Παιδιατρική | Τόμος 82 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος - Απρίλιος 2019

Τόµος 82 | Τεύχος 1

Τετραµηνιαίο επιστηµονικό περιοδικό της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

Ιανουάριος Φεβρουάριος Μάρτιος Απρίλιος 2019

Volume 82 | Number 1

F o u r mo n t h l y scie ntific jo ur nal o f the G reek P aedi atri c Soci ety

January February March April 2019

Νέο όνομα Νέα συσκευασία Πάντα…

bio αγελαδινό µε χαµηλή πρωτεΐνη 2,1g/100ml

bio κατσικίσιο µε εύπεπτη πρωτεΐνη κατσικίσιου γάλακτος

Τα µόνα ελληνικά βιολογικά παιδικά γάλατα (χωρίς γενετικά τροποποιηµένους οργανισµούς-GMO). Εµπλουτισµένα µε όλες τις απαραίτητες βιταµίνες, ιχνοστοιχεία και σίδηρο για τη σωστή ανάπτυξη των παιδιών από τον 12° µήνα. Χωρίς γλυκαντικές ουσίες. Με υπέροχη γεύση που αρέσει και στα “δύσκολα’’ παιδιά. Γεωργία Ελλάδα ΚΠ Α182737

004

Παιδιατρική

Τόμος 82 | Τεύχος 1 | Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος - Απρίλιος 2019 Τετραμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 008

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ Στέλιος Αντωνιάδης

010

ΒΡΑΒΕΥΜΕΝΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και καρδιαγγειακός κίνδυνος σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας γεννημένα πρόωρα. Ο ρόλος των ενδοθηλιακών μικροσωματιδίων και των αρχέγονων ενδοθηλιακών κυττάρων Παναγιώτα Μαρκοπούλου, Παρασκευή Γαλήνα, Σοφία Λουκοπούλου, Ελένη Παπανικολάου, Τάνια Σιαχανίδου

024

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ Σχεδιασμός προγράμματος προαγωγής υγείας για την εκπαίδευση γονέων και εκπαιδευτικών στην έγκαιρη διάγνωση / αντιμετώπιση του bullying Αθηνά Τασιώνα, Γιάγκος Λαβράνος

034

Ποιότητα ζωής και συμμόρφωση στη φυσικοθεραπεία σε παιδιά με Κυστική Ίνωση Αθηνά Σεϊταρίδη, Ιωάννης Τσανάκας, Αλεξάνδρα Χριστάρα-Παπαδοπούλου, Άννα Χαλκιά, Ελπίς Χατζηαγόρου

046

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ Διαταραχή Επικέντρωσης Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Με τη ματιά του Παιδιάτρου! Μέρος δεύτερο Σοφία Αρώνη-Βουρνά

068

Κλινικό-εργαστηριακή διερεύνηση συνδρόμου Williams-Beuren Βασίλειος Μαριάς, Στυλιανή Αμέντα, Ειρήνη Τσούτσου, Αγγελική Κολιαλέξη, Νικολέττα Σελέντη, Ελένη Φρυσίρα

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Σ. Αντωνιάδης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

005

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors

086

Ο ρόλος της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας στα πρόωρα νεογνά στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ) Ελένη Καπαλή, Αλεξάνδρα Χριστάρα-Παπαδοπούλου, Πάρης Ιακωβίδης, Σταύρος Κοτταράς, Ονούφριος Ποιμενίδης, Ευφροσύνη Αναστασιάδου

Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr

098

Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

104

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Συγγενής επιδερμολυτική ιχθύαση: περιγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Φ. Μπαλωμένου, Θ. Παλιανόπουλος, Ι. Μπασούκας, Μ. Φίντζου, Β. Γιάπρος

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ Στέλιος Αντωνιάδης

106

ΝΕΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΕΣ από τον Στέλιο Αντωνιάδη

108

ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ Στέλιος Αντωνιάδης

110

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

006

Paediatriki

Volume 82 | Number 1 | January - February - March - April 2019 Four monthly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 008

EDITORIAL Stelios Antoniadis

010

AWARDED ARTICLE Endothelial dysfunction and cardiovascular risk in prepubertal children born prematurely. The role of endothelial microparticles and endothelial progenitor cells Panagiota Markopoulou, Paraskevi Galina, Sofia Loukopoulou, Eleni Papanikolaou, Tania Siahanidou

024

RESEARCH STUDIES Designing a health promotion program to educate parents and teachers on early diagnosis and treatment of bullying Athina Tasiona, Giagkos Lavranos

034

Quality of life and compliance with physiotherapy in children with Cystic Fibrosis Athina Seitaridi, Ioannis Tsanakas, Alexandra Hristara-Papadopoulou, Chalkia Anna, Elpis Hatziagorou

046

REVIEW ARTICLES Attention Deficit / Hyperkinetic Disorderat the Paediatrician’ s glance! SECOND PART Sophie Aronis-Vournas

068

Clinical and laboratory investigation of Williams-Beuren syndrome Vasileios Marias, Styliani Amenta, Aggeliki Kolialexi, Nikoletta Selenti, Helen Fryssira

President A. Constantopoulos Editorial board Editor- in- Chief S. Antoniadis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

007

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Ν. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

086

Respiratory physiotherapy in stabilized premature neonates in the neonatal intensive care unit Eleni Kapali, Alexandra Hristara-Papadopoulou, Paris Iakovidiς, Stavros Kottaras, Onoufrios Poimenidis, Efrosini Anastasiadou

098

CASE REPORT Epidermolytic ichthyosis: a case report and review of the literature F. Balomenou, T. Palianopoulos, I. Basoukas, M. Fintzou, V. Giapros

104

BETWEEN COLLEAGUES Stelios Antoniadis

106

NEW PUBLICATIONS Stelios Antoniadis

108

BOOK PRESENTATION Stelios Antoniadis

110

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

008

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ

Α

γαπητοί συνάδελφοι εκλεκτοί φίλοι Χριστός Ανέστη. Εύχομαι το αναστάσιμο φως να λάμπει σε κάθε στιγμή της ζωής σας. Πρέπει να ομολογήσω ό,τι είχα ετοιμάσει ένα άλλο θέμα, από μία ερευνητική εργασία που μου έστειλε συνάδελφος από την Αμερική και που έχει σχέση με τις επιπτώσεις του ιατρικού επαγγέλματος (περιστασιακά το λένε και λειτούργημα) στην ψυχική και στη σωματική υγεία των γιατρών. Πολύ ενδιαφέρουσες πληροφορίες οι οποίες θα μείνουν για το Editorial του επόμενου τεύχους (το θέμα έχει σχέση και με ένα βιβλίο που ετοιμάζω, με τίτλο “Η δυστυχία του να είσαι γιατρός”). Περάσαμε, όπως όλοι ξέρουμε, έναν πολύ δύσκολο από απόψεως γρίπης χειμώνα. Η προηγούμενη φράση δεν αποτελεί σχήμα λόγου αλλά διαπίστωση που επιβεβαιώνεται από στοιχεία που παρουσίασε το ΚΕΕΛΠΝΟ, στην τελευταία ανακοίνωση που διάβασα, τα οποία είναι εντυπωσιακά στην τραγικότητά τους. Έμαθα για 122 νεκρούς, 364 σοβαρά κρούσματα εργαστηριακά επιβεβαιωμένης γρίπης από τα οποία τα 351 νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ. Αυτό που εντυπωσιάζει ακόμα περισσότερο είναι ότι από όλους αυτούς τους ασθενείς μόνο 54 ήταν εμβολιασμένοι, ποσοστό 15%. Σε ό,τι αφορά στα παραπάνω, απορώ (πολλοστή φορά) για το ποια μπορεί να είναι τα αίτια των τραγικών αυτών αποτελεσμάτων. Ο Ι.Σ.Α. έκανε ανακοινώσεις, το ίδιο και Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία. Έγραψα σε προηγούμενα Editorial και ανάρτησα πολλές φορές σχετικά κείμενα στις Σελίδες μου στο διαδίκτυο. Τι να φταίει άραγε; Το παράξενο είναι πως ακόμα και τώρα υπάρχουν γονείς που αντιδρούν, μερικοί μάλιστα με ακράδαντες πεποιθήσεις και επίμονες τοποθετήσεις. Ελπίζω το πολύ δυσάρεστο αυτό πάθημα να μας γίνει μάθημα παρόλο το μεγάλο διάστημα που θα μεσολαβήσει μέχρι το επόμενο φθινόπωρο. Ευτυχώς που τώρα υπάρχει κάμψη της γρίπης και μπροστά μας είναι το καλοκαίρι. Ας ελπίσουμε πως τον επόμενο χρόνο τα πράγματα θα είναι καλύτερα και είμαι σίγουρος πως θα κοπιάσουμε όλοι για αυτό.

Με ιδιαίτερη πάντα εκτίμηση και συναδελφική αγάπη Στέλιος Αντωνιάδης Καθηγητής - Διευθυντής

009

ΒΡΑΒΕΥΜΕΝΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

010

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και καρδιαγγειακός κίνδυνος σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας γεννημένα πρόωρα. Ο ρόλος των ενδοθηλιακών μικροσωματιδίων και των αρχέγονων ενδοθηλιακών κυττάρων

Αλληλογραφία Παναγιώτα Μαρκοπούλου Ευκαλύπτων 17, Μαρούσι 15126, Αθήνα Τ. 6970984583 e-mail: panmarkopoulou@ hotmail.com

Παναγιώτα Μαρκοπούλου, Παρασκευή Γαλήνα, Σοφία Λουκοπούλου, Ελένη Παπανικολάου, Τάνια Σιαχανίδου

Περίληψη

Εισαγωγή: Τα ενδοθηλιακά μικροσωματίδια (EMPs) και τα αρχέγονα ενδοθηλιακά κύτταρα (EPCs) αποτελούν αξιόπιστο, πρώιμο δείκτη ενδοθηλιακής βλάβης, και δεν έχουν μελετηθεί, έως τώρα, σε παιδιά γεννημένα πρόωρα. Σκοπός της μελέτης είναι η μέτρηση των EMPs και EPCs σε πρόωρα γεννημένα παιδιά προεφηβικής ηλικίας και η διερεύνηση πιθανής συσχέτισής τους με δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου. Μέθοδοι: Μελετήθηκαν 106 παιδιά 8-13 ετών (52 πρόωρα και 54 τελειόμηνα ως μάρτυρες). Καταγράφηκαν τα σωματομετρικά (δείκτης μάζας σώματος-BMI, περίμετρος μέσης/ισχίωνWHR) και η αρτηριακή πίεση. Πραγματοποιήθηκε εργαστηριακός έλεγχος (γλυκόζη, ινσουλίνη, λιπίδια ορού), υπερηχογράφημα καρδιάς και υπερηχογραφική μέτρηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα των κοινών καρωτίδων (cIMT) και της κοιλιακής αορτής (aIMT). Προσδιορίστηκαν τα κυκλοφορούντα EMPs [CD62e(+) και CD144(+)] και EPCs [CD34(+)/ VEGFR2(+) και CD34(+)/VEGFR2(+)/CD45(-)] με κυτταρομετρία ροής. Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν οι δοκιμασίες Student’s t-test, Mann-Whitney U-test και correlation/multiple regression ανάλυση. Αποτελέσματα: Στην ομάδα των προώρων, διαπιστώθηκαν υψηλότερες τιμές BMI, WHR, συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης, cIMT και aIMT, συγκριτικά με τα τελειόμηνα. Επίσης, βρέθηκαν υψηλότερα στην ομάδα των προώρων συγκριτικά με τα τελειόμηνα τα κυκλοφορούντα CD62e(+) (16.29±6.76% vs. 13.1±4.08%, p=0.01) και CD144(+) (5.94±3.02% vs. 4.28±1.63%, p=0.005), καθώς και τα CD34(+)/VEGFR2(+) [0.53(0.27-2.11)% vs.

0.31(0.22-0.71)%, p=0.02] και CD34(+)/VEGFR2(+)/CD45(-) κύτταρα [0.6(0.23-2.56)% vs. 0.37(0.07-0.8)%, p=0.05]. Παρατηρήθηκε σημαντική συσχέτιση των κυκλοφορούντων CD62e(+) EMPs και των CD34(+)/VEGFR2(+) EPCs με το cIMT, το aIMT, και τις διαστάσεις της αριστερής κοιλίας της καρδιάς. Συμπεράσματα: Τα παιδιά της προεφηβικής ηλικίας που είναι γεννημένα πρόωρα εμφανίζουν υψηλότερη έκφραση ενδοθηλιακών μικροσωματιδίων (EMPs) και αρχέγονων ενδοθηλιακών κυττάρων (EPCs) συγκριτικά με τα τελειόμηνα, η οποία είναι ενδεικτική ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας/αγγειακής βλάβης. Λέξεις κλειδιά: προωρότητα, καρδιαγγειακός κίνδυνος, ενδοθηλιακά μικροσωματίδια, αρχέγονα ενδοθηλιακά κύτταρα, ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

Παναγιώτα Μαρκοπούλου Παρασκευή Γαλήνα Σοφία Λουκοπούλου Ελένη Παπανικολάου Τάνια Σιαχανίδου Μονάδα Νεογνών, Α’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων “Η Αγία Σοφία”

AWARD WINNING REPORT

011 Correspondence Panagiota Markopoulou Efkalipton 17, Marousi 15126, Athens-Greece Τ. +306970984583 e-mail: panmarkopoulou@ hotmail.com

Endothelial dysfunction and cardiovascular risk in prepubertal children born prematurely. The role of endothelial microparticles and endothelial progenitor cells Panagiota Markopoulou, Paraskevi Galina, Sofia Loukopoulou, Eleni Papanikolaou, Tania Siahanidou

Summary

Background: Endothelial microparticles (EMPs) and endothelial progenitor cells (EPCs) are reliable, early markers of endothelial damage, they have not been studied, so far, in prepubertal children born prematurely. The aim of our study was the measurement of EMPs and EPCs in prepubertal children born prematurely and the assessment of their correlation with cardiovascular risk factors.

Methods: The study population consisted of 106 children, 8-13 years old (52 preterm and 54 full term, as controls). Anthropometric measurements (body mass index-BMI, waist/hip circumference-WHR), arterial blood pressure and biochemical markers (glucose, insulin, serum lipids) were assessed. In addition, echocardiogram and ultrasonographic measurements of common carotid (cIMT) and abdominal aorta (aIMT) intima-media thickness were performed. Circulating EMPs [CD62e(+) and CD144(+)] and EPCs [CD34(+)/VEGFR2(+) and CD34(+)/ VEGFR2(+)/CD45(-)] were quantified by flow cytometry. For statistical analysis, Student’s ttest, Mann-Whitney U-test, and correlation/multiple regression analysis were performed.

Results: Children born prematurely presented with higher BMI, WHR, systolic and diastolic arterial blood pressure, cIMT and aIMT, compared with controls. Circulating CD62e(+) (16.29±6.76% vs. 13.1±4.08%, p=0.01) and CD144(+) (5.94±3.02% vs. 4.28±1.63%, p=0.005), as well as CD34(+)/VEGFR2(+) [0.53(0.27-2.11)% vs. 0.31(0.22-0.71)%, p=0.02] and CD34(+)/VEGFR2(+)/CD45(-) cells [0.6(0.23-2.56)% vs. 0.37(0.07-0.8)%, p=0.05] were significantly higher in children born prematurely compared to children born full-term. Significant correlations of circulating CD62e(+) EMPs and CD34(+)/VEGFR2(+) EPCs with cIMT, aIMT, the left ventricular dimensions were also observed.

Conclusions: Prepubertal children born prematurely demonstrate increased expression of endothelial microparticles (EMPs) and endothelial progenitor cells (EPCs) compared to full term born children, which is indicative of impaired endothelial dysfunction/vascular damage.

Panagiota Markopoulou Paraskevi Galina Sofia Loukopoulou Eleni Papanikolaou Tania Siahanidou

Key words: prematurity, cardiovascular risk, endothelial microparticles, endothelial progenitor cells, endothelial dysfunction

Εισαγωγή

Υπολογίζεται ότι, περίπου 10% των ζώντων νεογνών παγκοσμίως έχει γεννηθεί πρόωρα (<37 εβδομάδες κύησης) (1). Σύμφωνα με την υπόθεση Barker, το χαμηλό βάρος γέννησης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τη μετέπειτα εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου και μη ινσουλινοεξαρτώμενου σακχαρώδους διαβήτη (2). Ωστόσο, αποτελεί, έως σήμερα, αμφιλεγόμενο θέμα εάν η προωρότητα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για τη μετέπειτα εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων και μεταβολικού συνδρόμου.

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και καρδιαγγειακός κίνδυνος σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας γεννημένα πρόωρα

012 Πράγματι, αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η προωρότητα σχετίζεται με υψηλότερες τιμές αρτηριακής πίεσης (3-5), με διαταραχές ανοχής στη γλυκόζη ή/και αντίσταση στην ινσουλίνη (6-8), καθώς και με διαταραχές του λιπιδαιμικού προφίλ (4). Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ένας ιδιαίτερος καρδιαγγειακός φαινότυπος ενηλίκων που γεννήθηκαν πρόωρα, ο οποίος χαρακτηρίζεται από σαφείς διαφορές ως προς τη μάζα, τη γεωμετρία και τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας (9). Σημαντικό εύρημα προηγούμενων μελετών αποτελεί η αναγνώριση σημείων ενδεικτικών ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας σε πρόωρα γεννημένα παιδιά και ενήλικες, όπως είναι η μειωμένη ενδοθηλιο-εξαρτώμενη αγγειοδιαστολή της βραχιονίου αρτηρίας (FMD) (10), καθώς και η αύξηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα της κοιλιακής αορτής (aIMT) (11). Ωστόσο, αντίθετα είναι τα αποτελέσματα άλλων μελετών στις οποίες η προωρότητα δεν συσχετίζεται με τη μετέπειτα εμφάνιση ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας, καρδιαγγειακών νοσημάτων και συνιστωσών του μεταβολικού συνδρόμου (4). Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία αποτελεί απαραίτητο και πρωταρχικό στάδιο αθηρωμάτωσης, και τούτο σε συνδυασμό με το γεγονός ότι είναι δυνητικά αναστρέψιμη, καθιστά επιτακτική την ανάγκη πρώιμης αναγνώρισής της με στόχο τη θεραπευτική παρέμβαση (12). Αξιόπιστος πρώιμος δείκτης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας είναι τα ενδοθηλιακά μικροσωματίδια (Endothelial microparticles/ΕΜΡs)-μεμβρανικά κυστίδια μικρής διαμέτρου (0.1-1μm) που αποβάλλονται από την πλασματική μεμβράνη των ενδοθηλιακών κυττάρων κατά την καταστροφή, ενεργοποίηση ή απόπτωση τους. Λειτουργούν ως “οχήματα” ενδοκυττάριας μεταφοράς mRNAs, microRNAs, λιπιδίων και πρωτεϊνών, επιτρέποντας την κυτταρική επικοινωνία παρακρινώς ή ενδοκρινώς (13). Συμπεριφέρονται όχι μόνο ως δείκτες ενδοθηλιακής βλάβης, αλλά και ως μεσολαβητές της αγγειακής ομοιόστασης, είτε συμμετέχοντας στην εξέλιξη αγγειακών διαταραχών, είτε, αντίθετα, στην προστασία έναντι της ενδοθηλιακής βλάβης (14-18). Έχουν αποκτήσει αυξανόμενο ενδιαφέρον τα τελευταία έτη, και έχουν μελετηθεί σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις, όπως η παχυσαρκία, η στεφανιαία νόσος (19-21). Ωστόσο, τα ενδοθηλιακά μικροσωματίδια (ΕΜΡs) δεν έχουν μελετηθεί, έως τώρα, σε πρόωρα γεννημένα άτομα. Επιπλέον, αρκετές μελέτες έχουν δείξει το σημαντικό ρόλο των, προερχόμενων από τον μυελό των οστών, αρχέγονων ενδοθηλιακών κυττάρων (Endothelial progenitor cells/EPCs), στην ενδοθηλιακή λειτουργία, συμμετέχοντας στην αναγέννηση ενδοθηλιακών κυττάρων και ενισχύοντας την αποκατάσταση και ανασύσταση του ενδοθηλίου (22-23). Είναι άγνωστο, μέχρι σήμερα, εάν άτομα που γεννήθηκαν πρόωρα εμφανίζουν στην παιδική ηλικία, ή αργότερα, διαφορές συγκριτικά με τα τελειόμηνα, ως προς τη συγκέντρωση των κυκλοφορούντων EPCs. Σκοπός της μελέτης είναι ο προσδιορισμός των ενδοθηλιακών μικροσωματιδίων (EMPs) και των αρχέγονων ενδοθηλιακών κυττάρων (EPCs) σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας γεννημένα πρόωρα συγκριτικά με παιδιά γεννημένα μετά από τελειόμηνη κύηση, και η διερεύνηση πιθανής συσχέτισης αυτών με δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου ή/και ενδοθηλιακής βλάβης.

Μέθοδοι

Ο πληθυσμός της μελέτης προήλθε από το τακτικό ιατρείο διαχρονικής παρακολούθησης της Μονάδας Νεογνών της Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Μελετήθηκαν 106 παιδιά, ηλικίας 8-13 ετών, 52 πρόωρα γεννημένα (<37 εβδομάδες κύησης) και 54 γεννημένα μετά από τελειόμηνη κύηση (37-42 εβδομάδες κύησης), ως μάρτυρες. Αποκλείσθηκαν παιδιά με συγγενείς ανωμαλίες, πρόσφατη λοίμωξη ή οξεία νόσο, ή οικογενειακό ιστορικό δυσλιπιδαιμίας ή καρδιαγγειακής νόσου. Η πλειονότητα των παιδιών που μελετήθηκαν (92%) ήταν ελληνικής καταγωγής. Στον πληθυσμό της μελέτης πραγματοποιήθηκε λήψη ατομικού/οικογενειακού ιστορικού, και λεπτομερής κλινική εξέταση, όπου καταγράφηκαν τα σωματομετρικά (ύψος, βάρος, δείκτης μάζας σώματος-ΒΜΙ, λόγος περιμέτρου μέσης/ισχίων-WHR) και μετρήθηκε η συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση. Έπειτα από ολονύκτια νηστεία, πραγματοποιήθηκε εργαστηριακός έλεγχος με σκοπό την αξιολόγηση αιματολογικών και βιοχημικών παραμέτρων (γενική αίματος, γλυκόζη, ινσουλίνη, τριγλυκερίδια, ολική χοληστερόλη, HDL, LDL ορού).

013 Συντομογραφίες:

aIMT: Πάχος έσω-μέσου χιτώνα κοιλιακής αορτής (Abdominal aorta intimamedia thickness) BMI: Δείκτης μάζας σώματος (Body mass index) cIMT: Πάχος έσω-μέσου χιτώνα κοινών καρωτίδων (Common carotid intimamedia thickness) EF Κλάσμα εξώθησης (Ejection Fraction) EMPs: Ενδοθηλιακά μικροσωματίδια (Endothelial microparticles) EPCs: Αρχέγονα ενδοθηλιακά κύτταρα (Endothelial progenitor cells) FMD: Ενδοθηλιοεξαρτώμενη αγγειοδιαστολή της βραχιονίου αρτηρίας (Flow-media ted dilation) HDL: Υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (High density lipoprotein) IVSd: Τελοδιαστολικό πάχος μεσοκοιλιακού διαφράγματος LDL: Χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (Low density lipoprotein) LVIDd: Τελοδιαστολική διάμετρος αριστερής κοιλίας LVM: Μάζα αριστερής κοιλίας LVMI: Δείκτης μάζας αριστερής κοιλίας LVPWd: Τελοδιαστολικό πάχος οπίσθιου τοιχώματος αριστερής κοιλίας min: Λεπτά PBMNCs: Περιφερικά μονοπύρηνα κύτταρα r: Συντελεστής γραμμικής συσχέτισης Pearson rs: Συντελεστής συσχέτισης Spearman

Διενεργήθηκε υπερηχογράφημα καρδιάς, όπου μετρήθηκαν το κλάσμα εξώθησης/EF, η τελοδιαστολική διάμετρος /LVIDd και το τελοδιαστολικό πάχος οπίσθιου τοιχώματος/ LVPWdτης αριστερής κοιλίας, το τελοδιαστολικό πάχος μεσοκοιλιακού διαφράγματος/ IVSd, και υπολογίσθηκε η μάζα/LVM και ο δείκτης μάζας της αριστερής κοιλίας/LVMI (24). Πραγματοποιήθηκαν, επίσης, υπερηχογραφική μέτρηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα των κοινών καρωτίδων (cIMT) στο οβελιαίο επίπεδο και σε πλάγια όψη, 1εκ. εγγύς του καρωτιδικού βολβού (25), καθώς και μέτρηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα της κοιλιακής αορτής (aIMT), σε ύπτια θέση, στο πρόσθιο τοίχωμα της κοιλιακής αορτής, και υποξιφοειδικά (11). Τα κυκλοφορούντα ενδοθηλιακά μικροσωματίδια (EMPs) και τα αρχέγονα ενδοθηλιακά κύτταρα (EPCs) μετρήθηκαν με κυτταρομετρία ροής (BD FACSCaliburTM) και τα αποτελέσματα αναλύθηκαν με το πρόγραμμα Cyflogic 1.2.1. Για τα EMPs, οι επιφανειακοί κυτταρικοί δείκτες που προσδιορίσθηκαν είναι οι CD62e(+) και CD144(+). Δείγματα αίματος (3mL), από τους συμμετέχοντες, συλλέχθηκαν σε ειδικά σωληνάρια με αντιπηκτικό (citrate), και έπειτα από δύο φυγοκεντρήσεις (1200rpm για 5min και 1500rpm για 20 min), διαχωρίστηκε το πλούσιο σε αιμοπετάλια από το φτωχό σε αιμοπετάλια πλάσμα (26). Σε 50μL φτωχού σε αιμοπετάλια πλάσματος προστέθηκαν 1μL αντι-CD62e(+)PEκαι 1μL αντι-CD144(+)-PerCPαντισώματα (Santa Cruz Biotechnology). Λαμβάνοντας υπ’ όψιν το μέγεθος των EMPs, ως σωματίδια με μέγεθος >0.1μm και <1.0μm, ορίσθηκε μία πύλη ανίχνευσης αυτών (gate) (Εικόνα 1) (27-28). Εικόνα 1: Η πύλη ανίχνευσης (gate) των ενδοθηλιακών μικροσωματιδίων (EMPs) κατά τον προσδιορισμό και τη μέτρηση τους με κυτταρομετρία ροής. Τα ενδοθηλιακά μικροσωματίδια, ως σωματίδια με μέγεθος >0.5μm και <1.0μm, εντοπίζονται στην περιοχή Poly-1.

2μm 1μm

Poly-1

0,5μm

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και καρδιαγγειακός κίνδυνος σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας γεννημένα πρόωρα

014 Για τα EPCs προσδιορίσθηκαν οι επιφανειακοί κυτταρικοί δείκτες CD34, CD309/VEGFR2 και CD45, ύστερα από απομόνωση των περιφερικών μονοπύρηνων κυττάρων (PBMNCs) με φυγοκέντρηση πυκνότητας (2500rpm, 25min, 20°C) χρησιμοποιώντας το αντιδραστήριο Biocoll (Biochrom). Ο πληθυσμός των CD34(+)/VEGFR2(+) κυττάρων ορίσθηκε ηλεκτρονικά, και εν συνεχεία προσδιορίσθηκε το ποσοστό των κυττάρων που σημαίνονται αρνητικά για το CD45 (29-31). Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο SPSS 22.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Τα δεδομένα παρουσιάζονται ως Μέση τιμή ± Σταθερή απόκλιση ή ως Διάμεσος (25ο-75ο ποσοστημόριο). Για τον έλεγχο της κανονικότητας των κατανομών χρησιμοποιήθηκε το Kolmogorov-Smirnovtest. Για τις μεταβλητές με κανονική κατανομή χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Student’st-test και ο συντελεστής γραμμικής συσχέτισης r-Pearson, ενώ για τις μεταβλητές με μη κανονική κατανομή, η δοκιμασία Mann-Whitney U-test και ο συντελεστής συσχέτισης rho-Spearman. Τέλος, εφαρμόσθηκε πολλαπλή γραμμική παλινδρόμηση (multiple regression analysis) για τη συσχέτιση κλινικών και εργαστηριακών μεταβλητών με δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου που ελέγχθηκαν. Το όριο της στατιστικής σημαντικότητας ορίσθηκε ως p-value ≤0.05.

Αποτελέσματα

Στον Πίνακα 1, απεικονίζονται τα αποτελέσματα που προέκυψαν από τo ιατρικό ιστορικό, την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο αιματολογικών και βιοχημικών παραμέτρων του πληθυσμού της μελέτης. Στην ομάδα των προώρων, διαπιστώθηκαν υψηλότερες τιμές βάρους σώματος (p=0.01) και BMI (p=0.02), περιμέτρου μέσης (p=0.002) και ισχίων (p=0.02), καθώς και WHR (p=0.05). Επιπροσθέτως, τα πρόωρα γεννημένα παιδιά της μελέτης είχαν υψηλότερες τιμές συστολικής (p<0.001) και διαστολικής (p=0.04) αρτηριακής πίεσης. Δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ προώρων και τελειομήνων ως προς τις άλλες αιματολογικές και βιοχημικές παραμέτρους που ελέγχθηκαν (Πίνακας 1). Πίνακας 1: Κλινικά χαρακτηριστικά και βιοχημικές παράμετροι του πληθυσμού της μελέτης

Πρόωρα (n=52)

Τελειόμηνα (n=54)

p-value

10.57±1.79

9.85±1.61

0.67

21/31

25/29

0.36

33 (30-34.25)

39 (38-40)

<0.001

Βάρος γέννησης (gr)

1689±547

3258±428

<0.001

Βάρος σώματος (Kg)

41.61±11.66

36.2±7.62

0.01

Ύψος σώματος (cm)

146.02±12.56

142.32±11.59

0.16

ΒΜΙ (Kg/m2)

19.14±3.24

17.73±2.36

0.02

Περίμετρος μέσης (cm)

71.31±9.62

66.05±6.19

0.002

Περίμετρος ισχίων (cm)

80.19±10.15

76.1±7.21

0.02

0.88±0.05

0.86±0.04

0.05

108.54±12.09

100.7±7.72

<0.001

Ηλικία (έτη) Φύλο (Άρρεν/Θήλυ) Διάρκεια κύησης (εβδομάδες)

WHR ΣΑΠ (mmHg)

015 rpm: Στροφές ανά λεπτό (rounds per minute) TGL: Τριγλυκερίδια WHR: Λόγος περιμέτρου μέσης προς ισχίων (Waist-to-hip-ratio) ΔΑΠ: Διαστολική αρτηριακή πίεση ΣΑΠ: Συστολική αρτηριακή πίεση

ΔΑΠ (mmHg)

66.95±7.72

63.56±7.51

0.04

Γλυκόζη (mg/dl)

78.03±8.93

79.34±5.45

0.39

Ινσουλίνη (μUI/ml)

7.01 (5.39-9.35)

6.4±1.76

0.23

Τριγλυκερίδια (mg/dl)

50.5 (38.5-63.75)

44.5 (35-62.5)

0.37

Ολική χοληστερόλη (mg/dl)

150.9±28.43

155.91±24.51

0.37

HDL (mg/dl)

63.36±13.93

70.43±21.76

0.06

LDL (mg/dl)

76.01±25.42

77.75±23.62

0.74

Οι υπερηχογραφικές μετρήσεις της καρδιάς, των κοινών καρωτίδων και της κοιλιακής αορτής απεικονίζονται στον Πίνακα 2. Βρέθηκε ότι το IVSd ήταν σημαντικά μεγαλύτερο στην ομάδα των προώρων συγκριτικά με την ομάδα των τελειομήνων (7.78±1.71mmvs. 6.89±1.15mm, p=0.006). Επιπλέον, στα πρόωρα γεννημένα παιδιά της μελέτης διαπιστώθηκε αυξημένο cIMT (0.328±0.04mmvs. 0.289±0.29mm, p<0.001) και aIMT [0.433 (0.36-0.468) mmvs. 0.375 (0.337-0.412) mm, p=0.03] συγκριτικά με τα τελειόμηνα (Πίνακας 2). Πίνακας 2: Υπερηχογραφικές μετρήσεις διαστάσεων αριστερής κοιλίας, κοινών καρωτίδων και κοιλιακής αορτής του πληθυσμού της μελέτης Πρόωρα (n=52)

Τελειόμηνα (n=54)

p-value

21/31

71.88±5.44

0.89

LVIDd (mm)

33 (30-34.25)

37.84±4.6

0.39

LVPWd (mm)

1689±547

5.91±1.7

0.74

IVSd (mm)

41.61±11.66

6.89±1.15

0.006

LVmass (gr)

146.02±12.56

64.93±16.27

0.22

19.14±3.24

54.35±11.2

0.49

cIMT (mm)

0.328±0.04

0.289±0.29

<0.001

aIMT (mm)

0.433 (0.36-0.468)

0.375 (0.337-0.412)

0.03

Υπερηχογραφικές μετρήσεις αριστερής κοιλίας EF (%)

LVMass Index (gr/m2) Υπερηχογραφικές μετρήσεις καρωτίδων και κοιλιακής αορτής

EF: κλάσμα εξώθησης, LVIDd: τελοδιαστολική διάμετρος αριστερής κοιλίας, LVPWd: τελοδιαστολικό πάχος οπίσθιου τοιχώματος αριστερής κοιλίας, IVSd: τελοδιαστολικό πάχος μεσοκοιλιακού διαφράγματος, LVM: μάζα αριστερής κοιλίας, LVMI: δείκτης μάζας της αριστερής κοιλίας, cIMT: Πάχος έσω-μέσου χιτώνα κοινών καρωτίδων, aIMT: Πάχος έσωμέσου χιτώνα κοιλιακής αορτής Τα ποσοστά έκφρασης των κυκλοφορούντων EMPs CD62e(+) και CD144(+) βρέθηκαν υψηλότερα στην ομάδα των προώρων συγκριτικά με τα τελειόμηνα (16.29±6.76% vs.

13.1±4.08%, p=0.01 και 5.94±3.02% vs. 4.28±1.63%, p=0.005, αντίστοιχα) (Πίνακας 3)

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και καρδιαγγειακός κίνδυνος σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας γεννημένα πρόωρα

016 Εικόνα 2: Το ποσοστό έκφρασης των κυκλοφορούντων ενδοθηλιακών μικροσωματιδίων (EMPs) CD62e (+) είναι σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα των προώρων (Α) συγκριτικά με την ομάδα των τελειομήνων (Β).

017 Εικόνα 3: Το ποσοστό έκφρασης των κυκλοφορούντων ενδοθηλιακών μικροσωματιδίων (EMPs) CD144(+) είναι σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα των προώρων (Α) συγκριτικά με την ομάδα των τελειομήνων (Β).

Πίνακας 3: Ποσοστά έκφρασης ενδοθηλιακών μικροσωματιδίων (EMPs) και αρχέγονων ενδοθηλιακών κυττάρων (EPCs) στον πληθυσμό της μελέτης

Πρόωρα

Τελειόμηνα

p-value

CD62e (+) (%)

16.29±6.76

13.1±4.08

0.01

CD144 (+) (%)

5.94±3.02

4.28±1.63

0.005

0.53 (0.27-2.11)

0.31 (0.22-0.71)

0.02

21.82 (11.4836.25)

16.44 (10.72-22-15)

0.05

Ενδοθηλιακά μικροσωματίδια (EMPs)

Αρχέγονα ενδοθηλιακά κύτταρα (EPCs) CD34(+)/CD309(+) (%) CD34(+)/CD309(+)/ CD45(-) (%)

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και καρδιαγγειακός κίνδυνος σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας γεννημένα πρόωρα

018 Εικόνα 4: Το ποσοστό έκφρασης των CD34(+)/VEGFR2(+) αρχέγονων ενδοθηλιακών κυττάρων (EPCs) είναι σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα των προώρων (Α) συγκριτικά με την ομάδα των τελειομήνων (Β).

(Εικόνες 2 και 3). Επίσης, το ποσοστό έκφρασης των κυκλοφορούντων CD34(+)/VEGFR2(+) και CD34(+)/VEGFR2(+)/CD45(-) κυττάρων βρέθηκε σημαντικά υψηλότερο στα πρόωρα συγκριτικά με τα τελειόμηνα [0.53 (0.27-2.11)% vs. 0.31 (0.22-0.71)%, p=0.02 και 0.6 (0.232.56)% vs. 0.37 (0.07-0.8)%, p=0.05, αντίστοιχα] (Πίνακας 3) (Εικόνα 4). Στο συνολικό πληθυσμό της μελέτης, διαπιστώθηκε σημαντική συσχέτιση του ποσοστού έκφρασης CD62e(+) με τη διάρκεια κύησης (rs=-0.21, p=0.05), τα επίπεδα χοληστερόλης ορού (rs=0.24, p=0.03), το cIMT (rs=-0.32, p=0.02), το aIMT (rs=-0.22, p=0.03), καθώς και με τον LVMI (rs=-0.25, p=0.02). Στην ομάδα των προώρων, τα κυκλοφορούντα CD62e(+) EMPs συσχετίσθηκαν σημαντικά με τα επίπεδα χοληστερόλης (r=0.31, p=0.02) και LDL ορού (r=0.3, p=0.02), με τον LVMI (r=-0.31, p=0.03), και το aIMT (rs=-0.3, p=0.03), ενώ τα κυκλοφορούντα CD144(+) EMPs συσχετίσθηκαν σημαντικά με το WHR (r=0.3, p=0.03). Το ποσοστό έκφρασης των αρχέγονων ενδοθηλιακών CD34(+)/VEGFR2(+) κυττάρων, στο σύνολο των παιδιών της μελέτης, συσχετίσθηκε θετικά με τη συστολική (rs=0.38, p=0.001) και διαστολική αρτηριακή πίεση (rs=0.36, p=0.003), τα επίπεδα ινσουλίνης ορού (rs=0.28, p=0.01), το IVSd (rs=0.29, p=0.01), το LVIDd (rs=0.25, p=0.03), την LVM (rs=0.34, p=0.004), το cIMT (rs=0.33, p=0.005), και το aIMT (rs=0.31, p=0.01). Στην ομάδα των προώρων, διαπιστώθηκε θετική συσχέτιση του ποσοστού έκφρασης των κυκλοφορούντων CD34(+)/VEGFR2(+) κυττάρων με τη συστολική (rs=0.36, p=0.01) και διαστολική (rs=0.36, p=0.01) αρτηριακή πίεση, το IVSd (rs=0.34, p=0.02), το LVIDd (rs=0.34, p=0.02), την LVM (rs=0.41, p=0.005), και το cIMT (rs=0.29, p=0.04), ενώ το ποσοστό έκφρασης των κυκλοφορούντων CD34(+)/ VEGFR2(+)/CD45(-) κυττάρων συσχετίσθηκε με το LVIDd (rs=0.31, p=0.03). Εφαρμόζοντας τη μέθοδο της πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης, διαπιστώθηκε ότι η LVM (β=0.51, p<0.001), το ύψος σώματος (β=-0.34, p=0.01) και το ποσοστό έκφρασης των κυκλοφορούντων CD62e(+) EMPs (β=-0.53, p=0.01) επιδρούν ανεξάρτητα στον LVMI. Επιπρόσθετα, το ποσοστό έκφρασης των CD62e(+) EMPs επηρεάζει ανεξάρτητα το aIMT (β=-0.29, p=0.04).

Συζήτηση

Έχει βρεθεί ότι το μικρό βάρος γέννησης (ΒΓ<2500g), σε συνδυασμό με την ανωριμότητα των πρόωρων νεογνών, τα καθιστά ιδιαίτερα ευαίσθητη ομάδα, όχι μόνο κατά τη διάρκεια της νεογνικής ηλικίας, αλλά και κατά την παιδική ηλικία και την ενήλικη ζωή. Ωστόσο, αποτελεί, έως σήμερα, αμφιλεγόμενο θέμα εάν η προωρότητα λειτουργεί ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για τη μετέπειτα εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων ή/και μεταβολικού συνδρόμου, διαταραχών οι οποίες αποτελούν τα κυριότερα αίτια νοσηρότητας και θνησιμότητας στις αναπτυγμένες χώρες. Σημαντικό εύρημα της μελέτης είναι ότι παιδιά γεννημένα πρόωρα εμφανίζουν ήδη από την προεφηβική ηλικία δείκτες καρδιαγγειακού/μεταβολικού κινδύνου. Συγκεκριμένα, λαμβάνοντας υπ’ όψη ότι η κεντρικού τύπου παχυσαρκία αποτελεί συνιστώσα-κλειδί για την εμφάνιση του μεταβολικού συνδρόμου, βρέθηκε ότι η προωρότητα σχετίζεται με υψηλότερες τιμές BMI, περιμέτρου μέσης και ισχίων, καθώς και WHR στον πληθυσμό της μελέτης μας. Αντικρουόμενα είναι τα ευρήματα που προκύπτουν από αντίστοιχες συγκρίσεις παιδιών γεννημένων πρόωρα και τελειόμηνων παιδιών, με ορισμένες μελέτες να συσχετίζουν την προωρότητα με υψηλότερα ποσοστά λιπώδους ιστού (32), ενώ άλλες να μη διαπιστώνουν συσχέτιση (4) (33). Επιπροσθέτως, η ομάδα των παιδιών που γεννήθηκαν πρόωρα χαρακτηρίζεται από υψηλότερες τιμές συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης, εύρημα που υποστηρίζεται από σημαντικό αριθμό πληθυσμιακών μελετών (3-5). Η αρτηριακή υπέρταση θεωρείται μείζων παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και χρόνια νεφρική νόσο (34). Στον πληθυσμό των προώρων της μελέτης μας, διαπιστώθηκε κατά 8.15mmHg υψηλότερη συστολική και κατά 3.44mmHg υψηλότερη διαστολική αρτηριακή πίεση, συγκριτικά με τα τελειόμηνα.

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και καρδιαγγειακός κίνδυνος σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας γεννημένα πρόωρα

020

Αντικρουόμενα είναι τα ευρήματα μελετών σχετικών με το λιπιδαιμικό προφίλ των παιδιών και ενηλίκων που γεννήθηκαν πρόωρα (4) (35). Στη μελέτη μας, δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ προώρων και τελειόμηνων ως προς το λιπιδαιμικό τους προφίλ. Ως προς τη λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος και τη μορφολογία του μυοκαρδίου, διαπιστώθηκε αυξημένο τελοδιαστολικό πάχος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (IVSd), ενώ, σε αντίθεση με ευρήματα άλλων μελετών, δεν βρέθηκαν διαφορές ως προς τη μάζα της αριστερής κοιλίας μεταξύ των συγκρινόμενων ομάδων, πιθανόν λόγω μικρότερης ηλικίας του πληθυσμού της μελέτης μας (9). Επιπροσθέτως, στην ομάδα των προώρων διαπιστώθηκε αύξηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα των κοινών καρωτίδων (cIMT) και της κοιλιακής αορτής (aΙΜΤ), τα οποία αποτελούν πρώιμο δείκτη αθηρωμάτωσης και ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας. Σημαντικό εύρημα της μελέτης μας αποτελεί η υψηλότερη έκφραση ενδοθηλιακών μικροσωματιδίων (EMPs) και αρχέγονων ενδοθηλιακών κυττάρων (EPCs) σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας γεννημένα πρόωρα συγκριτικά με τα τελειόμηνα, και εξ’ όσων γνωρίζουμε έως τώρα, είναι η πρώτη μελέτη που εξέτασε τα EMPs και EPCs σε πρόωρα γεννημένα άτομα. Μάλιστα, η συσχέτιση των EMPs με δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως τα επίπεδα λιπιδίων ορού, το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των κοινών καρωτίδων και της κοιλιακής αορτής, και τις διαστάσεις της αριστερής κοιλίας, υποδηλώνουν ενδοθηλιακό τραυματισμό ή ενεργοποίηση των ενδοθηλιακών κυττάρων, ως απάντηση στην ενδοθηλιακή βλάβη. Τα αρχέγονα ενδοθηλιακά κύτταρα (EPCs) κατέχουν σημαντικό ρόλο στην ενδοθηλιακή λειτουργία, συμμετέχοντας στην αναγέννηση ενδοθηλιακών κυττάρων, και ενισχύοντας την νέο-αγγειογένεση (22-23). Συγκεκριμένα, διορθώνουν την ενδοθηλιακή βλάβη, βελτιώνοντας την αιματική ροή, και προάγοντας την αποκατάσταση και ανασύσταση του ενδοθηλίου. Η αυξημένη έκφραση των CD34(+)/VEGFR2(+) και CD34(+)/VEGFR2(+)/CD45(-) κυττάρων στον πληθυσμό των πρόωρων παιδιών της μελέτης μας, πιθανώς, να σχετίζεται με αυξημένη κινητοποίηση των EPCs στη βλάβη του ενδοθηλίου, με σκοπό την διόρθωσή του. Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει τη συσχέτιση των αυξημένων επιπέδων έκφρασης των EPCs με ενδοθηλιακή δυσλειτουργία (30, 34, 36), ενώ τα αποτελέσματα άλλων μελετών συσχετίζουν τα μειωμένα επίπεδα των κυκλοφορούντων EPCs με καταστάσεις ενδοθηλιακής βλάβης (15). Τα ανωτέρω αντικρουόμενα ευρήματα σχετίζονται, πιθανώς, με το γεγονός ότι χρησιμοποιούνται διαφορετικοί επιφανειακοί κυτταρικοί δείκτες για τον προσδιορισμό του πληθυσμού των EPCs (CD34, CD133, CD45, VEGFR2, κ.ά). Ωστόσο, περαιτέρω μελέτη απαιτείται για τη διερεύνηση του ρόλου των διάφορων πληθυσμών των EPCs στον μηχανισμό διόρθωσης της ενδοθηλιακής βλάβης. Οι περιορισμοί της μελέτης μας είναι οι εξής: Ως προς τον προσδιορισμό των EMPs, μετρήθηκαν με ακρίβεια τα μεγαλύτερης διαμέτρου μικροσωματίδια (0.5-1μm), ενώ τα μικροσωματίδια με διάμετρο 0.1-0.5μm δεν προσδιορίστηκαν με ακρίβεια, εξαιτίας του “θορύβου” (background noise) που παρουσιάζει το κυτταρόμετρο. Δεν έχουν ορισθεί τυποποιημένα πρωτόκολλα για τη μέτρηση τόσο των EMPs όσο και των EPCs με κυτταρομετρία ροής, γεγονός που καθιστά την ταυτοποίηση και τον προσδιορισμό της έκφρασης τους ιδιαίτερα περίπλοκα (27-28). Επιπροσθέτως, η αύξηση του αριθμού των παιδιών της μελέτης θα μπορούσε να συμβάλλει στη διερεύνηση περισσότερων πληθυσμών EMPs και EPCs, και συσχέτισης αυτών με δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου και ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας σε διαφορετικές ομάδες προώρων. Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία είναι δυνητικά αναστρέψιμη, με εφαρμογή κανόνων υγιεινής διαβίωσης, σωστής διατροφής και με φαρμακευτική παρέμβαση, καθιστώντας επιτακτική την ανάγκη πρώιμης αναγνώρισής της (12). Η μελέτη των EMPs και των EPCs, σε παιδιά που γεννήθηκαν πρόωρα, είναι πρωτοποριακή και ιδιαίτερα σημαντική στην έγκαιρη και μη επεμβατική αναγνώριση διαταραχών του ενδοθηλίου, που οδηγούν σε καρδιαγγειακή νόσο και μεταβολικό σύνδρομο. Επιπλέον, δύναται να αποσαφηνίσει εάν υπάρχει ανάγκη δημιουργίας ενός αλγορίθμου πρόληψης ή/και εφαρμογής προγράμματος έγκαιρης και τακτικής παρακολούθησης των προώρων, ή ορισμένων ομάδων αυτών, καθώς και σχεδιασμού παρεμβάσεων που ξεκινούν, ενδεχομένως, νωρίς από την παιδική ηλικία. Η πρόληψη και

021 έγκαιρη/κατάλληλη αντιμετώπιση αναμφισβήτητα έχουν μεγάλη θετική επίπτωση στο άτομο, την οικογένεια και την πολιτεία, καθώς και στο κόστος υγείας.

Βιβλιογραφία

1. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet 2012;379:2162-2172.

2. de Boo HA, Harding JE. The developmental origins of adult disease (Barker) hypothesis.

Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006;46:4-14.

3. Lewandowski AJ, Davis EF, Yu G, Digby JE, Boardman H, Whitworth P, et al. Elevated blood pressure in preterm-born offspring associates with a distinct antiangiogenic state and microvascular abnormalities in adult life. Hypertension 2015;65:607-614.

4. Parkinson JR, Hyde MJ, Gale C, Santhakumaran S, Modi N. Preterm birth and the metabolic syndrome in adult life: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2013;131:12401263.

5. Sipola-Leppänen M, Karvonen R, Tikanmäki M, Matinolli HM, Martikainen S, Pesonen AK, et al. Ambulatory blood pressure and its variability in adults born preterm. Hypertension 2015;65:615-621.

6. Hofman PL, Regan F, Jackson WE, Jefferies C, Knight DB, Robinson EM, et al. Premature birth and later insulin resistance. N Engl J Med 2004;351:2179-2186.

7. Kajantie E, Strang-Karlsson S, Hovi P, Wehkalampi K, Lahti J, Kaseva N, et al. Insulin sensitivity and secretory response in adults born preterm: the Helsinki Study of Very Low Birth Weight Adults. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:244-250.

8. Siahanidou T, Mandyla H, Papassotiriou GP, Papassotiriou I, Chrousos G. Circulating levels of adiponectin in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:286-290.

9. Lewandowski AJ, Augustine D, Lamata P, Davis EF, Lazdam M, Francis J, et al. Preterm heart in adult life: cardiovascular magnetic resonance reveals distinct differences in left ventricular mass, geometry, and function. Circulation 2013;127:197-206.

10. Bassareo PP, Fanos V, Puddu M, Demuru P, Cadeddu F, Balzarini M, et al. Reduced brachial flow-mediated vasodilation in young adult ex extremely low birth weight preterm: a condition predictive of increased cardiovascular risk? J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23:121-124.

11. Shimizu T, Fujii T, Iwasaki J, Nakano Y, Sakurai M, Miura F, et al. Abdominal aortic intima-media thickness in preschool children born preterm. Pediatr Cardiol 2014;35:121-125.

12. Visentin S, Grumolato F, Nardelli GB, Di Camillo B, Grisan E, Cosmi E. Early origins of adult disease: low birth weight and vascular remodeling. Atherosclerosis 2014;237:391-399.

13. Dignat-George F, Boulanger CM. The many faces of endothelial microparticles. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31:27-33.

14. Mahmoud AM, Wilkinson FL, McCarthy EM, Moreno-Martinez D, Langford-Smith A, Romero M, et al. Endothelial microparticles prevent lipid-induced endothelial damage viaAkt/ eNOS signaling and reduced oxidative stress. FASEB J2017;31:4636–4648.

15. Bruyndonckx L, Hoymans VY, Frederix G, De Guchtenaere A, Franckx H, Vissers DK, et al. Endothelial progenitor cells and endothelial microparticles are independent predictors of endothelial function. J Pediatr 2014;165:300-305.

16. Bruyndonckx L, Hoymans VY, Van Craenenbroeck AH, Vissers DK, Vrints CJ, Ramet J, et al. Assessment of endothelial dysfunction in childhood obesity and clinical use. Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2013; 2013:174782 17. Ding YY, Ren Y, Feng X, Xu QQ, Sun L, Zhang JM, et al. Correlation between brachial artery flow-mediated dilation and endothelial microparticle levels for identifying endothelial dysfunction in children with Kawasaki disease. Pediatric Research 2014;75:453-458.

18. Gündüz Z, Dursun İ, Tülpar S, Baştuğ F, Baykan A, Yıkılmaz A, et al. Increased endothelial microparticles in obese and overweight children.J Pediatr Endocrinol Metab 2012;25:11111117.

19. Amabile N, Rautou PE, Tedgui A, Boulanger CM. Microparticles: key protagonists in cardiovascular disorders. Semin Thromb Hemost 2010;36:907–916.

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και καρδιαγγειακός κίνδυνος σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας γεννημένα πρόωρα

022 20. Ferreira AC, Peter AA, Mendez AJ, Jimenez JJ, Mauro LM, Chirinos JA, et al. Postprandial hypertriglyceridemia increases circulating levels of endothelial cell microparticles. Circulation 2004;110:3599–3603.

21. Preston RA, Jy W, Jimenez JJ, Mauro LM, Horstman LL, Valle M, et al. Effects of severe hypertension on endothelial and platelet microparticles. Hypertension 2003;41:211–217.

22. Lekakis J, Abraham P, Balbarini A, Blann A, Boulanger CM, Cockcroft J, et al. Methods for evaluating endothelial function: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Peripheral Circulation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011;18:775-789.

23. Asahara T, Masuda H, Takahashi T, Kalka C, Pastore C, Silver M, et al. Bone marrow origin of endothelial progenitor cells responsible for postnatal vasculogenesis in physiological and pathological neovascularization. Circulation Research 1999;85:221-228.

24. Lopez L, Colan SD, Frommelt PC, Ensing GJ, Kendall K, Younoszai AK, et al. Recommendations for quantification methods during the performance of a pediatric echocardiogram: A report from the Pediatric Measurements Writing Group of the American Society of Echocardiography Pediatric and Congenital Heart Disease Council. J Am Soc Echocardiogr2010;23:465–495.

25. Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: A direct measurement with ultrasound imaging. Circulation 1986;74:1399 – 1406.

26. Amabile N, Guerin AP, Leroyer A, Mallat Z, Nguyen C, Boddaert J, et al. Circulating endothelial microparticles are associated with vascular dysfunction in patients with end-stage renal failure. J Am Soc Nephrol 2005;16:3381–3388.

27. Amabile N, Cheng S, Renard JM, Larson MG, Ghorbani A, McCabe E, et al. Association of circulating endothelial microparticles with cardiometabolic risk factors in the Framingham Heart Study.Eur Heart J 2014;35:2972-9.

28. van Ierssel SH, Van Craenenbroeck EM, Conraads VM, Van Tendeloo VF, Vrints CJ, Jorens PG, et al.Flow cytometric detection of endothelial microparticles (EMP): effects of centrifugation and storage alter with the phenotype studied. Thromb Res 2010;125:332-9.

29. Skrzypkowska M, Myśliwska J, Słomiński B, Siebert J, Gutknecht P, Ryba-Stanisławowska M. Quantitative and functional characteristics of endothelial progenitor cells in newly diagnosed hypertensive patients. J Hum Hypertens2015;29:324-30.

30. Adly AA, El-Sherif NH, Ismail EA, El-Zaher YA, Farouk A, El-Refaey AM, et al. Vascular Dysfunction in Patients With Young b-Thalassemia: Relation to Cardiovascular Complications and Subclinical Atherosclerosis. Clin Appl Thromb Hemost 2015;21:733-44.

31. Fadini GP, Miorin M, Facco M, Bonamico S, Baesso I, Grego F, et al. Circulating endothelial progenitor cells are reduced in peripheral vascular complications of type 2 diabetes mellitus.

J Am Coll Cardiol 2005;45:1449-57.

32. Yuan ZP, Yang M, Liang L, Fu JF, Xiong F, Liu GL, et al. Possible role of birth weight on general and central obesity in Chinese children and adolescents: a cross-sectional study. Annals of epidemiology 2015;25:748-52.

33. Hovi P, Andersson S, Eriksson JG, Järvenpää A-L, Strang-Karlsson S, Mäkitie O, et al. Glucose Regulation in Young Adults with Very Low Birth Weight. N Engl J Med 2007;356:205363.

34. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2017;135:146-603.

35. Finken MJ, Inderson A, Van Montfoort N, Keijzer-Veen MG, van Weert AW, Carfil N, et al. Lipid profile and carotid intima-media thickness in a prospective cohort of very preterm subjects at age 19 years: effects of early growth and current body composition. Pediatric research 2006;59:604-9.

36. Cheung YF, Wong KY, Lam BC, Tsoi NS. Relation of arterial stiffness with gestational age and birth weight. Arch Dis Child 2004;89:217-21.

023

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

024

Σχεδιασμός προγράμματος προαγωγής υγείας για την εκπαίδευση γονέων και εκπαιδευτικών στην έγκαιρη διάγνωση / αντιμετώπιση του bullying

Αλληλογραφία Αθηνά Τασιώνα Τ. 6981648436 e-mail: athinatas@yahoo.gr

Αθηνά Τασιώνα, Γιάγκος Λαβράνος

Περίληψη

Εισαγωγή: Το είδος του εκφοβισμού ο οποίος εκδηλώνεται μέσα στο σχολικό πλαίσιο ονομάζεται σχολικός εκφοβισμός (bullying). Ο σκοπός της συγκεκριμένης μελέτης, είναι να διερευνήσει τις γνώσεις και στάσεις των γονέων και των εκπαιδευτικών σχετικά με τον εκφοβισμό, καθώς και η παρέμβαση για την έγκαιρη διάγνωση/αντιμετώπιση του φαινομένου στο χώρο του σχολείου. Μέθοδοι: Πραγματοποιήθηκε μια ποσοτική έρευνα σε 139 γονείς και 36 εκπαιδευτικούς δυο Γυμνασίων της Νάουσας, με τη μέθοδο της τυχαίας απλής δειγματοληψίας με ερωτηματολόγια που μοιράστηκαν σε έντυπη μορφή στο σχολείο από τον Σεπτέμβριο έως τον Νοέμβριο του σχολικού έτους 2018-2019 και υλοποιήθηκε επιμορφωτικό σεμινάριο για το bullying αφού εξασφαλίστηκε η έγκριση εισόδου στο σχολείο από το ΙΕΠ/ΥΠ.Π.Ε.Θ. Αποτελέσματα: Παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στους μέσους όρους των απαντήσεων του δείγματος των εκπαιδευτικών πριν και μετά το σεμινάριο σχετικά με το βαθμό που αποτελούν πρόβλημα η αργοπορημένη προσέλευση τους στο σχολείο και στους παράγοντες που θεωρούν σημαντικούς για τη βελτίωση της λειτουργίας του σχολείου τους. Επίσης υπήρξαν διαφορές στις απόψεις μεταξύ γονέων/εκπαιδευτικών, για τον βαθμό που αποτελούν πρόβλημα η ελλιπής επιτήρηση κατά τα διαλείμματα, η άσκηση λεκτικής βίας από μαθητές προς καθηγητές, κλοπές, βανδαλισμοί κ.α. Τα ποσοστά συσχετιστήκαν κυρίως με τα χρόνια προϋπηρεσίας των εκπαιδευτικών, το φύλο και το μορφωτικό επίπεδο των γονέων. Συμπεράσματα: Από τις διαφορές που εντοπίστηκαν στις απόψεις μεταξύ γονέων/εκπαιδευτικών πριν και μετά το σεμινάριο, κρίνεται σημαντική η εφαρμογή δράσεων ενημέρωσης και επιμόρφωσης τους, στοχεύοντας στην πρόληψη και αντιμετώπιση του φαινομένου του σχολικού εκφοβισμού. Λέξεις κλειδιά: σχολικός εκφοβισμός, θύτης, θύμα, εκπαίδευση γονέων/εκπαιδευτικών, προαγωγή υγείας

Αθηνά Τασιώνα Msc Επισκέπτρια Υγείας, Κ.Υ. Νάουσας Δρ. Γιάγκος Λαβράνος MD, MA, PhD Επίκουρος καθηγητής Δημόσιας Υγείας και αντιπρόεδρος του τμήματος Επιστημών Υγείας του Ευρωπαϊκού Πανεπιστημίου Κύπρου

RESEARCH STUDY

025 Correspondence Athina Tasiona Τ. +306981648436 e-mail: athinatas@yahoo.gr

Designing a health promotion program to educate parents and teachers on early diagnosis and treatment of bullying Athina Tasiona, Giagkos Lavranos

Abstract

Background: The type of bullying that occurs within the school context is called bullying. The purpose of this study is to investigate the knowledge and attitudes of parents and teachers about intimidation as well as the intervention for early diagnosis / tackling the phenomenon in the school environment. Methods: A quantitative survey was carried out on 139 parents and 36 teachers of two Gymnasiums in Naoussa by simple random sampling with questionnaires distributed in paper form at school from September to November of the school year 2018-2019 and a training seminar on bullying was arranged, after the entrance to the school was approved by the ΙΕΠ/ ΥΠ.Π.Ε.Θ Results: There were statistically significant differences in the averages of the teachers’ sample responses before and after the seminar regarding the extent to which their late attendance at school and the factors they consider important for improving the functioning of their school are problematic. There was also a statistically significant difference in the responses to parent / teacher responses, to the extent of inadequate interruptions, verbal abuse by students to teachers, theft, vandalism etc., are a problem. Rates were mainly related to years of service of teachers, gender and educational level of parents. Conclusions: Significant differences in parent / teacher attitudes have been identified before and after the seminar; therefore, it is important to implement actions to educate them and aiming at preventing and tackling the phenomenon of school bullying.

Key words: School bullying, bully, victim, parent/teacher training, health promotion

Εισαγωγή

Athina Tasiona Msc Health Visitor, Health Center of Naoussa Dr Giagkos M. Lavranos, MD, MA, PhD Assistant Professor of Public Health Vice Chairperson, Dpt of Health Sciences, European University of Cyprus

Λόγω των έντονων κοινωνικών και οικονομικών προβλημάτων που χαρακτηρίζουν την εποχή μας, τα παιδιά της σχολικής ηλικίας αναπτύσσουν σύνθετα ψυχοκοινωνικά προβλήματα τα οποία οδηγούν σε νέους τύπους συγκρούσεων (1).Ένα από τα εντονότερα προβλήματα είναι αυτό της βίας στο χώρο του σχολείου. Σχολικός εκφοβισμός: Παρατηρείται όταν “ένας μαθητής υποβάλλεται κατ’ επανάληψη και σε διάρκεια χρόνου, σε αρνητικές ενέργειες από έναν ή περισσότερους μαθητές” και υπάρχει “ανισορροπία στη δύναμη” (2,3). Το πρόβλημα του σχολικού εκφοβισμού (Bullying), είναι η πλέον διαδεδομένη μορφή επιθετικής συμπεριφοράς με σοβαρές επιπτώσεις τόσο στην ψυχοσυναισθηματική ανάπτυξη των παιδιών, όσο και στη διαδικασία της μάθησης (4), συγκεντρώνοντας παράλληλα συνεχώς αυξανόμενο ενδιαφέρον σε ερευνητικό επίπεδο παγκοσμίως. Σε μελέτες σχετικά με τα αίτια του Bullying (5,6,7,8) όπως αναφέρονται από τον Τσιάντη (9), σημαντικό ρόλο στους παράγοντες οι οποίοι συμβάλλουν στην εμφάνιση του φαινομένου, κατέχει η έλλειψη ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης, αναφορικά με την διαχείριση περιστατικών από τους ενήλικες του περιβάλλοντος του παιδιού (γονείς και εκπαιδευτικοί). Η πλειονότητα των μαθητών που δέχονται εκφοβισμό (40%) δεν το λένε σε κανέναν ενήλικα ούτε γονέα ούτε δάσκαλο και μόνο το 19,6% το αναφέρουν στους γονείς τους (10). Συχνά τα θύματα το κρύβουν από τους γονείς τους γιατί φοβούνται τις αντιδράσεις τους,

Σχεδιασμός προγράμματος προαγωγής υγείας για την εκπαίδευση γονέων και εκπαιδευτικών στην έγκαιρη διάγνωση / αντιμετώπιση το

026 γι’ αυτό τον λόγο οι γονείς πρέπει να γνωρίζουν τις ενδείξεις που δηλώνουν ότι το παιδί είναι θύμα κάποιας επιθετικής συμπεριφοράς. Επιπλέον, οι γονείς πρέπει να γνωρίζουν ότι το παιδί χρειάζεται την υποστήριξη τους, κατανόηση και εμπιστοσύνη. Από την άλλη πλευρά, είναι πολύ σημαντικό οι εκπαιδευτικοί να μπορούν να αναγνωρίζουν και να διακρίνουν τις μορφές του εκφοβισμού του άμεσου (σωματικής ή λεκτικής βίας) και του έμμεσου (κοινωνικής απομόνωσης και αποκλεισμού από την ομάδα), προκειμένου να προβαίνουν στις κατάλληλες ενέργειες για την πρόληψη του (11). Συχνά ανέχονται εκφοβιστικές συμπεριφορές ή τις υποτιμούν, οπότε ο στόχος είναι κυρίως η αλλαγή των στάσεων και των αντιλήψεων των εκπαιδευτικών μέσω ενημερωτικών δράσεων και η υιοθέτηση μιας πιο θετικής στάσης για την αντιμετώπιση του (6). Σε έρευνα του Boulton (12), σχετικά με το τι αντιλαμβάνονται οι εκπαιδευτικοί ως σχολικό εκφοβισμό, το 90% θεωρούσαν τις λεκτικές και σωματικές απειλές και τους εξαναγκασμούς, ενώ μόνο το 48% θεωρούσε τον αποκλεισμό από δραστηριότητες ως εκφοβιστική συμπεριφορά, πράγμα που κατά την άποψη του θα πρέπει να προβληματίσει τους σχολικούς ψυχολόγους, διότι σύμφωνα με τη σχετική βιβλιογραφία θεωρείται αιτία για εγκατάλειψη του σχολείου και συχνά για εμπλοκή σε παραβατικότητα, μερικές φορές μάλιστα για ψυχοπαθολογική συμπεριφορά στην ενήλικη ζωή (13). Επίσης στην ίδια έρευνα επισημαίνεται ότι οι εκπαιδευτικοί με τα περισσότερα χρόνια υπηρεσίας, έχουν περισσότερο αρνητική άποψη για τους μαθητές- θύματα γεγονός που μπορεί να ερμηνευτεί ως έλλειψη συμπάθειας απέναντι τους λόγω της πολύωρης καθημερινά και μακροχρόνιας ενασχόλησης μαζί τους (7). Για την αντιμετώπιση του bullying χρειάζεται να γίνουν προγράμματα, για την επιτυχία των οποίων κρίνεται αναγκαία η εμπλοκή της οικογένειας καθώς και η διερεύνηση των αντιλήψεων και των στρατηγικών των γονιών (14). Σκοπός της συγκεκριμένης μελέτης, ήταν: να διερευνήσει τις γνώσεις και στάσεις γονέων και εκπαιδευτικών δύο Γυμνασίων της Νάουσας, σε ό,τι αφορά στον σχολικό εκφοβισμό (bullying) και η εκπαίδευση τους ώστε να τον αναγνωρίζουν και να τον διαχειρίζονται. Ερευνητικός σχεδιασμός: Η παρούσα ερευνητική μελέτη αποτελεί μια συγχρονική μελέτη παρατήρησης για την καταγραφή των γνώσεων με τη χρήση ερωτηματολογίου (cross-sectional).

Υλικό:

α) Χώρος και χρόνος διεξαγωγής της μελέτης Ο χώρος διεξαγωγής της μελέτης ήταν το σχολείο. Η συλλογή των δεδομένων συνολικά διήρκησε από τον Σεπτέμβριο έως τον Νοέμβριο του Σχολικού Έτους 2018-2019. Κάθε παρέμβαση / συλλογή δεδομένων, έγινε στους εκπαιδευτικούς εκάστου σχολείου (ερωτηματολόγια - ενημερωτική διάλεξη - ερωτηματολόγια). Οι επισκέψεις στα σχολεία έγιναν κατόπιν συνεννόησης με τον Διευθυντή και τον σύλλογο διδασκόντων των σχολείων, ώστε να μην παρεμποδίζεται η ομαλή διεξαγωγή των μαθημάτων. Όλες οι επισκέψεις δεν ξεπέρασαν τις δυο διδακτικές ώρες με την κάθε ομάδα. Η συνάντηση με τους γονείς έγινε μετά από αίτηση έγκρισης στους συλλόγους γονέων/κηδεμόνων εκάστου σχολείου για συμμετοχή τους στη έρευνα και διοργανώθηκε σεμινάριο την Κυριακή 18/11/2018, στις 17:00 μμ. στην αίθουσα σχολικών εκδηλώσεων του 2ου Γυμνασίου Νάουσας, στην οποία υπήρχε δυνατότητα οπτικοακουστικού υλικού (ηλεκτρονικός υπολογιστής, projector). β) Δείγμα: Στην έρευνα συμμετείχαν συνολικά 139 (Ν=139) γονείς από δυο Γυμνάσια της Νάουσας και 36 (Ν=36) εκπαιδευτικοί μέσης εκπαίδευσης που εργάζονταν στα παραπάνω σχολεία. Ειδικότερα το δείγμα αποτέλεσαν τέσσερις ομάδες: Ξεκινώντας την έρευνα συμμετείχαν από το 2ο Γυμνάσιο Νάουσας, 52 γονείς (Ν=52) και 20 εκπαιδευτικοί, ενώ από το 1ο Γυμνάσιο Νάουσας “Λάππειο” συμμετείχαν, 87 γονείς (Ν=87) και 16 εκπαιδευτικοί. Κριτήρια αποκλεισμού Από τη μελέτη αποκλείστηκαν οι:  Εκπαιδευτικοί που δεν υπηρετούν στα παραπάνω σχολεία  Οι γονείς των οποίων τα παιδιά δεν φοιτούν στα σχολεία αυτά  Όσοι δεν υπέγραψαν το έντυπο συγκατάθεσης για τη συμμετοχή τους στην έρευνα  Όσοι αποχώρησαν κατά τη διάρκεια της διεξαγωγής της  Όσοι δεν παρακολούθησαν το επιμορφωτικό σεμινάριο

ου bullying

027 γ) Ερευνητικό εργαλείο έρευνας Το ερευνητικό εργαλείο που χρησιμοποιήθηκε είναι το ερωτηματολόγιο, το οποίο σύμφωνα με τους Wilson & Mclean (15) είναι ένα πολύ διαδεδομένο εργαλείο συλλογής δεδομένων, το οποίο μπορεί να παραδοθεί και να συμπληρωθεί με ή χωρίς την παρουσία του ερευνητή, με χρόνο συμπλήρωσης περίπου 10 λεπτών, το οποίο συνοδεύονταν από μια διευκρινιστική επιστολή - έντυπο συγκατάθεσης. Δυο από τα ερωτηματολόγια που χρησιμοποιήθηκαν περιείχαν διαφορετικές ερωτήσεις που αφορούσαν σε κοινωνικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά του μελετώμενου πληθυσμού (γονείς/ εκπαιδευτικοί) καθώς και συλλογή ατομικών πληροφοριών σχετικές με το θέμα της έρευνας (ανεξάρτητες μεταβλητές). Ενώ το βασικό ερωτηματολόγιο εκτίμησης συμπεριφορών σχολικής βίας και παραβατικότητας στο σχολείο, ήταν κοινό για τις ομάδες συμμετεχόντων και έχει δημιουργηθεί από το Υπουργείο Παιδείας και Πολιτισμού της Κύπρου, μέσα στα πλαίσια της ανάπτυξης δράσεων για τη βελτίωση και καλλιέργεια θετικού σχολικού κλίματος. Μέθοδος Συλλογής Δεδομένων: Η συλλογή των δεδομένων έγινε με τη μέθοδο της τυχαίας απλής δειγματοληψίας με ανώνυμα ερωτηματολόγια που μοιράστηκαν σε έντυπη μορφή στο σχολείο. Καθ’ όλη τη διάρκεια της μελέτης διασφαλίστηκε η ανωνυμία των συμμετεχόντων στην έρευνα και η προστασία, των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων τους σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία καθώς η προστασία τους από πιθανό σωματικό ή ψυχολογικό κίνδυνο, ή ταλαιπωρία ή άλλες δυσμενείς για τους ίδιους επιπτώσεις. Η κάθε παρέμβαση πραγματοποιήθηκε μετά από γραπτό αίτημα προς τους συλλόγους διδασκόντων εκάστου σχολείου, συνοδευόμενη από ενημερωτική επιστολή για τους σκοπούς της έρευνας και πραγματοποιήθηκε αφού εξασφαλίστηκε η έγκριση εισόδου στο σχολείο από το ΙΕΠ / ΥΠ.Π.Ε.Θ. Στατιστική ανάλυση και επεξεργασία δεδομένων: Η παρούσα έρευνα είναι ποσοτική και για τη διεξαγωγή της χρησιμοποιήθηκαν πρωτογενή δεδομένα μέσω των ερωτηματολογίων. Το στατιστικό πρόγραμμα που χρησιμοποιήθηκε για την στατιστική ανάλυση των δεδομένων είναι το πρόγραμμα ΙΒΜ SPSS (Statistical Package for Social Sciences) και πιο συγκεκριμένα η έκδοση 22. Καταχωρήθηκαν τα δεδομένα στο πρόγραμμα κατηγοριοποιήθηκαν και στη συνέχεια εξήχθησαν τα αποτελέσματα. Η στατιστική ανάλυση που επιλέχτηκε είναι η Περιγραφική στατιστική. Έγινε ανάλυση των πρωτογενών δεδομένων και εξήχθησαν πίνακες και γραφήματα μέσω στατιστικών προγραμμάτων. Αναλυτικότερα οι μέθοδοι στατιστικής επεξεργασίας:  Μέτρα θέσης και διασποράς και συγκεκριμένα ο μέσος όρος (mean) και η τυπική απόκλιση (standard deviation)  Διαγραμματικές απεικονίσεις μέσω πιτών και ραβδογραμμάτων  Ο παραμετρικός στατιστικός έλεγχος t-test για ανεξάρτητα δείγματα  Όλες οι τιμές πιθανοτήτων p- values συγκρίνονται σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας της τάξης του p< 0,05 Παρουσίαση αποτελεσμάτων Η μεγάλη ανταπόκριση, που υπήρξε ιδιαίτερα από την πλευρά των εκπαιδευτικών, στο σεμινάριο που διοργανώθηκε στα πλαίσια της παρούσας μεταπτυχιακής εργασίας, δείχνει το μέγεθος της επιθυμίας τους για ενημέρωση σε θέματα που τους απασχολούν, όπως είναι αυτό του σχολικού εκφοβισμού. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης εστιάζουν το ενδιαφέρον στις διαφοροποιήσεις των απόψεων μεταξύ γονιών και εκπαιδευτικών σχετικά με το μέγεθος του προβλήματος που βλέπουν πως υπάρχει στο σχολείο τους (πίνακες 1 και 2). Εφαρμόσαμε τον στατιστικό έλεγχο t-test για ανεξάρτητα δείγματα. Οι δύο υποθέσεις που θέσαμε είναι οι εξής: Η0: Δεν παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στους μέσους όρους των απαντήσεων των ερωτηθέντων πριν και μετά το σεμινάριο. Η1: Παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στους μέσους όρους των απαντήσεων των ερωτηθέντων πριν και μετά το σεμινάριο. Φαίνεται να υπάρχει διάσταση τους τρόπους με τους οποίους οι γονείς και οι εκπαιδευτικοί, αντιλαμβάνονται τον ορισμό του εκφοβισμού και τα κριτήρια του καθώς και άλλες

Σχεδιασμός προγράμματος προαγωγής υγείας για την εκπαίδευση γονέων και εκπαιδευτικών στην έγκαιρη διάγνωση / αντιμετώπιση το

028 συμπεριφορές παραβατικότητας. Μετά την παρέμβαση υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις απαντήσεις μεταξύ γονέων και καθηγητών του 2ου γυμνασίου, προς τις μορφές του εκφοβισμού που θεωρούν ότι υπάρχουν στο σχολείο τους ιδιαίτερα σε ό,τι αφορά στις ρατσιστικές συμπεριφορές (p=0.031), p<0,05 όπως επίσης και σε σχέση με τον βαθμό που θεωρούν πως είναι πρόβλημα η αργοπορημένη προσέλευση τους στην τάξη (p=0.002), αλλά και στο σχολείο (p=0.036), καθώς επίσης και η μη ικανοποιητική συμμετοχή των γονιών στα θέματα εκπαίδευσης των παιδιών τους (p=0.017). Πίνακας 1: Κατανομή ποσοστών (%) εκτίμησης συμπεριφορών σχολικής βίας και παραβατικότητας στο σχολείο, ως προς τις απόψεις των γονέων του 2ου γυμνασίου μετά την παρέμβαση

Καθόλου

Σε ελάχιστο βαθμό

Σε μικρό βαθμό

Σε μέτριο βαθμό

Σε μεγάλο βαθμό

Βανδαλισμοί

7,7

38,5

15,4

30,8

7,7

Άσκηση λεκτικής βίας από μαθητές του σχολείου προς καθηγητές

7,7

38,5

15,4

38,5

30,8

46,2

15,4

Κάπνισμα ανάμεσα σε μαθητές Χρήση απαγορευμένων ουσιών από μαθητές στο σχολείο

46,2

53,8

Κλοπές

30,8

38,5

15,4

15,4

Ρατσιστικές συμπεριφορές

15,4

30,8

23,1

15,4

7,7

15,4

Σε εξαιρετικά μεγάλο βαθμό

ου bullying

029 Πίνακας 2: Κατανομή ποσοστών (%) ύπαρξης συμπεριφορών σχολικού εκφοβισμού και παραβατικότητας στο σχολείο, σύμφωνα με τις απόψεις των εκπαιδευτικών του 2ου γυμνασίου μετά την παρέμβαση

Καθόλου

Σε ελάχιστο βαθμό

Σε μικρό βαθμό

Βανδαλισμοί

50

30

20

Άσκηση λεκτικής βίας από μαθητές του σχολείου προς καθηγητές

18.2

63.6

18.2

Κάπνισμα ανάμεσα σε μαθητές

27.3

54.5

18.2

Χρήση απαγορευμένων ουσιών από μαθητές στο σχολείο

100

Κλοπές

63.6

36.4

Ρατσιστικές συμπεριφορές

9.1

54.5

18.2

Σε μέτριο βαθμό

Σε μεγάλο βαθμό

9.1

9.1

Σε εξαιρετικά μεγάλο βαθμό

Από τη μελέτη των απαντήσεων του μελετώμενου πληθυσμού, προέκυψε ότι το επίπεδο των γνώσεων σχετικά με το φαινόμενο του σχολικού εκφοβισμού είναι ικανοποιητικό. Το ερευνητικό ερώτημα ήταν κατά πόσο μια παρέμβαση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις των ερωτώμενων (γονέων και εκπαιδευτικών) βοηθά σημαντικά στην αλλαγή. Από την παρούσα μελέτη παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στους εκπαιδευτικούς πριν και μετά την παρέμβαση στο πόσο σημαντική πιστεύουν ότι είναι για τη βελτίωση της λειτουργίας του σχολείου τους η αργοπορημένη προσέλευση τους και η μη συμμετοχή των γονέων στα θέματα εκπαίδευσης των παιδιών τους, (πίνακες 3 και 4), ενώ μεταξύ γονέων και καθηγητών του 1ου Γυμνασίου υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στις απαντήσεις πριν και μετά την παρέμβαση στις απόψεις τους για το πόσο σημαντικό είναι για τη βελτίωση της λειτουργίας του σχολείου τους η συνεργασία του σχολείου με τους μαθητές για θέματα που τους αφορούν (p=0.024), καθώς και η επιβράβευση των μαθητών για τις προσπάθειες βελτίωσης του σχολικού κλίματος και της συνεργασίας τους με τους καθηγητές και τη Δ/νση του σχολείου (p=0,031) (πίνακας 5).

Σχεδιασμός προγράμματος προαγωγής υγείας για την εκπαίδευση γονέων και εκπαιδευτικών στην έγκαιρη διάγνωση / αντιμετώπιση το

030 Πίνακας 3: Κατανομή εκτίμησης βαθμού προβλήματος για το σχολείο τους κατά την άποψη των εκπαιδευτικών του 2ου γυμνασίου πριν την παρέμβαση

Καθόλου

Σε ελάχιστο βαθμό

Αργοπορημένη προσέλευση των εκπαιδευτικών στο σχολείο

42.1

52.6

5.3

Αργοπορημένη προσέλευση των εκπαιδευτικών στην τάξη

31,6

63.2

5,4

Μη ικανοποιητική συμμετοχή των γονιών στα θέματα εκπαίδευσης των παιδιών τους

15,8

Σε μικρό βαθμό

26,3

Σε μέτριο βαθμό

21,1

Σε μεγάλο βαθμό

Σε εξαιρετικά μεγάλο βαθμό

36,8

Πίνακας 4: Κατανομή εκτίμησης βαθμού προβλήματος για το σχολείο τους κατά την άποψη των εκπαιδευτικών του 2ου γυμνασίου μετά την παρέμβαση

Καθόλου

Σε ελάχιστο βαθμό

Σε μικρό βαθμό

Αργοπορημένη προσέλευση των εκπαιδευτικών στο σχολείο

60

30

10

Αργοπορημένη προσέλευση των εκπαιδευτικών στην τάξη

36.4

54.5

9.1

Μη ικανοποιητική συμμετοχή των γονιών στα θέματα εκπαίδευσης των παιδιών τους

45.5

Σε μέτριο βαθμό

Σε μεγάλο βαθμό

27.3

27.3

Σε εξαιρετικά μεγάλο βαθμό

RESEARCH STUDY

ου bullying

031 Πίνακας 5: Κατανομή ποσοστών (%) βαθμού σημαντικότητας των παραγόντων για τη βελτίωση της λειτουργίας σχολείου κατά τις απόψεις των γονιών και εκπαιδευτικών του 1ου γυμνασίου

Σε μέτριο βαθμό

Σε μεγάλο βαθμό

Σε εξαιρετικά μεγάλο βαθμό

Γονείς

6.7

13.3

80

Εκπαιδευτικοί

15.4

53.8

30.8

28.6

71.4

30.8

38.5

Σε μικρό βαθμό

Συνεργασία του σχολείου με τους μαθητές Επιβράβευση των μαθητών για τις προσπάθειες βελτίωσης του σχολικού κλίματος και της συνεργασίας τους με τους καθηγητές και τη διεύθυνση του σχολείου

Γονείς

Εκπαιδευτικοί

Συζήτηση:

7.7

23.1

Η βιβλιογραφική ανασκόπηση δείχνει πως είναι λίγες οι έρευνες που έχουν μελετήσει τον ρόλο των γονέων και των εκπαιδευτικών στα περιστατικά του εκφοβισμού. Το 2007 η Ελλάδα συμμετείχε σε διακρατικό πρόγραμμα στα πλαίσια του ευρωπαϊκού προγράμματος “ΔΑΦΝΗ”, μαζί με Κύπρο, Γερμανία και Λιθουανία. Στόχοι του προγράμματος ήταν η καταγραφή του προβλήματος, η μελέτη των στάσεων και των αντιλήψεων των εμπλεκόμενων ομάδων (μαθητών, εκπαιδευτικών και γονέων) γύρω από το πρόβλημα και η ευαισθητοποίηση τους για την πρόληψη του εκφοβισμού, καθώς και η εφαρμογή ενός πιλοτικού προγράμματος παρέμβασης και η αξιολόγηση του. Το πρόγραμμα πραγματοποιήθηκε σε σχολεία της Αθήνας και Θεσσαλονίκης (16). Στα πλαίσια των δύο προγραμμάτων “ΔΑΦΝΗ ΙΙ” και “ΔΑΦΝΗ ΙΙΙ”: το ΥΠΠ, το Υπουργείο Υγείας και η Υπηρεσία Εκπαιδευτικής Ψυχολογίας εξέδωσαν δύο εγχειρίδια για εκπαιδευτικούς και γονείς (17). Ο κύριος στόχος είναι η πρόληψη και καταπολέμηση του φαινομένου (18). Στην Ελλάδα στα πλαίσια της πρόληψης του φαινομένου του εκφοβισμού και της βίας στο σχολείο, εφαρμόζεται το πρόγραμμα της Εταιρείας Ψυχοκοινωνικής Υγείας του Παιδιού (Ε.Ψ.Υ.Π.Ε.) “stop στην Ενδοσχολική βία”. Η Ε.Ψ.Υ.Π.Ε. είναι μη κυβερνητική οργάνωση, ιδρύθηκε το 1991 στο πλαίσιο της προσπάθειας για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση στην Ελλάδα και δραστηριοποιείται στο χώρο της πρόληψης και αντιμετώπισης του εκφοβισμού και της βίας στο σχολείο από το 2005, οργανώνοντας μια πανελλαδική εκστρατεία ευαισθητοποίησης και ενημέρωσης της κοινής γνώμης. Περιορισμοί αδύνατα σημεία της μελέτης: Μελετώντας τις γνώσεις και στάσεις των γονέων και εκπαιδευτικών των δυο γυμνασίων της Νάουσας έγινε μια προσπάθεια να συσχετιστούν τα αποτελέσματα της έρευνας με έρευνες που διαπραγματεύονται παρόμοια θέματα. Η μη πραγματοποίηση όμως στο παρελθόν συναφών μελετών, μετά από ένα πρόγραμμα Αγωγής Υγείας σε σχολεία μας στέρησε την δυνατότητα αντιπαράθεσης των αποτελεσμάτων, έτσι ώστε να εντοπιστούν ομοιότητες ή

Σχεδιασμός προγράμματος προαγωγής υγείας για την εκπαίδευση γονέων και εκπαιδευτικών στην έγκαιρη διάγνωση / αντιμετώπιση το

032 διαφορές πριν και μετά από την επιμορφωτική εκπαίδευση του δείγματος. Επίσης το δείγμα της μελέτης δεν είναι αντιπροσωπευτικό, για δυο λόγους: α) παρότι προσπαθήσαμε να συγκρίνουμε δυο σχολεία με διαφορετικό κοινωνικό- οικονομικό πλαίσιο ο πληθυσμός αυτός δεν συμμετείχε στην έρευνα και β) για το γεγονός ότι κατά την ημέρα της διεξαγωγής του σεμιναρίου πολλοί από τους γονείς του αρχικού δείγματος δεν μπόρεσαν να το παρακολουθήσουν. Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα από την παρούσα μελέτη μας οδηγούν στο συμπέρασμα ότι πετύχαμε να διαφοροποιήσουμε ορισμένες από τις απόψεις των ερωτώμενων, παρατηρώντας στατιστικά σημαντικές διαφορές στις απαντήσεις τους, πριν και μετά από το πρόγραμμα Αγωγής Υγείας. Η εφαρμογή των προγραμμάτων Αγωγής υγείας, για την πρόληψη και την αντιμετώπιση της σχολικής παραβατικότητας και του εκφοβισμού είναι αναγκαία και πρέπει να απευθύνεται στις ομάδες γονιών και εκπαιδευτικών και όχι μόνο στους μαθητές. Για την αποτελεσματικότητα όμως των προγραμμάτων κατά του εκφοβισμού, έτσι ώστε να υπάρξει ορθή και ολοκληρωμένη παροχή γνώσης, τα προγράμματα δεν πρέπει να είναι περιστασιακά, αλλά να έχουν διάρκεια 1-2 χρόνων και να απευθύνονται σε διάφορα επίπεδα: κοινότητα, οικογένεια, σχολείο, τάξη, ομάδα συνομηλίκων (19). Τα προγράμματα Αγωγής Υγείας στο σχολείο και στην κοινότητα, μπορούν να πραγματοποιούνται με συνεργασία διεπιστημονικής ομάδας που θα αποτελείται από σχολικό ψυχολόγο, κοινωνικό λειτουργό, Επισκέπτη Υγείας κ.α. αποβλέποντας όχι μόνο στη μετάδοση των γνώσεων και στη διαμόρφωση στάσεων και στην τροποποίηση της συμπεριφοράς, προάγοντας την ικανότητα των ατόμων να παίρνουν ελεύθερες αποφάσεις. Η δυνατότητα των ατόμων να αναγνωρίζουν έγκαιρα μερικά πρώιμα συμπτώματα μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση σοβαρών προβλημάτων και να οδηγήσει στην ομαλή ψυχοσωματική ανάπτυξη των παιδιών.

Βιβλιογραφία

1. Smith, P.K. (2012). Εκφοβισμός στο σχολείο: Το ερευνητικό υπόβαθρο. Στο Α. Ψάλτη, Στ. Κασάπη,& Β. Δεληγιάννη-Κουϊμτζή (Επιμ. Εκδ.). Σύγχρονα ψυχοπαιδαγωγικά ζητήματα: ο εκφοβισμός στα ελληνικά σχολεία (σελ. 17– 44). Αθήνα: Gutenberg.

2. Olweus, D. (1991). Bully/victim problems among schoolchildren: Basic facts and effects of a school based intervention programme. In D. Pepler & K. Rubin (Eds.), The development and treatment of childhood aggression (pp. 411- -448). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

3. Olweus, D. (1993). Bullying at school-What we Know & What we Can Do. Madlen, MA: Blackwell Press.

4. Smith, P., Cowie, H., Olafsson, R. and Liefooghe, A. (2002). Definitions of bullying: a comparison of terms used, and Age and Gender Differences in a fourteen- country International Comparison. Child Development, 73, 1119–1133.

5. Olweus, D. (1997). Bully/victim problems in school: knowledge base and an effective intervention program. The Irish Journal of Psychology, 18(2), 170-190. doi: 10.1080/03033910.1997.10558138.

6. Ames, N. (1996). Creating Secure School environments through school reform: the harshman story. Middle School Journal, January, 4-13.

7. Clarke, E.A., & Kiselica, M.S. (1997). A systemic counseling approach to the problem of bullying. Elementary School Guidance and Counseling, 31, 310-15.

8. Πετρόπουλος, Ν. & Παπαστυλιανού, Α.(2001). Μορφές επιθετικότητας βίας και διαμαρτυρία στο σχολείο. Αθήνα: Παιδαγωγικό Ινστιτούτο.

9. Τσιάντης, Ι. (2008). Ενδοσχολική βία. 11ο Πρόγραμμα Προαγωγής Ψυχικής Υγείας. Αθήνα.

10. Pateraki, L., Houndoumadi A. (2001). Bullying among primary schoolteachers in Athens, Greece. Educational Psychology 21 (2), 167– 175.

11. Αρτινοπούλου, Β. (2001).Βία στο σχολείο. Έρευνες και Πολιτικές στην Ευρώπη. Αθήνα: Μεταίχμιο.

12. Boulton, M.J. (1997). ‘Teacher’s’ views on bullying: Definitions, attitudes and ability to cope. British Journal of Educational Psychology, Vol. 67, pp. 223-234.

13. Asher, S.R.& Coie, J.D. (Eds.) (1990), Peer rejection in childhood. Cambridge: CambBaldwin, S. (2012). Exploring the professional identity of health visitors. Nursing Times, 108(25), pp. 12-15.

ου bullying

033 14. Power, M.-Elliott, Harris,E.G.(2012). Guidance counselor strategies for handling bullying.

British Journal of Guidance & Canselling, Vol.40. (4) 83-98.

15. Wilson, N. & McLean, S. (1994). Questionnaire design: a practical introduction. University of Ulster Press: Newtown Abbery.

16. Τσιάντης, Ι., Ασημακόπουλος, Χ., Γιαννακοπούλου, Δ., Διαρεμέ, Σ., Κονίδα, Ε., Μπίμπου, Ι., Σιγάλα,Α., Σουμάκη, Ε., και Χατζηπέμος, Θ. (2007). Η βία μεταξύ μαθητών στο σχολείο: Αποτελέσματα του Διακρατικού Προγράμματος για την Αντιμετώπιση της Ενδοσχολικής βίας και του Εκφοβισμού. Συνέντευξη Τύπου, Αίθουσα Ανταποκριτών Ξένου Τύπου, 22 Νοεμβρίου 2007, Αθήνα.

17. Παραδεισιώτη, Α., & Τζιόγκουρος, Π. (2008). Η εκφοβιστική συμπεριφορά μεταξύ των μαθητών στο σχολείο - Εγχειρίδιο για τους εκπαιδευτικούς. Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα Δάφνη ΙΙ.

18. Παραδεισιώτη, Α., & Παπακώστα, Σ. Ε. (2010). Διδάσκοντας μέσα από Ιστορίες Εγχειρίδιο για τους εκπαιδευτικούς. Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα Δάφνη ΙΙΙ.

19. Δεληγιάννη-Κουϊμτζή, Β. (2005). Ταυτότητες φύλου, Εθνικές Ταυτότητες και Σχολική Βία: διερευνώντας τη βία και τη θυματοποίηση στο σχολικό πλαίσιο. Α΄ Έκθεση αποτελεσμάτων, Κ.Ε: 21950. ΥΕ.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

034

Ποιότητα ζωής και συμμόρφωση στη φυσικοθεραπεία σε παιδιά με Κυστική Ίνωση

Αλληλογραφία Αλεξάνδρα ΧριστάραΠαπαδοπούλου Τ.6942222445 e-mail: alekpap@phys.teithe. gr

Αθηνά Σεϊταρίδη, Ιωάννης Τσανάκας, Αλεξάνδρα Χριστάρα-Παπαδοπούλου, Άννα Χαλκιά, Ελπίς Χατζηαγόρου

Περίληψη

Εισαγωγή: Η Κυστική Ίνωση (Κ.Ι.) είναι η πιο κοινά κληρονομούμενη θανατηφόρα ασθένεια σε πληθυσμούς λευκής καυκάσιας καταγωγής. Η έγκαιρη διάγνωση, η βελτίωση της φροντίδας του ασθενή και οι αποτελεσματικότερες θεραπευτικές προοπτικές έχουν συμβάλει στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής. Για την ομαλή λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος, που επηρεάζεται σε όλους τους ασθενείς με Κ.Ι., κατέχει σημαντικό ρόλο η συστηματική εφαρμογή αναπνευστικής φυσικοθεραπείας. Σκοπός: Η διαπίστωση αν οι ασθενείς με Κ.Ι. συμμορφώνονται στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία και η συσχέτιση των παραμέτρων αυτών με την ποιότητα ζωής και την ψυχολογία τους. Μέθοδος: Στην έρευνα συμμετείχαν 60 παιδιά - έφηβοι (30 αγόρια - 30 κορίτσια) ασθενείς με Κ.Ι., με μέση ηλικία τα 14.8 έτη. Τα δεδομένα συλλέχθηκαν από την προσωπική συνέντευξη των παιδιατρικών ασθενών και των κηδεμόνων τους με τη χρήση ερωτηματολογίων για την ποιότητα ζωής, την αναπνευστική φυσικοθεραπεία, τη συμμόρφωσή στη θεραπεία και την ψυχολογία. Αποτελέσματα: Διαπιστώθηκε ότι η πλειονότητα των ασθενών (98.31%) εφαρμόζουν πρόγραμμα αναπνευστικής φυσικοθεραπείας γεγονός που επιβεβαιώνεται από το μεγάλο ποσοστό (72.88%) που προκύπτει από το ερωτηματολόγιο της συμμόρφωσης στη φυσικοθεραπεία. Η συχνότητα είναι καθημερινή (61.82%) ενώ στις περιπτώσεις που έχαναν τη φυσικοθεραπεία τους ήταν γιατί αισθάνονταν καλά χωρίς αυτή (25%) ή απλά την ξεχνούσαν (23.08%). Βρέθηκε ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην ποιότητα ζωής και την αναπνευστική φυσικοθεραπεία (r=0.266, p=0.123), στην ποιότητας ζωής και την κατάθλιψη (r=-0.393, p=0.02), στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία και την κατάθλιψη (r=-0.256, p=0.048) και στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία και στη συμμόρφωση (r=0.340, p=0.008). Συμπέρασμα: Οι παιδιατρικοί ασθενείς με Κ.Ι. παρουσιάζουν σημαντική ανταπόκριση στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία. Παρόλο που παρατηρήθηκε γραμμική συσχέτιση ανάμεσα στις μεταβλητές “ποιότητα ζωής”, “αναπνευστική φυσικοθεραπεία”, “κατάθλιψη” και “συμμόρφωση”, χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση. Λέξεις κλειδιά: κυστική ίνωση, ποιότητα ζωής, αναπνευστική φυσικοθεραπεία, συμμόρφωση, κατάθλιψη

Αθηνά Σεϊταρίδη MSc Παιδιατρική Φυσικοθεραπεύτρια, Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών, Παιδιατρική Φυσικοθεραπεία Ιωάννης Τσανάκας Ph.D Καθηγητής Παιδιατρικής Πνευμονολογίας Α.Π.Θ. Αλεξάνδρα ΧριστάραΠαπαδοπούλου Ph.D Καθηγήτρια Φυσικοθεραπείας Α.Τ.Ε.Ι.Θ. Άννα Χαλκιά Ph.D Εργαστηριακός συνεργάτης, τμήματος. Φυσικοθεραπείας Α.Τ.Ε.Ι.Θ. Ελπίς Χατζηαγόρου Ph.D Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Πνευμονολογίας Α.Π.Θ.

RESEARCH STUDY

035 Correspondence Alexandra Hristara-Papadopoulou Τ. +306942222445 e-mail: alekpap@phys.teithe. gr

Quality of life and compliance with physiotherapy in children with Cystic Fibrosis Athina Seitaridi, Ioannis Tsanakas, Alexandra Hristara-Papadopoulou, Anna Chalkia, Elpis Hatziagorou

Abstract

Athina Seitaridi MSc Pediatric Physiotherapist, Postgraduate Program, Pediatric Physiotherapy Ioannis Tsanakas Ph.D Professor of Pediatrics - Pulmonology A.U.TH Alexandra Hristara-Papadopoulou Ph.D Professorof Physiotherapy Α.Τ.Ε.Ι.TH Anna Chalkia Ph. D Scientific associate of physiotherapy department. at Α.Τ.Ε.Ι.TH Elpis Hatziagorou Ph. D Assistant Professor of Pediatric Pulmonology Α.U.TH

Introduction: Cystic Fibrosis is the most common inherited lethal disease which affects populations of white Caucasian origin. The early diagnosis of the disease, the improvement of patient care by the collaboration of the scientific team and the most effective therapeutic prospects have contributed to increase life expectancy. For the normal function of the respiratory system, which is expected to be affected by all cystic fibrosis patients, the systematic application of respiratory physiotherapy is important.

Purpose: To find out whether cystic fibrosis patients comply with respiratory physiotherapy and the relation between these two parameters with their quality of life and psychology.

Methods: The research involved 60 infants - adolescents (30 boys - 30 girls) patients with cystic fibrosis, with mean age the 14.8 years. The data were collected from the personal interviews of the pediatric patients and their parents by using questionnaires about quality of life, respiratory physiotherapy, their compliance with therapy and psychology.

Results: There was found that the majority of patients (98.31%) carry out respiratory physiotherapy program, which is confirmed by the high percentage (72.88%) resulting from the physiotherapy compliance questionnaire. The frequency is daily (61.82%), but when they lose their physiotherapy is because they feel good (25%) or they just forget it (23.08%). There was found a statistically significant correlation between quality of life and depression (r=-0.393, p=0.02), respiratory physiotherapy and the factor “respiratory” of the quality of life (r=0.298, p=0.082), respiratory physiotherapy and depression (r=-0.256, p=0.048) and respiratory physiotherapy and compliance (r=0.340, p=0.008).

Conclusion: Pediatric patients with cystic fibrosis were found to respond significantly to respiratory physiotherapy. Although there was a linear correlation between the variables "quality of life", "respiratory physiotherapy", “compliance” and "depression", further investigation is needed.

Key words: cystic fibrosis, quality of life, respiratory physiotherapy, compliance, depression

Εισαγωγή

Η Κ.Ι. για πρώτη φορά περιεγράφηκε το 1938 στη Νέα Υόρκη από το D. Andersen. Θεωρείται η πιο συχνά κληρονομούμενη θανατηφόρα νόσος στα παιδιά και προκαλείται από τη μετάλλαξη ενός γονιδίου που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 7 με αποτέλεσμα την παραγωγή μίας ελαττωματικής πρωτεΐνης της C.F.T.R. Κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και προσβάλει τους εξωκρινείς αδένες, το αναπνευστικό σύστημα, το πάγκρεας, το ήπαρ, το λεπτό έντερο και το αναπαραγωγικό σύστημα (1-3). Η διάγνωση της γίνεται με το τεστ ιδρώτα, τη γονοτυπική ανάλυση και τη μέτρηση της ρινικής διαφοράς δυναμικού (4,5). Επηρεάζει πληθυσμούς λευκής καυκάσιας καταγωγής (6). Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι 1 στα 2.000 – 2.500 παιδιά γεννιούνται κάθε χρόνο με Κ.Ι., ενώ το 4 - 5% του πληθυσμού θεωρείται ότι είναι φορείς. Τα τελευταία χρόνια, αξιοσημείωτη είναι η αύξηση του αριθμού των ασθενών με Κ.Ι. που επιβιώνουν, λόγω της έγκαιρης διάγνωσης, της βελτίωσης της φροντίδας του ασθενούς από τις διεπιστημονικές ομάδες και τις πιο αποτελεσματικές θεραπευτικές προοπτικές (4).

Ποιότητα ζωής και συμμόρφωση στη φυσικοθεραπεία σε παιδιά με Κυστική Ίνωση

036 Πρόκειται για μία ανίατη ασθένεια, η θεραπεία της οποίας βασίζεται στην αντιμετώπιση των αναπνευστικών λοιμώξεων και της παγκρεατικής ανεπάρκειας. Έτσι, σημαντικό ρόλο κατέχει η συστηματική εφαρμογή αναπνευστικής φυσικοθεραπείας για την ομαλή λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος (7,1). Μέσα από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση που ακολουθεί και την ανάλυση της έρευνας που διεξήχθη, θα γίνει μία προσπάθεια να ανακαλυφθεί κατά πόσο οι παιδιατρικοί ασθενείς με Κ.Ι. στην Β. Ελλάδα συμμορφώνονται στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία και τις επιδράσεις αυτής στη ποιότητα ζωής τους και τη ψυχολογία τους (8).

Σκοπός

Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η μελέτη και η διαπίστωση του κατά πόσο οι παιδιατρικοί ασθενείς με Κ.Ι. συμμορφώνονται στα προγράμματα αναπνευστικής φυσικοθεραπείας που τους συστήνονται και η συσχέτιση αυτών των δύο παραμέτρων με την ποιότητα ζωής που παρουσιάζουν και το κατά πόσο αυτό επηρεάζει τη ψυχολογία τους.

Μέθοδος - Υλικό

Η έρευνα πραγματοποιήθηκε στο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Ιπποκράτειο στη μονάδα Κυστικής Ίνωσης παιδιών. Η έρευνα διήρκεσε από το Φεβρουάριο του 2017 μέχρι τον Ιούνιο του 2017. Στην έρευνα συμμετείχαν 60 παιδιά - έφηβοι (30 αγόρια - 30 κορίτσια) ασθενείς με Κ.Ι., 6 έως 26 ετών, με μέση ηλικία τα 14.8 έτη, μέση τιμή βάρους 58.4, μέση τιμή Δ.Μ.Σ. 19.231, μέση τιμή ύψους 153.25 και μέση τιμή του F.E.V1 110.5 (Πίν.1). Τα δεδομένα συλλέχθηκαν από την ανασκόπηση του κλινικού ιστορικού των ασθενών και περιλάμβαναν επιδημιολογικά δεδομένα (ηλικία, φύλο, βάρος, Δ.Μ.Σ., ύψος, ηλικία διάγνωσης της Κ.Ι. και F.E.V.1), καθώς και από την προσωπική συνέντευξη των παιδιατρικών ασθενών και των κηδεμόνων τους. Για τη στατιστική ανάλυση των στοιχείων που συλλέχθηκαν χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο Minitab 17. Πίνακας 1: Δημογραφικά χαρακτηριστικά: ηλικία, βάρος, ύψος, FEV1

Μεταβλητές

N

N*

Ποσοστό

Μέσο

Μέσο ΤΣ

Τυπ. Απόκ

ηλικία

60

0

100.000

14.800

0.732

5.671

32.163

βάρος

60

0

100.000

58.40

8.03

62.24

ΔΜΣ

60

0

100.000

19.231

0.686

ύψος

60

0

100.000

153.25

FEV1

59

1

98.333

110.5

Διαφορά Ελάχιστο

Q1

Διάμεσος

Q3

6.000

10.250

14.000

20.000

3873.52

19.30

35.07

51.75

59.53

5.314

28.238

0.000

16.665

19.520

21.765

2.18

16.85

283.95

114.00

142.25

155.00

169.00

17.0

130.6

17059.0

34.0

82.0

99.0

111.0

037 Συντομογραφίες:

F.E.V1.: Forced Expiratory Volume Μέγιστος εκπνευστικός όγκος στο 1/sec Κ.Ι.: Cystic fibrosis Κυστική ίνωση Δ.Μ.Σ.: Body mass index Δείκτης μάζας σώματος C.F.T.R.: Cystic fibrosis transmembrane regulator Ρυθμιστής διαμεμβρανικής αγωγιμότητας Κ.Ι.

Περιοριστικοί παράγοντες στην έρευνα υπήρξαν οι δυσκολίες που παρουσιάστηκαν κατά τη συμπλήρωση των ερωτηματολογίων από τα παιδιά και τους γονείς/κηδεμόνες τους ή τους εφήβους, στη συνεργασία για τη συμπλήρωση των ερωτηματολογίων, στην πιθανή απόκρυψη στοιχείων λόγω προσωπικών ή κοινωνικών ανασταλτικών παραγόντων, στην κατανόηση και στην επικοινωνία λόγω διαφορετικής γλώσσας επικοινωνίας και τέλος της άσχημης σχέσης που μπορεί να υπήρχε ανάμεσα στα παιδιά και στους γονείς/κηδεμόνες.

Αποτελεσματα

Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία Από το σύνολο των παιδιατρικών ασθενών που απάντησαν στην έρευνα διαπιστώθηκε ότι το 98.31% των ασθενών κάνουν αναπνευστική φυσικοθεραπεία ενώ μόνο το 1.69% δεν ακολουθεί κάποιο πρόγραμμα αναπνευστικής φυσικοθεραπείας (Γράφ. 1). Η αναπνευστική φυσικοθεραπεία εφαρμόζεται από τον ίδιο τον ασθενή κατά 35.85%, 16.98% και 11.32% από τη μητέρα ή το πατέρα αντίστοιχα. Στο σύνολο των ασθενών παρατηρήθηκε ότι ο ρόλος του φυσικοθεραπευτή στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία κατέχει αρκετά σημαντική θέση (26.42%) (Γράφ.2). Η συχνότητα εφαρμογής της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας, ήταν καθημερινή κατά 61.82%, 4 φορές την εβδομάδα το 10.91%, 3 φορές την εβδομάδα το 5.45% και 2 φορές την εβδομάδα το 7.27% (Γράφ.3). Η διάρκεια της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας ήταν στα 30 λεπτά για το 49.09%. (Γράφ. 4). Το 94.55% των ασθενών απάντησαν πως χρησιμοποιούν αναπνευστικές συσκευές ενώ μόνο το5.45% δεν χρησιμοποιούν (Γράφ.5). Η κυριότερη συσκευή που χρησιμοποιούν είναι το flutter (84.31%) (Γράφ.6). Με συχνότητα εφαρμογής καθημερινά (71.15%), 4 φορές την εβδομάδα (9.62%), 3 φορές την εβδομάδα (5.77%) και 2 φορές την εβδομάδα το (1.92%). Γράφημα 1: Ποσοστό των ασθενών που κάνουν αναπνευστική φ/θ

Γράφημα 2: Ποσοστιαία ανάλυση για το ποιος εφαρμόζει την αναπνευστική φ/θ

Pie Chart of 7

Pie Chart of 7 α Category Ναι Όχι

Category 1 , 2 και 3 1 1 , 3 και 5 1 και 2 1 και 3 1 και 5 2 2 και 3 3 3 και 5 4 5

Ποιότητα ζωής και συμμόρφωση στη φυσικοθεραπεία σε παιδιά με Κυστική Ίνωση

038 Γράφημα 3: Ποσοστιαία ανάλυση συχνότητα εφαρμογής αναπνευστικής φ/θ

Γράφημα 4: Ποσοστιαία ανάλυση διάρκειας αναπνευστικής φ/θ

Pie Chart of 8

Pie Chart of 9 Category 1 ώρα 45 λεπτά 30 λεπτά 15 λεπτά

Category 0 1 2 3 4

Γράφημα 5: Ποσοστιαία ανάλυση εφαρμογής Γράφημα 6: Ποσοστιαία ανάλυση χρήσης αναπν. συσκευών Pie Chart of 10

Pie Chart of 11 Category Ναι Όχι

Category flutter flutter, PEP flutter, thriflo PEP thriflo

Συμμόρφωση στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία Οι ασθενείς που συμμετείχαν είχαν αρχίσει αναπνευστική φυσικοθεραπεία από τα 4.8 έτη (μέση τιμή) και τυπική απόκλιση τα 0.69 έτη. Η συχνότητα που είχε συμφωνηθεί για να εφαρμόζουν το πρόγραμμα αναπνευστικής φυσικοθεραπείας ήταν 0.9 φορές (μέση τιμή) και τυπική απόκλιση τις 0.098 φορές (Πίν.2). Πίνακας 2: περιγραφικά στατιστικά ετών έναρξης αν.φ/θ και φορές μέσα στη μέρα

Μεταβλητές

N

N*

Ποσοστό

Μέσο

Μέσο ΤΣ

Τυπ. Απόκ

Ελάχιστο

Q1

Διάμεσος

Q3

Μέγιστο

Ετών

55

5

91.6667

4.839

0.685

5.081

0.142

1.000

3.000

7.000

19.000

Φορές

59

1

98.3333

0.9153

0.0976

0.7494

0.0000

0.0000

1.0000

1.0000

3.0000

039 Κατά τη διάρκεια των τελευταίων τριών μηνών οι παιδιατρικοί ασθενείς που συμμετείχαν στην έρευνα έκαναν αναπνευστική φυσικοθεραπεία 1 ή 2 φορές/ημέρα 72.88% (κατ. 0), περιστασιακά έχανα 1 ή 2 μέρες φυσικοθεραπείας κατά 15.25% (κατ. 1), έχαναν αρκετές μέρες φυσικοθεραπείας κατά 3.39% (κατ. 2), ενώ το 8.47% των ασθενών έκανε αναπνευστική φυσικοθεραπεία μόνο όταν δεν αισθάνονταν καλά (Γράφ.7). Σχεδόν οι μισοί ασθενείς έχαναν τη φυσικοθεραπεία τους γιατί απλά αισθάνονταν καλά χωρίς τη θεραπεία (25%) ή απλά το ξεχνούσαν να την εφαρμόσουν (23.08%). Μερικοί ασθενείς (11.54%) δεν είχαν αρκετό χρόνο για να κάνουν αναπνευστική φυσικοθεραπεία, το 5.77% δεν έκαναν φυσικοθεραπεία γιατί εξαρτιόντουσαν από κάποιον άλλο για να την κάνουν, το 3.85% δεν έκαναν αναπνευστική φυσικοθεραπεία για τι επηρέαζε την κοινωνική τους ζωή και το 3.85% δεν έκαναν φυσικοθεραπεία καθώς θεωρούσαν, ότι η ασθένεια τους δεν ήταν και τόσο σοβαρή όσο στους περισσότερους ασθενείς με κυστική ίνωση, ενώ μόνο το 9.62% ήταν εκείνοι που ποτέ δεν έχανα τη θεραπεία τους, δηλαδή πάντα έκαναν αναπνευστική φυσικοθεραπεία (Γράφ.8). Τέλος ερωτήθηκαν να απαντήσουν εάν κατά τη γνώμη τους η ποσότητα της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας που εφαρμόζουν είναι περίπου σωστή, όπου το 43.86% απάντησε θετικά (κατηγορία 0), το 26.32% θεωρεί ότι δεν είναι αρκετή (κατηγορία 1), το 21.05% θεωρεί ότι είναι πολύ (κατηγορία 2) και το 8.77% των ασθενών απάντησε πως δεν γνωρίζει (κατηγορία3) (Γράφ.9)

Γράφημα 8: Ποσοστιαία ανάλυση της συχνότητας μη εφαρμογής αναπνευστικής φ/θ.

Γράφημα 7: Ποσοστιαία ανάλυση της συχνότητας εφαρμογής αναπνευστικών συσκευών Pie Chart of 12

Pie Chart of 5 Category Καθημερινά 4 φορές εβδομάδα 3 φορές εβδομάδα 2 φορές εβδομάδα Περιστασιακά

Category 0 1 2 3

Γράφημα 9: Ποσοστιαία ανάλυση των αιτιών μη εφαρμογής αναπνευστικής φυσικοθεραπείας Pie Chart of 6 Category 1 1 και 6 2 3 3 και 5 4 4 και 6 5 5 και 16 6 6 και 16 8 13 16 και 17 17 18

Ποιότητα ζωής και συμμόρφωση στη φυσικοθεραπεία σε παιδιά με Κυστική Ίνωση

040 Συσχετίσεις Συσχέτιση “ποιότητα ζωής”-“αναπνευστική φυσικοθεραπεία” Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην ποιότητα ζωής και την αναπνευστική φυσικοθεραπεία (r=0.266, p=0.123) (Διάγραμμα 1). Διάγραμμα 1: Διάγραμμα διασκόρπισης για τις μεταβλητές “ποιότητα ζωής” και “φυσικοθεραπεία” Scatterplot of physiotherapy vs QOL 400

physiotherapy

300

200

100

0 60

70

80

90

100

QOL

Συσχέτιση “ποιότητα ζωής” - “κατάθλιψη” Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην ποιότητας ζωής και την κατάθλιψη (r=-0.393, p=0.02) (Διάγραμμα 2). Διάγραμμα 2: Διάγραμμα διασκόρπισης για τις μεταβλητές “ποιότητα ζωής” και “κατάθλιψη” Scatterplot of QOL vs depression 100

QOL

90

80

70

60 -5

0

5

depression

10

15

041 Συσχέτιση “αναπνευστική φυσικοθεραπεία” - “respiratory” Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία και το παράγοντα “respiratory” (r=0.298, p=0.082) (Διάγραμμα 3). Διάγραμμα 3: Διάγραμμα διασκόρπισης για τις μεταβλητές “φυσικοθεραπεία” και “respiratory” Scatterplot of physiotherapy vs Respiratory 400

physiotherapy

300

200

100

0 50

60

70

80

90

100

Respiratory

Συσχέτιση “αναπνευστική φυσικοθεραπεία” - “κατάθλιψη” Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία και την κατάθλιψη (r=-0.256, p=0.048) (Διάγραμμα 4). Διάγραμμα 4: Διάγραμμα διασκόρπισης για τις μεταβλητές “φυσικοθεραπεία” και “κατάθλιψη” Scatterplot of physiotherapy vs depression 400

physiotherapy

300

200

100

0 -10

-5

0

5

depression

10

15

20

Ποιότητα ζωής και συμμόρφωση στη φυσικοθεραπεία σε παιδιά με Κυστική Ίνωση

042 Συσχέτιση “αναπνευστική φυσικοθεραπεία” - “συμμόρφωση” Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία και στη συμμόρφωση (r=0.340, p=0.008) (Διάγραμμα 5). Διάγραμμα 5: Διάγραμμα διασκόρπισης για τις μεταβλητές “φυσικοθεραπεία” και “συμμόρφωση” Scatterplot of physiotherapy vs compliance 400

physiotherapy

300

200

100

0 10

12

14

16

18

20

22

24

26

compliance

Συμπεράσματα

Από την εκτίμηση των μεθόδων αναπνευστικής φυσικοθεραπείας που εφαρμόζονται για τη θεραπεία τω ασθενών, τη συμμόρφωση των παιδιατρικών ασθενών στην θεραπεία τους, τη ποιότητα ζωής των ασθενών και το πώς την εκτιμούν και οι κηδεμόνες τους και τέλος την εκτίμηση της ψυχολογίας των ασθενών βρέθηκε ότι: 1. Η πλειονότητα των ασθενών (98.31%) εφαρμόζουν κάποιο πρόγραμμα αναπνευστικής φυσικοθεραπείας. Ένα ποσοστό αρκετά υψηλό που δείχνει ότι οι παιδιατρικοί ασθενείς και οι κηδεμόνες τους είναι ενημερωμένοι για την σπουδαιότητα της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας στην Κ.Ι. και την εφαρμόζουν. Η αναπνευστική φυσικοθεραπεία εφαρμόζεται από τον ίδιο τον ασθενή κατά 35.85%, 16.98% και 11.32% από τη μητέρα ή τον πατέρα αντίστοιχα. Στο σύνολο των ασθενών παρατηρήθηκε ότι ο ρόλος του φυσικοθεραπευτή στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία κατέχει αρκετά σημαντική θέση (26.42%).

2. Οι ασθενείς εφάρμοζαν αρκετά τακτικά την αναπνευστική φυσικοθεραπεία (καθημερινά 61.82%, 4φορές/εβδομάδα 10.91%), ενώ αρνητικό παρατηρήθηκε το ποσοστό (14.55%) που κάνουν αναπνευστική φυσικοθεραπεία περιστασιακά μόνο όταν έχουν εκκρίσεις. Η διάρκεια του προγράμματος ήταν κατά κύριο λόγο 30 λεπτά (49.09%).

3. Χρησιμοποιούν κατά 94.55% αναπνευστικές συσκευές, με κυριότερη συσκευή το flutter (84.31%), με συχνότητα εφαρμογής καθημερινά (71.15%), 4 φορές/εβδομάδα (9.62%), 3 φορές/εβδομάδα (5.77%) και 2 φορές/εβδομάδα (1.92%), ενώ αρνητικό ήταν ότι το 11.54% εφαρμόζουν αναπνευστικές συσκευές περιστασιακά όταν το χρειάζονται. Το 88.46% χρησιμοποιεί νεφελοποιητή.

4. Η πλειονότητα των ασθενών έκαναν και επιπλέον δραστηριότητες όπως τρέξιμο, τραμπολίνο, περπάτημα, ποδόσφαιρο και άλλα, με τους μισούς σχεδόν από αυτούς (49.09%) να ασκούνται καθημερινά και σχεδόν το ίδιο ποσοστό (43.86%) να έχει θετική άποψη για την ποσότητα της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας που εφάρμοζαν.

5. Το 72.88%, συμμορφώνονταν σωστά και έκαναν αναπνευστική φυσικοθεραπεία 1 ή 2 φορές/ημέρα, ενώ μόνο το 8.47% των ασθενών έκαναν αναπνευστική φυσικοθεραπεία όταν δεν αισθάνονταν καλά, ενώ στις περιπτώσεις που έχαναν τη φυσικοθεραπεία τους ήταν κατά κύριο λόγο γιατί αισθάνονταν καλά χωρίς θεραπεία (25%) ή απλά ξεχνούσαν να κάνουν (23.08%) ή δεν είχαν αρκετό χρόνο (11.54%). Μεταξύ των μεταβλητών “ποιότητα ζωής” - “αναπνευστική φυσικοθεραπεία”, “ποιότητα ζωής” - “κατάθλιψη”, “αναπνευστική φυσικοθεραπεία” - “respiratory”, “αναπνευστική

043 φυσικοθεραπεία” - “κατάθλιψη” και “αναπνευστική φυσικοθεραπεία” - “συμμόρφωση” παρουσιάζεται ασθενής γραμμική συσχέτιση. Ενώ, όλα τα υπόλοιπα ζευγάρια μεταβλητών που μελετήθηκαν δεν παρουσιάζουν κάποια γραμμική συσχέτιση. Αυτό δεν αποκλείει την ύπαρξη κάποιας άλλης μορφής συσχέτισης, η οποία όμως δεν προκύπτει από τη μελέτη των διαγραμμάτων διασκόρπισης.

Συζήτηση

Στην έρευνα αυτή παρατηρήθηκε ότι υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στην ποιότητα ζωής που εμφανίζουν οι παιδιατρικοί ασθενείς με Κ.Ι. και στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία που εφαρμόζουν. Επίσης, ότι η ποιότητα αυτή της ζωής τους επηρεάζεται από το αν εμφανίζουν κατάθλιψη ή όχι, όπως επίσης η αναπνευστική φυσικοθεραπεία που εφαρμόζουν επηρεάζεται από το αν εμφανίζουν κατάθλιψη ή όχι και τέλος, ότι η αναπνευστική φυσικοθεραπεία επηρεάζεται από τη συμμόρφωση τους στη θεραπεία. Το 98,31% των ασθενών, που μετείχαν στην έρευνα εφάρμοζαν πρόγραμμα αναπνευστικής φυσικοθεραπείας, ένα ποσοστό αρκετά υψηλό που δείχνει ότι οι παιδιατρικοί ασθενείς και οι κηδεμόνες τους είναι ενημερωμένοι για τη σπουδαιότητα της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας στην Κ.Ι. και την εφαρμόζουν. Όμως, αρνητικό κρίθηκε το γεγονός ότι σημαντικό ποσοστό ασθενών (14.55%) απάντησαν ότι κάνουν αναπνευστική φυσικοθεραπεία περιστασιακά μόνο όταν έχουν εκκρίσεις. Συνολικά το 72.73% των παιδιατρικών ασθενών συμμορφώνονται και εφαρμόζουν συστηματικά πρόγραμμα αναπνευστικής φυσικοθεραπείας σε καθημερινή βάση ή 4 φορές την εβδομάδα, ενώ σε γενικό επίπεδο έχει συμφωνηθεί ότι πρέπει να εφαρμόζεται με μέση τιμή τις 0.9 φορές την ημέρα, γεγονός που υπερτερεί σε σχέση με έρευνα των Arias-Llorente et al. (2008) όπου παρατηρήθηκε ότι οι παιδιατρικοί ασθενείς με Κ.Ι. συμμορφώνονται με την εφαρμογή προγράμματος αναπνευστικής φυσικοθεραπείας κατά 50%(8). Φάνηκε να υπάρχει συμφωνία με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, στο ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική γραμμική συσχέτιση ανάμεσα στις μεταβλητές της ποιότητας ζωής και της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας (r=0.266, p=0.123), της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας και του παράγοντα “respiratory” (r=0.298, p=0.082), της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας και της κατάθλιψης (r=-0.256, p=0.048) και της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας και της συμμόρφωσης (r=0.340, p=0.008). H φυσικοθεραπεία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας των ασθενών με Κ.Ι. και θα πρέπει να εφαρμόζεται άμεσα μετά τη διάγνωση συμβάλλοντας μέσω μιας σειράς εξειδικευμένων τεχνικών αλλά και ειδικά προσαρμοσμένων προγραμμάτων άσκησης στην απομάκρυνση των βρογχικών εκκρίσεων, στη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, της φυσικής αλλά και της ψυχικής κατάστασης των πασχόντων σύμφωνα με διάφορους ερευνητές (9-14). Ακόμη ο Rand (2013) επισήμανε, ότι σημαντικό ρόλο στη βελτίωση της ποιότητας ζωής έχει η εφαρμογή συστηματικής αναπνευστικής φυσικοθεραπείας για τη βελτίωση της αναπνευστικής δραστηριότητας και τη διατήρηση καθαρών και ανοιχτών αεραγωγών (15). Σε έρευνα των Elbasan et.al (2012), σε παιδιατρικούς ασθενείς με Κ.Ι (5 - 13 ετών) στην Ιατρική Σχολή του πανεπιστημίου του Hacettepe στο Τμήμα Παιδιατρικών Πνευμονολογικών Παθήσεων, επιβεβαιώθηκε, ότι εκτός από τις ιατρικές προσεγγίσεις των επηρεαζόμενων συστημάτων από τη νόσο, οι τεχνικές αναπνευστικής φυσικοθεραπείας και πιο συγκεκριμένα ο ενεργός κύκλος αναπνοής μαζί με την αερόβια εκπαίδευση συμβάλλουν στη βελτίωση της αερόβιας απόδοσης, της θωρακικής κινητικότητας και βελτιώνουν τη φυσική κατάσταση των παιδιατρικών ασθενών με Κ.Ι. (16,17). Σε αντίθεση με τη βιβλιογραφία, όπου έχει παρατηρηθεί ότι τα συμπτώματα κατάθλιψης σε ασθενείς με χρόνιες ασθένειες επηρεάζουν τη συμμόρφωσή τους στη θεραπεία (17,19,20), σε μία μετά ανάλυση των επιδράσεων του άγχους και της κατάθλιψης στη συμμόρφωσή τους στη θεραπεία, βρέθηκε, ότι είναι τρεις φορές πιο πιθανό για τους καταθλιπτικούς ασθενείς να μη συμμορφωθούν με τη θεραπεία από ότι οι μη καταθλιπτικοί ασθενείς (18,19). Στην έρευνά

Ποιότητα ζωής και συμμόρφωση στη φυσικοθεραπεία σε παιδιά με Κυστική Ίνωση

044 μας όμως ανάμεσα στις μεταβλητές της κατάθλιψης και της συμμόρφωσης δεν παρατηρήθηκε καμία σημαντική στατιστική συσχέτιση σε οποιοδήποτε λογικό επίπεδο σημαντικότητας (r = 0.032, p = 0.809). Επιπλέον, παρατηρήθηκε, ότι η ποιότητας ζωής εμφανίζει στατιστικά σημαντική γραμμική συσχέτιση με την κατάθλιψη (r=-0.393, p=0.02), γεγονός που συμφωνεί με τη υπάρχουσα βιβλιογραφία, καθώς σύμφωνα με τους Arrington - Sanders et.al. (2006) σε έρευνα σε εφήβους, τα κορίτσια ανέφεραν σημαντικά χειρότερη ποιότητα ζωής στη συνολική τους υγεία (p<0,05), στην ψυχική υγεία (p<0,01) και στη γενικότερη αντίληψή τους γύρω από την υγεία τους (p<0,05 (11,14,21-23). Η πρωτοτυπία της παρούσας έρευνας έγκειται στο γεγονός, ότι είναι η πρώτη έρευνα που διεξάγεται στον κλάδο της φυσικοθεραπείας στη Β. Ελλάδα θέτοντας το ερώτημα αναφορικά με τη διαπίστωση του κατά πόσο οι ασθενείς με Κ.Ι. συμμορφώνονται στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία και η συσχέτιση αυτών των δύο παραμέτρων με την ποιότητα ζωής τους και το κατά πόσο αυτό επηρεάζεται η ψυχολογία τους.

Συμπέρασμα

Τα αποτελέσματα της παρούσας έρευνας έδειξαν, ότι οι παιδιατρικοί ασθενείς με Κ.Ι. δεν εμφανίζουν κανονική κατανομή ως προς την ηλικία, το βάρος, το ύψος, το Δ.Μ.Σ. και το FEV1. Καθώς επίσης, αν και παρατηρήθηκε γραμμική συσχέτιση ανάμεσα στις μεταβλητές “ποιότητα ζωής”, “αναπνευστική φυσικοθεραπεία”, “κατάθλιψη” και “συμμόρφωση” χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση. Έτσι, συμβάλει στην περεταίρω διερεύνηση στον τομέα της παιδιατρικής φυσικοθεραπείας και ειδικότερα στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία σε παιδιά με Κ.Ι..

Προτάσεις

Συστηματική εκπαίδευση και συνειδητοποίηση των ασθενών ήδη από την παιδική ηλικία αλλά και του οικογενειακού τους περιβάλλοντος για την αναγκαιότητα και τη σπουδαιότητα της συμμόρφωσης τους στη καθημερινή εφαρμογή του προγράμματος της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας, για τη διατήρηση, της όσο το δυνατό καλύτερης κατάστασης της υγείας τους και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους. Η έρευνα των τεχνικών και συσκευών αναπνευστικής φυσικοθεραπείας να επικεντρωθεί στην ικανοποίηση των ασθενών, στη συμμόρφωση καθώς και. στην ποιότητα ζωής.

Βιβλιογραφία

1. BourkeJ. S., Brewis R.A.L., 2002. Νόσοι του Αναπνευστικού Συστήματος. 5η έκδοση. επιστημονικές εκδόσεις παρισινού Α.Ε.

2. Crofton J., Douglas A., Seaton A., 2004. Νοσήματα αναπνευστικού. Εκδόσεις Παρισιάνου Α.Ε.

3. Hristara-Papadopoulou Alexandra, Papadopoulou Ourania, 2014. Respiratory Physiotherapy - Cardiopulmonary Function Publishing of Hristara-Papadopoulou Alexandra, Papadopoulou Ourania, Thessaloniki P. 171-17.3 4. Μαλλιώρη Σ., 2014. Κυστική ίνωση: παθοφυσιολογία και νέοι τρόποι θεραπείας. ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 33ος, Τεύχος 1, σελ. 59-63 5. Sichletidis Th. L., 2009. Pneumonology, Uiversity studio press - Publishing of Scientific Books and Magazines. P. 195-200 6. Cunningham C. J., Taussig M. L., 2013. An Introduction to Cystic Fibrosis, for Patients and Their Families. 6th edition cystic fibrosis foundation adding tomorrows 7. Hristara-Papadopoulou Alexandra, Georgiadou Athina, Papadopoulou Ourania, 2014.

Physiotherapy in Pediatrics, Publishing of Hristara-Papadopoulou Alexandra, Georgiadou Athina,Papadopoulou, Thessaloniki P. 81-127 8. Arias-Llrente R.P., Bousono C., Diaz J.J., 2008. Treatment compliance in children and adults

045 of cystic fibrosis, Journal of Cystic Fibrosis Vol. 7:359-367 9. Hristara - Papadopoulou A., Tsanakas I., 2006. Comparative study of the efficacy of three methods of physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. Journal of Panhellenic Association of Physiotherapists, volume 9, issue 3, pp. 11-17 10. Nomikou E., Tsekoura M., Kastrin A., 2013. Cystic fibrosis and physiotherapeutic intervention. Journal of Physiotherapy, published by the Panhellenic Association of Physiotherapists, 16: 4: 21-30.

11. Miller S., Hall D.O., Clayton C.B., Nelson R., (1995) Chest physiotherapy in cystic fibrosis: a comparative study of autogenic drainage and the active cycle of breathing techniques with postural drainage. Thorax. 50(2):165-9 12. J.A. Pryor, E. Tannenbaum, S.F. Scott, J. Burgess, D. Cramer, K. Gyi, M.E. Hodson. Beyond postural drainage and percussion: Airway clearance in people with cystic fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis 9 (2010) 187â&#x20AC;&#x201C;192.

13. Hristara-Papadopoulou A., Tsanakas I., 2006. Comparative study of the efficacy of three methods of physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. Journal of Panhellenic Association of Physiotherapists, volume 9, issue 3, pp. 11-17 14. McIlwaine M., Wong L.T., Chilvers M., Davidson G.F., (2010). Long-term comparative trial of two different physiotherapy techniques; postural drainage with percussion and autogenic drainage, in the treatment of cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 10. [Epub ahead of print] 15. Rand S., Hill L., Prasad S.A, 2013. Physiotherapy in cystic fibrosis: optimizing techniques to improve outcomes. Pediatric Respiratory Reviews 14: 263 - 269 16. Elbasan B., Tunali N., Duzgun I., Ozcelik U., 2012. Effects of chest physiotherapy and aerobic exercise training on physical fitness in young children with cystic fibrosis. Italian Journal of Pediatrics, 38:2:11-15 17. Hristara-Papadopoulou A., Tsanakas J., (2007). Results of active cycle of breathing techniques and conventional physiotherapy in mucociliary clearance in children with cystic fibrosis.

Hippokratia. 11(4):202-4 18. Quittner A.L, Barker D.H., Geller D., Butt S., Gordor M., 2007. Effects of matemal depression on electronically monitored enzyme adherence and changes in weight for children with CF. Journal of Cystic Fibrosis.P.20-40 19. Smith B.A, Modi A.C., Quittner A.L., Wood B.L., 2010. Depressive Symptoms in Children with Cystic Fibrosis and Parents and its Effects on Adherence to Airway Clearance. Pediatric Pulmonology 45:756-763 20. Cowlard J., 2010. What do professionals think about adherence in CF?, Journal of Cystic Fibrosis. Vol 6, S 78 21. Arrigton-Sanders R., Yi M.S., Tsevat J., Wilmott R. W., Mrus J.M., Britto M. T., 2006.

Gender differences in health - related quality of life of adolescents with cystic fibrosis. Health and Quality of Life Outcomes. Health and Quality of Life Outcomes, 4:5. BioMed Central 2006 22. Lannefors L., 2012. Physical training: vital for survival and quality of life in cystic fibrosis.

Breath, 8:4: 309 - 313 23. Goldbeck L, Besier T, Hinz A., Singer S., Quittner A.L., 2010. Prelence of Symptoms od Anxiety and Depression in German Patients with Cystic Fibrosis. CHEST, 138:4:929 - 936

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

046

Διαταραχή Επικέντρωσης Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Με τη ματιά του Παιδιάτρου! Μέρος δεύτερο

Αλληλογραφία Σοφία Αρώνη-Βουρνά Ιφιγενείας και Θέτιδος, Ν. Βουτζάς, 19005 Μαραθώνας Τ. 22920 78397 Κ. 6945388677 email: aronisofia@gmail.com

Σοφία Αρώνη-Βουρνά

ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΕΥΧΟΣ

Συννοσηρότητα (Συναφείς διαταραχές - comorbids)

Συννοσηρότητα σημαίνει συνύπαρξη με τη ΔΕΠΥ δύο ή περισσοτέρων ψυχιατρικών διαταραχών, συγχρόνως. Η ΔΕΠΥ συνυπάρχει με άλλες διαταραχές στα 2/3 των περιπτώσεων. Στα παιδιά με ΔΕΠΥ, υπολογίζεται πως τουλάχιστον μια ή περισσότερες ψυχιατρικές διαταραχές θα εμφανισθούν σε 40-90% των περιπτώσεων σε κάποια φάση της ζωής τους (60). Στους ενήλικες, η συνύπαρξη συν-νοσηρότητας αποτελεί τον κανόνα κι όχι την εξαίρεση, γι’ αυτό και η εκτίμηση πρέπει να περιλαμβάνει και την αναζήτηση των αντίστοιχων σε κάθε περίπτωση συμπτωμάτων (10). Οι συν-νοσηρότητες στον ενήλικα δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς, αν και συχνά παρατηρούνται στην κλινική πράξη και μπορεί να έχουν δυσμενείς επιπτώσεις στο άτομο, παρά την επιτυχή φαρμακευτική αγωγή των πυρηνικών συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ. Οι συνέπειες της συννοσηρότητας, ιδιαίτερα, αν δεν αναγνωρισθούν και δεν θεραπευτούν, μπορεί να είναι ιδιαίτερα σοβαρές. Η ΔΕΠΥ εκφράζεται σε κάθε άτομο διαφορετικά και προσβάλλει όλους τους τομείς της ζωής του: Γνωσιακό τομέα [σκέψη (Thinking), εκμάθηση (Learning), λύση προβλημάτων], Επικοινωνία [ομιλία, παρακολούθηση (listening), κατανόηση (understanding)], Δεξιότητες (Διαχείριση, οργάνωση χρόνου κλπ.), Συμπεριφορά (διασπαστικότητα, παρορμητικότητα, βία, κλπ.), Διαταραχές συναισθημάτων (ιδιαίτερη ευαισθησία, θυμός/ επιθετικότητα, κλπ.), Συναισθηματική ισορροπία (κατάθλιψη, άγχος, κλπ), Κοινωνικό/ συναισθηματικό τομέα (παιγνίδια, ευτυχία και αποδοχή κλπ.). Ως εκ τούτου, οι πλέον συνήθεις καταστάσεις που συνδυάζονται με ΔΕΠΥ είναι αυτές που φαίνονται στον Πίνακα ΙV. Πίνακας ΙV: Συννοσηρότητα ΔΕΠΥ • Εναντιωματική / προκλητική συμπεριφορά (και διαταραχή επικοινωνίας ή επαφής) • Ψυχαναγκαστική ή παρορμητική συμπεριφορά • Διπολική διαταραχή • Κατάθλιψη • Μαθησιακές διαταραχές • Διάχυτες αναπτυξιακές διαταραχές • Προβλήματα στον ύπνο • Νυχτερινή ενούρηση • Σύνδρομο Tourette • Επιρρέπεια σε ατυχήματα • Διάφορες μορφές οργανικών νοσημάτων, όπως άσθμα • Χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών • Παραβατική συμπεριφορά

Σοφία Αρώνη-Βουρνά Υφηγήτρια Παιδιατρικής, τ. Διευθύντρια Κέντρου Αιμορροφιλίας-Αιμόστασης, Νοσοκομείο Παίδων “Αγία Σοφία” Επίτιμη Πρόεδρος Σωματείου “ADHD HELLAS”

REVIEW ARTICLES

047 Correspondence Sophie Aronis-Vournas Ifigenias / Thetidos, N. Voutzas, 19005, Marathon T. +3022920 78397 M. +306945388677 email: aronisofia@gmail.com

Εναντιωματική / προκλητική συμπεριφορά και διαταραχή επαφής (Opositional Defiant Disorder, ODD; Conduct Disorder, CD)

H ODD και η CD αποτελούν τις πιο συχνές συννοσηρότητες που συνοδεύουν τη ΔΕΠΥ. Η επίπτωση της πρώτης υπολογίζεται σε 45-84% και της δεύτερης 44-55% (61).Τα άτομα με ODD παραβιάζουν κανόνες και σε ορισμένες περιπτώσεις εμπλέκονται σε βίαιες συμπεριφορές (Εικόνα 14). Οι Biederman και συν. μελέτησαν παιδιά και ενηλίκους με ΔΕΠΥ (με έναρξη κατά την παιδική ηλικία) και διαπίστωσαν ότι ενώ δεν υπήρχαν διαφορές ως προς τον αριθμό και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων αυτής καθεαυτής της ΔΕΠΥ μεταξύ των δύο φύλων, υπήρχαν δια¬φορές ως προς τις συννοσηρές καταστάσεις: Η ODD στα αγόρια ήταν πιο συχνή απ’ ό,τι στα κορίτσια στην παιδι¬κή ηλικία, ενώ στους ενηλίκους ήταν εξίσου συχνή και στα δύο φύλα, αλλά πιο συχνή από ότι στην ομάδα ελέγχου (62). H ODD είναι ο πιο ισχυρός προγνωστικός δείκτης για ένα μεγάλο εύρος διαταραχών. Η έγκαιρη στήριξη της οικογένειας και η συμπεριφορική παρέμβαση βελτιώνουν την κατάσταση, διότι αν τα άτομα αφεθούν χωρίς παρέμβαση, η έκβαση της διαταραχής είναι δυσμενής. Η χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών ή αλκοόλ και οι σεξουαλικές παρεκτροπές αποτελούν συχνά πιθανή εξέλιξη (62-63). Εικόνα 14: ΔΕΠΥ / Εναντιωματική / προκλητική Συμπεριφορά

Άγχος Το άτομο με ΔΕΠΥ μπορεί να έχει άγχος γιατί δυσκολεύεται να πετύχει ακαδημαϊκά, επαγγελματικά ή κοινωνικά (64). Σε αυτήν την περίπτωση η αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ μπορεί να μειώσει το άγχος. Αν το άγχος αποτελεί ξεχωριστή οντότητα, συνιστάται προσοχή στη χρήση διεγερτών, γιατί μπορεί να το επιτείνουν.

Sophie Aronis-Vournas Associate Professor in Paediatrics, x-Director of Haemophilia-Haemostasis Center, Aghia Sophia Children' s Hospital Honorary President of "ADHD HELLAS"

Κατάθλιψη Απρόσεκτα και ολιγότερον υπερκινητικά άτομα είναι πιθανότερο να παρουσιάζουν κατάθλιψη, ως συννοσηρότητα (Εικόνα 15). Εξάλλου, άτομα με ΔΕΠΥ και κατάθλιψη μπορεί να έχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης παρορμητικής συμπεριφοράς. Παιδιά που εκδηλώνουν κατάθλιψη στην προ-εφηβεία, εμφανίζουν σε μεγαλύτερη συχνότητα διπολική διαταραχή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κατάθλιψη φαίνεται να εκδηλώνεται το φθινόπωρο και τον χειμώνα, οπότε ο θεράπων γιατρός πρέπει να διερευνά κατά πόσον είναι εποχιακή ή έχει σχέση με τις δυσκολίες στο σχολείο.

Διαταραχή Επικέντρωσης Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Με τη ματιά του Παιδιάτρου!

048 Εικόνα 15: ΔΕΠΥ / Κατάθλιψη EE

Τα ποσοστά της Μείζονος Κατάθλιψης στην παιδική και εφηβική ΔΕΠΥ κυμαίνο¬νται από 12% έως 50%, ενώ στους ενήλικες κυμαίνονται από 19% έως 53%(65). Οι καταθλιπτικές διαταραχές εμφανίζονται στα παιδιά και τους εφήβους αρκετά χρόνια μετά την έναρξη της ΔΕΠΥ και είναι πιθανόν να προκύπτουν από τη μακροχρόνια επίδραση ψυχοκοινωνικών και περιβαλλοντι¬κών παραγόντων, όπως είναι οι δυσκολίες στις σχέσεις με την οικογένεια, τους συνομηλίκους ή την αποτυ¬χία στο σχολείο. Η συννοσηρότητα της ΔΕΠΥ με τις συναισθηματικές διαταραχές μπορεί να οφείλεται σε κοινούς βιολογικούς μηχανισμούς, όπως δια¬ταραχές στο ντοπαμινεργικό σύστημα ή δυσλειτουργία των ίδιων εγκεφαλικών περιοχών. Όταν τα καταθλιπτικά συμπτώματα είναι δευτεροπαθή της ΔΕΠΥ, η θεραπευτική αντιμετώπιση της υποκείμενης διαταραχής βελτιώνει τη συμπτωματολογία, όταν όμως η κατάθλιψη είναι πραγματική και συνοδεύεται και από έκφραση αυτοκτονικών τάσεων, η θεραπευτική αντιμετώπιση κατευθύνεται πρώτα στη συν-νοσηρότητα και σε δεύτερο χρόνο στη ΔΕΠΥ https://en.wikipedia.org/wiki/Diet_and_attention_deficit_hyperactivity_disorder - cite_note-FDAdyecomm-1(65). Η έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία της ΔΕΠΥ, είτε ως συννοσηρότητας είτε ως κύριας διάγνωσης, και των συνυπαρχουσών διαταραχών, μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο στην παρεμπόδιση της αυτοκτονίας. Για αυτό, ίσως είναι χρήσιμο να εφαρμόσει κανείς προφυλακτικά μέτρα ρουτίνας στις κλινικές ημερήσιας νοσηλείας της ΔΕΠΥ Σύνδρομο Tourette To Σύνδρομο Tourette χαρακτηρίζεται από ένα σύνολο παροξυσμικών ανώμαλων κινητικών τικς και τουλάχιστον ενός φωνητικού τικ, που ξεκινάνε από τη βρεφική ή παιδική ηλικία, παρουσιάζουν διακυμάνσεις με εξάρσεις και υφέσεις, μπορούν να κατασταλούν από το άτομο εκούσια, πλην όμως, προσωρινά, ενώ προηγείται αύρα, πριν την εκδήλωση του συνδρόμου (66). Τα τικς είναι κινήσεις ή ήχοι που εμφανίζονται κατά διαστήματα και απρόβλεπτα, άσχετα από τη συνήθη κινητική δραστηριότητα του ατόμου, δίνοντας την εντύπωση της κανονικής συμπεριφοράς που πήγε στραβά. Τα τικς διακρίνονται ανάλογα με τον τύπο σε κινητικά ή φωνητικά τικς, ενώ ανάλογα με τη διάρκεια χαρακτηρίζονται παροδικά ή χρόνια. Η κοπρολαλία, δηλαδή, η αυθόρμητη έκφραση κοινωνικά απαράδεκτων ή ταμπού λέξεων και φράσεων, είναι το πιο γνωστό σύμπτωμα του Τουρέτ, αλλά δεν είναι απαραίτητο για τη διάγνωση του (66). Την παρουσιάζουν ~10% των ασθενών με ΔΕΠΥ. Η ηχολαλία (η επανάληψη των λέξεων των άλλων) και η παλιλαλία (η επανάληψη των λέξεων του ίδιου του ατόμου) εμφανίζονται στη μειοψηφία των περιπτώσεων. Το σύνδρομο μπορεί να δημιουργήσει ψυχολογικά και οργανικά προβλήματα, αλλά συχνά βελτιώνεται μέχρι την εφηβεία. Στα παιδιά ηλικίας 5 έως 18 ετών, η επίπτωση του Tourette κυμαίνεται από 0,4% έως 3,8% (66). Τα συνηθέστερα τικς σε παιδιά σχολικής ηλικίας είναι το ανοιγοκλείσιμο του ματιού, ο βήχας, ο καθαρισμός του φάρυγγα, το ρούφηγμα της μύτης και κινήσεις του προσώπου. Ακραίες περιπτώσεις Tourette στην ενήλικη ζωή είναι σπάνιες και το σύνδρομο δεν επηρεάζει

049 αρνητικά τη νοημοσύνη ή το προσδόκιμο επιβίωσης. Παρότι υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις πως το σύνδρομο Tourette έχει κληρονομικό χαρακτήρα, η ακριβής γενετική ανωμαλία παραμένει άγνωστη, ενώ η πιθανότητα να αποτελεί αυτοάνοση αντίδραση σε στρεπτοκοκκική λοίμωξη δεν είναι αποδεκτή από όλους τους ερευνητές. Ενδείξεις συνηγορούν υπέρ ανωμαλίας της νευροδιαβίβασης των συνάψεων, που εμπλέκουν το σύστημα ντοπαμίνης. Τα τικς θεωρούνται ότι είναι αποτέλεσμα της δυσλειτουργίας σε φλοιώδεις και υποφλοιώδεις περιοχές, στο θάλαμο, στα βασικά γάγγλια και στο μετωπιαίο λοβό. Θεραπεία συνδρόμου Tourette Η θεραπεία του συνδρόμου Tourette επικεντρώνεται στο να αναγνωρίσει και να βοηθήσει τον ασθενή να διαχειριστεί τα συμπτώματα που του προκαλούν το μεγαλύτερο πρόβλημα ή τη μεγαλύτερη δυσλειτουργία (66). Η φαρμακευτική παρέμβαση εφαρμόζεται μόνο για τα πιο έντονα συμπτώματα. Άλλες θεραπευτικές πρακτικές, όπως υποστηρικτική ψυχοθεραπεία ή συμπεριφορική θεραπεία, μπορούν να βοηθήσουν στο να αποφευχθεί ή να μετριαστεί η κατάθλιψη και ο κοινωνικός αποκλεισμός, και να βελτιωθεί η οικογενειακή κατάσταση. Η εκπαίδευση του ασθενούς, της οικογένειας, και της κοινωνίας που περιβάλλει τον ασθενή (φίλοι, σχολείο και εκκλησία) είναι το “κλειδί” στη στρατηγική θεραπείας, και ίσως να είναι το μόνο που απαιτείται στις ήπιες περιπτώσεις. Άλλωστε, τα περισσότερα περιστατικά του συνδρόμου Tourette είναι ήπια και δεν απαιτούν φαρμακευτική αγωγή. Η χρήση νευροδιεγερτών συνιστάται με προσοχή. Παλαιότερα, εθεωρείτο πως οι νευροδιεγέρτες μπορεί να επιτείνουν τα τικς ή και να τα προκαλέσουν.

Asperger/ΔΕΠΥ Tο Asperger αποτελεί ήπια μορφή του αυτιστικού φάσματος που εκφράζεται με υψηλή λειτουργικότητα (High-functioning autism (HFA) των ατόμων που έχουν IQ 70 και άνω. Τα άτομα αυτά παρουσιάζουν διαταραχή στην επικοινωνία με άλλα άτομα, διαταραχή στα συναισθήματα, αδυναμία έκφρασής τους, διαταραχή στην λεκτική επικοινωνία, ενώ εκδηλώνουν περιορισμένες και επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές και ενδιαφέροντα (67). Η ακριβής αιτία του Asperger είναι άγνωστη, ενώ γίνεται αποδεκτός ο κληρονομικός χαρακτήρας της διαταραχής. Η επίπτωση του Asperger υπολογίζεται 1%, αλλά η σχέση μεταξύ διαγνωσμένων και αδιάγνωστων περιπτώσεων είναι 3:2. Η ΔΕΠΥ και ο αυτισμός συχνά συνυπάρχουν στο ίδιο άτομο και εκφράζονται με κοινά συμπτώματα, όπως προβλήματα συμπεριφοράς, υπερδραστηριότητα, μειωμένες κοινωνικές δραστηριότητες, ελλειμματική προσοχή, μαθησιακά προβλήματα, αδυναμία στην ανταπόκριση σε οδηγίες κ.α (68). Ενδεχόμενα, η ΔΕΠΥ και ο αυτισμός να είναι ανεξάρτητες διαταραχές που εκδηλώνονται με κοινούς αιτιολογικούς παράγοντες. Από έρευνες της γενετικής νευροανατομίας, δομής και λειτουργίας του εγκεφάλου φαίνεται πως η ΔΕΠ-Υ και ο αυτισμός μοιράζονται ίδια θέση στο χρωμόσωμα 16 p13, οφείλονται σε δυσλειτουργία κοινών εγκεφαλικών περιοχών και έχουν κοινό γενετικό υπόβαθρο. Δεν υπάρχει ριζική θεραπεία, ωστόσο, η θεραπευτική παρέμβαση περιλαμβάνει άσκηση των κοινωνικών δεξιοτήτων, συμπεριφορική, βελτίωση των εμμονικών / επαναλαμβανόμενων συμπεριφορών και της αδέξιας συμπεριφοράς. Τα περισσότερα παιδιά βελτιώνονται, καθώς μεγαλώνουν, πλην όμως, οι κοινωνικές δυσκολίες και η δυσκολία στην επικοινωνία επιμένουν. Ο υψηλής λειτουργικότητας αυτισμός δεν αναγνωρίζεται ως διάγνωση στο DSM-5 ή το DSM10. Χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών Πληθυσμιακές και άλλες μελέτες υποστηρίζουν πως 89% των ενηλίκων με ΔΕΠΥ πάσχουν, τουλάχιστον, από μια ψυχιατρική διαταραχή στη διάρκεια της ζωής τους, ωστόσο, η αναφερόμενη χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών (Substance Use Disorder, SUD) σε εφήβους και ενήλικες παρουσιάζει μεγάλη διακύμανση, κυμαινόμενη από 16% έως και 79% (62). Η ετερογένεια στα ευρήματα αποδίδεται στη σχέση συγκεκριμένων υποτύπων με την SUD, η οποία παραμένει η πιο προβληματική συννοσηρότητα της ΔΕΠΥ.

Διαταραχή Επικέντρωσης Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Με τη ματιά του Παιδιάτρου!

050 Οι Lee και συν. ανασκόπησαν τα ευρήματα 27 προοπτικών μελετών που παρακολούθησαν παιδιά με ή χωρίς ΔΕΠΥ, από την παιδική ηλικία μέχρι την εφηβική ή και την ενήλικο ζωή και κατέληξαν στα εξής συμπεράσματα https://en.wikipedia.org/wiki/Diet_and_attention_deficit_ hyperactivity_disorder - cite_note-FDAdyecomm-1(69): 1. Παιδιά με ΔΕΠΥ έχουν δυο φορές μεγαλύτερη πιθανότητα στη διάρκεια της ζωής τους να κάνουν χρήση νικοτίνης 2. Τρεις φορές μεγαλύτερη εξάρτηση από τη νικοτίνη στην εφηβεία/ενήλικο ζωή 3. Σχεδόν δυο φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να πληρούν τα κριτήρια για χρήση αλκοόλ ή εξάρτηση 4. Περίπου 1,5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να πληρούν τα κριτήρια για χρήση μαριχουάνας 5. Δυο φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να κάνουν χρήση ή να αναπτύξουν εξάρτηση από την κοκαΐνη και 6. Συνολική πιθανότητα να αναπτύξουν SUD πάνω από 2,5 φορές. Σύμφωνα με τη θεωρεία της αυτο-θεραπείας (self-medication), άτομα με ΔΕΠΥ καταλαγιάζουν τα συμπτώματα τους με τη χρήση νικοτίνης (70). Άλλοι ερευνητές θεωρούν πως ο μιμητισμός (μαγκιά) μεταξύ των παιδιών οδηγεί τα παιδιά και τους εφήβους με ΔΕΠΥ σε χρήση νικοτίνης, νωρίς στη ζωή τους. Η νικοτίνη ενισχύει την προσοχή διεγείροντας την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης, σεροτονίνης και ντοπαμίνης, ουσίες που αυξάνουν το αίσθημα της ικανοποίησης. Επίσης, θεωρείται πως η πρώιμη χρήση νικοτίνης στην εφηβεία μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο για κατάχρηση άλλων εξαρτησιογόνων ουσιών, είτε ενισχύοντας την έκθεση σε παρέες που χρησιμοποιούν ουσίες, είτε μεταβάλλοντας τη βιολογική λειτουργία ορισμένων περιοχών του εγκεφάλου. Πάντως, στη μετα-ανάλυση των Fond και συν., δεν διαπιστώθηκε η ίδια συσχέτιση ΔΕΠΥ και νικοτίνης στους ενήλικες (70), ενδεχόμενα, γιατί τα πυρηνικά συμπτώματα της ΔΕΠΥ υφίενται με το χρόνο, ή γιατί αυξάνεται ο αριθμός των ενηλίκων καπνιστών στην ομάδα σύγκρισης, δηλαδή ενηλίκων χωρίς ΔΕΠΥ και άρα η διαφορά είναι πλασματική (71). Η ΔΕΠΥ είναι 5-10 φορές πιο συχνή μεταξύ των ενηλίκων αλκοολικών από ότι μεταξύ ατόμων χωρίς τη διαταραχή, ενώ υπολογίζεται πως 25% των ενηλίκων που υποβάλλονται σε θεραπεία για αλκοολισμό και χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών έχουν ΔΕΠΥ (72). Η ΔΕΠΥ και ο αλκοολισμός φαίνεται να συνυπάρχουν σε περισσότερα από ένα μέλη της ίδιας οικογένειας, ενώ έχει πιθανολογηθεί πως οι δυο αυτές καταστάσεις έχουν κοινά γονίδια, άρα παρουσιάζουν στοιχεία κληρονομικού χαρακτήρα (62). Σε διαχρονική μελέτη από τη γέννηση μέχρι και την ηλικία των 40 ετών παιδιών αλκοολικών και μη-αλκοολικών πατεράδων, διαπιστώθηκε πως η ΔΕΠΥ και η διαταραχή συμπεριφοράς στην παιδική ηλικία αποτελούσαν η κάθε μια ξεχωριστό προγνωστικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη αλκοολισμού κατά την ενήλικο ζωή, ενώ η συνύπαρξη των δυο επαύξανε τον κίνδυνο (73). Αιτιολογικά, ενοχοποιούνται η παρόρμηση που χαρακτηρίζει τα άτομα με ΔΕΠΥ και η αδυναμία αναχαίτισης της, καθώς και η ανικανότητα των ατόμων να εκτιμήσουν τις συνέπειες της εξάρτησης από το αλκοόλ. Σε μελέτη ομάδας ατόμων με ΔΕΠΥ βρέθηκε πως η χρήση ουσιών ή η εξάρτηση αφορά στο 26% των ατόμων με ΔΕΠΥ, ενώ περιστασιακή χρήση, τουλάχιστον, μια φορά στο διάστημα της ζωής τους, αφορούσε στο 57% (74). Ο απρόσεκτος τύπος φαίνεται πως έχει σημαντικά μικρότερη πιθανότητα να κάνει χρήση ή να εξαρτάται από την κοκαΐνη από ότι ο συνδυασμένος τύπος. Σε πρόσφατη μελέτη ανίχνευσης της ΔΕΠΥ σε άτομα εξαρτημένα που συμμετείχαν στο πρόγραμμα ΟΚΑΝΑ βρέθηκε πως 40% των εξαρτημένων ατόμων είχε ΔΕΠΥ (A’ Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, προσωπική επικοινωνία). Μέχρι σήμερα δεν είναι γνωστό ποιοι μηχανισμοί υποκρύπτονται πίσω από τη σύνδεση μεταξύ ΔΕΠΥ και SUD, παρότι έχουν διατυπωθεί ποικίλες θεωρίες (75). Πάντως, άτομα με ΔΕΠΥ παρουσιάζουν διάφορα κοινά χαρακτηριστικά που τα καθιστούν επιρρεπή σε χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών, όπως: αυτο-θεραπεία (self-medication), παρορμητικότητα, χαμηλές αντιστάσεις, κακή εκτίμηση ή τάση να συγχρωτίζονται με άλλα άτομα που παρουσιάζουν παρόμοια προβλήματα στο σχολείο και σε κοινωνικές δεξιότητες. Η μελέτη ΜΑΤ (Multimodal Treatment of ADHD study) ανέδειξε πως η χρήση αλκοόλ, μαριχουάνας και το κάπνισμα είναι πιθανότερο να ξεκινήσει νωρίς στην εφηβεία σε νέους με ΔΕΠΥ από ότι στους συμμαθητές τους που δεν έχουν ΔΕΠΥ (76). Εξάλλου, η έναρξη SUD σε νεαρότερες ηλικίες προδικάζει

051 σοβαρή SUD, μειωμένη προσπάθεια αναζήτησης θεραπείας και παρατεταμένη διάρκεια της SUD στην ενήλικο ζωή, δεδομένου ότι προσβάλλει μέχρι και 30% των ενηλίκων της μελέτης (77).

Στο γενικό πληθυσμό, σε πρόσφατη Εθνική μελέτη στις ΗΠΑ, βρέθηκε πως ένας στους 4 με 5 νέους πληροί τα κριτήρια ψυχικής διαταραχής που έχει σοβαρή επίπτωση στην πορεία της ζωής του (78). Στην ίδια μελέτη υπολογίζεται πως 9% των εφήβων κάνει χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών και 6% χρήση αλκοόλ. Συμπερασματικά, η ΔΕΠΥ μπορεί να θεωρηθεί σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη εξάρτησης από το αλκοόλ, αλλά και πρώιμης έναρξης χρήσης ουσιών, νωρίς στη ζωή ενός ατόμου, η οποία συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα ακαδημαϊκής αποτυχίας, τάσεις αυτοκτονίας, και άλλες επικίνδυνες συμπεριφορές. Τα τελευταία χρόνια, γίνεται επίσης πολύ συζήτηση για το αν η χρήση νευροδιεγερτών από άτομα με ΔΕΠΥ συνδέεται με τη χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών. Είναι επιστημονικά αποδεκτό πως φάρμακα όπως η κοκαΐνη, η αμφεταμίνη, η μεταμφεταμίνη αυξάνουν τη συγκέντρωση της ντοπαμίνης στις συνάψεις, κατεξοχήν, στο κέντρο επιβράβευσης του εγκεφάλου (the nucleus accumbens). Η ντοπαμίνη επηρεάζει το συναίσθημα και ανεβάζει το άτομο, δράση που έχουν και πολλές εξαρτησιογόνες ουσίες (έκσταση, νικοτίνη, αλκοόλ, οπιούχα, μαριχουάνα). Τα φάρμακα Ritalin και Concerta είναι νευροδιεγέρτες που ελέγχουν τα συμπτώματα της ΔΕΠΥ αυξάνοντας τη συγκέντρωση της ντοπαμίνης των συνάψεων, μέσω των μεταφορέων της κι έτσι αυξάνουν την ικανότητα της συγκέντρωσης. Σε σχέση με άτομα που δεν έχουν ΔΕΠΥ, άτομα με ΔΕΠΥ έχουν μεγαλύτερα αποθέματα μεταφορέων ντοπαμίνης που οδηγεί σε γρήγορη κάθαρση και χαμηλά επίπεδα ντοπαμίνης των συνάψεων (79). Ορισμένα άτομα με ΔΕΠΥ χρησιμοποιούν ουσίες για να αυξήσουν τη συγκέντρωση της ντοπαμίνης στις συνάψεις ως μια μορφή “αυτό-θεραπείας” (self-medication) που μπορεί να οδηγήσει σε εθισμό. Ωστόσο, η διαχρονική παρακολούθηση ομάδας εφήβων με ΔΕΠΥ επί μια δεκαετία δείχνει πως η λελογισμένη χρήση νευροδιεγερτών για τη θεραπεία της ΔΕΠΥ δεν προδικάζει μελλοντική χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών, τουναντίον, λειτουργεί προστατευτικά δεδομένου ότι τα φάρμακα αυτά ανακουφίζουν το άτομο από τα συμπτώματα της ΔΕΠΥ, επομένως, όσο πιο νωρίς αρχίζει η θεραπεία με τους νευροδιεγέρτες (όταν κρίνει ο θεράπων γιατρός), τόσο μικρότερη είναι και η πιθανότητα μελλοντικής χρήσης ουσιών, στην εφηβεία (69, 80). Μια άλλη θεωρία υποστηρίζει την υποκείμενη ύπαρξη ενός κοινού γενετικού παράγοντα για τη ΔΕΠΥ και τον κίνδυνο SUDs, αν και χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να τεκμηριωθεί η συσχέτιση αυτή. Θεραπευτική αντιμετώπιση παιδιών με ΔΕΠΥ και εξάρτηση ουσιών Οι γονείς ενός παιδιού με ΔΕΠΥ πρέπει να αρχίσουν να μιλάνε με το παιδί τους για χρήση και επικίνδυνες συμπεριφορές από πολύ νωρίς και να κρατάνε ανοιχτό διάλογο, προκειμένου να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο. Η βιβλιογραφία όσον αφορά στην αντιμετώπιση του εφήβου με ΔΕΠΥ ή ενήλικα με εθισμό σε αλκοόλ ή ουσίες είναι περιορισμένη και αντιφατική! Στην Ελλάδα μέχρι πρόσφατα, ο εθισμός σε ουσίες αντιμετωπίζονταν διαφορετικά σε ποικίλα προγράμματα απεξάρτησης και η συνύπαρξη εθισμού με αλκοόλ ή εξαρτησιογόνες ουσίες και ΔΕΠΥ έγινε αποδεκτή, μόνον πριν λίγα χρόνια, οπότε δημιουργήθηκαν προγράμματα διπλής διάγνωσης, εθισμός και ΔΕΠΥ ή άλλα ψυχιατρικά προβλήματα. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ σύγχρονα ή μετά το πρόγραμμα απεξάρτησης αποτελεί πλέον, αντικείμενο μελέτης, τα αποτελέσματα της οποίας θα φανούν εις το εγγύς μέλλον. Πάντως, προς το παρόν, οι ειδικοί αντιμετωπίζουν τη ΔΕΠΥ σε εξαρτημένα άτομα μέσα στα προγράμματα απεξάρτησης με φάρμακα που δεν είναι νευροδιεγέρτες (Strattera, Wellbutrin κα.).

ΔΕΠΥ και εγκληματικότητα

Τα τελευταία χρόνια, ολοένα και περισσότερο αναγνωρίζεται η μεγάλη συχνότητα με την οποία νεαρά άτομα με ΔΕΠΥ έχουν δοσοληψίες με τη Δικαιοσύνη για ποινικά αδικήματα (81). Η συχνότητα ποικίλει, ανάλογα με τη μεθοδολογία και τα διαγνωστικά κριτήρια

Διαταραχή Επικέντρωσης Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Με τη ματιά του Παιδιάτρου!

052 που χρησιμοποιούνται, πλην όμως, υπάρχει μια γενική αποδοχή εκπορευόμενη από δεδομένα διεθνών μελετών ότι περίπου 30% από τους ενήλικες άρρενες παραβατικούς στον πληθυσμό των φυλακών, έχουν ΔΕΠΥ. Η παραβατικότητα φαίνεται πως είναι συχνότερη στους νέους, και λιγότερο συχνή στα θήλεα. Οι παραβατικοί άρρενες με ΔΕΠΥ έχουν 4 με 5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να συλληφθούν, κι έχουν πολλαπλές παραβάσεις και καταδίκες στο ιστορικό τους από ότι οι μη έχοντες ΔΕΠΥ. Στο γενικό πληθυσμό, η επίπτωση της παραβατικότητας είναι 5% στα παιδιά και 2,5 % στους ενήλικες. Η βιβλιογραφία που ερευνά τη σχέση “ΔΕΠΥ και εγκληματικότητα” είναι περιορισμένη, παρόλα αυτά οι υπάρχουσες μελέτες δείχνουν πως ο απρόσεκτος και υπερκινητικός τύπος ΔΕΠΥ αυξάνει την πιθανότητα εμπλοκής του ατόμου σε διαφόρου τύπου εγκληματικών ενεργειών, ενώ υπάρχουν φτωχές ενδείξεις πως ο μικτός τύπος έχει μεγαλύτερη σχέση με την εγκληματικότητα (82). Οι αιτίες που πιθανότητα οδηγούν το παιδί με τον απρόσεκτο τύπο ΔΕΠΥ στην παραβατικότητα, είναι η σχολική αποτυχία, κι η πρώιμη παραίτηση από την εκπαίδευση, γιατί αδυνατεί να εκτιμήσει την επίπτωση της ελλιπούς μόρφωσης στην μετέπειτα ζωή του και εξέλιξη. Για τους ίδιους λόγους και λόγω αδυναμίας προσαρμογής και λειτουργικής αποδοτικότητας, αδυνατεί να επιτύχει επαγγελματικά και εναλλάσσει εργασίες ή παραμένει άνεργος. Η αποτυχία σε αυτούς τους τομείς μοιραία τον οδηγεί στην εμπλοκή αρχικά εύκολων παραβατικών συμπεριφορών, όπως μικροκλοπές, περιοδική χρήση ουσιών και πώληση, συμμετοχή σε μικροληστείες και άλλα. Ο υπερκινητικός τύπος ΔΕΠΥ γενικώς συνδέεται με περιορισμένο έλεγχο των παρορμήσεων ή αυξημένη παρορμητική συμπεριφορά. Τα άτομα με τη μορφή αυτή της διαταραχής είναι περισσότερο διασπαστικά, χάνουν φίλους και εμπλέκονται σε επικίνδυνες καταστάσεις. Επιπλέον, είναι πιθανόν να έχουν ολιγότερο επιτυχή ακαδημαϊκή πορεία και κοινωνική προσαρμογή, εμπλέκονται πιο εύκολα σε εγκλήματα που χαρακτηρίζονται από παρορμητικότητα και γενικώς λειτουργούν με τρόπο που οδηγεί στη σύλληψη τους. Άτομα με υπερκινητικότητα αναμένεται πως μπορεί να εμπλακούν σε κλοπές ή ειδικότερα ληστείες, αλλά δεν λειτουργούν ως “βαποράκια”, δεδομένου ότι αυτό προϋποθέτει προγραμματισμό (82). Υπερκινητικά παιδιά με προβλήματα επικοινωνίας έχουν αυξημένο κίνδυνο να διαπράξουν έγκλημα ως ενήλικες, ωστόσο, υπερκινητικά παιδιά, χωρίς προβλήματα επικοινωνίας δεν βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να διαπράξουν εγκλήματα στην ενήλικο ζωή τους. Η θεραπεία της ΔΕΠΥ φαίνεται πως επηρεάζει την εγκληματικότητα. Σε μελέτη που έγινε στο νοσοκομείο Karolinska μεταξύ 2006-2009 και περιελάμβανε 25.000 παιδιά με ΔΕΠΥ βρήκαν πως 37% και 15% των κοριτσιών είχαν εμπλακεί τουλάχιστον σε μια εγκληματική ενέργεια (83). Η διαφορά στην εγκληματικότητα δεν ήταν σημαντική, μόνον, στα παιδιά με ΔΕΠΥ υπό θεραπεία σε σχέση με αυτά που δεν έπαιρναν θεραπεία, αλλά και στα ίδια παιδιά διαχρονικά διαπιστώθηκε πτώση της εγκληματικότητας, όταν ήταν υπό θεραπεία, συγκριτικά με τις περιόδους που δεν έπαιρναν φαρμακευτική αγωγή. Η διαπιστωθείσα μείωση στην εγκληματικότητα υπό θεραπεία ήταν 32% στα αγόρια και 41% στα κορίτσια. Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να επηρεάζει την επιθυμία ή τον προγραμματισμό να σχεδιάσει ή/και να διαπράξει ένα έγκλημα.

Διάγνωση

Δεν υπάρχει ειδικό διαγνωστικό test για την τεκμηρίωση της διαταραχής. Όπως και σε όλο το φάσμα της ιατρικής, το ιστορικό παίζει άκρως σημαντικό ρόλο για να εδραιωθεί η διάγνωση, και να αποκλεισθούν άλλες αιτίες που παρουσιάζουν παρεμφερή συμπτώματα, καθώς και να διαπιστωθεί η συνύπαρξη ή όχι άλλων συννοσηροτήτων. Οι πληροφορίες, αν πρόκειται για παιδί χορηγούνται κυρίως από τους γονείς, κι αν χρειασθεί και από τους εκπαιδευτικούς του σχολείου που φοιτά το παιδί. Προκειμένου για ενήλικα, οι πληροφορίες δίνονται από τον ίδιο, οπότε ενδεχόμενα να υπάρχουν κενά στην παροχή πληροφοριών, αφού η μνημονική ανάκληση από την παιδική ηλικία δεν είναι εφικτή, οπότε προσφεύγουμε στον οικογενειακό περίγυρο. Η εκτίμηση απαιτεί χρόνο και πρέπει να περιλαμβάνει πληροφορίες που αφορούν στην ακαδημαϊκή πορεία του ατόμου, την κοινωνική και συναισθηματική λειτουργία του, καθώς

053 και το αναπτυξιακό του επίπεδο. Η αξιολόγηση και διάγνωση γίνεται από εκπαιδευμένο προσωπικό στα Δημόσια Κέντρα (H νομοθεσία επανεκτιμάται από επιτροπή ειδικών), όπου υπάρχουν οι κατάλληλες δομές και η γνώση για τη χρησιμοποίηση και ερμηνεία των κριτηρίων του DSM5 τα οποία έχουν θεσπισθεί από την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία (CDC) (84). Η περιγραφή των προϋποθέσεων για τη διάγνωση και ταξινόμηση ενός παιδιού /ενήλικα με ΔΕΠΥ ξεφεύγουν του σκοπού τη παρούσης ανασκόπησης. Δεδομένης της ανυπαρξίας ειδικού διαγνωστικού τεστ για την τεκμηρίωση της διαταραχής, η ΔΕΠΥ έχει αμφισβητηθεί ως νοσολογική οντότητα από μια μειονότητα γιατρών και μέχρι και πρόσφατα έχει χαρακτηριστεί στην Ελλάδα ως “κατασκεύασμα των ειδικών”! Δυστυχώς, η ΔΕΠΥ αποτελεί μείζον πρόβλημα, για τη χώρα μας, λόγω ελλιπούς ενημέρωσης γονέων, εκπαιδευτικών, λειτουργών Ψυχικής Υγείας και της ευρύτερης κοινωνίας, παρά τις προσπάθειες του Σωματείου ADHD HELLAS και της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Διαταραχής Ελλειμματικής Προσοχής να ευαισθητοποιήσει γονείς, εκπαιδευτικούς και ευρύτερη κοινωνία. Το Σωματείο και η Εταιρεία ιδρύθηκαν το 2009 από ομάδα γονέων, πασχόντων, εκπαιδευτικών και λειτουργών Ψυχικής Υγείας η πρώτη, και από λειτουργούς ψυχικής Υγείας που εμπλέκονται στην πολυεπίπεδη θεραπευτική αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ η δεύτερη, με στόχο την υπεράσπιση των δικαιωμάτων των ατόμων με ΔΕΠΥ και τη διασπορά της γνώσης, ώστε να μην κακοποιούνται πλέον τα παιδιά από ανενημέρωτους γονείς και εκπαιδευτικούς και να κατευθύνονται σωστά σε αυτούς που έχουν τη γνώση για να εκπαιδεύσουν όλους τους εμπλεκόμενους στη διαχείριση του ατόμου με ΔΕΠΥ, παιδί ή ενήλικα. Φήμες που κυκλοφόρησαν πρόσφατα για “υπερδιάγνωση” της διαταραχής αποτελούν μύθο για την Ελλάδα, όπου ακόμη η λίστα αναμονής είναι πάνω από 12 μήνες στα υπάρχοντα Διαγνωστικά Κέντρα, λόγω υποστελέχωσης και τα αδιάγνωστα παιδιά συνεχίζουν να κακοποιούνται αθέλητα στο σπίτι και στο σχολείο και να περιθωριοποιούνται από τους συνομήλικους τους. Η επίπτωση της ΔΕΠΥ δεν αλλάζει με τα χρόνια, απλά διαγιγνώσκονται παιδιά που ήταν μέχρι τώρα αδιάγνωστα, λόγω άγνοιας! Ελπίζουμε η “επιτροπή των ειδικών” που έχει συσταθεί από το Υπουργείο, εδώ και 10 μήνες για τη νομοθετική ρύθμιση της διάγνωσης και της θεραπευτικής παρέμβασης να ενισχύσει τη στελέχωση και τον αριθμό των δημοσίων Κέντρων και να μην καταστήσει παιδιά, ενήλικες και οικογένειες βορρά του ιδιωτικού τομέα!

Θεραπευτική αντιμετώπιση ΔΕΠΥ

Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει ριζική θεραπεία της ΔΕΠΥ, πλην όμως οι προτεινόμενες θεραπευτικές πρακτικές μπορούν να μειώσουν τα συμπτώματα της διαταραχής και να βελτιώσουν τη λειτουργικότητα του ατόμου. H αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ είναι σύνθετη και απαιτεί συνεργική δράση διαφορετικών ειδικοτήτων [πολυεπίπεδη προσέγγιση (multi level approach) - ολιστική θεραπεία-] που αναλαμβάνουν την εκπαίδευση και συμβουλευτική όσων εμπλέκονται στη διαχείριση του ατόμου με ΔΕΠΥ (παιδί / έφηβο/ ενήλικα, οικογένεια, εκπαιδευτικούς), τροποποίηση του εκπαιδευτικού προγράμματος στο σχολείο και στο σπίτι, καθώς και την εφαρμογή φαρμακευτικής αγωγής, όπου και όταν χρειάζεται (1-3, 85). Ο ακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ είναι η ενίσχυση της “αυτο-εκτίμησης” του ατόμου (“self-esteem”), ώστε να βελτιώσει την καθημερινότητα του, να βάλει προσιτούς και επιτεύξιμους για αυτόν (ην) στόχους, και να μην καταφύγει σε πρακτικές που θα έχουν δυσμενή επίπτωση στη μετέπειτα ζωή και εξέλιξη του, όπως ακαδημαϊκή αποτυχία, ανεργία, παραβατική συμπεριφορά, χρήση αλκοόλ ή/και εξαρτησιογόνων ουσιών και άλλα. Η θεραπευτική παρέμβαση έχει καλύτερα αποτελέσματα, όταν εφαρμόζεται νωρίς στη ζωή του ατόμου, πριν αυτό υποστεί την “κακοποίηση” από άστοχους, κι αθέλητους χειρισμούς της ανενημέρωτης οικογένειας, των εκπαιδευτικών, των φίλων και γενικότερα της κοινωνίας. Η αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ είναι εξατομικευμένη σε κάθε περίπτωση και η απόφαση για φαρμακοθεραπεία ανήκει στον ψυχίατρο (86). Ωστόσο, αν και η θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να βελτιώσει την καθημερινότητα, την κοινωνικοποίηση του ατόμου και την απώτερη έκβαση της ΔΕΠΥ, το άτομο δεν απαλλάσσεται παντελώς από τις αρνητικές επιπτώσεις της διαταραχής.

Διαταραχή Επικέντρωσης Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Με τη ματιά του Παιδιάτρου!

054 Η Αμερικάνικη Παιδιατρική Ακαδημία συνιστά διαφορετικές μορφές θεραπείας, ανάλογα με την ηλικία του ατόμου, και τη βαρύτητα της ΔΕΠΥ (87) που περιλαμβάνουν ψυχοεκπαίδευση του παιδιού και των γονέων, εκπαίδευση των εκπαιδευτικών, τροποποίηση της συμπεριφοράς του παιδιού (συμπεριφορική), αντιμετώπιση της δυσλεξίας, λογοθεραπεία, περιορισμό της υπερκινητικότητας, και παρορμητικότητας με φαρμακευτική αγωγή, βελτίωση της επικέντρωσης της προσοχής, ώστε να μπορούν τα παιδιά να συγκεντρώνονται, να εργάζονται και να μαθαίνουν, προκειμένου να βελτιωθεί η καθημερινότητα τους και η ένταξη τους στην κοινωνία των συνομηλίκων τους. Πιο αναλυτικά, για παιδιά ηλικίας 4-5 ετών, η Ακαδημία συνιστά συμπεριφορική αγωγή των γονιών και των διδασκάλων και ενδεχόμενη φαρμακευτική παρέμβαση στο παιδί με μεθυλφαινιδάτη, αν συνυπάρχουν συνεχείς μέσης βαρύτητας έως σοβαρές λειτουργικές διαταραχές. Για παιδιά 6-11 χρόνων, συνιστάται φαρμακευτική αγωγή σε συνδυασμό με συμπεριφορική με ένδειξη παρέμβασης με νευροδιεγέρτες μεγαλύτερη από ότι για άλλες ομάδες ατόμων με ΔΕΠΥ. Για ηλικίες 12-18, συνιστάται χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής κατά προτίμηση σε συνδυασμό με θεραπεία συμπεριφοράς (87).

Μη φαρμακευτική αγωγη

Η ΔΕΠΥ δεν επηρεάζει, μόνον, την ικανότητα του παιδιού να συγκεντρώνεται, και να κάθεται ήσυχο στο σχολείο, αλλά επηρεάζει και τις σχέσεις με την οικογένεια και τα άλλα παιδιά, λόγω της διασπαστικής συμπεριφοράς του. Πριν το παιδί διαγνωστεί, στην οικογένεια επικρατούν ματαίωση προσδοκιών, μομφή, θυμός και γενικώς αρνητικές συμπεριφορές και συναισθήματα που για να τα ξεπεράσουν γονείς και παιδιά χρειάζονται εξειδικευμένη βοήθεια. Παιδιά και ενήλικες με ΔΕΠΥ χρειάζονται καθοδήγηση και κατανόηση από τους γονείς, την οικογένεια και τους δασκάλους/καθηγητές για να κατακτήσουν το μέγιστο των δυνατοτήτων τους και να επιτύχουν στη ζωή (6). Οι ψυχολόγοι και ψυχίατροι χρησιμοποιούν μια ευρεία γκάμα ψυχοθεραπευτικών προσεγγίσεων και πρακτικών τροποποίησης της συμπεριφοράς, προκειμένου να διαχειριστούν τη ΔΕΠΥ, που συμπεριλαμβάνουν την ψυχοθεραπεία και την εξάσκηση της λειτουργικής μνήμης (87). Εξειδικευμένοι σύμβουλοι παρέχουν υπηρεσίες και ειδικές στρατηγικές για τη βελτίωση της λειτουργικότητας του ατόμου με ΔΕΠΥ, που αφορούν στη διαχείριση του χρόνου, προγραμματισμό, οργάνωση, ολοκλήρωση εργασιών, έλεγχο του θυμού, αναχαίτιση της παρορμητικής συμπεριφοράς πριν τη δράση κλπ. Συμπεριφορική - Γνωσιακή Θεραπεία / Ψυχοθεραπεία Η συμπεριφορική αγωγή (behavior therapy) αποτελεί μια μορφή θεραπείας που μπορεί να τροποποιήσει τη συμπεριφορά του παιδιού στο σπίτι και στο σχολείο, να βελτιώσει τη συμπεριφορά της οικογένειας ως προς το παιδί, και να επαυξήσει τη γνώση των εκπαιδευτικών, οι οποίοι γνωρίζοντας και κατανοώντας τη ΔΕΠΥ βαθύτερα, μπορούν να βοηθήσουν τα παιδιά να περιορίσουν τα προβλήματα της ανάρμοστης συμπεριφοράς μέσα στην τάξη (88). Όπως είναι γνωστό, υπάρχουν σημαντικές δυσκολίες στις καθημερινές σχέσεις των γονέων με τα παιδιά με ΔΕΠΥ, καθώς η διασπαστική συμπεριφορά τους οδηγεί συχνά τους γονείς να εκφράζουν περισσότερο αρνητικά συναισθήματα, να είναι πιο αυταρχικοί και πιεστικοί και να εκφράζουν περισσότερο αρνητικές συμπεριφορές προς τα παιδιά τους. Παρότι οι παραπάνω παράγοντες δεν ενοχοποιούνται αιτιολογικά για την έκφραση της ΔΕΠΥ, εντούτοις, συμβάλλουν στην αρνητική έκβαση της και στη διατήρηση δυσπροσάρμοστων συμπεριφορών στο παιδί, γι’ αυτό και η ψυχοεκπαίδευση γονέων και εκπαιδευτικών στη διαχείριση της συμπεριφοράς του παιδιού στο οικογενειακό και σχολικό περιβάλλον αποτελεί την πλέον αποτελεσματική μη φαρμακευτική μέθοδο στην αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ. Η αποτελεσματικότητα των ψυχοθεραπευτικών τεχνικών πρέπει να αξιολογείται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, για να αναπροσαρμόζονται ανάλογα με την πορεία του ασθενούς και τις μεταβολές που επιφέρουν στο περιβάλλον (89). Η ψυχοεκπαίδευση γονέων (parent training) στοχεύει στην άμεση συνεργασία με τους γονείς, ώστε να μπορέσουν να τροποποιήσουν και βελτιώσουν τις γονεΐκές δεξιότητες με απώτερο

055 σκοπό τη βελτίωση των σχέσεων γονέα-παιδιού, αδελφών και ζεύγους. Τα προγράμματα περιλαμβάνουν λεπτομερή και εις βάθος ανάλυση της διαταραχής, των αιτίων της, τη δράση των φαρμάκων που ενδεχομένως λαμβάνει το παιδί, καθώς και την παροχή συμβουλών για την αντιμετώπιση μικρών ή μεγάλων προβλημάτων της καθημερινότητας που προκύπτουν μεταξύ γονέων και παιδιών, μεταξύ του ζεύγους ή και των αδελφών. Τα προγράμματα εκπαίδευσης δομούνται στη βάση εβδομαδιαίων ή ατομικών συνεδριών, ανάλογα με τα προβλήματα της οικογένειας και την κρίση των ειδικών. Οι γονείς καλούνται να εκπαιδευτούν σε τεχνικές διαχείρισης και ελέγχου της συμπεριφοράς του παιδιού, ενισχύοντας τις δικές τους δεξιότητες στην ανατροφή του παιδιού τους και την αυτοπεποίθηση τους (89). Οι γονείς διδάσκονται πώς να επαινούν και να ενισχύουν το παιδί τους, να θέτουν σαφείς κανόνες και όρια στα μέλη της οικογένειας και να ελέγχουν κατά πόσον αυτά εφαρμόζονται. Επίσης, οι γονείς ενθαρρύνονται να αντιμετωπίζουν με ψυχραιμία τις κρίσεις της οικογένειας, να λειτουργούν πυροσβεστικά στις διενέξεις μεταξύ των αδελφών και γενικότερα να διατηρούν ένα ήρεμο κλίμα μεταξύ των μελών της οικογένειας, το οποίο βοηθάει σε τελική ανάλυση στη λειτουργικότητα της οικογένειας και του ίδιου του παιδιού με ΔΕΠΥ. Το αποτέλεσμα είναι συνάρτηση της ηλικίας του παιδιού και της ύπαρξης ή μη συμπτωματολογίας ΔΕΠΥ στους γονείς. Ο δάσκαλος διαδραµατίζει έναν ιδιαίτερα σηµαντικό ρόλο τόσο στην προσαρµογή του παιδιού στο περιβάλλον του σχολείου, όσο και στις προσπάθειες βελτίωσης των δεξιοτήτων του (CHADD). Για να ανταποκριθεί επιτυχώς στο ρόλο αυτό, ο δάσκαλος πρέπει να γνωρίζει τις ιδιαιτερότητες του παιδιού με ΔΕΠΥ και να μην το στοχοποιεί μέσα στην τάξη (26). Το ενδιαφέρον και ο έπαινος του δασκάλου αποτελούν πολύ αποτελεσματικές μεθόδους για τη διαχείριση της συµπεριφοράς των µαθητών με ΔΕΠΥ. Η αποδοχή και επιδοκιμασία από τη µεριά του δασκάλου επιθυµητών συµπεριφορών και η παράλληλη επίδειξη αδιαφορίας σε ανάρμοστες συμπεριφορές έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσµατικές πρακτικές. Ο έπαινος είναι περισσότερο αποτελεσματικός, όταν είναι αυθόρµητος και αποτελεί άμεση αντίδραση στα πραγματικά επιτεύγματα του μαθητή. Οι προσδοκίες του δασκάλου επηρεάζουν τον τρόπο µε τον οποίο ανταποκρίνεται και συμπεριφέρεται στους μαθητές του, δεδομένου ότι οι πραγματιστικές (προσγειωμένες) προσδοκίες έχουν ως άξονα την αποδοχή ότι όλοι οι μαθητές προοδεύουν σε µία ρεαλιστική βάση, µέσω ενός προγράμματος που έχει σχεδιαστεί σύμφωνα µε τις ατομικές ανάγκες του παιδιού. Ο θεραπευτής δουλεύει με το παιδί έτσι ώστε να μάθει αυτό νέες συμπεριφορές και να αντικαταστήσει παλιές γνωστές που δεν αποδίδουν ή προκαλούν προβλήματα. Επίσης, ο θεραπευτής βοηθάει το παιδί να μάθει να εκφράζει τα συναισθήματα του με τρόπο θετικό για το ίδιο το παιδί ή τους ανθρώπους του περιβάλλοντος του. Οι γονείς από την πλευρά τους, διδάσκουν στα παιδιά νέες κοινωνικές δεξιότητες (πώς να περιμένουν τη σειρά τους και να μην ενεργούν παρορμητικά, να ζητάνε βοήθεια, να αντιδρούν σωστά σε πειράγματα συμμαθητών ή φίλων, να διαβάζουν τις εκφράσεις και τον τόνο της φωνής των άλλων, ώστε να αντιδρούν ανάλογα κ.α) ή ενισχύουν τις ήδη υπάρχουσες ώστε να μπορούν να καθοδηγούν τα παιδιά τους στη διαχείριση της συμπεριφοράς τους. Ωστόσο, γονείς παιδιών με ΔΕΠΥ συχνά παρουσιάζουν παρόμοιες διαταραχές οι ίδιοι, κι έτσι μπορεί να δυσκολεύονται να βοηθήσουν το παιδί να διαχειριστεί τα δικά του προβλήματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, αν βοηθήσουμε τους γονείς να κατανοήσουν τη συμπεριφορά του παιδιού τους και τους διδάξουμε στρατηγικές που βελτιώνουν τη λειτουργικότητα και την επικοινωνία γονέων/παιδιού και ταυτόχρονα, αν αποθαρρύνουμε αθέλητες και προβληματικές συμπεριφορές, μπορεί να έχουμε θετικό αποτέλεσμα στη ΔΕΠΥ του παιδιού. Τα παιδιά με ΔΕΠΥ χρειάζονται σταθερούς κανόνες που μπορούν να κατανοήσουν για να τους ακολουθήσουν, κι όταν οι κανόνες τηρούνται, τα παιδιά χρειάζονται έπαινο και ανταμοιβή. Οι γονείς πρέπει να κρατούν σταθερό το πρόγραμμα της ημέρας που περιλαμβάνει τη σχολική εργασία στο σπίτι, τις δραστηριότητες μέσα στο σπίτι, και τις αθλοπαιδιές εκτός σπιτιού. Το

Διαταραχή Επικέντρωσης Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Με τη ματιά του Παιδιάτρου!

056 πρόγραμμα αυτό το αναρτούν σε ένα εμφανές σημείο μέσα στο σπίτι πχ. στην πόρτα του ψυγείου. Η γνωσιακή θεραπεία (cognitive therapy) αποτελεί ένα είδος ψυχοθεραπείας που στοχεύει στο να βοηθήσει το άτομο με ΔΕΠΥ να αναπτύξει δικούς του τρόπους διαχείρισης των προβλημάτων του και να αποκτήσει αυτοέλεγχο (90). Η γνωσιακή θεραπεία έχει συμβουλευτικό και συνεργατικό χαρακτήρα και διευκολύνει το θεραπευόμενο να εκπαιδευτεί στην αυτοκαθοδήγηση, στη βελτίωση των δεξιοτήτων διαχείρισης προβλημάτων, την αντιμετώπιση του άγχους κ.α. Η γνωσιακή / συμπεριφορική θεραπεία κατακτά ολοένα και περισσότερο έδαφος ως θεραπεία εκλογής στην περίπτωση παιδιών και εφήβων, ενώ εφαρμόζονται πλέον όχι μόνο οι παραδοσιακές συμπεριφορικές τεχνικές, αλλά και κατάλληλα προσαρμοσμένες γνωσιακές μέθοδοι. Το Coaching (“προπόνηση”) προσφέρει υποστηρικτική θεραπεία σε ατομικές, ή ομαδικές συνεδρίες. Το Coaching στοχεύει να διδάξει δεξιότητες που δίνουν λύσεις σε αναγνωρισμένα πρακτικά προβλήματα (91). Δεδομένου ότι οι επιπτώσεις της διαταραχής κρατάνε μια ζωή, ενήλικες με ΔΕΠΥ, τελικά, δεν μαθαίνουν πρακτικές δεξιότητες οργάνωσης και μπορεί να έχουν ισχνές δεξιότητες διαχείρισης των δυσκολιών της καθημερινότητας τους, όπως και να έχουν αναπτύξει ανάρμοστες συμπεριφορές σε απάντηση των επιπτώσεων που συνδέονται με τη ΔΕΠΥ. Έτσι, ένα πρόγραμμα Coaching πρέπει να εμπεριέχει τα εξής: • Αποδοχή της διαταραχής • Εκπαίδευση διαχείρισης του χρόνου • Εκπαίδευση στον περιορισμό των δραστηριοτήτων “σε ένα στόχο την κάθε φορά” • Εκπαίδευση στην οργάνωση του σπιτιού, στη διοίκηση και στη διαχείριση των οικονομικών • Διαχείριση των σχέσεων και των δυσκολιών στην εργασία • Εκπαίδευση στην έναρξη και ολοκλήρωση καθηκόντων • Κατανόηση των συναισθηματικών αντιδράσεων των συνδεδεμένων με τη ΔΕΠΥ Οι τρέχουσες οδηγίες της Αμερικάνικης Παιδιατρικής Ακαδημίας συνιστούν την έναρξη μηφαρμακευτικής αγωγής, πριν τη συνταγογράφηση φαρμάκων, σε όλες τις περιπτώσεις εκτός από αυτές που κρίνονται βαριές μορφές ΔΕΠΥ (87). Ωστόσο, η μετα-ανάλυση της ήδη υπάρχουσας βιβλιογραφίας αποδεικνύει πως η αποτελεσματικότητα της μη-φαρμακευτικής αγωγής είναι περιορισμένη, εύρημα που υποδηλώνει πως οι συστάσεις για την αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ πρέπει να αναθεωρηθούν, με βάση προοπτικές συγκριτικές μελέτες που θα είναι μακροπρόθεσμες και θα στοχεύουν στη μελέτη της έκβασης μεγάλου εύρους λειτουργικών δεξιοτήτων (88, 90). Ενδεχόμενα, ο συνδυασμός της παραδοσιακής εκπαίδευσης των εκτελεστικών λειτουργιών του παιδιού με τη συμπεριφορική των γονέων θα μπορούσε να βελτιώσει τις εκτελεστικές λειτουργίες του παιδιού και τα συμπτώματα της ΔΕΠΥ (91-92). Στην προοπτική καταγραφή των 2326 φροντιστών παιδιών με ΔΕΠΥ (Caregiver Perspective on Pediatric ADHD (CAPPA) survey), ηλικίας 6-17 ετών, προερχόμενων από 10 Ευρωπαϊκές χώρες, τα οποία έπαιρναν φαρμακευτική αγωγή κατά τη μελέτη ή ήταν εκτός θεραπείας το maximum επί 6 μήνες, βρέθηκαν τα εξής (93): 1. 1/3 των φροντιστών ανέφερε μεγάλη δυσκολία στο να εξασφαλίσουν διάγνωση της διαταραχής για το παιδί / έφηβο. 2. Λιγότερο από τους μισούς φροντιστές θεωρούσαν πως διατίθεντο ικανοποιητικά μέσα. 3. Αναγνωρίστηκαν ελλείμματα (κενά) στη στήριξη των παιδιών με ΔΕΠΥ από τους λειτουργούς υγείας ή τους εκπαιδευτικούς. Τα ευρήματα της μελέτης αναδεικνύουν την αναγκαιότητα διαθεσιμότητας κι εύκολης πρόσβασης των μέσων για σωστή διάγνωση, και της παροχής υπηρεσιών υποστήριξης, ώστε να βελτιωθεί το επίπεδο φροντίδας των παιδιών και να ελαχιστοποιηθεί η δυσμενής επίδραση της ΔΕΠΥ του παιδιού/εφήβου στη ζωή των φροντιστών.

Φαρμακευτική αγωγή

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ ποικίλει, ανάλογα με τη βαρύτητα της διαταραχής και την ηλικία του παιδιού. Οι Βρετανικές οδηγίες συνιστούν την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής, ως πρώτη επιλογή θεραπείας, σε παιδιά με σοβαρά συμπτώματα, ενώ η φαρμακευτική αγωγή κουβεντιάζεται για παιδιά με μέσης βαρύτητας συμπτώματα που δεν ακολουθούν ή

057 δεν βελτιώνονται με τη συμβουλευτική παρέμβαση (94). Οι Καναδικές (95) και Αμερικάνικες οδηγίες (96) συνιστούν τη σύγχρονη χρησιμοποίηση της φαρμακευτικής και της συμπεριφορικής θεραπείας ως πρώτης επιλογής θεραπείας, πλην όμως και στις δυο ως άνω κατευθυντήριες οδηγίες, δεν συνιστώνται οι νευροδιεγέρτες ως πρώτη επιλογή στα παιδιά της προσχολικής ηλικίας. Σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, η θεραπεία με νευροδιεγέρτες γνωρίζουμε ότι είναι αποτελεσματική μέχρι και για χρονικό διάστημα 14 μηνών, ωστόσο, παραμένει ασαφής η αποτελεσματικότητα της σε βάθος μεγαλύτερου χρόνου, ελλείψει μακροχρόνιων μελετών (96). Πάντως, τα μέχρι σήμερα δεδομένα αποδεικνύουν ότι ναι μεν όλες οι θεραπευτικές πρακτικές βελτιώνουν την έκβαση της ΔΕΠΥ, πλην όμως, ο συνδυασμός φαρμακευτικών και μη-φαρμακευτικών πρακτικών συνδέεται πιο σταθερά με βελτίωση της διαταραχής και έχει αποτέλεσμα σε μεγαλύτερο ποσοστό ατόμων με ΔΕΠΥ. Παρότι, παραδοσιακά στο παρελθόν η θεραπεία της ΔΕΠΥ στόχευε στον έλεγχο των συμπτωμάτων, τα τελευταία χρόνια, στοχεύει στη λειτουργικότητα του ατόμου και την έκβαση της διαταραχής (96). Η καλύτερη έκβαση αφορά στους εξής τομείς: αυτοεκτίμηση, λειτουργικότητα στην κοινωνία, ακαδημαϊκή εξέλιξη, και οδήγηση. Δεν υπάρχουν ενδείξεις που να αποδεικνύουν πως η θεραπεία είναι αποτελεσματική στον ίδιο βαθμό στους εξής τομείς: αντικοινωνική συμπεριφορά, παχυσαρκία, χρήση ουσιών/εθισμό, χρήση υπηρεσιών, ή τον επαγγελματικό προσανατολισμό, ενδεχόμενα, γιατί στις μελέτες αναφέρεται μικρότερος αριθμός καλών εκβάσεων υπό θεραπεία (κακή εκτίμηση;) ή γιατί μικρότερος αριθμός μελετών αναφέρεται στην έκβαση των συγκεκριμένων τομέων (87). Η έναρξη της θεραπευτικής παρέμβασης σε μεγαλύτερη ηλικία και η μεγαλύτερη διάρκεια χορήγησης της δεν φαίνεται να επηρεάζουν το ποσοστό των θετικών εκβάσεων, πάντως, η διακοπή της θεραπείας φαίνεται να μειώνει τα αποτελέσματα. Για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ κυκλοφορούν διάφορα φάρμακα: νευροδιεγέρτες και μη-νευροδιεγέρτες (1-3, 19). Οι συνηθέστεροι νευροδιεγέρτες που χορηγούνται στα παιδιά με ΔΕΠΥ είναι η Ritalin (μεθυλφαινιδάτη), η Ritalin SR (μεθυλφαινιδάτη παρατεταμένης αποδέσμευσης), η Ritalin LA (μεθυλφαινιδάτη μακράς δράσης), το Concerta (μεθυλφαινιδάτη μακράς δράσης), η δεξτροαμφεταμίνη (Dextroamphetamine - Dexedrine), τα μικτά άλατα αμφεταμίνης [Adderall: αμφεταμίνη, Adderall XL: αμφεταμίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης - δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα-], το Vivance (Lisdexamphetamine dimesylate) κ.α. Οι νευροδιεγέρτες διαφέρουν όσον αφορά στη διάρκεια δράσης, ήτοι: “βραχείας δράσης” (βραχυπρόθεσμη), “μακράς δράσης” (ενδιάμεση) ή “παρατεταμένης αποδέσμευσης” (μακροπρόθεσμη αποδέσμευση). Τα φάρμακα “παρατεταμένης αποδέσμευσης” χαρακτηρίζονται από τη σταδιακή απελευθέρωση στον οργανισμό ελεγχόμενων δόσεων της δραστικής ουσίας, ενώ στα φάρμακα “μακράς δράσης”, όλη η ποσότητα της δραστικής ουσίας απελευθερώνεται την ίδια στιγμή, αλλά παραμένει στον οργανισμό για μεγάλο διάστημα. Φαρμακευτικά σκευάσματα “παρατεταμένης αποδέσμευσης” έχουν διάρκεια δράσης μεταξύ 6 και 14 ωρών που επιτρέπει την εφάπαξ χορήγηση του φαρμάκου, αν και ένας ενήλικας μπορεί να χρειαστεί δυο δόσεις μέσα στην ημέρα. Προς το παρόν για την κάλυψη των αναγκών στο 24ωρο χορηγείται συνδυασμός σκευασμάτων, άμεσης και παρατεταμένης αποδέσμευσης. Λεπτομέρειες για τη δράση των φαρμάκων μπορεί να βρει κανείς στη διεύθυνση του FDA http://www.fda.gov/cder/ drug/infopage. adhd/ default,htm. Η παρουσία συννοσηρoτήτων (δύο ασθένειες που συνυπάρχουν, π.χ. κατάθλιψη και ΔΕΠΥ) καθιστά τη διάγνωση της διαταραχής και την επιλογή της ενδεδειγμένης πρακτικής αντιμετώπισης πιο χρονοβόρα και δαπανηρή υπόθεση. Στη μελέτη MTA (Multimodal Treatment Study of Children with ADHD) που συμμετείχαν 600 παιδιά ηλικίας 7-9 χρόνων που τυχαία διαχωρίστηκαν σε ομάδες, χορηγήθηκαν διαφορετικές δόσεις μευθλφαινυδάτης (γεννόσημο της Ritalin: 5, 10, 15, and 20mg) (96). Η πιο αποτελεσματική δοσολογία του φαρμάκου για το κάθε παιδί συναποφασίσθηκε από τους γονείς και το δάσκαλο αξιολογώντας τη συμπεριφορά του παιδιού. Η θεραπεία με νευροδιεγέρτες βελτίωσε τα συμπτώματα, και τις

Διαταραχή Επικέντρωσης Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Με τη ματιά του Παιδιάτρου!

058 συμπεριφορές τις συναφείς με τη ΔΕΠΥ, ήτοι τα ξεσπάσματα θυμού, τα σκαμπανεβάσματα του θυμικού, την αυτοεκτίμηση, και τη λειτουργικότητα του ατόμου στην οικογένεια και την κοινωνία. Οι παρενέργειες του φαρμάκου ήταν, συνήθως, ήπιες και παροδικές (πονοκέφαλος, ανορεξία, αίσθημα παλμών, νευρικότητα, δυσκολία στον ύπνο, ξηροστομία). Στην Ευρωπαϊκή μελέτη CAPPA survey (Theweb-based cross-sectional Caregiver Perspective on Paediatric ADHD), που περιελάμβανε 10 Ευρωπαϊκές χώρες, διερευνήθηκε η επίδραση της εφαρμογής της φαρμακευτικής αγωγής της ΔΕΠΥ στο σχολείο, στη δουλειά, και στις σχέσεις (97). Οι περισσότεροι φροντιστές ανέφεραν ότι το παιδί τους (ή ο έφηβος) δεν είχε δυσκολία στη σχολική εργασία στο σπίτι ή τις κοινωνικές επαφές και δεν προκαλούσε ένταση στις ενδοοικογενειακές σχέσεις, όταν ήταν υπό φαρμακευτική αγωγή σε σύγκριση με την περίοδο που δεν έπαιρνε φάρμακα. Ωστόσο, η πλειονότητα των γονέων (80-88%) ανέφερε κάποιο βαθμό δυσκολίας ή πίεσης στη σχολική εργασία ή στις κοινωνικές συναναστροφές, ενώ 68-76% των γονέων ανέφεραν κάποιου βαθμού δυσκολία στις δικές τους κοινωνικές δραστηριότητες και τις οικογενειακές σχέσεις, ακόμη κι όταν το παιδί ήταν υπό φαρμακευτική αγωγή. Τα ως άνω ευρήματα αποδεικνύουν πως η φαρμακευτική αγωγή βελτιώνει, αλλά δεν αποκαθιστά πλήρως τις διαταραχές της ΔΕΠΥ που αφορούν στο παιδί/έφηβο και την οικογένεια του. Πλην όμως, στην ίδια μελέτη, τονίζεται το μεγάλο εύρος διαφορών στις χώρες της Ευρώπης αναφορικά με τα κοινωνικά, δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά μεταξύ των θεραπευτών, των παιδιών και των εφήβων με ΔΕΠΥ και της εφαρμογής ή όχι θεραπείας. Επίσης, διαφορές παρατηρήθηκαν μεταξύ των κρατών στη συχνότητα της αναφερόμενης συννοσηρότητας και συμπεριφορών, ενδεχόμενα, γιατί δεν αναγνωρίζονταν λόγω ανεπαρκούς εκπαίδευσης. Τα ευρήματα υποδηλώνουν πως βραχυπρόθεσμη θεραπεία της ΔΕΠΥ με νευροδιεγέρτες και τα εξ αυτής οφέλη υπερσκελίζουν το κόστος θεραπείας, αλλά μακροπρόθεσμη θεραπεία μπορεί να συνοδεύεται από κόστη που έχουν σχέση με τη σωματική ανάπτυξη του ατόμου και δεν αντιρροπίζονται από τα οφέλη που συνδέονται με τη συμπτωματολογία. Η χρήση ουσιών συνδέθηκε με τη χρησιμοποίηση νευροδιεγερτών από παιδιά και εφήβους με ΔΕΠΥ και αποτέλεσε αντικείμενο μελέτης πολλών ερευνητικών ομάδων. Πρόδρομη συγκριτική μελέτη σε βάθος 10 χρόνων έδειξε πως η χρήση ουσιών ήταν ιδιαίτερα υψηλή (μέχρι 45%) στους ενήλικες με ΔΕΠΥ που δεν έπαιρναν θεραπεία με νευροδιεγέρτες σε σχέση με τη συγκριτική ομάδα που έπαιρνε θεραπεία (62). Επίσης, αποδείχθηκε πως η θεραπεία με νευροδιεγέρτες στην παιδική ηλικία δεν επηρέαζε το ενδεχόμενο χρήσης ουσιών στην ενήλικο ζωή, δηλαδή δεν την αύξανε ούτε τη μείωνε (98-100). Η πιθανότητα χρήσης ουσιών φαίνεται πως έχει σχέση με την οδό χορήγησης των νευροδιεγερτών (101). Η ενδοφλέβια χορήγηση ή το σνιφάρισμα του φαρμάκου ακολουθείται από ταχεία αύξηση των επιπέδων της ντοπαμίνης. Η ενδοφλέβια μεθυλφαινιδάτη δεν μπορούσε να διακριθεί από την κοκαΐνη από τους χρήστες κοκαΐνης, ενώ δεν συνέβαινε το ίδιο με την από του στόματος χορηγούμενη μεθυλφαινιδάτη κι αυτό γιατί η χορήγηση της μεθυλφαινιδάτης από το στόμα προκαλεί βραδεία και σταθερή αύξηση των επιπέδων ντοπαμίνης στον εγκέφαλο, για αυτό τα παρατεταμένης αποδέσμευσης φάρμακα που έχουν βραδύ ρυθμό αύξησης στον ορό, προτιμώνται για να μειώσουν το ενδεχόμενο χρήσης και παραβατικής συμπεριφοράς (101). Το κύριο δυνητικό πρόβλημα συνδεόμενο με τη χρησιμοποίηση των νευροδιεγερτών είναι η αναιτιολόγητη χρήση από τους γονείς φαρμάκων των παιδιών τους. Η χρησιμοποίηση Ριταλίνης, εμπορεύσιμο όνομα της μεθυλφαινιδάτης, αποτελεί ένα αυξανόμενο πρόβλημα μεταξύ των μαθητών των κολλεγίων των ΗΠΑ, που τη χρησιμοποιούν χωρίς συνταγή κατά τη διάρκεια εξετάσεων (102). Το φάρμακο δρα αυξάνοντας στον εγκέφαλο τα επίπεδα συγκεκριμένων νευροδιεγερτών που ελέγχουν τη σκέψη, την επίλυση προβλημάτων και άλλων συμπεριφορών, ωστόσο, παρότι η επιτυχής χρησιμοποίηση του φαρμάκου είναι αποδεδειγμένη στα παιδιά με ΔΕΠΥ, παραμένει άγνωστη η ακριβής δράση του φαρμάκου στον εγκέφαλο και την ανάπτυξη των παιδιών που δεν έχουν ΔΕΠΥ. Πειράματα στον εγκέφαλο αρουραίων που έπαιρναν συστηματικά μεθυλφαινιδάτη κατά την αντίστοιχη με τον άνθρωπο εφηβεία τους, περίοδο σημαντικής ανάπτυξης του εγκεφάλου, ανέδειξαν μεταβολές στη χημεία του εγκεφάλου, που έχουν σχέση με την οδό της επιβράβευσης, όπως και μεταβολές στην κίνηση, επικίνδυνες συμπεριφορές, διαταραχές του ύπνου, καθώς και επίδραση στο σωματικό βάρος

059 (103). Πιστεύεται πως η μελέτη της δράσης της μεθυλφαινιδάτης σε αυτούς που δεν έχουν ΔΕΠΥ μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη κατανόηση της δράσης του φαρμάκου στον εγκέφαλο και τη συμπεριφορά του ατόμου και έτσι μπορεί να βοηθήσει τους ερευνητές να κατανοήσουν την επίδραση του φαρμάκου στα νέα άτομα κατά την ανάπτυξη (104). Επιπρόσθετα, μπορεί να αναδειχθούν τα μακροπρόθεσμα ρίσκα που παίρνουν μαθητές των κολλεγίων που χρησιμοποιούν Ritalin για να πετύχουν ταχεία αύξηση της απόδοσής τους. Μέχρι τώρα, η ατομοξετίνη (Strattera) είναι το μόνο φάρμακο μη-νευροδιεγέρτης, που έχει εγκριθεί για τη θεραπεία της ΔΕΠΥ σε παιδιά και ενήλικες (105). Η ατομοξετίνη είναι το ίδιο αποτελεσματική στα παιδιά και στους ενήλικες με ΔΕΠΥ και άλλες συννοσηρές ψυχιατρικές καταστάσεις, όπως και στα άτομα με ΔΕΠΥ χωρίς συννοσηρότητα. Δεδομένου ότι η ΔΕΠΥ περιγράφηκε στα παιδιά πριν >100 χρόνια, ενώ στους ενήλικες άρχισε να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη μετά τη δεκαετία το ’90, είναι αναμενόμενο οι περισσότερες μελέτες να αναφέρονται στα παιδιά. Ως παρενέργειες της ατομοξετίνης περιγράφονται άγχος, κατάθλιψη, μανία, και τικς. Πλην όμως, η ατομοξετίνη δεν βελτιώνει τα συμπτώματα του άγχους σε ασθενείς με αγχώδεις διαταραχές χωρίς ΔΕΠΥ, ενώ συχνά είναι η πρώτη θεραπεία εκλογής σε άτομα με ΔΕΠΥ που κάνουν χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών. Παρότι όμως, κάποιοι ερευνητές προτιμούν την ατομοξετίνη από άλλες θεραπείες για τη ΔΕΠΥ, όταν συνυπάρχουν συγκεκριμένες ψυχιατρικές συννοσηρότητες, εντούτοις, κάποιοι άλλοι διστάζουν να την χορηγήσουν. Άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που μπορούν να χορηγηθούν, περιλαμβάνουν ορισμένα αντικαταθλιπτικά, όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα SNRI ή τα MAOI (106). Μέχρι στιγμής, στη Γερμανία, εκτός από την ατομοξετίνη και μια μεθυλφαινιδάτη παρατεταμένης απελευθέρωσης, δεν έχουν εγκριθεί άλλα φάρμακα για αρχική θεραπεία της ΔΕΠΥ στους ενήλικες. Ωστόσο, χρησιμοποιούνται χωρίς άδεια διάφοροι νευροδιεγέρτες και μη (bupropion (Wellbutrin), tricyclic antidepressants, SNRIs, or MAOIs] και φαίνεται ότι τα φάρμακα αυτά είναι καλώς ανεκτά και αποτελεσματικά σε ενήλικες με ΔΕΠΥ (107). Οι ενήλικες με ΔΕΠΥ αντιμετωπίζουν διαφορετικά προβλήματα από τα παιδιά για αυτό και η θεραπευτική αντιμετώπιση, όπως και στα παιδιά, πρέπει να είναι πολυεπίπεδη από ομάδα ειδικών και να προσαρμόζεται στις ανάγκες των ατόμων. Ψυχολογικές θεραπείες με τη μορφή ψυχο-εκπαίδευσης, γνωσιακής αγωγής, υποστηρικτό coaching, ή βοήθεια στην οργάνωση των ημερήσιων δραστηριοτήτων του ατόμου, φαρμακοθεραπεία και θεραπευτική αντιμετώπιση της συννοσηρότητας θεωρείται ότι είναι αποτελεσματικές θεραπευτικές πρακτικές, ωστόσο, η αποτελεσματικότητα των ως άνω παρεμβάσεων χρήζει περαιτέρω τεκμηρίωσης στην κλινική πράξη, σε διαχρονικές μελέτες σε μεγάλο αριθμό ασθενών (94). Το θεραπευτικό σχέδιο, ιδανικά, θα πρέπει να περιλαμβάνει την / τον σύντροφο, την οικογένεια και τους στενούς φίλους. Σε περίπτωση συνύπαρξης συννοσηρότητας, η θεραπευτική παρέμβαση θα πρέπει να αφορά και στις δυο καταστάσεις, ανάλογα με τη βαρύτητα. Πάντως, βαριές ψυχιατρικές καταστάσεις όπως ψύχωση, κατάθλιψη, μανία ή εθισμός σε αλκοόλ ή εξαρτησιογόνες ουσίες πρέπει να αντιμετωπίζονται πρώτα (σημερινές δοξασίες). Παρά την ανυπαρξία καλά δομημένων και μακρόχρονων μελετών, οι μέχρι σήμερα υπάρχουσες μελέτες δείχνουν πως η μη-θεραπευτική αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ στην παιδική ηλικία συνεπάγεται αυξημένη συχνότητα ακαδημαϊκής αποτυχίας στην ενήλικο ζωή, περιορισμένη πιθανότητα επαγγελματικής αποκατάστασης, αυξημένο κίνδυνο χρήσης εξαρτησιογόνων ουσιών, ατυχημάτων, παραβατικότητας και λιγότερες κοινωνικές σχέσεις ή φίλους. Προστούτοις, η διάγνωση της ΔΕΠΥ στην ενήλικο ζωή παρέχει στο άτομο και την οικογένεια του, τουλάχιστον, μια λογική εξήγηση για την ερμηνεία των προβλημάτων του.

Κόστος της ΔΕΠΥ

Οι μελέτες που αφορούν στο ετήσιο εθνικό κόστος της ΔΕΠΥ, άμεσο και έμμεσο, είναι περιορισμένες. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που αφορά στο κόστος της ΔΕΠΥ στις Ευρωπαϊκές χώρες και η εφαρμογή των ευρημάτων του Ολλανδικού μοντέλου ως αναφοράς σε Ευρωπαϊκό επίπεδο, έδειξε τα εξής: Το ετήσιο κόστος της ΔΕΠΥ, σύμφωνα

Διαταραχή Επικέντρωσης Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Με τη ματιά του Παιδιάτρου!

060 με τους υπολογισμούς στην Ολλανδία, είναι €500 million, αν υποτεθεί πως η επίπτωση της διαγνωσμένης ΔΕΠΥ είναι 2,1%, αν και η πραγματική επίπτωση είναι μεγαλύτερη. Επιπρόσθετα, καθότι η ΔΕΠΥ επηρεάζει πολλές εκφάνσεις της ζωής του ατόμου, το συνδεόμενο με τη ΔΕΠΥ κοινωνικό κόστος υπολογίζεται πολύ μεγαλύτερο, πέρα από το κόστος της Υγείας και της εκπαίδευσης που αφορά στα παιδιά. Συνυπολογίζοντας και τις μελλοντικές απώλειες από το εισόδημα των παιδιών με ΔΕΠΥ, κατά την ενήλικο ζωή από την εργασία, το ετήσιο εθνικό κόστος για τα παιδιά και τους εφήβους φτάνει στα €1.5 billion, για μια χώρα με πληθυσμό 16 εκατομμυρίων (108). Σε Ευρωπαϊκό επίπεδο, το κόστος της ΔΕΠΥ στους ενήλικες εκπροσωπεί το 73% του συνολικού ετήσιου κόστους και αφορά στις απώλειες από την παραγωγικότητα και το εισόδημα. Προστούτοις, η μελέτη των vander Kolk και συν. (2015) ανέδειξε πως το συνολικό μηνιαίο κόστος για τα παιδιά με ΔΕΠΥ και τους γονείς τους ήταν €824 και €1228 για αυτούς που ανταποκρίνονταν και αυτούς που δεν ανταποκρίνονταν στη θεραπεία, αντίστοιχα (p = 0.002) (109). Τα αποτελέσματα αυτά τονίζουν τη σημαντικότητα της επικέντρωσης στην ανταπόκριση στη θεραπεία, η οποία δεν είναι μόνον ευεργετική για τους ασθενείς και τις οικογένειες τους, αλλά και για το κοινωνικό σύνολο.

Εναλλακτικές θεραπείες ΝΕΥΡΟΑΝΑΔΡΑΣΗ Η Νευροανάδραση (neuro feedback, ή EEG bio feedback, EEG βιοανατροφοδότηση - βιοανάδραση-) είναι μία τεχνική εκγύμνασης και αυτοελέγχου της εγκεφαλικής δραστηριότητας που τελευταία χρησιμοποιείται ευρέως. Απευθύνεται σε παιδιά >6 ετών, εφήβους και ενήλικες με ΔΕΠΥ (110). Ο ανθρώπινος εγκέφαλος εκπέμπει ηλεκτρική ενέργεια που μετριέται με την εφαρμογή ηλεκτροδίων. Συγκεκριμένα, χρησιμοποιείται το ποσοτικό ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (qEEG), μια συσκευή που ανιχνεύει και καταγράφει την ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου και με κατάλληλη επεξεργασία την προβάλλει στον εκγυμναζόμενο, ο οποίος εκπαιδεύεται στον έλεγχό της, ώστε να πετύχει φυσιολογικά επίπεδα των εγκεφαλικών κυμάτων. Απαιτεί προσπάθεια και κόπο εκ μέρους του εκπαιδευόμενου, για αυτό και τα αποτελέσματα εξαρτώνται ιδιαίτερα από τη συμμετοχή και συνεργασία του ατόμου. Η Νευροανάδραση κρατάει σε εγρήγορση τον ασθενή, όταν εμφανίζονται β κύματα. Όταν ο εγκέφαλος δυσλειτουργεί παρουσιάζονται ανεπιθύμητα συμπτώματα (π.χ. υπερβολικό άγχος ή ένταση, ελλειμματική προσοχή, κατάθλιψη, κτλ), και η κατάσταση δυσλειτουργίας μπορεί να απεικονισθεί στο qEEG. Σύμφωνα με αυτήν τη θεωρία, ασθενείς με ΔΕΠΥ μπορούν να εκπαιδεύσουν τον εαυτό τους και να μειώσουν τα συμπτώματα τους. Ωστόσο, παρότι η νευροανάδραση δεν είναι παρεμβατική μέθοδος, και δεν παρουσιάζει σοβαρές επιπλοκές, η υπάρχουσα βιβλιογραφία αναπαράγει αντικρουόμενα και μη αφοριστικά συμπεράσματα, αναφορικά με την αποτελεσματικότητά της (110-111). Επιπλέον, η νευροανάδραση είναι ακριβή ως παρεμβατική τεχνική, χρονοβόρα, μπορεί να περάσουν μήνες για να φανεί η επιθυμητή βελτίωση και δεν διαρκεί επί μακρόν. Πρόδρομες μελέτες με video παιγνίδια στηρίζουν την άποψη πως άτομα με ΔΕΠΥ ασκούν αυτοέλεγχο και βελτιώνουν την εκπαίδευση τους μέσω αυτών, αν και φαίνεται πως τελικά τα παιδιά παρουσιάζουν μεγάλη δυσκολία να απαγκιστρωθούν από το παιγνίδι, ενώ επηρεάζεται αρνητικά η ικανότητα διαχείρισης του χρόνου τους, όταν δεν γίνεται λελογισμένη χρήση (112). ΦΥΣΗ Παιδιά που δαπανούν χρόνο στην ύπαιθρο, σε φυσικό περιβάλλον, όπως πάρκα, φαίνεται πως έχουν ολιγότερα συμπτώματα της ΔΕΠΥ, πρακτική που ονομάζεται “πράσινη θεραπεία” (Green Therapy) και είναι ευρέως αποδεκτή, ανέξοδη, χωρίς παρενέργειες, και δεν στιγματίζει (113). Συνεδρίες “πράσινης θεραπείας” θα μπορούσαν να αποτελέσουν ασφαλή, ανέξοδη, εύκολα προσβάσιμη μορφή θεραπείας για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ. ΔΙΑΤΡΟΦΗ - ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ Η βιβλιογραφία που αφορά στην επίδραση της διατροφής από μόνης της στην κλινική έκφραση της ΔΕΠΥ απασχολεί τους ειδικούς τα τελευταία 40 χρόνια, πλην όμως είναι αντιφατική, δεδομένου ότι δεν υπάρχει εμπεριστατωμένη μελέτη σε μεγάλο αριθμό παιδιών και σε βάθος

061 χρόνου που να τεκμηριώνει την ωφελιμότητα των διατροφικών συμπληρωμάτων και της ειδικής διατροφής στα συμπτώματα της ΔΕΠΥ https://en.wikipedia.org/wiki/Diet_and_attention_ deficit_hyperactivity_disorder - cite_note-FDAdyecomm-1. Ορισμένοι ερευνητές συνιστούν στα άτομα με ΔΕΠΥ να κάνουν καθημερινή χρήση βιταμινών και συμπληρωμάτων, ενώ άλλοι διατροφολόγοι πρεσβεύουν πως άτομα που παίρνουν μια ισορροπημένη δίαιτα δεν χρειάζεται να καταναλώνουν έξτρα βιταμίνες και συμπληρώματα διατροφής. Άλλωστε, η διατροφή από μόνη της δεν αποτελεί την καθοριστική αιτία των πολλαπλών προβλημάτων συμπεριφοράς και γνωσιακών προβλημάτων του ατόμου (114). Τα τελευταία χρόνια, ανανεώθηκε το ενδιαφέρον για την πιθανή επίδραση συγκεκριμένων τροφών και συμπληρωμάτων στα συμπτώματα των παιδιών με ΔΕΠΥ. Εντούτοις, το 2009, στο Harvard Mental Health Letter αναφέρεται το εξής: “παρότι οι βιταμίνες ή τα συμπληρώματα μετάλλων μπορεί να βοηθούν κάποια παιδιά με ανεπάρκεια αυτών των στοιχείων, δεν υπάρχει ένδειξη ότι βοηθάνε όλα τα παιδιά με ΔΕΠΥ” (115). Επιπλέον, υψηλές δόσεις βιταμινών που μπορεί να είναι τοξικές, πρέπει να αποφεύγονται. Στις ΗΠΑ, δεν έχει εγκριθεί από το FDA κανένα διαιτητικό συμπλήρωμα για τη θεραπεία της ΔΕΠΥ, πλην όμως, ουδείς αμφισβητεί την ωφελιμότητα της σωστής διατροφής σε οποιοδήποτε άτομο με ή χωρίς ΔΕΠΥ. Πιο κάτω αναφέρονται εν συντομία ορισμένες γενικές αρχές για τη διατροφή του ατόμου με ΔΕΠΥ: - Τροφές πλούσιες σε πρωτεΐνες - άπαχο μοσχάρι, χοιρινό, πουλερικά, ψάρι, αυγά, φασόλια, ξηροί καρποί, σόγια, γαλακτοκομικά προϊόντα με χαμηλά λιπαρά - μπορεί να έχουν ευεργετική επίδραση στα συμπτώματα της ΔΕΠΥ, δεδομένου ότι οι πρωτεΐνες χρησιμοποιούνται από τον εγκέφαλο για να φτιάξουν τους νευροδιαβιβαστές, χημικές ουσίες που απεκκρίνονται από τα εγκεφαλικά κύτταρα για την μεταξύ τους επικοινωνία.

-Η βιβλιογραφία για τη χρήση μετάλλων στη θεραπεία της ΔΕΠΥ είναι φτωχή και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Πάντως, μελέτες δείχνουν πως τα επίπεδα σιδήρου στο αίμα παιδιών με ΔΕΠΥ είναι χαμηλά και η αποκατάσταση της σιδηροπενίας με αύξηση των επιπέδων σιδήρου βελτιώνει τα συμπτώματα της διαταραχής (116). O ψευδάργυρος και το Μαγνήσιο ενδεχόμενα παίζουν σημαντικό ρόλο στον έλεγχο των συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ. Ο ψευδάργυρος ρυθμίζει τη ντοπαμίνη και μπορεί να βελτιώσει την ανταπόκριση του εγκεφάλου στη χορήγηση της μεθυλφαινιδάτης. Ανάλογος θεωρείται και ο ρόλος του Μαγνησίου στη συγκέντρωση και προσοχή.

- Από το 1970, οι ερευνητές διερευνούν κατά πόσον συνθετικές χρωστικές, γεύσεις, και συντηρητικά που υπάρχουν σε τροφές - “σκουπίδια” (junk food) συμβάλλουν στην υπερδραστηριότητα ή άλλα συμπτώματα της ΔΕΠΥ. Πολλές μελέτες είναι μικρές, ωστόσο μια εκτεταμένη μελέτη στην Αγγλία έπεισε το Αγγλικό FDA να υποχρεώσει τις Εταιρείες τροφίμων να απομακρύνουν από τα προϊόντα έξι τεχνητές χρωστικές (117). Σε πρακτικό επίπεδο, οι γονείς θα μπορούσαν να αφαιρέσουν τα προϊόντα με τεχνητές χρωστικές και συμπληρώματα από το διατροφολόγιο του παιδιού τους για μερικές εβδομάδες για να διαπιστώσουν, αν τα συμπτώματα βελτιώνονται, ωστόσο, κάτι τέτοιο δεν συνιστάται από τους ειδικούς.

- Η καφεΐνη είναι ο πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενος νευροδιεγέρτης στον κόσμο, αφού περιέχεται στον καφέ, το τσάι, τη σοκολάτα, τη σόδα και άλλες τροφές. Ορισμένοι ερευνητές θεωρούν πως μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της ΔΕΠΥ, γιατί αυξάνει τα επίπεδα της ντοπαμίνης που βελτιώνουν τη μνήμη και τη συγκέντρωση στα ποντίκια (118). Πλην όμως, 400mg καφεΐνης είναι πιθανότερο να προκαλέσουν παρενέργειες όπως κεφαλαλγία, αϋπνία, ευερεθιστότητα, ενοχλήματα στο στομάχι και άλλα. Τα παιδιά είναι πιο επιρρεπή στις παρενέργειες της καφεΐνης, η οποία άλλωστε μπορεί να επηρεάσει και την ανάπτυξη του εγκεφάλου στο αναπτυσσόμενο παιδί. Εξάλλου, παιδιά με ΔΕΠΥ ούτως ή άλλως παρουσιάζουν διαταραχές στον ύπνο που επιτείνονται με τη χρήση της καφεΐνης. Η Παιδιατρική Ακαδημία της Αμερικής συνιστά το εξής: “κανένα παιδί δεν πρέπει να πίνει ροφήματα που εμπεριέχουν νευροδιεγέρτες, συμπεριλαμβανομένης της καφεΐνης, δεδομένου ότι υψηλά επίπεδα νευροδιεγερτών μπορεί να προκαλέσουν σοβαρά προβλήματα υγείας”.

- Η Νικοτίνη είναι γνωστό πως σχετίζεται με τα συμπτώματα της ΔΕΠΥ, τα οποία μπορεί να βελτιώσει μερικώς, αν και η δράση της είναι γενικώς μικρή και προσωρινή. Το κάπνισμα είναι δυο φορές πιο συχνό σε άτομα με ΔΕΠΥ, ενώ ορισμένοι ερευνητές θεωρούν πως χρησιμοποιείται

Διαταραχή Επικέντρωσης Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Με τη ματιά του Παιδιάτρου!

062 από τους έχοντες ΔΕΠΎ ως “αυτοθεραπεία” για να καταλαγιάσει τα συμπτώματα τους και συνδέεται με τη μετέπειτα χρήση ουσιών (118). Η νικοτίνη έχει διττή δράση, αφενός διεγείρει τις αισθήσεις (διεγέρτης), αφετέρου καλμάρει τον εγκέφαλο (ηρεμιστικό). Αρχικά, προκαλεί απελευθέρωση γλυκόζης από το ήπαρ και επινεφρίνης (αδρεναλίνη) από τα επινεφρίδια. Η νικοτίνη βοηθάει τα άτομα να επικεντρωθούν καλύτερα, πλην όμως προσωρινά, στην εργασία τους, την εκπαίδευση και άλλες δραστηριότητες που θεωρούν βαρετές. H μετα-ανάλυση εργασιών έδειξε πως σταθερή θεραπεία της ΔΕΠΥ με νευροδιεγέρτες μπορεί να μειώσει το ενδεχόμενο έναρξης του καπνίσματος, ιδιαίτερα σε άτομα με σοβαρότερη ψυχοπαθολογία, ωστόσο, απαιτείται επιβεβαίωση του ευρήματος σε μεγαλύτερο πληθυσμό ατόμων με ΔΕΠΥ (119). Αντίθετα, η χρήση νικοτίνης πιστεύεται πως μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία και αναχαίτιση της νόσου Alzheimer και ενδεχόμενα της Parkinson, δράσεις που χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης.

- Η ζάχαρη θεωρείται από κάποιους ερευνητές και γονείς πως επιτείνει τα συμπτώματα της ΔΕΠΥ, ωστόσο, η άποψη αυτή δεν έχει τεκμηριωθεί σε εκτεταμένη μελέτη (120). Εδέσματα που περιέχουν ζάχαρη προκαλούν αντιδραστική έκκριση ινσουλίνης που προκαλεί υπογλυκαιμία και διεγείρει την απέκκριση επινεφρίνης που ενεργοποιεί την υπερκινητική συμπεριφορά της ΔΕΠΥ. Επιπρόσθετα, τα γλυκά εδέσματα, συνήθως περιέχουν άλλα πρόσθετα και συντηρητικά που θα μπορούσαν να επηρεάσουν τη συμπεριφορά. Σε συγκριτική μελέτη που αφορούσε σε 35 ζεύγη μητέρων-παιδιών με ΔΕΠΥ, 5-7 ετών, χορηγήθηκε ασπαρτάμη ή ζάχαρη και ζητήθηκε από τις μάνες να εκτιμήσουν την κινητικότητα των παιδιών τους (121). Οι μητέρες που νόμιζαν πως τα παιδιά τους έπαιρναν ζάχαρη, εκτιμούσαν (κακώς) πως τα συμπτώματα των παιδιών τους είχαν επιταθεί (υποκειμενική εκτίμηση!). Όμως, ένα καλό πρόγευμα: συνδυασμός πρωτεϊνών με υδατάνθρακες πλούσιες σε φυτικές ίνες και φτωχές σε ζάχαρη, θεωρείται πως βοηθάει το παιδί να διαχειριστεί τα συμπτώματα της ΔΕΠΥ καλύτερα κατά τη διάρκεια της ημέρας, γιατί οι πρωτεΐνες παρεμποδίζουν τη μεγάλη αύξηση του σακχάρου στο αίμα. Πολλοί αγνοούν πως το επεξεργασμένο λευκό ψωμί ή οι τηγανίτες (waffles), είναι το ίδιο σαν να τρως ζάχαρη, αφού ο οργανισμός τα μεταβολίζει σε γλυκόζη τόσο γρήγορα, που η δράση τους είναι κυριολεκτικά ίδια, σαν να τρως ζάχαρη με το κουτάλι!

- Λιπαρά οξέα: Οι γνωστότεροι τύποι ωμέγα 3 λιπαρών οξέων είναι: Tο alpha- linolenicacid (ALA), το Eicosapentaenoic acid (EPA) και το Docosahexaenoic acid (DHA). Ο ανθρώπινος οργανισμός μπορεί να συνθέσει τα omega-3 λιπαρά οξέα, μ’ εξαίρεση το ALA. Η Ευρωπαϊκή Αρχή για την Ασφάλεια των Τροφίμων (EFSA) προτείνει ως συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη τα 250mg Ω3 λιπαρών οξέων EPA και DHA. Το 2009, σε μελέτη από τη Σουηδία φάνηκε πως 25% των παιδιών που έπαιρναν Ω3 ως ημερήσια δόση παρουσίασαν σημαντική μείωση των συμπτωμάτων μετά τρεις μήνες, ενώ μέχρι τον 6ο μήνα σχεδόν 50% των παιδιών μπορούσαν να διαχειριστούν τα συμπτώματα τους καλύτερα (122). Αναλυτικότερα, οι διατροφικές πηγές των Ω-3 είναι: Καρύδια: Αποτελούν εξαιρετική πηγή α-λινολενικούοξέoς (ALA), και επιδρούν ιδιαίτερα ευεργετικά στη λειτουργία της καρδιάς. Ενισχυμένα με πολυακόρεστα Ω-3 αυγά: Η ειδική διατροφή των πουλερικών διασφαλίζει την υψηλή περιεκτικότητα σε Ω-3 στον κρόκο του αυγού. Λιπαρά ψάρια (κυρίως του κρύου νερού): Έχουν την υψηλότερη συγκέντρωση σε πολυακόρεστα DHA και EPA. Ο Οργανισμός American Diabetes Association και ο American Heart Association συνιστούν δύο μερίδες την εβδομάδα λιπαρού ψαριού όπως σολομού, τόνου, ρέγκας, πέστροφας λίμνης, σαρδέλας, και άλλων λιπαρών ψαριών. Λάδια: Τα σπορέλαια είναι όλα καλές πηγές Ω-3 λιπαρών οξέων. Ο Λιναρόσπορος και το λιναρέλαιο έχουν υψηλές ποσότητες σε ΑLΑ Ω-3 λιπαρό οξύ. Τρόφιμα σόγιας: Τυρί σόγιας (Tofu) και άλλα έχουν πολλά οφέλη συμπεριλαμβανομένου και του φυτικού λιπαρού οξέος ALA. Σπανάκι, λάχανο και φυλλώδη πράσινα λαχανικά: Αποτελούν φυτικές πηγές ALA. Κολοκύθα και σουσάμι: Παρέχουν επίσης φυτικά Ω-3 λιπαρά οξέα και μπορεί να χρησιμοποιούνται στη διατροφή π.χ. σε σαλάτες ή ψωμί. Ορισμένοι ερευνητές διερεύνησαν το ενδεχόμενο η ανεπάρκεια των Ω-3 λιπαρών οξέων να συμβάλλει στη συμπτωματολογία της ΔΕΠΥ, διότι τα λιπαρά οξέα επιτελούν μια πλειάδα λειτουργιών στον εγκέφαλο, πχ επιδρούν στη μεταβίβαση των νευροδιαβιβαστών “ντοπαμίνη” και “σεροτονίνη” και βοηθούν τα εγκεφαλικά κύτταρα να επικοινωνούν μεταξύ τους (123). Επίσης, η ΔΕΠΥ και η ανεπάρκεια των Ω-3 λιπαρών οξέων παρουσιάζουν δυο

063 κοινά συμπτώματα: εκσεσημασμένη δίψα και αυξημένη τάση για διούρηση. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις πως παιδιά με ΔΕΠΥ ενδεχόμενα έχουν χαμηλά επίπεδα Ω-3 λιπαρών οξέων, πλην όμως ολίγες μόνον τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες έχουν εκτιμήσει τα διατροφικά συμπληρώματα Ω3 σε παιδιά με ΔΕΠΥ Ανασκόπηση της American Psychiatric Association's (ΑΡΑ) Omega-3 Fatty Acids Subcommittee περιλαμβάνει δυο placebo - συγκριτικές μελέτες, στις οποίες δεν φαίνεται το συμπλήρωμα DHA από μόνο του να επηρεάζει τα συμπτώματα της ΔΕΠΥ, ενώ τρεις άλλες μελέτες δείχνουν πως ο συνδυασμός omega-3 και συμπληρώματος omega-6 μπορεί να βοηθήσει. Ωστόσο, οι μέχρι σήμερα μελέτες δεν τεκμηριώνουν τη συσχέτιση, λόγω μεθοδολογικών προβλημάτων, πλην όμως, οι τρέχουσες κλινικές μελέτες, που είναι καλύτερα σχεδιασμένες και περιλαμβάνουν μεγαλύτερο αριθμό ασθενών, ίσως δώσουν απάντηση στα ήδη αιωρούμενα ερωτήματα (124). Εν τω μεταξύ, η ΑΡΑ συνιστά για τα παιδιά κατανάλωση, τουλάχιστον, δυο γευμάτων την εβδομάδα τροφών πλούσιων σε Ω-3, όπως διάφορες ποικιλίες ψαριών, όστρακα φτωχά σε χαλκό, γαρίδες, τόνο με νερό, σολομό, ή βακαλάο. Δίαιτα Feingold: Η δίαιτα Feingold συνίσταται σε αποφυγή τυποποιημένων φαγητών που περιέχουν χρωστικές και συντηρητικές ουσίες και κάποιων φρούτων και λαχανικών τα οποία θεωρούνται ότι ενέχονται αιτιολογικά για την εκδήλωση της ΔΕΠΥ, ως αλλεργικής ή τοξικής αντίδρασης προς τα συστατικά τους (125). Η άποψη αυτή δεν έχει τεκμηριωθεί με εκτεταμένες μελέτες. Εν κατακλείδι, φροντίζουμε η διατροφή των παιδιών να είναι πλούσια σε θρεπτικά στοιχεία όπως βιταμίνες-μέταλλα-ιχνοστοιχεία και ισορροπημένη στις βασικές ομάδες της: 45% υδατάνθρακες - 35% πρωτεΐνη - 20% λιπαρά. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί σε μεγάλο βαθμό με την απλή και παραδοσιακή μέθοδο του φρεσκο-μαγειρεμένου φαγητού στα πλαίσια της Μεσογειακής ή παραδοσιακής μας διατροφής, δηλαδή, πλούσια σε ψάρια, φρούτα, λαχανικά, φυσικούς ξηρούς καρπούς, όσπρια, και αποφυγή έτοιμων εδεσμάτων και σνακς. Σε Συμπέρασμα: 1. Η ΔΕΠΥ είναι μια χρόνια νευροβιολογική διαταραχή που επηρεάζει την καθημερινότητα και την εξέλιξη του παιδιού / εφήβου/ενήλικα, στη ζωή.

2. Η ΔΕΠΥ έχει κληρονομικό χαρακτήρα.

3. Το φάσμα των κλινικών συμπτωμάτων είναι ευρύ, ανάλογα με την περιοχή και την έκταση της βλάβης στον εγκέφαλο!

4. Η βαρύτητα και κλινική έκφραση της ΔΕΠΥ είναι διαφορετική σε κάθε παιδί, γι’ αυτό και κανένα παιδί με τη διαταραχή δεν μοιάζει με το άλλο.

5. Ως γονιός μη βάζετε τον πήχη ψηλά για να ικανοποιήσετε τις δικές σας φιλοδοξίες, το παιδί συνθλίβεται.

6. Μη φορτώνετε το άτομο με “πρέπει”!

7. Δεν είναι πως δεν θέλει, αλλά δεν μπορεί να κάνει κάποια πράγματα, το οποία δεν αρχίζει καν ή δεν ολοκληρώνει!

8. Δώστε του ευκαιρίες να εκτονώνεται σε δραστηριότητες που αγαπά!

9. Φροντίστε να ανακαλύψετε τι μπορεί να κάνει και τι το ευχαριστεί και κατευθύνετε το, αναλόγως.

10. Η ΔΕΠΥ συνεχίζεται παραλλαγμένη στην εφηβεία και ακολουθεί το άτομο και στην ενήλικο/υπερήλικο ζωή.

11. Η ΔΕΠΥ μπορεί να συνυπάρχει με μια ή και περισσότερες συννοσηρότητες (εναντιωματική συμπεριφορά, κατάθλιψη, άγχος, παραβατική συμπεριφορά, χρήση αλκοόλ/εξαρτησιογόνων ουσιών κλπ) που αυξάνονται με το χρόνο και επηρεάζουν, έτι περαιτέρω, την καθημερινότητα του ατόμου, της οικογένειας και επιπλέον έχουν επίπτωση στο κοινωνικό σύνολο.

12. Η ΔΕΠΥ δεν θεραπεύεται ριζικά, αλλά βελτιώνεται!

13. Η διάγνωση και θεραπευτική παρέμβαση της ΔΕΠΥ πρέπει να γίνεται από διεπιστημονική ομάδα ειδικών (ολιστική θεραπεία), η οποία προσδιορίζει το είδος και τη διάρκεια της παρέμβασης χωρίς προκαταλήψεις και δεισιδαιμονίες, ιδιαίτερα προκειμένου για τη φαρμακευτική αγωγή.

14. Όσο πιο νωρίς διαγνωσθεί και αντιμετωπισθεί η διαταραχή, τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση.

15. Αν η ΔΕΠΥ δεν αντιμετωπισθεί σωστά από όλους όσους εμπλέκονται στη διαχείριση του παιδιού, στο σπίτι ή στο σχολείο, οι επιπτώσεις είναι δυσμενείς και αφορούν στο ίδιο το παιδί,

Διαταραχή Επικέντρωσης Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Με τη ματιά του Παιδιάτρου!

064 την οικογένεια και το κοινωνικό σύνολο.

16. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, 25% των εφήβων και 40% των ενηλίκων με ΔΕΠΥ μπορεί να κάνουν χρήση αλκοόλ ή εξαρτησιογόνων ουσιών, αρχικά ως αυτό-θεραπεία (για να καταλαγιάσουν τα συμπτώματα τους), που δυστυχώς μπορεί να εξελιχθεί σε εθισμό, αν η ΔΕΠΥ δεν διαγνωστεί και αντιμετωπισθεί έγκαιρα και σωστά στην παιδική ηλικία.

17. Η μέχρι σήμερα υπάρχουσα βιβλιογραφία δεν αποδεικνύει πως η φαρμακευτική αγωγή προδικάζει ή παραπέμπει σε χρήση αλκοόλ ή εξαρτησιογόνων ουσιών. Τουναντίον, η λελογισμένη και ρυθμιζόμενη από τον θεράποντα γιατρό φαρμακευτική αγωγή, όταν χρειάζεται, καταλαγιάζει τα συμπτώματα του ατόμου και δεν ανοίγει την πόρτα στις ουσίες!

Βιβλιογραφία

1. Sharma A, Couture J.A review of the pathophysiology, etiology, and treatment of attentiondeficit hyperactivity disorder (ADHD). Ann Pharmacother. 2014, 48(2):209-225.

2. Maniadaki K, and Kakouros E. The Complete Guide to ADHD Nature, Diagnosis, and Treatment. Routledzg, Taylor and Fransis Group, London, 2018.

3. Μανιαδάκη Κ., & Κάκουρος, Ε. H διαχείριση της ΔΕΠ-Υ. Από τη θεωρία στην πράξη. Αθήνα: Gutenberg, 2016.

4. DSM 5th edition, American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. Arlington, VA: Author, 2013.

5. DCD Attension-Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD), Centers for Disease Control and Prevention, retrieved 17April 2016.

6. Barkley R. A. (Ed.). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. Guilford Publications, 2014.

7. Willcutt EG. “The prevalence of DSM-IV attention-deficit / hyperactivity disorder: Ametaanalytic review”. Neurotherapeutics. 2012, 9 (3): 490-499.

8. Clark S. Diagnosis and treatment of ADHD in Europe: Differences, Problems and Progress, 2009.

9. Clark S, & Carr-Fanning K. Diagnosis and Treatment of ADHD in Europe; ADHD - Europe Survey, 2nd Edition. ADHD-Europe. Brussels: ADHD-Europe, 2011.

10. Kooij SJJ, Bejerot S, Blackwell A ,et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD BMC Psychiatry 2010, 10:67 DOI: 10.1186/1471-244X-10-67.

11. WHO. Global Burden of Disease Study 2013, Collaborators. "Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet (London, England). 2015, 386: 743–800.

12. Thapar A, Cooper M, Eyre O, Langley K. "What have we learnt about the causes of ADHD?".

J Child Psychol Psychiatry. 2013, 54 (1): 3–16.

13. Faraone SV, Asherson P, Banaschewski T. Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nature Reviews 2015 doi:10.1038/nrdp.2015.20 14. Burt SA. "Rethinking environmental contributions to child and adolescent psychopathology: a meta-analysis of shared environmental influences". Psychol Bull. 2009, 135 (4): 608–637.

15. Neale BM, Medland SE, Ripke S, et al. "Meta-analysis of genome-wide association studies of attention-deficit/hyperactivity disorder". J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010, 49 (9): 884–897.

16. Kebir O, Tabbane K, Sengupta S, Joober R. "Candidate genes and neuropsychological phenotypes in children with ADHD: review of association studies". J Psychiatry Neurosci. 2009, 34 (2): 88–101.

17. Franke B, Faraone SV, Asherson P, et al. "The genetics of attention deficit/hyperactivity disorder in adults, a review". Mol. Psychiatry. 2012, 17 (10): 960–987.

18. Millichap JG, Yee MM. "The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder”. Pediatrics2012, 129 (2): 330–337.

19. Lange KW, Reichl S, Lange KM, et al. "The history of attention deficit hyperactivity disorder". Attention Deficit and Hyperactivity Disorders. 2010, 2 (4): 241–255.

20. Chandler DJ, Waterhouse BD, Gao WJ. "New perspectives on catecholaminergic regulation

065 of executive circuits: evidence for independent modulation of prefrontal functions by midbrain dopaminergic and noradrenergic neurons". Front. Neural Circuits. 2014, 8: 53doi: 10.3389/ fncir.2014.00053.

21. Cortese S, Kelly C, Chabernaud C, et al."Toward systems neuroscience of ADHD: a metaanalysis of 55 fMRI studies". Am J Psychiatry. 2012, 169 (10): 1038–1055.

22. Qiu A, Crocetti D, Adler M, et al. Basal ganglia volume and shape in children with attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 2009, 166(1), 74-82.

23. Goldstein S, Naglieri, J (eds). “Ηandbook of Executive Functioning”. Weyandt, LL., et al.“A Review of the Use of Executive Function Tasks in Externalizing and Internalizing Disorders” 2014, p. 69 24. Hoogman M, Bralten J, Hibar DP, et al. Subcortical brain volume differences of participants with ADHD across the lifespan: an ENIGMA collaboration. The Lancet Psychiatry. http:// www.thelancet.com/ journals/lanpsy/article/ PIIS2215-0366(17)30049-4/fulltext, 2017.

25. Gurevitz M, Geva R, Varon M, Leitner Y. Early markers in infants and toddlers for development of ADHD.J Atten Disord. 2014, 18(1):14-22.

26. Σκαλούμπακας X. Οδηγός εξατομικευμένου εκπαιδευτικού προγράμματος (ΕΕΠ) για μαθητές με Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Υπουργείο Παιδείας, Έρευνας και Θρησκευμάτων. Ινστιτούτο Εκπαιδευτικής Πολιτικής. 2013, 1-75 27. Mackenzie GB, Wonders E. "Rethinking Intelligence Quotient Exclusion Criteria Practices in the Study of Attention Deficit Hyperactivity Disorder.". Frontiers in psychology. 2016, 7: 794.https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.00794 28. Ornoy A, Uriel L, & Tennenbaum A. Inattention, hyperactivity and speech delay at 2–4 years of age as a predictor for ADD-ADHD syndrome. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences.1993, 30(3), 155-163.

29. Bailey E. "ADHD and Learning Disabilities: How can you help your child cope with ADHD and subsequent Learning Difficulties? There is a way". Remedy Health Media, LLC. Archived from the original on 3 December 2013, Retrieved 15 November 2013.

30. Merrill RM, Lyon JL, Baker RK, Gren LH. Attention deficit hyperactivity disorder and increased risk of injury. Adv Med Sci 2009, 54: 20–26.

31. Redelmeier DA, Chan WK, Lu H. Road Trauma in Teenage Male Youth with Childhood Disruptive Behavior Disorders: A Population Based Analysis PLoS Medicine 2010, 7 (11)http:// dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000369 doi.org/10.1371/journal.pmed.1000369.

32. Modesto - Lowe V, Chaplin M, Godsay V, Soovajian V.Parenting Teens With AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Challenges and Opportunities. Clinical Paediatrics2014, 53, 10, http://journals.sagepub.com/ doi/abs/10.1177/ 00099228 14 540984c 33. Kim JW, Kim B-N, Kim JI, et al. Social Network Analysis Reveals the Negative Effects of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Symptoms on Friend-Based Student Networks. PLOS 2015, https://doi.org/10.1371/ journal.pone. 0142782.

34. Wiener J, Biondic D, Grimbos T, Herbert M. Parenting Stress of Parents of Adolescents with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder.J Abnorm Child Psychol. 2016, 44(3):561-574.

35. Shur-Fen GauPS, Pei-Chen Chang J.e Maternal parenting styles and mother–child relationship among adolescents with and without persistent attention-deficit/hyperactivity disorder Research in Developmental Disabilities 2013, 34 1581–1594.i 36. Sarver D,McCart MR, Sheidow AJ, Letourneau EJ. ADHD and risky sexual behavior in adolescents: Conduct problems and substance use as mediators of risk . The Journal of Child Psychology Psychiatry 2014, 55(12):1345–1353.

37. Galéra C, Melchior M, ChastangJF, et al. Childhood and adolescent hyperactivity-inattention symptoms and academic achievement 8 years later: the GAZEL Youth study. Psychol Med 2009, 39: 1895-1906.

38. ADHD EUROPE. Help, my ADHD Teenager is becoming an ADHD Adult! Recent Research studies find a shortage of Transitional Services for Young Adults (18+) who have ADHD. Written Declaration on behalf of ADHD Europe, 2016.

39. LiebrenzM, Gamma A, Ivanov I, et al. Adult attention-deficit/hyperactivity disorder: Associations between subtype and lifetime substance use – a clinical study. F1000Research. 2015, 4:407. doi: 10.12688/ f1000 research.6780.2.Version 2.

Διαταραχή Επικέντρωσης Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Με τη ματιά του Παιδιάτρου!

066 40. Brahmbhatt K, Hilty D M, Hah M, et al. Diagnosis and treatment of ADHD during adolescence in the primary setting: Review and future directions.

J Adolesc Health. 2016, 59(2): 135–143.

41. Schaefer MR., Rawlinson AR., Wagoner ST, Shapiro SK., et al. Adherence to Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Medication During the Transition to College.J Adolesc Health.2017, 60(6):706-713.

42. Newman MG, Szkodny LE, Llera SJ, Przeworski A. A review of technology-assisted self-help and minimal contact therapies for drug and alcohol abuse and smoking addiction: is human contact necessary for therapeutic efficacy? Clin Psychol Rev. 2011, 31(1):178-186.

43. Froehlich TE. ADHD Medication Adherence in College Students- A Call to Action for Clinicians and Researchers: Commentary on “Transition to College and Adherence to Prescribed Attention Deficit Hyperactivity Disorder Medication”. J Dev BehavPediatr. 2018, 39(1):77-78.

44. Gray WN, Kavookjian J, Shapiro SK, Wagoner ST, Schaefer MR, Rawlinson RA, Hinnant JB. Transition to College and Adherence to Prescribed Attention Deficit Hyperactivity Disorder Medication. J Dev Behav Pediatr. 2018, 39(1):1-9.

45. Nussbaum NL. ADHD and female specific concerns: A review of the literature and clinical implications. Journal of Attention Disorders, 2012, 16, 87-100.

46. ADHD EUROPE. Declaration about ADHD in Girls and Women. 2017.

47. Haimov-Kochman R, and BergerI . Cognitive functions of regularly cycling women may differ throughout the month, depending on sex hormone status; a possible explanation to conflicting results of studies of ADHD in females. Front Hum Neurosci. 2014, 8: 191, doi: 10.3389/ fnhum.2014.00191 48. Biggs WS, Demuth RH. "Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder".

American Family Physician. 2011, 84 (8): 918–924.

49. Roberts B, Eisenlohr-Moul T, Martel MM. Reproductive steroids and ADHD symptoms across the menstrual cycle. Psychoneuroendocrinology. 2018 88:105-114.

50. Semeijn EJ, Comijs HC, de Vet HC, Kooij JJ, et al. Lifetime stability of ADHD symptoms in older adults.Atten DeficHyperactDisord. 2016, 8(1):13-20.

51. Guldberg-Kjär T, Johansson B. ADHD symptoms across the lifespan: a comparison of symptoms captured by the Wender and Barkley Scales and DSM-IV criteria in a population-based Swedish sample aged 65 to 80. J Atten Disord. 2015 19(5):390-404.

52. Michielsen M, Comijs HC, Aartsen MJ, et al. The relationships between ADHD and social functioning and participation in older adults in a population-based study. J Atten Disord, 2015, 19(5), 368-379.

53. Lensing MB, Zeiner P, Sandvik L, Opjordsmoen S. Quality of life in adults aged 50+ with ADHD. J Atten Disord. 2015, 19(5), 405-413.

54. Michielsen M, Comijs HC, Semeijn EJ, Beekman AT, Deeg DJ, Kooij JJ. Attention deficit hyperactivity disorder and personality characteristics in older adults in the general Dutch population. The American journal of geriatric psychiatry: Οfficial journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2014, 22(12), 1623-1632.

55. Semeijn EJ, Korten NC, Comijs HC et al. No lower cognitive functioning in older adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. International Psychogeriatrics / IPA. 2015, 27(9), 1467-1476.

56. Fischer BL, Gunter-Hunt G, Steinhafel CH, Howell T. The identification and assessment of late-life ADHD in memory clinics. J Atten Disord. 2012, 16(4), 333-338.

57. Ivanchak N, Fletcher K, Jicha GA. Attention-deficit/hyperactivity disorder in older adults: prevalence and possible connections to mild cognitive impairment. Curr Psychiatry Rep. 2012, 14(5), 552-560.

58. Ivanchak N, Abner EL, Carr SA et al. “Attention-deficit/hyperactivity disorder in childhood is associated with cognitive test profiles in the geriatric population but not with mild cognitive impairment or Alzheimer's disease”. J Aging Res. 2011, doi: 10.4061/2011/729801.

59. Kooij JJS, Michielsen M, Kruithof H, & Bijlenga D. “ADHD in old age: a review of the literature and proposal for assessment and treatment”. Expert Review of Neurotherapeutics 2016. doi: 10.1080 / 14737175.2016.120491.

067

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

068

Κλινικό-εργαστηριακή διερεύνηση συνδρόμου Williams-Beuren

Αλληλογραφία Βασίλειος Μαριάς Αρτέμιδος 51, Γλυφάδα 16674 Τ. 6945901994 e-mail: basmar1a@otenet.gr

Βασίλειος Μαριάς, Στυλιανή Αμέντα, Ειρήνη Τσούτσου, Αγγελική Κολιαλέξη, Νικολέττα Σελέντη, Ελένη Φρυσίρα

Περίληψη

Το σύνδρομο Williams γνωστό και σαν σύνδρομο Williams - Beuren είναι μια πολυσυστηματική διαταραχή που οφείλεται σε έλλειμμα στο χρωμόσωμα 7q11.23, το οποίο περιλαμβάνει 2628 παρακείμενα γονίδια. Ο φαινότυπος του ΣW χαρακτηρίζεται κυρίως από δυσμορφικά χαρακτηριστικά προσώπου, την αρτηριοπάθεια ελαστίνης, την νοητική υστέρηση, την μοναδική προσωπικότητα και το γνωστικό προφίλ, το κοντό ανάστημα, τις ανωμαλίες του συνδετικού ιστού, την ιδιοπαθή υπερασβεστιαιμία και άλλες ενδοκρινικές διαταραχές. Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά κριτήρια και επιβεβαιώνεται με την εντόπιση του ετερόζυγου υπομικροσκοπικού ελλείμματος στο 7q11.23, το οποίο ανιχνεύεται με την τεχνική του φθορίζοντα in-situ υβριδισμού ή της ανάλυσης χρωμοσωμικών μικροσυστοιχιών. Το ΣW αποτελεί μια γονιδιακή διαταραχή που οφείλεται στον μηχανισμό ομόλογου ανασυνδυασμού μη αλληλόμορφων αλληλουχιών σε μια περιοχή στο χρωμόσωμα 7 που περιέχει μπλοκ επαναλαμβανόμενων αλληλουχιών επαναλήψεων χαμηλού αριθμού αντιγράφων με μεγάλη ομολογία μεταξύ τους. Η ομολογία αυτή προδιαθέτει σε αναδιατάξεις κατά τη διάρκεια της μείωσης που μπορεί να οδηγήσουν σε ελλείμματα της περιοχής του ΣW. Η συσχέτιση γονότυπου-φαινότυπου έχει τεκμηριωθεί σε ολίγα από τα διαγραμμένα γονίδια. Το καλύτερα μελετημένο γονίδιο μέσα σε αυτήν την περιοχή είναι το γονίδιο της ελαστίνης του οποίου η απλοανεπάρκεια προκαλεί αρτηριακή στένωση. Η παρακολούθηση και αντιμετώπιση των ατόμων με ΣW απαιτεί μια πολυεπιστημονική ομάδα ειδικών, και μπορεί να εξατομικεύεται ανάλογα με τα συμπτώματα και τη βαρύτητα του κάθε ασθενούς. Λέξεις κλειδιά: Σύνδρομο Williams - Beuren, χρωμόσωμα 7, μικροέλλειμμα, ελαστίνη

Βασίλειος Μαριάς Στυλιανή Αμέντα Ειρήνη Τσούτσου Αγγελική Κολιαλέξη Νικολέττα Σελέντη Ελένη Φρυσίρα Εργαστήριο Ιατρικής Γενετικής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Χωρέμειο Ερευνητικό Εργαστήριο, Νοσοκομείο Παίδων “Αγία Σοφία”, Αθήνα

REVIEW ARTICLES

069 Correspondence Vasileios Marias 51 Artemidos street, Glyfada 16674 T. +306945901994 e-mail: basmar1a@otenet.gr

Clinical and laboratory investigation of Williams-Beuren syndrome Vasileios Marias, Styliani Amenta, Aggeliki Kolialexi, Nikoletta Selenti, Helen Fryssira

Abstract

Williams syndrome also known as Williams - Beuren syndrome is a multisystem disorder caused by a deletion on chromosome 7q11.23, which includes 26-28 contiguous genes. The WS phenotype is characterized mainly by dysmorphic facial features, elastin arteriopathy, mental retardation, a unique personality and cognitive profile, short stature, connective tissue abnormalities, idiopathic hypercalcemia and other endocrine abnormalities. The diagnosis is based on clinical criteria and confirmed with the localization of a hemizygous submicroscopic deletion of 7q11.23, detectable by targeted deletion analysis by fluorescence in situ hybridization or chromosomal microarray analysis. WS is a genomic disorder that occurs due to nonallelic homologous recombination in a region of chromosome 7 containing blocks of low copy repeats with high sequence homology that predispose to rearrangements during meiosis and thus can lead to deletion of the WS region. For few of the deleted genes a correlation between genotype and phenotype has been established. The best studied gene of the deleted region is the elastin gene; its haploinsufficiency causes arterial stenosis. Treatment and follow up for people with WS requires a multidisciplinary professional team and may be individualized depending on the symptoms and severity in each person.

Key words: Williams - Beuren syndrome, chromosome 7, microdeletion, elastin

Εισαγωγή: (1)

Το σύνδρομο Williams (ΣW) είναι μια πολυσυστηματική γενετική διαταραχή η οποία προκαλείται από ένα μικροέλλειμμα παρακείμενων γονιδίων στο χρωμόσωμα 7q11.23. Το σύνηθες μέγεθος του ελλείμματος κυμαίνεται από 1,5-1,8Mb (μεγαβάσεις) και συμπεριλαμβάνει περίπου 28 γονίδια. Χαρακτηρίζεται σαν μια νευροαναπτυξιακή διαταραχή η οποία μας παρέχει ένα από τα πιο πειστικά μοντέλα συσχέτισης γονιδίων με την ανθρώπινη συμπεριφορά και τη γνωστική λειτουργία. Παρατηρείται με την ίδια συχνότητα σε αγόρια και κορίτσια, και με επιπολασμό 1/7,500 με 10,000 γεννήσεις. Η διεισδυτικότητα είναι πλήρης αλλά ο φαινότυπος ποικίλει. Δεν υπάρχει παθογνωμικό κλινικό στοιχείο που από μόνο του να θέτει τη διάγνωση η οποία βασίζεται στην κλινική εικόνα και επιβεβαιώνεται με εργαστηριακές μεθόδους.

Vasileios Marias Styliani Amenta Aggeliki Kolialexi Nikoletta Selenti Helen Fryssira Department of Medical Genetics, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens, “Agia Sophia” Children’s Hospital, Athens

Φαινότυπος ΣW: (1,2,3) Μορφολογικά γνωρίσματα προσώπου: είναι χαρακτηριστικά και παρόντα σε όλους τους ασθενείς. Περιλαμβάνουν το μεγάλο μέτωπο, την στενή αμφικροταφική διάμετρο, την περιοφθαλμική διόγκωση των μαλακών μορίων, την μικρή και προς τα πάνω στραμμένη μύτη, το ευρύ ακρορίνιο, την υποπλασία των ζυγωματικών, το μακρύ φίλτρο, το πλατύ στόμα, τα μεγάλα προέχοντα χείλη (ιδιαίτερα παχύ το κάτω χείλος), την κακή σύγκλειση δοντιών, το μικρό πηγούνι και τα μεγάλα/προέχοντα λοβία ώτων, χαρακτηριστικά τα οποία παρατηρούνται σε όλες τις ηλικίες (εικόνα 1). Στη βρεφική και νηπιακή ηλικία οι μικροί ασθενείς εμφανίζουν επίκανθο, γεμάτα μάγουλα και μικρά/αραιά δόντια, ενώ οι ενήλικες τυπικά παρουσιάζουν ένα μακρύ πρόσωπο και λαιμό ο οποίος τονίζεται από γέρνοντες ώμους με αποτέλεσμα μια πιο λιπόσαρκη και ισχνή εμφάνιση. Τα αναφερόμενα μορφολογικά χαρακτηριστικά του προσώπου είναι δυσδιάκριτα στη βρεφική ηλικία, γίνονται όμως ολοένα και πιο ευδιάκριτα καθώς οι ασθενείς αναπτύσσονται. Αυτό

Κλινικό-εργαστηριακή διερεύνηση συνδρόμου Williams-Beuren

070 δικαιολογεί το γεγονός ότι η διάγνωση του ΣW μπορεί να καθυστερήσει μέχρι την πρώτη παιδική ηλικία. Στην ενήλικο ζωή τα χαρακτηριστικά γίνονται πιο αδρά και γίνεται πάλι δύσκολη η κλινική διάγνωση του συνδρόμου. Εικόνα 1: Sunken nasal bridge: καθίζηση της ρίζας της μύτης, Puffiness around the eyes: περιοφθαλμική διόγκωση των μαλακών μορίων, Epicanthal folds: επίκανθος, Blue eyes with a starry pattern: μπλε χρώμα ματιών με αστεροειδή ίριδα, Long philtrum: μακρύ φίλτρο, Small and widely spaced teeth: μικρά και αραιά δόντια, Wide mouth (ear to ear smile): πλατύ στόμα (χαμόγελο από αυτί σε αυτί), Prominent lower lip: προέχων κάτω χείλος, Small chin: μικρό πηγούνι (9).

Καρδιοαγγειακή νόσος ή αρτηριοπάθεια ελαστίνης: παρατηρείται στο 75-80% των περιστατικών και οφείλεται στο έλλειμμα του γονιδίου της ελαστίνης. Η διαγραφή αυτή έχει σαν αποτέλεσμα την αρτηριακή στένωση η οποία μπορεί να είναι μεμονωμένη ή να συμβαίνει ταυτόχρονα σε πολλές θέσεις. Αποτελεί το σημαντικότερο αίτιο νοσηρότητας και θνησιμότητας στο ΣW. Η πιο συχνή και κλινικά σημαντική στένωση είναι η υπερβαλβιδική στένωση της αορτής (ΥΒΣΑ) η οποία εμφανίζεται μεμονωμένη ή συνδυασμένη με άλλες καρδιοαγγειακές ανωμαλίες στο 75% των πασχόντων (εικόνα 2). Αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα στο ΣW και στο σύνδρομο οικογενούς ΥΒΣΑ, και για αυτό η παρουσία της εξασφαλίζει την έγκαιρη διάγνωση του ΣW. Η ΥΒΣΑ μπορεί να επιδεινωθεί με την πάροδο του χρόνου, ειδικά στα 5 πρώτα έτη ζωής και το 30% των ασθενών θα χρειαστεί τελικά χειρουργική διόρθωση. Υπάρχει μεγάλη διακύμανση της κλίσης πίεσης στον υπερβαλβιδικό χώρο της αορτής με εύρος από 0 έως 110mmHg. Αν συνυπάρχει με υποπλασία της αορτής εμφανίζει αυξημένη πιθανότητα επαναστένωσης μετά τη χειρουργική διόρθωση και αποτελεί μαζί με την παρουσία κλίσης πίεσης μεγαλύτερης των 20mmHg κακό προγνωστικό στοιχείο της καρδιοπάθειας. Η περιφερική στένωση της πνευμονικής αρτηρίας (ΠΣΠΑ) απαντάται συχνά στην βρεφική και νηπιακή ηλικία (στο 50% αυτών, μεμονωμένη ή συνδυασμένη), έχει καλή πρόγνωση και τυπικά βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου. Άλλες στενώσεις ή ανωμαλίες που ανευρίσκονται είναι: η νεφρική αρτηριακή στένωση (40%), τα ελλείμματα μεσοκοιλιακού ή μεσοκολπικού διαφράγματος (10%), η πρόπτωση μιτροειδούς και η ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας σε ποσοστά 15% και 20% αντιστοίχως, η παράταση του διαστήματος QT (13.6%) και άλλες αρτηριακές στενώσεις (20%) όπως στένωση των στεφανιαίων, μεσεντερίων και εγκεφαλικών αγγείων.

071 Εικόνα 2: Υπερβαλβιδική στένωση αορτής (τόξο)

Το σύνδρομο αιφνιδίου θανάτου στο ΣW συχνότερα οφείλεται στη στένωση των στεφανιαίων αγγείων. Σε αυξημένο κίνδυνο βρίσκονται τα άτομα με συνδυασμένη ΥΒΣΑ και ΠΣΠΑ, τα οποία μπορεί να αναπτύξουν αμφικοιλιακή υπερτροφία και υπέρταση, αυξημένο κίνδυνο για ισχαιμία μυοκαρδίου, αρρυθμίες και αιφνίδιο θάνατο. Οι ασθενείς αυτοί έχουν σοβαρή απόφραξη της αμφικοιλιακής εκροής και μειωμένη μυοκαρδιακή διάχυση σε περιόδους αιμοδυναμικού στρες. Η συχνότητα του αιφνιδίου θανάτου στο ΣW υπολογίζεται ότι είναι 25 με 100 φορές μεγαλύτερη από αυτή του γενικού πληθυσμού (4). Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια σχετιζόμενα με αρτηριοπάθεια των εγκεφαλικών αγγείων αναφέρονται σπάνια. Η καρδιοαγγειακή νόσος στο ΣW είναι συχνότερη και σοβαρότερη στους άρρενες πάσχοντες. Η αρτηριακή υπέρταση μπορεί να παρουσιαστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και τελικά αναπτύσσεται στο 40-50% των ενήλικων ασθενών. Γνωστικό προφίλ: η πλειονότητα των παιδιών παρουσιάζουν ψυχοκινητική καθυστέρηση (ΨΚΚ), συμπεριλαμβάνοντας καθυστέρηση στην πρώιμη ομιλία και τα κινητικά ορόσημα. Η νοητική υστέρηση εμφανίζεται στο 75% των περιστατικών και είναι συνήθως ήπια προς μέτρια. Το γνωστικό προφίλ χαρακτηρίζεται από προβλήματα σε ορισμένους τομείς καθώς και από ιδιαίτερες ικανότητες σε άλλους, το προφίλ αυτό είναι ανεξάρτητο από το βαθμό νοημοσύνης των ασθενών αυτών: Δυνατά σημεία: δυνατή ακουστική/λεκτική βραχύχρονη μνήμη και γλώσσα, υψηλού επιπέδου ικανότητες στη γλώσσα και τα γλωσσικά έργα συγκριτικά με παιδιά ίδιας ηλικίας με ή χωρίς νοητική καθυστέρηση, υψηλού επιπέδου εκφραστική ικανότητα, πολύ καλή αυθόρμητη χρήση του λόγου και ιδιαίτερη κλίση προς τη μουσική και το τραγούδι. Αδύναμα σημεία: δυσκολίες στην ανάγνωση, στη γραφή, ζωγραφική και στα μαθηματικά, αδυναμία προσοχής και συγκέντρωσης, μεγάλη δυσκολία στην οπτικοχωρική κατασκευαστική λειτουργία, ελλιπής λεπτός κινητικός έλεγχος, αδύναμη λεκτική μακρόχρονη μνήμη, βραχύχρονη και μακρόχρονη οπτικοχωρική μνήμη και ικανότητα αντιγραφής γεωμετρικών σχημάτων και τοποθέτηση τους στο χώρο (εικόνα 3). Μοναδική προσωπικότητα/συμπεριφορά: τα συμπεριφορικά χαρακτηριστικά των ατόμων με ΣW διαμορφώνουν μια ξεχωριστή, ιδιαίτερη και άμεσα αναγνωρίσιμη προσφιλή προσωπικότητα. Τείνουν να είναι ιδιαίτερα φιλικά με μια ασυνήθιστα υπερβολική κοινωνική συμπεριφορά και μεγάλη ευκολία σε γνωριμία με αγνώστους (στο 97% των περιπτώσεων) και χαρακτηριστική αδυναμία κατανόησης της πρόθεσης του άλλου. Τα παιδιά κυρίως παρουσιάζουν υψηλή συναισθηματική κατανόηση και συχνά είναι υπερβολικά ευαίσθητα στα

Κλινικό-εργαστηριακή διερεύνηση συνδρόμου Williams-Beuren

072 συναισθήματα των άλλων. Πολύ συχνά (80%) παρατηρούνται ειδικές φοβίες ή/και γενικευμένο άγχος. Η υπερκινητικότητα με ή χωρίς διάσπαση της προσοχής ανευρίσκεται στο 65-73% των ασθενών, ενώ κάποιοι παρουσιάζουν αλληλεπικαλυπτόμενα συμπτώματα με τις διαταραχές του αυτιστικού φάσματος όπως περιορισμένα ενδιαφέροντα και στερεοτυπίες. Εικόνα 3: Τεστ οπτικοχωρικής αντίληψης (αριστερά: πρωτότυπη εικόνα-δεξιά: αναπαραγωγή από ασθενή με ΣW). Οι ασθενείς αυτοί όταν καλούνται να αναπαράγουν μια εικόνα ή σχήμα αποδίδουν καλύτερα τη λεπτομέρεια, ενώ δεν αποδίδουν τη συνολική εικόνα: πχ: στο σχεδιασμό των κύβων φτιάχνουν διασπαστικά σχέδια ή όταν τους ζητάνε να σχεδιάσουν ένα σπίτι, ζωγραφίζουν τις διάφορες λεπτομέρειες του σπιτιού χωρίς να τις τοποθετούν στο χώρο ή καταφέρνουν να αποδώσουν τη λεπτομέρεια των “Υ”, χωρίς να διατηρούν το σχήμα.

Διαταραχές ύπνου: αναφέρονται στο 65% και οφείλονται στην απούσα ή ανώμαλη νυκτερινή έκκριση αιχμής της μελατονίνης στους ασθενείς αυτούς. Ακόμη αναφέρονται: υπνοβασία, υπνηλία στη διάρκεια της ημέρας, σύνδρομο υπνικής αποφρακτικής άπνοιας, ροχαλητό και σύνδρομο “ανήσυχων” ποδιών. Ενδοκρινολογικές ανωμαλίες: η ιδιοπαθής υπερασβεστιαιμία παρότι εμφανίζεται συνήθως στους πρώτους 18 μήνες ζωής, μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Είναι συχνότερα συμπτωματική στα πρώτα δύο χρόνια ζωής και η συχνότητα της κυμαίνεται από 15% έως 50%, ανάλογα με την μελέτη και τις μεθόδους της. Η υπερασβεστιαιμία είναι συνήθως ήπια και ασυμπτωματική, αν και μπορεί σπανιότερα να είναι μέτρια ή σοβαρή ειδικά στην βρεφική περίοδο. Η υπερασβεστιουρία απαντάται περίπου στο 30% και συνήθως συνοδεύει την υπερασβεστιαιμία ή μπορεί να απαντάται και μεμονωμένη. Νεφρασβέστωση ανευρίσκεται σχετικά σπάνια (<5%) στους ασθενείς που ελέγχονται με υπέρηχο νεφρών. Κλινικός υποθυρεοειδισμός έχει περιγραφεί σε ενήλικες και παιδιά με ΣW με επιπολασμό της τάξης του 2-10%. Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός ανευρίσκεται στο 30% και συχνότερα συμβαίνει στα παιδιά συγκριτικά με τους ενήλικες. Όλες οι διαταραχές των θυρεοειδικών ορμονών συνοδεύονται συνήθως από θυρεοειδική υποπλασία στον υπερηχογραφικό έλεγχο. Η αύξηση της TSH υποχωρεί με την πάροδο του χρόνου στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Ο επιπολασμός της παθολογικής ανοχής στη γλυκόζη είναι ασυνήθιστα υψηλός στα άτομα με ΣW και υπολογίζεται στο 26% στους εφήβους και 63% στους νεαρούς ενήλικες. Η παχυσαρκία

073 που παρατηρείται σε κάποιους ασθενείς (30%), αποτελεί επιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου. Μελέτη των χαρακτηριστικών της φυσικής πορείας του συνδρόμου, ανέδειξε συχνότητα ινσουλινοεξαρτώμενου διαβήτη στο 15% των ενηλίκων (5). Η πλειονότητα των παιδιών με ΣW έχει μειωμένο ετήσιο ρυθμό αύξησης (<5cm/έτος), εμφανίζει νωρίτερα το προεφηβικό άλμα ανάπτυξης και έχει τελικό ύψος <3η Ε.Θ. Η οστική ηλικία είναι φυσιολογική και η περίμετρος κεφαλής ανάλογη του ύψους. Η εμμηναρχή συμβαίνει ενωρίς στο 50% και υπολογίζεται ότι αρχίζει δύο έτη νωρίτερα από τον υπόλοιπο γενικό πληθυσμό. Η αληθής πρώιμη ήβη παρατηρείται περίπου στο 18% των ασθενών. Τέλος η αναπαραγωγική ικανότητα διατηρείται και τα άτομα αυτά μπορεί να είναι γόνιμα. Οδοντικές ανωμαλίες: η μικροδοντία (αιχμηρά και με αυξημένο διάστημα μεταξύ τους δόντια) και οι διαταραχές στη σύγκλειση των δοντιών είναι οι συχνότερες ανωμαλίες και απαντώνται στο 95% και 85% των ασθενών αντίστοιχα. Οι πτωχές λεπτές κινητικές ικανότητες συμβάλλουν στην κακή υγιεινή των δοντιών σε όλες τις ηλικίες και τη συχνή εμφάνιση τερηδόνας. Ακόμη τα δόντια μπορεί να εμφανίζουν: δυσπλασία (10% στα προσωρινά και 40% στα μόνιμα δόντια), εντοπισμένες περιοχές απουσίας αδαμαντίνης (15%) ή απόντα δόντια στο 10% των ασθενών (συνήθως απουσιάζουν οι τομείς). Γαστρεντερικό σύστημα (ΓΕΣ): συχνές ανωμαλίες από το ΓΕΣ αποτελούν οι διαταραχές της σίτισης (70%) στην βρεφική, νηπιακή και πρώτη παιδική ηλικία, η χρόνια δυσκοιλιότητα (40%), τα εκκολπώματα εντέρου (30%) και η πρόπτωση ορθού (15%). Τα πάσχοντα άτομα έχουν αισθητηριακή αμυντικότητα και στην βρεφική περίοδο αυτό εκδηλώνεται με δυσκολία στην μετάβαση από το μητρικό ή τροποποιημένο γάλα στις στερεές τροφές. Ο επιπολασμός της εκκολπωματίτιδας αυξάνει στους εφήβους και ενήλικες. Η παθογένεση πολλών εκ των συμπτωμάτων και επιπλοκών από το ΓΕΣ πιθανώς να οφείλεται στην ανωμαλία των ελαστικών ινών των ιστών αυτών. Η ΓΟΠ μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία και αν δεν αντιμετωπισθεί κατάλληλα, οδηγεί σε δυσφαγία, οισοφαγίτιδα και οισοφαγική στένωση. Ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης στους ασθενείς αυτούς φαίνεται να είναι μεγαλύτερος από του γενικού πληθυσμού (6). Ανωμαλίες ουροποιητικού συστήματος: η εκκολπωμάτωση της ουροδόχου κύστης είναι συχνή: 60% των παιδιών και 75% των ενηλίκων εμφανίζουν εκκολπώματα όταν ελέγχονται με κυστεοουρηθρογραφία. Η ακράτεια ούρων είναι σχεδόν καθολική στα πάσχοντα παιδιά και μειώνεται με την πάροδο του χρόνου, με αποτέλεσμα σχεδόν να εξαλείφεται στους ενήλικες. Σε εργασίες όπου διενεργείται αγγειογραφία νεφρικών αρτηριών, εντοπίζεται στένωση αυτών στο 50%. Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συμβαίνουν στο 30% των ενηλίκων και ο κίνδυνος για υποτροπή αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας. Το ποσοστό των δομικών νεφρικών ανωμαλιών στο ΣW είναι 20%: απλασία, υποπλασία, διπλασιασμός των νεφρών, παρουσία νεφρικών κύστεων, δυστοπία νεφρών, και πεταλοειδής νεφρός είναι οι συχνότερες. ΩΡΛ: η χρόνια μέση ωτίτιδα περιγράφεται στο 50% των ασθενών και το ¼ χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης. Η υπερευαισθησία στον θόρυβο γνωστή σαν υπερακουσία ή φωνοφοβία παρατηρείται στο 85-95% των ατόμων: oι πιο συχνοί θόρυβοι της καθημερινής ζωής στους οποίους παρουσιάζουν ευαισθησία είναι οι ηλεκτρικές σπιτικές συσκευές, οι κεραυνοί, τα πυροτεχνήματα και τα μπαλόνια που εκρήγνυνται. Η απάντηση στους θορύβους αυτούς είναι έντονος φόβος, αγωνία, αίσθημα απειλής, ανησυχία και αποστροφή. Η υπερακουσία κορυφώνεται στην ηλικία των 5.7 ετών και τείνει να μειωθεί αργότερα. Η απώλεια ακοής είναι νευροαισθητήριος, πρώιμης έναρξης και προοδευτική. Συνήθως είναι ήπιας έως μέτριας εντάσεως, αφορά τις υψηλές συχνότητες και ανευρίσκεται στο 63% των παιδιών και 92% των ενήλικων ασθενών. Η πλειονότητα των ασθενών έχουν τραχεία, διαπεραστική και βραχνή φωνή. Οι ανωμαλίες των φωνητικών χορδών οφείλονται στις διαταραχές της ελαστίνης που προφανώς επηρεάζουν την ποιότητα της φωνής.

Κλινικό-εργαστηριακή διερεύνηση συνδρόμου Williams-Beuren

074 Οφθαλμοί: στραβισμός παρατηρείται στο 50% των βρεφών. Η πιο συχνή διαθλαστική ανωμαλία είναι η υπερμετρωπία, παρούσα στο 50-60%. Η αστεροειδής ή δαντελωτή διαμόρφωση της ίριδας αποτελεί χρήσιμο κλινικό διαγνωστικό εργαλείο στα πάσχοντα βρέφη. Είναι κλινικά ορατή στις ίριδες μπλε ή πράσινου χρώματος και ορατή στην σχισμοειδή λυχνία στις σκουρόχρωμες ίριδες. Η συχνότητα ανεύρεσης της υπολογίζεται στο 70% των περιπτώσεων. Τέλος ελικοειδής μορφή των αγγείων του αμφιβληστροειδούς περιγράφεται στο 20%. Νευρολογικές διαταραχές: η υποτονία είναι συχνό εύρημα (80%) στα βρέφη και μικρά παιδιά ενώ περιφερική υπερτονία με αύξηση των εν τω βάθει αντανακλαστικών (ειδικά των κάτω άκρων) ανευρίσκεται στο 50% των μεγαλύτερων παιδιών και ενηλίκων. Σημεία παρεγκεφαλιδικής δυσλειτουργίας όπως δυσμετρία, δυσδιαδοχοκινησία, τρόμος, αταξία (σκελική και βάδισης) παρατηρούνται κυρίως στις μεγαλύτερες ηλικίες. Η συχνότερη δομική ανωμαλία είναι η δυσπλασία Chiari τύπου Ι με συχνότητα που εκτιμάται γύρω στο 10%. Μυοσκελετικές ανωμαλίες: η υπερεκτασιμότητα και χαλαρότητα των αρθρώσεων παρατηρείται στο 90% των βρεφών και νηπίων και συμβάλλει στην αστάθεια των αρθρώσεων και καθυστέρηση της βάδισης. Αυτό μαζί με την υποτονία, έχει ως αποτέλεσμα τις μη φυσιολογικές αντισταθμιστικές στάσεις σώματος για επίτευξη σταθερότητας. Σταδιακά οι αχίλλειοι τένοντες και ο δικέφαλος μηριαίος σκληραίνουν και γίνονται δύσκαμπτοι, με συνέπεια η βάδιση να γίνεται αδέξια και σκληρή. Το 50% των παιδιών και το 90% των ενηλίκων παρουσιάζουν συσπάσεις στις αρθρώσεις. Οι ανωμαλίες της σπονδυλικής στήλης είναι συχνές: λόρδωση (40%), σκολίωση (20%), και κύφωση (20%). Η κερκιδωλενική συνοστέωση (10-20%) προκαλεί περιορισμό στον υπτιασμού του αντιβραχίου, ο οποίος δεν βελτιώνεται ούτε με τη φυσιοθεραπεία ούτε με το χειρουργείο. Δέρμα/κήλες: το δέρμα είναι χαρακτηριστικά χαλαρό και μαλακό στην πλειονότητα των ασθενών (90%). Οι πάσχοντες ενήλικες παρουσιάζουν πρόωρη λεύκανση των μαλλιών (90%) και εμφάνιση ρυτίδων, ακόμη και σε νεαρή ηλικία. Οι κήλες είναι συχνές στο σύνδρομο, μπορεί να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία και περιστασιακά μπορεί να υποτροπιάζουν: η συχνότητα εμφάνισης τους ποικίλλει από 50% (ομφαλοκήλες) έως 40% (βουβωνοκήλες). Ανώμαλη ουλοποίηση παρουσιάζουν περίπου το ⅓ των περιστατικών. Τα περιγεννητικά συμπτώματα είναι μη ειδικά και δεν βοηθούν στη διάγνωση: πρόωρος τοκετός ή συχνότερα παρατασικά νεογνά, χαμηλό βάρος γέννησης, καισαρική τομή λόγω εμβρυϊκής δυσπραγίας, αναπνευστική δυσχέρεια και παρατεινόμενος ίκτερος. Εργαστηριακή επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης: (1) Η διάγνωση του ΣW επιβεβαιώνεται εργαστηριακά με την ανίχνευση του ετερόζυγου υπομικροσκοπικού μικροελλείμματος μεγέθους 1.5-1.8Mb στο χρωμόσωμα 7q11.23. Ο φαινότυπος σημαντικά μεγαλύτερων ή μικρότερων ελλειμμάτων εντός αυτής της περιοχής μπορεί να είναι κλινικά διαφορετικός από του ΣW. Αν και αρκετά γονίδια που παρουσιάζουν ενδιαφέρον βρίσκονται στην περιοχή αυτή (π.χ. της ελαστίνης) δεν έχει ταυτοποιηθεί έως σήμερα κανένα μεμονωμένο γονίδιο του οποίου οι παθογόνες παραλλαγές να αποτελούν τη γενετική αιτιολογία του συνδρόμου. Οι μέθοδοι γονιδιακού ελέγχου που ανιχνεύουν το μικροέλλειμμα αυτό περιλαμβάνουν την στοχευόμενη μελέτη ελλειμμάτων με φθορίζοντα insitu υβριδισμό (targeted deletion analysis by fluorescence in situ hybridization-FISH) (εικόνα 4) και τις μικροσυστοιχίες συγκριτικού γενωμικού υβριδισμού (microarray based comparative genome hybridization-aCGH) ή μοριακός καρυότυπος (εικόνα 5). Η μοριακή ανάλυση με τη μελέτη DNA και τη χρήση πολυμορφικών δεικτών είναι χρήσιμη όταν η ανίχνευση του ελλείμματος με τις ανωτέρω μεθόδους αποτυγχάνει. Απαιτεί γενετικό υλικό των γονέων του ασθενούς και παρέχει περισσότερες πληροφορίες ως προς την προέλευση, τα όρια και το μέγεθος του ελλείμματος.

075 Εικόνα 4: Η μελέτη των χρωμοσωμάτων με τη μέθοδο FISH χρησιμοποιεί δύο ειδικούς ανιχνευτές: τον ELN ανιχνευτή ειδικό για την περιοχή 7q11.23 που σχετίζεται με το σύνδρομο Williams (κόκκινο χρώμα) και τον LSID7s ανιχνευτή ειδικό για την περιοχή που εδράζεται στο 7q31 (πράσινο χρώμα) που χρησιμοποιείται σαν εσωτερικό control προς επιβεβαίωση του ότι ο υβριδισμός γίνεται στο χρωμόσωμα 7 (10). a. η FISH εικόνα δείχνει ότι δεν υπάρχει έλλειμμα στο χρωμόσωμα 7q11.23. Ο ELN ανιχνευτής αποδίδει δύο κόκκινα σήματα και στα δύο χρωμοσώματα 7q11.23. b. η FISH εικόνα αναδεικνύει το έλλειμμα στην περιοχή 7q11.23. Ο ELN ανιχνευτής αποδίδει μόνο ένα σήμα σε ένα χρωμόσωμα και κανένα σήμα στο άλλο, αποκαλύπτοντας έλλειμμα του 7q11.23.

Εικόνα 5: Τα αποτελέσματα μιας μικροσυστοιχίας συγκριτικού γενωμικού υβριδισμού φαίνονται σε ένα σχηματικό διάγραμμα του χρωμοσώματος 7 (πάνω πλαίσιο, από ένα Agilent 244K microarray): αποκαλύπτουν την απώλεια ενός αντιγράφου της κρίσιμης χρωμοσωμικής περιοχής του συνδρόμου Williams (WBSCR) μεγέθους 1.5Mb, όπως υποδεικνύεται από το άθροισμα των πράσινων σημάτων υβριδισμού (μεσαίο πλαίσιο). Στο κάτω πλαίσιο εμφανίζεται μια μεγεθυμένη όψη της περιοχής WBSCR (3).

Κλινικό-εργαστηριακή διερεύνηση συνδρόμου Williams-Beuren

076 Διαφορική διαγνωστική: Το ΣW πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από άλλα σύνδρομα που χαρακτηρίζονται από δυσμορφίες προσώπου, συγγενή καρδιοπάθεια, αναπτυξιακή και νοητική καθυστέρηση, υπερκινητικότητα με διάσπαση της προσοχής, κοντό ανάστημα κλπ. Τα σύνδρομα αυτά έχουν διαφορετική φαινοτυπική έκφραση και γενετική αιτιολογία όπως το Σύνδρομο Noonan, Σύνδρομο ελλείμματος 22q11.2, Σύνδρομο Kabuki, Σύνδρομο Smith-Magenis, Fetal alcohol syndrome, Σύνδρομο FG, Σύνδρομο εύθραυστου X, Σύνδρομο Wolf-Hirschhorn, Σύνδρομο Phelan-Mc Dermid, Σύνδρομο Costello. Γενετική συνδρόμου Williams: (1,7,8) Το ΣW αποτελεί μια γονιδιακή διαταραχή που οφείλεται στον μηχανισμό ομόλογου ανασυνδυασμού μη αλληλόμορφων αλληλουχιών (Non Allelic Homologous Recombination: NAHR) σε μια περιοχή στο χρωμόσωμα 7 που περιέχει μπλοκ επαναλαμβανόμενων αλληλουχιών επαναλήψεων χαμηλού αριθμού αντιγράφων (Low Copy Repeats-LCRs) με μεγάλη ομολογία μεταξύ τους. Η ομολογία αυτή προδιαθέτει σε αναδιατάξεις κατά τη διάρκεια της μείωσης που μπορεί να οδηγήσουν σε ελλείμματα, διπλασιασμούς ή αναστροφές της περιοχής του ΣW. Η κρίσιμη χρωμοσωμική περιοχή του ΣW περιλαμβάνει είτε 1.55Mb (90%-95%) ή 1.84Mb (5%10%): το μέγεθος του ελλείμματος εξαρτάται από το ποια μπλοκ επαναλήψεων μικρού αριθμού αντιγράφων εμπλέκονται στον μηχανισμό NAHR. Συγκεκριμένα η διαγραμμένη αυτή περιοχή που αναφέρεται ως κρίσιμη περιοχή του συνδρόμου Williams - Beuren (WBSCR=Williams - Beuren syndrome critical region) αποτελείται από ένα μονό αντίγραφο γενωμικής περιοχής (~1,2Mb) που πλαισιώνεται από αθροίσματα κάποιων ομόλογων μεταγραφικά ενεργών γονιδίων και ψευδογονιδίων, τα οποία οργανώνονται σε μπλοκ επαναλαμβανόμενων LCRs (μπλοκ Α, B, C). Αυτά τα μπλοκ διατάσσονται σε συμπλέγματα που βρίσκονται στο κεντρομερικό (cen=centromeric), μεσαίο (mid=medial) και τελομερικό (tel=telomeric) τμήμα του γενετικού τόπου του ΣW → τα A-B-C cen, A-B-C mid και A-B-C tel συμπλέγματα (εικόνα 6). Τα ελλείμματα προκύπτουν σαν συνέπεια της μη σωστής στοίχισης αυτών των επαναλαμβανόμενων αλληλουχιών κατά τη διάρκεια της μείωσης, και του ακόλουθου ανισότιμου μειωτικού επιχιασμού εξαιτίας της μεγάλης ομοιότητας των αλληλουχιών των LCRs (>98%) και της γειτνίασης μεταξύ τους. Τα κεντρομερικά και μεσαία μπλοκ Β μοιράζονται μια πολύ υψηλή ομολογία σε επίπεδο αλληλουχίας νουκλεοτιδίων σε ποσοστό 99.6%, ενώ κεντρομερικά και μεσαία μπλοκ Α 98.2%.

Εικόνα 6: Γραφική άποψη της διαγραμμένης WBSCR περιοχής στο χρωμόσωμα 7q11.23. Απεικονίζεται: η θέση και ο προσανατολισμός των μπλοκ (A,B,C) των LCRs, η πυκνότητα (επί τις %) των επαναλήψεων Alu η οποία είναι μεγαλύτερη στα εξωτερικά άκρα των μπλοκ και οι θέσεις των συχνότερων ελλειμμάτων μεγέθους ~1,5 Μb και ~1,8Mb με σημεία θραύσης μέσα στο κεντρομερικό και μεσαίο αντίγραφο του LCR μπλοκ Β και μέσα στο κεντρομερικό και μεσαίο αντίγραφο του LCR μπλοκ Α, αντίστοιχα (7).

077 Η γενωμική περιοχή του μπλοκ Α περιέχει 4 ψευδογονίδια: STAG3, PMS2, GATS, και τμήμα του WBSCR19 που αποτελούν κυρίως κολοβωμένα αντίγραφα άλλων γενετικών περιοχών στο χρωμόσωμα 7. Το μπλοκ Β αποτελείται από 3 γονίδια: GTF2I, GTF2IRD2 και NCF1 και το C από 4: POM121, NSUN5, TRIM50 και FKBP6. Στο μονό γονιδιακό αντίγραφο τμήμα της περιοχής του συνδρόμου William - Beuren (the single copy gene part of the WBS region) (εικόνα 6) μεταξύ του μεσαίου μπλοκ CLCR και μεσαίου μπλοκ Β LCR έχουν χαρτογραφηθεί 22 γονίδια: ABHD11, WBSCR23, TBL2, MLXIPL, VSP37D, DNAJC30, WBSCR22, BCL7B, CLDN3, CLDN4, WBSCR27, WBSCR28, EIF4H, LAT2, RFC2, ELN, FZD9, BAZ1B, STX1A, LIMK1, CLIP2, GTF21RD1. Η συσχέτιση γονοτύπουφαινοτύπου έχει αποδειχθεί για πολύ λίγα από αυτά (εικόνα 7).Το έλλειμμα συμπεριλαμβάνει το γονίδιο της ελαστίνης το οποίο κωδικοποιεί την δομική πρωτεΐνη ελαστίνη, ένα σημαντικό συστατικό των ελαστικών ινών που ανευρίσκεται στον συνδετικό ιστό πολλών οργάνων. Η απλοανεπάρκεια της ελαστίνης εξηγεί μερικά από τα χαρακτηριστικά του συνδρόμου, όπως κάποιες δυσμορφίες του προσώπου (πχ. το περικογχικό οίδημα και τα γεμάτα μάγουλα), την καρδιοαγγειακή νόσο, τη βραχνή φωνή, το μαλακό δέρμα, τους χαλαρούς συνδέσμους, τα εκκολπώματα εντέρου και κύστης, τις κήλες, την πρόωρη γήρανση και τις ανωμαλίες των αρθρώσεων. Η παθογένεση των άλλων χαρακτηριστικών όπως η υπερασβεστιαιμία, η νοητική υστέρηση, το γνωστικό προφίλ και τα μοναδικά συμπεριφορικά στίγματα, παραμένει άγνωστη. Αν και υπάρχουν αρκετά γονίδια ενδιαφέροντος όπως της ελαστίνης μέσα στο επαναλαμβανόμενο μικροέλλειμμα 1.5-1.8 μεγαβάσεων, καμία παθογόνος παραλλαγή ενός μόνου γονιδίου δεν έχει αναγνωρισθεί σαν αίτιο του ΣW. Μια πιθανότητα είναι ότι η απώλεια ≥1 γονιδίου παρακείμενου του γονιδίου της ελαστίνης μπορεί να συμβάλλει στον φαινότυπο του συνδρόμου. Αποτελέσματα μελετών από knock out ποντίκια και invitro δοκιμασίες γονιδιακής έκφρασης καθώς και από κλινικά ευρήματα ασθενών με μερικά ελλείμματα της WB περιοχής έχουν αναγνωρίσει ότι τα LIMK1, CLIP2, GTF2I και GTF2IRD1 γονίδια παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση των χαρακτηριστικών δυσκολιών στις οπτικο-χωρικές δεξιότητες, την μοναδική συμπεριφορά, και τις άλλες γνωστικές δυσκολίες που συναντώνται στα άτομα με ΣW. Η απώλεια του GTF2IRD1 γονιδίου μπορεί επίσης να συμβάλλει στα τυπικά χαρακτηριστικά του προσώπου και τις οδοντικές ανωμαλίες που εμφανίζονται σε αυτή τη διαταραχή. Οι ερευνητές πιστεύουν ότι το έλλειμμα του NCF1 γονιδίου σχετίζεται με μικρότερο κίνδυνο ο ασθενής να εμφανίσει αρτηριακή υπέρταση (12). Τέλος υπάρχουν κάποιες υποδείξεις ότι η απλοανεπάρκεια του BAZ1B γονιδίου μπορεί να συμβάλει στην εκδήλωση της υπερασβεστιαιμίας στα βρέφη με ΣW. Η σχέση μεταξύ των άλλων γονιδίων που συμπεριλαμβάνονται στη διαγραμμένη περιοχή στο χρωμόσωμα 7 και των κλινικών ευρημάτων και συμπτωμάτων του ΣW είναι υπό διερεύνηση ή άγνωστη. Τα ελλείμματα της WBSCR περιοχής μπορεί να είναι πατρικής ή μητρικής προέλευσης. Κάποιες μελέτες έχουν συσχετίσει την μικροσωμία και μικρή περίμετρο κεφαλής με την μητρική προέλευση του ελλείμματος της WBSCR περιοχής (12). Το ΣW κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατητικό τρόπο. Η πλειονότητα των περιπτώσεων αφορά νέες (denovo) μεταλλάξεις, αν και περιστασιακά έχει παρατηρηθεί μετάδοση από γονέα σε τέκνο. Οι υγιείς γονείς δεν φέρουν το έλλειμμα, το οποίο συμβαίνει αυτόματα κατά τη διάρκεια του σχηματισμού των γαμετών και έτσι η πιθανότητα να αποκτήσουν ένα δεύτερο παιδί με ΣW είναι πολύ μικρότερη από 1%. Η πλειονότητα των ενήλικων ασθενών επιλέγουν να μην τεκνοποιήσουν, αλλά εκείνοι που αναπαράγουν έχουν μια 50:50 πιθανότητα να αποκτήσουν ένα παιδί με το σύνδρομο. Παρότι ο προγεννητικός έλεγχος είναι εφικτός, σπάνια πραγματοποιείται μιας και οι περισσότερες περιπτώσεις συμβαίνουν σε ένα μόνο άτομο σε κάθε οικογένεια και δεν υπάρχουν προγεννητικοί δείκτες για τις κυήσεις χαμηλού κινδύνου.

Κλινικό-εργαστηριακή διερεύνηση συνδρόμου Williams-Beuren

078 Εικόνα 7: Σχηματική παράσταση του ελλείμματος της κρίσιμής περιοχής του ΣWB (WBSCR): με γκρι χρώμα απεικονίζονται τα γονίδια που διαγράφονται στο ΣW, με θαλασσί τα μπλοκ επαναλήψεων μικρού αριθμού αντιγράφων (LCRs) ή duplicons τα οποία προδιαθέτουν σε NAHR, με πράσινο τα μεταβλητώς διαγραμμένα γονίδια (NCF1, GTF2IRD2), και με μαύρο τα γονίδια έξω από την WBSCR περιοχή. Τα συχνότερα ελλείμματα (>90%) μεγέθους ~1,55 Mb επεκτείνονται από τα FKBP6 έως GTF2I γονίδια. Τα λιγότερα συχνά (≈ 5%) ελλείμματα μεγέθους ~1,84 Mb περιέχουν τα NCF1 και GTF2IRD2 γονίδια. Τα άτυπα ελλείμματα είναι συνήθως μικρότερου μεγέθους και σπάνια (11).

Αντιμετώπιση - παρακολούθηση:

Η παρακολούθηση και αντιμετώπιση των ατόμων με ΣW απαιτεί μια πολυεπιστημονική ομάδα ειδικών, και μπορεί να εξατομικεύεται ανάλογα με τα συμπτώματα και τη βαρύτητα του κάθε ασθενούς. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει κυρίως: θεραπείες διατροφής για τα βρέφη με σιτιστικές διαταραχές, προγράμματα πρώιμης παρέμβασης και ειδικά εκπαιδευτικά προγράμματα για τα παιδιά με διαφόρου βαθμού αναπτυξιακές διαταραχές, συμβουλευτικές θεραπείες συμπεριφοράς ή/και φαρμακευτική αγωγή για τους ασθενείς με διαταραχές ελλειμματικής προσοχής, υπερκινητικότητας ή/και άγχους, χειρουργική αποκατάσταση καρδιακών ανωμαλιών, τροποποίηση δίαιτας ή/και φάρμακα για την υπερασβεστιαιμία, ορθοδοντική ή άλλη θεραπεία για την κακή οδοντική σύγκλειση και τις επιπλοκές της, και φαρμακευτική αναστολή της αληθούς πρώιμης ήβης. Η εμπειρία του Ιατρείου Κλινικής Γενετικής: Έγινε η καταγραφή των κλινικοεργαστηριακών χαρακτηριστικών όλων των περιστατικών που διαγνώσθηκαν και παρακολουθούνται στο Ιατρείο Κλινικής Γενετικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, σε χρονικό διάστημα 15 ετών. Τα περιστατικά αφορούσαν 80 παιδιά (50% αγόρια και 50% κορίτσια) με κλινική διάγνωση συνδρόμου Williams. Η παραπομπή στο Ιατρείο έγινε είτε από Καρδιολόγο (εύρημα ΥΒΣΑ), είτε από Νευρολόγο/Αναπτυξιολόγο (ΨΚΚ) ή από Παιδιατρική Κλινική (νοσηλεία λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους). Η ηλικία διάγνωσης κυμάνθηκε από 10 ημερών μέχρι 28 ετών, με μέσο όρο τα 6,2 έτη. Στα παιδιά έγινε λεπτομερής καταγραφή του ατομικού και οικογενειακού ιστορικού, των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων, καθώς και των ευρημάτων από τον κυτταρογενετκό έλεγχο, την μέθοδο FISH (σε καλλιέργεια λεμφοκυττάρων περιφερικού αίματος του ασθενούς) και την μοριακή ανάλυση (σε περιφερικό αίμα ασθενών και γονέων τους).

079 Από το ιστορικό δόθηκε έμφαση στο οικογενειακό, προ- και μεταγεννητικό ιστορικό, τη διάρκεια κύησης της μητέρας, τα σωματομετρικά γέννησης, το φύλο και την ηλικία διάγνωσης, τις σιτιστικές διαταραχές, την υπερακουσία, τις διαταραχές συμπεριφοράς, άγχος και φοβίες, το ιστορικό επιληψίας και διαταραχών από τον συνδετικό ιστό και την οδοντιατρική παρακολούθηση. Τα καταγραμμένα κλινικά και εργαστηριακά στοιχεία περιελάμβαναν: τα σωματομετρικά στοιχεία και δυσμορφικά τυπικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου, την πλήρη καρδιολογική εξέταση, την αναπτυξιακή εκτίμηση, τον πλήρη βιοχημικό έλεγχο, τον έλεγχο ουροποιητικού και θυρεοειδικής λειτουργίας, τη νευρολογική εκτίμηση και ευρήματα από απεικονιστικό έλεγχο, την οφθαλμολογική εξέταση και έλεγχο ακουστικής οξύτητας, και τέλος τον έλεγχο κοντού αναστήματος και πρώιμης ήβης (επί κλινικής ένδειξης μόνο). Σε όλες τις περιπτώσεις έγινε μελέτη του καρυότυπου με την τεχνική ταινιών G. Η εργαστηριακή επιβεβαίωση του συνδρόμου σε όλες τις περιπτώσεις πραγματοποιήθηκε με τη μέθοδο FISH: για τον έλεγχο της ημιζυγωτίας του γονιδίου της ελαστίνης χρησιμοποιήθηκε ειδικός για το γονίδιο ανιχνευτής (elastin chromosome specific probeby Oncor) στην περιοχή 7q11.23. Ο υβριδισμός και η διαδικασία ανίχνευσης ακολούθησαν τις οδηγίες του προμηθευτή. Η περιοχή D7Z1 χρησιμοποιήθηκε σαν εσωτερικό control προς επιβεβαίωση του ότι ο υβριδισμός έγινε στο χρωμόσωμα 7. Για την μοριακή ανάλυση απομονώθηκε DNA από περιφερικό αίμα στα παιδιά και τους γονείς τους. Η περιοχή 7q11.23 του χρωμοσώματος 7 ελέγχθηκε με την τεχνική της Αλυσιδωτής Αντίδρασης Πολυμεράσης (PCR) σε 6 πολυμορφικές θέσεις για την ανίχνευση του ελλείμματος μετά από συγκριτική ανάλυση. Οι πολυμορφικοί δείκτες που χρησιμοποιήθηκαν ήταν οι εξής: D7S489B, D7S2476, D7S613, D7S2472, D7S1870, και D7S489A. Όλοι οι ασθενείς μετά την διάγνωση είχαν ετήσια παρακολούθηση σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρείας (Committee on Genetics -2001).

Αποτελέσματα:

Α. Τα κλινικο-εργαστηριακά ευρήματα των 80 ασθενών με ΣW και η συχνότητα εμφάνισης τους συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Όλα τα περιστατικά ήταν σποραδικά και κανένας από τους γονείς δεν είχε τα χαρακτηριστικά του συνδρόμου. Προγεννητικά προβλήματα στη διάρκεια της κύησης παρουσίασαν 12/80 (15%) έγκυες και αφορούσαν κυρίως ανωμαλίες του πλακούντα (προδρομικός, ανεπάρκεια, αποκόλληση, πρόωρη γήρανση), αιμορραγίες, υψηλή ρήξη θυλακίου, ολιγοϋδράμνιο, και προεκλαμψία. Το 21% των νεογνών ήταν πρόωρα, το 25% μικρά για το βάρος γέννησης, το 10% με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης και το 35% εμφάνισε κάποιο άλλο περιγεννητικό πρόβλημα (όπως: ίκτερος (18%), σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (5%), κυάνωση, εισρόφηση μηκωνίου, περιγεννητική ασφυξία, σηψαιμία, νεογνική χολόσταση, πρόωρη ρήξη υμένων με επιπλοκές, μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη, υπογλυκαιμία, και εμβρυική βραδυκαρδία). Τα χαρακτηριστικά φαινοτυπικά γνωρίσματα ήταν παρόντα σε όλους τους ασθενείς. Σιτιστικές δυσκολίες συνοδευόμενες συνήθως με ΓΟΠ και εμέτους παρουσίασαν το 58% των ασθενών, κυρίως το πρώτο έτος ζωής. Η ανεπαρκής πρόσληψη βάρους ήταν χαρακτηριστική για αυτή την περίοδο. Παθολογικό κοντό ανάστημα (ύψος<3η Ε.Θ.) είχαν 27/80 (34%), εκ των οποίων 4 με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης για την οποία άρχισαν θεραπεία υποκατάστασης. Δυστροφία (βάρος<3η Ε.Θ.) εμφάνισαν 12/80 (15%) και μικροκεφαλία (Π.Κ≤3η Ε.Θ) 29/80 (36%). Όλοι οι ασθενείς είχαν κάποιο βαθμό νοητικής υστέρησης (η πλειονότητα μέτριου βαθμού), με νοητικό πηλίκο που κυμαινόταν από 20 έως 80. Η χαρακτηριστική εξωστρεφής και φιλική συμπεριφορά αφορούσε τα περισσότερα περιστατικά. Τρία παιδιά εμφάνιζαν σοβαρή νοητική υστέρηση με αυτιστικά στοιχεία. Τα παιδιά με οριακό προς φυσιολογικό νοητικό πηλίκο (4/80) είχαν σχεδόν φυσιολογική συμπεριφορά και πήγαιναν σε κανονικό σχολείο. Η υπερκινητικότητα

Κλινικό-εργαστηριακή διερεύνηση συνδρόμου Williams-Beuren

080 και διάσπαση προσοχής κυρίως στις μικρότερες ηλικίες, οι φοβίες, το άγχος και οι αϋπνίες ήταν συχνά ευρήματα: οι τελευταίες βελτιώνονταν με την πάροδο του χρόνου. Πίνακας 1: Κλινικά ευρήματα και συχνότητα εμφάνισης

Κλινικά στοιχεία

Αγόρια/κορίτσια

Συχνότητα (%)

40/40 (50%/50%)

Προωρότητα

17/80 (21%)

SFGA/IUGR

20/80 (25%)-8/80 (10%)

Άλλα περιγεννητικά προβλήματα

28/80 (35%)

Σιτιστικές δυσκολίες/ΓΟΠ/Eμετοι

46/80 (58%)

Ανεπαρκής αύξηση

52/80 (65%)

Νοητική καθυστέρηση

80/80 (100%)

Δυσμορφικά χαρακτηριστικά

80/80 (100%)

Χαρακτηριστική συμπεριφορά

72/80 (90%)

Υπερακουσία Νευρολογικά συμπτώματα: Υποτονία Μικροκεφαλία Επιληψία Αυξημένη CPK Καρδιοαγγειακές ανωμαλίες

40/80 (50%)

Υπέρταση

15/80 (19%)

Ουρογεννητικές ανωμαλίες

18/80 (23%)

Οφθαλμολογικά ευρήματα Ενδοκρινολογικές διαταραχές: Πρόωρη ήβη Υποθυρεοειδισμός/Υποκλινικός Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης Ανωμαλίες από συνδετικόμυοσκελετικό σύστημα Βουβωνοκήλη Υπερασβεστιαιμία/Οριακή

24/80 (30%) 53/80 (66%) 17/80 (21%) 31/80 (39%) 4/80 (5%) 31/80 (39%)

Νεφρασβέστωση

24/80 (24%) 29/80 (36%) 8/80 (10%) 12/80 (15%) 61/80 (76%)

24/80 (30%) 20/50 (25%) 3/80 (4%)

SFGA: μικρό για την ηλικία κύησης, IUGR: ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης

081 Η υπερακουσία παρατηρήθηκε στο ήμισυ των ασθενών, κυρίως στα πρώτα έτη ζωής με σημαντική υποχώρηση καθώς τα παιδιά αυτά μεγάλωναν (όπως άλλωστε αναμενόταν). Η υποτονία ήταν κλινικό εύρημα στο 24% των περιστατικών. Επιληψία εμφάνισαν επτά ασθενείς και ένας επεισόδια αφαιρέσεων. Αξιοσημείωτο είναι ότι 12 ασθενείς είχαν αυξημένη CPK, ένας με εκσεσημασμένη βλεφαρόπτωση (με φυσιολογικό ηλεκτρομυογράφημα και τεστ μυασθένειας) και άλλος ένας με παράλληλη αυξημένη αλδολάση ορού. Τα συχνότερα οφθαλμολογικά προβλήματα ήταν ο στραβισμός και η υπερμετρωπία. Εκδηλώσεις από τον συνδετικό και μυοσκελετικό ιστό όπως υπερελαστικότητα αρθρώσεων, αρθραλγίες, περιορισμός κινητικότητας αρθρώσεων, γέρνοντες ώμοι, βραχνή φωνή, κύφωση/σκολίωση κλπ ανευρέθηκαν σε 31/80 περιστατικά και βουβωνοκήλες σε 24/80 (9/24 με αμφοτερόπλευρη εντόπιση). Η πλειοψηφία εμφάνιζε οδοντικές ανωμαλίες με τερηδονισμένα, μικρά και αραιά δόντια και διαταραχές σύγκλισης. Οι δομικές ανωμαλίες του ουρογεννητικού συστήματος ήταν εμφανείς στο 23% και περιλάμβαναν: έκτοπο νεφρό, διπλό πυελοκαλυκικό σύστημα, μεγαουρητήρα, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, ρικνό νεφρό, εκκολπώματα ουροδόχου κύστης, υποσπαδία και κρυψορχία. Ένας ασθενής είχε αιματουρία λόγω IgA νεφροπάθειας. Όλα τα περιστατικά ελέγχθηκαν για ενδοκρινολογικές ανωμαλίες: υποθυρεοειδισμός διαγνώσθηκε σε 31/80 ασθενείς (στην πλειοψηφία υποκλινικός με αυξημένη TSH και φυσιολογικές T4/T3), πρόωρη ήβη σε 17/80 και ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης σε 4/80. Τρείς ασθενείς είχαν θετικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα, εκ των οποίων ένας με υπερθυρεοειδισμό. Τονίζεται εδώ ότι η ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης δεν αποτελεί την αιτία του χαμηλού αναστήματος που παρατηρείται στο σύνδρομο. Υπερασβεστιαιμία βρέθηκε σε 20 περιστατικά; αφορούσε όμως κυρίως οριακές τιμές (προς το ανώτερο φυσιολογικό όριο). Νεφρασβέστωση είχαν 3 πάσχοντες. Καρδιαγγειακά ευρήματα: Όλοι οι ασθενείς εμφάνιζαν ακουστό καρδιακό φύσημα κατά την πρώτη κλινική εξέταση στη νεογνική ηλικία. Η πλήρης καρδιολογική εκτίμηση με ΗΚΓ και triplex καρδίας (επιλεκτικά καθετηριασμός και αγγειογραφία) ανέδειξε παθολογικά ευρήματα στους 61/80 ασθενείς (76%), ενώ ήταν φυσιολογική στους 19/80 (24%). Το 28% (22/80) παρουσίαζε μεμονωμένη ΥΒΣΑ και επιπλέον ένα 16% (13/80) ΥΒΣΑ συνδυασμένη με κάποιο άλλο έλλειμμα. Μεμονωμένη στένωση πνευμονικής (βαλβιδική ή υπερβαλβιδική ή περιφερική) ή συνδυασμένη με άλλη ανωμαλία βρέθηκε στο 16% (13/80) και στο 15% (12/80) αντίστοιχα. Επίσης 5/80 (6%) ασθενείς παρουσίαζαν πρόπτωση μιτροειδούς και 3/80 (4%) μεσοκοιλιακή επικοινωνία. Μικτή καρδιοπάθεια είχαν συνολικά 17/80 (21%) με προεξέχουσα ανωμαλία την ΥΒΣΑ ή στένωση πνευμονικής. Από το σύνολο των 61 ατόμων με παθολογικά καρδιαγγειακά ευρήματα, 11 (18%) χειρουργήθηκαν για διόρθωση κυρίως της ΥΣΑ. Τρείς πάσχοντες εμφάνισαν μετεγχειρητικά σοβαρές επιπλοκές, εκ των οποίων ένας χρειάστηκε τοποθέτηση βηματοδότη με απινιδωτή. Τέλος αρτηριακή υπέρταση εμφάνισαν 15 άτομα, 4/15 μετεγχειρητικά και 2/15 με δυσκολία στη φαρμακευτική ανταπόκριση. Καταγράφηκαν 2 θάνατοι: ο ένας ασθενής με ιστορικό σοβαρής υπερτασικής καρδιοπάθειας, εκσεσημασμένων αρτηριακών στενώσεων και εκτεταμένης εγκεφαλικής αιμορραγίας απεβίωσε λόγω σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών και ο άλλος αιφνιδίως κατά την κόπωση. Β. Χρωμοσωμικός έλεγχος - μοριακός έλεγχος: Η μελέτη του καρυότυπου με την τεχνική ταινιών G ήταν φυσιολογική για όλα τα περιστατικά. Με τη μέθοδο FISH ανιχνεύθηκε υπομικροσκοπικό έλλειμμα στην ταινία 7q11.23 σε 77 ασθενείς (96%): 46, XX ή ΧΥ.ishdel(7) (q11.23-q11.23). Τρείς ασθενείς με φαινοτυπικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου Williams είχαν αρνητική FISH (ανεπαρκής αριθμός μιτώσεων). Μοριακή ανάλυση έγινε σε 31 ασθενείς και τους γονείς τους. Τα 29 περιστατικά ήταν

Κλινικό-εργαστηριακή διερεύνηση συνδρόμου Williams-Beuren

082 πληροφοριακά για τους επιλεγμένους δείκτες, στα οποία ανιχνεύθηκε έλλειμμα μητρικής προέλευσης στα 23 και πατρικής στα 6. Οι πολυμορφισμοί D7S1870 και D7S2476 ήταν οι πιο πληροφοριακοί. Γ. Ενδιαφέροντα περιστατικά: Γ1. Περιγράφεται η περίπτωση μονοζυγωτικών διδύμων (αγοριών) τα οποία διαγνώσθηκαν και τα δύο με σύνδρομο Williams. Η μητέρα ανέφερε δύο αποβολές και μια φυσιολογική κύηση θήλεος με φυσιολογική ανάπτυξη. Η προ και μετα-γεννητική περίοδος της διδύμου κύησης αναφέρονταν φυσιολογική. Το βάρος γέννησης των διδύμων Α και Β ήταν 2.350gr και 2.650gr αντίστοιχα. Ο Α είχε βουβωνοκήλη η οποία και αποκαταστήθηκε χειρουργικά. Ο καρδιολογικός έλεγχος ανέδειξε και στους δύο ήπια υπερβαλβιδική στένωση της αορτής (κλίση πίεσης στον Α 23mmHg και Β 17mmHg). Και οι δύο παρουσίαζαν ΨΚΚ, υπερκινητικότητα/ παρορμητικότητα, υπερακουσία, οριακή υπερασβεστιαιμία, φαινοτυπικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου, τερηδονισμένα δόντια, και χαμηλό ανάστημα. Ο καρυότυπος ήταν φυσιολογικός (46,ΧΨ) και ο έλεγχος με FISH ανέδειξε έλλειμμα στο γονίδιο της ελαστίνης στο χρωμόσωμα 7 και στα δύο παιδιά. Η μοριακή ανάλυση στα δίδυμα και τους γονείς τους αποκάλυψε μητρικό έλλειμμα που εκτεινόταν από τον D7S489B έως και τον D7S1870. Ενδιαφέρον παρουσιάζει ότι κατά την διάρκεια συνεδρίας εργοθεραπείας ο Β εμφάνισε αφαιρέσεις και παραπέμφθηκε για νευρολογική εκτίμηση. Το ΗΕΓ του Β δεν επιβεβαίωσε το κλινικό εύρημα αλλά το ΗΕΓ του Α που ήταν ασυμπτωματικός αποκάλυψε σαφή παροξυσμικά κύματα εκλυόμενα Δ>Α. Στη διεθνή βιβλιογραφία περιγράφονται πολύ λίγα περιστατικά μονοζυγωτικών διδύμων με ΣW. Γ2. Περιγράφονται δύο περιστατικά με σύνδρομο Williams που νόσησαν από λέμφωμα, με καλή ανταπόκριση στην χημειοθεραπεία και επιβίωση. Το πρώτο περιστατικό αφορά αγόρι ηλικίας 7 ετών το οποίο παραπέμφθηκε για γενετική εκτίμηση από το Κέντρο Λογοθεραπείας στο οποίο έκανε συνεδρίες λόγω ΨΚΚ. Στο οικογενειακό ιστορικό αναφερόταν μητρική γιαγιά με καρκίνο μαστού. Στην βρεφική περίοδο παρουσίασε σιτιστικές διαταραχές και στραβισμό, ο οποίος είχε χειρουργηθεί. Ο ασθενής εμφάνιζε το χαρακτηριστικό προσωπείο του συνδρόμου και αστεροειδή ίριδα, ήταν ιδιαίτερα φιλικός και παρουσίαζε υπερακουσία και φοβίες. Ο καρδιολογικός έλεγχος ανέδειξε πρόπτωση μιτροειδούς με μικρή ανεπάρκεια της βαλβίδας. Ο καρυότυπος ήταν φυσιολογικού άρρενος και η ανάλυση με FISH αποκάλυψε έλλειμμα στην ταινία 7q11.23. Σε ηλικία 8 ετών εμφάνισε επεισόδια επαναλαμβανόμενων εμέτων τα οποία αποδόθηκαν σε ατελή ειλεό. Η βαριά κλινική εικόνα ενός επεισοδίου εμέτων οδήγησε τον ασθενή στο χειρουργείο όπου αποκαλύφθηκε μάζα στην ειλεοτυφλική βαλβίδα. Ακολούθησε εντερεκτομή με τελικοτελική αναστόμωση και αφαίρεση των λεμφαδένων της περιοχής. Η βιοψία και ανοσοϊστοχημική μελέτη του όγκου έδειξε ότι επρόκειτο για άτυπο λέμφωμα Burkitt (non-HodgkinB-lymphoma) με έκφραση ανοσολογικών δεικτών Β-προέλευσης: CD20/L-26, CD10 και CD79a. Ο λεμφικός πληθυσμός εμφάνιζε υψηλό δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού Κi-67 σε ποσοστό ~ 95%. Ακολούθησε χημειοθεραπεία με πολύ καλή ανταπόκριση, τακτικός περιοδικός έλεγχος και έως σήμερα είναι ελεύθερος νόσου. Στην πορεία εμφάνισε υπερασβεστιουρία, νεφρασβέστωση και νεφρολιθίαση, τα οποία αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Σε ηλικία 24 ετών ο υπέρηχος θυρεοειδούς ανέδειξε έναν όζο 4mm και η θυρεοειδική λειτουργία υψηλή TSH με φυσιολογική T4 και T3. Η μοριακή ανάλυση έδειξε μητρικό έλλειμμα το οποίο εκτείνεται από τον D7S489B → D7S2476 έως και τον D7S1870 πολυμορφικούς δείκτες. Το δεύτερο περιστατικό παραπέμφθηκε από παιδοαναπτυξιολόγο για γενετική εκτίμηση. Ο ασθενής από γεννήσεως εμφάνιζε ΨΚΚ, τα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου, συγγενή καρδιοπάθεια (στένωση πνευμονικής αρτηρίας) και αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη. Ο ασθενής ήταν φιλικός και κοινωνικός και παρουσίασε οδοντικές ανωμαλίες και πρώιμη ήβη.

083 Ο εργαστηριακός έλεγχος με FISH επιβεβαίωσε την κλινική διάγνωση του ΣW και η μοριακή ανάλυση μητρικό έλλειμμα. Σε ηλικία 17 ετών νόσησε από λέμφωμα Burkitt με συμπεριφορά μεγάλης κακοήθειας. Έλαβε 6 σχήματα χημειοθεραπείας σε διάρκεια 2 ετών, με πολύ καλή ανταπόκριση και καλή κλινική πορεία έως και σήμερα. Παρότι σε διάφορες κακοήθειες παρατηρούνται μεταλλάξεις στο χρωμόσωμα 7, το ΣW δεν προδιαθέτει την εμφάνιση αυτών. Περιγράφονται σπάνια περιστατικά εμφάνισης συμπαγών όγκων στο ΣW όπως αστροκύττωμα σε 2 ασθενείς, σάρκωμα Ewing σε ασθενή που είχε νοσήσει 6 χρόνια πριν από λέμφωμα Burkitt, και από 1 περιστατικό αδενοκαρκινώματος οισοφάγου, παγκρέατος, ολιγοδενδρογλοιώματος, ινώδους αμαρτώματος, και κυσταδενώματος ωαρίου (13). Ο ρόλος της απλοανεπάρκειας της κρίσιμης περιοχής 7q11.23 στη λεμφωματογένεση είναι υπό διερεύνηση. Η διεθνής βιβλιογραφία έως σήμερα περιγράφει 11 περιστατικά εμφάνισης αιματολογικών κακοηθειών στο ΣW: στη συντριπτική πλειονότητα αφορούν NonHodgkin λεμφώματα (τύπου Burkitt) 7/11, 3 άλλου τύπου Non-Hodgkin λεμφώματα και 1 Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (14). Τα ελλείμματα αυτών των ασθενών συμπεριλαμβάνουν τα γονίδια BAZ1B, RFC2 και το ψευδογονίδιο PMS2 (όλα εμπλέκονται σε μηχανισμούς επιδιόρθωσης του DNA) καθώς και το BCL7B γονίδιο το οποίο ανήκει σε οικογένεια γονιδίων που εμπλέκονται στην ανάπτυξη. Το δομικά ανάλογο BCL7Α γονίδιο στο χρωμόσωμα 12 έχει εμπλακεί στην αιτιολογία λεμφώματος τύπου non-Hodgkin.

Συμπέρασμα:

Το σύνδρομο Williams - Beuren αποτελεί μια γενωμική διαταραχή η οποία προκαλείται από την απλοανεπάρκεια ενός ελλείμματος παρακειμένων γονιδίων στο χρωμόσωμα 7q11.23. Το μέγεθος αυτού του ελλείμματος συνήθως κυμαίνεται από 1,5-1,8 μεγαβάσεις και συμπεριλαμβάνει περίπου 28 γονίδια. Για πολύ λίγα γονίδια αυτής της περιοχής έχει τεκμηριωθεί η συσχέτιση τους με τον κλινικό φαινότυπο. Η διάγνωση του συνδρόμου είναι κλινική και επιβεβαιώνεται με τη μέθοδο FISH και με μοριακή ανάλυση. To ΣW είναι μια πολυσυστηματική γενετική διαταραχή, της οποίας η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση εξασφαλίζει την πρώιμη παρέμβαση, παρακολούθηση και πρόληψη σοβαρών επιπλοκών στους ασθενείς αυτούς.

Βιβλιογραφία:

1. Williams Syndrome - GeneReviews® - NCBI Bookshelf Webpage: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1249/ 2. Susanne B. Cassidy and Judith E. Allanson. WILLIAMS SYNDROME. Management of Genetics Syndrome. 2nd edition.

3. Review article: Williams-Beuren Syndrome, Barbara R. Pober. The New England Journal of Medicine 2010; 362:239-52.

4. Wessel A, Gravenhorst V, Buchhorn R, Gosh A, Partsch CJ, Pankau R. Risk of sudden death in the Williams-Beuren Syndrome. Am J Med Genet A 2004; 127A:234-7.

5. Morris CA, Dilts C, Dempsey SA, Leonard CO, Blackburn B (1988). The natural history of Williams syndrome: Physical characteristics. Journal Pediatr. 1988 Aug; 113(2):318-26.

6. Aldo Giannotti, Giovanni Tiberio, Massimo Castro, Fabio Virgilii, Franco Colistro, Francesca Ferretti, Maria Cristina Digilio, Manuela Gambarara, Bruno Dallapiccola. Coeliac disease in Williams syndrome. J Med Genet 2001; 38:767–768.

7. C. Schubert. The genomic basis of the Williams-Beuren syndrome. Cellular and Molecular Sciences 66 (2009) 1178-1197.

8. M. Tassabehji. Williams–Beuren syndrome: a challenge for genotype–phenotype correlations.

Human Molecular Genetics, 2003, Vol. 12, Review Issue 2.

9. Colleen A Morris. Introduction: Williams Syndrome. Am J Med Genet C Semin Med Genetics. 2010, May 15; 154C(2): 203-208.

10. I. R. Hussein1, A. Magbooli, E. Huwait, A. Chaudhary, R. Bader, M. Gari, F. Ashgan, M. Alquaiti, A. Abuzenadah and M. Al Qahtani. Genome wide array-CGH and qPCR analysis for the identification of genome defects in Williams syndrome patients in Saudi Arabia. Molecular Cytogenetics (2016) 9:65.

Κλινικό-εργαστηριακή διερεύνηση συνδρόμου Williams-Beuren

084 11. Barbara R. Pober, Mark Johnson, Zsolt Urban. Mechanisms and treatment of cardiovascular disease in Williams-Beuren syndrome. J Clin Invest. 2008; 118(5).

12. Del Campo M, Antonell A, Magano LF, Muñoz FJ, Flores R, Bayés M, Perez Jurado LA. Hemizygosity at the NCF1 gene in patients with Williams-Beuren syndrome decreases their risk of hypertension. Am J Hum Genet. 2006;78:533–42.

13. Nelli Vanhapiha et al. Burkitt Lymphoma and Ewing Sarcoma in a child with Williams Syndrome. Pediatric Blood and Cancer 2014; 61: 1877-1879.

14. Ryo Kimura, Yuko Ishii, Kiyotaka Tomiwa, Tomonari Awaya, Masatoshi Nakata, Takeo Kato, Shin Okazaki, Toshio Heike and Masatoshi Hagiwara. Williams-Beuren Syndrome as a Potential Risk Factor for Burkitt Lymphoma. Frontiers in Genetics, September 2018 | Volume 9 | Article 368.

085

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

086

Ο ρόλος της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας στα πρόωρα νεογνά στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ)

Αλληλογραφία Χριστάρα-Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα Τ.6942222445 e-mail: alekpap@phys.teithe. gr

Ελένη Καπαλή, Αλεξάνδρα Χριστάρα-Παπαδοπούλου, Πάρης Ιακωβίδης, Σταύρος Κοτταράς, Ονούφριος Ποιμενίδης, Ευφροσύνη Αναστασιάδου

Περίληψη

Εισαγωγή: Οι τεχνολογικές καινοτομίες, η θεραπεία του επιφανειοδραστικού παράγοντα, η θερμορύθμιση, η διατροφική φροντίδα και οι σύγχρονες τεχνικές αναπνευστικής φυσικοθεραπείας έχουν συμβάλει στη βελτίωση της επιβίωσης των πρόωρων νεογνών στις Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ). Σκοπός: Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας τεχνικών αναπνευστικής φυσικοθεραπείας που εφαρμόζονται στα πρόωρα νεογνά (<37 εβδ.) τα οποία εισάγονται στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) λόγω αναπνευστικών προβλημάτων. Μεθοδολογία: Πραγματοποιήθηκε αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων ιατρικής αρθρογραφίας Pubmed, The Cochrane Library και Embase, με λέξεις κλειδιά “Chest Physiotherapy”, “Neonatal”, “Preterm Infants”, “Respiratory Distress” και “Physiotherapy in NICU (Neonatal Intensive Care Unit)”. Η αναζήτηση περιορίστηκε σε έρευνες που είχαν δημοσιευτεί από 2010 και μετά. Από τα 135 άρθρα που εντοπίστηκαν αρχικά, επιλέχθηκαν για βιβλιογραφική ανασκόπηση 10 μελέτες που πληρούσαν τα κριτήρια παρέμβασης με μεθόδους αναπνευστικής φυσικοθεραπείας σε πρόωρα νεογνά με αναπνευστικά προβλήματα. Συζήτηση - συμπεράσματα: Οι μέθοδοι αναπνευστικής φυσικοθεραπείας είναι αρκετά διαδομένες εδώ και αρκετά χρόνια και εφαρμόζονται συμπληρωματικά με το μηχανικό και μη επεμβατικό αερισμό, βελτιώνοντας κυρίως τον κορεσμό οξυγόνου, τις καρδιακές σφύξεις και μειώνοντας το χρόνο παραμονής στη ΜΕΝΝ. Λέξεις κλειδιά: Αναπνευστική φυσικοθεραπεία, Πρόωρα νεογνά, Αναπνευστικά προβλήματα

Ελένη ΚαπαλήMSc Παιδιατρική Φυσικοθεραπεύτρια, Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών, Παιδιατρική Φυσικοθεραπεία Αλεξάνδρα ΧριστάραΠαπαδοπούλου PhD, Φυσικοθεραπεύτρια Καθηγήτρια Α.Τ.Ε.Ι.Θ Πάρης Ιακωβίδης PhD Επίκουρος Καθηγητής Α.Τ.Ε.Ι.Θ Σταύρος Κοτταράς PhD Αναπληρωτής Καθηγητής Α.Τ.Ε.Ι.Θ Ονούφριος Ποιμενίδης MSc Φυσαικοθεραπευτής ΑΤΕΙΘ, Θεσσαλονίκη Ευφροσύνη Αναστασιάδου Νεογνολόγος, Διευθύντρια Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, (ΜΕΝΝ Ε.Σ.Υ), Ιπποκράτειο Γ.Ν. Θεσσαλονίκης

REVIEW ARTICLES

087 Correspondence Hristara-Papadopoulou Alexandra Τ. +306942222445 e-mail: alekpap@phys.teithe. gr

Respiratory physiotherapy in stabilized premature neonates in the neonatal intensive care unit Eleni Kapali, Alexandra Hristara-Papadopoulou, Paris Iakovidiς, Stavros Kottaras, Onoufrios Poimenidis, Efrosini Anastasiadou

Abstract

Eleni Kapali Alexandra Hristara-Papadopoulou Paris Iakovidiς Stavros Kottaras Onoufrios Poimenidis Efrosini Anastasiadou

Introduction: Technological innovations, the treatment of surfactant agent, the thermoregulation of humane organism, nutritional care and the modern techniques of respiratory physiotherapy have been contributed on the improvement of preterm infants in Neotal intensive care units.

Purpose: The aim of the hereunto research was to investigate the effectiveness of techniques of respiratory physiotherapy where are applicable in preterm infants introduced in Nursing Neonatal Intensive Care Unit due to respiratory problems.

Methodology: Was searched medical databases Pubmed, The Cochrane library and Embase, with keywords “Chest Physiotherapy”, “Preterm Neonatal Infants”, “Respiratory Distress” and “Physiotherapy in NICU (Neonatal Intensive Care Unit). The search was limited to surveys that were published from 2010 onwards. Of the 135 articles found initially selected for literature review 10 studies met the criteria for intervention by methods of respiratory physical therapy in preterm neonates with respiratory problems.

Conclusion: Respiratory physiotherapy methods are quite widespread for several years and are applied in addition to the mechanical and non-invasive ventilation, improving notably oxygen saturation, heart rate and reducing the time spent in the NICU. Key words: Respiratory physiotherapy, Premature neonates, respiratory problems

Εισαγωγή

Σύμφωνα με τα στοιχεία της Ελληνικής Στατιστικής Αρχής (ΕΛ.ΣΤΑΤ.) το 10 - 15% των βρεφών που γεννιούνται στην Ελλάδα είναι πρόωρα (<37 εβδ.) και εισάγονται στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) για αντιμετώπιση ασθενειών που σχετίζονται με προβλήματα περιγεννητικής περιόδου, καρδιολογικά και αναπνευστικά προβλήματα, λοιμώξεις και άλλα. Οι συνηθέστερες αναπνευστικές διαταραχές σε πρόωρα αλλά και σε τελειόμηνα νεογνά που εισάγονται στη ΜΕΝΝ, είναι η Νόσος της Υαλώδους Μεμβράνης (Hyaline Membrane Disease H.M.D), το Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome I.R.D.S) (1), Σύνδρομο Εισρόφησης Μυκωνίου (Meconium Aspiration Syndrome M.A.S), η Πνευμονία (Pneumonia) και η Βρογχοπνευμονική Δυσπλασία (Bronchopulmonary Dysplasia) (23). Οι τεχνολογικές καινοτομίες, η θεραπεία του επιφανειοδραστικού παράγοντα (4), η χρήση στεροειδών, η θερμορύθμιση, η πρόοδος της αναπνευστικής υποστήριξης (5) και η διατροφική φροντίδα, έχουν συμβάλλει στη βελτίωση της επιβίωσης με πολύ χαμηλό βάρος πρόωρων. Από τις αρχές της δεκαετίας του ’70, υπάρχουν μελέτες (6) που διερευνούν την επίδραση της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας σε πρόωρα νεογνά με μηχανικό και μη επεμβατικό αερισμό (7). Ο ρόλος της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας, έχει ως στόχο τη βελτίωση της πνευμονικής διαταραχής, τη μείωση της αντίστασης των αεραγωγών και την αύξηση της λειτουργικότητας των πνευμόνων, ώστε να μειωθεί ο αναπνευστικός φόρτος εργασίας που επιβάλλεται στα

Ο ρόλος της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας στα πρόωρα νεογνά στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ)

088 νεογνά, με στόχο τη βελτίωση της αναπνευστικής μηχανικής και της νευροαναπτυξιακής ωρίμανσης (8). Έτσι, μέσω της βρογχικής κάθαρσης και της πνευμονικής εκ νέου επέκτασης, η αναπνευστική φυσικοθεραπεία μπορεί να προσφέρει βελτιωμένη αναπνευστική λειτουργία για να διευκολύνει την ανταλλαγή αερίων, να διορθώσει το λόγο αερισμού-διάχυσης και να αποτρέψει ή να θεραπεύσει τις πνευμονικές επιπλοκές (9). Οι φυσικοθεραπευτικές τεχνικές, αναπνευστικής φυσικοθεραπείας περιλαμ-βάνουν την αλλαγή των θέσεων (ύπτια, πλάγια, ημιπρηνή, ημιύπτια και πρηνή), τη σωστή τοποθέτηση (προσομοίωση μήτρας), απτικές σταθερές πιέσεις, δονήσεις και κρούσεις (2-10). Στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία ζωτικής σημασίας είναι η εκλεκτικά κατάλληλη χρήση υψηλού επιπέδου χειρισμών (11, 12) τοποθέτησης και υποστήριξης του νεογνού για να ελαχιστοποιηθεί το άγχος και η πιθανή ταλαιπωρία σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές της αναπτυξιακής περίθαλψης (12). Συχνότερα κριτήρια για την έναρξη της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας είναι οι ακτινογραφικές μεταβολές του θώρακα και οι παχύρευστες ή άφθονες βλέννες (11), παρά τα μεθοδολογικά μειονεκτήματα των διαθέσιμων σημερινών στοιχείων, όσον αφορά τα κριτήρια και τους στόχους παρέμβασης (13). Παλαιότερες μελέτες έδειξαν βελτίωση της οξυγόνωσης (14, 19) (κορεσμός, αέρια αίματος), μείωση του υποστηρικτικού αερισμού (12) βελτίωση της κάθαρσης του διοξειδίου του άνθρακα (18) αύξηση της κάθαρσης των εκκρίσεων (11, 20) μείωση της ανάγκης των ακτίνων-Χ στο στήθος (1, 11, 21), αποφυγή κατάρρευσης (collapse) και μείωση των μολυσματικών διεργασιών όπου υπάρχουν εκκρίσεις. Μπορεί επίσης να συνδράμει στην πρόληψη της επαναδιασωλήνωσης των βρεφών που έχουν προηγουμένως αποτύχει στη διασωλήνωση (17). Οι έρευνες για την επίδραση της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας έχουν συχνά μικρά μεγέθη δείγματος, ποικιλία από βρέφη και έχουν χρησιμοποιήσει μια σειρά διαφορετικών αναπνευστικών τεχνικών (7, 14, 18, 22).

Μεθοδολογία

Για την αναζήτηση άρθρων σχετικών με την αναπνευστική φυσικοθεραπεία σε πρόωρα νεογνά χρησιμοποιήθηκαν οι βάσεις δεδομένων PubMed, Cochrane και Embase με χρονικό περιορισμό στις μελέτες που δημοσιεύτηκαν από το 2010 και μετά. Οι λέξεις κλειδιά ήταν “Chest Physiotherapy”, “Neonatal”, “Preterm Infants”, “Respiratory Distress” και “Physiotherapy in NICU (Neonatal Intensive Care Unit)”. Η τελική επιλογή των άρθρων (Διάγραμμα 1) έγινε με την προϋπόθεση ότι εφαρμόζονται μέθοδοι παρέμβασης αναπνευστικής φυσικοθεραπείας καθώς και καρδιοαναπνευστικές μετρήσεις στα πρόωρα νεογνά. Από το διάγραμμα διαπιστώνουμε ότι είναι αρκετά περιορισμένος ο αριθμός των μελετών που εφαρμόζουν μεθόδους αναπνευστικής φυσικοθεραπείας.

089 Διάγραμμα 1: Στάδια αναζήτησης άρθρων που περιλαμβάνονται στη βιβλιογραφική ανασκόπηση

Ο ρόλος της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας στα πρόωρα νεογνά στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ)

090 Πίνακας 1: Περιληπτική περιγραφή των επιλεγμένων άρθρων

Μελέτη

Δείγμα, Βάρος Εβδομάδες κύησης

de Abreu et al, (2011)23

44 πρόωρα νεογέννητα με αναπνευστικά προβλήματα (1.000 - 2.750g)

Gouna et al, (2013)24

19 πρόωρα νεογνά με μηχανικό αερισμό (950±150g) (27±2 weeks)

Goncalves et al. (2014)25

30 νεογνά με αναπνευστικά προβλήματα

Mehta et al (2015)26

60 πρόωρα νεογνά 1550±511.5g

El-Tohamy et al (2015)27

30 πρόωρα νεογνά με αναπνευστικά προβλήματα

Μετρήσεις

Κύρια αποτελέσματα

• Μείωση σε HR, SpO2%, SAP, MAP. • Όχι σημαντικές μεταβολές σε RR, DAP και Temperature.

• Οι τιμές των SpO2%, TcPCO2, είναι υψηλότερες σε πλάγια και πρηνή θέση.

SpO2%, • Οι τιμές των HR RR, TcPCO2, και RR παραμένει Επεισόδια άπνοιας αμετάβλητος σε όλες τις θέσεις.

• Τα επεισόδια άπνοιας είναι λιγότερα σε πλάγια και πρηνή θέση.

• Βελτίωση σε RR και SpO2%.

HR, RR, SpO2% • Όχι σημαντική μεταβολή σε HR. • Στατιστικά σημαντική μείωση HR, RR, SA και αύξηση του SpO2%.

HR, RR, SA, • Χωρίς διαφορές SpO2%, AaDO2, μεταξύ των PaO2/FiO2 ομάδων (μηχανικού αερισμού και χωρίς υποβοηθούμενο αερισμό).

• Στατιστικά σημαντικά ABG, RDS, SpO2%, Διάρκεια αποτελέσματα σε όλες μηχανικού αερισμού τις μεταβλητές στην και παραμονής στη ομάδα παρέμβασης ΜΕΝΝ συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου.

HR, RR, SpO2%, SAP, DAP, MAP, Temperature

091 • Στατιστικά 60 πρόωρα νεογνά σημαντικές διαφορές Kole J. and με αναπνευστικά στις μεταβλητές SpO2%, PaO2 Metgud D. προβλήματα SpO2%, PaO2 μεταξύ (2014)28 (30 - 37 weeks) αρχικής και τελικής μέτρησης.

34 πρόωρα νεογνά • Βελτίωση σε PtcO2 με αναπνευστικά και SpO2%.

Giannantonio RR, SpO2%, PtcO2, • Όχι σημαντική προβλήματα et al (2010)29 PtcCO2, μεταβολή σε RR, (1.430±423 g) PtcCO2.

(30,5±1,6 weeks) • Στατιστικά σημαντική υπεροχή de Cassia 45 πρόωρα νεογνά της πρηνούς θέσης Malagoli et al (700 - 2590g) (26 - RR, MIP, SpO2% συγκριτικά με την (2011)30 34 weeks) ύπτια θέση σε όλες τις μεταβλητές.

• Στατιστικά σημαντικές διαφορές NNNS σε όλες τις μεταβλητές Madlinger100 πρόωρα νεογνά (Neurobehavioral στην εναλλακτική Lewis et al ≤32 weeks Scale) και διάρκεια τοποθέτηση (2014)31 μηχανικού αερισμού συγκριτικά με την παραδοσιακή τοποθέτηση.

• Στατιστικά σημαντική βελτίωση σε όλες τις μετρήσεις HR, RR, SAP, Mohamed R. 60 πρόωρα νεογνά μεταξύ αρχικής και DAP, pH, PaO2, (2015)32 (26 - 28 weeks) τελικής μέτρησης PaCO2 και μεταξύ των ομάδων ελέγχου και παρέμβασης.

HR: Heart Rate, RR: Respiratory Rate, SpO2%: Oxygen Saturation, SAP: Systolic Arterial Pressure, DAP: Diastolic Arterial Pressure, MAP: Mean Arterial Pressure, RDS: Respiratory Distress Syndrome, ABG: Arterial Blood Gases, PaO2: Pressure of Oxygen, PaCO2: Pressure of Carbon dioxide, SA: Silverman Anderson Score

Ο ρόλος της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας στα πρόωρα νεογνά στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ)

092 Ανάλυση μελετών

Στις μελέτες που επιλέχθηκαν για βιβλιογραφική ανασκόπηση, περιλαμ¬βάνονται έρευνες που επικεντρώνονται σε μεθόδους τοποθέτησης των νεογνών σε συνδυασμό με αναπνευστική φυσικοθεραπεία σε πρόωρα νεογνά με αναπνευστικά προβλήματα. Οι Abreu et al (2011) (23) στη μελέτη τους, που πραγματοποιήθηκε στην Πανεπιστημιακή Κλινική του Sao Paolo (Βραζιλία), εφαρμόζουν αναπνευστική φυσικοθεραπεία σε 44 πρόωρα νεογνά 3 φορές την ημέρα διάρκειας 20 λεπτών συνολικά για 11 συνεχείς μέρες. Η χρονική διαφορά μεταξύ των συνεδριών είναι το λιγότερο 2 ώρες. Οι μετρήσεις ήταν οι HR, RR, SpO2%, SAP, DAP, MAP και θερμοκρασία όπου σύμφωνα με το πρωτόκολλο καταγράφονταν 2 λεπτά πριν τη φυσικοθεραπεία και 5 λεπτά μετά την παρέμβαση. Από τις συγκρίσεις που έγιναν μεταξύ των μετρήσεων της 1ης και 11ης ημέρας, διαπιστώθηκε ότι ο HR μειώθηκε σημαντικά και στον RR δεν υπήρξε μεταβολή. Στατιστικά σημαντική μείωση υπήρξε επίσης στη SAP και MAP αλλά όχι στη DAP. Επίσης στη θερμοκρασία και στον SpO2% δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφοροποιήσεις. Στη μελέτη της Gouna et al. (2013) (24) που διενεργήθηκε στο Περιφερειακό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Lille (Γαλλία), διερευνάται η επίδραση της τοποθέτησης σε πρόωρα νεογνά με μηχανικό αερισμό. Τα νεογνά άλλαζαν θέσεις από ύπτια σε πλάγια αριστερή και τέλος σε πρηνή θέση με σταθεροποίηση θέσης σε “φωλιά”. Οι μετρήσεις των SpO2, PaCO2, HR και RR καταγράφονται σε 3ωρη διάρκεια σε κάθε θέση. Διαπιστώθηκε ότι οι τιμές των SpO2% και TcPCO2, ήταν υψηλότερες στην πλάγια αριστερή και πρηνή θέση σε σχέση με την ύπτια τοποθέτηση. Επίσης στις ίδιες θέσεις διαπιστώθηκαν λιγότερα επεισόδια άπνοιας. Ο HR και RR ήταν ίδιος σε όλες τις θέσεις. Το πρωτόκολλο της μελέτης των Goncalves et al. (2014) (25) περιελάμβανε μετρήσεις σε 30 πρόωρα νεογνά, σε HR, RR και SpO2%. Η καταγραφή γινόταν ανά 3 λεπτά (αρχή, 3, 6 και στα 9 λεπτά) κατά τη διάρκεια της φυσικοθεραπείας. Η παρέμβαση περιείχε τεχνικές φυσικοθεραπευτικές τεχνικές με δονήσεις και τοποθέτηση ανάρροπης θέσης (postural drainage). Τα αποτελέσματα της μελέτης που διεξήχθη σε νοσοκομείο του Sao Paolo (Βραζιλία), έδειξαν στατιστικά σημαντική βελτίωση του RR και SpO2% αλλά όχι σημαντικές μεταβολές στοn HR. Οι Mehta et al (2015) (26), μελέτησαν 60 πρόωρα νεογνά σε κλινική του Τέξας (USA), εφαρμόζοντας τεχνικές φυσικοθεραπείας πλήξεις, δονήσεις (percussion, vibrations) καθημερινά για 15 λεπτά. Τα νεογνά χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, 30 με μηχανικό αερισμό και 30 χωρίς υποβοηθούμενο αερισμό. Στις μεταβλητές, RR, HR και στο δείκτη εκπνοής SA (Silverman Anderson Score) διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική μείωση και αύξηση του SpO2%. Μεταξύ των ομάδων δεν υπήρξαν αξιοσημείωτες διαφορές. Με παρόμοιες μεθόδους φυσικοθεραπείας πλήξεις, δονήσεις και ανάρροπη θέση (percussion, vibrations, drainage position) μελέτησαν την επίδραση σε πρόωρα νεογνά οι ElTohamy et al (2015) (27) σε Πανεπιστημιακή κλινική στο Κάιρο της Αιγύπτου. Το δείγμα χωρίστηκε σε 2 ομάδες, 15 νεογνά της ομάδας ελέγχου που ακολούθησαν αποκλειστικά με ιατρική παρακολούθηση και τα υπόλοιπα 15 στα οποία εκτός από ιατρική παρακολούθηση εφαρμόστηκαν μέθοδοι φυσικοθεραπείας με πλήξεις (percussion) και δονήσεις (vibrations). Η διάρκεια της παρέμβασης ήταν 3 με 5 φορές την ημέρα σε κάθε θέση συνολικής διάρκειας 30 λεπτών. Από τα αποτελέσματα και τις συγκρίσεις μεταξύ των 2 ομάδων διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις τιμές των μεταβλητών ABG, RDS, SpO2%, διάρκεια μηχανικού αερισμού και διάρκεια παραμονής στη ΜΕΝΝ, με σαφώς βελτιωμένες τιμές στην ομάδα παρέμβασης. Οι Kole J. και Metgud D. (2018) (28), σε πανεπιστημιακή κλινική στη Karnataka (Ινδία) χώρισαν το συνολικό δείγμα των 60 πρόωρων νεογνών σε 3 ομάδες των 20 νεογνών. Στην πρώτη ομάδα ελέγχου δεν εφαρμόστηκε καμία παρέμβαση, στη δεύτερη ομάδα εφαρμόστηκε

093 τεχνική συμπίεσης πνευμόνων (Lung Squeeze) και στην τρίτη ομάδα έλεγχο αντακλαστικών (reflex control) με φυσικοθεραπευτικές μεθόδους ελαφριά πίεση στα πλευρά. Η διάρκεια των παρεμβάσεων ήταν 2 εβδομάδες. Τα αποτελέσματα έδειξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ αρχικής και τελικής μέτρησης στις SpO2%, PaO2 χωρίς όμως να υπάρχουν διαφορές μεταξύ των ομάδων. Συμπεραίνουν επίσης ότι οι μέθοδοι φυσικοθεραπείας είναι ασφαλείς και αποτελεσματικές. Οι Giannatonio et al (2010) (29), εφάρμοσαν τεχνική αναπνευστικής φυσικοθεραπείας Vojta, σε 34 πρόωρα νεογνά στην πανεπιστημιακή κλινική “Sacro Cuore” στη Ρώμη (Ιταλία). Τα νεογνά χωρίστηκαν σε 2 ομάδες από τα οποία τα 21 ήταν με μηχανικό αερισμό και τα υπόλοιπα 13 χωρίς υποστήριξη αερισμού. Πραγματοποιήθηκαν 4 μετρήσεις, στην αρχή και μετά από 5, 15 και 25 λεπτά. Διαπιστώθηκε αύξηση σε SatO2, PtcO2. Δεν υπήρξαν διαφορές στο RR καθώς και μη αρνητική επίδραση σε PtcCO2. Οι de Cassia Malagoli et al (2011) (30) σε νοσοκομείο του Belo Horizonte (Βραζιλία), μελέτησαν 45 πρόωρα νεογνά αλλάζοντας θέση με ιδιαίτερη προσοχή στις κλίσεις του σώματος σε ύπτια και πρηνή τοποθέτηση. Στις μετρήσεις των RR, MIP, SpO2 και στις συγκρίσεις που έγιναν μεταξύ της ύπτιας και πρηνούς τοποθέτησης διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα στην MIP (Maximal Inspiratory Pressure) και SpO2 με σαφή υπεροχή της πρηνούς θέσης. Στον RR δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές. Οι Madlinger-Lewis et al (2014) (31) σε πανεπιστημιακή κλινική στο Saint Louis (USA), μελέτησαν 100 νεογνά από τα οποία τα 51 ακολούθησαν παραδοσιακή ιατρική περίθαλψη και στα υπόλοιπα 49 εφαρμόστηκαν τεχνικές εναλλακτικής τοποθέτησης. Οι μετρήσεις ήταν κυρίως νευρολογικής, κινητικής και συμπεριφορικής κατάστασης των νεογνών καθώς και διάρκεια μηχανικού αερισμού. Η καταγραφή πραγματοποιήθηκε με ερωτηματολόγιο των 115 ερωτήσεων που αφορούσαν μεταβλητές όπως ποιότητα κίνησης, υπερτονία, υποτονία, προσανατολισμό, ανεκτικότητα στο χειρισμό, αυτόνομη λειτουργικότητα, στρες, λήθαργος κ.ά. Τα αποτελέσματα έδειξαν στατιστικά σημαντική υπεροχή της εναλλακτικής θέσης.

H μελέτη της Mohamed R. (2015) (32) που πραγματοποιήθηκε σε πανεπιστημιακή κλινική στο Κάιρο της Αιγύπτου, αφορούσε δείγμα 60 πρόωρων νεογνών από τα οποία τα 30 αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου με τη συνηθισμένη αλλαγή τοποθέτησης και suctioning ενώ στα υπόλοιπα 30 εφαρμόστηκαν επιπλέον μέθοδοι αναπνευστικής φυσικοθεραπείας. Καταγράφηκαν HR, RR, SAP, DAP, pH, PaO2, PaCO2 για 7 συνεχόμενες μέρες με διάρκεια παρέμβασης 20 λεπτών, 3 φορές την ημέρα και με χρονική απόσταση τουλάχιστον 4 ώρες. Σημαντική βελτίωση διαπιστώθηκε στην ομάδα παρέμβασης σε όλες τις μεταβλητές μεταξύ αρχικής και τελικής μέτρησης, καθώς επίσης και σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Παρατηρώντας συνοπτικά τις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στη βιβλιογραφική ανασκόπηση από τα αποτελέσματα των παρακάτω πινάκων 2 και 3, διαπιστώνεται ότι στις περισσότερες από αυτές, ο κορεσμός οξυγόνου βελτιώνεται στατιστικά σημαντικά.

Ο ρόλος της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας στα πρόωρα νεογνά στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ)

094 Πίνακας 2: Σύγκριση μεταξύ αρχής και τέλους της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης στην επίδραση του κορεσμού του οξυγόνου (SpO2)

Μελέτη

Kole J. and Metgud D. (2014)28 de Abreu et al, (2011)23 Goncalves et al. (2014)25 Giannantonio et al (2010)29

Ομάδα

n

SpO2 Αρχή

SpO2 Τέλος

p-value

Ομάδα Α

20

89,85±2,46

97,75±0,91

<0,001

Ομάδα Β

20

90,85±2,96

98,00±0,56

<0,001

Ομάδα Γ Ομάδα Παρέμβασης Ομάδα Παρέμβασης Μηχανικό αερισμό

20 44

90,58±2,59

97,74±1,10

<0,001

93,9

98,5

> 0,05

30

94,9±1,5

97,3±0,5

> 0,05

21

92,3±3,9

94,0±3,2

<0,05

13

94,7±3,0

97,0±2,9

<0,05

Μη επεμβατικό αερισμό

Επίσης στατιστικά σημαντικές διαφοροποιήσεις παρατηρούνται και στις δοκιμασίες που πραγματοποιήθηκαν στις διαφορετικές τοποθετήσεις των πρόωρων νεογνών. Η πρηνή τοποθέτηση σύμφωνα με τα αποτελέσματα του παρακάτω πίνακα υπερέχει από την ύπτια και την πλάγια.

Πίνακας 3: Σύγκριση RR και SpO2, σε αλλαγή θέσεων τοποθέτησης

Μελέτη

Τοποθέτηση

n

RR

19

62±8

19

56±7

19

58±6

Ύπτια

45

57,0±11,4

Πρηνή

45

53,6±12,6

Ύπτια Gouna et al, (2013)24

Πλάγια αριστερά Πρηνή

de Cassia Malagoli et al (2011)30

p-value

SpO2

p-value

91±3 >0,05

95±2

<0,05

96±1

0,072

93,5±11,6 96,8±11,6

<0,001

095 Αποτελέσματα - συζήτηση

Τα αποτελέσματα της βιβλιογραφικής ανασκόπησης υποδεικνύουν, ότι η αναπνευστική φυσικοθεραπεία συμβάλλει στη βελτίωση των αναπνευστικών και καρδιολογικών παραμέτρων μειώνοντας παράλληλα το χρόνο παραμονής των πρόωρων νεογνών στη ΜΕΝΝ. Τα πρόωρα νεογνά (<37 εβδ) με χαμηλό βάρος γέννησης (<2500γρ.), αποτελούσαν το προφίλ των νεογέννητων που υποβλήθηκαν σε αναπνευστική φυσικοθεραπεία, η οποία σχετίζεται άμεσα με την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης θανάτου και πνευμοθώρακα καθώς και αυξημένη χρήση μηχανικού και μη επεμβατικού αερισμού.(33) Από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση που προηγήθηκε διαπιστώθηκε, ότι η παροχή αναπνευστικής φυσικοθεραπείας, μέσω τεχνικών βρογχικής υγιεινής και σωστής τοποθέτησης σε θέσεις στη θερμοκοιτίδα, αποτελεί μία σειρά σημαντικών παρεμβάσεων στη διαδικασία απογαλακτισμού από το μηχανικό αερισμό (MV) και το μη επεμβατικό μηχανισμό (NIV), παρέχοντας μία ουσιαστική διατήρηση της σταθερότητας τόσο στις καρδιακές σφύξεις (BPM) όσο και στον κορεσμό οξυγόνου (SpO2). Οι τεχνικές αναπνευστικής φυσικοθεραπείας που εφαρμόστηκαν στις μελέτες που είδαμε είναι σχεδόν παρόμοιες αλλά διαφέρουν στα χρονικά διαστήματα εφαρμογής. Στις περισσότερες από τις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές μεταβολές στον κορεσμό οξυγόνου (SpO2) ο οποίες οφείλονται στην επίδραση της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας. (23-25-28-29) Οι αλλαγές τοποθέτησης θέσης των πρόωρων νεογνών και η συχνότερη εφαρμογή των χειρισμών αναπνευστικής φυσικοθεραπείας είχαν θετικά αποτελέ¬σματα στις καρδιακές σφύξεις (BPM), στον κορεσμό οξυγόνου (SpO2) και στις υπόλοιπες παραμέτρους που καταγράφηκαν. Μετρώντας τα ζωτικά σημεία του κορεσμού οξυγόνου (SpO2) των καρδιακών σφύξεων (BPM), με τη χρήση παλμικού οξύμετρου και το ρυθμό αναπνοής (RR) οι ερευνητές διαπίστωσαν μία αποτελεσματικότερη σταθερότητα των νεογνών, όταν αυτά διατηρούσαν την πρηνή θέση με τοποθέτηση σε εμβρυϊκή στάση κυρίως στον κορεσμό οξυγόνου (SpO2) με στατιστικά σημαντικές διαφορές (24-30), σε σχέση με τις δύο πλάγιες και την ύπτια θέση. Επίσης αποτελέσματα ερευνών επιβεβαίωσαν, ότι στην πρηνή θέση ο συγχρονισμός της αναπνοής ήταν καλύτερος, οι άπνοιες ήταν μειωμένες και ο αναπνεόμενος όγκος ήταν υψηλότερος (Vt). Συμπερασματικά, η αναπνευστική φυσικοθεραπεία συμβάλλει θετικά στην υποστήριξη των πρόωρων νεογνών με αναπνευστικά προβλήματα, κυρίως στις καρδιακές σφύξεις, στον κορεσμό οξυγόνου και στην πρόληψη επιπλοκών.

Βιβλιογραφία

1. Reuter S, Moser C, Baack M. Respiratory Distress in the Newborn. Pediatr Rev. 2014;35(10):417-429.

2. Χριστάρα-Παπαδοπούλου Α, Παπαδοπούλου Ο. Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία Καρδιοαναπνευστική Λειτουργία, εκδόσεις Χριστάρα -Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα, Παπαδοπούλου Ουρανία, Θεσσαλονίκη 2014.

3. Nicolau CM. Pain assessment in premature infants during respiratory physiotherapy. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2008;8(3):285-290.

4. Soll R, Özek E. Prophylactic animal derived surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4).

5. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Nasal continuous positive airway pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2). doi:10.1002/14651858.CD000143.www. cochranelibrary.com 6. Holloway R, Adams EB, Desai SD, Thambiran AK. Effect of chest physiotherapy on blood gases of neonates treated by intermittent positive pressure respiration. Thorax. 1969.

7. Krause MF, Hoehn T. Effizienz und Risiken der Atemphysiotherapie beim Neugeborenen Ubersicht über die Literatur. Klin Pädiatrie. 1999;211:11-17.

8. de Vasconcelos G, Almeida R, Bezerra A. Repercussions of physiotherapy in the Neonatal

Ο ρόλος της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας στα πρόωρα νεογνά στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ)

096 Intensive Care Unit. Fisioter Mov, Curitiba. 2011;24(1):65-73.

9. Abreu LC De, Mendes J, Angheben M, et al. Effect of the neonatal physiotherapy in the heart rate in preterm infant with respiratory distress syndrome after replacement of exogenous surfactant. Arq Med ABC. 2006;31(1):5-11.

10. Bertone N. The Role of Physiotherapy in a Neonatal Intensive Care Unit. Aust J Physiother.

1988;34(1):27-34. doi:10.1016/S0004-9514(14)60599-7 11. Hough J, Flenady V, Johnston L, Woodgate P. Chest physiotherapy for reducing respiratory morbidity in infants requiring ventilatory support (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3).

12. Hawkes N. Chest Physiotherapy in the Neonatal Unit: Individual Unit Suction, Surfactant Guidelines, Ventilation Support Guidelines.; 2015.

13. Oberwaldner B. Physiotherapy for airway clearance in paediatrics. Eur Respir J. 2000;(1):196204.

14. Bagley CE, Gray PH, Tudehope DI, Flenady V, Shearman AD, Lamont A. Routine neonatal postextubation chest physiotherapy : A randomized controlled trial. J Paediatr Child Heal.

2005;(May):592-597.

15. Perrotta C, Ortiz Z, M RF. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old (Review). Cochrane Database of Systematic Rev. 2008;(4).

16. Finer NN, Moriartey RR, Boyd J, Phillips HJ, Stewart AR, Ulan O. Postextubation atelectasis : A retrospective review and a prospective controlled study. 1979;94(8):110-113.

17. Flenady V, Ph G. Chest physiotherapy for preventing morbidity in babies being extubated from mechanical ventilation (Review). Cochrane Database of Systematic Rev. 2002;(2).

18. Alba PTD, Burns YR. The relationship between arterial blood gases and removal of airway secretions in neonates. Physiother Pract. 1990;(February):107-116.

19. Beeby P, Henderson-Smart D, Lacey J, Rieger I. Short- and long-term neurological outcomes following neonatal chest physiotherapy. J Paediatr Child Heal. 1998;34(1):1998.

20. Chest Physiotherapy, Newborn Care Guidelines. Royal Prince Alfred Hospital. https:// www.slhd.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/docs/physio.pdf. Published 2000.

21. Hough JL. The effect of chest physiotherapy on lung function in preterm infants. 2014;(June 2009).

22. Ferguson KN, Roberts CT, Manley BJ, Davis PG. Interventions to Improve Rates of Successful Extubation in Preterm Infants A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr.

2016. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.3015 23. Abreu LC, Valenti VE, Oliveira AG De, et al. Chest associated to motor physiotherapy improves cardiovascular variables in newborns with respiratory distress syndrome. Int Arch Med. 2011:2-7.

24. Gouna G, Rakza T, Kuissi E, Pennaforte T, Mur S, Storme L. Positioning Effects on Lung Function and Breathing Pattern in Premature Newborns. J Pediatr. 2013;162(6):1133-1137.e1. doi:10.1016/j.jpeds.2012.11.036 25. Gonçalves RAS, Feitosa S, Selestrin CDC, et al. Evaluation of physiological parameters before and after respiratory physiotherapy in newborns with acute viral bronchiolitis. Int Arch Med. 2014:3-7.

26. Mehta Y, Shetye J, Nanavati R, A. M. Physiological effects of a single chestphysiotherapy session in mechanically ventilated and extubated preterm neonates. J Neonatal Perinatal Med. 2016:1-6. doi:10.3233/NPM-16915140.

27. El-Tohamy AM, Darwish OS, Salem E-SS. Efficacy of Selected Chest Physical Therapy on Neonates with Respiratory Distress Syndrome. Life Sci J. 2015;12(4):133-138.

28. Kole J, Metgud D. Effect of lung squeeze technique and reflex rolling on oxygenation in preterm neonates with respiratory problems: A randomized controlled trial. Indian J Heal Sci. 2014:15-21. doi:10.4103/2349-5006.135028 29. Giannantonio C, Papacci P, Ciarniello R, et al. Chest physiotherapy in preterm infants with lung diseases. Ital J Pediatr. 2010:1-5.

30. de Cássia Malagoli R, Fagundes A. Santos F, Oliveira EA, Bouzada MCF. Influence of prone position on oxigenation, respiratory rate and muscle strength in preterm infants being weaned from mechanical ventilation. Rev Paul Pediatr. 2012;30(2):251-256.

097 31. Madlinger-Lewis L, Reynolds L, Zarem C, Crapnell T, Inder T, Pineda R. The Effects of Alternative Positioning on Preterm Infants in the Neonatal Intensive Care Unit: A Randomized Clinical Trial. Res Dev Disabil. 2015;35(2):490-497. doi:10.1016/j.ridd.2013.11.019.The 32. Mohamed RA. Comparative Study of Two Different Approaches for Managing of Mechanically Ventilated Extremely Preterm Newborns. Br J Med Med Res. 2015;7(7):585-597. doi:10.9734/BJMMR/2015/16151 33. Biazus GF, Kupke CC. Clinical profile of newborns undergoing physical therapy in a neonatal intensive care unit. Fisioter Mov, Curitiba. 2016;29(3):553-560.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

098

Συγγενής Επιδερμολυτική ιχθύαση: Περιγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας

Αλληλογραφία Βασίλειος Γιάπρος 45110, Ιωάννινα e-mail: vgiapros@cc.oi.gr

Φ. Μπαλωμένου, Θ. Παλιανόπουλος, Ι. Μπασούκας, Μ. Φίντζου, Β. Γιάπρος

Περίληψη

Η επιδερμολυτική ιχθύαση είναι μια σπάνια μορφή ιχθύασης γνωστή επίσης και ως επιδερμολυτική υπερκεράτωση, που χαρακτηρίζεται από ερυθρότητα, λέπια και φλυκταινώδη εμφάνιση του δέρματος στη γέννηση, το οποίο προοδευτικά εμφανίζει υπερκεράτωση (3, 4, 11, 12, 14). Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Brocq το 1902 (1, 7, 9). Η επίπτωσή της είναι περίπου 1/ 100.000-300.000 περιπτώσεις, η πραγματική όμως επίπτωση της νόσου είναι άγνωστη, καθώς οι ήπιες μορφές παραμένουν αδιάγνωστες (2, 6). Περιγράφεται η περίπτωση τελειόμηνου νεογνού με εκτεταμένες δερματικές βλάβες επιδερμόλυσης, με συνοδό ερυθροδερμία, απουσία φλυκταινών, το οποίο εισήχθη στη ΜΕΝΝ και αντιμετωπίστηκε υποστηρικτικά. Η δερματολογική διάγνωση της επιδερμολυτικής ιχθύασης επιβεβαιώθηκε ιστολογικά καθώς και από τον γονιδιακό έλεγχο. Με αφορμή το σπάνιο αυτό περιστατικό ανασκοπείται η βιβλιογραφία, επισημαίνεται η σπουδαιότητα της υποστηρικτικής και συμπτωματικής αντιμετώπισης των νεογνών που πάσχουν καθώς και η αναγκαιότητα για διερεύνηση των γονέων δεδομένου ότι το 50% των περιπτώσεων κληρονομούνται, ενώ οι ήπιες μορφές διαφεύγουν της διάγνωσης με αποτέλεσμα την υποεκτίμηση της συνολικής επίπτωσης της νόσου (1, 2, 6, 11, 12). Λέξεις κλειδιά: Νεογνό, επιδερμολυτική ιχθύαση

Φ. Μπαλωμένου Θ. Παλιανόπουλος Μ. Φίντζου Β. Γιάπρος ΜΕΝΝ, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, Ιωάννινα Ι. Μπασούκας Δερματολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, Ιωάννινα

CASE REPORT

099 Correspondence Vasileios Giapros 45110, Ioannina, Greece e-mail: vgiapros@cc.oi.gr

Epidermolytic ichthyosis: a case report and review of the literature F. Balomenou, T. Palianopoulos, I. Basoukas, M.Fintzou, V. Giapros

Abstract

Epidermolytic ichthyosis is a rare form of ichthyosis, also known as epidermolytic hyperkeratosis, characterized by reddening, scaling and blistering of the skin at birth, which progressively development of hyperkeratosis. It was first described by Brocq in 1902. Its incidence is about 1 / 100,000-300,000 cases, but the actual incidence of the disease is unknown, as the mild forms remain undiagnosed.

The case of a full-term neonate is described, with extensive dermal lesions of epidermolysis, accompanied by erythroderma without blistering of the skin, which was transferred into NICU and was treated supportively. The dermatological diagnosis of epidermolytic ichthyosis was confirmed both histologically and by genetic testing.

On the occasion of this rare case, the literature is reviewed and the importance of supportive and symptomatic treatment of infants with the disease is highlighted, as well as the need for parental genetic testing, given that 50% of cases are inherited, whereas mild forms of the disease escape diagnosis, resulting in an underestimation of the total incidence.

Key words: Neonate, epidermolytic ichthyosis

Εισαγωγή

Η επιδερμολυτική ιχθύαση είναιμία σπάνια γενετική διαταραχή που εμφανίζεται με γενικευμένο ερυθρόδερμα, σοβαρού βαθμού φλύκταινες σε σημεία μικροτραυματισμών και στις καμπτικές επιφάνειες των αρθρώσεων. Κιτρινο-καφέ υπερκερατωτικές πλάκες, συχνά σχετιζόμενες με ήπιο ερυθρόδερμα αναπτύσσονται συνήθως κατά τους πρώτους μήνες της ζωής (3, 4, 11, 12, 14). Συν τω χρόνο, η υπερκεράτωση χειροτερεύει και ο σχηματισμός φλυκταινών μειώνεται, αλλά εξακολουθούν να υφίστανται, συνήθως μετά από τραυματισμό ή κατά τους καλοκαιρινούς μήνες. Η υπερκεράτωση είναι συνήθως γενικευμένη, αλλά μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν περιορισμένες δερματικές βλάβες, κυρίως στις αρθρώσεις, στον πρόσθιο τράχηλο, το κοιλιακό τοίχωμα και τις υπογλουτιαίες πτυχές (4, 11). Πελματοπαλαμιαία συμμετοχή παρατηρείται σε κάποιους ασθενείς, όμως αποτελεί εύρημα μεταγενέστερο γι’ αυτό και δεν αποτελεί χαρακτηριστικό που να διευκολύνει τη διάγνωση κατά τη νεογνική περίοδο (6).

F. Balomenou T. Palianopoulos M.Fintzou V. Giapros

I. Basoukas

Το δέρμα είναι συχνά κνησμώδες και δύσοσμο, ενώ είναι δυνατό να επιπλακεί με λοιμώξεις. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν μειωμένη εφίδρωση, λέπια στο τριχωτό της κεφαλής και δυστροφία ονύχων. Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί καθυστέρηση ανάπτυξης (11). Στη βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί περιπτώσεις επιδερμολυτικής ιχθύασης με συνυπάρχουσα ραχίτιδα που δημιουργείται από την αδυναμία του πάσχοντος δέρματος να συνθέσει βιταμίνη D (7, 8). Τα νεογνά κινδυνεύουν από ηλεκτρολυτικές διαταραχές, διαταραχές θερμορύθμισης, σοβαρές λοιμώξεις και σηψαιμίας (1, 2, 3,10, 11).

Dermatology Department, University Hospital of Ioannina, Ioannina

Η επιδερμολυτική ιχθύαση επιμένει και στην ενήλικο ζωή με υπερκεράτωση ποικίλης έντασης και έκτασης (4).

NICU, University Hospital of Ioannina, Ioannina

Συγγενής Επιδερμολυτική ιχθύαση: Περιγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας

100 Περιγραφή περίπτωσης

Πρόκειται για τελειόμηνο νεογνό γεννηθέν από πρωτοτόκο μητέρα με καισαρική τομή, λόγω μη εξέλιξης, με βάρος γέννησης 2640gr, Περίμετρο κεφαλής 35cm και Μήκος σώματος 50cm, το οποίο εισήχθη στη ΜΕΝΝ αμέσως μετά τον τοκετό, λόγω εκτεταμένων δερματικών βλαβών επιδερμόλυσης. Οι γονείς του νεογνού δεν έφεραν συγγένεια μεταξύ τους και δεν υπήρχε θετικό οικογενειακό ιστορικό για δερματοπάθεια ή άλλη γενετική διαταραχή. Επρόκειτο για ανεπίπλεκτη κύηση, ενώ δεν αναφέρθηκε έκθεση σε φαρμακευτικές ουσίες. Κατά τη φυσική εξέταση του νεογνού τα ζωτικά του σημεία ήταν εντός φυσιολογικών ορίων όπως επίσης φυσιολογικό ήταν και το Apgarscore. Η λεπτομερής αντικειμενική εξέταση ανέδειξε εκτεταμένη επιδερμόλυση κορμού, άκρων, προσώπου, με ερυθρότητα υποκείμενου δέρματος, απουσία φλυκταινών, χωρίς τη συμμετοχή των βλεννογόνων, του δέρματος της κεφαλής, των πελμάτων, των παλαμών και των ονύχων. Δεν υπήρχαν άλλες εμφανείς ανωμαλίες και η εξέταση από τα άλλα συστήματα ήταν φυσιολογική. Εικόνα 1: Νεογνό με επιδερμολυτική ιχθύαση

Κατά την εισαγωγή του στη μονάδα νεογνών μπήκε σε θερμοκοιτίδα με επαρκή επίπεδα υγρασίας, με στενή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων, της θερμοκρασίας σώματος και της οξεοβασικής ισορροπίας. Χορηγήθηκε ενδοφλέβια ενυδάτωση ενώ σιτίστηκε με μπιμπερό από το δεύτερο εικοσιτετράωρο ζωής. Έγινε κλινική εκτίμηση για σημεία λοίμωξης και ελήφθη εργαστηριακός έλεγχος για αποκλεισμό της και τέθηκε ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή με αμπικιλλίνη, γενταμικίνη και τεϊκοπλανίνη. Οι χειρισμοί του νεογνού ήταν οι ελάχιστοι δυνατοί, ώστε να αποφευχθούν επιπλέον βλάβες. Επίσης εφαρμόστηκαν τοπικά μαλακτικά - ενυδατικά. Στη διαφορική μας διάγνωση τέθηκαν το σταφυλοκοκκικό αποφολιδωτικό σύνδρομο (SSSS), με το οποίο η επιδερμολυτική ιχθύαση συγχέεται συχνά, ιδιαίτερα εν απουσίας οικογενειακού ιστορικού (2), η επιδερμόλυση bullosa και η συγγενής επιδερμολυτική ιχθύαση. Η δερματολογική εκτίμηση έθεσε την υποψία επιδερμολυτικής ιχθύασης, που επιβεβαιώθηκε ιστολογικά μετά από βιοψία δέρματος και γονιδιακό έλεγχο. Στις επόμενες από τη γέννηση μέρες οι βλάβες σημείωσαν σημαντική βελτίωση και το νεογνό εξήλθε σε χρονολογική ηλικία δεκαεπτά ημερών σε πολύ καλή κλινική κατάσταση και αφού εκπαιδεύτηκαν οι γονείς σχετικά με την τοπική περιποίηση του δέρματός του. Σε χρονολογική ηλικία πέντε μηνών το βρέφος βρίσκεται σε άριστη κλινική κατάσταση με ελάχιστα σημεία υπερκεράτωσης του δέρματος.

101 Εικόνα 2: Το περιστατικό μας σε ηλικία 5 μηνών

Συζήτηση

Η επιδερμολυτική ιχθύαση είναι νόσος που συνδέεται με μεταλλάξεις στα γονίδια KRT1 και KRT10, στα χρωμοσώματα [12q13] και 17 [17q21-22] αντίστοιχα (1, 4, 5, 6,). Η πελματοπαλαμιαία συμμετοχή είναι το πιο συχνό εύρημα της μετάλλαξης στο KRT1 γονίδιο (1, 4, 5). Περίπου το 50% των περιπτώσεων της νόσου οφείλεται σε νέες μεταλλάξεις, που δεν κληρονομούνται από κάποιο γονιό (1, 4, 5, 11, 13). Οι υπόλοιπες περιπτώσεις συνήθως κληρονομούνται με τον επικρατούντα αυτοσωμικό χαρακτήρα και σπάνια με τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο. Τυπικά η νόσος που οφείλεται σε τυχαία μετάλλαξη κληρονομείται με τον επικρατούντα αυτοσωμικό χαρακτήρα στις επόμενες γενιές. Οι φορείς δεν εκδηλώνουν συμπτώματα της νόσου (11). Η προγεννητική διάγνωση είναι δυνατή με βιοψία εμβρυϊκού δέρματος και κυττάρων αμνιακού υγρού μετά από την 19η εβδομάδα κύησης (1). Στο περιστατικό μας από το γονιδιακό έλεγχο των γονέων και του νεογνού προέκυψε ότι οι γονείς ήταν φυσιολογικοί και το νεογνό έφερε τυχαία μετάλλαξη στο KRT10 γονίδιο. Στη διαφορική διάγνωση της νόσου περιλαμβάνονται η τοξική επιδερμική νεκρόλυση, η συγγενής επιδερμόλυση bullosa, η ακράτεια μελανίνης (incontinentiapigmenti), το σταφυλοκκοκικό αποφολιδωτικό σύνδρομο SSSS, και το σύνδρομο Omenn, ενώ αργότερα στη διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνονται άλλοι τύποι ιχθύασης (1, 2, 11, 13). Η διάγνωση τίθενται από την κλινική εικόνα, την ιστοπαθολογική εικόνα μετά από βιοψία δέρματος και τον γονιδιακό έλεγχο (1, 5, 6, 11, 12, 14). Η θεραπεία της επιδερμολυτικής ιχθύασης είναι συμπτωματική και συνίσταται σε τοπικά κερατολυτικά, τοπικά μαλακτικά- ενυδατικά προϊόντα, τοπικά ρετινοειδή καθώς και ρετινοειδή από του στόματος, τα οποία θα πρέπει να χορηγούνται με ιδιαίτερη προσοχή προς αποφυγή της ευθραυστότητας του δέρματος (1, 2, 5). Φαίνεται πως οι ασθενείς με μετάλλαξη στο KRT10 γονίδιο ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία με ρετινοειδή από αυτούς με μετάλλαξη στο γονίδιο KRT1 (1). Επίσης συστήνονται αντισηπτικά λουτρά για αποφυγή βακτηριακών λοιμώξεων καθώς και της συχνής χρήσης αντιβιοτικών και ενδεχομένως μείωσης της δυσοσμίας του δέρματος (11). Τα νεογνά με επιδερμολυτική ιχθύαση πρέπει να εισάγονται σε μονάδα νεογνών, ώστε να γίνει παρακολούθηση για τυχόν σημεία σηψαιμίας, χορήγηση αντιμικροβιακών, ενυδάτωση, συνεχή έλεγχο της θερμοκρασίας του σώματος και της υγρασίας της θερμοκοιτίδας και διαχείριση του πόνου. Οι χειρισμοί που γίνονται θα πρέπει να είναι ήπιοι όσο το δυνατόν ή ελάχιστοι ώστε να αποτραπούν επιπλέον βλάβες του δέρματος (1, 2, 3,10, 11). Η σοβαρότητα της επιδερμολυτικής ιχθύασης ποικίλει. Η νόσος μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα ζωής και να προκαλέσει κοινωνική μειονεξία, οφειλόμενη στην όψη του δέρματος, τον πόνο, τον κνησμό, τη δυσοσμία του δέρματος και/ ή τις υποτροπιάζουσες λοιμώξεις. Κατά τη νεογνική περίοδο η νόσος μπορεί να απειλήσει τη ζωή λόγω των λοιμώξεων και/ ή της αφυδάτωσης (11).

Συγγενής Επιδερμολυτική ιχθύαση: Περιγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας

102 Συμπέρασμα

Η συγγενής επιδερμολυτική ιχθύαση είναι μια σπάνια νόσος που στο 50% των περιπτώσεων κληρονομείται, ενώ στις υπόλοιπες μισές περιπτώσεις συμβαίνει μετάλλαξη denovo. Ο γονιδιακός έλεγχος είναι μείζονος σημασίας, ενώ καθώς αιτιολογική θεραπεία δεν υπάρχει επισημαίνεται η σπουδαιότητα της συμπτωματικής και υποστηρικτικής θεραπείας κατά τη νεογνική περίοδο, όπου η νόσος μπορεί να αποδειχθεί απειλητική για τη ζωή ενός νεογέννητου.

Βιβλιογραφία

1. Kucharekova M, Mosterd K, Winnepenninckx V, vGeel M, Sommer A, vSteensel M.A.M. Bullous congenital ichthyosiform erythroderma of Brocq. International Journal of Dermatology 2007; 46 (suppl. 3) :36-38 2. Cheng S, Moss C, Uptont C.J, Levell N.J. Bullous congenital ichthyosiform erythroderma clinically resembling neonatal staphylococcal scalded skin syndrome. Clinical and Experimental Dermatology 2009;34:747-750 3. Mondal A.K, Kumar P, Mondal A. Bullous Congenital Ichthyosiform Erythroderma. Indian Pediatrics 2011 Dec;48 :968 4. Kurosawa M, Takagi A, Tamakoshi A, Kawamura T, Inaba Y, Yokoyama K, Kitajima Y, Aoyama Y, Iwatsuki K, Ikeda S. Epidemiology and clinical characteristics of bullous congenital ichthyosiform erythroderma ( keratinolytic ichthyosis ) in Japan: Results from a nationwide survey. J Am Acad Dermatol 2013 Feb;68(2): 278-283 5. Betlloch I, Costa AL, Mataix J, P`erez-Crespo M, Ballester I. Bullous Congenital Ichthyosiform Erythroderma: A sporadic Case Produced By A New KRT10 Gene Mutation. Pediatric Dermatology 2009 July/ August;26(4): 489-491 6. Galler B, Bowen C, Arnold J, Kobayashi T, Dalton SR. Use of the frozen section ‘jelly – roll’ technique to aid in the diagnosis of bullous congenital ichthyosiform erythroderma (epidermolytic hyperkeratosis). J Cutan Pathol 2016; 43: 434-437 7. Venugopal V, Rahul S, Gnanaraj P, Narasimhan M, Karthikeyan S. Bullous congenital ichthyosiform erythroderma with rickets: a rare association. International Journal of Dermatology 2014;46: 349-351 8. El-Khateeb EA. Bullous congenital Ichthyosiform erythroderma associated with hypocalcemic vitamin D-resistant rickets. Pediatric Dermatology 2008 March /April; 25(2): 279-282 9. Jha A, Taneja J, Ramesh V, Singh A. Annular epidermolytic ichthyosis: A rare phenotypic variant of bullous congenital ichthyosiform erythroderma. Indian J Dermatol VenereolLeprol 2015;81(2): 194-197 10. Srivastava P, Srivastava A, srivastava P, Betigeri AVK, Verma M. Congenital Ichthyosis- Collodion Baby Case Report. Journal of Clinical and Diagnostic Recearch 2016 Jun ;10(6):SJ01SJ02 11. https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/1039/epidermolytic-ichthyosis 12. https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=312 13. Παπανικολόπουλος Π, Καρδαράς Π. Ακράτεια Μελανίνης: Νεότερα βιβλιογραφικά δεδομένα με αφορμή ένα όχι και τόσο σπάνιο σύνδρομο. Παιδιατρική 2014 Απρίλιος-Ιούνιος; 77(2):162-169

103

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

104

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

O

ταν συμπλήρωσα δυόμιση περίπου χρόνια στην παιδοκαρδιολογική κλινική του νοσοκομείου Great Ormond Street του Λονδίνου είπα στον καθηγητή μου ότι νομίζω πως έμαθα αυτά που έπρεπε να μάθω και ότι θα ήθελα να πάω και έναν χρόνο στις ΗΠΑ. Συμπλήρωσα λέγοντας ότι δεν γνωρίζω κανέναν στην Αμερική και θα αποτελούσε για εμένα τιμή να με συστήσει στα καλύτερα κέντρα μιας και τα χρόνια είχαν περάσει (στρατιωτική θητεία, αγροτικά, ειδικότητες, διδακτορική διατριβή, αναμονές) και δεν είχα καθόλου χρόνο για χάσιμο. Άσχετα δε με τον δικό μου χρόνο, πάντα πίστευα πως άμα είναι να πας κάπου πρέπει να πας στο καλύτερο, αλλιώς δεν έχει και πολύ νόημα. Ο πολυαγαπημένος μου καθηγητής/διευθυντής, είπε ότι θα το κάνει, συστήνοντας με στα μεγαλύτερα παιδοκαρδιολογικά κέντρα της Αμερικής, στο Πανεπιστήμιο Harvard στη Βοστώνη και στο Πανεπιστήμιο Columbia στη Νέα Υόρκη. Η αλήθεια είναι ότι το δεύτερο το είχα ζητήσει εγώ μια και ήθελα να ζήσω και να γνωρίσω το “Μεγάλο Μήλο”. Τελικά έγιναν οι επαφές και γράφτηκαν οι επιστολές. Το δικό μου γραφείο ήταν δίπλα σε αυτό του καθηγητή μου για αυτό και είδα τη γραμματέα μας να φέρνει τις δακτυλογραφημένες σελίδες και να τις αφήνει επάνω στο γραφείο του προς υπογραφή. Έλληνας εγώ δεν αντιστάθηκα στον πειρασμό να ρίξω μια ματιά και τότε μεταξύ άλλων διάβασα: “Αγαπητέ …. σου στέλνω έναν Έλληνα που δεν είναι σαν τους Έλληνες που ξέρεις…”. Καλό για εμένα προσωπικά, κακό για τη φήμη μας, ακόμα το σκέφτομαι με διχασμένες απόψεις. Μαζί με την έκφραση της ευγνωμοσύνης μου για τη βοήθειά του, παρακάλεσα μήπως μπορώ να ζητήσω να μου βρουν και κάποιο κατάλυμα πολύ κοντά στο νοσοκομείο. Η απάντηση δεν άργησε να έρθει αλλά αυτό που διάβασα δεν μπορούσα να καταλάβω εάν το διάβαζα σωστά ή έκανα κάποιο λάθος. Έγραφε ότι το ενοίκιο, για ένα δωμάτιο, ήταν το αντίστοιχο των 140.000 περίπου δραχμών τον μήνα, ποσό όχι δυσβάστακτο αλλά εξωφρενικό. Απάντησα αμέσως γράφοντάς τους ότι έχουν κάνει κάποιο λάθος μια και εγώ δεν είπα ότι είμαι ένας Έλληνας εφοπλιστής αλλά ένας Έλληνας γιατρός, παρακαλώντας τους να μου βρουν κάτι άλλο που να είναι προσιτό. Μου απάντησαν άμεσα με τη νέα προσφορά ενός δωματίου από αυτά του πανεπιστημίου, με μηνιαίο ενοίκιο το αντίστοιχο των 15.000 περίπου δραχμών. Σκέφτηκα ότι η τιμή είναι λογική, μάλλον φτηνή, και μια και είναι δωμάτιο ενός από τα μεγαλύτερα πανεπιστήμια του κόσμου δεν μπορεί να είναι πολύ κακό. Είπα ΟΚ και τους ευχαρίστησα. Αρχές Ιανουαρίου έφτασα σε μια χιονισμένη Βοστώνη. Πήγα στο νοσοκομείο και συνάντησα τη γραμματέα του καθηγητή μια πανέμορφη υψηλή, ξανθιά κοπέλα με τη χαρακτηριστική εγκάρδια και ευχάριστη συμπεριφορά των Αμερικανών. Έως ότου έρθει ο καθηγητής μου πρόσφερε καφέ και είπαμε δύο λόγια. Επειδή ήταν μια εντυπωσιακά όμορφη κοπέλα και μια και δεν διέκρινα να φοράει βέρα στο δάχτυλό της τη ρώτησα τι κάνει το Σαββατοκύριακο. Αυτό το σημείο το γράφω κυρίως για την απάντησή της. Μου είπε ότι θα πάνε εκδρομή με τον σύζυγο και τα πέντε παιδιά της! Έμεινα άφωνος και για να ικανοποιήσω την απορία μου τη ρώτησα πως σε τόσο μικρή ηλικία, έμοιαζε να βρίσκετε γύρω στα εικοσιπέντε, είχε καταφέρει να αποκτήσει τόσα πολλά παιδιά. Η απάντηση της είχε ιδιαίτερο ενδιαφέρον και από το πρώτο μου βήμα η Αμερική μου μάθαινε πολλά. Μου είπε ότι δεν είναι όλα τα παιδιά δικά της αλλά τα δυο είναι δικά της από τον

BETWEEN COLLEAGUES

105 προηγούμενο της γάμο, το ένα του πρώην συζύγου της από τον νέο του γάμο, το ένα από τον νέο της γάμο και το ένα από τον προηγούμενο γάμο του τωρινού συζύγου της!!! Όλοι μαζί θα πήγαιναν εκδρομή για το καλό των παιδιών. Ήταν οι εποχές που οι Αμερικανοί δεν φλέρταραν αλλά παντρεύονταν σε πολύ μικρή ηλικία (συνήθως οι High School sweethearts) και έκαναν πολλά παιδιά αλλά και πολλούς γάμους μετά από τα αντίστοιχα διαζύγια. Τώρα όμως τα πράγματα έχουν αλλάξει.

ΣΤΟ ΕΠΟΜΕΝΟ Η ΣΥΝΕΧΕΙΑ

ΝΕΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΕΣ

106

ΝΕΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΕΣ

Ο

Νίκος Μαρκέας γεννήθηκε στον Πειραιά το 1952. Έλκει την καταγωγή του από τη Μεσσηνιακή Μάνη αλλά και από τις αλησμόνητες πατρίδες της Μικράς Ασίας. Σπούδασε στην Ιατρική σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών και απέκτησε την ειδικότητα του Χειρουργού Ορθοπεδικού, μετεκπαιδευόμενος παράλληλα στη μικροχειρουργική του τραυματισμένου χεριού και στην παιδοορθοπεδική, τόσο στην Ελλάδα όσο και στη Μεγάλη Βρετανία. Από το 1989 φέρει τον τίτλο του διδάκτορα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Αθηνών με τον βαθμό “άριστα”. Ασχολείται επίσης με τη λογοτεχνία και είναι ενεργό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Ιατρών Λογοτεχνών.

NEW PUBLICATIONS

107

ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

108

“ΣΚΕΥΟΣ ΜΕΤΑΝΟΙΑΣ” του Γιάννη Πατσώνη

Το βιβλίο του αγαπητού συνάδελφου, παιδίατρου, Γιάννη Πατσώνη αρχίζει σαν ένα ανατολίτικο παραμύθι, γραμμένο σε μια καταπληκτική γλώσσα, που το διαβάζεις σιγά-σιγά για να μην τελειώσει. Που τις βρήκε τις τόσες πολλές τουρκικές λέξεις; Σίγουρα από κάποιον ανατολίτη παππού ή γιαγιά (τελικά σε τηλεφωνική μας επικοινωνία μου το εκμυστηρεύτηκε). Δεν είναι μόνο πολλές οι ανατολίτικες λέξεις και φράσεις αλλά είναι και σωστά γραμμένες, κάτι σπάνιο. Λέω σπάνιο γιατί πάρα πολλές φορές διαβάζω βιβλία, που τις γράφουν με λανθασμένο τρόπο. Ξεκίνησα με αυτήν την ιδιαιτερότητα του βιβλίου γιατί κατάγομαι από την Κωνσταντινούπολη, ξέρω σε βάθος την τουρκική γλώσσα και έτσι όχι μόνο απόλαυσα αυτά που διάβασα αλλά μου ξύπνησαν μνήμες από πρόσωπα και πράγματα. Ο συγγραφέας γνωρίζοντας πως ο κόσμος δεν ξέρει την τουρκική γλώσσα, παρόλο που υπάρχουν πολλές λέξεις ενσωματωμένες στο καθημερινό λεξιλόγιο μας, με έναν ιδιαίτερα επιτυχημένο τρόπο βάζει δίπλα στις τουρκικές και τις ελληνικές λέξεις σαν να τις μεταφράζει έτσι ώστε να γίνονται άμεσα αντιληπτές. Κύριο θέμα του βιβλίου είναι η προσπάθεια εξισλαμισμού των Ελλήνων σε όλη την επικράτεια της Οθωμανικής Αυτοκρατορίας. Παρόλο που έζησα πολλά χρόνια στην Πόλη, ουδέποτε υπέπεσε στην αντίληψη μου κάτι τέτοιο, ούτε και άκουσα να έχει συμβεί σε κάποιον. Ακόμα και στις περιπτώσεις μεικτών γάμων, που συνήθως αφορούσαν ανεπτυγμένους πνευματικά ανθρώπους και ακριβώς για τον συγκεκριμένο λόγο ο καθένας κρατούσε τη θρησκεία και την εθνικότητά του χωρίς αυτό να δημιουργεί προβλήματα. Το βιβλίο όμως δεν αναφέρεται στην δική μου εποχή των εκατό περίπου χιλιάδων Ελλήνων της Κωνσταντινούπολης αλλά στις εποχές που οι Έλληνες στην Οθωμανική επικράτεια αποτελούσαν ένα ιδιαίτερα πολυπληθές εθνικό στοιχείο. Για το ενδιαφέρον αυτό θέμα έχω ακούσει και διαβάσει πολλά. Είναι πολύ καλά γνωστό ότι έγιναν εξισλαμισμοί (και μάλιστα μαζικοί εξισλαμισμοί σε πληθυσμούς των Βαλκανίων), με διάφορους τρόπους, σε ευρεία κλίμακα, άλλοτε με την επιβολή βίας και άλλοτε από συμπόνια. Μην ξεχνάμε ότι το φοβερό σώμα των γενιτσάρων (επίλεκτο σώμα του οθωμανικού στρατού) αποτελείτο από παιδιά περιοχών που είχε εφαρμοστεί το παιδομάζωμα (το βιβλίο αναφέρει πως το 1583 ο Μουράτ Γ’ στρατολόγησε 200.000 χριστιανόπαιδα για να γίνουν γενίτσαροι). Εξισλαμισμοί γίνονταν και από λύπη, ως μια μορφή αγαθοεργίας, όταν επρόκειτο για φτωχά ορφανά παιδιά (η περίπτωση του ήρωα του βιβλίου). Φυσικά υπήρχαν και οι άλλες περιπτώσεις αυτών που για να σώσουν τη ζωή τους, κάτω από την απειλή του γιαταγανιού, από φόβο, αδυναμία, δειλία ασπάζονταν, ή έκαναν πως ασπάζονταν την ισλαμική θρησκεία. Για όλα αυτά, οι ανατολίτες, πολύ συχνά χρησιμοποιούσαν την ευχή: “Να ζήσεις με το όνομά σου” (Isminle yasa) που σημαίνει εάν είσαι Γιάννης να ζήσεις σε όλη τη ζωή σου ως Γιάννης και να μην γίνεις Hasan.

BOOK PRESENTATION

109 Φυσικά οι για οποιονδήποτε λόγο αρνησίχριστοι, αυτοί που είχαν εξωμόσει, είχαν πολύ συχνά διάφορα προβλήματα. Οι Ελληνορθόδοξοι τους αντιμετώπιζαν σαν εξωμότες, οι δε Τούρκοι σας αγορασμένους δούλους με ότι αυτό συνεπάγεται. Οι ντονμέδες, έλεγαν οι Έλληνες είστε για το παλούκι ενώ οι Τούρκοι τους αποκαλούσαν γκιαούρηδες (άθρησκους) και χαϊνηδες. Για όλο αυτό το πολύ ενδιαφέρον θέμα θα μπορούσα να γεμίσω δεκάδες σελίδες αλλά για την οικονομία του χώρου θα αρκεστώ στα παρακάτω. Πάντα πίστευα και πιστεύω πως το να είσαι Έλληνας δεν είναι σαν να είσαι οποιασδήποτε άλλης εθνικότητας άνθρωπος. Ακόμα και οι ολιγογράμματοι κάτι ξέρουν για την αρχαία Ελλάδα και τους προγόνους μας. Το ίδιο ισχύει και για τη ορθόδοξη χριστιανική πίστη. Ακράδαντα λοιπόν πιστεύω πως ακόμα και αυτοί που για ειδικούς λόγους, πολλές φορές αναγκάζονταν να δηλώσουν πως αλλαξοπίστησαν δεν ήταν απαραίτητο να το αισθάνονται. Άλλο τι δηλώνεις και άλλο αυτό που πιστεύεις. Για αυτόν τον λόγο ίσως θα μπορούσε να πει κανείς πως κάποιες αντιδράσεις τύψεων, τις οποίες αναφέρει το βιβλίο, είναι δυνατό να θεωρηθούν υπερβολικές. Έτσι όμως, από αυτούς που έχοντας ειδική ψυχοσύνθεση, δημιουργήθηκαν οι νεομάρτυρες που μπορεί να έχασαν τη ζωή τους αποτέλεσαν όμως ένα τρανό παράδειγμα για τα δεινά που μπορεί να προκαλέσει η αλλαγή πίστης ακόμα και στις πιο ακραίες και δύσκολες περιπτώσεις. Εξομολογητικά, το μόνο που μπορώ να αναφέρω από την προσωπική μου πείρα είναι αυτό που γράφω και στο βιβλίο μου “Κωνσταντινούπολη” Η πόλη που με ακολουθεί. Όταν υπηρετούσα τη θητεία μου στον τουρκικό στρατό, ο στρατηγός του οποίου ήμουν γραμματέας μου είχε πει: “είσαι τόσο καλό παιδί που λυπάμαι που δεν είσαι Τούρκος”. Πάντα δε έλεγε: “έχω δύο γιούς και εσύ είσαι ο τρίτος”. Ο στρατηγός μου δεν ήταν κανένας απλός ή αφελής άνθρωπος, τουναντίον ήταν ένας πανέξυπνος, μορφωμένος και δραστήριος άνθρωπος που με αντιμετώπιζε με πατρική αγάπη (πολύ σπάνιο στον τουρκικό στρατό). Όχι μόνο με φρόντιζε σαν παιδί του αλλά ακόμα και στις νηστείες του Πάσχα κτλ με ρώταγε τι έφαγα και αν βρήκα κάτι να φάω. Πάντα αισθάνομαι ευγνωμοσύνη και παρακαλώ τον Θεό να τον αναπαύσει. Το θέμα, όπως ανέφερα και παραπάνω, είναι τεράστιο, πολύπλευρο και ανεξάντλητο. Ο αναγνώστης που θα διαβάσει αυτό το πραγματικά πολύ ενδιαφέρον βιβλίο σίγουρα θα δημιουργήσει τη δική του γνώμη και άποψη.

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

110 A. Γενικές πληροφορίες Το περιοδικό “Παιδιατρική” είναι η επιστημονική έκδοση και ιδιοκτησία της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, που διανέμεται στα μέλη της. Έχει ως βασικούς στόχους την αποτύπωση του παιδιατρικού επιστημονικού έργου και τη συνεχή ενημέρωση των Παιδιάτρων. Για το σκοπό αυτό δέχεται για δημοσίευση ποικιλία άρθρων και συγκεκριμένα: 1. Άρθρα σύνταξης (μετά από πρόσκληση της Συντακτικής Επιτροπής) 2. Ανασκοπήσεις 3. Βραβευμένες εργασίες 4. Ερευνητικές μελέτες 5. Κλινικά κουίζ 6. Επιλεγμένες συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών 7. Επίκαιρα θέματα 8. Θέματα εκπαίδευσης και οργάνωσης υγείας 9. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 10. Σύντομα νέα 11. Βραχείες δημοσιεύσεις 12. Επιστολές προς τη σύνταξη 13. Περιλήψεις της βιβλιογραφίας 14. Ανακοινώσεις προσεχών συνεδρίων και επιστημονικών εκδηλώσεων 15. Αναφορές και κριτική νέων εκδόσεων, ελληνικών και ξένων, παιδιατρικού ενδιαφέροντος Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να δημοσιεύει άρθρα με ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον, καθώς και άρθρα με επίκαιρα θέματα χωρίς να τηρείται η σειρά υποβολής. Επίσης, μπορεί να αποφασίζει για τη δημοσίευση εργασιών που έχουν παρουσιαστεί στο ετήσιο Παιδιατρικό Συνέδριο, την ολική ή μερική δημοσίευση παρουσιάσεων ιδιαίτερου ενδιαφέροντος και την ολική ή μερική δημοσίευση επιστολών που αναφέρονται σε δημοσιευμένα επιστημονικά άρθρα του περιοδικού. Στις εργασίες με επίκαιρα θέματα πρέπει να αναγράφεται στην πρώτη σελίδα η πρόθεση των συγγραφέων για την αναγκαιότητα της ταχείας δημοσίευσης. Η Επιτροπή Σύνταξης διατηρεί το δικαίωμα της αποδοχής της ταχείας δημοσίευσης. Όλες οι εργασίες πρέπει να μην έχουν εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό. Επιπλέον, στην εργασία θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσειςχορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Όλες οι κλινικές έρευνες πρέπει να έχουν γίνει μετά από πληροφορημένη συναίνεση των μετεχόντων ή των νομίμων εκπροσώπων τους, σύμφωνα με τις διακηρύξεις του Ελσίνκι και του Τόκιο. Επίσης, πρέπει να έχουν τηρηθεί οι οδηγίες για τη φροντίδα πειραματόζωων του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (DHEW Publication, ΝΙΗ, 80-23). Οι κλινικές μελέτες πρέπει να έχουν εγκριθεί από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολο­γίας του Νοσοκομείου. Οι απόψεις και τα συμπεράσματα των συγγραφέων που διατυπώνονται στις δημοσιευμένες εργασίες δεν αντικατοπτρίζουν απαραίτητα αυτές του περιοδικού. Η καταχώριση διαφημίσεων στο περιοδικό δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε έγκριση των περιεχομένων τους από την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, τη Συντακτική Επιτροπή ή από τον εκδότη του περιοδικού. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες θεωρούνται ιδιοκτησία του περιοδικού “Παιδιατρική” και η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους επιτρέπεται μόνο μετά από έγγραφη συγκατάθεση του περιοδικού.

111 Β. Σύνταξη των εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να ακολουθούν “Κοινές Προδιαγραφές για Χειρόγραφα που υποβάλλονται σε Βιοϊατρικά Περιοδικά” (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), οι οποίες τροποποιήθηκαν πρόσφατα και δημοσιεύονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf Το κείμενο πρέπει να έχει την ακόλουθη διάταξη: σελίδα τίτλου, βραχύς τίτλος, περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά, κατάλογος συντομογραφιών, κείμενο, ευχαριστίες καθώς και αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης, βιβλιογραφία, πίνακες, εικόνες, τίτλοι εικόνων. Η έκταση προσδιορίζεται: • Για τις ανασκοπήσεις σε 2000-3000 λέξεις.

• Για τις ερευνητικές εργασίες σε 1500-2500 λέξεις και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε 10001500 λέξεις.

• Για τις βραχείες δημοσιεύσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις επιστολές σε 250-500 λέξεις. Σελίδα τίτλου Πρέπει να περιλαμβάνει: • Τον τίτλο (<14 λέξεις), καθώς και το βραχύ τίτλο (5 λέξεις) του άρθρου. Δεν επιτρέπονται συντμήσεις.

• Το όνομα και το επώνυμο κάθε συγγραφέα στην ονομαστική.

• Το επιστημονικό κέντρο (ίδρυμα, κλινική, εργαστήριο) από όπου προέρχεται η εργασία. Σε περίπτωση έλλειψης συνεργασίας με συγκεκριμένα κέντρα, πρέπει να αναφέρεται η ιδιότητα του/των συγγραφέα/ων (π.χ. ιδιώτης παιδίατρος) και ο τόπος διαμονής του/τους.

• Την πλήρη διεύθυνση, e-mail και το τηλέφωνο του συγγραφέα με τον οποίο γίνεται η αλληλογραφία. Περιλήψεις Η περίληψη πρέπει να ανακεφαλαιώνει τους στόχους της εργασίας, τη μεθοδολογία, τα κυριότερα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της μελέτης.

• Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 200 λέξεις, όμως δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις.

• Η περίληψη των εργασιών πρέπει να είναι δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα.

Στην περίληψη στα αγγλικά πρέπει να αναγράφονται στην αρχή του κειμένου ο τίτλος της εργασίας και τα ονόματα των συγγραφέων στα αγγλικά. Το περιεχόμενο του αγγλικού κειμένου πρέπει να είναι δομημένο σε: εισαγωγή (background), μέθοδοι (methods), αποτελέσματα (results) και συμπεράσματα (conclusions). Η περίληψη στα αγγλικά δεν πρέπει να διαφέρει από την αντίστοιχη στα ελληνικά. Κάτω από την ελληνική και την αγγλική περίληψη σημειώνονται τρεις έως πέντε λέξεις κλειδιά που θα χρησιμοποιηθούν για το θεματικό ευρετήριο. Κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες περιλαμβάνουν: εισαγωγή, μεθόδους, αποτελέσματα και συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τα τελευταία δεδομένα της έρευνας στο συγκεκριμένο θέμα με τις κυριότερες βιβλιογραφικές παραπομπές και το σκοπό της εργασίας. Η περιγραφή των μεθόδων πρέπει να είναι ακριβής και αρκετά λεπτομερής, ώστε να επιτρέπει την αναπαραγωγή τους από άλλους ερευνητές. Επίσης, πρέπει να αναφέρονται με λεπτομέρειες οι στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματα πρέπει να παρουσιάζονται

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

112 με σαφήνεια και να συνοδεύονται από την απαραίτητη στατιστική ανάλυση. Η συζήτηση πρέπει να περιλαμβάνει τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την εργασία, τη σημασία που μπορεί να έχουν και την πιθανή συσχέτισή τους με παρατηρήσεις άλλων ερευνητών. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και βραχεία συζήτηση, με έμφαση στη διαφορική διάγνωση. Τα υπόλοιπα θέματα έχουν ελεύθερη δομή κατά την κρίση των συγγραφέων τους. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) θα πρέπει να αναφέρονται στο τέλος του κειμένου και πριν από τις βιβλιογραφικές παραπομπές. Τιμές εργαστηριακών εξετάσεων Οι τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να εκφράζονται στο Διεθνές Σύστημα Μονάδων (SI Units) και στο Μετρικό (Conventional-Συμβατικό) Σύστημα μέσα σε παρένθεση. Πίνακες μετατροπής περιλαμβάνονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf. Συντομογραφίες Οι συντομογραφίες που έχουν επιβληθεί διεθνώς, δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος του περιοδικού. Σύνθετοι και μακροσκελείς όροι που επαναλαμβάνονται συχνά στο κείμενο μπορούν να αντικαθίστανται από συντομογραφίες που επεξηγούνται από τους συγγραφείς σε ειδικό κατάλογο, ο οποίος υποβάλλεται μαζί με την εργασία. Οι συντομογραφίες αναφέρονται σε παρένθεση μόνο στις περιλήψεις. Βιβλιογραφικές παραπομπές Στο τμήμα της βιβλιογραφίας καταχωρούνται όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές με τη σειρά που αναφέρονται στο κείμενο. Στο κείμενο, οι βιβλιογραφικές παραπομπές αναφέρονται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπει να υπερβαίνουν: τις 70 στις ανασκοπήσεις τις 40 στις ερευνητικές εργασίες • τις 20 στα επίκαιρα θέματα και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις • τις 10 στις βραχείες δημοσιεύσεις και τις επιστολές • •

Η σύνταξη των βιβλιογραφικών παραπομπών γίνεται σύμφωνα με τις πρόσφατα τροποποιημένες προδιαγραφές της International Committee of Medical Journal Editors/Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, (www.icmje.org και www.icmje.org/icmje. pdf). Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών γίνονται με βάση το Cumulated Index Medicus [List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.goν/bsd/uniform_requirements. html)]. Παραδείγματα βιβλιογραφικών παραπομπών Ι. ΠΕΡΙΟΔΙΚA Αν οι συγγραφείς είναι έως έξι, αναγράφονται όλοι, ενώ αν είναι επτά ή περισσότεροι, αναγράφονται οι πρώτοι έξι και προστίθεται “et al” ή “και συν”. Τακτική έκδοση περιοδικού: Αντωνίου Δ, Μπάρα Χ, Γιαννάτου Χ. Εμβόλια: επίδραση στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων και την παιδιατρική πράξη. Παιδιατρική 1999;59:272-279.

Proesmans W. Bartter syndrome and its neonatal νariant. Eur J Pediatr 1997;156:669-679. Συμπληρωματικό τεύχος περιοδικού: Flyvbjerg Α. Role of growth hormone, insulin-like growth factors (IGFs) and IGF-binding proteins in the renal complications of diabetes. Kidney Ιnt 1997;52 (60 Suppl):S12-S19.

113 Χωρίς συγγραφέα: National Institutes of Health Consensus Deνelopment Conference. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol1988;45:575-578. Προσδιορισμός τύπου άρθρου: Schreiner GF, Lange L. Ethanol modulation of macrophage influx in glomerulonephritis [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1991;2:562.

Should antileukotriene therapies be used instead of inhaled corticosteroids in asthma? [Editorial].

Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1697-1701.

Laux-End R, Inaebnit D, Gerber ΗΑ, Bianchetti MG. Vasculitis associated with leνamisole and circulating autoantibodies [Let­ter]. Arch Dis Child 1996;75:355-356.

II. ΒΙΒΛΙΑ Κεφάλαιο σε βιβλίο: Clark AG, Barratt ΤΜ. Steroid-responsiνe nephrotic syndrome. Ιn: Barratt ΤΜ, Arner ED, Harmon WE, editors. Pediatric Nephrology. 4th ed. Baltimore: Lippincott William Wilkins; 1999. p. 742. Σύγγραμμα ή μονογραφία: Gorlin RJ, Cohen ΜΜ, Leνin LS. Syndromes of the head and neck. 3rd ed. New York: Oxford Uniνersity Press; 1990. Δημοσίευση σε τόμο πρακτικών: Bauer ΑW. The two definitions of bacterial resistance. In: Smith AJ, Rogers CA, eds. Proceedings of the Third International Congress of Chemotherapy; 1962 May 29-31; New York: International Society of Chemotherapy; 1963. p. 484-500. Διδακτορική διατριβή: Παπαδόπουλος Χ. Η θεραπεία του στραβισμού [διδακτορική διατριβή]. Αθήνα: Πανεπιστήμιο Αθηνών; 1979.

Kaplan SJ. Post hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (Μο): Washington Univ.;1995.

III. CD-ROM Andersoη SC, Poulsen ΚΒ. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

IV. ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Άρθρο σε περιοδικό: Abood S. Quality improνement initiatiνe in nursiηg homes: the ΑΝΑ acts in an adνisory role. Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun: Webpage: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Μονογραφία: Foley ΚΜ, Gelbaηd Η, editors. Improving palliative care for cancer [Monograph, Internet].

Washington: National Academy Press; 2001.

Webpage: http://www.nap.edu/books/0309074029/html

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

114 Ιστοσελίδες: Cancer-Pain.org [Webpage, Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Ιnc.; 2002: http://www.cancer-pain.org/ Πίνακες και Εικόνες Οι πίνακες αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Περιλαμβάνουν βραχύ τίτλο και επεξήγηση των συντμήσεων στο κάτω μέρος. Όλο το απεικονιστικό υλικό (σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες, κ.λπ.) χαρακτηρίζεται ως εικόνες και θα πρέπει να αποστέλλεται σε ηλεκτρονική μορφή και σε αρχεία υψηλής ανάλυσης. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, το υλικό θα αποστέλλεται ταχυδρομικώς και στο πίσω μέρος των εικόνων θα σημειώνεται με μολύβι ο αριθμός της εικόνας και το όνομα του πρώτου συγγραφέα, καθώς και ένα βέλος το οποίο να δείχνει το πάνω μέρος της εικόνας. Στις φωτογραφίες ασθενών δεν πρέπει να αναγνωρίζεται η ταυτότητά τους. Οι ασθενείς δεν πρέπει να αναφέρονται ονομαστικά. Γ. Υποβολή και Δημοσίευση των Εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να αποστέλλονται στην ηλεκτρονική διεύθυνση της εταιρείας ( grammateia@e-child.gr). Σε ξεχωριστό μήνυμα θα δηλώνεται ότι η εργασία δεν έχει εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό και ότι οι συγγραφείς εγκρίνουν τη δημοσίευσή της στο περιοδικό “Παιδιατρική”. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Εφόσον η εργασία γίνει αποδεκτή, το διορθωμένο σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών κείμενο πρέπει να υποβάλεται στη Συντακτική Επιτροπή μέσω e-mail που να περιλαμβάνει την εργασία σε πρόγραμμα Word. Σε ξεχωριστό αρχείο θα περιλαμβάνεται επιστολή όπου θα αναφέρονται αναλυτικά οι τροποποιήσεις ή οι αντιρρήσεις στις προτάσεις των κριτών. Η καθυστέρηση της επανυποβολής του τροποποιημένου κειμένου πέραν των 30 ημερών συνεπάγεται νέα υποβολή. Τα κείμενα των εργασιών που δε γίνονται αποδεκτές για δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Μπορεί να επιστραφούν, εφόσον ζητηθεί εντός εξαμήνου, τα σχήματα και οι φωτογραφίες που τα συνοδεύουν. Πριν αποστείλετε ηλεκτρονικά την εργασία σας, βεβαιωθείτε ότι το αρχείο περιλαμβάνει: 1. Σελίδα τίτλου που περιέχει: • τίτλο και βραχύ τίτλο εργασίας • όνομα και επώνυμο συγγραφέων (ολογράφως) • επιστημονικό/ά κέντρο/α όπου έγινε η εργασία • όνομα, διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση και τηλέφωνο συγγραφέα για αλληλογραφία 2. Περίληψη ελληνική-αγγλική (200-250 λέξεις), δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα 3. Λέξεις κλειδιά 4. Κατάλογο συντομογραφιών 5. Κείμενο 6. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) 7. Βιβλιογραφία 8. Πίνακες (ο καθένας σε χωριστή σελίδα) 9. Εικόνες (η καθεμία σε χωριστή σελίδα) 10. Τίτλους εικόνων

115

www.e-child.gr creative communication services

creative communication services