρα Langerhans και δενδριτικά κύτταρα. Στις άμεσες πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνονται ο πόνος, η ερυθρότητα, ο κνησμός και η υπέρχρωση του δέρματος, ενώ οι απώτερες είναι η γήρανση και οι κακοήθειες του δέρματος. Η σκέψη για φωτοθεραπεία γίνεται όταν οι άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις έχουν αποτύχει ή δεν θεωρούνται κατάλληλες, ή όταν υπάρχει σημαντική επίπτωση στην ποιότητα ζωής. Προβιοτικά βακτηρίδια και πρεβιοτικές ίνες Αρκετές είναι οι έρευνες που είχαν ως στόχο, τόσο την πρόληψη, όσο και τη θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας με την επαγωγή του Th1 φαινότυπου, χρησιμοποιώντας προβιοτικά βακτηρίδια και πρεβι-

οτικές ίνες στη διατροφή των βρεφών. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ελάττωση της βαθμολογίας του δείκτη SCORAD σε παιδιά με ατοπική δερματίτιδα, σε διπλές τυφλές μελέτες με χρήση placebo, κατά τις οποίες έγινε εμπλουτισμός με προβιοτικά βακτηρίδια, και σε άλλες μελέτες με πρεβιοτικές ίνες ή συνδυασμό τους (δηλαδή προσθήκη συμβιοτικών), ενώ σε κάποιες άλλες διαπιστώθηκε αναποτελεσματικότητα από τη χρήση τους (43). Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι πρώιμη διαιτητική παρέμβαση με μίγμα πρεβιοτικών ολιγοσακχαριτών τους πρώτους 6 μήνες της ζωής ελάττωσε την επίπτωση της ατοπικής δερματίτιδας και τις λοιμώξεις κατά την περίοδο της διαιτητικής παρέμβασης. Προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή μελέτη με χρήση placebo που ακολούθησε για να διαπιστωθεί εάν τα ευνοϊκά αποτελέσματα ήταν μακροπρόθεσμα, έδειξε ότι η χαμηλή επίπτωση των αλλεργικών εκδηλώσεων, όπως έκζεμα και τροφική αλλεργία, διατηρήθηκε μέχρι το δεύτερο έτος της ζωής (44). Πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση που είχε ως στόχο να αξιολογήσει ένα σύνολο από τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες στις οποίες χρησιμοποιήθηκαν προβιοτικά στη θεραπεία του εκζέματος κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχε όφελος ως προς την ύφεση της σοβαρότητας του εκζέματος

(2) Αξιολόγηση βάσει ιστορικού και φυσικής εξέτασης για ατοπική δερματίτιδα.

(1) Ο ασθενής εμφανίζει εκζεματοειδή κνησμώδη δερματοπάθεια.

(5) Αντιμετώπιση: Δερματική ενυδάτωση Τοπικά στεροειδή Αντιισταμινικά Τοπικοί αναστολείς της καλσινευρίνης Αποφυγή αλλεργιογόνων και ερεθιστικών ουσιών. Θεραπεία δερματικών λοιμώξεων.

(6) Επιτυχία

(7) Παρακολούθηση

ΟΧΙ

(8) Επανεκτίμηση Διάγνωση σωστή; σωστή:

Εικόνα 2. Διάγνωση και αντιμετώπιση ατοπικής δερματίτιδας.

Paediatriki 2010;73:90-102

(4) (3) Σκέψη Ατοπική δερματίτιδα για άλλες σοβαρή; καταστάσεις. ΝΑΙ

ΝΑΙ

(9) Συμβουλή ειδικού για την ατοπική δερματίτιδα. Σκέψη για άλλες καταστάσεις.

ΟΧΙ

(10) Συμβουλή ειδικού για την ατοπική δερματίτιδα. Εντατικοποίηση μέτρων αντιμετώπισης και θεραπείας. Σκέψη για: • Εισαγωγή στο νοσοκομείο • Υγρά επιθέματα • Συστηματικά στεροειδή-κυκλοσπορίνη • Άλλες θεραπείες με αντιφλεγμονώδη

101

Ατοπική δερματίτιδα: αιτιολογία και θεραπευτική αντιμετώπιση

σε σχέση με τις ομάδες ελέγχου· για τον λόγο αυτό η θεραπεία με προβιοτικά βακτηρίδια προς το παρόν δεν συνιστάται για τη θεραπεία του εκζέματος (45). Απαιτούνται περισσότερες μελέτες στο μέλλον, ώστε να αποδειχθούν τα αποτελέσματα των διαιτητικών παρεμβάσεων με στόχο την πρόκληση ανοσομετατροπής σε ό,τι αφορά την πρόληψη και τη θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας. Στην Εικόνα 2 συνοψίζεται ο κλινικός αλγόριθμος της διάγνωσης και αντιμετώπισης της ατοπικής δερματίτιδας (42).

Βιβλιογραφία

1. L eung DYM. Role of Staphylococcus aureus in atopic dermatitis. In: Bieber T and Leung DYM. Atopic dermatitis.

New York: Marcel Dekker, Inc; 2002. p. 401-418.

2. S impson CR, Newton J, Hippisley-Cox J, Sheikh A. Incidence and prevalence of multiple allergic disorders recorded in a national primary care database. J R Soc Med 2008:101:558-563.

3. Ring J, Huss-Marp J. Atopic eczema. Karger Gazette 2004:7-9.

4. S chultz Larsen F, Hanifin JM. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 2002;22:1-24.

5. Mao XQ, Shirakawa T, Yoshikawa T, Yoshikawa K, Kawai M, Sasaki S, et al. Association between genetic: variants of mast-cell chymase and eczema, Lancet 1996;348:581-583.

6. Arkwright PD, Chase JM, Babbage S, Pravica V, David TJ, Huchinson IV. Atopic dermatitis is associated with a lowproducer transforming growth factor β1 cytokine genotype, J Allergy Clin Immunol 2001;108:281-284.

7. Turner JD, Schwartz RA. Atopic Dermatitis. A clinical challenge. Acta Dermatoven APA 2006;15:59-68.

8. Cookson WO, Ubhi B, Lawrence R, Abecasis GR, Walley AJ, Cox HE, et al. Genetic linkage of childhood atopic dermatitis to psoriasis susceptibility loci. Nat Genet 2001;27:372-373.

9. Cookson WO, Moffatt MF. The genetics of atopic dermatitis.

Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:383-387.

10. P almer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, Zhao Y, Liao H, Lee SP, et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38:441-446.

11. Mc Girt L, Berk L. Innate immune defects in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118:202-208.

12. Leung D, Boguniewicz M, Howell M, Nomura I, Hamid Q. New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 2004; 113: 651-657.

13. Higashi N, Gesser B, Kawana S, Thestrup-Pedersen K. Expression of IL-18 mRNA and secretion of IL-18 are reduced in monocytes from patients with atopic dermatitis.

J Allergy Clin Immunol 2001;108:607-614.

14. Hanifin JM, Chan SC, Cheng JB, Tofte SJ, Henderson WR, Kirby DS, et al. Type 4 phosphodiesterase inhibitors have clinical and in vitro anti-inflammatory effects in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1996;107:51-56.

15. Jirapongsananuruk O, Hofer MF, Trumble AE, Norris DA, Leung DY. Enhanced expression of B7.2 (CD86) in patients with atopic dermatitis: a potential role in the modulation of IgE synthesis. J Immunol 1998;160:4622-4627,1998.

16. B oguniewicz M, Leung DY. Atopic Dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2 Suppl):S475-S480.

17. Hamid Q, Boguniewicz M, Leung DY. Differential in situ cytokine gene expression in acute versus chronic atopic dermatitis. J Clin Invest 1994;94:870-876.

18. Hamid Q, Naseer T, Minshall EM, Song YL, Boguniewicz M, Leung DY. In vivo expression of IL-12 and IL-13 in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1996;98:225-231.

19. Trautmann A, Akdis M, Schmid-Grendelmeier P, Disch R, Brocker EB, Blaser K, et al. Targeting keratinocyte apoptosis in the treatment of atopic dermatitis and allergic contact dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:839-846.

20. von Bubnoff D, Geiger E, Bieber T. Antigen-presenting cells in allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;108:329-339.

21. Ohki O, Yokozeki H, Katayama I, Umeda T, Azuma M, Okumura K, et al. Functional CD86 (B7-2/B70) is predominantly expressed on Langerhans cells in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1997;136:838-845.

22. Schuller E, Teichmann B, Haberstok J, Moderer M, Bieber T, Wollenberg A. In situ expression of the co-stimulatory molecules CD80 and CD86 on Langerhans cells and inflammatory dendritic epidermal cells (IDEC) in atopic dermatitis, Arch Dermatol Res 2001;293:448-454.

23. L aberge S, Ghaffar O, Boguniewicz M, Center DM, Leung DY, Hamid Q. Association of increased CD4+ T-cell infiltration with increased IL-16 gene expression in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1998;102:645-650.

24. R eich K, Hugo S, Middel P, Blaschke V, Middel P, Kaser A, et al. Evidence for a role of Langerhans cell-derived IL-16 in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2002;109:681687.

25. Taha RA, Minshall EM, Leung DY, Boguniewicz M, Luster A, Muro S, et al. Evidence for increased expression of eotaxin and monocyte chemotactic protein-4 in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105:1002-1007.

26. Morita E, Kameyoshi Y, Hiragun T, Mihara S, Yamamoto S. The C-C chemokines, RANTES and eotaxin, in atopic dermatitis. Allergy 2001; 56:194-195.

27. Morales J, Homey B, Vicari AP, Hudak S, Oldham E, Hedrick J, et al. CTACK, a skin-associated chemokine that preferentially attracts skin-homing memory T cells. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:14470-14475.

28. Yawalkar N, Uguccioni M, Scharer J, Braunwalder J, Karlen S, Dewald B, et al. Enhanced expression of eotaxin and CCR3 in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1999;113:43-48.

29. Bratton DL, Hamid Q, Boguniewicz M, Doherty DE, Kailey JM, Leung DY. Granulocyte macrophage colony-stimulating factor contributes to enhanced monocyte survival in chronic atopic dermatitis. J Clin Invest 1995;95:211-218.

30. Giustizieri ML, Mascia F, Frezzolini A, De Pita O, Chinni LM, Giannetti A, et al. Keratinocytes from patients with atopic dermatitis and psoriasis show a distinct chemokine production profile in response to T cell-derived cytokines.

J Allergy Clin Immunol 2001;107:871-877.

31. B reuer K, Wittmann M, Bosche B, Kapp A, Werfel T. Severe atopic dermatitis is associated with sensitization to staphylococcal enterotoxin B (SEB). Allergy 2000;55:551-555.

32. J ones SM, Wesley Burks. Atopic Dermatitis and Food Hypersensitivity. In: Leung YM, Sampson H, Geha R, Szefler S, editors. Pediatric Allergy: Principles and Practice.

New York: Mosby; 2003. p. 538-545.

33. Krakowski A, Eichenfield L, Dohil M. Management of Παιδιατρική 2010;73:90-102

102

Α. Μαυρουδή και συν.

Atopic Dermatitis in paediatric population. Paediatrics 2008; 122:812-824.

34. Kunz B, Oranje AP, Labreze L, Stalder JF, Ring J, Taieb A. Clinical validation and guidelines for the SCORAD index: consensus report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology 1997;195:10-19.

35. E lias PM. Barrier repair trumps immunology in the pathogenesis and therapy of atopic dermatitis. Drug Discov Today Dis Mech. [Internet]. 2008: Webpage: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2614267.

36. V ickery BP. Skin barrier function in atopic dermatitis.

Curr Opin Pediatr 2007;19:89-93.

37. Simon C. Childhood atopic eczema. Innovait 2008;1:423-429.

38. Z uberbier T, Chong SU, Grunow K, Guhl S, Walker P, Grassberger M. The ascomycin macrolactam pimecrolimus (Elidel, SDZ ASM 981) is a potent inhibitor of mediator release from human dermal mast cells and peripheral blood basophils. Allergy Clin Immunol 2001;108:275-280.

39. Reitamo S. Tacrolimus: a new topical immunomodulatory therapy for atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:445-448.

40. N ational Institute for Clinical Excellence. Atopic eczema in children: management of atopic eczema in children from birth up to age of 12 years. NICE Clinical Guidelines 57.

Paediatriki 2010;73:90-102

London: NICE; 2007. Webpage: http://rcgp.org.uk/default. aspx?page=6743.

41. Jolles S. A review of high-dose intravenous immunoglobulin treatment for atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2002; 27:3-7.

42. L eung D. Atopic Dermatitis. In: Leung YM, Sampson H, Geha R, Szefler S, editors. Pediatric Allergy: Principles and Practice. New York: Mosby; 2003. p. 561-573.

43. van der Aa L, Heymans H, van Aalderen W, Sprikkelman A. Probiotics and prebiotics in atopic dermatitis: review of the theoretical background and clinical evidence. Pediatr Allergy Immunol [Internet]. 2009 Mar: Webpage: http:// www.ifh-homehygiene.org/IntegratedCRD.nsf/861f122a0 98364b98025750800643950/92de807a69acf7d6802576010 04e52be?OpenDocument 44. A rslanoglu S, Moro G, Schmitt J, Tandoi L, Rizzardi S, Boehm G. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life. J Nutr 2008;138:1091-1095.

45. B oyle R, Baxt-Hextall F, Leonardi-Bee J, Murrell D, L-K Tang M. Probiotics for the treatment of eczema: a systematic review. Clinical & Experimental Allergy 2009;39:11171127.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ REVIEW ARTICLE

103

Η εφαρμογή της τομογραφίας των ηλεκτρικών αντιστάσεων στη μελέτη του καρδιοαναπνευστικού συστήματος των νεογνών Η. Χατζηιωαννίδης1, Θ. Σαμαράς2, N. Νικολαΐδης1 Περίληψη: Η αντιμετώπιση των νοσημάτων του καρδιοαναπνευστικού συστήματος συχνά προϋποθέτει τη συλλογή πληροφοριών ανατομίας και λειτουργίας των υπό μελέτη οργάνων. Η Τομογραφία Ηλεκτρικών Αντιστάσεων (ΤΗΑ) αποτελεί εναλλακτική μέθοδο προσέγγισης σε σχέση με τις ήδη υπάρχουσες τεχνικές. Με τοποθέτηση ηλεκτροδίων στην περίμετρο του σώματος, η ΤΗΑ συνθέτει εικόνες από το όργανο που εξετάζει, χρησιμοποιώντας ως παράμετρο τη μέτρηση της κατανομής της ηλεκτρικής αντίστασης και προσδιορίζει τη μεταβολή της στον χρόνο, χωρίς να εκθέτει τον ασθενή σε ιοντίζουσα ακτινοβολία. Με τη σωστή εφαρμογή των ηλεκτροδίων στην περίμετρο του σώματος, την ταχεία συλλογή δεδομένων και την τήρηση κανόνων ασφάλειας ικανοποιούνται οι απαραίτητες συνθήκες εφαρμογής της στην κλινική πρακτική. Αποτελεί χαμηλού κόστους τεχνική, με εφαρμογή δίπλα στον ασθενή. Μπορεί να προσδιορίσει την κατανομή του αερισμού, την αιμάτωση, τη διάχυτη ή εντοπισμένη βλάβη του πνεύμονα, αλλά και να εκτιμήσει θεραπευτικές παρεμβάσεις ή αλλαγές στη μηχανική υποστήριξη του νεογνού. Η ΤΗΑ αναπτύχθηκε από τις αρχές της δεκαετίας του 1980, όμως μόλις πρόσφατα άρχισε να εφαρμόζεται σε νεογνά, κυρίως στη μελέτη της λειτουργίας του αναπνευστικού συστήματος. Το όφελος από την τεχνολογική εξέλιξή της δεν ήταν το αναμενόμενο, με αποτέλεσμα οι κλινικές μελέτες εφαρμογής στα νεογνά να είναι ελάχιστες. Στην ανασκόπηση αυτή αναφέρονται οι κύριες μελέτες εφαρμογής της ΤΗΑ στη διερεύνηση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος και συγκρίνεται με άλλες τεχνικές απεικόνισης. Το μειονέκτημα της χαμηλής ανάλυσης εικόνων, μπορεί να αντισταθμιστεί από τη δυνατότητα εκτίμησης της λειτουργίας των πνευμόνων (σε φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις), καθότι αερισμός και αντίσταση αποτελούν αναλογικά αλληλοεξαρτώμενες έννοιες. Με την περαιτέρω εξέλιξή της, πιθανολογείται ότι η τεχνική θα βοηθήσει αποτελεσματικότερα τον κλινικό ιατρό στην εκτίμηση του καρδιοναπνευστικού συστήματος και στην επιλογή της βέλτιστης στρατηγικής παρεμβάσεων.

1 Β΄ Mονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών ΑΠΘ, ΓΠΝ «Παπαγεωργίου», Θεσσαλονίκη 2 Τμήμα Φυσικής ΑΠΘ Αλληλογραφία: Η. Χατζηιωαννίδης hlias42@otenet.gr Αγ. Τριάδος 3Β, 57010, Πεύκα

Λέξεις κλειδιά: Τομογραφία, αντίσταση, αγωγιμότητα, νεογνά, αναπνευστικό, κυκλοφορικό.

The use of electrical impedance tomography in the study of the neonatal cardiorespiratory system E. Chatziioannidis1, T. Samaras2, N. Nikolaidis1 Abstract: The management of disorders of the cardiorespiratory system is a procedure that usually necessitates collection of data in terms of both the anatomy and the functioning of the organs under study. Electrical Impedance Tomography (EIT) constitutes an alternative approach to the traditional imaging techniques. With EIT, electrodes are placed on the perimeters of the body, and images of the organ under investigation are generated, using the measurement of impedance (or resistance) distribution and determining its alteration with time, without the need for the subject to be exposed to ionizing radiation. Its effectiveness depends on the correct placement of the electrodes over the perimeter of the human body, and the technique is characterized by rapidity of data collection, safety, low cost, and its ease of implementation at the patient’s bedside. It enables determination of ventilation distribution and blood supply, and identification of diffuse or localized lung defects, but it can also be used to assess therapeutic interventions or changes in the mechanical support of the neonate. EIT was developed at the beginning of the 1980s, but it has only recently begun to be implemented on neonates, particularly in the study of respiratory function. The advantages of the technological development of the method are not as great as were expected, and there are limits to its application in the neonatal period.

This review cites the most important studies on EIT in terms of investigation of the cardiorespiratory system, in comparison to other imaging techniques. The poor rates of image analysis is considered to be the major drawback of EIT, but this is balanced by its potential for the evaluation of lung function (under both normal and pathological conditions), since aeration and resistance are directly proportional quantities. Through its further development, it is anticipated that this technique will be able to offer a great deal of help to the clinician in evaluation of the cardiorespiratory system and selection of the best therapeutic strategies.

1 Second Neonatal Intensive Care Unit, Aristotle University of Thessaloniki, General Hospital “Papageorgiou”, Thessaloniki 2 Department of Physics, Aristotle University of Thessaloniki Correspondence: H. Chatziioannidis hlias42@otenet.gr 3B Ag. Triados St., 57010, Pefka, Greece

Key words: Tomography, resistance, impedance, neonates, cardiorespiratory system.

Παιδιατρική 2010;73:103-110

104

Η. Χατζηιωαννίδης και συν.

Εισαγωγή H Τομογραφία Ηλεκτρικών Αντιστάσεων (ΤΗΑ) αναπτύχθηκε στις αρχές της δεκαετίας του 1980 από τους Barber και Brown στο τμήμα Ιατρικής Φυσικής στο Sheffield της Μ. Βρετανίας (1-3). Με την τοποθέτηση οκτώ ή δεκαέξι ηλεκτροδίων στην περίμετρο του σώματος, η ΤΗΑ συνθέτει εικόνες από το όργανο που εξετάζει χρησιμοποιώντας ως παράμετρο την κατανομή της ηλεκτρικής αντίστασης (impedance ή συνηθέστερα resistance) και προσδιορίζει τη μεταβολή της στον χρόνο χωρίς να εκθέτει τον ασθενή σε ιοντίζουσα ακτινοβολία (4). Η απεικόνιση και μέτρηση της ηλεκτρικής αντίστασης των οργάνων του σώματος προκύπτουν με τη χορήγηση ηλεκτρικού ρεύματος υψηλής συχνότητας (ρεύμα διέγερσης excitation current). Το ρεύμα χορηγείται μεταξύ δύο γειτονικών ηλεκτροδίων και μετρώνται όλα τα δυναμικά που παράγονται μεταξύ των υπόλοιπων ζευγών ηλεκτροδίων. Αυτή η διαδικασία επαναλαμβάνεται για όλα τα γειτονικά ζεύγη ηλεκτροδίων με υπολογισμό τελικά της αντίστασης των υπό μελέτη ιστών (5). Οι απαραίτητες συνθήκες για την κλινική εφαρμογή της ΤΗΑ είναι η καλή επαφή ηλεκτροδίων με το ανθρώπινο σώμα, η ταχεία απόκτηση δεδομένων και η ασφάλεια της συσκευής (6). Κυριότερα πεδία εφαρμογής της ΤΗΑ στην ιατρική είναι η μελέτη της λειτουργίας του αναπνευστικού και του πεπτικού συστήματος. Έχει δημοσιευθεί πλήθος εργασιών σχετικά με την εφαρμογή της ΤΗΑ (3,7-12), οι οποίες όμως αφορούν ενήλικες, ενώ είναι περιορισμένες αυτές για τα νεογνά με κύρια αναφορά στη μελέτη του αναπνευστικού συστήματος. Συσκευές τομογράφων Οι τύποι των συσκευών της τομογραφίας (5) των ηλεκτρικών αντιστάσεων που κατασκευάστηκαν είναι οι Mark 1, 2, 3a και 3b και Mk3.5 ΕΙΤ (Electrical Impedance Tomography). H συσκευή Sheffield Mk3a EIT system χρησιμοποιεί 16 ηλεκτρόδια, συλλέγοντας δεδομένα (data) σε 8 συχνότητες (μεταξύ 9.6 kHz και 1.2 ΜHz) (3,13). Η εικόνα έχει ικανοποιητική ανάλυση και παρέχει τη δυνατότητα παρακολούθησης, τόσο του τμηματικού αερισμού (regional ventilation), όσο και των μεταβολών της συγκέντρωσης των υγρών των πνευμόνων (14-16). Η έως τώρα εφαρμογή της αναφερόταν κυρίως στους ενήλικες και γι’ αυτό ο μεγάλος αριθμός ηλεκτροδίων δεν δημιουργούσε πρόβλημα, πετύχαινε όμως ευκρινέστερη εικόνα. Η τεχνική της τομογραφίας δεν βελτιώθηκε στον βαθμό που αναμενόταν προκειμένου να χρησιμοποιηθεί στα νεογνά (17). Η πιο πρόσφατη συσκευή τομογραφίας, η Mk3.5 ΕΙΤ, σχεδιάστηκε κυρίως για νεογνά και χρησιμοποιεί 8 ηλεκτρόδια Paediatriki 2010;73:103-110

Εικόνα 1. Τοποθέτηση συσκευής Mk 3.5 EIT/ΕΙS σε νεογνό.

(Eικόνα 1). Η κατασκευή και διάθεση προς εμπορική χρήση του Mk 3.5 EIT, με τη μέτρηση των αντιστάσεων σε πολλαπλές συχνότητες και τον υπολογισμό της απόλυτης αντίστασης (AbR) των πνευμόνων, προσφέρει νέες προοπτικές στην παρακολούθηση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος των νεογνών (18-21). Α. Μελέτες αναπνευστικού συστήματος Η εφαρμογή της ΤΗΑ στα νεογνά είναι πολλά υποσχόμενη, αφού δεν είναι παρεμβατική και δεν υπάρχει ανταγωνιστική τεχνική εκτίμησης της πνευμονικής λειτουργίας του νεογνού στη θερμοκοιτίδα του (22). Ωστόσο στη διεθνή βιβλιογραφία οι κλινικές μελέτες εφαρμογής της ΤΗΑ είναι ελάχιστες (16,23,24). Αυτή τη στιγμή δεν υπάρχει μια τεχνική δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς που να προσδιορίζει την κατανομή του αερισμού, την αιμάτωση, τη διάχυτη ή εντοπισμένη βλάβη του πνεύμονα, αλλά και να εκτιμά την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών παρεμβάσεων ή των αλλαγών στη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής του νεογνού. Η παρακολούθηση του αναπνευστικού με τα αέρια αίματος, την οξυμετρία, τη διαδερμική μέτρηση CO2, τη χρήση γραφικών, τον προσδιορισμό παραμέτρων από τον αναπνευστήρα (π.χ. κατά λεπτό όγκο αέρα, αναπνεόμενο όγκο, ευενδοτότητα, αντίσταση αεροφόρων οδών), αδυνατεί να μελετήσει την κατανομή του αερισμού (24). Η ακτινογραφία θώρακα και σε μικρότερο βαθμό η ακρόαση των πνευμόνων μπορούν να βοηθήσουν στη μελέτη της κατανομής του αερισμού των πνευμόνων (23). Η αξονική τομογραφία και το σπινθηρογράφημα του πνεύμονα μπορούν επίσης να το πετύχουν θεωρητικά, όχι όμως πρακτικά. Η ΤΗΑ προσφέρει τη δυνατότητα μελέτης της κατανομής αερισμού (regional ventilation)

105

Impedance (Real part: ohms/5;)

Tομογραφία ηλεκτρικών αντιστάσεων στο καρδιοαναπνευστικό των νεογνών

4.24 4.14 4.04 3.94 3.84 5.00

15.0

25.0 Time (sec)

35.0

45.0

Εικόνα 2. Μεταβολή της αντίστασης στον χρόνο από την εισπνοή (αριστερά) στην εκπνοή (δεξιά).

διότι οι τμηματικές μεταβολές του όγκου των πνευμόνων τροποποιούν την ηλεκτρική αγωγιμότητα την οποία και προσδιορίζει (23,25). H THA θεωρείται χρήσιμη στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών παρεμβάσεων (π.χ. χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα), αλλά και στην πρόγνωση της εξέλιξης οξείας και χρόνιας νόσου του πνεύμονα (26,27). Δεδομένης της αδυναμίας καθορισμού των βέλτιστων ρυθμίσεων στον αναπνευστήρα, η τομογραφία μπορεί να βοηθήσει τον κλινικό ιατρό στην επιλογή των κατάλληλων παρεμβάσεων.

1) Μελέτη της αντίστασης κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. Ο Τομογράφος Mk3.5 ΕΙΤ δίνει τη δυνατότητα προσδιορισμού της απόλυτης ειδικής αντίστασης (absolute resistivity), όπως και της επεξεργασίας της εικόνας σε πολλές συχνότητες ρεύματος διέγερσης. Η απόλυτη ειδική αντίσταση χρησιμοποιείται στον προσδιορισμό της πυκνότητας (lung density) και του όγκου (lung volume) των πνευμόνων. Oι πνεύμονες έχουν υψηλή αντίσταση (28) λόγω υψηλής συγκέντρωσης αέρα. Ο πνευμονικός ιστός έχει πέντε φορές υψηλότερη αντίσταση από τους μαλακούς ιστούς του θώρακα που τον περιβάλλουν. Η αναλογία αέρα και λοιπών στερεών ιστών μεταβάλλεται με την ηλικία, με μεταβολή κατά συνέπεια και της ηλεκτρικής αντίστασης (21,29). Έτσι, η μέτρηση της απόλυτης αντίστασης προσφέρει μια νέα προσέγγιση στη διαδικασία ωρίμανσης των πνευμόνων από τη νεογνική και βρεφική ηλικία στην ενήλικο ζωή (18,30). Κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένο αν οι μεταβολές της αντίστασης οφείλονται στον αναπνεόμενο αέρα ή στην αλλαγή της γεωμετρίας του θώρακα ή στην εισροή όγκου αίματος στη θωρακική κοιλότητα.

Μελέτες σε ζωικά μοντέλα έδειξαν ότι οι παρατηρούμενες μεταβολές οφείλονται κυρίως στην είσοδο αέρα στους πνεύμονες. Στην εισπνοή, η αναλογία αέρα και συμπαγών ιστών αυξάνεται, καθώς δομές όπως το τοίχωμα των κυψελίδων γίνονται λεπτές με την είσοδο του αέρα. Η ειδική αντίσταση αυξάνεται σημαντικά καθώς διογκώνονται οι κυψελίδες και το ρεύμα αέρα εισέρχεται σε αυτές, με διπλασιασμό της αντίστασης από την εκπνοή στην εισπνοή (20). Με την απεικόνιση αυτής της μεταβολής μπορεί να παρακολουθηθεί η κατανομή του αερισμού των πνευμόνων (31) (Εικόνα 2). Ο Harris (1991) χρησιμοποιώντας τη σπιρομέτρηση και την ΤΗΑ έδειξε τη σαφή συσχέτιση μεταβολής εισπνεόμενου όγκου αέρα και αντίστασης. Βέβαια, η τιμή συσχέτισης διέφερε από άτομο σε άτομο κι έτσι δεν ήταν δυνατή η μέτρηση απόλυτων τιμών αντίστασης (32,21). Η συσκευή Mk3a system απεικονίζει τους πνεύμονες στο επίπεδο τοποθέτησης των ηλεκτροδίων, σε δυο διαστάσεις, ανάλογα με τη συχνότητα του ηλεκτρικού ρεύματος (Εικόνα 3).

2) Μελέτη του αερισμού των πνευμόνων ανάλογα με τη θέση σώματος. Μελέτες έδειξαν ότι η ΤΗΑ βοηθά ιδιαίτερα στον προσδιορισμό διαφορών αερισμού των πνευμόνων ανάλογα με τις θέσεις του σώματος. Οι Harris και συν με τη βοήθεια της THA, χρησιμοποιώντας έναν δείκτη αντίστασης (impedance index) για τον κάθε πνεύμονα, βρήκαν διαφορές ανάλογα με τον αναπνεόμενο όγκο αέρα (στην εισπνοήεκπνοή) (33). Η λειτουργία του δεξιού και αριστερού πνεύμονα μελετήθηκε ξεχωριστά ανάλογα με τη θέση του νεογνού. Συγκεκριμένα, διαπιστώθηκε ότι σε πλάγια (decubitus) θέση δεξιά, αυξάνεται ο αερισμός (άρα και η αντίσταση) ταχύτερα στο άνω τμήμα του δεξιού πνεύμονα απ’ ό,τι στον αριστερό, πιθανότατα λόγω της αύξησης της ευενδοτότητας του πνεύμονα που βρίσκεται χαμηλότερα λόγω βαρύτητας. Η κατανομή του αερισμού έχει βρεθεί ότι δεν είναι ισομερής στους δυο πνεύμονες, ακόμη και σε υγιή άτομα, υπάρχει δηλαδή κάποιου βαθμού ανομοιογένεια (inhomogeneity) στη διάχυση του αέρα κατά την αναπνοή (34-36).

3) Μελέτη της κατανομής του αερισμού των πνευμόνων. H δυνατότητα της ΤΗΑ (27,37-39) να προσδιορίσει διαφορές στην κατανομή του αερισμού των πνευμόνων έχει εκτιμηθεί με μεθόδους όπως η αξονική τομογραφία (CT), το σπινθηρογραφήμα αερισμού (ventilation scintigraphy) και η έκπλυση αζώτου (nitrogen washout test) (37,40-42). Παρέχει πληροφορίες σχετικά με την ανομοιογένεια του αερισμού (ventilation inhomogeneity) στο σύνολο ή μέρος των πνευμόνων (global/regional) (23,36). Η ΤΗΑ αποτελεί τη μόνη μη παρεμβατική τεχνική Παιδιατρική 2010;73:103-110

106

Η. Χατζηιωαννίδης και συν.

2.000 Hz

2.520 Hz

3.175 Hz

4.000 Hz

5.040 Hz

6.350 Hz

8.000 Hz

10.079 Hz

12.699 Hz

16.000 Hz

20.159 Hz

25.398 Hz

32.000 Hz

40.317 Hz

50.797 Hz

64.000 Hz

80.635 Hz

101.594 Hz

128.000 Hz

161.270 Hz

203.187 Hz

256.000 Hz

322.540 Hz

406.375 Hz

512.000 Hz

645.080 Hz

812.749 Hz

1.024.000 Hz

1.290.159 Hz 1.290.159 Hz

Εικόνα 3. Απεικόνιση του θώρακα με τη συσκευή Μk 3a EIT system για διαφορετικές συχνότητες του ρεύματος διέγερσης.

μελέτης της τοπικής κατανομής του αερισμού των πνευμόνων (regional distribution of ventilation, local lung ventilation) (16,36,43,44) μεταξύ ευένδοτων (nondependent areas) και μη ευένδοτων περιοχών (dependent areas), ανάλογα με τη θέση του σώματος και τον τύπο υποστήριξης σε μηχανικό αερισμό. Οι μελέτες της τοπικής κατανομής του αερισμού στα πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά είναι ελάχιστες σε αντίθεση με τους ενήλικες. Το σημαντικότερο πρόβλημα σε αυτή την ηλικιακή ομάδα είναι η έλλειψη συνεργασίας, ενώ απαιτείται πληθώρα παρεμβάσεων με τις υπάρχουσες τεχνικές. Δεν προξενεί εντύπωση το γεγονός ότι οι δημοσιεύσεις σχετικά με την επίδραση της θέσης του νεογνού στην κατανομή του αερισμού, αφορούν νεογνά με πνευμονοπάθεια, κατεσταλμένα σε μηχανικό αερισμό (45,46). Ο Ηeinrich και συν (47) μελέτησαν με ΤΗΑ 16 ηλεκτροδίων την επίδραση της θέσης της κεφαλής και του σώματος στην κατανομή του αερισμού των πνευμόνων, δεδομένου ότι οι μεταβολές στην αντίσταση περιοχών των πνευμόνων (regional impedance) σχετίζονται με αντίστοιχες μεταβολές του όγκου τους (regional lung volume) (22,47). Πληθυσμό μελέτης αποτέλεσαν τελειόμηνα νεογνά ελεύθερα πνευμονικής νόσου με ή χωρίς υποστήριξη σε μηχανικό αερισμό. Τα νεογνά τοποθετήθηκαν σε ύπτια και πρηνή θέση με τη θέση της κεφαλής δεξιά, αριστερά και στη μέση γραμμή. Διαπιστώθηκε ότι: α) σε νεογνά με αυτόματη αναπνοή και ύπτια θέση ο αναπνεόμενος όγκος του αριστερού πνεύμονα ήταν ελαττωμένος όταν η κεφαλή ήταν γυρισμένη αριστερά σε σχέση με τη μέση γραμμή, καθώς και στην πρηνή θέση σε στροφή κεφαλής δεξιά ή αριστερά σε σχέση με τη μέση γραμμή, β) στα νεογνά υπό μηχανικό αερισμό, ο αναπνεόμενος όγκος του Paediatriki 2010;73:103-110

αριστερού πνεύμονα ήταν μικρότερος σε πρηνή θέση με το κεφάλι αριστερά απ’ ό,τι στην ύπτια θέση και γ) στα νεογνά που ανέπνεαν ελεύθερα ή βρίσκονταν σε μηχανική υποστήριξη, ο αερισμός του δεξιού πνεύμονα δεν επηρεαζόταν από τη θέση του σώματος ή της κεφαλής. Οι συγγραφείς συσχέτισαν τα συμπεράσματά τους με την επικρατούσα άποψη σχετικά με την επίδραση της θέσης του νεογνού στην πρόκληση του συνδρόμου του αιφνίδιου βρεφικού θανάτου (SIDS, Sudden Infant Death Syndrome). Είναι γνωστή η σχέση της πρηνούς θέσης και του συνδρόμου χωρίς να γνωρίζουμε την αιτιολογία. Οι Frerichs και συν (23) μελέτησαν την επίδραση της βαρύτητας στην κατανομή αερισμού με την ΤΗΑ. Σε νεογνά που ανέπνεαν αυτόματα διαπιστώθηκε επικράτηση της «κοιλιακής» περιοχής (ventral) των πνευμόνων σε πρηνή και της «ραχιαίας» (dorsal) σε ύπτια θέση νεογνού με φυσιολογικούς πνεύμονες (23). Σε νεογνά σε μηχανικό αερισμό η κατανομή του αερισμού μεταξύ κοιλιακής και ραχιαίας περιοχής ήταν ακριβώς αντίθετη, υποδηλώνοντας τη διαφορετική κατανομή αερισμού μεταξύ αυτόματης αναπνοής και μηχανικού αερισμού (23). Η χρησιμότητα της ΤΗΑ στην παροχή πληροφοριών σχετικά με την κατανομή του αερισμού των πνευμόνων με μη παρεμβατικό τρόπο και δίπλα στον ασθενή (22) είναι που την καθιστούν ιδιαίτερα ελκυστική σε μονάδες εντατικής νοσηλείας (48-52).

4) Μελέτη παθήσεων αναπνευστικού. Η THA προσφέρεται για τη διάγνωση παθήσεων του αναπνευστικού όπως πνευμονίας, ατελεκτασίας, πνευμονικού εμφυσήματος, πνευμοθώρακα. Η γνώση της τοπικής κατανομής του αερισμού των πνευμόνων είναι σημαντική στο κλινικό πεδίο άσκησης της ιατρικής, διότι όλες οι παθήσεις δεν επηρεάζουν

107

Tομογραφία ηλεκτρικών αντιστάσεων στο καρδιοαναπνευστικό των νεογνών

ομοιoγενώς τους πνεύμονες. Για παράδειγμα, η ατελεκτασία ή το ενδιάμεσο πνευμονικό εμφύσημα μπορεί να εδράζονται σε συγκεκριμένες περιοχές του πνεύμονα. Στο Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ΣΑΔ) η μη ομοιογενής κατανομή του επιφανειοδραστικού παράγοντα, μπορεί να οδηγήσει σε φτωχά, φυσιολογικά ή υπερβολικά αεριζόμενες περιοχές κατά την εφαρμογή του μηχανικού αερισμού (23). Στην εργασία των Frerichs και συν (2001) καταγράφηκαν και απεικονίστηκαν με τομογράφο 16 ηλεκτροδίων (Μk 3b EIT system) οι παρεμβάσεις στον μηχανικό αερισμό σε νεογνά μετά τη χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα. Συγκεκριμένα απεικονίστηκαν οι διαφορές στην κατανομή του αερισμού ανάμεσα στον δεξιό/αριστερό καθώς και κοιλιακή/ραχιαία επιφάνεια των πνευμόνων μετά τις παρεμβάσεις στον μηχανικό αερισμό (23). Ο προσδιορισμός της ανομοιογένειας του αερισμού στο πλαίσιο χορήγησης του επιφανειοδραστικού παράγοντα, θα βελτιώσει τις παρεμβάσεις στον αναπνευστήρα, θα μειώσει τις επιπλοκές (πνευμοθώρακας) και τον χρόνο έκθεσης του νεογνού στις υψηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου (23).

5) Μελέτη νεογνών με μηχανική υπoστήριξη του αναπνευστικού. Η THA μπορεί να προσδιορίσει τις μεταβολές στην τοπική κατανομή του αερισμού των πνευμόνων (regional ventilation) ανάλογα με τον βαθμό υπoστήριξης σε μηχανικό αερισμό, τη θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP) και τη χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα (35). Στην εργασία των Frerichs και συν (24) εκτιμήθηκε η μεταβολή της κατανομής του αερισμού των πνευμόνων σε νεογνά υπό μερικό συγχρονισμένο μηχανικό αερισμό (SIMV) σε αναπνοές που υποστηρίζονταν μηχανικά (mechanical inhalations) και σε αυτόματες (spontaneous breathing). Στην εργασία επιβεβαιώθηκε ο καλύτερος αερισμός των μη ευένδοτων περιοχών του πνεύμονα (non dependent), όταν το νεογνό βρίσκεται σε μηχανικό αερισμό, και των ευένδοτων (dependent) όταν βρίσκεται σε αυτόματη αναπνοή (24). Οι Dunlop και συν (53) έλαβαν εικόνες, χρησιμοποιώντας την ΤΗΑ σε εξαιρετικά χαμηλού βάρους νεογνά υπό θετική τελεοεκπνευστική πίεση (CPAP) και σε πειραματόζωα υπό υψίσυχνο αερισμό (HFOV). Η διαπίστωση της κινητοποίησης των κυψελίδων στις μη ευένδοτες περιοχές του πνεύμονα θα μπορούσε να βοηθήσει στον κατάλληλο χειρισμό των παραμέτρων του αναπνευστήρα σε συνάρτηση με την κλινική κατάσταση του ασθενούς (54). Β) Μελέτες παθήσεων καρδιαγγειακού συστήματος Η ΤΗΑ μπορεί να προσδιορίσει, τόσο τον όγκο

υγρού των υπό μελέτη ιστών, όσο και την καρδιακή παροχή (24,55,56) και μπορεί να απεικονίσει τις μεταβολές του όγκου αίματος των πνευμόνων (57,58), αφού η αντίσταση μεταβάλλεται σε άμεση σχέση με την κυκλοφορία του αίματος στους πνεύμονες. Όταν οι πνεύμονες αιματώνονται, μειώνεται σε μικρό ποσοστό η αντίστασή τους. Οι πρώτες μελέτες που απέδειξαν τη δυνατότητα της ΤΗΑ να προσδιορίσει την αγγειοσύσπαση και αγγειοδιαστολή των πνευμονικών αγγείων ήταν των Von Noordegraaff (1997) (58) και Smit (2002) (59). Η χρήση της ΤΗΑ σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση έδειξε στατιστικά σημαντική μείωση της διαφοράς αντίστασης από την παλμική ροή αίματος, ως αποτέλεσμα της μείωσης του παρεχόμενου όγκου αίματος. Αυτό το εύρημα είναι συμβατό με την παθοφυσιολογία της νόσου όπου κυριαρχεί η έκπτωση της αιμάτωσης των πνευμόνων (60). Η απεικόνιση πνευμονικού οιδήματος είναι δυνατή από τη στιγμή που η παρουσία υγρού συνοδεύεται από μειωμένη αντίσταση. Εκτιμάται ότι μεταβολές του όγκου των υγρών μέχρι και 10 ml μπορούν να απεικονιστούν με την τομογραφία. Αν και η παρουσία υγρού στους πνεύμονες μπορεί να διαγνωσθεί με κλινικά και εργαστηριακά μέσα (ακτινογραφία θώρακα), εντούτοις, η χρησιμοποίηση της ΤΗΑ βοηθά στη διάγνωση αλλά και στην παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Οι Noble και συν μελέτησαν τη μεταβολή της αντίστασης πριν και μετά τη χορήγηση διουρητικών. Διαπιστώθηκε αύξηση της αντίστασης μετά τη χορήγηση διουρητικών. Ταυτόχρονα έγινε καταγραφή των σφύξεων, της αρτηριακής πίεσης και της διούρησης και βρέθηκε ότι δεν αποτελούν αξιόπιστους δείκτες ανταπόκρισης στη θεραπεία με διουρητικά. Η σχέση αντίστασης των πνευμόνων με τη διούρηση βρέθηκε ικανοποιητική (61). Η καταγραφή της αντίστασης με την ΤΗΑ μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη παρακολούθηση ασθενών με αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια.

Σύγκριση ΤΗΑ με την ακτινογραφία θώρακα και άλλες τεχνικές απεικόνισης Η ΤΗΑ έχει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με ήδη εφαρμοζόμενες τεχνικές στον έλεγχο του αναπνευστικού συστήματος. Η ΤΗΑ συγκριτικά με την ακτινογραφία θώρακα, έχει το πλεονέκτημα παρακολούθησης της πνευμονικής λειτουργίας σε βάθος χρόνου και χωρίς επιπλοκές. Προσφέρει ποιοτικές πληροφορίες σχετικές με τη λειτουργία του πνεύμονα, κάτι το οποίο δεν είναι εφικτό με την ακτινογραφία. Δεν αποτελεί στατική μέθοδο παρακολούθησης και δεν εκθέτει τον ασθενή σε ιοντίζουσα ακτινοβολία. Παιδιατρική 2010;73:103-110

108

Η. Χατζηιωαννίδης και συν.

Η ΤΗΑ έχει φτωχότερη ανάλυση εικόνας σε σχέση με τη μαγνητική (MRI) και την αξονική τομογραφία (CT). Όπως αναφέρθηκε, στην ΤΗΑ η ανάλυση εικόνας σχετίζεται με τον αριθμό των ηλεκτροδίων που τοποθετούνται στην περίμετρο του θώρακα. Σε μελέτη με πειραματόζωα, η σχέση της τοπικής κατανομής αερισμού (regional ventilation) μεταξύ ΤΗΑ και τομογραφίας μονήρους ενέργειας φωτονίων (SPECT, Single Photon Emission Computed Tomography) βρέθηκε ιδιαίτερα υψηλή (38). Η ΤΗΑ ως λειτουργική τεχνική απεικόνισης δεν αποτελεί ανταγωνιστική τεχνική με όλες τις παραπάνω. Τα αέρια αίματος και η ακτινογραφία θώρακα προσφέρουν ουσιώδεις πληροφορίες για την αποτελεσματικότητα του μηχανικού αερισμού. Δεν μπορούν όμως να δώσουν πληροφορίες για την κατανομή του αερισμού σε όλα τα πνευμονικά πεδία. Τα στοιχεία αυτά ίσως θα βοηθούσαν τον κλινικό ιατρό στη βέλτιστη ρύθμιση ων παραμέτρων του αναπνευστήρα. Ο συνδυασμός των μετρήσεων της ΤΗΑ, του υπερηχογραφήματος της καρδιάς, των πληροφοριών από την ανταλλαγή των αερίων του πνεύμονα (νεκρός χώρος, οξεοβασική ισορροπία, κλάσμα Ο2, κυψελιδοτριχοειδική διαφορά Ο2) με την ακτινογραφία θώρακα θα δώσουν μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα παρακολούθησης του καρδιοαναπνευστικού συστήματος των νεογνών (35).

Συμπεράσματα Παρατηρούμε ότι οι πρώτες κλινικές μελέτες με τη χρήση της ΤΗΑ σε ασθενείς που παρακολουθούνται σε Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας δίνουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Συνοπτικά τα πλεονεκτήματα της ΤΗΑ είναι ότι: 1) Δεν απαιτείται συνεργασία από τον ασθενή.

2) Δεν είναι παρεμβατική τεχνική.

3) Είναι οικονομική τεχνική.

4) Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση των πνευμόνων (monitoring) σε βάθος χρόνου.

5) Παρέχει τη δυνατότητα της εκτίμησης του τμηματικού αερισμού των πνευμόνων, του υπολειπόμενου όγκου αέρα και των μεταβολών τους.

6) Μπορεί να διαχωρίσει τη μηχανικά υποστηριζόμενη από την αυτόματη αναπνοή.

7) Προσδιορίζει τον όγκο υγρού των πνευμόνων.

8) Θα μπορέσει με τη μέτρηση των αντιστάσεων σε πολλαπλές συχνότητες, να προσφέρει πληροφορίες σχετικές με την ωρίμανση του αναπνευστικού, όσον αφορά τον αριθμό και το μέγεθος των κυψελίδων. Τα βασικά μειονεκτήματα είναι: 1) Τεχνικές δυσκολίες τοποθέτησης των ηλεκτροδίων στην περίμετρο θώρακα.

Paediatriki 2010;73:103-110

2) Χαμηλής ανάλυσης εικόνες και η μεταβλητότητά τους ανάλογα με τη χρησιμοποιούμενη συχνότητα (35).

3) Tα αποτελέσματα εξαρτώνται από το σχήμα του θώρακα, διότι ο αλγόριθμος συλλογής δεδομένων (data) βασίζεται σε τομή δυο διαστάσεων (2D), ενώ το ανθρώπινο σώμα (άρα και ο θώρακας) είναι τριών διαστάσεων (3D) (30). Η ΤΗΑ δεν είναι -τουλάχιστον ακόμη- σε θέση να απεικονίσει τους πνεύμονες στον βαθμό που αυτό επιτυγχάνεται με την αξονική και μαγνητική τομογραφία, μπορεί όμως να προσφέρει στον υπολογισμό του τμηματικού αερισμού (regional ventilation), της ανακατανομής του αερισμού των πνευμόνων και του υγρού στη θωρακική κοιλότητα (35).

O ποσοτικός προσδιορισμός του βαθμού ανομοιογένειας του αερισμού των πνευμόνων (VI, ventilation inhomogeneity) προσφέρει στον κλινικό ιατρό τη δυνατότητα παρακολούθησης και πρόγνωσης των παθήσεων του αναπνευστικού (34,62). Η ΤΗΑ συνεισφέρει στην ελάττωση λήψης πολλών ακτινογραφιών και κατευθύνει τις παρεμβάσεις του κλινικού ιατρού στον αναπνευστήρα ενισχύοντας συνεχώς τη βέλτιστη στρατηγική χρήσης του (23). Η ΤΗΑ από 20ετίας προσπαθεί να καθιερωθεί ως χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο ιδιαίτερα στη μελέτη του καρδιοαναπνευστικού συστήματος σε ενήλικες αλλά και νεογνά, παρά την όποια τεχνολογική εξέλιξή της. Θα μπορούσε να προσδιορίσει την κατάλληλη στρατολόγηση των κυψελίδων (optimal regional recruitment) δίνοντας τη δυνατότητα αναπροσαρμογής του αναπνευστήρα στο μηχανικά υποστηριζόμενο νεογνό προκειμένου να αποφευχθεί η υπερδιάταση των κυψελίδων, να επιτευχθεί η διάγνωση ατελεκτασικής βλάβης των κυψελίδων, αλλά και να εκτιμηθεί αντικειμενικά η αποτελεσματικότητα θεραπευτικών παρεμβάσεων, όπως η χορήγηση του επιφανειοδραστικού παράγοντα.

Βιβλιογραφία

1. Brown BH. Electrical impedance tomography (EIT): a review. J Med Eng Technol 2003;27(3):97-108.

2. Caples M, Hubmayr RD. Respiratory monitoring tools in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2003;9:230-235.

3. F rerichs I. Electrical impedance tomography (EIT) in applications related to lung and ventilation: a review of experimental and clinical activities. Physiol Meas 2000; 21:1-21.

4. Taktak A, Spencer A, Record P, Gadd R, Rolfe P. Feasibility of neonatal lung imaging using electrical impedance tomography. Early Hum Dev 1996;44:131-138.

5. Wilson A, Milnes P, Waterworth AR, Brown BH. Mk3.5 a modular, multi-frequency successor to the Mk3.5a EIS/ EIT system. Physiol Meas 2001;22:49-54.

6. Mc Leod C. EIT for medical applications at Oxford Brookes 1985-2003. In: D.S. Holder, editor. Electrical Impedance

109

Tομογραφία ηλεκτρικών αντιστάσεων στο καρδιοαναπνευστικό των νεογνών

Tomography: Methods, History and Applications. CRC Press 2005; p. 373-387.

7. Brown BH. Overview of clinical applications. Proceedings of the Meeting on Electrical Impedance Tomography; 1990 July 14-16; Copenhagen. p. 29-35.

8. Holder DS, Brown BH. Biomedical applications of EIT: a critical review. In: D. Holder, editor. Clinical and Physiological Applications of Electrical Impedance Tomography.

Taylor & Frands; 1993.

9. Newell JC, Gisser DG, Isaacson D. An electric current tomography. IEEE Trans Biomed Eng 1988;35:828-833.

10. Morucci JP, Rigaud B. Bioelectrical impedance techniques in medicine part III: impedance imaging. Third section: medical applications. Crit Rev Biomed Eng 1996;24:655-677.

11. B oone K, Barber D, Brown B. Imaging with electricity: Report of the European Concerted Action on Impedance Tomography. J Med Eng Technol 1997;21:201-232.

12. Kotre CJ. Electrical Impedance Tomography. Br J Radiol 1997;70:S200-S205.

13. B rown BH, Seagar AD. The Sheffield data collection system. Clin Phys Physiol Meas 1987; 8(Suppl A):91-97.

14. Noble TJ, Morice AH, Channer KS, Milnes P, Harris ND, Brown BH. Monitoring patients with left ventricular failure by electrical impedance tomography. Eur J Heart Fail 1999;1:379-384.

15. N opp P, Harris WD, Zhao TX, Brown BH. Model of the dielectric properties of human lung tissue against frequency and air content. Med Biol Eng Comput 1997;35:695-702.

16. Smallwood RH, Hampshire AR, Brown BH, Primhak RA, Marven S, Nopp P. A comparison of neonatal and adult lung impedances derived from EIT images. Physiol Meas 1999;20:401-413.

17. Χατζηιωαννίδης Η, Σιούντας Α, Νικολαΐδης Ν. Εφαρμογή της Τομογραφίας Ηλεκτρικών Αντιστάσεων στη μελέτη του αναπνευστικού συστήματος των νεογνών - από τη θεωρία στην πράξη. Παιδιατρική 2009;72:75-81.

18. Hampshire AR, Smallwood RH, Brown BH, Primhak RA. Multi-frequency and parametric EIT images of neonatal lungs. Physiol Meas 1996;17:205-212.

19. Marven SS, Hampshire AR, Smallwood RH, Brown BH, Primhak RH. Reproducibility of electrical impedance tomographic spectroscopy (EITS) images of neonatal lungs. Physiol Meas 1996;17:205-212.

20. Brown BH, Primhak RA, Smallwood RH, Milnes P. Neonatal lungs: maturational changes in lung resistivity spectra. Med Biol Eng Comput 2002;40:506-511.

21. Brown BH, Primhak RA, Smallwood RH, Milnes P. Neonatal lungs- can absolute lung resistivity be determined non-invasively? Med Biol Eng Comput 2002;40;388-394.

22. W olf GK, Arnold JH. Electrical impedance tomography: Ready for prime time? Intensive Care Med 2006;32:12901292.

23. Frerichs I, Schiffmann H, Hahn G, Hellige G. Non-invasive radiation-free monitoring of regional lung ventilation on critically ill infants. Intensive Care Med 2001;27:1385-1394.

24. Frerichs I, Hahn G, Shiffmann H, Berger C. Monitoring lung ventilation by functional Electrical Impedance Tomography during assisted ventilation. Ann N Y Acad Sci 1999; 873:493-505.

25. Hedenstierna G. Using Electric Impedance Tomography to assess regional ventilation at the bedside. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:777-778.

26. Frerichs I, Hahn G, Hellige G. Thoracic electrical impedance tomography measurements during volume controlled ventilation-effects of tidal volume and positive end-expiratory pressure. IEEE Trans Med Imaging 1999; 18:763-773.

27. K unst PW, Vonk Noordegraaf A, Hoekstra OS, Postmus PE, de Vries PM. Ventilation and perfusion imaging by electrical impedance tomography: a comparison with radionuclide scanning. Physiol Meas 1998;19:481-490.

28. D uck FA. Physical properties of tissue. New York, London: Academic Press; 1990.

29. Schibler A, Henning R. Measurement of functional residual capacity in rabbits and children using an ultrasonic flow meter. Pediatr Research 2001;49:581-588.

30. Barber DC. EIT: The view from Sheffield. In: D.S. Holder editor. Electrical Impedance Tomography: Methods, History and Applications. CRC Press, 2005; p. 348-371.

31. M etherall P, Barber DC, Smallwood RH, Brown BH. Three-dimensional electrical impedance tomography.

Nature 1996;380:509-512.

32. Harris ND. Applications of EIT in respiratory medicine [PhD thesis]. University of Sheffield, 1991.

33. Harris ND, Suggett AJ, Barber DC, Brown BH. Applications of applied potential tomography (APT) in respiratory medicine. Clin Phys Phys Measur 1987;8(Suppl. A):155-165.

34. Paiva M, Engel LA. Gas mixing in the lung periphery.

Respiratory physiology: an analytical approach. In: Chang HK, Paiva M (eds). 1st ed. New York: Marcel Dekker, 1989; p. 245-276.

35. P illow JJ, Frerichs I, Stocks J. Lung function tests in neonates and infants with chronic lung disease: global and regional ventilation inhomogeneity. Pediatr Pulmonol 2006;41:105-121.

36. F rerichs I, Braun B, Dudykevych T, Hahn G, Genée D, Hellige G. Distribution of ventilation in young and elderly adults determined by electrical impedance tomography.

Respir Physiol Neurobiol 2004;143:63-75.

37. Frerichs I, Hinz J, Herrmann P, Weisser G, Hahn G, Dudykevych T, et al. Detection of local lung air content by electrical impedance tomography compared with electron beam CT. J Appl Physiol 2002;93:660-666.

38. Hinz J, Neumann P, Dudykevych T, Anderson LG. Regional ventilation by Electrical Impedance Tomography. A comparison with ventilation scintigraphy in pigs. Chest 2003;124:314-322.

39. Victorino JA, Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ, Tucci MR, Caramez MP, et al. Imbalances in regional lung ventilation: A validation study on electrical impedance tomography. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:791-800.

40. Frerichs I, Schiffmann H, Oehler R, Dudykevych T, Hahn G, et al. Distribution of lung ventilation in spontaneously breathing neonates lying in different body positions.

Intensive Care Med 2003;29:787-794.

41. Hahn G, Ipinková I, Baisch F, Hellige G. Changes in the thoracic impedance distribution under different ventilatory conditions. Physiol Meas 1995;16:161-173.

42. Hinz J, Neumann P, Hahn G, Maripuu E, Andersson LG, Hellige G, et al. Electrical impedance tomography measures ventilation distribution: A comparison with ventilation scintigraphy. Intensive Care Med 2000;26(Suppl 3):292.

43. R iedel T, Richards T, Schibler A. The value of electrical impedance tomography in assessing the effect of body Παιδιατρική 2010;73:103-110

110

Η. Χατζηιωαννίδης και συν.

position and positive airway pressures on regional lung ventilation in spontaneously breathing subjects. Intensive Care Med 2005;31:1522-1528.

44. Van Genderingen HR, Vugt AJ, Jansen JR. Estimation of regional lung volume changes by electrical impedance tomography during a pressure-volume manoeuvre.

Intensive Care Med 2003;29:233-240.

45. L arsson A, Jonmarker C, Lindahl SG, Werner O. Lung function in the supine and lateral decubitus positions in anaesthetized infants and children. Br J Anaesth 1989;62: 378-384.

46. S chrod L, Frauendienst-Egger G, von Stockhausen HB. Effect of body position and positioning changes on lung function in premature and newborn infants. Klin Pädiatr 1993;205:145-149.

47. H einrich S, Schiffmann H, Frerichs A, Klockgether-Radke A, Frerichs I. Body and head position effects on regional lung ventilation in infants: An electrical impedance tomography study. Intensive Care Med. 2006;32:1392-1398.

48. P aluszynska DA, Harris KA, Thach BT. Influence of sleep position experience on ability of prone-sleeping infants to escape from asphyxiating microenvironments by changing head position. Pediatrics 2004;114:1634-1639.

49. A lexander RT, Radisch D. Sudden infant death syndrome risk factors with regards to sleep position, sleep surface, and co-sleeping. J Forensic Sci 2005;50:147-151.

50. Wells D, Gillies D, Fitzgerald D. Positioning for acute respiratory distress in hospitalised infants and children.

Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD003645.

51. Malloy MH. SIDS-a syndrome in search of a cause. N Engl J Med 2004;2:957-959.

52. Wolf GK, Arnold JA. Noninvasive assessment of lung volume: respiratory inductance plethysmography and electrical impedance tomography. Crit Care Med 2005;33:163-169.

53. D unlop S, Hough J, Riedel T, Fraser JF, Dunster K, Schibler A. Electrical impedance tomography in extremely prematurely born infants and during high frequency oscillatory ventilation analyzed in the frequency domain.

Physiol Meas 2006;27:1151-1165.

Paediatriki 2010;73:103-110

54. K unst PW, de Vries PM, Postmus PE, Bakker J. Evaluation of electrical impedance tomography in the measurement of PEEP-induced changes in lung volume. Chest 1999;115: 1102-1106.

55. Eyugboglu BM, Brown BH, Barber DC. In-vivo imaging of cardiac related impedance changes. IEEE Engineering in Medicine & Biology 1989;8:39-45.

56. B rown BH, Barber DC, Morice AH, Leathard AD. Cardiac and respiratory related electrical impedance changes in the human thorax. IEEE Trans Biomed Eng 1994;41:729-734.

57. Z adenkoochak M, Blott BH, Hames TK, George RF. Pulmonary perfusion and ventricular ejection imaging by frequency domain filtering of EIT images. Clin Phys Meas 1992;13:191-196.

58. V on Noordergraaf, Kunst PW, Janse A, Smulders RA, Heethar RM, Postmus PE, et al. The validity and reproducibility of electrical impedance tomography for measurement of calf blood flow in healthy subjects. Med Biol Eng Comut 1997;35:107-112.

59. Smit HJ, Noordegraaf AV, Faes TJ, Postmus PE Electrical Impedance Tomography to measure pulmonary perfusion: is the reproducibility high enough for clinical practice?

Physiol Meas 2003;24:491-499.

60. Smit HJ, Vonk-Noordegraaf A, Boonstra A, de Vries PM, Postmus PE. Assessment of the pulmonary volume pulse in idiopathic pulmonary arterial hypertension by means of electrical impedance tomography. Respiration 2006;73: 597-602.

61. Νoble TJ, Harris ND, Morice AH, Milnes P, Brown BH. Diuretic induced change in lung water assessed by electrical impedance tomography. Physiol Meas 2000;21:155-163.

62. Serrano RE, Casas O, Lema BD, Feixas R, et al. Unilateral lung ventilation assessment by means of impedance tomography in a clinical environment. Proceedings of the XI International Conference on Electrical Bio-impedance; 2001, June 17-21; Oslo. p. 433-437.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ REVIEW ARTICLE

111

Ο ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός (hMPV) ως παθογόνο σε βρέφη και παιδιά Ι. Ν. Μαμμάς, X. Κουτσαυτίκη, Ν. Μυριοκεφαλιτάκης Περίληψη: Ο ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός (hMPV) είναι RNA ιός, ο οποίος ανήκει στην οικογένεια Paramyxoviridae και το γένος Metapneumovirus. Ανακαλύφθηκε τον Ιούνιο του 2001 σε παιδιά από την Ολλανδία και σχετικά πρόσφατα έχει ανιχνευθεί σε παιδιά με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού. Παρουσιάζει εποχική κατανομή, με εξάρσεις κατά τη διάρκεια του χειμώνα και της άνοιξης, καθώς και ετήσια διακύμανση. Ορολογικές μελέτες έχουν δείξει πως το 90% των παιδιών θα εκτεθεί στον ιό έως την ηλικία των 5 ετών. Παρά το γεγονός πως η λοίμωξη από τον μεταπνευμονοϊό έχει παρόμοια κλινικά χαρακτηριστικά με εκείνη λόγω προσβολής από τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV), τα ακριβή επιδημιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά της λοίμωξης με τον μεταπνευμονοϊό στην παιδική ηλικία δεν έχουν ακόμα κατανοηθεί πλήρως. Η βρογχιολίτιδα αποτελεί τη συχνότερη κλινική εικόνα στα παιδιά που προσβάλλονται από τον μεταπνευμονοϊό. Η συνύπαρξη μεταπνευμονοϊού και αναπνευστικού συγκυτιακού ιού σε αναπνευστική λοίμωξη θεωρείται από αρκετούς ερευνητές ως κακός προγνωστικός παράγοντας για την κλινική βαρύτητα, τη διάρκεια νοσηλείας και την αναγκαιότητα χορήγησης οξυγόνου. Η ανίχνευση του ιού πραγματοποιείται με τη χρήση της τεχνικής της αντίστροφης μεταγραφάσης-αλυσιδωτής αντίδρασης με πολυμεράση (PCR), με καλλιέργεια κυττάρων, με ανίχνευση αντιγόνου με ανοσοενζυμικό προσδιορισμό ή ανοσοφθορισμό και με ορολογικό έλεγχο. Στην παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζονται τα πρόσφατα στοιχεία της βιβλιογραφίας σχετικά με την επιδημιολογία και την κλινική συμπτωματολογία της λοίμωξης με τον μεταπνευμονοϊό σε βρέφη και παιδιά.

Α΄ Παιδιατρική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης Αλληλογραφία: Ιωάννης N. Μαμμάς mammasjo@hotmail.com Α΄ Παιδιατρική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης, 152 36, Παλαιά Πεντέλη

Λέξεις κλειδιά: Ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός, hMPV, βρέφη, παιδιά.

Human metapneumovirus (hMPV) as a viral pathogen in infants and children I. Ν. Mammas, C. Koutsaftiki, N. Myriokefalitakis Abstract: Human metapneumovirus (hMPV) is an RNA virus classified in the Paramyxoviridae family and the Metapneumovirus genus. hMPV was first described in June 2001 in children in the Netherlands and it has recently been detected in children with acute respiratory tract infection. hMPV has a seasonal distribution, with recurrent epidemics during the winter and spring months. Serological studies have shown that almost 90% of children have been exposed to hMPV before the age of 5 years. Although hMPV infection has clinical characteristics similar to those of infection by the respiratory syncytial virus (RSV), the precise epidemiological and clinical features of hMPV infection in childhood have yet to be established.

Bronchiolitis is the most common clinical diagnosis in children with hMPV infection. RSV and hMPV coinfection has been proposed by several researchers as a risk factor for clinical severity, duration of hospitalization and requirement for supplemental oxygen. Detection of hMPV can be made using the reverse transcriptase-polymerase chain reaction technique (PCR), cellular culture, enzyme-linked immunoassay or immunofluorescence and serological studies. This is a review of recent data reported in the literature regarding the epidemiology and clinical features of hMPV infection in infants and children.

1st Department of Paediatrics, General Children’s Hospital of Penteli, Athens, Greece Correspondence: Ioannis N. Mammas mammasjo@hotmail.com 1st Department of Paediatrics, General Children’s Hospital of Penteli, 152 36, Palaia Penteli, Athens, Greece

Key words: Human metapneumovirus, hMPV, infants, children.

Εισαγωγή Ο ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός ανακαλύφθηκε τον Ιούνιο του 2001, από την ομάδα του van der Hoogen και συν., σε παιδιά από την Ολλανδία (1,2). Ανήκει στην οικογένεια των παραμυξοϊών (οικογένεια Paramyxoviridae, υποοικογένεια Paramyxovirinae, γένος Metapneumovirus) και είναι ιός RNA, που περιέχει μονόκλωνο

RNA αρνητικής πολικότητας. ΄Εχουν περιγραφεί 2 κύριες γενετικές σειρές, Α και Β, με 2 υποτύπους για κάθε σειρά, Α1, Α2, Β1 και Β2 (3,4). Οι σειρές Α και Β παρουσιάζουν γενετική ομολογία σε ποσοστό 84%, ενώ οι υπότυποι της ίδιας σειράς σε ποσοστό 94% (5). Πρόσφατα, ο υπότυπος Α2 διαιρέθηκε σε δύο κλάδους, Α2a και Α2b (6). Παιδιατρική 2010;73:111-114

112

Ι. Ν. Μαμμάς και συν.

Επιδημιολογικά στοιχεία O μεταπνευμονοϊός αποτελεί το αίτιο λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού σε 20% των λοιμώξεων με αρνητικό έλεγχο για τους συνήθεις ιούς (18). Ο μεταπνευμονοϊός παρουσιάζει εποχική κατανομή, με εξάρσεις κατά τη διάρκεια του χειμώνα και της άνοιξης (7,8) και ετήσια διακύμανση (3,9,10). Στη μελέτη των Coracciolo και συν. (3), τον χειμώνα 2005-2006, η συχνότητα του μεταπνευμονοϊού σε δείγμα παιδιών ηλικίας μικρότερης των 5 ετών με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού από την Ιταλία ανήλθε στο 25,3%, ενώ τον χειμώνα 2006-2007 ήταν μόλις 4,7%. Στη μελέτη των Mahona και συν. (9), σε παιδιά από τη Γαλλία τον χειμώνα 2002-2003, η συχνότητα του μεταπνευμονοϊού ήταν 10,1%, ενώ τη χρονιά 2003-2004 ήταν 3,3%. Τον χειμώνα 2002-2003 στη Νορβηγία (10), περιγράφηκε σε παιδιά έξαρση της λοίμωξης με μεταπνευμονοϊό σε ποσοστό 21%, το οποίο ανήλθε στο 57% τους μήνες Νοέμβριο-Ιανουάριο. Πρόσφατα, οι Hopkins και συν. (11), ανίχνευσαν τον ιό τον χειμώνα 2004-2005 σε ποσοστό μόλις 2,3% των παιδιών που νοσηλεύτηκαν στο Alder Hey Children’s Hospital στο Λίβερπουλ της Αγγλίας με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού, ποσοστό πολύ χαμηλό σε σχέση με το 19% που παρατηρήθηκε το χειμώνα 2001-2002 σε παιδιά στην ίδια περιοχή. Οι εξάρσεις λοιμώξεων με τον ιό εμφανίζονται τους μήνες έξαρσης των λοιμώξεων με τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (12). Στον ελληνικό πληθυσμό, οι Xepapadaki και συν.

(13) μελέτησαν 56 νοσηλευόμενα παιδιά με οξεία βρογχιολίτιδα στο Νοσοκομείο Παίδων «Αγλαΐα Κυριακού» με τη χρήση της μεθόδου της αντίστροφης μεταγραφάσης-αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (RT-PCR) και διαπίστωσαν την παρουσία του μεταπνευμονοϊού σε ποσοστό 16%. Στην ίδια μελέτη, ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός ανιχνεύτηκε σε ποσοστό 67,9% και ακολουθούσε παρόμοια μηνιαία κατανομή με τον μεταπνευμονοϊό. Πρόσφατα, στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης, σε δείγμα 63 μη νοσηλευόμενων παιδιών ηλικίας μικρότερης από 12 μήνες με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού, ο μεταπνευμονοϊός ανιχνεύτηκε σε ποσοστό 9,5% (14). Στη μελέτη αυτή τα παιδιά που ήταν θετικά στον μεταπνευμονοϊό έπασχαν από οξεία βρογχιολίτιδα. Μετάδοση Η λοίμωξη με τον μεταπνευμονοϊό μεταδίδεται στην κοινότητα, ωστόσο έχουν περιγραφεί και περιπτώσεις ενδονοσοκομειακής μετάδοσης (7). Με βάση ορολογικές μελέτες, έχει διαπιστωθεί ότι μέχρι την ηλικία των 5 ετών το 77,3% των παιδιών έχουν εκτεθεί στον ιό (15). Τα αντισώματα έναντι του ιού μεταδίδονται διαπλακουντιακά από τη μητέρα στο βρέφος, τα Paediatriki 2010;73:111-114

Πίνακας 1. Μέθοδοι ανίχνευσης του μεταπνευμονοϊού στην κλινική πράξη Άμεση ανίχνευση - Τεχνική της αντίστροφης μεταγραφάσης-αλυσιδωτής αντίδρασης με πολυμεράση (RT-PCR) - Καλλιέργεια κυττάρων - Ανίχνευση αντιγόνου με ανοσοενζυμικό προσδιορισμό - Ανίχνευση αντιγόνου με ανοσοφθορισμό Έμμεση ανίχνευση - Ορολογικός έλεγχος

οποία κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου της ζωής μειώνονται λόγω της σταδιακής εξάλειψης των μητρικών αντισωμάτων, ενώ στη συνέχεια αυξάνονται προοδευτικά, για να φτάσουν σε ποσοστό 90% έως την ηλικία των 10 ετών και στο 95,5% έως την ηλικία των 20 ετών (15).

Διάγνωση Η ανίχνευση του μεταπνευμονοϊού, όπως φαίνεται στον Πίνακα 1 γίνεται με τη χρήση της τεχνικής της αντίστροφης μεταγραφάσης-αλυσιδωτής αντίδρασης με πολυμεράση (RT-PCR), με καλλιέργεια κυττάρων, με ανίχνευση αντιγόνου με ανοσοενζυμικό προσδιορισμό ή ανοσοφθορισμό και με ορολογικό έλεγχο (4,11,15). Η ανακάλυψη του ιού καθυστέρησε λόγω της δυσκολίας που παρουσιάζει η ανάπτυξή του στις καλλιέργειες κυττάρων. Η ανάπτυξη ειδικών για τον ιό μονοκλωνικών αντισωμάτων έδωσε τη δυνατότητα της απευθείας ανίχνευσης του ιού είτε σε ρινικό έκπλυμα είτε ύστερα από καλλιέργεια κυττάρων. Η ανίχνευση του ιικού αντιγόνου αποτελεί λιγότερο ευαίσθητη μέθοδο, σε σχέση με την ανίχνευση του ιού με μοριακές τεχνικές (11,16). Η ανίχνευση του ιού με την τεχνική της αντίστροφης μεταγραφάσης-αλυσιδωτής αντίδρασης με πολυμεράση (RT-PCR) αποτελεί σήμερα καθιερωμένη εξέταση σε αρκετά εργαστήρια. Κλινική συμπτωματολογία Ο μεταπνευμονοϊός στον γενικό πληθυσμό έχει ενοχοποιηθεί για τουλάχιστον 3% των επισκέψεων στον παιδίατρο ή τον γενικό ιατρό παιδιών με λοίμωξη του αναπνευστικού, ενώ ανιχνεύεται στο 5% έως 7% των παιδιών που νοσηλεύονται με λοίμωξη του αναπνευστικού (12). Έχει ανιχνευθεί σε παιδιά με λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, του κατώτερου αναπνευστικού (7), με συμπτώματα γρίπης (17), με κρίση άσθματος ή με λαρυγγοβρογχίτιδα (18). Τα ¾ των παιδιών με hMPV θετική λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού έχουν ηλικία μικρότερη του έτους (18). Η μέση ηλικία παιδιών με λοίμωξη με μεταπνευμονοϊό του κατώτερου αναπνευστικού είναι οι 11 μήνες, ενώ λοίμωξη με μεταπνευμονοϊό του

113

Ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός

Πίνακας 2. Κλινική εικόνα παιδιών με λοίμωξη με μεταπνευμονοϊό Συμπτώματα - Δύσπνοια - Πυρετός - Βήχας - Ρινική συμφόρηση - Μειωμένη σίτιση - Ωταλγία Σημεία - Συρίττοντες ήχοι - Παράταση εκπνοής - Συριγμός - Κυάνωση - Ταχύπνοια - Ταχυκαρδία

ανώτερου αναπνευστικού παρουσιάζεται πιο συχνά σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας με μέση ηλικία τους 18 μήνες (18). Η βρογχιολίτιδα αποτελεί τη συχνότερη κλινική διάγνωση σε παιδιά με λοίμωξη με τον μεταπνευμονοϊό (3,4,7,8,18) Η ασθματική κρίση είναι πιο συχνή σε παιδιά με μεταπνευμονοϊό και ρινοϊούς, παρά με αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (9). Αρκετοί ερευνητές έχουν δείξει πως τα κλινικά χαρακτηριστικά της βρογχιολίτιδας με μεταπνευμονοϊό δεν διαφέρουν από εκείνα της βρογχιολίτιδας με αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (13,10,18,19). Στα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνονται η δύσπνοια, ο πυρετός, ο βήχας, η ρινική συμφόρηση και καταρροή, η μειωμένη σίτιση και η ωταλγία (Πίνακας 2). Στα κλινικά σημεία περιλαμβάνονται η παρουσία συριττόντων ήχων, η παράταση εκπνοής, ο συριγμός, η κυάνωση, η ταχύπνοια και η ταχυκαρδία (7). Ο κορεσμός του οξυγόνου μπορεί να είναι φυσιολογικός ή μειωμένος. Η ακτινογραφία θώρακα μπορεί να είναι φυσιολογική ή παθολογική, με εντοπισμένες πυκνώσεις και περιβρογχικές διηθήσεις (7). Η διάρκεια νοσηλείας παιδιών χωρίς υποκείμενο νόσημα με λοίμωξη με τον μεταπνευμονοϊό έχει υπολογιστεί στις 4,5 ημέρες (19). Έχει διαπιστωθεί ότι η κλινική βαρύτητα της λοίμωξης με τον μεταπνευμονοϊό είναι ηπιότερη σε σχέση με τη λοίμωξη με τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό, απαιτώντας λιγότερο συχνά χορήγηση οξυγόνου και λιγότερες μέρες νοσηλείας (1,18). Στη μελέτη των Noyola και συν. (8), το 26,5% των παιδιών με λοίμωξη με μεταπνευμονοϊό είχε υποκείμενη νόσο, συμπεριλαμβανομένων της προωρότητας, των νευρολογικών διαταραχών, της κακοήθειας, της συγγενούς καρδιοπάθειας ή άλλων συγγενών διαμαρτιών. Πρόσφατα, οι Estrada και συν. (19) ανακοίνωσαν 5 παιδιά με λοίμωξη με τον μεταπνευμονοϊό που χρειάστηκαν μηχανικό αερισμό λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας και νοσηλεύτηκαν σε μονάδα εντατικής θεραπείας παίδων, κατά μέσο όρο για 17 ημέρες. Στη με-

λέτη αυτή, στα 3 παιδιά συνυπήρχε νευρομυϊκή νόσος και άσθμα, και η μέση διάρκεια νοσηλείας τους ήταν 34 ημέρες. Ο ιός προκαλεί λοιμώξεις, τόσο σε ανοσοανεπαρκείς, όσο και σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Επίσης, πρόσφατα, οι Dare και συν. (20) ανίχνευσαν τον ιό σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση πνεύμονα πιο συχνά σε σχέση με άλλους ιούς. Έχει διαπιστωθεί σε πολλές μελέτες παιδιών με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού, η μικτή λοίμωξη του μεταπνευμονοϊού με άλλους ιούς, όπως ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (1,3,4,7,18). Στη μελέτη των Williams και συν. (18), το ποσοστό μικτής λοίμωξης στα παιδιά με μεταπνευμονοϊό της μελέτης ήταν 6%, ενώ στις μελέτες των Caracciolo και συν. (3) και Foulongne και συν. (4) η μικτή λοίμωξη μεταπνευμονοϊού και αναπνευστικού συγκυτιακού ιού ανήλθε σε ποσοστό 30,8% και 30% των παιδιών με μεταπνευμονοϊό, αντίστοιχα. Οι Caracciolo και συν. (3) έχουν προτείνει ότι παιδιά με μικτή λοίμωξη με μεταπνευμονοϊό και αναπνευστικό συγκυτιακό ιό αναπτύσσουν πιο συχνά πνευμονία σε σχέση με παιδιά με λοίμωξη μόνο με μεταπνευμονοϊό. Στη μελέτη των Foulongne και συν. (4), η διάρκεια νοσηλείας και η αναγκαιότητα χρήσης οξυγόνου ήταν αυξημένες σε παιδιά με μικτή λοίμωξη με μεταπνευμονοϊό και αναπνευστικό συγκυτιακό ιό σε σχέση με παιδιά με λοίμωξη μόνο με μεταπνευμονοϊό ή μόνο με αναπνευστικό συγκυτιακό ιό. Ωστόσο, άλλοι ερευνητές δεν έχουν επιβεβαιώσει τον ρόλο της μικτής λοίμωξης ως επιβαρυντικού παράγοντα της κλινικής σοβαρότητας, της διάρκειας νοσηλείας και της αναγκαιότητας οξυγόνου στα παιδιά με μεταπνευμονοϊό (1,18). Η νόσηση στην παιδική ηλικία δεν αποκλείει τη νόσηση αργότερα στη ζωή, με δεδομένο ότι είναι ανεπαρκής η προστατευτική ανοσολογική απάντηση (21). Επίσης, δεν επάγεται διασταυρούμενη προστασία ανάμεσα σε διαφορετικά στελέχη του ιού, καθώς έχουν αναφερθεί περιστατικά λοίμωξης στο ίδιο παιδί από διαφορετικά στελέχη του ιού σε διάστημα ενός μήνα (22). Η έως τώρα διαθέσιμη θεραπευτική αντιμετώπιση των παιδιών με μεταπνευμονοϊό συνίσταται στην αντιμετώπιση της αντίστοιχης κλινικής εκδήλωσης, π.χ. βρογχιολίτιδα, άσθμα. Δεν υπάρχει ειδική αντιιική αγωγή έναντι του μεταπνευμονοϊού, παρά το γεγονός πως σε πειραματικό επίπεδο έχει μελετηθεί η επίδραση έναντι του μεταπνευμονοϊού μιας σειράς χημικών ουσιών, όπως είναι η ριμπαβιρίνη (23) και το λιπίδιο ΝΜSΟ3 (24).

Συμπεράσματα - Προοπτικές Με βάση τις επιδημιολογικές μελέτες από το 2001 έως σήμερα, η παρουσία του μεταπνευμονοϊού έχει Παιδιατρική 2010;73:111-114

114

Ι. Ν. Μαμμάς και συν.

επιβεβαιωθεί σε βρέφη και παιδιά με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού, παγκοσμίως. Η βρογχιολίτιδα αποτελεί τη συχνότερη κλινική διάγνωση σε παιδιά με λοίμωξη με τον μεταπνευμονοϊό, ωστόσο ο ιός ανευρίσκεται συχνά και σε παιδιά με λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, πνευμονία, γρίπη, κρίση άσθματος και λαρυγγοβρογχίτιδα. Έχει διαπιστωθεί ότι η κλινική βαρύτητα της λοίμωξης με τον μεταπνευμονοϊό είναι ηπιότερη σε σχέση με τη λοίμωξη με τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό και απαιτεί λιγότερο συχνά χορήγηση οξυγόνου και λιγότερες μέρες νοσηλείας. Η μικτή λοίμωξη με μεταπνευμονοϊό και αναπνευστικό συγκυτιακό ιό θεωρείται από αρκετούς ερευνητές ως επιβαρυντικός παράγοντας της κλινικής σοβαρότητας, της διάρκειας νοσηλείας και της αναγκαιότητας χορήγησης οξυγόνου. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν αποτελεσματικά αντιικά φάρμακα ή εμβόλιο για την αντιμετώπιση της λοίμωξης με τον μεταπνευμονοϊό. Στο μέλλον, η κατανόηση της παθοφυσιολογίας του μεταπνευμονοϊού στη βρεφική και την παιδική ηλικία θα επιτρέψει την καλύτερη πρόληψη, την αντιμετώπιση και τον περιορισμό των λοιμώξεων με τον μεταπνευμονοϊό.

Βιβλιογραφία

1. v on Linstow ML, Larsen HH, Eugen-Olsen J, Koch A, Nordmann Winther T, Meyer AM, et al. Human metapneumovirus and respiratory syncytial virus in hospitalized Danish children with acute respiratory tract infection.

Scand J Infect Dis 2004;36:578-584.

2. v an der Hoogen BG, van Doomun GJ, Fockens JC, Cornelissen JJ, Beyer WE, de Groot R, et al. Prevalence and clinical symptoms of human metapneumovirus infection in hospitalized patients. J Infect Dis 2003;188:1571-1577.

3. C aracciolo S, Minini C, Colombrita D, Rossi D, Miglietti N, Vettore E, et al. Human metapneumovirus infection in young children hospitalized with acute respiratory tract disease: virologic and clinical features. Pediatr Infect Dis J 2008;27:406-412.

4. F oulongne V, Guyon G, Rodière M, Segondy M. Human metapneumovirus infection in young children hospitalized with respiratory tract disease. Pediatr Infect Dis J 2006;25: 354-359.

5. Biacchesi S, Skiadopoulos MH, Boivin G, Hanson CT, Murphy BR, Collins PL, et al. Genetic diversity between human metapneumovirus subgroups. Virology 2003;315:1-9.

6. H unk B, Scharf G, Neumann-Haefelin D, Weigl J, Falcone V. Novel human metapneumovirus sublineage. Emerg Infect Dis 2006;12:147-150.

7. E sper F, Boucher D, Weibel C, Martinello RA, Kahn JS. Human metapneumovirus infection in the United States: clinical manifestations associated with a newly emerging respiratory infection in children. Pediatrics 2003;111:14071410.

8. N oyola DE, Alpuche-Solis AG, Herrera-Diaz A, SoriaGuerra RE, Sanchez-Alvarado J. Human metapneumovirus infections in Mexico: epidemiological and clinical characteristics. J Med Microbiol 2005;54:969-974.

Paediatriki 2010;73:111-114

9. Manoha C, Espinosa S, Aho SL, Huet F, Pothier P. Epidemiological and clinical features of hMPV, RSV and RVs infections in young children. J Clin Virol 2007;38:221-226.

10. Døllner H, Risnes K, Radtke A, Nordbø SA. Outbreak of human metapneumovirus infection in Norwegian children.

Pediatr Infect Dis J 2004;23:436-440.

11. Hopkins MJ, Redmond C, Shaw JM, Hart IJ, Hart A. Detection and characterization of human metapneumovirus from children with acute respiratory symptoms in northwest England, UK. J Clin Virol 2008;42:273-279.

12. v an den Hoogen BG, Osterhaus DM, Fouchier RA. Clinical impact and diagnosis of human metapneumovirus infection. Pediatr Infect Dis J 2004;23:S25-32 .

13. Xepapadaki P, Psarras S, Bossios A, Tsolia M, Gourgiotis D, Liapi-Adamidou G, et al. Human Metapneumovirus as a causative agent of acute bronchiolitis in infants. J Clin Virol 2004;30:267-270.

14. M ammas I, Vagia F, Nika E, Stefanopoulou E, Makri A, Vogiatzi A, et al. Human metapneumovirus (hMPV) in non-hospitalised Greek infants with acute respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J 2009;28:220.

15. Leung J, Esper F, Weibel C, Kahn JS. Seroepidemioloy of human metapneumovirus (hMPV) on the basis of a novel enzyme-linked immunosorbent assay utilizing hMPV fusion protein expressed in recombinant vesicular stomatitis virus. J Clin Microbiol 2005;43:1213-1219.

16. Kukavica-Ibrulj I, Boivin G. Detection of human metapneumovirus antigens in nasopharyngeal aspirates using an enzyme immunoassay. J Clin Virol 2008;44:88-90.

17. S tockton J, Stephenson I, Fleming D, Zambon M. Human metapneumovirus as a cause of community-acquired respiratory illness. Emerg Infect Dis 2002;8:897-901.

18. Williams JV, Harris PA, Tollefson SJ, Halburnt-Rush LL, Pingsterhaus JM, Edwards KM, et al. Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. N Engl J Med 2004; 250:443-450.

19. Estrada B, Carter M, Barik S, Vidal R, Herbert D, Ramsey KM. Severe human metapneumovirus infection in hospitalized children. Clin Pediatr 2007;46:258-262.

20. D are R, Sanghavi S, Bullota A, Keightley M, George, KS, Wadowsky RM, et al. Detection of human metapneumovirus (hMPV) infection in immunosuppressed lung transplant recipients and children evaluated for pertussis.

J Clin Microbiolol 2007;45:548-552.

21. Pelletier G, Déry P, Abed Y, Boivin G. Respiratory tract reinfections by the new human Metapneumovirus in an immunocompromised child. Emerg Infect Dis 2002;8: 976-978.

22. Vargas SO, Kozakewich HP, Perez-Atayde AR, McAdam AJ. Pathology of human metapneumovirus infection: insights into the pathogenesis of a newly identified respiratory virus. Pediatr Dev Pathol 2004;7:478-486.

23. W yde PR, Chetty SN, Jewell AM, Boivin G, Piedra PA. Comparison of the inhibition of human metapneumovirus and respiratory syncytial virus by ribavirin and immune serum globulin in vitro. Antiviral Res 2003;60:51-59.

24. Wyde PR, Moylett EH, Chetty SN, Jewell A, Bowlin TL, Piedra PA. Comparison of the inhibition of human metapneumovirus and respiratory syncytial virus by NMSO3 in tissue culture assays. Antiviral Res 2004;63:51-59.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ORIGINAL ARTICLE

115

Παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο σε παιδιά και εφήβους της Ν.Α. Αττικής Ό. Φιλίππου, Μ. Δολιανίτη, Χ. Bλιώρα, Κ. Καρανάσιου, Σ. Παπαδάκου - Λαγογιάννη Περίληψη Εισαγωγή: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να καταγραφεί η συχνότητα εμφάνισης του ΜΣ, καθώς και των επιμέρους χαρακτηριστικών του, σε ομάδα υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών, συγκριτικά με υγιείς συνομήλικους φυσιολογικού ΒΣ. Υλικό και μέθοδοι: Πρόκειται για μία προοπτική μελέτη διάρκειας περίπου δυόμισι ετών στην οποία συμμετείχαν 152 παιδιά και έφηβοι με ΔΜΣ ≥85η ΕΘ, καθώς και 152 άτομα φυσιολογικού ΒΣ, τα οποία αντιστοιχήθηκαν για την ηλικία και το φύλο. Στις δύο ομάδες καταγράφηκαν δημογραφικά στοιχεία και ανθρωπομετρικοί δείκτες, υπολογίστηκε ο ΔΜΣ και μετρήθηκε η τιμή της ΑΠ. Επιπλέον προσδιορίστηκαν τα επίπεδα των λιπιδίων και της γλυκόζης ορού, ύστερα από 12ωρη ολονύχτια νηστεία. Αποτελέσματα: Το ποσοστό εμφάνισης του ΜΣ ήταν 14,1% στην ομάδα των υπέρβαρων/παχύσαρκων, έναντι μόλις 1,4% στην ομάδα ελέγχου (p=0,004). Οι παχύσαρκοι παρουσίαζαν σχεδόν διπλάσια πιθανότητα εμφάνισης δύο κριτηρίων (ΣΛ=2,28, 95% ΔΕ: 0,46-1,52, p=0,024), ενώ εκδήλωναν συχνότερα τρία κριτήρια του συνδρόμου (9,9% έναντι 1,4%, p=0,004). Αναλύοντας τα επιμέρους χαρακτηριστικά του ΜΣ, διαπιστώθηκε ότι η ομάδα των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών εμφάνιζε με στατιστικά σημαντική διαφορά υψηλότερες μέσες τιμές Τ-C, LDL-C και γλυκόζης (p=0,010, p=0,002 και p=0,048, αντίστοιχα). Ειδικότερα, αυξημένα επίπεδα T-C και LDL-C βρέθηκαν στο 50,7% και στο 48,6% των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών έναντι 31,9% και 26,1% της ομάδας ελέγχου (p=0,005 και p=0,005, αντίστοιχα). Αρτηριακή υπέρταση παρουσίασε το 43% των υπέρβαρων/παχύσαρκων, έναντι 18,18% της ομάδας ελέγχου (p<0,001), υπεροχή που επιβεβαιώθηκε και στις υποομάδες αγοριών και κοριτσιών. Συμπεράσματα: Η στενή αιτιολογική συσχέτιση παχυσαρκίας και ΜΣ επιβάλλει μεθοδευμένες προσπάθειες πρόληψης και αντιμετώπισης της νόσου στον παιδιατρικό πληθυσμό.

Γενικό Νοσοκομείο «Ασκληπιείο Βούλας», Παιδιατρική Κλινική Αλληλογραφία: Όλγα Φιλίππου filiolga@hotmail.com Γενικό Νοσοκομείο «Ασκληπιείο Βούλας», Παιδιατρική Κλινική Β. Παύλου 1, 166 73, Βούλα

Λέξεις κλειδιά: Παιδική παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, αθηρωμάτωση, καρδιαγγειακός κίνδυνος.

Obesity and the metabolic syndrome (MetS) in Greek children and adolescents O. Filippou, M. Dolianiti, C. Vliora, K. Κaranassiou, S. Papadakou - Lagogianni Abstract Introduction: The aim of this study was to record the prevalence of the metabolic syndrome (MetS) and its specific features in a group of overweight/obese Greek children compared to a group of healthy children of the same age, of normal weight.

Methods: This prospective study, which lasted 2.5 years, included 152 children and adolescents with body mass index (BMI) >85th percentile and 152 children of normal weight, matched for age and gender.

In both groups, demographic data and anthropometric indices were recorded, BMI and blood pressure were measured, and blood lipid and glucose levels were determined after a 12h overnight fast.

Results: The rate of occurrence of MetS was 14.1% in the overweight/obese group, in contrast to only 1.4% in the control group (p=0.004). The probability of obese children having 2 MetS criteria was almost double (OD=2.28, 95% CI: 0.46-1.52, p=0.024) and they were more likely to present 3 MetS criteria (9.9% compared to 1.4%, p=0.004). On analysis of the specific components of MetS, it was established that the overweight/ obese group showed statistically significantly higher mean blood levels of Τ-C, LDL-C and glucose (p=0.010, p=0.002 and p=0.048, respectively). Specifically, higher blood levels of Τ-C and LDL-C were found in 50.7% and 48.6%, respectively of overweight/obese children, in contrast to 31.9% and 26.1% of the control group (p=0.005 and p=0.005, respectively). Arterial hypertension was present in 43% in contrast to 18.2% of the control group (p<0.001), a predominance observed in the separate subgroups of boys and girls.

Conclusion: The close causative correlation of obesity and MetS confirmed in this study of Greek children demands systematic, preventive and management efforts of this condition in the paediatric population.

Paediatric Department, “Asklepeion Voulas” General Hospital, Voula, Attiki Correspondence: Olga Filippou filiolga@hotmail.com Paediatric Department, “Asklepeion Voulas” General Hospital 1, V. Pavlou St., 166 73, Voula, Greece

Key words: Childhood obesity, metabolic syndrome, atheromatosis, cardiovascular risk. Παιδιατρική 2010;73:115-120

116

Ό. Φιλίππου και συν.

Συντομογραφίες ΔΜΣ ΕΘ ΣΔ ΣΑΠ ΔΑΠ T-C LDL-C HDL-C TGL ΒΣ ΜΣ ΣΛ ΔΕ

δείκτης μάζας σώματος εκατοστιαία θέση σακχαρώδης διαβήτης συστολική αρτηριακή πίεση διαστολική αρτηριακή πίεση ολική χοληστερόλη λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας τριγλυκερίδια σωματικό βάρος μεταβολικό σύνδρομο σχετικός λόγος διάστημα εμπιστοσύνης

Εισαγωγή Η παιδική παχυσαρκία αποτελεί ένα σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας, με συχνότητα που αυξάνεται διαρκώς τις τελευταίες δεκαετίες, σε παγκόσμιο επίπεδο. Από στοιχεία του Διεθνούς Ιδρύματος για το Σακχαρώδη Διαβήτη (IDF) προκύπτει ότι το 10% των παιδιών σχολικής ηλικίας σε ολόκληρο τον κόσμο, δηλαδή 155 εκατομμύρια άτομα, είναι ήδη υπέρβαρα ή παχύσαρκα, ενώ σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ.) τα παχύσαρκα παιδιά σήμερα ξεπερνούν τα 22 εκατομμύρια (1,2). Χωρίς ακόμη να είναι ορατή μια άμεση και αποτελεσματική θεραπεία της νόσου, η πρόβλεψη για το 2010 είναι ότι ένα στα δέκα παιδιά σχολικής ηλικίας στην Ευρώπη θα είναι παχύσαρκο (3). Η παχυσαρκία σχετίζεται με πληθώρα νοσημάτων, που εκδηλώνονται και στην παιδική ηλικία (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμίες, αναπνευστικά και ενδοκρινικά προβλήματα), ορισμένα από τα οποία αποτελούν επιμέρους χαρακτηριστικά του ΜΣ. Με τον όρο Μεταβολικό Σύνδρομο (ΜΣ), ή Σύνδρομο αντίστασης στην ινσουλίνη, ή Σύνδρομο Χ περιγράφεται η παρουσία μεταβολικών και μη διαταραχών, που εμφανίζονται από κοινού, με συχνότητα μεγαλύτερη από την τυχαία συνύπαρξη. Οι διαταραχές που περιλαμβάνονται στο σύνδρομο είναι: κεντρική παχυσαρκία, αντίσταση στην ινσουλίνη, διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, διαταραχή των παραγόντων πήξης και αύξηση των δεικτών φλεγμονής. Παρά το γεγονός ότι το ΜΣ αναγνωρίζεται ως παθολογική οντότητα ήδη από την παιδική ηλικία, δεν υπάρχει ομοφωνία ούτε για τον ορισμό του, αλλά ούτε και για τα όρια που καθορίζουν τα κατώφλια των παθολογικών τιμών των επιμέρους παραμέτρων του. Στη διεθνή βιβλιογραφία εντοπίζονται τουλάχιστον 27 άρθρα με 46 ορισμούς, από τους οποίους άλλοι είναι πρωτότυποι, ενώ άλλοι στηρίζονται σε κατευθυντήριες οδηγίες, που έχουν δοθεί από διεPaediatriki 2010;73:115-120

θνείς οργανισμούς και ιατρικές εταιρείες όπως τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ.), το Εθνικό Πρόγραμμα Επιμόρφωσης για τη Χοληστερόλη (NCEP), την Ευρωπαϊκή Ένωση Μελέτης Ινσουλινοαντοχής (EGIR) ή την Αμερικάνικη Ένωση Ενδοκρινολόγων (ΑΑCE) (4). Πρόσφατα (2006) το IDF έδωσε έναν απλό ορισμό για παιδιά ηλικίας 10-16 ετών, σύμφωνα με τον οποίο, η διάγνωση του ΜΣ τίθεται από την παρουσία κοιλιακής παχυσαρκίας (περίμετρος μέσης ≥90ή ΕΘ) και δύο ή περισσοτέρων από τα παρακάτω: 1. TGL ≥150 mg/dl 2. HDL-C <40 mg/dl 3. ΣΑΠ ≥130 mmHg ή ΔΑΠ ≥ 85 mmHg 4. Γλυκόζη νηστείας ≥100 mg/dl ή γνωστός ΣΔ τύπου ΙΙ. Στη μελέτη που παρουσιάζουμε ως ΜΣ ορίζεται η παρουσία τριών ή περισσότερων από τις παρακάτω παραμέτρους (χρησιμοποιήθηκαν τα τροποποιημένα κριτήρια από την Ειδική Επιτροπή Αντιμετώπισης Ενηλίκων (Αdult Treatment Panel III, ATP) του NCEP των Η.Π.Α. (5): 1. Παχυσαρκία: BMI ≥95η ΕΘ για την ηλικία και το φύλο.

2. Τριγλυκερίδια >95η ΕΘ για την ηλικία και το φύλο.

3. HDL-C: <40 mg/dl.

4. Αρτηριακή Υπέρταση: ΣΑΠ ή ΔΑΠ ≥90ή ΕΘ για το φύλο, την ηλικία και το ύψος (6).

5. Γλυκόζη νηστείας ≥100 mg/dl. Σκοπός της έρευνας ήταν να μελετηθεί ο επιπολασμός του ΜΣ σε πληθυσμό υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών και εφήβων της ΝΑ Αττικής, συγκριτικά με ομάδα ελέγχου, ίδιας ηλικίας και φύλου, φυσιολογικού ΒΣ.

Υλικό και μέθοδοι Πρόκειται για προοπτική μελέτη διάρκειας περίπου δυόμισι ετών (Αύγουστος 2005 - Ιανουάριος 2008). Μελετήθηκαν 152 υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά και έφηβοι (88 παχύσαρκα) καθώς και 152 κανονικού βάρους άτομα, που αντιστοιχήθηκαν για το φύλο και την ηλικία (αντιστοιχία 1:1) και χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου. Οι δύο ομάδες συγκροτήθηκαν από 90 αγόρια και 62 κορίτσια, μέσης ηλικίας 8,5 ετών και ήταν άτομα που είχαν προσέλθει στο Ιατρείο Παχυσαρκίας και στα ΕΙ της παιδιατρικής κλινικής, αντίστοιχα. Καταγράφηκαν τα βασικά δημογραφικά στοιχεία και οι ανθρωπομετρικοί δείκτες και υπολογίστηκε ο ΔΜΣ. Η αρτηριακή πίεση μετρήθηκε με ηλεκτρονικό σφυγμομανόμετρο, σε ύπτια θέση και έπειτα από 5-10 λεπτά ανάπαυσης. Χρησιμοποιήθηκε μέγεθος περιχειρίδας κατάλληλο για την ηλικία του ατόμου, έγιναν 3 μετρήσεις, με διαφορά λίγων λεπτών και ο μέσος όρος αποτέλεσε την αναφερόμενη τιμή. Ακόμη πραγματοποιήθηκε αιμοληψία μετά από 12ωρη ολονύχτια νηστεία, προκειμένου να προσδιοριστούν οι συγκεντρώσεις των λιπιδίων (T-C, LDL-C, HDL-C, TGL) και

117

Παχυσαρκία και μεταβολικό σ. σε παιδιά και εφήβους

Πίνακας 1. Δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος

Ομάδα ελέγχου Υπέρβαρα/παχύσαρκα

N % N %

Φύλο Αγόρια 90 59,2 90 59,2 Κορίτσια 62 40,8 62 40,8 Ηλικία (έτη) ≤5 36 23,7 30 19,7 6-11 87 57,2 92 60,5 >11 29 19,1 30 19,7

Πίνακας 3. Ποσοστά παιδιών με αυξημένες τιμές λιπιδίων και ΑΠ στις δύο ομάδες μελέτης P χ2 test 1,000

0,704

της γλυκόζης. Tα δείγματα φυγοκεντρήθηκαν στις 3500 στροφές για 10 λεπτά σε φυγόκεντρο Universal 2R και οι μετρήσεις έγιναν με τον αναλυτή ADVIA 1200 της Bayer με φωτομετρική μέθοδο. Αναλυτική περιγραφή των μεθόδων υπάρχει σε προηγούμενη δημοσιευμένη μελέτη (7). Φυσιολογικές θεωρήθηκαν οι τιμές T-C <170 mg/dl και LDL-C <110 mg/dl (5,8). Στατιστική ανάλυση Εκατόν πενήντα δύο υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά εξομοιώθηκαν 1:1 (βάση φύλου και ηλικίας) με 152 παιδιά φυσιολογικού ΒΣ. Για την ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 14.0. Οι ποσοτικές μεταβλητές περιγράφονται με τη χρήση των μέσων τιμών ± τυπική απόκλιση (SD). Για τη σύγκριση αναλογιών χρησιμοποιήθηκαν έλεγχοι χ2. Για τη σύγκριση των τιμών των λιπιδίων, αλλά και των κριτηρίων του ΜΣ μεταξύ των δυο ομάδων της μελέτης, χρησιμοποιήθηκαν μοντέλα λογαριθμιστικής παλινδρόμησης για εξομοιωμένα ζεύγη (conditional logistic regression models). Οι σχετικοί λόγοι (ΣΛ) με τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης τους (95% ΔΕ) παρουσιάζονται από τα αποτελέσματα της λογαριθμιστικής παλινδρόμησης. Τα επίπεδα σημαντικότητας είναι αμφίπλευρα και η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε στο 0,05.

Αποτελέσματα Τα περιγραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος δίνονται στον Πίνακα 1. H μέση ηλικία των παιδιών στις δύο ομάδες μελέτης ήταν 8,3±3,2 έτη και 8,6±2,8 έτη αντίστοιχα (p=0,352). Το ποσοστό των αγοριών ήταν 59,2% και στις δυο ομάδες, ενώ υπέρβαρα ήταν 88 άτομα (42,1%).

Ομάδα Υπέρβαρα/

ελέγχου παχύσαρκα

N % N % ΣΛ

(95% ΔΕ)*

P

Αρτηριακή υπέρταση Όχι 56 81,2 Ναι 13 18,8

81 57,0 5,20 <0,001 61 43,0 (2,64-0,23)

Γλυκόζη <100 mg/dl ≥100 mg/dl

65 94,2 4 5,8

128 90,1 2,00 0,258 14 9,9 (0,60-6,64)

HDL-C <40 mg/dl ≥40 mg/dl

27 39,1 42 60,9

27 19,0 0,64 0,186 115 81,0 (0,33-1,24)

TGL (↑ τιμές) Όχι Ναι

11 15,9 58 84,1

22 15,5 0,72 0,416 120 84,5 (0,32-1,61)

T-C <170 mg/dl ≥170 mg/dl

47 68,1 22 31,9

70 49,3 2,81 0,005 72 50,7 (1,35-5,77)

LDL-C <110 mg/dl ≥110 mg/dl

51 73,9 18 26,1

73 51,4 2,80 0,005 69 48,6 (1,36-5,76)

*Σχετικός λόγος (95% Διάστημα Εμπιστοσύνης)

Οι μέσες τιμές της T-C, HDL-C, LDL-C, TGL και γλυκόζης παρουσιάζονται στον Πίνακα 2. Διαπιστώνουμε ότι η ομάδα των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών εμφάνιζε με στατιστικά σημαντική διαφορά υψηλότερες μέσες τιμές T-C, LDL-C και γλυκόζης με σχετικούς λόγους ίσους με 1,01, 1,01 και 1,04 αντίστοιχα. Ειδικότερα, αυξημένα επίπεδα Τ-C βρέθηκαν στο 31,9% της ομάδας ελέγχου, έναντι 50,7% της ομάδας των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών με σχετικό λόγο ίσο με 2,81 (p=0,005) (Πίνακας 3). Το ποσοστό των ατόμων με αυξημένα επίπεδα LDL-C ήταν σημαντικά μεγαλύτερο στην ομάδα των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών με σχετικό λόγο ίσο με 2,80 (95% ΔΕ: 1,36-5,76), καταδεικνύοντας την σχεδόν τριπλάσια πιθανότητα ένα παιδί με αυξημένα επίπεδα LDL-C να είναι υπέρβαρο ή παχύσαρκο

Πίνακας 2. Μέσες τιμές λιπιδίων και γλυκόζης στις δύο ομάδες μελέτης

T-C HDL-C LDL-C TGL Γλυκόζη

Ομάδα ελέγχου Μέση τιμή ±SD

Υπέρβαρα/παχύσαρκα Μέση τιμή ±SD

ΣΛ (95% ΔΕ)*

P

160,1±30,3 46,1±17,1 98,1±30,4 81,1±39,6 85,3±10

171,2±27,6 46,9±9,5 108,6±25,3 78,7±42 89,2±8,6

1,01 (1,00-1,03) 1,00 (0,98-1,03) 1,01 (1,00-1,03) 1,00 (0,99-1,00) 1,04 (1,00-1,07)

0,025 0,825 0,028 0,358 0,048

*Σχετικός λόγος (95% Διάστημα Εμπιστοσύνης)

Παιδιατρική 2010;73:115-120

118

Ό. Φιλίππου και συν.

(p=0,005). Οι παραπάνω συσχετίσεις ήταν στατιστικά σημαντικές και στις υποομάδες αγοριών και κοριτσιών. Αναφορικά με τη γλυκόζη ορού, διαπιστώσαμε ότι τα υπέρβαρα/παχύσαρκα παιδιά ήταν πιθανότερο να έχουν αυξημένα επίπεδα (OR: 1,04, 95% ΔΕ: 1,0-1,07, p=0,048). Ωστόσο, όταν θεωρήθηκε ως «κατώφλι» το όριο των 100 mg/dl (κριτήριο του ΜΣ) δεν επιβεβαιώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Αρτηριακή υπέρταση βρέθηκε στο 18,8% της ομάδας ελέγχου και στο 43% της ομάδας των υπέρβαρων/ παχύσαρκων, με σχετικό λόγο: 5,20 (p<0,001), υπεροχή που παρατηρήθηκε και στα δύο φύλα. Ειδικότερα, στα κορίτσια, αρτηριακή υπέρταση παρουσίαζε το 14,8% των ατόμων φυσιολογικού ΒΣ, συγκριτικά με το 47,3% των παχύσαρκων (p=0,004), ενώ στα αγόρια τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 21,4% και 40,2% (p=0,035). Ακόμη, τα υπέρβαρα/παχύσαρκα παιδιά ήταν 10,25 φορές πιθανότερο να εκδηλώσουν αρτηριακή υπέρταση, συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου (95% CI: 3,67-28,62, p<0,001). ΜΣ διαπιστώθηκε στο 1,4% της ομάδας ελέγχου και στο 14,1% της ομάδας των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών (p=0,004). Χωρίς κανένα κριτήριο του ΜΣ βρέθηκε το 16,9% της ομάδας των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στην ομάδα ελέγχου ήταν 40,6% (ΣΛ=0,29, 95% ΔΕ: 0,15-0,57, p<0,001). Τα υπέρβαρα/παχύσαρκα παιδιά δεν είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίζουν ένα κριτήριο του ΜΣ (ΣΛ=0,85, 95% ΔΕ: 0,46-1,52, p=0,578), αλλά παρουσίαζαν σχεδόν διπλάσια πιθανότητα να έχουν δύο κριτήρια (ΣΛ =2,28, 95% ΔΕ: 1,11-4,65, p=0,024). Ακόμη, οι υπέρβαροι/παχύσαρκοι εκδήλωναν συχνότερα τρία χαρακτηριστικά (9,9% vs. 1,4%, p=0,004), ενώ 5 από αυτούς (3,5%) και 1 (0,7%) είχαν τέσσερα και πέντε χαρακτηριστικά, αντίστοιχα (Πίνακας 4).

Συζήτηση Η παχυσαρκία αποτελεί έναν αναγνωρισμένο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακών παθήσεων, ενώ συνδέεται στενά με την εκδήλωση αρτηριακής υπέρτασης και διαταραχών του μεταβολισμού των υδατανθράκων και των λιπιδίων. Πολλές επιδημιολογικές μελέτες έχουν συσχετίσει τη νόσο με την εκδήλωση ΜΣ σε ενήλικες. Στις ΗΠΑ, περίπου ένας στους 4 παχύσαρκους ενήλικες, πάσχει από το σύνδρομο, συμπεριλαμβανομένων 6% των γυναικών και 7% των ανδρών ηλικίας 20-29 ετών (9). Ωστόσο, οι κλινικές έρευνες έχουν καταδείξει ότι το ΜΣ δεν φείδεται του παιδιατρικού πληθυσμού και ότι η παιδική παχυσαρκία αυξάνει τον κίνPaediatriki 2010;73:115-120

Πίνακας 4. Αριθμός κριτηρίων του ΜΣ στην ομάδα ελέγχου και στην ομάδα υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών

50 40 30 20

Ομάδα ελέγχου Παχύσαρκα/ υπέρβαρα

10 0

0

1

2

3

4

5

δυνο εμφάνισής του στην ενήλικο ζωή (10). Επιπλέον οι Weiss και συν. υπολόγισαν ότι αύξηση μισής μονάδας του ΔΜΣ, συσχετίζεται με περίπου 50% αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης ΜΣ σε υπέρβαρα παιδιά και εφήβους (3). Στη διεθνή βιβλιογραφία, η επίπτωση του ΜΣ στα παιδιά κυμαίνεται από 1850% στα παχύσαρκα και 1% ή λιγότερο στα άτομα φυσιολογικού ΒΣ, χρησιμοποιώντας οποιονδήποτε από τους υπάρχοντες ορισμούς (11-13). Οι Ford και συν., χρησιμοποιώντας δεδομένα από την NHANES (National Health and Nutritional Examination Survey) υπολόγισαν ότι περίπου 1.100.000 έφηβοι ηλικίας 12-17 ετών νοσούν από ΜΣ στις ΗΠΑ, σύμφωνα με τον τελευταίο ορισμό του IDF (14). Υπάρχουν λίγες έρευνες σχετικά με τον επιπολασμό του συνδρόμου στη χώρα μας. Σύμφωνα με πρόσφατη εργασία των Καφάτου και συν. (2007) στην οποία μελετήθηκαν 1.209 παιδιά και έφηβοι, ως προς την παρουσία στοιχείων του ΜΣ σε σχέση με τη διατροφή τους, διαπιστώθηκε ότι 3,9% έπασχαν από ΜΣ (4,2% των αγοριών και 3,6% των κοριτσιών), ενώ οι νοσούντες παρουσίαζαν συχνότερα διατροφικές παρεκκλίσεις (15). Ακόμη, από στοιχεία του Ιατρείου Παχυσαρκίας της Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, που αφορούσαν σε 374 υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά και εφήβους, προέκυψε ότι το 14,8% των αγοριών και το 15,6% των κοριτσιών παρουσίαζε πλήρες ΜΣ (16). Η συχνότητα του συνδρόμου στην παρούσα μελέτη βρέθηκε 14,1% στα παχύσαρκα παιδιά και μόλις 1,4% στην ομάδα ελέγχου, ενώ δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο φύλων. Οι αποκλίσεις που καταγράφονται διεθνώς στην επίπτωση του ΜΣ, αντικατοπτρίζουν μεταξύ άλλων και την έλλειψη συμφωνίας, αναφορικά με τον ορισμό του. Συχνότερα έχει υιοθετηθεί ο ορισμός NCEP/ΑΤP IΙΙ τροποποιημένος για τα παιδιά και τους εφήβους, ενώ πρόσφατα φαίνεται να κερδίζει έδαφος ο νέος ορισμός του IDF. Τo MΣ χαρακτηρίζεται από σειρά διαταραχών οι οποίες έχουν ως τελικό αποτέλεσμα, την αύξηση

119

Παχυσαρκία και μεταβολικό σ. σε παιδιά και εφήβους

του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου ή σακχαρώδη διαβήτη. Αν και η παθοφυσιολογική βάση του συνδρόμου δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, η ποικιλομορφία των εκδηλώσεων του υποδηλώνει ότι συσχετίζεται, τόσο με γενετικούς, όσο και με περιβαλλοντικούς παράγοντες. Φαίνεται ότι μια πλειάδα γονιδιακών μεταλλάξεων αποτελούν τη γενετική συνιστώσα στην οποία επιδρούν περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως η καθιστική ζωή και η πλούσια διατροφή σε κορεσμένα λιπαρά. Κεντρική διαταραχή στο ΜΣ είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη, για την οποία εκτός από το γενετικό υπόστρωμα ευθύνεται και η παχυσαρκία, κυρίως κεντρικού τύπου (17). Η υπέρμετρη συγκέντρωση σπλαγχνικού λίπους, πιθανόν οδηγεί σε αυξημένη απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων στην συστηματική κυκλοφορία, με τελικό αποτέλεσμα την ινσουλινοαντοχή. Επιπλέον το σπλαγχνικό λίπος, ως καθοριστικής σημασίας ενδοκρινής και παρακρινής αδένας, εκκρίνει λιποκίνες (λεπτίνη, λιπονεκτίνη, ρεζιστίνη), καθώς και προφλεγμονώδεις κυτοκίνες (TNF-a, IL-6, IL-8, παράγοντα αναστολής ενεργοποίησης του πλασμινογόνου τύπου 1), που εμπλέκονται στη φλεγμονώδη διεργασία και τον περιορισμό της ινωδόλυσης (17,18). Εκτός όμως από την αυξημένη συχνότητα του ΜΣ, στην ομάδα των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών παρατηρήθηκε και σημαντική συσσώρευση παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Ειδικότερα, τα άτομα αυτά παρουσίαζαν υψηλότερες τιμές T-C και LDL-C, χαμηλότερες τιμές HDL-C, υψηλότερες τιμές TGL και αρτηριακή υπέρταση. Είναι γνωστό ότι η πρόωρη και παρατεταμένη έκθεση του αγγειακού ενδοθηλίου στο δυσμενές περιβάλλον που δημιουργεί το ΜΣ (↑ παραγωγή φλεγμονωδών παραγόντων, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, ινσουλινοαντίσταση) οδηγεί σε δυσλειτουργία του και πρώιμη αθηρογένεση (19). Σε αρκετές μελέτες έχει καταδειχθεί ότι τα καρδιαγγειακά νοσήματα στην ενήλικη ζωή σχετίζονται με την εμφάνιση παχυσαρκίας και λιπιδιακών διαταραχών στην παιδική ηλικία, ανεξάρτητα από την παρουσία των παραγόντων αυτών στην ενήλικο ζωή (20,21). Σε συνέχεια αυτών των διαπιστώσεων, οι Morrison και συν. απέδειξαν ότι άτομα που παρουσίαζαν ΜΣ στην παιδική ηλικία, εκδήλωσαν 25 χρόνια αργότερα σοβαρό καρδιαγγειακό επεισόδιο (22). Επομένως, η αυξημένη επίπτωση του ΜΣ, που παρατηρείται στα παχύσαρκα παιδιά, τα καθιστά ομάδα στόχο, τόσο για την πρόληψή του, όσο και για επιθετική θεραπευτική αντιμετώπιση. Υπάρχει ανάγκη για: α) καθιέρωση ενός διεθνώς αποδεκτού ορισμού για τα παιδιά και τους εφήβους,

που θα επέτρεπε τη σύγκριση στοιχείων από διαφορετικές μελέτες και θα βοηθούσε στη διάγνωση, αλλά και στη διαχείριση του συνδρόμου, β) ομοφωνία ως προς τον καθορισμό των παθολογικών τιμών των επιμέρους παραμέτρων του ΜΣ και γ) διερεύνηση των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών, ως προς τα χαρακτηριστικά αυτά. Τέλος, δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι ο ρόλος μας ως παιδιάτρων είναι, ως επί το πλείστον, να διασφαλίσουμε την υγεία των παιδιών, αποτρέποντας και ασθένειες του μέλλοντος. Η παιδική ηλικία δίνει πολλές δυνατότητες για παρέμβαση και περιορισμό των παραγόντων κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακών νοσημάτων. Είναι επιτακτική ανάγκη λοιπόν, να ξεφύγουμε από τη θεωρητική καταγραφή του προβλήματος και να κατευθύνουμε τις προσπάθειές μας προς το σχεδιασμό και την εφαρμογή παρεμβατικών προγραμμάτων σε εθνικό, αλλά και σε ατομικό επίπεδο.

Βιβλιογραφία

1. Reinehr T, Sousa G, Toschke A, Andler W. Comparison of metabolic syndrome prevalence using eight different definitions: a critical approach. Arch Dis Child 2007;92: 1067-1072.

2. Saland J. Update on the metabolic syndrome in children.

Curr Opin Pediatr 2007;19:183-191.

3. Weiss R, Dziura J, Burgert T, Tamborlane WV, Taksali S, Yeckel C, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N. Engl J Med 2004;350;(23): 2362-2374.

4. F ord E, Li C. Defining the metabolic syndrome in children and adolescents: Will the real definition please stand up? J Pediatr 2008;152:160-164.

5. Grundy SM, Becker D, Clark LT, Cooper R, Denke M, Howard W, et al. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143-3421.

6. Brambilla P, Lissau I, Flodmark CE, Moreno LA, Widhalm K, Wabitsch M, et al. Metabolic risk factor clustering estimation in children: to draw a line across pediatric metabolic syndrome. Int J Obes 2007;31:591-600.

7. Φιλίππου Ό, Καρανάσιου Κ, Δολιανίτη Μ, Bλιώρα Χ, Παυλίδης Ι, Παπαδάκου-Λαγογιάννη Σ. Συμμόρφωση υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών σε πρόγραμμα τροποποίησης των συνηθειών διατροφής και φυσικής δραστηριότητας. Παιδιατρική 2009;72:467-472.

8. Daniels SR, Frank R. Greer FM and the Committee on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics 2008;122:198–208.

9. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-359.

10. Raitakari OT, Juonala M, Ronnemaa T, Keltikagas-Jarvinen L, Rasanen L, Pietikainen M, et al. Cohort profile: The cardiovascular risk in young Finns study. Clustering and Παιδιατρική 2010;73:115-120

120

Ό. Φιλίππου και συν.

six year cluster-tracking of serum total cholesterol, HDLcholesterol and diastolic blood pressure in children and young adults. Int J Epidem 2008;37:1220-1225.

11. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents. Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Ped Adolesc Med 2003;157:821-827.

12. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, et al. Obesity and the Metabolic Syndrome in Children and Adolescents. N Engl J Med 2004;350:23622374.

13. C hi CH, Wang Y, Wilson DM, Robinson TN. Definition of metabolic syndrome in preadolescent girls. J Ped 2006; 148:788.

14. F ord E, Li C, Zhao G, Pearson W, Mokdad A. Prevalence of the metabolic syndrome among U.S. adolescents using the definition from the International Diabetes Federation.

Diabetes Care 2008;31:587-589.

15. Λ ιναρδάκης Μ, Σαρρή Κ, Μπέρτσιας Γ, Καφάτος Α - Ομάδα Κλινικής Προληπτικής Ιατρικής και Διατροφής. Μεταβολικό σύνδρομο σε παιδιά και εφήβους της Κρήτης σε σχέση με τη διατροφή τους. Παιδιατρική 2007;1:24-36.

16. Κ αραμούζης Ι, Περβανίδου Π, Κανακά-Gantenbein Χ, Σακκά Σ, Μαγιάκου ΜΑ, Παπασωτηρίου Ι, et al. Υψηλή συχνότητα του Μεταβολικού Συνδρόμου σε Έλληνες και Ελληνίδες που αξιολογήθηκαν για απλή παχυσαρκία. 7ο Διεθνές Συνέδριο Παχυσαρκίας. 26-27 Οκτωβρίου 2007, Ιωάννινα.

Paediatriki 2010;73:115-120

17. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: Their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev 2000;21(6):697-738.

18. Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία. Πρακτικά του συνεδρίου «Εντατική εκπαίδευση στην Ενδοκρινολογία, 9ος κύκλος: Λιπίδια και μεταβολικό σύνδρομο». Αθήνα 2006;322-323.3.

19. Στεφανοπούλου ΕΧ, Μυριοκεφαλιτάκης ΜΕ. Το μεταβολικό σύνδρομο στα παιδιά. Παιδιατρική 2009;72:274-282.

20. R aikatari OT, Juonala M, Kähönen M, Taittonen L, Laitinen T, Mäki-Torkko N, et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study.

JAMA 2003;290:2277-2283 21. McGill HC Jr, McMahan CA, Herderick EE, Zieske AW, Malcom GT, Tracy RE, et al. Pathobiological determinants of Atherosclerosis in Υouth (PDAY) Research Group. Obesity Accelerates the Progression of Coronary Atherosclerosis in Young Men. Circulation 2002;105:2712-2718.

22. Morrison JA, Friedman LA, Gray-McGuire C. Metabolic syndrome in childhood predicts adult cardiovascular disease 25 years later: the Princeton Lipid Research Clinics Follow-up Study. Pediatrics 2007;120:340-345.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ORIGINAL ARTICLE

121

Η επίδραση της νηστείας της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας στην υγεία και ανάπτυξη παιδιών και εφήβων Ε. Χρυσοχόου1, Μ. Λιναρδάκης2, Ε. Χατζηαγόρου1, Ι. Τσανάκας1, Α. Καφάτος2 Περίληψη Εισαγωγή: Η νηστεία της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας αποτελεί βασικό στοιχείο της ελληνικής μεσογειακής διατροφής. Στην παρούσα εργασία ερευνάται η σχέση της με τη θρέψη, τη σωματική ανάπτυξη και άσκηση παιδιών και εφήβων.

Μέθοδοι: Σε 323 αγόρια και 286 κορίτσια, ηλικίας 5-15,5 ετών από ιδιωτικό σχολείο της Θεσσαλονίκης, έγιναν σωματομετρήσεις και συμπληρώθηκαν ερωτηματολόγια για τη σωματική άσκηση, τις διατροφικές συνήθειες και τη συχνότητα νηστείας στις περιόδους: Τετάρτη και Παρασκευή, των Χριστουγέννων, του Πάσχα, των Αγ. Αποστόλων και του Δεκαπενταύγουστου. Ομάδες τροφίμων όπως το κρέας, τα γαλακτοκομικά και τα αβγά καθόρισαν τρεις κατηγορίες κατανάλωσης: καθόλου νηστεία (ΚΝ) στις πέντε περιόδους, αποφυγή σε ορισμένες ή μερική νηστεία (ΜΝ) και τήρηση της καθορισμένης νηστείας ή πλήρης νηστεία (ΠΝ).

1 Γ΄ Παιδιατρική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης 2 Προληπτική Ιατρική & Διατροφή, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Κρήτης Αλληλογραφία: Μανόλης Λιναρδάκης linman@med.uoc.gr Πανεπιστήμιο Κρήτης, Σχολή Επιστημών Υγείας Ιατρική Σχολή, Προληπτική Ιατρική και Διατροφή Διασταύρωση Βούτες Σταυράκια, 71 003, Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Κρήτης

Αποτελέσματα: Το 12,1% των παιδιών και εφήβων βρέθηκε με ΠΝ και το 43,3% με ΜΝ. Σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό ≥10 ετών βρέθηκε με ΠΝ σε σχέση με παιδιά <10 ετών (14,6% έναντι 9,5%, αντίστοιχα). Τα παιδιά με ΠΝ σε σχέση με εκείνα με ΜΝ ή ΚΝ δεν βρέθηκαν να έχουν σημαντικές διαφορές στο ύψος και στον δείκτη φυσικής δραστηριότητας. Το ποσοστό παχύσαρκων παιδιών με ΚΝ ήταν υψηλότερο σε σύγκριση με εκείνα με ΠΝ. Τα παιδιά με ΚΝ σε σχέση με εκείνα με ΜΝ και ΠΝ, βρέθηκαν με σημαντικά μεγαλύτερη μέση πρόσληψη ενέργειας, κορεσμένων λιπαρών οξέων και κατανάλωσης κρέατος. Ακόμη, υψηλότερο ποσοστό παιδιών με ΚΝ, βρέθηκε με πρόσληψη ενέργειας >100% των συνιστώμενων ημερήσιων ποσοτήτων σε σχέση με τις άλλες δύο ομάδες. Υψηλότερο ποσοστό παιδιών με ΠΝ και <67% των ημερήσιων συνιστώμενων ποσοτήτων βρέθηκαν μόνο στην πρόσληψη μαγνησίου και βιταμίνης Ε. Συμπεράσματα: Τα παιδιά με ΠΝ φαίνεται να έχουν καλύτερες επιλογές στην κατανάλωση τροφίμων και πλησιάζουν περισσότερο τις ημερήσιες συνιστώμενες ποσότητες των περισσότερων θρεπτικών συστατικών, σε σχέση με εκείνα με ΚΝ, ενώ δεν επηρεάζεται η σωματική τους ανάπτυξη. Λέξεις κλειδιά: Νηστεία, Ορθόδοξη Χριστιανική Εκκλησία, ανάπτυξη, θρέψη, σωματική άσκηση, παιδική παχυσαρκία.

The effect of Christian Orthodox Church fasting on the health and growth of children and adolescents E. Chryssochoou1, M. Linardakis2, E. Chatziagorou1, I. Tsanakas1, A. Kafatos2 Abstract Background: The fasting of the Christian Orthodox Church constitutes a fundamental element of the Greek Mediterranean Diet. In this study the relationships between fasting and the nutrition, growth and physical activity of children and adolescents are investigated.

Methods: A group of 323 boys and 286 girls aged 5-15.5 years was selected from a private school in Thessaloniki. Body measurements were made and questionnaires were administered which concerned physical activity levels, dietary habits, and the frequency of fasting in the following periods: every Wednesday and Friday, Pre-Christmas, Pre-Easter, Pre-Holy Disciples’ Day (June 30th) and Pre-15th August. Record was made of 3 food groups excluded during fasting: meat, dairy products and eggs, in 3 categories: no fasting at all in the 5 periods (NF), abstinence in some of the periods or partial fasting (PF), and adherence to fasting or total fasting (TF).

Results: Of the 609 children and adolescents, 12% adhered to total fasting and 43.3% fasted partially.

1 Third Paediatric Department, Aristotle University of Thessaloniki 2 Department of Preventive Medicine & Nutrition, Faculty of Medicine, University of Crete Correspondence: Manolis Linardakis linman@med.uoc.gr University of Crete, School of Health Sciences, Faculty of Medicine, Department of Preventive Medicine & Nutrition Voutes - Stavrakia Junction, 71 003, P.O. Box: 2208, Heraklion, Crete

A significantly higher percentage of children and adolescents aged ≥10 years followed TF compared to children aged <10 years (14.6% vs 9.5%, respectively). No significant differences were observed in the height and physical activity level between the TF children and the to PF and NF children. The percentage of obese children was higher in the NF group than in the TF group. Compared to the PF and TF children, the NF children were found to have a higher average energy intake and a higher saturated fatty acid intake, and greater meat consumption. Specifically, a higher percentage of NF children was observed Παιδιατρική 2010;73:121-129

122

Ε. Χρυσοχόου και συν.

who had an energy intake >100% of the recommended daily energy intake, compared with the other 2 categories. Concerning essential nutrients, only the magnesium and vitamin E intakes were assessed to be <67% of the recommended daily intake in a high percentage of TF children.

Conclusions: Children who adhere to the fasting periods appear to be closer than non fasting children to the recommended daily nutrient intake, with the exception of two nutrients, magnesium and vitamin E. No significant difference was observed in the growth rate between children who fasted and those who did not fast at any period.

Key words: Fasting, Christian Orthodox Church, growth, nutrition, physical activity, childhood obesity.

Εισαγωγή Η λέξη νηστεία είναι σύνθετη, με πρώτο της συνθετικό το μόριο «νη», που δηλώνει στέρηση και δεύτερο το ρήμα «εσθίω», που σημαίνει τρώω. Η λέξη νηστεία σήμαινε λοιπόν αρχικά την πλήρη αποχή, εκούσια ή ακούσια, από κάθε τροφή, ενώ σήμερα νηστεία σημαίνει γενικότερα αποχή από κάποιες τροφές. Η νηστεία ή αποχή από τροφές συναντάται σε αρκετές θρησκείες ή και σε μερικές ειδικές θεραπείες (1-3). Μεταξύ άλλων διακρίνονται πέντε βασικές θρησκείες ή δόγματα για τις οποίες υπήρξε ιδιαίτερο επιδημιολογικό ενδιαφέρον για τη σχέση της νηστείας που ακολουθούν με τη σωματική και ψυχική υγεία. Αυτές περιλαμβάνουν τους Χριστιανούς (ορθόδοξους, καθολικούς, προτεστάντες κ.ά.), τους Μουσουλμάνους, τους Ιουδαίους, τους Αντβεντιστές της Έβδομης Ημέρας και τους Βουδιστές (3). Η νηστεία όπως καθορίζεται από την Ορθόδοξη Χριστιανική Εκκλησία, είναι συνέχεια των νηστειών που νομοθετήθηκαν στην Παλαιά Διαθήκη. Εκεί ορίζεται ως αυτοσκοπός, ενώ η Ορθόδοξη Εκκλησία την ορίζει ως μέσο για την πνευματική τελείωση του ατόμου (4). Σύμφωνα με τους κανόνες της Εκκλησίας, η νηστεία στο σύνολό της διαρκεί 180-200 ημέρες τον χρόνο. Χωρίζεται στις εξής περιόδους: νηστεία κάθε Τετάρτη και Παρασκευή όλο τον χρόνο με ορισμένες εξαιρέσεις, όπου δεν επιτρέπεται η κατανάλωση κρέατος, γαλακτοκομικών, αβγών, ψαριών και ελαιολάδου. Στη νηστεία του Πάσχα (Μεγάλη Τεσσαρακοστή), που διαρκεί 48 ημέρες, δεν επιτρέπεται η κατανάλωση κρέατος, γαλακτοκομικών, αβγών και οίνου, ενώ ψάρι επιτρέπεται δύο ημέρες, την 25η Μαρτίου και την Κυριακή των Βαΐων. Στην προ των Χριστουγέννων 40ήμερη νηστεία, δεν επιτρέπονται κρέας, γαλακτοκομικά προϊόντα και αβγά, ενώ επιτρέπεται το ψάρι. Στη νηστεία των Αγίων Αποστόλων (θέρους) που διαρκεί από 7-20 ημέρες, επιτρέπονται τρόφιμα όπως στη νηστεία των Χριστουγέννων. Στη νηστεία Paediatriki 2010;73:121-129

του Δεκαπενταύγουστου, διάρκειας 15 ημερών, γίνεται αποχή από κρέας, γαλακτοκομικά και αβγά, ενώ το ψάρι επιτρέπεται μόνο στις 6 Αυγούστου. Επιπλέον σε ορισμένες ημέρες όπως την 5η Ιανουαρίου, 29η Αυγούστου, 14η Σεπτεμβρίου κ.ά., δεν επιτρέπεται η κατανάλωση ακόμη και ελαιόλαδου. Τα θαλασσινά ωστόσο επιτρέπονται σε όλες τις νηστείες. Η νηστεία της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας αποτελεί κύριο χαρακτηριστικό της ελληνικής Μεσογειακής διατροφής (3-5). Πολλά από τα τρόφιμα τα οποία είναι αναπόσπαστα συνδεδεμένα με τη μεσογειακή διατροφή είναι και τρόφιμα νηστείας (ελαιόλαδο, ψωμί, θαλασσινά, όσπρια, ξηροί καρποί, φρούτα, λαχανικά). Η μεσογειακή διατροφή δεν αποκλείει την κατανάλωση ζωικών τροφίμων, αλλά την περιορίζει σε μεγάλο βαθμό (6,7). Πρόσφατα μελετήθηκε η επίδραση της νηστείας της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας στην προαγωγή της υγείας των ενηλίκων (4,8). Η ελάττωση των δεικτών παχυσαρκίας κατά τη διάρκεια των νηστειακών περιόδων συνοδεύεται με σημαντική μείωση των λιπιδίων ορού αίματος, ενώ δεν επηρεάζονται σημαντικά οι δείκτες αναιμίας και τα επίπεδα των αντιοξειδωτικών βιταμινών (8). Ακόμη, φάνηκε να είναι εντονότερη η θετική επίδραση της νηστείας της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας στους ενήλικες σε σύγκριση με άλλες θρησκείες, όπως των Αντβεντιστών και των Μουσουλμάνων. Δεν υπάρχουν όμως δεδομένα σχετικά με την επίδρασή της στη σωματική ανάπτυξη παιδιών και εφήβων. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της σχέσης της νηστείας της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας με τη διατροφή και σωματική ανάπτυξη παιδιών και εφήβων.

Υλικό και μέθοδοι Κατά το χρονικό διάστημα Απριλίου-Μαΐου του 2005 εξετάστηκαν 609 παιδιά και έφηβοι (323 αγόρια, 286 κορίτσια) από 658, ηλικίας 5-15,5 ετών σε ιδιωτικό σχολείο (δημοτικό και γυμνάσιο) της Θεσσαλονίκης. Η

123

Νηστεία, υγεία και ανάπτυξη παιδιών και εφήβων

επιλογή του σχολείου καθορίστηκε από την ιδιαιτερότητα ότι σ’ αυτό δίνεται έμφαση στην τήρηση των κανόνων της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας και κατά συνέπεια στην ακολουθία και τήρηση της νηστείας από τα παιδιά και εφήβους. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε από την Γ΄ Παιδιατρική Κλινική του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης σε συνεργασία με την Κλινική Προληπτικής Ιατρικής και Διατροφής του Πανεπιστημίου Κρήτης. Στα παιδιά και εφήβους οι μετρήσεις που έγιναν από δύο εξειδικευμένους παιδίατρους, παρουσία των δασκάλων και με την συγκατάθεση των γονέων, αφορούσαν σωματομετρήσεις, λήψη διαιτητικού ιστορικού και συμπλήρωση ερωτηματολογίου σχετικά με τη νηστεία και τη φυσική δραστηριότητα. Σωματομετρήσεις Το βάρος μετρήθηκε με ηλεκτρονικό ζυγό ακριβείας ±100 γραμμαρίων τύπου Seca Alpha και η ζύγιση έγινε μόνο με εσώρουχα και χωρίς παπούτσια. Το ύψος μετρήθηκε με αναστημόμετρο ακριβείας <0,5 εκατοστού, σε όρθια θέση, χωρίς παπούτσια, με χαλαρούς ώμους και τα χέρια τοποθετημένα στο πλάι. Ο Δείκτης Μάζας Σώματος υπολογίστηκε από τη σχέση βάρους σε κιλά προς το ύψος σε μέτρα στο τετράγωνο (kg/m2) και τα όρια υπερβολικού βάρους και παχυσαρκίας καθορίστηκαν με βάση τα κριτήρια του IOTF (9). Η περίμετρος μέσης μετρήθηκε χωρίς ρούχα σε εκατοστά με πλαστική μετρική ταινία, στο μέσο της απόστασης μεταξύ της τελευταίας πλευράς και της λαγονίου ακρολοφίας. Διαιτητικό ιστορικό - Ερωτηματολόγιο Στα παιδιά-εφήβους δόθηκε διαιτητικό ιστορικό τριών ημερών με γραπτές οδηγίες για τη συμπλήρωσή του, το οποίο σε συνεργασία με τους γονείς συμπληρώθηκε από 352 παιδιά και εφήβους. Έγινε λεπτομερής καταγραφή των τροφίμων και ποτών που κατανάλωσαν, καθώς και των δραστηριοτήτων τους. Τέσσερα διαιτολόγια αποκλείστηκαν λόγω ελλιπούς συμπλήρωσης. Η συμπλήρωσή τους έγινε το διάστημα 8 έως 18 Μαΐου 2005 (αμέσως μετά τη νηστεία του Πάσχα) και περιλάμβανε τις ημέρες της Τετάρτης και Παρασκευής. Ακόμη δόθηκαν ερωτηματολόγια που συμπληρώθηκαν και επιστράφηκαν από 373 παιδιά και εφήβους, στα οποία καταγράφηκαν οι ημέρες νηστείας που τηρούν σύμφωνα με το τυπικό της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας. Στο ερωτηματολόγιο καλούνταν τα παιδιά να απαντήσουν αν νήστευαν και με ποια συχνότητα (ποτέ, σπάνια, πάντα) στις περιόδους νηστείας που ορίζει η Ορθόδοξη Χριστιανική Εκκλησία και αναφέρθηκαν στην ενότητα της εισαγωγής. Επιπρόσθετα, τα παιδιά απάντησαν ποιες ομάδες τροφίμων απέφευγαν στις παραπάνω νηστείες. Τις κύριες ομάδες αποτελούσαν το κρέας, τα γαλακτοκομικά και τα αβγά και καθόρισαν τρεις κατηγορίες κατανάλωσης: Καθόλου Νηστεία (ΚΝ) στις πέντε περιόδους, αποφυγή σε ορισμένες ή Μερική Νηστεία (ΜΝ) και τήρηση της καθορισμένης νηστείας ή Πλήρης Νηστεία (ΠΝ). Η ανάλυση των διαιτολογίων έγινε από την Ηλεκτρονική Βάση Τροφίμων της Κλινικής Προληπτικής Ιατρικής και Διατροφής του Πανεπιστημίου Κρήτης (8,10). Φυσική δραστηριότητα Ο Δείκτης Φυσικής Δραστηριότητας (ΔΦΔ) υπολογίστηκε για 352 παιδιά-εφήβους από το σύνολο των δραστηριοτήτων του κάθε παιδιού-εφήβου στη διάρκεια τριών εικοσιτετραώρων μαζί με το διαιτολόγιο. Σε κάθε δραστηριότητα αντιστοιχεί διαφορετικός συντελεστής έντασης δραστηριό-

τητας, ο οποίος πολλαπλασιάζεται με τις αντίστοιχες ώρες δραστηριότητας. Από το άθροισμα των γινομένων αυτών, διαιρεμένο με το 24, προκύπτει ο ΔΦΔ (11-13). Στατιστική ανάλυση Για την στατιστική ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα SPSS 16.0. Η συχνότητα υπερβολικού βάρους και παχυσαρκίας ελέγχθηκε με τον έλεγχο χ2 και ως προς την κατανομή του φύλου και της ηλικίας. Με την ίδια μέθοδο ελέγχθηκε η κατανομή παιδιών και εφήβων με ανεπάρκεια πρόσληψης θρεπτικών συστατικών ως προς την τήρηση της νηστείας. Επίσης, ως προς την τήρηση της νηστείας ελέγχθηκε με τη μέθοδο ανάλυσης συνδιακύμανσης, η διαφορά στην πρόσληψη θρεπτικών συστατικών και κατανάλωσης τροφίμων, στις σωματομετρήσεις και τον ΔΦΔ. Ως συμμεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν το φύλο, η ηλικία και ο ΔΦΔ (εκτός του συγκεκριμένου δείκτη), ενώ η ετερογένεια ελέγχθηκε με τη μέθοδο Levene. Ακόμη, λόγω χαμηλού ρυθμού ανταπόκρισης (<70%) στη συμπλήρωση και επιστροφή των διαιτολογίων - ερωτηματολογίων (δεν ακολούθησε ανάκληση λόγω ολοκλήρωσης του σχολικού έτους), έγινε έλεγχος βασικών χαρακτηριστικών των παιδιών και εφήβων -όπως στην κατανομή φύλου, ηλικίας και ΔΜΣ- που συμπλήρωσαν και επέστρεψαν τα ερωτηματολόγια - διαιτολόγια (Ν=352) με εκείνα που δεν τα επέστρεψαν (Ν=257). Σημαντική διαφορά βρέθηκε μόνο στην κατανομή του φύλου όπου περισσότερα διαιτολόγια επεστράφησαν από κορίτσια (χ2 έλεγχος: 55,6% έναντι 46,1% των αγοριών, p=0,020).

Αποτελέσματα Μεταξύ αγοριών και κοριτσιών βρέθηκε σημαντική διαφορά στην περίμετρο μέσης, στον ΔΦΔ και στην ενεργειακή πρόσληψη (p<0,05), ενώ νηστεύουν κατά μέσο όρο 63 ημέρες τον χρόνο (Πίνακας 1). Από 101-190 ημέρες τον χρόνο νηστεύει το 21,4% των παιδιών ηλικίας 5,5-9,9 ετών έναντι 30,7% των παιδιών 10,0-15,5 ετών (Πίνακας 2). Στις ομάδες τροφίμων του κρέατος και των γαλακτοκομικών δεν Πίνακας 1. Περιγραφικά χαρακτηριστικά των παιδιών και εφήβων της μελέτης

Ν Ηλικία (έτη) ΔΜΣ (kg/m2) Περίμετρος μέσης (cm) ΔΦΔ Ενέργεια (θερμίδες/ημέρα) Ημέρες νηστείας (ανά έτος) Χρόνια νηστείας

Αγόρια

Κορίτσια

348 10,6 ± 2,5 20,5 ± 3,9 (323)

310 10,7 ± 2,4 20,5 ± 4,0 (286)

70,0 ± 12,2 (322)* 67,4 ± 10,4 (286) 1,51 ± 0,13 (174)* 1,43 ± 0,10 (178) 2242 ± 519 (170)* 1914 ± 455 (178) 62 ± 59 (190) 3,6 ± 2,4 (151)

64 ± 62 (183) 3,6 ± 2,0 (138)

# Οι τιμές είναι μέσος όρος ± τυπική απόκλιση (Ν) * Student t test: P-value<0,05 ΔΜΣ: Δείκτης Μάζας Σώματος ΔΦΔ: Δείκτης Φυσικής Δραστηριότητας Παιδιατρική 2010;73:121-129

124

Ε. Χρυσοχόου και συν.

Πίνακας 2. Συσχέτιση χαρακτηριστικών της νηστείας ως προς την ηλικία των παιδιών και εφήβων

Ημέρες νηστείας τον χρόνο

Ηλικία (έτη) 5,5-9,9 10,0-15,5 Ν (%)

P-value

0-14 15-40 41-100 101-190

47 (28,0) 50 (29,8) 35 (20,8) 36 (21,4)

53 (25,9) 55 (26,8) 34 (16,6) 63 (30,7)

0,226

Κρέας

Καθόλου Νηστεία (ΚΝ) Μερική Νηστεία (ΜΝ) Πλήρης Νηστεία (ΠΝ)

9 (5,4) 101 (60,1) 58 (34,5)

4 (2,0) 125 (61,0) 76 (37,1)

0,197

Γαλακτοκομικά

Καθόλου Νηστεία (ΚΝ) Μερική Νηστεία (ΜΝ) Πλήρης Νηστεία (ΠΝ)

81 (48,2) 68 (40,5) 19 (11,3)

74 (36,1) 99 (48,3) 32 (15,6)

0,056

Αβγά

Καθόλου Νηστεία (ΚΝ) Μερική Νηστεία (ΜΝ) Πλήρης Νηστεία (ΠΝ)

54 (32,1) 85 (50,6) 29 (17,3)

42 (20,5) 115 (56,1) 48 (23,4)

0,029

Όλα τα τρόφιμα

Καθόλου Νηστεία (ΚΝ) Μερική Νηστεία (ΜΝ) Πλήρης Νηστεία (ΠΝ)

86 (51,2) 66 (39,3) 16 (9,5)

78 (38,0) 97 (47,3) 30 (14,6)

0,031

Έλεγχος χ2

διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στην κατανομή των παιδιών που νηστεύουν ως προς την ηλικία τους, καθώς το 35,8% όλων των παιδιών αποφεύγει το κρέας σε όλες τις περιόδους και το 13,5% τα γαλακτοκομικά, ενώ στα αβγά βρέθηκε το 17,3% των παιδιών <10 ετών και το 23,4% εκείνων με >10 ετών

(p=0,026). Με ΠΝ βρέθηκε το 14,6% των παιδιών ηλικίας 10,0-15,5 ετών έναντι 9,5% ηλικίας 5,5-9,9 ετών (p=0,031). Συνολικά, με ΠΝ βρέθηκε το 12,1% των παιδιών και εφήβων, 43,3% με ΜΝ και 44,6% με ΚΝ. Ωστόσο, τα παιδιά <10 ετών βρέθηκαν να νηστεύουν σημαντικά λιγότερα χρόνια από εκείνα που

Πίνακας 3. Χαρακτηριστικά των παιδιών και εφήβων και της νηστείας που ακολουθούν, η πρόσληψη ενέργειας και ο ΔΦΔ τους ως προς τις κατηγορίες σωματικού βάρους (του ΔΜΣ)

ΔΜΣ

Φύλο Αγόρια

Κορίτσια Ηλικία 5,5-9,9

10,0-15,5 Νηστεία Καθόλου Νηστεία (ΚΝ)

Μερική Νηστεία (ΜΝ)

Πλήρης Νηστεία (ΠΝ) Νηστεία γαλ/κών Καθόλου Νηστεία (ΚΝ)

Μερική Νηστεία (ΜΝ)

Πλήρης Νηστεία (ΠΝ) Ημέρες νηστείας 0-14

15-40

41-100

101-190 Ενέργεια (kcal) ΔΦΔ 1

Φυσιολογικά1 2

187 (57,9) 158 (55,2) 121 (53,5) 224 (58,5) 77 (55,0) 80 (53,7) 24 (58,5) 74 (55,2) 81 (53,6) 26 (57,8) 46 (51,1) 48 (53,9) 37 (60,7) 50 (55,6) 2138±38 (163)3 1,47±0,01 (161)

Υπέρβαρα

Παχύσαρκα

99 (30,7) 37 (11,5) 95 (33,2) 33 (11,5) 72 (31,9) 33 (14,6) 122 (31,9) 37 (9,7) 46 (32,9) 17 (12,1) 50 (33,6) 19 (12,8) 14 (34,1) 3 (7,3) 44 (32,8) 16 (11,9) 51 (33,8) 19 (12,6) 15 (33,3) 4 (8,9) 29 (32,2) 15 (16,7) 33 (37,1) 8 (9,0) 17 (27,9) 7 (11,5) 31 (34,4) 9 (10,0) 2037±48 (101) 2013±78 (39) 1,46±0,01 (101) 1,45±0,02 (39)

P-value 0,778 0,163 0,912

0,970

0,641

0,155 0,226

Όρια IOTF Ν (%): έλεγχος χ2 3 Μέσος ± ΤΣ (Ν): Ανάλυση συνδιακύμανσης (ANCOVA). Ως συμμεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν το φύλο και η ηλικία. Η ετερογένεια ελέγχθηκε με τη μέθοδο Levene.

2

Paediatriki 2010;73:121-129

125

Νηστεία, υγεία και ανάπτυξη παιδιών και εφήβων

Πίνακας 4. Κατηγορίες της νηστείας σε σχέση με την πρόσληψη διαιτητικών συστατικών και την κατανάλωση τροφίμων από τα παιδιά και εφήβους

Κατηγορίες νηστείας

Καθόλου Νηστεία (ΚΝ)

Μερική Νηστεία (ΜΝ)

Πλήρης Νηστεία (ΠΝ)

Μέση τιμή ± ΤΣ (Ν) α

P-value* P-value trend

Ενέργεια (kcal) Υδατάνθρακες (g) Υδατάνθρακες (% εν) Πρωτεΐνες (g) Πρωτεΐνες (% εν) Ολικό λίπος (g) Ολικό λίπος (% εν) Κορεσμένα Λιπαρά Οξέα (g) Κορεσμένα Λιπαρά Οξέα (% εν) Μονοακόρεστα Λιπαρά Οξέα (g) Μονοακόρεστα Λιπαρά Οξέα (% εν) Πολυακόρεστα Λιπαρά Οξέα (g) Πολυακόρεστα Λιπαρά Οξέα (% εν) Trans Λιπαρά Οξέα (g) ω-6 Λιπαρά Οξέα (g) ω-3 Λιπαρά Οξέα (g) Χοληστερόλη (mg) Ίνες (g) Ασβέστιο (mg) Σίδηρος (g) Φυλλικό οξύ (μg) Βιταμίνη A (μg) Βιταμίνη Ε (mg) Βιταμίνη C (mg) Βιταμίνη B1 (mg) Βιταμίνη B2 (mg) Βιταμίνη B6 (mg) Βιταμίνη B12 (μg)

2138±40 (144) 239±5 44,7±0,5α,β 78,4±1,5α 14,8±0,2 98,1±2,1α,β 41,2±0,4α,β 36,5±0,9α,β 15,2±0,2α,β 37,4±0,8α,β 15,9±0,2β 10,4±0,3 4,3±0,1 2,51±0,09α 8,4±0,2 0,8±0,1β 297±9 15,1±0,6 1134±28α 16,0±0,8 284±12 766±39 8,3±0,4β 105,9±5,3 2,4±0,2 2,5±0,1α 1,8±0,1 4,8±0,3

1986±40 (139) 230±5 46,1±0,5 γ 72,7±1,6 14,8±0,2 88,3±2,1 40,0±0,4 31,9±0,9 14,3±0,2 34,0±0,9 15,5±0,2 10,1±0,3 4,5±0,1 2,19±0,09 7,8±0,2 0,8±0,1 γ 263±10 16,0±0,6 1040±28 15,1±0,8 283±13 729±40 7,4±0,4 109,9±5,4 2,4±0,2 2,3±0,1 1,7±0,1 4,9±0,3

2042±84 (32) 247±11 48,2±1,1 73,4±3,3 14,5±0,4 86,1±4,5 38,1±0,9 32,1±1,9 14,1±0,4 32,4±1,8 14,5±0,5 9,4±0,6 4,1±0,2 2,21±0,19 7,6±0,5 0,6±0,1 264±20 16,1±1,2 1090±59 18,7±1,7 327±26 874±84 6,1±0,8 118,7±11,3 2,8±0,4 2,3±0,1 1,8±0,1 3,9±0,5

0,028 - 0,007 0,034 - 0,002 0,003 0,001 0,004 0,005 0,047 - - 0,042 - - 0,026 - - - - - 0,037 - - 0,046 - -

0,003 0,017 0,001 0,041 0,023 0,014 0,015 0,042 0,015 -

Δημητριακά (g)‡ Κρέας (g) Κόκκινο κρέας (g) Λευκό κρέας (g) Φρούτα και λαχανικά (g) Γαλακτοκομικά (g) Αναψυκτικά και χυμοί εμπορίου (g) Παγωτά και γλυκά (g) Snacks (g)

135±7 90±4α 70±4α 20±2 265±15 451±14α 85±10 44±4 30±3

129±7 72±4 55±4 18±2 284±15 383±14 95±10 38±4 28±3

159±14 89±9 65±8 23±5 314±31 427±30 104±20 32±7 34±6

- 0,014 0,019 - - 0,004 - - -

-

Ανάλυση συνδιακύμανσης (ANCOVA). Ως συμμεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν το φύλο και η ηλικία. Η ετερογένεια ελέγχθηκε με τη μέθοδο Levene. * Βρέθηκε σημαντική διαφορά (p<0,05) μεταξύ κατηγοριών: α ΚΝ σε σχέση με ΜΝ β ΚΝ σε σχέση με ΠΝ γ ΜΝ σε σχέση με ΠΝ ‡ Εκτίμηση μέσης κατανάλωσης τροφίμων για όλα τα παιδιά

είναι >10 ετών (δεδομένα δεν παρουσιάζονται σε πίνακα, μέσος χρόνος: 2,6 έναντι 4,3 χρόνια, αντίστοιχα, Student t test: p<0,001). Στην κατανομή των παιδιών και εφήβων ως προς το βάρος τους (Πίνακας 3), το 32% βρέθηκαν υπέρβαρα (30,7% των αγοριών και 33,2% των

κοριτσιών) και 11,5% παχύσαρκα. Το ποσοστό των παχύσαρκων παιδιών και εφήβων με ΚΝ ήταν υψηλότερο σε σχέση με εκείνα με ΠΝ (12,1% έναντι 7,3%, αντίστοιχα, μη σημαντική διαφορά). Γενικά, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ φυσιολογικών, υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών Παιδιατρική 2010;73:121-129

126

Ε. Χρυσοχόου και συν.

Πίνακας 5. Ποσοστά παιδιών και εφήβων που νήστευαν πλήρως ή μερικώς με υπερβολική και ανεπαρκή πρόσληψη θρεπτικών συστατικών

Κατηγορίες νηστείας

Καθόλου Νηστεία (ΚΝ)

Μερική Νηστεία (ΜΝ)

Πλήρης Νηστεία (ΠΝ)

Ν (%) Ενέργεια

Πρωτεΐνες Ίνες Ασβέστιο Σίδηρος Μαγνήσιο Φώσφορος Βιταμίνη A Βιταμίνη Ε Βιταμίνη C Βιταμίνη B1 Βιταμίνη B2 Βιταμίνη B6 Βιταμίνη B12 Νιασίνη Φυλλικό οξύ

>100% ΣHΠ‡ 100-120 ΣHΠ >120% ΣHΠ <67% ΣHΠ » » » » » » » » » » » » » »

75 (52,1) 44 (30,6) 31 (21,5) - 115 (79,9) 25 (17,4) 2 (1,4) 4 (2,8) 2 (1,4) 21 (14,6) 70 (48,6) 7 (4,9) - - - - 1 (0,7) 40 (27,8)

49 (35,3) 33 (23,7) 16 (11,5) - 95 (68,3) 37 (26,6) 1 (0,7) 10 (7,2) 5 (3,6) 21 (15,1) 85 (61,2) 7 (5,0) 1 (0,7) 1 (0,7) 1 (0,7) 1 (0,7) 3 (2,2) 39 (28,1)

14 (43,8) 9 (28,1) 5 (15,6) - 23 (71,9) 7 (21,9) 1 (3,1) 7 (21,9) 1 (3,1) 4 (12,5) 22 (68,8) - - - - - - 7 (21,9)

P-value* 0,017 <0,001 0,033 -

* Έλεγχος χ2 ‡ ΣHΠ: Συνιστώμενη Ημερήσια Ποσότητα πρόσληψης ή RDA (National Academy of Sciences, National Research Council, Food and Nutrition Board (1989) Recommended Dietary Allowances, 10th ed. Washington, DC: National Academy Press και Committee on Dietary Allowances, Food and Nutrition Board, National Research Council (2001) Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press)

στις ημέρες νηστείας, στην πρόσληψη ενέργειας και στον ΔΦΔ. Από τη λήψη των θρεπτικών συστατικών και την κατανάλωση τροφίμων (Πίνακας 4), τα παιδιά με ΚΝ σε σχέση με εκείνα με ΠΝ, βρέθηκαν μεταξύ άλλων να έχουν σημαντικά μεγαλύτερη πρόσληψη ενέργειας (2.138 έναντι 1.986 και 2.042 kcal, αντίστοιχα, p=0,028), κορεσμένων λιπαρών οξέων (36,5 έναντι 31,9 και 32,1 g, αντίστοιχα, p=0,001), trans λιπαρών οξέων (2,51 έναντι 2,19 και 2,21 g, αντίστοιχα, p=0,042), χοληστερόλης (297 έναντι 263 και 264 mg, αντίστοιχα, p=0,026) και κατανάλωσης κρέατος (90 έναντι 72 και 89 g, αντίστοιχα, p=0,014) και γαλακτοκομικών (451 έναντι 383 και 427 g, αντίστοιχα, p=0,004). Παράλληλα, τα παιδιά με ΠΝ βρέθηκαν να έχουν σε σχέση με εκείνα με ΜΝ ή ΚΝ, μεγαλύτερη ενεργειακή πρόσληψη υδατανθράκων (48,2 έναντι 46,1 και 44,7%, αντίστοιχα, p for trend=0,003), χαμηλότερη λήψη ολικού λίπους (38,1 έναντι 40,0 και 41,2%, αντίστοιχα, p for trend=0,001), κορεσμένου (14,1 έναντι 14,3 και 15,2%, αντίστοιχα, p for trend=0,023), μονοακόρεστου (14,5 έναντι 15,5 και 15,9%, αντίστοιχα, p for trend=0,015) και βιταμίνης Ε (6,1 έναντι 7,4 και 8,3 mg, αντίστοιχα, p for trend=0,015). Ωστόσο, δεν βρέθηκαν σημαντικές διPaediatriki 2010;73:121-129

αφορές στην πρόσληψη σιδήρου, ασβεστίου, ινών και βιταμίνης Α και στην κατανάλωση φρούτων/λαχανικών, αναψυκτικών/χυμών και snacks. Σημαντικά υψηλότερο ποσοστό παιδιών και εφήβων με ΚΝ βρέθηκαν με πρόσληψη ενέργειας >100% των συνιστώμενων ποσοτήτων σε σχέση με τα παιδιά των δύο άλλων κατηγοριών (52,1%, 35,3% και 43,8%, p=0,017) (Πίνακας 5). Στην υπερβολική πρόσληψη ενέργειας (>120%) δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στην κατανομή των παιδιών και εφήβων, ενώ σημαντικά υψηλότερο ποσοστό τους με ΠΝ σε σχέση με εκείνα με ΜΝ ή ΚΝ, βρέθηκαν με ανεπάρκεια πρόσληψης μόνο στο μαγνήσιο (21,9%, 7,2% και 2,8%, αντίστοιχα, p<0,001) και στη βιταμίνη Ε (68,8%, 61,2% και 48,6%, αντίστοιχα, p=0,033). Ακόμη, τα παιδιά με ΠΝ σε σχέση με εκείνα με ΜΝ ή ΚΝ, δεν βρέθηκαν να έχουν σημαντικές διαφορές στο ύψος (144,0 έναντι 145,0 και 145,1 cm, αντίστοιχα), στον ΔΜΣ (20,2 έναντι 20,5 και 20,1 kg/ m2, αντίστοιχα), την περίμετρο μέσης (67,6 έναντι 68,6 και 67,4 cm, αντίστοιχα) και τον ΔΦΔ (1,49 έναντι 1,47 και 1,46, αντίστοιχα) (Πίνακας 6). Παρόμοια, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις σωματομετρήσεις και τον ΔΦΔ όσον αφορά τη νηστεία των γαλακτοκομικών προϊόντων (Πίνακας 7), ενώ

127

Νηστεία, υγεία και ανάπτυξη παιδιών και εφήβων

Πίνακας 6. Κατηγορίες της νηστείας σε σχέση με τις σωματομετρήσεις και τον ΔΦΔ των παιδιών και εφήβων

Κατηγορίες νηστείας

Καθόλου Νηστεία (ΚΝ)

Μερική Νηστεία (ΜΝ)

Πλήρης Νηστεία (ΠΝ)

Βάρος (kg) Ύψος (cm) ΔΜΣ (kg/m2) Περίμετρος μέσης (cm) ΔΦΔ

Μέση τιμή ± ΤΣ (Ν)

43,2±0,8 (124) 145,1±0,6 20,1±0,3 67,4±0,8 1,46±0,01 (148)

43,6±0,8 (127) 145,0±0,6 20,5±0,3 68,6±0,8 1,47±0,01 (140)

42,9±1,7 (29) 144,0±1,2 20,2±0,6 67,6±1,7 1,49±0,02 (33)

P-value P-value trend 0,846 0,730 0,672 0,551 0,315

0,758 0,442 0,894 0,923 0,162

Ανάλυση συνδιακύμανσης (ANCOVA). Ως συμμεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν το φύλο, η ηλικία και ο ΔΦΔ (εκτός του συγκεκριμένου δείκτη). Η ετερογένεια ελέγχθηκε με τη μέθοδο Levene.

τα παιδιά με ΚΝ βρέθηκαν να έχουν σημαντικά υψηλότερη πρόσληψη ασβεστίου από εκείνα με ΜΝ (δεδομένα δεν παρουσιάζονται σε πίνακα, 1.151 έναντι 1.037 mg, αντίστοιχα, p=0,017).

Συζήτηση Από την παρούσα μελέτη διαφαίνεται ότι τα παιδιά και έφηβοι με ΠΝ δεν βρέθηκαν με σημαντικές διαφορές στους δείκτες σωματικής ανάπτυξης, αυξημένου βάρους ή παχυσαρκίας και σωματικής άσκησης σε σχέση με τα υπόλοιπα. Ωστόσο, διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές στην κατανάλωση τροφίμων και στη λήψη θρεπτικών συστατικών. Τα παιδιά που νήστευαν δεν διέφεραν από τα υπόλοιπα στην πρόσληψη ενέργειας, σιδήρου και ασβεστίου. Επίσης, εκτός από τις βιταμίνες Ε και Β2 που ήταν σημαντικά χαμηλότερες, τα παιδιά με ΠΝ είχαν σημαντικά χαμηλότερη λήψη κορεσμένου λίπους και χοληστερόλης, ως συνέπεια της χαμηλότερης κατανάλωσης κρέατος και γαλακτοκομικών. Οι ομάδες τροφίμων της νηστείας της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας συμπίπτουν με τις προτεινόμενες τροφές της μεσογειακής διατροφής. Η λήψη

όμως κορεσμένων λιπαρών οξέων (14,1% της ενέργειας) από τα παιδιά με ΠΝ υπερβαίνει πολύ το ποσοστό 8% που είχαν οι Κρήτες τη δεκαετία του 1960 (14). Η διαφορά αυτή οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στα διαθέσιμα επεξεργασμένα τρόφιμα υψηλής περιεκτικότητας σε κορεσμένο λίπος, όπως παγωτά, πατατάκια τσιπς, μπισκότα, επεξεργασμένο κρέας κ.ά. (15). Αντίθετα, η κατανάλωση τροφίμων όπως για παράδειγμα το ελαιόλαδο ως κύρια πηγή λίπους, προσφέρει πλούσια αντιοξειδωτικά στοιχεία και φυτικές στερόλες στον οργανισμό (16), όπως και το πλήθος των φυσικών προϊόντων χωρίς πρόσθετες ουσίες και λιπαρά. Στην πρόσληψη σιδήρου δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των παιδιών που νήστευαν και των υπολοίπων. Τα ευρήματα συμφωνούν με μελέτη που έγινε σε ενήλικες που τηρούσαν τη νηστεία της Ορθόδοξης Εκκλησίας, η οποία έδειξε ότι στις νηστειακές περιόδους η λήψη σιδήρου δεν ήταν χαμηλότερη (8). H επαρκής λήψη σιδήρου, ανεξάρτητα της αποχής από τρόφιμα ζωικής προέλευσης, αναπληρώνεται από φυτικά τρόφιμα πλούσια σε σίδηρο όπως τα όσπρια, οι ξηροί καρποί, τα οστρακοειδή, το ταχίνι, τα εμπλουτισμένα δημητριακά

Πίνακας 7. Κατηγορίες της νηστείας των γαλακτοκομικών σε σχέση με τις σωματομετρήσεις και τον ΔΦΔ των παιδιών και εφήβων

Κατηγορίες νηστείας

Καθόλου Νηστεία (ΚΝ)

Μερική Νηστεία (ΜΝ)

Πλήρης Νηστεία (ΠΝ)

Βάρος (kg) Ύψος (cm) ΔΜΣ (kg/m2) Περίμετρος μέσης (cm) ΔΦΔ

43,2±0,8 (118) 145,2±0,6 20,0±0,3 67,2±0,8 1,46±0,01 (139)

Μέση τιμή ± ΤΣ (Ν) 43,6±0,8 (130) 144,9±0,6 20,5±0,3 68,7±0,8 1,46±0,01 (145)

42,9±1,6 (32) 144,1±1,2 20,3±0,6 67,6±1,6 1,50±0,02 (37)

P-value P-value trend 0,901 0,712 0,561 0,402 0,215

0,871 0,415 0,700 0,808 0,080

Ανάλυση συνδιακύμανσης (ANCOVA). Ως συμμεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν το φύλο, η ηλικία και ο ΔΦΔ (εκτός του συγκεκριμένου δείκτη). Η ετερογένεια ελέγχθηκε με τη μέθοδο Levene.

Παιδιατρική 2010;73:121-129

128

Ε. Χρυσοχόου και συν.

που επιτρέπονται κατά τη διάρκεια της νηστείας. Ο σίδηρος της αίμης σχετίζεται με σοβαρό οξειδωτικό stress με παραγωγή νιτρωδών και γι’ αυτό η αποφυγή κόκκινου και επεξεργασμένου κρέατος (μοσχάρι, χοιρινό, αρνί, κατσίκι και αλλαντικά) για τον μισό χρόνο, σύμφωνα με τη νηστεία της Εκκλησίας, ενέχει μεγάλο όφελος για την υγεία, την ανάπτυξη και την πρόληψη χρόνιων νοσημάτων (17). Σύμφωνα με τη μελέτη των Επτά Χωρών διαφαίνεται ότι η παραδοσιακή μεσογειακή διατροφή αυξάνει τη μακροζωία και προλαμβάνει πολλά χρόνια νοσήματα. Πρόσφατη έρευνα αποδεικνύει ότι ο συγκεκριμένος τρόπος διατροφής προστατεύει από την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη σε άτομα με κληρονομική προδιάθεση (18). Αυτό βασίζεται στο γεγονός ότι το παρθένο ελαιόλαδο που είναι το κατεξοχήν συστατικό της μεσογειακής και νηστειακής διατροφής είναι πλούσιο σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα που βελτιώνουν το λιπιδαιμικό προφίλ, τον γλυκαιμικό δείκτη και την αντοχή της ινσουλίνης (19-20). Ακόμη η περιορισμένη κατανάλωση κορεσμένου λίπους, που προέρχεται κυρίως από κρέας, γαλακτοκομικά προϊόντα και αβγά, προστατεύει κατά την ενήλικη ζωή από καρδιαγγειακές διαταραχές, έμφραγμα και διάφορες μορφές καρκίνου (21-22). Αντίθετα, η αυξημένη κατανάλωση φρούτων και λαχανικών συνδέεται άμεσα με την πρόσληψη διαιτητικών ινών, ασβεστίου, μαγνησίου, βιταμινών Α, C και D, τα οποία στις ποσότητες που συνιστώνται ημερησίως προάγουν την υγεία και προστατεύουν τον οργανισμό από ασθένειες (23-25). Η αυξημένη λήψη φυτοχημικών ουσιών με αντιοξειδωτική δράση, όπως είναι τα φλαβονοειδή και τα καροτενοειδή, βελτιώνουν τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και συμβάλλουν στην πρόληψη των καρκίνων (26). Αν και τα οφέλη της μεσογειακής διατροφής όπως αναφέρθηκε προηγουμένως είναι πολλά, τις τελευταίες δεκαετίες αλλάζει ο τρόπος ζωής και διατροφής καθώς ο πληθυσμός της χώρας μας ακολουθεί καθιστική ζωή και το «Δυτικό μοντέλο» διατροφής, που χαρακτηρίζεται από αυξημένη κατανάλωση ζωικού λίπους και μειωμένη πρόσληψη φρούτων, λαχανικών, θαλασσινών και δημητριακών (14). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ραγδαία αύξηση της παχυσαρκίας, τόσο στους ενήλικες, όσο και στα παιδιά παγκοσμίως (27). Αυτό επιβεβαιώνεται από την παρούσα μελέτη στην οποία βρέθηκαν 32% υπέρβαρα παιδιά (30,7% των αγοριών και 33,2% των κοριτσιών) και 11,5% παχύσαρκα, ενώ μελέτες στον ελλαδικό χώρο επισημαίνουν την αύξηση του επιπολασμού παχυσαρκίας (28,29). Στη χώρα μας και σε άλλες αναπτυγμένες χώρες, η παχυσαρκία αποτελεί το κυριότερο πρόβλημα δημόσιας υγείας μαζί με το κάπνισμα καθώς οδηγούν σε πολλά χρόνια νοσήματα και θανάτους που μπορούν Paediatriki 2010;73:121-129

να προληφθούν σε μεγάλο ποσοστό (9). H παιδική και εφηβική ηλικία είναι κρίσιμες περίοδοι για την εκδήλωση παχυσαρκίας και την ανάπτυξη των συνεπειών της (30). Έτσι, η παχυσαρκία κατά την παιδική ηλικία συνεχίζει σε μεγάλο ποσοστό και στην ενήλικο ζωή με σοβαρές συνέπειες στην υγεία (υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία κ.ά.) και αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα (13,31). Ωστόσο για την παχυσαρκία, η νηστεία δεν φαίνεται από μόνη της να λειτουργεί προστατευτικά στα παιδιά, για λόγους που ήδη αναφέρθηκαν παραπάνω, όπως είναι για παράδειγμα οι αλλαγές στα διατροφικά πρότυπα με την προσθήκη επεξεργασμένων προϊόντων και τροφίμων ή και η έλλειψη σωματικής άσκησης. Έχει αποδειχθεί ότι η κατανάλωση τυποποιημένων χυμών και αναψυκτικών σε παιδιά της Κρήτης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για παχυσαρκία (32), ενώ στους ενήλικες που τηρούν τη νηστεία έχει βρεθεί ότι παρά το σημαντικά αυξημένο βάρος τους σε σχέση με τους μη νηστεύοντες, η σύσταση του υποδόριου λίπους τους έδειχνε σημαντικά υψηλότερα επίπεδα σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα και χαμηλότερα σε trans (8). Παράλληλα, η σωματική άσκηση είναι εξίσου σημαντικός παράγοντας για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Στην παρούσα έρευνα, ο Δείκτης Φυσικής Δραστηριότητας (ΔΦΔ) των παιδιών που νήστευαν δεν διέφερε σημαντικά από των υπολοίπων, ενώ τα πολύ χαμηλά επίπεδά του επισημαίνουν γενικότερα ότι τα παιδιά και οι έφηβοι δεν αθλούνται. Αυτό, μαζί με την αυξημένη λήψη ενέργειας (το 45,4% των παιδιών-εφήβων υπερβαίνει το 100% της ημερήσιας συνιστώμενης ποσότητας), εξηγεί και το υψηλό ποσοστό των υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών και εφήβων της μελέτης (43,5%). Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Σουηδία και την Εσθονία σε παιδιά ηλικίας 7-11 ετών διαπιστώθηκε ότι παιδιά με υψηλότερα επίπεδα έντονης σωματικής άσκησης είχαν σημαντικά λιγότερο λίπος σώματος (33). Βασικό μειονέκτημα της παρούσας εργασίας αποτελεί η μη αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος μελέτης. Ο λόγος όμως για την επιλογή των παιδιών και εφήβων του συγκεκριμένου σχολείου ήταν ότι τα περισσότερα παιδιά και έφηβοι τηρούσαν λίγο ή πολύ τη νηστεία της Ορθόδοξης Εκκλησίας. Η διαχρονική ωστόσο παρακολούθηση των παιδιών και εφήβων αλλά και η μέτρηση και άλλων δεικτών, όπως λιπίδια ορού αίματος, αναιμίας, αντιοξειδωτικών βιταμινών, θα συνέβαλλε περισσότερο στην κατανόηση του στόχου της μελέτης. Συμπερασματικά, η συγχρονική αυτή μελέτη δείχνει ότι η τήρηση της καθορισμένης νηστείας από την Ορθόδοξη Χριστιανική Εκκλησία δεν επηρεάζει

129

Νηστεία, υγεία και ανάπτυξη παιδιών και εφήβων

την ανάπτυξη παιδιών και εφήβων. Η διατροφή όμως των παιδιών και εφήβων που τηρούν την καθορισμένη νηστεία είναι πλησιέστερη στην παραδοσιακή ελληνική διατροφή σε σύγκριση με εκείνη των παιδιών και εφήβων που νηστεύουν σε κάποιες περιόδους και ορισμένα τρόφιμα ή καθόλου.

Βιβλιογραφία

1. R aham Μ, Rashid M, Basher S, Sultana S, Nomani MZ. Improved serum HDL cholesterol profile among Bagladeshi male students during Ramadan fasting. East Mediterr Health J 2004;10:131-137.

2. Rumawas ME, Mckeown N, Rogers G, Dwyer JT, Meigs J, Jacques P. Mediterranean - style dietary pattern is associated with surrogate measures of insulin resistance in the Framingham Offspring Cohort. Experimental Biology/ FASEB Journal 2007;21:6.

3. Sarri KO, Higgins S, Kafatos A. Are religions “healthy”? A review on religious recommendations on diet and lifestyle.

Journal of Human Ecology 2006;14:7-20.

4. Chliaoutakis, JE, et al. Greek Christian orthodox ecclesiastical lifestyle: could it become a pattern of health-related behavior? Prev Med 2002;34:428-435.

5. Aravanis C, Corcondilas A, Dontas A, Lekos D, Keys A. Coronary heart disease in seven countries: IX. The Greek islands of Crete and Corfu. Circulation 1970;41:188-1100.

6. Παναγιωτάκος Δ, Θεοδωράκη Ε, Μανίκα Β. Ένας δείκτης υιοθέτησης της Μεσογειακής διατροφής και η σχέση του με κλινικούς και βιολογικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Καρδιαγγειακή επιδημιολογία 2005;14.

7. Kafatos A. Mediterranean diet of Crete: foods and nutrient content. J Am Diet Assoc 2000;100:1478-1493.

8. Σαρρή Κ. Η Διατροφική Αξία της Νηστείας της Ορθόδοξης Εκκλησίας και η Επίδρασή της στο Μεταβολισμό των Λιπιδίων και σε άλλες Βιοχημικές και Βιολογικές Παραμέτρους. Διδακτορική Διατριβή, Πανεπιστήμιο Κρήτης. Ηράκλειο, 2007.

9. Lobstein T, Baur L, Uauy R, IASO International Obesity TaskForce. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obe Rev 2004;5(Suppl 1):4-10.

10. Moschandreas J, Kafatos A. Food and nutrient intakes of Greek (Cretan) adults. Recent data for food- based dietary guidelines in Greece. Br J Nutrition 1999;81(Suppl 2):S71-76.

11. Καφάτος Α. Παχυσαρκία. Πρόληψη και αντιμετώπιση. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα, 2002. σ. 59-61.

12. World Health Organization. Energy and Protein Requirements.

Report of a Joint FAO/ WHO/ UNU Expert Consultation Technical Report Series no. 724. Geneva: WHO; 1985.

13. Lof M, Hannestad U, Forsum E. Comparison of commonly used procedures, including the doubly- labelled water technique, in the estimation of total energy expenditure of women with special reference to the significance of body fatness. Br J Nutr 2003;90:961-968.

14. Kafatos A, Kouroumalis I, Vlachonikolis I, Theodorou C, Labadarios D. Coronary-heart-disease risk-factor status of the Cretan urban population in the 1980s. Am J Clin Nutr 1991;54:591-598.

15. Vardavas CI, Yiannopoulos S, Kiriakakis M, Poulli E, Kafatos A. Fatty acid and salt contents of snacks in the Cretan and Cypriot market: A child and adolescent dietary hazard. Food Chemistry 2007;101:924-931.

16. Hakim I. Mediterranean diets and cancer prevention. Arch Intern Med,1998;158: 1169-1170.

17. C ross AJ, Pollock JR, Bingham SA. Haem, not protein or inorganic iron, is responsible for endogenous intestinal N-nitrosation arising from red meat. Cancer Res 2003;63:2358-2360.

18. Martínez-González MA, de la Fuente-Arrillaga C, NunezCordoba JM, Basterra-Gortari FJ, Beunza JJ, Vazquez Z, et al. Adherence to Mediterranean diet and risk of developing diabetes: prospective cohort study. BMJ 2008;336:13481351.

19. Garg A. High monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1998;67(3 Suppl):577S-582S. 20. R os E. Dietary cis-monounsaturated fatty acids and metabolic control in type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2003;78(3 Suppl):617S-625S. 21. Law M. Dietary fat and adult diseases and the implications for childhood nutrition: an epidemiologic approach. Am J Clin Nutr, 2000;72(5 Suppl):1291S-1296S. 22. Fernandez E, Gallus S, La Vecchia C. Nutrition and cancer risk: An overview. J Br Menopause Soc 2006;12:139-142.

23. Darmon N, Darmon M, Maillot M, Drewnowski A. A nutrient density standard for vegetables and fruits: nutrients per calorie and nutrients per unit cost. J Am Diet Assoc 2005;105:1881-1887.

24. R issanen TH, Voutilainen S, Virtanen JK, Venho B, Vanharanta M, Mursu J, et al. Low intake of fruits, berries, and vegetables is associated with excess mortality in men: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor (KIHD) Study. J Nutr 2003;133:199-204.

25. Eichholzer M, Luthy J, Gutzwiller F, Stahelin H. The role of folate antioxidant vitamins and other constituents in fruit and vegetables in the prevention of cardiovascular disease: the epidemiological evidence. Int. J. Vitam Nutr Res 2001;71:5-17.

26. Ortega RM. Importance of functional foods in the Mediterranean diet. Public Health Nutr 2006;9(8A):1136-1140.

27. Kosti RI, Panagiotakos DB. The epidemic of obesity in children and adolescents in the world. Centr Eur J Public Health 2006;14:151-159.

28. Krassas GE, Tzotzas T, Tsametis C, Konstantinidis T. Prevalence and trends in overweight and obesity among children and adolescents in Thessaloniki, Greece. Pediatr Endocrinol Metab 2001;14(Suppl 5):1319-1326.

29. Ντότης Ι, Σεΐζη Μ, Κοντόβος Λ, Κοτέλη Χ, Τσιούρης Ι. Παιδική Παχυσαρκία: Αξιολόγηση των τιμών του Δείκτη Μάζας Σώματος και της Διατροφής των παιδιών της Νάουσας. Νέα Παιδιατρικά Χρονικά 2005;2:93-100.

30. D ietz WH. Critical periods in childhood for the development of obesity. Am J Clin Nutr 1994;59:955-959.

31. Marcus L, Baron A. Childhood obesity: The effects on Physical and Mental Health. [Webpage, Internet]. 9/9/2008: http://www.aboutourkids.org/articles/childhood_obesity _effects_physical_mental_health 32. Linardakis M, Sarri K, Pateraki M-S, Sbokos M, Kafatos A. Sugar-added beverages consumption among kindergarten children of Crete: effects on nutritional status and risk of obesity. BMC Public Health 2008; 8:279.

33. Ruiz JR, Rizzo NS, Hurtig-Wennlof A, Ortega FB, Warnberg J, Sjöström Μ. Relations of total physical activity and intensity to fitness and fatness in children: the European Youth Heart Study. Am J Clin Nutr 2006;84:299-303. Παιδιατρική 2010;73:121-129

130

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ORIGINAL ARTICLE

Νοσηλεία νεογνού σε μονάδα εντατικής νοσηλείας και η επίδρασή της στις σχέσεις των γονιών Α΄ Νεογνολογική Κλινική και Εντατική Νοσηλεία Νεογνών Α.Π.Θ. Αλληλογραφία: Αγακίδου Ελένη agaki@med.auth.gr Γληνού 28, 543 52, Θεσσαλονίκη

Ε. Αγακίδου, Χ. Λαζαρίδου, Ε. Διαμαντή, Κ. Σαραφίδης, Β. Δρόσου Περίληψη Εισαγωγή: Η προωρότητα και η νοσηλεία του νεογνού σε μονάδα εντατικής νοσηλείας (ΜΕΝΝ) μπορεί να προκαλέσει σοβαρά ψυχολογικά προβλήματα στους γονείς με πιθανές δυσμενείς συνέπειες στη σχέση τους. Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να διερευνήσει την επίδραση της νοσηλείας πρόωρων νεογνών σε ΜΕΝΝ στη σχέση των γονιών τους και την ύπαρξη ενδεχόμενων επιβαρυντικών παραγόντων.

Μέθοδοι: Μελετήθηκαν 50 ζευγάρια με νεογνά που νοσηλεύονταν σε ΜΕΝΝ για τουλάχιστον 2 εβδομάδες. Συμπληρώθηκαν ειδικά ερωτηματολόγια κατόπιν ενημέρωσης από τον ίδιο ερευνητή. Αποτελέσματα: Το 77% ανέφερε ότι βελτιώθηκε η σχέση τους, το 88% έχουν εμπιστοσύνη στον σύντροφό τους και 94-98% εξακολουθούν να επικοινωνούν με τον σύντροφό τους και τον αισθάνονται κοντά τους. Μόνο το 10% δήλωσε ότι επηρεάστηκε αρνητικά η σχέση τους και το 39% ότι επηρεάστηκαν αρνητικά οι σεξουαλικές σχέσεις με τον σύντροφό τους. Η διερεύνηση των παραγόντων που ενδεχομένως να προδιαθέτουν σε ρήξη της σχέσης του ζευγαριού έδειξε ότι η ύπαρξη συναισθημάτων ενοχής, η μειωμένη επιθυμία για ζωή και η επένδυση στο παιδί για τον γάμο τους συσχετίζονταν με αυξημένες πιθανότητες δυσμενούς επίδρασης της νοσηλείας του νεογνού στις σχέσεις του ζευγαριού, και ιδιαίτερα στις γυναίκες. Συμπεράσματα: Η νοσηλεία νεογνού σε ΜΕΝΝ σε μικρό μόνο ποσοστό διαταράσσει τη σχέση των γονιών, αλλά υπάρχουν επιβαρυντικοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο αυτό. Είναι σημαντικό η παρουσία τέτοιων παραγόντων να αναγνωριστεί έγκαιρα, ώστε να οργανωθεί μια πρώιμη ψυχολογική παρέμβαση, η οποία πρέπει να προσφέρεται σε όλες τις ΜΕΝΝ.

Λέξεις κλειδιά: Ψυχολογικό στρες, νοσηλεία σε ΜΕΝΝ, προωρότητα, σχέσεις πατέρα-μητέρας.

Effect of hospitalization in the NICU on the mother-father relationship 1st Department of Neonatology and NICU, Aristotle University of Thessaloniki Correspondence: Eleni Agakidou agaki@med.auth.gr 28, Glinou St., 543 52 Thessaloniki, Greece

E. Agakidou, C. Lazaridou, E. Diamanti, K. Sarafidis, V. Drossou Abstract Background: Prematurity and admission to a neonatal intensive care unit (NICU) may give rise to serious psychological problems in the parents and disrupt their relationship. The aim of the study was to assess the effect of neonatal hospitalization in a NICU on the mother-father relationship and investigate the factors that may predispose to a disruption of this relationship.

Methods: A sample of 50 mother-father dyads of premature neonates hospitalized in a NICU was assessed using an appropriate questionnaire.

Results: Of the parents studied, 77% stated that their relationship improved, 88% that they trust their spouse, and 94-98% reported that they communicate with their spouse and feel close to him/her; 10% reported a negative influence on their relationship and 39% a negative effect on their sexual relationship.

Three factors were significantly associated with a reported negative influence of the baby’s hospitalization in the NICU on the mother-father relationship: a feeling of guilt for the problem of their child, a reduced will for life, and a perception that the child was very important for their marriage. This association was more significant among the mothers.

Conclusions: The risk of disruption of the mother-father relationship following admission of their infant to a NICU is low, but certain factors are associated with increased risk. Identification of these factors is important for the early recognition of parents at risk, to whom psychological intervention in the NICUs should be addressed.

Key words: Psychological stress, NICU nursing, prematurity, mother-father relationship.

Paediatriki 2010;73:130-137

131

Νοσηλεία σε ΜΕΝΝ και σχέση των γονιών

Συντομογραφίες ΜΕΝΝ Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών OR Odds Ratio CI Confidence Intervals

Εισαγωγή Η πρόωρη γέννηση, και γενικότερα η γέννηση ενός πάσχοντος νεογνού που χρειάζεται νοσηλεία σε ΜΕΝΝ, αποτελεί πλήγμα για τις προσδοκίες των γονιών και σοβαρό ψυχολογικό τραύμα, επειδή δεν γεννήθηκε το φυσιολογικό τελειόμηνο νεογνό που περίμεναν (1,2). Οι νοσοκομειακές πρακτικές απομάκρυνσης του νεογέννητου από τη μητέρα του υπονομεύουν τη διαδικασία υιοθέτησης του μητρικού ρόλου και την ικανότητα της γυναίκας να καταστεί μητέρα, ενώ χάνεται η κρίσιμη περίοδος θεμελίωσης του δεσμού μητέρας-παιδιού (3,4). Ωστόσο, η συναισθηματική σύγχυση που προκαλείται δεν αφορά μόνο τη δυάδα μητέρας-παιδιού, αλλά πληγώνει έντονα και τον πατέρα, ο οποίος εκ των πραγμάτων αναλαμβάνει τον πολύ σημαντικό ρόλο να διατηρήσει την οικογενειακή σταθερότητα κατά τη διάρκεια της δύσκολης αυτής περιόδου (5). Οι γονείς των νεογνών που νοσηλεύονται σε ΜΕΝΝ διακατέχονται από άγχος, ανησυχία, κατάθλιψη και παρουσιάζουν αισθήματα ενοχής και άλλα ψυχολογικά προβλήματα (1,2,6-9). Πολλές μελέτες αναφέρουν ότι οι μητέρες, και σε μικρότερο βαθμό οι πατέρες, πρόωρων νεογνών εμφανίζουν υψηλά ποσοστά κατάθλιψης και άγχους (4,10-15). Λίγα είναι γνωστά για την επίδραση της νοσηλείας του νεογνού σε ΜΕΝΝ στη σχέση των γονιών. Από τη διερεύνηση της βιβλιογραφίας στο PubMed βρέθηκε μόνο μια σχετική μελέτη, η οποία καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η σχέση των γονιών προώρων νεογνών που νοσηλεύονται σε ΜΕΝΝ ενισχύεται, συγκριτικά με τη σχέση των γονιών τελειόμηνων βρεφών (16). Είναι πολλοί οι παράγοντες που μπορεί να συμμετέχουν στη διαμόρφωση θετικής ή αρνητικής επίδρασης μιας στρεσογόνου κατάστασης, όπως η γέννηση ενός προώρου παιδιού, στη σχέση των γονιών. Σε αυτούς συμπεριλαμβάνονται η ενημέρωση που έχουν οι γονείς για τα προβλήματα του παιδιού τους, οι προσδοκίες που είχαν από τη γέννηση του παιδιού τους, η ψυχολογική υποστήριξη (η οποία προσφέρεται σε όλες σχεδόν τις ΜΕΝΝ των αναπτυγμένων χωρών), το κοινωνικό περιβάλλον κ.ά. (17). Οι παράγοντες αυτοί διαφέρουν από χώρα σε χώρα, αλλά και μεταξύ διαφορετικών ΜΕΝΝ της ίδιας χώρας. Είναι, λοιπόν, σκόπιμο κάθε ΜΕΝΝ να κάνει τη δική της εκτίμηση και καταγραφή του προβλήματος. Η ανάγκη αυτή είναι ιδιαίτερα επιτακτική στη χώρα μας, όπου μόνο πρόσφατα έχουν αρχίσει να αναγνωρίζονται οι συναισθημα-

τικές και ψυχολογικές ανάγκες των ζευγαριών που το παιδί τους έχει γεννηθεί πρόωρο ή χρειάζεται νοσηλεία σε ΜΕΝΝ, με αποτέλεσμα λίγα μόνο κέντρα να προσφέρουν ψυχολογική υποστήριξη. Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν να διερευνήσει την επίδραση της νοσηλείας των νεογνών σε ΜΕΝΝ στη σχέση των γονιών μεταξύ τους και τους παράγοντες που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο ρήξης της σχέσης αυτής.

Υλικό και μέθοδοι Μελετήθηκε τυχαίο δείγμα 100 γονιών (50 ζευγάρια), των οποίων τα πρόωρα νεογνά νοσηλεύονταν σε ΜΕΝΝ. Τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη ήταν η ηλικία κύησης μικρότερη των 37 εβδομάδων, η προοπτική παραμονής στη μονάδα τουλάχιστον για 2 εβδομάδες και η συναίνεση και των δυο γονιών να συμμετάσχουν στη μελέτη. Από όλους τους γονείς λήφθηκε προφορική συγκατάθεση συμμετοχής στη μελέτη, αφού προηγήθηκε ενημέρωση για τον τρόπο διεξαγωγής της και τον σκοπό της. Κριτήριο αποκλεισμού ήταν η άρνηση της συγκατάθεσης τουλάχιστον ενός από τους δυο γονείς. Η ηλικία κύησης των νεογνών των γονιών που πήραν μέρος στην έρευνα κυμαίνονταν από 24 ως 36 εβδομάδες, με βάρος γέννησης από 520 g έως 3.370 g και παρουσίαζαν διάφορα σοβαρά, επικίνδυνα για τη ζωή τους προβλήματα, όπως αναπνευστική δυσχέρεια, προωρότητα, σύνδρομο Down, καρδιοπάθεια, στένωση 12δακτύλου, εκτεταμένη ενδοκοιλιακή εγκεφαλική αιμορραγία. Σε 9 ζευγάρια (18%) η σύλληψη επιτεύχθηκε με εξωσωματική γονιμοποίηση. Η μέση ηλικία των μητέρων ήταν 31 χρόνια (SD±6 χρόνια, όρια 19-47 χρόνια) και των πατέρων 34 χρόνια (SD±6 χρόνια, όρια 22-48 χρόνια). Το επίπεδο εκπαίδευσης ήταν ανώτερο (πτυχιούχοι Α.Ε.Ι./Τ.Ε.Ι.) σε 27 γονείς (15 γυναίκες και 12 άνδρες), μέσο (απόφοιτοι λυκείου) σε 45 γονείς (23 γυναίκες και 22 άνδρες) και κατώτερο (απόφοιτοι γυμνασίου/δημοτικού) σε 28 γονείς (12 γυναίκες και 16 άνδρες). Για τη διεξαγωγή της μελέτης χρησιμοποιήθηκε ερωτηματολόγιο που βασίστηκε σε δύο ερωτηματολόγια ξένης βιβλιογραφίας, τα οποία είναι σταθμισμένα στην Αγγλία, το Infertility Questionnaire και το Infertility Coping Test (18,19). Στα ερωτηματολόγια αυτά έγιναν τροποποιήσεις που στόχευαν στη συγκέντρωση δημογραφικών στοιχείων και επαναδιατύπωση ορισμένων ερωτήσεων, ώστε αυτές να είναι περισσότερο κατανοητές και προσιτές στους γονείς. Τα ερωτηματολόγια χορηγήθηκαν προσωπικά από τον ίδιο ερευνητή, που είχε διπλή ιδιότητα -νοσηλεύτριας και ψυχολόγουμέσα στον χώρο της κλινικής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας των νεογνών. Ο ερευνητής έδινε προσωπικά οδηγίες για τη συμπλήρωση των ερωτηματολογίων και παρέμενε στην αίθουσα κατά τη διάρκεια συμπλήρωσής του. Κάθε γονέας συμπλήρωνε το ερωτηματολόγιο μόνος του, χωρίς η παρουσία του συντρόφου του να επηρεάζει τις απαντήσεις του. Ψυχολογική υποστήριξη προσφέρθηκε σε όσους γονείς δήλωσαν ότι θα την επιθυμούσαν. Στατιστική επεξεργασία Η σύγκριση των ποσοτικών μεταβλητών έγινε με τη δοκιμασία Student’s t test και η σύγκριση των ποιοτικών μεταβλητών μεταξύ δυο ή περισσοτέρων ομάδων έγινε με την ακριβή δοκιμασία του Fisher. Υπολογίστηκαν οι αναλογίες πιθανοτήτων (OR) και τα 5%- 95% όρια εμπιστοσύνης (CI). Παιδιατρική 2010;73:130-137

132

Ε. Αγακίδου και συν.

Πίνακας 1. Άποψη των γονιών για τον εαυτό τους

Αισιόδοξο Στοργικό Συνεργάσιμο Κοινωνικό Ενεργητικό Ασφαλή Απογοητευμένο Αδύναμο Επιθετικό

Γυναίκες Ν (%)

Άνδρες Ν (%)

p

27 (54) 30 (60) 28 (56) 26 (52) 20 (40) 16 (32) 6 (12) 5 (10) 2 (4)

29 (58) 27 (54) 27 (54) 22 (44) 23 (46) 15 (30) 4 (8) 3 (6) 4 (8)

Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ.

Μ.Σ.: μη σημαντική

Επίπεδο p<0,05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό. Η επεξεργασία των αποτελεσμάτων έγινε με το στατιστικό πακέτο GraphPad InStat 3,06.

Αποτελέσματα Οικογενειακή κατάσταση και συνήθειες πριν από τη γέννηση του παιδιού Από τα 50 ζευγάρια γονιών, τα 48 (96%) ήταν παντρεμένα, με διάρκεια γάμου από 1 μήνα έως 17 χρόνια, και τα 21 (42%) ζευγάρια ανέφεραν ότι το νεογνό που νοσηλεύεται στη ΜΕΝΝ είναι το πρώτο τους παιδί. Οι 28 (56%) άνδρες και οι 12 (24%) γυναίκες ανέφεραν ότι η εργασία και η καριέρα τους τους κρατάει πολλές ώρες μακριά από το σπίτι. Τα 34 ζευγάρια έμεναν κοντά στους γονείς του ενός τουλάχιστον συντρόφου. Οι άνδρες της μελέτης περνούσαν τον ελεύθερο χρόνο τους συνήθως οικογενειακά (70%) ή/και με φίλους (34%) και λιγότερο σε ταξίδια (10%). Παρόμοια, οι περισσότερες γυναίκες περνούσαν τον ελεύθερο χρόνο τους οικογενειακά (74%) ή/και με φίλους (36%) και λιγότερο σε ταξίδια (6%). Το 50% δήλωσε ως μόνιμο τόπο κατοικίας τη Θεσσαλονίκη, ενώ το υπόλοιπο 50% διάφορες επαρχιακές πόλεις. Άποψη των γονιών για τον εαυτό τους και συναισθήματα κατά τη νοσηλεία του παιδιού τους Στην ερώτηση «πώς θα χαρακτηρίζατε γενικά τον εαυτό σας;», οι περισσότεροι γονείς, άνδρες και γυναίκες, περιγράφουν τον εαυτό τους αισιόδοξο, στοργικό, κοινωνικό και συνεργάσιμο. Πολύ λίγοι εξέφρασαν αρνητική άποψη για τον χαρακτήρα τους, ενώ δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών (Πίνακας 1). Ένα μεγάλο ποσοστό δήλωσε ότι χάνει την εμπιστοσύνη του στον εαυτό του (59%), έχει ελαττωμένη όρεξη για ζωή (40%) και ότι θεωρεί το πρόβλημα του παιδιού του σαν τιμωρία για κάτι που είχε κάνει στο παρελθόν (29%). Το 28% των ερωτηθέντων δήPaediatriki 2010;73:130-137

λωσαν ότι αισθάνονται ευάλωτοι και το 17% είχαν έντονο το συναίσθημα της ενοχής. Η σύγκριση μεταξύ γυναικών και ανδρών έδειξε ότι οι γυναίκες σε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό αισθάνονταν ευάλωτες (38% έναντι 18% για τις γυναίκες και τους άνδρες, αντίστοιχα, p=0,0044, OR=2,8, CI=1,1-7,0) και είχαν συναισθήματα ενοχής (28% έναντι 6% για τις γυναίκες και τους άνδρες, αντίστοιχα, p=0,006, OR=6,1, CI=1,6-22,8). Παρόμοιες διαφορές μεταξύ γυναικών και ανδρών δεν παρατηρήθηκαν για τα άλλα συναισθήματα που διερευνήθηκαν. Αναφορικά με τις προσδοκίες που έτρεφαν για τη γέννηση του συγκεκριμένου παιδιού, το 73% το θεωρούσε το πιο σημαντικό γεγονός στη ζωή τους, το 77% ότι φέρνει τους γονείς πιο κοντά και το 58% ότι είχε μεγάλη σημασία για τον γάμο του. Μεταβολές στις σχέσεις των δυο γονιών στη διάρκεια νοσηλείας του παιδιού τους Από τις απαντήσεις των γονιών διαπιστώθηκε ότι σε ποσοστό 77% πιστεύουν ότι βελτιώθηκε η σχέση τους, ενώ μόνο το 10% είχε την εντύπωση ότι επηρεάστηκε αρνητικά η σχέση τους με τον σύντροφό τους. Το 39% των ερωτηθέντων (38% των γυναικών και 40% των ανδρών) ανέφεραν ότι επηρεάστηκαν οι σεξουαλικές σχέσεις με τον σύντροφό τους, ενώ το 56% ότι γενικά δεν απολαμβάνει τις σεξουαλικές σχέσεις. Επιπλέον, 1 στις 4 γυναίκες και 1 στους 5 άνδρες απάντησαν ότι δυσκολεύονται να εκδηλώσουν τα συναισθήματά τους στον σύντροφό τους. Πολύ μικρό ποσοστό των ερωτηθέντων (8%) κατηγορούν τον σύντροφό τους για αυτό που συνέβη στο παιδί τους ή χάνουν την εμπιστοσύνη τους σε αυτόν. Σε 2 ζευγάρια παρατηρήθηκε το φαινόμενο να κατηγορούν αλλήλους. Στις υπόλοιπες ερωτήσεις που αφορούσαν τη σχέση του ζευγαριού επικρατούσαν οι απαντήσεις που έδειχναν μια καλή σχέση και επικοινωνία μεταξύ των δυο συντρόφων, με το 94-98% των ερωτηθέντων, γυναικών και ανδρών, να δηλώνουν ότι εξακολουθούν να επικοινωνούν με το σύντροφό τους, τον στηρίζουν και τον αισθάνονται κοντά τους (Πίνακας 2). Ως παράγοντες κινδύνου για τη ρήξη της σχέσης και επικοινωνίας μεταξύ των δυο συντρόφων στη δύσκολη κατάσταση που αντιμετώπιζαν, αναλύθηκαν η διάρκεια του γάμου, το επίπεδο εκπαίδευσης, η σημασία που έδιναν οι ερωτηθέντες στο συγκεκριμένο παιδί για τον γάμο τους, η σύλληψη με εξωσωματική γονιμοποίηση, η διαμονή κοντά στους γονείς τους, η ύπαρξη και άλλων παιδιών στην οικογένεια, η έκφραση συναισθήματος ενοχής για ό,τι συνέβη στο παιδί τους και η μειωμένη επιθυμία για ζωή. Αναλύθηκε η σχέση των παραγόντων αυτών με τις

133

Νοσηλεία σε ΜΕΝΝ και σχέση των γονιών

Πίνακας 2. Αριθμός (%) θετικών απαντήσεων στις ερωτήσεις που αφορούσαν την επίδραση της νοσηλείας του παιδιού στη ΜΕΝΝ στη σχέση των συντρόφων μεταξύ τους και με τους γονείς-φίλους, σε σχέση με το φύλο

Γυναίκες Άνδρες Ταύτιση

(Ν, %) (Ν, %) απαντήσεων των

δύο συντρόφων

(Ν, %) Πιστεύετε ότι βελτιώθηκαν οι σχέσεις σας με τον σύντροφό σας; Ο σύντροφός σας είναι κοντά σας στο διάστημα της νοσηλείας του παιδιού σας; Επικοινωνείτε με τον σύντροφό σας; Στηρίζετε ο ένας τον άλλον; Έχει επηρεαστεί αρνητικά η σχέση σας με τον σύντροφό σας; Κατηγορείτε τον σύντροφό σας; Χάνετε την εμπιστοσύνη στον σύντροφό σας; Δυσκολεύεστε να εκδηλώσετε τα συναισθήματά σας στον σύντροφό σας; Απολαμβάνετε τις σεξουαλικές σχέσεις γενικά; Το πρόβλημα του παιδιού σας έχει επηρεάσει τη σεξουαλική σας ζωή; Έχει επηρεαστεί η σχέση με γονείς-φίλους; Έχει επηρεαστεί θετικά η σχέση με γονείς-φίλους; Έχει επηρεαστεί το καθημερινό σας ωράριο γενικά; Έχει επηρεαστεί το καθημερινό σας ωράριο της δουλειάς;

p

OR

CI

0,4-2,3 0,2-5,2

38 (76) 47 (94)

39 (78) 47 (94)

33 (66) 45 (90)

Μ.Σ. Μ.Σ.

0,9 1,0

47 (94) 49 (98) 7 (14) 2 (4) 10 (20) 13 (26)

48 (96) 49 (98) 3 (6) 2 (4) 2 (4) 11 (22)

47 (94) 49 (100) 1 (2) 2 (100) 2 (4) 6 (12)

Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ.

0,028 Μ.Σ.

0,7 0,1-4,1 1,0 0,6-16,5 2,6 0,6-10,5 1,0 0,1-7,4 6,0 1,2-29,0 1,2 0,5-3,1

20 (40) 18 (39)

22 (44) 20 (40)

14 (28) 11 (22)

Μ.Σ. Μ.Σ.

0,8 0,8

0,4-1,9 0,4-1,9

18 (36) 13 (26) 35 (70) 8 (16)

13 (26) 11 (22) 34 (68) 16 (32)

10 (20) 5 (10%) 35 (70) 5 (10%)

Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ.

1,6 1,2 1,1 0,4

0,7-3,8 0,5-3,1 0,5-2,6 0,2-1,1

Μ.Σ.: μη σημαντική

απαντήσεις των γονιών στις ερωτήσεις, αν επηρεάστηκε και πώς η σχέση τους, αν επηρεάστηκε η σεξουαλική ζωή τους και η απόλαυση από αυτήν, αν δυσκολεύονται να εκδηλώσουν τα συναισθήματα και τους φόβους τους στον σύντροφό τους και αν χάνουν την εμπιστοσύνη τους σε αυτόν. Διαπιστώθηκε ότι από όλους τους παράγοντες που αναλύθηκαν μόνο η παρουσία συναισθήματος ενοχής και η μειωμένη επιθυμία για ζωή επηρέαζαν αρνητικά τη σχέση μεταξύ των δυο συντρόφων. Η επίδραση αυτή είχε σχέση και με το φύλο του ερωτώμενου (Πίνακας 3). Συγκεκριμένα, οι γυναίκες που εξέφρασαν συναισθήματα ενοχής για το πρόβλημα του παιδιού τους είχαν σημαντικά αυξημένες πιθανότητες να πιστεύουν ότι επηρεάστηκε αρνητικά η σχέση τους με τον σύντροφό τους καθώς και η σεξουαλική απόλαυση, σε σύγκριση με εκείνες που δεν είχαν συναισθήματα ενοχής. Η μειωμένη επιθυμία για ζωή συνδυαζόταν με σημαντικά αυξημένες πιθανότητες για αρνητική επίδραση του προβλήματος του παιδιού τους πάνω στη σχέση τους με τον σύντροφό τους γενικά, τόσο στις γυναίκες, όσο και στους άνδρες, ενώ οι πιθανότητες αρνητικής επίδρασης στη σεξουαλική απόλαυση και απώλειας της εμπιστοσύνης στον σύντροφό τους ήταν σημαντικά αυξημένες μόνο στην ομάδα των ανδρών της μελέτης (Πίνακας 3). Επιπλέον, οι γυναίκες που επένδυαν στο συγκεκριμένο παιδί για τον γάμο τους είχαν σημαντικά αυξημένες πιθανότητες να μην απολαμβάνουν τις

σεξουαλικές σχέσεις με τον σύντροφό τους συγκριτικά με εκείνες που δεν ανέφεραν μια τέτοια επένδυση στο παιδί τους (Πίνακας 3). Αναφορικά με τη σχέση με τους γονείς και τους φίλους τους, το 31% των ερωτηθέντων δήλωσε ότι επηρεάστηκε η σχέση του με τους γονείς και φίλους, κυρίως θετικά (Πίνακας 2). Επιπλέον, το 95% ανέφεραν ότι έχουν ενημερώσει τους γονείς τους, το 76% δήλωσε ότι οι φίλοι γνωρίζουν το πρόβλημα του παιδιού τους και το 53% ότι το γνωρίζουν και οι συνεργάτες τους. Τέλος, σχεδόν τα τρία τέταρτα των ερωτηθέντων ανέφεραν ότι η νοσηλεία του παιδιού τους στη ΜΕΝΝ επηρέασε το καθημερινό τους ωράριο και το 1/3 των ανδρών ότι επηρέασε το ωράριο της εργασίας τους (Πίνακας 2). Στις ερωτήσεις σχετικά με την παροχή ψυχολογικής υποστήριξης στους γονείς μέσα στις ΜΕΝΝ, το 87% απάντησε ότι θα έπρεπε να προσφέρεται και το 62% (70% των γυναικών και 52% των ανδρών) ότι οι ίδιοι θα δέχονταν μια τέτοια υποστήριξη, αν τους προσφερόταν.

Συζήτηση Από τη μελέτη μας διαπιστώθηκε ότι, στη μεγάλη πλειονότητά τους, οι γονείς δεν κατηγόρησαν αλλήλους για το πρόβλημα που παρουσιάστηκε στο παιδί τους, αλλά συνεργάστηκαν μεταξύ τους, υποστηρίζοντας ο ένας τον άλλο. Η διατήρηση του δεσμού μεταξύ των δυο συντρόφων υποδηλώνεται και Παιδιατρική 2010;73:130-137

134

Ε. Αγακίδου και συν.

Πίνακας 3. Παράγοντες που συσχετίζονταν με σημαντικά αυξημένες πιθανότητες δυσμενούς επίδρασης της νοσηλείας του παιδιού σε ΜΕΝΝ στις σχέσεις των γονιών μεταξύ τους Επίδραση στη σχέση των γονιών

Αρνητική επίδραση στη σχέση των γονιών

Αρνητική επίδραση στη σεξουαλική σχέση των γονιών

OR

CI

4 2 2

0,0014 0,028 Μ.Σ.

10,8 2,6-44,3 7,1 1,2-41,5 11,3 0,7-182,7

Σύνολο Γυναίκες Άνδρες

11 9 2

28 10 18

0,027 0,025 Μ.Σ.

3,6 4,7 3,2

1,2-10,8 1,3-17,4 0,3-38,2

p

OR

CI

Μειωμένη επιθυμία για ζωή ΝΑΙ ΟΧΙ (Ν=24 γυναίκες, (Ν=26 γυναίκες, 17 άνδρες) 33 άνδρες)

Σύνολο Γυναίκες Άνδρες

9 6 1

1 1 0

0,0013 0,045 0,035

16,3 2,0-134,7 8,3 0,9-75,4 16,2 0,8-333,6

Σύνολο Γυναίκες Άνδρες

23 12 11

16 7 9

0,0063 Μ.Σ.

0,016

3,4 2,7 4,9

1,5-8,0 0,8-8,8 1,4-17,3

Σύνολο Γυναίκες Άνδρες

16 9 7

8 4 4

0,044 Μ.Σ.

0,03

4,1 3,3 5,1

1,5-10,8 0,9-12,7 1,2-21,1

p

OR

CI

0,023 0,037 Μ.Σ.

2,8 4,6 1,86

1,2-6,6 1,2-16,9 0,6-6,0

Σύνολο Γυναίκες Άνδρες

μέσα από την καταγραφείσα άποψή τους ότι το πρόβλημα που απρόσμενα προέκυψε στην οικογένειά τους έφερε τους δυο συντρόφους πιο κοντά και η σχέση τους βελτιώθηκε (77%) και ότι έχουν εμπιστοσύνη στον σύντροφό τους (88%). Η συντριπτική πλειοψηφία των ερωτηθέντων δήλωσε ότι αισθάνεται τον σύντροφό του κοντά του σε όλο το διάστημα της νοσηλείας του παιδιού τους και μόνο ένα μικρό ποσοστό δυσκολεύεται να εκδηλώσει τα συναισθήματά του στον σύντροφό του. Τα περισσότερα ζευγάρια αντιμετώπισαν την εξέλιξη των προβλημάτων υγείας του βρέφους με ρητές ή άρρητες διαπραγματεύσεις μεταξύ τους. Συμπαραστάθηκαν, λοιπόν, ο ένας στον άλλο μέσα από μια κοινή ανάγκη αποδοPaediatriki 2010;73:130-137

p

6 5 1

Αρνητική επίδραση στη σεξουαλική σχέση των γονιών

Αισθήματα ενοχής ΝΑΙ ΟΧΙ (Ν=14 γυναίκες, (Ν=36 γυναίκες, 3 άνδρες) 47 άνδρες)

Σύνολο Γυναίκες Άνδρες

Αρνητική επίδραση στη σχέση των γονιών

Αρνητική επίδραση στη σεξουαλική σχέση των γονιών

Αδυναμία εκδήλωσης των συναισθημάτων

Επιβαρυντικός παράγοντας

Επένδυση στο παιδί για τον γάμο ΝΑΙ ΟΧΙ (Ν=29 γυναίκες, (Ν=21 γυναίκες, 28 άνδρες) 22 άνδρες) 28 15 13

11 4 7

χής τους, αγάπης και συντροφικότητας. Παρόλα αυτά, σχεδόν τα μισά ζευγάρια ανέφεραν ότι μειώθηκε η χαρά και ο αυθορμητισμός από τη σεξουαλική τους ζωή μετά την εμφάνιση των προβλημάτων του παιδιού τους. Γενικά, ο κλονισμός ή μη της σχέσης του ζευγαριού σε δύσκολες καταστάσεις εξαρτάται από την ποιότητα και σταθερότητα των σχέσεών του πριν από την εμφάνιση του προβλήματος. Η ποιότητα αυτή προφανώς σε ορισμένα ζευγάρια δεν ήταν καλή, όπως φαίνεται από το γεγονός ότι ένα ποσοστό των γονέων του δείγματος ανέφεραν ότι η απόκτηση του συγκεκριμένου παιδιού είχε μεγάλη σημασία για τον γάμο τους και ήλπιζαν ότι θα λύσει το πρόβλημα

135

Νοσηλεία σε ΜΕΝΝ και σχέση των γονιών

στη μεταξύ τους σχέση. Η μεγάλη σημασία που απέδιδαν στο παιδί τους για τη διάσωση του γάμου τους συνδεόταν με αρνητική επίδραση στη σεξουαλική σχέση των ζευγαριών, αλλά δεν φάνηκε να συνδέεται με ρήξη του δεσμού του ζευγαριού. Η αρνητική επίδραση στις σεξουαλικές σχέσεις ήταν σημαντική μόνο για τις γυναίκες, από τις οποίες εκείνες που επένδυαν στο παιδί τους για τη διάσωση του γάμου τους είχαν 4,5 φορές περισσότερες πιθανότητες να μην απολαμβάνουν τις σεξουαλικές επαφές μετά την εμφάνιση του προβλήματος του παιδιού τους. Στη μελέτη αναλύθηκαν ορισμένοι παράγοντες που θα μπορούσαν να θέσουν σε δοκιμασία τη σχέση του ζευγαριού στη δύσκολη κατάσταση που προέκυψε από τη γέννηση ενός άρρωστου παιδιού. Από τους παράγοντες που μελετήθηκαν, μόνο η μεγάλη σημασία που απέδιδαν στο παιδί, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, καθώς και η παρουσία συναισθημάτων ενοχής και ελαττωμένης διάθεσης για ζωή συνέβαλαν σημαντικά στη διαταραχή της σχέσης και επικοινωνίας των δυο συντρόφων, υπό τη σκιά των προβλημάτων υγείας του παιδιού και της νοσηλείας του στη ΜΕΝΝ. Συγκεκριμένα, η παρουσία συναισθημάτων ενοχής συνδεόταν με 11πλάσιες πιθανότητες να επηρεαστεί αρνητικά η σχέση μεταξύ των δυο συντρόφων. Περαιτέρω ανάλυση αναφορικά με το φύλο έδειξε ότι η συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας συναισθημάτων ενοχής και δυσμενούς επίδρασης της νοσηλείας στη σχέση των γονιών μεταξύ τους ήταν σημαντική μόνο το θήλυ φύλο, στο οποίο η πιθανότητα αρνητικής επίδρασης της νοσηλείας του παιδιού τους στη ΜΕΝΝ πάνω στη σχέση τους με το σύντροφό τους ήταν 7πλάσια αν διακατέχονταν από συναισθήματα ενοχής. Πιο έντονη (11πλάσια) ήταν η αντίστοιχη επίδραση στους άνδρες, αλλά η συσχέτιση δεν ήταν στατιστικά σημαντική, λόγω του πολύ μικρού αριθμού ανδρών (ν=3) που ανέφεραν ότι αισθάνονταν ένοχοι για αυτό που συνέβη στο παιδί τους. Η μειωμένη επιθυμία για ζωή αποτελεί τη συνισταμένη πολλών αρνητικών συναισθημάτων και σκέψεων και, όπως φαίνεται από τη μελέτη μας, αποτελεί έναν σημαντικό παράγοντα κινδύνου ρήξης της σχέσης του ζευγαριού. Πράγματι, οι γονείς που ανέφεραν μειωμένη επιθυμία για ζωή είχαν 16 φορές περισσότερες πιθανότητες να βιώσουν μια αρνητική επίδραση των προβλημάτων του παιδιού τους στη σχέση τους με τον σύντροφό τους. Επιπλέον, στους άνδρες της μελέτης η μειωμένη επιθυμία για ζωή συνδυαζόταν με 5πλάσιες σχεδόν πιθανότητες να μην απολαμβάνουν τη σεξουαλική σχέση με τη σύντροφό τους και να δυσκολεύονται να επικοινωνήσουν με αυτήν και να εκδηλώσουν τα συναισθήματά τους και τις σκέψεις τους.

Εκτός από τους παράγοντες που αναλύθηκαν διεξοδικά στη μελέτη μας, υπάρχουν κι άλλοι που μπορούν να οδηγήσουν σε διαταραχή της σχέσης του ζευγαριού. Οι νέες ανάγκες που εμφανίζονται, δημιουργούν ένα κλίμα αβεβαιότητας και ανασφάλειας. Σε σημαντικό ποσοστό και οι δυο γονείς ανέφεραν ότι διαταράχθηκε το καθημερινό ωράριό τους καθώς και το ωράριο εργασίας, κυρίως για τους άνδρες. Οι αλλαγές αυτές και η πολύωρη απουσία του πατέρα από την εργασία του του δημιουργεί άγχος, με αποτέλεσμα να γίνεται νευρικός, ευερέθιστος και ερειστικός. Η ανάγκη εγκατάστασης ορισμένες φορές μακριά από τον τόπο εργασίας του, η οποία προκύπτει από την αναγκαιότητα να μένει κοντά στο παιδί του, του δημιουργεί προβλήματα στη δουλειά του, που συμβάλλουν στην εμφάνιση αρνητικής συμπεριφοράς. Το οικονομικό βάρος που καλείται να υποστεί, πολλές φορές είναι δυσβάσταχτο. Αν και όλα αυτά μπορούν να έχουν αρνητική επίδραση στη σχέση των γονιών, ο αριθμός των γονιών που ανέφεραν αρνητική επίδραση στη σχέση με τον σύντροφό τους ήταν πολύ χαμηλός, ώστε δεν επέτρεψε την περαιτέρω ανάλυσή της επίδρασης των δυνητικά επιβαρυντικών αυτών παραγόντων. Τα ευρήματα της μελέτης μας δείχνουν ότι στην Ελλάδα το ποσοστό των ζευγαριών με παιδί στη ΜΕΝΝ που εμφανίζουν κλονισμό της μεταξύ τους σχέσης είναι μικρό. Αντίθετα, μεγάλος αριθμός ερωτηθέντων ανέφερε βελτίωση της σχέσης τους με τον σύντροφό τους, όπως παρατηρήθηκε και στη μελέτη των Trause και Kramer, παρά την 25ετή χρονική απόσταση μεταξύ των δύο μελετών (16). Η απουσία δυσμενούς επίδρασης της νοσηλείας του παιδιού στη ΜΕΝΝ στη σχέση των γονιών στη μελέτη μας, παρά την έλλειψη ψυχολογικής υποστήριξης στους γονείς, θα πρέπει να αναζητηθεί στο κοινωνικό περιβάλλον του ζευγαριού, που μπορεί να παίξει ενεργό ρόλο στην ψυχολογική υποστήριξη και διατήρηση ανέπαφης της σχέσης των συντρόφων. Η εξωστρέφεια κάποιων γονιών θα τους κάνει να μοιραστούν το όλο συμβάν με τους δικούς τους γονείς και τους φίλους τους. Πράγματι, τα περισσότερα ζευγάρια που συμμετείχαν στη μελέτη είχαν κοντά τους τους γονείς και τους φίλους τους, καθώς όλοι σχεδόν οι ερωτηθέντες ανέφεραν ότι το πρόβλημα του παιδιού τους το γνωρίζουν οι γονείς τους και το 75% ότι το γνωρίζουν οι φίλοι τους. Η κοινοποίηση του προβλήματός τους αντικατοπτρίζει την ανάγκη που έχουν να το μοιραστούν με το στενό περιβάλλον τους, να δεχτούν την παρηγοριά και την ψυχολογική υποστήριξή τους. Οι γνώμες τρίτων για κάποιους γονείς είναι παρήγορες και το ενδιαφέρον τους ανακουφιστικό. Η κοινοποίηση του προβλήματος Παιδιατρική 2010;73:130-137

136

Ε. Αγακίδου και συν.

αποτελεί υγιή αντίδραση που βοηθά και στη σύσφιξη των σχέσεων με το οικογενειακό και φιλικό περιβάλλον τους, όπως προκύπτει και από το γεγονός ότι το 32% των ερωτηθέντων ανέφερε ότι το πρόβλημα που απρόσμενα προέκυψε στην οικογένειά τους επηρέασε θετικά τις σχέσεις τους με τους γονείς και τους φίλους τους. Τα ευρήματα αυτά εμπεριέχουν ευοίωνα μηνύματα για την ελληνική κοινωνία. Υποδηλώνουν ότι, αν και οι δεσμοί με την οικογένεια και το φιλικό περιβάλλον δεν είναι όπως παλαιότερα, εντούτοις εξακολουθούν να είναι αρκετά ισχυροί και ότι, συνειδητά ή υποσυνείδητα, οι νέοι γονείς στη δύσκολη κατάσταση που αντιμετωπίζουν, αποζητούν σε αυτούς κάποια ψυχολογική υποστήριξη. Η στήριξη που έχουν από τους γονείς και τους φίλους τους φαίνεται ότι υποκαθιστά εν μέρει την ανάγκη τους για υποστήριξη από ψυχολόγο, ώστε σε μικρό ποσοστό δείχνουν διατεθειμένοι να δεχθούν ψυχολογική υποστήριξη στη ΜΕΝΝ, παρά το ότι στη μεγάλη τους πλειονότητα οι γονείς δηλώνουν ότι χρειάζεται να προσφέρεται ψυχολογική υποστήριξη στις μονάδες και ότι θα μπορούσε να βοηθήσει. Πρέπει όμως να επισημανθεί ότι η στήριξη από το περιβάλλον, αν και βοηθά σημαντικά, δεν μπορεί να υποκαταστήσει πλήρως την ανάγκη των γονιών για ψυχολογική υποστήριξη από επαγγελματίες της υγείας. Σε ΜΕΝΝ του εξωτερικού, σημαντικό ρόλο παίζουν και οι νοσηλεύτριες στην ψυχολογική υποστήριξη των γονιών (20). Στη χώρα μας, ο αριθμός του νοσηλευτικού προσωπικού είναι ανεπαρκής, ώστε είναι πρακτικά αδύνατο να αφιερώσουν στους γονείς τον χρόνο που χρειάζονται. Επιπλέον, για την πρόληψη των δυσμενών επιπτώσεων στην ψυχολογία και τη σχέση των γονιών, σημαντικό ρόλο παίζει και ο γιατρός, με τον τρόπο ενημέρωσης των γονιών, καθώς η σωστή ενημέρωση βαθμολογείται από τους γονείς ως η πρώτη σε προτεραιότητα ανάγκη τους (21,22). Οι περισσότεροι ξένοι συγγραφείς συνιστούν να ενημερώνονται ταυτόχρονα και οι δυο γονείς. Έτσι, δίνεται σε αυτούς η ευκαιρία να στηρίξουν ταυτόχρονα ο ένας τον άλλον, ώστε να αποφεύγεται η υπερβολική ψυχολογική επιβάρυνση του πατέρα και το ζευγάρι μπορεί να ενισχύσει τον μεταξύ τους δεσμό. Το πλεονέκτημα αυτό υποθηκεύεται από την τακτική της ειδικής μεταχείρισης της μητέρας, που εφαρμόζεται πολλές φορές από τους γιατρούς, συχνά ύστερα από επιθυμία του πατέρα, γιατί θεωρείται πιο ευάλωτη, όπως αποδεικνύεται και από τη μελέτη μας, καθώς και από άλλες σχετικές μελέτες (23,24). Συμπερασματικά, από τα στοιχεία της μελέτης αυτής, φαίνεται ότι η πιθανότητα διαταραχής της σχέσης των γονιών με νεογνό σε ΜΕΝΝ είναι μικρή, Paediatriki 2010;73:130-137

αλλά υπάρχουν κάποιοι επιβαρυντικοί παράγοντες που μπορούν αυξήσουν τον κίνδυνο αυτό. Είναι σημαντικό η παρουσία των παραγόντων αυτών να αναζητηθεί έγκαιρα με την κατάλληλη ψυχολογική διερεύνηση (25,26). Έτσι μόνο θα μπορέσει να οργανωθεί μια πρώιμη ψυχολογική παρέμβαση, ώστε να αντιμετωπισθούν εν τη γενέσει τους οι αρνητικές ψυχολογικές επιπτώσεις, πριν να επηρεάσουν τη σχέση του ζευγαριού (27-29). Η υποστήριξη αυτή πρέπει να προσφέρεται στο διάστημα που το παιδί τους νοσηλεύεται στη ΜΕΝΝ, το οποίο αποτελεί την πιο κρίσιμη περίοδο για την εμφάνιση ψυχολογικών διαταραχών, ενώ αργότερα ο κίνδυνος αυτός αμβλύνεται (24,29). Δυστυχώς, η ανάγκη παροχής ψυχολογικής υποστήριξης στα ζευγάρια αυτά έχει υποεκτιμηθεί στη χώρα μας, ίσως επειδή τα δημοσιευμένα δεδομένα για τις ψυχολογικές, κοινωνικές και οικογενειακές επιδράσεις που έχει στους γονείς η νοσηλεία του παιδιού του σε ΜΕΝΝ είναι περιορισμένα. Ελπίζουμε ότι τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής θα συμβάλουν στην ενίσχυση της προσπάθειας οργάνωσης κατάλληλων υποδομών ψυχολογικής υποστήριξης των γονιών κατά τη διάρκεια νοσηλείας του παιδιού τους σε ΜΕΝΝ.

Βιβλιογραφία

1. Franck LS. Measuring neonatal intensive care unit-related parental stress. Journal of Advanced Nursing 2005; 49: 608-615.

2. Affleck G, Tennen H. The effect of newborn intensive care on parents’ psychological well-being. Child Health Care 1991;20:6-14.

3. Bialoskurski MM, Cox CL, Hayes JA. The Nature of Attachment in a Neonatal Intensive Care Unit. J Perinat Neonatal Nurs 1999;13:66-77.

4. Singer LT, Salvator A, Guo S, Collin M, Lilien L, Baley J. Maternal psychological distress and parenting stress after the birth of a very low-birth-weight infant. JAMA 1999; 281:799-805.

5. Sullivan J. Development of father-infant attachment in father of preterm infants. Neonatal Netw 1999;18:33-39.

6. Brunessen SH, Miles M. Sources of environmental stress experienced by mothers of hospitalized medically fragile infants. Neonatal Netw 1996;15:88-89.

7. Miles MS, Funk SG, Kasper MA. The stress response of mothers and fathers of preterm infants. Res Nurs Health 1992;15:261-269.

8. Holditch-Davis D, Miles M. Mothers’ stories about their experiences in the neonatal intensive care. Neonatal Netw 2000;19:13-21.

9. Wereszczak J, Miles M, Holditch-Davis D. Maternal recall of the neonatal intensive care unit. Neonatal Netw 1997;16: 33-40.

10. Carter JD, Mulder RT, Bartram AF, Darlow BA. Infants in a neonatal intensive care unit: parental response. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90: F109-F113. doi: 10.1136/ adc.2003.031641 11. Brooten D, Gennaro S, Brown LP, Butts P, Gibbons AL,

137

Νοσηλεία σε ΜΕΝΝ και σχέση των γονιών

Bakewell-Sachs S, et al. Anxiety, depression, and hostility in mothers of preterm infants. Nurs Res 1988;37:213-216.

12. Gennaro S. Postpartal anxiety and depression in mothers of term and preterm infants. Nurs Res 1988;37:82-85.

13. K lassen AF, Lee SK, Paina PP, Lisonkova S. Psychological health of family caregivers of children admitted at birth to a NICU and healthy children: a population-based crosssectional survey. BMC Pediatrics 2004;4:24-35.

14. Skari H, Skreden M, Malt UF, Dalholt M, Ostensen AB, Egeland I, et al. Comparative levels of psychological distress, stress symptoms, depression and anxiety after child-birth-a prospective population-based study of mothers and fathers. BJOG 2002;109:1154-1163.

15. Fegran L, Helseth S, Fagermoen MS. A comparison of mothers’ and fathers’ experiences of the attachment process in a neonatal intensive care unit. J Clin Nurs 2008;17: 810-816.

16. Trause MA, Kramer LI. The effects of premature birth on parents and their relationship. Dev Med Child Neurol 1983;25:459-465.

17. Turan T, Basbakkal Z, Ozbek S. Effect of nursing interventions on the stressors of parents of premature infant in neonatal intensive care unit. J Clin Nurs 2008; 17:28562866.

18. B einstein J, Mattox J, Potts N. Assessment of psychological dysfunction associated with infertility. JOGNN Nurs 1985; 14:350-423.

19. Servera N. Infertility Coping Test 2000 [Webpage, Internet]. www.drneil.com/quiz177test.html 20. B razy JE, Anderson BM, Becker PT, Becker M. How parents of premature infants gather information and obtain support Neonatal Netw 2001;20:41-48

21. Ward K. Perceived needs of parents of critically ill infants in a neonatal intensive care unit (NICU). Pediatr Nurs 2001; 27:281-286.

22. P unthmatharith B, Buddharat U, Kamlangdee T. Comparisons of needs, need responses, and need response satisfaction of mothers of infants in neonatal intensive care units. J Pediatr Nurs 2007;22:498-506.

23. Doering LV, Dracup K, Moser D. Comparison of psychosocial adjustment of mothers and fathers of high-risk infants in the neonatal intensive care unit. J Perinatol.

1999;19:132-137.

24. T ommiska V, Östberg M, Fellman V. Parental stress in families of 2 year old extremely low birthweight infants.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:F161-F164.

25. Dyer KA. Identifying, understanding, and working with grieving parents in the NICU, Part I: Identifying and understanding loss and the grief response [Review].

Neonatal Netw 2005;24:35-46.

26. Dyer KA. Identifying, understanding, and working with grieving parents in the NICU, part II: strategies [Review].

Neonatal Netw 2005;24:27-40.

27. Penticuff JH, Arheart KL. Effectiveness of an intervention to improve parent-professional collaboration in neonatal intensive care. J Perinat Neonatal Nurs 2005;19:187-202.

28. Mazurek-Melnyk B, Alpert-Gillis L, Feinstein NF, Crean HF, Johnson J, Fairbanks E, et al. Creating opportunities for parent empowerment: program effects on the mental health / coping outcomes of critically ill young children and their mothers. Pediatrics 2004;113:e597-607.

29. G riffin T. Family-centered care in the NICU [Review]. J Perinat Neonatal Nurs. 2006;20:98-102.

Παιδιατρική 2010;73:130-137

138

ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΘΕΜΑ

PRACTICAL ISSUE

Σωματική άσκηση και σωστή διατροφή για την πρόληψη και την αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας Προληπτική Ιατρική & Διατροφή, Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης Αλληλογραφία: Αντώνης Καφάτος kafatos@med.uoc.gr Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κρήτης Βούτες, 71003, Ηράκλειο

Α. Καφάτος Περίληψη: Η ταχεία ανάπτυξη στην παιδική και εφηβική ηλικία καθιστούν αναγκαία την άριστη διατροφή, που σε συνδυασμό με καθημερινή σωματική άσκηση οδηγούν σε προαγωγή της υγείας και της ανάπτυξης και στην πρόληψη χρόνιων νοσημάτων. Αντίθετα, λήψη τροφών υψηλής ενεργειακής πυκνότητας και χαμηλής περιεκτικότητας σε θρεπτικά συστατικά μαζί με μειωμένη κατανάλωση ενέργειας σε σωματική άσκηση οδηγούν σε παιδιά με υπερβολικό βάρος και παχυσαρκία, τα οποία συνδέονται στενά με όλα τα χρόνια νοσήματα. Τα παιδιά με αυξημένο ή πολύ αυξημένο βάρος καταφεύγουν συχνά σε κέντρα αδυνατίσματος για ταχεία απώλεια βάρους. Οι υποθερμιδικές δίαιτες στις οποίες υποβάλλονται τα παιδιά και οι έφηβοι αυτοί έχουν καταστροφικές συνέπειες στην υγεία και την ανάπτυξή τους. Η ανάπτυξη αναστέλλεται, η εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου καθυστερεί, επίσης καθυστερεί η εμμηναρχή ή διακόπτεται η εμμηνορρυσία, δημιουργούνται σιτογενείς αναιμίες και έχουν αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, ασβεστίου και πολλών άλλων απαραίτητων θρεπτικών συστατικών. Γι’ αυτό στο παρόν άρθρο δίνονται πρακτικές οδηγίες, που εύκολα μπορούν να χρησιμοποιηθούν από κάθε παιδίατρο για υπολογισμό του βασικού μεταβολισμού του δείκτη φυσικής δραστηριότητας και της ενέργειας που δαπανάται σε σωματική άσκηση. Στόχος επομένως στα υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά είναι να ελαττωθεί ο ρυθμός αύξησης βάρους, χωρίς απώλεια βάρους, με καθημερινή μέτρια προς έντονη σωματική άσκηση και ένα πλήρες διαιτολόγιο βασισμένο στην παραδοσιακή ελληνική διατροφή με φυσικά τρόφιμα χωρίς πρόσθετες ουσίες. Τα παιδιά και οι έφηβοι με βάρος και ύψος μέσα στα φυσιολογικά όρια πρέπει να ακολουθήσουν ανάλογες οδηγίες για πρωτογενή πρόληψη της παχυσαρκίας και πρόληψη των χρόνιων νοσημάτων. Λέξεις κλειδιά: Παχυσαρκία, υπέρβαρα παιδιά, πρωτογενής πρόληψη, παραδοσιακή ελληνική διατροφή, άσκηση.

Physical activity and diet for the prevention and management of obesity in children Preventive Medicine & Nutrition, Social Medicine Department, Medical School, University of Crete Correspondence: Antonis Kafatos kafatos@med.uoc.gr Social Medicine Department, Medical School, University of Crete Voutes, 71003, Heraklion, Crete, Greece

A. Kafatos Abstract: Nutrition based on the traditional Greek diet, together with moderate to intense daily physical activity, are required to ensure the optimal physical and mental growth of children and adolescents, and for the primary prevention of chronic diseases. The consumption of high energy density foods with a low content of essential nutrients, along with low energy expenditure in physical activity, leads to obesity in childhood and adolescence, which is associated closely with a variety of chronic diseases.

Overweight and obese children and adolescents are frequently submitted to low-calorie diets in weight control centres, which may have disruptive effects on their growth and development. The untoward effects include retardation of linear growth, delay in secondary sex characteristics, delay or cessation of menstruation, various forms of anaemia and negative nitrogen and calcium balance. The purpose of this article is to provide paediatricians with easily understood instructions related to calculation of basal metabolic rate, physical activity level and energy expenditure in physical activities. The main goal is for overweight and obese children and adolescents to decrease their rate of weight gain and avoid weight loss. This will be achieved by moderate to intense daily physical activity in parallel with implementation of the traditional Greek diet. Children and adolescents with weight within normal limits should also follow the traditional Greek diet and undertake daily moderate to intense physical activity for the primary prevention of obesity.

Key words: Obesity, overweight, primary prevention, Greek diet, exercise.

Η ολική ενέργεια που δαπανάται και ιδιαίτερα η ενέργεια που ξοδεύεται σε σωματική άσκηση, σε σχέση με την ενέργεια που λαμβάνεται με την τροφή είναι οι κύριοι καθοριστικοί παράγοντες για τη φυσιολογική ανάπτυξη του Paediatriki 2010;73:138-141

παιδιού και του εφήβου. Η παιδική και εφηβική ηλικία είναι μια ιδιαίτερα κρίσιμη περίοδος, κατά την οποία οι συνιστώμενες ημερησίως ποσότητες σε ενέργεια και θρεπτικά συστατικά πρέπει να καλύπτουν το 100% των αναγκών για

139

Σωματική άσκηση και διατροφή στην αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας

την ηλικία και το φύλο, για άριστη ανάπτυξη και πρόληψη των χρόνιων νοσημάτων (1). Στη βρεφική και εφηβική ηλικία έχουμε τους ταχύτερους ρυθμούς ανάπτυξης. Ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός στη βρεφική ηλικία εξασφαλίζει άριστη ανάπτυξη με πολύ σημαντική μείωση του κινδύνου μελλοντικής παχυσαρκίας. Αποκλειστικός θηλασμός σημαίνει μόνο μητρικό γάλα τους πρώτους 6 μήνες και συνέχιση του θηλασμού μαζί με άλλες τροφές μέχρι τον 12ο μήνα. Ιδιαίτερα κρίσιμη περίοδος ανάπτυξης είναι η προεφηβική και εφηβική ηλικία, όπου η ανισορροπία μεταξύ ενέργειας που ξοδεύεται για σωματική άσκηση και της ενέργειας που λαμβάνεται με την τροφή συνεπάγεται σοβαρές επιπτώσεις στην ανάπτυξη, στην εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου, της εμμηναρχής και στην επίτευξη του μέγιστου δυνατού αναστήματος που επιτρέπουν οι γενετικές καταβολές του παιδιού. Μαζί με την επαρκή λήψη ενέργειας απαιτείται επίσης επαρκής λήψη όλων των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών (100% των συνιστώμενων ημερησίως ποσοτήτων) (3). Αν για παράδειγμα δεν λαμβάνεται επαρκής ποσότητα ψευδάργυρου από κακή διατροφή τύπου ταχυεστιατορίου, δεν επιτυγχάνεται η αναμενόμενη αύξηση του αναστήματος και η εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου. Περί τα 100 ένζυμα του μεταβολισμού εξαρτώνται από την παρουσία ψευδάργυρου. Συχνά υπέρβαρα και παχύσαρκα κορίτσια, κυρίως εφηβικής ηλικίας, υποβάλλονται σε μονόπλευρες υποθερμιδικές δίαιτες για απώλεια βάρους από Ινστιτούτα αδυνατίσματος, που δεν γνωρίζουν τις ανάγκες της πολύ γρήγορης ανάπτυξης ιδιαίτερα το χρονικό διάστημα πριν και μετά την εμμηναρχή. Οι συνέπειες είναι σοβαρές, όπως καθυστέρηση της εμμηναρχής, μειωμένη σωματική ανάπτυξη, σιτογενείς αναιμίες, αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας, αζώτου, ασβεστίου και άλλων θρεπτικών συστατικών. Η περίοδος της πιο γρήγορης ανάπτυξης στα κορίτσια προηγείται της εμμηναρχής, ενώ ακολουθεί η επιβράδυνση του ρυθμού ανάπτυξης μετά την εμμηναρχή. Η εμμηναρχή συμβαίνει συνήθως στην ηλικία μεταξύ 12-13 ετών (κυμαίνεται μεταξύ 10-16). Στα αγόρια η ταχύτερη περίοδος ανάπτυξης συμβαίνει σε λιγότερο καλά καθορισμένο χρόνο σε σχέση με την έναρξη των πρώτων σημείων ήβης (αύξηση μεγέθους όσχεου και όρχεων με εμφάνιση τριχωτού εφηβαίου). Άριστη διατροφή μαζί με καθημερινή σωματική άσκηση συμβάλλει στη φυσιολογική ανάπτυξη του παιδιού και του εφήβου. Περισσότερη από μιας ώρας καθημερινή μέτρια προς έντονη σωματική άσκηση αυξάνει την

ευεξία, συμβάλλει στην άριστη ανάπτυξη του μυοσκελετικού συστήματος του παιδιού και προλαμβάνει τα χρόνια νοσήματα που παρουσιάζονται αργότερα στη ζωή. Ο συνδυασμός της καθημερινής σωματικής άσκησης με τη σωστή διατροφή ελαττώνει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, υπέρταση, εγκεφαλικά επεισόδια, οστεοπόρωση και αρκετούς καρκίνους. Πολύ σπουδαία είναι η επίδραση της σωματικής άσκησης στη διατήρηση του ιδανικού βάρους και την πρόληψη της παχυσαρκίας, καθώς επίσης και στην αύξηση της ευεξίας και την ελάττωση του άγχους και της κατάθλιψης, με θετικά αποτελέσματα στις σπουδές και την καλύτερη απόδοση στην εργασία. Τρόπος υπολογισμού των θερμίδων που δαπανώνται με σωματική άσκηση Κατά την κίνηση, στο διάβασμα, την άθληση και στον ύπνο δαπανάται ενέργεια. Το ποσό της ενέργειας που δαπανάται εξαρτάται από το είδος, την ένταση και τη διάρκεια της φυσικής δραστηριότητάς μας. Οι θερμίδες που χρειάζονται ημερησίως είναι το άθροισμα των θερμίδων του Βασικού Μεταβολισμού (ΒΜ) και των θερμίδων που καταναλώνονται για σωματικές δραστηριότητες. Βασικός μεταβολισμός Ο Πίνακας 1 δίνει την εξίσωση για τον υπολογισμό του βασικού μεταβολισμού, ανάλογα με την ηλικία και το φύλο του παιδιού και του εφήβου (2). Παράδειγμα: Αγόρι 13 ετών, με σωματικό βάρος 52 κιλά Βασικός μεταβολισμός = (17,5×52) + 651 = 910 + 651 = 1.561 kcal Δείκτης Φυσικής Δραστηριότητας (ΔΦΔ) Ο δείκτης φυσικής δραστηριότητας ενός παιδιού υπολογίζεται από το σύνολο των δραστηριοτήτων του σε ένα 24ωρο. Σε κάθε δραστηριότητα αντιστοιχεί διαφορετικός συντελεστής έντασης, όπως φαίνεται στον Πίνακα 2. Πίνακας 1. Υπολογισμός των θερμίδων του βασικού μεταβολισμού ημερησίως

Αγόρια Ηλικία Υπολογισμός (έτη) 0-3 4-10 11-18

(60,9×ΣΒ)-54 (22,7×ΣΒ)+495 (17,5×ΣΒ)+651

Κορίτσια Ηλικία Υπολογισμός (έτη) 0-3 4-10 11-18

(60×ΣΒ)-51 (22,5×ΣΒ)+499 (12,2×ΣΒ)+746

ΣΒ = σωματικό βάρος σε κιλά Παιδιατρική 2010;73:138-141

140

Α. Καφάτος

Πίνακας 2. Κατηγορίες δραστηριοτήτων και συντελεστές έντασης Συντελεστής έντασης δραστηριότητας

Ανάπαυση Ύπνος, κατάκλιση, τηλεόραση

1,0

Πολύ ελαφριά εργασία – άσκηση Δραστηριότητες σε καθιστή ή όρθια θέση, εργασία στον υπολογιστή, ράψιμο, σιδέρωμα, μαγείρεμα, παίξιμο μουσικού οργάνου, εργαστηριακή εργασία

1,5

Ελαφριά εργασία – άσκηση Βάδισμα σε επίπεδο δρόμο (4-5 χλμ. / ώρα), εργασία σε εστιατόριο, καθάρισμα σπιτιού, επιτραπέζια αντισφαίριση, ξυλουργική, απασχόληση με τα παιδιά, εργασία σε γκαράζ, ιστιοπλοΐα

2,5

Μέτρια εργασία – άσκηση Γρήγορο βάδισμα (5,5-6,5 χλμ. / ώρα) μεταφορά φορτίου, χορός, σκι, ποδήλατο, σκάψιμο κήπου, τένις

5,0

Βαριά εργασία – άσκηση Βάδισμα ανηφορικά με φορτίο, μπάσκετ, ορειβασία, ποδόσφαιρο, σκάψιμο

7,0

Κιλά (Kg)

Κατηγορία δραστηριότητας

95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5

Bάρος Αγοριών 95% 85% 75%

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

50% 25% 15% 5%

17

18

Ηλικία (χρόνια) Εικόνα 1. Καμπύλες ανάπτυξης για το βάρος αγοριών σε συνάρτηση με την ηλικία (Παιδιατρική 2000).

Ο υπολογισμός του ΔΦΔ για ένα 24ωρο γίνεται με την καταγραφή όλων των δραστηριοτήτων σε ώρες για το 24ωρο, οι οποίες πολλαπλασιάζονται με τον αντίστοιχο συντελεστή έντασης και αθροίζονται. Στη συνέχεια διαιρούνται με το 24 και προκύπτει ο ΔΦΔ για το συγκεκριμένο 24ωρο (Πίνακας 3). Η συνολική ενέργεια η οποία καταναλώνεται μέσα σε ένα 24ωρο προκύπτει αν πολλαπλασιάσουμε τις θερμίδες του βασικού μεταβολισμού με τον ΔΦΔ. Παράδειγμα (αγόρι 13 ετών): Ενέργεια που καταναλώθηκε μέσα στο 24ωρο: Βασικός Μεταβολισμός × ΔΦΔ = 1.561 × 1,85 = 2.888 Kcal Η ενέργεια που καταναλώνεται μόνο σε φυσική άσκηση και ανάπτυξη προκύπτει αν από τη συνολι-

κή ενέργεια που καταναλώθηκε στο 24ωρο, αφαιρέσουμε την ενέργεια του βασικού μεταβολισμού. Παράδειγμα (αγόρι 13 ετών): Ενέργεια που καταναλώθηκε σε φυσική δραστηριότητα μέσα στο 24ωρο: 2.888 – 1.561 = 1.327 Kcal • Ο κίνδυνος παχυσαρκίας αυξάνει όταν ο ΔΦΔ είναι κάτω από 1,75.

• ΔΦΔ πάνω από 1,8 προάγει σημαντικά την υγεία και είναι ο μοναδικός τρόπος να αυξηθεί η μυική μάζα και να ελαττωθεί το λίπος (3).

Υπολογισμός θερμίδων για ελάττωση του ρυθμού αύξησης του βάρους σε υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά και εφήβους Παράδειγμα: Αγόρι 11 ετών, με σωματικό βάρος 63 κιλά και ΔΦΔ 1,5 Το παιδί αυτό βρίσκεται πάνω από την 95η εκατοστιαία θέση στις καμπύλες του βάρους (κόκκινο σημείο στην Εικόνα 1). Με τον ΔΦΔ στο 1,5 για το σύνηθες 24ωρο, η συνολική ενέργεια που καταναλώνει είναι: (17,5 × 63)+651 = 1.753,5 για τον βασικό μεταβολισμό 1.753,5 × 1,5 = 2.630,25 kcal είναι οι συνολικές ενεργειακές του ανάγκες για όλο το 24ωρο. Για να υπολογίσουμε την ενέργεια που κανονικά

Πίνακας 3. Παράδειγμα υπολογισμού του ΔΦΔ 24ώρου σε αγόρι 13 ετών Κατηγορία δραστηριότητας

Δραστηριότητες και διάρκεια (ώρες)

Ανάπαυση Πολύ ελαφριά εργασία – άσκηση

Ελαφριά εργασία – άσκηση Μέτρια εργασία – άσκηση Βαριά εργασία – άσκηση Σύνολα

Ύπνος + τηλεόραση Σχολείο, διάβασμα, εργασία στον υπολογιστή, γεύματα Βάδισμα Ποδήλατο + γρήγορο βάδισμα Ποδόσφαιρο -

Πολλαπλασιασμός με συντελεστή

Αποτέλεσμα

× 1,0 × 1,5

12 12

12 8

1 × 2,5 1,5 × 5,0 1,5 × 7,0 24

ΔΦΔ = 44,5 : 24 = 1,85 Paediatriki 2010;73:138-141

2,5 7,5 10,5 44,5

141

Σωματική άσκηση και διατροφή στην αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας

10:00 π.μ. Γεύμα

γρ.

Ένα πορτοκάλι

100

Ρυζόγαλο

100

Ένα αυγό ολόκληρο

40

Ψωμί

30

Τυρί

30

Σαρδέλες ψητές

150

Πατάτα ψητή

100

Σπανάκι βραστό, 15 γρ. ελαιόλαδο

80

Σαλάτα, 15 γρ. ελαιόλαδο

80

Ψωμί ολικής αλέσεως

30

0

Ένα μήλο

100

Απόγευμα

Ένα γιαούρτι

200

Δείπνο

Τόνος, 50 γρ. ελαιόλαδο, ντομάτα κρεμμύδι, μαϊντανός, μακαρόνια ολικής αλέσεως

150

Σαλάτα μαρούλι, ντομάτα, 15 γρ. ελαιόλαδο

30

Ψωμί

30

Ένα πορτοκάλι

100

Ενέργεια

Ποσοστό συνιστώμενων ποσοτήτων 100 200 300 400 500

600

2206 kcal

Πρωτεΐνες

111 g 1635 mg

Ασβέστιο Σίδηρος Διαιτητικά στοιχεία

Πρωί

Συνιστώμενο Διαιτολόγιο Νηστείας χωρίς κανένα επεξεργασμένο τρόφιμο

Μαγνήσιο Φυλικό οξύ Βιταμίνη Α Βιταμίνη E

17 g 397 g 463 μg 1380 μg 11,4 mg 284 mg

Βιταμίνη C Βιταμίνη B1 Βιταμίνη B2 Βιταμίνη B6

1,7 mg 2,4 mg 2,3 mg

Εικόνα 2. Συνιστώμενο παραδοσιακό ελληνικό διαιτολόγιο και ποσοστά διαιτητικών στοιχείων.

θα χρειαζόταν αυτό το παιδί, αν είχε φυσιολογικό βάρος, κάνουμε τα εξής: • Υπολογίζουμε την ενέργεια που χρειάζεται για τον βασικό μεταβολισμό για το ιδανικό βάρος σώματος, δηλαδή το βάρος που αντιστοιχεί στην 50ή θέση στις καμπύλες για την ηλικία του (πράσινο σημείο στην Εικόνα 1). Στο παράδειγμά μας αυτό είναι τα 40 kg.

(17,5 × 40) + 651 = 1.351 kcal • Αν διατηρήσει τον ίδιο ΔΦΔ (δηλαδή δεν αυξήσει τη σωματική δραστηριότητα) τότε οι ημερήσιες ανάγκες σε ενέργεια είναι: 1.351 × 1,5 = 2.026 θερμίδες • Αν αυξήσει τον ΔΦΔ στο 1,75 (δηλαδή αυξήσει τη σωματική δραστηριότητα) τότε οι ημερήσιες ανάγκες σε ενέργεια είναι: 1.351 × 1,75 = 2.364 θερμίδες Επομένως, το αγόρι του παραδείγματός μας, εφόσον αυξήσει τον δείκτη φυσικής δραστηριότητας στο 1,75 σε καθημερινή βάση, μπορεί να παίρνει περίπου 2.200 με 2.300 θερμίδες πλήρους διαιτολογίου την ημέρα. Έτσι, δεν θα θέσει σε κίνδυνο την ανάπτυξή του, ενώ παράλληλα θα καταφέρει να μειώσει τον ρυθμό με τον οποίο παίρνει βάρος και στο διάστημα των επόμενων 2-3 χρόνων θα επανέλθει στα φυσιολογικά όρια βάρους (κάτω από την 85η εκατοστιαία θέση). Το διαιτολόγιο που παρουσιάζεται στην Εικόνα 2

βασίζεται στο παραδοσιακό ελληνικό διαιτολόγιο, χωρίς κανένα επεξεργασμένο τρόφιμο με πρόσθετες χημικές ουσίες. Το μόνο λιπαρό που περιέχει είναι ελαιόλαδο. Τα 265 g λαχανικών και 300 g φρούτων υπερκαλύπτουν τις ημερήσιες ανάγκες σε βιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία, ενώ οι διαιτητικές ίνες είναι 25 g και το κορεσμένο λίπος κάτω από 10% της ενέργειας. Το κόκκινο και επεξεργασμένο κρέας πρέπει να καταναλώνεται μόνο 1-2 φορές το μήνα, γιατί ο σίδηρος της αίμης είναι πολύ ισχυρός οξειδωτικός παράγοντας και αυξάνει τον κίνδυνο για όλες σχεδόν τις μορφές καρκίνου και άλλων χρόνιων νοσημάτων (4).

Βιβλιογραφία

1. Καφάτος ΑΓ. Διατροφή παιδιών και εφήβων για προαγωγή της υγείας και της ανάπτυξης και πρόληψη των χρόνιων ασθενειών. Παιδιατρική 2007;70:123-127 2. Frankenfield DC. The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: History and limitations. J Amer Diet Assoc 1998;98:439-445.

3. Kafatos AG, Codrington CA. Nutrition and diet for healthy lifestyles in Europe: the “Eurodiet” project. Public Health Nutrition 1999;2:327-328.

4. Cross AJ, Pollock RA, Bingham A: Haem, not protein or inorganic iron, is responsible for endogenous intestinal N-nitrosation arising from red meat. Cancer Research 2003;63:2358-2360. Παιδιατρική 2010;73:138-141

142

ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΘΕΜΑ

PRACTICAL ISSUE

Παχύσαρκο παιδί, καρδιοπαθής ενήλικας; Καρδιολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού»

Δ. Γεωργακόπουλος

Αλληλογραφία: Δημήτριος Γεωργακόπουλος geodim4@hotmail.com Καρδιολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού» Θηβών 1, 115 27, Αθήνα

συχνότητας της παχυσαρκίας στην παιδική ηλικία. Η παιδική παχυσαρκία αποτελεί ασφαλώς παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση παχυσαρκίας και κατά την ενήλικο ζωή ενώ οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της στον καρδιοαγγειακό κίνδυνο είναι λιγότερο εύκολο να τεκμηριωθούν. Είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία σχετίζεται στενά με την εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, φλεγμονής των αγγείων και καρδιαγγειακών παθήσεων. Οι καρδιαγγειακές επιπτώσεις της παχυσαρκίας σε μία συγκεκριμένη πληθυσμιακή ομάδα έχουν στενή συσχέτιση και με την παρουσία των λοιπών μειζόνων παραγόντων κινδύνου. Η αύξηση της παιδικής παχυσαρκίας αντανακλά μία γενικευμένη μείωση των επιπέδων της φυσικής δραστηριότητας και της ενεργειακής κατανάλωσης, η οποία δεν συνοδεύεται από αντίστοιχη μείωση της προσλαμβανόμενης ενέργειας. Η αναστροφή των τάσεων αυτών απαιτεί συντονισμένη και συνεχή δράση από πολλούς φορείς. Ακόμα κι αν υποτεθεί ότι τα απαραίτητα μέτρα πρόληψης της παιδικής παχυσαρκίας εφαρμοστούν άμεσα, μία τουλάχιστον γενιά θα εισέλθει στην ενήλικο ζωή με υψηλό ποσοστό παχυσαρκίας μεγάλης χρονικής διάρκειας.

Περίληψη: Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών παρατηρήθηκε μία ανησυχητική αύξηση της

Λέξεις κλειδιά: Παιδική παχυσαρκία, στεφανιαία νόσος, καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου.

Overweight child, adult with heart disease?

Division of Cardiology, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital

D. Georgakopoulos

Correspondence: Dimitrios Georgakopoulos geodim4@hotmail.com Division of Cardiology, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital 1, Thivon St., 115 27, Athens, Greece

children. Childhood obesity is a known risk factor for adult obesity, but the direct impact of childhood obesity on cardiovascular risk is less easy to establish. It is widely recognized that obesity is correlated with metabolic syndrome, type 2 diabetes mellitus and inflammation of blood vessels. The cardiovascular consequences of obesity in a particular group of people are closely correlated with the presence of other major risk factors. The increase in childhood obesity reflects an overall low level of physical activity which is not accompanied by an appropriate decrease in the calorie intake. A coordinated effort is needed if these trends are to be reversed. Even if the measures necessary for the prevention of childhood obesity are successfully implemented right away, at least one generation of children will enter adult life with a high level of long-standing obesity.

Abstract: During recent decades there has been an alarming increase in the occurrence of obesity in

Key words: Obesity, childhood, cardiovascular risk factors.

Η παχυσαρκία προκαλείται από μία ανισορροπία μεταξύ της πρόσληψης και της κατανάλωσης ενέργειας. Η ανάπτυξη του λιπώδους ιστού αρχίζει κατά το μέσον του 3ου τριμήνου της εμβρυϊκής ζωής και σήμερα είναι γνωστό ότι ο αριθμός των λιποκυττάρων δεν παραμένει σταθερός μετά τη γέννηση. Κρίσιμες περίοδοι για την ανάπτυξη των λιποκυττάρων θεωρούνται η βρεφική ηλικία, η εφηβεία και διαστήματα κατά τα οποία χορηγούνται για οποιονδήποτε λόγο κορτικοστεροειδή (1,2). Με την απώλεια βάρους παρατηρείται μείωση του όγκου των λιποκυττάρων, όχι όμως και του αριθμού τους (3). Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών παρατηρήθηκε μία ανησυχητική αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας (4). Η αύξηση αυτή ήταν ιδιαίτερα σημαντική στην παιδική Paediatriki 2010;73:142-146

ηλικία και δεν ήταν εντοπισμένη μόνο στις Δυτικές κοινωνίες (4). Η αύξηση της παιδικής παχυσαρκίας αντανακλά μία γενικευμένη μείωση των επιπέδων της φυσικής δραστηριότητας και της ενεργειακής κατανάλωσης η οποία δεν συνοδεύεται από αντίστοιχη μείωση της προσλαμβανόμενης ενέργειας (4). Η μείωση της φυσικής δραστηριότητας οφείλεται κυρίως σε αλλαγές του τρόπου μετακίνησης, καθώς επίσης και σε αλλαγές των ψυχαγωγικών δραστηριοτήτων (τηλεόραση, υπολογιστές, ηλεκτρονικά παιχνίδια). Η αύξηση των προσλαμβανόμενων θερμίδων οφείλεται στην κατανάλωση από τα παιδιά φαγητών και ποτών με αυξημένη ενεργειακή περιεκτικότητα (αναψυκτικά, πάσης φύσεως γλυκά και έτοιμα φαγητά). Η αναστροφή των τάσεων

143

Παιδική παχυσαρκία και καρδιοπάθειες

αυτών απαιτεί συντονισμένη και συνεχή δράση από πολλούς φορείς, διότι σε μεγάλο βαθμό έχουν πλέον καταστεί καθεστώς για την πλειονότητα του πληθυσμού. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η παχυσαρκία στους ενήλικες αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αθηρωματική νόσο, καρδιοαγγειακά συμβάματα και καρδιακή δυσλειτουργία (5), εν μέρει λόγω της ισχυρής συσχέτισής της με τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) τύπου 2.

Η παιδική παχυσαρκία ως παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση παχυσαρκίας και κατά την ενήλικο ζωή Το φαινόμενο αυτό, της πρωτοφανούς δηλαδή αύξησης της παιδικής παχυσαρκίας, κατά το οποίο μία διάχυτη αύξηση του σωματικού λίπους από πολύ νωρίς στη ζωή θα οδηγήσει σε ένα αυξανόμενο φορτίο παχυσαρκίας μεγαλύτερης διάρκειας, καθιστά δύσκολη την πρόβλεψη των μακροπρόθεσμων συνεπειών. Η παιδική παχυσαρκία αποτελεί ασφαλώς παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση παχυσαρκίας και κατά την ενήλικο ζωή, γεγονός που είναι πιθανό να ενταθεί με την παρατηρούμενη γενικευμένη τάση για αύξηση της επίπτωσης της παχυσαρκίας (6). Η πιθανότητα αυτή ενισχύεται από το γεγονός ότι οι σχετικές συνήθειες διατροφής και άσκησης που διαμορφώνονται κατά την παιδική ηλικία, εξακολουθούν να υφίστανται και στην ενήλικο ζωή σε πολύ μεγάλο ποσοστό. Όπως φαίνεται και από μια πρόσφατη μελέτη του National Heart, Lung and Blood Institute (7), κορίτσια τα οποία ήταν υπέρβαρα κατά την παιδική ηλικία, και ιδίως μεταξύ 9-12 ετών, έχουν 11-30 φορές περισσότερες πιθανότητες να είναι υπέρβαρα και ως ενήλικες. Κατά συνέπεια, οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της παιδικής παχυσαρκίας ευθύνονται εν μέρει τουλάχιστον για την παχυσαρκία της ενήλικης ζωής (5), ενώ οι απευθείας επιπτώσεις της στον μακροπρόθεσμο καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι λιγότερο εύκολο να τεκμηριωθούν. Εκείνο που παρουσιάζει επίσης ενδιαφέρον είναι το ποιου είδους παχυσαρκία είναι δυνητικά επικίνδυνη. Όπως φαίνεται από δύο σχετικές μελέτες (8,9), η εμφάνιση παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο σχετίζονται, όχι τόσο με την απλή αύξηση του βάρους, αλλά με την αύξηση του λιπώδους ιστού και την κατανομή του αυξημένου σωματικού βάρους, όπως εκφράζεται από τη σχέση περιμέτρου μέσης προς περίμετρο λεκάνης. Η σχέση παχυσαρκίας με το μεταβολικό σύνδρομο και τον ΣΔ τύπου 2 Είναι γενικότερα γνωστό ότι η παχυσαρκία σχετίζεται στενά με την εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου

και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Σε ό,τι αφορά το μεταβολικό σύνδρομο (παχυσαρκία, υπερινσουλιναιμία, υπέρταση και υπερλιπιδαιμία), το 4% των Αμερικανών εφήβων πάσχει από αυτό, ενώ το ποσοστό αυξάνεται στο 30-50% σε περίπτωση παχυσαρκίας (10,11). Το μεταβολικό σύνδρομο πιστεύεται ότι προκαλείται από έναν συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων, όπως η λήψη αυξημένων ποσοτήτων τροφής και η μειωμένη φυσική δραστηριότητα. Η κύρια αιτία του συνδρόμου φαίνεται να είναι η παχυσαρκία, η οποία οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή ινσουλίνης, με συνέπεια την αύξηση της αρτηριακής πίεσης και των λιπιδίων. Η προκαλούμενη αύξηση του λιπώδους ιστού οδηγεί στην έκκριση κυτοκινών (ιντερλευκίνη-6, tumor necrosis factor-a, plasminogen activator inhibitor-1) που ενέχονται στη διαδικασία της φλεγμονής. Το μεταβολικό σύνδρομο έχει σημαντικές επιπτώσεις στους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Μελέτες που αξιολόγησαν την αορτική και στεφανιαία αθηροσκλήρωση σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες που είχαν πεθάνει από ατυχήματα (12), κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπήρχε μια σημαντικά θετική συσχέτιση με την παχυσαρκία. Επίσης φαίνεται ότι η παιδική παχυσαρκία εμφανίζει ισχυρή θετική συσχέτιση με την υπερινσουλιναιμία, τη μειωμένη ευαισθησία στην ινσουλίνη και την αύξηση της ολικής χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων (13), και ότι η παρουσία του μεταβολικού συνδρόμου στην παιδική ηλικία αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για την παρουσία του και στην ενήλικο ζωή (14). Παράλληλα με την αύξηση της παχυσαρκίας και του μεταβολικού συνδρόμου παρατηρήθηκε και μια σημαντική αύξηση του ΣΔ τύπου 2 στους νέους (15). Σύμφωνα με στοιχεία από τις ΗΠΑ, η επίπτωση του διαβήτη τύπου 2 στους νέους είναι πλέον υπερδιπλάσια της επίπτωσης του διαβήτη τύπου 1 (4,1 έναντι 1,7 ανά 1.000 άτομα). Δεν είναι ακόμα γνωστό κατά πόσο οι έφηβοι με ΣΔ τύπου 2 έχουν τον ίδιο καρδιαγγειακό κίνδυνο με τους ενήλικες διαβητικούς. Αν όμως αυτό ισχύει, τότε αναμένεται ότι θα εμφανίσουν καρδιαγγειακά συμβάματα σχετικά νωρίς, την 3η-4η δεκαετία ζωής.

Η σχέση παχυσαρκίας με τη φλεγμονή των αγγείων και τις καρδιαγγειακές παθήσεις Όπως προαναφέρθηκε, η παχυσαρκία μέσω της αυξημένης αντίστασης στην ινσουλίνη προάγει την παραγωγή φλεγμονωδών κυτοκινών. Η φλεγμονώδης διαδικασία προκαλείται με την ενεργοποίηση των μονοπύρηνων φαγοκυττάρων, που με τη σειρά τους ενεργοποιούν την ιντερλευκίνη-1, η οποία προάγει την παραγωγή της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης στο ήπαρ. Η φλεγμονή οδηγεί σε αύξηση του Παιδιατρική 2010;73:142-146

144

Δ. Γεωργακόπουλος

οξειδωτικού stress, κατά το οποίο η παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου υπερβαίνει τη δυνατότητα αποδόμησής τους. Είναι γνωστό ότι οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου προκαλούν οξείδωση των μορίων χοληστερίνης και ότι είναι η οξειδωμένη χοληστερίνη που ενέχεται στη δημιουργία της αθηρωματικής πλάκας. Όπως μάλιστα φαίνεται από μια πρόσφατη μελέτη (16), η αύξηση του σωματικού βάρους από την παιδική ηλικία αποτελεί σημαντικό καθοριστικό παράγοντα της πάχυνσης του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων κατά την ενήλικο ζωή. Είναι γνωστό ότι οι καρδιαγγειακές παθήσεις προκαλούν σημαντικά μεγαλύτερη θνησιμότητα σε παχύσαρκα άτομα, όπως φάνηκε για πρώτη φορά από το 1956 στη μελέτη των «London bus drivers» (17,18). Εκείνο το οποίο παραμένει ακόμα ασαφές είναι κατά πόσον η παχυσαρκία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ή δρα μέσω άλλων παραγόντων. Όπως έχει φανεί από τις μελέτες Muscatine (19,20) και Bogalusa (12), η παιδική παχυσαρκία είναι καθοριστική για μια πλειάδα άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως για την υπερλιπιδαιμία, την υπέρταση, την υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, την αποφρακτική υπνική άπνοια και την αθηρωμάτωση.

μένη πιθανότητα για εμφάνιση υπνικής άπνοιας, η οποία όταν είναι παρούσα, συνοδεύεται από αυξημένο δείκτη μάζας αριστεράς κοιλίας. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η παχυσαρκία μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση αθηρωμάτωσης. Στη μελέτη Bogalusa φάνηκε ότι η ύπαρξη καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου συσχετιζόταν με την παρουσία αθηρωματικών αλλοιώσεων σε νεκροτομικές μελέτες (12). Συγκεκριμένα, βρέθηκε ότι ο αυξημένος ΔΜΣ είχε θετική συσχέτιση με την εναπόθεση λιπιδίων στα τοιχώματα των στεφανιαίων αρτηριών ανδρών ηλικίας 15-24 ετών. Η δράση αυτή του ΔΜΣ ήταν ανεξάρτητη από άλλους παράγοντες κινδύνου. Σε ό,τι αφορά την παιδική παχυσαρκία, φαίνεται ότι η αύξηση του ΔΜΣ στην ηλικία των 7-18 ετών συσχετίζεται θετικά με την παρουσία στεφανιαίας νόσου στην ενήλικο ζωή (26). Με τα ευρήματα αυτά συμφωνεί και μια άλλη πρόσφατη μελέτη (27), κατά την οποία ο κίνδυνος εμφάνισης οποιουδήποτε καρδιαγγειακού συμβάματος κατά την ενήλικο ζωή παρουσίαζε θετική συσχέτιση με το βάρος σώματος στις ηλικίες 7-13 ετών στα αγόρια και 1013 ετών στα κορίτσια.

Παχυσαρκία και αρτηριακή υπέρταση Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου και η παχυσαρκία, τόσο στα παιδιά, όσο και στους ενήλικες, συσχετίζεται με την αυξημένη αρτηριακή πίεση, όπως φάνηκε και από τις μελέτες Muscatine και Bogalusa (19,21). Μάλιστα, στη μελέτη Muscatine, η αρτηριακή πίεση των ενηλίκων είχε θετική συσχέτιση με τη μεταβολή του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) από την παιδική μέχρι την ενήλικο ζωή (20). Η υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας αποτελεί έναν ισχυρό, ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο, εγκεφαλικό επεισόδιο και αιφνίδιο θάνατο στους ενήλικες. Όπως έχει δειχθεί, η αύξηση του σωματικού βάρους και της μάζας του λιπώδους ιστού συσχετίζονται με την πάχυνση των τοιχωμάτων της αριστεράς κοιλίας και στα παιδιά (22,23). Επίσης, σύμφωνα με τη μελέτη των Toprak et al (24), η αύξηση του σωματικού βάρους από την παιδική ηλικία αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την εμφάνιση υπερτροφίας κατά την ενήλικο ζωή.

Καρδιαγγειακές επιπτώσεις της παχυσαρκίας και λοιποί μείζονες παράγοντες κινδύνου Οι καρδιαγγειακές επιπτώσεις της παχυσαρκίας σε μία συγκεκριμένη πληθυσμιακή ομάδα έχουν στενή συσχέτιση και με την παρουσία των λοιπών μειζόνων παραγόντων κινδύνου. Σε πολλές Δυτικές χώρες, τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρήθηκε μία πτώση της θνητότητας από στεφανιαία νόσο και εγκεφαλικά επεισόδια, η οποία αποδόθηκε στη μείωση του καπνίσματος, της χοληστερόλης, της αρτηριακής πίεσης και φυσικά στην καλύτερη φαρμακευτική αγωγή (28). Η μειωμένη έκθεση του πληθυσμού σε άλλους παράγοντες κινδύνου, πιθανό να μειώσει και τις αρνητικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας (29). Από την άλλη πλευρά, είναι επίσης πιθανό τα αυξημένα επίπεδα παχυσαρκίας, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αντοχής στην ινσουλίνη και μεταβολικού συνδρόμου, να αναστρέψουν την παρούσα ευνοϊκή τάση μείωσης της καρδιαγγειακής θνητότητας. Είναι ενδιαφέρον ότι, σε μια μελέτη του Olshansky το 2005 (30), αναφέρεται για πρώτη φορά πως είναι πιθανό το προσδόκιμο ζωής να μειωθεί στις ΗΠΑ κατά τον 21ο αιώνα, γεγονός που θα οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην παχυσαρκία της παιδικής ηλικίας και τη συνακόλουθη νοσηρότητα.

Παχυσαρκία και υπνική αποφρακτική άπνοια Η υπνική αποφρακτική άπνοια αναδεικνύεται σε ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου στους ενήλικες. Όπως φαίνεται από τις εργασίες του Amin (25), η αύξηση του ΔΜΣ στα παιδιά συσχετίζεται με αυξη-

Σχέση παχυσαρκίας με κοινωνικό και οικονομικό επίπεδο Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας είναι η κοινωνική κατανομή της παχυσαρκίας, η οποία στις αναπτυγμένες χώρες είναι περισσότερο εκσεσημασμένη

Paediatriki 2010;73:142-146

145

Παιδική παχυσαρκία και καρδιοπάθειες

στα χαμηλά οικονομικά εισοδήματα. Το γεγονός αυτό είναι πιθανό στο μέλλον να αυξήσει ακόμα περισσότερο τις κοινωνικές ανισότητες που παρατηρούνται στην κατανομή των καρδιαγγειακών νόσων. Αντίθετα, στις αναπτυσσόμενες χώρες, η αύξηση της παχυσαρκίας ακολουθεί την άνοδο του κοινωνικού και οικονομικού επιπέδου και τις συνακόλουθες αλλαγές στον τρόπο ζωής, οι οποίες συνοδεύονται από αύξηση των επιπέδων των λιπιδίων και της αρτηριακής πίεσης (31).

Στρατηγική πρόληψης της παχυσαρκίας Ακόμα κι αν υποτεθεί ότι τα απαραίτητα μέτρα πρόληψης της παιδικής παχυσαρκίας θα εφαρμοστούν άμεσα, μία τουλάχιστον γενιά θα εισέλθει στην ενήλικο ζωή με υψηλό ποσοστό παχυσαρκίας μεγάλης χρονικής διάρκειας. Η προφανής στρατηγική αντιμετώπισης θα αφορά την απώλεια βάρους, όσο το δυνατό νωρίτερα, ώστε να προστατευθούν τα άτομα αυτά από την καρδιαγγειακή νόσο και τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η απώλεια βάρους μπορεί να επιτευχθεί με συνδυασμό υγιεινής διατροφής και σχετικά έντονης άσκησης (32). Μένει βέβαια να αποδειχθεί ότι η απώλεια αυτή θα μειώσει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα, διότι σε μεγαλύτερες ηλικίες τα οφέλη από την απώλεια βάρους είναι αμφίβολα (33). Βιβλιογραφία

1. Ivkovic-Lazar T. Development and differentiation of adipose tissue. Med Pregl 2003;56:142-145.

2. Hauner H, Schmid P, Pfeiffer EF. Glucocorticoids and insulin promote the differentiation of human adipocyte precursor cells into fat cells. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64:832-835.

3. Reynisdottir S, Langin D, Carlstrom K, Holm C, Rossner S, Arner P. Effects of weight reduction on the regulation of lipolysis in adipocytes of women with upper-body obesity.

Clin Sci 1995;89:421-429.

4. Lobstein T, Baur L, Uauy R; IASO International Obesity TaskForce. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004;5(Suppl 1):4-104.

5. Klein S, Burke LE, Bray GA, Blair S, Allison DB, Pi-Sunyer X, et al. Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism, endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2004;110:2952-2967.

6. Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC, Hacking B, Alexander D, Stewart L, et al. Health consequences of obesity. Arch Dis Child 2003;88:748-752.

7. Thompson DR, Obarzanek E, Franko DL, Barton BA, Morrison J, Biro FM, et al. Childhood overweight and cardiovascular disease risk factors: The National Heart, Lung, and Blood Institute growth and health study. J Pediatr 2007;150:18-25.

8. L abarthe DR, Dai S, Day RS, Fulton JE, Grunbaum JA. Findings from project HeartBeat! Their importance for CVD prevention. Am J Prev Med 2009;37(1 Suppl): S105-S115.

9. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Risk factors and adult body mass index among overweight children: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 2009;123: 750-757.

10. C ook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:821-827.

11. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004;350:23622374.

12. B erenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP III, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart study. N Engl J Med 1998;338:1650-1656.

13. Steinberger J, Morgan A, Hong CP, Jacobs DR Jr, Sinaiko AR. Adiposity in childhood predicts obesity and insulin resistance in young adulthood. J Pediatr 2001;138:469-473.

14. M orrison JA, Friedman LA, Gray-McGuire C. Metabolic syndrome in childhood predicts adult cardiovascular disease 25 years later: the Princeton Lipid Research Clinics Follow-up Study. Pediatrics 2007;120:340-345.

15. Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Daniels SR, Standiford D, Khoury PR, Zeitler P. Increased incidence of non-insulindependent diabetes mellitus among adolescents. J Pediatr 1996;128:608-615.

16. Freedman DS, Patel DA, Srinivasan SR, Chen W, Tang R, Bond MG, et al. The contribution of childhood obesity to adult carotid intima-media thickness: the Bogalusa Heart Study. Int J Obes (Lond) 2008;32:749-756.

17. M orris JN, Heady JA, Raffle PA, Roberts CG, Parks JW. Coronary heart disease and physical activity of work.

Lancet 1953;265:1053-1057.

18. H eady JA, Morris JN, Raffle PA. Physique of London busmen; epidemiology of uniforms. Lancet 1956;569-570.

19. L auer RM, Lee J, Clarke WR. Factors affecting the relationship between childhood and adulthood cholesterol levels: the Muscatine study. Pediatrics 1988;82:309-318.

20. L auer RM, Clarke WR. Childhood risk factors for high adult blood pressure: the Muscatine study. Pediatrics 1989; 84:663-641.

21. F reedman DS, Khan LK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: the Bogalusa Heart study. Pediatrics 2001;108:712-718.

22. Daniels SR, Kimball TR, Morrison JA, Khoury P, Witt S, Meyer RA. Effect of lean body mass, fat mass, blood pressure and sexual maturation on left ventricular mass in children and adolescents. Statistical, biological and clinical significance. Circulation 1995;92:3249-3254.

23. D aniels SR, Loggie JMH, Khoury P, Kimball TR. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in children and adolescents with essential hypertension. Circulation 1998;97:1907-1911.

24. Toprak A, Wang H, Chen W, Paul T, Srinivasan S, Berenson Παιδιατρική 2010;73:142-146

146

Δ. Γεωργακόπουλος

G. Relation of childhood risk factors to left ventricular hypertrophy (eccentric or concentric) in relatively young adulthood (from the Bogalusa Heart Study). Am J Cardiol 2008;101(11):1621-1625.

25. Amin RS, Kimball TR, Bean JA, Jeffries JL, Wilging JP, Cotton RT, et al. Left ventricular hypertrophy and abnormal ventricular geometry in children and adolescents with obstructive sleep apnea. Am J Resp Crit Care Med 2002;165: 1395-1399.

26. Owen CG, Whincup PH, Orfei L, Chou QA, Rudnicka AR, Wathern AK, et al. Is body mass index before middle age related to coronary heart disease risk in later life? Evidence from observational studies. Int J Obes (Lond) 2009; 33:866-877.

27. B aker JL, Olsen LW, Sorensen TI. Childhood body-mass index and the risk of coronary heat disease in adulthood.

N Engl J Med 2007;357:2329-2337.

28. U nal B, Critchley JA, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation 2004;109:1101-1107.

Paediatriki 2010;73:142-146

29. Gregg EW, Cheng YJ, Cadwell BL, Imperatore G, Williams DE, Flegal KM et al. Secular trends in cardiovascular disease risk factors according to body mass index in US adults. JAMA 2005;293:1868-1874.

30. O lshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC, et al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N Engl J Med 2005;352:1138-1145.

31. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular disease: Part II: variations in cardiovascular disease by specific ethnic groups and geographic regions and prevention strategies. Circulation 2001;104:28552864.

32. Γ εωργακόπουλος Δ. Οδηγίες για φυσική δραστηριότητα του Υπουργείου Υγείας των ΗΠΑ. Παιδιατρική 2009;72: 404-405.

33. Sorensen TI, Rissanen A, Korkeila M, Kaprio J. Intention to lose weight, weight changes, and 18-y mortality in overweight individuals without co-morbidities. PLoS Med 2005;2:e171.

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

CASE REPORT

147

Σύνδρομο συγγενούς κεντρικού υποαερισμού Α. Ανδρέου, Β. Κούγια, Β. Περιστέρη Περίληψη: Το σύνδρομο συγγενούς κεντρικού υποαερισμού (ΣΣΚΥ) είναι μία σπάνια πάθηση, που χαρακτηρίζεται από αποτυχία της αυτόματης ρύθμισης της αναπνοής. Οφείλεται σε μετάλλαξη στο PHOX2B γονίδιο. Περιγράφουμε ένα θήλυ βρέφος με ΣΣΚΥ. Η νόσος εμφανίστηκε με εκδηλώσεις υπόπνοιας, άπνοιας και κυάνωσης, για τα οποία χρειάστηκε ενδοτραχειακή διασωλήνωση από τη 2η μέρα ζωής. Επαναλαμβανόμενα επεισόδια υποαερισμού και υποξαιμίας συνέβαιναν κατά τη διάρκεια του ήρεμου ύπνου, έπειτα από κάθε προσπάθεια απεξάρτησης από τον αναπνευστήρα. Ο εργαστηριακός έλεγχος, οι απεικονιστικές μέθοδοι και άλλες βοηθητικές δοκιμασίες απέκλεισαν βλάβες του εγκεφάλου, καρδιαγγειακή και πνευμονική πάθηση και μεταβολικές διαταραχές. Η μοριακή ανάλυση του γονιδίου PHOX2B έδειξε την ύπαρξη μετάλλαξης με πέντε επεκτάσεις των επαναλήψεων πολυαλανίνης. Η υποστήριξη με αναπνευστήρα συνεχίστηκε μέσω τραχειοστομίας. Το βρέφος παρουσίασε οιδήματα και δυσφαγία, που παρήλθαν σταδιακά. Εξήλθε από την κλινική για το σπίτι του σε ηλικία 8 μηνών, όπου συνεχίζεται η μηχανική υποστήριξη με φροντίδα των γονέων. Σε ηλικία ενός έτους υπολείπεται σε αύξηση και ανάπτυξη.

Νεογνολογικό Τμήμα ΕΣΥ Ιπποκρατείου ΓΝΠ Θεσσαλονίκης Αλληλογραφία: Αλέξανδρος Ανδρέου aalex@the.forthnet.gr Νεογνολογικό Τμήμα ΕΣΥ Ιπποκρατείου ΓΝΠ Θεσσαλονίκης

Λέξεις κλειδιά: Σύνδρομο συγγενούς κεντρικού υποαερισμού, νεογνό, μετάλλαξη στο γονίδιο PHOX2B.

Congenital central hypoventilation syndrome A. Andreou, V. Kougia, V. Peristeri Abstract: Congenital Central Hypoventilation Syndrome (CCHS) is a rare disorder, resulting from PHOX2B mutations. It is characterized by failure of automatic control of breathing. A female infant diagnosed with CCHS is described. The disease appeared on the 2nd day of life with symptoms of hypoventilation, apnoea and cyanosis, for which the neonate was intubated. Episodes of hypoventilation and hypoxaemia occurred during quiet sleep. Laboratory tests, radiologic survey and a number of diagnostic tests ruled out brain lesions, cardiopulmonary and metabolic disorders. Molecular analysis of the PHOX2B gene revealed a mutation of 5 polyalanine repeat expansions. Invasive ventilation was performed via tracheostomy. The infant also presented transient oedema and dysphagia, which gradually resolved. At the age of 8 months she was discharged home on mechanical ventilation managed by the parents. At the age of 1 year she presented delay in growth and development.

Department of Neonatology, Hippokrateion General Hospital of Thessaloniki Correspondence: Alexandros Andreou aalex@the.forthnet.gr Department of Neonatology, Hippokrateion General Hospital of Thessaloniki

Key words: Congenital central hypoventilation syndrome, PHOX2B gene mutation.

Εισαγωγή Το ΣΣΚΥ είναι μια σπάνια νόσος, που πρωτοπεριγράφηκε το 1970 (1). Μέχρι σήμερα έχουν αναφερθεί πάνω από 300 περιστατικά (2). Έχει βρεθεί ότι προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο PHOX2B και κληρονομείται με τον επικρατούντα χαρακτήρα. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι de novo ετεροζυγώτες μετάλλαξης (3). Ορίζεται ως αποτυχία της μεταβολικής ρύθμισης της αναπνοής, που δεν σχετίζεται με πρωτοπαθή πνευμονική, νευρομυϊκή, καρδιολογική νόσο ή βλάβη του στελέχους και είναι παρούσα από τη γέννηση (4). Η νεογνική αναπνευστική ανεπάρκεια είναι η πιο συχνή κλινική εικόνα (3,5). Το κύριο χαρακτηριστικό της νόσου είναι ο υποαερισμός, που είναι πιο έκδηλος κατά τη διάρκεια του ήσυχου ύπνου, ενώ υπάρχει ικανοποιητικός αερισμός κατά την εγρήγορση (4). Σε

σοβαρές μορφές, υποαερισμός μπορεί να παρατηρηθεί και κατά τον REM ύπνο και την εγρήγορση (4,6). Πρόσφατα έχει βρεθεί ότι ορισμένα άτομα με ΣΣΚΥ δεν εκδηλώνουν συμπτώματα μέχρι την παιδική και ενήλικη ζωή (7,8). Ασθενείς με ΣΣΚΥ μπορεί να έχουν εκδηλώσεις από μια γενικευμένη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, με ανωμαλίες από τις κόρες και τους οφθαλμούς, προβλήματα θερμορύθμισης, εφίδρωσης, καρδιακής συχνότητας, όγκους της νευρικής ακρολοφίας και νόσο του Hirschprung (3,4,6,9). Αναφέρεται ακόμα και συσχέτιση του ΣΣΚΥ με ALTE (Apparent Life Threatening Events) (3). Αντιμετωπίζεται με διά βίου μηχανικό αερισμό. Είναι πιθανή όμως και μακροχρόνια επιβίωση χωρίς συνεχή αναπνευστική υποστήριξη (6). Το παρόν περιστατικό περιγράφεται για την σπανιότητά του. Παιδιατρική 2010;73:147-149

148

Α. Ανδρέου και συν.

Περιγραφή περιστατικού Νεογνό κορίτσι, γεννήθηκε από δευτεροτόκο μητέρα 32 ετών έπειτα από κύηση 37 εβδομάδων και βάρος γέννησης 2.760 γρ. Το οικογενειακό ιστορικό ήταν ελεύθερο. Η κύηση θεωρήθηκε επαπειλούμενη από την 8η εβδομάδα και αντιμετωπίστηκε με προγεστερόνη, ηπαρίνη και κορτιζόνη. Η μητέρα αναφέρει ότι, σε σχέση με το πρώτο παιδί, οι κινήσεις του εμβρύου ήταν ελαττωμένες. Ο τοκετός ήταν αυτόματος και οξύς και το αμνιακό υγρό κεχρωσμένο. Η βαθμολογία Apgar ήταν 7 και 9 στο 1ο και 5ο λεπτό, αντίστοιχα. Τη 2η ημέρα ζωής διακομίστηκε στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών λόγω γενικευμένης υποτονίας και απνοιών. Κατά την εισαγωγή, η αντικειμενική εξέταση έδειξε νεογνό κανονικό για τη διάρκεια κύησης με ρόδινο χρώμα σε αέρα δωματίου, ελαττωμένη ενεργητικότητα και γενικευμένη υποτονία. Η εξέταση από τα υπόλοιπα συστήματα ήταν φυσιολογική. Λόγω επαναλαμβανόμενων επεισοδίων άπνοιας έγινε ενδοτραχειακή διασωλήνωση και τοποθετήθηκε σε μηχανικό αερισμό. Ο αρχικός αιματολογικός έλεγχος, οι ηλεκτρολύτες, η ουρία, η κρεατινίνη, η CRP και η γενική ούρων ήταν φυσιολογικά. Οι καλλιέργειες αίματος, ούρων και εγκεφαλονωτιαίου υγρού και ο έλεγχος για συγγενείς λοιμώξεις ήταν αρνητικά. Η ακτινογραφία θώρακος ήταν φυσιολογική, όπως και η MRI εγκεφάλου. Το αμινόγραμμα ορού, τα οργανικά οξέα ούρων, τα λιπαρά οξέα μακράς αλύσου, ο μοριακός έλεγχος μυοτονικής δυστροφίας και το τεστ νεοστιγμίνης ήταν αρνητικά. Η κινητικότητα των ημιδιαφραγμάτων ήταν φυσιολογική. Τρεις προσπάθειες αποσωλήνωσης, μέσω ρινικού CPAP και IMV απέτυχαν λόγω υποαερισμού, απνοιών και υπερκαπνίας. Προσεκτική κλινική παρακολούθηση έδειξε ότι το νεογνό παρουσίαζε επεισόδια υπόπνοιας και άπνοιας κυρίως κατά τη φάση του ήρεμου ύπνου. Τέθηκε η κλινική διάγνωση του συνδρόμου κεντρικού υποαερισμού και έγινε επιβεβαίωση με μοριακό έλεγχο του γονιδίου PHOX2B. Βρέθηκε μετάλλαξη σε ένα αλληλόμορφο, που οφειλόταν σε επέκταση των επαναλήψεων πολυαλανίνης από 20 που είναι φυσιολογικά, σε 25. Ο μοριακός έλεγχος των γονέων για την ύπαρξη μετάλλαξης στο PHOX2B ήταν αρνητικός. Από τον τρίτο μήνα ζωής έγιναν επανειλημμένες προσπάθειες υποστήριξης της αναπνοής με ρινικό CPAP και ρινικό IMV για 37 ημέρες. Λόγω των συχνών επεισοδίων υποαερισμού, άπνοιας, υπερκαπνίας και οιδημάτων έγινε τελικά τραχειοστομία και μηχανικός αερισμός μέσω αυτής. Το βρέφος αποσυνδεόταν από τον αναπνευστήρα όταν ήταν σε εγρήγορση και επανασυνδεόταν στη διάρκεια του ύπνου. Οξυγόνο χρειαζόταν περισταPaediatriki 2010;73:147-149

σιακά στον βαθύ ύπνο. Τα οιδήματα και η υποτονία παρήλθαν σταδιακά. Αρχικά χρειάστηκε σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα, λόγω δυσφαγίας, που παρήλθε σταδιακά. Η μητέρα του νεογνού εκπαιδεύτηκε στη χρήση του αναπνευστήρα και σε ηλικία 8 μηνών το βρέφος μεταφέρθηκε στο σπίτι του, όπου και συνεχίζεται η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής μόνο κατά τη φάση του ύπνου. Σε ηλικία 10 μηνών το βάρος σώματος (5.850 γρ.), το μήκος σώματος (84 εκ.) και η περίμετρος κεφαλής (41 εκ.) ήταν κάτω από την 3η εκατοστιαία θέση και παρουσίαζε ελαφρά ψυχοκινητική υστέρηση.

Συζήτηση Το παρόν περιστατικό είχε τα κλασικά ευρήματα ΣΣΚΥ στην οποία στηρίχτηκε η διάγνωση. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης έγινε με την ανεύρεση μετάλλαξης επέκτασης των επαναλήψεων της πολυαλανίνης στο γονίδιο PHOX2B. Η μη ανεύρεση μετάλλαξης στους γονείς δείχνει ότι η περίπτωση είναι σποραδική. Από όσο γνωρίζουμε, 3 περιστατικά ΣΣΚΥ έχουν νοσηλευθεί στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων του Νοσοκομείου «Αγία Σοφία» Αθηνών (προσωπική επικοινωνία με τον διευθυντή κ. Α. Χατζή). Έχει επίσης δημοσιευθεί και περιστατικό με σύνδρομο Haddad (10). Στο παρόν περιστατικό, επανειλημμένες προσπάθειες μη επεμβατικού αερισμού και ρινικού CPAP απέτυχαν και ο μηχανικός αερισμός συνεχίστηκε μέσω τραχειοστομίας μόνο κατά τη διάρκεια του ύπνου. Παραδοσιακά τα βρέφη με ΣΣΚΥ αντιμετωπίζονται με μηχανικό αερισμό μέσω τραχειοστομίας, συνήθως κατά τον ύπνο (4,6). Στα τελευταία χρόνια έχουν αναφερθεί νεογνά που αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής μέσω μάσκας προσώπου (11). Το χαρακτηριστικό του ΣΣΚΥ είναι ο υποαερισμός κατά τον ύπνο. Στο ΣΣΚΥ οι κεντρικοί και περιφερειακοί υποδοχείς δεν απαντούν στην υπερκαπνία και υποξία (3,4). Η φάση του ύπνου που επηρεάζεται περισσότερο είναι ο βαθύς ύπνος, που ρυθμίζεται αποκλειστικά από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Ο υποαερισμός είναι λιγότερο έντονος ή δεν συμβαίνει κατά τη διάρκεια του REM ύπνου (4). Η ικανότητα των ασθενών να διατηρούν ικανοποιητικό αερισμό κατά την εγρήγορση οφείλεται στη λειτουργία των περιφερικών χημειοϋποδοχέων. Η κυρίαρχη άποψη είναι ότι το ΣΣΚΥ οφείλεται σε πρωτοπαθή αδυναμία εντόπισης και επεξεργασίας των δεδομένων των χημειοϋποδοχέων στην κεντρική ρύθμιση της αναπνοής (3). Το γονίδιο υπεύθυνο για το ΣΚΚΥ είναι το PHOX2B, που εδράζεται στο χρωμόσωμα 4p12 (9).

149

Σύνδρομο συγγενούς κεντρικού υποαερισμού

Όλα τα άτομα με φαινότυπο ΣΣΚΥ είναι ετερόζυγα για μετάλλαξη στο γονίδιο αυτό. Στο 92% των περιπτώσεων υπάρχει ετεροζυγωτία σε μια επέκταση της επανάληψης της πολυαλανίνης στο PHOX2B. (9). Φυσιολογικά οι επαναλήψεις πολυαλανίνης στο PHOX2B είναι 20 και στο ΣΣΚΥ επεκτείνονται κατά 5-13 (σύνολο 25-33) (9). Το μέγεθος της επέκτασης της πολυαλανίνης σχετίζεται με τη βαρύτητα του φαινοτύπου. Στο 8% των περιπτώσεων με ΣΣΚΥ η μετάλλαξη στο PHOX2B δεν οφείλεται σε επέκταση της επανάληψης της πολυαλανίνης (9). Στους ασθενείς αυτούς υπάρχει μεγαλύτερη συχνότητα εξάρτησης από τον αναπνευστήρα, νόσου του Hirschprung (σύνδρομο Haddad) και όγκων της νευρικής ακρολοφίας (νευροβλάστωμα, γαγγλιονεύρωμα και γαγγλιονευροβλάστωμα) (9). Σε οικογένειες απογόνων με ΣΣΚΥ μπορεί να υπάρχει μη πλήρης διείσδυση με μη εμφανή πάθηση (2). Ο έλεγχός τους είναι απαραίτητος και για τον κίνδυνο μετάδοσης κατά την αναπαραγωγή και διότι οι φορείς ασυμπτωματικής μετάλλαξης είναι σε κίνδυνο να αναπτύξουν κυψελιδικό υποαερισμό (9). Το είδος της μετάλλαξης στο περιστατικό μας έχει μικρή πιθανότητα εμφάνισης προσβολής άλλων συστημάτων, βαριάς κλινικής εικόνας ή όγκων της νευρικής ακρολοφίας. Το παιδί αντιμετωπίζεται στο σπίτι με μηχανικό αερισμό μόνο κατά τη διάρκεια του ύπνου και σιτίζεται φυσιολογικά. Η φροντίδα παρέχεται αποκλειστικά από τη μητέρα του που εκπαιδεύτηκε στη χρήση του αναπνευστήρα, των καρδιοαναπνευστικών monitors και τη χρήση της ΑMBU. Η σωματική του αύξηση και ανάπτυξη σε ηλικία ενός έτους υπολείπεται σημαντικά από το φυσιολογικό. Αρκετοί ασθενείς με ΣΣΚΥ εμφανίζουν μαθησιακές διαταραχές και ευρήματα που σχετίζονται με την υποξία, όπως οι σπασμοί (4).

Βιβλιογραφία

1. Mellins RB, Balfour HH, Turino GM, Winters RW. Failure of automatic control of ventilation (Ondine’s curse).

Medicine 1970;49:487-504.

2. Silvestri JM, Chen ML, Weese-Mayer DE, McQuitty JM, Carveth HJ, Nielson DW, et al. Idiopathic Congenital Central Hypoventilation Syndrome: The next generation.

Am J Med Genet 2002;112:46-50.

3. Gaultier C, Amiel J, Dauger S, Trang H, Lyonnet S, Gallego J, et al. Genetics and early disturbances of breathing control.

Pediatr Res 2004;55:729-733.

4. C hen ML, Keens TG. Congenital central hypoventilation syndrome: not just another rare disorder. Paediatr Respir Rev 2004;5:182-189.

5. Migliori C, Cavazza A, Motta M, Bottino R, Chirico G. Early use of Nasal-BiPAP in two infants with Congenital Central Hypoventilation syndrome. Acta Pædiatr 2003;92: 823-826.

6. Gozal D, Harper RM. Novel insights into congenital hypoventilation syndrome. Curr Opin Pulm Med 1999;5:335-338.

7. L ee P, Su Y-N, Yu C-J, Yang P-C, Wu H-D. PHOX2B mutation-confirmed congenital central hypoventilation syndrome in a Chinese family: Presentation from newborn to adulthood. Chest 2009;135:537-544.

8. Windisch W, Hennings E, Storre JM, Matthys H, Sorichter S. Long term survival of a patient with congenital central hypoventilation syndrome despite the lack of continuous ventilatory support. Respiration 2004;71:195-198.

9. B erry-Kravis EM, Zhou L, Rand CM, Weese-Mayer DE. Congenital Central Hypoventilation Syndrome: PHOX2B Mutations and phenotype. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1139-1144.

10. Χατζηκωνσταντίνου Κ, Γυφτοδήμου Γ, Σίωκου Ε, Φωτόπουλος Σ, Χατζής Α, Αναγνωστάκου Μ. De novo PHOX 2 B μετάλλαξη σε νεογνό με συγγενή κεντρικό υποαερισμό και ολικό αγαγγλιονικό μεγάκολο. Βιβλίο περιλήψεων 45ου Πανελληνίου Παιδιατρικού Συνεδρίου. 25-27 Μαΐου 2007, Χαλκιδική.

11. Tibballs J, Henning RD. Noninvasive ventilatory strategies in the management of a newborn infant and three children with congenital central hypoventilation syndrome. Pediatr Pulmonol 2003;36:544-548.

Παιδιατρική 2010;73:147-149

150

ΚΛΙΝΙΚΟ ΚΟΥΙΖ

CLINICAL QUIZ

Παιδί με μάζα του τριχωτού της κεφαλής 1 Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου 2 Δερματολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου Aλληλογραφία: Νικόλ Αναγνωστάτου valnic1@otenet.gr Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου, Κρήτη

1 Paediatric Department, University Hospital of Herakleion 2 Dermatology Department, University Hospital of Herakleion Correspondence: Nicole Anagnostatou valnic1@otenet.gr Paediatric Department, University Hospital of Herakleion, Crete

Ν. Αναγνωστάτου1, Σ. Κρύγκερ - Κρασαγάκη2, Ε. Γαλανάκης1, Μ. Καλμαντή1

Child with a scalp mass N. Anagnostatou1, S. Krüger - Krasagakis2, E. Galanakis1, M. Kalmanti1 Αγόρι 8 ετών παραπέμφθηκε στην Παιδοχειρουργική Κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου (ΠΑΓΝΗ) για αντιμετώπιση προοδευτικά αυξανόμενου εξέρυθρου και επώδυνου μορφώματος του τριχωτού της κεφαλής από 20ημέρου, χωρίς άλλα συστηματικά συμπτώματα (Εικόνα 1). Αντιμετωπίστηκε αρχικά με χορήγηση φουσιδικού οξέος per os, αλλά λόγω έντονης φλεγμονής και πυόρροιας η αγωγή τροποποιήθηκε σε ενδοφλέβια χορήγηση κεφοταξίμης και κλινδαμυκίνης. Έγινε παρακέντηση με λεπτή βελόνα για καλλιέργεια και κυτταρολογική εξέταση. Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία ανέδειξαν μόρφωμα συμπαγούς υφής με ανομοιογενή εσωτερική ηχοδομή, σε άμεση επαφή με την έξω κρανιακή κάψα χωρίς να τη διαβρώνει, με έντονα σημεία φλεγμονής, και συνεστήθη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Κατά την εισαγωγή του, το παιδί ήταν σε καλή

γενική κατάσταση, απύρετο, με αποψιλωτικό ανώδυνο επηρμένο όγκο ερυθρού χρώματος διαστάσεων 4x5 cm στο τριχωτό της κεφαλής, αντίστοιχα προς την ινιακή χώρα, χωρίς συνοδά σημεία φλεγμονής, κλυδασμού ή επιχώριας λεμφαδενίτιδας. Το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς ήταν ελεύθερο και οι εμβολιασμοί πλήρεις για την ηλικία του. Ο εργαστηριακός έλεγχος ήταν εντός φυσιολογικών ορίων: λευκά 9.600 Κ/μl (Π 70%), αιμοσφαιρίνη 13,1 g/dl, αιμοπετάλια 321 K/ μl, ΤΚΕ 3 mm/h, γλυκόζη 84 mg/dl, ουρία 31 mg/dl, κρεατινίνη 0,4 mg/dl, AST 51 U/l, ALT 21 U/l.

Διαφορική διάγνωση: 1. Κακοήθης όγκος δέρματος τριχωτού της κεφαλής 2. Κύστη τριχικού θυλάκου 3. Απόστημα 4. Εν τω βάθει μυκητίαση τριχωτού της κεφαλής

Εικόνα 1. Αρχική εικόνα ασθενούς.

H απάντηση στη σελ. 152 Paediatriki 2010;73:150,152-154

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ

ANNOUNCEMENTS

151

Η Bologna Health Jobs ζητά Ειδικευμένους Ιατρούς στο Ισπανικό Εθνικό Σύστημα Υγείας: Αναισθησιολόγους, Ουρολόγους, Ακτινολόγους, Ορθοπεδικούς, Γυναικολόγους, Παιδιάτρους, Καρδιολόγους, Παθολόγους, Γαστρεντερολόγους, Δερματολόγους. Οι προσφερόμενες θέσεις αυτή την περίοδο αφορούν Δημόσια Νοσοκομεία στις περιοχές: Μαδρίτη, Βαλένθια, Καταλονία, Εξτρεμαδούρα, Καστίλλη-Μάντσα και Κανάρια Νησιά. Όλες οι θέσεις αφορούν συμβόλαια πλήρους απασχόλησης μόνιμη εργασία. Προσόντα: Κάθε Ειδικευμένος Ιατρός, με υπηκοότητα Ευρωπαϊκής Ένωσης μπορεί να είναι υποψήφιος για τις θέσεις. Εάν ο υποψήφιος δεν έχει αναγνωρίσει το Πτυχίο Ιατρικής και Τίτλο Ειδικότητας στην Ισπανία η Bologna Health Jobs αναλαμβάνει να τον βοηθήσει με όλες τις σχετικές διαδικασίες. Απαραίτητη είναι η βασική γνώση της ισπανικής γλώσσας που να εξασφαλίζει την επικοινωνία στο εργασιακό περιβάλλον (δεν απαιτείται πτυχίο γλώσσας). Ειδικευόμενοι Ιατροί που βρίσκονται κοντά στο πέρας της ειδικότητάς τους μπορούν επίσης να στείλουν τα βιογραφικά τους. Αιτήσεις: Οι ενδιαφερόμενοι θα πρέπει να αποστείλουν λεπτομερές βιογραφικό στην ηλεκτρονική διεύθυνση galina@bolognahealthjobs.com. Τηλέφωνα επικοινωνίας για περαιτέρω πληροφορίες: 0034-666087613 (κινητό), 0034-933196463 (σταθερό) και (0030) 6972373377 (ελληνικός αρ.). Υπεύθυνη επικοινωνίας για την Ελλάδα: Γκαλίνα Ξανθοπούλου. Προθεσμία: Από Φεβρουάριο 2010 έως την κάλυψη των διαθέσιμων θέσεων.

Ο Δήμος Ιθάκης προκηρύσσει μόνιμη θέση Επίκουρου Ιατρού - Παιδιάτρου στο Κέντρο Υγείας Ιθάκης. Ο Δήμος θα διαθέσει διαμέρισμα για στέγαση του ιατρού έως τη μονιμοποίησή του. Ας σημειωθεί ότι στην Ιθάκη δεν υπάρχει κανείς Παιδίατρος -ούτε ιδιώτης- για τα 600 παιδιά που διαμένουν στο νησί. Πληροφορίες στο Γραφείο Τύπου Δήμου Ιθάκης. Τηλεφωνικό Κέντρο Δήμου: 26740-32795, 23911, 33481

Το ΙΑΣΩ ΠΑΙΔΩΝ ζητά Παιδιάτρους για εφημερίες και Εντατικολόγους Παίδων. Πληροφορίες στο τηλέφωνο: 210 6383052.

Παρόραμα Η εργασία με τίτλο «Η επίδραση της νεανικής ιδιοπαθούς αρθρίτιδας στο μυοσκελετικό σύστημα» των συμμετεχόντων Δ. Χ. Κασίμος, Ν. Γ. Γαλανόπουλος, Θ. Κωνσταντινίδης, Α. Χατζημιχαήλ που δημοσιεύθηκε στο 1ο τεύχος του τόμου 73 του περιοδικού «ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ» τροποποιείται σε «Η επίδραση της νεανικής ιδιοπαθούς αρθρίτιδας στο μυοσκελετικό σύστημα» των συμμετεχόντων Δ. Χ. Κασίμος, Ν. Γ. Γαλανόπουλος, Θ. Κωνσταντινίδης. Παιδιατρική 2010;73:151

152

CLINICAL QUIZ ΚΛΙΝΙΚΟ ΚΟΥΙΖ Απάντηση Μυκητίαση του τριχωτού της κεφαλής Στην καλλιέργεια πύου της βλάβης απομονώθηκε Trichophytum tonsurans και Pseudomonas aeruginosa, συνεπώς η τελική διάγνωση της φλεγμονώδους μάζας ήταν μυκητίαση του τριχωτού της κεφαλής (tinea capitis) με συνοδό βακτηριακή επιμόλυνση. Η tinea capitis είναι λοίμωξη του τριχωτού της κεφαλής από δερματόφυτα, ιδιαιτέρως κοινή σε παιδιά της μαύρης φυλής 4-14 ετών. Οι μύκητες που ενοχοποιούνται στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι τα Microsporum canis, M. audoinii, M. gypseum και Trichophytum tonsurans. Το Trichophytum tonsurans είναι ανθρωπόφιλο είδος και μεταδίδεται από μολυσμένο άτομο ή από τα ατομικά είδη υγιεινής, ενώ το Microsporum canis είναι ζωόφιλο είδος και μεταδίδεται από γάτες και σκύλους (1). Παρόλο που το M. canis εξακολουθεί να είναι συχνότερο κυρίως στην Κεντρική και Νότια Ευρώπη, διαφαίνεται μια συνεχώς αυξανόμενη τάση για λοίμωξη από ανθρωπόφιλους οργανισμούς στη Βόρεια κυρίως Ευρώπη, σε ποσοστό που προσεγγίζει το 50-90% για την Αγγλία. Στη χώρα μας το επικρατούν είδος είναι το Trichophytum violaceum (2). H άνοδος των ανθρωπόφιλων ειδών φαίνεται να σχετίζεται με τη μετανάσταση, ενώ η παρουσία ζωόφιλων στελεχών κυρίως με επιδημίες σε κατοικίδιες και ελεύθερες γάτες (2).

H κλινική διάγνωση συχνά είναι δύσκολη, καθώς τα συμπτώματα ποικίλουν από ήπιο κνησμό, ερυθρότητα, απολέπιση ή ουλή με ήπια ή και καθόλου τριχόπτωση, μέχρι κλυδάζουσες φλεγμονώδεις και έντονα κνησμώδεις μάζες που συνοδεύονται από πυρετό και λεμφαδενοπάθεια, όπως στην περίπτωση του κηρίου (3). Η διαφορική διάγνωση πρέπει να συμπεριλαμβάνει αναλόγως με την κλινική εικόνα τα παρακάτω: τη γυροειδή αλωπεκία και την τριχοτιλλομανία, που παρουσιάζονται με απώλεια τριχών αλλά συνήθως χωρίς απολέπιση, την σμηγματορροική δερματίτιδα, ατοπική δερματίτιδα, και ψωρίαση που μπορούν να μοιάζουν με Tinea capitis παρόλο που σπανίως συνυπάρχει τριχόπτωση και λεμφαδενοπάθεια, καθώς και λιγότερο συχνά αίτια ουλωτικής αλωπεκίας, όπως ο δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος. Φλεγμονώδεις εικόνες θυμίζουν βακτηριακές ή μυκητιασικές θυλακίτιδες (4). Η καλλιέργεια τριχών θεωρείται η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της Τinea capitis, απαιτεί ωστόσο αρκετές εβδομάδες για να ολοκληρωθεί. Με την άμεση μικροσκοπική εξέταση των τριχών ύστερα από επεξεργασία με υδροξείδιο του καλίου ανιχνεύονται πολλαπλά αρθροκονίδια ενδοτριχικά επί λοίμωξης από T. tonsurans, ενώ επί λοίμωξης

Paediatriki 2010;73:150,152-154

από M. canis, οι σπόροι είναι γύρω από την τρίχα. Η χρήση της λυχνίας του Wood αποτελεί χρήσιμο εργαλείο μόνο στη διάγνωση της λοίμωξης από M. canis, όπου οι τρίχες φθορίζουν πράσινες (4). Αν και οι συμβατικές μέθοδοι PCR δεν είχαν προσφέρει πολλά, προσφάτως αναφέρθηκε χρήση πολλαπλής PCR από τους Arabatzis et al. (5), που ανιχνεύει και ταυτοποιεί άμεσα τα κυριότερα δερματόφυτα, τεχνική που θεωρείται υποσχόμενη για την άμεση και ακριβή διάγνωση των δερματομυκητιάσεων στο μέλλον. Θεραπεία εκλογής για όλες τις μορφές tinea capitis θεωρείται η γκριζεοφουλβίνη, που είναι και η μόνη εγκεκριμένη από το FDA για τα παιδιά. Η συνήθης δόση είναι 15-20 mg/kg/24ωρο για διάστημα 8-12 εβδομάδων (2), ενώ η κατά ώσεις θεραπεία μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική μέθοδο σε υπανάπτυκτες χώρες (6). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι σπάνιες και συμπεριλαμβάνουν ναυτία, εμετούς, κεφαλαλγία, αιματολογικές διαταραχές και ηπατοτοξικότητα (1). Σε μετα-ανάλυση 438 ασθενών από τους Gupta et al. (7), το ποσοστό ίασης ήταν 73,4% για 4-6 εβδομάδες θεραπεία στη συμβατική δόση, ενώ όταν χρησιμοποιήθηκε δόση 20 -25 mg/kg από τους Sharpe et al. (8), η πιθανότητα υποτροπής ή αποτυχίας της θεραπείας εκμηδενίστηκε. Η γκριζεοφουλβίνη είναι πιο αποτελεσματική κατά των Microsporum spp. σε σχέση με τα Trichophytum spp. (88,1% έναντι 67,6%) (2). Εκτός της γκριζεοφουλβίνης, ολοένα και περισσότερες μελέτες υποστηρίζουν τη χρήση και άλλων από το στόμα φαρμάκων, όπως της τερβιναφίνης, της ιτρακοναζόλης και της φλουκοναζόλης στη θεραπεία της δερματοφυτίασης του τριχωτού τη κεφαλής στα παιδιά (2).

H τερβιναφίνη δρα ως μυκητοκτόνο φάρμακο, αναστέλλοντας την παραγωγή της εργοστερόλης, ενός απαραίτητου συστατικού της κυτταρικής μεμβράνης του μύκητα. Η χορηγούμενη δόση είναι 5 mg/kg/ημέρα (μέγιστη δόση 250 mg) ή ακολουθώντας το δοσολογικό σχήμα: <20 kg: 62,5 mg, 2040 kg: 125 mg, >40 kg: 250 mg. Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι κεφαλαλγία, γαστρεντερικές διαταραχές και εξάνθημα (3). Συγκριτικά με τη γκριζεοφουλβίνη, η τερβιναφίνη είναι πιο δραστική έναντι του T. tonsurans, εξίσου δραστική έναντι του T. violaceum, και λιγότερο δραστική έναντι του M. canis (2). Η ιτρακοναζόλη, αναστέλλοντας τη μετατροπή της λανοστερόλης σε εργοστερόλη, έχει μυκητοστατική δράση με ευρεία δράση in vitro, συμπεριλαμβανομένων των δερματόφυτων και της Candida. Κυκλοφορεί σε εναιώρημα που πρέπει να χορηγείται

CLINICAL QUIZ

153

Πίνακας 1. Θεραπεία παιδιών με δερματοφυτίαση τριχωτού κεφαλήςα (11) Δραστική ουσία

Διάρκεια

Τερβιναφίνη Ιτρακοναζόλη Ιτρακοναζόληγ Φλουκοναζόλη Γκριζεοφουλβίνη

Βάρος

<20 kg

21-40 kg β

5 mg/kg/24ωρο 2-8 εβδ.

62,5 mg qd 125 mg qd 5 mg/kg/24ωρο 2-4 εβδ.

100 mg qd/48ωρο 100 mg qd 5 mg/kg/24ωρο 1-3 IV ώσεις 100 mg qd/48ωρο 100 mg qd 6 mg/kg/24ωρο 3 εβδ.

15-25 mg/kg/24ωρο 6-12 εβδ.

>40 kg 250 mg qd 200 mg qd 200 qd

α

Η διάρκεια θεραπείας αναφέρεται κυρίως στο Trichophytum tonsurans, ενώ ενδέχεται να χρειαστεί μακρύτερη διάρκεια θεραπείας για το Microsporum canis. β qd: ανά 6ωρο γ Οι ώσεις ιτρακοναζόλης δίνονται για 1 εβδομάδα κάθε μήνα, με 3 εβδομάδες διακοπή πριν από την έναρξη της επόμενης ώσης.

σε άδειο στομάχι, συνδέεται εκτενώς με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και κατανέμεται εκτενώς στους λιπόφιλους ιστούς, με αποτέλεσμα μετά τη διακοπή της θεραπείας να παραμένει στις τρίχες μέχρι και 9 μήνες. Μεταβολίζεται κατά κύριο λόγο στο ήπαρ και γι’ αυτό δεν χρειάζεται τροποποίηση της δοσολογίας σε νεφρική ανεπάρκεια. Η δόση που χορηγείται είναι 5 mg/kg/d για 4 εβδομάδες ή θεραπεία την πρώτη εβδομάδα κάθε μήνα για 2-4 μήνες (3). Η θεραπεία με ιτρακοναζόλη για 2-3 εβδομάδες έχει την ίδια αποτελεσματικότητα με τη χρήση γκριζεοφουλβίνης σε δόση 20 mg/kg για 6 εβδομάδες ή τερβιναφίνης για 2 εβδομάδες (9,10). Η φλουκοναζόλη έχει επίσης μυκητοστατική δράση, είναι όμως εντόνως υδρόφιλη ουσία. Έπειτα από θεραπεία 4-5 ημερών, το φάρμακο ανιχνεύεται στα μαλλιά για 4-5 μήνες, και επειδή καθαιρείται κυρίως από τους νεφρούς, η δόση της χρειάζεται αναπροσαρμογή σε νεφρική ανεπάρκεια (3). Η αποτελεσματικότητά της σε δόση 6 mg/kg/ημέρα για 2-3 εβδομάδες είναι ταυτόσημη με αυτή της ιτρακοναζόλης (9,10). Η τοπική θεραπεία δεν επαρκεί από μόνη της, ωστόσο συμβάλλει στον περιορισμό της μετάδοσης των μυκήτων σε άλλα άτομα και καθιστά τους σπόρους πιο ευάλωτους στη συστηματική θεραπεία. Χρησιμοποιείται σαμπουάν με 2% κετοκονάζόλη ή 1% θειώδες σελήνιο ή ψευδαργυρούχο πυριθειόνη, τρεις φορές την εβδομάδα για 10-15 λεπτά, ενώ και η χρήση Betadine τοπικά μειώνει τον αριθμό των σπόρων. Συνιστάται η αποφυγή χρήσης κοινών χτενών ή καπέλων προς αποφυγή της εξάπλωσης των μυκήτων, ενώ όταν υπάρχει ζωόφιλος μύκητας πρέπει να ελέγχονται και τα κατοικίδια από κτηνίατρο (3). Καπέλα, χτένες, μαξιλάρια, κουβέρτες, ψαλίδια, κ.ά. μπορούν να απολυμανθούν με χλωρίνη (11). Δεν χρειάζεται ξύρισμα των μαλλιών και τα παιδιά μπορούν να επιστρέφουν στο σχολείο μόλις ξεκινήσει η αγωγή (1). Λόγω της συχνής φορίας σε άλλα άτομα της οικογένειας (12,5-44,5%) (12,13)

και μάλιστα στα ανθρωπόφιλα είδη, κρίνεται σκόπιμο το λούσιμο όλης της οικογενείας με 2,5% θειώδες σελήνιο ή ψευδαργυρούχο πυριθειόνη (1). Η χρήση κορτιζόνης για τις φλεγμονώδεις μορφές είναι αμφιλεγόμενη, με δόση μέχρι 1,5-2 mg/ kg/ημέρα για 2 εβδομάδες, ενώ αντιβιοτικά χρειάζονται στην περίπτωση δευτεροπαθούς επιμόλυνσης (4). Συνοπτικά, η θεραπεία που προτείνεται για τον παιδιατρικό πληθυσμό αναγράφεται στον Πίνακα 1 (11). Στην Ελλάδα, σε εναιώρημα κυκλοφορεί μόνο η ιτρακοναζόλη. Η τερβιναφίνη και η φλουκοναζόλη μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη μορφή των ενηλίκων με κατάλληλη επεξεργασία, ενώ η γκριζεοφουλβίνη δεν υπάρχει στη χώρα μας.

Εικόνα 2. Έπειτα από 2 εβδομάδες θεραπείας. Παιδιατρική Paediatriki 2010;73:150,152-154

154

ΚΛΙΝΙΚΟ ΚΟΥΙΖ Ο ασθενής μας τέθηκε σε αγωγή με εναιώρημα ιτρακοναζόλης 5 mg/kg/ημέρα σε 1 δόση επί 4 εβδομάδες και τοπική θεραπεία με σαμπουάν θειώδους σεληνίου, ενώ συστήθηκε και στην οικογένεια χρήση του ίδιου σαμπουάν. Έπειτα από 2 εβδομάδες παρουσίαζε ήδη σημαντική κλινική βελτίωση (Εικόνα 2). Βιβλιογραφία

1. Morelli JG. Cutaneous fungal infection. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors.

Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 2745.

2. Fuller LC. Changing face of tinea capitis in Europe.

Curr Opin Infect Dis 2009;22:115-118.

3. Chan Y, Friedlander SF. New treatments for tinea capitis. Curr Opin Infect Dis 2004;17:97-103.

4. Tinea Capitis. In: Committeζe on Infectious Diseases American Academy of Pediatrics. Red Book 2006.

27th ed. p. 654.

5. A rabatzis M, Bruijnesteijn van Coppenraet LE, Kuijper EJ, de Hoog GS, Lavrijsen AP, Templeton K, et al. Diagnosis of common dermatophyte infections by a novel multiplex real-time polymerase chain reaction detection/identification scheme. Br J Dermatol 2007;157:681-689.

6. Nyawalo JO, Bwire M. Single dose and intermittent griseofulvin regimens in the treatment of tinea capitis in Kenya. Mycoses 1998;31:229-234.

7. Gupta AK, Cooper EA, Bowen JE. Meta-analysis: griseofulvin efficacy in the treatment of tinea capitis.

J Drugs Dermatol 2008;7:369-372.

Paediatriki 2010;73:150,152-154

8. J Sharpe BA, Smith M. Investigation into the efficacy of conventional dose griseofulvin for treatment of tinea capitis. Poster presentation no.3, Society for Pediatric Dermatology Annual Meeting. Santa Fe, New Mexico, 12-15 July 2000.

9. Gupta AK, Adam P, Dlova N, Lynde CW, Hofstader S, Morar N, et al. Therapeutic options for the treatment of tinea capitis caused by Trichophyton species: griseofulvin versus the new oral antifungal agents, terbinafine, itraconazole, and fluconazole. Pediatr Dermatol 2001;18:433-438.

10. Jahangir M, Hussain I, Ul Hassan M, Haroon TS. A double-blind, randomized, comparative trial of itraconazole versus terbinafine for 2 weeks in tinea capitis. Br J Dermatol 1998;139:672-674.

11. Gupta AK, Cooper EA. Update in antifungal therapy of dermatophytosis. Mycopathologia 2008;166: 353-367.

12. Akbaba M, Ilkit M, Sutoluk Z, Ates A, Zorba H..

Comparison of hairbrush, toothbrush, and cotton swab methods for diagnosing asymptomatic dermatophyte scalp carriage. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:356-362.

13. White JM, Higgins EM, Fuller LC. Screening for asymptomatic carriage of Trichophytum tonsurans in household contacts of patients with tinea capitis: results of 209 patients from South London. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1061-1064.

ΝΕΚΡΟΛΟΓΙΑ

OBITUARY

155

Νικόλαος Ματσανιώτης (1925-2010) Nikolaos Matsianiotis

Μέρα Μαγιού διάλεξε ο κορυφαίος Έλληνας παιδίατρος του 20ού αιώνα, Νικόλαος Ματσανιώτης, να πει στους φίλους, συναδέλφους και συνεργάτες του το τελευταίο αντίο, φεύγοντας για το μεγάλο του ταξίδι. Η Παιδιατρική οικογένεια, με βαθύτατη θλίψη, στις 7 του Μάη πληροφορήθηκε τον θάνατο τού, επί σειρά δεκαετιών καθηγητή της Παιδιατρικής, Νικολάου Ματσανιώτη. Είναι βέβαια γνωστό ότι τη διαδρομή της ζωής σφραγίζουν πιο συχνά από τις χαρές, οι θλίψεις που μετριώνται σε ακραία ένταση και διάρκεια, όπως αυτή που συγκλόνισε τους οικείους του, τα χιλιάδες παιδιά που μεγάλωσε και όλους τους παιδιάτρους της Ελλάδας και τους συνεργάτες του. Δεν θα σταθώ στην επιστημονική του σταδιοδρομία, διότι είναι γνωστή σε όλους μας. Θα σταθώ όμως στις αρετές και τις ικανότητες του άνδρα. Είχα την τύχη να συνεργαστώ μαζί του για 25 χρόνια, προτού ακόμη γίνει Καθηγητής. Η μακροχρόνια παρουσία του Καθηγητή Νικολάου Ματσανιώτη στον χώρο της Παιδιατρικής χαρακτηρίζεται από όλους τους παιδίατρους της Ελλάδας ως λαμπρή και δημιουργική. Η προσωπικότητά του υπήρξε πολύπλευρη και πολυσήμαντη. Χαρισματικός και πειστικός όσο λίγοι, τον διέκρινε η ευφυΐα, η ευστροφία, η οξύνοια, η μεθοδικότητα, η οργάνωση, η διορατικότητα, η εξαιρετική διοικητική του ικανότητα και η αυτοπεποίθηση. Έβλεπε πάντα μπροστά, και «μυριζόταν» τα γεγονότα πολύ πριν έλθουν. Έτσι, ήταν πάντα στην επικαιρότητα της επιστήμης, μια με το μητρικό θηλασμό, μια με το AIDS, μια με την πολυφαρμακία, μια με τους εμβολιασμούς, μια με τη διατροφή και τα νοσήματα φθοράς. Οργάνωσε εκατοντάδες συνέδρια στην Αθήνα και την περιφέρεια, μιας και ενδιαφερόταν για την εκπαίδευση των συναδέλφων του παιδιάτρων, όπου και αν αυτοί βρίσκονταν, και ήταν πάντα πρακτικός και πειστικός. Έπειτα από κάθε επιστημονική συνάντηση, ο παιδίατρος έφευγε πλουσιότερος σε γνώσεις, που είχαν άμεση εφαρμογή στο άρρωστο παιδί. Η προσφορά του στην εξέλιξη της Παιδιατρικής στην Ελλάδα ήταν συνεχής, ουσιαστική και ανιδιοτελής. Ουδέποτε αγάπησε το χρήμα και ουδέποτε υπήρξε προσηλωμένος στην επαγγελματική επιτυχία και άνοδο. Η πολύχρονη παρουσία του ως ηγέτη των παιδιάτρων αποτελεί διαδρομή - υποθήκη για όλους εμάς, να συνεχίσουμε το έργο του. Όσοι από εμάς τους παιδιάτρους είχαμε την τύχη και το προνόμιο να τον γνωρίσουμε από κοντά, μάθαμε πολλά από τον μεγάλο Ακαδημαϊκό Καθηγητή, και το μόνο που μπορούμε να πούμε είναι ένα μεγάλο ευχαριστώ. Η μνήμη του θα παραμένει για πάντα κοντά μας, αλλά θα μας λείπει ο Νίκος Ματσανιώτης. Αγαπημένε μας Καθηγητά, συνάδελφε, συνεργάτη και φίλε, ο χαμός σου αφήνει δυσαναπλήρωτο κενό στην Παιδιατρική οικογένεια, αλλά θα σε νιώθουμε δίπλα μας παντοτινά. Ας είναι ελαφρύ το χώμα της Αττικής γης που σε σκεπάζει. Ανδρέας Κωνσταντόπουλος Υ.Γ.: Το Δ.Σ. της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας συνήλθε εκτάκτως στις 12/05/2010 και ομόφωνα αποφάσισε: 1. Να αποσταλεί συλλυπητήρια επιστολή στην οικογένεια του μεταστάντος.

2. Να αναρτηθεί η φωτογραφία του στα γραφεία της Ε.Π.Ε.

3. Να καθιερωθεί ετήσιο χρηματικό έπαθλο σε μνήμη Ν. Ματσανιώτη, προς βράβευση της καλύτερης επιστημονικής εργασίας που θα παρουσιάζεται στο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο.

4. Το ψήφισμα αυτό να δημοσιευθεί στην ημερήσιο τύπο. Για το Δ.Σ. της Ε.Π.Ε. Ο Πρόεδρος, Α. Κωνσταντόπουλος Παιδιατρική 2010;73:155

156

ΝΕΚΡΟΛΟΓΙΑ

OBITUARY

Ihsan Dogramaci (1915-2010) Ihsan Dogramaci

Στις 25 Φεβρουαρίου 2010 απεβίωσε μια μεγάλη φυσιογνωμία της διεθνούς Παιδιατρικής, με τεράστια συμβολή στην εκπαίδευση, φίλος της Ελλάδος και πολλών Ελλήνων παιδιάτρων. Η κηδεία του στην Τουρκία είχε παλλαϊκή συμμετοχή και μάλιστα με την παρουσία της πολιτικής, αλλά και της στρατιωτικής ηγεσίας. Ο Ihsan Dogramaci γεννήθηκε στο Erbil του Ιράκ, που αποτελούσε τμήμα της Οθωμανικής Αυτοκρατορίας. Ο πατέρας του, Dogramacizade Ali Pasha, ήταν ο δήμαρχος του Erbil και αργότερα, Γερουσιαστής στη Βαγδάτη. Ο παππούς του, Mehmet Ali Kirdar, διετέλεσε μέλος της Οθωμανικής Βουλής για το Kirkuk. Σπούδασε ιατρική στην Τουρκία αλλά μετά τον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο και μετεκπαίδευσή του στις ΗΠΑ, ανέλαβε και δημιούργησε την ιατρική εκπαίδευση στην Τουρκία με πρωτοποριακά συστήματα, ενώ φρόντιζε για την ανάπτυξη της παιδιατρικής ειδικότητας στη γειτονική χώρα. Θεωρείται ο ιδρυτής του Νοσοκομείου Παίδων του Πανεπιστημίου Hacettepe στην Άγκυρα το 1967. Προηγουμένως διετέλεσε πρύτανης του Πανεπιστημίου της Άγκυρας από το 1963. Αργότερα ίδρυσε το Πανεπιστήμιο Bilkent, αξιόλογο ιδιωτικό πανεπιστήμιο στην Άγκυρα, του οποίου χρημάτισε ως ο πρώτος Πρόεδρος και Πρόεδρος του Διοικητικού Συμβουλίου από το 1985. Μεταξύ 1981 και 1992 εργάσθηκε ως Πρόεδρος του Συμβουλίου Ανώτατης Παιδείας της Τουρκίας. Γνώρισε πολλές διεθνείς διακρίσεις και τιμήθηκε με βραβεία και παράσημα από πολλές χώρες. Με τις ηγετικές ικανότητες, το έργο του, την ευστροφία του πνεύματος και ιδιαίτερα με τις συμπάθειες που ανέπτυσσε με τους παιδιάτρους στα συνέδρια και στις επιστημονικές εκδηλώσεις, γρήγορα καθιερώθηκε στο διεθνές στερέωμα της Παιδιατρικής. Εκλέγεται Μέλος του Επιστημονικού Συμβουλίου (1965-1968), Πρόεδρος (1968-1977) και Διευθύνων Σύμβουλος (1977-1992) της Διεθνούς Παιδιατρικής Εταιρείας (ΙΡΑ). Εντυπωσιακό ήταν το έργο του στις θέσεις αυτές. Ηθικός, δίκαιος και υποστηρικτικός από τις θέσεις αυτές στο Παρίσι (Chateau de Longchamp) επανειλημμένως βοήθησε χώρες του τρίτου κόσμου να βελτιώσουν την παιδιατρική φροντίδα με υποστήριξη της εκπαίδευσης των παιδιάτρων. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) του οποίου είχε υπογράψει το ιδρυτικό καταστατικό στην Ν. Υόρκη το 1946, τον επέλεξε ως αντιπρόεδρο της Διεθνούς Συνέλευσης Υγείας το 1967, ενώ κατά την περίοδο 1979-1982 υπηρέτησε ως εκτελεστικό μέλος του ΠΟΥ. Η Τουρκία του ανέθεσε εντολή σχηματισμού κυβερνήσεως, πρόταση του Cemal Gürsel, την οποία απέρριψε έχοντας θέσει όρους, τους οποίους το καθεστώς δεν ήθελε να αποδεχθεί. Έχει τιμηθεί ως διδάκτωρ honoris causa από 27 πανεπιστήμια σε όλο τον κόσμο! Μέχρι τον θάνατό του ο I. Dogramaci παρέμεινε ως επίτιμος πρόεδρος της Διεθνούς Παιδιατρικής Εταιρείας (1992-2010), της Διεθνούς Συνόδου για την Ανώτατη Παιδεία (1992-2010), της Τουρκικής Εθνικής Επιτροπής για την UNICEF (2001-2010) και του Διεθνούς Κέντρου για τα Παιδιά (2007-2010). Το 1986 η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής τον είχε τιμήσει με το Διεθνές Βραβείο για το Παιδί. Διετέλεσε Πρόεδρος της UNICEF σε δύο περιόδους. Έτσι προτάθηκε και εξελέγη με σημαντική παρέμβαση του Ihsan Dogramaci ο ακαδημαϊκόςκαθηγητής, αείμνηστος Νίκος Ματσανιώτης στο Διεθνές Συνέδριο Παιδιατρικής στην Τεχεράνη. Αντίπαλός του ήταν ο Ιρανός καθηγητής Ziai, με μεγάλη υποστήριξη κυρίως από την αμερικανική πλευρά, αλλά ο Dogramaci κράτησε τον λόγο του και πέτυχε την εκλογή του καθηγητού Ματσανιώτη. Ένα μεγάλο μέρος, ίσως το μεγαλύτερο, της ζωής του ο Ihsan Dogramaci κατοίκησε στο Παρίσι, όπου είχε διαμέρισμα πλησίον του δάσους της Βουλώνης, όπου και το Διεθνές Κέντρο του Παιδιού (Centre International de L’Enfance). Γνώριζε απταίστως την αγγλική, γαλλική, γερμανική, αραβική και περσική γλώσσα. Έζησε εκεί με την εκλεκτή σύζυγό του Ayser Süleyman, κόρη του αντιβασιλέα του Ιράκ. Απέκτησε τρία παιδιά, έξι εγγόνια και επτά δισέγγονα.

Paediatriki 2010;73:156-157

OBITUARY

157

Ο Ihsan Dogramaci υπήρξε άνθρωπος, πλημμυρισμένος από καλοσύνη και αγάπη προς όλους, ιδιαίτερα όμως προς το παιδί, το οποίο υποστήριξε από όλες τις θέσεις που κατείχε στη μακρά σταδιοδρομία του για ένα καλύτερο αύριο. Ο καθηγητής Dogramaci υπήρξε ένας μοναδικός και με ξεχωριστές ικανότητες άνθρωπος. Αν και μπορούσε να φθάσει στο απόγειο της πολιτικής δύναμης στην Τουρκία, επέλεξε να αφιερώσει τη ζωή του και τη μακρά σταδιοδρομία του στην εξυπηρέτηση της υγείας των παιδιών της πατρίδας του και όλου του κόσμου. Η ευρύτητα γνώσεων και η σημασία της εκπαίδευσης σε μία χώρα και για όλους τους κατοίκους της, τον οδήγησε να αφιερώσει όλη την ενεργητικότητά του στην αναμόρφωση του εκπαιδευτικού συστήματος της Τουρκίας. Παράλληλα, η γενναιοδωρία και η διορατικότητά του τον ενέπνευσαν να ιδρύσει δύο Πανεπιστήμια, τα οποία ίστανται ως γίγαντες διεθνώς, το ένα στις τέχνες και τις επιστήμες και το άλλο στην ιατρική παιδεία και μετεκπαίδευση. Αξιόλογη υπήρξε και η συμβολή του στην παγκόσμια υγεία με τη μακρά υπηρεσία του στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) και τη UNICEF. Υπήρξε ένας από τους ιδρυτές τους και παρέμεινε δραστήριος στις αρχές τους ολόκληρη τη ζωή του. Υπήρξε αφοσιωμένος όχι μόνο στις παραδοσιακές αρχές της υγείας του παιδιού, αλλά και στις ευρύτερες κοινωνικές ανάγκες, που έχουν μακρά επίπτωση στην κατάσταση των παιδιών, όπως αντανακλά ο ηγετικός ρόλος του στο Διεθνές Κέντρο του Παιδιού, αρχικά στο Παρίσι και μετά στην Άγκυρα. Ουδέποτε έχασε την πίστη του για την ιδιαίτερη δύναμη των Παιδιάτρων να αλλάξουν τον κόσμο, με την ενασχόλησή τους να υπηρετούν τις ανάγκες των παιδιών και της οικογένειας στον τόπο της φροντίδας τους. Μεγάλη η ευρύτητα του πνεύματος του Ihsan Dogramaci! Ευρύ το ενδιαφέρον του για την Τέχνη, ιδιαίτερα τη Μουσική και την καλή πολιτισμένη συντροφιά. Η συζήτηση μαζί του ήταν πάντα ευχάριστη, αλλά και εποικοδομητική. Ίδρυσε και υποστήριξε εξαιρετική συμφωνική ορχήστρα στις πανεπιστημιακές δραστηριότητές του. Υπέροχα μάλιστα ήταν τα ρεσιτάλ που οργάνωνε στο σπίτι του. Όλοι οι παιδίατροι που είχαμε προνόμιο να τον γνωρίσουμε είμαστε τυχεροί και «πλουσιότεροι» από τα χαρίσματά του. Η μνήμη του θα μείνει κοντά μας, αλλά θα μας λείπει ο υπέροχος Ihsan Dogramaci! Χρήστος Σπ. Μπαρτσόκας

Παιδιατρική 2010;73:156-157

ΠΡΟΣΕΧΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ

ix

20-23 Ιουνίου 2010

ISPNO 2010 - 14th International Symposium on Pediatric Neuro-Oncology Contact: Congress Secretariat Τel.: 43-1-405-1383 -10 or -32 Fax: 43-1-407-8274 E-mail: ispno2010@medacad

Vienna, Austria

4-9 Αυγούστου 2010

26th International Pediatric Association Congress of Pediatrics (IPA) Contact: Kenes International Tel.: 41 22 908 0488 Fax: 41 22 906 9140 E-mail: IPAcongress@ipa-world.org

Johannesburg, South Africa

22-26 Αυγούστου 2010

28th IALP Congress Διοργάνωση: International Association of Logopedics and Phoniatrics Τηλ.: 210 7499315 Fax: 210 7705752 Ε-mail: congress@triaenatours.gr Website: www.triaenatours.gr

Αθήνα

29 Αυγούστου - 2 Σεπτεμβρίου 2010

International Pediatric Nephrology Association (IPNA): 15th Congress of IPNA 2010 Tel.: 1-310-206-9295 Fax: 1-310-206-9440 E-mail: Vmoleres@mednet.ucla.edu

New York, NY, United States

3-7 Σεπτεμβρίου 2010

3ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΕΦΥΚΕ (Εταιρία Φροντίδας Υγείας και Εκπαίδευσης) Τηλ.: 6937676725, 6938375762 Email: anasgr@gmail.com Website: www.efyke.gr

Λεμεσός, Κύπρος

4-9 Σεπτεμβρίου 2010 ESPGHAN Gastroenterology Summer School “News and Controversies in Paediatric

Gastroenterology”

Aquamarina Hotel

Organizer: Alexandra Papadopoulou, Hon. Prof. Dr. med.

“P. & A. Kyriakou Children’s Hospital”

Website: www.espghan.org, www.helspghan.org 11 Σεπτεμβρίου 2010

Μάτι, Αττική Mati, Attica, Greece

ESPGHAN Gastroenterology Summer School Hot Topics Αθήνα “News and Controversies in Paediatric Gastroenterology” Αίγλη Ζαππείου, 09:00-15:00 Πληροφορίες: Αλεξάνδρα Παπαδοπούλου, Λάμπρος Φώτης Noσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» Tηλ.: 210 7726352, 6937 96 24 49 E-mail: labfotis@tellas.gr Είσοδος ελεύθερη

x

17-19 Σεπτεμβρίου 2010

5η Επιστημονική Συνάντηση της Ελληνικής Ακαδημίας Παιδιατρικής ALDEMAR Olympian village Πληροφορίες: Firstevent Τηλ.: 210 8228950 Website: www.firstevent.gr

Σκαφιδιά Ηλείας

22-25 Σεπτεμβρίου 2010 ESPE 2010: 49th Annual Meeting of the European Society Prague, for Pediatric Endocrinology Czech Republic

Tel.: 46-0-8-459-66-00

Fax: 46-0-8-661-91-25

E-mail: espe2010@congrex.com 22-26 Σεπτεμβρίου 2010

15th Mediterranean Meeting οf Child Neurology Πληροφορίες: ERA Ltd. Tηλ.: 210 3634944 Fax: 210 3631690 E-mail: info@era.gr Website: www.childneurology2010.gr

Royal Myconian Hotel, Myconos

24-25 Σεπτεμβρίου 2010

1ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παιδοαλλεργιολογίας Πληροφορίες: Synedra Τηλ.: 2610432200 E-mail: info@synedra.gr Website: www.synedra.gr

Ναύπλιο, Amalia Hotel

29 Σεπτεμβρίου - 2 Οκτωβρίου 2010

8th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine Contact: Michalis Loullis or Carmella Auricchio Tel.: 357-2535-5480 Fax: 357-2537-0795 E-mail: smartevents@cytanet.com.cy

Limassol, Cyprus

10-13 Οκτωβρίου 2010

The 33rd World Congress of the International Society of Hematology (ISH 2010) Contact: KENES International Tel.: 41-229-080-488 Fax: 41-229-069-140 E-mail: ish2010@kenes.com

Jerusalem, Israel

23-26 Οκτωβρίου 2010

3rd Congress of the European Academy of Paediatric Societies (EAPS) Tel.: +41 22 908 0488 Fax: + 41 22 906 9140 E-mail: paediatrics@kenes.com, eaps@kenes.com Website: www2.kenes.com/paediatrics/pages/home.aspx

Copenhagen, Denmark

2-4 Δεκεμβρίου 2010

Excellence in Paediatrics 2010 Πληροφορίες: Μαλβίνα Νέζη Τηλ.: 210 6889164 Fax: 210 6844777 E-mail: excellence@candc-group.com

London, England, UK

Γάλα 1ης Bρεφικής Hλικίας

Γάλα 2ης Bρεφικής Hλικίας

µετά την 2η Bρεφική Hλικία

για την ανακούφιση από τους κολικούς

N��

ειδικό υποαλλεργικό γάλα µειώνει τον κίνδυνο αλλεργίας στις πρωτείνες γάλακτος

αντιαναγωγικό δυσκοιλιότητα

ελεύθερο λακτόζης για δυσανεξία στη λακτόζη - διάρροια