Παιδιατρική | Τόμος 74 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Μάιος - Ιούνιος 2011

Τόμος 74 • Τεύχος 2 • Απρίλιος-Μάιος-Ιούνιος 2011

Volume 74 • Number 2 • April-May-June 2011 ISSN 0377-2551

www.paediatriki.edu.gr

Τριμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος Συντακτική Eπιτροπή

Παιδιατρική

Διευθυντής Γ. Σ. Βαρλάμης

Τόμος 74 • Τεύχος 2 • Απρίλιος-Μάιος-Ιούνιος 2011

Mέλη Σ. Ανδρονίκου Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Ευαγγελίου Γ. Βαρλάμης Ε. Γαλανάκης Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης A. Kαττάμης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου Α. Παπαθανασίου Υποβολή Εργασιών e-mail: hps@ath.forthnet.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://www.e-child.gr/paediatriki/ iae.pdf Φιλολογική Eπιμέλεια

Περιεχόμενα vi Επιστολή του Προέδρου

Πρακτικά Θέματα

vii Επιστολή από τη Σύνταξη

102 Στραβισμός: Τι πρέπει να ξέρει ο παιδίατρος Α.Γ. Δαμανάκις

Ειδικο αρθρο 63 Τροχαία ατυχήματα και μετατραυματικό στρες παιδιών και εφήβων Γ. Κολαϊτης, Γ. Γιαννακόπουλος ANAΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 69 Τα χλαμύδια του τραχώματος και της πνευμονίας ως παθογόνα του αναπνευστικού συστήματος σε βρέφη και παιδιά Ι.Ν. Μαμμάς, Κ.Ν. Πρίφτης, Χ. Κουτσαυτίκη, Ν. Μυριοκεφαλιτάκης 75 Η επίδραση του περιβάλλοντος του εμβρύου / νεογνού στο επιγονιδίωμα Τ. Σιαχανίδου

Eπιμέλεια αγγλικών κειμένων Σ. Νάκου

81 Θρομβώσεις και θρομβοφιλία στην παιδική ηλικία Ε. Πλατοκούκη-Κομιτοπούλου

Eκδότης

87 Η συγγενής ραιβοϊπποποδία. Προβληματισμοί στην αντιμετώπισή της Ν. Μαρκέας

K. Γριβέας Συντονιστής Εκδόσεως

Ερευνητική Εργασία

C & C International Α.Ε. Πιερίας 1Α 144 51 Mεταμόρφωση Tηλ.: 210 68 89 100 Fax: 210 68 44 777

95 Μητρικός Θηλασμός στη Βόρεια Ελλάδα στις αρχές του 21ου αιώνα Κ. Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου, Ε. Παπαδοπούλου-Αλατάκη, Μ. Καυγά, Σ. Καραγιάννη, Γ. Βαρλάμης

Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Mιχαλακοπούλου 92 Aθήνα 115 28 Tηλ.: 210 7771 140 210 7771 663 Fax: 210 7758 354 e-mail: hps@ath.forthnet.gr

©

Eτήσια Συνδρομή: 40¤ Eιδικευόμενοι, Φοιτητές: 20€­

ISSN 0377-2551

107 The ethics of withdrawal of care and limitation of care in children – a statement of the principles that should guide decisions. Joint statement of the Ethics Group of the European Academy of Paediatrics.

R. I. Ross Russel Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 110 Σύνδρομο «καρυοθραύστη»: Περιγραφή περίπτωσης σε παιδί Α. Αττιλάκος, Ε. Αλεξοπούλου, Α. Παπαπέτρου, Α. Φρετζάγιας, Π. Νικολαϊδου-Καρπαθίου, Χ. Λιάπης 114 Περίπτωση συνδρόμου νεογνικού μικρού αριστερού κόλου Ε. Αναστασιάδου – Καραγεωργοπούλου, Α. Μαρτινοπούλου, Μ. Μπαντουράκη, Α. Ανδρέου ΚΛΙΝΙΚΟ ΚΟΥΙΖ 117 Νήπιο 18 μηνών με ερυθροβλατιτώδες εξάνθημα προσώπου, άνω και κάτω άκρων Ν. Καραθανάσης, Π. Εμμανουήλ, Γ. Συμεωνόγλου, Χ. Κουτσαυτίκη, Ν. Μυριοκεφαλιτάκης

Trimonthly publication of the Greek Paediatric Society

Paediatriki

President A. Constantopoulos Editorial Board Director G. S. Varlamis

Volume 74 • Number 2 • April-May-June 2011

Members S. Andronikou P. Panagiotopoulou - Gartagani A. Evangeliou G. Varlamis E. Galanakis L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis A. Kattamis S. Kitsiou-Tzeli A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou A. Papathanassiou Manuscript submission e-mail: hps@ath.forthnet.gr Instructions to authors: http://www.e-child.gr/paediatriki/ iae.pdf Manuscript Editing English Editing S. Nakou

Contents vi LETTER FROM THE presiDent

Practical Issues

vii EDITORIAL

102 Strabismus: What the paediatrician should know A.G. Damanakis

Special article 63 Traffic accidents and posttraumatic stress among children and adolescents G. Kolaitis, G. Giannakopoulos REVIEW ARTICLES 69 Chlamydia trachomatis and Chlamydia pneumonia as respiratory system pathogens in infants and children I. N. Mammas, K.N. Priftis, C. Koutsaftiki, N. Myriokefalitakis 75 The foetal / neonatal environment and the epigenome T. Siahanidou 81 Thrombosis and thrombophilia in childhood H. Platokouki-Komitopoulou

Publisher K. Griveas Publishing Coordinator C & C International S.A. 1A Pierias St. GR - 144 51, Metamorfossi Tel.: +30 210 68 89 100 Fax: +30 210 68 44 777 Owner ©

Greek Paediatric Society 92 Michalakopoulou St. GR - 115 28, Athens Tel.: +30 210 7771 140 +30 210 7771 663 Fax: +30 210 7758 354 e-mail: hps@ath.forthnet.gr Annual Subscription All foreign countries: US $ 50

87 Congenital club foot. Questions about its treatment N. Markeas Original Article 95 Breastfeeding in Northern Greece at early 21rst century K. Papadopoulou-Legbelou, E. Papadopoulou-Alataki, M. Kavga, S. Karagianni, G. Varlamis

107 The ethics of withdrawal of care and limitation of care in children – a statement of the principles that should guide decisions. Joint Statement of the Ethics group of the European Academy of Paediatrics R.I. Ross Russell Case Reports 110 “Nutcracker” syndrome: A pediatric case presentation Attilakos, E. Alexopoulou, A. Papapetrou, A. Fretzayas, P. Nikolaidou Karpathiou, C. Liapis 114 A case of neonatal small left colon syndrome E. Anastasiadou-Karageorgopoulou, A. Martinopoulou, M. Mpadouraki, A. Andreou CLINICAL QUIZ 17 CLINICAL QUIZ 1 N. Karathanasis, P. Emmanouil, G. Simeoglou, C. Koutsaftiki, N. Miriokefalitakis

iv

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ - ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. «Γεράσιμος Κολαΐτης, Γεώργιος Γιαννακόπουλος. Τροχαία ατυχήματα και μετατραυματικό στρες παιδιών και εφήβων» Ένα εξαιρετικά επίκαιρο – ιδίως για τη χώρα μας – πρόβλημα αναμφισβήτητα είναι τα τροχαία ατυχήματα, τα οποία αποτελούν σοβαρότατη αιτία θανάτου και αναπηριών, και από τα οποία δυστυχώς δεν απουσιάζουν τα παιδιά. Οι συγγραφείς Γ. Κολαΐτης και Γ. Γιαννακόπουλος πραγματεύονται με μεγάλη επιτυχία το μετατραυματικό stress των παιδιών – θυμάτων [Σελ 63] 2. «Ελένη Πλατοκούκη-Κομιτοπούλου. Θρομβώσεις και θρομβοφιλία στην παιδική ηλικία» Οι θρομβώσεις στην παιδική ηλικία μπορεί να μην είναι συχνές, ευτυχώς, αλλά όταν συμβαίνουν μπορεί να έχουν καθοριστική σημασία για τη ζωή του παιδιού. Οι κίνδυνοι μπορεί να είναι άμεσοι ή απώτεροι. Η συγγραφέας Ελένη Πλατοκούκη – Κομιτοπούλου παρουσιάζει, με μια φροντισμένη ανασκόπηση, τις νέες εξελίξεις σε ότι αφορά στην παθογένεια, οι οποίες παίζουν ρόλο και θα παίζουν ακόμη μεγαλύτερο, στη θεραπευτική αντιμετώπιση. [Σελ 81] 3. «Ιωάννης Ν. Μαμμάς, Κώστας Ν. Πρίφτης, Νικόλαος Μυριοκεφαλιτάκης. Τα χλαμύδια του τραχώματος και της πνευμονίας ως παθογόνα του αναπνευστικού συστήματος σε βρέφη και παιδιά.» Τα χλαμύδια είναι μικρά Gram-αρνητικά υποχρεωτικώς ενδοκυττάρια βακτηρίδια, που σχηματίζουν ενδοκυττάρια έγκλειστα ορατά με το κοινό μικροσκόπιο. Αρχικά είχαν θεωρηθεί ως ιοί, λόγω του ενδοκυττάριου πολλαπλασιασμού τους. Οι συγγραφείς Ν, Μαμμάς και συν., σε μια ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα ανασκόπηση, παρουσιάζουν τα πρόσφατα στοιχεία της βιβλιογραφίας σχετικά με την επιδημιολογία και την κλινική συμπτωματολογία της λοίμωξης του αναπνευστικού με χλαμύδια του τραχώματος και της πνευμονίας, σε βρέφη και παιδιά. [Σελ 69] 4. «Τάνια Σιαχανίδου. Η επίδραση του περιβάλλοντος του εμβρύου / νεογνού στο επιγονιδίωμα» Η επίδραση του περιβάλλοντος – πέρα από τα λοιμογόνα αίτια – μελετάται εντατικά τις δύο τελευταίες δεκαετίες, ως αιτιολογικός παράγοντας παθολογικών καταστάσεων, που μπορεί να εξελίσσονται και στη μετέπειτα ζωή του παιδιού. Η συγγραφέας Τ. Σιαχανίδου ανασκοπεί με επιτυχία, παραθέτοντας αρκετά πλούσια βιβλιογραφία, τους παράγοντες και τον τρόπο επίδρασης περιβαλλοντικών παραγόντων στον αναπτυξιακό προγραμματισμό. [Σελ 75] 5. «Ν. Μαρκέας. Η συγγενής ραιβοϊπποποδία. Προβληματισμοί στην αντιμετώπισή της». Ένα ακόμη θέμα που, λόγω της μεγάλης του συχνότητας, οφείλει να κατέχει ο παιδίατρος, παρά το γεγονός ότι πρόκειται για παιδοορθοπεδικό πρόβλημα, είναι η συγγενής ραιβοϊπποποδία. Ο συγγραφέας Ν. Μαρκέας εκθέτει όλες τις επικρατούσες απόψεις ως προς τη διάγνωση, τα συστήματα αξιολόγησης, τα κριτήρια επιλογής και τη θεραπεία σε μια τεκμηριωμένη ανασκόπηση [Σελ. 87].

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ 6. «Κ. Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου, Ε. Παπαδοπούλου-Αλατάκη, Μ. Καυγά, Σ. Καραγιάννη, Γ. Βαρλάμης. Μητρικός θηλασμός στη Βόρεια Ελλάδα στις αρχές του 21ου αιώνα» Ο μητρικός θηλασμός (ΜΘ) ενθαρρύνεται με μεγάλη θέρμη από όλους τους Παιδιατρικούς φορείς, παγκόσμια, χωρίς ωστόσο να έχουν πεισθεί πολλές, ή να αδυνατούν άλλες τόσες μητέρες να εφαρμόσουν ιδίως τον αποκλειστικό μητρικό θηλασμό (ΑΜΘ). Σκοπός της προοπτικής αυτής μελέτης των Παπαδοπούλου Κ. και των συνεργατών της ήταν η καταγραφή της συχνότητας του ΜΘ και του ΑΜΘ την τελευταία δεκαετία σε περιοχές της Βόρειας Ελλάδας καθώς και η συγκριτική αξιολόγηση με τις συνήθειες της προηγούμενης δεκαετίας. Παράλληλα διερευνήθηκε η συσχέτιση του ΜΘ και του ΑΜΘ με ποικίλους παράγοντες που ασκούν θετική ή αρνητική επίδραση στο ΜΘ [Σελ. 95].

v

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ - ΟΔΗΓΙΕΣ 7. «Η δεοντολογία της διακοπής φροντίδας και του περιορισμού φροντίδας στα παιδιά - δήλωση των αρχών στις οποίες πρέπει να βασίζονται οι αποφάσεις.» Η ΣΕ είναι στην ευχάριστη θέση να προσφέρει στους Έλληνες παιδίατρους τις βασικές αυτές αρχές που πρέπει να διέπουν τις αποφάσεις για διακοπή φροντίδας στα παιδιά. Η ομάδα Δεοντολογίας της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Παιδιατρικής έχει συντάξει μία δήλωση που περιλαμβάνει βασικές αρχές και που σκοπό έχει να λειτουργήσει ως οδηγός για τους συναδέλφους που αντιμετωπίζουν αυτές τις δύσκολες αποφάσεις. Υπογράφεται από τον Dr R I Ross Russell [Σελ 107] 8. «Αλέξανδρος Γ. Δαμανάκις. Στραβισμός. Τι πρέπει να ξέρει ο παιδίατρος» Όπως στα περισσότερα - αν όχι σε όλα - τα προβλήματα Υγείας του παιδιού τους, οι γονείς πρώτο γιατρό συμβουλεύονται τον παιδίατρο, ο οποίος με τη σειρά του οφείλει να έχει την ικανότητα της διάγνωσης αλλά και τη γνώση των περαιτέρω ενεργειών. Είναι δικό του έργο η βασική ενημέρωση των γονέων. Ένα από τα συνήθη προβλήματα που ανήκουν σε άλλη γνωστική σφαίρα, αλλά που ο παιδίατρος οφείλει να κατέχει, είναι ο στραβισμός. Στη σύντομη ανασκόπηση του ο συγγραφέας Α. Δαμανάκις, παραθέτει λιτές και σαφείς απαντήσεις και διευκρινίσεις σε ερωτήματα που δημιουργούνται. [Σελ. 102]

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 9. «Αχιλλέας Αττιλάκος, Ευθυμία Αλεξοπούλου, Αναστάσιος Παπαπέτρου, Ανδρέας Φρετζάγιας, Πολυξένη Νικολαΐδου-Καρπαθίου, Χρήστος Λιάπης σύνδρομο «καρυοθραύστη»: περιγραφή περίπτωσης σε παιδί» Οι συγγραφείς Α. Αττιλάκος και συν. περιγράφουν περίπτωση παιδιού που παρουσίαζε υποτροπιάζουσα αιματουρία και πόνο και που αποδείχτηκε ότι έπασχε από το σύνδρομο καρυοθραύστη. Η περίπτωση είναι πραγματικά ενδιαφέρουσα και οι συγγραφείς προβαίνουν και σε βραχεία ανασκόπηση της βιβλιογραφίας [Σελ. 110].

10. «Ευφροσύνη Αναστασιάδου- Καραγεωργοπούλου, Αικατερίνη Μαρτινοπούλου, Μαρία Μπαντουράκη, Αλέξανδρος Ανδρέου. Περίπτωση συνδρόμου νεογνικού μικρού αριστερού κόλου» Περιγράφεται περίπτωση ΣΜΑΚ σε νεογνό διαβητικής μητέρας που παρουσίασε σαφή σημεία και συμπτώματα χαμηλής εντερικής απόφραξης, όπως καθυστέρηση αποβολής μηκωνίου για περισσότερο από 24 ώρες, μετεωρισμό κοιλιάς και εμέτους. Η έκβαση ήταν καλή. Οι συγγραφείς Ε. Αναστασιάδου και συν. κάνουν,επίσης, αναφορά στα μέχρι τώρα βιβλιογραφικά κλινικά δεδομένα [Σελ. 114].

ΚΛΙΝΙΚΟ QUIZ 11. «Νικόλαος Καραθανάσης, Παναγιώτα Εμμανουήλ, Γεωργία Συμεώνογλου, Χρύσα Κουτσαυτίκη, Νικόλαος Μυριοκεφαλιτάκης. Νήπιο 18 μηνών με ερυθροβλατιδώδες εξάνθημα προσώπου, άνω και κάτω άκρων» Το ενδιαφέρον κλινικό Quiz του τεύχους αυτού, που υπογράφεται από τους Ν. Καραθανάση και συν. βρίσκεται στη [Σελ. 117]. Γ.Σ. Βαρλάμης

vi

ΕΠΙΣΤΟΛΗ του προεδρου

LETTER FROM THE presiDent

Αγαπητοί μου συνάδελφοι Με το προηγούμενο τεύχος του περιοδικού μας, άρχισε νέα εποχή στην Παιδιατρική ενημέρωση. Η ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ θα βρίσκεται, πλέον, εύκολα προσβάσιμη στο διαδίκτυο, δίπλα σας πάντοτε, μαζί σας, με την ευχέρεια να ενημερώνεστε άμεσα και εύκολα σε τρέχοντα θέματα, αλλά και σε άρθρα παλαιότερων τευχών, που θα σας ενδιαφέρουν. Θα καταβληθεί κάθε προσπάθεια, ώστε να αναπληρωθεί ο μικρός χρόνος καθυστέρησης, η οποία ήταν αναπόφευκτη. Οι βασικές δομές και αρχές δεν πρόκειται να αλλάξουν. Ήδη η ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ είχε κερδίσει την εμπιστοσύνη, αλλά και την αγάπη των παιδίατρων και αποτελεί περιοδικό αναφοράς και κύρους. Φιλοδοξία όλων είναι να αυξηθεί ακόμη περισσότερο το κύρος του περιοδικού. Τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής συντάσσονται με θέρμη στο σκοπό αυτό, απαιτείται όμως και η δική σας συμβολή συνεχίζοντας την αποστολή ποιοτικών άρθρων, αλλά και επιστολών, σύμφωνα πάντοτε με τις σταθερές οδηγίες του περιοδικού προς τους συγγραφείς. Ελπίζω και εύχομαι ότι το επιστημονικό επίπεδο του περιοδικού θα ανέλθει ακόμη περισσότερο με το νέο Διευθυντή Σύνταξης, καθηγητή κ. Γεώργιο Βαρλάμη. Καλωσορίζω το νέο Διευθυντή Σύνταξης και εύχομαι καλή επιτυχία στο έργο του. Είμαι αισιόδοξος για τη νέα εποχή του περιοδικού μας. Με συναδελφικούς χαιρετισμούς

Ανδρέας Κωνσταντόπουλος Πρόεδρος Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

επιστολη απο τη ΣΥΝΤΑΞΗ

EDITORIAL

Αγαπητοί μου συνάδελφοι Η «συνεχιζόμενη Ιατρική Εκπαίδευση» συντελείται, εκτός από τις άλλες μορφές της, και με τον περιοδικό ιατρικό τύπο. Η έκδοση ενός ιατρικού περιοδικού σημαίνει μαζική διάδοση γνώσης και ζωντανό βήμα διαλόγου, απαραίτητο στο σύγχρονο γιατρό. Είναι το δικό μας Μέσο Μαζικής Ενημέρωσης. Η «ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ» έχει μεγάλη ιστορία και δίκαια αποτελεί περιοδικό κύρους και αναφοράς. Δεν είναι νεαρό περιοδικό! Από τώρα όμως αναβαπτίζεται και εισέρχεται στο σύγχρονο τρόπο ενημέρωσης, το διαδίκτυο. Όλοι μας, μέλη της ΣΕ, συγγραφείς, κριτές, οφείλουμε να αγκαλιάσουμε τη νέα προσπάθεια που υπόσχεται να προσφέρει στο μαχόμενο, αλλά και στον ακαδημαϊκό και στον ερευνητή παιδίατρο, ταχύτερη και πλουσιότερη ενημέρωση. Από τη θέση αυτή, ευχαριστώ τον Πρόεδρο και τα μέλη του ΔΣ για την τιμητική για μένα πρότασή τους να αναλάβω τη Διεύθυνση της Συντακτικής Επιτροπής του περιοδικού, έργο υπεύθυνο και αρκετά επίπονο, στο οποίο διακρίθηκαν λαμπρά ονόματα και μεταξύ αυτών και ο προκάτοχος στη θέση αυτή ο κ. Κ. Στεφανίδης. Για τους τελευταίους λόγους, αισθάνομαι ακόμη μεγαλύτερη την ευθύνη. Ευχαριστώ επίσης τα μέλη της ΣΕ για την εμπιστοσύνη τους και την προθυμία τους να συμβάλλουν στη συνέχιση της επιτυχημένης πορείας της ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ και στην ακόμη μεγαλύτερη βελτίωσή της. Προαναγγέλλουμε κάποιες μικρές καινοτομίες, που δεν αλλοιώνουν το χαρακτήρα του περιοδικού μας. Για κάθε καινοτομία που θα διαπιστώνετε, μας ενδιαφέρει η γνώμη σας, με επιστολή σας. Στο τεύχος αυτό θα διαπιστώσετε τη σελίδα των «βραχειών περιλήψεων», που με μια ματιά, πληροφορείται ο αναγνώστης για την ουσία του κάθε άρθρου και που συνηθίζεται σε πολλά ιατρικά περιοδικά. Σαν δεύτερο βήμα, επιθυμία μας είναι να υπάρχουν σε κάθε τεύχος κλινικές περιπτώσεις (Quiz), τουλάχιστον από μία, αλλά στο σημείο αυτό είναι απαραίτητη και η δική σας προθυμία. Τα μέλη της ΣΕ και όλοι οι συντελεστές της έκδοσης, σας βεβαιώνουμε ότι καταβάλλουμε ειλικρινή και σοβαρή προσπάθεια να αναπληρώσουμε το χαμένο χρόνο, ώστε να είναι έγκαιρη η δημοσίευση άρθρων, χωρίς να μειώνεται η επικαιρότητά τους, καθώς και ότι θα επιταχυνθεί η δημοσίευση άρθρων που αναμένουν στη «λίστα αναμονής», φαινόμενο, ελπίζουμε, πρόσκαιρο. Ελπίζουμε επίσης στην αποστολή κάθε φορά και πιο ποιοτικών άρθρων, μη λησμονώντας ωστόσο το αρχαιοελληνικό ρητό «ουκ εν τω πολλώ το εύ…». Πιστεύουμε ότι η ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ θα αγαπηθεί και με τη νέα της μορφή. Με συναδελφικούς χαιρετισμούς

Γιώργος Βαρλάμης Διευθυντής της Συντακτικής Επιτροπής

vii

6th Europaediatrics Congress jointly held with the

Annual RCPCH Conference 2013

Website coming soon:

www.europaediatrics2013.org

5-8 June 2013 Glasg ow, U K Scottish Exhibition & Conference Centre

Save the Dates!

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ

ANNOUNCEMENT

63

Τροχαία ατυχήματα και μετατραυματικό στρες παιδιών και εφήβων Γ. Κολαΐτης, Γ. Γιαννακόπουλος Περίληψη: Τις τελευταίες δεκαετίες στην Ελλάδα τα τροχαία ατυχήματα έχουν πάρει τη μορφή επιδημίας και πολύ συχνά έχουν θύματα παιδιά και νέους με τεράστιο κοινωνικό και οικονομικό κόστος. Οι ψυχολογικές επιπτώσεις των τροχαίων ατυχημάτων στα παιδιά και τους εφήβους δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς μέχρι σήμερα, παρότι οι τραυματισμοί αποτελούν συνηθισμένο φαινόμενο σ’ αυτή την ηλικία. Τα τροχαία ατυχήματα φαίνεται να σχετίζονται με ανάπτυξη κατάθλιψης, άγχους ταξιδιού, γενικευμένου άγχους, διαταραχή οξέος στρες και διαταραχή μετά από τραυματικό στρες (ΔΜΤΣ). Περίπου το ένα τέταρτο ως ένα τρίτο των παιδιών με τραυματισμούς λόγω τροχαίων ατυχημάτων αναπτύσσουν ΔΜΤΣ. Ωστόσο, τα συμπτώματα της ΔΜΤΣ σπάνια ανιχνεύονται από το προσωπικό που παρέχει την επείγουσα φροντίδα σε αυτά τα παιδιά. Επομένως, είναι ανάγκη η ΔΜΤΣ να αναγνωρίζεται έγκαιρα από τους επαγγελματίες υγείας, να αξιολογείται και αντιμετωπίζεται θεραπευτικά δεδομένου ότι συνδέεται με μελλοντική εμφάνιση ψυχικών διαταραχών και μπορεί να καταλήξει σε σοβαρή έκπτωση της κοινωνικής και σχολικής λειτουργικότητας του παιδιού και του εφήβου. Η φροντίδα του τραύματος θα πρέπει να περιλαμβάνει διαδικασίες που μπορούν να ανιχνεύουν και να προλαμβάνουν τις αντιδράσεις του στρες με σκοπό την ελαχιστοποίηση του κινδύνου συναφών ψυχολογικών επιπτώσεων. Η ψυχο-εκπαίδευση των παιδιών θυμάτων και των γονέων τους θεωρείται απαραίτητο συστατικό των αποτελεσματικών παρεμβάσεων.

Παιδοψυχιατρική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία», Αθήνα Αλληλογραφία: Γεράσιμος Κολαΐτης gkolaitis@med.uoa.gr Παιδοψυχιατρική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών «Η Αγία Σοφία», Θηβών & Μ. Ασίας, 115 27 Αθήνα

Λέξεις κλειδιά: Ψυχολογικές επιπτώσεις, διαταραχή οξέος στρες, διαταραχή μετά από τραυματικό στρες (ΔΜΤΣ), παιδιά, έφηβοι, τροχαία ατυχήματα.

Traffic accidents and posttraumatic stress among children and adolescents G. Kolaitis, G. Giannakopoulos Abstract: Over the past decades, traffic accidents have become an epidemic in Greece. Children and youths are commonly victims posing a vast social and economic burden. The psychological impact of traffic accidents on children and adolescents has been poorly studied so far; nevertheless, traffic accidents are associated with depression, journey and generalized anxiety, acute stress disorder as well as high incidence of posttraumatic stress disorder (PTSD). PTSD is a psychopathological entity which can result in psychiatric co-morbidity and functional impairment, thus it is necessary to be recognised by parents and hospital staff, to be assessed and managed therapeutically. Trauma care should include procedures that could identify and prevent stress reactions in order to minimize the risk of associated psychological consequences. Psycho-education of children victims and their parents is recognized as a key component of effective interventions.

Department of Child Psychiatry, University of Athens Medical School, "Aghia Sophia" Children's Hospital, Athens, Greece Correspondence: Gerasimos Kolaitis gkolaitis@med.uoa.gr Department of Child Psychiatry, University of Athens Medical School, "Aghia Sophia" Children's Hospital, Thivon & M. Asias, 11527 Athens, Greece

Key words: Psychological impact, acute stress disorder, posttraumatic stress disorder (PTSD), children, adolescents, traffic accidents.

Εισαγωγή Οι επιπτώσεις των τροχαίων και άλλων ατυχημάτων στη σωματική υγεία παιδιών και εφήβων είναι γνωστές, όμως οι ψυχολογικές τους επιπτώσεις δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς, παρότι οι τραυματισμοί αποτελούν συνηθισμένο φαινόμενο σε αυτήν την ηλικία. Στις ΗΠΑ, για παράδειγμα, τα ατυχήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου σε παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης του ενός έτους. Στην ίδια χώρα, κάθε χρόνο πάνω από 100.000 παιδιά αποκτούν μόνιμες αναπηρίες και περίπου 2.000.000 χρειάζονται νοσηλεία λόγω τραυματισμών. Οι τραυματισμοί παι-

διών και εφήβων προκαλούν περισσότερους θανάτους σε σύγκριση με όλες τις αρρώστιες μαζί στις ΗΠΑ και το Ηνωμένο Βασίλειο (1). Ειδικότερα, περίπου 50% των θανάτων που σχετίζονται με τραυματισμό οφείλονται σε τροχαία ατυχήματα, τα οποία αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου λόγω τραυματισμού στα παραπάνω αναφερόμενα κράτη (1, 2). Τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα τα τροχαία ατυχήματα έχουν πάρει τη μορφή επιδημίας και πολύ συχνά έχουν θύματα παιδιά και νέους. Η χώρα μας είναι δεύτερη σε θανάτους λόγω τροχαίων ατυχημάτων σε ευρωπαϊκό επίπεδο, ενώ Παιδιατρική 2011;74:63-68

64

Γ. Κολαΐτης, Γ. Γιαννακόπουλος

το κόστος (σωματικό, ψυχικό, οικονομικό, κοινωνικό) από τους σωματικούς τραυματισμούς και τις αναπηρίες στις νεαρές ηλικίες είναι τεράστιο (3). Η γνώση που έχουμε για τις ψυχολογικές επιπτώσεις των τροχαίων ατυχημάτων σε παιδιά και εφήβους, σε αντίθεση με την υπάρχουσα γνώση για ενήλικες, είναι ακόμα πιο περιορισμένη, και μόλις τελευταία γίνεται αντικείμενο μελέτης. Οι επιπτώσεις αυτές περιλαμβάνουν πιθανή κατάθλιψη, άγχος ταξιδιού, γενικευμένο άγχος, διαταραχή οξέος στρες (4/5 εκδηλώνουν συμπτώματα της διαταραχής αυτής) και διαταραχή μετά από τραυματικό στρες (ΔΜΤΣ). Για την τελευταία διαταραχή υπάρχουν πολύ λίγες μέχρι σήμερα δημοσιευμένες μελέτες. Από αυτές προκύπτει πως το ένα τέταρτο ως ένα τρίτο των θυμάτων που επέζησαν θα αναπτύξουν ΔΜΤΣ και στο 1/3 αυτών η διαταραχή θα επιμείνει για τουλάχιστον ένα έτος (4). Τα παραπάνω ποσοστά ανάπτυξης ΔΜΤΣ ποικίλλουν: 34.5% παιδιών παρουσιάζουν ΔΜΤΣ στις 6 εβδομάδες, 25-26% στις 12-15 εβδομάδες, έως 14% στους 9 μήνες μετά το τροχαίο ατύχημα (1, 2, 5-10). Στην Ελλάδα σχετική μελέτη έδειξε ότι 37.7% των ανηλίκων εμφάνισε ΔΜΤΣ στον 1ο μήνα, ποσοστό που μειώθηκε σημαντικά, αλλά παρέμενε σχετικά υψηλό (18%) στον 6ο μήνα μετά το ατύχημα (11, 12). Επιπλέον, αναφέρονται επιπτώσεις, αν και σύντομης διάρκειας, στην ποιότητα ζωής (κινητικότητα, αυτονομία) των θυμάτων (7).

Παράγοντες που επηρεάζουν τη σοβαρότητα και την πορεία του μετατραυματικού στρες Οι περισσότερες μελέτες υποστηρίζουν ότι ο μηχανισμός του τραυματισμού δεν είναι σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για την ανάπτυξη ή τη διατήρηση της ΔΜΤΣ (2, 5, 13). Απώλεια, σοβαρός τραυματισμός ή απειλή για τη ζωή σημαντικών άλλων προσώπων αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο για ανάπτυξη μετατραυματικών συμπτωμάτων ανεξάρτητα από την ηλικία του παιδιού (5, 13-16). Η φύση και η σοβαρότητα του τραυματισμού φαίνεται να μην σχετίζεται με την εμφάνιση της ΔΜΤΣ μετά από τροχαία ατυχήματα (2, 5, 6, 10, 13, 15), με εξαίρεση τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (7). Ωστόσο ακόμη και στην περίπτωση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων υπάρχουν κάποιες ενδείξεις που υποστηρίζουν ότι δεν σχετίζεται η σοβαρότητα, αλλά ο εντοπισμός της βλάβης (π.χ. στους κροταφικούς λοβούς) με την εμφάνιση μετατραυματικών συμπτωμάτων (17). Μεταξύ των δημογραφικών παραγόντων, η ηλικία μάλλον δεν σχετίζεται με κλινικά σημαντικά μετατραυματικά συμπτώματα (1, 10, 13, 15). Τα κορίτσια πιθανό να εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν ΔΜΤΣ λόγω διαφορετικών τρόπων να «τα βγάζουν πέρα» και μεγαλύτερης ευPaediatriki 2011;74:63-68

αισθησίας στο άγχος, αν και τα ευρήματα είναι αντιφατικά (10, 18). Παιδιά με ιστορικό προηγούμενων εμπειριών ατυχήματος αναφέρουν λιγότερα συμπτώματα ΔΜΤΣ μετά από τροχαίο ατύχημα, ένδειξη που υποστηρίζει ότι το ιστορικό ατυχημάτων μπορεί να προσφέρει ένα είδος «ανοσοποίησης» έναντι του στρες (1). Αντίθετα, άλλες μελέτες υποστηρίζουν ότι προηγούμενο τραύμα αυξάνει την πιθανότητα συνύπαρξης άλλων συμπτωμάτων, όπως άγχους και κατάθλιψης (2, 5). Παράγοντες προσωπικότητας και τρόποι διαχείρισης του στρες, όπως η αποφυγή, επίσης παίζουν κάποιο ρόλο στη σοβαρότητα και επιμονή των μετατραυματικών συμπτωμάτων(19). Επιπλέον, η ανάπτυξη διαταραχής οξέος στρες ή συμπτωμάτων οξέος στρες αποτελεί προγνωστικό δείκτη ανάπτυξης ΔΜΤΣ (18, 20, 21). Τόσο η βραχυπρόθεσμη απάντηση όσο και η μακροχρόνια προσαρμογή σχετίζονται επίσης με την απάντηση των γονέων στο γεγονός καθώς και με το ρόλο προσώπων που προσφέρουν υποστήριξη στο παιδί και την οικογένειά του. Τα μετατραυματικά συμπτώματα και η κατάθλιψη των γονέων, καθώς και η γενική οικογενειακή λειτουργικότητα επηρεάζουν την εμφάνιση και την πορεία της ΔΜΤΣ στα παιδιά (1, 13, 15, 19). Η μειωμένη ικανότητα των γονέων να εμπεριέξουν συναισθηματικά τον φόβο και το άγχος των παιδιών τους, οι ευκαιρίες αποφυγής ή εξοικείωσης που προσφέρουν στο παιδί, η αλληλεπίδραση της δυσφορίας των γονέων με τη δυσφορία του παιδιού και οι τρόποι διαχείρισης του στρες που υιοθετούνται μέσω μάθησης είναι μερικοί από τους ψυχολογικούς μηχανισμούς που εξηγούν την επίδραση των γονέων στη σοβαρότητα και την πορεία της ΔΜΤΣ στα παιδιά (23, 24). Εξάλλου, η λειτουργία των σημαντικών άλλων προσώπων στη ζωή του παιδιού και η δυνατότητα πρόσβασης σε κοινωνική υποστήριξη από γονείς και συνομηλίκους μπορεί να μεγεθύνει ή να μετριάσει τις επακόλουθες αντιδράσεις του παιδιού. Τα παιδιά που αισθάνονται ότι μπορούν να μιλήσουν για το τραυματικό γεγονός και ότι οι άλλοι κατανοούν την εμπειρία τους, έχουν λιγότερες πιθανότητες να αναπτύξουν ΔΜΤΣ (19).

Οι επιπτώσεις του μετατραυματικού στρες Ενώ, όμως, το μέγεθος του προβλήματος είναι μεγάλο, φαίνεται να μην αναγνωρίζεται ή να υποβαθμίζεται η ψυχολογική αναστάτωση των παιδιών θυμάτων τροχαίων ατυχημάτων, τόσο απ’ τους ίδιους τους γονείς τους (25) όσο και το προσωπικό (ιατρικό, νοσηλευτικό) των νοσοκομείων όπου νοσηλεύονται (26). Αυτό ίσως δικαιολογεί, τουλάχιστον σε κάποιο βαθμό, την έλλειψη σχετικών μελετών. Αυτό είναι ανησυχητικό δεδομένου ότι η διαταραχή οξέος στρες

65

Τροχαία ατυχήματα και μετατραυματικό στρες

Πίνακας 1. Μελέτες της ΔΜΤΣ σε παιδιά και εφήβους θύματα τροχαίων ατυχημάτων: ομάδες μελέτης, εργαλεία εκτίμησης και ποσοστά της διαταραχής Συγγραφείς

Ομάδα μελέτης

Εργαλείο εκτίμησης

Ποσοστά ΔΜΤΣ

Bryant et al. (5), 2004 Ηνωμένο Βασίλειο

86 (59%), 5-16 ετών (μέση τιμή 12.2), 55% αγόρια, 21% νοσηλευόμενα, μέση τιμή ISSα 2.4

Post-traumatic stress disorder reaction index (RI), Impact of event scale children’s version (IES-8)

25% στους 3 μήνες 18% στους 6 μήνες

Di Gallo et al. (9), 1997 Ηνωμένο Βασίλειο

53 (72%), 5-18 ετών (70% ≤ 12), 67% αγόρια, μέση τιμή ISS 5.8

Child post-traumatic stress 14% στους 3 μήνες disorder reaction index (PTSD-RI)

Kassam-Adams & 177 (44%), 8–17 ετών Winston (10), 2004 ΗΠΑ

Clinician-administered PTSD 6% στους 3-12 μήνες scale for children and adolescents (CAPS-CA)

Keppel-Benson et al. (1), 2002 ΗΠΑ

50 (57%), 7-16 ετών (μέση τιμή 11.6), 58% αγόρια, 22% ελαφρύς τραυματισμός, 72% μέτριος τραυματισμός, 6% σοβαρός τραυματισμός

Child/adolescent revised version 14% στους 2-18 μήνες of the diagnostic interview for children and adolescents (DICA-R-C)

McDermott & Cvitanovich (6), 2000 Αυστραλία

26 (34%), 8-13 ετών (μέση τιμή 10.2), 50% αγόρια, 72% νοσηλευόμενα

Post-traumatic stress disorder reaction index for children (PTSD-RI)

Mirza et al., 1998 Ηνωμένο Βασίλειο

119 (76%), 8-16 ετών (12% ≤ 11), The Fredrick’s reaction index 68% αγόρια, μέση τιμή ISS 2.3 (FRI)

29% στις 4 εβδομάδες 13% στους 6 μήνες

Pervanidou et al. (12), 2007 Ελλάδα

56, 7-18 ετών (μέση τιμή 10.7), Kiddie Schedule for Affective 66.7% αγόρια, 100% νοσηλευόμενα, Disorders and Schizophrenia - 36.8% ελαφρύς τραυματισμός, Lifetime version (K-SADS-PL) 35.1 % μέτριος τραυματισμός, 28.1% σοβαρός τραυματισμός

37.7% στις 4 εβδομάδες 18% στους 6 μήνες

Schafer et al. (8), 2006 Germany

72, 8-18 ετών

Impact of event scale - Revised

25% στους τρεις μήνες

Stallard et al. (2), 2004 Ηνωμένο Βασίλειο

158 (42%), 7-18 ετών (μέση τιμή 14.9), 48% αγόρια, 13% νοσηλευόμενα, μέση τιμή Manchester triage scaleβ 2.7

Clinician-administered PTSD scale for children (CAPS-C), Impact of event scale (IES)

29% στις 4 εβδομάδες

Sturms et al. (7), 2005 Ολλανδία

51 (35.7%), 8-15 ετών Impact of event scale (μέση τιμή 12.2), 53% αγόρια, 29% νοσηλευόμενα, 26% σοβαρός τραυματισμός

(στην οποία τα συμπτώματα αναπτύσσονται αμέσως μετά το γεγονός) και κυρίως η ΔΜΤΣ (στην οποία τα συμπτώματα αναπτύσσονται τουλάχιστον ένα μήνα μετά το γεγονός), μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την κοινωνική και σχολική λειτουργικότητα του παιδιού (27) και να σχετίζονται, επίσης, με μελλοντικές δυσκολίες λόγω ανάπτυξης άγχους ή κατάθλιψης (28, 29). Επιπλέον η ΔΜΤΣ προκαλεί χρόνια υπερπαραγωγή κορτιζόλης με αρνητικές σωματικές επιπτώσεις (30-32). Μάλιστα, μελέτη σε ελληνικό πληθυσμό συμπέρανε ότι ενώ οι αυξημένες συγκεντρώσεις κορτιζόλης σιέλου σε παιδιά με ΔΜΤΣ επανέρχονταν σε κανονικά επίπεδα έξι μήνες μετά τροχαίο ατύχημα, οι συγκεντρώσεις νοραδρεναλίνης πλάσματος συνέχιζαν να αυξάνονται (12). Επομένως για

23% στους 3 μήνες

12% στους 3 μήνες 12% στους 6 μήνες

πολλούς λόγους έχει σημασία η πρώιμη εντόπιση, λεπτομερής αξιολόγηση και θεραπευτική αντιμετώπιση της ΔΜΤΣ (33).

Τα συμπτώματα του μετατραυματικού στρες Τα κύρια συμπτώματα της ΔΜΤΣ είναι η επαναβίωση του τραυματικού γεγονότος, η αποφυγή ερεθισμάτων που συνδέονται με αυτό καθώς και η αυξημένη διεγερσιμότητα (34). Η επαναβίωση του γεγονότος γίνεται με επίμονες σκέψεις ή εικόνες του γεγονότος, τα άτομα ενεργούν ή αισθάνονται σαν να ξανασυμβαίνει το γεγονός, έχουν έντονη ενόχληση με αφορμή εσωτερικές ή εξωτερικές νύξεις που μοιάζουν ή συμβολίζουν το γεγονός. Τα παιδιά μπορεί να έχουν ενοχλητικά όνειρα που τους προκαλούν φόβο. Άλλοτε πάλι Παιδιατρική 2011;74:63-68

66

Γ. Κολαΐτης, Γ. Γιαννακόπουλος

οι νέοι αποφεύγουν να σκέφτονται το τραυματικό γεγονός και οτιδήποτε μπορεί να τους το θυμίσει. Είναι δυνατό να μειωθούν τα ενδιαφέροντά τους, να απομακρυνθούν από τους άλλους ανθρώπους ή να παρουσιάσουν αίσθηση σμίκρυνση ς του μέλλοντός τους. Συμπτώματα αυξημένης διεγερσιμότητας είναι η δυσκολία συγκέντρωσης, ύπνου, η υπερεπαγρύπνηση, η ευερεθιστότητα κλπ. ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 1 Η Σ., 12.5 ετών, προσέρχεται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του Νοσοκομείου λόγω επίμονης κεφαλαλγίας από τριημέρου. Αναφέρεται ότι εμφανίζει χρόνια κεφαλαλγία (από εξαετίας) τύπου τάσεως, καθημερινής εμφάνισης και σημαντικής βαρύτητας. Η οικογένεια της Σ. έχει επισκεφθεί επανειλημμένα υπηρεσίες υγείας για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Ο οργανικός έλεγχος δεν έχει αναδείξει μέχρι σήμερα υποκείμενη βλάβη. Από την παιδοψυχιατρική συνέντευξη προκύπτει ότι η κεφαλαλγία εμφανίστηκε για πρώτη φορά μετά τροχαίο ατύχημα προ εξαετίας, οπότε η Σ. υπέστη κρανιοεγκεφαλική κάκωση ήπιας βαρύτητας και εγκαταλείφθηκε από τον οδηγό του οχήματος (η ίδια ήταν πεζή). Το παιδί εμφάνισε (και εξακολουθεί να εμφανίζει) συμπτώματα επαναβίωσης του συμβάντος και άγχους, εφιάλτες και αποφευκτικές συμπεριφορές που οι γονείς δυσκολεύτηκαν να εκτιμήσουν την σοβαρότητά τους και οι επαγγελματίες υγείας ποτέ δεν αναγνώρισαν μέχρι σήμερα. Επιπλέον, το τελευταίο εξάμηνο η Σ. παρουσιάζει συμπτώματα διαταραχής της διάθεσης (καταθλιπτικό συναίσθημα, ευερεθιστότητα, υποτίμηση εαυτού) ήπιας έντασης. Αν και η Σ. εμφάνισε ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτωνσημείων επαναβίωσης του τραυματικού γεγονότος και αποφυγής αντιμετώπισης των συναισθημάτων που το γεγονός αυτό πυροδότησε, η έλλειψη μιας περιεκτικής κλινικής συνέντευξης με το παιδί και τους γονείς χωριστά, εμπόδισε την έγκαιρη διάγνωση της διαταραχής. Εξάλλου, πέραν της έλλειψης διερεύνησης πιθανής έκθεσης σε τραυματικό γεγονός και των συμπτωμάτων ΔΜΤΣ, ποτέ δεν διερευνήθηκαν πιθανά συμπτώματα άγχους και κατάθλιψης, αν και η κεφαλαλγία της Σ. (σύμπτωμα που συνδέεται συχνά με ψυχολογικούς παράγοντες) θα μπορούσε να θέσει υποψία ύπαρξης ψυχιατρικής διαταραχής και να οδηγήσει σε παραπομπή στους ειδικούς ψυχικής υγείας παιδιού και εφήβου.

Αξιολόγηση και θεραπεία του μετατραυματικού στρες Η έρευνα που αφορά την αξιολόγηση και θεραπεία της διαταραχής οξέος στρες καθώς και της Paediatriki 2011;74:63-68

ΔΜΤΣ σε τραυματισμένα παιδιά βρίσκεται ακόμα στα σπάργανα, σε αντίθεση με την σχετικά πολύ πιο εκτεταμένη βιβλιογραφία που αφορά άλλους τύπους τραύματος, όπως π.χ. μετά κακοποίηση ή φυσικές καταστροφές. Η πρώτη διάγνωση αφορά συμπτωματολογία που συμβαίνει 2-28 ημέρες μετά από μία ψυχοτραυματική εμπειρία, ενώ η δεύτερη αναφέρεται στη χρονική περίοδο μετά τον πρώτο μήνα από το τραυματικό γεγονός. Παρά τις θεωρητικές και διαγνωστικές εξελίξεις σ’ αυτό τον τομέα, πολλά σημεία παραμένουν ασαφή π.χ. σχετικά με τη φύση, την επικράτηση και την αποτελεσματική αντιμετώπιση των δύο παραπάνω ψυχοπαθολογικών καταστάσεων. Πρόσφατες μελέτες σε πληθυσμούς ενηλίκων έχουν αναδείξει το μέγεθος του προβλήματος του μετατραυματικού στρες σε άτομα που έχουν υποστεί τραυματισμό και έχουν νοσηλευθεί γι’ αυτό το λόγο (35-37). Ανάλογα στοιχεία δεν υπάρχουν, παρά ελάχιστα, για παιδιά που έχουν τραυματισθεί σε τροχαία ή άλλου είδους ατυχήματα, παρά το γεγονός ότι οι τραυματισμοί αποτελούν σύνηθες φαινόμενο στην παιδική ηλικία (18, 32, 38). Η πρώιμη εντόπιση, διαγνωστική αξιολόγηση και θεραπευτική αντιμετώπιση των συμπτωμάτων διαταραχής οξέος στρες και ΔΜΤΣ μετά από τραυματισμό στα παιδιά, θα μπορούσε να βοηθήσει στην αποδρομή τους και να μειώσει ή αποσοβήσει ενδεχόμενες αρνητικές επιπτώσεις στη λειτουργικότητα του παιδιού (33). Στη θεραπεία είναι απαραίτητο να συμμετέχουν οι γονείς δεδομένης και της επίδρασης των δικών τους συμπτωμάτων ΔΜΤΣ στα παιδιά τους (5, 13). Τα βασικά συστατικά στοιχεία των αποτελεσματικών θεραπειών είναι η ψυχοεκπαίδευση γύρω από τις τραυματικές αντιδράσεις, η υποβοηθούμενη έκθεση σε στοιχεία και αναμνήσεις σχετικές με το τραύμα, η εκπαίδευση των παιδιών σε δεξιότητες διαχείρισης του άγχους και η εκπαίδευση των γονέων σε δεξιότητες που τους βοηθούν να διευκολύνουν την επούλωση του τραύματος των παιδιών τους (39). ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 2 Ο Ι., 13 ετών, προσέρχεται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του Νοσοκομείου λόγω υποκειμενικού αισθήματος οξέος διαξιφιστικού πόνου οπισθοστερνικά με συνοδό δύσπνοια. Τα συμπτώματα, που παρουσιάζονται από έτους περίπου, εμφανίζονται περιοδικά και έχουν σύντομη διάρκεια. Η διάρκεια του παρόντος επεισοδίου ήταν μεγαλύτερη (περί τα 45 min) και χρειάστηκε το παιδί να διακομιστεί εσπευσμένα από το σχολείο στο νοσοκομείο. Μέχρι σήμερα έχει διενεργηθεί εκτενής οργανικός έλεγχος χωρίς

67

Τροχαία ατυχήματα και μετατραυματικό στρες

ευρήματα. Ο πατέρας αναφέρει ότι στο παρελθόν «κάποιος γιατρός είπε ότι το πρόβλημα είναι ψυχολογικό, οπότε μην δίνεις σημασία, το κάνει για να τραβάει την προσοχή». Δεν συνεστήθη ποτέ παιδοψυχιατρική εκτίμηση. Από την κλινική συνέντευξη προκύπτει ότι ο Ι., που περιγράφεται ως αγχώδες παιδί, ήταν θύμα σοβαρού τροχαίου ατυχήματος προ έτους. Ο πατέρας του, που οδηγούσε, κινδύνευσε σοβαρά να χάσει τη ζωή του και νοσηλεύτηκε σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ενώ το παιδί παρέμεινε στο νοσοκομείο επί λίγες ημέρες για προληπτικούς λόγους. Ο Ι. παρουσίασε συμπτώματα επαναβίωσης του συμβάντος και αποφευκτικές συμπεριφορές διατηρώντας μέχρι σήμερα έντονες αναμνήσεις της τραυματικής εμπειρίας. Η οικογένεια προσπαθούσε όλο αυτό το διάστημα να λειτουργεί καθησυχαστικά εμποδίζοντας την έκφραση και την επεξεργασία των αισθημάτων οδύνης του παιδιού. Στην περίπτωση του Ι. αποτυπώνεται χαρακτηριστικά η εσφαλμένη πεποίθηση του ιατρικού προσωπικού ότι οι αντιδράσεις μετατραυματικού στρες των παιδιών δεν μπορούν να διαρκέσουν για πολύ και να προκαλέσουν σημαντική δυσφορία και έκπτωση στη λειτουργικότητα. Αναδεικνύεται και στην περίπτωση αυτή η αναγκαιότητα μιας εστιασμένης εκτίμησης γύρω από το τραυματικό γεγονός (αποσαφήνιση αυτού που συνέβη και αξιολόγηση των αντιδράσεων του παιδιού μέσω συστηματικών και άμεσων ερωτήσεων για αυτές τις αντιδράσεις). Επιπλέον, δεν αξιολογήθηκε η επίδραση του σοβαρού τραυματισμού του πατέρα στην συναισθηματική κατάσταση του Ι. Η διερεύνηση των σκέψεων και των συναισθημάτων του για την νοσηλεία του πατέρα, θα μπορούσε να βοηθήσει σημαντικά στην αποκάλυψη των μετατραυματικών αντιδράσεων και των πιθανών αντιδράσεων θρήνου του παιδιού και σε πιθανή παραπομπή σε ειδικούς ψυχικής υγείας παιδιού και εφήβου.

Συμπέρασμα Οι σωματικοί τραυματισμοί στα παιδιά μπορεί να συνοδεύονται τόσο από οξείες όσο και χρόνιες επιπτώσεις στην ψυχοκοινωνική ανάπτυξη και τη μελλοντική λειτουργικότητα τους. Ικανός αριθμός παιδιών εμφανίζει σοβαρές ή μέτριας ή ήπιας βαρύτητας ψυχολογικές συνέπειες μετά από τροχαίο ατύχημα. Τα παραπάνω σχετίζονται με πολλούς παράγοντες, όπως π.χ. βαθμό έκθεσης στο ατύχημα, ηλικία και φύλο παιδιού, αντίδραση γονέων, υποστήριξη παιδιού και οικογένειας. Τα περισσότερα παιδιά και έφηβοι θα καταφέρουν να ξεπεράσουν σύντομα το τραυματικό γεγονός, Μερικά άτομα, όμως, θα χρειαστούν συστηματική και μακροχρόνια βοήθεια από ειδικούς ψυχικής υγείας.

Σε μια χώρα, όπως η Ελλάδα, όπου τα τροχαία ατυχήματα είναι δυστυχώς συνηθισμένα και συχνά θύματά τους είναι παιδιά και έφηβοι, οι γονείς, το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό των νοσοκομείων θα πρέπει να μπορούν να αναγνωρίζουν και να αποδίδουν τη δέουσα σημασία στις συναισθηματικές επιπτώσεις που υφίστανται τα νεαρά θύματα και να μην εστιάζουν μόνο στον σωματικό τραυματισμό τους, αφού τα τροχαία ατυχήματα μπορεί να συνδέονται με ανάπτυξη ψυχοπαθολογίας συχνά που μπορεί να προκαλέσει ψυχοκοινωνική αναπηρία στο παιδί, ιδιαίτερα αν συνυπάρχει και θάνατος αγαπημένου προσώπου, και μάλιστα γονέα.

Βιβλιογραφία

1. Keppel-Benson JM, Ollendick TH, Benson MJ. Posttraumatic stress in children following motor vehicle accidents. J Child Psychol Psychiatry 2002;43:203-212.

2. Stallard P, Salter E, Velleman R. Posttraumatic stress disorder following road traffic accidents - a second prospective study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13: 172-178.

3. Nikolaidis G, Zavras D, Bonikos D, Kyriopoulos J. Trends of mortality rates during the last thirty years in Greece. J Med Syst 2004;28:607-616.

4. J ones-Alexander J, Blanchard EB, Hickling EJ. Psychophysiological assessment of youthful motor vehicle accident survivors. Appl Psychophysiol Biofeedback 2005; 30:115-123.

5. Bryant B, Mayou R, Wiggs L, Ehlers A, Stores G. Psychological consequences of road traffic accidents for children and their mothers. Psychol Med 2004;34:335-346.

6. McDermott BM, Palmer LJ. Postdisaster emotional distress, depression and event-related variables: findings across child and adolescent developmental stages. Aust N Z J Psychiatry 2002;36:754-761.

7. Sturms LM, van der Sluis CK, Stewart RE, Groothoff JW, ten Duis HJ, Eisma WH. A prospective study on paediatric traffic injuries: health-related quality of life and posttraumatic stress. Clin Rehabil 2005;19:312-322.

8. Schafer I, Barkmann C, Riedesser P, Schulte-Markwort M. Posttraumatic syndromes in children and adolescents after road traffic accidents--a prospective cohort study.

Psychopathology 2006;39:159-164.

9. Di Gallo A, Barton J, Parry-Jones WL. Road traffic accidents: early psychological consequences in children and adolescents. British Journal of Psychiatry 1997;170:358-362.

10. Kassam-Adams N, Winston FK. Predicting child PTSD: the relationship between acute stress disorder and PTSD in injured children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2004;43:403-411.

11. Pervanidou P, Kolaitis G, Charitaki S, Margeli A, Ferentinos S, Bakoula C, et al. Elevated morning serum interleukin (IL)-6 or evening salivary cortisol concentrations predict posttraumatic stress disorder in children and adolescents six months after a motor vehicle accident. Psychoneuroendocrinology 2007;32:991-999.

12. Pervanidou P, Kolaitis G, Charitaki S, Lazaropoulou C, Papassotiriou I, Hindmarsh P, et al. The natural history of neuroendocrine changes in pediatric posttraumatic stress Παιδιατρική 2011;74:63-68

68

Γ. Κολαΐτης, Γ. Γιαννακόπουλος

disorder (PTSD) after motor vehicle accidents: progressive divergence of noradrenaline and cortisol concentrations over time. Biol Psychiatry 2007;62:1095-1102.

13. Landolt MA, Vollrath M, Timm K, Gnehm HE, Sennhauser FH. Predicting posttraumatic stress symptoms in children after road traffic accidents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:1276-1283.

14. Ellis A, Stores G, Mayou R. Psychological consequences of road traffic accidents in children. Eur Child Adolesc Psychiatry 1998;7:61-68.

15. d e Vries AP, Kassam-Adams N, Cnaan A, Sherman-Slate E, Gallagher PR, Winston FK. Looking beyond the physical injury: posttraumatic stress disorder in children and parents after pediatric traffic injury. Pediatrics 1999;104:1293-1299.

16. W inston FK, Kassam-Adams N, Vivarelli-O'Neill C, Ford J, Newman E, Baxt C, et al. Acute stress disorder symptoms in children and their parents after pediatric traffic injury.

Pediatrics 2002;109:e90.

17. V asa RA, Grados M, Slomine B, Herskovits EH, Thompson RE, Salorio C, et al. Neuroimaging correlates of anxiety after pediatric traumatic brain injury. Biol Psychiatry 2004;55:208-216.

18. D aviss WB, Mooney D, Racusin R, Ford JD, Fleischer A, McHugo GJ. Predicting posttraumatic stress after hospitalization for pediatric injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:576-583.

19. Meiser-Stedman RA, Yule W, Dalgleish T, Smith P, Glucksman E. The role of the family in child and adolescent posttraumatic stress following attendance at an emergency department. J Pediatr Psychol 2006;31:397-402.

20. Daviss WB, Racusin R, Fleischer A, Mooney D, Ford JD, McHugo GJ. Acute stress disorder symptomatology during hospitalization for pediatric injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:569-575.

21. Kassam-Adams N, Winston FK. Predicting child PTSD: the relationship between acute stress disorder and PTSD in injured children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:403-411.

22. L andolt MA, Vollrath M, Laimbacher J, Gnehm HE, Sennhauser FH. Prospective study of posttraumatic stress disorder in parents of children with newly diagnosed type 1 diabetes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:682-689.

23. L angeland W, Olff M. Psychobiology of posttraumatic stress disorder in pediatric injury patients: a review of the literature. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2008;32:161-174.

24. N ugent NR, Ostrowski S, Christopher NC, Delahanty DL. Parental posttraumatic stress symptoms as a moderator of child's acute biological response and subsequent posttraumatic stress symptoms in pediatric injury patients.

Journal of Pediatric Psychology 2007;32:309-318.

Paediatriki 2011;74:63-68

25. Melnyk BM, Alpert-Gillis L, Feinstein NF, Crean HF, Johnson J, Fairbanks E, et al. Creating opportunities for parent empowerment: program effects on the mental health/coping outcomes of critically ill young children and their mothers. Pediatrics 2004;113:e597-607.

26. Z iegler MF, Greenwald MH, DeGuzman MA, Simon HK. Posttraumatic stress responses in children: awareness and practice among a sample of pediatric emergency care providers. Pediatrics 2005;115:1261-1267.

27. Saigh PA, Mroueh M, Bremner JD. Scholastic impairments among traumatized adolescents. Behav Res Ther 1997;35:429-436.

28. K ar N. Psychological impact of disasters on children: review of assessment and interventions. World J Pediatr 2009;5:5-11.

29. Veenema TG, Schroeder-Bruce K. The aftermath of violence: children, disaster, and posttraumatic stress disorder. J Pediatr Health Care 2002;16:235-244.

30. Chrousos GP, Gold PW. A healthy body in a healthy mind-and vice versa--the damaging power of "uncontrollable" stress. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1842-1845.

31. Gill JM, Saligan L, Woods S, Page G. PTSD is associated with an excess of inflammatory immune activities. Perspect Psychiatr Care 2009;45:262-277.

32. L angeland W, Olff M. Psychobiology of posttraumatic stress disorder in pediatric injury patients: a review of the literature. Neurosci Biobehav Rev 2008;32:161-174.

33. P errin S, Smith P, Yule W. The assessment and treatment of Post-traumatic Stress Disorder in children and adolescents.

J Child Psychol Psychiatry 2000;41:277-289.

34. A merican Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders- DSM-IV. Washington, DC: APA, 1994.

35. M iller JL. Post-traumatic stress disorder in primary care practice. J Am Acad Nurse Pract 2000;12:475-482; quiz 483-475.

36. Butler DJ, Moffic HS, Turkal NW. Post-traumatic stress reactions following motor vehicle accidents. Am Fam Physician 1999;60:524-531.

37. M eyer C, Steil R. [Post-traumatic stress disorder after traffic accidents]. Unfallchirurg 1998;101:878-893.

38. Gold JI, Kant AJ, Kim SH. The impact of unintentional pediatric trauma: a review of pain, acute stress, and posttraumatic stress. J Pediatr Nurs 2008;23:81-91.

39. Carr A. Interventions for post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Pediatr Rehabil 2004;7:231-244.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

REVIEW ARTICLE

69

Τα χλαμύδια του τραχώματος και της πνευμονίας ως παθογόνα του αναπνευστικού συστήματος σε βρέφη και παιδιά Ι. Ν. Μαμμάς1, Κ. Ν. Πρίφτης2, Χ. Κουτσαυτίκη1, Ν. Μυριοκεφαλιτάκης1 Περίληψη: Τα χλαμύδια του τραχώματος και της πνευμονίας είναι δυο από τα πιο συχνά μέλη της οικογένειας των Chlamydiaceae, τα οποία προσβάλλουν τον άνθρωπο. Και τα δύο είδη είναι μικρά Gram-αρνητικά μικρόβια, που για τον πολλαπλασιασμό τους είναι απαραίτητη η είσοδός τους στα κύτταρα του ξενιστή. Η κάθετη μετάδοση των χλαμυδίων του τραχώματος, μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη νεογνικής πνευμονίας. Τα χλαμύδια της πνευμονίας έχουν αναγνωριστεί ως συχνά αίτια πνευμονίας της κοινότητας στα παιδιά σχολικής ηλικίας. Επιπλέον, η λοίμωξη με τα χλαμύδια της πνευμονίας έχει ενοχοποιηθεί για την εκδήλωση παροξυσμών άσθματος. Η εργαστηριακή ανίχνευση και των δύο ειδών μπορεί να γίνει μέσω απομόνωσής τους σε καλλιέργεια ρινοφαρυγγικού, με την αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (PCR) και με ορολογικές μεθόδους. Τα δύο είδη έχουν ανιχνευτεί σε δείγματα βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος σε παιδιά. Στην παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζονται στοιχεία της πρόσφατης βιβλιογραφίας που αφορούν στην επιδημιολογία και την κλινική συμπτωματολογία της λοίμωξης του αναπνευστικού με χλαμύδια του τραχώματος και της πνευμονίας, σε βρέφη και παιδιά. Επίσης, συζητείται ο ρόλος τους στην παθογένεια του άσθματος στην παιδική ηλικία.

1 Α’ Παιδιατρική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης, Παλαιά Πεντέλη, Αθήνα 2 Παιδοπνευμονολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης, Παλαιά Πεντέλη, Αθήνα Αλληλογραφία: Ιωάννης Ν. Μαμμάς mammasjo@hotmail.com Α’ Παιδιατρική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης, 152 36, Παλαιά Πεντέλη

Λέξεις κλειδιά: Χλαμύδια τραχώματος, χλαμύδια πνευμονίας, αναπνευστικό σύστημα, βρέφη, άσθμα, παιδιά.

Chlamydia trachomatis and Chlamydia pneumoniae as respiratory system pathogens in infants and children.

I. Ν. Mammas1, K. Ν. Priftis2, C. Koutsaftiki1, N. Myriokefalitakis1 Abstract: Chlamydia trachomatis and Chlamydia pneumoniae are two of the most common members of the Chlamydiaceae family that infect humans. Both species are small Gram-negative organisms the invasion of which into the host-cells is a prerequisite for their multiplication. Vertical transmission of Chlamydia trachomatis infection may result in the development of neonatal pneumonia. Chlamydia pneumoniae has been recognized as a common causative agent for community-acquired pneumonia in school-age children.

Infection with Chlamydia pneumoniae has also been associated with asthma exacerbations. Laboratory detection of both species can be performed via isolation of the organism from nasopharyngeal cell culture, polymerase chain reaction (PCR) amplification, and serological studies. Recently, both species have been detected in bronchoalveolar lavage (BAL) fluid samples of children. This review presents data from the recent literature regarding the epidemiology and the clinical features of infection with Chlamydia trachomatis and Chlamydia pneumoniae in infants and children. We also discuss their role in the pathogenesis of asthma in childhood.

1 1st Department of Paediatrics, General Children’s Hospital of Penteli, Palaia Penteli, Athens, Greece 2 Department of Paediatric Pneumonology, General Children’s Hospital of Penteli, Palaia Penteli, Athens, Greece Correspondence: Ioannis N. Mammas mammasjo@hotmail.com 1st Department of Paediatrics, General Children’s Hospital of Penteli, 152 36 Palaia Penteli, Athens, Greece

Key words: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, respiratory pathogens, infants, asthma, children.

Εισαγωγή Τα χλαμύδια είναι μικρά Gram-αρνητικά ενδοκυττάρια βακτηρίδια, τα οποία ανήκουν στην τάξη Chlamydiales, στην οικογένεια Chlamydiaceae και στο γένος Chlamydia (1). Διαθέτουν κυτταρικό τοίχωμα, το οποίο αποτελείται από τετραπεπτίδια, μικρή ποσότητα Ν-ακετυλομουραμικού οξέος και λιπίδια, ριβοσώματα, ένζυμα, DNA και RNA. Αν και αρχικά θεωρήθηκαν ως ιοί, επειδή αναπαράγονται εντός των

κυττάρων και έχουν μικρό μέγεθος, ανήκουν στα βακτήρια. Δεν αναπτύσσονται σε συνήθη θρεπτικά υλικά, αλλά μόνο ενδοκυττάρια, χρησιμοποιώντας τις ενεργειακές πηγές του κυττάρου-ξενιστή. Τα χλαμύδια πολλαπλασιάζονται στο κυτταρόπλασμα των κυττάρων που τα φιλοξενούν, όπου και σχηματίζουν χαρακτηριστικά έγκλειστα, ορατά με το κοινό μικροσκόπιο. Στα κύτταρα αυτά περιλαμβάνονται τα επιθηλιακά κύτταρα του Παιδιατρική 2011;74:69-74

70

Ι. Ν. Μαμμάς και συν.

βλεννογόνου της ουρήθρας, του ενδοτραχήλου, του ενδομητρίου, των σαλπίγγων, του αναπνευστικού συστήματος και του επιπεφυκότα καθώς και τα μονοπύρηνα φαγοκύτταρα που υπάρχουν στο λεμφικό, καθώς και στο αναπνευστικό σύστημα. Διακρίνονται δύο διαφορετικές μορφές του μικροοργανισμού, με βάση τον κύκλο αναπαραγωγής του: το στοιχειώδες σωμάτιο και το δικτυωτό σωμάτιο. Το στοιχειώδες σωμάτιο, με διάμετρο 200-300 nm, είναι προσαρμοσμένο στην εξωκυττάρια επιβίωση και είναι ιδιαίτερα λοιμογόνο, διαθέτοντας κατάλληλους υποδοχείς για την προσκόλληση και την είσοδό του στο κύτταρο-ξενιστή με φαγοκυττάρωση, όπου και μετατρέπεται σε δικτυωτό σωμάτιο. Το δικτυωτό σωμάτιο με διάμετρο 600-1000 nm αποτελεί τον ενδοκυττάριο αναπαρωγικό τύπο του μικροβίου. Δεν επιζεί εξωκυττάρια και έχει μικρή λοιμογόνο δράση. Διαιρείται ενδοκυττάρια αρχικά με διχοτόμηση με αποτέλεσμα το σχηματισμό νέων δικτυωτών σωματίων, τα οποία στη συνέχεια συμπυκνώνονται και σχηματίζονται στοιχειώδη σωμάτια. Με τη λύση του κυττάρου-ξενιστή, τα λοιμογόνα στοιχειώδη σωμάτια απελευθερώνονται στο περιβάλλον. Το γένος των χλαμυδίων περιλαμβάνει τέσσερα είδη: τα χλαμύδια του τραχώματος (Chlamydia trachomatis), τα χλαμύδια της πνευμονίας (Chlamydia pneumoniae), τα χλαμύδια της ψιττάκωσης (Chamydia psittaci) και τα χλαμύδια pecorum (Chlamydia pecorum). Tα χλαμύδια του τραχώματος είναι παθογόνα μόνο στον άνθρωπο και διακρίνονται σε 15 ορότυπους, από τους οποίους οι ορότυποι Α, Β, Βa και C προκαλούν τράχωμα, οι ορότυποι Β, Βa και C λοιμώξεις του οφθαλμού, του ουρογεννητικού συστήματος και πνευμονία και οι ορότυποι L1, L2 και L3 αποτελούν το αίτιο του αφροδίσιου λεμφοκοκκιώματος. Τα χλαμύδια της πνευμονίας είναι επίσης παθογόνα στον άνθρωπο, αποτελώντας σύνηθες αίτιο βρογχίτιδας, πνευμονίας, λοιμώξεων των παραρρινικών κοιλοτήτων, τόσο σε ενηλίκους, όσο και στα παιδιά. Τα χλαμύδια της ψιττάκωσης είναι παθογόνα στα πτηνά και στα ζώα, προκαλώντας ψιττάκωση και ενίοτε στον άνθρωπο, προκαλώντας λοιμώξεις του αναπνευστικού. Τα χλαμύδια pecorum είναι παθογόνα αποκλειστικά στα ζώα. Τα χλαμύδια της πνευμονίας, τα αποία αρχικά περιγράφηκαν ως στελέχη των χλαμυδίων της ψιττάκωσης, ενοχοποιήθηκαν ως παθογόνα του αναπνευστικού συστήματος το 1985 από τους Saikku και συν (2) και μόλις το 1989 ταυτοποιήθηκαν ως το τρίτο είδος του γένους των χλαμυδίων (3). Το γενετικό υλικό των χλαμυδίων της πνευμονίας παρουσιάζει ομολογία <10% σε σχέση με τα χλαμύδια του τραχώματος. Στην παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζονται τα πρόσφατα στοιχεία της βιβλιογραφίας σχετικά με την Paediatriki 2011;74:69-74

επιδημιολογία και την κλινική συμπτωματολογία της λοίμωξης του αναπνευστικού με χλαμύδια του τραχώματος και της πνευμονίας, σε βρέφη και παιδιά.

Πνευμονία από χλαμύδια του τραχώματος Επιδημιολογία: Η κάθετη μετάδοση των χλαμυδίων του τραχώματος συμβαίνει σε ποσοστό 30-50% κατά τον τοκετό και οδηγεί στην εκδήλωση επιπεφυκίτιδας ή ρινοφαρυγγικής χλαμυδιακής λοίμωξης, σε ποσοστό 15-25% και πνευμονίας σε 10-20% των περιπτώσεων (4,5). Ένα στα 4 νεογνά με ρινοφαρυγγική χλαμυδιακή λοίμωξη εμφανίζει πνευμονία. Έχει διαπιστωθεί ότι νεογνά που έχουν μολυνθεί με τα χλαμύδια του τραχώματος κατά τη γέννησή τους, συνεχίζουν να είναι φορέις των μικροβίων αυτών για μήνες ή και χρόνια, αν δεν χορηγηθεί ειδική αντιβιοτική αγωγή (6). Κλινική εικόνα: Η πνευμονία από χλαμύδια του τραχώματος συνήθως εκδηλώνεται μεταξύ 4ης και 11ης εβδομάδας της ζωής και σπάνια από τη 2η εβδομάδα (7,8). Το βρέφος είναι συνήθως απύρετο ή εμφανίζει χαμηλό πυρετό, σημεία συμφόρησης του ανώτερου αναπνευστικού, ταχύπνοια, βήχα, ο οποίος σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να είναι παροξυσμικός, ενώ σε ορισμένα βρέφη μπορούν να παρουσιαστούν άπνοιες. Κατά την ακρόαση ανευρίσκονται επιπρόσθετοι ήχοι και σπάνια συριγμός. Στις μισές περιπτώσεις περίπου αναφέρεται ιστορικό νεογνικής οφθαλμίας. Τα χλαμύδια του τραχώματος έχουν επίσης προταθεί ως αίτιο αναπνευστικής δυσχέρειας και στην παιδική ηλικία, κυρίως σε παιδιά με συριγμό που δεν ανταποκρίνονται στην χορηγούμενη αντιασθματική αγωγή (9). Εργαστηριακά ευρήματα: Στην ακτινονογραφία θώρακα διαπιστώνεται υπερέκπτυξη των πνευμόνων, με αμφοτερόπλευρες συμμετρικές διάμεσες ή κυψελιδικές διηθήσεις. Ο αιματολογικός έλεγχος δείχνει φυσιολογικό αριθμό λευκοκυττάρων με περιφερική ηωσινοφιλία (>400 κύτταρα ανα mm 3), ενώ στον ορολογικό έλεγχο μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση των IgG και IgM ανοσοσφαιρινών (7,8). Διάγνωση: Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με απομόνωση των χλαμυδίων του τραχώματος σε καλλιέργεια εκπλύματος από το ρινοφάρυγγα. Επίσης, χρησιμοποιείται η μέθοδος PCR, η οποία παρουσιάζει μεγαλύτερη ευαισθησία σε σχέση με τις καλλιέργειες. Οι ανοσοενζυμικές μέθοδοι που χρησιμοποιούν ειδικά αντισώματα για το γένος, μπορούν επίσης να ανιχνεύσουν σε δείγματα από το αναπνευστικό σύστημα και τα χλαμύδια του τραχώματος. Ο ορολογικός έλεγχος των ειδικών αντισωμάτων δε βοηθά στη διάγνωση, λόγω της διόδου των μητρικών αντισωμάτων IgG και των αναξιόπιστων

71

Τα χλαμύδια του τραχώματος και της πνευμονίας ως παθογόνα του αναπνευστικού συστήματος σε βρέφη και παιδιά

αποτελεσμάτων ανίχνευσης των ειδικών αντισωμάτων IgM. Πρόσφατα, με τη τεχνική της PCR, έχει δειχθεί η παρουσία χλαμυδίων του τραχώματος σε βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα σε παιδιά (10). Αντιμετώπιση: Η αντιμετώπιση της πνευμονίας των νεογνών από χλαμύδια του τραχώματος γίνεται με τη χορήγηση ερυθρομυκίνης, σε δόση 50 mg/kg/24ωρο, για 14 ημέρες, ενώ είναι πιθανό να χρειαστεί και δεύτερος κύκλος αγωγής. Σημαντική θέση στον περιορισμό των περιπτώσεων της πνευμονίας των νεογνών από χλαμύδια του τραχώματος έχει η πρόληψη, η οποία βασίζεται στη διάγνωση και τη θεραπεία της χλαμυδιακής λοίμωξης στις έγκυες, αλλά και σε όλες τις σεξουαλικώς ενεργές γυναίκες. Η αντιμετώπιση της χλαμυδιακής λοίμωξης στις γυναίκες συνίσταται στη χορήγηση 1 g αζιθρομυκίνης σε μονήρη δόση από το στόμα ή δοξυκυκλίνης από το στόμα σε δόση 100 mg 2 φορές την ημέρα, για 7 ημέρες (11,12). Σε έγκυες η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση 1 g αζιθρομυκίνης σε μονήρη δόση από το στόμα ή στη χορήγηση αμπικιλίνης από το στόμα σε δόση 100 mg 3 φορές την ημέρα για 7 ημέρες (11).

Πνευμονία από χλαμύδια της πνευμονίας Επιδημιολογία: Τα χλαμύδια της πνευμονίας θεωρούνται υπεύθυνα για 10-15% των περιπτώσεων πνευμονίας της κοινότητας και για 5% των περιπτώσεων φαρυγγίτιδας και παρρινοκολπίτιδας (13,14). Η επίπτωση των χλαμυδίων της πνευμονίας σε πτύελα, ρινικό έκπλυμα ή φαρυγγικό επίχρισμα παιδιών με λοίμωξη του αναπνευστικού, κυμαίνεται από 5 έως και 30% (15-17). Περίπου 50% των υγιών ενηλίκων και 75% των ηλικιωμένων, έχουν ορολογική ένδειξη προηγούμενης λοίμωξης με χλαμύδια της πνευμονίας (18). Σε ορολογική μελέτη 343 υγιών παιδιών και 77 παιδιών με πνευμονία από τη νοτιοδυτική Ελλάδα, 22,7% είχαν τίτλους IgG αντισωμάτων έναντι των χλαμυδίων της πνευμονίας >1/8 (19). Στη συγκεκριμένη μελέτη η επίπτωση για τις ηλικιακές ομάδες 6 μηνών-5 ετών, 6-9 ετών και 1015 ετών, ήταν 7,9%, 11,4% και 36%, αντίστοιχα. Σε περιπτώσεις παιδιών με πνευμονία, έχουν περιγραφεί σημαντικές επιδημιολογικές αποκλίσεις στον προσδιορισμό της επίπτωσης των λοιμώξεων από χλαμύδια της πνευμονίας, λόγω των διαφορετικών μεθόδων που έχουν χρησιμοποιηθεί από τους διάφορους ερευνητές (20). Σε μελέτη 168 παιδιών από το Τέξας των Η.Π.Α. με πνευμονία της κοινότητας που αντιμετωπίστηκαν σε εξωτερική βάση, τα χλαμύδια της πνευμονίας διαπιστώθηκαν σε ποσοστό 6% των περιπτώσεων με τη μέθοδο PCR (21). Σε άλλη μελέτη από την ίδια περιοχή των Η.Π.Α. σε

154 παιδιά που νοσηλεύτηκαν με πνευμονία της κοινότητας, τα χλαμύδια της πνευμονίας ανιχνεύθηκαν σε ποσοστό 9% με τη χρήση ανοσοφθορισμού και ανοσοχημείας (22). Σε πρόσφατη μελέτη 60 παιδιών από την Αυστρία που νοσηλεύτηκαν με πνευμονία της κοινότητας, τα χλαμύδια της πνευμονίας ανιχνεύθηκαν σε ποσοστό 6,7% των περιπτώσεων, με τη μέθοδο PCR (23). Κλινική εικόνα: Οι περισσότερες περιπτώσεις πνευμονίας από χλαμύδια της πνευμονίας παρουσιάζονται σε παιδιά σχολικής ηλικίας (23-25). Ωστόσο, έχουν περιγραφεί περιπτώσεις πνευμονίας από χλαμύδια της πνευμονίας και σε παιδιά μικρότερης ηλικίας, σε ποσοστό 3-5,5% (26-28). Κλινικά οι λοιμώξεις που οφείλονται στα χλαμύδια της πνευμονίας παρουσιάζουν ομοιότητες με εκείνες που οφείλονται σε άλλα αίτια, ιδιαίτερα στο Μυκόπλασμα της πνευμονίας. Η πνευμονία εκδηλώνεται ως κλασική άτυπη πνευμονία, που χαρακτηρίζεται από ήπια έως μέτρια συστηματικά συμπτώματα, όπως πυρετός, καταβολή, κεφαλαλγία, βήχας και συχνά φαρυγγίτιδα. Κατά την ακρόαση ανευρίσκονται υγροί ρόγχοι και συχνά συριγμός. Εργαστηριακά ευρήματα: Ακτινολογικά μπορεί να διαπιστωθεί λοβώδης διήθηση με ή χωρίς πλευριτική συλλογή. Στη γενική αίματος, δεν παρατηρούνται αξιόλογα ευρήματα. Διάγνωση: Η διάγνωση της πνευμονίας από χλαμύδια της πνευμονίας γίνεται με την απομόνωση του μικροβίου σε καλλιέργεια ή με PCR σε δείγματα πτυέλων, ρινοφαρυγγικού εκπλύματος, υλικού από βρογχοκυψελιδική έκπλυση και πλευριτικού υγρού. Το γεγονός ότι τα χλαμύδια της πνευμονίας είναι ενδοκυττάρια δημιουργεί δυσκολία στην απευθείας απομόνωσή τους τόσο σε καλλιέργειες, όσο και με τη χρήση της PCR (14). Σε μελέτες βρογχοκυψελιδικών εκπλυμάτων σε παιδιά, τα χλαμύδια της πνευμονίας απομονώθηκαν πιο συχνά με τη χρήση της PCR, παρά σε καλλιέργειες (10,29). Επιπλέον, η ανίχνευση των χλαμύδιων της πνευμονίας μπορεί να γίνει έμμεσα με ειδικές ορολογικές αντιδράσεις ανίχνευσης ειδικών αντισωμάτων IgG και IgM στον ορό (19). Αντιμετώπιση: Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση ερυθρομυκίνης σε δόση 40-50 mg/kg/24ωρο, για 10-14 ημέρες. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κλαριθρομυκίνη για 10 ημέρες ή αζιθρομυκίνη για 5 ημέρες (30). Σε μελέτες σε παιδιά με πνευμονία της κοινότητας η χρήση μακρολιδών δεν έχει δείξει σημαντική διαφορά στην έκβαση των περιστατικών, σε σχέση με τη χρήση β-λακταμασών (22). Η κλαριθρομυκίνη έχει διαπιστωθεί ότι μειώνει τη διάρκεια της νόσου και προστατεύει από την ανάπτυξη χρόνιων συμπτωμάτων από το αναπνευστικό (31). Παιδιατρική 2011;74:69-74

72

Ι. Ν. Μαμμάς και συν.

Χλαμύδια της πνευμονίας και άσθμα Η χρόνια λοίμωξη με χλαμύδια της πνευμονίας έχει συσχετιστεί από αρκετούς ερευνητές με αυξημένη συχνότητα παροξυσμών άσθματος τόσο σε ενηλίκους (32-34), όσο και σε παιδιά (35,36). Σε 108 παιδιά ηλικίας 9-11 ετών με συμπτώματα άσθματος, που μελετήθηκαν από τους Cunningham και συν (35), το ποσοστό ανίχνευσης αντισωμάτων IgA έναντι των χλαμυδίων της πνευμονίας ήταν μεγαλύτερο σε παιδιά με πιο συχνούς παροξυσμούς άσθματος. Στη μελέτη των Esposito και συν (36) παιδιών ηλικίας 2-14 ετών με συμπτώματα άσθματος και φυσιολογικών παιδιών χωρίς άσθμα, ανιχνεύτηκαν αντισώματα έναντι των χλαμυδίων της πνευμονίας σε μεγαλύτερο ποσοστό στα παιδιά της πρώτης ομάδας. Στην ίδια μελέτη (36) παιδιά με θετικά αντισώματα έναντι των χλαμυδίων της πνευμονίας και τα οποία δεν έλαβαν αντιβιοτική αγωγή, παρουσίαζαν συχνότερα επεισόδια παροξυσμών άσθματος σε σχέση με τα παιδιά χωρίς λοίμωξη με χλαμύδια της πνευμονίας. Παρόμοια συσχέτιση έχει διαπιστωθεί και σε παιδιά με χρόνια λοίμωξη με μυκόπλασμα της πνευμονίας, γεγονός που υποστηρίζει την πιθανή αλληλεπίδραση της χρόνιας φλεγμονής που προκαλείται από τα χλαμύδια της πνευμονίας και το μυκόπλασμα της πνευμονίας με την εκδήλωση παροξυσμών άσθματος (36,37). Επίσης, θεωρείται πιθανό ότι τα χλαμύδια της πνευμονίας έχουν ρόλο στην ανάπτυξη άσθματος στα παιδιά καθώς και στην επιδείνωση συμπτωμάτων και σημείων, όπως ο συριγμός σε παιδιά με ήδη διεγνωσμένο άσθμα (38-40). Σε ενηλίκους, η χρόνια λοίμωξη με χλαμύδια της πνευμονίας έχει συσχετιστεί με την ανάπτυξη άσθματος (41,42) και άτυπου επίμονου ή βαρέως άσθματος (43-46). Στα παιδιά, ο Zaitsu (47) έδειξε ότι βρέφη με επεισόδια συριγμού αναπτύσσουν πιο συχνά άσθμα όταν παρουσιάζουν χρόνια λοίμωξη με χλαμύδια της πνευμονίας. Στη μελέτη των Webley και συν (10) με βρογχοκυψελιδικά εκπλύματα από 182 παιδιά, τόσο τα χλαμύδια του τραχώματος, όσο και της πνευμονίας ανιχνεύτηκαν πιο συχνά σε παιδιά με άσθμα. Στη μελέτη των Cook και συν (48) 123 ασθενών με άσθμα, παιδιά με βαρύ χρόνιο άσθμα παρουσίαζαν χρόνια λοίμωξη με χλαμύδια της πνευμονίας σε ποσοστό 34,8%. Ωστόσο, άλλοι ερευνητές δεν έχουν επιβεβαιώσει τη σχέση ανίχνευσης αντισωμάτων έναντι των χλαμυδίων της πνευμονίας και της βαρύτητας του άσθματος ή της συχνότητας των ασθματικών παροξυσμών (49). Στη μελέτη των Normann και συν (50) 1581 παιδιών 4 ετών, η ανίχνευση αντισωμάτων IgG έναντι των χλαμύδιων της πνευμονίας δεν σχετίPaediatriki 2011;74:69-74

στηκε στατιστικώς σημαντικά με την εμφάνιση συριγμού στο σύνολο των ασθενών. Το γεγονός αυτό επιβεβαιώνεται από μελέτες, οι οποίες έδειξαν ότι η χορήγηση μακρολιδών σε ενηλίκους και παιδιά με άσθμα για τουλάχιστον 4 εβδομάδες δε φαίνεται να προκαλεί σημαντική αλλαγή στο βίαια εκπνεόμενο όγκο στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) (51). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν αναφορές από άλλους ερευνητές, οι οποίοι θεωρούν ότι η χρόνια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος με χλαμύδια της πνευμονίας είναι προστατευτική για την εκδήλωση άσθματος (52,53). Πρόσφατα, έχει γίνει αρκετή συζήτηση για τον ρόλο της αντιασθματικής αγωγής στην επίταση της φορείας παιδιών με τα χλαμύδια της πνευμονίας. Ιn vitro μελέτες σε μακροφάγα μολυσμένα με χλαμύδια της πνευμονίας, έχουν δείξει ότι η χορήγηση κορτικοστερινοειδών οδηγεί στην απελευθέρωση των δικτυωτών σωματίων του μικροοργανισμού και τη μόλυνση νέων κυττάρων (54,55). Σε περιπτώσεις φορείας, η χορήγηση συνδυασμού κορτικοστερινοειδών με εισπνοή και συστηματικά, οδηγεί στη συσσώρευση κυτταροκινών, όπως ο ΤΝF-a, η ιντερλευκίνη IL-1b, η ιντερλευκίνη ΙL-6 και η ιντερλευκίνη IL-8, και την ενεργοποίηση της φλεγμονής στα σημεία μόλυνσης από τα χλαμύδια της πνευμονίας (56-58). Για τον λόγο αυτό, έχει προταθεί ότι η εκρίζωση των χλαμυδίων της πνευμονίας με κλαριθρομυκίνη σε παιδιά με άσθμα, τα οποία λαμβάνουν αντιασθματική αγωγή, βελτιώνει τη βελτιώνει τις λειτουργικές δοκιμασίες του πνεύμονα (58,59). Ωστόσο, οι Black και συν έδειξαν ότι η χορήγηση ροξιθρομυκίνης για 6 εβδομάδες σε ενηλίκους με άσθμα για την εκρίζωση των χλαμυδίων της πνευμονίας, οδηγεί σε προσωρινή βελτίωση της μέγιστης εκπνευστικής ροής (PEF), η οποία όμως επανέρχεται στα αρχικά επίπεδα 3 μήνες μετά τη διακοπή της αγωγής (60).

Συμπεράσματα Τα χλαμύδια του τραχώματος και της πνευμονίας αποτελούν σημαντικά αίτια πνευμονίας, το μεν πρώτο στη νεογνική ηλικία, το δε δεύτερο σε παιδιά κυρίως σχολικής ηλικίας. Και τα δύο είδη είναι μικρά ενδοκυττάρια Gram-αρνητικά μικρόβια, που χρειάζονται οπωσδήποτε την είσοδό τους στα ανθρώπινα κύτταρα-ξενιστή για να επιβιώσουν και να πολλαπλασιαστούν. Η πρόληψη της κάθετης μετάδοσης των χλαμυδίων του τραχώματος αποτελεί προτεραιότητα και πρέπει να περιλαμβάνει τον έλεγχο όλων των εγκύων, με στόχο την έγκαιρη θεραπεία τους. Αν και η κλινική εικόνα της νεογνικής πνευμονίας είναι ήπια έως μέτρια, τα χλαμύδια του τραχώματος θα πρέπει να περιλαμβάνονται στη διαφοροδιάγνωση της νεογνικής

73

Τα χλαμύδια του τραχώματος και της πνευμονίας ως παθογόνα του αναπνευστικού συστήματος σε βρέφη και παιδιά

πνευμονίας. Τα χλαμύδια της πνευμονίας έχουν αναγνωριστεί ως ένα από τα συχνά αίτια πνευμονίας της κοινότητας στα παιδιά σχολικής ηλικίας, μπορούν όμως να προκαλέσουν πνευμονία και σε μικρότερης ηλικίας παιδιά. Επιπλέον, η λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος με τα χλαμύδια της πνευμονίας έχει ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη άσθματος στην παιδική ηλικία, καθώς και την επιδείνωση των συμπτωμάτων και των σημείων σε παιδιά με ήδη διεγνωσμένο άσθμα. Η εργαστηριακή ανίχνευση και των δύο ειδών μπορεί να γίνει μέσω απομόνωσης των μικροβίων σε καλλιέργειες ρινοφαρυγγικού, με PCR και με ορολογικές μεθόδους. Πρόσφατα και τα δύο είδη ανιχνεύθηκαν σε δείγματα βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος σε παιδιά. Η καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας των λοιμώξεων του αναπνευστικού με χλαμύδια του τραχώματος και της πνευμονίας, θα συνεισφέρει στην καλύτερη αντιμετώπισή των λοιμώξεων αυτών που παρουσιάζονται στη νεογνική και την παιδική ηλικία, πολύ πιο συχνά απ’ ό,τι υπολογιζόταν στο παρελθόν.

Βιβλιογραφία

1. Φρανζίδου Φ. Χλαμύδια. Κεφάλαιο στο: Αντωνιάδης Α, Αντωνιάδης Γ, Λεγάκης Ν, Τσελέντης Ι. Ιατρική Μικροβιολογία, Tόμος Β’, Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδη, Αθήνα 1999:244–254.

2. Saikku P, Wang SP, Kleemola M, Brander R, Rusanen E, Grayston JT: An epidemic of mild pneumonia due to an unusual strain of Chlamydia psittaci. J Infect Dis 1985;151: 832–839.

3. Grayston JT, Kuo CC, Campbell LA, Wang SP: Chlamydia pneumoniae sp. nov. for Chlamydia sp. strain TWAR. Int J Syst Bacteriol 1989;39:88–90.

4. Darville T. Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:235–244.

5. Wu S, Shen L, Liu G. Study on vertical transmission of Chlamydia trachomatis using PCR and DNA sequencing.

Chin Med J (Engl) 1999;112:396–399.

6. Βell TA, Stamm WE, Wang SP, Kuo CC, Holmes KK, Grayston JT. Chronic Chlamydia trachomatis infections in infants. JAMA 1992; 267: 400–402.

7. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children.

N Engl J Med 2002;346:429–437.

8. Herieka E, Dhar J. Acute neonatal respiratory failure and Chlamydia trachomatis. Sex Transm Infect 2001;77:135–136.

9. Bavastrelli M, Midulla M, Rossi D, Salzano M. Chlamydia trachomatis infection in children with wheezing simulating asthma. Lancet 1992;339:1174.

10. W ebley WC, Tilahun Y, Lay K, Patel K, Stuart ES, Andrzejewski C, Salva PS. Occurrence of Chlamydia trachomatis and Chamydia pneumoniae in paediatric respiratory infections. Eur Respir J 2009;33:360–367.

11. Majeroni BA, Ukkadam S. Screening and treatment for sexually transmited infections in pregnancy. Am Fam Physician 2007;76:265–270.

12. Σκουτέλης Α, Βιτωράτος Ν, Βώρος και συν. Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την εμπειρική θεραπέια των λοιμώξεων του ουρογεννητικού συστήματος και των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων. Κεφάλαιο στο: Κέ-

ντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την εμπειρική θεραπέια των λοιμώξεων. Focus on Health Ltd, Αθήνα, 2007:101–115.

13. H ammerschlag MR. The role of Chlamydia in upper respiratory tract infections. Curr Infect Dis Rep 2000;2: 115–120.

14. T sai MH, Huang YC, Chen CJ, et al. Chlamydial pneumonia in children requiring hospitalization: effect of mixed infection on clinical outcome. J Microbiol Immunol Infect 2005;38:117–122.

15. Teig N, Anders A, Schmidt C, Rieger C, Gatermann S. Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae in respiratory specimens of children with chronic lung diseases. Thorax 2005;60:962–966.

16. Cunningham AF, Johnston SL, Julious SA, Lampe FC, Ward ME. Chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma exacerbations in children. Eur Respir J 1998;11:345–349.

17. Esposito S, Principi N. Asthma in children: are Chlamydia or Mycoplasma involved? Paediatr Drugs 2001;3:159–168.

18. Oba Y, Salzman G. Chlamydial pneumonias. Overview of infection with the three main chlamydial species that cause respiratory disease in humans. eMedicine, February 2007. Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα: http://www.emedicine.com/med/topic341.htm.

19. Triga MG, Anthracopoulos MB, Saikku P, Syrogiannopoulos GA. Chlamydia pneumoniae infection among healthy children and children hospitalised with pneumonia in Greece. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:300–303.

20. Kumar S, Hammerschlag MR. Acute respiratory infection due to Chlamydia pneumoniae: Current status of diagnostic methods. Clin Infect Dis 2007;44:568–576.

21. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, Trujillo M, Carubelli C, McCoig C, Abramo T, Leinonen M, McCracken GH Jr. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:98–104.

22. Michelow IC, Olen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T, Kauppila J, Leinonen M, McCracken GH Jr. Epidemiology and clinical characteristics of communityacquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113:701–707.

23. K urz H, Gopfrich H, Wabnegger L, Apfalter P. Role of Chlamydia pneumoniae in children hospitalised for community-acquired pneumonia in Vienna, Austria.

Pediatr Pulmonol 2009;44:873–876.

24. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Laurila A, Jokinen C, Kleemola M, Saikku P. Chlamydia pneumoniae is an important cause of community-acquired pneumonia in school-aged children: serological results of a prospective, population-based study. Scand J Infect Dis 1999;31:255–259.

25. Kese D, Cizman M, Marin J, Zupanc TA. Chlamydia pneumoniae infections in patients with communityacquired pneumonia in Slovenia. Scand J Infect Dis 2003;34:172–176.

26. J ain R, Jain A, Agarwal J, Awasthi S. Chlamydia sp. in hospitalised children with community acquired pneumonia.

Indian Pediatr 2007;44: 216–218.

27. Somer A, Salman N, Yalcin I, Agacfidan A. Role of M. pneumoniae and C. pneumoniae in children with community acquired pneumonia in Istanbul, Turkey. J Trop Pediatr 2006;52:173–178.

28. L assmann B, Poetschke M, Ninteretse B, Issifou S, Winkler S, Kremsner PG, Graninger W, Apfalter P. CommunityΠαιδιατρική 2011;74:69-74

74

Ι. Ν. Μαμμάς και συν.

acquired pneumonia in children in Lambarene, Gabon.

Am J Trop Med Hyg 2008;79:109–114.

29. Webley WC, Salva PS, Andrzejewski C, et al. The bronchial lavage of pediatric patients with asthma contains infectious Chlamydia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1083–1088.

30. Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, Craft JC. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia: comparative efficacy and safety of clarithromycin vs. erythromycin ethylsuccinate. Pediatr Infect Dis J 1995;14:471–477.

31. Esposito S, Bosis S, Faelli N, Begliatti E, Droghetti R, Tremolati E, Porta A, Blasi F, Principi N. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438–444.

32. W ark PA, Johnston SL, Simpson JL, Hensley MJ, Gibson PG. Chlamydia pneumoniae immunoglobulin A reactivation and airway inflammation in acute asthma.

Eur Respir J. Eur Respir J 2002;20:834–840.

33. A llegra L, Blasi F, Centanni S, Cosentini R, Denti F, Raccanelli R, Tarsia P, Valenti V. Acute exacerbations of asthma in adults: role of Chlamydia pneumoniae infection.

Eur Respir J 1994;7:2165–2168.

34. L ieberman D, Lieberman D, Printz S, Ben-Yaakov M, Lazarovich Z, Ohana B, Friedman MG, Dvoskin B, Leinonen M, Boldur I. Atypical pathogen infection in adults with acute exacerbation of bronchial asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:406–410.

35. Cunningham AF, Johnston SL, Julious SA, Lampe FC, Ward ME. Chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma exacerbations in children. Eur Respir J 1998; 11:345–349.

36. E sposito S, Blasi F, Arosio C, Fioravanti L, Fagetti L, Droghetti R, Tarsia P, Allegra L, Principi N. Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with wheezing. Eur Respir J 2000;16:1142–1146.

37. Biscardi S, Lorrot M, Marc E, Moulin F, Boutonnat-Faucher B, Heilbronner C, Iniguez JL, Chaussain M, Nicand E, Raymond J, Gendrel D. Mycoplasma pneumoniae and asthma in children. Clin Infect Dis 2004;38:1341–1346.

38. Gern JE, Lemanske RF Jr. Infectious triggers of pediatric asthma. Pediatr Clin North Am 2003;50:555–575.

39. Montalbano MM, Lemanske RF Jr. Infections and asthma in children. Curr Opin Pediatr 2002;14:334–337.

40. E mre U, Roblin PM, Gelling M, Dumornay W, Rao M, Hammerschlag MR, Schachter J. The association of Chlamydia pneumoniae infection and reactive airway disease in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148: 727–732.

41. t en Brinke A, van Dissel JT, Sterk PJ, Zwinderman AH, Rabe KF, Bel EH. Persistent airflow limitation in adultonset nonatopic asthma is associated with serologic evidence of Chlamydia pneumoniae infection. J Allergy Clin Immunol 2001 Mar;107:449–454.

42. P aldanius M, Juvonen R, Leinonen M, Bloigu A, Silvennoinen-Kassinen S, Saikku P. Asthmatic persons are prone to the persistence of Chlamydia pneumoniae antibodies. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;59:117–122.

43. M artin RJ, Kraft M, Chu HW, Berns EA, Cassell GH. A link between chronic asthma and chronic infection. J Allergy Clin Immunol 2001;107:595–601.

Paediatriki 2011;74:69-74

44. Gencay M, Roth M. Chlamydia pneumoniae infections in asthma: clinical implications. Am J Respir Med 2003;2: 31–38.

45. Biscione GL, Corne J, Chauhan AJ, Johnston SL. Increased frequency of detection of Chlamydophila pneumoniae in asthma. Eur Respir J 2004;24:745–749.

46. B lack PN, Scicchitano R, Jenkins CR, Blasi F, Allegra L, Wlodarczyk J, Cooper BC. Serological evidence of infection with Chlamydia pneumoniae is related to the severity of asthma. Eur Respir J 2000;15:254–259.

47. Zaitsu M. Does Chlamydia pneumoniae infection trigger to development of asthma in wheezy infants? J Asthma 2009;46:967–968.

48. C ook PJ, Davies P, Tunnicliffe W, Ayres JG, Honeybourne D, Wise R. Chlamydia pneumoniae and asthma. Thorax 1998;53:254–259.

49. Mills GD, Lindeman JA, Fawcett JP, Herbison GP, Sears MR. Chlamydia pneumoniae serological status is not associated with asthma in children or young adults. Int J Epidemiol 2000;29:280–284.

50. Normann E, Gnarpe J, Wettergren B, Janson C, Wickman M, Nordvall L. Association between Chlamydia pneumoniae antibodies and wheezing in young children and the influence of sex. Thorax 2006;61:1054–1058.

51. Richeldi L, Ferrara G, Fabbri LM, Lasserson TJ, Gibson PG. Macrolides for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002997.51.

52. Normann E, Gnarpe J, Gnarpe H, Wettergren B. Chlamydia pneumoniae infection predicts a reduced risk for subsequent atopic disease. Acta Paediatr 2005;94:705–710.

53. S chmidt SM, Müller CE, Wiersbitzky SK. Inverse association between Chlamydia pneumoniae respiratory tract infection and initiation of asthma or allergic rhinitis in children. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:137–144.

54. M alinverni R, Kuo CC, Campbell LA, Grayston JT. Reactivation of Chlamydia pneumoniae lung infection in mice by cortisone. J Infect Dis 1995;172: 593–594.

55. Cook PJ, Honeybourne D, Wise R, Davies P. Chlamydia pneumoniae antibody titres are significantly associated with the use of steroid medication in respiratory disease.

Eur Respir J 1996; 9:5s.

56. v on Hertzen LC. Role of persistent infection in the control and severity of asthma: focus on Chlamydia pneumoniae.

Eur Respir J 2002;19:546–556.

57. Black PN, Scicchitano R, Jenkins CR, et al. Serological evidence of infection with Chlamydia pneumoniae is related to the severity of asthma. Eur Respir J 2000;15:254–259.

58. Hahn DL, Bukstein D, Luskin A, Zeitz H. Evidence for Chlamydia pneumoniae infection in steroid-dependent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80:45–49.

59. K raft M, Cassell GH, Pak J, Martin RJ. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in asthma: effect of clarithromycin. Chest 2002;121:1782–1788.

60. Black PN, Blasi F, Jenkins CR, Scicchitano R, Mills GD, Rubinfeld AR, Ruffin RE, Mullins PR, Dangain J, Cooper BC, David DB, Allegra L. Trial of roxithromycin in subjects with asthma and serological evidence of infection with Chlamydia pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:536–541.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

REVIEW ARTICLE

75

Η επίδραση του περιβάλλοντος του εμβρύου / νεογνού στο επιγονιδίωμα Τ. Σιαχανίδου Περίληψη: Διάφοροι περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως stress, χορήγηση γλυκοκορτικοειδών, μητρική φροντίδα, διατροφή, κ.ά., είναι δυνατόν να έχουν επιγενετική δράση στο γονιδίωμα του εμβρύου ή του νεογνού και να προκαλέσουν αλλαγές στη χρωματίνη (π.χ. μεθυλίωση DNA, ακετυλίωση ιστονών) οι οποίες να οδηγήσουν σε τροποποίηση της έκφρασης γονιδίων, και επομένως σε τροποποίηση του γενετικά καθορισμένου φαινότυπου, χωρίς μεταβολή της αλληλουχίας του DNA (γονότυπου). Οι επιγενετικές αλλαγές του γονιδιώματος θεωρούνται ο κύριος μηχανισμός με τον οποίο περιβαλλοντικοί παράγοντες επιδρούν στον «προγραμματισμό» του εμβρύου/νεογνού και προκαλούν μόνιμη μεταβολή στη δομή και/ή τη λειτουργία ιστών και οργάνων με αποτέλεσμα την εμφάνιση διαφόρων διαταραχών (νευροενδοκρινικών, μεταβολικών, κ.α.) και νοσημάτων «φθοράς» στην ενήλικο ζωή. Για παράδειγμα, σε πειραματόζωα, η έκθεση του εμβρύου ή του νεογνού σε αυξημένες συγκεντρώσεις γλυκοκορτικοειδών, είτε λόγω stress ή λόγω εξωγενούς χορήγησης, καθώς και η ελλιπής μητρική φροντίδα κατά τις πρώτες ημέρες ζωής, προκάλεσαν ελάττωση της έκφρασης του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών στον ιππόκαμπο, μέσω επιγενετικής δράσης, με αποτέλεσμα ελάττωση του αριθμού των υποδοχέων αυτών, διαταραχή μνήμης και μάθησης και φαινότυπος stress στην ενήλικο ζωή. Οι επιγενετικές μεταβολές του γονιδιώματος είναι δυνατόν να μεταβιβαστούν στις επόμενες γενιές. Επίσης, αν και είναι σχετικά σταθερές, μελέτες σε πειραματόζωα έδειξαν ότι είναι δυνητικά αναστρέψιμες ακόμη και κατά την ενήλικο ζωή. Η πρόληψη ή η επιδιόρθωση δυσμενών επιγενετικών μεταβολών στον άνθρωπο αποτελεί μελλοντικό στόχο.

Μονάδα Νεογνών, Α΄ Παιδιατρική Κλινική Παν/μίου Αθηνών Αλληλογραφία: Τ. Σιαχανίδου siahan@med.uoa.gr Α΄ Παιδιατρική Κλινική Παν/μίου Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία» Θηβών και Λεβαδείας, Αθήνα, 11527

Λέξεις κλειδιά: Eπιγενετική, γονιδίωμα, έμβρυο, νεογνό, προγραμματισμός, γλυκοκορτικοειδή

The foetal/neonatal enviroment and the epigenome T. Siahanidou Abstract: Several environmental factors, including stress, glucocorticoid therapy, maternal care and diet, may have an epigenetic impact on the foetal or neonatal genome and cause changes in chromatin (i.e., DNA methylation, histone acetylation) leading to modification of gene expression, and thus to alteration of the genetically determined phenotype, without any change in the DNA sequence (genotype). Epigenetic modifications of the fetal/neonatal genome are considered to be the main mechanisms by which environmental factors have a “programming” effect leading to permanent changes in the morphology and/or function of tissues and organs and to the development of various disturbances (neuroendocrine, metabolic, etc) and of degenerative disorders in later life. For example, in animals, foetal or neonatal exposure to increased glucocorticoid concentrations, either in response to stress or following administration of pharmacological doses of glucocorticoids, or as a result of insufficient maternal care during the first days of life, resulted in decreased glucocorticoid receptor expression and decreased numbers of glucocorticoid receptors in the hippocampus, impaired learning and memory capacity and increased vulnerability to stress in adult life. The epigenetic alterations can be transmitted across generations. Although they are relatively stable, they are potentially reversible, even in adulthood, according to animal studies. The prevention or repair of adverse epigenetic alterations in humans is a future goal.

Neonatal Unit, 1st University Paediatric Clinic, “Aghia Sophia” Children’s Hospital, Athens Correspondence: Tania Siahanidou siahan@med.uoa.gr Α΄ Παιδιατρική Κλινική Παν/μίου Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία» Θηβών και Λεβαδείας, Αθήνα, 11527

Key words: Epigenetics, genome, foetus, neonate, programming, glucocorticoids

Εισαγωγή Η διαδικασία με την οποία παράγοντες που δρουν σε ευαίσθητες ή «κρίσιμες» περιόδους αύξησης και ανάπτυξης μεταβάλλουν μόνιμα τη δομή ή/και τη λειτουργία ιστών και οργάνων είναι γνωστή ως αναπτυξιακός «προγραμματισμός» (1). Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η

έκθεση του εμβρύου ή του νεογνού σε διάφορους περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. αυξημένες συγκεντρώσεις γλυκοκορτικοειδών, είτε λόγω stress ή λόγω εξωγενούς χορήγησης, ελλιπής μητρική φροντίδα, υποξία ή μειωμένη παροχή θρεπτικών συστατικών) είναι δυνατόν να επιδράσει στον «προγραμματισμό», και να Παιδιατρική 2011;74:75-80

76

Τ. Σιαχανίδου

προκαλέσει μόνιμη μεταβολή στη δομή ή/και τη λειτουργία διαφόρων ιστών και οργάνων με αποτέλεσμα καρδιαγγειακές, μεταβολικές και νευροενδοκρινικές διαταραχές, καθώς και διαταραχές της συμπεριφοράς στην ενήλικο ζωή (2,3,4,5,6). Αν και οι μοριακοί μηχανισμοί με τους οποίους το περιβάλλον του εμβρύου ή του νεογνού επιδρά στον «προγραμματισμό» δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί, αρκετές μελέτες, κυρίως σε πειραματόζωα, αλλά και στον άνθρωπο, αποδίδουν σε περιβαλλοντικούς παράγοντες επιγενετική δράση, δηλαδή ότι με την επίδραση των παραγόντων αυτών προκαλούνται σταθερές αλλαγές στη χρωματίνη που οδηγούν σε τροποποίηση της έκφρασης γονιδίων, και επομένως σε τροποποίηση του γενετικά καθορισμένου φαινότυπου, χωρίς ωστόσο να μεταβάλλεται η αλληλουχία του DNA δηλαδή ο γονότυπος (3,4). Όπως είναι γνωστό η χρωματίνη αποτελείται από συμπλέγματα του DNA με πρωτεϊνες (τις ιστόνες). Για την ενεργοποίηση της μεταγραφής και της έκφρασης των γονιδίων απαιτείται ξετύλιγμα του DNA από τις ιστόνες και έκθεση των αλληλουχιών των νουκλεοτιδίων σε RNA πολυμεράσες και μεταγραφικούς παράγοντες. Όσο πιο ισχυρός είναι ο δεσμός μεταξύ του DNA και των ιστονών τόσο δυσκολότερη είναι η ενεργοποίηση της έκφρασης των γονιδίων. Επιγενετικές αλλαγές στη χρωματίνη μπορεί να συμβούν στο DNA ή/και στις ιστόνες, και οι πιο γνωστές από αυτές είναι οι μεταβολές στη μεθυλίωση του DNA και η ακετυλίωση ή η αποακετυλίωση των ιστονών (3). Στη μεθυλίωση του DNA, μια ομάδα μεθυλίου συνδέεται μέσω ενζυματικής αντίδρασης με μια βάση κυτοσίνης σε θέσεις που βρίσκονται κυρίως στη ρυθμιστική περιοχή του γονιδίου, δηλαδή στην περιοχή του εκκινητή του γονιδίου από όπου ξεκινά η μεταγραφή. Σε λειτουργικό επίπεδο, η μεθυλίωση εμποδίζει την πρόσβαση μεταγραφικών παραγόντων και RNA πολυμερασών στο DNA και οδηγεί σε «σιωπή» του γονιδίου. Αλλά και η αποακετυλίωση των ιστονών εμποδίζει την πρόσβαση στο DNA καθώς ενισχύεται ο δεσμός μεταξύ του DNA και των ιστονών με αποτέλεσμα καταστολή της μεταγραφής του γονιδίου. Αντίθετα η αύξηση της ακετυλίωσης των ιστονών ευοδώνει την ενεργοποίηση της μεταγραφής. Ως αποτέλεσμα, οι περιοχές του DNA όπου ενεργοποιείται η έκφραση γονιδίων είναι γενικά υπομεθυλιωμένες με ενεργό ακετυλίωση (3,5).

Επιγενετική επίδραση περιγεννητικών γλυκοκορτικοειδών Από τους διάφορους περιβαλλοντικούς παράγοντες που είναι δυνατόν να επιδράσουν στον προPaediatriki 2011;74:75-80

γραμματισμό του εμβρύου ή του νεογνού μέσω επιγενετικής δράσης, η έκθεση του εμβρύου ή του νεογνού σε αυξημένες συγκεντρώσεις γλυκοκορτικοειδών, είτε λόγω stress ή λόγω εξωγενούς χορήγησης, έχει μελετηθεί περισσότερο (7,8,9,10). Η επιγενετική δράση των περιγεννητικών γλυκοκορτικοειδών αφορά κυρίως στα γονίδια των υποδοχέων τους στον εγκέφαλο και σε άλλα όργανα, αλλά και σε διάφορα άλλα γονίδια. Στον εγκέφαλο, η έκθεση του εμβρύου ή του νεογνού σε αυξημένες συγκεντρώσεις γλυκοκορτικοειδών προκαλεί ελάττωση της έκφρασης του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών στον ιππόκαμπο, γεγονός που είναι ιδιαίτερα σημαντικό διότι ο ιππόκαμπος παίζει σημαντικό ρόλο στη λειτουργία του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (11). Είναι γνωστό ότι οι υποδοχείς των γλυκοκορτικοειδών στην περιοχή αυτή του εγκεφάλου ασκούν ανασταλτική δράση στη λειτουργία του άξονα και έτσι αποφεύγεται η παρατεταμένη έκθεση των ιστών σε υψηλές συγκεντρώσεις γλυκοκορτικοειδών (11). Επομένως, όσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των υποδοχέων γλυκοκορτικοειδών στον ιππόκαμπο τόσο καλύτερη είναι η ρύθμιση του άξονα και η αντίδραση στο stress. Σε πειραματόζωα που ως έμβρυα εκτέθηκαν σε αυξημένες συγκεντρώσεις γλυκοκορτικοειδών, είτε λόγω stress ή λόγω εξωγενούς χορήγησης, διαπιστώθηκε ελάττωση της έκφρασης των υποδοχέων των γλυκοκορτικοειδών στον ιππόκαμπο με αποτέλεσμα ελάττωση του αριθμού των υποδοχέων αυτών, διαταραχή μνήμης και μάθησης, και φαινότυπος stress στην ενήλικο ζωή (9,12). Διαταραχές στη μνήμη, τη μάθηση και τη συμπεριφορά έχουν επίσης παρατηρηθεί και στον άνθρωπο, σε παιδιά μητέρων που έλαβαν θεραπεία με δεξαμεθαζόνη (13,14) ή εμφάνιζαν stress κατά την κύηση (15). Επί πλέον του εγκεφάλου, υποδοχείς γλυκοκορτικοειδών υπάρχουν και σε όλα τα άλλα όργανα. Όμως σε αντίθεση με τον ιππόκαμπο, οι υψηλές συγκεντρώσεις γλυκοκορτικοειδών έχουν διαφορετική επιγενετική επίδραση στα άλλα όργανα και οδηγούν σε αύξηση της έκφρασης των υποδοχέων τους. Για παράδειγμα, έχει βρεθεί ότι η προγεννητική έκθεση σε αυξημένες συγκεντρώσεις γλυκοκορτικοειδών οδηγεί σε αύξηση της έκφρασης των υποδοχέων τους στο ήπαρ και στο λιπώδη ιστό, με αποτέλεσμα αυξημένη ευαισθησία των ιστών αυτών στα γλυκοκορτικοειδή, υπεργλυκαιμία και αντοχή στην ινσουλίνη στην ενήλικο ζωή (9). Η επιγενετική δράση των γλυκοκορτικοειδών, εκτός από τα γονίδια των υποδοχέων τους, υποστηρίζεται ότι αφορά και σε διάφορα άλλα γονίδια, από

77

Περιβάλλον και επιγονιδίωμα στο έμβρυο/νεογνό

τα οποία πολλά ρυθμίζουν τη δραστηριότητα ενζύμων, μεταγραφικών παραγόντων και ορμονών που μετέχουν στην αύξηση και στο μεταβολισμό (9). Τα γλυκοκορτικοειδή τροποποιούν την έκφραση των γονιδίων αυτών προς την κατεύθυνση της αυξημένης παραγωγής γλυκόζης και λίπους, χαμηλής ευαισθησίας στην ινσουλίνη και αυξημένου καρδιαγγειακού τόνου. Για παράδειγμα, η προγεννητική έκθεση σε δεξαμεθαζόνη προκαλεί στο ήπαρ μόνιμη αύξηση της έκφρασης του γονιδίου και της δραστηριότητας της φωσφοενολπυροσταφυλικής καρβοξυκινάσης (phosphoenolpyruvate carboxykinase, PEPCK), ενζύμου που προκαλεί αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα μέσω αύξησης της γλυκονεογένεσης (16). Στο πάγκρεας, η προγεννητική έκθεση σε δεξαμεθαζόνη καταστέλλει την έκφραση του γονιδίου ενός μεταγραφικού παράγοντα, του Pdx-I, ο οποίος παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη, διαφοροποίηση και λειτουργία των β-κυττάρων (17). Η καταστολή της έκφρασης του γονιδίου αυτού οδηγεί σε ελάττωση της μάζας των β-κυττάρων και σε διαταραχή της αντοχής στη γλυκόζη. Στο νεφρό, μετά από προγεννητική έκθεση σε γλυκοκορτικοειδή, έχει παρατηρηθεί αύξηση της έκφρασης του γονιδίου και του αριθμού των υποδοχέων αγγειοτενσίνης και τούτο πιθανά αποτελεί έναν από τους μηχανισμούς υπέρτασης στην ενήλικο ζωή (18,19,20). Έχουν επίσης παρατηρηθεί 1) αύξηση της έκφρασης της λεπτίνης στο λιπώδη ιστό (21) η οποία ενδεχομένως σχετίζεται με ελάττωση της έκφρασης των υποδοχέων λεπτίνης στον υποθάλαμο, κεντρική αντοχή στη λεπτίνη και παχυσαρκία στην ενήλικο ζωή, 2) αύξηση της έκφρασης μιας πρωτεϊνης στην καρδιά, της calreticulin, η οποία συνδέεται με ιόντα ασβεστίου και η αύξησή της σχετίζεται με καρδιακή δυσλειτουργία και θάνατο (22), και 3) ελάττωση της έκφρασης του IGF-II στους σκελετικούς μύες και στο ήπαρ, αυξητικού παράγοντα που επιδρά στον πολλαπλασιασμό και στη διαφοροποίηση των κυττάρων των ιστών αυτών (23).

Επιγενετική επίδραση μητρικής φροντίδας Επιγενετική επίδραση, όπως ήδη αναφέρθηκε ασκεί και το κοινωνικό περιβάλλον, π.χ. η συμπεριφορά της μητέρας και η παροχή μητρικής φροντίδας κατά τις πρώτες ημέρες ζωής. Ως γονίδια «στόχοι» της επιγενετικής επίδρασης της μητρικής φροντίδας έχουν αναγνωριστεί, και πάλι, τα γονίδια των υποδοχέων γλυκοκορτικοειδών στον εγκέφαλο, αλλά και άλλα γονίδια όπως το γονίδιο των υποδοχέων οιστρογόνων στην προοπτική περιοχή του υποθαλάμου. Σε πειραματόζωα που οι μητέρες τους παρείχαν επαρκή φροντίδα και συχνά απτικά ερεθί-

σματα κατά τις πρώτες ημέρες ζωής, διαπιστώθηκε αύξηση της έκφρασης του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών στον ιππόκαμπο και αύξηση του αριθμού των υποδοχέων, καλές επιδόσεις σε δοκιμασίες μνήμης και μάθησης, και καλή αντίδραση στο stress στην ενήλικο ζωή (24). Το αντίθετο παρατηρήθηκε σε πειραματόζωα που είχαν ελλιπή μητρική φροντίδα κατά τις πρώτες ημέρες ζωής (24). Ο μοριακός μηχανισμός με τον οποίο η καλή μητρική φροντίδα κατά τις πρώτες ημέρες ζωής οδηγεί σε αύξηση του αριθμού των υποδοχέων γλυκοκορτικοειδών στον ιππόκαμπο και σε καλύτερη ρύθμιση του stress κατά την ενήλικο ζωή είναι αρκετά καλά μελετημένος στα πειραματόζωα και αποτελεί ένα μοντέλο επιγενετικής επίδρασης (3). Με την καλή μητρική φροντίδα και τα συχνά απτικά ερεθίσματα ενεργοποιούνται στον ιππόκαμπο οι υποδοχείς σεροτονίνης οι οποίοι μέσω της οδού του κυκλικού ΑΜP και της πρωτεϊνικής κινάσης Α ενεργοποιούν τη σύνθεση ενός μεταγραφικού παράγοντα (nerve growth factor-inducible protein-A, NGFI-A) ο οποίος παίζει ρόλο «κλειδί» στο γονίδιο του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών στον ιππόκαμπο. Ο μεταγραφικός αυτός παράγοντας συνδέεται με τον εκκινητή του γονιδίου των υποδοχέων γλυκοκορτικοειδών και ευοδώνει την ακετυλίωση των ιστονών και την απομάκρυνση ριζών μεθυλίου από το DNA με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση της μεταγραφής του γονιδίου και την αύξηση του αριθμού των υποδοχέων. Αντίθετα, η ελλιπής μητρική φροντίδα σε πειραματόζωα κατά τις πρώτες ημέρες ζωής οδηγεί σε αποακετυλίωση των ιστονών και σε μεθυλίωση του DNA στο γονίδιο του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών στον ιππόκαμπο, με αποτέλεσμα ελάττωση του αριθμού των υποδοχέων (3,25). Αλλά και στον άνθρωπο, έχει διαπιστωθεί σε νεκροτομικό υλικό ενηλίκων που αυτοκτόνησαν αύξηση της μεθυλίωσης στο γονίδιο των υποδοχέων γλυκοκορτικοειδών και ελάττωση της έκφρασης των γονιδίων αυτών στον ιππόκαμπο σε άτομα που υπέστησαν κακοποίηση κατά την παιδική ηλικία (26,27). Όσον αφορά στην επιγενετική επίδραση της μητρικής φροντίδας στο γονίδιο του υποδοχέα των οιστρογόνων στην προοπτική περιοχή του υποθαλάμου, έχει παρατηρηθεί υπομεθυλίωση του γονιδίου αυτού και επομένως αύξηση της έκφρασης των υποδοχέων οιστρογόνων κατά την ενήλικο ζωή στον εγκέφαλο πειραματοζώων που είχαν καλή μητρική φροντίδα κατά τις πρώτες ημέρες ζωής (28,29).

Επιγενετική επίδραση θρέψης/διατροφής Σε νεογνά πειραματόζωα τα οποία, ως έμβρυα, εμφάνισαν ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης Παιδιατρική 2011;74:75-80

78

Τ. Σιαχανίδου

λόγω μητροπλακουντιακής ανεπάρκειας έχει διαπιστωθεί στο γονιδίωμα τροποποίηση της μεθυλίωσης του DNA και της ακετυλίωσης των ιστονών (30,31). Αλλά και στον άνθρωπο, σε άτομα που είχαν εκτεθεί ως έμβρυα, σε αρχικό στάδιο κύησης, στο λιμό του 1944-1945, διαπιστώθηκε 6 δεκαετίες αργότερα ελαττωμένη μεθυλίωση του γονιδίου IGF-ΙΙ συγκριτικά με τα ιδίου φύλου αδέλφια τους που δεν εκτέθηκαν στο λιμό (32). Ενδεχομένως τα γλυκοκορτικοειδή ευθύνονται, εν μέρει τουλάχιστον, για τις επιγενετικές μεταβολές του γονιδιώματος όταν το έμβρυο βρίσκεται σε συνθήκες υποξίας ή μειονεκτικής θρέψης με ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης (9). Επιγενετικές τροποποιήσεις φαίνεται ότι προκαλεί όχι μόνον η υποθρεψία του εμβρύου, αλλά και η έλλειψη, ή και αντίθετα, η περίσσεια ορισμένων συστατικών της τροφής (33,34). Για παράδειγμα, δίαιτα ελλιπής σε Β12 ή φυλλικό οξύ σε πειραματόζωα κατά την περίοδο της σύλληψης οδήγησε σε τροποποίηση της μεθυλίωσης του γονιδιώματος των απογόνων οι οποίοι, επί πλέον, εμφάνισαν παχυσαρκία, αντοχή στην ινσουλίνη, διαταραχή της ανοσολογικής απάντησης σε αντιγονικά ερεθίσματα και υπέρταση στην ενήλικο ζωή (33). Επίσης, η υπερβολική κατανάλωση λίπους (35% των θερμίδων στην ομάδα μελέτης έναντι 13% των θερμίδων στην ομάδα των μαρτύρων) σε πειραματόζωα κατά την κύηση προκάλεσε στο έμβρυο αύξηση της ακετυλίωσης των ιστονών σε ηπατικό ιστό και παχυσαρκία στην ενήλικο ζωή (34).

Κληρονομικότητα επιγενετικών μεταβολών Είναι πολύ σημαντικό ότι οι επιγενετικές μεταβολές του γονιδιώματος, αν και επίκτητες, είναι δυνατόν να μεταβιβαστούν στις επόμενες γενιές. Για παράδειγμα, μετά από χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε πειραματόζωα κατά την κύηση, η 1η γενιά απογόνων εμφάνισε χαμηλό βάρος γέννησης, αντοχή στην ινσουλίνη κατά την ενήλικο ζωή και αύξηση της δραστηριότητας στο ήπαρ της καρβοξυκινάσης PEPCK, η οποία προάγει τη γλυκονεογένεση. Στη 2η γενιά απογόνων διαπιστώθηκαν, επίσης, χαμηλό βάρος γέννησης, αντοχή στην ινσουλίνη στην ενήλικο ζωή και αύξηση της δραστηριότητας της καρβοξυκινάσης PEPCK στο ήπαρ παρ’ ότι στις μητέρες των πειραματοζώων αυτών δεν χορηγήθηκε δεξαμεθαζόνη κατά την κύηση (35). Και σε άλλη μελέτη, η διαταραχή στη λειτουργία του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων και η διαταραχή της συμπεριφοράς που παρατηρήθηκε στην 1η γενιά πειραματοζώων, των οποίων οι μητέρες έλαβαν δεξαμεθαζόνη κατά την κύηση, παρατηρήθηκε και στη 2η γενιά αν και τα πειραματόζωα αυτά δεν είχαν Paediatriki 2011;74:75-80

εκτεθεί, ως έμβρυα, σε γλυκοκορτικοειδή (11). Επίσης, έχει διαπιστωθεί ότι η συμπεριφορά της μητέρας προς τα παιδιά της μεταβιβάζεται στις επόμενες γενιές (29,36). Τούτο μπορεί να ερμηνευτεί από το γεγονός ότι η μητρική φροντίδα ασκεί επιγενετική επίδραση στο γονίδιο του υποδοχέα των οιστρογόνων στον εγκέφαλο των απογόνων με αποτέλεσμα ελάττωση ή αύξηση της έκφρασης των υποδοχέων αυτών. Επειδή, όμως, η έκφραση των υποδοχέων των οιστρογόνων στον εγκέφαλο έχει καθοριστικό ρόλο στην παροχή μητρικής φροντίδας, αυτός ο επιγενετικός προγραμματισμός των απογόνων επιδρά στη συμπεριφορά τους, ως μητέρες, στα δικά τους παιδιά (28,37). Ενδεχομένως η μεταβίβαση επιγενετικών μεταβολών του γονιδιώματος από γενιά σε γενιά ερμηνεύει, εν μέρει τουλάχιστον, την ξαφνική και δραματική αύξηση της συχνότητας των νοσημάτων «φθοράς» στον άνθρωπο. Επίσης, πιθανόν συμβάλλει στο γεγονός ότι 70% των γονέων που κακοποιούν τα παιδιά τους έχουν υποστεί οι ίδιοι κακοποίηση κατά την παιδική ηλικία, ενώ 20-30% των κακοποιημένων βρεφών είναι πιθανόν να κακοποιήσουν στο μέλλον τα δικά τους παιδιά (29,38).

Τροποποίηση επιγενετικών μεταβολώνΕπαναπρογραμματισμός Είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον ότι οι επιγενετικές μεταβολές του γονιδιώματος, αν και σχετικά σταθερές, μπορεί να τροποποιηθούν και να γίνει επαναπρογραμματισμός. Είναι πολύ ενθαρρυντικό ότι ένας δυσμενής «προγραμματισμός» μπορεί να βελτιωθεί, αλλά δυστυχώς και ένας καλός προγραμματισμός μπορεί να επαναπρογραμματιστεί προς δυσμενή εξέλιξη. Ένα παράδειγμα βελτίωσης του προγραμματισμού αποτελεί η παρατήρηση ότι οι αρνητικές συνέπειες στη μνήμη, τη μάθηση και τη συμπεριφορά, καθώς και η αυξημένη αντίδραση στο stress κατά την ενήλικο ζωή, που προκαλεί ο αποχωρισμός του νεογνού από τη μητέρα, είναι δυνατόν να ελαττωθούν σημαντικά αν τα πειραματόζωα ανατραφούν από μητέρες-τροφούς που παρέχουν καλή φροντίδα. Είναι δε αξιοσημείωτο ότι η βελτίωση του προγραμματισμού σε αυτά τα πειραματόζωα συνοδεύεται από επιγενετικές τροποποιήσεις στο γονίδιο του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών ή/και στο γονίδιο του υποδοχέα των οιστρογόνων στον εγκέφαλο (28,36). Επίσης, η έγχυση ενός αναστολέα του ενζύμου που προκαλεί αποακετυλίωση των ιστονών στον εγκέφαλο ενηλίκων πειραματοζώων που είχαν ελλιπή μητρική φροντίδα κατά τη νεογνική ηλικία ανέστρεψε το δυσμενή επιγενετικό προγραμματισμό στο γονίδιο του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών

79

Περιβάλλον και επιγονιδίωμα στο έμβρυο/νεογνό

στον ιππόκαμπο με αποτέλεσμα τα πειραματόζωα να αντιδρούν στο stress και να συμπεριφέρονται παρόμοια με τα πειραματόζωα που είχαν, ως νεογνά, καλή μητρική φροντίδα (39). Σε μια άλλη μελέτη, σε διαγονιδιακά πειραματόζωα που έχουν ένα γονίδιο που τους προσδίδει κίτρινο χρώμα δέρματος και προδιαθέτει σε παχυσαρκία κατά την ενήλικο ζωή (Agoutivy), o εμπλουτισμός της τροφής κατά την κύηση με Β12 και φυλλικό οξύ, ή με ένα φυτοοιστρογόνο (genistein) που περιέχεται στη σόγια, οδήγησε σε αύξηση της μεθυλίωσης και σε ελάττωση της έκφρασης του γονιδίου αυτού στους απογόνους με αποτέλεσμα διαφορετικό φαινότυπο ως προς το χρώμα του δέρματος και, το σημαντικότερο, προστασία από την παχυσαρκία κατά την ενήλικο ζωή (40,41). Ως παράδειγμα επαναπρογραμματισμού προς δυσμενή εξέλιξη αναφέρεται ότι η ευεργετική επιγενετική επίδραση που είχε η καλή μητρική φροντίδα στη λειτουργία του άξονα υποθαλάμουυπόφυσης-επινεφριδίων τροποποιήθηκε μετά από έγχυση L-μεθειονίνης στον εγκέφαλο ενηλίκων πειραματοζώων. Η έγχυση L-μεθειονίνης προκάλεσε αύξηση της μεθυλίωσης στο γονίδιο των υποδοχέων γλυκοκορτικοειδών στον ιππόκαμπο, ελάττωση της σύνθεσης των υποδοχέων και παθολογική αντίδραση των πειραματοζώων στο stress (42). Οι μελέτες αυτές υποδεικνύουν την ανάγκη αποφυγής, ή τουλάχιστον ελάττωσης, της έκθεσης του εμβρύου και του νεογνού σε βλαπτικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες, αποτελούν δε μια πρόκληση για την ανεύρεση τρόπων πρόληψης και επιδιόρθωσης στον άνθρωπο των δυσμενών επιγενετικών μεταβολών του γονιδιώματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Seckl JR, Meaney MJ. Glucocorticoid programming. Ann NY Acad Sci 2004; 1032: 63-84.

2. Szyf M. The early life environment and the epigenome.

Biochim Biophys Acta 2009; 1790: 878-885.

3. Weaver ICG. Epigenetic effects of glucocorticoids. Semin Fetal Neonat Med 2009; 14: 143-150.

4. Simmons RA. Developmental origins of adult disease.

Pediatr Clin N Am 2009; 56: 449-466.

5. McGowan PO, Meaney MJ, Szyf M. Diet and the epigenetic (re)programming of phenotypic differences in behavior.

Brain Res 2008; 1237: 12-24.

6. Langley-Evans SC. Developmental programming of health and disease. Proc Nutr Soc 2006; 65: 97-105.

7. v an Bel F, Heijnen CJ. Perinatal programming and reprogramming by glucocorticoid therapy and perinatal stress. Semin Fetal Neonat Med 2009; 14: 127-129.

8. Mesquita AR, Wegerich Y, Patchev AV, Oliveira M, Leao P, Sousa N, Almeida OFX. Glucocorticoids and neuro- and behavioural development. Semin Fetal Neonat Med 2009; 14: 130-135.

9. Meaney MJ, Szyf M, Seckl JR. Epigenetic mechanisms of perinatal programming of hypothalamic-pituitary-adrenal function and health. Trends Mol Med 2007; 13: 269-277.

10. K apoor A, Petropoulos S, Matthews SG. Fetal programming of hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis function and behavior by synthetic glucocorticoids. Brain Res Rev 2008; 57: 586-595.

11. K apoor A, Dunn E, Kostaki A, Andrews MH, Matthews SG. Fetal programming of hypothalamic-pituitary-adrenal function: prenatal stress and glucocorticoids. J Physiol 2006; 572: 31-44.

12. Kapoor A, Leen J, Matthews SG. Molecular regulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in adult male guinea pigs after prenatal stress at different stages of gestation. J Physiol 2008; 586: 4317-4326.

13. French NP, Hagan R, Evans SF, Mullan A, Newnham JP. Repeated antenatal corticosteroids: effects on cerebral palsy and childhood behavior. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 588-595.

14. Trautman PD, Meyer-Bahlburg HF, Postelnek J, New MI. Effects of early prenatal dexamethasone on the cognitive and behavioral development of young children: results of a pilot study. Psychoneuroendocrinology 1995; 20: 439-449.

15. Van Den Bergh BR, Van Calster B, Smits T, Van Huffel S, Lagae L. Antenatal maternal anxiety is related to HPA-axis dysregulation and self-reported depressive symptoms in adolescence: A prospective study on the fetal origins of depressed mood. Neuropsychopharmacology 2007; 33: 536-545.

16. Nyirenda MJ, Lindsay RS, Kenyon CJ, Burchell A, Seckl JR. Glucocorticoid exposure in late gestation permanently programmes rat hepatic phosphoenolpyruvate carboxykinase and glucocorticoid receptor expression and causes glucose intolerance in adult offspring. J Clin Invest 1998; 101:2174-2181.

17. S hen CN, Seckl JR, Slack JM, Tosh D. Glucocorticoids suppress beta cell development and induce hepatic metaplasia in embryonic pancreas. Biochem J 2003; 375: 41-50.

18. D odic M, Moritz K, Koikoulas I, Wintour EM. Programmed hypertension: kidney, brain or both? Trends Endocrinol Metab 2002; 13: 403-408.

19. Bogdarina IG, King PJ, Clark AJL. Characterization of the angiotensin (AT1b) receptor promoter and its regulation by glucocorticoids. J Mol Endocrinol 2009; 43: 73-80.

20. McMullen S, Langley-Evans SC. Maternal low-protein diet in rat pregnancy programs blood pressure through sexspecific mechanisms. Am J Physiol 2005; 288: R85-R90.

21. O’Connor DM, Blache D, Hoggard N, Brookes E, Wooding FB, Fowden AL, Forhead AJ. Developmental control of plasma leptin and adipose leptin messenger ribonucleic acid in the ovine fetus during late gestation: role of glucocorticoids and thyroid hormones. Endocrinology 2007; 148: 3750-3757.

22. Langdown ML, Holness MJ, Sugden MC. Effects of prenatal glucocorticoid exposure on cardiac calreticulin and calsequestrin protein expression during early development and in adulthood. Biochem J 2003; 371: 61-69.

23. Fowden AL, Forhead AJ. Hormones as epigenetic signals in developmental programming. Exp Physiol 2009; 94: 607-625.

24. L iu D, Diorio J, Tannenbaum B, Caldji C, Francis D, Παιδιατρική 2011;74:75-80

80

Τ. Σιαχανίδου

Freedman A, et al. Maternal care, hippocampal glucocorticoid receptors, and hypothalamic-pituitary-adrenal responses to stress. Science 1997;277:1659-1662.

25. C hampagne FA, Curley JP. Epigenetic mechanisms mediating the long-term effects of maternal care on development. Neurosci Biobehav Rev 2009;33:593-600.

26. McGowan PO, Sasaki A, Huang TCT, Unterberger A, Suderman M, Ernst C, et al. Promoter-wide hypermethylation of the ribosomal RNA gene promoter on the suicide brain.

PloS One 2008; 3:e2085.

27. McGowan PO, Sasaki A, D’Alessio AC, Dyrnov S, Labonte B, Szyf M, et al. Epigenetic regulation of the glucocorticoid receptor in human brain associates with childhood abuse.

Nat Neurosci 2009; 12: 342-358.

28. Champagne FA, Weaver ICG, Diorio J, Dymov S, Szyf M, Meaney MJ. Maternal care associated with methylation of the estrogen receptor-a1b promoter and estrogen receptor-a expression in the medial preoptic area of female offspring.

Endocrinology 2006;147:2909-2915.

29. Champagne FA. Epigenetic mechanisms and the transgenerational effects of maternal care. Front Neuroendocrinol 2008;29:386-397.

30. MacLennan NK, James SJ, Melnyk S, Piroozi A, Jernigan S, Hsu JL, et al. Uteroplacental insufficiency alters DNA methylation, one-carbon metabolism, and histone acetylation in IUGR rats. Physiol Genomics 2004; 18: 43-50.

31. Ke X, Lei Q, James SJ, Kelleher SL, Melnyk S, Jernigan S, et al. Uteroplacental insufficiency affects epigenetic determinants of chromatin structure in brains of neonatal and juvenile IUGR rats. Physiol Genomics 2006;25:16-28 32. Heijmans BT, Tobi EW, Stein AD, Putter H, Blauw GJ, Susser ES, et al. Persistent epigenetic differences associated with exposure to famine in humans. PNAS 2008;105:17046-17049.

33. Sinclair KD, Allegrucci C, Singh R, Gardner DS, Sebastian S, Bispham J, et al. DNA methylation, insulin resistance, and blood pressure in offspring determined by maternal periconceptional B vitamin and methionine status. PNAS 2007;104:19351-19356.

Paediatriki 2011;74:75-80

34. A agaard-Tillery KM, Grove K, Bishop J, Ke X, Fu Q, McKnight R, Lane RH. Developmental origins of disease and determinants of chromatin structure: maternal diet modifies the primate fetal epigenome. J Mol Endocrinol 2008;41:91-102.

35. D rake AJ, Walker BR, Seckl JR. Intergenerational consequences of fetal programming by in utero exposure to glucocorticoids in rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2005;288:R34-R38.

36. F rancis D, Diorio J, Liu D, Meaney MJ. Nongenomic transmission across generations of maternal behavior and stress responses in the rats. Science 1999; 286: 1155-1158 37. C hampagne FA, Weaver ICG, Diorio J, Sharma S, Meaney MJ. Natural variations in maternal care are associated with estrogen receptor alpha expression and estrogen sensitivity in the medial preoptic area. Endocrinology 2003;144:47204724.

38. C hapman D, Scott K. The impact of maternal intergenerational risk factors on adverse developmental outcomes.

Developmental Review 2001; 21: 305-325.

39. W eaver ICG, Meaney MJ, Szyf M. Maternal care effects on the hippocampal transcriptome and anxiety-mediated behaviors in the offspring that are reversible in adulthood.

PNAS 2006; 103: 3480-3485.

40. W aterland RA, Jirtle RL. Transportable elements: Targets for early nutritional effects on epigenetic gene regulation.

Mol Cell Biol 2003; 23: 5293-5300.

41. D olinoy DC, Weidman JR, Waterland RA, Jirtle RL. Maternal genistein alters coat color and protects Avy mouse offspring from obesity by modifying the fetal epigenome.

Environ Health Perspect 2006; 114: 567-572.

42. W eaver ICG, Champagne FA, Brown SE, Dymov S, Sharma S, Meaney MJ, Szyf M. Reversal of maternal programming of stress responses in adult offspring through methyl supplementation: Altering epigenetic marking later in life. J Neurosci 2005; 25: 11045-11054.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

REVIEW ARTICLE

81

Θρομβώσεις και θρομβοφιλία στην παιδική ηλικία Ε. Πλατοκούκη-Κομιτοπούλου Περίληψη: Οι θρομβώσεις κατά την παιδική ηλικία είναι σπάνιες, όμως η επίπτωσή τους φαίνεται συνεχώς να αυξάνεται, λόγω της μακρότερης επιβίωσης ασθενών με προηγουμένως καταληκτικά νοσήματα, των αναγκαίων παρεμβατικών χειρισμών σε μονάδες εντατικής νοσηλείας, αλλά και της εφαρμογής προηγμένων απεικονιστικών τεχνικών για τη διάγνωση. Πλην των περιβαλλοντικών παραγόντων κινδύνου, σωρεία πολυμορφισμών σε γονίδια που κωδικοποιούν σχεδόν όλες τις πρωτεΐνες της αιμόστασης έχει βρεθεί, η συμβολή των οποίων, όμως, στη θρόμβωση περιορίζεται μόνον στην καλύτερη κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται στην εκδήλωσή της. Σήμερα, ως θρομβοφιλία ορίζεται είτε η κλινική προδιάθεση για θρόμβωση (ασθενείς που εμφανίζουν αυτόματα, εκτεταμένα, επαναλαμβανόμενα θρομβωτικά επεισόδια ή θρόμβωση σε νεαρή ηλικία), είτε η εργαστηριακή ταυτοποίηση κληρονομικών παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση. Τα τελευταία χρόνια, η ζήτηση για εργαστηριακό έλεγχο θρομβοφιλίας συνεχώς αυξάνεται, το κόστος διερεύνησης διογκώνεται, ενώ η κλινική χρησιμότητα των εργαστηριακών ευρημάτων στα παιδιά παραμένει υπό συζήτηση σε πολλές περιπτώσεις. Τα αποτελέσματα του ελέγχου είναι χρήσιμα στο βαθμό που επηρεάζουν θεραπευτικές αποφάσεις σε παιδί με οξύ θρομβωτικό επεισόδιο (διάρκεια αντιπηκτικής αγωγής) ή, ενδεχομένως, σε ασυμπτωματικό παιδί που βρίσκεται σε συνθήκες αυξημένου κινδύνου για θρόμβωση και έχει οικογενειακό ιστορικό θρομβοεμβολικού επεισοδίου. Παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα που προκύπτουν από έλεγχο χωρίς ενδείξεις δεν αποτελούν από μόνα τους αναγκαία ή ικανή συνθήκη για την εμφάνιση θρόμβωσης και δημιουργούν άγχος στο παιδί και τους γονείς. Αντιθέτως, αρνητικός έλεγχος θρομβοφιλίας δημιουργεί ψευδές αίσθημα ασφαλείας. Περαιτέρω μελέτες ίσως αποσαφηνίσουν το ειδικό βάρος και το ρόλο των επί μέρους παραγόντων.

Μονάδα Αιμόστασης/ Αιμορροφιλίας Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία», Αθήνα Αλληλογραφία: Ελένη ΠλατοκούκηΚομιτοπούλου eplatokouki@ paidon-agiasofia.gr Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία» Μονάδα Αιμόστασης/ Αιμορροφιλίας 11527 Αθήνα

Λέξεις κλειδιά: Θρόμβωση, θρομβοφιλία, εργαστηριακός έλεγχος, παιδιά.

Thrombosis and thrombophilia in childhood H. Platokouki-Komitopoulou Abstract: Thrombosis is a rare event during childhood. Its incidence may increase in the years to come, as children with underlying diseases have longer overall survival, intervention techniques predisposing to thrombosis are common practice in intensive care units, advanced diagnostic imaging methods are currently available and paediatricians are better informed. In addition to the environmental risk factors for thrombosis, many polymorphisms in genes encoding almost all the haemostatic proteins have been found.

The role of these defects in the pathogenesis of thrombosis has not yet been fully elucidated. Thrombophilia encompasses both the clinical predisposition (i.e., spontaneous, extended, recurrent thrombotic episodes or thrombosis at a young age) and the laboratory identification of congenital risk factors for thrombosis.

In recent years, paediatric haematologists are frequently being asked to evaluate children for thrombophilia, although the cost of testing has increased dramatically and the clinical utility of laboratory findings is increasingly debated. Children most likely to benefit from thrombophilia testing include patients with acute thrombosis (to aid decision for the duration of anticoagulation therapy) or individuals at high risk for thrombosis, with a known positive family history. Abnormal laboratory findings on thrombophilia testing are not necessarily or causatively associated with thrombosis in asymptomatic children. Conversely, normal test results may provide false reassurance. Future research may lead to the precise estimation of the role and the contribution to thrombosis risk of each thrombophilic factor.

Haemostasis/Haemophilia Unit “Aghia Sophia” Children’s Hospital, Athens Correspondence: Helen PlatokoukiKomitopoulou eplatokouki@paidonagiasofia.gr “Aghia Sophia” Children’ Hospital Haemophilia/Haemostasis Unit 11527 Athens

Key words: Τhrombosis, thrombophilia, laboratory testing, children.

Εισαγωγή Το 1956 περιγράφηκε «τάση για θροεμβοεμβολική νόσο» σε οικογένεια της οποίας πάνω από 40 μέλη, πολλά σε νεαρή ηλικία, εμφάνιζαν φλεβοθρόμβωση (1). Ο όρος θρομβοφι-

λία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1965, οπότε περιγράφηκε η κληρονομική ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης ως αίτιο θρόμβωσης (2). Ακολούθησε η περιγραφή της ανεπάρκειας των άλλων φυσικών αναστολέων της πήξης, Παιδιατρική 2011;74:81-86

82

Ε. Πλατοκούκη-Κομιτοπούλου

της πρωτεΐνης C (1981) (3) και πρωτεΐνης S (1984) (4). Τη δεκαετία του ’90 αναγνωρίσθηκε η μετάλλαξη στον παράγοντα V (FV Leiden) που οδηγεί σε αυξημένη αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (Activated Protein C Resistance - APCR) (5), καθώς και η σημειακή μετάλλαξη στο γονίδιο της προθρομβίνης (FII 20210A) (6), αμφότερες προάγουσες την πήξη. Την τελευταία δεκαετία, σωρεία πολυμορφισμών σε γονίδια που κωδικοποιούν σχεδόν όλες τις πρωτεΐνες της αιμόστασης έχει βρεθεί, η συμβολή των οποίων στη θρόμβωση περιορίζεται μόνον στην καλύτερη κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται στην εκδήλωσή της (7). Σήμερα, ως θρομβοφιλία ορίζεται είτε η κλινική προδιάθεση για θρόμβωση (ασθενείς που εμφανίζουν αυτόματα, εκτεταμένα, επαναλαμβανόμενα θρομβωτικά επεισόδια ή θρόμβωση σε νεαρή ηλικία), είτε η εργαστηριακή ταυτοποίηση κληρονομικών παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση. Άτομα, όμως, με κλινική θρομβοφιλία δεν έχουν υποχρεωτικά εργαστηριακή ένδειξη θρομβοφιλίας, ούτε ισχύει και το αντίθετο (8). Τα τελευταία χρόνια, η ζήτηση για εργαστηριακό έλεγχο θρομβοφιλίας συνεχώς αυξάνεται, το κόστος διερεύνησης διογκώνεται, ενώ η κλινική χρησιμότητα των εργαστηριακών ευρημάτων στα παιδιά παραμένει υπό συζήτηση σε πολλές περιπτώσεις (8). Η θρόμβωση κατά την παιδική ηλικία είναι σπάνια, η επίπτωσή της, όμως, συνεχώς αυξάνεται, λόγω της μακρότερης επιβίωσης ασθενών με νοσήματα που στο παρελθόν οδηγούσαν σε θάνατο (κακοήθειες, συγγενείς καρδιοπάθειες, σοβαρές λοιμώξεις κλπ), των αναγκαίων παρεμβατικών τεχνικών σε μονάδες εντατικής νοσηλείας, για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς (τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών/αρτηριακών καθετήρων κλπ), της ευαισθητοποίησης των ιατρών, αλλά και της εφαρμογής προηγμένων απεικονιστικών μεθόδων για τη διάγνωση (9-11). Θρομβοεμβολικά επεισόδια (ΘΕ) συμβαίνουν συχνότερα κατά τη νεογνική και την εφηβική ηλικία (10). Η συχνότερη εντόπιση είναι στο ΚΝΣ (9). Η θρόμβωση στα παιδιά είναι πολυπαραγοντικό φαινόμενο. Για την εκδήλωση ΘΕ στα παιδιά απαιτείται η συγκυριακή συμβολή πολλών επίκτητων παραγόντων κινδύνου (ποικίλα υποκείμενα νοσήματα ή καταστάσεις, διάφορα εκλυτικά αίτια). Ειδικότερα, η παρουσία κεντρικού καθετήρα (Central Venous Line-CVL) θεωρείται ο πλέον ισχυρός μονήρης παράγοντας κινδύνου για φλεβική θρόμβωση (Venous Thromboembolism - VTE), όμως κατά κανόνα ασυμπτωματική, στα παιδιά (10). Οι μέχρι σήμερα μελέτες δεν έχουν αποκαλύψει τη συμβολή προθρομβωτικών παραγόντων στην εκδήPaediatriki 2011;74:81-86

λωση ασυμπτωματικών (8,12) ή συμπτωματικών (8,13-14) ΘΕ. Γενετικοί παράγοντες συσχετίζονται με τον κίνδυνο εμφάνισης ΘΕ, όμως δεν έχει αποδειχθεί αιτιολογική συσχέτιση για τους περισσότερους από αυτούς (8,15-16). Ο επιπολασμός θρομβοφιλικών παραγόντων σε παιδιά με ΘΕ αναφέρεται 13-79% σε διάφορες μελέτες (8,10,17-18). Η τεράστια διακύμανση αποδίδεται σε ποικιλομορφία στο σχεδιασμό των μελετών, τον ορισμό των συγγενών προθρομβωτικών διαταραχών, το μικρό αριθμό και τους διαφορετικούς πληθυσμούς των ασθενών. Όσον αφορά στα ΘΕ του ΚΝΣ, και παρά το γεγονός της μεγάλης συχνότητας ιδιοπαθών αρτηριακών ισχαιμικών επεισοδίων (AIS), ο επιπολασμός των θρομβοφιλικών παραγόντων κυμαίνεται από 20-50% (8, 15). Γενετικοί παράγοντες φαίνεται να προδιαθέτουν σε υποτροπιάζοντα αρτηριακά ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια (arterial ischaemic stroke – AIS) σε παιδιά (19-21). Σημαντικοί κληρονομικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες θεωρούνται η ανεπάρκεια των πρωτεϊνών C και S (PC/PS) και αντιθρομβίνης (ΑΤ), καθώς και η παρουσία των μεταλλάξεων FV Leiden και FII 20210A. Η συχνότητα της ανεπάρκειας των φυσικών αναστολέων στο γενικό πληθυσμό είναι εξαιρετικά μικρή (0,02 –0,4%), ενώ σε μη επιλεγμένους και επιλεγμένους ασθενείς με ΘΕ ανευρίσκονται σε 1,93,7% και 4,3-4,8%, αντιστοίχως. Η ανεπάρκεια PC, PS, ΑΤ πολλαπλασιάζει το σχετικό κίνδυνο ανάπτυξης ΘΕ σε σχέση με το γενικό πληθυσμό κατά 10, 10 και 20 φορές, αντιστοίχως. Η ανεπάρκεια ΑΤ συσχετίζεται με υποτροπές ΘΕ. Η παρουσία του FV Leiden και FII 20210A σε ετερόζυγο μορφή ανιχνεύεται σε 5-7% και 1-3% της Καυκάσιας φυλής, αντιστοίχως, ενώ σε ασθενείς με ΘΕ ο επιπολασμός κυμαίνεται από 20-40% και 7-16%, αντιστοίχως. Η ετεροζυγωτία FV Leiden υπολογίζεται ότι αυξάνει το σχετικό κίνδυνο για θρόμβωση κατά 2-5 φορές σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, ενώ η ομοζυγωτία κατά 80. Η ομοζυγωτία FV Leiden ενδέχεται να σχετίζεται και με τις υποτροπές. Ωστόσο, όλοι οι φορείς FV Leiden δεν εκδηλώνουν ΘΕ. Μόνο 10% των φορέων αναπτύσσουν θρόμβωση στη διάρκεια της ζωής τους. Εξ άλλου, είναι γνωστό ότι ο κίνδυνος εμφάνισης ΘΕ αυξάνεται προϊούσης της ηλικίας. Η φορεία FII 20210A θεωρείται ότι τριπλασιάζει την πιθανότητα ΘΕ. Στα παιδιά υπολογίζεται ότι πενταπλασιάζει την πιθανότητα για οξύ AIS (22-25). Ο συνδυασμός δύο ή περισσοτέρων θρομβοφιλικών διαταραχών αυξάνει σημαντικά τις πιθανότητες θρόμβωσης που θα είχε καθεμία ξεχωριστά (9,24), αλλά και τον κίνδυνο υποτροπής.

83

Θρομβώσεις και θρομβοφιλία στην παιδική ηλικία

Η παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (antiphospholipid antibodies - ΑΡΑ), όπως αντιπηκτικά λύκου (lupus anticoagulant - LA), αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (anticardiolipin antibodies ACA), ή αντισώματα έναντι της β2 γλυκοπρωτεΐνης Ι (anti-β2GPI), αποτελεί σημαντικό, επίσης, παράγοντα επίκτητης θρομβοφιλίας, δεδομένου ότι δεκαπλασιάζει τουλάχιστον την πιθανότητα θρόμβωσης και σχετίζεται με υποτροπές ΘΕ (26). Ως πιθανοί παθογενετικοί μηχανισμοί θρόμβωσης επί παρουσίας ΑΡΑ αναφέρονται: αναστολή ινωδόλυσης, αναστολή συστήματος PC/PS, αναστολή έκκρισης προστακυκλίνης, anti-β2GPI ή annexin V και ενίσχυση ενεργοποίησης αιμοπεταλίων. Ως δυνητικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες αναφέρονται τα υψηλά επίπεδα των παραγόντων VIII, IX, XI και τα χαμηλά επίπεδα του FXII, υπερινωδογοναιμία ή δυσινωδογοναιμία, ανεπάρκεια πλασμινογόνου και πολυμορφισμοί στο γονίδιο του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (πχ PAI 4G) ή του αναστολέα της οδού του ιστικού παράγοντα (TFPI), υψηλά επίπεδα λιποπρωτεϊνης α [Lp(a)] και ποικίλοι πολυμορφισμοί στο γονίδιο που κωδικοποιεί την μεθυλενοτετραϋδροφυλλική ρεδουκτάση (MTHFR), κυρίως ο MTHFR C677T, ο οποίος εμπλέκεται στο μεταβολισμό της ομοκυστεϊνης (Hcy) και στο βαθμό που οδηγεί σε υπερομοκυστειναιμία. Φορεία MTHFR C677T αναφέρεται σε 5-20% του γενικού πληθυσμού (12,22-23). Επικτήτως, τα επίπεδα της Hcy αυξάνονται σε συνθήκες ένδειας φυλλικού οξέος ή βιταμινών του συμπλέγματος Β. Η συμμετοχή των θρομβοφιλικών παραγόντων σχετίζεται περισσότερο με φλεβικές θρομβώσεις, εκτός από την υπερομοκυστεϊναιμία που κατά κύριο λόγο εμπλέκεται σε αρτηριακές θρομβώσεις με πολλούς και ποικίλους μηχανισμούς που καταλήγουν σε βλάβη του ενδοθηλίου του αγγείου, και την παρουσία ΑΡΑ που δύναται να οδηγήσει είτε σε φλεβικές είτε σε αρτηριακές θρομβώσεις. Δεν υπάρχουν προς το παρόν μελέτες που να επιβεβαιώνουν το όφελος του ελέγχου για θρομβοφιλία στην εκτίμηση της υποτροπής ΘΕ (27). Αντιθέτως, τα αποτελέσματα των μέχρι σήμερα μελετών δείχνουν ότι οι περισσότεροι θρομβοφιλικοί παράγοντες αποτελούν μόνον ασθενείς παράγοντες κινδύνου για υποτροπή (28). Παρότι, λοιπόν, ανεπάρκεια ΑΤ, παρουσία ΑΡΑ, συνδυασμός διαταραχών (29) και κατά πάσα πιθανότητα ομοζυγωτία FV Leiden σχετίζονται με υποτροπές ΘΕ, ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου για επανεμφάνιση ΘΕ θεωρείται προηγηθέν ΘΕ.

Έλεγχος θρομβοφιλίας σε παιδιά με θρόμβωση Aπό το 2002 υπάρχει σύσταση για έλεγχο θρομ-

βοφιλίας σε νεογνά και παιδιά με θρόμβωση (αρτηριακή ή φλεβική), αλλά και σε ασθενείς με πολλούς επίκτητους παράγοντες κινδύνου (30). Δεν συνιστάται έλεγχος σε ασθενείς με ασυμπτωματική CVL-VTE (8). Το σκεπτικό της σύστασης περιελάμβανε κυρίως ότι μελλοντικές μελέτες θα μπορούσαν να προσφέρουν επιπρόσθετες πληροφορίες για τη βιολογική σημασία αυτών των παραγόντων κινδύνου. Ο βασικός ενδοιασμός για την αναγκαιότητα του ελέγχου για θρομβοφιλία στα παιδιά είναι ότι προς το παρόν δεν υπάρχουν οδηγίες που να τροποποιούν την αντιμετώπιση του ασθενούς με βάση τα αποτελέσματα του ελέγχου θρομβοφιλίας (8). Παρόλα αυτά, προκύπτει το ερώτημα αν η ταυτοποίηση κληρονομικού θρομβοφιλικού παράγοντα θα μπορούσε να επηρεάσει την οξεία αντιμετώπιση του ασθενούς, τη διάρκεια της αγωγής, τη διασαφήνιση της αιτιοπαθογένειας του ΘΕ, την απόφαση για θρομβοπροφύλαξη ή την επέκταση του ελέγχου σε άλλα μέλη της οικογένειας. Οξεία αντιμετώπιση: Ο προσδιορισμός θρομβοφιλικού παράγοντα σχεδόν ποτέ δεν επηρεάζει την οξεία αντιμετώπιση ασθενούς με ΘΕ. Εξαίρεση αποτελεί η πολύ σπάνια περίπτωση νεογνού ή και μεγαλύτερου παιδιού με σοβαρή (ομοζυγωτία ή διπλή ετεροζυγωτία) ανεπάρκεια PC, S ή AT που προβάλλει με κεραυνοβόλο πορφύρα, εκτεταμένη θρόμβωση σε μεγάλο αγγείο ή διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, όλες καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή. Πρώιμη αναγνώριση της ανεπάρκειας επιβάλλει θεραπεία υποκατάστασης με συμπύκνωμα PC ή AT ή με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (FFP) (8). Τα επίπεδα PC, ΡS ή AT ενδέχεται να βρίσκονται παροδικώς χαμηλότερα των φυσιολογικών στην οξεία φάση ΘΕ. Παρομοίως, τα επίπεδα του παράγοντα VIII και της Lp(a) μπορεί να είναι αυξημένα σε συνθήκες φλεγμονής. Συνεπώς, οποιαδήποτε παθολογική δοκιμασία κατά την οξεία φάση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται αργότερα και μάλιστα μετά τη διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής. Είναι γνωστό ότι τα επίπεδα της ΑΤ μειώνονται επί ηπαρινοθεραπείας και της PC/S επί λήψεως από του στόματος αντιπηκτικών (αντιβιταμίνες Κ). Αιμοληψία για μέτρηση επιπέδων Hcy γίνεται μετά 12ωρη νηστεία. Για τα αποτελέσματα του μοριακού ελέγχου προφανώς δεν απαιτείται επανάληψη. Διάρκεια αγωγής: Ο βασικός λόγος για τον οποίο δίδεται επί μακρόν αντιπηκτική αγωγή σε ασθενή με φλεβοθρόμβωση είναι η πρόληψη νέου ΘΕ. Οι πιθανότητες για υποτροπή είναι μεγαλύτερες όσο πιο κοντά χρονικά βρίσκεται ο ασθενής στο επεισόδιο. Οι τρέχουσες οδηγίες που αφορούν στη διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής στα παιδιά με πρώτο Παιδιατρική 2011;74:81-86

84

Ε. Πλατοκούκη-Κομιτοπούλου

ΘΕ προέρχονται από μελέτες σε ενήλικες και προτείνουν θεραπεία επί 3-6 μήνες. Ειδικά στα νεογνά με ΘΕ, οι οδηγίες συνιστούν είτε απλώς παρακολούθηση είτε αντιπηκτική αγωγή από 2 εβδομάδες έως 3 μήνες (31). Δεδομένου ότι η βέλτιστη διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής στα παιδιά δεν έχει τεκμηριωθεί, ουδείς γνωρίζει στην πραγματικότητα αν η παρουσία ή όχι θρομβοφιλικού παράγοντα θα έπρεπε να συνυπολογίζεται για την οποιαδήποτε απόφαση του θεράποντος ιατρού (8). Προτείνεται η απόφαση για παράταση της αντιπηκτικής αγωγής να εξατομικεύεται και να στηρίζεται σε κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια που σχετίζονται με την πιθανότητα για κακή έκβαση (υποτροπιάζοντα ΘΕ και μεταφλεβιτιδικό σύνδρομο). Έτσι, λοιπόν, ιδιοπαθές ΘΕ, διαπίστωση ενεργού μηχανισμού γένεσης θρομβίνης (υψηλά D-dimers), διάφορα χαρακτηριστικά του ίδιου του θρόμβου (έκταση, εντόπιση, λύση), αλλά και παρουσία θρομβοφιλικών παραγόντων πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν για τη διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής (8,32). Συνεπώς, ο εργαστηριακός έλεγχος για ανίχνευση θρομβοφιλικών παραγόντων έχει νόημα σε παιδί με θρόμβωση, εφ’ όσον ενδέχεται να επηρεάσει τη διάρκεια της αγωγής. Κατά την ενήλικο ζωή, ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή θεωρούνται οι έχοντες ιδιοπαθές ΘΕ και α) ανεπάρκεια ΑΤ ή β) συνδυασμό διαταραχών ή γ) παρουσία ΑΡΑ ή δ) κατά πολλούς ερευνητές, ομοζυγωτία FV Leiden. Εξακολουθεί, πάντως, να υπάρχει προβληματισμός αν η παρατεταμένη διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής που προτείνεται στις παραπάνω περιπτώσεις προσφέρει μεγαλύτερο όφελος από το κόστος των αιμορραγικών επιπλοκών (33-34). Σε μετα-ανάλυση 27 μελετών σε παιδιά, αναφέρεται επί πλέον πιθανή συμμετοχή ανεπάρκειας PS και παρουσίας FII20210A για τον κίνδυνο υποτροπής (35). Επισημαίνεται ότι στα παιδιά η παρουσία ΑΡΑ είναι συχνά παροδική και στην περίπτωση αυτή η συμβολή τους στην εκδήλωση ΘΕ δεν είναι γνωστή (8). Παθογένεση: Παρόλο που ο έλεγχος θρομβοφιλίας γίνεται συχνά για να αιτιολογηθεί ιδιοπαθές ΘΕ στα παιδιά, εξακολουθούν να υπάρχουν αλληλοσυγκρουόμενες απόψεις για το αν οι προθρομβωτικοί παράγοντες αποτελούν την αιτία της θρόμβωσης, πολύ περισσότερο σε παιδιά με συνοδά νοσήματα. Προς το παρόν, δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι εργαστηριακά ευρήματα θρομβοφιλίας αποτελούν υποχρεωτικά παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση (8,36). Θρομβοπροφύλαξη σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου: Αν και πολλοί θεωρούν ότι η ανίχνευση κληρονομικής θρομβοφιλίας σε παιδί με φλεβοθρόμβωση μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη χρήση θρομβοPaediatriki 2011;74:81-86

προφύλαξης σε μελλοντικές καταστάσεις υψηλού κινδύνου, άλλοι εκτιμούν ότι ο έλεγχος είναι περιττός, διότι αρκεί το ιστορικό του προηγούμενου ΘΕ για να συστήσει κανείς θρομβοπροφύλαξη σε αυτές τις περιπτώσεις (8). Ανίχνευση άλλων μελών στην οικογένεια: Επέκταση του ελέγχου θρομβοφιλίας στα μέλη της οικογένειας παιδιού με θρόμβωση, στο οποίο έχει βρεθεί κληρονομικός παράγοντας θρομβοφιλίας, θεωρείται χρήσιμη στο βαθμό που μπορεί το θετικό εύρημα να βοηθήσει στη λήψη κάποιων θεραπευτικών αποφάσεων, συνεκτιμώντας κάθε φορά τις πιθανότητες κινδύνου για θρόμβωση. Σε ενήλικες π.χ. συνιστάται επιλεκτικά πρωτοπαθής θρομβοπροφύλαξη, επί παροδικών παραγόντων κινδύνου ή νεαρές γυναίκες καλούνται να αποφασίσουν αν επιθυμούν τη λήψη αντισυλληπτικών δισκίων που περιέχουν οιστρογόνα. Θεωρείται, επίσης, ότι η γνώση ότι στην οικογένεια υπάρχει θρομβοφιλία οδηγεί και στην υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής (μεσογειακή διατροφή, αποφυγή παχυσαρκίας, άσκηση, διακοπή καπνίσματος κλπ). Προς το παρόν, πάντως, δεν υπάρχουν μελέτες που να επιβεβαιώνουν το όφελος στην οικογένεια από τέτοιον έλεγχο και αντίστοιχη συμβουλευτική (8).

΄Ελεγχος θρομβοφιλίας σε ασυμπτωματικά παιδιά με οικογενειακό ιστορικό θρομβοφιλίας Παρά την αυξανόμενη ζήτηση για εργαστηριακό έλεγχο γενικώς για θρομβοφιλία σε ασυμπωματικά παιδιά, των οποίων κάποιο μέλος από την οικογένεια είτε έχει θετικό ιστορικό θρομβοφιλίας ή ιστορικό ΘΕ, περιορισμένη ένδειξη φαίνεται να υπάρχει που να δικαιολογεί τέτοια προσέγγιση. Εκτεταμένος έλεγχος σε ασυμπτωματικό παιδί πρέπει να αποφεύγεται, πολύ περισσότερο αν ο ενήλικας με το ιστορικό της θρόμβωσης από την ευρύτερη οικογένεια ή ο αντίστοιχος γονέας δεν έχουν προηγουμένως ελεγχθεί. Εφ’ όσον βρεθεί κάποιος θρομβοφιλικός παράγοντας στην οικογένεια, υπό συζήτηση παραμένει η αναγκαιότητα ελέγχου του παιδιού για τη συγκεκριμένη διαταραχή. Ακόμη και σε περίπτωση θανάτου γονέα σε νεαρή ηλικία από μαζική πνευμονική εμβολή είναι αμφίβολο, αν ο έλεγχος για θρομβοφιλία στο παιδί θα προσφέρει κάτι, πολύ περισσότερο, αν ο γονέας δεν είχε ελεγχθεί. Κι αυτό γιατί το μεν θετικό εύρημα θα συσχετισθεί με το ΘΕ του γονέα, χωρίς να είναι βέβαιο ότι ευθύνεται, και θα επιβαρύνει με πολύ άγχος το παιδί, ενώ αρνητικό εύρημα θα δώσει ψευδές αίσθημα ασφαλείας. Συνεπώς, η οικογένεια πρέπει να ενημερωθεί διεξοδικά ότι το όφελος του παιδιού από τον εργαστηριακό έλεγχο είναι ενδεχομένως μικρό και η δυνατότητα

85

Θρομβώσεις και θρομβοφιλία στην παιδική ηλικία

των εξετάσεων να απαντήσουν στα ερωτήματα περιορισμένη (8,37). Θα πρέπει, επίσης, να γίνει απολύτως κατανοητό ότι το ασυμπτωματικό παιδί δεν πρόκειται να λάβει αντιπηκτική αγωγή απλώς γιατί βρέθηκε κάτι «παθολογικό» στον εργαστηριακό έλεγχο θρομβοφιλίας38, αφού η πιθανότητα να υποστεί ΘΕ το ίδιο το παιδί είναι εξαιρετικά μικρή, δεδομένης της μικρής επίπτωσης της φλεβοθρόμβωσης στον υγιή παιδικό πληθυσμό (0.07/100.000) (10). Σε χώρες όπως οι ΗΠΑ, όπου τα αποτελέσματα του γενετικού ελέγχου ενδέχεται να επηρεάσουν την ασφαλιστική κάλυψη του ατόμου στο μέλλον δεν συνιστάται ο έλεγχος σε παιδιά τουλάχιστον μικρότερα των 15 ετών (39,40). Σε ειδικές περιπτώσεις, όμως, κυρίως στην εφηβεία, όπου ο κίνδυνος για θρόμβωση είναι μεγαλύτερος, η παρουσία θρομβοφιλικού παράγοντα μπορεί να επηρεάσει τις ιατρικές αποφάσεις, π.χ. η επιλογή άλλου τρόπου αντισύλληψης εκτός των δισκίων ή στην περίπτωση των αντισυλληπτικών δισκίων επιλογή 2ης γενιάς σε φορεία FV Leiden, αφού είναι γνωστό ότι η λήψη αντισυλληπτικών τετραπλασιάζει τουλάχιστον το σχετικό κίνδυνο για ΘΕ σε σχέση με το γενικό πληθυσμό γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και η παρουσία FV Leiden τον επταπλασιάζει (41). Σε κάθε περίπτωση, η εκπαίδευση για αποφυγή επίκτητων παραγόντων κινδύνου και η υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής θεωρούνται πιο αποτελεσματικές (8), ακόμη και στην περίπτωση πιθανής υπερομοκυστεϊναιμίας. Αν και υψηλά επίπεδα ομοκυστείνης συσχετίζονται σαφώς με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων (42), δεν έχει αποδειχθεί σε πρόσφατη μετα-ανάλυση ότι η λήψη φυλλικού οξέος ή βιταμινών του συμπλέγματος Β (παράγοντες που εμπλέκονται στο μεταβολισμό της Hcy και των οποίων η ένδεια οδηγεί σε υπερομοκυστεϊναιμία) αποτρέπει τον κίνδυνο καρδιοεμβολικών επεισοδίων (43). Επίσης, ενώ μείωση των επιπέδων Hcy που επιτυγχάνεται μετά από θεραπεία με φυλλικό οξύ ή βιταμίνες του συμπλέγματος Β έχει συσχετισθεί με περιορισμό της αθηρωματικής πλάκας στα στεφανιαία αγγεία, σε μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες δεν τεκμηριώθηκε όφελος στην κλινική έκβαση ασθενών με αθηροσκλήρυνση (44). Τα επίπεδα Hcy στο πλάσμα ενδέχεται να αποτελούν απλώς δείκτη και όχι αιτιολογικό παράγοντα της καρδιαγγειακής νόσου (45).

Έλεγχος θρομβοφιλίας σε ασυμπτωματικά παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης που βρίσκονται σε κατάσταση αυξημένου κινδύνου Έλεγχος για θρομβοφιλία γενικώς σε νεαρές γυ-

ναίκες χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης που πρόκειται να αρχίσουν αντισυλληπτικά δεν συνιστάται. Δεν συνιστάται, επίσης, έλεγχος θρομβοφιλίας σε ασυμπτωματικά παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης που βρίσκονται σε κατάσταση αυξημένου κινδύνου (π.χ. τοποθέτηση CVL σε παιδί με οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία), δεδομένου ότι δεν συνιστάται θρομβοπροφύλαξη (31). Συμπερασματικά, φαίνεται ότι ο έλεγχος για θρομβοφιλία στα παιδιά παραμένει αμφισβητούμενο θέμα. Τα αποτελέσματα του ελέγχου είναι χρήσιμα στο βαθμό που επηρεάζουν θεραπευτικές αποφάσεις σε παιδί με οξύ θρομβωτικό επεισόδιο (διάρκεια αντιπηκτικής αγωγής) ή, ενδεχομένως, σε ασυμπτωματικό παιδί με οικογενειακό ιστορικό ΘΕ που βρίσκεται σε συνθήκες αυξημένου κινδύνου για θρόμβωση. Παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα που προκύπτουν από έλεγχο χωρίς ενδείξεις δεν αποτελούν από μόνα τους αναγκαία ή ικανή συνθήκη για την εμφάνιση ΘΕ και δημιουργούν άγχος στο παιδί και τους γονείς. Αντιθέτως, αρνητικός άλεγχος θρομβοφιλίας δημιουργεί ψευδές αίσθημα ασφαλείας. Η θρόμβωση στα παιδιά αποτελεί πολύπλοκο φαινόμενο στην εκδήλωση του οποίου συμμετέχει ποικιλία περιβαλλοντικών και γενετικών παραγόντων. Περαιτέρω μελέτες ίσως αποσαφηνίσουν το ειδικό βάρος και το ρόλο των επί μέρους παραγόντων.

Βιβλιογραφία

1. Jordan FL, Nandorff A. The familial tendency in thromboembolic disease. Acta Med Scand 1956;156:267-275.

2. Egeberg O. Inherited antithrombin deficiency causing thrombophilia. Thromb Diath Haemorrh 1965;13:516-530.

3. G riffin JH, Evatt B, Zimmerman TS, Kleiss AJ, Wideman C. Deficiency of protein C in congenital thrombotic disease. J Clin Invest 1981;68:1370-1373.

4. Comp PC, Esmon CT. Recurrent venous thromboembolism in patients with partial deficiency of protein S. N Engl J Med 1984;311:1525-1528.

5. Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, Rosendaal FR, Driven RJ, de Ronde H et al. Mutation in blood coagulation FV associated with resistance to activated protein C. Nature 1994;369:64-67.

6. Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3’-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis.

Blood 1996;88:3698-3703.

7. Reitsma PH, Rosendaal FR. Past and future of genetic research in thrombosis. J Thromb Haemost 2007;5(1):264-269.

8. R affini L. Thrombophilia in children: Who to test, How, When, and Why? Hematology (American Society of Hematology/ Edeucation Program Book) 2008;228-235.

9. Rosendaal FR. Thrombosis in the young: epidemiology and risk factors. A focus on venous thrombosis. Thromb Haemost 1997;18:1-6. Παιδιατρική 2011;74:81-86

86

Ε. Πλατοκούκη-Κομιτοπούλου

10. Andrew M. David M. Adams M, Ali K, Anderson R, Barnard D et al.Venous thromboembolic complications in children:first analyses of the Canadian Registry of VTE. Blood 1994;83:1251-1257.

11. Chan AK, deVeber G, Monagle P, Brooker LA, Massicotte PM. Venous thrombosis in children. J Thromb Haemost 2003;1:1443-1455.

12. Turebylu R, Salis R, Erbe R, Martin D, Lakshminrushima S, Ryan RM. Genetic prothrombotic mutations are common in neonates but are not associated with umbilical catheterassociated thrombosis. J Perinatol 2007;27:490-495 13. van Omen CH, Heijboer H, Buller HR, Heijmans HS, Peters M. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two-year registry in The Netherlands. J Paediatr 2001;139:676-681.

14. Mitchell LG, Andrew M, Hanna K, Abshire T, Halton J, Anderson et al. A prospective cohort study determining the prevalence of thrombotic events in children with acute lymphoblastic leukemia and a central venous line who are treated with L-asparaginase: results of the Prophylactic Antithrombin Replacement in Kids with ALL treated with L-asparaginase (PARKAA) Study. Cancer 2003;97:508-516.

15. Komitopoulou A, Platokouki H, Kapsimali Z, Pergantou H, Adamtziki E, Aronis S. Mutations and polymorphisms in genes affecting hemostasis proteins and homocysteine metabolism in children with arterial ischemic stroke.

Cerebrovasc Dis 2006;22:13-20.

16. K omitopoulou A, Platokouki H, Kapsimali Z, Moschovi M, Kattamis A, Pergantou H, Aronis S. Mutations and polymorphisms in genes affecting haemostasis components in children with thromboembolic disease. Pathophysiol Haemost Thromb 2006;35:392-397.

17. R evel-Vilk SK. Thrombophilia in children with venous disease. Thromb Res 2006;118:59-60.

18. E hrenforth S, Junker R, Koch HG. Kreuz W, Münchow N, Scharrer I, et al. Multicentre evaluation of combined prothrombotic defects associated with thrombophilia in childhood. Childhood Thrombophilia Study Group. Eur J Paediatr 1999;158(3): S97-104.

19. S trater R, Becker S, von Eckardstein A, Heinecke A, Gutsche S, Junker R, et al. Prospective assessment of risk factors for recurrent stroke during childhood- a 5-year follow up study. Lancet 2002;360:1540-1545.

20. G anesan V, Prengler M, Wade A, Kirkham FJ. Clinical and radiological recurrence after childhood arterial ischemic stroke. Circulation 2006;114:2170-2177.

21. M ackay MT, Monagle P. Perinatal and early childhood stroke and thrombophilia. Pathology 2008;40:116-123.

22. Lane DA, Grant PJ. Role of hemostatic polymorphisms in venous and arterial thrombotic disease. Blood 2009;95:1517-1532.

23. F ranco RI, Reitsma PH. Gene polymorphisms of the haemostatic system and the risk for arterial thrombotic disease. Br J Haematol 2001;115:491-506.

24. K han S. Hereditary thrombophilia. A review. Thrombosis J 2006;4:15-23.

25. Κ ομιτοπούλου Α. Καταγραφή νέων γονιδιακών μεταλλάξεων και γενετικών πολυμορφισμών σε νεογνά και παιδιά με θρόμβωση σε ποικίλες θέσεις. [διδακτορική διατριβή].Αθήνα: Πανεπιστήμιο Αθηνών, 2007.

26. L im W, Crower MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review.

JAMA 2006;295(9):1050-1057

Paediatriki 2011;74:81-86

27. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;issue 1.

28. Middeldorp L. Thrombophilia: an update. Semin Thromb Haemost 2007;33(6) 29. Nowak-Gottl U, Junker R, Kreuz W, von Eckardstein A, Kosch A, Nohe N et al. Risk of recurrent venous thrombosis with combined risk factors. Blood 2001;97:858-862.

30. Manco-Johnson MJ, Grabowski EF, Hellgreen M, Kemahli AS, Massicotte MP, Muntean W, et al. Laboratory testing for thrombophilia in pediatric patients. On behalf of the Subcommittee for Perinatal and Pediatric Thrombosis of the Scientific and Standardization Committee of the International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Thromb Haemost 2002;88:155-156.

31. Monagle P, Chalmers E, Chan A, deVeber G, Kirkham F, Massicote P, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).

Chest 2008;133:887-968.

32. Manco-Johnson MJ. How I treat venous thrombosis in children. Blood 2006;107:21-29.

33. Martinelli I. Pros and cons of thrombophilia testing: pros. J Thromb Haemost 2003;1:410-411.

34. Ho WK, Hankey GJ, Quinlan DJ, Eikelboom JW. Risk of recurrent venous thromboembolism in patients with common thrombophilia: a systematic review. Arch Intern Med 2006;166:729-736.

35. Young G, Albisetti M, Bonduel M, Brandao L, Chan A, Friedriechs F et al. Impact of inherited thrombophilia on venous thromboembolism in children: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Circulation 2008;118(13):1373-1382.

36. Michaels LA. A response to: laboratory testing for thrombophilia in pediatric patients. Thromb Haemost 2003;89:204-205.

37. Thornburg CD, Dixon N, Paulyson-Nunez K, Ortel T. Thrombophilia screening in asymptomatic children.

Thromb Res 2008;121: 597-604.

38. Walker ID, Greaves M, Preston FE. Investigation and management of heritable thrombophilia. Br J Haematol 2001;14:512-528.

39. Tormene D, Simioni P, Prandoni P, Franz F, Zerbinati P, Tognin G, et al. The incidence of venous thromboembolism in thrombophilic children: a prospective cohort study.

Blood 2002;100:2403-2405.

40. Tormene D, Covasso S, Rossetto V, Simioni P. Thrombosis and thrombophilia in children: A systematic review. Semin Thromb Hemost 2006;3297);724-728.

41. Rosendaal FR, Holmerhorst FM, Vandenbroucke JP. Oral contraceptives, hormone replacement therapy and thrombosis. Thromb Haemost 2001;86:112-123.

42. Homocysteine: The Rubik’s cube of cardiovascular risk factors [Editorial]. Mayo Clin Proc 2008;83(11):1200-1202.

43. Bazzano LA, Reynolds K, Holder KN, He J. Effect of folic acid supplementation on risk of cardiovascular diseases: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2006;296(22):2720-2726.

44. Antoniades C, Antonopoulos AS, Tousoulis K, Marinou K, Stefanadis C. Homocysteine and coronary atherosclerosis: from folate fortification to the recent clinical trials.

45. Moat SJ. Plasma total homocysteine: instigator or indicator of cardiovascular disease? Ann Clin Biochem 2008;45(4): 345-348.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

REVIEW ARTICLE

87

Η συγγενής ραιβοϊπποποδία. Προβληματισμοί στην αντιμετώπισή της Ν. Μαρκέας Περίληψη: Η ραιβοϊπποποδία θεωρείται η συχνότερη συγγενής παραμόρφωση στον αναπτυσσόμενο σκελετό που απαιτεί άμεση αντιμετώπιση εκ μέρους του Παιδιάτρου και του Ορθοπαιδικού. Η συχνότητα εμφάνισής της κυμαίνεται ευρέως (1 έως 2 περιπτώσεις ανά 1000 γεννήσεις υγιών βρεφών). Διάφορες θεωρίες έχουν περιγραφεί, που φιλοδοξούν να αιτιολογήσουν την αληθινή φύση της νόσου. Η ποικιλία των απόψεων φανερώνει τη δυσκολία των ερευνητών να ομοφωνήσουν, αποκαλύπτει όμως και την εκάστοτε διαφορετική εικόνα της παραμόρφωσης στη διαγνωστική της προσέγγιση. Ο δυσπλαστικός αστράγαλος φαίνεται πως είναι ο κύριος υπεύθυνος για τη χαρακτηριστική παραμόρφωση, που περιλαμβάνει ρικνώσεις περιαρθρικών μαλακών ιστών (ελύτρων, συνδέσμων και τενόντων). Η εκτίμηση της βαρύτητας της παραμόρφωσης απαιτείται τόσο για τη διαμόρφωση του θεραπευτικού πλάνου όσο και για τον καθορισμό της πρόγνωσης οποιασδήποτε θεραπευτικής ενέργειας. Εκτός από τα κλινικά κριτήρια αξιολόγησης, εκτιμούμε ορισμένους ακτινολογικούς δείκτες, οι οποίοι αποδεικνύονται ιδιαίτερα χρήσιμοι για την αξιολόγηση του αποτελέσματος της θεραπείας. Η θεραπεία είναι στην αρχή συντηρητική και εφαρμόζεται το συντομότερο δυνατόν. Οι πλέον συχνά εφαρμόσιμες μέθοδοι συντηρητικής αγωγής στη ραιβοϊπποποδία είναι η Γαλλική (λειτουργική) μέθοδος και η μέθοδος Ponseti. Βασίζονται κυρίως στη διαδοχική τοποθέτηση επιδέσμων ή γύψων και στη διενέργεια ειδικών ασκήσεων στα μεσοδιαστήματα. Παρά τα άριστα άμεσα αποτελέσματα από την εφαρμογή της συντηρητικής αγωγής, τα απώτερα αποτελέσματα δεν είναι πάντα ικανοποιητικά. Ορισμένοι παράγοντες (η καθυστέρηση έναρξης της θεραπείας, οι λανθασμένοι χειρισμοί, διάφοροι κοινωνικοί και οικονομικοί λόγοι κ.λπ.) θεωρούνται δυνητικά υπεύθυνοι γι' αυτήν την αποτυχία. Οι κυριότερες ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση τίθενται εφόσον η παραμόρφωση επιμένει, παρά τη συντηρητική αγωγή, και οι ακτινολογικοί δείκτες διατηρούνται παθολογικοί. Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να περιορισθεί σε διαδερμική επιμήκυνση του Αχιλλείου τένοντα, ή σε οπίσθια απελευθέρωση μαλακών μορίων. Σε βαριές περιπτώσεις δικαιολογούνται ευρείες συνδεσμολύσεις, διατομές θυλάκων, διανοίξεις ελύτρων και επιμηκύνσεις τενόντων.

Β’ Ορθοπαιδικό Τμήμα Νοσοκομείου Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού» Αλληλογραφία: Ν. Μαρκέας markeasn@otenet.gr Β’ Ορθοπαιδικό Τμήμα, Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού», Αθήνα

Λέξεις κλειδιά: Συγγενής ραιβοϊπποποδία, κριτήρια επιλογής, συστήματα αξιολόγησης, μέθοδος Ponseti, χειρουργική θεραπεία

Congenital club foot. Questions about its treatment N. Markeas Abstract: Talipes equinovarus is probably the most common congenital deformity of the developing skeleton requiring intensive treatment by paediatricians and orthopedic surgeons. Its frequency ranges between 1 and 2 cases per 1,000 live births. Numerous theories have been proposed on the aetiology of congenital club foot, reflecting the difficulty of authors to agree on the subject, as well as on the various clinical signs of deformity used for its diagnosis. Dysmorphism of the talus appears to be the main reason for the typical deformity, which includes contractures of the periarticular soft tissues (sheaths, ligaments, tendons). Evaluation of the severity of the deformity is required for monitoring the progress of treatment and for prognostis. This review evaluates clinical criteria of classification and certain radiological indices that appear to be useful for estimation of the outcome of treatment. The initial treatment should be nonoperative, and the earlier the treatment begins, the more likely it is to be successful. The most popular nonoperative methods of treatment for club foot are the French (functional) and the Ponseti, which are based on weekly manipulation and cast application to hold the correction in place. The short-term results of the use of the conservative methods are successful but the long-term results are not always satisfactory. Certain factors can cause failure, including delayed onset of treatment, mistaken manipulations, social and financial issues, etc. The main indications for surgical release are when, on the one hand the initial deformity persists, despite the application of conservative measures, and on the other hand the radiological indices remain pathological. Surgical procedure should be limited to percutaneous lengthening of Achilles tendon or release of the posterior soft tissues. In more severe cases, wide ligament and capsular divisions, sheath openings, and tendons lengthenings may be justified.

2nd Orthopaedic Department, Children’s Hospital “P. & A. Kyriakou” Correspondence: N. Markeas markeasn@otenet.gr 2nd Orthopaedic Department, Children’s Hospital “P. & A. Kyriakou” Athens, Greece

Key words: Congenital club foot, criteria of choice, classification systems, Ponseti method, surgical treatment

Παιδιατρική 2011;74:87-96

88

Ν. Μαρκέας

Εισαγωγή Η ραιβοϊπποποδία θεωρείται η συχνότερη συγγενής παραμόρφωση στον παιδικό σκελετό, που απαιτεί άμεση αντιμετώπιση εκ μέρους του Παιδιάτρου και του Ορθοπαιδικού. Στη διεθνή βιβλιογραφία η συχνότητα εμφάνισής της κυμαίνεται ευρέως. Αναφέρονται 1 έως 2 περιπτώσεις σε κάθε 1000 γεννήσεις υγιών βρεφών. Επιφανείς άνδρες της Ιστορίας και της Τέχνης (Εικόνα 1) έπασχαν από τη νόσο (ο αυτοκράτορας Κλαύδιος της Ρώμης του 1ου αιώνα μ.Χ., ο Λόρδος Βύρων, ο Ουώλτερ Σκοτ κ.λπ.). Η ραιβοϊπποποδία ήταν γνωστή στους αρχαίους προγόνους μας. Από τη Θεογονία του Ησιόδου μαθαίνουμε πως ο Ήφαιστος, ο παραμορφωμένος γιος της θεάς Ήρας, ρίχτηκε στη θάλασσα από την ίδια του τη μητέρα με σκοπό να τον εξοντώσει, αλλά από το βέβαιο πνιγμό τον έσωσαν η Θέτιδα και η Ευρυνόμη (1). Ο Όμηρος του προσάπτει τα επίθετα «αμφιγυήεις» και «κυλλοποδίων», δηλαδή «ο έχων αμφότερα τα σκέλη κυρτά». Αιτιοπαθογένεια Διάφορες θεωρίες έχουν περιγραφεί, που προσπαθούν να αιτιολογήσουν την αληθινή φύση της νόσου. Η ποικιλία των απόψεων φανερώνει την αδυναμία των ερευνητών να ομοφωνήσουν. Αποκαλύπτει όμως και την εκάστοτε διαφορετική εικόνα της παραμόρφωσης στη διαγνωστική της προσέγγιση καθώς και την άλλοτε άλλη απόκριση στη θεραπευτική της αντιμετώπιση. Η αναπτυξιακή θεωρία υποστηρίζει πως η παραμόρφωση οφείλεται σε άγνωστης αιτιολογίας διακοπή της φυσιολογικής ανάπτυξης του ποδιού στην εμβρυϊκή περίοδο (2). Η νευρογενής θεωρία διαπιστώνει αύξηση ινών κολλαγόνου και ινοβλαστικών κυττάρων μέσα στους συνδέσμους και τένοντες των ποδιών με τη χαρα-

Εικόνα 1. Ο Λόρδος Βύρων στη νεκρική κλίνη. Το δεξιό πόδι, επιδέξια καλυμμένο, πάσχει από ραιβοϊπποποδία (πίνακας του Joseph-Denis Odevaere, 1826).

Paediatriki 2011;74:87-96

κτηριστική εικόνα της ραιβοϊπποποδίας (3). Η οστική θεωρία βασίζεται στην παρατήρηση πως, πολλές μορφές της παραμόρφωσης συνυπάρχουν με παραλυτικές παθήσεις. Αποδίδει την αιτιολογία της σε βλαστικό έλλειμμα της ενδοχόνδριας ανάπτυξης του αστραγάλου, γεγονός που οδηγεί νομοτελειακά στη δυσμορφία του οστού και τη μετατόπιση του σκαφοειδούς (4). Η μυογενής θεωρία ισχυρίζεται ότι η διαταραχή της ισορροπίας ανάμεσα στις μυϊκές ίνες Ι και ΙΙ, αλλά και η ατροφία των ινών Ι στη γαστέρα των περονιαίων μυών και του γαστροκνήμιου, εξηγούν την αρχική παραμόρφωση και την τάση για υποτροπή (5). Σε μερικές περιπτώσεις έχουν διαπιστωθεί συγγενείς διαμαρτίες στην κατασκευή της ραχιαίας του ποδός αρτηρίας και της οπισθίας κνημιαίας (6). Η αυξημένη εξ άλλου συχνότητα εμφάνισης της παραμόρφωσης σε δίδυμα νεογέννητα, αλλά και σε ορισμένες οικογένειες ή σε διάφορες φυλές, έχει ενισχύσει την άποψη πως υπάρχει υπεύθυνο γονίδιο, παρά την αδυναμία των ερευνητών να επισημάνουν κάποια τυπική κληρονομούμενη μεταβίβαση (7). Ωστόσο, πρόσφατες έρευνες υποστηρίζουν την άποψη ότι η νόσος είναι το αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης πολλών παραγόντων (8). Μέσα από αυτό το πρίσμα, θεωρείται ματαιοπονία η συνέχιση των ερευνών προς την απομόνωση μιας μοναδικής αιτίας για την παθογένειά της.

Παθολογοανατομία Πολλοί συγγραφείς αποδίδουν στην παραμόρφωση του αστραγάλου τα σκήπτρα της ενοχής. Ο αυχένας του οστού είναι βραχύτερος του φυσιολογικού και αποκλίνει προς τα έσω, συμπαρασύροντας το σκαφοειδές. Οι αρθρικές επιφάνειες στην υπαστραγαλική άρθρωση απουσιάζουν, ή είναι δύσμορφες, εξαναγκάζοντας την πτέρνα να λάβει λανθασμένη και δυσλειτουργική θέση. Το κυβοειδές είναι εξ ίσου μετατοπισμένο προς τα έσω, σε σχέση με την παραμορφωμένη πτέρνα (9). Είναι ολοφάνερο ότι, παρά τις σύγχρονες μεθόδους απεικόνισης και τις αποκαλύψεις της τρισδιάστατης ανασύστασης της εικόνας, η σημερινή άποψη της επιστήμης δεν διαφέρει πολύ από την αρχική διατύπωση του 18ου αιώνα από τον Antonio Scarpa: «η παραμόρφωση οφείλεται στη συστροφή του σκαφοειδούς, της πτέρνας και του κυβοειδούς, γύρω από τον αστράγαλο» (10). Στη συγγενή ραιβοϊπποποδία παρατηρούνται ρικνώσεις περιαρθρικών μαλακών ιστών, όπως ελύτρων, συνδέσμων και τενόντων. Η εικόνα είναι η συνισταμένη πολλών επί μέρους παραμορφώσεων: ιπποποδίας, κοιλοποδίας, υπτιασμού, ραιβότητας,

89

Η συγγενής ραιβοϊπποποδία

Εικόνα 2. Στη συγγενή ραιβοϊπποποδία η κλινική εικόνα είναι συνισταμένη πολλών επί μέρους παραμορφώσεων: ιπποποδίας, κοιλοποδίας, υπτιασμού, ραιβότητας, προσαγωγής του προσθίου τμήματος και στροφής του ποδιού σε σχέση με την κνήμη.

προσαγωγής του προσθίου τμήματος και στροφής του ποδιού σε σχέση με την κνήμη (Εικόνα 2). Ωστόσο, η κλασική κλινική εικόνα της νόσου είναι συχνά το ίδιο εντυπωσιακή, τόσο στη δύσκαμπτη και δύσχρηστη μορφή της, όσο και στην εύκαμπτη. Στην τελευταία περίπτωση, που οφείλεται στη θέση του ποδιού του εμβρύου μέσα στη μήτρα, απουσιάζουν οι χαρακτηριστικές πτυχές του δέρματος και η ατροφία του γαστροκνήμιου.

Διαφορική διάγνωση Ο απώτερος στόχος οποιασδήποτε θεραπευτικής μεθόδου, συντηρητικής ή χειρουργικής, παραμένει η μακροπρόθεσμη απόδοση ενός λειτουργικού ποδιού χωρίς δυσμορφίες και απαλλαγμένου από ενοχλήματα (11). Είναι ιδιαίτερα σημαντικό, πριν την επιλογή της κατάλληλης μεθόδου αντιμετώπισης, να κατατάξουμε την παραμόρφωση ως ιδιοπαθή (ανεξακρίβωτης αιτιολογίας) ή μη ιδιοπαθή, εφ’ όσον συνοδεύεται από άλλες ανατομικές και νευρομϋικές διαταραχές. Σύμφωνα με άλλο τρόπο ταξινόμησης, η ραιβοϊπποποδία είναι άλλοτε στατική και άλλοτε συγγενής, ή τερατογενής (συνοδεύει ένα πλήθος υποκείμενων νευρομυϊκών παθήσεων ή συνδρό-

μων). Η στατική ραιβοϊπποποδία είναι μια φυσιολογική κατάσταση που οφείλεται σε ενδομήτρια θέση και ελέγχεται εύκαμπτη, ήδη από την πρώτη εκτίμηση στη Μονάδα Νεογνών. Η συγγενής ραιβοϊπποποδία περιλαμβάνει ένα μεγάλο φάσμα βαρύτητας και αποτελεί συνήθως το αντικείμενο αντιμετώπισης, τόσο για τον Παιδίατρο όσο και για τον ειδικό Ορθοπαιδικό. Η τερατογενής ραιβοϊπποποδία συνοδεύει διάφορα σύνδρομα ή νευρομυϊκές παθήσεις και είναι εξαιρετικά δύσκαμπτη. Η παραμόρφωση εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς που πάσχουν από μυελοδυσπλασία και αρθρογρύπωση. Στις περιπτώσεις τερατογενούς ραιβοϊπποποδίας, η πρόγνωση αποδεικνύεται δυσοίωνη, αν και υπάρχουν εξαιρέσεις (σύνδρομα Down και Larsen) όπου η χαρακτηριστική συνδεσμική χαλαρότητα διευκολύνει τους χειρισμούς για μια τέλεια διόρθωση με αναίμακτες μεθόδους. Ασθενείς που πάσχουν εξ άλλου από αρθρογρύπωση, διαστροφική δυσπλασία, σύνδρομο Möbius, δισχιδή ράχη ή σπονδυλικό δυσραφισμό, εμφανίζουν ραιβοϊπποποδία εξαιρετικά δύσκαμπτη, η οποία αντιστέκεται στις διατατικές ασκήσεις, ενώ υποτροπιάζει συχνά μετά την εγχειρητική της αποκατάσταση (8,12,13).

Συστήματα αξιολόγησης Η αξιολόγηση της βαρύτητας της παραμόρφωσης απαιτείται, σε κάθε περίπτωση, για τη διαμόρφωση του θεραπευτικού πλάνου. Είναι επίσης χρήσιμη για τον καθορισμό της πρόγνωσης οποιασδήποτε θεραπευτικής ενέργειας. Δεν μπορούμε άλλωστε να συγκρίνουμε τα άμεσα και απώτερα θεραπευτικά αποτελέσματα διαφορετικών μεθόδων αντιμετώπισης, αν δεν έχουμε προηγουμένως αξιολογήσει την αρχική βαρύτητα της νόσου. Περιγράφονται πολλά και ποικίλα συστήματα αξιολόγησης (Goldner and Fitch, Carroll and colleagues, Pirani and associates κ.λπ.) που χρησιμοποιούν κυρίως κλινικά κριτήρια (14). Ο Λαλιώτης σχετικά πρόσφατα δημοσίευσε μια μελέτη (15), όπου αξιολογεί τη συγγενή ραιβοϊπποποδία και τα αποτελέσματα της επιλεγμένης εκάστοτε θεραπείας, ανάλογα με τη βαρύτητα συγκεκριμένων κλινικών σημείων στο πρόσθιο και το οπίσθιο τμήμα του ποδιού. Ωστόσο, το σύστημα αξιολόγησης του Dimeglio έχει γίνει δημοφιλές και στη χώρα μας. Σύμφωνα με αυτό, κάθε συνιστώσα της παραμόρφωσης (ιπποποδία, ραιβότητα της πτέρνας, στροφή του ποδιού σε σχέση με την κνήμη, προσαγωγή του προσθίου τμήματος) εκτιμάται από 1 έως 4, ανάλογα με τη βαρύτητα (16,17). Αναφορικά με την ιπποποδία, η παθητική διόρθωσή της μέχρι τις 45 μοίρες πελματιαίας κάμψης Παιδιατρική 2011;74:87-96

90

Ν. Μαρκέας

βαθμολογείται με 4 βαθμούς. Διορθώσεις μέχρι 20 μοίρες με 3 βαθμούς, μέχρι την ουδέτερη θέση με 2 και μέχρι τις 20 μοίρες ραχιαίας κάμψης με 1 βαθμό. Αναφορικά με τη ραιβότητα της πτέρνας, η παθητική διόρθωσή της μέχρι τις 45 μοίρες βαθμολογείται με 4 βαθμούς, ενώ διορθώσεις μέχρι τις 20 μοίρες με 3 βαθμούς, μέχρι την ουδέτερη θέση με 2 και μέχρι τις 20 μοίρες βλαισότητας με 1 βαθμό. Αναφορικά με τη στροφή του ποδιού σε σχέση με την κνήμη, η διόρθωσή της μέχρι τις 45 μοίρες έσω στροφής βαθμολογείται με 4 βαθμούς, ενώ οι διορθώσεις μέχρι 20 μοίρες με 3, μέχρι την ουδέτερη θέση με 2 και μέχρι τις 20 μοίρες έξω στροφής με 1 βαθμό. Τέλος, η προσαγωγή του προσθίου τμήματος του ποδιού, όταν η παθητική της διόρθωση φθάνει τις 45 μοίρες βαθμολογείται με 4 βαθμούς, ενώ μέχρι τις 20 μοίρες με 3, μέχρι την ουδέτερη θέση με 2 και μέχρι τις 20 μοίρες απαγωγής με 1 βαθμό. Περισσότεροι βαθμοί προστίθενται στην αξιολόγηση, όταν συνυπάρχουν δερματικές πτυχές ή/και ατροφία του γαστροκνήμιου. Η τελική εκτίμηση της βαρύτητας εξάγεται από το άθροισμα των βαθμών: καλοήθης μορφή με βαθμούς <5, μέτριας βαρύτητας με βαθμούς 5-9, σοβαρή με βαθμούς 10-14 και πολύ σοβαρή παραμόρφωση με βαθμούς 15-20.

Ακτινολογικοί δείκτες Εκτός από τα κλινικά κριτήρια αξιολόγησης, εκτιμούμε ορισμένους ακτινολογικούς δείκτες. Μετράμε τη γωνία ανάμεσα στον επιμήκη άξονα του αστραγάλου και τον επιμήκη άξονα της πτέρνας, τόσο στην προσθιοπίσθια όσο και στην πλάγια προβολή. Μετράμε επίσης τη γωνία ανάμεσα σε αστράγαλο και 1ο μετατάρσιο στην προσθιοπίσθια προβολή (Εικόνα 3). Τέλος, σημειώνουμε τη θέση της πτέρνας στην πλάγια προβολή (8,11). Οι φυσιολογικές τιμές των ακτινολογικών μετρήσεων κυμαίνονται ευρέως. Στην προσθιοπίσθια προβολή, η γωνία αστραγάλουπτέρνας κυμαίνεται από 30 έως 55 μοίρες. Η γωνία αστραγάλου-1ου μεταταρσίου, από 5 έως 15 μοίρες. Στην πλάγια προβολή, η αστραγαλοπτερνική γωνία κυμαίνεται από 25 έως 50 μοίρες (18). Οι μετρήσεις αυτές αποδεικνύονται χρησιμότερες για την αξιολόγηση του αποτελέσματος της θεραπείας, παρά για την εκτίμηση της βαρύτητας της παραμόρφωσης πριν την έναρξη της αγωγής. Αποτελούν επίσης κριτήρια επιλογής μιας θεραπευτικής μεθόδου. Η υψηλή θέση της πτέρνας, για παράδειγμα, μετά την ολοκλήρωση της συντηρητικής αγωγής, υπαγορεύει είτε την επανάληψή της, είτε την καταφυγή σε μια περιορισμένη οπίσθια απελευθέρωση των μαλακών μορίων. Σε μια πρόσφατη μελέτη (19), αξιολογήθηκαν Paediatriki 2011;74:87-96

3α

3β

Εικόνα 3. Ως ακτινολογικοί δείκτες θεωρούνται η γωνία ανάμεσα στον επιμήκη άξονα του αστραγάλου και τον επιμήκη άξονα της πτέρνας, τόσο στην προσθιοπίσθια (α) όσο και στην πλάγια προβολή (β). Μετράται επίσης η γωνία ανάμεσα σε αστράγαλο και 1ο μετατάρσιο στην προσθιοπίσθια προβολή, καθώς και η θέση της πτέρνας στην πλάγια προβολή.

ορισμένες ανατομικές παράμετροι με τη βοήθεια της Αξονικής Υπολογιστικής Τομογραφίας, για την εκτίμηση του αποτελέσματος της θεραπείας μετά την ολοκλήρωση της σκελετικής ανάπτυξης. Εκτιμήθηκαν οι αλλαγές στη στροφή του ποδιού σε σχέση με την κνήμη, καθώς και οι αλλαγές στην απόκλιση του αυχένα του αστραγάλου προς τα έσω και στη γωνία ανάμεσα σε πτέρνα και κυβοειδές.

Έναρξη θεραπείας Οι προϋποθέσεις για να επιτύχει οποιαδήποτε

91

Η συγγενής ραιβοϊπποποδία

τοί και χειροπιαστοί, οι χειρουργικοί χρόνοι πιο εύκολοι, ο κίνδυνος που αντιμετωπίζει ο Αναισθησιολόγος μικρότερος και ο φόβος να υποστούν βλάβη οι αρθρικοί χόνδροι και οι επιφύσεις από άστοχους χειρισμούς ελάχιστος. Η επέμβαση που πραγματοποιείται σε ηλικίες 9 και 10 μηνών έχει το πλεονέκτημα ότι, αμέσως μετά την ολοκλήρωση της μετεγχειρητικής ακινητοποίησης, το παιδί αρχίζει να στέκεται όρθιο και να βαδίζει, διατηρώντας το πόδι στη διορθωμένη θέση.

Εικόνα 4. Το Υπερηχογράφημα του εμβρύου μπορεί να διαγνώσει έγκαιρα τη συγγενή ραιβοϊπποποδία.

θεραπευτική μέθοδος είναι αυτές που υποστηρίζει ο Tachdjian (8) και επαναλαμβάνουν σε όλους τους τόνους και άλλοι συγγραφείς (11,20): «Η έναρξη της θεραπείας οφείλει να γίνει το συντομότερο δυνατόν και στην αρχή να είναι συντηρητική». Ο πρώτος γύψος πρέπει να τοποθετηθεί όσο γίνεται συντομότερα, ει δυνατόν μέσα στο Μαιευτήριο. Με τον τρόπο αυτόν, μειώνονται οι πιθανότητες να αποτύχει η συντηρητική αγωγή και απομακρύνεται το ενδεχόμενο καταφυγής σε μελλοντικές ευρείες χειρουργικές συνδεσμολύσεις. Σήμερα, που η Υπερηχογραφία στην εμβρυϊκή περίοδο δίνει τη δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης της παραμόρφωσης, οποιαδήποτε καθυστέρηση θεωρείται αδικαιολόγητη (Εικόνα 4). Ο Tachdjian χαριτολογώντας υποστηρίζει ότι σε φυσιολογικό τοκετό με ισχιακή προβολή οφείλουμε να τοποθετήσουμε τον πρώτο γύψο αμέσως μετά την έξοδο του ποδιού από τη μήτρα, πριν ακόμα ολοκληρωθεί ο τοκετός. Στις περιπτώσεις εκείνες όπου η συντηρητική αγωγή αποδεικνύεται αναποτελεσματική, η χειρουργική διορθωτική επέμβαση πρέπει να πραγματοποιηθεί πριν την ηλικία των 12 μηνών, δηλαδή πριν το παιδί αρχίσει να βαδίζει χωρίς υποστήριξη (20,21,22). Στο παρελθόν, τα βρέφη που υποβάλλονταν σε χειρουργική διόρθωση είχαν ηλικία από 1 έως 6 εβδομάδες, με το σκεπτικό ότι τότε μόνο απέδιδε η απελευθέρωση των ρικνωμένων περιαρθρικών μαλακών ιστών (20). Ωστόσο, η πρακτική αυτή σύντομα εγκαταλείφθηκε εξ αιτίας των μετεγχειρητικών ουλών, που ήταν ιδιαίτερα σημαντικές σε αυτές τις ηλικίες, καθώς και των δημιουργουμένων συμφύσεων που υποτροπίαζαν την παραμόρφωση. Ο Turco (23) πρότεινε η επέμβαση να πραγματοποιείται σε ηλικίες άνω του έτους, με το σκεπτικό ότι τότε μόνο οι μαλακοί ιστοί είναι περισσότερο ορα-

Μέθοδοι συντηρητικής αγωγής Οι ελαστικοί επίδεσμοι, που τοποθετούνταν παλαιότερα σε Μονάδες Νεογεννήτων, έχουν αντικατασταθεί στις ημέρες μας από το γύψο. Η προηγούμενη ωστόσο τακτική που βασιζόταν σε διαδοχικούς γύψους κάθε 7 με 10 ημέρες για 3 με 4 μήνες, σύμφωνα με τις αρχές του Kite (24), ανήκει πια στο παρελθόν. Εκ των υστέρων αποδείχτηκε ότι όλες οι προσπάθειες να ακινητοποιηθεί το πόδι μέσα στο γύψο σε πρηνισμό, χωρίς προηγουμένως να έχει διορθωθεί η ραιβότητα της πτέρνας, προκαλούν ακριβώς τα αντίθετα του επιθυμητού αποτελέσματα (25,26,27). Σήμερα, οι πλέον εφαρμόσιμες μέθοδοι συντηρητικής αγωγής στη ραιβοϊπποποδία είναι η Γαλλική (ή λειτουργική) μέθοδος και η μέθοδος Ponseti. Σύμφωνα με τη Γαλλική μέθοδο (28), το πόδι με την παραμόρφωση δέχεται διορθωτικούς χειρισμούς καθημερινά, μαζί με ερεθισμό των περονιαίων μυών και προσωρινή ακινητοποίηση με επιδέσμους. Αν και τη μέθοδο την υποδέχτηκαν στην αρχή με ενθουσιασμό, ποικίλα προβλήματα προέκυψαν στη συνέχεια και έκαναν τους Ορθοπαιδικούς σκεπτικούς. Η μέθοδος απαιτεί αρκετό διαθέσιμο χρόνο σε κάθε συνεδρία, πολύχρονη εμπειρία, επιδεξιότητα και σωστή συνεργασία με τους γονείς. Το μεγαλύτερο όμως μειονέκτημα (και για τα Ελληνικά δεδομένα ίσως το σημαντικότερο) είναι το γεγονός ότι η πρακτική, η πρόοδος και η αξιολόγηση της πορείας της θεραπείας επαφίονται στην τέχνη του φυσικοθεραπευτή (29). Ο θεράπων ιατρός παίζει δευτερεύοντα ρόλο και καλείται να παρέμβει μόνο όταν η εξέλιξη είναι δυσοίωνη. Σύμφωνα με τη μέθοδο Ponseti, εφαρμόζονται διαδοχικοί γύψοι ανά εβδομάδα για τους 2 πρώτους μήνες. Σε κάθε αλλαγή γύψου αφιερώνεται χρόνος για την εκτέλεση ασκήσεων, που αποσκοπούν στην προοδευτική βελτίωση και διόρθωση της ραιβότητας της πτέρνας, του υπτιασμού και της προσαγωγής του προσθίου τμήματος του ποδιού (Eικόνα 5). Η ιπποποδία διορθώνεται μετά τους 2 μήνες, όταν υπό γενική (ή τοπική) αναισθησία εκτελείται κλειστή διαδερμική τενοντοτομή του Αχιλλείου Παιδιατρική 2011;74:87-96

92

Ν. Μαρκέας

Εικόνα 5. Εφαρμογή συντηρητικής αγωγής με τη μέθοδο Ponseti: α) πριν την έναρξη της θεραπείας και β) μετά την εφαρμογή συνθετικής ρητίνης (αντί για γύψο) και πριν τη διόρθωση της ιπποποδίας με τενοντοτομή του Αχιλλείου.

(22,25,30,31). Ο γύψος τοποθετείται για έναν επί πλέον μήνα και στη συνέχεια αντικαθίσταται με διορθωτικό κηδεμόνα. Ο δημοφιλέστερος προς το παρόν είναι ο κηδεμόνας Denis Browne (Εικόνα 6), που τοποθετείται για 3 μήνες όλη την ημέρα και για τους υπόλοιπους 6 μήνες, μέχρι την έναρξη της βάδισης, μόνο τη νύκτα. Οι θιασώτες της μεθόδου υποστηρίζουν τη συνέχιση της θεραπείας μέχρι την ηλικία των 3 ετών. Ο Cummings (32) χρησιμοποίησε εγχύσεις αλλαντικής τοξίνης στο γαστροκνήμιο μυ πριν την έναρξη της μεθόδου, με σκοπό να περιορίσει τον αριθμό των περιπτώσεων που χρειάζονταν τενοντοτομή του Αχιλλείου, να μειώσει τη διάρκεια εφαρμογής των γύψων και να περιορίσει στο ελάχιστο τις πιθανότητες υποτροπής της παραμόρφωσης.

Αίτια αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής Παρά τις αναρίθμητες αναφορές για άριστα αποτελέσματα από την εφαρμογή της συντηρητικής αγωγής αμέσως μετά την ολοκλήρωση των γύψων (33,34,35,36), τα απώτερα αποτελέσματα δεν είναι πάντα ικανοποιητικά. Ορισμένοι παράγοντες θεωρούνται δυνητικά υπεύθυνοι για την αποτυχία. Η καθυστέρηση έναρξης της θεραπείας θεωρείται από πολλούς συγγραφείς σημαντική αιτία αποτυχίας. Η καθυστέρηση αυτή μπορεί να υπονοεί έλλειμμα γνώσης εκ μέρους του θεράποντος ιατρού, αλλά κυρίως σημαίνει ελλιπή συμμόρφωση των γονέων προς τις υποδείξεις. Ωστόσο, η καθυστερημένη εφαρμογή διαδοχικών γύψων μέσα στο πρώτο έτος μπορεί να στεφθεί με επιτυχία, να μειώσει την πιθανότητα υποτροπής και να αποφύγει την καταφυγή στη χειρουργική διόρθωση (37,38). Οι λανθασμένοι χειρισμοί στο μεσοδιάστημα της Paediatriki 2011;74:87-96

εφαρμογής των γύψων είναι επίσης μια ακόμα αιτία αποτυχίας της θεραπευτικής προσπάθειας. Ο Ponseti επεσήμανε τα λάθη της τεχνικής του Kite και έδωσε μεγάλη προσοχή στην αποφυγή τους (24,30,39). Πρόσθετη αιτία αποτυχίας μπορεί να θεωρηθεί και η επιλογή του υλικού για την ακινητοποίηση. Οι περισσότεροι Ορθοπαιδικοί προτιμούν το συμβατικό γύψο, γιατί τους δίνει τη δυνατότητα διάπλασης του ποδιού στη διορθωμένη θέση μέχρι να στεγνώσει. Αντίθετα, η συνθετική ρητίνη δεν ακολουθεί πιστά το πόδι στο νέο του σχήμα. Οι οπαδοί της συνθετικής ρητίνης βρίσκουν σε αυτήν μόνο πλεονεκτήματα: δεν λερώνει, είναι άθραυστη, παραμένει αδιάβροχη και έχει ελάχιστο βάρος (8). Σε όλες τις μορφές συντηρητικής θεραπείας, η διόρθωση της ιπποποδίας αφήνεται για το τέλος, όταν προηγουμένως έχουν διορθωθεί οι υπόλοιπες συνιστώσες της παραμόρφωσης. Αν, από άστοχους χειρισμούς στη διάρκεια της συντηρητικής θεραπείας, γίνει βίαιη ραχιαία έκταση στο ύψος της μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης και όχι στο σύνολο του ποδιού, τότε το πόδι λαμβάνει το σχήμα της κυλιόμενης πολυθρόνας (“rocker bottom deformity”). Το γεγονός συνεπάγεται την αδυναμία συνέχισης της συντηρητικής αγωγής και την καταφυγή στη χειρουργική επέμβαση (8). Πρόσφατα δημοσιεύτηκε μελέτη από την Iowa των ΗΠΑ (40), στην οποία περιγράφονται 4 βρέφη με ραιβοϊπποποδία που χρειάστηκαν να διακόψουν τη τεχνική Ponseti εξ αιτίας καταγμάτων στο περιφερικό άκρο της κνήμης. Τα κατάγματα αποδόθηκαν στην οστεοπενία, λόγω της ακινητοποίησης μέσα στο γύψο, αλλά και σε πιθανή υποκείμενη μεταβολική νόσο. Πολλά προβλήματα ανακύπτουν με τη συμμετοχή των γονέων στην όλη διαδικασία. Οι γονείς είναι συνήθως ανήσυχοι με την εικόνα του ποδιού

Η συγγενής ραιβοϊπποποδία

93

Εικόνα 6. Κηδεμόνας τύπου Denis Browne.

σε κάθε αλλαγή του γύψου. Ο ερεθισμός του δέρματος, οι φουσκάλες, οι εκδορές του άλλου σκέλους από την τυχαία επαφή με το γύψο, αλλά και η ευερεθιστότητα του πέλματος στην ψηλάφηση, είναι πρόσθετοι λόγοι ανησυχίας που εύκολη λύση βρίσκουν στην εγκατάλειψη της προσπάθειας. Όταν έλθει η σειρά του κηδεμόνα (Denis Browne), τα προβλήματα πολλαπλασιάζονται. Πολλά βρέφη δεν τον ανέχονται. Μερικά μαθαίνουν τον τρόπο να απαλλάσσονται από αυτόν. Οι γονείς δυσκολεύονται να τον εφαρμόσουν σωστά, μετά την προσωρινή του αφαίρεση για τη φροντίδα του βρέφους. Η απώλεια πολύτιμου χρόνου συνεπάγεται την υποτροπή της παραμόρφωσης. Στις περιπτώσεις που ο κηδεμόνας έγινε ανεκτός, τα ποσοστά υποτροπής ήταν ελάχιστα (41). Νέοι και εύκαμπτοι κηδεμόνες φιλοδοξούν να βελτιώσουν την πρόγνωση και να απομακρύνουν το ενδεχόμενο των υποτροπών (42). Οι γονείς είναι πρόθυμοι να τους προμηθευθούν, αρκεί να πειστεί για τη χρηστικότητά τους και ο ίδιος ο ιατρός. Κοινωνικοί και οικονομικοί λόγοι μπορούν να δράσουν αρνητικά. Πρόσφατο άρθρο από το Νέο Μεξικό (43) αναφέρει ότι, άτομα με μεγαλύτερα ποσοστά αποτυχίας ήταν όσα ανήκαν σε εθνικιστικές μειονότητες, ή είχαν ανύπαντρους γονείς, ή δεν είχαν ασφαλιστικό φορέα να καλύψει τα υγειονομικά έξοδα, ή οι γονείς είχαν πτωχή εκπαίδευση, ή το ετήσιο εισόδημά τους δεν υπερέβαινε τα 20.000 δολάρια ΗΠΑ. Στις περιπτώσεις μη ιδιοπαθούς ραιβοϊπποποδίας (σε βρέφη που πάσχουν από νευρομυϊκό νόσημα, ή ανήκουν σε κάποιο σύνδρομο) οι αλλαγές γύψων είναι περισσότερες, ενώ παρατηρούνται μεγαλύτερα ποσοστά αποτυχίας, συχνές υποτροπές και αυξημένες πιθανότητες καταφυγής στη χειρουργική επέμβαση (44,45).

Μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας Είναι ολοφάνερο ότι στην ιατρική κοινότητα δεν έχουν γίνει εντελώς κατανοητά βασικά στοιχεία

Εικόνα 7. Στην οπισθιοεσωτερική απελευθέρωση (κατά Turco, 1971) εκτελούνται ευρείες συνδεσμολύσεις, διατομές θυλάκων, διανοίξεις ελύτρων και επιμηκύνσεις τενόντων.

αντιμετώπισης της νόσου, εδώ και πολλά χρόνια, παρά τις εξελίξεις σε άλλους τομείς (46,47). Η χειρουργική θεραπεία είναι η τελευταία ενδεικνυόμενη λύση σε μια δύσχρηστη παραμόρφωση που αντιστέκεται στη συντηρητική αγωγή. Υπάρχουν, ωστόσο, Ορθοπαιδικοί που πιστεύουν ότι η χειρουργική επέμβαση μπορεί να αποδειχθεί «πανάκεια» σε κάθε μορφή ραιβοϊπποποδίας. Η χειρουργική επέμβαση στοχεύει στη διόρθωση όλων ανεξαιρέτως των ανατομικών δομών που ευθύνονται για την παραμόρφωση. Η απελευθέρωση των μαλακών αυτών ιστών, στο οπίσθιο τμήμα και στην περιοχή του ταρσού, θεωρείται μια από τις δυσκολότερες και πιο περίπλοκες χειρουργικές τεχνικές, γιατί απαιτεί οξυδέρκεια, γνώσεις, δεξιοτεχνία και εμπειρία εκ μέρους του Ορθοπαιδικού. Οι αποφάσεις που πρέπει να ληφθούν προεγχειρητικά, αλλά και στη διάρκεια της επέμβασης, αποτελούν μια πρόκληση για όποιον αναλαμβάνει αυτήν τη δύσκολη αποστολή. Για τους χειρουργικούς χρόνους δεν υπάρχει συγκεκριμένος αλγόριθμος. Δεν υφίστανται standard τεχνικές, ούτε καθιερωμένες βιβλιογραφικές παραπομπές. Ο ιατρός προχωράει βήμα-βήμα και απελευθερώνει ρικνωτικούς περιαρθρικούς ιστούς “a la carte”, σύμφωνα με τους υπεύθυνους ιστούς που συναντά στη διάρκεια της επέμβασης (11). Υπάρχουν εν τούτοις συγκεκριμένες αρχές που ο Ορθοπαιδικός οφείλει να σεβαστεί. Οι πολλαπλές επεμβάσεις πρέπει να αποφευχθούν, γιατί συνεπάγονται δυσκαμψία, δύσμορφες ουλές, σκλήρυνση των μαλακών ιστών και μυϊκή ατροφία, εξ αιτίας της παρατεταμένης ακινητοποίησης. Ο Ορθοπαιδικός στην πρώτη επέμβαση έχει τη μοναδική ευκαιρία να διορθώσει όλες τις συνιστώσες της παραμόρφωσης. Φρόνιμο είναι να την εκμεταλλευτεί. Οι πιο συχνές αιτίες μιας υποτροπής, είναι η ατελής πρώτη επέμβαση και οι άστοχοι χειρισμοί. Παιδιατρική 2011;74:87-96

94

Ν. Μαρκέας

Οι συντηρητικές μέθοδοι αντιμετώπισης (Γαλλική και μέθοδος Ponseti), όταν αποτύχουν, επιτρέπουν μια περιορισμένη εγχειρητική απελευθέρωση. Ο Ορθοπαιδικός έχει τη δυνατότητα να αποφασίσει ποιους ιστούς οφείλει να διορθώσει σε κάθε περίπτωση και σε ποιο ακριβώς σημείο πρέπει να σταματήσει. Η επιμήκυνση του Αχιλλείου τένοντα και οι οπίσθιες θυλακοτομές της ποδοκνημικής και της υπαστραγαλικής, για παράδειγμα, μπορεί να αποδειχθούν επαρκείς για τη διόρθωση της ιπποποδίας και της ραιβότητας της πτέρνας, μετά τη σχετική αποτυχία της συντηρητικής αγωγής. Περιγράφονται ποικίλες χειρουργικές τεχνικές για τη διόρθωση της ραιβοϊπποποδίας. Ο Turco (23) υπόσχεται την τέλεια ανατομική αναδόμηση του ποδιού με μια μόνο επέμβαση. Υποστηρίζει την οπισθιοεσωτερική απελευθέρωση των υπεύθυνων μαλακών μορίων (Εικόνα 7), δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση στην αποκατάσταση της θέσης της πτέρνας, που απαιτεί τέλεια απελευθέρωση της υπαστραγαλικής άρθρωσης, μαζί με διατομή του πτερνοπερονιαίου συνδέσμου. Όλοι οι ιστοί (τένοντες και αγγειονευρώδες δεμάτιο) παρασκευάζονται και, στη συνέχεια, η επέμβαση ολοκληρώνεται με επιμηκύνσεις των τενόντων του οπισθίου κνημιαίου και των καμπτήρων των δακτύλων, διάνοιξη της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης και επιμήκυνση του Αχιλλείου. Η ανάταξη του σκαφοειδούς στην κεφαλή του παραμορφωμένου αστραγάλου εξασφαλίζεται με την εισαγωγή βελόνης Kirshner. Η ομαλή μετεγχειρητική πορεία απαιτεί διατήρηση της βελόνης για 6 εβδομάδες και ναρθηκοποίηση του ποδιού για 4 μήνες. Στη συνέχεια, εφαρμόζονται νυκτερινοί κηδεμόνες για ένα επί πλέον έτος. Πολλοί μεταγενέστεροι συγγραφείς επεχείρησαν τροποποιήσεις της τεχνικής του Turco. Ο Carroll (48) πρότεινε, εκτός των άλλων χειρισμών, τη διατομή της πελματιαίας απονεύρωσης και τη θυλακοτομή της πτερνοκυβοειδούς άρθρωσης (49). Ο Goldner δεν ενδιαφέρθηκε για την τέλεια απελευθέρωση της υπαστραγαλικής άρθρωσης, αλλά επεχείρησε την πλήρη απελευθέρωση της κνημαστραγαλικής και της Χοπαρτείου (50). Η επέμβαση που προτείνει ο Goldner μπορεί να οδηγεί μεν σε μειωμένη διόρθωση της ραιβότητας, αλλά δεν προκαλεί ποτέ υπερδιόρθωση (51). Ο Simons (52) χρησιμοποιεί την οπίσθια προσπέλαση κατά Cincinnati και απελευθερώνει τις περισσότερες από τις ανατομικές δομές γύρω από τον αστράγαλο. Αστραγαλοσκαφοειδής και πτερνοκυβοειδής διανοίγονται, ενώ στη διάνοιξη της υπαστραγαλικής διατέμνεται και ο μεσόστεος σύνδεσμος. Ο McKay (53) προσθέτει στις διάφορες χειρουργικές Paediatriki 2011;74:87-96

τεχνικές και μια καινοτομία: χρησιμοποιεί έναν αρθρωτό κηδεμόνα (articulated cable cast) για την πρώιμη κινητοποίηση του ποδιού και της ποδοκνημικής τις πρώτες μετεγχειρητικές εβδομάδες.

Συμπεράσματα 1. Οι θεραπευτικές προσπάθειες αντιμετώπισης της συγγενούς ραιβοϊπποποδίας αποσκοπούν είτε στη διάταση των ρικνωμένων μαλακών ιστών με χειρισμούς, στη διόρθωση της παραμόρφωσης και στη διατήρηση της διορθωμένης θέσης, είτε στη χειρουργική αποκατάσταση των περιπτώσεων που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή.

2. Η έναρξη της θεραπείας οφείλει να γίνει το συντομότερο δυνατόν. Η θεραπεία πρέπει στην αρχή να είναι συντηρητική.

3. Σύμφωνα με την τρέχουσα συντηρητική πρακτική (μέθοδος Ponseti), εφαρμόζονται διαδοχικοί γύψοι ανά εβδομάδα για τους πρώτους μήνες. Σε κάθε αλλαγή γύψου αφιερώνεται χρόνος για την εκτέλεση ασκήσεων, που αποσκοπούν στην προοδευτική βελτίωση και διόρθωση της ραιβότητας της πτέρνας, του υπτιασμού, της προσαγωγής του προσθίου τμήματος του ποδιού και της ιπποποδίας.

4. Παρά τις αναρίθμητες αναφορές για άριστα αποτελέσματα από την εφαρμογή της συντηρητικής αγωγής, αμέσως μετά την ολοκλήρωση των γύψων, τα απώτερα αποτελέσματα δεν είναι πάντα ικανοποιητικά.

5. Η πρώτη χειρουργική επέμβαση οφείλει να είναι και η τελευταία. Ευχαριστίες Θερμές ευχαριστίες στην Αργυρώ Μαρκέα (MA, University of Reading, UK) για τη συμβολή της στη σύνταξη της Αγγλικής Περίληψης.

Βιβλιογραφία

1. Bazopoulou - Kyrkanidou E. What causes the lameness of Hephaestus? Paediatriki 2008;71:283.

2. Kawashima T, Uhthoff HK: Development of the foot in prenatal life in relation to idiopathic club foot. J Pediatr Orthop 1990;10:232.

3. Fukuhara K, Schollmeier G, Uhthoff HK: The pathogenesis of clubfoot. A histomorphometric and immunohistochemical study of fetuses. J Bone Joint Surg Br 1994; 76:450.

4. Irani RN, Sherman MS: The pathological anatomy of idiopathic club foot. J Bone Joint Surg Am 1963;45:45.

5. Loren GJ, Karpinski NC, Mubarak SJ: Clinical implications of clubfoot histopathology. J Pediatr Orthop 1998;18:765.

6. Dobbs MB, Gordon JE, Schoenecker PL: Absent posterior tibial artery associated with idiopathic clubfoot. A report of two cases. J Bone Joint Surg Am 2004;86:599.

7. Dietz F: The genetics of idiopathic clubfoot. Clin Orthop Relat Res 2002;401:39.

95

Η συγγενής ραιβοϊπποποδία

8. Tachdjian MO: Disorders of the foot. In John Anthony Herring’s (ed): Pediatric Orthopaedics, 4th edition.

Philadelphia, WB Saunders, 2008, p 1070.

9. Cahuzac JP, Navascues J, Baunin C, et al: Assessment of the position of the navicular by three dimensional magnetic resonance imaging in infant foot deformities. J Pediatr Orthop B 2002;11:134.

10. S carpa Antonio: Commentarius de Penitiori Ossium Structura, 1799 11. Dobbs MB, Gurnett CA: Update on clubfoot: etiology and treatment. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467(5):1146-53.

12. Ippolito E: Update on pathologic anatomy of clubfoot. J Pediatr Orthop B. 1995;4:17.

13. Ippolito E, Ponseti IV: Congenital club foot in the human fetus. A histological study. J Bone Joint Surg Am 1980;62:8.

14. Flynn JM, Donohoe M, Mackenzie WG: An independent assessment of two clubfoot-classification systems. J Pediatr Orthop 1998;18:323.

15. L aliotis N: Clinical evaluation of clubfoot. Acta Orthop Trauma Hell. 2006;57(3):162.

16. Dimeglio A, Bensahel H, Souchet P, et al: Classification of clubfoot. J Pediatr Orthop B 1995;4:129.

17. van Mulken JM, Bulstra SK, Hoefnagels NH: Evaluation of the treatment of clubfeet with the Dimeglio score. J Pediatr Orthop 2001;21:642.

18. B eaty JH: Congenital Anomalies of lower extremity. In: Campbell’s Operative Orthopaedics, S.T.Canale (editor), 10th edition, Mosby 2003.

19. F arsetti P, De Maio F, Russolillo L, Ippolito E: CT study on the effect of different treatment protocols for clubfoot pathology. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(5):1243.

20. Pous JG, Dimeglio A: Neonatal surgery in clubfoot. Orthop Clin North Am 1978;9:233.

21. Macnicol MF: Congenital talipes equinovarus (clubfoot).

In Hetal B, Rowley D, Cracciolo A, (eds) Surgery of Disorders of the Foot and Ankle. London, Martin Dunitz 1996, p 154.

22. Ponseti IV: Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford, Oxford University Press, 1996.

23. Turco VJ: Surgical correction of the resistant clubfoot.

One-stage posteromedial release with internal fixation: A preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1971;53:477.

24. Kite J: The Clubfoot. New York, Grune and Stratton, 1964.

25. Herzenberg JE, Radler C, Bor N: Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 2002;22:517.

26. Noonan KJ, Richards BS: Nonsurgical management of idiopathic clubfoot. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:392.

27. R ichards BS, Johnston CE, Wilson H: Nonoperative clubfoot treatment using the French physical therapy method. J Pediatr Orthop 2005;25:98.

28. B ensahel H: The intimacy of clubfoot: The ways of functional treatment. J Pediatr Orthop B 1994;3:155.

29. B ensahel H: The early physiotherapic treatment in clubfoot: Results at 10 years follow up. Paper presented at the annual meeting of the Pediatric Orthopedic Society of North America, 2000, Vancouver, British Columbia.

30. Ponseti IV: Common errors in the treatment of congenital clubfoot. Int Orthop 1997;21:137.

31. Colburn M, Williams M: Evaluation of the treatment of idiopathic clubfoot by using the Ponseti method. J Foot Ankle Surg 2003;42:259.

32. Cummings RJ: The effectiveness of botulinum A toxin as an adjunct to the treatment of clubfeet by the Ponseti method: a randomized, double blind, placebo controlled study. J Pediatr Orthop. 2009;29(6):564.

33. Abbas M, Qureshi OA, Jeelani LZ, Azam Q, Khan AQ, Sabir AB: Management of congenital talipes equinovarus

by Ponseti technique: a clinical study. J Foot Ankle Surg.

2008;47(6):541.

34. Sanghvi AV, Mittal VK: Conservative management of idiopathic clubfoot: Kite versus Ponseti method. J Orthop Surg (Hong Kong). 2009;17(1):67.

35. Halanski MA, Davison JE, Huang JC, Walker CG, Walsh SJ, Crawford HA: Ponseti method compared with surgical treatment of clubfoot: a prospective comparison. J Bone Joint Surg Am 2010;92(2):270-8.

36. E vans AM, Van Thanh D: A review of the Ponseti method and development of an infant clubfoot program in Vietnam.

J Am Podiatr Med Assoc. 2009;99(4):306.

37. H egazy M, Nasef NM, Abdel-Ghani H: Results of treatment of idiopathic clubfoot in older infants using the Ponseti method: a preliminary report. J Pediatr Orthop B 2009;18(2):76.

38. Wang YZ, Wang XW, Zhang P, Wang XS: Application of Ponseti method in patients older than 6 months with congenital talipes equinovarus. Beijing Da Xue Xue Bao. 2009;41(4):452.

39. Sanghvi AV, Mittal VK: Conservative management of idiopathic clubfoot: Kite versus Ponseti method. J Orthop Surg (Hong Kong). 2009;17(1):67.

40. Volz R, Paulsen M, Morcuende J: Distal tibia/fibula fractures following clubfoot casting. report of four cases.

Iowa Orthop J. 2009;29:117.

41. Willis RB, Al-Hunaishel M, Guerra L, Kontio K: What proportion of patients need extensive surgery after failure of the Ponseti technique for clubfoot? Clin Orthop Relat Res. 2009;467(5):1294.

42. Kessler JI: A new flexible brace used in the Ponseti treatment of talipes equinovarus. J Pediatr Orthop B. 2008;17(5):247.

43. A vilucea FR, Szalay EA, Bosch PP, Sweet KR, Schwend RM: Effect of cultural factors on outcome of Ponseti treatment of clubfeet in rural America. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(3):530.

44. J anicki JA, Narayanan UG, Harvey B, Roy A, Ramseier LE, Wright JG: Treatment of neuromuscular and syndromeassociated (no idiopathic) clubfeet using the Ponseti method. J Pediatr Orthop. 2009;29(4):393.

45. Kowalczyk B, Lejman T: Short-term experience with Ponseti casting and the Achilles tenotomy method for clubfeet treatment in arthrogryposis multiplex congenita. J Child Orthop. 2008;2(5):365.

46. Bradford EG: Treatment of clubfoot. J Bone Joint Surg.

1889;s1-1:89.

47. P ark SS, Kim SW, Jung BS, Lee HS, Kim JS:Selective softtissue release for recurrent or residual deformity after conservative treatment of idiopathic clubfoot. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(11):1526.

48. C arroll NC, Mc Martry R, Leete SF: The pathoanatomy of congenital clubfoot. Orthop Clin North Am 1978;9:225.

49. Carroll NC: Preoperative clinical assessment of clubfoot.

In Simons GW (ed): The Clubfoot. New York, SpringerVerlag, 1993,p.77. Παιδιατρική 2011;74:87-96

96

Ν. Μαρκέας

50. Goldner JL: Congenital talipes equinovarus-fifteen years of surgical treatment. Curr Pract Orthop Surg 1969;4:61.

51. Yngve DA, Gross RH, Sullivan JA: Clubfoot release without wide subtalar release. J Pediatr Orthop 1990;10:473.

52. Simons GW: Complete subtalar release in clubfeet. Part II-

Paediatriki 2011;74:87-96

comparison with less extensive procedures. J Bone Joint Surg Am 1985;67:1056.

53. McKay DW: New concept of and approach to clubfoot treatment. Section II-correction of the clubfoot. J Pediatr Orthop 1983;3:10.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ORIGINAL ARTICLE

97

Μητρικός θηλασμός στη Βόρεια Ελλάδα στις αρχές του 21ου αιώνα Κυριακή Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου, Ευφημία Παπαδοπούλου-Αλατάκη, Μαρία Καυγά, Σταματία Καραγιάννη, Γεώργιος Βαρλάμης. Περίληψη Εισαγωγή: Σκοπός της μελέτης ήταν η καταγραφή του ποσοστού του μητρικού θηλασμού και αποκλειστικού μητρικού θηλασμού στη Βόρεια Ελλάδα την τελευταία δεκαετία, η σύγκριση με τα ποσοστά της προηγούμενης δεκαετίας και η συσχέτιση με παράγοντες που επιδρούν θετικά ή αρνητικά στη διάρκεια του θηλασμού. Υλικό-Μέθοδοι: Μέσω ερωτηματολογίου συλλέχθηκαν δημογραφικά στοιχεία, στοιχεία του τοκετού και πληροφορίες σχετικές με το θηλασμό. Το υλικό χωρίστηκε σε 3 χρονικές περιόδους: 1990-1994, 20002004, 2005-2009. Αποτελέσματα: Τα ποσοστά μητρικού θηλασμού και αποκλειστικού μητρικού θηλασμού ήταν 91,1% και 19,6% αντίστοιχα κατά την πρώτη περίοδο, 80,2% και 29,8% κατά τη δεύτερη περίοδο και 81,6% και 29% κατά την τρίτη περίοδο. Υψηλότερα ποσοστά αποκλειστικού μητρικού θηλασμού παρατηρήθηκαν στις αλλοδαπές μητέρες, στις μητέρες ηλικίας >35 χρόνων, στις μορφωμένες μητέρες, σε μη καπνίστριες, στις μητέρες που γέννησαν τελειόμηνα νεογνά και σε αυτές που υπήρξε ενημέρωση/βοήθεια από τις μαίες. Περισσότερο από 6 μήνες θήλασαν το 11,2% των μητέρων κατά την πρώτη περίοδο, το 15,1% κατά τη δεύτερη και το 5,5% των μητέρων κατά την τρίτη περίοδο. Ως συχνότερη αιτία διακοπής του θηλασμού αναφέρθηκε η μείωση της ποσότητας του μητρικού γάλακτος, ενώ σε μικρότερα ποσοστά αναφέρθηκαν η επιστροφή στην εργασία (ιδίως κατά την τρίτη χρονική περίοδο) και διάφορα προβλήματα υγείας. Συμπεράσματα: Τα ποσοστά μητρικού θηλασμού και αποκλειστικού μητρικού θηλασμού είναι πολύ χαμηλά στη Βόρεια Ελλάδα. Η γνώση των αιτίων που συμβάλλουν στη διακοπή του, καθώς επίσης η προσπάθεια ενημέρωσης για τα οφέλη του μητρικού θηλασμού μπορεί να συμβάλλουν στην αύξηση των ποσοστών και στη χώρα μας.

Δ΄Παιδιατρική κλινική Α.Π.Θ, Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκη Αλληλογραφία: Κ. Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου kelipap@gmail.com Δ΄ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» Ν. Ευκαρπία, 56403 Θεσσαλονίκη

Λέξεις κλειδιά: Μητρικός θηλασμός, αποκλειστικός μητρικός θηλασμός, συμπλήρωμα.

Breastfeeding in Northern Greece at early 21st century Kyriaki Papadopoulou-Legbelou, Efimia Papadopoulou-Alataki, Maria Kavga, Stamatia Karagianni, George Varlamis.

Abstract Background: This study aimed to determine the prevalence of breast-feeding and exclusive breast-feeding in the Northern Greece in the last decade, to compare data from this decade with data from the previous one and to correlate factors that can increase or decrease breast-feeding duration.

Methods: A questionnaire was used to define the demographics of the test group and collect information on delivery and breast-feeding. The data was then separated to 3 time periods: 1990-1994, 2000-2004, 2005-2009.

Results: Breast-feeding and exclusive breast-feeding rates were 91,1% and 19,6% respectively for the first period, 80,2% and 29,8% for the second, 81,6% and 29% for the third period. Highest exclusive breastfeeding rates were recorded among mothers who are immigrants, older (aged >35 years of age), mothers with a higher educational level, nonsmoking mothers, mothers who gave birth to full term neonates and among those who were assisted/informed by a midwife. Breast-feeding lasted for more than 6 months among 11,2% of mothers at first period, while the percentage for the second and third period stood at 15,1% and 5,5% respectively. Inadequate milk supply was cited as the most frequent cause of weaning, while, in smaller percentages, early maternal reemployment (especially in the third period) and various health reasons were also reported as factors of breast feeding cessation.

Conclusions: Breast-feeding and exclusive breast-feeding rates are very low in Northern Greece. Examining the reasons that lead to its termination as well as communicating its benefits can contribute to an increase of these rates in our country.

4th Dept. of Pediatrics “Papageοrgiou” Hospital N. Efkarpia, Thessaloniki, Greece Correspondence: K. Papadopoulou-Legbelou kelipap@gmail.com 4th Dept. of Pediatrics “Papageοrgiou” Hospital N. Efkarpia, 56403 Thessaloniki, Greece

Key words: Breastfeeding, exclusive breastfeeding, supplementary feeding. Η ανωτέρω εργασία έχει βραβευθεί με το Βραβείο Κοινωνικής Παιδιατρικής (στο 48ο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο, Μύκονος 2010) Παιδιατρική 2011;74:97-103

98

Κυριακή Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου και συν.

Συντομογραφίες ΜΘ ΑΜΘ ΗΠΑ

Μητρικός Θηλασμός Αποκλειστικός Μητρικός Θηλασμός Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής

Εισαγωγή Είναι πλέον γνωστά τόσο τα βραχυπρόθεσμα όσο και τα μακροπρόθεσμα οφέλη του Μητρικού Θηλασμού (ΜΘ) για την υγεία των βρεφών και των μητέρων τους (1-2). Γι’ αυτό η Αμερικανική Παιδιατρική Ακαδημία (1) καθώς και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (3) προάγουν το ΜΘ στις αναπτυσσόμενες και αναπτυγμένες χώρες, υποστηρίζοντας ότι ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός (ΑΜΘ) είναι η ιδανική και πλήρης διατροφή για τους πρώτους 6 μήνες της ζωής. Επίσης o Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας πρότεινε το 2001 τη συνέχιση του ΜΘ για τουλάχιστον 2 χρόνια ή και περισσότερο αν το επιθυμούν η μητέρα και το παιδί (3). Ωστόσο, η συχνότητα του ΜΘ παραμένει διεθνώς χαμηλή και μόνο ένα μικρό ποσοστό βρεφών τρέφεται κατά τους πρώτους έξι μήνες της ζωής τους αποκλειστικά με μητρικό γάλα (4, 5). Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ) ο στόχος κατά το τέλος της δεκαετίας 2000-2010 είναι η αύξηση του ποσοστού του ΜΘ στο 75% αμέσως μετά την έξοδο από το μαιευτήριο, στο 50% στους 6 μήνες και στο 25% στους 12 μήνες μετά τον τοκετό (6). Στην Ευρώπη τα ποσοστά και η διάρκεια του ΜΘ ποικίλλουν ευρέως μεταξύ των χωρών. Επίσης η συχνότητα του ΑΜΘ τους πρώτους έξι μήνες της ζωής είναι σχεδόν παντού χαμηλή, ακόμη και στις χώρες με υψηλά ποσοστά έναρξης ΜΘ (5,7). Στις ΗΠΑ παρά την αύξηση του ποσοστού του ΜΘ την τελευταία δεκαετία, το μεγαλύτερο πρόβλημα που επισημαίνεται είναι η μείωση του ποσοστού του ΑΜΘ (8). Στην Ελλάδα υπάρχουν στοιχεία από μερικές περιοχές , όπως η Αθήνα ή η Κρήτη που δείχνουν ότι πάνω από το 85% των μητέρων επιθυμεί να θηλάσει , αλλά το ποσοστό αυτό ελαττώνεται σημαντικά ως τον έκτο μήνα σε ποσοστό κάτω από 17% (9-11). Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η καταγραφή του ποσοστού του ΜΘ και του ΑΜΘ την τελευταία δεκαετία σε περιοχές της Βόρειας Ελλάδας καθώς και η συγκριτική αξιολόγηση με τις συνήθειες της προηγούμενης δεκαετίας. Παράλληλα διερευνήθηκε η συσχέτιση του ΜΘ και του ΑΜΘ με ποικίλους παράγοντες που ασκούν θετική ή αρνητική επίδραση στο ΜΘ. Υλικό-Μέθοδος Το υλικό της μελέτης αποτέλεσαν μητέρες παιδιών που προσήλθαν στα εξωτερικά ιατρεία τριτοβάθμιου νοσοκομείου ή νοσηλεύτηκαν στην κλινική για διάφορα αίτια.

Paediatriki 2011;74:97-103

Μετά από συγκατάθεση της κάθε μητέρας, χορηγήθηκε ερωτηματολόγιο που συμπληρώθηκε επί τόπου (στα Εξωτερικά Ιατρεία ή στην Κλινική) και περιλάμβανε στοιχεία που αφορούσαν τόσο τις ίδιες τις μητέρες όσο και στοιχεία του τοκετού και πληροφορίες σχετικά με το θηλασμό. Συγκεκριμένα, οι παράγοντες που αφορούσαν τη μητέρα ήταν η καταγωγή της, ο τόπος διαμονής, η ηλικία, το μορφωτικό της επίπεδο, εάν ήταν εργαζόμενη και εάν ήταν καπνίστρια. Τα στοιχεία τοκετού περιλάμβαναν το είδος τοκετού (φυσιολογικός τοκετός ή καισαρική τομή), τη διάρκεια κύησης, αν ο τοκετός έγινε σε ιδιωτικό ή δημόσιο μαιευτήριο και αν ήταν πρώτος τόκος ή πάνω από δεύτερος τόκος. Όσον αφορά τα στοιχεία σχετικά με το θηλασμό καταγράφηκε η έναρξη ή όχι του μητρικού θηλασμού, αν ήταν αποκλειστικός μητρικός θηλασμός ή/και με προσθήκη τροποποιημένου γάλακτος του εμπορίου, η συνολική διάρκεια του θηλασμού, τα αίτια διακοπής, ο τρόπος θηλασμού (άμεσος ή έμμεσος δηλαδή με θήλαστρο), αν θήλασε άλλα παιδιά και αν θήλασε η ίδια στη βρεφική ηλικία. Επίσης καταγράφηκε η γνώμη της μητέρας για το θηλασμό και αν υπήρξε ενημέρωση-βοήθεια από τις μαίες κατά την έναρξη του θηλασμού στο μαιευτήριο. Το υλικό της μελέτης χωρίστηκε σε τρεις χρονικές περιόδους: Η πρώτη χρονική περίοδος περιλάμβανε 214 παιδιά που γεννήθηκαν κατά το χρονικό διάστημα 1990-1994, η δεύτερη περίοδος 379 παιδιά που γεννήθηκαν από το 2000-2004 και η τρίτη περίοδος 217 παιδιά που γεννήθηκαν από το 2005-2009. Το σύνολο των μητέρων χωρίστηκε επίσης σε 3 υποομάδες ανάλογα με την ηλικία: Ομάδα Α:μητέρες ηλικίας 16-25 χρόνων, ομάδα Β:μητέρες ηλικίας 26-35 χρόνων και ομάδα Γ: μητέρες ηλικίας >35 χρόνων. Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε με το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 17 for Windows. Η σύγκριση των ποιοτικών μεταβλητών στο σύνολο του δείγματος, αλλά και μεταξύ των τριών χρονικών περιόδων έγινε με τη δοκιμασία χ2. Έγινε επίσης πολυπαραγοντική ανάλυση (multinomial logistic regression analysis) για να διαπιστωθούν οι παράγοντες που επηρέαζαν τη διάρκεια του ΜΘ, τόσο στο σύνολο του δείγματος όσο και στις 3 χρονικές περιόδους ξεχωριστά. Στατιστικά σημαντικές διαφορές θεωρήθηκαν τιμές p<0,05.

Αποτελέσματα Στην παρούσα μελέτη το 93% των μητέρων ήταν Ελληνίδες κατά την πρώτη περίοδο, το 84,4% κατά τη δεύτερη και το 81,1% κατά την τρίτη περίοδο. Το 86% από αυτές ζούσαν σε πόλη την 1η περίοδο, το 91,6% τη 2η και το 68,7% την 3η περίοδο (Πίνακας 1). Όσον αφορά στην ηλικία των μητέρων, οι μισές μητέρες ήταν ηλικίας 16-25 χρόνων κατά την πρώτη περίοδο, ενώ στη δεύτερη και τρίτη περίοδο αυξήθηκαν σημαντικά τα ποσοστά μητέρων ηλικίας 26-35 χρόνων και >35 χρόνων (Πίνακας 1). Η αύξηση του ποσοστού των αλλοδαπών μητέρων και της ηλικίας των μητέρων κατά τη 2η και 3η περίοδο ήταν στατιστικά σημαντική σε σύγκριση με την 1η περίοδο. Οι περισσότερες μητέρες είχαν μόρφωση Γυμνασίου και τις τρεις χρονικές περιόδους, αλλά το ποσοστό των μητέρων με Πανεπιστημιακή μόρφωση αύξανε

99

Μητρικός θηλασμός στη Βόρεια Ελλάδα

Πίνακας 1. Δημογραφικά στοιχεία μητέρων

1η Περίοδος: 1990-1994

2η Περίοδος: 2000-2004

3η Περίοδος: 2005-2009

p

Καταγωγή Ελληνίδες Αλλοδαπές

199 (93%) 15 (7%)

320 (84,4%) 59 (15,6%)

176 (81,1%) 41 (18,9%)

0,002 (1η με 2η) <0,001 (1η με 3η)

Τόπος Διαμονής Πόλεις Χωριά

184 (86%) 30 (14%)

347 (91,6%) 32 (8,4%)

149 (68,7%) 68 (31,3%)

<0,001 (1η με 3η, 2η με 3η) 0,01 (1η με 2η)

Ηλικία 16-25 χρ 26-35 χρ >35 χρ

107 (50%) 90 (42,1%) 17 (7,9%)

79 (20,8%) 249 (65,7%) 51 (13,5%)

57 (26,3%) 116 (53,5%) 44 (20,3%)

<0,001 (1η με 2η, 1η με 3η)

Μορφωτικό Επίπεδο Δημοτικό 36 (16,8%) Γυμνάσιο 135 (63,1%) Πανεπιστήμιο 43 (20,1%) Αμόρφωτη

35 (9,2%) 233 (61,5%) 109 (28,8%) 2 (0,5%)

19 (8,8%) 110 (50,7%) 83 (38,2%) 5 (2,3%)

<0,001 (1η με 2η, 1η με 3η) <0,01 (2η με 3η)

Εργασία Ναι Όχι

111 (51,9%) 103 (48,1%)

192 (50,7%) 187 (49,3%)

112 (51,6%) 105 (48,4%)

NS

Κάπνισμα Ναι Όχι

97 (45,3%) 117 (54,7%)

160 ( 42,2%) 219 (57,8%)

84 (38,7%) 133 (61,3%)

NS

214

379

217

Σύνολο

από την πρώτη προς την τρίτη περίοδο (20,1%, 28,8% και 38,2% αντίστοιχα) με διαφορά στατιστικά σημαντική μεταξύ των ομάδων. Περίπου οι μισές μητέρες ήταν εργαζόμενες σε όλες τις χρονικές περιόδους, ενώ οι περισσότερες μητέρες δεν ήταν καπνίστριες και τις τρεις περιόδους, χωρίς στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων. (Πίνακας 1). Επίσης αυξήθηκαν τα ποσοστά τοκετών με καισαρική τομή και των πρόωρων τοκετών από την

πρώτη προς την τρίτη χρονική περίοδο και η συσχέτιση ήταν στατιστικά σημαντική μεταξύ των ομάδων (Πίνακας 2). Το 52,3% των μητέρων γέννησαν σε ιδιωτικό μαιευτήριο κατά την πρώτη περίοδο, το 61,5% κατά τη δεύτερη, ενώ το ποσοστό μειώθηκε στο 45,6% κατά την τρίτη περίοδο, με στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της δεύτερης και τρίτης περιόδου (p=0,001). (Πίνακας 2).

Πίνακας 2. Στοιχεία Τοκετού

Είδος Τοκετού ΦΤ ΚΤ

1η Περίοδος: 1990-1994

2η Περίοδος: 2000-2004

3η Περίοδος: 2005-2009

p

163 (76,2%) 51 (23,8%)

232 (61,2%) 147 (38,8%)

103 (47,5%) 114 (52,5%)

<0,001 (1η με 2η, 1η με 3η) 0,001 (2η με 3η)

Διάρκεια Κύησης Πρόωρα 11 (5,1%) 43 (11,3%) 46 (21,2%)

Τελειόμηνα 203 (94,9%) 336 (88,7%) 171(78,8%)

<0,01 (1η με 2η) <0,001 (1η με 3η) 0,001 (2η με 3η)

Τόπος Τοκετού Δημόσιο Μαιευτήριο 102 (47,7%) Ιδιωτικό Μαιευτήριο 112 (5 2,3%)

146 (38,5%) 233 (61,5%)

118 (54,4%) 99 (45,6%)

0,001 (2η με 3η)

Τόκος Πρώτος ≥Δεύτερος

116 (54,2%) 98 (45,8%)

195 (51,5%) 184 (48,5%)

134 (61,8%) 83 (38,2%)

<0,05 (2η με 3η)

214

379

217

Σύνολο

Παιδιατρική 2011;74:97-103

100

Κυριακή Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου και συν.

Πίνακας 3. Στοιχεία Θηλασμού

1η Περίοδος: 1990-1994

2η Περίοδος: 2000-2004

3η Περίοδος: 2005-2009

42 (19,6%) 153 (71,5%)

113 (29,8%) 190 (50,1%)

63 (29%) 114 (52,5%)

19 (8,9%)

75 (19,8%)

40 (18,4%)

Διάρκεια Θηλασμού - έως 2 εβδομάδες - 2 εβδ.- 3 μήνες - 3 μήνες- 6 μήνες - > 6 μήνες

52 (24,3%) 110 (51,4%) 28 (13,1%) 24 (11,2%)

129 (34%) 138 (36,4%) 55 (14,5%) 57 (15,1%)

51 (23,5%) 108 (49,8%) 46 (21,2%) 12 (5,5%)

Συχνότερα αίτια διακοπής - δεν είχε γάλα - επιστροφή στην εργασία - πρόβλημα υγείας - εισέχουσες θηλές

116 (54,2%) 13 (6,1%) 18 (8,4%) 18 (8,4%)

179 (47,2%) 28 (7,4%) 31 (8,2%) 20 (5,3%)

78 (35,9%) 36 (16,6%) 37 (17,1%) 19 (8,8%)

Τρόπος θηλασμού - άμεσος - έμμεσος (με θήλαστρο)

169 (78%) 26 (12,1%)

270 (71,24%) 34 (9%)

149 (68,7%) 28 (12,9%)

Θήλασε και άλλα παιδιά - Ναι - Όχι

151 (70,1%) 63 (29,4%)

184 (48,5%) 195 (51,5%)

110 (50,7%) 107 (49,3%)

Θήλασε η ίδια σαν βρέφος - Ναι - Όχι - Δεν θυμάται

141 (65,9%) 24 (11,2%) 49 (22,9%)

262 (69,1%) 70 (18,5%) 25 (6,6%)

123 (56,7%) 46 (21,2%) 48 (22,1%)

Γνώμη μητέρας για το θηλασμό - καλύτερο γάλα για το παιδί - ενισχύει το δεσμό μάνας-παιδιού - πιο εύκολο και φθηνό μέσο - αρνητική στάση - άλλο

197 (92,1%) 7(3,3%) 2 (0,9%) 6 (2,8%) 2 (0,9%)

338 (89,2%) 21 (5,5%) 11 (2,9%) 9 (2,4%) 6 (2,8%)

116 (53,5%) 58 (26,7%) 23 (10,6%) 14 (6,5%)

Ενημέρωση- Βοήθεια από μαίες - Ναι - Όχι - Δεν θυμάται

127 (59,3%) 87 (40,7%) 24 (11,2)

193 (50,9%) 183 (48,3%) 3 (0,8%)

81 (37,3%) 136 (62,7%)

214

379

217

Μητρικός θηλασμός - Αποκλειστικός ΜΘ - Μεικτή διατροφή (ΜΘ+τροποποιημένο γάλα) - Μόνο τροποποιημένο γάλα

Σύνολο

Οι περισσότερες γυναίκες που θήλασαν ήταν πρωτότοκες, με μεγαλύτερη διαφορά ποσοστού κατά την τρίτη χρονική περίοδο, αλλά η συσχέτιση δεν ήταν στατιστικά σημαντική μεταξύ των ομάδων (Πίνακας 2). Έναρξη ΜΘ έκανε το 91,1% των μητέρων κατά την πρώτη περίοδο, το 79,9% κατά τη δεύτερη περίοδο και το 81,5% κατά την τρίτη περίοδο. Από αυτές ΑΜΘ έκαναν το 19,6% των μητέρων κατά την πρώτη περίοδο, το 29,8% κατά τη δεύτερη και το 29% κατά την τρίτη περίοδο (Πίνακας 3). Υψηλότερα ποσοστά ΑΜΘ παρατηρήθηκαν στις αλλοδαπές μητέρες σε σύγκριση με τις ελληνίδες (38,7% και 27,2% αντίστοιχα p=0,06), στις μητέρες ηλικίας >35 χρόνων (p<0,001), στις περισσότερο μορφωμένες μητέPaediatriki 2011;74:97-103

ρες (απόφοιτες Γυμνασίου ή Πανεπιστημίου) (p<0,001), σε μη καπνίστριες μητέρες (p=0,008), στις μητέρες που γέννησαν τελειόμηνα νεογνά (p=0,009), στις μητέρες που γέννησαν με φυσιολογικό τοκετό (p=0,009) και σε αυτές που υπήρξε ενημέρωση/βοήθεια από τις μαίες (p<0,001). Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά ΜΘ και ΑΜΘ σε εργαζόμενες και μη εργαζόμενες μητέρες (p=0,686), σε μητέρες που γέννησαν σε δημόσιο ή ιδιωτικό μαιευτήριο (p=0,638) και ως προς τον τόπο διαμονής (p=0,08). Όσον αφορά στη διάρκεια του θηλασμού, οι περισσότερες μητέρες και στις τρεις ομάδες θήλασαν έως τρεις μήνες, ενώ πάνω από 6 μήνες θήλασαν το 11,2% των μητέρων κατά την πρώτη περίοδο, το

101

Μητρικός θηλασμός στη Βόρεια Ελλάδα

15,1% κατά τη δεύτερη και το 5,5% των μητέρων κατά την τρίτη περίοδο. Επιπλέον ένα σημαντικό ποσοστό μητέρων διέκοψε πολύ γρήγορα το θηλασμό, δηλαδή μέσα σε 2 εβδομάδες από την έξοδο από το μαιευτήριο (24,3% κατά την πρώτη περίοδο, 34% κατά τη δεύτερη περίοδο και 23,5% κατά την τρίτη περίοδο). Η συχνότερη αιτία διακοπής του θηλασμού και στις τρεις χρονικές περιόδους κατά την άποψη των μητέρων ήταν η μείωση της ποσότητας του μητρικού γάλακτος, ενώ σε μικρότερα ποσοστά αναφέρθηκαν η επιστροφή στην εργασία (ιδίως κατά την τρίτη χρονική περίοδο), διάφορα προβλήματα υγείας ή εισέχουσες θηλές που δυσκόλευαν στο θηλασμό και άλλα αίτια (Πίνακας 3). Οι περισσότερες μητέρες θήλασαν και άλλα παιδιά κατά την πρώτη περίοδο, ενώ τα ποσοστά ήταν περίπου ίσα κατά τις δύο άλλες περιόδους. Επίσης οι περισσότερες από αυτές θήλασαν και οι ίδιες σαν βρέφη σε όλες τις περιόδους (Πίνακας 3). Όσον αφορά στη γνώμη των μητέρων για το θηλασμό οι περισσότερες μητέρες θεωρούσαν ότι το μητρικό γάλα ήταν το καλύτερο γάλα για το παιδί τους ιδίως κατά τις δύο πρώτες χρονικές περιόδους (92,1%, 89,2% και 53,5% αντίστοιχα), ενώ κατά την τρίτη χρονική περίοδο αυξάνονταν η άποψη ότι το μητρικό γάλα δεν κοστίζει και χορηγείται πιο εύκολα. Παράλληλα αυξάνονταν η αρνητική στάση προς το θηλασμό κατά την τρίτη περίοδο (Πίνακας 3). Το ποσοστό της ενημέρωσης/βοήθειας των μαιών για το θηλασμό μειώθηκε δραματικά κατά την τρίτη χρονική περίοδο με στατιστικά σημαντική διαφορά της πρώτης από την τρίτη χρονική περίοδο και της δεύτερης από την τρίτη χρονική περίοδο (p<0,001 και p<0,01 αντίστοιχα). Η ενημέρωση/βοήθεια από τις μαίες για το ΜΘ γίνονταν σε μικρότερο ποσοστό στα δημόσια μαιευτήρια και τα ποσοστά μειώνονταν σε κάθε χρονική περίοδο (46%, 33% και 29% αντίστοιχα). Η πολυπαραγοντική ανάλυση στο συνολικό δείγμα των μητέρων έδειξε ότι η διάρκεια του θηλασμού παρουσίαζε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την ηλικία (p=0,038), το κάπνισμα (0,004), τον αριθμό τοκετών (p=0,029), τον τρόπο θηλασμού (p<0,001) και αν η μητέρα είχε θηλάσει άλλα παιδιά (p<0,001). Η επί μέρους πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε στατιστικά σημαντική συσχέτιση της διάρκειας θηλασμού με το κάπνισμα (p<0,001), τον τρόπο θηλασμού (p=0,035) και αν θήλασε άλλα παιδιά (p=0,002) κατά την πρώτη χρονική περίοδο, με τον τρόπο θηλασμού (p<0,001) και το κάπνισμα (p=0,008) κατά τη δεύτερη χρονική περίοδο και με την καταγωγή (p=0,042), την ηλικία (p=0,058), την εργασία (p=0,003), τον αριθμό τοκετών (p=0,027), τον τρό-

πο θηλασμού (p<0,001), αν θήλασε άλλα παιδιά (p<0,001) και αν θήλασε η ίδια σαν βρέφος (p=0,002) κατά την τρίτη χρονική περίοδο.

Συζήτηση Στην παρούσα μελέτη διαπιστώθηκε αύξηση του ποσοστού των αλλοδαπών μητέρων κατά την τελευταία δεκαετία σε αυτό το δείγμα πληθυσμού. Επίσης παρατηρήθηκε αύξηση της προσέλευσης του αγροτικού πληθυσμού κατά την τρίτη χρονική περίοδο της μελέτης μας, η οποία ενδεχομένως οφείλεται στην εν γένει αύξηση τόσο της προσέλευσης όσο και των παραπομπών από επαρχιακά Νοσοκομεία. Αποκλειστικό ΜΘ έκανε μεγαλύτερο ποσοστό αλλοδαπών μητέρων σε σύγκριση με τις ελληνίδες και η συσχέτιση ήταν στατιστικά σημαντική. Ανάλογα ευρήματα είχε και η μελέτη της Ladomenou et al (11). Διαπιστώθηκε επίσης αύξηση της ηλικίας των μητέρων την τελευταία δεκαετία σε σύγκριση με την πρώτη χρονική περίοδο (1990-1994), αλλά παράλληλα παρατηρήθηκε ότι το ποσοστό ΑΜΘ ήταν μεγαλύτερο σε μητέρες ηλικίας >35 χρόνων. Παρόλα αυτά το ποσοστό ΑΜΘ είναι πολύ μικρότερο από το στόχο που τέθηκε στις ΗΠΑ για το τέλος της δεκαετίας 2000-2010, αλλά και συγκριτικά με άλλες χώρες. Στη μελέτη του Taylor et al διαπιστώθηκε ότι η συχνότητα ΑΜΘ ήταν μικρότερη στις μητέρες ηλικίας <20 χρόνων και ιδίως σε έφηβες (69%) και μεγαλύτερη στις ηλικίες 30-34 χρόνων (82%) ενώ μειώνονταν στο 79% σε μητέρες ηλικίας >40 χρόνων (12). Η μόρφωση της μητέρας φάνηκε ότι παίζει σημαντικό ρόλο στα ποσοστά ΑΜΘ, ενώ οι περισσότερες μητέρες που ήταν απόφοιτες του Δημοτικού έδιναν ταυτόχρονα και τροποποιημένο γάλα του εμπορίου. Παρόμοια ευρήματα παρατηρήθηκαν και σε άλλες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας, όπου φάνηκε ότι η μόρφωση της μητέρας έπαιξε ρόλο στην έναρξη ή τη συνέχιση του θηλασμού (10,13,14). Στη μελέτη μας διαπιστώθηκαν πολύ υψηλά ποσοστά μητέρων που ήταν καπνίστριες σε σύγκριση με άλλες προηγούμενες ελληνικές μελέτες (11,15) ή μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας (1,12). Επίσης οι καπνίστριες μητέρες της μελέτης μας είχαν στατιστικά σημαντικά μικρότερα ποσοστά ΑΜΘ. Στη μελέτη της Ladomenou et al, καθώς επίσης στη μελέτη των Weiser et al το ποσοστό καπνιστριών μητέρων ήταν 19,4% και 31% αντίστοιχα και επιπλέον οι καπνίστριες θήλασαν για μικρότερο χρονικό διάστημα (11, 16). Επίσης στη μελέτη της Ντουρντούφη και συν το ποσοστό των καπνιστριών ήταν 23,6% (15). Το κάπνισμα δεν αποτελεί αντένδειξη για το ΜΘ, αλλά προτείνεται στις μητέρες να προσπαθήσουν να το μειώσουν όσο μπορούν, διότι σχετίζεται Παιδιατρική 2011;74:97-103

102

Κυριακή Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου και συν.

με μειωμένη παραγωγή γάλακτος και μειωμένη περιεκτικότητα λίπους σε αυτό (1,11). Στη μελέτη μας τα ποσοστά έναρξης ΜΘ μειώθηκαν κατά 9,5% από την πρώτη στην 3η χρονική περίοδο. Παράλληλα όμως αυξήθηκαν κατά την τελευταία δεκαετία τα ποσοστά ΑΜΘ, αλλά εξακολουθούν να παραμένουν πολύ χαμηλά σε σύγκριση με άλλες χώρες (4). Επιπλέον τα ποσοστά ΜΘ μειώνονται δραματικά μετά τους 6 μήνες της ζωής και είναι πολύ μικρότερα από τα αποτελέσματα άλλων ελληνικών μελετών (10,11). Στην παρούσα μελέτη αυξήθηκε επίσης το ποσοστό των μητέρων που δεν θήλασαν καθόλου τα βρέφη τους την τελευταία δεκαετία (δεύτερη και τρίτη ομάδα), γεγονός που θα πρέπει να αποτελέσει λόγο για να ενταθεί η προώθηση του ΜΘ από τους φορείς υγείας της χώρας μας. Υψηλά ποσοστά έναρξης ΜΘ (>80%) παρατηρήθηκαν και σε άλλες ελληνικές μελέτες (10,11,15,17), αλλά η μεγαλύτερη διαφορά από άλλες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας είναι στα πολύ υψηλότερα ποσοστά ΑΜΘ (12). Το συμπέρασμα αυτό είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό διότι δείχνει ότι οι Ελληνίδες μητέρες ξεκινούν με την πρόθεση να θηλάσουν, αλλά είτε δεν έχουν τη σωστή ενημέρωση για τα οφέλη του ΑΜΘ είτε υπεισέρχονται στη συνέχεια διάφοροι παράγοντες που τις αποθαρρύνουν. Στις ΗΠΑ η μικρότερη συχνότητα του ΜΘ παρατηρήθηκε το 1971 με ποσοστά ΜΘ και ΑΜΘ 24,7% και 21,7% αντίστοιχα. Στη συνέχεια κατά τη δεκαετία του 70 αυξήθηκαν τα ποσοστά έναρξης και συνέχισης του ΜΘ μέχρι τους 6 μήνες, ενώ μειώθηκαν και πάλι τη δεκαετία του 1980. Μετά το 1990 παρατηρήθηκε και πάλι αύξηση του ποσοστού των μητέρων που αποφάσιζαν να θηλάσουν (69,5% ΜΘ και 46,3% ΑΜΘ) και που συνέχιζαν μέχρι τους 6 μήνες (32,5% και 17,2% αντίστοιχα) (8). Το πιο σημαντικό στοιχείο είναι όμως η μείωση του ποσοστού των γυναικών που θήλαζαν αποκλειστικά σε σύγκριση με παλαιότερες εποχές: Το 1971 η διαφορά του ποσοστού των γυναικών που θήλαζαν με το ποσοστό των γυναικών που θήλαζαν αποκλειστικά ήταν 3%, ενώ το 2001 έφθασε στο 23%. Ομοίως στους 6 μήνες η διαφορά αυξήθηκε από 2% σε 15% (8). Η κρίσιμη περίοδος του απογαλακτισμού είναι οι πρώτες εβδομάδες, όπου οι περισσότερες μητέρες πιστεύουν ότι δεν επαρκεί το γάλα τους (18-20). Τα ποσοστά ΜΘ θα μπορούσαν να αυξηθούν αν υποστηριχθούν οι μητέρες με υψηλό κίνδυνο για διακοπή του θηλασμού, όπως αυτές που πιστεύουν ότι δεν επαρκεί το γάλα τους ή εμφανίζουν προβλήματα των μαστών (ραγάδες ή μαστίτιδα) (11). Επίσης ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δοθεί στο κρίσιμο διάστημα μεταξύ του 3ου και 5ου μήνα όπου οι πεPaediatriki 2011;74:97-103

ρισσότερες μητέρες επιστρέφουν στην εργασία τους και χρειάζονται ιδιαίτερη στήριξη για τη συνέχιση του ΑΜΘ. Επίσης υπάρχει η εσφαλμένη εντύπωση ότι το μητρικό γάλα δεν παρέχει τις απαραίτητες θερμίδες για την ανάπτυξη του παιδιού μετά τους πρώτους μήνες της ζωής (4). Σε μία μελέτη που διερευνήθηκαν τα αίτια της απουσίας ΑΜΘ διαπιστώθηκε ότι οι πρωτότοκες μητέρες, οι εργαζόμενες μητέρες και οι μεγάλης ηλικίας μητέρες ήταν κυρίως αυτές που δεν μπόρεσαν να θηλάσουν αποκλειστικά (21). Μία ακόμη θλιβερή διαπίστωση της μελέτης μας είναι η συνεχής μείωση του ποσοστού ενημέρωσης/ βοήθειας των μητέρων στα δημόσια μαιευτήρια για την έναρξη του ΜΘ, γεγονός που θα πρέπει να προκαλέσει κίνητρο για την βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών στη χώρα μας. Η συχνότητα του ΜΘ εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την οργάνωση των υπηρεσιών υγείας της κάθε χώρας και τις αποφάσεις που παίρνει για την προώθησή του (22). Σημαντικό ρόλο φαίνεται να παίζει και η ενεργός συμμετοχή των επαγγελματιών υγείας μέσω τακτικής παρακολούθησης των θηλαζόντων μητέρων (20). Τα προτεινόμενα μέτρα περιλαμβάνουν επαρκή εκπαίδευση των μητέρων, εξειδίκευση των επαγγελματιών υγείας με μετεκπαιδευτικά προγράμματα, δημιουργία μαιευτηρίων με δωμάτια φιλικά προς το θηλασμό (παραμονή του νεογέννητου μαζί με τη μητέρα του). Η λήψη μέτρων πρέπει να επεκταθεί και προς τις κοινωνικά ασθενέστερες ομάδες που δεν προστατεύονται από τη νομοθεσία όπως αυτοαπασχολούμενες μητέρες, μητέρες με μερική απασχόληση ή κυκλικό ωράριο εργασίας, ή εργαζόμενες φοιτήτριες (5). Στη μελέτη της Theofilogiannakou et al διαπιστώθηκε ότι μόνο το 34% των μητέρων ήταν ενημερωμένο για τα οφέλη του θηλασμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (10% από γυναικολόγο, 9% από παιδίατρο , 15% από μαιευτικό-νοσηλευτικό προσωπικό) και μόνο 42% εκπαιδεύτηκε μέσα στο μαιευτήριο για τον τρόπο θηλασμού (10). Όσον αφορά στο ΜΘ η Αμερικανική Ακαδημία της Παιδιατρικής προτείνει για τα τελειόμηνα υγιή νεογνά τα εξής: Ενημέρωση και των δύο γονέων πριν και μετά τον τοκετό από τους παιδιάτρους και γενικότερα από τους λειτουργούς υγείας για τα οφέλη του ΜΘ. Επιπλέον κρίνεται απαραίτητη η συμμετοχή τους στην εκπαίδευση των μητέρων. Συνιστάται επίσης η παραμονή των βρεφών δίπλα στη μητέρα τους αμέσως μετά τον τοκετό και δεν επιτρέπεται η χορήγηση νερού, διαλυμάτων γλυκόζης, τροποποιημένου γάλακτος του εμπορίου, ή άλλων υγρών. Τις πρώτες εβδομάδες του θηλασμού η μητέρα θα

103

Μητρικός θηλασμός στη Βόρεια Ελλάδα

πρέπει να θηλάζει το νεογνό ελεύθερα έτσι ώστε να κάνει τουλάχιστον 8-12 γεύματα, ενώ αργότερα να μην κάνει λιγότερο από 8 γεύματα την ημέρα. Επίσης θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση πιπίλας σε όλη τη διάρκεια του ΜΘ (1). Βέβαια το πρώτο βήμα για την επιτυχία του ΜΘ είναι η πρόθεση της μητέρας να θηλάσει. Οι παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την έναρξη και συνέχιση του θηλασμού είναι η πρώιμη επάνοδος στην εργασία (23) και η προωρότητα (13). Γενικά όμως οι επιδράσεις είναι πολυπαραγοντικές, όπως φαίνεται και στη δική μας μελέτη, και επομένως οι στρατηγικές προώθησης θα πρέπει να στοχεύουν προς όλες τις κατευθύνσεις (24).

Συμπεράσματα Τα ποσοστά μητρικού θηλασμού και αποκλειστικού μητρικού θηλασμού είναι πολύ χαμηλά στη Βόρεια Ελλάδα, αλλά και γενικότερα στη χώρα μας. Υπάρχει λοιπόν άμεση ανάγκη λήψης μέτρων για την προώθηση του μητρικού θηλασμού και μεγαλύτερη συμμετοχή των επαγγελματιών υγείας σε αυτή την προσπάθεια. Ιδιαίτερη έμφαση θα πρέπει να δοθεί στις ομάδες που διαπιστώνονται τα χαμηλότερα ποσοστά έναρξης ή πρώιμης διακοπής του θηλασμού. Η γνώση των αιτίων που συμβάλλουν στη διακοπή του, καθώς επίσης η προσπάθεια ενημέρωσης για τα οφέλη του μητρικού θηλασμού μπορεί να συμβάλλουν στην αύξηση των ποσοστών και στη χώρα μας. Βιβλιογραφία

1. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare D, Schanler RJ et al. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115: 496-506.

2. Stuebe A. The risks of not breastfeeding for mothers and infants. Rev Obstet Gynecol 2009; 2: 222-231.

3. WHO. Infant and young child nutrition. World Health Organization 2001, 54th World Health Assembly, May 1422, WHA 54.2, Agenda item 13.1. Geneva: WHO, 2001.

4. Li R, Darling N, Maurice E, Barker L, Grummer-Strawn LM. Breastfeeding rates in the United States by characteristics of the child, mother, or family: The 2002 National Immunization Survey. Pediatrics 2005; 115:e31-7.

5. Cattaneo A, Yngve A, Koletzko B, Guzman LR. Protection, promotion and support of breast-feeding in Europe: current situation. Public Health Nutr 2005; 8: 39-46.

6. US Department of Health and Human Services. Healthy People 2010: Conference Edition. Vols I and II. Washington, DC: US Government Printing Office; 2000: 47-48.

7. Yngve A, Sjӧstrӧm M. Breastfeeding in countries of the European Union and EFTA: current and proposed recommendations, rationale, prevalence, duration and trends. Public Health Nutr 2001; 4(2B): 631-645.

8. Ryan AS, Wenjun Z, Acosta A. Breastfeeding continues to increase into the new millennium. Pediatrics 2002;110:11031109.

9. Antoniou E, Daglas M, Iatrakis G, Kouronis G, Greatsas G. Factors associated with initiation and duration of breastfeeding in Greece. Clin Exp Obstet Gynecol 2005; 32: 37-40.

10. T heofilogiannakou M, Skouroliakou M, Gounaris A, Panagiotakos D, Markantonis SL. Breast-feeding in Athens, Greece: Factors Associated With Its Initiation and Duration. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 379-384.

11. L adomenou F, Kafatos A, Galanakis E. Risk factors related to intention to breastfeed, early weaning and suboptimal duration of breastfeeding. Acta Paediatrica 2007; 96: 14411444.

12. Taylor LK, Lim K, Neville SE. Newborn feeding practices at the time of discharge from hospital in NSW in 2007: a descriptive study. N S W Public Health Bull 2009; 20: 177181.

13. S cott JA, Landers MC, Hughes RM, Binns CW. Factors associated with breastfeeding at discharge and duration of breastfeeding. J Paediatr Child Health 2001; 37: 254-261.

14. Ludvigsson JF, Ludvigsson J. Socio-economic determinants, maternal smoking and coffee consumption and exclusive breastfeeding in 10205 children. Acta Paediatr 2005; 94: 1310-1319.

15. Ντουρντούφη A, Ευθυμίου Α, Χολέβας Β, Ανδρονίκου Σ. Μητρικός θηλασμός στην περιοχή της Β.Δ. Ελλάδας. Παιδιατρική Β Ελλάδος 2006; 18: 347-352.

16. Weiser TM, Lin M, Garikapaty V, Feyerharm RW, Bensyl DM, Zhu BP. Association of maternal smoking status with breastfeeding practices: Missouri 2005. Pediatrics 2009; 124: 1603-1610.

17. Α δάμ Ε, Νάκου Σ, Πούλη Θ. Απόψεις, προθέσεις και πρακτική θηλασμού σε πληθυσμούς της Αθήνας. Δελτ. Α΄ Παιδιατρ Κλιν Πανεπιστημίου Αθηνών 1997; 44: 189-196.

18. S heehan D, Krueger P, Watt S, Sword W, Bridle B. The Ontario Mother and Infant Survey: breastfeeding outcomes. J Hum Lact 2001; 17: 211-219.

19. E rtem IO, Votto N, Leventhal JM. The timing and predictors of the early termintion of breastfeeding.

Pediatrics 2001; 107: 543-548.

20. Labarere J, Gelbert-Baudino N, Ayral AS, Duc C, Berchotteau M, Bouchon N et al. Efficacy of breastfeeding support provided by trained clinicians during an early, routine, preventive visit: a prospective, randomized, open trial of 226 mother-infant pairs. Pediatrics 2005; 115: e139-146.

21. Senarath U, Dibley MJ, Agho KE. Factors associated with nonexclusive breastfeeding in five East and Southeast Asian countries. A multilevel analysis. J Hum Lact 2010; Jan 28 (Epub ahead of Print) 22. Lu MC, Lange L, Slusser W, Hamilton J, Halfon N. Provider encouragement of breast-feeding: evidence from a national survey. Obstet Gynecol 2001; 97: 290-295.

23. Scott JA, Binns CW, Oddy WH, Graham KI. Predictors of breastfeeding duration: evidence from a cohort study.

Pediatrics 2006; 117: e646-655.

24. Scott JA, Binns CW. Factors associated with the initiation and duration of breastfeeding: a review of the literature.

Breastfeed Rev 1999; 7: 5-16.

Παιδιατρική 2011;74:97-103

104

Πρακτικο θεμα

PRACTICAL ISSUE

Στραβισμός: Τι πρέπει να ξέρει ο παιδίατρος Α΄ Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Αλληλογραφία: Α. Γ. Δαμανάκις damanakis@ath.forthnet.gr Α΄ Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

Α. Γ. Δαμανάκις Περίληψη: Στην ανασκόπηση αυτή γίνεται συνοπτική περιγραφή των πιο συνηθισμένων μορφών στραβισμού που παρατηρούνται στην παιδική ηλικία. Απευθύνεται στον παιδίατρο και περιλαμβάνει τις απαραίτητες πληροφορίες για το θέμα αυτό, που θα τον βοηθήσουν να κατευθύνει σωστά το μικρό ασθενή και να συμπαρασταθεί στη μακροχρόνια, συνήθως, θεραπευτική αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος. Λέξεις κλειδιά: Στραβισμός, εσωτροπία, εξωτροπία

Strabismus: What the Paediatrician should know ?????????????

Correspondence: Α. G. Damanakis damanakis@ath.forthnet.gr ?????????????

Α. G. Damanakis Abstract: This is a concise review of the most common types of strabismus that are encountered in childhood. It is addressed to the pediatrician, and includes the necessary information on this subject that will help him consult, direct correctly and support the patient during the usually longlasting treatment of this problem.

Key words: Strabismus, esotropia, exotropia

Παρ’ ότι ο στραβισμός δεν είναι άμεσα πρόβλημα αρμοδιότητας του παιδιάτρου, ο παιδίατρος είναι αυτός που πρώτος θα ερωτηθεί για το πρόβλημα και θα παραπέμψει το παιδί στον ειδικό. Ο ρόλος όμως του παιδιάτρου δεν σταματάει εδώ. Οι συνήθως ανήσυχοι γονείς τον παιδίατρο θα συμβουλεύονται και θα ρωτούν σε όλο το διάστημα της, συνήθως μακροχρόνιας, θεραπευτικής αντιμετώπισης του στραβισμού. Η περιγραφή όλων των μορφών στραβισμού της παιδικής ηλικίας δεν είναι δυνατή σε μια σύντομη ανασκόπηση, ούτε ο παιδίατρος χρειάζεται να γνωρίζει λεπτομέρειες για κλινικές οντότητες έξω από τη σφαίρα της ειδικότητάς του. Στην παρούσα ανασκόπηση γίνεται μια απλή περιγραφή των βασικών εννοιών που σχετίζονται με το στραβισμό και αναπτύσσονται συνοπτικά οι συνηθέστεροι τύποι στραβισμού της παιδικής ηλικίας.

Τι είναι ο στραβισμός Φυσιολογικά, όταν κοιτάμε ένα αντικείμενο, και τα δύο μας μάτια στρέφονται προς αυτό και η εικόνα του αντικειμένου σχηματίζεται στην ωχρά του κάθε ματιού. Για να γίνει αυτό, πρέπει οι δύο οπτικοί άξονες να είναι παράλληλοι όταν κοιτάμε μακριά και να συγκλίνουν, τόσο όσο χρειάζεται, για να συναντηθούν στο αντικείμενο, όταν αυτό πλησιάζει (1,2,3). Οι δύο εικόνες που σχηματίζονται, μία σε κάθε μάτι, ενοποιούνται σε ανώτερα εγκεφαλιPaediatriki 2011;74:104-108

κά κέντρα του ινιακού φλοιού (ταύτιση) και όχι μόνο γίνονται αντιληπτές ως μία εικόνα, αλλά γίνεται αντιληπτή και η τρίτη διάσταση του χώρου (διόφθαλμη και στερεοσκοπική όραση). Όταν υπάρχει στραβισμός οι οπτικοί άξονες δεν είναι παράλληλοι, αλλά μεταξύ τους υπάρχει μια γωνία π.χ. προς τα μέσα (συγκλίνων στραβισμός), προς τα έξω (αποκλίνων στραβισμός), ή κάθετα (κάθετος στραβισμός). Το άτομο με στραβισμό δεν μπορεί να κοιτάει ένα αντικείμενο ταυτόχρονα και με τα δύο του μάτια. Έτσι, το ένα μάτι κοιτάει το αντικείμενο, ενώ το άλλο στρέφεται προς κάποια άλλη κατεύθυνση. Σε μια τέτοια κατάσταση φυσιολογική διόφθαλμη όραση δεν είναι δυνατή και το άτομο με στραβισμό θα έπρεπε να βλέπει, ταυτόχρονα, πάνω στο αντικείμενο που κοιτάει και την εικόνα ενός άλλου αντικειμένου που ερεθίζει την ωχρά του ματιού που στραβίζει (σύγχυση). Το αντικείμενο ενδιαφέροντος ερεθίζει την ωχρά του «καλού» ματιού και ένα σημείο του αμφιβληστροειδούς εκτός ωχράς, του ματιού που στραβίζει. Αυτό δημιουργεί την αίσθηση ότι το αντικείμενο ενδιαφέροντος κατέχει και μια άλλη θέση στο χώρο και φαίνεται διπλό (διπλωπία) (Εικόνα 1). Όταν ο στραβισμός χρονολογείται από την παιδική ηλικία, τα συμπτώματα της σύγχυσης και της διπλωπίας δεν υπάρχουν, γιατί έχει αναπτυχθεί ένας αμυντικός μηχανισμός, που

105

Στραβισμός: Τι πρέπει να ξέρει ο παιδίατρος

Μάτι που προσηλώνει

Εσωτροπικό μάτι

Εικόνα 2. Επίκανθος.

Εικόνα 1. Σύγχυση και διπλωπία.

«σβήνει» την εικόνα του ματιού που στραβίζει (απώθηση). Η απώθηση είναι χρήσιμη γιατί απαλλάσσει τον πάσχοντα από τα ενοχλήματα του στραβισμού, έχει όμως επιπτώσεις στην όραση, γιατί η μη χρήση του ενός ματιού κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής, εμποδίζει τη φυσιολογική ανάπτυξη της όρασης του ματιού που στραβίζει (αμβλυωπία). Αν ο στραβισμός εμφανιστεί μετά τα περίπου επτά πρώτα χρόνια της ζωής, όπως π.χ. οι παραλυτικοί στραβισμοί των ενηλίκων, η απώθηση της μιας εικόνας δεν είναι δυνατή και το άτομο έχει σύγχυση και διπλωπία.

Ψευδοστραβισμός Ο ψευδοστραβισμός είναι μία κατάσταση όπου λόγω του σχήματος των βλεφάρων, ή άλλων αιτίων το παιδί φαίνεται ότι έχει, αλλά δεν έχει στραβισμό. Η πιο συνηθισμένη αιτία ψευδοστραβισμού είναι ο επίκανθος και παρατηρείται πολύ συχνά στα βρέφη. Στα νεογέννητα και τα βρέφη η ρίζα της μύτης δεν έχει αναπτυχθεί και σχηματίζεται μια δερματική πτυχή στο πλάϊ της μύτης που καλύπτει τον έσω κανθό. Η κάλυψη τμήματος του σκληρού χιτώνα από την εσωτερική πλευρά, αλλά όχι από την εξωτερική, δίνει την εντύπωση συγκλίνοντα στραβισμού (Εικόνα 2). Κατά κανόνα, ο επίκανθος υποχωρεί κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής γιατί με την ανάπτυξη της ρίζας της μύτης η δερματική πτυχή απομακρύνεται από τον έσω κανθό. Η διαφορική διάγνωση του ψευδοστραβισμού από το στραβισμό είναι εύκολη και

βασίζεται στις εξεταστικές μεθόδους που περιγράφονται παρακάτω. Δύο συχνά σφάλματα οφείλονται στον επίκανθο. Το πρώτο είναι ότι, σε επίκτητους στραβισμούς, οι γονείς μπορεί να αναφέρουν ότι ο στραβισμός υπήρχε από τη γέννηση, ενώ αυτό που παρατηρούσαν ήταν ο επίκανθος. Το δεύτερο είναι η βαθιά ριζωμένη σε πολλούς εντύπωση ότι πολλά παιδιά γεννιούνται με στραβισμό που αργότερα υποχωρεί. Αυτό είναι λάθος, ο πραγματικός στραβισμός σχεδόν ποτέ δεν υποχωρεί αυτόματα. Αυτό που υποχωρεί και έχει δημιουργήσει αυτή τη λανθασμένη εντύπωση είναι ο ψευδοστραβισμός από επίκανθο.

Διάγνωση του στραβισμού Ο πιο απλός τρόπος για τη διάγνωση του στραβισμού βασίζεται στις κερατοειδικές αντανακλάσεις. Κρατάμε ένα απλό φανό τσέπης μπροστά από τα μάτια του εξεταζόμενου και καθώς αυτός κοιτάει το φως, παρατηρούμε τις αντανακλάσεις του φωτός στους κερατοειδείς του εξεταζόμενου. Αν δεν υπάρχει στραβισμός, οι αντανακλάσεις είναι στο κέντρο της κόρης του κάθε ματιού. Αν υπάρχει στραβισμός, το ένα μάτι κοιτάει το φως και το άλλο παρεκκλίνει. Στο μάτι που κοιτάει το φως η αντανάκλαση είναι στο κέντρο της κόρης του, ενώ στο άλλο είναι παρεκτοπισμένη προς την αντίθετη κατεύθυνση από αυτήν της παρέκκλισης. Η μέθοδος των αντανακλάσεων αποτελεί αδρά εκτίμηση της παρουσίας στραβισμού, αλλά συχνά, όπως στα νεογνά και τα βρέφη, είναι ο μόνος διαθέσιμος τρόπος διάγνωσης του στραβισμού. Πιο ακριβής μέθοδος είναι η δοκιμασία κάλυψης, αλλά απαιτεί κάποια στοιχειώδη συνεργασία του εξεταζόμενου (να κρατάει το βλέμμα του προσηλωμένο σε ένα στόχο για ορισμένο μικρό χρονικό διάστημα). Παιδιατρική 2011;74:104-108

106

Α. Γ. Δαμανάκις

A

B

Εικόνα 4. Βρεφική εσωτροπία (επαλλάσσουσα). Α. Ο στραβισμός εμφανίζεται στο αριστερό μάτι. Β. Ο στραβισμός εμφανίζεται στο δεξιό μάτι. Εικόνα 3. Δοκιμασία κάλυψης.

Η δοκιμασία κάλυψης έχει διάφορες παραλλαγές, αλλά η απλούστερη είναι η ακόλουθη. Καθώς ο εξεταζόμενος κοιτάει το στόχο (ένα μικρό παιχνίδι μπορεί να τραβήξει πιο εύκολα την προσοχή των μικρών παιδιών), καλύπτουμε εναλλάξ τα μάτια του με το χέρι μας ή με ένα κάλυμμα. Αν δεν υπάρχει στραβισμός, τα μάτια μένουν ακίνητα. Αν υπάρχει στραβισμός, παρατηρείται κίνηση του αποκαλυπτόμενου ματιού, κάθε φορά που το κάλυμμα μεταφέρεται στο άλλο μάτι (Εικόνα 3).

Συμπτώματα του παιδιού με στραβισμό Λόγω της απώθησης της εικόνας του ματιού που παρεκκλίνει, το παιδί με στραβισμό κατά κανόνα δεν εμφανίζει συμπτώματα. Η απουσία στρερεοσκοπικής όρασης δεν προκαλεί σημαντικά προβλήματα, αλλά οι γονείς μπορεί να παρατηρήσουν κάποια αδεξιότητα του παιδιού στην εκτέλεση ενεργειών που απαιτούν καλή εκτίμηση των αποστάσεων και σωστή εντόπιση των αντικειμένων στο χώρο. Επιπτώσεις του στραβισμού Οι επιπτώσεις του στραβισμού είναι λειτουργικές (μη φυσιολογική διόφθαλμη όραση και αμβλυωπία) και αισθητικές. Ο στραβισμός αποτελεί δυσμορφία με ψυχολογικές και κοινωνικές επιπτώσεις στον ασθενή και το περιβάλλον του. Είναι γενικά αποδεκτό, ότι η ευθυγράμμιση των ματιών πρέπει να γίνεται πριν πάει το παιδί στό σχολείο. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι το σχολείο είναι ένα σκληρό περιβάλλον για το παιδί με δυσμορφία. Τα αναπόφευκτα πειράγματα από τα άλλα παιδιά και τα προβλήματα στις συναναστροφές έχουν ψυχολογικές επιπτώσεις στο παιδί με στραβισμό. Ωστόσο, η προσχολική, ακόμα και η βρεφική ηλικία δεν είναι χωρίς επιπτώσεις. Το βρέφος και το μικρό παιδί, μπορεί να μη συνειδητοποιούν το πρόβλημά τους, που όμως ενοχλεί τους γονείς και διαταράσσει τη σωστή ανάπτυξη της σχέσης του παιδιού με τους γονείς του και κυρίως με τη μητέρα του.

Paediatriki 2011;74:104-108

Αντιμετώπιση της αμβλυωπίας Η αμβλυωπία (μειωμένη όραση του ματιού που στραβίζει) απαιτεί αντιμετώπιση κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής. Μετά τα 7 πρώτα χρόνια, τα αποτελέσματα της όποιας θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι πτωχά. Η θεραπεία της αμβλυωπίας βασίζεται στον αποκλεισμό της όρασης του καλού ματιού, ώστε να χρησιμοποιείται το στραβίζον. Ο αποκλεισμός του ματιού μπορεί να γίνει με ειδικά αυτοκόλλητα καλύμματα, ή με ενσταλάξεις κολλυρίου ατροπίνης που θολώνει την όραση του καλού ματιού (4,5). Σε κάποιες περιπτώσεις το παιδί με στραβισμό δεν έχει προτίμηση στη χρήση του ενός ματιού και ο στραβισμός εμφανίζεται πότε στο ένα και πότε στο άλλο μάτι. Όταν συμβαίνει αυτό ο στραβισμός ονομάζεται επαλλάσσων και δεν προκαλεί αμβλυωπία. Συνηθέστερες μορφές στραβισμού της παιδικής ηλικίας Οι μορφές του στραβισμού που παρατηρούνται κατά την παιδική ηλικία είναι πάρα πολλές και η περιγραφή τους εδώ δεν είναι δυνατή. Ωστόσο, μπορούμε να τις εντάξουμε στους τρεις συνηθέστερους τύπους που είναι η βρεφική εσωτροπία, η επίκτητη εσωτροπία, και η διαλείπουσα εξωτροπία. Βρεφική εσωτροπία Η βρεφική εσωτροπία, ή βρεφικός συγκλίνων στραβισμός, είναι η συχνότερη μορφή στραβισμού (Εικόνα 4). Παλαιότερα ονομαζόταν συγγενής συγκλίνων στραβισμός, γιατί υπήρχε η εντύπωση ότι υπάρχει από τη γέννηση. Αυτό δεν είναι σωστό και σήμερα ο όρος βρεφική εσωτροπία χρησιμοποείται για τον συγκλίνοντα στραβισμό που εμφανίζεται μέσα στους 6 πρώτους μήνες από τη γέννηση. Η βρεφική εσωτροπία δεν είναι απλώς ένας συγκλίνων στραβισμός, αλλά ένα σύνδρομο με πολλές εκδηλώσεις και ποικίλα συνοδά ευρήματα. Όπως σε κάθε στραβισμό της παιδικής ηλικίας, η θεραπεία περιλαμβάνει τη διόρθωση τυχόν σημαντικών διαθλαστικών ανωμαλιών και τη θεραπεία ή

107

Στραβισμός: Τι πρέπει να ξέρει ο παιδίατρος

την πρόληψη της αμβλυωπίας αν ο στραβισμός δεν επαλλάσσει. Η βασική αντιμετώπιση της βρεφικής εσωτροπίας είναι η χειρουργική ευθυγράμμιση των ματιών. Παρ’ ότι οι επιστημονικές συζητήσεις για την κατάλληλη ηλικία για την εγχείρηση χρονολογούνται από τις αρχές του περασμένου αιώνα, ακόμα και σήμερα οι απόψεις διίστανται. Οι οπαδοί της πρώιμης εγχείρησης από τον 6ο μήνα αν γίνεται, υποστηρίζουν ότι η εξέλιξη της διόφθαλμης όρασης διακόπτεται με την εμφάνιση του στραβισμού και η όσο το δυνατόν ταχύτερη ευθυγράμμιση των ματιών δίνει τη δυνατότητα ανάπτυξής της. Οι οπαδοί της όψιμης εγχείρησης (6), σε ηλικία 2 ετών ή και μεγαλύτερη, πιστεύουν ότι τα αποτελέσματα της πρώιμης εγχείρησης σε ότι αφορά τη διόφθαλμη όραση είναι ούτως ή άλλως πτωχά και η μικρή καθυστέρηση της εγχείρησης δεν έχει σοβαρές επιπτώσεις, ενώ δίνει τη δυνατότητα καλύτερης προετοιμασίας και προεγχειρητικής μελέτης του στραβισμού. Το να παρατεθούν εδώ τα υπέρ και τα κατά της κάθε άποψης προφανώς δεν είναι δυνατόν. Όμως ένα λογικό συμπέρασμα είναι ότι για να συνεχίζεται η διαμάχη επί πολλές δεκαετίες χωρίς κατάληξη, δείχνει ότι καμιά άποψη δεν υποστηρίζεται από αδιάσειστα στοιχεία. Η άποψη του γράφοντος είναι ότι η εγχείρηση όσο γίνεται νωρίτερα είναι δικαιολογημένη, όχι τόσο για τα όποια πλεονεκτήματα στη διόφθαλμη όραση, αλλά για την αποκατάσταση της δυσμορφίας που ενοχλεί τους γονείς και επηρεάζει τις σχέσεις με το παιδί. Αυτός ο παράγων, δυστυχώς υποτιμάται σε μεγάλο βαθμό. Το πιο σημαντικό σχετικά με τα αποτελέσματα της χειρουργικής αντιμετώπισης της βρεφικής εσωτροπίας, και πρέπει να τονιστεί, είναι ότι τα αποτελέσματα δεν είναι τόσο καλά όσο θα θέλαμε. Σε ένα σημαντικό ποσοστό (περίπου 20%) το άμεσο αποτέλεσμα της εγχείρησης δεν είναι ικανοποιητικό (υπο- ή υπερ-διόρθωση). Τα χρόνια που ακολουθούν ένα ακόμα ποσοστό των παιδιών θα χρειαστεί ξανά εγχείρηση και σε δεκαετή παρακολούθηση περισσότερα από τα μισά παιδιά θα κάνουν μία ή περισσότερες επιπλέον εγχειρήσεις. Το θετικό είναι ότι οι εγχειρήσεις του στραβισμού είναι πρακτικά ακίνδυνες, με διαδικασία όχι ιδιαίτερα ενοχλητική για το παιδί. Επίκτητη εσωτροπία Επίκτητη εσωτροπία ονομάζεται κάθε συγκλίνων στραβισμός που εμφανίζεται μετά τους 6 πρώ-

A

B

Εικόνα 5. Προσαρμοστική εσωτροπία. Α. Εσωτροπία χωρίς γυαλιά. Β. Πλήρης εξουδετέρωση του στραβισμού με τα υπερμετρωπικά γυαλιά.

τους μήνες της ζωής. Η συχνότερη αιτία επίκτητης εσωτροπίας είναι η υπερμετρωπία. Το υπερμετρωπικό μάτι δεν διαθέτει την απαιτούμενη διαθλαστική δύναμη για να εστιάσει στον αμφιβληστροειδή την εικόνα των αντικειμένων που κοιτάζει. Αυτό θα οδηγούσε σε μειωμένη οπτική οξύτητα αν δεν υπήρχε ο μηχανισμός της προσαρμογής. Η προσαρμογή είναι ένας μηχανισμός όπου με σύσπαση του ακτινωτού μυός του ματιού, αυξάνεται η κυρτότητα του φακού και συνεπώς και η διαθλαστική του δύναμη. Ο μηχανισμός αυτός εξυπηρετεί την κοντινή όραση. Μαζί με την προσαρμογή γίνεται και ορισμένου βαθμού σύγκλιση των ματιών για να συναντηθούν οι οπτικοί άξονες στο κοντινό σημείο που κοιτάζουν τα μάτια. Το παιδί με υπερμετρωπία κινητοποιεί το μηχανισμό της προσαρμογής για να εξουδετερώσει την υπερμετρωπία του και επιτυγχάνει ευκρινή όραση, χωρίς διορθωτικά γυαλιά. Σε κάποια, όμως, από τα παιδιά με υπερμετρωπία, η σύγκλιση που συνοδεύει την προσαρμογή μπορεί να προκαλέσει συγκλίνοντα στραβισμό (προσαρμοστικός συγκλίνων στραβισμός, ή προσαρμοστική εσωτροπία). Το παιδί με προσαρμοστική εσωτροπία έχει ίσια μάτια όταν φοράει τα γυαλιά του και στραβίζει όταν δεν τα φοράει (Εικόνα 5). Η συνεχής χρήση των υπερμετρωπικών γυαλιών είναι και η θεραπευτική αντιμετώπιση αυτού του στραβισμού. Εγχείρηση για το στραβισμό χωρίς γυαλιά αντενδείκνυται. Αν με τα γυαλιά η γωνία του στραβισμού

Εικόνα 6. Μερική προσαρμοστική εσωτροπία. Με τα υπερμετρωπικά γυαλιά ο στραβισμός δεν εξουδετερώνεται πλήρως. Παιδιατρική 2011;74:104-108

108

Α. Γ. Δαμανάκις

A

B

Εικόνα 7. Διαλείπουσα εξωτροπία. Α. Φάση όπου δεν υπάρχει στραβισμός. Β. Φάση όπου εμφανίζεται απόκλιση του δεξιού ματιού.

μειώνεται αλλά δεν εξουδετερώνεται πλήρως (μερικός προσαρμοστικός στραβισμός) (Εικόνα 6) γίνεται εγχείρηση για τη διόρθωση του στραβισμού που παραμένει όταν το παιδί φοράει τα γυαλιά του. Διαλείπουσα εξωτροπία Η διαλείπουσα εξωτροπία είναι ένας αποκλίνων στραβισμός, όπου φάσεις στραβισμού εναλλάσσονται με περιόδους που τα μάτια είναι ίσια (Εικόνα 7). Τα παιδιά αυτά έχουν αποκλίνοντα στραβισμό, που όμως με εγκεφαλική παρέμβαση ανατάσσεται για χάρη της διόφθαλμης όρασης. Όταν το παιδί είναι κουρασμένο, νυσταγμένο, ή συναισθηματικά φορτισμένο, η διόφθαλμη όραση αδυνατεί να κρατήσει τα μάτια ίσια και το ένα μάτι «φεύγει» (στραβίζει προς τα έξω). Ένα συχνό φαινόμενο που παρατηρείται στη διαλείπουσα εξωτροπία είναι το κλείσιμο του ενός ματιού στο έντονο φως του ήλιου. Ικανοποιητική εξήγηση αυτού του φαινομένου δεν υπάρχει. Η θεραπευτή αντιμετώπιση της διαλείπουσας εξωτροπίας είναι χειρουργική και η εγχείρηση συνήθως γίνεται στην ηλικία των 4-5 χρόνων. Και σ’ αυτή τη μορφή του στραβισμού, οι επανεπεμβάσεις είναι συχνές και συνήθως γίνονται για υποτροπές του στραβισμού. Στη σύντομη αυτή ανασκόπηση, δεν ήταν δυνα-

Paediatriki 2011;74:104-108

τόν να περιληφθούν, έστω και συνοπτικά, όλες οι μορφές του στραβισμού της παιδικής ηλικίας. Οι μορφές στραβισμού που περιγράφηκαν είναι αντιπροσωπευτικές και περίπου οι ίδιες αρχές διέπουν και την αντιμετώπιση των άλλων μορφών. Ως συμπέρασμα τονίζεται μόνο ένα σημείο. Ο παιδίατρος σε κάθε περίπτωση υποψίας στραβισμού, πρέπει να παραπέμπει το παιδί στον οφθαλμίατρο, γιατί μερικές φορές, ευτυχώς πολύ σπάνια, ο στραβισμός είναι εκδήλωση σοβαρών οφθαλμικών ή νευρολογικών διαταραχών.

Βιβλιογραφία

1. Δαμανάκις Α. Στραβισμοί και Οφθαλμοκινητικές Διαταραχές. 2η έκδοση. Αθήνα: Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας; 2004.

2. Noorden GK von. Burian – von Noorden’ s Binocular Vision and Ocular Motility. 4th ed. CV Mosby Co, St Louis, 1990.

3. Parks MM. Ocular motility and strabismus. Hagerstown, Harper and Row Publishers Inc; 1975.

4. Pediatric Eye Disease Investigator Group. The course of moderate amblyopia treated with patching in children: experience of the amblyopia treatment study. Am J Ophthalmol 2003;136:620-629.

5. Pediatric Eye Disease Investigator Group. The clinical spectrum of early-onset esotropia:experience of the Congenital Esotropia Observational Study. Am J Ophthalmol 2002;133:102-108.

6. R oth A, Speeg-Schatz C. Eye muscle surgery. SwetsZeitlinger Publishers; 2001.

Πρακτικο θεμα

PRACTICAL ISSUE

109

The ethics of withdrawal of care and limitation of care in children - a statement of the principles that should guide decisions Joint statement of the Ethics Group of the European Academy of Paediatrics R I Ross Russell on behalf of the Ethics Working Group of the European Academy of Paediatrics

Department of Paediatrics, Addenbrooke’s Hospital, United Kingdom

Abstract: The decision to withhold or withdraw care from a child can be one of the most difficult, emotionally and ethically, made by a paediatrician. There is little literature available that can guide us through the considerations that need to be addressed, especially as our society becomes increasingly multicultural. The ethics group of the European Academy of Paediatrics comprises paediatricians from across Europe, many with years of experience in developing ethical frameworks in their own countries. This group has compiled a statement of principles that is intended to act as a guide to colleagues faced with these complex decisions.

Correspondence: R I Ross Russell robert.ross-russell@ addenbrookes.nhs.uk Department of Paediatrics, Box 181, Addenbrooke’s Hospital, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, United Kingdom

Key words: limitation of care, ethics, end of life.

Introduction In 2001 the ethics working group of the Confederation of the European Specialists of Paediatrics (CESP), itself the predecessor of the European Academy of Paediatrics (EAP), published a statement concerning the withholding or withdrawing of life support in children1. It is now almost 10 years since that work was undertaken, and November 2010 marked the 21st anniversary of the UN adoption of the ‘Convention on the Rights of the Child2’;it therefore seems an appropriate time to review the recommendations made.

The key purpose of this document is to acknowledge suffering in children, and recognise that such suffering may exceed any future prospects that can be envisaged for that child. In such a situation, the duty of those caring for the child is to consider whether palliative support should take precedence over therapeutic intervention.

Sometimes that discussion may be very acute, and continuing care may be considered futile or unbearable. In others, the prognosis may be more long term and so much more difficult to predict. In such cases the balance of opinion may need to be more cautious. In many circumstances these decisions should be undertaken as part of a comprehensive discussion about end of life planning3.

In recognising this the original statement emphasised the obligation of a paediatrician to protect the dignity of a dying child, and set out 12 specific guidelines for those involved in such situations. Since then there have been a number of publications looking at this issue in both adult and paediatric or neonatal practice4-9.

These have all emphasised the importance of a multi-disciplinary approach to such discussions, and the involvement of families and patients in any

discussions, but they have also emphasised the differences in attitude that still exist between different communities. These differences vary from practical issues of how different professional and carers are actively involved9,10 to issues such as the active hastening of death in severely ill neonates11.

There are also substantial legal and cultural differences between countries and communities and in the way in which they approach death, particularly when that involves a child. In such circumstances it would be inappropriate to set out detailed guidelines on how such situations should be handled. Rather, we believe that all paediatricians are able to (and should) advocate on behalf of their patients, and that the ethical foundations for the care of such children contain many commonly shared principles that can be made explicit.

In this position statement, we have set out those principles that underpin our approach to the setting of therapeutic limits.

Fundamental Principles9,12 Partnership of Care. Granted the compelling presumption in favour of life, there is a general duty of care with the primary intention of sustaining life and restoring patients to health. Whether or not a child can be restored to health, there is an absolute duty to comfort and to cherish that child and to prevent pain and suffering.

Healthcare professionals and parents therefore form a partnership, whose function is to serve the best interests of the child. This also involves respecting the wishes and views of the child in the light of their knowledge, understanding and experience. Children should participate as fully as possible in decision making, but the age at which maturity permits such involvement is very variable.

Respect for Children’s Rights. The United Παιδιατρική 2011;74:109-111

110

R I Ross Russell

Nations Convention on the Rights of the Child (1989)2, sets out fundamental principles which govern how children should be treated. These affirm the right of a child to the highest obtainable standards of health (article 24), the right to receive and express information (article 13), to have those views given weight (article 12) and to have their ‘best interests’ as a primary consideration (article 3).

Axioms on which to base practice From these fundamental principles flow a number of general axioms which may govern practice. These are: The duty of care is not an absolute duty to preserve life by all means. There is no obligation to provide life sustaining treatment if the benefits of that treatment no longer outweigh the burden to the patient.

Optimal ethical decision-making concerning children requires open and timely communication between healthcare professionals and the child and family, respecting their values and beliefs.

The wishes of a child who has obtained sufficient understanding and experience in the evaluation of treatment options should be given substantial consideration in the decision making process. The antecedent wishes and preferences of the child, if known, should also carry considerable weight given that conditions at the time for action match those envisaged in advance.

A competent child is ethically able to refuse life sustaining although this would generally be expected to occur in the context of a wider agreement about that child’s ‘best interests’.

Parents may ethically decide on behalf of children who are unable, for whatever reason, to express preferences, unless they are clearly acting against the child’s best interest or are unable, unwilling or persistently unavailable to make decisions on behalf of their child.

In general, resolution of disagreement should be by discussion, consultation and consensus.

Changing the emphasis of care from life sustaining treatment to palliation can be entirely consistent with the best interests of a patient.

The withdrawal of procedures designed to alleviate pain or promote comfort should only ever be undertaken at the express and rational direction of the child.

It follows that use of medication and other treatments which may incidentally hasten death may be justified if their primary aim is to relieve suffering.

The importance of language Discussions about limiting care frequently occur at a time of great stress for the family. The importance of introducing discussion about end of life issues needs to be balanced by an awareness of the effect of that discussion on families.

Paediatriki 2011;74:109-111

Limiting care should never imply lack of care.

Language used by staff must emphasise the balance between ‘cure’ and ‘care’ for a patient. Phrases such as withdrawing or withholding care may be taken to imply that a patient will be left without any support.

All those involved in a decision on care limitation need to have a clear understanding of the details of that decision, which should be recorded in the notes and copied to the carers. In particular there should be clarity over what supportive care will be offered (eg oxygen, suction, analgesia). This recognises that every such decision is individual and specific to the patient concerned 13,14. In some units, the phrase Do Not Resuscitate (DNR) has been considered too blunt and the use of alternative phrases (such as Allowing a Natural Death (AND)) have been proposed15.

Decisions often vary with time, and may need to be rediscussed at intervals. Decisions made at a time of acute illness may be reconsidered after recovery, and the environment (eg hospital, respite care, home) may also influence decisions. These changes in opinion and plan are entirely acceptable and appropriate, but must be explicit and documented.

Training staff to handle end of life discussions is essential. At present such training is limited and mostly experiential16. New methods to teach ethical issues to healthcare professionals may need to be developed (R Ross Russell, personal communication).

In some institutions, clinical ethical committees exist who can offer advice. There is some data to support this approach17,18, but there is a lack of evidence about their effectiveness19.

Dealing with conflict Despite best intentions, it is inevitable in such emotional situations that disagreements can arise20.

Such issues may involve those directly associated with the child, or at some distance, such as spiritual leaders or senior family members. It is important that clinicians have established a procedure to deal with such situations and that this is in place prior to discussions. On some occasions there may also be conflict between two carers.

It is important that engagement with all such parties occurs, and that attempts are made at a consensus.

Previous studies have shown that disagreement between clinicians and parents is the most common issue and usually relates to problems with spiritual beliefs or communication 21, although within-team conflict (usually about the accuracy of the prognosis) may also occur18,21. They may be resolved by facilitated discussion, by external independent opinion or by time9,22. External opinion may be from independent professionals, from mediators or from clinical ethical committees 9. It is important that every effort is made to avoid bias in the decision making, and that all areas of uncertainty are clearly and openly debated23. As a last resort legal opinion

111

Limiting care in children

may be necessary. However it is rarely important that decisions are made quickly, and a period of time that allows a family to reflect on the advice they have been given is frequently beneficial.

Bereavement support There is some evidence to suggest that continued support beyond the point of death can be beneficial to families23. Where possible, opportunities for families to meet trained staff to discuss any issues that may still concern them should be arranged. Recommendations for the structure of such meetings have been published24.

Summary Dealing with major clinical decisions, when those decisions involve the possible death of a child, is an emotional and difficult time. It can be easy to allow one’s passion to obscure good decision making, but equally easy to lose one’s sensitivity to a situation in trying to reach objective decisions. We offer these principles that we believe are generic to all the major cultural and religious groups, and hope that they may guide clinicians and carers in this difficult area.

Acknowledgements We are grateful for comments on this manuscript from a number of colleagues, including Dr D Korošec, Slovenian National Ethics Centre, and Dr V M Drnovšek, Ministry of Health, Slovenia.

References

1. Kurz R. Decision making in extreme situations involving children: withholding or withdrawal of life supporting treatment in paediatric care. Statement of the ethics working group of the Confederation of the European Specialists of Paediatrics (CESP). Eur J Pediatr 2001; 160(4):214-216.

2. United Nations. Convention on the rights of the child. 1989.

3. Fraser J, Harris N, berringer AJ, Prescott H, Finlay F. Advanced care planning in children with life-limiting conditions – the Wishes Document. Arch Dis Child 2010; 95: 79-82 4. Stark Z, Hynson J, Forrester M. Discussing withholding and withdrawing of life-sustaining medical treatment in paediatric inpatients: audit of current practice. J Paediatr Child Health 2008; 44(7-8):399-403.

5. Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow HH, Hovilehto S et al. Ethicus study group. End of life practices in European intensive care units: the Eticus study. JAMA 2003; 290: 790-797 6. Devictor DJ, Tissieres P, Gillis J, Truog R. Intercontinental

differences in end-of-life attitudes in the pediatric intensive care unit: results of a worldwide survey. Pediatr Crit Care Med 2008; 9(6):560-566 7. Lago PM, Piva J, Garcia PC, Troster E, Bousso A, Sarno MO et al. End-of-life practices in seven Brazilian pediatric intensive care units. Pediatr Crit Care Med 2008; 9(1):26-31.

8. L antos JD, Berger AC, Zucker AR. Do-not-resuscitate orders in a children's hospital. Crit Care Med 1993; 21(1):52-55.

9. N uffield Council on Bioethics 2006. Critical care decisions in fetal and neonatal medicine: ethical issues. http://www. nuffieldbioethics.org/neonatal-medicine 10. Moselli NM, Debernardi F, Piovani F. Forgoing life sustaining treatments: differences and similarities between North America and Europe. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:1177-1186 11. Verhagen E, Sauer PJ. The Groningen protocol-euthanasia in severely ill newborns. N Engl J Med 2005; 352(10):959-962.

12. Witholding or Withdrawing Life Sustaining Treatment in Children: RCPCH May 2004 13. Hazebroek FW, Tibboel D, Mourik M, Bos AP, Molenaar JC. Withholding and withdrawal of life support from surgical neonates with life-threatening congenital anomalies. J Pediatr Surg 1993; 28(9):1093-1097.

14. O'Mara MS, Chapyak D, Greenhalgh DG, Palmieri TL. End of life in the pediatric burn patient. J Burn Care Res 2006;27(6):803-808.

15. Sokol D. The death of DNR. BMJ 2009; 339: b1723 16. Moore P, Kerridge I, Gillis J, Jacobe S, Isaacs D. Withdrawal and limitation of life-sustaining treatments in a paediatric intensive care unit and review of the literature. J Paediatr Child Health 2008;44(7-8):404-408.

17. L archer VF, Last B, McCarthy JM. Paediatrics at the cutting edge: do we need clinical ethics committees? J Med Ethics 1997;23:245-249 18. F ørde R, Vandvik IH. Clinical ethics, information and communication: a review of 31 cases from a clinical ethics committee. J Med Ethics 2005;31: 73-77 19. Williamson L, McLean S, Connell J. Clinical ethics committees in the United Kingdom: towards evaluation.

Med Law Int 2007;8:221-238 20. McHaffie HS et al. Crucial Decisions at the beginning of Life. Radcliffe Medical Press (2001).

21. Verhagen AA, de Vos M, Dorscheidt JH, Engels B, Hubben JH, Sauer PJ. Conflicts about end-of-life decisions in NICUs in the Netherlands. Pediatrics. 2009 Jul;124(1):e112-9.

22. General Medical Council. Treatment and care towards the end of life. May 2010.

23. S chneiderman G, Winders P, Tallett S, Feldman W. Do child and/or parent bereavement programs work? Can J Psychiatry 1994; 39: 215-218 24. C ook P, White DK, Ross Russell RI. Bereavement support following sudden and unexpected death: guidelines for care. Arch Dis Child. 2002; 87: 36-8

Παιδιατρική 2011;74:109-111

112

Ενδιαφερουσα περιπτωση

CASE REPORT

Σύνδρομο «καρυοθραύστη»: Περιγραφή περίπτωσης σε παιδί 1 Γ΄ Παιδιατρική κλινική, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών 2 Β΄ Εργαστήριο Ακτινολογίας, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών 3 Αγγειοχειρουργική κλινική, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Αλληλογραφία: Αχιλλέας Αττιλάκος attilakos@hotmail.com Γ΄ Παιδιατρική κλινική, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Μιλτιάδου 30, Γλυφάδα, Τ.Κ. 16675, Αθήνα

Α. Αττιλάκος1, Ε. Αλεξοπούλου2, Α. Παπαπέτρου3, Α. Φρετζάγιας1, Π. Νικολαΐδου-Καρπαθίου1, Χ. Λιάπης3 Περίληψη: Το σύνδρομο «καρυοθραύστη» προκαλείται από τη συμπίεση της αριστερής νεφρικής φλέβας μεταξύ της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και της κοιλιακής αορτής (πρόσθιο σύνδρομο) ή σπανιότερα μεταξύ της αορτής και των σπονδυλικών σωμάτων (οπίσθιο σύνδρομο). Το φαινόμενο οδηγεί σε φλεβική υπέρταση του αριστερού νεφρού. Κλινικά εκδηλώνεται με πόνο στην αριστερή οσφυϊκή χώρα και μακρο- ή μικροσκοπική μη σπειραματική αιματουρία. Μπορεί, επίσης, να εκδηλωθεί σε γυναίκες ως «σύνδρομο πυελικής συμφόρησης» με δυσμηνόρροια, κατώτερο κοιλιακό άλγος, δυσουρικά ενοχλήματα και ανάπτυξη κιρσών στην πύελο, στα γεννητικά όργανα, στο γλουτό και τους μηρούς. Σε άνδρες, το σύνδρομο «καρυοθραύστη» μπορεί να προβάλει ως κιρσοκήλη αριστερά ή με κιρσούς κάτω άκρων. Άλλες εκδηλώσεις του συνδρόμου είναι η ορθοστατική πρωτεϊνουρία και η χρόνια κόπωση. Περιγράφεται η περίπτωση παιδιού με 2 επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας και συνοδό πόνο στη νεφρική χώρα, στην οποία ως αίτιο αναδείχθηκε το σύνδρομο «καρυοθραύστη». O εκτενής εργαστηριακός έλεγχος απέκλεισε άλλα αίτια αιματουρίας. Η μαγνητική τομογραφία ανέδειξε τη συμπίεση της αριστερής νεφρικής φλέβας μεταξύ της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και της κοιλιακής αορτής. Το παιδί αντιμετωπίστηκε συντηρητικά, ενώ η μακροσκοπική αιματουρία υποχώρησε σταδιακά σε διάστημα λίγων ημερών. Το σύνδρομο «καρυοθραύστη» πρέπει να περιλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενούς με μη σπειραματικής προέλευσης αιματουρία, ιδιαίτερα όταν η αιματουρία συνδυάζεται με πόνο στην αριστερή νεφρική χώρα. Λέξεις κλειδιά: σύνδρομο καρυοθραύστη, αιματουρία, παιδί.

«Nutcracker» syndrome: A pediatric case presentation 1 Third Department of Pediatrics, «Attikon» University Hospital, Athens University Medical School 2 Second Department of Radiology, «Attikon» University Hospital, Athens University Medical School 3 Department of Vascular Surgery, «Attikon» University Hospital, Athens University Medical School Correspondence: Achilleas Attilakos attilakos@hotmail.com Third Department of Pediatrics, «Attikon» University Hospital, Athens University Medical School 30 Miltiadou, Glyfada, 16675, Athens, Greece

A. Attilakos1, E. Alexopoulou2, A. Papapetrou3, A. Fretzayas1, P. Nicolaidou-Karpathiou1, C. Liapis3 Abstract: Nutcracker syndrome is caused by the compression of the left renal vein between the superior mesenteric artery and the aorta (anterior syndrome), or rarely, between the aorta and the vertebral columns (posterior syndrome). The phenomenon results in left renal venous hypertension.

The syndrome is manifested by left flank pain and macroscopic or microscopic, non-glomerular, hematuria. Also, in females, the syndrome may be manifested as “pelvic congestion syndrome”, characterized by symptoms of dysmenorrhea, lower abdominal pain, dysouria and pelvic, vulvar, gluteal or thigh varices. In males, nutcracker syndrome may appear as left varicocele or lower limb varices. Other manifestations of the syndrome include postural proteinouria and chronic fatigue syndrome. We present a case of a child with 2 episodes of macroscopic hematuria and flank pain, in which the diagnosis of nutcracker syndrome was proposed. Extensive laboratory evaluation excluded other causes of hematuria. Magnetic resonance imaging revealed the compression of the left renal vein between the superior mesenteric artery and the aorta. The child was treated conservatively, while macroscopic hematuria subsided gradually during a few days period. Nutcracker syndrome should be included in the differential diagnosis of a patient with macroscopic, non-glomerular, hematuria, especially when hematuria is combined with left flank pain.

Key words: Nutcracker syndrome, hematuria, child.

Εισαγωγή Το σύνδρομο παγίδευσης της αριστερής νεφρικής φλέβας μεταξύ της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και της κοιλιακής αορτής περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1950 (1). Αργότερα, το 1971, οι Chait και συν. (2) παρομοίωσαν την άνω μεσεντέρια αρτηρία και την κοιλιακή αορτή ως τους βραχίονες ενός καρυοθραύστη. Αυτό ενέπνευσε, ένα χρόνο μετά, το Βέλγο ιατρό De Schepper να το ονομάσει ως σύνδρομο «καPaediatriki 2011;74:112-115

ρυοθραύστη» (3). Εκτός από το κλασικό πρόσθιο σύνδρομο «καρυοθραύστη», έχει περιγραφεί και οπίσθιο σύνδρομο «καρυοθραύστη», με οπισθοαορτική πορεία της αριστερής νεφρικής φλέβας και συμπίεσή της μεταξύ της αορτής και των σπονδυλικών σωμάτων (4). Συνήθως η άνω μεσεντέριος αρτηρία εκφύεται από την κοιλιακή αορτή με γωνία 90ο και μετά από κάθετη προς τα εμπρός διαδρομή για 4-5 mm, ακολουθεί καθοδική πορεία. Στο πρόσθιο

113

Σύνδρομο καρυοθραύστη σε παιδί

σύνδρομο «καρυοθραύστη», η άνω μεσεντέρια αρτηρία ακολουθεί πορεία προς τα κάτω, αμέσως μετά την έκφυσή της, γεγονός που οδηγεί στη συμπίεση της αριστερής νεφρικής φλέβας πάνω στο πρόσθιο τοίχωμα της κοιλιακής αορτής. Στην αιτιολογία του συνδρόμου ενοχοποιούνται επίσης η ασυνήθιστα χαμηλή ή πλάγια έκφυση της άνω μεσεντερίου αρτηρίας, η πρώιμη διακλάδωσή της, η ανάπτυξη ινώδους ιστού γύρω από αυτή και η οπίσθια πτώση του αριστερού νεφρού (5,6). Η συμπίεση της αριστερής νεφρικής φλέβας και η επακόλουθη αύξηση της πίεσης εντός αυτής, οδηγεί σε φλεβική συμφόρηση και ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας στο φλεβικό σκέλος του αριστερού νεφρού. Κλινικά εκδηλώνεται με πόνο στην αριστερή οσφυϊκή χώρα και μακρο- ή μικροσκοπική μη σπειραματική αιματουρία (5). Η αιματουρία θεωρείται ότι οφείλεται στη ρήξη του λεπτού διαφράγματος μεταξύ των φλεβιδίων και του αποχετευτικού συστήματος του αριστερού νεφρού (5,7). Το σύνδρομο «καρυοθραύστη» μπορεί, επίσης, να εκδηλωθεί σε γυναίκες ως «σύνδρομο πυελικής συμφόρησης» και σε άνδρες ως κιρσοκήλη αριστερά ή με κιρσούς κάτω άκρων (8). Άλλες εκδηλώσεις του συνδρόμου είναι η ορθοστατική πρωτεϊνουρία και η χρόνια κόπωση (5,6). Περιγράφεται περίπτωση παιδιού με υποτροπιάζουσα μακροσκοπική αιματουρία, στην οποία ο απεικονιστικός έλεγχος ανέδειξε ως αίτιο το σύνδρομο «καρυοθραύστη».

Περιγραφή περίπτωσης Αγόρι, ηλικίας 8 ετών, νοσηλεύτηκε για πρώτη φορά στη Γ’ Παιδιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών σε ηλικία 7 ετών, για διερεύνηση επεισοδίου μακροσκοπικής αιματουρίας. Το παιδί αναφέρει έναρξη άλγους στην περιοχή της δεξιάς, και λιγότερο της αριστερής, πλάγιας κοιλιακής χώρας με συνοδό εφίδρωση, διάρκειας περίπου 5 min. Ακολούθησε έμετος, ύφεση του άλγους και ούρηση με καφεοειδή χροιά ούρων. Έλεγχος που έγινε σε επαρχιακό νοσοκομείο έδειξε την ύπαρξη άφθονων ερυθρών στη μικροσκοπική εξέταση των ούρων. Η μακροσκοπική αιματουρία διήρκεσε δύο 24ωρα. Το ατομικό ιστορικό του ασθενούς είναι ελεύθερο. Δεν αναφέρονται δυσουρικά ενοχλήματα, εμπύρετο νόσημα, λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος, δερματική λοίμωξη ή λήψη φαρμάκων. Το οικογενειακό ιστορικό είναι αρνητικό για ύπαρξη αιματουρίας, νεφρολιθίασης, νεφρικής ανεπάρκειας, αιμορραγικής διάθεσης ή διαταραχών ακοής. Η αύξηση και ανάπτυξη του παιδιού ήταν φυσιολογική (βάρος σώματος 31 Kg: 75η-90η Ε.Θ., ύψος σώ-

Εικόνα 1. Εγκάρσια τομή μαγνητικής τομογραφίας - ειδική Τ2 ζυγισμένη ακολουθία με υψηλό σήμα της ροής του αίματος: Αναγνωρίζεται συμπίεση της αριστερής νεφρικής φλέβας (βέλος) μεταξύ της κοιλιακής αορτής (Α) και της άνω μεσεντερίου αρτηρίας (κεφαλή βέλους), αμέσως περιφερικότερα της εκβολής της στην κάτω κοίλη φλέβα (Κ).

ματος 126 cm: 50η-75η Ε.Θ.), ενώ η φυσική εξέταση δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος του ασθενούς με γενική αίματος, γενική και καλλιέργεια ούρων, έλεγχο πήξης, βιοχημικό έλεγχο (ουρία, κρεατινίνη, λευκώματα) καθώς και μέτρηση του συμπληρώματος C3, του τίτλου αντιστρεπτολυσίνης και του Ca και λευκώματος ούρων 24ώρου, ήταν φυσιολογικός. Το υπερηχογράφημα του ουροποιητικού συστήματος του ασθενούς και ο έλεγχος με γενική εξέταση ούρων των γονέων ήταν, επίσης, φυσιολογικά. Πρόσθετος έλεγχος στον ασθενή με αντιπυρηνικά και αντι-DNA αντισώματα, συμπλήρωμα C4, ανοσφαιρίνη IgA ορού, ακοόγραμμα και οφθαλμολογική εξέταση, δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Ο ασθενής εξήλθε από το νοσοκομείο με οδηγίες για πραγματοποίηση γενικής εξέτασης ούρων ανά τρίμηνο και άμεση επανεκτίμηση επί επανεμφάνισης της αιματουρίας. Ένα χρόνο μετά, σε ηλικία 8 ετών, το παιδί εμφανίζει νέο επεισόδιο μακροσκοπικής αιματουρίας, με συνοδό σύμπτωμα άλγος στην αριστερή πλάγια κοιλιακή χώρα. Επανεισάγεται στην Παιδιατρική Κλινική και επαναλαμβάνεται ο εκτενής κλινικοεργαστηριακός έλεγχος ο οποίος, με εξαίρεση την ύπαρξη αρκετών ερυθρών (>50/κ.ο.π.) στη γενική εξέταση ούρων, είναι και πάλι φυσιολογικός. Στη φάση αυτή, λόγω τεχνικών δυσκολιών, δεν κατέστη δυνατός ο έλεγχος των ούρων με μικροσκόπιο αντιθέτου φάσεως. Με την υποψία του συνδρόμου καρυοθραύστη ο έλεγχος συμπληρώνεται με μαγνητική τομογραφία, η οποία ανέδειξε τη συμπίεση της αριστερής νεφρικής Παιδιατρική 2011;74:112-115

114

Α. Αττιλάκος και συν.

φλέβας μεταξύ της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και της κοιλιακής αορτής (Εικόνα 1). Ο υπερηχογραφικός έλεγχος με έγχρωμο Doppler των σπερματικών αγγείων για ύπαρξη κιρσοκήλης αριστερά, ήταν αρνητικός. Το παιδί αντιμετωπίστηκε συντηρητικά, δεν εμφάνισε ξανά άλγος στην κοιλιακή χώρα, ενώ το επεισόδιο μακροσκοπικής αιματουρίας υποχώρησε σταδιακά σε διάστημα 3 ημερών. Ένα χρόνο μετά, ο ασθενής δεν έχει εμφανίσει νέο επεισόδιο αιματουρίας και η γενική εξέταση των ούρων που πραγματοποιεί ανά μήνα είναι χωρίς παθολογικά ευρήματα.

Συζήτηση Περιγράφεται η περίπτωση παιδιού με 2 επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας και συνοδό πόνο στη νεφρική χώρα, στην οποία ο εκτενής κλινικοεργαστηριακός έλεγχος απέκλεισε άλλα αίτια αιματουρίας και ανέδειξε ως αίτιο το σύνδρομο «καρυοθραύστη». Η αιματουρία που συνοδεύεται από πόνο στη νεφρική χώρα οφείλεται συνήθως σε νεφρολιθίαση, ουρολοίμωξη και ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία (9). Ο έλεγχος με υπερηχογράφημα του ουροποιητικού συστήματος, η καλλιέργεια ούρων και η μέτρηση Ca ούρων 24ώρου απέκλεισε τις ανωτέρω παθολογικές καταστάσεις. Πρόσθετα, ο φυσιολογικός ανοσολογικός έλεγχος του ασθενούς απομάκρυνε και από σπειραματικά αίτια αιματουρίας. Ο αρνητικός εργαστηριακός έλεγχος σε συνδυασμό με τον υποτροπιάζοντα χαρακτήρα των επεισοδίων και το συνοδό άλγος κυρίως στην αριστερή νεφρική χώρα, έθεσε την υποψία του συνδρόμου «καρυοθραύστη», διάγνωση που επιβεβαιώθηκε με τη μαγνητική τομογραφία. Συγκεκριμένα, η χρήση ειδικής Τ2 ακολουθίας με υψηλό σήμα της ροής του αίματος, ανέδειξε την παγίδευση της αριστερής νεφρικής φλέβας μεταξύ της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και της κοιλιακής αορτής (Εικόνα 1). Περαιτέρω υπερηχογραφικός έλεγχος με έγχρωμο Doppler των σπερματικών αγγείων δεν ανέδειξε κιρσοκήλη αριστερά. Η συχνότητα του συνδρόμου «καρυοθραύστη» δεν έχει εξακριβωθεί. Φαίνεται ότι είναι συχνότερο σε εφήβους, νεαρούς ενήλικες, καθώς και σε γυναίκες στην τρίτη και τέταρτη δεκαετία ζωής (5-7,10). Οι περισσότερες βιβλιογραφικές αναφορές προέρχονται από την Άπω Ανατολή και τα πάσχοντα άτομα περιγράφονται συχνά ως υψηλά (πάνω από το μέσο όρο) και με ασθενική κατασκευή (7,11). Οι Okada και συν. (12) αναφέρουν το σύνδρομο «καρυοθραύστη» ως σημαντική αιτία μικρο- ή μακροσκοπικής αιματουρίας στην παιδική ηλικία και εκτιμούν Paediatriki 2011;74:112-115

ότι η συχνότητά του ίσως να έχει υποεκτιμηθεί στο παρελθόν. Σε ενήλικα ασθενή με αιματουρία, ο έλεγχος του συνδρόμου «καρυοθραύστη» περιλαμβάνει αρχικά υπερηχογραφικό έλεγχο με έγχρωμο Doppler της ταχύτητας ροής της αριστερής νεφρικής φλέβας σε 2 σημεία, στο σημείο της στένωσης και στην πύλη του νεφρού. Σε ενήλικες ασθενείς αξιολογείται ο λόγος των δύο τιμών όταν είναι μεγαλύτερος από 5 (13). Η ευαισθησία και η ειδικότητα του έγχρωμου Doppler υπερηχογραφήματος στη διάγνωση του συνδρόμου «καρυοθραύστη» είναι 78% και 100%, αντίστοιχα (14). Στη συνέχεια πραγματοποιείται αξονική τομογραφία-αγγειογραφία ή μαγνητική τομογραφία-αγγειογραφία η οποία δείχνει την ανατομική σχέση των αγγείων της περιοχής και αποκαλύπτει τη συμπίεση της αριστερής νεφρικής φλέβας (5). Στην περίπτωση που περιγράφεται, η πλημμελής συνεργασία του παιδιού δεν επέτρεψε την πραγματοποίηση μαγνητικής αγγειογραφίας με ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού. Έτσι, πραγματοποιήθηκε ειδική Τ2 ζυγισμένη ακολουθία με υψηλό σήμα της ροής του αίματος, έως ότου επιτευχθεί ικανοποητική διαγνωστική εικόνα. Η εξέταση αναφοράς για την επιβεβαίωση του συνδρόμου «καρυοθραύστη» είναι η φλεβογραφία, μετά από εκλεκτικό καθετηριασμό της αριστερής νεφρικής φλέβας, και στη συνέχεια ο υπολογισμός της κλίσης πίεσης μεταξύ της αριστερής νεφρικής και της κάτω κοίλης φλέβας (5,7). Φυσιολογικά, η κλίση πίεσης μεταξύ της αριστερής νεφρικής και της κάτω κοίλης φλέβας είναι μικρότερη από 1 mmHg, ενώ στο σύνδρομο «καρυοθραύστη» είναι μεγαλύτερη από 3 mmHg. Η εξέταση αυτή, εξαιτίας του επεμβατικού της χαρακτήρα και της ακτινοβολίας που τη συνοδεύει, δεν πραγματοποιείται στα παιδιά. Στα παιδιά, για τη διάγνωση του συνδρόμου «καρυοθραύστη» προτείνεται τελευταία η χρήση του υπερηχογραφήματος με έγχρωμο Doppler της αριστερής νεφρικής φλέβας ως μία ασφαλής και αξιόπιστη μέθοδος (10,15-17). Υπολογίζεται η ταχύτητας ροής της αριστερής νεφρικής φλέβας στο σημείο της στένωσης και στην πύλη του νεφρού και αξιολογείται ο λόγος των δύο τιμών όταν είναι μεγαλύτερος από 4-4.8 (15-17). Η καθιέρωση τιμών αναφοράς και η ευρεία χρήση της μεθόδου, αναμένεται να βοηθήσει σημαντικά στην ανίχνευση του συνδρόμου «καρυοθραύστη» σε παιδιά με αιματουρία. Στην περίπτωση που περιγράφεται, η πλημμελής συνεργασία του παιδιού δεν επέτρεψε την αξιόπιστη μελέτη με έγχρωμο Doppler. Τα τελευταία χρόνια, το σύνδρομο «καρυοθραύστη»

115

Σύνδρομο καρυοθραύστη σε παιδί

συσχετίζεται, ολοένα και συχνότερα, με την παρουσία ορθοστατικής λευκωματουρίας (18). Υποστηρίζεται ότι, στην όρθια στάση, η μερική απόφραξη της ροής στην αριστερή νεφρική φλέβα, επηρεάζει τη σπειραματική μικροκυκλοφορία και οδηγεί σε αυξημένη διήθηση πρωτεϊνών στα ούρα (5). Στην περίπτωση του ασθενούς μας, ο έλεγχος κατά τη διάρκεια των επεισοδίων αλλά και κατά το διάστημα της παρακολούθησης, δεν έδειξε αυξημένη αποβολή λευκώματος στα ούρα. Η αντιμετώπιση του συνδρόμου «καρυοθραύστη» είναι συντηρητική, χειρουργική ή ενδοαγγειακή (5,11). Η συντηρητική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε περιπτώσεις με μικροσκοπική ή διαλείπουσα μακροσκοπική αιματουρία μικρής διάρκειας, που δεν συνοδεύεται από αναιμία ή έντονο άλγος. Είναι συνήθως η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση στα παιδιά, καθώς αναμένεται υποχώρηση και εξαφάνιση των συμπτωμάτων με την αύξηση της ηλικίας και την ολοκλήρωση της ανάπτυξης (19,20). Υποστηρίζεται ότι με την αύξηση της ηλικίας του παιδιού, η εναπόθεση οπισθοπεριτοναϊκού λίπους αλλάζει την ανατομική σχέση των αγγείων της περιοχής με αποτέλεσμα την αποσυμπίεση της αριστερής νεφρικής φλέβας (19). Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, στην περίπτωση του παιδιού που περιγράφουμε αποφασίστηκε η συντηρητική αντιμετώπιση και παρακολούθηση. Η χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου περιλαμβάνει τη μετάθεση της νεφρικής φλέβας ή της άνω μεσεντερίου αρτηρίας, την αυτομεταμόσχευση του νεφρού και την σπερματο-κοιλική παράκαμψη (5,11). Η ενδοαγγειακή αντιμετώπιση με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοαυλικού νάρθηκα στην αριστερή νεφρική φλέβα έχει δώσει πολύ καλά βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα (5,21). Συμπερασματικά, το σύνδρομο «καρυοθραύστη» πρέπει να περιλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενούς με μη σπειραματικής προέλευσης αιματουρία. Η κλινική υποψία είναι ισχυρή όταν η αιματουρία συνοδεύεται από άλγος στην αριστερή νεφρική χώρα. Η διάγνωση επιτυγχάνεται με το συνδυασμό κλινικών και απεικονιστικών ευρημάτων. Η συντηρητική αντιμετώπιση και παρακολούθηση προτιμάται στα παιδιά καθώς και στις περιπτώσεις με ήπια συμπτώματα.

Βιβλιογραφία

1. El-Sadr AR, Mina E. Anatomical and surgical aspects in the operative management of varicocele. Urol Cutaneous Rev. 1950; 54:257-262.

2. Chait A, Matasar KW, Fabian CE, Mellins HZ. Vascular impressions on the ureters. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1971; 111:729-749.

3. De Schepper A.: Nutcracker phenomenon of the left renal vein pathology. J Belg Rad 1972; 55: 507-511.

4. Jang YB, Kang KP, Lee S, Kim W, Kwak HS, Park SK. Posterior nutcracker phenomenon. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20:2573-2574.

5. Ahmed K, Sampath R, Khan MS. Current trends in the diagnosis and management of renal nutcracker syndrome: a review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31:410-416.

6. Rudloff U, Holmes RJ, Prem JT, Faust GR, Moldwin R, Siegel D. Mesoaortic compression of the left renal vein (nutcracker syndrome): case reports and review of the literature. Ann Vasc Surg. 2006; 20:120-129.

7. S hin JI, Lee JS, Kim MJ. The prevalence, physical characteristics and diagnosis of nutcracker syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 32:335-336.

8. Scultetus AH, Villavicencio JL, Gillespie DL. The nutcracker syndrome: its role in the pelvic venous disorders. J Vasc Surg. 2001; 34:812-819.

9. Pan CG. Evaluation of gross hematuria. Pediatr Clin North Am. 2006; 53:401-412.

10. Σ τεφανίδης Κ, Ασκητή Β. Κλινικό κουίζ. Παιδιατρική.

2006; 69:75,78-79.

11. W ang L, Yi L, Yang L, Liu Z, Rao J, Liu L, Yang J. Diagnosis and surgical treatment of nutcracker syndrome: a singlecenter experience. Urology. 2009; 73:871-876.

12. Okada M, Tsuzuki K, Ito S. Diagnosis of the nutcracker phenomenon using two-dimensional ultrasonography.

Clin Nephrol. 1998; 49:35–40.

13. Kim SH, Cho SW, Kim HD, Chung JW, Park JH, Han MC. Nutcracker syndrome: diagnosis with Doppler US. Radiology. 1996; 198:93-97.

14. Takebayashi S, Ueki T, Ikeda N, Fujikawa A. Diagnosis of the nutcracker syndrome with color Doppler sonography: correlation with flow patterns on retrograde left renal venography. AJR Am J Roentgenol. 1999; 172:39-43.

15. Shin JI, Park JM, Lee JS, Kim MJ. Doppler ultrasonographic indices in diagnosing nutcracker syndrome in children.

Pediatr Nephrol. 2007; 22:409-413.

16. Shin JI, Park JM, Lee JS, Kim MJ. Effect of renal Doppler ultrasound on the detection of nutcracker syndrome in children with hematuria. Eur J Pediatr. 2007; 166:399-404.

17. C heon JE, Kim WS, Kim IO, Kim SH, Yeon KM, Ha IS, Cheong HI, Choi Y. Nutcracker syndrome in children with gross haematuria: Doppler sonographic evaluation of the left renal vein. Pediatr Radiol. 2006; 36:682-686.

18. R agazzi M, Milani G, Edefonti A, Burdick L, Bianchetti MG, Fossali EF. Left renal vein entrapment: a frequent feature in children with postural proteinuria. Pediatr Nephrol. 2008; 23:1837-1839.

19. Shin JI, Park JM, Lee SM, Shin YH, Kim JH, Lee JS, Kim MJ. Factors affecting spontaneous resolution of hematuria in childhood nutcracker syndrome. Pediatr Nephrol. 2005; 20:609-613.

20. S hin JI, Park JM, Lee JS, Kim MJ. Morphologically improved nutcracker syndrome in an 11-year-old girl with hematuria. Pediatr Int. 2007; 49:677-679.

21. W ei SM, Chen ZD, Zhou M. Intravenous stent placement for treatment of the nutcracker syndrome. J Urol. 2003; 170:1934-1935.

Παιδιατρική 2011;74:112-115

116

Ενδιαφερουσα περιπτωση

CASE REPORT

Περίπτωση συνδρόμου νεογνικού μικρού αριστερού κόλου 1 Νεογνολογικό Τμήμα ΕΣΥ Ιπποκρατείου ΓΝΠ Θεσσαλονίκης 2 Παιδοακτινολογικό τμήμα Ιπποκρατείου ΓΝΠ Θεσσαλονίκης Αλληλογραφία: Ευφροσύνη Αναστασιάδου info@karageorgopoulos.gr Νεογνολογικό Τμήμα ΕΣΥ Ιπποκρατείου ΓΝΠ Θεσσαλονίκης

Ε. Αναστασιάδου- Καραγεωργοπούλου¹, Α. Μαρτινοπούλου¹, Μ. Μπαντουράκη2, Α. Ανδρέου¹ Περίληψη: Το σύνδρομο μικρού αριστερού κόλου (ΣΜΑΚ) είναι μία λειτουργική απόφραξη του εντέρου με μεγάλη συσχέτιση με Σακχαρώδη Διαβήτη της μητέρας. Περιγράφεται περίπτωση συνδρόμου νεογνικού μικρού αριστερού κόλου σε νεογνό μητέρας με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Το νεογνό είχε καθυστέρηση στη πρώτη κένωση, έντονο μετεωρισμό κοιλιάς και μαρμαροειδές δέρμα. Η διάβαση εντέρου με υδατοδιαλυτό σκιαστικό έδειξε εικόνα αριστερού μικρού κόλου. Η λειτουργία του εντέρου επανήλθε μετά από υποκλυσμούς για 3 ημέρες. Λέξεις κλειδιά: Σύνδρομο νεογνικού μικρού αριστερού κόλου.

A case of neonatal small left colon syndrome.

1 Department of Neonatology, Hippokrateion General Hospital of Thessaloniki 2 Pediatric Radiology Department Correspondence: Efrosini Anastasiadou info@karageorgopoulos.gr Department of Neonatology, Hippokrateion General Hospital of Thessaloniki

E. Anastasiadou- Karageorgopoulou¹, A. Martinopoulou¹, M.Μpadouraki2, A.Andreou¹.

Abstract: Neonatal small left colon syndrome is a functional intestinal obstruction with a significant association with maternal diabetes. The case of neonatal small left colon syndrome of a male infant, who was born to a mother with diabetes mellitus type 1, is reported. The newborn infant had absent spontaneous passage of meconium, abdominal distention and bad peripheral circulation. A contrast enema showed a small left colon. Normal stooling pattern was established after multiple enemas for 3 days.

Key words: Neonatal small left colon syndrome.

Συντομογραφίες ΣΜΑΚ γρ. ΜΕΝΝ ΒΓ

σύνδρομο μικρού αριστερού κόλου γραμμάρια μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών βάρος γέννησης

Εισαγωγή Το ΣΜΑΚ είναι μία σπάνια αιτία λειτουργικής απόφραξης του εντέρου των νεογνών, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Davis και συν. το 1974(1). Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από ελάττωση της κινητικότητας του εντέρου, μετεωρισμό της κοιλιάς, εμέτους και καθυστέρηση αποβολής μηκωνίου. Στη διάβαση του παχέος εντέρου με σκιαστική ουσία, το κόλο από τη σπληνική καμπή μέχρι τον πρωκτό εμφανίζει σημαντική ελάττωση της εγκάρσιας διαμέτρου του, με συνήθως μεταβατική ζώνη στη σπληνική καμπή. Συνήθως το αριστερό κόλο είναι βραχύ, χωρίς ελίκωση και το εγκάρσιο προ της σπληνικής καμπής διευρυσμένο με περιεχόμενο μηκωνίου. Μη έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση μπορεί να οδηγήσει σε ειλεό, εντερική διάτρηση και θάνατο (2,3 ). Περιγράφεται περίπτωση ΣΜΑΚ σε νεογνό διαβητικής μητέρας με καλή έκβαση και γίνεται αναφορά στα μέχρι τώρα βιβλιογραφικά κλινικά δεδομένα.

Paediatriki 2011;74:116-118

Περιγραφή περίπτωσης. Πρόκειται για νεογνό αγόρι, ηλικίας 2 ημερών, που μεταφέρθηκε στη ΜΕΝΝ για μετεωρισμό κοιλίας και μη αποβολή μηκωνίου. Ήταν το 2ο παιδί της οικογένειας που γεννήθηκε με καισαρική τομή λόγω προηγηθείσης μετά από 36 εβδομάδες κύησης. Η μητέρα είχε ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη τύπου Ι και βρισκόταν σε θεραπεία με αντλία ινσουλίνης από 2ετίας. Παρουσίασε υποθυρεοειδισμό κατά την κύηση που αντιμετωπιζόταν με χορήγηση θυροξίνης. Η βαθμολογία Apgar ήταν 8 στο 1ο και 9 στο 5ο λεπτό και το βάρος γέννησης 3160 γρ. Την 32η ώρα ζωής το νεογνό παρουσίασε δυσκολία κατά τη σίτιση, εμέτους, μετεωρισμό κοιλίας, αγγειοκινητικές διαταραχές και δεν είχε αποβάλλει μηκώνιο. Η σίτιση διακόπηκε, τοποθετήθηκε συνεχής παροχέτευση στομάχου και έγινε ακτινογραφία κοιλίας όπου διαπιστώθηκε αεροπλήθεια με απουσία αέρα στο ορθό. Κατά την εισαγωγή στην κλινική μας η φυσική εξέταση έδειξε ένα νεογνό με μαρμαροειδές δέρμα και αγγειοκινητικές διαταραχές. Είχε μετεωρισμό κοιλίας, απουσία εντερικών ήχων και ήπια ευαισθησία στην εν τω βάθει ψηλάφηση. Έγινε υποκλυσμός και απέδωσε με πίεση αέρια και εκμαγείο μηκωνίου μήκους 7-8 εκατοστών χωρίς να παρέλθει ο μετεωρισμός.

117

Σύνδρομο νεογνικού μικρού αριστερού κόλου

Ο αιματολογικός, ορολογικός και βιοχημικός έλεγχος ρουτίνας και η γενική ούρων ήταν φυσιολογικά. Έγινε υπερηχογράφημα κοιλίας που ήταν φυσιολογικό. Η διάβαση εντέρου με υδατοδιαλυτή σκιαστική ουσία έδειξε μικρό αριστερό κόλο με μικρό εύρος κατιόντος και σιγμοειδούς, μεταβατική ζώνη στο επίπεδο της σπληνικής καμπής και φυσιολογική απεικόνιση του υπόλοιπου παχέος (εικόνα). Έγιναν τρεις υποκλυσμοί σε διάστημα τριών ημερών και μετά και από τη χορήγηση του σκιαστικού το νεογνό άρχισε να έχει αυτόματες κενώσεις. Την 5η μέρα ζωής έγινε έναρξη εντερικής σίτισης που ήταν καλά ανεκτή. Εξήλθε σε καλή κατάσταση μετά από δέκα μέρες νοσηλείας.

Συζήτηση Στη περίπτωσή μας το νεογνό παρουσίασε σαφή σημεία και συμπτώματα χαμηλής εντερικής απόφραξης, όπως καθυστέρηση αποβολής μηκωνίου για περισσότερο από 24 ώρες, μετεωρισμό κοιλιάς και εμέτους. Έγινε υποκλυσμός που απέδωσε αέρια και εκμαγείο μηκωνίου πράγμα που μπορεί να συμβεί στις περιπτώσεις με ΣΜΑΚ (4). Η διάβαση εντέρου με υδατοδιαλυτό σκιαστικό έδειξε μικρό αριστερό κόλο με μικρό εύρος κατιόντος και σιγμοειδούς, μεταβατική ζώνη στη σπληνική και φυσιολογική απεικόνιση του υπόλοιπου παχέος (εικόνα). Το ΣΜΑΚ θεωρείται ότι είναι λειτουργική απόφραξη του κόλου Η πιο σημαντική αιτία νεογνικής λειτουργικής απόφραξης του εντέρου είναι το συγγενές μεγάκολο που πρέπει πάντα να τίθεται στη διαφορική διάγνωση σε κάθε νεογνό που εμφανίζει καθυστέρηση στην αποβολή μηκωνίου. Άλλες αιτίες είναι το σύνδρομο μικρού αριστερού κόλου, το βύσμα μηκωνίου, ο ειλεός εκ μηκωνίου και ο ειλεός της προωρότητας (1 ). Το ιστορικό, η κλινική εικόνα, τα ακτινογραφικά ευρήματα και η κλινική πορεία του περιστατικού μας συνηγορούν για σύνδρομο μικρού αριστερού κόλου ( ΣΜΑΚ ). Τα χαρακτηριστικά ακτινογραφικά ευρήματα του ΣΜΑΚ στη διάβαση του εντέρου είναι: 1) το ορθό μπορεί να είναι φυσιολογικό ή ελαφρώς διατεταμένο, 2) μικρό εύρος του κατιόντος και του σιγμοειδούς (διαμέτρου < 1 εκ.) και φυσιολογική απεικόνιση του υπόλοιπου παχέος εντέρου, 3) λεία τοιχώματα του προσβεβλημένου κόλου, 4) απότομη αλλαγή της εσωτερικής διαμέτρου στο επίπεδο της σπληνικής καμπής και 5) διάταση του εγγύς κόλου. Η συχνότητα του ΣΜΑΚ είναι δύσκολο να υπολογισθεί είναι όμως πολύ μικρή. Σε ποσοστό 40-50% σχετίζεται με σακχαρώδη διαβήτη της μητέρας (1,2,3,4,5) Σε μία μελέτη το 50% των ασυμπτωματικών νεογνών διαβητικών μητέρων είχαν ακτινογραφικά ευ-

Εικόνα 1. Διάβαση παχέος εντέρου με χορήγηση σκιαστικού. Παρατηρείται εικόνα τυπική ΣΜΑΚ με μικρό εύρος του κατιόντος και του σιγμοειδούς και φυσιολογική απεικόνιση του υπόλοιπου παχέος εντέρου. Υπάρχει μεταβατική ζώνη κάτω από την σπληνική καμπή στην αρχή του κατιόντος.

ρήματα ΣΜΑΚ. (5) Αυτά τα δεδομένα δείχνουν ότι ο διαβήτης της μητέρας είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για ΣΜΑΚ. Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται είναι φάρμακα που λάμβανε η μητέρα ( ψυχοτρόπα, μαγνήσιο, γαγγλιοπληγικά ), τοξιναιμία κύησης, προωρότητα, σήψη, υποθυρεοειδισμός και υπογλυκαιμία (6 ). Η ακριβής αιτία του ΣΜΑΚ δεν έχει ακόμη αποσαφηνισθεί, όμως έχουν προταθεί πολλές υποθέσεις, που περιλαμβάνουν νευρικούς χυμικούς και φαρμακο-προκαλούμενους μηχανισμούς. Οι Davis και συν. περιγράφουν την ύπαρξη ενός ανώριμου ενδομυεντερικού πλέγματος ( 1 ). Όμως αυτό το εύρημα παρουσιάζεται μόνο στο 50% των περιπτώσεων. Η υπόθεση που περισσότερο είναι αποδεκτή δίνει ιδιαίτερη σημασία στη σοβαρότητα μιας νευροορμονικής ανισορροπίας(4,6). Το νεογνικό στρες ή η υπογλυκαιμία, που υπάρχει συχνά στα νεογνά διαβητικών μητέρων, προκαλεί αυξημένη έκκριση γλυκαγόνης και διέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος έτσι ώστε να αποκατασταθεί η ευγλυκαιμία(1,4,9,11 ). Όμως, η γλυκαγόνη εμποδίζει την κινητικότητα του αριστερού κόλου(4). Η διέγερση του συμπαθητικού επιβαρύνει περισσότερο την δυσκινησία, σε αντίθεση με τη διέγερση του παρασυμπαθητικού από χολινεργικά ερεθίσματα, που οδηγεί σε αυξημένη κινητικότητα του κόλου στη σπληνική καμπή. Έτσι, δημιουργείται μία λειτουργική απόφραξη στο επίπεδο της σπληνικής καμπής όπου η κινητικότητα που επάγεται μέσω του παρασυμπαθητικού έρχεται σε αντίθεση με τη δυσκινησία του κατιόντος κόλου. Αυτή η υπόθεση εξηγεί και τα ακτινογραφικά ευρήματα. Παιδιατρική 2011;74:116-118

118

Ε. Αναστασιάδου-Καραγεωργοπούλου και συν.

Ο υποκλυσμός με υδατοδιαλυτή σκιαστική ουσία λειτουργεί διαγνωστικά και θεραπευτικά. Εάν το ΣΜΑΚ διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί έγκαιρα είναι μία καλοήθης κατάσταση. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις διάτρησης σε ΣΜΑΚ πριν και μετά τη θεραπεία. Αυτές οι επιπλοκές συνήθως προέρχονται από την απόφραξη ή την ισχαιμία του εντέρου ως απάντηση στην υποξία. Μερικά νεογνά μπορεί να χρειαστούν ανακουφιστική κολοστομία. Η διάγνωση του συνδρόμου έχει σημασία για τον αποκλεισμό παθήσεων που χρειάζονται χειρουργική επέμβαση, όπως η νόσος του Hirschsprung, ο ειλεός εκ μηκωνίου και το βύσμα μηκωνίου. Σε μια ανασκόπηση 21 νεογνά με μηκωνιακή απόφραξη βρέθηκε ότι 8 ασθενείς (38%) είχαν νόσο του Hirschsprung, 4(19%) ΣΜΑΚ και 9 (43%) σύνδρομο μηκωνιακού βύσματος (9,10 ). Στη περίπτωση σύγχυσης με τις παθήσεις αυτές, μπορεί να γίνει μη απαραίτητη εγχείρηση με αποτέλεσμα αύξηση της θνησιμότητας (6). Η διαφορική διάγνωση από τη νόσο του Hirschsprung, όταν αυτή καταλαμβάνει όλο το κατιόν είναι δύσκολη. Γι’ αυτό στις περιπτώσεις που τίθεται η διάγνωση του ΣΜΑΚ, πρέπει το νεογνό να παρακολουθείται για τυχόν επανεμφάνιση συμπτωμάτων εντερικής απόφραξης που μπορεί να οφείλεται σε νόσο του Hirschsprung(4). Προτείνεται ακόμη και στις περιπτώσεις με κλινική απάντηση στον υποκλυσμό να γίνεται η βιοψία ορθού και εργαστηριακός έλεγχος για κυστική ίνωση ( 9). Σε ανασκόπηση όλων των περιστατικών ΣΜΑΚ που έχουν δημοσιευθεί στην Αγγλική γλώσσα βρέθηκε ότι η πλειονότητα τους ήταν τελειόμηνα ή σχεδόν τελειόμηνα και είχαν φυσιολογικό ΒΓ. Περίπου σε 50% υπήρχε ιστορικό μητρικού σακχαρώδους διαβήτη και στα υπόλοιπα άλλες παθήσεις, συνήθως εκλαμψία, που συμβάλλουν σε νεογνικό stress. Όλοι οι ασθενείς δεν είχαν κένωση μηκωνίου

Paediatriki 2011;74:116-118

τις πρώτες 24 ώρες ζωής και ανέπτυξαν μετεωρισμό κοιλιάς με χολώδεις εμέτους ή γαστρικά υπολείμματα. Ένας μικρός αριθμός νεογνών ανέπτυξαν προοδευτικά έντονο μετεωρισμό που οδήγησε σε διάτρηση στο τυφλό την 24-36 ώρα ζωής.

Βιβλιογραφία

1. Davis WS, Allen RP, Favara, BESlovis TL. Neonatal small left colon syndrome. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1974;120:322-329.

2. Νixon, GW, Condon, VR, Stevart, DR Intestinal perforation as a complication of the neonatal small left syndrome.

Presented at the seventeeth annual meeting of the Society for Pediatric Radiology. San Fransisco Calif., 1974.

3. Stewart DR, Nixon GW, Johnson DG and Condon VR Neonatal small left colon syndrome. Ann Surg 1977;186(6): 741-745.

4. Philipart, AI, Reed, JO and Georgeson, KE Neonatal Small Left Syndrome: Intramural Not Intraluminal Obstruction J Pediatr Surg 1975;10:733-739.

5. Βerdon WE, Slovis TL, Campell JB, Baker DH and Haler JO. Neonatal small left syndrome: its relationship to aganglionosis and meconium plug syndrome.Radiology, 1977; 125,457-462.

6. Aνδρέου Α, Παρίσης Π, Τρύφωνας Γ Κασίμος Χ Περίπτωση συνδρόμου νεογνικού μικρού αριστερού κόλου. Αρχεία ιατρικών εταιρειών: 3ο Τεύχος 1982:24-26.

7. Hernanz-Schulman M. Imaging of neonatal gastrointestinal obstruction. Radiol Clin North Am.1999;37:1163-1186.

8. Bloom SR, Edwards AV, Vaughn NJA: The role of the autonomic nervous innervations in the control of glucagon release during hypoglycemia in the calf. J Physiol (Lond) 1974;236:611.

9. Skarsgard E, Blair G. Small Left Colon Syndrome Sep 30, 2008(Internet). Webpage:http://emedicine.medscape.com/ article/937183-print 10. Burge D, Drewett M. Meconium plug obstruction. Pediatr Surg Int. 2004;20(2):457-62.

11. Χατζησταματίου Ζ, Καλέγιας Ι, Γούναρης Α, Σεβαστιάδου Σ, Αλεξίου Ν, Κωνσταντέλλου Ε και συν.: Επίπεδα γαστρίνης, μοτιλίνης και αγγειοενεργού πεπτιδίου σε νεογνά διαβητικών μητέρων. Παιδιατρική 2003;66:278-283.

ΚΛΙΝΙΚΟ ΚΟΥΙΖ

CLINICAL QUIZ

119

Νήπιο 18 μηνών με ερυθροβλατιδώδες εξάνθημα προσώπου, άνω και κάτω άκρων N. Καραθανάσης1, Π. Εμμανουήλ2, Γ. Συμεώνογλου1, Χ. Κουτσαυτίκη1, Ν. Μυριοκεφαλιτάκης1

Θήλυ 18 μηνών, προσκομίστηκε στην κλινική λόγω συρρέοντος ερυθροβλατιδώδους εξανθήματος από 4ημέρου, το οποίο εντοπιζόταν συμμετρικά κυρίως στις παρειές, στους γλουτούς, στις εκτατικές επιφάνειες των άνω και κάτω άκρων και σε μικρότερο βαθμό, στον κορμό και στη ράχη, χωρίς συνοδό κνησμό. Οι δερματικές βλάβες εμφανίστηκαν αρχικά στις παρειές και στα άνω άκρα και στη συνέχεια επεκτάθηκαν στο υπόλοιπο σώμα. Προηγήθηκε εμβολιασμός 3 ημέρες πριν από την έκθυση των βλαβών με συνδυασμένο εμβόλιο DTaP-HiB-IPV, χωρίς πυρετό ή εικόνα πρόσφατης λοίμωξης. Από την κλινική εξέταση των υπόλοιπων συστημάτων, δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε: Λευκά αιμοσφαίρια=9530 k/mm3 (Π=20%, Λ=67%, M=8%), CRP=0,1 mg/dl, AST=44 IU/L, ALT=25 IU/L, Κ/Α φαρυγγικού επιχρίσματος = φυσιολογική χλωρίδα. Τα αντισώματα IgM κατά EBV ήταν θετικά, ενώ αρνητικά ήταν τα IgG. Αρνητικά ήταν ακόμη τα αντισώματα κατά CMV (IgM και IgG), του Mycoplasma pneumoniae (IgM και IgG), τα anti-

Εικόνα 1.

HBc και τα anti-HCV. Το υπερηχογράφημα κοιλίας ανέδειξε φυσιολογικές διαστάσεις ήπατος και σπληνός, ενώ έγινε και βιοψία των δερματικών βλαβών, από την οποία προέκυψε μικρή κατά τόπους σπογγίωση της επιδερμίδας με ελάχιστη παρακεράτωση, με ανάπτυξη αιμορραγικών διηθήσεων εντός της κερατίνης και λεμφοκυτταρική αγγειϊτιδα στο θηλώδες χόριο, καθώς και εντονότατη παρουσία λιμνών αιμορραγικών διηθήσεων στο χόριο. Οι βλάβες εξελίχθηκαν σε αιμορραγικές με την πάροδο των ημερών και άρχισαν να υποχωρούν την 7η ημέρα νόσου, παρουσιάζοντας απολέπιση. Χορηγήθηκε αγωγή με τοπική ενυδατική κρέμα και το νήπιο 20 ημέρες μετά την εμφάνιση των εξανθημάτων παρουσίασε πλήρη ύφεση, χωρίς την παρουσία ουλών.

1 A’ Παιδιατρική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης 2 Δερματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης Aλληλογραφία: Νικόλαος Β. Kαραθανάσης nkarathan@edu.med.uoc.gr Β’ Ορθοπαιδικό Τμήμα, Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού», Αθήνα

Διαφορική διάγνωση: 1 Λοιμώδες ερύθημα 2 Πολύμορφο ερύθημα 3 Νόσος χεριών-ποδιών-στόματος 4 Σύνδρομο Gianotti-Crosti 5 Πορφύρα Henoch-Schönlein

Εικόνα 2.

Εικόνα 1,2. Η ασθενής με διάσπαρτο και κατά τόπους συρρέον ερυθροβλατιδώδες εξάνθημα, κυρίως προσώπου και άκρων

H απάντηση στη σελ. 120 Παιδιατρική 2011;74:119,120-121

120

CLINICAL QUIZ

ΚΛΙΝΙΚΟ ΚΟΥΙΖ

Απάντηση

Η διάγνωση ήταν αυτή του συνδρόμου Gianotti-Crosti που αποδόθηκε σε λοίμωξη από EBV, αποτελώντας την μοναδική εκδήλωσή της και στοιχειοθετήθηκε από: α) την κλινική εικόνα του νηπίου, τον χαρακτήρα και την εντόπιση των βλαβών, β) την παρουσία των θετικών IgM αντισωμάτων κατά EBV και γ) την παθολογοανατομική έκθεση IgM της βιοψίας των δερματικών βλαβών. Η βλατιδώδης ακροδερματίτιδα, γνωστή επίσης ως σύνδρομο Gianotti-Crosti (GCS) ή βλατιδώδης ακροδερματίτιδα της βρεφικής ή παιδικής ηλικίας, είναι μια εξανθηματική νόσος με εμφανιση συμμετρικών βλατίδων κυρίως στις παρειές, στους γλουτούς, στα άνω και κάτω άκρα. Περιγράφηκε πρώτη φορά από τον Gianotti το 1955 και από τους Crosti και Gianotti το 1957, θεωρήθηκε αρχικά ως νόσος που εμφανίζεται μόνο στα παιδιά και αποδόθηκε στον ιό της ηπατίτιδας Β (1). Έκτοτε έχει αναφερθεί και σε ενήλικες, ενώ έχει διευρυνθεί και ο κατάλογος των αιτιών που προκαλούν το σύνδρομο. Η επίπτωση του συνδρόμου είναι άγνωστη και επειδή σε πολλά παιδιά τίθεται η διάγνωση του «ιογενούς εξανθήματος», είναι πιθανό να υποδιαγιγνώσκεται (2). Το GCS εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά μικρότερα των 5 ετών, ενώ η συχνότητα της νόσου είναι ίδια και στα δύο φύλα. Στην ενήλικη ζωή, φαίνεται ότι υπάρχει υπεροχή των ανδρών, ενώ τα περισσότερα περιστατικά αφορούν μεμονωμένες περιπτώσεις, αν και έχουν αναφερθεί εξάρσεις της νόσου. Στην Ιαπωνία, 3 επιδημίες σχετίστηκαν με λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β και αφορούσαν 153, 54 και 14 ασθενείς, αντίστοιχα. Άλλες δύο επιδημίες σχετίστηκαν με λοίμωξη από EBV και σε κάθε μία από αυτές τις περιπτώσεις προσβλήθηκαν 5 ασθενείς (3, 4, 5). Κύρια αίτια που ενοχοποιούνται για την πρόκληση του συνδρόμου είναι οι λοιμώξεις από HBV, HAV, EBV, CMV, RSV, HIV, εντεροϊούς, παρβοϊό B-19, Mycoplasma pneumonia, β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α, Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi κ.ά (6). Στη βιβλιογραφία αναφέρονται περιπτώσεις εμφάνισης του συνδρόμου ύστερα από εμβολιασμό κατά του ιού της γρίπης, του HBV, του OPV και της HAV, χωρίς όμως να έχει τεκμηριωθεί η συσχέτιση του εμβολιασμού με την πρόκληση του GCS (7, 8).

Paediatriki 2011;74:120,120-121

Ο μηχανισμός πρόκλησης της νόσου είναι άγνωστος. Έχει προταθεί η υπόθεση ότι οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου οφείλονται σε καθυστερημένη αντίδραση υπερευαισθησίας λόγω ιογενούς λοίμωξης. Ερευνάται η πιθανότητα αντίδρασης υπερευαισθησίας που μεσολαβείται από IgE, με δεδομένο αποτελέσματα μελέτης που έδειξε ότι παιδιά με GCS ήταν πιθανό να έχουν ιστορικό ατοπικής δερματίτιδας και οικογενειακό ιστορικό ατοπίας, σε σχέση με παιδιά της ομάδας ελέγχου (9). Οι ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται είναι μη ειδικές και μεταξύ άλλων περιλαμβάνουν τη συλλογή υγρού στην επιδερμίδα, την παρακεράτωση, την περιαγγειακή λεμφοκυτταρική διήθηση στο χόριο, καθώς και τις αιμορραγικές διηθήσεις εντός της κερατίνης. Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνουν την αιφνίδια εμφάνιση πολλαπλών μικρών βλατίδων ή βλατιδοφυσαλιδωδών βλαβών με διάμετρο 1-10 mm, που μπορεί να σχηματίζουν πλάκες. Οι βλάβες εντοπίζονται στο πρόσωπο, στους γλουτούς, στα άνω και κάτω άκρα και εξελίσσονται σε αιμορραγικές με την πάροδο των ημερών. Στον κορμό ο αριθμός των βλατίδων είναι μικρός και η παρουσία τους δεν αποκλείει την διάγνωση του GCS. Οι βλεννογόνοι και τα νύχια δεν προσβάλλονται (10). Συχνά μια εβδομάδα πριν από την εμφάνιση της νόσου, αναφέρεται λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού ή γαστρεντερίτιδα. Άλλα συμπτώματα που μπορεί να παρατηρηθούν είναι κνησμός, καταβολή, χαμηλή πυρετική κίνηση, διάρροια, λεμφαδενοπάθεια, ανικτερική ηπατίτιδα και σπληνομεγαλία. Τα ευρήματα του εργαστηριακού ελέγχου είναι μη ειδικά. Μπορεί να παρατηρηθούν λεμφοκυτάρωση ή λεμφοπενία και αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Αναζητούνται αντισώματα έναντι ιών που ενοχοποιούνται για την πρόκληση του συνδρόμου, γίνεται καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος, ενώ σε μη τυπικές περιπτώσεις η βιοψία των δερματικών βλαβών, κατευθύνει, χωρίς όμως να θέτει τη διάγνωση, στην ύπαρξη του GCS. Νέες βλάβες μπορεί να εμφανίζονται για 2-3 εβδομάδες, ενώ μπορεί να παρατηρηθεί και μελάγχρωση. Ουλοποίηση των βλαβών συμβαίνει σπάνια, ενώ το εξάνθημα διαρκεί από 10 ημέρες έως 6 μήνες και υποχωρεί αυτόματα, με

CLINICAL QUIZ απολέπιση. Ο κνησμός μπορεί να επιμένει για εβδομάδες, ενώ σπανίως παρατηρούνται υποτροπές. Η αντιμετώπιση της νόσου περιλαμβάνει την θεραπεία της υποκείμενης αιτίας, όπου αυτή απαιτείται (ηπατίτιδα Β, β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α κ.ά), ενώ όσον αφορά τις δερματικές βλάβες σε περίπτωση κνησμού, χορηγούνται συστηματικώς αντιϊσταμινικά, τοπικά κορτικοστεροειδή και πραγματοποιείται καλή ενυδάτωση της περιοχής.

Βιβλιογραφία

1. Gianotti F. [Report on a special case of toxic infection characterized by a desquamative erythematoinfiltrative eruption with lenticular foci and a selective localization at the extremities.] Soc Ital Dermatol Sifilogr Sezioni Interprov Soc Ital Dermatol Sifilogr. 1955 Nov-Dec;96(6):678-97.

2. Jindal T, Arora VK. Gianotti-crosti syndrome Indian Pediatr. 2000 Jun;37(6):683-4.

3. Toda G, Ishimaru Y, Mayumi M, Oda T. Infantile papular acrodermatitis (Gianotti's disease) and intrafamilial occurence of acute hepatitis B with jaundice: age dependency of clinical manifestations of hepatitis B virus infection. J Infect Dis. 1978 Aug;138(2):211-6.

121 4. Ishimaru Y, Ishimaru H, Toda G, Baba K, Mayumi M. An epidemic of infantile papular acrodermatitis (Gianotti's disease) in Japan associated with hepatitis-B surface antigen subtype ayw. Lancet 1976 Apr 3;1(7962):707-9.

5. Kanzaki S, Kanda S, Terada K, Nohno S, Kumano K, Narahara K et al. Detection of hepatitis B surface antigen subtype adr in an epidemic of papular acrodermatitis of childhood (Gianotti's disease).

Acta Med Okayama. 1981 Dec;35(6):407-10.

6. Caputo R, Gelmetti C, Ermacora E, Gianni E, Silvestri A. Gianotti-Crosti syndrome: a retrospective analysis of 308 cases. J Am Acad Dermatol. 1992 Feb;26(2 Pt 1):207-10.

7. Cambiaghi S, Scarabelli G, Pistritto G, Gelmetti C. Gianotti-Crosti syndrome in an adult after influenza virus vaccination. Dermatology. 1995;191(4):340-1.

8. Andiran N, Sentürk GB, Bükülmez G. Combined vaccination by measles and hepatitis B vaccines: a new cause of Gianotti-Crosti syndrome. Dermatology.

2002;204(1):75-6.

9. Ricci G, Patrizi A, Neri J. Gianotti-Crosti syndrome and allergic background. Acta Derm Venereol 2003;83(3):202-5.

10. B randt O, Abeck D, Gianotti R. Gianotti-Crosti syndrome. J Am Acad Dermatol. 2006 Jan;54(1):136-45.

Παιδιατρική 2011;74:121,120-121

viii

ΠΡΟΣΕΧΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 19 Νοεμβρίου 2011

11η Ημερίδα Παιδιατρικής Κλινικής Νοσοκομείου Καρδίτσας "Επίκαιρα Παιδιατρικά Θέματα", Εφηβεία Ξενοδοχείο Κιέριον τηλ. 2441065510

24-27 Νοεμβρίου 2011 22ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιεγχειρητικής

Νοσηλευτικής – ΣΥΔΝΟΧ

Ιστοσελίδα www.sydnox2011.gr

e-mail karpenisi@sydnox2011.gr

Καρδίτσα

Καρπενήσι

27 Νοεμβρίου 2011 8ο Σεμινάριο της Ελληνικής Εταιρείας «Πρακτικά Αθήνα

Θέματα Παιδοκαρδιολογίας» Παιδιατρικής Καρδιολογίας

Ξενοδοχείο Stratos Vassilikos, Αθήνα 30 Νοεμβρίου- 3 Δεκεμβρίου

Excellence in Paediatrics 2011 Website: www.excellence-in-paediatrics.org

Istanbul, Turkey

30 Νοεμβρίου- 3 Δεκεμβρίου

Excellence in Child Mental Health Website: www.excellence-in-child-mentalhealth.org

Istanbul, Turkey

1-2 December 2011 1st PNAE Congress on Paediatric Nursing

Website: www.pnae-congress.org

Istanbul, Turkey

3 Δεκεμβρίου 2011 2ο Πανελλήνιο Συμπόσιο Παιδιατρικής Αίγλη Ζαππείου Ανακουφιστικής Φροντίδας Αθήνα «Το παρόν και το μέλλον της παροχής ανακουφιστικής φροντίδας για παιδιά και εφήβους στην Ελλάδα» Συνδιοργάνωση: Ελληνική Εταιρεία για την Ανακουφιστική Φροντίδα Παιδιών & Εφήβων-Mη κυβερνητική οργάνωση Μέριμνα

Τηλ.: 210 3634944, Fax: 210 3631690

Website: www.ppc.org.gr 10 Δεκεμβρίου 2011 7η Διακλινική Ημερίδα Αθήνα

Διατροφή της μητέρας και του βρέφους

Φιλικά προς τα βρέφη νοσοκομεία

Αμφιθέατρο Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου «Αττικόν» Οργάνωση: Γ΄ Παιδιατρική Κλινική Διευθύντρια: Καθηγήτρια Π. Νικολαΐδου- Καρπαθίου και Γ΄ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Διευθυντής: Καθηγητής Δ Κασσάνος

Πληροφορίες : Τμήμα νεογνών 210 5831287 9 -10 Mαρτίου 2012

3ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Παιδιατρικής Αιματολογίας Αθήνα Ξενοδοχείο: Divani Caravel Οργάνωση: Α΄ και Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών INFO: GK advertising Τηλ.: 6945 597848 E-mail: info@gkad.gr Website: www.belife.gr

19 Mαΐου 2012

Παιδιατρική Αιματολογία – Ογκολογία: Παρελθόν, παρόν και μέλλον Αθήνα Ξενοδοχείο: Divani Caravel Οργάνωση: Ελληνικό Κολλέγιο Παιδιάτρων INFO: GK advertising Website: www.belife.gr E-mail: info@gkad.gr Tηλ.: 6945 597848, 210 9710130

Η κορυφαία εκπαιδευτική εκδήλωση για τους παιδίατρους στην ευρύτερη περιοχή της Μέσης Ανατολής και της Μεσογείου. Μια μοναδική ευκαιρία για ανταλλαγή επιστημονικής γνώσης και εμπειρίας. Θα συζητηθούν ειδικά θέματα που αφορούν στη βελτίωση της υγείας των παιδιών στην περιοχή της Μέσης Ανατολής και της Μεσογείου: • Μεσογειακή Αναιμία (θαλασσαιμία) • Μεσογειακός Πυρετός • Ραχίτιδα - κοινή στη Μέση Ανατολή-οφείλεται σε γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες • Παιδιατρική φροντίδα στο πλαίσιο καταστροφών (π.χ. φυσικές καταστροφές, πόλεμοι ή άλλες κοινωνικές αναταραχές).

Κύριες Θεματικές Ενότητες • Μεταδοτικές Ασθένειες και Εμβόλια • Γαστρεντερολογία & Διατροφή • Αλλεργιολογία-Ανοσολογία • Αναπνευστικό Σύστημα

Θα δοθούν Μόρια Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης

• Εφηβική ιατρική

Ειδικά θέματα ανά κατηγορία θα παρουσιαστούν σε ένα ευρύ φάσμα περισσοτέρων από 30 συνεδριών που περιλαμβάνουν διαλέξεις, στρογγυλά τραπέζια, debates, “meet the expert", διαδραστικά κλινικά περιστατικά και εργαστήρια.

Πάρτε μέρος στη διαμόρφωση του επιστημονικού προγράμματος του συνεδρίου! Συμπληρώστε το σχετικό ερωτηματολόγιo και βοηθήστε μας να ετοιμάσουμε ένα πρόγραμμα που θα ανταποκρίνεται στις ανάγκες σας.

Λήξη προεγγραφών

Για περισσότερες λεπτομέρειες επισκεφθείτε το

30 Απριλίου 2012

www.umemps-congress.org

Λήξη υποβολής εργασιών

30 Απριλίου 2012

www.umemps-congress.org

www.CandC-group.com

E . umemps-congress@candc-group.com Τ . 210 68 89 130 Φ. 210 68 44 777 www.umemps-congress.org Πιερίας 1Α, 144 51 Μεταμόρφωση Αττικής

umemps-congress@candc-group.com ΜΕΛΟΣ ΤΩΝ

Association Management Professional Congress Organiser Events & Destination Management Strategy & Communication