Παιδιατρική | Τόμος 76 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Μάιος - Ιούνιος 2013

76 |

2

Απρίλιος-Μάιος-Ιούνιος 2013

Paediatriki Journal of the Greek Paediatric Society

Volume

76 | Number 2

April-May-June 2013 www.e-child.gr

1

Παιδιατρική Τόμος 76 • Τεύχος 2 • Απρίλιος-Μάιος-Ιούνιος 2013

Τριμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας Πρόεδρος

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Α. Κωνσταντόπουλος

Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Γ. Σ. Βαρλάμης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

106

Οδηγίες προς τους συγγραφείς:

112

Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr

Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

102

Ανασκόπηση των ειδικών χαρακτηριστικών, των παραγόντων κινδύνου και της πρόγνωσης του οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε παιδιά και έφηβους συγκριτικά με ενήλικες Μακαρίου E Στεφανία, Μηλιώνης Ι Χαράλαμπος, Ελισάφ Μωυσής, ΣιαμοπούλουΜαυρίδου Αντιγόνη, Τζούφη Σ Μερόπη

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

140

Κλινική πορεία και προγνωστικοί παράγοντες σε ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα στην παιδική ηλικία Δραγούμη Πηνελόπη, Τζέτζη Όλγα, Βαργιάμη Ευθυμία, Παύλου Ευάγγελος, Κρικώνης Κωνσταντίνος, Κοντόπουλος Ελευθέριος, Ζαφειρίου Ι. Δημήτριος

158

Σύνδρομο συμπεριφορών υψηλού κινδύνου» στην εφηβεία: ποιοι έφηβοι είναι περισσότερο ευάλωτοι τελικά; Πατσεάδου Μαγδαληνή, Γαλλή-Τσινοπούλου Ασημίνα, Αρβανιτίδου-Βαγιωνά Μαλαματένια, Βαρλάμης Γεώργιος, Εμποριάδου-Πετικοπούλου Μαρία

172

Διαδικτυακή χρήση πορνογραφικού υλικού στην εφηβεία Τσίτσικα Άρτεμις, Έλενα Κριτσέλη, Γεώργιος Κορμάς, Ορέστης Γιωτάκος, Βασιλική Δημητρακοπούλου, Μαρί Τζανικιάν, Ανδρέας Κωνσταντόπουλος, Δημήτριος Καφετζής

184

Συσχέτιση μεταξύ της ενασχόλησης με διαδικτυακά τυχερά παιχνίδια και της παθολογικής χρήσης του διαδικτύου σε έλληνες έφηβους Τσίτσικα Άρτεμις, Κριτσέλη Έλενα, Τζανικιάν Μαρί, Κορμάς Γεώργιος, Γιωτάκος Ορέστης, Δημητρακοπούλου Bασιλική, Αθανασίου Κ, Νάκος Η, Κωνσταντόπουλος Ανδρέας, Καφετζής Δημήτριος

194

Συγκεντρώσεις βιταμίνης D ορού σε αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη ηλικίας 1-6 μηνών που δεν λάμβαναν συμπλήρωμα βιταμίνης D κατά τη διάρκεια του χειμώνα στη Βόρεια Ελλάδα Μανταδάκης Ελπιδοφόρος, Πατσούρου Άννα, Χατζηϊωαννίδου Ελένη, Ποτονός Αριστείδης, Γκιόκα Θεοδώρα, Χατζημιχαήλ Αθανάσιος

202

Ο ρόλος του μητρικού θηλασμού στην εκδήλωση της τροφικής αλλεργίας Βασιλάκη Κωνσταντίνα, Στασινού Ελεάννα, Τεντζίδου Κυριακή, Στεφάνου Στυλιανή, Σωτηριάδου Φωτεινή, Καρανίκα Παρασκευή, Φωτουλάκη Μαρία

210

Nεφρική συμμετοχή κατά τη διάγνωση των παιδιών με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία. Περιγραφή ασθενών και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Mπάκα Μαργαρίτα, Δογάνης Δημήτριος, Πουρτσίδης Απόστολος, Μπουχούτσου Δέσποινα, Βαρβουτσή Μαίρη, Κατσικάρη Μαίρη, Στεφανίδης Κωνσταντίνος, Κοσμίδη Ελένη

http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors

Iδιοκτήτης

Γ.Σ. Βαρλάμης

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr

ΕΠΙΣΤΟΛH ΑΠO ΤΗ ΣYΝΤΑΞΗ

Paediatriki

Volume 76 • Number 2 • April-May-June 2013

Trimonthly publication of the Greek Paediatric Society President

CONTENTS

A. Constantopoulos

Editorial board Director G. S. Varlamis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

106 112

140

Clinical course and seizure outcome of idiopathic epileptic syndromes in childhood Pinelopi Dragoumi, Olga Tzetzi, Efthimia Vargiami, Evangelos Pavlou, Konstantinos Krikonis, Eleftherios Kontopoulos, Dimitrios I. Zafeiriou

158

“High-risk behaviour syndrome” in adolescence: which adolescents are more vulnerable?

Magdalini Patseadou, Assimina Galli-Tsinopoulou, Malamatenia ArvanitidouVayona, Georgios Varlamis, Maria Eboriadou-Petikopoulou

172

Pornographic internet use among adolescence Α. Τsitsika, Ε. Critselis, G. Κormas, Ο. Giotakos, V. Dimitrakopoulou, Μ. Janikian, Α. Κonstadopoulos, D. Kafetzis

184

Association between internet gambling and problematic internet use among greek adolescents Α. Τsitsika, Ε. Critselis, Μ. Janikian, G. Κormas, Ο. Giotakos, V. Dimitrakopoulou, Κ. Αthanasiou, I. Νakos, Α. Κonstadopoulos, D. Kafetzis

194

Serum concentrations of vitamin D in exclusively breastfed infants aged 1-6 months that did not receive supplements of vitamin D during the winter in Northern Greece Elpidoforos Mantadakis, Anna Patsourou, Helen Chatziioannidou, Aristeidis Potonos, Theodora Gioka, Athanassios Chatzimichael

202

Role of breastfeeding in the development of food allergy Konstantina Vasilaki, Eleanna Stasinou, Kiriaki Tentzidou, Styliani Stefanou, Fotini Sotiriadou, Paraskevi Karanika, Maria Fotoulaki

210

Kidney involvement in diagnosis of children with acute lymphoblastic leukemia. Cases report and review of literature Baka Margarita, Doganis Dimitrios, Pourtsidis Apostolos, Bouhoutsou Despina, Varvoutsi Maria, Katsikari Maria, Stefanidis Constantinos, Kosmidis Helen

Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Ν. Psychiko Tel.: +302107771140, e-mail: grammateia@e-child.gr

Annual subscription All foreign countries: US$50

Review of the special features, the risk factors and the outcome of acute stroke in children and adolescents compared to adults Stefania E. Makariou, Charalampos I. Milionis, Moses Elisaf, Antigoni Siamopoulou-Mauridou, Meropi S. Tzoufi

ORIGINAL ARTICLES

Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors

G.S. Varlamis

REVIEW ARTICLES

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr

EDITORIAL

103

Παιδιατρική Τόμος 76 • Τεύχος 2 • Απρίλιος-Μάιος-Ιούνιος 2013

Τριμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας Πρόεδρος

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Α. Κωνσταντόπουλος

Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Γ. Σ. Βαρλάμης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr

Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors

Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr

Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

104

220

Συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση με ογκεκτομή σε μόρφωμα ωοθήκης: Παρουσίαση πέντε περιστατικών Πουπάλου Άννα, Σπυρίδης Γ, Πετούσης Γ, Σκλάβος Μ, Νικολαϊδης Π

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

228

Οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα συνδυασμένη με περιφερική νευροπάθεια Παππάς Αθανάσιος, Σπούλου Βάνα, Μοστρού Γλυκερία, Θεοδωρίδου Μαρία, Γιουρούκος Σωτήρης

ΒΙΒΛΙΟΚΡΙΤΙΚΗ

234

Χρήστος Π. Παντελιάδης. Θεραπευτικό Εγκόλπιο, Παιδικής - Εφηβικής ηλικίας, 6η έκδοση, Εκδ. Γιαχούδη, Θεσσαλονίκη, 2013 Αθηνά Μπαλάσκα

Paediatriki

Volume 76 • Number 2 • April-May-June 2013

Trimonthly publication of the Greek Paediatric Society President

CONTENTS

A. Constantopoulos

Editorial board Director G. S. Varlamis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

220

Conservative surgical management with tumorectomy for ovarian tumor: 5 case reports Poupalou Anna, Spyridis G, Petousis G, Sklavos M, Nikolaidis P

CASE REPORTS

228

Acute disseminated encephalomyelitis combined with peripheral neuropathy Athanasios Pappas, Vana Spoulou, Glyceria Mostrou, Maria Theodoridou, Sotiris Youroukos

BOOK REVIEW

234

Christos P. Panteliades. Therapeutic vademecum for cildhood and adolescence, 6th edition, Giahoudis Publications, Thessaloniki, 2013 Athina Balaska

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr

Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors

Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Ν. Psychiko Tel.: +302107771140, e-mail: grammateia@e-child.gr

Annual subscription All foreign countries: US$50

105

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ

EDITORIAL

Αγαπητοί μου συνάδελφοι, Το 27ο Παγκόσμιο Παιδιατρικό Συνέδριο θα πρέπει να μείνει στη μνήμη των Ελλήνων παιδιάτρων, γιατί σε αυτό οι Έλληνες παιδίατροι τιμήθηκαν στο πρόσωπο του προέδρου της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, του ομότιμου Καθηγητή κ. Ανδρέα Κωνσταντόπουλου, με την υπέρτατη τιμή και διάκριση, αυτή της ανάληψης της Προεδρίας της Παγκόσμιας Παιδιατρικής Εταιρείας. Στον Ανδρέα Κωνσταντόπουλο, Πρόεδρο και της Συντακτικής Επιτροπής της «Παιδιατρικής», ευχόμαστε ολόψυχα επιτυχία στο έργο που ανέλαβε. Η ευχή και η σκέψη μας θα τον συνοδεύει συνεχώς. Η επιτυχίες του τιμούν και θα τιμούν τους Έλληνες παιδίατρους, όπου και αν βρίσκονται αυτοί... Το 27ο Παγκόσμιο Παιδιατρικό Συνέδριο (International Pediatric Congress), πραγματοποιήθηκε με μεγάλη επιτυχία στη Μελβούρνη της Αυστραλίας στις 24-29 Αυγούστου 2013. Τις εργασίες του συνεδρίου, το οποίο χαρακτηρίστηκε από μια ιδιαίτερη δυναμική, παρακολούθησαν περίπου 3.000 σύνεδροι από όλο τον κόσμο. Το επιστημονικό πρόγραμμα που είχε ως κεντρικό θέμα τη “Γεφύρωση των χασμάτων στην Παιδική και Εφηβική Υγεία”, κάλυψε μια ευρεία θεματολογία μέσω σειράς από ενδιαφέρουσες εισηγήσεις και συνεδρίες. Αξίζει να σημειωθεί ότι την πρώτη ημέρα του συνεδρίου πραγματοποιήθηκε μια σειρά προ-συνεδριών με τη συμμετοχή του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO), της UNICEF, της American Academy of Pediatrics, του International Network of Paediatric Surveillance Units (INOPSU) και πολλών άλλων. Το συνέδριο αυτό όμως είχε ιδιαίτερη σημασία για την Ελληνική Παιδιατρική κοινότητα, δεδομένου ότι ο Καθηγητής Παιδιατρικής και Πρόεδρος του Δ.Σ. της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας κ. Ανδρέας Κωνσταντόπουλος, ανέλαβε την Προεδρία της Παγκόσμιας Παιδιατρικής Εταιρείας για την επόμενη τριετία (2013-2016). Για τη συγκεκριμένη θέση ο κ. Κωνσταντόπουλος εξελέγη προ 3ετίας με ποσοστό ψήφων 83%. Η τελετή ανάληψης της Προεδρίας πραγματοποιήθηκε στις 29 Αυγούστου 2013 κατά τη διάρκεια της τελετής λήξης του συνεδρίου, όπου ο απερχόμενος Πρόεδρος Sergio Augusto Cabral από τη Βραζιλία παρέδωσε τη σκυτάλη της Παγκόσμιας Παιδιατρικής Εταιρείας στον κ. Κωνσταντόπουλο. Ο κ. Κωνσταντόπουλος επεσήμανε μεταξύ άλλων ότι στόχος της Παγκόσμιας Παιδιατρικής Εταιρείας αποτελεί η συνεχής προσπάθεια να συμβάλει στην καλυτέρευση των συνθηκών υγείας για όλα τα παιδιά του πλανήτη. Ανέφερε επίσης ότι προτεραιότητες της Παγκόσμιας Παιδιατρικής Εταιρείας για τα επόμενα 3 χρόνια θα αποτελέσουν: η συνεχής εκπαίδευση των παιδιάτρων σε υπανάπτυκτες και αναπτυσσόμενες χώρες, η αξιοποίηση της σύγχρονης

106

τεχνολογίας για την ενίσχυση της επικοινωνίας και της ανταλλαγής γνώσεων μεταξύ των παιδιάτρων όλου του κόσμου, η ενεργός συμμετοχή όλων των εθνικών παιδιατρικών εταιρειών-μελών της Παγκόσμιας Παιδιατρικής Εταιρείας, η προσέλκυση νέων μελών με σκοπό τη διεύρυνση της Παγκόσμιας Παιδιατρικής Εταιρείας, καθώς και η ενίσχυση των σχέσεων με τους παγκόσμιους εταίρους (WHO, Unicef, GAVI, WorldBank, PMNCH, Path). Για τη Σ.Ε. της Παιδιατρικής

Ο Διευθυντής Γιώργος Σ. Βαρλάμης

107

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ - ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ

ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Το παρόν τεύχος της Παιδιατρικής θα μπορούσε να θεωρηθεί αφιερωμένο στους έφηβους, αλλά και στις βραβευμένες επιστημονικές μελέτες, δεδομένου ότι περιλαμβάνει 6 άρθρα που αναφέρονται σε προβλήματα της εφηβικής, ή της παιδικής και εφηβικής ηλικίας. Τέσσερα από αυτά και μία ακόμη μελέτη που αναφέρεται στη βρεφική ηλικία, έχουν βραβευτεί από την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία. Η Συντακτική Επιτροπή του περιοδικού Παιδιατρική με υπερηφάνεια προσφέρει το παρόν τεύχος στους Έλληνες παιδιάτρους. Ο Διευθυντής της Σ.Ε. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. Μακαρίου E Στεφανία, Μηλιώνης Ι Χαράλαμπος, Ελισάφ Μωυσής, ΣιαμοπούλουΜαυρίδου Αντιγόνη, Τζούφη Σ Μερόπη. Ανασκόπηση των ειδικών χαρακτηριστικών, των παραγόντων κινδύνου και της πρόγνωσης του οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε παιδιά και έφηβους συγκριτικά με ενήλικες Μια ευρεία ανασκόπηση ενός θέματος που προκαλεί έντονο προβληματισμό στο μαχόμενο γενικό ή και ειδικό παιδίατρο πραγματοποιήθηκε από την κ. Μακαρίου και τους συνεργάτες της. Πρόκειται για το πρόβλημα των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στην παιδική ηλικία, τα οποία, ως προς τη νοσηρότητα, αλλά και τη θνησιμότητα,έχουν πολύ μεγαλύτερη σημασία από όση πιστεύεται εκ πρώτης όψεως. Οι συγγραφείς αναλύουν το θέμα και το ολοκληρώνουν με πλουσιότατη βιβλιογραφία. Η Παιδιατρική με ευχαρίστησή της δημοσιεύει την ανασκόπηση αυτή. ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ 2. Δραγούμη Πηνελόπη, Τζέτζη Όλγα, Βαργιάμη Ευθυμία, Παύλου Ευάγγελος, Κρικώνης Κωνσταντίνος, Κοντόπουλος Ελευθέριος, Ζαφειρίου Ι. Δημήτριος. Κλινική πορεία και προγνωστικοί παράγοντες σε ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα στην παιδική ηλικία Με σκοπό την παρακολούθηση της κλινικής πορείας και την αναγνώριση προγνωστικών παραγόντων σε παιδιά και εφήβους με ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα, οι Δραγούμη και οι συνεργάτες της μελέτησαν 303 ασθενείς με βάση πρωτόκολλο τετραετούς παρακολούθησης. Τα κυριότερα συμπεράσματα της βραβευμένης αυτής μελέτης είναι αισιόδοξα, αφού αποδεικνύεται ότι η μακροχρόνια έκβαση της ιδιοπαθούς επιληψίας είναι ευνοϊκή. Μόνο το 1/5 παρουσιάζει απλώς καλή ή υποτροπιάζουσα πορεία. Ως ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες αποδείχτηκαν η μικρή ηλικία έναρξης, το ιστορικό ημικρανίας, τα πολλαπλά είδη κρίσεων και κυρίως η αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία.

3. Πατσεάδου Μαγδαληνή, Γαλλή-Τσινοπούλου Ασημίνα, Αρβανιτίδου-Βαγιωνά Μαλαματένια, Βαρλάμης Γεώργιος, Εμποριάδου-Πετικοπούλου Μαρία. Σύνδρομο συμπεριφορών υψηλού κινδύνου» στην εφηβεία: ποιοι έφηβοι είναι περισσότερο ευάλωτοι τελικά; Με σκοπό τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ πολλαπλών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου και δημιουργίας ενός μοντέλου «εφήβων υψηλού κινδύνου», οι Πατσεάδου και συν., στη βραβευμένη αυτή προοπτική μελέτη απευθύνθηκαν σε 1014 μαθητές Λυκείων του νομού Θεσσαλονίκης. Απώτερος σκοπός ήταν η υιοθέτηση του «συνδρόμου μειζόνων συμπεριφορών κινδύνου». Τα πρώτα συμπεράσματα της ευρείας αυτής μελέτης είναι ότι στις μείζονες συμπεριφορές κινδύνου διαπιστώνεται η τάση να σχετίζονται μεταξύ τους. Στην πράξη, εάν παρατηρηθεί μια μείζων συμπεριφορά σε έφηβο, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα για ταυτόχρονη ή επικείμενη ύπαρξη πολλαπλών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου στον συγκεκριμένο έφηβο.

108

4. Τσίτσικα Άρτεμις, Έλενα Κριτσέλη, Γεώργιος Κορμάς, Ορέστης Γιωτάκος, Βασιλική Δημητρακοπούλου, Μαρί Τζανικιάν, Ανδρέας Κωνσταντόπουλος, Δημήτριος Καφετζής. Διαδικτυακή χρήση πορνογραφικού υλικού στην εφηβεία Οι Τσίτσικα και συν. ερεύνησαν με ειδικό ερωτηματολόγιο, τη συχνότητα της πρόσβασης σε ιστοσελίδες πορνογραφικού περιεχομένου, καθώς και την τυχόν υπάρχουσα σχέση με ψυχοκοινωνικά προβλήματα. Τα κυριότερα συμπεράσματα είναι ότι η επισκεψιμότητα αυτή «σπάνια» μεν αφορά στο 59%,ενώ «συχνή στο 41%» των ερωτηθέντων εφήβων. Η τελευταία ομάδα σχετίζεται σημαντικά με προβλήματα κοινωνικής προσαρμογής στην εφηβεία.

5. Τσίτσικα Άρτεμις, Κριτσέλη Έλενα, Τζανικιάν Μαρί, Κορμάς Γεώργιος, Γιωτάκος Ορέστης, Δημητρακοπούλου Bασιλική, Αθανασίου Κ, Νάκος Η, Κωνσταντόπουλος Ανδρέας, Καφετζής Δημήτριος. Συσχέτιση μεταξύ της ενασχόλησης με διαδικτυακά τυχερά παιχνίδια και της παθολογικής χρήσης του διαδικτύου σε έλληνες έφηβους Η ενασχόληση των εφήβων με το διαδίκτυο χαρακτηρίζει τη σύγχρονη ζωή, αλλά η Κοινωνία και ιδιαίτερα οι γονείς των εφήβων, οι εκπαιδευτικοί, ο παιδίατρος και ο γενικός γιατρός (με την ιδιότητα του οικογενειακού γιατρού) διερωτώνται αν και πόσο μπορεί να βλάπτει η ενασχόληση των εφήβων με τα τυχερά παιχνίδια του διαδικτύου. Οι Τσίτσικα και συν. μελέτησαν 484 εφήβους σε τυχαίο δείγμα και συμπέραναν ότι η ενασχόληση των εφήβων με διαδικτυακά τυχερά παιχνίδια σχετίζεται σημαντικά με παθολογική χρήση του διαδικτύου και με αυξημένη πιθανότητα ψυχοκοινωνικών δυσκολιών.

6. Μανταδάκης Ελπιδοφόρος, Πατσούρου Άννα, Χατζηϊωαννίδου Ελένη, Ποτονός Αριστείδης, Γκιόκα Θεοδώρα, Χατζημιχαήλ Αθανάσιος. Συγκεντρώσεις βιταμίνης D ορού σε αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη ηλικίας 1-6 μηνών που δεν λάμβαναν συμπλήρωμα βιταμίνης D κατά τη διάρκεια του χειμώνα στη Βόρεια Ελλάδα Η παρούσα βραβευμένη προοπτική μελέτη των Μανταδάκη και συν. είχε σκοπό τη μελέτη μιας άλλης πτυχής του μητρικού θηλασμού,αυτήν της χορήγησης συμπληρώματος βιταμίνης D. Τα συμπεράσματα βασίστηκαν στη μέτρηση των συγκεντρώσεων ορού της 25-υδροξυβιταμίνης D με τη μέθοδο της χημειοφωταύγειας σε βρέφη που θήλαζαν. Το κυριότερο συμπέρασμα είναι ότι έλλειψη και ανεπάρκεια βιταμίνης Dστα εν λόγω βρέφη είναι εξαιρετικά συχνή στη διάρκεια του χειμώνα στη Βόρεια Ελλάδα.

7. Βασιλάκη Κωνσταντίνα, Στασινού Ελεάννα, Τεντζίδου Κυριακή, Στεφάνου Στυλιανή, Σωτηριάδου Φωτεινή, Καρανίκα Παρασκευή, Φωτουλάκη Μαρία. Ο ρόλος του μητρικού θηλασμού στην εκδήλωση της τροφικής αλλεργίας Σκοπός της αναδρομικής αυτής μελέτης των Βασιλάκη και συν.ήταν η διερεύνηση του ρόλου του θηλασμού και της διάρκειάς του στην εκδήλωση τροφικής αλλεργίας. Με την καλά σχεδιασμένη και εκτελεσμένη αυτή μελέτη που συμπεριέλαβε σεβαστό αριθμό περιπτώσεων, αποδεικνύεται ότι ο μητρικός θηλασμός και κυρίως ο πέραν των 6 μηνών, φαίνεται να παρέχει προστασία έναντι της αλλεργίας στο γάλα αγελάδας, ενώ το οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα.

109

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ - ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ

8. Mπάκα Μαργαρίτα, Δογάνης Δημήτριος, Πουρτσίδης Απόστολος, Μπουχούτσου Δέσποινα, Βαρβουτσή Μαίρη, Κατσικάρη Μαίρη, Στεφανίδης Κωνσταντίνος, Κοσμίδη Ελένη. Nεφρική συμμετοχή κατά τη διάγνωση των παιδιών με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία. Περιγραφή ασθενών και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Στην ενδιαφέρουσα αυτή αναδρομική μελέτη της κ. Μπάκα και των συνεργατών της καταγράφηκαν τα δεδομένα 5/253 παιδιών που νοσηλεύτηκαν με ΟΛΛ και που παρουσίαζαν νεφρική συμμετοχή. Τα κυριότερα συμπεράσματα των συγγραφέων είναι ότι συνήθως νεφρική συμμετοχή ανευρίσκεται σε μικρότερη ηλικία ασθενείς και πιο συχνά με ταυτόχρονη ηπατοσπληνική διόγκωση.Το σπουδαιότερο όμως ευοίωνο μάλιστα μήνυμα είναι ότι παρά το αυξημένο αρχικά λευχαιμικό φορτίο,τα παιδιά με αρχική διήθησηνεφρών έχουν πολύ καλή πρόγνωση.

9. Πουπάλου Άννα, Σπυρίδης Γ, Πετούσης Γ, Σκλάβος Μ, Νικολαϊδης Π. Συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση με ογκεκτομή σε μόρφωμα ωοθήκης: Παρουσίαση πέντε περιστατικών Η αναδρομική μελέτη των Πουπάλου και συν με αντικείμενο τα γενικά σπάνια και συνήθως καλοήθη μορφώματα των ωοθηκών σε παιδιά, έδειξε ότι η κλασικά συνιστώμενη ωοθηκεκτομή παραμένει η θεραπεία εκλογής, γιατί έχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Συγκεκριμένα, δίνει τη δυνατότητα φυσιολογικής εφηβείας και μελλοντικής γονιμότητας, που έχουν μεγάλη σημασία για σε ασθενείς με μία ωοθήκη. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ 10. Παππάς Αθανάσιος, Σπούλου Βάνα, Μοστρού Γλυκερία, Θεοδωρίδου Μαρία, Γιουρούκος Σωτήρης. Οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα συνδυασμένη με περιφερική νευροπάθεια Η οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα είναι απομυελινωτική νόσος με αιφνίδια έναρξη νευρολογικών σημείων, που μπορούν να παρασύρουν τη διάγνωση προς άλλη κατεύθυνση. Οι Παππάς και συν. περιγράφουν περίπτωση κοριτσιού 7 ετών με τη σπάνια συνύπαρξη σημείων τόσο από το ΚΝΣ, όσο και από το περιφερικό νευρικό σύστημα και συζητούν την κλινική και εργαστηριακή εικόνα,όπως και την τελική έκβαση, που ήταν ευνοϊκή με βραδύ ρυθμό βελτίωσης. Γ. Σ. Βαρλάμης

110

Πανελλήνιο Συνέδριο

Υποειδικοτήτων

Παιδιατρικής 8-9 Μαρτίου 2014 ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΟ Divani Caravel www.pediatric-subspec.gr

111

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

REVIEW ARTICLES Ανασκόπηση των ειδικών χαρακτηριστικών, των παραγόντων κινδύνου και της πρόγνωσης του οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε παιδιά και έφηβους συγκριτικά με ενήλικες Στεφανία E. Μακαρίου1,2, Χαράλαμπος Ι. Μηλιώνης1, Μωυσής Ελισάφ1, Αντιγόνη Σιαμοπούλου-Μαυρίδου2, Μερόπη Σ. Τζούφη2

Περίληψη Στεφανία E. Μακαρίου1 Χαράλαμπος Ι. Μηλιώνης1 Μωυσής Ελισάφ1 Τομέας Παθολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Στεφανία E. Μακαρίου2 Αντιγόνη ΣιαμοπούλουΜαυρίδου2 Μερόπη Σ. Τζούφη2 Τομέας Υγείας του Παιδιού, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) αποτελούν σημαντική αιτία αναπηρίας και διά βίου νοσηρότητας στην παιδική ηλικία, ενώ βρίσκονται μεταξύ των 10 συχνότερων αιτιών θανάτου σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Τα τελευταία χρόνια αυξάνονται τα διαθέσιμα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου και τους υποκείμενους παθογενετικούς μηχανισμούς για την εμφάνιση του παιδιατρικού ΑΕΕ. Το αγγειακό σύστημα, το νευρικό σύστημα και ο μηχανισμός πήξης των παιδιών διαφέρουν ουσιαστικά από τα αντίστοιχα των ενηλίκων και ευθύνονται για τις διαφορετικές αιτιολογίες, τα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα και την έκβαση του παιδιατρικού ΑΕΕ. Οι κύριες διαφορές μεταξύ των ΑΕΕ της παιδικής ηλικίας και της ενήλικου ζωής αφορούν στους προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου, στις ανατομικές θέσεις του ΑΕΕ και στην κλινική του έκβαση. Το παιδιατρικό ΑΕΕ είναι μια ετερογενής διαταραχή στην οποία συχνά εμπλέκονται πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου και συμβάντα υποκίνησης των εκδηλώσεών του. Ενώ οι παράγοντες κινδύνου στους ενήλικες σχετίζονται κατά κύριο λόγο με αρρυθμίες και αθηροσκληρωτικές αποφρακτικές αρτηριοπάθειες, αυτές οι αιτίες είναι σπάνιες στα παιδιά. Το αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ προκαλείται κυρίως από αγγειοπάθειες, καρδιακή θρομβοεμβολή, λοιμώξεις και αιματολογικές/πηκτικές ανωμαλίες. Η φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων σχετίζεται με διάφορους παράγοντες κινδύνου, όπως οι λοιμώξεις της κεφαλής και του τραχήλου, η σήψη, η αφυδάτωση, η σιδηροπενική αναιμία, οι αιμοσφαιρινοπάθειες και οι προθρομβωτικές διαταραχές. Το αιμορραγικό ΑΕΕ οφείλεται συνήθως στην ύπαρξη αρτηριοφλεβικών δυσπλασιών, αιματολογικών ανωμαλιών ή όγκων του εγκεφάλου. Επιπλέον, το παιδιατρικό ΑΕΕ συνδέεται σπάνια με αρκετές κληρονομικές μεταβολικές διαταραχές. Παρ’ όλα αυτά, οι παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ στην παιδική ηλικία υποδιαγιγνώσκονται, η διάγνωση συχνά καθυστερεί και η προκύπτουσα κοινωνικοοικονομική επιβάρυνση είναι σημαντική. Η παρούσα ανασκόπηση στοχεύει στο να επισημάνει τα τρέχοντα διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με τα ειδικά χαρακτηριστικά του παιδιατρικού ΑΕΕ και στο να συνοψίσει τους παράγοντες κινδύνου και την έκβαση των ΑΕΕ κατά την παιδική ηλικία.

Λέξεις - κλειδιά: οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, παιδιά, παράγοντες κινδύνου, έκβαση

Review of the special features, the risk factors and the outcome of acute stroke in children and adolescents compared to adults Stefania E. Makariou, Charalampos I. Milionis, Moses Elisaf, Antigoni Siamopoulou-Mauridou, Meropi S. Tzoufi

Abstract Stroke represents a cause for significant childhood disability and lifelong morbidity, while it is amongst the top 10 causes of death in this age group. There is a

112

Stefania E. Makariou1 Charalampos I. Milionis1 Moses Elisaf1 Department of Internal Medicine, Medical School, University of Ioannina Stefania E. Makariou2 Antigoni Siamopoulou-Mauridou2 Meropi S. Tzoufi2 Child Health Department, Medical School, University of Ioannina

growing body of evidence with regard to the risk factors and underlying pathogenetic mechanisms of pediatric stroke. The vascular, coagulation and nervous system of children differ substantially from that of adults and account for the diverse etiologies, clinical and radiological presentations and outcome of the pediatric stroke. The major differences between childhood and adulthood stroke regard the predisposing risk factors, the anatomic positions of stroke and the clinical outcome. Pediatric stroke is a heterogeneous disorder with multiple risk factors and inciting events often involved. Whereas adult risk factors are primarily related to arrhythmias and obstructive atherosclerotic arteriopathies, these are uncommon in children. Arterial ischemic stroke is caused mainly by vasculopathies, cardiac thromboembolism, infections and hematologic/ coagulation abnormalities. Cerebral sinus venous thrombosis is related to risk factors such as head and neck infections, sepsis, dehydration, iron deficiency anemia, hemoglobinopathies and prothrombotic disorders. Hemorrhagic stroke is most often caused by arteriovenous malformations, hematologic abnormalities or brain tumors. Moreover, pediatric stroke is rarely associated with several inherited metabolic disorders. Nevertheless, pediatric stroke risk factors remain under-recognized, the diagnosis is often delayed and the resulting socioeconomic burden is substantial. This review was undertaken to highlight current available data on the special characteristics and to summarize the risk factors and the prognosis of stroke in childhood.

Keywords: acute stroke, children, risk factors, prognosis Εισαγωγή Αλληλογραφία Μερόπη Τζούφη Iωάννινα 45 110, Ελλάδα Tηλ: +302651007302, +302651007546 Fax: +302651007038 e-mail: mtzoufi@cc.uoi.gr makarioustefania@yahoo.com Correspondence Meropi Tzoufi Ioannina 45110, Greece Tel: +302651007302, +302651007546 Fax: +302651007038 e-mail: mtzoufi@cc.uoi.gr, makarioustefania@yahoo.com

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) αν και θεωρούνται εξαιρετικά σπάνια στα παιδιά, αναγνωρίζονται και μελετώνται όλο και περισσότερο τα τελευταία χρόνια. Αποτελούν σημαντική αιτία σοβαρής δια βίου νοσηρότητας, αλλά και θνησιμότητας στην παιδική ηλικία. Ειδικότερα, βρίσκονται μεταξύ των κορυφαίων 10 αιτιών θανάτου στην παιδική ηλικία [1], ενώ φαίνεται να είναι τουλάχιστον τόσο συχνά, όσο και οι όγκοι του εγκεφάλου [2]. Η αιτιολογία, η κλινική και ακτινολογική εμφάνιση των ΑΕΕ στην παιδική ηλικία είναι πολύ διαφορετική από τους ενήλικες, λόγω και της διαφορετικής φύσης του αγγειακού και νευρικού συστήματος, αλλά και του μηχανισμού της πήξης σε νεογνά, βρέφη και παιδιά. Ο ευρύς ορισμός του παιδιατρικού ΑΕΕ περιλαμβάνει το Ισχαιμικό ΑΕΕ και το Αιμορραγικό ΑΕΕ. Το Ισχαιμικό ΑΕΕ μπορεί να υποδιαιρεθεί περαιτέρω σε Αρτηριακό Ισχαιμικό ΑΕΕ και σε Φλεβικό ΑΕΕ ή φλεβική θρόμβωση των κόλπων του εγκεφάλου. Το Αιμορραγικό ΑΕΕ περιλαμβάνει την ενδοεγκεφαλική και την υπαραχνοειδή αιμορραγία. Επίσης το παιδιατρικό ΑΕΕ μπορεί να υποδιαιρεθεί σε περιγεννητικό ΑΕΕ (από τις 28 εβδομάδες κύησης έως και 28 ημέρες μετά τη γέννηση [3]) και σε μεταγενέστερο παιδικό ΑΕΕ (από τις 29 ημέρες έως τα 18 έτη). Η αιτιολογία και η έκβαση διαφέρουν δραματικά αναλόγως του υποτύπου του ΑΕΕ και της ηλικίας του ασθενούς. Πρόσφατα επιδημιολογικά στοιχεία δίνουν ποσοστά εμφάνισης ΑΕΕ σε όλη την παιδική ηλικία, στις ανεπτυγμένες χώρες, που φθάνουν τα 2-13/100.000 άτομα/έτος, με αιχμή κατά το πρώτο έτος της ζωής και με τα αγόρια να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σε σχέση με τα κορίτσια [4-7]. Αξίζει να σημειωθεί ότι το περιγεννητικό ΑΕΕ είναι πολύ πιο συχνό, με συχνότητα έως και 63 ανά 100.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών [8]. Η συχνότητα εμφάνισης των ΑΕΕ φαίνεται να αυξάνεται κατά τα τελευταία 25 χρόνια, ως συνέπεια της αυξημένης αναγνώρισης τους με λιγότερο επεμβατικές μεθόδους διάγνωσης [μαγνητική τομογραφία (MRI-MRA-MRV) / αξονική τομογραφία (CT) - αγγειογραφία (CTA)], αλλά και λόγω της αυξημένης κλινικής επαγρύπνησης, καθώς και των σημαντικών θεραπευτικών εξελίξεων που επιτρέπουν

113

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

στα παιδιά με σοβαρούς προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου να επιβιώνουν. Τα παιδιά με ΑΕΕ εμφανίζουν σοβαρή νοσηρότητα, δεδομένου ότι τουλάχιστον τα μισά από όσα θα επιζήσουν, θα έχουν κάποια μόνιμη νοητική ή κινητική αναπηρία ή και επιληψία [9-11]. Η θνησιμότητα επίσης είναι υψηλή (7-28%) [12] και η κοινωνικοοικονομική επιβάρυνση που προκύπτει είναι πολύ σημαντική. Επομένως επιβάλλεται ταχεία αναγνώριση, διερεύνηση και κατάλληλη διαχείριση του παιδιατρικού ΑΕΕ, ώστε να βελτιωθούν τα απογοητευτικά αυτά στοιχεία.

Μέθοδοι Πραγματοποιήσαμε αναζήτηση στο PubMed μέχρι τον Νοέμβριο 2012 χρησιμοποιώντας συνδυασμούς των ακόλουθων λέξεων-κλειδιών: αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και αρτηριακό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο της παιδικής ηλικίας, φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων, αγγειοπάθεια, αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, προθρομβωτικές συνθήκες, επίπτωση, και παράγοντες κινδύνου. Τόσο πρωτότυπες εργασίες όσο και άρθρα ανασκόπησης συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση. Α. ΕΙΔΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΑΕΕ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΕΝΗΛΙΚΟ ΖΩΗ Η πολύ διαφορετική φύση του αγγειακού, του νευρικού και του συστήματος πήξης σε νεογνά, βρέφη και παιδιά συνεπάγεται την ύπαρξη διαφορετικών αιτιολογιών, κλινικών και ακτινολογικών ευρημάτων και τη διαφορετική έκβαση του παιδιατρικού ΑΕΕ από το ΑΕΕ των ενηλίκων. Οι κύριες διαφορές του ΑΕΕ μεταξύ της παιδικής ηλικίας και της ενήλικου ζωής αφορούν: i) τους προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου, ii) τις ανατομικές θέσεις του εγκεφαλικού επεισοδίου και iii) την κλινική έκβαση [4]. Ενώ οι παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ στους ενήλικες σχετίζονται κυρίως με αρρυθμίες και αποφρακτικές αθηροσκληρωτικές αρτηριοπάθειες, λόγω υπερχοληστερολαιμίας, υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη και καπνίσματος, οι αιτίες αυτές σπανίως συνδέονται με ΑΕΕ στα παιδιά. Αντίθετα, οι παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ στα παιδιά περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, διάφορες αρτηριοπάθειες και αγγειακές δυσπλασίες, συγγενείς καρδιοπάθειες, πρόσφατες λοιμώξεις, τη δρεπανοκυτταρική αναιμία και άλλες αιματολογικές ανωμαλίες ή ανωμαλίες της πήξης. Επίσης, σε αντίθεση με τους ενήλικες, το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο δεν έχει δειχθεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ στα παιδιά [13]. Επιπλέον, το ΑΕΕ στα παιδιά φαίνεται να εμφανίζεται σε διαφορετικές ανατομικές θέσεις σε σχέση με τους ενήλικες. Στην παιδική ηλικία συνδέεται πιο συχνά με βλάβες στο ενδοκρανιακό τμήμα της έσω καρωτίδας. Επιπλέον, τα εγκεφαλικά ανευρύσματα στα παιδιά εντοπίζονται συχνότερα σε κλάδους των εγκεφαλικών αρτηριών, σε αντίθεση με τους ενήλικες που παρουσιάζονται πλησίον του κύκλου του Willis [4]. Σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ηλικιακών ομάδων παρατηρούνται επίσης όσον αφορά την κλινική έκβαση του ΑΕΕ. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι τα παιδιά δεν πεθαίνουν συνήθως αμέσως εξαιτίας ενός ΑΕΕ, αντίθετα από ότι συμβαίνει στους ενήλικες. Επιπλέον, τα παιδιά εμφανίζουν σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση σε σχέση με τους ενήλικες με συγκρίσιμες βλάβες, πιθανώς λόγω της ύπαρξης παράπλευρης κυκλοφορίας, ή λόγω διαφορετικής ανταπόκρισης του ανώριμου εγκέφαλου. Ακόμη, οι παιδιατρικοί ασθενείς με ανευρύσματα στο σύνολο τους έχουν καλύτερη πρόγνωση από τους ενήλικες. Συνήθως τα παιδιά ανακάμπτουν σημαντικά από κινητικές αναπηρίες, αλλά δυστυχώς μπορεί να εμφανίσουν ημιδυστονία, πράγμα ασυνήθιστο στους ενήλικες, επειδή η διαταραχή εμφανίζεται σε μια περίοδο κρίσιμη για την ανάπτυξη του εγκεφάλου [4]. Τα παιδιά μπορούν επίσης να αποκαταστήσουν την ομιλία τους, ιδιαίτερα εάν το επεισόδιο

114

συμβεί πριν από την ηλικία των τεσσάρων ετών. Σε σύγκριση με τους ενήλικες, τα παιδιά παρουσιάζουν συχνότερα προβλήματα συμπεριφοράς και μάθησης, καθώς και επιληψία (67% μετά από ένα ΑΕΕ στη νεογνική ηλικία [14] και 25-30% μετά από ΑΕΕ αργότερα στην παιδική ηλικία [3]). Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι τα παιδιά με επιληψία μετά από ένα ΑΕΕ, μπορεί να διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο για την εμφάνιση συμπεριφοριολογικών και ψυχιατρικών συννοσηροτήτων, όπως για σύνδρομο Ελλειμματικής Προσοχής και Υπερκινητικότητας και κατάθλιψη, αφού οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς την ιδιαίτερη ικανότητα πλαστικότητας του παιδικού εγκεφάλου [15, 16]. Συνολικά, θεωρείται πως περαιτέρω μελέτες είναι άκρως απαραίτητες για την καλύτερη κατανόηση της διαφορετικής παθογένεσης, διαχείρισης και έκβασης του ΑΕΕ στην παιδική ηλικία, σε σύγκριση με το ΑΕΕ σε ενήλικες. Για παράδειγμα, αν και οι αιτίες του παιδιατρικού ΑΕΕ είναι πολύ διαφορετικές από εκείνες των ενηλίκων, πολλές από τις τρέχουσες θεραπευτικές στρατηγικές για τη δευτερογενή πρόληψη του ΑΕΕ, π.χ. με αντιαιμοπεταλιακά ή αντιπηκτικά φάρμακα στο αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ, είναι προσαρμοσμένες από τα αντίστοιχα πρωτόκολλα διαχείρισης των ενηλίκων. Ομοίως, δεν υπάρχουν αποδεδειγμένες ή ευρέως αποδεκτές στρατηγικές για τη διάγνωση, την αξιολόγηση ή την αντιμετώπιση στην οξεία φάση της ενδοπαρεγχυματικής αιμορραγίας στην παιδική ηλικία, ενώ τα διαθέσιμα στοιχεία όσον αφορά τους κινδύνους σε σχέση με τα οφέλη από τις υπάρχουσες θεραπευτικές προσεγγίσεις είναι περιορισμένα. Οι τρέχουσες πρακτικές βασίζονται κυρίως στην εμπειρία και την άντληση δεδομένων από τις λίγες κλινικές δοκιμές σε ενήλικες με ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία. Οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις του παιδιατρικού ΑΕΕ είναι δύσκολο να προβλεφθούν, αλλά γενικά αποτελούν ένα μεγάλο “βάρος” για τους ίδιους τους ασθενείς, τις οικογένειές τους και την κοινωνία συνολικά. Β. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΕΕ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ 1. Αρτηριακό Ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Το αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ ορίζεται ως ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που λαμβάνει χώρα σε ασθενείς ηλικίας μεταξύ 29 ημερών και 18 ετών [17], όταν η αιματική ροή παρεμποδίζεται λόγω κάποιας αρτηριακής στένωσης ή θρομβοεμβολικής απόφραξης, με αποτέλεσμα να προκαλείται μη αναστρέψιμη βλάβη των ιστών. Η νοσολογική αυτή οντότητα χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση ενός οξείας έναρξης νευρολογικού ελλείμματος, το οποίο αντιστοιχεί στην εντόπιση της εκάστοτε περιοχής που αρδεύεται από την αποφραχθείσα αρτηρία. Γενικά, οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου για αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ στα παιδιά διαφέρουν από τους αντίστοιχους των ενηλίκων. Δηλαδή, ενώ στους ενήλικες το αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ σχετίζεται κυρίως με την ύπαρξη αρρυθμίας ή αποφρακτικής αθηροσκληρωτικής αρτηριοπάθειας λόγω υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη, υπερχοληστερολαιμίας και καπνίσματος, οι αιτίες αυτές είναι ασυνήθιστες στην παιδική ηλικία [13]. Στην μελέτη «International Pediatric Stroke Study» και σε άλλες μελέτες για το παιδιατρικό ΑΕΕ έχει αναφερθεί μια μεγάλη ποικιλία υποκείμενων παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση ενός ΑΕΕ στην παιδική ηλικία (Πίνακας 1). Γενικά υπάρχουν τέσσερις κύριες κατηγορίες διαταραχών που σχετίζονται με την εμφάνιση του αρτηριακού ισχαιμικού ΑΕΕ στα παιδιά: 1) αγγειοπάθεια των αγγείων του τραχήλου ή του εγκεφάλου (53%), 2) καρδιακός θρομβοεμβολισμός (31%), 3) λοιμώξεις (24%) και 4) αιματολογικές διαταραχές και διαταραχές της πήξης (13%) [18]. Σύμφωνα με τη μεγαλύτερη πληθυσμιακή μελέτη (στην βόρεια Καλιφόρνια) η συχνότητα των ανωτέρω παραγόντων κινδύνου ήταν 24% για την πρωτοπαθή εγκεφαλική αρτηριοπάθεια, 23% για τις λοιμώξεις (μηνιγγίτιδα ή σήψη) και 12% για καρδιακή νόσο. Ενδιαφέρον, ωστόσο, παρουσιάζει το γεγονός ότι 27% των παιδιών δεν είχαν κάποιον αναγνωρίσιμο παράγοντα κινδύνου [19]. Η αρτηριοπάθεια αναγνωρίζεται όλο και πιο συχνά ως μια σημαντική αιτία

115

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Πίνακας 1: Παράγοντες κινδύνου για Αρτηριακό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό • Εγκεφαλική Αρτηριοπάθεια Αρτηριοπάθεια Δρεπανοκυτταρικής Αναιμίας Νόσος και Σύνδρομο Moyamoya Αγγειοπάθεια μετά από ανεμοευλογιά Διαχωρισμός αυχενικών και κεφαλικών αρτηριών Αγγειίτιδα Ιδιοπαθής εστιακή εγκεφαλική αρτηριοπάθεια Γενετικά Σύνδρομα: Νευροινωμάτωση τύπου 1, Alagille, Williams, σύνδρομο PHACES, Τρισωμία 21 • Λοιμώξεις Μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα Σήψη Ανεμοευλογιά Λοιμώξεις από μπορέλλια Λοιμώξεις από εντεροϊούς • Καρδιακός θρομβοεμβολισμός Συγγενής καρδιακή νόσος Έλλειμμα μεσοκολπικού ή μεσοκοιλιακού διαφράγματος Ανοιχτό ωοειδές τρήμα Προσθετικές καρδιακές βαλβίδες • Ανωμαλίες πηκτικότητας Ανεπάρκεια πρωτεϊνών C, S Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης Παράγοντας V Leiden Μεταλλάξεις γονιδίου προθρομβίνης Διαταραχές μεταβολισμού φυλλικού οξέος Αύξηση λιποπρωτείνης (α) Αντιπηκτικό του λύκου/ Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα Χρήση κοκαΐνης/αμφεταμίνης, γλυκοκορτικοειδών, αντισυλληπτικών Προθρομβωτικά ελλείμματα που σχετίζονται με χρόνια νόσο

116

του παιδιατρικού αρτηριακού ισχαιμικού ΑΕΕ. Ας σημειωθεί ότι το 80% περίπου των κατά τα άλλα υγιών παιδιών με ένα πρώτο αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ έχουν εγκεφαλική αρτηριοπάθεια [20]. Οι τύποι των αρτηριοπαθειών που παρατηρούνται στα παιδιά ποικίλουν και περιλαμβάνουν εξελικτικές και μη εξελικτικές διαταραχές. Πιο αναλυτικά, ο όρος εγκεφαλική αρτηριοπάθεια έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως προκειμένου να συμπεριλάβει τις ακόλουθες διαταραχές της αγγειακής απεικόνισης: αρτηριοπάθεια που σχετίζεται με δρεπανοκυτταρική αναιμία, νόσος και σύνδρομο moyamoya, αγγειοπάθεια μετά από ανεμοβλογιά, αρτηριακός διαχωρισμός των αυχενικών και κεφαλικών αρτηριών, αγγειίτιδα και ιδιοπαθής εστιακή εγκεφαλική αρτηριοπάθεια, η οποία είναι μια προσωρινή διάγνωση που δεν προσδιορίζει την υποκείμενη παθοφυσιολογία [21]. Επιπρόσθετα, διάφορα γενετικά σύνδρομα έχουν συσχετισθεί με την τραχηλική και εγκεφαλική αρτηριοπάθεια: η νευροϊνωμάτωση τύπου 1 [22], το σύνδρομο Allagile [23], το σύνδρομο Williams [24], το σύνδρομο PHACES (Posterior fossa abnormalities, Hemangioma, Arterial lesions, Cardiac abnormalities/aortic coarctation and abnormalities of the Eye) [25], και η τρισωμία 21 [26]. Ωστόσο, η διάκριση μεταξύ των διαφόρων αρτηριοπαθειών δεν είναι πάντα προφανής και συχνά υπάρχει αλληλοεπικάλυψη της βιβλιογραφίας που περιγράφει αυτές τις αγγειακές διαταραχές [27]. Τουλάχιστον το ένα τρίτο των περιπτώσεων του αρτηριακού ισχαιμικού ΑΕΕ στα παιδιά συμβαίνει στα πλαίσια μιας λοίμωξης [28]. Σοβαρές λοιμώξεις όπως η μηνιγγίτιδα, η εγκεφαλίτιδα και η σήψη [13] θεωρούνται ως δυνητικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση αρτηριακού ισχαιμικού ΑΕΕ στα παιδιά. Ωστόσο, στην πλειοψηφία των παιδιών δεν ανευρίσκεται κάποια υποκείμενη συστηματική νόσος [29]. Αντίθετα, ο ρόλος της φλεγμονής ως συστατικό της υποκείμενης αγγειακής παθολογίας χαίρει ιδιαίτερου ενδιαφέροντος στη σύγχρονη βιβλιογραφία. Ειδικότερα, η ανεμοβλογιά έχει συσχετισθεί με το παιδιατρικό ισχαιμικό ΑΕΕ [28, 30-33], καθώς με την πρόοδο στον τομέα της νευροαπεικόνισης τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά της μετά την ανεμοβλογιά αρτηριοπάθειας έχουν σαφώς περιγραφεί και περιλαμβάνουν έμφρακτα στα βασικά γάγγλια και αυτοπεριοριζόμενη ετερόπλευρη στένωση στο άπω τμήμα της έσω καρωτίδας ή στο εγγύς τμήμα των πρόσθιων, μέσων και οπίσθιων εγκεφαλικών αρτηριών [34, 35]. Επίσης, ΑΕΕ έχει αναφερθεί και σε δύο παιδιά μετά από εμβολιασμό για την ανεμοβλογιά [36]. Ακόμα, περιστασιακά έχουν ενοχοποιηθεί και άλλοι λοιμώδεις παράγοντες, όπως η μπορέλια ή οι εντεροϊοί για την εμφάνιση παροδικής εγκεφαλικής αρτηριοπάθειας [20]. Η καρδιακή νόσος είναι η αιτία του ενός τρίτου περίπου των περιπτώσεων ΑΕΕ στην παιδική ηλικία σύμφωνα με κάποιες νοσοκομειακές σειρές [37]. Τα περισσότερα παιδιά με ΑΕΕ καρδιακής αιτιολογίας είχαν προηγουμένως διαγνωσθεί με συγγενή καρδιακή νόσο [28]. Μάλιστα έχει βρεθεί ότι ενώ σχεδόν κάθε καρδιακή βλάβη μπορεί να προδιαθέσει στην εμφάνιση ΑΕΕ, οι σύνθετες δομικές καρδιακές ανωμαλίες φαίνεται να σχετίζονται με το μέγιστο κίνδυνο. Σημαντικές πηγές εμβόλων αποτελούν η ύπαρξη κολπικών ή κοιλιακών διαφραγματικών ελλειμμάτων με διαλείπουσα δεξιοαριστερή ενδοκαρδιακή επικοινωνία (shunting), συμπεριλαμβανομένων του ανοιχτού ωοειδούς τρήματος [38-40] και των προσθετικών καρδιακών βαλβίδων [41]. Από την άλλη μεριά, έχει αναφερθεί ότι μεταξύ των ασθενών με καρδιακή νόσο που υπέστησαν ένα ΑΕΕ, η μειοψηφία μόνο είχε ενδοκαρδιακούς θρόμβους [28, 42]. Συνεπώς, πιθανολογείται ότι διάφορες ανωμαλίες της αγγειακής εμβρυογένεσης που επισυμβαίνουν κατά τη διάρκεια σχηματισμού της νευρικής ακρολοφίας, καθώς και διάφορες κληρονομικές νόσοι του συνδετικού ιστού μπορεί να σχετίζονται τόσο με την εγκεφαλο - αγγειακή όσο και με την καρδιαγγειακή νόσο [43]. Επιπρόσθετα, το φάσμα των αναγνωρισμένων προθρομβωτικών διαταραχών που εμφανίζεται στο 20-63% των νεογέννητων, παιδιών και εφήβων με αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ [44, 45] περιλαμβάνει τρεις βασικές κατηγορίες διαταραχών: 1) κληρο-

117

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

νομικές διαταραχές, όπως ανεπάρκεια πρωτεΐνης C, πρωτεΐνης S, αντιθρομβίνης, παράγοντα V Leiden, μεταλλάξεις του γονιδίου της προθρομβίνης, ελλείμματα του μεταβολισμού του φυλλικού οξέος και αύξηση της λιποπρωτεΐνης (a), 2) επίκτητες διαταραχές, όπως κυκλοφορία προθρομβωτικών αντισωμάτων (αντιπηκτικό του λύκου, αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα) και 3) διαταραχές της πήξης επαγόμενες από φάρμακα (κοκαΐνη/αμφεταμίνες, γλυκοκορτικοειδή, αντισυλληπτικά) ή από διάφορα άλλα νοσήματα [44, 46, 47]. Η παρουσία μιας προθρομβωτικής διαταραχής είναι ίσως σημαντικό να αναγνωρισθεί ώστε να χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπεία, να αποτραπούν μελλοντικές υποτροπές και να ενημερώνονται άλλα μέλη της οικογένειας για τον κίνδυνο θρομβώσεων και ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Γενικά, λέγεται ότι τα μισά περίπου παιδιά έχουν κάποια γνωστή υποκείμενη νόσο κατά την εκδήλωση ενός ΑΕΕ (συμπτωματικό ΑΕΕ), όπως είναι οι αιμοσφαιρινοπάθειες (συχνότερη είναι η αγγειοπάθεια που σχετίζεται με τη δρεπανοκυτταρική αναιμία), η συγγενής ή επίκτητη καρδιακή νόσος, μια σοβαρή λοίμωξη όπως μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα και σήψη, τραύμα της κεφαλής ή του τραχήλου, καρκίνο ή αυτοάνοσο νόσημα που συχνά σχετίζεται με την παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Επιπλέον, μεταξύ των προηγουμένως υγειών παιδιών με ένα πρώτο αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ (κρυπτογενές ΑΕΕ) οι αγγειοπάθειες (30-80%) και οι προθρομβωτικές διαταραχές είναι οι πιο συχνοί παράγοντες κινδύνου [21, 28]. Βέβαια, πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου μπορεί συχνά να συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή, αλλά απεναντίας το ένα τρίτο των ΑΕΕ στα παιδιά προκαλείται από άγνωστη αιτία. Οι παράγοντες κινδύνου για αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ στα παιδιά ποικίλουν επίσης ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και την γεωγραφική εντόπιση. Η μελέτη International Pediatric Stroke Study βρήκε ότι η αρτηριοπάθεια ήταν πιο συχνή μεταξύ των παιδιών ηλικίας 5 έως 9 ετών. Η καρδιακή νόσος, οι οξείες συστηματικές διαταραχές και λοιμώξεις ήταν συχνότερες μεταξύ των μικρότερων παιδιών, ενώ οι χρόνιες νόσοι κεφαλής και τραχήλου ήταν πιο συχνές στα μεγαλύτερα παιδιά [48]. Επιπλέον, το παιδιατρικό ισχαιμικό ΑΕΕ φαίνεται πως παρατηρείται συχνότερα στα αγόρια ανεξαρτήτως της ηλικίας, του υποτύπου του ΑΕΕ ή της ύπαρξης ιστορικού τραύματος (59%, λόγος αγόρια:κορίτσια = 1,5:1). Υπεροχή των αγοριών βρέθηκε επίσης και στις περιπτώσεις αγγειίτιδας (73%). Παρ’ όλο που ενδοκρινικοί παράγοντες μπορεί να παίζουν κάποιο ρόλο στο παιδιατρικό ΑΕΕ, είναι δύσκολο να αποδοθεί η παραπάνω διαφορά που παρατηρείται με βάση το φύλο, στις ορμόνες του φύλου, καθώς δεν βρέθηκε να υπάρχει διαφορά στην αναλογία των δύο φύλων παιδιών προεφηβικής και εφηβικής ηλικίας στις υπάρχουσες μελέτες [14]. Ακόμη, φαίνεται πως υπάρχει και γεωγραφική μεταβλητότητα των παραγόντων κινδύνου. Για παράδειγμα, ο επιπολασμός της αρτηριοπάθειας είναι χαμηλός στη Νότια Αμερική και των χρόνιων συστηματικών νοσημάτων στην Ευρώπη και την Αυστραλία, ενώ ο επιπολασμός των προθρομβωτικών καταστάσεων είναι υψηλός στην Ευρώπη, των οξέων συστηματικών νόσων στην Ασία και στην Νότια Αμερική, όπως και των λοιμώξεων στην Ασία, τη Νότια Αμερική και τον Καναδά [48]. Σε άλλες αναφορές, για τις χώρες της Δύσης αναφέρεται ότι η δρεπανοκυτταρική αναιμία, η συγγενής ή επίκτητη καρδιακή νόσος και ο αρτηριακός διαχωρισμός είναι συχνές παθήσεις [7, 28, 49, 50], ενώ σε ασιατικές μελέτες [6, 51] και ιδίως από την Κορέα και την Ιαπωνία [52, 53] η νόσος moyamoya ήταν η πιο συχνή αιτία αρτηριακού ισχαιμικού ΑΕΕ. Πληθυσμιακές μελέτες και μελέτες νοσοκομειακών σειρών που ανέλυσαν δεδομένα από το 1970 έως το 2003 ανέφεραν ότι το ποσοστό θνητότητας μετά από ένα αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ στα παιδιά ήταν 16-20% [7, 9]. Ωστόσο, με την πάροδο του χρόνου, η θνητότητα μετά από αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ στην παιδική ηλικία φαίνεται να μειώνεται [54], και όπως αναφέρεται στη μελέτη «International Pediatric Stroke Study» μόνο 3% των παιδιών με αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ κατέληξαν [50]. Παρόλα αυτά, οι μακροπρόθεσμες συνέπειες ενός αρτηριακού ισχαιμικού ΑΕΕ επηρεάζουν περίπου το 60% των παιδιών που υπέστησαν ένα τέτοιο συμβάν, με σημαντικότερες τις νευρογνωσιακές, τις κινητικές και τις ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις

118

[55-58]. Επίσης, από μελέτες παρακολούθησης εκτιμάται ότι η πιθανότητα εμφάνισης επιληψίας αργότερα στην παιδική ηλικία κυμαίνεται στο 25-30% [59], η οποία είναι κατά μία τάξη μεγέθους υψηλότερη από την αντίστοιχη των ενηλίκων, που είναι περίπου 2-4% [60]. Το γεγονός αυτό είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό λόγω των επιπλέον νοσηροτήτων που παρατηρούνται στα παιδιά που εμφανίζουν σπασμούς. Οι προγνωστικοί παράγοντες της έκβασης ενός αρτηριακού ισχαιμικού ΑΕΕ στην παιδική ηλικία δεν είναι πλήρως κατανοητοί, αλλά είναι πιθανόν να παίζουν ρόλο το μέγεθος και η εντόπιση του εμφράκτου, η αλλαγή του επιπέδου συνείδησης κατά την έναρξη του επεισοδίου, η ηλικία εμφάνισης του ΑΕΕ και η υποκείμενη αιτιολογία του [50, 61, 62]. Η μικρή ηλικία, το άρρεν φύλο και η παρουσία εμφράκτων και στα δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια αποτελούν κακούς προγνωστικούς παράγοντες [57]. Γενικά, οι κλινικές υποτροπές μετά από ένα πρώτο αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ εμφανίζονται σε ποσοστό περίπου 6-15% των παιδιών [29], αλλά ο κίνδυνος υποτροπής εξαρτάται κυρίως από την αιτιολογία του ΑΕΕ. Τα παιδιά με χρόνιες και εξελισσόμενες αγγειοπάθειες [19, 63, 64] και με προθρομβωτικούς παράγοντες κινδύνου [65, 66] διατρέχουν τoν μεγαλύτερο κίνδυνο για υποτροπή. Μάλιστα, πρόσφατα διεξάγονται μελέτες για τη διερεύνηση της ύπαρξης κάποιας πιθανής βιολογικής αλληλεπίδρασης μεταξύ των συστηματικών θρομβοφιλιών και των αρτηριοπαθειών, που μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής ενός αρτηριακού ισχαιμικού ΑΕΕ και με τη μακροπρόθεσμη λειτουργική του έκβαση [58, 67].

2. Φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων Η φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων είναι λιγότερο συχνή από το αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ, αλλά παρατηρείται πολύ συχνότερα στα νεογνά, στα οποία αποτελεί το 27-61% των φλεβικών θρομβώσεων των εγκεφαλικών κόλπων της παιδικής ηλικίας [10, 68]. Ωστόσο, η φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων δεν είναι σπάνια στα παιδιά και μπορεί να έχει σοβαρές κλινικές επιπτώσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις η φλεβική ροή παρεμποδίζεται, κάτι που οδηγεί σε αύξηση της κεντρικής φλεβικής και της ενδοκράνιας πίεσης, και συχνότερα παρατηρείται στον εγκάρσιο και στον άνω οβελιαίο κόλπο [69]. Η θρόμβωση εξελίσσεται σε φλεβική απόφραξη στο 40-57% των παιδιών και μπορεί συχνά να συνυπάρχει και αιμορραγικό ΑΕΕ [10, 68, 70]. Μεγάλης σημασίας είναι το γεγονός ότι το διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα με εκτεταμένη απόφραξη και αιμορραγία μπορεί να οδηγήσει σε εγκολεασμό του εγκεφάλου και θάνατο (5-10%) [71]. Οι παράγοντες κινδύνου για φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων εξαρτώνται από την ηλικία, συχνά είναι πολλαπλοί και διαφέρουν από τους αντίστοιχους των ενηλίκων [10]. Πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου είναι δυνατόν να αναγνωρισθούν στο 71-100% των παιδιών με φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων (Πίνακας 2). Μεταξύ των προηγουμένως υγιών παιδιών δυνητικοί παράγοντες κινδύνου θεωρούνται οι οξείες λοιμώξεις κεφαλής και τραχήλου (ιδίως η παραρρινοκολπίτιδα, η οξεία μέση ωτίτιδα και η μαστοειδίτιδα), η σήψη και η αφυδάτωση. Στη σηπτική φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων, μια βακτηριακή λοίμωξη παρακείμενα των κόλπων διαχέεται κατευθείαν εντός του φλεβώδους κόλπου και προκαλεί θρομβοφλεβίτιδα [72]. Επιπρόσθετα, η αφυδάτωση αποτελεί ένα επικίνδυνο σημείο για θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων λόγω της αυξημένης αιμοσυμπύκνωσης, η οποία παρεμποδίζει την ομαλή αιματική ροή [72]. Στα μεγαλύτερα παιδιά, ένα τραύμα της κεφαλής ή μια χειρουργική επέμβαση στο κρανίο μπορεί να τρώσουν τους επισκληρίδιους κόλπους και να οδηγήσουν έτσι στη φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων [73, 74]. Ακόμη, η σιδηροπενική αναιμία (λόγω της συνυπάρχουσας θρομβοκυττάρωσης και της μειωμένης παραμορφωτικής ικανότητας των ερυθρών αιμοσφαιρίων [75]), οι αιμοσφαιρινοπάθειες και οι κληρονομικές προθρομβωτικές διαταραχές αποτελούν συχνούς παράγοντες κινδύνου. Επίσης διάφορες χρόνιες νόσοι μπορεί

119

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

να σχετίζονται με την εμφάνιση φλεβικής θρόμβωσης των εγκεφαλικών κόλπων στα παιδιά, όπως ο καρκίνος, τα αυτοάνοσα νοσήματα, αγγειακές διαταραχές του κολλαγόνου, φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου και χρόνια ηπατική ή νεφρική νόσος [10, 70, 76-80]. Οι μελέτες κοόρτης για τη φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων στα παιδιά αναφέρουν την ύπαρξη προθρομβωτικών ανωμαλιών σε ποσοστό 32-62%

Πίνακας 2: Παράγοντες κινδύνου για Θρόμβωση Φλεβωδών Κόλπων Οξείες λοιμώξεις κεφαλής και τραχήλου Κολπίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα Οξεία μέση ωτίτιδα Μαστοειδίτιδα Σήψη Αφυδάτωση Τραύμα ή χειρουργική επέμβαση κεφαλής Σιδηροπενική Αναιμία Αιμοσφαιρινοπάθειες Κληρονομικές προθρομβωτικές διαταραχές Παράγοντας V Leiden Μεταλλάξεις γονιδίου προθρομβίνης Ανεπάρκεια πρωτεϊνών C, S, αντιθρομβίνης Αύξηση λιποπρωτείνης (α) Μεταλλάξεις γονιδίων MTHFR, Ομοκυστείνης, Ινοδωγόνου, Πλασμινογόνου, ΠαράγονταVIII, Συμπαράγοντα II της Ηπαρίνης Χρόνια Νοσήματα Καρκίνος Αυτοάνοσα νοσήματα Αγγειακές νόσοι του κολλαγόνου Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου Χρόνια ηπατική νόσος Χρόνια νεφρική νόσος

120

των περιπτώσεων [10, 70, 77, 79], σε σύγκριση με το 15-29% των ενηλίκων με φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων [81, 82]. Μάλιστα, μια πρόσφατη μεταανάλυση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η ύπαρξη θρομβοφιλίας αύξανε σημαντικά τον κίνδυνο για ισχαιμικό ΑΕΕ ή φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων σε ασθενείς ηλικίας 0-18 ετών, ιδίως όταν συνυπήρχε συνδυασμός προθρομβωτικών παραγόντων κινδύνου [83]. Οι ειδικές προθρομβωτικές διαταραχές που έχουν συσχετισθεί με τη φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων στα παιδιά περιλαμβάνουν μεταλλάξεις των γονιδίων του παράγοντα V Leiden και της προθρομβίνης, ανεπάρκειες των πρωτεϊνών C, S και της αντιθρομβίνης, ύπαρξη αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, αύξηση της λιποπρωτεΐνης (a), μεταλλάξεις του γονιδίου MTHFR (methyl tetrahydrofolate reductase), της ομοκυστείνης, του ινοδογώνου, του πλασμινογόνου, του παράγοντα VIII και συμπαράγοντα της ηπαρίνης ΙΙ [10, 70, 77, 79]. Πιο συγκεκριμένα, έχει αναφερθεί ότι η κληρονομική θρομβοφιλία, και ιδίως η ύπαρξη της G20210A μετάλλαξης του γονιδίου της προθρομβίνης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης υποτροπιαζόντων θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε παιδιά με φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων, ηλικίας μεγαλύτερης των 2 ετών, σε μελλοντικές συνθήκες υπερπηκτικότητας [84]. Συνεπώς, η κληρονομική θρομβοφιλία μαζί με περιβαλλοντικούς εκλυτικούς παράγοντες, όπως μια συστηματική νόσος ή λοίμωξη, αφυδάτωση ή αναιμία φαίνεται πως αποτελούν σοβαρούς παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση φλεβικής θρόμβωσης των εγκεφαλικών κόλπων στα παιδιά. Η φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων έχει συσχετισθεί με το θάνατο ποσοστού 3-8% των ασθενών [10, 84], ενώ 5-10% των παιδιών με φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων πεθαίνουν λόγω εγκολεασμού, στις πιο σοβαρές περιπτώσεις [71]. Οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της φλεβικής θρόμβωσης των εγκεφαλικών κόλπων στα παιδιά περιλαμβάνουν την εμφάνιση χρόνιας καλοήθους ενδοκράνιας υπέρτασης, σε ποσοστό περίπου 32% σύμφωνα με μια ευρωπαϊκή μελέτη [70], καθώς και γνωσιακών και νευρολογικών ελλειμμάτων, που κυμαίνονται από 25 έως 38% [10, 70, 76, 79, 85]. Ως προγνωστικοί παράγοντες κακής νευρολογικής έκβασης θεωρούνται η εμφάνιση σπασμών σε μη-νεογνά (nonneonates) και η παρουσία εμφράκτων σε όλες τις ηλικιακές ομάδες [10]. Τα δεδομένα σχετικά με τον κίνδυνο υποτροπής ενός επεισοδίου φλεβικής θρόμβωσης των εγκεφαλικών κόλπων στα παιδιά είναι περιορισμένα. Σε μια μεγάλη πολυκεντρική, ευρωπαϊκή μελέτη κοόρτης η συχνότητα υποτροπιαζόντων επεισοδίων φλεβικής θρόμβωσης των εγκεφαλικών κόλπων ήταν 6%, σε χρονικό διάστημα 6 μηνών κατά μέσο όρο από το αρχικό συμβάν, που αντιστοιχεί σε ένα ρυθμό υποτροπής 21,2/1.000 άτομα-έτη [84]. Επίσης, μια καναδική μελέτη κοόρτης ανέφερε την εμφάνιση υποτροπιαζουσών φλεβικών θρομβώσεων σε ποσοστό 13%, εκ των οποίων το 63% ήταν εγκεφαλικές, μεταξύ παιδιατρικών ασθενών με φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων [71]. Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση υποτροπών αποτελούν η ηλικία >2 ετών, η αποτυχία επανασηραγγοποίησης, η ύπαρξη της μετάλλαξης G20210A του γονιδίου της προθρομβίνης και η μη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής κατά το αρχικό επεισόδιο [84].

3. Αιμορραγικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, στο οποίο συμπεριλαμβάνεται η αυτόματη ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία και η μη τραυματική υπαραχνοειδής αιμορραγία, αντιστοιχεί περίπου στο μισό των παιδιατρικών ΑΕΕ, ενώ αντίθετα στους ενήλικες το αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ είναι πολύ πιο συχνό [7, 17]. Παρόλα αυτά δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Από αναδρομικές μελέτες προκύπτει ότι η ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία κατά την παιδική ηλικία προκαλείται πιο συχνά από αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, αιματολογικές διαταραχές, ή όγκους του εγκεφάλου [86-88] (Πίνακας 3), σε αντίθεση με τους ενήλικες, στους οποίους η υπέρταση αποτελεί τον κύριο

121

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

παράγοντα κινδύνου [89]. Από τα αγγειακά αίτια, οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες ευθύνονται για το 1446% του αιμορραγικού ΑΕΕ [4, 6] και σχεδόν για το 50% της ενδοπαρεγχυματικής

Πίνακας 3: Παράγοντες κινδύνου για Αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο Αγγειακά αίτια Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες Σηραγγώδεις δυσπλασίες Ανευρύσματα Αιματολογικές ανωμαλίες Ιδιοπαθής άνοση θρομβοπενία Αιμορροφιλία Διαταραχές πήξης λόγω ηπατικής ανεπάρκειας Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Δρεπανοκυτταρική αναιμία Ιατρογενείς (χορήγηση ηπαρίνης) Όγκοι εγκεφάλου Άλλοι Θρόμβωση φλεβωδών κόλπων Αγγειοπάθεια Αγγειίτιδα Λοίμωξη (εγκεφαλική ή συστηματική) Χρήση παράνομων ουσιών (κοκαΐνη)

αιμορραγίας [87]. Οι σηραγγώδεις δυσπλασίες, φαίνεται ότι ευθύνονται για το 20-25% της ενδοπαρεγχυματικής αιμορραγίας [4, 9, 17], ενώ τα ανευρύσματα, μέσω της μη τραυματικής υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, ευθύνονται για >10% του αιμορραγικού ΑΕΕ [90] (με μεγαλύτερη πιθανότητα σε ηλικίες < 2 ετών και κατεξοχήν στην εφηβική ηλικία [72], όπου πενταπλασιάζεται η επίπτωση της [90]). Οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες είναι συγγενείς δυσπλασίες του αρτηριοφλεβώδους συστήματος, με επίπτωση 1/100.000 σε παιδιά < 18 ετών [91]. Δημιουργούνται μεταξύ της 4ης και 8ης εβδομάδας κύησης λόγω ανικανότητας του πρωτογενούς αγγεια¬κού πλέγματος να διαφοροποιηθεί σε αρτηριόλιο και φλεβίδιο [92]. Ανευρίσκονται συνήθως στα εγκεφαλικά ημισφαίρια, στο 90% υπερσκηνίδια και στο 10% στην παρεγκεφαλίδα, τα βασικά γάγγλια ή στο στέλεχος. Οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες μπορεί να παραμείνουν σε όλη τη διάρκεια της ζωής ασυμπτωματικές [93]. Οι περισσότερες, παρά την συγγενή τους αιτιολογία,

122

διαγιγνώσκονται μεταξύ του 20ου και 40ου έτους ζωής, λόγω αιμοδυναμικών αλλαγών σε αυτή την ηλικιακή περίοδο [94, 95], και μόνον στο 18-20% γίνονται συμπτωματικές στη διάρκεια της βρεφικής και παιδικής ηλικίας (< 15 ετών) [95-97]. Παρόλα αυτά, αποτελούν τη συχνότερη αιτία αιφνίδιας ενδοκράνιας αιμορραγίας, σε παιδιά κάτω των 15 ετών (σε ποσοστό 75-80%, συγκριτικά με τους ενήλικες όπου εμφανίζεται στο 50-65%), η οποία συνοδεύεται από αυξημένη θνησιμότητα (10%) και νοσηρότητα (στο 50% των επιζώντων παρατηρούνται μόνιμα νευρολογικά προβλήματα) [95, 97-99]. Η φυσική πορεία των αθεράπευτων αρτηριοφλεβωδών δυσπλασιών στα παιδιά, είναι συνήθως χειρότερη από ότι στους ενήλικες, λόγω αυξημένου προσδόκιμου επιβίωσης των παιδιών, υψηλότερου ετήσιου κινδύνου αιμορραγίας (3,2% στα παιδιά, 2,2% στους ενήλικες) [95, 97, 98, 100], αλλά και συχνότερης εντόπισης αυτών στην παρεγκεφαλίδα και στα βασικά γάγγλια, που σχετίζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα μαζικής αιμορραγίας [100, 101]. Αντίθετα, δεν έχει ξεκαθαρισθεί αν το μέγεθος της δυσπλασίας επιβαρύνει περαιτέρω την πρόγνωση (κάποιοι υποστηρίζουν ότι οι μικρές δυσπλασίες < 3 cm αιμορραγούν συχνότερα από τις μεγάλες, άλλοι όμως το αμφισβητούν) [101-103]. Τα σηραγγώδη αιμαγγειώματα αποτελούν το 5-10% όλων των ενδοκρανιακών αγγειακών δυσπλασιών [104, 105]. Η επίπτωση τους κυμαίνεται από 0,3-0,53% στην παιδική ηλικία και στο 25% γίνονται συμπτωματικά στη διάρκειά της (από 7 μηνών - 16 ετών) [105-107]. H πλειοψηφία τους εμφανίζεται σποραδικά, και μόνον στο 10-15% υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό (αυτοσωματικός επικρα¬τούν χαρακτήρας), με μεταλλάξεις σε ένα από τα τρία γονίδια που βρίσκονται στα μακρά σκέλη των χρωμοσωμάτων 7 και 3 ή και στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 7 [108-110]. Παθολογοανατομικά πρόκειται για πολύχωρους, κολποειδείς σχημα-τισμούς που ορίζονται από απλό επιθηλιακό τοίχωμα χωρίς ελαστίνη και λείες μυικές ίνες και από απουσία εγκεφαλικού ιστού μεταξύ των αγγειακών χώρων [111]. Χαρακτηρίζονται ως σχηματισμοί “χαμηλής ροής - πίεσης”, δεν τροφοδοτούνται από αρτηρίες και δεν παροχετεύονται από δικές τους φλέβες, και έτσι δεν απεικονίζονται αγγειογραφικά. Το 75% των σηραγγωδών δυσπλασιών εντοπίζεται υπερσκηνίδια, κυρίως στο μετωπιαίο ή βρεγματικό λοβό, το 10-23% υποσκηνίδια και στο 9% εμφανίζονται και στις δυο θέσεις [112]. Η πιθανότητα αιμορραγίας στις ασυμπτωματικές περιπτώσεις κυμαίνεται στο 1-2% ετησίως [113], ενώ στις συμπτωματικές ανέρχεται περίπου στο 7% ετησίως [113]. Κλινικά εκδηλώνεται με σπασμούς, σοβαρή κεφαλαλγία και εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, ενώ σπάνια οδηγεί σε θάνατο στην παιδική ηλικία. Η πρόγνωση των σηραγγωδών αιμαγγειωμάτων εξαρτάται κυρίως από την εντόπιση της βλάβης (π.χ τα επιφανειακά έχουν καλύτερη πρόγνωση, λόγω σπανιότερης αιμορραγίας και ευχερέστερης μικροχειρουργικής εξαίρεσης). Επιπρόσθετοι παράγοντες δυσμενούς εξέλιξης θεωρούνται η συνύπαρξη με αναπτυξιακές αγγειακές ανωμαλίες, το αυξημένο μέγεθος της βλάβης (>1cm), η πρώιμη έναρξη των συμπτωμάτων, το θήλυ φύλο, το θετικό οικογενειακό ιστορικό, ακόμη και ο τύπος της μετάλλαξης [113]. Οι φλεβώδεις δυσπλασίες είναι πιθανόν η πιο συχνή, κοινή ανωμαλία της ενδοκρανιακής κυκλοφορίας [114, 115], και αποτελούν μια εκσεσημασμένη μορφή φλεβικής παροχέτευσης της λευκής ουσίας και όχι αληθή αγγειακή δυσπλασία. Πολλαπλές, μικρές φλέβες συνενώνονται ως κεφαλή μέδουσας σε μια διατεταμένη κεντρική φλέβα, η οποία παροχετεύεται είτε στο επιφανειακό, είτε στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα. Μπορούν να εμφανισθούν σχεδόν παντού, αλλά πιο συχνά στους μετωπιαίους λοβούς και στην παρεγκεφαλίδα. Συνήθως είναι ετερόπλευρες και μεμονωμένες, αλλά μπορεί να είναι και αμφοτερόπλευρες και πολλαπλές, ιδιαίτερα στην παρεγκεφαλίδα [116]. Αιμοδυναμικά οι φλεβώδεις δυσπλασίες συμπεριφέρονται ως φυσιολογικές φλέβες και συνήθως είναι ασυμπτωματικές. Σπάνια επιπλέκονται με αιμορραγία ή ακόμη πιο σπάνια με μη αιμορραγικό έμφρακτο. Όταν συνδυάζονται με σηραγγώδη αιμαγγειώματα, η αιμορραγία είναι πιο πιθανή και μπορεί να υπάρχει ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης [110, 117].

123

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Τα ανευρύσματα χαρακτηρίζονται ως περιγεγραμμένες αγγειακές διευρύνσεις. Είναι εξαιρετικά σπάνια στην παιδική ηλικία (< 18 ετών), με αναφερόμενη επίπτωση στο 1-5%. Συνήθως ανευρίσκονται στην εφηβική ηλικία, ενώ σε παιδιά < 5 ετών είναι εξαιρετικά σπάνια, και ακόμη πιο σπάνια στη βρεφική ηλικία [118-122]. Τα νεαρά αγόρια προσβάλλονται συχνότερα από τα κορίτσια (1,2-2,8:1), σε αντίθεση με τους ενήλικες [119, 121]. Παθογενετικά ταξινομούνται σε διαχωριστικά, φλεγμονώδους αιτιολογίας, τραυματικής αιτιολογίας και στα κλασικά σακοειδή ανευρύσματα [120, 123]. Στην παιδική ηλικία η παθογενετική βλάβη είναι συνήθως τραυματικής, φλεγμονώδους ή συγγενούς αιτιολογίας (με συχνή συνύπαρξη με μια πλειάδα κληρονομούμενων νοσημάτων), ενώ και τα σακοειδή ανευρύσματα θεωρούνται διαφορετικής παθογένειας από την αναφερόμενη στους ενήλικες [124, 125]. Τα τελευταία συνήθως οφείλονται σε συγγενούς αιτιολογίας βλάβες “ενδοτοιχωματικών” παραγόντων [126], ενώ στους ενήλικες είναι απότοκα εκφυλιστικών βλαβών λόγω υπέρτασης και αθηροσκλήρυνσης. Τα πολύ συχνότερα στην παιδική ηλικία φλεγμονώδη ανευρύσματα (10% προς 2,6-6% στους ενήλικες) είναι συνήθως αποτέλεσμα ενδοκαρδίτιδας, σηψαιμίας ή AIDS, ενώ και τα σαφώς συχνότερα στην παιδική ηλικία τραυματικής αιτιολογίας ανευρύσματα (14-39% προς 1% στους ενήλικες) είναι αποτέλεσμα τυφλού ή διατιτραίνοντος τραύματος, συνήθως στη βάση ή στην περιφέρεια του εγκεφάλου [118, 122, 127]. Επιπρόσθετα, πολύ πιο συχνά στην παιδική ηλικία, τα ανευρύσματα μπορεί να ανευρίσκονται σε νοσήματα του συνδετικού ιστού (σύνδρομο Ehlers-Danlos type IV, Marfan, ελαστικό ψευδοξάνθωμα κλπ) ή και να συνυπάρχουν με υποκείμενα νοσήματα, όπως με στένωση ισθμού αορτής [128, 129], αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, πολυκυστικούς νεφρούς, οζώδη σκλήρυνση, νευροϊνωμάτωση, ινομυϊκή δυσπλασία και νόσο MoyaMoya [120, 130]. Τοπογραφικά, η πλειοψηφία των ανευρυσμάτων στην παιδική ηλικία εντοπίζεται σε σημεία διχοτόμησης στο πρόσθιο τμήμα του κύκλου του Willis, με πιο συχνή θέση το διχασμό της έσω καρωτίδας (στο 24-50%, ενώ στους ενήλικες μόνον στο 4,5%) [122, 127, 131]. Κλινικά, η ρήξη ενός ανευρύσματος (αυτόματη) στα παιδιά οδηγεί σε υπαραχνοειδή αιμορραγία (με 5 κλινικά στάδια, I- IV κατά Hunt και Hess), σαν πρώτη κλινική εκδήλωση στο 22 - 100% (4 φορές συχνότερα απ’ ότι στην ενήλικο ζωή). Ευτυχώς όμως έχει σαφώς καλύτερη πρόγνωση (στο 60%), αφού υπάρχει διπλάσια πιθανότητα σε σχέση με τους ενήλικες να είναι ήπιας βαρύτητας (κλινικό στάδιο: I-III), ενώ δεν παρατηρούνται και καθυστερημένα ισχαιμικά ελλείμματα λόγω αγειοσπάσμου [122, 127]. Αυτό όμως δεν αφορά τα βρέφη κάτω του έτους, όπου η πρόγνωση είναι συγκρίσιμη ή μόνον ελαφρώς καλύτερη των ενηλίκων, αφού εμφανίζουν αυξημένη πιθανότητα αιμορραγίας, λόγω του μικρού μεγέθους των ανευρυσμάτων, αλλά και της αυξημένης επίπτωσης γιγαντιαίων ανευρυσμάτων [118]. Συμπερασματικά οι παιδιατρικοί ασθενείς με ανευρύσματα στο σύνολο τους έχουν καλύτερη πρόγνωση από τους ενήλικες, κυρίως λόγω χαμηλότερης επίπτωσης συστηματικής υπέρτασης και απουσίας αγγειοσπάσμου, αλλά και λόγω βελτίωσης της θεραπείας και της πρόληψης των επιπλοκών με μοντέρνες ενδοαγγειακές και μικροχειρουργικές τεχνικές, σε συνδυασμό με την ευπλαστότητα του παιδικού εγκεφάλου [118, 122, 127]. Οι αιματολογικές διαταραχές ευθύνονται για το 10-30% του αιμορραγικού ΑΕΕ [86, 132, 133] και περιλαμβάνουν την ιδιοπαθή άνοση θρομβοπενία (κίνδυνος 0,11,0 %) [134], την αιμορροφιλία (κίνδυνος 2,9-12%) [135] και τις διαταραχές της πήξης [λόγω ηπατικής ανεπάρκειας, διάχυτης ενδαγγειακής πήξης ή σπάνια ιατρογενώς (π.χ ηπαρίνη)] [136, 137]. Επίσης περιλαμβάνουν και τη δρεπανοκυτταρική αναιμία, αφού τα παιδιά αυτά βρίσκονται σε σημαντικά αυξημένο κίνδυνο και για αιμορραγικό ΑΕΕ, με αναφερόμενη επίπτωση από 17-44/100.000 άτομα-έτη [138].

Oι όγκοι εγκεφάλου, φαίνεται ότι ευθύνονται για το 13% της ενδοπαρεγχυματικής αιμορραγίας [86], ενώ άλλα αναφερόμενα αίτια είναι η φλεβική θρόμβωση των κόλπων του εγκεφάλου [139], οι αγγειοπάθειες, οι αγγειίτιδες, οι συστηματικές λοιμώξεις και σπάνια η χρήση παράνομων ναρκωτικών ουσιών (κοκαΐνη-αγγειοπάθεια) [136].

124

Ακόμη, σημαντικό στην αιτιολογική προσέγγιση του αιμορραγικού ΑΕΕ είναι να διερευνηθεί επιπλέον, η πιθανότητα υποκείμενου προδιαθεσικού νοσήματος, όπως η κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία, η πολυκυστική νόσος των νεφρών, το σύνδρομο Ehler-Danlos τύπου IV, η συγγενής ισθμική στένωση της αορτής, το σύνδρομο Moya - Moya, η αναιμία, η λευχαιμία (1% κίνδυνος) και η υπέρταση [139]. Η πρόγνωση του αιμορραγικού ΑΕΕ δεν έχει μελετηθεί επαρκώς σε παιδιά, φαίνεται όμως ότι χαρακτηρίζεται από υψηλή θνησιμότητα (7-54%) [133, 140], η οποία ποικίλει ανάλογα με την πρωτοπαθή βλάβη. Για παράδειγμα, η θνησιμότητα για τις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες φτάνει στο 40-42%, ενώ αυξάνει στο 4275% για τις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες του οπισθίου βόθρου [101, 141-143]. Ωστόσο, υπάρχουν πρόσφατα δεδομένα που δείχνουν μείωση της θνησιμότητας (λόγω καλύτερης αντιμετώπισης στις παιδιατρικές μονάδες εντατικής θεραπείας και νέων νευροχειρουργικών τεχνικών) [54], αλλά η νοσηρότητα παραμένει σοβαρή. Σύμφωνα με τις υπάρχουσες μελέτες, το 48% των ασθενών εμφανίζει σοβαρά γνωσιακά ελλείμματα [132], το 71% νευρολογικά ελλείμματα και το 55% κλινικά σημαντική αναπηρία [61]. Παρ’ ολ’ αυτά, σε μια μελέτη βρέθηκε ότι το 71% των παιδιών με αιφνίδια ενδοκράνια αιμορραγία κατάφεραν να επανέλθουν στο ίδιο επίπεδο δραστηριοτήτων που είχαν πριν το συμβάν [143], ποσοστό σημαντικά μεγαλύτερο από το αντίστοιχο των ενηλίκων, όπου το 80% παρουσιάζει σωματική αναπηρία, άγχος, κατάθλιψη και έχει ανάγκη παραμονής σε ίδρυμα [144, 145]. Επιπρόσθετα έχουν προσδιορισθεί και οι παράγοντες αυξημένου κινδύνου για κακή έκβαση, όπως είναι η υποσκηνιδιακή θέση του ΑΕΕ, η βαθμολογία κώματος > 7 στην κλίμακα Γλασκώβης στην εισαγωγή, το ανεύρυσμα, η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία λόγω όγκου εγκεφάλου, η μικρή ηλικία < 3 ετών και οι υποκείμενες αιματολογικές διαταραχές [87]. Ακόμη, μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη έδειξε ότι ο όγκος της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας μπορεί να σχετίζεται με χειρότερη έκβαση στα παιδιά [62]. Αυτό το εύρημα επιβεβαιώθηκε και σε προοπτικές μελέτες, όπου η ύπαρξη εγκεφαλικής αιμορραγίας με όγκο μεγαλύτερο του 2% του συνολικού όγκου του εγκεφάλου συσχετίσθηκε με χειρότερη νευρολογική έκβαση της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας στα παιδιά [61]. Στην ίδια μελέτη, η αλλαγή του επιπέδου συνείδησης μέσα σε 6 ώρες από την έναρξη της νοσηλείας συσχετίσθηκε επίσης με χειρότερη πρόγνωση [61]. Σχετικά με τον κίνδυνο υποτροπής, φαίνεται ότι είναι περίπου 10% [58] και κυρίως εξαρτάται από την υποκείμενη αιτιολογία (με υψηλότερο κίνδυνο σε υποκείμενες αιματολογικές διαταραχές και αγγειακές δυσπλασίες) [133, 146]. Συμπερασματικά, η συνολική θνησιμότητα είναι υψηλότερη συγκριτικά με το Ισχαιμικό ΑΕΕ, η υποτροπή όμως είναι χαμηλότερη και το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα πιθανόν να είναι καλύτερο (αν και μόνον το ¼ των ασθενών δεν έχει κάποια φυσική ή νοητική ανεπάρκεια) [132].

4. Μεταβολικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Τα ενδογενή μεταβολικά νοσήματα είναι μονογονιδιακά γενετικά νοσήματα, που σχετίζονται με πολυοργανικές βλάβες, ενώ ορισμένα από αυτά αυξάνουν τον κίνδυνο ΑΕΕ, μέσω μιας ποικιλίας μηχανισμών. Ωστόσο, η έγκαιρη αναγνώριση και έναρξη της κατάλληλης θεραπείας, μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωσή τους. Παρακάτω θα παρουσιασθούν τα πιο σημαντικά νοσήματα, που αν και είναι πολύ σπάνια, συνδέονται με κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ (Πίνακας 4). Η νόσος Fabry είναι μια φυλοσύνδετη σφιγγολιπίδωση που προκαλείται από ανεπάρκεια της α-γαλακτοσιδάσης D. Η ανεπάρκεια του λυσοσωμικού αυτού ενζύμου οδηγεί σε αποτυχία στο μεταβολισμό των γλυκοσφιγγολιπιδίων, με αποτέλεσμα η

125

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Πίνακας 4: Μεταβολικές διαταραχές που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο Σφιγγολιπιδώσεις Νόσος του Fabry Μιτοχονδριακά νοσήματα MELAS Κληρονομικές νόσοι του συνδετικού ιστού Ομοκυστινουρία Οργανικές Οξυουρίες Διακλαδισμένης αλυσίδας οργανικές οξυουρίες - ισοβαλερική οξυουρία - μεθυλμαλονική οξυουρία/ οξυαιμία - προπιονική οξυουρία Γλουταρική οξυουρία - Τύπου I - Τύπου II Διαταραχές του κύκλου της ουρίας ανεπάρκεια της Carbamoyl phosphate συνθετάσης I ανεπάρκεια της τρανσκαρβαμυλάσης της ορνιθίνης Κιτρουλιναιμία Υπερορνιθιναιμία-Υπεραμμωνιαιμία-Ομοκιτρουλινουρία [(HHH) σύνδρομο] Νόσος του Menkes Διαταραχές μεταβολισμού πουρινών και πυριμιδινών Ανεπάρκεια φωσφορυλάσης νουκλεοτιδίων πουρινών Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 με διαβητική κετοξέωση

globosotriaosylceramide (GL-3), να συσσωρεύεται στα λυσοσώματα των κύτταρων διαφορετικών οργάνων. Η προοδευτική συσσώρευση της GL-3 στα ενδοθηλιακά και στα κύτταρα των λείων μυϊκών ινών των αγγείων προκαλεί προοδευτική στένωση και απόφραξη των μικρών αρτηριακών αγγείων. Επιπλέον και τα μεγάλα αγγεία διαστέλλονται με δολιχοεκτατικές αλλαγές, υπάρχει στασιμότητα ροής και αυξάνει ο κίνδυνος ενδοαρτηριακής εμβολής και φλεβικής θρόμβωσης [147]. Η νόσος του Fabry θεωρείται υπεύθυνη για το 1,2% των ΑΕΕ σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 55

126

ετών [148], τα οποία συνήθως εντοπίζονται στην οπίσθια κυκλοφορία [148, 149]. Η επίδραση της υπάρχουσας θεραπείας ενζυμικής υποκατάστασης (agalsidase a, agalsidase b), για την πρόληψη του ΑΕΕ, αν και είναι ελπιδοφόρα, παραμένει αβέβαιη. Ωστόσο, η Αμερικάνικη Εταιρεία Καρδιολογίας τη συνιστά για την αντιμετώπιση βρεφών και των παιδιών με νόσο του Fabry, πιθανόν συνδυασμένη και με θεραπείες ελάττωσης του υποστρώματος (Miglustat), που διέρχονται τον αιματεγκεφαλικό φραγμό. Επιπλέον προτείνει την προφυλακτική χορήγηση αντιθρομβωτικών παραγόντων (αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική αγωγή) και τον έλεγχο των αγγειακών παραγόντων κινδύνου, για να εμποδιστούν υποτροπές και να βελτιωθεί η πρόγνωση. Το σύνδρομο MELAS (μιτοχονδριακή μυοπάθεια, εγκεφαλοπάθεια, γαλακτική οξέωση και “Stroke like” επεισόδια) είναι μια προοδευτική διαταραχή που προκαλείται από δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων. Η αιτιολογία των “Strokelike” επεισοδίων στο MELAS δεν έχει πλήρως εξηγηθεί. Πιθανοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν τη μιτοχονδριακή αγγειοπάθεια, την κυττοπάθεια ή και τα δύο. Τα ανώμαλα μιτοχόνδρια δεν παράγουν επαρκή τριφωσφορική αδενοσίνη (ATP) μέσω της οδού της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης και παρατηρείται απώλεια της κυτταρικής ενέργειας. Επομένως τα “Stroke-like” επεισόδια μπορούν να προκύψουν λόγω της ανισορροπίας μεταξύ των νευρώνων του ενεργειακού εφοδιασμού και της κατανάλωσης [150]. Ακόμη τα “Stroke-like” επεισόδια μπορεί να σχετίζονται με αγγειογενές οίδημα, υπεραιμάτωση και νευρωνική απώλεια [151]. Τα έμφρακτα σχηματίζονται μεταξύ 1ου και 3ου χρόνου της ζωής, κυρίως στο οπίσθιο τμήμα του εγκεφάλου και δεν συνδέονται με αγγειακή περιοχή [152]. Κλινικά εκδηλώνονται συνήθως, με ημικρανία και επιληπτικές κρίσεις. Η πρόγνωση τείνει γενικά να είναι κακή, αφού τα υποτροπιάζοντα “Stroke-like” επεισόδια και οι επαναλαμβανόμενοι σπασμοί, οδηγούν προοδευτικά σε νευρολογική εκφύλιση και άνοια. Η ομοκυστινουρία είναι μια αυτοσωμική υπολειπόμενη διαταραχή που προκαλείται από την ανεπάρκεια της β συνθετάσης της κυσταθειονίνης. Κλασικά χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα της ομοκυστεΐνης και μεθειονίνης στο πλάσμα. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία οδηγεί στην εμφάνιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων του ΚΝΣ [153]. Τα αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης στον ορό είναι παράγοντας κινδύνου για πρώιμη αθηρωμάτωση [154], ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και υπερπηκτικότητα [155]. Η πρόγνωση της νόσου, συσχετίζεται άμεσα με την εμφάνιση εγκεφαλικής ισχαιμίας. Έτσι, ενώ η θεραπεία με σύμπλεγμα βιταμινών Β (Β6, Β12) και φυλλικό οξύ φαίνεται να μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων, σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές δεν κατάφερε να τροποποιήσει σημαντικά το ποσοστό εμφάνισης ΑΕΕ στη διετία, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Οι οργανικές οξυουρίες περιλαμβάνουν τις διακλαδισμένης αλυσίδας οργανικές οξυουρίες (BCOAs) και τις γλουταρικές οξυουρίες. Οι διακλαδισμένης αλυσίδας οργανικές οξυουρίες (BCOAs) είναι κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού της διακλαδισμένης αλυσίδας των αμινοξέων και περιλαμβάνουν την ισοβαλερική οξυουρία, την προπιονική οξυουρία και τη μεθυλμαλονική οξυουρία [152]. Η προπιονική και η μεθυλμαλονική οξυουρία έχουν συσχετιστεί περισσότερο με συμμετρικά ισχαιμικά ΑΕΕ στα βασικά γάγγλια [156]. Η παθογένεια αυτών των βλαβών είναι σχεδόν άγνωστη και ως πιθανοί μηχανισμοί έχουν προταθεί η διαταραχή στον αερόβιο μεταβολισμό και η απώλεια ενέργειας των νευρικών κυττάρων [157] ή/και η εξωκυτταρική διεγερτική τοξικότητα του αυξημένου γλουταμινικού οξέος [158]. Η γλουταρική οξυουρία τύπου 1 είναι μία αυτοσωμική υπολειπόμενη διαταραχή του μεταβολισμού της λυσίνης, της υδροξυλυσίνης και της τρυπτοφάνης, που προκαλείται από ανεπάρκεια του συνενζύμου γλουταρυλο- α- δευδρογενάση [159]. Ο μηχανισμός της νέκρωσης του ραβδωτού σώματος δεν είναι πλήρως κατανοητός, ωστόσο βιοχημικές έρευνες δείχνουν ότι τα βασικά γάγγλια των ασθενών αυτών περιέχουν υψηλές συγκεντρώσεις γλουταρικού οξέος και ανεπαρκούν σε αποκαρβοξυλάση του γλουταμινικού οξέος και γ-αμινοβουτυρικό οξύ [160].

127

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Η γλουταρική οξυουρία τύπου 2 είναι επίσης μία αυτοσωμική υπολειπόμενη διαταραχή, που προκαλείται από ανεπάρκεια των ηλεκτρονίων μεταφοράς της φλαβοπρωτείνης ή της οξυρεδουκτάσης της φλαβοπρωτείνης. Ως αποτέλεσμα, η μιτοχονδριακή β-οξείδωση των λιπαρών οξέων και ο μεταβολισμός των αμινοξέων είναι επηρεασμένα. Η παθογένεια των ΑΕΕ σε αυτή τη νόσο δεν έχει προσδιορισθεί. Η πρόγνωση των “stroke-like” επεισοδίων, στις οργανικές οξυουρίες εξαρτάται κυρίως από την θεραπεία της υποκείμενης νόσου (που είναι περίπλοκη και περιλαμβάνει διαιτητικούς περιορισμούς και συμπληρώματα διατροφής) και την πρόγνωση της. Πολλά εγγενή λάθη του μεταβολισμού, που επηρεάζουν τον κύκλο της ουρίας, έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση ΑΕΕ. Ο κύκλος της ουρίας είναι η ενδογενής μεταβολική οδός, που μετατρέπει την αμμωνία, δηλαδή το τοξικό προϊόν του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, σε ουρία. Εγκεφαλικό επεισόδιο έχει περιγραφεί σε ασθενείς με ανεπάρκεια της τρανσκαρβαμυλάσης της ορνιθίνης, της καρβαμυλοφωσφορικής συνθετάσης Ι και στην κιτρουλλιναιμία [161-163]. Επιπλέον, το σύνδρομο Υπερορνιθιναιμία-Υπεραμμωνιαιμία-Ομοκιτρουλλινουρία (HHH) είναι μια άλλη αυτοσωμική υπολειπόμενη διαταραχή [164] που έχει συσχετισθεί με την εμφάνιση πολλαπλών υπερσκηνιδιακών “stroke-like” βλαβών, σε μια μελέτη [165]. Η παθογένεια των αγγειακών ΑΕΕ μπορεί να σχετίζεται με τη δυσλειτουργία του κύκλου γλουταμινικού-γλουταμίνης και την επακόλουθη εξωκυττάρια υπερφόρτωση σε γλουταμινικό, προκαλώντας γλουταμινική διεγερσιμοτοξικότητα [166]. Σε διαταραχές του κύκλου της ουρίας η θεραπευτική αντιμετώπιση με μεταμόσχευση ήπατος, μπορεί να αντιστρέψει την μεταβολική διαταραχή και φαίνεται να βελτιώνει τη νευρολογική έκβαση ασθενών με ανεπάρκεια της τρανσκαρβαμυλάσης της ορνιθίνης και της καρβαμυλοφωσφορικής συνθετάσης, αν και επίδρασή της στην πρόληψη της επανεμφάνισης του ΑΕΕ δεν έχει καθοριστεί. Από την άλλη πλευρά, η επιτυχής διαχείριση του HHH συνδρόμου με δίαιτα περιορισμένων πρωτεινών και βενζοϊκού νατρίου, σε μία μελέτη, μπορεί να είναι ένα από τα ελάχιστα παραδείγματα δυνητικά θεραπεύσιμης διαταραχής και πρόληψης ΑΕΕ. Η νόσος Menkes είναι μια φυλοσύνδετη υπολειπόμενη διαταραχή της μεταφοράς χαλκού, που οδηγεί σε δυσλειτουργία των ενζύμων, που εξαρτώνται από τον χαλκό. Περιγραφές περιστατικών αναφέρουν ότι τα παιδιά με τη νόσο Menkes αναπτύσσουν, νωρίς στη βρεφική ηλικία, την ισχαιμική αγγειακή εγκεφαλική νόσο. Πιθανοί παθογενετικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν ευαισθησία στην επίθεση των ελεύθερων ριζών και ανεπαρκή παροχή ενέργειας από την οξειδωτική φωσφορυλίωση. Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός που οδηγεί σε νευροεκφύλιση στα παιδιά με νόσο Menkes φαίνεται να σχετίζεται με τη μειωμένη δραστικότητα των ενζύμων που εξαρτώνται από χαλκό και την επίδραση αυτού του γεγονότος στη νευρωνική λειτουργία και την αρχιτεκτονική των αγγείων [167]. Επιπλέον, δεν υπάρχει ακόμη καμία κατάλληλη θεραπεία για την πρόληψη της νευροεκφύλισης στο σύνδρομο Menkes, πράγμα που οδηγεί σε κακή πρόγνωση. Οι διαταραχές του μεταβολισμού της πουρίνης και πυριμιδίνης, συμπεριλαμβανομένης της ανεπάρκειας της φωσφορυλάσης του νουκλεοσιδίου της πουρίνης, προκαλούν ΑΕΕ στα παιδιά. Η ανεπάρκεια της φωσφορυλάσης του νουκλεοτιδίου της πουρίνης είναι μια σπάνια κληρονομική νόσος, που χαρακτηρίζεται από σοβαρή ανοσοανεπάρκεια των Τ-λεμφοκυττάρων [168]. Τα νουκλεοσίδια της πουρίνης και η φωσφορυλάση του νουκλεοσιδίου της πουρίνης έχει προσδιορισθεί ότι ρυθμίζουν τις λειτουργίες των νευροδιαβιβαστών στο νευρικό σύστημα. Επιπλέον, η ανεπάρκεια της φωσφορυλάσης του νουκλεοτιδίου της πουρίνης μπορεί να οδηγήσει σε νευρολογικά συμπτώματα, και μέσω διαταραχής των νευρογλοιακών κυττάρων, δεδομένου ότι τα νευρογλοιακά κύτταρα συμμετέχουν στο ανοσοποιητικό σύστημα και επισκευάζουν λειτουργίες του νευρικού συστήματος [169]. Σε ανεπάρκεια της φωσφορυλάσης του νουκλεοσιδίου της πουρίνης προτείνεται θεραπεία με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG). Ωστόσο, η

128

θεραπεία αυτή μπορεί να αυξήσει το ιξώδες του αίματος και έχει συσχετιστεί με θρομβοεμβολικά ΑΕΕ. Παιδιά με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 που εμφανίζεται με διαβητική κετοξέωση μπορεί να εμφανίσουν εγκεφαλικές αγγειακές επιπλοκές, πιο συχνά λόγω εγκεφαλικού οιδήματος. Ωστόσο, το ΑΕΕ μπορεί να εμφανισθεί και επί απουσίας εγκεφαλικού οιδήματος, αφού παιδιά με υπεργλυκαιμία και διαβητική κετοξέωση, είναι επιρρεπή για εγκεφαλική θρόμβωση [170]. Συμπερασματικά, όσον αφορά στη συνολική πρόγνωση του Μεταβολικού ΑΕΕ, φαίνεται ότι έχει τη χειρότερη πρόγνωση όλων των ΑΕΕ στην παιδική ηλικία, με το τελικό αποτέλεσμα να εξαρτάται από την υποκείμενη πάθηση και τις διαθέσιμες θεραπείες.

5. Νοσήματα που μιμούνται εγκεφαλικό επεισόδιο (Stroke mimics) Υπάρχουν ορισμένα νοσήματα που χαρακτηρίζονται ως “μιμητές του εγκεφαλικού επεισοδίου”, λόγω των κλινικών ομοιοτήτων τους με το κλασικό παιδιατρικό ΑΕΕ. Τα νοσήματα αυτά οφείλουν να αποκλεισθούν στη διαδικασία της διαφορικής διάγνωσης του παιδιατρικού ΑΕΕ. Στα νοσήματα αυτά περιλαμβάνεται η ημιπληγική ημικρανία, με θετικό οικογενειακό ιστορικό και ετερόπλευρη βραδυαρρυθμία στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ). Επίσης, η οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα (ADEM), η οποία χαρακτηρίζεται από απομυελίνωση, που είναι συνήθως εμφανής στη μαγνητική τομογραφία. Τέλος, το Σύνδρομο Αναστρέψιμης Οπίσθιας Λευκοεγκεφαλοπάθειας, όπου οι ασθενείς παρουσιάζουν επιληπτικές κρίσεις, διαταραχές της συνείδησης, οπτικές διαταραχές και πονοκεφάλους καθώς και ανωμαλίες στη λευκή ουσία, στις οπίσθιες περιοχές του εγκεφάλου στη CT / MRI εγκεφάλου. Το σύνδρομο αυτό έχει περιγραφεί μετά από οξύ θωρακικό σύνδρομο σε δρεπανοκυτταρική αναιμία, σε υπερτασική εγκεφαλοπάθεια και κατά τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής [171].

Συμπεράσματα Το ΑΕΕ αποτελεί μια αιτία σημαντικής νοσηρότητας και θνητότητας στην παιδική ηλικία. Ωστόσο, παραμένει δυστυχώς μια ετερογενής και υποδιαγιγνωσκόμενη νοσολογική οντότητα, στην εμφάνιση της οποίας εμπλέκονται πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου. Όμως, το ένα τρίτο των ΑΕΕ στα παιδιά οφείλεται σε άγνωστους μέχρι σήμερα παράγοντες. Οι παράγοντες κινδύνου μπορεί να ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία του παιδιού, το φύλο ή τη γεωγραφική εντόπιση και αξίζει να σημειωθεί ότι διαφέρουν σημαντικά από τους αντίστοιχους παράγοντες κινδύνου στους ενήλικες. Η εμφάνιση ενός αρτηριακού ισχαιμικού ΑΕΕ στην παιδική ηλικία έχει συσχετισθεί με την ύπαρξη αγγειοπαθειών, καρδιακής νόσου, λοιμώξεων και αιματολογικών διαταραχών ή διαταραχών της πήξης, σε αντίθεση με τους ενήλικες, στους οποίους οι πιο συχνοί παράγοντες κινδύνου είναι οι αρρυθμίες και οι αποφρακτικές αθηροσκληρωτικές βλάβες των αρτηριών, λόγω υπερχοληστερολαιμίας, υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη και καπνίσματος. Επιπλέον, η κοινωνικοοικονομική θέση δεν έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ στα παιδιά, αντίθετα απ’ ότι συμβαίνει στους ενήλικες. Η θνητότητα μετά από ένα αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ στα παιδιά κυμαίνεται στο 16-20%, αλλά με την πάροδο του χρόνου, φαίνεται να μειώνεται. Οι μακροπρόθεσμες νευρογνωσιακές, κινητικές και ψυχοκοινωνικές συνέπειές του επηρεάζουν περίπου 60% των παιδιών που υπέστησαν ένα τέτοιο συμβάν. Η μικρή ηλικία, το άρρεν φύλο και η παρουσία εμφράκτων και στα δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια αποτελούν κακούς προγνωστικούς παράγοντες. Η φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων στα παιδιά είναι λιγότερο συχνή από το αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ, αλλά παρατηρείται πολύ συχνότερα στα νεογνά. Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της είναι πολλαπλοί, εξαρτώνται από την ηλικία και διαφέρουν από τους αντίστοιχους των ενηλίκων. Συχνότεροι

129

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

παράγοντες κινδύνου είναι οι οξείες λοιμώξεις κεφαλής και τραχήλου, η σήψη και η αφυδάτωση, αλλά παρατηρείται επίσης και σε περιπτώσεις κάκωσης ή χειρουργικής επέμβασης στην κεφαλή, αιμοσφαιρινοπαθειών, κληρονομικών προθρομβωτικών διαταραχών και άλλες. Η φλεβική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων έχει συσχετισθεί με το θάνατο ποσοστού 3-8% των παιδιών, ενώ οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της, περιλαμβάνουν την εμφάνιση χρόνιας καλοήθους ενδοκράνιας υπέρτασης, γνωσιακών και νευρολογικών ελλειμμάτων. Προγνωστικοί παράγοντες κακής νευρολογικής έκβασης αποτελούν η εμφάνιση σπασμών και η παρουσία εμφράκτων. Το αιμορραγικό ΑΕΕ είναι πολύ πιο συχνό στα παιδιά, καθώς αντιπροσωπεύει το μισό περίπου των περιπτώσεων παιδιατρικών ΑΕΕ, ενώ στους ενήλικες το αρτηριακό ισχαιμικό ΑΕΕ είναι μακράν ο πιο συχνά παρατηρούμενος τύπος ΑΕΕ. Μια ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία στα παιδιά προκαλείται συνήθως από την ύπαρξη αρτηριοφλεβικών δυσπλασιών, αιματολογικών ανωμαλιών ή εγκεφαλικών όγκων. Αντίθετα, στους ενήλικες το μη τραυματικό αιμορραγικό ΑΕΕ προκαλείται συνήθως από αρρύθμιστη υπέρταση. Το αιμορραγικό ΑΕΕ στα παιδιά χαρακτηρίζεται από υψηλή θνησιμότητα (7-54%) και νοσηρότητα (γνωσιακά και νευρολογικά ελλείματα και σημαντική αναπηρία). Οι παράγοντες αυξημένου κινδύνου για κακή έκβαση, είναι η υποσκηνιδιακή θέση του ΑΕΕ, το score κώματος > 7 στην κλίμακα Γλασκώβης στην εισαγωγή, το ανεύρυσμα, η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία λόγω όγκου εγκεφάλου, η μικρή ηλικία < 3 ετών, οι υποκείμενες αιματολογικές διαταραχές και η ύπαρξη εγκεφαλικής αιμορραγίας με όγκο μεγαλύτερο του 2% του συνολικού όγκου του εγκεφάλου. Η συνολική θνησιμότητα είναι υψηλότερη συγκριτικά με το ισχαιμικό ΑΕΕ, η υποτροπή όμως είναι χαμηλότερη και το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα πιθανόν να είναι καλύτερο. Τέλος, ο κίνδυνος εμφάνισης ενός ΑΕΕ είναι αυξημένος στα παιδιά που έχουν κάποιες σπάνιες κληρονομικές νόσους του μεταβολισμού, οι οποίες οφείλονται σε μεταλλάξεις συγκεκριμένων γονιδίων και συνοδεύονται από πολυοργανικές βλάβες.

Βιβλιογραφία 1. National Center for Health Statistics. Deaths potd, and death rates for the 10 leading causes of death in selected age groops, by race and sex: United States. 2002 [Accessed 16 June 2006]. Updated 2005. www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr53/ nvsr53_17.pdf.

2. Heideman RL, Packer RJ, Albright LA, Freeman CR, Rorke LB. Tumors of the central nervous system. In: Pizzo, P.A., editor. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 3rd edn. Philadelphia, PA: Lippencott; 1997. p.633-697.

3. Lee J, Croen LA, Backstrand KH et al. Maternal and infant characteristics associated with perinatal arterial stroke in the infant. Jama 2005; 293: 723-9.

4. Giroud M, Lemesle M, Madinier G et al. Stroke in children under 16 years of age.

Clinical and etiological difference with adults. Acta Neurol Scand 1997; 96: 401-6.

5. Lynch JK, Hirtz DG, DeVeber G, Nelson KB. Report of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke workshop on perinatal and childhood stroke. Pediatrics 2002; 109: 116-23.

6. Chung B and Wong V. Pediatric stroke among Hong Kong Chinese subjects. Pediatrics 2004; 114: e206-12.

7. Fullerton HJ, Wu YW, Zhao S, Johnston SC. Risk of stroke in children: ethnic and gender disparities. Neurology 2003; 61: 189-94.

8. Laugesaar R, Kolk A, Tomberg T et al. Acutely and retrospectively diagnosed peri-

130

natal stroke: a population-based study. Stroke 2007; 38: 2234-40.

9. Lanthier S, Carmant L, David M, Larbrisseau A, de Veber G. Stroke in children: the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology 2000; 54: 371-8.

10. deVeber G, Andrew M, Adams C et al. Cerebral sinovenous thrombosis in children. N Engl J Med 2001; 345: 417-23.

11. Pavlovic J, Kaufmann F, Boltshauser E et al. Neuropsychological problems after paediatric stroke: two year follow-up of Swiss children. Neuropediatrics 2006; 37: 13-9.

12. Keidan I, Shahar E, Barzilay Z, Passwell J, Brand N. Predictors of outcome of stroke in infants and children based on clinical data and radiologic correlates. Acta Paediatr 1994; 83: 762-5.

13. Lo W, Stephens J, Fernandez S. Pediatric stroke in the United States and the impact of risk factors. J Child Neurol 2009; 24: 194-203.

14. Golomb MR, Fullerton HJ, Nowak-Gottl U, Deveber G. Male predominance in childhood ischemic stroke: findings from the international pediatric stroke study.

Stroke 2009; 40: 52-7.

15. Ricci D, Mercuri E, Barnett A et al. Cognitive outcome at early school age in termborn children with perinatally acquired middle cerebral artery territory infarction.

Stroke 2008; 39: 403-10.

16. Ballantyne AO, Spilkin AM, Hesselink J, Trauner DA. Plasticity in the developing brain: intellectual, language and academic functions in children with ischaemic perinatal stroke. Brain 2008; 131: 2975-85.

17. Broderick J, Talbot GT, Prenger E, Leach A, Brott T. Stroke in children within a major metropolitan area: the surprising importance of intracerebral hemorrhage. J Child Neurol 1993; 8: 250-5.

18. deVeber G. Stroke and the childâ&#x20AC;&#x2122;s brain: an overview of epidemiology, syndromes and risk factors. Curr Opin Neurol 2002; 15: 133-8.

19. Fullerton HJ, Wu YW, Sidney S, Johnston SC. Risk of recurrent childhood arterial ischemic stroke in a population-based cohort: the importance of cerebrovascular imaging. Pediatrics 2007; 119: 495-501.

20. Riou EM, Amlie-Lefond C, Echenne B, Farmer M, Sebire G. Cerebrospinal fluid analysis in the diagnosis and treatment of arterial ischemic stroke. Pediatr Neurol 2008; 38: 1-9.

21. Amlie-Lefond C, Bernard TJ, Sebire G et al. Predictors of cerebral arteriopathy in children with arterial ischemic stroke: results of the International Pediatric Stroke Study. Circulation 2009; 119: 1417-23.

22. Rea D, Brandsema JF, Armstrong D et al. Cerebral arteriopathy in children with neurofibromatosis type 1. Pediatrics 2009; 124: e476-83.

23. Kamath BM, Spinner NB, Emerick KM et al. Vascular anomalies in Alagille syndrome: a significant cause of morbidity and mortality. Circulation 2004; 109: 1354-8.

24. Wollack JB, Kaifer M, LaMonte MP,Rothman M. Stroke in Williams syndrome.

Stroke 1996; 27: 143-6.

25. Heyer GL, Dowling MM, Licht DJ et al. The cerebral vasculopathy of PHACES syndrome. Stroke 2008; 39: 308-16.

131

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

26. Jea A, Smith ER, Robertson R,Scott RM. Moyamoya syndrome associated with Down syndrome: outcome after surgical revascularization. Pediatrics 2005; 116: e694-701.

27. Benseler SM, Silverman E, Aviv RI et al. Primary central nervous system vasculitis in children. Arthritis Rheum 2006; 54: 1291-7.

28. Ganesan V, Prengler M, McShane MA, Wade AM,Kirkham FJ. Investigation of risk factors in children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol 2003; 53: 167-73.

29. Fox CK and Fullerton HJ. Recent advances in childhood arterial ischemic stroke.

Curr Atheroscler Rep 2010; 12: 217-24.

30. Miravet E, Danchaivijitr N, Basu H, Saunders DE, Ganesan V. Clinical and radiological features of childhood cerebral infarction following varicella zoster virus infection. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 417-22.

31. Nagel MA, Cohrs RJ, Mahalingam R et al. The varicella zoster virus vasculopathies: clinical, CSF, imaging, and virologic features. Neurology 2008; 70: 853-60.

32. Gilden D, Cohrs RJ, Mahalingam R, Nagel MA. Varicella zoster virus vasculopathies: diverse clinical manifestations, laboratory features, pathogenesis, and treatment. Lancet Neurol 2009; 8: 731-40.

33. Nagel MA, Mahalingam R, Cohrs RJ, Gilden D. Virus vasculopathy and stroke: an under-recognized cause and treatment target. Infect Disord Drug Targets 2010; 10: 105-11.

34. Askalan R, Laughlin S, Mayank S et al. Chickenpox and stroke in childhood: a study of frequency and causation. Stroke 2001; 32: 1257-62.

35. Berger TM, Caduff JH, Gebbers JO. Fatal varicella-zoster virus antigen-positive giant cell arteritis of the central nervous system. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 653-6.

36. Wirrell E, Hill MD, Jadavji T, Kirton A, Barlow K. Stroke after varicella vaccination.

J Pediatr 2004; 145: 845-7.

37. Barnes C, Newall F, Furmedge J, Mackay M, Monagle P. Arterial ischaemic stroke in children. J Paediatr Child Health 2004; 40: 384-7.

38. Fischer D, Haentjes J, Klein G et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale (PFO) in patients with paradoxical embolism: procedural and follow-up results after implantation of the Amplatzer(R)-occluder device. J Interv Cardiol 2011; 24: 85-91.

39. Gaio G, Santoro G, Palladino MT et al. Cardioembolic stroke: who is the guilty? J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2011; 12: 370-2.

40. Mattle HP, Meier B, Nedeltchev K. Prevention of stroke in patients with patent foramen ovale. Int J Stroke 2011; 5: 92-102.

41. Meseguer E, Labreuche J, Durdilly C et al. Prevalence of embolic signals in acute coronary syndromes. Stroke 2010; 41: 261-6.

42. Bogousslavsky J, Cachin C, Regli F et al. Cardiac sources of embolism and cerebral infarction--clinical consequences and vascular concomitants: the Lausanne Stroke Registry. Neurology 1991; 41: 855-9.

43. Hsia TY, Kirkham F, Waldman A, Tsang V. The implications of extensive cerebral vascular dysplasia in surgical repair of coarctation of the aorta and ventricular septal defect. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 998-1001.

44. Barnes C and Deveber G. Prothrombotic abnormalities in childhood ischaemic stroke. Thromb Res 2006; 118: 67-74.

132

45. Lynch JK, Han CJ, Nee LE, Nelson KB. Prothrombotic factors in children with stroke or porencephaly. Pediatrics 2005; 116: 447-53.

46. Roach ES, Golomb MR, Adams R et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young.

Stroke 2008; 39: 2644-91.

47. Monagle P, Chalmers E, Chan A et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 887S-968S. 48. Mackay MT, Wiznitzer M, Benedict SL et al. Arterial ischemic stroke risk factors: the International Pediatric Stroke Study. Ann Neurol 2011; 69: 130-40.

49. Kirkham FJ, Prengler M, Hewes DK,Ganesan V. Risk factors for arterial ischemic stroke in children. J Child Neurol 2000; 15: 299-307.

50. Goldenberg NA, Bernard TJ, Fullerton HJ, Gordon A, deVeber G. Antithrombotic treatments, outcomes, and prognostic factors in acute childhood-onset arterial ischaemic stroke: a multicentre, observational, cohort study. Lancet Neurol 2009; 8: 1120-7.

51. Lee YY, Lin KL, Wang HS et al. Risk factors and outcomes of childhood ischemic stroke in Taiwan. Brain Dev 2008; 30: 14-9.

52. Lee EH, Yum MS, Ko TS. Risk Factors and Clinical Outcomes of Childhood Ischemic Stroke in a Single Korean Tertiary Care Center. J Child Neurol 2011; 53. Wanifuchi H, Kagawa M, Takeshita M, Izawa M, Kitamura K. Ischemic stroke in infancy, childhood, and adolescence. Childs Nerv Syst 1988; 4: 361-4.

54. Fullerton HJ, Chetkovich DM, Wu YW, Smith WS, Johnston SC. Deaths from stroke in US children, 1979 to 1998. Neurology 2002; 59: 34-9.

55. Nelson KB and Lynch JK. Stroke in newborn infants. Lancet Neurol 2004; 3: 150-8.

56. Ganesan V, Hogan A, Shack N et al. Outcome after ischaemic stroke in childhood.

Dev Med Child Neurol 2000; 42: 455-61.

57. deVeber GA, MacGregor D, Curtis R, Mayank S. Neurologic outcome in survivors of childhood arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. J Child Neurol 2000; 15: 316-24.

58. Lynch JK and Han CJ. Pediatric stroke: what do we know and what do we need to know? Semin Neurol 2005; 25: 410-23.

59. Lee JC, Lin KL, Wang HS et al. Seizures in childhood ischemic stroke in Taiwan.

Brain Dev 2009; 31: 294-9.

60. Camilo O and Goldstein LB. Seizures and epilepsy after ischemic stroke. Stroke 2004; 35: 1769-75.

61. Beslow LA, Licht DJ, Smith SE et al. Predictors of outcome in childhood intracerebral hemorrhage: a prospective consecutive cohort study. Stroke 2010; 41: 313-8.

62. Jordan LC, Kleinman JT, Hillis AE. Intracerebral hemorrhage volume predicts poor neurologic outcome in children. Stroke 2009; 40: 1666-71.

63. Ganesan V, Prengler M, Wade A, Kirkham FJ. Clinical and radiological recurrence after childhood arterial ischemic stroke. Circulation 2006; 114: 2170-7.

64. Bernard TJ, Goldenberg NA, Tripputi M et al. Anticoagulation in childhood-onset arterial ischemic stroke with non-moyamoya arteriopathy: findings from the Colo-

133

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

rado and German (COAG) collaboration. Stroke 2009; 40: 2869-71.

65. Haywood S, Liesner R, Pindora S, Ganesan V. Thrombophilia and first arterial ischaemic stroke: a systematic review. Arch Dis Child 2005; 90: 402-5.

66. Strater R, Becker S, von Eckardstein A et al. Prospective assessment of risk factors for recurrent stroke during childhood--a 5-year follow-up study. Lancet 2002; 360: 1540-5.

67. Sofronas M, Ichord RN, Fullerton HJ et al. Pediatric stroke initiatives and preliminary studies: What is known and what is needed? Pediatr Neurol 2006; 34: 439-45.

68. Barron TF, Gusnard DA, Zimmerman RA, Clancy RR. Cerebral venous thrombosis in neonates and children. Pediatr Neurol 1992; 8: 112-6.

69. Chan AK, Deveber G, Monagle P, Brooker LA, Massicotte PM. Venous thrombosis in children. J Thromb Haemost 2003; 1: 1443-55.

70. Sebire G, Tabarki B, Saunders DE et al. Cerebral venous sinus thrombosis in children: risk factors, presentation, diagnosis and outcome. Brain 2005; 128: 477-89.

71. Witmer C and Ichord R. Crossing the blood-brain barrier: clinical interactions between neurologists and hematologists in pediatrics - advances in childhood arterial ischemic stroke and cerebral venous thrombosis. Curr Opin Pediatr 2010; 22: 20-7.

72. Fan HC, Hu CF, Juan CJ, Chen SJ. Current proceedings of childhood stroke. Stroke Res Treat 2011: 432839.

73. Milhaud D, Heroum C, Charif M et al. Dural puncture and corticotherapy as risks factors for cerebral venous sinus thrombosis. Eur J Neurol 2000; 7: 123-4.

74. Muthukumar N. Uncommon cause of sinus thrombosis following closed mild head injury in a child. Childs Nerv Syst 2005; 21: 86-8.

75. Hartfield DS, Lowry NJ, Keene DL,Yager JY. Iron deficiency: a cause of stroke in infants and children. Pediatr Neurol 1997; 16: 50-3.

76. Carvalho KS, Bodensteiner JB, Connolly PJ,Garg BP. Cerebral venous thrombosis in children. J Child Neurol 2001; 16: 574-80.

77. Heller C, Heinecke A, Junker R et al. Cerebral venous thrombosis in children: a multifactorial origin. Circulation 2003; 108: 1362-7.

78. Wasay M, Dai AI, Ansari M, Shaikh Z, Roach ES. Cerebral venous sinus thrombosis in children: a multicenter cohort from the United States. J Child Neurol 2008; 23: 2631.

79. Kenet G, Waldman D, Lubetsky A et al. Paediatric cerebral sinus vein thrombosis.

A multi-center, case-controlled study. Thromb Haemost 2004; 92: 713-8.

80. Menascu S, Lotan A, Ben Zeev B, Nowak-Gottl U, Kenet G. Cerebral venous thrombosis in the mediterranean area in children. Mediterr J Hematol Infect Dis 2011; 3: e2011029.

81. Deschiens MA, Conard J, Horellou MH et al. Coagulation studies, factor V Leiden, and anticardiolipin antibodies in 40 cases of cerebral venous thrombosis. Stroke 1996; 27: 1724-30.

82. Wysokinska EM, Wysokinski WE, Brown RD et al. Thrombophilia differences in cerebral venous sinus and lower extremity deep venous thrombosis. Neurology 2008; 70: 627-33.

83. Kenet G, Lutkhoff LK, Albisetti M et al. Impact of thrombophilia on risk of arterial ischemic stroke or cerebral sinovenous thrombosis in neonates and children: a

134

systematic review and meta-analysis of observational studies. Circulation 2010; 121: 1838-47.

84. Kenet G, Kirkham F, Niederstadt T et al. Risk factors for recurrent venous thromboembolism in the European collaborative paediatric database on cerebral venous thrombosis: a multicentre cohort study. Lancet Neurol 2007; 6: 595-603.

85. De Schryver EL, Blom I, Braun KP et al. Long-term prognosis of cerebral venous sinus thrombosis in childhood. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 514-9.

86. Al-Jarallah A, Al-Rifai MT, Riela AR, Roach ES. Nontraumatic brain hemorrhage in children: etiology and presentation. J Child Neurol 2000; 15: 284-9.

87. Meyer-Heim AD and Boltshauser E. Spontaneous intracranial haemorrhage in children: aetiology, presentation and outcome. Brain Dev 2003; 25: 416-21.

88. Sandberg DI, Lamberti-Pasculli M, Drake JM, Humphreys RP, Rutka JT. Spontaneous intraparenchymal hemorrhage in full-term neonates. Neurosurgery 2001; 48: 1042-8; discussion 48-9.

89. Dorsch NW. Haemorrhagic stroke. Intracerebral and subarachnoid haemorrhage.

Aust Fam Physician 1997; 26: 1145-50.

90. Jordan LC, Johnston SC, Wu YW, Sidney S,Fullerton HJ. The importance of cerebral aneurysms in childhood hemorrhagic stroke: a population-based study. Stroke 2009; 40: 400-5.

91. Menovsky T and Van Overbeek J. Cerebral atreriovenous malformations in childhood: state of art with special reference to treatment. Eur J Pediatr 1997; 156: 74146.

92. Leblanc GG, Golanov E, Awad IA, Young WL. Biology of vascular malformations of the brain. Stroke 2009; 40: e694-702.

93. Berman MF, Sciacca RR, Pile-Spellman J et al. The epidemiology of brain arteriovenous malformations. Neurosurgery 2000; 47: 389-96; discussion 97.

94. Jomin M, Lesoin F, Lozes G. Prognosis for arteriovenous malformations of the brain in adults based on 150 cases. Surg Neurol 1985; 23: 362-6.

95. Millar C, Bissonnette B, Humphreys RP. Cerebral arteriovenous malformations in children. Can J Anaesth 1994; 41: 321-31.

96. Garza-Mercado R, Cavazos E, Tamez-Montes D. Cerebral arteriovenous malformations in children and adolescents. Surg Neurol 1987; 27: 131-40.

97. Humphreys RP, Hendrick BE, Hoffman HJ. Arteriovenous malformations of the brain. Concepts Pediatr Neurosurg 1988; 8: 146-64.

98. Celli P, Ferrante L, Palma L, Cavedon G. Cerebral arteriovenous malformations in children. Clinical features and outcome of treatment in children and in adults. Surg Neurol 1984; 22: 43-9.

99. Di Rocco C, Tamburrini G, Rollo M. Cerebral arteriovenous malformations in children. Acta Neurochir (Wien) 2000; 142: 145-56; discussion 56-8.

100. Kondziolka D, Humphreys RP, Hoffman HJ, Hendrick EB, Drake JM. Arteriovenous malformations of the brain in children: a forty year experience. Can J Neurol Sci 1992; 19: 40-5.

101. Humphreys RP, Hoffman HJ, Drake JM, Rutka JT. Choices in the 1990s for the management of pediatric cerebral arteriovenous malformations. Pediatr Neurosurg 1996; 25: 277-85.

135

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

102. Waltimo O. The relationship of size, density and localization of intracranial arteriovenous malformations to the type of initial symptom. J Neurol Sci 1973; 19: 13-9.

103. Brown RD, Jr., Wiebers DO, Forbes G et al. The natural history of unruptured intracranial arteriovenous malformations. J Neurosurg 1988; 68: 352-7.

104. Simard JM, Garcia-Bengochea F, Ballinger WE, Jr., Mickle JP, Quisling RG. Cavernous angioma: a review of 126 collected and 12 new clinical cases. Neurosurgery 1986; 18: 162-72.

105. Washington CW, McCoy KE, Zipfel GJ. Update on the natural history of cavernous malformations and factors predicting aggressive clinical presentation. Neurosurg Focus 2010; 29: E7.

106. Trakotai W. Biological activity of pediatric cerebral cavernomas: an immunohistochemical study of 28 patients Child Nerv Syst 2006; 22: 685-91.

107. Bigi S, Capone Mori A, Steinlin M et al. Cavernous malformations of the central nervous system in children: presentation, treatment and outcome of 20 cases. Eur J Paediatr Neurol 2011; 15: 109-16.

108. Dziedzic T, Kunert P, Matyja E et al. Familial cerebral cavernous malformation.

Folia Neuropathol 2012; 50: 152-8.

109. Revencu N and Vikkula M. Cerebral cavernous malformation: new molecular and clinical insights. J Med Genet 2006; 43: 716-21.

110. Rigamonti D, Hadley MN, Drayer BP et al. Cerebral cavernous malformations.

Incidence and familial occurrence. N Engl J Med 1988; 319: 343-7.

111. Zabramski JM, Wascher TM, Spetzler RF et al. The natural history of familial cavernous malformations: results of an ongoing study. J Neurosurg 1994; 80: 422-32.

112. Gross B, Lin N, Du R, Day A. The natural history of intracranial cavernous malformations. Neurosurg Focus 2010; E144: 113. Batra S, Rigamonti K, Rigamonti D. Management of hemorrhage from cavernous malformations. Curr Atheroscler Rep 2012; 14: 360-5.

114. Truwit CL. Venous angioma of the brain: history, significance, and imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1992; 159: 1299-307.

115. Sarwar M and McCormick WF. Intracerebral venous angioma. Case report and review. Arch Neurol 1978; 35: 323-5.

116. Hacker DA, Latchaw RE, Chou SN, Gold LH. Case report. Bilateral cerebellar venous angioma. J Comput Assist Tomogr 1981; 5: 424-6.

117. Sasaki O, Tanaka R, Koike T et al. Excision of cavernous angioma with preservation of coexisting venous angioma. Case report. J Neurosurg 1991; 75: 461-4.

118. Buis DR, van Ouwerkerk WJ, Takahata H, Vandertop WP. Intracranial aneurysms in children under 1 year of age: a systematic review of the literature. Childs Nerv Syst 2006; 22: 1395-409.

119. Hetts SW, Narvid J, Sanai N et al. Intracranial aneurysms in childhood: 27-year single-institution experience. AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30: 1315-24.

120. Lasjaunias P, Wuppalapati S, Alvarez H, Rodesch G, Ozanne A. Intracranial aneurysms in children aged under 15 years: review of 59 consecutive children with 75 aneurysms. Childs Nerv Syst 2005; 21: 437-50.

121. Mehrotra A, Nair AP, Das KK et al. Clinical and radiological profiles and outcomes in pediatric patients with intracranial aneurysms. J Neurosurg Pediatr 2012; 10: 340-6.

136

122. Huang J, McGirt MJ, Gailloud P, Tamargo RJ. Intracranial aneurysms in the pediatric population: case series and literature review. Surg Neurol 2005; 63: 424-32; discussion 32-3.

123. Lasjaunias P and Der Brugge KG, Intracranial aneurysms in children., ed. P. Lasjaunias and K.G. Der Brugge. 1997 Berlin Heidelberf New York: Springer; 373-392.

124. Herman JM, Rekate HL, Spetzler RF. Pediatric intracranial aneurysms: simple and complex cases. Pediatr Neurosurg 1991; 17: 66-72; discussion 73.

125. Pasqualin A, Mazza C, Cavazzani P, Scienza R, DaPian R. Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage in children and adolescents. Childs Nerv Syst 1986; 2: 185-90.

126. Batnitzky S and Muller J. Infantile and juvenile cerebral aneurysms. Neuroradiology 1978; 16: 61-4.

127. Sharma BS, Sinha S, Mehta VS et al. Pediatric intracranial aneurysms-clinical characteristics and outcome of surgical treatment. Childs Nerv Syst 2007; 23: 32733.

128. Patel AN and Richardson AE. Ruptured intracranial aneurysms in the first two decades of life. A study of 58 patients. J Neurosurg 1971; 35: 571-6.

129. Baysal T, Kutlu R, Sarac K, Karaman I. Ruptured intracranial aneurysm associated with isolated aortic arch interruption. Neuroradiology 2000; 42: 842-4.

130. Norris JS and Wallace MC. Pediatric intracranial aneurysms. Neurosurg Clin N Am 1998; 9: 557-63.

131. Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. Based on 6368 cases in the cooperative study. J Neurosurg 1966; 25: 219-39.

132. Blom I, De Schryver EL, Kappelle LJ et al. Prognosis of haemorrhagic stroke in childhood: a long-term follow-up study. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 233-9.

133. Livingston JH and Brown JK. Intracerebral haemorrhage after the neonatal period. Arch Dis Child 1986; 61: 538-44.

134. Lilleyman JS. Intracranial haemorrhage in idiopathic thrombocytopenic purpura. Paediatric Haematology Forum of the British Society for Haematology. Arch Dis Child 1994; 71: 251-3.

135. Revel-Vilk S, Golomb MR, Achonu C et al. Effect of intracranial bleeds on the health and quality of life of boys with hemophilia. J Pediatr 2004; 144: 490-5.

136. Jordan LC and Hillis AE. Hemorrhagic stroke in children. Pediatr Neurol 2007; 36: 73-80.

137. Jarjour IT and Ahdab-Barmada M. Cerebrovascular lesions in infants and children dying after extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Neurol 1994; 10: 13-9.

138. Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA et al. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease: rates and risk factors. Blood 1998; 91: 288-94.

139. Pappachan J and Kirkham FJ. Cerebrovascular disease and stroke. Arch Dis Child 2008; 93: 890-8.

140. Visudhiphan P, Chiemchanya S,Wattanasirichaigoon D. Strokes in Thai children: etiology and outcome. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1996; 27: 801-5.

141. Meyer PG, Orliaguet GA, Zerah M et al. Emergency management of deeply co-

137

Παιδιατρικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

matose children with acute rupture of cerebral arteriovenous malformations. Can J Anaesth 2000; 47: 758-66.

142. Puzzilli F, Salvati M, Bristot R et al. Spontaneous cerebellar haemorrhages in childhood. Childs Nerv Syst 1997; 13: 601-3; discussion 04.

143. de Ribaupierre S, Rilliet B, Cotting J, Regli L. A 10-year experience in paediatric spontaneous cerebral hemorrhage: which children with headache need more than a clinical examination? Swiss Med Wkly 2008; 138: 59-69.

144. Haacke C, Althaus A, Spottke A et al. Long-term outcome after stroke: evaluating health-related quality of life using utility measurements. Stroke 2006; 37: 193-8.

145. Sturm JW, Donnan GA, Dewey HM et al. Quality of life after stroke: the North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS). Stroke 2004; 35: 2340-5.

146. Nelson MD, Jr., Maeder MA, Usner D et al. Prevalence and incidence of intracranial haemorrhage in a population of children with haemophilia. The Hemophilia Growth and Development Study. Haemophilia 1999; 5: 306-12.

147. Fellgiebel A, Keller I, Marin D et al. Diagnostic utility of different MRI and MR angiography measures in Fabry disease. Neurology 2009; 72: 63-8.

148. Rolfs A, Bottcher T, Zschiesche M et al. Prevalence of Fabry disease in patients with cryptogenic stroke: a prospective study. Lancet 2005; 366: 1794-6.

149. Sims K, Politei J, Banikazemi M,Lee P. Stroke in Fabry disease frequently occurs before diagnosis and in the absence of other clinical events: natural history data from the Fabry Registry. Stroke 2009; 40: 788-94.

150. Farrar MA, Lin CS, Krishnan AV et al. Acute, reversible axonal energy failure during stroke-like episodes in MELAS. Pediatrics 2010; 126: e734-9.

151. Ito H, Mori K, Harada M et al. Serial brain imaging analysis of stroke-like episodes in MELAS. Brain Dev 2008; 30: 483-8.

152. Testai FD and Gorelick PB. Inherited metabolic disorders and stroke part 1: Fabry disease and mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes. Arch Neurol 2010; 67: 19-24.

153. Mudd SH, Skovby F, Levy HL et al. The natural history of homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency. Am J Hum Genet 1985; 37: 1-31.

154. Lentz SR. Mechanisms of homocysteine-induced atherothrombosis. J Thromb Haemost 2005; 3: 1646-54.

155. Abahji TN, Nill L, Ide N et al. Acute hyperhomocysteinemia induces microvascular and macrovascular endothelial dysfunction. Arch Med Res 2007; 38: 411-6.

156. Haas RH, Marsden DL, Capistrano-Estrada S et al. Acute basal ganglia infarction in propionic acidemia. J Child Neurol 1995; 10: 18-22.

157. Trinh BC, Melhem ER, Barker PB. Multi-slice proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging in methylmalonic acidemia: report of two cases and review of the literature. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: 831-3.

158. Bergman AJ, Van der Knaap MS, Smeitink JA et al. Magnetic resonance imaging and spectroscopy of the brain in propionic acidemia: clinical and biochemical considerations. Pediatr Res 1996; 40: 404-9.

159. Strauss KA, Puffenberger EG, Robinson DL,Morton DH. Type I glutaric aciduria, part 1: natural history of 77 patients. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2003; 121C: 38-52.

138

160. Elster AW. Glutaric aciduria type I: value of diffusion-weighted magnetic resonance imaging for diagnosing acute striatal necrosis. J Comput Assist Tomogr 2004; 28: 98-100.

161. Keegan CE, Martin DM, Quint DJ, Gorski JL. Acute extrapyramidal syndrome in mild ornithine transcarbamylase deficiency: metabolic stroke involving the caudate and putamen without metabolic decompensation. Eur J Pediatr 2003; 162: 259-63.

162. Sperl W, Felber S, Skladal D, Wermuth B. Metabolic stroke in carbamyl phosphate synthetase deficiency. Neuropediatrics 1997; 28: 229-34.

163. Choi JH, Kim H, Yoo HW. Two cases of citrullinaemia presenting with stroke. J Inherit Metab Dis 2006; 29: 182-3.

164. Camacho JA, Obie C, Biery B et al. Hyperornithinaemia-hyperammonaemia-homocitrullinuria syndrome is caused by mutations in a gene encoding a mitochondrial ornithine transporter. Nat Genet 1999; 22: 151-8.

165. Al-Hassnan ZN, Rashed MS, Al-Dirbashi OY et al. Hyperornithinemia-hyperammonemia-homocitrullinuria syndrome with stroke-like imaging presentation: clinical, biochemical and molecular analysis. J Neurol Sci 2008; 264: 187-94.

166. Lipton SA and Rosenberg PA. Excitatory amino acids as a final common pathway for neurologic disorders. N Engl J Med 1994; 330: 613-22.

167. Hsich GE, Robertson RL, Irons M, Soul JS, du Plessis AJ. Cerebral infarction in Menkesâ&#x20AC;&#x2122; disease. Pediatr Neurol 2000; 23: 425-8.

168. Tam DA, Jr. and Leshner RT. Stroke in purine nucleoside phosphorylase deficiency. Pediatr Neurol 1995; 12: 146-8.

169. Hickey WF and Kimura H. Perivascular microglial cells of the CNS are bone marrow-derived and present antigen in vivo. Science 1988; 239: 290-2.

170. Siqueira LF. Cerebrovascular complications of diabetic ketoacidosis in children.

Arq Bras Endocrinol Metabol 2011; 55: 288-90.

171. Ganesan V, Chong WK, Cox TC et al. Posterior circulation stroke in childhood: risk factors and recurrence. Neurology 2002; 59: 1552-6.

139

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

ORIGINAL ARTICLES

Κλινική πορεία και προγνωστικοί παράγοντες σε ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα στην παιδική ηλικία Πηνελόπη Δραγούμη1, Όλγα Τζέτζη1, Ευθυμία Βαργιάμη1, Ευάγγελος Παύλου2, Κωνσταντίνος Κρικώνης3, Ελευθέριος Κοντόπουλος1, Δημήτριος Ι. Ζαφειρίου1

Περίληψη Πηνελόπη Δραγούμη1 Όλγα Τζέτζη1 Ευθυμία Βαργιάμη1 Ελευθέριος Κοντόπουλος1 Δημήτριος Ι. Ζαφειρίου1 Α’ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, Κέντρο Αναπτυξιακής Παιδιατρικής ‘Απ. Φωκάς Ευάγγελος Παύλου2 Β’ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ, ΑΧΕΠΑ Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Κωνσταντίνος Κρικώνης3 Στατιστικολόγος, DatAnalysis, Θεσσαλονίκη

Βραβευμένη εργασία στο 51ο ΠΠΣ 2013, Βραβείο Δοξιάδη

Εισαγωγή: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η παρακολούθηση της κλινικής πορείας και η αναγνώριση προγνωστικών παραγόντων σε παιδιά και εφήβους με ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα. Μέθοδοι: Μελετήθηκαν 303 ασθενείς με ιδιοπαθή επιληψία ηλικίας 1-14 ετών, τόσο αναδρομικά όσο και προοπτικά. Η έκβαση της επιληψίας καταγράφηκε μετά από ένα, δύο και τέσσερα έτη παρακολούθησης, καθώς και στο τέλος της περιόδου μελέτης και με βάση τα δεδομένα που συγκεντρώθηκαν, διακρίθηκαν τέσσερις ομάδες κλινικής πορείας της επιληψίας: “εξαιρετική”, “καλή”, «υποτροπιάζουσα» και “δυσμενής”. Ακολούθησε μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική στατιστική ανάλυση για την αναζήτηση προγνωστικών παραγόντων της ιδιοπαθούς επιληψίας στην παιδική ηλικία. Αποτελέσματα: Η μέση ηλικία έναρξης των κρίσεων ήταν 6,7 έτη και η μέση διάρκεια παρακολούθησης 8,3 έτη. Στο πρώτο έτος θεραπείας, 70,3% των ασθενών παρέμειναν ελεύθεροι κρίσεων, ενώ στο τέλος της παρακολούθησης 96,3% βρίσκονταν σε ύφεση. Η κλινική πορεία της επιληψίας ήταν “εξαιρετική” στο 53,1% των ασθενών, “καλή” στο 22,8%, “υποτροπιάζουσα” στο 22,1%, ενώ μόλις 6 παιδιά (2%) παρουσίασαν φαρμακοανθεκτική επιληψία. Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες της αρχικής ανταπόκρισης στη θεραπεία (p<0,05) αναδείχθηκαν η μικρή ηλικία έναρξης σπασμών, τα πολλαπλά είδη σπασμών και το status epilepticus. Στο τέλος της παρακολούθησης, ο πιο ισχυρός ευνοϊκός προγνωστικός παράγοντας ήταν η αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία, ενώ αντίθετα, ως δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες αναδείχθηκαν το ιστορικό ημικρανίας και η παρουσία πολλαπλών ειδών επιληπτικών κρίσεων. Συμπεράσματα: Στην συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών, η μακροχρόνια έκβαση της ιδιοπαθούς επιληψίας είναι ευνοϊκή. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς ακολουθούν εξαιρετική κλινική πορεία, ενώ το ένα πέμπτο παρουσιάζουν καλή ή υποτροπιάζουσα πορεία. Η μικρή ηλικία έναρξης, τα πολλαπλά είδη επιληπτικών κρίσεων, το ιστορικό ημικρανίας και κυρίως η αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες που καθορίζουν την πρόγνωση.

Λέξεις - κλειδιά: επιληψία, ιδιοπαθής, πρόγνωση, παιδιά

Clinical course and seizure outcome of idiopathic epileptic syndromes in childhood Pinelopi Dragoumi1, Olga Tzetzi1, Efthimia Vargiami1, Evangelos Pavlou2, Konstantinos Krikonis3, Eleftherios Kontopoulos1, Dimitrios I. Zafeiriou1

Abstract Background: To study the clinical course and outcome of idiopathic childhood epilepsy and identify variables determining both the early and long-term prognosis.

Methods: We followed 303 children with newly diagnosed idiopathic epilepsy aged 1-14 years old, both prospectively and retrospectively. Outcome was defined at one, 2 and 4 years of follow-up, as well as at the end of the study period for all patients.

Based on the data collected, patients were classified in four patterns of clinical

140

Pinelopi Dragoumi1 Olga Tzetzi1 Efthimia Vargiami1 Eleftherios Kontopoulos1 Dimitrios I. Zafeiriou1 1st Department of Pediatrics, Aristotle University of Thessaloniki, Greece Evangelos Pavlou2 2nd Department of Pediatrics, Aristotle University of Thessaloniki, Greece Konstantinos Krikonis3 Statistical Data Analysis, DatAnalysis, Thessaloniki, Greece

course: “excellent”, “improving”, “relapsing” and “poor”. Variables defined at intake and after the initial year of treatment were analyzed for their prognostic relevance towards the clinical course and outcome of the patients.

Results: The mean age at seizure onset was 6,7 years and the mean duration of follow-up was 8,3 years (range 2,0-22,0,SD 4,24). During the initial year of treatment, 70,3% of patients were seizure-free. The course of epilepsy was “excellent” in 53,1% of the subjects, “improving” in 22,8%, “relapsing” in 22,1% whereas only 6 children with idiopathic epilepsy (2%) had a “poor” clinical course exhibiting drug-resistance.

Variables predictive of a poor initial response to therapy (p<0,05) were early seizure onset, multiple seizure types, history of febrile seizures and status epilepticus. At the end of follow-up, immediate response to treatment was of significant positive predictive value, while the presence of multiple seizure types and the history of migraine had an adverse impact on prognosis.

Conclusions: In the vast majority of children, the long-term prognosis of idiopathic epilepsy is favorable. More than half of the patients follow an excellent clinical course, while one fifth show good or relapsing course. Early seizure onset, multiple seizure types, history of migraineand particularly the initial treatment response are independent determinants of prognosis.

Keywords: epilepsy, idiopathic, prognosis, children Εισαγωγή Αλληλογραφία Δραγούμη Πηνελόπη Ι. Μιχαήλ 1, ΤΚ. 54622, Θεσσαλονίκη Τηλ.: 6944913556, 2310223150 e-mail: ezlouis@gmail.com Correspondence Dragoumi Pinelopi I. Michail 1, PO Box 54622, Thessaloniki, Greece Tel.: +302310223150 Mobile: +306944913556 e-mail: ezlouis@gmail.com

Συντομογραφίες ILAE = International League Against Epilepsy (Διεθνής Ένωση Κατά της Επιληψίας) ΑΕ = Φαντιεπιληπτικά φάρμακα ΗΕΓ = ηλεκτροεγκεφαλογράφημα38

Η επιληψία αποτελεί μία από τις συχνότερες χρόνιες διαταραχές του εγκεφάλου, προσβάλλοντας τουλάχιστον 50 εκατομμύρια ανθρώπους σε ολόκληρο τον κόσμο, ανεξάρτητα από φυλετικές ή εθνικές διαφορές. 10,5 εκατομμύρια παιδιά παγκοσμίως υπολογίζεται ότι έχουν ενεργό επιληψία στις ημέρες μας (1). Η πρόγνωση για τον κάθε ασθενή με επιληψία εξαρτάται από μια σειρά παραγόντων όπως η αιτία της νόσου, η παρουσία ή όχι δομικής βλάβης του εγκεφάλου, το είδος των επιληπτικών κρίσεων και το επιληπτικό σύνδρομο. Στην παιδική και εφηβική ηλικία η πλειονότητα των επιληψιών ανήκει στα ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα, δηλαδή σύνδρομα τα οποία περιλαμβάνουν μόνο επιληψία, χωρίς υποκείμενη δομική βλάβη του εγκεφάλου. Από το 1979 που οι Annegers, Hauser και Elveback από το Columbia University και Mayo Clinic της Μινεσότα δημοσίευσαν την πρώτη αναδρομική μελέτη πρόγνωσης της επιληψίας με μεγάλο αριθμό ασθενών (2), στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν καταγραφεί δεκάδες προγνωστικές μελέτες που επιχειρούν να φωτίσουν την έκβαση της επιληψίας και τους παράγοντες που την επηρεάζουν (3-12). Η διαφορά στον αριθμό των ασθενών, την μέθοδο και τη διάρκεια παρακολούθησης καθώς και στους κλινικούς ορισμούς της ύφεσης και της ανθεκτικότητας στη θεραπεία καθιστούν δύσκολη την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων από την σύγκριση των παραπάνω μελετών. Επιπλέον, η γνώση του τεράστιου κλινικού εύρους που βρίσκεται πίσω από τη διάγνωση της επιληψίας, η ξεχωριστή πορεία της παιδικής επιληψίας και η διαφορετική πρόγνωση ειδικών επιληπτικών συνδρόμων ανέδειξε την αναγκαιότητα οι προγνωστικές μελέτες της επιληψίας να πραγματοποιούνται όχι μόνο σε μεγάλους πληθυσμούς με μακρά προοπτική παρακολούθηση, αλλά σε κατά το δυνατόν ομοιογενείς ομάδες ασθενών όσον αφορά την αιτιολογία της επιληψίας και την ηλικία. Η παρούσα μελέτη επιχειρεί να επιτελέσει αυτό τον σκοπό μελετώντας την έκβαση της επιληψίας όσον αφορά στον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων σε παιδιά με ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα και ιδιοπαθείς επιληψίες.

141

Κλινική πορεία και προγνωστικοί παράγοντες σε ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα στην παιδική ηλικία

Εισαγωγή Επιλογή ασθενών - ορισμοί - σχεδιασμός μελέτης Για την επιλογή των ασθενών που εντάχθηκαν στην μελέτη, η διάγνωση της επιληψίας ετέθη από ειδικό παιδονευρολόγο με βάση κλινικά και ηλεκτροεγκεφαλογραφικά κριτήρια, ακολουθώντας τους ορισμούς του είδους των επιληπτικών κρίσεων και των επιληπτικών συνδρόμων της Διεθνούς Ένωσης κατά της Επιληψίας (ILAE). Ως επιληψία ορίζεται “η διαταραχή του εγκεφάλου που χαρακτηρίζεται από την συνεχιζόμενη προδιάθεσή του να παράγει επιληπτικές κρίσεις και από τις νευροβιολογικές, διανοητικές, ψυχολογικές και κοινωνικές συνέπειες αυτής της κατάστασης. Ο ορισμός της επιληψίας απαιτεί την εμφάνιση τουλάχιστον μίας επιληπτικής κρίσης” (13). Ως ιδιοπαθές επιληπτικό σύνδρομο αναγνωρίζεται “ένα σύνδρομο που περιλαμβάνει μόνο επιληψία, χωρίς υποκείμενη δομική εγκεφαλική βλάβη ή άλλα νευρολογικά σημεία ή συμπτώματα. Πιθανολογείται ότι έχει γενετική βάση και είναι συνήθως ηλικιοεξαρτώμενη κατάσταση”. Για την ταξινόμηση σε επιμέρους ιδιοπαθές επιληπτικό σύνδρομο ακολουθήθηκε το αναθεωρημένο διαγνωστικό σχήμα που καθιέρωσε η Επιτροπή Ταξινόμησης και Ονοματολογίας της ILAE το 2001 και 2006 (13). Στην περίπτωση που δεν πληρούνταν όλα τα κλινικο-ηλεκτροεγκεφαλογραφικά κριτήρια διάγνωσης ενός ειδικού επιληπτικού συνδρόμου, η επιληψία κατατάσσονταν ευρύτερα ως ιδιοπαθής γενικευμένη, ιδιοπαθής εστιακή επιληψία ή αταξινόμητη. Στο σύνολο των ασθενών της μελέτης, την διάγνωση της επιληψίας ακολούθησεη έναρξη αντιεπιληπτικής αγωγής με κατάλληλα επιλεγμένο ΑΕΦ. Η επιλογή στηρίχθηκε στο είδος των επιληπτικών κρίσεων και την συνδρομική ταξινόμηση, λαμβάνοντας υπόψη τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες του κάθε σκευάσματος καθώς και το προφίλ ασφάλειας και αλληλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα. Η έναρξη της αγωγής έγινε κατά κανόνα με τη χορήγηση ενός αντιεπιληπτικού φαρμάκου (μονοθεραπεία). Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης του ασθενούς, έγινε αντικατάσταση του ενός ΑΕΦ από δεύτερο ή τρίτο στην περίπτωση που δεν ελέγχονταν επαρκώς οι επιληπτικές κρίσεις ή ο ασθενής εμφάνιζε σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια από τη δράση του φαρμάκου. Συνδυασμός δύο ή περισσοτέρων ΑΕΦ χρησιμοποιήθηκε στις περιπτώσεις ασθενών που οι επιληπτικές κρίσεις δεν ανταποκρίνονταν επαρκώς στην χορήγηση μονοθεραπείας. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο της μελέτης, για κάθε ασθενή ξεχωριστά συλλέχθηκαν και καταγράφηκαν σε ειδική καρτέλα ασθενούς τα παρακάτω περιγραφικά στοιχεία που αποτέλεσαν αντικείμενο της συσχέτισης με την κλινική πορεία της επιληψίας: φύλο, ιστορικό πυρετικών σπασμών, ιστορικό διαταραχών ύπνου, σχολική επίδοση, οικογενειακό ιστορικό επιληψίας, ιστορικό ημικρανίας, ηλικία έναρξης επιληπτικών κρίσεων, τύπος και συχνότητα επιληπτικών κρίσεων, ιστορικό status epilepticus, ηλεκτροεγκεφαλογραφικά ευρήματα, ευρήματα νευροαπεικόνισης με μαγνητική ή αξονική τομογραφία (εάν διενεργήθηκε). Επίσης, για κάθε ασθενή καταγράφηκε η αντιεπιληπτική φαρμακευτική αγωγή που χορηγήθηκε, με τις κατά καιρούς τροποποιήσεις της, καθώς και η κλινική πορεία της επιληψίας ως: 1. αρχική ανταπόκριση στην θεραπεία, εντός των πρώτων 12 μηνών αγωγής 2. έκβαση της επιληψίας, όσον αφορά την παρουσία επιληπτικών κρίσεων, μετά από 2 έτη παρακολούθησης (βραχυπρόθεσμη) 3. έκβαση της επιληψίας, όσον αφορά την παρουσία επιληπτικών κρίσεων, μετά από 4 έτη παρακολούθησης (μακροπρόθεσμη) 4. έκβαση της επιληψίας, όσον αφορά την παρουσία επιληπτικών κρίσεων, στο τέλος της παρακολούθησης. Στην παρούσα μελέτη, ως “άμεση ανταπόκριση στη θεραπεία” ορίστηκε ο έλεγχος των κρίσεων εντός των πρώτων 12 μηνών από την έναρξη της αγωγής, “ύφεση” ή απουσία κρίσεων για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 1 έτος, “υποτροπή” ή επανεμφάνιση κρίσεων μετά από κλινική ύφεση τουλάχιστον ενός έτους, ενώ

142

“ανθεκτικότητα” ή μη επίτευξη ελέγχου των κρίσεων για 1 ολόκληρο έτος καθ’ όλη την παρακολούθηση. H εκτίμηση των ακαδημαϊκών επιδόσεων των παιδιών ηλικίας μεγαλύτερης από 6 ετών στηρίχτηκε στις μαρτυρίες των γονέων και στις παρατηρήσεις των δασκάλων και καθηγητών τους και όχι σε αντικειμενικά εργαλεία και δοκιμασίες αξιολόγησης. Η σχολική επίδοση των παιδιών χαρακτηρίζονταν ως εξαιρετική όταν τα παιδιά αξιολογούνταν με άριστα από τους δασκάλους τους, καλή όταν δεν αντιμετώπιζαν κανένα πρόβλημα στη μαθησιακή διαδικασία, μέτρια όταν αντιμετώπιζαν ήπια προβλήματα και κακή όταν εμφάνιζαν σοβαρές μαθησιακές δυσκολίες ή ακολουθούσαν ειδική ενισχυτική διδασκαλία. Όσον αφορά την κλινική πορεία της επιληψίας, οι ασθενείς της μελέτης κατατάχθηκαν σε τέσσερις διαφορετικές ομάδες-πρότυπα κλινικής πορείας, ακολουθώντας την μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε σε προηγούμενη μελέτη ενηλίκων και παιδιών με επιληψία από τους Brodie, Kwan και συνεργάτες (14): ΠΡΟΤΥΠΟ Α - “εξαιρετική κλινική πορεία”: οι ασθενείς κατέστησαν ελεύθεροι κρίσεων εντός των πρώτων 12 μηνών από την έναρξη της θεραπείας και παρέμειναν σε ύφεση έκτοτε μέχρι το τέλος της παρακολούθησης ΠΡΟΤΥΠΟ Β - “καλή κλινική πορεία”: οι ασθενείς κατέστησαν ελεύθεροι κρίσεων με καθυστέρηση > 12 μηνών μετά την έναρξη της θεραπείας αλλά παρέμειναν σε ύφεση έκτοτε μέχρι το τέλος της παρακολούθησης ΠΡΟΤΥΠΟ Γ - “υποτροπιάζουσα κλινική πορεία”: η κλινική πορεία της επιληψίας στους ασθενείς χαρακτηρίζεται από εναλλαγή περιόδων ύφεσης και υποτροπής των κρίσεων, είτε βρίσκονται σε ύφεση είτε όχι στο τέλος της παρακολούθησης ΠΡΟΤΥΠΟ Δ - “δυσμενής κλινική πορεία - φαρμακοανθεκτικότητα”: οι ασθενείς δεν κατέστησαν ποτέ ελεύθεροι κρίσεων για ένα τουλάχιστον έτος. Στατιστική ανάλυση Για τις μεταβλητές του δείγματος που ακολουθούσαν την κανονική κατανομή υπολογίστηκαν τα βασικά περιγραφικά μέτρα θέσης και διασποράς, ενώ η διάμεσος, ελάχιστη-μέγιστη τιμή και οι τιμές του 2ου και 4ου τεταρτημορίου υπολογίστηκαν στην περίπτωση που απορρίπτονταν ο έλεγχος της κανονικότητας. Τα συνεχή δεδομένα, όπως η ηλικία έναρξης ή τα χρόνια παρακολούθησης, κρίθηκε απαραίτητο να ομαδοποιηθούν σε μορφή κατάλληλη για τις αναλύσεις και για το λόγο αυτό διαμορφώθηκαν διαφορετικές διακριτές κατηγορίες και προκαθορισμένες κλάσεις. Στην επαγωγική στατιστική χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος chi-square και οι τιμές των συντελεστών συσχέτισης Pearson και Spearman κατά περίπτωση προσαρμογής στην κανονική κατανομή. Στατιστικά σημαντικές διαφορές και συσχετίσεις θεωρήθηκαν αυτές στις οποίες η τιμή του p ήταν μικρότερη από 0.05 (p<0,05). Με βάση τα αποτελέσματα του ελέγχου των συσχετίσεων εφαρμόστηκε μονοπαραγοντική λογιστική παλινδρόμηση, τα αποτελέσματα της οποίας μας οδήγησαν στην κατα-σκευή πολυπαραγοντικών λογιστικών μοντέλων παλινδρόμησης. Τέλος, υπολογίζοντας για κάθε ασθενή το χρονικό διάστημα από την έναρξη των κρίσεων μέχρι τη χρονική στιγμή της τελικής ύφεσης κατασκευάσαμε, χρησιμοποιώντας την μέθοδο KaplanMeier, τις αντίστοιχες καμπύλες “επιβίωσης”.

Αποτελέσματα Καταγράφηκαν συνολικά 303 παιδιά με ιδιοπαθή επιληψία, 160 αγόρια (52,8%) και 143 κορίτσια (47,2%). Από τα ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα, συχνότερα ήταν η καλοήθης παιδική επιληψία με κεντροκροταφικές αιχμές (ρολάνδειος επιληψία), η οποία αποτελούσε το 35,3% (Ν=107) των επιληψιών, και οι αφαιρέσεις της παιδικής ηλικίας που αντιπροσωπεύουν το 26,4% (Ν=80) των ασθενών. Σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, 15,8% (Ν=48), δεν ετέθη η διάγνωση ενός από τα καθιερωμένα ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα και οι επιληψίες χαρακτηρίστηκαν ως ιδιοπαθείς εστιακές (Ν=31), ιδιοπαθείς γενικευμένες (Ν=14) ή αταξινόμητες (Ν=3). Στον Πίνακα 1 φαίνεται η κατάταξη των ασθενών της μελέτης στα επιμέρους επιληπτικά σύνδρομα.

143

Κλινική πορεία και προγνωστικοί παράγοντες σε ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα στην παιδική ηλικία

Πίνακας 1: Επιληπτικά σύνδρομα ασθενών μελέτης Ν

%

107

35,3

Σύνδρομο Παναγιωτόπουλος

5

1,7

Όψιμη ινιακή επιληψία της παιδικής ηλικίας τύπου Gastaut

2

0,7

Καλοήθης επιληψία της βρεφικής ηλικίας

2

0,7

Μυοκλονική επιληψία της βρεφικής ηλικίας

3

1,0

Γενικευμένη επιληψία με πυρετικούς σπασμούς συν

9

3,0

Επιληψία με μυοκλονικές αστατικές κρίσεις

8

2,6

Επιληψία με μυοκλονικές αφαιρέσεις

5

1,7

Αφαιρέσεις της παιδικής ηλικίας

80

26,4

Αφαιρέσεις της εφηβικής ηλικίας

5

1,7

Νεανική μυοκλονική επιληψία

5

1,7

Επιληψία με γενικευμένους τονικοκλονικούς σπασμούς μόνο

16

5,3

Φωτοευαίσθητη – αντανακλαστική επιληψία

8

2,6

Ιδιοπαθής γενικευμένη επιληψία

14

4,6

Ιδιοπαθής εστιακή επιληψία

31

10,2

Αταξινόμητη επιληψία

3

1,0

303

100,0

Επιληπτικό σύνδρομο Καλοήθης παιδική επιληψία με κεντροκροταφικές αιχμές

Σύνολο

Σε σχέση με το φύλο, στη διάγνωση της ρολάνδειας επιληψίας υπερτερούν τα αγόρια (61,7%), ενώ στις αφαιρέσεις της παιδικής ηλικίας υπερτερούν τα κορίτσια με αντίστοιχο ποσοστό (61,25%). Στο Γράφημα 1 απεικονίζεται η κατανομή των ασθενών στα επιμέρους επιληπτικά σύνδρομα ανά φύλο. Η ηλικία έναρξης των κρίσεων των ασθενών της μελέτης ήταν κατά μέσον όρο 6,7 έτη (± 1,75), με τυπική απόκλιση 3,0 έτη. Η μέγιστη αιχμή, που ήταν κοινή και στα δύο φύλα, παρατηρείται στην ηλικία των 4 ετών, ενώ μία δεύτερη αιχμή καταγράφεται για τα κορίτσια στην ηλικία των 7 ετών και τα αγόρια στην ηλικία των 8 ετών (Γράφημα 2). Όπως καταγράφεται στον Πίνακα 2, θετικό ατομικό ιστορικό πυρετικό σπασμών είχε το 18,5% των παιδιών με ιδιοπαθή επιληψία της μελέτης (Ν=56), ενώ οικογενειακό ιστορικό επιληψίας το 21,2% (Ν=64). Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό διαγνωσθείσας ημικρανίας καταγράφηκε στο 16,2% των παιδιών (Ν=49). Σε 25 παιδιά και εφήβους (8,3%) με ιδιοπαθή επιληψία αναφέρθηκαν διαταραχές ύπνου, ενώ η σχολική επίδοση ήταν καλή στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (61,7%), μέτρια στο 21,5%, κακή στο 10,6% και άριστη στο 6,3% των ασθενών.

144

Γ φ

Καλοήθης παιδική επιληψία με κεντροκροταφικές αιχμές Σύνδρομο Παναγιω τόπουλος Ό ψιμη ινιακή επιληψία της παιδικής ηλικίας τύπου Gastaut Καλοήθης επιληψία της βρεφικής ηλικίας Μυοκλονική επιληψία της βρεφικής ηλικίας Γενικευμένη επιληψία με πυρετικούς σπασμούς συν Επιληψία με μυοκλονικές αστατικές κρίσεις Επιληψία με μυοκλονικές αφαιρέσεις Αφαιρέσεις της παιδικής ηλικίας Αφαιρέσεις της εφηβικής ηλικίας Νεανική μυοκλονική επιληψία Επιληψία με γενικευμένους τονικοκλονικούς σπασμούς μόνο Φω τοευαίσθητη – αντανακλαστική επιληψία Ιδιοπαθής γενικευμένη επιληψία Ιδιοπαθής εστιακή επιληψία

Αγόρια

Αταξινόμητη επιληψία

Κορίτσια

0

20

40

60

80

100

120

Γράφημα 1: Κατανομή ασθενών μελέτης σε επιληπτικά σύνδρομα ανά φύλο

Γράφημα 2: Κατανομή ασθενών με βάση την ηλικία έναρξης των κρίσεων

Πίνακας 2: Περιγραφικά χαρακτηριστικά ασθενών μελέτης

Φύλο αγόρια κορίτσια

Ν

%

160 143

52,8 47,2

86 65 89 55 8

28,4 21,5 29,4 18,2 2,6

247 56

81,5 18,5

239 64

78,9 21,1

254 49

83,8 16,2

278 25

91,7 8,3

Ηλικία έναρξης κρίσεων 1-4 ετών >4-6 ετών >6-9 ετών >9-12 ετών >12 ετών Ιστορικό πυρετικών σπασμών όχι ναι Οικογενειακό ιστορικό επιληπτικών κρίσεων όχι ναι Ιστορικό ημικρανίας όχι ναι Διαταραχές ύπνου όχι ναι

145

Κλινική πορεία και προγνωστικοί παράγοντες σε ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα στην παιδική ηλικία

Σχολική επίδοση κακή μέτρια καλή άριστη

32 65 187 19

10,6 21,5 61,7 6,3

81 170 19 33

26,7 56,1 6,3 10,9

118 81 104

38,9 26,7 34,3

265 38

87,5 12,5

293 10

96,7 3,3

29 12 154 134

9,6 4,0 50,8 44,2

206 10 87

68,0 3,3 28,7

Χρόνος που μεσολάβησε μεταξύ έναρξης κρίσεων και διάγνωσης καθόλου μέχρι 6 μήνες 6-12 μήνες > 1 έτος Αριθμός επεισοδίων πριν από την έναρξη της θεραπείας 1-2 επεισόδια 3-5 επεισόδια > 5 επεισόδια Είδος επιληπτικών κρίσεων ένα περισσότερα από ένα Status epilepticus όχι ναι Ηλεκτροεγκεφαλογραφικά ευρήματα φυσιολογικό ΗΕΓ ανώμαλη βασική δραστηριότητα εστιακές εκφορτίσεις γενικευμένες εκφορτίσεις Ευρήματα νευροαπεικόνισης φυσιολογικά παθολογικά δεν διενεργήθηκε

146

Όσον αφορά στη διάγνωση της επιληψίας, στην πλειονότητα των ασθενών, ποσοστό 82,8% (Ν=251), η διάγνωση ετέθη αμέσως ή σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 6 μηνών από την έναρξη των κρίσεων. Στο 38,9% των παιδιών είχαν προηγηθεί 1-2 επεισόδια σπασμών, στο 26,7% μεταξύ 3-5 επεισοδίων και στο 34,3% περισσότερα από 5 επεισόδια. Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών (87,5%) εμφάνισε ένα είδος επιληπτικών κρίσεων, ενώ μόλις 10 ασθενείς (3,3%) είχαν ιστορικό status epilepticus. Τα ευρήματα από το ΗΕΓ ήταν εστιακά στο 50,8% των ασθενών, γενικευμένα στο 44,2%, ενώ ποσοστό 9,6% των ασθενών δεν είχαν σαφή παθολογικά ευρήματα σε κανένα από τα διαγράμματα που διενεργήθηκαν. Σε 17 ασθενείς (5,6%) συνυπήρχαν εστιακά και γενικευμένα παθολογικά ευρήματα, ενώ σε 12 ασθενείς (4%) καταγράφηκε, πλην των υπόλοιπων ευρημάτων, ανώμαλη βασική δραστηριότητα στο ΗΕΓ. Νευροαπεικόνιση με μαγνητική ή αξονική τομογραφία έγινε σε 216 ασθενείς, με φυσιολογικά ευρήματα στο 95,4% αυτών (Ν=206). Στους 10 ασθενείς που είχαν παθολογικά ευρήματα από την εξέταση με μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου, τα ευρήματα αυτά δεν συσχετίστηκαν αιτιολογικά με την εκδήλωση επιληπτικών κρίσεων.

Αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία (μετά από 12 μήνες) Εντός των πρώτων 12 μηνών αντιεπιληπτικής αγωγής, 70,3% των ασθενών με ιδιοπαθή επιληψία (Ν=213) παρουσίασαν πλήρη έλεγχο των κρίσεων, 17,5% των ασθενών (Ν=53) εμφάνισαν λιγότερο από 3 επεισόδια επιληπτικών κρίσεων, 8,9% (Ν=27) μεταξύ 3-6 κρίσεων και μόνο 10 ασθενείς (3,3%) παρουσίασαν συχνά επεισόδια επιληπτικών κρίσεων (>6 επεισόδια/έτος) (Γράφημα 3).

Γράφημα 3: Αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία (12 μήνες)

Τελική έκβαση Στο τέλος της παρακολούθησης 292 παιδιά και έφηβοι (96,3%) παρουσίασαν ύφεση των κρίσεων (82,8% με διακοπή της αγωγής και 13,5% υπό αντιεπιληπτική αγωγή).

11 ασθενείς (3,7%) παρουσίαζαν επιληπτικές κρίσεις στο τέλος της παρακολούθησης, από τους οποίους 5 (1,7%) βρίσκονταν σε υποτροπή μετά από προηγηθείσα ύφεση και 6 (2%) δεν ήταν ποτέ ελεύθεροι κρίσεων για ένα έτος τουλάχιστον (Γράφημα 4).

Γράφημα 4: Τελική έκβαση της επιληψίας των ασθενών της μελέτης

Κλινική πορεία της επιληψίας Η κλινική πορεία της επιληψίας ήταν “εξαιρετική” κατά το Πρότυπο Α, δηλαδή οι ασθενείς κατέστησαν ελεύθεροι κρίσεων εντός των πρώτων 12 μηνών από την έναρξη της θεραπείας και παρέμειναν σε ύφεση έκτοτε μέχρι το τέλος της παρακολούθησης, στο 53,1% των περιπτώσεων (Ν=161 ασθενείς). Ένα παρόμοιο περίπου ποσοστό ασθενών 22%, ακολούθησαν “καλή” (Ν=69) ή “υποτροπιάζουσα” (Ν=67) κλινική πορεία μέχρι την τελική έκβαση της επιληψίας, δηλαδή είτε κατέστησαν ελεύθεροι κρίσεων μετά από 12 μήνες θεραπείας και παρέμειναν σε ύφεση έκτοτε, είτε εμφάνισαν μία ή περισσότερες υποτροπές κατά την πορεία της

147

Κλινική πορεία και προγνωστικοί παράγοντες σε ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα στην παιδική ηλικία

νόσου. Ποσοστό 2% (Ν=6) παρουσίασαν “δυσμενή” κλινική πορεία, με φαρμακοανθεκτικότητα των κρίσεων (Γράφημα 5). Στον Πίνακα 3 φαίνεται η κλινική πορεία και η τελική έκβαση των ασθενών της μελέτης ανά επιληπτικό σύνδρομο, ενώ στο Γράφημα 6 φαίνεται η κλινική πορεία όλων των ασθενών διαγραμματικά.

Γράφημα 5: Κλινική πορεία της επιληψίας

Πίνακας 3: Κλινική πορεία και τελική έκβαση της επιληψίας ανά επιληπτικό σύνδρομο Επιληπτικό σύνδρομο

Ν

Ύφεση (%)

Μη ύφεση (%)

Εξαιρετική πορεία (%)

Καλή πορεία (%)

Υποτροπιάζουσα πορεία (%)

Δυσμενής πορεία (%)

107

107(100,0)

0

61 (57,0)

22 (20,5)

24 (22,5)

0

Σύνδρομο Παναγιωτόπουλος

5

5 (100,0)

0

2 (40,0)

3 (60,0)

0

0

Όψιμη ινιακή Ε τύπου Gastaut

2

2 (100,0)

0

1 (50,0)

0

1 (50,0)

0

Καλοήθης επιληψία της βρεφικής ηλικίας

2

2 (100,0)

0

1 (50,0)

1 (50,0)

0

0

Μυοκλονική επιληψία της βρεφικής ηλικίας

3

3 (100,0)

0

1 (33,3)

1 (33,3)

1 (33,3)

0

Γενικευμένη επιληψία με πυρετικούς σπασμούς συν

9

9 (100,0)

0

5 (55,6)

0

4 (44,4)

0

Ε με μυοκλονικές αστατικές κρίσεις

8

7 (87,5)

1 (12,5)

0

6 (75,0)

1 (12,5)

1 (12,5)

Ε με μυοκλονικές αφαιρέσεις

5

5 (100,0)

0

0

2 (40,0)

3 (60,0)

0

Αφαιρέσεις της παιδικής ηλικίας

80

79 (98,7)

1 (1,3)

53 (66,2)

15 (18,8)

11 (13,7)

1 (1,3)

Αφαιρέσεις της εφηβικής ηλικίας

5

5 (100,0)

0

4 (80,0)

0

1 (20,0)

0

Νεανική μυοκλονική Ε

5

4 (80,0)

1 (20,0)

1 (20,0)

0

4 (80,0)

0

148

Ποσοστό ασθενών σε τελική ύφεση

Καλοήθης παιδική επιληψία με κεντροκροταφικές αιχμές

Επιληπτικό σύνδρομο

Ν

Ύφεση (%)

Μη ύφεση (%)

Εξαιρετική πορεία (%)

Καλή πορεία (%)

Υποτροπιάζουσα πορεία (%)

Δυσμενής πορεία (%)

Ε με γενικευμένους τονικοκλονικούς σπασμούς μόνο

16

16 (100,0)

0

9 (56,3)

3 (18,7)

4 (25,0)

0

Φωτοευαίσθητη – αντανακλαστική Ε

8

7 (87,5)

1 (12,5)

3 (37,5)

1 (12,5)

4 (50,0)

0

Ιδιοπαθής γενικευμένη Ε

14

13 (92,8)

1 (7,2)

9 (64,3)

3 (21,4)

2 (14,2)

0

Ιδιοπαθής εστιακή Ε

31

26 (83,8)

5 (16,2)

11 (35,5)

11 (35,5)

5 (16,1)

4 (12,9)

Αταξινόμητη επιληψία

3

2 (66,7)

1 (33,3)

0

1 (33,3)

2 (66,7)

0

Γράφημα 6: Διάγραμμα κλινικής πορείας ασθενών της μελέτης

Επιληπτικό σύνδρομο Τα δύο συχνότερα ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα στη μελέτη μας ήταν η καλοήθης παιδική επιληψία με κεντροκροταφικές αιχμές (ρολάνδειος επιληψία) και οι αφαιρέσεις της παιδικής ηλικίας.

• Όσον αφορά στα περιγραφικά χαρακτηριστικά των δύο συνδρόμων, στατιστικά σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε ως προς την σχολική επίδοση (p=0,011) των παιδιών. Έτσι, τα παιδιά με αφαιρέσεις παρουσίασαν σε μεγαλύτερο ποσοστό μέτρια ή κακή σχολική επίδοση σε σύγκριση με τα παιδιά με ρολάνδειο επιληψία.

• Όσον αφορά στην κλινική πορεία και έκβαση της επιληψίας, δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική απόκλιση στην αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία, στην μακροχρόνια έκβαση μετά από 4 έτη, στην κλινική πορεία καθώς και στην τελική έκβαση των ασθενών. Αντίθετα, η έκβαση στα δύο πρώτα έτη της θεραπείας ήταν στατιστικώς σημαντικά (p=0,01) ευνοϊκότερη στα παιδιά που έπασχαν από αφαιρέσεις της παιδικής ηλικίας σε σύγκριση με τα παιδιά που θεραπεύονταν για ρολάνδειο επιληψία.

Ποσοστό ασθενών σε τελική ύφεση

Ποσοστό της ύφεσης κατά τη διάρκεια παρακολούθησης Το Γράφημα7 δείχνει το ποσοστό των ατόμων που φτάνουν σε τελική ύφεση σε συνάρτηση με τον χρόνο παρακολούθησης. Όπως αποδεικνύεται, μετά από 2 χρόνια παρακολούθησης σχεδόν το 80% των παιδιών με ιδιοπαθή επιληψία έχουν επιτύχει έλεγχο των κρίσεων. Μετά από 4, 6, 8 και 10 χρόνια παρακολούθησης, το ποσοστό της ύφεσης φθάνει το 90%, 96%, 98% και 99% των ασθενών. Προγνωστικοί παράγοντες Οι καθοριστικοί παράγοντες της αρχικής και μακροχρόνια έκβασης καθώς και της κλινικής πορείας της παιδικής ιδιοπαθούς επιληψίας συνοψίζονται στους Πίνακες 4 και 5. Μετά από μονοπαραγοντική Χρόνος μέχρι την επίτευξη τελικής ύφεσης σε έτη

Γράφημα 7: Καμπύλη ύφεσης των κρίσεων παιδιών με ιδιοπαθή επιληψία στο χρόνο

149

Κλινική πορεία και προγνωστικοί παράγοντες σε ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα στην παιδική ηλικία

Πίνακας 4: Προγνωστικοί παράγοντες κλινικής ύφεσης ιδιοπαθούς παιδικής επιληψίας Προγνωστικοί παράγοντες

Ηλικία έναρξης κρίσεων 1-4 >4-6 >6-9 >9-12 >12 ετών

Ν (%)

Άμεση ύφεση Ν (%) p-value

Ύφεση στα 2 έτη Ν (%) p-value

Ύφεση στα 4 έτη Ν (%) p-value

Τελική ύφεση Ν (%) p-value

86 (28) 65 (22) 89 (29) 55 (18) 8 (3)

47 (55) 43 (66) 77 (87) 41 (74) 5 (62)

0,001 Τάση

60 (70) 55 (85) 76 (85) 44 (80) 6 (75)

NS

63 (77) 52 (92) 77 (92) 44 (83) 8 (100)

NS

84 (97) 62 (95) 87 (97) 52 (94) 7 (88)

NS

όχι ναι

247 (82) 56 (18)

182 (74) 31 (55)

0,008

200 (80) 41 (73)

NS

205 (90) 39 (75)

0,007

238 (96) 54 (96)

NS

ένα περισσότερα από ένα

265 (88) 38 (12)

197 (74) 16 (42)

0,000

220 (83) 21 (55)

0,000

217 (89) 27 (73)

0,01

259 (98) 33 (87)

0,003

όχι ναι

293 (97) 10 (3)

209 (71) 4 (40)

0,045

233 (80) 8 (80)

NS

235 (86) 9 (90)

NS

282 (96) 10 (100)

NS

όχι ναι

278 (92) 25 (8)

200 (72) 13 (52)

0,041

223 (80) 18 (81)

NS

228 (88) 16 (72)

0,049

270 (97) 22 (88)

0,032

όχι ναι

254 (84) 49 (16)

178 (70) 35 (71)

NS

201 (79) 40 (87)

NS

210 (90) 34 (70)

0,001

248 (97) 44 (89)

0,014

κακή μέτρια καλή εξαιρετική

32 (11) 65 (21) 187 (62) 19 (6)

20 (62) 42 (65) 139 (74) 12 (63)

NS

25 (78) 50 (77) 151 (80) 15 (79)

NS

23 (74) 51 (82) 153 (90) 17 (90)

0,012

28 (87) 62 (95) 185 (98) 17 (89)

NS

βραδεία βασική δραστηριότητα

12 (4) 213 (70)

6 (50) -

NS

6 (50)

0,016

11 (92)

Τάση

11 (92)

NS

185 (87) 56 (62)

0,000

173 (89) 71 (83)

NS

211 (99) 81 (90)

0,000

Ιστορικό πυρετικών σπασμών

Είδος επιληπτικών κρίσεων

Status epilepticus

Διαταραχές ύπνου

Ιστορικό ημικρανίας

Σχολική επίδοση

ΗΕΓ

Αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία καθόλου κρίσεις παρουσία κρίσεων

150

90 (30)

NS

Πίνακας 5: Πολυπαραγοντική ανάλυση προγνωστικών παραγόντων ιδιοπαθούς επιληψίας p-value

OR

95% CI

Συσχέτιση με μειωμένη πιθανότητα ύφεσης Περισσότερα από ένα είδη κρίσεων Statusepilepticus

0,000 0,051

3,905 3,769

1,897-8,035 0,997-14,249

Συσχέτιση με αυξημένη πιθανότητα ύφεσης Ηλικία έναρξης κρίσεων μεταξύ 6-9 ετών

0,003

0,707

0,561-0,889

0,009 0,000

3,174 3,291

1,329-7,579 1,795-6,034

0,011 0,002 0,056

2,788 3,446 0,651

1,271-6,116 1,571-7,559 0,419-1,010

Συσχέτιση με μειωμένη πιθανότητα ύφεσης Ιστορικό ημικρανίας Περισσότερα από ένα είδη κρίσεων

0,014 0,069

5,305 3,413

1,393-20,193 0,911-12,789

Συσχέτιση με αυξημένη πιθανότητα ύφεσης Άμεση ανταπόκριση στη θεραπεία

0,004

10,95

2,18-54,99

Συσχέτιση με αυξημένη πιθανότητα «υποτροπιάζουσας» πορείας Ηλικία έναρξης κρίσεων Περισσότερα από ένα είδη κρίσεων Ιστορικό ημικρανίας

0,004 0,004 0,03

0,671 3,308 2,309

0,511-0,879 1,449-7,547 1,083-4,922

Συσχέτιση με αυξημένη πιθανότητα «σταθερής» πορείας Άμεση ανταπόκριση στη θεραπεία

0,013

0,395

0,191-0,820

Προγνωστικοί παράγοντες

• Αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία

• Έκβαση μετά από 2 έτη παρακολούθησης Συσχέτιση με αυξημένη πιθανότητα ύφεσης Επιληπτικό σύνδρομο (αφαιρέσεις) Άμεση ανταπόκριση στη θεραπεία • Έκβαση μετά από 4 έτη παρακολούθησης Συσχέτιση με μειωμένη πιθανότητα ύφεσης Ιστορικό πυρετικών σπασμών Ιστορικό ημικρανίας Κακή – μέτρια σχολική επίδοση • Τελική έκβαση (στο τέλος της παρακολούθησης)

• Κλινική πορεία («σταθερή» Α+Β σε σχέση με «υποτροπιάζουσα» Γ πορεία)

OR (odds ratio) = λόγος σχετικών πιθανοτήτων

151

Κλινική πορεία και προγνωστικοί παράγοντες σε ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα στην παιδική ηλικία

Ποσοστό ασθενών σε ύφεση

και πολυπαραγοντική ανάλυση, η νεαρότερη ηλικία κατά την έναρξη των κρίσεων συσχετίστηκε με αρχική μη ανταπόκριση στη θεραπεία (p= 0,000) και “υποτροπιάζουσα” πορεία της επιληψίας (p= 0,004), ενώ δεν φαίνεται να καθορίζει την τελική έκβαση της επιληψίας στο τέλος της παρακολούθησης. Η ίδια συσχέτιση βρέθηκε και για την εμφάνιση status epilepsticus (p= 0,045) και το θετικό ιστορικό πυρετικών σπασμών (p = 0,008 και 0,006) μετά από μονοπαραγοντική ανάλυση, αλλά η στατιστική σημασία τους υποχώρησε μετά από πολυπαραγοντική ανάλυση. Από την άλλη πλευρά, η παρουσία πολλαπλών τύπων σπασμών και το ιστορικό ημικρανίας συσχετίσθηκαν με δυσμενή πρόγνωση τόσο μετά από μονοπαραγοντική όσο και πολυπαραγοντική ανάλυση. Η εκδήλωση πολλαπλών ειδών επιληπτικών κρίσεων ήταν προγνωστικός παράγοντας δυσμενέστερης έκβασης κατά το έτος έναρξης της θεραπείας (p= 0,000) και “υποτροπιάζουσας” κλινικής πορείας (p= 0,004). Το ιστορικό ημικρανίας συσχετίστηκε με μειωμένη πιθανότητα ύφεσης μετά από μακροχρόνια παρακολούθηση (p = 0,002), καθώς και στο τέλος της παρακολούθησης (p = 0,0,14) και, επιπλέον, συνδέθηκε επίσης με αυξημένη πιθανότητα “υποτροπιάζουσας” κλινικής πορείας (p = 0,03). Αρχική Ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας της κλινικής ανταπόκριση στη θεραπεία πορείας και της τελικής έκβασης της ιδιοπαθούς επιληψίας μετά (12 πρώτοι από πολυπαραγοντική ανάλυση ήταν η αρχική ανταπόκριση στην μήνες) αντιεπιληπτική θεραπεία. Η άμεση απάντηση στην θεραπεία είχε ισχυρή συσχέτιση με την επίτευξη βραχυπρόθεσμης ύφεσης (p= 0,000), τον πλήρη έλεγχο των κρίσεων στο τέλος της παρακολούθησης (p = 0,004) και την πιθανότητα «εξαιρετικής» κλινικής πορείας (p = 0,013). Το Γράφημα 8 καταδεικνύει την επίδραση της αρχικής ανταπόκρισης στη θεραπεία στο ποσοστό των ασθενών που επιτυγχάνουν 6-μηνη κλινική ύφεση κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Όπως φαίνεται, μετά από 2 χρόνια παρακολούθησης οι ασθενείς που ήταν ελεύθεροι κρίσεων κατά το έτος έναρξης της θεραπείας είχαν >80% πιθανότητα να είναι σε Χρόνος μέχρι την επίτευξη κλινικής ύφεσης σε έτη κλινική ύφεση, ενώ οι ασθενείς που παρουσίασαν επιληπτική δραστηριότητα πιθανότητα περίπου 67%. Μετά από 4 χρόνια Γράφημα 8: Καμπύλη ύφεσης των κρίσεων με βάση παρακολούθησης, οι πιθανότητες ανήλθαν σε 92% και 86% αντίτην αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία στοιχα για κάθε μία από τις δύο ομάδες.

Συζήτηση Οι ιδιοπαθείς επιληψίες και επιληπτικά σύνδρομα κυριαρχούν στην παιδική και εφηβική ηλικία σε σύγκριση με τις συμπτωματικές και πιθανόν συμπτωματικές επιληψίες, σε ποσοστό που κυμαίνεται από 47-70% στις διάφορες επιδημιολογικές μελέτες (1519). Στη διεθνή βιβλιογραφία των τελευταίων δύο δεκαετιών η πρόγνωση της παιδικής επιληψίας έχει μελετηθεί σε μεγάλους πληθυσμούς με μακροχρόνια παρακολούθηση από 7 έως 37 έτη, συμπεριλαμβάνοντας πάντοτε τόσο ιδιοπαθείς όσο και συμπτωματικές επιληψίες και οι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η έκβαση της παιδικής ηλικίας είναι ευνοϊκή περίπου στα δύο τρίτα των ασθενών (9). Ωστόσο, όσον αφορά στις επιληψίες αποκλειστικά ιδιοπαθούς αιτιολογίας, το ποσοστό ύφεσης είναι σημαντικά υψηλότερο (6), φθάνοντας σχεδόν το 100% για την καλοήθη επιληψία με κεντροκροταφικές αιχμές στο μέσον της εφηβείας (20). Στη μελέτη μας, μετά από παρατήρηση και ανάλυση της κλινικής πορείας ενός σχετικά μεγάλου πληθυσμού παιδιών και

152

εφήβων με ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα, η συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών είχε ευνοϊκή έκβαση στο τέλος της παρακολούθησης, με περισσότερα από 96% των παιδιών να βρίσκονται σε ύφεση για τουλάχιστον 2 χρόνια. Κατά το πρώτο έτος της θεραπείας, 70% των παιδιών κατέστησαν άμεσα ελεύθερα κρίσεων και μετά από δύο χρόνια παρακολούθησης, το ποσοστό της ύφεσης ήταν σχεδόν 80%. Στην Ολλανδική μελέτη της επιληψίας στην παιδική ηλικία, το 69% των 466 παιδιών με επιληψία ήταν σε ύφεση μετά από 2 χρόνια παρακολούθησης και το 71% βρίσκονταν σε μακροχρόνια ύφεση μετά από 15 χρόνια. Ειδικότερα στα επιληπτικά σύνδρομα ιδιοπαθούς αιτιολογίας, το ποσοστό ύφεσης μετά από 2 χρόνια παρακολούθησης ήταν 78% (184/235) και το ποσοστό 5ετούς τελικής ύφεσης στην τελευταία παρακολούθηση ήταν 86% (7-9). Το χαμηλότερο ποσοστό τελικής ύφεσης στην Ολλανδική μελέτη αντανακλά πιθανώς τον χαμηλότερο αριθμό παιδιών με καλοήθη ρολάνδειο επιληψία που περιλαμβάνονται στον πληθυσμό της μελέτης (23/210) σε σύγκριση με την παρούσα μελέτη (107/303), με δεδομένη την εξαιρετική πρόγνωση του συνδρόμου. Σε μια Φινλανδική προοπτική μελέτη 144 παιδιών με επιληψία και μέση παρακολούθηση 37 ετών, οι Sillanpää και Schmidt ανέφεραν ποσοστό 5-ετούς τελικής ύφεσης 67% τόσο για τις ιδιοπαθείς όσο και για τις συμπτωματικές επιληψίες, το οποίο ανήλθε στο 89% για τις ιδιοπαθείς επιληψίες, ωστόσο, η πρόγνωση ξεχωριστών επιληπτικών συνδρόμων δεν μελετήθηκε (5,6). Λαμβάνοντας υπόψη τη συνολικά θετική μακροπρόθεσμη πρόγνωση της ιδιοπαθούς παιδικής επιληψίας που έχει τεκμηριωθεί από τη διαθέσιμη βιβλιογραφία, η έρευνα εστιάζεται στη μελέτη της κλινικής πορείας στην πάροδο του χρόνου, προκειμένου να εντοπιστούν οι προγνωστικοί παράγοντες που οδηγούν σε άμεσο και σταθερό έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων σε αντίθεση με την εμφάνιση υποτροπιάζουσας κλινικής πορείας, καθώς επίσης και οι καθοριστικοί παράγοντες που οδηγούν σε δυσμενέστερη έκβαση σε ορισμένα επιληπτικά σύνδρομα και ομάδες ασθενών. Στην παρούσα μελέτη, όσον αφορά τα παιδιά με ιδιοπαθή επιληψία, που είναι επιληψία αποκλειστικά, χωρίς καμία υποκείμενη αιτιολογία ή συνοδά νοσήματα, περισσότερα από τα μισά παιδιά είχαν μια “εξαιρετική” κλινική πορεία, με άμεση ανταπόκριση στη θεραπεία που διατηρήθηκε μέχρι το τέλος της παρακολούθησης, ενώ ένα επιπλέον 23% παρουσίασαν καθυστερημένη ανταπόκριση, τουλάχιστον μετά από 12 μήνες θεραπείας, αλλά παρέμειναν ελεύθεροι κρίσεων σε όλη την παρακολούθηση. Από την άλλη πλευρά, το 22% των ασθενών εμφάνισε μια κυμαινόμενη πορεία, με μία ή περισσότερες υποτροπές μετά από τουλάχιστον ένα έτος κλινικής ύφεσης και το υπόλοιπο 2% του πληθυσμού δεν ήταν ποτέ ελεύθεροι κρίσεων για ένα έτος τουλάχιστον κατά την παρακολούθηση. Εκτιμώντας τα πρότυπα ανταπόκρισης στη θεραπεία σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με επιληψία που μελετήθηκαν από τους Brodie, Kwan και συνεργάτες σε ένα τεράστιο πληθυσμό ενήλικων ασθενών και παιδιών ηλικίας άνω των 9 ετών με επιληψία, “άριστη” κλινική πορεία τεκμηριώθηκε σε σημαντικά λιγότερους ασθενείς, 37% των ασθενών, και ανθεκτικότητα στα φάρμακα σε πολύ περισσότερους ασθενείς από την παρούσα μελέτη, δηλαδή ποσοστό 25% έναντι 2% (14). Οι παραπάνω αποκλίσεις που προκύπτουν επιβεβαιώνουν την ευνοϊκότερη κλινική πορεία της νόσου στην παιδική ηλικία και στις επιληψίες ιδιοπαθούς αιτιολογίας. Όσον αφορά το ποσοστό των ασθενών με “διαλείπουσα-υποτροπιάζουσα” πορεία στην παιδική επιληψία, τα ευρήματά μας είναι συγκρίσιμα με τα αποτελέσματα της προοπτικής μελέτης της πρόγνωσης σε παιδιά με επιληψία που διενεργήθηκε από τους Berg, Shinnar και συνεργάτες. Σε αυτή τη μελέτη, μετά από την επίτευξη 2-ετούς ύφεσης, 107 από 442 παιδιά (24,2%) εμφάνισαν υποτροπή και ο κίνδυνος εμφάνισης υποτροπής κυμαίνονταν ανά επιληπτικό σύνδρομο, με υψηλό κίνδυνο στην νεανική μυοκλονική επιληψία και πολύ χαμηλό στην ιδιοπαθή εστιακή επιληψία. Αντίστοιχα, στη μελέτη μας, τα υψηλότερα ποσοστά υποτροπής καταγράφηκαν σε παιδιά με νεανική μυοκλονική επιληψία και επιληψία με μυοκλονικές αφαιρέσεις.

153

Κλινική πορεία και προγνωστικοί παράγοντες σε ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα στην παιδική ηλικία

Ωστόσο, συγκρίνοντας τα δύο πιο συχνά επιληπτικά σύνδρομα της ιδιοπαθούς εστιακής και ιδιοπαθούς γενικευμένης επιληψίας, που είναι η ρολάνδειος και οι αφαιρέσεις της παιδικής ηλικίας, τα ευρήματά μας δείχνουν ένα ελαφρώς υψηλότερο ποσοστό υποτροπής στα παιδιά με ρολάνδειο επιληψία (22,5%) από ό, τι σε αυτά με αφαιρέσεις (13,7%). Περαιτέρω ανάλυση των αποτελεσμάτων της μελέτης αποκαλύπτει ότι τα παιδιά που είχαν διαγνωστεί με ρολάνδειο επιληψία σε προσχολική ηλικία είχαν και αυξημένο κίνδυνο υποτροπιάζουσας κλινικής πορείας, χωρίς ωστόσο να επηρεάζονταιοι πιθανότητές τους για τελική ύφεση, όπως έχει περιγραφεί και στη μελέτη από τους You, Kim και Κο της Σεούλ, Νότια Κορέα (21). Η σφαιρική σύγκριση των κλινικών χαρακτηριστικών και της κλινικής πορείας της ρολάνδειας επιληψίας και των αφαιρέσεων της παιδικής ηλικίας επιβεβαίωσε τη χρήση του όρου “καλοήθης”, που συχνά χρησιμοποιείται για να περιγράψει τα δύο επιληπτικά σύνδρομα, όσον αφορά τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων. Η αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία κατά τους πρώτους 12 μήνες και η τελική έκβαση της επιληψίας ήταν εξίσου ευνοϊκές και στα δύο σύνδρομα, ωστόσο, μετά από δύο χρόνια παρακολούθησης, περισσότερα παιδιά με αφαιρέσεις παρουσίασαν κλινική ύφεση σε σύγκριση με τα παιδιά που έλαβαν θεραπεία για ρολάνδειο επιληψία. Το εύρημα αυτό βρίσκεται σε συμφωνία με όσα αναφέρθηκαν από τους Berg και συνεργάτες, οι οποίοι διαπίστωσαν ότι μετά από δύο χρόνια παρακολούθησης, το υψηλότερο ποσοστό ύφεσης παρατηρήθηκε σε παιδιά που είχαν τυπικές αφαιρέσεις, σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλο είδος επιληπτικών κρίσεων (11). Όσον αφορά στους προγνωστικούς παράγοντες των ιδιοπαθών επιληψιών της παιδικής ηλικίας, μετά από πολυπαραγοντική ανάλυση, τα πολλαπλά είδη επιληπτικών κρίσεων, η εκδήλωση status epilepticus και η νεαρή ηλικία κατά την έναρξη των σπασμών συσχετίστηκε με φτωχότερη αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία, ενώ η ηλικία έναρξης σπασμών μεταξύ 6-9 ετών με αυξημένη πιθανότητα άμεσης ανταπόκρισης. Στο τέλος της παρακολούθησης, ο σημαντικότερος ευνοϊκός προγνωστικός παράγοντας ήταν η άμεση ανταπόκριση στη θεραπεία κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 μηνών, η οποία ήταν ιδιαίτερα προγνωστική της τελικής ύφεσης στο τέλος της παρακολούθησης. Αντιθέτως, το ιστορικό ημικρανίας και η παρουσία πολλαπλών ειδών κρίσεων συσχετίστηκαν με λιγότερο ευνοϊκό τελικό αποτέλεσμα. Όσον αφορά την κλινική πορεία της επιληψίας, η νεαρή ηλικία έναρξη των κρίσεων, τα πολλαπλά είδη κρίσεων και το ιστορικό ημικρανίας συνδυάστηκαν με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης υποτροπών, ενώ η άμεση ανταπόκριση στη θεραπεία με την εμφάνιση μη υποτροπιάζουσας, “ομαλής” κλινικής πορείας. Η πολύ νεαρή ηλικία κατά την έναρξη των επιληπτικών κρίσεων βρέθηκε να σχετίζεται με δυσμενέστερη πρόγνωση σε διάφορες μελέτες πρόγνωσης της παιδικής επιληψίας (3,8-12, 22) και η διαπίστωση αυτή μπορεί να αποδοθεί κατά κύριο λόγο στον υψηλότερο επιπολασμό της συμπτωματικής και κρυψιγενούς επιληψίας στα παιδιά κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της ζωής. Εστιάζοντας αποκλειστικά στις ιδιοπαθείς επιληψίες, η εμφάνιση της καλοήθους ιδιοπαθούς εστιακής επιληψίας μεταξύ 6-12 ετών, ενδεχομένως εξηγεί την ευνοϊκή πρόγνωση που παρουσιάζουν τα παιδιά αυτής της ηλικιακής ομάδας. Επιπλέον, ακόμη και στα πλαίσια του ίδιου επιληπτικού συνδρόμου, όπως η ρολάνδειος επιληψία, η νεαρότερη ηλικία κατά την έναρξη των σπασμών έχει βρεθεί πως είναι προγνωστική φτωχότερης αρχικής ανταπόκρισης στη θεραπεία (21). Ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας έκβασης των επιληπτικών κρίσεων στην ιδιοπαθή παιδική επιληψία που αναδείχθηκε από την παρούσα μελέτη ήταν η αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 μηνών. Η σημασία της έγκαιρης ανταπόκρισης στη θεραπεία ως προγνωστικού παράγοντα τονίστηκε σε διάφορες μελέτες πρόγνωσης. Οι Sillanpää, Shinnar και συνεργάτες ανέφεραν στο περιοδικό New England Journal of Medicine το 1998 ότι ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης ύφεσης της επιληψίας, τόσο στο σύνολο των ασθενών όσο και στις υποομάδες που διακρίνονταν ανάλογα με την αιτιολογία, ήταν η άμεση

154

ανταπόκριση στην αντιεπιληπτική θεραπεία (6), ενώ οι Geerts, Arts και συνεργάτες, που διεξήγαγαν την ολλανδική μελέτη της επιληψίας στην παιδική ηλικία, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι μετά από μακροχρόνια παρακολούθηση, η επιληψία παρέμενε ενεργή ή φαρμακοανθεκτική συχνότερα στις περιπτώσεις που είχε δυσμενή αρχική πορεία ή μη-ιδιοπαθή αιτιολογία (9). Δύο ξεχωριστά κλινικά χαρακτηριστικά που προέκυψε στην παρούσα μελέτηότι καθορίζουν την έκβαση της επιληψίας ήταν η παρουσία πολλών ειδώνεπιληπτικών κρίσεων και το θετικό ιστορικό ημικρανίας. Όσον αφορά τα είδη των επιληπτικών κρίσεων, διαπιστώθηκε ότι η εμφάνιση περισσότερων του ενός είδους σπασμών σχετίστηκε με φτωχότερη αρχική ανταπόκριση στη θεραπεία, λιγότερο ευνοϊκή τελική έκβαση και μία υψηλότερη πιθανότητα υποτροπιάζουσας πορείας της επιληψίας. Τα ευρήματα αυτά μπορούν να αποδοθούν στην συνύπαρξη πολλών τύπων επιληπτικών κρίσεων σε ορισμένα επιληπτικά σύνδρομα που παρουσίασαν υψηλότερο ποσοστό ανθεκτικότητας και υποτροπιάζουσας πορείας, όπως για παράδειγμα η επιληψία με μυοκλονικές-αστατικές κρίσεις και η επιληψία με μυοκλονικές αφαιρέσεις. Επιπλέον, όπως αναφέρθηκε σε προηγούμενες μελέτες, η εμφάνιση γενικευμένων τονικοκλονικών κρίσεων σε συνδυασμό με αφαιρέσεις ή μυοκλονικές κρίσεις θεωρείται προγνωστική μιας λιγότερο ευνοϊκής έκβασης στις ιδιοπαθείς γενικευμένες επιληψίες της παιδικής και εφηβικής ηλικίας (23). Η προγνωστική σημασία της συνυπάρχουσας ημικρανίας στην ιδιοπαθή επιληψία της παιδικής ηλικίας δεν έχει αναφερθεί στο παρελθόν, από όσο γνωρίζουμε. Ενώ υπάρχει τεράστια βιβλιογραφία που αναφέρεταιστην παρόμοια μοριακή και γενετική βάση των δύο καταστάσεων, οι οποίες θεωρούνται ως διαταραχές του φάσματος των διαυλοπαθειών (24-26), η επίδραση της ημικρανίας στην κλινική πορεία και έκβαση της επιληψίας έχει μελετηθεί μόνον σπάνια σε ενήλικες ασθενείς. Σε μια προοπτική μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2005 στο περιοδικό Cephalalgia, 59 ενήλικες με επιληψία και ημικρανία παρακολουθήθηκαν για 5-10 έτη σε σύγκριση με 56 ασθενείς με επιληψία μόνον και οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το θετικό ιστορικό ημικρανίας σχετίζεται με μειωμένη πιθανότητα άμεσης ανταπόκρισης στην αντιεπιληπτική θεραπεία, λιγότερο ευνοϊκή κλινική πορεία και μειωμένη πιθανότητα επίτευξης τελικής ύφεσης, ειδικά κατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων ετών της παρακολούθησης (27). Απαιτείται περαιτέρω μελέτη προκειμένου να τεκμηριωθεί η επίδραση της συνυπάρχουσας ημικρανίας στην έκβαση της ιδιοπαθούς επιληψίας στην παιδική ηλικία.

Συμπεράσματα Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση της ιδιοπαθούς επιληψίας στην παιδική ηλικία είναι ευνοϊκή στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών. Όσον αφορά στον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων, τα δύο συχνότερα ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα, η ρολάνδειος επιληψία και οι αφαιρέσεις της παιδικής ηλικίας, παρουσιάζουν εξαιρετική πρόγνωση, που τα καθιστά “καλοήθη”. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, η πορεία της επιληψίας χαρακτηρίζεται από την παρουσία υποτροπών σε 22% των παιδιών, ωστόσο στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων και αυτοί οι ασθενείς επιτυγχάνουν κλινική ύφεση στο τέλος της μακροχρόνιας παρακολούθησης. Ως προγνωστικοί παράγοντες ευνοϊκής κλινικής πορείας αναδεικνύονται η άμεση ανταπόκριση στην αντιεπιληπτική αγωγή, καθώς και η ηλικία έναρξης των επιληπτικών κρίσεων μεταξύ 6-9 ετών. Αντίθετα, κλινικά χαρακτηριστικά, όπως η παρουσία πολλαπλών ειδών επιληπτικών κρίσεων, η νεαρότερη ηλικία έναρξης σπασμών και το ιστορικό ημικρανίας σχετίζονται με δυσμενέστερη πρόγνωση.

155

Κλινική πορεία και προγνωστικοί παράγοντες σε ιδιοπαθή επιληπτικά σύνδρομα στην παιδική ηλικία

Βιβλιογραφία 1. Forsgren L, Beghi E, Õun A and Sillanpää M. The epidemiology of epilepsy in Europe – a systematic review. European Journal of Neurology 2005,12: 245–253.

2. Annegers JF, Hauser WA, Elveback LR. Remission of seizures and relapse in patients with epilepsy. Epilepsia 1979,20: 729-37.

3. Brorson LO, Wranne L. Long-term prognosis in childhood epilepsy: survival and seizure prognosis. Epilepsia 1987,28: 324-330.

4. Camfield C, Camfield P, Gordon K et al. Outcome of childhood epilepsy: A population-based study with a simple predictive scoring system for those treated with medication. J Pediatr 1993, 122:861-8.

5. Matti Sillanpaa. Remission of seizures and predictors of intractability in long-term follow-up. Epilepsia 1993, 34(5):930-936.

6. Sillanpaa M, Jalava M, ShlomoShinnar et al. Long-term prognosis of seizures with onset in childhood. N Engl J Med 1998,338:1715-22.

7. Arts WFM, Geerts AT, Brouwer OF, et al. The early prognosis of epilepsy in childhood: the prediction of a poor Outcome. The Dutch Study of Epilepsy in Childhood.

Epilepsia 1999,40(6): 726-734.

8. Arts WFM, Brouwer OF, Peters ACB. Course and prognosis of childhood: 5-year follow-up of the Dutch study of epilepsy in childhood. Brain 2004,127: 1774-1784.

9. Geerts A, Arts WF, Stroink H, et al. Course and prognosis of childhood epilepsy: a 15-year follow-up of the Dutch study of epilepsy in childhood.Epilepsia 2010,51(7): 1189–119.

10. Berg AT, Levy SR, Novotny EJ, Shinnar S. Predictors of intractable epilepsy in childhood: a case-control study. Epilepsia 1996, 37:24-30.

11. Berg A, Shinnar S, Levy SR, et al. Two-year remission and subsequent relapse in children with newly diagnosed epilepsy. Epilepsia 2001,42(12): 1553-1562.

12. Hauser E, Freilinger M, Seidl R, Groh C. Prognosis of childhood epilepsy in newly referred patients. J Child Neurol 1996, 1:201-4.

13. Engel J. ILAE classification of epilepsy syndromes. Epilepsy Research 2006,70S: S5-S10.

14. Brodie MJ, Barry SJE, Bamagous GA, et al. Patterns of treatment response in newly diagnosed epilepsy. Neurology 2012,78: 1548–1554.

15. Shinnar S, O’Dell C, Berg AT. Distribution of epilepsy syndromes in a cohort of children prospectively monitored from the time of their first unprovoked seizure.

Epilepsia 1999,40(10): 1378-83.

16. Callenbach PMC, Geerts AT, Arts WFM, et al. Familial occurrence of epilepsy in children with newly diagnosed multiple seizures: Dutch study of epilepsy in childhood. Epilepsia 1998,39:331–6.

17. Braathen G, Theorell K. A general hospital population of childhood epilepsy. ActaPaediatr 1995,84:1143–6.

18. Berg AT, Shinnar S, Levy SR, et al. Newly diagnosed epilepsy in children: presentation at diagnosis. Epilepsia 1992,40:445–52.

19. Zarrelli MM, Beghi E, Rocca WA, et al. Incidence of epilepticsyndromes in Rochester, Minnesota: 1980-1984. Epilepsia 1999,40:1708–14.

156

20. Bouma PAD, Bovenkerk AC, Westendrop RGJ, et al. The course of benign partial epilepsy of childhood with centrotemporal spikes: a meta-analysis. Neurology 1997,48: 430-7.

21. You SJ, Kim D, Ko T. Benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes (BCECTS): early onset of seizures is associated with poorer response to initial treatment. Epileptic Disord 2006, 8 (4): 285-8 22. Kwong KL, Sung WY, Wong SN et al. Early predictors of medical intractability in childhood epilepsy.PediatrNeurol 2003,29: 46-52.

23. Seneviratne U, Cook, D’Souza W. The prognosis of idiopathic generalized epilepsy.Epilepsia 2012,53(12): 2079–2090.

24. Velioğlu SK, Ozmenoğlu M. Migraine-related seizures in an epileptic population.

Cephalalgia 1999,Nov 19(9):797-80.

25. Rogawski MA. Common pathophysiologic mechanisms in migraine and epilepsy.

Arch Neurol. 2008,Jun 65(6):709-14.

26. Bianchin MM, Londero RG, Lima JE, Bigal ME. Migraine and epilepsy: a focus on overlapping clinical, pathophysiological, molecular, and therapeutic aspects.Curr Pain Headache Rep. 2010, Aug 14(4):276-83.

27. Velioğlu SK, Boz C, Ozmenoğlu M. The impact of migraine on epilepsy: a prospective prognosis study. Cephalalgia 2005, Jul25(7):528-35.

157

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

ORIGINAL ARTICLES

“Σύνδρομο συμπεριφορών υψηλού κινδύνου” στην εφηβεία: ποιοι έφηβοι είναι περισσότερο ευάλωτοι τελικά; Μαγδαληνή Πατσεάδου1, Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου1, Μαλαματένια Αρβανιτίδου-Βαγιωνά2, Γεώργιος Βαρλάμης1, Μαρία Εμποριάδου-Πετικοπούλου1

Περίληψη Μαγδαληνή Πατσεάδου1 Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου1 Γεώργιος Βαρλάμης1 Μαρία ΕμποριάδουΠετικοπούλου1 Δ΄Παιδιατρική Κλινική, Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Μαλαματένια ΑρβανιτίδουΒαγιωνά2 Εργαστήριο Υγιεινής, Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Βραβευμένη εργασία στο 51ο ΠΠΣ 2013, Βραβείο Δοξιάδη

Εισαγωγή: Οι συμπεριφορές υψηλού κινδύνου παίζουν καθοριστικό παράγοντα νοσηρότητας και θνησιμότητας μεταξύ των εφήβων. Σκοπός της εργασίας ήταν η διερεύνηση της συσχέτισης μεταξύ πολλαπλών εφηβικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου και η δημιουργία ενός μοντέλου εφήβου υψηλού κινδύνου για υιοθέτηση του “συνδρόμου μειζόνων συμπεριφορών κινδύνου”. Μέθοδοι: Αντιπροσωπευτικό δείγμα 1.014 μαθητών λυκείου από 20 σχολεία του νομού Θεσσαλονίκης (13 δημόσια -3 ιδιωτικά -4 επαγγελματικά) συμπλήρωσαν ανώνυμο ερωτηματολόγιο του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών. Υπολογίστηκε ο επιπολασμός μειζόνων εφηβικών συμπεριφορών κινδύνου (καπνιστική συνήθεια, κατανάλωση αλκοόλ, βίαιη συμπεριφορά, μειωμένη οδική ασφάλεια και επικίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά). Η μέθοδος της λογαριθμιστικής παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκε για τη διερεύνηση της συσχέτισης πολλαπλών συμπεριφορών κινδύνου. Αποτελέσματα: Το 21,3% των εφήβων δήλωσαν ότι έχουν δοκιμάσει να καπνίσουν, να καταναλώσουν αλκοολούχο ποτό, να έχουν σεξουαλική επαφή και να συμμετέχουν σε σωματική εμπλοκή. Το ποσοστό των εφήβων που ξεκίνησαν τουλάχιστον τρεις συμπεριφορές ήταν υψηλό, σχεδόν 50%. Η καπνιστική συνήθεια και η κατανάλωση οινοπνεύματος είχαν την έναρξή τους στην πρώιμη εφηβεία και η εμφάνισή τους προηγήθηκε της έναρξης σεξουαλικής δραστηριότητας, ειδικά στα κορίτσια. Περίπου το 25% του δείγματος δήλωσαν ότι συμμετείχαν συστηματικά σε σοβαρές συμπεριφορές κινδύνου. Η ηλικία, το φύλο, ο τύπος του λυκείου φοίτησης και το μορφωτικό επίπεδο των γονέων αποτέλεσαν παράγοντες που επηρέασαν σημαντικά την εμπλοκή ενός εφήβου σε πολλαπλές μείζονες συμπεριφορές κινδύνου. Συμπεράσματα: Οι μείζονες συμπεριφορές κινδύνου έχουν την τάση να σχετίζονται μεταξύ τους. Η παρατήρηση της ύπαρξης μίας συμπεριφοράς σε έναν έφηβο θα πρέπει να αποτελεί “κόκκινη σημαία” για την ταυτόχρονη ή επικείμενη ύπαρξη πολλαπλών συμπεριφορών στον έφηβο αυτό.

Λέξεις - κλειδιά: συμπεριφορές υψηλού κινδύνου, έφηβοι, λύκεια σχολεία, νομός

Θεσσαλονίκης

“High-risk behaviour syndrome” in adolescence: which adolescents are more vulnerable?

Magdalini Patseadou1, Assimina Galli-Tsinopoulou1, Malamatenia ArvanitidouVayona2, Georgios Varlamis1, Maria Eboriadou-Petikopoulou1

Abstract Background: High-risk behaviours constitute a decisive factor of morbidity and mortality among teenagers. The aim of this study was to investigate the correlation among multiple high-risk behaviours in adolescence, as well as, the creation of an adolescent model under high risk to adopt the “syndrome of high-risk behaviours”.

Methods: A representative sample of 1014 studentsfrom 20 senior high-schools in the prefecture of Thessaloniki (13 public, 3 private and 4 vocational schools) com-

158

Magdalini Patseadou1 Assimina Galli-Tsinopoulou1 Georgios Varlamis1 Maria Eboriadou-Petikopoulou1 4th Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Aristotle University of Thessaloniki Malamatenia ArvanitidouVayona2 Department of Hygiene, Faculty of Medicine, Aristotle University of Thessaloniki

pleted an anonymous questionnaire, developed by the Centers of Disease Control and Prevention, USA. Frequencies of certain adolescents’ high-risk behaviours were estimated (smoking, alcohol consumption, aggressive behaviour, reduced road safety and high-risk sexual behaviour). Multiple logistic regression analysis was used in order to evaluate the co-occurrence of different risky behaviours.

Results: The 21.3% of adolescents stated that they have experienced smoking, drinking alcohol, having sexual intercourse and being involved in a physical fight.

The percentage of adolescents that set out, at least three kinds of behaviour was high, approximately 50%.The smoking habit and the consumption of alcohol had their outset at the early adolescence and their appearance preceded the beginning of the sexual activity, concerning girls in particular. About 25% of the sample answered that they engaged systematically in high-risk behaviours. The age, the sex, the type of high school of attendance and the parents’ educational level were factors affecting significantly the involvement of an adolescent in multiple high-risk behaviours.

Conclusions: Major high risk behaviours have the tendency to interrelate.The observation of the existence of a behaviour in an adolescent should be a “red flag” for the simultaneous or forthcoming existence of multiple behaviours in that particular adolescent.

Keywords: high-risk behaviour, adolescents, senior high-schools, prefecture of

Thessaloniki

Εισαγωγή Αλληλογραφία Μαγδαληνή Πατσεάδου Περιφερειακή Οδός Νέα Ευκαρπία 564 03 Θεσσαλονίκη Τηλ/Φαξ: 2310991537 e-mail: mpats82@gmail.com Correspondence Magdalini Patseadou Ring Road Nea Efkarpia 564 03 Thessaloniki, Greece Τel/Fax: +30 2310991537 e-mail: mpats82@gmail.com

Η εφηβεία αποτελεί μεταβατική περίοδο στη ζωή του ανθρώπου η οποία χαρακτηρίζεται από σημαντικές σωματικές και ψυχοκοινωνικές αλλαγές (1). Κατά τη διάρκεια αυτής της αναπτυξιακής φάσης οι έφηβοι ανακαλύπτουν τον εαυτό τους και το περιβάλλον τους, έχουν την τάση να πειραματίζονται σε νέες εμπειρίες και είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στην πίεση των συνομηλίκων τους (2). Στην αναζήτηση για την ταυτότητα και την ανεξαρτησία, τα οποία είναι χαρακτηριστικά γνωρίσματα της εφηβείας, οι συμπεριφορές υψηλού κινδύνου εμφανίζονται συχνά καθώς οι έφηβοι πειραματίζονται με τα όρια και δοκιμάζουν τις ικανότητές τους (3). Και ενώ ο πειραματισμός είναι αναγκαίος για την ανάπτυξη και την εξέλιξη, μπορεί πολλές φορές να οδηγήσει σε επικίνδυνες συμπεριφορές, οι οποίες θέτουν τη σωματική και ψυχική υγεία σε κίνδυνο. Μια δραστηριότητα ή τρόπος λειτουργίας που θέτει το άτομο σε αυξημένο κίνδυνο να υποφέρει από μια συγκεκριμένη κατάσταση ορίζεται συμπεριφορά υψηλού κινδύνου (4). Για την εφηβική ηλικία, ειδικότερα, οι μείζονες συμπεριφορές κινδύνου για την υγεία είναι εκείνες που έχουν αντίθετες επιδράσεις στην καθολική ανάπτυξη και ευημερία του νέου, ή εκείνες που ενδεχομένως τον αποτρέπουν από μελλοντικές επιτυχίες και ανάπτυξη. Το κάπνισμα, η χρήση παράνομων εξαρτησιογόνων ουσιών, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, η αντικοινωνική και βίαιη συμπεριφορά, η χαμηλή σχολική επίδοση, τα συναισθήματα θλίψης, η κατάθλιψη και η απόπειρα αυτοκτονίας, η αρνητική εικόνα του σώματος και η διαστρεβλωμένη αντίληψη του σωματικού βάρους (οι οποίες οδηγούν σε διατροφικές διαταραχές), οι ανθυγιεινές διαιτητικές συνήθειες, η ανεπαρκής σωματική δραστηριότητα, η μειωμένη προσωπική ασφάλεια (τροχαία ατυχήματα, ακούσιοι τραυματισμοί), η κατάχρηση του διαδικτύου καθώς και η ριψοκίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά (πρώιμη έναρξη σεξουαλικών επαφών, μη εφαρμογή αντισυλληπτικής μεθόδου, πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι) ανήκουν στις συμπεριφορές υψηλού κινδύνου που εμφανίζουν σήμερα οι έφηβοι. Σύμφωνα με τη θεωρία του Jessor (2, 5), η συμμετοχή ενός εφήβου σε μία “προβληματική” ή “υγιεινή” συμπεριφορά αυξάνει την πιθανότητα συμμετοχής του

159

Σύνδρομο εφηβικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου

και σε άλλες “προβληματικές” ή “υγιεινές”, αντίστοιχα, συμπεριφορές, εξαιτίας της αλληλεπίδρασης των συμπεριφορών με την κοινωνική οικολογία των εφήβων. Η θεωρία αυτή υποθέτει ότι διαφορετικές “προβληματικές συμπεριφορές” αθροίζονται ως μέρος ενός συμπεριφορικού συνδρόμου, του “συνδρόμου των πολλαπλών συμπεριφορών μείζονος κινδύνου”. Στο “σύνδρομο” αυτό “προβληματικές συμπεριφορές” ορίζονται εκείνες που αποκλίνουν από τις κοινωνικές νόρμες και έχουν την τάση να προκαλούν την απάντηση της κοινωνίας με σκοπό τον έλεγχό τους. Χαρακτηριστικό γνώρισμα των εφήβων αποτελεί το γεγονός ότι αντιλαμβάνονται περισσότερα οφέλη παρά κινδύνους από τις συμπεριφορές αυτές. Επιπρόσθετα, ορισμένες συμπεριφορές υψηλού κινδύνου που υιοθετούνται νωρίς στην εφηβεία μπορούν να προβλέψουν μελλοντικές συμπεριφορές του εφήβου ή νεαρού ενήλικα. Για παράδειγμα, η κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών κατά την πρώιμη φάση της εφηβείας αποτελεί παράγοντα κινδύνου για έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας στη μέση εφηβεία (6, 7). Επίσης, υπάρχουν ενδείξεις ότι διαφορετικές συμπεριφορές υψηλού κινδύνου έχουν την τάση να συσσωρεύονται στα ίδια άτομα και να εμφανίζονται πιο συχνά ανάμεσα σε εφήβους από χαμηλά κοινωνικο-οικονομικά στρώματα (8). Το εύρημα αυτό προέκυψε από παλαιότερες μελέτες που διερεύνησαν το ρόλο του κοινωνικού επιπέδου με διάφορα μετρήσιμα μεγέθη (αριθμός μελών οικογένειας, επαγγελματικό status γονέων, μορφωτικό επίπεδο) (9-11). Παρόλα αυτά, υπάρχουν και ολιγάριθμες εργασίες (12) που έδειξαν ότι μεγάλος αριθμός εφήβων από πλούσιες οικογένειες υιοθετούν πολλαπλές μείζονες συμπεριφορές κινδύνου. Βασικός σκοπός αυτής της εργασίας ήταν να διερευνήσει τη σχέση μεταξύ πολλαπλών εφηβικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της καπνιστικής συνήθειας, της κατανάλωσης αλκοόλ, της βίαιης συμπεριφοράς, της μειωμένης οδικής ασφάλειας και της επικίνδυνης σεξουαλικής συμπεριφοράς. Υποθέσαμε ότι οι παραπάνω συμπεριφορές σχετίζονται μεταξύ τους και επίσης, ότι η ηλικία έναρξης ορισμένων συμπεριφορών σχετίζεται με την ηλικία εμφάνισης μελλοντικών συμπεριφορών. Στο τέλος, εξετάσαμε αν η συνύπαρξη των συμπεριφορών αυτών διαφέρει μεταξύ συγκεκριμένων υποομάδων των εφήβων (αγόρια - κορίτσια, Έλληνες - αλλοδαποί, μαθητές δημόσιου -ιδιωτικού - επαγγελματικού λυκείου, υψηλού και χαμηλού κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου) και δημιουργήσαμε ένα μοντέλου εφήβου υψηλού κινδύνου για υιοθέτηση πολλαπλών μειζόνων συμπεριφορών κινδύνου.

Μέθοδοι Αναλυτικές πληροφορίες σχετικά με το ερευνητικό πρωτόκολλο της παρούσας μελέτης αναφέρονται σε προηγούμενη δημοσίευση των ερευνητών (13). Παρακάτω παρατίθενται τα βασικά στοιχεία της μεθοδολογίας. Δείγμα – Δειγματοληψία Τα δεδομένα για την παρούσα μελέτη συλλέχτηκαν από έρευνα χρονικής στιγμής που διεξήχθη κατά τα ακαδημαϊκά έτη 2008-2009 και συμπεριέλαβε δείγμα 1.014 εφήβων ηλικίας 15-18 ετών. Το δείγμα απαριθμούσαν 20 λύκεια σχολεία του νομού Θεσσαλονίκης τα οποία επιλέχτηκαν τυχαία μετά από διαστρωμάτωση που έγινε σε όλα τα σχολεία που περιλαμβάνονταν στον αρχικό πληθυσμό της μελέτης. Κριτήρια της διαστρωματοποιημένης μεθόδου δειγματοληψίας αποτέλεσαν η περιοχή του σχολείου (Ανατολική-Δυτική Θεσσαλονίκη και κατόπιν αστικό κέντροκωμοπόλεις και χωριά) και ο τύπος εκπαίδευσης (γενική-επαγγελματική, ιδιωτικήδημόσια). Η επιλογή των σχολείων από κάθε στρώμα, έγινε με ποσοστό ανάλογο της συνεισφοράς του εκάστοτε στρώματος, ως προς το συνολικό πληθυσμό, ώστε να επιτευχθεί η μεγαλύτερη δυνατή αντιπροσωπευτικότητα.

160

Ερευνητική διαδικασία Αρχικά, δόθηκε επιστολή στους γονείς/κηδεμόνες των μαθητών, η οποία τους ενημέρωνε σχετικά με το περιεχόμενο της έρευνας και περιείχε πληροφορίες για το φορέα υλοποίησης της έρευνας και τους ερευνητές, συνοδευόμενη από ειδικό έντυπο για γραπτή συγκατάθεση των γονέων. Μία εβδομάδα αργότερα μοιράστηκε το ανώνυμο ερωτηματολόγιο στους μαθητές που αποτελούσαν το δείγμα κατά τη διάρκεια μιας διδακτικής ώρας εντός του ωρολογίου προγράμματος. Το ερωτηματολόγιο συμπληρώθηκε μέσα στην εκπαιδευτική αίθουσα με παρόντα τον υπεύθυνο καθηγητή και μέλος της ερευνητικής ομάδας. Πριν την έναρξη συλλογής των δεδομένων, όλες οι διαδικασίες που περιλαμβάνονται στη διενέργεια της έρευνας πήραν έγκριση από το Υπουργείο Παιδείας και Θρησκευμάτων κατόπιν θετικής εισηγήσεως του Παιδαγωγικού Ινστιτούτου (Διεύθυνση Σπουδών Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης, Τμήμα Α’, αριθμός πρωτοκόλλου: 30108/Γ2, 7-3-2008). Ερευνητικό εργαλείο - Μετρούμενα μεγέθη Ως ερευνητικό εργαλείο χρησιμοποιήθηκε ανώνυμο ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιεί το Κέντρο Ελέγχου Ασθενειών και Πρόληψης στην Αμερική (Center for Disease Control and Prevention, CDC) για την ανάπτυξη συστήματος επιτήρησης συμπεριφορών κινδύνου των νέων (14). Ως μεταβλητές για τα δημογραφικά χαρακτηριστικά συμπεριλήφθηκαν ερωτήσεις σχετικά με το φύλο, την ηλικία, τη χώρα καταγωγής, τον τύπο λυκείου φοίτησης, το μορφωτικό επίπεδο των γονέων και το επαγγελματικό status της οικογένειας. Τέσσερις μεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν ως μέτρα πειραματικών εφηβικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου: κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ, σεξουαλική δραστηριότητα, συμμετοχή σε σωματική εμπλοκή. Οι ερωτήσεις που κλήθηκαν να απαντήσουν οι συμμετέχοντες μαθητές παρείχαν πληροφορίες σχετικά με τη συχνότητα και τη βαρύτητα των συμπεριφορών. Για τις τρεις μεταβλητές (κάπνισμα, αλκοόλ και σεξουαλική δραστηριότητα) στο ερωτηματολόγιο συμπεριλήφθηκαν ερωτήσεις αναφορικά με την ηλικία έναρξης των συμπεριφορών αυτών. Οι υπό μελέτη συμπεριφορές ορίστηκαν ως εξής: 1) κάπνισμα: δοκιμή καπνίσματος τσιγάρου μέχρι σήμερα (1=ναι, 0=όχι), 2) κατανάλωση αλκοόλ: δοκιμή οινοπνευματώδους ποτού μέχρι σήμερα (1=ναι, 0=όχι), 3) σεξουαλική ζωή: έναρξη σεξουαλικής δραστηριότητας (1=ναι, 0=όχι) και 4) βίαιη συμπεριφορά: συμμετοχή σε σωματικό καβγά τουλάχιστον κατά τη διάρκεια των τελευταίων 12 μηνών (1=τουλάχιστον μία φορά, 0=καμία φορά). Οι παρακάτω έξι μεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν ως δείκτες σοβαρών συστηματικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου στην εφηβεία: οδήγηση ή συ-νεπιβίβαση υπό την επήρεια αλκοόλ (αντικατοπτρίζοντας τη μειωμένη οδική ασφάλεια), ημερήσια κατανάλωση περισσότερο των 10 τσιγάρων (αντικατοπτ-ρίζοντας το βαρύ κάπνισμα), κατανάλωση περισσότερων των 5 αλκοολούχων ποτών στη σειρά (αντικατοπτρίζοντας την υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ και την πιθανότητα επεισοδίων μέθης), συμμετοχή σε σωματική εμπλοκή τουλάχιστον 3 φορές κατά τη διάρκεια του περασμένου έτους (αντικατοπτρίζοντας τη συστη-ματική βίαιη συμπεριφορά) και μη χρήση προφυλακτικού κατά την τελευταία σεξουαλική επαφή (αντικατοπτρίζοντας τη ριψοκίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά). Ένας δείκτης που περιγράφει την εμφάνιση πολλαπλών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου δημιουργήθηκε προσθέτοντας καθεμία από τις 6 μεταβλητές. Ο δείκτης περιγράφηκε με σκορ το οποίο συμπεριέλαβε το σύνολο των καταφατικών απαντήσεων στις ερωτήσεις σχετικά με τις 6 συμπεριφορές υψηλού κινδύνου. Με αυτόν τον τρόπο, το score του δείκτη για τον κάθε συμμετέχοντα έφηβο είχε εύρος από 0 (πολύ ασφαλής εφηβική συμπεριφορά) μέχρι 6 (η πλέον ριψοκίνδυνη συμπεριφορά).

161

Σύνδρομο εφηβικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου

Μέθοδοι στατιστικής ανάλυσης Για τη στατιστική ανάλυση και την επεξεργασία των δεδομένων, χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο SPSS version 20.0 (15). Αρχικά υπολογίστηκαν τα περιγραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος. Για τις ποσοτικές μεταβλητές υπολογίστηκαν μέτρα κεντρικής τάσης (μέση τιμή, διάμεσος) και μέτρα διασποράς (τυπική απόκλιση, εύρος τιμών), ενώ για τις ποιοτικές μεταβλητές υπολογίστηκαν οι συχνότητες εκφρασμένες σε απόλυτη τιμή και ποσοστό %. Η μέθοδος της λογαριθμιστικής παλινδρόμησης (logistic regression) χρησιμοποιήθηκε για τη διερεύνηση της ύπαρξης συσχέτισης μεταξύ διαφορετικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου. Η διαδικασία αυτή ακολουθήθηκε για να εξετασθεί η πιθανή αλληλεπίδραση μιας πειραματικής εφαρμογής μίας επικίνδυνης συμπεριφοράς με τη δοκιμή άλλων συμπεριφορών, καθώς, επίσης, και για να διευκρινιστεί η συνύπαρξη πολλαπλών συστηματικών συμπεριφορών σοβαρού κινδύνου. Μεταβλητές ελέγχου ορίστηκαν το φύλο και η ηλικία. Ως αποδεκτό επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε το 5% (pvalue<0.05), ενώ υπολογίστηκαν και τα διαστήματα εμπιστοσύνης (confidenceintervals) στο 95%. Τέλος, με τη βοήθεια της λογιστικής παλινδρόμησης, επίσης, δημιουργήθηκε ένα τελικό μοντέλο πρόβλεψης εμφάνισης των υπό εξέταση συμπεριφορών υψηλού κινδύνου στον ίδιο έφηβο (τουλάχιστον δύο από τις έξι σοβαρές συστηματικές συμπεριφορές κινδύνου). Με αυτόν τον τρόπο αναδείχτηκε ποσοτικά η πιθανότητα που εμφανίζει μια υποομάδα εφήβων με συγκεκριμένα δημογραφικά χαρακτηριστικά να κινδυνεύει ταυτόχρονα από πολλές συμπεριφορές.

Αποτελέσματα Το δείγμα της μελέτης απαριθμούσε 1014 μαθητές. Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων εφήβων ήταν τα 16,8 έτη. Η αναλογία του φύλου των συμμετεχόντων ήταν 54,2% για τα κορίτσια και 45,8% για τα αγόρια. Η πλειοψηφία των νέων φοιτούσαν σε δημόσιο λύκειο γενικής εκπαίδευσης. Το 17,5% του δείγματος ήταν αλλοδαποί μαθητές. Συνολικά, τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος αποτυπώνονται στον Πίνακα 1. Ο πίνακας 2 περιγράφει το ποσοστό των εφήβων που έχουν ξεκινήσει πιθανά τέσσερις βασικές συμπεριφορές υψηλού κινδύνου, δηλαδή τη δοκιμή καπνίσματος τσιγάρου, τη δοκιμή αλκοολούχου ποτού, την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας και τη συμμετοχή σε σωματική εμπλοκή τουλάχιστον μία φορά. Η πλειοψηφία των εφήβων φαίνεται ότι έχουν πειραματιστεί με διάφορες συμπεριφορές υψηλού κινδύνου, ενώ μόλις οι 15 μαθητές λυκείου από το σύνολο των 983 του δείγματος δεν έχουν δοκιμάσει καμία συμπεριφορά. Το 21,3% των εφήβων δήλωσαν ότι έχουν δοκιμάσει και τις τέσσερις συμπεριφορές. Αθροιστικά, διακρίνεται ότι οι μισοί έφηβοι του δείγματος έχουν ξεκινήσει την εμπειρία τους με τουλάχιστον τρεις μείζονες συμπεριφορές κινδύνου, και οι 3 στους 4 μαθητές έχουν δοκιμάσει τουλάχιστον δύο συμπεριφορές. Όσον αφορά τις συμπεριφορές που προτιμούν κατά προτεραιότητα οι έφηβοι να δοκιμάζουν, φαίνεται πως η έναρξη καπνίσματος και κατανάλωσης αλκοόλ έρχεται πρώτη στην κατάταξη από τα πιθανά ζεύγη δοκιμής δύο συμπεριφορών, με συχνότητα 63,6% επί του συνόλου του δείγματος. Ακολουθεί η δοκιμή οινοπνεύματος και η έναρξη της σεξουαλικής ζωής, οι οποίες δηλώθηκαν από τους μισούς εφήβους (49,6%). Τα ποσοστά που συμπεριλάμβαναν τη συμμετοχή των εφήβων σε σωματική εμπλοκή ήταν από τα χαμηλότερα στην κατάταξη. Η εμπειρία της δοκιμής οινοπνεύματος προηγήθηκε και εμφανίστηκε στην περίοδο της πρώιμης εφηβείας στα 13,5 έτη (ίδια μέση ηλικία και για τα δύο φύλα), ακολούθησε η δοκιμή τσιγάρου στη μέση εφηβεία στα 14,5 έτη (με σημαντικό προβάδισμα στην ηλικία έναρξης για τα αγόρια 13,5 έτη και για τα κορίτσια 15,5 έτη) και τέλος ο πειραματισμός των εφήβων ολοκληρώθηκε με την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας, η οποία συνέβη στη μετάβαση από τη μέση στην

162

Πίνακας 1: Δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος της μελέτης Χαρακτηριστικά

Συχνότητα (n)

Ποσοστό (%)

549 463

54,2 45,8

59 355 390 157 27 10 9

5,9 35,3 38,7 15,6 2,7 1,0 0,9

364 373 276

35,9 36,8 27,2

487 526

48,1 51,9

665 131 217

65,6 12,9 21,4

820 174

82,5 17,5

77 448 194 259

7,9 45,8 19,8 26,5

65 455 169 296

6,6 46,2 17,2 30,1

456 349 97 74

46,7 35,8 9,9 7,6

200 391 22 372

20,3 39,7 2,2 37,8

Φύλο (Ν=1012)

κορίτσια αγόρια Ηλικία (Ν=1007)

15 ετών 16 ετών 17 ετών 18 ετών 19 ετών 20 ετών 21 ετών Τάξη φοίτησης (Ν=1013)

Α’ λυκείου Β’ λυκείου Γ’ λυκείου Περιοχή σχολείου (Ν=1013)

Ανατολική Θεσσαλονίκη Δυτική Θεσσαλονίκη Τύπος σχολείου (Ν=1013)

Γενικό δημόσιο λύκειο Γενικό ιδιωτικό λύκειο Επαγγελματικό δημόσιο λύκειο Χώρα γέννησης (Ν=994)

Ελλάδα Άλλη Μόρφωση πατέρα (Ν=978)

Δημοτικό Γυμνάσιο-Λύκειο-Τεχνική σχολή ΤΕΙ ΑΕΙ Μόρφωση μητέρας (Ν=985)

Δημοτικό Γυμνάσιο-Λύκειο-Τεχνική σχολή ΤΕΙ ΑΕΙ Επάγγελμα πατέρα (Ν=976)

Επιστήμονας-Διευθυντής-Επαγγελματίας Υπάλληλος, μη χειρώνακτας Χειρώνακτας (αγρότης, εργάτης) Άλλο (συνταξιούχος, οικιακά, άνεργος κλπ) Επάγγελμα μητέρας (Ν=985)

Επιστήμονας-Διευθυντής-Επαγγελματίας Υπάλληλος, μη χειρώνακτας Χειρώνακτας (εργάτης) Άλλο (συνταξιούχος, οικιακά, άνεργος κλπ)

163

Σύνδρομο εφηβικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου

Πίνακας 2: Δοκιμή συμπεριφορών υψηλού κινδύνου σε μαθητές ηλικίας 15-18 ετών* Δοκιμή συμπεριφορών

Συχνότητα (n)

Ποσοστό (%)

15 196 276 287 209 983

1,5 19,9 28,1 29,2 21,3 100,0

Καμία συμπεριφορά Μία συμπεριφορά Δύο συμπεριφορές Τρεις συμπεριφορές Τέσσερις συμπεριφορές Σύνολο

*οι τέσσερις συμπεριφορές ήταν οι εξής: δοκιμή τσιγάρου, δοκιμή αλκοόλ, έναρξη σεξουαλικής δραστηριότητας, συμμετοχή σε σωματική εμπλοκή

όψιμη εφηβεία γύρω στα 15,5 έτη (με τα αγόρια να εμφανίζουν και πάλι νωρίτερα την εμπειρία αυτή στα 15 έτη συγκριτικά με τα κορίτσια που καθυστέρησαν κατά ένα έτος, στα 16 έτη). Όσον αφορά την πιθανή συσχέτιση των τεσσάρων αυτών πειραματικών συμπεριφορών μεταξύ τους (Πίνακας 3) βρέθηκε ότι πλην της κατανάλωσης αλκοόλ, η οποία σχετίστηκε σημαντικά μόνο με τη δοκιμή τσιγάρου (OR=4), οι υπόλοιπες τρεις πειραματικές συμπεριφορές σχετίστηκαν σημαντικά μεταξύ τους. Συγκεκριμένα: 1) ο έφηβος που είχε δοκιμάσει να καπνίσει, είχε κατά 4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να έχει δοκιμάσει κάποιο αλκοολούχο ποτό, κατά 4,4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να έχει ξεκινήσει ερωτικές σχέσεις και κατά 2,2 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να έχει συμμετάσχει σε σωματικό καβγά, 2) η έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας αποτέλεσε παράγοντα κινδύνου για συμμετοχή του εφήβου σε σωματική βία (OR=3.3).

Πίνακας 3: Συσχέτιση της πειραματικής εμπειρίας συμπεριφορών υψηλού κινδύνου κατά ζεύγη: αποτελέσματα από λογαριθμιστική ανάλυση*

Δοκιμή συμπεριφορών

1. Τσιγάρο 2. Αλκοόλ 3. Σεξουαλική επαφή 4. Σωματική εμπλοκή

1

2

3

OR

p

OR

p

OR

p

4.0 4.4 2.2

<0.001 <0.001 <0.001

1.8 1.9

0.095 0.103

3.3

<0.001

*προσαρμοσμένα για την ηλικία και το φύλο

Στο δεύτερο μοντέλο που δημιουργήθηκε εξετάστηκε η συνύπαρξη των έξι μειζόνων συμπεριφορών κινδύνου, οι οποίες υιοθετούνται και καταγράφονται συστηματικά από τους μαθητές του δείγματος (οδήγηση και συνεπιβίβαση υπό την επήρεια αλκοόλ, ημερήσια κατανάλωση περισσότερο των 10 τσιγάρων, κατανάλωση περισσότερων των 5 αλκοολούχων ποτών στη σειρά, συμμετοχή σε σωματική εμπλοκή τουλάχιστον 3 φορές κατά τη διάρκεια του περασμένου έτους και μη χρήση προφυλακτικού κατά την τελευταία σεξουαλική επαφή). Η κατάχρηση αλκοόλ αποτέλεσε την πιο συχνά καταγραφόμενη συμπεριφορά κινδύνου (Ν=265 ή 26,4%). Σύμφωνα με το δείκτη που σκιαγράφησε τη συνύπαρξη πολλαπλών συμπεριφορών κινδύνου, οι μισοί περίπου μαθητές απάντησαν ότι δεν παρουσίασαν καμία από τις προηγούμενες έξι συμπεριφορές (δείκτης = 0), ο ένας στους τέσσερις μαθητές εμφάνιζε μία μόνο συμπεριφορά (δείκτης = 1), ενώ περίπου το 25% του δείγματος

164

δήλωσαν ότι συμμετείχαν συστηματικά σε πολλαπλές συμπεριφορές υψηλού κινδύνου (δείκτης ≥ 2). Οι περισσότεροι από αυτούς απάντησαν ότι παρουσίαζαν δύο συμπεριφορές ταυτόχρονα, ενώ μικρότερα ήταν τα ποσοστά που καταγράφηκαν για τη συνύπαρξη τριών ή περισσοτέρων συμπεριφορών (Πίνακας 4).

Πίνακας 4: Δείκτης συνύπαρξης πολλαπλών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου σε μαθητές λυκείου του νομού Θεσσαλονίκης*

Δείκτης

Συχνότητα (n)

Ποσοστό (%)

0 1 2 3 4 5 6 Σύνολο

512 229 131 54 32 13 3 974

52,6 23,5 13,4 5,6 3,3 1,3 0,3 100,0

*δείκτης 0=καμία συμπεριφορά υψηλού κινδύνου δείκτης 6= και οι 6 συμπεριφορές υψηλού κινδύνου

Με υψηλή στατιστική σημαντικότητα, και οι έξι συμπεριφορές κινδύνου σχετίστηκαν μεταξύ τους, αναδεικνύοντας τη μεγάλη πιθανότητα συνάθροισης σοβαρών ριψοκίνδυνων συμπεριφορών στον ίδιο έφηβο (Πίνακας 5). Τέλος, λαμβάνοντας υπόψη όλους τους πιθανούς δημογραφικούς παράγοντες, ο πίνακας 6 παρουσιάζει το προφίλ των εφήβων εκείνων που βρίσκονται στο μέγιστο κίνδυνο να εμφανίζουν ταυτόχρονα πολλαπλές συμπεριφορές υψηλού κινδύνου («σύνδρομο συμπεριφορών υψηλού κινδύνου»). Η ηλικία, το φύλο, ο τύπος του λυκείου που φοιτά ένας μαθητής και το μορφωτικό επίπεδο των γονέων του αποτελούν παράγοντες που επηρεάζουν σημαντικά την εμπλοκή από μέρους του σε πολλαπλές μείζονες συμπεριφορές κινδύνου. Συγκεκριμένα: 1) τα αγόρια εμφάνισαν σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό συνύπαρξης πολλαπλών συμπεριφορών κινδύνου συγκριτικά με τα κορίτσια (OR=3.3), 2) για κάθε αύξηση ενός έτους ηλικίας, η πιθανότητα να συμμετέχει συστηματικά σε δύο τουλάχιστον σοβαρές συμπεριφορές κινδύνου αυξανόταν περίπου κατά 40%, 3) το επαγγελματικό λύκειο αποτέλεσε παράγοντα κινδύνου για συνάθροιση συμπεριφορών συγκριτικά με το δημόσιο λύκειο γενικής εκπαίδευσης, ενώ το ιδιωτικό λύκειο βρέθηκε οριακά προστατευτικός παράγοντας συγκριτικά με το δημόσιο (OR=2, OR=0.58), 4) όσο υψηλότερο το μορφωτικό επίπεδο της μητέρας, τόσο σημαντικά μεγαλύτερη η πιθανότητα να συνυπάρχουν στο παιδί της πολλαπλές συμπεριφορές κινδύνου, 5) το επάγγελμα υψηλού status του πατέρα βρέθηκε οριακά προστατευτικός παράγοντας σε σχέση με το χαμηλότερο οικονομικό status (άνεργος, συνταξιούχος, φοιτητής).

165

Σύνδρομο εφηβικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου

Πίνακας 5: Συνύπαρξη πολλαπλών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου σε μαθητές λυκείου του νομού Θεσσαλονίκης*

Συμπεριφορές υψηλού κινδύνου

1 OR

1. Συνεπιβάτης με οδηγό υπό επήρεια αλκοόλ* 2. Οδηγός υπό επήρεια αλκοόλ* 3. Συστηματική συμμετοχή σε σωματικό καβγά^ 4. Βαρύ κάπνισμα5. Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ~ 6. Σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλακτικό#

2 p

OR

3 p

OR

4 p

OR

5 p

OR

9.1

<0.001

2.5

<0.001

5.1

<0.001

3.7 2.9

<0.001 <0.001

4.1 5.4

<0.001 <0.001

2.3 2.6

0.001 <0.001

4.6

<0.001

2.3

<0.001

3.6

<0.001

3.5

<0.001

4.2

<0.001

2.1

*κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα ^ τουλάχιστον 3 φορές κατά τη διάρκεια του τελευταίου χρόνου - > 10 τσιγάρα/ημέρα κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα ~ > 5 ποτά στη σειρά κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα # κατά την τελευταία σεξουαλική επαφή

Πίνακας 6: Λογαριθμιστικά μοντέλα πρόβλεψης συστηματικής συμμετοχής σε περισσότερες από μία μείζονες συμπεριφορές κινδύνου μαθητών λυκείου του νομού Θεσσαλονίκης*

Προσδιοριστικοί παράγοντες

OR

Μονοπαραγοντικό CI 95% p-value

OR

Πολυπαραγοντικό CI 95% p-value

Ηλικία (για κάθε 1 έτος αύξηση)

1.44

1.25-1.67

<0.001

1.37

1.16-1.63

<0.001

Φύλο (Αγόρι/Κορίτσι)

2.78

2.04-3.76

<0.001

3.33

2.35-4.71

<0.001

Τύπος Λυκείου Γενικό Ιδιωτικό/Γενικό Δημόσιο Επαγγελματικό/Γενικό Δημόσιο

0.56 2.44

0.32-0.98 1.75-3.42

0.043 <0.001

0.58 2.02

0.32-1.05 1.36-3.00

0.074 0.001

Χώρα γέννησης μαθητή (Εξωτερικό/Ελλάδα)

1.92

1.34-2.76

<0.001

1.66

1.08-2.56

0.022

Μόρφωση πατέρα Γυμνάσιο-Λύκειο/Δημοτικό ΤΕΙ/Δημοτικό ΑΕΙ/Δημοτικό

0.76 0.96 0.76

0.44-1.32 0.53-1.75 0.42-1.36

0.333 0.896 0.357

Μόρφωση μητέρας Γυμνάσιο-Λύκειο/Δημοτικό ΤΕΙ/Δημοτικό ΑΕΙ/Δημοτικό

2.18 2.10 1.61

1.04-4.54 0.96-4.62 0.75-3.45

0.038 0.064 0.220

2.90 2.40 2.17

1.27-6.65 0.99-5.84 0.91-5.18

0.012 0.053 0.081

Επάγγελμα πατέρα Επιστήμονας-Διευθυντής-Επαγγελματίας/Άλλο Υπάλληλος/Άλλο Χειρωνάκτης/Άλλο

0.70 1.00 1.16

0.49-1.00 0.60-1.66 0.66-2.04

0.041 0.994 0.595

0.70 0.79 1.11

0.48-1.02 0.44-1.41 0.59-2.06

0.063 0.421 0.749

Επάγγελμα μητέρας Επιστήμονας-Διευθυντής-Επαγγελματίας/Άλλο Υπάλληλος/Άλλο Χειρωνάκτης/Άλλο

0.85 0.89 0.91

0.67-1.27 0.31-2.57 0.61-1.37

0.422 0.833 0.664

*μελετήθηκαν έξι συμπεριφορές: σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλακτικό, συμμετοχή σε σωματικό καβγά > 3 φορές, κατανάλωση > 5 ποτών στη σειρά, χρήση > 10 τσιγάρων ημερησίως, οδηγός υπό την επήρεια αλκοόλ, συνεπιβάτης σε όχημα όπου ο οδηγός ήταν υπό την επήρεια αλκοόλ

166

p

0.001

Συζήτηση Βασικός σκοπός αυτής της εργασίας ήταν να διερευνήσει τη σχέση μεταξύ πολλαπλών εφηβικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της καπνιστικής συνήθειας, της κατανάλωσης αλκοόλ, της βίαιης συμπεριφοράς, της μειωμένης οδικής ασφάλειας και της επικίνδυνης σεξουαλικής συμπεριφοράς.Η εργασία έδειξε ότι οι επικίνδυνες συμπεριφορές σχετίζονται μεταξύ τους και έχουν την τάση να συνυπάρχουν και να αθροίζονται στον ίδιο έφηβο. Τα εύρημα αυτό έρχεται σε απόλυτη συμφωνία με άλλους μελετητές οι οποίοι έδειξαν ότι η σεξουαλική συμπεριφορά σχετίζεται με το κάπνισμα και την κατανάλωση αλκοόλ (7),η βία με τη χρήση ουσιών (16), η καπνιστική συνήθεια με την κατανάλωση οινοπνεύματος (17), τα περιστατικά μέθης με τη χρήση ουσιών και τη ριψοκίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά (18, 19). Οι τρεις κορυφαίες συμπεριφορές που καταγράφηκαν από τους εφήβους αποτέλεσαν η δοκιμή κατανάλωσης αλκοολούχων ποτών, η δοκιμή καπνίσματος τσιγάρου και η έναρξη σεξουαλικής δραστηριότητας. Το ποσοστό των εφήβων που ξεκίνησαν τρεις ή περισσότερες συμπεριφορές ήταν υψηλό, σχεδόν το 50%. Σε γενικές γραμμές βρέθηκε ότι η καπνιστική συνήθεια και η κατανάλωση οινοπνεύματος έχουν την έναρξή τους στην πρώιμη εφηβεία και στα δύο φύλα και η εμφάνισή τους προηγείται της έναρξης σεξουαλικής δραστηριότητας, ειδικά στα κορίτσια. Έτσι, λοιπόν, η έναρξη κατανάλωσης οινοπνεύματος και καπνίσματος τσιγάρου θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως παράγοντας πρόβλεψης της σεξουαλικής δραστηριότητας. Το εύρημα αυτό υποδηλώνει ότι τα προγράμματα παρεμβάσεων που στοχεύουν να καθυστερήσουν την έναρξη της σεξουαλικής ζωής των εφήβων πιθανόν να είναι πιο αποτελεσματικά εάν οι προσπάθειες στοχεύουν, επίσης, στη μείωση του επιπολασμού του καπνίσματος και της κατανάλωσης οινοπνεύματος ή ακόμα εάν οι προσπάθειες προσανατολίζονται στη μείωση της σεξουαλικής δραστηριότητας ανάμεσα στους εφήβους εκείνους που έχουν ήδη ξεκινήσει τη χρήση καπνού και αλκοόλ. Παρόλα αυτά, ο πειραματισμός, όπως αυτός καταγράφηκε από τους εφήβους της εργασίας, αποτελεί φυσιολογικό γνώρισμα κατά τη διάρκεια της εφηβικής περιόδου. Το χαρακτηριστικό αυτό αντικατοπτρίζει την επιθυμία και την τάση που έχουν οι έφηβοι να υιοθετούν συμπεριφορές που μπορεί να είναι αποδεκτές από τους συνομηλίκους, καθώς οι νέοι προσανατολίζονται περισσότερο προς τους φίλους και τις παρέες τους και αναζητούν την αυτονομία από τους γονείς και την οικογένεια (1). Ενώ, όμως, η πειραματική εμπειρία είναι μέρος της κοινωνικής συνήθως αλληλεπίδρασης με τους φίλους και τις παρέες και θεωρείται ένα συνηθισμένο αναπτυξιακό χαρακτηριστικό των εφήβων, η πίεση από τους συνομηλίκους μπορεί να οδηγήσει στη διατήρηση των συμπεριφορών αυτών, στη συστηματική υιοθέτησή τους και σε ορισμένες περιπτώσεις σε σοβαρές για την υγεία συμπεριφορές. Η θεωρία αυτή αναδείχτηκε στην παρούσα μελέτη η οποία κατέγραψε σημαντικό ποσοστό των εφήβων να εμφανίζουν συστηματικά περισσότερες από μία μείζονες συμπεριφορές κινδύνου. Σχεδόν το 25% των εφήβων ηλικίας 15-18 ετών βρέθηκε ότι αθροίζουν τουλάχιστον δύο συμπεριφορές υψίστου κινδύνου θέτοντας την υγείας τους σε αυξημένο κίνδυνο για νοσηρότητα και θνησιμότητα. Από τις πολλαπλές συμπεριφορές υψηλού κινδύνου αυτές που σχετίζονται με την κατανάλωση αλκοόλ (κατάχρηση αλκοόλ, οδήγηση υπό την επήρεια αλκοόλ) βρέθηκαν στις πρώτες θέσεις απάντησης από τους εφήβους. Παλαιότερες μελέτες έδειξαν ότι οι συμπεριφορές υψηλού κινδύνου μπορεί να εμφανίζονται δυσανάλογα στους νέους που δεν είναι κοινωνικά προνομιούχοι. Η δική μας μελέτη, αντίθετα, έδειξε ότι το κοινωνικο - οικονομικό προφίλ του εφήβου (εξεταζόμενο μέσω της μόρφωσης και του επαγγέλματος των γονέων του) δεν παίζει σημαντικό ρόλο στην πειραματική δοκιμή συμπεριφορών υψηλού κινδύνου, για παράδειγμα τη δοκιμή καπνίσματος ή οινοπνεύματος. Ομοίως, υπάρχουν ολιγάριθμες εργασίες (12) που έδειξαν ότι μεγάλος αριθμός εφήβων από πλούσιες οικογένειες υιοθετούν πολλαπλές μείζονες συμπεριφορές κινδύνου.

167

Σύνδρομο εφηβικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου

Φαίνεται, ότι ανεξάρτητα από το κοινωνικό προφίλ της οικογένειας, η εφηβεία είναι μία περίοδος σημαντικών μεταβολών, πειραματισμού και υιοθέτησης νέων συμπεριφορών και δραστηριοτήτων. Οι νέοι άνθρωποι πολλές φορές γίνονται “ανυπότακτοι”, αποξενώνονται από τους γονείς τους και επηρεάζονται σημαντικά από τη συμπεριφορά των συνομηλίκων τους αποκτώντας με αυτόν τον τρόπο την αντίληψη του “άτρωτου” (20). Παρόλα αυτά, στην παρούσα μελέτη οι έφηβοι των οποίων ο πατέρας είχε υψηλούstatus επάγγελμα είχαν μικρότερο κίνδυνο να εμπλέκονται συστηματικά σε μείζονες συμπεριφορές κινδύνου, εύρημα ιδιαίτερα σημαντικό καθώς αναδεικνύει ότι τελικά οι έφηβοι που ζουν μέσα σε ένα χαμηλό οικονομικό περιβάλλον επιδίδονται πιο εύκολα σε σοβαρές συμπεριφορές κινδύνου. Παράλληλα, η παρούσα εργασία έδειξε ότι όσο το μορφωτικό επίπεδο της μητέρας αυξάνεται, τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος το παιδί της να εμφανίσει το “σύνδρομο των πολλαπλών συμπεριφορών κινδύνου”. Το εύρημα αυτό ερμηνεύεται αν αναλογιστούμε πως οι μητέρες αυτές συνήθως παραμένουν άνεργες, βρίσκοντας ασχολία με τα οικιακά, και έχουν μεγαλύτερη συμμετοχή με αυτόν τον τρόπο στις δραστηριότητες των παιδιών τους. Ο χρόνος επίβλεψης είναι μεγαλύτερος και η επικοινωνία που αναπτύσσουν μέσα στο σπίτι με τα παιδιά τους τα προστατεύει από την υιοθέτηση ριψοκίνδυνων συμπεριφορών και ευνοεί, αντίθετα, την εφαρμογή “υγιεινών” συνηθειών ζωής. Η παρούσα μελέτη παρουσιάζει αφενός μεν πρωτοτυπία καθώς διεξάγεται για πρώτη φορά στον ελλαδικό χώρο σε πληθυσμό μαθητών λυκείου και μελετά ταυτόχρονα τη συνύπαρξη πολλών εφηβικών συμπεριφορών υγείας.Αφετέρου σημαντικά πλεονεκτήματά της αποτελούν το μεγάλο μέγεθος του δείγματος (Ν=1.014) και το χρησιμοποιούμενο ερευνητικό εργαλείο του CDC. Αναφορικά με το ερωτηματολόγιο του CDC, αξίζει να σημειωθεί ότι αποτελεί ένα αξιόπιστο και έγκυρο εργαλείο που έχει δοκιμαστεί για την καταγραφή και την αξιολόγηση μειζόνων συμπεριφορών κινδύνου για την υγεία των νέων (14). Τέλος, τονίζεται ότι το δείγμα που επιλέχτηκε ήταν τυχαία αντιπροσωπευτικό του πληθυσμού μελέτης. Συμπεριλήφθηκαν όλες οι κατηγορίες λυκείων σχολείων που λειτουργούν στη χώρα (δημόσια, ιδιωτικά, επαγγελματικά). Επίσης, στην έρευνα συμπεριλήφθηκαν σχολεία από όλο το νόμο Θεσσαλονίκης, τόσο από το αστικό κέντρο όσο και από γειτονικές κωμοπόλεις και χωριά, οπότε τα αποτελέσματα αναφέρονται σε ομάδες αστικού, ημιαστικού και αγροτικού πληθυσμού. Μία σημαντική επισήμανση όσον αφορά την παρούσα μελέτη είναι το γεγονός ότι όλα τα στοιχεία προέκυψαν από αναφορές που έκαναν οι ίδιοι έφηβοι για τον εαυτό τους και υπόκεινται, έτσι, σε σφάλμα ανάκλησης. Υπάρχει, επίσης, πάντοτε η ανησυχία σχετικά με το πόσο ακριβή είναι τα στοιχεία από αυτοαναφοράτων συμμετεχόντων. Οι κριτικοί είναι επιφυλακτικοί όσον αφορά τα ερωτηματολόγια των εφήβων (21). Παρόλα αυτά, το μειονέκτημα αυτό είναι σταθερό και ισχύει για όλες τις παρόμοιες επιδημιολογικές έρευνες. Επίσης, η έρευνα αποτελεί έρευνα χρονικής στιγμής που διενεργήθηκε σε σχολεία του νομού Θεσσαλονίκης. Εκ των πραγμάτων, οι έρευνες που βασίζονται σε μαθητικό πληθυσμό εξαιρούν τους εφήβους που απουσιάζουν από το σχολείο την ημέρα της έρευνας. Οι ομάδες αυτές των εφήβων, όμως, έχει βρεθεί ότι πολύ πιθανό να εμπλέκονται σε συμπεριφορές υψηλού κινδύνου περισσότερο από αυτούς που παρακολουθούν πιστά τα προγράμματα σχολικών σπουδών (22, 23), οπότε και συνήθως οι καταγεγραμμένες συχνότητες πιθανόν να υποεκτιμούν την πραγματική διάσταση του προβλήματος. Παρόλα αυτά, στην Ελλάδα μεγάλο ποσοστό των εφήβων ηλικίας 15-18 ετών που έχουν τη μαθητική ιδιότητα παρακολουθούν το σχολικό πρόγραμμα. Καταλήγουμε, λοιπόν, ότι ο αριθμός των εφήβων που εξαιρέθηκε από την παρούσα μελέτη είναι πολύ μικρός και δεν επηρεάζει τα αποτελέσματα. Τέλος, η παρούσα μελέτη δε διερευνά περαιτέρω τις συσχετίσεις των υπό μελέτη συμπεριφορών και σίγουρα δεν μπορεί να υποδείξει τις αιτιολογικές κατευθύνσεις αυτών των συσχετίσεων παρά μόνο να τις καταγράψει. Η ανάλυση των δεδομένων της εργασίας δε διερευνά,

168

λοιπόν, αν οι συσχετίσεις έχουν αιτιώδη συνάφεια. Ο βασικός προσανατολισμός της μελέτης είναι να βελτιώσει την αναγνώριση των εφήβων που χρήζουν εντατικά, συμπεριφοριστικά προγράμματα παρέμβασης. Παρά τους περιορισμούς της μελέτης σημαντικά συμπεράσματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη δημιουργία αποτελεσματικών στρατηγικών πρόληψης. Οι νέοι άνθρωποι οι οποίοι δεν υιοθετούν συμπεριφορές υψηλού κινδύνου χρειάζεται να ενθαρρύνονται να συνεχίζουν να λαμβάνουν υπεύθυνες αποφάσεις για την υγεία τους. Για τους εφήβους εκείνους οι οποίοι συμμετέχουν σε μείζονες συμπεριφορές κινδύνου, οι προσπάθειες πρόληψης θα πρέπει να εστιάζονται στη μείωση της συχνότητας των συμπεριφορών αυτών και κατά αντιστοιχία των αρνητικών τους επιπτώσεων. Οι παρεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση του επιπολασμού μίας συγκεκριμένης επικίνδυνης συμπεριφοράς χρειάζεται να στοχεύουν και στη μείωση του επιπολασμού άλλων συμπεριφορών των οποίων η εμφάνιση μπορεί να προηγείται ή να συνυπάρχει. Εφόσον οι μείζονες συμπεριφορές κινδύνου έχουν την τάση να σχετίζονται μεταξύ τους, η παρατήρηση της ύπαρξης μίας συμπεριφοράς σε έναν έφηβο θα πρέπει να αποτελεί “κόκκινη σημαία” για την ταυτόχρονη ή επικείμενη ύπαρξη πολλαπλών συμπεριφορών στον έφηβο αυτό, έτσι ώστε να αναγνωρίζονται έγκαιρα τα άτομα σε κίνδυνο τα οποία και χρήζουν παρέμβασης.

Βιβλιογραφία 1. Feldman S, Elliott G, editors. At the threshold: The developing adolescent. Cambridge: Harvard University Press; 1990.

2. Donovan JE, Jessor R. Structure of problem behavior in adolescence and young adulthood. J Consult Clin Psychol. 1985; 53: 890–904.

3. Dryfoos JG. Adolescents at risk. London: Oxford University Press; 1990.

4. Segen JC. Concise Dictionary of Modern Medicine. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2002.

5. Jessor R. Risk behavior in adolescence: A psychosocial framework for understanding and action. J Adolesc Health. 1991; 12: 597–605.

6. Ellickson PL, Tucker JS, Klein DJ. Ten-year prospective study of public health problems associated with early drinking. Pediatrics. 2003; 111: 949–55.

7. Stueve A, O’Donnell LN. Early alcohol initiation and subsequent sexual and alcohol risk behaviors among urban youths. Am J Public Health. 2005; 95: 887–93.

8. Charlton BG, White M. Living on the margin: a salutogenic model for socio-economic differentials in health. Public Health.1995; 109:235–43.

9. Nelson DE, Higginso GK, Grant-Worley JA. Physical abuse among high school students. Prevalence and correlation with other health behaviours. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149: 1254–8.

10. Faelker T, Pickett W, Brison RJ. Socio-economic differences in childhood injury: A population-based epidemiologic study in Ontario, Canada. Inj Prev. 2000; 6: 203–8.

11. Galambos NL, Tilton-Weaver LC. Multiple-risk behaviour in adolescents and young adults. Health Rep. 1998; 10: 9–20.

12. Pickett W, Garner MJ, Boyce WF, King MA. Gradients in risk for youth injury associated with multiple-risk behaviours: a study of 11,329 Canadian adolescents. Soc Sci Med. 2002; 55: 1055-68.

13. Πατσεάδου Μ, Γαλλή-Τσινοπούλου Α, Αρβανιτίδου-Βαγιωνά Μ, Βαρλάμης Γ. Συμπεριφορές που σχετίζονται με βία μεταξύ μαθητών λυκείου του νομού Θεσσαλονίκης: επιπολασμός και διαφορές μεταξύ ελλήνων και αλλοδαπών. Παιδιατρική 2010, 73:213-20.

169

Σύνδρομο εφηβικών συμπεριφορών υψηλού κινδύνου

14. Brener ND, Kann L, Kinchen SA, Grunbaum JA, Whalen L, Eaton D et al. Methodology of the Youth Risk Behavior Surveillance System. MMWR Recomm Rep. 2004; 53(RR-12):1-13.

15. Durkham CP, Byrd RS, Auinger P, Weitzman M. Illicit substance use, gender, and the risk of violent behavior among adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996; 150: 797–801.

16. Weitzman ER, Chen YY. The co-occurrence of smoking and drinking among young adults in college: National survey results from the United States. Drug Alcohol Depend 2005;80:377–86.

17. Palen LA, Smith EA, Flisher AJ, Caldwell LL, Mpofu E. Substance use and sexual risk behavior among South African eighth grade students. J Adolesc Health 2006; 39: 761–3.

18. Senf JH, Price CQ. Young adults, alcohol and condom use: what is the connection? J Adolesc Health. 1994; 15: 238–44.

19. West P. Health inequalities in the early years: Is there equalisation in youth? Soc Sci Med. 1997; 44: 833–58.

20. Agius PA, Dip G, Dyson S, Pitts MK, Mitchell A, Smith A. Two steps forward and one step back? Australian secondary students’ sexual health knowledge and behaviours 1992-2002. J Adolesc Health. 2006; 38: 247-52.

21. Centers for Disease Control and Prevention. Health risk behaviors among adolescents who do and do not attend school-United States, 1992. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1994; 43: 129-32.

22. Kearney CA. School absenteeism and school refusal behavior in youth: a contemporary review. ClinPsycholRev. 2008; 28:451-71.

23. SPSS version 20.0, SPSS Inc, Chicago, IL, USA.

170

171

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

ORIGINAL ARTICLES

Διαδικτυακή χρήση πορνογραφικού υλικού στην εφηβεία Άρτεμις Τσίτσικα1, Έλενα Κριτσέλη2, Γεώργιος Κορμάς1, Ορέστης Γιωτάκος1, Βασιλική Δημητρακοπούλου1, Μαρί Τζανικιάν1, Ανδρέας Κωνσταντόπουλος1, Δημήτριος Καφετζής2

Περίληψη Άρτεμις Τσίτσικα1 Γεώργιος Κορμάς1 Ορέστης Γιωτάκος1 Βασιλική Δημητρακοπούλου1 Μαρί Τζανικιάν1 Ανδρέας Κωνσταντόπουλος1 Μονάδα Εφηβικής Υγείας (Μ.Ε.Υ.), Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων “Π. & A. Kυριακού”, Αθήνα Έλενα Κριτσέλη2 Δημήτριος Καφετζής2 Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων “Π. & A. Kυριακού”, Αθήνα

Εισαγωγή: Στόχος της μελέτης ήταν η εκτίμηση του εύρους της χρήσης ιστοσελίδων πορνογραφικού περιεχομένου από Έλληνες εφήβους, οι παράγοντες που οδηγούν σε αυτή, καθώς και τα αποτελέσματά της. Μέθοδοι: Εφαρμόστηκε επιδημιολογική παρατηρητική μελέτη σε 529 τυχαία επιλεγμένους μαθητές Γυμνασίου και Λυκείου, στην Αττική. Χρησιμοποιήθηκε ένα ανώνυμο ατομικό ερωτηματολόγιο που ερευνούσε τα χαρακτηριστικά της χρήσης του διαδικτύου, η κλίμακα αξιολόγησης της παθολογικής χρήσης του διαδικτύου (YIAS) και το Ερωτηματολόγιο Δυνατοτήτων και Δυσκολιών (Ε.Δ.Δ.). Αποτελέσματα: Η επικράτηση της συνολικής χρήσης Ιστοσελίδων Πορνογραφικού Περιεχομένου (Ι.Π.Π.) σε Έλληνες εφήβους ανέρχεται στο 24.1% (n=83), μεταξύ των οποίων 49 (59,0%) δήλωσαν σπάνια χρήση Ι.Π.Π. και 34 (41,0%) δήλωσαν συχνή χρήση Ι.Π.Π. Σύμφωνα με την πολλαπλή λογαριθμική εξαρτημένη ανάλυση, οι παράγοντες κινδύνου της σπάνιας χρήσης Ι.Π.Π. ήταν το αρσενικό φύλο και η πρόσβαση που αποσκοπεί στη σεξουαλική εκπαίδευση. Οι παράγοντες κινδύνου της συχνής χρήσης Ι.Π.Π. ήταν το αρσενικό φύλο, η πρόσβαση που αποσκοπεί στη σεξουαλική εκπαίδευση και η υψηλή χρήση του διαδικτύου ανά εβδομάδα. Ο επιπολασμός της παθολογικής χρήσης του διαδικτύου ανάμεσα στους χρήστες με σπάνια επισκεψιμότητα σε Ι.Π.Π. και σε αυτούς με συχνή χρήση Ι.Π.Π. ήταν 4.1% και 8.8% αντίστοιχα. Σύμφωνα με το Ε.Δ.Δ., οι χρήστες με σπάνια επισκεψιμότητα σε Ι.Π.Π. παρατηρήθηκε ότι δεν είχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα των συναισθηματικών και ψυχοκοινωνικών κλιμάκων σε σχέση με τους μη-χρήστες Ι.Π.Π., ενώ η συχνή χρήση Ι.Π.Π. έδειξε να συνδέεται σημαντικά με την Παθολογική Κοινωνική Συμπεριφορά και την οριακή τιμή της Ορθής Κοινωνικοποίησης. Συμπεράσματα: Η χρήση Ι.Π.Π. αποτελεί υπαρκτό φαινόμενο στους Έλληνες εφήβους, αλλά φαίνεται ότι μόνο η συχνή χρήση Ι.Π.Π. σχετίζεται σημαντικά με προβλήματα ψυχοκοινωνικής προσαρμογής στην εφηβεία.

Λέξεις - κλειδιά: Εφηβεία, διαδίκτυο, πορνογραφία, παθολογική χρήση του διαδικτύου, σεξουαλική συμπεριφορά.

Pornographic internet use among adolescence Α. Τsitsika1, Ε. Critselis2, G. Κormas1, Ο. Giotakos1, V. Dimitrakopoulou1, Μ. Janikian1, Α. Κonstadopoulos1, D. Kafetzis2

Abstract Background: The study objectives were to evaluate the prevalence, predictors, and implications of Pornographic Internet Site (PIS) use among Greek adolescents.

Methods: A cross-sectional study design was applied among 529 randomly selected Greek secondary and high school students in Attica. Anonymous self-completed questionnaires, consisting of internet access characteristics, Young Internet Addiction Scale (YIAS) and the Strengths & Difficulties Questionnaire (SDQ), were used.

172

Α. Τsitsika1 G. Κormas1 Ο. Giotakos1 V. Dimitrakopoulou1 Μ. Janikian1 Α. Κonstadopoulos1 Adolescent Health Unit (A.H.U.), Second University Department of Pediatrics, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital, Greece Ε. Critselis2 D. Kafetzis2 Second University Department of Pediatrics, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital, Greece

Results: Τhe prevalence of overall PIS use was 24.1% (n=83). Among PIS users, 49 (59.0%) reported infrequent (IPIS) and 34 (41.0%) frequent (FPIS) PIS use. The predictors of IPIS use were male gender and access to the internet for sexual education purposes. The predictors of FPIS use were male gender, utilizing the internet for the sexual education purposes, and the average weekly frequency of internet use. The prevalence of Addictive Internet Use among IPIS and FPIS users was 4.1% and 8.8%, respectively. IPIS users were not observed to have significantly different emotional and psychosocial scores as compared to non-PIS users. FPIS users were significantly more likely to have Abnormal Conduct Problems and Borderline Prosocial Score.

Conclusions: Infrequent and frequent PIS use are both prevalent among Greek adolescents, although, only frequent PIS use was associated with adolescent psychosocial maladjustment.

Keywords: Adolescence; internet; pornography; internet addiction; sexual behavior.

Εισαγωγή Αλληλογραφία Τσίτσικα Άρτεμις Μεσογείων 24, ΤΚ. 11527, Γουδί Τηλ: 2107710824, 2132009806, 6944763177 e-mail: info@youth-health.gr, artspy@otenet.gr Correspondence Artemis Tsitsika Mesogeion 24, Goudi, Athens 11527, Greece Tel: (0030)2107710824, 2132009806, 6944763177 e-mail: info@youth-health.gr artspy@otenet.gr

Συντομογραφίες IΙ.Π.Π. = Ιστοσελίδες Πορνογραφικού Περιεχομένου YIAS = Young Internet Addiction Scale Ε.Δ.Δ. = Ερωτηματολόγιο Δυνατοτήτων και Δυσκολιών Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) ΒΜΙ = Body Mass Index (Δείκτης Μάζας Σώματος) ΜΟΒ = Μέσο Όρο Βαθμολογίας (στο σχολείο)

Η εφηβεία αποτελεί μία σημαντική μεταβατική περίοδο στη ζωή του ανθρώπου που περιλαμβάνει και τη σεξουαλική ανάπτυξη [1]. Με σκοπό την ενίσχυση της σεξουαλικής αναζήτησης, οι έφηβοι είναι πιθανό να απευθυνθούν σε πηγές σεξουαλικού περιεχομένου, όπως η πορνογραφία, που διατίθεται στο διαδίκτυο διαμέσου Ιστοσελίδων Πορνογραφικού Περιεχομένου (Ι.Π.Π.). Η ύπαρξη μη ηθελημένης έκθεσης σε Ι.Π.Π. μεταξύ των εφήβων έχει ήδη διατυπωθεί στη διεθνή βιβλιογραφία [2,3] και παρατηρείται σε ποσοστό μεταξύ 9% [4] και 58% [5], κυρίως σε αγόρια [6,7,8]. Επιπλέον, οι έφηβοι δηλώνουν όλο και περισσότερο ότι ψάχνουν σκόπιμα για Ι.Π.Π. [9,10] ως πρωταρχική πηγή σεξουαλικής πληροφόρησης και κοινωνικοποίησης [11,12]. Παρόλο που οι περισσότεροι έφηβοι παραμένουν ανεπηρέαστοι [13], οι πιθανές βλαβερές επιδράσεις στους εφήβους είναι πολυσύνθετες εξαιτίας της αυξημένης σεξουαλικής αναζήτησης της συγκεκριμένης ηλικιακής ομάδας [14,15,16], καθώς οι έφηβοι εξερευνούν τη σεξουαλικότητά τους. Η επικινδυνότητα των Ι.Π.Π. έγκειται στην υιοθέτηση μη υγιών σεξουαλικών συμπεριφορών [12] που επηρεάζουν όχι μόνο τη σεξουαλική δραστηριότητα του εφήβου [8,17], αλλά και την ανάπτυξη δυσλειτουργικών τρόπων σεξουαλικής επικοινωνίας και ψυχοκοινωνικής εξέλιξης [18]. Η σπάνια χρήση Ι.Π.Π. αντανακλά παροδικές συμπεριφορές αναμενόμενες κατά την εξερεύνηση της σεξουαλικότητας στην εφηβεία. Σε αντίθεση, η συχνή χρήση Ι.Π.Π. αντικατοπτρίζει την λήψη των Ι.Π.Π. ως πηγή πληροφόρησης για την υιοθέτηση μοντέλων σεξουαλικών ρόλων και συμπεριφορών που αποκλίνουν από τα αναμενόμενα πρότυπα της σεξουαλικής και ψυχοκοινωνικής ανάπτυξης στην εφηβεία. Ως εκ τούτου, οι συνέπειες στην ευημερία και την ποιότητα ζωής των εφήβων δύναται να εξαρτώνται από τη συχνότητα της χρήσης Ι.Π.Π. Μέχρι σήμερα μια τέτοια συσχέτιση δεν έχει ακόμα αξιολογηθεί. Στόχος της έρευνας είναι να εκτιμήσει το εύρος και τους παράγοντες συνολικά, που οδηγούν σε σπάνια και σε συχνή χρήση Ι.Π.Π. από Έλληνες εφήβους στην περιοχή της Αττικής. Επιπρόσθετα, η μελέτη αποσκοπεί στο να αξιολογήσει τις ψυχοκοινωνικές συνέπειες της χρήσης Ι.Π.Π. αναφορικά με τη συχνότητα της χρήσης, στους εφήβους.

173

Διαδικτυακή χρήση πορνογραφικού υλικού στην εφηβεία

Υλικό και Μέθοδος Σχεδιασμός και πληθυσμός της μελέτης Εφαρμόστηκε μια επιδημιολογική παρατηρητική μελέτη. Τα στοιχεία συγκεντρώθηκαν κατά την περίοδο 1η Ιανουαρίου 2007 - 1η Ιανουαρίου 2008. Η ερευνητική πρόταση εγκρίθηκε από την Εθνική Επιτροπή του Νοσοκομείου Παίδων “Π. & Α. Κυριακού” στην Αθήνα και του Υπουργείου Εθνικής Παιδείας και Θρησκευμάτων. Σε συνεργασία με τον υπεύθυνο φορέα του εκάστοτε σχολείου, ζητήθηκε γραπτή συγκατάθεση από τους γονείς. Οι συμμετέχοντες επιλέχθηκαν από ένα τυχαίο δείγμα, του οποίου η διαστρωμάτωση έγινε σύμφωνα με την τοποθεσία και την πυκνότητα πληθυσμών, των δημόσιων γυμνασίων και λυκείων της Αττικής. Οι μαθητές της Γ΄ Γυμνασίου και της Α΄ Λυκείου κλήθηκαν να συμμετέχουν στην έρευνα (Ν=529). Δεν εφαρμόστηκαν κριτήρια αποκλεισμού από συμμετοχή στη μελέτη. Το δείγμα αποτελείται από 253 αγόρια και 276 κορίτσια (μέσος όρος ηλικίας: 14,85 έτη). 16 συμμετέχοντες (3.0%) δεν διευκρίνισαν το φύλο τους και αποκλείστηκαν από περαιτέρω στατιστική ανάλυση. Από το υπόλοιπο δείγμα, 96,10% απάντησε θετικά στη χρήση Ι.Π.Π. (n=493). Οι μη χρήστες του διαδικτύου (διαδικτυακή χρήση≤1ώρα/εβδομάδα) εξαιρέθηκαν από όλες τις αναλύσεις (n=149; 30.2%). Ως εκ τούτο, το τελικό δείγμα της μελέτης ήταν 344 έφηβοι. Συλλογή δειγμάτων Μοιράστηκαν ανώνυμα αυτοσυμπληρούμενα ερωτηματολόγια προκειμένου να εκτιμηθούν: (1) ιστορικό, συχνότητα και χαρακτηριστικά χρήσης του διαδικτύου, (2) το Ερωτηματολόγιο Δυνατοτήτων και Δυσκολιών (Ε.Δ.Δ.), (3) η κλίμακα Young (YIAS) για την παθολογική χρήση του διαδικτύου και (4) η χρήση Ιστοσελίδων Πορνογραφικού Περιεχομένου (Ι.Π.Π.). Οι συμμετέχοντες ανάφεραν το συνολικό μέσο όρο ωρών της χρήσης διαδικτύου ανά εβδομάδα. Το ιστορικό της χρήσης του διαδικτύου αξιολογήθηκε στις ακόλουθες κατηγορίες: (1) 0-6 μήνες, (2) 6-12 μήνες, (3) > 12 μήνες. Για να διερευνηθούν τα χαρακτηριστικά της χρήσης, εξετάστηκαν οι τοποθεσίες πρόσβασης στο διαδίκτυο και συμπεριλήφθηκε η πρόσβαση διαμέσου πύλης: (1) στην οικία του εφήβου, (2) στην οικία φίλου/-ης, (3) στο σχολείο, (4) στο internet café. Στο σκοπό επίσκεψης και στο περιεχόμενο των ιστοσελίδων συμπεριλήφθηκαν οι εξής κατηγορίες: (1) ηλεκτρονική αλληλογραφία (e-mail), (2) ανάγνωση ηλεκτρονικών εφημερίδων και περιοδικών, (3) δωμάτια συνομιλίας (chat room), (4) παιχνίδια, (5) ανάκτηση πληροφοριών σχετικά με εργασία και μόρφωση, (6) ανάκτηση πληροφοριών σχετικά με σεξουαλική εκπαίδευση, συμπεριλαμβανομένων μη παράνομων ιστοσελίδων αναφορικά με αντισυλληπτικές μεθόδους και σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα, (7) αγορές αγαθών και υπηρεσιών. Το Ε.Δ.Δ. χρησιμοποιήθηκε με σκοπό να εκτιμηθούν τα συναισθηματικά και ψυχοκοινωνικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων. Τα επιμέρους και το συνολικό σκορ του ερωτηματολογίου διαμορφώθηκαν, όπως αυτά καθορίζονται από τη βιβλιογραφία [19]. Η Κλίμακα Young (YIAS) χορηγήθηκε προκειμένου να αξιολογηθεί ο επιπολασμός της Οριακής και Παθολογικής χρήσης του διαδικτύου [20]. Ως Ι.Π.Π. προσδιορίστηκαν οι παράνομες διαδικτυακές σελίδες που απεικόνιζαν σεξουαλικές συμπεριφορές και πρακτικές. Διαμορφώθηκαν οι παρακάτω ομάδες σύγκρισης ως εξής: (1) ομάδα ελέγχου: μη χρήστες Ι.Π.Π., (2) σπάνιοι χρήστες Ι.Π.Π. (<3 φορές/ μήνα), (3) συχνοί χρήστες Ι.Π.Π. (≥3 φορές/μήνα). Στατιστική Ανάλυση Οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με την εφαρμογή του SAS έκδοση 9.0 (SAS Inc., USA) του λογισμικού πακέτου. Η ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήθηκε σαν βάση σύγκρισης για όλες τις στατιστικές αναλύσεις. Στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε η τιμή (p) του p≤0.05. Εφαρμόστηκε η μέθοδος Mantel-Haenszel προ-

174

Π

τι

κειμένου να υπολογιστεί η συσχέτιση μεταξύ των δημογραφικών μεταβλητών, των χαρακτηριστικών διαδικτυακής χρήσης, των επιμέρους και συνολικών σκορ του Ε.Δ.Δ., όπως και των τιμών της Κλίμακας ΥΙΑS ανάμεσα στους μη χρήστες Ι.Π.Π. και σε όλες τις κατηγορίες των χρηστών Ι.Π.Π., αντίστοιχα. Εφαρμόστηκε η πολλαπλή λογαριθμική εξάρτηση ώστε να εκτιμηθούν οι παράγοντες κινδύνου στο σύνολό τους, αλλά και σε σχέση με τη σπάνια και συχνή χρήση Ι.Π.Π. επιμέρους.

Αποτελέσματα Συνολική Χρήση Ιστοσελίδων Πορνογραφικού Περιεχομένου (Ι.Π.Π.) Από τους συμμετέχοντες, 24.1% (n=83) δήλωσαν χρήση Ι.Π.Π. και αυτοί είχαν δέκα φορές περισσότερες πιθανότητες να είναι αγόρια (Πίνακας 1). Το σύνολο των χρηστών Ι.Π.Π. δεν φάνηκε να έχει ιστορικό παρατεταμένης χρήσης του διαδικτύου ή συχνή εβδομαδιαία διαδικτυακή χρήση (Πίνακας 2). To σύνολο των χρηστών Ι.Π.Π. είχε διπλάσιες πιθανότητες πρόσβασης στο διαδίκτυο από internet café σε σύγκριση με τους μη χρήστες Ι.Π.Π. Όσον αφορά στην επισκεψιμότητα των ιστοσελίδων, παρατηρήθηκε ότι οι χρήστες Ι.Π.Π. είχαν σημαντικά περισσότερες πιθανότητες να χρησιμοποιήσουν το διαδίκτυο ως πηγή σεξουαλικής ενημέρωσης, για συνομιλία (chat-rooms) και παιχνίδια, ενώ η χρήση Ι.Π.Π. ήταν αντιστρόφως ανάλογη με τη χρήση του για θέματα εργασίας και εκπαίδευσης (Πίνακας 3).

Πίνακας 1: Δημογραφικά χαρακτηριστικά και συχνότητα χρήσης διαδικτύου σε Έλληνες εφήβους, αναφορικά με τις Ιστοσελίδες Πορνογραφικού Περιεχομένου (Ι.Π.Π.) Μη χρήστες Ι.Π.Π. (n=261)

Σύνολο χρηστών Ι.Π.Π. (n=83)

Σπάνια χρήση Ι.Π.Π. (n=49)

Συχνή χρήση Ι.Π.Π. (n=34)

n (%)

n (%)

OR

95% CI

n (%)

OR

95% CI

n (%)

OR

95% CI

145 (55.6) 102 (39.1) 12 (4.6)

53 (63.9) 27 (32.5) 2 (2.4)

1.38 1.00 0.63

0.81-2.34 0.13–2.98

32 (65.3) 16 (32.7) 0 (0.0)

1.41 1.00 0.86*

0.73-2.70 0.80-0.93

32 (65.3) 16 (32.7) 0 (0.0)

1.34 1.00 1.54

0.62-2.91 0.30-7.82

109 (41.8) 152 (58.2)

73 (88.0) 10 (12.0)

1.00 0.10

0.05-0.20

42 (85.7) 7 (14.3)

1.00 0.12

0.05-0.28

31 (91.2) 3 (8.8)

1.00 0.07

0.02-0.24

33 (39.8) 36 (43.4) 7 (8.4)

0.54 1.00 5.77

0.31-0.92 1.41-23.55

18 (36.7) 23 (46.9) 3 (6.1)

0.46 1.00 5.16

0.23-0.90 1.08-24.69

15 (44.1) 13 (38.2) 3 (8.8)

0.68 1.00 6.85

0.31-1.46 1.25-37.58

28 (33.7) 40 (48.2) 13 (15.7)

1.00 0.88 0.44

0.50-1.55 0.21-0.93

17 (34.7) 23 (46.9) 8 (16.3)

1.00 0.83 1.93

0.41-1.67 0.85-4.39

11 (32.4) 17 (50.0) 5 (14.7)

1.00 0.95 0.44

0.42-2.15 0.14-1.32

Ηλικία <15 ετών 15-15.9 ετών >16 ετών Φύλο Άρρεν Θήλυ

Δείκτης Μάζας Σώματος (BMI) <18.5 kg/m2 18.5-24.9 kg/m2 >25.0 kg/m2

152 (58.2) 89 (34.1) 3 (1.1)

Μέσος όρος βαθμολογίας (ΜΟΒ) <12 12-16 >16

67 (25.7) 109 (41.8) 70 (26.8)

OR: Odds Ratio (Σχετικός Κίνδυνος) 95% CI: 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας *Γίνεται διόρθωση κατά 0.5 σε κάθε κελί του πίνακα που περιέχει το μηδέν.

175

Διαδικτυακή χρήση πορνογραφικού υλικού στην εφηβεία

Η περαιτέρω ανάλυση έδειξε ότι οι πιο σημαντικοί παράγοντες στη συνολική χρήση Ι.Π.Π. ήταν το ανδρικό φύλο (Adj. OR: 7.69; 95% CI: 2.86-20.00), χρησιμοποιώντας το διαδίκτυο για σεξουαλική εκπαίδευση (Adj. OR: 5.64; 95% CI: 1.87-17.06), για παιχνίδια (Adj. OR: 2.74; 95% CI: 1.04-7.22) και για την αγορά αγαθών και υπηρεσιών (Adj. OR: 2.54; 95% CI: 1.00-7.22).

Πίνακας 2: Ιστορικό, μέσος όρος ωρών εβδομαδιαίας χρήσης του διαδικτύου, και συνολικό σκορ χρήσης του διαδικτύου στους Έλληνες εφήβους, αναφορικά με τις Ιστοσελίδες Πορνογραφικού Περιεχομένου (Ι.Π.Π.). Μη χρήστες Ι.Π.Π. (n=261) n (%)

Σύνολο χρηστών Ι.Π.Π. (n=83)

Σπάνια χρήση Ι.Π.Π. (n=49)

n (%)

OR

95% CI

n (%)

14 (16.9) 8 (9.6) 61 (73.5)

1.00 0.74 1.82

0.28-1.91 0.95-3.50

8 (16.3) 4 (24.5) 37 (75.5)

16 (19.3) 32 (38.6) 9 (10.8) 11 (13.2) 15 (18.1)

1.00 1.85 1.56 2.82 4.03

0.95-3.61 0.63-3.88 1.14-6.95 1.71-9.49

51 (61.4) 26 (31.3) 5 (6.0)

1.00 2.71 1.51-4.85 9.61* 0.68-136.69

n (%)

Συχνή χρήση Ι.Π.Π. (n=34)

OR

95% CI

n (%)

n (%)

1.00 0.65 1.93

0.18-2.28 0.85-4.39

6 (17.6) 4 (11.8) 24 (70.6)

1.00 0.86 1.67

0.23-3.24 0.65-4.29

12 (24.5) 20 (40.8) 7 (14.3) 4 (8.2) 6 (12.2)

1.00 1.54 1.62 1.36 2.15

0.71-3.34 0.58-4.48 0.40-4.66 0.72-6.42

4 (11.8) 12 (35.3) 2 (5.9) 7 (20.6) 9 (26.5)

1.00 2.77 1.39 7.17 9.68

0.86-8.93 0.24-7.95 1.92-26.77 2.70-34.60

33 (67.3) 13 (26.5) 2 (4.1)

1.00 2.09 5.17*

1.01-4.33 0.41-64.90

18 (52.9) 13 (38.2) 3 (8.8)

1.00 3.83 7.43*

1.74-8.46 0.55-98.21

Ιστορικό χρήσης διαδικτύου 0-6 μήνες 6-12 μήνες >12 μήνες

61 (23.3) 47 (18.0) 146 (55.9)

Εβδομαδιαίες ώρες χρήσης διαδικτύου 1-2 ώρες/εβδομάδα 2-5 ώρες/εβδομάδα 6-10 ώρες/εβδομάδα 11-20 ώρες/εβδομάδα >20 ώρες/εβδομάδα

86 (33.0) 93 (35.6) 31 (11.9) 21 (8.0) 20 (7.7)

Συνολικό σκορ χρήσης του διαδικτύου Φυσιολογική Χρήση Οριακή Χρήση Παθολογική Χρήση

207 (79.3) 39 (14.9) 0 (0.0)

OR: Odds Ratio (Λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων) 95% CI: 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας *Γίνεται διόρθωση κατά 0.5 σε κάθε κελί του πίνακα που περιέχει το μηδέν.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της Κλίμακας YIAS για την κατάχρηση του διαδικτύου, το σύνολο των χρηστών είχε δύο φορές περισσότερες πιθανότητες για Οριακή Χρήση του Διαδικτύου σε σύγκριση με τους μη χρήστες (Πίνακας 2). Ωστόσο, σχετικά με τη συναισθηματική και ψυχοκοινωνική υγεία των εφήβων, ενώ στο σύνολό τους οι χρήστες Ι.Π.Π. δεν επέδειξαν σημαντικές διαφορές στη Συνολική Τιμή Δυσκολιών του Ε.Δ.Δ. (OR: 0.28; 95% CI: 0.04-2.19) σε σχέση με τους μη χρήστες, παρατηρήθηκε ότι οι χρήστες Ι.Π.Π. παρουσίασαν τριπλάσιες πιθανότητες για Προβλήματα Συμπεριφοράς (Πίνακας 4) σε σχέση με τους μη χρήστες. Σπάνια Χρήση Ιστοσελίδων Πορνογραφικού Περιεχομένου (Ι.Π.Π.) Ανάμεσα στους χρήστες Ι.Π.Π., 59.0% (n=49) ανάφεραν ότι δεν έκαναν συχνή χρήση Ι.Π.Π. Οι σπάνιοι χρήστες Ι.Π.Π. είχαν περίπου 8 φορές περισσότερες πιθανότητες να είναι ανδρικό φύλο (Πίνακας 1). Οι έφηβοι που έκαναν σπάνια χρήση Ι.Π.Π. δεν σχετίζονταν με ιστορικό παρατεταμένης χρήσης του διαδικτύου ή με μέσο όρο εβδομαδιαίων ωρών διαδικτυακής χρήσης (Πίνακας 2). Οι χρήστες που έκαναν χρήση Ι.Π.Π. σπάνια είχαν διπλάσιες πιθανότητες να κάνουν χρήση του διαδικτύου μέσω internet café, σε σύγκριση με τους μη χρήστες Ι.Π.Π. Όσον αφορά το σκοπό επισκεψιμότητας των ιστοσελίδων, οι σπάνιοι χρήστες Ι.Π.Π. είχαν περισσότερες από διπλάσιες πιθανότητες πρόσβασης στο διαδίκτυο με σκοπό τη συνομιλία (chat-

176

rooms) και τα παιχνίδια και παραπάνω από 6 φορές περισσότερες πιθανότητες να έχουν πρόσβαση σε ιστοσελίδες για σεξουαλική ενημέρωση (Πίνακας 3). Η ανάλυση έδειξε ότι οι πρωταρχικοί παράγοντες για τη σπάνια χρήση Ι.Π.Π. ήταν το αρσενικό φύλο (Adj. OR: 8.33, 95% CI: 2.70-25.00) και η πρόσβαση στο διαδίκτυο για σκοπούς σεξουαλικής εκπαίδευσης (Adj. OR: 4.69; 95% CI: 1.45-15.19).

Πίνακας 3: Χώροι πρόσβασης στο διαδίκτυο και ιστοσελίδες επισκεψιμότητας σε Έλληνες εφήβους, αναφορικά με τις Ιστοσελίδες Πορνογραφικού Περιεχομένου (Ι.Π.Π.). Μη χρήστες Ι.Π.Π. (n=261)

Σύνολο χρηστών Ι.Π.Π. (n=83)

n (%)

n (%)

OR

95% CI

65 (78.3) 21 (25.3) 9 (10.8) 51 (61.4)

1.02 1.15 0.57 2.03

0.77 0.77 1.98 3.79 0.37 7.39 2.00

Σπάνια χρήση Ι.Π.Π. (n=49)

Συχνή χρήση Ι.Π.Π. (n=34)

n (%)

OR

95% CI

n (%)

OR

95% CI

0.56-1.85 0.65-2.04 0.26-1.22 1.23-3.38

39 (79.6) 13 (26.5) 3 (6.1) 31 (63.3)

1.10 1.23 0.30 2.20

0.52-2.34 0.61-2.47 0.09-1.02 1.17-4.14

26 (76.5) 8 (23.5) 6 (17.6) 20 (58.8)

0.91 1.04 1.00 1.82

0.39-2.13 0.45-2.43 0.39-2.56 0.88-3.77

0.47-1.27 0.38-1.58 1.20-3.27 2.00-7.21 0.20-0.69 3.13-17.44 1.03-3.86

26 (53.1) 5 (10.2) 31 (63.3) 39 (79.6) 9 (18.4) 9 (18.4) 9 (18.4)

0.85 0.57 2.48 2.75 0.41 6.56 1.74

0.46-1.57 0.21-1.53 1.32-4.68 1.31-5.75 0.19-0.88 2.43-17.68 0.77-3.96

16 (47.0) 6 (17.6) 17 (50.0) 31 (91.2) 5 (14.7) 8 (23.5) 8 (23.5)

0.67 1.08 1.44 7.28 0.31 8.62 2.39

0.33-1.37 0.42-2.77 0.70-2.96 2.17-24.45 0.12-0.84 3.03-24.50 0.99-5.76

Χώρος πρόσβασης στο διαδίκτυο Οικία εφήβου Οικία φίλου/-ης Σχολείο Internet café

199 (76.2) 58 (22.2) 45 (17.2) 112 (42.9)

Ιστοσελίδες μεγαλύτερης επισκεψιμότητας 145 (55.6) E-mail Ηλεκτρονικά περιοδικά 42 (16.1) 104 (39.8) Chat room 149 (57.1) Παιχνίδια 90 (34.5) Εργασία 9 (3.4) Σεξουαλική εκπαίδευση 29 (11.1) Αγορά προϊόντων

42 (50.6) 11 (13.2) 48 (57.8) 70 (84.3) 14 (16.9) 17 (20.5) 17 (20.5)

OR: Odds Ratio (Λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων) 95% CI: 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας

Οι σπάνιοι χρήστες Ι.Π.Π. επέδειξαν παραπάνω από τις διπλάσιες πιθανότητες να παρουσιάσουν Οριακή Διαδικτυακή Χρήση σε σχέση με τους μη χρήστες. Επιπρόσθετα, ο επιπολασμός της Παθολογικής Χρήσης του Διαδικτύου ανάμεσα στους σπάνιους χρήστες Ι.Π.Π. ήταν 4.1% (Πίνακας 2). Ωστόσο, οι σπάνιοι χρήστες Ι.Π.Π. δεν παρατηρήθηκε να έχουν σημαντικά διαφορετικές συνιστώσες και συνολικές τιμές Ε.Δ.Δ. σε σύγκριση με τους μη χρήστες (Πίνακας 4). Συνεπώς, οι σπάνιοι χρήστες Ι.Π.Π. δεν συσχετίστηκαν με ψυχοκοινωνικές δυσκολίες στην εφηβεία. Συχνή Χρήση Ιστοσελίδων Πορνογραφικού Περιεχομένου (Ι.Π.Π.) Ανάμεσα στους χρήστες Ι.Π.Π., 41.0% (n=34) ανάφεραν ότι έκαναν συχνή χρήση Ι.Π.Π. Οι συχνοί χρήστες Ι.Π.Π. είχαν παραπάνω από 14 φορές περισσότερες πιθανότητες να είναι ανδρικό φύλο (Πίνακας 1). Η συχνή χρήση Ι.Π.Π. δεν φάνηκε να συσχετίζεται με ιστορικό χρόνιας χρήσης του διαδικτύου. Ωστόσο, οι συχνοί χρήστες Ι.Π.Π. είχαν παραπάνω από 9 φορές περισσότερες πιθανότητες να χρησιμοποιούν το διαδίκτυο καθ’ υπέρβαση των 20 ωρών/εβδομάδα σε σχέση με τους μη χρήστες Ι.Π.Π. (Πίνακας 2). Αντίθετα από τη σπάνια χρήση Ι.Π.Π., η συχνή χρήση Ι.Π.Π. δεν συσχετίστηκε με καμία από τις τοποθεσίες διαδικτυακής πρόσβασης που αξιολογήθηκαν. Σε σχέση με τους σκοπούς επισκεψιμότητας των ιστοσελίδων (Πίνακας 3), οι συχνοί χρήστες Ι.Π.Π. είχαν παραπάνω από 7 φορές περισσότερες πιθανότητες να έχουν πρόσβαση στο διαδίκτυο με σκοπό τη σεξουαλική εκπαίδευση και τα διαδικτυακά παιχνίδια. Η παλίνδρομη ανάλυση ανέδειξε ως πιο σημαντικούς παράγοντες για τη συχνή χρήση Ι.Π.Π. το ανδρικό φύλο (Adj. OR: 10.00; 95% CI: 2.22-

177

Διαδικτυακή χρήση πορνογραφικού υλικού στην εφηβεία

50.00), τη χρήση του διαδίκτυο για τους σκοπούς της σεξουαλικής εκπαίδευσης (Adj. OR: 6.47; 95% CI: 1.60-26.21), και τη μέση εβδομαδιαία συχνότητα διαδικτυακής χρήσης (Adj. OR: 1.31; 95% CI: 1.00-1.70). Οι συχνοί χρήστες Ι.Π.Π. είχαν παραπάνω από 3 φορές περισσότερες πιθανότητες να κάνουν Οριακή διαδικτυακή χρήση. Επιπρόσθετα, 8.8% από τους συχνούς χρήστες Ι.Π.Π. ανάφεραν Παθολογική Διαδικτυακή Χρήση (Πίνακας 2). Η συχνή χρήση Ι.Π.Π. δεν φάνηκε να συνδέεται σημαντικά με Οριακή συνολική τιμή του Ε.Δ.Δ. (OR: 0.74; 95% CI: 0.25-2.25). Ωστόσο, οι χρήστες αυτοί είχαν περίπου 4 φορές περισσότερες πιθανότητες να έχουν προβλήματα συμπεριφοράς και Οριακά ψυχοκοινωνικά σκορ σε σχέση με τους μη χρήστες Ι.Π.Π. Συνεπώς, η συχνή χρήση Ι.Π.Π. συσχετίστηκε με προβλήματα συμπεριφοράς στην εφηβεία και κοινωνικές δυσκολίες.

Πίνακας 4: Ανάλυση Ερωτηματολογίου Δυνατοτήτων και Δυσκολιών (Ε.Δ.Δ.) στους Έλληνες εφήβους, αναφορικά με την χρήση Ιστοσελίδων Πορνογραφικού Περιεχομένου (Ι.Π.Π.) Μη χρήστες Ι.Π.Π. (n=261)

Σύνολο χρηστών Ι.Π.Π. (n=83)

n (%)

n (%)

OR

95% CI

Σπάνια χρήση Ι.Π.Π. (n=49)

Συχνή χρήση Ι.Π.Π. (n=34)

n (%)

OR

95% CI

n (%)

OR

95% CI

0.12-1.50 0.10-1.18

2 1

0.50 0.20

0.11-2.20 0.03-1.50

1 2

0.35 0.55

0.05-2.68 0.12-2.46

1.24 3.02

0.59-2.62 1.37-6.67

2 7

0.34 2.44

0.08-1.47 0.94-6.36

9 6

3.04 4.19

1.26-7.35 1.46-12.02

1.17 0.61

0.50-2.76 0.17-2.18

5 1

1.22 0.34

0.44-3.41 0.04-2.65

3 2

1.10 1.02

0.28-3.31 0.22-4.52

Βαθμολόγηση Κλίμακας Συναισθηματικών Προβλημάτων Οριακό Παθολογικό

20 (7.7) 25 (9.6)

3 (3.6) 3 (3.6)

0.43 0.35

Βαθμολόγηση Κλίμακας Προβλημάτων Συμπεριφοράς Οριακό Παθολογικό

33 (12.6) 16 (6.1)

11 (13.2) 13 (15.7)

Βαθμολόγηση Κλίμακας Υπερκινητικότητας Οριακό Παθολογικό

21 (8.0) 15 (5.7)

8 (9.6) 3 (3.6)

Βαθμολόγηση Κλίμακας Προβληματικών Σχέσεων με Συνομιλήκους Οριακό Παθολογικό

47 (18.0) 2 (0.8)

9 (10.8) 2 (2.4)

0.56 2.91

0.26-1.20 0.40-40.71

6 1

0.65 2.55

0.26-1.62 0.23-28.80

3 1

0.43 3.40

0.13-1.48 0.30-38.65

2.07 1.61

0.87-4.96 0.64-4.12

2 4

0.72 1.43

0.16-3.26 0.45-4.55

7 3

4.48 1.92

1.66-12.12 0.52-7.14

Βαθμολόγηση Κλίμακας Κοινωνικής Συμπεριφοράς Οριακό Παθολογικό

15 (5.7) 15 (5.7)

9 (10.8) 7 (8.4)

OR: Odds Ratio (Λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων) 95% CI: 95% Διαστήματα Αξιοπιστίας

Συζήτηση Τα αποτελέσματα της έρευνας, επισημαίνουν ότι περίπου το ένα πέμπτο του Ελληνικού εφηβικού πληθυσμού κάνουν σκόπιμη χρήση Ι.Π.Π. Η συχνότητα χρήσης Ι.Π.Π. στους έλληνες εφήβους είναι χαμηλότερη σε σχέση με έρευνες που έχουν διεξαχθεί σε εφήβους σε άλλες χώρες (Νορβηγία: 24% [7], Ηνωμένες Πολιτείες 42% [21] και Ταϊλάνδη: 58% [5]). Εντούτοις, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η Ελλάδα έχει καθυστερήσει στην ανάπτυξη του διαδικτύου σε σχέση με άλλες δυτικές χώρες [22]. Επιπρόσθετα, η μελέτη αποτελεί την πρώτη έρευνα στο είδος της που φιλοδοξεί να εκτιμήσει ανεξάρτητα την σπάνια και συχνή χρήση Ι.Π.Π. Ως προς αυτό,

178

σύμφωνα με τα αποτελέσματα φάνηκε ότι ο επιπολασμός της σπάνιας και συχνής χρήσης Ι.Π.Π. στον πληθυσμό της μελέτης ήταν 14.2% και 9.9%, αντίστοιχα. Το αρσενικό φύλο φάνηκε ότι είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας σε όλες τις κατηγορίες της χρήσης Ι.Π.Π., όπως είχαν υποδείξει και προηγούμενες έρευνες [6,7,8]. Η χαμηλή επικράτηση στις γυναίκες έχει προαναφερθεί [4], και αυτό μπορεί να συμβαίνει είτε, επειδή υπάρχουν προκαταλήψεις σε σχέση με τη χρήση Ι.Π.Π. που θεωρούν ότι τέτοιες σεξουαλικές συμπεριφορές δεν είναι κοινωνικά αποδεκτές [23], και/ ή οι γυναίκες προτιμούν τον ερωτικό ρομαντισμό, ο οποίος είναι κοινωνικά πιο αποδεκτός από το πορνογραφικό υλικό [9,24,25]. Εξάλλου, εφόσον τα αγόρια έφηβοι έχουν περισσότερες πιθανότητες να χρησιμοποιούν το διαδίκτυο [26,27], η συχνότητα χρήσης του διαδικτύου μπορεί να αποτελεί ένα ενδεχόμενο ανασταλτικό παράγοντα για τη χρήση Ι.Π.Π. στα κορίτσια εφήβους. Όσον αφορά τη συσχέτιση ανάμεσα στα χαρακτηριστικά της διαδικτυακής χρήσης και της χρήσης Ι.Π.Π. στους εφήβους, το ιστορικό μακροχρόνιας χρήσης του διαδικτύου δεν φάνηκε να συνδέεται με καμία από τις κατηγορίες χρήσης Ι.Π.Π. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με αυτό που υποστηρίζουν προηγούμενες έρευνες, ότι η συχνή χρήση Ι.Π.Π., φαίνεται να συμβαίνει κυρίως στους τρεις πρώτους μήνες της χρήσης του διαδικτύου [28]. Επίσης, παρατηρήθηκε ότι η σπάνια χρήση Ι.Π.Π. δεν συσχετιζόταν με τη συχνότητα της χρήσης του διαδικτύου ανά εβδομάδα στους εφήβους, ενώ η συχνή χρήση Ι.Π.Π. συσχετιζόταν σημαντικά με την εβδομαδιαία χρήση του διαδικτύου που ξεπερνούσε τις 10 ώρες/εβδομάδα. Ωστόσο, τόσο η σπάνια όσο και η συχνή χρήση Ι.Π.Π. φάνηκε ότι συνδέονται με έναν υψηλό κίνδυνο Οριακής διαδικτυακής χρήσης ανάμεσα στους εφήβους. Τα ευρήματα αυτά συμφωνούν με εκείνα που έχουν αναφερθεί, επισημαίνοντας ότι η συχνή διαδικτυακή χρήση συνδέεται με τη χρήση Ι.Π.Π. και κατά συνέπεια με παθολογική διαδικτυακή χρήση [29]. Η πρόσβαση στο διαδίκτυο με σκοπό τη σεξουαλική ενημέρωση λειτούργησε ως σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας για τη σπάνια και για τη συχνή χρήση Ι.Π.Π. Στους έλληνες εφήβους, το ποσοστό που χρησιμοποιούν το διαδίκτυο με σκοπό τη συλλογή πληροφοριών σεξουαλικού περιεχομένου περιορίζεται στο 26% [25] σε αντίθεση με το 50% που υπάρχει στη βιβλιογραφία [30]. Εφόσον, περισσότερο από τα 2/3 των ιστοσελίδων που εντοπίζονται ότι έχουν περιεχόμενο σεξουαλικών πληροφοριών αποτελείται από πορνογραφικό υλικό [31], οι έφηβοι που αναφέρουν ταυτόχρονη πρόσβαση στο διαδίκτυο με σκοπό τη σεξουαλική ενημέρωση και τη χρήση Ι.Π.Π. ενδέχεται να χρησιμοποιούν την πορνογραφία ως πηγή σεξουαλικής ενημέρωσης και σεξουαλικής συμπεριφοράς. Οι πιθανές επιπτώσεις από τη χρήση Ι.Π.Π. αναφορικά με τη ψυχοκοινωνική και σεξουαλική ανάπτυξη των εφήβων είναι δύο. Πρώτον, η έκθεση στο πορνογραφικό υλικό δύναται να οδηγήσει σε πρώιμη σεξουαλική δραστηριότητα, μη ρεαλιστικές συμπεριφορές αναφορικά με το σεξ και σε δυσλειτουργικές σχέσεις [32, 33]. Δεύτερον, η αυξημένη διαδικτυακή πρόσβαση και η αυξημένη κατά συνέπεια χρήση Ι.Π.Π. συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο να υιοθετήσουν οι έφηβοι παθολογικές σεξουαλικές συμπεριφορές [34, 35]. Συνεπώς, η χρήση Ι.Π.Π. από τους εφήβους μπορεί να έχει επιβλαβείς επιπτώσεις στη δημιουργία προτύπων κατά την εφηβεία και στην επακόλουθη συμπεριφορά στις ρομαντικές και σεξουαλικές σχέσεις τους. Με αυτό το σκεπτικό, η παρούσα έρευνα αξιολόγησε τις συναισθηματικές και ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις της χρήσης Ι.Π.Π. Τα αποτελέσματα υποδεικνύουν ότι η σπάνια χρήση Ι.Π.Π. δεν συνδέεται με συναισθηματικά προβλήματα και προβλήματα κοινωνικής συμπεριφοράς στους εφήβους. Ως εκ τούτου, η σπάνια χρήση Ι.Π.Π. αντικατοπτρίζει παροδική συμπεριφορά χωρίς αρνητικές επιδράσεις στην εφηβική ανάπτυξη. Σε αντίθεση, η συχνή χρήση Ι.Π.Π., η οποία αντανακλά την υιοθέτηση των Ι.Π.Π. ως πηγή πληροφόρησης για τα μοντέλα σεξουαλικών ρόλων και σεξουαλικών συμπεριφορών, συνδέθηκε με σημαντικά προβλήματα στην εφηβική ανάπτυξη και την κοινωνική συμπεριφορά των εφήβων. Συνεπώς, η χρήση

179

Διαδικτυακή χρήση πορνογραφικού υλικού στην εφηβεία

Ι.Π.Π. αποκλειστικά, συνδέεται με ψυχοκοινωνικά προβλήματα στους εφήβους. Εντούτοις, ενώ η συσχέτιση μεταξύ της πορνογραφικής έκθεσης στο σύνολό της και των προβλημάτων συμπεριφοράς έχει ήδη παρατηρηθεί [21], η συσχέτιση μεταξύ της συχνής χρήσης Ι.Π.Π. και τέτοιων προβλημάτων συμπεριφοράς δεν έχει προηγουμένως επισημανθεί. Κύριος περιορισμός της παρούσας έρευνας εξαιτίας του σχεδιασμού της ως συγχρονικής μελέτης, είναι ότι δεν μπόρεσε να μελετήσει την αιτιολογική σχέση μεταξύ της χρήσης Ι.Π.Π. και του ψυχοκοινωνικού προφίλ των εφήβων συμμετεχόντων. Τελικά, πρέπει να σημειωθεί ότι είναι απαραίτητο να υπάρξουν μελλοντικές έρευνες και σε άλλα πληθυσμιακά δείγματα. Η παρούσα έρευνα είναι η πρώτη στο είδος της που μελέτησε παράγοντες που βοηθούν στην πρόβλεψη μιας τέτοιας συμπεριφοράς και των ψυχοκοινωνικών επιπτώσεων που μπορεί να έχει η χρήση Ι.Π.Π. στους έλληνες εφήβους, καθώς και ότι είναι η πρώτη έρευνα που αξιολόγησε τη σκόπιμη έκθεση στη διαδικτυακή πορνογραφία, σε σχέση με τη συχνότητα χρήσης Ι.Π.Π. Συμπερασματικά, η επικράτηση της συνολικής χρήσης Ι.Π.Π. σε Έλληνες εφήβους ανέρχεται στο 24.1% (n=83), μεταξύ των οποίων 49 (59,0%) δήλωσαν σπάνια χρήση Ι.Π.Π. και 34 (41,0%) δήλωσαν συχνή χρήση Ι.Π.Π. Ο επιπολασμός της παθολογικής χρήσης του διαδικτύου ανάμεσα στους χρήστες με σπάνια επισκεψιμότητα σε Ι.Π.Π. και σε αυτούς με συχνή χρήση Ι.Π.Π. ήταν 4.1% και 8.8% αντίστοιχα. Η χρήση Ι.Π.Π. αποτελεί υπαρκτό φαινόμενο στους Έλληνες εφήβους, αλλά φαίνεται ότι μόνο η συχνή χρήση Ι.Π.Π. σχετίζεται σημαντικά με προβλήματα ψυχοκοινωνικής προσαρμογής στην εφηβεία.

Βιβλιογραφία 1. Bullough VL. Children and adolescents as sexual beings: a historical overview.

Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2004;13(3):447-59.

2. Mitchell KJ, Wolak J, Finkelhor D. Trends in youth reports of sexual solicitations, harassment and unwanted exposure to pornography on the Internet. The Journal of Adolescent Health 2007; 40(2):116-26.

3. Palesh O, Saltzman K, Koopman C. Internet use and attitudes towards illicit Internet use behavior in a sample of Russian college students. Cyberpsychology & Behavior 2004;7(5):553-8.

4. Ballester Arnal R, Gil L. Sexuality in children 9-14 years old. Psicothema 2006;18(1): 25-30.

5. O-Prasertsawat P, Petchum S. Sexual behavior of secondary school students in Bangkok metropolis. Journal of the Medical Association of Thailand 2004;87(7):7559.

6. Ybarra ML, Mitchell KJ. Exposure to Internet pornography among children and adolescents: a national survey. Cyberpsychology & Behavior 2005;8(5):473-86.

7. Häggström-Nordin E, Hanson U, Tydén T. Associations between pornography consumption and sexual practices among adolescents in Sweden. International Journal of STD & AIDS 2005; 16(2):102-7.

8. Hong Y, Li X, Mao R, Stanton B. Internet use among Chinese college students: implications for sex education and HIV prevention. Cyberpsychology & Behavior 2007;10(2):161-9.

9. Cameron KA, Salazar LF, Bernhardt JM, Burgess-Whitman N, Wingood GM, DiClemente RJ. Adolescents’ experience with sex on the web: results from online focus groups. The Journal of Adolescence 2005;28(4):535-40.

180

10. Wallmyr G, Welin C. Young people, pornography, and sexuality: sources and attitudes. The Journal of School Nursing 2006;22(5):290-5.

11. Zillmann D. Influence of unrestrained access to erotica on adolescents’ and young adults’ dispositions toward sexuality. The Journal of Adolescent Health 2000;27(2):41-4.

12. Brown JD, Keller SN. Can the mass media be healthy sex educators? Family Planning Perspectives 2000;32(5):255-6.

13. Malamuth N, Huppin M. Pornography and teenagers: the importance of individual differences. Adolescent Medicine Clinics 2005;16(2):315-26.

14. Hayez JY. Confrontation of children and adolescents with pornography. Archives of Pediatrics 2002;9(11):1183-8.

15. Luria Z. Sexual fantasy and pornography: two cases of girls brought up with pornography. Archives of Sexual Behavior 1982;11(5):395-404.

16. Yates A. Biologic perspective on early erotic development. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2004;13(3):479-96.

17. Liu H, Xie J, Yu W, Song W, Gao Z, Ma Z, et al. A study of sexual behavior among rural residents of China. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 1998;19(1):80-8.

18. Roynet D. Adolescent’s sexuality. Revue Médicale de Bruxelles 2007;28(4):353-5.

19. Goodman R. The extended version of the Strengths and Difficulties Questionnaire as a guide to child psychiatric caseness and consequent burden. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1999;40(5):791-9.

20. Young, KS. Internet addiction: the emergence of a new clinical disorder. Cyberpsychology & Behavior 1998;1:237-44.

21. Wolak J, Mitchell K, Finkelhor D. Unwanted and wanted exposure to online pornography in a national sample of youth Internet users. Pediatrics 2007;119(2):24757.

22. Halkias D, Harkiolakis N, Thurman P, Caracatsanis S. Internet use for healthrelated purposes among Greek consumers. Telemedicine Journal and e-health 2008;14(3):255-60.

23. Alexander MG, Fisher TD. Truth and consequences: using the bogus pipeline to examine sex differences in self-reported sexuality. Journal of Sex Research 2003;40(1):27-35.

24. Senn CY, Radtke HL. Women’s evaluations of and affective reactions to mainstream violent pornography, nonviolent pornography, and erotica. Violence and Victims 1990;5(3):143-55.

25. Giotakos O. Gender differences in the perceptions for the ideal sex partner. Sexual and Relationship Therapy 2004;19(4):373-378.

26. Tsitsika A, Critselis E, Kormas G, Filippopoulou A, Tounissidou D, Freskou A, et al. Internet use and misuse: a multivariate regression analysis of the predictive factors of internet use among Greek adolescents. European Journal of Pediatrics 2009;168(6):655-65.

27. Rees H, Noyes JM. Mobile telephones, computers, and the Internet: sex differences in adolescents’ use and attitudes. Cyberpsychology & Behavior 2007;10(3):482-4.

181

Διαδικτυακή χρήση πορνογραφικού υλικού στην εφηβεία

28. Jackson LA, Samona R, Moomaw J, Ramsay L, Murray C, Smith A, Murray L. What children do on the Internet: domains visited and their relationship to socio-demographic characteristics and academic performance. Cyberpsychology & Behavior 2007;10(2):182-90.

29. Meerkerk GJ, Van Den Eijnden RJ, Garretsen HF. Predicting compulsive Internet use: it’s all about sex! Cyberpsychology & Behavior 2006;9(1):95-103.

30. Skinner H, Biscope S, Poland B, Goldberg E. How adolescents use technology for health information: implications for health professionals from focus group studies.

Journal of Medical Internet Research 2003;5(4):e32.

31. Smith M, Gertz E, ALvarex S, Lurie P. The content and accessibility of sex education information on the Internet. Health Education & Behavior 2000;27(6):695-7.

32. Benedeck EP, Brown CF. No excuses: televised pornography harms children. Harvard Review of Psychiatry 1999;7(4):236-40.

33. Ma CM, Shek DT. Consumption of pornographic materials in early adolescents in Hong Kong. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013 Jun;26(3 Suppl):S18-25.

34. Tyden T, Rogala C. Sexual behavior among young men in Sweden and the impact of pornography. International journal of STD & AIDS 2004;15(9):590-3.

35. Guy RJ, Patton GC, Kaldor JM. Internet pornography and adolescent health. Med J Aust. 2012 May 21;196(9):546-7.

182

183

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

ORIGINAL ARTICLES

Συσχέτιση μεταξύ της ενασχόλησης με διαδικτυακά τυχερά παιχνίδια και της παθολογικής χρήσης του διαδικτύου σε έλληνες εφήβους Α. Τσίτσικα1, Ε. Κριτσέλη2, Μ. Τζανικιάν1, Γ. Κορμάς1, Ο. Γιωτάκος1, B. Δημητρακοπούλου1, Κ. Αθανασίου1, Η. Νάκος1, Α. Κωνσταντόπουλος1, Δ. Καφετζής2

Περίληψη Α. Τσίτσικα1 Μ. Τζανικιάν1 Γ. Κορμάς1 Ο. Γιωτάκος1 B. Δημητρακοπούλου1 Κ. Αθανασίου1 Η. Νάκος1 Α. Κωνσταντόπουλος1 Μονάδα Εφηβικής Υγείας (Μ.Ε.Υ), Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων “Π. & Α. Κυριακού”, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Ιατρική Σχολή Ε. Κριτσέλη2 Δ. Καφετζής2 Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων “Π & Α Κυριακού”, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Ιατρική Σχολή

Βραβευμένη εργασία στο 49ο ΠΠΣ 2011, Βραβείο Δοξιάδη

Εισαγωγή: Ο στόχος της μελέτης ήταν να προσδιοριστούν οι καθοριστικοί παράγοντες που οδηγούν Έλληνες εφήβους σε ενασχόληση με διαδικτυακά παιχνίδια τύχης (ΔΠΤ), καθώς και η εκτίμηση των ψυχοκοινωνικών επιπτώσεων της κατάστασης και της συσχέτισης με την παθολογική χρήση του διαδικτύου (ΠΧΔ). Υλικό και Μέθοδος: Εφαρμόστηκε συγχρονική μελέτη σε τυχαίο δείγμα (n=484) Ελλήνων εφήβων (71.2% αγόρια, μέση ηλικία: 14.88 ± 0.55 έτη). Διανεμήθηκαν ερωτηματολόγια στα σχολεία και οι συμμετέχοντες απάντησαν ανώνυμα. Τα συγκεκριμένα ερωτηματολόγια περιλάμβαναν ερωτήσεις για διάφορους τύπους ΔΠΤ, χαρακτηριστικά της χρήσης του διαδικτύου, την κλίμακα Young για τον Διαδικτυακό Εθισμό (Young Internet Addiction Test, ΙΑΤ) και το Ερωτηματολόγιο Δυνατοτήτων και Δυσκολιών (Strengths and Difficulties Questionnaire-SDQ). Αποτελέσματα: Το ποσοστό ενασχόλησης των εφήβων με ΔΠΤ ήταν 15.1%. Η ενασχόληση με ΔΠΤ συσχετίστηκε με ψυχοκοινωνική δυσπροσαρμοστικότητα, κυρίως συναισθηματικών (προσαρμοσμένος σχετικός κίνδυνος κατά φύλο, ΑOR: 3.83; 95% όριο αξιοπιστίας, 95% CI: 1.86-7.92) και κοινωνικών (ΑOR: 2.04; 95% CI: 1.09-3.85) προβλημάτων. Επιπλέον, η ενασχόληση με ΔΠΤ συσχετίστηκε σημαντικά με την αύξηση της πιθανότητας εκδήλωσης ΠΧΔ (OR: 1.81; 95% CI: 1.08-3.60). Αυτό πιστοποιείται και από την πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης όπου αναδείχθηκε ότι, ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση ΠΧΔ είναι η χρήση διαδικτύου με σκοπό τα ΔΠΤ (AOR: 3.43; 95% CI: 1.40-8.39). Συμπεράσματα: Τα ευρήματα της μελέτης υποδεικνύουν ότι οι έφηβοι που ασχολούνται με ΔΠΤ ενδέχεται να παρουσιάσουν ψυχοικοινωνικές δυσκολίες και αυξημένη πιθανότητα ΠΧΔ.

Λέξεις - κλειδιά: εφηβεία, διαδικτυακά παιχνίδια τύχης, εθιστική συμπεριφορά, ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις, ψυχολογική προσαρμογή

Association between internet gambling and problematic internet use among greek adolescents Α. Τsitsika1, Ε. Critselis2, Μ. Janikian1, G. Κormas1, Ο. Giotakos1, V. Dimitrakopoulou1, Κ. Αthanasiou1, I. Νakos1, Α. Κonstadopoulos1, D. Kafetzis2

Abstract Background: The study objectives were to evaluate the correlates and psychosocial implications of internet gambling among adolescents, as well as the association between internet gambling and problematic internet use.

184

Α. Τsitsika1 Μ. Janikian1 G. Κormas1 Ο. Giotakos1 V. Dimitrakopoulou1 Κ. Αthanasiou1 I. Νakos1 Α. Κonstadopoulos1 Adolescent Health Unit (A.H.U.), Second University Department of Pediatrics, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital, University of Athens School of Medicine, Greece Ε. Critselis2 D. Kafetzis2 Second University Department of Pediatrics, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital, University of Athens School of Medicine, Greece

Material-Method: A cross-sectional study design was applied among a random sample (N = 484) of adolescents (71.2% boys; mean age ± standard deviation, SD = 14.88 ± 0.55 years). Self-completed questionnaires, including internet gambling practices, internet use characteristics, Young Internet Addiction Test (ΙΑΤ), and Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) were utilized.

Results: The prevalence of internet gambling was 15.1%. Internet gambling was associated with psychosocial maladjustment, including Abnormal Conduct Problems (gender adjusted odds ratio, AOR = 3.83; 95% confidence interval, 95% CI: 1.867.92) and Borderline Peer Problems (AOR = 2.04; 95% CI: 1.09-3.85). The likelihood of concomitant problematic internet use was significantly higher among internet gamblers (AOR = 1.81; 95% CI: 1.03-3.19). Multivariate regression analyses indicated that among all characteristics of internet use assessed, utilizing the internet for the purposes of gambling practices was independently associated with problematic internet use among adolescents (AOR = 3.43; 95% CI: 1.40-8.39).

Conclusion: Thus, the study findings suggest that adolescents who participate in internet gambling practices are more likely to concomitantly present with problematic internet use.

Keywords: adolescence; internet gambling; addictive behavior; psychosocial aspects; Psychological adjustment

Εισαγωγή Αλληλογραφία Τσίτσικα Άρτεμις Μεσογείων 24, ΤΚ. 11527, Γουδί Τηλ: 2107710824, 2132009806, 6944763177 e-mail: info@youth-health.gr, artspy@otenet.gr Correspondence Artemis Tsitsika Mesogeion 24, Goudi, Athens 11527, Greece Tel: +2107710824, 2132009806, 6944763177 e-mail: info@youth-health.gr artspy@otenet.gr

Συντομογραφίες ΔΠΤ = Διαδικτυακά Παιχνίδια Τύχης ΠΧΔ = Παθολογική Χρήση του Διαδικτύου EΔΔ = Ερωτηματολόγιο Δυνατοτήτων και Δυσκολιών (Strengths and Difficulties Questionnaire-SDQ) IAT = Internet Addiction Test, Κλίμακα Εθισμού στο Διαδίκτυο ΥΠΕΠΘ = Υπουργείο Παιδείας, Δια Βίου Μάθησης και Θρησκευμάτων

Λόγω της αυξημένης πρόσβασης και διαθεσιμότητας, αλλά και της ανωνυμίας και προώθησης των διαδικτυακών παιχνιδιών τύχης (ΔΠΤ), μία συνεχώς αυξανόμενη μερίδα της νεολαίας συμμετέχει σε τέτοιες δραστηριότητες [1]. Την τελευταία δεκαετία η αυξημένη συμμετοχή σε ΔΠΤ έχει οδηγήσει σε αξιοσημείωτες δημογραφικές και πολιτιστικές μεταβολές σχετικά με τα παιχνίδια τύχης [2]. Μάλιστα, το ενδεχόμενο εθισμού από τέτοιες ασχολίες αυξάνεται όσο συχνότερη είναι η ενασχόληση με ΔΠΤ [3,4]. Έχει παρατηρηθεί ότι η συχνότητα χρήσης ΔΠΤ στους εφήβους κυμαίνεται μεταξύ 1,9% [5] και 15,1% [6]. Ιδιαίτερα ανησυχητικός παράγοντας αναφέρεται η ευκολία πρόσβασης των εφήβων σε ΔΠΤ [7], καθώς είναι αναπτυξιακά ευάλωτοι στις υπερβολές και τις συμπεριφορές εξάρτησης [8,9]. Συγκεκριμένα, οι έφηβοι εθίζονται σταδιακά και υπερεκτιμώντας τις δυνάμεις τους, αγνοώντας τις δυσμενείς συνέπειες του «τζόγου» [10]. Οι έφηβοι αποτελούν υψηλού κινδύνου πληθυσμιακή ομάδα που μπορεί να αναπτύξει συμπεριφορές εξάρτησης από παιχνίδια τύχης. Η μεγάλη διαθεσιμότητα παιχνιδιών έχει ως επακόλουθα την αυξημένη συχνότητα ενασχόλησης και τον υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης συμπεριφορών εθισμού στην εφηβεία [11,12]. Το διαδίκτυο επίσης, ως μέσο, επιτρέπει και στους νεότερους ηλικιακά πληθυσμούς να συμμετάσχουν σε ΔΠΤ. Η πρόωρη επαφή με τέτοιες ασχολίες συνιστά παράγοντα κινδύνου τόσο για την ομαλή ψυχοκοινωνική ανάπτυξη των εφήβων, όσο και για την πιθανότητα εμφάνισης εθισμού σε παιχνίδια τύχης [9]. Συνεπώς, η πιθανότητα εμφάνισης ΠΧΔ κατά την ενηλικίωση είναι αυξημένη [13]. Όσο πιο πρόωρη είναι η έναρξη ενασχόλησης με ΔΠΤ, τόσο αμεσότερος είναι ο κίνδυνος να εκδηλωθούν συμπεριφορές εξάρτησης στο διαδίκτυο [9]. Οι έφηβοι παίκτες βιώνουν προβλήματα που απορρέουν από την ενασχόληση με ΔΠΤ τα οποία συχνά επηρεάζουν αρνητικά τη ζωή τους [14]. Πιο συγκεκριμένα παρατηρούνται δυσκολίες στις διαπροσωπικές σχέσεις [15] και ψυχολογική δυσπροσαρμοστικότητα [16,17], ιδιαίτερα στα αγόρια [18]. Η ΠΧΔ περιγράφεται με τα ακόλουθα κριτήρια: (1) ανεξέλεγκτη χρήση του διαδικτύου, (2) χρήση του διαδικτύου, η οποία είναι αξιοσημείωτα ενοχλητική, χρονοβόρα ή έχει ως αποτέλεσμα κοινωνικές, επαγγελματικές ή οικονομικές δυσκολίες και (3) χρήση που δεν εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια υπομανιακού ή μανιακού κλινικού επεισοδίου [19].

185

Συσχέτιση μεταξύ της ενασχόλησης με διαδικτυακά τυχερά παιχνίδια και της παθολογικής χρήσης του διαδικτύου σε έλληνες εφήβους

Συνεπώς, τα κριτήρια που προτάθηκαν για την ΠΧΔ σχετίζονται με τη φύση και τη συχνότητα διαδικτυακής χρήσης, καθώς και στις επακόλουθες επιβλαβείς επιπτώσεις στην ατομική λειτουργικότητα. Ωστόσο, η ενδεχόμενη αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ των διαδικτυακών τόπων που χρησιμοποιούνται και της εκδήλωσης της ΠΧΔ δεν έχει αποσαφηνιστεί μέχρι σήμερα [20], όπως επίσης και η συσχέτιση της χρήσης του διαδικτύου και παθολογικών συμπεριφορικών προτύπων [21,22], όπως αυτό του τζόγου [2], και της ΠΧΔ [3,23]. Πρωταρχικός στόχος της παρούσας έρευνας ήταν η μελέτη της επίπτωσης και τα χαρακτηριστικά της ενασχόλησης με ΔΠΤ σε Έλληνες έφηβους, καθώς και των επιπτώσεων αυτής στα συναισθηματικά και συμπεριφορικά χαρακτηριστικά τους. Επίσης, στόχος της μελέτης ήταν να εκτιμήσει τη συσχέτιση μεταξύ της κατάχρησης των ΔΠΤ και της ΠΧΔ στους εφήβους.

Υλικό και Μέθοδοι Σχέδιο και πληθυσμός μελέτης Εφαρμόστηκε συγχρονική μελέτη και η συλλογή των στοιχείων διεξήχθη την περίοδο μεταξύ 1ης Ιανουαρίου 2007 έως 1ης Ιανουαρίου 2008. Το πρωτόκολλο της μελέτης εγκρίθηκε από την Επιτροπή Δεοντολογίας του Νοσοκομείου Παίδων “Π. & Α. Κυριακού” Αθηνών και το ΥΠΕΠΘ. Επιπρόσθετα, ζητήθηκε συναίνεση από τους κηδεμόνες των συμμετεχόντων. Τον πληθυσμό αναφοράς της μελέτης (N = 529) αποτέλεσαν μαθητές που παρακολουθούσαν τις τάξεις Γ’ Γυμνασίου και Α’ Λυκείου σε 20 τυχαία επιλεγμένα δημόσια γυμνάσια και λύκεια, κατανεμημένα ανάλογα με την περιοχή και την πυκνότητα του πληθυσμού της Αθήνας. Δεν χρησιμοποιήθηκε κανένα κριτήριο αποκλεισμού συμμετοχής στη μελέτη. Συμμετείχαν 253 (47.8%) αγόρια και 276 (52.2%) κορίτσια, με μέση ηλικία τα 14.88 ± 0.55 έτη. Από την στατιστική ανάλυση εξαιρέθηκαν οι συμμετέχοντες που δεν καθόρισαν το φύλο τους και δεν συμπλήρωσαν όλα τα στοιχεία της Κλίμακας Εθισμού στο Διαδίκτυο (Internet Addiction Test, IAΤ) [27]. To ποσοστό ανταπόκρισης ήταν 96.0% (n=484). Συλλογή στοιχείων Μοιράστηκαν ερωτηματολόγια, τα οποία οι έφηβοι συμπλήρωσαν ανώνυμα, και περιείχαν: (1) δημογραφικά στοιχεία, (2) συχνότητα χρήσης ΔΠΤ, (3) ιστορικό και συχνότητα χρήσης του διαδικτύου, (4) χαρακτηριστικά της χρήσης του διαδικτύου, (5) Κλίμακα Εθισμού στο Διαδίκτυο (IAΤ) [24] και (6) το Ερωτηματολόγιο Δυνατοτήτων και Δυσκολιών (ΕΔΔ) [25]. Μετρήσεις Οι πρακτικές ενασχόλησης με ΔΠΤ βασίστηκαν σε αυτοαπολογισμό των εφήβων για τη συχνότητα χρήσης αυτών. Η συμμετοχή σε τυχερά παιχνίδια σε άλλους χώρους πέρα από το διαδίκτυο δεν αξιολογήθηκε. Ως μη-παίκτες (ομάδα μαρτύρων) προσδιορίζονται οι συμμετέχοντες που απάντησαν είτε ότι δεν έχουν παίξει ποτέ ΔΠΤ ή συμμετείχαν σε ΔΠΤ λιγότερο από μια φορά ανά εβδομάδα. Ως διαδικτυακοί παίκτες ορίζονται όσοι συμμετείχαν σε ΔΠΤ τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα. Ως μέτριοι παίκτες χαρακτηρίζονται οι συμμετέχοντες με συχνότητα ενασχόλησης με ΔΠΤ μεταξύ 1-4 φορές την εβδομάδα, ενώ ως συχνοί παίκτες ορίζονται αυτοί που συμμετείχαν σε ΔΠΤ τουλάχιστον 5 φορές την εβδομάδα. Το ιστορικό χρήσης του διαδικτύου εκτιμήθηκε εξετάζοντας πότε οι συμμετέχοντες ξεκίνησαν για πρώτη φορά τη χρήση του διαδικτύου. Ως νέοι χρήστες του διαδικτύου ορίστηκαν οι έφηβοι που ξεκίνησαν τη χρήση του διαδικτύου στη διάρκεια των τελευταίων 6 μηνών, πρόσφατοι χρήστες του διαδικτύου ήταν όσοι ξεκίνησαν τη χρήση του διαδικτύου τους τελευταίους 6 - 12 μήνες, και έμπειροι χρήστες ήταν όσοι χρησιμοποιούσαν το διαδίκτυο περισσότερο από 1 έτος. Ο

186

μέσος αριθμός ωρών ανά εβδομάδα που οι έφηβοι χρησιμοποιούσαν το διαδίκτυο προσδιορίστηκε σε κατηγορίες ανάλογα με τα παρακάτω προκαθορισμένα χρονικά όρια: (1) μη χρήστες: 0-1 ώρες/εβδομάδα, (2) χαμηλού επιπέδου χρήστες: 1-3 ώρες/ εβδομάδα, (3) μέσου επιπέδου χρήστες: 4-10 ώρες/εβδομάδα, (4) υψηλού επιπέδου χρήστες: 11-20 ώρες/εβδομάδα, και (5) υπερβολικού επιπέδου χρήστες: >20 ώρες/ εβδομάδα. Τα χαρακτηριστικά της χρήσης του διαδικτύου που εκτιμήθηκαν περιελάμβαναν τους τόπους διαδικτυακής πρόσβασης και το φάσμα των ιστότοπων που χρησιμοποιήθηκαν. Οι τοποθεσίες πρόσβασης στο διαδίκτυο περιελάμβαναν πρόσβαση στο διαδίκτυο από: (1) το δικό τους σπίτι, (2) το σπίτι κάποιου φίλου, και (3) από internet café. Ο σκοπός και το φάσμα των ιστοτόπων που χρησιμοποιήθηκαν περιελάμβαναν τις ακόλουθες προκαθορισμένες κατηγορίες: (1) αλληλογραφία μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (e-mail), (2) πληροφόρηση από εφημερίδες και περιοδικά, (3) χρήση διαδικτυακών τόπων διαλόγου (chat rooms), (4) διαδικτυακά παιχνίδια, (5) αναζήτηση πληροφοριών σχετικών με υπηρεσίες, (6) αναζήτηση πληροφοριών σχετικών με εργασία και εκπαίδευση, (7) αναζήτηση πληροφοριών σχετικών με σεξουαλική εκπαίδευση και (8) αγορές αγαθών και υπηρεσιών. Η κλίμακα ΙΑΤ χρησιμοποιήθηκε για να εκτιμηθεί η εμφάνιση της ΠΧΔ [24]. Η ΙΑΤ αποτελείται από 20 επιμέρους στοιχεία τα οποία προσφέρουν προτυποποιημένη βαθμολόγηση που κυμαίνεται από 1 έως 5, όπου 1 ορίζεται ως ‘‘σπάνια’’ και 5 ως ‘‘πάντα’’, αντίστοιχα. Η συνολική βαθμολογία ΙΑΤ κυμαίνεται από 20 ως 100. Τα παρακάτω βαθμολογικά όρια χρησιμοποιήθηκαν για να εκτιμηθεί η ΠΧΔ: (1) Φυσιολογική Χρήση του Διαδικτύου: 0-39 και (2) Οριακή και Παθολογική Χρήση του Διαδικτύου: 40-100 [24]. Το ΕΔΔ χρησιμοποιήθηκε για να εκτιμηθεί η συναισθηματική και ψυχοκοινωνική προσαρμογή των συμμετεχόντων [25]. Το ΕΔΔ αποτελείται από πέντε μέρη, και τις αντίστοιχες βαθμολογίες τους (Φυσιολογικό, Οριακό, Μη φυσιολογικό που κυμαίνονται από 0-10) και περιλαμβάνουν τις Κλίμακες: (1) συναισθηματικών συμπτωμάτων, (2) προβλημάτων συμπεριφοράς, (3) υπερδραστηριότητας, (4) προβλημάτων με συνομήλικους, και (5) προβλήματα στην κοινωνικότητα. Με εξαίρεση την κλίμακα 5, βγήκε το άθροισμα των εναπομεινάντων επί μέρους βαθμολογιών του ΕΔΔ για να δημιουργηθεί η Συνολική Βαθμολογία των Δυσκολιών (Εύρος 0-40, Φυσιολογικό: 0-15, Οριακό: 16-19, Μη φυσιολογικό: 2040) των συμμετεχόντων στη μελέτη. Οι βαθμολογίες που κυμαίνονται στο εύρος των μη φυσιολογικών δυσκολιών καταδεικνύουν μια αυξημένη πιθανότητα για ψυχοκοινωνικές διαταραχές. Στατιστική ανάλυση Οι συνεχείς μεταβλητές συγκρίθηκαν ανάμεσα στις ομάδες με την δοκιμασία ttest. Οι κατηγορικές μεταβλητές συγκρίθηκαν ανάμεσα στις ομάδες με το Chi-square test ή με το Fisher’s Exact test. Η μέθοδος Mantel-Haenszel χρησιμοποιήθηκε για να υπολογιστούν οι Λόγοι Πιθανοτήτων (OR) και αντίστοιχα 95% Όριο Αξιοπιστίας (95% CI) για τοποθεσίες διαδικτυακής πρόσβασης και πεδία διαδικτυακών τόπων που επισκέφθηκαν, καθώς και για τις επιμέρους βαθμολογίες του ΕΔΔ και τις βαθμολογίες των Συνολικών Δυσκολιών μεταξύ των παικτών στο διαδίκτυο και των μη συμμετεχόντων σε ΔΠΤ. Πολυπαραγοντικές αναλύσεις χρησιμοποιήθηκαν για να εκτιμηθούν ανεξάρτητοι παράγοντες που συσχετίζονται με την ύπαρξη ΠΧΔ. Οι παράγοντες που αξιολογήθηκαν περιελάμβαναν δημογραφικές μεταβλητές (ηλικία και φύλο), χαρακτηριστικά των μεταβλητών της χρήσης του διαδικτύου και τον εθισμό με ΔΠΤ. Το Hosmer και Lemeshow Goodness of Fit test χρησιμοποιήθηκε για να ποσοτικοποιήσει την Wald Chi-Square αξία και τη στατιστική σημασία του μοντέλου παλινδρόμησης. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις διεξήχθησαν με την εφαρμογή του SAS έκδοση 9.0 (SAS Institute Inc.,USA).

187

Συσχέτιση μεταξύ της ενασχόλησης με διαδικτυακά τυχερά παιχνίδια και της παθολογικής χρήσης του διαδικτύου σε έλληνες εφήβους

Αποτελέσματα Ενασχόληση με Δ.Τ.Π μεταξύ Εφήβων Για τον πληθυσμό μελέτης (N=484) η συνολική επίπτωση χρήσης ΔΠΤ ήταν 15.1% (n=73). Μεταξύ αυτών 54.8% (n=40) ανέφεραν μέτρια χρήση και 45.2% (n=33) συχνή, αντίστοιχα. Τα αγόρια είχαν πάνω από διπλάσια πιθανότητα να πάρουν μέρος σε ΔΠΤ σε σύγκριση με τα κορίτσια. (Πίνακας 1).

Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά του Πληθυσμού της Μελέτης σε σχέση με τις Πρακτικές Ενασχόλησης Διαδικτυακών Τυχερών Παιχνιδιών (Τ.Π)

Διαδικτυακοί Παίκτες Τ.Π (n=73)

Μη Διαδικτυακοί Παίκτες Τ.Π (n=411)

p

Ηλικία (μέση τιμή±σταθερή απόκλιση)

14.8 ± 0.54

Φύλο Άρρεν

52 (71.2%)

192 (46.7%)

.0001‡**

29 (39.7%) 9 (12.3%) 35 (47.9%)

145 (35.3%) 57 (13.9%) 209 (50.8%)

1.00 .603‡ .570‡

41 (56.2%) 16 (21.9%) 5 (6.8%) 4 (5.5%) 7 (9.6%)

216 (52.6%) 104 (25.3%) 35 (8.5%) 28 (6.8%) 28 (6.8%)

1.00 .394‡ .968‡ .238§ .294‡

35.94 ± 14.32

30.50 ± 11.86

.0006**

55 (75.3%) 18 (24.6%)

353 (85.9%) 58 (14.1%)

1.00 .039*

14.9 ± 0.54

0.262†

Ιστορικό χρήσης του διαδικτύου Καινούριοι Χρήστες(<6 months) Πρόσφατοι Χρήστες(6-12 months) Έμπειροι Χρήστες (>12 months) Μέσος όρος ωρών Χρήσης του Διαδικτύου Εβδομαδιαία 0-1 ώρες/εβδομάδα 1-3 ώρες/εβδομάδα 4-10 ώρες/εβδομάδα 11-20 ώρες/εβδομάδα >20 ώρες/εβδομάδα Τεστ κατάχρησης διαδικτύου (μέση τιμή±σταθερή απόκλιση) Φυσιολογική χρήση του διαδικτύου Παθολογική χρήση του διαδικτύου † Δοκιμασία t-test ‡ Δοκιμασία Χ2 § Δοκιμασία κατά Fisher **p < .01

Από την άποψη των τόπων πρόσβασης στο διαδίκτυο, οι παίκτες χρησιμοποιούσαν συχνότερα το internet café σε σχέση με εκείνους που δεν πήραν μέρος σε ΔΠΤ (Πίνακας 2). Όπως φαίνεται στον Πίνακα 2, οι έφηβοι που συμμετείχαν σε ΔΠΤ, χρησιμοποιούσαν το διαδίκτυο συχνότερα με σκοπό να παίξουν παιχνίδια ενσάρκωσης ρόλων. Η διαδικτυακή χρήση διαδικτυακών τόπων διαλόγου και κοινωνικοποίησης (chat-rooms) και η ανάκτηση πληροφοριών σεξουαλικού περιεχομένου είναι παρόμοια μεταξύ των παικτών ΔΠΤ και των μη παικτών ΔΠΤ. Όμως οι παίκτες είχαν σημαντικά λιγότερες πιθανότητες να χρησιμοποιήσουν το διαδίκτυο με σκοπό την αλληλογραφία (Πίνακας 2). Συναισθηματικά Προβλήματα και Προβλήματα Συμπεριφοράς Σχετιζόμενα με την ενασχόληση με ΔΠΤ Σε σχέση με τις επί μέρους βαθμολογίες του ΕΔΔ, οι έφηβοι παίκτες ΔΠΤ

188

Πίνακας 2: Τοποθεσίες Πρόσβασης στο Διαδίκτυο ,Φάσμα Διαδικτυακών Τόπων που Χρησιμοποιήθηκαν και Παθολογική Χρήση του Διαδικτύου μεταξύ των Ελλήνων Εφήβων σε Σχέση με Πρακτικές Ενασχόλησης Διαδικτυακών Παιχνιδιών Διαδικτυακοί Παίκτες Τ.Π (n = 73)

Μη Διαδικτυακοί Παίκτες Τ.Π (n = 411)

Προσαρμοσμένος Σχετικός Κίνδυνος (ΑOR) (95% CI)†

48 (65.8%) 30 (41.1%) 34 (46.6%)

278 (67.6%) 85 (20.7%) 175 (42.6%)

0.88 (0.51-1.46) 1.40 (0.77-2.52) 0.77 (0.45-1.32)

Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο (E-mail) Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης “Δωμάτια” Διαλόγου (Chat-rooms) Παιχνίδια Εργασία/Εκπαίδευση Υπηρεσίες Σεξουαλική Πληροφόρηση Αγορά αγαθών

24 (32.9%) 10 (13.7%) 34 (46.6%) 55 (75.3%) 20 (27.4%) 16 (21.9%) 6 (8.2%) 7 (9.6%)

189 (46.0%) 65 (15.8%) 152 (37.0%) 231 (56.2%) 108 (26.3%) 130 (31.6%) 24 (5.8%) 45 (10.9%)

0.51 (0.29-0.87)* 0.97 (0.47-2.03) 1.53 (0.91-2.58) 1.81 (0.96-3.40) 0.81 (0.43-1.50) 0.95 (0.53-1.70) 1.26 (0.48-3.32) 0.77 (0.33-1.80)

Παθολογική Χρήση του Διαδικτύου

18 (24.6%)

58 (14.1%)

1.81 (1.03-3.19)*

Τοποθεσίες Πρόσβασης Σπίτι του ιδίου Φιλικό σπίτι Internet café Διαδικτυακοί τόποι που επισκέφθηκε

†Προσαρμοσμένος σχετικός κίνδυνος κατά φύλο (AOR) και 95% διάστημα αξιοπιστίας (95% CI) *p < .05

είχαν υψηλότερο μέσο όρο βαθμολογίας σε προβλήματα συμπεριφοράς και αντικοινωνικότητας από τους μη διαδικτυακούς παίκτες. (Πίνακας 3). Ακολούθως, μετά την προσαρμογή ανάλογα με το φύλο, παρατηρήθηκε ότι οι έφηβοι παίκτες ΔΠΤ παρουσιάζουν περίπου τρείς φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν μη φυσιολογική βαθμολογία σχετικά με τα Προβλήματα Συμπεριφοράς και περισσότερο από δύο φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν μη φυσιολογική βαθμολογία όσον αφορά την Αντικοινωνικότητα. Συμπερασματικά, παρατηρήθηκε ότι οι έφηβοι ασχολούμενοι με ΔΠΤ έχουν σημαντικά αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν προβλήματα κοινωνικά και συμπεριφοράς συγκριτικά με όσους δεν ασχολούνται με ΔΠΤ. Συσχέτιση μεταξύ Ενασχόλησης με ΔΠΤ και Παθολογικής Χρήσης του Διαδικτύου (ΠΧΔ) Περίπου το ένα τέταρτο των εφήβων που πήραν μέρος σε ΔΠΤ προσδιορίστηκαν ως ΠΧΔ σύμφωνα με την IAΤ (Πίνακας 2). Επιπλέον, οι παίκτες ΔΠΤ είχαν περίπου διπλάσια πιθανότητα (1.81 φορές) να είναι ταυτόχρονα και ΠΧΔ συγκριτικά με τους μη παίκτες ΔΠΤ (Πίνακας 2). Η συχνότητα της ΠΧΔ μεταξύ των μέτριων διαδικτυακών παικτών ήταν 15.0% (n=6), ενώ μεταξύ των συχνών ήταν 36.4% (n=12). Οι συχνοί παίκτες ΔΠΤ είχαν περισσότερο από τρεις φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι ΠΧΔ σε σύγκριση με όσους δεν παίζουν ΔΠΤ (Πίνακας 2). Η πολυπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε ότι ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση ΠΧΔ ήταν η ενασχόληση με ΔΠΤ (Πίνακας 4). Η χρήση του διαδικτύου για συμμετοχή σε διαδραστικά παιχνίδια και πρόσβαση σε ιστοχώρους κοινωνικής δικτύωσης, συμπεριλαμβανομένων των “δωματίων” διαλόγου (chatrooms) και της αλληλογραφίας, ήταν επίσης σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες για ΠΧΔ.

189

Συσχέτιση μεταξύ της ενασχόλησης με διαδικτυακά τυχερά παιχνίδια και της παθολογικής χρήσης του διαδικτύου σε έλληνες εφήβους

Πίνακας 3: Επί μέρους και συνολική βαθμολόγηση των Ικανοτήτων και Δυσκολιών (ΕΔΔ) μεταξύ των Ελλήνων εφήβων σε σχέση με τις πρακτικές ενασχόλησης διαδικτυακών τυχερών παιχνιδιών Διαδικτυακοί Παίκτες Τ.Π (n = 73)

Μη Διαδικτυακοί Παίκτες Τ.Π (n = 411)

Προσαρμοσμένος Σχετικός Κίνδυνος (AOR) (95% CI)†

2.94 ± 2.13

2.96 ± 2.32

0.956§

6 (8.2%) 3 (4.1%)

28 (6.8%) 36 (8.8%)

1.46 (0.57-3.79) 0.69 (0.20-2.40)

Βαθμολόγηση Προβλημάτων Συμπεριφοράς‡

2.91 ± 1.78

2.27 ± 1.45

0.001§**

Οριακή Μη φυσιολογική

11 (15.1%) 15 (20.5%)

55 (13.4%) 27 (6.6%)

1.43 (0.68-2.98) 3.83 (1.86-7.92) *

Βαθμολόγηση Υπερδραστηριότητας‡

3.29 ± 1.81

3.12 ± 1.90

0.480§

Βαθμολόγηση Συναισθηματικών Συμπτωμάτων‡ Οριακή Μη φυσιολογική

Οριακή Μη φυσιολογική Βαθμολόγηση προβλημάτων με συνομήλικους‡ Οριακή Μη φυσιολογική

6 (8.2%) 1 (1.4%)

34 (8.3%) 21 (5.1%)

1.21 (0.48-3.10) 0.27 (0.03-2.04)

2.81 ± 1.43 17 (23.3%) 2 (2.7%)

2.41 ± 1.26 58 (14.1%) 8 (1.9%)

0.020§* 2.04 (1.09-3.85) * 1.74 (0.35-8.76)

Βαθμολόγηση Αντικοινωνικότητας‡

6.86 ± 2.20

7.50 ± 1.92

0.012§*

8 (11.0%) 9 (12.3%)

21 (5.1%) 26 (6.3%)

1.77 (0.73-4.26) 1.80 (0.79-4.10)

11.74 ± 4.53

10.85 ± 4.70

0.160§

10 (13.7%) 4 (5.5%)

54 (13.1%) 14 (3.4%)

1.22 (0.58-2.61) 1.99 (0.60-6.54)

Οριακή Μη φυσιολογική Συνολική Βαθμολόγηση ΕΔΔ‡ Οριακή Μη φυσιολογική † Προσαρμοσμένος σχετικός κίνδυνος κατά φύλο (AOR) και 95% διάστημα αξιοπιστίας (95% CI) ‡ Δεδομένα κατά μέση τιμή ± σταθερή απόκλιση § Δοκιμασία t-test *p < .05 **p < .01

Πίνακας 4: Πολυπαραγοντική Ανάλυση Παλινδρόμησης όσο αφορά τους Προγνωστικούς Παράγοντες της Παθολογικής Χρήσης του Διαδικτύου μεταξύ των Ελλήνων Εφήβων β

Πιθανό Σφάλμα (SE)

Διαδικτυακός Τζόγος

1.23

0.45

3.43(1.40-8.39)**

Χρήση του Διαδικτύου για τα “δωμάτια” διαλόγου (chat-room)

0.94

0.31

2.57(1.41-4.68) **

Χρήση του Διαδικτύου με σκοπό τα παιχνίδια

0.75

0.34

2.12(1.09-4.10)*

Χρήση του Διαδικτύου για το ηλεκτρονικό ταχυδρομείο (e-mail)

0.65

0.32

*p < .05 **p < .01

190

Λόγος Πιθανοτήτων (OR) (95% Διάστημα Αξιοπιστίας)

1.92(1.04-3.57) *

Συζήτηση Τα ευρήματα της μελέτης έδειξαν ότι περίπου το 15% του πληθυσμού είναι παίκτες ΔΠΤ. Το ποσοστό επίπτωσης των ΔΠΤ στους Έλληνες εφήβους ήταν μεγαλύτερο από εκείνα που έχουν αναφερθεί μεταξύ άλλων Ευρωπαϊκών εφηβικών πληθυσμών, [26,5,6]. Αυτό μπορεί κατά ένα μέρος να αποδίδεται στο συγκεκριμένο κοινωνικοπολιτιστικό πλαίσιο της χώρας, το οποίο επιτρέπει νόμιμα τη συμμετοχή σε τυχερά παιχνίδια σε ενήλικες, με συνέπεια να μειώνει τους ενδεχόμενους κοινωνικούς φραγμούς μεταξύ των εφήβων να συμμετάσχουν σε αυτά τόσο εντός όσο και πέρα από το μέσο του διαδικτύου. Επιπλέον, τα ευρήματα της μελέτης έδειξαν ότι τα ποσοστά επίπτωσης της μέτριας και συχνής χρήσης ΔΠΤ στους εφήβους, ήταν 8.3% and 6.8% αντίστοιχα, με το δεύτερο να είναι παρόμοιο με το ποσοστό που παρατηρήθηκε μεταξύ των νεαρών ενηλίκων στις Η.Π.Α. [27]. Επιπροσθέτως, υπολογίστηκε ότι τα αγόρια έφηβοι είχαν περισσότερες πιθανότητες να πάρουν μέρος σε ΔΠΤ, συγκριτικά με τα κορίτσια. Αυτό το εύρημα είναι σύμφωνο με τη βιβλιογραφία, όπου αναφέρεται ότι οι άνδρες που ασχολούνται με ΔΠΤ είναι περισσότεροι από τις γυναίκες [4,5]. Οι διαφορές στο φύλο που παρατηρήθηκαν μεταξύ του πληθυσμού της μελέτης μπορεί να επηρεάζονται από το γεγονός ότι οι Ελληνίδες έφηβες έχουν λιγότερες πιθανότητες να χρησιμοποιήσουν συχνά το διαδίκτυο [28], ειδικά με σκοπούς άλλους εκτός της πρόσβασης σε διαδικτυακά κοινωνικά δίκτυα [29]. Η ενασχόληση με ΔΠΤ σχετίζεται με σημαντικά προβλήματα συμπεριφοράς σύμφωνα με τα ευρήματα της μελέτης, τα οποία ενισχύονται από σχετικά ευρήματα στη βιβλιογραφία [26] όπου αναφέρεται ότι οι έφηβοι που παίζουν ΔΠΤ τείνουν να εμπλέκονται σε επιθετικές [30] και/ή εγκληματικές συμπεριφορές, καθώς και σε αδικαιολόγητη απουσία από το σχολείο [31]. Σε προηγούμενη έρευνα προέκυψε το συμπέρασμα ότι η ενασχόληση των εφήβων με ΔΠΤ σχετίζεται με την κοινωνική απομόνωση, αλλά και τη δυσχέρεια των υπαρχόντων κοινωνικών σχέσεων [32]. Εν τούτοις, η έρευνα υποδεικνύει ότι η ενασχόληση με ΔΠΤ δεν σχετίζεται με ευρεία συναισθηματική και ψυχοκοινωνική δυσπροσαρμοστικότητα, συμπέρασμα που έρχεται σε αντίθεση με τη διεθνή βιβλιογραφία όπου αναφέρεται ότι συναισθηματικά συμπτώματα, όπως η κατάθλιψη και ο αυτοκτονικός ιδεασμός έχουν συσχετισθεί με χρήση ΔΠΤ[32]. Πιθανά οι έφηβοι που ερευνήθηκαν δεν επιδεικνύουν ευρεία δυσπροσαρμοστικότητα εξαιτίας είτε του περιορισμένου χρόνου που αφιέρωσαν στις παραπάνω πρακτικές είτε/και της συνεχόμενης συμμετοχής σε αυτές, ικανοποιώντας έτσι τα παρορμητικά πρότυπα συμπεριφοράς τους. Ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου της ΠΧΔ ήταν η ενασχόληση με ΔΠΤ. Επιπλέον, η πιθανότητα ΠΧΔ ήταν ιδιαίτερα υψηλή στους συχνούς παίκτες ΔΠΤ. Επίσης, ενώ φαίνεται να υπάρχει μια συσχέτιση μεταξύ της ενασχόλησης με ΔΠΤ και τυχερών παιχνιδιών γενικώς, δεν έχει ακόμα καθιερωθεί μια αιτιολογική σχέση μεταξύ του παραπάνω και της ΠΧΔ [3,23]. Υποστηρίζεται ότι η συμμετοχή σε ΔΠΤ παρέχει ένα μοναδικό υπόβαθρο στο οποίο διευκολύνεται η ανάπτυξη των προβλημάτων του τζόγου [3,12,8]. Ενώ έχει καθιερωθεί ότι το διαδίκτυο μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέσο έκφρασης παρορμητικών ή εθιστικών συμπεριφορών, όπως αυτά της υπερβολικής ενασχόλησης με ΔΠΤ ή της ΠΧΔ [21,22], δεν έχουν ωστόσο προσδιοριστεί ούτε η επακόλουθη εμφάνιση ούτε η ενδεχόμενη αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ της συμμετοχής σε ΔΠΤ και ΠΧΔ.

H παρούσα μελέτη είναι η πρώτη που εκτιμά τον επιπολασμό, τους καθοριστικούς παράγοντες και τις ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις της ενασχόλησης με ΔΠΤ σε Έλληνες εφήβους. Η μελέτη επίσης εκτιμά τη συσχέτιση μεταξύ των παιχνιδιών αυτών και της ΠΧΔ. Οι περιορισμοί της μελέτης περιλαμβάνουν τη δυσκολία να εξακριβώσει αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ της ενασχόλησης με ΔΠΤ, των ψυχοκοινωνικών χαρακτηριστικών των εφήβων και της ανάπτυξης ΠΧΔ. Περαιτέρω διαχρονικές μελέτες κρίνονται απαραίτητες ώστε να εκτιμηθεί το αν η χρήση ΔΠΤ μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα εθιστικά πρότυπα χρήσης του διαδικτύου στον εφηβικό πληθυσμό.

191

Συσχέτιση μεταξύ της ενασχόλησης με διαδικτυακά τυχερά παιχνίδια και της παθολογικής χρήσης του διαδικτύου σε έλληνες εφήβους

Βιβλιογραφία 1. Messerlian C, Byrne A, Derevensky J. Gambling, Youth and the Internet: Should We Be Concerned? Canadian Child and Adolescent Psychiatry Review 2004;13(1):36.

2. Griffiths M, Parke A, Wood R, Parke J. Internet Gambling: An Overview of Psychosocial Impacts. UNLV Gaming Research & Review Journal 2006;10(1):27-39.

3. Griffiths M. Internet gambling: Issues, concerns, and recommendations. CyberPsychology & Behavior 2003;6(6):557-568.

4. Griffiths M, Wardle H, Orford J, Sproston K, Erens B. Socio-demographic correlates of internet gambling: findings from the 2007 british gambling prevalence survey.

Cyberpsychology and Behavior 2009;12(2):199-202.

5. Molde H, Pallesen S, Bartone P, Hystad S, Johnsen B. Prevalence and correlates of gambling among 16 to 19-year-old adolescents in Norway. Scandinavian Journal of Psychology 2009;50(1):55-64.

6. Moodie C, Finnigan F. Prevalence and correlates of youth gambling in Scotland.

Addiction Research & Theory 2006;14(4):365-385.

7. Dickson L, Derevensky J, Gupta R. Youth gambling problems: Examining risk and protective factors. International Gambling Studies 2008;8(1):25-47.

8. Griffiths M, Wood R. Risk factors in adolescence: The case of gambling, videogame playing, and the Internet. Journal of Gambling Studies 2000;16(2-3):199-225.

9. Pallanti S, Bernardi S, Quercioli L. The shorter PROMIS questionnaire and the Internet Addiction Scale in the assessment of multiple addictions in a high-school population: prevalence and related disability. CNS Spectrums 2006;11(12):966-974.

10. Derevensky JL, Gupta R, Winters K. Prevalence rates of youth gambling problems: Are the current rates inflated? Journal of Gambling Studies 2003;19:405–425.

11 Labrie RA, Kaplan SA, LaPlante DA, Nelson SE, Shaffer HJ. Inside the virtual casino: a prospective longitudinal study of actual internet casino gambling. European Journal of Public Health 2008;18(4):410-416.

12. Griffiths M. Gambling technologies: Prospects for problem gambling. Journal of Gambling Studies 1999;15:265-283.

13. Johansson A, Götestam K. Gambling and problematic gambling with money among Norwegian youth (12-18 years). Nordic Journal of Psychiatry 2003;57(4):317321.

14. Wickwire E, Whelan J, Meyers A, Murray D. Environmental correlates of gambling behavior in urban adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology 2007;35(2):179-190.

15. Gerdner A, Svensson K. Predictors of gambling problems among male adolescents. International Journal of Social Welfare 2003;12(3):182-192.

16. Delfabbro P, Lahn J, Grabosky P. Psychosocial correlates of problem gambling in Australian students. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2006;40(6):587-595.

17. Barnes G, Welte J, Hoffman J, Dintcheff B. Shared predictors of youthful gambling, substance use, and delinquency. Psychology of Addictive Behaviors 2005;19(2):165-174.

18. Martins S, Storr C, Ialongo N, Chilcoat H. Gender differences in mental health characteristics and gambling among African-American adolescent gamblers. The American Journal on Addictions 2008;17(2):126-134.

192

19. Shapira NA, Goldsmith TD, Keck PE Jr, Khosla UM, McElroy SL. Psychiatric features of individuals with problematic internet use. J Affect Disord. 2000;57(1-3):267-72.

20. Mitchell KJ, Wells M. Problematic internet experiences: primary and secondary presenting problems in persons seeking mental health care? Social Science & Medicine 2007;65(6):1136-1141.

21. Recupero PR. Forensic evaluation of problematic internet use. Journal of the American Academy of Psychiatry & Law 2008.

22. Sun DL, Chen ZJ, Ma N, Zhang XC, Fu XM, Zhang, DR. Decision-making and prepotent response inhibition functions in excessive internet users. CNS Spectrus 2009;14(2):75-81.

23. Wölfling K, Bühler M, Lemenager T, Mörsen C, Mann K. Gambling and internet addiction: review and research agenda. Nervenarzt 2009;80(9):1030-1039.

24. Young KS. Internet addiction: the emergence of a new clinical disorder. Cyberpsychology & Behavior 1998;1:237-44.

25. Goodman R. The extended version of the Strengths and Difficulties Questionnaire as a guide to child psychiatric caseness and consequent burden. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1999;40(5):791-799.

26. Hardoon K, Gupta R, Derevensky J. Psychosocial Variables Associated With Adolescent Gambling. Psychology of Addictive Behaviors 2004;18(2):170-179.

27. Petry NM, Weinstock J. Internet gambling is common in college students and associated with poor mental health. American Journal of Addiction 2007;16(5):325330.

28. Tsitsika A, Critselis E, Kormas G, Filippopoulou A, Tounissidou D, Freskou A, et al. Internet use and misuse: a multivariate regression analysis of the predictive factors of internet use among Greek adolescents. European Journal of Pediatrics 2009a;168(6):655-665.

29. Tsitsika A, Critselis E, Kormas G, Konstantoulaki E, Constantopoulos A, Kafetzis D. Adolescent pornographic internet site use: a multivariate regression analysis of the predictive factors of use and psychosocial implications. Cyberpsychology and Behavior 2009b;12(5):545-550.

30. Ko CH, Yen JY, Liu SC, Huang CF, Yen CF. The associations between aggressive behaviors and internet addiction and online activities in adolescents. Journal of Adolescent Health 2009;44(6):598-605.

31. Stitt BG, Giacopassi D, Vandiver M. A minor concern? Underage casino gambling and the law. Social Science Journal 2000;37:361–373.

32. Messerlian C, Derevensky J, Gupta R. Youth gambling problems: A public health perspective. Health Promotion International 2005;20:69-79.

193

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

ORIGINAL ARTICLES

Συγκεντρώσεις βιταμίνης D ορού σε αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη ηλικίας 1-6 μηνών που δεν λάμβαναν συμπλήρωμα βιταμίνης D κατά τη διάρκεια του χειμώνα στη Βόρεια Ελλάδα Ελπιδοφόρος Μανταδάκης1, Άννα Πατσούρου2, Ελένη Χατζηϊωαννίδου3, Αριστείδης Ποτονός3, Θεοδώρα Γκιόκα3, Αθανάσιος Χατζημιχαήλ1

Περίληψη Ελπιδοφόρος Μανταδάκης1 Αθανάσιος Χατζημιχαήλ1 Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης και Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης Άννα Πατσούρου2 Σύμβουλος Θηλασμού, Ιδιωτική Κλινική Θηλασμού, Θεσσαλονίκη Ελένη Χατζηϊωαννίδου3 Αριστείδης Ποτονός3 Θεοδώρα Γκιόκα3 Εργαστήριο Βιοπαθολογίας Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης

Βραβευμένη εργασία στο 51ο ΠΠΣ 2013, Βραβείο Ματσανιώτη

Εισαγωγή: H βιταμίνη D παίζει πρωτεύοντα ρόλο στη διατήρηση της σκελετικής υγείας, αλλά δεν περιέχεται σε επαρκή ποσότητα στο μητρικό γάλα. Παρά τις συστάσεις για προληπτική χορήγησή της σε θηλάζοντα βρέφη, πολλά εξ’ αυτών εξακολουθούν να μη λαμβάνουν συμπλήρωμα βιταμίνης D από το στόμα. Ασθενείς-Μέθοδοι: Μεταξύ 20 Οκτωβρίου 2012 και 15 Ιανουαρίου 2013 μετρήσαμε, μετά από έγγραφη συγκατάθεση των γονέων τους με τη μέθοδο της ηλεκτρικής χημειοφωταύγιας, τις συγκεντρώσεις ορού της 25-υδροξυβιταμίνης D (25-ΟΗ-D), που αποτελεί την κύρια κυκλοφορούσα μορφή της βιταμίνης D στο αίμα, σε 25 υγιή βρέφη ηλικίας 1-6 μηνών (διάμεση ηλικία 2,5 μήνες), που διέμεναν στη Βόρεια Ελλάδα και που θήλαζαν αποκλειστικά. Κανένα από τα βρέφη δεν ελάμβανε συμπλήρωμα βιταμίνης D από το στόμα. Αποτελέσματα: Η 25-ΟΗ-D στα 13 θήλεα βρέφη κυμαινόταν μεταξύ 20 και 146nmol/L (διάμεση τιμή 71,5nmol/L) και στα 12 άρρενα βρέφη μεταξύ 9 και 92,25nmol/L (διάμεση τιμή 54,5nmol/L). H διαφορά στις συγκεντρώσεις της 25-ΟΗ-D ορού μεταξύ αγοριών και κοριτσιών δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.19). Συνολικά, 5 στα 13 κορίτσια και 5 στα 12 αγόρια εμφάνιζαν έλλειψη 25-ΟΗ-D, δηλαδή τιμές ορού <50nmol/L. Επιπλέον 2 κορίτσια και 4 αγόρια εμφάνιζαν ανεπάρκεια 25-ΟΗD, δηλαδή τιμές ορού 51-74nmol/L. Η έλλειψη ή η ανεπάρκεια της 25-ΟΗ-D ήταν σημαντικά συχνότερη στα 16 βρέφη ηλικίας 1-3 μηνών σε σχέση με τα 9 μεγαλύτερα βρέφη ηλικίας >3 και ως 6 μηνών (p=0.0008). Συμπέρασμα: Η έλλειψη και η ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι εξαιρετικά συχνή σε αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη της Βόρειας Ελλάδας κατά τη διάρκεια του χειμώνα. Όλα τα θηλάζοντα βρέφη πρέπει να λαμβάνουν συμπλήρωμα βιταμίνης D από το στόμα.

Λέξεις - κλειδιά: Βιταμίνη D, θηλασμός, βρέφη, έλλειψη, ανεπάρκεια

Serum concentrations of vitamin D in exclusively breastfed infants aged 1-6 months that did not receive supplements of vitamin D during the winter in Northern Greece Elpidoforos Mantadakis1, Anna Patsourou2, Helen Chatziioannidou3, Aristeidis Potonos3, Theodora Gioka3, Athanassios Chatzimichael1

Abstract Introduction: Vitamin D plays a major role in maintaining the skeletal health, although human milk contains inadequate amounts of this vitamin. Despite the recommendations for prophylactic administration of oral vitamin D supplements in breastfeeding infants, still many of them do not receive oral supplements of vitamin D. Patients-Methods: Between October 20, 2012 and January 15, 2013 and after we

194

Elpidoforos Mantadakis1 Athanassios Chatzimichael1 Department of Pediatrics, University General Hospital of Alexandroupolis and Democritus University of Thrace Faculty of Medicine Anna Patsourou2 Lactation Consultant, Private Breastfeeding Clinic, Thessaloniki Helen Chatziioannidou3 Aristeidis Potonos3 Theodora Gioka3 Department of Biopathology, University General Hospital of Alexandroupolis

obtained written informed consent we measured by chemiluminescence the serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D (25-OH-D), the main circulating form of vitamin D in the blood, in 25 healthy and exclusively breastfed infants aged 1 to 6 months (median age 2.5 months), who resided in Northern Greece. None of them was receiving any oral supplements of vitamin D. Results: The serum concentrations of 25-OH-D ranged between 20-146nmol/L (median 71.5nmol/L) in the 13 female infants of the study, while the 12 male infants had concentrations between 9 and 92.25nmol/L (median 54.5nmol/L). No significant difference in the concentrations of 25-OH-D by sex was noted (p=0.19). Overall, 5 of 13 girls and 5 of 12 boys had deficiencyof 25-OH-D defined as serum concentrations <50nmol/L. Additionally, 2 girls and 4 boys had 25-OH-D insufficiency, i.e., concentrations of 25-OH-D between 51-74nmol/L. Deficiency and insufficiency of 25-OH-D was significantly more common in the 16 infants aged 1 to 3 months compared to the 9 older infants aged >3 and up to 6 months of age (p=0.0008).

Conclusion: Deficiency and insufficiency of vitamin D was extremely common in breastfeeding infants of Northern Greece during the winter. All breastfeeding infants should receive oral vitamin D supplementation.

Keywords: Vitamin D, breastfeeding, infants, deficiency, insufficiency Εισαγωγή Αλληλογραφία Ελπιδοφόρος Μανταδάκης 6ο χιλιόμετρο ΑλεξανδρούποληςΜάκρης 68 100 Αλεξανδρούπολη Τηλ.: 2551074411 Fax: 2551030340 e-mail: emantada@med.duth.gr Correspondence Elpidoforos Mantadakis 6th Kilometer AlexandroupolisMakris 68 100 Alexandroupolis Tel: 2551074411 Fax: 2551030340 e-mail: emantada@med.duth.gr

H βιταμίνη D παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της σκελετικής υγείας και στην ομοιόσταση του ασβεστίου και του φωσφόρου στο σώμα, ενώ η επάρκειά της πιθανώς μειώνει και την εμφάνιση αυτοανόσων νοσημάτων, μερικών μορφών καρκίνου, καρδιαγγειακών νοσημάτων, του σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι της παιδικής ηλικίας και της νόσου Alzheimer.1-3 Η σοβαρή έλλειψη βιταμίνης D στη βρεφική περίοδο εκδηλώνεται με σπασμούς λόγω υπασβεστιαιμικής ραχίτιδας, μίας κατάστασης που συνοδεύεται και από δευτερογενή υπερπαραθυρεοειδισμό με σκελετικές μεταβολές ενδεικτικές οστεομαλακίας.4 Παρόλο που ο θηλασμός έχει ευεργετικές επιδράσεις στην υγεία του βρέφους, τα βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά ή για παρατεταμένο χρονικό διάστημα έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ανεπάρκειας βιταμίνης D, ιδίως κατά τη διάρκεια του χειμώνα.5-7 Και αυτό, γιατί ο κύριος μηχανισμός σύνθεσης της βιταμίνης D στον άνθρωπο είναι μέσω της βιοσύνθεσής της στο δέρμα, υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας. Ειδικότερα, η προβιταμίνη D3 συντίθεται με μη ενζυμικό τρόπο στο δέρμα από την πρόδρομη ουσία 7-διϋδροχολεστερόλη μετά από έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία. Στη συνέχεια, μέσω μίας θερμοεξαρτώμενης επαναδιάταξης του μορίου σχηματίζετε χολεκαλσιφερόλη (βιταμίνη D3). Η προβιταμίνη αυτή υφίσταται υδροξυλίωση στο ήπαρ στη θέση 25 και μετατρέπεται σε 25-υδροξυβιταμίνη D (25-ΟΗ-D), που αποτελεί την κύρια κυκλοφορούσα μορφή της βιταμίνης D στο αίμα, με μεγάλο χρόνο ημιζωής (2-3 εβδομάδες). Οι συγκεντρώσεις στο αίμα της 25-ΟΗ-Dείναι ενδεικτικές των αποθηκών του οργανισμού σε βιταμίνη D.8 Η 25-ΟΗ-D μετατρέπεται στους νεφρούς σε 1,25-διϋδροξυβιταμίνη D (1,25-OH2D), που αποτελεί τον βιολογικά δραστικό μεταβολίτη της βιταμίνης D με χρόνο ημιζωής μόνο λίγες ώρες. Η 1,25-OH2-D συνδέεται με τον ενδοκυττάριο υποδοχέα της βιταμίνης D και επάγει την έκφραση συγκεκριμένων γονιδίων, που είναι υπεύθυνα για τις σκελετικές και μη δράσεις της βιταμίνης στον οργανισμό. Έχει υπολογιστεί ότι ημερήσια έκθεση στον ήλιο στο μέσον της ημέρας για 15 λεπτά της ώρας είναι επαρκής για ικανοποιητική βιοσύνθεση βιταμίνης D στο δέρμα σε ανοιχτόχρωμα άτομα κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού, του φθινοπώρου και της άνοιξης.9 Αντίθετα, παράγοντες που δυσχεραίνουν τη βιοσύνθεση της βιταμίνης

195

Συγκεντρώσεις βιταμίνης D ορού σε αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη ηλικίας 1-6 μηνών

D είναι η έλλειψη ηλιοφάνειας, η διαμονή σε βόρεια κλίματα, η μελαψή χρώση του δέρματος και η μη χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D από το στόμα.5-7 Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί η καταγραφή περιστατικών τεκμηριωμένης έλλειψης βιταμίνης D και ραχίτιδας σε παγκόσμια κλίμακα σε παιδιά και ενήλικες, ακόμα και σεηλιόλουστες χώρες, όπως είναι η Αυστραλία.5 Η περιοχή της Μακεδονίας και της Θράκης έχει πολλά από τα χαρακτηριστικά που σε προηγούμενες επιδημιολογικές μελέτες έχουν συσχετιστεί με αυξημένη επίπτωση ανεπάρκειας βιταμίνης D στον παιδικό πληθυσμό. Ειδικότερα, παρόλο που έχουν αρκετή ηλιοφάνεια, είναι οι βοριότερες περιοχές της Ελλάδας και επομένως η δερματική βιοσύνθεση της βιταμίνης D μπορεί να υπολείπεται σε σχέση με την υπόλοιπη χώρα. Επιπλέον, στη Θράκη υπάρχει μεγάλη μουσουλμανική μειονότητα. Η εμπειρία του τμήματος Παιδιατρικής του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης δείχνει ότι ο θηλασμός είναι συχνότερος στα βρέφη μουσουλμάνων μητέρων. Οι τελευταίες πολύ συχνά είναι ντυμένες χειμώνα-καλοκαίρι με μακρυά ενδύματα για θρησκευτικούς λόγους, κάτι που περιορίζει στο ελάχιστο την έκθεση του δέρματος στην ηλιακή ακτινοβολία και οδηγεί σε μείωση της βιοσύνθεσης της βιταμίνης D.

Ασθενείς και μέθοδοι Σκοπός της παρούσας πιλοτικής μελέτης ήταν η μέτρηση των συγκεντρώσεων της 25-ΟΗ-D στο αίμα βρεφών ηλικίας 1- 6 μηνών, που θήλαζαν αποκλειστικά κατά τη διάρκεια του χειμώνα της περιόδου 2012-2013. Επειδή ο πληθυσμός (μουσουλμάνοι, πρόσφυγες) που βρίσκεται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για έλλειψη ή ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι δύσκολα προσβάσιμος στις υπηρεσίες υγείας, η μελέτη περιορίστηκε σε παιδιά που δεν ανήκαν σε ομάδες υψηλού κινδύνου για έλλειψη βιταμίνης D και είχαν εύκολη πρόσβαση είτε στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης ή στο ιατρείο μίας έμπειρηςσυμβούλου θηλασμού στη Θεσσαλονίκη. Ειδικότερα, μελετήθηκαν αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη οικογενειών με υψηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και καλή μαιευτική και παιδιατρική παρακολούθηση, που όμως δεν ελάμβαναν συμπλήρωμα βιταμίνης D από το στόμα είτε λόγω άρνησης των μητέρων στα πλαίσια “υπερορθόδοξου”αποκλειστικού θηλασμού ή μη σύστασης από τον Παιδίατρο κατά την έξοδο από το μαιευτήριο. Ο αρχικός μας σκοπός ήταν να μελετηθούν 25 βρέφη και εφόσον χρειαστεί, δηλαδή σε περίπτωση που τα αποτελέσματα δεν ήταν αποκαλυπτικά έλλειψης και/ή ανεπάρκειας σε σημαντικό ποσοστό βρεφών, να επεκτείνουμε τη μελέτη σε τριψήφιο αριθμό βρεφών. Η αιμοληψία για τη μέτρηση της 25-ΟΗ-D έγινε μετά από πλήρη προφορική ενημέρωση των γονέων και λήψη έγγραφης συγκατάθεσης. Πριν από την αιμοληψία προηγήθηκε λεπτομερής αντικειμενική εξέταση, για τον αποκλεισμό λοίμωξης. Στις περιπτώσεις που ο όγκος αίματος της αιμοληψίας ήταν επαρκής, μελετήθηκε και η συγκέντρωση της παραθορμόνης (PTH) ορού.Στις περισσότερες περιπτώσεις μετά την αιμοληψία, ακολούθησε προγραμματισμένος βρεφικός εμβολιασμός. Η μέτρηση της 25-ΟΗ-D έγινε με τη μέθοδο της ηλεκτρικής χημειοφωταύγειας (chemiluminescence) [Vitamin D total, Cobas®, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany], που έχει βρεθεί να συσχετίζετε ικανοποιητικά με τις καθιερωμένες τεχνικές μέτρησης της βιταμίνης D με χρωματογραφία-σπεκτρομετρία μάζας και με ανοσοενζυμική μέθοδο.10 Η μέτρηση της PTH αφορούσε το ολικό μόριο της ορμόνης και έγινε με ανοσολογική δοκιμασία (immunoassay) [PTH, intactCobas®, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany]. Μετά από κάθε αιμοληψία, διαχωρίστηκε ορός, που καταψύχθηκε στους -20oC. Όλες οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν εντός <4μηνών από την αρχική αιμοληψία στο εργαστήριο Βιοπαθολογίας του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης. Ως επάρκεια βιταμίνης D ορίστηκαν τιμές 25-OH-D>75nmol/L (30ng/ml), ως ανεπάρκεια τιμές 51-74nmol/L (20-29ng/ml) και ως έλλειψη τιμές <50nmol/L

196

(<20ng/ml), με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της Endocrine Society, όπως αυτές δημοσιεύθηκαν το 2011.11 Σε όλα τα παιδιά μετά την αιμοληψία συστήθηκε εγγράφως η καθημερινή χορήγηση 400 ΙU βιταμίνης D από το στόμα (2 σταγόνες πόσιμου διαλύματος D3 Fix®, Intermed Pharmaceutical Laboratories, Kifissia, Attica, Greece) μέχρι την εισαγωγή στη δίαιτα και άλλων τροφών. Στατιστική ανάλυση Συνεχόμενα δεδομένα συγκρίθηκαν μεταξύ των ομάδων μελέτης με τη δοκιμασία Student t test. Η μη παραμετρική δοκιμασία Spearman χρησιμοποιήθηκε για να μελετήσει τη συσχέτιση μεταξύ της συγκέντρωσης της 25-ΟΗ-D ορού και της συγκέντρωσης της PTH. Τα όρια στατιστικής σημαντικότητας, όπως συνηθίζεται, τέθησαν στο 0,05. Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη χρήση του στατιστικού πακέτου Graphpad Prism, Version 4, Graph Pad Software Inc, La Jolla, CA, USA.

Αποτελέσματα

Αριθμός ασθενών

Μεταξύ 20 Οκτωβρίου 2012 και 15 Ιανουαρίου 2013 μελετήθηκαν συνολικά 25 αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη ηλικίας 1-6 μηνών, 13 κορίτσια και 12 αγόρια. Αναλυτικότερα, 2 βρέφη ήταν ηλικίας 1 μηνός, 6 ήταν ηλικίας 2 μηνών, 7 ηλικίας 2,5 μηνών, 1 ηλικίας 3 μηνών, 1 ηλικίας 3,5 μηνών, 2 ηλικίας 4 μηνών, 1 ηλικίας 5,5 μηνών και 5 ηλικίας 6 μηνών (Εικόνα 1). Η διάμεση ηλικία των βρεφών της μελέτης ήταν 2,5 μήνες και η μέση ηλικία 3,26 μήνες. Όλα τα βρέφη κατοικούσαν στη Βόρειο Ελλάδα καθόλη την περίοδο της μελέτης. Στο 80% των περιπτώσεων μετά την αιμοληψία για μέτρηση 25-OH-D ακολούθησε προγραμματισμένος εμβολιασμός. Η ηλικία δεν διέφερε μεταξύ των κοριτσιών και αγοριών της μελέτης. Η 7 μετρηθείσα 25-ΟΗ-D στα 13 θήλεα βρέφη κυμαινόταν μεταξύ 20 6 και 146nmol/L (διάμεση τιμή 71,5nmol/L) και στα 12 άρρενα βρέφη 5 μεταξύ 9 και 92,25nmol/L (διάμεση τιμή 54,5nmol/L). H διαφορά 4 στις συγκεντρώσεις 25-ΟΗ-D ορού μεταξύ αγοριών και κοριτσιών δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.19). Συνολικά, 5 στα 13 κορίτσια 3 και 5 στα 12 αγόρια εμφάνιζαν έλλειψη 25-ΟΗ-D, δηλαδή τιμές ορού 2 <50nmol/L. Επιπλέον 2 κορίτσια και 4 αγόρια εμφάνιζαν ανεπάρκεια 1 25-ΟΗ-D, δηλαδή τιμές ορού 51-74nmol/L. Επομένως, 7 στα 13 0 κορίτσια (53.8%) και 9 στα 12 αγόρια (75%) εμφάνιζαν έλλειψη ή 1.0 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 5.5 6.0 ανεπάρκεια βιταμίνης D, ενώ αθροιστικά, έλλειψη ή ανεπάρκεια Ηλικία βρεφών σε μήνες βιταμίνης D είχαν 16 στα 25 βρέφη ή ποσοστό 64%. Τα αποτελέσματα Εικόνα 1: Ηλικιακή κατανομή των 25 βρεφών της ανά φύλο και συνολικά συνοψίζονται στην Εικόνα 2. μελέτης Αναλύοντας τη σχέση συγκεντρώσεων ορού της 25-ΟΗ-D με Εικόνα 2: Τιμές 25-ΟΗ-D(nmol/L) ορού στα 25 βρέφη της μελέτης μας

Αγόρια (n=12)

Κορίτσια (n=13)

Ελάχιστη

9

20

25% ΕΘ

25,88

34,13

Διάμεση

54,5

71,5

75% ΕΘ

73,88

101

Μέγιστη

92,25

146

Μέση

50,55

72,08

Σταθερή απόκλιση

28,5

39,4

197

Συγκεντρώσεις βιταμίνης D ορού σε αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη ηλικίας 1-6 μηνών

την ηλικία, φαίνεται ότι η έλλειψη ή η ανεπάρκεια της 25-ΟΗ-D ήταν σημαντικά συχνότερη στα 16 μικρά βρέφη ηλικίας από 1-3 μηνών σε σχέση με τα μεγαλύτερα βρέφη ηλικίας >3 και ως 6 μηνών (p=0.0008). Συγκεκριμένα, 9 βρέφη 1-3 μηνών εμφάνιζαν έλλειψη 25-ΟΗ-D, 5 ανεπάρκεια και μόλις 2 επάρκεια 25-ΟΗ-D, που στη μία περίπτωση ήταν οριακή (76nmol/L). Αντιθέτως, 1 βρέφος >3 και ως 6 μηνών εμφάνιζε έλλειψη, 1 ανεπάρκεια και 7 επάρκεια 25-ΟΗ-D. Όσον αφορά τη μέτρηση των συγκεντρώσεων PTHορού, αυτή μετρήθηκε σε 20 από τα 25 βρέφη και βρέθηκε να συσχετίζεται οριακά με αντίστροφο τρόπο με τη συγκέντρωση της 25-ΟΗ-Dορού [p=0,0574, Spearmanr -0.43, 95% διαστήματα εμπιστοσύνης-0,74 ως 0,028].

Συζήτηση Τα αποτελέσματα της πιλοτικής μας μελέτης επιβεβαιώνουν ότι η έλλειψη και η ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι εξαιρετικά συχνή κατά τη διάρκεια του χειμώνα σε αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη της Βόρειας Ελλάδας, ιδίως κατά τη διάρκεια των 3 πρώτων μηνών της ζωής. Συνολικά, 14 στα 16 (87.5%) βρέφη ηλικίας 1-3 μηνών έναντι 2 στα 9 (22.3%) βρέφη μεγαλύτερης ηλικίας εμφάνιζαν έλλειψη ή ανεπάρκεια 25-ΟΗ-D. H προοδευτική αύξηση της 25-ΟΗ-D με την πάροδο της ηλικίαςσε βρέφη που δεν λαμβάνουν συμπλήρωμα βιταμίνης D από το στόμα, είναι γνωστή, αλλά όπως φαίνεται συχνά δεν επαρκεί σε όλα τα βρέφη ηλικίας 3-6 μηνών. Η Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία από το 2008 προτείνει την καθημερινή λήψη 400 IU βιταμίνης D από το στόμα σε όλα τα θηλάζοντα βρέφη και μάλιστα συνιστά η χορήγηση αυτή να ξεκινάει τις πρώτες ημέρες της ζωής.8 Στη μελέτη μας μετρήσαμε την 25-ΟΗ-D ορού ως δείκτη επάρκειας της βιταμίνης D. Η μέτρηση της δραστικής 1,25-OH2-D δεν ενδείκνυται ως δείκτης επάρκειας της βιταμίνης D, διότι λόγω του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, που μπορεί να συνοδεύει την έλλειψη βιταμίνης D, οι συγκεντρώσεις της 1,25-OH2-D μπορεί να είναι φυσιολογικές ή και αυξημένες, ακόμα και σε παιδιά με εκσεσημασμένη έλλειψη της βιταμίνης.8 Διάφοροι παράγοντες, όπως η εποχή του έτους, η ένδυση, η δίαιτα, η διαμονή σε βόρεια κλίματα, το μορφωτικό επίπεδο και το χρώμα του δέρματος της μητέρας επηρεάζουν την επάρκεια της βιταμίνης D στο θηλάζων βρέφος της.12-14 Σε μία πρόσφατη (Μάϊος 2008-Απρίλιος 2009) μελέτη από τη Σμύρνη της Μικράς Ασίας, περιοχή με ακόμα μεγαλύτερη ηλιοφάνεια από τη Βόρεια Ελλάδα, μετρήθηκαν οι συγκετρώσεις 25-ΟΗ-D σε 143 αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη ηλικίας 4 μηνών, που ελάμβαναν συμπλήρωμα βιταμίνης D, 400 IU καθημερινά.15 Με βάση τα ίδια κριτήρια έλλειψης, ανεπάρκειας και επάρκειας που χρησιμοποιήθηκαν και στη μελέτη μας, έλλειψη και ανεπάρκεια βιταμίνης D παρατηρήθηκε στο 28% και 38,5% των βρεφών, αντίστοιχα. Κατά τη διάρκεια του χειμώνα, 45,4% των βρεφών ηλικίας 4 μηνών είχαν συγκεντρώσεις 25-ΟΗ-D<50nmol/L (20ng/ml), ενώ το10,6% είχε συγκεντρώσεις <25nmol/L (10ng/ml). Έτσι, σε αυτή την περιοχή της νότιας Τουρκίας φαίνεται ότι ακόμα και η καθημερινή λήψη των συνιστώμενων 400 IU βιταμίνης D από το στόμα δεν αρκεί σε ικανό ποσοστό αποκλειστικά θηλάζοντων βρεφών ηλικίας 4 μηνών. Τα αποτελέσματα της εργασίας μας είναι σε πλήρη συμφωνία με πολλές πρόσφατες μελέτες επάρκειας της βιταμίνης D σε θηλάζοντα βρέφη. Για παράδειγμα, μία πολύ πρόσφατη μελέτη από την Νότια Κορέα έδειξε ότι έλλειψη βιταμίνης D, δηλαδή 25-ΟΗ-Dορού <20ng/ml είχε το 48,7% των 117 βρεφών ηλικίας 1-6 μηνών που μελετήθηκαν, ποσοστό που εκτοξεύτηκε στο 90,4% στα θηλάζοντα.16 H στατιστικά σημαντική αντίστροφη συσχέτιση της 25-ΟΗ-D με την PTH ορού στη μελέτη μας είναι σε πλήρη συμφωνία με την υπάρχουσα βιβλιογραφία15 και δείχνει ότι σε γενικές γραμμές παιδιά με ανεπάρκεια βιταμίνης D έχουν υψηλότερες τιμές PTH ορού με δυσμενείς επιπτώσεις στη σκελετική τους υγεία. Είναι εξαιρετικά πιθανό ότι αν είχαμε μετρήσει την 25-ΟΗ-D ορού σε βρέφη

198

μουσουλμάνων μητέρων από την περιοχή της Δυτικής Θράκης, που έχουν καλυμμένο το σύνολο σχεδόν του δέρματός τους για θρησκευτικούς λόγους, καθώς και σε βρέφη μελαμψών μεταναστών από την Ασία και Βόρεια Αφρική, τα αποτελέσματά μας θα ήταν ακόμα εντυπωσιακότερα, με ακόμα υψηλότερα ποσοστά έλλειψης και ανεπάρκειας βιταμίνης D. Λόγω όμως της δυσκολίας προσέγγισης των παραπάνω πληθυσμιακών ομάδων, που συχνά έχουν περιορισμένη επαφή με το σύστημα υγείας, η μελέτη μας περιορίστηκε σε βρέφη γηγενών Ελληνίδων μητέρων με καλό μορφωτικό επίπεδο και δίαιτα, που δεν ήταν καλυμμένες για θρησκευτικούς ή άλλους λόγους και που ζούσαν στην Αλεξανδρούπολη ή τη Θεσσαλονίκη. Παρόλο που οι μετρήσεις έγιναν κατά τη διάρκεια του χειμώνα, τα επίπεδα της ηλιοφάνειας, αν και χαμηλότερα από αυτά του καλοκαιριού, ήταν πιθανότατα υψηλότερα από αυτά που απαντώνται την περίοδο Οκτωβρίου-Ιανουαρίου στις χώρες της Βόρειας Ευρώπης. Στις χώρες αυτές, η έλλειψη βιταμίνης D περιορίζεται σε μελαχρινούς μετανάστες, με τους κυριότερους επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου να είναι ο αποκλειστικός θηλασμός, η έλλειψη προφύλαξης με βιταμίνη D στα παιδιά, η διαμονή σε βορειότερες περιοχές και η συγκάλυψη του δέρματος, κυρίως γιαθρησκευτικούς λόγους. Οι Lawson και Thomas διενέργησαν μία διετή καταγραφή των πρακτικών σίτισης μητέρων Ασιατικής καταγωγής, που μεγάλωναν τα παιδιά τους στη Μεγάλη Βρετανία. Επιπλέον μέτρησαν την συγκέντρωσητης 25-ΟΗ-D κατά τη διάρκεια του φθινοπώρου σε 618 νήπια ηλικίας 2 ετών. Συνολικά, 20%-34% των παιδιών ασιατικής προέλευσης είχαν 25-ΟΗ-D<10ng/ml (25nmol/L), ενώ 13%-18% είχαν τιμές <8ng/ml. Τα αντίστοιχα ποσοστά για παιδιά της Μ. Βρετανίας ήταν 1% και 0%.17 Παρόλο που οι αιμοληψίες στα βρέφη που μελετήσαμε έγιναν κατά τη διάρκεια του χειμώνα, όπου οι ώρες ηλιοφάνειας είναι λιγότερες από ότι το καλοκαίρι, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά τη συγκέντρωση της 25-OH-D ορού, εντούτοις πρόσφατες μελέτες από την Ινδία και το Ισραήλ προτείνουν ότι η έλλειψη βιταμίνης D δεν σχετίζεται σημαντικά με εποχικές διαφορές σε βρέφη,18 αλλά και άλλες ηλικιακές ομάδες.19 Η μελέτη μας έχει σημαντικούς περιορισμούς, αφού δεν μετρήσαμε την συγκέντρωση της 25-ΟΗ-D στις μητέρες των βρεφών που μελετήσαμε. Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η πλειοψηφία των βρεφών που θηλάζουν και έχουν έλλειψη βιταμίνης D προέρχονται από μητέρες που έχουν σοβαρή έλλειψη βιταμίνης D κατά τη διάρκεια της περιγεννητικής περιόδου.20,21 Επιπλέον δεν μετρήσαμε ασβέστιο, φώσφορο και αλκαλική φωσφατάση στα βρέφη, γιατί αυτό απαιτούσε τη λήψη μεγαλύτερης ποσότητας αίματος κατά τη φλεβοκέντηση, κάτι για το οποίο οι περισσότεροι γονείς ήταν αρνητικά προδιαθετιμένοι. Συμπερασματικά, ένα πολύ υψηλό ποσοστό βρεφών ηλικίας 1-3 μηνών, που θηλάζουν αποκλειστικά και δε λαμβάνουν προληπτικά συμπλήρωμα βιταμίνης D από το στόμα, εμφανίζει έλλειψη ή ανεπάρκεια βιταμίνης D. Όλα τα αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη της Βόρειας Ελλάδας, αλλά και κάθε βρέφος που θηλάζει στη χώρα μας πρέπει να λαμβάνει προληπτικά συμπλήρωμα βιταμίνης D από το στόμα, η έναρξη χορήγησης του οποίου θα πρέπει να είναι τις πρώτες ημέρες της ζωής. Το εάν η καθημερινή προληπτική χορήγηση 400 IU βιταμίνης D επαρκεί σε κάθε περίπτωση, δηλαδή ακόμα και σεβρέφη προερχόμενα από πληθυσμιακές ομάδες υψηλού κινδύνου για έλλειψη βιταμίνης D, μένει να αποδειχθεί σε μελλοντικές μελέτες.

199

Συγκεντρώσεις βιταμίνης D ορού σε αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη ηλικίας 1-6 μηνών

Βιβλιογραφία 1. Christakos S, Ajibade DV, Dhawan P, Fechner AJ, Mady LJ. Vitamin D: metabolism.

Endocrinol Metab Clin North Am 2010;39:243e53.

2. Prietl B, Treiber G, Pieber TR, Amrein K. Vitamin d and immune function. Nutrients 2013;5:2502-21.

3. Shaw NJ, Mughal MZ. Vitamin D and child health: part 2 (extraskeletal and other aspects). Arch Dis Child 2013;98:368-72.

4. Mantadakis E, Deftereos S, Tsouvala E, Thomaidis S, Chatzimichael A. Seizures as initial manifestation of vitamin D-deficiency rickets in a 5-month-old exclusively breastfed infant. Pediatr Neonatol 2012;53:384-6.

5. Robinson PD, Högler W, Craig ME, Verge CF, Walker JL, Piper AC, et al. The reemerging burden of rickets: a decade of experience from Sydney. Arch Dis Child.

2006;91:564-8.

6. Ward LM, Gaboury I, Ladhani M, Zlotkin S. Vitamin D-deficiency rickets among children in Canada. CMAJ 2007;177:161e6.

7. Hatun S, Ozkan B, Orbak Z, Doneray H, Cizmecioglu F, Toprak D, et al. Vitamin D deficiency in early infancy. J Nutr 2005;135:279-82.

8. Wagner CL, Greer FR. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122:1142e52.

9. Chen T. Photobiology of vitamin D. In: Holick MF, ed. Vitamin D: Physiology, Molecular Biology, and Clinical Applications. Totowa, NJ: Humana Press; 1999:17-38.

10. Cluse ZN, Fudge AN, Whiting MJ, McWhinney B, Parkinson I, O’ Loughlin PD. Evaluation of 25-hydroxy vitamin D assay on the immunodiagnostic systems iSYS analyser. Ann Clin Biochem 2012 Mar;49(Pt 2):159-65.

11. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1911-30.

12. Clemens TL, Adams JS, Henderson SL, Holick MF. Increased skin pigmentation reduces the capacity of skin to synthesize vitamin D3. Lancet 1982; 1:74-6.

13. Mithal A, Wahl DA, Bonjour JP, Burckhardt P, Dawson-Hughes B, Eisman JA, et al; IOF Committee of Scientific Advisors (CSA) Nutrition Working Group. Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D. Osteoporos Int 2009;20:1807-20.

14. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M; Drug and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations.Pediatrics 2008;122:398e417.

15. Halicioglu O, Sutcuoglu S, Koc F, Yildiz O, Akman SA, Aksit S. Vitamin d status of exclusively breastfed 4-month-old infants supplemented during different seasons.

Pediatrics 2012;130:e921-7.

16. Choi YJ, Kim MK, Jeong SJ. Vitamin D deficiency in infants aged 1 to 6 months.

Korean J Pediatr 2013;56:205-10.

17. Lawson M, Thomas M. Vitamin D concentrations in Asian children aged 2 years living in England: population survey. BMJ 1999;318:28.

200

18. Jain V, Gupta N, Kalaivani M, Jain A, Sinha A, Agarwal R. Vitamin D deficiency in healthy breastfed term infants at 3 months & their mothers in India: seasonal variation & determinants. Indian J Med Res 2011;133:267-73.

19. Oren Y, Shapira Y, Agmon-Levin N, Kivity S, Zafrir Y, Altman A, et al. Vitamin D insufficiency in a sunny environment: a demographic and seasonal analysis. Isr Med Assoc J 2010;12:751-6.

20. Dawodu A, Agarwal M, Sankarankutty M, Hardy D, Kochiyil J, Badrinath P. Higher prevalence of vitamin D deficiency in mothers of rachitic than nonrachitic children. J Pediatr 2005; 147:109-11.

21. Lee JM, Smith JR, Philipp BL, Chen TC, Mathieu J, Holick MF. Vitamin D deficiency in a healthy group of mothers and newborn infants. Clin Pediatr (Phila) 2007;46:424.

201

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

ORIGINAL ARTICLES

Ο ρόλος του μητρικού θηλασμού στην εκδήλωση τροφικής αλλεργίας Κωνσταντίνα Βασιλάκη, Ελεάννα Στασινού, Κυριακή Τεντζίδου, Στυλιανή Στεφάνου, Φωτεινή Σωτηριάδου, Παρασκευή Καρανίκα, Μαρία Φωτουλάκη

Περίληψη Κωνσταντίνα Βασιλάκη Ελεάννα Στασινού Κυριακή Τεντζίδου Στυλιανή Στεφάνου Φωτεινή Σωτηριάδου Παρασκευή Καρανίκα Μαρία Φωτουλάκη Δ’ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ

Εισαγωγή: Η συχνότητα των αλλεργικών νοσημάτων έχει αυξηθεί τις τελευταίες δεκαετίες με προέχουσα θέση αυτή της τροφικής αλλεργίας και κυρίως στην πρωτεΐνη του αγελαδινού γάλατος. Η πρόληψη της τροφικής αλλεργίας αποτελεί σημαντική πρόκληση για τη δημόσια υγεία αλλά και την ιατρική κοινότητα και ο ρόλος του μητρικού θηλασμού έχει γίνει αντικείμενο εκτεταμένης έρευνας. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να διερευνήσει τον ρόλο του θηλασμού και της διάρκειάς του στην εκδήλωση τροφικής αλλεργίας σε συσχέτιση με το φύλο αλλά και άλλους παράγοντες κινδύνου όπως είναι το θετικό οικογενειακό ιστορικό για αλλεργία και το είδος του τοκετού. Υλικό: Πρόκειται για αναδρομική μελέτη στην οποία συμπεριλήφθησαν 215 παιδιά τα οποία παρακολουθούνται στο Εξωτερικό Ιατρείο Παιδο-γαστρεντερολογίας και Διατροφής με διαγνωσμένη αλλεργία στο γάλα αγελάδας (ΑΓΑ) και 102 παιδιά χωρίς καμιά εκδήλωση αλλεργίας. Αποτελέσματα: 69% (147) των παιδιών με ΑΓΑ θήλασε ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των φυσιολογικών παιδιών ήταν 92,2%(94) p=0,005.To ποσοστό των παιδιών με ΑΓΑ που θήλασε αποκλειστικά για 3 μήνες, 3 έως 6 μήνες και πάνω από 6 μήνες ήταν 17%, 13,6% και 6,1%. Τα αντίστοιχα ποσοστά των φυσιολογικών παιδιών ήταν 42,6%, 21,3% και 24,5%. Παιδιά που δεν θήλασαν είχαν πενταπλάσιο κίνδυνο να εκδηλώσουν ΑΓΑ σε σχέση με αυτά που θήλασαν OR 5,47 95%CI: 2,1-14,2 p=0,005. Ο κίνδυνος εμφάνισης ΑΓΑ στα παιδιά που δεν θήλασαν αυξάνεται πολύ περισσότερο σε σχέση με τα παιδιά που θήλασαν περισσότερο από 6 μήνες OR 13 95%CI: 4,8-35 p=0,005. Παιδιά με θετικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας είχαν τριπλάσιο κίνδυνο να εκδηλώσουν ΑΓΑ σε σχέση με αυτά που δεν είχαν OR 2,95 95% CI 1,7-5 p=0,005. Συμπέρασμα: Ο μητρικός θηλασμός ιδιαίτερα αν παρατείνεται και μετά τον 6ο μήνα της ζωής φαίνεται ότι παρέχει προστασία από την εκδήλωση της ΑΓΑ. Το θετικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας που σχετίζεται με την εκδήλωση αλλεργίας.

Λέξεις - κλειδιά: μητρικός θηλασμός, τροφική αλλεργία, αλλεργία στο γάλα αγε-

λάδας (ΑΓΑ)

Role of breastfeeding in the development of food allergy Konstantina Vasilaki, Eleanna Stasinou, Kiriaki Tentzidou, Styliani Stefanou, Fotini Sotiriadou, Paraskevi Karanika, Maria Fotoulaki

Abstract Background: The prevalence of allergic diseases has increased in recent decades with prominent item of food allergy and especially cow’s milk allergy. The prevention of food allergy is an important challenge for public health and the medical community and the role of breastfeeding has been the subject of extensive research.

The purpose of this study is to investigate the role of breastfeeding and its duration in the development of food allergy in relation to sex and other risk factors such as positive family history of allergy and type of delivery.

202

Konstantina Vasilaki Eleanna Stasinou Kiriaki Tentzidou Styliani Stefanou Fotini Sotiriadou Paraskevi Karanika Maria Fotoulaki 4TH Department of Pediatrics, Aristotle University of Thessaloniki

Methods: In this retrospective study were included 215 children with cow’s milk allergy (CMA) who are followed up in the Paediatric Gastroenterology and Nutrition Clinic and 102 children without any manifestation of allergy.

Results: 69% (147) of children with CMA were breastfed while the rate of normal children was 92,2% (94) p = 0,005. The percentage of children with CMA who were exclusively breastfed for 3 months, 3 to 6 months and over 6 months was 17%, 13.6% and 6.1% respectively. The percentage of normal children was 42,6%, 21,3% and 24,5% respectively. Children who were not breastfed were five times more likely to develop CMA compared with those who were breastfed OR 5,47 95% CI:2,114,2 p=0,005. The risk of CMA in children who were not breastfed increased much more, compared to children who were breastfed longer than 6 months OR 13 95% CI:4,8-35 p=0,005. Children with positive family history of allergy had a threefold risk of developing CMA compared with those who hadn’t OR 2,95 95% CI 1,7-5 p =0.005.

Conclusions: Breastfeeding particularly if it is extended beyond the sixth month of life seems to protect against the onset of CMA. A positive family history of allergy is an independent factor associated with the onset of allergy.

Keywords: breastfeeding, food allergy, cow’s milk allergy (CMA) Εισαγωγή Αλληλογραφία Μαρία Φωτουλάκη Δ’ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο “Παπαγεωργίου”, Θεσσαλονίκη Τηλ: 6944-949964 Fax: 2310-991538 e-mail: mfotoul@otenet.gr Correspondence Maria Fotoulaki 4TH Department of Pediatrics, Aristotle University of Thessaloniki Τel. 6944-949964 Fax 2310-991538 e-mail: mfotoul@otenet.gr

Τα τελευταία χρόνια η επίπτωση των αλλεργικών νοσημάτων στην παιδική ηλικία έχει αυξηθεί εντυπωσιακά. Για την εμφάνισή τους φαίνεται ότι συμβάλλουν τόσο γενετικοί παράγοντες όσο και παράγοντες από το περιβάλλον. Σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση αλλεργιών είναι η πρώιμη έκθεση σε διάφορα τροφικά αλλεργιογόνα, κυρίως πρωτεΐνες του γάλατος αγελάδας και το οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας. Για παιδιά με αλλεργικό υπόβαθρο πρώιμες διατροφικές παρεμβάσεις όπως η αποφυγή έκθεσης στις πρωτεΐνες του γάλατος αγελάδας είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε αναστολή ή καθυστέρηση εμφάνισης αλλεργικών νόσων. Ο προστατευτικός ρόλος του μητρικού θηλασμού, ιδίως του αποκλειστικού, κατά τους πρώτους 6 μήνες ζωής του βρέφους παραμένει αδιαμφισβήτητος1. Στη διεθνή βιβλιογραφία ο ρόλος του μητρικού θηλασμού στη μείωση της συχνότητας των αλλεργιών και της ΑΓΑ στο πρώτο χρόνο ζωής έχει γίνει αντικείμενο αρκετών μελετών 2,3,4. Σκοπός της μελέτης μας είναι να διερευνήσει τον ρόλο του θηλασμού και της διάρκειάς του στην εκδήλωση τροφικής αλλεργίας σε συσχέτιση με το φύλο αλλά και άλλους παράγοντες κινδύνου όπως είναι το θετικό οικογενειακό ιστορικό για αλλεργία και το είδος του τοκετού, καισαρική τομή ή φυσιολογικός τοκετός.

Μέθοδος Πρόκειται για αναδρομική μελέτη στην οποία συμπεριλήφθησαν 317 παιδιά. Τα 215 απ’ αυτά παρακολουθούνται στο ΕΙ του τμήματος Παιδογαστρεντερολογίας και Διατροφής και έχουν τεκμηριωμένη διάγνωση ΑΓΑ μετά από δοκιμασία στέρησης και πρόκλησης στο γάλα αγελάδας. Σε θηλάζοντα βρέφη η δοκιμασία πρόκλησης έγινε όταν το παιδί χρειάστηκε να λάβει συμπλήρωμα γάλατος αγελάδας. Τα υπόλοιπα 102 παιδιά εξετάσθηκαν στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία και εφόσον δεν είχαν κανένα σύμπτωμα αλλεργίας στο ατομικό τους ιστορικό όπως κνίδωση, ατοπική δερματίτιδα, αναφυλακτοειδή αντίδραση, εμέτους, διαρροϊκές κενώσεις, ρινίτιδες, επεισόδια εκπνευστικού συριγμού, αλλεργική επιπεφυκίτιδα, στασιμότητα σωματικής αύξησης, αποτέλεσαν την ομάδα των φυσιολογικών παιδιών. Σε όλα τα παιδιά καταγράφηκε η μέθοδος τοκετού, φυσιολογικός ή καισαρική τομή, πλήρες οικογενειακό ιστορικό ατοπίας, τα συμπτώματα που οδήγησαν στη διάγνωση της

203

Ο ρόλος του μητρικού θηλασμού στην εκδήλωση τροφικής αλλεργίας

ΑΓΑ, εάν θήλασαν και η διάρκεια του μητρικού θηλασμού όπως και η διάρκεια του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού. Το οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας θεωρήθηκε θετικό όταν ένας ή και οι δύο γονείς ή και ένα ή περισσότερα αδέλφια είχαν αλλεργικές εκδηλώσεις από οποιοδήποτε σύστημα. Στατιστική: Οι δοκιμασίες Pearson’s chi-square και Student’s t-test χρησιμοποιήθηκαν για τις στατιστικές συγκρίσεις ποιοτικών και ποσοτικών μεταβλητών αντίστοιχα. Η πολλαπλή λογαριθμιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε προκειμένου να αναδειχθούν ανεξάρτητοι παράγοντες που επηρεάζουν την εκδήλωση της ΑΓΑ. Παράγοντες που συμπεριλήφθησαν στο στατιστικό μοντέλο ήταν το φύλο, το είδος του τοκετού, το θετικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας, ο θηλασμός και η διάρκεια αυτού. Η ανάλυση έγινε με τη χρησιμοποίηση του στατιστικού πακέτου SPSS (version 12).

Αποτελέσματα Τα 215 παιδιά με ΑΓΑ, 110 αγόρια και 105 κορίτσια, είχαν μέση ηλικία 3,5±2,3 έτη. Τα 102 φυσιολογικά παιδιά, 54 αγόρια και 48 κορίτσια είχαν μέση ηλικία 4,3±3,6 έτη. Η διάγνωση της ΑΓΑ έγινε σε ηλικία 2,27±2,18 έτη (διάμεσος 1,25). Τo κύριο σύμπτωμα το οποίο οδήγησε στον έλεγχο και στην τελική τεκμηριωμένη διάγνωση της ΑΓΑ ήταν στο 54% (116) των παιδιών στασιμότητα σωματικής αύξησης, στο 25,5%(55) δυσκοιλιότητα, στο 20,9%(45) έμετοι, στο 19,1%(41) ατοπική δερματίτιδα, στο 19,1%(41) διαρροϊκές κενώσεις, στο 16,3%(35) εκπνευστικός συριγμός, στο 15,3% (33) βλεννοαιματηρές κενώσεις, στο 6,5%(14) πρωκτίτιδα και στο 5,6%(12) κνίδωση. Αξίζει να σημειωθεί πως τα περισσότερα παιδιά με ΑΓΑ παρουσίαζαν συνδυασμό των παραπάνω συμπτωμάτων. Με καισαρική τομή γεννήθηκε το 52,1% των παιδιών της μελέτης μας. 110/215 (54,7%) των παιδιών με ΑΓΑ και 48/105 (47,1%) των φυσιολογικών παιδιών p=0,25. Παιδιά που γεννήθηκαν με καισαρική τομή θήλασαν σε σημαντικά μικρότερο ποσοστό σε σχέση με αυτά που γεννήθηκαν φυσιολογικά. 72,2% (114/158) σε σχέση με 84,7% (122/144) αντίστοιχα p=0,012. Θετικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας είχε το 46,5% (144) των παιδιών της μελέτης, το 53,8%(113) των παιδιών με ΑΓΑ και το 31%(31) των φυσιολογικών παιδιών p=0,005. Τα παιδιά με ΑΓΑ θήλασαν σε σημαντικά μικρότερο ποσοστό (69%) σε σχέση με τα φυσιολογικά (92,2%) p=0,005 αλλά και για μικρότερο χρονικό διάστημα σε σχέση με τα φυσιολογικά παιδιά (θηλασμός περισσότερο από 6 μήνες 15,2% και 37,3% αντίστοιχα) εικ.1. Όσον αφορά τον αποκλειστικό θηλασμό τα παιδιά με ΑΓΑ θήλασαν αποκλειστικά σε μικρότερο ποσοστό αλλά και για μικρότερο χρονικό διάστημα σε σχέση με τα φυσιολογικά παιδιά εικ.2. Tα ποσοστά των φυσιολογικών παιδιών και αυτών με ΑΓΑ που

40

30

Εκατοστιαία αναλογία

20

10

Εικόνα 2: Σχηματική παράσταση των παιδιών με ΑΓΑ και των φυσιολογικών παιδιών σε σχέση με τον αποκλειστικό θηλασμό (ΑΓΑ = αλλεργία στο γάλα αγελάδας)

70 ΑΓΑ 60

Φυσιολογικά

0 Δεν Θήλασαν

<3μήνες

3-6μήνες

>6μήνες 50

Διάρκεια Θηλασμού

40

Εκατοστιαία αναλογία

Εικόνα 1: Σχηματική παράσταση των παιδιών με ΑΓΑ και των φυσιολογικών παιδιών σε σχέση με τη διάρκεια του θηλασμού (ΑΓΑ= αλλεργία στο γάλα αγελάδας)

30

20

10

ΑΓΑ Φυσιολογικά

0 Καθόλου

-3 μήνες

Αποκλειστικός Θηλασμός

204

3- 6 μήνες

>6 μήνες

θήλασε για 3 μήνες, 3 έως 6 μήνες και πάνω από 6 μήνες φαίνονται στον πίν.1 Από τα παιδιά και των δύο ομάδων που θήλασαν, τα ποσοστά των παιδιών που θήλασαν αποκλειστικά για 3 μήνες, 3 έως 6 μήνες και πάνω από 6 μήνες φαίνονται στον πίν.2. Η πολλαπλή λογαριθμιστική εξάρτηση στην οποία συμπεριλήφθησαν ως ανεξάρτητες μεταβλητές το φύλο, η ηλικία, το είδος του τοκετού, το οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας, ο θηλασμός και η διάρκειά του, έδειξε ότι ο θηλασμός και το θετικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας σχετίζεται σημαντικά με την εμφάνιση ΑΓΑ. Παιδιά που δεν θήλασαν και έχουν το ίδιο οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας παρουσιάζουν 5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν ΑΓΑ σε σχέση με αυτά που θήλασαν μέχρι 3 μήνες και 3 έως 6 μήνες (OR 5,47 95% CI (2,11-14,2) p=0,005) ενώ όταν συγκριθούν με εκείνα που θήλασαν για περισσότερο από 6 μήνες ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά, 13 φορές περισσότερο OR 13 95% CI (4,8-35,1) p=0,005. Παιδιά με θετικό οικογενειακό ιστορικό που θήλασαν για το ίδιο χρονικό διάστημα έχουν 2,95 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν ΑΓΑ σε σχέση με εκείνα που δεν έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό OR 2,95 95% CI (1,7-5) p=0,005.

Πίνακας 1: Συχνότητα θηλασμού σε φυσιολογικά παιδιά και παιδιά με ΑΓΑ ΑΓΑ Ν(%) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΟΓΝΑ Ν(%) P Καθόλου Θηλασμός 66 (31,4) 8 (7,8) 0,005 Θηλασμός έως 3 μήνες 70 (33,3) 35 (34,3) 1 Θηλασμός από 3-6 μήνες 42 (20) 21 (20,6) 1 Θηλασμός > από 6 μήνες 32 (15,2) 38 (37,3) 0,005 ΑΓΑ = αλλεργία στο γάλα αγελάδας P<0,05 = στατιστικά σημαντικό

205

Ο ρόλος του μητρικού θηλασμού στην εκδήλωση τροφικής αλλεργίας

Πίνακας 2: Συχνότητα αποκλειστικού θηλασμού σε φυσιολογικά παιδιά και παιδιά με ΑΓΑ ΑΓΑ Ν(%) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΟΓΝΑ Ν(%) P Καθόλου Θηλασμός 66 (31,4) 8 (7,8) 0,005 Θηλασμός έως 3 μήνες 70 (33,3) 35 (34,3) 1 Θηλασμός από 3-6 μήνες 42 (20) 21 (20,6) 1 Θηλασμός > από 6 μήνες 32 (15,2) 38 (37,3) 0,005 ΑΓΑ = αλλεργία στο γάλα αγελάδας P<0,05 = στατιστικά σημαντικό

Συζήτηση Η ΑΓΑ μπορεί να εκδηλωθεί με πληθώρα κλινικών εκδηλώσεων από διάφορα συστήματα. Στη μελέτη μας τα συμπτώματα που οδήγησαν στη διάγνωση της ΑΓΑ προέρχονται κυρίως από το πεπτικό σύστημα, ενώ ακολουθούν εκδηλώσεις από το δέρμα και το αναπνευστικό σύστημα. Αυτό οφείλεται προφανώς στο γεγονός ότι το υλικό της μελέτης προέρχεται από το τμήμα Παιδογαστρεντερολογίας και Διατροφής της Κλινικής μας. Όσον αφορά τους παράγοντες που επηρεάζουν την εκδήλωση των αλλεργιών αυτοί είναι γενετικοί και περιβαλλοντικοί. Παράγοντες από το περιβάλλον όπως η δίαιτα της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης5,6,7, ο μητρικός θηλασμός1, η χρονική στιγμή εισόδου στερεών τροφών8, η διενέργεια καισαρικής τομής9 αποτέλεσαν αντικείμενο μελέτης πολλών ερευνητών. Ο ακριβής προσδιορισμός του ρόλου του μητρικού θηλασμού βέβαια δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί με τα έως τώρα δεδομένα κυρίως λόγω μεθοδολογικών δυσχερειών. Σύμφωνα με τη μελέτη μας ο μητρικός θηλασμός προστατεύει σημαντικά από την εμφάνιση ΑΓΑ. Τα παιδιά που δεν θήλασαν έχουν πενταπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης ΑΓΑ σε σχέση με εκείνα που θήλασαν για διάστημα τόσο μέχρι 3 μηνών όσο και από 3 έως 6 μηνών. Ο κίνδυνος εμφάνισης ΑΓΑ στα μη θηλάζοντα παιδιά αυξάνει 13 φορές όταν συγκρίνονται με παιδιά που θήλασαν για περισσότερο από 6 μήνες. Οι Murraro et al10 κατέληξαν επίσης στο συμπέρασμα ότι θηλασμός διάρκειας 4 μηνών συμβάλλει στη μείωση της συχνότητας εκδήλωσης αλλεργίας στο γάλα της αγελάδας έως και τους 18 μήνες ζωής. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία η έκθεση ακόμη και σε μικρές ποσότητες γάλατος αγελάδος τις πρώτες μέρες ζωής μετά τη γέννηση αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΓΑ11. Η εκδήλωση τροφικής αλλεργίας είναι σημαντικά συχνότερη στα βρέφη με οικογενειακό ιστορικό ατοπικής νόσου. Η μελέτη μας έδειξε ότι το θετικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας αυξάνει στο τριπλάσιο τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΓΑ. Πρόσφατη προοπτική μελέτη υπολόγισε ότι το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 25% έως την ηλικία των 7 ετών.

206

Ο προστατευτικός ρόλος του αποκλειστικού θηλασμού για διάρκεια 3 μηνών ήταν αποδεικτικός στα βρέφη με κληρονομική επιβάρυνση ατοπικών νόσων, ενώ δεν αποδεικνύονταν το ίδιο και για τα υπόλοιπα βρέφη12. Όσον αφορά την επίδραση της καισαρικής τομής στην εμφάνιση αλλεργίας δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί πλήρως. Το ποσοστό της καισαρικής τομής στη μελέτη μας είναι υψηλό και ανέρχεται σε 52,1%. Το αποτέλεσμά μας συμφωνεί με πρόσφατη δημοσιευμένη εργασία στην οποία αναφέρεται ποσοστό 41,6% σε δημόσια νοσοκομεία της Ελλάδος (52,5% στους Έλληνες και 26% στους μετανάστες), ενώ το αντίστοιχο ποσοστό σε ιδιωτικά μαιευτήρια είναι 53% (65,2% στις γυναίκες με ιδιωτική ασφάλιση 23,9% στους ιδιοπληρωτές)13. Η μελέτη μας δεν ανέδειξε συσχέτιση μεταξύ του είδους του τοκετού και της τροφικής αλλεργίας. Το ποσοστό διενέργειας καισαρικής τομής στα παιδιά που εμφάνισαν ΑΓΑ είναι μεγαλύτερο σε σχέση με αυτό των φυσιολογικών παιδιών χωρίς όμως η διαφορά αυτή να είναι στατιστικά σημαντική. Στο συμπέρασμα ότι το είδος του τοκετού δεν σχετίζεται με την εμφάνιση αλλεργιών καταλήγουν και άλλοι ερευνητές14,15. Ωστόσο μια πρόσφατη μετανάλυση δείχνει ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των δύο, καταλήγοντας όμως στην αναγκαιότητα περαιτέρω έρευνας16. Η καισαρική τομή έχει συνδεθεί με καθυστέρηση στο μικροβιακό αποικισμό του εντέρου17 ο οποίος θα μπορούσε να στερήσει το νεογέννητο από ανοσοδιεγερτικά ερεθίσματα σε μια κρίσιμη περίοδο στη ζωή για την ωρίμανση του ανοσοποιητικού συστήματος και του εντερικού φραγμού18. Πειραματικές μελέτες έχουν αναδείξει το σημαντικό ρόλο που έχει η μικροβιακή χλωρίδα στην εμφάνιση αλλεργίας και ανοχής στα ποντίκια19. Ωστόσο, δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί ο ρόλος των δενδριτών και των Τ ρυθμιστικών κυττάρων στον άνθρωπο. Παιδιά που γεννήθηκαν με καισαρική τομή θήλασαν λιγότερο από αυτά που γεννήθηκαν φυσιολογικά. Αυτό οφείλεται πιθανόν στην καθυστέρηση εγκαθίδρυσης θηλασμού μετά από την καισαρική τομή με αποτέλεσμα την αποτυχία συχνά του θηλασμού. Αυτή η εργασία έχει ορισμένους περιορισμούς όπως το ότι είναι μία αναδρομική μελέτη και υλικό που προέρχεται από ένα συγκεκριμένο τμήμα. Αν και αναλύσαμε παράγοντες όπως την ηλικία, το φύλο, το είδος τοκετού, τη διάρκεια του μητρικού θηλασμού όπως και αυτή του αποκλειστικού θηλασμού και το θετικό οικογενειακό ιστορικό, δε στάθηκε δυνατό να συλλέξουμε πληροφορίες για άλλους παράγοντες όπως τη διαμονή, το μορφωτικό επίπεδο των γονιών, τη νοσηλεία σε μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ) ή τη χρήση αντιβιοτικών σε ΜΕΝΝ. Συμπερασματικά, ο μητρικός θηλασμός και ιδιαίτερα αν παρατείνεται μετά τον 6ο μήνα της ζωής φαίνεται ότι παρέχει σημαντική προστασία από την εκδήλωση της ΑΓΑ. Το θετικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας παραμένει ένας σημαντικά ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου που σχετίζεται με την εκδήλωση αλλεργίας.

Βιβλιογραφία 1. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Braegger C, Decsi T et al Breastfeeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49:112-125.

2. Wright Al, Sherrill D, Holberg CJ, Halonen M,Martinez FD. Breast-feeding, maternal IgE, and total serum IgE in childhood. J Allergy Clin Immunol 1999;104: 589-94.

3. Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Jarvenpaa AL, Klemetti P, Kuitunen P, Lope L et al. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow’s milk allergy: A prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol 1999: 104: 457-61.

4. Saarinen UM, Kajosaari M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease: Prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995: 346: 1065-1069.

207

Ο ρόλος του μητρικού θηλασμού στην εκδήλωση τροφικής αλλεργίας

5. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy and/ or lactation for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD000133.

6. Falth-Magnusson K, Kjellman NI. Development of atopic disease in babies whose mothers were receiving exclusion diet during pregnancy: a randomized study. J Allergy Clin Immunol. 1987;80:868-875.

7. Falth-Magnusson K, Kjellman NI. Allergy prevention by maternal elimination diet during late pregnancy: a 5-year follow-up of a randomized study. J Allergy Clin Immunol. 1992;89:709-713.

8. Prescott SL, Smith P, Tang M, Palmer DJ, Sinn J, Huntley SJ et al. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19:375-380.

9. Pistiner M, Gold DR, Abdulkerim H, Hoffman E, Celedon JC. Birth by cesarean section, allergic rhinitis, and allergic sensitisation among children with a parental history of atopy. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:274-279.

10. Muraro A, Dreborg S, Halken S, Host A, Niggemann B, Aalberse R et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part III: critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations. Pediatr Allergy Immunol.2004;15:291-307.

11. Host A, Husby S, Osterballe O. A prospective study of cow’s milk allergy in exclusively breast-fed infants. Incidence, pathogenic role of early inadvertent exposure to cow’s milk formula, and characterization of bovine milk protein in human milk. Acta Paediatr Scand. 1988;77:663-670.

12. Gdalevich M, Mimouoni D, David M, Mimouni M. breastfeeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol. 2001;45:520-527.

13. Mossialos E, Allin S, Karras K, Davaki K.An investigation of Caesarean sections in three Greek hospitals: the impact of financial incentives and convenience. Eur J Public Health. 2005 Jun; 15(3):288-295. Epub 2005 May 2.

14. Maitra A, Sherriff A, Strachan D, Henderson J. Mode of delivery is not associated with asthma or atopy in childhood. Clin Exp Allergy. 2004;34:1349-1355.

15. McKeever TM, Lewis SA, Smith C, Hubbard R. Mode of delivery and risk of developing allergic disease. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:800-802.

16. Koplin J, Allen K, Gurrin L, Osborne N, Tang ML, Dharmage S. Is caesarean delivery associated with sensitisation to food allergens and IgE-mediated food allergy: a systematic review. Pediatr Allergy Immunol. 2008; 19:682-687.

17. Gronlund MM, Lehtonen OP, Eerola E, Kero P. Fecal micro flora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999; 28:19-25.

18. Grönlund MM, Arvilommi H, Kero P, Lehtonen OP, and Isolauri E. Importance of intestinal colonisation in the maturation of humoral immunity in early infancy: a prospective follow up study of healthy infants aged 0-6 months. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;83:F186-F192 19. Ferreira CT, Seidman E. Food allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint. J Pediatr (Rio J).2007; 83(1):7-20.

208

209

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

ORIGINAL ARTICLES

Νεφρική συμμετοχή κατά τη διάγνωση των παιδιών με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία. Περιγραφή ασθενών και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Μπάκα Μαργαρίτα, Δογάνης Δημήτριος, Πουρτσίδης Απόστολος, Μπουχούτσου Δέσποινα, Βαρβουτσή Μαίρη, Κατσικάρη Μαίρη*, Στεφανίδης Κωνσταντίνος**, Κοσμίδη Ελένη

Περίληψη Μπάκα Μαργαρίτα Δογάνης Δημήτριος Πουρτσίδης Απόστολος Μπουχούτσου Δέσποινα Βαρβουτσή Μαίρη Κατσικάρη Μαίρη* Στεφανίδης Κωνσταντίνος** Κοσμίδη Ελένη Ογκολογικό Tμήμα, Aκτινολογικό Eργαστήριο*, Nεφρολογικό Tμήμα** Nοσοκομείο Παίδων “Π & Α Κυριακού”

Μελετήσαμε αναδρομικά τα ιστορικά των παιδιών με ΟΛΛ που αντιμετωπίσθηκαν στο τμήμα μας από τον 11/92 έως τον 12/2005 με πρωτόκολλο BFM 90 ή 95. Από τα 253 παιδιά με ΟΛΛ τα πέντε είχαν απεικονιστικά τεκμηριωμένη αρχική συμμετοχή των νεφρών (4/5 διάχυτη διήθηση και 1/5 πολλαπλές εστιακές διηθήσεις). Τα τρία από αυτά ήταν αγόρια και τα δύο κορίτσια, με διάμεση ηλικία 2 6/12 έτη (όρια 6/12 έως 2 7/12). Η διάρκεια των συμπτωμάτων προ της διάγνωσης κυμαινόταν μεταξύ 2-56 ημερών με ΔΤ 8 ημέρες ενώ το σύνολο των παιδιών είχε αρχική συνοδό διόγκωση ή ήπατος ή σπληνός ή λεμφαδένων. Ένα στα 5 παιδιά είχε και αρχική διήθηση όρχεων ενώ κανένα δεν είχε αρχική διήθηση ΚΝΣ. Ο αριθμός των Λευκών αιμοσφαιρίων στη διάγνωση κυμαινόταν μεταξύ 4.9-130 x 103/mm3 (ΔΤ 15 x 103/ mm3) και τα αιμοπετάλια μεταξύ 15-359 x 103/mm3 (ΔΤ 75 x103/mm3). Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (αύξηση κρεατινίνης 30-50%) η οποία αποκαταστάθηκε σε 1-3 24ωρα είχαν τα 3/5 παιδιά. Η ΟΛΛ ανοσοφαινοτυπικά ήταν Β προέλευσης σε 4/5 και Τ προέλευσης στο πέμπτο ενώ 4/5 παιδιά ταξινομήθηκαν ως ενδιαμέσου κινδύνου και ένα ως χαμηλού. Όλα τα παιδιά ανέχθηκαν ικανοποιητικά τη θεραπεία χωρίς σοβαρό σύνδρομο λύσης ενώ εμφάνισαν και άριστη απάντηση στη θεραπεία (απόλυτος αριθμός βλαστών <100 την ημέρα 7 και μυελός Μ1 την ημέρα 15 σε 5/5). Ζουν σε πρώτη ύφεση τα 4/5 (101-122 μήνες, ΔΤ 115) ενώ 1/5 υποτροπίασε 5 μήνες από τη διάγνωση στο μυελό και κατέληξε μετά από δύο μήνες. Συμπεράσματα: 1. Η αρχική διήθηση νεφρών σε παιδιά με ΟΛΛ απαντάται συνήθως σε μικρότερα παιδιά, συνοδεύεται συνήθως με ηπατοσπληνική διόγκωση ενώ δεν είναι ιδιαίτερα πιο συχνή σε παιδιά με Τ-ΟΛΛ 2. Τα παιδιά ανέχονται ικανοποπoιητικά τη χημειοθεραπεία χωρίς σοβαρά προβλήματα ως προς τη νεφρική λειτουργία 3. Η αρχική απάντηση των παιδιών αυτών τόσο την ημέρα 7 όσο και την ημέρα 15 είναι εξαιρετική 4. Τα παιδιά με αρχική διήθηση νεφρών έχουν πολύ καλή πρόγνωση παρά το αυξημένο αρχικά λευχαιμικό φορτίο.

Λέξεις - κλειδιά: Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία, Νεφροί, Παιδιά

Kidney involvement in diagnosis of children with acute lymphoblastic leukemia. Cases report and review of literature Baka Margarita, Doganis Dimitrios, Pourtsidis Apostolos, Bouhoutsou Despina, Varvoutsi Maria, Katsikari Maria*, Stefanidis Constantinos**, Kosmidis Helen

Abstract We reviewed the charts of 253 children with ALL diagnosed from 11/92 to 12/05.

Among them, in 5, infiltration of the kidneys was documented in 3 boys and 2 girls with median age 2 6/12 years. Duration of symptoms prior to diagnosis ranged from 2 to 56 days (median 8) and in all there was initial liver, spleen or lymph node enlargement whereas one had testicular involvement on diagnosis. Initial WBC ranged

210

Baka Margarita Doganis Dimitrios Pourtsidis Apostolos Bouhoutsou Despina Varvoutsi Maria Katsikari Maria* Stefanidis Constantinos** Kosmidis Helen Oncology Department, Radiology Laboratory*, Nephrology Department** Children’s Hospital “P & A Kyriakou”

from 4.9-130x103/mm3 (median 15x103/mm3) and initial platelet count ranged from 15-359x103/mm3 (median 75x103/mm3). Impaired renal function was documented in 3 children with serum creatinine increased by 30-50% the normal for age value which was returned to normal within 2 to 3 days. ALL was of B cell origin in 4 and T ALL in one. Also ALL was intermediate risk in 4 and standard risk in the remaining one child. Children were treated as per the BFM protocols and all tolerated induction therapy well without serious tumor lysis syndrome. All were good steroid responders with absolute blast cell count <100/mm3 on day 7 and bone marrow in M1 status on day 15. One child relapsed in the bone marrow 5 months after diagnosis and succumbed of the disease 2 months later whereas the remaining 4 live in CR1 101-122 months (median 115) from diagnosis. Conclusions: 1) Initial kidney involvement in children with ALL is a rare event and is seen in younger children 2) Despite kidney involvement children tolerate chemotherapy well without serious renal compromise 3) Children respond to therapy well 4) Despite increased leukemic burden, children with kidney involvement on diagnosis of ALL have very good prognosis.

Keywords: Αcute Lymphoblastic Leukemia, Kidneys, Children Εισαγωγή Αλληλογραφία Δογάνης Δημήτριος Καπετάν Πετρούτσου 12, 115 23 Τηλ. 6972427616 e-mail: doganisd@gmail.com Correspondence Doganis Dimitrios 12 St Kapetan Petroutsou, PC 115 23 Tel: 6972427616 e-mail: doganisd@gmail.com

Διάχυτες ή εστιακές νεφρικές βλάβες στα παιδιά, συνδέονται με ευρύ φάσμα οντοτήτων που συμπεριλαμβάνουν τους καλοήθεις και κακοήθεις όγκους, τη λοίμωξη, τα έμφρακτα και το τραύμα. Παιδιά με αιματολογικές κακοήθειες όπως το λέμφωμα και η λευχαιμία, είναι πιθανόν κατά τη διάγνωση να παρουσιασθούν με συμμετοχή των νεφρών παρ’ όλο που φυσιολογικά ο νεφρός είναι ελεύθερος λεμφικού ιστού. Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ) είναι η πιο συχνή κακοήθεια στην παιδική ηλικία και οι κλινικές εκδηλώσεις της σχετίζονται με τη διήθηση του μυελού των οστών (1). Πολλές φορές όμως, η κλινική εικόνα συνδέεται με εξωμυελική διήθηση από λευχαιμικά κύτταρα. Πολλά όργανα μπορεί να συμμετέχουν, συμπεριλαμβανομένου του νεφρού (ήπαρ, σπλην, ΚΝΣ, όρχεις, δέρμα). Ειδικότερα η διήθηση των νεφρών είναι συνήθως διάχυτη και αμφοτερόπλευρη με επικρατούσα τη διήθηση του φλοιού (2-3). Η συμμετοχή του νεφρού σε περίπτωση αιματολογικής νεοπλασίας δε σχετίζεται αποκλειστικά και μόνο με τη διήθηση αυτού. Σε αρκετές περιπτώσεις διαπιστώνεται επιπλέον ή και ως μοναδικό εύρημα από τους νεφρούς αμφοτερόπλευρη και συμμετρική διόγκωση των νεφρών (νεφρομεγαλία). Δημοσιευμένες μελέτες αναφέρουν διόγκωση νεφρών στο 24% των διαγνωσμένων με λευχαιμία παιδιών (4). Κλινική διαπίστωση όμως διευρυσμένων νεφρών (με ψηλάφηση) διαπιστώνεται μόνο στο 3-5% των παιδιών με λευχαιμία και μερικές φορές τίθεται λανθασμένα η διάγνωση των πολυκυστικών νεφρών (5). Όσον αφορά τη νεφρική λειτουργία σε περίπτωση νεφρικής συμμετοχής σε παιδιά με λευχαιμία, σπάνια παρατηρείται νεφρική ανεπάρκεια (6). Η ακριβής συχνότητα της νεφρικής συμμετοχής σε περίπτωση ΟΛΛ δεν είναι δυνατόν να καθορισθεί με ακρίβεια καθώς δεν υποβάλλονται σε απεικονιστικό έλεγχο ρουτίνας όλα τα παιδιά με νεοδιαγνωσθείσα ΟΛΛ. Αν και η υποψία μπορεί να τεθεί με μία απλή ακτινογραφία ή συχνότερα με υπερηχογράφημα, τελικά μία επακόλουθη αξονική τομογραφία είναι αυτή που πιστοποιεί τη διάγνωση ή διευκρινίζει περαιτέρω τη φύση της εξεργασίας. Στην παρούσα μελέτη καταγράφουμε τη συχνότητα της νεφρικής συμμετοχής κατά τη διάγνωση της ΟΛΛ στα παιδιά που αντιμετωπίσθηκαν στο τμήμα μας από τον 11/92 έως τον 12/2005 με πρωτόκολλο BFM 90 ή 95. Κατά τη διάγνωση της ΟΛΛ όλοι οι ασθενείς του τμήματός μας υποβάλλονται εκτός των άλλων και σε έλεγχο με υπερηχογράφημα νεφρών ανεξαρτήτως των κλινικών ή λοιπών εργαστηριακών

211

Νεφρική συμμετοχή στα παιδιά με ΟΛΛ

ευρημάτων. Επιπλέον καταγράφουμε τα κλινικοεργαστηριακά και απεικονιστικά στοιχεία, την απάντηση στη θεραπεία και την έκβαση των παιδιών αυτών.

Περιγραφή ασθενών Από τον 11/92 έως τον 12/2005 αντιμετωπίσθηκαν στο τμήμα μας 253 παιδιά με ΟΛΛ με πρωτόκολλο BFM 90 ή 95. Από τα 253 τα πέντε (2%) είχαν απεικονιστικά (με υπερηχογράφημα) τεκμηριωμένη συμμετοχή των νεφρών προ της έναρξης της χημειοθεραπείας. Τα απεικονιστικά, τα εργαστηριακά ευρήματα καθώς και η έκβαση των παιδιών αυτών περιγράφονται στους πίνακες 1 και 2. Στα 4 από τα 5 παιδιά διαπιστώθηκε αύξηση του μεγέθους των νεφρών (διαστάσεις μεγαλύτερες από τις φυσιολογικές για την ηλικία του κάθε παιδιού με βάση το μήκος και τον όγκο του νεφρού) με ομοιογενώς αυξημένη ηχογένεια ενώ στο πέμπτο παιδί διαπιστώθηκαν πολλαπλές εστιακές διηθήσεις των νεφρών. Οι βλάβες και στα πέντε παιδιά ήταν αμφοτερόπλευρες. Τα τρία από αυτά τα παιδιά ήταν αγόρια και τα δύο κορίτσια ενώ η διάμεση ηλικία τους ήταν 2 6/12 έτη (όρια 6/12 έως 2 7/12). Στα τρία από τα πέντε παιδιά (όλα αγόρια), εκτός από την υπερηχογραφική τεκμηρίωση οι αυξημένες διαστάσεις των νεφρών διαπιστωνόταν και κατά την φυσική εξέταση με ψηλάφηση. Στο ένα μάλιστα από αυτά η εικόνα της τεράστιας κοιλιακής διάτασης ήταν αυτή που οδήγησε στην αναζήτηση ιατρικής συμβουλής και τελικά τη διάγνωση. Η διάρκεια των συμπτωμάτων προ της διάγνωσης κυμαινόταν από 2-56 ημέρες με διάμεση τιμή τις 8 ημέρες ενώ το σύνολο των παιδιών είχε αρχική συνοδό διόγκωση είτε ήπατος ή σπληνός ή λεμφαδένων. Ένα στα 5 παιδιά είχε και αρχική διήθηση όρχεων ενώ κανένα δεν είχε αρχική διήθηση ΚΝΣ. Ο αριθμός των Λευκών αιμοσφαιρίων στη διάγνωση κυμαινόταν μεταξύ 4900-130000/mm3 (ΔΤ 15000/mm3) και τα αιμοπετάλια μεταξύ 15000-359000/mm3 (ΔΤ 75000/mm3). Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (αύξηση κρεατινίνης 30-50%) η οποία αποκαταστάθηκε σε 1-3 24ωρα είχαν τα 3/5 παιδιά. Αυξημένες τιμές ουρικού παρουσίασαν τα 3/5 παιδιά. Η ΟΛΛ ανοσοφαινοτυπικά ήταν Β προέλευσης σε 4/5 (CALLA+ σε 3, CALLA- σε 1) και Τ προέλευσης στο πέμπτο ενώ 4/5 παιδιά ταξινομήθηκαν ως ενδιαμέσου κινδύνου και ένα ως χαμηλού. Όλα τα παιδιά ανέχθηκαν ικανοποιητικά τη θεραπεία χωρίς σοβαρό σύνδρομο λύσης (δύο παρουσίασαν ήπιο σύνδρομο λύσης μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας) ενώ εμφάνισαν και άριστη απάντηση στη θεραπεία (απόλυτος αριθμός βλαστών <100 την ημέρα 7 σε 5/5 και ΜΟ Μ1 την ημέρα 15 σε 5/5). Σημειώνεται πως κανείς από τους 5 ασθενείς μας δεν παρουσίαζε αξιόλογη άνοδο της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάγνωσή του. Επιπλέον διαπιστώθηκε σαφής βελτίωση ή και πλήρης ύφεση των υπερηχογραφικών ευρημάτων εντός 1-2 εβδομάδων από την έναρξη της αγωγής. Ζουν σε πρώτη ύφεση τα 4/5 παιδιά (101-122 μήνες, ΔΤ 115) ενώ 1/5 υποτροπίασε 5 μήνες από τη διάγνωση στο μυελό και κατέληξε μετά από δύο μήνες. Συμπερασματικά η διαπίστωση νεφρικής συμμετοχής στη διάγνωση παιδιών με ΟΛΛ υποδεικνύει την αναγκαιότητα ενσωμάτωσης της εξέτασης του μυελού των οστών στη διερεύνηση των παιδιών με ευρήματα από τους νεφρούς επιπλέον των άλλων συμπτωμάτων ή σημείων. Σύμφωνα με τα ευρήματά μας σε 5 (από 253) παιδιά με ΟΛΛ και νεφρική συμμετοχή: 1. Η αρχική διήθηση νεφρών σε παιδιά με ΟΛΛ διαπιστώθηκε σε παιδιά μικρότερης ηλικίας (5/5 μικρότερα των 3 ετών). Σε κανένα εξ αυτών δεν υπήρχε μεμονωμένη διήθηση νεφρών αλλά συνυπήρχε διόγκωση και άλλων οργάνων ή λεμφαδένων. Δε διαπιστώθηκε αυξημένη επίπτωση είτε Β είτε Τ- ΟΛΛ μεταξύ αυτών των παιδιών.

2. Τα παιδιά ανέχονται ικανοπoιητικά τη ΧΘ χωρίς σοβαρά προβλήματα ως προς τη νεφρική λειτουργία ακόμη και αν υπάρχει διήθηση νεφρών προ της έναρξης της ΧΘ.

3. Η αρχική απάντηση των παιδιών αυτών τόσο την ημέρα 7 όσο και την ημέρα 15 είναι εξαιρετική.

4. Τα παιδιά με αρχική διήθηση νεφρών έχουν πολύ καλή πρόγνωση παρά το αυξημένο αρχικά λευχαιμικό φορτίο.

212

Συζήτηση Ο έλεγχος με υπερηχογράφημα κοιλίας προβλέπεται για όλα τα παιδιά με ΟΛΛ. Ταυτόχρονα, ελέγχονται και το ήπαρ, ο σπλήνας και οι οπισθοπεριτοναικοί λεμφαδένες. Αν και η διήθηση των νεφρών από λευχαιμικά κύτταρα είναι συνήθως κλινικά σιωπηλή, οι διηθημένοι νεφροί μπορεί να είναι αρκετά διογκωμένοι και να είναι ψηλαφητοί στο 3-5% των παιδιών με ΟΛΛ (5). Στη μελέτη μας διαπιστώσαμε πως χρησιμοποιώντας το υπερηχογράφημα οι νεφροί κατά τη διάγνωση της ΟΛΛ στα παιδιά είναι διογκωμένοι σε συχνότητα ~ 2% (5/253). Μεγαλύτερη συχνότητα (9.58%) αναφέρουν άλλοι συγγραφείς χρησιμοποιώντας επίσης το υπερηχογράφημα ως μέθοδο αναφοράς (7). Μεταξύ των 5 παιδιών με νεφρική συμμετοχή στους 3 η διόγκωση των νεφρών ήταν και ψηλαφητικά διαπιστωμένη. Γενικά η νεφρική συμμετοχή σε περίπτωση λευχαιμίας δεν είναι σπάνια και κυμαίνεται από 4-47% σε διάφορες μελέτες (8). Αφορά κυρίως τα παιδιά που πάσχουν από ΟΛΛ που αποτελεί και την πιο συχνή κακοήθεια στην παιδική ηλικία (1). Συγκεκριμένα, οι Ηilmes και συν διαπίστωσαν νεφρική συμμετοχή σε 12 συνολικά παιδιά με Λευχαιμία, 8 με ΟΛΛ (4 με πρώιμη Τ-ΟΛΛ, 2 με ώριμη Τ-ΟΛΛ, 2 με υποτροπή Β-precursor OLL), 3 με οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία (ΟΜΛ) (1 με υποτροπή Μ4, 2 με Μ5) και 1 παιδί με JMML (Juvenile Myelomonocytic Leukemia) (9). Οι Olgar και συν αναφέρουν επιπλέον πως νεφρική συμμετοχή διαπιστώθηκε στο 8.2% των ασθενών με L1 OΛΛ, στο 12% αυτών με L2 και στο 16.7% των ασθενών με L3 ενώ όσον αφορά τον ανοσοφαινότυπο νεφρική συμμετοχή διαπιστώθηκε στο 16.9% των ασθενών με Τ λευχαιμία και στο 9.8% των ασθενών με Β-προέλευσης Λευχαιμία (7). Μεταξύ των 5 ασθενών μας με νεφρική συμμετοχή, οι 4 παρουσίαζαν Β προέλευσης ΟΛΛ και ένα παιδί Τ ΟΛΛ. Εκτός από τη διαπίστωσή της κατά τη διάγνωση της λευχαιμίας, η διεύρυνση των νεφρών έχει περιγραφεί και σε νεκροτομές (10) και συνδέεται με νεφρική διήθηση, απλή υπερτροφία ή υπερπλασία. Όπως έχουν δείξει οι Frei και συν (11) η αιτία της διεύρυνσης στο 30% των περιπτώσεων δεν αποδίδεται σε διήθηση. Όταν η αιτία δεν είναι η διήθηση τότε περιγράφεται ως συνδυασμός με ηπατοσπληνομεγαλία. Η διεύρυνση των νεφρών και η νεφρική διήθηση διαπιστώνεται συχνά κατά τη διάγνωση της λευχαιμίας στα παιδιά όμως η διαπίστωσή τους ως μόνη ή προεξάρχουσα εκδήλωση της ΟΛΛ είναι σπάνια (12-14). Παρ’ όλα αυτά η νεφρομεγαλία επί εδάφους ΟΛΛ έχει περιγραφεί στο παρελθόν τόσο στις ανεπτυγμένες (15) όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες (12). Όσον αφορά μάλιστα την απεικονιστική εμφάνιση της νεφρικής συμμετοχής σε παιδιά με ΟΛΛ, η νεφρομεγαλία θεωρείται ως η πιο συχνή μορφή απεικόνισής της (9). Γενικά η διαπίστωση νεφρομεγαλίας στη βρεφική ηλικία αποδίδεται σε ποικιλία αιτίων όπως πολυκυστικοί νεφροί, θρόμβωση νεφρικής φλέβας, πρωτοπαθείς όγκοι του νεφρού, νεοπλασματική διήθηση, υδρονέφρωση, και πολυκυστικοί δυσπλαστικοί νεφροί, συγγενές νεφρωσικό σύνδρομο, θησαυρισμώσεις. Από αυτές τις αιτίες, το 80% των μαζών στη βρεφική ηλικία είναι ουρογεννητικής προέλευσης και σχετικά καλοήθεις στη φύση (14, 16). Στα παιδιά γενικότερα η διαφορική διάγνωση των ευρημάτων περιλαμβάνει επιπλέον τη λοίμωξη, τη διήθηση από λευχαιμία ή λέμφωμα, νεφροβλαστωμάτωση, απλές κύστεις, αγγειομυολίπωμα και μεταστατική νόσο. Όλες αυτές οι καταστάσεις μπορεί να είναι ετερόπλευρες, αμφoτερόπλευρες αλλά και μονήρεις ή πολυεστιακές (9). Το λέμφωμα παρουσιάζεται με παρόμοια εικόνα με τη λευχαιμία και οι απεικονιστικές μέθοδοι δύσκολα μπορούν να θέσουν την οριστική διάγνωση. Η μόνη διαφορά για το λέμφωμα είναι η συμμετοχή του περινεφρικού χώρου που δεν είναι ορατή στη λευχαιμία. Το ίδιο συμβαίνει με τη νεφροβλαστωμάτωση, στην περίπτωση της οποίας όμως η απουσία άλλων εξωμυελικών εστιών βοηθάει στη διαφορική διάγνωση (9). Οι νεφροί αποτελούν εξωμυελική εντόπιση της λευχαιμίας συμμετέχοντας όψιμα στη διάρκεια της νόσου. Η συμμετοχή αυτή μπορεί να λάβει ποικίλλες εικόνες κατά την απεικόνιση των νεφρών με τις διάφορες τεχνικές που χρησιμοποιούνται και

213

Νεφρική συμμετοχή στα παιδιά με ΟΛΛ

κυρίως με το υπερηχογράφημα και την αξονική τομογραφία. Επιπλέον η διαπίστωση απεικονιστικά νεφρικής συμμετοχής συνήθως συνδέεται με απεικονιστικά ευρήματα και από άλλα όργανα όπως συμβαίνει και με τους ασθενείς μας στους οποίους τα ευρήματα της νεφρικής συμμετοχής συνοδεύονται από διήθηση άλλων οργάνων ή λεμφαδένων. Η απεικόνιση εξαρτάται από το μηχανισμό της νεφρικής συμμετοχής, την εξέλιξη και τη διασπορά των βλαβών. Αρχικά η συμμετοχή είναι διάμεση με τους νεφρώνες, τα συλλεκτικά σωληνάρια και τα αγγεία να δρουν ως “σκαλοπάτια” για την ανάπτυξη του όγκου. Από τη στιγμή που οι νεφρώνες είναι ανέπαφοι κατά τα αρχικά στάδια της νόσου η νεφρική λειτουργία δεν επηρεάζεται. Με την εξέλιξη της νόσου προκαλείται παραμόρφωση της δομής του νεφρικού παρεγχύματος. Ανάλογα με τη μορφή της εξέλιξης η βλάβη τελικά θα είναι ομοιόμορφη ή όχι, έκκεντρη, μονοεστιακή ή πολυεστιακή (17). Τα υπερηχογραφικά ευρήματα σε περίπτωση διήθησης των νεφρών σε παιδιά με Λευχαιμία είναι ανάλογα με αυτά που διαπιστώνονται παθολογοανατομικά και συμπεριλαμβάνουν διεύρυνση των νεφρών, διάχυτη υπόηχη ομοιογενή ή εστιακή λευχαιμική διήθηση του νεφρικού φλοιού. Η διήθηση φείδεται του γειτονικού μυελού ενώ επιπλέον διαπιστώνεται απώλεια της σαφήνειας του περιγράμματος και αλλοίωση της μορφής του νεφρικού κόλπου. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα έχει διαπιστωθεί πως συνδέονται με αυτά της ενδοφλέβιας πυελογραφίας καθιστώντας το υπερηχογράφημα τη μέθοδο επιλογής για τη διάγνωση της νεφρικής συμμετοχής αλλά και για την παρακολούθηση όπως και για την εκτίμηση της απάντησης στη θεραπεία. (18-19). Στους ασθενείς μας τα υπερηχογραφικά ευρήματα έδειχναν αύξηση των διαστάσεων του νεφρού (μήκος και όγκος) σημαντική σε σχέση με τις φυσιολογικές για την ηλικία με ομοιογενή διαταραχή της ηχογένειας. Μόνο ένας από τους ασθενείς μας παρουσίαζε εστιακές διηθήσεις. Οι βλάβες παρ’ όλα αυτά και στα 5 παιδιά ήταν αμφοτερόπλευρες. Ουσιαστικά η αύξηση των διαστάσεων του νεφρού αποτελεί την κύρια αφορμή για να αναζητηθεί κυτταρική διήθηση μέσα στο νεφρικό παρέγχυμα. Σύμφωνα με τους Obrador και συν (20) μάλιστα οι διαστάσεις μειώνονται μετά τις πρώτες 14 μέρες μετά την έναρξη της θεραπείας ενώ στην 30η μέρα είναι εντός των φυσιολογικών ορίων. Μεταξύ των 5 παιδιών μας, όλα παρουσίασαν σαφή βελτίωση ή εξάλειψη των παθολογικών υπερηχογραφικών ευρημάτων εντός 2 εβδομάδων από την έναρξη της αγωγής. Στην αξονική τομογραφία, η συμμετοχή των νεφρών συνήθως περιγράφεται ως αμφοτερόπλευρη διάχυτη συμμετρική νεφρομεγαλία συνδεόμενη με μειωμένη δυνατότητα διάκρισης μεταξύ φλοιού - μυελού και μειωμένη ενίσχυση φλοιού και λιγότερο συχνά ως εστιακή μονήρης ή πολλαπλή βλάβη (1). Οι Hilmes και συν (9) χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία περιέγραψαν τη νεφρική συμμετοχή σε περίπτωση Λευχαιμίας διαπιστώνοντας ποικιλία ευρημάτων. Το πιο κοινό εύρημα ήταν πολλαπλές αμφοτερόπλευρες διηθήσεις ενώ άλλα ευρήματα ήταν μεγάλες σφηνοειδείς αμφοτερόπλευρες βλάβες, πολλαπλές σύνθετες μάζες στον ένα νεφρό και μικρή διακριτή βλάβη στον άλλο, μονήρης αμφοτερόπλευρη ή ετερόπλευρη βλάβη, ασθενώς περιγραμμένες αμφοτερόπλευρες βλάβες. Στην πλειοψηφία ανευρίσκεται νεφρομεγαλία. Στα 2/3 αμφοτερόπλευρη νεφρομεγαλία, 16.5 % ετερόπλευρη νεφρομεγαλία ενώ 16.5% δεν είχαν νεφρομεγαλία αλλά άλλες βλάβες. Όλα τα παιδιά με νεφρική συμμετοχή είχαν και άλλη εξωμυελική εντόπιση είτε στη διάγνωση είτε στην υποτροπή (μεσοθωράκιο, περικάρδιο, περιτόναιο, σπλήνας, ήπαρ, πάγκρεας, λεμφαδένες, ΣΣ, εγκέφαλος, δέρμα, οφθαλμοί, όρχεις, ούλα). Μεμονωμένη νεφρική συμμετοχή ως πρωταρχικό εύρημα ή αίτιο αρχικής διερεύνησης ενός παιδιού που τελικά θα διαγνωσθεί ως πάσχον από ΟΛΛ είναι πολύ σπάνιο (21). Τέλος έχει αναφερθεί και μεμονωμένη υποτροπή ΟΛΛ σε νεφρό (22). Μεταξύ των ασθενών μας με νεφρική συμμετοχή, όλοι παρουσίαζαν συνδυασμένη νεφρική συμμετοχή με κάποια άλλη εστία: ήπαρ, σπλήνα, λεμφαδένες ενώ ένας ασθενής παρουσίαζε ευρήματα και από τους όρχεις. Παρ’ όλα αυτά, σε έναν μόνο

214

από τους ασθενείς μας η νεφρική συμμετοχή ήταν η αιτία διαγνωστικής διερεύνησης και το κυρίαρχο εύρημα στην κλινική εικόνα. Η εμφάνιση νεφρικής ανεπάρκειας (ΝΑ) σε παιδιά με ΟΛΛ είναι ασυνήθιστη, τουλάχιστον προ της έναρξης της θεραπείας και σίγουρα σπανιότατα είναι το προέχον σημείο κατά τη διάγνωση της λευχαιμίας (12,23). Λίγες δημοσιευμένες μελέτες υπάρχουν σχετικά (24-25). Η διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας στα παιδιά με ΟΛΛ μπορεί να συνδέεται με πολλούς παράγοντες όπως απευθείας διήθηση από λευχαιμικά κύτταρα (6), απόφραξη ουροποιητικού, σπειραματονεφρίτιδα εξαιτίας ανοσολογικών αντιδράσεων ή θεραπεία με νεφροτοξικά αντιβιοτικά, νεφροπάθεια από ακτινοθεραπεία ή από χημειοθεραπεία (26). Το σύνδρομο λύσης είτε πριν τη ΧΘ εξαιτίας του μεγάλου λευχαιμικού φορτίου ή μετά την έναρξη της ΧΘ μπορεί να προκαλέσει ΝΑ που εκδηλώνεται ως υπερουριχαιμία, υπερκαλιαιμία και υπασβεστιαιμία (23). Η λευχαιμική διήθηση των νεφρών αναφέρεται πως συνδέεται με διαταραχές βιοχημικών παραμέτρων και ιδιαίτερα υπερφωσφαταιμία και υπερουριχαιμία (27). Σε σχετικές μελέτες μόνο η υπερφωσφαταιμία και η υπερουριχαιμία βρέθηκαν να είναι σημαντικά πιο συχνές σε ασθενείς με νεφρική λευχαιμική διήθηση σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς διήθηση (δε βρέθηκε συσχέτιση για Κ, Να, Ca) (7). Σε ασθενείς με σύνδρομο λύσης επίσης, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στην ισορροπία των ηλεκτρολυτών μεταξύ αυτών με και χωρίς νεφρική διήθηση (7). Όσον αφορά την πρωτεινουρία διαπιστώθηκε στο 7.8% των ασθενών με ΟΛΛ αλλά κανείς από αυτούς δεν είχε διήθηση στη διάγνωση (7). Στους ασθενείς μας δε διαπιστώθηκαν ΝΑ ή διαταραχές ηλεκτρολυτών. Τρεις μόνο από αυτούς παρουσίασαν αυξημένες τιμές κρεατινίνης (30-50%) που όμως αποκαταστάθηκαν σύντομα (1-3 24ωρα) με την κατάλληλη αντιμετώπιση. Μεταξύ των 5 ασθενών της μελέτης μας, αυξημένες τιμές ουρικού διαπιστώθηκαν σε 3 ενώ ήπιο σύνδρομο λύσης σε 2 από αυτούς. Γενικά, η αντιμετώπιση της ΝΑ στους ασθενείς με ΟΛΛ απαιτεί προσοχή στην ενυδάτωση, αλκαλοποίηση, ηλεκτρολυτική και μεταβολική ισορροπία ενώ μπορεί να απαιτηθεί και αιμοδιάλυση ταυτόχρονα με τη ΧΘ (6). Η νεφρική λευχαιμική διήθηση έχει βρεθεί να είναι παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη υπέρτασης (27). Η παρουσία της υπέρτασης πριν τη θεραπεία και η συσχέτιση με τη νεφρική διόγκωση δείχνει πως η λευχαιμική διήθηση είναι σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας (28). Παρ’ όλα αυτά μόνο το 15.6% των ασθενών με νεφρική λευχαιμική διήθηση υποφέρουν από υπέρταση και συνεπώς η λευχαιμική διήθηση από μόνη της δεν αποτελεί αιτία υπέρτασης (27-28). Κανείς από του 5 ασθενείς μας με νεφρική συμμετοχή δε διαπιστώθηκε να παρουσιάζει υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης κατά τη διάγνωσή του. Όταν ένα παιδί με αιματολογική κακοήθεια παρουσιάζει ΝΑ η βιοψία για τη διερεύνησή της δεν ενδείκυνται (29). Υπάρχουν όμως περιπτώσεις που η διάγνωση της ΟΛΛ (Τ-ΟΛΛ σε 6χρονο ασθενή) ετέθη με βιοψία νεφρού καθώς η κλινική εικόνα του παιδιού που περιελάμβανε οξεία νεφρική ανεπάρκεια και ανεξήγητη αμφοτερόπλευρη διόγκωση των νεφρών δεν ήταν διαγνωστική (21). Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία φαίνεται πως τα παιδιά με ΟΛΛ και νεφρομεγαλία στη διάγνωση έχουν χειρότερη πρόγνωση όταν συγκρίνονται με αυτά που δεν έχουν νεφρικές διηθήσεις (3,30). Αντίθετα, οι Olgar και συν διαπίστωσαν πως σε ασθενείς με ΟΛΛ οι μεταβολικές διαταραχές, η νεφρική διήθηση και τα νεφροτοξικά φάρμακα δεν επηρεάζουν μακροπρόθεσμα τη νεφρική λειτουργία (7). Γενικά το μέγεθος των νεφρών κατά τη διάγνωση της ΟΛΛ στα παιδιά ως προγνωστικός παράγοντας της έκβασης είναι αμφιλεγόμενος. Οι Hann και συν (4) διαπίστωσαν βραχύτερη διάρκεια ύφεσης επί νεφρομεγαλίας αλλά τα αποτελέσματα δεν έφθαναν σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο όταν η ανάλυση έγινε ξεχωριστά σε χαμηλού και υψηλού κινδύνου ασθενείς. Οι Neglia και συν (31) διαπίστωσαν πως το μέγεθος δεν επηρεάζει την έκβαση είτε σε μονοπαραγοντική ανάλυση είτε ύστερα από προσαρμογή για παράγοντες όπως το φύλο, η ηλικία και ο αρχικός αριθμός

215

Νεφρική συμμετοχή στα παιδιά με ΟΛΛ

των ΛΑ. Άλλωστε η τιμή των ΛΑ στη διάγνωση δε βρέθηκε καν να σχετίζεται με τη διαπίστωση νεφρικής λευχαιμικής διήθησης (7). Στους 5 ασθενείς της μελέτης μας η ολική επιβίωση είναι 75% και η ελεύθερη συμβάματος επιβίωση επίσης 75%, τιμές που δεν απέχουν από αυτές των παιδιών χωρίς διήθηση νεφρών αν και ο μικρός αριθμός δεν επιτρέπει να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. Προς το παρόν, η συστηματική ΧΘ παραμένει η μόνη και πλέον κατάλληλη θεραπεία ακόμη και σε περίπτωση νεφρικής συμμετοχής σε παιδιά με ΟΛΛ. Στο παρελθόν έχει περιγραφεί η χρήση της ΑΘ σε παιδιά με ΟΛΛ και νεφρική συμμετοχή για την αντιμετώπιση της υπέρτασης, ολιγουρίας, συμπτωμάτων συνδεόμενων με τη μάζα ή σαν υποβοηθητική (adjuvant) για την πρόληψη νεφρικής ανεπάρκειας (32). Στην παρούσα μελέτη περιγράψαμε τα παιδιά με νεφρική συμμετοχή κατά τη διάγνωση της ΟΛΛ. Αναφέραμε τα κλινικά, εργαστηριακά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά τους καθώς και την απάντηση στη θεραπεία που ήταν εξαιρετική στο συνολό τους. Μόνο ένα από αυτά τα παιδιά υποτροπίασε και τελικά κατέληξε. Συμπερασματικά φαίνεται ότι στα παιδιά με λευχαιμία η νεφρική συμμετοχή συνδυάζεται με μεγάλο λευχαιμικό φορτίο αλλά οι ασθενείς παρουσιάζουν τελικά καλή απάντηση στη χημειοθεραπεία χωρίς απώτερες συνέπειες για τη νεφρική λειτουργία.

Βιβλιογραφία 1. Siegel MJ. Pediatric body CT. 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;1999. p 226.

2. Bickers GH, Siebert JJ, Anderson JC, Golladay S, Berry DL. Sonography of ovarian involvement in childhood acute lymphocytic leukemia. Am J Roentgenol 1981;137:399-401.

3. Mantan M, Singhal KK, Sethi GR. Acute Lymphoblastic Leukemia. An Unusual Cause of Nephromegaly in Infancy. Indian J Pediatr 2010;77:583.

4. Hann IM, Lees PD, Palmer MK, Gupta S, Morris-Jones PH. Renal size as a prognostic factor in childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer 1981;48:207–209.

5. Zuelzer WW, Flatz G. Acute childhood leukemia a ten-year study. Am J Dis Child 1960;100:886–907.

6. Gupta A, Malhotra HS, Kumar L, Sirwal IA, Sakhuja V, Chugh KS. Acute renal failure due to leukemic infiltration of kidneys. J Assoc Physicians India 1990;38:284-286.

7. Olgar S, Yetgin S, Cetin M, Aras T, Akhan O. Electrolyte Abnormalities at Diagnosis of Acute Lymphocytic Leukemia May Be a Clue For Renal Damage in Long-Term Period. Pediatr Hematol Oncol 2005;27:202–206.

8. Sato A, Imaizumi M, Chikaoka S, Niizuma H, Hoshi Y, Takeyama J, Fujii K, Nishio T, Watanabe M, Maesawa C, Hayashi Y, Iinuma K. Acute renal failure due to leukemic cell infiltration followed by relapse at multiple extramedullary sites in a child with acute lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma 2004;45:825-828.

9. Hilmes MA, Dillman JR, Mody RJ, Strouse PJ. Pediatric renal leukemia: spectrum of CT imaging findings. Pediatr Radiol 2008;38:424-430.

10. Kirshbaum JD, Preuss FS. Clinical and pathological study of 123 fatal cases in a series of 14,000 necropsies. Arch Intern Med. 1943;71: 777-792.

11. Frei E 3rd, Fritz RD, Price E, Moore EW, Thomas LB. Renal and hepatic enlargement in acute leukemia. Cancer 1983;16:1089-1092.

12. Basker M, Scott JX, Ross B, Kirubakaran C. Renal enlargement as primary presen-

216

tation of acute lymphoblastic leukaemia. Indian J Cancer 2002;39:154-156.

13. Butani L, Paulson TE. Congenital acute myelogenous leukemia presenting as palpable renal masses in a neonate. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25:240-242.

14. Martins A, Cairoli H, Domínguez P, Martin S, Ortiz C, Potasznik J, Schenone N. Nephromegaly: as unusual presentation of acute lymphoblastic leukemia in an infant. Arch Argent Pediatr 2008;106:263-265.

15. Aguayo P, Fraser JD, St Peter SD, Spilde T, Gatti JM, Snyder CL, Ostlie DJ. Massive bilateral nephromegaly in acute lymphoblastic leukemia: a case report. Eur J Pediatr Surg. 2009;19:332-334.

16. Kissane JM, Dehner LP. Renal tumors and tumor like lesions in pediatric patients.

Pediatr Nephrol 1992;6:365-382.

17. Bathla G, Khandelwal G, Singh S, Chowdhury V, Maller V. Renal Involvement In Leukemia: A Report Of Two Cases. The Internet Journal of Hematology 2009;5(2).

18. Kumari-Subaiya S, Lee WJ, Festa R, Phillips G, Pochaczevsky R. Sonographic findings in leukemic renal disease. J Clin Ultrasound 1984;12:465-472.

19. Malena S, Gianviti A, Orazi C, Fariello G. Renal echography in the early diagnosis of malignant hemolymphopathy in children. Apropos of 4 cases. Radiol Med (Torino) 1990;80:564–567.

20. Obrador GT, Price B, O’Meara Y, Salant DJ. Acute renal failure due to lymphomatous infiltration of the kidneys. J Am Soc Nephrol 1997;8:1348–1354.

21. Escobar H, Häffner K, Pohl M,Hopfer H, Determann O, Lauten M, Kontny U Acute Renal Failure Associated with Bilateral Enlargement of the Kidneys: A Rare Manifestation of Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL). Klin Padiatr 2009;221:176-178.

22. De A, Menell JS. Isolated renal relapse in acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr Hematol Oncol. 2010;32:150-151.

23. Rohatiner A, Davies A. The general management of the patient with leukemia; in Henderson ES, Lister TA, Greaves MF (eds): Leukemia, ed 7. Philadelphia, Saunders, 2002, pp 285–296.

24. Suh WM, Wainberg ZA, de Vos S, Cohen AH, Kurtz I, Nguyen MK. Acute lymphoblastic leukemia presenting as acute renal failure. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:106110.

25. Gilboa N, Lum GM, Urizar RE. Early renal involvement in acute lymphoblastic leukemia and non-Hodgkin’s lymphoma in children. J Urol 1983;129:364–367.

26. Banday KA, Sirwal IA, Reshi AR, Najar MS, Bhat MA, Wani MM: Renal involvement in hematologic neoplasia. Indian J Nephrol 2004;14:50–52.

27. Olgar S, Yetgin S, Cetin M, Aras T. Can renal leukemic infiltration cause hypertension in children? J Pediatr Hematol Oncol 2006;28:579-584.

28. Attard-Montalto SP, Saha V, Ng YY, Kingston JE, Eden OB. High incidence of hypertension in children presenting with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 1994;11:519–525.

29. Boueva A, Bouvier R. Precursor B-cell lymphoblastic leukemia as a cause of a bilateral nephromegaly. Pediatr Nephrol 2005;20:679–682.

30. Pradeep R, Madhumathi DS, Lakshmidevi V, Premalata CS, Appaji L, Patil SA, Swapnil B. Bilateral nephromegaly simulating Wilms tumor: a rare initial manifestation of lymphoblastic leukemia. J Pedaitr Hematol Oncol 2008;30:471-473.

217

Νεφρική συμμετοχή στα παιδιά με ΟΛΛ

31. Neglia JP, Day DL, Swanson TV, Ramsay NK, Robinson LL, Nesbit ME. Kidney size at diagnosis of childhood acute lymphoblastic leukemia: lack of prognostic significance for outcome. Am J Pediatr Hematol Oncol 1988;10:296–300.

32. Stoffel TJ, Nesbit ME, Levitt SH. The role of radiotherapy in renal involvement in acute childhood leukemia. Radiology 1975;117:687-694.

218

219

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

ORIGINAL ARTICLES

Συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση με ογκεκτομή σε μόρφωμα ωοθήκης: παρουσίαση πέντε περιστατικών Πουπάλου Άννα1, Σπυρίδης Γ2, Πετούσης Γ2, Σκλάβος Μ2, Νικολαϊδης Π2

Περίληψη Πουπάλου Άννα1 Παιδοχειρουργικό Τμήμα, Νecker Enfants Malades, Paris, France Σπυρίδης Γ2 Πετούσης Γ2 Σκλάβος Μ2 Νικολαϊδης Π2 Α’ Παιδοχειρουργικό Τμήμα, Νοσοκομείο Παίδων “Π. & Α. Κυριακού”, Αθήνα

Εισαγωγή: Τα μορφώματα ωοθηκών είναι σπάνια στην παιδική ηλικία και είναι συνήθως καλοήθη. Παρόλα αυτά, αντιμετωπίζονται συχνά με ωοθηκεκτομή. H ογκεκτομή με διαφύλαξη του σύστοιχου ωοθηκικού παρεγχύματος (ovarysparing), είναι μέθοδος ασφαλής και αποτελεσματική, σε επιλεγμένους ασθενείς. Υλικό - Μέθοδος: Οι φάκελοι των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν με ογκεκτομή από τον Νοέμβριο του 2008 έως τον Ιανουάριο του 2010 μελετήθηκαν αναδρομικά. Η κλινική εικόνα, ο ακτινολογικός έλεγχος, ο εργαστηριακός έλεγχος, η χειρουργική αντιμετώπιση, τα παθολογοανατομικά ευρήματα και πορεία των ασθενών μελετήθηκαν αναλυτικά. Αποτελέσματα: 5 ασθενείς, μέσης ηλικίας 13 χρόνων (από 11 έως 14 χρόνων) συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη μας. Τρεις ασθενείς εμφανίσθηκαν με οξύ κοιλιακό άλγος εκ των οποίων δύο λόγω συστροφής ωοθήκης. Σε μία ασθενή η μάζα ανευρέθη στα πλαίσια διερεύνησης μηνορραγίας. Μία ασθενής είχε ήδη υποβληθεί σε ωοθηκεκτομή λόγω άωρου τερατώματος ωοθήκης και το εν λόγω μόρφωμα ανευρέθη στην ετερόπλευρη ωοθήκη στον μετεγχειρητικό έλεγχο. Οι καρκινικοί δείκτες ήταν φυσιολογικοί και στις πέντε περιπτώσεις. Έγινε ογκεκτομή με διατήρηση κατά το δυνατόν υγιούς ωοθηκικού ιστού. Ιστολογικώς επρόκειτο για καλόηθες τεράτωμα σε δύο περιπτώσεις, αιμορραγική κύστη ωχρού σωματίου σε δύο περιπτώσεις και κύστη θυλακίου σε μία ασθενής. Στην μετεγχειρητική παρακολούθηση στο υπερηχογράφημα ανευρίσκεται υγιής λειτουργικός ιστός στην χειρουργηθείσα ωοθήκη. Συμπέρασμα: Ο χειρουργός πρέπει να εκτιμά πάντοτε τη δυνατότητα συντηρητικού χειρουργείου με διαφύλαξη ωοθηκικού ιστού σε ασθενείς που παρουσιάζουν ωοθηκική μάζα και αρνητικούς καρκινικούς δείκτες (α- εμβρυική πρωτεΐνη, β- χοριακή γοναδοτροπίνη). Η ογκεκτομή στην παιδική και εφηβική ηλικία είναι η επέμβαση εκλογής μιας και δίνει την δυνατότητα φυσιολογικής εφηβείας αλλά και μελλοντικής γονιμότητας και έχει ιδιαίτερη σημασία κυρίως σε ασθενείς με μία ωοθήκη.

Λέξεις - κλειδιά: μόρφωμα ωοθήκης, συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση, διαφύλαξη παρεγχύματος, ογκεκτομή

Conservative surgical management with tumorectomy for ovarian tumor: 5 case reports Poupalou Anna¹, Spyridis G², Petousis G², Sklavos M², Nikolaidis P²

Abstract Introduction: Ovarian tumors are uncommon in the pediatric age group, and in most cases they are benign. Nevertheless, they are often treated with oophorectomy. Τumorectomy with preservation of ovarian parenchyma has been shown to be safe and effective, in selected patients.

Material and methods: Records of girls diagnosed with ovarian mass that underwent tumorectomy from Νovember 2008 to January 2010 were reviewed. Clinical records, radiology workup, laboratory results, operative notes, pathology, and follow-up notes were reviewed and are reported. Five patients were included in the study. Patients’ mean age was 13 years (11 το 14 years). Three patients were admit-

220

Poupalou Anna¹ Department of Pediatric Surgery, Νecker Enfants Malades, Paris, France Spyridis G² Petousis G² Sklavos M² Nikolaidis P² 1st Department of Pediatric Surgery, “P & A Kyriakou” Children’s Hospital, Athens

ted for severe abdominal pain (due to ovarian torsion in two cases). One patient underwent surgical resection of an ovarian mass found during the investigation for menorrhagia. One patient had previous history of right oophorectomy due to malignant teratoma and on follow up was found with controlateral ovarian mass. In all 5 cases, tumor markers (a-FP, β-HCG) were within normal range (including cases taken to the operating room urgently). Tumorectomy was performed, with attempt to preserve as much ovarian tissue as possible.

Results: Pathology returned as follows: benign teratoma in 2 cases, hemorrhagic luteal cyst in 2 cases, and follicular cyst in one case. On post-operative follow-up with ultrasound, normal ovarian tissue was reported on the operated side in all 5 cases.

Conclusions: Conservative surgery should always be considered in children with ovarian masses and negative tumor markers, to optimize chances for normal puberty and future fertility. This is obviously crucial in patients with single ovary.

Keywords: Ovarian mass; Ovary sparing, conservative surgery; tumorectomy; Εισαγωγή Αλληλογραφία Άννα Πουπάλου Chez Jerome Lefrancois, 16 RueduColisse’, 75008, Paris (Μυκόνου 3-5, 157 72, Ζωγράφου, Αθήνα) Τηλ: 210 8275411, 6944500865 e-mail: apoupalou@gmail.com Correspondence Anna Poupalou Chez Jerome Lefrancois, 16 RueduColisse’, 75008, Paris (Mykonou 3-5, 157 72, Zografou, Athens, Greece) Τel: 0033688275411, +30 6944500865 e-mail: apoupalou@gmail.com

Τα μορφώματα ωοθηκών είναι σπάνια στην παιδική ηλικία (2,6/100.000 ασθενείς) και αντιμετωπίζονταν συχνά, παρά το χαμηλό ποσοστό κακοήθειας (2,9% σε ηλικία μικρότερη των 8 ετών), με εκτομή ολόκληρης της ωοθήκης1,2. Η αιτιολογία των μορφωμάτων της ωοθήκης ποικίλλει ανάλογα με το στάδιο ανάπτυξης και το ορμονικό υπόβαθρο της ασθενούς3. Ασύγχρονες φυσιολογικές ή καλοήθεις κύστεις αλλά και ώριμα τερατώματα δεν είναι ασυνήθη και εάν σε τέτοιες περιπτώσεις διενεργηθεί αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή αυτή οδηγεί αναπόφευκτα σε στειρότητα και έλλειψη των ορμονών του φύλου4. Η χειρουργική επέμβαση, όταν ενδείκνυται, οφείλει να διαφυλάσσει το λειτουργικό παρέγχυμα, αποφεύγοντας τη ρήξη, προκειμένου να αποφευχθεί υποτροπή3,5. Η ογκεκτομή είναι ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος σε επιλεγμένες ασθενείς, όταν συνδυάζεται με την κατάλληλη χειρουργική τεχνική και ακολουθούνται οι αρχές της παιδοχειρουργικής ογκολογίας6. Επιτρέπεται έτσι στην ασθενή φυσιολογική ανάπτυξη και γονιμότητα. Παρουσιάζουμε την εμπειρία μας στη χειρουργική εκτομή μορφώματος ωοθήκης με διαφύλαξη παρεγχύματος σε πέντε ασθενείς. Το προεγχειρητικό ιστορικό, η ακτινολογική διερεύνηση, οι εργαστηριακές εξετάσεις, οι χειρουργικοί χρόνοι, η ιστολογική εξέταση και τα ευρήματα από την τακτική μετεγχειρητική παρακολούθηση μελετήθηκαν αναδρομικά.

Υλικό και μέθοδος Μεταξύ Νοεμβρίου 2008 και Ιανουαρίου 2010, 5 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν στην κλινική μας με ογκεκτομή λόγω μορφώματος ωοθήκης (πίνακας i). Όλες οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε ακτινολογικό έλεγχο καθώς και σε μέτρηση β-χοριακής γοναδοτροπίνης (β-HCG) και α-εμβρυϊκής πρωτεΐνης (α-FP). Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 13 έτη (από 11 έως 14 έτη). Τρεις ασθενείς υποβλήθηκαν σε έκτακτο χειρουργείο λόγω οξείας κοιλίας, με υποψία συστροφής ωοθήκης ή οξείας σκωληκοειδίτιδος. Σε μία ασθενή (περίπτωση 2) το μόρφωμα ανευρέθη στα πλαίσια διερεύνησης μηνορραγίας. Σε μία ασθενή (περίπτωση 3), η οποία είχε ήδη υποβληθεί προ ετών σε ωοθηκεκτομή για άωρο τεράτωμα, το μόρφωμα αποτέλεσε εύρημα προγραμματισμένου ελέγχου. Τρεις ασθενείς υπεβλήθησαν σε υπερηχογράφημα (U/S) προεγχειρητικά, δύο εκ των οποίων υπεβλήθησαν και σε αξονική τομογραφία κοιλίας (C/T). Οι τρεις αυτές ασθενείς είχαν σαφή απεικονιστική διάγνωση προεγχειρητικά. Οι καρκινικοί δείκτες ήταν εντός φυσιολογικών ορίων προεγχειρητικά σε όλες τις ασθενείς. Στις περιπτώσεις

221

Συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση με ογκεκτομή σε μόρφωμα ωοθήκης: παρουσίαση πέντε περιστατικών

Πίνακας 1: Ηλικία της ασθενούς υπό μελέτη στο χειρουργείο, μέγεθος και θέση του μορφώματος, προηγούμενο παθολογικό ιστορικό, ενδείξεις χειρουργείου και ιστολογική εξέταση

Ασθενής

Ηλικία (έτη)

Μέγεθος (cm)

Θέση

Ιστορικό

Ενδείξεις

Ιστολογική εξέταση

1

13

5,5x4x4

Aρ

-

Κοιλιακό άλγος

Διαφοροποιημένο τεράτωμα

2

13

5,5x3,5x1,7

Δε

-

Μηνορραγία

Αιμορραγική κύστη ωχρού σωματίου

3

14

7,5x6,5x5

Αρ

Άωρο τεράτωμα δεξιάς ωοθήκης

Έλεγχος

Διαφοροποιημένο τεράτωμα

4

11

5x2,2x1,8

Δε

-

Κοιλιακό άλγος

Αιμορραγική κύστη ωχρού σωματίου

5

12

7x6x4

Δε

-

Κοιλιακό άλγος

Κύστη θυλακίου

Εικόνα 1: Διεγχειρητική εικόνα εκτομής ακέραιου κυστικού μορφώματος με διαφύλαξη ωοθηκικού παρεγχύματος

που χειρουργήθηκαν εκτάκτως και χωρίς ακριβή προεγχειρητική διάγνωση, η αιμοληψία διενεργήθηκε στην αρχή του χειρουργείου και τα αποτελέσματα των δεικτών έγιναν γνωστά μετεγχειρητικά. Όλες οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε λαπαροτομία, τρεις με τομή Pfannensteil και δύο με τομή Roux. Η τελευταία διενεργήθηκε στις περιπτώσεις όπου δεν ήταν γνωστή προεγχειρητικά η ύπαρξη μορφώματος στην ωοθήκη (στα κορίτσια, δηλαδή, που χειρουργήθηκαν για οξεία κοιλία ή υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδος). Σε όλες τις ασθενείς μετά την σχάση του περιτοναίου, ελήφθη υγρό για κυτταρολογική εξέταση, επισκοπήθηκε η περιτοναϊκή κοιλότητα, το επίπλουν καθώς και η άλλη ωοθήκη (στις τέσσερις ασθενείς). Σε καμία ασθενή δεν παρατηρήθηκε διασπορά. Σε δύο ασθενείς ανευρέθη συστροφή της ωοθήκης που έφερε το μόρφωμα η οποία και αποσυστράφη. Ακολούθησε σχάση του περιτοναίου και διαχωρισμός του εξαιρετικά λεπτού στρώματος παρεγχύματος της ωοθήκης περιμετρικά στη βάση του κυστικού μορφώματος, το οποίο παρασκευάστηκε και απομακρύνθηκε ακέραιο σε όλες τις περιπτώσεις με διατήρηση μέρους ωοθηκικού ιστού (εικόνα 1). Μετά την επιμελή αιμόσταση με διπολική διαθερμία έγινε σύγκλειση της κάψας του εναπομείναντος ωοθηκικού ιστού με απορροφήσιμες ραφές. Σε όλες τις ασθενείς το μόρφωμα παρασκευάστηκε ακέραιο, χωρίς ρήξη.

Αποτελέσματα Η ιστολογική εξέταση των μορφωμάτων είχε ως εξής: διαφοροποιημένο τεράτωμα σε δύο περιπτώσεις (ασθενείς 1 και 3, η τελευταία εκ των οποίων είχε ήδη υποβληθεί σε δεξιά ωοθηκεκτομή για άωρο τεράτωμα), αιμορραγική κύστη ωχρού σωματίου σε δύο (ασθενής 2 και 4) και κύστη θυλακίου ωοθήκης σε μία (ασθενής 5) (εικόνα 2). Η κυτταρολογική εξέταση του υγρού από την περιτοναϊκή κοιλότητα ήταν αρνητική για κακοήθεια σε όλες τις περιπτώσεις. Δε σημειώθηκαν διεγχειρητικές μετεγχειρητικές επιπλοκές. Όλες οι ασθενείς παρακολουθούνται ανά τακτά χρονικά διαστήματα με U/S πυέλου και έσω γεννητικών οργάνων και είναι υγιείς, με παρουσία υγιούς ωοθηκικού παρεγχύματος. Καμία ασθενής δεν παρουσίασε υποτροπή του ωοθηκικού μορφώματος.

Εικόνα 1: Διαφοροποιημένο τεράτωμα, πλήρως εξαιρεθέν στην ασθενή 3

222

Συζήτηση Τα μορφώματα της ωοθήκης είναι καλοήθη στην πλειοψηφία τους και η χειρουργική διατήρηση όσο το δυνατόν περισσότερου φυσιολογικού παρεγχύματος κατά την αφαίρεσή τους είναι πρωταρχικής σημασίας2,4,7 . Τα μορφώματα ωοθηκών στα παιδιά μπορούν να είναι κυστικά, συμπαγή ή μεικτά8. Συχνότερα πρόκειται για απλές ή λειτουργικές κύστεις (θυλακίου ή ωχρού σωματίου), αιμορραγικές ή μη, ή για καλόηθες τεράτωμα, σπανιότερα για ενδομητρίωση 9. Οι κύστεις ωοθήκης αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα διαταραγμένου, συνήθως αυξημένου ορμονικού ερεθίσματος και είναι συχνότερες σε δύο χρονικές περιόδους, στην εμβρυική και νεογνική ηλικία καθώς και στην προεφηβεία και εφηβεία και συνήθως υποστρέφουν αυτόματα εντός μηνών10 . Τα καλοήθη κυστικά τερατώματα αποτελούν το 10% όλων των κυστικών μορφωμάτων της ωοθήκης1. Τα καλοήθη μορφώματα της ωοθήκης είναι συνήθως ασυμπτωματικά και ανευρίσκονται τυχαία σε κλινική εξέταση ή σε υπερηχογράφημα που γίνεται για άλλο λόγο3. Η συμπτωματολογία οφείλεται συνήθως σε επιπλοκές που σχετίζονται με τη μάζα όπως συστροφή, ρήξη ή αιμορραγία4,11. Το κοιλιακό άλγος είναι το πιο σύνηθες σύμπτωμα. To μόρφωμα μπορεί, επίσης, να εκδηλωθεί με χρόνιο άλγος, αύξηση της διαμέτρου της κοιλίας και προοδευτική διάταση για εβδομάδες ή μήνες, ενώ έχουν αναφερθεί ποικίλλα άλλα συμπτώματα όπως η πίεση στους ουρητήρες, η μείωση της ροής του αίματος στην αορτή και στην κάτω κοίλη φλέβα, η παρεκτόπιση και η ρήξη του παχέος εντέρου σε νεογνά καθώς και δευτερεύοντα συμπτώματα όπως ανορεξία, ναυτία, έμετος και συχνουρία 4,6. Στα νεογνά και στα βρέφη η συστροφή εκδηλώνεται με ευερεθιστότητα, μειωμένη λήψη τροφής, και διάταση κοιλίας ενώ στα μεγαλύτερα παιδιά με κοιλιακό άλγος, ναυτία και έμετο. Σήμερα πιστεύεται ότι ο κίνδυνος συστροφής σχετίζεται με το μέγεθος του μορφώματος και είναι αυξημένος εάν η διάμετρος υπερβαίνει τα 4-5 εκατοστά4,10. Αντίστροφα, μια υποκείμενη βλάβη στην ωοθήκη, όπως ώριμο καλόηθες κυστικό τεράτωμα, λειτουργική ή αιμορραγική κύστη ανευρίσκεται στις περισσότερες περιπτώσεις συστροφής ωοθήκης. Σε μεγάλες σειρές σε παιδιατρικούς ασθενείς, η συχνότητα υποκείμενης παθολογίας στην ωοθήκη κυμαίνεται από 51 έως 84%10, 12,13 . Εντούτοις, ο κίνδυνος κακοήθειας σε αυτές τις ασθενείς είναι πολύ μικρός10. Το υπερηχογράφημα κοιλίας και πυέλου αποτελεί την απεικονιστική μέθοδο εκλογής για τον καθορισμό του μεγέθους, της θέσης, των ορίων και της εσωτερικής δομής του μορφώματος. Η αξονική και πρόσφατα η μαγνητική τομογραφία συμπληρώνουν τη διαγνωστική προσπέλαση9. O κίνδυνος κακοήθειας είναι πολύ μικρός όταν η κύστη παρουσιάζεται, στο υπερηχογράφημα, ως ετερόπλευρη, μονόχωρη, με λεία επιφάνεια και λεπτό τοίχωμα, χωρίς συμπαγή στοιχεία και δεν υπάρχει ασκίτης 14. Μεταξύ των στοιχείων που μπορούν να κινήσουν υποψία για κακοήθεια, μπορούν να αναφερθούν τα ακόλουθα: ανωμαλία και πάχυνση του τοιχώματος του μορφώματος, ύπαρξη διαφραγματίων και πάχυνση αυτών, ύπαρξη συμπαγών στοιχείων εντός της κύστεως, και ορατών ενδοκυστικών προσεκβολών ή εξωκυστικών προσεκβολών9,14. Bέβαια, μία επιπλεγμένη κύστη μπορεί να περιέχει υδραερικό επίπεδο, θρόμβους, και διαφραγμάτια και να μιμείται την εικόνα συμπαγούς μάζας απεικονιστικά15. Τα επίπεδα των καρκινικών δεικτών πρέπει να ελέγχονται πάντοτε και όταν είναι φυσιολογικά συνηγορούν υπέρ της καλοήθειας του μορφώματος14. Παρ’όλα αυτά, οι αρνητικοί καρκινικοί δείκτες δεν πρέπει να καθησυχάζουν πλήρως τον χειρουργό για απουσία κακοήθειας6. Σε μία μελέτη 424 ασθενών με μάζα ωοθήκης του Oltmann και των συνεργατών του, οι καρκινικοί δείκτες μετρήθηκαν στο 71% των κακοηθειών και ήταν αυξημένοι μόνο στο 54% αυτών16. Η πρώτη αναφορά προγεννητικής διάγνωσης κύστης ωοθήκης ανέρχεται στο 197517. Με τη συστηματική χρήση του υπερηχογραφήματος κατά τη διάρκεια της κύησης η συχνότητα ανεύρεσης κύστεως ωοθήκης στα έμβρυα και τα νεογνά έχει αυξηθεί κατακόρυφα. Πράγματι, αποτελούν το συχνότερο αίτιο ενδοπεριτοναϊκού

223

Συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση με ογκεκτομή σε μόρφωμα ωοθήκης: παρουσίαση πέντε περιστατικών

κυστικού μορφώματος και είναι συνήθως λειτουργικές κύστεις ωοθυλακίου7,17. Θεωρείται ότι οφείλονται στην έντονη ορμονική διέγερση που λαμβάνει χώρα κατά την κύηση, συγκεκριμένα στα οιστρογόνα της μητέρας, τη β- HCG του πλακούντα καθώς και τις γοναδοτροπίνες του εμβρύου, ενώ συνήθως υποστρέφουν αυτόματα σε λίγους μήνες, όταν το ορμονικό ερέθισμα υποχωρήσει3. Αν και ασυμπτωματικές στην πλειονότητά τους, μπορούν να εκδηλωθούν λόγω πιεστικών φαινομένων (π.χ. σε ουρητήρες ή κάτω κοίλη φλέβα), αιμορραγίας (με αιμορραγικό σοκ), συστροφής ή και ρήξης (με περιτονίτιδα)18. Η θεραπεία είναι κατά βάση συντηρητική ενώ η χειρουργική αντιμετώπιση επιφυλάσσεται σε ασθενείς με κύστεις μεγαλύτερες των 5 εκατοστών, καθώς και σε συμπτωματικές, επιπλεγμένες περιπτώσεις3,17. Συνιστάται συνήθως σε παρακέντηση και παρακολούθηση. Σπάνια, προγεννητική συστροφή και νέκρωση της ωοθήκης οδηγεί σε πλήρη εκφύλιση του ωοθηκικού ιστού με δημιουργία κυστικού μορφώματος το οποίο μπορεί, σε ακραίες περιπτώσεις, να αποκοπεί και να μετακινείται ελεύθερα στην περιτοναϊκή κοιλότητα18. Σε τέτοιες περιπτώσεις διενεργείται εκτομή του κυστικού μορφώματος. Στα παιδιά και τις εφήβους η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται εάν η διάγνωση δεν είναι βέβαιη και υπάρχει υποψία κακοήθειας, όταν το μόρφωμα είναι >5 cm ή αυξάνει σταδιακά σε μέγεθος ή δεν απαντά στην ορμονολογική θεραπεία (σε περίπτωση ευμεγέθων λειτουργικών κύστεων), όταν η ασθενής παρουσιάζει κλινική συμπτωματολογία, κυρίως εάν υπάρχει υποψία συστροφής ή σημαντική αιμορραγία από το μόρφωμα3,4,19 (Πίνακας ii). Προεγχειρητική ακτινολογική διερεύνηση και μέτρηση των καρκινικών δεικτών πρέπει πάντοτε να διενεργείται, εκτός κι αν πρόκειται για κατεπείγουσα κατάσταση4,20.

Πίνακας 2: Ενδείξεις εκτομής μορφωμάτων ωοθήκης Σημαντική συμπτωματολογία (υποψία συστροφής) Αποτυχία υποστροφής του μορφώματος σε πολλαπλά συνεχόμενα υπερηχογραφήματα Υποψία κακοήθειας Αύξηση ΑFRκαιβ-HCG Πολυλοβωτή κύστη Ενδοκυστικές ή εξωκυστικές θηλώδεις προσεκβολές Συμπαγή στοιχεία Νεοαγγείωση που ξεκινάει από το μεσοωοθήκιο

H χειρουργική αντιμετώπιση ποικίλλει από λαπαροσκοπική ή ακτινολογικά υποβοηθούμενη αναρρόφηση, σε θυριδοποίηση ή κυστεκτομή ή ωοθηκεκτομή6,10,15. Ο ρόλος της αναρρόφησης και θυριδοποίησης είναι αμφίβολος στη βιβλιογραφία κυρίως λόγω αυξημένων ποσοστών υποτροπής15. Η ωοθηκεκτομή δεν πρέπει να εφαρμόζεται ενώ η κυστεκτομή, είναι η επέμβαση εκλογής1,2,6,7,10,14,15. Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του κινδύνου συστροφής ή άλλων επιπλοκών. Η συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να εφαρμόζεται ακόμη και στην περίπτωση επιπλεγμένου μορφώματος με συστροφή, αιμορραγία ή ρήξη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ογκεκτομή είναι σαφώς πιο απαιτητική τεχνικά. Οι απόψεις σχετικά με την αντιμετώπιση της συστροφής έχουν αναθεωρηθεί πρόσφατα,

224

και πολλοί χειρουργοί συνιστούν αποσυστροφή του εξαρτήματος ακόμη κι αν η ωοθήκη μοιάζει ισχαιμική4. Σε μία μελέτη στα παιδιά (σε συντηρητικό χειρουργείο σε συστροφή) η λειτουργία της ωοθήκης μοιάζει να έχει διατηρηθεί στο 87% των ασθενών21. Επιπλέον, διάφορες μελέτες δείχνουν ότι, σε περιπτώσεις ογκεκτομής, ακόμη κι αν το μεγαλύτερο μέρος της λειτουργικής ωοθήκης μοιάζει να έχει αφαιρεθεί μετά το χειρουργείο, υπάρχει συνήθως αρκετό παρέγχυμα ώστε να διατηρηθεί η λειτουργικότητα, μιας και η ωοθήκη μοιάζει να αναγεννάται μετά από ένα συντηρητικό χειρουργείο4,13,22. Σε επείγουσες περιπτώσεις που δεν επιτρέπουν αναμονή για τα αποτελέσματα των επιπέδων των καρκινικών δεικτών, η υποψία κακοήθειας βασίζεται στο μέγεθος της μάζας σε συνδυασμό με τα απεικονιστικά καθώς και τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά της διεγχειρητικά9. Δικαιολογείται δε η απλή αποσυστροφή και η επανεγχείρηση μετά την γνωστοποίηση των δεικτών. Ασύγχρονες φυσιολογικές ή καλοήθεις κύστεις δεν είναι ασυνήθης ενώ το ώριμο κυστικό τεράτωμα, το οποίο αντιπροσωπεύει την πλειονότητα των καλοήθων όγκων σε νεαρά κορίτσια, είναι αμφοτερόπλευρο στο 14% των περιπτώσεων4,13. Από την άλλη, ετερόπλευρη, ασύγχρονη συστροφή μπορεί να υπάρξει στην ίδια ασθενή12. Τέλος, σε ασθενείς με κακόηθες τεράτωμα έχουν αναφερθεί υποτροπή του όγκου τόσο σε μορφή δεσμοειδούς κύστεως, όπως στην ασθενή 3 στη μελέτη μας (όπου η ετερόπλευρη ωοθήκη ήταν υγιής στο πρώτο χειρουργείο), όσο και σε μορφή κακοήθους τερατώματος σε ποσοστό 3% και 2,6%9. Για τους παραπάνω λόγους, εάν διενεργηθεί αμφοτερόπλευρη ωοθηκεκτομή αυτή οδηγεί αναπόφευκτα σε στειρότητα και έλλειψη των ορμονών του φύλου. Ακόμη και αν το μόρφωμα πληρεί τα κριτήρια καλοήθειας, ογκολογική προσέγγιση απαιτείται πάντοτε και περιλαμβάνει λήψη υγρού από την περιτοναϊκή κοιλότητα για κυτταρολογική εξέταση, επισκόπηση και ψηλάφηση της περιτοναϊκής κοιλότητας, του επιπλόου και της ετερόπλευρης ωοθήκης και βιοψία πιθανών ύποπτων βλαβών καθώς και πλήρη εκτομή του μορφώματος χωρίς ρήξη. Επιπλέον, με αυτόν τον τρόπο διευκολύνεται η επέμβαση μιας και η παρασκευή της κύστης είναι ευκολότερη όταν αυτή είναι ακέραια ενώ ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος χημικής περιτονίτιδος, φλεγμονώδους περιτοναϊκής αντίδρασης στο περιεχόμενο της κύστης3,6. Σε περίπτωση διαφυγής από το μόρφωμα κατά τη διάρκεια της επέμβασης, επιμελής διέκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας επιβάλλεται προς αποφυγή δημιουργίας συμφύσεων μελλοντικά και λήψη νέας κυτταρολογικής. Επιπλέον, κάποιες τεχνικές λεπτομέρειες μπορούν να συμβάλλουν στην διαφύλαξη ωοθηκικού ιστού. Συνιστάται προσεκτική χρήση της διπολικής διαθερμίας για τον καυτηριασμό μικρών αγγείων στον ωοθηκικό ιστό, μετά την αφαίρεση του μορφώματος, ώστε να αποφευχθεί περαιτέρω βλάβη στο παρέγχυμα. Άλλοι χειρουργοί προτείνουν την έγχυση μικρής ποσότητας ορού στο σπλαχνικό περιτόναιο με βελόνη ινσουλίνης προκειμένου αυτό να παρασκευασθεί και να χαραχθεί πιο εύκολα6,15. Επιπλέον, μεγαλύτερη ακρίβεια στην παρασκευή των ιστών επιτυγχάνεται εάν ο χειρουργός χρησιμοποιεί διοφθάλμιες λούπες για μεγέθυνση του πεδίου. Εάν δεν υπάρχει υποψία κακοήθειας, ο χειρουργός είναι κατάλληλα εκπαιδευμένος ώστε να αποφύγει τη ρήξη και το νοσοκομείο εξοπλισμένο, η εκτομή του μορφώματος μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά. Η παραπάνω προσπέλαση έχει τα πλεονεκτήματα της μικρότερης απώλειας αίματος, μικρότερου μετεγχειρητικού πόνου και χρήσης αναλγητικών, βραχύτερης νοσηλείας, ταχύτερης ανάρρωσης καθώς και καλύτερου αισθητικού αποτελέσματος για την ασθενή4,14,15,23.

225

Συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση με ογκεκτομή σε μόρφωμα ωοθήκης: παρουσίαση πέντε περιστατικών

Συμπεράσματα Τα καλοήθη μορφώματα ωοθήκης πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με παρακολούθηση αν είναι μικρά (<5 εκατοστά) και ασυμπτωματικά. Εάν απαιτηθεί εκλεκτικό ή επείγον χειρουργείο, καλό είναι να διενεργείται από χειρουργούς που μπορούν να διαχωρίσουν μακροσκοπικά καλοήθεις από κακοήθεις εξεργασίες και έχουν εμπειρία στη διαχείρηση επιπλεγμένων κύστεων. Η ασφαλέστερη βέβαια λύση είναι αυτή της 2nd look επέμβασης με γνωστούς τους καρκινικούς δείκτες. Ο πρωταρχικός σκοπός της ovarysparing τεχνικής είναι η διαφύλαξη ωοθηκικού παρεγχύματος ακόμα και στην περίπτωση που ο ιστός δεν είναι εμφανής μακροσκοπικά. Η εμπειρία μας δείχνει ότι η συγκεκριμένη τεχνική είναι εφικτή στα παιδιά χωρίς διεγχειρητικές ούτε μετεγχειρητικές επιπλοκές. Ο χειρουργός οφείλει να αντιμετωπίζει αυτήν την ομάδα ασθενών με ευαισθησία και να προσανατολίζεται στην προσπάθεια διατήρησης ακόμη και στοιχειώδους ωοθηκικού ιστού και να μην καταφεύγει στην εύκολη λύση των ακρωτηριαστικών επεμβάσεων του παρελθόντος. Η τακτική αυτή δίνει τη δυνατότητα φυσιολογικής εφηβείας καθώς και γονιμότητας και έχει ιδιαίτερη σημασία κυρίως σε ασθενείς με μία ωοθήκη.

Βιβλιογραφία 1. Einarsson JI, Edwards CL, Zurawin RK Immature Ovarian Teratoma in an Adolescent: A Case Report and Review of the Literature J Pediatr Adolesc Gynecol (2004) 17:187–189.

2. Brookfield K, Cheung M, Koniaris L, Sola J, Fischer A. A Population-Based Analysis of 1037 Malignant Ovarian Tumors in the Pediatric Population J Surg Res. 2009;156(1):45-49.

3. Brandt ML, Helmrath MA Ovarian cysts in infants and children Semin Pediatr Surg (2005) 14(2).78-85.

4. Hernon M, McKenna J, Busby G, Sanders C, Garden A. The histology and management of ovarian cysts found in children and adolescents presenting to a children’s hospital from 1991 to 2007: a call for more paediatric gynaecologists BJOG 2010;117:181–184.

5. Ateş O, Karakaya E, Hakgüder G, et al. Laparoscopic excision of a giant ovarian cyst after ultrasound-guided drainage. J Pediatr Surg 2006;41(10):E9-E11.

6. Arena F, Romeo C, Castagnetti M. Is the stripping technique a tissue-sparing procedure in large simple ovarian cysts in children? J Pediatr Surg (2008) 43, 1353–1357.

7. Templeman CL, Fallat ME Benign ovarian masses 2005 Semin Pediatr Surg 14(2).

93-99.

8. Ehrlich P, Teitelbaum D, Hirschl R, Rescorla F Excision of large cystic ovarian tumors: combining minimal invasive surgery techniques and cancer surgery— the best of both worlds. J pediatr surg (2007) 42, 890–893.

9. Vaysse C, Delsol M, Carfagna L. Ovarian germ cell tumors in children. Management, survival and ovarian prognosis. A report of 75 cases J Pediatr Surg (2010) 45, 1484–1490.

10. Cass D. Ovarian torsion Seminars in Pediatric Surgery (2005) 14, 86-92.

11. Poonai N, Poonai C, Lim R, Lynch T. Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature. Can J Surg. 2013 Apr;56(2):103-8.

12. Beaunoyer M, Chapdelaine J, Bouchard S, et al. Asynchronous bilateral ovarian torsion. J Pediatr Surg 2004;39:746-9.

226

13. Aziz D, Davis V, Allen L, et al. Ovarian torsion in children: is oophorectomy necessary? J Pediatr Surg 2004;39:750-3.

14. Coccia ME, Rizzello F, Bracco GL, Scarselli G Seven-liter ovarian cyst in an adolescent treated by minimal access surgery: laparoscopy and open cystectomy J Pediatr Surg. (2009) 44(6), E5–E8.

15. Cimador M, Sireci F, Di Pace MR, De Grazia E. One-Trocar, Video-Assisted Stripping Technique for Use in the Treatment of Large Ovarian Cysts in Infants J Pediatr Adolesc Gynecol (2010)23:168e171.

16. Oltmann SC, Garcia N, Barber R, Huang R, Hicks B, Fischer A. Can we preoperatively risk stratify ovarian masses for malignancy? J Pediatr Surg. 2010 Jan;45(1):1304.

17. Corbett HJ, Lamont GA. Bilateral ovarian autoamputation in an infant. J Pediatr Surg 2002;37:1359-60.

18. Dolgin SE. Ovarian masses in the newborn. Semin Pediatr Surg 2000;9:121-7.

19. Tessiatore P, Guanà R, Mussa A, Lonati L, Sberveglieri M, Ferrero L, Canavese F. When to operate on ovarian cysts in children? J Pediatr Endocrinol Metab. 2012;25(56):427-33.

20. Kirkham YA, Kives S. Ovarian cysts in adolescents: medical and surgical management. Adolesc Med State Art Rev. 2012 Apr;23(1):178-91.

21. Pansky M, Abargil A, Dreazen E, et al. Conservative management of adnexal torsion in premenarchal girls. J Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:121–4.

22. Schultz KAP, Ness KK, Nagarajan R, Steiner ME. Adnexal masses in infancy and childhood. ClinObstetGynecol 2006;49:464–47.

23. Michelotti B, Segura BJ, Sau I, Perez-Bertolez S, Prince JM, Kane TD. Surgical management of ovarian disease in infants, children, and adolescents: a 15-year review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 Apr;20(3):261-4.

227

ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

CASE REPORTS

Οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα συνδυασμένη με περιφερική νευροπάθεια Αθανάσιος Παππάς, Βάνα Σπούλου, Γλυκερία Μοστρού, Μαρία Θεοδωρίδου, Σωτήρης Γιουρούκος

Περίληψη Αθανάσιος Παππάς Βάνα Σπούλου Γλυκερία Μοστρού Μαρία Θεοδωρίδου Σωτήρης Γιουρούκος Α’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων “Η Αγία Σοφία”

Η οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα (ADEM) είναι απομυελινωτική νόσος που χαρακτηρίζεται από πολυεστιακές βλάβες του ΚΝΣ οι οποίες απεικονίζονται καλύτερα με τη μαγνητική τομογραφία. Κλινικά η ADEM χαρακτηρίζεται από την αιφνίδια έναρξη νευρολογικών συμπτωμάτων και αφορά κυρίως παιδιά και νέους ενήλικες. Οι βλάβες είναι δυνατόν να παρουσιάζονται σε όλο το ΚΝΣ. Περιγράφεται περίπτωση κοριτσιού 7 ετών το οποίο παρουσίασε σημεία βλαβών από το ΚΝΣ (εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός) αλλά και το περιφερικό νευρικό σύστημα. Η διάγνωση τέθηκε με τη μαγνητική τομογραφία που αποκάλυψε πολυεστιακές βλάβες αυξημένου σήματος στο ΚΝΣ. Η εγκάρσια μυελίτιδα διαγνώστηκε βάσει κλινικών κριτηρίων λόγω αισθητικού επιπέδου κάτω από το θ5-θ6 καθώς και από τη διαταραχή της λειτουργικότητας των σφιγκτήρων. Η περιφερική νευροπάθεια επιβεβαιώθηκε με ηλεκτρονευρογράφημα. Σημειώνεται ότι η ταυτόχρονη απομυελίνωση κεντρικού αλλά και περιφερικού νευρικού συστήματος είναι εξαιρετικά σπάνια.

Λέξεις - κλειδιά: οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα, εγκάρσια μυελίτιδα, απομυελίνωση, περιφερική νευροπάθεια.

Acute disseminated encephalomyelitis combined with peripheral neuropathy Athanasios Pappas, Vana Spoulou, Glyceria Mostrou, Maria Theodoridou, Sotiris Youroukos

Abstract Athanasios Pappas Vana Spoulou Glyceria Mostrou Maria Theodoridou Sotiris Youroukos 1st Pediatric Department, University of Athens, Children’s Hospital “Agia Sophia”

Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) is an acute inflammatory demyelinating disease of the central nervous system characterized by multifocal white matter lesions best seen on magnetic resonance imaging (MRI). Clinicallly ADEM is characterized by the acute onset of multifocal neurologic symptoms and affects predominantly children and young adults. The lesions can be localised throughout the central nervous system.

A case of acute disseminated encephalomyelitis combined with peripheral neuropathy in 7 year old girl is described. Diagnosis was confirmed on the basis of diffuse high intensity lesions in brain imaging with MRI. Transverse myelitis was diagnosed on clinical basis because of a sensory deficit below the T5-T6 level, as well as bowel and bladder incontinence. Peripheral neuropathy was confirmed by electroneurography study. The patient had a slow recovery and lasted many months.

Keywords: acute disseminated encephalomyelitis, transverse myelitis, demyelination, peripheral neuropathy.

228

Περιγραφή περίπτωσης Αλληλογραφία Αθανάσιος Παππάς Νοσοκομείο Παίδων “Αγία Σοφία” 115 27, Γουδί, Αθήνα Τηλ: 6976436489 e-mail: thanospapp@gmail.com Correspondence Athanasios Pappas 1st Pediatric Department, University of Athens, Children’s Hospital “Agia Sophia” Τηλ: +30 6976436489 e-mail: thanospapp@gmail.com

Εικόνα 1: Οι αρχικές βλάβες της υποφλοιώδους λευκής ουσίας όπως απεικονίστηκαν στην μαγνητική τομογραφία (Τ2 ακολουθία)

Εικόνα 2: Οι αρχικές βλάβες της υποφλοιώδους λευκής ουσίας όπως απεικονίστηκαν στην μαγνητική τομογραφία (Τ2 ακολουθία)

Κορίτσι 7 ετών εισήχθη στην κλινική μας λόγω εμπυρέτου από 24ώρου με συνοδά κεφαλαλγία και εμέτους. Κατά τις τελευταίες 12 ώρες παρουσίαζε αδυναμία στάσης και βάδισης. Το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό ήταν ελεύθερο και ήταν πλήρως εμβολιασμένη για την ηλικία της. Κατά την εισαγωγή ήταν εμπύρετη και είχε φυσιολογικά ζωτικά σημεία. Παρουσίαζε σύγχυση, υπνηλία και δεν μπορούσε να αναγνωρίσει τα μέλη της οικογένειας της. Παρουσίαζε κατά την κλίμακα Γλασκώβης βαθμολογία 12. Τα κρανιακά νεύρα ήταν φυσιολογικά και είχε αυχενική δυσκαμψία. Παρότι κατά την αρχική εξέταση η μυϊκή ισχύς εκτιμήθηκε ότι ήταν φυσιολογική, το παιδί δεν μπορούσε να καθίσει, να σταθεί και να περπατήσει. Δεν είχε πυραμιδικά σημεία και τα τενόντια αντανακλαστικά μόλις που εκλύονταν. Δεν είχε έλεγχο των σφιγκτήρων ενώ η αισθητικότητα ήταν αδύνατο να εκτιμηθεί σε αυτό το στάδιο. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση έδειξε 40 κύτταρα με πολυμορφοπυρηνικό τύπο. Το λεύκωμα ήταν 23mg/dl και το σάκχαρο 41 mg/dl. Η χρώση κατά Gram ήταν αρνητική για μικρόβια. Στη γενική αίματος είχε 10790 λευκά με πολυμορφοπύρηνα 85%. Ο βιοχημικός της έλεγχος ήταν φυσιολογικός και η CRP χαμηλή. Το παιδί αντιμετωπίστηκε αρχικά με κεφτριαξόνη (100mg/kg), δεξαμεθαζόνη (0.03mg/kg) και ακυκλοβίρη (60mg/kg). Κατά το πρώτο 24ώρο η νευρολογική εικόνα της ασθενούς επιδεινώθηκε. Το επίπεδο συνείδησης χειροτέρεψε και η κλίμακα Γλασκώβης έγινε 9. Τα κρανιακά νεύρα παρέμειναν φυσιολογικά. Τα εν τω βάθει αντανακλαστικά των κάτω άκρων καθώς και τα επιπολής κοιλιακά καταργήθηκαν. Τα πελματιαία αντανακλαστικά ήταν καμπτικά και παρουσίασε γενικευμένη μυϊκή αδυναμία. Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα παρουσίασε χαμηλή δραστηριότητα ενώ η αρχική προσπάθεια για διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας απέτυχε λόγω της εναλλαγής υπνηλίας και διέγερσης που παρουσίαζε η ασθενής. Το PCR στο ΕΝΥ για Echo, Coxsackie, EBV, CMV, HSV1-2, HHV 6-7 καθώς και τα αντισώματα στο αίμα για CMV, EBV, HSV1-2, Echo, Coxsackie ήταν αρνητικά. Η δερμοαντίδραση Mantoux ήταν αρνητική καθώς και όλος ο έλεγχος αναζήτησης κάποιου λοιμογόνου παράγοντα. Η διαταραχή του επιπέδου συνείδησης βελτιώθηκε σημαντικά την 15η ημέρα νοσηλείας. Τα κρανιακά νεύρα παρέμειναν φυσιολογικά αλλά η ασθενής παρουσίαζε έντονη ελλάτωση της μυϊκής ισχύος, κυρίως στα κάτω άκρα. Τα τενόντια αντανακλαστικά δεν εκλύονταν ενώ το παιδί παρουσίαζε υπαισθησία κάτω από το νευροτόμιο του Θ5-Θ6, μείωση της μυϊκής ισχύος των κάτω άκρων και απουσία των τενόντιων αντανακλαστικών. Οι ορθοκυστικές διαταραχές παρέμεναν. Στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου διαπιστώθηκαν παθολογικού σήματος βλάβες στις Τ2 και FLAIR ακολουθίες στην υποφλοιώδη μοίρα της λευκής ουσίας, στους ακτινωτούς στεφάνους αλλά και περικοιλιακά (εικόνα 1,2,3). Ο απεικονιστικός έλεγχος του νωτιαίου μυελού ήταν φυσιολογικός. Οι νευροφυσιολογικές δοκιμασίες ήταν παθολογικές. Στο ηλεκτρονευρογράφημα δεν ελήφθησαν καθόλου ταχύτητες αγωγιμότητας από τα κινητικά και αισθητικά νεύρα των κάτω άκρων, ενώ των άνω ήταν φυσιολογικές. Το ηλεκτρομυογράφημα ήταν επίσης συμβατό με νευρογενή βλάβη. Λόγω της συνυπάρχουσας βλάβης των περιφερικών νεύρων μαζί με τις βλάβες του ΚΝΣ χορηγήθηκε μεθυλπρεδνιζολόνη 10mg/kg 24ωρο ενδοφλεβίως για 5 ημέρες. Μετά από 10 ημέρες δεν παρατηρήθηκε καμία βελτίωση οπότε και δόθηκε γ-σφαιρίνη 700mg/ kg για 3 ημέρες. Ακολούθως και λόγω της πολύ αργής εξέλιξης του παιδιού χορηγήθηκε γ-σφαιρίνη 700mg/kg / σε ένα 24ωρο μία φορά το μήνα για τους Εικόνα 3: Ολική υποχώρηση των επόμενους 4. βλαβών 16 μήνες αργότερα

229

Οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα συνδυασμένη με περιφερική νευροπάθεια

Εξήλθε του νοσοκομείου 70 ημέρες μετά την εισαγωγή ορθοστατώντας με βοήθεια. Διαλείποντες καθετηριασμοί της κύστης κρίθηκαν απαραίτητοι. Ο έλεγχος των σφιγκτήρων αποκτήθηκε 8 μήνες μετά. Η βελτίωση ήταν αργή και η μυϊκή ισχύς των κάτω άκρων έγινε τελείως φυσιολογική 9 μήνες μετά. Στην τελευταία εξέταση 16 μήνες αργότερα περπατά χωρίς βοήθεια, έχει έλεγχο των σφιγκτήρων αλλά υπάρχει ακόμα ήπια υπαισθησία κάτω από το νευροτόμιο του θ5-θ6.

Συζήτηση

Εικόνα 4: Ολική υποχώρηση των βλαβών 16 μήνες αργότερα

230

Στην περίπτωση που παρουσιάστηκε, υπάρχει συνδυασμένη απομυελίνωση του Κεντρικού αλλά και του Περιφερικού Νευρικού Συστήματος. Ανεβρέθηκαν πολλαπλές βλάβες ενδεικτικές οξείας διάχυτης εγκεφαλομυελίτιδας στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου της ασθενούς. Η εγκάρσια μυελίτιδα διαγνώσθηκε με κλινικά κριτήρια (μείωση της αισθητικότητας κάτω από το νευροτόμιο θ5-θ6 καθώς και ορθοκυστικές διαταραχές). Η μαγνητική τομογραφία του νωτιαίου μυελού δεν ανέδειξε τις βλάβες της θωρακικής μοίρας. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στο γεγονός ότι η απεικόνιση δεν έγινε με μηχάνημα υψηλής ευκρίνειας (μαγνήτης 1T). Η οξεία περιφερική νευροπάθεια ισοδυναμεί με σύνδρομο Guillain Barre που επηρέασε κυρίως τα κάτω άκρα και επιβεβαιώθηκε με ηλεκτρονευρογράφημα. Ο όρος εγκεφαλομυελοριζονευροπάθεια έχει χρησιμοποιηθεί για αυτό το σπάνιο συνδυασμό1. Πιστεύεται ότι ο ίδιος αυτοάνοσος μηχανισμός προκαλεί απομυελίνωση σε ολόκληρο το νευρικό σύστημα. Φαίνεται ότι αναπτύσσεται ανοσολογική απάντηση απέναντι σε κοινό επίτοπο του κεντρικού αλλά και του περιφερικού συστήματος με τελικό αποτέλεσμα την απομυελίνωση2. Αρκετές περιπτώσεις συνδυασμένης απομυελίνωσης έχουν περιγραφεί σε ενήλικες3-20. Στον παιδιατρικό πληθυσμό αναφέρονται λιγότερες περιπτώσεις οξείας απομυελίνωσης του κεντρικού αλλά και του περιφερικού συστήματος. Συνολικά 7 περιπτώσεις έχουν περιγραφεί από τους Okumura21, Amit22-23, Itokazu24, Bernand25 στις οποίες αναπτύχθηκαν συμπτώματα τόσο του Κεντρικού (λήθαργος, κώμα) όσο και του Περιφερικού Νευρικού Συστήματος (τετραπάρεση, μείωση αντανακλαστικών) μετά από το αρχικό λοιμώδες ερέθισμα. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις η διάγνωση τέθηκε βάσει της MRI και του ηλεκτρονευρογραφήματος. Αυτοί οι ασθενείς ήταν παρόμοιοι με τη δική μας περίπτωση ως προς την κλινική εικόνα, την ανταπόκριση στη θεραπεία και το αποτέλεσμα. Όλοι οι ασθενείς που περιγράφηκαν είχαν συνδυασμένη ADEM και Guillain Barre που ανταποκρίθηκαν καλά στα κορτικοστεροειδή και στην ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρινών με καλή έκβαση χωρίς υποτροπές. Φαίνεται ότι η απομυελίνωση του ΚΝΣ ανταποκρίνεται καλύτερα στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή και του περιφερικού νευρικού συστήματος στη γ-σφαιρίνη21. Στην ασθενή μας χορηγήθηκε συνδυασμός κορτικοστεροειδών και γ-σφαιρίνης, παρότι υπήρχε καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας λόγω αποτυχίας στην αρχική ΜRI εγκεφάλου. Η ιδιαίτερα αργή ανάρρωση μπορεί να αποδοθεί στην καθυστέρηση της έναρξης της θεραπείας. Πιστεύεται ότι υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις απομυελίνωσης που δεν αναγνωρίζονται ή αναγνωρίζονται καθυστερημένα καθώς τα κλινικά συμπτώματα καλύπτονται από την κλινική εικόνα του κύριου νοσήματος (μία διαταραχή στο επίπεδο συνείδησης μπορεί εύκολα να καλύψει μυϊκή αδυναμία ή διαταραχή αισθητικότητας που τελικά να οφείλεται σε απομυελίνωση των περιφερικών νεύρων). Αποκτώντας μεγαλύτερη εμπειρία με αυτές τις συνδυασμένες μορφές μπορούμε να κατανοήσουμε καλύτερα το εύρος των νοσημάτων καθώς και να καθορισθεί η κατάλληλη θεραπεία (κορτικοστεροειδή ή/ και γ-σφαιρίνη καθώς και τα δοσολογικά σχήματα).

Βιβλιογραφία 1. Blennow G, Gamstorp I, Rosenberg R (1968) Encephalomyeloradiculoneuropathy. Dev Med Chilld Neurol 10: 485-490.

2. Kinoshita A, Kaseda S, Yagi K, Oda M, Tanabe H. A case of acute disseminated encephalomyelitis with pathologically proven acute demyelinating lesion in the peripheral nervous system [inJapanese]. Rinsho Shinkeigaku. 1994;34(9):892-897.

3. Katchanov J, Lünemann JD, Masuhr F, et al. Acute combined central and peripheral inflammatory demyelination. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(12):17841786.

4. Aimoto Y, Moriwaka F, Matsumoto A, et al. A case of acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) associated with demyelinating peripheral neuropathy [in Japanese]. No To Shinkei.1996;48(9):857-860.

5. Toshniwal P. Demyelinating optic neuropathy with Miller- Fischer syndrome: the case for overlap syndromes with central and peripheral demyelination. J Neurol.

1987;234(5):353-358.

6. Capello E, Roccatagliata L, Schenone A, et al. Acute axonal form of Guillain-Barré syndrome in a multiple sclerosis patient: chance association or linked disorders? Eur J Neurol. 2000;7(2):223-225.

7. Sekiguchi K, Susuki K, Funakawa I, Jinnai K, Yuki N. Cerebral white matter lesions in acute motor axonal neuropathy. Neurology.2003;61(2):272-273.

8. Aimoto Y, Ito K, Moriwaka F, Tashiro K, Abe K. Demyelinating peripheral neuropathy in Devic disease. Jpn J Psychiatry Neurol.1991;45(4):861-864.

9. Stojkovic T, de Seze J, Hurtevent JF, et al. Visual evoked potentials study in chronic idiopathic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Clin Neurophysiol.

2000;111(12):2285-2291.

10. Ormerod IE, Waddy HM, Kermode AG, Murray NM, ThomasPK. Involvement of the central nervous system in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a clinical, electrophysiological and magnetic resonance imaging study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53(9):789-793.

11. Mendell JR, Kolkin S, Kissel JT, Weiss KL, Chakeres DW, Rammohan KW. Evidence for central nervous system demyelination in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Neurology. 1987;37(8):1291-1294.

12. Uncini A, Gallucci M, Lugaresi A, Porrini AM, Onofrj M,Gambi D. CNS involvement in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: an electrophysiological and MRI study. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1991;31(6):365-371.

13. Feasby TE, Hahn AF, Koopman WJ, Lee DH. Central lesions in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neurology.1990;40(3, pt 1):476-478.

14. Matsuse D, Ochi H, Tahisro K, et al. Exacerbation of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy during interferonβ-1b therapy in a patient with childhood-onset multiplesclerosis. Intern Med. 2005;44(1):68-72.

15. Watanabe Y, Ishikawa Y, Wakai S, et al. A case of multiple sclerosis associated with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy[in Japanese]. No To Hattatsu. 1993;25(1):70-75.

16. Thomas PK, Walker RW, Rudge P, et al. Chronic demyelinating peripheral neuropathy associated with multifocal central nervous system demyelination. Brain.

1987;110(pt 1):53-76.

231

Οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα συνδυασμένη με περιφερική νευροπάθεια

17. Rubin M, Karpati G, Carpenter S. Combined central and peripheral myelinopathy.

Neurology. 1987;37(8):1287-1290.

18. Hagen K, Mellgren SI, Bovim G. Myelin diseases affecting both the central and the peripheral nervous system [in Norwegian]. Tidsskr Nor Laegeforen.

1998;118(23):3600-3602.

19. Hamaguchi K. Guillain-Barré syndrome and acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). Rinsho Shinkeigaku. 1996;36(12):1301-1307.

20. Laura M, Leong W, Murray NMF, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: MRI study of brain and spinal cord. Neurology. 2005;64(5):914916.

21. Okumura A, Ushida H, Maruyama K, et al. Guillain-Barré syndrome associated with central nervous system lesions. Arch DisChild. 2002;86(4):304-306.

22. Amit R, Glick B, Itzchak Y, et al. Acute severe combined demyelination. Childs Nerv Syst. 1992;8(6):354-356.

23. Amit R, Shapira Y, Blank A, Aker M. Acute, severe, central and peripheral nervous system combined demyelination. Pediatr Neurol. 1986;2(1):47-50.

24. Itokazu N, Kodama Y, Kontani S, Inoue S, Sugimoto T, Ohi T. A case of acute polyradiculoneuritis with multiple cranial nerve palsy and cerebral lesion: possible evidence of encephalo-myeloradiculo-neuropathy [in Japanese]. No To Hattatsu.

1998;30(5):423-429.

25. Bernard G, Riou E, Rosenblatt B, Dilenge M-E, Poulin C. Simultaneous Guillainbarre syndrome and acute disseminated enceplalomyelitis in the ppediatric population. J Child Neurol. 2008; 23:752-757.

232

233

ΒΙΒΛΙΟΚΡΙΤΙΚΗ

BOOK REVIEW

Χρήστος Π. Παντελιάδης. Θεραπευτικό Εγκόλπιο, Παιδικής - Εφηβικής ηλικίας, 6η έκδοση, Εκδ. Γιαχούδη, Θεσσαλονίκη, 2013 Το θεραπευτικό εγκόλπιο Παιδικής και Εφηβικής ηλικίας διανύει την 6η του έκδοση προσφέροντας για παραπάνω από 15 χρόνια αξιόπιστη βοήθεια στην αντιμετώπιση των σημαντικότερων καταστάσεων που απασχολούν τον Παιδίατρο. Εκπληρώνει τον τίτλο του στην παροχή αρχών και οδηγιών που αφορούν στην Παιδιατρική Ειδικότητα σε απλή και κατανοητή γλώσσα. Ο έμπειρος παιδίατρος και συγγραφέας Χρήστος Π. Παντελιάδης, με την αρωγή καταξιωμένων συναδέλφων, καταγράφουν τη σύγχρονη γνώση με τέτοιο τρόπο ώστε να είναι χρήσιμη και αποδοτική περισσότερο, παρά κουραστική και μονότονη. Στο κεφάλαιο της οξεοβασικής ισορροπίας και των ηλεκτρολυτών περιγράφονται απλά και κατανοητά οι διαταραχές της ομοιόστασης και δίνονται χρήσιμες θεραπευτικές κατευθύνσεις. Οι πίνακες χρωματισμένοι ανάλογα βοηθούν σε μια σύντομη επανάληψη, γεγονός βασικό για τη λήψη άμεσων αποφάσεων. Τα κεφάλαια που αναφέρονται σε λοιμώξεις δίνουν σαφείς οδηγίες. Τα φάρμακα γράφονται αναλυτικά, οι δε πίνακες και τα νορμογράμματα στα περισσότερα κεφάλαια περιορίζουν την ανάγκη για αναζήτηση περισσότερων πληροφοριών από άλλα βοηθήματα. Καλύπτει τόσο νεογνά όσο και εφήβους σε βασικά θέματα καθώς και τους εμβολιασμούς και στοιχεία ενδοκρινολογίας και αιματολογίας χρήσιμα τόσο στον κλινικό όσο και στον ιδιωτικό παιδίατρο. Πρόκειται για μια συμπυκνωμένη γνώση ενός τεράστιου όγκου δεδομένων κι έτσι η οποιαδήποτε δυσκολία στην ανάγνωση του βιβλίου περιορίζεται με αυτό καθαυτό το περιεχόμενο, που διατηρεί μια λιτή περιεκτική συνοχή, αλλά και με το μέγεθος της σελίδας καθώς και τα χρώματα που χρησιμοποιούνται, όπως π.χ. το κόκκινο, για να ξεχωρίσουν θεματικές ενότητες ή να σχηματίσουν χρήσιμες υπογραμμίσεις και ανακεφαλαιώσεις. Ο σχεδιασμός της πληροφορίας (design of information), έχει θετικά στοιχεία εξελίξιμα βέβαια, με την ανάγκη για ακόμη περισσότερους πίνακες ή αλγόριθμους σε κάποια κεφάλαιο, όπως αυτά που αφορούν στην παιδιατρική νευρολογία. Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα κεφάλαια με τα συμπληρώματα και τα σκευάσματα εντερικής και παρεντερικής διατροφής καθώς και η αξιολόγηση των εργαστηριακών εξετάσεων. Το νέο εγκόλπιο Παιδικής και Εφηβικής Παιδιατρικής είναι ένα χρήσιμο βοήθημα, ένα πρακτικό εργαλείο, για τους Παιδίατρους, ειδικευόμενους και ειδικευμένους και πάνω απ όλα αξιόπιστο και σύγχρονο. Αθηνά Μπαλάσκα Επιμελήτρια Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης

234

Πρόλογος 6ης έκδοσης Οχτώ χρόνια από την κυκλοφορία της προηγούμενης έκδοσης, που εξαντλήθηκε, το βιβλίο “Θεραπευτικό Εγκόλπιο” κυκλοφορεί στη νέα του μορφή. Είναι βελτιωμένο και ανανεωμένο σύμφωνα με τις τελευταίες εξελίξεις της επιστήμης και γνώσης με γραφή και γλώσσα κατανοητή σε όλους. Μελετήθηκε η σύγχρονη βιβλιογραφία, έγιναν σε βάθος διορθώσεις όλων των κεφαλαίων με συμμετοχή νέων συγγραφέων που έχουν βαθειά γνώση του αντικειμένου τους. Ευχαριστώ όλους για τη συμμετοχή τους, ιδιαίτερα τους νέους συγγραφείς. Χρήστος Π. Παντελιάδης, Ιανουάριος 2013

Περιεχόμενα - Συγγραφείς Οξεοβασική ισορροπία, Κατερίνα Χ. Παντελιάδου Νερό και Ηλεκτρολύτες, Χρήστος Π. Παντελιάδης Νεογνά, Θεοδώρα Σταθοπούλου, Παναγιώτα Παπακυριακίδου Εγκεφαλική παράλυση, Βασιλική Α. Κουτέ Εμβολιαστικά σχήματα, Ιωάννης Θ. Καβαλιώτης Ενδοκρινολογία, Γεώργιος Κατζός, Παναγιώτα Τριανταφύλλου Αθανάσιος Χριστοφορίδης Λοιμώξεις, Εμμανουήλ Ροηλίδης, Χαράλαμπος Ανταχόπουλος Λοιμώξεις κεντρικού νευρικού συστήματος Χρήστος Π. Παντελιάδης, Εμμανουήλ Ροηλίδης Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα, Γρηγόρης Παρδαλός Κνίδωση - Αγγειοοίδημα, Μαρκέλλα ΛεωνίδουΛιόλιου, Θ. Παπασταύρου-Μαυρουδή Καλοήθη νοσήματα του αίματος, Μαρίνα Οικονόμου, Μιράντα Αθανασίου-Μεταξά Παθήσεις κυκλοφορικού, Γεώργιος Βαρλάμης Αναπνευστικό σύστημα, Ροζαλία Βαλερή Αγωγή στο παιδικό άσθμα, Εμμανουήλ Αλεξόπουλος Πνευμονία της κοινότητας, Κατερίνα Χαϊδοπούλου, Μαρία Εμποριάδου Πεπτικό σύστημα, Μαρία Ρογαλίδου Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, Κλεομένης Σπύρογλου Παθήσεις ουροποιητικού, Κωνσταντίνος Κολλιός, Φώτης Παπαχρήστου Παδιατρική ογκολογία, Δημήτριος Ε. Κολιούσκας, Βάσω Σίδη-Φραγκανδρέα, Άννα Καρακόλη, Ευγενία Παπακωνσταντίνου-Αθανασιάδου Μονοσυμπτωματική νυκτερινή ενούρηση (ΝΕ) Αργύριος Τριανταφυλλίδης Παθήσεις μυών και νευρικού συστήματος Χρήστος Π. Παντελιάδης

Επιληψίες – Επιληπτικά σύνδρομα, Χρήστος Π. Παντελιάδης, Ελευθέριος Κοντόπουλος, Χάρης Ι. Κότσαλης Κακώσεις ΚΝΣ, Ειρήνη Νίκαινα, Χρήστος Π. Παντελιάδης Άλλες παθήσεις, Νικόλαος Σκεντέρης Συχνότερα ορθοπαιδικά προβλήματα, Μαριάννα Πετρά Οφθαλμολογικές παθήσεις, Χαράλαμπος Μπασιάκος Παθήσεις δέρματος, Δημήτρης Κ. Σωτηριάδης, Κωνταντίνος Καλοκασίδης Παιδοχειρουργικές παθήσεις, Γεώργιος Τσικόπουλος, Χρήστος Στεφανίδης, Χρήστος Χάιδος, Αικατερίνη Τζαντζαρούδη, Γεώργιος Παπούης, Ελευθέριος Σμαρόπουλος, Αθανάσιος Νοτόπουλος, Γεώργιος Τσικόπουλος Παχυσαρκία στην παιδική ηλικία, Κατερίνα Χ. Παντελιάδου Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής Υπερκινητικότητα, Χρήστος Π. Παντελιάδης Θέματα κοινωνικής παιδιατρικής, Νικόλαος Σκεντέρης Δηλητηριάσεις, Ελίζα Καρατζά-Ξιφιλίδου Αντιπυρετικά, Ελίζα Καρατζά-Ξιφιλίδου, Χρήστος Π. Παντελιάδης Υποκατάστατα πλάσματος – Κολλοειδή διαλύματα Θεοφάνης Μάρης Διαιτητικά συμπληρώματα - Σκευάσματα εντερικής και παρεντερικής διατροφής, Θεοφάνης Μάρης, Χρήστος Π. Παντελιάδης Αξιολόγηση εργαστηριακών εξετάσεων Ελίζα Καρατζά-Ξιφιλίδου, Μαρίνα Οικονόμου, Χρήστος Π. Παντελιάδης

ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΓΙΑΧΟΥΔΗ - Κ. Μελενίκου 15, 546 35 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Τηλ. 2310.216779, 2310.245333 - Fax: 2310.245333

235

Παιδιατρική

Έκδοση της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

Paediatriki Journal of the Greek Paediatric Society

www.e-child.gr

236