Παιδιατρική | Τόμος 78 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2015

Παιδιατρική

Τόµος 78 Τεύχος 1 Ιανουάριος Φεβρουάριος Μάρτιος 2015

Τριµηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Paediatriki Trimonthly publication of the Greek Paediatric Society

Volume 78 Number 1 January February March 2015

002

Παιδιατρική

Τόμος 78 | Τεύχος 1 | Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος 2015 Τριμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 006

ΕΠΙΣΤΟΛH ΑΠO ΤΗ ΣYΝΤΑΞΗ Γ.Σ. Βαρλάμης

008

ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ

012

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Ουρολιθίαση στην παιδική ηλικία. Σύμπτωμα ή νόσος; Ανασκόπηση βιβλιογραφίας Μαρία Παύλου, Αικατερίνη Σιώμου, Νικόλαος Χαλιάσος

028

Η ασφάλεια χρήσης της μελατονίνης στην παιδική ηλικία: Mία ανασκόπηση της σύγχρονης διεθνούς βιβλιογραφίας Ευγενία Λάσπα, Άννα Παπακωνσταντίνου, Ευάγγελος Καλογιάννης, Μαρία Μυρωνίδου-Τζουβελέκη

038

Διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση της κρυψορχίας Ειρήνη Δικαιάκου, Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου, Αλέξανδρος Πασσαλίδης

048

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ Η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης στην παρακολούθηση της πνευμονικής νόσου σε ασθενείς με κυστική ίνωση Αστέριος Καμπούρας, Ελπίδα Χατζηαγόρου, Βασιλική Αβραμίδου, Καλλιόπη Κοντούλη, Βασιλική Γεωργοπούλου, Φώτης Κυρβασίλης, Ιωάννης Τσανάκας

058

Διερεύνηση της έκφρασης των μορίων του εξωκυττάριου χώρου σε ασθενείς με νευροϊνωμάτωση τύπου 1 Σπύρος Π. Μπάτζιος, Ελένη Παπακωνσταντίνου, Ελευθέριος Κοντόπουλος, Ευθυμία Βαργιάμη, Γεώργιος Καρακιουλάκης, Δημήτριος Ι. Ζαφειρίου

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Γ. Σ. Βαρλάμης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

003

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

070

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη Νίκη Δεδούση, Σουλτάνα-Άννα Βρεττάκου, Παρασκευάς Κιλίντζης, Ευαγγελία Φαρίνη, ΜαρίαΕιρήνη Βρεττάκου, Παναγιώτης Καρδαράς

100

Ανίχνευση και καταγραφή του μεταβολικού συνδρόμου σε εφηβικό σχολικό πληθυσμό της Δυτικής Θεσσαλονίκης Ελένη Π. Κοτανίδου, Αγγελική Κλεισαρχάκη, Κωνσταντίνα Μουζάκη, Παρασκευή Κόκκα, Ιωάννης Κύργιος, Ηρώ Τσάρα, Ευθυμία Ευστρατίου, Άννα-Μπεττίνα Χάιδιτς, Βάγια Παπαγεωργίου, Μαρία Εμποριάδου-Πετικοπούλου, Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου

110

Συσχετισμός αρτηριακής πίεσης με τον Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) στους εφήβους Λυκείου Παπαδόπουλος Γιώργος Ph.D.,Ταματτίρη Κυριακή, Οικονόμου Αλεξάνδρα, Ακρίτα Χριστίνα, Εγκωμίτη Ευδοκία, Μακρή Άντρεα, Θεοφάνους Ζωή, Χατζηαντωνά Νικόλ, Χαραλάμπους Γιώργος

122

Εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας σε παιδιά με νευρομυϊκά νοσήματα. Εμπειρία από τη Μονάδα Νευρομυϊκών Παθήσεων Θεσσαλονίκης Μαρία Γώγου, Μαρία Χατζηστυλιανού, Μαρία Εμποριάδου, Ευάγγελος Παύλου, Ανδρέας Γιαννόπουλος, Ευτέρπη Παυλίδου, Κατερίνα Χαϊδοπούλου

136

Δυσλειτουργική διαδικτυακή συμπεριφορά σε υπέρβαρους/παχύσαρκους εφήβους. Ευρωπαϊκή Μελέτη EU.NET.ADB Α. Τσίτσικα, Ε. Ανδρή, Θ. Ψαλτοπούλου, Χ. Τζαβάρα, Θ. Σεργεντάνης, Φ. Μπακοπούλου, Μ. Πατσεάδου, C. Richardson, Γ. Χρούσος, Μ. Τσολιά

004

Paediatriki

Volume 78 • Number 1 • January - February - March 2015 Trimonthly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 006

EDITORIAL G.S. Varlamis

008

SHORT ABSTRACTS

012

REVIEW ARTICLES Urolithiasis in childhood. Symptom or disease? Review of the literature Maria Pavlou, Ekaterini Siomou, Nikolaos Chaliasos

028

The Safety of using melatonin in children: A review of current, international literature.

Eugenia F. Laspa, Anna V. Papakonstantinou, Evangelos C. Kalogiannis, Maria Mironidou-Tzouveleki

038

Guidelines for evaluation and management of cryptorchidism Eirini Dikaiakou, Elpis-Athina Vlachopapadopoulou, Alexandros Passalidis

048

ORIGINAL ARTICLES Exercise Testing in monitoring lung disease among patients with cystic fibrosis Kampouras Asterios, Hatziagorou Elpis, Avramidou Vasiliki, Kontouli Kalliopi, Georgopoulou Vasiliki, Kirvassilis Fotios, Tsanakas Ioannis

058

Differential expression of extracellular matrix molecules in patients with neurofibromatosis type 1 Spyros P. Batzios, Eleni Papakonstantinou, Eleftherios Kontopoulos, Euthymia Vargiami, George Karakiulakis, Dimitrios I. Zafeiriou

President A. Constantopoulos Editorial board Director G. S. Varlamis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

005

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Î?. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

070

How do children play today: Α timeless research Dr. Panagiotis Kardaras, Niki Dedousi, Tatiana Vrettakou, Paraskevas Kilintzis, Evaggelia Farini, Maria-Eirini Vrettakou

100

Screening tests and record of metabolic syndrome in adolescents school population of western thessaloniki Eleni P. Kotanidou, Aggeliki Kleisarchaki, Konstantina Mouzaki, Paraskevi Kokka, Ioannis Kyrgios, Iro Tsara, Efthimia Eustratiou, Anna-Bettina Haiditc, Vagia Papageorgiou, Maria Eboriadou-Petikopoulou, Assimina Galli-Tsinopoulou

110

Correlation of blood pressure and Body Mass Index (BMI) in Senior High School students Papadopoulos Giorgos Ph.D., Tamattiri Kyriaki, Economou Alexandra, Akrita Christina, Engomiti Evdokia, Makri Antrea, Theophanous Zoe, Xatziantona Nicol, Charalambous Giorgos

122

Lung function in children with neuromuscular disorders. Experience from Thessaloniki Neuromuscular Disorders Unit Maria Gogou, Maria Hatzistylianou, Maria Eboriadou, Evangelos Pavlou, Andreas Giannopoulos, Efterpi Pavlidou, Katerina Haidopoulou

136

Association between problematic internet use, socio-demographic variables and overweight/ obesity among European adolescents. Results from the EU NET ADB study Artemis Tsitsika, Elisavet Andrie, Theodora Psaltopoulou, Chara Tzavara, Theodoros Sergentanis, Flora Bacopoulou, Magda Patseadou, Clive Richardson, George Chroussos, Marisa Tsolia

006

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ

Γ

“ έννημα-θρέμμα” του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, ο υποφαινόμενος, δοκίμασα μια πολύ ευχάριστη έκπληξη, όταν διαπίστωσα πως στο τεύχος αυτό κυριαρχούν εργασίες προερχόμενες από την Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Όπως και ο αναγνώστης διαπιστώνει, οι 6 από τις 10 εργασίες τυχαίνει να έχουν εκπονηθεί στη Θεσσαλονίκη, μία στα Γιάννενα και μία στην Κύπρο και δύο (η μία διεθνής), προερχόμενες από Αθήνα. Τρεις μάλιστα από αυτές έχουν ήδη βραβευτεί. Πρόκειται -πιστεύω- για ένα ευχάριστο γεγονός, που αποδεικνύει ότι και η περιφέρεια εργάζεται μεθοδικά και επιτυχημένα, αλλά και ότι η Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία έχει πραγματικά πανελλήνια εμβέλεια. Κάτι ακόμη που έχει τη σημασία του, είναι η επικαιρότητα των θεμάτων. Όπως διαφαίνεται ανάγλυφα στο σημερινό τεύχος, αλλά και με μια πρόχειρη -έστω- ματιά στις προηγούμενες χρονιές της “Παιδιατρικής” η μεγάλη πλειοψηφία των δημοσιευμένων θεμάτων αφορούν σε θέματα σύγχρονου προβληματισμού και αυτό οφείλεται σαφώς στο γεγονός ότι οι ερευνητικές μας ομάδες, αλλά και οι μεμονωμένοι συγγραφείς είναι μαχόμενοι επιστήμονες κοντά στο παιδί της Ελλάδας και αυτό είναι μια ακόμη ευχάριστη διαπίστωση. Για “του λόγου το αληθές” στο παρόν τεύχος παρελαύνουν, με τη σειρά εμφάνισής τους, τα πολύ ενδιαφέροντα θέματα: Ουρολιθίαση, Μελατονίνη, Κρυψορχία, Κυστική ίνωση, Nευροϊνωμάτωση τύπου 1, Παιχνίδι παιδιού και έφηβου, Mεταβολικό σύνδρομο και παχυσαρκία, Αρτηριακή πίεση και παχυσαρκία, Νευρομυϊκά νοσήματα και πνευμονική λειτουργία, Παχυσαρκία και διαδίκτυο. Μια ακόμη διαπίστωση: Οι εργασίες στην πλειονότητά τους είναι “καλοδουλεμένες” και οπωσδήποτε γραμμένες από συγγραφείς άξιους. Τους ευχαριστούμε.

Για τη Συντακτική Επιτροπή Ο Διευθυντής Γ. Βαρλάμης Ομ. Καθηγητής Α.Π.Θ.

ΕΞΕΡΕΥΝΩΝΤΑΣ ΤΗΝ ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΤΩΝ ΑΙΣΘΗΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΥΓΕΙΩΝ ΒΡΕΦΩΝ Σύμφωνα με έγκυρες και καινοτόμες έρευνες, η πολυαισθητηριακή διέγερση, δηλαδή η ταυτόχρονη διέγερση της αφής, της όσφρησης, της ακοής ή/και της όρασης, ωφελεί την κοινωνική, συναισθηματική, γνωστική και σωματική ανάπτυξη των βρεφών.

Η πολυαισθητηριακή διέγερση αυξάνει την εγρήγορση στα πρόωρα βρέφη6 Αλλαγή στην Εγρήγορση (%)

100

Επιπλέον οφέλη: - Αυξάνει την ποσότητα σίτισης μητρικού γάλακτος - Συμβάλλει στην νωρίτερη αποχώρηση από το μαιευτήριο (1,6 εβδομάδες)

80 60 40

33.4

30.1

20 7.8

11.1

29.1 14.8

0 Εβδομάδα 1

Εβδομάδα 2 Εβδομάδα 3

Πολυαισθητηριακή διέγερση

Τυπική φροντίδα πρόωρων βρεφών

Προσαρμογή από τους White-Traut, et al. 2002

Η διέγερση πολλαπλών αισθήσεων στέλνει σήματα στον εγκέφαλο που ενισχύουν τις νευρωνικές διεργασίες για τη μάθηση. Έρευνες έχουν δείξει ότι η συστηματική πολυαισθητηριακή διέγερση προσφέρει υγιή αναπτυξιακά οφέλη στα μωρά, όπως μείωση του στρες στα υγιή και πρόωρα μωρά3,4 και καλύτερη ποιότητα και ποσότητα ύπνου στα υγιή μωρά,5 καθώς και μεγαλύτερη αύξηση του σωματικού βάρους η οποία οδήγησε σε νωρίτερη έξοδο από το μαιευτήριο στα πρόωρα βρέφη.6

Η πολυαισθητηριακή διέγερση, δηλαδή το τι αισθάνεται, βλέπει, ακούει και μυρίζει ένα βρέφος κάθε στιγμή, προωθεί τη μακρόχρονη διατήρηση των συναπτικών συνδέσεων κατά την ανάπτυξη του εγκεφάλου. 1 Οι καθημερινές εμπειρίες στη ζωή ενός μωρού μπορεί να αναπτύξουν και να διεγείρουν τις αισθήσεις του και να παρέχουν στους γονείς την ευκαιρία να καλλιεργήσουν την ικανότητα του μωρού τους να μαθαίνει, να σκέφτεται, να αγαπά και να αναπτύσσεται. Το μπάνιο και το μασάζ είναι μια ιδανική ευκαιρία για να δημιουργήσετε μια πολυαισθητηριακή εμπειρία. Η ώρα του μπάνιου αποτελεί μια ευκαιρία για μεγαλύτερη επαφή δέρμα με δέρμα (διέγερση αφής)7 και άμεση οπτική επαφή,8 καθώς και για να έρθει το μωρό σε επαφή με νέες υφές, εικόνες, ήχους και μυρωδιές που μπορεί να διεγείρουν την αφή, την όραση, την όσφρηση και την ακοή του. Η όσφρηση, για παράδειγμα, συνδέεται άμεσα με τη συναισθηματική μνήμη,9 άρα η μυρωδιά της μαμάς μπορεί να ηρεμήσει ένα μωρό που κλαίει,10 ενώ ένα ευχάριστο άρωμα την ώρα του μπάνιου έχει αποδειχθεί ότι ενισχύει τη χαλάρωση τόσο του μωρού όσο και του γονέα.7 Η μετατροπή του μπάνιου σε καθημερινή συνήθεια βελτιώνει τον ύπνο5 % μεταβολής σε σχέση με τη βάση αναφοράς

Ο εγκέφαλος ενός μωρού δημιουργεί μέχρι και 1.800.000 νέες συναπτικές συνδέσεις ανά δευτερόλεπτο και οι εμπειρίες ενός μωρού θα καθορίσουν ποιες θα διατηρηθούν.1 Η πολυαισθητηριακή διέγερση, δηλαδή το τι αισθάνεται, μυρίζει, ακούει και βλέπει ένα μωρό, συμβάλλει στην προώθηση της μακρόχρονης διατήρησης των συναπτικών συνδέσεων.1 Η διέγερση είναι απαραίτητη από τα πρώτα στάδια ανάπτυξης ενός βρέφους διότι μέσα στα 3 πρώτα χρόνια της ζωής του, υπάρχει ταχεία ανάπτυξη των περισσότερων νευρικών οδών του εγκεφάλου που υποστηρίζουν την επικοινωνία, την κατανόηση, την κοινωνική ανάπτυξη και τη συναισθηματική ευημερία.2

10%

6.2%

5% 0%

3% 0% -2%

-5%

-10%

Βάση αναφοράς Εβδομάδα 2 Ομάδα ελέγχου

Μια καθημερινή συνήθεια που περιλαμβάνει ένα ζεστό μπάνιο, το οποίο ακολουθείται από απαλό μασάζ με μια ήπια ενυδατική κρέμα αποτελεί μια επιστημονικά τεκμηριωμένη και απλή συμπεριφορική παρέμβαση για την βελτίωση της ποιότητας και της ποσότητας του ύπνου στα μωρά.5 Η ώρα του μπάνιου αποτελεί μια ιδανική ευκαιρία για να δημιουργήσουμε μια ενισχυμένη πολυαισθητηριακή εμπειρία.

Όταν η ώρα του μπάνιου είναι μέρος μιας καθημερινής συνήθειας, τα οφέλη αποδεδειγμένα συμβάλλουν στη δημιουργία ενός οικείου και λιγότερο αγχωτικού περιβάλλοντος για το μωρό και τους γονείς.5 Αν και η επιστήμη έχει σημειώσει πρόοδο στην κατανόηση των μακροπρόθεσμων οφελών της πολυαισθητηριακής διέγερσης, χρειάζεται περισσότερος χρόνος, προκειμένου οι έρευνες αυτές να μεταφραστούν σε καθημερινή πρακτική. Η ενθάρρυνση των γονέων να θεωρούν την καθημερινή συνήθεια, δηλαδή το μπάνιο και το μασάζ, ως μια ευκαιρία πολυαισθητηριακής διέγερσης, μπορεί να δημιουργήσει εμπειρίες που μπορεί να συμβάλουν στην υγιή ανάπτυξη ενός μωρού.

-1%

Εβδομάδα 3

Χρήση προϊόντων σε 3 στάδια, πριν την ώρα του ύπνου

Προσαρμογή από τους Mindell, et al. 2009

ΣΑΣ ΤΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΕΙ ΤΟ

Παραπομπές: 1. Eliot L. What’s Going On in There? How the Brain and Mind Develop in the First Five Years of Life. New York, NY: Bantam Books; 1999. 2. UNICEF/World Health Organization. Integrating Early Childhood Development (ECD) Activities Into Nutrition Programmes in Emergencies. Why, What and How [guidance note]. 2014:1-16. 3. Hernandez-Reif M, Diego M, Field T. Preterm infants show reduced stress behaviors and activity after 5 days of massage therapy. Infant Behav Dev. 2007;30(4):557-561. 4. White-Traut RC, Schwertz D, McFarlin B, Kogan J. Salivary cortisol and behavioral state responses of healthy newborn infants to tactile-only and multisensory interventions. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2009;38:22-34. 5. Mindell JA, Telofski LS, Wiegand B, Kurtz ES. A nightly bedtime routine: impact on sleep in young children and maternal mood. Sleep. 2009;32(5):599-606. 6. White-Traut RC, Nelson MN, Silvestri JM, et al.

Effect of auditory, tactile, visual, and vestibular intervention on length of stay, alertness, and feeding progression in preterm infants. Dev Med Child Neurol. 2002;44:91-97. 7. Field T, Cullen C, Largie S, Diego M, Schanberg S, Kuhn C. Lavender bath oil reduces stress and crying and enhances sleep in very young infants. Early Hum Dev. 2008;84(6):399-401. 8. Farroni T, Csibra G, Simion F, Johnson MH. Eye contact detection in humans from birth. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002;99(14):9602-9605. 9. Herz RS. A naturalistic analysis of autobiographical memories triggered by olfactory visual and auditory stimuli. Chem Senses. 2004;29(3):217-224. 10. Sullivan RM, Toubas P. Clinical usefulness of maternal odor in newborns: soothing and feeding preparatory responses. Biol Neonate. 1998;74(6):402-408.

©Johnson & Johnson Consumer Companies, Inc. 2015

008

ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Ουρολιθίαση στην παιδική ηλικία. Σύμπτωμα ή νόσος; Ανασκόπηση βιβλιογραφίας Μαρία Παύλου, Αικατερίνη Σιώμου, Νικόλαος Χαλιάσος Σύμφωνα με αμερικανικές στατιστικές η ουρολιθίαση διαφόρων μορφών εμφανίζεται με αυξανόμενη συχνότητα στον παιδικό πληθυσμό. Οι Παύλου Μαρία και συν. (Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων) προβαίνουν σε ευρεία ανασκόπηση του θέματος περιγράφοντας με σαφήνεια την εικόνα, τις αιτιολογικές μορφές, την αντιμετώπιση της ουρολιθίασης, και συμπεραίνουν ότι η ουρολιθίαση στα παιδιά αποτελεί σύμπτωμα και όχι νόσο, που επιτάσσει ενδελεχή μεταβολικό έλεγχο, καθώς και περαιτέρω αιτιολογική αντιμετώπιση και παρακολούθηση ώστε να προληφθεί η ανάπτυξη νέων λίθων. Η ασφάλεια χρήσης της μελατονίνης στην παιδική ηλικία: Mία ανασκόπηση της σύγχρονης διεθνούς βιβλιογραφίας Ευγενία Λάσπα, Άννα Παπακωνσταντίνου, Ευάγγελος Καλογιάννης, Μαρία Μυρωνίδου-Τζουβελέκη Η ορμόνη μελατονίνη, σχετίζεται με τον έλεγχο των κιρκάδιων ρυθμών και εμφανίζει υπνωτική δράση. Η χορήγησή της είναι αρκετά διαδεδομένη στον παιδιατρικό πληθυσμό καθώς φαίνεται να εμφανίζει χαμηλό δείκτη τοξικότητας και μεγάλο θεραπευτικό “παράθυρο”. Οι Λάσπα Ευγενία και συν., (Α.Π.Θ.) ανασκοπούν μεθοδικά τη διεθνή βιβλιογραφία, με τελευταία βιβλιογραφική προσέγγιση το Μάιο του 2015, παραθέτοντας πολύ σημαντικές πληροφορίες, χρήσιμες όχι μόνο στον εξειδικευμένο νευρολόγο παιδίατρο ή τον παιδοαναισθησιολόγο, αλλά και στον κάθε παιδίατρο. Διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση της κρυψορχίας Ειρήνη Δικαιάκου, Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου, Αλέξανδρος Πασσαλίδης Οι συγγραφείς Δικαιάκου Ε και συν. δημοσιεύουν μια ολοκληρωμένη και περιεκτική ανασκόπηση ενός θέματος, όπως η κρυψορχία, την οποία, είναι βέβαιο ότι έχει αντιμετωπίσει ο κάθε παιδίατρος. Τόσο το κείμενο όσο και οι εικόνες που το συνοδεύουν, καθώς και η πλούσια βιβλιογραφία που παρατίθεται πιστεύω ότι αποτελούν ένα πραγματικά διδακτικό άρθρο. ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ Η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης στην παρακολούθηση της πνευμονικής νόσου σε ασθενείς με κυστική ίνωση Αστέριος Καμπούρας, Ελπίδα Χατζηαγόρου, Βασιλική Αβραμίδου, Καλλιόπη Κοντούλη, Βασιλική Γεωργοπούλου, Φώτης Κυρβασίλης, Ιωάννης Τσανάκας Είναι γνωστό ότι η κυστική ίνωση είναι η δεύτερη συχνότερη κληρονομούμενη νόσος στη λευκή φυλή και ότι οι ασθενείς παρουσιάζουν συχνές λοιμώξεις του αναπνευστικού, με αποτέλεσμα την προοδευτική μείωση της πνευμονικής λειτουργίας, που αποτελεί αιτία θανάτου. Η παρακολούθηση της εξέλιξης της πνευμονικής νόσου επιβάλλει τον τακτικό έλεγχο της πνευμονικής λειτουργίας. Οι Καμπούρας Α και συν., (Α.Π.Θ.), στην προοπτική αυτή μελέτη επιχειρούν την εκτίμηση του ρόλου της καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας, την οποία και συγκρίνουν με τις άλλες ισχύουσες διαγνωστικές μεθόδους, όπως η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας και η σπιρομέτρηση.

009

SHORT ABSTRACTS Διερεύνηση της έκφρασης των μορίων του εξωκυττάριου χώρου σε ασθενείς με νευροϊνωμάτωση τύπου 1 Σπύρος Π. Μπάτζιος, Ελένη Παπακωνσταντίνου, Ελευθέριος Κοντόπουλος, Ευθυμία Βαργιάμη, Γεώργιος Καρακιουλάκης, Δημήτριος Ι. Ζαφειρίου Η διερεύνηση της έκφρασης ποικίλων μορίων του εξωκυττάριου χώρου με στόχο την ανάδειξη των μορίων αυτών ως βιολογικών δεικτών για τη διάγνωση των ασθενών με νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1) ήταν ο σκοπός της παρούσας προοπτικής μελέτης. Οι Μπάτζιος ΠΣ και συν., (Α.Π.Θ.), μετά τη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων τους συμπεραίνουν ότι “πολλά από αυτά τα μόρια θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν στη διάγνωση και παρακολούθηση των ασθενών με NF1”. Τα ευρήματα αυτά αποτελούν πολύ ενδιαφερουσα εξέλιξη στο πρόβλημα της διάγνωσης και της παρακολούθησης των ασθενών με νευροϊνωμάτωση τύπου 1. Οικογενής μεσογειακός πυρετός σε παιδιατρικούς ασθενείς: Εμπειρία 30 χρόνων Μαρία Τραχανά, Βασιλική Σγουροπούλου, Πολυξένη Πρατσίδου-Γκέρτση, Ευαγγελία Φαρμάκη, Θεοφάνης Παπαδόπουλος, Βασιλική Τζιμούλη, Γρηγόρης Παρδαλός, Φλωρεντία ΚανακούδηΤσακαλίδου Ο Οικογενής Μεσογειακός Πυρετός (ΟΜΠ) είναι το συχνότερο κληρονομούμενο αυτοφλεγμονώδες νόσημα. Οι Τραχανά Μαρία και συν. (Α.Π.Θ.) αναλύουν στην πολύ ενδιαφέρουσα μελέτη τους τα δημογραφικά, κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα ενός σεβαστού αριθμού ασθενών μιας τριακονταετίας και σχολιάζουν επίσης τις γονιδιακές μεταλλάξεις των ασθενών τους σε σχέση με τις γνωστές μεταλλάξεις στη λευκή φυλή. Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη Νίκη Δεδούση, Σουλτάνα-Άννα Βρεττάκου, Παρασκευάς Κιλίντζης, Ευαγγελία Φαρίνη, ΜαρίαΕιρήνη Βρεττάκου, Παναγιώτης Καρδαράς Πριν από δύο δεκαετίες ξεκίνησε στο Α.Π.Θ. μια διαχρονική μελέτη με θέμα το παιχνίδι στο πέρασμα του χρόνου, συνέχεια της οποίας είναι η παρούσα μελέτη των Δεδούση Νίκης και συν. βάσει ερωτηματολογίου. Τα ευρήματα της μελέτης τονίζουν την αλλαγή στις συνήθειες και τις προτιμήσεις παιδιών και εφήβων σε σύγκριση με παλαιότερες εποχές, αναδεικνύοντας το διαδίκτυο, το κινητό τηλέφωνο, τους διαφημιζόμενους ήρωες ως τα κυρίαρχα μέσα παιχνιδιού. Τονίζουν επίσης τη διαχρονικότητα στην προτίμηση του ποδοσφαίρου ως αγαπημένου αθλήματος, αλλά και τον περιορισμό του ελεύθερου χρόνου των παιδιών μας. Ανίχνευση και καταγραφή του μεταβολικού συνδρόμου σε εφηβικό σχολικό πληθυσμό της Δυτικής Θεσσαλονίκης Ελένη Π. Κοτανίδου, Αγγελική Κλεισαρχάκη, Κωνσταντίνα Μουζάκη, Παρασκευή Κόκκα, Ιωάννης Κύργιος, Ηρώ Τσάρα, Ευθυμία Ευστρατίου, Άννα-Μπεττίνα Χάιδιτς, Βάγια Παπαγεωργίου, Μαρία Εμποριάδου-Πετικοπούλου, Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου Η εφηβική παχυσαρκία αποτελεί πρόβλημα στη χώρα μας και συνιστά σοβαρή συνιστώσα του μεταβολικού συνδρόμου, το οποίο έχει μελετηθεί αρκούντως στους ενήλικες. Η παρούσα προοπτική μελέτη των Κοτανίδου Ελένης και συν. (Α.Π.Θ.) απαντά στο ερώτημα κατά πόσο το μεταβολικό σύνδρομο υπάρχει από την παιδική - εφηβική ηλικία. Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι ο επιπολασμός του μεταβολικού συνδρόμου στους έφηβους είναι πολύ ανησυχητικός (1:6 έφηβους) και ότι απαιτείται πραγματική επαγρύπνιση γονέων και παιδιάτρων.

010 Συσχετισμός αρτηριακής πίεσης με τον Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) στους εφήβους Λυκείου Παπαδόπουλος Γιώργος Ph.D., Ταματτίρη Κυριακή, Οικονόμου Αλεξάνδρα, Ακρίτα Χριστίνα, Εγκωμίτη Ευδοκία, Μακρή Άντρεα, Θεοφάνους Ζωή, Χατζηαντωνά Νικόλ, Χαραλάμπους Γιώργος Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί πρόβλημα που η αρχή του προσδιορίζεται στην παιδική ηλικία. Γνωστό αυτό εδώ και τέσσερις, όπως είναι γνωστή και η σχέση της με πολλούς άλλους παράγοντες, όπως π.χ. η παχυσαρκία, που από μόνη της αποτελεί πρόβλημα στον εφηβικό πληθυσμό. Οι Παπαδόπουλος Γ και συν. (Κύπρος) συσχετίζουν τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης και του δείκτη μάζας σώματος σε εφήβους και καταλήγουν στο συμπέρασμα της θετικής στατιστικής σχέσης του ΔΜΣ με τη συστολική και τη διαστολική αρτηριακή πίεση εφήβων 1518 ετών. Εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας σε παιδιά με νευρομυϊκά νοσήματα. Εμπειρία από τη Μονάδα Νευρομυϊκών Παθήσεων Θεσσαλονίκης Μαρία Γώγου, Μαρία Χατζηστυλιανού, Μαρία Εμποριάδου, Ευάγγελος Παύλου, Ανδρέας Γιαννόπουλος, Ευτέρπη Παυλίδου, Κατερίνα Χαϊδοπούλου Τα αναπνευστικά προβλήματα αποτελούν πολύ συχνή αιτία θνησιμότητας και νοσηρότητας στους ασθενείς με νευρομυϊκά νοσήματα ήδη από την παιδική ηλικία. Η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη αντιμετώπισή τους συμβάλλουν στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών αυτών. Οι Γώγου Μαρία και συν (Α.Π.Θ.) αναλύουν στην παρούσα μελέτη τα δεδομένα ασθενών μιας τριετίας και συμπεραίνουν ότι τα αναπνευστικά προβλήματα είναι συχνά σε παιδιά με νευρομυϊκά νοσήματα -ιδίως στα καθηλωμένα σε αμαξίδιο- ενώ η ροή βήχα φαίνεται πως αποτελεί πρώιμο δείκτη έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας. Δυσλειτουργική διαδικτυακή συμπεριφορά σε υπέρβαρους/παχύσαρκους εφήβους. Ευρωπαϊκή Μελέτη EU.NET.ADB Α. Τσίτσικα, Ε. Ανδρή, Θ. Ψαλτοπούλου, Χ. Τζαβάρα, Θ. Σεργεντάνης, Φ. Μπακοπούλου, Μ. Πατσεάδου, C. Richardson, Γ. Χρούσος, Μ. Τσολιά Οι Τσίτσικα Α και συν. (ΚΠΑ) δημοσιεύουν και συζητούν τα αποτελέσματα της διεθνούς Ευρωπαϊκής μελέτης EU.NET.ADB με αντικείμενο τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της δυσλειτουργικής διαδικτυακής συμπεριφοράς και της παχυσαρκίας σε εφήβους 7 Ευρωπαϊκών χωρών (Ισλανδία, Ολλανδία, Γερμανία, Πολωνία, Ρουμανία, Ισπανία, Ελλάδα). Εκτός από την επιβεβαίωση άλλων μελετών ότι ο επιπολασμός της παχυσαρκίας είναι ο μεγαλύτερος στους Έλληνες έφηβους, διαπιστώνεται ότι η πιο πάνω αναζητούμενη σχέση είναι πραγματικά θετική.

011

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

012

Ουρολιθίαση στην παιδική ηλικία. Σύμπτωμα ή νόσος; Ανασκόπηση βιβλιογραφίας

Aλληλογραφία Μαρία Παύλου Λεωφόρος Σταύρου Νιάρχου, 45500, Ιωάννινα e-mail: marpavlou@gmail. com Τ. 2651099793 2651099775 6974075908

Μαρία Παύλου, Αικατερίνη Σιώμου, Νικόλαος Χαλιάσος

Περίληψη

Η ουρολιθίαση είναι σπάνια στην παιδική ηλικία, ωστόσο η συχνότητά της έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια. Η γενετική προδιάθεση, οι περιβαλλοντικές και κοινωνικοοικονομικές συνθήκες αποτελούν παράγοντες που επηρεάζουν την επίπτωση, τη σύνθεση και τη θέση δημιουργίας του λίθου στο ουροποιητικό σύστημα. Τα αίτια είναι κυρίως μεταβολικά 4050%, ουρολοιμώξεις 20-25% και ανατομικές ανωμαλίες 10-25%. Στις μεταβολικές διαταραχές συμπεριλαμβάνονται κυρίως: υπερασβεστιουρία, υπεροξαλουρία, υποκιτρουρία, κυστινουρία και υπερουριχουρία. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει κοιλιακό άλγος είτε ως τυπικό κολικό ουροποιητικού είτε άτυπο, αιματουρία, ναυτία ή έμετο, δυσουρία ή έπειξη προς ούρηση, ουρολοίμωξη και σπανιότερα ευερεθιστότητα, ενούρηση, οίδημα πέους, ανορεξία. Αρχική απεικονιστική εξέταση αποτελεί το υπερηχογράφημα νεφρών-ουρητήρων-κύστης, απεικονίζοντας τον λίθο, ανεξάρτητα από τη σύσταση του, τυχόν ανατομικές ανωμαλίες και το βαθμό της πιθανής προκαλούμενης απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πράξη, ωστόσο απεικονίζει μόνο τους ακτινοσκιερούς λίθους και δεν εκτιμά την ύπαρξη απόφραξης. Εξέταση εκλογής αποτελεί η αξονική τομογραφία με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, ωστόσο δεν συστήνεται σαν εξέταση ρουτίνας λόγω της ακτινοβολίας. Σε κάθε παιδί με ουρολιθίαση επιβάλλεται ο μεταβολικός έλεγχος για λιθογόνους παράγοντες στα ούρα όπως: μέτρηση απέκκρισης ασβεστίου, οξαλικών, κυστίνης, ουρικού οξέος ή αναστολέων κρυσταλλοποίησης (κιτρικά, μαγνήσιο). Η ανάλυση του αποβληθέντος λίθου είναι σημαντική. Οι υποτροπές είναι συχνές στα παιδιά κυρίως στις πρωτοπαθείς μορφές, με σοβαρές συνέπειες για τη νεφρική λειτουργία. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του οξέος επεισοδίου αλλά και η μακροχρόνια αιτιολογική αντιμετώπιση είναι απαραίτητη. Συμπερασματικά, η ουρολιθίαση στα παιδιά αποτελεί σύμπτωμα και όχι νόσο, επιτάσσει ενδελεχή μεταβολικό έλεγχο, περαιτέρω αιτιολογική αντιμετώπιση και παρακολούθηση ώστε να προληφθεί η ανάπτυξη νέων λίθων. Λέξεις κλειδιά: ουρολιθίαση, νεφρολιθίαση, υπερασβεστιουρία, υπεροξαλουρία, υπερουρικοζουρία, κυστινουρία, υποκιτρουρία

Μαρία Παύλου Αικατερίνη Σιώμου Νικόλαος Χαλιάσος Παιδιατρική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, Ιωάννινα

REVIEW ARTICLES

013 Correspondence Maria Pavlou Stavrou Niarhou Av. 45500, Ioannina, Greece e-mail: marpavlou@gmail. com Τ. +302651099793 +302651099775 +306974075908

Urolithiasis in childhood. Symptom or disease? Review of the literature Maria Pavlou, Ekaterini Siomou, Nikolaos Chaliasos

Abstract

Paediatric urolithiasis is rare but recently appears with increasing rates. Genetic predisposition, environmental and socioeconomic conditions influence the incidence, composition and location of the stone forming in the urinary tract. The causes are mainly metabolic about 40-50%, urinary tract infection 20-25% and anatomical abnormalities 10-25%. Hypercalciuria, hyperoxaluria, hypocitraturia, cystinuria, hyperuricosuria are the main metabolic disorders. The clinical presentation includes abdominal pain either as a typical renal colic or atypical, haematuria, nausea or vomiting, dysuria or urgency to urinate, urinary tract infection and occasionally irritability, bedwetting, penile edema and anorexia. Ultrasound of kidney-ureter-bladder is proposed as the initial imaging examination, showing every stone of any composition, structural abnormalities and grade of possible induced obstruction of the urinary system. The plain abdominal radiograph is widely used in clinical practice, showing only radiopaque stones and does not estimate obstruction. Investigation method of choice is computed tomography with high sensitivity and specificity, but is not recommended as a routine examination because of radiation. For every child with urolithiasis, metabolic investigation for lithogenic urine factors is required such as: measuring excretion of calcium, oxalate, cystine, uric acid or crystallization inhibitors (citrate, magnesium).

Analysis of the passed stone is significant. Relapses are common in children, especially in the primary forms, with serious consequences for renal function. Therapeutic intervention of the acute episode but also longtime causative treatment is necessary. Conclusively, urolithiasis in children is the symptom rather than the disease, requires thorough metabolic examination, further causative treatment and follow up to prevent new stones formation.

Keywords: urolithiasis, nephrolithiasis, hypercalciuria, hyperoxaluria, hypocitraturia, cystinuria, hyperuricosuria

Εισαγωγή Maria Pavlou Ekaterini Siomou Nikolaos Chaliasos Pediatric Department, University Hospital of Ioannina

Ουρολιθίαση ονομάζεται η παρουσία λίθου κατά μήκος του ουροποιητικού συστήματος, νεφρολιθίαση η παρουσία λίθου στον νεφρό, ενώ νεφρασβέστωση οι εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου (Ca) στα σωληνάρια και στο διάμεσο ιστό του νεφρού. Η ουρολιθίαση και η νεφρασβέστωση μπορεί να εμφανιστούν καθ’ όλη τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Η νεφρασβέστωση πρωτίστως εμφανίζεται στην βρεφική ηλικία λόγω ανωριμότητας των νεφρικών σωληναρίων, σωληναριοπαθειών ή ενδογενών ελλειμμάτων του μεταβολισμού. Η συχνότητα της ουρολιθίασης γενικά δεν είναι καταγεγραμμένη, αλλά και όπου υπάρχουν μελέτες η συχνότητα της είναι υποεκτιμημένη, λόγω της άτυπης κλινικής εικόνας στα παιδιά, καθόσον 15-30% των λίθων ανευρίσκονται τυχαία (1). Καταγράφεται μια ελαφρά υπεροχή στο άρρεν φύλο (άρρεν/θήλυ 3/2) που αφορά κυρίως την παιδική ηλικία, ενώ στην εφηβεία υπάρχει μικρή υπεροχή στα θήλεα (2). Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη λίθου στα παιδιά είναι η γεωγραφική θέση (αυξημένη συχνότητα στις αναπτυσσόμενες χώρες: Τουρκία, Ταϋλάνδη), η κοινωνικοοικονομική κατάσταση και η γενετική προδιάθεση (πενταπλάσια εμφάνιση στα καυκάσια παιδιά απ’ ότι στα παιδιά αφρο-αμερικανικής καταγωγής) (3). Αλλαγές των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών στον χρόνο έχουν επηρεάσει όχι μόνο την συχνότητα αλλά και τη θέση δημιουργίας και τη χημική σύσταση των λίθων. Ή πλειοψηφία των λίθων στις ΗΠΑ έχουν νεφροουρητηρική εντόπιση με σύσταση κυρίως οξαλικού ασβεστίου (CaOx) ή φωσφορικού ασβεστίου [(Ca2)3(PO4)2] και

Ουρολιθίαση στα παιδιά

014 αποδίδονται σε μεταβολικά αίτια (4), ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες επικρατεί η ενδημική λιθίαση της ουροδόχου κύστης και αφορά λίθους ουρικού αμμωνίου που αποδίδονται στην φτωχή σε πρωτεΐνη διατροφή (5). Έχει βρεθεί ότι η επίπτωση της ουρολιθίασης τον 19ο αιώνα στην Ευρώπη ήταν αρκετά παρόμοια με αυτή του 20ου στην Ασία (6). Στα παιδιά η ουρολιθίαση είναι σπάνια, μόλις 10% της συχνότητας ενηλίκων, με το 12% των ανδρών και 5% των γυναικών στις βιομηχανοποιημένες χώρες να έχουν ουρολιθίαση (7). Στο Πακιστάν η συχνότητα στα παιδιά φθάνει το 1-5% (5), ενώ στην Ισλανδία έχει καταγραφεί σε 6.3/100.000 παιδιά ηλικίας <16χρόνων, ανά χρόνο (8). Στις ΗΠΑ την τελευταία 10ετία σημειώθηκε τριπλασιασμός της συχνότητας, όπου διάγνωση ουρολιθίασης τίθεται σε 1/685 νοσηλείες παιδιών (9). Καταγράφεται γενικότερα αυξητική τάση της επίπτωσης στις αναπτυγμένες χώρες αλλά και στην Άπω και Εγγύς Ανατολή (10), που αποδίδεται θεωρητικά στην αυξανόμενη παιδική παχυσαρκία, στις αλλαγές του κλίματος, των διατροφικών συνηθειών και στην αυξανόμενη χρήση νεώτερων διαγνωστικών μέσων (11-14). Η διάγνωση της ουρολιθίασης στα παιδιά έχει ιδιαίτερη σημασία διότι σχετίζεται κατά 40-50% με μεταβολικές διαταραχές (15,16). Οι Pietrow και συν. αναφέρουν υποτροπή της ουρολιθίασης στο 50% των παιδιών ηλικίας μικρότερης των 10 ετών, στο 30% των παιδιών με μεταβολικές διαταραχές, και στο 10% παιδιών χωρίς μεταβολικές διαταραχές (17).

Παθοφυσιολογία

Η λιθογένεση είναι πολυπαραγοντική διαδικασία καθώς στο 40-50% ευθύνονται μεταβολικές διαταραχές, στο 20-25% ουρολοιμώξεις και στο 10-25% ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού (15,16). Απαραίτητη προϋπόθεση της λιθογένεσης αποτελεί ο υπερκορεσμός των ούρων από ορισμένα φυσιολογικά διαλυόμενα ιόντα όπως: Ca, οξαλικά (Ox), ουρικό οξύ (UA), κυστίνη (Cys). Αρχικά, άλατα συσσωρεύονται σε κρυστάλλους, που είτε εναποτίθενται στη βασική μεμβράνη των νεφρικών σωληναρίων, είτε στον αυλό αυτών, είτε οδηγούν σε ελεύθερη κρυσταλλοποίηση στο διάλυμα των ούρων. Η σταδιακή συσσωμάτωση των κρυστάλλων δημιουργεί τους λίθους (18,19). Η διαλυτότητα ενός λιθογόνου ιόντος στα ούρα επηρεάζεται από την συγκέντρωση αυτού, τον όγκο των ούρων (που αντανακλά τις συνήθειες πρόσληψης υγρών), τη συγκέντρωση των αναστολέων και των προαγωγών της κρυσταλλοποίησης και το pH των ούρων. Όσο πυκνότερα είναι τα ούρα τόσο αυξάνεται ο κορεσμός και η πιθανότητα δημιουργίας οποιασδήποτε σύστασης λίθου. Στο σύνθετο διάλυμα των ούρων πραγματοποιείται συνεχής αλληλεπίδραση μεταξύ προαγωγών και αναστολέων παραγόντων κρυσταλλοποίησης. Αναστολείς κρυσταλλοποίησης είναι ιόντα κιτρικά, μαγνησίου, πυροφωσφορικά, θειικά, φθοριούχα, ιχνοστοιχεία Zn και καισίου, γλυκοζαμινογλυκάνες (ηπαρίνη, υαλουρονικό οξύ, χονδροϊτίνη) καθώς και η νεφροκαλσίνη. Αυτοί οι φυσικοί παράγοντες, με σημαντικότερο τα κιτρικά, αναστέλλουν τη δημιουργία κρυστάλλων CaOx και (Ca2)3(PO4)2 καθιστώντας τα ευδιάλυτα (20). Προαγωγοί κρυσταλλοποίησης είναι μακρομόρια ή λιπίδια των ούρων που ευνοούν την συνάθροιση κρυστάλλων (21). Ένας αξιοσημείωτος τρόπος προαγωγής είναι το φαινόμενο της επιταξίας κατά το οποίο επικάθονται ενός είδους κρύσταλλοι στην επιφάνεια ενός άλλου, π.χ. άλατα UA και (Ca2)3(PO4)2 λειτουργούν ως εστία προσκόλλησης κρυστάλλων CaOx. Έτσι εξηγείται η μεικτή σύσταση ορισμένων λίθων αλλά και ο σχηματισμός λίθων Ca σε υπερουρικοζουρικούς ασθενείς χωρίς να εμφανίζουν υπερασβεστιουρία (22). Το pH των ούρων επηρεάζει σημαντικά την διαλυτότητα, με το όξινο pH να μειώνει τη διαλυτότητα αλάτων Cys και UA και το αλκαλικό τη διαλυτότητα των αλάτων (Ca2)3(PO4)2 και στρουβίτη (23). Η ουρολοίμωξη ως πρωτοπαθής αιτία νεφρολιθίασης ή ως συνέπεια ανατομικής ανωμαλίας του ουροποιητικού συστήματος ευθύνεται για το 20-25% της ουρολιθίασης στα παιδιά (15,16). Ουρολοιμώξεις από βακτήρια που μειώνουν τη δραστηριότητα του ενζύμου ουροκινάση (π.χ.

E. Coli), ευνοούν τη δημιουργία μιας βλεννώδους ουσίας “matrix” που ασβεστοποιείται ταχέως (24). Επίσης, βακτήρια που παράγουν ουρεάση (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Providencia, Staphylococcus, Ureaplasma urealyticum, Enterococci, Corynebacterium urealyticum) διασπούν την ουρία αυξάνοντας το pH και δημιουργώντας ένα κατάλληλο περιβάλλον για φλεγμονώδεις λίθους ή λίθους στρουβίτη (magnesium-ammonium-phosphateapatite, phosphate-apatite-carbonate). Οι φλεγμονώδεις λίθοι έχουν την τάση να απλώνονται

015 Συντομογραφίες: ΥΧ:Yπερηχογράφημα νεφρών-ουρητήρωνκύστης ΑΤ: Aξονική τομογραφία Ca: ασβέστιο Ox: οξαλικά UA: ουρικό οξύ Cys: κυστίνης

και να καταλαμβάνουν τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες σχηματίζοντας κοραλλιοδείς λίθους (Εικόνα 1). Η ξανθοκοκκιωματώδης χρόνια πυελονεφρίτιδα αν και σπανιότατη στα παιδιά σχετίζεται με απόφραξη από λίθο (25,26). Οι ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού ευθύνονται για το 10-25% των ΟΛ, προκαλώντας μείωση της ροής των ούρων έως και απόφραξη, ευνοούν την κρυσταλλοποίηση των λιθογόνων παραγόντων και την ουρολοίμωξη. Τέτοιες καταστάσεις είναι η αποφρακτική ουροπάθεια, η νευρογενής κύστη, ο μυελώδης σπογγώδης νεφρός, η πολυκυστική νόσος των νεφρών, ο πεταλοειδής νεφρός και η εκστροφή ουροδόχου κύστης (27-29). Τα φάρμακα τα οποία ευθύνονται για το 1-2% των ουρολίθων, δρουν με τρείς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς (Πίνακας I) (30). Το φάρμακο είτε κρυσταλλοποιείται το ίδιο ή μεταβολίτης του (ceftriaxone, indinavir, κα), είτε αυξάνει τη συγκέντρωση ή μειώνει τη σωληναριακή επαναρρόφηση λιθογόνων αλάτων (31). Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η αύξηση της συγκέντρωσης UA κατά την αντικαρκινική θεραπεία. Τέλος τα φάρμακα, τροποποιώντας το pH των ούρων, επηρεάζουν τη διαλυτότητα ιόντων (32). Δίαιτα φτωχή σε ζωική πρωτεΐνη αλλά πλούσια σε δημητριακά προδιαθέτει σε ενδημική Πίνακας 1: Παράγοντες Κινδύνου και Προστατευτικοί Παράγοντες Μηχανισμός δημιουργίας λίθου

Εικόνα1: Κοραλλιοειδής λίθος στρουβίτη (φλεγμονώδης) (www.nejm.org )

Φάρμακο

Σύνθεση λίθου

Κρυσταλλοποίηση του ίδιου του φαρμάκου ή μεταβολίτη αυτού

Phenytoin, triamterene, sulfonamides, felbamate, ceftriaxone, indinavir, ciprofloxacin, guaifenesin/ ephedrine

Φάρμακο ή μεταβολίτες του

Αυξημένη απέκκριση λιθογόνων αλάτων

1. Αντικαρκινικά φάρμακα 2. Γλυκοκορτικοειδή 3. Αλλοπουρινόλη (σε λύση όγκου) 4. Διουρητικά της αγκύλης 5. Ca και vitamin D

1. Uric acid 2. Calcium 3. Xanthine 4. Calcium oxalate 5. Calcium

Τροποποίηση του pH των ούρων

Topiramate, zonisamide, acetazolamide

Calcium phosphate

λιθίαση της ουροδόχου κύστης, συνήθης στις φτωχές χώρες (5). Αυξημένη πρόσληψη ζωικής πρωτεΐνης προκαλεί αυξημένη απέκκριση UA, Ca, Ox, χαμηλά citrate και pH ούρων, ευνοώντας λιθίαση από CaOx. Δίαιτα πλούσια σε αλάτι ή γαλακτοκομικά συμβάλλει στην εμφάνιση υπερασβεστιουρίας. Η μειωμένη πρόσληψη υγρών είναι προδιαθεσικός παράγοντας για κάθε τύπου λιθίαση (33). H κετογόνος δίαιτα σχετίζεται με υπερασβεστιουρία, υπερουριχουρία, υποκιτρουρία και χαμηλό pH ούρων (34). Περιβαλλοντικές συνθήκες με υψηλές θερμοκρασίες προδιαθέτουν σε ουρολιθίαση λόγω αφυδάτωσης. Το 2008 το υπουργείο Υγείας της Κίνας ανακοίνωσε το διατροφικό σκάνδαλο εμπλουτισμού βρεφικού γάλακτος με melamine, προκαλώντας ουρολιθίαση σε 52800 παιδιά, οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε 10000, νοσηλεία σε 13000 και θάνατο 5 βρεφών-νηπίων (35,36). Οι λίθοι αποτελούνταν από melamine και UA. Χρόνια νοσήματα γαστρεντερικού όπως: κυστική ίνωση, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, κοιλιοκάκη, βραχύ έντερο, που σχετίζονται με δυσαπορρόφηση, δυνητικά προκαλούν υπεροξαλουρία, υπερουρικοζουρία, υπερασβεστιουρία και υποκιτρουρία (37,38). Ενδογενή ελλείμματα του μεταβολισμού των πουρινών-πυριμιδινών και της τυροσίνης αποτελούν πολύ σπάνια αίτια λιθίασης. Στο 75% της παιδικής ουρολιθίασης ανευρίσκεται η υποκείμενη διαταραχή μετά από ενδελεχή

Ουρολιθίαση στα παιδιά

016 έλεγχο, ενώ το υπόλοιπο 25% χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής λιθίαση (39). Η σύνθεση των λίθων στα παιδιά με βάσει μελέτες σειρών περιστατικών από δυτικές χώρες είναι: CaOx 45-65 %, (Ca2)3(PO4)2 14-30 %, στρουβίτη 13 %, Cys 5 %, UΑ 4 %, μεικτοί ή διάφοροι 4% (15,16,40).

Μεταβολικά Αίτια Λιθίασης I. Υπερασβεστιουρία Η υπερασβεστιουρία αφορά το 50% των μεταβολικών διαταραχών και είναι η συχνότερη αιτία νεφρολιθίασης στα παιδιά, αν και μικρό ποσοστό των υπερασβεστιουρικών παιδιών εμφανίζουν τελικά ουρολιθίαση (16,40,41). Ορίζεται ως απέκκριση Ca στα ούρα μεγαλύτερη από 4mg/kg/24ωρο ή ως κλάσμα calcium/creatinine (mg/mg) σε δεύτερο πρωινό δείγμα ούρων βάσει ηλικίας, μεγαλύτερο από 0,21 για ηλικίες άνω των 2 ετών (Πίνακας II) (42). Στην παθοφυσιολογία της υπερασβεστιουρίας εμπλέκεται η αλληλεπίδραση τριών συστημάτων: του γαστρεντερικού, των νεφρών και των οστών. Σημαντικό ρόλο παίζουν ορμόνες όπως: η καλσιτονίνη, η 1,25(OH)2VitD, η παραθορμόνη και αυξητικοί παράγοντες όπως ο fibroblast growth factor-23, ενώ επηρεάζεται καθοριστικά από τη διατροφή (43). Οι Pak και συν. πρώτοι όρισαν τις τρείς μορφές υπερασβεστιουρίας: την εντερικού τύπου προκαλούμενη από αυξημένη απορρόφηση Ca από το γαστρεντερικό σύστημα, τη νεφρικού τύπου από αυξημένη σωληναριακή απέκκριση Ca ή φωσφόρου και την απορροφητικού τύπου από αυξημένη κινητοποίηση Ca από τα οστά (resorptive type) (44). Είναι γνωστό πλέον ότι υπάρχει επικάλυψη μεταξύ των τριών διακριτών μορφών καθόσον παιδιά με αρχική διάγνωση εντερικού τύπου μετά πάροδο 3-7 χρόνων εμφάνιζαν άλλου τύπου υπερασβεστιουρία. Είναι πιθανό οι διακριτές μορφές υπερασβεστιουρίας κατά τούς Pak και συν. να αφορούν τη συνέχεια ενός φάσματος της ίδιας νόσου (45). Η υπερασβεστιουρία διακρίνεται σε ιδιοπαθή, δευτεροπαθή και πρωτοπαθή σπανίων κληρονομικών νόσων. Ο όρος ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία προτάθηκε από τους Albright και συν. το 1953 για να περιγράψει την υπερασβεστιουρία με φυσιολογικό Ca ορού σε ασθενείς με νεφρολιθίαση από ασβεστούχους λίθους (46). Η ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία αποτελεί τη συχνότερη μορφή, παρατηρείται σποραδικά ή οικογενώς, οφείλεται σε πολυγονιδιακές διαταραχές (sAC, CaSR, VDR) και στην αλληλεπίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων (47). Η δευτεροπαθής υπερασβεστιουρία οφείλεται σε συγκεκριμένα αίτια όπως σε αυξημένη λήψη άλατος, Ca, VitD, κατάκλιση κτλ. Σπάνιες μονογονιδιακές κληρονομικές διαταραχές προκαλούν γνωστά σύνδρομα τα οποία συνοδεύονται από πρωτοπαθή υπερασβεστιουρία με μηχανισμό δράσης στον νεφρό, τα οστά, το γαστρεντερικό, αλλά και νοσήματα αγνώστου μηχανισμού δράσης όπως κυστική ίνωση, β-θαλασσαιμία. Όσο αφορά τον νεφρό η δράση του γονιδίου μπορεί να εντοπίζεται στο εγγύς σωληνάριο, το παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle ή το άπω εσπειραμένο σωληνάριο (Πίνακας III) (48). Οι ασβεστούχοι λίθοι συντίθενται από CaOx ή (Ca2)3(PO4)2 ή μείξη αυτών και είναι ακτινοσκιεροί (Εικόνα 2).

II. Υπεροξαλουρία Η υπεροξαλουρία αφορά το 10-20% των μεταβολικών διαταραχών των παιδιών με ουρολιθίαση (15,16) και ορίζεται ως η απέκκριση οξαλικών στα ούρα μεγαλύτερη από 45mg/1.73m2/24ωρο ή ως η τιμή του λόγου Ox/Cre τυχαίου δείγματος ούρων μεγαλύτερη της αναμενόμενης βάσει ηλικίας (Πίνακας II). Τα Ox αποτελούν το τελικό μεταβολικό προϊόν των γλυοξαλικών και του ασκορβικού οξέος. Το 80-85% των απεκκρινόμενων από το νεφρό Ox προέρχεται από την ενδογενή μεταβολική ομοιόσταση, ενώ το υπόλοιπο 10-20% προέρχεται από τις προσλαμβανόμενες τροφές, αν και υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν υψηλότερο ποσοστό (49). Η υπεροξαλουρία προκαλεί νεφρασβέστωση και ουρολιθίαση. Διακρίνεται σε ιδιοπαθή, δευτεροπαθή και πρωτοπαθή υπεροξαλουρία. Η ιδιοπαθής αποτελεί τη συχνότερη μορφή, είναι αγνώστου αιτιολογίας, συνήθως συνυπάρχει με υπερασβεστιουρία και εμφανίζει ήπια κλινική εικόνα. Άτομα με ιδιοπαθή υπεροξαλουρία έχουν αυξημένη ενδογενή παραγωγή ή αυξημένη απορρόφηση Ox από το γαστρεντερικό. Δευτεροπαθής χαρακτηρίζεται η μη γονιδιακής αιτιολογίας υπεροξαλουρία που οφείλεται σε αυξημένη πρόσληψη, σε παθήσεις του γαστρεντερικού (δυσαπορρόφηση λίπους, φλεγμονώδεις νόσοι, κοιλιοκάκη, ινοκυστική

Εικόνα 2: Λίθος 100% μονοϋδρικού οξαλικού ασβεστίου, δεκάχρονου ασθενούς με ιδιοπαθή ουρολιθίαση (αρχείο Παιδιατρικής Κλινικής ΠΓΝΙ)

017 Πίνακας 2: Φυσιολογικές τιμές απέκκρισης λιθογόνων αλάτων στα ούρα. *Έχουν καταγραφεί σημαντικές γεωγραφικές και εθνικές διαφοροποιήσεις της 95η τιμής Calcium. (Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N. Textbook of Pediatric Nephrology. 6th Edition. SpringerVerlag. Berlin Heidelberg. 2009;(58).1409.) Διαλυτή Ουσία

Calcium*

Oxalate

Cystine

Ηλικία

Τυχαίο δείγμα Ούρων (διαλυτή ουσία /Cr) mg/mg

0-6 μην 6-12 μην 2-18 ετών

<0.8 <0.6 <0.21

<1 ετών 1-4 ετών 5-12 ετών >12 ετών

Κάθε ηλικία

0.15-0.26 0.11-0.12 0.006-0.15 0.002-0.083

<75mg/g cr

Citrate

>0.18-0.40 mg/mg cr

Uric acid

<0.53 mg uric acid/ dL της σπειραματικής διήθησης [=Urine uric acid (mg/ dL)x Plasma cr(mg/ dL)/Urine cr (mg/dL)]

Magnesium

>3 ετών

>2 ετών

<0.12mg/mg

Συλλογή Ούρων

<4mg/Kg/24h

Σχόλια

Γευματική διακύμανση Εξαρτώμενη από την λήψη άλατος

Τυχαίο δείγμα ούρων σημαντικά >2 ετών ηλικιοεξαρτώμενο 2 <45 mg/1.73m /24h Ρυθμός απέκκρισης ή 2 2 <0.5mmol/1.73m /24h /1.73m σταθερός στην την παιδική και την ενήλικη ζωή

<60 mg/1.73m2/24h

Cystine/cr >0.250 mg/mg Υποδηλώνει ομόζυγο κυστινουρία Περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα στα παιδιά

>1 ετών <815mg/1.73m2/24h

Ρυθμός απέκκρισης /1.73m2 είναι σταθερός για ηλικία >1 έτους

<88 mg/1.73m2/24h

Ρυθμός απέκκρισης /1.73m2 είναι σταθερός στην παιδική ηλικία

νόσο κτλ), σε φάρμακα (ασκορβικό οξύ) και ουσίες (αιθυλική γλυκόλη) καθώς και δίαιτα φτωχή σε Ca (Πίνακας IV). Η κλινική εικόνα της δευτεροπαθούς υπεροξαλουρίας κυμαίνεται από ήπια έως μέτρια και πολύ σπάνια σοβαρή. Πρόσφατα γίνεται λόγος για τη σημαντικότητα του αναερόβιου βακτηρίου Oxalobacter formigenes που αποικίζει το κόλον, μεταβολίζει τα Ox σε αποβαλλόμενα παράγωγα μειώνοντας την εντερική τους απορρόφηση (50). Η χρήση αντιβιοτικών επηρεάζει τον πληθυσμό του βακτηρίου. Στην ιδιοπαθή και δευτεροπαθή μορφή έχει δοκιμαστεί η θεραπευτική χορήγηση του βακτηρίου από το στόμα με ενθαρρυντικά αποτελέσματα (51). Οι σπάνιες πρωτοπαθείς μορφές τύπου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ είναι κληρονομούμενες αυτοσωμικές υπολειπόμενες διαταραχές και αφορούν ελλείμματα ηπατικών ενζύμων που εμπλέκονται στο μεταβολισμό των γλυοξαλικών προκαλώντας ενδογενή υπερπαραγωγή οξαλικών (Πίνακας IV).

H πρωτοπαθής υπεροξαλουρία τύπου I αποτελεί το 80% αυτών, οφείλεται σε διαταραχή του ενζύμου alanine-glyoxylate-aminotransferase, εμπλέκεται το γονίδιο AGXT και εμφανίζει τη δυσμενέστερη πρόγνωση με κλινική εικόνα από υποτροπιάζουσα ουρολιθίαση έως βρεφική

Ουρολιθίαση στα παιδιά

018 Πίνακας 3: Ταξινόμηση Υπερασβεστιουρίας. Η 3η στήλη περιλαμβάνει τις σπάνιες μονογονιδιακές διαταραχές και η 4η καταδεικνύει το όργανο στόχο που διαταράσσεται στην αντίστοιχη νόσο της 3ης στήλης Ιδιοπαθής Υπερασβεστιουρία (γονίδιο)

Δευτεροπαθής Υπερασβεστιουρία

Πρωτοπαθής Υπερασβεστιουρία Κληρονομικές νόσοι (γονίδιο/παράγωγο γονιδίου)

Πρωτοπαθής διαταραχή

Πολυγονιδιακές διαταραχές (sAC, CaSR, VDR)

Αυξημένη πρόσληψη άλατος

Dent’s disease (CLCN5 mutations)

Νεφρός

Αυξημένη πρόσληψη Ca

Lowe syndrome (OCRL1 mutations)

Αυξημένη πρόσληψη VitD

Glycogen storage disease type 1a (G6PC/glucose-6-Phosphatase)

Αυξημένη πρόσληψη πρωτεΐνης

Wilson’s disease (ATP7B)

Ακινητοποίηση Κλινοστατισμός

Renal Tubular Axidosis Type I (ATP6B1, AE1 mutations, carbonic anhydrase deficiency)

Χρήση Διουρητικών Αγκύλης

Tyrosinemia type 1 (FAH/fumarylacetoacetase)

Προωρότητα

Familial hypomagnesemia-hypercalciuria ( PCLN-1/paracellin-1 or Claudin 16 mutations)

Υπερασβεστιαιμία

Bartter syndrome Type I →V (SLC12A1/NKCC2, KCNJ1/ROMK , CLCNKB, BSND , CaSR)

Ένδεια φωσφορικών

Gordon’s syndrome (WNK1, WNK4 )

Μεταβολική Οξέωση

Liddle’s syndrome (SCNN1B and SCNN1G )

Υπερπαραθυροειδισμός

Autosomal dominant hypocalcemia (CaSR/calcium-sensing receptor)

Υπερ- ή Υποθυροειδισμός

Familial isolated hypoparathyroidism (CaSR/calcium-sensing receptor)

Υπερκορτιζολαιμία

MEN1 with hyperparathyroidism (Menin)

Αυξημένη Prostaglandin E2

Parathyroid tumors with ossifying fibromas of the jaw (HPT-JT) (Parafibromin)

Αφυδάτωση (κλίμα)

Infantile hypophosphatasia (ALPL/alkaline Phosphatase) Metaphyseal chondrodysplasia Jansen type (PTHR)

Οστό

019 Πίνακας 3: Ταξινόμηση Υπερασβεστιουρίας. Η 3η στήλη περιλαμβάνει τις σπάνιες μονογονιδιακές διαταραχές και η 4η καταδεικνύει το όργανο στόχο που διαταράσσεται στην αντίστοιχη νόσο της 3ης στήλης Ιδιοπαθής Υπερασβεστιουρία (γονίδιο) Πολυγονιδιακές διαταραχές (sAC, CaSR, VDR)

Δευτεροπαθής Υπερασβεστιουρία

Πρωτοπαθής Υπερασβεστιουρία Κληρονομικές νόσοι (γονίδιο/παράγωγο γονιδίου)

Πρωτοπαθής διαταραχή

Osteogenesis imperfecta type 1 (COL1A1 και COL1A2)

Οστό

McCune-Albright syndrome (GNAS1) Hereditary hypophosphatemia with rickets and hypercalciuria (PHEX mutations/NPT2a)

Έντερο

Hereditary hypophosphatemia with rickets and hypercalciuria (no NPT2a mutation) Congenital lactase deficiency (locus linked to 2q21), sucrose-isomaltase (SI) Glucose/galactose malabsorption ( SLC5A1) Blue diaper syndrome (possibly SLC16A10/T-) Williams–Beuren syndrome (ELN, LIMK1, RFC2) Cystic fibrosis ( CFTR)

Άγνωστος Μηχανισμός

β-Thalassemia ( HBB/-globin) Beckwith-Wiedemann syndrome (p57(KIP2)- NSD1- H19 gene Phenylketonuria (PKU1/phenylalanine hydroxylase)

οξάλωση. Στην πρωτοπαθή υπεροξαλουρία ΙΙ (10% περίπου) εμπλέκεται το ένζυμο glyoxylate-reductase/hydroxypyruvate-reductase και το γονίδιο GRHPR. Το 2010 περιγράφηκε η πρωτοπαθής υπεροξαλουρία ΙΙΙ. Υπάρχουν τύποι πρωτοπαθούς υπεροξαλουρίας που δεν κατατάσσονται στους 3 παραπάνω (52). Η εναπόθεση Ox σε άλλα όργανα ονομάζεται συστηματική οξάλωση και αφορά κυρίως: οστά, καρδιά, νεύρα, αρθρώσεις, αμφιβληστροειδή χιτώνα και αγγεία. Σε μείωση της νεφρικής λειτουργίας κάτω από 30-50ml/min/1,73m2 δεν επιτυγχάνεται απομάκρυνση των Ox από το αίμα, ακόμη και με αιμοκάθαρση οδηγώντας σε επιδείνωση της διάχυτης οξάλωσης. Κατάλληλη πλέον θεραπεία αποτελεί η μεταμόσχευση νεφρών ή νεφρών/ήπατος. Υπό μελέτη θεραπείες για την πρωτοπαθή υπεροξαλουρία αποτελεί η μεταμόσχευση μεμονωμένων ηπατοκυττάρων, η χορήγηση ενζύμων που διασπούν τα Ox και η αναπλήρωση των ελλειμματικών ενζύμων από το στόμα. Η γονιδιακή θεραπεία πιθανώς θα αποτελέσει ρεαλιστική επιλογή στο μέλλον (53).

Ουρολιθίαση στα παιδιά

020 Πίνακας 4: Ταξινόμηση Υπεροξαλουρίας Ιδιοπαθής Υπερασβεστιουρία Ήπια

Δευτεροπαθής Υπερασβεστιουρία

Πρωτοπαθής Υπεροξαλουρία Εμπλεκόμενο Γονίδιο-Ηπατικό Ένζυμο

↑ Πρόσληψη λαχανικών (10-50%): σπανάκι, παντζάρια, μαϊντανός, γλυκοπατάτες, κακάο, τσάι, κίτρο, πιπέρι

Πρωτοπαθής υπεροξαλουρία I AGXT alanine-glyoxylate-aminotransferase

Εντερική Υπεροξαλουρία: δυσσαπορρόφηση λίπους, ΙΦΝΕ, εκτομή εντέρου, παγκρεατίτιδα, κυστική ίνωση, κοιλιοκάκη ↓ Παρουσία Oxalobacter formigenes

Πρωτοπαθής υπεροξαλουρία II GRHPR glyoxylate-reductase/hydroxypyruvatereductase

Περιορισμός λήψης Ca

Πρωτοπαθής υπεροξαλουρία III HOGA1 ή DHDPSL 4-hydroxy-2-oxoglutarate-aldolase

Παρεντερική διατροφή σε πρόωρα νεογνά Λήψη Orlistat, ↑ VitC Ethylene glycol

III. Κυστινουρία Η κυστινουρία αφορά το 5% της παιδικής ουρολιθίασης. Είναι αυτοσωμική υπολειπόμενη νόσος. Χαρακτηρίζεται από διαταραχή της μεταφοράς των διβασικών αμινοξέων: κυστίνης, αργινίνης, λυσίνης και ορνιθίνης στο επιθήλιο των νεφρικών σωληναρίων και του γαστρεντερικού, αλλά μόνο η κυστίνη είναι δυσδιάλυτη στα ούρα και ιδιαίτερα σε pH<7, οδηγώντας στην ανάπτυξη λίθων. Η διαλυτότητα της τριπλασιάζεται σε pH>8. Διακρίνονται τρείς τύποι. Η τύπου Α αφορά ομοζυγώτες του SLC3A1 γονιδίου, η τύπου Β ομοζυγώτες του SLC7A9 και τύπου ΑΒ μεταλλάξεις και των δύο γονιδίων. Παροδική νεογνική κυστινουρία μπορεί να παρατηρηθεί σε ετεροζυγώτες, έτσι η διάγνωση πριν από το 4ο έτος ζωής απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Οι φυσιολογικές τιμές κυστίνης ούρων δίδονται στον Πίνακα II. Η κλινική εικόνα των τριών τύπων είναι παρόμοια και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση λιθίασης από τις δύο πρώτες δεκαετίες της ζωής (54,1). Οι λίθοι κυστίνης είναι ελαφρά ακτινοσκιεροί (Εικόνα 3) (23).

IV. Υπερουρικοζουρία Η υπερουρικοζουρία αποτελεί το 4% των μεταβολικών διαταραχών της παιδικής ουρολιθίασης. Οι φυσιολογικές τιμές UA ούρων δίδονται στον Πίνακα II. Διακρίνεται στην ιδιοπαθή ή οικογενή υπερουρικοζουρία, η οποία συχνά συνυπάρχει με υπερασβεστιουρία και με φυσιολογικές τιμές UA στον ορό. Η ιδιοπαθής εμφανίζει ήπια κλινική εικόνα και αποτελεί τη συχνότερη μορφή υπερουρικοζουρίας. Η δευτεροπαθής μορφή οφείλεται σε διατροφικές (δίαιτα κετογόνο ή με αυξημένη πρωτεΐνη), αιματολογικές (μυελοϋπερπλαστικές ή λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές) και άλλες αιτίες [αυξημένη πρόσληψη παγκρεατικών ενζύμων, σακχαρώδης διαβήτης, φαινόμενο λύσης όγκου ή λήψη φάρμακων (sulfinpyrazone, phenylbutazone, salicylates…) και σκιαγραφικών ουσιών] (Πίνακας V). Σπάνιες πρωτοπαθείς μορφές υπερουρικοζουρίας αφορούν την ελλειμματική δραστηριότητα του ενζύμου γουανίνη-φωσφοριβοσύλ-τρανσφεράση (γονίδιο HPRT) ή την πλήρη έλλειψη αυτού (σύνδρομο Lesch Nyhan), την υπερδραστηριότητα του

Εικόνα 3: Λίθος κυστίνης (www.kidneystones101.com)

021 ενζύμου φωσφοριβοσύλ-πυροφωσφορική-συνθετάση (γονίδιο PRPS1) και την γλυκογονίαση τύπου Ι. Οι λίθοι UA είναι ακτινοδιαφανείς.

V. Υποκιτρουρία

Πίνακας 5: Ταξινόμηση Υπερουρικοζουρίας Ιδιοπαθής Υπερουρικοζουρία

Δευτεροπαθής Υπερουρικοζουρία

Πρωτοπαθής Υπερουρικοζουρία Ενδογενή Λάθη Μεταβολισμού

Δίαιτα ↑ πρωτεϊνη

Ελλειψη γουανίνης φωσφοριβοσύλτρανσφεράσης (HPRT), πλήρης (Lesch Nyhan s.) ή μερική

Κετογόνος Δίαιτα

Υπερδραστηριότητα Φωσφοριβοσύλπυροφωσφορικής συνθετάσης (PRPS1)

↑ Δόση Παγκρεατικών Ενζύμων

Γλυκογονίαση Τύπου Ι

Ήπια Οικογενής

Σακχαρώδης Διαβήτης Λύση Όγκου Μυελοϋπερπλαστικές, λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές Sulfinpyrazone Phenylbutazone ↑ Salicylates Σκιαγραφικές ουσίες

Τα κιτρικά είναι ο σημαντικότερος φυσικός αναστολέας κρυσταλλοποίησης CaOx και (Ca2)3(PO4)2. Ο Tekin κατέγραψε την υποκιτρουρία (ΥΚ) ως την συχνότερη μεταβολική διαταραχή ουρολιθίασης σε περιοχές της Τουρκίας (55). Η απέκκριση κιτρικών στα παιδιά είναι υψηλότερη από των ενηλίκων, συμβάλλοντας στη χαμηλότερη επίπτωση ουρολιθίασης στην παιδική ηλικία. Οι φυσιολογικές τιμές κιτρικών φαίνονται στον Πίνακα II. Η ιδιοπαθής ΥΚ είναι συχνότερη, αγνώστου αιτιολογίας, σχετίζεται με διατροφή πλούσια σε πρωτεΐνη και φτωχή σε φυτικές ίνες και κάλιο και είναι συχνή στην ιδιοπαθή ουρολιθίαση. Δευτεροπαθής ΥΚ προκαλείται από μεταβολική οξέωση, υποκαλιαιμία, φάρμακα (αναστολείς καρβονικής ανυδράσης, ifosfamide). Η πρωτοπαθής ΥΚ οφείλεται σε άπω (τύπου Ι) νεφροσωληναριακή οξέωση (41).

Κλινική εικόνα

Κύριο σύμπτωμα της ουρολιθίασης αποτελεί το άλγος (50-77%), είτε με τη μορφή τυπικού νεφρικού κολικού, με αντανάκλαση στην οσφύ, πλάγια κοιλιακή χώρα ως το εφήβαιο και το όσχεο, είτε με τη μορφή πιο διάχυτου και άτυπου ή ως υποτροπιάζοντος κοιλιακού άλγους. Η αιματουρία (30-74%) μικροσκοπική ή μακροσκοπική ενδεχομένως να είναι και το μόνο σύμπτωμα ή να συνυπάρχει με κοιλιακό άλγος. Επίσης μπορεί να υπάρχει ναυτία ή έμετος (10%), δυσουρία ή έπειξη προς ούρηση (10%). Η ουρολιθίαση συχνά μπορεί να προκαλέσει ουρολοίμωξη ή άσηπτη πυουρία. Ευερεθιστότητα, ανορεξία, δευτεροπαθής ενούρηση και

Ουρολιθίαση στα παιδιά

022 οίδημα του πέους αποτελούν άτυπα συμπτώματα ουρολιθίασης. Η μικρότερη ηλικία σχετίζεται με άτυπο κοιλιακό άλγος και άτυπη κλινική εικόνα, ενώ πλησιάζοντας προς την εφηβεία η κλινική εικόνα είναι πιο σαφής και τυπική (Εικόνα 4) (15,56). Θα πρέπει να τονιστεί ότι το 15-30% των λίθων ανευρίσκονται σε τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο (1,16,17,57).

Διαγνωστική Προσέγγιση

Κατά τη διαγνωστική προσέγγιση παιδιού με ουρολιθίαση θα πρέπει να διερευνάται προηγούμενο ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό λιθίασης (θετικό στο 35% ασθενών) (15), προωρότητας, ύπαρξης υποκείμενης ανατομικής ανωμαλίας ουροποιητικού, ουρολοιμώξεων ή ουρολογικής επέμβασης-τραύματος, λήψης φαρμάκων, υποκείμενου μεταβολικού νοσήματος ή γαστρεντερικών διαταραχών, ακινητοποίησης. Θα πρέπει να καταγράφονται οι διατροφικές συνήθειες κατανάλωσης γαλακτοκομικών, άλατος, λαχανικών, φρούτων, πρωτεϊνών, η ποσότητα και το είδος των προσλαμβανόμενων υγρών καθώς και πιθανή λήψη βιταμινών (D, C, B6). Λεπτομερής αντικειμενική εξέταση απαιτείται για διαφοροδιάγνωση από άλλες καταστάσεις με οξύ κοιλιακό άλγος, αναγνώριση δυσμορφικών χαρακτηριστικών για πιθανή συσχέτιση με σύνδρομα και καταγραφή σωματομετρικών δεδομένων. Εξέταση βιοχημική και μικροσκοπική των ούρων επιβάλλεται για εκτίμηση: ειδικού βάρους, pH, παρουσία κρυστάλλων, ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων και καλλιέργεια ούρων. Προσδιορίζονται τα επίπεδα ορού: Ca, P, Na, Κ, Cre, Mg, UA, αλκαλικής φωσφατάσης, παραθορμόνης και βιταμίνης D και η συγκέντρωση διττανθρακικών αίματος. Στα παιδιά με έλεγχο της κύστης θα πρέπει να πραγματοποιούνται συλλογές ούρων 24ωρου για εκτίμηση της απέκκρισης: Cre, Ca, Na, P, Ox, κιτρικών, UA, ολικών λευκωμάτων. Εκτίμηση της απέκκρισης κυστίνης απαιτεί έλεγχο με αμινόγραμμα ούρων. Στα μικρότερα παιδιά που δεν έχουν αποκτήσει έλεγχο της κύστης ή που δε συμμορφώνονται στη συλλογή ούρων 24ώρου, συλλέγονται δείγματα ούρων τυχαίας ούρησης και εκτιμάται ο λόγος Ca, Ox, κυστίνης, κιτρικών, UA, προς Cre. Η ανάλυση του αποβληθέντα λίθου είναι σημαντική και συμβάλλει στη διάγνωση, αντιμετώπιση και πρόληψη της υποτροπής. Ο μεταβολικός έλεγχος θα πρέπει να πραγματοποιείται ανεξάρτητα από την ανάλυση του λίθου, υπό συνήθεις συνθήκες διατροφής, λήψης υγρών και δραστηριότητας. Μελλοντικά, ο γονιδιακός έλεγχος θα συμβάλλει στην διάκριση των πρωτοπαθών μορφών ουρολιθίασης μεταξύ τους, καθορίζοντας ακριβέστερα την αγωγή και την πρόγνωση (1,58). Το υπερηχογράφημα νεφρών-ουρητήρων-κύστεως (ΥΧ) αποτελεί την αρχική απεικονιστική εξέταση, έχει υψηλή ειδικότητα καθώς ανιχνεύει κάθε σύστασης λίθο και παρουσία νεφρασβέστωσης, αλλά χαμηλή ευαισθησία, διότι μπορεί να μην αναγνωριστούν λίθοι <5 mm, κυρίως οι ευρισκόμενοι στις θηλές, τους κάλυκες ή τους ουρητήρες. Το ΥΧ είναι προσιτή, χωρίς ακτινοβολία μέθοδος που καταδεικνύει το βαθμό απόφραξης και τις τυχόν συνυπάρχουσες ανατομικές ανωμαλίες. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση έχει χαμηλή ευαισθησία, δεν αναγνωρίζει ακτινοδιαφανείς ή μικρούς λίθους πάνω από οστά, και δεν μπορεί να εκτιμήσει την ύπαρξη απόφραξης (Εικόνα 5). Εξέταση εκλογής για την ουρολιθίαση αποτελεί, η αξονική τομογραφία (ΑΤ) κοιλίας με ευαισθησία >94% και ειδικότητα >95%. Η ΑΤ έχει τη δυνατότητα να αναγνωρίσει κάθε τύπου και μεγέθους λίθο και να απεικονίσει τυχόν ανατομικές ανωμαλίες. Ωστόσο, στα παιδιά δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας λόγω της ακτινοβολίας (59). Η ενδοφλέβια πυελογραφία (IVP) εκτιμά την ακριβή θέση του λίθου και το βαθμό απόφραξης, απεικονίζει την ανατομία, η χρήση της όμως έχει υπερκεραστεί από την ΑΤ (Εικόνα 6). Τα δυναμικά σπινθηρογραφήματα εκτιμούν τη λειτουργικότητα του φλοιού και το βαθμό απόφραξης. Οι Moş και συν. μελετώντας τα αρχεία 217 ασθενών με ουρολιθίαση κατέγραψαν τις παρακάτω ευαισθησίες διάφορων μεθόδων συγκριτικά με το ΥΧ: 48.39% για απλή ακτινογραφία κοιλίας και 73.27% για ΥΧ, 68.37% για IVP και 72.45% για ΥΧ, 91.11% για ΑΤ and 64.44% για ΥΧ (60).

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση του οξέος επεισοδίου ουρολιθίασης περιλαμβάνει τον έλεγχο του άλγους και των επιπλοκών. Για την αντιμετώπιση του άλγους χορηγούνται συνήθως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αναλγητικά. Γίνεται υπερενυδάτωση με 1,5-2 φορές τα υγρά συντήρησης 24ωρου ώστε να επιτυγχάνεται διούρηση >1,5 ml/Kg/h (61), εκτός των περιπτώσεων ολιγο-

Εικόνα 4: Κλινικά χαρακτηριστικά 221 παιδιατρικών ασθενών με ουρολιθίαση κατά τη διάγνωση σε τρείς ηλιακές ομάδες. (Milliner DS, Murphy ME. Urolithiasis in pediatric patients. Mayo Clin Proc. 1993;68:241–248

Εικόνα 5: Απλή ακτινογραφία ΝΟΚ οκτάχρονης ασθενούς με ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία και λίθο οξαλικού ασβεστίου που αφαιρέθηκε ουρητηρονεφροσκοπικά (αρχείο Παιδιατρικής Κλινικής ΠΓΝΙ)

023 ανουρίας ή οξείας απόφραξης από τον λίθο. Χορήγηση a-blockers, Ca-channel-blockers σε ουρητηρική λιθίαση φαίνονται αποτελεσματικά και στα παιδιά (23,62), καθώς και αντιβιοτικών προφυλακτικά σε οξεία απόφραξη από λίθο. Παρακολουθούμε με ΥΧ ή σπανιότερα απλή ακτινογραφία κοιλίας την πορεία του λίθου και ελέγχουμε τα ούρα για συλλογή του αποβληθέντα λίθου. Όσο ψηλότερα εντοπίζεται ο λίθος, με μέγεθος >5mm (ιδιαίτερα >10mm) τόσο δυσκολότερη καθίσταται η αποβολή του, εξαρτώμενη βέβαια και από την σύνθεση του (59). Οι Miller και Kane κατέγραψαν 95% αποβολή λίθων <5mm σε 40 ημέρες (63). Παραπομπή στον παιδοουρολόγο γίνεται σε άλγος μεγάλης έντασης που δεν υποχωρεί με τη φαρμακευτική αγωγή, σε επιμένουσα απόφραξη >2 εβδομάδες και επικείμενη βλάβη νεφρικού παρεγχύματος ή σε μη ελεγχόμενη λοίμωξη. Οι ουρολογικές παρεμβάσεις αφορούν εξωσωματική λιθοτριψία, διαδερμική νεφρολιθοτομή, ουρητηρονεφροσκόπηση και αφαίρεση του λίθου, ανοιχτή ή λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση (59,64). Μετά την αντιμετώπιση της οξείας φάσης πραγματοποιείται μεταβολικός έλεγχος με σκοπό τη διαγνωστική προσέγγιση της ουρολιθίασης και την αιτιολογική αντιμετώπιση (Πίνακας VI) (65-67). Η χορήγηση υγρών > 1.5–2 L/m2/24ωρο (ακόμη και τη νύχτα), ώστε να επιτυγχάνεται ειδικό βάρος ούρων <1010 συνιστάται σε κάθε τύπο ουρολιθίασης (68). Η διερεύνηση και αντιμετώπιση των πιθανών υποκείμενων ανατομικών ανωμαλιών είναι σημαντική και απαραίτητη. Γενικά η πρόγνωση της ουρολιθίασης είναι καλή υπό κατάλληλη ιατρική παρακολούθηση και καθοδήγηση, εκτός των πρωτοπαθών μορφών.

Συμπεράσματα Πίνακας 6: Θεραπευτική αντιμετώπιση των κύριων λιθογόνων μεταβολικών διαταραχών Μεταβολική διαταραχή Υπερασβεστιουρία

1ης Επιλογής αγωγή

2ης Επιλογής αγωγή

Περιορισμός άλατος και αύξηση πρόσληψης καλίου

Κιτρικό Κάλιο

Πρόσληψη Ca ανάλογη των αναγκών αύξησης της ηλικίας

Ουδέτερα PO4

Θειαζιδικά διουρητικά Υπεροξαλουρία

Περιορισμός λήψης οξαλικών, επαρκή πρόσληψη Ca

Ουδέτερα PO4

Κιτρικό ή διττανθρακικό Κ (Αλκαλοποίηση)

Mg

Στεατόρροια ==> Περιορισμός λήψης λίπους, αντιμετώπιση γαστρ/κής νόσου

Oxalobacter formigenes per os

Πυριδοξίνη (βιταμίνη B6)

Cholestyramine (επί ↑ χολικών) Ένζυμα per os

Εικόνα 6: Ενδοφλέβια Πυελογραφία ενδεκάχρονου ασθενούς με λίθο στην αριστερή κυστεοουρητηρική συμβολή και εικόνα νεφρογράμματος αριστερά στα 30min λόγω απόφραξης, ο λίθος αποβλήθηκε αυτόματα (αρχείο Παιδιατρικής Κλινικής ΠΓΝΙ)

Μεταμόσχευση Νεφρών ή Ήπατος ή Νεφρών/΄Ηπατος Υπερουρικοζουρία

Κιτρικό ή διττανθρακικό Κ (Αλκαλοποίηση) Διατροφή ↓: Na, πρωτεϊνες

Αλλοπουρινόλη

Ουρολιθίαση στα παιδιά

024 Πίνακας 6: Θεραπευτική αντιμετώπιση των κύριων λιθογόνων μεταβολικών διαταραχών Μεταβολική διαταραχή Κυστινουρία

1ης Επιλογής αγωγή

2ης Επιλογής αγωγή

Κιτρικό ή διττανθρακικό Κ (Αλκαλοποίηση)

D-penicillamine

Διατροφή ↓ Na

alpha-mercaptoprionlglycine Tiopronin

Υποκιτρουρία

Κιτρικό Κ

alpha-mercaptoprionlglycine

Διατροφή ↓ Na

διττανθρακικό Κ

Η αυξανόμενη επίπτωση της ουρολιθίασης στην παιδική ηλικία απαιτεί ενδελεχή μεταβολικό έλεγχο, διερεύνηση ανατομικών ανωμαλιών και ουρολοιμώξεων. Η άμεση αντιμετώπιση των οξέων συμπτωμάτων λιθίασης θα πρέπει να ακολουθείται από αιτιολογική διερεύνηση και κατάλληλη μακροχρόνια θεραπευτική παρέμβαση με στόχο την αποτροπή των υποτροπών.

Βιβλιογραφία

1. Habbig S, Beck BB and Hoppe B. Nephrocalcinosis and urolithiasis in children Kidney International. 2011;80:1278–1291.

2. Novak TE, Lakshmanan Y, Trock BJ, Gearhart JP, and Matlaga BR. Sex Prevalence of Pediatric Kidney Stone Disease in the United States: An Epidemiologic Investigation. Pediatric Urology. 2009;74:104–108.

3. Sas DJ, Hulsey TC, Shatat IF, Orak JK. Increasing incidence of kidney stones in children evaluated in the emergency department. J Pediatr. 2010 Jul;157(1):132-137.

4. Palmer JS, Donaher ER, O’riordan MA, et al. Diagnosis of pediatric urolithiasis: role of ultrasound and computerized tomography. J Urol. 2005;174:1413–1416.

5. Rizvi SA, Naqvi SA, Hussain Z, Hashmi A, Hussain M, Zafar MN, et al. Pediatric urolithiasis: developing nation perspectives. J Urol. 2002 Oct;168(4):1522-1525.

6. Asper R. Epidemiology and socioeconomic aspects of urolithiasis. Urol Res. 1984;12:1-5.

7. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest. 2005;115: 2598–2608.

8. Edvardsson V, Elidottir H, Indridason OS, Palsson R. High incidence of kidney stones in Icelandic children. Pediatr Nephrol. 2005 Jul;20(7):940-944.

9. Routh JC, Graham DA and Nelson CP: Epidemiological Trends in Pediatric Urolithiasis at United States Freestanding Pediatric Hospitals. J of Urology. 2010;184:1100-1104.

10. Hesse A. Reliable data from diverse regions of the world exist to show that there has been a steady increase in the prevalence of urolithiasis. World J Urol. 2005 Nov;23(5):302-303.

11. Sas DJ. An update on the changing epidemiology and metabolic risk factors in pediatric kidney stone disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Aug; 6(8):2062-2068. Eisner B.H., Eisenberg, M.L. and Stoller, M.L. Influence of body mass index onquantitative 24-hour urine chemistry studies in children with nephrolithiasis. J Urol. 2009;182:1142-1145.

12. Shi L., Berkemeyer S., Buyken, A.E., Maser-Gluth, C. and Remer, T. Glucocorticoids and body fat associated with renal uric acid and oxalate, but not calcium excretion, in healthy children. Metabolism. 2010;59:134-139.

13. Kieran K, Giel DW, Morris BJ, Wan JY, Tidwell CD, Giem A, et al. Pediatric urolithiasis-does body mass index influence stone presentation and treatment? J Urol. 2010 Oct;184(4 Suppl):1810-1815.

14. Douglass B. Clayton and John C. Pope IV. The increasing pediatric stone disease problem.

Ther Adv Urol. 2011;3(1):3-12.

15. Milliner DS, Murphy ME. Urolithiasis in pediatric patients. Mayo Clin Proc. 1993;68:241–

025 248.

16. Coward RJM, Peters CJ, Duffy PG, Corry D, Kellett MJ, Choong S, et al. Epidemiology of paediatric renal stone disease in the UK. Arch Dis Child. 2003;88:962–965.

17. Pietrow PK, Pope JC 4th, Adams MC, Shyr Y, Brock JW 3rd. Clinical outcome of pediatric stone disease. J Urol. 2002 Feb;167(2):670-673.

18. Randall R. Papillary pathology as precursor of primary renal calculus. Journal of Urology.

1940;44:580–589.

19. Coe FL, Evan AP, Worcester EM, and Lingeman JE. Three pathways for human kidney stone formation. Urol Res. 2010 June;38(3):147–160.

20. Marangella M., Bagnis C., Bruno M., Vitale C., Petrarulo M., Ramello A. Crystallization Inhibitors in the Pathophysiology and Treatment of Nephrolithiasis. Urol Int. 2004;72(suppl1):6–10.

21. Khan SR, Glenton PA, Backov R, Talham DR. Presence of lipids in urine, crystals and stones: implications for the formation of kidney stones. Kidney Int. 2002 Dec;62(6):2062-2072.

22. Geider S, Dussol B, Nitsche S, Veesler S, Berthézène P, Dupuy P, et al. Calcium carbonate crystals promote calcium oxalate crystallization by heterogeneous or epitaxial nucleation: possible involvement in the control of urinary lithogenesis. Calcif Tissue Int. 1996 Jul;59(1):33-37.

23. Copelovitch L. Urolithiasis in children: medical approach. Pediatr Clin North Am. 2012 Aug;59(4):881-896.

24. Du Toit PJ, van Aswegen CH, Nel JA, Steyn PL, Ligthelm AJ, du Plessis DJ. In vivo effects of urease-producing bacteria involved with the pathogenesis of infection-induced urolithiasis on renal urokinase and sialidase activity. Urol Res. 1995;23(5):335-338.

25. Jong Kil Nam, Sung Woo Park, Sang Don Lee, and Moon Kee Chung. Xanthogranulomatous Pyelonephritis in Korean Children. Yonsei Med J. 2012;53(6):1159-1164.

26. Zugor V, Schott GE and Labanaris AP. Xanthogranulomatous Pyelonephritis in Childhood: A Critical Analysis of 10 Cases and of the Literature. Urol. 2007;70:157–160.

27. Husmann DA, Milliner DS, Segura JW. Ureteropelvic Junction Obstruction with a Simultaneous Renal Calculus: Long-Term Followup. The Journal of Urology. 1995 May; 153(5):1399–1402.

28. Osther PJ, Mathiasen H, Hansen AB, Nissen HM. Urinary acidification and urinary excretion of calcium and citrate in women with bilateral medullary sponge kidney. Urol Int. 1994;52(3):126-130.

29. Fontaine E, Gagnadoux MF, Niaudet P, Broyer M, Beurton D. Renal transplantation in children with augmentation cystoplasty: long-term results. J Urol. 1998 Jun;159(6):2110-2113.

30. Daudon M, Jungers P. Drug-induced renal calculi: epidemiology, prevention and management. Drugs 2004;64(3):245-275.

31. Mohkam M, Karimi A, Gharib A, Daneshmand H, Khatami A, Ghojevand N, et al. Ceftriaxone associated nephrolithiasis: a prospective study in 284 children. Pediatr Nephrol.

2007;22:690–694.

32. Matlaga BR, Shah OD, Assimos DG. Drug-Induced Urinary Calculi. Rev Urol.

2003;5(4):227-231.

33. Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis: an update. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism. 2008;5(2):101-106.

34. Sampath A, Kossoff EH, Furth SL, Pyzik PL, Vining EP. Kidney stones and the ketogenic diet: risk factors and prevention. J Child Neurol. 2007 Apr;22(4):375-378.

35. Report on the treatment of children suffering from melamine-tainted milk formula, the Ministry of Health of the People’s Republic of China. 2008 21 September. Available at: http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200809/37957.htm 36. Preliminary fact sheet concerning Urinary stone relating to Melamine-tainted milk formula in children, the Ministry of Health of the People’s Republic of China. 2008 12 September. Available at: http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200809/37783. htm 37. Siener R, Petzold J, Bitterlich N, Alteheld B, Metzner C. Determinants of urolithiasis in patients with intestinal fat malabsorption. Urology. 2013 Jan;81(1):17-24.

38. Hoppe B, Hesse A, Brömme S, Rietschel E, Michalk D. Urinary excretion substances in

Ουρολιθίαση στα παιδιά

026 patients with cystic fibrosis: risk of urolithiasis? Pediatr Nephrol. 1998 May;12(4):275-279.

39. Milliner DS. Calculi. In: Kaplan BS, Meyers KEC (eds). Pediatric nephrology and urology.

Elsevier. Mosby. 2004. p 361–373.

40. Stapleton FB, McKay CP, Noe HN. Urolithiasis in children: the role of hypercalciuria. Pediatr Ann 1987;16:980-981,984-992.

41. Gürgöze MK & Sarı MY. Results of medical treatment and metabolic risk factors in children with urolithiasis. Pediatr. Nephrol. 2011;26:933–937.

42. Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N. Textbook of Pediatric Nephrology. 6th Edition. Springer Verlag. Berlin Heidelberg. 2009;(58).1409.

43. Srivastava T & Alon US. Pathophysiology of hypercalciuria in children. Pediatr Nephrol (2007) 22:1659–1673.

44. Pak CY, Kaplan R, Bone H, Townsend J, Waters O. A simple test for the diagnosis of absorptive, resorptive and renal hypercalciurias. N Engl J Med. 1975 Mar 6;292(10):497-500.

45. Aladjem M, Barr J, Lahat E, Bistritzer T. Renal and absorptive hypercalciuria: a metabolic disturbance with varying and interchanging modes of expression. Pediatrics 1996 Feb;97(2):216219.

46. Albright F, Henneman PH, Benedict PH, Forbes AP. Idiopathic hypercalciuria. A preliminary report. Proc Roy Soc Med. 1953;46:1077–1081.

47. Vezzoli G, Soldati L and Gambaro G. Update on Primary Hypercalciuria From a Genetic Perspective. The J of Urol. May 2008;179:1676-1682.

48. Moe OW, Bonny O. Genetic hypercalciuria. J Am Soc Nephrol. 2005 Mar;16(3):729-745.

49. Holmes R, Goodman H and Assimos D. Contribution of dietary oxalate to urinary oxalate excretion. Kidney International, 2001;59:270–276.

50. Siva S, Barrack ER, Reddy GP, Thamilselvan V, Thamilselvan S, Menon M, et al. A critical analysis of the role of gut Oxalobacter formigenes in oxalate stone disease. BJU Int. 2009 Jan;103(1):18-21.

51. Hoppe B, von Unruh G, Laube N, Hesse A, Sidhu H. Oxalate degrading bacteria: new treatment option for patients with primary and secondary hyperoxaluria? Urol Res. 2005 Nov;33(5):372-375.

52. Monico C, Rossetti S, Belostotsky R, Cogal A, Herges R, Seide B,et al. Primary Hyperoxaluria Type III Gene HOGA1 (Formerly DHDPSL) as a Possible Risk Factor for Idiopathic Calcium Oxalate Urolithiasis. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 September;6(9):2289-2295.

53. Salido Ε, Pey Α, Rodriguez R, Lorenzo V. Primary hyperoxalurias: Disorders of glyoxylate detoxification. Biochimica et Biophysica Acta. 2012 Sept;1822(9):1453–1464.

54. Eggermann T, Venghaus A, Zerres K. Cystinuria: an inborn cause of urolithiasis. Orphanet J Rare Dis. 2012 Apr;7:19-30.

55. Tekin A, Tekgul S, Atsu N, Sahin A, Ozen H, Bakkaloglu M. A study of the etiology of idiopathic calcium urolithiasis in children: hypocitruria is the most important risk factor. J Urol.

2000 Jul;164(1):162-165.

56. Polito C, La Manna A, Signoriello G, Marte A. Recurrent abdominal pain in childhood urolithiasis. Pediatrics. 2009;124(6):1088-1094.

57. Alpay H, Ozen A, Gokce I & Biyikli N. Clinical and metabolic features of urolithiasis and microlithiasis in children. Pediatr Nephrol. 2009;24:2203–2209.

58. Hoppe Β & Kemper MJ. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis. Pediatr Nephrol. 2010;25:403-413.

59. Türk C. (chairman), Knoll T. (vice-chairman), Petrik A., Sarica K., Straub M., Seitz C. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. 2012;5:21-22.

60. Moş C, Holt G, Iuhasz S, Moş D, Teodor I, Hălbac M. The sensitivity of transabdominal ultrasound in the diagnosis of ureterolithiasis. Med Ultrason. 2010 Sep;12(3):188-197.

61. Borghi L, Meschi T, Amato F, et al. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155(3):839-843.

62. Mokhless I, Zahran AR, Youssif M, et al. Tamsulosin for the management of distal ureteral stones in children: a prospective randomized study. J Pediatr Urol. 2012 Oct;8(5):544-548.

63. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999 Sep;162(3):688-691.

027 64. Caione P, Matarazzo E, Battaglia S. Stone treatment in children: where we are today? Arch Ital Urol Androl. 2010 Mar;82(1):45-48.

65. Srivastava T and Schwaderer A. Diagnosis and management of hypercalciuria in children.

Current Opinion in Pediatrics 2009;21:214â&#x20AC;&#x201C;219.

66. Bobrowski AE, Langman CB. The primary hyperoxalurias. Semin Nephrol. 2008 Mar;28(2):152-162.

67. Alon US. Medical treatment of pediatric urolithiasis. Pediatr Nephrol. 2009;24:2129-2135.

68. Siener R, Hesse A. Fluid intake and epidemiology of urolithiasis. Eur J Clin Nutr. 2003 Dec;57 (Suppl 2):47-51.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

028

Η ασφάλεια χρήσης της μελατονίνης στην παιδική ηλικία: Mία ανασκόπηση της σύγχρονης διεθνούς βιβλιογραφίας

Aλληλογραφία Ευγενία Λάσπα Κωνσταντίνου Κάρπου 37, 50500, Σέρβια Κοζάνης e-mail: eugenialaspa@ gmail.com Τ. 6978307900

Ευγενία Λάσπα, Άννα Παπακωνσταντίνου, Ευάγγελος Καλογιάννης, Μαρία Μυρωνίδου-Τζουβελέκη

Περίληψη

Με την παρούσα ανασκόπηση επιδιώκεται η αποσαφήνιση της χρήσης της μελατονίνης κατά την παιδική ηλικία και των κινδύνων που αυτή εγκυμονεί. Η μελατονίνη είναι μία ορμόνη που εκκρίνεται από το κωνάριο, σχετίζεται με τον έλεγχο των κιρκάδιων ρυθμών και εμφανίζει υπνωτική δράση. Η έκκρισή της καταστέλλεται από το φως. Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία των διαταραχών ύπνου τόσο σε υγιή παιδιά όσο και σ’ αυτά με νευροαναπτυξιακές διαταραχές. Η χορήγησή της είναι αρκετά διαδεδομένη στον παιδιατρικό πληθυσμό καθώς φαίνεται να εμφανίζει χαμηλό δείκτη τοξικότητας και μεγάλο θεραπευτικό «παράθυρο». Ωστόσο, δεν υπάρχουν σαφείς κλινικές οδηγίες σχετικά με την ασφάλειά της και κυρίως σχετικά με τις μακροπρόθεσμες ανεπιθύμητες ενέργειές της. Πραγματοποιώντας μία αναζήτηση σε ιατρικές βάσεις δεδομένων, βρέθηκε ότι η μελατονίνη μπορεί να προκαλέσει πρωινή υπνηλία, ζάλη, διάρροια, ταχυκαρδία, υποθερμία, κεφαλαλγία και αυξημένη ενούρηση. Υπό διερεύνηση βρίσκεται ακόμη η επίδρασή της στο αναπαραγωγικό σύστημα. Πάντως, σύμφωνα με μελέτες σε ζώα εργαστηρίου φαίνεται να δρα ανασταλτικά στη γενετήσια λειτουργία και στην αναπαραγωγή. Λαμβάνοντας υπόψη τις αντιφλεγμονώδεις, αντιοξειδωτικές, αντιαυξητικές και νευροπροστατευτικές της δράσεις, εύλογη είναι η ανάγκη διερεύνησης της επίδρασής της σε όλα τα συστήματα του οργανισμού. Συμπερασματικά, τα υπάρχοντα δεδομένα είναι ακόμη ασαφή όσον αφορά στις ενδείξεις και στα ηλικιακά όρια χορήγησης της μελατονίνης στα παιδιά, στη δόση και στη διάρκεια της θεραπείας. Μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να επικεντρωθούν στο βέλτιστο θεραπευτικό σχήμα και στις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες οφειλόμενες στην μακροχρόνια χρήση της. Λέξεις κλειδιά: μελατονίνη, παιδιά, ασφάλεια, DLMO Ευγενία Λάσπα Ευάγγελος Καλογιάννης Ιατρός, Α.Π.Θ. Άννα Παπακωνσταντίνου Ιατρός, Μεταπτυχιακή φοιτήτρια, Α.Π.Θ Μαρία ΜυρωνίδουΤζουβελέκη Αναισθησιολόγος, Καθηγήτρια Φαρμακολογίας, Α’ Εργαστήριο Φαρμακολογίας, Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

REVIEW ARTICLES

029 Correspondence Eugenia Laspa 37, Konstantinou Karpou str, 50500, Servia, Kozani, Greece e-mail: eugenialaspa@ gmail.com T. +306978307900

The Safety of using melatonin in children: A review of current, international literature Eugenia F. Laspa, Anna V. Papakonstantinou, Evangelos C. Kalogiannis, Maria Mironidou-Tzouveleki

Abstract

With the present review we seek to clarify the use of melatonin during childhood and the risks associated with its administration. Melatonin is a hormone secreted by the pineal gland. It is a primary circadian pacemaker, and it may induce sleep during the day. Its secretion is suppressed by light. It is currently used for the treatment of sleep disorders in both healthy children and in those with neurodevelopmental disorders as well. Its administration is quite frequent among the pediatric population as it seems to have a low toxicity index and a large therapeutic “window”.

However, there are no clear clinical guidelines on its safety and in particular on its long-term effects. Throughout a search in medical databases, it was found that melatonin can cause morning drowsiness, dizziness, diarrhea, tachycardia, hypothermia, headache and increased enuresis. Its effect on the reproductive system is still under investigation. Nonetheless, according to studies in laboratory animals, it is shown to induce changes in pubertal development and seasonal reproduction. In addition, taking into account the anti-inflammatory, antioxidant and neuroprotective effects, the need to investigate its impact on every system of the human body is immediate.

In conclusion, the existing data are still inadequate concerning the indications of administration of melatonin in children, the dose and the duration of treatment, the age of administration and the long-term side effects. Future studies should focus on the optimal regimen and the possible side effects due to long-term use.

Keywords: melatonin, children, safety issues, DLMO

Εισαγωγή

Eugenia F. Laspa Evangelos C. Kalogiannis Medical Doctor, Aristotle University of Thessaloniki Anna V. Papakonstantinou Medical Doctor, Postgraduate Student, Aristotle University of Thessaloniki Maria Mironidou-Tzouveleki Anesthesiologist, Professor of Pharmacology, A’ Laboratory of Pharmacology, Medical School, Aristotle University of Thessaloniki, Greece

Η μελατονίνη (Ν-ακέτυλο-μεθοξυ-τρυπτάνη) είναι μία ενδογενώς παραγόμενη ινδολαμίδη, η οποία συντίθεται στην επίφυση και παίζει καθοριστικό ρόλο στη διαμόρφωση των κιρκάδιων ρυθμών (1). Ταυτοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1950 από τον Lerner. Το όνομά της υποδεικνύει την πρώτη αναγνωρισμένη λειτουργία της που δεν ήταν άλλη από τις ιδιότητες λεύκανσης του δέρματος στα μελανοκύτταρα ιχθύος και βατράχου(2). Συντίθεται από την τρυπτοφάνη που μετατρέπεται σε σεροτονίνη, η οποία με τη σειρά της μετατρέπεται ενζυματικά σε μελατονίνη. Ουσιαστικά, η σύνθεσή της εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα της τρυπτοφάνης. Υπάρχουν δύο καλά καθορισμένοι υποδοχείς μελατονίνης (οι ΜΤ1, ΜΤ2) οι οποίοι είναι συνδεδεμένοι με G-πρωτεΐνη. Eντοπίζονται κυρίως στον εγκέφαλο και τον αμφιβληστροειδή αλλά και σε περιφερικούς ιστούς (1). Οι υποδοχείς ΜΤ1 και ΜΤ2 συνδέονται με τις φάσεις REM και non - RΕΜ του ύπνου αντίστοιχα (3). Η έκκριση της μελατονίνης σε όλα τα ζώα (είτε ημερόβια, είτε νυκτόβια) είναι αυξημένη τη νύχτα και μειωμένη την ημέρα, γεγονός που αποδεικνύει την άμεση συσχέτιση της έκκρισής της με την ένταση του φωτός. Συγκεκριμένα, οι υψηλότερες συγκεντρώσεις της παρατηρούνται στις 2-3π.μ. ενώ στη συνέχεια, κατά τις πρώτες πρωινές ώρες γίνονται μη ανιχνεύσιμες. Κατά συνέπεια, η μελατονίνη είναι γνωστή και ως ορμόνη του σκότους (4). Είναι επίσης σημαντικό να αναφερθεί ότι ακόμη και το τεχνητό φως αναστέλλει την έκκρισή της. Ο σημαντικότερος παράγοντας που ρυθμίζει την έκκρισή της είναι ο κύκλος φωτός-σκότους. Ο ρυθμός αυτός ελέγχεται με εισροή πληροφορίας από τον αμφιβληστροειδή, μέσω μίας νοραδρενεργικής-αμφιβληστροειδο-υποθαλαμικής οδού η οποία τερματίζει στον υπερχια-

Ασφάλεια χορήγησης μελατονίνης σε παιδιά

030 σματικό πυρήνα του υποθαλάμου. Αυτή η δομή, που συχνά ορίζεται ως βιολογικό ρολόι, πυροδοτεί τον κιρκάδιο ρυθμό. Η ενεργοποίηση των ΜΤ1 υποδοχέων αναστέλλει τη νευρωνική εκπόλωση στον υπερχιασματικό πυρήνα και την έκκριση προλακτίνης από την υπόφυση. Η ενεργοποίηση των ΜΤ2 υποδοχέων μετατοπίζει τους κιρκάδιους ρυθμούς που πυροδοτούνται στον υπερχιασματικό πυρήνα (5). Μόλις συντεθεί η μελατονίνη, απελευθερώνεται στη συστηματική κυκλοφορία. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της ποικίλλει από 30 έως 60 λεπτά. Μεταβολίζεται πρωταρχικά στο ήπαρ στην 6-υδρόξυ-μελατονίνη, από την οποία το μεγαλύτερο μέρος μεταβολίζεται σε 6-σουλφατόξυμελατονίνη από το CYP1A και μόνο ένα 10% σε γλυκουρονίδιο της 6-υδρόξυ-μελατονίνης (6). Τέλος, ένα μικρό μέρος διηθείται στους νεφρούς και αποβάλλεται αμετάβλητο με τα ούρα. Λίγα είναι γνωστά για τη φαρμακοκινητική της μελατονίνης στα παιδιά, ωστόσο πρόσφατες μελέτες έδειξαν χρόνο ημίσειας ζωής 17 έως 21 ώρες. Στις ηλικίες από 3 έως 8 ετών ο χρόνος ημίσειας ζωής της εξωγενώς χορηγούμενης μελατονίνης είναι από 30 έως 45 λεπτά. Σε παιδιά ηλικίας 3 έως 12 μηνών τα CYP1A επίπεδα ανευρίσκονται στο 10% με 25% των επιπέδων των ενηλίκων. Σε παιδιά ηλικίας 1 έως 9 ετών τα επίπεδα του ενζύμου βρίσκονται στο 50% με 55% των επιπέδων των ενηλίκων. Επομένως, τα επίπεδα του ενζύμου είναι εμφανώς μειωμένα στα παιδιά, με αποτέλεσμα οι παιδικές ηλικίες να εκτίθενται σε εξαιρετικά μεγάλες δόσεις της ορμόνης συγκριτικά με ενήλικες που λαμβάνουν την ίδια δόση (7). Η ενδογενής παραγωγή της ξεκινά από το δεύτερο εξάμηνο ζωής, φτάνοντας στο μέγιστο σημείο έκκρισης στην ηλικία των 3-6 ετών. Στη συνέχεια μειώνεται στην ενήλικη ζωή κατά 80% περίπου (8). Τα επίπεδά της ανέρχονται στα 210pg/ml σε παιδιά 1-5 ετών, στα 130pg/ ml σε παιδιά σχολικής ηλικίας και στα 50pg/ml στους ενήλικες. Η βραδύτητα στην έναρξη έκκρισης της μελατονίνης οφείλεται στην καθυστερημένη ωρίμανση του κιρκάδιου συστήματος (9). Η εξωγενής χορήγησή της γίνεται κυρίως από του στόματος, αλλά στη βιβλιογραφία αναφέρεται και παρεντερική χορήγηση (10). Η απορρόφηση της εξωγενούς μελατονίνης πραγματοποιείται στο λεπτό έντερο και μειώνεται με την παρουσία τροφής. Μεταφέρεται μέσω της πυλαίας κυκλοφορίας στο ήπαρ και εν συνεχεία διανέμεται μέσω της συστηματικής κυκλοφορίας σε όλο το σώμα. Λήψη 0,1-0,3mg οδηγεί σε αύξηση της συγκέντρωσής της στο πλάσμα, σε συγκεντρώσεις ισοδύναμες με την ενδογενή έκκρισή της. Παρατηρήθηκε ότι 1-5mg μελατονίνης από του στόματος χορηγούμενη το βράδυ οδηγεί σε 10 έως 100 φορές υψηλότερη συγκέντρωση από τη φυσιολογική, μέσα σε διάστημα μίας ώρας (1).

Υλικό και μέθοδος

Στόχος της ανασκόπησης είναι να μελετηθούν η επίδραση της μελατονίνης σε παιδιά, οι ενδείξεις χορήγησης, η δόση και η διάρκεια θεραπείας, τα ηλικιακά όρια χορήγησης και οι ανεπιθύμητες ενέργειες σε βάθος χρόνου. Πραγματοποιήθηκε μία συνδυασμένη αναζήτηση σε βάσεις δεδομένων ιατρικής βιβλιογραφίας με σκοπό την αξιολόγηση χορήγησης της μελατονίνης στην παιδική ηλικία. Οι αντίστοιχες δημοσιεύσεις εξήχθησαν από τις ηλεκτρονικές μηχανές αναζήτησης medline, science direct, iatrotek χρησιμοποιώντας τις λέξεις κλειδιά: “melatonin, children, safety issues”. Η τελευταία αναζήτηση πραγματοποιήθηκε στις 20 Μαΐου 2015. Στη συνέχεια ερευνήθηκαν οι λίστες αναφοράς για την εύρεση σχετικών άρθρων. Οι μελέτες που επιλέχθηκαν εξετάζουν τη φυσιολογία της έκκρισης της μελατονίνης, τις αιτίες χορήγησής της και κυρίως τους πιθανούς κινδύνους που αυτή εγκυμονεί.

Αποτελέσματα

Η πρώτη χρήση της μελατονίνης σε παιδιά με διαταραχές ύπνου αναφέρεται το 1991 και αρχικά περιοριζόταν αυστηρά σε παιδιά με σοβαρές νευροαναπτυξιακές διαταραχές (11). Η μελατονίνη έχει υπνωτική, αντιοξειδωτική, αγχολυτική, ογκοστατική και αντιφλεγμονώδη δράση. Είναι δηλαδή μία νευρο-ορμόνη που εμφανίζει λειτουργικό πλειοτροπισμό (12). Ακόμη, εμφανίζει χρονοβιοτική δράση η οποία συνίσταται στην ικανότητα αλλαγής του χρονικού διαστήματος που μεσολαβεί έως την έναρξη του ύπνου. Δηλαδή, ρυθμίζει την ώρα έναρξής του και την ποιότητά του τόσο σε φυσιολογικά παιδιά, όσο και σ’ αυτά με νευροαναπτυξιακές διαταραχές (όπως στον αυτισμό και στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας,

031 Συντομογραφίες: ΔΕΠΥ: Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας DLMO: Dim Light Melatonin Onset - Χρόνος έναρξης έκκρισης μελατονίνης MRI: Magnetic Resonance Imaging Μαγνητική Τομογραφία ΗΕΓ

ΔΕΠΥ) (13). Χάρη στις υπνωτικές και χρονοβιοτικές δράσεις της, η χρήση της σε παιδιά έγκειται πρωτίστως στη ρύθμιση του κύκλου ύπνου - εγρήγορσης, στις διαταραχές ύπνου αλλά και στην ύφεση του jet lag (14). Πριν από τη χρήση της θα πρέπει να προσδιορισθεί αν υπάρχει ανωμαλία ρύθμισης του κιρκάδιου ρυθμού στο παιδί, μέσω υπολογισμού του χρόνου έναρξης έκκρισης της μελατονίνης (Dim Light Melatonin Onset, DLMO). Αν η έναρξη έκκρισης είναι φυσιολογική, είναι λιγότερο πιθανό να ευεργετηθεί το παιδί από την εξωγενή χορήγησή της (15). Ο προσδιορισμός του DLMO μπορεί να γίνει εύκολα μέσω εξέτασης δείγματος πτυέλων σε ειδικό εργαστήριο (16). Χρήσιμη επίσης κρίνεται και η πολυ-υπνογραφία. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η μελατονίνη μπορεί να επάγει τον ύπνο κατά τη διάρκεια της ημέρας, όταν η ενδογενής έκκρισή της είναι χαμηλή. Ωστόσο, όταν τα επίπεδα της μελατονίνης στον οργανισμό είναι επαρκή (φυσιολογικά), δεν επιφέρει αποτελέσματα. Συνεπώς η έναρξη χορήγησης πρέπει να γίνεται σε χρόνο σχετιζόμενο με το DLMO (17). Συστήνεται η χορήγησή της δύο με τρεις ώρες πριν το DLMO. Αν υπάρχει αδυναμία μέτρησης του DLMO, τότε προτείνεται να χορηγείται τρεις με τέσσερις ώρες πριν από την ώρα της καθιερωμένης κατάκλισης (18). Η εξωγενής μελατονίνη συνήθως χορηγείται είτε υπογλώσσια, είτε από του στόματος ως φάρμακο ταχείας αποδέσμευσης (11) σε δόσεις που κυμαίνονται από 0,5mg έως 3,5mg σε βρέφη, από 1mg έως 10mg (με μέση δόση 3,5mg) σε παιδιά, και από 2mg έως 12mg (με μέση δόση 5,3mg) σε εφήβους (19). Η μέγιστη συνταγογραφούμενη δόση είναι 5mg, 10mg και 18mg αντιστοίχως. Η συνηθέστερη δόση έναρξης είναι 3mg. Η διάρκεια της θεραπείας ποικίλει από 0 έως 200 εβδομάδες με μέσο όρο τις 16,5 εβδομάδες (20,21) (Πίνακας 1). Πίνακας 1: Συστάσεις για συνταγογράφηση μελατονίνης σε παιδιά με διαταραχές του ρυθμού ύπνου-εγρήγορσης ή με εμφάνιση αϋπνίας Ελάχιστη ηλικία χορήγησης

Δεν υπάρχουν μελέτες που να υποδεικνύουν την ελάχιστη ηλικία χορήγησης μελατονίνης. Δεδομένου ότι έχει χρησιμοποιηθεί σε υψηλές δόσεις σε βρέφη, για την πρόληψη νευρωνικών τραυματισμών χωρίς την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών, αναμένουμε η χορήγηση μελατονίνης σε ηλικία άνω των 6 μηνών να θεωρείται ασφαλής

Χρονοδιάγραμμα χορήγησης σε παιδιά

Εάν χρησιμοποιείται ως χρονοβιοτικό, χορηγείται 2-3 ώρες πριν τη μέτρηση του DLMO Όταν η μέτρηση του DLMO δεν μπορεί να επιτευχθεί: χορήγηση μελατονίνης 3-4 ώρες πριν τον πραγματικό χρόνο έναρξης του ύπνου. Εάν χρησιμοποιείται ως επαγωγικό του ύπνου, χορήγηση 30 λεπτά πριν την κατάκλιση

Δοσολογία

Εάν χρησιμοποιείται ως χρονοβιοτικό, έναρξη με χαμηλή δόση 0,20,5mg μελατονίνης ταχείας αποδέσμευσης, 3-4 ώρες πριν από την κατάκλιση, με αύξηση κατά 0,2-0,5mg κάθε εβδομάδα, εάν κρίνεται απαραίτητο (με μέγιστη δόση 3mg σε παιδιά, 5mg σε εφήβους), μέχρι το επιθυμητό αποτέλεσμα Σε απουσία ανταπόκρισης έπειτα από 1 εβδομάδα, αύξηση της δόσης κατά 1 mg κάθε εβδομάδα μέχρι να εμφανισθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα Όταν το 1mg είναι αποτελεσματικό, συστήνεται δοκιμή χαμηλότερης δόσης Εάν χρησιμοποιείται ως επαγωγικό του ύπνου, έναρξη με 1-3mg, 30 λεπτά πριν την προηγηθείσα της κατάκλισης εξέταση (MRI, ΗΕΓ, προκλητά δυναμικά)

• Συστήνεται η θεραπεία των παιδιών με προβλήματα στην έναρξη του ύπνου και/ή δυσκολία στην πρωινή αφύπνιση σε συμβατικό χρόνο • Η μελατονίνη συνήθως δεν είναι αποτελεσματική για προβλήματα διατήρησης του ύπνου • Συνιστάται μέτρηση του DLMO, εάν είναι εφικτή

Ασφάλεια χορήγησης μελατονίνης σε παιδιά

032 Πίνακας 1: Συστάσεις για συνταγογράφηση μελατονίνης σε παιδιά με διαταραχές του ρυθμού ύπνου-εγρήγορσης ή με εμφάνιση αϋπνίας DLMO Dim Light Melatonin Onset ΗΕΓ Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα MRI Magnetic Resonance Imaging Διάρκεια Θεραπείας:

Η διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να εξατομικεύεται σε άμεση σχέση με τις νευροαναπτυξιακές διαταραχές, ωστόσο γενικότερα δε συνιστάται να είναι μικρότερη από 1 μήνα Η θεραπεία μπορεί να σταματήσει ακριβώς πριν την έναρξη της εφηβείας (12 έτη) ή αμέσως μετά την εφηβεία (18-24 έτη) Η παύση μιας επιτυχημένης θεραπείας πολύ νωρίς (π.χ. 4 εβδομάδες από την έναρξη), μπορεί να οδηγήσει στην επανεμφάνιση της αϋπνίας Ενδείκνυται η παύση της θεραπείας με μελατονίνη για 1 εβδομάδα το χρόνο (προτιμότερο κατά τη θερινή περίοδο), έπειτα από την εγκατάσταση φυσιολογικού κύκλου ύπνου - εγρήγορσης

Όταν η θεραπεία με μελατονίνη δεν είναι πλέον αποτελεσματική:

Έλεγχος της ώρας χορήγησης: η πρόσληψη μελατονίνης μπορεί να μεταφερθεί σε προχωρημένη ώρα της ημέρας Υπόψιν ότι η απώλεια της αποτελεσματικότητας της μελατονίνης μπορεί να οφείλεται σε χαμηλό ρυθμό μεταβολισμού αυτής Αναθεώρηση της διάγνωσης: αναζήτηση νευροψυχιατρικής συννοσηρότητας και θεραπεία αυτής παράλληλα με την αϋπνία Για πολύ σοβαρές διαταραχές του ρυθμού: ενδείκνυται η χρήση της χρονοθεραπείας Η συγχορήγηση φαρμάκων μπορεί να επηρεάσει το μεταβολισμό της μελατονίνης: • Αργός μεταβολισμός: αντισυλληπτικά, σιμετιδίνη, φλουβοξαμίνη, καφεΐνη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά • Ταχύς μεταβολισμός: καρβαμαζεπίνη, ριφαμπικίνη, κάπνισμα Σε ορισμένες περιπτώσεις η μείωση της δόσης είναι αποδεδειγμένα δικαιολογημένη από την κλιμάκωση αυτής

Εάν εμφανιστούν προβλήματα διατήρησης του ύπνου έπειτα από την έναρξη της θεραπείας με μελατονίνη:

Πιθανόν η δοσολογία χορήγησης της μελατονίνης να είναι πολύ υψηλή

Oliviero Bruni, Daniel Alonso-Alconada, Frank Besag, Valerie Biran, Wiebe Braam, Samuele Cortese et al. Current role of melatonin in pediatric neurology: Clinical recommendations. Eur J Paediatr Neurol. 2015 Mar;19(2):122-133 Πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι η χρήση της μελατονίνης μπορεί να συμβάλλει στην επαγωγή του ύπνου κατά τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων σε παιδιά, όπως η μαγνητική τομογραφία (Magnetic Resonance Imaging, MRI), το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) και τα προκλητά ακουστικά δυναμικά (22). Η επίτευξη ύπνου κατά τη διάρκεια του ΗΕΓ είναι μείζονος σημασίας, καθώς κατά τη διάρκεια του ύπνου ενεργοποιούνται επιληπτογόνες εστίες. Με αυτόν τον τρόπο, οι κλινικοί ιατροί επιτυγχάνουν καλύτερη κλινική εκτίμηση του πάσχοντος παιδιού. Η στέρηση ύπνου, η οποία χρησιμοποιείται προκειμένου το παιδί να διατηρείται σε φάση άγρυπνης καταστολής, θεωρούνταν μέχρι πρότινος “gold standard” για τη διενέργεια του ΗΕΓ. Ωστόσο, λόγω ανικανότητας συνεργασίας με το παιδί, η παραπάνω διαδικασία μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη για την οικογένεια. Τις τελευταίες δεκαετίες η μελατονίνη έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως κατά τη διενέργεια του ΗΕΓ και δεν φαίνεται να επηρεάζει τα αποτελέσματά του (23). Χορηγούμενη σε δόσεις από 2 έως 18 mg είναι ικανή να επάγει τον ύπνο σε ένα υψηλό ποσοστό παιδιών (79-88%), μειώνοντας το λανθάνοντα χρόνο έναρξης

033 ύπνου. Η διάρκεια του ύπνου στις περιπτώσεις αυτές ήταν σύντομη αλλά επαρκής για τη διενέργεια ΗΕΓ και σπάνια σχετίστηκε με ήπια υπνηλία μετά την εξέταση (24,25). Η MRI είναι μία άλλη διαγνωστική εξέταση που απαιτεί τη συνεργασία του μικρού ασθενούς. Σε περίπτωση μη συνεργάσιμων παιδιών η καταστολή ή η γενική αναισθησία κρίνεται απαραίτητη. Ο Johnson και συν. ανέφεραν ότι το 55% των παιδιών που έλαβαν 10mg μελατονίνης από του στόματος, κοιμήθηκαν επαρκώς για τη διενέργεια της εξέτασης (26). Ωστόσο, ο Wassmer και συν. χρησιμοποίησαν μελατονίνη από του στόματος σε δόση 2,5mg ή 5mg (ανάλογα με την ηλικία) σε 68 παιδιά και συγκρινόμενη με τη στέρηση ύπνου, δε βρήκαν σημαντικές διαφορές, με εξαίρεση τη μείωση του λανθάνοντα χρόνου ύπνου (27). Περαιτέρω μελέτες κρίνονται απαραίτητες για την κατανόηση των ιδιοτήτων της μελατονίνης, όσον αφορά στη γενική αναισθησία και στην καταστολή. Αντικρουόμενες είναι οι μελέτες αναφορικά με άλλες εφαρμογές της μελατονίνης όπως στην επίδρασή της στους επιληπτικούς σπασμούς, στις κεφαλαλγίες, στη νυκτουρία, αλλά και αναφορικά με τη χρήση της κατά την νεογνική ηλικία και το ρόλο της στο στρες, στην αναπνευστική δυσχέρεια, στη σήψη και στην περικοιλιακή λευκομαλακία (28). Η μελατονίνη έχει ευρύ θεραπευτικό “παράθυρο” και χαμηλό δείκτη τοξικότητας. Εντούτοις, εμφανίζει επιπρόσθετες ιδιότητες οι οποίες εντοπίστηκαν, αλλά αγνοήθηκαν και εγείρουν ερωτήματα σχετικά με τη χορήγησή της σε παιδιά και εφήβους. Οι πιο συχνές περιλαμβάνουν πρωινή υπνηλία, ζάλη, αυξημένη ενούρηση, κεφαλαλγίες, διάρροιες, εξάνθημα, ταχυκαρδία, υποθερμία και αυτοάνοση ηπατίτιδα (29,30,31). Μπορεί να προκαλέσει πτώση της αρτηριακής πίεσης και μείωση της γλυκόζης του πλάσματος. Συνεπώς, η συγχορήγησή της με φάρμακα που επηρεάζουν τους παραπάνω παράγοντες χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής (32). Επιδράσεις στο αναπαραγωγικό σύστημα και στην επαγωγή αυτοάνοσων νοσημάτων παραμένουν ασαφείς. Μολοταύτα, ήδη από το 1963 μελέτες έδειξαν ότι ακόμη και έγχυση μικρογραμμαρίων σε επίμυες μείωναν το βάρος των ωοθηκών. Αυτό οδήγησε τις έρευνες προς την κατεύθυνση διερεύνησης των επιδράσεων της μελατονίνης στο αναπαραγωγικό σύστημα, καθώς αρχικά είχε χαρακτηρισθεί ως αντι-γοναδική ορμόνη (33). Μελέτες το 1990 επικεντρώθηκαν σε υψηλές δόσεις μελατονίνης με πιθανές αντισυλληπτικές ιδιότητες σε συνδυασμό με προγεσταγόνα. Η έρευνα αυτή τερματίστηκε πρόωρα (34). Σύγχρονες μελέτες επάνω στις φυσιολογικές και παθοφυσιολογικές δράσεις της μελατονίνης οδήγησαν στο συμπέρασμα ότι η ορμόνη επηρεάζει τη φυσιολογική λειτουργία των ωοθηκών συμπεριλαμβανομένων της ανάπτυξης του ωοθυλακίου, της ωορρηξίας και της ωχρινικής φάσης (35). Αξίζει να σημειωθεί ότι οι δόσεις που χρησιμοποιήθηκαν στις διάφορες μελέτες σε ζώα εργαστηρίου ήταν αρκετά χαμηλότερες από αυτές που χρησιμοποιήθηκαν σε παιδιά (11). Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η μελατονίνη δεν αποτελεί μονοθεραπεία για την αντιμετώπιση των διαταραχών ύπνου με αποτέλεσμα οι παιδιατρικοί ασθενείς να λαμβάνουν και άλλα φάρμακα επαγωγικά του ύπνου. Με δεδομένο επίσης ότι η μελατονίνη μεταβολίζεται μέσω του CYP1A2 και δευτερευόντως από το CYP2C19, υπάρχουν σημαντικές αλληλεπιδράσεις με φάρμακα που μεταβολίζονται επίσης μέσω αυτών των οδών (36). Για παράδειγμα, η φλουβοξαμίνη, ένας αναστολέας του CYP1A2, αυξάνει τα επίπεδα της μελατονίνης στο πλάσμα και τη βιοδιαθεσιμότητά της (37), όπως επίσης η σιμετιδίνη, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (38), τα αντισυλληπτικά και η καφεΐνη (39). Αντίθετα, φάρμακα όπως η καρβαμαζεπίνη, η ριφαμπικίνη και το κάπνισμα μειώνουν τα επίπεδά της λόγω επαγωγής του CYP1A2 (40).

Συζήτηση

Η μελατονίνη, καθώς θεωρείται στις ΗΠΑ αλλά και σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες συμπλήρωμα διατροφής, δεν έχει μελετηθεί εκτενώς, ιδιαίτερα στον παιδιατρικό πληθυσμό. Χορηγείται ευρέως στα παιδιά παρά το ότι: α) δεν έχει ελεγχθεί η ασφάλειά της και κυρίως οι συνέπειές της μετά από μακροχρόνια λήψη, β) έχει αποδειχθεί η ανασταλτική επίδρασή της στο αναπαραγωγικό σύστημα θηλαστικών, γ) έχει σημαντικές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα συνταγογραφούμενα σε παιδιά, δ) υπό διερεύνηση βρίσκονται οι επιδράσεις στο καρδιαγγειακό και στο ανοσοποιητικό σύστημα (11). Οποιαδήποτε χρήση της μελατονίνης σε παιδιά είναι “off label” και υπάρχει φτωχή ενημέρωση σε καταναλωτές και σε φορείς υγείας για την ορθή χρήση και την ασφάλειά της. Οι μελέτες, στις οποίες έγινε προσπάθεια να διευθετηθεί η διχογνωμία σχετικά με τη χορήγησή της, εμφάνιζαν συστηματικά μεθοδολογικά σφάλματα και ανεπαρκώς

Ασφάλεια χορήγησης μελατονίνης σε παιδιά

034 τεκμηριωμένα συμπεράσματα. Μελέτη που διεξήχθη από τον Hoebert και συν. κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η μακροχρόνια χορήγησή της δεν εγκυμονεί κινδύνους (41). Ωστόσο, στην έρευνα αυτή δεν διενεργήθηκε καμία αξιολόγηση των λειτουργιών του ενδοκρινικού και του αναπαραγωγικού συστήματος των παιδιών. Σε μελέτη του Carr και συν. χορηγήθηκε μελατονίνη σε 44 παιδιά (ηλικίας από 6 έως 9.9 ετών) με ποικίλες νευροαναπτυξιακές διαταραχές για 4,3 έτη. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μελατονίνη δεν εμφανίζει ανεπιθύμητες ενέργειες ούτε ανάπτυξη ανοχής. Παρολαυτά, δε δόθηκαν λεπτομέρειες από τον περαιτέρω έλεγχο των παιδιών (42). Όλα τα παραπάνω αποδεικνύουν την ανεπάρκεια επιστημονικών τεκμηρίων στη χρήση της μελατονίνης. Χαρακτηριστικό είναι ότι στη βιβλιογραφία κυριαρχεί η λανθασμένη εντύπωση πως η ορμόνη προάγει τον ύπνο με τον ίδιο τρόπο όπως τα υπνωτικά σκευάσματα, και έτσι πολλές έρευνες διενεργήθηκαν με αντίστοιχη μεθοδολογία (43). Στα αδύναμα σημεία των μελετών αυτών εντάσσεται η ελλειμματική καταγραφή της διαταραχής του κιρκάδιου ρυθμού που θα δικαιολογούσε την εισαγωγή των μικρών ασθενών στη μελέτη και κατ’ επέκταση στη θεραπεία. Στις περιπτώσεις στις οποίες δεν παρατηρούνταν το αναμενόμενο αποτέλεσμα, όπως αυτό οριζόταν στην εκάστοτε μελέτη, αυξανόταν αυθαίρετα η δόση. Ακόμη, οι ώρες χορήγησης του φαρμάκου δεν ήταν σταθερές, ούτε άμεσα σχετιζόμενες με το DLMO. Τέλος, οι συνθήκες φωτισμού στο δωμάτιο δεν λαμβάνονταν υπόψη (11). Στην Ελλάδα η μελατονίνη κυκλοφορεί στο εμπόριο τόσο συνταγογραφούμενη όσο και με τη μορφή συμπληρωμάτων διατροφής. Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (European Medicines Agency, EMA) δηλώνει ότι δε συστήνεται η χρήση της σε παιδιά και εφήβους λόγω έλλειψης δεδομένων για τη δοσολογία και την ασφάλεια του φαρμάκου (11,40). Η αγομελατονίνη είναι ένας μελατινονεργικός αγωνιστής των υποδοχέων MT1 και ΜΤ2 που προκαλεί προώθηση της φάσης του ύπνου σε καταθλιπτικούς ασθενείς, ενώ στα χαρακτηριστικά του προϊόντος σημειώνεται ότι δε συστήνεται για τη θεραπεία της κατάθλιψης σε ασθενείς κάτω των 18 ετών, καθώς δεν έχει αποδειχθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά της σε αυτή την ηλικιακή ομάδα (44). Συνοπτικά, λόγω του πλειοτροπισμού της μελατονίνης, απαιτούνται περισσότερες μελέτες για να αναγνωρίσουμε ποιοί ασθενείς θα ευεργετηθούν τελικά από αυτήν, σε ποιές ακριβώς διαταραχές και σε ποιά δοσολογία. Επίσης, λαμβάνοντας υπόψη τις αντιφλεγμονώδεις, αντιοξειδωτικές, αντιαυξητικές και νευροπροστατευτικές της δράσεις, εύλογη είναι η ανάγκη διερεύνησης της επίδρασής της σε όλα τα συστήματα του οργανισμού.

Βιβλιογραφία

1. Melatonin for medical treatment of childhood insomnias. In: SorientoYE editor. Melatonin, sleep and insomnia, endocrinology research and clinical developments series. New York: Nova Science Publishers, Inc; 2010. p. 291-302.

2. Lerner AB, Case JD, Takshashi Y. Isolation of melatonin, the pineal gland factor that lightens melanocytes. J Am Chem Soc 1958;80:2587.

3. Cornal S, Ochoa-Sanchez R, Gobbi G. Sleep-wake characterization of double MT1/MT2 receptor knockout mice and comparison with MT1 and MT2 receptor knockout mice. Behav Brain Res 2013;243:231-8.

4. Wehr TA. The durations of human melatonin secretion and sleep respond to changes in daylength (photoperiod). J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991; 73: 1276–80.

5. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK. Φαρμακολογία. 5η έκδοση. Αθήνα: Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνου ΑΕ; 2007. σελ 591.

6. Tauman R, Zisapel N, Laudon M, Nehama H, Sivan Y. Melatonin production in infants.

Pediatr Neurol 2002;26:379-82.

7. Merchant NM, Azzopardi DV, Hawwa AF et al. Pharmacokinetics of melatonin in preterm infants. Br. J. Clin. Pharmacol. 2013;76:725–33.

8. Hartmann L, Roger M, Lemaitre BJ, Massias JF, Chaussain JL. Plasma and urinary melatonin in male infants during the first 12 months of life. Clin Chimica Acta Int J Clin Chem 1982;121:37-42.

9. Waldhauser F, Weiszenbacher G, Frisch H, et al. Fall in nocturnal serum melatonin during prepuberty and pubescence. Lancet 1984;1:362-5.

035 10. Isic B, Baygin O, Bodur H. Premedication with melatonin vs. midazolam in anxious children. Paediatr. Anaesth. 2008;18:635-641.

11. David J Kennaway. Potential safety issues in the use of the hormone melatonin in paediatrics.

J Paediatr Child Health. 2015 Feb;51(2):1-6.

12. Lucia Marseglia, Gabriella D’Angelo, Sara Manti, Salvatore Aversa, Teresa Arrigo , Russel J. Reiter et al. Analgesic, Anxiolytic and Anaesthetic Effects of Melatonin: New Potential Uses in Pediatrics. Int J Mol Sci. 2015 Jan;16(1):1209-20.

13. Jan JE, O’Donnell ME: Use of melatonin in the treatment of paediatric sleep disorders. J Pineal Res 1996;21:193-199 14. Μότη Ε, Καλαμποκίνη Στ, Πάτσιου Α, Μυρωνίδου - Τζουβελέκη Μ. Η χορήγηση μελατονίνης στην αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς αϋπνίας: συστηματική ανασκόπηση. Επιθεώρηση Κλινικής Φαρμακολογίας και Φαρμακοκινητικής, 2010;28:39-50.

15. Shinohara H, Kodama H. Relationship between circadian salivary melatonin levels and sleep-wake behavior in infants. Pediatr Int off J Jpn Pediatr Soc 2011;53:29-35.

16. Keijzer H, Smits MG, Duffy JF, Curfs LMG. Why the dim light melatonin onset (DLMO) should be measured before treatment of patients with circadian rhythm sleep disorders. Sleep Med. Rev. 2014; 18:333–9.

17. Simpkin CT, Jenni OG, Carskadon MA et al. Chronotype is associated with the timing of the circadian clock and sleep in toddlers. J. Sleep Res. 2014;23: 397–405.

18. Burgess HJ, Revell VL, Molina TA, Eastman CI. Human phase response curves to three days of daily melatonin: 0.5 mg versus 3.0 mg. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:3325-31.

19. Waldhauser F, Weiszenbacher G, Frisch H, et al. Fall in nocturnal serum melatonin during prepuberty and pubescence. Lancet 1984;1:362-5.

20. Heussler H, Chan P, Price AM, et al. Pharmacological and non-pharmacological management of sleep disturbance inchildren: an Australian paediatric research network survey. Sleep Med 2013;14:189-94.

21. Oliviero Bruni, Daniel Alonso-Alconada, Frank Besag, Valerie Biran, Wiebe Braam, Samuele Cortese et al. Current role of melatonin in pediatric neurology: Clinical recommendations.

Eur J Paediatr Neurol. 2015 Mar;19(2):122-133 22. Milstein V, Small JG, Spenser DW. Melatoning for sleep EEG. Clin Electroenceph 1998;29:49-53.

23. Sander J, Shamdeen MG, Gottschling S, et al. Melatonin does not influence sleep deprivation electroencephalogram recordings in children. Eur J Pediatr 2012;171:675-9.

24. Ashrafi MR, Mohammadi M, Tafarroji J, et al. Melatonin versus chloral hydrate for recording sleep EEG. Eur J Paediatr Neurol EJPN Off J Eur Paediatr Neurol Soc 2010;14:235-8.

25. Wassmer E, Carter PF, Quinn E, et al. Melatonin is useful for recording sleep EEGs: a prospective audit of outcome. Dev Med Child Neurol 2001;43:735-8.

26. Johnson K, Page A, Williams H, Wassere E, Whitehouse W. The use of melatonin as an alternative to sedation in uncooperative children undergoing an MRI examination. Clin Radiol 2002;57:502-506.

27. Wassmer E, Quinn E, Whitehouse W, Johnson K, Seri S. Melatonin as a sleep inductor for electroencephalogram recording in children. Clin Neurophysiol 2001;112:683-685.

28. Yu-Chieh Chen, You-Lin Tain, Jiunn-Ming Sheen, Li-Tung Huang. Melatonin utility in neonates and children. J Formos Med Assoc. 2012 Feb; 111(2):57-66.

29. Gringras P, Gamble C, Jones AP, et al. Melatonin for sleep problems in children with neurodevelopmental disorders: randomised double masked placebo controlled trial. BMJ 2012;345:6664.

30. Wasdell MB, Jan JE, Bomben MM, et al. A randomized, placebo-controlled trial of controlled release melatonin treatment of delayed sleep phase syndrome and impaired sleep maintenance in children with neurodevelopmental disabilities. J Pineal Res 2008;44:57-64.

31. Carrillo-Vico A, Reiter RJ, Lardone PJ, et al. The modulatory role of melatonin on immune responsiveness. Curr Opin Investig Drugs 2006;7:423-31.

32. Ray CA. Melatonin attenuates the sympathetic nerve responses to orthostatic stress in humans. J Physiol 2003;551:1043-8.

33. Wurtman RJ, Axelrod J, Chu EW. Melatonin, a pineal substance: effect on the rat ovary.

Ασφάλεια χορήγησης μελατονίνης σε παιδιά

036 Science 1963;141:277–8.

34. Voordouw BC, Euser R, Verdonk RE et al. Melatonin and melatonin-progestin combinations alter pituitary-ovarian function in women and can inhibit ovulation. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:108–17.

35. Tamura H, Takasaki A, Taketani T et al. Melatonin and female reproduction. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40:1–11.

36. Damiani JM, Sweet BV, Sohoni P. Melatonin: an option for managing sleep disorders in children with autism spectrum disorder. Am J Health-Syst Pharm AJHP Off J Am Soc HealthSys Pharm 2014;71:95-101.

37. Skene DJ, Bojkowski CJ, Arendt J. Comparison of the effects of acute fluvoxamine and desipramine administration on melatonin and cortisol production in humans. Br. J. Clin. Pharmacol. 1994;37:181–6.

38. Huuhka K, Riutta A, Haataja R, Ylitalo P, Leinonen E. The effect of CYP2C19 substrate on the metabolism of melatonin in the elderly: a randomized, double-blind, placebo controlled study. Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. 2006;28:447–50.

39. Hartter S, Nordmark A, Rose D-M, Bertilsson L, Tybring G, Laine K. Effects of caffeine intake on the pharmacokinetics of melatonin, a probe drug for CYP1A2 activity. Br. J. Clin.

Pharmacol. 2003;56:679–82.

40. European Medicines Agency [Internet]. London, United Kingdom: European Medicines Agency; 2015 [cited June 8th, 2015]; available from: http://www.ema.europa.eu/ ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000695/human_med_000701. jsp&mid=WC0b01ac058001d124 41. Hoebert M, van der Heijden KB, van Geijlswijk IM, Smits MG. Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia. J Pineal Res. 2009;47:1–7.

42. Carr R, Wasdell MB, Hamilton D et al. Long-term effectiveness outcome of melatonin therapy in children with treatment-resistant circadian rhythm sleep disorders. J. Pineal Res. 2007;43:351–9.

43. Jan JE, Freeman RD. Melatonin therapy for circadian rhythm sleep disorders in children with multiple disabilities: what have we learned in the last decade? Dev. Med. Child Neurol.

2004;46:776–82.

44. European Medicines Agency [Internet]. London, United Kingdom: European Medicines Agency; 2015 [cited June 8th, 2015]; available from: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000915/ human_med_001123.jsp&mid=WC0b01ac058001d124

TH

C

O

N

G

R

E

S

S

01-03 VV

2015 hosted by

SAVE THE DATE www.umemps2015.gr info@umemps2015.gr

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

038

Διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση της κρυψορχίας Ειρήνη Δικαιάκου, Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου, Αλέξανδρος Πασσαλίδης

Aλληλογραφία Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου e-mail: elpis.vl@gmail. com Τ.: 2132009851 Κ.: 6932247228

Περίληψη

Η κρυψορχία αποτελεί την πιο κοινή συγγενή διαταραχή των γεννητικών οργάνων στα νεογέννητα αγόρια, όπου στα τελειόμηνα ανέρχεται σε ποσοστό περίπου 3%, και συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για κακοήθεια και υπογονιμότητα στην ενήλικο ζωή. Το παρόν άρθρο αποτελεί μια ανασκόπηση των δεδομένων της υπάρχουσας βιβλιογραφίας με σκοπό την ενημέρωση των θεραπόντων ιατρών που εμπλέκονται στην εκτίμηση και αντιμετώπιση του θέματος, σχετικά με την κλινική αξιολόγηση ενός παιδιού με κρυψορχία, καθώς και τις ορμονικές και χειρουργικές θεραπευτικές επιλογές. Σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας, η απεικονιστική εκτίμηση της κρυψορχίας δε συνιστάται προ της παραπομπής του παιδιού σε ειδικούς παιδοχειρουργούς. Η παραπομπή αυτή θα πρέπει να γίνει περίπου στην ηλικία των έξι μηνών στη ετερόπλευρη και άμεσα στην αμφοτερόπλευρη κρυψορχία χωρίς ψηλαφητούς όρχεις. Η χειρουργική αποκατάσταση των όρχεων εντός του οσχέου (ορχεοπηξία) αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο θεραπευτικής επιλογής. Η προσπάθεια επαναφοράς των όρχεων εντός οσχέου με χορήγηση ορμονών, η οποία είχε εφαρμογή στο παρελθόν, πλέον δε συνιστάται. Η έγκαιρη χειρουργική αποκατάσταση βελτιώνει αλλά δεν εξαλείφει την πιθανότητα υπογονιμότητας, καθώς και τα ποσοστά κακοήθειας των όρχεων στην ενήλικο ζωή. Γι’ αυτό και κρίνεται απαραίτητη η ανά έτος επανεκτίμηση των ασθενών καθώς επίσης θα πρέπει να γίνεται εκπαίδευση του ασθενούς για αυτοεξέταση και αναγνώριση παθολογικών ευρημάτων, προκειμένου να είναι άμεση η αντιμετώπιση. Λέξεις κλειδιά: Κρυψορχία, ορχεοπηξία, ορμόνες, υπογονιμότητα, κακοήθεια

Ειρήνη Δικαιάκου Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου Ενδοκρινολογικό - Τμήμα Αύξησης και Ανάπτυξης, Γ. Ν. Παίδων “Π&Α Κυριακού” Αλέξανδρος Πασσαλίδης Β΄ Χειρουργική Κλινική, Γ. Ν. Παίδων “Π&Α Κυριακού”

REVIEW ARTICLES

039 Correspondence Elpis-Athina Vlachopapadopoulou e-mail: elpis.vl@gmail. com Τ.: +302132009851 Κ.: +306932247228

Guidelines for evaluation and management of cryptorchidism Eirini Dikaiakou, Elpis-Athina Vlachopapadopoulou, Alexandros Passalidis

Summary

Cryptorchidism or undescended testis is the most common congenital abnormality of the genitourinary tract in newborn boys. Recent studies describe rates up to 3% approximately among full term boys. Men with a history of undescended testis have an increased risk of developing testicular cancer and subfertility compared with men in the general population. This article presents an overview of recent published literature, in order to inform physicians who treat these children about physical exam and evaluation of the boy with cryptorchidism as well as the treatment options. According to the American Urological Association (ΑUA) recent guidelines, providers should not perform ultrasound in the evaluation of boys with cryptorchidism prior to referral. Boys who do not have spontaneous testicular descent by six month should be referred to a surgical specialist for evaluation, while all phenotypic male newborns with bilateral, nonpalpable testes should immediately consult an appropriate specialist. Surgical treatment (orchiopexy) for undescended testes is recommended as the gold standard therapy to place undescended testes in a normal scrotal position or to remove nonviable testicular remnants. Hormonal therapy has been tried before surgery, but has not proven to be efficacious in inducing testicular descent and is no longer recommended. If performed sufficiently early, surgical correction appears to reduce the risk of subfertility and testicular cancer but does not completely eliminate it. Therefore, appropriate follow up for the patient is very significant. In addition, boys who have undergone treatment for undescended testes should be taught how to perform monthly testicular self-examination during adolescence.

Keywords: Cryptorchidism; orchiopexy; hormones; subfertility; malignancy; testis

Eισαγωγή Eirini Dikaiakou Elpis-Athina Vlachopapadopoulou Endocrinology - Growth and Development, Aglaia Kyriakou Children’s Hospital Alexandros Passalidis 2nd Pediatric Surgery Clinic, Aglaia Kyriakou Children’s Hospital

Η κρυψορχία αποτελεί την πιο κοινή συγγενή διαταραχή των γεννητικών οργάνων στα νεογέννητα αγόρια (1). Ο όρχις που δεν έχει κατέλθει στο όσχεο μπορεί να βρίσκεται σε οποιοδήποτε σημείο της διαδρομής του προς αυτό (2). Ωστόσο μπορεί να είναι και απών, κατάσταση η οποία χαρακτηρίζεται ως ανορχία. Η ανορχία οφείλεται σε αγενεσία του όρχι, είτε σε ατροφία αυτού στην ενδομήτρια ζωή. Οι όρχεις που έως την ηλικία των έξι μηνών δεν έχουν κατέλθει αυτόματα στο όσχεο, είναι απίθανο να κατέλθουν, οπότε χρειάζεται πλέον παραπομπή του ασθενούς σε ειδικό, προκειμένου να γίνει διερεύνηση και έγκαιρη αποκατάσταση (3) (ΕΙΚ1).

Ορισμοί

Οι ανελκόμενοι όρχεις (ascending testes): κατά κανόνα δεν βρίσκονται στο όσχεο με την γέννηση, αλλά κατέρχονται στο διάστημα των τριών πρώτων μηνών της ζωής. Στη συνέχεια ανέρχονται εκτός του οσχέου συνήθως σε υψηλή οσχεϊκή θέση ή και εντός του βουβωνικού πόρου, ποτέ όμως ενδοκοιλιακά. Αυτό φαίνεται να οφείλεται στο ότι δεν επιμηκύνεται ο σπερματικός τόνος ανάλογα με την αύξηση του σώματος και πιθανόν είναι αποτέλεσμα της εκσεσημασμένης σύσπασης του κρεμαστήρα μυ, της παραμονής της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής ή ορμονικών παραγόντων. Ανασπώμενοι όρχεις (Retractile testes): Οι όρχεις βρίσκονται φυσιολογικά στο όσχεο, όμως μετακινούνται σε υψηλότερη θέση, λόγω έντονης έκλυσης του αντανακλαστικού του κρεμαστήρα. Επανέρχονται στη θέση τους όταν χαλαρώνει το αντανακλαστικό του μυός.

Κρυψορχία, διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση

040 Όρχεις σε έκτοπη θέση (Ectopic testes): Οι έκτοποι όρχεις ξεκινούν να κατέρχονται φυσιολογικά από την ενδοκοιλιακή θέση προς το όσχεο, τελικά όμως παρουσιάζουν παρεκλίνουσα πορεία και μπορεί να βρεθούν σε διάφορες θέσεις, όπως στη βουβωνική θήκη, στην υπερηβική περιοχή, στη μηριαία, στο περίνεο (4-8).

Σχηματισμός των όρχεων και των αρρένων έξω γεννητικών οργάνων κατά την ενδομήτριο ζωή Η διαφοροποίηση των γονάδων ξεκινάει την 5η-6η εβδομάδα ενδομήτριας ζωής όταν τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα από το τοίχωμα του λεκιθικού ασκού μεταναστεύουν στις αναπτυσσόμενες γονάδες, όπου διαφοροποιούνται σε οριστικά γεννητικά κύτταρα (ωογόνια και σπερματογόνια). Τα γεννητικά όργανα σχηματίζονται από καταβολές πανομοιότυπες για τα δυο φύλα (αδιαφοροποίητο στάδιο). Το γοναδικό φύλο καθορίζεται από τον ορχεοκαθοριστικό παράγοντα Testicular Determining Factor (TDF) και την ενεργοποίηση του Sex Determining Region of the Y chromosome (SRY) γονιδίου του χρωμοσώματος Υ. Επίσης καθορίζει την ορχική διαφοροποίηση. Τα κύτταρα του Leydig παράγουν τεστοστερόνη, η οποία προάγει την ανάπτυξη των μεσονεφρικών πόρων σε άρρενες γεννητικούς πόρους. Τα εν λόγω ανδρογόνα προάγουν επίσης την ανάπτυξη των έξω αδιαφοροποίητων γεννητικών οργάνων σε πέος και όσχεο. Ο παράγων αναστολής των πόρων του Muller (Mullerian inhibiting factor MIF), που παράγεται από τα κύτταρα Sertoli των όρχεων, αναστέλλει την ανάπτυξη των παραμεσονεφρικών πόρων ώστε δεν σχηματίζεται μήτρα και ωαγωγοί (9-11).

Η κάθοδος των όρχεων γίνεται σε δυο φάσεις

Ενδοκοιλιακή φάση καθόδου: Λαμβάνει χώρα μεταξύ 8ης-15ης εβδομάδας κυήσεως. Οφείλεται στη δράση της ορμόνης Insulin like 3 (INSL-3) γκουμπερνακουλοτροπίνης ή καθεδρίνης, που εκκρίνεται από τα κύτταρα Leydig του όρχι, συνεπικουρούμενη από την αντιμυλλέριο ορμόνη (AMH) και την τεστοστερόνη που εκκρίνονται από τα κύτταρα Sertoli του όρχεως.

Boυβωνο-οσχεϊκή φάση καθόδου: Συμβαίνει μεταξύ 26ης-40ης εβδομάδας κυήσεως. Οφείλεται στην επιμήκυνση του κρεμαστήρα του όρχεος, που επάγεται από την τεστοστερόνη. Επίσης καθοριστικό ρόλο έχει και η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης που ωθεί τον όρχι έξω από την ενδοκοιλιακή χώρα (12-14) (ΕΙΚ2 ).

Επιδημιολογία και παράγοντες κινδύνου

Η επίπτωση της κρυψορχίας ανέρχεται στο 2-5% των τελειόμηνων και 30% των πρόωρων αγοριών (15,16). Αυτόματη κάθοδος των όρχεων στο όσχεο παρατηρείται στο 70% των περιπτώσεων (17,18). Στους παράγοντες κινδύνου για τη μη κάθοδο, περιλαμβάνονται η προωρότητα και η ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης. Τα χαμηλού βάρους γέννησης σε σχέση με την ηλικία κυήσεως νεογνά (SGA), παρουσιάζουν σε μεγαλύτερο ποσοστό κρυψορχία. Στα νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο των 900g, το ποσοστό κρυψορχίας φθάνει το 100% (19-21). Περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως οι φθαλικοί εστέρες έχουν συνδεθεί με αντιανδρογονική δράση και η έκθεση σε αυτούς κατά την ενδομήτριο ζωή έχει συσχετισθεί με την εμφάνιση κρυψορχίας (22). Η κρυψορχία συνήθως αποτελεί μεμονωμένη οντότητα. Ωστόσο μπορεί να συνυπάρχει στα πλαίσια ενδοκρινικών διαταραχών και γενετικών συνδρόμων, ιδιαίτερα η αμφοτερόπλευρη. Οι διαταραχές αυτές περιλαμβάνουν: 1) διαταραχές του κοιλιακού τοιχώματος όπως το σύνδρομο “Prune-belly”, 2) διαταραχές του νευρικού σωλήνα, όπως η μηνιγγομυελοκήλη και η εγκεφαλική παράλυση, 3) ενδοκρινικές διαταραχές όπως η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων, η μεικτή γοναδική δυσγενεσία, το σύνδρομο παραμονής του πόρου του Müller, μεταλλάξεις του γονιδίου SRY, καθώς επίσης ασθενείς με υποσπαδία και κρυψορχία πιθανόν να έχουν υποκείμενες διαταραχές διαφοροποίησης του φύλου (23-25), 4) γενετικές διαταραχές που σχετίζονται με μειωμένη έκκριση τεστοστερόνης όπως τα σύνδρομα Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, 5) γενετικές διαταραχές που σχετίζονται με πρωτοπαθή υπογοναδισμό και αυξημένες γοναδοτροφίνες όπως τα σύνδρομα Noonan και Laurence-Moon, 6) άλλα γενετικά σύνδρομα όπως, Beckwith-Wiedemann, Smith-Lemli-Opitz, Cornelia de Lange syndrome,

Εικόνα 1: Πιθανές θέσεις μη κατελθόντος όρχεως και όρχεως σε έκτοπη θέση

Εικόνα 2: Στάδια σχηματισμού και φυσιολογικής καθόδου των όρχεων

041 Συντομογραφίες: AUA: American Urological Association MIF: Mullerian inhibiting factor TDF: Testicular Determinind Factor SRY : Sex Determininig Region of the Y chromosome INSL-3 : Insulin like 3 AMH: AntimullerianHormone SGA : Small for Gestational Age hCG: Human horionic gonadotropin LH : Luteinizing hormone FSH: Follicle stimulating hormone ACTH: Adrenocorticotropic hormone LHRH : Luteinizing hormone-releasing hormone

τρισωμίες 13 και 18 (26-27). Επομένως, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να πάρει ένα λεπτομερές ιστορικό αναφορικά με την παρουσία ή μη των όρχεων στο όσχεο κατά τη βρεφική ή νεογνική περίοδο, την προωρότητα ή το χαμηλό βάρος γέννησης για την ηλικία κύησης και την πιθανή προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση στη βουβωνική περιοχή. Την πιθανή έκθεση της μητέρας σε ανδρογόνα κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης. Από το οικογενειακό ιστορικό ενδιαφέρουν οι αιφνίδιοι θάνατοι και η ύπαρξη συγγενών ανωμαλιών (21).

Κλινική εκτίμηση

Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την εκτίμηση της θέσης και της σύστασης των όρχεων, αλλά και πλήρη κλινική εξέταση, καθώς και εκτίμηση του βαθμού ενήβωσης κατά Tanner εάν το παιδί είναι σε περιεφηβική ηλικία. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει ένα άδειο υποπλαστικό όσχεο ή ημιόσχεο. Η πιο κοινή θέση ανεύρεσης του όρχεως είναι στο έξω βουβωνικό στόμιο, ακολουθεί σε συχνότητα, ο βουβωνικός πόρος, ενώ σπανιότερη είναι η ενδοκοιλιακή εντόπιση. Οι όρχεις που δεν ανευρίσκονται εντός οσχέου, σε ποσοστό που φτάνει το 70% είναι ψηλαφητοί, όταν η εξέταση γίνεται από έμπειρο εξεταστή. Στο υπόλοιπο 30%, οι όρχεις είναι μη ψηλαφητοί και πρέπει να διευκρινιστεί αν μπορούν να εντοπισθούν ή είναι απόντες (28,29). Ο παιδίατρος που παρακολουθεί συστηματικά ένα παιδί, θα πρέπει πάντα να εξετάζει τα γεννητικά όργανα, δεδομένου ότι μπορεί να αλλάξει η θέση των όρχεων με την αύξηση του παιδιού (30). Μετά τους 6 πρώτους μήνες δεν αναμένεται αυτόματη κάθοδος, οπότε ο ασθενής χρήζει πλέον εκτίμησης από ειδικό παιδοχειρουργό (31). Επιπλέον, εξειδικευμένης εκτίμησης χρήζουν τα παιδιά που διαγνώστηκαν με κρυψορχία μετά την ηλικία των έξι μηνών (διορθωμένη για την ηλικία κυήσεως), καθώς και όσα εμφανίζουν επίκτητη κρυψορχία, της οποίας το ποσοστό κυμαίνεται από 1-7% και απαντάται με τη μεγαλύτερη συχνότητα στην ηλικία των 8 ετών (31). Στα παιδιά με ανασπώμενους όρχεις, η θέση των όρχεων πρέπει να επανεκτιμάται ετησίως. Οι μελέτες παρουσιάζουν ένα ποσοστό που κυμαίνεται από 2-45% για να παραμείνουν τελικά οι όρχεις εκτός οσχέου (32). Σχετικά με την αμφοτερόπλευρη κρυψορχία, εκτίμηση θα πρέπει να γίνεται άμεσα από παιδοενδοκρινολόγο, ιδιαίτερα όταν δεν ανευρίσκονται ψηλαφητοί όρχεις. Περίπου το 2030% των ασθενών παρουσιάζουν αμφοτερόπλευρη κρυψορχία. Είναι κρίσιμο να αποφασιστεί σε αυτήν την περίπτωση αν υπάρχουν οι όρχεις ή όχι. Επιπλέον, δε θα πρέπει άμεσα να αποκλεισθεί η πιθανότητα συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων, η οποία είναι απειλητική για τη ζωή, επί μη έγκαιρης αντιμετώπισης (33). Τέλος, τα παιδιά που παρουσιάζουν συνδυασμό κρυψορχίας και υποσπαδία ή μικροφαλίας θα πρέπει να διερευνώνται για διαταραχές διαφοροποίησης του φύλου και γενετικά σύνδρομα.

Εργαστηριακή διερεύνηση

Απεικονιστικός έλεγχος: Ο υπερηχογραφικός έλεγχος οσχέου δεν συνεισφέρει καθοριστικά στη διάγνωση, λόγω του ότι έχει σχετικά χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα να εντοπίζει έναν μη ψηλαφητό όρχι σε ποσοστό 45% και 78% αντίστοιχα. Το 70% των όρχεων είναι ψηλαφητοί, όταν η εξέταση γίνεται από έμπειρο ειδικό ιατρό. Γι’ αυτό τα παιδιά δε θα πρέπει να διερευνώνται απεικονιστικά πριν από την εξέτασή τους από ειδικούς. Για το υπόλοιπο 30% πρέπει να διευκρινιστεί η παρουσία ή απουσία τους. Για την περίπτωση αυτή δεν υπάρχει απεικονιστική εξέταση που 100% να θέτει διάγνωση, επομένως η ερευνητική λαπαροτομία είναι η επιλογή (34). Η αξονική τομογραφία δεν επιλέγεται λόγω της υψηλής έκθεσης σε ακτινοβολία. Η μαγνητική τομογραφία έχει καλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα, όμως το υψηλό κόστος και η μη ευρεία πρόσβαση σε αυτήν, περιορίζουν τη χρήση της (35). Μη απεικονιστικός έλεγχος: Σε παιδί με αμφοτερόπλευρη κρυψορχία ο εργαστηριακός έλεγχος ανάλογα με τα συνοδά κλινικά ευρήματα περιλαμβάνει: 1) Έλεγχο ορμονών, ACTH (Adrenocorticotropic hormone), κορτιζόλη, ρενίνη, αλδοστερόνη, 17-ΟΗ-προγεστερόνη, LH (Luteinizing hormone), FSH (Follicle stimulating hormone), τεστοστερόνη, ανδροστενδιόνη, πλήρη βιοχημικό έλεγχο και

Κρυψορχία, διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση

042 ηλεκτρολύτες για τον αποκλεισμό της μη κλασσικής συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων 2) Μοριακό έλεγχο 3) καρυότυπο. Σε νεογνά με αμφοτερόπλευρη κρυψορχία, φυσιολογικό ή μικρό μέγεθος πέους, 46XY καρυότυπο και φυσιολογικά επίπεδα ορμονών, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για διαφορική διάγνωση μεταξύ συγγενούς αμφοτερόπλευρης ανορχίας (vanishing testis syndrome) και αμφοτερόπλευρης ενδοκοιλιακής κρυψορχίας. Η τελευταία είναι 20 φορές συχνότερη από την συγγενή ανορχία (36). Η εκτίμηση της ύπαρξης ή μη ορχικού ιστού, γίνεται μετρώντας την αντιμυλλέριο ορμόνη (AMH) του ορού, την ινχιμπίνη Β (inhibin B), ωχρινοτρόπο ορμόνη (LH), θυλακιοτρόπο ορμόνη (FSH) και την τεστοστερόνη. Όταν υπάρχουν οι όρχεις, τα κύτταρα του Leydig, απαντούν στην ενδογενή LH ή την εξωγενή χορήγηση χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG), παράγοντας τεστοστερόνη, ενώ τα κύτταρα του Sertoli απαντούν στην ενδογενή FSH, παράγοντας ινχιμπίνη Β και ΑΜΗ. Σε βρέφη με ανορχία, το κύμα αιχμής της τεστοστερόνης απουσιάζει. Στο πρόσφατο παρελθόν η χορήγηση hCG (hCG stimulation test) για 72 ώρες και η μέτρηση της απάντησης των όρχεων με μέτρηση της τεστοστερόνης 48 και 72 ώρες μετά, ήταν η εξέταση εκλογής για τη διαφορική διάγνωση. Η αποτυχία όμως της τεστοστερόνης να αυξηθεί μετά τη χορήγησή της δε συνεπάγεται πάντα ανορχία. Μελέτες δείχνουν ότι σε άρρενα 46ΧΥ βρέφη με αμφοτερόπλευρη κρυψορχία, η ανορχία θεωρείται βέβαιη, όταν ανευρίσκονται ΑΜΗ και ινχιμπίνη Β μη ανιχνεύσιμες και FSH αυξημένη, και σε αυτή την περίπτωση δεν συνιστάται δοκιμασία με χορήγηση hCG, ούτε χειρουργική διερεύνηση. Σε αντίθετη περίπτωση δηλαδή εάν ΑΜΗ και ινχιμπίνη Β είναι μετρήσιμες, ο ορχικός ιστός υπάρχει και χρήζει χειρουργικής διερεύνησης (37).

Θεραπεία

Χειρουργική αποκατάσταση Ως θεραπεία εκλογής συστήνεται η χειρουργική αποκατάσταση. Περιλαμβάνει τη μεταφορά των όρχεων εντός οσχέου-ορχεοπηξία. Ο χρόνος της επέμβασης συνιστάται να γίνεται μέσα σε ένα χρόνο μετά τον 6ο μήνα ζωής, δηλαδή έως τους 18 μήνες. Η χειρουργική διόρθωση πριν το 2ο χρόνο ζωής συνδέεται με καλύτερη λειτουργικότητα των όρχεων και χαμηλότερη πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής (21). Έχει διαπιστωθεί ότι σε πολλά αγόρια με αμφοτερόπλευρη κρυψορχία, μετά από 15-18 μήνες, υπάρχει σημαντική μείωση του αριθμού των γεννητικών κυττάρων όπως έδειξε ιστολογική εξέταση όρχεων αγοριών ηλικίας 8-11 ετών όπου σε ποσοστό 40% δεν ανευρέθησαν γεννητικά κύτταρα (38,39). Σε όλα τα αγόρια προεφηβικής ηλικίας, η ορχεοπηξία θα πρέπει να γίνεται αμέσως με τη διάγνωση. Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα για τη μακροπρόθεσμη παρακολούθηση ως προς τη γονιμότητα, φαίνεται όμως ότι υπάρχουν οφέλη όταν η διόρθωση γίνεται πριν την εφηβεία. Ο σχετικός κίνδυνος για κακοήθεια είναι 2,75-8, μειώνεται όμως σημαντικά αν η επέμβαση γίνει προεφηβικά. Σε μελέτες έχει φανεί ότι η ορχεοπηξία έχει επιτυχία σε ποσοστό 96%, ενώ ατροφικοί όρχεις ανευρίσκονται σε ποσοστό περίπου 2% (38,39). Σε προεφηβικά αγόρια με μη ψηλαφητούς όρχεις, διενεργείται διερεύνηση με επέμβαση ανοικτής κοιλίας ή λαπαροσκοπικά. Δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία για το αν η μια μέθοδος πλεονεκτεί της άλλης, επιλέγεται με βάση τις δυνατότητες του χειρουργού. Σε περίπτωση που ανευρίσκονται ενδοκοιλιακοί όρχεις, αν μπορούν να διασωθούν, διενεργείται μια από τις τρεις επεμβάσεις: πρωτοπαθής ορχεοπηξία, ορχεοπηξία κατά Fowler-Stephens σε ένα στάδιο και ορχεοπηξία κατά Fowler-Stephenς σε δύο στάδια (40,41,42). Aντίθετα, αν οι όρχεις ανευρίσκονται δυσμορφικοί, υποπλαστικοί, τα αγγεία του όρχεως είναι πολύ κοντά, το παιδί βρίσκεται σε μετεφηβική ηλικία και υπάρχει στο όσχεο ο άλλος φυσιολογικός όρχις, μπορεί να διενεργηθεί ορχεκτομή (21). Ορχεοπηξία Στόχοι της επέμβασης και κυριότερες ενδείξεις γι’ αυτήν αποτελούν η βελτίωση της γονιμότητας, η μείωση της πιθανότητας συστροφής, η διόρθωση μιας συνυπάρχουσας βουβωνοκήλης, η αποφυγή τραυματισμού του όρχη, η εξασφάλιση ευκολότερης εξέτασης για πιθανή ορχική νεοπλασία και η επίτευξη επιθυμητού ψυχολογικού αποτελέσματος και φυσιολογικής εμφάνισης των έξω γεννητικών οργάνων. Η κλασσική επέμβαση ορχεοπηξίας περιλαμβάνει βουβωνική τομή, διάνοιξη του πρόσθιου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου και ανεύρεση του όρχη, ο οποίος εντοπίζεται συνήθως στην περιοχή μεταξύ του έσω στομίου του πόρου και της εισόδου

043

Εικόνα 3: Σπερματικός τόνος, παρασκευάζονται αγγεία, νεύρα και σπερματικός πόρος

Εικόνα 4: Καθήλωση του όρχεως στο όσχεο

Εικόνα 5: Αλγόριθμος εκτίμησης και θεραπευτικής αντιμετώπισης κρυψορχίας

στο σύστοιχο ημιόσχεο. Ανευρίσκεται κατ΄αρχήν ο σπερματικός τόνος και παρασκευάζονται τα αγγεία, τα νεύρα και ο σπερματικός πόρος (ΕΙΚ 3), που οδηγεί στο σύμπλεγμα επιδιδυμίδοςόρχεως, το οποίο ενίοτε εμφανίζει ανώμαλη ανατομία (non fusion ή disunion, συχνότερα σε υψηλότερες θέσεις της γονάδος). Τέτοιες ανωμαλίες της επιδιδυμίδας είναι γνωστό ότι μπορεί να επηρεάζουν τη γονιμότητα. Το μήκος του σπερματικού πόρου δεν αποτελεί πρόβλημα για την τοποθέτηση του όρχεως στο όσχεο σε αντίθεση με τα σπερματικά αγγεία, τα οποία συνήθως ευρίσκονται υπό τάση κατά την προσπάθεια επιμήκυνσης του σπερματικού τόνου και είναι η συνηθέστερη αιτία της μετεγχειρητικής ατροφίας φυσιολογικού κατά τα λοιπά όρχι. Για την επίλυση του προβλήματος, εκτός από την απαραίτητη υψηλή απολίνωση του σάκου της συνήθως συνυπάρχουσας βουβωνοκήλης, αρκεί τις περισσότερες φορές η επιμελής παρασκευή των στοιχείων του τόνου μέχρι τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και η διατομή όλων των ινών του κρεμαστήρα και της σπερματικής περιτονίας. Εν συνεχεία, με δεύτερη οσχεϊκή τομή, ο όρχις τοποθετείται στο όσχεο μέσα σε θύλακο μεταξύ δαρτού και δέρματος και καθηλώνεται με διάφορες τεχνικές για την αποφυγή μετακίνησής του προς τα πάνω (ΕΙΚ 4). Σε περίπτωση ανεύρεσης του όρχεως υψηλότερα από το έσω βουβωνικό στόμιο ή σε υψηλή θέση ενδοκοιλιακά και επί αδυναμίας παρασκευής του τόνου, ώστε να φθάνει χωρίς μεγάλη τάση στο όσχεο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ορχεοπηξία σε δύο στάδια, κατά την οποία ο όρχις τοποθετείται όσο χαμηλότερα γίνεται στην πρώτη επέμβαση και σε δεύτερη φάση, μετά 1-2 έτη, κινητοποιείται για να φθάσει στην τελική του θέση. Άλλη δυνατότητα είναι η επέμβαση κατά Fowler-Stephens (43) σε ένα ή δύο στάδια, κατά την οποία διατέμνονται τα σπερματικά αγγεία, των οποίων το μήκος αποτελεί το εμπόδιο για επιτυχή ορχεοπηξία. Η αιμάτωση του όρχεως στην περίπτωση αυτή εξαρτάται αποκλειστικά από τα αγγεία του σπερματικού πόρου, από αγγεία παράπλευρα των εν τω βάθει επιγαστρίων και από αγγεία του οίακα. Η επέμβαση διενεργείται με ανοικτή διαπεριτοναϊκή προσπέλαση ή με λαπαροσκοπική υποβοήθηση. Μικροχειρουργικές τεχνικές για αναστόμωση των σπερματικών αγγείων με αγγεία του έσω μηρού ή κλάδους των εν τω βάθει κάτω επιγαστρίων έχουν αναφερθεί αλλά δεν έχουν τύχει ευρείας αποδοχής. Αν δεν ανευρίσκεται ό όρχις, η διάγνωση της ανορχίας πρέπει να επιβεβαιωθεί με την ανεύρεση του τυφλού άκρου τόσο του σπερματικού πόρου, όσο και των σπερματικών αγγείων, επειδή μπορεί να πρόκειται για τη σπάνια περίπτωση του πλήρους διαχωρισμού του όρχεως από την επιδιδυμίδα. Στην περίπτωση ανεύρεσης ατροφικού όρχεως στο βουβωνικό πόρο ή το όσχεο, τις περισσότερες φορές αποτέλεσμα προηγηθείσας συστροφής, συνιστάται, εκτός από την ορχεκτομή, ταυτόχρονη καθήλωση του αντίστοιχου φυσιολογικού όρχεως. Η εκτομή δυσμορφικού ή μετεγχειρητικά ατροφικού όρχι μπορεί να γίνει στην εφηβική ηλικία, για να διατηρηθεί μέχρι τότε πιθανό ορμονικό πλεονέκτημα (ΕΙΚ5). Άλλες θεραπείες Στο παρελθόν έχει δοκιμαστεί θεραπεία με χορήγηση hCG, η οποία επάγει την παραγωγή ανδρογόνων από τα κύτταρα του Leydig. Σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες τα ποσοστά επιτυχίας ανέρχονται σε 25-55%, σε τυχαιοποιημένες όμως τα ποσοστά μειώνονται σε 6-21%. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες σε ποσοστό 75% περιλαμβάνουν: Ερυθρότητα οσχέου, αύξηση μεγέθους του πέους, τρίχωση εφηβαίου, υπερμελάγχρωση οι οποίες υποστρέφουν με τη διακοπή της θεραπείας. Η Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία αντιτίθεται στη χρήση hCG, λόγω των χαμηλών ποσοστών ανταπόκρισης και της έλλειψης επαρκών δεδομένων για το μακροπρόθεσμο κίνδυνο (21,44,45,46). Τα LHRH (luteinizing hormone-releasing hormone) ανάλογα επάγουν την παραγωγή των γοναδοτροφινών LH και FSH από την υπόφυση, προκαλώντας την παροδική αύξηση της στεροειδογένεσης. Τα ποσοστά επιτυχίας κυμαίνονται μεταξύ 6 και 38%. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι λιγότερες συγκριτικά με τη χορήγηση της hCG, αλλά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα δεν έχουν καταγραφεί. Οι ορμονικές θεραπείες, τόσο με τη χρήση LHRH αναλόγων όσο και με τη χρήση hCG αναφέρεται ότι μπορεί να βλάπτουν μακροπρόθεσμα τα γεννητικά κύτταρα σε αγόρια στα οποία χορηγήθηκαν σε ηλικία 1-3 ετών. Δεν υπάρχουν δεδομένα στη βιβλιογραφία ως προς τη γονιμότητα ασθενών που χρησιμοποίησαν μόνο ορμόνες ως θεραπεία για την κάθοδο των όρχεων (47,48,49).

Κρυψορχία, διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση

044 Επιπλοκές

Περιλαμβάνουν: 1) τη συστροφή. Ο κίνδυνος φαίνεται να είναι δέκα φορές μεγαλύτερος σε σχέση με παιδιά με κρυψορχία σε σχέση με αυτά χωρίς κρυψορχία. Η συχνότητα δεν είναι επακριβώς καθορισμένη (50) 2) τον τραυματισμό. Οι όρχεις που βρίσκονται στο βουβωνικό πόρο παρουσιάζουν υψηλή πιθανότητα τραυματισμού από το οστό της ηβικής σύμφυσης (51) 3) την κακοήθεια: Πρόσφατες μελέτες, αναφορικά με τους ενδοκοιλιακούς όρχεις, παρουσιάζουν πιθανότητα περίπου 49/100,000 (0.05%) έως 12/1,075 (1%) για ανάπτυξη κακοήθειας. Η εξαίρεση των ατόμων με μη φυσιολογικό καρυότυπο ή μη φυσιολογικά γεννητικά όργανα, μπορεί να έχει επηρεάσει τα ποσοστά και έτσι δεν είναι σαφώς διευκρινισμένα. Ο κίνδυνος σίγουρα είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς με χειρουργηθείσα κρυψορχία μετεφηβικά, σε σχέση με όσους χειρουργήθηκαν νωρίτερα (52). 4) την υπογονιμότητα: Οι άνδρες με ιστορικό αμφοτερόπλευρης κρυψορχίας παρουσιάζουν σοβαρά μειωμένη γονιμότητα σε σχέση με όσους είχαν ετερόπλευρη κρυψορχία και σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, καθώς επίσης χαμηλότερο αριθμό σπερματοζωαρίων και επηρεασμένη ποιότητα σπέρματος (53). Σε μελέτη φάνηκε ότι: 38% των ανδρών με αμφοτερόπλευρη κρυψορχία παρουσίασε υπογονιμότητα, 89,5% εκείνων με ετερόπλευρη κρυψορχία παρουσίασε γονιμότητα, ποσοστό που αγγίζει το 94% των υγιών (54) 5) τη μικρολιθίαση των όρχεων: Είναι σπάνια κατάσταση, η οποία προδιαθέτει για κακοήθεια στους όρχεις. Η συχνότητά της ποικίλει μεταξύ 2,4-5,6% και αυξάνεται με την ηλικία. Η κρυψορχία αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα αυτής (55).

Μακροπρόθεσμη παρακολούθηση

Οι θεράποντες ιατροί θα πρέπει να ενημερώνουν τους ασθενείς με ιστορικό κρυψορχίας και τους γονείς τους για τους μακροπρόθεσμους κινδύνους της πιθανής υπογονιμότητας και της πιθανότητας εμφάνισης κακοήθειας. Οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται ετησίως, διότι παρά τη χειρουργική διόρθωση παραμένει αυξημένος κίνδυνος για κακοήθη εξαλλαγή. Τέλος, θα πρέπει να γίνεται εκπαίδευση του ασθενούς για αυτοεξέταση και αναγνώριση παθολογικών ευρημάτων, προκειμένου να είναι άμεση η αντιμετώπιση (21).

Βιβλιογραφία

1. Wood HM, Elder JS. Cryptorchidism and testicular cancer: separating fact from fiction. J Urol. 2009 Feb; 181(2):452-61. Epub 2008 Dec 13.

2. Pillai SB, Besner GE. Pediatric testicular problems. Pediatr Clin North Am. 1998; 45(4):813.

3. Wenzler DL, Bloom DA, Park JM. What is the rate of spontaneous testicular descent in infants with cryptorchidism? J Urol. 2004; 171(2 Pt 1):849.

4. Docimo SG. Testicular descent and ascent in the first year of life. Urology. 1996; 48(3):458.

5. Schiffer KA, Kogan SJ, Reda EF, Levitt SB. Acquired undescended testes. J Dis Child. 1987; 141(1):106.

6. Gracia J, Navarro E, Guirado F, Pueyo C, Ferrández A. Spontaneous ascent of the testis. Br J Urol. 1997; 79(1):113.

7. Hack WW, Meijer RW, Van Der Voort-Doedens LM, Bos SD, De Kok ME. Previous testicular position in boys referred for an undescended testis: further explanation of the late orchidopexy enigma? BJU Int. 2003; 92(3):293.

8. Keys C, Heloury Y. Retractile testes: a review of the current literature. Pediatr Urol. 2012 Feb; 8(1):2-6. Epub 2011 Apr 16.

9. Larsen WJ. Human embryology. 3rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2001.

10. Quigley CA. Genetic basis of gonadal and genital development. In: DeGroot L. J., Jameson J. L. Endocrinology. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006.

11. Cortes D. Cryptorchidism–aspects of pathogenesis, histology and treatment. Scand J Urol Nephrol Suppl 1998; 196: 1–54.

12. Hutson JM, Hasthorpe S. Abnormalities of testicular descent. Cell Tissue Res 2005; 322: 155–8.

13. Adham IM, Agoulnik AI. Insulin-like 3 signalling in testicular descent. Int J Androl 2004; 27: 257–65.

14. Klonisch T, Fowler PA, Hombach-Klonisch S. Molecular and genetic regulation of testis

045 descent and external genitalia development. Dev Biol 2004; 270: 1–18.

15. Barthold JS, González R. The epidemiology of congenital cryptorchidism, testicular ascent and orchiopexy. J Urol. 2003; 170(6 Pt 1):2396.

16. Virtanen HE, Bjerknes R, Cortes D, Jørgensen N, Rajpert-De Meyts E, et al. Cryptorchidism: classification, prevalence and long-term consequences. Acta Paediatr. 2007 May;96(5):6116 17. Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA, Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics. 1993; 92(1):44.

18. Ritzén EM, Kollin C. Management of undescended testes: how and when? Pediatr Endocrinol Rev. 2009 Sep; 7(1):32-7.

19. Boyd HA, Myrup C, Wohlfahrt J, Westergaard T, Nørgaard-Pedersen B, Melbye M. Maternal serum alpha-fetoprotein level during pregnancy and isolated cryptorchidism in male offspring. Am J Epidemiol. 2006 Sep; 164(5):478-86. Epub 2006 Jun 21.

20. Nah SA, Yeo CS, How GY, Allen JC Jr, Lakshmi NK, Yap TL et al. Undescended testis: 513 patients’ characteristics, age at orchidopexy and patterns of referral. Arch Dis Child. 2014 May; 99(5):401-6. Epub 2013 Nov 13.

21. Kolon TF, Herndon CD, Baker LA, Baskin LS, Baxter CG, Cheng EY, et al. Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA guideline. J Urol. 2014; 192(2):337.

22. Cortes D, Thorup J, Petersen BL. Testicular histology in cryptorchid boys - aspects of fertility. J Ped Surg Special 2006; 1: 34–7.

23. Martínez-Frías ML, Bermejo E, Rodríguez-Pinilla E. Anal atresia, vertebral, genital, and urinary tract anomalies: a primary polytopic developmental field defect identified through an epidemiological analysis of associations. Am J Med Genet. 2000 Nov; 95(2):169-73.

24. Kaefer M, Diamond D, Hendren WH, Vemulapalli S, Bauer SB, Peters CA et al. The incidence of intersexuality in children with cryptorchidism and hypospadias: stratification based on gonadal palpability and meatal position. J Urol. 1999;162(3 Pt 2):1003 25. Tasian GE, Zaid H, Cabana MD, Baskin LS. Proximal hypospadias and risk of acquired cryptorchidism. J Urol. 2010; 184(2):715.

26. Ferlin A, Zuccarello D, Zuccarello B, Chirico MR, Zanon GF, Foresta C. Genetic alterations associated with cryptorchidism. JAMA. 2008; 300(19):2271.

27. Foresta C, Zuccarello D, Garolla A, Ferlin A. Role of hormones, genes, and environment in human cryptorchidism. Endocr Rev. 2008 Aug; 29(5):560-80. Epub 2008 Aug 4.

28. Smolko MJ, Kaplan GW and Brock WA: Locationand fate of the nonpalpable testis in children. J Urol 1983; 129: 1204.

29. Denes FT, Saito FJ, Silva FA et al: Laparoscopic diagnosis and treatment of nonpalpable testis. Int Braz J Urol 2008; 34: 329.

30. Bright Futures/American Academy of Pediatrics: Recommendations for preventative pediatric health care. 2014.

31. Surgical Advisory Panel: Referral to pediatric surgical specialists. Pediatrics 2014; 133: 350.

32. Barthold JS and Gonzalez R: The epidemiology of congenital cryptorchidism, testicular ascent and orchiopexy. J Urol 2003; 170: 2396.

33. White PC: Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia. Nat Rev Endocrinol 2009; 5: 490.

34. Tasian GE and Copp HL: Diagnostic performanceμof ultrasound in nonpalpable cryptorchidism: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2011; 127: 119.

35. Kanemoto K, Hayashi Y, Kojima Y et al: Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of non-palpable testis. Int J Urol 2005; 12: 668.

36. Boisen KA, Kaleva M, Main KM et al: Difference in prevalence of congenital cryptorchidism in infants between two Nordic countries. Lancet 2004; 363: 1264.

37. Brauner R, Neve M, Allali S et al: Clinical, biological and genetic analysis of anorchia in 26 boys. PloS one 2011; 6: e23292.

38. Miller KD, Coughlin MT and Lee PA: Fertility after unilateral cryptorchidism. Paternity, time to conception, pretreatment testicular location and size, hormone and sperm parameters.

Horm Res 2001; 55: 249.

39. McAleer IM, Packer MG, Kaplan GW et al: Fertility index analysis in cryptorchidism. J

Κρυψορχία, διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση

046 Urol 1995; 153: 1255.

40. Chandrasekharam VV: Laparoscopy vs inguinal exploration for nonpalpable undescended testis. Indian J Pediatr 2005; 72: 1021.

41. Escarcega-Fujigaki P, Rezk GHP, Huerta-Murrieta E et al: Orchiopexy-laparoscopy or traditional surgical technique in patients with an undescended palpable testicle. J Laparoendosc AdvSurg Tech 2011; 21: 185.

42. Steinhardt GF, Kroovand RL and Perlmutter AD: Orchiopexy: planned 2-stage technique.

J Urol 1985; 133: 434.

43. Fowler R and Stephens FD (1959) The role of testicular vascular anatomy in the salvage of the high undescended testis. Aust N Z J Surg 29: 92-96 44. Hocht B: LH-RH treatment for cryptorchidism: randomized study and 10-year follow-up results. Eur J Pediatr 1987; 146: S44.

45. Waldschmidt J, el-Dessouky M and Priefer A: Therapeutic results in cryptorchidism after combination therapy with LH-RH nasal spray and hCG. Eur J Pediatr 1987; 146: S3.

46. Hjertkvist M, Leackgren G, Pleoen L et al: Does hCG treatment induce inflammation-like changes in undescended testes in boys. J Pediatr Surg 1993; 28: 254 47. Waldschmidt J, Doede T and Vygen I: The results of 9 years of experience with a combined treatment with LH-RH and HCG for cryptorchidism. Eur J Pediatr 1993; 152 (suppl 2): S34.

48. Lala R, Matarazzo P, Chiabotto P et al: Combined therapy with LHRH and HCG in cryptorchid infants. Eur J Pediatr 1993; 152 (suppl 2): S31.

49. Cortes D, Thorup J and Visfeldt J: Hormonal treatment may harm the germ cells in 1 to 3-year old cryptorchid boys. J Urol 2000; 163: 1290.

50. Moore CP, Marr JK, Huang CJ. Cryptorchid testicular torsion. Pediatr Emerg Care. 2011 Feb; 27(2):121-3.

51. Pillai SB, Besner GE. Pediatric testicular problems. Pediatr Clin North Am. 1998; 45(4):813.

52. Johnson D, Woodhead D, Pohl D et al: Cryptorchidism and tumorigenesis. Surgery 1968; 63: 919.

53. Gracia J, Sanchez Zalabardo J, Sanchez Garcıa J et al: Clinical, physical, sperm and hormonal data in 251 adults operated on for cryptorchidism in childhood. BJU Int 2000; 85: 1100.

54. Lee PA, O’Leary LA, Songer NJ et al: Paternity after unilateral cryptorchidism: a controlled study. Pediatrics 1996; 98: 676.

55. Janne S. Suominen, Wajid B. Jawaid, Paul D. Losty: Testicular Microlithiasis and Associated Testicular Malignancies in Childhood: A Systematic Review. Pediatr Blood Cancer 2015;62:385–388

047

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

048

Η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης στην παρακολούθηση της πνευμονικής νόσου σε ασθενείς με κυστική ίνωση

Aλληλογραφία Ελπίδα Χατζηαγόρου Πλουτάρχου 6, 55236 e-mail: elpcon@otenet.gr Τ. 6972851721

Καμπούρας Αστέριος, Χατζηαγόρου Ελπίδα, Βασιλική Αβραμίδου, Κοντούλη Καλλιόπη, Γεωργοπούλου Βασιλική, Φώτης Κυρβασίλης, Ιωάννης Τσανάκας

Περίληψη

Εισαγωγή: Η έγκαιρη ανίχνευση δομικών βλαβών των πνευμόνων με την αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας (High Resolution Chest Tomography, HRCT) αποτελεί πρωταρχικό στόχο στην παρακολούθηση των ασθενών με Κυστική Ίνωση (ΚΙ). Η σπιρομέτρηση (μέγιστος εκπνεόμενος όγκος αέρα στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) και η δοκιμασία κόπωσης βοηθούν επίσης, στην παρακολούθηση ασθενών με ΚΙ. Σκοπός: Η εκτίμηση της μεταβολής των παραμέτρων της δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με ΚΙ σε διάστημα δύο ετών, σε σύγκριση με τη μεταβολή των παραμέτρων της σπιρομέτρησης και της HRCT. Μέθοδος: Δεκαεπτά ασθενείς με ΚΙ εκτιμήθηκαν με HRCT, σπιρομέτρηση και δοκιμασία κόπωσης σε μεσοδιάστημα δύο ετών. Εκτιμήθηκε η μεταβολή των μετρούμενων παραμέτρων, η μεταξύ τους συσχέτιση και η προγνωστική αξία της δοκιμασίας κόπωσης στην εξέλιξη της πνευμονοπάθειας. Αποτελέσματα: Εκτιμήθηκαν 17 ασθενείς με ΚΙ (μέση ηλικία 16.7 έτη, μέσος FEV1 78.9%). Στο διάστημα των δύο ετών, ο FEV1 δε μεταβλήθηκε σημαντικά (p=0.723). Η μέση τιμή του συνολικού Bhalla score αυξήθηκε σημαντικά (p=0.004), ενώ η μέση τιμή του VO2max% είχε επίσης σημαντική επιδείνωση (p=0.032). Το αναπνευστικό ισοδύναμο για την κατανάλωση οξυγόνου στη μέγιστη άσκηση (VE/VO2) μπορούσε να προβλέψει την έκταση των βρογχεκτασιών, την απόφραξη από βλέννη και το συνολικό Bhalla score (p<0.05). Το αναπνευστικό ισοδύναμο για την κατανάλωση διοξείδιου του άνθρακα στη μέγιστη άσκηση (VE/VCO2) μπορούσε να προβλέψει τη σοβαρότητα των βρογχεκτασιών και την πάχυνση του τοιχώματος των αεραγωγών (p<0.05). Συμπέρασμα: Η δοκιμασία κόπωσης αποτελεί πιο ευαίσθητο δείκτη από τη σπιρομέτρηση στην παρακολούθηση ασθενών με ήπια και μέτρια ΚΙ, ενώ μπορεί να προβλέψει πρώιμες δομικές ανωμαλίες σε ασθενείς με ΚΙ. Λέξεις κλειδιά: καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης, κυστική ίνωση, περιορισμός άσκησης, HRCT, αξονική τομογραφία θώρακα, σπιρομέτρηση, παιδιά

Καμπούρας Αστέριος Χατζηαγόρου Ελπίδα Βασιλική Αβραμίδου Κοντούλη Καλλιόπη Φώτης Κυρβασίλης Ιωάννης Τσανάκας Παιδοπνευμονολογική Μονάδα, 3η Παιδιατρική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Γεωργοπούλου Βασιλική Ακτινολογικό Τμήμα, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

ORIGINAL ARTICLES

049 Correspondence Elpida Hatziagorou 6 Ploutarchou str, 55236 e-mail: elpcon@otenet.gr T. +306972851721

Exercise testing in monitoring lung disease among patients with cystic fibrosis Kampouras Asterios, Hatziagorou Elpis, Avramidou Vasiliki, Kontouli Kalliopi, Georgopoulou Vasiliki, Kirvassilis Fotios, Tsanakas Ioannis

Abstract

Introduction: Early detection of structural abnormalities of the lungs is a primary objective in monitoring and treating patients with Cystic Fibrosis (CF); High-Resolution-Computed-Tomography (HRCT) is the reference method. Spirometry and cardiopulmonary exercise testing are also used for monitoring CF patients.

Aim: To evaluate the deterioration of exercise testing parameters over a two-year period compared to the change of spirometry and HRCT parameters.

Methods: Seventeen CF patients were evaluated with HRCT, spirometry and exercise testing twice, over a two-year period. The change of each parameter and their correlation, over the twoyear period was evaluated.

Results: 17 CF patients (mean age 16.7 years, mean FEV1 78.9%) were evaluated. FEV1 was not found to change significantly in the two-year period (p=0.723). Mean Bhalla score was increased significantly (p=0.004), while mean VO2max% deteriorated significantly, as well (p=0.032). VE / VO2 during maximal exercise could predict the extent of bronchiectasis, mucus plugging and the total Bhalla score (p<0.05). VE/VCO2 at peak exercise could predict the severity of bronchiectasis and airway wall thickening (p<0.05).

Conclusions: Exercise testing is more sensitive than spirometry in monitoring patients with mild and moderated CF; exercise testing may predict early structural abnormalities in patients with CF. Keywords: cardiopulmonary exercise testing, cystic fibrosis, HRCT, exercise intolerance, spirometry, children

Kampouras Asterios Hatziagorou Elpis Avramidou Vasiliki Kontouli Kalliopi Kirvassilis Fotios Tsanakas Ioannis Paediatric Pulmonology Unit, 3rd Paediatric Dept, Aristotle University of Thessaloniki, Hippokration Hospital of Thessaloniki Georgopoulou Vasiliki Radiology Dept, Hippokration Hospital of Thessaloniki

Η Κυστική Ίνωση (ΚΙ) είναι η δεύτερη συχνότερη κληρονομούμενη νόσος στη λευκή φυλή. Οι ασθενείς με ΚΙ παρουσιάζουν συχνές λοιμώξεις του αναπνευστικού, με αποτέλεσμα τη χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών (1) και την προοδευτική μείωση της πνευμονικής λειτουργίας, που αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου (2-3). Η παρακολούθηση της έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας και η έγκαιρη ανίχνευση δομικών βλαβών είναι σημαντικές για την πρόγνωση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου (4). Διάφορες κλινικές δοκιμασίες έχουν χρησιμοποιηθεί για το σκοπό αυτό. Ο Μέγιστος Εκπνεόμενος Όγκος Αέρα στο πρώτο δευτερόλεπτο (Forced Expiratory Volume in one Second, FEV1), που μετράται με τη σπιρομέτρηση, έχει χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της αναπνευστικής λειτουργίας και της εξέλιξης της νόσου (4-5) και αποτελεί έναν καλό προγνωστικό δείκτη σε άτομα με ΚΙ με μέτρια έως σοβαρή πνευμονοπάθεια (6). Ωστόσο, η αξία του FEV1 σε παιδιά με ΚΙ περιορίζεται, διότι δεν μπορεί να ανιχνεύσει έγκαιρα την ήπια πνευμονοπάθεια της ΚΙ, αφού έχει φανεί ότι οι δομικές βλάβες στους πνεύμονες μπορεί να είναι ήδη παρούσες σε παιδιά με φυσιολογική σπιρομέτρηση (4). Η Υψηλής Ευκρίνειας Αξονική Τομογραφία θώρακος (High Resolution Computed Tomography, HRCT) είναι η μέθοδος αναφοράς για τον εντοπισμό τόσο των πρώιμων όσο και των προχωρημένων δομικών βλαβών του πνεύμονα (7-10) σε ασθενείς με ΚΙ (8, 11-12). Ωστόσο, η HRCT δεν μπορεί να επαναληφθεί ανά τακτά χρονικά διαστήματα, λόγω της έκθεσης των ασθενών σε αυξημένη ακτινοβολία και για το λόγο αυτό η χρήση της πρέπει να περιορίζεται (13-14).

Η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης στην κυστική ίνωση

050 Σε ορισμένα κέντρα ΚΙ, ο ετήσιος έλεγχος των παιδιών με ΚΙ περιλαμβάνει και τη δοκιμασία κόπωσης (15). Έχει βρεθεί σημαντική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της αερόβιας ικανότητας (VO2 peak) (9, 16) και του ποσοστού επιβίωσης (17). Οι διάφορες παράμετροι της δοκιμασίας κόπωσης μπορούν να εντοπίσουν λειτουργικούς περιορισμούς και συνεπώς τον αντίκτυπο της νόσου στις καθημερινές δραστηριότητες και την ποιότητα ζωής των ασθενών (18). Επιπλέον, ο έλεγχος της άσκησης έχει γίνει ένα χρήσιμο μέτρο έκβασης σε μελέτες παρέμβασης (19). Ωστόσο, κύρια μειονεκτήματά του είναι ότι απαιτεί ειδικό εξοπλισμό που μπορεί να μην είναι διαθέσιμος σε όλα τα εργαστήρια και επιπλέον, ότι δεν είναι εφικτό να εκτελεστεί από μικρά παιδιά κάτω από την ηλικία των οκτώ ετών (20). Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξετάσει τη μεταβολή των παραμέτρων της δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με ΚΙ σε διάστημα δύο ετών, σε σύγκριση με τη μεταβολή των παραμέτρων της σπιρομέτρησης και της HRCT, καθώς και την προγνωστική αξία της δοκιμασίας κόπωσης στην πρόβλεψη της εξέλιξης των δομικών βλαβών του πνεύμονα.

Υλικό - Σχεδιασμός μελέτης

Πρόκειται για μια προοπτική μελέτη στην οποία συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με ΚΙ που και ήταν σε σταθερή κατάσταση (εκτός πνευμονικής έξαρσης). Αρχικά περιλήφθηκαν 20 παιδιά με ΚΙ. Τελικά, συμμετείχαν 17 παιδιά με ήπια έως μέτρια πνευμονική νόσο (δύο ασθενείς δεν μπόρεσαν να συνεργαστούν για τη δοκιμασία κόπωσης και ένας παρουσίαζε σοβαρή πνευμονοπάθεια). Ο κάθε ασθενής εισήχθηκε στην κλινική μας για τον προγραμματισμένο ετήσιο επανέλεγχο. Καταγράφηκαν το ύψος, το βάρος και ο ΔΜΣ (Δείκτης Μάζας Σώματος). Σε κάθε ασθενή διενεργήθηκαν σπιρομέτρηση, δοκιμασία κόπωσης και HRCT θώρακος και οι μετρήσεις επαναλήφθηκαν μετά από δύο χρόνια. ΟΙ HRCT σαρώσεις πραγματοποιήθηκαν στον αξονικό τομογράφο Asteion Toshiba. Ελήφθησαν τομές πάχους 1,5mm με 10mm μετά το τέλος της βαθιάς εισπνοής. Πρόσθετες σαρώσεις εκπνοής ελήφθησαν σε μεγαλύτερα παιδιά με τομές πάχους 20mm. Κάθε HRCT βαθμολογήθηκε χρησιμοποιώντας το σύστημα βαθμολόγησης “Bhalla score”. Yψηλότερες τιμές στο Bhalla score έχουν συσχετιστεί με πιο σοβαρή μορφή της νόσου. Όλα τα παιδιά πραγματοποίησαν καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης σε κυκλικό εργοσπιρόμετρο (Ergoline, Vmax Series V.20-1, Sensor medics). Μετρήθηκαν επίσης καρδιολογικές παράμετροι (cardiograph model Corina, S.N. 101164361, Cardiosoft software V5.15). Το πρωτόκολλο άσκησης αποτελούνταν από μετρήσεις ηρεμίας για 2 λεπτά, μια περίοδο προθέρμανσης 3 λεπτών, που ακολουθούνταν από μια πρόκληση άσκησης με συνεχώς αυξανόμενη αντίσταση 10 watt /2 λεπτά, μέχρι πραγματοποίησης μέγιστης προσπάθειας ή εξάντλησης και ένα στάδιο ανάκαμψης διάρκειας 3 λεπτών. Εκτιμήθηκαν οι παράμετροι: μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (VO2max), μέγιστη τιμή πρόσληψης οξυγόνου (VO2peak), αναερόβιος ουδός (AT), αναπνευστική εφεδρεία (Breathing Reserve, BR%), αναλογία του φυσιολογικού νεκρού χώρου με τον εκπνεόμενο όγκο στη μέγιστη άσκηση (VD/VT), αναπνευστικό ισοδύναμο για την κατανάλωση οξυγόνου στη μέγιστη άσκηση (VE/VO2 peak-ex) και αναπνευστικό ισοδύναμο για το διοξείδιο του άνθρακα στη μέγιστη άσκηση (VE/VCO2 peak-ex).

Στατιστική ανάλυση

Η περιγραφική στατιστική χρησιμοποιήθηκε για τη μελέτη των χαρακτηριστικών του πληθυσμού της μελέτης. Ο έλεγχος κανονικότητας έγινε με τη δοκιμασία Kolmogorov-Smirnov. Οι συσχετίσεις μεταξύ των διαφόρων παραμέτρων έγιναν κατά Spearman. Διενεργήθηκε ανάλυση παλινδρόμησης με τη μέθοδο της γραμμικής παλινδρόμησης. Η εκτίμηση της μεταβολής των διαφόρων παραμέτρων στα 2 χρόνια έγινε με το κριτήριο Paired-T test. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε το p<0.05. Η στατιστική ανάλυση διενεργήθηκε με το στατιστικό πακέτο SPSS για Windows έκδοση 20.0 (SPSS IBM SPSS Statistics ).

Αποτελέσματα

Συνολικά περιλήφθηκαν 17 παιδιά και έφηβοι με ΚΙ (12 κορίτσια) με μέση ηλικία 16.7 έτη. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών που συμμετείχαν στη μελέτη παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.

Εικόνα1: Μεταβολή του FEV1, του συνολικού Bhalla score και του VOmax% στη διετία. Ο FEV1 (α) δε μεταβλήθηκε σημαντικά (p=0,723). Ωστόσο, η μέση τιμή του συνολικού Bhalla score (β) αυξήθηκε σημαντικά (p=0.004), ενώ η μέση τιμή του VO2max% (γ) είχε επίσης σημαντική επιδείνωση (p=0,032)

051 Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά του πληθυσμού μελέτης Χαρακτηριστικά του πληθυσμού

Εικόνα 2: Συσχέτιση του αναπνευστικού ισοδύναμο για την κατανάλωση οξυγόνου στη μέγιστη άσκηση (VE/VO2 peak ex) με το συνολικό Bhalla score. Βρέθηκε σημαντική συσχέτιση του VE/VO2 με το Bhalla score, (R2=0.59, p= 0.013)

Μέση τιμή (εύρος) ή N (%)

Αριθμός ασθενών

17 (5 male, 12 female)

Ηλικία (έτη)

16.67 (10.2;23.8)

Ύψος (cm)

156.38 (127;171)

Βάρος (kg)

46.01 (10.2;78.0)

BMI (kg/m2)

19.15 (14.8;26.7)

ΔF508 homozygous

6 (35.3%)

ΔF508 heterozygous

9 (52.9%)

Αποικισμός από Pseudomonas aeruginosa

9 (53%)

Παγκρεατική ανεπάρκεια

16 (94.1%)

Bhalla score

8.06 (0;13)

Δεκαέξι ασθενείς (94.1%) είχαν παγκρεατική ανεπάρκεια. Εννέα ασθενείς (53%) ήταν χρονίως αποικισμένοι από Pseudomonas aeruginosa. Η μέση τιμή του % προβλεπόμενου FEV1 ήταν 78.9%. Οι πιο συχνές ανωμαλίες στη HRCT ήταν οι βρογχιεκτασίες σε 16 (94,1%) ασθενείς και η περιβρογχική πάχυνση σε 10 ασθενείς (58,8%). Η μέση τιμή VO2peak% προβλεπόμενης ήταν ηπίως επηρεασμένη 71.6%, (ΦΤ>80%). Οι μέσες τιμές των υπολοίπων παραμέτρων της δοκιμασίας κόπωσης ήταν στα φυσιολογικά όρια (Πίνακας 2). Στην περίοδο των δύο ετών, ο FEV1 δε μεταβλήθηκε σημαντικά (ΔFEV1=1.06%, p=0.723). Ωστόσο, η μέση τιμή του συνολικού Bhalla score άλλαξε σημαντικά (p=0.004). Μεταξύ των επιμέρους παραμέτρων του Bhalla score μόνο η ύπαρξη περιβρογχικής πάχυνσης (p=0.03) και κοιλοποίησης (p=0.041), μεταβλήθηκαν σημαντικά. Μεταξύ των παραμέτρων δοκιμασίας κόπωσης που μελετήθηκαν, μόνο ο VO2max% είχε στατιστικά σημαντική επιδείνωση (p=0.032). (Πίνακας 2) Ο FEV1% επιδεινώθηκε σε 6 ασθενείς (35.2%), ο VO2max% επιδεινώθηκε σε 9 ασθενείς (52.9%), ενώ το Bhalla score αυξήθηκε σε 11 ασθενείς (64.7%). Έγινε συσχέτιση των επιμέρους παραμέτρων του Bhalla score της HRCT με τις παραμέτρους της σπιρομέτρησης και της δοκιμασία κόπωσης και βρέθηκαν οι παρακάτω στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις. Οι παράμετροι που είχαν σημαντική μεταξύ τους συσχέτιση ήταν: α) η αναπνευστική εφεδρεία (Breathing Reserve, BR%) με το εμφύσημα (R2=-0.51, p=0.042), β) η αναλογία του φυσιολογικού νεκρού χώρου με τον εκπνεόμενο όγκο στη μέγιστη άσκηση (VD/VT) με την ύπαρξη περιβρογχικής πάχυνσης (R2=0.59, p=0.012), γ) το αναπνευστικό ισοδύναμο για την κατανάλωση οξυγόνου στη μέγιστη άσκηση (VE/VO2 peak-ex) με την έκταση των βρογχεκτασιών (R2=0.53), την έμφραξη βλέννας (R2=0.58), τη γενιά των προσβεβλημένων βρόγχων (R2=0.59) και το συνολικό Bhalla score (R2=0.58), (p<0.05), δ) το αναπνευστικό ισοδύναμο για το διοξείδιο του άνθρακα στη μέγιστη άσκηση (VE/VCO2 peak-ex) με τη σοβαρότητα των βρογχιεκτασιών (R2=0.65), την απόφραξη από βλέννη (R2=0.5), τη γενιά των προσβεβλημένων βρόγχων (R2=0.63), και το συνολικό Bhalla score (R2=0.62) (p <0.01). Η ανάλυση παλινδρόμησης μεταξύ λειτουργικών δοκιμασιών (σπιρομέτρηση και δοκιμασία κόπωσης) και δομικών βλαβών (HRCT Bhalla score), έδειξε ότι μόνο τα αναπνευστικά ισοδύναμα VE/VO2 και VE/VCO2 κατά τη μέγιστη άσκηση ήταν οι σημαντικοί παράγοντες πρόβλεψης ανωμαλιών στην HRCT. Η VE/VO2 κατά τη μέγιστη άσκηση μπορούσε να προβλέψει την έκταση των βρογχεκτασιών (R2=0,31, p=0,029), την απόφραξη από βλέννη

Η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης στην κυστική ίνωση

052 (R2=0,55, p=0,002), τη γενιά των προσβεβλημένων βρόγχων (R2=0,67, p=0,001), το εμφύσημα (R2=0,80, p<0,05) και το συνολικό Bhalla score (R2=0,50, p=0,003). Η VE/VCO2 κατά τη μέγιστη άσκηση μπορούσε να προβλέψει τη σοβαρότητα των βρογχεκτασιών (R2=0,46, p=0,005), καθώς και την πάχυνση του τοιχώματος των αεραγωγών (R2=0,34, p=0,022). Πίνακας 2: Παράμετροι του Bhalla score της HRCT, της δοκιμασίας κόπωσης και της σπιρομέτρησης και η μεταβολή τους στα δύο χρόνια Μέση τιμή (εύρος) Αρχική εκτίμηση

Μέση Μεταβολή (sd)

P

HRCT Bhalla score Σοβαρότητα βρογχιεκτασιών

1.41 (0; 3)

0.06 (0.24)

0.332

Περιβρογχική πάχυνση

0.65 (0; 2)

0.41(0.71)

0.030*

Έκταση βρογχεκτασιών

2.35 (0; 3)

0.00 (0.50)

1.000

Έκταση έμφραξης βλέννης

0.59 (0; 2)

0.06 (0.56)

0.668

Κοιλοποίηση

0.12 (0; 1)

0.24 (0.44)

0.041*

Γενιά προσβεβλημένων βρόγχων

1.71 (0; 2)

0.24 (0.56)

0.104

Εμφυσηματικές κύστεις

0.00 (0; 0)

0.12 (0.33)

0.163

Εμφύσημα

0.71 (0;2)

0.24 (0.66)

0.163

Πύκνωση ή ατελεκτασία

0.53 (0;1)

0.06 (0.56)

0.668

Bhalla score

8.06 (0; 13)

1.41 (1.73)

0.004*

VOpeak(L/min)

1.76 (0.93; 2.61)

-0.10 (0.37)

0.280

VOpeak%

71.06 (38; 101)

-4.53 (14.29)

0.210

VO2max(mL/kg/min)

38.44 (21.50; 59.90)

-5.66 (8.93)

0.019*

VO2max%

83.65 (53; 116)

-11.0 (19.35)

0.032*

AT%

47.35 (21; 74)

-5.81 (14.70)

0.135

VE (L/min)

62.18 (44.70; 81.00)

-4.97 (15.47)

0.219

BR%

38.19 (11; 100)

-5.375 (33.80)

0.534

VD/VT (maximum exercise)

0.13 (0.07; 0.19)

0.00 (0.04

0.849

VE/VO2 (Peak Ex)

32.87 (25; 41)

0.60 (3.23)

0.483

VE/VCO2 (Peak Ex)

33.53 (28; 44)

0.59 (2.74)

0.389

2.43 (1.36; 3.31)

0.17 (0.48)

0.169

78.88 (42; 94)

1.06 (12.12)

0.723

2.97 (1.63; 3.96)

0.19 (0.54)

0.175

87.35 (58; 106)

0.35 (12.53)

0.909

Δοκιμασία κόπωσης

Σπιρομέτρηση FEV1(L) % predicted FVC(L) % predicted *Επίπεδο σημαντικότητας p<0.05

Εικόνα 3: Συσχέτιση του αναπνευστικού ισοδύναμο για το διοξείδιο του άνθρακα στη μέγιστη άσκηση (VE/VCO2 peak ex) με το συνολικό Bhalla score. Βρέθηκε σημαντική συσχέτιση του VE/VCO2 με το Bhalla score, (R2=0.62, p= 0.008)

053 Συζήτηση

Κύριο εύρημα της προοπτικής αυτής κλινικής μελέτης ήταν ότι σε ασθενείς με ΚΙ και ήπια ή μέτρια πνευμονική νόσο η δοκιμασία κόπωσης φάνηκε να αποτελεί καλό δείκτη της εξέλιξης της νόσου, όπως αυτή καθορίζεται από τα ευρήματα της HRCT. Πρόκειται για την πρώτη μελέτη στην οποία συγκρίνονται οι παράμετροι της δοκιμασίας κόπωσης με απεικονιστικά ευρήματα από HRCT και τον FEV1, ως δείκτες εξέλιξης της νόσου σε διάστημα δύο ετών. Η χρόνια πνευμονοπάθεια αποτελεί την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας μεταξύ των ασθενών με ΚΙ, με τον FEV1 να αναγνωρίζεται ως δείκτης βαρύτητας της νόσου σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή πνευμονοπάθεια (6, 21). Η εξέταση εκλογής για την ανίχνευση δομικών βλαβών από τα πρώιμα στάδια είναι η HRCT (7-9, 22). Αρκετές κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η πλειοψηφία των παιδιών με ΚΙ τείνουν να έχουν τιμές FEV1 εντός των φυσιολογικών ορίων κατά την πρώτη σχολική ηλικία (23-24), ενώ το 30% των ασθενών αυτών με φυσιολογική σπιρομέτρηση παρουσιάζουν ήδη δομικές βλάβες στην HRCT (8, 12, 25). Αυτές οι δομικές βλάβες είναι δυνατόν να αξιολογηθούν και να βαθμολογηθούν με τη χρήση του Bhalla score (12, 26-29).

H αξιολόγηση της αντοχής στην άσκηση σε παιδιά με ΚΙ είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για τον αντίκτυπο που έχει η νόσος τόσο στις καθημερινές δραστηριότητες των ασθενών όσο και την ποιότητα ζωής τους (30). Η VO2peak έχει αποδειχθεί ότι παρουσιάζει πλεονεκτήματα σε σχέση με τον FEV1 στον έλεγχο της κλινικής ανταπόκρισης στη θεραπεία μιας πνευμονικής έξαρσης (17, 19, 31), αποτελεί ένα σημαντικό προγνωστικό δείκτη της νόσου (17, 32-34) και μπορεί να ανιχνεύσει τα αποτελέσματα της θεραπείας σε ασθενείς με ΚΙ (19, 31, 35). Στην παρούσα μελέτη εξετάστηκαν ασθενείς με ήπια έως μέτρια πνευμονική νόσο. Δομικές βλάβες ήταν εμφανείς στην πλειονότητα των ασθενών (94,4%). Βρέθηκε ήπιος περιορισμός της άσκησης, με μέση VO2peak 70.3% του προβλεπόμενου. Δεν παρατηρήθηκαν παθολογικές τιμές για το Αναερόβιο Κατώφλι (ΑΤ%), την αναπνευστική εφεδρεία (BR%), τα VD/VT και VE/VCO2 στη μέγιστη άσκηση, που αποτελούν ενδείξεις σοβαρής πνευμονοπάθειας. Τελευταία, άρχισε να αναγνωρίζεται η σημασία της δοκιμασίας κόπωσης στην ΚΙ και σε ορισμένα κέντρα ΚΙ, οι ασθενείς εκτιμώνται με δοκιμασία κόπωσης κατά τον ετήσιο έλεγχό τους (15). Υπάρχουν μελέτες που συγκρίνουν την ικανότητα άσκησης με άλλες παραμέτρους της πνευμονικής λειτουργίας (19, 30, 32), καθώς και με την πρόγνωση της νόσου (36), χωρίς να τις συσχετίζουν ωστόσο με βλάβες στην HRCT (9, 37). Στην παρούσα μελέτη, συσχετίστηκαν οι μεταβολές στη σπιρομέτρηση και τη δοκιμασία κόπωσης με τις δομικές αλλοιώσεις που ανιχνεύονται στην HRCT παιδιών με ΚΙ σε διάστημα 2 ετών. Βρέθηκε ότι ο FEV1 δε μεταβλήθηκε στη διετία, ενώ το Bhalla score, και το VO2max% επιδεινώθηκαν σημαντικά (μέση διαφορά=1.39, p=0.003 και 12.00, p=0,017, αντίστοιχα). Φαίνεται έτσι, ότι η δοκιμασία κόπωσης παρουσιάζει μεγαλύτερη ευαισθησία από τη σπιρομέτρηση για την ανίχνευση έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας. Η παρούσα μελέτη ανέδειξε επίσης, σημαντική συσχέτιση μεταξύ βλαβών στην HRCT και της ικανότητας προς άσκηση. Τα αναπνευστικά ισοδύναμα, VE/VO2 και VE/VCO2 κατά τη μέγιστη άσκηση ήταν οι δύο παράμετροι που εμφανίζονταν να είναι ισχυροί προγνωστικοί δείκτες των δομικών βλαβών στην HRCT. Τα ευρήματά μας αυτά βρίσκονται σε αρμονία με τον φυσιολογικό μηχανισμό απάντησης στην άσκηση σε ασθενείς με ΚΙ. Κατά τη διάρκεια της άσκησης, στο σημείο όπου σημαντικό μέρος της ενέργειας προέρχεται από τον αναερόβιο μεταβολισμό (αναερόβιο κατώφλι, AT threshold), παρατηρείται αύξηση της συγκέντρωσης του γαλακτικού οξέος. Με σκοπό την αντιρρόπηση της αυξανόμενης οξέωσης, λόγω του γαλακτικού, αυξάνεται ο αερισμός (συνεπώς και η ολική πρόσληψη αέρα - VE) για την αποβολή με την αναπνοή της περίσσειας CO2. Στο σημείο αυτό της άσκησης η VE αυξάνεται περισσότερο από ότι η κατανάλωση οξυγόνου και συνεπώς ο λόγος VE/VO2 αυξάνεται ανάλογα. Το αναπνευστικό ισοδύναμο VE/VO2 χρησιμοποιείται επίσης σαν δείκτης της αναπνευστικής επάρκειας. Έτσι όσο πιο ικανοί είναι οι πνεύμονες ενός ατόμου στην ανταλλαγή των αερίων, τόσο λιγότερη είναι η αύξηση στο ισοδύναμο VE/VO2 καθώς και το VE/VCO2. Αυξημένο VE/ VO2 και VE/VCO2 κατά τη μέγιστη άσκηση σημαίνει υπεραερισμό, λόγω μη καλής ανταλλαγής αερίων (38). Το γεγονός αυτό μπορεί να εξηγήσει την ισχυρή συσχέτιση των αναπνευστικών ισοδύναμων με τις παραμέτρους του Bhalla score στους ασθενείς της μελέτης μας. Η παρουσία βρογχιεκτασιών, η πάχυνση του τοιχώματος των αεραγωγών, η απόφραξη από βλέννη και το

Η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης στην κυστική ίνωση

054 εμφύσημα αποτελούν αποφρακτικές καταστάσεις που συνεπάγονται μειωμένη δίοδο του αέρα και ανταλλαγή των αερίων κατά τη διάρκεια της άσκησης, που με τη σειρά της οδηγεί σε υπεραερισμό προς αντιρρόπηση. Τα ευρήματά μας δείχνουν ότι σε διάστημα δύο ετών, μεταξύ των ασθενών με ήπια έως μέτρια πνευμονοπάθεια, όπως αυτή ορίζεται από τις τιμές FEV1%, η δοκιμασία κόπωσης αποτελεί πιο ευαίσθητη εξέταση από τη σπιρομέτρηση για την ανίχνευση έκπτωσης στην αναπνευστική λειτουργία. Μολονότι η VO2peak είναι φυσιολογική ή στα όρια των φυσιολογικών τιμών, τα αυξημένα αναπνευστικά ισοδύναμα (VE/VO2, VE/VCO2) επιτρέπουν να προβλέψουμε την παρουσία δομικών ανωμαλιών στην αξονική τομογραφία. Μέχρι σήμερα σαφής προσπάθεια συσχέτισης των παραμέτρων της δοκιμασίας κόπωσης με δομικές βλάβες στην αξονική τομογραφία δεν υπάρχει στη διεθνή βιβλιογραφία. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη συμπληρώνει ένα κενό συσχετίζοντας ισχυρά τις παραμέτρους αυτές με βλάβες στην αξονική τομογραφία και δεικνύοντας ότι αν αυτές οι παράμετροι είναι φυσιολογικές, η διενέργεια της αξονικής τομογραφίας ως εξέταση ρουτίνας για την παρακολούθηση των ασθενών με ΚΙ, θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί αργότερα από τα προκαθορισμένα 2 έτη. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η έκθεση των ασθενών σε ακτινοβολία. Περιορισμό της μελέτης αποτελεί το μέγεθος του δείγματος, το οποίο αν και για ασθενείς με ΚΙ μπορεί να θεωρηθεί αντιπροσωπευτικό, ωστόσο μια μεγαλύτερη δεξαμενή θα αποδείκνυε μεγαλύτερη συσχέτιση και θα ισχυροποιούσε τα ευρήματά μας. Συμπερασματικά, η δοκιμασία κόπωσης αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη μη επεμβατική εξέταση των ασθενών με ΚΙ, η οποία φαίνεται να προσφέρει πληροφορίες, τόσο σχετικά με την κλινική τους κατάσταση, αλλά και με την ύπαρξη δομικών ανωμαλιών στους πνεύμονές τους στα πρώιμα στάδια της νόσου. Η διενέργεια περισσότερων μελετών προς αυτή την κατεύθυνση είναι απαραίτητη ώστε να αναδειχθεί περαιτέρω η χρησιμότητα και τα οφέλη της στην εκτίμηση των ασθενών με ΚΙ.

Βιβλιογραφία

1. Gibson RL BJ, Ramsey BW. Pathophysiology and management of pulmonary infections in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:918-51.

2. Courtney JM, Bradley J, McCaughan J, O’Connor TM, Shortt C, Bredin CP, et al. Predictors of mortality in adults with cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology. 2007;42(6):525-32.

3. Dodge JA LP, Stanton M, Wilsher J. Cystic fibrosis mortality and survival in the United Kingdom, 1947-2003. . Eur Respir J. 2007;29:522-6.

4. Tiddens H. Detecting early structural lung damage in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol.

2002;34:228-31.

5. American Thoracic Society. Standardization of spirometry, 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995. 1994;152:1107-36.

6. Aurora P, Wade A, Whitmore P, Whitehead B. A model for predicting life expectancy of children with cystic fibrosis. European Respiratory Journal. 2000;16(6):1056-60.

7. Brody AS, Klein JS, Molina PL, Quan J, Bean JA, Wilmott RW. High-resolution computed tomography in young patients with cystic fibrosis: Distribution of abnormalities and correlation with pulmonary function tests. The Journal of Pediatrics. 2004 ;145(1):32-8.

8. de Jong PA, Lindblad A, Rubin L, Hop WCJ, de Jongste JC, Brink M, et al. Progression of lung disease on computed tomography and pulmonary function tests in children and adults with cystic fibrosis. Thorax. 2006;61(1):80-5.

9. Jonathan D. Dodd SCB, Rupert B. M. Barry, Charles G. Gallagher, Stephen J. Skehan, and James B. Masterson. Thin-Section CT in Patients with Cystic Fibrosis: Correlation with Peak Exercise Capacity and Body Mass Index. Radiology. 2006;240(1):236-45.

10. Long FR, Castile RG, Brody AS, Hogan MJ, Flucke RL, Filbrun DA, et al. Lungs in Infants and Young Children: Improved Thin-Section CT with a Noninvasive Controlled-Ventilation Technique—Initial Experience1. Radiology. 1999 August 1, 1999;212(2):588-93.

11. Brody AS, Sucharew H, Campbell JD, Millard SP, Molina PL, Klein JS, et al. Computed Tomography Correlates with Pulmonary Exacerbations in Children with Cystic Fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005;172(9):1128-32.

12. de Jong PA, Nakano Y, Lequin MH, Mayo JR, Woods R, Paré PD, et al. Progressive damage

055 on high resolution computed tomography despite stable lung function in cystic fibrosis. European Respiratory Journal. 2004;23(1):93-7.

13. de Jong P, Nakano Y, Lequin M, Tiddens H. Dose reduction for CT in children with cystic fibrosis: is it feasible to reduce the number of images per scan? Pediatric Radiology.

2006;36(1):50-3.

14. Jong P, Long F, Nakano Y. Computed tomography dose and variability of airway dimension measurements: how low can we go? Pediatric Radiology. 2006;36(10):1043-7.

15. Orenstein DM. Exercise testing in cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology. 1998;25(4):223-5.

16. Shah AR, Gozal D, Keens TG. Determinants of Aerobic and Anaerobic Exercise Performance in Cystic Fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

1998;157(4):1145-50.

17. Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF, Doershuk CF. The Prognostic Value of Exercise Testing in Patients with Cystic Fibrosis. New England Journal of Medicine. 1992;327(25):1785-8.

18. de Jong W, Kaptein AA, van der Schans CP, Mannes GPM, van Aalderen WMC, Grevink RG, et al. Quality of life in patients with cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology. 1997;23(2):95100.

19. Robinson PD, Cooper P, Van Asperen P, Fitzgerald D, Selvadurai H. Using index of ventilation to assess response to treatment for acute pulmonary exacerbation in children with cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology. 2009;44(8):733-42.

20. Prasad SA, Cerny FJ. Factors that influence adherence to exercise and their effectiveness: Application to cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology. 2002;34(1):66-72.

21. Sharma R, Florea VG, Bolger AP, Doehner W, Florea ND, Coats AJS, et al. Wasting as an independent predictor of mortality in patients with cystic fibrosis. Thorax. 2001;56(10):746-50.

22. Long FR WR, Castile RG. Structural airway abnormalities in infants and young children with cystic fibrosiss. J Pediatr 2004;144:154-61.

23. Aurora P, Bush A, Gustafsson P, Oliver C, Wallis C, Price J, et al. Multiple-Breath Washout as a Marker of Lung Disease in Preschool Children with Cystic Fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005;171(3):249-56.

24. Kozlowska WJ BA, Wade A, et al. Lung function from infancy to the preschool years after clinical diagnosis of cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:42-9.

25. Gustafsson PM, De Jong PA, Tiddens HAWM, Lindblad A. Multiple-breath inert gas washout and spirometry versus structural lung disease in cystic fibrosis. Thorax. 2008;63(2):129-34.

26. Demirkazık FB, Arıyürek OM, Özçelik U, Göçmen A, Hassanabad HK, Kiper N. High resolution CT in children with cystic fibrosis: correlation with pulmonary functions and radiographic scores. European journal of radiology. 2001;37(1):54-9.

27. Loeve M, Krestin GP, Rosenfeld M, de Bruijne M, Stick SM, Tiddens HA. Chest computed tomography; a validated surrogate endpoint of cystic fibrosis lung disease? European Respiratory Journal. 2012; 42(3):844-857. Martínez TM, Llapur CJ, Williams TH, Coates C, Gunderman R, Cohen MD, et al. High-Resolution Computed Tomography Imaging of Airway Disease in Infants with Cystic Fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

2005;172(9):1133-8.

29. Sanders DB, Li Z, Brody AS, Farrell PM. Chest Computed Tomography Scores of Severity Are Associated with Future Lung Disease Progression in Children with Cystic Fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2011;184(7):816-21.

30. Rogers D PS, Doull I. Exercise testing in children with cystic fibrosis. J R Soc Med. 2003;96(43):23-9.

31. Pike SE, Prasad SA, Balfour-Lynn IM. Effect of intravenous antibiotics on exercise tolerance (3-min step test)) in cystic fibrosis*. Pediatric Pulmonology. 2001;32(1):38-43.

32. Moorcroft AJ DM, Webb AK. Exercise testing and prognosis in adult cystic fibrosis. Thorax.

1997;52(3):291-3.

33. Nguyen S LS, Cracowski C, Perez T, Valette M, Neviere R, Aguilaniu B, Wallaert B. Prognostic value of clinical exercise testing in adult patients with cystic fibrosis Rev Mal Respir.

2010;27(3):219-25.

34. Pianosi P, LeBlanc J, Almudevar A. Peak oxygen uptake and mortality in children with cystic fibrosis. Thorax. 2005;60(1):50-4.

Η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης στην κυστική ίνωση

056 35. Barker M, Franke E, Böhle M, Pfannenstiel C, Heimann G. Effect of DNase on exercise capacity in cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology. 2004;38(1):70-4.

36. Werkman MS, Hulzebos EHJ, Helders PJM, Arets BGM, Takken T. Estimating peak oxygen uptake in adolescents with cystic fibrosis. Archives of Disease in Childhood. 2014;99(1):215.

37. Edwards EA, Narang I, Li A, Hansell DM, Rosenthal M, Bush A. HRCT lung abnormalities are not a surrogate for exercise limitation in bronchiectasis. European Respiratory Journal.

2004;24(4):538-44.

38. Mezzani A, Agostoni P, Cohen-Solal A, Corra U, Jegier A, Kouidi E, et al. Standards for the use of cardiopulmonary exercise testing for the functional evaluation of cardiac patients: a report from the Exercise Physiology Section of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009 Jun;16(3):249-67.

057

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

058

Διερεύνηση της έκφρασης των μορίων του εξωκυττάριου χώρου σε ασθενείς με νευροϊνωμάτωση τύπου 1

Aλληλογραφία Σπύρος Π. Μπάτζιος Κωνσταντινουπόλεως 93, 54642, Θεσσαλονίκη e-mail: spyros.batzios@ gmail.com Τ. 2311251088

Σπύρος Π. Μπάτζιος, Ελένη Παπακωνσταντίνου, Ελευθέριος Κοντόπουλος, Ευθυμία Βαργιάμη, Γεώργιος Καρακιουλάκης, Δημήτριος Ι. Ζαφειρίου

Περίληψη

Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της έκφρασης ποικίλων μορίων του εξωκυττάριου χώρου με στόχο την ανάδειξη των μορίων αυτών ως βιολογικών δεικτών για τη διάγνωση των ασθενών με νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1). Ασθενείς & Μέθοδοι: Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 45 ασθενείς με NF1, καθώς και ίσος αριθμός υγιών συμμετεχόντων. Η μελέτη της ενζυμικής ενεργότητας των ζελατινασών (MMP2 και MMP-9) πραγματοποιήθηκε με ζυμογραφία ζελατίνης. Τα κυκλοφορούντα επίπεδα των υπό εξέταση μορίων στον ορό των συμμετεχόντων μελετήθηκαν με τη μέθοδο ELISA, ενώ η γονιδιακή τους έκφραση με τη διενέργεια Real-Time RT-PCR. Η ενζυμική ενεργότητα των υαλουρονιδασών ελέγχθηκε με τη χρήση της ζυμογραφίας υαλουρονιδάσης. Αποτελέσματα: Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση στην έκφραση της MMP-2, του TIMP-1, του TIMP-2 και του λόγου MMP-9/TIMP-1. Ιδιαίτερα σημαντικό εύρημα ήταν η συσχέτιση των επιπέδων της MMP-2 με την ηλικία μόνο στην ομάδα των ασθενών και όχι σε αυτή των υγιών μαρτύρων. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στα κυκλοφορούντα επίπεδα του ΗΑ, καθώς και στην έκφραση των μορίων που συμμετέχουν στο μεταβολισμό του. Ιδιαίτερης σημασίας ήταν η ανεύρεση στατιστικά σημαντικής αύξησης στα μόρια της συνδεκάνης-2, της ντεκορίνης και της βερσικάνης στην ομάδα των ασθενών. Παράλληλα βρέθηκε πως το ΗΑ αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για την εμφάνιση UBOs στην MRI εγκεφάλου. Συμπέρασμα: Η παρούσα μελέτη ανέδειξε τον πιθανό ρόλο των μορίων του ECM ως βιοδεικτών στην NF1. Σύμφωνα με τα ευρήματα της παρούσας μελέτης πολλά από αυτά τα μόρια θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν στη διάγνωση και παρακολούθηση των ασθενών με NF1. Λέξεις κλειδιά: νευροϊνωμάτωση τύπου 1, εξωκυττάριος χώρος, μεταλλοπρωτεάσες του συνδετικού ιστού, υαλουρονικό οξύ, πρωτεογλυκάνες

Σπύρος Π. Μπάτζιος Ελευθέριος Κοντόπουλος Ευθυμία Βαργιάμη Δημήτριος Ι. Ζαφειρίου Α’ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη Ελένη Παπακωνσταντίνου Γεώργιος Καρακιουλάκης Εργαστήριο Φαρμακολογίας Α.Π.Θ., Ιατρική Σχολή, Θεσσαλονίκη

ORIGINAL ARTICLES

059 Correspondence Spyros P. Batzios 93 Konstantinoupoleos str, 54642, Thessaloniki e-mail: spyros.batzios@ gmail.com T. +302311251088

Differential expression of extracellular matrix molecules in patients with neurofibromatosis type 1 Spyros P. Batzios, Eleni Papakonstantinou, Eleftherios Kontopoulos, Euthymia Vargiami, George Karakiulakis, Dimitrios I. Zafeiriou

Abstract

The aim of the present study was the assessment of the expression of various molecules of the Extracellular Matrix, in patients with Neurofibromatosis type I (NF1), with the goal to use those molecules as potential biomarkers for patients’ diagnosis and disease follow-up.

Patients & Methods: The sample included 45 patients with NF1, as well as an equal number of healthy subjects. Gelatinase activity (MMP-2 and MMP-9) was measured with the use of gelatin zymography. The concentration of circulating ECM molecules was measured by ELISA, while their expression at the genetic level was assessed with the use of Real-Time RT-PCR. The enzyme activity of hyaluronidases was measured with the use of hyaluronidase zymography.

Results: NF1 patients had a statistically significant increase in the circulating levels of MMP-2, TIMP-1, TIMP-2 and MMP-9/TIMP-1. MMP-2 levels correlated with the age only in the patient group. No significant differences were found concerning the expression of hyaluronic acid (HA) and the enzymes/receptors which are involved in its metabolism. Syndecan-2, decorin and versican were increased in the serum of NF1 patients as well. Logistic regression analysis was performed to estimate the odds ratios of variables in the prediction of the presence of clinical/ laboratory features of the disease. The increase of HA in the serum of patients increased significantly the risk of having UBOs in brain MRI. Conclusions: The index study revealed the potential use of ECM molecules as biomarkers for NF1. According to our results many of the studied molecules can be potentially used for the diagnosis and follow-up of patients suffering from the above mentioned disorder.

Keywords: neurofibromatosis type 1, extracellular matrix, matrix metalloproteinases, hyaluronic acid, proteoglycans Spyros P. Batzios Eleftherios Kontopoulos Euthymia Vargiami Dimitrios I. Zafeiriou 1st Paediatric Department, Aristotle University of Thessaloniki, Hippokration General Hospital, Thessaloniki, Greece Eleni Papakonstantinou George Karakiulakis Department of Pharmacology, Medical School, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece

Εισαγωγή

Η Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1) αποτελεί μία γενετική πολυσυστηματική διαταραχή η οποία ανήκει στα λεγόμενα νευροδερματικά νοσήματα ή φακωματώσεις (1). Μετά την ταυτοποίηση του γονιδίου της νευροϊνωματίνης έχουν προταθεί πολυάριθμες θεωρίες σε σχέση με την αιτιοπαθογένεια της νόσου αν και μέχρι σήμερα οι ακριβείς μηχανισμοί μέσω των οποίων οι συγκεκριμένες μεταλλάξεις οδηγούν στην εκδήλωση της NF1 δεν είναι πλήρως γνωστοί (2). Η πολυσυστηματική φύση της νόσου καθιστά κάποιες φορές την αξιολόγηση των ασθενών με τη χρήση των κοινών κλινικών, εργαστηριακών και απεικονιστικών μεθόδων, δύσκολη στην καθημερινή πράξη. Ως εκ τούτου πραγματοποιείται σημαντική προσπάθεια για την ανεύρεση μορίων που να αντικατοπτρίζουν τις ενδοκυττάριες διεργασίες που συντελούνται στα πλαίσια της NF1, ειδικών δηλαδή βιοδεικτών. Ο συνδετικός ιστός και συγκεκριμένα ο εξωκυττάριος χώρος, αναπαριστά ένα πολύπλοκο σύμπλεγμα μακρομορίων, ένα μικροπεριβάλλον που επηρεάζει πλήθος κυτταρικών διεργασιών του οποίου τα μόρια αποτελούν στόχους στην ανακάλυψη βιοδεικτών σε πλήθος παθήσεων (3). Η παρούσα μελέτη αποτελεί μία προοπτική έρευνα ασθενών-μαρτύρων με σκοπό τη διερεύνηση της έκφρασης ποικίλων μορίων του εξωκυττάριου χώρου (Extracellular Matrix, ECM), όπως είναι οι μεταλλοπρωτεάσες του συνδετικού ιστού (Matrix Metalloproteinases, MMPs) και οι

Εξωκυττάριος χώρος και νευροϊνωμάτωση τύπου 1

060 ιστικοί αναστολείς τους (Tissue inhibitors of Metalloproteinases, TIMPs), το υαλουρονικό οξύ (Hyaluronic acid, HA) με τα ένζυμα και τους υποδοχείς που συμμετέχουν στον μεταβολισμό του (Hyaluronan Synthases, HASs; Hyaluronidases, HYALs; CD44; RHAMM) αλλά και διάφορα μόρια της οικογένειας των πρωτεογλυκανών (Proteoglycans, PGs) (αγκρεκάνη, βερσικάνη, περλεκάνη, διγλυκάνη, συνδεκάνη 1-4 και ντεκορίνη) σε ασθενείς με Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι (Neurofibromatosis I, NF1), με στόχο την ανάδειξη των μορίων αυτών ως βιολογικών δεικτών για τη διάγνωση και την παρακολούθηση των ασθενών.

Μέθοδοι

Στη μελέτη συμμετείχαν 45 ασθενείς με NF1. Κριτήριο εισόδου στη μελέτη θεωρήθηκε η διάγνωση της νόσου, η οποία πραγματοποιήθηκε με τη χρήση των διαγνωστικών κριτηρίων του National Institutes of Health (NIH) (4). Ως κριτήρια αποκλεισμού θεωρήθηκαν η ταυτόχρονη παρουσία οξείας ή χρόνιας πάθησης στην αιτιοπαθογένεια της οποίας συμμετέχει ο μηχανισμός της φλεγμονής και δεν δικαιολογείται από την παρουσία της NF1, καθώς και η λήψη φαρμακευτικής αγωγής που καταστέλλει τον μηχανισμό της φλεγμονής και θα μπορούσε να επηρεάσει την έκφραση των υπό εξέταση μορίων. Η ομάδα των μαρτύρων αποτελούνταν από ένα ισάριθμο πλήθος υγιών ατόμων ίδιου φύλου και ίδιας ηλικίας. Έπειτα από την ενυπόγραφη συγκατάθεση των γονέων ή κηδεμόνων των ασθενών και μαρτύρων που συμμετείχαν στη μελέτη, πραγματοποιήθηκε φλεβοκέντηση με σκοπό την λήψη αίματος. Το ολικό αίμα φυγοκεντρήθηκε επί 10 λεπτά. Μετά το πέρας αυτής της διαδικασίας, απομονώθηκε δείγμα ορού το οποίο καταψύχθηκε στους -80oC, μέχρι τη χρήση του. Παράλληλα από το ίδιο δείγμα αίματος πραγματοποιήθηκε και απομόνωση mRNA για τη διενέργεια της Real-Time RT-PCR. Σε κάθε ασθενή με NF1 καταγράφηκε το φύλο, η ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, και ο αριθμός των κριτηρίων που πληροί για τη διάγνωση. Από τον εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο καταγράφηκε η ύπαρξη οστικής συμμετοχής με τη διενέργεια α/α μακρών οστών και σπονδυλικής στήλης, η ύπαρξη συμμετοχής από τους οφθαλμούς μετά από οφθαλμολογική εκτίμηση σε σχισμοειδή λυχνία, τα ευρήματα του νευροαπεικονιστικού ελέγχου με τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου/σπονδυλικής στήλης και μαγνητικής αγγειογραφίας εγκεφάλου, η ύπαρξη συμμετοχής από την καρδιά με τη διενέργεια υπερηχοκαρδιογραφήματος, η ύπαρξη συμμετοχής από το ήπαρ και το σπλήνα με τη διενέργεια υπερηχογραφήματος κοιλίας, καθώς και τα αποτελέσματα του νευροφυσιολογικού ελέγχου (ΗΕΓ, οπτικά και ακουστικά προκλητά δυναμικά). Η συγκέντρωση των MMPs, TIMPs, HA, HASs, HYALs, RHAMM, CD44 και των PGs στον ορό των ασθενών και των υγιών μαρτύρων πραγματοποιήθηκε με την ανοσοπροσροφητική μέθοδο ELISA. Η μελέτη της γονιδιακής έκφρασης πραγματοποιήθηκε με τη μέθοδο Real-Time RT-PCR. Η παρουσία των ζελατινασών τόσο σε μορφή προενζύμου, όσο και σε ενεργοποιημένη μορφή διερευνήθηκε με τη ζυμογραφία ζελατίνης, ενώ τέλος η ενζυμική ενεργότητα των υαλουρονιδασών ελέγχθηκε ποιοτικά με τη χρήση ζυμογραφίας υποστρώματος.

Στατιστική επεξεργασία

Η περιγραφή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με περιγραφικές στατιστικές μεθόδους για τις ποσοτικές μεταβλητές. Για τη σύγκριση μεταξύ των ανεξάρτητων δειγμάτων χρησιμοποιήθηκαν παραμετρικές και μη παραμετρικές δοκιμασίες, ανάλογα με την κατανομή των ποσοτικών μεταβλητών (Student’s t-test, Mann-Whitney U test). Για τη συσχέτιση μεταξύ των ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε οι δείκτες Spearman’s rho ή Pearson’s product. Η διερεύνηση του λόγου των αναλογιών των μετρούμενων παραμέτρων πραγματοποιήθηκε με μονοπαραγοντικό και πολυπαραγοντικό λογαριθμιστικό μοντέλο. Οι διαφορές θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές όταν p≤0.05. Η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων έγινε με τη χρήση του βιοστατιστικού πακέτου “SPSS version 20.0 for Windows”.

Αποτελέσματα

Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 45 ασθενείς με NF1 ηλικίας 6 μηνών έως 18 ετών (ΜΟ 8.21 ± 5.31 χρόνια), καθώς και ίσος αριθμός υγιών μαρτύρων ηλικίας. Η μέση τιμή της ηλικίας των παιδιών με NF1 δε διέφερε στατιστικά σημαντικά από την αντίστοιχη τιμή των μαρτύρων

061 Συντομογραφίες: NF1: νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (Neurofibromatosis type 1) MMPs: μεταλλοπρωτεάσες του συνδετικού ιστού (Matrix metalloproteinases) TIMPs: ιστικοί αναστολείς των μεταλλοπρωτεασών (Tissue inhibitors of matrix metalloproteinases) HA: υαλουρονικό οξύ (Hyaluronic acid) HAS: συνθετάσες του HA (Hyaluronic acid synthases) HYAL: υαλουρονιδάσες (Hyaluronidases) PG: πρωτεογλυκάνη (Proteoglycan)

(p=0.427). Σε σχέση με το φύλο 23 ασθενείς ήταν αγόρια και 22 ήταν κορίτσια. Από το σύνολο των ασθενών, το 42% είχε 3 διαγνωστικά κριτήρια, το 29% είχε 4, το 13% πληρούσε 5 κριτήρια ενώ τέλος το 16% των παιδιών με NF1 είχαν 6 από τα διαγνωστικά κριτήρια της νόσου. Σε σχέση με τον απεικονιστικό και νευροφυσιολογικό έλεγγχο που πραγματοποιήθηκε τα αποτελέσματα παρουσιάζονται συνοπτικά στον Πίνακα 1. Πίνακας 1: Περιγραφικά χαρακτηριστικά του απεικονιστικού και νευροφυσιολογικού ελέγχου των ασθενών με NF1 Παράμετρος

Παθολογικά ευρήματα

Φυσιολογικά ευρήματα

Αριθμός ασθενών

MRI εγκεφάλου

31 (69)

10 (22)

41/45

MRI ΣΣ

12 (27)

29 (64)

41/45

MRA

5 (11)

36 (80)

41/45

Echo καρδιάς

11 (24)

31 (69)

42/45

US κοιλίας

4 (9)

41 (91)

45/45

ΗΕΓ

9 (20)

36 (80)

45/45

BAEP

4 (9)

41 (91)

45/45

VEP

8 (18)

37 (82)

45/45

Οι τιμές αναπαριστούν απόλυτο αριθμό ασθενών (% του συνόλου)

Η ενζυμική δραστηριότητα των μεταλλοπρωτεασών MMP-2 και MMP-9 προσδιορίστηκε με τη χρήση της ζυμογραφίας ζελατίνης. Μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας φάνηκαν 2 ζώνες λύσης, οι οποίες αντιστοιχούν στις ενεργές μορφές της MMP-9 (78 kDa), και της MMP-2 (64 kDa). Τα αποτελέσματα από τη ζυμογραφία ζελατίνης παρουσιάζονται στον Πίνακα 2. Πίνακας 2: Ενζυμική ενεργότητα των ζελατινασών σε ασθενείς με NF1 Παράμετρος proMMP-2 MMP-2 proMMP-9 MMP-9

Ασθενείς

Μάρτυρες

p

-

14798.80 ± 4583.81

0.001

2488.93 ± 1707.60

1237.09 ± 710.56

0.060

-

6635.43 ± 3615.94

0.006

11064.72 ± 3535.98

6428.99 ± 2974.64

0.897

Οι τιμές αναπαριστούν μέση τιμή ± σταθερά απόκλιση (αυθαίρετες μονάδες)

Τα αποτελέσματα σε σχέση με τη συγκέντρωση των κυκλοφορούντων επιπέδων των MMPs/ TIMPs παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Από τη μέτρησή τους βρέθηκε πως υπάρχει στατιστικά σημαντική αύξηση της MMP-2 με ταυτόχρονη αύξηση των επιπέδων των TIMPs στον ορό των ασθενών. Επιπρόσθετα, μελετήθηκε η συσχέτιση των συγκεντρώσεων των υπό εξέταση μορίων με την ηλικία, τόσο στην ομάδα των ασθενών όσο και σε αυτή των υγιών εθελοντών (Πίνακας 4). Σημαντικό εύρημα ήταν η ανακάλυψη θετικής συσχέτισης των επιπέδων της MMP-2 με την ηλικία μόνο στον ορό των ασθενών και όχι στο αίμα των υγιών εθελοντών.

Εξωκυττάριος χώρος και νευροϊνωμάτωση τύπου 1

062 Πίνακας 3: Ενζυμική ενεργότητα των ζελατινασών σε ασθενείς με NF1 Ασθενείς

Μάρτυρες

p

MMP-1

23.23 ± 19.22

32.19 ± 24.93

0.388

MMP-2

1132.11 ± 361.42

176.25 ± 38.14

0.000

MMP-3

7.44 ± 6.59

11.41 ± 10.96

0.567

MMP-9

318.27 ± 178.04

333.78 ± 119.02

0.566

TIMP-1

297.09 ± 60.88

146.04 ± 12.26

0.000

TIMP-2

406.02 ± 75.08

56.64 ± 27.03

0.000

MMP-9/TIMP-1

1.08 ± 0.60

2.23 ± 1.101

0.012

MMP-2/TIMP-2

2.81 ± 0.90

3.79 ± 2.22

0.401

Παράμετρος

Οι τιμές αναπαριστούν μέση τιμή ± σταθερά απόκλιση (ng/ml ορού)

Πίνακας 4: Συσχέτιση της συγκέντρωσης των MMPs/TIMPs με την ηλικία Παράμετρος

Ασθενείς

Μάρτυρες

MMP-1

r=-0.055, p=0.737

r=-0.103, p=0.723

MMP-2

r=0.301, p=0.043

r=0.245, p=0.639

MMP-3

r=-0.388, p=0.023

r=-0.809, p=0.040

MMP-9

r=-0.225, p=0.201

r=-0.086, p=0.871

TIMP-1

r=-0.163, p=0.356

r=0.088, p=0.889

TIMP-2

r=-0.143, p=0.419

r=-0.150, p=0.809

Για τη συσχέτιση χρησιμοποιήθηκαν οι δείκτες Spearman’s rho και Pearson’s product

Λόγω της διαφοράς στην πρωτεϊνική έκφραση των υπό εξέταση μορίων πραγματοποιήθηκε εν συνεχεία έλεγχος της γονιδιακής έκφρασής τους. Η μελέτη της γονιδιακής έκφρασης των MMPs/TIMPs δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές όπως φαίνεται στον Πίνακα 5. Η ποσοτικοποίηση του HA στον ορό των ασθενών με NF1 δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά της συγκέντρωσης του υπό εξέταση μορίου σε σχέση με τα υγιή άτομα ίδιου φύλου και ίδιας ηλικίας [μέσος όρος ± σταθερά απόκλιση (ng/ml): ασθενείς= 141.66 ± 65.96, μάρτυρες= 139.67 ± 54.23, p=0.956]. Η μελέτη της έκφρασης των HASs/HYALs/CD44/RHAMM τόσο σε πρωτεϊνικό όσο και σε γονιδιακό επίπεδο πραγματοποιήθηκε στο σύνολο των ασθενών. Τα αποτελέσματα σε σχέση με τη συγκέντρωση των κυκλοφορούντων επιπέδων των υπό εξέταση μορίων παρουσιάζονται στον Πίνακα 6. Σε γονιδιακό επίπεδο δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην έκφραση των υπό εξέταση μορίων. Η ποσοτικοποίηση της ζώνης λύσης στη ζυμογραφία υαλουρονιδάσης έδειξε, ότι η ενεργότητα του ενζύμου στους ασθενείς με NF1 είναι αυξημένη σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες, αλλά η διαφορά αυτή δεν έφτασε σε επίπεδα στατιστικής σημαντικότητας [μέσος όρος ± σταθερά

063 απόκλιση (σε αυθαίρετες μονάδες): ασθενείς= 4973.42 ± 1580.44, μάρτυρες= 3555.22 ± 2378.60, p=0.126]. Πίνακας 5: Γονιδιακή έκφραση των MMPs/TIMPs σε ασθενείς με NF1 Ασθενείς

Μάρτυρες

p

MMP-2

139.59 ± 12.07

100

0.491

MMP-9

102.91 ± 8.34

100

0.112

TIMP-1

180.43 ± 91.99

100

0.089

TIMP-2

130.01 ± 48.76

100

0.357

Παράμετρος

Οι τιμές αναπαριστούν μέση τιμή ± σταθερά απόκλιση (% των μαρτύρων)

Πίνακας 6: Συγκέντρωση των HASs/HYALs/CD44/RHAMM σε ορό ασθενών με NF1 Παράμετρος

Ασθενείς

Μάρτυρες

p

HAS-1 *

921.77 ± 375.82

637.34 ± 396.99

0.021

HAS-2 *

165.05 ± 118.75

71.34 ± 6.91

0.095

HAS-3 *

769.30 ± 305.74

564.45 ± 332.53

0.382

HYAL-1 #

39.64 ± 11.27

42.95 ± 19.32

0.582

HYAL-2 #

30.20 ± 25.23

36.73 ± 21.26

0.091

HYAL-3 #

1.50 ± 1.08

0.65 ± 0.37

1.000

166138.66 ± 74922.05

176912.21 ± 81474.83

0.906

0.49 ± 0.24

0.32 ± 0.24

0.685

CD44 * RHAMM #

Οι τιμές αναπαριστούν μέση τιμή ± σταθερά απόκλιση: #ng/ml ορού, *pg/ml ορού

Τα αποτελέσματα σε σχέση με τη συγκέντρωση των PGs παρουσιάζονται στον Πίνακα 7. Από τη μέτρησή τους βρέθηκε πως υπάρχει στατιστικά σημαντική αύξηση της συνδεκάνης-2, ενώ παράλληλα, βρέθηκε σημαντική αύξηση στη ντεκορίνη και τη βερσικάνη στον ορό των ασθενών σε σύγκριση με τα επίπεδά τους στον ορό των υγιών μαρτύρων. Η μελέτη της γονιδιακής έκφρασης των PGs δεν ανέδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές. Όλες οι παράμετροι του πειραματικού ελέγχου που αξιολογηθήκαν στους ασθενείς με NF1 μελετήθηκαν σαν προσδιοριστικοί παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την παρουσία των ευρημάτων του κλινικού, απεικονιστικού και νευροφυσιολογικού ελέγχου. Η αύξηση της MMP2 βρέθηκε πως αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για την εμφάνιση φακίδωσης (p=0.030). Ενδιαφέρον ήταν το εύρημα πως η αύξηση του ΗΑ αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για την παρουσία παθολογικής MRI εγκεφάλου. Αν και το συγκεκριμένο εύρημα δεν επαληθεύτηκε στο πολυπαραγοντικό μοντέλο, εντούτοις βρέθηκε πως η αύξηση του ΗΑ αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα, τόσο σε μονοπαραγοντικό όσο και σε πολυπαραγοντικό μοντέλο, για την εμφάνιση των UBOs στην MRI εγκεφάλου (p=0.012). Σε σχέση με τα αποτελέσματα του νευροφυσιολογικού ελέγχου βρέθηκε πως η πιθανότητα εμφάνισης παθολογικού ΗΕΓ αυξάνει με την αύξηση της συγκέντρωσης της MMP-3 (p=0.047).

Εξωκυττάριος χώρος και νευροϊνωμάτωση τύπου 1

064 Πίνακας 7: Συγκέντρωση των PGs σε ορό ασθενών με NF1 Ασθενείς

Μάρτυρες

p

Συνδεκάνη-1 #

36.68 ± 6.50

68.38 ± 27.41

0.141

Συνδεκάνη-2 *

6926.24 ± 3548.63

4194.84 ± 1665.76

0.019

Συνδεκάνη-3 *

1360.19 ± 733.52

1294.59 ± 531.67

1.000

Συνδεκάνη-4 #

19.42 ± 11.09

13.79 ± 3.69

0.134

Βερσικάνη *

3.75 ± 1.84

0.81 ± 0.42

0.047

Αγκρεκάνη #

71.55 ± 24.78

61.34 ± 28.31

0.621

Διγλυκάνη #

15.33 ± 9.32

12.43 ± 7.99

0.732

Ντεκορίνη #

73.14 ± 20.73

56.71 ± 10.87

0.050

Περλεκάνη #

2345.23 ± 982.13

2566.62 ± 861.12

0.713

Παράμετρος

Οι τιμές αναπαριστούν μέση τιμή ± σταθερά απόκλιση: #ng/ml ορού, *pg/ml ορού

Συζήτηση

Σημαντικό μέρος της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της έκφρασης των MMPs/TIMPs η οποία πραγματοποιήθηκε σε πρωτεϊνικό, γονιδιακό και σε επίπεδο ενζυμικής ενεργότητας. Ειδικά η έκφραση των συγκεκριμένων μορίων του ECM είναι ιδιαίτερα σημαντική στην περίπτωση της NF1, δεδομένου ότι θα μπορούσε να μεταβάλλεται λόγω της απελευθέρωσης διαφόρων αυξητικών παραγόντων από τα κύτταρα των νευρινωμάτων (5). Παρά τα ανωτέρω, ελάχιστα μέλη της οικογένειας των MMPs έχουν αποτελέσει στο παρελθόν ‘‘ερευνητικούς στόχους’’ σε ασθενείς με NF1. Κοινό χαρακτηριστικό αυτών των μελετών είναι η μεταβολή στην έκφραση διαφόρων μορίων της οικογένειας των MMPs και των TIMPs σε ιστούς κυρίως πλεγματοειδών νευρινωμάτων ή κακοήθων όγκων των ελύτρων των περιφερικών νεύρων (6-10). Παρά τα αποτελέσματα των μελετών αυτών η έκφραση των MMPs/TIMPs δεν έχει μελετηθεί στον ορό ασθενών με NF1, με εξαίρεση την έρευνα της Park και των συνεργατών της, οι οποίοι διερεύνησαν τα κυκλοφορούντα επίπεδα των TIMP-1 και TIMP-2 χωρίς να καταλήξουν σε στατιστικά σημαντικές διαφορές (11). Στην παρούσα μελέτη, σε επίπεδο ενζυμικής ενεργότητας, οι ενεργές μορφές τόσο της MMP-2 όσο και της MMP-9 παρουσίασαν αύξηση σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες, αλλά τα επίπεδα αυτά δεν έφτασαν τη στατιστική σημαντικότητα. Όσον αφορά στη συγκέντρωση των κυκλοφορούντων επιπέδων των υπό εξέταση μορίων, συνολικά παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση της MMP-2, του TIMP-1, του TIMP-2, και του λόγου MMP-9/TIMP-1. Σε σχέση με τα επίπεδα μάλιστα των TIMPs, τα ευρήματα της παρούσας μελέτης έρχονται σε συμφωνία με την έρευνα της Park και των συνεργατών της (11). Δεδομένου πως οι MMPs συμμετέχουν ενεργά στην αποδόμηση του ECM και οι TIMPs μέσω της αναστολής των MMPs αποκαθιστούν τη σύνθεσή του, η αύξηση αυτή στην έκφραση της MMP-2 και του λόγου της MMP-9/TIMP-1, με επακόλουθο την αύξηση των επιπέδων των TIMPs, φανερώνει την στροφή της ισορροπίας προς την πλευρά της αποδόμησης του ECM. Παράλληλα, ιδιαίτερα σημαντικό εύρημα ήταν η θετική συσχέτιση των κυκλοφορούντων επιπέδων της MMP-2 με την ηλικία, μόνο στην ομάδα των ασθενών και όχι στον υγιή πληθυσμό. Ουσιαστικά το εύρημα αυτό φανερώνει μία τάση αύξησης της συγκέντρωσης της MMP-2 με την πάροδο του χρόνου, οπότε η παρακολούθηση του συγκεκριμένου μορίου θα μπορούσε να αναδειχθεί σε ένα πιθανό βιοδείκτη για την αξιολόγηση της εξέλιξης των ασθενών. Τέλος, θα πρέπει να αναφερθεί πως

065 η γονιδιακή έκφραση των υπό εξέταση μορίων δε φάνηκε να παρουσιάζει διαφορές ανάμεσα στους ασθενείς με NF1 και στους υγιείς μάρτυρες. Η διαφορική έκφραση των MMPs/TIMPs μόνο σε πρωτεϊνικό και όχι σε γονιδιακό επίπεδο μπορεί να προέρχεται από διαταραχή στην παραγωγή των υπό εξέταση μορίων από άλλους ιστούς και όχι από τα κύτταρα του αίματος. Σε σχέση με το ΗΑ δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στα κυκλοφορούντα επίπεδα του συγκεκριμένου μακρομορίου στους ασθενείς με NF1 σε σύγκριση με τους υγιείς μάρτυρες. Η έρευνα αναφορικά με το ΗΑ στην NF1 είναι ιδιαίτερα ελλιπής σε παγκόσμιο επίπεδο. Ιστολογικές μόνο μελέτες έχουν επιβεβαιώσει πως τα νευρινώματα χαρακτηρίζονται από ποικίλες μεταβολές στην έκφραση πολλών GAGs, ενώ παράλληλα έχει παρατηρηθεί αυξημένη ποσότητα ΗΑ (12). Η μελέτη του ΗΑ μάλιστα είναι ιδιαίτερα σημαντική, δεδομένου του γεγονότος πως η σύνδεσή του με τους κυτταρικούς του υποδοχείς έχει βρεθεί πως προάγει την ογκογένεση, η οποία σχετίζεται άμεσα με την NF1 (13,14). Πρόσφατα οι Ikuta και συν μελέτησαν την προγνωστική αξία του ΗΑ σε ασθενείς με κακοήθεις όγκους των ελύτρων των περιφερικών νεύρων (15). Στη συγκεκριμένη μελέτη βρέθηκε πως η έκφραση του ΗΑ ήταν αυξημένη στους ασθενείς με κακοήθεις όγκους των ελύτρων των περιφερικών νεύρων, όχι όμως και σε αυτούς με νευρινώματα. Τα ευρήματά μας ταυτίζονται με εκείνα της μελέτης των Ikuta και συν, δεδομένου ότι στον υπό εξέταση πληθυσμό δεν υπήρχαν ασθενείς με κακοήθεις όγκους των ελύτρων των περιφερικών νεύρων. Η διερεύνηση της έκφρασης του ΗΑ στον ορό των ασθενών ολοκληρώθηκε με τη μελέτη της έκφρασης των μορίων που συμμετέχουν στο μεταβολισμό του. Από την παρούσα μελέτη βρέθηκε πως η έκφραση των HASs είναι αυξημένη στους ασθενείς με NF1 σε σύγκριση με τους υγιείς συμμετέχοντες. Η αύξηση αυτή παρόλα αυτά παρουσίασε στατιστικά σημαντική διαφορά μόνο στην περίπτωση της HAS-1. Τέλος, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά σε σχέση με την ενζυμική ενεργότητα της HYAL-1, όπως φάνηκε από τα αποτελέσματα της ζυμογραφίας υαλουρονιδάσης. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης είναι επίσης σε συμφωνία με τη μελέτη του Ikuta και των συνεργατών του, όπου η έκφραση των HASs δεν συσχετίσθηκε με την πρόγνωση των ασθενών με NF1 (15). Ιδιαίτερης σημασίας ήταν τα αποτελέσματα της έκφρασης των PGs στους ασθενείς με NF1. Στην παρούσα μελέτη αναδείχθηκε μία στατιστικά σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης της συνδεκάνης-2 στον ορό των ασθενών σε σύγκριση με τα κυκλοφορούντα επίπεδά της στους υγιείς συμμετέχοντες. Οι Hsueh et al απέδειξαν πρόσφατα ότι η συγκεκριμένη PG αποτελεί πρωτεΐνη σύζευξης με τη νευροϊνωματίνη, δεδομένου ότι μπορεί να συνδέεται με δύο δομικές περιοχές της τελευταίας (16). Ουσιαστικά η μελέτη αυτή είναι η πρώτη έρευνα που αποδεικνύει ότι η νευροϊνωματίνη αλληλεπιδρά και με άλλες πρωτεΐνες εκτός από αυτές της ομάδας Ras. Τόσο η νευροϊνωματίνη όσο και οι συνδεκάνες είναι γνωστό ότι εκφράζονται στους νευρώνες και στη γλοία (17,18). Αν και η ακριβής σημασία της σύνδεσης αυτής δεν έχει απόλυτα διευκρινισθεί, οι συγγραφείς πιστεύουν ότι μπορεί να είναι το πρώτο βήμα ώστε η νεροϊνωματίνη να εξασκήσει τις δράσεις της μέσω της επακόλουθης σύνδεσής της με τις πρωτεΐνες τύπου Ras (16). Κατ’ αυτή την έννοια η αύξηση της συγκέντρωσης της συνδεκάνης-2 που βρέθηκε στην παρούσα μελέτη ενδέχεται να αποτελεί ιδιαίτερα σημαντικό εύρημα και ταυτόχρονα απόδειξη ότι το συγκεκριμένο μακρομόριο ενέχεται στην αιτιοπαθογένεια της NF1. Παράλληλα, βρέθηκε και μία στατιστικά σημαντική αύξηση στα επίπεδα της ντεκορίνης και της βερσικάνης στον ορό των ασθενών. Οι δύο αυτές PGs αποτελούν ιδιαίτερα ενεργά μόρια τα οποία συνδέονται με πλήθος αυξητικών παραγόντων (19) αλλά και με διάφορα μόρια όπως είναι το κολλαγόνο τύπου Ι, η ινωδονεκτίνη και η λαμινίνη (20). Με τον τρόπο αυτό διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο σε ποικίλες κυτταρικές λειτουργίες όπως είναι η κυτταρική σύνδεση, η μετανάστευση και ο πολλαπλασιασμός (21-24), λειτουργίες που είναι σαφώς συνδεδεμένες με παθήσεις όπως η NF1 (25,26). Με τη χρήση της στατιστικής δοκιμασίας της λογαριθμιστικής εξάρτησης πραγματοποιήθηκε προσπάθεια να αναγνωρισθούν ανάμεσα στα μόρια του ECM που μελετήθηκαν, προσδιοριστικοί παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την παρουσία των ευρημάτων του κλινικού, απεικονιστικού και νευροφυσιολογικού ελέγχου. Στατιστικά σημαντικό εύρημα, τόσο σε μονοπαραγοντικό, όσο και σε πολυπαραγοντικό μοντέλο λογαριθμιστικης εξάρτησης, αποτέλεσε η ανακάλυψη πως η αύξηση της MMP-2 αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για την εμφάνιση βουβωνικής ή μασχαλιαίας φακίδωσης.

Εξωκυττάριος χώρος και νευροϊνωμάτωση τύπου 1

066 Αν και η κλινική σημασία του συγκεκριμένου ευρήματος δεν μπορεί να διευκρινισθεί επί του παρόντος, εντούτοις είναι γνωστό πως τα μελανινοκύτταρα παράγουν ζελατινάσες (27), αλλά και πως η έκφρασή τους μεταβάλλεται σε κλινικές οντότητες όπως είναι η λεύκη και το κακόηθες μελάνωμα του δέρματος (28,29). Δεδομένου λοιπόν πως η φακίδωση στην περίπτωση της NF1 χαρακτηρίζεται ιστολογικά από την παρουσία των γιγάντιων μελανοσωμάτων και αυξημένο αριθμό μελανινοκυττάρων (30), αντιλαμβάνεται εύκολα κανείς τη διττή σχέση που υπάρχει ανάμεσα στο συγκεκριμένο σύμπτωμα και στην έκφραση της MMP-2. Ιδιαίτερα ενδιαφέρον ήταν το εύρημα πως η αύξηση του ΗΑ αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για την παρουσία παθολογικής MRI εγκεφάλου, αν και το συγκεκριμένο εύρημα δεν επαληθεύτηκε στο πολυπαραγοντικό μοντέλο λογαριθμιστικής εξάρτησης. Εντούτοις, βρέθηκε πως η αύξηση του ΗΑ αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα, για την εμφάνιση των UBOs στην MRI εγκεφάλου. Η σχέση του ΗΑ με την παθολογία διάφορων νευρολογικών καταστάσεων έχει προσελκύσει τα τελευταία χρόνια το επιστημονικό ενδιαφέρον. Είναι πλέον γνωστό πως το ΗΑ επηρεάζει τη λειτουργία του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και πως ασθενείς με νόσο Alzheimer ή άνοια έχουν αυξημένα επίπεδα του συγκεκριμένου μακρομορίου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό τους (31). Παράλληλα, έχει αναγνωρισθεί και η βλαπτική επίδραση του ΗΑ μεγάλου μοριακού βάρους στη διαδικασία της δημιουργίας των απομυελινωτικών εστιών της πολλαπλής σκλήρυνσης (32). Από την άλλη πλευρά, αν και τα UBOs θεωρούνται παραδοσιακά ότι είναι παροδικά και καλοήθη εντούτοις πρόσφατες μελέτες συσχετίζουν την παρουσία τους με την έκπτωση των νοητικών λειτουργιών (33,34). Επίσης, αν και η βιβλιογραφία δεν καταλήγει σε σαφή συμπεράσματα, σύγχρονες μελέτες έχουν δείξει πως τα UBOs αποτελούν περιοχές ενδομυελινικού οιδήματος (35). Από όλα τα παραπάνω μπορεί εύκολα να καταλάβει κανείς πως υπάρχουν μέχρι και σήμερα πολλά αναπάντητα ερωτήματα σε σχέση τόσο με τη σύσταση όσο και με την προγνωστική σημασία των UBOs. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης ενισχύουν την άποψη πως τα αμαρτώματα του εγκεφάλου ενδέχεται να συσχετίζονται με ενδοεγκεφαλικές διεργασίες και επιπλοκές από το ΚΝΣ που παρατηρούνται σε ασθενείς με NF1. Τέλος, παρά το γεγονός πως τα UBOs δεν αποτελούν απομυελινωτικές βλάβες, εντούτοις, εάν επαληθευτεί η συσχέτιση του ΗΑ με την εμφάνισή τους, τότε αυτό μπορεί να αποτελέσει την αρχή μίας θεωρίας η οποία θα αποκαλύψει κοινά αιτιοπαθογενετικά στοιχεία ανάμεσα στα αμαρτώματα του εγκεφάλου των ασθενών με NF1 με άλλες νευροαπεικονιστικές οντότητες που θεωρούνται ιδιαίτερης βαρύτητας, όπως είναι για παράδειγμα οι βλάβες της πολλαπλής σκλήρυνσης. Από τα αποτελέσματα του νευροφυσιολογικού ελέγχου ιδιαίτερης κλινικής σημασίας ήταν το εύρημα πως οι ασθενείς με παθολογικό ΗΕΓ παρουσίασαν μία στατιστικά σημαντική αύξηση της MMP-3 σε σχέση με τους πάσχοντες που είχαν φυσιολογικό ΗΕΓ, ενώ παράλληλα διαπιστώθηκε πως η πιθανότητα εμφάνισης παθολογικού ΗΕΓ αυξάνει με την αύξηση της συγκέντρωσης της MMP-3. Το συγκεκριμένο εύρημα δεν έχει επαληθευτεί σε άλλο πληθυσμό ασθενών με NF1, και ως εκ τούτο η κλινική του σημασία δεν είναι ξεκάθαρη. Παρόλα αυτά, υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία δεδομένα τα οποία υποστηρίζουν τον παθογενετικό ρόλο της MMP-3 σε πλήθος νευρολογικών καταστάσεων. Σε συμφωνία με τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης ο Luckman και οι συνεργάτες του έδειξαν πως ένα ποσοστό των ασθενών με επιληψία παρουσιάζουν ιδιαίτερα υψηλά επίπεδα MMP-3 στον ορό τους (36). Ο λόγος της αύξησης αυτής δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως αλλά πιστεύεται πως σχετίζεται με τις ποικίλες δράσεις της MMP-3 στην αποδόμηση διαφόρων μορίων του ECM, στην ενεργοποίηση άλλων MMPs, και τέλος στη διαταραχή της λειτουργίας των νευρικών συνάψεων (36). Συνοπτικά, στην παρούσα μελέτη αναδείχτηκε ο πιθανός ρόλος των μορίων του ECM ως βιοδείκτες στην NF1. Σύμφωνα με τα ευρήματα της παρούσας μελέτης πολλά από αυτά τα μόρια θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν τόσο στη διάγνωση όσο και στην παρακολούθηση των ασθενών που πάσχουν από τη συγκεκριμένη νόσο. Με βάση το γεγονός πως η παρούσα μελέτη αποτελεί την πρώτη προσπάθεια συστηματικής μελέτης των μορίων του ECM σε ασθενείς με NF1, είναι αντιληπτό πως για να εφαρμοσθεί η χρήση τους σε ευρεία κλίμακα απαραίτητη είναι η επιβεβαίωση των ευρημάτων σε ένα μεγαλύτερο πληθυσμό ασθενών. Τέλος, σε μία εποχή όπου η ανακάλυψη βιοδεικτών για την πρώιμη διάγνωση αποτελεί βασικό στόχο της επιστημονικής κοινότητας, είναι σημαντικό να γίνει αντιληπτό πως οι ιστοί αποτελούνται τόσο από κύτταρα όσο και από τον περιβάλλοντα ECM και ότι σε πολύπλοκα νοσήματα όπως

067 είναι η NF1, και οι δύο ενδέχεται να διαδραματίζουν ισότιμο αιτιοπαθογενετικό ρόλο και να αποτελούν εξίσου σημαντικό πεδίο έρευνας.

Βιβλιογραφία

1. Boyd KP, Korf BR, Theos A. Neurofibromatosis type 1. J Am Acad Dermatol. 2009;61(1):114.

2. Korf BR. Clinical Features and Pathobiology of Neurofibromatosis 1. J Child Neurol 2002;17:573-577.

3. Hynes RO, Naba A. Overview of the matrisome--an inventory of extracellular matrix constituents and functions. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2012;4(1):a004903.

4. Gutmann D, Aylsworth A, Carey JC, Korf B, Marks J, Pyeritz RE, et al. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2.

JAMA 1997;278:51-57.

5. Munchhof AM, Li F, White HA, Mead LE, Krier TR, Fenoglio A, et al. Neurofibroma-associated growth factors activate a distinct signaling network to alter the function of neurofibromindeficient endothelial cells. Hum Mol Genet. 2006;15(11):1858-69.

6. Holtkamp N, Atallah I, Okuducu AF, Mucha J, Hartmann C, Mautner VF, et al. MMP13 and p53 in the progression of malignant peripheral nerve sheath tumors. Neoplasia.

2007;9(8):671-7.

7. Holtkamp N, Mautner VF, Friedrich RE, Harder A, Hartmann C, Theallier-Janko A, et al.

Differentially expressed genes in neurofibromatosis 1-associated neurofibromas and malignant peripheral nerve sheath tumors. Acta Neuropathol. 2004;107(2):159-68.

8. Hummel TR, Jessen WJ, Miller SJ, Kluwe L, Mautner VF, Wallace MR, et al. Gene expression analysis identifies potential biomarkers of neurofibromatosis type 1 including adrenomedullin. Clin Cancer Res 2010;16(20):5048-5057.

9. Lévy P, Bièche I, Leroy K, Parfait B, Wechsler J, Laurendeau I, et al. Molecular profiles of neurofibromatosis type 1-associated plexiform neurofibromas: identification of a gene expression signature of poor prognosis. Clin Cancer Res 2004;10(11):3763-3771.

10. Lévy P, Vidaud D, Leroy K, Laurendeau I, Wechsler J, Bolasco G, et al. Molecular profiling of malignant peripheral nerve sheath tumors associated with neurofibromatosis type 1, based on large-scale real-time RT-PCR. Mol Cancer 2004;3:20.

11. Park SJ, Sawitzki B, Kluwe L, Mautner VF, Holtkamp N, Kurtz A. Serum biomarkers for neurofibromatosis type 1 and early detection of malignant peripheral nerve-sheath tumors. BMC Med 2013;11:109.

12. Sasaki T, Onodera S. Glycosaminoglycans in neurofibromas. J Dermatol. 1990;17(11):65360.

13. Bartolazzi A, Peach R, Aruffo A, Stamenkovic I. Interaction between CD44 and hyaluronate is directly implicated in the regulation of tumor development. J Exp Med 1994;180:53–66.

14. Hall CL, Lange LA, Prober DA, Zhang S, Turley EA. pp60(c-src) is required for cell locomotion regulated by the hyaluronanreceptor RHAMM. Oncogene. 1996;13(10):2213-24.

15. Ikuta K, Urakawa H, Kozawa E, Arai E, Zhuo L, Futamura N. et al. Hyaluronan expression as a significant prognostic factor in patients with malignant peripheral nerve sheath tumors. Clin Exp Metastasis. 2014;31(6):715-25.

16. Hsueh YP, Roberts AM, Volta M, Sheng M, Roberts RG. Bipartite interaction between neurofibromatosis type I protein (neurofibromin) and syndecan transmembrane heparan sulfate proteoglycans. J Neurosci. 2001;21(11):3764-70.

17. Daston MM, Scrable H, Nordlund M, Sturbaum AK, Nissen LM, Ratner N. The protein product of the neurofibromatosis type 1 gene is expressed at highest abundance in neurons, Schwann cells, and oligodendrocytes. Neuron. 1992;8(3):415-28.

18. Hsueh YP, Sheng M. Regulated expression and subcellular localization of syndecan heparan sulfate proteoglycans and the syndecan-binding protein CASK/LIN-2 during rat brain development. J Neurosci. 1999;19(17):7415 25.

19. Neill T, Schaefer L, Iozzo RV. Decorin: a guardian from the matrix. Am J Pathol. 2012 Aug;181(2):380-7.

20. Wight TN, Kinsella MG, Evanko SP, Potter-Perigo S, Merrilees MJ. Versican and the regu-

Εξωκυττάριος χώρος και νευροϊνωμάτωση τύπου 1

068 lation of cell phenotype in disease. Biochim Biophys Acta. 2014;1840(8):2441-51.

21. Sotoodehnejadnematalahi F, Burke B. Structure. Function and regulation of versican: the most abundant type of proteoglycan in the extracellular matrix. Acta Med Iran. 2013;51(11):74050.

22. Merle B, Malaval L, Lawler J, Delmas P, Clezardin P. Decorin inhibits cell attachment to thrombospondin-1 by binding to a KKTR-dependent cell adhesive site present within the Nterminal domain of thrombospondin-1. J Cell Biochem. 1997;67(1):75-83.

23. Merle B, Durussel L, Delmas PD, Clézardin P. Decorin inhibits cell migration through a process requiring its glycosaminoglycan side chain. J Cell Biochem. 1999;75(3):538-46.

24. Yamaguchi Y, Ruoslahti E. Expression of human proteoglycan in Chinese hamster ovary cells inhibits cell proliferation. Nature. 1988 Nov 17;336(6196):244-6.

25. Ballester R, Marchuk D, Boguski M, Saulino A, Letcher R, Wigler M, et al. The NF1 locus encodes a protein functionally related to mammalian GAP and yeast IRA proteins. Cell 1990;63:851– 859.

26. Martin G, Viskochil D, Bollag G, McCabe P, Crosier W, Haubruck H, et al. The GAPrelated domain of the neurofibromatosis type 1 gene product interacts with Ras p21. Cell 1990;63:843– 849.

27. Decean H, Perde-Schrepler M, Tatomir C, Fischer-Fodor E, Brie I, Virag P. Modulation of the pro-inflammatory cytokines and matrix metalloproteinases production in co-cultivated human keratinocytes and melanocytes. Arch Dermatol Res. 2013;305(8):705-14.

28. Kumar R, Parsad D, Kanwar AJ, Kaul D. Altered levels of Ets-1 transcription factor and matrix metalloproteinases in melanocytes from patients with vitiligo. Br J Dermatol. 2011;165(2):28591.

29. Liu F, Gomez Garcia AM, Meyskens FL Jr. NADPH oxidase 1 overexpression enhances invasion via matrix metalloproteinase-2 and epithelial mesenchymal transition in melanoma cells.

J Invest Dermatol. 2012;132(8):2033-41.

30. Amer M, Mostafa MM, Nasr AN. Lentiginous macules and patches of neurofibromatosis (an approach to better terminology). JEADV 2001;15:39-42 31. Nägga K, Hansson O, van Westen D, Minthon L, Wennström M. Increased levels of hyaluronic acid in cerebrospinal fluid in patients with vascular dementia. J Alzheimers Dis. 2014;42(4):1435-41.

32. Kotter MR, Stadelmann C, Hartung HP. Enhancing remyelination in disease-can we wrap it up? Brain. 2011;134(Pt 7):1882-900.

33. Hyman SL, Gill DS, Shores EA, Steinberg A, North KN. T2 hyperintensities in children with neurofibromatosis type 1 and their relationship to cognitive functioning. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Oct;78(10):1088-91.

34. Feldmann R, Schuierer G, Wessel A, Neveling N, Weglage J. Development of MRI T2 hyperintensities and cognitive functioning in patients with neurofibromatosis type 1. Acta Paediatr. 2010;99(11):1657-60.

35. Billiet T, Mädler B, D’Arco F, Peeters R, Deprez S, Plasschaert E et al. Characterizing the microstructural basis of “unidentified bright objects” in neurofibromatosis type 1: A combined in vivo multicomponent T2 relaxation and multi-shell diffusion MRI analysis. Neuroimage Clin. 2014;4:649-58.

36. Luckman SP, Gilhus NE, Romi F. Matrix metalloproteinase-3 in myasthenia gravis compared to other neurological disorders and healthy controls. Autoimmune Dis 2011;2011:151258.

069

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

070

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη Νίκη Δεδούση, Σουλτάνα-Άννα Βρεττάκου, Παρασκευάς Κιλίντζης, Ευαγγελία Φαρίνη, ΜαρίαΕιρήνη Βρεττάκου, Παναγιώτης Καρδαράς

Aλληλογραφία Παναγιώτης Καρδαράς Κωνσταντινουπόλεως 49, 54642, Θεσσαλονίκη e-mail.: pk@med.auth.gr Τ. 2310892483

Εισαγωγή: Το παιχνίδι συνδέεται με την πνευματική, γνωστική και κοινωνικοσυναισθηματική ανάπτυξη του παιδιού, γεγονός που είναι κοινά αποδεκτό από πολλούς επιστημονικούς κλάδους. Η παρούσα έρευνα αποτέλεσε τη συνέχεια μιας διαχρονικής μελέτης που ξεκίνησε προ δυο δεκαετιών και διερεύνησε τις αλλαγές που έχει υποστεί το παιχνίδι στο πέρασμα του χρόνου, την επίδραση των καταναλωτικών προτύπων και των νέων τεχνολογιών. Επίσης, μελετήθηκε το είδος της αθλοπαιδιάς που επιλέγουν τα παιδιά και ο ελεύθερος χρόνος τους. Μέθοδοι: Η έρευνα πραγματοποιήθηκε με τυχαία δειγματοληψία σχολείων, σε παιδιά ηλικίας 10-15 ετών του Νομού Θεσσαλονίκης, χρησιμοποιώντας ένα ειδικά διαμορφωμένο ερωτηματολόγιο. Από τα 1958 έγκυρα ερωτηματολόγια, τα 1058 προέρχονταν από ημιαστικές περιοχές και τα 899 από το αστικό συγκρότημα της Θεσσαλονίκης. Πραγματοποιήθηκε στατιστική επεξεργασία των δεδομένων. Αποτελέσματα: Τα ηλεκτρονικά παιχνίδια που παίζονται στο σπίτι, στο διαδίκτυο και στο κινητό τηλέφωνο είναι ιδιαίτερα δημοφιλή στα παιδιά καθώς τα επιλέγουν από μερικές φορές την εβδομάδα, έως και καθημερινά. Κυρίαρχο ομαδικό άθλημα είναι το ποδόσφαιρο (20,9%, p<0,05). Τα παραδοσιακά παιχνίδια δεν κυριαρχούν στην καθημερινότητα των παιδιών, ενώ η αγορά παιχνιδιών με διαφημιζόμενους ήρωες αγγίζει το 65,1%. Παρότι η πλειοψηφία των παιδιών προτιμά το συνεργατικό παιχνίδι, 12,7% των αγοριών και 9,1% των κοριτσιών επιθυμούσαν το ατομικό. Ο ελεύθερος χρόνος των παιδιών έχει περιορισθεί από 2-3 ώρες έως 1-2 ώρες την ημέρα. Συμπερασματικά, η ανάπτυξη των νέων τεχνολογιών έχει επηρεάσει τον τρόπο που παίζουν τα παιδιά, η επιρροή των καταναλωτικών προτύπων έχει αυξηθεί και ο ελεύθερος χρόνος των παιδιών έχει περιοριστεί. Λέξεις κλειδιά: παιχνίδι, ηλεκτρονικά παιχνίδια, αθλοπαιδιές, διαδίκτυο, ελεύθερος χρόνος

Νίκη Δεδούση Σουλτάνα-Άννα Βρεττάκου Παρασκευάς Κιλίντζης Ευαγγελία Φαρίνη Μαρία-Ειρήνη Βρεττάκου Παναγιώτης Καρδαράς Γ’ Παιδιατρική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

Βραβευμένη εργασία στα πλαίσια του 53ου Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου

ORIGINAL ARTICLES

071 Correspondence Panagiotis Kardaras Konstantinoupoleos 49, 54642, Thessaloniki e-mail.: pk@med.auth.gr Τ. +302310892483

How do children play today: Α timeless research Dr. Panagiotis Kardaras, Niki Dedousi, Tatiana Vrettakou, Paraskevas Kilintzis, Evaggelia Farini, Maria-Eirini Vrettakou Background: Playing is connected to the cognitive, social and emotional development of children, which is commonly accepted in numerous scientific fields. The current study builds on a two decade long research regarding the changes that have occurred to playing habits, the effect of consumerism and introduction of new technologies. The sport of preference and amount of free time were also investigated.

Methods: The survey was conducted using a random sample of schools, in children between 1015 years old in the Thessaloniki area using a specially adapted questionnaire. Out of 1958 valid answered questionnaires, 1058 were conducted in semi-urban areas and the other 899 in central areas of Thessaloniki. Statistical analysis of the data was performed.

Results: Electronic games played at home, through the Internet and mobile phone are particularly popular, with children choosing them between a few times a week to every day. Most popular team sport is football (20,9%, p<0,05). Traditional games are not the most popular in the everyday life of children, whereas games with advertised heroes reach 65,1%. Even though the majority of children prefer cooperative playing, 12,7% of boys and 9,1% of girls prefer individual playing. Also, free time has been limited from 2-3 hours a day to 1-2 hours a day.

In conclusion, growth of new technologies has significantly affected the way children play, the influence of consumerism has been increased and free time of children has been reduced.

Keywords: playing, electronic games, sports, internet, free time

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα; Εισαγωγή

Dr. Panagiotis Kardaras Niki Dedousi Tatiana Vrettakou Paraskevas Kilintzis Evaggelia Farini Maria-Eirini Vrettakou

Έχουν γίνει πολλές προσπάθειες για τον ορισμό του παιχνιδιού, τη λειτουργικότητα και τα οφέλη του στην παιδική ηλικία και στη μετέπειτα ενήλικο ζωή. Κάποια χαρακτηριστικά στα οποία εστιάζουν οι περισσότεροι ερευνητές είναι ο ελεύθερος και αυθόρμητος χαρακτήρας του, η ευχαρίστηση που αντλούν τα παιδιά από αυτό, η ενεργή εμπλοκή τους και το νόημα που δίνουν στην δραστηριότητα (1). Σύμφωνα με τον Huizinga, το παιχνίδι είναι αρχαιότερο από τον πολιτισμό, φράση που επιβεβαιώνεται καθώς η σημασία του παιχνιδιού για τα παιδιά, επισημαίνεται από την Αρχαία Ελλάδα (2). Η ίδια η ετυμολογία της λέξης “παιγνίδι” έχει τις ρίζες της στη λέξη παιδί, κάτι που επιβεβαιώνει την άρρηκτη σύνδεσή τους (3). Ωστόσο, στη σύγχρονη εποχή, αν και η σημασία του παιχνιδιού για την πνευματική, συναισθηματική και κοινωνική ανάπτυξη του παιδιού έχει γίνει αντικείμενο μελέτης και συζήτησης, η εξέλιξη της τεχνολογίας έχει επιφέρει πολλές αλλαγές στον τρόπο που παίζουν τα παιδιά, καθώς τα ηλεκτρονικά παιχνίδια έχουν γίνει απαραίτητο συστατικό στην καθημερινή ζωή των παιδιών (4). Οι αναπτυσσόμενες θεωρίες για το παιχνίδι τοποθετούν τη λειτουργικότητά του είτε ως πράξη εκτόνωσης, (θεωρία της πλεονάζουσας ενεργητικότητας) (5), είτε ως έκφραση των βαθύτερων συναισθημάτων και ενορμήσεων του ασυνειδήτου, (ψυχαναλυτική θεωρία), είτε ως μέσο αγωγής και εξάσκησης σε ρόλους, (η γνωστικοσυμπεριφορική θεωρία )(6). Ο Piaget, κατηγοριοποιεί μάλιστα το παιχνίδι σε αισθητικόκινητικό, συμβολικό και παιχνίδι με κανόνες ανάλογα με το αναπτυξιακό στάδιο του παιδιού (7). Τέλος, οι κοινωνιο-πολιτισμικές θεωρίες με κύριο εκπρόσωπό τους το Vygotsky, επισημαίνουν ότι το παιχνίδι είναι μέσο ανάπτυξης φαντασίας και συμβολισμού (8). Το παιχνίδι πάντως φαίνεται να έχει καθοριστική θέση σε όλη τη ζωή του παιδιού, από το

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

072 σωματοποιημένο παιχνίδι, στο αισθητικόκινητικό κατά τη βρεφική ηλικία, στο παράλληλο παιχνίδι στην ηλικία των 3-4 χρόνων και μετεξελίσσεται αργότερα σε συνεργατικό ομαδικό παιχνίδι με κανόνες (8). Η μελέτη χαρακτηρίζεται ως συνέχεια δύο προηγούμενων με την ίδια ακριβώς χάραξη και δομή που έγιναν ανά δεκαετή διαστήματα. Έγινε προσπάθεια να αποτυπωθούν οι διαχρονικές αλλαγές σε προτιμήσεις και κυρίως σε συμπεριφορές που έχουν σχέση με το παιχνίδι για να διαπιστωθούν οι επιρροές της διαφήμισης (advergame), της τεχνολογικής εξέλιξης και η επίδρασή τους στο χαρακτήρα του παιδιού. Επίσης, διερευνήθηκε η επίδραση των δημογραφικών στοιχείων στις προτιμήσεις των παιδιών, το είδος της αθλοπαιδιάς που επιλέγουν και ο διαθέσιμος ελεύθερος χρόνος που έχουν σε ημερήσια βάση. Η ανάλυση αυτών των δεδομένων θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί από κέντρα μορφωτικής εκπαίδευσης όπως τα σχολεία, οι οικογένειες, οι διάφοροι επιμορφωτικοί και αθλητικοί σύλλογοι σαν αντιστήριγμα στη λαίλαπα του καταναλωτισμού. Παρήγορο φαίνεται ότι οι αθλητικές δραστηριότητες εξακολουθούν να κατέχουν σημαντικό χρόνο στη ζωή των εφήβων, ακόμη όμως και αυτές έχουν μεταμορφωθεί σε καταναλωτικά αγαθά.

Υλικό-Μεθοδολογία

Η έρευνα πραγματοποιήθηκε σε Δημοτικά και Γυμνάσια Σχολεία του Νομού Θεσσαλονίκης μετά από στρωματοποιημένη τυχαία δειγματοληψία. Τα σχολεία που συμμετείχαν στη έρευνα ήταν: 19ο, 26ο, 30ο, 72ο, 80ο, 92ο Δημοτικό Σχολείο Θεσσαλονίκης, 1ο, 2ο Δημοτικό Σχολείο Πυλαίας, 5ο Γυμνάσιο Σταυρούπολης, 4ο, 7ο Γυμνάσιο Καλαμαριάς, 1ο, 2ο, 3ο Δημοτικό Σχολείο Περαίας, 1ο Γυμνάσιο Περαίας, 1ο Γυμνάσιο Νέων Επιβατών, 1ο Δημοτικό Σχολείο Ν. Μηχανιώνας, 1ο Γυμνάσιο Μηχανιώνας, 1ο Δημοτικό και 1ο Γυμνάσιο Επανωμής. Τα υποκείμενα έρευνας ήταν παιδιά ηλικίας 10 έως 15 ετών. Το εργαλείο που χρησιμοποιήθηκε ήταν ανώνυμο ερωτηματολόγιο, έτσι ώστε να διασφαλιστούν τα προσωπικά δεδομένα των συμμετεχόντων και συνοδευόταν από επιστολή συγκατάθεσης γονέων (Πίνακας 1). Αρχικά, ζητήθηκε να συμπληρωθούν τα δημογραφικά στοιχεία των υποκειμένων και έπειτα ακολουθούσαν ερωτήσεις κλειστού τύπου που αφορούσαν τις προτιμήσεις των παιδιών σε ότι αφορά το παιχνίδι. Τα επαγγέλματα των γονέων κατηγοριοποιήθηκαν σε: 1η αγρότης, μικροκτηματίας, 2η εργάτης, τεχνίτης, καθαρίστρια κτλ.

3η υπάλληλος ιδιωτικής ή δημόσιας επιχείρησης με απολυτήριο μέσης εκπαίδευσης, καταστηματάρχης κτλ.

4η υπάλληλος ιδιωτικής ή δημόσιας επιχείρησης με πτυχίο ανώτερης ή ανώτατης σχολής, γιατρός, δικηγόρος, επιχειρηματίας, έμπορος κτλ.

5η άνεργος, συνταξιούχος, οικιακά Η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων έγινε με το λογισμικό πακέτων υπολογιστών, SPSS (Statistical Package for Social Sciences, έκδοση 7.0). Αρχικά, παρατίθενται οι συχνότητες των απαντήσεων για όλο το δείγμα και στη συνέχεια, χρησιμοποιείται το κριτήριο x2 προκειμένου να εντοπιστούν τυχόν συσχετίσεις της συχνότητας των απαντήσεων με τις ανεξάρτητες μεταβλητές. Ως ανεξάρτητες μεταβλητές θεωρούνται η περιοχή κατοικίας, το φύλο, η ηλικία των συμμετεχόντων, το επάγγελμα, η ηλικία και το μορφωτικό και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο των γονέων.

Αποτελέσματα

Απαντήθηκαν συνολικά 1988 ερωτηματολόγια εκ των οποίων τα 30 θεωρήθηκαν άκυρα λόγω κακής διατύπωσης των απαντήσεων. Από τα υπόλοιπα, 1958 έγκυρα, τα 1058 (54%) προέρχονταν από ημιαστικές περιοχές του Νομού Θεσσαλονίκης και τα υπόλοιπα 899 (45,9%) από μαθητές του αστικού συγκροτήματος Θεσσαλονίκης. Στον πίνακα 2 παρουσιάζονται τα δημογραφικά στοιχεία των συμμετεχόντων, στον πίνακα 3 η στατιστική στο σύνολο του δείγματος και στον πίνακα 4 η σύγκριση της παρούσας έρευνας με τις αντίστοιχες των προηγούμενων ετών (2003, 1994) ως προς τη στατιστική στο σύνολο του δείγματος.

Βραβευμένη εργασία στα πλαίσια του 53ου Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου

073 Συντομογραφίες: NF1: νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (Neurofibromatosis type 1) MMPs: μεταλλοπρωτεάσες του συνδετικού ιστού (Matrix metalloproteinases) TIMPs: ιστικοί αναστολείς των μεταλλοπρωτεασών (Tissue inhibitors of matrix metalloproteinases) HA: υαλουρονικό οξύ (Hyaluronic acid) HAS: συνθετάσες του HA (Hyaluronic acid synthases) HYAL: υαλουρονιδάσες (Hyaluronidases) PG: πρωτεογλυκάνη (Proteoglycan)

Πίνακας 1: Το ερωτηματολόγιο της μελέτης Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Γ΄ Παιδιατρική Κλινική Ιατρείο Αναπτυξιακής και Κοινωνικής Παιδιατρικής Ερωτηματολόγιο για το παιχνίδι: Παρακαλούμε να συμπληρώσεις το παρακάτω ερωτηματολόγιο με Χ στα τετραγωνάκια ή γράφοντας την απάντηση στο κενό. Φύλο: Αγόρι □ Κορίτσι □ Ηλικία: ………. Σχολείο: …………………………… Ηλικία πατέρα: ………. Ηλικία μητέρας: ………. Εκπαίδευση Πατέρα Μητέρας

Δημοτική □ □

Μέση □ □

Περιοχή…………………………

Ανώτερη -Ανώτατη □ □

Επάγγελμα Πατέρα ……………………………… Επάγγελμα Μητέρας ………………………………

Α. Πόσο συχνά ασχολείσαι με τα παρακάτω παιχνίδια ;

Κάθε μέρα Μερικές φορές την βδομάδα 1. Ηλεκτρονικά παιχνίδια στο σπίτι (PlayStation, PsP, X-box, Wii κ.α.) □ □ 2. Ηλεκτρονικά σε μαγαζί / internet-cafe □ □ 3. Παιχνίδια σε κινητό τηλέφωνο □ □ 4. Παιχνίδια στο διαδίκτυο □ □ 5. Σκάκι □ □ 6. Τάβλι □ □ 7. Άλλα επιτραπέζια □ □ 8. Επιτραπέζια σε μαγαζί/καφέ □ □ 9. Μπιλιάρδο / Ποδοσφαιράκι □ □ 10. Παραδοσιακά παιχνίδια (κρυφτό, κυνηγητό σχοινάκι κουτσό κ.α.) □ □

1 φορά την βδομάδα

Καθόλου

□

□

□ □ □ □ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □ □ □

□

□

Β. Έχεις ηλεκτρονικό υπολογιστή(PC/Laptop) στο σπίτι ; ναι □ όχι □ Γ. Πόσες ώρες ασχολείσαι με παιχνίδια στον υπολογιστή εβδομαδιαίως ; 0 - 5 □ Δ. Με ποιο άθλημα ασχολείσαι περισσότερο (εκτός σχολείου) □ ποδόσφαιρο □ μπάσκετ □ κολύμβηση

□ τένις □ βόλεϊ □ γυμναστική

5 - 10 □

>10□

□ πολεμικές τέχνες (ταεκβοντό, πυγμαχία, πάλη, καράτε, κουνγκ φου κ.α) □ άλλο ………………………..

Ε. Ζήτησες ποτέ να σου αγοράσουν παιχνίδι που έχει σχέση με “σειρά κινουμένων σχεδίων” όπως Bayblade, Ben ten, Barbie, Winx, Monster High, Pokemon, Spiderman, κ.α. ; ναι □ όχι □ ΣΤ. Προτιμάς να παίζεις μόνος σου ; ναι □ όχι □ Ζ. Πόσες ώρες την ημέρα έχεις ελεύθερο χρόνο ( δηλαδή ο χρόνος που απομένει από τις ώρες του σχολείου του, φροντιστηρίου και του διαβάσματος κ.α.)

0 - 1□ 1 - 2□ 2 - 3□ 3 - 4□ >4□

Τα αποτελέσματα της μελέτης της επίδρασης των ανεξάρτητων μεταβλητών - δημογραφικών παραμέτρων - στις τεθείσες ερωτήσεις φαίνονται στους πίνακες 5-20. Α. Πόσο συχνά ασχολείσαι με τα παρακάτω παιχνίδια: 1. Ηλεκτρονικά παιχνίδια στο σπίτι (PlayStation, PsP, X-box, Wii κ.α.) Αναφορικά με τη χρήση ηλεκτρονικού παιχνιδιού στο σπίτι το μεγαλύτερο ποσοστό (33%) των παιδιών δήλωσε ότι παίζει μερικές φορές την εβδομάδα. Τα αγόρια παίζουν καθημερινά σχεδόν σε τριπλάσιο ποσοστό από τα κορίτσια. Επιπλέον, υπάρχει αύξηση της συχνότητας χρήσης στα παιδιά των μεσαίων ηλικιών και τα παιδιά των οικογενειών με χαμηλό μορφωτικό και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο (Πίνακας 5).

2. Ηλεκτρονικά σε μαγαζί / internet-cafe Η επίσκεψη χώρων με ηλεκτρονικά παιχνίδια δεν φαίνεται να είναι τόσο διαδεδομένη αφού το 77% των παιδιών δεν την προτιμούν, ωστόσο για ακόμη μία φορά παρατηρείται διαφορά στο

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

074 Πίνακας 2: Δημογραφικά στοιχεία στο σύνολο του δείγματος

Αγόρια: 49,2 %

1. Φύλο 2. Ηλικία

3. Περιοχή 4. Ηλικία Πατέρα

5. Ηλικία Μητέρας

6. Εκπαίδευση γονέων

11 ετών: 21,8%

10 ετών: 16,8%

Κορίτσια: 50,8 %

12 ετών: 18,6%

14 ετών: 12,8%

13 ετών: 21,6%

Αστικές: 45,9%

15 ετών: 8,4%

Ημιαστικές: 54%

>35 ετών: 1,2%

35-45 ετών: 51,2%

45-55 ετών: 40,8 %

55 ετών: 4,1%

ΔΓ/ΔΑ: 2,2%

>35 ετών: 5,2%

35-45 ετών: 73,8%

45-55 ετών: 18,8 %

55 ετών: ,8%

ΔΓ/ΔΑ: 1,4%

Δημοτική

Μέση

Ανώτερη/Ανώτατη

ΔΓ/ΔΑ

Πατέρα

3,9%

39%

56%

1,2%

Μητέρας

3,4%

36,8%

59,4%

,5%

7. Επάγγελμα γονέων

Κατηγορίες

Πατέρα

Μητέρα

1η

2,0%

,2%

2η

14,0%

4,1%

3η

31,8%

17,3%

4η

41,7%

41,7%

5η

7,7%

34,5%

ΔΓ/ΔΑ

2,7%

2,2%

Βραβευμένη εργασία στα πλαίσια του 53ου Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου

075 Πίνακας 3: Στατιστική στο σύνολο του δείγματος για τις επιμέρους ερωτήσεις Α. Πόσο συχνά ασχολείσαι με τα παρακάτω παιχνίδια;

Υψηλή Συχνότητα %

Κάθε Μέρα Μερικές φορές/εβδομάδα 1. Ηλεκτρονικά παιχνίδια στο σπίτι 17,2% 33,0% 2. Ηλεκτρονικά σε μαγαζί/ internet cafe 2,0% 6,3% 3. Παιχνίδια σε κινητό τηλέφωνο 26,8% 28,3% 4. Παιχνίδια στο διαδίκτυο 26,0% 39,8% 5. Σκάκι 3,5% 9,6% 6. Τάβλι 2,6% 9,9% 7. Άλλα επιτραπέζια 7,1% 32,0% 8. Επιτραπέζια σε μαγαζί/ καφέ 1,1% 5,2% 9. Μπιλιάρδο/ Ποδοσφαιράκι 5,2% 13,4% 10. Παραδοσιακά παιχνίδια 19,4% 291,%

Χαμηλή Συχνότητα 1 φορά/ εβδομάδα Καθόλου ΔΓ/ΔΑ 21,2%

28,4%

,1%

14,6%

77%

,1%

19,6% 22,4% 19,1% 19,4% 36,3%

25,2% 11,6% 67,7% 68% 24,5%

,1% ,1% ,1% ,1% ,1%

17,5% 21,8% 23,3%

76,1% 59,6% 28,1%

,1% ,1% ,1%

Β. Έχεις ηλεκτρονικό υπολογιστή (PC/Laptop) στο σπίτι; ΝΑΙ: 95,8% ΟΧΙ: 4,1%

ΔΓ/ΔΑ: ,1%

Γ. Πόσες ώρες ασχολείσαι με παιχνίδια στον υπολογιστή εβδομαδιαίως; 0-5 ώρες 5-10 ώρες 64,6% 25,0%

>10 ώρες 10,0%

ΔΓ/ΔΑ ,5%

Δ. Με ποιο άθλημα ασχολείσαι περισσότερο εκτός σχολείου; 1. Ποδόσφαιρο 20,9% 2. Μπάσκετ 14,2% 3. Κολύμβηση 5,7% 4. Πολεμικές Τέχνες 9,4% 5. Τένις 2,9% 6. Βόλεϊ 14,8% 7. Γυμναστική 11,4% 8. Άλλο 20,3% ΔΓ/ΔΑ ,4% Ε. Ζήτησες ποτέ να σου αγοράσουν παιχνίδι που έχει σχέση με “σειρά κινουμένων σχεδίων” όπως Bayblade, Ben Ten, Barbie, Winx, Monster High, Pokemon, Spiderman, κ.α. ; ΝΑΙ: 65,1%

ΟΧΙ: 34,7%

ΔΓ/ΔΑ: ,2%

ΣΤ. Προτιμάς να παίζεις μόνος σου; ΝΑΙ: 10,9% ΟΧΙ: 89,0%

ΔΓ/ΔΑ: ,2%

Ζ. Πόσες ώρες την ημέρα έχεις ελεύθερο χρόνο (δηλαδή ο χρόνος που απομένει από τις ώρες του σχολείου, του φροντιστηρίου και του διαβάσματος κ.α)

Σχετικά λίγος ελεύθερος χρόνος Σχετικά πολύς ελεύθερος χρόνος

0-1 ώρες 1-2 ώρες 2-3 ώρες 3-4 ώρες >4 ωρες ΔΓ /ΔΑ

11,2% 24,5% 27,9% 21,8% 14,4% ,2%

φύλο, καθώς τα αγόρια σε διπλάσια αναλογία από τα κορίτσια επισκέπτονται μερικές φορές την εβδομάδα τα internet cafe. Επίσης, παρατηρούνται διακυμάνσεις στη συχνότητα επίσκεψης τέτοιων χώρων ανάλογα με την ηλικία, ενώ τα παιδιά οικογενειών χαμηλού μορφωτικού και οικονομικού επιπέδου επισκέπτονται τα μαγαζιά αυτά συχνότερα (Πίνακας 6).

3. Παιχνίδι σε κινητό τηλέφωνο Το μεγαλύτερο ποσοστό των παιδιών παίζει παιχνίδια στο κινητό μερικές φορές την εβδομάδα (28,3%), ωστόσο ένα εξίσου μεγάλο ποσοστό δήλωσε ότι παίζει καθημερινά (26,8%). Τα παιδιά όσο μεγαλώνουν τόσο περισσότερο παίζουν παιχνίδια σε κινητό τηλέφωνο, ενώ τα κορίτσια και τα παιδιά οικογενειών με χαμηλό μορφωτικό και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο παίζουν συχνότερα (Πίνακας 7).

4. Παιχνίδια στο διαδίκτυο Το παιχνίδι στο διαδίκτυο επιλέγεται μερικές φορές την εβδομάδα από την πλειοψηφία των παιδιών (39,8%) και αναφορικά με το φύλο τα αγόρια φαίνεται να παίζουν περισσότερο σε καθημερινή βάση ενώ τα κορίτσια σε εβδομαδιαία. Επίσης, παρατηρείται ότι τα παιδιά μεσαίων ηλικιών, αστικών περιοχών και οικογενειών με χαμηλό μορφωτικό και οικονομικό επίπεδο παίζουν περισσότερο (Πίνακας 8).

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

076 Πίνακας 4: Σύγκριση ερευνών 1994, 2003 και 2014 ως προς τη στατιστική στο σύνολο του δείγματος 4.1. Πόσο συχνά ασχολείσαι με τα παρακάτω παιχνίδια; 4.1.1 Έρευνα 1994

1. Ηλεκτρονικά στο σπίτι 2. Ηλεκτρονικά σε μαγαζί 3. Μπιλιάρδο/Ποδοσφαιράκι 4. Σκάκι 5. Τάβλι 6. Άλλα Επιτραπέζια 7. Αθλητικές δραστηριότητες 8. Παραδοσιακά παιχνίδια

4.1.2. Έρευνα 2003

Υψηλή Συχνότητα % Κάθε Μέρα Μερικές φορές/εβδομάδα 6,9% 19,4% 6,6% 14,0% 6,3% 11,5% 4,0% 17,3% 5,4% 16,6% 3,8% 25,4% 39,5% 41,0% 4,6% 14,7%

Χαμηλή Συχνότητα % 1 φορά/ εβδομάδα Καθόλου 22,3% 51,4% 15,6% 63,7% 15,8% 66,4% 25,2% 53,5% 23,6% 54,4% 37,6% 33,3% 11,4% 8,2% 22,7% 58,0%

Υψηλή Συχνότητα % Κάθε Μέρα Μερικές φορές/εβδομάδα

Χαμηλή Συχνότητα % 1 φορά/ εβδομάδα Καθόλου

1. Ηλεκτρονικά παιχνίδια στο σπίτι 2. Ηλεκτρονικά σε μαγαζί 3. Μπιλιάρδο/Ποδοσφαιράκι 4. Σκάκι 5. Τάβλι 6. Άλλα Επιτραπέζια

7. Παραδοσιακά παιχνίδια

4.1.3 Έρευνα 2014

1. Ηλεκτρονικά παιχνίδια στο σπίτι 2. Ηλεκτρονικά σε μαγαζί/ internet cafe 3. Παιχνίδια σε κινητό τηλέφωνο 4. Παιχνίδια στο διαδίκτυο 5. Σκάκι 6. Τάβλι 7. Άλλα επιτραπέζια 8. Επιτραπέζια σε μαγαζί/καφέ 9. Μπιλιάρδο/ Ποδοσφαιράκι 10. Παραδοσιακά παιχνίδια

15,4% 2,7% 2,8% 4,4% 5,5% 4,7% 10,3%

33,2% 8,3% 11,9% 13,1% 14,3% 28,3% 23,4%

Υψηλή Συχνότητα % Κάθε Μέρα Μερικές φορές/ εβδομάδα 17,2% 33,0% 2,0% 26,8% 26,0% 3,5% 2,6% 7,1% 1,1% 5,2% 19,4%

19,8% 18,9% 20,0% 24,2% 21,1% 32,3% 16,9%

31,6% 70,1% 65,3% 58,3% 59,1% 34,7% 49,4%

Χαμηλή Συχνότητα 1 φορά/ εβδομάδα Καθόλου 21,2% 28,4%

6,3% 28,3% 39,8% 9,6% 9,9% 32,0% 5,2% 13,4% 291,%

14,6% 19,6% 22,4% 19,1% 19,4% 36,3% 17,5% 21,8% 23,3%

77% 25,2% 11,6% 67,7% 68% 24,5% 76,1% 59,6% 28,1%

4.2. Έχεις ηλεκτρονικό υπολογιστή (PC/Laptop) στο σπίτι; 4.2.1. Έρευνα 1994 Δεν υπήρχε η ερώτηση 4.2.2. Έρευνα 2003 ΝΑΙ: 64,8%

ΟΧΙ: 35,2%

4.2.3 .Έρευνα 2014 Β. Έχεις ηλεκτρονικό υπολογιστή (PC/Laptop) στο σπίτι; ΝΑΙ: 95,8% ΟΧΙ: 4,1%

ΔΓ/ΔΑ: ,1%

4.3 Πόσες ώρες ασχολείσαι με παιχνίδια στον υπολογιστή εβδομαδιαίως; 4.3.1. Έρευνα 1994 Δεν υπάρχει η ερώτηση 4.3.2. Έρευνα 2003 Λίγος χρόνος 0-1 ώρα 1-2 ώρες 2-3 ώρες 18,0% 17,5% 13,2%

Πολύς χρόνος 3-4 ώρες >4 ώρες 12,4% 38,9%

4.3.3. Έρευνα 2014 0-5 ώρες 64,6%

>10 ώρες 10,0%

5-10 ώρες 25,0%

Βραβευμένη εργασία στα πλαίσια του 53ου Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου

ΔΓ/ΔΑ ,5%

ΔΓ/ΔΑ ,1% ,1% ,1% ,1% ,1% ,1% ,1% ,1% ,1% ,1%

077 4.4. Με ποιο άθλημα ασχολείσαι περισσότερο (εκτός σχολείου); 4.4.1. Έρευνα 1994 1. Μπάσκετ 2. Ποδόσφαιρο 3. Βόλεϊ 4. Κολύμβηση 5. Στίβος 6. Γυμναστική-Αερόμπικ 7. Τρέξιμο 8. Άλλο 9. Τίποτα

51,2% 12,1% 15,5% 2,0% 2,2% 2,9% 1,0% 12,6% ,7%

4.4.2. Έρευνα 2003 1. Ποδόσφαιρο 2. Γυμναστική 3. Μπάσκετ 4. Βόλεϊ 5. Κολύμβηση 6. Τένις 7. Πολεμικές Τέχνες 8. Άλλο 9. Τίποτα

24,4% 17,6% 16,8% 15,1% 4,9% 4,2% 3,9% 12,8% ,3%

4.4.3 Έρευνα 2014 1. Ποδόσφαιρο 2. Μπάσκετ 3. Κολύμβηση 4. Πολεμικές Τέχνες 5. Τένις 6. Βόλεϊ 7. Γυμναστική 8. Άλλο ΔΓ/ΔΑ

20,9% 14,2% 5,7% 9,4% 2,9% 14,8% 11,4% 20,3% ,4%

4.5 Ζήτησες ποτέ να σου αγοράσουν παιχνίδι που έχει σχέση με “σειρά κινουμένων σχεδίων” όπως Bayblade, Ben Ten, Barbie, Winx, Monster High, Pokemon, Spiderman, κ.α. ; 4.5.1. Έρευνα 1994 ΝΑΙ: 13%

ΟΧΙ: 87%

4.5.2. Έρευνα 2003 ΝΑΙ: 27,8%

ΟΧΙ: 72,2%

4.5.3. Έρευνα 2014 ΝΑΙ: 65,1%

ΟΧΙ: 34,7%

ΔΓ/ΔΑ: ,2%

4.6. Προτιμάς να παίζεις μόνος σου; 4.6.1. Έρευνα 1994 ΝΑΙ: 4,4%

ΟΧΙ: 95,4%

4.6.2. Έρευνα 2003 ΝΑΙ: 7,9 %

ΟΧΙ: 92,1%

4.6.3. Έρευνα 2014 ΝΑΙ: 10,9%

ΟΧΙ: 89,0%

ΔΓ/ΔΑ: ,2%

4.7. Πόσες ώρες την ημέρα έχεις ελεύθερο χρόνο (δηλαδή ο χρόνος που απομένει από τις ώρες του σχολείου του, φροντιστηρίου και του διαβάσματος κ.α.)

4.7.1. Έρευνα 1994 Σχετικά λίγος ελεύθερος χρόνος 0-1 ώρα 1-2 ώρες 2-3 ώρες 9,9% 21,3% 30,3%

Σχετικά πολύς ελεύθερος χρόνος 3-4 ώρες >4 ώρες 22,8% 15,7%

4.7.2. Έρευνα 2003 Σχετικά λίγος ελεύθερος χρόνος 0-1 ώρα 1-2 ώρες 2-3 ώρες 15,4% 24,4% 29,8%

Σχετικά πολύς ελεύθερος χρόνος 3-4 ώρες >4 ώρες 17,5% 12,9%

4.7.3. Έρευνα 2014 Σχετικά λίγος ελεύθερος χρόνος 0-1 ώρες 1-2 ώρες 2-3 ώρες 11,2% 24,5% 27,9%

Σχετικά πολύς ελεύθερος χρόνος 3-4 ώρες >4 ωρες ΔΓ /ΔΑ 21,8% 14,4% ,2%

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

078 Πίνακας 5: Ηλεκτρονικά παιχνίδια στο σπίτι Υψηλή συχνότητα % Ανεξάρτητη μεταβλητή

Χαμηλή συχνότητα %

Κάθε μέρα

Μερικές φορές την εβδομάδα

Μια φορά την εβδομάδα

Καθόλου

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

25,9%

40,8%

20,2%

13,0%

,0%

Κορίτσι

8,7%

25,5%

22,2%

43,4%

,0%

Ηλικία: 10 ετών

11,6%

31,7%

25,3%

31,4%

,0%

11 ετών

19,2%

29,7%

25,3%

25,3%

,0%

12 ετών

12,1%

38,2%

24,7%

25,0%

,0%

13 ετών

20,6%

36,0%

17,5%

25,8%

,0%

14 ετών

22,9%

27,7%

13,8%

35,6%

,0%

15 ετών

16,5%

33,5%

15,9%

34,1%

,0%

Περιοχή: Αστικές

19,0%

32,8%

21,0%

27,1%

,0%

15,6%

33,3%

21,5%

29,6%

,0%

Μόρφωση πατέρα: Δημοτική

27,6%

42,1%

18,4%

11,8%

,0%

Μέση

17,0%

34,7%

18,5%

29,8%

,0%

Ανώτερη/ Ανώτατη

16,5%

31,1%

23,5%

28,8%

,0%

Μόρφωση μητέρας: Δημοτική

18,2%

37,9%

13,6%

30,3%

,0%

Μέση

18,5%

35,3%

19,9%

26,4%

,0%

Ανώτερη/ Ανώτατη

16,2%

31,4%

22,7%

29,8%

,0%

Ημιαστικές

X2

P<

278,3

0,000

66,2

0,000

5,2

0,261

192,1

0,000

446,7

0,000

54,0

0,001

162,1

0,000

Επάγγελμα Πατέρα:

1η

35,0%

22,5%

17,5%

25,0%

,0%

2η

19,0%

39,4%

20,8%

20,8%

,0%

3η

15,9%

31,1%

22,3%

30,7%

,0%

4η

14,5%

29,5%

24,1%

31,9%

,0%

5η

23,8%

41,7%

15,9%

16,6%

2,0%

Επάγγελμα Μητέρας:

1η

0%

0%

33,3%

66,7%

,0%

2η

22,5%

32,5%

18,8%

26,3%

,0%

3η

18,6%

32,4%

24,2%

24,8%

,0%

4η

14,2%

29,8%

23,5%

32,4%

,1%

5η

18,0%

35,5%

20,0%

26,6%

,4%

Βραβευμένη εργασία στα πλαίσια του 53ου Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου

079 Πίνακας 6: Ηλεκτρονικά παιχνίδια σε μαγαζί/Internet cafe Υψηλή συχνότητα % Ανεξάρτητη μεταβλητή

Χαμηλή συχνότητα %

Κάθε μέρα

Μερικές φορές την εβδομάδα

Μια φορά την εβδομάδα

Καθόλου

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

2,6%

10,2%

20,9%

66,3%

,0%

Κορίτσι

1,5%

2,5%

8,5%

87,3%

,0%

Ηλικία: 10 ετών

1,5%

6,7%

9,1%

82,6%

,0%

11 ετών

0,2%

5,9%

9,8%

83,6%

,0%

12 ετών

1,9%

4,4%

12,4%

81,3%

,0%

13 ετών

3,1%

8,5%

22,0%

66,4%

,0%

14 ετών

4,0%

5,9%

16,6%

73,5%

,0%

15 ετών

2,4%

5,5%

20,7%

71,3%

,0%

Περιοχή: Αστικές

2,4%

7,6%

17,5%

72,5%

,0%

1,7%

5,2%

12,2%

80,8%

,0%

Ημιαστικές

X2

P<

127,7

0,000

74,6

0,000

20,0

0,000

102,9

0,000

93,1

0,000

Μόρφωση πατέρα:

1η

5,0%

17,5%

20,0%

57,5%

,0%

2η

1,5%

7,3%

17,5%

72,3%

,0%

3η

2,4%

7,2%

14,4%

74,8%

,0%

4η

1,6%

3,9%

13,8%

79,9%

,0%

5η

2,0%

8,6%

15,2%

72,8%

,0%

Μόρφωση μητέρας:

1η

,0%

,0%

,0%

100,0%

,0%

2η

5,0%

12,5%

22,5%

56,3%

,0%

3η

2,7%

8,0%

17,1%

72,0%

,0%

4η

1,5%

3,6%

14,0%

81,0%

,0%

5η

1,5%

7,5%

13,9%

74,7%

,1%

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

080 Πίνακας 7: Παιχνίδια σε κινητό τηλέφωνο Υψηλή συχνότητα % Ανεξάρτητη μεταβλητή

Χαμηλή συχνότητα %

Κάθε μέρα

Μερικές φορές την εβδομάδα

Μια φορά την εβδομάδα

Καθόλου

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

25,3%

26,5%

18,4%

29,7%

,1%

Κορίτσι

28,2%

30,2%

20,7%

20,8%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

10,4%

25,0%

24,7%

39,9%

,0%

11 ετών

14,5%

21,3%

26,7%

37,0%

,5%

12 ετών

25,0%

34,6%

18,7%

21,7%

25,0%

13 ετών

37,9%

31,0%

16,8%

14,2%

,0%

14 ετών

45,5%

30,4%

9,5%

14,6%

45,5%

15 ετών

38,4%

29,3%

15,2%

17,1%

,0%

Περιοχή: Αστικές

29,1%

28,0%

18,7%

24,1%

,0%

24,9%

28,6%

20,3%

26,1%

,1%

Ημιαστικές

X2

P<

20,5

0,000

261,9

0,000

278,3

0,000

114,3

0,000

44,8

0,000

Μόρφωση πατέρα:

1η

27,5%

20,0%

25,0%

27,5%

,0%

2η

31,0%

31,0%

17,9%

20,1%

,0%

3η

28,4%

26,8%

20,7%

24,1%

,0%

4η

21,6%

29,5%

21,7%

27,2%

,0%

5η

37,7%

26,5%

9,9%

25,8%

,0%

Μόρφωση μητέρας:

1η

,0%

66,7%

33,3%

,0%

,0%

2η

38,8%

21,3%

18,8%

21,3%

,0%

3η

30,7%

24,5%

20,1%

24,8%

,0%

4η

23,3%

30,4%

19,9%

26,5%

,0%

5η

27,1%

28,7%

19,5%

24,6%

,1%

Βραβευμένη εργασία στα πλαίσια του 53ου Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου

081 Πίνακας 8: Παιχνίδια στο διαδίκτυο Υψηλή συχνότητα % Ανεξάρτητη μεταβλητή

Χαμηλή συχνότητα %

Κάθε μέρα

Μερικές φορές την εβδομάδα

Μια φορά την εβδομάδα

Καθόλου

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

33,1%

36,7%

19,2%

10,9%

,1%

Κορίτσι

19,1%

42,9%

25,5%

12,4%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

19,5%

39,0%

31,4%

10,1%

,0%

11 ετών

23,7%

40,3%

21,3%

14,3%

,5%

12 ετών

20,9%

47,0%

24,2%

8,0%

,0%

13 ετών

33,4%

36,3%

19,7%

10,7%

,0%

14 ετών

31,6%

36,4%

17,4%

14,6%

,0%

15 ετών

28,7%

39,0%

18,3%

14,0%

,0%

Περιοχή: Αστικές

29,5%

38,2%

22,4%

10,0%

,0%

23,1%

41,3%

22,5%

13,0%

,1%

Ημιαστικές

X2

P<

51,4

0,000

65,0

0,000

13,5

0,000

110,4

0,000

62,8

0,000

Μόρφωση πατέρα:

1η

35,0%

32,5%

17,5%

15,0%

,0%

2η

29,9%

36,9%

20,4%

12,8%

,0%

3η

24,6%

42,2%

19,7%

13,5%

,0%

4η

22,8%

39,7%

26,3%

11,2%

,0%

5η

37,7%

35,8%

21,2%

5,3%

,0%

Μόρφωση μητέρας:

1η

,0%

,0%

66,7%

33,3%

,0%

2η

40,0%

32,5%

21,3%

6,3%

,0%

3η

23,6%

40,1%

20,4%

15,9%

,0%

4η

22,2%

42,6%

24,1%

11,0%

,0%

5η

29,9%

36,8%

22,3%

10,8%

,1%

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

082 5. Σκάκι Το 67.6% των παιδιών δήλωσαν ότι δεν ασχολούνται καθόλου με το σκάκι με τα κορίτσια να έχουν μεγαλύτερη αποχή σε σύγκριση με τα αγόρια. Ακόμη, τα παιδιά μικρότερης ηλικίας και τα παιδιά οικογενειών με σχετικά υψηλότερο μορφωτικό και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο παρουσιάζουν μεγαλύτερα ποσοστά ενασχόλησης (Πίνακας 9). Πίνακας 9: Σκάκι Υψηλή συχνότητα % Ανεξάρτητη μεταβλητή

Χαμηλή συχνότητα %

Κάθε μέρα

Μερικές φορές την εβδομάδα

Μια φορά την εβδομάδα

Καθόλου

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

6,1%

12,6%

22,2%

59,0%

,1%

Κορίτσι

,9%

6,7%

16,1%

76,2%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

6,1%

13,1%

22,0%

58,8%

,0%

11 ετών

4,0%

9,4%

24,8%

61,4%

,5%

12 ετών

3,0%

12,1%

16,2%

68,7%

,0%

13 ετών

4,0%

8,1%

17,3%

70,6%

,0%

14 ετών

,8%

7,5%

15,8%

75,9%

,0%

15 ετών

,6%

4,9%

14,6%

79,9%

,0%

Περιοχή: Αστικές

3,2%

7,7%

19,5%

69,6%

,0%

3,7%

11,2%

18,8%

66,2%

,1%

Ημιαστικές

X2

P<

86,7

0,000

63,4

0,000

8,5

0,000

103,3

0,000

53,1

0,000

Μόρφωση πατέρα:

1η

7,5%

,0%

27,5%

65,0%

,0%

2η

4,7%

10,6%

17,2%

67,5%

,0%

3η

1,8%

8,2%

17,8%

72,2%

,0%

4η

3,9%

11,3%

21,4%

63,4%

,0%

5η

4,0%

7,3%

16,6%

72,2%

,0%

Μόρφωση μητέρας:

1η

,0%

,0%

66,7%

33,3%

,0%

2η

8,8%

6,3%

22,5%

62,5%

,0%

3η

2,4%

10,6%

16,2%

70,8%

,0%

4η

4,3%

11,2%

19,9%

64,7%

,0%

5η

2,2%

7,8%

19,7%

70,1%

,1%

Βραβευμένη εργασία στα πλαίσια του 53ου Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου

083 6. Τάβλι Όπως στο σκάκι αντίστοιχα και στο τάβλι το μεγαλύτερο ποσοστό των παιδιών δήλωσαν ότι δεν ασχολούνται καθόλου με το αυτό το παιχνίδι (68%). Τα κορίτσια και εδώ ασχολούνται λιγότερο από τα αγόρια ενώ το ενδιαφέρον των παιδιών για το τάβλι αυξάνεται όσο μεγαλώνει και η ηλικία τους (Πίνακας 10). Πίνακας 10: Tάβλι Υψηλή συχνότητα % Ανεξάρτητη μεταβλητή

Χαμηλή συχνότητα %

Κάθε μέρα

Μερικές φορές την εβδομάδα

Μια φορά την εβδομάδα

Καθόλου

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

4,5%

11,1%

21,2%

63,1%

,1%

Κορίτσι

,8%

8,6%

17,7%

72,8%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

3,4%

9,1%

15,9%

71,6%

,0%

11 ετών

1,9%

6,8%

20,1%

70,7%

,5%

12 ετών

1,6%

8,8%

17,3%

72,3%

,0%

13 ετών

3,6%

8,3%

23,0%

65,2%

,0%

14 ετών

2,0%

15,8%

17,0%

65,2%

,0%

15 ετών

3,7%

16,5%

23,8%

56,1%

,0%

Περιοχή: Αστικές

2,8%

8,5%

19,4%

69,4%

,0%

2,5%

11,1%

19,5%

66,9%

,1%

Ημιαστικές

X2

P<

37,9

0,000

49,1

0,000

4,8

0,000

96,5

0,000

45,0

0,000

Μόρφωση πατέρα:

1η

,0%

7,5%

15,0%

77,5%

,0%

2η

2,9%

13,1%

15,3%

68,6%

,0%

3η

2,6%

8,2%

21,2%

68,1%

,0%

4η

2,7%

10,2%

21,1%

66,1%

,0%

5η

2,6%

6,6%

15,2%

75,5%

,0%

Μόρφωση μητέρας:

1η

,0%

33,3%

,0%

66,7%

,0%

2η

7,5%

6,3%

16,3%

70,0%

,0%

3η

1,5%

11,2%

21,8%

65,5%

,0%

4η

2,6%

9,8%

20,5%

67,2%

,0%

5η

35,3%

32,1%

32,6%

35,4%

50,0%

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

084 7. Άλλα επιτραπέζια Στην επιλογή “Άλλα επιτραπέζια”, το μεγαλύτερο ποσοστό των παιδιών (36,3%) απάντησε ότι το συμπεριλαμβάνει στο παιχνίδι του 1 φορά την εβδομάδα. Τα κορίτσια και εν γένει τα μικρότερα παιδιά παίζουν συχνότερα άλλα επιτραπέζια παιχνίδια (Πίνακας 11).

Πίνακας 11: Άλλα επιτραπέζια Υψηλή συχνότητα % Ανεξάρτητη μεταβλητή

Χαμηλή συχνότητα %

Κάθε μέρα

Μερικές φορές την εβδομάδα

Μια φορά την εβδομάδα

Καθόλου

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

4,5%

11,1%

21,2%

63,1%

,1%

Κορίτσι

,8%

8,6%

17,7%

72,8%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

3,4%

9,1%

15,9%

71,6%

,0%

11 ετών

1,9%

6,8%

20,1%

70,7%

,5%

12 ετών

1,6%

8,8%

17,3%

72,3%

,0%

13 ετών

3,6%

8,3%

23,0%

65,2%

,0%

14 ετών

2,0%

15,8%

17,0%

65,2%

,0%

15 ετών

3,7%

16,5%

23,8%

56,1%

,0%

Περιοχή: Αστικές

2,8%

8,5%

19,4%

69,4%

,0%

2,5%

11,1%

19,5%

66,9%

,1%

Ημιαστικές

X2

37,9

49,1

4,8

Μόρφωση πατέρα:

1η

,0%

7,5%

15,0%

77,5%

,0%

2η

2,9%

13,1%

15,3%

68,6%

,0%

3η

2,6%

8,2%

21,2%

68,1%

,0%

4η

2,7%

10,2%

21,1%

66,1%

,0%

5η

2,6%

6,6%

15,2%

75,5%

,0%

96,5

Μόρφωση μητέρας:

1η

,0%

33,3%

,0%

66,7%

,0%

2η

7,5%

6,3%

16,3%

70,0%

,0%

3η

1,5%

11,2%

21,8%

65,5%

,0%

4η

2,6%

9,8%

20,5%

67,2%

,0%

5η

35,3%

32,1%

32,6%

35,4%

50,0%

Βραβευμένη εργασία στα πλαίσια του 53ου Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου

45,0

085 8. Επιτραπέζια σε μαγαζί /καφέ Το μεγαλύτερο ποσοστό των παιδιών στο σύνολό τους (76,1%) δήλωσαν ότι δεν επισκέπτονται τέτοιους χώρους. Τα αγόρια τους επιλέγουν περισσότερο σε καθημερινή βάση ενώ τα κορίτσια σε εβδομαδιαία και υπάρχει μια ανοδική πορεία στην επισκεψιμότητα τέτοιων χώρων στις ηλικίες 11-13 ετών. Επιπλέον, τα παιδιά ημιαστικών περιοχών και οικογενειών με υψηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο φαίνεται να παίζουν λιγότερο (Πίνακας 12). Πίνακας 12: Tάβλι Υψηλή συχνότητα % Ανεξάρτητη μεταβλητή

Χαμηλή συχνότητα %

Κάθε μέρα

Μερικές φορές την εβδομάδα

Μια φορά την εβδομάδα

Καθόλου

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

1,9%

4,0%

16,9%

77,1%

,1%

Κορίτσι

,3%

6,2%

18,1%

75,3%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

1,5%

3,4%

12,2%

82,9%

,0%

11 ετών

1,4%

4,2%

10,3%

83,6%

,5%

12 ετών

,8%

3,6%

19,5%

76,1%

,0%

13 ετών

1,2%

5,2%

18,2%

75,4%

,0%

14 ετών

,4%

10,3%

27,3%

62,1%

,0%

15 ετών

,6%

6,7%

25,6%

67,1%

,0%

Περιοχή: Αστικές

1,7%

6,1%

21,5%

70,7%

,0%

,6%

4,3%

14,2%

80,8%

,1%

Ημιαστικές

X2

16,3

80,4

30,5

Μόρφωση πατέρα:

1η

2,5%

2,5%

37,5%

57,5%

,0%

2η

1,8%

8,4%

18,6%

71,2%

,0%

3η

1,1%

3,9%

16,7%

78,3%

,0%

4η

,5%

5,1%

16,3%

78,1%

,0%

5η

2,0%

6,0%

19,9%

72,2%

,0%

101,4

Μόρφωση μητέρας:

1η

,0%

33,3%

33,3%

33,3%

,0%

2η

3,8%

7,5%

18,8%

70,0%

,0%

3η

1,2%

3,5%

17,1%

78,2%

,0%

4η

1,0%

4,5%

17,5%

77,0%

,0%

5η

,7%

6,4%

17,8%

75,0%

,1%

40,6

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

086 9. Μπιλιάρδο / Ποδοσφαιράκι Το μπιλιάρδο/ποδοσφαιράκι δεν επιλέγεται καθόλου από το 59,6%, ωστόσο τα αγόρια παίζουν, με μεγάλη διαφορά, συχνότερα από τα κορίτσια και αναφορικά με την ηλικία υπάρχει αύξηση της προτίμησης στις μεσαίες ηλικίες. Επίσης, τα παιδιά οικογενειών με χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο επιλέγουν σε μεγαλύτερο ποσοστό αυτά τα παιχνίδια (Πίνακας 13). Πίνακας 13: Μπιλιάρδο / Ποδοσφαιράκι Υψηλή συχνότητα % Ανεξάρτητη μεταβλητή

Χαμηλή συχνότητα %

Κάθε μέρα

Μερικές φορές την εβδομάδα

Μια φορά την εβδομάδα

Καθόλου

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

9,8%

18,3%

29,0%

42,9%

,1%

Κορίτσι

,8%

8,6%

14,8%

75,7%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

6,4%

15,9%

19,8%

57,9%

,0%

11 ετών

3,3%

9,1%

19,0%

68,1%

,5%

12 ετών

6,9%

12,9%

19,8%

60,4%

,0%

13 ετών

6,4%

13,7%

24,2%

55,7%

,0%

14 ετών

4,3%

15,8%

26,5%

53,4%

,0%

15 ετών

2,4%

15,9%

23,8%

57,9%

,0%

Περιοχή: Αστικές

5,6%

13,7%

20,9%

59,8%

,0%

4,9%

13,1%

22,5%

59,4%

,1%

Ημιαστικές

X2

243,0

41,2

1,9

Μόρφωση πατέρα:

1η

5,0%

20,0%

15,0%

60,0%

,0%

2η

7,7%

15,0%

19,3%

58,0%

,0%

3η

3,4%

15,4%

22,0%

59,2%

,0%

4η

5,9%

10,4%

23,0%

60,7%

,0%

5η

5,3%

15,9%

23,2%

55,6%

,0%

95,9

Μόρφωση μητέρας:

1η

,0%

33,3%

,0%

66,7%

,0%

2η

16,3%

18,8%

16,3%

48,8%

,0%

3η

4,1%

15,6%

21,2%

59,0%

,0%

4η

5,5%

11,4%

21,6%

61,5%

,0%

5η

4,1%

13,8%

23,5%

58,4%

,1%

Βραβευμένη εργασία στα πλαίσια του 53ου Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου

56,1

087 10. Παραδοσιακά παιχνίδια (κρυφτό, κυνηγητό, σχοινάκι, κουτσό κ.α.) Η ενασχόληση με τα παραδοσιακά παιχνίδια περιορίζεται σε μερικές φορές την εβδομάδα (29,1%) ή καθόλου (28,1%) για τα περισσότερα παιδιά. Τα κορίτσια και τα μικρότερα παιδιά τα επιλέγουν περισσότερο ενώ τα παιδιά των αστικών περιοχών τα εντάσσουν λιγότερο στην καθημερινότητά τους (Πίνακας 14). Πίνακας 14: Παραδοσιακά παιχνίδια (κρυφτό, κυνηγητό, σχοινάκι, κουτσό κ.α) Υψηλή συχνότητα % Ανεξάρτητη μεταβλητή

Χαμηλή συχνότητα %

Κάθε μέρα

Μερικές φορές την εβδομάδα

Μια φορά την εβδομάδα

Καθόλου

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

17,3%

27,7%

23,9%

30,9%

,1%

Κορίτσι

21,3%

30,4%

22,8%

25,4%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

47,6%

29,9%

15,9%

6,7%

,0%

11 ετών

27,6%

40,0%

19,9%

11,9%

,5%

12 ετών

11,8%

34,3%

30,2%

23,6%

,0%

13 ετών

11,4%

27,3%

25,8%

35,5%

,0%

14 ετών

3,6%

12,6%

23,7%

60,1%

,0%

15 ετών

3,0%

17,1%

25,0%

54,9%

,0%

Περιοχή: Αστικές

13,2%

30,5%

23,6%

32,7%

,0%

24,6%

27,9%

23,2%

24,3%

,1%

Ημιαστικές

X2

P<

10,6

0,000

546,4

0,000

46,4

0,000

174,1

0,000

448,8

0,000

88,1

0,000

50,8

0,000

Μόρφωση πατέρα:

Δημοτική

18,4%

26,3%

21,1%

34,2%

,0%

Μέση

18,0%

28,6%

24,9%

28,6%

,0%

Ανώτερη/ Ανώτατη

20,4%

29,7%

22,6%

27,3%

,0%

Μόρφωση μητέρας:

Δημοτική

21,2%

34,8%

16,7%

27,3%

,0%

Μέση

16,7%

28,9%

22,5%

31,9%

,0%

Ανώτερη/ Ανώτατη

21,1%

28,8%

24,3%

25,8%

,0%

Επάγγελμα πατέρα: 1η

10,0%

27,5%

32,5%

30,0%

,0%

2η

18,2%

34,3%

23,0%

24,5%

,0%

3η

20,1%

29,1%

23,6%

27,3%

,0%

4η

20,1%

28,3%

22,9%

28,7%

,0%

5η

19,2%

25,8%

25,2%

29,8%

,0%

Επάγγελμα μητέρα:

1η

,0%

33,3%

33,3%

33,3%

,0%

2η

27,5%

36,3%

20,0%

16,3%

,0%

3η

21,2%

29,2%

22,1%

27,4%

,0%

4η

20,7%

28,9%

24,0%

26,3%

,0%

5η

16,7%

28,4%

24,1%

30,6%

,1%

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

088 Β. Έχεις ηλεκτρονικό υπολογιστή (PC/Laptop) στο σπίτι; Η συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών σήμερα έχει Η/Υ στο σπίτι (95.8%), και μάλιστα, φαίνεται ότι όσο μεγαλώνουν τα παιδιά τόσο αυξάνεται το ποσοστό αυτό (15 ετών, 98.8%). Επιπλέον, μεγαλύτερα ποσοστά κατοχής Η/Υ εμφανίζονται στις αστικές περιοχές και στα υψηλότερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα (Πίνακας 15). Πίνακας 15: Έχεις ηλεκτρονικό υπολογιστή (PC/Laptop) στο σπίτι;

Ανεξάρτητη μεταβλητή

Ναι

Όχι

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

96,1%

3,8%

,1%

Κορίτσι

95,6%

4,3%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

90,2%

9,8%

,0%

11 ετών

94,6%

4,9%

,5%

12 ετών

97,8%

2,2%

,0%

13 ετών

97,4%

2,6%

,0%

14 ετών

97,6%

2,4%

,0%

15 ετών

98,8%

1,2%

,0%

Περιοχή: Αστικές

97,1%

2,9%

,0%

94,8%

5,1%

,1%

Ημιαστικές

X2

P<

0,2

0,866

45,8

0,000

6,9

0,031

171,5

0,000

436,8

0,000

87,1

0,000

25,8

0,004

Μόρφωση πατέρα:

Δημοτική

93,4%

6,6%

,0%

Μέση

95,3%

4,7%

,0%

Ανώτερη/ Ανώτατη

96,5%

3,5%

,0%

Μόρφωση μητέρας:

Δημοτική

98,5%

1,5%

,0%

Μέση

95,0%

5,0%

,0%

Ανώτερη/ Ανώτατη

96,3%

3,7%

,0%

Επάγγελμα πατέρα: 1η

87,5%

12,5%

,0%

2η

94,9%

5,1%

,0%

3η

94,9%

5,1%

,0%

4η

97,4%

2,6%

,0%

5η

96,0%

4,0%

,0%

Επάγγελμα μητέρα:

1η

100,0%

,0%

,0%

2η

96,3%

3,8%

,0%

3η

94,1%

5,9%

,0%

4η

96,0%

4,0%

,0%

5η

96,4%

3,4%

,1%

089 Γ. Πόσες ώρες ασχολείσαι με παιχνίδια στον υπολογιστή εβδομαδιαίως; Το μεγαλύτερο ποσοστό των παιδιών δήλωσε ότι ασχολείται 0-5 ώρες την εβδομάδα με τα παιχνίδια στον Η/Υ αλλά τα αγόρια και τα μεγαλύτερα παιδιά αφιερώνουν περισσότερο χρόνο. Το μορφωτικό και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο των γονέων και ιδιαίτερα του πατέρα φαίνεται πως όσο υψηλότερο είναι τόσο λιγότερες ώρες αφιερώνουν τα παιδιά σε αυτά τα παιχνίδια (Πίνακας 16). Πίνακας 16: Πόσες ώρες ασχολείσαι με παιχνίδια στον υπολογιστή εβδομαδιαίως;

Ανεξάρτητη μεταβλητή

0-5 ώρες

5-10 ώρες

>10 ώρες

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

57,9%

27,9%

13,9%

,2%

Κορίτσι

71,3%

22,3%

6,3%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

80,7%

14,4%

4,9%

,0%

11 ετών

71,9%

20,0%

7,5%

,5%

12 ετών

65,9%

24,7%

9,3%

,0%

13 ετών

57,6%

28,0%

14,5%

,0%

14 ετών

51,8%

36,8%

11,5%

,0%

15 ετών

50,0%

34,8%

14,6%

,6%

Περιοχή: Αστικές

62,9%

27,1%

10,0%

,0%

66,3%

23,4%

10,1%

,2%

Ημιαστικές

X2

P<

48,4

0,000

102,6

0,000

5,1

0,164

139,3

0,000

296,2

0,000

126,9

0,000

66,2

0,000

Μόρφωση πατέρα:

Δημοτική

48,7%

27,6%

23,7%

,0%

Μέση

62,9%

24,9%

12,1%

,1%

Ανώτερη/ Ανώτατη

67,2%

25,0%

7,8%

,0%

Μόρφωση μητέρας:

Δημοτική

57,6%

24,2%

18,2%

,0%

Μέση

63,8%

25,7%

10,4%

,1%

Ανώτερη/ Ανώτατη

66,0%

24,8%

9,2%

,0%

Επάγγελμα πατέρα: 1η

65,0%

27,5%

7,5%

,0%

2η

63,7%

25,3%

11,0%

,0%

3η

63,7%

25,4%

11,0%

,0%

4η

67,9%

24,1%

8,0%

,0%

5η

55,0%

27,2%

17,9%

,0%

Επάγγελμα μητέρα:

1η

100,0%

,0%

,0%

,0%

2η

65,0%

26,3%

8,8%

,0%

3η

68,0%

21,1%

11,0%

,0%

4η

65,7%

25,3%

9,0%

,0%

5η

62,4%

26,3%

11,1%

,1%

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

090 Δ. Με ποιο άθλημα ασχολείσαι περισσότερο (εκτός σχολείου); Το δημοφιλέστερο άθλημα είναι το ποδόσφαιρο (20,9%), κυρίως στις αστικές περιοχές και στις μεσαίες ηλικίες. Οι μεγαλύτερες διαφορές φύλου εντοπίζονται στο ποδόσφαιρο που επιλέχθηκε σε πολύ μεγαλύτερο ποσοστό από τα αγόρια (40%) σε σχέση με τα κορίτσια (2,5%) και στο βόλεϊ που επιλέχθηκε από τα κορίτσια σε σχεδόν τριπλάσιο ποσοστό σε σχέση με τα αγόρια. Τα παιδιά όσο μεγαλώνουν προτιμούν τη γυμναστική και αξιοσημείωτο είναι, ότι η απάντηση “άλλο” καταλαμβάνει ποσοστό 20,9% στο σύνολο των παιδιών, με τα περισσότερα παιδιά να συμπληρώνουν σε αυτή την επιλογή ή το χορό ή τίποτα (Πίνακας 17). Πίνακας 17: Με ποιο άθλημα ασχολείσαι περισσότερο (εκτός σχολείου);

Ανεξάρτητη μεταβλητή

Ποδόσφαιρο

Μπάσκετ

Κολύμβηση

Πολεμικές Τέχνες

Τένις

Βόλεϊ

Γυμναστική

Άλλο

Φύλο:

Αγόρι

40,0%

22,9%

5,2%

12,1%

1,4%

1,0%

6,7%

10,6%

Κορίτσι

2,5%

5,9%

6,1%

6,9%

4,4%

28,2%

16,1%

29,7%

Ηλικία: 10 ετών

19,5%

11,3%

9,1%

12,8%

,6%

10,7%

10,4%

25,6%

11 ετών

21,3%

14,5%

6,1%

8,7%

3,3%

12,6%

8,9%

24,1%

12 ετών

23,1%

16,0%

6,6%

9,6%

4,1%

17,6%

8,0%

14,9%

13 ετών

24,7%

15,9%

3,3%

8,3%

3,6%

16,9%

9,7%

17,6%

14 ετών

17,4%

13,8%

2,4%

9,1%

2,8%

15,8%

18,6%

20,2%

15 ετών

13,5%

12,3%

6,7%

8,0%

2,5%

16,0%

21,5%

19,0%

Περιοχή: Αστικές

23,5%

12,6%

5,2%

9,2%

3,6%

16,4%

10,8%

18,6%

18,7%

15,7%

6,0%

9,7%

2,4%

13,5%

12,0%

21,7%

Ημιαστικές

Μόρφωση πατέρα:

Δημοτική

29,3%

18,7%

2,7%

9,3%

,0%

16,0%

10,7%

13,3%

Μέση

22,4%

13,5%

3,0%

8,9%

2,5%

16,7%

11,2%

21,7%

Ανώτερη/ Ανώτατη

19,3%

14,7%

7,8%

9,9%

3,5%

13,4%

11,5%

20,0%

Μόρφωση μητέρας:

Δημοτική

35,4%

16,9%

,0%

7,7%

3,1%

13,8%

12,3%

10,8%

Μέση

24,2%

11,8%

2,8%

8,5%

2,9%

16,8%

12,2%

20,6%

Ανώτερη/ Ανώτατη

18,2%

15,7%

7,7%

10,2%

2,9%

13,7%

10,9%

20,7%

Επάγγελμα πατέρα: 1η

20,0%

17,5%

2,5%

5,0%

,0%

15,0%

15,0%

25,0%

2η

28,2%

12,5%

3,3%

8,1%

1,8%

15,8%

10,3%

20,1%

3η

19,6%

13,5%

4,2%

10,0%

3,2%

16,6%

12,1%

20,9%

4η

19,1%

15,7%

8,2%

9,3%

3,7%

13,7%

11,2%

19,0%

5η

20,5%

13,9%

4,0%

13,9%

1,3%

11,9%

11,3%

23,2%

Επάγγελμα μητέρα:

1η

,0%

33,3%

,0%

33,3%

,0%

,0%

33,3%

,0%

2η

39,2%

12,7%

1,3%

6,3%

1,3%

10,1%

2,5%

26,6%

3η

19,8%

14,5%

3,3%

9,8%

3,6%

14,5%

13,6%

21,0%

4η

17,2%

14,6%

8,1%

10,3%

3,2%

13,6%

10,7%

22,4%

5η

23,1%

14,4%

4,4%

8,6%

2,7%

17,3%

12,7%

16,6%

091

ΔΓ/ΔΑ

X2

P<

824,2

0,000

108,2

0,000

19,0

0,014

151,8

0,000

339,9

0,000

156,6

0,000

133,2

0,000

,2% ,1% ,0% ,5% ,0% ,0% ,0% ,6% ,0% ,2%

,0% ,1% ,0%

,0% ,1% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,1%

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

092 Ε. Ζήτησες ποτέ να σου αγοράσουν παιχνίδι που έχει σχέση με “σειρά κινουμένων σχεδίων” όπως Bayblade, Ben ten, Barbie, Winx, Monster High, Pokemon, Spiderman κ.α.; Το 65,1% των παιδιών δήλωσε ότι έχει ζητήσει από τους γονείς τους παιχνίδια που σχετίζονται με κάποιο κινούμενο σχέδιο, ωστόσο τα κορίτσια και τα μικρότερα παιδιά σε μεγαλύτερο ποσοστό. Τα παιδιά αστικών περιοχών, χαμηλών κοινωνικοοικονομικών στρωμάτων και αγροτικών οικογενειών εκφράζουν μεγαλύτερη επιθυμία για τέτοιου είδους παιχνίδια (Πίνακας 18). Πίνακας 18: Ζήτησες ποτέ να σου αγοράσουν παιχνίδι που έχει σχέση με “σειρά κινουμένων σχεδίων” όπως Bayblade, Ben Ten, Barbie, Winx, Monster High, Pokemon Pokemon, Spiderman, κ.α.;

Ανεξάρτητη μεταβλητή

Ναι

Όχι

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

96,1%

3,8%

,1%

Κορίτσι

95,6%

4,3%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

90,2%

9,8%

,0%

11 ετών

94,6%

4,9%

,5%

12 ετών

97,8%

2,2%

,0%

13 ετών

97,4%

2,6%

,0%

14 ετών

97,6%

2,4%

,0%

15 ετών

98,8%

1,2%

,0%

Περιοχή: Αστικές

97,1%

2,9%

,0%

94,8%

5,1%

,1%

Ημιαστικές

X2

P<

0,2

0,866

45,8

0,000

6,9

0,031

171,5

0,000

436,8

0,000

87,1

0,000

25,8

0,004

Μόρφωση πατέρα:

Δημοτική

93,4%

6,6%

,0%

Μέση

95,3%

4,7%

,0%

Ανώτερη/ Ανώτατη

96,5%

3,5%

,0%

Μόρφωση μητέρας:

Δημοτική

98,5%

1,5%

,0%

Μέση

95,0%

5,0%

,0%

Ανώτερη/ Ανώτατη

96,3%

3,7%

,0%

Επάγγελμα πατέρα: 1η

87,5%

12,5%

,0%

2η

94,9%

5,1%

,0%

3η

94,9%

5,1%

,0%

4η

97,4%

2,6%

,0%

5η

96,0%

4,0%

,0%

Επάγγελμα μητέρα:

1η

100,0%

,0%

,0%

2η

96,3%

3,8%

,0%

3η

94,1%

5,9%

,0%

4η

96,0%

4,0%

,0%

5η

96,4%

3,4%

,1%

093 ΣΤ. Προτιμάς να παίζεις μόνος σου; Αν και η πλειοψηφία των παιδιών προτιμάει το συντροφικό παιχνίδι (89%), ένα ποσοστό της τάξεως του 10,9% προτιμά να παίζει μόνο του και μάλιστα τα περισσότερα από αυτά τα παιδιά είναι αγόρια (Πίνακας 19). Πίνακας 19: Προτιμάς να παίζεις μόνος σου;

Ανεξάρτητη μεταβλητή

Ναι

Όχι

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

12,7%

87,1%

,2%

Κορίτσι

9,1%

90,8%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

8,5%

91,5%

,0%

11 ετών

8,4%

91,1%

,5%

12 ετών

11,8%

88,2%

,0%

13 ετών

10,9%

89,1%

,0%

14 ετών

14,2%

85,8%

,0%

15 ετών

14,6%

84,8%

,6%

Περιοχή: Αστικές

11,6%

88,4%

,0%

10,3%

89,5%

,2%

Ημιαστικές

X2

P<

6,6

0,036

17,2

0,070

2,4

0,290

114,7

0,000

293,0

0,000

116,1

0,000

67,9

0,004

Μόρφωση πατέρα:

Δημοτική

15,8%

84,2%

,0%

Μέση

10,1%

89,8%

,1%

Ανώτερη/ Ανώτατη

11,2%

88,8%

,0%

Μόρφωση μητέρας:

Δημοτική

15,2%

84,8%

,0%

Μέση

12,4%

87,5%

,1%

Ανώτερη/ Ανώτατη

9,7%

90,3%

,0%

Επάγγελμα πατέρα: 1η

7,5%

92,5%

,0%

2η

7,7%

92,3%

,0%

3η

11,7%

88,3%

,0%

4η

10,4%

89,6%

,0%

5η

15,2%

84,8%

,0%

Επάγγελμα μητέρα:

1η

,0%

100,0%

,0%

2η

8,8%

91,3%

,0%

3η

14,2%

85,8%

,0%

4η

8,7%

91,3%

,0%

5η

11,8%

88,0%

,1%

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

094 Ζ. Πόσες ώρες την ημέρα έχεις ελεύθερο χρόνο (δηλαδή ο χρόνος που απομένει από τις ώρες του σχολείου του, φροντιστηρίου και του διαβάσματος κ.α.) Τα περισσότερα παιδιά έχουν από 2-3 ώρες την ημέρα ελεύθερο χρόνο (27,9%), ενώ υψηλά ποσοστά συγκεντρώνει και η κατηγορία 1-2 ώρες. Τα κορίτσια φαίνεται να έχουν με μικρή διαφορά λιγότερο ελεύθερο χρόνο από τα αγόρια, ενώ αναφορικά με το μορφωτικό επίπεδο του πατέρα φαίνεται να υπάρχει μια μετακίνηση από τις περισσότερες ώρες ελεύθερου χρόνου όταν το επίπεδο είναι χαμηλό, σε λιγότερες όταν είναι υψηλό. Το αντίθετο συμβαίνει με το μορφωτικό επίπεδο της μητέρας (Πίνακας 20).

Πίνακας 20: Πόσες ώρες την ημέρα έχεις ελεύθερο χρόνο (δηλαδή ο χρόνος που απομένει από τις ώρες του σχολείου, του φροντιστηρ διαβάσματος κ.α); Σχετικά λίγος ελεύθερος χρόνος

Σχετικά πολύς ελεύθερος χρόνος

Ανεξάρτητη μεταβλητή

0-1 ώρα

1-2 ώρες

2-3 ώρες

3-4 ώρες

>4 ώρες

ΔΓ/ΔΑ

Φύλο:

Αγόρι

10,1%

22,4%

28,9%

22,0%

16,4%

,2%

Κορίτσι

12,4%

26,4%

27,0%

21,6%

12,5%

,1%

Ηλικία: 10 ετών

13,7%

26,2%

27,7%

20,4%

11,9%

,0%

11 ετών

9,4%

25,8%

23,0%

25,3%

16,2%

,5%

12 ετών

12,1%

23,9%

27,7%

23,1%

13,2%

,0%

13 ετών

10,9%

24,9%

31,5%

17,8%

14,9%

,0%

14 ετών

10,7%

22,9%

27,3%

24,1%

15,0%

,0%

15 ετών

11,0%

20,1%

33,5%

19,5%

15,2%

,6%

Περιοχή: Αστικές

12,6%

23,9%

25,7%

23,0%

14,8%

,0%

10,1%

25,0%

29,9%

20,8%

14,1%

,2%

Ημιαστικές

X2

11,7

30,5

8,8

Μόρφωση πατέρα:

Δημοτική

11,8%

28,9%

11,8%

32,9%

14,5%

,0%

Μέση

10,7%

21,1%

28,6%

23,2%

16,3%

,1%

Ανώτερη/ Ανώτατη

11,4%

26,8%

28,4%

20,3%

13,0%

,0%

140,8

Μόρφωση μητέρας:

Δημοτική

10,6%

28,8%

22,7%

25,8%

12,1%

,0%

Μέση

9,9%

21,8%

27,9%

22,5%

17,8%

,1%

Ανώτερη/ Ανώτατη

12,0%

25,9%

28,4%

21,2%

12,5%

,0%

Επάγγελμα πατέρα: 1η

20,0%

22,5%

17,5%

20,0%

20,0%

,0%

2η

14,6%

19,7%

29,2%

22,3%

14,2%

,0%

3η

9,8%

24,6%

25,7%

25,5%

14,4%

,0%

4η

11,4%

27,8%

28,8%

18,6%

13,4%

,0%

5η

8,6%

18,5%

31,8%

23,8%

17,2%

,0%

Επάγγελμα μητέρα:

1η

33,3%

33,3%

33,3%

,0%

,0%

,0%

2η

12,5%

16,3%

30,0%

21,3%

20,0%

,0%

3η

10,9%

24,5%

26,3%

23,3%

15,0%

,0%

4η

13,1%

28,8%

28,7%

19,5%

9,9%

,0%

5η

9,2%

20,3%

28,3%

24,0%

18,2%

,1%

306,3

141,0

108,6

095

ρίου και του

P<

7

0,038

5

0,204

0,116

8

0,000

3

0,000

0

0,000

6

0,000

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

096 Συζήτηση

Η παρούσα έρευνα αποτελεί συνέχεια μιας διαχρονικής μελέτης που ξεκίνησε προ δυο δεκαετιών και έχει ως αντικείμενό της, το παιχνίδι και τις αλλαγές στις οποίες υπόκειται με το πέρασμα του χρόνου. Τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης έρευνας και πολύ περισσότερο η συγκριτική μελέτη τους με σημείο αφετηρίας τα αποτελέσματα των προηγούμενων ερευνών, προσφέρουν σημαντικές παρατηρήσεις για όλους τους επιστημονικούς κλάδους (παιδιατρική, παιδοψυχολογία, παιδαγωγική, κοινωνιολογία κτλ) που έχουν ως επίκεντρο του ενδιαφέροντός τους το παιδί. Επιπλέον, η μελέτη αυτή, προσπάθησε να καλύψει ένα κενό στην ελληνική βιβλιογραφία αφού η συγκεκριμένη έρευνα εκπονείται κάθε δέκα χρόνια και τα τελευταία δεδομένα προσδιορίζουν τον τρόπο που παίζουν τα παιδιά μόλις τα πρώτα χρόνια της νέας χιλιετίας. Επιλέχθηκε ως δείγμα η ηλικιακή ομάδα των παιδιών 10-15 ετών καθώς σε αυτή την αναπτυξιακή φάση το παιχνίδι μπορεί να λειτουργήσει ως εξισορροπητικός μηχανισμός και ως μηχανισμός αυτογνωσίας για τις συναισθηματικές ανάγκες των παιδιών και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της προσωπικότητάς τους. Η σημαντικότερη παρατήρηση που προκύπτει είναι η δεσπόζουσα θέση του Η/Υ και του διαδικτύου στην καθημερινότητα των παιδιών και στο παιχνίδι τους. Το παιχνίδι με ηλεκτρονικά παιχνίδια στο σπίτι ενώ στην έρευνα του 1994 δεν συμπεριλαμβάνεται καθόλου στις προτιμήσεις των παιδιών (9), στην παρούσα έρευνα διατηρεί τη σημαντική θέση που κατείχε στις προτιμήσεις των παιδιών και προ δεκαετίας (10) (Πίνακας 4.1). Είναι σημαντικό να αναφερθεί η αναγκαιότητα της προσθήκης δύο επιπλέον ερωτήσεων σε σχέση με τα παιχνίδια στο διαδίκτυο και το κινητό τηλέφωνο, λόγω της παρουσίας πληθώρας παιχνιδιών σε αυτά τα μέσα και της ευκολίας πρόσβασης. Τα παιχνίδια στο κινητό αποτελούν, μάλιστα, την κατηγορία που εμφανίζει τα μεγαλύτερα ποσοστά στην καθημερινή ενασχόληση σε σχέση με όλες τις άλλες κατηγορίες παιχνιδιών. Μια πιθανή ερμηνεία της αυξανόμενης προτίμησης στα ηλεκτρονικά παιχνίδια, εκτός από την εύκολη πρόσβαση στη σύγχρονη εποχή, είναι και ο ρεαλισμός που τα χαρακτηρίζει και κάποιες φορές προσφέρει διεξόδους για όλων των ειδών τις ανάγκες σε προσομοιώσεις που φαντάζουν πολύ ελκυστικότερες από αυτές που προσφέρει η πραγματική ζωή (11). Η αύξηση του χρόνου ενασχόλησης με τα ηλεκτρονικά παιχνίδια θα πρέπει να αποτελέσει αντικείμενο προβληματισμού και συζήτησης για ειδικούς και γονείς, καθώς έχουν αναφερθεί σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στα παιδιά. Στο φάσμα αυτών περιλαμβάνεται ο εθισμός, η επιθετική συμπεριφορά, η απευαισθητοποίηση στη βία (12) και η εμφάνιση σπασμών (13). Ωστόσο, δεν θα έπρεπε να δαιμονοποιούνται αυτού του είδους τα παιχνίδια, καθώς είναι γνωστές και οι θετικές επιδράσεις τους στην ανάπτυξη των γνωστικών δεξιοτήτων, των αντανακλαστικών, του οπτικοκινητικού συντονισμού, της προσοχής και της φαντασίας (14). Άλλωστε, δεν μπορεί κανείς να παραβλέψει ότι αποτελούν πλέον μέρος της σύγχρονης ζωής και καθημερινότητας ως απόρροια της εξέλιξης των τεχνολογικών επιτευγμάτων. Μια έντονη διαφοροποίηση των αποτελεσμάτων αυτής της έρευνας σε σχέση με αυτών των προηγούμενων ερευνών είναι ότι τα περισσότερα παιδιά δήλωσαν ότι έχουν ζητήσει να τους αγοράσουν παιχνίδια σχετικά με ήρωες κινουμένων σχεδίων. Μάλιστα, τα περισσότερα είναι κορίτσια και παιδιά χαμηλών κοινωνικοοικονομικών στρωμάτων. Αυτό ίσως είναι ένα δείγμα της επίδρασης του καταναλωτισμού και της δύναμης της διαφήμισης για τη διαμόρφωση αναγκών. Ιδιαίτερα στα παιδιά οι επιδράσεις είναι ισχυρές καθώς τα προϊόντα παρουσιάζονται ελκυστικά για τα παιδιά και ως επί το πλείστον συνδεδεμένα με αγαπημένους ήρωες κινουμένων σχεδίων με αποτέλεσμα τα παιδιά να ταυτίζονται με αυτούς δημιουργώντας μία εικονική πραγματικότητα. Όταν τα παιδιά δεν αποκτούν το προϊόν που έχουν πλάσει ως ιδανικό και απαραίτητο απογοητεύονται και ψυχολογικά αισθάνονται ως αποτυχημένα και δυστυχισμένα (15). Επιπλέον, σχετικά με το δίλημμα του μοναχικού ή του ομαδικού παιχνιδιού τα παιδιά επιλέγουν ξεκάθαρα το δεύτερο σε ποσοστό 89%. Ωστόσο, θα ήταν χρήσιμο να γίνει αναφορά στο μικρό αλλά αυξανόμενο, σε σχέση με τις προηγούμενες έρευνες, ποσοστό των παιδιών που επιθυμούν να παίζουν μόνα και είναι κυρίως αγόρια. Εδώ θα μπορούσε να γίνει μία σύνδεση με το γεγονός ότι τα αγόρια είναι αυτά που επιλέγουν περισσότερο τα ηλεκτρονικά παιχνίδια, τα οποία από τη φύση τους είναι μοναχικά (16). Οι αθλητικές δραστηριότητες φαίνεται να κατέχουν ακόμα σημαντική θέση στην καθημερι-

Βραβευμένη εργασία στα πλαίσια του 53ου Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου

097 νότητα των παιδιών. Την πρώτη θέση που κατείχε το μπάσκετ στην έρευνα του 1994, κατέλαβε το ποδόσφαιρο το 2003 και την διατήρησε έως και σήμερα ενώ στις προτιμήσεις των κοριτσιών την πρώτη θέση του βόλεϊ (1994) κατέλαβε η προτίμηση “άλλο”. Επιπλέον, τα παραδοσιακά παιχνίδια, μια άλλη μορφή σωματικής δραστηριότητας εκτός των αθλημάτων, ανέκτησαν την θέση τους στις προτιμήσεις των παιδιών, σε σχέση με τις έρευνες του 1994 και 2003 όπου εμφάνιζαν χαμηλά ποσοστά. Τα αποτελέσματα αυτά είναι ενθαρρυντικά καθώς οι δραστηριότητες άσκησης ωφελούν την σωματική και ψυχική υγεία των παιδιών και ενισχύουν την κοινωνικότητα και την αυτοεκτίμησή τους (17). Τέλος, στον ελεύθερο χρόνο των παιδιών δεν παρατηρείται κάποια αλλαγή ανά τα χρόνια. Παρόλα αυτά, θα πρέπει να γίνει μνεία για το μεγάλο ποσοστό, της τάξεως του 24,5%, των παιδιών που δήλωσε ότι έχει μόνο 1-2 ώρες την ημέρα ελεύθερο χρόνο, ώρες που είναι αντιστρόφως ανάλογες με τις αντίστοιχες που καταλαμβάνουν το σχολείο και οι εξωσχολικές δραστηριότητες στην καθημερινότητα των παιδιών. Συνοψίζοντας, είναι εμφανές ότι υπάρχουν αλλαγές στο πως παίζουν τα παιδιά με το πέρασμα του χρόνου και οι περισσότερες σχετίζονται με τον κυρίαρχο ρόλο των νέων τεχνολογιών στην καθημερινότητα των παιδιών αλλά και με την αύξηση της επιρροής του καταναλωτισμού. Όλα αυτά θα μπορούσαν να θεωρηθούν μέρος της εξέλιξης του παιχνιδιού καθώς αλλάζουν οι εποχές. Ωστόσο, είναι σημαντικό, γνωρίζοντας την αξία του παιχνιδιού και τη σημασία του για την παιδική ηλικία και τη δόμηση της προσωπικότητας του ενήλικα, να διατηρηθούν όλα εκείνα τα χαρακτηριστικά που το κάνουν να ξεχωρίζει από τις άλλες δραστηριότητες και το συνδέουν άρρηκτα με την ίδια τη φύση του παιδιού.

Ευχαριστίες

Η παρούσα εργασία συστάθηκε, εκπονήθηκε και ολοκληρώθηκε από τους συγγραφείς με εφαλτήριο το ενδιαφέρον που παρουσιάζει η άρρηκτη σχέση που έχει το παιδί με το παιχνίδι. Ωστόσο, αυτό το εγχείρημα δεν θα μπορούσε να επιτευχθεί χωρίς τη συνεργασία και τη βοήθεια των σχολικών μονάδων, των εκάστοτε διευθυντών και του εκπαιδευτικού προσωπικού. Οι περισσότεροι υπήρξαν πρόθυμοι να συνεργαστούν, με αυξημένο ενδιαφέρον για το αντικείμενο της έρευνας και με την επιθυμία κοινοποίησης των αποτελεσμάτων ώστε να καταστούν κοινωνοί των συμπερασμάτων που προκύπτουν σε σχέση με τις αλλαγές στον τρόπο που παίζουν τα παιδιά κατά την πάροδο του χρόνου. Ειδική μνεία και ευχαριστήρια αναφορά θα έπρεπε να γίνει για τους διευθυντές και τους εκπαιδευτικούς των σχολικών μονάδων 19ου, 26ου, 30ου, 72ου, 80ου, 92ου Δημοτικού Σχολείου Θεσσαλονίκης, 1ου, 2ου Δημοτικού Σχολείου Πυλαίας, 5ου Γυμνασίου Σταυρούπολης, 4ου, 7ου Γυμνασίου Καλαμαριάς, 1ου, 2ου, 3ου Δημοτικού Σχολείου Περαίας, 1ου Γυμνασίου Περαίας, 1ου Γυμνασίου Νέων Επιβατών, 1ου Δημοτικού Σχολείου Ν. Μηχανιώνας, 1ου Γυμνασίου Μηχανιώνας, 1ου Δημοτικού και 1ου Γυμνασίου Επανωμής με τις οποίες συνεργάστηκαν οι συγγραφείς.

Βιβλιογραφία

1. Wood E. Play, Learning and the early childhood curriculum. UK: Sage; 2013. p.6-10 2. Γκουγκουλή Μ, Κούρια Α. Παιδί και παιχνίδι στη νεοελληνική κοινωνία. 1η έκδοση. Αθήνα: Καστανιώτη; 1999 3. Κιτσαράς Γ.Προσχολική παιδαγωγική. Αθήνα: Εκδόσεις του συγγραφέα; 2001 4. Fromme J. Computer games as a part of children’s cultures. Game Studies 2003; 3(1) 5. Κοτσακώστα Μ, Καρανταϊδου Στ, Μιχαλόπουλος Γ, Σωμαράκης Σ. Το παιχνίδι στη θεωρία του Vygotsky. Το εικονικό σχολείο. Θεσσαλονίκη: Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο; 2000 6. Αυγητίδου Σ. Το παιχνίδι: σύγχρονες ερευνητικές και διδακτικές προσεγγίσεις. Αθήνα: Τυπωθήτω; 2001 7. Cole M, Cole S. Η ανάπτυξη των παιδιών. Αθήνα: Τυπωθήτω;2011. p. 487-494 8. Τσαπακίδου Α. Από το παραδοσιακό στο δημιουργικό παιχνίδι. Θεσσαλονίκη: εκδοτικός οίκος Αντ. Σταμούλη; 2014 9. Καρδαράς Π, Σκεντέρης Ν, Γιαννάκου Α., Τσερμενίδης Ι, Δογάνης Γ, Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα; Παιδιατρική Βορείου Ελλάδος 1994; 69: 577-598

Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα: Μια διαχρονική μελέτη

098 10. Ντότης Ι, Καρδαράς Π, Κοτζαερίδου Ο, Πως παίζουν τα παιδιά σήμερα; Συγκριτική Μελέτη, Στο: Πρόγραμμα-τόμος περιλήψεων του 15ου Πανελληνίου Συνεδρίου Ελληνικής Εταιρείας Κοινωνικής Παιδιατρικής και Προαγωγής της Υγείας, 2003 Απρίλιος 10-13 (Λάρισα), Ελληνική Εταιρεία Κοινωνικής Παιδιατρικής και Προαγωγής της Υγείας, 2003: 52 11. Berger A, Video games: a popular cultural phenomenon. New Jersey: Transaction Publishers; 2002. P. 108-109 12. Τάσση Μ. Ηλεκτρονικό παιχνίδι: θετικές και αρνητικές επιδράσεις, Ανακτήθηκε Μάϊο 2008 από http://www.newinka.gr/ (2006), 13. Kasteleijn-Nolst DG, Martins da Silva A, Ricci S, et al. Video games are exciting: a European study of vídeo game- induced seizures and epilepsy. Epileptic Disord 2002; 4: 121-128 14. Prensky, M. Digital game-based learning. New York: McGraw-Hill; 2001 15. Squillaci T. Η τηλεόραση και τα παιδιά μας. Αθήνα: Ακρίτας; 2006 16. Mizen P, Hutchby I, Pole CJ, Moran-Ellis J, Bolton A. Children, Technology and Culture: The Impacts of Technologies in Children’s, 1st ed. London: Ian Hutchby & Jo Moran-Ellis; 2001 17. Nelson M D., Gordon- Larsen P. Physical activity and sedentary behavior patterns are associated with selected adolescent health risk behavior. Pediatrics, 117: 1281-1290; 2006

Βραβευμένη εργασία στα πλαίσια του 53ου Πανελλήνιου Παιδιατρικού Συνεδρίου

099

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

100

Ανίχνευση και καταγραφή του μεταβολικού συνδρόμου σε εφηβικό σχολικό πληθυσμό της Δυτικής Θεσσαλονίκης

Aλληλογραφία Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου Περιφεριακή Οδός, Νέα Ευκαρπία, 56403, Θεσσαλονίκη e-mail: gallitsin@gmail. com agalli@auth.gr. Τ.-F.: 2310991537

Ελένη Π. Κοτανίδου, Αγγελική Κλεισαρχάκη, Κωνσταντίνα Μουζάκη, Παρασκευή Κόκκα, Ιωάννης Κύργιος, Ηρώ Τσάρα, Ευθυμία Ευστρατίου, Άννα-Μπεττίνα Χάιδιτς, Βάγια Παπαγεωργίου, Μαρία Εμποριάδου-Πετικοπούλου, Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου

Περίληψη

Εισαγωγή: Η εφηβική παχυσαρκία αποτελεί πρόβλημα με επιδημικό χαρακτήρα. Επακόλουθο της επιδημίας αυτής αποτελεί η αύξηση του επιπολασμού του μεταβολικού συνδρόμου, με τελική συνέπεια την αύξηση του κινδύνου νοσημάτων φθοράς στην εφηβική ηλικία. Η παρούσα μελέτη παρουσιάζει τα πρωταρχικά αποτελέσματα ενός ολοκληρωμένου πρωτοκόλλου παρέμβασης για τον έλεγχο του μεταβολικού συνδρόμου σε σχολικό δείγμα εφήβων της Δυτικής Θεσσαλονίκης. Μέθοδοι: Σκοπός είναι η καταγραφή του επιπολασμού του μεταβολικού συνδρόμου σε εφηβικό πληθυσμό σύμφωνα με τα τρέχοντα θεσπισμένα κριτήρια του International Diabetes Federation (IDF). Μελετήθηκαν 424 έφηβοι, ηλικίας 14.10±1.78 ετών. Καταγράφηκαν τα σωματομετρικά τους δεδομένα και διενεργήθηκαν λιπομέτρηση, έλεγχος γλυκόζης, χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων με τη χρήση τηλεματικών ιατρικών συσκευών. Αποτελέσματα: Στο σύνολο του δείγματος (59% κορίτσια), ο δείκτης μάζας σώματος ήταν 21.82±3.25 kg/m2 ενώ η περίμετρος μέσης 78.78±9.29cm. Η συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) ήταν 121.21±11.89mmHg και η διαστολική (ΔΑΠ) 73.88±10.54mmHg. Η μέση χοληστερόλη ήταν 172.42±27.48mg/dl, τα τριγλυκερίδια 88.07±40.15mg/dl και η μέση γλυκόζη 100.89±15.11mg/dl. Διερευνώντας τα επιμέρους στοιχεία του μεταβολικού συνδρόμου, το 24.4% του δείγματος παρουσίαζε κοιλιακή παχυσαρκία (περίμετρος μέσης: κορίτσια >80cm, αγόρια >94cm). Αυξημένη γλυκόζη (≥100mg/dl) ανευρέθηκε στο 52.2%, υπερχοληστερολαιμία (≥200mg/dl) στο 15% και υπερτριγλυκεριδαιμία (≥150mg/dl) στο 6.3% των εφήβων. Η ΣΑΠ βρέθηκε αυξημένη (≥130mmHg) στο 22%, ενώ η ΔΑΠ (≥85mmHg) στο 11.7% του δείγματος. Σχεδόν 1 στους 6 έφηβους (15.9%) παρουσίαζε μεταβολικό σύνδρομο. Συμπεράσματα: Σημαντικό ποσοστό του εφηβικού σχολικού πληθυσμού της Δυτικής Θεσσαλονίκης, πληροί τα κριτήρια του μεταβολικού συνδρόμου. Για την πρόληψη ανάπτυξης νοσημάτων φθοράς δράσεις πρόληψης-παρέμβασης για το μεταβολικό σύνδρομο στην εφηβική ηλικία κρίνονται καίριας σημασίας. Λέξεις κλειδιά: μεταβολικό σύνδρομο, έφηβοι, παχυσαρκία

Ελένη Π. Κοτανίδου Αγγελική Κλεισαρχάκη Κωνσταντίνα Μουζάκη Παρασκευή Κόκκα Ιωάννης Κύργιος Ηρώ Τσάρα Ευθυμία Ευστρατίου Μαρία ΕμποριάδουΠετικοπούλου1 Ασημίνα ΓαλλήΤσινοπούλου Δ’ Παιδιατρική Κλινική, Ιατρικό Τμήμα, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Γενικό Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη Άννα-Μπεττίνα Χάιδιτς Εργαστήριο Υγιεινής, Ιατρικό Τμήμα, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Θεσσαλονίκη Βάγια Παπαγεωργίου τ. Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδοψυχιατρικής

ORIGINAL ARTICLES

101 Correspondence Assimina Galli-Tsinopoulou Ring Road Nea Efkarpia, 56403, Thessaloniki, Greece e-mail: gallitsin@gmail. com agalli@auth.gr T.-F.: +302310991537

Screening tests and record of metabolic syndrome in adolescents school population of Western Thessaloniki Eleni P. Kotanidou, Aggeliki Kleisarchaki, Konstantina Mouzaki, Paraskevi Kokka, Ioannis Kyrgios, Iro Tsara, Efthimia Eustratiou, Anna-Bettina Haiditc, Vagia Papageorgiou, Maria Eboriadou-Petikopoulou, Assimina Galli-Tsinopoulou

Abstract

Eleni P. Kotanidou Aggeliki Kleisarchaki Konstantina Mouzaki Paraskevi Kokka Ioannis Kyrgios Iro Tsara¹ Efthimia Eustratiou Maria Eboriadou-Petikopoulou Assimina Galli-Tsinopoulou 4th Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Aristotle University of Thessaloniki, Papageorgiou General Hospital, Thessaloniki Anna-Bettina Haiditc Department of Hygiene, Faculty of Medicine, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki Vagia Papageorgiou Former Assistant Professor of Child Psychiatry

Background: Adolescent obesity constitutes a phenomenon with epidemic characteristics. Increased rates of metabolic syndrome represent a consequence of this epidemic, leading to high risk for chronic diseases in adolescence. The study herein, presents the primary outcomes of a school-based intervention trial regarding the control of the metabolic syndrome among adolescents of Western Thessaloniki.

Methods: The aim of the study was to identify the metabolic syndrome in the school adolescent population and to record it according to the current established criteria of the International Diabetes Federation (IDF). A total of 424 adolescents, aged 14.10 ± 1.78 years were recruited.

Anthropometric values were recorded. All participants underwent a school-based laboratory investigation including glucose cholesterol and triglyceride levels and body composition determination, via telematics health care devices.

Results: In the total sample (59% girls), body mass index was 21.82±3.25kg/m2 while waist circumference was 78.78±9.29 cm. Systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure were 121.21±11.89mmHg and 73.88±10.54mmHg, respectively. Mean cholesterol levels were 172.42±27.48mg/dl, triglycerides levels 88.07±40.15mg/dl and glucose levels 100.89±15.11mg/ dl. After examining the components of the metabolic syndrome in adolescents, 24.4% of the sample presented abdominal obesity (waist circumference: girls>80cm, boys>94cm). Hyperglycemia (≥100mg/dl) was found in 52.2% of the sample, hypercholesterolemia (≥200mg/dl) in 15% and elevated triglycerides (≥150mg/dl) in 6.3% of adolescents. Increased SBP (≥130mmHg) presented the 22% of participants, while increased DBP (≥85mmHg) was apparent in 11.7% of them. Finally, almost one out of six adolescents (15.9%) presented metabolic syndrome.

Conclusions: A significant percentage of the adolescent school population of Western Thessaloniki fulfills the criteria of the metabolic syndrome. In order to avoid the development of chronic diseases, implementation of prevention and intervention strategies are considered in adolescence as priority actions.

Keywords: metabolic syndrome, adolescents, obesity

Εισαγωγή

Ο πρώτος διεθνής ορισμός για την παχυσαρκία στα παιδιά και τους εφήβους, ο οποίος καθιερώθηκε από τη Διεθνή Ομάδα Εργασίας για την Παχυσαρκία (International Obesity Task Force-IOTF) το έτος 2000, βασίστηκε σε διεθνή στοιχεία για τη διακύμανση του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και καθιέρωσε ανά φύλο και ηλικία εκείνη την κριτική τιμή του ΔΜΣ η οποία αντιστοιχεί στο όριο των 30kg/m2 που ορίζει την παχυσαρκία των ενηλίκων (1). Έκτοτε, ο επιπολασμός της παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας μετράται να αυξάνει δραματικά λαμβάνοντας τη μορφή επιδημικού κύματος, αναδεικνύοντας τη συγκράτηση του φαινομένου ως άξονα προτεραιότητας κατά τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (2). Σύμφωνα με τα πιο πρόσφατα ετήσια διεθνή επιδημιολογικά δεδομένα, κατά το έτος 2013, το 23.8% των αγοριών και το 22.6% των κοριτσιών των χωρών του αναπτυγμένου κόσμου ήταν παχύσαρκα ή υπέρβαρα

Το μεταβολικό σύνδρομο στην εφηβεία

102 (3). Η έκταση του φαινομένου στον εθνικό Ελληνικό πληθυσμό, κατέχει από τις υψηλότερες θέσεις στην Ευρώπη. Τα παχύσαρκα ελληνόπουλα αποτελούν το 10.2% των παιδιών, ενώ η συνολική συχνότητα του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους (παχύσαρκα/ υπέρβαρα) σε εθνικό επίπεδο αγγίζει το 34% (4). Η πλειοψηφία των ανεπιθύμητων συνεπειών του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους, οφείλονται στη διαταραχή του μεταβολισμού που προκαλεί η συσσώρευση του σωματικού λίπους. Η περίσσεια αυτή σε λίπος οδηγεί τελικά στην ανάπτυξη χρόνιων νοσημάτων φθοράς όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (ΣΔ2), η αρτηριακή υπέρταση και η καρδιαγγειακή νόσος ήδη από την εφηβική ηλικία (5). Οι επιδημικές διαστάσεις της παχυσαρκίας των παιδιών και των εφήβων έχουν πλεον οδηγήσει σε σημαντική αύξηση και του επιπολασμού των μεταβολικών διαταραχών που τη συνοδεύουν στον ίδιο ευαίσθητο πληθυσμό (6). Το μεταβολικό σύνδρομο αποτελεί μια από τις εκτενέστερα περιγραφείσες κλινικές καταστάσεις που συσχετίζονται με την παχυσαρκία. Παρότι περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1988 από τον Reaven και τους συνεργάτες του, εως και το 2007 υπήρξε μια πληθώρα ετερόκλητων ορισμών και κριτηρίων που προσπαθούσαν να το περιγράψουν στα παιδιά και τους εφήβους (7-12). Σύμφωνα με την ομοφωνία της Διεθνούς Ομοσπονδίας για το Διαβήτη (International Diabetes Federation-IDF) το μεταβολικό σύνδρομο αποτελεί την κλινική εκείνη κατάσταση κατά την οποία επιπρόσθετα της παχυσαρκίας συναθροίζονται στο παιδί ή τον έφηβο διαταραχές των λιπιδίων (υπερτριγλυκεριδαιμία ή χαμηλή HDL), διαταραχές της αρτηριακής πίεσης (αυξημένη συστολική ή διαστολική αρτηριακή πίεση) ή υπεργλυκαιμία νηστείας (13). Η παρουσία του μεταβολικού συνδρόμου αποτελεί κλασικό παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου για τους παχύσαρκους ενήλικες. Ομοίως, υπάρχουν ολοένα και περισσότερα δεδομένα τα οποία συνηγορούν υπερ του ότι τα παχύσαρκα παιδιά και έφηβοι με συνoδές μεταβολικές διαταραχές παρουσιάζουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο ως ενήλικες σε σχέση με τα μεταβολικώς φυσιολογικά παχύσαρκα παιδιά (14,15). Ειδικότερα, όταν η μεταβολική εκτροπή της υπερτριγλυκεριδαιμίας ή της αρτηριακής υπέρτασης συνοδά της παχυσαρκίας δεν ξεκινούν στην ενήλικη ζωή αλλά συνοδεύουν σταθερά το άτομο από την παιδική ή την εφηβική του ηλικία, ο κίνδυνος εμφάνισης ΣΔ2 ή καρδιαγγειακής νόσου μετά την ενηλικίωση παρουσιάζει αντίστοιχα τριπλασιασμό ή πενταπλασιασμό, σε σύγκριση με τον κίδυνο των ατόμων που πρωτοεμφανίζουν μεταβολικές διαταραχές ως παχύσαρκοι ενήλικες (15). Είναι πλέον καταφανές ότι ο ρόλος των μεταβολικών διαταραχών ήδη από την παιδική και εφηβική ζωή είναι καταλυτικός στη διαμόρφωση του μετέπειτα καρδιομεταβολικού προφίλ των ενηλίκων (15).

Μέθοδοι

Φύση της μελέτης Η παρούσα εργασία παρουσιάζει τμήμα των πρωταρχικών αποτελεσμάτων μιας ολοκληρωμένης κλινικής μελέτης παρέμβασης, η οποία εφαρμόζεται από τον Οκτώβριο 2014, στα πλαίσια του Εθνικού Στρατηγικού Πλαισίου Αναφοράς (ΕΣΠΑ) 2007 - 2013. Η κλινική μελέτη με τίτλο “Ολοκληρωμένο σύστημα δράσεων προαγωγής και αγωγής της υγείας του Δήμου Αμπελοκήπων Μενεμένης για την καταπολέμηση της παχυσαρκίας και των διαταραχών πρόσληψης τροφής στους εφήβους” έχει ως φυσικό αντικείμενο τμήμα του σχολικού εφηβικού πληθυσμού της Δυτικής Θεσσαλονίκης και ειδικότερα του δήμου Αμπελοκήπων-Μενεμένης. Το επιστημονικό έργο σχεδιάστηκε και εφαρμόζεται σταδιακά ως ένα σύνολο δράσεων καταγραφής, αξιολόγησης, παρέμβασης και επαναξιολόγησης των δημογραφικών, σωματομετρικών και εργαστηριακών παραμέτρων που σχετίζονται με το μεταβολικό σύνδρομο στους εφήβους. Τελικό σκοπό και στόχο του ολοκληρωμένου επιστημονικού έργου αποτελούν η προαγωγή της υγείας του εφηβικού πληθυσμού μέσω της καταπολέμησης της εφηβικής παχυσαρκίας και των διαταραχών πρόσληψης τροφής. Η παρούσα μελέτη έχει ως σκοπό την παρουσίαση των αποτελεσμάτων της πρώτης φάσης του προαναφερθέντος πειραματικού πρωτοκόλλου, τα οποία αφορούν στην καταγραφή του επιπολασμού του μεταβολικού συνδρόμου στο προαναφερθέν δείγμα.

103 Υλικό Στην παρούσα μελέτη συμμετέχουν 424 έφηβοι μέσης ηλικίας 14.1±1.8 ετών, οι οποίοι φοιτούν στις μονάδες Δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης του Δήμου Αμπελοκήπων-Μενεμένης. Η μελέτη διενεργήθηκε από το ειδικό Παιδοενδοκρινολογικό Ιατρείο της Δ’ Παιδιατρικής Κλινικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου και εκπονήθηκε στις προαναφερθείσες σχολικές μονάδες κατά το χρονικό διάστημα Οκτωβρίου 2014-Δεκεμβρίου 2014. Για τη διεξαγωγή της οι έφηβοι και οι κηδεμόνες τους ενημερώθηκαν με λεπτομέρεια για τους σκοπούς και το περιεχόμενο της μελέτης και έδωσαν την πλήρη συγκατάθεσή τους για τη συμμετοχή τους σε αυτήν. Καταγραφή σωματομετρικών και κλινικών στοιχείων Στο σύνολο του δείγματος των εφήβων διενεργήθηκε καταμέτρηση των σωματομετρικών στοιχείων, προκειμένου να οριστούν οι διαταραχές του σωματικού βάρους. Το βάρος και ύψος των συμμετεχόντων αξιολογήθηκε, με τη χρήση ζυγαριάς W100b (Foracare Suisse) και αναστημόμετρου Seca 206 (Seca). H περίμετρος της μέσης καταγράφηκε με τη χρήση κοινής μετροταινίας μετρώντας την περίμετρο ως στο μέσον της απόστασης τελευταίας πλευράς και κορυφής λαγονίου άκανθας που περνά από τον ομφαλό. Η αρτηριακή πίεση των συμμετεχόντων εκτιμήθηκε σε καθιστή θέση και κατάσταση ηρεμίας, στο αριστερό άνω άκρο, με τη χρήση ηλεκτρονικού σφυγμομανόμετρου FORA d40b (Foracare Suisse) εφοδιασμένου με εφαρμογή ιατρικής τηλεμετρίας. Τέλος διενεργήθηκε αξιολόγηση της σωματικής σύστασης με τη διενέργεια λιπομέτρησης με τη χρήση της τηλεματικής ιατρικής συσκευής W100b (Foracare Suisse). Βιοχημικές μετρήσεις Ακολούθως όλοι οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε εργαστηριακό έλεγχο ο οποίος διενεργήθηκε στο σχολικό περιβάλλον με τη χρήση ιατρικών συσκευών με εφαρμογές τηλεματικής. Αρχικά διενεργήθηκε σε τριχοειδικό δείγμα αίματος έλεγχος γλυκόζης με τη χρήση του μετρητή σακχάρου FORA d40b (Foracare Suisse). Ακολούθως εκτιμήθηκαν σε τριχοειδικό δείγμα αίματος οι τιμές ολικής χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων ορού με τη χρήση της τηλεματικής συσκευής Med-Care (Biochemical Systems International Srl). Ορισμοί Υπολογίστηκε ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) ως το πηλίκο του βάρους σε χιλιόγραμμα (kg) προς το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα (m). Η παρουσία του μεταβολικού συνδρόμου διαγνώσθηκε με βάση τα τρέχοντα κριτήρια ορισμού του IDF για την εφηβική ηλικία (13). Πιο ειδικά, ως αυξημένες τιμές περιμέτρου μέσης (κοιλιακή παχυσαρκία) ορίστηκαν οι τιμές ≥94cm για τα αγόρια και ≥80cm για τα κορίτσια. Ως τιμή αναφοράς για τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων ορίστηκε η τιμή των 150mg/dl, ενώ για την εκτίμηση των επιπέδων ολικής χοληστερόλης χρησιμοποιήθηκε ως τιμή διαλογής αυτή των 200mg/dl. Ως τιμές αυξημένης συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ) ορίστηκαν τιμές ≥130mmHg. Αντίστοιχα αυξημένες τιμές διαστολικής αρτηριακής πίεσης (ΔΑΠ) ορίστηκαν τιμές ≥85mmHg. Τέλος, ως τιμή αναφοράς για την εκτίμηση της γλυκόζης σε τυχαίο δείγμα ορίστηκαν τα επίπεδα των 100mg/ dl. Σε όλους τους συμμετέχοντες, η παρουσία του μεταβολικού συνδρόμου διαγνώσθηκε όταν αυτοί εμφάνιζαν κοιλιακή παχυσαρκία και ταυτόχρονα τουλάχιστον άλλους δύο από τους εξής τέσσερις παράγοντες κινδύνου: υπερτριγλυκεριδαιμία, υπερχοληστερολαιμία, υπεργλυκαιμία, αυξημένη ΣΑΠ ή ΔΑΠ. Στατιστική Ανάλυση Για τη διενέργεια της στατιστικής ανάλυσης χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό PASW-SPSS® έκδοση 18.0. Οι συνεχείς μεταβλητές εκφράστηκαν ως μέση τιμή±τυπική απόκλιση (SD). Για τον έλεγχο της κανονικότητας των μεταβλητών εφαρμόστηκαν οι δοκιμασίες KolmogorovSmirnov και Shapiro-Wilk. Η σύγκριση των μέσων όρων μεταξύ ομάδων έγινε με τη δοκιμασία t-test για ανεξάρτητα δείγματα ή Mann-Whitney U-test, με βάση την κανονικότητα της κατανομής. Οι συχνότητες των κατηγορικών μεταβλητών καθώς και τα ποσοστά πιθανοτήτων

Το μεταβολικό σύνδρομο στην εφηβεία

104 συγκρίθηκαν με τη δοκιμασία x2. Το επίπεδο της στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε στο 5%.

Aποτελέσματα

Το συνολικό δείγμα αποτελούνταν από 424 εφήβους, ηλικίας 14.10±1.79 ετών. Σε ότι αφορά στην κατανομή του φύλου το δείγμα συγκροτήθηκε κατά 59% από κορίτσια και κατά 41% από αγόρια (Πίνακας 1). Πίνακας 1: Κλινικά χαρακτηριστικά και εργαστηριακά δεδομένα του δείγματος, σε σχέση με την παρουσία του μεταβολικού συνδρόμου ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

p-value

ΝΑΙ (15.9%)

ΟΧΙ (84.1%)

ΦΥΛΟ (Α/Κ)

4.7%/24.2%

95.3%/75.8%

<0.001

ΗΛΙΚΙΑ (έτη)

14.61±1.91

14.00±1.76

0.014

ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ (kg/m2)

24.97±3.2

21.21±2.90

<0.001

ΠΕΡΙΜΕΤΡΟΣ ΜΕΣΗΣ (cm)

89.37±8.71

76.78±7.96

<0.001

ΣΥΣΤΟΛΙΚH ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ (mmΗg)

125.02±12.29

120.29±11.61

0.004

ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ (mmΗg)

76.33±10.85

73.29±10.42

0.039

ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ (mg/dl)

177.36±29.43

171.30±26.96

0.127

ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ (mg/dl)

98.66±45.65

85.48±38.36

0.032

ΓΛΥΚΟΖΗ (mg/dl)

103.59±13.97

100.28±15.31

0.117

Μεταξύ των συμμετεχόντων ο μέσος δείκτης μάζας σώματος ήταν 21.82±3.25kg/m2 ενώ η μέση τιμή της περιμέτρου μέσης ήταν 78.78±9.29cm. Το κριτήριο της κοιλιακής παχυσαρκίας κατά IDF με αυξημένη περίμετρο μέσης (κορίτσια >80cm, αγόρια >94cm) πληρούσε το 24.4% των συμμετεχόντων. Η μέση τιμή της συστολικής αρτηριακής πίεσης ήταν 121.21±11.89 mmHg ενώ η μέση τιμή της διαστολικής αρτηριακής πίεσης 73.88±10.54 mmHg. Με βάση τις παραπάνω μετρήσεις, η ΣΑΠ βρέθηκε παθολογικά αυξημένη (≥130mmHg) στο 22% του δείγματος. Ομοίως η ΔΑΠ μετρήθηκε ως παθολογικά αυξημένη (≥85mmHg) στο 11.7% του δείγματος. Σε ότι αφορά στο λιπιδαιμικό προφίλ, η μέση χοληστερόλη του δείγματος ήταν 172.42±27.48mg/dl. Με βάση τις παραπάνω τιμές των μετρήσεων των συμμετεχόντων, το 15% εξ αυτών παρουσίαζε υπερχοληστερολαιμία (≥200mg/dl). Αντιστοίχως, η μέση τιμή των τριγλυκεριδίων ορού ήταν 88.07±40.15mg/dl και ως εκ τούτου υπερτριγλυκεριδαιμία (≥150mg/dl) εμφάνιζε το 6.3% των εφήβων. Τέλος η μέση τιμή της γλυκόζης ανευρέθηκε να είναι 100.89±15.11mg/dl. Αυξημένα επίπεδα γλυκόζης σε τυχαίο δείγμα (≥100mg/dl) διαγνώσθηκαν στο 52.2% του δείγματος. Συνοψίζοντας όλα τα παραπάνω, ο επιπολασμός του μεταβολικού συνδρόμου στο υπό μελέτη δείγμα ήταν 15.9%. Σχεδόν 1 στους 6 έφηβους παρουσίαζε μεταβολικό σύνδρομο. Αναλύοντας τα δεδομένα ανά φύλο, η συχνότητα του μεταβολικού συνδρόμου στο σύνολο των κοριτσιών ήταν σημαντικά υψηλότερη σε σχέση με τη συχνότητά του μεταξύ των αγοριών (24.2% κορίτσια/4.7% αγόρια, p<0.01). Η μέση ηλικία των εφήβων με μεταβολικό σύνδρομο ήταν 14.61±1.91 έτη ζωής ενώ η μέση τιμή του δείκτη μάζας σώματός τους 24.97±3.21kg/m2. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στις υποομάδες του φύλου (αγόρια vs κορίτσια με μεταβολικό σύνδρομο) ως προς την ηλικία (p=0.421).

105 Συζήτηση

Η εφηβεία αποτελεί μια από τις πιο κριτικές μεταβατικές περιόδους της ανθρώπινης φυσιολογίας. Κατά τη διάρκειά της το άτομο καλείται να περάσει από την παιδική ηλικία στην ενηλικίωση. Προκειμένου να επιτευχθεί ορθά αυτή η μετάβαση διαδραματίζονται σημαντικές χαρακτηριστικές φυσιολογικές μεταβολές που αφορούν: στη σωματική σύσταση με αύξηση του σωματικού λίπους, στην αρχιτεκτονική του σώματος με ανακατανομή του σωματικού λίπους και στο βασικό μεταβολισμό με μείωση της ινσουλινοευαισθησίας. Εκτός από τη φυσιολογία της αύξησης η εφηβεία έχει αντίκτυπο και στη συμπεριφορά. Οι αλλαγές στη συμπεριφορά είναι έκδηλες αφού ο έφηβος επανεξετάζει και υιοθετεί νέες καθημερινές συνήθειες, συχνά αλλάζει τις διατροφικές του επιλογές και τροποποιεί το επίπεδο της φυσικής του δραστηριότητας, είτε αυτοβούλως είτε λόγω των σχολικών υπευθυνοτήτων που προκύπτουν κατά τη χρονική αυτή περίοδο (16). Ως εκ τούτου, το επίπεδο της υγείας κατά την εφηβεία καθορίζεται από μια ποικιλία διαφορετικών παραμέτρων, οι οποίες συνδυαμορφώνουν το τελικό αποτέλεσμα που δεν είναι άλλο από την επίτευξη της μετάβασης στον υγιή ενήλικα. Παρά την πληθώρα των βιολογικών και ψυχολογικών αλλαγών, η χρονική περίοδος της εφηβείας αποτελεί ένα ορόσημο υψίστης σημασίας για τους επαγγελματίες υγείας εξαιτίας της προσαρμοστικής πλαστικότητας που τη συνοδεύει (17). Η εφηβική ηλικία αποτελεί την τελευταία ευκαιρία να αρθούν οι παράγοντες που επέδρασαν αρνητικά στην υγεία του ατόμου ως παιδιού και μέσω της πλαστικότητας που παρουσιάζει ο οργανισμός και ιδίως ο εγκέφαλος, στην τελευταία αυτή φάση της εφηβικής αύξησης και ανάπτυξης, να οδηγηθεί στην ενηλικίωση δίχως απώτερες συνέπειες. Η συναρπαστική αυτή δυνατότητα της αναπροσαρμογής του οργανισμού σε νέες παραμέτρους προς όφελος της υγείας του έχει ήδη αποδειχθεί στην εφηβική νευροβιολογία (18). Πρόσφατα, μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες με διαχρονικό σχεδιασμό απέδειξαν την ύπαρξη αυτής της προσαρμοστικής ευμεταβλητότητας των εφήβων και στη διαμόρφωση του καρδιομεταβολικού προφίλ τους (15, 19). Η μεταανάλυση των δεδομένων των τεσσάρων μεγαλύτερων μελετών κοόρτης που ερεύνησαν την παιδική και εφηβική παχυσαρκία και τις απώτερες επιπλοκές τους διεθνώς (μελέτη “Bogalusa” στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (20), μελέτη “Muscatine” στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (21), μελέτη “Cardiovascular Risk in Young Finns” στην Φιλανδία (22) και μελέτη “Childhood Determinants of Adult Health” στην Αυστραλία (23)) απέδειξε ότι τα παχύσαρκα παιδιά και οι έφηβοι οι οποίοι ομαλοποίησαν το σωματικό τους βάρος και εισήλθαν στην ενήλικη ζωή με φυσιολογικό σωματικό βάρος, δεν παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν κάποιο από τα νοσήματα φθοράς (ΣΔ2, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) ως ενήλικες, σε σχέση με τα παιδιά και τους εφήβους που δεν υπήρξαν ποτέ παχύσαρκα (19). Ακόμη περισσότερο, η πιο πρόσφατη παιδιατρική κοόρτη “the Princeton Lipid Research Clinics Follow-up Study” επιβεβαίωσε τη σημασία της μεταβολικής ισορροπίας στην εφηβική ηλικία (15). Σύμφωνα με τα αποτελέσματά της, οι ενήλικες που εμφανίζουν παράγοντες μεταβολικού κινδύνου όπως υπερτριγλυκεριδαιμία ήδη από την εφηβική τους ηλικία, διατρέχουν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ2 αλλά και καρδιαγγειακής νόσου σε σχέση με τους ενήλικες που πρωτοεμφάνισαν τους παράγοντες αυτούς μετά την ενηλικίωση (15). Σύμφωνα με τη μελέτη οικογενειών “the Québec Family Study” οι δείκτες του μεταβολικού συνδρόμου στην πλειονότητα των ατόμων τείνουν να παραμένουν μετρίως σταθεροί κατά τη μετάβαση από την παιδική ηλικία στην εφηβεία και από την εφηβεία στην νεαρή ενήλικη ζωή (20). Ως εκ τούτου υπάρχει ανάγκη για εγρήγορση και ανάληψη δράσεων παρέμβασης κατά την ήβη, ώστε να αναπροσαρμοστεί στο φυσιολογικό ο εφηβικός μεταβολισμός και να αποτραπούν οι πολλαπλές συνέπειες των επίμονων παραγόντων κινδύνου που έχουν την έναρξή τους στην εφηβική ηλικία (15). Ο επιπολασμός του μεταβολικού συνδρόμου στους εφήβους, παρουσιάζει σημαντική διακύμανση μεταξύ των διαφορετικών λαών. Η μελέτη NHANES στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής έδειξε οτι το 9.2% του συνόλου των εφήβων πάσχει από μεταβολικό σύνδρομο, ποσοστό που ανέρχεται στο 31.2% μεταξύ των εφήβων με παχυσαρκία ή σωματικό υπέρβαρο (25). Αντίθετα οι Καναδοί έφηβοι εμφανίζουν μεταβολικό σύνδρομο σε συχνότητα 3.5% (26). Σε κοινότητες που παρουσιάζουν χαμηλότερη ανάπτυξη όπως ο Μαλαισιανός εφηβικός πληθυσμός η συχνότητα του μεταβολικού συνδρόμου μετράται πολύ χαμηλότερα φθάνοντας το 2.6% του συνόλου των εφήβων της Μαλαισίας και σε μόλις το 10% των παχύσαρκων ή υπέρβαρων Μαλαισιανών εφήβων (27). Αντιθέτως στην Κίνα και στην Κορέα, μεταβολικό

Το μεταβολικό σύνδρομο στην εφηβεία

106 σύνδρομο παρουσιάζει το 7.6% και το 9.2% των εφήβων της κάθε χώρας αντίστοιχα (28, 29). Υψηλά ποσοστά επιπολασμού που αγγίζουν το 13%, αναφέρονται για τους εφήβους των Ηνωμένων Αραβικών Εμιράτων (30). Μεταξύ των Ευρωπαϊκών χωρών, μελέτη που διεξήχθη στη Γερμανία ανέδειξε τη συχνότητα του μεταβολικού συνδρόμου να αγγίζει το 9% (31) ενώ οι Φιλανδοί έφηβοι εμφανίζουν ποσοστά της τάξης του 2.4% (32). Στον Τουρκικό εφηβικό πληθυσμό το μεταβολικό σύνδρομο επηρεάζει το 2.2% του συνόλου του (33). Στον ελληνικό πληθυσμό έχουν διενεργηθεί ελάχιστες επιδημιολογικές μελέτες επιτήρησης του μεταβολικού συνδρόμου, οι οποίες αναφέρουν ποσοστά επιπολασμού 23.6% μεταξύ των Ελλήνων ενηλίκων και ποσοστά που κυμαίνονται από 0.7% (35), 3% (36) 5.4% (37) εως και το 12% (38) των εφήβων του εθνικού μας πληθυσμού. Σύμφωνα με την παρούσα μελέτη σχεδόν ένας στους έξι Έλληνες εφήβους παρουσιάζει μεταβολικό σύνδρομο, τοποθετώντας τη χώρα μας μεταξύ αυτών με τα υψηλότερα ποσοστά του συνδρόμου, παράλληλα με τα υψηλά ποσοστά του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους. Η δυσλιπιδαιμία αποτελεί καίρια μεταβολική διαταραχή που συνεισφέρει σημαντικά στη διαταραχή της καρδιαγγειακής ομοιόστασης (39). Ιδιαίτερα η υπερτριγλυκεριδιαμία έχει αναγνωριστεί ως παράγοντας που αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου (39) ενώ και τα χαμηλά επίπεδα της HDL έχουν συνδεθεί με αύξηση του επιπολασμού των καρδιαγγειακών συμβαμάτων (40). Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα, οι διαταραχές του λιπιδαιμικού προφίλ που αφορούν στη χαμηλή HDL και την υπερτριγλυκεριδιαιμία αποτελούν εκείνα τα στοιχεία του μεταβολικού συνδρόμου με το μεγαλύτερο επιπολασμό στην εφηβική παχυσαρκία (41). Η ισχυρή συσχέτιση της δυσλιπιδαιμίας με την ανάπτυξη του μεταβολικού συνδρόμου αποδεικνύεται και ανάστροφα μέσα από την προστατευτική επίδραση που ασκούν τα υψηλά επίπεδα HDL ορού. Στα παχύσαρκα παιδιά και εφήβους έχει δειχθεί ότι οι υψηλές τιμές HDL αποτελούν σημαντικό παράγοντα πρόληψης της εμφάνισης του μεταβολικού συνδρόμου παρά την περίσσεια του σωματικού τους λίπους (42). Στη βάση όλων των παραπάνω δεδομένων, έλαβε χώρα το 2011 η αλλαγή στις κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τον έλεγχο του λιπιδαιμικού προφίλ των εφήβων (43). Πλέον οι παιδίατροι καλούνται να διενεργούν καθολικό προληπτικό προσδιορισμό των επιπέδων της non-HDL χοληστερόλης σε όλο τον πληθυσμό ηλικία 9-11 ετών, με σκοπό την αναγνώριση των εφήβων σε κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου (43). Τέλος η αρτηριακή υπέρταση, μέσω των επιπλοκών που σχετίζονται με τη νεφρική και την καρδιακή λειτουργία, αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα αύξησης τόσο της νοσηρότητας όσο και της θνησιμότητας στο γενικό πληθυσμό (44). Σύμφωνα με την πιο πρόσφατη μεταανάλυση σε συγκεντρωτικό δείγμα 122.053 εφήβων, βρέθηκε οτι η υπέρταση επιπολάζει το 11.2% του φαινομενικά υγιούς εφηβικού πληθυσμού (45). Δεδομένα από διαχρονική ανάλυση εφηβικού πληθυσμού της Κρήτης, υποδεικνύουν μείωση του επιπολασμού της υπέρτασης την τελεταία δεκαετία (46). Παρόλα αυτά η αρτηριακή υπέρταση κατά την εφηβεία τείνει να υποδιαγιγνώσκεται (47) με συνέπεια ο πληθυσμός να παραμένει εκτεθειμένος σε ένα σημαντικό παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου. Η ανίχνευση του μεταβολικού συνδρόμου αποτελεί σημείο κλειδί για τη διαφύλαξη και προαγωγή της δημόσιας υγείας. Ιδιαίτερα για την ομάδα των εφήβων, τόσο η εφαρμογή δράσεων πρόληψης του μεταβολικού συνδρόμου όσο και η υιοθέτηση στρατηγικών παρέμβασης για την αναστροφή του, τελεσφορούν επιτυχώς στη διαμόρφωση της υγείας του μελλοντικού ενήλικου πληθυσμού. Με δεδομένα τα ποσοστά επιπολασμού των παραγόντων του μεταβολικού συνδρόμου στον εθνικό εφηβικό πληθυσμό, ο συστηματικός τους έλεγχος πρέπει να συγκαταλεχθεί μεταξύ των επιδημιολογικών στόχων που καλείται να εκπληρώσει η κοινωνία μας. “Ολοκληρωμένο σύστημα δράσεων προαγωγής και αγωγής της υγείας του Δήμου Αμπελοκήπων - Μενεμένης για την καταπολέμηση της παχυσαρκίας και των διαταραχών πρόσληψης τροφής στους εφήβους”, Εθνικό Στρατηγικό Πλαίσιο Αναφοράς (ΕΣΠΑ) 2007-2013. Ηλεκτρονικός Ιστότοπος: www. diatrofi-efivoi.gr

Βιβλιογραφία

1. Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child

107 overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-1243.

2. World Health Organization. Report: World Health Statistics 2014. Geneva, Switzerland, 2014.

3. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766-781.

4. Kotanidou EP, Grammatikopoulou MG, Spiliotis BE, Kanaka-Gantenbein C, Tsigga M, Galli-Tsinopoulou A. Ten-year obesity and overweight prevalence in Greek children: a systematic review and meta-analysis of 2001-2010 data. Hormones (Athens) 2013;12:537-549.

5. Park MH, Falconer C, Viner RM, Kinra S: The impact of childhood obesity on morbidity and mortality in adulthood: a systematic review. Obes Rev 2012;13:985–1000.

6. Girvalaki C, Vardavas C, Papandreou C, Christaki G, Vergetaki A, Tsiligianni IG et al.

Trends in metabolic syndrome risk factors among adolescents in rural Crete between 1989 and 2011. Hormones (Athens) 2014;13(2):259-267.

7. Raven GM: Banting Lecture 1988: role of insulin resistance in human diseases. Diabetes 1988;37(12):1595-1607.

8. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report: National Cholesterol Education Program. 2002, National Heart, Lung and Blood Institute, National Institute of Health, NIH Publication No. 02-5215.

9. Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, Ford E, Ganda OP, Handelsman Y, et al. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome. Endocrinol Pract 2003;9:237-252.

10. World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Geneva, Switzerland; 1999.

11. Alberti KG, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetes Med 1998;15:539-553.

12. Balkau B, Charles MA: Comment on the provisional report from the WHO consultation.

European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabetes Med 1999;16:442-443.

13. The IDF Consensus Definition of the Metabolic Syndrome In Children and Adolescents.

International Diabetes Federation 2007.

14. Magnussen CG, Koskinen J, Juonala M, Chen W, Srinivasan SR, Sabin MA, et al. A diagnosis of the metabolic syndrome in youth that resolves by adult life is associated with a normalization of high carotid intima-media thickness and type 2 diabetes mellitus risk: the Bogalusa heart and cardiovascular risk in young Finns studies. J Am Coll Cardiol 2012;60:1631–1639.

15. Morrison JA, Glueck CJ, Woo JG, Wang P. Risk factors for cardiovascular disease and type 2 diabetes retained from childhood to adulthood predict adult outcomes: the Princeton LRC Follow-up Study. Int J Pediatr Endocrinol 2012;2012:6.

16. Alberga AS, Sigal RJ, Goldfield G, Prud’homme D, Kenny GP, 2012 Overweight and obese teenagers: why is adolescence a critical period? Pediatr Obes 7:261-273.

17. Hochberg Z. Evolutionary perspective in child growth. Rambam Maimonides Med J 2011;2:e0057.

18. Cohen Kadosh K, Linden DE, Lau JY. Plasticity during childhood and adolescence: innovative approaches to investigating neurocognitive development. Dev Sci 2013;16:574-583.

19. Juonala M, Magnussen CG, Berenson GS, Venn A, Burns TL, Sabin MA, et al. Childhood adiposity, adult adiposity, and cardiovascular risk factors. N Engl J Med 2011;365:1876–1885.

20. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP 3rd, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults: the Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998;338:1650-1656.

21. Davis PH, Dawson JD, Riley WA, Lauer RM. Carotid intimal-medial thickness is related to cardiovascular risk factors measured from childhood through middle age: the Muscatine Study.

Circulation 2001;104:2815-2819.

22. Raitakari OT, Juonala M, Kahonen M, Taittonen L, Laitinen T, Mäki-Torkko N et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood: the

Το μεταβολικό σύνδρομο στην εφηβεία

108 Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA 2003;290:2277-2283.

23. Magnussen CG, Raitakari OT, Thomson R, Juonala M, Patel DA, Viikari JS et al. Utility of currently recommended pediatric dyslipidemia classifications in predicting dyslipidemia in adulthood: evidence from the Childhood Determinants of Adult Health (CDAH) study, Cardiovascular Risk in Young Finns Study, and Bogalusa Heart Study. Circulation 2008;117:32-42.

24. Katzmarzyk PT, Pérusse L, Malina RM, Bergeron J, Després JP, Bouchard C. Stability of indicators of the metabolic syndrome from childhood and adolescence to young adulthood: the Québec Family Study. J Clin Epidemiol 2001;54:190-195.

25. De Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, Neufeld EJ, Newburger JW, Rifai N. Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2004;110: 2494-2497.

26. Setayeshgar S, Whiting SJ, Vatanparast H. Metabolic syndrome in canadian adults and adolescents: prevalence and associated dietary intake. ISRN Obes 2012;2012:816846.

27. Fadzlina AA, Harun F, Nurul Haniza MY, Al Sadat N, Murray L, Cantwell MM et al. Metabolic syndrome among 13 year old adolescents: prevalence and risk factors. BMC Public Health 2014;14:S7.

28. Li P, Jiang R, Li L, Liu C, Yang F, Qiu Y. Prevalence and risk factors of metabolic syndrome in school adolescents of northeast China. J Pediatr Endocrinol Metab 2014;27:525-532.

29. Kim HM, Park J, Kim HS, Kim DH. Prevalence of the metabolic syndrome in Korean adolescents aged 12-19 years from the Korean National Health and Nutrition Examination Survey 1998 and 2001. Diabetes Res Clin Pract 2007;75:111-114.

30. Mehairi AE, Khouri AA, Naqbi MM, Muhairi SJ, Maskari FA, Nagelkerke N et al. Metabolic syndrome among Emirati adolescents: a school-based study. PLoS One. 2013;8:e56159.

31. Reihner T, de Sousa G, Toschke AM, Andler W. Comparison of metabolic syndrome prevalence using eight different definitions: A critical approach. Arch Dis Child 2007;92:1067–1072.

32. Pirkola J, Tammelin T, Bloigu A, Pouta A, Laitinen J, Ruokonen A et al. Prevalence of metabolic syndrome at age 16 using the International Diabetes Federation paediatric definition. Arch Dis Child. 2008;93:945-951.

33. Agirbasli M, Cakir S, Ozme S, Ciliv G. Metabolic syndrome in Turkish children and adolescents. Metab Clin Exp 2006;55:1002–1006.

34. Athyros VG, Bouloukos VI, Pehlivanidis AN, Papageorgiou AA, Dionysopoulou SG, Symeonidis AN, et al. The prevalence of the metabolic syndrome in Greece: the MetS-Greece Multicentre Study. Diabetes Obes Metab 2005;7:397–405.

35. Papoutsakis C, Yannakoulia M, Ntalla I, Dedoussis GV. Metabolic syndrome in a Mediterranean pediatric cohort: prevalence using International Diabetes Federation-derived criteria and associations with adiponectin and leptin. Metabolism 2012;61:140-145.

36. Hatzis CM, Papandreou C, Sifaki-Pistolla D, Jildeh C, Kafatos AG. The metabolic syndrome among preschool and school age children and adolescents in Crete in the first decade of the 21st century. Hormones (Athens). 2014;13:588-590.

37. Christodoulos AD, Douda HT, Tokmakidis SP. Cardiorespiratory fitness, metabolic risk, and inflammation in children. Int J Pediatr 2012;2012:270515.

38. Flouris AD, Bouziotas C, Christodoulos AD, Koutedakis Y. Longitudinal preventive-screening cutoffs for metabolic syndrome in adolescents. Int J Obes (Lond) 2008;32(10):1506-1512.

39. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, Andreotti F, Borén J, Catapano AL, et al. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011;32:1345-1361.

40. Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P, Kaptoge S, Ray KK, et al. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA 2009;302:19932000.

41. Zaki ME, El-Bassyouni HT, El-Gammal M, Kamal S. Indicators of the metabolic syndrome in obese adolescents. Arch Med Sci 2015;11:92-98.

42. Özer S, Yılmaz R, Özlem Kazancı N, Sönmezgöz E, Karaaslan E, Altuntaş B et al. Higher HDL levels are a preventive factor for metabolic syndrome in obese Turkish children. Nutr Hosp 2014;31:307-312.

43. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in

109 Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics 2011;128:S213-256.

44. Ford ES. Trends in mortality from all causes and cardiovascular disease among hypertensive and nonhypertensive adults in the United States. Circulation 2011;123:1737-1744.

45. de Moraes AC, Lacerda MB, Moreno LA, Horta BL, Carvalho HB. Prevalence of high blood pressure in 122,053 adolescents: a systematic review and meta-regression. Medicine (Baltimore) 2014;93:e232.

46. Girvalaki C, Vardavas C, Papandreou C, Christaki G, Vergetaki A, Tsiligianni IG, et al.

Trends in metabolic syndrome risk factors among adolescents in rural Crete between 1989 and 2011. Hormones (Athens) 2014;13:259-267.

47. Riley M, Bluhm B. High blood pressure in children and adolescents. Am Fam Physician 2012;85:693-700.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

110

Συσχετισμός αρτηριακής πίεσης με τον Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) στους εφήβους Λυκείου

Aλληλογραφία Δρ. Γιώργος Παπαδόπουλος Αγίας Αικατερίνης, 3100, Λεμεσός, Κύπρος e-mail: cytogenivf@ yahoo.co.uk Τ.: +35799619890

Παπαδόπουλος Γιώργος Ph.D., Ταματτίρη Κυριακή, Οικονόμου Αλεξάνδρα, Ακρίτα Χριστίνα, Εγκωμίτη Ευδοκία, Μακρή Άντρεα, Θεοφάνους Ζωή, Χατζηαντωνά Νικόλ, Χαραλάμπους Γιώργος

Περίληψη

Εισαγωγή: Διάφορες μελέτες στους εφήβους έχουν δείξει συσχετισμό του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) με την αρτηριακή πίεση, όπου τα άτομα με ΔΜΣ≥25, και που κατατάσσονται ως υπέρβαρα ή παχύσαρκα, έχουν συγκριτικά ψηλότερη αρτηριακή πίεση από τα άτομα με ΔΜΣ στα φυσιολογικά επίπεδα (ΔΜΣ<25). Στη βιβλιογραφία δεν βρήκαμε κάποια σχετική μελέτη για την Κύπρο που να αφορά εφήβους του Λυκειακού κύκλου (15-18 χρονών) και αποφασίσαμε να ερευνήσουμε το θέμα στο σχολείο μας. Μέθοδοι: Μελετήσαμε αγόρια και κορίτσια όλων των ηλικιών και μετρήσαμε τον ΔΜΣ και την αρτηριακή πίεση. Στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε για συσχετισμό της αρτηριακής πίεσης με τον ΔΜΣ, την ηλικία, το κάπνισμα και το φύλο. Αποτελέσματα: Βρήκαμε άμεση συσχέτιση του γενικού ΔΜΣ και με τη συστολική και με τη διαστολική πίεση. Με τη συστολική η συσχέτιση ήταν πιο σημαντική. Στο διαχωρισμό σε φυσιολογικό βάρος, υπέρβαρος και παχύσαρκος, βρήκαμε θετικό συσχετισμό στην πρώτη περίπτωση, πολύ αμυδρά αρνητικό στη δεύτερη και ελαφρά αρνητικό στην τρίτη περίπτωση. Δεν βρέθηκε καμία στατιστική διαφορά στα επίπεδα συστολικής και διαστολικής πίεσης σχετικά με το κάπνισμα και την ηλικία. Βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ της συστολικής πίεσης στα αγόρια σε σχέση με τα κορίτσια, αλλά όχι της διαστολικής. Συμπεράσματα: Για πρώτη φορά παρουσιάζονται στοιχεία σε εφήβους 15-18 χρονών στην Κύπρο που να δείχνουν άμεση συσχέτιση του αυξανόμενου δείκτη μάζας σώματος με αυξανόμενη συστολική και διαστολική πίεση, ευρήματα που συνάδουν με άλλες διεθνείς μελέτες.

Παπαδόπουλος Γιώργος Ph.D. Ταματτίρη Κυριακή Οικονόμου Αλεξάνδρα Ακρίτα Χριστίνα Εγκωμίτη Ευδοκία Μακρή Άντρεα Θεοφάνους Ζωή Χατζηαντωνά Νικόλ Χαραλάμπους Γιώργος Λύκειο Αγίου Νικολάου, Αγίας Αικατερίνης, Λεμεσός, Κύπρος

ORIGINAL ARTICLES

111 Correspondence Papadopoulos Giorgos St. Catherine, 3100, Limassol, Cyprus e-mail: cytogenivf@ yahoo.co.uk Τ.: +35799619890

Correlation of blood pressure and Body Mass Index (BMI) in Senior High School students Papadopoulos Giorgos Ph.D., Tamattiri Kyriaki, Economou Alexandra, Akrita Christina, Engomiti Evdokia, Makri Antrea, Theophanous Zoe, Xatziantona Nicol, Charalambous Giorgos Introduction: Several studies in adolescents have shown association of body mass index (BMI) with blood pressure, where individuals with a BMI >= 25, and classified as overweight or obese, have comparatively higher blood pressure than people with normal BMI levels (BMI < 25). We did not find in the literature any such study on Cyprus concerning adolescents of the upper secondary cycle (15-18 years), so we decided to research this in our school.

Methods: We studied boys and girls of all ages and measured BMI and blood pressure. Statistical analysis was performed for correlation of blood pressure with BMI, age, smoking and sex.

Results: We found direct correlation between the overall BMI and the systolic and diastolic pressure. The correlation was more significant with systolic pressure. When we compared separately normal weight, overweight and obese individuals, we found a positive correlation in the first case, very slightly negative correlation in the second and slightly negative correlation in the third case. There was no statistical difference in systolic and diastolic pressure levels related to smoking or age. There was a significant difference in the systolic pressure between boys and girls, but not in the diastolic pressure.

Conclusions: For the first time, data is presented for adolescents of ages 15 to 18 years in Cyprus that shows a direct correlation of increasing BMI with increasing systolic and diastolic pressure, findings that are consistent with those of other international studies.

Εισαγωγή

Papadopoulos Giorgos Ph.D. Tamattiri Kyriaki Economou Alexandra Akrita Christina Engomiti Evdokia Makri Antrea Theophanous Zoe Xatziantona Nicol Charalambous Giorgos Lyceum of St. Nicholas, St. Catherine, Limassol, Cyprus

Οι καρδιαγγειακές παθήσεις (ΚΑΠ) αποτελούν τον κύριο όγκο νοσηρότητας και θνησιμότητας στις ανεπτυγμένες χώρες, με κύρια αιτία την στεφανιαία νόσο και τα εγκεφαλικά επεισόδια (1). Το κόστος στα κράτη είναι τεράστιο και για την Ευρωπαϊκή Ένωση υπολογίζεται στα 169 δισεκατομμύρια € το χρόνο (2). Ένας από τους σημαντικούς παράγοντες για τις ΚΑΠ είναι η παχυσαρκία (3). Εργαστηριακές και επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι η πρόληψη των ΚΑΠ πρέπει να αρχίζει από την παιδική και εφηβική ηλικία (4,5,6) και δείχνουν την παχυσαρκία σε μικρή ηλικία ως ένα προδιαθεσικό παράγοντα, με σημαντικό αντίκτυπο στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης (7). Μακροχρόνιες μελέτες έχουν δείξει διασύνδεση της αυξημένης αρτηριακής πίεσης σε παιδιά και εφήβους με την εξέλιξη σε υπέρταση στην ενήλικη ζωή (8). Για την Κύπρο δεν έχουν γίνει αρκετές μελέτες σε αυτό το θέμα και όσες έχουν γίνει αφορούν κυρίως στην παιδική ηλικία (9). Δεν υπάρχει μελέτη σύγκρισης της παχυσαρκίας με την αρτηριακή πίεση στις μεγαλύτερες ηλικίες της εφηβείας (15-18 χρονών). Στην εργασία μας αυτή επικεντρωθήκαμε σε αυτές τις ηλικίες για να δούμε αν ισχύουν εδώ όσα αναφέρονται για τις μικρότερες ηλικίες. Στόχος ήταν να μελετηθεί η σχέση της αρτηριακής πίεσης με την παχυσαρκία, το κάπνισμα, την ηλικία και το φύλο.

Μεθοδολογία

Η έρευνα έγινε στο Λύκειο Αγίου Νικολάου στη Λεμεσό από ομάδα μαθητών της Β΄ και Γ΄ Λυκείου. Το μέγεθος του δείγματος ήταν 122 άτομα, 40 αγόρια και 82 κορίτσια από όλες τις ηλικίες. Ως δείκτης παχυσαρκίας χρησιμοποιήθηκε ο Δείκτης Μάζας Σώματος:

Αρτηριακή πίεση και ΔΜΣ

112 ΔΜΣ=

Βάρος (kgr) Ύψος2 (m2)

Συγκροτήθηκαν τρία συνεργεία μαθητών για τις μετρήσεις, ένα για το βάρος, ένα για το ύψος και ένα για την αρτηριακή πίεση. Οι μαθητές που μελετήθηκαν συμπλήρωναν ένα ανώνυμο ερωτηματολόγιο, στο οποίο έδιναν στοιχεία σχετικά με το κάπνισμα, το φύλο και την ηλικία. Στο ίδιο ερωτηματολόγιο καταγράφονταν και τα στοιχεία των μετρήσεων. Για το βάρος χρησιμοποιήθηκε ηλεκτρονική ζυγαριά και για την αρτηριακή πίεση ηλεκτρονικό πιεσόμετρο βραχίονα. Πρώτα γίνονταν οι μετρήσεις του ύψους και του βάρους και μετά οι μαθητές κάθονταν για περίπου δέκα λεπτά πριν από τις μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης. Γίνονταν τρεις μετρήσεις της πίεσης (συστολικής και διαστολικής), με διάλειμμα ενός λεπτού μεταξύ κάθε μέτρησης. Σαν τελική πίεση θεωρήθηκε ο μέσος όρος των τριών μετρήσεων. Οι μαθητές αρχικά εκπαιδεύτηκαν στη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, χρησιμοποιώντας το συγκεκριμένο πιεσόμετρο, ειδικά για τη σωστή τοποθέτηση του περιβραχιόνιου. Αυτό τοποθετούνταν στον άνω αριστερό βραχίονα, με το κάτω άκρο του περιβραχιόνιου να είναι 1-2 εκατοστά πάνω από τον αγκώνα και τον σωλήνα αέρα προς το εσωτερικό του βραχίονα και να ευθυγραμμίζεται με το μεσαίο δάκτυλο. Είχαν εκπαιδευτεί επίσης για τη σωστή στάση του σώματος που θα πρέπει να έχουν τα άτομα που θα τους γίνουν μετρήσεις, και για την τοποθέτηση του βραχίονα στο ύψος της καρδιάς. Δημιουργήθηκε βάση δεδομένων (Access) όπου καταχωρήθηκαν όλα τα στοιχεία και οι μετρήσεις και μετά μεταφέρθηκαν σε φύλλο Excel για επεξεργασία. Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν οι ενσωματωμένες στατιστικές λειτουργίες του Excel (trendline, t-test, Pearsoncorrelation). Το επίπεδο σημαντικότητας τέθηκε στο p ≤ 0.05.

Αποτελέσματα

Στη μελέτη μας δεν αναφερόμαστε σε ποσοστά ΔΜΣ στο δείγμα μαθητών, διότι η δειγματοληψία δεν ήταν τυχαία, οπότε τα στατιστικά στοιχεία δεν θα ήταν αντιπροσωπευτικά του μαθητικού πληθυσμού του σχολείου για τη συχνότητα των υπέρβαρων και παχύσαρκων μαθητών, εξάλλου δεν ήταν αυτός ο στόχος της έρευνας. Αυτό έγινε λόγω του περιορισμένου χρόνου διεξαγωγής της έρευνας, και άρα του μεγέθους του δείγματος. Αναγκαστήκαμε να επιλέγουμε άτομα με φαινομενικά αυξημένο ΔΜΣ για να έχουμε ένα ελάχιστο αριθμό 30 ατόμων αυτής της κατηγορίας. Αυτό, όμως δεν επηρεάζει τα υπόλοιπα αποτελέσματα μας. Γενικά δημογραφικά στοιχεία Τα στοιχεία του δείγματος (σύνολο 122 μαθητές και μαθήτριες) αναφορικά με την ηλικία και το κάπνισμα δίδονται στους πίνακες 1 και 2. Πίνακας 1: Ηλικίες ατόμων του δείγματος

14 χρονών

15 χρονών

16 χρονών

17 χρονών

18 χρονών

1 (0,8%)

17 (14%)

38 (31%)

54 (44,2%)

12 (10%)

Πίνακας 2: Ποσοστά καπνιστών και μη καπνιστών

Καπνιστές

Μη Καπνιστές

19 (15,6%)

103 (84,4%)

Σημ.: Όλοι οι καπνιστές κάπνιζαν >5 τσιγάρα ημερησίως ενώ οι μη καπνιστές δεν κάπνιζαν καθόλου

113 ΔΜΣ και Αρτηριακή Πίεση Ανάλυση των συνολικών μετρήσεων του ΔΜΣ και της Αρτηριακής πίεσης έδειξε μία ελαφρά αλλά στατιστικά σημαντική σταδιακή αύξηση της αρτηριακής πίεσης με αυξανόμενο τον ΔΜΣ. Η τάση είναι πιο εμφανής για τη συστολική πίεση (Πίνακας 3, Γράφημα 1).

Πίνακας 3: Στατιστικά στοιχεία αρτηριακής πίεσης για το σύνολο του δείγματος ΣΥΝΟΛΟ ΔΜΣ Συστολική

Διαστολική

Ψηλότερη τιμή

16

9,43

Χαμηλότερη τιμή

8,4

5,1

Διάμεσος

11,28

6,90

Μέση τιμή

11,52

6,95

Γράφημα 1: Τάσεις συστολικής και διαστολικής πίεσης σε σχέση με τον δείκτη μάζας σώματος για το σύνολο του δείγματος

Ο συσχετισμός μεταξύ του ΔΜΣ και της πίεσης είναι θετικός και για τη συστολική και για την διαστολική πίεση και πάλι, όμως, είναι μεγαλύτερος για τη συστολική (Πίνακας 4, Γράφημα 2). Δοκιμάσαμε επίσης να συγκρίνουμε την αρτηριακή πίεση των ατόμων με φυσιολογικό ΔΜΣ (ΔΜΣ ≤ 25) με τα άτομα με αυξημένο ΔΜΣ (ΔΜΣ > 25). Η στατιστική ανάλυση έδειξε μία σημαντική διαφορά και στη συστολική και στη διαστολική πίεση, με τα άτομα με ΔΜΣ > 25 να έχουν ψηλότερες τιμές (Πίνακας 5).

Αρτηριακή πίεση και ΔΜΣ

114 Πίνακας 4: Συσχέτιση του ΔΜΣ και της αρτηριακής πίεσης για το σύνολο του δείγματος

Συσχέτιση του ΔΜΣ και της Συστολικής Πίεσης (Pearsonregression)

0,565417

Συσχέτιση του ΔΜΣ και της Διαστολικής Πίεσης (Pearsonregression)

0,408885

Γράφημα 2: Συσχέτιση του ΔΜΣ με τη Διαστολική και τη Συστολική πίεση

Πίνακας 5: Σύγκριση της αρτηριακής πίεσης των ατόμων με φυσιολογικό ΔΜΣ (ΔΜΣ ≤ 25) με τα άτομα με αυξημένο ΔΜΣ (ΔΜΣ > 25) ΔΜΣ > 25

ΔΜΣ > 25

Συστολική

Διαστολική

Συστολική

Διαστολική

16

9,43

14,17

8,83

Χαμηλότερη τιμή

10,33

5,97

8,37

5,07

Διάμεσος

12,3

7,47

10,93

6,7

Μέση τιμή

12,65

7,41

11,06

6,76

Ψηλότερη τιμή

Σύγκριση μέσου όρου Συστολικής (t-test)

p <0,001

Σύγκριση μέσου όρου Διαστολικής (t-test)

p <0,001

Επίπεδο σημαντικότητας p ≤ 0.05

Όταν διακρίναμε το δείγμα μας σε άτομα με φυσιολογικό βάρος (ΔΜΣ ≤ 25), σε υπέρβαρα άτομα (25 < ΔΜΣ < 30) και σε παχύσαρκα άτομα (ΔΜΣ > 30) και κοιτάξαμε για συσχετισμό του ΔΜΣ και της αρτηριακής πίεσης μεταξύ των ατόμων της κάθε ομάδας, βρήκαμε θετικό συσχετισμό στην πρώτη ομάδα (Πίνακας 6-7) (Γράφημα 3), πολύ αμυδρά αρνητικό συσχετισμό στη δεύτερη ομάδα (Πίνακας 8-9) (Γράφημα 4) και ελαφρά αρνητικό συσχετισμό στην τρίτη ομάδα (Πίνακας 10-11) (Γράφημα 5). Σύγκριση της αρτηριακής πίεσης μεταξύ υπέρβαρων και παχύσαρκων ατόμων δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά (Πίνακας 12).

115 Πίνακας 6: Στατιστικά στοιχεία της αρτηριακής πίεσης μεταξύ των ατόμων με φυσιολογικό βάρος (ΔΜΣ ≤ 25)

Συστολική

Διαστολική

Ψηλότερη τιμή

14,17

10,67

Χαμηλότερη τιμή

8,37

5,07

Διάμεσος

10,93

6,7

Μέση τιμή

11,06

6,76

Πίνακας 7: Συσχέτιση του ΔΜΣ και της αρτηριακής πίεσης μεταξύ των ατόμων με φυσιολογικό βάρος (ΔΜΣ ≤ 25)

Συσχέτιση του ΔΜΣ και της Συστολικής Πίεσης (Pearson)

0,439265

Συσχέτιση του ΔΜΣ και της Συστολικής Πίεσης (Pearson)

0,298112

Γράφημα 3: Συσχέτιση του ΔΜΣ με τη Διαστολική και τη Συστολική πίεση μεταξύ ατόμων με φυσιολογικό βάρος (ΔΜΣ ≤ 25)

Πίνακας 8: Στατιστικά στοιχεία της αρτηριακής πίεσης μεταξύ των υπέρβαρων ατόμων (25<ΔΜΣ<30)

Συστολική

Διαστολική

Ψηλότερη τιμή

15,13

8,33

Χαμηλότερη τιμή

10,33

5,97

Διάμεσος

12,25

7,33

Μέση τιμή

12,31

7,23

Αρτηριακή πίεση και ΔΜΣ

116 Πίνακας 9: Συσχέτιση του ΔΜΣ και της αρτηριακής πίεσης μεταξύ των υπέρβαρων ατόμων (25<ΔΜΣ<30)

Συσχέτιση του ΔΜΣ και της Συστολικής Πίεσης (Pearson)

-0,06118

Συσχέτιση του ΔΜΣ και της Διαστολικής Πίεσης (Pearson)

-0,06118

Γράφημα 4: Συσχέτιση του ΔΜΣ με τη Διαστολική και τη Συστολική πίεση μεταξύ υπέρβαρων ατόμων (25<ΔΜΣ<30)

Πίνακας 10: Στατιστικά στοιχεία της αρτηριακής πίεσης μεταξύ των παχύσαρκων ατόμων (ΔΜΣ>30)

Συστολική

Διαστολική

16

9,43

Χαμηλότερη τιμή

11,1

6,67

Διάμεσος

13,27

7,7

Μέση τιμή

13,22

7,72

Ψηλότερη τιμή

Πίνακας 11: Συσχέτιση του ΔΜΣ και της αρτηριακής πίεσης μεταξύ των παχύσαρκων ατόμων (ΔΜΣ >30)

Συσχέτιση του ΔΜΣ και της Συστολικής Πίεσης (Pearson)

-0,10652

Συσχέτιση του ΔΜΣ και της Συστολικής Πίεσης (Pearson)

-0,24074

117 Γράφημα 5: Συσχέτιση του ΔΜΣ με τη Διαστολική και τη Συστολική πίεση μεταξύ παχύσαρκων ατόμων (ΔΜΣ>30)

Πίνακας 12: Σύγκριση αρτηριακής πίεσης μεταξύ ατόμων με φυσιολογικό βάρος, υπέρβαρων και παχύσαρκων ατόμων (t-test)

Συστολική

Διαστολική

Σύγκριση <25 με 25-30

0,000036216

0,004085

Σύγκριση <25 με >30

0,00041814

0,001093

Σύγκριση 25-30 με >30

0,09051925

0,072796

Επίπεδο σημαντικότητας p ≤ 0.05

Κάπνισμα και Αρτηριακή Πίεση Στο δείγμα μας δεν φάνηκε καμία σημαντική διαφορά στην αρτηριακή πίεση μεταξύ καπνιστών και μη καπνιστών, με τη στατιστική ανάλυση να δείχνει τα επίπεδα σημαντικότητας πέραν του ορίου του 0,05 (Πίνακας 13). Πίνακας 13: Σύγκριση αρτηριακής πίεσης μεταξύ καπνιστών και μη καπνιστών Καπνιστές

Μη Καπνιστές

Συστολική

Διαστολική

Συστολική

Διαστολική

Ψηλότερη τιμή

16

9,43

15,13

8,9

Χαμηλότερη τιμή

9,2

5,53

8,37

5,07

Διάμεσος

11,97

7,13

11,23

6,67

Μέση τιμή

12,09

7,23

11,41

6,89

Σύγκριση μέσου όρου Συστολικής (t-test)

p=0,086265

Σύγκριση μέσου όρου Διαστολικής (t-test)

p=0,138458

Επίπεδο σημαντικότητας p ≤ 0.05

Αρτηριακή πίεση και ΔΜΣ

118 Ηλικία και Αρτηριακή Πίεση Η αρτηριακή πίεση στο δείγμα μας δεν φαίνεται να διαφοροποιείται σε σχέση με την ηλικία. Σε όλες τις συγκρίσεις δεν φάνηκε καμία στατιστική διαφορά (Πίνακας 14-15). Πίνακας 14: Στατιστικά στοιχεία αρτηριακής πίεσης σε σχέση με την ηλικία 15 χρονών

16 χρονών

17 χρονών

18 χρονών

Σ

Δ

Σ

Δ

Σ

Δ

Σ

Δ

13,37

7,73

13,37

7,73

16

9,43

13,03

7,70

9,7

6,17

9,7

6,17

9,2

5,5

9,33

6,2

Διάμεσος

11,37

6,9

11,37

6,9

11,28

6,9

11,27

6,9

Μέση τιμή

11,58

6,96

11,58

6,96

11,52

6,95

11,51

6,95

Ψηλότερη τιμή Χαμηλότερη τιμή

Πίνακας 15: Σύγκριση αρτηριακής πίεσης σε σχέση με την ηλικία Σύγκριση ηλικιών για Αρτηριακή Πίεση Ηλικίες

15/16

15/17

15/18

16/17

16/18

17/18

Σύγκριση μέσου όρου Συστολικής (t-test)p=

0,431

0,076

0,642

0,299

1,64

0,273

Σύγκριση μέσου όρου Διαστολικής (t-test)p=

0,894

0,399

0,279

0,485

0,31

0,477

Επίπεδο σημαντικότητας p ≤ 0.05

Φύλο και Αρτηριακή Πίεση Στη σύγκριση της αρτηριακής πίεσης μεταξύ αγοριών και κοριτσιών φάνηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μόνο στη συστολική πίεση, με αυτή των αγοριών ψηλότερη (Πίνακας 16). Πίνακας 16: Στατιστικά στοιχεία και σύγκριση αρτηριακής πίεσης μεταξύ αγοριών και κοριτσιών Αγόρι

Κορίτσι

Συστολική

Διαστολική

Συστολική

Διαστολική

16

9,43

13,77

8,9

Χαμηλότερη τιμή

9,77

5,07

8,37

5,47

Διάμεσος

11,3

6,9

11,28

6,9

Μέση τιμή

11,57

6,94

11,52

6,85

Ψηλότερη τιμή

Σύγκριση μέσου όρου Συστολικής (t-test)

p < 0,001

Σύγκριση μέσου όρου Διαστολικής (t-test)

p = 0,07

Επίπεδο σημαντικότητας p ≤ 0.05

119 Συζήτηση

Η παχυσαρκία κατά την παιδική και εφηβική ηλικία, θεωρείται σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών παθήσεων στους ενήλικες (10,11). Τα τελευταία είκοσι χρόνια τα δεδομένα δείχνουν ότι η μέση αρτηριακή πίεση και συνεπώς η εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης στην παιδική και εφηβική ηλικία παρουσιάζουν σταδιακή αύξηση (12). Η τελευταία μελέτη του Διεθνούς Οργανισμού Υγείας (WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI)), έχει δείξει ότι στην Ελλάδα το 9-13% των υπέρβαρων παιδιών έχουν αυξημένη αρτηριακή πίεση και το 30% των παχύσαρκων παιδιών έχει υπέρταση (13). Η υπέρταση μπορεί να συμβεί μόνο αν υπάρξει ανωμαλία στη σχέση μεταξύ της αρτηριακής πίεσης και της νατριούρησης (14). Οι παράγοντες που γενικά θεωρούνται υπεύθυνοι για την υπέρταση λόγω παχυσαρκίας είναι ο αυξημένος τόνος του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης (RAS), η υπερινσουλιναιμία, δομικές αλλαγές των νεφρών και η εμπλοκή των αδιποκινών (ορμόνες που παράγονται από τον λιπώδη ιστό) όπως η λεπτίνη (15). Η έγκαιρη διάγνωση και η αντιμετώπιση της υπέρτασης είναι σημαντικοί παράγοντες για την σμίκρυνση των κινδύνων που σχετίζονται με αυτήν (16-18). Ζημιές σε εσωτερικά όργανα με τη μορφή δομικών αλλαγών της καρδιάς, μιας από τις συνέπειες της υπέρτασης, είναι δυνατόν να δημιουργηθούν από την εφηβική και την πρώιμη ενήλικη ζωή (19,20). Στην έρευνα μας βρήκαμε σημαντική συσχέτιση στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης με την αύξηση στον ΔΜΣ και μία σημαντική διαφορά μεταξύ των μαθητών με φυσιολογικό ΔΜΣ και με αυξημένο ΔΜΣ, όπου η δεύτερη ομάδα είχε αυξημένη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση, κάτι που συμβαδίζει με άλλες μελέτες (7,9,21,22). Αυτή είναι η πρώτη φορά που, για τα κυπριακά δεδομένα, αποδεικνύεται μια τέτοια σχέση σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Ενδιαφέρον, όμως, είναι το γεγονός ότι όταν κοιτάξαμε τις ομάδες “φυσιολογικό βάρος”, “υπέρβαροι” και “παχύσαρκοι” ξεχωριστά, βρήκαμε μεταξύ των υπέρβαρων και των παχύσαρκων ατόμων να υπάρχει μία πολύ ελαφριά μέχρι ελαφριά αρνητική τάση στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης (δηλαδή μείωση) με αυξανόμενο τον ΔΜΣ. Αυτό ίσως να σημαίνει ότι η επίδραση της παχυσαρκίας στις περιπτώσεις του ΔΜΣ > 25 σε νεαρές ηλικίες έχει μικρή διαφοροποιητική επίδραση στην αρτηριακή πίεση μεταξύ των ατόμων αυτής της ομάδας. Αυτό ενισχύεται από τα ευρήματα της σύγκρισης των μετρήσεων μεταξύ υπέρβαρων και παχύσαρκων ατόμων, όπου δεν φάνηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά στη συστολική και διαστολική πίεση (Πίνακας 12). Η απουσία σχέσης του καπνίσματος με αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε αυτές τις ηλικίες συμβαδίζει με άλλες μελέτες που δεν βρήκαν τέτοια σχέση (23-25). Παρόλα αυτά, οι Samarada Silva Κ. et al (25) βρήκαν σχέση του καπνίσματος με αυξημένη αρτηριακή πίεση μόνο στα κορίτσια. Η απουσία, γενικά, της σχέσης ίσως να οφείλεται στο σχετικά μικρό χρόνο έκθεσης των μαθητών στον καπνό του τσιγάρου, οπότε δεν έχει προλάβει να δημιουργηθεί η σχέση, παρόλο που και στους ενήλικες δεν έχει ακόμα αποδειχθεί κάποια μακροχρόνια σχέση (26, 27) παρά μόνον κατά τη διάρκεια, και για λίγο χρόνο μετά, του καπνίσματος ενός τσιγάρου. Διαφορές στη μέση αρτηριακή πίεση δεν βρήκαμε μεταξύ των διαφόρων ηλικιών του δείγματος μας. Αυτό ίσως να προκύπτει λόγω του μικρού δείγματος σε σχέση με το τι χρειάζεται για τη δημιουργία πίνακα πιέσεων αίματος στον πληθυσμό (28,29). Όσον αφορά το φύλο, βρήκαμε σχέση μόνο με την συστολική πίεση των αγοριών. Τα ευρήματα άλλων μελετών διίστανται, με κάποιες να βρίσκουν διαφορές μεταξύ αγοριών και κοριτσιών (30,25) και άλλες όχι (31).

Συμπέρασμα

Τα αποτελέσματα της έρευνας μας συμβαδίζουν στα περισσότερα σημεία με ότι αναφέρεται στη βιβλιογραφία. Πράγματι υπάρχει συσχετισμός ενός αυξημένου ΔΜΣ με αυξημένη αρτηριακή πίεση και στις ηλικίες των 15-18 χρονών. Από την άλλη δεν φάνηκε να υπάρχει διαφορά από ηλικία σε ηλικία στο δείγμα μας ούτε φάνηκε να υπάρχει διαφορά μεταξύ καπνιστών και μη καπνιστών. Ως προς τις διαφορές μεταξύ φύλων, μόνο όσον αφορά τη συστολική πίεση βρέθηκε διαφορά, με αυξημένη στα αγόρια. Είναι εμφανές ότι γενικά ο ΔΜΣ επηρεάζει την αρτηριακή πίεση στους εφήβους των ηλικιών 15-18 χρονών, και η παρούσα μελέτη το δείχνει για πρώτη φορά σε Κύπριους εφήβους αυτής

Αρτηριακή πίεση και ΔΜΣ

120 της ηλικιακής ομάδας. Για να έχουμε, όμως, καλύτερη ιδέα για τη σχέση του ΔΜΣ, ηλικίας, καπνίσματος και φύλου στους Κύπριους εφήβους μεταξύ 15-18 χρονών θα πρέπει να γίνει μελέτη με πολύ μεγαλύτερο δείγμα.

Βιβλιογραφία

1. WHO. The World Health Report 2002. Reducing the risk, promoting healthy life. World Health Organization, Geneva 2002 2. Leal J., Luengo-Fernαndez R., Gray A., Petersen S., Rayner M. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. European Heart Journal 2006; 27:1610–1619 3. Poirier P. and Eckel R. H. Obesity and cardiovascular disease. Current Atherosclerosis Reports 2002; 4:448-453 4. Cook, S., Weitzman, M., Auinger, M.S., Nguyen, M., Dietz, W.H. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1994. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2003; 157:821–827.

5. Levin, S., Lowry, R., Brown, D.R., Dietz, W.H. Physical activity and body mass index among US adolescents: Youth Risk Behavior Survey, 1999. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2003; 157:816–820.

6. McGill, Η.,McMahan, Α., Zieske, Α., Malcom, G., Tracy, R., Strong, J. Effects of no lipid risk factors on atherosclerosis in youth with a favorable lipoprotein profile.Circulation 2001;103:1546–1550.

7. Σάββα Σ. Χ., Τορναρίτης Μ., Επιφανίου-Σάββα Μ. Παιδική Παχυσαρκία και Καρδιαγγειακά Νοσήματα. Ιατρική Κύπρος 2000; 17: 20-26.

8. Tzotzas T., Krassas G.E. Prevalence and trends of obesity in children and adults of South Europe. Pediatr Endocrinol Rev. 2004; 1(Suppl 3):448−454 9. Lazarou C., Panagiotakos D.B. and Matalas A-L. Lifestyle factors are determinants of children’s blood pressure levels: the CYKIDS study. Journal of Human Hypertension 2009; 23:456–463 10 Eckel, R.H., Krauss, R.M. American Heart Association call to action: obesity as a major risk factor for coronary heart disease. AHA Nutrition Committee. Circulation 1998; 97:2099– 2100.

11. Lauer R.M., Clarke W.R., Mahoney L.T., Witt J. Childhood predictors for high adult blood pressure. The Muscatine Study. PediatrClin North Am. 1993; 40: 23–40.

12. National high blood pressure education program working group on high blood pressure in children and adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114(Suppl 2):555−576 13. Wijnhoven T. M.A., van Raaij J. M.A., Sjöberg A., Eldin N., Yngve A., Kunešová M., et al. WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative: School Nutrition Environment and Body Mass Index in Primary Schools. Int. J. Environ. Res. Public Health 2014; 11:1126111285 14. Coffman T.M. and Crowley S.D. Kidney in Hypertension - Guyton Redux. Hypertension.

2008;51:811-816.

15. Re R.N. Obesity-Related Hypertension. The Ochsner Journal 2009; 9:133–136.

16. Daniels S.R., Kimball T.R., Morrison J.A., Khoury P., Witt S., Meyer R.A. Effect of lean body mass,fat mass, blood pressure, and sexual maturation on left ventricular mass in children and adolescents. Statistical, biological, and clinical significance. Circulation. 1995; 92:3249– 3254.

17. Hanevold C., Waller J., Daniels S., Portman R., Sorof J. The effects of obesity, gender and ethnic group on left ventricular hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study of the International Pediatric Hypertension Association. Pediatrics. 2004;113:328– 333.

18. Sorof J.M., Cardwell G., Franco K., Portman R.J. Ambulatory blood pressure and left ventricular mass index in hypertensive children.Hypertension. 2002;39:903–908.

19. Urbina E.M., Kimball T.R., Khoury P.R., Daniels S.R., Dolan L.M. Increased arterial stiff-

121 nessis found in adolescents with obesity or obesity-related type 2 diabetes mellitus. J Hypertens. 2010;28:1692–1698.

20. Urbina E.M., Khoury P.R., McCoy C., Daniels S.R., Kimball T.R., Dolan L.M. Cardiac and vascular consequences of pre-hypertension in youth. J ClinHypertens(Greenwi ch).2011;13:332–342.

21. Sorof J., Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions.

Hypertension 2002; 40:441–447.

22. Chiolero A., Bovet P., Paradis G., Paccaud F. Has blood pressure increased in children in response to the obesity epidemic? Pediatrics 2007; 119:544–553.

23. Pileggi C., Carbone V., Nobille C.G.A., Pavia M. Blood pressure and related cardiovascular disease risk factors in 6-18-year old students in Italy. J Paediatr Child Health 2005;41:347-52.

24. Nielsen GA, Andersen LB. The association between high blood pressure, physical fitness and body mass index in adolescents. Prev Med. 2003;36:229-34.

25. Samara da Silva K. and Cazuza de Farias Jϊnior J. Risk factors associated with high blood pressure in adolescents. Rev Bras Med Esporte2007; 13:213-216 26. Omvik P.How smoking affects blood pressure. Blood Press. 1996; 5(2):71-7.

27. Primatesta P., Falaschetti E., Gupta S., Marmot M. G. , Poulter N. R. Association Between Smoking and Blood Pressure. Evidence From the Health Survey for England. Hypertension.

2001; 37:187-193.

28. Williams L. C.; Hayman L. L.; Daniels S.R.; Robinson T.N.; Steinberger J.; Paridon S.; et al. Cardiovascular Health in Childhood. Circulation 2002; 106:143-160 29. Rosner B., Prineas R.J. ,Loggie J.M.H. , Daniels S.R. Blood pressure nomograms for children and adolescents, by height, sex, and age, in the United States. The Journal of Pediatrics Volume 1993; 123(6):871–886 30. Chi Le-Ha, Beilin L. J., Burrows S., Huang Rae-Chi, Oddy W. H., Hands B. et al. Oral contraceptive use in girls and alcohol consumption in boys are associated with increased blood pressure in late adolescence. European Journal of Preventive Cardiology December 2013; 20:947955 31. Rabbia F., Veglio F., Pinna G., Oliva S., Surgo V., Rolando B., et al. Cardiovascular risk factors in adolescents: prevalence and familial aggregation. Prev Med. 1994; 23(6):809-15.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

122

Εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας σε παιδιά με νευρομυϊκά νοσήματα. Εμπειρία από τη Μονάδα Νευρομυϊκών Παθήσεων Θεσσαλονίκης

Aλληλογραφία Γώγου Μαρία Δημητρίου Νίκα 44, 60100, Κατερίνη e-mail: mariaangogou@ gmail.com Τ.: 2351036093

Μαρία Γώγου, Μαρία Χατζηστυλιανού, Μαρία Εμποριάδου, Ευάγγελος Παύλου, Ανδρέας Γιαννόπουλος, Ευτέρπη Παυλίδου, Κατερίνα Χαϊδοπούλου

Περίληψη

Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η εκτίμηση της πνευμονικής λειτουργίας παιδιών και εφήβων με νευρομυϊκό νόσημα. Υλικό-Μέθοδοι: Μελετήθηκαν κατά το διάστημα 2011-2014 παιδιά και έφηβοι που παρακολουθούνται στο Αναπνευστικό Ιατρείο της Μονάδας Νευρομυϊκών Παθήσεων Θεσσαλονίκης. Καταγράφηκαν επιδημιολογικά στοιχεία και δεδομένα της παρακολούθησής τους, όπως κορεσμός αιμοσφαιρίνης με διαδερμική παλμική οξυμετρία, τελοεκπνευστικό CO2 με καπνογράφο, σπιρομετρικοί δείκτες και προσδιορισμός μέγιστης ροής βήχα με ροόμετρο. Ακολούθησε στατιστική ανάλυση των δεδομένων. Αποτελέσματα: Συνολικά συγκεντρώθηκαν δεδομένα από 67 ασθενείς. Η συχνότερη διάγνωση ήταν η νόσος Duchenne (33%). Από τους 67 ασθενείς ηλικίας οι 44 πραγματοποίησαν σπιρομέτρηση με τους 26 από αυτούς να παρουσιάζουν διαταραχή της πνευμονικής λειτουργίας (κυρίως περιοριστικού τύπου). Η μέγιστη ροή βήχα ήταν σημαντικά χαμηλότερη στα παιδιά με παθολογική σπιρομέτρηση. Τα αέρια αίματος διατηρούνταν φυσιολογικά ακόμη και σε παιδιά με παθολογική σπιρομέτρηση, με το CO2 να επηρεάζεται πιο πρώιμα. Επίσης, η μέγιστη ροή βήχα συσχετιζόταν θετικά με τις παραμέτρους της σπιρομέτρησης στα παιδιά με νευρομυϊκά νοσήματα με τη συσχέτιση αυτή να είναι ισχυρότερη για τη βίαιη λειτουργική χωρητικότητα και ασθενέστερη για τη μέγιστη εκπνευστική ροή. Παράλληλα, η απώλεια της ικανότητας για ελεύθερη βάδιση αναδείχθηκε σε σημαντικό παράγοντα κινδύνου για έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας. Η συμμόρφωση των ασθενών στη σύσταση για αναπνευστική φυσικοθεραπεία ανερχόταν στο 70,1%, ενώ ~τα 2/3 των παιδιών δεν πραγματοποιούσαν τον ετήσιο αντιγριππικό εμβολιασμό. Συμπεράσματα: Τα αναπνευστικά προβλήματα είναι συχνά μεταξύ των παιδιών με νευρομυϊκά νοσήματα. Η μέγιστη ροή βήχα φαίνεται πως αποτελεί πρώιμο δείκτη έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας, καθώς οι τιμές της σχετίζονται στενά με τις τιμές της ζωτικής χωρητικότητας. Η παρακολούθηση των ασθενών αυτών πρέπει να περιλαμβάνει τακτικό έλεγχο της πνευμονικής τους λειτουργίας, ιδιαίτερα μετά την καθήλωση σε αναπηρικό αμαξίδιο. Λέξεις κλειδιά: νευρομυϊκά νοσήματα, παιδιά, πνευμονική λειτουργία, σπιρομέτρηση, μέγιστη ροή βήχα

Μαρία Γώγου Μαρία Χατζηστυλιανού Ευάγγελος Παύλου Ανδρέας Γιαννόπουλος Ευτέρπη Παυλίδου Β’ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ Μαρία Γώγου Μαρία Χατζηστυλιανού Μαρία Εμποριάδου Ευάγγελος Παύλου Ανδρέας Γιαννόπουλος Ευτέρπη Παυλίδου Κατερίνα Χαϊδοπούλου Μονάδα Νευρομυϊκών Παθήσεων Θεσσαλονίκης, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ

ORIGINAL ARTICLES

123 Correspondence Gogou Maria Dimitriou Nika 44, 60100, Katerini, Greece e-mail: mariaangogou@ gmail.com T.: +302351036093

Lung function in children with neuromuscular disorders. Experience from Thessaloniki Neuromuscular Disorders Unit Maria Gogou, Maria Hatzistylianou, Maria Eboriadou, Evangelos Pavlou, Andreas Giannopoulos, Efterpi Pavlidou, Katerina Haidopoulou

Abstract

Maria Gogou Maria Hatzistylianou Evangelos Pavlou Andreas Giannopoulos Efterpi Pavlidou 2nd Pediatric Department, Aristotelian University of Thessaloniki, University General Hospital AHEPA, Thessaloniki, Greece Maria Gogou Maria Hatzistylianou Maria Eboriadou Evangelos Pavlou Andreas Giannopoulos Efterpi Pavlidou Katerina Haidopoulou Neuromuscular Disorders Unit, University General Hospital AHEPA, Thessaloniki, Greece

Objectives: The aim of this study is to evaluate lung function in children and adolescents with neuromuscular disorders.

Methods: The population of the study included children and adolescents attending the Respiratory Department of Neuromuscular Disorders Unit of Thessaloniki during the years 2011-2014.

Epidemiologic data were collected, as well as data about their respiratory status, such as subcutaneous hemoglobin saturation with oxygen, end-tidal CO2, spirometric parameters and peak cough flow. All results were statistically analyzed.

Results: Data from 67 patients were collected. The most frequent diagnosis was muscular dystrophy Duchenne (33%). Totally 44 of 67 patients performed spirometry and 26 of them were proved to have reduced lung function (mainly of restrictive type). Peak cough flow was significantly lower in children with abnormal spirometry. Subcutaneous hemoglobin saturation with oxygen remained normal, even in patients with abnormal spirometry, but CO2 seemed to be earlier affected. Moreover, peak cough flow was found to be positively associated with values of spirometry and this correlation was stronger for forced vital capacity and weaker for peak expiratory flow. Besides, loss of free-walking ability was proved to be a significant risk factor for disturbed respiratory function. As regards compliance with medical instructions, 70% of patients attended systematically a respiratory physiotherapy program, whereas ~2/3 of children were not vaccinated against influenza virus.

Conclusions: Respiratory problems have a high prevalence among children with neuromuscular disorders. Peak cough flow seems to be an earlier indicator of reduced pulmonary function and its values are closely correlated with values of forced vital capacity. The long-term follow-up of these children should include frequent evaluation of their respiratory function, especially after loss of their free-walking ability.

Keywords: children, neuromuscular disorders, lung function, spirometry, peak cough flow

Εισαγωγή

Οι ασθενείς με νευρομυϊκά νοσήματα (ΝΜΝ) παρουσιάζουν ποικίλα και σύνθετα προβλήματα, η αντιμετώπιση των οποίων απαιτεί τη συνεργασία πολλών ιατρικών ειδικοτήτων. Τα αναπνευστικά προβλήματα αποτελούν πολύ συχνή αιτία θνησιμότητας και νοσηρότητας στους ασθενείς αυτούς ήδη από την παιδική ηλικία και οφείλονται είτε σε βλάβη του πνευμονικού παρεγχύματος (επαναλαμβανόμενες πνευμονικές λοιμώξεις, χρόνια εισρόφηση) είτε σε διαταραχές της “αναπνευστικής αντλίας” (μειωμένη ισχύς των αναπνευστικών μυών, ανωμαλίες του θωρακικού κλωβού). Η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη αντιμετώπισή τους συμβάλλουν στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών (1,2). Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να καταγράψει συνήθη αναπνευστικά προβλήματα παιδιών με ΝΜΝ, να αξιολογήσει παραμέτρους εκτίμησης της πνευμονικής τους λειτουργίας

Εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας σε παιδιά με νευρομυϊκά νοσήματα

124 και να διερευνήσει την ύπαρξη συσχετισμών μεταξύ συγκεκριμένων χαρακτηριστικών της υποκείμενης πάθησης και της έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας. Πρωτόκολλο παρακολούθησης Στο Αναπνευστικό Ιατρείο της Μονάδας Νευρομυϊκών Παθήσεων Θεσσαλονίκης η παρακολούθηση των παιδιών με ΝΜΝ λαμβάνει χώρα τουλάχιστον 2 φορές ετησίως, καθώς και σε έκτακτες συνεδρίες όποτε παραστεί ανάγκη (π.χ. οξύ αναπνευστικό πρόβλημα). Η προσέγγιση των ασθενών περιλαμβάνει τα εξής βήματα: 1. λήψη ατομικού ιστορικού με έμφαση στα αναπνευστικά προβλήματα και στην ποιότητα ύπνου, 2. κλινική εξέταση (σωματομετρικά στοιχεία, ζωτικά σημεία, ακρόαση θώρακα), 3. διαδερμική παλμική οξυμετρία, 4. προσδιορισμός εκπνεόμενου CO2 με τη χρήση καπνογράφου, 5. διενέργεια σπιρομέτρησης σε παιδιά που είναι σε θέση να συνεργαστούν (συνήθως > 5 ετών) και 6. προσδιορισμός μέγιστης ροής βήχα με φορητό ροόμετρο.

Υλικό-Μέθοδοι

Ο πληθυσμός της μελέτης περιελάμβανε όλα τα παιδιά και τους εφήβους (ηλικίας 1 μηνός-18 ετών) που επισκέφθηκαν το Αναπνευστικό Ιατρείο της Μονάδας Νευρομυϊκών Παθήσεων Θεσσαλονίκης κατά το χρονικό διάστημα 2011-2014. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη κλινική εξέταση. Καταγράφηκαν επιδημιολογικά στοιχεία που περιελάμβαναν ηλικία, φύλο, είδος νοσήματος, συνήθειες ύπνου, καθήλωση σε αναπηρικό αμαξίδιο, συχνότητα αναπνευστικών λοιμώξεων, θεραπευτικές παρεμβάσεις, συνυπάρχοντα ορθοπαιδικά προβλήματα. Σε όσους μπόρεσαν να συνεργαστούν πραγματοποιήθηκε σπιρομέτρηση με ηλεκτρονικό σπιρόμετρο στην οποία προσδιορίστηκαν η Βίαιη Εισπνευστική Χωρητικότητα (Forced Vital Capacity-FVC), ο Βίαιος Εκπνεόμενος Όγκος αέρα στο 1ο δευτερόλεπτο (Forced Expiratory Volume 1-FEV1) και η Μέγιστη Εκπνευστική Ροή (Peak Expiratory Flow-PEF). Παράλληλα, με τη χρήση φορητού ροόμετρου εκτιμήθηκαν οι PEF και η Μέγιστη Εκπνευστική Ροή Βήχα (Peak Cough Flow-PCF). Τέλος, προσδιορίστηκε ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε Ο2 με διαδερμικό παλμικό οξύμετρο (SpO2) και το τελοεκπνευστικό CO2 (End-Tidal CO2ETCO2) μετρημένο με καπνογράφο. Για την εκτίμηση των σπιρομετρικών παραμέτρων και λόγω του ευρέος ηλικιακού φάσματος των ασθενών έγινε χρήση των z-scores. Οι παραπάνω παράμετροι θεωρήθηκαν παθολογικές, όταν τα z-scores τους ήταν μικρότερο από -1,96 με βάση την ηλικία, το φύλο και το ανάστημα. Ειδικότερα, όταν τα z-scores των FVC και FEV1<-1,96, ενώ FEV1/FVC>80%, τότε γίνεται λόγος για περιοριστικού τύπου διαταραχή. Αντίθετα, όταν το z-score της FEV1<-1,96 με φυσιολογικό z-score για την FVCκαι FEV1/FVC<80%, τότε τίθεται η διάγνωση αποφρακτικού τύπου διαταραχής (3). Τα z-scores με βάση το φύλο, την ηλικία και το ανάστημα υπολογίστηκαν με βάση τις οδηγίες της Global Lung Initiative (4). Η ανάλυση των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του στατιστικού πακέτου SPSS Version 20.0. Αρχικά υπολογίστηκαν τα περιγραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος. Για τις ποσοτικές μεταβολές υπολογίστηκαν μέτρα κεντρικής τάσης (μέση τιμή) και μέτρα διασποράς (τυπική απόκλιση). Για τις κατηγορικές μεταβλητές υπολογίστηκε η συχνότητά τους εκφρασμένη σε απόλυτη τιμή και σε ποσοστό %. Ο έλεγχος της κανονικότητας έγινε με τη δοκιμασία Shapiro-Wilk. Οι ποσοτικές μεταβλητές συγκρίθηκαν μεταξύ των ομάδων με τη χρήση του t-test, ενώ οι κατηγορικές με τη χρήση του chi-square test ή του Fischer’s Exact test. Ως αποδεκτό επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε το 5% (p<0,05). Η αναζήτηση συσχετίσεων μεταξύ 2 ποσοτικών μεταβλητών έγινε με τη μεθοδολογία της ανάλυσης γραμμικής παλινδρόμησης (r square-rsq) με επίπεδο σημαντικότητας το 0,49.

Αποτελέσματα

Συνολικά κατά το διάστημα 2007-2013 από τη Μονάδα πέρασαν 79 ασθενείς ηλικίας 0-18 ετών. Από αυτούς οι 67 (84,8%) επισκέφθηκαν (έστω και 1 φορά) το Αναπνευστικό Ιατρείο. Σε κανέναν από τους ασθενείς αυτούς δεν αναφέρεται προγενέστερος έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας. Οι ασθενείς ήταν 54 άρρενα (80,5%) και 13 θήλεα (19,5%) άτομα με μέσο όρο ηλικίας 9,72±4,19 έτη. Οι διαγνώσεις περιελάμβαναν αναλυτικά: νόσο Duchenne σε 22

125 Συντομογραφίες: ΝΜΝ: νευρομυϊκά νοσήματα FVC: forced vital capacity, βίαιη ζωτική χωρητικότητα FEV1: forced expiratory volume in the 1st second, βίαιος εκπνεόμενος όγκος κατά το 1ο sec PEF: peak expiratory flow, μέγιστη εκπνευστική ροή PCF: peak cough flow, μέγιστη ροή βήχα

ασθενείς (33%), νόσο Becker σε 10 ασθενείς (14,9%), άλλου είδους μυϊκή δυστροφία σε 12 ασθενείς (17,9%), μυοπάθεια σε 8 ασθενείς (12%), νωτιαία μυϊκή ατροφία (τύπου I, II ή III) σε 6 ασθενείς (8,9%), περιφερική πολυνευροπάθεια σε 3 ασθενείς (4,5%) και μυασθένεια σε 2 ασθενείς (2,9%). Σε 4 ασθενείς (5,9%) το ακριβές υποκείμενο ΝΜΝ ήταν υπό διερεύνηση. (Σχήμα 1) Από τους 67 ασθενείς οι 23 (34,3%) ήταν καθηλωμένοι σε αναπηρικό αμαξίδιο. Ο μέσος όρος αναπνευστικών λοιμώξεων ανά έτος ήταν 1,82±1,14, με μόνο 5 ασθενείς να έχουν νοσήσει από πνευμονία. Διαταραχές αναπνοής κατά τον ύπνο (με προεξάρχουσα τη ρεγχώδη αναπνοή κατά τον ύπνο) καταγράφηκαν σε 14 ασθενείς (20,8%) με τη χρήση ερωτηματολογίου ύπνου. Ορθοπαιδικά προβλήματα διαπιστώθηκαν σε 43 παιδιά (64,1%). Σχήμα 1: Διαγνώσεις νευρομυϊκών νοσημάτων στον πληθυσμό της μελέτης. Το 1/3 του δείγματος αποτελούνταν από αγόρια με μυϊκή δυστροφία Duchenne Duchenne 2.9 %

Becker

5.9 %

4.5 %

8.9 %

Άλλη μυϊκή δυστροφία Μυοπάθεια

33 %

Νωτιαία μυϊκή ατροφία Πολυνευροπάθεια

12 %

14.9 %

17.9 %

Μυασθένεια Υπό διερεύνηση

Συνολικά 44 ασθενείς ήταν σε ηλικία κατάλληλη για σπιρομέτρηση (>5 ετών) και σε θέση να συνεργαστούν ικανοποιητικά. Ο μέσος όρος του z-score για την FVC ήταν -2,88±2,05, ενώ ο μέσος όρος του z-score για τον FEV1 ήταν -2,16±2,17. (Σχήμα 2) Από τους 44 ασθενείς οι 26 (59%) παρουσίαζαν παθολογική σπιρομέτρηση. Πιο συγκεκριμένα, 24 ασθενείς (92,3%) παρουσίαζαν περιοριστικού τύπου διαταραχή, ενώ 2 ασθενείς (7,6%) μικτού τύπου διαταραχή, δηλαδή συνδυασμό περιοριστικής και αποφρακτικής βλάβης. Σχήμα 2: Τιμές FEV1 και FVC εκφραζόμενες ως z-score στους ασθενείς της μελέτης. Οι οριζόντιες (έγχρωμες) γραμμές αντιστοιχούν στη μέση τιμή

FEV1

FVC

LLN & ULN (Low Limit Normal & Upper Limit Normal): κατώτερο και ανώτερο όριο φυσιολογικών τιμών αντίστοιχα. Η περιοχή με γκρι σκίαση αντιπροσωπεύει το εύρος διακύμανσης των φυσιολογικών τιμών

Εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας σε παιδιά με νευρομυϊκά νοσήματα

126 Παράλληλα, σε 25 συνολικά ασθενείς μετρήθηκε η PCF με τη χρήση φορητού ροόμετρου. Η μέση τιμή ήταν 200,92±80,94L/min. Από τα 25 αυτά παιδιά τα 14 (56%) παρουσίαζαν παθολογική σπιρομέτρηση, ενώ τα υπόλοιπα 11 (44%) είχαν φυσιολογική σπιρομέτρηση. Ο μέσος όρος ηλικίας δε διέφερε σημαντικά μεταξύ των 2 ομάδων. Οι τιμές της PCF στις 2 αυτές ομάδες ήταν 156,78±53,47L/min και 236±72,71L/min αντίστοιχα (p<0,01). (Σχήμα 3) Αντίθετα, οι τιμές της PEF μεταξύ των 2 αυτών ομάδων δε διέφεραν σημαντικά μεταξύ τους (200±20L/min VS 237,91±54,33L/min, p>0,05). (Σχήμα 4, Πίνακας 1) Συνολικά 9 παιδιά με ΝΜΝ παρουσίαζαν PCF<160L/min (τιμή που θεωρείται το κατώτερο φυσιολογικό όριο για ικανοποιητικό βήχα στους ενήλικες και στους εφήβους) και η ομάδα αυτή σε σύγκριση με τα υπόλοιπα παιδιά είχε σημαντικά χαμηλότερες τιμές FVC (1,32±0,51 VS 2,15±0,55, p<0,01), FEV1 (1,26±0,52 VS 2±0,51, p<0,01) και PEF (2,94±0,95 VS 3,97±1,34), χωρίς ο μέσος όρος ηλικίας να διαφέρει σημαντικά μεταξύ των 2 ομάδων. Σχήμα 3: Η διαφορά στις τιμές PCF (L/min) μεταξύ των παιδιών με ΝΜΝ και φυσιολογική σπιρομέτρηση (ομάδα Α) και των παιδιών με ΝΜΝ και παθολογική σπιρομέτρηση (ομάδα Β). Οι τιμές PCF εκτιμήθηκαν με φορητό ροόμετρο

400

L/min

300 200 100 0

A

B

PCF in MDA patients

Σχήμα 4: Η διαφορά στις τιμές PΕF (L/min) μεταξύ των παιδιών με ΝΜΝ και φυσιολογική σπιρομέτρηση (ομάδα Α) και των παιδιών με ΝΜΝ και παθολογική σπιρομέτρηση (ομάδα Β). Οι τιμές PCF έχουν εκτιμηθεί με φορητό ροόμετρο

400

L/min

300 200 100 0

A

B

PEF in MDA patients

127 Πίνακας 1: Η PCF και το ETCO2 φαίνεται ότι αποτελούν πιο πρώιμους δείκτες έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας σε σύγκριση με την PEF και τον SpO2 μ.ο.

παιδιά με z score FVC ≥-1,96

παιδιά με z score FVC <-1,96 P

PCF(L/min)

μ.ο. PEF(L/min)

μ.ο.

sO2(%)

μ.ο. ETCO2(mmHg)

236±72,71a

237,91±54,33a

97,77±0,61b

32,8±2,56b

156,78±53,47a

200±20a

97,7±0,82b

34,04±1,56b

<0,05

>0,05

>0,05

=0,058

Η σύγκριση PCF και PEF έγινε μεταξύ 14 παιδιών με παθολογική και 11 παιδιών με φυσιολογική σπιρομέτρηση με το μέσο όρο ηλικίας να μη διαφέρει σημαντικά μεταξύ των 2 ομάδων (10,83±2,72 έτη VS 11,69±2,71 έτη αντίστοιχα, p=0,43)

a

b

Η σύγκριση SpO2 και ETCO2 έγινε μεταξύ 26 παιδιών με παθολογική και 18 παιδιών με φυσιολογική σπιρομέτρηση

Όσον αφορά το είδος και το βαθμό της συσχέτισης της PCF με τις διάφορες παραμέτρους της σπιρομέτρησης, μεταξύ PCF και PEF ανευρέθη οριακά θετική συσχέτιση με συντελεστή r2 =0,49. (Σχήμα 5) Ως προς τις υπόλοιπες παραμέτρους της σπιρομέτρησης, η συσχέτισή τους με την PCF στα παιδιά με ΝΜΝ ήταν μεγαλύτερη με συντελεστές r2=0,69 για την FVC και r2=0,64 για τον FEV1. (Σχήμα 6,7) Στην ομάδα των παιδιών με ΝΜΝ αλλά φυσιολογική σπιρομέτρηση η συσχέτιση της PCF με τις PEF, FVC και FEV1 ήταν μεγαλύτερη με συντελεστές r2 ίσους με 0,63, 0,81 και 0,78 αντίστοιχα. Στην ομάδα των παιδιών με ΝΜΝ και παθολογική σπιρομέτρηση οι παραπάνω συσχετίσεις ήταν λιγότερο ισχυρές με αντίστοιχους συντελεστές r2 ίσους με 0,46, 0,57 και 0,58. (Σχήμα 8,9) Παρά τις διαφορές στο βαθμό της συσχέτισης, και στις 2 παραπάνω ομάδες η συσχέτιση ήταν ισχυρότερη για την FVC. Σχήμα 5: Αναπαράσταση της γραμμικής σχέσης μεταξύ PEF-PCF σε παιδιά με ΝΜΝ (r2=0,49). Οι τιμές PCF προσδιορίστηκαν με φορητό ροόμετρο, ενώ η PEF με ηλεκτρονικό σπιρόμετρο

Εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας σε παιδιά με νευρομυϊκά νοσήματα

128 Σχήμα 6: Αναπαράσταση της γραμμικής σχέσης μεταξύ PCF-FVC σε παιδιά με ΝΜΝ (r2=0,69). Οι τιμές PCF προσδιορίστηκαν με φορητό ροόμετρο, ενώ η FVC με ηλεκτρονικό σπιρόμετρο

Σχήμα 7: Αναπαράσταση της γραμμικής σχέσης μεταξύ PCF-FEV1 σε παιδιά με ΝΜΝ (r2=0,64). Οι τιμές PCF προσδιορίστηκαν με φορητό ροόμετρο, ενώ o FEV1 με ηλεκτρονικό σπιρόμετρο

129 Σχήμα 8: Η συσχέτιση PCF-PEF είναι μεγαλύτερη στην ομάδα των παιδιών με ΝΜΝ που έχουν φυσιολογική σπιρομέτρηση (r2=0,63) σε σύγκριση με τα παιδιά με ΝΜΝ και παθολογική σπιρομέτρηση (r2=0,46)

Εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας σε παιδιά με νευρομυϊκά νοσήματα

130 Σχήμα 9: Η συσχέτιση PCF-FVC είναι μεγαλύτερη στην ομάδα των παιδιών με ΝΜΝ που έχουν φυσιολογική σπιρομέτρηση (r2=0,81) σε σύγκριση με τα παιδιά με ΝΜΝ και παθολογική σπιρομέτρηση (r2=0,57) και γενικά ισχυρότερη σε σύγκριση με τη συσχέτιση PCF-PEF

Στο σύνολο των παιδιών η μέση τιμή SpO2 ήταν 97,78±0,64%, ενώ η μέση τιμή ETCO2 ήταν 33,41±2,38mmHg. Μεταξύ της ομάδας ασθενών με φυσιολογική σπιρομέτρηση και της ομάδας ασθενών με παθολογική σπιρομέτρηση δεν υπήρχε σημαντική διαφορά ως προς τα επίπεδα του SpO2 (97,77±0,61% VS 97,7±0,82%, p>0,05). Αντίθετα, στην ομάδα ασθενών με παθολογική σπιρομέτρηση υπήρχε η τάση η τιμή του ETCO2 να είναι μεγαλύτερη σε σχέση με τα παιδιά με φυσιολογική (34,04±1,56mm Hg VS 32,8±2,56mm Hg, p=0,058). (Πίνακας 1) Παρόλο που τα παιδιά με ορθοπαιδικά προβλήματα και διαταραχές αναπνοής κατά τον ύπνο είχαν συχνά παθολογική σπιρομέτρηση (σε ποσοστό 46,6% και 71,4% αντίστοιχα), οι δύο αυτές καταστάσεις δε συνιστούσαν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για αναπνευστικά προβλήματα. Αντίθετα, μεταξύ των παιδιών που ήταν καθηλωμένα σε αναπηρικό αμαξίδιο η έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας ήταν σημαντικά συχνότερη σε σχέση με τα υπόλοιπα παιδιά (83,3% VS 26,9%, p<0,01). Ως προς τη συμμόρφωση των ασθενών στις συστάσεις των θεραπόντων ιατρών για γενικά υποστηρικτικά μέτρα, 21 συνολικά παιδιά (31,3%) πραγματοποιούσαν τον ετήσιο αντιγριππικό εμβολιασμό, ενώ συστηματική αναπνευστική φυσικοθεραπεία έκαναν 47 ασθενείς (70,1%).

131 Συζήτηση

Παρόλο που, σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, τα αναπνευστικά προβλήματα αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας στους ασθενείς με ΝΜΝ, όπως προκύπτει από τη μελέτη μας συχνά υποδιαγιγνώσκονται στην παιδική ηλικία, καθώς σε κανένα από τα παιδιά που επισκέφθηκαν το Αναπνευστικό Ιατρείο της Μονάδας δεν είχε γίνει πνευμονολογική εκτίμηση στο παρελθόν. Αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί στο γεγονός ότι το ενδιαφέρον των γονέων και των γενικών παιδιάτρων ίσως εστιάζεται στα κινητικά προβλήματα με αποτέλεσμα το αναπνευστικό σκέλος να παραβλέπεται. Ωστόσο, αξίζει να αναφερθεί ότι σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικάνικης Εταιρείας Θώρακος τα παιδιά με ΝΜΝ χρειάζονται παιδοπνευμονολογική παρακολούθηση 2 φορές ετησίως μετά την καθήλωσή τους σε αμαξίδιο, μετά την ηλικία των 12 ετών, καθώς και όταν υπάρχει έκπτωση της προβλεπόμενης τιμής της FVC. Επίσης, συστήνεται όλα τα παιδιά με ΝΜΝ να έχουν μια πρώτη εκτίμηση της πνευμονικής τους λειτουργίας σε ηλικία 4-6 ετών (5). Σε γενικές γραμμές, η έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας αρχίζει από την παιδική ηλικία. Από τα παιδιά της μελέτης που ήταν σε θέση να πραγματοποιήσουν άρτια τεχνικά δοκιμασία το 59% είχε επηρεασμένη σπιρομέτρηση. Οι παράγοντες που οδηγούν σε έκπτωση πνευμονικής λειτουργίας στους ασθενείς αυτούς είναι ποικίλοι και περιλαμβάνουν την ελάττωση της ισχύος των εισπνευστικών και εκπνευστικών μυών, τις χρόνιες εισροφήσεις μικροποσοτήτων φαρυγγικού περιεχομένου, τις συχνές αναπνευστικές λοιμώξεις και τις σκελετικές ανωμαλίες (6). Η ποικιλία των παραπάνω παραγόντων είναι αναμενόμενο να οδηγήσει τόσο σε περιοριστικού όσο και σε αποφρακτικού τύπου διαταραχή. Ωστόσο, από τη μελέτη αυτή φαίνεται η επικράτηση του περιοριστικού στοιχείου ήδη από τα αρχικά στάδια της νόσου. Παράλληλα, η PCF -μια παράμετρος που συχνά δεν υπολογίζεται στην κλινική πράξηφαίνεται να αποτελεί πιο ευαίσθητο δείκτη έκπτωσης πνευμονικής λειτουργίας σε σύγκριση με την PEF. Πιο συγκεκριμένα, η μέση τιμή της PCF ήταν σημαντικά χαμηλότερη στην υποομάδα ασθενών με επηρεασμένη πνευμονική λειτουργία, ενώ η PEF δε διέφερε σημαντικά. Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξαν και οι Suarez και συν. (2002), οι οποίοι μελέτησαν ασθενείς κάθε ηλικίας με νόσο Duchenne και πλάγια μυατροφική σκλήρυνση και βρήκαν ότι η PEF και PCF διαφέρουν σημαντικά μεταξύ ασθενών και ομάδας ελέγχου με τη διαφορά να είναι ισχυρότερη για την PCF (7). Επιπλέον, κατά τους Gauld LM και συν. (2005) τιμές PCF<270L/ min (παρουσία λοίμωξης) ή <160L/min (απουσία λοίμωξης) υποδηλώνουν αναποτελεσματικό βήχα (8). Ένα άλλο εύρημα της μελέτης μας είναι η ύπαρξη θετικής συσχέτισης μεταξύ της PCF και των βασικών παραμέτρων της σπιρομέτρησης (FVC, FEV1, PEF) με το βαθμό συσχέτισης να είναι μεγαλύτερος για την FVC και μικρότερος για την PEF. Η παρατήρηση αυτή διατηρείται και όταν η ανάλυση περιορίζεται στην ομάδα παιδιών με ΝΜΝ και φυσιολογική σπιρομέτρηση ή στην ομάδα με παθολογική σπιρομέτρηση. Παρόμοια εικόνα παρατηρείται και στη μελέτη των Gauld LM και συν. (2005) που αναφέρθηκε προηγουμένως, στην οποία, όμως, ο βαθμός συσχέτισης της PCF ήταν μεγαλύτερος για όλες τις τιμές της σπιρομέτρησης. (8) Το εύρημα αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί στο γεγονός ότι η συγκεκριμένη μελέτη βασίστηκε σε έναν ομοιογενή πληθυσμό (παιδιά με Duchenne), ενώ ο πληθυσμός της μελέτης μας αποτελείται από παιδιά με διάφορα ΝΜΝ. Αυτή ακριβώς η ετερογένεια των μηχανισμών προσβολής του αναπνευστικού συστήματος στα διάφορα ΝΜΝ θα μπορούσε να είναι η αιτία που η συσχέτιση της PCF με τις FVC, FEV1 και PEF στην υποομάδα με παθολογική σπιρομέτρηση είναι μικρότερη σε σχέση με την υποομάδα παιδιών με φυσιολογική. Στην ίδια μελέτη των Gauld LM και συν. όταν FVC<2,1L ή FEV1<2,1L/sec, τότε ο σχετικός κίνδυνος για PCF<270L/min ήταν πολύ υψηλός (8). Ένα ακόμη αξιοσημείωτο εύρημα της μελέτης μας είναι ότι στην ομάδα παιδιών με ΝΜΝ που εμφανίζουν PCF<160L/min (δηλαδή χαμηλότερη από το όριο αποτελεσματικού βήχα) οι τιμές FVC, FEV1 και PEF είναι σημαντικά χαμηλότερες σε σύγκριση με τις αντίστοιχες στην ομάδα παιδιών με PCF>160L/min. Μάλιστα, η διαφορά ήταν μεγαλύτερη για την FVC (p<0,01) σε σύγκριση με την PEF (p=0,03). Από τα παραπάνω γίνεται αντιληπτό ότι, παρόλο που η PCF και η PEF παρουσιάζουν ομοιότητες σαν μεγέθη και ο υπολογισμός τους γίνεται τεχνικά με παρόμοιο τρόπο, εντούτοις η FVC παρουσιάζει μεγαλύτερη συσχέτιση με την PCF. Η PCF, που θα μπορούσε να προβλέψει με μεγαλύτερη ακρίβεια πιθανή ανεπάρκεια της ικανότητας για

Εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας σε παιδιά με νευρομυϊκά νοσήματα

132 βήχα, είναι εύκολα μετρήσιμη στην καθημερινή κλινική πράξη από το γενικό παιδίατρο, καθώς δεν απαιτεί εξειδικευμένο εξοπλισμό (φορητό ροόμετρο) ούτε ειδικό χειρισμό (βήχα), ακόμη και σε ασθενείς που δε συνεργάζονται ικανοποιητικά για πλήρη σπιρομέτρηση. Όσον αφορά τον κορεσμό SpO2, παρόλο που προσδιορίζεται εύκολα και συχνά στην καθημερινή κλινική πράξη, δε χρησιμεύει ως πρώιμος δείκτης έκπτωσης της πνευμονικής λειτουργίας, καθώς παραμένει εντός φυσιολογικών ορίων, ακόμη και σε παιδιά με επηρεασμένη σπιρομέτρηση. Ωστόσο, διαφαίνεται ότι το ETCO2 αποτελεί πιο πρώιμο δείκτη αναπνευστικής δυσλειτουργίας σε σχέση με τον sO2, καθώς στον πληθυσμό μας είχε την τάση να διαφέρει μεταξύ παιδιών με διαταραγμένη και παιδιών με φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία. Παρομοίως, κατά τους Bersanini C και συν. (2012) δε φαίνεται να υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ των τιμών των λειτουργικών πνευμονικών δοκιμασιών (σπιρομέτρηση) και των επιπέδων sO2 και ETCO2 (9). Αντίθετα, κατά τους Toussaint M και συν. (2007) τιμές FVC<680mL είναι δηλωτικές εγκατεστημένης ημερήσιας υπερκαπνίας (10). Ωστόσο, παρόμοια συσχέτιση για ασθενείς με όχι τόσο προχωρημένη έκπτωση πνευμονικής λειτουργίας δεν έχει ανευρεθεί. Σχετικά με τους πιθανούς παράγοντες κινδύνου για αναπνευστικά προβλήματα, οι σκελετικές ανωμαλίες και οι διαταραχές αναπνοής κατά τον ύπνο είναι γνωστό ότι συνδέονται με ελαττωμένη αναπνευστική λειτουργία. Ειδικότερα, σε σκολίωση με γωνία Cobb 50-60o η πνευμονική λειτουργία έχει αρχίσει να επηρεάζεται, ενώ όταν η γωνία >90ο, τότε η διαταραχή είναι πλέον έκδηλη (11,12). Από την άλλη, η ύπαρξη διαταραχών αναπνοής κατά τον ύπνο σε ασθενείς με ΝΜΝ αποτελεί πρώιμη εκδήλωση επιβάρυνσης του αναπνευστικού συστήματος, πολύ πριν εμφανιστούν ημερήσια προβλήματα, καθώς ο ύπνος, λόγω της μείωσης του μυϊκού τόνου και της καταστολής του αναπνευστικού κέντρου που παρατηρούνται φυσιολογικά, ευνοεί την πρώιμη εμφάνιση σημείων αναπνευστικής δυσλειτουργίας (13). Πιο συγκεκριμένα, η εμφάνιση διαταραχών αναπνοής στον ύπνο των ασθενών με ΝΜΝ υποδηλώνει ότι η FVC του ασθενούς είναι <40% της προβλεπόμενης τιμής (14). Εξάλλου, η Αμερικάνικη Εταιρεία Θώρακος προτείνει τη διενέργεια μελέτης ύπνου στους ασθενείς με μυϊκή δυστροφία Duchenne 1 φορά ανά έτος από τη στιγμή που θα καθηλωθούν σε αναπηρικό αμαξίδιο (15). Ωστόσο, στο συγκεκριμένο πληθυσμό παιδιών οι δύο αυτές καταστάσεις δεν ήταν σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για μειωμένη πνευμονική λειτουργία. Ένα μεγαλύτερο δείγμα πληθυσμού πιθανόν να αναδείκνυε ως στατιστικά σημαντική τη συσχέτισή τους με το επίπεδο πνευμονικής λειτουργίας. Αντίθετα, η καθήλωση σε αναπηρικό αμαξίδιο φαίνεται να αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για έκπτωση πνευμονικής λειτουργίας. Πράγματι, στη νόσο Duchenne υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ επιπέδου κινητικότητας και πνευμονικής λειτουργίας. Ειδικότερα, η 1η μεγάλη έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας (σε σχετικά σύντομο διάστημα) παρατηρείται κατά την περίοδο λίγο πριν και λίγο μετά την απώλεια της ικανότητας για ελεύθερη βάδιση, οπότε και επιβάλλεται εντατικοποίηση της παρακολούθησης. Ωστόσο, αυτό δε μπορεί να γενικευθεί, καθώς σε άλλα ΝΜΝ (π.χ. ορισμένες μορφές ζωνιαίας μυϊκής δυστροφίας) μπορεί να διαπιστωθεί εκσεσημασμένη έκπτωση πνευμονικής λειτουργίας ακόμη και σε περιπατητικούς ασθενείς που διατηρούν ικανοποιητικό επίπεδο κινητικότητας (16,17). Το γεγονός αυτό καθιστά επιβεβλημένο τον προληπτικό έλεγχο της πνευμονικής λειτουργίας σε τακτά διαστήματα, ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς (18,19). Στη συγκεκριμένη μελέτη το γεγονός ότι ~ το 1/3 του δείγματος αποτελούνταν από αγόρια με Duchenne δικαιολογεί την υψηλή συσχέτιση που βρέθηκε. Η σημασία, όμως, του προληπτικού ελέγχου, εκτός από την πρώιμη ανίχνευση αναπνευστικών διαταραχών, έγκειται και στην εξοικείωση των παιδιών με μια σειρά εξετάσεων και θεραπευτικών παρεμβάσεων που θα είναι απαραίτητες σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου. Δύο από τις συχνότερες ιατρικές συστάσεις προς τους ασθενείς αυτούς είναι η τακτική αναπνευστική φυσικοθεραπεία και ο ετήσιος αντιγριππικός εμβολιασμός (για παιδιά >6 μηνών) (20,21). Παρόλο, που η πλειοψηφία των παιδιών της συγκεκριμένης μελέτης πραγματοποιούσαν τακτικά φυσικοθεραπεία, το ποσοστό αντιγριππικής εμβολιαστικής κάλυψης ήταν σχετικά χαμηλό. Αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί στο υψηλό ποσοστό ασθενών με Duchenne στο συγκεκριμένο δείγμα. Είναι γνωστό ότι οι ασθενείς αυτοί συχνά είναι υπό αγωγή με κορτιζόνη, γεγονός που μπορεί να αποτελεί αίτιο για την αναβολή των εμβολιασμών (22).

133 Συμπεράσματα

Η έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας αποτελεί σημαντικό και συχνό πρόβλημα των παιδιών με ΝΜΝ, με την περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθεια να αποτελεί τη συνηθέστερη εκδήλωσή της. Ωστόσο, συχνά τα αναπνευστικά προβλήματα υποδιαγιγνώσκονται και παραβλέπονται στην καθημερινή κλινική πράξη. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να ενθαρρύνεται συστηματικά η υιοθέτηση από τα παιδιά αυτά και τις οικογένειές τους μέτρων προληπτικής φροντίδας του αναπνευστικού. Η εκτίμηση της PCF με φορητό ροόμετρο είναι εφικτή στην καθημερινή κλινική πράξη από τον παιδίατρο και μπορεί να ανιχνεύσει ασθενείς με σημαντικού βαθμού περιορισμό της πνευμονικής λειτουργίας και ανεπαρκή βήχα. Η καθήλωση του παιδιού σε αναπηρικό αμαξίδιο αποτελεί βασικό παράγοντα κινδύνου για έκπτωση πνευμονικής λειτουργίας και στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει ο έλεγχος του αναπνευστικού να εντατικοποιείται. Αν και ο saO2 και το ETCO2 είναι εύκολα μετρήσιμοι δείκτες, παραμένουν φυσιολογικά στην παιδική και εφηβική ηλικία, παρά την έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας. Για το λόγο αυτό η μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών αυτών πρέπει να περιλαμβάνει έλεγχο πνευμονικής λειτουργίας σε τακτά διαστήματα με τη διενέργεια σπιρομέτρησης. Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν έλαβαν καμία μορφή χρηματικής επιδότησης ή χορηγίας για τη συγκεκριμένη εργασία.

Βιβλιογραφία

1. Allen J. Pulmonary complications of neuromuscular disease: A Respiratory mechanics perspective. Pediatr Res Rev 2010; 11: 18-23 2. Roberto R, Fritz A, Hagar Y, Boice B, Skalsky A, Hwang H, et al. The natural history of cardiac and pulmonary function decline in patients with duchenne muscular dystrophy. Spine 2011; 36:1009-17 3. Πατάκας Δ. Επίτομη Πνευμονολογία, 2η Έκδοση, Θεσσαλονίκη: University Studio Press 2006: 35-44 4. Backman H, Lindberg A, Sovijärvi A, Larsson K, Lundbäck B, Rönmark E. Evaluation of the global lung function initiative 2012 reference values for spirometry in a Swedish population sample. BMC Pulm Med 2015; 25, 15:26 5. Sharma GD. Pulmonary function testing in neuromuscular disorders. Pediatrics 2009; 123: 219-21 6. Panitch HB. The pathophysiology of respiratory impairment in pediatric neuromuscular diseases. Pediatrics 2009; 123: 215-8 7. Suárez AA, Pessolano FA, Monteiro SG, Ferreyra G, Capria ME, Mesa L, et al. Peak flow and peak cough flow in the evaluation of expiratory muscle weakness and bulbar impairment in patients with neuromuscular disease. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: 506-11 8. Gauld LM, Boynton A. Relationship between peak cough flow and spirometry in Duchenne Muscular Dystrophy. Pediatr Pulmonol 2005; 39:457-60 9. Bersanini C, Khirani S, Ramirez A, Lofaso F, Aubertin G, Beydon N, et al. Nocturnal hypoxemia and hypercapnia in children with neuromuscular disorders. Eur Respir J 2012; 39: 1206-1212 10. Toussaint M, Steens M, Soudon P. Lung function accurately predicts hypercapnia in patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 2007; 13: 368-75 11. Bothwell JE, Gordon KE, Dooley JM, Mac Sween J, Cummings EA, Salisbury S. Vertebral fractures in boys with Duchenne muscular dystrophy. Clin Pediatr 2003; 42: 353–6 12. Smith AD, Koreska J, Moseley CF. Progression of scoliosis in Duchenne muscular dystrophy. J Bone Joint Surg Am 1989; 71: 1066–7 13. Arens R, Muzumdar H. Sleep, sleep disordered breathing, and nocturnal hypoventilation in children with neuromuscular diseases. Pediatr Respir Rev 2010; 11: 24-30 14. Danov Z, Schroth MK. Respiratory Management of Pediatric Patients with Neuromuscular Disease. Pediatric Annals 2010; 39: 769-75 15. Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannaccone ST, et al. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit

Εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας σε παιδιά με νευρομυϊκά νοσήματα

134 Care Med. 2004; 170: 456-65 16. Parkeri ΑΕ, Robb SA, Chambers J, Davidson AC, Evans K, Dowd JO, et al. Analysis of an adult Duchenne muscular dystrophy population. Q J Med 2005; 98:729–736 17. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care. Lancet Neurol 2010; 9:77-93 18. Simonds AK. Recent advances in respiratory care for neuromuscular disease. Chest 2006; 130: 1879-86 19. Fauroux B, Quijano-Roy S, Desguerre I, Khirani S. The value of respiratory muscle testing in children with neuromuscular disease. Chest 2015; 147:552-9 20. 46. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, et al. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol 2007; 22:1027-49 21. Warren R, Stefans V, Horan S. Breathe easy: Respiratory care in neuromuscular diseases, 2nd ed. Tucson: MDA Publications Department, 2009:17-22 22. Strehle EM. Long-term management of children with neuromuscular disorders. J Pediatr (Rio J) 2009; 85: 379-84

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

136

Δυσλειτουργική διαδικτυακή συμπεριφορά σε υπέρβαρους / παχύσαρκους εφήβους. Ευρωπαϊκή Μελέτη EU. NET.ADB

Aλληλογραφία Άρτεμις Τσίτσικα Μεσογείων 24, 11527, Αθήνα e-mail: info@youthhealth.gr Τ.-F.: 2107710824

Άρτεμις Τσίτσικα, Ελισάβετ Ανδρή, Θεοδώρα Ψαλτοπούλου, Χαρά Τζαβάρα, Θεόδωρος Σεργεντάνης, Φλώρα Μπακοπούλου, Μάγδα Πατσεάδου, Clive Richardson, Γεώργιος Χρούσος, Μαρίζα Τσολιά

Περίληψη

Εισαγωγή: Η παιδική και εφηβική παχυσαρκία συνεχίζει να αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Η απώλεια έλεγχου της καθημερινής χρήσης του διαδικτύου από τους εφήβους μπορεί να οδηγήσει σε παραμέληση της υγείας τους και αύξηση του σωματικού τους βάρους. Σκοπός της εργασίας ήταν η διερεύνηση της συσχέτισης μεταξύ της δυσλειτουργικής διαδικτυακής συμπεριφοράς και της παχυσαρκίας σε εφήβους 7 Ευρωπαϊκών χωρών (Ισλανδία, Ολλανδία, Γερμανία, Πολωνία, Ρουμανία, Ισπανία, Ελλάδα) που συμμετείχαν στη μελέτη EU.NET.ADB (www.eunetadb.eu). Μέθοδοι: Χρησιμοποιήθηκε δείγμα 11.298 εφήβων ηλικίας 14-17 ετών (αντιπροσωπευτικό δείγμα 2.000 εφήβων/χώρα). Η συλλογή στοιχείων πραγματοποιήθηκε από Οκτώβριο 2011Μάιο 2012. Το ερωτηματολόγιο περιελάμβανε κοινωνικο-δημογραφικά στοιχεία, πληροφορίες σχετικά για την οικογένεια, τη σχολική επίδοση και τον γονεϊκό έλεγχο. Τα σωματομετρικά μεγέθη ήταν αυτό-δηλούμενα. Το εργαλείο Internet Addiction Test (Young 1998) χρησιμοποιήθηκε για τη διάγνωση του διαδικτυακού εθισμού. Για τη στατιστική επεξεργασία χρησιμοποιήθηκαν μοντέλα λογαριθμιστικής παλινδρόμησης. Αποτελέσματα: Το 12.4% του συνολικού δείγματος ήταν υπέρβαροι/παχύσαρκοι και το 14.1% εμφάνιζε δυσλειτουργική διαδικτυακή συμπεριφορά. Η Ελλάδα παρουσίαζε το μεγαλύτερο ποσοστό παχύσαρκων/υπέρβαρων εφήβων (19.8%), ενώ η Ολλανδία το μικρότερο (6.8%). Τα αγόρια (ΣΚ=2.89, 95%ΟΑ: 2.46-3.38), η υπερβολική χρήση κοινωνικών δικτύων (ΣΚ=1.26, 95%ΟΑ: 1.01-1.31), η διαμονή στην Ελλάδα (ΣΚ=2.32,,95%ΟΑ: 1.79-2.99) σχετίστηκαν θετικά με παχυσαρκία. Ο αριθμός των αδελφών (ΣΚ=0.79, 95%ΟΑ: 0.64-0.97), οι καλές σχολικές επιδόσεις (ΣΚ=0.74, 95%ΟΑ: 0.63-0.88), το εκπαιδευτικό επίπεδο των γονέων (ΣΚ=0.89, 95%ΟΑ: 0.82-0.97) και η διαμονή στην Ολλανδία (ΣΚ=0.49, 95%ΟΑ: 0.31-0.77) σχετίστηκαν αρνητικά με την παχυσαρκία των ευρωπαίων εφήβων. Συμπεράσματα: Η συσχέτιση του υπέρβαρου/παχύσαρκου με τη δυσλειτουργική χρήση του διαδικτύου και συγκεκριμένους κοινωνικοδημογραφικούς παράγοντες βοηθούν στη διαμόρφωση στοχευμένων πολιτικών πρόληψης δημόσιας υγείας. Λέξεις κλειδιά: έφηβοι, υπέρβαρο/παχύσαρκο, προβληματική ενασχόληση με το διαδίκτυο, δημογραφικοί παράγοντες, κοινωνικο-οικονομικοί παράγοντες

Άρτεμις Τσίτσικα Ελισάβετ Ανδρή Χαρά Τζαβάρα Μάγδα Πατσεάδου Μαρίζα Τσολιά Μονάδα Εφηβικής Υγείας (Μ.Ε.Υ), Β΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων “Π.&Α. Κυριακού”, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Θεοδώρα Ψαλτοπούλου Θεόδωρος Σεργεντάνης Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Φλώρα Μπακοπούλου Γεώργιος Χρούσος Α΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων “Αγία Σοφία”, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Clive Richardson Πάντειο Πανεπιστήμιο Κοινωνικών και Πολιτικών Επιστημών, Αθήνα

ORIGINAL ARTICLES

137 Correspondence Artemis Tsitsika 24 Mesogeion Av, 11527, Athens, Greece e-mail: info@youthhealth.gr T./F.: +302107710824

Association between problematic internet use, socio-demographic variables and overweight/obesity among European adolescents. Results from the EU.NET.ADB study Artemis Tsitsika, Elisavet Andrie, Theodora Psaltopoulou, Chara Tzavara, Theodoros Sergentanis, Flora Bacopoulou, Magda Patseadou, Clive Richardson, George Chroussos, Marisa Tsolia

Abstract

Artemis Tsitsika Elisavet Andrie Chara Tzavara Magda Patseadou Marisa Tsolia Adolescent Health Unit, 2nd Department of Paediatrics, University of Athens, “P.&A. Kyriakou” Children’s Hospital, Athens Theodora Psaltopoulou Theodoros Sergentanis Department of Hygiene and Epidemiology, Medical School, University of Athens Flora Bacopoulou George Chroussos 1st Department of Paediatrics, University of Athens, “Aghia Sophia” Children’s Hospital, Athens Clive Richardson Panteion University of Social and Political Sciences

Background: Obesity in childhood and adolescence remains a global public health issue. Loss of control of daily internet use can lead adolescents to neglect their health care and can increase their body weight. This study aims to examine the relationship between problematic internet use and overweight/obesity among adolescents from seven European countries (Iceland, The Netherlands, Germany, Poland, Romania, Spain and Greece) participating in the EU.NET. ADB survey (www.eunetadb.eu).

Methods: A sample of 11.298 adolescents aged 14-17 years (representative samples from each country) took part in the study. Collection of data was performed from October 2011 until May 2012. The questionnaire included socio-demographic data, information about internet use, family, school achievement and parental control. Body weight and height were self-reported.

Internet addiction tool (IAT) (Young 1998) was used for assessing excessive internet use. Logistic regression analysis was used for data processing.

Results: A percentage of 12.4% of the whole sample were overweight/obese and 14.1% were detected with problematic internet use. Greece had the highest adolescent overweight/obesity prevalence (19.8%), while the Netherlands the lowest one (6.8%). Males (OR=2.89, 95% CI: 2.46-3.38), excessive use of social networking (OR=1.26, 95% CI: 1.01-1.31) and Greek ethnicity (OR=2.32, 95% CI: 1.79-2.99) were significantly associated with overweight/obesity. Having a sibling (OR=0.79, 95% CI: 0.64-0.97), high school performance (OR=0.74, 95% CI: 0.63-0.88), high parental educational level (OR=0.89, 95% CI: 0.82-0.97) and Dutch ethnicity (OR=0.49, 95% CI: 0.31-0.77) were inversely related to obesity.

Conclusions: The association between overweight/obesity and problematic internet use, as well as specific socio-demographic variables, can set the basis for the development of public health policies.

Keywords: adolescents, overweight, demographic, socioeconomic factors, problematic internet use

Εισαγωγή

Στον σημερινό “ψηφιακό κόσμο”, το διαδίκτυο αποτελεί χρήσιμο εργαλείο για ενημέρωση, διασκέδαση και κοινωνικές επαφές. Μεταξύ των εφήβων, ειδικότερα, χρησιμοποιείται ως μία εύκολα προσβάσιμη και χαμηλού κόστους πλατφόρμα κοινωνικής δικτύωσης και ενασχόλησης στον ελεύθερο χρόνο. Στην Αμερική, υπολογίζεται ότι το 93% των εφήβων και νεαρών ενηλίκων χρησιμοποιούν συστηματικά το διαδίκτυο (1). Δεδομένου του υψηλού ποσοστού χρήσης του διαδικτύου, η εξάρτηση στο διαδίκτυο, η οποία συχνά αναφέρεται ως “προβληματική ενασχόληση με το διαδίκτυο” (ΠΕΔ) έχει δημιουργήσει

Δυσλειτουργική διαδικτυακή συμπεριφορά σε υπέρβαρους/παχύσαρκους εφήβους

138 ιδιαίτερη ανησυχία την τελευταία δεκαετία (2, 3). Η συχνότητα της ΠΕΔ ποικίλει ευρέως μεταξύ των διαφόρων χωρών. Τα ποσοστά που καταγράφονται για την Ευρώπη κυμαίνονται μεταξύ 1-9%, για τη Μέση Ανατολή 1-12% και για την Ασία 2-18% (1, 4-7). Η ΠΕΔ στις νεαρές ηλικίες έχει συσχετισθεί με αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία, όπως για παράδειγμα την κατάθλιψη, την Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής-Υπερκινητικότητας, τις διαταραχές ύπνου, την υπερκατανάλωση αλκοόλ και τους τραυματισμούς (8-11). Η παχυσαρκία στην παιδική και εφηβική ηλικία είναι ένα σοβαρό πρόβλημα της δημόσιας υγείας παγκοσμίως. Η υψηλή επίπτωση του φαινομένου φαίνεται ότι συνεχίζει να αυξάνει σημαντικά σε πολλές χώρες (12). Κατά τα προηγούμενα 30 έτη, σημειώθηκε διπλάσια και τριπλάσια αύξηση στην επίπτωση του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους μεταξύ των παιδιών και των εφήβων, αντίστοιχα (13-15). Το 2010 περισσότερο από το ένα τρίτο του παιδικού και εφηβικού πληθυσμού στην Αμερική ήταν υπέρβαροι/παχύσαρκοι (15). Τα ποσοστά αυτά φαίνονται ιδιαίτερα ανησυχητικά, καθώς το υπερβάλλον σωματικό βάρος αυξάνει την πιθανότητα παχυσαρκίας στην ενήλικο ζωή και έχει συσχετισθεί με αρνητικές επιπτώσεις στη σωματική και ψυχοκοινωνική υγεία (16). Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη παχυσαρκίας συμπεριλαμβάνουν γενετικές, περιβαλλοντικές και κοινωνικοοικονομικές παραμέτρους καθώς και χαρακτηριστικά του τρόπου ζωής (“lifestyle”) (17, 18). Αναφορικά με την έλλειψη φυσικής δραστηριότητας και την καθιστική ζωή, έχει καταγραφεί ισχυρή θετική συσχέτιση μεταξύ της παχυσαρκίας και της παρακολούθησης τηλεόρασης, όπως επίσης και της χρήσης ηλεκτρονικού υπολογιστή και βιντεοπαιχνιδιών (19-23). Παρόλα αυτά, η διερεύνηση του ρόλου της ΠΕΔ στην εμφάνιση παχυσαρκίας στην εφηβική ηλικία είναι ελλιπής (24). Δημοσιευμένη μελέτη που να εξετάζει τη σχέση υπερβάλλοντος σωματικού βάρους και της ΠΕΔ και να χρησιμοποιεί δεδομένα από εφηβικούς πληθυσμούς διαφορετικών χωρών δεν υπάρχει στη διαθέσιμη βιβλιογραφία. Παράλληλα, είναι απαραίτητη ανάγκη να καταγράφεται ανά τακτικά χρονικά διαστήματα η επίπτωση της εφηβικής παχυσαρκίας μεταξύ ομάδων εφήβων από διαφορετικές χώρες και να διερευνάται η σχέση της με κοινωνικο-δημογραφικούς παράγοντες και δυσλεiτουργική συμπεριφορά στο διαδίκτυο. Η Ευρωπαϊκή Μελέτη EU NET ADB περιλάμβανε στους στόχους της, μεταξύ άλλων, τη διερεύνηση της πιθανής σχέσης μεταξύ του υπέρβαρου/παχύσαρκου και της ΠΕΔ στην εφηβεία. Έτσι, βασικός σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν η ποσοτική καταγραφή της ΠΕΔ και του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους μεταξύ των εφήβων από επτά Ευρωπαϊκές χώρες που συμμετείχαν στη μελέτη EU NET ADB. Παράλληλα, επιμέρους στόχο της έρευνας αποτέλεσε η διερεύνηση της σχέσης μεταξύ των δύο φαινομένων, λαμβάνοντας υπόψη τόσο δημογραφικούς όσο και lifestyle παράγοντες που καταγράφηκαν στην Μελέτη EU NET ADB.

Μέθοδοι

Αναλυτικές πληροφορίες σχετικά με το ερευνητικό πρωτόκολλο της μελέτης EU NET ADB αναφέρονται σε προηγούμενη δημοσίευση των ερευνητών (25). Παρακάτω παραθέτουμε τα βασικά στοιχεία της μεθοδολογίας για τη συγκεκριμένη εργασία. Συμμετέχοντες και Ερευνητική Διαδικασία Η μελέτη EU NET ADB ήταν μία έρευνα χρονικής στιγμής που διενεργήθηκε στις επτά εξής ευρωπαϊκές χώρες: Γερμανία, Ελλάδα, Ισλανδία, Ισπανία, Ολλανδία, Πολωνία και Ρουμανία. Ο σκοπός επιλογής των συγκεκριμένων συμμετεχουσών χωρών ήταν η αντιπροσώπευση των ιδιαίτερων οικονομικών, γεωγραφικών και πολιτισμικών διαφορών μεταξύ των διαφόρων χωρών της Ευρώπης. Η συλλογή των δεδομένων έγινε μεταξύ του Οκτωβρίου 2011 και του Μαΐου 2012. Πριν από την έναρξη της διαδικασίας, το ερευνητικό πρωτόκολλο είχε εγκριθεί από τις αντίστοιχες Ηθικές Επιτροπές των συμμετεχουσών χωρών. Οι γονείς ή νόμιμοι κηδεμόνες των συμμετεχόντων στη μελέτη εφήβων ενημερώθηκαν σχετικά με τους σκοπούς της έρευνας και γραπτή συγκατάθεσή τους ζητήθηκε πριν την διανομή των ερωτηματολογίων. Κάθε συμμετέχουσα χώρα δημιούργησε ένα εθνικά αντιπροσωπευτικό της δείγμα 2.000 μαθητών ηλικίας 15-16 ετών χρησιμοποιώντας τα επίσημα στοιχεία της εκάστοτε Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης. Όλοι οι μαθητές των περίπου 100 τάξεων της γ’ γυμνασίου και της α’ λυκείου που επιλέχτηκαν ως δείγμα σε κάθε χώρα-μέλος κλήθηκαν να συμμετέχουν στην έρευνα. Συνολικά, το 85% των μαθητών του δείγματος δέχτηκε να συμμετέχει στην ερευνητική

139 διαδικασία. Η συλλογή των δεδομένων περιλάμβανε τη συμπλήρωση ενός ανώνυμου ερωτηματολογίου κατά τη διάρκεια μίας σχολικής ώρας με παρόντα ένα εκπαιδευμένο μέλος της ερευνητικής ομάδας. Από το συνολικό αριθμό των 13.708 μαθητών που συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο, αποκλείστηκαν όσοι είχαν ηλικία μικρότερη των 14 ετών ή μεγαλύτερη των 18 ετών (n=112), όσοι δεν κατέγραψαν το φύλο ή την ηλικία τους (n=296), όσοι δεν δήλωσαν τα σωματομετρικά τους μεγέθη (ύψος ή/και βάρος σώματος) (n=2.936) και όσοι κατατάχτηκαν μετά τον υπολογισμό του δείκτη μάζας σώματος τους ως λιποβαρείς (n=77). Τελικά, οι απαντήσεις 10.287 μαθητών συμπεριλήφθηκαν στη στατιστική ανάλυση και επεξεργασία. Μετρούμενα Μεγέθη Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη δημιουργήθηκε από την EU NET ADB κοινοπραξία. Πριν από την εφαρμογή του, το ερωτηματολόγιο βελτιώθηκε μέσω μίας διαδικασίας δύο σταδίων, η οποία περιλάμβανε γνωσιακές συνεντεύξεις και πιλοτική δοκιμασία σε κάθε συμμετέχουσα χώρα. Κοινωνικο-δημογραφικές μεταβλητές. Το φύλο και η ηλικία καταγράφηκαν για κάθε μαθητή. Η μόρφωση των γονέων (το υψηλότερο επίπεδο μόρφωσης που απέκτησε κάθε γονέας) χρησιμοποιήθηκε ως μέτρο του κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου κάθε μαθητή. Ενασχόληση με το Διαδίκτυο και Χρήση των Κοινωνικών Δικτύων (ΚΔ). Οι συμμετέχοντες έφηβοι ερωτήθηκαν σχετικά με τη συχνότητα χρήσης του διαδικτύου (“Πόσο συχνά χρησιμοποιείς το internet;”). Οι απαντήσεις κυμαίνονταν από “λιγότερο από μία ώρα” μέχρι “περισσότερο από 6 ώρες”. Οι έφηβοι ερωτήθηκαν περαιτέρω εάν χρησιμοποίησαν και πόσο συχνά κάποια ιστοσελίδα ΚΔ τους τελευταίους 12 μήνες. Υπήρχαν ξεχωριστές ερωτήσεις για τις καθημερινές ημέρες, τα σαββατοκύριακα και τις αργίες/διακοπές. Οι πιθανές απαντήσεις κυμαίνονταν από “καθόλου” μέχρι “περισσότερο από 4 ώρες”. Η μέση ημερήσια χρήση των ΚΔ υπολογίστηκε από το μέσο όρο της καθημερινής και της χρήσης το σαββατοκύριακο, ενώ η βαρύτητα χρήσης ταξινομήθηκε σε μέτρια (<2 ώρες ημερησίως) και “εν δυνάμει βαριά-(ΕΔΒ)” (≥2 ώρες ημερησίως). Το εργαλείο που χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της εξάρτησης στο διαδίκτυο ήταν το Internet Addiction Test, (IAT) (26). Πρόκειται για μία κλίμακα 20 ερωτήσεων, η οποία εκτιμά το βαθμό ενασχόλησης με το διαδίκτυο, τα προβλήματα συμπεριφοράς, τις μεταπτώσεις στο συναίσθημα και την επίδραση του διαδικτύου στη λειτουργικότητα των εφήβων. Το σκορ για κάθε απάντηση κυμαίνεται από 0 μέχρι 5 βαθμούς, και το συνολικό σκορ από 0 ως 100 βαθμούς. Τα παρακάτω σκορ θεσπίστηκαν για την αξιολόγηση της Συμπεριφοράς Εξάρτησης στο Διαδίκτυο (ΣΕΔ): 0-19 = καμία ένδειξη ΣΕΔ, 20-39 = ήπια σημεία ΣΕΔ (μη-προβληματική συμπεριφορά), 40-69 = υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ΣΕΔ, 70-100 = ΣΕΔ. Το ερευνητικό εργαλείο βρέθηκε σημαντικά αξιόπιστο (συντελεστής αξιοπιστίας Cronbach’s alpha = 0.92). Δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ). Ο δείκτης μάζας σώματος υπολογίστηκε ως το πηλίκο του βάρους σώματος (σε κιλά) με το ύψος στο τετράγωνο (μέτρα2). Ως κριτήρια κατάταξης των εφήβων σχετικά με το κανονικό βάρος, λιποβαρές, υπέρβαρο και παχύσαρκο χρησιμοποιήθηκαν αυτά των Cole et al, τα οποία λαμβάνουν υπόψη την ηλικίας και το φύλο των εφήβων (27, 28). Στατιστικές μέθοδοι Τα περιγραφικά χαρακτηριστικά υπολογίστηκαν τόσο για το συνολικό δείγμα της μελέτης όσο και ξεχωριστά για καθένα από τα επτά δείγματα των συμμετεχουσών χωρών. Η μέθοδος χ2 (Pearson chi-square test) χρησιμοποιήθηκε για να εξετασθεί η ύπαρξη διαφοράς του ποσοστού του υπέρβαρου/παχύσαρκου μεταξύ των επτά συμμετεχουσών χωρών. Για τη διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση παχυσαρκίας στην εφηβική ηλικία εφαρμόστηκε η μέθοδος της λογιστικής παλινδρόμησης σε δύο στάδια (μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση). Εξαρτημένη μεταβλητή ορίστηκε το υπερβάλλον σωματικό βάρος (υπέρβαρο/παχύσαρκο) συγκριτικά με το φυσιολογικό για τη ηλικία και το φύλο βάρος σώματος. Οι ανεξάρτητες μεταβλητές που εξετάστηκαν αρχικά στο μονοπαραγοντικό μοντέλο ήταν: το φύλο (αγόρια/κορίτσια), η ηλικία (≥15,75 ετών/<15,75ετών), η ύπαρξη αδερφών στην οικογένεια (ναι/όχι), το μορφωτικό επίπεδο των γονέων (1=καμία μόρφωση, 2=δημοτικό, 3= γυμνάσιο/λύκειο, 4=επαγγελματική σχολή μετά το λύκειο, 5=πανεπιστήμιο), η σχολική επίδοση (βαθμοί 15-20/βαθμοί 1-14,9), η συμμετέχουσα χώρα (Γερμανία, Ελλάδα, Ισλανδία, Ολλανδία,

Δυσλειτουργική διαδικτυακή συμπεριφορά σε υπέρβαρους/παχύσαρκους εφήβους

140 Πολωνία, Ρουμανία/Ισπανία, η Ισπανία ορίστηκε ως μεταβλητή αναφοράς επειδή κατατάχτηκε η 4η χώρα από τις 7 συμμετέχουσες αναφορικά με τη χρήση του διαδικτύου), η χρήση των ΚΔ (≥2ώρες/<2 ώρες), η συνολική ημερήσια χρήση του διαδικτύου (≥2 ώρες/<2 ώρες) και η κατηγορία του σκορ στο εργαλείο ΙΑΤ. Οι μεταβλητές που βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές στα μονοπαραγοντικά μοντέλα χρησιμοποιήθηκαν περαιτέρω για την πολυπαραγοντική ανάλυση. Στην τελευταία, μόνο οι στατιστικά σημαντικές μεταβλητές με επίπεδο σημαντικότητας p<0.05 παρέμειναν στο τελικό πολυπαραγοντικό μοντέλο. Όλη η επεξεργασία των δεδομένων πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας τις δοκιμασίες για σύνθετα δείγματα του στατιστικού λογισμικού SPSS έκδοση 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Αποτελέσματα

Ο πίνακας 1 αποτυπώνει τα χαρακτηριστικά του δείγματος της μελέτης. Οι μισοί συμμετέχοντες ήταν άρρενες (n=5.140) και οι 8.972 (87,8%) είχαν αδέρφια (μέσος αριθμός αδερφιών=1,9, σταθερή απόκλιση (Standard Deviation, SD=1.3, διάμεσος τιμή, Median=1). Οι 1.275 συμμετέχοντες (12,4%) ήταν υπέρβαροι/παχύσαρκοι, ενώ οι υπόλοιποι 9.012 (87,6%) είχαν φυσιολογικές τιμές ΔΜΣ. Συνολικά, ο μέσος ΔΜΣ του δείγματος ήταν 20,9kg/m2 (SD=3.1). Περισσότεροι από τους μισούς εφήβους (51,1%, n=4.868) χρησιμοποιούσαν το διαδίκτυο ≥2 ώρες ημερησίως. Αναφορικά με τη ΣΕΔ, το 85,9% των εφήβων (n=8.560) είχαν λειτουργική διαδικτυακή συμπεριφορά, ενώ το υπόλοιπο 14,1% είχαν δυσλειτουργική συμπεριφορά. Ο μέσος όρος του ΣΕΔ σκορ βρέθηκε 22,8 (SD=15.8). Η μέση ημερήσια χρήση των ΚΔ ήταν 5,6 ώρες (SD=2.7). Περισσότεροι από 1 στους 3 εφήβους (36,9%) δήλωσε ημερήσια χρήση ≥2 ώρες. Ο πίνακας 2 δείχνει την κατανομή του ΔΜΣ των εφήβων συνολικά και ανά χώρα ξεχωριστά. Η Ελλάδα είχε το υψηλότερο ποσοστό υπερβάλλοντος σωματικού βάρους (19,8%) και η Ολλανδία το χαμηλότερο (6,8%). Η διαφορά μεταξύ των χωρών ήταν στατιστικά σημαντική (p<0.001, Pearson chi-square test). Ο πίνακας 3 δείχνει τα αποτελέσματα της μονοπαραγοντικής παλινδρόμησης συνθέτων δειγμάτων. Το υπερβάλλον σωματικό βάρος στην εφηβεία σχετίστηκε σημαντικά με το άρρεν φύλο (OR=3.20, 95% CI: 2.79-3.67), την ΕΔΒ χρήση ΚΔ (OR=1.15, 95% CI: 1.01-1.31), την ΕΔΒ χρήση του διαδικτύου (OR=1.14, 95% CI: 1.01-1.29) και τη ΣΕΔ (OR=1.70, 95% CI: 1.08-2.67). Αντιθέτως, το υπέρβαρο/παχύσαρκο σχετίστηκε αρνητικά με τη μεγαλύτερη ηλικία (OR=0.84, 95% CI: 0.73-0.95), την ύπαρξη αδερφών στην οικογένεια (OR=0.80, 95% CI: 0.67-0.95), την καλή σχολική επίδοση (OR=0.79, 95% CI: 0.69-0.90), και το υψηλό μορφωτικό επίπεδο των γονέων (OR=0.87, 95% CI: 0.82-0.93). Σχετικά με τη διαφορά που καταγράφηκε μεταξύ των επτά ευρωπαϊκών χωρών, η Ελλάδα (OR=2.08, 95% CI: 1.64-2.64) και η Γερμανία (OR=1.44, 95% CI: 1.11-1.85) σημείωσαν υψηλότερα ποσοστά υπέρβαρου/ παχύσαρκου συγκριτικά με την Ισπανία, ενώ η Ολλανδία σημαντικά χαμηλότερα (OR=0.61, 95% CI: 0.41-0.91). Ο πίνακας 4 δείχνει τα αποτελέσματα της πολυπαραγοντικής ανάλυσης σύνθετων δειγμάτων. Το άρρεν φύλο (OR=2.89, 95% CI: 2.46-3.38), η ΕΔΒ χρήση ΚΔ (OR=1.26, 95% CI: 1.091.46) και η ελληνική (OR=2.32, 95% CI: 1.79-2.99) ή γερμανική (OR=1.48, 95% CI: 1.121.96) εθνικότητα βρέθηκαν ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για υπέρβαρο/παχύσαρκο. Η ύπαρξη αδερφών στην οικογένεια (OR=0.79, 95% CI: 0.64-0.97), η υψηλή σχολική επίδοση (OR=0.74, 95% CI: 0.63-0.88), το υψηλό μορφωτικό επίπεδο (OR=0.89, 95%CI: 0.820.97) και η ολλανδική εθνικότητα (OR=0.49, 95%CI: 0.31-0.77) βρέθηκαν προστατευτικοί παράγοντες.

Συζήτηση

Η παιδική και εφηβική παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκοσμίως. Τις τελευταίες δεκαετίες, τα ποσοστά υπέρβαρου/παχύσαρκου έχουν αυξηθεί σημαντικά (1315). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της Ευρωπαϊκής μελέτης Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), τα υψηλότερα ποσοστά υπερβάλλοντος σωματικού βάρους καταγράφηκαν στις χώρες της Νότιας Ευρώπης συγκριτικά με αυτές της Βόρειας, Κεντρικής και Ανατολικής

141 Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά του δείγματος. Οι μεταβλητές απεικονίζονται ως απόλυτες και σχετικές % συχνότητες Mεταβλητές

N (%)

Χώρα

Ελλάδα

1629 (15.8)

Ισπανία

1492 (14.5)

Ρουμανία

1646 (16.0)

Πολωνία

1437 (14.0)

Γερμανία

1845 (17.9)

Ολλανδία

844 (8.2)

Ισλανδία

1394 (13.6)

Φύλο

Θήλυ

5147 (50.0)

Άρρεν

5140 (50.0)

Ηλικία (έτη)

≥15.75

5544 (53.9)

< 15.75

4743 (46.1)

Δείκτης Μάζας Σώματος

Φυσιολογικό

9012 (87.6)

Υπέρβαρο

1092 (10.6)

Παχύσαρκο

183 (1.8)

Σχολική Επίδοση (βαθμοί)

18-20

1576 (16.4)

15-17.9

3525 (36.7)

12-14.9

3041 (31.7)

10-11.0

1261 (13.1)

1-9

192 (2.0)

Ύπαρξη αδερφών στην οικογένεια

Όχι

1245 (12.2)

Ναι

8972 (87.8)

Μορφωτικό επίπεδο γονέων Καθόλου

65 (0.7)

Δημοτικό

622 (7.0)

Γυμνάσιο/Λύκειο

2609 (29.4)

Επαγγελματική Σχολή

2276 (25.6)

Πανεπιστήμιο

3303 (37.2)

Δυσλειτουργική διαδικτυακή συμπεριφορά σε υπέρβαρους/παχύσαρκους εφήβους

142 Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά του δείγματος. Οι μεταβλητές απεικονίζονται ως απόλυτες και σχετικές % συχνότητες Mεταβλητές

N (%)

Ημερήσια χρήση κοινωνικών δικτύων Καθόλου/< 2 ώρες

6123 (63.1)

≥ 2 ώρες

3576 (36.9)

Ημερήσια χρήση διαδικτύου < 2 ώρες

4655 (48.9)

≥ 2 ώρες

4868 (51.1)

Συμπεριφορά εξάρτησης στο διαδίκτυο (ΣΕΔ) Καθόλου σημεία ΣΕΔ

4698 (47.1)

Ήπια σημεία ΣΕΔ

3862 (38.8)

Αυξημένος κίνδυνος για ΣΕΔ

1274 (12.8)

ΣΕΔ

132 (1.3)

Πίνακας 2: Συχνότητα υπερβάλλοντος σωματικού βάρους κατά χώρα. Οι χώρες απεικονίζονται σε φθίνουσα σειρά κατάταξης με βάση το ποσοστό υπέρβαρου/παχύσαρκου Χώρα

Υπέρβαρο/Παχύσαρκο Ν (%)

p-value §

Ελλάδα Φυσιολογικό

1307 (80.2)

Υπέρβαρο/Παχύσαρκο

322 (19.8)

Γερμανία Φυσιολογικό

1577 (85.5)

Υπέρβαρο/Παχύσαρκο

268 (14.5)

Ισλανδία Φυσιολογικό

1224 (87.8)

Υπέρβαρο/Παχύσαρκο

170 (12.2)

Ισπανία Φυσιολογικό

1334 (89.4)

Υπέρβαρο/Παχύσαρκο

158 (10.6)

Πολωνία Φυσιολογικό

1288 (89.6)

Υπέρβαρο/Παχύσαρκο

149 (10.4)

Ρουμανία Φυσιολογικό Υπέρβαρο/Παχύσαρκο

1495 (90.8) 151 (9.2)

<0.001

143 Πίνακας 2: Συχνότητα υπερβάλλοντος σωματικού βάρους κατά χώρα. Οι χώρες απεικονίζονται σε φθίνουσα σειρά κατάταξης με βάση το ποσοστό υπέρβαρου/παχύσαρκου Χώρα

Υπέρβαρο/Παχύσαρκο Ν (%)

p-value §

Ολλανδία Φυσιολογικό

787 (93.2)

Υπέρβαρο/Παχύσαρκο

57 (6.8) <0.001

Συνολικά Φυσιολογικό

9012 (87.6)

Υπέρβαρο/Παχύσαρκο

1275 (12.4)

Πίνακας 3: Συσχέτιση του υπέρβαρου/παχύσαρκου με πιθανούς παράγοντες κινδύνου. Αποτελέσματα από την μονοπαραγοντική λογιστική παλινδρόμηση σύνθετων δειγμάτων Mεταβλητές

Κατηγορία

OR (95% CI)

p-value

Φύλο

Άρρεν/Θήλυ

3.20 (2.79-3.67)

<0.001

Ηλικία

≥15.75 / <15.75

0.84 (0.73-0.95)

0.006

Ναι/Όχι

0.80 (0.67-0.95)

0.012

1 επίπεδο αύξηση

0.87 (0.82-0.93)

<0.001

Σχολικοί βαθμοί

≥15/20/<15/20

0.79 (0.69-0.90)

0.001

Χώρα

Ελλάδα/Ισπανία

2.08 (1.64-2.64)

<0.001

Γερμανία/Ισπανία

1.44 (1.11-1.85)

0.006

Ισλανδία/Ισπανία

1.17 (0.89-1.55)

0.263

Πολωνία/Ισπανία

0.98 (0.75-1.27)

0.858

Ρουμανία//Ισπανία

0.85 (0.65-1.13)

0.262

Ολλανδία/Ισπανία

0.61 (0.41-0.91)

0.015

Κοινωνικο-δημογραφικοί παράγοντες

Ύπαρξη αδερφών Μορφωτικό επίπεδο γονέων

Δείκτες χρήσης του διαδικτύου Ημερήσια χρήση κοινωνικών δικτύων

≥2 ώρες /<2 ώρες

1.15 (1.01-1.31)

0.032

Ημερήσια χρήση διαδικτύου

≥2 ώρες / <2 ώρες

1.14 (1.01-1.29)

0.039

Ήπια/Καθόλου σημεία ΣΕΔ

0.88 (0.78-1.03)

0.116

Σε κίνδυνο ΣΕΔ/Καθόλου ΣΕΔ

1.06 (0.86-1.30)

0.595

ΣΕΔ/Καθόλου ΣΕΔ

1.70 (1.08-2.67)

0.023

ΙΑΤ σκορ

Δυσλειτουργική διαδικτυακή συμπεριφορά σε υπέρβαρους/παχύσαρκους εφήβους

144 Πίνακας 4: Συσχέτιση του υπέρβαρου/παχύσαρκου με πιθανούς παράγοντες κινδύνου. Αποτελέσματα από την πολυπαραγοντική λογιστική παλινδρόμηση σύνθετων δειγμάτων Mεταβλητές

Φύλο Ύπαρξη αδερφών Μορφωτικό επίπεδο γονέων Σχολικοί βαθμοί Ημερήσια χρήση κοινωνικών δικτύων Χώρα

Κατηγορία

OR (95% CI)

Άρρεν/Θήλυ

2.89 (2.46-3.38)

<0.001

Ναι/Όχι

0.79 (0.64-0.97)

0.026

1 επίπεδο αύξηση

0.89 (0.82-0.97)

0.005

≥15/20/<15/20

0.74 (0.63-0.88)

<0.001

≥ 2 ώρες/< 2 ώρες

1.26 (1.09-1.46)

0.002

Ελλάδα/Ισπανία

2.32 (1.79-2.99)

<0.001

Γερμανία/Ισπανία

1.48 (1.12-1.96)

0.006

Ισλανδία/Ισπανία

1.16 (0.85-1.60)

0.353

Πολωνία/Ισπανία

0.96 (0.72-1.29)

0.786

Ρουμανία//Ισπανία

0.80 (0.59-1.09)

0.162

Ολλανδία/Ισπανία

0.49 (0.31-0.77)

0.002

Ευρώπης (12). Στην παρούσα μελέτη, τα αποτελέσματα είναι παρόμοια, με το 12,4% των εφήβων να είναι υπέρβαροι/παχύσαρκοι. Η Ελλάδα κατατάχθηκε στην κορυφή των επτά ευρωπαϊκών χωρών αναφορικά με τον επιπολασμό της εφηβικής παχυσαρκίας (19,8%), ενώ η Ολλανδία στην τελευταία θέση (6,8%). Η διαφορά στα ποσοστά εφηβικής παχυσαρκίας που σημειώθηκε μεταξύ των συμμετεχουσών χωρών πιθανόν σχετίζεται με συνθήκες και παράγοντες του περιβάλλοντος που ευνοούν την ανάπτυξη υπερβάλλοντος σωματικού βάρους, όπως για παράδειγμα τη μειωμένη πρόσβαση σε υγιεινή διατροφή και τις περιορισμένες ευκαιρίες για φυσική δραστηριότητα στις χώρες με χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο (29). Τα αγόρια σημειώνουν σταθερά υψηλότερα ποσοστά παχυσαρκίας συγκριτικά με τα κορίτσια σχεδόν σε όλες τις χώρες που συμμετέχουν στη μελέτη HBSC (29 από τις 31 ευρωπαϊκές συμμετέχουσες χώρες) (12, 30). Αυτή η διαφορά μεταξύ των δύο φύλων, η οποία καταγράφηκε και στη δική μας μελέτη καθώς και σε προηγούμενες (31), έχει αποδοθεί σε γεωπολιτικούς και πολιτισμικούς παράγοντες (18). Φαίνεται πως τα αγόρια επηρεάζονται ιδιαίτερα από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση της παχυσαρκίας και ωφελούνται ελάχιστα από στρατηγικές πρόληψης (12). Προηγούμενες μελέτες έχουν αναδείξει θετική συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας και της συχνότητας της παχυσαρκίας, παρόλο που ποικίλα μοντέλα έχουν παρατηρηθεί (32). Η σχέση μεταξύ ηλικίας και υπερβάλλοντος σωματικού βάρους διαφέρει μεταξύ των ευρωπαϊκών χωρών. Στην Ανατολική Ευρώπη, ο επιπολασμός του υπέρβαρου μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας και στα δύο φύλα, ενώ η παρατήρηση αυτή καταγράφεται μόνο για τα κορίτσια στη Νότια Ευρώπη. Αντιθέτως, θετική συσχέτιση μεταξύ του ποσοστού παχυσαρκίας και της αυξανόμενης ηλικίας παρατηρείται στα αγόρια της Κεντρικής Ευρώπης. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της δικής μας μελέτης, το υπερβάλλον σωματικό βάρος σχετίστηκε σημαντικά με την αύξηση της ηλικίας. Οι κοινωνικο-δημογραφικές μεταβλητές φαίνεται ότι αποτελούν παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη παχυσαρκίας στην παιδική και εφηβική ηλικία. Πράγματι, πολλές μελέτες έχουν δείξει μία αρνητική συσχέτιση μεταξύ της πιθανότητας παχυσαρκίας και του υψηλού μορφωτικού και κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου των γονέων (13). Σύμφωνα με τη δική μας μελέτη, η εμφάνιση υπέρβαρου/παχύσαρκου σχετίστηκε αρνητικά με την παρουσία αδερφών στην οικογένεια και την υψηλού επιπέδου μόρφωση των γονέων. Πιθανότατα, οι έφηβοι που προέρχονται από χαμηλού κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου οικογένειες έχουν λιγότερο

p-value

145 υγιεινές διατροφικές συνήθειες και υιοθετούν λιγότερη φυσική δραστηριότητα συγκριτικά με τους εφήβους των υψηλότερων κοινωνικο-οικονομικών στρωμάτων (33). Παρόλο που οι επιβλαβείς επιπτώσεις της πτωχής ακαδημαϊκής επίδοσης στην υγεία των μαθητών έχει παρατηρηθεί στο παρελθόν (34), λίγα στοιχεία υπάρχουν σχετικά με την πιθανή επίδρασή της στο ΔΜΣ των εφήβων. Η μελέτη μας επεκτείνει την προηγούμενη έρευνα (35) στο πεδίο αυτό αναδεικνύοντας την προστατευτική δράση της υψηλής σχολικής επίδοσης έναντι της εμφάνισης υπέρβαρου ή παχύσαρκου. Παρόλο που η διαθέσιμη βιβλιογραφία έχει συσχετίσει το ΔΜΣ των εφήβων με την πιθανότητα εξάρτησης στο διαδίκτυο (24, 36), είναι ελλιπής η διερεύνηση του ρόλου του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους στην εμφάνιση ΠΕΔ χρησιμοποιώντας δεδομένα από πολυεθνικές μελέτες. Η παρούσα έρευνα συμβάλλει προς την κατεύθυνση αυτή, καθώς ανέδειξε ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της παχυσαρκίας στην εφηβική ηλικία και της χρήσης κοινωνικών δικτύων (ΚΔ), της αυξημένης ημερήσιας χρήσης του διαδικτύου και της Συμπεριφοράς Εξάρτησης στο Διαδίκτυο (ΣΕΔ). Το βασικό πλεονέκτημα της παρούσας μελέτης είναι ότι αποτελεί μία από τις ελάχιστες μελέτες που εξετάζουν την επίδραση της χρήσης του διαδικτύου στην ανάπτυξη παχυσαρκίας στην εφηβική ηλικία. Επιπρόσθετα, η τυχαία επιλογή του δείγματος και η χρήση ανώνυμου ερωτηματολογίου περιορίζουν σημαντικά την πιθανότητα σφάλματος. Βασικό περιορισμό της μελέτης αποτελεί το γεγονός ότι ο ΔΜΣ υπολογίστηκε με βάση τα σωματομετρικά μεγέθη που δηλώθηκαν από τους ίδιους τους εφήβους. Έχει υποστηριχθεί ότι το αυτο-δηλούμενο βάρος και ύψος σώματος πιθανόν να υποεκτιμά τα πραγματικά μεγέθη, τα οποία θα μπορούσαν να μετρηθούν αντικειμενικά από ερευνητές (11, 37). Παρόλα αυτά, αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι τα αυτο-δηλούμενα σωματομετρικά μεγέθη είναι αξιόπιστα και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη δημιουργία έγκυρων συσχετίσεων σε επιδημιολογικές μελέτες (38, 39). Συμπερασματικά, η παρούσα ερευνητική εργασία δείχνει ότι το υπερβάλλον σωματικό βάρος συνεχίζει να αποτελεί σημαντικό ζήτημα υγείας για τους ευρωπαίους εφήβους. Παράλληλα, η συσχέτιση της εφηβικής παχυσαρκίας με την προβληματική ενασχόληση με το διαδίκτυο και συγκεκριμένους δημογραφικούς παράγοντες αναδεικνύουν την ανάγκη για τη δημιουργία ειδικών στρατηγικών πρόληψης που να στοχεύει πριν την είσοδο των παιδιών στην εφηβεία.

Βιβλιογραφία

1. Moreno MA, Jelenchick L, Cox E, Young H, Christakis DA. Problematic internet use among US youth: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165:797-805.

2. Christakis DA, Moreno MA. Trapped in the net: will internet addiction become a 21stcentury epidemic? Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:959–960.

3. Dell’Osso B, Altamura AC, Allen A, Marazziti D, Hollander E. Epidemiologic and clinical updates on impulse control disorders-A critical review. Eur Arch Psychiatry and Clin Neurosci 2006;256:464–475.

4. Pallanti S, Bernardi S, Quercioli L. The Shorter PROMIS Questionnaire and the Internet Addiction Scale in the assessment of multiple addictions in a high-school population: prevalence and related disability. CNS Spectr 2006 11:966–974.

5. Siomos KE, Dafouli ED, Braimiotis DA, Mouzas OD, Angelopoulos NV. Internet addiction among Greek adolescent students. Cyberpsychol Behav 2008;11:653–657.

6. Villella C, Martinotti G, Di Nicola M, Cassano M, La Torre G, Gliubizzi MD, et al. Behavioural Addictions in Adolescents and Young Adults: Results from a Prevalence Study. J Gambl Stud 2011;27:203-14.

7. Zboralski K, Orzechowska A, Talarowska M, Darmosz A, Janiak A, Janiak M, et al. The prevalence of computer and Internet addiction among pupils. Postepy Hig Med Dosw (Online) 2009; 63:8–12.

8. Choi K, Son H, Park M, Han J, Kim K, Lee B, et al. Internet overuse and excessive daytime sleepiness in adolescents. Psychiatry Clin Neurosci 2009;63:455-62 9. Lam LT, Peng Z, Mai J, Jing J. The association between internet addiction and self-injurious behaviour among adolescents. Inj Prev 2009;15:403-8.

10. Ko CH, Yen JY, Yen CF, Chen CS, Weng CC, Chen CC. The association between Internet addiction and problematic alcohol use in adolescents: the problem behavior model. Cyberpsy-

Δυσλειτουργική διαδικτυακή συμπεριφορά σε υπέρβαρους/παχύσαρκους εφήβους

146 chol Behav 2008;11:571-6.

11. Yoo HJ, Cho SC, Ha J, Yune SK, Kim SJ, Hwang, et al. Attention deficit hyperactivity symptoms and Internet addiction. Psychiatry Clin Neurosci 2004;58:487-94.

12. Haug E, Rasmussen M, Samdal O, Iannotti R, Kelly C, Borraccino A, et al. Overweight in school-aged children and its relationship with demographic and lifestyle factors: results from the WHO-Collaborative Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study. Int J Public Health 2009;54 (Suppl 2):167-79.

13. Noh JW, Kim YE, Oh IH, Kwon YD. Influences of socioeconomic factors on childhood and adolescent overweight by gender in Korea: cross-sectional analysis of nationally representative sample. BMC Public Health 2014 7;14:324.

14. National Center for Health Statistics (US). Health, United States, 2011: With Special Features on Socioeconomic Status and Health. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics (US); 2012. Report No.: 2012-1232. Health, United States.

15. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999–2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ?term=15.%09Ogden+CL%2C+Carroll+MD%2C+Kit+BK%2C+%3A+Prevalence+of+obesity +and+trends+in+body+mass+index+among+US+children+and+adolescents 2012;307:483-90.

16. Sato AF, Jelalian E, Hart CN, Lloyd-Richardson EE, Mehlenbeck RS, Neill M, et al. Associations between parent behavior and adolescent weight control. J Pediatr Psychol 2011;36:45160.

17. McLaren L. Socioeconomic status and obesity. Epidemiol Rev 2007;29:29–48.

18. Bibiloni Mdel M, Pons A, Tur JA. Prevalence of overweight and obesity in adolescents: a systematic review. ISRN Obes 2013;2013:392747.

19. Fulton JE, Wang X, Yore MM, Carlson SA, Galuska DA, Caspersen CJ. Television viewing, computer use, and BMI among U.S. children and adolescents J Phys Act Health 2009; 6 (Suppl 1):S28-35.

20. Janssen I, Katzmarzyk PT, Boyce WF, Vereecken C, Mulvihill C, Roberts C, et al. Comparison of overweight and obesity prevalence in school-aged youth from 34 countries and their relationships with physical activity and dietary patterns. Obes Rev 2005; 6:123-132.

21. Patrick K, Norman GJ, Calfas KJ, Sallis JF, Zabinski MF, Rupp J, et al. Diet, physical activity, and sedentary behaviors as risk factors for overweight in adolescence. Arch Pediatr Adolesc Med 2004 ;158:385-90.

22. Burke V, Beilin LJ, Durkin K, Stritzke WG, Houghton S, Cameron CA. Television, computer use, physical activity, diet and fatness in Australian adolescents. Int J Pediatr Obes 2006; 1:248-255.

23. Serra-Majem L, Aranceta Bartrina J, Pérez-Rodrigo C, Ribas-Barba L, Delgado-Rubio A. Prevalence and deteminants of obesity in Spanish children and young people. Br J Nutr 2006; 96 (Suppl 1):S67-72.

24. Li M, Deng Y, Ren Y, Guo S, He X. Obesity status of middle school students in Xiangtan and its relationship with Internet addiction. Obesity 2014;22:482-7.

25. Tsitsika A, Janikian M, Schoenmakers TM, Tzavela EC, Olafsson K, Wójcik S, et al. Internet addictive behavior in adolescence: a cross-sectional study in seven European countries.

Cyberpsychol Behav Soc Netw 2014;17:528-35.

26. Young K. Internet addiction: The emergence of a new clinical disorder. Cyberpsychol Behav 1998; 1:237–44.

27. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: 1240-1243.

28. Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ 2007; 335: 194.

29. O’Dea JA, Wilson R. Socio-cognitive and nutritional factors associated with body mass index in children and adolescents: possibilities for childhood obesity prevention. Health Educ Res 2006; 21:796–805.

30. Sweeting H. Gendered dimensions of obesity in childhood and adolescence. Nutr J 2008;14;7:1.

31. de Moraes AC, Fadoni RP, Ricardi LM, Souza TC, Rosaneli CF, Nakashima AT, et al.

147 Prevalence of abdominal obesity in adolescents: a systematic review, Obes Rev 2001;12:69–77.

32. Livingstone B. Epidemiology of childhood obesity in Europe. European Journal of Pediatrics Eur J Pediatr. 2000;159 (Suppl 1):S14-34.

33. Hanson MD, Chen E. Socioeconomic status and health behaviors in adolescence: a review of the literature. J Behav Med 2007; 30:263–285.

34. Richmond TK, Subramanian SV. School level contextual factors are associated with the weight status of adolescent males and females. Obesity 2008;16:1324-30.

35. Stavropoulos V, Alexandraki K, Motti-Stefanidi F. Recognizing internet addiction: prevalence and relationship to academic achievement in adolescents enrolled in urban and rural Greek high schools. J Adolesc 2013;36:565-76.

36. Kautiainen S, Koivusilta L, Lintonen T, Virtanen SM, Rimpelä A. Use of information and communication technology and prevalence of overweight and obesity among adolescents. Int J Obes 2005;29:925-933.

37. Himes JH, Hannan P, Wall M, Neumark-Sztainer D. Factors Associated with Errors in Selfreports of Stature, Weight, and Body Mass Index in Minnesota Adolescents. Ann Epidemiol 2005;15:272-8 .

38. Strauss RS. Comparison of measured and self-reported weight and height in a cross-sectional sample of young adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:904–8.

39. Goodman E, Hinden BR, Khandelwal S. Accuracy of Teen and Parental Reports of Obesity and Body Mass Index. Pediatrics 2000;106:52–8.

www.e-child.gr