Παιδιατρική | Τόμος 81 • Τεύχος 2 • Μάιος - Ιούνιος - Ιούλιος - Αύγουστος 2018

Τόµος 81 | Τεύχος 2

Τετραµηνιαίο επιστηµονικό περιοδικό της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

Μάιος Ιούνιος Ιούλιος Αύγουστος 2018

Volume 81 | Number 2

F o u r mo n t h l y scie ntific jo ur nal o f the G reek P aedi atri c Soci ety

May June July August 2018

108

Παιδιατρική

Τόμος 81 | Τεύχος 2 | Mάιος - Ιούνιος - Ιούλιος - Αύγουστος 2018 Τετραμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 112

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ Στέλιος Αντωνιάδης

114

ΒΡΑΒΕΥΜΕΝΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Πρώτη καταγραφή μειωμένης μεθυλίωσης του DNA του υποκινητή του γονιδίου της α-υπομονάδας του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-2 (IL2RA) σε παιδιά και εφήβους με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο Ιωάννης Κύργιος, Αικατερίνη Φράγκου, Ελένη Π. Κοτανίδου, Κωνσταντίνα Μουζάκη, Σμαράγδα Εφραιμίδου, Γεώργιος Τζημαγιώργης, Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου

124

ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ Εισήγηση της Σταυρούλας Παπαδάκου, Συμβούλου ISSOP και της Στέλλας Τσίτουρα, Μέλους ISSOP με ζητούμενο προς την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία την υποστήριξη της Διακήρυξης της Βουδαπέστης που προσβλέπει στην υπεράσπιση των δικαιωμάτων των παιδιών και των εφήβων που μεταναστεύουν. Μέχρι σήμερα, 7 παγκόσμιες Παιδιατρικές και Ιατρικές Εταιρείες επίσημα υποστηρίζουν τη Διακήρυξη (έπεται κατάλογος στο τέλος) Σταυρούλα Παπαδάκου, Στέλλα Τσίτουρα

132

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Η επίδραση της Υδροθεραπείας στο αναπνευστικό σύστημα των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση Χριστοδουλάκη Ευανθία, Χριστάρα-Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα, Χανδόλιας Κωνσταντίνος

142

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ Ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (≤12 ετών) Αντώνης Παρασχάκης

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Σ. Αντωνιάδης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

109

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

152

Ανεπάρκεια ενζύμου γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση (glucose-6-phosphate dehydrogenase G6PD) φάρμακα και ουσίες που αντενδείκνυνται στη νόσο Τριανταφυλλιά Σδόγγου, Κλεοπάτρα Σούλπη

166

Κύστεις ωοθηκών νεογνικής και παιδικής ηλικίας. Επιλογές θεραπευτικής προσέγγισης Κανιούρα Ευτυχία, Καλογριδάκη Ευγενία, Σκόνδρας Ιωάννης, Μεθυμάκη Αρετή-Αλεξάνδρα, Καπουλέας Γεώργιος, Πασσαλίδης Αλέξανδρος

172

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Συγγενής μελανοκυτταρικός σπίλος: Περιγραφή περίπτωσης Φ. Μπαλωμένου, Θ. Παλιανόπουλος, Α. Δρούγια, Ι. Μπασούκας, Γ. Γαϊτάνης, Β. Γιάπρος

178

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ Στέλιος Αντωνιάδης

180

ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ “Συγκομιδή (1965-2015)” Από Στέλιο Αντωνιάδη

182

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

110

Paediatriki

Volume 81 | Number 2 | May - June - July - August 2018

Four monthly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 112

EDITORIAL S. Antoniadis

114

AWARD WINNING REPORT First report of decreased DNA methylation of the Alpha- subunit of the interleukin-2 receptor (IL2RA) gene promoter region in children and adolescents with autoimmune thyroid disease.

Ioannis Kyrgios, Aikaterini Fragou, Eleni P. Kotanidou, Konstantina Mouzaki, Smaragda Efraimidou, Georgios Tzimagiorgis, Assimina Galli-Tsinopoulou

124

RECENT DECLARATION Endorsement of Budapest Declaration: Rights, Health & Well-Being of Children and Youth on the Move Stauroula Papadakou, Stella Tsitoura

132

RESEARCH STUDY Effects of hydrotherapy - Halliwick in the respiratory system of children with cerebral palsy Christodoulaki Euanthia, Hristara-Papadopoulou Alexandra, Chandolias Konstantinos

142

REVIEW ARTICLES Completed suicide in prepubertal children (≤12 years old) Antonios Paraschakis

152

Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency (G6PD), drugs and substances contradicted in disease patients Triantafyllia Sdogou, Kleopatra Schulpi

President A. Constantopoulos Editorial board Editor- in- Chief S. Antoniadis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

111

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Î?. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

166 Ovarian cysts in infancy and childhood: options of treatment Kanioura Eftychia, Kalogridaki Evgenia, Skondras Ioannis, Methymaki Areti-Alexandra, Kapouleas Georgios, Passalidis Alexandros

172

CASE REPORT Congenital Melanocytic Nevus: A case study F. Balomenou, T. Palianopoulos, A. Drougia, I. Basoukas, G. Gaitanis, V. Giapros

178

BETWEEN COLLEAGUES S. Antoniadis

180

BOOK PRESENTATION

182

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

112

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ

Α

γαπητοί Συνάδελφοι - Εκλεκτοί φίλοι

Πρόσφατα έληξε το 56ο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο στην όμορφη Χαλκιδική. Τα πενήντα έξι χρόνια δεν είναι πολλά για τη ζωή ενός ανθρώπου αλλά για την ιστορία ενός Συνεδρίου σίγουρα είναι. Η επιτυχία ήταν πανθομολογούμενη. Υπήρχαν όλα εκείνα τα εχέγγυα που κάνουν ένα Συνέδριο να θεωρείται επιτυχημένο. Τα θέματα που παρουσιάστηκαν είχαν ιδιαίτερο ενδιαφέρον και κυρίως υψηλό επιστημονικό επίπεδο κάτι που τεκμηρίωσα από αυτά που άκουσα στα “πηγαδάκια” με αγαπημένους φίλους, στη διάρκεια των διαλλειμάτων. Δεν ήταν μόνο το επιστημονικό μέρος αλλά και οι παρουσιάσεις έγιναν με τον καλύτερο δυνατό τρόπο. Ο κόσμος πολύς, οι αίθουσες κατάμεστες (υπάρχουν βέβαια και κάποιες ώρες, όπως πάντα, που δεν υπάρχει πολύς κόσμος). Η οργάνωση ήταν άρτια. Τα ξενοδοχεία πολύ καλά, υψηλού επιπέδου, με ιδιαίτερα εξυπηρετικό προσωπικό. Η ζεστή θάλασσα και οι ωραίες αμμουδιές μας δελέασαν να κάνουμε τα πρώτα μας, για τους περισσότερους, μπάνια. Τα βράδια ήταν ευχάριστα μια και το χωριό ήταν σε μικρή απόσταση και έτσι μπορούσε κανείς να κάνει μια βόλτα και να φάει ένα παγωτό. Το Συνέδριο του 2018 έληξε αφήνοντας τις καλύτερες αναμνήσεις. Και του χρόνου. Η ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ αυτή μπορεί να βρει πολλούς από εσάς στις εξοχές και στις παραλίες. Καλά να περάσετε, να έχετε καλές διακοπές και ένα ξεκούραστο, ευχάριστο, αμέριμνο και χαρούμενο καλοκαίρι.

Με μεγάλη πάντα εκτίμηση και Συναδελφική αγάπη ΣΤΕΛΙΟΣ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ Παιδίατρος - Καρδιολόγος Παίδων Καθηγητής - Διευθυντής

113

ΒΡΑΒΕΥΜΕΝΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

114

Πρώτη καταγραφή μειωμένης μεθυλίωσης του DNA του υποκινητή του γονιδίου της α-υπομονάδας του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-2 (IL2RA) σε παιδιά και εφήβους με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο

Αλληλογραφία Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου Περιφερειακή οδός, Νέα Ευκαρπία 56403, Θεσσαλονίκη Τ. | F. 2310991537 e-mail: gallitsin@gmail.com,

agalli@auth.gr

Ιωάννης Κύργιος, Αικατερίνη Φράγκου, Ελένη Π. Κοτανίδου, Κωνσταντίνα Μουζάκη, Σμαράγδα Εφραιμίδου, Γεώργιος Τζημαγιώργης, Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου

Περίληψη

Εισαγωγή: Η α-υπομονάδα του υποδοχέα της ιντερλευκίνης-2 (IL2RA) ως εμπλεκόμενη στη ρύθμιση της λειτουργίας των Τ-κυττάρων αναφέρεται ότι διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην αυτοάνοσηθυρεοειδική νόσο. Ωστόσο, οι ακριβείς διεργασίες σε μοριακό επίπεδο δεν είναι πλήρως γνωστές. Οι επιγενετικές τροποποιήσεις όπως η μεθυλίωση DNA σε υποκινητές γονιδίων αποτελούν ένα πιθανό μηχανισμό. Σκοπός: Να ελεγχθεί αν υπάρχουν διαφορές στο ποσοστό μεθυλίωσης του DNA στον υποκινητή του γονιδίου IL2RA σε παιδιά και εφήβους με αυτοάνοσα νοσήματα του θυρεοειδούς αδένα. Υλικό - Μέθοδοι: Στην παρούσα μελέτη συμπεριλήφθηκαν 130 συμμετέχοντες: 53 ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto (11.7±0.3 έτη), 21 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ1) και θυρεοειδίτιδα Hashimoto (13.8±0.5 έτη), 8 ασθενείς με νόσο Graves (12.0±0.4 έτη) και 48 υγιή άτομα (11.1±0.3 έτη) χωρίς ατομικό/οικογενειακό ιστορικό θυρεοειδίτιδας/άλλου αυτοάνοσου νοσήματος. Έγινε απομόνωση DNA από ολικό αίμα και ακολούθησε τροποποίηση αυτού με διθειώδες νάτριο και ποσοτικός προσδιορισμός του ποσοστού μεθυλίωσης του DNA στον υποκινητή του γονιδίου IL2RA με εφαρμογή τεχνικής αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (real-time PCR) με χρήση ειδικών εκκινητών, και ανάλυση με βάση την καμπύλη τήξης του DNA (melting-curve analysis). Αποτελέσματα: Το ποσοστό μεθυλίωσης του DNA του υποκινητή του γονιδίου IL2RA διέφερε μεταξύ των ομάδων της μελέτης (p<0.001) και ήταν σημαντικά χαμηλότερο στους ασθενείς με νόσο Graves (25.1±4.6%) αλλά όχι στους ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Hashimoto (37.4±1.3%) σε σχέση με τα άτομα της ομάδας ελέγχου (42.1±1.5%). Συμπεράσματα: Η μειωμένη μεθυλίωση του DNA του υποκινητή του γονιδίου IL2RA είναι πιθανό να σχετίζεται με αυξημένη έκφραση του αντίστοιχου γονιδιακού προϊόντος, συμμετέχοντας έτσι στην αιτιοπαθογένεια της αυτοάνοσης θυρεοειδικής νόσου, ιδιαίτερα της νόσου Graves, στην παιδική και εφηβική ηλικία. Λέξεις κλειδιά: Μεθυλίωση DNA, παιδιά και έφηβοι, IL2RA, αυτοάνοση θυρεοειδική νόσος

Ιωάννης Κύργιος Ελένη Π. Κοτανίδου Κωνσταντίνα Μουζάκη Ασημίνα Γαλλή-Τσινοπούλου Δ΄ Παιδιατρική Κλινική, Ιατρικό Τμήμα Σχολής Επιστημών Υγείας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Γενικό Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη Αικατερίνη Φράγκου Γεώργιος Τζημαγιώργης Εργαστήριο Βιολογικής Χημείας, Ιατρικό Τμήμα Σχολής Επιστημών Υγείας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Θεσσαλονίκη Σμαράγδα Εφραιμίδου Αιματολογικό Εργαστήριο, Γενικό Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη

AWARDED ARTICLE

115 Correspondence Assimina Galli-Tsinopoulou Ring Road Nea Efkarpia 56403, Thessaloniki, Greece Τ. | F. +302310991537 e-mail: gallitsin@gmail.com,

agalli@auth.gr

First report of decreased DNA methylation of the Alpha- subunit of the interleukin-2 receptor (IL2RA) gene promoter region in children and adolescents with autoimmune thyroid disease Ioannis Kyrgios, Aikaterini Fragou, Eleni P. Kotanidou, Konstantina Mouzaki, Smaragda Efraimidou, Georgios Tzimagiorgis, Assimina Galli-Tsinopoulou

Abstract

Ioannis Kyrgios Eleni P. Kotanidou Konstantina Mouzaki Assimina Galli-Tsinopoulou 4th Department of Pediatrics, School of Medicine, Faculty of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki, Papageorgiou General Hospital, Thessaloniki, Greece Aikaterini Fragou Georgios Tzimagiorgis Laboratory of Biological Chemistry, School of Medicine, Faculty of Health Sciences, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece Smaragda Efraimidou Hematology Laboratory, Papageorgiou General Hospital, Thessaloniki, Greece

Background: Alpha- subunit of the interleukin-2 receptor (IL2RA) is involved in the regulation of T-cell function and has been previously related with autoimmune thyroid disease. However, the exact processes at a molecular level are not fully known. Epigenetic modifications such as DNA methylation in gene promoters are considered as possible mechanisms.

Aim: To investigate whether there are differences in the percentage of DNA methylation within the IL2RA gene promoter in children and adolescents with autoimmune diseases of the thyroid gland.

Materials and Methods: In the present study, 130 participants were enrolled: 53 patients with Hashimoto thyroiditis (11.7±0.3 years), 21 patients with type 1 diabetes and Hashimoto thyroiditis (13.8±0.5 years), 8 patients with Graves disease (12.0±0.4 years) and 48 healthy controls (11.1±0.3 years) without any personal/ family history of thyroiditis/ other autoimmune condition. DNA was extracted from whole blood and then modified with sodium bisulfite. The percentage of methylation in the IL2RA gene promoter was later quantified, using specific primers for modified DNA, by Real-Time PCR, and melting-curve analysis of the selected fragment.

Results: Percentage of methylation in the IL2RA gene promoter was found to significantly differ among the study groups (p<0.001) and was significantly decreased in patients with Graves’ disease (25.1±4.6%) but not in those with Hashimoto thyroiditis (37.4±1.3%) in comparison with controls (42.1±1.5%).

Conclusions: Decreased DNA methylation of the IL2RA gene promoter may be related with increased expression of the corresponding gene product, thus contributing to aetiopathogenesis of the autoimmune thyroid disease especially Graves disease in childhood and adolescence.

Key words: DNA methylation, children and adolescents, IL2RA, autoimmune thyroid disease

Εισαγωγή

Η αυτοάνοση θυρεοειδική νόσος είναι αποτέλεσμα απορρύθμισης του ανοσιακού συστήματος που οδηγεί σε ανοσιακή απάντηση έναντι ιδίων κυτταρικών στοιχείων του θυρεοειδούς αδένα και περιλαμβάνει τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto και τη νόσο Graves (1). Οι τελευταίες αποδίδονται σε Τ-κυτταρο-μεσολαβούμενους μηχανισμούς, που χαρακτηρίζονται από λεμφοκυτταρική διήθηση του θυρεοειδικού παρεγχύματος και οδηγούν σε υποθυρεοειδισμό ή υπερθυρεοειδισμό, αντίστοιχα. Οι μηχανισμοί που προκαλούν αυτή την παθολογική ανοσιακή απάντηση δεν έχουν ακόμη πλήρως διευκρινιστεί.

Πρώτη καταγραφή μειωμένης μεθυλίωσης του DNA του υποκινητή του γονιδίου της α-υπομονάδας του υποδοχέα της IL2RA σε παιδιά

116 Μέχρι σήμερα, έχουν περιγραφεί αρκετές γενετικές περιοχές οι οποίες έχουν συσχετιστεί και προδιαθέτουν στην εκδήλωση αυτοάνοσης θυρεοειδικής νόσου, όπως η περιοχή HLA, τα γονίδια CTLA4, PTPN22, CD40 και άλλα (2-5). Ωστόσο, η αύξηση στην επίπτωση της αυτοάνοσης θυρεοειδικής νόσου τα τελευταία χρόνια (6) δεν μπορεί να εξηγηθεί μόνο από τη γενετική, αλλά πιθανά να παίζει σημαντικό ρόλο και η αλληλεπίδραση περιβαλλοντικών και γενετικών παραγόντων. Άλλωστε, τα ποσοστά ταυτόχρονης παρουσίας των νοσημάτων αυτών σε μονοζυγωτικά δίδυμα διαφέρουν μεταξύ των μελετών και δεν εξηγούν πλήρως την πιθανότητα συννόσησης (7), υποδηλώνοντας την εμπλοκή και άλλων παραγόντων -επιγενετικών- εκτός από την κληρονομικότητα (8). Η επιγενετική αναφέρεται στο σύνολο των μηχανισμών μέσω των οποίων περιβαλλοντικοί παράγοντες μπορούν να ρυθμίζουν τη γονιδιακή έκφραση, μέσω κληρονομήσιμων τροποποιήσεων στη δομή της χρωματίνης, χωρίς όμως να μεταβάλλουν απ΄ευθείας την αλληλουχία του DNA (7). Η μεθυλίωση του DNA, που ανήκει στους επιγενετικούς μηχανισμούς, αποτελεί βασικό μέρος της ρύθμισης της γονιδιακής έκφρασης στα θηλαστικά. Περιλαμβάνει την ομοιοπολική προσθήκη μιας μεθυλομάδας (CH3) σε ένα μόριο κυτοσίνης, σε δινουκλεοτίδια γουανίνηςκυτοσίνης (CpG), με την S-αδενοσυλο-μεθειονίνη (SAM) ως δότη μεθυλομάδας. Η ουσιαστική συμμετοχή των κυτταροκινών στην παθογένεια της αυτοάνοσης θυρεοειδικής νόσου (9,10) έχει συμβάλει ώστε να χαρακτηριστεί και ως “αποτύπωμα φλεγμονώδους γονιδιακής έκφρασης” (11). Ο υποδοχέας της ιντερλευκίνης-2 (IL2R) αποτελεί μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη, η οποία αποτελείται από 3 υπομονάδες (α, β και γ), με την α- να προσδίδει τη μεγαλύτερη συγγένεια στο συνδέτη του υποδοχέα (12). Η ενεργοποίησή του οδηγεί σε έναν καταρράκτη ενδοκυττάριων αντιδράσεων που έχουν ως τελικό αποτέλεσμα τη μεταβίβαση του σήματος στον πυρήνα και τη ρύθμιση της μεταγραφής. Η όλη λειτουργία του συμπλέγματος IL2IL2R έχει συσχετιστεί με τη διαφοροποίηση, ενεργοποίηση και ομοιόσταση των T-ρυθμιστικών κυττάρων, ενώ διαταραχές αυτού έχουν ενοχοποιηθεί σε μηχανισμούς αυτοανοσίας. Ειδικότερα, πολυμορφισμοί της α-υπομονάδας του υποδοχέα της ιντερλευκίνης 2 (IL2RA), γνωστής και ως CD25, που κωδικοποιείται από την περιοχή 10p15.1, έχουν ενοχοποιηθεί σε καταστάσεις όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, η πολλαπλή σκλήρυνση, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, και η αυτοάνοσηθυρεοειδική νόσος (12-17). Ωστόσο, οι ακριβείς μοριακές διεργασίες δεν είναι πλήρως γνωστές. Με δεδομένη την “κβαντική θεωρία” της ενεργοποίησης των T-κυττάρων, σύμφωνα με την οποία υπάρχει ένας αριθμός μορίων CD25 που εκφράζονται στην επιφάνεια των T-κυττάρων, που θεωρείται “κρίσιμος” για την κυτταρική απάντηση στο ερέθισμα (18), τυχόν επιγενετικές τροποποιήσεις (όπως η μεθυλίωση του DNA) στον υποκινητή αυτού του γονιδίου θα μπορούσαν να επηρεάσουν την έκφραση του αντίστοιχου γονιδίου και συνεπώς να αποτελούν έναν πιθανό μηχανισμό ρύθμισης. Από όσο γνωρίζουμε, δεν υπάρχουν δημοσιευμένες μελέτες που αφορούν στη μεθυλίωση του υποκινητή του γονιδίου IL2RA σε ασθενείς με αυτοάνοσηθυρεοειδική νόσο. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να προσδιοριστεί το ποσοστό μεθυλίωσης στον υποκινητή του γονιδίου IL2RA καθώς και να ελεγχθούν τυχόν διαφορές σε παιδιά και εφήβους με αυτοάνοσα νοσήματα του θυρεοειδούς αδένα.

Μέθοδοι

Ασθενείς-ομάδα ελέγχου μελέτης Πενήντα τρεις ασθενείς με διάγνωση θυρεοειδίτιδας Hashimoto (11.7±0.3 έτη), 21 ασθενείς με διάγνωση θυρεοειδίτιδας Hashimoto και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (13.8±0.5 έτη), και 8 ασθενείς με διάγνωση νόσου Graves (12.0±0.4 έτη), σύμφωνα με διεθνώς αποδεκτά κριτήρια (19), ηλικίας <18 ετών, που παρακολουθούνται στο Παιδοενδοκρινολογικό και Παιδοδιαβητολογικό Εξωτερικό Ιατρείο της Δ΄ Παιδιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ. στο Νοσοκομείο Παπαγεωργίου της Θεσσαλονίκης συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Επειδή οι επιγενετικές τροποποιήσεις σχετίζονται με την ηλικία (20), την ομάδα ελέγχου αποτέλεσαν 48 υγιή παιδιά και έφηβοι που δεν διέφεραν ως προς την ηλικία και το φύλο σε σχέση με τους ασθενείς (11.1±0.3 έτη), και οι οποίοι προσήλθαν στα Εξωτερικά Ιατρεία της Γενικής Παιδιατρικής ή νοσηλεύτηκαν στην ίδια

και εφήβους με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο

117 κλινική για άλλο λόγο ή στρατολογήθηκαν οικειοθελώς, ενώ δεν είχαν ατομικό και οικογενειακό ιστορικό (μέχρι σε συγγενείς πρώτου βαθμού) ενδεικτικό ή αποδεικτικό θυρεοειδοπάθειας ή άλλης αυτοάνοσης κατάστασης. Ως κριτήρια αποκλεισμού θεωρήθηκαν η μη ελληνικήκαυκάσια φυλή, η συγγένεια μεταξύ των συμμετεχόντων και η ταυτόχρονη παρουσία οξείας ή χρόνιας παθολογίας ή λήψη φαρμακευτικής αγωγής. Έγγραφη συγκατάθεση λήφθηκε από όλους τους συμμετέχοντες και τους κηδεμόνες αυτών, μετά από εκτενή ενημέρωση, σύμφωνα με τις διατάξεις του Ελσίνκι και του Τόκιο για τη διεξαγωγή μελετών σε ανθρώπους (21). Το πρωτόκολλο της μελέτης υποβλήθηκε και εγκρίθηκε από την Επιτροπή Βιοηθικής του Ιατρικού Τμήματος Α.Π.Θ. (Αρ. Πρωτ. 62/ 17-2-2014), ενώ παράλληλα καταγράφηκε στη διεθνή ηλεκτρονική βάση δεδομένων Clinical Trials. gov με τη συντόμευση THYRODNA (ID: NCT02491567). Συλλογή δειγμάτων για απομόνωση DNA- λήψη ιστορικού- διενέργεια κλινικοεργαστηριακού ελέγχου Τα δείγματα ολικού αίματος λήφθηκαν μετά από 12ωρη νηστεία, τοποθετήθηκαν σε φιαλίδια που περιείχαν EDTA, και αμέσως αποθηκεύτηκαν στους -80oC μέχρι την περαιτέρω επεξεργασία τους. Παράλληλα έγινε καταγραφή του ιστορικού, κλινική εξέταση και εργαστηριακός έλεγχος. Το βάρος και το ύψος μετρήθηκαν χρησιμοποιώντας ζυγαριά SEGA (SECA 711, Germany) και αναστημόμετρο Harpenden (HARPENDEN, Veeder-Root, Elizabethtown, NC, USA), υπολογίστηκε ο Δείκτης μάζας σώματος (Δ.Μ.Σ.) και οι αντίστοιχες τιμές z-score του Δ.Μ.Σ. με βάση την ηλικία και το φύλο από ηλεκτρονική βάση, που στηρίζεται στις καμπύλες του CDC (https://zscore.research.chop.edu/). Ο εργαστηριακός έλεγχος διενεργήθηκε για την επιβεβαίωση της αυτοανοσίας και τη διαπίστωση της κατάστασης θυρεοειδικής λειτουργίας και περιελάμβανε τον προσδιορισμό του επιπέδου των θυρεοειδικών ορμονών (fΤ3, fΤ4), και TSH και του τίτλου των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων έναντι της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης και της θυρεοσφαιρίνης (anti-TPO, anti-TG αντίστοιχα) με τη μέθοδο της χημειοφωταύγειας (Chemiluminescent Immunoassay System) και με τη χρήση των αντίστοιχων εμπορικών κιτ Immulite® 2000 της Diagnostic Products Corporation (Los Angeles, CA, USA). Στα άτομα με υπερθυρεοειδισμό προσδιορίστηκαν επιπλέον τα αυτοαντισώματα έναντι του υποδοχέα της TSH (TSI). Απομόνωση DNA και τροποποίηση Το σύνολο των πειραματικών διαδικασιών της παρούσας μελέτης, διενεργήθηκε στο Εργαστήριο Βιολογικής Χημείας του Ιατρικού Τμήματος της Σχολής Επιστημών Υγείας Α.Π.Θ. Η απομόνωση του DNA έγινε από λευκοκύτταρα ολικού αίματος με τη χρήση του QIAamp DNA Blood Mini Kit (QIAGEN GmbH, Hilden, Germany), σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή, και ακολούθως το προϊόν αποθηκεύτηκε στην κατάψυξη στους -40oC μέχρι την περαιτέρω επεξεργασία του. Στη συνέχεια, το απομονωθέν DNA τροποποιήθηκε με όξινο διθειώδες νάτριο με τη χρήση του ΕZ DNA Methylation Gold Kit (Zymo Research, Orange, CA, USA), και πάλι σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Κατά το στάδιο αυτό, μετά την αποδιάταξη του DNA, η επώαση του DNA με το διθειώδες νάτριο είχε ως αποτέλεσμα οι μη-μεθυλιωμένες κυτοσίνες του DNA να μετατραπούν σε ουρακίλες. Ακολούθως, το τροποποιημένο DNA αποθηκεύτηκε στους -20°C μέχρι την επεξεργασία του. Ποσοτικός προσδιορισμός μεθυλίωσης στον υποκινητή του γονιδίου IL2RA Ο ποσοτικός προσδιορισμός του βαθμού μεθυλίωσης του DNA στον υποκινητή του γονιδίου IL2RA έγινε με τη χρήση ειδικών εκκινητών που ανιχνεύουν τροποποιημένο DNA, και την εφαρμογή αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης σε πραγματικό χρόνο (Real-Time PCR) (Step One Plus Real-Time PCR System, Applied Biosystems). Η ποσοτικοποίηση του ποσοστού μεθυλίωσης στο επιλεγμένο τμήμα του DNA έγινε με την ανάλυση των καμπυλών τήξης (melting curves) του DNA (22). Οι εκκινητές που χρησιμοποιήθηκαν σχεδιάστηκαν με τη χρήση ενός διαδικτυακού εργαλείου, του Meth Primer (http://www.urogene.org/methprimer/), με σκοπό την ενίσχυση του υποκινητή του γονιδίου IL2RA. Οι αλληλουχίες των εκκινητών που χρησιμοποιήθηκαν ήταν oι 5΄-GGATGGATTTATAAGGGTGATA-3΄ (forward), και 5΄-TTTCTCTACAAAAAACCCAATT-3΄ (reverse), και το προϊόν DNA, μήκους 108 bp,

Πρώτη καταγραφή μειωμένης μεθυλίωσης του DNA του υποκινητή του γονιδίου της α-υπομονάδας του υποδοχέα της IL2RA σε παιδιά

118 περιείχε 6 θέσεις CpG (Εικόνα 1). Σε κάθε αντίδραση χρησιμοποιήθηκαν 5μl φθορίζουσας χρωστικής Sybr Green (qPCRBIO Sybr Green Mix Hi-ROX, PCR-Biosystems, London, UK) και 30ng τροποποιημένου DNA. Όλα τα δείγματα ελέγχθηκαν εις διπλούν. Τα στάδια της αντίδρασης περιελέμβαναν μια αρχική φάση αποδιάταξης του DNA στους 95°C για 2 min, ακολουθούμενη από 10 sec στους 95°C. Η φάση υβριδισμού των εκκινητών και η τελική φάση της επιμήκυνσης πραγματοποιήθηκαν στους 60°C για 30 sec για 40 κύκλους. Η τήξη του προϊόντος της PCR ελέγχθηκε από τους 60°C μέχρι τους 95°C, με διαδοχικές αυξήσεις της θερμοκρασίας κατά 0,5°C, παραμονή για 15 sec σε κάθε βήμα, και λήψη φθορισμού σε κάθε θερμοκρασία (22). Ο υπολογισμός του ποσοστού μεθυλίωσης έγινε με την κατασκευή πρότυπης καμπύλης και τη χρήση 5 πρότυπων διαλυμάτων DNA, διαφορετικού ποσοστού μεθυλίωσης (0, 25, 50, 75 και 100%) (Εικόνα 2). Για αυτό το σκοπό χρησιμοποιήθηκαν ένα πρότυπο διάλυμα ανθρώπινου DNA 100% μεθυλιωμένο και ένα δεύτερο πρότυπο διάλυμα ανθρώπινου DNA 100% μη-μεθυλιωμένο (EpiTect PCR Control DNA set, Qiagen, Germany). Εικόνα 1: Η νουκλεοτιδική αλληλουχία του υποκινητή του γονιδίου IL2RA που ελέγχθηκε σε σχέση με τη θέση έναρξης μεταγραφής (TSS). Η αρίθμηση των έξι θέσεων CpG που μελετήθηκαν δείχνει την απόστασή τους από τη θέση έναρξης της μεταγραφής.

Εικόνα 2: Πρότυπη καμπύλη αντιστοίχησης ποσοστών μεθυλίωσης με θερμοκρασίες τήξης (Tm) του DNA. Υψηλότερα ποσοστά μεθυλίωσης του DNA συνεπάγονται υψηλότερες θερμοκρασίες τήξης.

Στατιστική ανάλυση Η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων έγινε με τη χρήση του στατιστικού πακέτου SPSS® v24.0 (SPSSInc, Chicago, IL, USA). Υπολογίστηκαν η μέση τιμή και το τυπικό σφάλμα για τις ποσοτικές μεταβλητές, ενώ για τις ποιοτικές μεταβλητές οι συχνότητες περιγράφηκαν ως ποσοστά %. Προκειμένου να ελεγχθεί η κανονικότητα της κατανομής των μεταβλητών, χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Shapiro-Wilk. Οι συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων έγιναν με τις δοκιμασίες one-way ANOVA ή Kruskal-Wallis. Τυχόν διαφορές μεταξύ κατηγορικών μεταβλητών ελέγχθησαν με τη δοκιμασία x2. Όλες οι δοκιμασίες ήταν αμφίπλευρες (twotailed) και το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας τέθηκε στο 5% (p<0.05). Το μέγεθος του δείγματος καθορίστηκε με τη χρήση ενός μαθηματικού τύπου για ποσοτικές μεταβλητές (23).

και εφήβους με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο

119 Αποτελέσματα

Κλινικά χαρακτηριστικά Ο πίνακας 1 δείχνει τα χαρακτηριστικά των ομάδων της μελέτης. Όπως φαίνεται, οι ομάδες της μελέτης δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ τους ούτε ως προς το φύλο, ούτε ως προς την ηλικία, ούτε ως προς το z-score του ΔΜΣ (Πίνακας 1). Πίνακας 1: Κλινικά χαρακτηριστικά των ομάδων τη μελέτης Θυρεοειδίτιδα Hashimoto

Σακαχαρώδης διαβήτης 1 και Θυρεοειδίτιδα Hashimoto

Νόσος Graves

Ομάδα ελέγχου

p

Ν

53

21

8

48

-

Ηλικία (έτη)

11.7±0.3

13.8±0.5

12.0±0.4

11.1±0.3

0.101

Φύλο (Α/Θ)

12/41

8/13

2/6

19/29

0.232

Δ.Μ.Σ. z-score

0.74±0.16

0.55±0.21

0.16±0.55

0.35±0.19

0.319

Προσδιορισμός ποσοστού μεθυλίωσης στον υποκινητή του γονιδίου IL2RA στις διάφορες ομάδες Το ποσοστό μεθυλίωσης του DNA του υποκινητή του γονιδίου IL2RA διέφερε σημαντικά μεταξύ των ομάδων της μελέτης (p<0.001) (Πίνακας 2). Ειδικότερα, στις post-hoc αναλύσεις βρέθηκαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα μεθυλίωσης του DNA στους ασθενείς με νόσο Graves σε σχέση με τα άτομα της ομάδας ελέγχου (p<0.001) αλλά και κατά τη σύγκριση των ασθενών με ΣΔ1 και θυρεοειδίτιδα Hashimoto σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (p=0.008). Αντίθετα, η διαφορά στο βαθμό μεθυλίωσης μεταξύ ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto και τα άτομα της ομάδας ελέγχου δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.128). Πίνακας 2: Ποσοστά μεθυλίωσης DNA στον υποκινητή του γονιδίου IL2RA στις διάφορες ομάδες Θυρεοειδίτιδα Hashimoto

Σακαχαρώδης διαβήτης 1 και Θυρεοειδίτιδα Hashimoto

Νόσος Graves

Ομάδα ελέγχου

p

Ν

53

21

8

48

-

Ποσοστά μεθυλίωσης (%)

37.4±1.3

32.9±2.7

25.1±4.6

42.1±1.5

<0.001

Συζήτηση

Η παρούσα μελέτη περιγράφει για πρώτη φορά ευρήματα που αφορούν το βαθμό μεθυλίωσης του DNA στην περιοχή του υποκινητή του γονιδίου IL2RA. Ειδικότερα, βρέθηκε ότι οι ασθενείς με νόσο Graves παρουσιάζουν σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό σε σχέση με τα υγιή παιδιά και εφήβους, ενώ επίσης σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε και στους ασθενείς με ταυτόχρονη διάγνωση ΣΔ1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto. Ο προσδιορισμός της μεθυλίωσης του DNA με τη μέθοδο των καμπυλών τήξης του DNA είναι μια ποσοτική μέτρηση. Μεγαλύτερο ποσοστό μεθυλιωμένου DNA, μετά την τροποποίηση με διθειώδες νάτριο, οδηγεί σε περισσότερες κυτοσίνες και συνεπώς σε υψηλότερη θερμοκρασία τήξης συγκριτικά με το αντίστοιχο αμεθυλίωτο DNA (24). Το ποσοστό μεθυλίωσης μιας επιλεγμένης περιοχής DNA παρουσιάζει γραμμική θετική συσχέτιση με τη θερμοκρασία τήξης (22). Η ιδιότητα αυτή επιτρέπει την

Πρώτη καταγραφή μειωμένης μεθυλίωσης του DNA του υποκινητή του γονιδίου της α-υπομονάδας του υποδοχέα της IL2RA σε παιδιά

120 κατασκευή πρότυπης καμπύλης για τον υπολογισμό των ποσοστών μεθυλίωσης των δειγμάτων της μελέτης με βάση μίγματα πρότυπων διαλυμάτων πλήρως μεθυλιωμένου και αμεθυλίωτου DNA. Μέχρι σήμερα, έχουν δημοσιευτεί ελάχιστες μελέτες που περιγράφουν τον βαθμό μεθυλίωσης του υποκινητή του γονιδίου IL2RA σε διάφορες αυτοάνοσες-χρόνιες καταστάσεις, ενώ, από όσο γνωρίζουμε από την ενδελεχή αναζήτηση στη βιβλιογραφία, δεν έχει περιγραφεί ποτέ πριν προσδιορισμός του βαθμού μεθυλίωσης του υποκινητή του γονιδίου IL2RA στην αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο. Σε μία μελέτη ασθενών με ΣΔ1, στην οποία ελέγχθηκε ένα διαφορετικό τμήμα του υποκινητή του γονιδίου IL2RA που περιείχε 6 θέσεις CpG, διαπιστώθηκαν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μεθυλίωσης μόνο στις θέσεις -373 και -456 και -356 (25). Σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση, ενώ δεν εντοπίστηκαν αρχικά διαφορές ως προς το βαθμό μεθυλίωσης σε καμία από τις 9 θέσεις CpG στο ελεγχθέν τμήμα του υποκινητή, όταν η ανάλυση έγινε ξεχωριστά σε κάθε λευκοκυτταρικό υποπληθυσμό, τότε βρέθηκε ότι ένα δινουκλεοτίδιο CpG στη θέση -23 ήταν σημαντικά υπομεθυλιωμένο μόνο στα T-κύτταρα (26). Στις παραπάνω μελέτες, οι συγγραφείς μέτρησαν το βαθμό μεθυλίωσης σε κάθε CpG δινουκλεοτίδιο ξεχωριστά. Αντίθετα, στην παρούσα μελέτη μετρήθηκε το ποσοστό μεθυλίωσης μιας περιοχής του υποκινητή του γονιδίου IL2RA, που επεκτείνεται εντός του εξονίου 1 και περιλαμβάνει 6 CpG (στις θέσεις +37, +42, +65, +68, +70,και +90 από τη θέση έναρξης μεταγραφής), αλλά δεν προσδιορίστηκε η κατάσταση μεθυλίωσης σε κάθε CpG δινουκλεοτίδιο ξεχωριστά. Η αλληλουχία του υποκινητή του γονιδίου IL2RA δεν διαθέτει περιοχή νησίδας CpG (CpG island), η οποία αντιστοιχεί σε μια αλληλουχία DNA> 500bp και περιέχει CpG >55% και μια αναλογία παρατηρούμενων:αναμενόμενων C:G >65% (27). Ωστόσο, διαθέτει περιοχές πλούσιες σε CpG, οι οποίες μπορούν να αποτελούν θέσεις επιγενετικής ρύθμισης που καθορίζουν την έκφραση των αντίστοιχων γονιδίων (28). Ο αριθμός των μελετών που περιγράφουν διαταραχές στη μεθυλίωση του DNA σε συγκεκριμένες γονιδιακές περιοχές σε ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο είναι μικρός (29,30). Σε μια προηγούμενη μελέτη μεθυλίωσης του γονιδιώματος σε μεγάλη κλίμακα σε ασθενείς με νόσο Graves, βρέθηκαν 82 υπερμεθυλιωμένα και 103 υπομεθυλιωμένα γονίδια, συμπεριλαμβανομένων του ανοσορρυθμιστικού παράγοντα ADRB2 (υπερμεθυλιωμένο), ενός γονιδίου που κωδικοποιεί μια γλυκοπρωτεΐνη της κυτταρικής επιφάνειας, ICAM1 (υπομεθυλιωμένο), του γονιδίου B3GNT2, που σχετίζεται με τη ρύθμιση της δραστικότητας των λεμφοκυττάρων (υπερμεθυλιωμένο) (31). Επιπρόσθετα, οι Limbach και συν. μελέτησαν τη μεθυλίωση του DNA στο γονιδίωμα ασθενών με νόσο Graves και βρήκαν 365 διαφορετικά μεθυλιωμένες θέσεις CpG στα CD4+ T-κύτταρα και 3322 διαφορετικά μεθυλιωμένες θέσεις CpG στα CD8+ T-κύτταρα, οι οποίες αφορούσαν τη σηματοδότηση των T-κυττάρων (32). Πολλές από αυτές τις διαφορετικά μεθυλιωμένες περιοχές συσχετίζονται με το ανοσιακό σύστημα, όπως οι υπερμεθυλιωμένες ICAM1, CD247 και CTLA4, και άλλες αφορούσαν θυρεοειδικά γονίδια, όπως η υπερμεθυλίωση του πρώτου εσωνίου του γονιδίου του υποδοχέα της TSH (TSHR) (31,32). Από την άλλη, έχουν περιγραφεί γενετικοί πολυμορφισμοί σε γονίδια που σχετίζονται με τη ρύθμιση της μεθυλίωσης του DNA, όπως αυτά της μεθυλοτρανσφεράσης DNMT1 και της ρεδουκτάσης της συνθετάσης της μεθειονίνης (MTRR), που είχαν ως αποτέλεσμα την υπομεθυλίωση του DNA και τελικά προδιάθεση προς αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο (33). Το εύρημα αυτό επιβεβαιώθηκε και από άλλες ερευνητικές ομάδες (34), ενώ και ο πολυμορφισμός C677T του γονιδίου της ρεδουκτάσης του 5,10-μεθυλεν-τετρα-υδροφολικού συσχετίστηκε προηγούμενα με την οφθαλμοπάθεια της νόσου Graves (35,36). Τέλος, σε μια πρόσφατη επίσης μελέτη μεθυλίωσης του DNA σε κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα ασθενών με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο, περιγράφηκε επίσης διαταραγμένη μεθυλίωση στον υποκινητή του γονιδίου ICAM1 και αυξημένη έκφραση του αντίστοιχου προϊόντος (37). Όλα αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν το σημαντικό ρόλο της μεθυλίωσης του DNA στην αυτοάνοσηθυρεοειδική νόσο. Στα πλεονεκτήματα της παρούσας μελέτης συγκαταλέγεται το γεγονός ότι η ηλικία των ασθενών και της ομάδας ελέγχου δεν διέφερε σημαντικά, μιας και υπάρχουν σημαντικές διαφορές στη μεθυλίωση του DNA ανάλογα με την ηλικία (20). Επίσης, χρησιμοποιήθηκαν λευκοκύτταρα περιφερικού αίματος, αντί για κύτταρα θυρεοειδούς αδένα, που είναι πιο εύκολο

και εφήβους με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο

121 να απομονωθούν. Άλλωστε, τα δείγματα αυτά αποτελούν καλή επιλογή επειδή οποιαδήποτε μεταβολή στην έκφραση γονιδίων που εμπλέκονται στην ανοσιακή και φλεγμονώδη απάντηση, όπως οι κυτταροκίνες και οι υποδοχείς τους, συμβαίνει βασικά στα κύτταρα αυτά (38,39). Από την άλλη, στους περιορισμούς της μελέτης περιλαμβάνεται το γεγονός ότι δεν έγινε μελέτη έκφρασης και ποσοτικός προσδιορισμός των μεταγραφημάτων ή και του πρωτεϊνικού προϊόντος των αντίστοιχων γονιδιακών περιοχών. Επίσης αν και διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές στο ποσοστό μεθυλίωσης, δεν προσδιορίστηκαν οι θέσεις CpG που είχαν τη μεγαλύτερη διαφορά. Ωστόσο, τα αποτελέσματα της παρούσας έρευνας αποτελούν μια πρώτη προσέγγιση σε ό,τι αφορά τη μελέτη των επιγενετικών τροποποιήσεων που συμβαίνουν στη συγκεκριμένη γονιδιακή περιοχή σε ασθενείς με αυτοάνοσηθυρεοειδική νόσο. Συμπερασματικά, αυτή είναι η πρώτη μελέτη που καταγράφει το βαθμό μεθυλίωσης του υποκινητή του γονιδίου IL2RA σε ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο. Η μειωμένη μεθυλίωση του DNA του υποκινητή του γονιδίου IL2RA πιθανολογείται ότι μπορεί να σχετίζεται με αυξημένη έκφραση του αντίστοιχου γονιδιακού προϊόντος, συμμετέχοντας έτσι στην αιτιοπαθογένεια της αυτοάνοσης θυρεοειδικής νόσου - ιδιαίτερα της νόσου Graves- στην παιδική και την εφηβική ηλικία.

Βιβλιογραφία

1. Antonelli A, Ferrari SM, Corrado A, Di Domenicantonio A, Fallahi P. Autoimmune thyroid disorders. Autoimmun Rev 2015;14:174–180.

2. Effraimidis G, Wiersinga WM. Mechanisms in endocrinology: autoimmune thyroid disease: Old and new players. Eur J Endocrinol 2014;170:R241-252.

3. Davies TF, Latif R, Yin X. New genetic insights from autoimmune thyroid disease. J Thyroid Res2012;2012:623852.

4. Cooper JD, Simmonds MJ, Walker NM, Burren O, Brand OJ, Guo H, et al. Seven newly identified loci for autoimmune thyroid disease. Hum Mol Genet 2012;21:5202–5208.

5. Huber A, Menconi F, Corathers S, Jacobson EM, Tomer Y. Joint genetic susceptibility to type 1 diabetes and autoimmune thyroiditis: From epidemiology to mechanisms. Endocr Rev 2008;29:697–725.

6. McLeod DS, Cooper DS. The incidence and prevalence of thyroid autoimmunity. Endocrine 2012;42:252–265.

7. Dang MN, Buzzetti R, Pozzilli P. Epigenetics in autoimmune diseases with focus on type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2013;29:8–18.

8. Tomer Y. Mechanisms of autoimmune thyroid diseases: from genetics to epigenetics. Annu Rev Pathol 2014;9:147–156.

9. Ajjan RA, Weetman AP. Cytokines in thyroid autoimmunity. Autoimmunity 2003;36:351– 359.

10. Mikoś H, Mikoś M, Obara-Moszyńska M, Niedziela M. The role of the immune system and cytokines involved in the pathogenesis of autoimmune thyroid disease (AITD). Endokrynol Pol 2014;65:150–155.

11. van der Heul-Nieuwenhuijsen L, Padmos RC, Drexhage RC, de Wit H, Berghout A, Drexhage HA. An Inflammatory Gene-Expression Fingerprint in Monocytes of Autoimmune Thyroid Disease Patients. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1962–1971.

12. Wang J, Wicker LS, Santamaria P. IL-2 and its high-affinity receptor: genetic control of immunoregulation and autoimmunity. Semin Immunol 2009;21:363–371.

13. Vella A, Cooper JD, Lowe CE, Walker N, Nutland S, Widmer B, et al. Localization of a type 1 diabetes locus in the IL2RA/CD25 region by use of tag single-nucleotide polymorphisms. Am J Hum Genet 2005;76:773–779.

14. Lowe CE, Cooper JD, Brusko T, Walker NM, Smyth DJ, Bailey R, et al. Large-scale genetic fine mapping and genotype-phenotype associations implicate polymorphism in the IL2RA region in type 1 diabetes. Nat Genet 2007;39:1074–1082.

15. Brand OJ, Lowe CE, Heward JM, Franklyn JA, Cooper JD, Todd JA, et al. Association of the interleukin-2 receptor alpha (IL-2Ralpha)/CD25 gene region with Graves’ disease using a

Πρώτη καταγραφή μειωμένης μεθυλίωσης του DNA του υποκινητή του γονιδίου της α-υπομονάδας του υποδοχέα της IL2RA σε παιδιά

122 multilocus test and tag SNPs. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;66:508–512.

16. International Multiple Sclerosis Genetics Consortium, Hafler DA, Compston A, Sawcer S, Lander ES, Daly MJ, De Jager PL, et al. Risk alleles for multiple sclerosis identified by a genomewide study. N Engl J Med 2007;357:851–862.

17. Barton A, Thomson W, Ke X, Eyre S, Hinks A, Bowes J, et al. Rheumatoid arthritis susceptibility loci at chromosomes 10p15, 12q13 and 22q13. Nat Genet 2008;40:1156–1159.

18. Smith KA. The quantal theory of how the immune system discriminates between "self and non-self". Med Immunol 2004;3:3.

19. Sarı E, Karaoglu A, Ye E. Hashimoto Thyroiditis in children and adolescents. In: Huang Fang-Ping, editor. Autoimmune disorders - current concepts and Advances from bedside to mechanistic insights. InTech; 2011. p27–40.

20. Alisch RS, Barwick BG, Chopra P, Myrick LK, Satten GA, Conneely KN, et al. Age-associated DNA methylation in pediatric populations. Genome Res 2012;22:623–632.

21. World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA 2013;310:2191-2194.

22. Smith E1, Jones ME, Drew PA. Quantitation of DNA methylation by melt curve analysis.

BMC Cancer 2009;9:123.

23. Dell RB, Holleran S, Ramakrishnan R. Sample size determination. ILAR J 2002;43:207– 213.

24. Kurdyukov S, Bullock M. DNA Methylation Analysis: Choosing the Right Method. Biology (Basel) 2016;5:piiE3.

25. Belot MP, Fradin D, Mai N, Le Fur S, Zélénika D, Kerr-Conte J, et al. CpG Methylation Changes within the IL2RA Promoter in Type 1 Diabetes of Childhood Onset. PLoS One 2013;8:e68093.

26. Field J, Fox A, Jordan MA, Baxter AG, Spelman T, Gresle M, et al. Interleukin-2 receptor-α proximal promoter hypomethylation is associated with multiple sclerosis. Genes Immun 2017;18:59–66.

27. Takai D, Jones PA. Comprehensive analysis of CpG islands in human chromosomes 21 and 22. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;99:3740–3745.

28. Eckhardt F, Lewin J, Cortese R, Rakyan VK, Attwood J, Burger M, et al. DNA methylation profiling of human chromosomes 6, 20 and 22. Nat Genet 2006;38:1378–1385.

29. Wang B, Shao X, Song R, Xu D, Zhang JA. The Emerging Role of Epigenetics in Autoimmune Thyroid Diseases. Front Immunol 2017;8:396.

30. Coppedè F. Epigenetics and Autoimmune Thyroid Diseases. Front Endocrinol (Lausanne) 2017;8:149.

31. Cai TT, Muhali FS, Song RH, Qin Q, Wang X, Shi LF, et al. Genome-wide DNA methylation analysis in Graves’ disease. Genomics 2015;105:204–210.

32. Limbach M, Saare M, Tserel L, Kisand K, Eglit T, Sauer S, et al. Epigenetic profiling in CD4+ and CD8+ T cells from Graves’ disease patients reveals changes in genes associated with T cell receptor signaling. J Autoimmun 2016;67:46–56.

33. Arakawa Y, Watanabe M, Inoue N, Sarumaru M, Hidaka Y, Iwatani Y. Association of polymorphisms in DNMT1 , DNMT3A , DNMT3B, MTHFR and MTRR genes with global DNA methylation levels and prognosis of autoimmune thyroid disease. Clin Exp Immunol 2012;170:194–201.

34. Cai TT, Zhang J, Wang X, Song RH, Qin Q, Muhali FS, et al. Gene-gene and gene-sex epistatic interactions of DNMT1, DNMT3A and DNMT3B in autoimmune thyroid disease.

Endocr J 2016;63:643–653.

35. Mao R, Fan Y, Zuo L, Geng D, Meng F, Zhu J, et al. Association study between methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphisms and Graves’ disease. Cell Biochem Funct 2010;28:585–590.

36. Lee JY, Kim NK, Cho YW, Lew H. Association between methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) polymorphisms and susceptibility to Graves’ ophthalmopathy. Mol Med Rep 2016;14:2276–2282.

37. Liu T, Sun J, Wang Z, Yang W, Zhang H, Fan C, et al. Changes in the DNA Methylation and Hydroxymethylation Status of the Intercellular Adhesion Molecule 1 Gene Promoter in

και εφήβους με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο

123 Thyrocytes from Autoimmune Thyroiditis Patients. Thyroid 2017;27:838–845.

38. Ma J, Dempsey AA, Stamatiou D, Marshall KW, Liew CC. Identifying leukocyte gene expression patterns associated with plasma lipid levels in human subjects. Atherosclerosis 2007;191:63–72.

39. Wettinger SB, Doggen CJ, Spek CA, Rosendaal FR, Reitsma PH. High throughput mRNA profiling highlights associations between myocardial infarction and aberrant expression of inflammatory molecules in blood cells. Blood 2005;105:2000–2006.

ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ

124

Εισήγηση της Σταυρούλας Παπαδάκου, Συμβούλου ISSOP και της Στέλας Τσίτουρα, Μέλους ISSOP με ζητούμενο προς την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία την υποστήριξη της Διακήρυξης της Βουδαπέστης που προσβλέπει στην υπεράσπιση των δικαιωμάτων των παιδιών και των εφήβων που μεταναστεύουν. Μέχρι σήμερα, 7 παγκόσμιες Παιδιατρικές και Ιατρικές Εταιρείες επίσημα υποστηρίζουν τη Διακήρυξη (έπεται κατάλογος στο τέλος)

Εισαγωγή: Περισσότερα από 50.000.000 παιδιά έχουν πρόσφατα μετακινηθεί, εντός και εκτός των ορίων της χώρας τους, ως αποτέλεσμα βίας, ένοπλων συγκρούσεων, φτώχειας, κλιματικής αλλαγής και φυσικών καταστροφών. Σοβαρές σωματικές, ψυχοκοινωνικές και αναπτυξιακές διαταραχές έχουν αποδειχθεί σε πολλά από τα παιδιά αυτά. Η ISSOP (Διεθνής Εταιρεία Κοινωνικής Ιατρικής) ως απάντηση στην άνευ προηγούμενου επιδημία μετακίνησης των παιδιών, την καταστροφική επίδραση στην υγεία και την ευημερία τους, καθώς και τις παραβιάσεις των ανθρωπίνων δικαιωμάτων τους, στο ετήσιο συνέδριό της, το 2017 στη Βουδαπέστη, υιοθέτησε τη “Διακήρυξη της Βουδαπέστης” ως μια παγκόσμια παιδιατρική απάντηση. Σκοπός: Η Διακήρυξη καθιερώνει το πρώτο ολοκληρωμένο σχέδιο, βασισμένο στα δικαιώματα του παιδιού, για την κλινική φροντίδα, την ανάπτυξη συστημάτων και την δημόσια πολιτική πράξη.

Η Διακήρυξη της Βουδαπέστης

α) Απαιτεί όλα τα παιδιά να έχουν πλήρη κάλυψη των δικαιωμάτων τους, ανεξάρτητα από το status ή τη φάση της μετακίνησης τους. β) Απαριθμεί τις απαιτήσεις για ολιστική απάντηση στους κινδύνους και τις ανάγκες της σωματικής και ψυχικής τους υγείας. γ) Θεμελιώνει προϋποθέσεις ηγεσίας για τους παιδιάτρους και τους οργανισμούς. δ) Στηρίζει τη δομή ενός Σχεδίου Δράσης για την Υγεία Παιδιών και Εφήβων σε μετακίνηση. ε) Περιγράφει απαιτήσεις για πολιτικές βασισμένες σε αποδείξεις, πρωτόκολλα και αξιολογήσεις. στ) Βασίζει αυτή τη δουλειά σε ένα διεθνές πλαίσιο. Οι παιδίατροι και οι επαγγελματίες του χώρου παιδικής υγείας καθώς και οι οργανισμοί πρέπει να αναλάβουν πρωταγωνιστικό ρόλο για να εξασφαλιστούν και να εφαρμοστούν τα δικαιώματα όπως περιγράφονται από τη διακήρυξη στην προαγωγή των δικαιωμάτων των παιδιών και εφήβων σε μετακίνηση. Η συμμετοχή συναδέλφων διεθνών και οργανισμών επικυρώνει την παγκόσμια σημασία της. Η εφαρμογή της έρευνας και αρχών βασισμένων σε αποδεικτικά στοιχεία εξασφαλίζει αυστηρότητα. Μια στρατηγική για την παγκόσμια διάδοση και τον προγραμματισμό των δράσεων συμβάλλει στην εφαρμογή και τη βιωσιμότητά της.

RECENT DECLARATION

125 Η Διακήρυξη καθιερώνει το πρώτο ολοκληρωμένο σχέδιο, βασισμένο στα δικαιώματα του παιδιού, για παγκόσμιο ηγετικό ρόλο των παιδιάτρων και δράση που ενσωματώνει την κλινική φροντίδα, την ανάπτυξη συστημάτων και την δημόσια πολιτική. Όραμα: Οι παιδίατροι, οι επαγγελματίες του χώρου παιδικής υγείας και οι οργανισμοί πρέπει να αναλάβουν πρωταγωνιστικό ρόλο, για να εξασφαλιστούν και να πραγματοποιηθούν τα δικαιώματα όπως περιγράφονται από την CRC, ώστε όλα τα παιδιά και οι έφηβοι σε μετακίνηση να έχουν πρόσβαση στην βέλτιστη υγεία και ιατρική φροντίδα / περίθαλψη. Αποστολή: Οι παιδίατροι και οι άλλοι επαγγελματίες στον τομέα της παιδικής υγείας, υποστηριζόμενοι από επαγγελματικές οργανώσεις, θα πρέπει να ασχολούνται πλήρως με όλες τις πτυχές της ανταπόκρισης στις ανάγκες των παιδιών και εφήβων σε μετακίνηση - σε τοπικό, εθνικό και διεθνές επίπεδο - με σαφώς καθορισμένους ρόλους και ευθύνες.

1. Δημιουργία Νέων Κλινικών Προγραμμάτων Τα παιδιά και οι έφηβοι σε μετακίνηση χρειάζονται υψηλής ποιότητας σωματική και ψυχική ιατρική φροντίδα χρηματοδοτούμενη από το δημόσιο, η οποία να περιλαμβάνει στοχευμένες και εδραιωμένες υπηρεσίες ανεξάρτητες από το νομικό καθεστώς του κάθε παιδιού και χωρίς διακρίσεις, ενστερνιζόμενοι τον ορισμό της υγείας της WHO ως μία “Κατάσταση πλήρους σωματικής ψυχικής και κοινωνικής ευημερίας, και όχι μόνο η έλλειψη νόσου ή αναπηρίας”. Οι παιδίατροι και οι άλλοι επαγγελματίες στον τομέα της παιδικής υγείας θα πρέπει να καθιερώσουν μια ολιστική Προσέγγιση Βασισμένη στα Δικαιώματα των Παιδιών στην υγεία και την ευημερία αυτών των παιδιών και εφήβων. Οι επαγγελματίες που δουλεύουν με παιδιά θα πρέπει να εκπαιδεύονται σε πολιτιστική και γλωσσική επάρκεια, καθώς και στο πώς να συνεργάζονται με τους διερμηνείς και να αποκτούν γνώση φροντίδας ατόμων με τραυματικές εμπειρίες. Οι αξιολογήσεις της υγείας και η συνεχόμενη περίθαλψη/ιατρική φροντίδα πρέπει: α) να εκτελούνται κατά τρόπο ευαισθητοποιημένο ως προς την γλωσσική, πολιτιστική και εθνοτική τους προέλευση β) να πραγματοποιούνται με συνειδητή συναίνεση γ) να περιλαμβάνουν συμμετοχή στη λήψη αποφάσεων για τη σωματική και την ψυχική υγεία και δ) να ενσωματώνουν μια ενημερωμένη προσέγγιση για τη φροντίδα ατόμων με τραυματικές εμπειρίες.

2. Ανάπτυξη Νέων Συστημάτων Υγείας/Ιατρικής Φροντίδας/Περίθαλψης Πρέπει να δημιουργηθούν συστήματα φροντίδας που να εξυπηρετούν τις ειδικές σωματικές, ψυχικές, δημόσιες και κοινωνικές ανάγκες υγείας αυτών των παιδιών και εφήβων, με τρόπο που να αντιμετωπίζει την εις βάρος τους διάκριση, τις προκαταλήψεις και την ξενοφοβία - και να επιβεβαιώνει με συνέπεια την αξιοπρέπεια και τα δικαιώματά τους. Βασικά Συστατικά των Νέων Συστημάτων Φροντίδας Οι παιδίατροι και οι επαγγελματίες του χώρου της παιδικής υγείας πρέπει να αναλάβουν μαζί με άλλους επιστημονικούς κλάδους μία διεπιστημονική απάντηση σε όλο το φάσμα των παραβιάσεων των δικαιωμάτων. Τα παιδιά και οι έφηβοι σε μετακίνηση διατρέχουν ιδιαίτερους κινδύνους στη σωματική και ψυχική υγεία τους και έχουν ιδιαίτερες ανάγκες. Τα Συστήματα πρέπει να ανταποκριθούν στο ευάλωτο των νεογέννητων, των παιδιών με ειδικές ανάγκες, των ανηλίκων και των νέων ενηλίκων, των ασυνόδευτων παιδιών και των εγκύων γυναικών σε μετακίνηση.

Εισήγηση με ζητούμενο προς την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία την υποστήριξη της Διακήρυξης της Βουδαπέστης

126 Το σύστημα παροχής υπηρεσιών για αυτά τα παιδιά και τους εφήβους, ακόμα και σε χώρες με καλά εδραιωμένα συστήματα υγείας, πρέπει να ανταποκριθεί στο κατακερματισμένο και γεμάτο εμπόδια υπάρχον σύστημα, για την επίτευξη βέλτιστης περίθαλψης.

3. Δημιουργία Νέας Πολιτικής Κάθε κράτος πρέπει να προωθήσει την Υγεία σε όλες τις Προσεγγίσεις και τις δεσμεύσεις της Πολιτικής και της Παγκόσμιας Υγείας για την προώθηση της ισότητας στην υγεία και την ευημερία των παιδιών και των εφήβων σε μετακίνηση. Βασικά Στοιχεία της Νέας Πολιτικής Δεσμευμένοι σε μία Προσέγγιση Βασισμένη στα Δικαιώματα του Παιδιού (CRBA), που προάγει τις αρχές των δικαιωμάτων του παιδιού, απασχολεί παιδιά και εφήβους και αντιμετωπίζει όλα τα δικαιώματα προστασίας, προώθησης και συμμετοχής τους. Οι παιδίατροι και οι οργανώσεις παιδικής υγείας πρέπει να αναγνωριστούν και να συμμετάσχουν ως βασικοί εταίροι με το Ταμείο των Ηνωμένων Εθνών για τα Παιδιά (UNICEF), τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), την Ύπατη Αρμοστεία των Ηνωμένων Εθνών για τους Πρόσφυγες(UNHCR), τον Διεθνή Οργανισμό Μετανάστευσης (IOM) και άλλους περιφερειακούς, εθνικούς και διεθνείς οργανισμούς του δημοσίου και του ιδιωτικού τομέα. Επικαλούμενοι την αρχή των ανθρωπίνων δικαιωμάτων για την αλληλεξάρτηση και το αδιαίρετο των δικαιωμάτων, όλα τα δικαιώματα που έχουν διατυπωθεί στην CRC σχετικά με τα δικαιώματα των παιδιών για βέλτιστη επιβίωση και ανάπτυξη και για την υγεία και την υγειονομική φροντίδα/περίθαλψη πρέπει να υιοθετηθούν από τα ενδιαφερόμενα μέρη για την σωματική και ψυχική υγεία και ευημερία των παιδιών. Τα κράτη μέλη θα πρέπει να λογοδοτούν για τις ενέργειές τους στα παιδιά και τους εφήβους εντός των ορίων δικαιοδοσίας τους και η λογοδοσία αυτή θα πρέπει να αναγράφεται στις περιοδικές τους εκθέσεις προς την Επιτροπή Δικαιωμάτων του Παιδιού CRC. 4. Ανάπτυξη, Εφαρμογή και Αξιολόγηση του Προγράμματος Οι παιδίατροι και οι επαγγελματίες του χώρου παιδικής υγείας, θα πρέπει να χρησιμοποιούν πολιτικές, πρωτόκολλα και πρακτικές βασισμένες σε αποδεικτικά στοιχεία για την ανάπτυξη, την εφαρμογή και την αξιολόγηση των προγραμμάτων. Οι παιδίατροι και οι επαγγελματίες του χώρου παιδικής υγείας θα πρέπει να συνεργαστούν με τους συναδέλφους τους σε μια διεπιστημονική προσέγγιση για να διασφαλίσουν ότι τα παιδιά ζουν σε περιβάλλον που καλλιεργεί και σέβεται τα δικαιώματα, και μέσα σε αυτά τα πλαίσια, οι ανάγκες σωματικής και ψυχικής υγείας να προσδιορίζονται και να αντιμετωπίζονται όποτε υπάρχουν. Οι πολιτικές και πρακτικές φροντίδας ατόμων με τραυματικές εμπειρίες και οι ιατροσυμπεριφορικές πολιτικές πρέπει να εφαρμόζονται και να ενσωματώνονται σε όλες τις πτυχές του προγραμματισμού. Οι συνεχιζόμενες διαμορφωτικές και συνοπτικές αξιολογήσεις που συμβάλλουν στη συνεχή βελτίωση της ποιότητας των προγραμμάτων, των συστημάτων και των δημόσιων πολιτικών θα πρέπει να εφαρμοστούν και να ενσωματώσουν τις μετρήσεις των δικαιωμάτων των παιδιών, της κοινωνικής δικαιοσύνης και της ισότητας στην υγεία. Τα ακαδημαϊκά ιδρύματα θα πρέπει να δεσμευτούν για την υποστήριξη όλων των πτυχών των περιφερειακών, εθνικών και παγκόσμιων πρωτοβουλιών, συμπεριλαμβανομένης της επαγγελματικής εκπαίδευσης, της έρευνας και της αξιολόγησης, καθώς και της διάδοσης γνώσεων και εμπειριών.

127 Συμπέρασμα: Η Διακήρυξη της Βουδαπέστης καθιερώνει το πρώτο ολοκληρωμένο σχέδιο, βασισμένο στα Δικαιώματα του Παιδιού, που βοηθά τους παιδίατρους στην κλινική φροντίδα, την ανάπτυξη συστημάτων φροντίδας Υγείας και τη δημόσια πολιτική πράξη για τα παιδιά και τους έφηβους σε μετακίνηση. Η Ελληνική Αντιπροσωπεία των Παιδιάτρων Μελών της ISSOP συμμετέχοντας στο ετήσιο συνέδριο της ISSOP του 2017 στη Βουδαπέστη παρουσίασε τις δραστηριότητες στην Ελλάδας συμπεριλαμβανομένης της Έρευνας Μετακινούμενων Ατόμων και της ανάπτυξης των προτάσεων της Ελληνικής παρουσίας για την Πρωτοβάθμια Περίθαλψη των παιδιών που μεταναστεύουν, καθώς και της πρακτικής που η Ελλάδα προσπαθεί να εφαρμόσει πάνω σε αυτό το θέμα. Συμμετείχε δε στη συζήτηση στρογγυλής τραπέζης ως ειδικός. Ως αποτέλεσμα της συζήτησης στρογγυλής τραπέζης, υπό την προεδρεία της κας Στέλας Τσίτουρα και τη συμμετοχή από παιδιατρική άποψη του κου Άγη Τερζίδη, η ακόλουθη Διακήρυξη ετοιμάστηκε και υιοθετήθηκε. Η Ελληνική πρακτική και παρουσίαση δέχτηκε διθυραμβική αποδοχή και επικροτήθηκε για την ολιστική αντιμετώπιση του προβλήματος των παιδιών που μεταναστεύουν. Ακολουθεί η μετάφραση της Διακήρυξη της Βουδαπέστης. Διακήρυξη της Βουδαπέστης Για τα Δικαιώματα, την Υγεία και την Ευημερία Παιδιών και Εφήβων που βρίσκονται σε Μετακίνηση International Society for Social Pediatrics and Child Health (ISSOP) Βουδαπέστη, Οκτώβριος 2017 Εμείς οι παιδίατροι και οι επαγγελματίες του χώρου παιδικής υγείας συγκεντρωθήκαμε στο Ετήσιο Συνέδριο της ISSOP 2017, εστιασμένοι στην ενότητα Παιδιά και Έφηβοι σε Μετακίνηση, στην Βουδαπέστη της Ουγγαρίας: Ενήμεροι της άνευ προηγουμένου παγκόσμιας μετακίνησης παιδιών και εφήβων εντός και εκτός συνόρων των χωρών τους - λόγω ένοπλων συγκρούσεων, όλων των μορφών βίας, ένδειας και φυσικών καταστροφών, Εν γνώσει των ανώμαλων επιπτώσεων της μετατόπισής τους - συμπεριλαμβανομένης της σωματικής, ψυχικής και σεξουαλικής βίας, της σωματεμπορίας, του εγκλεισμού και του χωρισμού από τους γονείς - στην υγεία και την ευημερία τους κατά την διάρκεια της παιδικής ηλικίας και κατά την διάρκεια του υπόλοιπου βίου τους, Συνειδητοποιώντας το ευάλωτο των νεογέννητων, των παιδιών με ειδικές ανάγκες, ανηλίκων και νέων ενηλίκων, ασυνόδευτων παιδιών και εγκύων γυναικών σε μετακίνηση, Γνωρίζοντας τις σοβαρές παραβιάσεις των ανθρωπίνων δικαιωμάτων, όπως διατυπώνονται στην Συνέλευση των Ηνωμένων Εθνών για τα Δικαιώματα του Παιδιού (CRC), καθώς και την απώλεια αξιοπρέπειας και σεβασμού που συμβαίνει πριν και καθ’ όλη την διάρκεια της μετακίνησής τους. Δεσμευμένοι σε μία προσέγγιση, βασισμένη στα Δικαιώματα του Παιδιού (CRBA), που προάγει τις αρχές των δικαιωμάτων του παιδιού, αφορά παιδιά και εφήβους και αντιμετωπίζει όλα τα δικαιώματα προστασίας, προώθησης και συμμετοχής τους, Με επίγνωση του κρίσιμου ρόλου των παιδίατρων και των επαγγελματιών του χώρου παιδικής υγείας που πρέπει να αναλάβουν μαζί με άλλους επιστημονικούς κλάδους να επεξεργαστούν μία διεπιστημονική απάντηση σε όλο το φάσμα των παραβιάσεων των δικαιωμάτων, για να εξασφαλιστούν και να πραγματοποιηθούν τα θεμελιώδη δικαιώματα αυτών των παιδιών και εφήβων στην βέλτιστη επιβίωση και ανάπτυξη και υγεία και ιατρική φροντίδα. Αντιπροσωπεύοντας μια παγκόσμια προοπτική και έχοντας αναζητήσει την συμμετοχή όλων των επιστημονικών απόψεων από συνεργάτες και οργανισμούς,

Εισήγηση με ζητούμενο προς την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία την υποστήριξη της Διακήρυξης της Βουδαπέστης

128 Έχοντας συναίσθηση της ανάγκης αντιμετώπισης των παραβιάσεων των δικαιωμάτων αυτών στην κλινική περίθαλψη, στην ανάπτυξη συστημάτων και στην δημόσια πολιτική. Ομολογώντας ότι το σύστημα παροχής υπηρεσιών για αυτά τα παιδιά και τους εφήβους, ακόμα και σε χώρες με καλά εδραιωμένα συστήματα υγείας, είναι κατακερματισμένο και γεμάτο εμπόδια στην επίτευξη βέλτιστης περίθαλψης. Αναγνωρίζοντας ότι: α) η ηλικία χρησιμοποιείται ως συνήθης παράγοντας καθορισμού επιλεξιμότητας για περίθαλψη και τοποθέτηση, β) δεν υπάρχουν αντικειμενικά και πολιτισμικά έγκυρα κριτήρια για τον βέβαιο καθορισμό της ηλικίας των νέων και γ) αυτές οι αποφάσεις μπορεί να έχουν σοβαρές επιπτώσεις στην μέλλουσα ανάπτυξη των νέων αυτών. Ενστερνιζόμενοι τον ορισμό της υγείας της WHO, ως μία “Κατάσταση πλήρους σωματικής ψυχικής και κοινωνικής ευημερίας, και όχι μόνο η έλλειψη νόσου ή αναπηρίας”. Θεωρώντας ότι τα κράτη μέλη της CRC θα ασκήσουν τη νομική εντολή τους για να εξασφαλίσουν ότι στα παιδιά και στους εφήβους σε μετακίνηση και συγκεκριμένα στα ασυνόδευτα, θα τους παρέχονται όλα τα δικαιώματά τους όπως έχουν κωδικοποιηθεί από την CRC, χωρίς διάκριση. Αποδεχόμενοι την ευθύνη της παρακολούθησης και της τεκμηρίωσης της τήρησης όλων των στοιχείων της παρούσας Διακήρυξης, Αποφασίσαμε να συμμετέχουμε και να διαδραματίσουμε πρωταγωνιστικό ρόλο στην προαγωγή των δικαιωμάτων της υγείας και ευημερίας παιδιών και εφήβων σε μετακίνηση, από γεννήσεως έως και την ηλικία των 25 ετών, σε τοπική όσο και σε παγκόσμια κλίμακα, ως ακολούθως: Η CRC παρέχει σε όλα τα παιδιά χωρίς διάκριση (Άρθρο 2) τη βέλτιστη επιβίωση και ανάπτυξη (Άρθρο 6), φωνή και δικαίωμα συμμετοχής στις αποφάσεις που τα επηρεάζουν (Άρθρο 12) και τη βέλτιστη υγεία και παροχή ιατρικής φροντίδας (Άρθρο 24). Ως εκ τούτου: Στα παιδιά και έφηβους σε μετακίνηση πρέπει να παρέχονται τα ίδια δικαιώματα και να τους παρέχεται η ίδια φροντίδα υγείας όπως και σε αυτά του μόνιμου πληθυσμού της χώρας, ανεξαρτήτως νομικής υπόστασης του παιδιού και χωρίς προκατάληψη ως προς οποιαδήποτε ιδιαίτερα διακριτικά χαρακτηριστικά του παιδιού. Καθώς η υγεία των εγκύων γυναικών παίζει κριτικό ρόλο στην υγεία και την ευημερία των παιδιών τους καθ’ όλη τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας καθώς και την υπόλοιπη ζωή τους, οι παιδίατροι πρέπει να συνεργάζονται με τους άλλους υπεύθυνους επαγγελματίες κλάδων σωματικής και ψυχικής υγείας και οργανισμούς για την διασφάλιση της ομαλής κύησης και του αίσιου τοκετού. Επικαλούμενοι την αρχή των ανθρωπίνων δικαιωμάτων για την αλληλεξάρτηση και το αδιαίρετο των δικαιωμάτων, όλα τα δικαιώματα που έχουν διατυπωθεί στην CRC σχετικά με τα δικαιώματα των παιδιών για βέλτιστη επιβίωση, καθώς και την ανάπτυξη, την υγεία και τη φροντίδα υγείας, πρέπει να υιοθετηθούν από τα ενδιαφερόμενα μέρη για τη σωματική και ψυχική υγεία και ευημερία των παιδιών. Τα κράτη μέλη θα πρέπει να λογοδοτούν για τις ενέργειές τους στα παιδιά και τους εφήβους εντός των ορίων δικαιοδοσίας τους και η λογοδοσία αυτή θα πρέπει να αναγράφεται στις περιοδικές τους εκθέσεις προς την Επιτροπή Δικαιωμάτων του Παιδιού CRC, ώστε να εξασφαλίζεται η πλήρης εφαρμογή των δικαιωμάτων που διατυπώνονται στην CRC για κάθε παιδί. Τα παιδιά και οι έφηβοι σε μετακίνηση διατρέχουν ιδιαίτερους κινδύνους στη σωματική και ψυχική υγεία τους και έχουν ιδιαίτερες ανάγκες. Ως εκ τούτου:

129

Οι παιδίατροι και επαγγελματίες του χώρου υγείας θα πρέπει να συμμετέχουν στον σχεδιασμό και στην εφαρμογή προγραμμάτων υποδοχής, κλινικής και δημόσιας υγείας, πολιτικών και πρωτοκόλλων. Η σωματική, ψυχική και κοινωνική υγειονομική περίθαλψη θα πρέπει να ανταποκρίνεται στους ποικίλους κινδύνους και έκθεση σε κίνδυνο στις αντίστοιχες χώρες προέλευσής τους και στις διαδρομές της μετακίνησής τους. Κατά την είσοδο σε ασφαλείς χώρους, θα πρέπει να παρέχονται συνολικές αξιολογήσεις της σωματικής και ψυχικής υγείας σε όλα τα παιδιά και τους εφήβους για να εντοπίζονται οι ανάγκες τους για προληπτική και θεραπευτική φροντίδα. Οι αξιολογήσεις της ψυχικής υγείας θα πρέπει να περιλαμβάνουν τον εντοπισμό επειγόντων προβλημάτων και παραγόντων κινδύνου και προστασίας για ψυχικές ασθένειες, συμπεριλαμβανομένης της κατάστασης ψυχικής υγείας των φροντιστών τους, χωρίς να στιγματίζουν το παιδί και την οικογένεια. Τα παιδιά και οι έφηβοι πρέπει να λαμβάνουν ολοκληρωμένη πρωτοβάθμια φροντίδα και να συνδέονται με συστήματα παραπομπής, συμπεριλαμβανομένων των υπηρεσιών που παρέχονται σε τοπικό επίπεδο, οι οποίες να διασφαλίζουν την αντιμετώπιση των φυσικών και ψυχικών τους αναγκών. Η αναπτυξιακή και συμπεριφορική κατάσταση των νέων πρέπει να χρησιμοποιείται ως ο πρωταρχικός προσδιορισμός της τοποθέτησής τους που απαιτείται, για τη βελτιστοποίηση της σωματικής και ψυχικής υγείας και ευημερίας. Η φροντίδα των παιδιών και των εφήβων σε μετακίνηση απαιτεί δεξιότητες πολιτισμικής και γλωσσικής επάρκειας, καθώς και παροχή συνειδητοποιημένης φροντίδας “τραυματικών εμπειριών”, πέρα από τα πολιτιστικά και γλωσσικά εμπόδια. Οι επαγγελματίες που δουλεύουν με παιδιά θα πρέπει να εκπαιδεύονται σε πολιτιστική και γλωσσική επάρκεια, καθώς και στο πώς να συνεργάζονται με τους διερμηνείς και να αποκτούν γνώση φροντίδας ατόμων με “τραυματικές εμπειρίες”. Οι αξιολογήσεις της υγείας και η συνεχόμενη φροντίδα πρέπει: α) να εκτελούνται κατά τρόπο ευαισθητοποιημένο ως προς τη γλωσσική, πολιτισμική και εθνοτική τους προέλευση β) να πραγματοποιούνται με συναίνεση μετά από ενημέρωση γ) να περιλαμβάνουν συμμετοχή στη λήψη αποφάσεων για τη σωματική και ψυχική υγεία και δ) να ενσωματώνουν μια ενημερωμένη προσέγγιση για τη φροντίδα ατόμων με τραυματικές εμπειρίες. Οι διερμηνείς θα πρέπει να εκπαιδεύονται στην ιατρική ερμηνεία/ορολογία και να τηρούν αυστηρές πολιτικές και πρωτόκολλα για την τήρηση της εμπιστευτικότητας προσωπικών δεδομένων και με επαγγελματισμό. Οι παιδίατροι, οι επαγγελματίες και οι οργανώσεις του χώρου παιδικής υγείας, διαδραματίζουν ηγετικό ρόλο στην εκπλήρωση των δικαιωμάτων των παιδιών και εφήβων σε μετακίνηση, όσον αφορά τη βέλτιστη υγεία και υγειονομική περίθαλψη. Ως εκ τούτου: Οι παιδίατροι και άλλοι επαγγελματίες στον τομέα της παιδικής υγείας, υποστηριζόμενοι από επαγγελματικές οργανώσεις, θα πρέπει να ασχολούνται πλήρως με όλες τις πτυχές της ανταπόκρισης στις ανάγκες των παιδιών και εφήβων σε μετακίνηση - σε τοπικό, εθνικό και διεθνές επίπεδο - με σαφώς καθορισμένους ρόλους και ευθύνες.

Εισήγηση με ζητούμενο προς την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία την υποστήριξη της Διακήρυξης της Βουδαπέστης

130 Οι παιδίατροι και άλλοι επαγγελματίες στον τομέα της παιδικής υγείας θα πρέπει να καθιερώσουν μια ολιστική Προσέγγιση Βασισμένη στα Δικαιώματα των Παιδιών στην υγεία και την ευημερία αυτών των παιδιών και εφήβων. Οι παιδίατροι και οι οργανισμοί παιδικής υγείας πρέπει να αναγνωριστούν και να συμμετέχουν ως βασικοί εταίροι με το Ταμείο των Ηνωμένων Εθνών για τα Παιδιά (UNICEF), τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), την Ύπατη Αρμοστεία των Ηνωμένων Εθνών για τους Πρόσφυγες(UNHCR), τον Διεθνή Οργανισμό Μετανάστευσης (IOM) και άλλους περιφερειακούς, εθνικούς και διεθνείς οργανισμούς του δημοσίου και του ιδιωτικού τομέα. Πρέπει να δοθεί προτεραιότητα στις ικανότητες των κατά τόπους Παιδιατρικών Εταιρειών, της Παγκόσμιας Παιδιατρικής Ένωσης και των αρμόδιων διεθνών οργανισμών να κινητοποιήσουν τους παιδίατρους και τους άλλους επαγγελματίες και τις οργανώσεις στο χώρο παιδικής υγείας, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που προέρχονται από τις χώρες καταγωγής αυτών των παιδιών και εφήβων, να συμμετέχουν σε όλες τις πτυχές της ανταπόκρισης στην εκτόπισή τους - ακόμη και αν απαιτείται αυτή άμεσα ή σε σύντομο χρονικό διάστημα. Ένα ολοκληρωμένο “Σχέδιο Δράσης για την Παιδική Υγεία για τα Παιδιά και τους Εφήβους σε Μετακίνηση“, το οποίο απευθύνεται στο πανανθρώπινο έργο των παιδίατρων, των άλλων επαγγελματιών του χώρου παιδικής υγείας και των επαγγελματικών οργανώσεων στον τομέα της κλινικής φροντίδας, της ανάπτυξης συστημάτων και της δημιουργίας πολιτικών, θα αποκτήσει ολοένα και μεγαλύτερη σημασία στο μέλλον. Ως εκ τούτου: Κλινικά. Τα παιδιά και οι έφηβοι που μετακινούνται χρειάζονται δημόσια και υψηλής ποιότητας φροντίδα σωματικής και ψυχικής υγείας που να περιλαμβάνει υπηρεσίες στοχοθετημένες και καθιερωμένες, ανεξάρτητες από το καθεστώς θεώρησης της παραμονής τους και χωρίς διακρίσεις. Συστήματα. Πρέπει να δημιουργηθούν συστήματα φροντίδας που να εξυπηρετούν τις ειδικές σωματικές, ψυχικές, δημόσιες και κοινωνικές ανάγκες υγείας αυτών των παιδιών και εφήβων, με τρόπο που να αντιμετωπίζει την εις βάρος τους διάκριση, τις προκαταλήψεις και την ξενοφοβία - και να επιβεβαιώνει με συνέπεια την αξιοπρέπεια και τα δικαιώματά τους. Πολιτική. Κάθε κράτος πρέπει να προωθήσει την Υγεία με όλες τις Προσεγγίσεις και τις δεσμεύσεις της Πολιτικής και της Παγκόσμιας Υγείας για την προώθηση της ισότητας στην υγεία και την ευημερία των παιδιών και εφήβων σε μετακίνηση. Οι παιδίατροι και οι επαγγελματίες του χώρου παιδικής υγείας, θα πρέπει να χρησιμοποιούν πολιτικές, πρωτόκολλα και πρακτικές βασισμένες σε αποδεικτικά στοιχεία για την ανάπτυξη, την εφαρμογή και την αξιολόγηση των προγραμμάτων. Ως εκ τούτου: Οι παιδίατροι και οι επαγγελματίες του χώρου παιδικής υγείας θα πρέπει να συνεργαστούν με τους συναδέλφους τους σε μια διεπιστημονική προσέγγιση για να διασφαλίσει ότι τα παιδιά θα ζουν σε περιβάλλον που καλλιεργεί και σέβεται τα δικαιώματα, και μέσα σε αυτά τα πλαίσια, οι ανάγκες σωματικής και ψυχικής υγείας να προσδιορίζονται και να αντιμετωπίζονται όποτε συμβαίνουν. Οι πολιτικές και οι πρακτικές φροντίδας ατόμων με “τραυματικές εμπειρίες” και ιατρικές πρακτικές πρέπει να εφαρμόζονται και να ενσωματώνονται σε όλες τις πτυχές του προγραμματισμού.

131 Οι συνεχιζόμενες διαμορφούμενες και συγκεντρωτικές αξιολογήσεις που συμβάλλουν στη συνεχή βελτίωση της ποιότητας των προγραμμάτων, των συστημάτων και των δημόσιων πολιτικών, θα πρέπει να εφαρμοστούν και να εμπεριέχουν τις μετρήσεις των δικαιωμάτων των παιδιών, της κοινωνικής δικαιοσύνης και της ισότητας στην υγεία. Τα Ακαδημαϊκά Ιδρύματα θα πρέπει να δεσμευτούν για την υποστήριξη όλων των πτυχών των τοπικών, εθνικών και παγκόσμιων πρωτοβουλιών, συμπεριλαμβανομένης της επαγγελματικής εκπαίδευσης, της έρευνας και της αξιολόγησης, καθώς και της διάδοσης γνώσης και εμπειρίας. Μετάφραση-Επιμέλεια Σταυρούλα Παπαδάκου Λόρνα Πρωτοπαπά Δρ. Σταυρούλα Παπαδάκου

Endorsement of Budapest Declaration: Rights, Health & Well-Being of Children and Youth on the Move ALAPE-Latn American Association of Pediatrics ECPCP-European Confederation of Primary Care Pediatricians EAP-European Academy of Pediatrics German Academy of Pediatrics and Adolescent Medicine-DAK German Professional Association of Paediatricians German Society of Pediatrics German Society of Tropical Paediatrics and International Child Health (GTP) Hungarian Paediatric Association Japan Society for Social Medicine (JSSM) Spanish Society of Pediatrics Swiss Society of Pediatrics (SSP) International Child Health Group (IHCH)

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

132

Η επίδραση της υδροθεραπείας στο αναπνευστικό σύστημα των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση

Αλληλογραφία Δημητρίου Νίκα 12 Κατερίνη, 601 34 Τ. 6947-476006 e-mail: konchand@gmail. com

Χριστοδουλάκη Ευανθία, Χριστάρα-Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα, Χανδόλιας Κωνσταντίνος

Περίληψη

Εισαγωγή: Η Υδροθεραπεία είναι μια φυσικοθεραπευτική τεχνική παρέμβασης σε παιδιά με νευροεξελικτικές διαταραχές όπως η Εγκεφαλική παράλυση. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι να μελετήσει την επίδραση της Υδροθεραπείας στο αναπνευστικό σύστημα των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση. Πολλές έρευνες μελέτησαν κατά καιρούς και αναφέρουν τα αποτελέσματα της Υδροθεραπείας στο μυοσκελετικό σύστημα των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση. Ακόμη περισσότερες είναι οι έρευνες που αναφέρουν τα αποτελέσματα αυτής στο αναπνευστικό σύστημα των παιδιών με διαφορά προβλήματα (κυστική ίνωση, άσθμα, μυοπάθειες, σκολίωση). Λίγες, όμως, έρευνες αναφέρουν τα αποτελέσματα της Υδροθεραπείας στο αναπνευστικό σύστημα των παιδιών με Ε.Π. Μέθοδος: Στην έρευνα συμμετείχαν 10 παιδιά ηλικίας 5-15 ετών με διάγνωση εγκεφαλικής παράλυσης που συμμετείχαν σε πρόγραμμα Υδροθεραπείας 1 φορά την εβδομάδα για 45 λεπτά, χρονικό διάστημα ενός μήνα. Μετρήθηκε αναπνευστική λειτουργία με σπιρόμετρο, ροόμετρο και οξύμετρο. Επίσης, συμπληρώθηκε αξιολογητική φόρμα, σταθμισμένη στα Ελληνικά Swim with Independent Measure (SWIM) της Ιnternational Halliwick Association που αξιολογεί την εξέλιξη του παιδιού στον έλεγχο αναπνοής στο νερό καθώς και οι σταθμισμένες στα Ελληνικά φόρμες Water Orientation Test Alyn 1 (WOTA1) και Water Orientation Test Alyn 2 (WOTA2). Οι μετρήσεις και οι αξιολογήσεις έγιναν 2 φορές κατά τη διάρκεια της έρευνας. Μια μέτρηση και αξιολόγηση έγινε κατά την έναρξη του προγράμματος (pre-test) και μια μέτρηση και αξιολόγηση (post-test) έγινε μετά τη λήξη του θεραπευτικού προγράμματος. Αποτελέσματα: Τα 8 από τα 10 παιδιά ολοκλήρωσαν την έρευνα. Ένα παιδί αποκλείστηκε από αυτή λόγω αλλεργικής αντίδρασης και ένα επειδή δεν ολοκλήρωσε το πρόγραμμα. Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με το στατιστικό πακέτο SPSS 16. Τα αποτελέσματα έδειξαν αλλαγές στην αναπνευστική λειτουργία των παιδιών ενώ δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στα κομμάτια των αξιολογητικών ερωτηματολογίων που χρησιμοποιήθηκαν. Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν, ότι η υδροθεραπεία έχει θετικά αποτελέσματα στο αναπνευστικό σύστημα των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση. Απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση για την αποτελεσματικότητα της σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Λέξεις κλειδιά: Εγκεφαλική παράλυση, αναπνευστική λειτουργία, Υδροθεραπεία, θεραπευτική κολύμβηση

Χριστοδουλάκη Ευανθία Χριστάρα-Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα Χανδόλιας Κωνσταντίνος Παιδιατρικοί Φυσιοθεραπευτές

RESEARCH STUDY

133 Correspondence Dimitriou Nika 12 Katerini, 601 34 Τ. 6947-476006 e-mail: konchand@gmail. com

Effects of hydrotherapy - Halliwick in the respiratory system of children with cerebral palsy Christodoulaki Euanthia, Hristara-Papadopoulou Alexandra, Chandolias Konstantinos

Abstract

Purpose: The purpose of this research is to study the effects of hydrotherapy on the respiratory system of children diagnosed with Cerebral Palsy. The results of hydrotherapy on the musculoskeletal system of children with Cerebral Palsy has been extensively studied and reported in various research papers, as well as the results of hydrotherapy on the respiratory system and the lung function of children with cystic fibrosis, asthma, scoliosis etc. However, few are the studies that report the effects of hydrotherapy on the respiratory system of children with Cerebral Palsy.

Methodology: This study includes ten (10) children diagnosed with cerebral palsy, aged from five (5) to fifteen (15) years old. Children enrolled in the hydrotherapy program once a week for 45 minutes. The function of their respiratory system was measured by spirometer, flowmeter and oximeter. Furthermore, the International Halliwick Association’s SWIM evaluation form has been completed by the researcher. This form evaluates the respiratory control of each individual inside the water. In addition, two more evaluation forms have been completed by the researcher, the Water Orientation Test Alyn 1 (WOTA1) and the WATER Orientation Test Alyn 2 (WOTA2). Both measurements and evaluations were repeated twice during the investigation. A pre-test was conducted at the beginning of the program and a post-test at the end of the program.

Results: Eight (8) children have successfully completed the study, whereas one (1) child has been excluded due to an allergic reaction and another one (1) couldn’t complete the study. The results indicate changes in the lung function, but no statistically significant differences were observed after the thorough evaluation of the questionnaires.

Conclusion: Hydrotherapy resulted in positive effects on the respiratory system of children with Cerebral Palsy. Nevertheless, further investigation is required to test the effectiveness of hydrotherapy after a longer time period than the one currently studied.

Key words: cerebral palsy, hydrotherapy, therapeutic swimming, Halliwick, lung diseases, Water Orientation Test Alyn 1 (WOTA1), Water Orientation Test Alyn 2 (WOTA2), Swim Test.

Εισαγωγή

Christodoulaki Euanthia Hristara-Papadopoulou Alexandra Chandolias Konstantinos Pediatric Physiotherapists

Εγκεφαλική παράλυση Οι Blair και Stanley 1997, προκειμένου να δώσουν τον ορισμό της εγκεφαλικής παράλυσης αναφέρθηκαν σε μια μη προοδευτική διαταραχή στάσης και κίνησης που οφείλεται σε βλάβη του ανώριμου εγκεφάλου. Η εγκεφαλική παράλυση είναι μια αμετάβλητη διαταραχή που αφορά την στάση και την κίνηση σε μια μη προοδευτική διαταραχή του εγκεφάλου (13). Το 1990 αναφέρθηκε ένας όρος “ομπρέλα” που κάλυψε μια ομάδα από συνεχώς μεταβαλλόμενα σύνδρομα (1). Σύμφωνα με τον Παντελιάδη και την Συρίγου-Παπαβασιλείου η Ε.Π. είναι μια από τις πιο συχνές συγγενείς ή επίκτητες νευρολογικές διαταραχές (15). Ιστορία και συχνότητα εμφάνισης Η εγκεφαλική παράλυση είναι ήδη γνωστή από τόπο τον 4ο-5ο αιώνα Π.Χ. όπου ο Ιπποκράτης ανέφερε πρώτος κάποια από τα αίτια της νόσου. Αργότερα, ο Freud μίλησε για τον όρο "εγκεφαλική διπληγία" και ταξινόμησε τα αίτια σε συγγενή, περιγεννητικά, μεταγεννητικά ενώ περιέγραψε με λεπτομέρεια τις κινητικές διαταραχές στα παιδιά (17). Η συχνότητα εμφάνισης

Η επίδραση της υδροθεραπείας στο αναπνευστικό σύστημα των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση

134 της νόσου αναφέρεται σε 2.0-2.5/1000 ζώντα νεογνά και εξαρτάται από το βάρος γέννησης του παιδιού (16). Δημιουργήθηκε ένα μοντέλο βασισμένο στα λειτουργικά χαρακτηριστικά της Αμερικανικής Ακαδημίας Εγκεφαλικής Παράλυσης σύμφωνα με την οποία χώρισαν την νόσο σε δύο ομάδες: 1) Την πυραμιδική - σπαστική & 2) Την εξωπυραμική (15) Θεραπευτική Κολύμβηση και Υδροθεραπεία Με τον όρο Υδροθεραπεία εννοούμε τη χρήση του νερού ως μέσο θεραπείας (18). Η Υδροθεραπεία είναι μια θεραπεία παρέμβασης σε παιδιά με νευροεξελικτικές διαταραχές όπως: Εγκεφαλική παράλυση, σύνδρομο Prader-Willy, νωτιαία μυϊκή ατροφία, αναπτυξιακή καθυστέρηση, νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα, σύνδρομο Rett, διαταραχή Αυτιστικού Φάσματος, σύνδρομο Asperger (5). Η Υδροθεραπεία είναι μια μέθοδος Φυσικοθεραπείας και αφορά τη βύθιση όλου ή μέρους του σώματος για να πραγματοποιηθούν κινήσεις, είτε παθητικά μέσω θερμικής, μηχανικής και χημικής πίεσης του νερού, είτε ενεργητικά μέσα από θεραπευτικές ασκήσεις (Υδροκινησιοθεραπεία) (18). Στις θεραπευτικές ασκήσεις περιλαμβάνονται: 1. Ασκήσεις ενδυνάμωσης 2. Διατατικές ασκήσεις 3. Αναπνευστικές ασκήσεις 4. Ασκήσεις στασικού ελέγχου και ισορροπίας 5. Εκπαίδευση βάδισης & 6. Χαλάρωση (18,20) Η Θεραπευτική Κολύμβηση και η Υδροθεραπεία διαφέρουν μεταξύ τους. Η Θεραπευτική Κολύμβηση δεν είναι θεραπεία αλλά μια μέθοδος διδασκαλίας κολύμβησης. Η Υδροθεραπεία είναι ένα πρόγραμμα φυσικής αγωγής που προάγει την αυτονομία, την κινητικότητα, τη σωματική και ψυχική ευεξία, τη ψυχαγωγία, την κοινωνικότητα, τη γενική υγεία και την κολυμβητική επίδοση (18). Τα Οφέλη της Υδροθεραπείας στην Ε.Π.

1. Αυξάνει την καρδιαναπνευστική αντοχή 2. Βοηθά στη λύση των μυικών συσπάσεων 3. Βοηθά στη μείωση του μυικού τόνου με αποτέλεσμα τη διευκόλυνση των κινήσεων 4. Βοηθά στην καλύτερη λειτουργία των εσωτερικών οργάνων 5. Βοηθά τον έλεγχο της αναπνοής 6. Αυξάνει τη δύναμη 7. Βελτιώνει το συντονισμό 8. Βελτιώνει τις κολυμβητικές δεξιότητες 9. Παρέχει ορθοστατική υποστήριξη χωρίς να φορτίζει τις ασταθείς αρθρώσεις 10. Δίνει την ευκαιρία στα παιδιά να χρησιμοποιούν τους μύες που εμφανίζουν περιορισμό ενάντια στη βαρύτητα 11. Βοηθά στην ηρεμία, ευχαρίστηση και χαλάρωση του ανθρώπινου οργανισμού με αποτέλεσμα τη διατήρηση και βελτίωση της υγείας του 12. Βελτιώνεται η αυτοεκτίμηση και η αυτογνωσία (9,20) Halliwick Οι James και Phyl McMillan το 1949 ανέπτυξαν μια μέθοδο για να διδάξουν κολύμβηση σε άτομα με αναπηρίες στην πρώτη ομάδα που αποτελούνταν μόνο από κορίτσια με αναπηρία και ονομαζόταν Halliwick Penguins. Η φιλοσοφία της Halliwick, αρχικά χρησιμοποιήθηκε για την εκμάθηση κολύμβησης και κατόπιν υιοθετήθηκε από τους θεραπευτές και εξελίχθηκε με στόχο τη θεραπεία, την ανάπτυξη κινητικών και γνωστικών δεξιοτήτων και την αποκατάσταση παιδιών και ενηλίκων (7). (www.halliwick.org.gr, 2016).

135 Η βάση της Φιλοσοφίας της Halliwick είναι το πρόγραμμα των 10 σημείων: 1. Νοητική προσαρμογή στο νερό 2. Αποδέσμευση 3. Έλεγχος προσθοπίσθιας περιστροφής 4. Έλεγχος πλάγιας περιστροφής 5. Έλεγχος επιμήκους περιστροφής 6. Έλεγχος συνδυασμένης περιστροφής 7. Άνωση 8. Ισορροπία σε ηρεμία 9. Ολίσθηση σε αναταραχή 10. Απλή πρόοδος και εκμάθηση βασικών κολυμβητικών κινήσεων (7) Στη Halliwick, η θεραπεία εξελίσσεται και οργανώνεται σε 3 στάδια: 1. Στάδιο προετοιμασίας 2. Στάδιο Στασικού Ελέγχου 3. Στάδιο Δυναμικής Άσκησης (18) Μέσα από την Halliwick μπορούν να επιτευχθούν 7 στόχοι: 1. Η μυϊκή ενδυνάμωση 2. Η αύξηση του εύρους κίνησης 3. Η διευκόλυνση των αντιδράσεων στάσης και ισορροπίας 4. Η προαγωγή γενικής φυσικής κατάστασης 5. Η μείωση του πόνου 6.Η μείωση της σπαστικότητας 7. Η βελτίωση της νοητικής προσαρμοστικότητας στο νερό και στην δραστηριότητα Οι δραστηριότητες της μεθόδου μπορούν να ομαδοποιηθούν σε 8 κατηγορίες: 1. Στην είσοδο και την έξοδο από το νερό 2. Στον έλεγχο της αναπνοής 3. Στον προσανατολισμό μετακίνησης στο νερό 4. Στην κατακόρυφη περιστροφή 5. Στην πλευρική περιστροφή 6. Στην περιστροφή σε συνδυασμό 7. Στις αναταράξεις 8. Στη βύθιση (6) Τα αναπνευστικά προβλήματα στην εγκεφαλική παράλυση Ενώ η εγκεφαλική παράλυση δεν είναι μια νόσος που προσβάλει άμεσα το αναπνευστικό σύστημα, έμμεσα υπάρχει προσβολή της πνευμονικής λειτουργίας. Η νευρομυϊκή διαταραχή της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική δυσλειτουργία. Η παραμόρφωση του θωρακικού τοιχώματος οδηγεί σε μειωμένη κάθαρση των αεραγωγών και μειωμένο αερισμό (4,20). Οι ασθενείς με εγκεφαλική παράλυση παρουσιάζουν προβλήματα πνευμονικής λειτουργίας, όπως είναι, η πνευμονία, η ατελεκτασία, η βρογχεκτασία και τα χρόνια αναπνευστικά προβλήματα (10).

Μέθοδος

Συμμετέχοντες Στην έρευνα συμμετείχαν 10 παιδιά ηλικίας από 5 ως 15 ετών με διάγνωση εγκεφαλικής παράλυσης. Τα 3 από τα 10 παιδιά είχαν διάγνωση σπαστικής τετραπληγίας, 1 παιδί υποτονία, 2 ημιπληγία και τα υπόλοιπα 4 είχαν σπαστική διπληγία. Τα 5 από τα 10 παιδιά μετακινούνταν με υποστήριξη των γονιών τους ή σε καρότσι όταν έπρεπε να διασχίσουν μεγάλες αποστάσεις σε εξωτερικό χώρο. Τα υπόλοιπα 5 παιδιά μετακινούνταν ανεξάρτητα σε όλες τις αποστάσεις και τους χώρους. Αξίζει να σημειωθεί ότι 9 από τα 10 παιδιά ήταν ενταγμένα σε πάνω από 2 χρόνια Υδροθεραπεία Halliwick από ειδικά καταρτισμένους θεραπευτές της μεθόδου. Μόνο το 1 παιδί άρχισε Υδροθεραπεία για πρώτη φορά φέτος, κατά τη διάρκεια της έρευνας. Οι γονείς

Η επίδραση της υδροθεραπείας στο αναπνευστικό σύστημα των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση

136 ήταν παρόντες κατά τη διάρκεια της θεραπείας και κατά τη διάρκεια των μετρήσεων, ενώ υπέγραψαν το ειδικό έντυπο συγκατάθεσης που δόθηκε από τον ερευνητή (πίνακας 1). Πίνακας 1 Φύλλο

Ηλικία

Διάγνωση

Θ.Κ

Άλλες Εβδομαδιαίες Θεραπείες

Αγόρι

7

Σπαστική Τετραπληγία

1 Φ/Ε

3 Φ/θ 2 Ε/θ 2 Λ/θ

Κορίτσι

10

Σπαστική Διπληγία

1 Φ/Ε

3 Φ/Θ

Κορίτσι

6

Υποτονία

2 Φ/Ε

2 Φ/θ 2 Λ/θ 2 Ε/θ 1 Θ.Ι

Κορίτσι

9,5

Σπαστική Διπληγία

1 Φ/Ε

Όχι

Αγόρι

5

Σπαστική Τετραπληγία

1 Φ/Ε

2 Φ/θ 2 Ε/θ

Κορίτσι

6

Σπαστική Ημιπληγία

1 Φ/Ε

2 Φ/θ 2 Ε/θ 2 Λ/θ

Αγόρι

15

Σπαστική Τετραπληγία

1 Φ/Ε

Δεν υπήρχαν Πληροφορίες

Αγόρι

5

Σπαστική Διπληγία

1 Φ/Ε

2 Φ/θ 2 Λ/θ

Αγόρι

6

Σπαστική Ημιπληγία

1 Φ/Ε

1 Φ/θ 1 Ε/θ

Κορίτσι

6

Σπαστική Ημιπληγία

1 Φ/Ε

2 Φ/θ 1 Ε/θ

Σχεδιασμός Ως κριτήρια εισαγωγής ήταν όσα παιδιά με διάγνωση Ε.Π. ηλικίας από 5 ως 18 ετών έκαναν Υδροθεραπεία. Από την έρευνα αποκλείστηκαν όσα παιδιά έκαναν Υδροθεραπεία αλλά είχαν προγραμματίσει κάποια χειρουργική επέμβαση και θα απουσίαζαν καιρό από το θεραπευτικό τους πρόγραμμα. Επίσης, όσα παιδιά έχασαν πολλές συνεδρίες θεραπείας κατά τη διάρκεια της έρευνας, αποκλείστηκαν και αυτά από την ερευνητική διαδικασία. Τέλος, αποκλείστηκαν όσα παιδιά έκαναν υδροθεραπεία κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού. Στην έρευνα έπρεπε να υπάρχει κάποιος χρόνος αποχής από την υδροθεραπεία τουλάχιστον για 1 μήνα, ώστε να υπάρχουν μετρήσιμες αλλαγές.

137 Τα παιδιά της έρευνας συμμετείχαν σε πρόγραμμα Υδροθεραπείας 1 φορά την εβδομάδα για 45 λεπτά για έναν μήνα και έκαναν Υδροθεραπεία από ειδικά καταρτισμένους θεραπευτές Halliwick, ένας θεραπευτής για κάθε παιδί. Τα παιδιά που συμμετείχαν στην έρευνα ήταν εξοικειωμένα με τους θεραπευτές τους από την αρχή του προγράμματος. Η Χριστάρα και οι συνεργάτες της αναφέρουν, ότι η αξιολόγηση της πνευμονικής λειτουργίας γίνεται για την τον καλύτερο έλεγχο της θεραπείας μέσα από: 1. Ακτινογραφίες 2. SaO2 3. Καλλιέργεια πτυέλων 4. Μέτρηση FEV1 5. Μέτρηση PEFR (21) Για τις ανάγκες της έρευνας μετρήθηκε η αναπνευστική λειτουργία με σπιρόμετρο, ροόμετρο και οξύμετρο. Συγκεκριμένα, μετρήθηκε ο μέγιστος εκπευστικός όγκος στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) και το ποσοστό αυτού (FEV1%) με το σπιρόμετρο Carefussion Pulmolife. Έπειτα, μετρήθηκε με το οξύμετρο GIMAOXY- 4 ο κορεσμός οξυγόνου (SPO2) και οι καρδιακοί παλμοί (HR). Τέλος με το ροόμετρο Carefussion Micro Peak μετρήθηκε η μέγιστη εκπνευστική ροή (PEFR). Επίσης, συμπληρώθηκε η αξιολογητική φόρμα SWIM της Ιnternational Halliwick Association που αξιολογεί την εξέλιξη του παιδιού στον έλεγχο αναπνοής στο νερό και συμπληρώθηκαν οι φόρμες Water Orientation Test Alyn 1 (WOTA1) και Water Orientation Test Alyn 2 (WOTA2). Οι παραπάνω αξιολογητικές φόρμες είναι βασισμένες στη φιλοσοφία της Halliwick και αφορούν κολυμβητές με λειτουργικούς και γνωστικούς περιορισμούς. Έχουν μεταφραστεί και σταθμιστεί στον Ελληνικό πληθυσμό (19). Οι μετρήσεις και η αξιολόγηση έγιναν 2 φορές κατά τη διάρκεια της έρευνας. Μια μέτρηση και αξιολόγηση έγινε κατά την έναρξη του προγράμματος (pre-test) και μια μέτρηση και αξιολόγηση (post-test) έγινε στη λήξη του θεραπευτικού προγράμματος μετά από ένα μήνα.

Αποτελέσματα

Η στατιστική ανάλυση έγινε με βάση το SPSS16 με χρήση pairedt- test και έδειξε στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα στις μετρήσεις που έγιναν πριν και μετά τη θεραπεία. Στην τελική ανάλυση συμπεριλήφθηκαν 8 από τα 10 παιδιά του προγράμματος παρέμβασης. Πριν από την παρέμβαση οι μετρήσεις έδειξαν, ότι ο μέσος όρος καρδιακής συχνότητας ήταν 93,87 (HRpre=93,87), ο μέσος όρος του κορεσμού οξυγόνου ήταν 93,25 (SPO2pre=93,25), ο μέσος όρος της μέγιστης εκπνευστικής ροής ήταν 103,75 (PEFRpre=103,75), ο μέσος όρος του μέγιστου εκπνευστικού όγκου αέρα στο πρώτο δευτερόλεπτο ήταν 22,75 (FEV1pre=22,75) ενώ ο μέσος όρος του ποσοστού του όγκου της βίαιης εκπνοής ανά δευτερόλεπτο ήταν 0,86 (FEV1Ppre=0,86). (πίνακας 2.1) Μετά την παρέμβαση οι μετρήσεις έδειξαν αλλαγή, ο μέσος όρος καρδιακής συχνότητας ήταν 120,25 (HRpost=120,25), ο μέσος όρος του κορεσμού οξυγόνου ήταν 97,12 (SPO2post=97,12), ο μέσος όρος μέγιστης εκπνευστικής ροής ήταν 131,25 (PEFRpost=131,25), ο μέσος όρος του μέγιστου εκπνευστικού όγκου στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) ήταν 24,75 (FEV1post=24,75) και τέλος το ποσοστό του μέγιστου εκπνευστικού όγκου στο πρώτο δευτερόλεπτο ήταν 0,96 (FEV1Ppost=0,96). Η ανάλυση έδειξε ότι η καρδιακή συχνότητα (HR) και ο κορεσμός οξυγόνου (SPO2) δείχνουν να έχουν ασθενή συσχέτιση αλλά δεν είναι στατιστικά σημαντική, ενώ η συσχέτιση μεταξύ της μέγιστης εκπνευστικής ροής (PEFR), του μέγιστου εκπνευστικού όγκου στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) και του ποσοστού αυτής της εκπνοής ανά δευτερόλεπτο (FEV1%) είναι ισχυρή και στατιστικά σημαντική (πίνακας 2.2).

Η επίδραση της υδροθεραπείας στο αναπνευστικό σύστημα των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση

138 Συνοψίζοντας, η στατιστική ανάλυση έδειξε, ότι η παρέμβαση επέφερε στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα. Πιο συγκεκριμένα, στη καρδιακή συχνότητα (HR) ο δείκτης t(7)=3,550 με p< 0,05, στον κορεσμό οξυγόνου (SPO2) ο δείκτης t(7)=2,832 με p<0,05, στη μέγιστη εκπνευστική ροή (PEFR) ο δείκτης t(7)=4,158 με p< 0,05, στο ποσοστό του μέγιστου εκπνευστικού όγκου στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1%) ο δείκτης t(7)=2,427 με p< 0,05, ενώ στο μέγιστο εκπνευστικό όγκο στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) δεν παρουσιάστηκε στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα, καθώς ο δείκτης t(7)=2,075 με p=0,77 (πίνακας 2.3).

Paired Samples Statistics Πίνακας 2.1 Mean

N

Std. Deviation

Std. Error Mean

Pair 1 HRpre

HRpost

93,8750 120,2500

8 8

24,58477 13,54094

8,69203 4,78745

Pair 2 SPO2pre

SPO2post

93,2500 97,1250

8 8

3,84522 1,35620

1,35949 ,47949

Pair 3 PEFRpre

PEFRpost

103,7500 131,2500

8 8

45,09910 60,75419

15,94494 21,47985

Pair 4 FEV1pre

FEV1post

22,7500 24,7500

8 8

15,10676 14,20010

5,34105 5,02049

Pair 5 FEV1Ppre

FEV1Ppost

,8675 ,9688

8 8

,53240 ,56032

,18823 ,19810

Paired Samples Correlations Πίνακας 2.2 N

Correlation

Sig.

Pair 1 HRpre &

HRpost

8

,520

,187

Pair 2 SPO2pre &

SPO2post

8

,158

,710

Pair 3 PEFRpre &

PEFRpost

8

,981

,000

Pair 4 FEV1pre &

FEV1post

8

,985

,000

Pair 5 FEV1Ppre &

FEV1Ppost

8

,978

,000

139 Πίνακας 2.3 Paired Samples Test Paired Differences

Pair 1 Pair 2 Pair 3 Pair 4 Pair 5

HRpre - HRpost SPO2pre - SPO2post PEFRpre - PEFRpost FEV1pre - FEV1post FEV1Ppre - FEV1Ppost

Mean -26,37500 -3,87500 -27,50000 -2,00000 -,10125

Std. Deviation 21,01658 3,87068 18,70829 2,72554 ,11801

Std. Error Mean 7,43048 1,36849 6,61438 ,96362 ,04172

95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper -43,94530 -8,80470 -7,11097 -,63903 -43,14052 -11,85948 -4,27861 ,27861 -,19991 -,00259

t -3,550 -2,832 -4,158 -2,075 -2,427

df 7 7 7 7 7

Sig. (2-tailed) ,009 ,025 ,004 ,077 ,046

Σε ότι αφορά την αξιολογητική φόρμα SWIM της International Halliwick Association δεν παρατηρήθηκαν αλλαγές στον έλεγχο της αναπνοής των παιδιών στο νερό στο διάστημα ενός μήνα που διήρκεσε το πρόγραμμα παρέμβασης. Επίσης, στις φόρμες WOTA1 και WOTA2 δεν παρατηρήθηκε αλλαγή. Αξίζει να σημειωθεί ότι παιδιά με βαριάς μορφής εγκεφαλική παράλυση σημείωσαν μικρότερη βαθμολογία στις παραπάνω φόρμες καθώς δυσκολεύτηκαν πολύ να συντονίσουν την αναπνοή τους (εισπνοή-εκπνοή). Τέλος, όλα τα παιδιά της έρευνας δυσκολεύτηκαν να πάρουν ρυθμική αναπνοή.

Συζήτηση

Στην παρούσα έρευνα, τα 8 από τα 10 παιδιά συμμετείχαν στη στατιστική ανάλυση. Τα δύο παιδιά αποκλείστηκαν από την έρευνα καθώς το ένα παιδί παρουσίασε αλλεργική αντίδραση στο νερό ενώ το δεύτερο παιδί δεν μπόρεσε να συνεργαστεί αποτελεσματικά. Τα αποτελέσματα έδειξαν στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα στην καρδιακή συχνότητα (HR), τον κορεσμό οξυγόνου (SPO2), τη βίαιη εκπνευστική ροή (PEFR) και το ποσοστό του μέγιστου εκπνευστικού όγκου στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1%). Τα αποτελέσματα της έρευνάς μας φαίνεται να συμφωνούν και με άλλους ερευνητές ως αναφορά την επίδραση της υδροθεραπείας στο αναπνευστικό σύστημα, όπως φαίνεται στη διεθνή βιβλιογραφία. Ο Hutzler και οι συνεργάτες του το 1998 μελέτησαν τα αποτελέσματα της κίνησης και της κολύμβησης στη ζωτική χωρητικότητα και τις κολυμβητικές δεξιότητες των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση και κατέληξαν στο συμπέρασμα, ότι η άσκηση και τα προγράμματα κολύμβησης είχαν καλύτερα αποτελέσματα στην αναπνευστική λειτουργία από ότι τα κλασσικά προγράμματα παρέμβασης στα παιδιά με εγκεφαλική παράλυση (8). Επίσης η Pikham-Fragala Maria και οι συνεργάτες της το 2008, μελέτησαν την επίδραση της αερόβιας άσκησης στο νερό σε παιδιά με δυσκολίες και κατέληξαν στο συμπέρασμα της σημαντικής βελτίωσης των καρδιακών παλμών και της καρδιαναπνευστικής αντοχής (11). Ένα χρόνο αργότερα, το 2009 ο Retarekar οι συνεργάτες του μελέτησαν τα αποτελέσματα της Υδροθεραπείας στα παιδιά με εγκεφαλική παράλυση, αλλά μίλησαν για μελέτη περίπτωσης. Συγκεκριμένα στην έρευνα συμμετείχε ένα κορίτσι ηλικίας 5 ετών και διάγνωση σπαστική διπληγία και επίπεδο 3 στην κλίμακα GMFCS. Τα αποτελέσματα έδειξαν, ότι η αντοχή και η ταχύτητα του κοριτσιού αυξήθηκε σημαντικά (12). Ο Dragos Adrian και οι συνεργάτες του το 2013, πραγματοποίησαν μια έρευνα που μελετούσε την επίδραση της υδροθεραπείας στη ζωτική χωρητικότητα, την ποιότητα ζωής και τη φυσική δραστηριότητα σε παιδιά με Ε.Π. Μετά από την 6μηνη παρέμβαση παρατηρήθηκε αύξηση της ζωτικής χωρητικότητας κατά 56,7% από τις αρχικές τιμές (3).

Η επίδραση της υδροθεραπείας στο αναπνευστικό σύστημα των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση

140 Φαίνεται λοιπόν από τις περιορισμένες ερευνητικές μελέτες που υπάρχουν, να συμφωνούν οι ερευνητές με τη δική μας έρευνα, στο γεγονός ότι το υδάτινο περιβάλλον επηρεάζει στατιστικά σημαντικά την αναπνευστική λειτουργία σε σχέση με τις ασκήσεις εδάφους. Συμπερασματικά, η Υδροθεραπεία μπορεί να έχει θετικά αποτελέσματα στο αναπνευστικό σύστημα των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση σε συνδυασμό με τη κλασική φυσικοθεραπεία.

Προτάσεις

Με βάση τα παραπάνω αποτελέσματα προτείνεται: • Ένταξη των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση παράλληλα σε πρόγραμμα υδροθεραπείας.

• Σύσταση της παρακολούθησης της καρδιο-αναπνευστικής λειτουργίας των παιδιών σε τακτά χρονικά διαστήματα.

• Ενημέρωση της επιστημονικής θεραπευτικής ομάδας σχετικά με τη χρησιμότητα της υδροαποκατάστασης στο αναπνευστικό σύστημα παιδιών με εγκεφαλική παράλυση. Τέλος, θα ήταν καλύτερο για την επιστημονική κοινότητα να γίνουν περισσότερες έρευνες με μεγαλύτερο δείγμα πληθυσμού και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Τονίζεται, ότι η Υδροθεραπεία θα πρέπει να γίνεται από κατάλληλα καταρτισμένους θεραπευτές και όλη η επιστημονική ομάδα θα πρέπει να συνεργάζεται για την καλύτερη θεραπεία.

Βιβλιογραφία

1. Bax Martin, Brown Keith, Το Φάσμα Των Διαταραχών Που Απαρτίζουν Την Εγκεφαλική Παράλυση, Αντιμετώπιση Των Κινητικών Διαταραχών Στα Παιδιά Με Εγκεφαλική Παράλυση, Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνος, 2009:9-14 2. Blair Eve, Stanley Fiona, Issues in the Classification and Epidemiology of Cerebral Palsy.

Article in Mental retardation and developmental disabilities reviews, January 1997: 1-2. Developmental Medicine and Child Neurology, 2005:838-842 3. Dragos Adrian, Emese Agnes, Beng Ileana, Effects Of An Aquatic Therapy Program On Vital Capacity, Quality Of Life And Physical Activity Index In Children With Cerebral Palsy, Human And Veterinary Medicine, 2013, Vol. 5, Issue 3: 117-124.

4. Ersoz Murat, Selcuk Barin, Gunduz Ramazan. Kurtaran Aydan, Akyz Mufit, Decreased Chest Mobility in Children With Spastic Cerebral Palsy, The Turkish Journal Of Pediatrics, 2006, 48:344-350 5. Frazen Kathleen, Tryniszewski Priscilla, Effectiveness of Aquatic Therapy for Children with Neurodevelopmental Disorders: A Systematic Review of Current Literature, May 2013: 1-22 6. Grosse J. Susan, Water Freedom For All: The Halliwick Method, International Journal Of Aquatic Research And Education, 2010 7. Halliwick Association of Greece Ελληνικό Σωματείο Halliwick Therapy (www.halliwick.org. gr, 2016) 8. Hutzler Yeshayahu, Chacham Anat, Bergman Uri, Effects of a movement and swimming program on vital capacity and water orientation skills of children with cerebral palsy, Neurodevelopmental Medicine and Child Neurology, 1998: 176-181 9. JorgicBojan, Dimitrijevic Lidija, Lambeck Johan, Aleks and rovic Marko, Okicic Tomislav and Madic Dejan, Effects of aquatic programs in children and adolescents with cerebral palsy: Systematic review, Sport science 5, 2012: 49-56 10. Park Sook Eun, Park Hyun Jung, Rha Wook Dong, Park IL Chang, Park Woo Change, Comparison Of The Ratio Of Upper To Lower Chest Wall In Children With Spastic Quadriplegic Cerebral Palsy And Normally Development Children, Yonsei Medical Journal, 2006, Volume 47, No 2:237-242 11. Pickham-Fragala Maria, Haley M. Stephen, O’Neil E. Margaret, Group Aquatic Aerobic Exercise For Children With Disabilities, Developmental Medicine And Child Neurology, 2008, 50: 822-827.

12. Retarekar Runzun, Pinkham-Fragala A. Maria, Townsend E. Elise, Effects Of Aquatic Aerobic Exercise For A Child With Cerebral Palsy: Single - Subject Design, Pediatrics Of The Ameri-

141 can Physical Therapy Association, 2009:336-344.

13. Rosenbaum L. Peter, Jacobson Bo, Domino Diane, Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005- Introduction. Article in Developmental Medicine and Child Neurology, August 2005: 571 14. Παντελιάδης Π. Χρήστος, Παύλου Ευάγγελος, Συρίγου-Παπαβασιλείου Αντιγόνη, Συνοδά Προβλήματα της Ε.Π., Νευρολογική - Ορθοπαιδική - Ψυχοκοινωνική Προσέγγιση, 3η Έκδοση, Θεσσαλονίκη 2010: 79-93 15. Παντελιάδης Π. Χρήστος, Συρίγου-Παπαβασιλείου Αντιγόνη, Ορισμός, Εγκεφαλική Πάρεση Νευρολογική - Ορθοπαιδική - Ψυχοκοινωνική Προσέγγιση, 3η Έκδοση, Θεσσαλονίκη 2010: 9-10 16. Παντελιάδης Π. Χρήστος, Συχνότητα - Επιδημιολογία, Εγκεφαλική Πάρεση Νευρολογική - Ορθοπαιδική - Ψυχοκοινωνική Προσέγγιση, 3η Έκδοση, Θεσσαλονίκη 2010: 16-18 17. Παυλίδου Ευτέρπη, Παντελιάδης Π. Χρήστος, Η ιστορία της Εγκεφαλικής Παράλυσης από την αρχαιότητα ως σήμερα, Εγκεφαλική Πάρεση Νευρολογική - Ορθοπαιδική - Ψυχοκοινωνική Προσέγγιση, 3η Έκδοση, Θεσσαλονίκη 2010:11-15 18. Σκουτέλης Χ. Βασίλης, Η εξέλιξη της φιλοσοφίας Halliwick στο μέθοδος διδασκαλίας κολύμβησης σε υδροφυσικοθεραπευτική προσέγγιση: Επιδράσεις στην κινητική λειτουργία αναπήρων παιδιών (μέρος 1 και 2), Επιστημονικό Περιοδικό Φυσικοθεραπείας Εθνικής Αναγνώρισης, από τις εκδόσεις του Πανελληνίου Συλλόγου Φυσικοθεραπείας, Τόμος 17, Τεύχος 2, Απρίλιος - Μάιος - Ιούνιος 2014: 15-23.

19. Χανδόλιας Kων/νος, Τσιόκανος Αθανάσιος, Κωνσταντινίδου Ελισάβετ-Ανδριάνα, Έλεγχος αξιοπιστίας των WOTA 1&2, δοκιμασιών αξιολόγησης στο νερό με βάση την φιλοσοφία της Halliwick σε παιδιά με εγκεφαλικήπαράλυση, Αναπτυξιακή-Κοινωνική ΠαιδιατρικήΕφηβική Ιατρική, 53o Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο 29-31 Mαϊου 2016, Makedonia Palace, Θεσσαλονικη 20. Χριστάρα-Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα, Γεωργιάδου Αθηνά, Παπαδοπούλου Ουρανία, Φυσικοθεραπεία στην Παιδιατρική, Θεσσαλονίκη 2014: 103 21. Χριστάρα-Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα, Παπαδοπούλου Ουρανία, Θεραπευτική Μάλαξη, εκδόσειςΧριστάρα-Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα, Παπαδοπούλου Ουρανία, Θεσσαλονίκη 2015

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

142

Ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (≤12 ετών) Αντώνης Παρασχάκης

Αλληλογραφία Αντώνης Παρασχάκης Ιωαννίνων 95, 16674, Γλυφάδα, Αττική T. 210 9636097 6877706892 e-mail: antparaschakis@ yahoo.gr

Περίληψη

Συμφώνα με όλες τις ενδείξεις, η ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά ≤12 ετών υποεκτιμάται κυρίως λόγω στίγματος και εσφαλμένης απόδοσης σε "ατυχηματικά" αίτια. Ιστορικό (ατομικό ή/και οικογενειακό) κατάθλιψης, διπολικής διαταραχής, σχιζοφρένειας, διαταραχής ελλειμματικής προσοχής, αυτοκτονίας/απόπειρας, παρουσία συμπτωμάτων όπως ακουστικές ψευδαισθήσεις προτρεπτικού χαρακτήρα, παραληρητικές ιδέες, ανηδονία, απελπισία, επίμονη ενασχόληση και όνειρα για το θάνατο, κακές ενδοοικογενειακές σχέσεις, πένθη/απώλειες, σωματική και/ή σεξουαλική κακοποίηση, “bullying”, σχολική αποτυχία, οικονομική ένδεια, φαίνεται να σχετίζονται με αύξηση του κινδύνου ολοκληρωμένης αυτοκτονίας σε παιδιά ≤12 ετών. Σε σχέση με τους εφήβους, η χρήση παράνομων ψυχοδραστικών ουσιών και αλκοόλ, όπως και της εν γένει ψυχιατρικής νοσηρότητας, μάλλον είναι μικρότερη στους προέφηβουςαυτόχειρες (όπως και ο ρόλος των “ερωτικών” σχέσεων). Τα κύρια προβλήματά τους μάλλον βρίσκονται στο σπίτι ή το σχολείο. Τα παιδιά αυτής της ηλικίας δεν θα μιλήσουν αυθόρμητα για την αυτοκτονική τους πρόθεση, ακόμα και αν “βασανίζονται” από αντίστοιχες σκέψεις. Ο παιδίατρος ενδέχεται, εκ της θέσης του, να είναι ο πρώτος-και ίσως ο μόνος- που θα μπορούσε να ανιχνεύσει τα “επίφοβα” παιδιά. Αρκεί ενεργητικά να αναζητήσει ανάλογη πρόθεση/ιδεασμό, απευθύνοντας συγκεκριμένες ερωτήσεις στο παιδί, κατά προτίμηση χωρίς την παρουσία οικείων (ιδίως αν δεν υπάρχει διαθέσιμος ειδικός ψυχικής υγείας, κάτι αρκετά σύνηθες). Οφείλει δε να το πράξει ειδικότερα σε περιπτώσεις “ύποπτων” ατυχημάτων (τραυμάτων από αιχμηρά αντικείμενα, πτώσεων εξ’ ύψους, δηλητηριάσεων κ.α.). Τα παιδιά-αυτόχειρες ήταν συνήθως απόμακρα, σιωπηλά και αβοήθητα πριν πεθάνουν. Σκοπός της ανασκόπησής μας είναι η ευαισθητοποίηση των παιδίατρων ώστε τα ευάλωτα παιδιά να πλησιαστούν, μιλήσουν και βοηθηθούν πριν να είναι αργά… Λέξεις κλειδιά: αυτοκτονία, παιδιά, παιδική ηλικία, προεφηβική περίοδος

Αντώνης Παρασχάκης Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής “Δαφνί”, Αθήνα

REVIEW ARTICLES

143 Correspondence Antonios Paraschakis 95, Ioanninon Str 16674 Glyfada, Attica T. +30210 9636097 +306877706892 e-mail: antparaschakis@ yahoo.gr

Completed suicide in prepubertal children (≤12 years old) Antonios Paraschakis

Abstract

It is widely believed that suicides in prepubertal children (≤12 years old) are underreported for various reasons (stigma and erroneous attribution to accidents being the main ones). Personal and/or family history of depression, bipolar disorder, schizophrenia, attention-deficit disorder, suicide/suicide attempts, symptoms such as (commanding) auditory hallucinations, delusional ideas, anhedonia, hopelessness, dreams and persistent preoccupation about death, family discord, divorce, family grief, physical and/or sexual abuse, bullying, school failure, extreme poverty, all seem to be –more or less- related to completed suicide in prepubertal children. In comparison to teenagecompleters, the younger ones appear to suffer less from drug abuse and alcohol problems (or psychiatric morbidity in general). Erotic/romantic relations seem to be also less of a problem for younger completers, whose main problems appear to be predominately confined at home or at school. Children of 12 years will very rarely express their suicidal ideation to anyone. Pediatricians may well be the first -and often the only- capable of pinpointing the “vulnerable” children, given that a child-mental health expert might be totally unavailable in certain hospital settings.

(S)he has to maintain a high level of suspicion particularly in cases of “equivocal” accidents (e.g. cutting by sharp objects, falling from heights, poisoning etc.), investigate whether any of the risk factors are present and interview the child (preferably alone). Prepubertal suicide completers were usually isolated, silent and helpless. Aim of the review was to raise the awareness of pediatricians in order to assist the vulnerable children before it is too late…

Key words: suicide, children, childhood, preadolescent, prepubertal

Εισαγωγή

Antonios Paraschakis Psychiatric Hospital of Attica “Dafni”, Athens, Greece

H αυτοκτονία παιδιών προεφηβικής ηλικίας (≤12 ετών) μάλλον είναι συχνότερη απ’ ό,τι παλαιότερα πιστευόταν [1]. Η κάποτε κραταιά άποψη ότι τα “νεότερα” παιδιά στερούνται τη “νοητική επάρκεια” να σχεδιάσουν και φέρουν εις πέρας την αυτοκτονία τους δεν φαίνεται να επιβεβαιώνεται από νεότερα επιστημονικά δεδομένα. Πλέον υποστηρίζεται ότι παιδιά ακόμα και της προσχολικής ηλικίας μπορούν να εμφανίσουν αυτοκτονικό ιδεασμό και συμπεριφορά. Πράγματι, τα παιδιά προεφηβικής ηλικίας μπορεί να μην αντιλαμβάνονται πλήρως την μη αντιστρεψιμότητα μιας αυτοκτονικής ενέργειας, συνήθως όμως έχουν μια κατανόηση της έννοιας του θανάτου [2]. Tα 2/3 των παιδιών 6-7 ετών κατανοούν ότι “όλοι πεθαίνουν”, στα 9-10 θεωρούν τον θάνατο μόνιμο, ενώ στα 10 τα περισσότερα ξέρουν τι σημαίνει αυτοκτονία [3]. Μάλιστα, οι περισσότεροι ειδικοί της ανάπτυξης των παιδιών θεωρούν ότι θεμελιώδες χαρακτηριστικό της αυτοκτονικότητας είναι η πρόθεση να προκληθεί αυτοτραυματισμός ή θάνατος, ανεξάρτητα από τη γνωστική ικανότητα του παιδιού να κατανοήσει την επικινδυνότητα, την οριστικότητα ή άλλες συνέπειες της πράξης του (λ.χ τον πόνο που μπορεί να προκαλέσει σε οικεία πρόσωπα) [1]. Αναφορικά με το τελευταίο, το στίγμα των γονέων παιδιού-αυτόχειρα είναι τεράστιο, καθώς υπάρχει ο φόβος-πιθανότητα η αυτοκτονία του παιδιού να αποδοθεί σε δικά τους σφάλματα, λάθη ή παραλήψεις. Πολύ μικρό ποσοστό των παιδιών-αυτοχείρων φαίνεται ότι βρίσκονταν υπό τακτική ψυχιατρική παρακολούθηση πριν πεθάνουν. Το 85% δεν ήταν υπό ψυχιατρική παρακολούθηση τον μήνα πριν την αυτοκτονία τους [4], ενώ μόνο το 17% των αυτοχείρων παιδιών φαίνεται να είχαν λάβει κάποιου είδους ψυχολογική-ψυχιατρική βοήθεια στο σχολείο [5].Τέλος, περίπου 60%

Ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (12 ετών)

144 των παιδιών δεν τυγχάνουν ψυχιατρικής μέριμνας ακόμα και μετά από απόπειρα αυτοκτονίας [6]. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η ευαισθητοποίηση των παιδιάτρων, εκείνων που εργάζονται στην κοινότητα όσο και σε νοσοκομεία ή κέντρα υγείας, ειδικότερα μάλιστα εκείνων που στελεχώνουν τα τμήματα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ). Δεδομένα δείχνουν μια αύξηση της προσέλευσης παιδιών με θέματα ψυχικής υγείας στα ΤΕΠ των νοσοκομείων [1]. Οι παιδίατροι (μαζί με τους γενικούς ιατρούς) είναι κατά κανόνα οι πρώτοι -και πολλές φορές οι μόνοι- που θα μπορούσαν να υποψιαστούν, διαγνώσουν και παραπέμψουν τα παιδιά υψηλού αυτοκτονικού κινδύνου στις αντίστοιχες υπηρεσίες. Η αποτυχία τους ενδέχεται να σηματοδοτήσει τραγική κατάληξη για το παιδί. Διενεργήθηκε βιβλιογραφική ανασκόπηση στη βάση δεδομένων PubMed με λέξεις κλειδιά suicide, children, childhood, preadolescent, prepubertal, ενώ αναζητήθηκαν και σχετικά επιστημονικά άρθρα στο Google, όπως και από τη βιβλιογραφία των ανακτηθέντων μελετών. Τέθηκε χρονικό όριο τα 20 έτη (1998-2018). Η εστίαση ήταν στις ολοκληρωμένες αυτοκτονίες και στα παιδιά-αυτόχειρες και όχι τόσο στις απόπειρες αυτοκτονίας. Απ’ όσο γνωρίζουμε, αντίστοιχη ανασκόπηση δεν έχει δημοσιευτεί στην Ελληνική ιατρική βιβλιογραφία. Επιδημιολογία-προβλήματα καταγραφής Η αυτοκτονία παιδιών≤12 ετών έχει ελάχιστα αναλυθεί στη διεθνή βιβλιογραφία, σε αντίθεση με εκείνη παιδιών μεγαλύτερων ηλικιών. Στις ΗΠΑ, η συχνότητα ολοκληρωμένης αυτοκτονίας σε παιδιά ηλικίας 5-11 ετών είναι 0,17/100.000 άτομα [7]. Η αυτοκτονία είναι η 10η αιτία θανάτου σε αυτόν τον πληθυσμό στις ΗΠΑ (στοιχεία 2014) [7] και η 4η αιτία θανάτου σε 12χρονα παιδιά [1]. Να σημειωθεί ότι στο ηλικιακό φάσμα 1-4 ετών, ουσιαστικά ποτέ δεν αποδίδεται ο θάνατος σε αυτοκτονία [8]. Σημειώνεται όμως ότι σε παιδιά 4 ετών η πρώτη αιτία θανάτου είναι οι τραυματισμοί, οι όποιοι δεν αποκλείεται να "κρύβουν" ορισμένες περιπτώσεις θανάτων από πρόθεση [3]. Τα αγόρια αυτοκτονούν συχνότερα από τα κορίτσια (και) σε αυτή την ηλικία (αναλογία περίπου 3:1) [1]. Σημειώνεται ότι στην Ελλάδα καταγράφηκε μία αυτοκτονία σε κορίτσι στις ηλικίες 5-14 ετών για το 2013 (τελευταίο έτος για το οποίο υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα στο διαδίκτυο) [9]. Η αυτοκτονία των παιδιών προεφηβικής ηλικίας σπάνια αποτυπώνεται αξιόπιστα στα επίσημα στατιστικά στοιχεία και μάλλον υποεκτιμάται περισσότερο απ’ ό,τι οι αντίστοιχες των ενηλίκων. Αίτια υποαναφοράς, μεταξύ άλλων, η επιφύλαξη γονέων και ιατροδικαστών να αποδώσουν σε αυτοκτονία τον θάνατο ενός παιδιού (το κοινωνικό στίγμα της αυτοκτονίας, γιγαντώνεται σε ανάλογες περιπτώσεις) και το ότι ευκολότερα η σκέψη οδηγείται στην εκδοχή του “δυστυχήματος” καθώς η αυτοκτονία θεωρείται “αδύνατη”/“αδιανόητη” σε τόσο μικρά παιδιά [10]. Το πλέον πιθανό είναι ότι αρκετές “δηλητηριάσεις” και περίεργα “ατυχήματα” στον χώρο του σπιτιού ή και έξω από αυτόν, όπως και οι “αδιευκρίνιστοι” θάνατοι “κρύβουν” στην πραγματικότητα αυτοκτονίες προέφηβων παιδιών [10]. Η ανάλυση του ζητήματος γίνεται περαιτέρω σύνθετη και διότι οι ηλικιακές ομάδες των μελετών αυτοκτονίας σε παιδιά είναι ανομοιογενείς. Υπάρχει μεγάλη διαφορά μεταξύ μιας έρευνας που επικεντρώνεται σε παιδιά14 ετών και σε αντίστοιχη ≤12 ετών, καθώς οι αυτοκτονίες του “γκρουπ” 12-14, μπορεί να αποτελούν το 70% του συνόλου, ενώ και οι παράγοντες κινδύνου διαφοροποιούνται [1,11]. Οπότε, η άκριτη γενίκευση από τις μελέτες αυτοκτονίας νέων εφήβων σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας, πρέπει να αποφεύγεται. Οι GrØholtand Ekeberg [12], προτείνουν ορισμένα κριτήρια προκειμένου ο θάνατος ενός παιδιού να αποδοθεί σε αυτοκτονία. Αυτά είναι: 1. Υπήρχε έκφραση αυτοκτονικής επιθυμίας; 2. Υπήρχαν συμπτώματα ψυχικής ασθένειας;

145

3. Υπήρχε σωματικός ή ψυχολογικός πόνος; 4. Διαπιστώθηκε η παρουσία ψυχοπιεστικών γεγονότων; 5. Με τι μέσο επήλθε ο θάνατος; 6. Υπήρχαν οι συνθήκες αποτροπής του;

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου αυτοκτονίας σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας είναι η ύπαρξη ψυχιατρικής διαταραχής και ιστορικού προηγούμενων αποπειρών, το οικογενειακό ιστορικό ψυχιατρικής διαταραχής και αυτοκτονίας και ορισμένα ψυχοπιεστικά γεγονότα-καταστάσεις του οικογενειακού-σχολικού πλαισίου. Να σημειωθεί ότι υποστηρίζεται η ύπαρξη λιγότερων παραγόντων κινδύνου σε παιδιά-αυτόχειρες, παρά σε εφήβους-αυτόχειρες [13]. Ιστορικό ψυχιατρικής διαταραχής-απόπειρας αυτοκτονίας Παιδιά με ιστορικό συναισθηματικών διαταραχών, διαταραχών διαγωγής-εναντιωματικότητας, σχιζοφρένειας, διαταραχής ελλειμματικής προσοχής (με ή χωρίς υπερκινητικότητα), διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο τελεσφόρας αυτοκτονίας [3,14]. Ειδικότερα όμως η παρουσία συγκεκριμένων συμπτωμάτων (ακουστικών ψευδαισθήσεων, ιδίως προτρεπτικού χαρακτήρα, παραληρητικού ιδεασμού, ανηδονίας και απελπισίας), πιθανότατα σχετίζεται ανεξάρτητα με τον αυτοκτονικό κίνδυνο[3]. Το ίδιο φαίνεται να ισχύει για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής, καθώς τα παιδιά ενδεχομένως εμφανίζουν αυξημένη πιθανότητα να “απαντήσουν” παρορμητικά σε διαπροσωπικές προκλήσεις [7,14]. Συνεπώς, δέον όπως δίνεται μεγάλη σημασία στην ύπαρξη και “οξύτητα” ορισμένων συμπτωμάτων πέρα από τη διάγνωση αυτή καθεαυτή [1]. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, δύο συνδυασμοί διαταραχών που θεωρούνται ιδιαίτερα επικίνδυνοι είναι: διαταραχές διαγωγής + κατάθλιψη και κατάθλιψη + αγχώδεις διαταραχές [1]. Αντίθετα, η χρήση τοξικών ουσιών και η κατάχρηση αλκοόλ, καίτοι πρέπει σαφώς να λαμβάνεται υπόψιν εφόσον υπάρχει, ήταν σπανιότερη σε αυτόχειρες προεφηβικής ηλικίας [7]. Γενικότερα πάντως, τα ποσοστά ψυχοπαθολογίας σε αυτόχειρες ≤12 ετών φαίνονται μάλλον χαμηλότερα από τα αντίστοιχα των εφήβων αυτοχείρων [15]. Υπάρχει όμως και ένα “κόκκινο σημαιάκι” (“redflag”). Η διπολική διαταραχή φαίνεται ότι αυξάνει πολύ τον αυτοκτονικό κίνδυνο σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας. Μάλιστα, ένας από τους λόγους που είχαν παλαιότερα κατηγορηθεί τα αντικαταθλιπτικά για αύξηση του αυτοκτονικού κινδύνου σε παιδιά ή εφήβους ήταν το ότι φαίνεται να “αποκαλύπτουν” μια διπολική “προδιάθεση”, η οποία, ούσα ανεξέλεγκτη, πολλαπλασιάζει την επικινδυνότητα [16,17]. Κατά συνέπεια, αν το παιδί λαμβάνει ήδη αντικαταθλιπτική αγωγή και παρουσιάζει αυτοκτονικό ιδεασμό, η άμεση παραπομπή σε παιδοψυχιατρική υπηρεσία επιβάλλεται. Από τη στιγμή που το ιστορικό προηγούμενης απόπειρας είναι θετικό, ο κίνδυνος αυτοκτονίας αυξάνει κατά πολύ, ενδεχομένως και κατά 600%, για επανάληψη της απόπειρας στην εφηβεία ή ακόμα και (πολύ…) αργότερα στη ζωή [18,19]. Συχνότερα αποπειρώνται τα κορίτσια [4]. Ωστόσο, αυτοκτονικός ιδεασμός μπορεί να υπάρχει και σε απουσία ιστορικού απόπειρας, ενώ φυσικά δεν είναι απαραίτητο να έχει προηγηθεί απόπειρα πριν την αυτοκτονία [20]. Οικογενειακό ψυχιατρικό ιστορικό Διαταραχές προσωπικότητας, συναισθηματικές διαταραχές, χρήση παράνομων ψυχοδραστικών ουσιών και κατάχρηση αλκοόλ στο συγγενικό περιβάλλον αυξάνουν τον αυτοκτονικό κίνδυνο στα παιδιά προεφηβικής ηλικίας [15,21]. Επιπρόσθετη επιβάρυνση προσδίδει το οικογενειακό ιστορικό αυτοκτονίας. Πράγματι, απόπειρα ή αυτοκτονία στενού συγγενούς (γονέα ή αδελφού) μπορεί να έχει τεράστια επίδραση στο παιδί, τέτοια που να το οδηγήσει σε αντίστοιχη δική του [20,22]. Ψυχοπιεστικά γεγονότα Σημαντική οικογενειακή δυσλειτουργία, διαζύγιο, βία στην οικογένεια (δεν πρέπει να υποτιμάται η λεκτική βία, ακόμα και αν οι άλλες μορφές εκλείπουν), συχνές αλλαγές τόπου διαμονής, ένδεια,

Ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (12 ετών)

146 σχετίζονται με αύξηση του αυτοκτονικού κινδύνου [20,23-25]. Σεξουαλική και σωματική βία όπως και απώλεια σημαντικών προσώπων λόγω θανάτου, χωρισμού, απομάκρυνσης (λ.χ. λόγω εργασίας) μπορούν επίσης να δράσουν επιβαρυντικά [19]. Η έλλειψη επικοινωνίας μεταξύ των γονέων -και ειδικότερα ανάμεσα στη μητέρα και το παιδί- δέον όπως επίσης λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν [22,26]. Παράγοντας κινδύνου θεωρείται και ο θάνατος γονέα πριν την ηλικία των ≤12 ετών [3]. Τέλος, παιδιά 4-13 ετών, θύματα σεξουαλικής κακοποίησης είναι δέκα φορές πιθανότερο να επιχειρήσουν αυτοκτονία, ποσοστό που μειώνεται στις έξι φορές σε εφήβους 14-19 ετών [27]. Σε μελέτη 9 παιδιών αυτοχείρων κάτω των 6 ετών, κύριο γνώρισμα των καταστάσεων που βίωναν σπίτι ήταν η κακοποίηση και το αίσθημα ότι ήταν, κατά βάση, ανεπιθύμητα [1]. Προβλήματα στο σχολείο μπορεί να ευοδώσουν αυτοκτονία σε προέφηβα παιδιά. Πτωχή επίδοση, κακή σχέση με συμμαθητές, παρατεταμένες απουσίες, απομόνωση, βία (“bullying”), αποτυχία σε αθλητικές δραστηριότητες (περιγράφεται αυτοκτονία μετά από ατυχές αποτέλεσμα σε αγώνα καλαθοσφαίρισης), μπορεί να δημιουργήσουν στο παιδί αίσθημα αποξένωσης, αβοηθητότητας και, εν τέλει, απόγνωσης [5,23,25,28]. Σε μελέτη στη Νορβηγία, 29% των παιδιών που αυτοκτόνησαν είχαν υποστεί “bullying” [29]. Η αυτοκτονία είναι συχνότερη στα αγόρια θύτες και θύματα bullying και στα κορίτσια θύματα “bullying” [4]. Στις περιπτώσεις αυτές η διαμεσολάβηση της κατάθλιψης θεωρείται σημαίνουσα [30]. Μια σημαντική διαφορά με την αυτοκτονία των εφήβων είναι ότι στους τελευταίους υπεισέρχεται συχνότερα ο παράγοντας των “ερωτικών”/“ρομαντικών” σχέσεων, ενώ στην αυτοκτονία παιδιών προεφηβικής ηλικίας, αντίστοιχα θέματα είναι πολύ σπανιότερα [31]. Από νευροβιολογικής πλευράς υπάρχουν ενδείξεις σεροτονινεργικής δυσλειτουργίας σε παιδιά που έχουν υποστεί κακοποίηση-παραμέληση, ωστόσο χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης προκειμένου να αποσαφηνιστεί ο ρόλος της στην ευόδωση της αυτοκτονικής πρόθεσης [21]. Μέθοδοι αυτοκτονίας Με βάση τις σχετικές μελέτες, φαίνεται ότι τα παιδιά ≤12 ετών χρησιμοποιούν σχετικά απλές και εύκολα προσβάσιμες μεθόδους και αυτοκτονούν κυρίως στο σπίτι. Απαγχονισμός (κυρίως), πτώση εξ’ ύψους, αυτοπυρπολισμός, παράσυρση από κινούμενο όχημα, πνιγμός, αλλεπάλληλα κτυπήματα του κεφαλιού και φαρμακευτική δηλητηρίαση είναι οι πλέον συχνές [13,14,32]. Mε μια επιφανειακή ματιά, στις πλείστες των περιπτώσεων, ο θάνατος φαίνεται ατυχηματικός. Σε χώρες που η πρόσβαση σε πυροβόλα όπλα είναι ουσιαστικά ανεμπόδιστη, ο αυτοπυροβολισμός έχει επίσης θέση ως μέθοδος, όχι όμως σε διαφορετική περίπτωση [8]. Γενικότερα, τα παιδιά αυτοκτονούν με ό,τι υπάρχει εύκαιρο στο σπίτι ή έξω από αυτό (λ.χ. παράσυρση) [33]. Οι αυτόχειρες ≤12 ετών σπανιότερα αφήνουν σημείωμα αυτοκτονίας σε σχέση με θύματα αυτοκτονίας μεγαλύτερης ηλικίας [7]. Ψυχολογικά γνωρίσματα του παιδιού-αυτόχειρα Ταύτιση με έναν καταθλιπτικό ή απόντα γονέα, ανάληψη του «βάρους» της αποτυχίας ενός γάμου, αυτοτιμωρία, διαφυγή από “τοξικό” περιβάλλον, πραγματοποίηση της συγκαλυμμένης (ή μη) επιθυμίας του γονέα να “γλυτώσει” από το παιδί, επιδίωξη “εκδίκησης” για φαντασιακά ή πραγματικά λάθη, αποφυγή τιμωρίας/κακοποίησης, αναζήτηση ενός “καλύτερου”, “ευτυχέστερου” μέρους είναι ανάμεσα στις σκέψεις που μπορεί να οδηγήσουν σε τελεσφόρα αυτοκτονία παιδιά προεφηβικής ηλικίας [1]. Σε περίπτωση πένθους στην οικογένεια, ορισμένα παιδιά μπορεί επίσης να φαντασιώνονται ότι αν πεθάνουν θα “συναντήσουν” το αγαπημένο πρόσωπο [1]. Τα παιδιά που παρουσιάζουν αυτοκτονικό ιδεασμό συνήθως σκέφτονται και ονειρεύονται περισσότερο τον θάνατο, τον φοβούνται πιο πολύ και ανησυχούν περισσότερο γι’ αυτόν, απ’

147 ό,τι εκείνα άνευ. Η ενασχόληση διαφορίζεται από τη “φυσιολογική” για ένα παιδί αυτής της ηλικίας, καθώς το τελευταίο το απασχολεί σποραδικά ο θάνατος και συνήθως η ενασχόληση ακολουθεί την απώλεια ενός αγαπημένου προσώπου ή κατοικιδίου. Το άγχος σε αυτές τις περιπτώσεις είναι ήπιο, η εικόνα του θανάτου “ρεαλιστική” και δεν υπάρχουν αυτοκτονικές σκέψεις [34]. Υπό αυτό το πρίσμα, έμμεσες ή άμεσες αναφορές στον θάνατο ή διαρκής περιέργεια γι’ αυτόν οφείλουν να λαμβάνονται πολύ σοβαρά υπόψιν [4]. Ερευνητές παρατήρησαν ότι τους μήνες πριν από την αυτοκτονία τα παιδιά γίνονταν προοδευτικά πιο σιωπηλά, απέφευγαν να βγαίνουν από το σπίτι και δεν παρακολουθούσαν σχολείο τις ημέρες πριν το θάνατό τους [15]. Τις τελευταίες ημέρες είχαν επίσης μεγαλύτερο άγχος, νευρικότητα, θυμό και παρορμητικότητα [15]. Ανίχνευση παιδιών υψηλού κινδύνου Τα παιδιά προεφηβικής ηλικίας σπανιότερα εκφράζουν αυτοκτονική επιθυμία σε σχέση με τους εφήβους [5] και δίνουν ελάχιστα προειδοποιητικά σημάδια [2]. Σύμφωνα με μελέτη στις ΗΠΑ, η αυτοκτονική πρόθεση είχε επικοινωνηθεί μόνο από το 29% των αυτοχείρωνπαιδιών προεφηβικής ηλικίας [7]. Εξάλλου, ειδικότερα λίγο πριν την αρχή της εφηβείας, η “εκμυστήρευση” αυτοκτονικών σκέψεων είναι μάλλον πιθανότερη σε δασκάλους ή φίλους, παρά στους γονείς [4]. Συνεπώς, από μόνα τους τα παιδιά σπάνια θα “ξεκινήσουν” σχετική συζήτηση. Εδώ, ο ρόλος των παιδιάτρων είναι καίριος. Παιδιά που παρουσιάζονται σε ΤΕΠ με προβλήματα συμπεριφοράς, ψυχιατρικές διαταραχές και/ή τους παράγοντες κινδύνου που αναφέρθηκαν προηγουμένως πρέπει να διερευνώνται για αυτοκτονικό ιδεασμό [6,35]. Επίσης, αν ένας από τους παράγοντες υφίσταται, δέον όπως γίνει ανίχνευση και τυχόν υπολοίπων. Περίεργα “ατυχήματα”, όπως “τρέξιμο” ανάμεσα σε κινούμενα οχήματα, τραυματισμοί με αιχμηρά αντικείμενα, πτώσεις εξ’ ύψους (λ.χ. από μπαλκόνια) ή δηλητηριάσεις οφείλουν να εξετάζονται με προσοχή [1]. Τη μεγαλύτερη ακρίβεια δίνει η συνέντευξη του παιδιού μόνου του, κάτι που πρέπει να γίνεται ακόμα και αν οι γονείς δυσφορούν. Τα παιδιά είναι πιο “ακριβή” στην αποτύπωση του αυτοκτονικού κινδύνου, απ’ ό,τι οι γονείς ή οι φροντιστές τους [36]. Οι γονείς συνήθως υποεκτιμούν τον αυτοκτονικό κίνδυνο του παιδιού τους και μπορεί να έχουν παραβλέψει προηγούμενα προειδοποιητικά σημάδια [36]. Σε σχετική μελέτη, το 75% των γονέων 8χρονων παιδιών με αυτοκτονικό ιδεασμό αγνοούσαν παντελώς το βίωμα των τέκνων τους [24]. Η συζήτηση με σκοπό τη διερεύνηση της αυτοκτονικής επιθυμίας σε παιδί προεφηβικής ηλικίας παρουσιάζει, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, ιδιαίτερες προκλήσεις. Οι σύντομες ερωτήσεις, εστιαζόμενες σε γεγονότα των τελευταίων ημερών ή μηνών, συνήθως είναι προτιμότερες. Το παιδί ευκολότερα θα θυμάται τα πρόσφατα παρά τα παλαιότερα γεγονότα και σε κατάσταση stress, η κούραση αυτή μπορεί να είναι καθοριστική στην ακρίβεια των πληροφοριών που θα δώσει [36]. Ορισμένες δόκιμες ερωτήσεις είναι: “έχεις ποτέ σκεφτεί να κάνεις κακό στον εαυτό σου;/να τραυματιστείς;”, “νοιώθεις ποτέ τόσο στενοχωρημένος/η που να ήθελες να φύγεις και να μην ξανάρθεις;”, “νοιώθεις ότι κλαις πολύ;” [1]. Σε περίπτωση απόπειρας, ο επαγγελματίας υγείας οφείλει να μην παραβλέπει το γεγονός ότι το παιδί μπορεί να αγνοεί τελείως ή να έχει μια λανθασμένη εικόνα του βαθμού της επικινδυνότητας της μεθόδου που επέλεξε [1]. Συνεπώς, και η “οξύτητα” της αυτοκτονικής πρόθεσης πρέπει να διερευνάται. Αυτό μπορεί να γίνει με ερωτήσεις όπως: “σκέφτηκες ότι θα πέθαινες αν έπαιρνες όλα αυτά τα χάπια/έπεφτες από το μπαλκόνι;”, “θέλεις να μη ζεις;”. Η συνέντευξη με τους γονείς/φροντιστές μπορεί να παράσχει περαιτέρω πληροφορίες. Ωστόσο, αυτό δεν φαίνεται να είναι πάντα εύκολο. Οι γονείς μπορεί να νοιώθουν άβολα ή να ανθίστανται σε αντίστοιχες ερωτήσεις. Το “κλειδί” είναι να μην είμαστε “επικριτικοί” (“nonjudgemental”) στη συνέντευξη και να εξηγούμε ότι η ανάλογη διερεύνηση είναι φυσιολογική

Ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (12 ετών)

148 και μέρος της ορθής κλινικής πρακτικής σε αντίστοιχες περιπτώσεις [6]. Μάλιστα, όχι σπάνια, οι γονείς μπορεί να νοιώσουν ανακούφιση που τους δίνεται η δυνατότητα να συζητήσουν ένα τόσο σοβαρό θέμα [6]. Πληροφόρηση σχετικά με την αυτοκτονικότητα και την αντιμετώπισή της πρέπει να παρέχεται στο ΤΕΠ, με τρόπο όμως σύμφωνο με το γνωστικό και πολιτισμικό επίπεδο της οικογένειας [1]. Όλες οι παραπάνω ερωτήσεις μπορούν/πρέπει να γίνουν από τον παιδίατρο στα πλαίσια της αρχικής επαφής στο ΤΕΠ, ιδίως αν δεν υπάρχει διαθέσιμος ειδικός ψυχικής υγείας (πλέον σύνηθες σε επαρχιακά νοσοκομεία, κέντρα υγείας ή σε μικρότερου μεγέθους νοσοκομεία μεγάλων πόλεων). Σε κάθε περίπτωση, προέχει η ασφάλεια του παιδιού. Στο ΤΕΠ το παιδί δεν πρέπει να έχει πρόσβαση σε επικίνδυνα μηχανήματα ή ουσίες, ούτε να αφήνεται μόνο του [37]. Οφείλουν επίσης να αναζητηθούν σημεία προηγούμενων αυτοτραυματιστικών συμπεριφορών/ αποπειρών και να συμπεριληφθεί τοξικολογική εξέταση ούρων-αν κριθεί σκόπιμο. Τα ρούχα του παιδιού δέον όπως επίσης ψαχτούν για πιθανά αιχμηρά αντικείμενα, όπλα, φάρμακα, αναπτήρες ή τοξικές ουσίες [37]. Αν διαπιστωθεί ότι όντως υπάρχει αυτοκαταστροφικός ιδεασμός ή έχει γίνει πράξη αυτοκαταστροφής, η νοσηλεία σε παιδιατρική μονάδα ή σε εξειδικευμένο παιδοψυχιατρικό πλαίσιο ενδείκνυται/επιβάλλεται. Αν το περιβάλλον φροντίδας του παιδιού είναι τοξικό και δεν συναινεί, το παιδί πρέπει πάραυτα να νοσηλευτεί και ενημερωθεί άμεσα η αρμόδια υπηρεσία προστασίας ανηλίκων. Το αν θα νοσηλευτεί σε παιδιατρική ή παιδοψυχιατρική κλινική θα κριθεί από τη σοβαρότητα της σωματικής κατάστασης του παιδιού και το αν υπάρχουν διαθέσιμα (παιδο) ψυχιατρικά κρεβάτια [37]. Τέλος, σχετικά με το θέμα των προειδοποιητικών “σημάτων”, σε μια συγκλονιστική μελέτη από τη Νορβηγία [38], υπήρξαν τρία σημειώματα τα οποία είχαν γραφεί από παιδιά (15 ετών) στη διάρκεια εργασίας στην τάξη, τα οποία αποτύπωναν ξεκάθαρα αυτοκτονική επιθυμία. Τα δύο εξ’ αυτών είχαν μάλιστα διορθωθεί για συντακτικά και γραμματικά λάθη από τους δασκάλους τους, χωρίς όμως να αναζητηθεί το βαθύτερο νόημά τους, ούτε ληφθεί καμία περαιτέρω μέριμνα για την αποτροπή της, εν τέλει πραγματοποιηθείσας, αυτοκτονίας.

Συμπεράσματα

Tα παιδιά προεφηβικής ηλικίας έχουν την ικανότητα να φέρουν εις πέρας την αυτοκτονία τους.

H αυτοκτονική επιθυμία σε παιδιά ≤12 ετών είναι σπάνια, όχι όμως ανύπαρκτη και φαίνεται ότι υποεκτιμάται (όπως άλλωστε και οι αυτοκτονίες στον συγκεκριμένο πληθυσμό). Ωστόσο, ακριβώς γι’ αυτό, όταν υπάρχει είναι συνήθως ευαίσθητος δείκτης σοβαρής ψυχοπαθολογίας ή/και ύπαρξης μείζονων ψυχοπιεστικών καταστάσεων. H παρουσία και μόνο ενός παράγοντα κινδύνου οφείλει να οδηγήσει στην ενεργητική αναζήτηση των υπολοίπων, ειδικότερα σε περιπτώσεις “περίεργων” ατυχημάτων ή δηλητηριάσεων. Οι παιδίατροι, πέρα από πρώτοι, μπορεί να είναι οι μόνοι στους οποίους θα δοθεί η ευκαιρία/δυνατότητα να αναστείλουν την πορεία της αυτοκτονίας ενός παιδιού. Τα παιδιά-αυτόχειρες ήταν συνήθως σιωπηλά, αποσυρμένα και αβοήθητα. Οφείλουμε να είμαστε ευαισθητοποιημένοι ώστε να αποτρέψουμε άλλα να μείνουν έτσι… Περιορισμοί Η ανασκόπηση ήταν μια ποιοτική σύνθεση της βιβλιογραφίας και όχι μετά-ανάλυση. H βιβλιογραφία ήταν εξ’ ολοκλήρου στα αγγλικά, καθώς, εξ’ όσων γνωρίζουμε, ανάλογες μελέτες στην Ελλάδα δεν υπάρχουν. Τέλος, δεν επεκταθήκαμε σε εμβριθή παρουσίαση

149 της συμπτωματολογίας της παιδικής κατάθλιψης, δεδομένου ότι παιδοψυχίατροι θα ήταν αρμοδιότεροι του συγγραφέα να την παρουσιάσουν (αλλά και ξέφευγε της στόχευσης της εργασίας, καθώς σε αυτοκτονία οδηγούν και άλλες διαταραχές).

Βιβλιογραφία

1. Tishler CL, Reiss NS. Suicidal behavior in children younger than twelve: A diagnostic challenge for emergency department personnel. AcadEmerg Med 2007;14:810-8.

2. Mishara BL. Conceptions of death and suicide in children ages 6-12 and their implications for suicide prevention. Suicide Life Threat Behav1999;2:341-50.

3. McClanaghan KK, Omar H. Suicide in prepubertal children. In: Shrivastava Α, Kimbrell Μ, Lester D, editors. Suicide from a Global Perspective. Nova Science Publishers 2012, pp. 1-12.

4. Sousa GS, Santos MSP, Silva ATP, Perrelli JGA, SougeyEB.r Suicide in children: a literature review. CiencSaudeColetiva2017;22:3099-3110.

5. Freuchen A, Kjelsberg E, Lundervold AJ, GrØholt B. Differences between children and adolescents who commit suicide and their peers: a psychological autopsy of suicide victims compared to accident victims and a community sample. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2012;6:1-12.

6. Horowitz LM, Ballard ED, Pao M. Suicide screening in schools, primary care and emergency departments. CurrOpinPediatr2009;21:620-7.

7. Sheftall AH, Asti L, Horowitz LM, Felts A, Fontanella CA, Campo JV, Bridge JA. Pediatrics 2016;138:piie20160436.

8. Miller M, Azrael D, Hemenway D. Firearm availability and unintentional firearm deaths, suicide and homicide among 5-14 year olds. J Trauma 2002;52:267-75.

9. WHO Greece.www.who.int/mental_health/suicide.../GRC.pdf?ua=1Ανακτήθηκε 2 Ιουνίου 2018.

10. Kolves K, De Leo D. Suicide rates in children aged 10-14 years worldwide: changes in the past two decades B J Psych 2014;205:283-5.

11. Gould MS, Greenberg T, Velting DM, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:386-405.

12. GrØholt B, Ekeberg Ø. Suicide in young people under 15 years: Problems of classification.

Nord J Psychiatry 2003;57:411-17.

13. GrØholt B, Ekeberg Ø, Wichstrom L, Haldorsen T. Suicide among children and younger and older adolescents in Norway: a comparative study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:473-81.

14. Soole R, Kolves K, De Leo D. Factors related to childhood suicides: analysis of the Queensland child death register. Crisis 2014;35:292-300.

15. Soole R, Kolves K, De Leo D. Suicide in children: A systematic review. Arch Suicide Res 2015;19:285-304.

16. Citrome L, Goldberg JF. Bipolar disorder is a potentially fatal disease. Postgrad Med 2005;17:9-11.

17. Papolos DF, Hennen J, Cockerham MS. Factors associated with parent-reported suicide threats by children and adolescents with community-diagnosed bipolar disorder. J Affect Disord2005;86:267-75.

18. Pfeffer CR. Childhood suicidal behavior: a developmental perspective. Psychiatr Clin North Am 2008;31:271-91.

19. Brent DA, Oquendo M, Birmaher B, Greenhill L, Kolko D, Stanley B et al. Familial transmission of mood disorders: convergence and divergence with transmission of suicidal behavior.

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:1259-66.

20. O’Leary CC, Frank DA, Grant-Knight W, Beeghly M, Augustyn M, Rose-Jacobs R et al.

Suicidal behavior among urban nine and ten year olds. J Dev BehavPediatr2006;27:33-39.

21. Dervic K, Brent DA, Oquendo MA. Completed suicide in childhood. Psychiatr Clin North Am 2008;31:271-91.

22. Agerbo E, Nordentoft M, Mortensen PB. Familial, psychiatric and socioeconomic risk factors for suicide in young people: nested case control study. BΜ J 2002;325:74-78.

23. Pompili M, Mancinelli I, Girardi P, Ruberto A, Tatarelli R. Childhood suicide: a major issue

Ολοκληρωμένη αυτοκτονία σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (12 ετών)

150 in pediatric health care. Issues ComprPediatrNurs2005;28:63-8.

24. Thompson R, Briggs E, English DJ, Dubowitz H, Lee LC, Brody K et al. Suicidal ideation among 8-year-olds who are maltreated and at risk: findings from the LONGSCAN studies.

Child Maltreat 2005;10:26-36.

25. Seguin M, Renaud J, Lessage A, Robert M ,Turecki G. Youth and young adult suicide: a study of life trajectory. J Psychiatry 2011;45:863-70.

26. Agritmis H, Yayci N, Colak B, Aksoy E. Suicidal deaths in childhood and adolescence. Forensic Sci Int 2004;142:25-31.

27. Bruffaerts R, Demyttenaere K, Borges G, Haro JM, Chiu WT, Hwang I et al. Childhood adversities as risk factors for onset and persistence of suicidal behavior. Br J Psychiatry 2010;197:2027.

28. Hong M, Cho HN, Kim AR, Hong HJ, Kweon YS. Suicidal deaths in elementary school students in Korea. Clin Adolesc Psychiatry Ment Health 2017;11:53.

29. Klomek AB, Sourander A, Niemela S, Kumpulainen K, Piha J, Tamminen T. Childhood bulling behaviors as a risk for suicide attempts and completed suicides: A population-based birth cohort study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:254-61.

30. Bauman AS, Toomey RB, Walker JL. Associations among bulling, Cyberbulling, and suicide in high school students. J Adolesc2013;36:341-50.

31. Schmidt P, Muller R, Dettmeyer R, Madea B. Suicide in children, adolescents and young adults. Forensic Sci Int 2002;127:161-7.

32. Shaffer D, Pfeffer CR, Bernet W, . Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;(Suppl 7):24S-51S. 33. Shaw D, Fernandez JR, Rao C. Suicide in children and adolescents: a 10-year retrospective review. Am J Forensic Med Pathol2005;26:309-15.

34. Orbach I, Feshbach S, Carlson G, Glaubman H, Gross Y. Attraction and repulsion by life and death in suicidal and in normal children.J Consult Clin Psychol 1983;51:661-70.

35. Gardner W, Klima J, Chisolm D, Feehan H, Bridge J, Campo J et al. Screening, triage, and referral of patients who report suicidal thought during a primary care visit. Pediatrics 2010;125:945-52.

36. Klimes-Dougan B. Screening for suicidal ideation in children and adolescents: methodological considerations. J Adolesc1998;21:435-44.

37. Kennedy SP, Baraff LJ, Suddath RL, Asarnow JR. Emergency department management of suicidal adolescents. Ann Emerg Med 2004;42:452-60.

38. Freuchen A, Grovolt B. Characteristics of suicide notes of children and young adolescents: an examination of the notes from suicide victims 15 years and younger.Clin Child Psychol Psychiatry 2015;20:194-206.

151

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

152

Ανεπάρκεια ενζύμου γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση (glucose6-phosphate dehydrogenase G6PD) φάρμακα και ουσίες που αντενδείκνυνται στη νόσο

Αλληλογραφία Τριανταφυλλιά Σδόγγου Θηβών & Παπαδιαμαντοπούλου 11527 Γουδή, Αθήνα Τ. 2107467476 Κ. 6934135413 e-mail: lsdogou@writeme. com

Τριανταφυλλιά Σδόγγου, Κλεοπάτρα Σούλπη

Περίληψη

Η ανεπάρκεια του ενζύμου γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση (G6PD) είναι η συχνότερα απαντώμενη στον ελληνικό πληθυσμό ανεπάρκεια ενζύμου. Οι ασθενείς εμφανίζουν ειδική συμπτωματολογία μόνο όταν έρθουν σε επαφή με παράγοντα επιβαρυντικό είτε είναι φάρμακο είτε είναι ουσία, τότε και μόνο τότε μπορεί να αποτελέσει απειλητική κατάσταση για την υγεία. Νοσούν κυρίως τα αγόρια λόγω του τρόπου κληρονομικότητας της νόσου ενώ τα κορίτσια συνηθέστερα είναι φορείς. Ο αρχικός έλεγχος γίνεται την 3η ημέρα ζωής μέσω του νεογνικού screening ωστόσο όταν το αποτέλεσμα του νεογνικού screening είναι παθολογικό ή αμφίβολο ακολουθείται επανέλεγχος με ποσοτικό προσδιορισμό του ενζύμου G6PD στην όψιμη βρεφική ηλικία. Χρειάζεται επαγρύπνηση από το παιδίατρο προκειμένου να κατευθύνει τους γονείς μέχρι της απόδειξης της επάρκειας ή μη του ενζύμου προκειμένου να λαμβάνονται μέτρα προς αποφυγή εκδηλώσεων της ενζυμικής ανεπάρκειας. Λέξεις κλειδιά: G6PD, αιμολυτική αναιμία, κυαμισμός, νεογνικός ίκτερος, αντιπυρετικά φάρμακα

Τριανταφυλλιά Σδόγγου Μονάδα Ενδογενών Νοσημάτων Μεταβολισμού, Χωρέμειο Ερευνητικό Εργαστήριο, Α΄ Παιδιατρική Κλινική Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων “Η Αγία Σοφία”, Αθήνα Κλεοπάτρα Σούλπη Διεύθυνση Ενδογενών Μεταβολικών Νοσημάτων, Ινστιτούτο Υγείας Παιδιού, Αθήνα

REVIEW ARTICLES

153 Correspondence Triantafyllia Sdogou Thinon & Papadiamantopoulou, 115 27 Goudi, Athens Τ. +302107467476 Κ. +306934135413 e-mail: lsdogou@writeme. com

Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency (G6PD), drugs and substances contradicted in disease patients Triantafyllia Sdogou, Kleopatra Schulpi

Summary

Erythrocyte G6PD deficiency is inherited with x-linked recessive trait. High prevalence of G6PD deficiency has been described in Greece. Clinical manifestations are presented when the patients are administrated with drugs and substances named in a special list (table 1). The clinical manifestations include jaundice (with high indirect bilirubin), haemolysis and anaemia.

Neonatal screening includes the measurement of G6PD activity in dried blood spots on Guthrie cards. If the results are positive, quantitation of the enzyme activity should confirmed at the age of 6 months. The high prevalence of the disorder in the Greek population obliged the physicians and paediatricians to be informed about the activity of the enzyme and be careful before administration of any drug. G6PD activity is measured during the perinatal period, as mentioned above and it has been incorporated in the Greek neonatal screening.

Key words : G6PD, hemolytic anemia, kuamism, neonatal jaundice, contraindicated drugs Παθοφυσιολογία του ερυθροκυτταρικού ενζύμου γλυκόζη-6-φωσφορικής αφυδρογονάσης (glucose -6-phosphate dehydrogenase G6PD) Το ένζυμο γλυκόζο-6-φωσφορική αφυδρογονάση (G6PD), εδράζεται στην εξωτερική μεμβράνη του ερυθρού κυττάρου και κατά συνέπεια είναι απαραίτητο για τον μεταβολισμό του. Μία από τις κυριότερες αιτίες αιμόλυσης είναι η ανεπάρκεια G6PD. Η εμφάνιση αιμόλυσης έχει άμεση σχέση με την δραστικότητα του ενζύμου G6PD όπου τα νεαρά ερυθρά κύτταρα έχουν μεγαλύτερη δραστικότητα (1,2).

Triantafyllia Sdogou Unit for Metabolic Disorders, Choremio Research Institute, First Department of Pediatrics School of Medicine, National and Kapodistrian University of Athens, “Agia Sofia” Children’s Hospital, Greece Kleopatra Schulpi Inborn Errors of Metabolism Department, Institute of Child Health, “Agia Sofia” Children’s Hospital, Athens, Greece

Το ερυθρό αιμοσφαίριο έχει τη δυνατότητα να αμύνεται έναντι οξειδωτικών ερεθισμάτων (φαρμάκων, τοξινών) αυξάνοντας τον μεταβολισμό της γλυκόζης της οδού της μονοφωσφορικής εξόζης. Ο μηχανισμός που παρέχει ενέργεια στα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι σύνθετος και αφορά τον καταβολισμό του NADPH σε NADP όπως απεικονίζεται στην εικόνα 1. Η μετατροπή της 6 γλυκόζης σε 6- φωφορική γλυκόζη (6 PG) γίνεται με το ένζυμο G-6-PD (γλυκοζο-6-φωσφορική αφυδρογονάση). Το υπεροξείδιο του υδρογόνου μέσω της υπεροξειδάσης της γλουταθειόνης μεταβολίζεται με την γλουταθειόνη με αποτέλεσμα να παράγεται μεγάλη ποσότητα αναχθέντος γλουταθείου (GSSH) που προστατεύει τις σουλφυδρικές ομάδες της αιμοσφαιρίνης από την οξείδωση (3-5). Στα άτομα με ανεπάρκεια του ενζύμου δεν υπάρχει αρκετό αναχθέν γλουταθείου (GSSH) και αν επιδράσει τέτοιο οξειδωτικό ερέθισμα οι σουλφυδρικές ομάδες οξειδώνονται με αποτέλεσμα η αιμοσφαιρίνη να κατακρημνίζεται στο ερυθρό αιμοσφαίριο σχηματίζοντας σωμάτια Heinz, τα οποία παραμορφώνουν τη μεμβράνη τους και τα καθιστούν δύσκαμπτα και ευάλωτα. Τα αλλοιωμένα αυτά ερυθρά αιμοσφαίρια καταστρέφονται εύκολα στη μικροκυκλοφορία. Παρά το ότι η αιμόλυση γίνεται κυρίως εξωαγγειακά, εντούτοις πολλές φορές η βλάβη της

Ανεπάρκεια ενζύμου γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση (glucose-6-phosphate dehydrogenase G6PD) φάρμακα και ουσίες που αντεν

154 μεμβράνης είναι τόσο μεγάλη, που πολλά ερυθρά αιμοσφαίρια καταστρέφονται ενδοαγγειακά δημιουργώντας αιμοσφαιριναιμία και αιμοσφαιρινουρία. Εικόνα 1

Τα φάρμακα που προκαλούν οξέωση δεν είναι τα μόνο αίτια λόγω των οποίων προκαλείται αιμόλυση στις περιπτώσεις ανεπάρκειας του ενζύμου G6PD, το ίδιο αποτέλεσμα μπορεί να έχουν και καταστάσεις έντονου στρες, λοιμώξεις, διαβητική οξέωση, ουραιμία και λήψη ορισμένων τροφών. Η ανεπάρκεια του ενζύμου είναι η πλέον γνωστή και η πιο συχνή στους λαούς της Μεσογείου. Αναφέρεται ότι έχουν καταγραφεί περίπου 250 μεταλλάξεις που αφορούν στην δραστικότητά του. Οι μεταλλάξεις εντοπίζονται στην αντικατάσταση συνήθως ενός αμινοξέος στην πολυπεπτιδική αλυσίδα. Πρόκειται για κληρονομική διαταραχή που μεταβιβάζεται με φυλοσύνδετο υπολειπόμενο χαρακτήρα (X-linked). Αυτό σημαίνει ότι η νόσος εμφανίζεται σε άνδρες που θα κληρονομήσουν το γονίδιο αυτό από τη μητέρα τους, η οποία φέρει το παθολογικό γονίδιο και σε γυναίκες που θα τύχει να πάρουν το παθολογικό γονίδιο τόσο από τον πατέρα όσο και από τη μητέρα τους (6). Η νόσος αφορά κυρίως στους άρρενες ένεκα του τρόπου της κληρονομικότητας. Στις γυναίκες που έχουν ετεροζυγωτία περιγράφεται ότι υπάρχει "μωσαϊκό" ερυθρών στο αίμα δηλαδή ο μισός πληθυσμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι ανεπαρκής στο ένζυμο και ο υπόλοιπος φυσιολογικός (6, 11, 20). Περίπου 140 μεταλλάξεις του γονιδίου G6PD είναι γνωστές ενώ οι υπόλοιπες χαρακτηρίζονται ως σημειακές (ένα αμινοξύ διαφοροποιείται στην πρωτεΐνη G6PD, G6PD B). Οι μεταλλάξεις συνδέονται με την εμφάνιση της μειωμένης δραστικότητας του ενζύμου G6PD. Οδηγούν σε ένζυμο με μικρότερη δραστικότητα (low activity), με αποτέλεσμα η έλλειψη G6PD να χαρακτηρίζεται ως “ποσοτική έλλειψη”. Επιπλέον οι μεταλλάξεις συνδράμουν στην ποιοτική δραστικότητα του ενζύμου “ποιοτική έλλειψη”, επηρεάζοντας την ενζυμική κατάλυση ή τη συγγένεια του υποστρώματος. Γεωγραφική κατανομή Η συχνότητα της νόσου στην Ελλάδα υπολογίζεται στο 4,5% του άρρενος πληθυσμού και 1,8% του θήλεος (16). Η συχνότητα αυτή υπερδιπλασιάζεται σε ορισμένους νομούς όπως την Καρδίτσα, τα Δωδεκάνησα και ιδιαιτέρως τη Ρόδο. Στην Ελλάδα, όταν εμφανίστηκαν τα πρώτα κρούσματα ελονοσίας, έγινε ευρέως γνωστή

νδείκνυνται στη νόσο

155 Συντομογραφίες:

G6PD: γλυκόζο6-φωσφορικής αφυδρογονάση (Glucose6-phosphate dehydrogenase) ΔΕΚ: Δικτυοερυθροκύτταρα NADPH: υδρογονωμένο φωσφορικό νικοτιναμιδοαδενινο-δινουκλεοτίδιο NADP: φωσφορικό νικοτιναμιδο-αδενινοδινουκλεοτίδιο 6 PG: 6-φωσφορική γλυκόζη GSH: γλουταθειόνη GSSH: αναχθέν γλουταθείο

η ανεπάρκεια του ενζύμου. Όπως είναι γνωστό, ένα από τα κύρια κλινικοεργαστηριακά ευρήματα της ελονοσίας είναι η αιμόλυση. Στα άτομα που έχουν έλλειψη ενζύμου, φαίνεται ότι δημιουργείται ένας μηχανισμός αυτοάμυνας ως προς την ελονοσία λόγω της αιμόλυσης που προκαλεί η έλλειψη του ενζύμου. Έτσι συσχετίστηκε η γεωγραφική εμφάνιση της ελονοσίας με την ανίχνευση ασθενών με ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD. Η ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD αναφέρεται σε βάθος χρόνου. Ο πρώτος που παρατήρησε τη νόσο ήταν ο Ιπποκράτης ο οποίος συσχέτισε την ασθένεια με τη βρώση κυάμων (κουκιά) και την ονόμασε κυαμισμό. Πολλούς αιώνες αργότερα, το 1950, διαπιστώθηκε ότι μερικοί ασθενείς που ελάμβαναν ένα ανθελονοσιακό φάρμακο την πριμακίνη ανέπτυσσαν αιμολυτική αναιμία και συσχέτισαν την ανεπάρκεια του ενζύμου με τη λήψη του φαρμάκου αυτού (7-9, 14). Ήδη από το 1979 το Ινστιτούτο Υγείας Παιδιού προσδιορίζει την δραστικότητα του G6PD σε αποξηραμένες σταγόνες αίματος σε κάρτα Guthrie. Η μέθοδος που χρησιμοποιείται είναι η φθοριομετρική ημιποσοτική (μέθοδος Beutler). Στα νεογνά που εντοπίζονται με ανεπάρκεια G6PD συνιστάται η επαλήθευση του ευρήματος να γίνεται με ποσοτική μέθοδο περί τον 6ο μήνα ζωής. Επίσης συνιστάται να ελέγχονται όλα τα μέλη της οικογένειας του νεογνού με ποσοτικό προσδιορισμό του ενζύμου (12). Το Ινστιτούτο Υγείας Παιδιού επιμελείται τον κατάλογο φαρμάκων και ουσιών που απαγορεύονται να χρησιμοποιηθούν από άτομα με ανεπάρκεια του G6PD (πίνακας 1, ιστοσελίδας ΙΥΠ http://www.ich.gr).

Πίνακας 1: Παρακάτω παρουσιάζεται ο πίνακας με Φάρμακα Ασύμβατα με την ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD Ενεργή Ουσία

Θεραπευτική κατηγορία

2-αμινο-5-σουλφανυλθειαζόλη (2-amino-5 sylphanyltheiazole)

Σουλφαμίδια (Sulphamides)

Αζαταδίνη (Azatadine)

Αντιισταμινικά (Antihistaminic)

Ακεταμινοφαινόνη (Acetaminophenone) Ακετανιλίδη (Acetanilide)

Αναλγητικά (Analgesic)

Ακετοφαινετιδίνη (Acetophenetidine)

Αναλγητικά (Analgesic)

Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (AcetylSalycilic Acid)

Αναλγητικά (Analgesic)

Ακετυλοφαινυλυδραζίνη (Acetylphenylhydrazine)

Αντιμικροβιακή (Antimicrobial)

Ακταζολίνη (Actazoline) Αμινοπυρίνη (Aminopyrine)

Αναλγητικά (Analgesic)

Ανεπάρκεια ενζύμου γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση (glucose-6-phosphate dehydrogenase G6PD) φάρμακα και ουσίες που αντεν

156 Ενεργή Ουσία

Θεραπευτική κατηγορία

Αμινοφαιναζόνη (Aminophenazone)

Αναλγητικά (Analgesic)

Ανταζολίνη (Antazoline)

Αντιισταμινικά (Antihistamines)

Αντιισταμινικά (Antihistamines)

Αναλγητικά (Analgesic)

Αρσίνη (Arsine) Ασκορβικό Οξύ-Βιταμίνη C (Ascorbic Acid-Vitamin C)

Βιταμίνες (Vitamins)

Αστεμιζόλη (Astemizole)

Αντιισταμινικό (Antihistaminic)

Βενζεόλη (Benzehol) Βερβερίνη (Berberine) Βιταμίνη Κ (Vitamin K) Βρωμοφαινιραμίνη (Brompheniramine)

Αντιισταμινικά (Antihistaminic)

Γλιβενκλαμίδη (Glibenclamide)

Αντιδιαβητικά (Anti-diabetic)

Δαντρολένιο (Dantrolene sodium)

Αντιδοτο

Δαψόνη (Dapsone)

Αντιμικροβιακά (Antimycobacterial)

Δεξχλωρφενιραμίνη (Dexchlorpheniramine)

Αντιισταμινικό (Antihistaminic)

Δεφεροξαμίνη (Desferioxamine)

Χηλικά σιδήρου

Διαμίνη-διφαινυλοσουλφόνη (Diamino-diphenylosulphone)

Σουλφόνες (Sulphones)

Διμεθινδένη (Dimentindene)

Αντιισταμινικά (Antihistaminic)

Διμεκαρπρόλη (Demerkaptole) Διμερκαπρόλη (Dimercaprol)

Αντίδοτα (Antidotes)

Διπυρόνη (Dipyrone)

Αναλγητικά (Analgesic)

νδείκνυνται στη νόσο

157 Ενεργή Ουσία

Θεραπευτική κατηγορία

Διφαινυδραμίνη (Dephenylydramine) Διφαινυδραμίνη (Diphenhydramine)

Αντιισταμινικό (Antihistaminic)

Δοξορουβικίνη (Doxorubicin)

Χημειοθεραπευτικά (Antineoplastic)

Εβαστίνη (Ebastine)

Αντιισταμινικά (Antihistaminic)

Εναλαπρίλη (Enalapril maleate)

Εναλαπρίλη (Enalapril maleate)

Θειαζουλουλφόνη (Theiazosulphone)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Ισοβουτιλικό νατριο (Isobutyl nitrite)

Νιτρώδη (Nitrates)

Ισονιαζίδη (Isoniazide)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Καπτοπρίλη (Captopril)

Αντιυπερτασικά (Hypertention)

Κινακρίνη (Quinacrine)

Ανθελονοσιακά (Antimalarial)

Κινιδίνη (Quinidine)

Ανθελονοσιακά (Antimalarial)

Κινίνη (Quinine)

Ανθελονοσιακά (Antimalarial)

Κινολόνες (Quinolones)

Αντιβιοτικά (Antibiotics)

Κινοξασίνη (Cinoxacin)

Κινολόνες (Quinolones)

Κινοσίδη (Kinoside) Κολχικίνη (Colchicine)

Αντιδραστήρια (Gout Preparations)

Κυπροεπταδίνη (Cyproheptadine)

Αντιισταμινικά (Antihistaminic)

Λοραταδίνη (Loratadine)

Αντιισταμινικό (Antihistaminic)

Μεθυλντόπα (Methyldopa)

Αντιυπερτασικά (Antihypertensives)

Μεκουιταζίνη (Mequitazine)

Αντιισταμινικό (Antihistaminic)

Ανεπάρκεια ενζύμου γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση (glucose-6-phosphate dehydrogenase G6PD) φάρμακα και ουσίες που αντεν

158 Ενεργή Ουσία Μεναπθόνη (Menaphthone)

Θεραπευτική κατηγορία Αιμοστατικά (Prothrombogenic)

Μεπακρίνη (Mepacrine)

Ανθελονοσιακά (Antimalarial)

Μεστρανόλη (Mestranol)

Αντισυλληπτικά (Hormonal Contraceptives)

Μεταμιζόλη (Metamizole) Μετφορμίνη (Metformin)

Αντιδιαβητικά (Antidiabetics)

Μπλε της τουλουδινίδης ή χλωριούχο τολόνιο (Tolouidine Blue)

Αντιδραστήρια (Gout Preparations)

Μπλέ του μεθυλενίου (Methylene blue)

Αντιδραστήρια (Gout Preparations)

Ναλιδικό οξύ (Nalidixic Acid)

Κινολόνες (Quinolones)

Ναφθαλίνη (Napthalene) Ναφθόλη (β-Naphthol)

Ανθελμινθικά (Anthelmintics)

Νιριδαζόλη (Niridazole)

Ανθελονοσιακά (Antimalarial)

Νιτρίλιο αμυλίου (Amyl nitrite)

Αντιδότο (Antidote)

Νιτροφουραζόνη (Nitrofurazone)

Νιτροφουράνια (Nitrofurans)

Νιτροφουραντοϊνη (Nitrofurantoin)

Νιτροφουράνια (Nitrofurans)

Νιτρώδες Νάτριο (Sodium nitrite)

Αντιδότο (Antidote)

Νιφουροξαζίδη (Nifuroxaside)

Αντιδιαρροϊκά

Νοροφλοξασίνη (Norfloxacin)

Κινολόνες (Quinolones)

Οξατομίδη (Oxatomide)

Αντιισταμινικά (Antihistaminic)

Ουρικό οξύ (Uric Acid) Οφλοξασίνη (Ofloxacin)

Κινολόνες (Quinolones)

νδείκνυνται στη νόσο

159 Ενεργή Ουσία

Θεραπευτική κατηγορία

Παμακίνη (Pamaquine) Παρα- αμινο- βενζοϊκό οξύ (Para-amino benzoic acid)

Δερματολογικά

Παρα- αμινοσαλικυλικό οξύ (Paraminosalycilic Acid)

Αναλγητικά (Analgesic)

Παρακεταμόλη (Paracetamol)

Αναλγητικά (Analgesic)

Πεντακίνη (Pentaquine)

Ανθελονοσιακά (Antimalarial)

Πριμακίνη (Primaquine)

Ανθελονοσιακά (Antimalarial)

Προβενεσίδη (Proveneside)

Νεφρολογικά

Προγουανίλη (Proguanil)

Ανθελονοσιακά (Antimalarial)

Προμεθαζίνη (Promethazine)

Αντιισταμινικά (Antihistaminic)

Πυρινεθαμίνη (Pyrinethamine) Ρασμπουρικάση (Rasburicase)

Χημειοθεραπευτικά (Antineoplastic)

Σαλισιλαζοσουλφαναμίδη (Salisylazosulphanylamide)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Σελεκοξίμπη (Celecoxib)

Αντιφλεγμονώδη (Antiinflammatory)

Σετιριζίνη (Cetirizine)

Αντιισταμινικά (Antihistaminic)

Σιπροφλοξασίνη (Ciprofloxacin)

Κινολόνες (Quinolones)

Σουλφαδιαζίνη (Sulphadiazine)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Σουλφαζογουανιδίνη (Sulphazoguanidin)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Σουλφακιτίνη (Sulphacitin)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Σουλφαμεθοξαζόλη (Sulphamethoxazole)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Σουλφαμεθοξυπυριδαζίνη (Sulphamethoxypyridazine)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Ανεπάρκεια ενζύμου γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση (glucose-6-phosphate dehydrogenase G6PD) φάρμακα και ουσίες που αντεν

160 Ενεργή Ουσία

Θεραπευτική κατηγορία

Σουλφανιλαμίδιο (Sulphanilamide)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Σουλφαπυριδίνη (Sulphapyridine)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Σουλφισαξαζόλη (Sulphisaxazole)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Σουλφισοξαζόλη (Sulfisoxazole)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Σουλφοακεταμίδη (Sulphacetamide)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Σουλφοσόνη (Sulphosone)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Στιβοφαίνη (Stibophen)

Αντιελμινθικά (Anthelmintics)

Στρεπτομυκίνη (Streptomycin)

Αντιμικροβιακά (Antimicrobial)

Σύμπλεγμα μενανδιόνης (Menadione Na bisulfite)

Βιταμίνη Κ (Vitamin K)

Τερφεναδίνη (Terfenadine)

Αντιισταμινικά (Antihistaminic)

Τιαπροφανικό οξύ (Tiaprofenic acid)

Αναλγητικα (Analgesic)

Τριβενζαμίνη (Tribenzamine) Τριμεθοπρίμη (Trimethoprim)

Αντιμικροβιακά (Antibacterial)

Τρινιτροτολουένη (Trinitrotoluene) Τριξεξυφαινιδύλη (Trixexyphenidyl)

Αντιπαρκινσονικά (Antiparkinsonism)

Τριπελεναμίνη (Tripelennamine)

Τριπελεναμίνη (Tripelennamine)

Υδραλαζίνη (Hydralazine)

Αντιυπερτασικά (Antihypertensives)

Υδροξυζίνη (Hydroxyzine)

Αντιισταμινικά (Antihistaminic)

Υδροχλωρική προκαϊναμίδη (Procainamide HCI)

Αντιαρρυθμικά (Antiarrythmic)

Υδροχλωρικό Τολουόλιο (Toluene Hydrochloride)

νδείκνυνται στη νόσο

161 Ενεργή Ουσία

Θεραπευτική κατηγορία

Φαιναζοπυριδίνη (Phenazopyridine)

Ουρολογικά (Genitourinary)

Φαινακετίνη (Phenacetine)

Νευροαναλγητικά

Φαινυλβουταζόνη (Phenylbutazone)

Αντιφλεγμονώδη (Antinflammatory)

Φαινυλυδραζίνη (Phenylhydrazine)

Αιμολυτικά (Hemolytic)

Φαινυτοΐνη (Phenytoin)

Αντιεπιλεπτικά (Antiepileptic)

Φλουοθάνη (Fluothane)

Αναισθητικά (Αnesthetic)

Φουραζολιδόνη (Furazolidone)

Νιτροφουράνες (Nitrofurans)

Φουραλταδόνη (Furaltadone)

Νιτροφουράνες (Nitrofurans)

Φουραλταδόνη (Furaltadone)

Νιτροφουράνες (Nitrofurans)

Φυτομεναδιόνη (Phytomenadione)

Αιμοστατικά (Prothrombogenic)

Χλωραμφενικόλη (Chloramphenicol)

Αντιμικροβιακά (Antimicrobial)

Χλωρογουανιδίνη (Chloroguanidine) Χλωροκίνη (Chloroquine)

Ανθελονοσιακά (Antimalarial)

Χλωροφαινιραμίνη (Chlorpheniramine)

Αντιισταμινικά (Antihistaminic)

L- ντοπα (L-Dopa)

Αντιεπιληπτικά (Anti-epileptic)

AΛΛΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ G6PD Ποτά που περιέχουν κινίνη

Ηδύποτα π.χ. Tonic water

Bitter mellon (πικροπέπονο)

Πεπόνι τροπικών χωρών

Fava beans (κουκιά)

Φαγητό

Lawsomia mermis (Henna)

Καλλυντικό

Napthalene (Ναφθαλίνη)

Αντισκωριακό

Ανεπάρκεια ενζύμου γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση (glucose-6-phosphate dehydrogenase G6PD) φάρμακα και ουσίες που αντεν

162 Κατάταξη Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας ταξινόμησε την ανεπάρκεια G6PD αναλόγως της δραστικότητας του ενζύμου σε τρεις πολύ σημαντικές πλέον κατηγορίες, οι οποίες είναι: •Τύπος Ι: Παρουσιάζουν δραστικότητα G6PD <10% της φυσιολογικής. Οι ασθενείς εκδηλώνουν χρόνια αιμολυτική αναιμία, τα νεογνά συχνότερα ίκτερο.

•Τύπος ΙΙ: Εμφανίζουν σοβαρή ανεπάρκεια του ενζύμου αλλά συνήθως οι ασθενείς παρουσιάζουν οξεία αιμόλυση που σχετίζεται με τη λήψη κάποιων φαρμάκων, ουσιών και τροφίμων ή μετά από σοβαρή λοίμωξη κυρίως ιογενή ηπατίτιδα. (Μεσογειακός τύπος) •Τύπος ΙΙΙ: Παρουσιάζουν μεγαλύτερη του 10 ως και 60% της δραστικότητας G6PD του φυσιολογικού και οι ασθενείς εκδηλώνουν σπανιότερα οξεία αιμόλυση που σχετίζεται με τη λήψη των “απαγορευμένων” φαρμάκων, ουσιών και τροφίμων (Αφρικανικός τύπος) Κλινική εικόνα σε ασθενείς με έλλειψη G6PD Όταν οι ασθενείς παρουσιάσουν ανεπάρκεια ενζύμου μικρότερη του 3% τα συμπτώματα εμφανίζονται συχνότερα. Για παράδειγμα αν οι ασθενείς εκτεθούν σε συγκεκριμένα φάρμακα ή ουσίες είναι δυνατό να εκδηλώνουν αιμολυτική αναιμία. Όπως είναι εμφανές τα συμπτώματα παρουσιάζονται συχνότερα στους άνδρες και μπορεί να περιλαμβάνουν: κόπωση, φαιόχρωμα ούρα, ωχρότητα, ταχυκαρδία, ήπια αναπνευστική δυσχέρεια, ικτερική χροιά επιπεφυκότων και σπάνια μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια μετά από οξύ αιμολυτικό επεισόδιο. Ο απαραίτητος εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει: γενική αίματος (αιμοσφαιρίνη Hgb και μορφολογία ερυθρών για ανεύρεση σωματίων Heinz και ανισοκυττάρωση), LDH, ΔΕΚ, test μεθαιμοσφαιρίνης, χολερυθρίνη άμεση και έμμεση, έλεγχο αιμοσφαιρίνης και απτοσφαιρίνης ούρων (11, 13, 15). Ο ποσοτικός προσδιορισμός, σε οξείες περιπτώσεις, στα ερυθρά αιμοσφαίρια δεν συνιστάται, παρά μόνο αν μετρηθεί στα λευκοκύτταρα και στα αιμοπετάλια. Σε περιπτώσεις που είναι αδύνατη η μέτρηση στα λευκοκύτταρα και αιμοπετάλια, συνιστάται ο επανέλεγχος με ποσοτικό προσδιορισμό G6PD μετά από 2-3 μήνες σε σχέση με τον χρόνο εμφάνισης της αιμόλυσης. Νεογνικός ίκτερος Ο νεογνικός ίκτερος από ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD είναι ο πιο συχνός στην χώρα μας καθώς και στους Μεσογειακούς λαούς (περίπου 30% του νεογνικού́ ικτέρου). Συναντάται κυρίως στα άρρενα νεογνά. Η εμφάνιση του ίκτερου προκαλείται από την επίδραση διαφόρων φαρμάκων ή παραγόντων ή ουσιών καθώς επίσης και λοιμώξεων (μικροβιαιμία). Φάρμακα και ουσίες που προκαλούν ίκτερο στην νεογνική ηλικία είναι η βιταμίνη Κ (συνθετική́ μορφή́), η ναφθαλίνη, οι σουλφοναμίδες, η νιτροφουραντοΐνη και άλλα τα οποία είναι δυνατόν να λαμβάνονται από την μητέρα. Ο ίκτερος από ανεπάρκεια G6PD συνήθως εμφανίζεται μετά την 6η ημέρα ζωής, γι’ αυτό́ και είναι επικίνδυνος καθώς το νεογνό πλέον ήδη βρίσκεται στο σπίτι χωρίς ιατρική́ παρακολούθηση (4, 13, 15). Εργαστηριακά́, θα πρέπει να μετράται ποσοτικά το ένζυμο G-6-PD στα αιμοπετάλια και στα λευκά εκτός αν έχουν μετρηθεί την 3η ημέρα ζωής (κάρτα Guthrie) πριν την εμφάνιση ικτέρου. Επιπρόσθετα εργαστηριακά ευρήματα του νεογνικού ίκτερου από έλλειψη ενζύμου είναι η αιμόλυση με ορθόχρωμη αναιμία (MCV εντός φυσιολογικών ορίων), έμμεση υπερχολερυθριναιμία (μη συνδεδεμένη χολερυθρίνη) με αρνητική Coombs και αυξημένες τιμές LDH και ΔΕΚ. Η θεραπεία είναι η ενυδάτωση και η απομάκρυνση από τον παθογόνο παράγοντα που προκάλεσε την αιμόλυση, σε περιπτώσεις βαριάς αναιμίας η μετάγγιση αποτελεί άμεση θεραπευτική παρέμβαση (13). Αντιμετώπιση αιμολυτικής αναιμίας Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει: Φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπεία της υποκείμενης λοίμωξης, εάν υπάρχει. Ενδοφλέβια ενυδάτωση του ασθενούς. Διακοπή οποιασδήποτε φαρμακευτικής αγωγής που θα μπορούσε να προκαλέσει την καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων (15). Μεταγγίσεις αίματος σε ορισμένες βαρύτερες περιπτώσεις.

νδείκνυνται στη νόσο

163 Γονιδιακή μελέτη Το υπολειπόμενο φυλοσύνδετο γονίδιο του ενζύμου G6PD εδράζεται στη θέση Xq28 (20). Ο μεσογειακός τύπος αφορά στην μετάλλαξη της μετάθεσης C563 >T στο γονίδιο Xq28, αυτή η μετάλλαξη έχει βρεθεί στον πληθυσμό των ασθενών της Ελλάδας και άλλων μεσογειακών κρατών όπως η Τουρκία, η Ιορδανία, η Τυνησία (16). Αυτή η μετάλλαξη C563 >T παρόλο που είναι συνήθεις στον Μεσογειακό χώρο, θα μπορούσε να θεωρηθεί παράδοξη όταν βρίσκεται σε πληθυσμό περιοχών του Ιράν (Περσία). Η ερμηνεία που θα μπορούσε να εξηγήσει την ενεύρεση αυτή είναι είτε στη μετακίνηση πληθυσμού από τη Μεσόγειο στην ενδοχώρα είτε πρόκειται για πληθυσμό που έχει σχέση με τους απογόνους του Μ. Αλεξάνδρου. Η βαρύτητα της εμφάνισης της μετάλλαξης του γονιδίου σχετίζεται πολύ με την δραστικότητα του ενζύμου και το φύλο. Ο άρρεν ομοζυγώτης C563 >T έχει πολύ χαμηλή δραστικότητα G6PD, σε σχέση με θήλυ ασθενή ετεροζυγώτη για την ίδια μετάλλαξη όπου η δραστικότητα είναι μεγαλύτερη. Μεταλλάξεις εκτός της C563 >T μπορούν να οδηγήσουν σε δραστικότητα ενζύμου όχι τόσο χαμηλή όσο αυτή που αναφέρεται στη C563 >T που συναντάται σε ασθενείς και των δύο φύλων (12, 16, 17). Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την δραστικότητα G6PD Παράγοντες που επηρεάζουν τη δραστικότητα G6PD είναι το έντονο στρες το όποιο μπορεί να προκαλέσει έντονη οξέωση. Όπως η διαβητική κετοξέωση, οι λοιμώξεις, οι ιογενείς ηπατίτιδες, αλλά και η παρατεταμένη άσκηση (16, 17). Η μείωση της δραστικότητας του ενζύμου παρατηρείται σε αθλητές όχι μόνο άντρες αλλά και σε γυναίκες ετεροζυγώτες της ενζυμοπάθειας. Ευνόητο είναι ότι με τέτοια συχνότητα της ανεπάρκειας ενζύμου στον Ελληνικό πληθυσμό θα πρέπει να ερωτώνται οι ασθενείς αν έχουν έλλειψη πριν από την χορήγηση οποιουδήποτε φαρμάκου όπως επίσης να γίνεται προσδιορισμός του πριν την χορήγηση ασπιρίνης σε ενήλικες με καρδιαγγειακή νόσο (18). Στα θήλεα βρέφη λόγω της ημιποσοτικής μεθόδου μέτρησης του ενζύμου G6PD θα πρέπει να επαναλαμβάνεται η μέτρηση με ποσοτικό προσδιορισμό σε ηλικία >6 μηνών, ώστε να γνωρίζουν εκ των προτέρων οι μέλλουσες μητέρες αργότερα αν υπάρχει πιθανότητα τα άρρενα βρέφη τους να εμφανίσουν την νόσο. Επιπλέον μέχρι της διαπίστωσης ή όχι της έλλειψης ενζύμου τα βρέφη θα πρέπει να αποφεύγουν την οποιαδήποτε χορήγηση φαρμάκων ή ουσιών που σχετίζονται με την έλλειψη G6PD, καθώς επίσης και οι θηλάζουσες μητέρες. Μεταξύ των πιο ασφαλών συχνά χρησιμοποιούμενων φαρμάκων με αντιπυρετική-αναλγητική δράση είναι το μεφαιμανικό οξύ από 3 μηνών και άνω και η ιβουπρουφαίνη από 4 μηνών και άνω (21).

Συμπερασματικά

Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει πάντοτε να ελέγχει αν έχει μετρηθεί η δραστικότητα του ενζύμου περιγεννητικά. Σε κάθε περίπτωση πριν τη χορήγηση οποιουδήποτε φαρμάκου θα πρέπει να ερωτάται ο ασθενής και οι γονείς αν υπάρχει ανεπάρκεια του ενζύμου G6PD και κάθε επαγγελματίας υγείας να συμβουλεύεται τον ειδικό κατάλογο των φαρμάκων και ουσιών σε περίπτωση που χρειάζεται να περιλάβει στη θεραπευτική αγωγή ένα από τα αναφερόμενα στον κατάλογο φάρμακα.

Βιβλιογραφία

1. Glader B. Hereditary hemolytic anemias due to red blood cell enzyme disorders. In: Wintrobe's Clinical Hematology, 13th edition, Greer JP, Arber D, Glader B, et al (Eds), Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2014. p.728.

2. Cappellini MD, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Lancet 2008; 371:64.

3. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, et al. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis. Blood Cells Mol Dis 2009; 42:267.

4. Beutler E. G6PD deficiency. Blood 1994; 84:3613.

Ανεπάρκεια ενζύμου γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση (glucose-6-phosphate dehydrogenase G6PD) φάρμακα και ουσίες που αντεν

164 5. Beutler E. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. N Engl J Med 1991; 324:169.

6. Mason PJ, Bautista JM, Gilsanz F. G6PD deficiency: the genotype-phenotype association.

Blood Rev 2007; 21:267.

7. Kaplan M, Vreman HJ, Hammerman C, et al. Contribution of haemolysis to jaundice in Sephardic Jewish glucose-6-phosphate dehydrogenase deficient neonates. Br J Haematol 1996; 93:822.

8. Kattamis CA, Kyriazakou M, Chaidas S. Favism: clinical and biochemical data. J Med Genet 1969; 6:34.

9. Stamatoyannopoulos G, Fraser GR, Motulsky AC, et al. On the familial predisposition to favism. Am J Hum Genet 1966; 18:253.

10. Cutillo S, Costa S, Vintuleddu MC, Meloni T. Salicylamide-Glucuronide formation in children with favism and in their parents. Acta Haematol 1976; 55:296.

11. George JN, Sears DA, McCurdy PR, Conrad ME. Primaquine sensitivity in Caucasians: hemolytic reactions induced by primaquine in G-6-PD deficient subjects. J Lab Clin Med 1967; 70:80.

12. Reclos GJ, Hatzidakis CJ, Schulpis KH. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency neonatal screening: preliminary evidence that a high percentage of partially deficient female neonates are missed during routine screening. J Med Screen 2000;7:46-51.

13. Bhutani VK, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and management of hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatr Clin North Am 2004;51:843-61,vii.

14. Jalloh A, Tantular IS, Pusarawati S, Kawilarang AP, Kerong H, Lin K, et al. Rapid epidemiologic assessment of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in malaria-endemic areas in Southeast Asia using a novel diagnostic kit. Trop Med Int Health 2004;9:615-23.

15. Bizzarro MJ, Colson E, Ehrenkranz RA. Differential diagnosis and management of anemia in the newborn. Pediatr Clin North Am 2004;51:1087-107,xi.

16. Molou E, Schulpis KH, Thodi G, Georgiou V, Dotsikas Y, Papadopoulos K, Biti S. Loukas YL. Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G6PD) deficiency in Greek newborns: the Mediterranean C563T mutation screening. Scand J Clin Lab Invest. 2014 Apr;74(3):259-63.

17. Schulpis KH, Reclos GJ, Parthimos T, Parthimos N, Gavriilidis A, Tsakiris S. L-cysteine supplementation protects the erythrocyte glucose-6-phosphate dehydrogenase activity from reduction induced by forced training. Clin Biochem. 2006 Oct;39(10):1002-6.

18. Lee SW, Lai NM, Chaiyakunapruk N, Chong DW. Adverse effects of herbal or dietary supplements in G6PD deficiency: a systematic review. Br J Clin Pharmacol 2017; 83:172.

19. Belfield KD, Tichy EM. Review and drug therapy implications of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Am J Health Syst Pharm. 2018 Feb 1;75(3):97-104.

20. Fu C, Luo S, Li Q, Xie B, Yang Q, Geng G, Lin C, Su J, Zhang Y, Wang J, Qin Z, Luo J, Chen S, Fan X. Newborn screening of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in Guangxi, China: determination of optimal cutoff value to identify heterozygous female neonates. Sci Rep. 2018 Jan 16;8(1):833.

21. Bertil Glader, MD, PhD up to date Literature review current through: Aug 2017. Diagnosis and management of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. This topic last updated: Aug 28, 2017.

νδείκνυνται στη νόσο

165

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

166

Κύστεις ωοθηκών νεογνικής και παιδικής ηλικίας. Επιλογές θεραπευτικής προσέγγισης

Αλληλογραφία Κανιούρα Ευτυχία Αλιμούντος 44, 16451 Αργυρούπολη Τ. 2109912124, 6993164232 e-mail: ekanioura@hotmail. com

Κανιούρα Ευτυχία, Καλογριδάκη Ευγενία, Σκόνδρας Ιωάννης, Μεθυμάκη Αρετή-Αλεξάνδρα, Καπουλέας Γεώργιος, Πασσαλίδης Αλέξανδρος

Περίληψη

Τα μορφώματα των ωοθηκών αποτελούν μια σπάνια παιδοχειρουργική πάθηση, με αυξανόμενα ποσοστά διάγνωσης, τα τελευταία χρόνια, λόγω της προόδου των απεικονιστικών τεχνικών. Σκοπός αυτής της μελέτης είναι η παρουσίαση των περιστατικών που νοσηλεύτηκαν στην κλινική μας καθώς και η σύντομη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Συγκεντρώθηκε το σύνολο των περιστατικών που νοσηλεύτηκαν με μόρφωμα ωοθήκης κατά τη χρονική περίοδο 2004 - 2016. Πρόκειται για 41 ασθενείς με μέση ηλικία τα 107/12 έτη. Από αυτές 14 ήταν σε προεμμηνορρυσιακή ηλικία και 21 σε εμμηνορρυσιακή. Η συλλογή των δεδομένων έγινε μέσω ανασκόπησης των ιατρικών αρχείων του νοσοκομείου. Το 41,5% των ασθενών παρουσίαζε απλή ωοθηκική κύστη, το 48,5% καλοήθη όγκο και το 10% κακοήθη όγκο. Το συχνότερο σύμπτωμα με το οποίο προσήλθαν οι ασθενείς ήταν το κοιλιακό άλγος. Στην προεγχειρητική διάγνωση συνέβαλε κυρίως η υπερηχογραφική απεικόνιση (34 ασθενείς) και ο έλεγχος των α-FP, β-hCG και CA-125 (31 ασθενείς). Συμπερασματικά, οι ασθενείς με μόρφωμα ωοθήκης προσέρχονται συχνότερα λόγω κοιλιακού άλγους. Αυτό οδηγεί σε διαφοροδιαγνωστικό δίλημμα κυρίως με την κλινική οντότητα της οξείας σκωληκοειδίτιδας, ειδικότερα όταν ο πόνος εμφανίζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Όταν τίθεται υποψία κακοήθειας πρέπει να γίνεται πλήρης προεγχειρητικός έλεγχος με καρκινικούς δείκτες. Τέλος, η συστροφή ωοθήκης είναι μια επείγουσα κατάσταση, απειλητική για την βιωσιμότητα του οργάνου, η οποία οφείλει να συμπεριλαμβάνεται πάντοτε στην διαφορική διάγνωση. Λέξεις κλειδιά: κύστη ωοθήκης, νεογνική-παιδική ηλικία

Κανιούρα Ευτυχία Καλογριδάκη Ευγενία Σκόνδρας Ιωάννης Μεθυμάκη Αρετή-Αλεξάνδρα Καπουλέας Γεώργιος Πασσαλίδης Αλέξανδρος Β΄ Παιδοχειρουργική Κλινική Γ.Ν.Π.Α. “Π&Α Κυριακού”

REVIEW ARTICLES

167 Correspondence Kanioura Eftychia Alimountos 44, 16451, Argiroupoli Τ. 2109912124, 6993164232 e-mail: ekanioura@hotmail. com

Ovarian cysts in infancy and childhood: options of treatment Kanioura Eftychia, Kalogridaki Evgenia, Skondras Ioannis, Methymaki Areti-Alexandra, Kapouleas Georgios, Passalidis Alexandros

Summary

Ovarian masses are a rare case as far as children’s surgery is concerned. There has been a raise in the diagnosis during the last years due to the advances in imaging techniques. Aim of this study is to review and record the patients treated for ovarian masses in our department as well as to present the relative literature.

We collected all the patients of our department who were diagnosed with ovarian masses between the years 2004 - 2016. This cohort study consists of 41 patients whose average age was 107/12 years. Fourteen of them were premenarcheal girls and the rest 21 were menarcheal girls.

Data was collected by reviewing the hospital’s medical archives.

Forty-one point five per cent of the patients presented with a simple ovarian cyst, 48,5% with a benign mass and 10% with a malignant mass. The most frequent symptom was abdominal pain.

U/S imaging was the most helpful preoperative diagnostic tool followed by the measurement of α-FP, β-hCG and CA-125 (31 patients).

In conclusion, patients with ovarian masses mostly present with abdominal pain. This situation causes a dilemma in the differential diagnosis between ovarian mass and acute appendicitis, especially if the pain localizes in the right inguinal. When suspecting malignancy, cancer biomarkers should be investigated preoperatively. Finally, ovarian torsion is a medical emergency, which threatens the viability of the organ and should always be in the differential diagnosis.

Key words: Ovarian cyst, neonates, childhood

Εισαγωγή

Τα μορφώματα των ωοθηκών αποτελούν μια σπάνια παιδοχειρουργική πάθηση αν αναλογιστεί κανείς ότι το σύνολο των κακοηθειών που σχετίζονται με το γεννητικό σύστημα εμφανίζεται σε ποσοστό 3% και οι κακοήθειες των ωοθηκών αποτελούν το 1% αυτών (1). Παρόλα αυτά, τα τελευταία χρόνια η συχνότητα της διάγνωσής τους αυξάνεται λόγω της προόδου των απεικονιστικών τεχνικών (2,3), αλλά και της καθιέρωσης του υπερηχογραφικού προγεννητικού ελέγχου (4). Ανεξαρτήτως των ακτινολογικών χαρακτηριστικών των μορφωμάτων η διαφορική διάγνωση οφείλει πάντα να συμπεριλαμβάνει τη συστροφή ωοθήκης, καθώς η καθυστερημένη διάγνωσή της οδηγεί σε απώλεια του οργάνου (2). Σκοπός αυτής της μελέτης είναι η ανασκόπηση και η καταγραφή των περιστατικών, που νοσηλεύτηκαν στην κλινική μας με μόρφωμα ωοθήκης, καθώς και η σύντομη παρουσίαση της σχετικής βιβλιογραφίας.

Kanioura Eftychia Kalogridaki Evgenia Skondras Ioannis Methymaki Areti-Alexandra Kapouleas Georgios Passalidis Alexandros Second surgical department of “P&A Kyriakou” Children’s Hospital

Μέθοδος

Συγκεντρώθηκε το σύνολο των περιστατικών, που νοσηλεύτηκαν με μόρφωμα ωοθήκης κατά τη χρονική περίοδο 2004 - 2016. Πρόκειται για 41 κορίτσια ηλικίας 5 ημερών έως 14 ετών με μέση ηλικία τα 107/12 έτη. Από αυτές 6 ασθενείς ήταν σε νεογνική ηλικία, 14 ήταν σε προεμμηνορρυσιακή ηλικία και 21 σε εμμηνορρυσιακή ηλικία. Η εντόπιση του μορφώματος σε 16 ασθενείς (39%) ήταν δεξιά, σε 25 ασθενείς (61%) ήταν αριστερά, ενώ καμιά ασθενής δεν παρουσίασε αμφοτερόπλευρη εντόπιση. Στο ΤΕΠ προσήλθαν 13 ασθενείς ενώ 28 ήταν

Κύστεις ωοθηκών νεογνικής και παιδικής ηλικίας. Επιλογές θεραπευτικής προσέγγισης

168 υπό παρακολούθηση για τον ίδιο λόγο σε τακτική βάση. Η συλλογή των δεδομένων έγινε μέσω ανασκόπησης των ιατρικών αρχείων του νοσοκομείου. Πίνακας 1: Παρουσίαση υλικού μελέτης Χρονικό διάστημα

2004-2016

Αριθμός Ασθενών

41

Μέση ηλικία (έτη)

10 7/12 (5ημ.-14χρ.)

Νεογνά

6

Προεμμηνορυσιακή ηλικία

14

Εμμηνορυσιακή ηλικία

21

Εντόπιση Δεξιά

16

Αριστερά

25

Αμφοτερόπλευρα

0

Αποτελέσματα

To 41.5% των ασθενών (17 ασθενείς) παρουσίαζαν απλή κύστη, το 48.5% (20 ασθενείς) καλοήθη όγκο, ενώ το 10% (4 ασθενείς) είχαν κακοήθη όγκο ωοθήκης. Αναφερόμενοι στις παραμέτρους σύγκρισης των όγκων, οι καλοήθεις όγκοι είχαν μέση ηλικία ασθενών τα 93/12 έτη (36/12-14 έτη), μέσο βάρος τα 1390γρ. (110-11.000γρ.) και μέσο μέγεθος τα 13κ.εκ. (3-45κ.εκ.), ενώ αντίστοιχα οι κακοήθεις όγκοι μέση ηλικία τα 10 έτη (8-12 έτη), μέσο βάρος τα 275γρ. και μέσο μέγεθος τα 8,5κ.εκ. Η σύγκριση των παραμέτρων αυτών στην μικρή ομάδα των ασθενών μας φανερώνει ότι η πιθανότητα κακοήθειας αυξάνεται με την ηλικία, ενώ οι κακοήθεις όγκοι είναι συνηθέστερα μικρότεροι σε όγκο και βάρος των καλοήθων. Τα αποτελέσματα της μελέτης μας σχετικά με την ηλικία και την ιστολογική κατηγοριοποίηση των μορφωμάτων των ωοθηκών συνοψίζονται στον πίνακα 2. Πίνακας 2: Συσχέτιση της ηλικίας με την ιστολογική κατηγοριοποίηση των μορφωμάτων των ωοθηκών

169 Η κλινική εικόνα με την οποία εκδηλώνονται οι όγκοι των ωοθηκών ποικίλει. Στις δικές μας περιπτώσεις 24 ασθενείς προσήλθαν λόγω κοιλιακού άλγους στο υπογάστριο, 9 λόγω ψηλαφητής μάζας, 2 λόγω αιματουρίας άγνωστου μηχανισμού, 4 λόγω πρώιμης ήβης και 2 με προγεννητική διάγνωση μορφώματος ωοθήκης. Προεγχειρητικά, η διάγνωση τέθηκε σε 34 (83%) ασθενείς με βάσει τα υπερηχογραφικά ευρήματα. Σε 13 περιπτώσεις διενεργήθηκε επιπλέον προεγχειρητική CT-MRI, ενώ σε 31 ασθενείς διεξήχθη προεγχειρητικός έλεγχος των δεικτών α-FP, β-hCG, CA-125. Ιδιαίτερης μνείας χρήζει το γεγονός ότι 9 ασθενείς δεν εισήλθαν σε διαδικασία προεγχειρητικού έλεγχου, διότι προεγχειρητικά είχε τεθεί η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Ωοθηκεκτομή έγινε σε 14 περιπτώσεις, σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή σε 4 και απλή κυστεκτομή με διαφύλαξη ωοθηκικού ιστού (ovarian sparing surgery) σε 23 περιπτώσεις. Σε μια περίπτωση εκτομής ώριμου τερατώματος με διατήρηση ωοθηκικού ιστού παρουσιάστηκε τοπική υποτροπή μετά 2ετία και η ασθενής υπεβλήθη σε συμπληρωματική ωοθηκεκτομή. Ακόμη, κατά την μετεγχειρητική παρακολούθηση κορίτσιου 8 ετών, στο οποίο είχε γίνει δεξιά ωοθηκεκτομή λόγω αδιαφοροποίητου τερατώματος, 3 χρόνια αργότερα έγινε εκτομή και της δεξιάς σάλπιγγας λόγω παρουσίας κυστικού μορφώματος.

Συζήτηση

Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αναδεικνύει την ανάγκη αντιμετώπισης των μορφωμάτων των ωοθηκών βάσει της ηλικίας των ασθενών, καθώς αναλόγως της ηλικιακής ομάδας ποικίλει τόσο η συμπτωματολογία (2) όσο και ο αλγόριθμος της θεραπευτικής προσπέλασης. Ο διαχωρισμός σε δυο ομάδες, νεογνά και παιδιά-έφηβοι βασίζεται στην διαφορετική αιτιοπαθογένεια των μορφωμάτων στις ηλικίες αυτές. Συγκεκριμένα στη νεογνική ηλικία, σε συμφωνία με τα αποτελέσματα της μελέτης μας, παρουσιάζονται συνήθως καλοήθη μορφώματα (2,5), των οποίων η αιτιοπαθογένεια οφείλεται είτε στην καθυστερημένη ωρίμανση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων (4,6), είτε στην επίδραση των ορμονών, που παράγονται από την μητέρα και τον πλακούντα (2,6,7). Η ωρίμανση του άξονα και η μείωση των προαναφερθέντων ορμονών στην κυκλοφορία του νεογνού μετά τη γέννησή του, οδηγεί σε μείωση του μεγέθους των μορφωμάτων ή και εξαφάνισή τους (4,6,8). Στην εφηβική ηλικία η προέλευση των όγκων σχετίζεται με την ύπαρξη ώριμων ωοθυλακίων σε ορμονικά ανενεργές ωοθήκες (8,9). Η εξομάλυνση της έκκρισης των ορμονών κατά την ανάπτυξη της έφηβης οδηγεί σε σταδιακή μείωση του μεγέθους του μορφώματος και σε πιθανή εξάλειψή του, όταν πρόκειται για καλοήθη νόσο (2). Σε όλες τις περιπτώσεις στόχος της θεραπευτικής αντιμετώπισης παραμένει η διατήρηση όσο το δυνατόν περισσότερου ωοθηκικού ιστού, ώστε να εξασφαλιστεί η φυσιολογική ωοθηκική λειτουργία και η γονιμότητα της ασθενούς (2,5,6,9,10,11). Στην νεογνική ηλικία τα κριτήρια χειρουργικής αντιμετώπισης σχετίζονται με το μέγεθος του μορφώματος, την υπερηχογραφική του εικόνα και τα συμπτώματα της ασθενούς (4,7,8,11). Νεότερες βιβλιογραφικές αναφορές έχουν ως ασφαλές όριο παρακολούθησης τη μέγιστη διάμετρο ωοθήκης στα 5εκ., ώστε να αποφευχθεί συστροφή της (7,11). Όσον αφορά την ακτινολογική εικόνα, οι ασυμπτωματικές απλές κύστεις χωρίς αιμορραγικά στοιχεία, χωρίς εικόνα συστροφής και χωρίς παχυσμένα τοιχώματα, πρέπει να παρακολουθούνται με υπερηχογράφημα (7,8,11). Η διάρκεια της παρακολούθησης σύμφωνα με τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι έως και 10 μήνες, καθώς αυτός είναι ο μέγιστος χρόνος που χρειάζεται για την εξάλειψη μιας ωοθηκικής κύστης (7). Παλαιότερα, βιβλιογραφικά δεδομένα περιόριζαν το ασφαλές διάστημα παρακολούθησης μιας ωοθηκικής κύστης στους 6 μήνες (6,8). Σε σύγκριση με άλλες ηλικιακές ομάδες στην προεφηβική και εφηβική ηλικία οι ωοθηκικοί όγκοι είναι γενικά συχνότεροι (10), όπως αναδείχθηκε και από τη μελέτη μας, με την πιθανότητα κακοήθειας να είναι μεγαλύτερη από ότι στην νεογνική ηλικία (9). Στην ηλικιακή αυτή ομάδα είναι επίσης σημαντικό να γίνεται έγκαιρα η διαφοροδιάγνωση μεταξύ συστραφείσας ωοθήκης και άλλης πάθησης του οργάνου, καθώς είναι η ομάδα με την μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης συστροφής (12). Σύμφωνα με μελέτη (12), αποδείχθηκε ότι στο σύνολο των ασθενών

Κύστεις ωοθηκών νεογνικής και παιδικής ηλικίας. Επιλογές θεραπευτικής προσέγγισης

170 με συστροφή ωοθήκης και με χρήση όλων των απεικονιστικών μέσων έγκαιρη διάσωση της ωοθήκης επιτεύχθηκε μόλις στο 13,6% των περιπτώσεων. Συνέπεια της καθυστέρησης στην αντιμετώπιση είναι να χάνεται πολύτιμος ωοθηκικός ιστός (2,12). Στην ίδια μελέτη προτείνεται ερευνητική λαπαροσκόπηση σε ασθενείς που εμφανίζονται με κοιλιακό άλγος στο υπογάστριο και απεικόνιση ωοθηκικού μορφώματος με διάμετρο πάνω από 5εκ. (12) Στην εικόνα 1 (10) συνοψίζεται ο αλγόριθμος θεραπευτικής προσπέλασης των μορφωμάτων των ωοθηκών σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Εικόνα 1: Θεραπευτική προσπέλαση μορφωμάτων ωοθηκών στην προεφηβική και εφηβική ηλικία ΚΥΣΤΗ Ή ΜΑΖΑ ΩΟΘΗΚΗΣ

ΥΠΟΨΙΑ ΣΥΣΤΡΟΦΗΣ

ΧΩΡΙΣ ΥΠΟΨΙΑ ΣΥΣΤΡΟΦΗΣ

ΑΜΕΣΗ ΑΠΟΣΥΣΤΡΟΦΗ +/ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΓΙΑ ΔΙΑΦΥΛΑΞΗ ΩΟΘΗΚΗΣ ΕΑΝ ΕΙΝΑΙ ΕΦΙΚΤΟ

ΑΠΛΗ Ή ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΚΥΣΤΗ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΥΠΕΡΗΧΟΣ ΣΕ 4-6 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ ΕΑΝ ΕΓΙΝΕ ΜΟΝΟ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟΣΥΣΤΡΟΦΗΣ

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ

ΣΥΝΠΤΩΜΑΤΙΚΗ

ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΟ ΩΟΘΗΚΙΚΟ ΜΟΡΦΩΜΑ

ΧΩΡΙΣ ΑΝΗΣΥΧΗΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥΣ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥΣ ΔΕΙΚΤΕΣ

EAN EINAI ≥4 εκ. ΣΥΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟ ΣΕ 6-8 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ

ΔΕΝ ΓΙΝΕΤΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

ΑΝΗΣΥΧΗΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: 1. ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ 2. ΠΡΟΩΡΗ ΕΦΗΒΕΙΑ Ή ΑΡΡΕΝΟΠΟΙΗΣΗ 3. ΜΟΡΦΩΜΑ ΩΟΘΗΚΗΣ ≥8 εκ.

4. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: ΣΥΜΠΑΓΕΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ, ΘΥΛΟΕΙΔΕΙΣ ΠΡΟΣΕΚΒΟΛΕΣ, ΑΣΑΦΗ ΟΡΙΑ, ΑΣΚΙΤΗΣ, ΠΑΧΕΙΑ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΑ, ΔΙΗΘΗΣΗ ΠΑΡΑΚΕΙΜΕΝΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΑ, ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ 5. ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΩΟΘΗΚΗ

ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΜΕΤΑΞΥ ΕΙΔΙΚΩΝ ΓΙΑ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΓΙΑ ΔΙΑΦΥΛΑΞΗ ΤΗΣ ΩΟΘΗΚΗΣ (ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ, ΠΛΛΗΡΗΣ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΤΟΥ ΜΟΡΦΩΜΑΤΟΣ)

ΩΟΘΗΚΕΚΤΟΜΗ

Συμπερασματικά, οι ασθενείς με μόρφωμα ωοθήκης προσέρχονται συχνότερα λόγω κοιλιακού άλγους. Αυτό οδηγεί σε διαφοροδιαγνωστικό δίλημμα με την οξεία σκωληκοειδίτιδα, ειδικότερα όταν ο πόνος εντοπίζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Στις περιπτώσεις αυτές είναι χρήσιμο να γίνεται προεγχειρητικός έλεγχος με υπερηχογράφημα, ώστε να διακρίνονται αυτές οι δύο κλινικές οντότητες μεταξύ τους. Σε περίπτωση που τίθεται υποψία κακοήθειας είναι σκόπιμο να γίνεται πλήρης έλεγχος με καρκινικούς δείκτες. Τέλος, η συστροφή ωοθήκης είναι μια επείγουσα κατάσταση, απειλητική για την βιωσιμότητα του οργάνου με πιθανές επιπτώσεις στη γονιμότητα της ασθενούς. Συνεπώς απαιτεί εγρήγορση, έγκαιρη διάγνωση και άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.

Βιβλιογραφία

1. Mukhopadhyay M, Shukla Rm, Mukhopadhyay B, Mandal KC, Ray A, Sisodiya, et al. Ovarian cysts and tumors in infancy and childhood. J Indian Assoc Pediatr Surg 2013;18(1);16-9.

2. Aydin BK, Saka N, Bas F, Yilmaz Y, Haliloglu B, Guran T et al. Evaluation and treatment results of ovarian cysts in childjood and adolescence: a multicenter, retrospective study of 100 patients. J Pediatr Adolesc Gynecol 2017;30;449-455.

3. Emeksiz HC, Derinöz O, Akkoyun EB, Pinarli FG, Bideci A. Age-specific frequencies and characteristics of ovarian cysts in children and adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2017;9(1);58-62.

171 4. Shimada T, miura K, Gotoh H, Nakayama D, Masuzaki H. Management of prenatal ovarian cysts. Early Hum Dev 2008;84;417-420 5. Zhang M, Jiang W, Li G, Xu C. Ovarian masses in children and adolescents - an analysis of 521 clinical cases. J Pediatr Adolesc Gynecol 2014;27;73-77.

6. Llorens Salvador R, Sangüesa Nebot C, Pacheco Usmayo A, Picó Aliaga S, Garcés Iñigo E. Neonatal ovarian cysts: Ultrasound assessment and differenctial diagnosis. Radiologia 2017;59;3139.

7. Manjiri S. Padmalatha SK, Shetty J. Management of complex ovarian cysts in newborns – our experience. J Neonat Surg 2017;6:3 8. Brandt M, Luks F, Filiatrault D, Garel L, Desjardins J, Youssef S. Surgical indications in antenatally diagnosed ovarian cysts. J Pediatr Surg 1991;26;276-282.

9. Ki EY, Byun SW, Choi YJ, Lee KH, Park JS, Lee SJ et al. Clinicopathologic review of ovarian masses in Korean premenarchal girls. Int J Med Sci 2013;10;1061-1067.

10. Gonzalez D, Minneci P, Deans K. Management of benign ovarian lesions in girls: a trend toward fewer oophorectomies. Adolescent Pediat G 2017;29;1-7.

11. Galinier P, Carfagna L, Juricic M, Lemasson F, Moscovici J, Guitard J. Fetal ovarian cysts management and ovarian prognosis: a report of 82 cases. J Pediatr Surg 2008;43;2004-2009.

12. Oltman S, Fischer A, Barber R, Huang R, Hicks B, Garcia N. Cannot exclude torsion-a 15year review. J Pediatr Surg 2009;44;1212-1217.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

172

Συγγενής μελανοκυτταρικός σπίλος: Περιγραφή περίπτωσης

Αλληλογραφία Βασίλειος Γιάπρος e-mail: vgiapros@cc.oi.gr

Φ. Μπαλωμένου, Θ. Παλιανόπουλος, Α. Δρούγια, Ι. Μπασούκας, Γ. Γαϊτάνης, Β. Γιάπρος

Περίληψη

Ως γιγαντιαίος συγγενής μελανοκυτταρικός σπίλος (Giantcongenitalmelanocyticnevus, GCMN) ορίζεται η μελανοκυτταρική βλάβη παρούσα από τη γέννηση η οποία θα αποκτήσει διάμετρο ≥20 cm στην ενήλικο ζωή. Η επίπτωσή του εκτιμάται σε 1:50000 γεννήσεις. Παρά τη σπανιότητά της, η βλάβη αυτή είναι σημαντική διότι συσχετίζεται με σοβαρές επιπλοκές όπως η προσβολή του ΚΝΣ (νευροδερματική μελάνωση NCM), το δερματικό ή εξωδερματικό μελάνωμα και ο αντίκτυπος στην ψυχολογία τόσο του ασθενούς, όσο και της οικογένειάς του, οφειλόμενος στα αισθητικά προβλήματα που προκαλεί (1, 2, 3). Παρουσιάζεται η περίπτωση νεογνού με γιγαντιαίο συγγενή μελανοκυτταρικό σπίλο που καταλαμβάνει εκτεταμένη επιφάνεια του κορμού, συνοδευόμενος από πολλαπλές δορυφόρες βλάβες στα άκρα και το τριχωτό της κεφαλής. Ο υπέρηχος εγκεφάλου και η MRI ήταν μέσα στα φυσιολογικά όρια. Το νεογνό ήταν ασυμπτωματικό. Με αφορμή το περιστατικό επισημαίνεται η σπουδαιότητα της σωστής αξιολόγησης και διερεύνησης με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση για ανίχνευση των πρώιμων συμπτωμάτων και/ή του μελανώματος. Λέξεις κλειδιά: συγγενής μελανοκυτταρικός σπίλος, νεογνό

Φ. Μπαλωμένου Θ. Παλιανόπουλος Α. Δρούγια Β. Γιάπρος ΜΕΝΝ, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, Ιωάννινα Ι. Μπασούκας Γ. Γαϊτάνης Δερματολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, Ιωάννινα

CASE REPORT

173 Correspondence Vasileios Giapros e-mail: vgiapros@cc.oi.gr

Congenital Melanocytic Nevus: A case study F. Balomenou, T. Palianopoulos, A. Drougia, I. Basoukas, G. Gaitanis, V. Giapros

Summary

By the term “Congenital melanocytic nevus”, CMN, we define the melanocytic lesion that is present at birth and will acquire a diameter equal to or bigger than 20 cm during adult life. Its incidence is estimated as 1 in 50000 births. In spite of its rarity, this lesion is important because it is related to severe complications, like affection of the CNS (neurocutaneous melanosis, NCM), cutaneous or extracutaneous melanoma and its impact on the patient’s psychology, as well as the family’s, due to the aesthetic problems caused by it (1, 2, 3).

We present the case of a neonate with a giant congenital melanocytic nevus occupying an extensive area of the torso, accompanied by multiple satellite lesions in the limbs and the scalp. On ultrasoundand MRI examination the brain proved to be normal The neonate was asymptomatic.

The importance of the proper evaluation and investigation is highlighted, aiming at the timely diagnosis for the detection of the early symptoms and/or of melanoma.

Key words: Congenital melanocytic nevus, neonate

Εισαγωγή

Οι συγγενείς μελανοκυτταρικοί σπίλοι αποτελούν εστίες συγκεντρωμένης χρωστικής, ορατές στο δέρμα, παρούσες από τη γέννηση. Είναι καλοήθεις και προκύπτουν από ελαττωματική ανάπτυξη των προδρόμων μελανοκυττάρων στο έμβρυο, αποτελούμενοι από ένα μη φυσιολογικό μίγμα δερματικών στοιχείων. Η επίπτωσή τους είναι ανεξάρτητη του χρώματος δέρματος ή άλλων φυλετικών παραγόντων. Κατατάσσονται σύμφωνα με τη μέγιστη προβλεπόμενη διάμετρο (PAS) κατά την ενήλικο ζωή, CMN με PAS >50 cm αναφέρονται ως γιγαντιαία, συνήθως κάνουν την εμφάνισή τους μεταξύ 5ης και 24ης εβδομάδας κύησης με επίπτωση 1:50000 γεννήσεις(1).

F. Balomenou T. Palianopoulos A. Drougia V. Giapros NICU, University Hospital of Ioannina, Ioannina I. Basoukas G. Gaitanis Dermatology Department, University Hospital of Ioannina, Ioannina

Η διάγνωση βασίζεται στη χαρακτηριστική κλινική εμφάνιση καθώς συνήθως εμφανίζονται με καφεοειδή απόχρωση και μπορεί να έχουν ανώμαλα ή γεωγραφικά όρια, επίπεδη ή προέχουσα επιφάνεια και υπερτρίχωση. Το βάθος τους ποικίλει από λίγα mm κάτω από την επιδερμίδα ενώ μπορεί να επεκτείνονται έως τους υποδόριους ιστούς, να έχουν οποιοδήποτε μέγεθος και να καλύπτουν οποιοδήποτε τμήμα του σώματος. Στο 75% των περιπτώσεων πολλαπλές μικρές βλάβες που αποκαλούνται “δορυφόρες” συνοδεύουν τα CMN. Οι βλάβες αυτές μπορεί να υπάρχουν στη γέννηση και/ή να αυξηθούν σημαντικά στα πρώτα χρόνια ζωής. Ο αριθμός τους πρέπει να καταγράφεται, καθώς αριθμός >20 συσχετίζεται με νευρολογικές ανωμαλίες (1, 4). Αν και πολύ σπάνιοι, η διάγνωσή τους είναι σημαντική καθώς σχετίζονται με σοβαρές επιπλοκές: αποτελούν προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξη δερματικού ή εξωδερματικού μελανώματος, παρόλο που οι μελέτες πάνω σ' αυτό έχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα (1, 2, 3). Κάθε ασθενής με γιγαντιαίο CNM πρέπει να θεωρείται ύποπτος για προσβολή του ΚΝΣ (νευροδερματική μελάνωση), με ή χωρίς νευρολογικά συμπτώματα και γι' αυτό πρέπει να πραγματοποιείται απεικόνιση του εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού με μαγνητική τομογραφία, ιδανικά προ της μυελίνωσης του εγκεφάλου (1, 4, 5, 8).

Συγγενής μελανοκυτταρικός σπίλος

174 Η διαχείριση κάθε περιστατικού πρέπει να εξατομικεύεται. Η θεραπεία συνίσταται σε χειρουργικές επεμβάσεις, μη χειρουργικές διαδικασίες και ψυχολογική υποστήριξη των ασθενών και των οικογενειών τους, καθώς και διά βίου παρακολούθηση.

Πειγραφή Περίπτωσης

Νεογνό άρρεν γεννήθηκε από πρωτότοκο μητέρα 34 ετών, με καισαρική τομή (λόγω επιθυμίας της μητέρας) σε ηλικία κύησης 38 εβδομάδων. Οι γονείς του νεογνού ήταν υγιείς, ενώ δεν υπήρχε οικογενειακό ιστορικό. Το βάρος γέννησης του νεογνού ήταν 3900gr, η περίμετρος κεφαλής 37,7 cm, και το μήκος σώματος 54cm. Το νεογνό έφερε γιγαντιαίο μελανοκυτταρικό σπίλο καφεοειδούς απόχρωσης με γεωγραφικά όρια, επίπεδη επιφάνεια καθώς και πολλαπλές δορυφόρες βλάβες. Συγκεκριμένα έφερε γιγαντιαίο μελανοκυτταρικό σπίλο με κατανομή “bathink - trunk” ,διαμέτρου 20cm στην πρόσθια επιφάνεια του κορμού και 24cm στην οπίσθια επιφάνεια αυτού, με επέκταση στον πρωκτό, καθώς και πολλαπλές δορυφόρες βλάβες (>20) στα άκρα (μέγιστης διαμέτρου 1,5cm) και στο τριχωτό της κεφαλής (μέγιστης διαμέτρου 6cm). Πολλαπλές βλατίδες με σαφή όρια και σκούρο μαύρο χρώμα αναδεικνύονταν στην οπίσθια επιφάνεια του κορμού. Από τα υπόλοιπα συστήματα η αντικειμενική εξέταση ήταν φυσιολογική εκτός από οσχεοβουβωνοκήλη που διαπιστώθηκε άμφω. Εικόνα 1

Εικόνα 2

Πραγματοποιήθηκε υπέρηχος εγκεφάλου διά της πρόσθιας πηγής που δεν ανέδειξε συμμετοχή του νευρικού συστήματος. Πραγματοποιήθηκαν επίσης υπέρηχος κοιλίας και βυθοσκόπηση και οι δύο εξετάσεις ήταν φυσιολογικές. Το νεογνό εκτιμήθηκε από δερματολόγο και πλαστικό χειρούργο, ενώ η παιδονευρολογική εκτίμηση δεν ανέδειξε κάποια παθολογία. Η μαγνητική τομογραφία, στην ηλικία των 10 μηνών ήταν φυσιολογική.

Συζήτηση

Τα γιγαντιαία CMN είναι προφανή στη γέννηση καλύπτοντας πιο συχνά τη μία όψη του κορμού και πιο σπάνια το κεφάλι, τον λαιμό και τα άκρα.

175 Συντομογραφίες:

CMN: congenitalmelanocyticnevus συγγενής μελανοκυτταρικός σπίλος NCM: neurocutaneousmelanosis νευροδερματική μελάνωση GCMN: giantcongenitalmelanocyticnevus γιγάντιος συγγενής μελανοκυτταρικός σπίλος PAS: μέγιστη διάμετρος κατά την ενήλικο ζωή

Σχετιζόμενες διαταραχές με τα CMN αποτελούν η νευροδερματική μελάνωση και το μελάνωμα (1, 2, 3). Η νευροδερματική μελάνωση (neurocutaneousmelanosis, NCM) είναι νευρολογική και δερματική διαταραχή χαρακτηριζόμενη από μη φυσιολογική συγκέντρωση μελανοκυττάρων εντός του ΚΝΣ και του δέρματος. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από το Rokitanski το 1861, σε μια έφηβη με υδροκέφαλο, γιγαντιαίο CMN και αναπτυξιακή καθυστέρηση και επιβεβαιώθηκε μετά τον θάνατό της μηνιγγική μελανοκυττάρωση (1, 6). Η νευροδερματική μελάνωση αποτελεί επιπλοκή των μεγάλων και γιγαντιαίων CMN ή των πολλαπλών μικρών. Οι Kadorega και Frieden την όρισαν ως συνύπαρξη μεγάλου μελανοκυτταρικού σπίλου ή πολλαπλών (>3) σε συνδυασμό με μηνιγγική μελανοκυττάρωση ή μελάνωμα, χωρίς ένδειξη δερματικού μελανώματος (1). Η επίπτωση των συμπτωματικών και ασυμπτωματικών CMN κυμαίνεται από 5-15% των ασθενών με μεγάλα ή γιγαντιαία CMN. Η απεικόνιση του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού με MRI συστήνεται σε κάθε άτομο με γιγαντιαία CMN με περισσότερους από 20 δορυφόρους σπίλους, καθώς τα άτομα αυτά έχουν 5 φορές αυξημένη πιθανότητα να έχουν NCM σε σχέση με τα άτομα με λιγότερους (1, 4, 5, 8). Άτομα με γιγαντιαία CMN και PAS >40 ή άτομα με μεγάλα και γιγαντιαία CMN στη ράχη, τον λαιμό ή το κρανίο, είναι σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, σε αυξημένο κίνδυνο για NCM. Γι' αυτούς η πρόγνωση είναι πτωχή ακόμη και χωρίς μελάνωμα, παρόλο που πολλοί συμπτωματικοί ασθενείς επιζούν με ποικίλα νευρολογικά ελλείμματα (6). Περίπου τα μισά άτομα με NCM θα γίνουν συμπτωματικά συνήθως πριν από τον πέμπτο χρόνο της ζωής τους. Συμπτώματα που μπορεί να εκδηλώσουν είναι υδροκέφαλος ή άλλα σημεία που υποδηλώνουν αυξημένη ενδοκράνια πίεση, όπως κεφαλαλγίες, έμετοι ή σπασμοί (6). Ήπια με σοβαρή αναπτυξιακή καθυστέρηση και μη φυσιολογικός μυϊκός τόνος έχουν επίσης περιγραφεί. Στη βιβλιογραφία έχει αναφερθεί και περιστατικό με πρωτοπαθές ενδοκράνιο μελάνωμα σε παιδί με γιγαντιαίο CMN και φυσιολογική MRI (4). Το μελάνωμα συμβαίνει σε ποσοστό 1-2% των ατόμων με μεγάλα και γιγαντιαία CMN. Περίπου τα μισά από αυτά συμβαίνουν στα 5 πρώτα χρόνια ζωής (1). Το δερματικό μελάνωμα τείνει να εισδύει βαθιά στο δέρμα ή στο λιπώδη ιστό του LCMN, καθιστώντας δύσκολη την πρώιμη διάγνωση. Μελάνωμα μπορεί να αναπτυχθεί και σε μη δερματικές περιοχές, όπως ό εγκέφαλος, ενώ μερικές φορές η πρωτοπαθής εστία του μελανώματος παραμένει άγνωστη. Επομένως κάθε άτομο που φέρει πολλαπλά CMN ή ένα CMN με περισσότερους από 20 δορυφόρους σπίλους πρέπει να υποβάλλεται σε απεικόνιση του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού με MRI αφού έχουν 5 φορές υψηλότερο κίνδυνο για ανάπτυξη NCM και κάποια από αυτά θα γίνουν συμπτωματικά (1, 4, 7). Επίσης κάθε ασθενής με νεοεμφανιζόμενα νευρολογικά συμπτώματα, όπως ενούρηση, περπάτημα στις μύτες των ποδιών, επιληψία και σημείο δύοντος ηλίου θα πρέπει να υπόκεινται σε νευρολογική αξιολόγηση και κατάλληλη απεικόνιση. Η συμπτωματική νευροδερματική μελάνωση, ακόμη και εν απουσία κακοήθειας, έχει εξαιρετικά πτωχή πρόγνωση. Είναι σημαντικό να διαγνώσουμε τις ενδοκράνιες βλάβες κατά τη γέννηση, αν υπάρχουν, καθώς αυτό συντελεί στη διάγνωση των κλινικών εκδηλώσεων νωρίτερα. Γνωρίζοντας αυτές τις βλάβες διευκολύνεται η διαφοροδιάγνωση μελανωτικών εστιών που αποτελούν μέρος της νόσου, από μεταστάσεις δευτεροπαθώς από κακοήθη εξαλλαγή ενός γιγαντιαίου CNM. Δεν είναι πάντοτε εφικτό να διαφοροδιαγνώσουμε πρωτοπαθές μελάνωμα από μεταστατικές βλάβες, με MRI (6).Θα πρέπει βέβαια να σημειωθεί ότι η μη συμμετοχή των μηνίγγων δεν αποκλείει τη νευροδερματική μελάνωση ή το μελάνωμα (4). Παρόλο που η νευροδερματική μελάνωση απεικονίζεται καλύτερα με MRI, ο U/S εγκεφάλου είναι αρκετά χρήσιμος στην έγκαιρη διάγνωση σε νεογνά, αφού αποτελεί εύχρηστη μέθοδο, άμεσα διαθέσιμη (6).Με τον

Συγγενής μελανοκυτταρικός σπίλος

176 υπέρηχο δεν μπορούμε να δούμε πολύ μικρές βλάβες στην παρεγκεφαλίδα λόγω του artifactτων οστών (6). Η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με γιγαντιαία CMN αποτελεί έργο της πλαστικής χειρουργικής με στόχο την αντικατάσταση του δέρματος σε όλο του το πάχος, ενώ η απλή παρακολούθηση αποτελεί επιλογή για εκτεταμένους, τεχνικά μη προσβάσιμους και ομοιογενείς μελανοκυτταρικούς σπίλους (1, 2). Η θεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται. Ψυχολογική υποστήριξη συστήνεται σε όλους τους ασθενείς και τις οικογένειές τους, ανεξάρτητα από τον τρόπο θεραπείας που θα επιλεγεί. Η δια βίου παρακολούθηση κρίνεται απαραίτητη στους ασθενείς με μεγάλους και γιγαντιαίους μελανοκυτταρικούς σπίλους, άσχετα με τη θεραπεία που ακολουθήθηκε.

Βιβλιογραφία

1. rarediseases.org /rare-diseases/giant-congenital-melanocytic-nevus/ 2. Viana AC, Gontijo B., Bittencourt FV. Giant congenital melanocytic nevus. An Bras Dermatol. 2013 Nov-Dec; 88(6): 863-878 3. Viana AC,Goulart EM, Gontijo B., Bittencourt FV. A prospective study of patients with large congenital melanocytic nevi and the risk of melanoma. An Bras Dermatol. 2017 Mar-Apr; 92(2): 200-205 4. Al-Hadithy N., Al Nakib K., Mc Gurk S., Quaba A. Primary intracranial melanoma in a child with a giant congenital naevus and normal MRI. BMJ Case Rep. 2013; 2013: bcr2013009276 5. Scattolin MA, Lin J, Peruchi MM, Rocha AJ, Masruha MR, Vilanova LC. Neurocutaneousmelanosis: follow-up and literature reviw. J Neuroradiol. 2011 Dec; 38(5): 313-8 6. Yakut ZI, Bas AY, Turan A., Demirel N., Demirkan TH. Early Sonographic Diagnosis of NeurocutaneousMelanosis in a Newborn. Iran J Radiol. 2014Dec; 11(4): e 10107 7. Kinsler VA, Aylett SE, Coley SC, Chong WK, Atherton DJ. Central nervus system imaging and congenital melanocytic naevi. Arch Dis Child 2001; 84:152-155 8. Leech S., MRCP, Bell H. MRCP, Leonard N. MRCPath et al. Neonatal Giant Congenital Nevi With Proliferative Nodules. Arch Dermatol. 2004; 140(1) :83-88

177

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

178

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

Σ

τα έξι φοιτητικά μου χρόνια έμενα στο σπίτι του θείου μου, αδελφού του πατέρα μου, αείμνηστου παιδίατρου Κωνσταντίνου Αντωνιάδη. Οι γονείς μου ζούσαν στην Κωνσταντινούπολη και ο θείος μου ήταν εργένης. Μετά τo δεύτερο έτος της ιατρικής πολλά απογεύματα έκανα μαζί του “ιατρείο” για να μαθαίνω. Μου έδειχνε λαιμούς, εξανθήματα, συνηθισμένα και ασυνήθιστα νοσήματα. Όταν υπήρχε κάτι σπάνιο, ακόμα και αν δεν ήμουν στο ιατρείο του, που έδραζε μέσα στο μεγάλο διαμέρισμα, κατοικία - ιατρείο, ερχόταν στο δωμάτιό μου και με καλούσε να το δω για να αποκτήσω εμπειρία. Ακόμα και σε κατ’ οίκον επισκέψεις εάν έβλεπε κάποιο όχι συνηθισμένο εξάνθημα με έστελνε να το δω (επρόκειτο για γνωστούς του και καλούς ασθενείς). Ανάμεσα στα άλλα ήμουν και εξπέρ στη λήψη της αρτηριακής πίεσης μια και όποτε έρχονταν θείες, ξαδέλφες και λοιποί συγγενείς, τους μετρούσα την πίεση. Όταν πήρα το πτυχίο μου και ετοιμαζόμουν να πάω στο αγροτικό, ο θείος μου έκανε σεμινάρια επάνω στα φάρμακα για να μαθαίνω τις εμπορικές ονομασίες και τα σκευάσματα μια και στο Πανεπιστήμιο μαθαίναμε μόνο τις χημικές συνθέσεις. Στην αρχή κληρώθηκα σε ένα πολύ μακρινό χωριό στο οποίο δεν πήγα. Μετά κληρώθηκα σε ένα άλλο που μου έκανε πολύ κακή εντύπωση, άποψη στην οποία κατέληξα μετά από επιτόπια έρευνα. Στην πραγματικότητα ίσως να έφταιγε το ότι ήμουν δύσκολος μια και είχα γεννηθεί και μεγαλώσει στο κέντρο της Πόλης, όπως και στην Αθήνα, όπου κατοικούσα στην τότε περίφημη Πατησίων των κινηματογράφων, των θεάτρων και της Φωκίωνος Νέγρη που ανταγωνιζόταν το Κολωνάκι. Τελικά βρέθηκε ένα χωριό σε σχετικά μικρή απόσταση, περίπου δυόμισι-τρεις ώρες δρόμος δύσκολος, με ένα θαυμάσιο οίκημα, ιατρείο - κατοικία γιατρού, δωρεά ενός πλουσίου. Την πρώτη μέρα έως ότου να φτάσω και να μεταφέρω τα πράγματά μου νύχτωσε και μέσα σε ένα τελείως άδειο μεγάλο σαλόνι (στο οποίο αργότερα έπαιζα κάτι μεταξύ τένις και squash) κάθισα σε μια καρέκλα και άνοιξα το κουτί με φαγητά που είχα μαζί μου για να φάω κάτι. Το κουτί ήταν τεράστιο, κατάλοιπο μιας μεγάλης τούρτας που είχαμε κόψει την προηγούμενη μέρα σε γιορτή που είχαμε στο σπίτι του θείου μου. Τα φαγητά ήταν από αυτά που είχαν περισσέψει. Λίγο η μοναξιά, λίγο η αλλαγή, λίγο το περιβάλλον, θυμάμαι ότι έκλαψα με το κουτί στα πόδια μου. Ευτυχώς όμως εμφανίστηκε ο από μηχανής Θεός στο πρόσωπο ενός συναδέλφου ο οποίος είχε έρθει με την παρέα του για να περάσει το Σαββατοκύριακο στο εξοχικό (πατρικό) του που βρισκόταν μερικά μέτρα παρακάτω. Λίγο το ουίσκι, λίγο η ευχάριστη συζήτηση, λίγο η κούραση άλλαξα διάθεση και κοιμήθηκα αρκετά καλά. Το επόμενο πρωί πλύθηκα, ξυρίστηκα, έκανα την προσευχή μου και άνοιξα τα παντζούρια για να μείνω έκπληκτος βλέποντας μια ουρά περισσότερων από πενήντα ανθρώπων που περίμεναν υπομονετικά. Είπα στον εαυτό μου Θεέ μου, όλοι αυτοί εμένα περιμένουν; Ξαναέκανα τον σταυρό μου και ξεκίνησα τα πρώτα δύσκολα βήματα της ιατρικής, τελείως μόνος μια και το αγροτικό δεν είχε μαία ή νοσηλεύτρια όπως είχαν πολλά άλλα. Τα περιστατικά δεν ήταν δύσκολα και όλα πήγαιναν καλά. Σε κάποια φάση που μέτρησα την αρτηριακή πίεση ενός ασθενούς τη βρήκα τόσο υψηλή που τρόμαξα. Ανέφερα προηγουμένως ότι

BETWEEN COLLEAGUES

179 είχα εμπειρία αλλά τόσο υψηλά νούμερα δεν είχα ξαναδεί. Είπα στον ασθενή να μείνει για λίγο ξαπλωμένος στην εξεταστική κλίνη και άρχισα να σκέπτομαι τι να κάνω. Να του δώσω κάποιο αντιυπερτασικό; Τί να του κάνει; Με την πίεση που είχε στην καλύτερη περίπτωση θα έπρεπε να περάσουν μήνες για να ρυθμιστεί. Στον έλεγχο που είχα κάνει το προηγούμενο βράδυ στο φαρμακείο μου είχα δει ότι υπήρχε ένα αντιυπερτασικό σε ενέσιμη μορφή, οπότε καλώς η κακώς σκέφτηκα να του κάνω μια ένεση για πιο γρήγορη αντιμετώπιση. Σκέφτηκα μάλιστα τί μπορεί να του κάνει; Το πολύ πολύ να του ρίξει την πίεση απότομα και για αυτό τον κράτησα αρκετή ώρα ξαπλωμένο. Η πίεση έπεσε λίγο και τον έστειλα με χάπια στο σπίτι του. Όταν τελείωσα πήρα στο τηλέφωνο τον θείο μου ο οποίος με ρώτησε πως τα πήγα για πρώτη μέρα, τί είδα κτλ. Του είπα ότι όλα πήγαν καλά και δεν ήταν δύσκολα ανέφερα μόνο την πολύ υψηλή αρτηριακή πίεση που για πρώτη φορά έβλεπα και την ενέσιμη θεραπεία που προτίμησα. Ο θείος μου μου είπε: “γιατί βρε παιδί μου έκανες ένεση; Είδες ποτέ να κάνουμε εδώ ενέσεις σε υπέρταση;”. Αυτοί οι άνθρωποι κτλ κτλ. Για να είμαι ειλικρινής στενοχωρήθηκα. Την άλλη μέρα που ξαναήρθε ο παππούς η πίεση του είχε πέσει αρκετά και το θεραπευτικό αποτέλεσμα ήταν πολύ ικανοποιητικό, το ποιο ικανοποιητικό από όλα όμως ήταν αυτό που έμαθα. Ο παππούς όταν πήγε στο καφενείο του χωριού είπε: “παιδιά ο γιατρός που μας ήρθε είναι πολύ μεγάλος επιστήμονας, δεν μου έδωσε αμέσως φάρμακο αλλά σκέφτηκε αρκετή ώρα επιστημονικά και τελικά αποφάσισε τι θα μου δώσει για να με κάνει καλά και έγινα καλά”. Οι άνθρωποι αυτού του χωριού ήταν οι ευγενέστεροι Ελλαδίτες Έλληνες που γνώρισα. Με αγαπούσαν πολύ όπως και εγώ τους αγαπούσα και μέσα στην άγνοια των πρώτων βημάτων στην άσκηση της ιατρικής προσπαθούσα με όλες μου τις δυνάμεις και τις όποιες πρακτικές γνώσεις, να κάνω ότι καλύτερο μπορούσα. Σίγουρα οι περισσότεροι δεν θα ζουν πια στο χωριό τους αλλά σε κάποιο χώρο του παραδείσου λόγω της αγνότητας και της καλοσύνης τους. Όσοι ζουν και κατά τύχη διαβάσουν το γραπτό αυτό να ξέρουν ότι τους θυμάμαι πάντα με πολλή αγάπη και ευγνωμοσύνη. Στέλιος Αντωνιάδης

ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

180

ΣΥΓΚΟΜΙΔΗ (1965-2015) του Βάσου Βογιατζόγλου Υπάρχουν βιβλία που τα διαβάζεις μέσα σε μια νύχτα, εάν πάσχεις όπως εγώ από αϋπνίες ή ακόμα και όταν δεν πάσχεις από αϋπνίες. Υπάρχουν άλλα που χρειάζονται περισσότερο χρόνο, φυσικά μιλάμε πάντα για φυσιολογικό διάβασμα και όχι ταχεία ανάγνωση (αυτούς που πηδάνε σελίδες δεν τους υπολογίζουμε). Υπάρχουν όμως και βιβλία που χρειάζονται ακόμα περισσότερο χρόνο και μέρες και νύχτες, ένα από τα βιβλία αυτά είναι η “Συγκομιδή” του αγαπητού συνάδελφου παιδίατρου, Βάσου Ηλία Βογιατζόγλου. Πρέπει προλογικά να ομολογήσω ότι το βιβλίο αυτό μου κράτησε συντροφιά και μάλιστα πολύ καλή και θαυμαστή συντροφιά, για τέσσερις περίπου μήνες. Να διευκρινίσω δε ότι συνηθίζω να διαβάζω πολλά βιβλία ταυτόχρονα, ανάλογα με την ψυχική μου διάθεση, την πνευματική κόπωση της ημέρας ή ακόμα και τη σωματική. Μπορεί να διαβάζω στην ίδια περίοδο ποίηση, δοκίμια, βιβλία τέχνης ή άλλα βιβλία με ενδιαφέρον περιεχόμενο. Για τέσσερις όμως μήνες διάβαζα πάντα και λίγο Βογιατζόγλου. Σε αυτό σίγουρα συνέβαλε και η δομή του βιβλίου, με ξεχωριστά κεφάλαια, που κάνουν αυτό το είδος της ανάγνωσης πιο εύκολο, χωρίς να χάνετε η συνέχεια. Πρέπει να προσθέσω ότι πρόκειται για ένα βιβλίο απόσταγμα πνευματικής ζωής και στοχασμών πενήντα χρόνων. Μια βαθειά έκφραση της φιλοσοφίας που μπορεί να αποκτήσει κανείς μόνο εάν έχει τη δυνατότητα της κριτικής ανάλυσης των πραγμάτων και της εμβάθυνσης σε όλα αυτά που κάνουν τον άνθρωπο να αξίζει να λέγεται άνθρωπος (πολύ σημαντικό αξίωμα, όπως έλεγε ο Κ. Δεσποτόπουλος: “Εύχομαι στους νεότερους να είναι κατά πολύ ευτυχέστεροι αλλά και να μην προδώσουν το αξίωμα του ανθρώπου”). Για να καταλάβει κανείς τον βαθμό της πνευματικής χαράς που μου έδωσε η “Συγκομιδή” αρκεί να πάρει στα χέρια του το βιβλίο που διάβασα και να προσέξει πόσες σελίδες τσάκισα, πόσους μικρούς σελιδοδείκτες έβαλα και πόσα σχόλια έγραψα στα περιθώρια των σελίδων. Και πώς να γίνει διαφορετικά αφού τα περισσότερα κεφάλαια του βιβλίου αποτελούν εφαλτήριο στοχασμών.

181 Διαβάζεις ένα κεφάλαιο και μετά σκέφτεσαι, το ξαναδιαβάζεις και μπορεί να θελήσεις να ρίξεις μια ακόμη ματιά, ύστερα από μερικές μέρες. Φυσικά δεν απολαμβάνεις μόνο τις ιδέες, τη φιλοσοφική θεώρηση και τη στάση ζωής, απολαμβάνεις και αυτό καθεαυτό το κείμενο. Ένα κείμενο με πολύ πλούσιο λεξιλόγιο, από τα πιο πλούσια που διάβασα τα τελευταία χρόνια. Υπάρχουν απόψεις που αναφέρονται σε γνωστά σε όλους μας θέματα αλλά ακόμα και αυτά τα διαβάζεις με μεγάλη ευχαρίστηση για την ομορφιά της γραφής. Κείμενα θησαυροί λέξεων και φράσεων που μας θυμίζουν τον ανεξάντλητο πλούτο της ελληνικής γλώσσας. Ο συγγραφέας δεν είναι μόνο ένας βαθιά καλλιεργημένος και διαβασμένος άνθρωπος, είναι ένας γιατρός με θαυμαστή ευρύτητα γνώσεων που έχει το εξαιρετικό χάρισμα της δυνατότητας να μεταφέρει τις γνώσεις και τη σοφία του με τον καλύτερο δυνατό τρόπο στα γραπτά του, είτε πρόκειται για δοκιμιακού χαρακτήρα κείμενα είτε για κριτική βιβλίων, εικαστικών, άρθρων σε εφημερίδες κτλ. Στα διάφορα κεφάλαια διαβάζει κανείς για την ιατρική, τη ρύπανση του περιβάλλοντος, για σπουδαίους Έλληνες στοχαστές και καλλιτέχνες, για τη θρησκεία, την εκκλησία, το Ισλάμ, τη συμβολή των Ελλήνων της Μικράς Ασίας στην εθνεγερσία του 1821 και πολλά, πάρα πολλά άλλα. Όλα από ομιλίες, παρουσιάσεις και δημοσιεύσεις του συγγραφέα σε περιοδικά και εφημερίδες. Ένα βιβλίο που πραγματικά απόλαυσα και θέλω να το διαβάσουν όλοι οι Έλληνες για να μάθουν όσα πρέπει για όλα αυτά που αφορούν στην πατρίδα τους αλλά και για να ξαναθυμηθούν, όσοι το ξέχασαν, την αξία και την ομορφιά της γλώσσας μας. Ένα βιβλίο που πολύ θα ήθελα να το είχα γράψει εγώ. Στέλιος Αντωνιάδης

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

182 A. Γενικές πληροφορίες Το περιοδικό “Παιδιατρική” είναι η επιστημονική έκδοση και ιδιοκτησία της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, που διανέμεται στα μέλη της. Έχει ως βασικούς στόχους την αποτύπωση του παιδιατρικού επιστημονικού έργου και τη συνεχή ενημέρωση των Παιδιάτρων. Για το σκοπό αυτό δέχεται για δημοσίευση ποικιλία άρθρων και συγκεκριμένα: 1. Άρθρα σύνταξης (μετά από πρόσκληση της Συντακτικής Επιτροπής) 2. Ανασκοπήσεις 3. Βραβευμένες εργασίες 4. Ερευνητικές μελέτες 5. Κλινικά κουίζ 6. Επιλεγμένες συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών 7. Επίκαιρα θέματα 8. Θέματα εκπαίδευσης και οργάνωσης υγείας 9. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 10. Σύντομα νέα 11. Βραχείες δημοσιεύσεις 12. Επιστολές προς τη σύνταξη 13. Περιλήψεις της βιβλιογραφίας 14. Ανακοινώσεις προσεχών συνεδρίων και επιστημονικών εκδηλώσεων 15. Αναφορές και κριτική νέων εκδόσεων, ελληνικών και ξένων, παιδιατρικού ενδιαφέροντος Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να δημοσιεύει άρθρα με ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον, καθώς και άρθρα με επίκαιρα θέματα χωρίς να τηρείται η σειρά υποβολής. Επίσης, μπορεί να αποφασίζει για τη δημοσίευση εργασιών που έχουν παρουσιαστεί στο ετήσιο Παιδιατρικό Συνέδριο, την ολική ή μερική δημοσίευση παρουσιάσεων ιδιαίτερου ενδιαφέροντος και την ολική ή μερική δημοσίευση επιστολών που αναφέρονται σε δημοσιευμένα επιστημονικά άρθρα του περιοδικού. Στις εργασίες με επίκαιρα θέματα πρέπει να αναγράφεται στην πρώτη σελίδα η πρόθεση των συγγραφέων για την αναγκαιότητα της ταχείας δημοσίευσης. Η Επιτροπή Σύνταξης διατηρεί το δικαίωμα της αποδοχής της ταχείας δημοσίευσης. Όλες οι εργασίες πρέπει να μην έχουν εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό. Επιπλέον, στην εργασία θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσειςχορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Όλες οι κλινικές έρευνες πρέπει να έχουν γίνει μετά από πληροφορημένη συναίνεση των μετεχόντων ή των νομίμων εκπροσώπων τους, σύμφωνα με τις διακηρύξεις του Ελσίνκι και του Τόκιο. Επίσης, πρέπει να έχουν τηρηθεί οι οδηγίες για τη φροντίδα πειραματόζωων του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (DHEW Publication, ΝΙΗ, 80-23). Οι κλινικές μελέτες πρέπει να έχουν εγκριθεί από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολο­γίας του Νοσοκομείου. Οι απόψεις και τα συμπεράσματα των συγγραφέων που διατυπώνονται στις δημοσιευμένες εργασίες δεν αντικατοπτρίζουν απαραίτητα αυτές του περιοδικού. Η καταχώριση διαφημίσεων στο περιοδικό δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε έγκριση των περιεχομένων τους από την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, τη Συντακτική Επιτροπή ή από τον εκδότη του περιοδικού. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες θεωρούνται ιδιοκτησία του περιοδικού “Παιδιατρική” και η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους επιτρέπεται μόνο μετά από έγγραφη συγκατάθεση του περιοδικού.

183 Β. Σύνταξη των εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να ακολουθούν “Κοινές Προδιαγραφές για Χειρόγραφα που υποβάλλονται σε Βιοϊατρικά Περιοδικά” (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), οι οποίες τροποποιήθηκαν πρόσφατα και δημοσιεύονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf Το κείμενο πρέπει να έχει την ακόλουθη διάταξη: σελίδα τίτλου, βραχύς τίτλος, περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά, κατάλογος συντομογραφιών, κείμενο, ευχαριστίες καθώς και αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης, βιβλιογραφία, πίνακες, εικόνες, τίτλοι εικόνων. Η έκταση προσδιορίζεται: • Για τις ανασκοπήσεις σε 2000-3000 λέξεις.

• Για τις ερευνητικές εργασίες σε 1500-2500 λέξεις και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε 10001500 λέξεις.

• Για τις βραχείες δημοσιεύσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις επιστολές σε 250-500 λέξεις. Σελίδα τίτλου Πρέπει να περιλαμβάνει: • Τον τίτλο (<14 λέξεις), καθώς και το βραχύ τίτλο (5 λέξεις) του άρθρου. Δεν επιτρέπονται συντμήσεις.

• Το όνομα και το επώνυμο κάθε συγγραφέα στην ονομαστική.

• Το επιστημονικό κέντρο (ίδρυμα, κλινική, εργαστήριο) από όπου προέρχεται η εργασία. Σε περίπτωση έλλειψης συνεργασίας με συγκεκριμένα κέντρα, πρέπει να αναφέρεται η ιδιότητα του/των συγγραφέα/ων (π.χ. ιδιώτης παιδίατρος) και ο τόπος διαμονής του/τους.

• Την πλήρη διεύθυνση, e-mail και το τηλέφωνο του συγγραφέα με τον οποίο γίνεται η αλληλογραφία. Περιλήψεις Η περίληψη πρέπει να ανακεφαλαιώνει τους στόχους της εργασίας, τη μεθοδολογία, τα κυριότερα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της μελέτης.

• Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 200 λέξεις, όμως δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις.

• Η περίληψη των εργασιών πρέπει να είναι δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα.

Στην περίληψη στα αγγλικά πρέπει να αναγράφονται στην αρχή του κειμένου ο τίτλος της εργασίας και τα ονόματα των συγγραφέων στα αγγλικά. Το περιεχόμενο του αγγλικού κειμένου πρέπει να είναι δομημένο σε: εισαγωγή (background), μέθοδοι (methods), αποτελέσματα (results) και συμπεράσματα (conclusions). Η περίληψη στα αγγλικά δεν πρέπει να διαφέρει από την αντίστοιχη στα ελληνικά. Κάτω από την ελληνική και την αγγλική περίληψη σημειώνονται τρεις έως πέντε λέξεις κλειδιά που θα χρησιμοποιηθούν για το θεματικό ευρετήριο. Κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες περιλαμβάνουν: εισαγωγή, μεθόδους, αποτελέσματα και συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τα τελευταία δεδομένα της έρευνας στο συγκεκριμένο θέμα με τις κυριότερες βιβλιογραφικές παραπομπές και το σκοπό της εργασίας. Η περιγραφή των μεθόδων πρέπει να είναι ακριβής και αρκετά λεπτομερής, ώστε να επιτρέπει την αναπαραγωγή τους από άλλους ερευνητές. Επίσης, πρέπει να αναφέρονται με λεπτομέρειες οι στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματα πρέπει να παρουσιάζονται

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

184 με σαφήνεια και να συνοδεύονται από την απαραίτητη στατιστική ανάλυση. Η συζήτηση πρέπει να περιλαμβάνει τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την εργασία, τη σημασία που μπορεί να έχουν και την πιθανή συσχέτισή τους με παρατηρήσεις άλλων ερευνητών. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και βραχεία συζήτηση, με έμφαση στη διαφορική διάγνωση. Τα υπόλοιπα θέματα έχουν ελεύθερη δομή κατά την κρίση των συγγραφέων τους. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) θα πρέπει να αναφέρονται στο τέλος του κειμένου και πριν από τις βιβλιογραφικές παραπομπές. Τιμές εργαστηριακών εξετάσεων Οι τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να εκφράζονται στο Διεθνές Σύστημα Μονάδων (SI Units) και στο Μετρικό (Conventional-Συμβατικό) Σύστημα μέσα σε παρένθεση. Πίνακες μετατροπής περιλαμβάνονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf. Συντομογραφίες Οι συντομογραφίες που έχουν επιβληθεί διεθνώς, δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος του περιοδικού. Σύνθετοι και μακροσκελείς όροι που επαναλαμβάνονται συχνά στο κείμενο μπορούν να αντικαθίστανται από συντομογραφίες που επεξηγούνται από τους συγγραφείς σε ειδικό κατάλογο, ο οποίος υποβάλλεται μαζί με την εργασία. Οι συντομογραφίες αναφέρονται σε παρένθεση μόνο στις περιλήψεις. Βιβλιογραφικές παραπομπές Στο τμήμα της βιβλιογραφίας καταχωρούνται όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές με τη σειρά που αναφέρονται στο κείμενο. Στο κείμενο, οι βιβλιογραφικές παραπομπές αναφέρονται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπει να υπερβαίνουν: τις 70 στις ανασκοπήσεις τις 40 στις ερευνητικές εργασίες • τις 20 στα επίκαιρα θέματα και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις • τις 10 στις βραχείες δημοσιεύσεις και τις επιστολές • •

Η σύνταξη των βιβλιογραφικών παραπομπών γίνεται σύμφωνα με τις πρόσφατα τροποποιημένες προδιαγραφές της International Committee of Medical Journal Editors/Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, (www.icmje.org και www.icmje.org/icmje. pdf). Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών γίνονται με βάση το Cumulated Index Medicus [List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.goν/bsd/uniform_requirements. html)]. Παραδείγματα βιβλιογραφικών παραπομπών Ι. ΠΕΡΙΟΔΙΚA Αν οι συγγραφείς είναι έως έξι, αναγράφονται όλοι, ενώ αν είναι επτά ή περισσότεροι, αναγράφονται οι πρώτοι έξι και προστίθεται “et al” ή “και συν”. Τακτική έκδοση περιοδικού: Αντωνίου Δ, Μπάρα Χ, Γιαννάτου Χ. Εμβόλια: επίδραση στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων και την παιδιατρική πράξη. Παιδιατρική 1999;59:272-279.

Proesmans W. Bartter syndrome and its neonatal νariant. Eur J Pediatr 1997;156:669-679. Συμπληρωματικό τεύχος περιοδικού: Flyvbjerg Α. Role of growth hormone, insulin-like growth factors (IGFs) and IGF-binding proteins in the renal complications of diabetes. Kidney Ιnt 1997;52 (60 Suppl):S12-S19.

185 Χωρίς συγγραφέα: National Institutes of Health Consensus Deνelopment Conference. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol1988;45:575-578. Προσδιορισμός τύπου άρθρου: Schreiner GF, Lange L. Ethanol modulation of macrophage influx in glomerulonephritis [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1991;2:562.

Should antileukotriene therapies be used instead of inhaled corticosteroids in asthma? [Editorial].

Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1697-1701.

Laux-End R, Inaebnit D, Gerber ΗΑ, Bianchetti MG. Vasculitis associated with leνamisole and circulating autoantibodies [Let­ter]. Arch Dis Child 1996;75:355-356.

II. ΒΙΒΛΙΑ Κεφάλαιο σε βιβλίο: Clark AG, Barratt ΤΜ. Steroid-responsiνe nephrotic syndrome. Ιn: Barratt ΤΜ, Arner ED, Harmon WE, editors. Pediatric Nephrology. 4th ed. Baltimore: Lippincott William Wilkins; 1999. p. 742. Σύγγραμμα ή μονογραφία: Gorlin RJ, Cohen ΜΜ, Leνin LS. Syndromes of the head and neck. 3rd ed. New York: Oxford Uniνersity Press; 1990. Δημοσίευση σε τόμο πρακτικών: Bauer ΑW. The two definitions of bacterial resistance. In: Smith AJ, Rogers CA, eds. Proceedings of the Third International Congress of Chemotherapy; 1962 May 29-31; New York: International Society of Chemotherapy; 1963. p. 484-500. Διδακτορική διατριβή: Παπαδόπουλος Χ. Η θεραπεία του στραβισμού [διδακτορική διατριβή]. Αθήνα: Πανεπιστήμιο Αθηνών; 1979.

Kaplan SJ. Post hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (Μο): Washington Univ.;1995.

III. CD-ROM Andersoη SC, Poulsen ΚΒ. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

IV. ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Άρθρο σε περιοδικό: Abood S. Quality improνement initiatiνe in nursiηg homes: the ΑΝΑ acts in an adνisory role. Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun: Webpage: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Μονογραφία: Foley ΚΜ, Gelbaηd Η, editors. Improving palliative care for cancer [Monograph, Internet].

Washington: National Academy Press; 2001.

Webpage: http://www.nap.edu/books/0309074029/html

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

186 Ιστοσελίδες: Cancer-Pain.org [Webpage, Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Ιnc.; 2002: http://www.cancer-pain.org/ Πίνακες και Εικόνες Οι πίνακες αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Περιλαμβάνουν βραχύ τίτλο και επεξήγηση των συντμήσεων στο κάτω μέρος. Όλο το απεικονιστικό υλικό (σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες, κ.λπ.) χαρακτηρίζεται ως εικόνες και θα πρέπει να αποστέλλεται σε ηλεκτρονική μορφή και σε αρχεία υψηλής ανάλυσης. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, το υλικό θα αποστέλλεται ταχυδρομικώς και στο πίσω μέρος των εικόνων θα σημειώνεται με μολύβι ο αριθμός της εικόνας και το όνομα του πρώτου συγγραφέα, καθώς και ένα βέλος το οποίο να δείχνει το πάνω μέρος της εικόνας. Στις φωτογραφίες ασθενών δεν πρέπει να αναγνωρίζεται η ταυτότητά τους. Οι ασθενείς δεν πρέπει να αναφέρονται ονομαστικά. Γ. Υποβολή και Δημοσίευση των Εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να αποστέλλονται στην ηλεκτρονική διεύθυνση της εταιρείας ( grammateia@e-child.gr). Σε ξεχωριστό μήνυμα θα δηλώνεται ότι η εργασία δεν έχει εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό και ότι οι συγγραφείς εγκρίνουν τη δημοσίευσή της στο περιοδικό “Παιδιατρική”. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Εφόσον η εργασία γίνει αποδεκτή, το διορθωμένο σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών κείμενο πρέπει να υποβάλεται στη Συντακτική Επιτροπή μέσω e-mail που να περιλαμβάνει την εργασία σε πρόγραμμα Word. Σε ξεχωριστό αρχείο θα περιλαμβάνεται επιστολή όπου θα αναφέρονται αναλυτικά οι τροποποιήσεις ή οι αντιρρήσεις στις προτάσεις των κριτών. Η καθυστέρηση της επανυποβολής του τροποποιημένου κειμένου πέραν των 30 ημερών συνεπάγεται νέα υποβολή. Τα κείμενα των εργασιών που δε γίνονται αποδεκτές για δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Μπορεί να επιστραφούν, εφόσον ζητηθεί εντός εξαμήνου, τα σχήματα και οι φωτογραφίες που τα συνοδεύουν. Πριν αποστείλετε ηλεκτρονικά την εργασία σας, βεβαιωθείτε ότι το αρχείο περιλαμβάνει: 1. Σελίδα τίτλου που περιέχει: • τίτλο και βραχύ τίτλο εργασίας • όνομα και επώνυμο συγγραφέων (ολογράφως) • επιστημονικό/ά κέντρο/α όπου έγινε η εργασία • όνομα, διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση και τηλέφωνο συγγραφέα για αλληλογραφία 2. Περίληψη ελληνική-αγγλική (200-250 λέξεις), δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα 3. Λέξεις κλειδιά 4. Κατάλογο συντομογραφιών 5. Κείμενο 6. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) 7. Βιβλιογραφία 8. Πίνακες (ο καθένας σε χωριστή σελίδα) 9. Εικόνες (η καθεμία σε χωριστή σελίδα) 10. Τίτλους εικόνων

187

188

www.e-child.gr