Παιδιατρική | Τόμος 84 • Tεύχος 1 • Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος - Απρίλιος 2021

Τόµος 84 | Τεύχος 1

Τετραµηνιαίο επιστηµονικό περιοδικό της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

Ιανουάριος Φεβρουάριος Μάρτιος Απρίλιος 2021

Volume 84 | Number 1

F o u r mo n t h l y scie ntific jo ur nal o f the G reek P aedi atri c Soci ety

January February March April 2021

Τ⁠α ⁠ ⁠π⁠ρώ ⁠ τ⁠α ⁠ ⁠β ⁠ ι⁠ο ⁠λ ⁠ ο⁠γι⁠κ ⁠ά ⁠ ⁠γ⁠ ά ⁠λ ⁠α ⁠ τ⁠α ⁠ ⁠(⁠χ⁠ ω ⁠ ρ ⁠ ί⁠ς⁠⁠γ⁠ ε⁠ ν⁠ ε⁠ τ⁠ι⁠κ ⁠ά ⁠ ⁠⁠ τ⁠ρ ⁠ο ⁠π ⁠ο ⁠π ⁠ο ⁠ ι⁠η ⁠μ ⁠ έ⁠ ν⁠ ο ⁠υ ⁠ς ⁠ ⁠ο ⁠ρ ⁠ γ⁠ α ⁠ ν⁠ ι⁠σ ⁠μ ⁠ο ⁠ύ ⁠ς ⁠ -⁠⁠G ⁠ M ⁠ O ⁠ )⁠.⁠ Εμπλουτισμένα⁠με⁠όλες⁠τις⁠απαραίτητες⁠βιταμίνες, ιχνοστοιχεία⁠και⁠σίδηρο⁠για⁠τη⁠σωστή⁠ανάπτυξη⁠των παιδιών⁠απο⁠τον⁠12°⁠μήνα. Χωρίς⁠γλυκαντικές⁠ουσίες. Με⁠υπέροχη⁠γεύση⁠που⁠αρέσει⁠και⁠στα⁠"δύσκολα" παιδιά.

ΝΕΕΣ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΜΕ ΤΟ SPINRAZA1

Φωτογραφία αρχείου (όχι πραγματικός ασθενής)

Βιβλιογραφία: 1. Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος Για συνταγογραφικές πληροφορίες ανατρέξτε στη σελίδα 97 του εντύπου/ Περαιτέρω πληροφορίες διατίθενται από τη Genesis Pharma.

SPIN.ADV.NUR/12.2019

Λ. Κηφισίας 274, 15232 Χαλάνδρι, Αθήνα Τηλ.: 210 8771500, Fax: 210 6891918 e-mail: info@genesispharma.com www.genesispharma.com

Παιδιατρική

Τόμος 84 | Τεύχος 1 | Ιανουάριος - Φεβρουάριος - Μάρτιος - Απρίλιος 2021 Τετραμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

Περιεχόμενα 008

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟN ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Στέλιος Αντωνιάδης

010

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ Πρώιμη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου με παρακεταμόλη σε νεογνά < 30 εβδομάδων Δημήτριος Κωνσταντίνου, Γεώργιος Σ Τσαούσης, Φωτεινή-Μαρία Χαντζή, Χρυσή Ζαχαριουδάκη, Πάνος Παπανδρέου, Μαρία Κλαυδιανού

022

Επίπτωση του αιμοδυναμικά σημαντικού ανοικτού αρτηριακού πόρου σε πρόωρα νεογνά με εξαιρετικά χαμηλό βάρος γέννησης και σύγκριση επιθετικής έναντι συντηρητικής προσέγγισης Δ. Ράλλης, Φ. Μπαλωμένου, Α. Δρούγια, Θ. Μπενέκος, Α. Βλάχος, Β. Γιάπρος

032

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη Παιδιών και Εφήβων με Αιμορροφιλία στο Κέντρο Αιμορροφιλίας για Παιδιά και Εφήβους του Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Αθηνών “Η Αγία Σοφία” Ελένη Περγάντου, Ελένη Ρήγα, Βάνα Κολιοπούλου, Γεωργία Γούλα, Γεράσιμος Κολαΐτης

044

Υποαλδοστερονισμός στα παιδιά: διάγνωση και αντιμετώπιση Μυρτώ Μπονατάκη, Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου, Στέφανος Μιχαλάκος

056

Το μικροβίωμα τα πρώτα χρόνια της ζωής και οι επιπτώσεις του στην υγεία Αναστάσιος Βλαδίκας, Ευάγγελος Οικονόμου, Γεώργιος Κατσάρας

Πρόεδρος Α. Κωνσταντόπουλος Συντακτική επιτροπή Διευθυντής Σ. Αντωνιάδης Mέλη Σ. Ανδρονίκου Ε. Γαλανάκης Α. Ευαγγελίου Λ. Θωμαΐδου Μ. Κανάριου Α. Καπόγιαννης Σ. Kίτσιου-Τζέλη Ε. Μανταδάκης Π. Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Α. Παπαδοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Α. Παπαθανασίου Α. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-Παπαβασιλείου

Υποβολή εργασιών e-mail: grammateia@e-child.gr Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Iδιοκτήτης Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία Μπακοπούλου 15,15451, Ν. Ψυχικό Tηλ.: 2107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Eτήσια συνδρομή: €40 Eιδικευόμενοι, φοιτητές: €20

064

Σύντομη ανασκόπηση του φαινομένου της πρόωρης εγκατάλειψης του σχολείου (σχολικήμαθητική διαρροή) στην Ελλάδα Αικατερίνη Καραβέλα, Γεράσιμος Μεσίρης, Θεόδωρος Ν. Σεργεντάνης, Άρτεμις Τσίτσικα

072

ΑΡΘΡΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Ανατομική: σελίδες από την ιστορία της Γ. Παπαδάκης, Μ. Παπαδάκη (ιατροί)

080

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ Στέλιος Αντωνιάδης

084

IN MEMORIAM Aφιέρωμα - αποχαιρετισμός στη Μαρία Δεληβοριά Παπαδοπούλου Βασιλική Δρόσου-Αγακίδου, Φλωρεντία Κανακούδη-Τσακαλίδου

088

ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ Στέλιος Αντωνιάδης

092

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Paediatriki

Volume 84 | Number 1 | January - February - March - April 2021 Four monthly publication of the Greek Paediatric Society

Contents 008

EDITORIAL Stelios Antoniadis

010

RESEARCH STUDIES Early cardiac ultrasound targeted treatment of patent ductus arteriosus with paracetamol in infants <30 weeks Dimitrios C. Konstantinou, George S. Tsaousis, Foteini-Maria Chantzi, Chrissi Zacharioudaki, Panos Papandreou, Maria Klavdianou

022

Incidence of haemodynamically significant Patent Ductus Arteriosus in preterm neonates with extremely low birth weight and comparison of aggressive versus conservative management D. Rallis, F. Balomenou, A. Drougia, T. Benekos, A. Vlahos, V. Giapros

032

REVIEW ARTICLES Psychosocial care for children and adolescents with hemophilia at the Hemophilia Comprehensive Care Centre for Children and Adolescents, at the “Aghia Sofia” Children’s Hospital Helen Pergantou, Eleni Riga, Vana Kolliopoulou, Georgia Goula, Gerasimos Kolaitis

044

Hypoaldosteronism in children: Diagnosis and management Myrto Bonataki, Elpis-Athina Vlachopapadopoulou, Stefanos Michalacos

056

The microbiome in the first years of life and its health impact Anastasios Vladikas, Evangelos Oikonomou, Georgios Katsaras

President A. Constantopoulos Editorial board Editor- in- Chief S. Antoniadis Members S. Andronikou E. Galanakis A. Evangeliou L. Thomaidou M. Kanariou A. Kapogiannis S. Kitsiou-Tzeli E. Mantadakis P. Panagiotopoulou-Gartagani A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Papathanassiou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou

Manuscript submission e-mail: grammateia@e-child.gr Instructions to authors: http://e-child.gr/publications/ instructions-to-authors Owner Greek Paediatric Society 15, Mpakopoulou st.

GR - 15451, Ν. Psychiko Tel.: +302107771140 e-mail: grammateia@e-child.gr Annual subscription All foreign countries: US$50

064

A brief review of school dropout rates in Greece Aikaterini Karavela, Gerasimos Mesiris, Theodoros N. Sergentanis, Artemis Tsitsika

072

FROM THE HISTORY OF MEDICINE Anatomical: pages from history G. Papadakis MD, M. Papadaki MD

080

BETWEEN COLLEAGUES

084

IN MEMORIAM Tribute - farewell to Maria Delivoria Papadopoulou Vassiliki Drosou-Agakidou, Florentia Kanakoudi-Tsakalidou

088

BOOK PRESENTATION Stelios Antoniadis

092

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

008

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

Α

γαπητοί Συνάδελφοι, Εκλεκτοί Φίλοι Πριν από μερικές μέρες ετοιμαζόμουν να επικοινωνήσω μαζί σας με κάπως πιο αισιόδοξη διάθεση μολονότι δεν είμαι φύσει αισιόδοξος άνθρωπος. Πίστευα και ήλπιζα ότι με την αύξηση του αριθμού των εμβολιασμένων καθώς και με όλους αυτούς που με κάποιο τρόπο είχαν έρθει σε επαφή με τον ιό θα μειωνόταν ο αριθμός των νέων κρουσμάτων. Δυστυχώς διαψεύστηκα και συνέβη το ακριβώς αντίθετο. Τα αίτια τα ξέρουμε και τι κρίμα που παρόλες τις ομιλίες μας, τις αναρτήσεις μας, τις δημοσιεύσεις μας δεν εισακουστήκαμε όσο θα έπρεπε και αντί για το καλύτερο πήγαμε προς το χειρότερο (όχι φυσικά πως και οι άλλες ευρωπαϊκές χώρες πάνε καλύτερα). Όσο και αν προσπαθήσαμε οι μύτες παραμένουν έξω από τη μάσκα αν και ευτυχώς η μάσκα χρησιμοποιείται ευρύτατα. Οι αποστάσεις όμως δυστυχώς δεν τηρούνται στον βαθμό που πρέπει, καθώς και όλα τα άλλα μέτρα. Όποια φυσικά και αν είναι η κατάσταση οι ήρωες γιατροί και οι νοσηλευτές μας συνεχίζουν σε εικοσιτετράωρη βάση, από την πρώτη ή τις επόμενες γραμμές, να αναμετρώνται με τον θάνατο. Ο κόσμος κουράστηκε, όλοι μας κουραστήκαμε και ενοχλούμαστε από τα καθημερινά δελτία τρόμου. Τα οικονομικά της κάθε οικογένειας δεν πάνε καλά και ακόμα περισσότερο η οικονομία της χώρας. Και όλοι ξέρουμε πως σύντομα θα κληθούμε, για μια ακόμα φορά, να πληρώσουμε τα σπασμένα. Απροσμάχητα βέβαια πιστεύω πως καλύτερα φτωχοί και ζωντανοί παρά λιγότερο φτωχοί και νεκροί. Όποιο όμως τελικά και αν είναι το θλιβερό τίμημα, κάποια στιγμή ο εφιάλτης θα τελειώσει. Θα τελειώσει αλλά πολύ φοβάμαι ότι θα αφήσει δυσάρεστα κατάλοιπα, θα αλλάξει πολλές όμορφες συνήθειες μας, θα αλλάξει τη ζωή μας. Δεν ξέρω εάν ακόμα και μετά το σίγουρο τέλος του θα χαιρετιόμαστε και μαζί με τη χειραψία θα φιλιόμαστε. Δεν ξέρω αν θα πηγαίνουμε στο θέατρο και μάλιστα στο ποιοτικό θέατρο που συνήθως παρουσιάζεται σε μικρές αίθουσες. Δεν ξέρω αν άφοβα θα ανταποκρινόμαστε στα καλέσματα σε σπίτια φίλων όπου θα υπάρχουν πολλοί άνθρωποι, όπως και σε άλλες πολύκοσμες εκδηλώσεις που γίνονται σε κλειστούς χώρους. Δυστυχώς πιστεύω και πολύ πιστεύω ό,τι μπαίνουμε, χωρίς να το καταλαβαίνουμε, σε περιόδους κοινωνικής απομόνωσης, αποστασιοποίησης. Θα αλλάξει η επικοινωνία με τους άλλους, θα γίνει προβληματική, ίσως ακόμα και η μεταξύ μας επικοινωνία να γίνει δύσκολη και άνευ νοήματος.

009 Στη χειρότερη περίπτωση η απέραντη μοναξιά μας θα επιτείνει την υπαρξιακή μας αγωνία. Στην καλύτερη θα προσαρμοστούμε σκεπτόμενοι ότι όσο πικρή και δύσκολη μπορεί να είναι η ζωή αξίζει να τη ζήσουμε μια και αυτό που ακολουθεί σίγουρα είναι πολύ χειρότερο. Με τις γκριζόμαυρες αυτές σκέψεις, σας εύχομαι ΚΑΛΗ ΑΝΑΣΤΑΣΗ προσθέτοντας και τις ευχές μου για γρήγορη επιστροφή στην ομαλότητα Με ιδιαίτερη πάντα εκτίμηση και συναδελφική αγάπη

Στέλιος Αντωνιάδης Παιδίατρος - Καρδιολόγος παίδων Καθηγητής - Διευθυντής

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

010

Πρώιμη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου με παρακεταμόλη σε νεογνά <30 εβδομάδων

Αλληλογραφία Δημήτριος Κωνσταντίνου Κηφισίας 37-39, 15123 Μαρούσι Τ. 210 6184000 K. 6974 441093 e-mail: menn@iaso.gr

Δημήτριος Κωνσταντίνου, Γεώργιος Σ. Τσαούσης, Φωτεινή-Μαρία Χαντζή, Χρυσή Ζαχαριουδάκη, Πάνος Παπανδρέου, Μαρία Κλαυδιανού

Περίληψη

Εισαγωγή: H προφυλακτική σύγκλειση του αρτηριακού πόρου (ΑΠ) με ιντομεθαζίνη μείωσε τη νοσηρότητα των προώρων νεογνών, αλλά η χρήση της έχει μειωθεί σημαντικικά λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών της. Επειδή η παρακεταμόλη (ΠΚΜ) δεν έχει τις ανεπιθύμητες ενέργειες της ιντομεθαζίνης, θελήσαμε να ελέγξουμε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της ΠΚΜ, χορηγώντας την πρώϊμα για την αντιμετώπιση του αιμοδυναμικά σημαντικού αρτηριακού πόρου (ΑΣΑΠ) σε πρόωρα νεογνά. Μέθοδος: Στην εν λόγω μελέτη παρατήρησης, χορηγήσαμε την ΠΚΜ ενδοφλέβια από το πρώτο 24ωρο ζωής, σε πρόωρα νεογνά με ΑΣΑΠ που διαγνώστηκε με υπερηχογράφημα καρδιάς. Η δοσολογία ήταν 15mg/kg κάθε 6 ώρες για 3 ημέρες. Σε περίπτωση αποτυχίας δινόταν ένα δεύτερο σχήμα ΠΚΜ, επί νέας αποτυχίας ένα σχήμα ιμπουπροφαίνης και επί αποτυχίας της ιμπουπροφαίνης γινόταν απολίνωση του ΑΠ. Αποτελέσματα: Από 106 πρόωρα νεογνά <30εβδ, τα 49 είχαν ΑΣΑΠ και αντιμετωπίστηκαν με ΠΚΜ. Βάρος γέννησης 1105+-241 γρ, Ηλικία Κύησης 28+-1 εβδ. Δύο από τα 49 νεογνά απεβίωσαν από αίτια άσχετα με την χορήγηση ΠΚΜ. Σε 43 από τα 47 νεογνά (91.4%), ο ΑΠ έκλεισε με τα δύο σχήματα ΠΚΜ, σε άλλα 3(6.4%) έκλεισε με ιμπουπροφαίνη και σε 1(2.1%) νεογνό χρειάστηκε απολίνωση. Δεν παρατηρήθηκε αύξηση των ηπατικών ενζύμων, νεφρική δυσλειτουργία, υπερχολερυθριναιμία ή αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε κανένα νεογνό. Επίσης δεν παρατηρήθηκε πρώιμη πνευμονική αιμορραγία και το ποσοστό της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, ήταν εξαιρετικά χαμηλό (2.1%). Συμπεράσματα: Η πρώϊμη σύγκλειση του ΑΣΑΠ με ΠΚΜ σε πρόωρα νεογνά <30 εβδ είναι εφικτή, αποτελεσματική και ασφαλής και ενδέχεται να αποτρέπει την πρώιμη πνευμονική αιμορραγία και να μειώνει την νεκρωτική εντεροκολίτιδα που προκαλεί ο ΑΣΑΠ. Λέξεις κλειδιά: Πρόωρα νεογνά, Παρακεταμόλη, Αρτηριακός πόρος, Καρδιολογικός υπέρηχος

Δημήτριος Κωνσταντίνου Φωτεινή-Μαρία Χαντζή Χρυσή Ζαχαριουδάκη Πάνος Παπανδρέου Μαρία Κλαυδιανού Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών Μαιευτηρίου ΙΑΣΩ, Αθήνα Γεώργιος Σ. Τσαούσης Καρδιολογική κλινική ΙΑΣΩ Παίδων, Αθήνα

RESEARCH STUDIES

011 Correspondence Dimitrios Konstantinou Kifissias 37-39, 15123 Marousi-Greece Τ. +30210 6184000 K. 6974 441093 e-mail: menn@iaso.gr

Early cardiac ultrasound targeted treatment of patent ductus arteriosus with paracetamol in infants <30 weeks Dimitrios C. Konstantinou, George S. Tsaousis, Foteini-Maria Chantzi, Chrissi Zacharioudaki, Panos Papandreou, Maria Klavdianou

Abstract

Background: Prophylactic treatment of patent ductus arteriosus (PDA) with indomethacin had been shown to reduce the incidence of short-term morbidity of preterm infants, but it was abandoned due to its side effects. Paracetamol (PCM) appears to be less toxic than nonsteroidal anti-inflammatory drugs. This study aimed to investigate the efficacy and safety of PCM in early targeted treatment of hemodynamically significant PDA (hsPDA). Methods: Infants less than 30 weeks gestational age (GA) were enrolled. All eligible infants with echocardiographictargeted hsPDA were given, within 24 hours of life, a full course of intravenous PCM (15mg/ kg/dose every 6 hours for 3 days). A second course of PCM was administered if the first course was unsuccessful. If closure was not achieved, infants were managed with ibuprofen. The infants underwent ligation if PDA remained hemodynamically significant. Results: Among the 106 eligible infants included in the study, 49 infants (mean birth weight 1105±241 g, mean GA 28±1 wks) had hsPDAs and received intravenous PCM. Two from the 49 neonates died from causes irrelevant to PCM administration. Forty three (91.5%) had their PDAs closed after two cycles of PCM with no cases of hepatotoxicity. Also, there were no cases of early pulmonary hemorrhage and the incidence of necrotizing enterocolitis was remarkably low (2.1%). Conclusion: Echocardiographically early targeted treatment of hsPDA with intravenous PCM of infants less than 30 weeks is feasible, efficient and safe. Therefore, PCM could be used as a first line treatment for closure of hsPDA in preterm infants.

Keywords: Premature infants - Paracetamol - Patent Ductus Arteriosus - Cardiac Ultrasound

Εισαγωγή

Dimitrios C. Konstantinou Foteini-Maria Chantzi Chrissi Zacharioudaki Panos Papandreou Maria Klavdianou Neonatal ICU, IASO Maternity Hospital, Athens George S. Tsaousis Department of Cardiology, IASO Children΄s Hospital, Athens

Η παραμονή του ανοικτού αρτηριακού πόρου είναι σύνηθες πρόβλημα των προώρων νεογνών. Αν και έχουν δημοσιευθεί πολλές μελέτες για την αντιμετώπιση του προβλήματος, δεν υπάρχει ακόμη ομοφωνία για το ποιόν ΑΠ πρέπει να θεραπεύουμε, πότε να τον θεραπεύουμε και με ποιον τρόπο να το κάνουμε (1) ή ακόμη και αν πρέπει να μη τον θεραπεύουμε καθόλου (1). Επομένως, η ιδανική αντιμετώπιση του ανοικτού αρτηριακού πόρου παραμένει επί του παρόντος ένα ανοικτό ερώτημα (2). Η φαρμακευτική σύγκλειση του ΑΠ γίνεται στην πλειονότητα με ιντομεθαζίνη ή ιμπουπροφαίνη αλλά με τα φάρμακα αυτά το ποσοστό σύγκλεισης δεν ξεπερνάει το 70-75%. Υπάρχουν επίσης επιφυλάξεις σε ότι αφορά στην ασφάλειά τους και τις αντενδείξεις χορήγησής τους σε νεογνά με προβλήματα σίτισης, νεκρωτική εντεροκολίτιδα, ρήξη εντέρου, ενδοκοιλιακή αιμορραγία, χορήγηση κορτικοστεροειδών και σοβαρή υπερχοληστεριναιμία (3). Με την προφυλακτική χορήγηση ΙΜΖ μειώθηκε η συχνότητα της άμεσης νοσηρότητας που προκαλεί ο ΑΣΑΠ (ενδοκοιλιακή και πνευμονική αιμορραγία), καθώς και η ανάγκη για επακόλουθη φαρμακευτική ή χειρουργική σύγκλειση (4). Εν τούτοις, η προφυλακτική θεραπεία με ΙΜΖ έχει μειωθεί σημαντικά, λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών της, όπως είναι

Πρώιμη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου με παρακεταμόλη σε νεογνά <30 εβδομάδων

012 η παροδική επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας, η μειωμένη συσσώρευση των αιμοπεταλίων, η υπερχολερυθριναιμία, η εντερορραγία και η ρήξη του εντέρου (1). Επίσης η χορήγηση ΙΜΖ αντενδείκνυται όταν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια, ενεργός ενδοκοιλιακή αιμορραγία και νεκρωτική εντεροκολίτιδα (3). Τα τελευταία χρόνια η ΠΚΜ έχει χρησιμοποιηθεί για τη σύγκλειση του ΑΣΑΠ ως θεραπεία εκλογής λόγω του χαμηλού κόστους της και της ασφάλειάς της (5). Έχει αναφερθεί ότι το ποσοστό επιτυχούς σύγκλεισης του ΑΠ σε νεογνά 24-36 εβδ. ήταν 80-100%, χωρίς να παρατηρηθούν ανεπιθύμητες ενέργειες (6). Παρά το ότι η ΠΚΜ παραμένει ένα πολλά υποσχόμενο φάρμακο για την σύγκλειση του ΑΣΑΠ στα πρόωρα (7,8,9), η χρήση της σήμερα συνιστάται μόνον όταν υπάρχει αντένδειξη χορήγησης ή αποτυχία σύγκλεισης του ΑΣΑΠ με τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (1,10). Στη μελέτη DETECT το 2014, η ΙΜΖ χορηγήθηκε εκλεκτικά σε νεογνά με ΑΣΑΠ. Παρατηρήθηκε ότι νεογνά που πήραν πρώιμη στοχευμένη θεραπεία με ΙΜΖ παρουσίαζαν σημαντικά λιγότερη πρώιμη πνευμονική αιμορραγία, μια τάση για λιγότερη ενδοκοιλιακή αιμορραγία, και ήταν πολύ σπάνιο να χρειαστεί επανάληψη θεραπείας για τον ΑΠ (4). Μετά από αυτά τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα της μελέτης DETECT, σχεδιάσαμε μία προοπτική μελέτη παρατήρησης, χορηγώντας ΠΚΜ (αντί για ΙΜΖ), πρώιμα (από το πρώτο 24ωρο ζωής), σε πρόωρα νεογνά με ΑΣΑΠ, για να ελέγξουμε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της ΠΚΜ, καθώς και τα πιθανά οφέλη που θα μπορούσαν να προκύψουν από αυτή την αντιμετώπιση. Θεωρήσαμε ότι με την προσέγγιση αυτή θα μπορούσαμε να έχουμε μόνον τα οφέλη που προέκυψαν από την πρώιμη χορήγηση της ΙΜΖ χωρίς τις όποιες ανεπιθύμητες ενέργειές της. Ο πρωταρχικός στόχος αυτής της μελέτης ήταν η εκτίμηση πρώτον της αποτελεσματικότητας της πρώιμης στοχευμένης ενδοφλέβιας θεραπείας για τη σύγκλειση του ΑΣΑΠ με ΠΚΜ και δεύτερον της ασφάλειας χορήγησής της (θνητότητα και ηπατοτοξικότητα σε πρόωρα νεογνά <30 εβδομάδων). Ο δευτερεύων στόχος ήταν η καταγραφή της συχνότητας της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, της περικοιλιακής λευκομαλάκυνσης, της πνευμονικής αιμορραγίας, της βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας, της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, της σηψαιμίας, της αμφιβληστροειδοπάθειας και του χρόνου νοσηλείας των νεογνών της μελέτης.

Μέθοδος

Η εν λόγω προοπτική μελέτη παρατήρησης διενεργήθηκε στην τριτοβάθμια μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών του νοσοκομείου ΙΑΣΩ στην Αθήνα, από τον Μάρτιο 2016 έως τον Νοέμβριο 2017. Το πρωτόκολλο της μελέτης έγινε αποδεκτό από την Επιστημονική Επιτροπή του νοσοκομείου ΙΑΣΩ. Πριν από την ένταξη ενός νεογνού στη μελέτη οι γονείς υπέγραφαν έγγραφη συγκατάθεση. Όλα τα υποψήφια για συμμετοχή στη μελέτη νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερη των 30 εβδομάδων που γεννιούνταν κατά την περίοδο διενέργειας της μελέτης, υποβάλλονταν σε πλήρη κλινική καρδιολογική εξέταση, υπέρηχο καρδιάς και εγκεφάλου κατά το πρώτο 24ωρο ζωής. Σε όλα τα νεογνά που είχαν διάμετρο ΑΠ>1.4mm/kg, και U/S εγκεφάλου χωρίς αιμορραγία (Ομάδα Α), δινόταν από το πρώτο 24ωρο ένα πλήρες σχήμα ΠΚΜ ενδοφλέβια σε δόση 15mg/kg/δόση κάθε 6 ώρες για 3 συνεχείς ημέρες. Εάν με το πρώτο σχήμα ΠΚΜ, ο ΑΠ δεν έκλεινε ή έκλεινε και ξανάνοιγε χορηγούσαμε ένα δεύτερο σχήμα ΠΚΜ και αν δεν έκλεινε ούτε και με αυτό, δινόταν ένα σχήμα ιμπουπροφαίνης σε δόση 10mg / kg την 1η ημέρα και από 5mg/kg την 2η και 3η ημέρα. Σε περίπτωση νέας αποτυχίας, το νεογνό υποβαλλόταν σε χειρουργική σύγκλειση εφ΄ όσον ο ΑΠ παρέμενε αιμοδυναμικά σημαντικός και δεν ήταν δυνατή η απεξάρτησή του από τον αναπνευστήρα. Τα υπόλοιπα νεογνά που δεν πληρούσαν τα κριτήρια του αιμοδυναμικά σημαντικού ΑΠ κατά το πρώτο 24ωρο ζωής

013 ΠΚΜ: Παρακεταμόλη ΑΠ: Αρτηριακός Πόρος ΑΣΑΠ: Αιμοδυναμικά Σημαντικός Αρτηριακός Πόρος ΝΕΚ: Νεκρωτική Εντεροκολίτιδα ΙΜΦ: Ιμπουπροφαίνη ΙΜΖ: Ιντομεθαζίνη ΜΣΑ: Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη ΠΕΑ: Περικοιλιακή Ενδοκοιλιακή Αιμορραγία ΠΛΜ: Περικοιλιακή Λευκομαλάκυνση ΠΑ: Πνευμονική Αιμορραγία ΒΠΔ: Βρογχοπνευμονική Δυσπλασία ΑτΠ: Αμφιβληστροειδοπάθεια της Προωρότητας

διότι είχαν διάμετρο ΑΠ< 1.4mm/kg, εντάχθηκαν στην Ομάδα Β και έμπαιναν σε καθημερινή κλινική παρακολούθηση για εμφάνιση συμπτωματολογίας ΑΣΑΠ, οπότε θεραπεύονταν και αυτά με ΠΚΜ. Δεν ήταν στο σχεδιασμό μας η σύγκριση μεταξύ των δύο ομάδων διότι η μελέτη αυτή είναι μελέτη παρατήρησης. Για τον χαρακτηρισμό του ΑΠ ως αιμοδυναμικά σημαντικού, τοποθετήθηκαν τα παρακάτω κριτήρια: α. εσωτερική διάμετρος ΑΠ στο U/S > 1.4mm/kg, β. σχέση διαμέτρου αριστερού κόλπου : διάμετρο ρίζας αορτής >1.5 γ. ανάστροφη ή απούσα διαστολική ροή στην κατιούσα αορτή και δ. σχέση διαμέτρου ΑΠ: διάμετρο αριστερής πνευμονικής αρτηρίας >= 0.8 (11). Όποιο νεογνό πληρούσε το πρώτο (α) και ένα ή περισσότερα από τα υπόλοιπα τρία κριτήρια, θεωρείτο ότι έχει AΣΑΠ και έμπαινε στη μελέτη. Η μέτρηση της διαμέτρου του ΑΠ γινόταν στο πνευμονικό του άκρο και λαμβανόταν υπ΄ όψιν η μέση τιμή από 3 διαφορετικές τομές (12). Όλα τα νεογνά με AΣΑΠ είχαν ανά 3ήμερο παρακολούθηση από παιδοκαρδιολόγο με καρδιολογικό υπερηχογράφημα μέχρι την οριστική και πλήρη σύγκλησή του, αλλά και επαναληπτική εξέταση την προηγουμένη της εξόδου τους από το νοσοκομείο. Χρησιμοποιήθηκε ο φορητός υπερηχοκαρδιογράφος Phillips CX50 με κεφαλή S12/4.

Κριτήρια αποκλεισμού:

Έλλειψη έγγραφης συγκατάθεσης, νεογνά με δομική καρδιοπάθεια, μέτρια έως βαριά περιγεννητική ασφυξία, ασταθή νεογνά χωρίς πιθανότητες επιβίωσης, κλινικά και εργαστηριακά επιβεβαιωμένη περιγεννητρική λοίμωξη, όσα είχαν I-IV βαθμού ενδοκοιλιακή αιμορραγία στο 1ο U/S εγκεφάλου, νεογνά με πνευμονική αιμορραγία και νεογνά με συγγενείς ανωμαλίες. Πριν και μετά από κάθε σχήμα θεραπείας με ΠΚΜ, γινόταν μέτρηση ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST), αλανινο-αμινοτρανσφεράσης (ALT), γ-γλουταμινικής τρανσφεράσης (γGT), ουρίας, κρεατινίνης, ολικής και άμεσης χολερυθρίνης και μέτρηση αρτηριακής πίεσης. Οι φυσιολογικές τιμές που χρησιμοποιήθηκαν για τα ηπατικά ένζυμα ήταν για τις AST, ALT και γGT: <41, <38 και <218U/l αντίστοιχα (13). Η πολιτική της μονάδας μας για την αντιμετώπιση του ΣΑΔ γινόταν σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές Οδηγίες για την αντιμετώπιση του ΣΑΔ στα πρόωρα (2016). U/S εγκεφάλου σε νεογνά χωρίς ενδοκοιλιακή αιμορραγία γινόταν δύο φορές την πρώτη εβδομάδα ζωής και μετά μια φορά τον μήνα μέχρι την έξοδο από τη μονάδα. Νευρολογική αξιολόγηση γινόταν στο τέλος του 1ου μηνός και κατά την έξοδο σε όλα τα σταθεροποιημένα νεογνά, εκτός αν χρειαζόταν συχνότερα. Όλες οι ανεπιθύμητες ενέργειες και τα εργαστηριακά ευρήματα παρακολουθούνταν συνεχώς μέχρι την έξοδο σε όλα τα νεογνά της μελέτης. Η ΒΠΔ (14), η ΕΚΑ (15), η ΝΕΚ (16) και η ΑτΠ (17) ορίστηκαν όπως αναφέρεται στην βιβλιογραφία. Η στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων έγινε με το πρόγραμμα IBM SPSS statistics v.21for Windows 7.

Αποτελέσματα

Κατά την χρονική περίοδο από τον Μάρτιο 2016 έως τον Οκτώβριο 2017 γεννήθηκαν στο ΙΑΣΩ, 132 πρόωρα νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερης των 30 εβδομάδων. Σε 11 νεογνά οι γονείς αρνήθηκαν να δώσουν συγκατάθεση. Δεκαπέντε νεογνά συνολικά αποκλείστηκαν από την συμμετοχή τους στη μελέτη. Τα αίτια αποκλεισμού τους φαίνονται στον πίνακα 1. Από τα 106 νεογνά που απέμειναν, τα σαράντα εννέα πληρούσαν τα κριτήρια ΑΣΑΠ (Ομάδα Α), και έλαβαν το πρώτο σχήμα ΠΚΜ. Τα υπόλοιπα νεογνά χωρίς AΣΑΠ (Ομάδα Β), νοσηλεύθηκαν χωρίς να λάβουν ΠΚΜ το πρώτο 24ωρο, παρά μόνον όταν ο ΑΠ γινόταν αργότερα αιμοδυναμικά σημαντικός.

Πρώιμη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου με παρακεταμόλη σε νεογνά <30 εβδομάδων

014 Πίνακας 1: Νεογνά της μελέτης

132 εισαγωγές με ΗΚ <30 εβδ από Μάρτιο 2016 μέχρι Οκτώβριο 2017 Άρνηση συγκατάθεσης 11

Αποκλείστηκαν

15

Φύλο (Κ/Α)

Περιγεννητική ασφυξία

6

Ηλικία (έτη)

Περιγεννητική λοίμωξη

4

Ηλικία διάγνωσης ΣΔ1 (έτη)

Δεν αξιολογήθηκαν

2

Διάρκεια Διαβήτη (έτη)

ΕΚΑ ΙΙΙ βαθμού

1

Εμμέν. πνευμ. υπέρταση

1

Συγγενείς ανωμαλίες

1

106 παρέμειναν για αξιολόγηση του ΑΠ 49 με ΑΠ >1.4 mm/kg (ΑΣΑΠ)

57 με ΑΠ< 1.4mm/kg (μη ΑΣΑΠ)

ΗΚ: ηλικία κύησης, ΑΠ: αρηριακός πόρος, ΑΣΑΠ: αιμοδυναμικά σημαντικός αρτηριακός πόρος Στον πίνακα 2 φαίνονται τα χαρακτηριστικά των νεογνών της μελέτης. Από τα 49 νεογνά της Ομάδας A που είχαν όλα ΑΣΑΠ και έλαβαν ΠΚΜ, επιβίωσαν 47 (96%). Απεβίωσαν δύο νεογνά, το ένα από μη ανατάξιμο πνευμοθώρακα, αφού προηγουμένως ο ΑΠ του είχε κλείσει με ΠΚΜ και το άλλο με εικόνα διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης, μετά από χορήγηση ΙΒΦ πριν κλείσει ο ΑΠ. Από την ομάδα Β των νεογνών που δεν είχαν ΑΣΑΠ και δεν έλαβαν εξ αρχής ΠΚΜ, απεβίωσε ένα νεογνό λόγω σηψαιμίας. Οκτώ από τα υπόλοιπα 56 νεογνά της Ομάδας Β, που ο ΑΠ τους αρχικά δεν ήταν αιμοδυναμικά σημαντικός, παρουσίασαν αργότερα κλινική και υπερηχογραφική εικόνα ΑΣΑΠ και θεραπεύτηκαν και αυτά με ΠΚΜ. Ο μέσος χρ έναρξης θεραπείας με ΠΚΜ στα 47 νεογνά της Ομάδας Α ήταν η 16η ώρα ζωής, ενώ στα 8 νεογνά της Ομάδας Β η 6η ημέρα ζωής. Οι τιμές των παραμέτρων πριν από τη χορήγηση ΠΚΜ για ΑΣΑΠ φαίνονται στον πίνακα 3. Όλες οι παράμετροι είχαν σημαντική διαφορά μεταξύ των νεογνών των δύο ομάδων. Η πρωταρχική έκβαση των νεογνών της μελέτης φαίνεται στον πίνακα 4. Από τα 47 νεογνά της ομάδας Α που θεραπεύτηκαν με ΠΚΜ από το πρώτο 24ωρο ζωής λόγω ΑΣΑΠ, ο ΑΠ έκλεισε οριστικά με το 1ο σχήμα ΠΚΜ, στα 36 (76.6%), με το δεύτερο σχήμα ΠΚΜ έκλεισε σε 7 ακόμη νεογνά και το ποσοστό σύγκλεισης ανήλθε στο 91.5%. Με το 3ο σχήμα ιμπουπροφαίνης επετεύχθη σύγκληση σε 3 ακόμη νεογνά φθάνοντας τελικό ποσοστό φαρμακευτικής σύγκλεισης στο 97.9%. Τελικά, μόνον ένα νεογνό (2.1%) οδηγήθηκε στο χειρουργείο για απολίνωση του ΑΠ. Από τα 8 νεογνά της Ομάδας Β που παρουσίασαν εικόνα ΑΣΑΠ μετά την 3η ημέρα ζωής και θεραπεύτηκαν και αυτά με ΠΚΜ, ο ΑΠ έκλεισε σε 5 με το 1ο σχήμα ΠΚΜ (62.5%) και σε ένα ακόμη με το 2ο σχήμα ΠΚΜ (75%), ενώ σε κανένα από τα υπόλοιπα δύο δεν έκλεισε με την ΙΒΦ και χρειάστηκε να υποβληθούν σε απολίνωση. Σε κανένα από τα νεογνά και των δύο ομάδων, δεν παρατηρήθηκε επανασυριγγοποίηση του ΑΠ που είχε συγκλεισθεί με ΠΚΜ.

015 Πίνακας 2: Χαρακτηριστικά των νεογνών της μελέτης

Ομάδα Α

Ομάδα Β

>1.4mm/kg (49)

<1.4mm/kg (57)

28+-1

29+-1

1105+-241

1199+-261

47/49(95.9%)

54/57(94.7%)

98%

97%

APGAR 5min

9.37+-0.70

9.63+-0.49

Surfactant*

1.4+-0.86

1.2+-0.98

Χορήγηση O2(ημ)

42.8+-24.5

36.8+-22.9

2 (4%)

1 (1.7%)

47/49 (96%)

56/57(98%)

47

8

16+-6.5 ΩΖ**

6.4+-3.8 ΗΖ**

Διάμετρος ΑΠ (Νεογνά) ΗΚ (εβδ) ΒΓ (γρ) Καισαρική τομή Προγεν στεροειδή

Θάνατοι Επιβίωση No (%) ΑΣΑΠ ΠΚΜ (έναρξη)

ΗΚ: ηλικία κύησης, ΒΓ: βάρος γέννησης, *Δόσεις/θεραπευθέντα νεογνά, ΑΣΑΠ: αιμοδυναμικά σημαντικός αρτηριακός πόρος **ΩΖ: ώρες ζωής, ΗΖ: ημέρες ζωής

Πίνακας 3: Τιμές παραμέτρων πριν από τη χορήγηση ΠΚΜ

Ομάδα Α

Ομάδα Β

Διάμετρος ΑΠ (mm)

1.844 ± 0.409 (1.00 - 2.86)

0.967 ± 0.514 (0.00 - 1.99)

Διάμετρος ΑΠ/ΒΓ* (mm/kg)

1.688 ± 0.282 (1.42 - 2.93)

0.801 ± 0.383 (0.00 - 1.27)

0.092 ± 0.021 (0.034 – 0.148)

0.048 ± 0.025 (0 – 0.095)

Σχέση διαμέτρων ΑΚ/Ao *

1.820 ± 0.202 (1.60 - 2.30)

1.218 ± 0.195 (0.85 – 1.71)

Σχέση διαμέτρων ΑΠ/ΑΠΑ *

1.251 ± 0.355 (0.83 – 2.22)

0.658 ± 0.087 (0.45 – 0.78)

Ανάστροφη ροή στην ΚΑ*

39/49 (79.6%) 0.796 ± 0.407

2/57 (3.51%) 0.035 ± 0.186

Διάμετρος ΑΠ/ΗΚ* (mm/εβδ)

ΠΚΜ: παρακεταμόλη, ΑΣΑΠ: αιμοδυναμικά σημαντικός αρτηριακός πόρος, *ΑΠ/ΒΓ: Αρτηριακός πόρος / Βάρος γέννησης, ΑΠ/ΗΚ: Αρτηριακός πόρος / Ηλικία κύησης, ΑΚ/Αο: Αριστερός κόλπος / Αορτή, ΑΠ/ΑΠΑ: Αρτηριακός πόρος / Αριστερά πνευμονική αρτηρία, ΚΑ: Κατιούσα αορτή.

Πρώιμη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου με παρακεταμόλη σε νεογνά <30 εβδομάδων

016 Πίνακας 4: Πρωταρχική έκβαση των νεογνών της μελέτης

Ομάδα Α

Ομάδα Β

47

8

Σύγκλειση ΑΠ 1ο ΠΚΜ

36 (76.6)

5 (62,5)

7 (14.9)

1 (12.5)

43 (91.5)

6 (75.0)

Σύγκλειση με 3rd ΙΒΦ

3 ( 6.4)

0 (0.0)

Απολίνωση

1 ( 2.1)

2 (25)

Επανασυριγγοποίηση ΑΠ

0 (0.0)

0 (0.0)

Νο* (θεραπεία με ΠΚΜ)

>>

2ο ΠΚΜ

Συνολική σύγκλειση (1st + 2nd )

*Νο: αριθμός νεογνών, ΠΚΜ: παρακεταμόλη, ΙΒΦ: ιμπουπροφαίνη, ΑΠ: αρτηριακός πόρος

Στον Πίνακα 5 φαίνεται ότι η μέση τιμή της AST, ALT, γGT και ουρίας μειώθηκαν σημαντικά μετά την χορήγηση του 1ου σχήματος θεραπείας με ΠΚΜ, ενώ της ολικής χολερυθρίνης και της αρτηριακής πίεσης αυξήθηκαν, παραμένοντας μέσα σε φυσιολογικά όρια για την ηλικία. Μετά την χορήγηση του 2ου σχήματος θεραπείας με ΠΚΜ δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά σε όλα τα παραπάνω. Πίνακας 5: Δοκιμασίες ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, επίπεδα χολερυθρίνης και αρτηριακής πίεσης πριν και μετά τη χορήγηση ΠΚΜ

1ο σχήμα ΠΚΜ (n = 47 + 8) ΠΡΙΝ

ΜΕΤΑ

P

AST

51.930 ± 24.723

22.982 ± 9.974 (↓)

< 0.0001 (S)

ALT

10.632 ± 6.235

11.088 ± 7.120

= 0.4723 (N)

γ-GT

106.333 ± 81.887

79.947 ± 45.588 (↓)

= 0.0177 (S)

4.812 ± 1.793

7.084 ± 2.634 (↑)

< 0.0001 (S)

41.123 ± 21.279

66.737 ± 31.561 (↑)

< 0.0001 (S)

0.851 ± 0.183

0.800 ± 0.209

= 0.1624 (N)

Ολική χολερυθρίνη Ουρία Κρεατινίνη

017 2ο σχήμα ΠΚΜ (n = 11 + 3) ΠΡΙΝ

ΜΕΤΑ

P

AST

24.867 ± 11.351

22.733 ± 6.464

= 0.5322 (N)

ALT

10.800 ± 4.709

8.867 ± 3.314

= 0.2040 (N)

γ-GT

73.200 ± 44.112

75.133 ± 46.005

= 0.9073 (N)

6.720 ± 3.954

6.640 ± 3.739

= 0.9550 (N)

63.867 ± 26.169

67.333 ± 33.234

= 0.7533 (N)

0.800 ± 0.248

0.818 ± 0.227

= 0.8883 (N)

Ολική χολερυθρίνη Ουρία Κρεατινίνη

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ 1ου ΠΚΜ (n = 49 + 8) ΠΡΙΝ

ΜΕΤΑ

P

Συστολική ΑΠ

67.211 ± 8.934

73.070 ± 8.143

< 0.0001 (VS)

Διαστολική ΑΠ

35.877 ± 6.676

41.474 ± 7.152

< 0.0001 (VS)

Μέση ΑΠ

45.825 ± 6.835

51.439 ± 4.026

< 0.0001 (VS)

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ 2ου ΠΚΜ (n = 12 + 3) ΠΡΙΝ

ΜΕΤΑ

P

Συστολική ΑΠ

69.800 ± 5.519

71.733 ± 4.743

= 0.2167 (N)

Διαστολική ΑΠ

32.067 ± 4.978

40.800 ± 7.408

= 0.0007 (S)

Μέση ΑΠ

46.933 ± 7.815

51.067 ± 5.378

= 0.0723 (N)

ΠΚΜ: παρακεταμόλη, AST: ασπαρτική-αμινο-τρανσφεράση, ALT: αλανινο-αμινο-τρανσφεράση, γGT: γ-γλουταμυλ-τρανσφεράση, ΑΠ: αρτηριακή πίεση, S: στατιστικά σημαντική διαφορά, Ν: μη σημαντική διαφορά, VS: μεγάλη στατιστική διαφορά

Η δευτερεύουσα έκβαση των νεογνών της μελέτης φαίνεται στον πίνακα 6. Δεν παρατηρήθηκε πνευμονική αιμορραγία κατά τις 3 πρώτες ημέρες στα νεογνά της Ομάδας Α που θεραπεύτηκαν πρώιμα με ΠΚΜ. Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι η συνολική επίπτωση της ΝΕΚ στα νεογνά που θεραπεύτηκαν έγκαιρα με ΠΚΜ ήταν 2.1% (1 νεογνό), ενώ η συνολική επίπτωση της ΝΕΚ στην μονάδα μας όπως φαίνεται από τα νεογνά <30εβδ. που δεν είχαν ΑΣΑΠ, είναι της τάξης του 7%. Στον ίδιο πίνακα IV φαίνονται τα ποσοστά των υπόλοιπων παραμέτρων που καταγράψαμε.

Πρώιμη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου με παρακεταμόλη σε νεογνά <30 εβδομάδων

018 Πίνακας 6: Δευτερεύουσα έκβαση των νεογνών της μελέτης

Ομάδα Α >1.4mm/kg

Ομάδα Β <1.4mm/kg

47

56

5 (10.6)

3 (5.4)

0 (0)

2 (3.6)

4 (8.5)

8 (14.3)

Ήπια ΒΠΔ - Βαθμός I

20 (42.6)

28 (50)

Μέτρια ΒΠΔ - Βαθμός IΙ

12 (25.5)

9 (16)

Βαριά ΒΠΔ - Βαθμός IΙΙ

4 (8.5)

3 (5.4)

ΒΠΔ - Βαθμού ΙΙ+ΙΙΙ

16 (34)

12 (21.4)

NEΚ Στάδιο I-II

0 (0)

2 (3.6)

NEΚ Στάδιο IIIB

1 (2.1)

2 (3.6)

0 (0)

1 (1.8)

3 (6.4)

2 (3.6)

15 (30.6)

20 (35.1)

75.8+-20.6

69.4+-31.8

Αρτηριακός πόρος Nο Όλη η ΠΑ ΠΑ τις πρώτες 3 ημέρες

ΕΚΑ II-IV/ΠΛΜ

ΑτΠ χωρίς θεραπεία ΑτΠ με θεραπεία

Σηψαιμία

Ημέρες νοσηλείας

Νο: αριθμός νεογνών, ΠΑ: πνευμονική αιμορραγία, ΕΚΑ: ενδοκοιλιακή αιμορραγία, ΠΛΜ: περικοιλιακή λευκομαλάκυνση, ΒΠΔ: βρογχοπνευμονική δυσπλασία, ΝΕΚ: νεκρωτική εντεροκολίτιδα, ΑτΠ: αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας

Συζήτηση

Το ποσοστό σύγκλεισης του ΑΣΑΠ στα νεογνά της μελέτης μας μετά από δύο σχήματα ενδοφλέβιας χορήγησης ΠΚΜ έφθασε στο 91.5%. Η μέση τιμή του ποσοστού σύγκλεισης του ΑΠ με ΠΚΜ σε πρόωρα νεογνά όπως προκύπτει από την πιο πρόσφατη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, στην οποία περιλήφθηκαν 12 σειρές περιπτώσεων και 2 τυχαιοποιημένες μελέτες ήταν 76% (8). Σε όλες αυτές τις μελέτες η ΠΚΜ δεν χορηγήθηκε πρώιμα αλλά με καθυστέρηση, μετά την αποτυχία ή την αντένδειξη χορήγησης ΙΒΦ. (8). Θεωρούμε ότι το αυξημένο ποσοστό σύγκλεισης του ΑΠ στα νεογνά της μελέτης μας σε σχέση με αυτά που αναφέρονται στην βιβλιογραφία, οφείλεται στην πρώιμη θεραπεία του ΑΠ με ΠΚΜ, αφού είναι γνωστό ότι η πρώιμη έναρξη της φαρμακευτικής θεραπείας έχει καλύτερα αποτελέσματα,

019 σε σχέση με την καθυστερημένη χορήγηση (4). Άλλωστε, ο μοναδικός τρόπος θεραπείας του ΑΣΑΠ που λόγω της πρώιμης σύγκλεισής του, μείωσε την άμεση νοσηρότητα που προκαλεί, ήταν η προφυλακτική χορήγηση ΙΜΖ η οποία εγκαταλείφθηκε από πολλούς, για να μην εκτίθενται στις ανεπιθύμητες ενέργειες των ΜΣΑ, νεογνά στα οποία ο ΑΠ θα έκλεινε αυτόματα χωρίς να χρειαστεί θεραπεία. Θεωρούμε ότι η πρώιμη χορήγηση ΠΚΜ για τη σύγκλειση του ΑΣΑΠ που παρατηρήσαμε στα νεογνά της μελέτης μας, μπορεί να έχει την ίδια ευνοϊκή επίδραση που έχει η προφυλακτική χορήγηση της ΙΜΖ, χωρίς να έχουμε τις ανεπιθύμητες ενέργειές της τελευταίας. Η χορήγηση της ΠΚΜ κατά το πρώτο 24ωρο ζωής, έγινε στοχευμένα – μόνον στα νεογνά που είχαν ΑΣΑΠ. Αυτό επιτεύχθηκε με τη βοήθεια του παιδοκαρδιολογικού ελέγχου και του υπερηχογραφήματος καρδιάς για να μην εκτεθούν αδιάκριτα όλα τα νεογνά στην ΠΚΜ, για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της οποίας υπάρχουν ακόμη επιφυλάξεις και γι αυτό επί του παρόντος δεν έχει καθιερωθεί ως θεραπεία εκλογής του ΑΣΑΠ σε πρόωρα νεογνά. (19). Η ανίχνευση ενός μεγάλου αριθμού νεογνών με ΑΣΑΠ κατά το πρώτο 24ωρο ζωής (49 από 106 νεογνά - 46%) με την βοήθεια του καρδιολογικού υπέρηχου, που παρατηρήθηκε στα νεογνά της μελέτης μας συμπίπτει με το ίδιο εύρημα της μελέτης DETECT - 92 από 162 57%), και επιβεβαιώνει την άποψη ότι ο ΑΣΑΠ υπάρχει και επηρεάζει το πρόωρο νεογνό από τις πρώτες ώρες της ζωής του, προκαλώντας αιμοδυναμικές μεταβολές που επηρεάζουν τις ζωτικές του λειτουργίες με σοβαρές επιπλοκές. Τα ευρήματά μας επιβεβαιώνουν την άποψη που έχει διατυπώσει ο Evans ότι ο ΑΣΑΠ θα πρέπει να θεραπεύεται έγκαιρα και όχι όταν γίνει κλινικά εμφανής, διότι τότε μπορεί να είναι πολύ αργά για την πρόληψη αυτών των σοβαρών επιπλοκών που μπορεί να προκαλέσει (18). Τα νεογνά της μελέτης αντιμετωπίστηκαν από το πρώτο 24ωρο ζωής με την αυξημένη δόση ΠΚΜ (15mg/kg/6ωρο για 3 ημέρες). Αν και αυτή η δόση είναι υψηλότερη από αυτήν που συνιστάται για μικρούς ασθενείς (3), σε κανένα νεογνό δεν παρατηρήθηκε αύξηση των ηπατικών ενζύμων που είναι και ο μεγαλύτερος φόβος για πρόκληση ηπατικής βλάβης από την ΠΚΜ. (21). Το εύρημα αυτό είναι συμβατό με τα ευρήματα της μετανάλυσης του 2015 από την οποία φάνηκε <μια παροδική αύξηση των τρανσαμινασών και της γGT, χωρίς μακροχρόνια επίπτωση στην ηπατική λειτουργία> (21). Μια πιθανή εξήγηση για το ότι μπορεί η ΠΚΜ να είναι λιγότερο ηπατοτοξική στα νεογνά από ότι στα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες είναι η μειωμένη δραστικότητα των οξειδωτικών ενζύμων στα πρόωρα (21). Επίσης, σε κανένα από τα νεογνά που αντιμετωπίστηκαν με ΠΚΜ δεν παρατηρήθηκε καμιά επίπτωση στη νεφρική λειτουργία και την αύξηση της χολερυθρίνης. Αν και υπάρχουν ενδείξεις μείωσης της αρτηριακής πίεσης από την ΠΚΜ (22) δεν καταγράψαμε υπόταση σε κανένα από τα νεογνά της μελέτης μας. Εκτός από την υψηλή αποτελεσματικότητα της σύγκλεισης του ΑΣΑΠ, ένα άλλο σημαντικό εύρημα της μελέτης μας, από την έγκαιρη χορήγηση ΠΚΜ, ήταν ότι κανένα από τα νεογνά που έλαβαν ΠΚΜ από το πρώτο 24ωρο ζωής λόγω ΑΣΑΠ, δεν παρουσίασε πρώιμη πνευμονική αιμορραγία (κατά το πρώτο τριήμερο ζωής), περίοδο κατά την οποία η πνευμονική αιμάτωση είναι πολύ αυξημένη λόγω της σημαντικής αιματικής ροής δια του ΑΠ όσο αυτός παραμένει ανοικτός (23). Το ίδιο ακριβώς εύρημα φάνηκε στη μελέτη DETECT, όπου με την πρώιμη χορήγηση ΙΜΖ δεν παρατηρήθηκε καθόλου πρώιμη ΠΑ (4). Έχει βεβαιωθεί ότι η θεραπεία του ΑΠ με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη προκαλεί ΝΕΚ (25). Επειδή στα νεογνά της μελέτης μας που αντιμετωπίστηκαν έγκαιρα με ΠΚΜ παρατηρήσαμε πολύ χαμηλό ποσοστό (2.1%) ΝΕΚ, θεωρούμε ότι η πρώιμη σύγκλειση του ΑΣΑΠ με ΠΚΜ μπορεί να προλαμβάνει τη ΝΕΚ που προκαλείται από την μειωμένη λόγω του ΑΣΑΠ αιμάτωση του εντέρου.

Πρώιμη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου με παρακεταμόλη σε νεογνά <30 εβδομάδων

020 Η αναγκαιότητα της ενδοφλέβιας χορήγησης ΠΚΜ έχει επισημανθεί από πολλούς ερευνητές (19), διότι η απορρόφηση του φαρμάκου από το έντερο μπορεί να είναι μειωμένη σε τόσο ανώριμα νεογνά και να μην επιτυγχάνονται ικανοποιητικά επίπεδα στο αίμα. Επιπλέον έχει παρατηρηθεί υψηλό ποσοστό εντερορραγίας σε νεογνά που θεραπεύτηκαν με ΠΚΜ από το στόμα που αποδίδεται στην υψηλή ωσμωτικότητα της ΠΚΜ (20). Συνηγορούμε με την άποψη ότι η ΠΚΜ σε πρόωρα νεογνά πρέπει να χορηγείται ενδοφλέβια. Η συχνότητα της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας, νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας σηψαιμίας και των ημερών νοσηλείας δεν φάνηκε να μειώθηκαν στα νεογνά της μελέτης μας σε σχέση με τα διεθνώς αναφερόμενα ποσοστά για νεογνά 28 εβδομάδων. Το ότι με τις υπάρχουσες θεραπείες (ΙΜΖ και ΙΒΦ) δεν βελτιώνεται η νευροαναπτυξιακή έκβαση (24), δεν σημαίνει ότι θα ισχύει το ίδιο και για τις νέες θεραπείες όπως η ΠΚΜ, διότι η ισορροπία μεταξύ οφέλους και ανεπιθύμητων ενεργειών της νέας θεραπείας μπορεί να διαφέρει σημαντικά από αυτήν που ισχύει για τις ήδη μελετηθείσες θεραπείες (25). Για αυτό πρέπει να μελετήσουμε κι άλλο την ΠΚΜ διότι μπορεί τα νεογνά που θεραπεύτηκαν με αυτήν να έχουν καλύτερη νευροαναπτυξιακή έκβαση από εκείνα που θεραπεύτηκαν με τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Συμπερασματικά, από την παρούσα μελέτη παρατήρησης φάνηκε ότι η πρώιμη (εντός του πρώτου 24ώρου ζωής) στοχευμένη θεραπεία του ΑΣΑΠ με ΠΚΜ σε πρόωρα νεογνά < 30 εβδ., είναι εφικτή, αποτελεσματική και ασφαλής. Με την προσέγγιση αυτή δεν παρατηρήθηκε πρώιμη πνευμονική αιμορραγία, η συχνότητα της ΝΕΚ ήταν μηδαμινή και από τα υπόλοιπα συστήματα δεν παρατηρήθηκε καμία ανεπιθύμητη ενέργεια. Θεωρούμε ότι εάν δεν υπάρξουν προβλήματα από τη μακροχρόνια παρακολούθηση (follow up) των νεογνών που αντιμετωπίστηκαν με πρώιμη χορήγηση ΠΚΜ, το φάρμακο αυτό θα πρέπει να αντικαταστήσει την ιντομεθαζίνη και την ιμπουπροφαίνη που έχουν πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες και να καταστεί το φάρμακο εκλογής για την θεραπεία του ΑΣΑΠ των προώρων νεογνών.

Βιβλιογραφία

1. Singh Y and Gooding N: Paracetamol for the treatment of patent ductus arteriosus in very low birth weight infants. J Neonatal Biol 2016;5:3.

2. Bancalari E: Current approach to the patent ductus arteriosus in extremely low-birth-weight infants. Neonatology 2017;112;300.

3. El-Khufash A, Jain A, Corcoran D, Shah PS, Cooper CW, Brown N, Poole SD, Shelton EL, Milne GL, Reese J and McNamara PJ: Efficacy of paracetamol on patent ductus arteriosus closure may be dose dependent: evidence from human and murine studies. Pediatr Res 2014; Sep 76(3):238-244.

4. Kluckow M, Jeffery M, Gill A, Evans N: A randomized placebo-controlled trial of early treatment of the patent ductus arteriosus. (DETECT). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:F99-F104.

5. Chaudhari N, Fillipov P, Bhutada A, Rastogi S: Controversies in the management of patent ductus arteriosus in preterm infants. J Neonatal Biol 2016;5:238. DOI:10.4172/21670897.1000238.

6. Harkin P, Harma A, Aikio O, Valkama M, Leskinen M, Saarela T and Hallman M: Paracetamol accelerates closure of the ductus arteriosus after premature birth: A randomized trial: J Pediatr 2016; Clinical Trials.gov:NCT01938261.

7. Pacifici GM, Allegaert K: Clinical pharmacology of paracetamol in neonates: A review.

Current therapeutic research. Dec 2015;77:24-30.

8. Le J, Gales MA, Gales BJ: Acetaminophen for Patent Ductus Arteriosus. Ann Pharmacother 2015; 49 :241-246, DOI: 10.1177/10600280I4557564.

9. Terrin G, Conte F, Oncel MY, Scipione A, McNamara PJ, Simons S, Sinha R, Erdeve O, Tekgunduz KS, Dogan M, Kessel I, Hammerman C, Nadir E, Jasani B, Alan S, Manguso F, De Curtis M : Paracetamol for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm neonates: a

021 systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed published on line August 17, 2015.

10. Ohlsson A, Shah PS: Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low-birth-weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2015; Mar11:3.CD010061.

11. Hamrick SE, Hansmann G: Patent ductus arteriosus in the preterm infant. Pediatrics 2010; 125:1020-1030.

12. Tacy TA: Abnormalities of the ductus arteriosus and pulmonary arteries, In Wyman W. Lai, Luc L Mertens, Meryl S Cohen, Tal Geva (eds) <Echocardiography in Pediatric and Congenital Heart Disease: From fetus to adult>, Wiley-Blackwell Publishing 2009: 283-296.

13. Allegaert K, Rayyan M, De Rijdt T, Van Beek F, Naulaers G: Hepatic tolerance of repeated intravenous paracetamol administration in neonates. Paediatr Anaesth 2008; May 18(5):388-92.

14. Rayan RM: A new look at bronchopulmonary dysplasia classification. Journal of Perinatology (2006); 26: 207-209.

15. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H,: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1500 g. J Pediatr 1978 Apr;92(4):529-34.

16. Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP, Marshall R, Barton L, Brotherton T: Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg 1978 Jan;187(1):1-7.

17. International Committee for the classification of retinopathy of prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch Ophthalmol. 2005 Jul;123(7):991-9.

18. Evans N: Diagnosis of the preterm patent ductus arteriosus: clinical sings, biomarkers or ultrasound? Semin Perinatol 2012;36:114-122.

19. Aikio O, Harkin P, Saarela T, Hallman M: Early paracetamol treatment associated with lowered risk of persistent ductus arteriosus in very preterm infants. J Matern Fetal Neonatal Med 2014;27:1252-1256. Doi:10.3109/14767058.2013.854327.

20. Dash SK, Kabra NS, Avasthi BK, Sharma SR, Padhi P, Ahmed J: Enteral paracetamol or intravenous indomethacin for closure of patent ductus arteriosus in preterm neonates: a randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2015;52:573-78.

21. Valerio E, Valente MR, Salvadori S, Frigo AC, Baraldi E, Lago P : Intravenous paracetamol for PDA closure in the preterm: a single-center experience. Eur J Pediatr 2016;175:953-966.

22. Allegaert K, Naulaers G. Haemodynamics of intravenous paracetamol in neonates. Eur J Clin Pharmacol 2010;66:855-8.

23. Kluclow M, Evans N: Ductal shunting, high pulmonary blood flow, and pulmonary hemorrhage. J Pediatr 2000;137:68-72.

24. Schmidt B, Davis P, Moddemann D, Ochlson A, Roberts AS, Saigal S, Solimano A, Vincer M, and Wright LL. Long-Term Effects of Indomethacin Prophylaxis in Extremely-Low-BirthWeight Infants. N Engl J Med 2001;344:1966-1972.

25. Benitz WE and COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Pediatrics 2016;137:1.

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

022

Επίπτωση του αιμοδυναμικά σημαντικού ανοικτού αρτηριακού πόρου σε πρόωρα νεογνά με εξαιρετικά χαμηλό βάρος γέννησης και σύγκριση επιθετικής έναντι συντηρητικής προσέγγισης

Αλληλογραφία Βασίλειος Γιάπρος Λεωφόρος Σταύρου Νιάρχου, 45500, Ιωάννινα Τ. 2651099326 K. 6974754893 email: vgiapros@uoi.gr

Δ. Ράλλης, Φ. Μπαλωμένου, Α. Δρούγια, Θ. Μπενέκος, Α. Βλάχος, Β. Γιάπρος

Περίληψη

Εισαγωγή Τα πρόσφατα δεδομένα παραμένουν αμφιλεγόμενα σε ό,τι αφορά στη βέλτιστη προσέγγιση, συντηρητική ή επιθετική, του αιμοδυναμικά σημαντικού ανοικτού αρτηριακού πόρου (ΑΑΠ) σε πρόωρα νεογνά. Σκοπός της μελέτης μας ήταν η εκτίμηση της έκβασης των προώρων νεογνών με βάρος γέννησης ≤1000γ, με ΑΑΠ και της αποτελεσματικότητας της συντηρητικής έναντι της επιθετικής προσέγγισης. Υλικό και Μέθοδοι Μελετήθηκαν αναδρομικά τα ιατρικά δεδομένα των προώρων νεογνών ≤32 εβδομάδων κύησης και με βάρος γέννησης ≤1000γ, που νοσηλεύθηκαν στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων, κατά τη χρονική περίοδο 20102017. Ο αιμοδυναμικά σημαντικός ΑΑΠ ορίστηκε με βάση κλινικά ή υπερηχοκαρδιογραφικά κριτήρια, και εκτιμήθηκαν τα χαρακτηριστικά και η έκβαση των νεογνών με ΑΑΠ συγκριτικά με εκείνα που δεν εμφάνισαν ΑΑΠ. Δευτερευόντως, συγκρίθηκαν τα νεογνά που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά (περιορισμός υγρών, διουρητικά) έναντι αυτών που έλαβαν επιθετική αγωγή (παρακεταμόλη, ιβουπροφαίνη). Αποτελέσματα Συνολικά συμπεριλήφθηκαν 82 πρόωρα νεογνά, 35 με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ και 47 χωρίς αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ .Τα νεογνά με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ ήταν μικρότερης διάρκειας κύησης και παρουσίασαν αυξημένη ανάγκη αναπνευστικής υποστήριξης και αυξημένη ανάγκη μετάγγισης κατά τις πρώτες 28 ημέρες ζωής. Επίσης, παρουσίασαν σε μεγαλύτερο ποσοστό ενδοκοιλιακή αιμορραγία, βρογχοπνευμονική δυσπλασία και μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας. Από τα 35 νεογνά με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ, 10 έλαβαν επιθετική αγωγή, ενώ τα 25 αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στην ενδοκοιλιακή αιμορραγία, βρογχοπνευμονική δυσπλασία, διάρκεια νοσηλείας ή θνησιμότητα. Συμπεράσματα Στα πρόωρα νεογνά με βάρος γέννησης ≤1000γ ο αιμοδυναμικά σημαντικός ΑΑΠ σχετίζεται με αυξημένη ανάγκη αναπνευστικής υποστήριξης, αυξημένη συχνότητα ενδοκοιλιακής αιμορραγίας και βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας. Η συντηρητική προσέγγιση φαίνεται ότι σχετίζεται με αντίστοιχη έκβαση συγκριτικά με την επιθετική αγωγή. Λέξεις κλειδιά: ανοικτός αρτηριακός πόρος, βρογχοπνευμονική δυσπλασία, πρόωρα νεογνά

Δ. Ράλλης Φ. Μπαλωμένου Α. Δρούγια Β. Γιάπρος Νεογνολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Θ. Μπενέκος Α. Βλάχος Παιδιατρική Κλινική, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

RESEARCH STUDIES

023 Correspondence Vasileios Giapros, Stavrou Niarhou, 45110, Ioannina, Greece Τ. +302651099326 K. 6974754893 e-mail: vgiapros@uoi.gr,

Incidence of haemodynamically significant Patent Ductus Arteriosus in preterm neonates with extremely low birth weight and comparison of aggressive versus conservative management D. Rallis, F. Balomenou, A. Drougia, T. Benekos, A. Vlahos, V. Giapros

Abstract

D. Rallis F. Balomenou A. Drougia V. Giapros NICU, University Hospital of Ioannina, Ioannina T. Benekos A. Vlahos Department of Pediatrics, University Hospital of Ioannina, Ioannina

Background The current evidence remains controversial regarding the conservative in comparison to pharmacological treatment of preterm neonates with haemodynamically significant patent ductus arteriosus (hsPDA). Our aim was to evaluate the outcomes of premature neonates with hsPDA in comparison to those without, and the effectiveness of conservative compared to aggressive approach.

Methods The medical records of neonates ≤32 weeks’ gestation and birth weight ≤1000g, admitted to the Neonatal Unit of University Hospital of Ioannina during 2010-2017 were reviewed. HsPDA was defined according to clinical or echocardiographic criteria. In primary analysis we evaluated the characteristics and outcomes between neonates with hsPDA compared to those without hsPDA. Moreover, we performed a subgroup analysis of neonates with hsPDA, comparing conservative approach (fluid limitation, diuretics) versus aggressive treatment (paracetamol, ibuprofen).

Results In overall 82 neonates identified; 35 with hsPDA and 47 without. Neonates with hsPDA were of lower gestational age, required prolonged mechanical ventilation and received more blood transfusion within the first 28 days. Also, they developed intraventricular hemorrhage and bronchopulmonary dysplasia in higher proportion, and required prolonged hospitalization.

Out of the 35 neonates with hsPDA, 10 neonates received aggressive treatment, while 25 neonates had conservative approach. No significant differences were noted regarding the duration of the mechanical ventilation, intraventricular hemorrhage, bronchopulmonary dysplasia or survival.

Conclusions In preterm neonates with birth weight ≤1000g hsPDA is associated with prolonged duration of mechanical ventilation, intraventricular hemorrhage and bronchopulmonary dysplasia.

Conservative approach was related to similar outcome in comparison to aggressive treatment.

Keywords: patent ductus arteriosus, bronchopulmonary dysplasia, preterm neonates

Εισαγωγή

Ο αρτηριακός πόρος αποτελεί αγγειακή επικοινωνία η οποία επιτρέπει τη δίοδο αίματος κατά την ενδομήτρια ζωή ανάμεσα στην αορτή και την πνευμονική αρτηρία. Μετά την γέννηση, η υπεροξία οδηγεί σε μείωση των αντιστάσεων στην πνευμονική αρτηρία, αύξηση της ροής στην πνευμονική κυκλοφορία και τελικά στη λειτουργική σύγκλειση του ανοικτού αρτηριακού πόρου

Επίπτωση του αιμοδυναμικά σημαντικού ανοικτού αρτηριακού πόρου σε πρόωρα νεογνά

024 (ΑΑΠ) (1). Στα τελειόμηνα νεογνά η λειτουργική σύγκλειση του ΑΑΠ συμβαίνει στις πρώτες συνήθως 72 ώρες ζωής, ενώ αντιθέτως στα πρόωρα νεογνά και ιδιαίτερα σε αυτά με διάρκεια κύησης ≤28 εβδομάδων ο αρτηριακός πόρος μπορεί να παραμείνει ανοικτός για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (1). Η παραμονή του αιμοδυναμικά σημαντικού ΑΑΠ στα πρόωρα νεογνά συσχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα, που περιλαμβάνει τη δυσκολία αποδέσμευσης από τον μηχανικό αερισμό, την ενδοκοιλιακή αιμορραγία, τη νεκρωτική εντεροκολίτιδα ή τη βρογχοπνευμονική δυσπλασία (2-6). Ως εκ τούτου, συχνά εφαρμόζεται επιθετική φαρμακευτική θεραπεία που αποσκοπεί στην σύγκλειση του ΑΑΠ μέσω αναστολής της σύνθεσης προσταγλανδίνης και περιλαμβάνει την χορήγηση αναστολέων της κυκλοξυγενάσης, όπως την ιβουπροφαίνη, την ινδομεθακίνη, ή την παρακεταμόλη (7-9). Τα τελευταία χρόνια, ωστόσο, η συντηρητική προσέγγιση τείνει να εφαρμόζεται συχνότερα στην κλινική πράξη και χαρακτηρίζεται πρακτικά από μέτρα περιορισμού των προσλαμβανόμενων υγρών, τη χορήγηση διουρητικών και τη διατήρηση υψηλότερου αιματοκρίτη (10). Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η καταγραφή των χαρακτηριστικών και της έκβασης των προώρων νεογνών με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ έναντι των νεογνών χωρίς αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ, σε μία Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών. Δευτερευόντως, η μελέτη αποσκοπούσε στην εκτίμηση των χαρακτηριστικών και της έκβασης των προώρων νεογνών με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά έναντι αυτών που έλαβαν επιθετική αγωγή.

Υλικό και Μέθοδοι

Πραγματοποιήθηκε αναδρομική μελέτη εξετάζοντας τα ιατρικά δεδομένα όλων των προώρων νεογνών ≤32 εβδομάδων κύησης και με βάρος γέννησης ≤1000γ, που νοσηλεύθηκαν στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων, κατά τη χρονική περίοδο 2010-2017. Νεογνά με σύμπλοκη συγγενή καρδιοπάθεια ή νεογνά τα οποία δεν επιβίωσαν περισσότερο από 72 ώρες από τη γέννηση εξαιρέθηκαν από την ανάλυση. Η μελέτη εγκρίθηκε από την Επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων. Για κάθε νεογνό καταγράφηκαν τα περιγεννητικά και κλινικά χαρακτηριστικά, όπως επίσης και η έκβαση. Η ενδοκοιλιακή αιμορραγία ορίστηκε με βάση την ταξινόμηση Papile (11), η βρογχοπνευμονική δυσπλασία με βάση την ανάγκη αναπνευστικής υποστήριξης στις 36 εβδομάδες διορθωμένης ηλικίας (12) και η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας με βάση τα διεθνή κριτήρια (13). Ο αιμοδυναμικά σημαντικός ΑΑΠ ορίστηκε με βάση κλινικά ή υπερηχοκαρδιογραφικά κριτήρια. Η κλινική διάγνωση βασίστηκε στην ύπαρξη ολοσυστολικού φυσήματος, υπερδυναμικού προκάρδιου, ταχυκαρδίας, αυξημένης διαφορικής πίεσης, έντονων περιφερικών σφύξεων, ηπατομεγαλίας (14). Τα υπερηχοκαρδιογραφικά κριτήρια αποτελούσαν η εσωτερική διάμετρος του αρτηριακού πόρου >2.0mm, ο λόγος αριστερού κόλπου/αορτή >1.6, η ανάδρομη διαστολική ροή στην κοιλιακή αορτή, και η αριστερο-δεξιά διαφυγή αίματος δια μέσου του αρτηριακού πόρου με διαστολική ροή <50% της μέγιστης συστολικής ροής (15). Η απόφαση για χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας ή για συντηρητική προσέγγιση στα νεογνά με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ καθορίστηκε είτε από την κλινική εικόνα υπερδυναμικής κυκλοφορίας είτε από τις υπερηχοκαρδιογραφικές παραμέτρους, σε συνδυασμό με την ανάγκη αναπνευστικής υποστήριξης. Η επιθετική θεραπεία περιλάμβανε τη χορήγηση παρακεταμόλης (60mg/ kg/ημέρα για 7 ημέρες) ή ιβουπροφαίνης (10mg/kg/ημέρα για 3 ημέρες). Η συντηρητική προσέγγιση περιλάμβανε περιορισμό των χορηγούμενων υγρών σε 130ml/kg/ ημέρα μετά την 4η ημέρα ζωής, τη χορήγηση φουροσεμίδης και σπιρονολακτόνης, και τη διατήρηση του αιματοκρίτη σε επίπεδο 13-14 g/dL. Σκοπός της πρωτογενούς ανάλυσης ήταν η εκτίμηση των χαρακτηριστικών και της έκβασης των

025 ΑΑΠ: ανοικτός αρτηριακός πόρος

προώρων νεογνών με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ έναντι των νεογνών χωρίς αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ. Στην δευτερογενή ανάλυση, στην υποομάδα των προώρων νεογνών με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ, εξετάσαμε την έκβαση των νεογνών που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά έναντι των νεογνών που έλαβαν επιθετική φαρμακευτική αγωγή.

Στατιστική ανάλυση

Οι συνεχείς μεταβλητές εκφράστηκαν ως μέση τιμή ± σταθερή απόκλιση (SD) ή διάμεση τιμή (ενδοτεταρτημοριακό εύρος). Η κανονικότητα της κατανομής των συνεχών μεταβλητών ελέγχθηκε με τη δοκιμασία Kolmogorov-Smirnov. Η σύγκριση των συνεχών μεταβλητών πραγματοποιήθηκε με τη δοκιμασία student’s t-test, ή την μη παραμετρική δοκιμασία Mann-Whitney. Οι κατηγορικές μεταβλητές εκφράστηκαν ως n (%), ενώ η σύγκριση τους πραγματοποιήθηκε με τις δοκιμασίες chi square (x2) ή Fisher’s exact. Για την στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό SPSS Statistics Version 26.0 (IBM, Chicago, Illinois, USA).

Αποτελέσματα

Συνολικά κατά την περίοδο της μελέτης ανευρέθηκαν 303 νεογνά με διάρκεια κύησης ≤32 εβδομάδων. Από τα 303 νεογνά, εξαιρέθηκαν τα 206 νεογνά καθώς είχαν βάρος γέννησης >1000γ, 14 νεογνά τα οποία δεν επιβίωσαν πέραν των 72 ωρών, καθώς και ένα ακόμη νεογνό με τετραλογία Fallot. Τελικά 82 πρόωρα νεογνά με βάρος γέννησης ≤1000γ συμπεριελήφθησαν στη μελέτη. Από αυτά, τα 35 (43%) διαγνώστηκαν με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ και τα 47 (57%) δίχως αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ. Στα 21 (26%) νεογνά η διάγνωση βασίστηκε μόνο σε κλινικά κριτήρια, ενώ στα 61 (74%) σε κλινικά και υπερηχοκαρδιογραφικά κριτήρια. Κατά τη σύγκριση των περιγεννητικών χαρακτηριστικών των νεογνών των δύο ομάδων, τα νεογνά με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ ήταν σημαντικά μικρότερης ηλικίας κύησης (26.3 ± 1.8 έναντι 27.1 ± 1.6 εβδομάδες, p=0.025), ενώ δεν παρατηρήθηκαν άλλες διαφορές όσον αφορά στα λοιπά χαρακτηριστικά (Πίνακας 1). Όσον αφορά στα κλινικά χαρακτηριστικά, τα νεογνά με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ παρουσίασαν σημαντικά αυξημένη ανάγκη αναπνευστικής υποστήριξης, καθυστέρηση στην εγκατάσταση πλήρους εντερικής σίτισης και αυξημένη ανάγκη μετάγγισης με συμπυκνωμένα ερυθρά κατά τις πρώτες 28 ημέρες ζωής. Όσον αφορά στην έκβαση, τα πρόωρα νεογνά με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ παρουσίασαν σε μεγαλύτερο ποσοστό ενδοκοιλιακή αιμορραγία, βρογχοπνευμονική δυσπλασία, καθώς και μεγαλύτερη συνολική διάρκεια νοσηλείας, χωρίς ωστόσο σημαντική διαφορά όσον αφορά στη θνησιμότητα (Πίνακας 2). Στη δευτερογενή ανάλυση, από τα 35 πρόωρα νεογνά με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ, τα 10 (29%) νεογνά έλαβαν επιθετική αγωγή ενώ τα 25 (71%) αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά. Από τα νεογνά με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ, έξι νεογνά έλαβαν σχήμα παρακεταμόλης, δύο σχήμα ιβουπροφαίνης, ενώ δύο νεογνά έλαβαν σχήμα παρακεταμόλης και εν συνεχεία ιβουπροφαίνης. Ένα νεογνό τελικά υποβλήθηκε σε χειρουργική απολίνωση του ΑΑΠ. Κατά τη σύγκριση των δύο υποομάδων, δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές τόσο στα περιγεννητικά (Πίνακας 3) όσο και στα κλινικά χαρακτηριστικά και στην έκβαση, συμπεριλαμβανομένης της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, της βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας, της διάρκειας νοσηλείας ή της θνησιμότητας (Πίνακας 4).

Επίπτωση του αιμοδυναμικά σημαντικού ανοικτού αρτηριακού πόρου σε πρόωρα νεογνά

026 Πίνακας 1: Περιγεννητικά χαρακτηριστικά νεογνών με αιμοδυναμικά σημαντικό ανοικτό αρτηριακό πόρο (ΑΑΠ) έναντι νεογνών μαρτύρων

ΑΑΠ (35)

Μάρτυρες (47)

P

Διάρκεια κύησης, εβδομάδες

26.3 ± 1.8

27.1 ± 1.6

0.025

Βάρος γέννησης, γ

804 ± 146

862 ± 97

0.060

Φύλο, άρρεν

21 (60)

21 (45)

0.188

Χοριοαμνιονίτιδα

6 (17)

5 (11)

0.516

Παρατεταμένη ρήξη εμβρυικών μεμβρανών

6 (17)

10 (21)

0.780

Ενδομήτρια καθυστέρηση αύξησης

2 (6)

5 (11)

0.693

Υποβοηθούμενη σύλληψη

11 (31)

18 (38)

0.642

Τρόπος τοκετού, καισαρική τομή

23 (66)

36 (77)

0.325

Προγεννητική χορήγηση στεροειδών

18 (51)

33 (70)

0.108

2 (6)

2 (4)

1.000

Εξωμήτρια μεταφορά

Πίνακας 2: Κλινικά χαρακτηριστικά και έκβαση νεογνών με αιμοδυναμικά σημαντικό ανοικτό αρτηριακό πόρο (ΑΑΠ) έναντι νεογνών μαρτύρων ΑΑΠ (35)

Μάρτυρες (47)

P

Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας

35 (100)

45 (96)

0.505

Σηψαιμία

19 (54)

20 (43)

0.372

1 (3)

1 (2)

1.000

4 (3, 5)

3 (1, 5)

0.020

Πλήρης σίτιση, ημέρα ζωής

17 (14, 31)

13 (11, 20)

0.038

Διάρκεια επεμβατικού μηχανικού αερισμού, ημέρες

34 (3, 56)

12 (1, 35)

0.042

Διάρκεια χορήγησης οξυγόνου, ημέρες

58 (1, 96)

49 (1, 66)

0.354

Χορήγηση δεξαμεθαζόνης

8 (27)

3 (8)

0.050

Ενδοκοιλιακή αιμορραγία

24 (69)

18 (39)

0.013

Ενδοκοιλιακή αιμορραγία III/IV

16 (46)

6 (13)

0.002

Βρογχοπνευμονική δυσπλασία

23 (66)

20 (43)

0.046

2 (6)

4 (9)

0.697

Νεκρωτική εντεροκολίτιδα II/III Μετάγγιση στις πρώτες 28 ημέρες, φορές

Αμφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας III-V Διάρκεια νοσηλείας, ημέρες Επιβίωση

92 (61, 125) 75 (51, 93) 28 (80)

40 (85)

0.020 0.567

027 Πίνακας 3: Περιγεννητικά χαρακτηριστικά νεογνών με αιμοδυναμικά σημαντικό ανοικτό αρτηριακό πόρο (ΑΑΠ) που έλαβαν επιθετική αγωγή έναντι νεογνών που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά Επιθετική προσέγγιση (10)

Συντηρητική προσέγγιση (25)

P

Διάρκεια κύησης, εβδομάδες

26.3 ± 1.8

26.3 ± 1.9

0.926

Βάρος γέννησης, γ

826 ± 106

799 ± 161

0.645

Φύλο, άρρεν

7 (70)

14 (56)

0.704

Χοριοαμνιονίτιδα

2 (20)

4 (16)

1.000

Παρατεταμένη ρήξη εμβρυικών μεμβρανών

3 (30)

3 (12)

0.322

Ενδομήτρια καθυστέρηση αύξησης

-

2 (8)

0.580

Υποβοηθούμενη σύλληψη

1 (10)

10 (40)

0.120

Τρόπος τοκετού, καισαρική τομή

7 (70)

16 (64)

1.000

Προγεννητική χορήγηση στεροειδών

5 (50)

13 (52)

1.000

Εξωμήτρια μεταφορά

1 (10)

1 (4)

1.000

Επίπτωση του αιμοδυναμικά σημαντικού ανοικτού αρτηριακού πόρου σε πρόωρα νεογνά

028 Πίνακας 4: Κλινικά χαρακτηριστικά και έκβαση νεογνών με αιμοδυναμικά σημαντικό ανοικτό αρτηριακό πόρο (ΑΑΠ) που έλαβαν επιθετική αγωγή έναντι νεογνών που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά Επιθετική προσέγγιση (10)

Συντηρητική προσέγγιση (25)

P

10 (100)

25 (100)

1.000

3 (30)

16 (64)

0.132

Νεκρωτική εντεροκολίτιδα II/III

-

1 (4)

1.000

Μετάγγιση στις πρώτες 28 ημέρες, φορές

5 (3, 5)

4 (3, 6)

0.467

Πλήρης σίτιση, ημέρα ζωής

16 (13, 19)

24 (14, 44)

0.199

Διάρκεια επεμβατικού μηχανικού αερισμού, ημέρες

17 (1, 58)

37 (4, 51)

0.653

Διάρκεια χορήγησης οξυγόνου, ημέρες

77 (1, 101)

58 (1, 84)

0.303

Χορήγηση δεξαμεθαζόνης

4 (40)

4 (19)

0.195

Ενδοκοιλιακή αιμορραγία

5 (50)

19 (76)

0.227

Ενδοκοιλιακή αιμορραγία III/IV

5 (50)

11 (44)

1.000

Βρογχοπνευμονική δυσπλασία

7 (70)

16 (64)

1.000

Αμφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας III-V

1 (10)

1 (4)

1.000

107 (69, 153)

91 (52, 120)

0.397

9 (90)

19 (76)

0.644

Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας Σηψαιμία

Διάρκεια νοσηλείας, ημέρες Επιβίωση

Συζήτηση

Στην παρούσα μελέτη καταγράψαμε πως στα πρόωρα νεογνά με βάρος γέννησης ≤1000γ ο αιμοδυναμικά σημαντικός ΑΑΠ αποτελεί σημαντική κλινική οντότητα σε ποσοστό 43% και σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα. Τα δεδομένα μας συμφωνούν με προηγούμενες μελέτες, όπου η συχνότητα καταγραφής του αιμοδυναμικά σημαντικού ΑΑΠ σε πολύ πρόωρα νεογνά κυμαίνεται από 30-60%, ανάλογα με τα διαγνωστικά κριτήρια, τον χρόνο διάγνωσης και τον πληθυσμό μελέτης (16, 17). Οι ιδιαιτερότητες των προώρων νεογνών που συμβάλλουν στη διατήρηση του ΑΑΠ περιλαμβάνουν την μη αποτελεσματική αναστολή έκκρισης προσταγλανδίνης και την μειωμένη ευαισθησία των λείων μυϊκών ινών στην υποξία (18). Η αδυναμία σύγκλεισης του ΑΑΠ χαρακτηρίζεται από αυξημένη αριστερο-δεξιά διαφυγή αίματος και αυξημένη ροή στην πνευμονική κυκλοφορία, με παράλληλη μείωση της ροής αίματος στη συστηματική κυκλοφορία. Οι κλινικές επιπτώσεις της παραμονής αιμοδυναμικά σημαντικού ΑΑΠ περιλαμβάνουν τη δυσκολία αποδέσμευσης από τον μηχανικό αερισμό, την ενδοκοιλιακή αιμορραγία, τη νεκρωτική εντεροκολίτιδα και τη βρογχοπνευμονική δυσπλασία (2-6). Όπως καταγράφηκε και στην παρούσα μελέτη, τα εξαιρετικά πρόωρα νεογνά με αιμοδυναμικά

029 σημαντικό ΑΑΠ παρουσίασαν αυξημένη ανάγκη μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής, υψηλότερο ποσοστό ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, υψηλότερο ποσοστό βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας και μεγαλύτερη συνολική διάρκεια νοσηλείας. Ωστόσο, παρόλο που στα νεογνά με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ καταγράφεται αυξημένη νοσηρότητα, τα δεδομένα από τη σύγχρονη βιβλιογραφία αδυνατούν να καταδείξουν κάποια αιτιολογική συσχέτιση (1, 16, 19, 20). Σε διάφορες μελέτες υποστηρίζεται πως πιθανόν η αυξημένη νοσηρότητα οφείλεται στην προωρότητα παρά στις αιμοδυναμικές επιπτώσεις του ΑΑΠ, ενώ επιπλέον η επιθετική φαρμακευτική σύγκλειση του ΑΑΠ δεν έχει συνδεθεί με αποδεδειγμένο όφελος (19-22). Τα δεδομένα από πρόσφατες μετα-αναλύσεις υποστηρίζουν πως η χορήγηση ιβουπροφαίνης σχετίζεται με ισοδύναμη αποτελεσματικότητα και με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες συγκριτικά με τα άλλα σκευάσματα (23), ωστόσο, η θεραπευτική προσέγγιση ποικίλει αρκετά ανάμεσα στα διάφορα κέντρα (7-9). Επιπλέον, η εφαρμογή μιας συγκεκριμένης προσέγγισης καθίσταται ακόμη πιο περίπλοκη καθώς ο βέλτιστος χρόνος παρέμβασης δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί. Επί του παρόντος έχουν περιγραφεί διαφορετικές τακτικές προσέγγισης που περιλαμβάνουν την προφυλακτική φαρμακευτική αντιμετώπιση κατά τις πρώτες 24 ώρες ζωής, την πρώιμη προ-συμπτωματική φαρμακευτική αντιμετώπιση κατά την 3η -5η ημέρα ζωής και η όψιμη συμπτωματική αντιμετώπιση (16). Η συντηρητική προσέγγιση, από την άλλη πλευρά, βασίζεται στη θεώρηση πως σε μεγάλο ποσοστό προώρων νεογνών ο ΑΑΠ θα κλείσει εντέλει αυτόματα και πως η επιθετική σύγκλεισή του δεν έχει συσχετιστεί με καλύτερη απώτερη έκβαση (24). Σημειώνεται πως η συντηρητική προσέγγιση δεν χαρακτηρίζεται από παθητική αναμονή για αυτόματη σύγκλειση του ΑΑΠ, αλλά από ενεργητική λήψη μέτρων που αποσκοπούν στη μείωση της ροής στην πνευμονική κυκλοφορία, είτε μέσω ελάττωσης του κυκλοφορούντος όγκου αίματος (περιορισμός υγρών, χορήγηση διουρητικών), είτε μέσω αύξησης των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων (αύξηση αιματοκρίτη) (24). Τα δεδομένα της μελέτης μας, κατ’ αντιστοιχία με προηγούμενές μελέτες (1, 25, 26), καταδεικνύουν πως τα εξαιρετικά πρόωρα νεογνά με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά παρουσίασαν αντίστοιχη έκβαση με αυτά που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή. Η εφαρμογή «στάσης αναμονής» παρουσιάζει μια αυξανόμενη τάση, όπως έχει καταγραφεί σε πρόσφατες μελέτες. Σε πολυκεντρική μελέτη στις Ηνωμένες Πολιτείες που συμπεριέλαβε 28.025 νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερου των 1500γ, η συντηρητική προσέγγιση αυξήθηκε από 60.5% το 2008 στο 78.3% το 2014 (10), ενώ αντίστοιχη τάση καταγράφηκε και σε άλλες μελέτες από τις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά (27, 28). Περαιτέρω απαντήσεις αναμένεται να δοθούν από τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες που εφαρμόζονται αυτή την περίοδο, όπως η OSCAR Study στο Ηνωμένο Βασίλειο και η BeNeDuctus στο Βέλγιο και Ολλανδία που εξετάζουν την αποτελεσματικότητα της πρώιμης προ-συμπτωματικής χορήγησης ιβουπροφαίνης ή ινδομεθακίνης αντίστοιχα έναντι placebo σε εξαιρετικά πρόωρα νεογνά (16, 29). Οι περιορισμοί της παρούσας μελέτης προκύπτουν καταρχήν από τον αναδρομικό σχεδιασμό της και την πραγματοποίηση της σε ένα μόνο κέντρο. Επίσης ο αριθμός των νεογνών της μελέτης μας είναι σχετικά μικρός και ως εκ τούτου τα αποτελέσματα μας πρέπει να εκτιμηθούν με επιφύλαξη. Τέλος, σε σημαντικό ποσοστό των νεογνών η διάγνωση του αιμοδυναμικά σημαντικού ΑΑΠ, η απόφαση έναρξης της θεραπείας και η εκτίμηση της σύγκλεισης του ΑΑΠ βασίστηκε σε κλινικά μόνο κριτήρια και δεν επιβεβαιώθηκε και υπερηχοκαρδιογραφικά. Συμπερασματικά, στα εξαιρετικά πρόωρα νεογνά με βάρος γέννησης ≤1000γ ο αιμοδυναμικά σημαντικός ΑΑΠ συσχετίζεται με αυξημένη ανάγκη αναπνευστικής υποστήριξης, αυξημένη συχνότητα ενδοκοιλιακής αιμορραγίας και βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας και μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας. Η συντηρητική προσέγγιση των εξαιρετικά προώρων νεογνών με αιμοδυναμικά σημαντικό ΑΑΠ σχετίζεται με αντίστοιχη έκβαση συγκριτικά με νεογνά που έλαβαν επιθετική αγωγή. Τυχαιοποιημένες μελέτες αναμένεται να διερευνήσουν περαιτέρω την αποτελεσματικότητα και την αναγκαιότητα της επιθετικής έναντι της συντηρητικής προσέγγισης σε εξαιρετικά πρόωρα νεογνά.

Επίπτωση του αιμοδυναμικά σημαντικού ανοικτού αρτηριακού πόρου σε πρόωρα νεογνά

030 Βιβλιογραφία

1. Benitz WE, Committee on F, Newborn AAoP. Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants.

Pediatrics. 2016;137(1).

2. Fowlie PW, Davis PG. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2002(3):CD000174.

3. Kluckow M, Carlisle H, Broom M, Woods P, Jeffery M, Desai D, et al. A pilot randomised blinded placebo-controlled trial of paracetamol for later treatment of a patent ductus arteriosus.

J Perinatol. 2019;39(1):102-7.

4. Ohlsson A, Shah SS. Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in preterm and/ or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2019;6:CD004213.

5. Ohlsson A, Walia R, Shah S. Ibuprofen for the treatment of a patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):CD003481.

6. Sosenko IR, Fajardo MF, Claure N, Bancalari E. Timing of patent ductus arteriosus treatment and respiratory outcome in premature infants: a double-blind randomized controlled trial. J Pediatr. 2012;160(6):929-35 e1.

7. Jansen EJS, Dijkman KP, van Lingen RA, de Vries WB, Vijlbrief DC, de Boode WP, et al.

Using benchmarking to identify inter-centre differences in persistent ductus arteriosus treatment: can we improve outcome? Cardiol Young. 2017;27(8):1488-96.

8. Laughon M, Bose C, Clark R. Treatment strategies to prevent or close a patent ductus arteriosus in preterm infants and outcomes. J Perinatol. 2007;27(3):164-70.

9. Lee HC, Durand DJ, Danielsen B, Duenas GV, Powers RJ. Hospital variation in medical and surgical treatment of patent ductus arteriosus. Am J Perinatol. 2015;32(4):379-86.

10. Ngo S, Profit J, Gould JB, Lee HC. Trends in Patent Ductus Arteriosus Diagnosis and Management for Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics. 2017;139(4).

11. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr.

1978;92(4):529-34.

12. Ehrenkranz RA, Walsh MC, Vohr BR, Jobe AH, Wright LL, Fanaroff AA, et al. Validation of the National Institutes of Health consensus definition of bronchopulmonary dysplasia.

Pediatrics. 2005;116(6):1353-60.

13. International Committee for the Classification of Retinopathy of P. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch Ophthalmol. 2005;123(7):991-9.

14. Evans N. Diagnosis of patent ductus arteriosus in the preterm newborn. Arch Dis Child.

1993;68(1 Spec No):58-61.

15. El-Khuffash A, James AT, Corcoran JD, Dicker P, Franklin O, Elsayed YN, et al. A Patent Ductus Arteriosus Severity Score Predicts Chronic Lung Disease or Death before Discharge. J Pediatr. 2015;167(6):1354-61 e2.

16. Hundscheid T, Onland W, van Overmeire B, Dijk P, van Kaam A, Dijkman KP, et al.

Early treatment versus expectative management of patent ductus arteriosus in preterm infants: a multicentre, randomised, non-inferiority trial in Europe (BeNeDuctus trial). BMC Pediatr.

2018;18(1):262.

17. Sellmer A, Bjerre JV, Schmidt MR, McNamara PJ, Hjortdal VE, Host B, et al. Morbidity and mortality in preterm neonates with patent ductus arteriosus on day 3. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013;98(6):F505-10.

18. Dice JE, Bhatia J. Patent ductus arteriosus: an overview. J Pediatr Pharmacol Ther.

2007;12(3):138-46.

19. Bose CL, Laughon M. Treatment to prevent patency of the ductus arteriosus: beneficial or harmful? J Pediatr. 2006;148(6):713-4.

20. Brooks JM, Travadi JN, Patole SK, Doherty DA, Simmer K. Is surgical ligation of patent ductus arteriosus necessary? The Western Australian experience of conservative management.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90(3):F235-9.

21. Clyman RI, Couto J, Murphy GM. Patent ductus arteriosus: are current neonatal treatment options better or worse than no treatment at all? Semin Perinatol. 2012;36(2):123-9.

22. Laughon MM, Simmons MA, Bose CL. Patency of the ductus arteriosus in the premature infant: is it pathologic? Should it be treated? Curr Opin Pediatr. 2004;16(2):146-51.

031 23. Mitra S, Florez ID, Tamayo ME, Mbuagbaw L, Vanniyasingam T, Veroniki AA, et al.

Association of Placebo, Indomethacin, Ibuprofen, and Acetaminophen With Closure of Hemodynamically Significant Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018;319(12):1221-38.

24. Smith A, McNamara PJ, El-Khuffash AF. Non-pharmacological management of a hemodynamically significant patent ductus arteriosus. Semin Fetal Neonatal Med. 2018;23(4):245-9.

25. Clyman RI, Liebowitz M. Treatment and Nontreatment of the Patent Ductus Arteriosus: Identifying Their Roles in Neonatal Morbidity. J Pediatr. 2017;189:13-7.

26. Vanhaesebrouck S, Zonnenberg I, Vandervoort P, Bruneel E, Van Hoestenberghe MR, Theyskens C. Conservative treatment for patent ductus arteriosus in the preterm. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92(4):F244-7.

27. Bixler GM, Powers GC, Clark RH, Walker MW, Tolia VN. Changes in the Diagnosis and Management of Patent Ductus Arteriosus from 2006 to 2015 in United States Neonatal Intensive Care Units. J Pediatr. 2017;189:105-12.

28. Lokku A, Mirea L, Lee SK, Shah PS, Canadian Neonatal N. Trends and Outcomes of Patent Ductus Arteriosus Treatment in Very Preterm Infants in Canada. Am J Perinatol.

2017;34(5):441-50.

29. Juszczak E, Gupta S. Continued uncertainty regarding treatment of patent ductus arteriosus in premature infants and the role of clinical trials. Semin Fetal Neonatal Med. 2018;23(4):26772.

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

032

Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη Παιδιών και Εφήβων με Αιμορροφιλία στο Κέντρο Αιμορροφιλίας για Παιδιά και Εφήβους του Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Αθηνών “Η Αγία Σοφία”

Αλληλογραφία Ελένη Περγάντου Θηβών 1 και Παπαδιαμαντοπούλου, Γουδή, Αθήνα Τ. 2132013756 e-mail: hpergantou@gmail. com

Ελένη Περγάντου, Ελένη Ρήγα, Βάνα Κολιοπούλου, Γεωργία Γούλα, Γεράσιμος Κολαΐτης

Περίληψη

Η ψυχοκοινωνική υποστήριξη αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της ολοκληρωμένης φροντίδας των παιδιών με αιμορροφιλία και των οικογενειών τους. Η χρόνια νόσος, μαζί με το αίσθημα αβεβαιότητας που τη συνοδεύει, μπορεί να προκαλέσει τραυματικές εμπειρίες όχι μόνο στο άτομο που νοσεί αλλά και στα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας. Επιπλέον, ψυχολογικοί παράγοντες σχετιζόμενοι με τη νόσο επηρεάζουν την πορεία και την έκβασή της. Το παρόν άρθρο αποσκοπεί στο να αποτυπωθεί η πολύχρονη κλινική εμπειρία της ψυχοκοινωνικής υποστήριξης και του εύρους των παρεμβάσεων που εφαρμόζονται από τη διεπιστημονική ομάδα στο Πιστοποιημένο Κέντρο Αιμορροφιλίας για παιδιά και εφήβους του Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Αθηνών “Η Αγία Σοφία” (European Haemophilia Comprehensive Care Centre-EH-CCC). Η εγκαθίδρυση θεραπευτικής συμμαχίας μεταξύ των εμπλεκομένων μερών και η εστίαση σε εξατομικευμένες προσεγγίσεις αποτελούν πρωταρχικό μέλημα της ψυχοκοινωνικής υποστήριξης. Με αυτόν τον τρόπο δημιουργούνται οι προϋποθέσεις ώστε οι ασθενείς και οι οικογένειές τους να βιώνουν μια φυσιολογική ζωή. Η κλινική εργασία, σε αυτό το πλαίσιο, περιλαμβάνει μία σειρά ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων, όπως: την πρώιμη ανίχνευση των δυσκολιών του παιδιού και της υπόλοιπης οικογένειας (εκτίμηση, παραπομπή σε άλλες υπηρεσίες), την ψυχοεκπαίδευση (παραμύθια, κόμικς, ενημερωτικά βιβλία για γονείς και δασκάλους), την ομάδα υποστήριξης γονέων, τη συμβουλευτική γονέων, την ατομική υποστήριξη και ψυχοθεραπεία, την οικογενειακή ψυχοθεραπεία και την πρακτική βοήθεια (σε θέματα νοσηλείας ή σχολείου). Η πολυεπίπεδη θεραπευτική φροντίδα συμβάλει καθοριστικά στην προσαρμογή του παιδιού και της οικογένειάς του στις απαιτήσεις της νόσου αλλά και, εν γένει, στη δημιουργία του βέλτιστου περιβάλλοντος για να μεγαλώσει και να αναπτυχθεί το παιδί. Λέξεις κλειδιά: ψυχοκοινωνική υποστήριξη, αιμορροφιλία, παιδί, οικογένεια, διεπιστημονική ομάδα, χρόνιο νόσημα

Ελένη Περγάντου Βάνα Κολιοπούλου Κέντρο Αιμορροφιλίας για Παιδιά και Εφήβους, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων “Η Αγία Σοφία” Ελένη Ρήγα Γεωργία Γούλα Γεράσιμος Κολαΐτης Παιδοψυχιατρική Κλινική Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων “Η Αγία Σοφία”

REVIEW ARTICLES

033 Correspondence Helen Pergantou Thivon 1 and Papadiamandopoulou str.

Goudi - Athens-Greece Τ. +302132013756 e-mail: hpergantou@gmail. com

Psychosocial care for children and adolescents with hemophilia at the Hemophilia Comprehensive Care Centre for Children and Adolescents, at the “Aghia Sofia” Children’s Hospital Helen Pergantou, Eleni Riga, VanaKolliopoulou, Georgia Goula, GerasimosKolaitis

Abstract

Psychosocial care is an essential component of the comprehensive care for children and adolescents with haemophilia, and their families. Chronic diseases, including haemophilia, and the associated insecurity created may produce traumatizing experiences not just for the suffering person but also for other members of the family. Moreover, psychological factors relevant to the disease impact upon health outcomes.

The current paper aims to provide insights into the long-term clinical experience of diverse psychosocial interventions employed by the multidisciplinary team atthe European Haemophilia Comprehensive Care Centre (EH-CCC). The fundamental ideas underlying clinical practice include the establishment of a therapeutic alliance among the multidisciplinary health team, the patient and their families and focus on a personalized approach aiming to normality of the child’s and family’s lives. Psychosocial care comprises several interventions developed globally, i.e. early detection of families’ needs (assessment, referrals), psychoeducation (fairy tales, comics, books for parents and teachers), support group for parents, individual counselling/psychotherapy, family therapy and practical help (during hospitalization, educational counselling).

Helen Pergantou VanaKolliopoulou Haemophilia Centre/ Haemostasis and Thrombosis Unit, "Aghia Sophia" Children's Hospital, Athens Eleni Riga Georgia Goula GerasimosKolaitis Department of Child Psychiatry, School of Medicine, National and Kapodistrian University of Athens, "Aghia Sophia" Children's Hospital

Multi-faceted psychosocial care contributes to the child and family adaptation to the disease as well as to creating favourable environments where children can optimally develop.

Key words: psychosocial care, haemophilia, children, families, multidisciplinary team, chronic disease

Σύντομη εισαγωγή για την Αιμορροφιλία

Η αιμορροφιλία είναι σπάνια φυλοσύνδετη διαταραχή του αίματος, πιο συγκεκριμένα της αιμόστασης, που μεταβιβάζεται μέσω του χρωμοσώματος Χ από τη μητέρα φορέα στα άρρενα τέκνα της. Οφείλεται σε δυσλειτουργία ή ανεπάρκεια των παραγόντων πήξεως VIII (αιμορροφιλία Α) και IX (αιμορροφιλία Β). Η αιμορροφιλία Α είναι ο συχνότερος από τους δύο τύπους, ενώ η παγκόσμια επίπτωσή της αναφέρεται ως 1:5.000 γεννήσεις αγοριών. Τα άτομα με αιμορροφιλία μπορεί να αιμορραγήσουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μετά από χειρουργική επέμβαση ή τραύμα. Επίσης, συχνά παρουσιάζουν “αυτόματες” (ή μετά από ελάχιστο τραυματισμό) αιμορραγίες στους μυς, στις αρθρώσεις και σε άλλα όργανα που μπορούν

Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη Παιδιών και Εφήβων με Αιμορροφιλία στο Κέντρο Αιμορροφιλίας

034 να γίνουν απειλητικές για τη ζωή. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με την πιο πρόσφατη καταγραφή, υπολογίζονται περίπου 1.000 παιδιά και ενήλικοι με αιμορροφιλία. Στα άτομα με αιμορροφιλία δεν είναι όλες οι αιμορραγίες απειλητικές για τη ζωή. Οι συνηθέστερες εκδηλώσεις είναι οι αιμορραγίες εντός των αρθρώσεων (αίμαρθρα), και οι αιμορραγίες εντός των μυών (αιματώματα). Οι συχνότερες εντοπίσεις των αιμάρθρων είναι στις ποδοκνημικές, στα γόνατα και στους αγκώνες. Αιμορραγία μπορεί, όμως, να συμβεί και σε οποιαδήποτε άρθρωση ή μυ. Επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες στην ίδια άρθρωση οδηγούν προοδευτικά, στις χρόνιες μόνιμες βλάβες της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας. Η διάγνωση είναι απλή, όταν ο ασθενής απευθύνεται σε εξιδεικευμένο Κέντρο Αιμορροφιλίας, και γίνεται με μέτρηση του APTT και των επιπέδων των παραγόντων FVIII και FIX στο πλάσμα, με πηξιολογικές μεθόδους. Στις οικογένειες με γνωστό κληρονομικό ιστορικό αιμορροφιλίας η διάγνωση γίνεται συνήθως στη βρεφική ηλικία, όταν η υποχρεωτική φορέας (μητέρα) απευθυνθεί στο Κέντρο Αιμορροφιλίας για έλεγχο του άρρενος τέκνου της. Η πιθανότητα μεταφοράς της υπεύθυνης μετάλλαξης από τη μητέρα προς κάθε άρρεν κύημα είναι 50% για κάθε κύηση. Τις δύο τελευταίες δεκαετίες, λόγω τις εφαρμογής του προγεννητικού ελέγχου στις γυναίκες-φορείς (ιδιαίτερα για τη βαριά αιμορροφιλία), στο 30-50% των νέων διαγνώσεων παιδιών με βαριά αιμορροφιλία δεν υπάρχει γνωστό οικογενειακό ιστορικό και αποδίδονται σε denovo μεταλλάξεις. Η ήπια αιμορροφιλία μπορεί να παραμένει αδιάγνωστη μέχρι το παιδί να αποκτήσει την εμπειρία μεγάλης ή επιμένουσας αιμορραγίας, μετά από τραυματισμό ή χειρουργική επέμβαση. Έτσι, ενώ η διάγνωση της βαριάς αιμορροφιλίας γίνεται, συνήθως, σε ηλικίες 0-18 μηνών, η διάγνωση της ήπιας γίνεται, συνήθως, σε ηλικία >18 μηνών έως και την εφηβεία. Προς το παρόν, η αιμορροφιλία δεν είναι ιάσιμη νόσος. Η τρέχουσα θεραπεία αφορά στην υποκατάσταση του ανεπαρκούντος παράγοντα (VIII ή IX) και συνίσταται σε ενδοφλέβια έγχυση συμπυκνώματος που περιέχει τον παράγοντα που ανεπαρκεί, επί ανάγκης ή προφυλακτικά. Η θεραπεία επί ανάγκης συνίσταται σε χορήγηση συμπυκνώματος όταν το αιμορραγικό επεισόδιο έχει, ήδη, συμβεί. Η θεραπεία αναχαιτίζει την αιμορραγία, ενώ το αίμα στην άρθρωση απορροφάται και, με τον τρόπο αυτό, περιορίζονται οι βλάβες, που προκαλούνται μέσω της εναπόθεσης αιμοσιδηρίνης στους αρθρικούς ιστούς. Η προφυλακτική θεραπεία παρεμποδίζει επίσης την εκδήλωση της αιμορραγίας και επομένως, των επιπτώσεων της (1). Διαχρονικό πρόβλημα στη θεραπεία της αιμορροφιλίας αποτελεί η ανάγκη συχνών φλεβοκεντήσεων, τουλάχιστον 2-3 φορές την εβδομάδα, για την εφαρμογή επαρκούς προφύλαξης, λόγω του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής των σκευασμάτων (8-12 ώρες). Τα τελευταία χρόνια στην κλινική πρακτική χρησιμοποιούνται νέα βιοσυνθετικά σκευάσματα παραγόντων παρατεταμένης δράσης για ενδοφλέβια χορήγηση. Επίσης, διατίθενται εναλλακτικά σκευάσματα (μονοκλωνικά αντισώματα) για υποδόρια χορήγηση, που προάγουν τη διαδικασία της πήξης μέσω άλλων οδών, ενώ έχουν επίσης παρατεταμένο χρόνο δράσης. Οι νέες θεραπείες έχουν βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, ιδιαίτερα με βαριά αιμορροφιλία, ενώ επιπλέον διευκολύνουν τη συμμόρφωσή τους στα θεραπευτικά σχήματα, παρέχοντας στους ιατρούς τη δυνατότητα εξατομικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης (2). Ελπιδοφόρο νέο για τον κόσμο της αιμορροφιλίας είναι οι ενδείξεις των τελευταίων χρόνων πως η γονιδιακή θεραπεία μπορεί να αποτελέσει γεγονός μέσα στα επόμενα χρόνια. Με τη γονιδιακή θεραπεία επιτυγχάνεται η συνεχής παραγωγή από τον ίδιο τον ασθενή των παραγόντων VIII ή IX, με τη μεταφορά στον οργανισμό ενός λειτουργικού γονιδίου που θα αντικαταστήσει το πάσχον και θα παρέχει οριστική ίαση (1,2). Σκοπός όλων των θεραπευτικών προσεγγίσεων είναι η πρόληψη των αιμάρθρων, κατ’ επέκταση της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας, και της εκδήλωσης αναπηρίας, μετά τη 2η ή 3η δεκαετία της ζωής στα άτομα με αιμορροφιλία (3).

035 Σήμερα με την κατάλληλη θεραπεία, τα άτομα με αιμορροφιλία μπορούν να προσβλέπουν σε προσδόκιμο ζωής σχεδόν φυσιολογικό. Επίσης μπορούν να απολαμβάνουν μεγάλη ποικιλία αθλημάτων, όπως κολύμβηση και τρέξιμο. Εντούτοις, τα βίαια αθλήματα επαφής δεν συνιστώνται και πρέπει να αποφεύγονται (4).

Η Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη

Η διεπιστημονική ομάδα αποτελούμενη από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, τους ειδικούς ψυχικής υγείας και τους υπόλοιπους επαγγελματίες υγείας (φυσιοθεραπευτές, ορθοπεδικοί και άλλοι), διαδραματίζει σημαντικότατο ρόλο στη ζωή των ασθενών με αιμορροφιλία. Τις τελευταίες δεκαετίες στη βιβλιογραφία δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στη σημασία που διαδραματίζουν οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες σε ό,τι αφορά στη ζωή των ασθενών με αιμορροφιλία και των οικογενειών τους, γεγονός που αντανακλάται στις κατευθυντήριες οδηγίες που έχουν δημιουργηθεί για την αντιμετώπιση της νόσου (5,6). Η προσαρμογή στις απαιτήσεις της νόσου επηρεάζεται από πολλούς ψυχολογικούς παράγοντες και ως εκ τούτου η συμβολή του ειδικού ψυχικής υγείας είναι πολυδιάστατη. Η χρονιότητα του προβλήματος με τις επακόλουθες επιπλοκές που συνήθως εμφανίζονται καθώς και οι αυξημένες ανάγκες ιατρικής περίθαλψης, νοσηλείας και φροντίδας του παιδιού από τους γονείς, είναι δυνατό να έχουν επιπτώσεις στην ψυχοσυναισθηματική εξέλιξη του παιδιού, καθιστώντας τελικά την αιμορροφιλία οικογενειακή υπόθεση. Η εμπειρία της νόσου -και το άγχος που συχνά συνυπάρχει- βιώνεται τραυματικά όχι μόνο από το ίδιο το άτομο που νοσεί αλλά και από άλλα μέλη της οικογένειας (7). Ο όρος “οικογενειακό τραύμα” περιγράφει τις επιπτώσεις της νόσου στα δυναμικά της οικογένειας και σε κάθε μέλος της ξεχωριστά. Συχνά, παρατηρείται ότι οι γονείς ή/και τα αδέλφια εκδηλώνουν συμπτώματα άγχους, απομόνωσης και απελπισίας, τα οποία κάποιες φορές συνοδεύονται από σωματικά συμπτώματα. Ο φόβος της αναστάτωσης του παιδιού ή/και των αδελφιών του αποκτά κεντρική θέση στη λειτουργία της οικογένειας, με συνέπεια η επικοινωνία για τη νόσο να γίνεται ταμπού και να χρησιμοποιούνται κωδικοποιημένες λέξεις. Κεντρική διαλεκτική του τραύματος είναι η σύγκρουση “μεταξύ του να μιλήσει κανείς ή να μη μιλήσει”. Η νόσος “εκτοπίζει” τα συναισθήματα και στρέφει τους ανθρώπους στο να σωπαίνουν. Επίκεντρο της ψυχολογικής υποστήριξης, ως εκ τούτου, είναι η ενίσχυση της επικοινωνίας των μελών μέσω ανοιχτού διαλόγου σχετικά με τις πεποιθήσεις τους για τη νόσο, τους φόβους αλλά και τις ελπίδες τους. Η συμβολή του θεραπευτή έγκειται στην κινητοποίηση της οικογένειας για να λύσει τη “σιωπή” της, ώστε να μειωθεί η απόσταση μεταξύ των μελών και να αναπτυχθεί συναισθηματική εγγύτητα. Ο θεραπευτής δημιουργεί το πλαίσιο για την επισφράγιση της συμμαχίας με τον ασθενή και την οικογένειά του σε αυτήν τη μακρόχρονη και απαιτητική πορεία. Με αυτό τον τρόπο, δημιουργείται ο ασφαλής χώρος στο παιδί που νοσεί και την οικογένειά του ώστε να ανακαλύψουν τις προσωπικές τους στρατηγικές αντιμετώπισης της νόσου. Δυνητικά, η θεραπευτική σχέση μπορεί να αποτελέσει ένα θετικό πρότυπο για το άτομο με αιμορροφιλία σε ό,τι αφορά στη διαχείριση του νοσήματος και στην κοινωνική ζωή του (όπως, να αποκαλύπτουν το νόσημά τους χωρίς ντροπή).

Η πρώτη επαφή

Ιδιαίτερη σημασία δίδεται στην πρώτη επαφή του θεραπευτή με τον ασθενή και την οικογένεια. Η δημιουργία ζεστής ατμόσφαιρας συμβάλλει ώστε προοδευτικά να επιτευχθεί κλίμα εμπιστοσύνης μεταξύ ιατρών, νοσηλευτικού προσωπικού και γονέων. Η εστίαση στο παιδί και η θετική αλληλεπίδραση μαζί του είναι απαραίτητη διότι “ανοίγει τον δρόμο” για τη συνεργασία με την οικογένεια. Σε αυτή την πρώτη φάση είναι αναγκαίο να “φυσιολογικοποιήσουμε” τις συναισθηματικές αντιδράσεις και να ενισχύσουμε το αίτημα για βοήθεια. Σημαντικό επίσης είναι να αποκτήσει ο ασθενής και η οικογένεια την ασφάλεια ότι η επιστημονική ομάδα θα τους παρέχει συνεχή υποστήριξη κατά τη διάρκεια όλου του 24ωρου για όλα τα έτη παρακολούθησης.

Υποστήριξη μετά τη διάγνωση

Η διάγνωση της αιμορροφιλίας μπορεί να είναι τραυματική εμπειρία γιατί η ιδέα της

Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη Παιδιών και Εφήβων με Αιμορροφιλία στο Κέντρο Αιμορροφιλίας

036 αιματολογικής διαταραχής ανασύρει φόβους λόγω του κινδύνου αιμορραγίας και άγχη θανάτου. Συναισθήματα όπως π.χ. άρνηση, θυμός και θλίψη παρατηρούνται συχνά μετά την ανακοίνωση της νόσου (8). Όσο γρηγορότερα αντιμετωπιστούν, τόσο καλύτερη θα είναι η προσαρμογή του παιδιού με αιμορροφιλία και της οικογένειάς του, γι’ αυτό η επαφή με το Κέντρο, ιδιαίτερα στα πρώτα χρόνια, είναι πολύ σημαντική. Παράλληλα, καθώς οι γονείς κατακλύζονται από τη νόσο και τις δυσκολίες της, τα θετικά συναισθήματα που συνυπάρχουν τείνουν να παραγκωνίζονται και να σκιάζονται υπό το βάρος της νόσου. Για τον λόγο αυτό, είναι απαραίτητο ο θεραπευτής να εργαστεί με στόχο την ανάδειξη συναισθημάτων όπως η χαρά και η μοναδική εμπειρία να μεγαλώνεις ένα παιδί. Σε αυτό το στάδιο οι γονείς αγωνιούν να μάθουν για τη νόσο και να λάβουν σημαντικές αποφάσεις. Λόγω του συναισθηματικού σοκ υπάρχει δυσκολία να επεξεργαστούν τις πληροφορίες που τους δίνονται από τους ειδικούς και συχνά δεν αντιλαμβάνονται πλήρως το νόημά τους. Χρειάζεται πολύς χρόνος για να κατανοήσουν και να αποδεχτούν την πολυπλοκότητα της νόσου και για αυτό είναι σημαντικό στις πρώτες συναντήσεις οι ιατροί και οι λοιποί επαγγελματίες υγείας να μη δίδουν πολλές πληροφορίες, αλλά να εστιάζουν στα βασικά θέματα της νόσου (9). Οι ειδικοί ψυχικής υγείας παίζουν καθοριστικό ρόλο σε όλη αυτή την πορεία. Παρέχουν υποστήριξη για την επεξεργασία συναισθημάτων άρνησης, θλίψης και ενοχών, δίδουν εξηγήσεις στα υγιή αδέλφια και τα υπόλοιπα μέλη για τη νόσο και κινητοποιούν το υποστηρικτικό δίκτυο της οικογένειας (10).

Εκπαίδευση των γονέων

Η ανοιχτή επικοινωνία για τα θέματα της νόσου είναι καταλυτικής σημασίας διότι διευκολύνει την προσαρμογή των παιδιών στη νόσο και συμβάλει στην αποδοχή της. Στην πράξη, οι γονείς δυσκολεύονται να μιλήσουν για το νόσημα του παιδιού τους, συχνά, λόγω άγχους και αισθήματος ενοχής. Έχει επίσης παρατηρηθεί, ότι ακόμα και όταν οι γονείς αποφασίζουν να μιλήσουν, χρειάζονται καθοδήγηση για τον τρόπο που θα μιλήσουν και θα μεταφέρουν την πληροφορία για το νόσημα στο παιδί τους. Πρωταρχικό μέλημα του θεραπευτή είναι να συμβάλει στο να μιλήσουν οι γονείς ανοικτά για τη νόσο στο παιδί, με ειλικρίνεια, προσαρμόζοντας τις πληροφορίες στην ηλικία του. Κατά τη διάρκεια της μακροχρόνιας θεραπείας, ενεργότερο ρόλο έχει συνήθως η μητέρα ενώ πολλές φορές η εμπλοκή του πατέρα είναι περιορισμένη. Εντούτοις, έχει γίνει πλέον κατανοητή η αξία της συμβολής του πατέρα στην αποδοχή και διαχείριση της νόσου, μέσω της ενεργού εμπλοκής του (11). Στην εργασία με τους γονείς, λοιπόν, δίνεται βαρύτητα στην κινητοποίηση και των δύο γονέων στο μεγάλωμα του παιδιού τους. Η διαχείριση της αιμορροφιλίας σε πολύ μικρά παιδιά θεωρείται ως η περίοδος με το μεγαλύτερο στρες για τους γονείς που οφείλεται στο απρόοπτο των αιμορραγιών, στη μη επαρκή εμπειρία και “τριβή” τους με το νόσημα και στην αγωνία των γονέων για την καθημερινή κινητικότητα του παιδιού τους (9). Ο φόβος των γονέων και οι προσπάθειες να εμποδίσουν αιμορραγικά επεισόδια μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργικά μοντέλα υπερπροστασίας που εμποδίζουν το παιδί από την απαραίτητη εξερεύνηση του περιβάλλοντος (5). Η βοήθεια από τον θεραπευτή είναι σημαντική ώστε να υπάρχει εξισορρόπηση ανάμεσα στην υπερπροστατευτικότητα και στην ασφάλεια. Ο ειδικός της ψυχικής υγείας πρέπει να ανταποκριθεί στα ιδιαίτερα εκείνα χαρακτηριστικά που αναδύονται σε διαφορετικές ηλικίες και στα διαφορετικά αναπτυξιακά στάδια. Πολλές φορές το παιδί χάνεται πίσω από τη νόσο και δεν του δίνονται οι ευκαιρίες που αρμόζουν στο αναπτυξιακό του επίπεδο. Ο θεραπευτής χρειάζεται να βοηθήσει την οικογένεια να σχεδιάζει δραστηριότητες ξεπερνώντας τους περιορισμούς της νόσου και να διατηρήσει οικογενειακές “τελετουργίες” και συνήθειες (για παράδειγμα οικογενειακά γεύματα, γιορτές κ.α.).

037 Εκπαίδευση του παιδιού

Η θεραπευτική εμπειρία δείχνει ότι τα παιδιά με αιμορροφιλία δεν θέλουν να θεωρούνται διαφορετικά και θέλουν να αντιμετωπίζονται ως φυσιολογικά παιδιά. Λαμβάνοντας αυτό ως δεδομένο, ο θεραπευτής είναι απαραίτητο να βοηθήσει το παιδί να συνειδητοποιήσει και να αποδεχθεί ότι σε συγκεκριμένες στιγμές θα είναι ασθενής και θα χρειάζεται θεραπεία ή ξεκούραση, όπως παραδείγματος χάριν μετά από κάποια αιμορραγία ή τραυματισμό. Επίσης, πρέπει να συνεισφέρει ουσιαστικά ώστε τα παιδιά να μαθαίνουν, το νωρίτερο δυνατό, για την αιμορροφιλία και το σώμα τους για να αποδεχθούν τη χρονιότητα της κατάστασής τους. Βασικό στοιχείο της εκπαίδευσης του παιδιού είναι η κατανόηση της λειτουργίας του αίματος και των παραγόντων πήξης. Αυτό επιτυγχάνεται με την χρήση απλών παραδειγμάτων ή οικείων παραλληλισμών μέσω των οποίων το παιδί αντιλαμβάνεται αυτές τις περίπλοκες στην πράξη οργανικές λειτουργίες. Παραδείγματος χάριν, η διαδικασία παραγωγής θρόμβου μπορεί να εξηγηθεί ως στεγανοποίηση μιας οπής στο τοίχωμα αιμοφόρου αγγείου, δηλαδή όπως το πώμα ενός νεροχύτη που σταματά τη διαρροή νερού. Παρομοίως, για την κατανόηση της διαδικασίας ελέγχου της αιμορραγίας στην αιμορροφιλία, χρησιμοποιείται το παράδειγμα μιας χελώνας, όπου πριν από τη θεραπεία είναι αργή (αργή επούλωση), ενώ μετά από τη θεραπεία γίνεται “turbo” χελώνα (ταχύτερη επούλωση) (12). Η επιστημονική ομάδα του Κέντρου έχει επιμεληθεί έντυπο εκπαιδευτικό υλικό για τα παιδιά, τους γονείς και τους εκπαιδευτικούς το οποίο συμπεριλαμβάνει παραμύθια, κόμικς και ενημερωτικά έντυπα (φωτό 1). Εικόνα 1: Ψυχοεκπαιδευτικό Υλικό

Ενδοφλέβια θεραπεία

Οι δυσκολίες που βιώνονται σχεδόν καθημερινά από την οικογένεια στην προσπάθεια να χορηγηθεί ο παράγοντας (ενδοφλέβια θεραπεία), καθώς και το γεγονός ότι είναι απαραίτητο να επισκέπτεται το Κέντρο δύο με τρεις φορές εβδομαδιαίως, αποτελεί τεράστια πηγή στρες. Όταν το παιδί γίνεται 2-3 ετών περίπου, οι φλέβες γενικά γίνονται περισσότερο προσβάσιμες και οι γονείς εκπαιδεύονται από τις νοσηλεύτριες να κάνουν τις ενδοφλέβιες εγχύσεις του παράγοντα μόνοι τους, γεγονός που συνεπάγεται σημαντικότατη βελτίωση της ποιότητας

Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη Παιδιών και Εφήβων με Αιμορροφιλία στο Κέντρο Αιμορροφιλίας

038 της ζωής της οικογένειας καθώς ελαχιστοποιούνται οι επισκέψεις στο νοσοκομείο. Συχνά, ωστόσο, η εκπαίδευση συνοδεύεται από συναισθήματα άγχους και φόβου. Η ενδοφλέβια έγχυση του παράγοντα από τους γονείς, ειδικά στην αρχή, βιώνεται τραυματικά από φόβο μήπως προκαλέσουν πόνο στο παιδί (13). Οι γονείς ως φροντιστές του παιδιού στις δυσκολίες που συχνά αντιμετωπίζουν μπορεί να αισθάνονται ανεπαρκείς. Αυτό τους καθιστά ιδιαίτερα ευάλωτους και ως εκ τούτου χρειάζονται ενθάρρυνση και υποστήριξη από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Η ολοκλήρωση της εκπαίδευσης των γονέων στη χορήγηση της θεραπείας αποτελεί ένα σημαντικότατο επίτευγμα το οποίο συνοδεύεται από ένα αίσθημα ελευθερίας και επιστροφής στην κανονικότητα της ζωής τους. Με το πέρασμα του χρόνου οι γονείς γίνονται “ειδικοί” στην ανεύρεση φλέβας και συνήθως τα παιδιά επιθυμούν κατά τη διάρκεια των νοσηλειών τους να δίνεται η δυνατότητα στους γονείς να τους κάνουν τη θεραπεία. Είναι σημαντικό τα παιδιά με αιμορροφιλία -όπως και όλα τα παιδιά με εκ γενετής νοσήματα- να συμμετέχουν στην θεραπεία τους από πολύ μικρά, καθώς η διαχείριση του νοσήματος μέχρι και την παιδική ηλικία απαιτεί τη συνεργασία των ίδιων των παιδιών και των φροντιστών γονέων τους. Η διαχείριση της αιμορροφιλίας περιλαμβάνει την ικανότητα να παρακολουθεί το παιδί από μικρή ηλικία στον εαυτό του τα προειδοποιητικά σημάδια μιας αιμορραγίας, ακόμα και αν είναι ανεπαίσθητες σωματικές αισθήσεις, αλλά και την ικανότητα για αυτό-χορήγηση του παράγοντα στη φλέβα μεγαλώνοντας (self-infusion). Η εκπαίδευση στην αυτο-χορήγηση του παράγοντα ξεκινάει από τα 12 έτη και γίνεται από το νοσηλευτικό προσωπικό στο συγκεκριμένο κέντρο. Η αυτο-χορήγηση του παράγοντα είναι πολύπλοκη διαδικασία καθώς το δέσιμο και το λύσιμο του αιμοστατικού επιδέσμου, η ανεύρεση και το τρύπημα της φλέβας πρέπει να γίνουν με ένα χέρι (14). Οι περισσότεροι έφηβοι τελειοποιούν αυτή την ικανότητα μέσω προσωπικής πρακτικής. Η ανεκτίμητη αποκτηθείσα εμπειρία συνοδεύεται όμως στην αρχή από συναισθήματα άγχους σχετικά με το φόβο αποτυχίας. Η κατάκτηση αυτής της ικανότητας αποτελεί σταθμό στην αυτοδιαχείριση της αιμορροφιλίας καθώς αυξάνεται το αίσθημα ελέγχου της νόσου. Η προσέγγιση αυτή αναφέρεται στη βιβλιογραφία ως “εξατομικευμένα προγράμματα αυτο-φροντίδας” (15). Σε ό,τι αφορά στο στρες που βιώνουν τα παιδιά, στις μικρές ηλικίες, λόγω των συχνών ιατρικών πράξεων και ειδικά της ενδοφλέβιας θεραπείας, ιδιαίτερη θεραπευτική επίδραση έχει το συμβολικό παιχνίδι, ως μέσο έκφρασης και εκτόνωσης των συναισθημάτων (φόβοι, θυμός, παρερμηνείες κ.α.), αλλά και σύνδεσης της εσωτερικής και της εξωτερικής πραγματικότητας του παιδιού. Για το λόγο αυτό παροτρύνουμε τους γονείς να προμηθεύονται ιατρικά παιχνίδια (πχ. νοσοκομείο playmobil) και να καθοδηγούν το παιδί να παίξει την κατάσταση που βιώνει, επιτρέποντας και διευκολύνοντας την έκφραση αρνητικών συναισθημάτων και φαντασιώσεων.

Εξατομικευμένη θεραπευτική παρέμβαση στο παιδί

Οι περισσότερες οικογένειες που έχουν κάποιο μέλος με χρόνιο νόσημα αποκτούν ανθεκτικότητα και καθώς βρίσκονται αντιμέτωπες με χρόνιο στρες ανακαλύπτουν δικούς τους μηχανισμούς αντιμετώπισης. Τα παιδιά ανταποκρίνονται λιγότερο ή περισσότερο στις προκλήσεις που απορρέουν από την ασθένεια, συχνά όμως βιώνουν υψηλά επίπεδα θλίψης, άγχους ή και ανηδονίας. Η ψυχοκοινωνική παρέμβαση στοχεύει στη μείωση αυτών των συμπτωμάτων αλλά και στην αντιμετώπιση θεμάτων συναισθηματικής, συμπεριφορικής ή και κοινωνικής φύσεως. Παραδείγματος χάριν, η απαγόρευση ομαδικών αθλημάτων, η οποία είναι συχνή στην αιμορροφιλία μπορεί να δυσχεράνει την κοινωνική προσαρμογή του παιδιού και να δημιουργήσει αίσθημα διαφορετικότητας από τους συνομήλικους (16). Επιπλέον, κατά την εφηβεία συχνή είναι η επίρριψη ευθύνης, ο θυμός προς τη μητέρα αλλά και οι φόβοι σχετικά με την εικόνα του σώματος και τη σεξουαλικότητα τα οποία δημιουργούν ιδιαίτερες δυσκολίες. Οι συνήθειες αυτοδιαχείρισης της νόσου αποτελούν κεντρικό θέμα στην ατομική θεραπεία. Είναι αναγκαίο να αναπτυχθούν σταδιακά με τη βοήθεια του θεραπευτή πριν την εφηβεία, η οποία αποτελεί κρίσιμη περίοδο καθώς εμφανίζεται η άρνηση του εφήβου -ως αμυντική διεργασία- απέναντι στη θεραπεία αλλά και στη νόσο συνολικά.

039 Μια άλλη σημαντική διάσταση στο χρόνιο νόσημα και τη ζωή των ατόμων που νοσούν από αιμορροφιλία είναι η αντίληψη του μέλλοντος που συχνά “παγώνει” από φόβο για την έκβαση της νόσου. Ο ρόλος του ειδικού ψυχικής υγείας είναι σημαντικός, στην υποστήριξη του ατόμου για την ανεύρεση πηγών χαράς μέσα από τη δημιουργία μιας “ασφαλούς αβεβαιότητα” για το μέλλον. Στην ατομική θεραπεία, ο θεραπευτής χρειάζεται να αναδείξει τα δυνατά σημεία (δεξιότητες) του παιδιού, που υπάρχουν πέρα από τους περιορισμούς που θέτει η νόσος, με στόχο να ευοδωθεί η ανάπτυξη μιας υγιούς ταυτότητας. Η χρόνια νόσος επηρεάζει τη διαμόρφωση της ταυτότητας του ατόμου που νοσεί. Στην αρχή το άτομο αρνείται, όπως είναι φυσιολογικό την αρρώστια του, στη συνέχεια ο εαυτός προσδιορίζεται ολόκληρος από την ασθένεια, μη αναγνωρίζοντας την ύπαρξη διαφορετικών πλευρών (17). Με την πάροδο του χρόνου και την αποδοχή της νόσου, η ασθένεια παίρνει τη θέση της ως ένας σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει το άτομο, χωρίς όμως αυτό να είναι αρκετό για να του στερήσει τη δυνατότητα εμπλουτισμού του εαυτού και της ζωής του με νέα και ενδιαφέροντα στοιχεία.

Θεραπευτική παρέμβαση στα αδέλφια

Τα αδέλφια των παιδιών με αιμορροφιλία πολλές φορές επηρεάζονται περισσότερο από τους γονείς ή ακόμα και τα νοσούντα παιδιά. Ενδέχεται να αναλαμβάνουν ρόλους και ευθύνες ενηλίκων και να βιώνουν συναισθήματα απώλειας της αγάπης των γονέων τους, καθώς εκείνοι είναι απορροφημένοι από τις αυξημένες ανάγκες της φροντίδας που παρουσιάζει το παιδί με αιμορροφιλία. Στη βιβλιογραφία μάλιστα αναφέρονται ως “ξεχασμένα παιδιά” ή “αόρατα παιδιά” (18). Οι γονείς αισθάνονται ότι παραμελούν τα αδέλφια των άρρωστων παιδιών και έχουν ενοχή ότι δεν είναι “αρκετά καλοί γονείς” για εκείνα (19). Τονίζεται λοιπόν από την ομάδα προς τους γονείς ότι ενδεχομένως τα αδέλφια να χρειαστούν εξειδικευμένη ψυχοθεραπευτική προσέγγιση. Κυρίως για να αντιμετωπιστούν οι αρνητικές επιπτώσεις που ήδη υπάρχουν, αλλά και για να αναδειχθούν οι θετικές πλευρές του γεγονότος να μεγαλώνει κανείς πλάι σε ένα παιδί που νοσεί, όπως π.χ. είναι η ανεξαρτησία και η αυτονομία που κερδίζουν, καθώς και η εκτίμηση της αξίας της ζωής.

Οικογενειακή Θεραπεία

Στην αντιμετώπιση της αιμορροφιλίας, ένα σημαντικότατο εργαλείο στα χέρια του θεραπευτή είναι η οικογενειακή θεραπεία. Μέσω της οικογενειακής θεραπείας υπάρχει η μοναδική ευκαιρία να παραβρίσκονται όλα τα μέλη της οικογένειας, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να παρευρίσκονται και μέλη της ευρύτερης οικογένειας αν αυτό κρίνεται απαραίτητο. Υπό την ασφάλεια της παρουσίας του θεραπευτή, οι άνθρωποι αυτοί έχουν τη δυνατότητα να μοιραστούν τραυματικές εμπειρίες που σκιάζουν όλη την οικογένεια, και να αναπτύξουν λειτουργικά μοτίβα επικοινωνίας, σταδιακά απομακρυνόμενοι από την αποκλειστική εστίαση στη νόσο. Η οικογενειακή θεραπεία αποτελεί θεραπεία επιλογής με μεγάλα οφέλη ειδικά στις περιπτώσεις οικογενειών που κατατρύχονται από διαγενεακά τραύματα. Παραδείγματος χάριν, μητέρες που έχουν βιώματα από γονείς ή αδέλφια από περιόδους όπου η ασθένεια ταυτιζόταν με σοβαρότατα προβλήματα , φέρουν βαρύτατο φορτίο στο άμεσο οικογενειακό περιβάλλον τους. O θεραπευτής ασχολείται με τα αρνητικά συναισθήματα και το φόβο αναβίωσης παρόμοιων καταστάσεων και δίδει την δυνατότητα στα μέλη να μιλήσουν, να ακούσουν και να αναγνωρίσουν τι συμβαίνει, ενώ ταυτόχρονα συμμετέχει στην ανακατασκευή της πραγματικότητας της οικογένειας μέσω ανεύρεσης νέων νοημάτων και επαναπροσδιορισμού των συναισθημάτων και των εμπειριών της οικογένειας (20). Επίσης, είναι συχνό οι οικογένειες που έχουν βιώσει το τραύμα της νόσου να φέρουν εικόνες από εμπειρίες όπου η ίδια η ζωή του παιδιού έχει απειληθεί, ειδικά κατά τα πρώτα χρόνια ζωής του. Καθώς οι εμπειρίες αυτές κατακλύζουν τη ζωή της οικογένειας, το παιδί σταδιακά γίνεται ένα με τη σωματική του αρρώστια και ταυτίζεται με το “άρρωστο παιδί”, αποξενώνεται από τον εαυτό του και τους γονείς του. Σε αυτές τις περιπτώσεις η οικογενειακή θεραπεία έχει καταλυτική σημασία. Ο θεραπευτής ενισχύει τα μέλη της οικογένειας να αφηγηθούν τις

Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη Παιδιών και Εφήβων με Αιμορροφιλία στο Κέντρο Αιμορροφιλίας

040 τραυματικές καταστάσεις και να δώσουν σε αυτές νέο νόημα, απελευθερώνοντας δημιουργι¬κές δυνάμεις που είναι εγκλωβισμένες. Επιπλέον, κατά τη περίοδο της εφηβείας μπορεί να προκύψει κρίση στην οικογένεια καθώς η παρέμβαση και οι συμβουλές από τους γονείς δεν είναι ευπρόσδεκτες από τους εφήβους με αιμορροφιλία. Οι οικογενειακές συναντήσεις αποδεικνύονται ιδιαίτερα ωφέλιμες διότι ο θεραπευτής μπορεί να προσφέρει ένα χώρο επικοινωνίας, διαμεσολάβησης και διαπραγματεύσεων μεταξύ των δύο μερών.

Ομάδες γονέων

Η ψυχολογική υποστήριξη είναι πιο αποτελεσματική όταν συνδυάζει την ατομική συμβουλευτική με την υποστήριξη σε ομαδικό επίπεδο μέσα από τη συμμετοχή σε ομοιογενείς υποστηρικτικές ομάδες που τα μέλη τους μοιράζονται ένα κοινό πρόβλημα. Η ομάδα στήριξης, προσφέρει στις οικογένειες μια ακόμα θεραπευτική επιλογή που μπορεί να τις βοηθήσει στις ψυχολογικές επιπτώσεις που αισθάνονται εξαιτίας της ασθένειας. Στο Κέντρο μας λειτουργεί -επί δεκαεννέα έτη- ανοικτή ομάδα υποστήριξης γονέων παιδιών και εφήβων με αιμορροφιλία. Συντονίζεται με μη κατευθυντικό τρόπο από ψυχολόγοψυχοθεραπεύτρια και παρέχει διαχρονική υποστήριξη στις οικογένειες από τη διάγνωση της αιμορροφιλίας μέχρι την ενηλικίωση των παιδιών. Στο πλαίσιο της ομάδας, παρέχοντας εμπιστοσύνη και εχεμύθεια, δίνεται έμφαση στη συναισθηματική έκφραση, ενθάρρυνση και υποστήριξη των μελών της. Με τον τρόπο αυτό, αναπτύσσεται ένα ασφαλές περιβάλλον για ψυχοκοινωνική υποστήριξη. Οι ομάδες στήριξης γονέων αιμορροφιλικών παιδιών και εφήβων, στοχεύουν στο να αυξήσουν στους γονείς το αίσθημα ότι μπορούν να ανταπεξέλθουν στις δυσκολίες που δημιουργούνται από το χρόνιο νόσημα, καθώς και στο να κατανοούν τις ανάγκες όλης της οικογένειας. Στις συναντήσεις οι γονείς συζητούν τα άγχη, τους φόβους, τις ενοχές, τις αμφιβολίες και τις δυσκολίες που συνοδεύουν την αιμορροφιλία. Ειδικότερα, η διαδικασία της ομάδας προσφέρει σημαντική βοήθεια στους γονείς να διαχειριστούν το αρχικό τραύμα της διάγνωσης, που προκαλεί συναισθήματα όπως σοκ, άρνηση, θυμό, φόβο, θλίψη. Μέσα από το μοίρασμα των συναισθημάτων, την αλληλοκατανόηση και την από κοινού επίλυση ζητημάτων, απαλύνεται το ψυχοκοινωνικό φορτίο της νόσου (20). Η ομάδα συνεισφέρει επίσης στην προσωπική ανάπτυξη των γονέων, στην ενδυνάμωσή τους να ανταπεξέλθουν στις αυξημένες απαιτήσεις του ρόλου τους, καθώς επίσης και στην ανακάλυψη νέων προσαρμοστικών μηχανισμών άμυνας. Η διεθνής βιβλιογραφία αναφέρει τη συμβολή των ομάδων αυτών στη μείωση των επιπέδων άγχους και κατάθλιψης και στους δύο γονείς (21), τη θετική τους επίδραση στην ψυχική υγεία των γονέων και των παιδιών και τη διατήρηση της επίδρασης αυτής (22), καθώς και τη βελτίωση της επικοινωνίας μεταξύ όλων των μελών της οικογένειας (23).

Άλλες διαστάσεις της ψυχοκοινωνικής υποστήριξης

Η σφαιρική διερεύνηση και η κατανόηση των παθολογικών καταστάσεων που αφορούν κάθε παιδί αποτελεί αντικείμενο των επιστημονικών συναντήσεων που γίνονται μεταξύ των μελών της διεπιστημονικής ομάδας. Η επίτευξη συμμαχίας μεταξύ όλων των εμπλεκομένων μερών (γονείς, παιδί, ιατροί και άλλοι επαγγελματίες υγείας) αποτελεί κύριο σκοπό και επιτρέπει την αμοιβαία ικανοποίηση κατά την πορεία της θεραπείας (24). Στο πλαίσιο αυτό, αλλά και της συνέχειας στην παροχή φροντίδας, αναλαμβάνονται μια σειρά από πρωτοβουλίες που συμβάλουν στην ισχυροποίηση της θεραπευτικής διαδικασίας. Παραδείγματος χάριν, κάθε χρόνο διοργανώνεται Χριστουγεννιάτικη γιορτή η οποία δίνει την ευκαιρία στα παιδιά και τις οικογένειές τους να συναντηθούν -σε ατμόσφαιρα γιορτής- με τα μέλη της διεπιστημονικής ομάδας και με άλλα παιδιά με το ίδιο νόσημα και να παρακολουθήσουν ψυχοεκπαιδευτικά προγράμματα σχετικά με δραστηριότητες (όπως ζωγραφική, μαγειρική, αθλήματα και κανόνες οδικής ασφάλειας για παιδιά).

041 Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι επιχειρείται συστηματικά η διατήρηση του δικτύου υποστήριξης των οικογενειών παιδιών με αιμορροφιλία. Με αυτόν τον τρόπο γονείς μεγαλύτερων παιδιών μεταδίδουν την εμπειρία τους σε νέες οικογένειες που έχουν πρόσφατη διάγνωση αλλά και αλληλοστηρίζονται σε δύσκολες στιγμές της πορείας της νόσου των παιδιών τους (ομάδες επικοινωνίας, επισκεπτήρια σε νοσηλείες). Σημαντικό ρόλο, επίσης, διαδραματίζει η διεπιστημονική ομάδα στην προσπάθεια διασύνδεσης των οικογενειών που ζουν σε απομακρυσμένες περιοχές από το Κέντρο Αιμορροφιλίας με όλο το υποστηρικτικό δίκτυο που προσφέρεται στις οικογένειες που ζουν στην Αθήνα.

Επίλογος

Η αιμορροφιλία, ως χρόνιο νόσημα, επηρεάζει πολλαπλώς το άτομο που νοσεί. Ακολουθώντας τις καλύτερες πρακτικές διεθνώς, το Κέντρο Αιμορροφιλίας για παιδιά και εφήβους στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών “Η Αγία Σοφία” παρέχει στους ασθενείς υπηρεσίες υγείας υψηλής ποιότητας εφαρμόζοντας μια πολύπλευρη, διεπιστημονική προσέγγιση, αναπόσπαστο μέρος της οποίας είναι η ψυχοκοινωνική υποστήριξη των ασθενών και των οικογενειών τους. Ο θεραπευτής μέσω της ψυχοκοινωνικής παρέμβασης επιδιώκει να δημιουργήσει, από τη στιγμή της διάγνωσης, το πλαίσιο συμπόρευσης με τον ασθενή και την οικογένειά του σε αυτή τη μακρόχρονη και απαιτητική πορεία. Στην προσπάθεια αυτή μαζί με τα υπόλοιπα μέλη της θεραπευτικής ομάδας, διαδραματίζει ζωτικό ρόλο, προσφέροντας βασικά εργαλεία και εφόδια που θα βοηθήσουν τον ασθενή και την οικογένεια να συμμετάσχουν ενεργά στη θεραπεία και τη διαχείριση της ασθένειας με απώτερο σκοπό να ζήσουν μια φυσιολογική ζωή.

Βιβλιογραφία

1. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A. et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020; 26(Suppl 6):1–158. DOI: 10.1111/hae.14046.

2. Oldenburg J. Optimal treatment strategies for hemophilia: achievements and limitations of current prophylactic regimens, Blood. 2015 26; 125(13):2038-44. DOI: 10.1182/ blood-2015-01-528414.

3. Pergantou H, Platokouki H, Matsinos G, Papakonstantinou O, Papadopoulos A, Xafaki P, Petratos D, Aronis S Assessment of the progression of haemophilic arthropathy in children Haemophilia (2010), 16, 124–129 4. Ljung RCR. Prevention and Management of Bleeding Episodes in Children with Hemophilia.

Pediatric Drugs. 2018; 455-464. DOI:10.1007/s40272-018-0307-z.

5. Cassis, F. Psychosocial care for people with hemophilia. Treatment of Hemophilia. N. 44,World Federation of Hemophilia.2007.DOI: 10.1111/j.1365-2516.2012.02909.x.

6. Srivastava A, Brewer A, Mauser-Bunschoten, E et al. Guidelines for the management of haemophilia. Haemophilia. 2013;19(1):1-47.DOI:10.1111/j.1365-2516.2012.02909.x.

7. PennP. Chronic Illness: Trauma, Language, and Writing: Breaking the Silence. Family Process. 2001;40(1):33-52.DOI:org/10.1111/j.1545-5300.2001.4010100033.x.

8. Khair K, Chaplin S. The impact on parents of having a child with haemophilia. The Journal of Haemophilia Practice. 2018;3(2):4-14. DOI:org/10.17225/jhp00075.

9. Beeton K, Neal D, Watson T, Lee CA. Parents of children with haemophilia – a transforming experience. Haemophilia. 2007;13(5):570-579. DOI: 10.1111/j.1365-2516.2007.01494.x.

10. Wiedebusch S, Pollmann H, Siegmund B, Muthny FA. Quality of life, psychosocial strains and coping in parents of children with haemophilia. Haemophilia. 2008;14(5):1014-22. DOI: 10.1111/j.1365-2516.2008.01803.x.

11. Garcia-Dasi M, Torres-Ortuño A, Cid-Sabatel R, Barbero J. Practical aspects of psychological support to the patient with haemophilia from diagnosis in infancy through childhood and adolescence. Haemophilia. 2016; 22(5):349-58. DOI: 10.1111/hae.13018.

12. Cassis FRMY. Hemo Action, playing and learning about hemophilia. World Federation of Hemophilia. 2018.Webpage http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1349.pdf.

13. Furmedge J, Lima S, Monagle P, Barnes C, Newall F. “I don’t want to hurt him”. Parents experiences of learning to administer clotting factor to their child. Haemophilia. 2013;19:206211. DOI: 10.1111/hae.12030.

14. Khair K, Meerabeau L, Gibson F. Self-management and skills acquisition in boys with

Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη Παιδιών και Εφήβων με Αιμορροφιλία στο Κέντρο Αιμορροφιλίας

042 haemophilia. Health expectations.2015;18(5):1105-13. DOI: 10.1111/hex.12083.

15. Kirk S, Beatty S, Callery P, Milnes L, Pryjmanchuk S. Perceptions of effective self-care support for children and young people with long-term conditions. Journal of Clinical Nursing.

2012; 21 (13-14): 1974-1987. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2011.04027.x.

16. Williams K., Chapman M. Social Challenges for Children With Hemophilia: Child and Parent Perspectives. Social Work in Health Care. 2011;50(3):199-214.

17. Liesbet Van Bulck, Koen Luyckx, Eva Goossens, Leen Oris and Philip Moons. Illness identity: Capturing the influence of illness on the person’s sense of self. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2019;18(1):4–6. https://doi.org/10.1177/1474515118811960.

18. Tregidgo C, Elander J. The invisible child: Sibling experiences of growing up with a brother with severe haemophilia—An interpretative phenomenological analysis. Haemophilia. 2019; 25:84–91. https://doi.org/10.1111/hae.13659.

19. Myrin Westerson L., Sparud-Lundin C, Wallengren C, Baghaei F. A tortuous route to a capable fatherhood: the experience of being a father to a child with severe haemophilia.

Haemophilia.2015;21:799–805.DOI:10.1111/hae.12781.

20. Goldstein G, Kenet G. The impact of chronic disease on the family. Haemophilia. 2002; 8:461-465. DOI: 10.1046/j.1365-2516.2002.00642.x.

21. Bottos AM, Zanon E, Sartori MT, Girolami A. Psychological aspects and coping styles of parents with Haemophilic child undergoing a programme of counselling and psychological support. Haemophilia. 2007;13(3):305-310.DOI: 10.1111/j.1365-2516.2006.01428.x.

22. Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient EducCouns.2002;48:177–87.DOI: 10.1016/ s0738-3991(02)00032-0.

23. Dutreil S, Rice J, Merrit D, Kuebler EJ. Parents Empowering Parents (PEP) Program: understanding its impact on the bleeding disorders community. Haemophilia.2011;17:895–900.

DOI: 10.1111/j.1365-2516.2011.02512.x.

24. Massimo L. Relationship Between Parents And Sick Children: Difficulties And Possibilities Regarding Understanding.In New Developments in Parent-Child Relations, eds, Nova Science Publishers, Inc, New York. 2006;264-271.

043

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

044

Υποαλδοστερονισμός στα παιδιά: διάγνωση και αντιμετώπιση Μυρτώ Μπονατάκη, Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου, Στέφανος Μιχαλάκος

Αλληλογραφία Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου Θηβών και Λεβαδείας, Αθήνα, 11527 Τ. 2132009851 F. 2132009531 Κ. 6932247228 e-mail: elpis.vl@gmail.com

Περίληψη

Υποαλδοστερονισμός ονομάζεται η κατάσταση ανεπαρκούς παραγωγής ή δράσης της αλδοστερόνης. Το συχνότερο αίτιο υποαλδοστερονισμού στην πρώιμη βρεφική ηλικία είναι η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων, λόγω ανεπάρκειας 21 - υδροξυλάσης. Η νόσος προβάλλει με ανεπαρκή αύξηση, εμέτους, υπερκαλιαιμία, μεταβολική οξέωση και απώλεια άλατος. Σε περίπτωση κρίσης απώλειας άλατος, η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη λήψη αίματος για έλεγχο της επινεφριδιακής λειτουργίας, τη διόρθωση των ηλεκτρολυτών και την αποκατάσταση του ενδοκυττάριου όγκου. Οι παρατηρούμενες ηλεκτρολυτικές διαταραχές θέτουν την υποψία συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων και η άμεση έναρξη θεραπείας με στεροειδή μπορεί να προλάβει τις απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές, ενώ αναζητείται η τελική διάγνωση. Η καλλιέργεια ούρων και το υπερηχογράφημα νεφρών είναι επίσης χρήσιμα προκειμένου να αποκλείσουν τα δευτεροπαθή αίτια αντίστασης στην αλδοστερόνη. Η γνώση της αιτιολογίας του υποαλδοστερονισμού έχει ιδιαίτερη σημασία για την αποτελεσματική διαχείριση των προσβεβλημένων βρεφών. Λέξεις κλειδιά: υποαλδοστερονισμός, κρίση απώλειας άλατος, υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία

Μυρτώ Μπονατάκη Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου Στέφανος Μιχαλάκος Τμήμα Ενδοκρινολογικό Αύξησης και Ανάπτυξης, Νοσοκομείο Παίδων “Π. & Α. Κυριακού”, Αθήνα

REVIEW ARTICLES

045 Correspondence Elpis-Athina Vlachopapadopoulou Thivon 1 and Livadias str.

Athens-Greece Τ. +302132009851 F. +302132009531 Κ. 6932247228 e-mail: elpis.vl@gmail.com

Hypoaldosteronism in children: Diagnosis and management Myrto Bonataki, Elpis-Athina Vlachopapadopoulou, Stefanos Michalacos

Abstract

Hypoaldosteronism is associated with either insufficient aldosterone production or aldosterone resistance. The most common cause of hypoaldosteronism in early infancy is congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Clinical presentation typically includes failure to thrive, vomiting, hyperkalemia, metabolic acidosis and salt losing. In case of a salt wasting crisis, initial management requires collection of a critical sample for the essential hormonal investigations, treatment of electrolyte imbalances and restoration of intravascular fluid volume. The presenting electrolyte abnormalities should raise the clinician’s concern for congenital adrenal hyperplasia, and immediate treatment with steroids can prevent life-threatening complications, while trying to determine the definitive diagnosis. Renal ultrasonography and urine culture are also useful for exclusion of secondary causes of aldosterone resistance. A deeper understanding of the etiology of hypoaldosteronism may prove of great importance in the management of affected infants.

Key words: hypoaldosteronism, salt wasting crisis, hyponatremia, hyperkalemia

Εισαγωγή

Υποαλδοστερονισμός ονομάζεται η κατάσταση ανεπαρκούς παραγωγής ή δράσης της αλδοστερόνης. Η σύνθεση της αλδοστερόνης λαμβάνει χώρα στη σπειροειδή ζώνη του φλοιού των επινεφριδίων, χάρη στην ύπαρξη στη ζώνη αυτή του ενζύμου συνθετάση της αλδοστερόνης. Τα κυριότερα ερεθίσματα για την έκκριση της αλδοστερόνης είναι: 1) η αγγειοτασίνη ΙΙ, 2) η υπερκαλιαιμία και 3) σε μικρότερο βαθμό η ACTH. (1) Η ρενίνη μετά την έκκρισή της από την παρασπειραματική συσκευή οδηγεί στην παραγωγή αγγειοτασίνης Ι από το αγγειοτασινογόνο, η οποία μέσω του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης μετατρέπεται στην αγγειοτασίνη ΙΙ. Η αγγειοτασίνη ΙΙ επάγει την έκκριση αλδοστερόνης και την αγγειοσύσπαση. Η υπερκαλιαιμία αποτελεί ισχυρό διεγέρτη της έκκρισης αλδοστερόνης, ενώ μικρότερη είναι η επίδραση του νατρίου η οποία ασκείται έμμεσα μέσω της ρενίνης. Η επίδραση της ACTH είναι σύνθετη και διαφέρει μεταξύ οξείας και χρόνιας διέγερσης. Η οξεία διέγερση της σπειροειδούς ζώνης από την ACTH οδηγεί σε μικρή αύξηση της αλδοστερόνης, περίπου κατά 10-20%, ενώ η χρόνια συνεχής υπερέκκριση ACTH δεν επιδρά ή καταστέλλει την έκκριση αλδοστερόνης μετατρέποντας τα κύτταρα της σπειροειδούς ζώνης σε κύτταρα στηλιδωτής. (2),(3) Η κύρια δράση της αλδοστερόνης επιτελείται στον νεφρό μετά τη σύνδεση με τον υποδοχέα αλατοκορτικοειδών (MR). Στο άπω σωληνάριο ενεργοποιεί τον συμμεταφορέα νατρίου/ χλωρίου (NCC) και στο αθροιστικό σωληνάριο αυξάνει τον αριθμό των ανοικτών διαύλων Na+ και K+ (ENaC και ROMK) και διεγείρει τις αντλίες Na+-K+-ATPάση και Η+-ATPάση. Τελικό αποτέλεσμα είναι η επαναρρόφηση Na+ και η αποβολή K+ και Η+. (4) Τόσο η αλδοστερόνη όσο και η κορτιζόλη συνδέονται με την ίδια συγγένεια με τον MR. Παρότι η κορτιζόλη βρίσκεται στην κυκλοφορία σε συγκέντρωση 100 φορές υψηλότερη από αυτήν της αλδοστερόνης, το ένζυμο 11β-δεϋδρογενάση τύπου 2 (11β-HSD2) στα νεφρικά σωληνάρια καταλύει τη μετατροπή της κορτιζόλης στην ανενεργή κορτιζόνη, επιτρέποντας τη σύνδεση της αλδοστερόνης (εικόνα 1). (5)

Υποαλδοστερονισμός στα παιδιά: διάγνωση και αντιμετώπιση

046 Εικόνα 1: Μετατροπή της κορτιζόλης στην ανενεργή κορτιζόνη από το ένζυμο 11β-HSD2 τροποποιημένο από Bhansali A, Gogate Y. Clinical Rounds in Endocrinology [Volume I - Adult Endocrinology]. 2015. 163–185 p

Κλινική εμφάνιση

Τα βιοχημικά ευρήματα του υποαλδοστερονισμού περιλαμβάνουν υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία, υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση και νατριούρηση (Na+ ούρων >20mEq/L). Η κλινική εικόνα ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία εμφάνισης της νόσου, με τη νεογνική ηλικία να αποτελεί την πλέον ευαίσθητη περίοδο. (4) Προγεννητικά, η ομοιόσταση Na και ύδατος ρυθμίζεται από τον πλακούντα και στη γέννηση όλα τα νεογνά έχουν φυσιολογικούς ηλεκτρολύτες, με την εξαίρεση περιπτώσεων που η μητέρα πάσχει από σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. Κατά τους πρώτους μήνες ζωής παρατηρείται σχετική αντίσταση στη δράση της αλδοστερόνης, η οποία σχετίζεται με μειωμένη έκφραση των MR και χαμηλά επίπεδα 11βHSD2 στους ανώριμους νεφρούς. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, τα φυσιολογικά βρέφη <3 μηνών να παράγουν υψηλές ποσότητες ρενίνης και αλδοστερόνης προκειμένου να αντισταθμίσουν τη μειωμένη δυνατότητα επαναρρόφησης νατρίου από τα νεφρικά σωληνάρια (εικόνα 2). (4) (2) Ο υποαλδοστερονισμός στη νεογνική ηλικία μπορεί να έχει δραματική εικόνα. Τα νεογνά εμφανίζουν ταχεία απώλεια νατρίου και ύδατος στα ούρα από την πρώτη ημέρα ζωής, αλλά οι βιοχημικές αλλαγές γίνονται εμφανείς μετά την 4η -7η ημέρα. Πρώιμα μη ειδικά σημεία είναι η απώλεια >10% του βάρους γέννησης λόγω της αφυδάτωσης και η αδυναμία ανάκτησης του βάρους γέννησης τη 14η ημέρα ζωής. Νεογνά με υπονατριαιμία εμφανίζουν νευρολογικά συμπτώματα, όπως ευερεθιστότητα ή νωθρότητα και εμέτους. Η κλινική εικόνα μπορεί να εξελιχθεί ταχέως σε απειλητική για τη ζωή κρίση απώλειας άλατος με υπόταση και υποογκαιμικό shock. Σε περιπτώσεις σοβαρής υπερκαλιαιμίας μπορεί να επέλθουν καρδιακές αρρυθμίες και αιφνίδιος θάνατος. (4) Στην παιδική και ενήλικη ζωή η έκκριση αλδοστερόνης είναι φυσιολογικά μικρότερη, με αποτέλεσμα η κλινική εικόνα του υποαλδοστερονισμού να είναι ήπια. Μπορεί να προϋπάρχει προτίμηση σε αλμυρές τροφές, που να συγκαλύπτει τις κλινικές εκδηλώσεις, οι οποίες συχνά εκδηλώνονται στα πλαίσια κάποιας λοίμωξης. Παιδιά που δε λαμβάνουν θεραπεία εμφανίζουν ανεπαρκή αύξηση, ορθοστατική υπόταση και ζάλη κατά την έγερση. Η απώλεια άλατος

047 APS-1: Autoimmune polyglandular syndrome 1

Εικόνα 2: Εύρος φυσιολογικών τιμών αλδοστερόνης και δραστικότητας ρενίνης πλάσματος κατά την παιδική και εφηβική ηλικία τροποποιημένο από Claire R. Hughes, Elim Man and JCA. Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology. Wiley- Blackwell. 2020. 335–407 p

APS-2: Autoimmune polyglandular syndrome 2 APECED: Autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy AIRE gene: Autoimmune regulator gene ΜΣΑΦ: Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη MR: Mineralocorticoid Receptor ENaC: Epithelial Sodium Channel ROMK: Renal Outer Medullary Potassium Channel NCC: Sodium Chloride Cotransporter 11βHSD2: 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 17-OHP: 17-Hydroxyprogesterone

φαίνεται να οδηγεί σε ανεπαρκή αύξηση είτε λόγω καταστολής του IGF-1, είτε λόγω μειωμένου εξωκυττάριου όγκου, αλλά ο ακριβής μηχανισμός παραμένει άγνωστος. (6)

Δ4-Α: Δ4 Androstenedione

Διαγνωστική προσέγγιση

ΣΥΕ: Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων ΣΕΛ: Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος 9 FCA: 9α-fludrocortisone acetate VLCFAs: Very Long Chain Fatty Acids PRA: plasma renin activity

Η διαγνωστική προσέγγιση του υποαλδοστερονισμού αποτελεί πρόκληση για τον παιδίατρο. Στη βρεφική ηλικία ο συνδυασμός υπερκαλιαιμίας και απώλειας άλατος είναι συμβατός με ανεπαρκή έκκριση ή δράση της αλδοστερόνης, με συχνότερο αίτιο τη ΣΥΕ λόγω ανεπάρκειας 21-υδροξυλάσης. Άλλα αίτια είναι η ανεπάρκεια συνθετάσης της αλδοστερόνης, ο ψευδοϋποαλδοστερονισμός, η φυλοσύνδετη υποπλασία των επινεφριδίων και η αιμορραγία των επινεφριδίων. (7) Η κλινική και βιοχημική εικόνα διαφέρει ελάχιστα στις παραπάνω καταστάσεις και η διαφορική διάγνωση είναι δυνατή μόνο μετά την προσεκτική ερμηνεία των αποτελεσμάτων κορτιζόλης, αλδοστερόνης και ρενίνης. Η επιβεβαίωση της ανεπάρκειας αλδοστερόνης και η αναζήτηση της υποκείμενης αιτιολογίας θα γίνει με τον ακόλουθο διαγνωστικό έλεγχο: • ορμονολογικός έλεγχος της επινεφριδιακής λειτουργίας (ACTH, κορτιζόλη, 17-OHP, Δ4-Α, ρενίνη, αλδοστερόνη) • ηλεκτρολύτες ούρων • γενική και καλλιέργεια ούρων • υπερηχογράφημα νεφρών και επινεφριδίων (2) Η διαγνωστική προσέγγιση του υποαλδοστερονισμού συνοψίζεται στο διάγραμμα 1. Σε περίπτωση πρωτοπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας (ανεπάρκεια κορτιζόλης και αλδοστερόνης) το επόμενο βήμα είναι να αξιολογήσουμε την τιμή 17- OHP. Αν η 17- OHP είναι παθολογικά υψηλή, τότε η διάγνωση είναι ΣΥΕ λόγω ανεπάρκειας 21- υδροξυλάσης,

Υποαλδοστερονισμός στα παιδιά: διάγνωση και αντιμετώπιση

048 ενώ φυσιολογικές τιμές 17- OHP μας προσανατολίζουν προς τις σπάνιες μη αρρενοποιητικές μορφές ΣΥΕ με απώλεια άλατος και τη συγγενή υποπλασία επινεφριδίων. Το υπερηχογράφημα επινεφριδίων είναι απαραίτητο για τον αποκλεισμό επινεφριδιακής αιμορραγίας του νεογνού. Σε βρέφη άνω των 6 μηνών η διερεύνηση περιλαμβάνει επίσης τη μέτρηση αυτοαντισωμάτων προς αποκλεισμό αυτοάνοσης επινεφρίτιδας και τη μέτρηση VLCFAs στα άρρενα προς αποκλεισμό φυλοσύνδετης αδρενολευκοδυστροφίας.(8) (9)

Διάγραμμα 1: Διαγνωστική προσέγγιση υποαλδοστερονισμού στη βρεφική ηλικία

Σε περίπτωση φυσιολογικής έκκρισης κορτιζόλης θα αξιολογήσουμε την τιμή αλδοστερόνης σε σχέση με τη ρενίνη. Παθολογικά υψηλές τιμές ρενίνης και αλδοστερόνης σχετίζονται με ψευδοϋποαλδοστερονισμό τύπου Ι και ΙΙΙ, ενώ χαμηλή αλδοστερόνη σε σχέση με το ύψος της ρενίνης ανευρίσκεται σε μεμονωμένο υποαλδοστερονισμό λόγω ανεπάρκειας συνθετάσης της αλδοστερόνης. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με μοριακό έλεγχο του υπεύθυνου γονιδίου. (8) (10)

Θεραπεία

Η έλλειψη αλδοστερόνης αντιμετωπίζεται με το συνθετικό αλατοκορτικοειδές 9α-φλουδροκορτιζόνη (Florinef) από το στόμα. Σε ηλικίες κάτω των 18 μηνών είναι απαραίτητη η συγχορήγηση νατρίου σε συνήθη δόση 1-2gr (17 - 34mEq) ημερησίως. Η ρύθμιση της θεραπείας γίνεται με την παρακολούθηση του βάρους, της ΑΠ, των ηλεκτρολυτών, των επιπέδων PRA (plasma renin activity) και του λόγου αλδοστερόνη/ρενίνη. (11) Η αρχική αντιμετώπιση βρέφους με κρίση απώλειας άλατος περιλαμβάνει τη λήψη αίματος για ορμονολογικό έλεγχο και τη γρήγορη διόρθωση της αφυδάτωσης και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Με την κλινική υποψία επινεφριδιακής ανεπάρκειας χορηγείται άμεσα υδροκορτιζόνη σε δόση στρες 100mg/m2 bolus (τυπική δόση νεογνού 25mg) και στη συνέχεια 100mg/m2 ημερησίως. Μετά τη σταθεροποίηση του νεογνού, η δόση υδροκορτιζόνης μειώνεται αρχικά σε 30mg/m2 ημερησίως και προστίθεται αγωγή με φλουδροκορτιζόνη 50200μg ημερησίως. Στην οξεία φάση οι υψηλές δόσεις υδροκορτιζόνης καλύπτουν τις ανάγκες

049 ALDP: adrenoleukodystrophy protein ALD: adrenoleukodystrophy PHA: pseudohypoaldosteronism PRA: plasma renin activity

σε αλατοκορτικοειδή, καθώς 20mg υδροκορτιζόνης IV ισοδυναμούν με 100μg 9FCA. Η υπερκαλιαιμία συνήθως απαντά άμεσα στη χορήγηση υδροκορτιζόνης, αλλά σε περίπτωση αρρυθμίας μπορεί να χορηγηθεί γλυκονικό ασβέστιο 10%, εισπνεόμενη σαλβουταμόλη, διττανθρακικό νάτριο ή ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης-γλυκόζης. (2) (10) (12) Σε περίπτωση ανεπάρκειας κορτιζόλης η δόση συντήρησης της υδροκορτιζόνης είναι 12-18mg/ m2 ημερησίως, ενώ αν ο ορμονολογικός έλεγχος αναδείξει επάρκεια κορτιζόλης μπορεί να γίνει διακοπή της υδροκορτιζόνης. Στον μεμονωμένο υποαλδοστερονισμό συνεχίζεται η αγωγή με φλουδροκορτιζόνη και νάτριο ενώ στον ψευδοϋποαλδοστερονισμό, λόγω της αντίστασης στα αλατοκορτικοστεροειδή δε δρα η φλουδροκορτιζόνη, αλλά μόνο η χορήγηση νατρίου και οι καλιοανταλλακτικές ρητίνες. (13)

Αιτιολογία υποαλδοστερονισμού

Ο υποαλδοστερονισμός μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε πρωτοπαθή, δευτεροπαθή και σε ψευδοϋποαλδοστερονισμό (πίνακας 1). Πίνακας 1: Αίτια υποαλδοστερονισμού

Αίτια υποαλδοστερονισμού Α. ↓ αλδοστερόνη - ↑ ρενίνη (πρωτοπαθής υποαλδοστερονισμός) Πρωτοπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων

Γενετικά αίτια

Ανεπάρκεια συνθετάσης της αλδοστερόνης

Συγγενής υποπλασία επινεφριδίων

Μεταβολικά αίτια

Μεμονωμένη ανεπάρκεια αλδοστερόνης

Αδρενολευκοδυστροφία Wolman’s disease Αυτοάνοση επινεφρίτιδα

Επίκτητα αίτια

Λοιμώξεις (φυματιώδης, AIDS, μυκητιασική) Αιμορραγία (νεογνά, μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία)

Ηπαρίνη, ΑΜΕΑ, ΑΥΑ

Μεταστάσεις Β. ↑ αλδοστερόνη - ↑ ρενίνη Καλιοσυντηρητικά διουρητικά (σπειρονολακτόνη, αμιλορίδη) τριμεθοπρίμη, κυκλοσπορίνη, tacrolimus

Ψευδοϋποαλδοστερονισμός τύπου Ι, τύπου ΙΙI Γ. ↓ αλδοστερόνη - ↓ ρενίνη

(υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός)

Διαβητική νεφροπάθεια, μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα, διάμεση νεφρίτιδα λόγω ΣΕΛ

ΜΣΑΦ, β-αναστολείς

Υποαλδοστερονισμός στα παιδιά: διάγνωση και αντιμετώπιση

050 1. Πρωτοπαθής υποαλδοστερονισμός (υπερρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός) Ο πρωτοπαθής υποαλδοστερονισμός οφείλεται σε αδυναμία των επινεφριδίων να συνθέσουν αλδοστερόνη, με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση του άξονα και την αυξημένη έκκριση ρενίνης. Μπορεί να είναι μεμονωμένος (ανεπάρκεια συνθετάσης της αλδοστερόνης) ή να εμφανισθεί στα πλαίσια πλήρους επινεφριδιακής ανεπάρκειας. (1) Τα αίτια περιλαμβάνουν διαταραχές στη στεροειδογένεση (ανεπάρκεια 21- υδροξυλάσης, 3β-υδροξυστεροειδικής αφυδρογονάσης, πρωτεΐνης StAR, συνθετάσης της αλδοστερόνης), καταστροφή του φλοιού των επινεφριδίων (λόγω αυτοανοσίας, λοίμωξης, αιμορραγίας, ή αδρενολευκοδυστροφίας), διαταραχές στην ανάπτυξη των επινεφριδίων (συγγενής υποπλασία επινεφριδίων) και φάρμακα. Φάρμακα που μειώνουν την έκκριση αλδοστερόνης είναι οι ΑΜΕΑ, οι ΑΥΑ και η ηπαρίνη, η οποία έχει άμεση τοξική επίδραση στη σπειροειδή ζώνη των επινεφριδίων και μειώνει τον αριθμό των υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ. (14) (15) ΣΥΕ λόγω ανεπάρκειας 21- υδροξυλάσης Η συχνότερη κληρονομούμενη διαταραχή στη σύνθεση της αλδοστερόνης είναι η ανεπάρκεια 21υδροξυλάσης. Οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου CYP21A2 το οποίο κωδικοποιεί το ένζυμο 21υδροξυλάση (P450c21). Η σοβαρή μορφή της νόσου με απώλεια άλατος έχει συχνότητα 1:20.000 γεννήσεις και εκδηλώνεται με εικόνα shock τις πρώτες 4 εβδομάδες της ζωής. Τα πάσχοντα θήλεα παρουσιάζουν αρρενοποίηση των έξω γεννητικών οργάνων, λόγω αυξημένης έκκρισης ανδρογόνων από τα επινεφρίδια. (14) (16) Οι μη αρρενοποιητικές μορφές ΣΥΕ με απώλεια άλατος περιλαμβάνουν την ανεπάρκεια 3β-υδροξυστεροειδικής αφυδρογονάσης και τη λιποειδή υπερπλασία των επινεφριδίων. (17) Μεταλλάξεις του γονιδίου της 3β-υδροξυστεροειδικής αφυδρογονάσης επηρεάζουν και τις 3 οδούς της στεροειδογένεσης. Η κλασσική μορφή της νόσου εκδηλώνεται με κρίση απώλειας άλατος τις πρώτες εβδομάδες της ζωής. Τα 46,ΧΥ έμβρυα παρουσιάζουν σημεία ατελούς αρρενοποίησης με ποικίλλου βαθμού υποσπαδία και δισχιδές όσχεο, ενώ τα 46,ΧΧ έμβρυα έχουν φυσιολογικά ΕΓΟ θήλεος ή σημεία ήπιας αρρενοποίησης (κλειτοριδομεγαλία) λόγω αυξημένων επιπέδων DHEA και DHEAS. (18) Η λιποειδής υπερπλασία των επινεφριδίων αποτελεί τη σοβαρότερη μορφή ΣΥΕ. Πρόκειται για σπάνια διαταραχή, αλλά είναι η 2η σε συχνότητα μορφή ΣΥΕ σε Κορέα και Ιαπωνία (ποσοστό ετεροζυγωτίας 1/300). Οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη StAR, η οποία είναι υπεύθυνη για τη μετακίνηση της χοληστερόλης από την εξωτερική στην εσωτερική μιτοχονδριακή μεμβράνη. Σημεία επινεφριδιακής ανεπάρκειας εμφανίζονται αρκετές εβδομάδες μετά τη γέννηση και σπάνια έως το 1ο έτος. Τα 46ΧΥ έμβρυα παρουσιάζουν πλήρη απουσία σεξουαλικής διαφοροποίησης και φαινότυπο θήλεος. Η θεραπεία περιλαμβάνει υποκατάσταση γλυκοκορτικοειδών, αλατοκορτικοειδών και άλατος, οιστρογονική υποκατάσταση σε ηλικίες >12 ετών και γοναδεκτομή στα 46ΧΥ άτομα. (18) Η φυλοσύνδετη συγγενής υποπλασία επινεφριδίων οφείλεται σε απαλοιφή ή μετάλλαξη του γονιδίου NR0B1 το οποίο εδράζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος X (Xp21) και κωδικοποιεί την πρωτεΐνη DAX1, η οποία είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη του φλοιού των επινεφριδίων, της υπόφυσης, και των όρχεων. Η απαλοιφή του γονιδίου NR0B1 μπορεί να είναι μεμονωμένη ή να εμφανισθεί στα πλαίσια συνδρόμου απαλοιφής διαδοχικών γονιδίων στο χρωμόσωμα Xp21, μαζί με μυϊκή δυστροφία Duchenne και ανεπάρκεια κινάσης της γλυκερόλης (contiguous gene syndrome).

(19) Η κλασσική μορφή της Χ-AHC περιλαμβάνει την τριάδα: 1) επινεφριδιακή ανεπάρκεια με απώλεια άλατος 2) υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός και 3) διαταραχή στη σπερματογένεση. Στο 60% των περιπτώσεων η νόσος προβάλει κατά τους 2 πρώτους μήνες ζωής με ανεπαρκή αύξηση, υπονατριαιμία και υπέρχρωση βλεννογόνων. Στο υπόλοιπο 40% η επινεφριδιακή ανεπάρκεια εμφανίζεται σε αγόρια μεγαλύτερης ηλικίας (2-10 ετών). Ο υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός

051 σχετίζεται με κρυψορχία, απουσία ή αναστολή ήβης σε στάδιο 3 κατά την εφηβεία και στειρότητα. Δεδομένης της φυλοσύνδετης κληρονομικότητας μπορεί να υπάρχουν περιστατικά επινεφριδιακής ανεπάρκειας ή ανεξήγητοι θάνατοι σε άρρενα από την πλευρά της μητέρας. (6) Η φυλοσύνδετη αδρενολευκοδυστροφία (επίπτωση 1/21.000 άρρενα) οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο ABCD1, το οποίο εδράζεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος Χ στη θέση 28 (Xq28). Το προϊόν του γονιδίου ABCD1 είναι η πρωτεΐνη ALDP, η οποία συμμετέχει στη μεταφορά των VLCFAs (C>22) στα υπεροξεισώματα. Σε μεταλλάξεις της πρωτεΐνης ALDP εμποδίζεται η β-οξείδωση και η αποδόμηση των VLCFAs, με αποτέλεσμα την άθροιση τους στη λευκή ουσία του εγκεφάλου, στο φλοιό των επινεφρίδιων και στους όρχεις. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν επινεφριδιακή ανεπάρκεια, σε συνδυασμό με απομυελίνωση του νευρικού συστήματος. Αληθής υποαλδοστερονισμός με απώλεια άλατος δεν είναι συχνός, λόγω της σχετικής διατήρησης της σπειροειδούς ζώνης. Η διάγνωση τίθεται με την ανεύρεση αυξημένων επιπέδων VLCFAs στο πλάσμα και με το γενετικό έλεγχο. (20)(21) Η αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια αντιπροσωπεύει το 80-90% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε ενήλικες και το 13-31% σε παιδιά και εφήβους. Μπορεί να είναι μεμονωμένη ή να εμφανισθεί στα πλαίσια αυτοάνοσου πολυαδενικού συνδρόμου. Στο 85% των περιπτώσεων ανευρίσκονται θετικά αντισώματα έναντι της 21-υδροξυλάσης (P450c21). Άλλα αντισώματα που ανιχνεύονται είναι αντισώματα κατά της 17α-υδροξυλάσης (P450c17) και του ένζυμου αφαίρεσης της πλευρικής αλυσίδας (P450scc) side-chain cleavage enzyme). (22) Υπάρχουν δύο κύριες κατηγορίες αυτοάνοσων πολυαδενικών συνδρόμων, το αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου 1 (APS-1) και το αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου 2 (APS-2). (23) Το APS-1 ή αυτοάνοση πολυενδοκρινοπάθεια/ καντιντίαση/ εκτοδερμική δυσπλασία (APECED) αποτελεί ένα σπάνιο αυτοσωμικό υπολειπόμενο σύνδρομο που εμφανίζεται κατά την πρώιμη παιδική ηλικία. Το υπεύθυνο γονίδιο εδράζεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 21 στη θέση 21q22.3 και κωδικοποιεί την πρωτεΐνη AIRE-1 (Autoimmune Regulator protein-1), η οποία εμπλέκεται στην αντιγονοπαρουσίαση στο θύμο αδένα. Έχει επίπτωση 1:100.000 και η διάγνωση τίθεται όταν είναι παρούσες για τουλάχιστον 3 μήνες, 2 από τις 3 κύριες εκδηλώσεις του συνδρόμου: 1) χρόνια βλεννογοδερματική καντιντίαση, 2) υποπαραθυρεοειδισμός και 3) αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια ή μία από τις κύριες εκδηλώσεις και αδελφός/-ή με διάγνωση APS-1. (24) Το APS-2 χαρακτηρίζεται ως η παρουσία επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε συνδυασμό με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα ή/και ΣΔ τύπου Ι, απουσία υποπαραθυρεοειδισμού και καντιντίασης. Είναι συχνότερο από το APS-1 και έχει επίπτωση 1.4 - 4.5 ανά 100.000. Έχει έναρξη στην ενήλικο ζωή, κυρίως κατά την 4η δεκαετία και είναι 3 φορές συχνότερο σε γυναίκες. Περίπου στις μισές περιπτώσεις είναι οικογενές και έχουν αναφερθεί διάφοροι τύποι κληρονομικότητας. (23) Ανεπάρκεια συνθετάσης της αλδοστερόνης (μεθυλοξειδάσης της κορτικοστερόνης) Η συνθετάση της αλδοστερόνης αποτελεί μιτοχονδριακό ένζυμο που καταλύει τα 3 τελευταία βήματα στη βιοσύνθεση της αλδοστερόνης. Η ανεπάρκεια συνθετάσης της αλδοστερόνης οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου CYP11B2 και κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Τα βρέφη συνήθως εμφανίζουν συμπτώματα απώλειας άλατος τις πρώτες εβδομάδες ζωής. Σε κάποιες περιπτώσεις η διάγνωση γίνεται στην πρώιμη παιδική ηλικία με ανεπαρκή αύξηση, ανορεξία, ήπια αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Παιδιά ηλικίας άνω των 4 ετών έχουν συνήθως φυσιολογικούς ηλεκτρολύτες ακόμα και χωρίς θεραπεία, ωστόσο η καθυστέρηση στην αύξηση μπορεί να επιμείνει. Οι ενήλικες είναι συνήθως ασυμπτωματικοί χωρίς τη λήψη αλατοκορτικοειδών, λόγω δράσης της DOC στο ισοζύγιο των ηλεκτρολυτών. (25) Ανάλογα με την υποκείμενη μετάλλαξη, υπάρχουν δύο τύποι ανεπάρκειας συνθετάσης της αλδοστερόνης, που παρουσιάζουν διαφορετικό προφίλ εκκρινόμενων στεροειδών. Στην ανεπάρκεια τύπου Ι παρατηρούνται χαμηλά επίπεδα 18-ΟΗ-κορτικοστερόνης και μη ανιχνεύσιμα επίπεδα αλδοστερόνης, ενώ στην ανεπάρκεια τύπου ΙΙ τα επίπεδα 18-ΟΗ-κορτικοστερόνης είναι υψηλά και τα επίπεδα αλδοστερόνης χαμηλά. Ο λόγος 18-ΟΗ-κορτικοστερόνη προς αλδοστερόνη χρησιμεύει

Υποαλδοστερονισμός στα παιδιά: διάγνωση και αντιμετώπιση

052 στην αναγνώριση του τύπου της ανεπάρκειας και είναι <10 στον τύπο I και >100 στον τύπο II. (17) (26) 2. Ψευδοϋποαλδοστερονισμός (PHA) Ο ψευδοϋποαλδοστερονισμός είναι ένα σπάνιο ετερογενές κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από νεφρική ή συστηματική αντίσταση στη δράση της αλδοστερόνης. Οι αιτίες αντίστασης στην αλδοστερόνη μπορεί να είναι πρωτοπαθείς (κληρονομικές) ή δευτεροπαθείς (επίκτητες). Διακρίνονται δύο μορφές κληρονομούμενου PHA τύπου Ι: η συστηματική και η νεφρική μορφή της νόσου. (27) Η συστηματική μορφή PHA τύπου Ι (sPHA) χαρακτηρίζεται από απώλεια νατρίου από τους νεφρούς, το παχύ έντερο, τους πνεύμονες, τους σιελογόνους και ιδρωτοποιούς αδένες και κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Οφείλεται σε απενεργοποιητικές μεταλλάξεις στα γονίδια SCNN1A, SCNN1B και SCNN1G, τα οποία κωδικοποιούν τις α, β και γ υποομάδες του επιθηλιακού διαύλου νατρίου (ENaC), που εκφράζεται στους ιστούς αυτούς. Εμφανίζεται κατά τη νεογνική ηλικία με απειλητική για τη ζωή υπονατριαιμία και υπερκαλιαιμία, ενώ προγεννητικά μπορεί να υπάρχει πολυυδράμνιο. Η υψηλή συγκέντρωση νατρίου στις αεροφόρες οδούς διευκολύνει την ανάπτυξη βακτηρίων που προκαλούν υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του κατωτέρου αναπνευστικού μέχρι την ηλικία 5-6 ετών. Επιπλέον, τα πάσχοντα νεογνά μπορεί να παρουσιάσουν χολολιθίαση, δερματικά εξανθήματα και συχνά διαρροϊκά επεισόδια. Λόγω της αδυναμίας επαναρρόφησης νατρίου από τους ιδρωτοποιούς αδένες θετικοποιείται το τεστ ιδρώτα για κυστική ίνωση, γεγονός που τη διαφοροποιεί από τη νεφρική μορφή της νόσου. Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση νατρίου σε υψηλές δόσεις (20-50mEq/kg ημερησίως), σε συνδυασμό με καλιοανταλλακτικές ρητίνες και δίαιτα χαμηλή σε κάλιο. (28) (29) Η νεφρική μορφή PHA τύπου Ι (rPHA) χαρακτηρίζεται από νεφρική απώλεια νατρίου και κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Οφείλεται σε απενεργοποιητικές μεταλλάξεις του γονιδίου NR3C2, το οποίο κωδικοποιεί τον MR στο νεφρό. Οι ασθενείς εμφανίζουν υποτροπιάζοντα επεισόδια απώλειας άλατος, υπερκαλιαιμίας και μεταβολικής οξέωσης κατά τους πρώτους μήνες ζωής, αλλά τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν κατά την πρώιμη παιδική ηλικία. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση νατρίου, μέχρι την ηλικία των 18-24 μηνών. (28) Ο PHA τύπου ΙΙ (οικογενής υπερκαλιαιμική υπέρταση ή σύνδρομο Gordon) χαρακτηρίζεται από υπέρταση, σε συνδυασμό με υπερκαλιαιμία, υπερχλωραιμική οξέωση και υπερασβεστιουρία. Η δραστικότητα ρενίνης πλάσματος είναι χαμηλή και η αλδοστερόνη συνήθως φυσιολογική. Η αδυναμία του νεφρού να αποβάλει το κάλιο αντανακλά ενός βαθμού αντίσταση στη δράση της αλδοστερόνης. Σχετίζεται με μεταλλάξεις στα γονίδια WNK1, WNK4, KLHL3 και CUL3. Οι μεταλλάξεις αυτές έχουν ως αποτέλεσμα: 1) υπέρταση λόγω υπερδραστηριότητας του συμμεταφορέα νατρίου/χλωρίου (NCC) και 2) μείωση των επιφανειακών διαύλων K+ του άπω νεφρώνα (ROMK), με αποτέλεσμα ελάττωση της απέκκρισης καλίου και υπερκαλιαιμία. (30) (31)(32) Τα εργαστηριακά ευρήματα εμφανίζονται κατά την παιδική ηλικία, ενώ η υπέρταση μπορεί να εμφανισθεί 10-20 έτη αργότερα. Η πρόγνωση είναι καλή με δια βίου θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει τον περιορισμό της πρόσληψης άλατος, σε συνδυασμό με διττανθρακικά και χαμηλές δόσεις θειαζιδικών διουρητικών, τα οποία αναστέλλουν το NCC. (30)(31)(32) Ο PHA τύπου ΙΙΙ ή δευτεροπαθής PHA αποτελεί επίκτητο, παροδικό αίτιο αντίστασης των ουροφόρων σωληναρίων στα αλατοκορτικοστεροειδή, που μπορεί να οφείλεται σε ουρολοίμωξη ή αποφρακτική ουροπάθεια (βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας, ουρητηροκήλη, απόφραξη ουρητηροπυελικής συμβολής). Οι καταστάσεις αυτές συνοδεύονται από αυξημένη ενδονεφρική σύνθεση κυτοκινών, με αποτέλεσμα μείωση της ευαισθησίας του MR, αγγειοσύσπαση και μειωμένη δράση της αντλίας Na+- K+. Σοβαρές εκδηλώσεις του συνδρόμου αφορούν βρέφη

053 ηλικίας < 3 μηνών, ενώ ο κίνδυνος σχεδόν εξαλείφεται σε βρέφη μεγαλύτερα των 7 μηνών. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου και τη χορήγηση νατρίου σε δόσεις 3-20mEq/kg/ημέρα. Τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα βελτιώνονται εντός 2ημέρου και υποχωρούν με την ολοκλήρωση της θεραπείας της ουρολοίμωξης ή με τη χειρουργική αποκατάσταση της αποφρακτικής ουροπάθειας. (33)(34)(2) Στον πίνακα 2 παρουσιάζονται συγκριτικά οι διάφοροι τύποι ψευδοϋποαλδοστερονισμού. Πίνακας 2: Συγκριτική παρουσίαση διαφόρων τύπων ψευδοϋποαλδοστερονισμού

Τύποι PHA

sPHA τύπου Ι

rPHA τύπου Ι

PHA τύπου ΙΙ

PHA τύπου ΙΙΙ

κληρονομικότητα

αυτοσωμική υπολειπόμενη

αυτοσωμική επικρατητική

αυτοσωμική επικρατητική

δεν κληρονομείται

υπεύθυνο γονίδιο

SCNN1A, SCNN1B, SCNN1G

NR3C2

WNK1, WNK4, KLHL3, CUL3

κανένα

παθολογική πρωτεΐνη

ENaC

MR

WNK1, WNK4, KLHL3, CUL3

καμία

παθοφυσιολογία

συστηματική απώλεια άλατος κατακράτηση K+

ηλικία έναρξης

νεογνική

νεογνική ή πρώιμη βρεφική

σχολική εφηβική

νεογνική ή πρώιμη βρεφική

ΑΠ

υπόταση

υπόταση

υπέρταση

υπόταση

ηλεκτρολύτες

υπονατριαιμία υπερκαλιαιμία (σοβαρή) μεταβολική οξέωση

υπονατριαιμία υπερκαλιαιμία μεταβολική οξέωση

υπερκαλιαιμία (σοβαρή) μεταβολική οξέωση

υπονατριαιμία υπερκαλιαιμία μεταβολική οξέωση

ρενίνη

↑

↑

↓

↑

αλδοστερόνη

↑

↑

ποικίλα επίπεδα (συνήθως φυσιολογικά)

↑

θεραπεία

χορήγηση άλατος καλιοανταλλακτικές ρητίνες δίαιτα χαμηλή σε K+

χορήγηση άλατος

περιορισμός άλατος διττανθρακικά θειαζιδικά διουρητικά

θεραπεία υποκείμενης νόσου χορήγηση άλατος

διάρκεια συμπτωμάτων και θεραπείας

δια βίου

μέχρι 24 μηνών περίπου

δια βίου

λίγες ημέρες έως μία εβδομάδα μετά την έναρξη θεραπείας

πρόγνωση

καλή

πτωχή

καλή

καλή

νεφρική κατακράτηση νεφρική απώλεια άλατος άλατος απώλεια άλατος κατακράτηση K+ κατακράτηση K+ κατακράτηση K+

3. Δευτεροπαθής υποαλδοστερονισμός (υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός) Ο υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός εμφανίζεται όταν η παραγωγή ρενίνης καταστέλλεται ή είναι ανεπαρκής. Παρότι το σύνδρομο είναι συχνότερο σε ενήλικες με διαβητική νεφροπάθεια λόγω διαταραχής της παρασπειραματικής συσκευής, έχει επίσης παρατηρηθεί σε παιδιά με

Υποαλδοστερονισμός στα παιδιά: διάγνωση και αντιμετώπιση

054 διάμεση νεφρίτιδα λόγω συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, καθώς και στα αρχικά στάδια οξείας μεταλοιμώδους σπειραματονεφρίτιδας. Από τα φάρμακα, τα ΜΣΑΦ αναστέλλουν τη δράση της κυκλοξυγενάσης-1 (COX-1) και μειώνουν τη σύνθεση προσταγλανδινών, με αποτέλεσμα αγγειοσύσπαση του προσαγωγού αρτηριδίου και μειωμένη έκκριση ρενίνης. Μειωμένη έκκριση ρενίνης προκαλούν επίσης οι β-αναστολείς μέσω αναστολής της συμπαθητικής διέγερσης. (35) (36) (37) (38)

Συμπεράσματα

Ο υποαλδοστερονισμός, παρότι σπάνιος στη βρεφική ηλικία, συνιστά επείγουσα ιατρική κατάσταση. Απαιτείται υψηλός βαθμός κλινικής υποψίας, καθώς προβάλλει με μη ειδικά σημεία και συμπτώματα, όπως ανορεξία, εμέτους και ανεπαρκή πρόσληψη βάρους. Βρέφη που δεν ανακτούν το βάρος γέννησης τη 14η ημέρα, ιδιαίτερα αν παρουσιάζουν υποτονία και εμέτους θα πρέπει να ελέγχονται με ηλεκτρολύτες αίματος. Η γνώση της αιτιολογίας του υποαλδοστερονισμού είναι απαραίτητη για την αποτελεσματική διαχείριση των προσβεβλημένων βρεφών, που βρίσκονται σε κίνδυνο απειλητικής για τη ζωή αφυδάτωσης. (2)

Βιβλιογραφία

1. Μπατρίνος Μ. Σύγχρονη Ενδοκρινολογία. Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης. 2007.

2. Bizzarri C, Pedicelli S, Cappa M, Cianfarani S. Water balance and “salt wasting” in the first year of life: The role of aldosterone-signaling defects. Horm Res Paediatr. 2016;86(3):143–53.

3. McPhee S, Μουτσόπουλος Χ. Παθολογική Φυσιολογία. 737–773 p.

4. Claire R. Hughes , Elim Man and JCA. Brook’s Clinical Pediatric Endocrinology. WileyBlackwell. 2020. 335–407 p.

5. Bhansali A, Gogate Y. Clinical Rounds in Endocrinology [Volume I - Adult Endocrinology].

2015. 163–185 p.

6. Jain S, Karaviti LP. A 4-year-old Boy with Recurrent Vomiting. Pediatr Rev. 2019;40(8):425– 7.

7. Dina M. Kulik FHM. Poor Feeding and Weight Gain, Tachypnea, and Vomiting in a Neonate. Pediatr Rev. 2011;32(3):123–8.

8. Perl S, Kotz L, Keil M, Patronas NJ, Stratakis CA. Image in endocrinology: Calcified adrenals associated with perinatal adrenal hemorrhage and adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(3):754.

9. Filipa Almeida, Susana Lopes, Margarida Figueiredo, Filipe Oliveira SS, Sequeira and A. Dehydration and Electrolyte Abnormalities in an 11-year-old Boy. Pediatr Rev. 2017;38(9):441– 4.

10. Bizzarri C, Olivini N, Pedicelli S, Marini R, Giannone G, Cambiaso P, et al. Congenital primary adrenal insufficiency and selective aldosterone defects presenting as salt-wasting in infancy: A single center 10-year experience. Ital J Pediatr [Internet]. 2016;42(1):1–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13052-016-0282-3 11. Stapenhorst L. 9Α-Fluorohydrocortisone Therapy in Aldosterone Synthase Deficiency [2].

Pediatr Nephrol. 2005;20(6):839.

12. Lehnhardt A, Kemper MJ. Pathogenesis, diagnosis and management of hyperkalemia.

Pediatr Nephrol. 2011;26(3):377–84.

13. Arai K. Aldosterone Deficiency and Resistance Inhibitory agents Defective Stimulation of Aldosterone Secretion Primary Defects in Adrenal Biosynthesis or Secretion of Aldosterone.

2016;2(99):8–9.

14. Auron M, Raissouni N. Adrenal Insufficiency. Pediatr Rev. 2015;36:92–103.

15. Bruno I, Pennesi M, Marchetti F. ACE-inhibitors-induced metabolic acidosis in a child with nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2003;18(12):1293–4.

16. Perrin C. White. Abnormalities of aldosterone synthesis and action in children.pdf. Curr Opin Pediatr. 1997;9:424–30.

17. White PC. Aldosterone synthase deficiency and related disorders. Mol Cell Endocrinol.

2004 Mar 31;217(1–2):81–7.

18. Miller WL. Rare defects in adrenal steroidogenesis. Eur J Endocrinol. 2018;179(3):R125–41.

19. Iughetti L, Lucaccioni L, Bruzzi P, Ciancia S, Bigi E, Madeo SF, et al. Isolated

055 hypoaldosteronism as first sign of X-linked adrenal hypoplasia congenita caused by a novel mutation in NR0B1/DAX-1 gene: A case report. BMC Med Genet. 2019;20(1):1–8.

20. Kanakis G, Kaltsas G. Adrenal Insufficiency Due to X-Linked Adrenoleukodystrophy.

Endotext [Internet]. 2000;(3). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905179 21. Burtman E, Regelmann MO. Endocrine Dysfunction in X-Linked Adrenoleukodystrophy.

Endocrinol Metab Clin North Am [Internet]. 2016;45(2):295–309. Available from: http:// dx.doi.org/10.1016/j.ecl.2016.01.003 22. Kahaly GJ. Polyglandular autoimmune syndromes. Eur J Endocrinol. 2009;161(1):11–20.

23. Ελεάνα Ζησιμοπούλου, Ελπίς-Αθηνά Βλαχοπαπαδοπούλου ΣΜ. Αυτοάνοσες πολυενδοκρινοπάθειες στα παιδιά: διάγνωση και αντιμετώπιση. Παιδιατρική. 2017;80(3):212– 21.

24. Resende E, Gόmez GN, Nascimento M, Loidi L, Fiaño RS, Rodrίguez PC, et al. Precocious presentation of autoimmune polyglandular syndrome type 2 associated with an AIRE mutation.

Hormones. 2015;14(2):312–6.

25. Veldhuis JD, Melby JC. Isolated Aldosterone Deficiency in Man : Acquired and Inborn Errors in the Biosynthesis or Action of Aldosterone *. 2016;2(4):495–517.

26. Üstyol A, Atabek ME, Taylor N, Yeung MCW, Chan AOK. Corticosterone methyl oxidase deficiency type 1 with normokalemia in an infant. JCRPE J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2016 Sep 1;8(3):356–9.

27. Riepe FG. Pseudohypoaldosteronism. Horm Resist Hypersensitivity From Genet to Clin Manag. 2013;24:86–95.

28. Sopfe J, Simmons JH. Failure to thrive, hyponatremia, and hyperkalemia in a neonate.

Pediatr Ann. 2013 May;42(5):74–9.

29. Zedek S, Medical AH, Med- W. Pulmonary epithelial sodium-channel dysfunction and excess airway liquid in pseudohypoaldosteronism. N Engl J Med. 1999; 30. Brooks AM, Owens M, Sayer JA, Salzmann M, Ellard S, Vaidya B. Pseudohypoaldosteronism type 2 presenting with hypertension and hyperkalaemia due to a novel mutation in the WNK4 gene. Qjm. 2012;105(8):791–4.

31. Furgeson SB, Linas S. Mechanisms of type I and type II pseudohypoaldosteronism. J Am Soc Nephrol. 2010;21(11):1842–5.

32. Luft FC, Wagner CA. Pendred, pendrin, pseudohypoaldosteronism type II, and renal tubular acidosis. Kidney Int [Internet]. 2018;94(3):457–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j. kint.2018.05.024 33. Manikam L, Cornes MP, Kalra D, Ford C, Gama R. Transient pseudohypoaldosteronism masquerading as congenital adrenal hyperplasia. Ann Clin Biochem. 2011;48(4):380–2.

34. Al-Mukhaizeem F, Shamsah A, Taher H. Urosepsis simulating congenital adrenal hyperplasia in an infant. Kuwait Med J. 2009;41(3):254–6.

35. Young WF. Etiology, diagnosis, and treatment of hypoaldosteronism (type 4 RTA).

UpToDate [Internet]. 2020;1–17. Available from: https://www.uptodate.com/contents/ etiology-diagnosis-and-treatment-of-hypoaldosteronism-type-4-rta 36. Lee BH, Kang HG, Choi Y. Hyporeninemic hypoaldosteronism in a child with chronic kidney disease - Is this condition renoprotective? Pediatr Nephrol. 2009;24(9):1771–2.

37. Nalcacıoglu H, Genc G, Meydan BC, Ozkaya O. Hyperkalaemia in a female patient with systemic lupus erythematosus: answers. Pediatr Nephrol. 2012;27(9):1501–3.

38. Hataya H, Ikeda M, Ide Y, Kobayashi Y, Kuramochi S, Awazu M. Distal tubular dysfunction in lupus nephritis of childhood and adolescence. Pediatr Nephrol. 1999;13(9):846–9.

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

056

Το μικροβίωμα τα πρώτα χρόνια της ζωής και οι επιπτώσεις του στην υγεία

Αλληλογραφία Γεώργιος Κατσάρας Βλαχερνών 16, Καλαμαριά 55133 Τ. 6939193901 e-mail: gkatsaras@outlook. com.gr

Αναστάσιος Βλαδίκας, Ευάγγελος Οικονόμου, Γεώργιος Κατσάρας

Περίληψη

Εισαγωγή Το μικροβίωμα είναι ένα περίπλοκο αλληλένδετο σύστημα μικροοργανισμών που ζει στο ανθρώπινο σώμα και είναι μοναδικό για κάθε άτομο, όπως το δακτυλικό αποτύπωμα. Περιγράφεται σαν ένας μεταβολικός “υπερ-οργανισμός”, αποτελούμενος από εκατομμύρια μικροβιακών γονιδίων. Σκοπός της ανασκόπησής μας είναι η διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν το μικροβίωμα στην παιδική ηλικία, καθώς και η επίδραση αυτού στα διάφορα συστήματα του οργανισμού. Μέθοδοι Έγινε αναζήτηση της βιβλιογραφίας στις βάσεις δεδομένων Pubmed και Scopus σε ό,τι αφορά στο μικροβίωμα και την παιδική ηλικία, τη σχέση του με την νευροανάπτυξη, τις παθήσεις του γαστρεντερικού και του αναπνευστικού συστήματος, καθώς και το ρόλο του στις ανοσολογικές οδούς. Αποτελέσματα Οι παράγοντες που επηρεάζουν το μικροβίωμα σε υγιή νεογνά είναι ο τρόπος του τοκετού, η ηλικία κύησης, η σίτιση, καθώς και η ενδεχόμενη νοσηλεία και έκθεση σε αντιβιοτικά. Το μικροβίωμα αναστέλλει άμεσα την ανάπτυξη παθογόνων μικροοργανισμών στο έντερο μέσω της παραγωγής αντιβακτηριδιακών ουσιών. Ενισχύει την ακεραιότητα του εντερικού βλεννογόνου μέσω της διέγερσης των επιθηλιακών κυττάρων και της παραγωγής βλέννης. Στο αναπνευστικό σύστημα ενισχύει την ανάπτυξη των Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium breve ή Propionibacterium shermanii και GOSέχει και αποτέλεσμα λιγότερες λοιμώξεις αναπνευστικού. Τα Bifidobacteriaceae και Lactobacillaceae L. Rhamnosus δρουν προστατευτικά έναντι αλλεργιών, εκζέματος και άσθματος Τέλος, έχει αποδειχτεί η ύπαρξη επικοινωνίας μεταξύ του μικροβιώματος του εντέρου και του εγκεφάλου, με ενδεχόμενη επίδραση στην νευροανάπτυξη. Συμπεράσματα Οι επιπτώσεις που έχει η μεταβολή του μικροβιώματος στην υγεία καθιστούν αναγκαία την περαιτέρω έρευνα και μελέτη με απώτερο στόχο την κατανόηση των μηχανισμών με τους οποίους επιδρά το μικροβίωμα στα αναφερθέντα συστήματα. Λέξεις κλειδιά: μικροβίωμα, νεογνό, βρέφος

Αναστάσιος Βλαδίκας Ευάγγελος Οικονόμου Γεώργιος Κατσάρας Παιδιατρική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Πέλλας - Νοσοκομειακή Μονάδα Έδεσσας Γεώργιος Κατσάρας Β' Νεογνολογική Κλινική και Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Ιατρική Σχολή, Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης “Παπαγεωργίου”

REVIEW ARTICLES

057 Correspondence Georgios Katsaras, Vlachernon 16, Kalamaria 55133 Τ. +306939193901 e-mail: gkatsaras@outlook. com.gr

The microbiome in the first years of life and its health impact Anastasios Vladikas, Evangelos Oikonomou, Georgios Katsaras

Abstract

Background Microbiome is a complex interconnected system of microorganisms that live in the human body and is unique to each person, like the fingerprint. It is described as a metabolic "super-organism", consisting of millions microbial genes. The purpose of our review is to investigate the factors affecting the microbiome in childhood, as well as its effect on various systems of the body.

Methods We conducted literature search in the Pubmed and Scopus databases concerning the microbiome and childhood, its relationship with neuro development, the diseases of the gastrointestinal tract and respiratory system, as well as its role in immunization.

Results Factors that affect the microbiome in healthy newborns are the mode of delivery, gestational age, feeding, as well as possible hospitalization and exposure to antibiotics. The microbiome directly inhibits the growth of pathogenic microorganisms in the intestine through the production of antibacterial substances. Microbiome strengthens the integrity of the intestine mucosa through the stimulation of epithelial cells and mucus production. In the respiratory system, the growth of Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium breve or Propionibacterium shermanii and GOS result in fewer respiratory infections. Bifidobacteriaceae and Lactobacillaceae L. Rhamnosus act protectively against allergies, eczema, and asthma. Finally, it has been proven that there is interaction between the gut microbiome and the brain, with possible effect on neurodevelopment.

Conclusions The impact that microbiome has on our health make it necessary for further research and study with the ultimate goal of understanding how exactly the microbiome affects the previously mentioned systems.

Keywords: microbiome, neonate, infant Anastasios Vladikas Evangelos Oikonomou Georgios Katsaras Paediatric Department, General Hospital of Pella - Hospital Unit of Edessa, Greece Georgios Katsaras 2nd Neonatal Department and Neonatal Intensive Care Unit, Aristotle University of Thessaloniki School of Medicine, “Papageorgiou” General Hospital, Greece

Εισαγωγή

Το μικροβίωμα είναι μοναδικό για κάθε άνθρωπο καλύπτοντας όλη την επιφάνεια του σώματος. Περιγράφεται ως μια μικροβιακή κοινότητα και αποτελεί το άθροισμα όλων των μικροβίων που ζουν επάνω και μέσα στο ανθρώπινο σώμα.(1) Έχει ευρείες διατροφικές, μεταβολικές και ανοσολογικές επιδράσεις στον ξενιστή, εξελίσσεται μέσα σε αυτόν από την γέννηση έως τον θάνατο, βελτιώνοντάς τον συνεχώς για την διατήρηση της ομοιόστασης του ανοσοποιητικού του συστήματος. Η συνεχής εξέλιξη του ανθρώπινου μικροβιώματος εξαρτάται τόσο από παράγοντες του ξενιστή όπως το ανοσοποιητικό σύστημα όσο και από εξωγενείς παράγοντες όπως τα φάρμακα, οι τοξίνες, η διατροφή, οι λοιμώξεις ακόμη και ο τρόπος του τοκετού, η ηλικίας κύησης, καθώς και η ενδεχόμενη νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας.(2–7) Ο σκοπός αυτής της ανασκόπησης είναι να εισαγάγει τον αναγνώστη στην έννοια του ανθρώπινου μικροβιώματος και να συνοψίσει την πρόσφατη βιβλιογραφία σε ό,τι αφορά στο μικροβίωμα του νεογνού από την εγκατάστασή του κατά τη γέννηση μέχρι τα πρώτα χρόνια ζωής. Παρουσιάζουμε τις διαφορές στον μικροβιακό αποικισμό στα βρέφη σε σχέση με τον τρόπο γέννησης και την διατροφή, ενώ αναλύουμε τη σχέση των λοιμώξεων του αναπνευστικού και του γαστρεντερικού συστήματος σε σχέση με το μικροβίωμα. Τέλος, παραθέτουμε τα τελευταία δεδομένα σε ό,τι αφορά στον άξονα εντέρου-εγκεφάλου (gut-brain axis).

Το μικροβίωμα τα πρώτα χρόνια της ζωής και οι επιπτώσεις του στην υγεία

058 Προέλευση του νεογνικού μικροβιώματος

Η μήτρα φαίνεται να είναι στείρα μικροβίων. Ωστόσο, σε προηγούμενες μελέτες έχει ανιχνευθεί βακτηριακό γονιδίωμα σε αμνιακό υγρό, στον πλακούντα και σε μηκώνιο, ενισχύοντας την υπόθεση ότι το ανθρώπινο μικροβίωμα ξεκινάει από την ενδομήτρια ζωή.(8) Η γαστρεντερική οδός έχει τη μεγαλύτερη ποικιλομορφία και αφθονία μικροβίων και υπάρχουν ενδείξεις ότι αποικίζεται προγεννητικά. Περίπου εκατό τρισεκατομμύρια οργανισμοί (ο αριθμός αυτός είναι δέκα φορές ο συνολικός αριθμός των κυττάρων στο ανθρώπινο σώμα) τυπικά αποτελούν το μικροβίωμα του εντέρου και η πλειονότητα αυτών βρίσκεται στον τελικό ειλεό και στο κόλον. Το μικροβίωμα κάθε ατόμου συμπληρώνεται μόνο από το 15% των 1.000 και άνω ειδών εντερικών βακτηρίων οδηγώντας σε σημαντική διακύμανσή του μεταξύ των ατόμων.

(6,9) Η αρχική, και πιθανότατα πιο σημαντική, συμβολή στη δημιουργία του μικροβιώματος του νεογνού είναι τα μικρόβια από τη μητέρα που αποκτώνται με κάθετη μετάδοση. Ο αποικισμός του βλεννογόνου στις πεπτικές, αναπνευστικές, ουρογεννητικές οδούς, καθώς και στο δέρμα ξεκινά από, ή ίσως και πριν, τη στιγμή της γέννησης. Οι μέθοδοι μετάδοσης παίζουν σημαντικό ρόλο στον προσδιορισμό αυτού του αρχικού “εμβολιασμού”. Μελέτες έχουν δείξει διαφορές στη μικροβιακή σύνθεση του βρεφικού εντέρου μεταξύ αυτών που γεννιούνται με κολπικό τοκετό και εκείνων που γεννιούνται με καισαρική τομή. Τα αντιπροσωπευτικά μικρόβια του εντέρου σε βρέφη που γεννήθηκαν κολπικά περιλάμβαναν είδη Lactobacillus, Prevotella και Sneathia ενώ τα κύρια μικρόβια σε βρέφη που γεννήθηκαν με καισαρική τομή ήταν Staphylococcus, Corynebacterium και Propionibacterium. Escherichia, Shigella και Bacteroides.(10–15) Το μητρικό γάλα περιέχει μικρόβια και πρόσφατα τεκμηριώθηκε η συμβολή του στον καθορισμό του μικροβιώματος του βρέφους. Η προτεινόμενη προέλευση για τα βακτήρια που υπάρχουν στο μητρικό γάλα περιλαμβάνει την εξωτερική μεταφορά στους αγωγούς του γάλακτος κατά τη διάρκεια της σίτισης και την εσωτερική μεταφορά από το μητρικό έντερο στο στήθος. Πολλά από τα βακτήρια που εντοπίστηκαν σε δείγματα γάλακτος δεν βρέθηκαν στο έντερο του βρέφους και το Bifidobacterium, το πιο άφθονο βακτήριο στο έντερο του βρέφους, βρέθηκε μόνο στο 40% των δειγμάτων μητρικού γάλακτος, γεγονός που υποδηλώνει ότι το μητρικό γάλα μπορεί να δρα ως μια επιπλέον πηγή αποικισμού. Στα βρέφη που τρέφονταν με τεχνητή διατροφή, υπήρχε μεγαλύτερη ποικιλία ειδών, με το Clostridium difficile σε αυξημένα ποσοστά.

(15,16) Κατά τη διάρκεια της πρώιμης βρεφικής ηλικίας, άλλα μέλη της οικογένειας μπορεί επίσης να ενεργούν ως πηγές βακτηριακού αποικισμού του εντέρου του βρέφους, και αυτά τα μικρόβια να λαμβάνονται με οριζόντια μετάδοση. Μία πρόσφατη μελέτη από την Ιαπωνία έδειξε ότι ένα παραδοσιακό ιαπωνικό έθιμο που μοιράζεται το νερό της μπανιέρας συνδέθηκε με τη μεταφορά του Bifidobacterium longum μεταξύ των μελών της οικογένειας. Είναι ενδιαφέρον ότι ορισμένα κοινά είδη βακτηρίων του εντέρου ενήλικα, συμπεριλαμβανομένων των μελών του Clostridia και του Akkermansia muciniphila, απουσιάζουν ή υπάρχουν μόνο σε χαμηλά επίπεδα κατά το πρώτο έτος της ζωής κι όταν εγκατασταθούν δεν φαίνεται να προέρχονται από τη μητέρα. Η απόκτηση αυτών των νέων μικροβίων μπορεί να επιτευχτεί από την ικανότητα πολλών στελεχών μικροβιώματος (συμπεριλαμβανομένου του Clostridia) να σχηματίζουν προστατευτικά ενδοσπόρια, επιτρέποντάς τους να επιβιώνουν έξω από το έντερο για παρατεταμένες χρονικές περιόδους.(17–19)

Εξέλιξη του μικροβιώματος

Ολιγοσακχαρίτες ανθρώπινου γάλακτος Μετά τον αποικισμό του βρεφικού εντέρου, η σύνθεση του νέου μικροβιώματος εξαρτάται κυρίως από την διατροφή και τα συστατικά αυτής δηλαδή το μητρικό γάλα, την τεχνητή διατροφή ή και τα δύο. Οι ολιγοσακχαρίτες του ανθρώπινου γάλακτος είναι αλυσίδες σακχάρων που βρίσκονται στο μητρικό γάλα. Μέχρι στιγμής έχουν αναγνωριστεί περισσότεροι από 200 διαφορετικοί τύποι. Δεν διασπώνται από πεπτικά ένζυμα που παράγονται από το βρέφος

059 TLRs: Toll-like receptors ΔΕΠΥ: διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας ΛΑΑ: λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού ΛΚΑ: λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού ΝΕΚ: νεκρωτική εντεροκολίτιδα

και περνούν χωρίς πέψη στο κατώτερο γαστρεντερικό σύστημα για να τροφοδοτήσουν και να ενθαρρύνουν τη δημιουργία ωφέλιμων ειδών και στελεχών Bifidobacterium που παράγουν ειδικά ένζυμα για να διαλύσουν αυτά τα σύνθετα σάκχαρα. Επίσης σηματοδοτούν τα κύτταρα που επενδύουν το έντερο του βρέφους και δρουν ως υποδοχείς στα οποία προσκολλώνται τα παθογόνα βακτήρια, παρεμποδίζοντας την ικανότητά τους να αποικίσουν το έντερο. Λόγω του Bifidogenicfactor (Bifidus), η αποκλειστική σίτιση με μητρικό γάλα μπορεί να μετατρέψει το μικροβίωμα του έντερου των βρεφών που γεννήθηκαν με καισαρική τομή και να το κάνει να μοιάζει σε εκείνο των βρεφών που γεννιούνται με φυσιολογικό τοκετό, τροφοδοτώντας επιλεκτικά το Bifidobacterium.(20,21) Αντιβιοτικά Η θεραπεία των λοιμώξεων με αντιβιοτικά διαμορφώνει το μικροβίωμα του βρέφους καταστρέφοντας ευαίσθητα βακτήρια. Η προφυλακτική θεραπεία της μητέρας με αντιβιοτικά πριν και κατά τη γέννηση μπορεί επίσης να επηρεάσει τον αποικισμό των βακτηρίων. O στρεπτόκοκκος της ομάδας Β(GBS) είναι ένα παθογόνο που μπορεί να προκαλέσει σοβαρές βακτηριακές λοιμώξεις σε νεογνά. Για να αποφευχθεί η μετάδοση, οι μητέρες που είναι θετικές για το GBS λαμβάνουν μια προληπτική δόση αντιβιοτικών, πριν από τον κολπικό τοκετό, για να κατασταλεί η μεταφορά του στο νεογνό. Η έκθεση του νεογνού σε αντιβιοτικά μέσω του ομφάλιου λώρου έχει σημαντικές επιπτώσεις στο εντερικό μικροβίωμα, μειώνοντας τα ωφέλιμα βακτήρια, όπως το Bifidobacterium, και αυξάνοντας τα πιθανά παθογόνα βακτήρια όπως το Escherichia και τον Enterococcus. Η χορήγηση αντιβιοτικών κατά την καισαρική τομή για την πρόληψη των λοιμώξεων μπορεί επίσης να συμβάλλει στην μεταβολή του μικροβιώματος του νεογνού, αν και η καισαρική τομή φαίνεται από μόνη της να το επηρεάζει, ενώ το μειωμένο Bifidobacterium φαίνεται να είναι ανεξάρτητο από την προφυλακτική έκθεση σε αντιβιοτικά.

(22–24)

Επιπτώσεις του μικροβιώματος

Νεκρωτική εντεροκολίτιδα Σε βρέφη που γεννήθηκαν πρόωρα, πριν την 37η εβδομάδα της κύησης, η ανωριμότητα του εντέρου, τα αντιβιοτικά και το περιβάλλον της μονάδας εντατικής νοσηλείας ευθύνονται για τις σημαντικές διαφορές στον μικροβιακό αποικισμό του εντέρου. Το ανώριμο μικροβίωμα, η ανωριμότητα του εντέρου και του ανοσοποιητικού συστήματος τα καθιστούν ευάλωτα σε ασθένειες, όπως η σηψαιμία και η νεκρωτική εντεροκολίτιδα (NEK), προκαλώντας φλεγμονή του εντέρου, μείωση της παραγωγής βλέννης και καταστροφή των κύτταρων. Η ΝΕΚ αποτελεί μία από τις κύριες επιπλοκές των πρόωρων νεογνών (5-13%), σε αντιστρόφως ανάλογη σχέση με την ηλικία κύησης (GA), ενώ η θνητότητα της νόσου φτάνει το 20-30%.(25–29) Λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος Το μικροβίωμα του αναπνευστικού συστήματος μπορεί να επηρεάσει την ισορροπία μεταξύ των “απλών” λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού (ΛΑΑ) που ακολουθούνται από γρήγορη ανάκαμψη και των ΛΑΑ που μεταπίπτουν σε λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού (ΛΚΑ). Ο πρώιμος αποικισμός των αεραγωγών οδών από Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ή Moraxella catarrhalis στις 4 εβδομάδες ζωής συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο βρογχιολίτιδας και πνευμονίας στα βρέφη. Ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας των ΛΚΑ στα βρέφη και της επακόλουθης ανάπτυξης εμμένοντος συριγμού και άσθματος είχε παρατηρηθεί προηγουμένως σε αρκετές προοπτικές μελέτες, εστιασμένες σε λοιμώξεις από τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό.(30–32) Ατοπικά νοσήματα Στα βρέφη, αυξημένα επίπεδα Bacteroidaceae, Clostridiaceae και Enterobacteriaceae και χαμηλά επίπεδα Bifidobacteriaceae και Lactobacillaceae συσχετίστηκαν με υψηλότερη εμφάνιση αλλεργιών, εκζέματος ή άσθματος.(33)

Το μικροβίωμα τα πρώτα χρόνια της ζωής και οι επιπτώσεις του στην υγεία

060 Άξονας εντέρου-εγκεφάλου Το μικροβίωμα αλληλεπιδρά με τον εγκέφαλο μέσω διαφόρων μηχανισμών όπως νευροανατομικών οδών, όπου η άμεση επικοινωνία μεταξύ του μικροβιώματος του εντέρου και του εγκεφάλου πραγματοποιείται κυρίως μέσω του πνευμονογαστρικού νεύρου. Τα βακτήρια διεγείρουν προσαγωγούς νευρώνες του εντερικού νευρικού συστήματος και το πνευμονογαστρικό σήμα από το έντερο διεγείρει την αντιφλεγμονώδη απάντηση αποτρέποντας τη σηψαιμία που μπορεί να προκληθεί από τους μικροοργανισμούς. Η περαιτέρω έρευνα έδειξε ότι πολλές επιδράσεις των μικροβίων του εντέρου στις λειτουργίες του εγκεφάλου ήταν ανεξάρτητες σχετικά με την ενεργοποίηση του πνευμονογαστρικού.(34–36) Μία δεύτερη οδός αλληλεπίδρασης είναι ο ενδοκρινικός άξονας υποθάλαμου-υπόφυσηςεπινεφριδίων. Έλλειμμα στο μικροβίωμα του εντέρου οδηγεί στη μείωση της έκφρασης των Toll-like receptors (TLRs), με αποτέλεσμα την επαγωγή νευροενδοκρινών αποκρίσεων στα παθογόνα του εντέρου. Ως αποτέλεσμα ένα ήπιο stress μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της κορτικοστερόνης και της αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης. Το πρώιμο stress και ο μητρικός αποχωρισμός μπορούν να οδηγήσουν σε μακροπρόθεσμη αλλαγή του άξονα, καθώς και σε μακροχρόνια επίδραση στο μικροβίωμα.(37–39) Το εντερικό ανοσοποιητικό σύστημα αποτελεί έναν ακόμα μηχανισμό αλληλεπίδρασης, όπου οι TLRs παίζουν βασικό ρόλο στην επικοινωνία μεταξύ βακτηρίου και ξενιστή. Υπάρχουν δέκα είδη TLRs στο ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα, που έχουν ταυτοποιηθεί ως υποδοχείς αναγνώρισης προτύπων. Οι TLRs είναι μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος, και το πρώτο βήμα στην απόκριση παραγωγής κυτταροκινών, ενώ διανέμονται ευρέως και στους νευρώνες. Ως εκ τούτου, οι νευρώνες ανταποκρίνονται σε βακτηριακά και ιϊκά συστατικά. Στα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα μπορούν να μεταφέρουν βακτηριακά συστατικά ή μεταβολίτες στο εσωτερικό περιβάλλον, όπου επιδρά μαζί τους το νευρικό σύστημα.(40–42) Τα βακτήρια του εντέρου συνθέτουν λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου, βουτυρικό οξύ, 5-HT και ντοπαμίνη. Οι ουσίες αυτές μπορούν να ανταλλάσσονται μεταξύ των κυττάρων των μικροοργανισμών. Τα βακτηριακά ένζυμα μπορούν επίσης να παράγουν προϊόντα νευροτοξίνης όπως D - γαλακτικό οξύ και αμμωνία.(36,43,44) Οι Pärtty και οι συν. χορήγησαν σε 75 νεογνά, τυχαιοποιημένα, Lactobacillus rhamnosus GG έναντι placebo τους πρώτους 6 μήνες ζωής και τα παρακολούθησαν μέχρι την ηλικία των 13 ετών. ΔΕΠΥ ή σύνδρομο Asperger βρέθηκε στο 17,1% των εφήβων που έλαβαν placebo, ενώ δεν διαγνώσθηκε καμία από τις δύο νοσολογικές οντότητες στους εφήβους που έλαβαν προβιοτικά (P=0,008). Οι συγγραφείς συμπερασματικά έθεσαν την υπόθεση ότι η χρήση προβιοτικού συμπληρώματος νωρίς στη ζωή ενδεχομένως να μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο νευροαναπτυξιακής διαταραχής αργότερα στην παιδική ηλικία με μηχανισμούς που δεν περιορίζονται στη σύνθεση του μικροβιώματος του εντέρου.(45)

Συμπεράσματα

Ενώ έχουν γίνει πολλές μελέτες σχετικά με το μικροβίωμα, απέχουμε ακόμη από το να κατανοήσουμε πλήρως τους άμεσους μηχανισμούς που ελέγχουν την αλληλεπίδραση μικροβίων και μικροοργανισμών. Επιπροσθέτως, πρέπει να διερευνηθεί και το τμήμα του μικροβιώματος του έντερου που περιέχει μύκητες, ιούς και πρεβιοτικά, γιατί η παρουσία, η προέλευση και οι επιπτώσεις τους στα βρέφη παραμένουν άγνωστες. Επειδή η γένεση του ανθρώπινου μικροβιώματος επηρεάζεται πρωτίστως από εξωτερικούς παράγοντες, η κατανόηση αυτών των παραγόντων και ο τρόπος χειρισμού τους μπορεί να οδηγήσει στην διατήρηση της ισορροπίας της υγείας. Με την πάροδο του χρόνου, ενδέχεται να είμαστε σε θέση να αξιοποιήσουμε τη δύναμη αυτής της γνώσης για να καθοδηγήσουμε τη λήψη αποφάσεων για το είδος του τοκετού και να στοχεύσουμε τη χρήση πρεβιοτικών και προβιοτικών ειδών για να προωθήσουμε ένα ακόμη

061 πιο “υγιές” περιβάλλον στο έντερο. Αυτές οι πιθανές παρεμβάσεις θα μπορούσαν τελικά να επιτρέψουν την πρόληψη ή και την παρέμβαση κατά των μολυσματικών και επαγόμενων από το ανοσοποιητικό σύστημα νόσων, ξεκινώντας ήδη από την νεογνική περίοδο.

Βιβλιογραφία

1. Fricke WF. The More the Merrier? Reduced Fecal Microbiota Diversity in Preterm Infants Treated with Antibiotics. J Pediatr. 2014;165(1):8–10.

2. Berrington JE, Stewart CJ, Cummings SP, Embleton ND. The neonatal bowel microbiome in health and infection. Curr Opin Infect Dis. 2014;27(3):236–43.

3. Putignani L, Del Chierico F, Petrucca A, Vernocchi P, Dallapiccola B. The human gut microbiota: a dynamic interplay with the host from birth to senescence settled during childhood.

Pediatr Res. 2014;76(1):2–10.

4. Palmer C, Bik EM, DiGiulio DB, Relman DA, Brown PO. Development of the Human Infant Intestinal Microbiota. Ruan Y, editor. PLoS Biol. 2007;5(7):e177.

5. Penders J, Thijs C, Vink C, Stelma FF, Snijders B, Kummeling I, et al. Factors Influencing the Composition of the Intestinal Microbiota in Early Infancy. Pediatrics. 2006;118(2):511–21.

6. Adlerberth I, Wold AE. Establishment of the gut microbiota in Western infants. Acta Paediatr.

2009;98(2):229–38.

7. Schwiertz A, Gruhl B, Löbnitz M, Michel P, Radke M, Blaut M. Development of the Intestinal Bacterial Composition in Hospitalized Preterm Infants in Comparison with BreastFed, Full-Term Infants. Pediatr Res. 2003;54(3):393–9.

8. Stinson LF, Boyce MC, Payne MS, Keelan JA. The Not-so-Sterile Womb: Evidence That the Human Fetus Is Exposed to Bacteria Prior to Birth. Front Microbiol. 2019;10.

9. Maynard CL, Elson CO, Hatton RD, Weaver CT. Reciprocal interactions of the intestinal microbiota and immune system. Nature. 2012;489(7415):231–41.

10. Yassour M, Jason E, Hogstrom LJ, Arthur TD, Tripathi S, Siljander H, et al. Strain-Level Analysis of Mother-to-Child Bacterial Transmission during the First Few Months of Life. Cell Host Microbe. 2018;24(1):146--154.e4.

11. Shao Y, Forster SC, Tsaliki E, Vervier K, Strang A, Simpson N, et al. Stunted microbiota and opportunistic pathogen colonization in caesarean-section birth. Nature. 2019;574(7776):117– 21.

12. Stewart CJ, Ajami NJ, O’Brien JL, Hutchinson DS, Smith DP, Wong MC, et al. Temporal development of the gut microbiome in early childhood from the TEDDY study. Nature.

2018;562(7728):583–8.

13. Dominguez-Bello MG, Costello EK, Contreras M, Magris M, Hidalgo G, Fierer N, et al.

Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci. 2010;107(26):11971–5.

14. Lee E, Kim B-J, Kang M-J, Choi KY, Cho H-J, Kim Y, et al. Dynamics of Gut Microbiota According to the Delivery Mode in Healthy Korean Infants. Allergy Asthma Immunol Res. 2016;8(5):471.

15. Azad MB, Konya T, Maughan H, Guttman DS, Field CJ, Chari RS, et al. Gut microbiota of healthy Canadian infants: profiles by mode of delivery and infant diet at 4 months. Can Med Assoc J. 2013;185(5):385–94.

16. Moossavi S, Azad MB. Origins of human milk microbiota: new evidence and arising questions. Gut Microbes. 2020;12(1):1667722.

17. Odamaki T, Bottacini F, Mitsuyama E, Yoshida K, Kato K, Xiao J, et al. Impact of a bathing tradition on shared gut microbes among Japanese families. Sci Rep. 2019;9(1):4380.

18. Korpela K, Costea P, Coelho LP, Kandels-Lewis S, Willemsen G, Boomsma DI, et al.

Selective maternal seeding and environment shape the human gut microbiome. Genome Res. 2018;28(4):561–8.

19. Browne HP, Forster SC, Anonye BO, Kumar N, Neville BA, Stares MD, et al. Culturing of ‘unculturable’’ human microbiota reveals novel taxa and extensive sporulation.’ Nature.

2016;533(7604):543–6.

20. McKeen S, Young W, Fraser K, Roy NC, McNabb WC. Glycan Utilisation and Function in the Microbiome of Weaning Infants. Microorganisms. 2019;7(7):190.

Το μικροβίωμα τα πρώτα χρόνια της ζωής και οι επιπτώσεις του στην υγεία

062 21. Liu Y, Qin S, Song Y, Feng Y, Lv N, Xue Y, et al. The Perturbation of Infant Gut Microbiota Caused by Cesarean Delivery Is Partially Restored by Exclusive Breastfeeding. Front Microbiol.

2019;10.

22. Yassour M, Vatanen T, Siljander H, Hämäläinen A-M, Härkönen T, Ryhänen SJ, et al.

Natural history of the infant gut microbiome and impact of antibiotic treatment on bacterial strain diversity and stability. Sci Transl Med. 2016;8(343):343ra81--343ra81.

23. Zimmermann P, Curtis N. Effect of intrapartum antibiotics on the intestinal microbiota of infants: a systematic review. Arch Dis Child - Fetal Neonatal Ed. 2020;105(2):201–8.

24. Reyman M, van Houten MA, van Baarle D, Bosch AATM, Man WH, Chu MLJN, et al.

Impact of delivery mode-associated gut microbiota dynamics on health in the first year of life.

Nat Commun. 2019;10(1):4997.

25. La Rosa PS, Warner BB, Zhou Y, Weinstock GM, Sodergren E, Hall-Moore CM, et al.

Patterned progression of bacterial populations in the premature infant gut. Proc Natl Acad Sci. 2014;111(34):12522–7.

26. Grishin A, Papillon S, Bell B, Wang J, Ford HR. The role of the intestinal microbiota in the pathogenesis of necrotizing enterocolitis. Semin Pediatr Surg. 2013;22(2):69–75.

27. Thompson-Branch AM, Havranek T. Influences of Feeding on Necrotizing Enterocolitis.

Neoreviews. 2018;19(11):e664--e674.

28. Welsh KM, Bondi DS, Frost B. Probiotics for the Prevention of Necrotizing Enterocolitis in Preterm Neonates. Neoreviews. 2016;17(7):e377--e385.

29. Panigrahi P, Parida S, Nanda NC, Satpathy R, Pradhan L, Chandel DS, et al. A randomized synbiotic trial to prevent sepsis among infants in rural India. Nature. 2017;548(7668):407–12.

30. Biesbroek G, Tsivtsivadze E, Sanders EAM, Montijn R, Veenhoven RH, Keijser BJF, et al. Early Respiratory Microbiota Composition Determines Bacterial Succession Patterns and Respiratory Health in Children. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(11):1283–92.

31. Bisgaard H, Hermansen MN, Buchvald F, Loland L, Halkjaer LB, Bønnelykke K, et al.

Childhood Asthma after Bacterial Colonization of the Airway in Neonates. N Engl J Med. 2007;357(15):1487–95.

32. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, Winkler-Seinstra PL, Meijer A, Kimpen JLL, et al. Respiratory Syncytial Virus and Recurrent Wheeze in Healthy Preterm Infants. N Engl J Med. 2013;368(19):1791–9.

33. Arrieta M-C, Stiemsma LT, Dimitriu PA, Thorson L, Russell S, Yurist-Doutsch S, et al.

Early infancy microbial and metabolic alterations affect risk of childhood asthma. Sci Transl Med. 2015;7(307):307ra152--307ra152.

34. Zimmermann P, Messina N, Mohn WW, Finlay BB, Curtis N. Association between the intestinal microbiota and allergic sensitization, eczema, and asthma: A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2019;143(2):467–85.

35. Borre YE, O’Keeffe GW, Clarke G, Stanton C, Dinan TG, Cryan JF. Microbiota and neurodevelopmental windows: implications for brain disorders. Trends Mol Med. 2014;20(9):509–18.

36. Smolarova S, Kocvarova L, Matasova K, Zibolen M, Calkovska A. Impact of Updated European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome on Clinical Outcome of Preterm Infants. In: Advs Exp Medicine, Biology-Neuroscience and respiration. 2014. p. 61–6.

37. O’Hara AM, Shanahan F. The gut flora as a forgotten organ. EMBO Rep. 2006;7(7):688– 93.

38. Sudo N, Chida Y, Aiba Y, Sonoda J, Oyama N, Yu X-N, et al. Postnatal microbial colonization programs the hypothalamic-pituitary-adrenal system for stress response in mice. J Physiol. 2004;558(1):263–75.

39. Barouei J, Moussavi M, Hodgson DM. Effect of Maternal Probiotic Intervention on HPA Axis, Immunity and Gut Microbiota in a Rat Model of Irritable Bowel Syndrome. Heimesaat MM, editor. PLoS One. 2012;7(10):e46051.

40. Takeuchi O, Akira S. Pattern Recognition Receptors and Inflammation. Cell.

2010;140(6):805–20.

41. McKernan DP, Dennison U, Gaszner G, Cryan JF, Dinan TG. Enhanced peripheral toll-

063 like receptor responses in psychosis: further evidence of a pro-inflammatory phenotype. Transl Psychiatry. 2011;1(8):e36--e36.

42. O’Brien SM, Scott L V, Dinan TG. Cytokines: abnormalities in major depression and implications for pharmacological treatment. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2004;19(6):397– 403.

43. Manicassamy S, Reizis B, Ravindran R, Nakaya H, Salazar-Gonzalez RM, Wang Y, et al.

Activation of Catenin in Dendritic Cells Regulates Immunity Versus Tolerance in the Intestine.

Science. 2010;329(5993):849–53.

44. Smith PA. The tantalizing links between gut microbes and the brain. Nature.

2015;526(7573):312–4.

45. Pärtty A, Kalliomäki M, Wacklin P, Salminen S, Isolauri E. A possible link between early probiotic intervention and the risk of neuropsychiatric disorders later in childhood: a randomized trial. Pediatr Res. 2015;77(6):823–8.

ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

064

Σύντομη ανασκόπηση του φαινομένου της πρόωρης εγκατάλειψης του σχολείου (σχολική-μαθητική διαρροή) στην Ελλάδα

Αλληλογραφία Θεόδωρος Ν. Σεργεντάνης Μεσογείων 24, 11527, Αθήνα, Τ. 2107710824 e-mail: tsergent@med.uoa.gr

Αικατερίνη Καραβέλα, Γεράσιμος Μεσίρης, Θεόδωρος Ν. Σεργεντάνης, Άρτεμις Τσίτσικα

Περίληψη

Εισαγωγή: Η πρόωρη εγκατάλειψη του σχολείου αποτελεί ένα πολυπαραγοντικό εκπαιδευτικό πρόβλημα σε παγκόσμια κλίμακα. Συνδέεται άρρηκτα με τον αποκλεισμό των κοινωνικά ευπαθών ομάδων του πληθυσμού και αποτελεί σημαντικό στόχο των εφαρμοζόμενων στρατηγικών κατά την άσκηση της εκπαιδευτικής πολιτικής. Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η αποτύπωση της κατάστασης στη χώρα μας, η σύγκριση με άλλες ευρωπαϊκές χώρες και διεθνώς, η αναζήτηση των αιτιών και συνεπειών του φαινομένου, καθώς και των μέτρων αντιμετώπισης. Μέθοδοι: Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση σε διεθνείς, ευρωπαϊκές και ελληνικές βιβλιογραφικές και στατιστικές βάσεις δεδομένων. Αποτελέσματα: Από την έρευνά μας διαπιστώθηκε ότι στην Ελλάδα η πρόωρη εγκατάλειψη του σχολείου άγγιζε το ποσοστό 7,9% το 2015, κάτω από τον μέσο όρο του 11% της ΕΕ των 28 την ίδια χρονιά. Η Ευρωπαϊκή Ένωση φιλοδοξεί να μειώσει το φαινόμενο μέχρι το 2020 σε ένα ποσοστό μικρότερο του 10%. Συμπεράσματα: Για την εξάλειψη του φαινομένου οργανώνονται πολιτικές και μέτρα αντιμετώπισης, τόσο στο σχολικό πλαίσιο όσο και στην ευρύτερη κοινωνία. Η διασύνδεση της τοπικής κοινότητας με τα σχολεία, η ενίσχυση των εκπαιδευτικών μονάδων με εξειδικευμένο προσωπικό, η εκπαίδευση και ενημέρωση των διαρρεόντων προς την επαναφοίτηση και την επανακατάρτιση καθίσταται απαραίτητη. Λέξεις κλειδιά: Πρόωρη εγκατάλειψη του σχολείου, Σχολική Διαρροή, Άτομα Εκτός Εκπαίδευσης, Απασχόλησης ή Κατάρτισης

Αικατερίνη Καραβέλα Γεράσιμος Μεσίρης Θεόδωρος Ν. Σεργεντάνης Άρτεμις Τσίτσικα Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών “Στρατηγικές Αναπτυξιακής και Εφηβικής Υγείας”, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ Αικατερίνη Καραβέλα Κέντρο Κοινότητας Χαλανδρίου Γεράσιμος Μεσίρης Επιτροπή Διαγνωστικής Εκπαιδευτικής Αξιολόγησης και Υποστήριξης του Ειδικού Δημοτικού Σχολείου Αταλάντης Φθιώτιδα

REVIEW ARTICLES

065 Correspondence Theodoros N. Sergentanis Mesogeion 24, 11527 Athens T. +302107710824 e-mail: tsergent@med.uoa.gr

A brief review of school dropout rates in Greece Aikaterini Karavela, Gerasimos Mesiris, Theodoros N. Sergentanis, Artemis Tsitsika

Abstract

Background: School Dropout is a multifactorial educational problem on a global scale. It is inextricably linked to the exclusion of socially vulnerable groups of the population and is a major target of strategies applied in educational policy. The purpose of this review is to examine the situation in Greece, making a rough comparison with other European countries and internationally, to investigate the causes and consequences of the phenomenon, as well as the measures to be taken.

Methods: Information was sought in international, European and Greek bibliographical and statistical databases and the "avalanche procedure" was followed during the review.

Results: Our survey found that in Greece early school dropout rate reached 7.9% in 2015, below the EU average of 11% in the same year. The European Union aspires to reduce the prevalence of the phenomenon by 2020 at less than 10%.

Conclusions: Policies and response measures are organized to eliminate school dropout, both at the school context and at the society in general. Interconnecting the local community with schools, reinforcing training units with qualified staff, educating and informing leavers about reintegration and retraining are essential strategies.

Key words: School dropout, Individuals Not in Education, Employment or Training (NEETs)

Εισαγωγή

Aikaterini Karavela Gerasimos Mesiris Theodoros N. Sergentanis Artemis Tsitsika Postgraduate Programme “Strategies of Developmental and Adolescent Health”, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens Aikaterini Karavela Community Center of Chalandri Gerasimos Mesiris Committee for Diagnostic Educational Evaluation and Support based in Special Primary School of Atalanti of Fthiotida

Ο Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (Ο.Ο.Σ.Α.) έχει υπογραμμίσει τα οφέλη της εκπαίδευσης, όχι μόνο ως προς τα προσόντα που πιστοποιεί η εκπαιδευτική διαδικασία, αλλά και την απόκτηση δεξιοτήτων και χαρακτηριστικών της προσωπικότητας που εξασφαλίζουν την ευτυχία των ανθρώπων και την ευημερία των κοινωνιών (1). Η πρόωρη εγκατάλειψη του σχολείου συναρτάται με κοινωνικά προβλήματα, εκπαιδευτικές-οικονομικές ανισότητες και την παρεμπόδιση της κοινωνικής συμπερίληψης. Σημαντικό στόχο στη διεθνή εκπαιδευτική πραγματικότητα αποτελεί η προετοιμασία του εν δυνάμει εργαζομένου για την αγορά εργασίας (2). Στον προγραμματισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης σχετικά με την εκπαίδευση και την εργασιακή απασχόληση αποτελεί προτεραιότητα το Project “Νέα ώθηση στην απασχόληση, την ανάπτυξη και τις επενδύσεις” (3), που φιλοδοξεί να απορροφήσει τους κραδασμούς που προκαλεί το φαινόμενο της μαθητικής διαρροής. Στην παρούσα ανασκόπηση επιχειρείται η αποτύπωση της σχολικής διαρροής στη χώρα μας, η σύγκριση με άλλες ευρωπαϊκές χώρες και διεθνώς, η αναζήτηση των αιτιών και συνεπειών του φαινομένου, καθώς και των μέτρων αντιμετώπισης.

Ορισμοί

Ο όρος “πρόωρη εγκατάλειψη του σχολείου” (school dropout) δεν επιδέχεται απόλυτο και καθολικά αποδεκτό ορισμό, διότι αποτελεί ένα σύνθετο φαινόμενο που συνδέεται τόσο με τον τομέα της εκπαίδευσης, όσο και με την κοινωνία γενικότερα. Στην εκπαιδευτική ορολογία, η “πρόωρη εγκατάλειψη του σχολείου” (σχολική διαρροή)

Σύντομη ανασκόπηση του φαινομένου της πρόωρης εγκατάλειψης του σχολείου

066 θεωρείται ως η διακοπή φοίτησης πριν την απόκτηση κάποιου επίσημου πιστοποιητικού γνώσεων (4). O όρος “διαρροή” συχνά αναφέρεται στους νέους εκείνους, οι οποίοι δεν ολοκληρώνουν την εκπαίδευση που ορίζεται ως η ελάχιστη αναγκαία εκπαιδευτική προϋπόθεση στην κοινωνία όπου ζουν. Ένας δεύτερος ορισμός της “διαρροής” αναφέρεται στους νέους εκείνους, οι οποίοι δεν ολοκληρώνουν την εκπαίδευση που έχουν ξεκινήσει. Τα κριτήρια αξιολόγησης του φαινομένου είναι τα εξής: • Ένταση του φαινομένου (μόνιμη ή προσωρινή διακοπή) • Βαθμίδα της εκπαίδευσης (κατώτερη, υποχρεωτική) • Χρονική στιγμή της αποχώρησης (αρχή ή κατά τη διάρκεια του σχολικού έτους) • Αίτια της διαρροής (κοινωνικός αποκλεισμός, σχολική αποτυχία, ψυχικές διαταραχές) Σε ευρωενωσιακό επίπεδο, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή χρησιμοποιεί συχνά στα κείμενά της τους όρους “Πρόωρη Εγκατάλειψη του Σχολείου” (ΠΕΣ - ESL- Early School Leaving), “Πρόωρη Εγκατάλειψη της Εκπαίδευσης και Κατάρτισης” (ΠΕΕΚ - ELET - Early Leaving from Education and Training), “σχολική διαρροή” (school dropout) ή “μαθητική διαρροή” (students dropout), διακοπτόμενη μάθηση (interrupted learning), καθώς και τον όρο “Εκτός Εκπαίδευσης, Απασχόλησης ή Κατάρτισης” (ΕΕΑΚ - NEET - Not in Education, Employment or Training) (5).

NEETs

Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται για να περιγράψει τους νέους και τις νέες που βρίσκονται μεταξύ 16-24 ετών και δεν παρακολουθούν κάποιο πρόγραμμα εκπαίδευσης, κατάρτισης ή απασχόλησης. Η κοινωνική ομάδα των NEETs “Not in Education, Employment or Training” ή ΕΕΑΚ “Εκτός Εκπαίδευσης, Απασχόλησης ή Κατάρτισης” βιώνει τον κοινωνικό αποκλεισμό και δεν συμπεριλαμβάνεται σε επίσημα στοιχεία των στατιστικών καταγραφών των κατηγοριών της εκπαίδευσης ή της κατάρτισης. Αυτό το κομμάτι της κοινωνίας παραμένει ανενεργό και αδρανοποιημένο, στερώντας από το εκάστοτε κράτος τη δυνατότητα ανάπτυξης μέσα από το ανθρώπινο κεφάλαιο. Τα διψήφια ποσοστά σε Ισπανία (21,1%), Ιταλία (22,7%), Βουλγαρία (24,6%) και Ελλάδα (23,2%) υπογραμμίζουν εμφατικά την ανάγκη ουσιαστικής παρέμβασης της πολιτείας στην κοινωνική ομάδα των NEETs (6).

Επιδημιολογία της μαθητικής διαρροής

Σύμφωνα με τα στοιχεία του Ινστιτούτου Στατιστικών της UNESCO (UIS) για το σχολικό έτος που έληξε το 2018, περίπου 258 εκατομμύρια παιδιά και νέοι είναι εκτός σχολείου. Το σύνολο αυτό αντιστοιχεί σε 59 εκατομμύρια παιδιά που φοιτούν στην πρωτοβάθμια εκπαίδευση, 62 εκατομμύρια εφήβους που φοιτούν στην υποχρεωτική δευτεροβάθμια εκπαίδευση (Γυμνάσιο) και 138 εκατομμύρια εφήβους που φοιτούν στη μη υποχρεωτική δευτεροβάθμια εκπαίδευση (Λύκειο) (7). Ο Στρατηγικός στόχος της Ευρωπαϊκής Ένωσης που αναφέρεται στη συμμετοχή στην εκπαίδευση αφορά στο πρόβλημα των ατόμων που εγκαταλείπουν πρόωρα τη σχολική εκπαίδευση, με σκοπό τη μείωση του αντίστοιχου ποσοστού σε 10% το 2020 από το 15% του 2010, αυξάνοντας παράλληλα το ποσοστό του πληθυσμού ηλικίας 30-34 ετών που έχει ολοκληρώσει την τριτοβάθμια εκπαίδευση από 31% σε τουλάχιστον 40% το 2020. Ο στόχος αυτός που σχετίζεται με την εκπαίδευση είναι αλληλένδετος με όλους τους στόχους που έθεσε η στρατηγική “Ευρώπη 2020” (8,9,10). Η Λιθουανία, η Σλοβενία, η Πολωνία και το Λουξεμβούργο είχαν τα χαμηλότερα επίπεδα πρόωρης εγκατάλειψης της εκπαίδευσης και της κατάρτισης το 2016 (κάτω από 6,0%). Κατά το 2016, δεκατέσσερα κράτη είχαν φθάσει στον εθνικό τους στόχο (Βέλγιο, Δανία, Ιρλανδία, Ελλάδα, Γαλλία, Ιταλία, Κύπρος, Λετονία, Λιθουανία, Λουξεμβούργο, Αυστρία, Σλοβενία, Φινλανδία και Σουηδία). Η Μάλτα, η Ισπανία και η Ρουμανία είχαν σχετικά υψηλά μερίδια πρόωρης εγκατάλειψης της εκπαίδευσης και της κατάρτισης (πάνω από 15,0%) (11,12). Οι διαφορές μεταξύ των φύλων είναι ευδιάκριτες, καθώς το 2015 το ποσοστό της πρόωρης

067 εγκατάλειψης του σχολείου για τους άνδρες ανήλθε σε 9,5 % ενώ για τις γυναίκες σε 6,4 %. Ωστόσο, η διαφορά μειώθηκε από τις 4,9 ποσοστιαίες μονάδες που ήταν το 2014 στις 3,1 το 2015 και βρίσκεται πολύ κοντά στον μέσο όρο της ΕΕ των 28 (13). Στην Ελλάδα, (4,14) το μεγαλύτερο ποσοστό διαπιστώνεται στην επαγγελματική εκπαίδευση (11%), ενώ ο μεγαλύτερος όγκος μαθητών διαρρέει στο Γυμνάσιο (4.338 μαθητές) με σημαντικά αυξημένο ποσοστό (4,23%) σε σχέση με το Δημοτικό ή το Λύκειο. Ειδικότερα, τα ποσοστά ήταν • Πρωτοβάθμια-δημοτικό (κοόρτη Α΄-Β-Γ΄) ISCED 1: 1,79% • Δημοτικό (κοόρτη Δ΄-Ε΄-Στ΄) ISCED 1: 1,65% • Υποχρεωτική δευτεροβάθμια - Γυμνάσιο ISCED 2: 4,23% • Ανώτερη δευτεροβάθμια - μη υποχρεωτική ΓΕΛ ISCED 3: 1,92% • Δευτεροβάθμια (τυπική) επαγγελματική ΕΠΑΛ ISCED 3: 11,02% Σύμφωνα με την πιο πρόσφατη Έκθεση Παρακολούθησης της Εκπαίδευσης και Κατάρτισης που δημοσιεύθηκε τον Νοέμβριο του 2020 το ποσοστό των ατόμων που εγκαταλείπουν πρόωρα την εκπαίδευση και κατάρτιση, ανήλθε σε 10,2% το 2019. Το ποσοστό αυτό αντιπροσωπεύει πρόοδο κατά 4 εκατοστιαίες μονάδες στη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας. Όσον αφορά στο φύλο, το ποσοστό πρόωρης εγκατάλειψης είναι χαμηλότερο για τα κορίτσια (8,4%) σε σύγκριση με τα αγόρια (11,9%). Τέλος, ορισμένες χώρες έχουν σημειώσει σημαντική πρόοδο, ειδικότερα η Πορτογαλία (20,3 εκατοστιαίες μονάδες), η Ισπανία (13,6 εκατοστιαίες μονάδες) και η Ελλάδα (10,1 εκατοστιαίες μονάδες). (21)

Αιτιακοί και επιβαρυντικοί παράγοντες του φαινομένου

Στη διεθνή βιβλιογραφία διακρίνονται τρεις ομάδες παραγόντων κινδύνου για τη μαθητική διαρροή: • Οι κοινωνικοί/οικογενειακοί παράγοντες, όπως η χαμηλή κοινωνικοοικονομική στάθμη της οικογένειας, η διαφορετική φυλετική και εθνοτική καταγωγή, η οικογενειακή κινητικότητα κ.ά.

• Οι παράγοντες που σχετίζονται με το σχολείο και την εμπειρία του νέου και χαρακτηρίζονται “σχολικοί παράγοντες κινδύνου”, όπως είναι: η υποεπίδοση, οι πολλές απουσίες, τα προβλήματα πειθαρχίας και συμπεριφοράς, η επιβολή ποινών, οι συγκρούσεις με συμμαθητές/τριες, οι προβληματικές σχέσεις με εκπαιδευτικούς κ.ά.

• Οι υποκειμενικοί/ατομικοί παράγοντες που πηγάζουν από την ελλιπή ανάπτυξη των προσωπικών ικανοτήτων και ενδιαφερόντων και το μαθησιακό προφίλ του ατόμου, καθώς και την αυτοδιαχείριση των μηχανισμών που ενεργοποιούνται μέσα στην πορεία προς την ενηλικίωση. Επίσης, σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν οι σχέσεις του ατόμου με τους φορείς που απαρτίζουν την εκπαιδευτική κοινότητα (15,16).

Συνέπειες

Τα τρία επίπεδα στα οποία εμφανίζονται οι συνέπειες της μαθητικής διαρροής είναι το προσωπικό, το κοινωνικό και το οικονομικό. Σε προσωπικό επίπεδο αναχαιτίζεται η προσπάθεια των ατόμων για την επίτευξη ενός καλύτερου επιπέδου ποιότητας ζωής. Ταυτόχρονα, τα άτομα βιώνουν συναισθήματα απογοήτευσης και απελπισίας με αποτέλεσμα να μειώνεται το κίνητρό τους για αντιμετώπιση των δυσκολιών στην πορεία για την είσοδο στην αγορά εργασίας. Η ανεπιτυχής προσπάθεια για επαγγελματική ολοκλήρωση μπορεί να οδηγήσει σε συμπεριφορές απόσυρσης και παραίτησης. Σχετικά με το κοινωνικό επίπεδο παρατηρείται ότι το ποσοστό της ανεργίας σε ευρωπαϊκό επίπεδο αυξάνεται καθώς ενσωματώνονται σε αυτό και οι NEETs. Πιο συγκεκριμένα, πρόσφατα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Επιτροπής (Σεπτέμβριος του 2016) έδειξαν ότι τα άτομα με προσόντα χαμηλού επιπέδου (επίπεδα ISCED 0-2) απασχολούνταν σε ποσοστό 48,5% σε σύγκριση με την επόμενη κατηγορία προσόντων μεσαίου επιπέδου (επίπεδα ISCED 3-4) που το ποσοστό τους ανήλθε στο 56,4%. Επίσης, μεγάλη διαφορά παρατηρείται μεταξύ του χαμηλού και του υψηλού επιπέδου προσόντων (επίπεδα ISCED 5-8) με το δεύτερο να καταγράφει

Σύντομη ανασκόπηση του φαινομένου της πρόωρης εγκατάλειψης του σχολείου

068 ποσοστό της τάξης του 68,7%. Η δυσκολία πρόσβασης σε εκπαιδευτικά πλαίσια και στην αγορά εργασίας από τους NEETs, θα μπορούσε να προκαλέσει κλυδωνισμούς στον κοινωνικό ιστό, λόγω ενδεχόμενης υιοθέτησης παραβατικών συμπεριφορών από μέρους τους (3). Όσον αφορά στο οικονομικό επίπεδο, το φαινόμενο της μαθητικής διαρροής εμποδίζει τις πιθανότητες απόκτησης σταθερού εισοδήματος και διατήρησής του. Επίσης, επιβαρύνεται ο κρατικός προϋπολογισμός με δαπάνες για την οικονομική στήριξη αυτών των ομάδων, καθώς και εμμέσως εξαιτίας της μη αξιοποίησης των ομάδων στο παραγωγικό δυναμικό της χώρας.

Στρατηγικές αντιμετώπισης

Σε πρόσφατες έρευνες σχετικά με την αντιμετώπιση της μαθητικής διαρροής, αναγνωρίζονται τέσσερις βασικές κατηγορίες παραγόντων που δρουν και αλληλεπιδρούν μεταξύ τους: οι ίδιοι οι νέοι, δηλαδή οι μαθητές/τριες, οι γονείς και οι οικογένειες, οι επαγγελματίες που δρουν γύρω από το σχολείο και, τέλος, οι επαγγελματίες/οι φορείς της κοινωνικής πολιτικής, υπηρεσίες, οργανισμοί ή ενώσεις που λειτουργούν σε ποικίλους τομείς (17). Πολλά εκπαιδευτικά προγράμματα, τα οποία συμβάλλουν στη μείωση της μαθητικής διαρροής, ειδικότερα στο πλαίσιο της κοινότητας αλλά και με μεγαλύτερη εμβέλεια, έχουν εφαρμοστεί εδώ και αρκετές δεκαετίες, διεθνώς αλλά και στη χώρα μας (18). Οι στόχοι είναι πολλαπλοί και καλύπτουν ένα εύρος αναγκών του εκάστοτε πληθυσμού στόχου. Ενδεικτικά μπορούν να αναφερθούν η ενίσχυση της πρόσβασης, της παραμονής και της συστηματικής φοίτησης στην προσχολική αγωγή και η ομαλή μετάβαση στο Δημοτικό Σχολείο, στο Γυμνάσιο, αλλά και στην ανώτερη δευτεροβάθμια=Λύκειο γενική και επαγγελματική εκπαίδευση. Επιπρόσθετα, παρεμβάσεις για τη σχολική ένταξη και την υποστήριξη της τακτικής φοίτησης των μαθητών/τριών και υποστήριξη μαθητών/τριών που έχουν εγκαταλείψει πρόωρα το σχολείο. Τέλος, εφαρμογή προγραμμάτων πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης, επιμόρφωση και ευαισθητοποίηση των στελεχών εκπαίδευσης και των εκπαιδευτικών. Όλα τα παραπάνω, πάντως, ανάλογα με τον τρόπο που τίθενται κάθε φορά, αναπτύσσονται γύρω από τον τριπλό άξονα: πρόληψη, παρέμβαση, αντιστάθμιση. Απαιτείται μία “σφαιρική προσέγγιση του σχολείου”, στο πλαίσιο της οποίας ολόκληρη η σχολική κοινότητα συμμετέχει σε συνεκτικές, συλλογικές και συνεργατικές δράσεις, σε στενή συνεργασία με ενδιαφερόμενα μέρη εκτός σχολείου και την ευρύτερη κοινότητα. Επίσης, το άνοιγμα του σχολείου στην κοινωνία και η ανάπτυξη ενός σταθερού δικτύου συνεργασίας μεταξύ όλων των εμπλεκόμενων φορέων θεωρείται καθοριστικός παράγοντας επιτυχίας (19). Συνολικά, η εκπαιδευτική πολιτική που ασκείται, τόσο στο επίπεδο υπερεθνικών οργανισμών όσο και στο επίπεδο των επιμέρους εθνικών κρατών, όπως και στη χώρα μας, περιστρέφεται γύρω από το παγκόσμιο αίτημα για συμπεριληπτική και ποιοτική “Εκπαίδευση για όλους” (Εducation For All - EFA), όπως διακηρύσσεται από την UNESCO. Ιδιαίτερη μέριμνα λαμβάνεται σταθερά για τα πιο ευάλωτα και μη προνομιούχα παιδιά με την ευθύνη της εκπαιδευτικής πολιτικής των επιμέρους χωρών για τη διασφάλιση της εκπαίδευσης ως δημόσιου αγαθού, ιδίως κατά το στάδιο της μεταϋποχρεωτικής εκπαίδευσης (20).

Συμπεράσματα

Η μαθητική διαρροή συνιστά ένα επίκαιρο κοινωνικοοικονομικό φαινόμενο ορατό στην ελληνική εκπαιδευτική πραγματικότητα, το οποίο ωστόσο παρουσιάζει διαχρονικά μια σημαντική μείωση. Εξακολουθεί να απασχολεί την εκπαιδευτική κοινότητα και πρέπει να καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια για την αντιμετώπισή του. Η μείωση της πρόωρης εγκατάλειψης του σχολείου θα έδινε τη δυνατότητα θωράκισης των νέων με γνώσεις και δεξιότητες για να αντιμετωπίσουν το μέλλον. Παρόλο που έχει σημειωθεί ικανοποιητική πρόοδος προς την επίτευξη του κοινού πρωταρχικού στόχου, της στρατηγικής “Ευρώπη 2020”, εξακολουθούν να υπάρχουν περισσότερα από 4,4 εκατ. μαθητών που εγκαταλείπουν πρόωρα το σχολείο στην Ευρώπη.

069

Η συνεχής παρακολούθηση, μελέτη και ερμηνεία του φαινομένου, ξεχωριστά για την ελληνική πραγματικότητα, αλλά και σε ευθεία σύγκριση με τις υπόλοιπες χώρες της ΕΕ τίθεται στο επίκεντρο της εκπαιδευτικής κοινότητας. Εκσυγχρονισμός των μεθοδολογικών εργαλείων, επικαιροποίηση των δεδομένων και συσχέτισή τους με σύγχρονα κοινωνικά φαινόμενα (οικονομική κρίση, κοινωνικές ανισότητες, ρατσισμός, έμφυλη βία, εξαρτήσεις, εκφοβισμό κ.λπ.), αξιόπιστη καταγραφή και έγκυρη ερμηνεία των δεδομένων της μαθητικής διαρροής, δεν είναι δυνατόν να υπάρξουν χωρίς την εφαρμογή ενός μακρόπνοου στρατηγικού σχεδιασμού σε συνεργασία με τους Ευρωπαίους εταίρους. Ο σκοπός όλων κοινός: ένα σχολείο στο οποίο εφαρμόζονται οι αρχές της ισότητας, του σεβασμού στη διαφορετικότητα και η έμφαση στη συλλογικότητα, ένα σχολείο που δεν αφήνει ούτε έναν/μία μαθητή/τρια να “διαρρεύσει”.

Βιβλιογραφία

1. ΟΕCD. (2016). Education at a Glance 2016: ΟΕCD Indicators. Paris: ΟΕCD Publishing. Η συγκεκριμένη έκθεση επικαλείται τα αποτελέσματα της Συνόδου της Γ.Σ. του ΟΗΕ στη Νέα Υόρκη τον Σεπτέμβριο του 2015, η οποία υιοθέτησε το σχετικό Ψήφισμα σχετικά με τους Στόχους Βιώσιμης Ανάπτυξης, Στόχος 4: Ποιοτική Εκπαίδευση (Bλ. υποσημείωση αριθ. 3).

2. Mouzelis, N. (1998). Multi-cultural Europe: conceptualizing complexity on the sociocultural and educational levels. Στο A. Μ. Kazamias & M. G. Spillan (eds). Education and the Structuring of the European Space. Athens: Sirios 3. Ευρωπαϊκή Επιτροπή. (2016). Νέο Θεματολόγιο Δεξιοτήτων για την Ευρώπη. Συνεργασία για την ενίσχυση του ανθρώπινου δυναμικού, της «απασχολησιμότητας» και της ανταγωνιστικότητας. COM (2016). Ευρωπαϊκή Επιτροπή Βρυξέλλες, 10.6.2016 ... - europa.eu ec.europa.eu › rep › 2016 › 1-2016-381-EL-F1-1 4. Παπαδοπούλου, Ε., Καραγιάννη, Ε., Καρναβάς, Β., Κουτίδου, Ε., Καπετανάκης, Ι.

(2017). Η Μαθητική Διαρροή στην Ελληνική Πρωτοβάθμια και Δευτεροβάθμια Εκπαίδευση. Αθήνα: Ινστιτούτο Εκπαιδευτικής Πολιτικής - Παρατηρητήριο για τα θέματα καταγραφής και αντιμετώπισης της Μαθητικής Διαρροής. Webpage: http://www.iep.edu.gr/index.php/el/ paratiritirio-gia-ti-mathitiki-diarroi 5. Παιδαγωγικό Ινστιτούτο. (2006). Η Μαθητική Διαρροή στη Δευτεροβάθμια Εκπαίδευση (Γυμνάσιο, Ενιαίο Λύκειο, ΤΕΕ). Αθήνα: Παιδαγωγικό Ινστιτούτο.

6. Φωτόπουλος, Ν. (2013). Το πρόβλημα των ΝΕETs και η ελληνική πραγματικότητα. Αναζητώντας λύσεις στη Ελλάδα του Μνημονίου. Στο Ν. Παπαδάκης (Επιμ.). Βαρόμετρο Απόντων: Οι ΝΕΕΤs (Young People Not in Education, Employment or Training) στην Ελλάδα. Αθήνα: Σιδέρης. Ο όρος ΝΕETs είχε εισαχθεί στη βιβλιογραφία και σε πολιτικό επίπεδο στο Ηνωμένο Βασίλειο στα τέλη της δεκαετίας του 1990 (συγκεκριμένα το 1999) 7. Out-of-School Children and Youth στο: http://uis.unesco.org/en/topic/out-school-childrenand-youth 8. European Commission/Directorate General for Education and Culture. (2002). Education and Training in Europe: diverse systems, shared goals for 2010. The Work Programme on the future objectives of education and training systems. Brussels: European Commission.

9. Eurostat, Smarter, greener, more inclusive? - Indicators to support the Europe 2020 strategy, Publications Office of the European Union, Luxembourg 10. “Παρακολούθηση της Εκπαίδευσης και της Κατάρτισης” (2015) Ευρωπαϊκή Επιτροπή/ Ευρωπαϊκό Συμβούλιο. (2015), op.cit.

11. Decrease in “early school leavers” in the EU continues, Webpage: https://ec.europa.eu/ eurostat/web/products-eurostat-news/-/EDN-20170908-1 12. Cedefop (2018). How many young people leave education and training too early? Indicator 3010: early leavers from education and training, (2017 update) In: Cedefop. Statistics and indicators: Statistics and graphs. Webpage: http://www.cedefop.europa.eu/en/publications-andresources/statistics-and-indicators/statistics-and-graphs/28-how-many-youngpeople 13. Πηγή: Ευρωπαϊκή Επιτροπή. (2016γ). Έκθεση παρακολούθησης της εκπαίδευσης και της κατάρτισης του 2016 – Ελλάδα. Βρυξέλλες: Ευρωπαϊκή Επιτροπή 14. Πληροφοριακό σύστημα Myschool (Ιαν.2017), επεξεργασία: Παρατηρητήριο Μαθητικής

Σύντομη ανασκόπηση του φαινομένου της πρόωρης εγκατάλειψης του σχολείου

070 Διαρροής ΙΕΠ 15. De Witte, K., Cabus, S., Thyssen, G., Groot, W. & Van den Brink, H. M. (2013). A critical review of the literature on school dropout. Educational Research Review 10, 13–28 και Fortin, L., Royer, É., Potvin, P, Marcotte, D. & Yergeau, É. (2004). La prédiction du risque de décrochage scolaire au secondaire: facteurs personnels, familiaux et scolaires. Revue canadienne des sciences du comportement, 36 (3), 219-231 16. Εθνικό Κέντρο Κοινωνικών Ερευνών/Δ. Μπαλούρδος, Ν. Σαρρής, Α. Τραμουντάνης & Μ. Χρυσάκης (Επιμ.). (2014). Ευάλωτες Κοινωνικά Ομάδες και διακρίσεις στην αγορά εργασίας. Αθήνα: Παπαζήσης 17. Guigue, Μ. (2013). Les déchirements des institutions éducatives. Jeux d'acteurs face au décrochage scolaire. Paris: L'Harmattan 18. Ενδεικτικά αναφέρονται από το ΕΣΠΑ 2014-2020, το πρόγραμμα “Ένταξη και εκπαίδευση των μουσουλμανόπαιδων”, πράξη υλοποιούμενη από το Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών (Ε.Κ.Π.Α.) σε σύμπραξη με το Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης (Α.Π.Θ.), που θα διανύσει την πέμπτη φάση του, καθώς επίσης το πρόγραμμα “Ένταξη και εκπαίδευση των παιδιών Ρομά” από το Ε.Κ.Π.Α.με συμπράττοντες φορείς το Α.Π.Θ. και το Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας (Π.Θ.)

19. European Cοmmission/EACEA/Eurydice/Cedefop. (2014). Tackling Early Leaving from Education and Training in Europe. Strategies, Policies and Measures. Eurydice and Cedefop Report. Luxembourg: Publications Office of the European Union 20. Unesco. (2015). Rethinking Education. Towards a global common good? Paris: Unesco 21. Έκθεση παρακολούθησης της εκπαίδευσης και της κατάρτισης (2020), Σύνοψη https:// op.europa.eu/el/publication-detail/-/publication/ffe652f6-249a-11eb-9d7e-01aa75ed71a1/ language-el/format-PDF/source-172905496

071

ΑΡΘΡΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

072

Ανατομική: σελίδες από την ιστορία της Γ. Παπαδάκης, Μ. Παπαδάκη (ιατροί)

1.- Προλεγόμενα: Η διά της ανατομής σπουδή της μακροσκοπικής κατασκευής του ανθρωπίνου σώματος (Ανατομική) είναι προϋπόθεση για την κατανόηση της λειτουργίας του και κλάδος ιδρυτικός της πολυσυλλεκτικής, πλην αυτοτελούς, ιατρικής επιστήμης και τέχνης. Η συνδυαστική αποτίμηση δομής και λειτουργίας επιτρέπει τον διαχωρισμό του "φυσιολογικού" από το "παθολογικό" που, στην καθημερινή πρακτική, ισοδυναμεί με τον διαχωρισμό της υγείας από την αρρώστια1. Χωρίς επαρκείς ανατομικές γνώσεις, ο γιατρός είναι αδύνατον να καθορίσει την τοπογραφία της νόσου, να εικάσει τα ενδεχόμενα δομικά και λειτουργικά επακόλουθά της και να μεθοδεύσει περαιτέρω διαγνωστικές και θεραπευτικές ενέργειες. Στην εισαγωγή της κλασσικής "Ανατομικής του Ανθρώπου" του Γ. Σκλαβούνου (1906) διαβάζομε: "ουδείς ήθελε δυνηθή ποτε να λάβη αμυδράν ιδέαν των λειτουργιών του οργανισμού τ.έ. της φυσιολογίας, ουδέ να διαγνώση νόσον ή να ιατρεύση πάσχοντα ανθρώπινον οργανισμόν, εάν είναι άμοιρος πάσης γνώσεως της κατασκευής αυτού". Η Ανατομική ή Ανατομία ή Ανθρωποτομία2 πραγματεύεται, κατά πρώτον, τα περί των αδρών στοιχείων του σώματος (τμημάτων, συστημάτων, οργάνων) και μάλιστα τα περί της θέσεως, συστάσεως (σκληρό-μαλακό), μεγέθους, μορφής (σχήματος), σχέσεων, αγγειώσεως και εννευρώσεώς των. Ο ανατόμος, εντούτοις, ως βιολογικός επιστήμων (biological scientist), δικαιούται να επεκτείνει την έρευνά του και πέραν των περιγραφικών αυτών χαρακτήρων: στην οντογονική-εμβρυϊκή τους εξέλιξη (εμβρυολογία), στην προσδοκώμενη, εκ της κατασκευής, λειτουργία (φυσιολογία), και στην ιστική, κυτταρική ή και μοριακή υφή τους (ιστολογία κυτταρολογία - βιολογία). Οι επιστημονικοί αυτοί χώροι έχουν, φυσικά, αυτονομηθεί στην εποχή μας ενώ και η Ανατομική έχει εμπλουτισθεί, από την τεχνολογία, με έξοχες απεικονιστικές μεθόδους που έχουν το μέγιστο πλεονέκτημα να παρουσιάζουν το ανθρώπινο σώμα σε ζώσες και εξατομικευμένες μορφές/τομές του και όχι στις πτωματικές, παραμορφωμένες όψεις του με την περίτεχνη ορολογία και τις λεπτομερείς περιγραφές που βασάνιζαν τους παλαιότερους φοιτητές της Ιατρικής! Παρά ταύτα, ακόμη και σήμερα, ελάχιστες ιατρικές Σχολές περιορίζονται στη διδασκαλία του μαθήματος χωρίς την ανατομή πτώματος (curriculum without any cadaver).

1. Φυσιολογικό – υγιές / Παθολογικό - άρρωστο: η αντιστοίχιση θεωρείται αυτονόητη και οι όροι χρησιμοποιούνται αδιακρίτως προκειμένου να δηλωθεί η άρτια ή μη δομή ή/και λειτουργία μέρους ή του όλου οργανισμού (σωματικού, συναισθηματικού, νοητικού). Κατά το Μ.Λ. Δημητράκου, ο όρος "φυσιολογικός" σημαίνει, μεταξύ άλλων, και τον "κατά την υγιά φύσιν υπάρχοντα, γινόμενον ή εξελισσόμενον", κατ' αντίθεσιν πρός τον όρο "παθολογικός", άποψη που συνηγορεί υπέρ της ταυτοσημίας. Υπάρχουν όμως και αντιρρήσεις. Σύμφωνα με αυτές το δίδυμο 'φυσιολογικό - παθολογικό' αναφέρεταi σε αντικειμενικό (μετρήσιμο) 'μέγεθος' (π.χ. αριθμός χρωματοσωμάτων ή γονιδίων, θερμοκρασία, ύψος-βάρος σώματος, περίμετρος κεφαλής, αρτηριακή πίεση, αριθμός καρδιακών παλμών κ.α.) αντιπροσωπεύει δε, συνήθως, γενετικό δεδομένο ή κάποιο μέσο όρο με μία ή δύο σταθερές αποκλίσεις από αυτόν. Το δίδυμο 'υγεία – αρρώστια' ενέχει το υποκειμενικό (μη μετρήσιμο) αίσθημα ευεξίας ή δυσφορίας δηλαδή απουσίας η παρουσίας των συμπτωμάτων της νόσου, όπως αυτά αναφέρονται από τον ασθενή, και είναι αντικειμενικό μόνο κατά την παρουσία ή απουσία των σημείων της, όπως αυτά διαπιστώνονται από τον γιατρό. (βλ. P. Thomson, R. E. G. Upshur, Φιλοσοφία της Ιατρικής, μτφ. Γιώργος Μαραγκός, Παν/κές εκδόσεις Κρήτης).

2. Από τους τρείς όρους, περισσότερο εν χρήσει είναι ο όρος "Ανατομική" (ενν. επιστήμη, σπουδή). Ο τρίτος (Ανθρωποτομία), εδημιουργήθη κατ΄αναλογίαν των όρων Ζωοτομία και Φυτοτομία, που αναφέρονται όμως σε ζώντες οργανισμούς και μόνο για πειραματισμό ή μελέτη, απαντάται δε σπανιώτατα.

FROM THE HISTORY OF MEDICINE

073 Σε παλαιότερες εποχές, βεβαίως, οι ανατόμοι όχι μόνο εθεωρούντο αρμόδιοι για όλα τα παραπάνω αλλά μπορούσαν να ασκούν παραλλήλως καθήκοντα χειρουργού, μαιευτήρα, παθολόγου ή οδοντιάτρου και να ενσωματώνουν - όπως άλλωστε κάθε γιατρός - στην επιστημονική τους κατάρτιση γνώσεις, συχνά σημαντικές, από τη φιλοσοφία, τη θεολογία, τα μαθηματικά, τις καλές τέχνες και άλλα πεδία των επιστημών και των τεχνών. Καθώς μάλιστα τα όρια επιστημών και αρμοδιοτήτων ήσαν ακόμη συγκεχυμένα συνέβαινε και το αντίθετο να συμβάλλουν δηλαδή στην ανατομική έρευνα ζωγράφοι κληρικοί, αρχιτέκτονες και... ποιητές! Η Ανατομική στην εποχή μας είναι, ίσως, η λιγότερο προβεβλημένη ιατρική συνιστώσα. Η πολυκύμαντη ιστορία της, όμως, συμμετέχει ενεργώς στη δημιουργία του ιατρικού έπους διά μέσου των αιώνων. Όπως όλες οι ιστορίες, περιλαμβάνει περιόδους στασιμότητας και οπισθοδρομήσεως, αλλά και ομαλής έως εκρηκτικής προόδου. Μερικά σημαντικά γεγονότα, κυρίως προόδου, από την αρχαιότητα ως τις αρχές του 20ου αι., περιλαμβάνει η παρούσα σύντομη, κατά το δυνατόν, ανασκόπηση.

2.- Από την αρχαιότητα ως την Αναγέννηση: Η αφετηρία της Ανατομικής πρέπει να αναζητηθεί στην αρχαία και αλεξανδρινή Ελλάδα και στους πολιτισμούς της Ανατολής (Αίγυπτος, Μεσοποταμία, Περσία, Ινδία, Κίνα) είχε δε ως βάση τραύματα, κυρίως πολεμικά, επί ανθρώπων, τυχαίες εκταφές ή ατελείς καύσεις πτωμάτων και συγκριτικές (αναλογικές) παρατηρήσεις επί ζώων. Αν και τις ταριχεύσεις στην αρχαία Αίγυπτο ανελάμβαναν ειδικευμένοι ιερείς-τεχνίτες και όχι γιατροί, οι τελευταίοι - όπως αποκαλύπτουν οι πάπυροι των Edwin, Smith και Ebers (3000 π.Χ.) - επωφελήθηκαν από αυτές για να εμπλουτήσουν τις ανατομικές γνώσεις τους. Κατά τον Αγύπτιο ιστορικό Μανέθωνα (3ος αι.π.Χ.), ακόμη και Φαραώ είχαν εκδηλώσει ενδιαφέρον για σχετικές με την κατασκευή του ανθρωπίνου σώματος έρευνες και πληροφορίες. Από τη βαθιά αρχαιότητα, ο σεβασμός προς τον νεκρό απαγόρευε, γενικώς, οποιαδήποτε κακομεταχείριση του πτώματός του και, φυσικά, την ανατομή. Αυτό δεν εμπόδισε τον Όμηρο να αναφερθεί στον τένοντα που σήμερα ονομάζομε "Αχίλλειο"3 και να εντοπίσει τη ρίζα του μηρού ως έδρα των παχυτέρων μυών του σώματος: "πρυμνόν4 σκέλος ένθα πάχιστος μυών ανθρώπου πέλεται, Ιλ.Π/315". Στις ιερές “Βέδες” των Ινδών υπάρχουν περιγραφές σπλάγχνων (καρδιάς) που συχνά εκπλήσσουν με την ακρίβειά τους ενώ στην Κίνα, οι πρωιμότερες ανατομικές πληροφορίες περιέχονται στην κλασσική ιατρική του κίτρινου αυτοκράτορα (475-221 π.Χ.). Στο "Περί τόπων των κατ' άνθρωπον" του Ιπποκρατικού corpus αναφέρεται ότι θεμέλιο της ιατρικής είναι η ανατομία: "Φύσις (υπόσταση, κατασκευή) δε του σώματος, αρχή του εν τη ιατρική λόγου (ιατρικού συλλογισμού) 2,1". Σε αυτοτελές μονοσέλιδο με τον τίτλο "Περί Ανατομής" υπάρχουν αναφορές στα όργανα λαιμού, θώρακα και κοιλίας ενώ το, επίσης σύντομο, "Περί καρδίης" θεωρείται έξοχη ανατομική πραγματεία: "Καρδίη σχήμα μεν οκοίη πυραμίς, χροιήν δε κατακορής φοινικέα. Και περιβεβλέαται χιτώνα λείον·και έστιν εν αυτέω υγρόν σμικρόν οποίον ούρον…γεγένηται δε τούτου ένεκα, όπως άλληται ρωσκομένως εν φυλακή·..1,1-4" (Η καρδιά μοιάζει με πυραμίδα και έχει βαθύ κόκκινο χρώμα. Περιβάλλεται από ένα λείο χιτώνα που περιέχει λίγο υγρό όμοιο με ούρα. Αυτό γίνεται για να πάλλεται

3 Με το όνομα του Αχιλλέα συνδέεται η δημώδης φράση "Αχίλλειος πτέρνα" και ο ανατομικός όρος "Αχίλλειος τένων". Η πρώτη υπονοεί ένα ευπαθές αλλά κρυφό σημείο σε ένα ισχυρό και φανερό σύνολο προέκυψε δε από τον αρχαίο μύθο σύμφωνα με τον οποίο η Θέτις, μητέρα του ήρωα, προκειμένου να τον καταστήσει άτρωτο, τον βύθισε στα ύδατα της πηγής της Στυγός κρατώντας τον από τη μιά φτέρνα που έμεινε έτσι στεγνή και, επομένως, τρωτή. Εκεί, λέγεται ότι εστόχευσε ο Πάρις προκαλώντας τον θάνατό του. Η προέλευση του ανατομικού όρου δεν αναφέρεται, τουλάχιστο στα πιό γνωστά Λεξικά (Δημητράκου, Μπαμπινιώτη κ.α.). Κατά τη γνώμη μας, θα πρέπει να αναζητηθεί στους στίχους 396-397 της ραψωδίας Χ της Ιλιάδας όπου περιγράφεται ο τρόπος με τον οποίο ο Αχιλλέας έδεσε το πτώμα του Έκτορα πίσω από το άρμα του για να το περιφέρει, πανηγυρίζοντας τη νίκη του στη θρυλική μονομαχία: "αμφοτέρων μετόπισθε ποδών τέτρηνε τένοντε/ ες σφυρόν εκ πτέρνης, βοέους δ' εξήπτεν ιμάντας". Και σε μετάφραση του Ιακώβου Πολυλά: "των δυό ποδιών του ετρύπησε τα νεύρ΄από τες φτέρνες/ ως τ' αστραγάλι, και λουριά τους πέρασε από μέσα". Δικαιότερο, ίσως, θα ήταν ο ισχυρότερος τένων του ανθρωπίνου σώματος να φέρει το όνομα του Έκτορα..

4. Το τελευταίο, προς τη λεκάνη συνδεόμενο, τμήμα του μηρού.

Ανατομική: σελίδες από την ιστορία της

074 δυνατά και με ασφάλεια). Ο Ιπποκράτης φαίνεται να είχε αρκετές γνώσεις και για τον σκελετό, τον εγκέφαλο, τα αισθητήρια όργανα, τα αιμοφόρα αγγεία και τα νεύρα5 "ελέγετο" δε ότι είχε αφιερώσει στον ναό του Απόλλωνος χάλκινο σκελετικό ομοίωμα που είχε κατασκευασθεί με τις οδηγίες του: "Εν τοις αναθήμασι του Απόλλωνος μίμημα ήν χαλκούν χρονιωτέρου κατερρυηκότος τε ήδη τας σάρκας και τα οστά υπολειπομένου μόνα· ανάθημα δε υπό Δελφών Ιπποκράτους ελέγετο είναι ιατρού". (Παυσανίας Χ,2). Ο Πραξαγόρας από την Κώ (4ος αι. π.Χ.) διέκρινε πρώτος τη διαφορά μεταξύ φλεβών και αρτηριών που, μέχρι τότε, εφέροντο με το κοινό όνομα "φλέβες" (= αιμοφόρα αγγεία) ενώ ο σύγχρονός του Διοκλής από την Κάρυστο ήταν, κατά τον Γαληνό, ο πρώτος που έγραψε βιβλίο περί ανατομίας. Συστηματική ανατομή σε ανθρώπινο σώμα επιχειρείται για πρώτη φορά σε πτώματα καταδίκων από τους Αλεξανδρινούς Ηρόφιλο και Ερασίστρατο. Ο Ηρόφιλος (περί το 300 π.Χ.) διέκρινε τα νεύρα από τους τένοντες6, επίστευε ότι το τοίχωμα των αρτηριών είναι 6 φορές παχύτερο από εκείνο των φλεβών, ανέταμε τον εγκέφαλο (ληνός του Ηροφίλου) και έδωσε το όνομα "δωδεκαδάκτυλος απόφυσις" στην αρχή του λεπτού εντέρου. Ο συνομήλικός του Ερασίστρατος ασχολήθηκε επίσης με τον εγκέφαλο και επίστευε ότι ο αέρας (πνεύμα) εισέρχεται διά της αναπνοής και διαχέεται στο σώμα μέσω των πνευμονικών φλεβών και των αρτηριών. Απεκάλεσε μάλιστα το δεύτερο τμήμα του αναπνευστικού συστήματος "τραχείαν αρτηρίαν7", όρος που διετηρήθη ως τα μέσα και πλέον του 20ου αιώνα. Σημαντικές ήσαν οι παρατηρήσεις του και επί των μηνοειδών καρδιακών βαλβίδων που εξασφαλίζουν τη μονόδρομη ροή του αίματος. Οι γνώσεις για το σώμα συμπληρώνονταν στην αρχαιότητα και από την προσεκτική παρατήρηση της εξωτερικής εμφανίσεώς του στα λουτρά, τα θέατρα, τις παλαίστρες και τους ναούς. Με βάση την παρατήρηση και τη λήψη εκμαγείων σμιλεύονταν οι απαράμιλλες λεπτομέρειες και αναλογίες στα θαυμαστά αγάλματα των σημερινών Μουσείων.

Ο Γαληνός (Aelius ή Claudius Galenus, 2ος αι. μ.Χ.) είναι η ιατρική αυθεντία των Ρωμαϊκών και Αραβικών χρόνων. Πολυγραφότατος και θαυμαστής του Ιπποκράτους διεμόρφωσε ανατομο-φυσιολογικές απόψεις (συχνά λανθασμένες) με βάση ανατομές σε χοίρους, σκύλους και πιθήκους αλλά και ανατριχιαστικές εμπειρίες από τη θέση του ως γιατρού των Ρωμαίων μονομάχων. Το κύρος και η δογματική επιβολή των απόψεών του είχαν, τελικώς, αρνητική επίπτωση αφού ανέκοπταν κάθε διάθεση για έρευνα και αναθεώρηση τυχόν εσφαλμένων ιατρικών δοξασιών. Για 15 περίπου αιώνες, όταν διαπιστώνονταν διαφορές από τις ανατομικές περιγραφές του Γαληνού, δεν έλεγαν ότι εκείνος έσφαλλε αλλά ότι "η φύσις παρήλλαξεν"! Άλλοι γιατροί-ανατόμοι της ίδιας ιστορικής περιόδου ήσαν ο Ρούφος ο Εφέσιος (που έγραψε "Περί της ονομασίας των του ανθρώπου μορίων") και ο επίσης Εφέσιος, Σωρανός (διάσημος μαιευτήρας που έγραψε "Περί μήτρας και αιδοίου γυναικείου"). Στον μεσαίωνα οι ανατομικές γνώσεις των γιατρών ήσαν, γενικώς, "μια ασαφής και μη δημιουργική ανάμνηση των γνώσεων της κλασσικής εποχής"8. Μεταξύ 6ου και 12ου μ.Χ. αι. στις Ινδίες αναφέρονται ανατομές επί πτωμάτων και στην Κίνα καλλιτέχνης γιατρός απεικονίζει εσωτερικά όργανα σε πτώματα θανατοποινητών. Η πρόοδος στην Ευρώπη αρχίζει, ουσιαστικώς, τον 13ο αιώνα με τη χαλάρωση των απαγορεύσεων από τους αυτοκράτορες της εποχής και τη μεταπήδηση από την ιατρική των μοναστηριών στην ιατρική των πανεπιστημίων (Πάδοβα, Σαλέρνο, Μονπελλιέ, Παρίσι κ.α.). Επισήμως, ανατομές για ιατρικούς σκοπούς επετράπησαν για πρώτη φορά στη Γερμανία το 1240 από τον αυτοκράτορα Φρειδερίκο τον

5. Βλ. Παναγιώτου Δημακοπούλου, Αι ανατομικαί γνώσεις της Ιπποκρατικής Σχολής. Αθήναι 1968. Διατριβή επί διδακτορία.

6. Ακόμη και σήμερα, στη διατροφική πρακτική, πολλοί αποκαλούν "νεύρο" κάποιον τένοντα σε μερίδα βρωσίμου κρέατος.

7. Στα σύγχρονα εγχειρίδια Ανατομικής το επίθετο "τραχεία" (ανώμαλη και σκληρή στην αφή) έχει ουσιαστικοποιηθεί και το "αρτηρία" παραλείπεται.

8. Βλ. Αθανάσιος Καρακλής, "Η εξέλιξη της Ανατομίας στις Ευρωπαικές Ιατρικές Σχολές του Μεσαίωνα και της Αναγέννησης" Διδακτορική Διατριβή, 2017

075 Β΄ και ακολούθησε δημοσίευση βιβλίων Ανατομικής από τους Ιταλούς χειρουργούς G. Saliceto (1210-1277) και M. Luzzi (1270-1326). Ο πρώτος, που ήταν και διπλωμάτης, με το βιβλίο του “Chirurgia”, θεωρείται θεμελιωτής της τοπογραφικής ή χειρουργικής ανατομικής. O δεύτερος είναι ο συγγραφέας της “Anatomia corporis humani”, εγχειριδίου που χρησιμοποιήθηκε σε πολλές ιατρικές σχολές για τρείς και πλέον αιώνες. Οι ανατομές γίνονταν συχνά δημοσίως και ξεκινούσαν από την κοιλία που εθεωρείτο υποδεέστερη των άλλων δύο τμημάτων του σώματος (κεφαλής, θώρακος).

3.- Αναγέννηση: Την περίοδο της Αναγεννήσεως και του Διαφωτισμού (14ος-18ος αι.) οι γιατροί βρίσκουν ολοένα και περισσότερο ανεπαρκείς τις αρχαίες αντιλήψεις για την αρρώστια και την ερμηνεία της. Ενώ η συμπτωματολογία, η κλινική σημειολογία και η θεραπευτική παρέμεναν λίγο-πολύ σταθερές, στον τομέα της αιτιολογίας μόνο η μεταθανάτιος ανατομική διερεύνηση παρείχε ελπίδες για τον εντοπισμό, αν όχι του αιτίου, τουλάχιστο της έδρας και του δομικού αποτελέσματος της νόσου. Πρωτοπόροι στην αντίληψη αυτή ήσαν τον 16ο και 17ο αιώνα οι Ιταλοί και τον 18ο οι Άγγλοι. Σημαντική ήταν η απόφαση του Αγγλικού Κοινοβουλίου να επιτρέπεται η ανατομή σε "αζήτητα" πτώματα ενώ μέχρι τότε επιτρεπόταν μόνο σε εκτελούμενους βαρυποινίτες. Η απόφαση προκάλεσε έντονες αντιδράσεις εθεωρήθη ως ύβρις προς τους φτωχούς ενώ πολλοί κληρικοί ισχυρίστηκαν ότι αυτό θα δυσκόλευε τον νεκρό κατά τη δευτέρα παρουσία!

Τα σημαντικότερα ιατρο-ανατομικά γεγονότα της Αναγεννησιακής περιόδου ήσαν τρία: α) Η αμφισβήτηση της αυθεντίας του Γαληνού: Προς το τέλος του 15ου αι., ο Leonardo da Vinci (1452-1519) ασχολείται - μεταξύ άλλων - και με την κατασκευή του ανθρωπίνου σώματος. Ο διάσημος ήδη καλλιτέχνης παίρνει άδεια να διενεργήσει νεκροτομές και απεικονίζει στους 240 και πλέον ανατομικούς πίνακές του τον σκελετό, το μυϊκό, νευρικό και αγγειακό σύστημα. Δεν συναντά όμως τους χυμούς του Ιπποκράτους και του Γαληνού στις σχισμές και τις κοιλίες του εγκεφάλου, την καρδιά και το ήπαρ. Διαχωρίζει επίσης το αναπνευστικό από το κυκλοφορικό σύστημα τα οποία, κατά τον Γαληνό, ήσαν ενιαία. Πενήντα χρόνια αργότερα, το 1543, ο Φλαμανδός Andreas Vesalius (1514-1564) δημοσιεύει το περίφημο έργο του "De humani corporis fabrica" (Περί της κατασκευής του ανθρωπίνου σώματος) στο οποίο, μεταξύ άλλων, αναφέρει ότι στις ανατομές του δεν συνήντησε πόρους στο καρδιακό (μεσοκολπικό) διάφραγμα ούτε "θαυμάσιον δίκτυον" στον εγκέφαλο όπως υπεστήριζε ο Γαληνός. Μολονότι, για να αμβλύνει τις αντιδράσεις απέδωσε τα διαφορετικά ευρήματα στο γεγονός ότι ο Γαληνός ανέτεμνε ζώα και όχι ανθρώπους, οι οπαδοί του τελευταίου επέμεναν στις θέσεις τους. Ο Vesalius συμβιβάστηκε, εν τέλει, με την άποψη ότι το αίμα μετέβαινε από τη μια στην άλλη καρδιακή κοιλότητα διαχεόμενο (diffused) μέσω του ακεραίου μεσοκολπικού διαφράγματος. Η πίστη στα Γαληνικά θέσφατα υπερίσχυσε και ο επίσης διάσημος ανατόμος της εποχής J. Sylvius, δάσκαλος και ήδη επικριτής του Vesalius, δημοσίευσε άρθρο ισχυριζόμενος ότι ο Γαληνός είχε δίκιο στις πρό 1400 ετών αντιλήψεις του αλλά, εν τω μεταξύ… η δομή του ανθρωπίνου σώματος είχε μεταβληθεί! Το 1564 ο Vesalius κατηγορήθηκε ότι ανέταμε άνθρώπινο "πτώμα" του οποίου η καρδιά έπαλλε ακόμη. Θεωρήθηκε μάγος, καταδικάστηκε από την Ιερά Εξέταση σε θάνατο διά πυράς και σώθηκε με βασιλική χάρη. Προς εξαγνισμόν υπεχρεώθη σε προσκύνημα στους Αγίους Τόπους. Κατά την επιστροφή, το πλοίο ναυάγησε κοντά στη Ζάκυνθο ο Vesalius σώθηκε, αποβιβάστηκε στο νησί όπου και πέθανε σε ηλικία 50 ετών. To 2014 στη Ζάκυνθο έγιναν εκδηλώσεις προς τιμήν του και στήθηκε το άγαλμά του9. Άλλοι διάσημοι ανατόμοι της ίδιας περιόδου είναι ο Γάλλος J. Sylvius (1478-1555) γνωστός από τον ομώνυμο υδραγωγό (aqueduct of Sylvius) μεταξύ 3ης και 4ης εγκεφαλικής κοιλίας10, 9. Νίκος Βατόπουλος, "Καθημερινή", 3/9/2014 10. Στον Jacobus Sylvius αποδίδεται ο υδραγωγός (αν και πολλοί τον αποδίδουν στον Γαληνό) ενώ η σχισμή μεταξύ μετωπιαίου και βρεγματικού εγκεφαλικού λωβού στον συνεπώνυμό του Γάλλο-Ολλανδό ανατόμο Franciscus Sylvius (1614-1672). Ο J. Sylvius πρόσθεσε στην αριθμητική καταγραφή των ανατομικών στοιχείων (από τον Γαληνό) πολλά από τα ονόματα μυών που χρησιμοποιούνται και σήμερα όπως: βραχιόνιος (brachialis), περονιαίος (peroneus), κνημιαίος (tibialis), σκαληνός (scalenus), δικέφαλος (biceps) κ.α. Γενικώς, η ανατομική ονοματολογία εποίκιλλε μέχρι τον 19ο αι. οπότε δημοσιεύτηκε η πρώτη διεθνής ορολογία στα λατινικά με το όνομα "Νomina anatomica".

Ανατομική: σελίδες από την ιστορία της

076 ο Iταλός B. Εustachi (1580-1638) γνωστός από την ευσταχιανή σάλπιγγα, ο επίσης Iταλός G. Fallopio (1523-1562) γνωστός από τον ομωνυμο πόρο στη βάση του κρανίου και τη σχέση του με το προσωπικό νεύρο, o Φλαμανδός, βοτανολόγος και χειρουργός, A. Spigelius (1578-1625) γνωστός από τον κερκοφόρο (σπιγέλειο) ηπατικό λοβό κ.α. β) Η επανάσταση του μικροσκοπίου:11 Η χρησιμοποίηση του μικροσκοπίου στη μελέτη ανατομικών στοιχείων και χυμών του σώματος (τρίχες, αίμα, λέμφος, ούρα), με πρωτοπόρο τον Iταλό, βιολόγο και προσωπικό γιατρό του Πάπα, M. Malpighi (1628-1694), γρήγορα επεκτάθηκε στην παθολογική φυσιολογία και χώρισε τους γιατρούς σε οπαδούς της παραδοσιακής, (ιπποκρατικής) ιατρικής και νεωτεριστές της ιατρικής επιστημονικής έρευνας. Οι πρώτοι έδιδαν το προβάδισμα στον άρρωστο, οι δεύτεροι στο μικροσκόπιο. Η διαφωνία είχε και τα καλά της. Οι συστηματικές μικρο-ανατομικές έρευνες που ξεκίνησαν οδήγησαν σε σημαντικότατες ανακαλύψεις: Οι Ολλανδοί A. Leeuwenhοek (1632-1723)) και R.D. Graaf (1641-1673) ανακαλύπτουν, ο πρώτος τα σπερματοζωάρια και ο δεύτερος τα ωοθυλάκια ενώ ο, επίσης Ολλανδός J. Swammerdam (1637-1680) διατυπώνει την άποψη ότι η ζωή του ανθρώπου προϋπάρχει του εμβρύου του, στο "σπέρμα" των στωικών και του Leibniz. Ο Swammerdam μελέτησε στο μικροσκόπιο έντομα και χαρακτήρισε βάρβαρη την άποψη ότι ο θεός δημιούργησε τον άνθρωπο αλλά όχι και τις άλλες μορφές ζωής που αποκάλυπτε το νέο όργανο·ήταν, επίσης, ο πρώτος που αναφέρθηκε σε κύτταρα του αίματος (ερυθρά αιμοσφαίρια). Στις αρχές του 17ου αι. ο Ιταλός χειρουργός M.Severino (1580-1656) παρετυμολογεί τον όρο "ανατομία" ερμηνεύοντάς τον ως αναγωγή στο άτομο. Συμφωνώντας, μάλιστα, με τον Δημόκριτο καταλήγει στο συμπέρασμα ότι τα άτομα είναι οι στοιχειώδεις μηχανές που απαρτίζουν τη μεγάλη μηχανή του ζωντανού σώματος. Ο άνθρωπος δεν είναι παρά ένα φυσικο-μηχανικό σύνολο που ενεργοποιείται από τη μυστηριώδη "ψυχή" και λειτουργεί βάσει των φυσικών και μαθηματικών νόμων. Με βάση την αντίληψη αυτή ο Ιταλός γιατρός και μαθηματικός G. Borelli (1608-1679) εξήγησε τη λειτουργία των οστών, μυών και αρθρώσεων ως λειτουργία μοχλών. γ) Η ανακάλυψη της κυκλοφορίας του αίματος: Στις 16 Απριλίου 1616 ο Άγγλος William Harvey (1578-1657), ύστερα από 14 έτη μελέτης του αγγειακού συστήματος 80 διαφορετικών ζώων, ανεκοίνωνε: "Διεπίστωσα ότι με τη δράση της αριστεράς κοιλίας της καρδιάς το αίμα προωθείται σε κάθε σημείο του σώματος κατά τον ίδιο τρόπο που η δεξιά κοιλία στέλνει το αίμα στους πνεύμονες μέσω της πνευμονικής αρτηρίας. Το αίμα αφού προωθηθεί με αυτόν τον τρόπο επιστρέφει μέσω των φλεβών και της κοίλης φλέβας (vena cava) στην αριστερή κοιλία". Δυο χρόνια αργότερα, με το έργο του "Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus" (Ανατομική άσκηση επί της κινήσεως της καρδιάς και του αίματος στα ζώα), ο Harvey επισφράγισε το τέλος της ανατομο-φυσιολογίας του Γαληνού που είχε ξεκινήσει ο Vesalius. Ο τελευταίος είχε μεν παρατηρήσει ότι κάθε μεγάλη αρτηρία συνοδεύεται από αντίστοιχη φλέβα δεν μπορούσε όμως να εξηγήσει τη μεταξύ τους σχέση. Ήδη, από τον Ιπποκράτη, ήταν γνωστό ότι τα αιμοφόρα αγγεία επικοινωνούν μεταξύ τους, η κρατούσα αντίληψη όμως ήταν ότι αυτό γίνεται μέσω πόρων στο μεσοκολπικό διάφραγμα της καρδιάς που ο Vesalius δεν είχε συναντήσει στις έρευνές του. Λόγος για την κίνηση του αίματος μέσα στα αιμοφόρα αγγεία είχε γίνει, εκτός από τον Ιπποκράτη, και από τον Άραβα γιατρό και φιλόσοφο Ibn al-Nafis (1213-1288) καθώς και τον Ισπανό γιατρό, θεολόγο και αστρονόμο M. Serveto (1509-1553). Οι παρατηρήσεις του τελευταίου - που είχε επίσης διαπιστώσει την ακεραιότητα του μεσοκολπικού διαφράγματος –

11. Πολλοί "ερίζουν" περί την εφεύρεση του μικροσκοπίου. Ο σωλήνας του Ολλανδού οπτικού Z.Janssen (1580 – 1638), με δύο συγκλίνοντες φακούς στα άκρα και την παρατηρούμενη μέσω αυτού μεγέθυνση θεωρείται ως το πρώτο μικροσκόπιο. Ο Ολλανδός υφασματέμπορος, λόγιος και αυτοδίδακτος θεμελιωτής της Μικροβιολογίας Α. Leeuwenhoek κατασκεύασε το πρώτο "σύνθετο" (με προσοφθάλμιους και αντικειμενοφόρους φακούς) μικροσκόπιο που χρησιμοποιήθηκε αρχικώς σε μελέτες επι εντόμων, ζωυφίων και μελισσών και ήταν ο πρώτος που είδε μικρόβια (πιθανότατα τη σπειροχαίτη του στόματος) σε μικροσκόπιο με αντικειμενοφόρο πλάκα που κατασκεύασε ο ίδιος.

077 αφορούσαν στην πνευμονική κυκλοφορία: δεξιά κοιλία → πνευμονικές αρτηρίες → πνεύμονες → μείξη αίματος με το "πνεύμα" (αέρα) → επάνοδος στην καρδιά (αριστερή κοιλία) με τις πνευμονικές φλέβες. Ο Serveto, μια πολυσχιδής προσωπικότητα, είχε άσχημο τέλος. Θεωρήθηκε από τους καλβινιστές αιρετικός για τις καινοφανείς και ριζοσπαστικές απόψεις του, όχι μόνο σε ιατρικά αλλά και σε θρησκευτικά θέματα και οδηγήθηκε στην πυρά! Σύμφωνα με την άποψη του Harvey την κίνηση του αίματος εξασφαλίζει όχι ένας μηχανισμός αμπώτιδος/πλημμυρίδος (όπως επιστεύετο) αλλά η συστολο/διαστολή της παρεμβαλλόμενης, μεταξύ αρτηριών και φλεβών, καρδιάς. Οι βαλβίδες που υπάρχουν στην αρχή των μεγάλων αρτηριών επιτρέπουν στο αίμα να κινείται προς μια και μόνη φυγόκεντρη κατεύθυνση. Αφού όμως το αριστερό ήμισυ της καρδιάς δεν επικοινωνούσε με το δεξιό και, σε κάθε παλμό, εξωθούσε προς τα μεγάλα αγγεία (αορτή) 60 περίπου κ. εκ. αίματος το "κενό" θα έπρεπε, λογικώς, να αναπληρώνεται με ισόποσο αίμα που οι περιφερειακές φλέβες έφερναν στη δεξιά καρδία και, μέσω των πνευμονικών αρτηριών και φλεβών του Serveto, στην αριστερά. Μυστήριο παρέμενε πώς το αίμα μετέβαινε από τις περιφερειακές αρτηρίες του σώματος στις φλέβες. Ο Harvey δεν διέθετε μικροσκόπιο υπέθετε όμως ότι έπρεπε να μεσολαβούν κάποια αόρατα αγγεία. Την ύπαρξη των "τριχοειδών" επιβεβαίωσε, το 1661, ο Malpighi, λίγα χρόνια μετά το θάνατο του Harvey. Ένα άλλο μυστήριο - γιατί το χρώμα του αρτηριακού αίματος (ανοιχτό κόκκινο) διαφέρει από εκείνο του φλεβικού (σκοτεινό κόκκινο) - έλυσε ο Άγγλος χημικός και γιατρός J. Mayow (1645-1679). Ο Mayow απέδειξε ότι ο αέρας περιέχει οξυγόνο και αυτό, όταν εμπλουτίζει το φλεβικό αίμα, το μεταβάλλει (κατά το χρώμα) σε αρτηριακό.

Στην αρχαιότητα, μόνο τα μακροσκοπικά στοιχεία του λεμφικού συστήματος (λεμφαδένες και χυλοφόροι πόροι) ήσαν γνωστά.To 1640 o Ιταλός χειρουργός G. Aselli (1581-1625) περιέγραψε το χυλώδες υποκίτρινο υγρό της λέμφου και το 1652, ο Δανός γιατρός, μαθηματικός και θεολόγος T. Bartholin (1616-1680) δημοσίευσε μελέτη για το λεμφικό σύστημα (lymphatic vessels) στο οποίον εντάχθηκαν πολύ αργότερα ο σπλήν, ο θύμος και ο μυελός των οστών. Οι ιπποκρατικοί χυμοί είχαν πιά περιορισθεί στον σίελο, το παγκρεατικό υγρό και τη χολή ενώ οι ζυμώσεις και οι αναβρασμοί θεωρούνταν πηγή των παθολογικών φαινομένων με έδρα το αίμα. Στην Ιατρομηχανική του Severino (Iatromechanics) παρατίθεται πλέον η Ιατροχημεία (Iatrochemistry), με πρωτοπόρο τον F. Sylvius, σύμφωνα με την οποία όλα τα γεγονότα της ζωής, περιλαμβανομένης και της νόσου, είναι αποτέλεσμα χημικών αντιδράσεων που δεν έχουν όμως καμμιά σχέση με την αλχημεία. Η χημική ιατρική αντικαθιστά τη χυμική και, φυσικά, χρησιμοποιεί χημικά φάρμακα. Προς διάκρισιν, τα παραδοσιακά παίρνουν την ονομασία "γαληνικά", όρος που – με την προσωνυμία "σκευάσματα" - διατηρήθηκε ως τις μέρες μας. Ο 17ος αιώνας επεφύλασσε και άλλες εκπλήξεις, μερικές από τις οποίες παραθέτομε: Οι Γερμανοί J. Wirsung (1589-1643) και A. Vater (1684-1751) ανακαλύπτουν, ο πρώτος, τον μείζονα εκφορητικό πόρο του παγκρέατος12, ο δεύτερος το ομώνυμο φύμα και η λειτουργία του αδένα συνδέεται με την πέψη. Ο δεκαεννιάχρονος Ιταλός L. Bellini (1643-1704) περιγράφει τη λειτουργία των νεφρών και προτείνει την ανάλυση των ούρων ως διαγνωστικό βοήθημα. Ο Άγγλος T. Wharton (1614-1673) και ο Δανός ανατόμος, γεωλόγος και επίσκοπος N. Steensen (1638-1686) περιγράφουν τον βαρθώνειο και τον στενωνιανό πόρο των σιελογόνων αδένων (υπογναθίων και παρωτίδος, αντιστοίχως) και ο επίσης Άγγλος N. Highmore (1613-1685) το πασίγνωστο για τις φλεγμονές του ιγμόρειο ή γναθιαίο άντρον (maxillari sinus, antrum of Highmore)·θεραπεύει μάλιστα την πρώτη ιγμορίτιδα με αφαίρεση του ομόπλευρου κυνόδοντα. Τέλος, ο Άγγλος T. Willis (1621-1675) στο μνημειώδες έργο του “Cerebri Anatome" περιγράφει τον ομώνυμο αρτηριακό κύκλο στη βάση του εγκεφάλου και χρησιμοποιεί για πρώτη φορά τον όρο "neurology". Ο Willis δεν κατάφερε να ανακαλύψει την έδρα της ψυχής, που αναζητούσε στον εγκέφαλο, ανακάλυψε όμως τις 6 πρώτες εγκεφαλικές συζυγίες και, συγκρίνοντας τον ανθρώπινο εγκεφαλικό φλοιό με εκείνο των ζώων, απεφάνθει ότι στον πρώτο

12. Ο Ρούφος ο Εφέσιος είχε χαρακτηρίσει το πάγκρεας ως μυστηριώδες όργανο και "σάρκα διαπίμελον (παχειά) και αδενώδη παρά την πρώτην του εντέρου έκφυσιν κειμένην" ο δε Γαληνός το ονόμαζε "καλλίκρεας".

Ανατομική: σελίδες από την ιστορία της

078 εδράζεται η "λογική ψυχή" και συμβαίνουν οι "σπασμοί" που γεννούν τις ανώτερες εγκεφαλικές λειτουργίες. Στην προσπάθεια εντοπισμού της έδρας της ψυχής είχε προηγηθεί ο Ηρόφιλος που είχε τη γνώμη ότι η ψυχή έδρα έχει τις κοιλότητες του εγκεφάλου και ιδιαιτέρως το έδαφος της τέταρτης κοιλίας. Ο Willis ήταν, επίσης, ο πρώτος, στην εποχή του, που είχε παρατηρήσει (1670) τη γλυκιά γεύση των ούρων διαβητικού. Μάλιστα για κάποια περίοδο ο σακχαρώδης διαβήτης ήταν γνωστός με τα ονόματα "γλυκοζουρία" ή νόσος του Willis.

4.- 18ος και 19ος αι.: Το επίπεδο ανεβαίνει ακόμη περισσότερο. O Γάλλος X. Bichat (17711802) εισάγει την έννοια των "ιστών" που θεωρεί δομικές μονάδες των οργάνων και υπολογίζει τα είδη τους σε 21 και ο Ιταλός G. Morgagni (1682-1771) δημοσιεύει το έργο του "De Sedibus et causis morborum per anatomem indagatis" (Έρευνα ανατομική επί των εδρών και των αιτίων των νόσων), θεμέλιο της παθολογικής ανατομικής, με περιεχόμενο που συσχετίζει τις μακροσκοπικές αλλοιώσεις (κίρρωση, έλκη, καρκίνους κλπ) με τα συμπτώματα της νόσου. Την ίδια περίοδο η Ανατομική συνδέεται με τη Χειρουργική ενώ πρόοδοι σημειώνονται και στον τομέα της μικροανατομικής. Ο όρος "κύτταρο"13 είχε χρησιμοποιηθεί για πρώτη φορά το 1665 από τον Άγγλο Robert Hook (1635-1703) που ήταν φιλόσοφος, φυσικός και αρχιτέκτων και ήθελε να χαρακτηρίσει με αυτόν τα μικρά κενά (τρύπες) που παρουσιάζει ο φελλός. Ο Hook κατασκεύασε ένα σύνθετο μικροσκόπιο, με προσοφθάλμιους και αντικειμενοφόρους φακούς, και, στο έργο του "Micrografia", δημοσίευσε εικόνες από φυτά και ψύλλους όπως φαίνονταν μέσω αυτού. Το 1805 ο Γερμανός L. Oken (1779-1851) διετύπωσε την άποψη ότι κάθε ζωντανό πλάσμα όχι μόνο συγκροτείται αλλά και κατάγεται από απλά "κυστίδια", τα κύτταρα (vesicles or cells).

Τα κύρια χαρακτηριστικά της Ιατρικής κατά τον 19ο αι. ήσαν η αλματώδης ανάπτυξη της εξειδικεύσεως (specialization) - την οποία καθιστούσε αναπόφευκτη ο συνεχώς αυξανόμενος όγκος πληροφορίας - και η αναγνώριση της νοσηλευτικής ως σημαντικού παράγοντος στην έκβαση της νόσου. Την ίδια περίοδο εξελίσσεται ραγδαίως η συγκριτική ανατομική δηλαδή η μελέτη των ανατομικών διαφορών μεταξύ ζώων διαφόρων ειδών, με πρωτοπόρο το Γάλλο G. Cuvier, και η εμβρυολογία. Το νέο "κύμα" είχε ως συνέπεια κάποια υποχώρηση του περί την Ανατομική του ανθρώπου ενδιαφέροντος. Παρά ταύτα, περί τα μέσα του ίδιου αιώνα, ο Γερμανός T. Schwann (1810-1882) ανακαλύπτει ότι το κύτταρο αποτελεί όχι μόνο δομική αλλά και λειτουργική μονάδα, προέρχεται από άλλο όμοιό του (Omnis cellula e cellula), έχει ατομική ζωή, υποτάσσεται όμως στη ζωή του οργανισμού στον οποίον ανήκει. Περίπου την ίδια εποχή ο Τσέχος J.Purkyně (1787-1869) - γνωστός από τα ομώνυμα κύτταρα στην παρεγκεφαλίδα και την καρδιά - διαχωρίζει και δίδει το όνομα στο "πρωτόπλασμα" του κυττάρου (1840). Εδώ, στην ανακάλυψη ενός κοινού παρανομαστή για όλα τα φαινόμενα της ζωής, έχουν τις ρίζες τους, η νεότερη βιολογία, η ιστολογία και η κυτταροπαθολογία (cellural pathology) του Γερμανού R. Virchow (1821-1902). Στις 24 Νοεμβρίου 1859 κυκλοφορεί σε 1200 αντίτυπα και εξαντλείται αυθημερόν ένα βιβλίο, που έμελλε να σημαδέψει την Ιστορία της ανθρωπότητας. Τίτλος του: On the Origin of Species by Means of Natural Selection (Επί της καταγωγής των Ειδών διά της φυσικής επιλογής) και συγγραφέας ο Άγγλος γεωλόγος και βιολόγος Charles Robert Darwin (1809-1882). Η θεωρία του Δαρβίνου (όπως εξελληνίστηκε το Darwin) χαρακτηρίζεται από συγγραφείς της εποχής ως "φυλογονικόν προϊόν της κατά τον 19ο αιώνα συντελεσθείσης προόδου εν τη ανατομική επιστήμη". Προς τα τέλη του ίδιου αιώνα o Ιταλός R. Oddi (18641913) ανακαλύπτει τον ομώνυμο σφιγκτήρα-ρυθμιστή της ροής παγκρεατικού υγρού και χολής στο 12/δάκτυλο, επομένως της πέψεως και των διαταραχών της, τελικώς δε διαμορφώνονται οι εξής κλάδοι της Ανατομικής: α) η περιγραφική ή αδρά β) η Ιστολογία γ) η χειρουργική ή τοπογραφική επί της οποίας αναπτύσσεται η Εγχειρητική δ) η παθολογική που εξετάζει τις μικροσκοπικές και μακροσκοπικές δομικές συνέπειες των νόσων 13. Ετυμολογικως "το κύτταρο" είναι το ουδέτερο του αρχαίου "ο κύτταρος" που σημαίνει κυψέλη κηρήθρα, κοίλωμα. Λατ. Cellula = οικίσκος, κελλί. (Cellulanus = Μοναχός).

079 ε) η καλλιτεχνική που εξετάζει την αισθητική παρουσία του σώματος (μορφή, μέγεθος, στάσεις, κινήσεις, εκφράσεις) και στ) η συγκριτική που αναφέραμε ήδη.

Στην Ελλάδα, η επιστήμη της Ανατομίας έγινε γνωστή, την εποχή του Νεοελληνικού Διαφωτισμού (1700-1821), από συγγραφές βιβλίων γενικού επιστημονικού περιεχομένου. Ειδικό βιβλίο Ανατομικής στα ελληνικά την περίοδο αυτή δεν είχε τυπωθεί. Το 1738 μεταφράζεται από τον Λεονάρδο Πατούσα το βιβλίο Ανατομίας του Jean Valverde de Hamusco, "Anatomia del corpo humano, Βενετία 1608" αλλά παραμένει σε χειρόγραφη μορφή14. Το πρώτο έντυπο βιβλίο Ανατομίας εκδίδεται από τον Δημήτριο Μαυροκορδάτο, μόλις, το 1836. Το Πανεπιστήμιο Αθηνών ιδρύεται το 1837, τον πρώτο χρόνο λειτουργίας του το σύνολο των φοιτητών του είναι 52 (εκ των οποίων 10 εγγράφονται στην Ιατρική Σχολή) και η Ανατομική, Εμβρυολογία, Ιστολογία και Φυσιολογία διδάσκονται από κοινού. Πρώτοι διδάξαντες οι: Δημήτριος Μαυροκορδάτος (1810-1839), Δαμιανός Γεωργίου (Δράσκας) (1809-1899), Λουκάς Παπαϊωάννου (1831-1890), Ρήγας Νικολαΐδης (1856-1928) και Γεώργιος Σκλαβούνος (18691954). Ο Μαυροκορδάτος συνέγραψε "Ανατομίαν του ανθρωπίνου σώματος" (1836) και άφησε ανέκδοτο "Εγχειρίδιον Φυσιολογίας". Ο Γεωργίου εδίδαξε με βάση ανατομικούς πίνακες (δώρο του Όθωνος) και ελάχιστα νεκροτομικά παρασκευάσματα. Ο Παπαϊωάννου συνέγραψε Ιστολογία και Εμβρυολογία που προσήρτησε στο σύγγραμμά του της Ανατομικής, καθώς και βιβλίο με τον τίτλο "Όροι ανατομικοί' τους οποίους αναβιβάζει σε 2700! Το "Ανατομείον" (αρχικώς "Ανατομικόν Ταμείον") του Παν/μίου Αθηνών, ολοκληρώνεται επί Παπαϊωάννου, το 1886. Ο Νικολαΐδης εξέδωσε τρίτομη Φυσιολογία και ο Γεώργιος Σκλαβούνος, το 1906, τρίτομη "Ανατομική του Ανθρώπου" που αποτελεί εκδοτικό άθλο της εποχής και σύγγραμμα αναφοράς μέχρι σήμερα. Κυριότερα βιβλιογραφικά βοηθήματα 1.- Βιβλιοθήκη αρχαίων συγγραφέων, εκδ. Ι. Ζαχαρόπουλος, Αθήνα 2.- Ιπποκράτης, Άπαντα τα έργα, τ. 1-6, Γ. Πουρναροπούλου, εκδ. Α. Μαρτίνος.

3.- Ιπποκράτης, Jacques Jouanna (μτφρ. Δ. Τσιλιβέρδης), εκδ. Ινστιτούτο του βιβλίου Α. Καρδαμίτσα.

4.- Kurt Pollak (μτφρ. Α. Μαυρουδής), Η ιατρική στην αρχαιότητα, εκδ. Παπαδήμα 5.- Kenneth Walker, Histoire de la Médecine, εκδ. marabout Université, 19626.

6.- Iστορία της Ιατρικής Storia della medicina), τ. 1-4, (έκδοση Εταιρείας Εγκυκλοπαιδικών Εκδόσεων - Παπύρου,1968) 7.- Antje Krug (μτφρ. Ε. Μανακίδου, Θ. Σαρτζής), Αρχαία Ιατρική - Επιστημονική και θρησκευτική ιατρική στην αρχαιότητα, εκδ. Παπαδήμα.

8.- Helen King (μτφρ. Α. Γρηγοριάδου), Ελληνική και Ρωμαϊκή Ιατρική, εκδ. Ενάλιος.

9.- UNESCO: Ιστορία της Ανθρωπότητος, εκδ. Τεγόπουλος- Νίκας, Αθήναι 10.- Π. Πεφάνη, Συνοπτική ιστορία της ιατρικής, εκδ. Εξάντας 11.- Μεγάλη Ελληνική Εγκυκλοπαίδεια (ΜΕΕ) 12.- Εγκυκλοπαιδικόν Λεξικόν Ελευθερουδάκη 13.- Εγκυκλοπαίδεια Πάπυρος Larousse-Britannica 14.- Λεξικά: Δημητράκου, Μπαμπινιώτη, Dorland, Σταματάκου κ.ά.

15.- Διαδικτυακός τόπος Pubmed

14. Δημ. Καραμπερόπουλος, Η μεταφορά της επιστημονικής ιατρικής γνώσης μέσω των ελληνικών εντύπων κατά την εποχή του Νεοελληνικού Διαφωτισμού (1745-1821). Διδακτορική διατριβή, Αθήνα 1996.

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

080

ΣΥΝΑΔΕΛΦΙΚΑ

Μ

ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ

ια και ανέφερα τους πρώτους αποίκους της Αμερικής δεν μπορώ να μην πω δυο λόγια και για τις σχέσεις τους με τους γηγενείς Ινδιάνους. Στις ξεναγήσεις λέγονται πολλά, είναι όμως απόλυτα γνωστό ότι οι άποικοι τα είχαν βρει πολύ σκούρα και δεν θα μπορούσαν να επιβιώσουν χωρίς τη βοήθεια των Ερυθροδέρμων. Τους βοήθησαν και μετά το πλήρωσαν πολύ ακριβά. Κάτι ακόμα που μου έμεινε είναι ότι οι Άγγλοι έδωσαν στους Ινδιάνους σπίρτα για να ανάβουν εύκολα φωτιά και αυτοί τα φύτεψαν στο χώμα, όντας απόλυτα εξαρτημένοι από τη γη δεν μπορούσαν να φανταστούν ότι μπορεί να υπάρχει κάτι άλλο. Με την άνοδο της θερμοκρασίας αποφάσισα να κάνω ένα σύντομο ταξίδι για μερικές μέρες στον Καναδά, στο Τορόντο το οποίο βρίσκεται πολύ κοντά. Σε αυτήν την πόλη είχαν μεταναστεύσει έξι φίλοι από την παλιά παρέα της Κωνσταντινούπολης. Από τότε είχαν περάσει δεκαπέντε χρόνια και είχαμε χαθεί, δεν είχα διευθύνσεις τους. Για να τους βρω έδωσα ονόματα σε έναν Γερμανό φίλο γιατρό, που θα πήγαινε πριν από εμένα, για να ψάξει στον τηλεφωνικό κατάλογο και πράγματι η σκέψη μου είχε αποτέλεσμα, μου έφερε τα ονόματα δύο φίλων και αυτό ήταν αρκετό. Ο ενθουσιασμός και η φιλοξενία τους μου μένει αξέχαστη. Με πήγαν στο κυριότερο αξιοθέατο του Καναδά που είναι οι καταρράκτες του Νιαγάρα. Πράγματι εντυπωσιακά πολύ νερό. Πήγαμε σε εστιατόρια αλλά και στα σπίτια τους. Όλοι ήταν πολύ καλά αποκατεστημένοι με θαυμάσια σπίτια και αυτοκίνητα. Ο Καναδάς, μια νοικοκυρεμένη, ευνομούμενη, πλούσια, ελεύθερη χώρα, με άριστη κοινωνική πρόνοια και σεβασμό προς τους υπηκόους της. Κανείς από τους φίλους μου δεν είχε κάποιο παράπονο εκτός από το πολύ κρύο. Η αλήθεια είναι πως εγώ δεν το κατάλαβα ωστόσο παρόλο που ήταν καλοκαίρι φορούσα χοντρό πουκάμισο και μάλλινο πουλόβερ. Οι μέρες ήταν προγραμματισμένες με ένα πολύ σφιχτό πρόγραμμα το οποίο είχαν φτιάξει οι φίλοι μου, έτσι που να μην μπορώ να κάνω τίποτα άλλο. Ζήτησα όμως μία μέρα ελεύθερη και στην περιήγησή μου στην πόλη πήγα στο Κυβερνείο όπου μου έκανε εντύπωση η Αγγλική σημαία (στη μια μεριά η Καναδέζικη στην άλλη η Αγγλική) και η φωτογραφία της βασίλισσας. Επίσης πήγα στην Art Gallery of Toronto μια μικρή σχετικά πινακοθήκη με αξιόλογα όμως έργα Καναδών, Ευρωπαίων και Αμερικανών καλλιτεχνών. Ζωγραφικά έργα καθώς και γλυπτά από διάφορες εποχές. Εκείνο που με εντυπωσίασε ήταν ο μεγάλος αριθμός γλυπτών του Henry Moore. Οι πολύ όμορφοι και από τους πιο ένδοξους της ιατρικής μου καριέρας έξι μήνες της Βοστώνης πέρασαν πολύ γρήγορα. Έμαθα πολλά, είδα πολλά, έζησα πολλά. Έγινε προς τιμήν μου ένα πολύ ωραίο farewell πάρτι στον χώρο του παθολογοανατομικού. Μου έκαναν δώρα, φιληθήκαμε, αποχαιρετιστήκαμε και συγκινηθήκαμε σε δυσανάλογο βαθμό με το διάστημα που είχα μείνει στο νοσοκομείο. Πριν φύγω πήγα στο ειδικό γραφείο για να πάρω παράταση της άδειας παραμονής μου στην Αμερική. Έχοντας την προηγούμενη δυσάρεστη εμπειρία ήμουν έτοιμος για καυγά όμως τα πράγματα ήταν πολύ διαφορετικά. Με καλωσόρισε μια πολύ ευγενική κυρία η οποία το μόνο που με ρώτησε και μάλιστα διστακτικά ήταν το γιατί δεν έχω αεροπορικό εισιτήριο επιστροφής. Όταν της εξήγησα τον λόγο και της ανέφερα το QE II, της άρεσε πολύ και με ένα υφέρπων χαμόγελο έβαλε τη σφραγίδα για τους επόμενους έξι μήνες ευχόμενη καλό υπόλοιπο παραμονής.

BETWEEN COLLEAGUES

081 Το αστείο στην όλη υπόθεση ήταν ότι μολονότι σε ζόριζαν για τo ανεπιθύμητο της πιθανής μόνιμης παραμονής σου στη χώρα, υπήρχαν παντού διαφημίσεις δικηγορικών γραφείων που αναλάμβαναν να τακτοποιήσουν τη διαδικασία της μετανάστευσής σου! ΒΟΣΤΩΝΗ ΚΑΙ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ HARVARD ΤΕΛΟΣ

Το τμήμα Παιδιατρικής Καρδιολογίας στο Νοσοκομείο Children’s Hospital Medical Center του Πανεπιστημίου Harvard. Διακρίνεται το κεφάλι μου (ο πιο μελαχρινός) αριστερά στο μέσο της κολώνας

ΝΕΑ ΥΟΡΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ COLUMBIA Το δωμάτιο μου στην Νέα Υόρκη ήταν πολύ καλό, ευρύχωρο με δική του τουαλέτα. Ανήκε στα δωμάτια των φοιτητών του Πανεπιστημίου Columbia τα οποία νοίκιαζαν στις περιόδους των διακοπών σε πολύ προσιτή τιμή. Καθαρό, ευάερο, ευήλιο με μοναδικό πρόβλημα το ότι για να πας στο κέντρο έπρεπε να περάσεις από το Harlem. Από τον Σεπτέμβρη, λόγω έναρξης των μαθημάτων, με μετέφεραν σε ένα άλλο πολύ καλύτερο, λίγο ακριβότερο δωμάτιο, που ήταν για τους καθηγητές του Πανεπιστημίου Columbia. Την πρώτη μέρα εγκαταστάθηκα, την επομένη πήγα στον χώρο εργασίας μου στο Νοσοκομείο Columbia Presbyterian του Πανεπιστημίου Columbia. Η Νέα Υόρκη από την πρώτη ματιά δεν μου έκανε καλή εντύπωση. Πολύς κόσμος, πανύψηλοι ουρανοξύστες το νοσοκομείο μια ολόκληρη συνοικία από τεράστια κτήρια. Καμία σχέση με τα ανθρώπινα μεγέθη της όμορφης και ήσυχης Βοστώνης. Όπως και να το κάνουμε όμως ήταν το «Μεγάλο Μύλο», «The Big Apple», «The city that never sleeps» και τα λοιπά τα οποία όμως δεν με ενδιέφεραν ιδιαίτερα. Το κλίμα ήταν απαίσιο με τρομερή υγρασία, έβγαινες το πρωί από το σπίτι σου λουσμένος, μπανιαρισμένος και σε λίγο αισθανόσουν σαν να έχεις να πλυθείς πολλές μέρες. Στο νοσοκομείο τα πράγματα ήταν χαλαρά. Λόγω καλοκαιριού, πολλοί γιατροί βρίσκονταν, περιοδικά, σε διακοπές το ίδιο και ο διευθυντής με τον οποίο μιλήσαμε και συζητήσαμε περί Λονδίνου, Βοστώνης, διαφόρων κοινών γνωστών κτλ. Μελέτησα την κατάσταση για να δω τί καλύτερο θα μπορούσα να μάθω. Σκέφτηκα το υπερηχογράφημα μια και στο Harvard το σύστημα ήταν τα υπερηχοκαρδιογραφήματα να εκτελούνται από τεχνολόγο, να καταγράφονται σε βίντεο τα οποία μας έφερναν κάθε απόγευμα για να τα δούμε και να τα γνωματεύσουμε. Για ό,τι δεν ήταν ικανοποιητικό χρειαζόταν επανάληψη. Ωραίες οι εικόνες και η διάγνωση αλλά ξέροντας ότι στην Ελλάδα δεν θα έχω τέτοιες πολυτέλειες σκέφτηκα πως το καλύτερο που είχα

082 να κάνω ήταν να πλησιάσω το τμήμα υπέρηχων και να ασχοληθώ όσο περισσότερο γίνεται. Αρχηγός ήταν μία καλόκαρδη, ευτραφής, αφροαμερικανή. Ταιριάξαμε πολύ και δημιουργήθηκε μεταξύ μας μια πολύ ωραία φιλική, συναδελφική σχέση. Κάναμε πολλά υπερηχογραφήματα με αποτέλεσμα χρησιμοποιώντας και τις γνώσεις μου από τους καθετηριασμούς αλλά και την ανατομία της καρδιάς στην οποία είχα εκπαιδευτεί στη Βοστώνη, να μπορώ πολύ γρήγορα να βάζω, ακόμα και στα πολύ δύσκολα και σύμπλοκα περιστατικά τη σωστή διάγνωση (φυσικά όχι πάντα). Σχετικά εύκολη μέθοδος, αναίμακτη, απλή που βοηθούσε πολύ. Στο τμήμα αυτό περνούσα τον περισσότερο μου χρόνο μαζί με τις επισκέψεις ασθενών και όλα τα άλλα. ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Τα κείμενα αυτά αποτελούν αποσπάσματα από βιβλίο μου

Στέλιος Αντωνιάδης

083

IN MEMORIAM

084

Aφιέρωμα - αποχαιρετισμός

στη Μαρία Δεληβοριά Παπαδοπούλου, “Μητέρα της Νεογνολογίας” και “Θρύλο της Νεογνολογίας”

Μ

ετά την 11η Σεπτεμβρίου, μια μαύρη επέτειο για την Αμερική, η επιστημονική κοινότητα της Νεογνολογίας και της Περιγεννητικής έγινε φτωχότερη γιατί έχασε ένα μοναδικό μέλος της, τη Μαρία Δεληβοριά-Παπαδοπούλου, το “Θρύλο της Νεογνολογίας” και τη “Μητέρα της Νεογνολογίας και της Περιγεννητικής”, όπως την αποκαλούσαν διεθνώς. Η Μαρία Δεληβοριά-Παπαδοπούλου γεννήθηκε στην Αθήνα λίγα χρόνια πριν τον Ελληνοϊταλικό Πόλεμο και το Έπος του ’40. Tις γυμνασιακές της σπουδές έκανε στο Γαλλικό Ινστιτούτο Αθηνών. Σε νεαρή ηλικία υπήρξε μέλος και μετά Εκπαιδεύτρια του Σώματος Ελληνικού Οδηγισμού και διαποτίστηκε από τις αρχές του εθελοντισμού και της κοινωνικής προσφοράς. Μετά το Γυμνάσιο, σπούδασε Φιλοσοφία στο παράρτημα του Πανεπιστημίου της Σορβόννης, που λειτουργούσε στην Αθήνα. Στη συνέχεια, σπούδασε Ιατρική στην αντίστοιχη Σχολή του ΕΚΠΑ, από την οποία αποφοίτησε το 1957 και αμέσως ξεκίνησε την εκπαίδευσή της στην ειδικότητα της Παιδιατρικής στην Πανεπιστημιακή Κλινική του Νοσοκομείου Παίδων των Αθηνών “Αγία Σοφία” (1957-1959). Όταν υπηρετούσε στο Τμήμα Λοιμωδών Νοσημάτων της Κλινικής, απέκτησε εμπειρία στην εφαρμογή του σιδηρού πνεύμονα, σε παιδιά που έπασχαν από οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω πολιομυελίτιδας. Αυτή ήταν και η πρώτη της εμπειρία με τον μηχανικό αερισμό, που αποτέλεσε για την ίδια μια μεγάλη πρόκληση, που έμελλε όχι μόνο να παίξει καθοριστικό ρόλο στην προσωπική ερευνητική της ενασχόληση αλλά και να αποτελέσει τον θεμέλιο λίθο σε μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις της Νεογνολογίας, την εφαρμογής μηχανικού αερισμού στα νεογνά. Στα μέσα της ειδικότητάς της, το ανήσυχο πνεύμα της την ώθησε να βγει στο εξωτερικό με τον σύντροφο της ζωής της, τον παθολόγο Χρήστο Παπαδόπουλο, για να συνεχίσει εκεί την εκπαίδευσή της. Έτσι, στα τέλη της δεκαετίας του ΄50 βρέθηκε στην Αμερική, όπου συνέχισε την εκπαίδευσή της στην Παιδιατρική, και στη συνέχεια εξειδικεύθηκε στην Ψυχιατρική, στη Νεογνική Παθοφυσιολογία, στη Νεογνική και Εμβρυϊκή Φυσιολογία και κατόπιν στη Γενική Φυσιολογία σε πανεπιστημιακά νοσοκομεία των ΗΠΑ και του Καναδά. Το 1971, έλαβε τον τίτλο ειδικότητας της Παιδιατρικής και το 1975, της υποειδικότητας της Νεογνικής-Περιγεννητικής Ιατρικής στις ΗΠΑ. Από το 1966 και για περισσότερα από 50 χρόνια υπηρέτησε στο Pennsylvania και στο Drexel University της Φιλαδέλφειας, αρχικά ως Επίκουρη και Αναπληρώτρια Καθηγήτρια της Παιδιατρικής, Μαιευτικής - Γυναικολογίας και Φυσιολογίας και από το 1976 ως Καθηγήτρια με τα ίδια γνωστικά αντικείμενα. Μεταξύ άλλων, υπηρέτησε και ως Αναπληρώτρια Πρύτανις (Dean) των Διεθνών Ιατρικών Προγραμμάτων, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, PA (1996-1997) καθώς και ως Διευθύντρια των Νεογνικών Υπηρεσιών, στο Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA (1974-1995) και από το 1996 ως Επικεφαλής του Τμήματος Νεογνικής - Περιγεννητικής Ιατρικής και Κλινική Διευθύντρια της Μονάδας Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, στο St. Christopher’s Hospital for Children,

085 Division of Neonatology, Drexel University College of Medicine. Όλα αυτά τα χρόνια, η Μαρία υπηρετούσε ταυτόχρονα στα αντίστοιχα Νοσοκομεία, ως μαχόμενη Παιδίατρος - Νεογνολόγος με συμμετοχή σε εφημερίες. Επιπλέον, στο διάστημα αυτό, διετέλεσε σύμβουλος κρατικών φορέων και μέλος κυβερνητικών επιτροπών της Αμερικής και της Ελλάδας, όπως, το Department of Health, Education and Welfare, Bureau of Community Environmental Management (1972-1982) και το Υπουργείο Εθνικής Παιδείας και Θρησκευμάτων της Ελλάδος (Σύμβουλος των νέων εκπαιδευτικών και ερευνητικών προγραμμάτων, 1977-1983). Επίσης, από το 1977 και για περισσότερα από 30 χρόνια διετέλεσε μέλος του National Institute of Health (NIH) των ΗΠΑ. Ήταν μέλος 15 Επιστημονικών Εταιρειών της Αμερικής, του Καναδά, της Ιταλίας και της Ελλάδας, καθώς και Συντακτικών Επιτροπών περίπου 20 Επιστημονικών Περιοδικών.

Ερευνητικό έργο

Το ερευνητικό έργο της Μαρίας Δεληβοριά-Παπαδοπούλου είναι παγκοσμίως αναγνωρισμένο. Εκπληκτικό σε μέγεθος, καινοτομία και σπουδαιότητα όχι μόνο σε ότι αφορά την επιβίωση των νεογνών αλλά και την ποιότητα ζωής τους. Είναι η πρώτη νεογνολόγος, παγκοσμίως, που εφάρμοσε μηχανικό αερισμό σε νεογνά με αναπνευστική δυσχέρεια και η πρώτη σχετική ανακοίνωσή της διεθνώς έγινε στις 1/5/1963, όταν ακόμη ήταν εξειδικευόμενη στον Καναδά. Το επίτευγμα αυτό ήταν το πρώτο και βασικό βήμα για την ανάπτυξη μιας ολόκληρης επιστήμης, του μηχανικού αερισμού των νεογνών με αναπνευστική δυσχέρεια, που έμελλε να αλλάξει ριζικά την αντιμετώπιση και την έκβασή τους και να σώσει εκατομμύρια ζωές νεογνών παγκοσμίως. Ακολούθησαν οι πρωτοποριακές έρευνές της αναφορικά με την παθοφυσιολογία της αναπνοής και οξυγόνωσης, της μεταφοράς οξυγόνου με την αιμοσφαιρίνη και της εγκεφαλικής ροής του αίματος, που έγιναν παγκοσμίως γνωστές, ενώ τις τελευταίες δεκαετίες ασχολήθηκε σχεδόν αποκλειστικά με τους μηχανισμούς της υποξαιμικής/ισχαιμικής εγκεφαλικής βλάβης και της απόπτωσης των εγκεφαλικών κυττάρων στο έμβρυο και το νεογέννητο. Οι μελέτες αυτές, αποτελούν σημαντική πηγή αναφοράς για τους ερευνητές που ασχολούνται με αυτό το τόσο σημαντικό αλλά και τραγικό πεδίο της νεογνολογίας. Το ερευνητικό της έργο χρηματοδοτούνταν από το NIH των ΗΠΑ συνεχώς από το 1969 και μετέπειτα, γεγονός που αποτελεί ρεκόρ διάρκειας χρηματοδότησης της έρευνας για τις ΗΠΑ. Η διεθνής ακτινοβολία της Μαρίας Δεληβοριά-Παπαδοπούλου αντανακλάται στο πλήθος των αναφορών στο έργο της και των διαλέξεων που προσκλήθηκε να δώσει σε όλον τον κόσμο πάνω στις πρωτοποριακές έρευνές της.

Τιμητικές διακρίσεις

Σε αναγνώριση του έργου της στην έρευνα και στην κλινική πράξη αλλά και της προσφοράς της στην εκπαίδευση των νέων γιατρών, της έχουν απονεμηθεί πλήθος εθνικών και διεθνών τιμητικών διακρίσεων και βραβείων. Ενδεικτικά αναφέρουμε το “American Academy of Pediatrics Lifetime Achievement Award” (1995), το βραβείο “Virginia Apgar” (1997), το “National Lifetime Achievement Award from the Castle Connolly Ltd” (2007) και την απονομή του τίτλου του “Θρύλου της Νεογνολογίας” (“Legends in Neonatology”). Αναγορεύθηκε Επίτιμη Διδάκτορας του University of Nancy, της Γαλλίας (1996), της Ιατρικής Σχολής του Α Π Θ (2008) και της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ (2010).

Η Μαρία της τέχνης, της Ελλάδας και του ανθρωπισμού

Η Μαρία ήταν ένας ιδιαίτερα καλλιεργημένος άνθρωπος, με μεγάλο ενδιαφέρον για τη μουσική, το θέατρο και τη ζωγραφική και συλλέκτης έργων τέχνης. Της απονεμήθηκε ο τίτλος “Honorary Master of Arts”, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, το 1974. Μα πάνω από όλα ήταν μια μεγάλη Ελληνίδα. Ένας τοίχος του σπιτιού της και του γραφείου της ήταν αφιερωμένοι στην

086 αρχαία και σύγχρονη Ελλάδα με αντίγραφα αρχαίων ευρημάτων, σημαίες και νομίσματα. Την αγάπη της για τους Έλληνες την έδειχνε και στην πράξη. Δεν υπάρχει Έλληνας γιατρός ή ασθενής που να κατέφυγε στη Μαρία και να μην έχει βρει διευκόλυνση και λύση στο πρόβλημά του. Η προσφορά της αντανακλάται στο μεγάλο αριθμό των Ελλήνων γιατρών (περισσότεροι από 200), όλων των ειδικοτήτων, για τους οποίους μεσολάβησε ώστε να εξασφαλίσουν θέση σε Νοσοκομεία των ΗΠΑ. Γενικά, η προσφορά στους συνανθρώπους της, που είχαν ανάγκη, ήταν μεγάλη και το φιλανθρωπικό της έργο πολύ πλούσιο και ανώνυμο. Επίσης, η κοινωνική προσφορά της, με παράδειγμα την Ιθάκη, που τόσο αγάπησε, ήταν μοναδική. Την αγάπη της για την Ελλάδα ενέπνευσε και στα δυο παιδιά της, και στη μνήμη του συζύγου της θέσπισε υποτροφία για τα Ελληνόπουλα, που σπουδάζουν στις ΗΠΑ. Επίλογος Η προσφορά της Μαρίας Δεληβοριά-Παπαδοπούλου στην Επιστήμη, στον νέο γιατρό, στο άρρωστο παιδί και στους συνανθρώπους της ανταποκρίνεται απόλυτα στους τίτλους που της απονεμήθηκαν, στις διακρίσεις και στα βραβεία που έλαβε κατά την πορεία της ζωής της. Η απώλειά της είναι μεγάλη και το πένθος βαρύ, ιδιαίτερα για όλους εμάς που είχαμε το εξαιρετικό προνόμιο να τη γνωρίσουμε από κοντά, και να αξιωθούμε της φιλίας και της αγάπης της. Σε ανταπόδοση των όσων μας χάρισε εκφράζουμε από καρδιάς μια ευχή: η πορεία της ζωής της να αποτελεί, για τις επόμενες γενιές γιατρών, τον φάρο που θα φωτίζει και θα καθοδηγεί και τη δική τους προσωπική και επιστημονική πορεία.

Βασιλική Δρόσου-Αγακίδου, Ομότιμη Καθηγήτρια Φλωρεντία Κανακούδη-Τσακαλίδου, Ομότιμη Καθηγήτρια Τμήμα Ιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

087

ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ

088

ΑΫΛΑ ΧΡΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΘΕΟΧΑΡΟΥΛΑΣ ΚΟΝΤΟΥΛΗ Η ποίηση δεν λεξικοποιείται, η ποίηση είναι λύτρωση. Η ποίηση σου δίνει τη δυνατότητα να εκφραστείς, να βγάλεις στην επιφάνεια, αυτά που έχεις καλά κρυμμένα ή και όχι τόσο καλά κρυμμένα, μέσα στην ψυχή σου. Η ποιήτρια Κοντούλη στα θαυμάσια ποιήματά της παρουσιάζει με σπάνια αισθαντικότητα και με τον εντελώς δικό της τρόπο τις πίκρες, τις απογοητεύσεις, τις αναμνήσεις, τη μοναξιά, την εγκατάλειψη όπως και τα αιώνια ποιητικά θέματα τον έρωτα και τον θάνατο. Η γλώσσα της απλή χωρίς πολλά στολίδια που “βαραίνουν” τα ποιήματα. Ο στίχος της μοντέρνος, ανομοιοκατάληκτος, οι έννοιες κατανοητές χωρίς να προβληματίζουν. Παρόλο που η απαισιοδοξία και η θλίψη ξεχειλίζουν, η ποίηση της είναι ποίηση βιωμάτων, όμορφη, χαίρεσαι να τη διαβάζεις. Εκείνο όμως που λείπει από την Χαρά είναι η χαρά, η μεγάλη ή και η μικρή χαρά, η Χαρούλα. Ελπίζω στο επόμενο βιβλίο της να υπάρχει περισσότερο από αυτό που σημαίνει το όνομα της παρόλο που είναι πολύ καλά γνωστό πως οι θλίψεις είναι που γεννούν. Η Χαρά Κοντούλη είναι μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Ιατρών Λογοτεχνών. Έχει παρουσιάσει τον πνευματικό της μόχθο σε όλα τα Συνέδρια της Εταιρείας ο οποίος έχει επίσης δημοσιευτεί στο περιοδικό της Εταιρείας “Κασταλία” αλλά και αναρτηθεί στη Σελίδα της Εταιρείας στο διαδίκτυο. Εύχομαι το βιβλίο αυτό να αρέσει πολύ, όπως άρεσε σε εμένα και να είναι καλοτάξιδο. ΣΤΕΛΙΟΣ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ

BOOK REVIEW

089

ΚΡΙΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΥ

090

ΠΕΡΙΠΑΤΟΙ ΣΕ ΗΧΟ ΠΛΑΓΙΟ ΤΟΥ ΝΙΚΟΥ ΜΑΡΚΕΑ Όταν διαβάζω, πολύ καλογραμμένα βιβλία γιατρών συγγραφέων και ακόμα περισσότερο όταν αυτά μου αρέσουν ιδιαίτερα, πάντα αναρωτιέμαι τι θα γινόταν εάν ο συγγραφέας δεν ήταν γιατρός αλλά επαγγελματίας του είδους. Το βιβλίο του Νίκου Μαρκέα μου άρεσε πάρα πολύ από κάθε άποψη. Τα δεκατρία διηγήματα και οι τρεις μονόλογοι του μου έκαναν αυτό που περιμένω από κάθε βιβλίο, με ταξίδεψαν με έβαλαν σε σκέψεις, με προβλημάτισαν. Το θέμα κάθε διηγήματος διαφορετικό: νεανικοί έρωτες, τα πρώτα ερωτικά σκιρτήματα, το δημόσιο που ταλαιπωρεί, η αναπηρία, η ομοφυλοφιλία, η ψυχασθένεια, ο μοναχισμός και άλλα πολλά. Τα διηγήματα συμπληρώνουν τρεις θαυμάσιοι μονόλογοι. Διαβάζοντας το βιβλίο που είναι γραμμένο στη γλώσσα που προτιμώ και εκτιμώ ιδιαίτερα, το να γράφουμε όπως μιλάμε και να μιλάμε όπως γράφουμε, παρατήρησα κάποια κοινά μας σημεία όπως η αγάπη για τη μουσική, ο στοχασμός, η φιλοσοφική σκέψη, η παρελθοντολογία και οι όμορφες λέξεις βαλμένες στη σωστή σειρά. Να αναφέρω μερικές φράσεις που δειγματοληπτικά επέλεξα: “Τα μάτια βούρκωναν και τα χέρια αναζητούσαν μαντήλι για να τα στεγνώσουν”, “οι θύμησες ξεπηδούσαν απρόσκλητες και συνωστίζονταν θρασύτατες ποια θα διεκδικήσει τα πρωτεία”, “έμοιαζε με φάντασμα σε λάθος ώρα, αόρατη παρουσία ανάμεσα σε βαρέλια και σε κασόνια”, “η μουσική χαρίζει γενναιόδωρα πειθαρχία στον χρόνο και ουσία στην ίδια τη σιωπή”. Φυσικά και υπάρχουν άλλες πολλές εκτός από αυτές που παρουσίασα ενδεικτικά. Η γλώσσα ρέει, η δομή είναι πολύ σωστή, το μέγεθος του κάθε διηγήματος αυτό που δεν κουράζει. Ο Νίκος Μαρκέας υπηρέτησε ως ορθοπεδικός για παιδιά στο Νοσοκομείο Παίδων και εκτός από την εύφημο και εύορκο τριαντάχρονη θητεία του ως γιατρός έγραψε και έναν -μεγάλο αριθμό άρθρων σε επιστημονικά περιοδικά, έκανε μεταφράσεις και συμμετείχε στη συγγραφή ιατρικών βιβλίων της ειδικότητας του. Εκτός όμως από τα επιστημονικά έχει γράψει και έξι λογοτεχνικά βιβλία. Είναι διακεκριμένο μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Ιατρών Λογοτεχνών συμμετέχοντας με ομιλίες του στα συνέδρια της Εταιρείας. Αδιαμφησβήτητα πιστεύω πως η πορεία των περιπάτων του με ή χωρίς ήχο πλάγιο θα είναι θαυμαστή. ΣΤΕΛΙΟΣ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ

BOOK REVIEW

091

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

092 A. Γενικές πληροφορίες Το περιοδικό “Παιδιατρική” είναι η επιστημονική έκδοση και ιδιοκτησία της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, που διανέμεται στα μέλη της. Έχει ως βασικούς στόχους την αποτύπωση του παιδιατρικού επιστημονικού έργου και τη συνεχή ενημέρωση των Παιδιάτρων. Για το σκοπό αυτό δέχεται για δημοσίευση ποικιλία άρθρων και συγκεκριμένα: 1. Άρθρα σύνταξης (μετά από πρόσκληση της Συντακτικής Επιτροπής) 2. Ανασκοπήσεις 3. Βραβευμένες εργασίες 4. Ερευνητικές μελέτες 5. Κλινικά κουίζ 6. Επιλεγμένες συζητήσεις στρογγυλών τραπεζών 7. Επίκαιρα θέματα 8. Θέματα εκπαίδευσης και οργάνωσης υγείας 9. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις 10. Σύντομα νέα 11. Βραχείες δημοσιεύσεις 12. Επιστολές προς τη σύνταξη 13. Περιλήψεις της βιβλιογραφίας 14. Ανακοινώσεις προσεχών συνεδρίων και επιστημονικών εκδηλώσεων 15. Αναφορές και κριτική νέων εκδόσεων, ελληνικών και ξένων, παιδιατρικού ενδιαφέροντος Η Συντακτική Επιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να δημοσιεύει άρθρα με ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον, καθώς και άρθρα με επίκαιρα θέματα χωρίς να τηρείται η σειρά υποβολής. Επίσης, μπορεί να αποφασίζει για τη δημοσίευση εργασιών που έχουν παρουσιαστεί στο ετήσιο Παιδιατρικό Συνέδριο, την ολική ή μερική δημοσίευση παρουσιάσεων ιδιαίτερου ενδιαφέροντος και την ολική ή μερική δημοσίευση επιστολών που αναφέρονται σε δημοσιευμένα επιστημονικά άρθρα του περιοδικού. Στις εργασίες με επίκαιρα θέματα πρέπει να αναγράφεται στην πρώτη σελίδα η πρόθεση των συγγραφέων για την αναγκαιότητα της ταχείας δημοσίευσης. Η Επιτροπή Σύνταξης διατηρεί το δικαίωμα της αποδοχής της ταχείας δημοσίευσης. Όλες οι εργασίες πρέπει να μην έχουν εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό. Επιπλέον, στην εργασία θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσειςχορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Όλες οι κλινικές έρευνες πρέπει να έχουν γίνει μετά από πληροφορημένη συναίνεση των μετεχόντων ή των νομίμων εκπροσώπων τους, σύμφωνα με τις διακηρύξεις του Ελσίνκι και του Τόκιο. Επίσης, πρέπει να έχουν τηρηθεί οι οδηγίες για τη φροντίδα πειραματόζωων του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (DHEW Publication, ΝΙΗ, 80-23). Οι κλινικές μελέτες πρέπει να έχουν εγκριθεί από την επιτροπή Ηθικής και Δεοντολο­γίας του Νοσοκομείου. Οι απόψεις και τα συμπεράσματα των συγγραφέων που διατυπώνονται στις δημοσιευμένες εργασίες δεν αντικατοπτρίζουν απαραίτητα αυτές του περιοδικού. Η καταχώριση διαφημίσεων στο περιοδικό δεν υποδηλώνει οπωσδήποτε έγκριση των περιεχομένων τους από την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, τη Συντακτική Επιτροπή ή από τον εκδότη του περιοδικού. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες θεωρούνται ιδιοκτησία του περιοδικού “Παιδιατρική” και η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους επιτρέπεται μόνο μετά από έγγραφη συγκατάθεση του περιοδικού.

093 Β. Σύνταξη των εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να ακολουθούν “Κοινές Προδιαγραφές για Χειρόγραφα που υποβάλλονται σε Βιοϊατρικά Περιοδικά” (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), οι οποίες τροποποιήθηκαν πρόσφατα και δημοσιεύονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf Το κείμενο πρέπει να έχει την ακόλουθη διάταξη: σελίδα τίτλου, βραχύς τίτλος, περίληψη στα ελληνικά και τα αγγλικά, κατάλογος συντομογραφιών, κείμενο, ευχαριστίες καθώς και αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης, βιβλιογραφία, πίνακες, εικόνες, τίτλοι εικόνων. Η έκταση προσδιορίζεται: • Για τις ανασκοπήσεις σε 2000-3000 λέξεις.

• Για τις ερευνητικές εργασίες σε 1500-2500 λέξεις και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε 10001500 λέξεις.

• Για τις βραχείες δημοσιεύσεις σε 1000-1500 λέξεις.

• Για τις επιστολές σε 250-500 λέξεις. Σελίδα τίτλου Πρέπει να περιλαμβάνει: • Τον τίτλο (<14 λέξεις) του άρθρου. Δεν επιτρέπονται συντμήσεις.

• Το όνομα και το επώνυμο κάθε συγγραφέα στην ονομαστική.

• Το επιστημονικό κέντρο (ίδρυμα, κλινική, εργαστήριο) από όπου προέρχεται η εργασία. Σε περίπτωση έλλειψης συνεργασίας με συγκεκριμένα κέντρα, πρέπει να αναφέρεται η ιδιότητα του/των συγγραφέα/ων (π.χ. ιδιώτης παιδίατρος) και ο τόπος διαμονής του/τους.

• Την πλήρη διεύθυνση, e-mail και το τηλέφωνο του συγγραφέα με τον οποίο γίνεται η αλληλογραφία. Περιλήψεις Η περίληψη πρέπει να ανακεφαλαιώνει τους στόχους της εργασίας, τη μεθοδολογία, τα κυριότερα αποτελέσματα και τα συμπεράσματα της μελέτης.

• Θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 200 λέξεις, όμως δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 250 λέξεις.

• Η περίληψη των εργασιών πρέπει να είναι δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα.

Στην περίληψη στα αγγλικά πρέπει να αναγράφονται στην αρχή του κειμένου ο τίτλος της εργασίας και τα ονόματα των συγγραφέων στα αγγλικά. Το περιεχόμενο του αγγλικού κειμένου πρέπει να είναι δομημένο σε: εισαγωγή (background), μέθοδοι (methods), αποτελέσματα (results) και συμπεράσματα (conclusions). Η περίληψη στα αγγλικά δεν πρέπει να διαφέρει από την αντίστοιχη στα ελληνικά. Κάτω από την ελληνική και την αγγλική περίληψη σημειώνονται τρεις έως πέντε λέξεις κλειδιά που θα χρησιμοποιηθούν για το θεματικό ευρετήριο. Κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες περιλαμβάνουν: εισαγωγή, μεθόδους, αποτελέσματα και συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τα τελευταία δεδομένα της έρευνας στο συγκεκριμένο θέμα με τις κυριότερες βιβλιογραφικές παραπομπές και το σκοπό της εργασίας. Η περιγραφή των μεθόδων πρέπει να είναι ακριβής και αρκετά λεπτομερής, ώστε να επιτρέπει την αναπαραγωγή τους από άλλους ερευνητές. Επίσης, πρέπει να αναφέρονται με λεπτομέρειες οι στατιστικές μέθοδοι ανάλυσης και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Τα αποτελέσματα πρέπει να παρουσιάζονται με σαφήνεια και να συνοδεύονται από την απαραίτητη στατιστική ανάλυση. Η συζήτηση πρέπει

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

094 να περιλαμβάνει τα συμπεράσματα που προκύπτουν από την εργασία, τη σημασία που μπορεί να έχουν και την πιθανή συσχέτισή τους με παρατηρήσεις άλλων ερευνητών. Οι ενδιαφέρουσες περιπτώσεις περιλαμβάνουν σύντομη εισαγωγή, περιγραφή της περίπτωσης και βραχεία συζήτηση, με έμφαση στη διαφορική διάγνωση. Τα υπόλοιπα θέματα έχουν ελεύθερη δομή κατά την κρίση των συγγραφέων τους. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) θα πρέπει να αναφέρονται στο τέλος του κειμένου και πριν από τις βιβλιογραφικές παραπομπές. Τιμές εργαστηριακών εξετάσεων Οι τιμές των εργαστηριακών εξετάσεων πρέπει να εκφράζονται στο Διεθνές Σύστημα Μονάδων (SI Units) και στο Μετρικό (Conventional-Συμβατικό) Σύστημα μέσα σε παρένθεση. Πίνακες μετατροπής περιλαμβάνονται στις διευθύνσεις: www.icmje.org και www.icmje.org/icmje.pdf. Συντομογραφίες Οι συντομογραφίες που έχουν επιβληθεί διεθνώς, δημοσιεύονται σε κάθε τεύχος του περιοδικού. Σύνθετοι και μακροσκελείς όροι που επαναλαμβάνονται συχνά στο κείμενο μπορούν να αντικαθίστανται από συντομογραφίες που επεξηγούνται από τους συγγραφείς σε ειδικό κατάλογο, ο οποίος υποβάλλεται μαζί με την εργασία. Οι συντομογραφίες αναφέρονται σε παρένθεση μόνο στις περιλήψεις. Βιβλιογραφικές παραπομπές Στο τμήμα της βιβλιογραφίας καταχωρούνται όλες οι βιβλιογραφικές παραπομπές με τη σειρά που αναφέρονται στο κείμενο. Στο κείμενο, οι βιβλιογραφικές παραπομπές αναφέρονται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές δεν πρέπει να υπερβαίνουν: τις 70 στις ανασκοπήσεις τις 40 στις ερευνητικές εργασίες • τις 20 στα επίκαιρα θέματα και τις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις • τις 10 στις βραχείες δημοσιεύσεις και τις επιστολές • •

Η σύνταξη των βιβλιογραφικών παραπομπών γίνεται σύμφωνα με τις πρόσφατα τροποποιημένες προδιαγραφές της International Committee of Medical Journal Editors/Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, (www.icmje.org και www.icmje.org/icmje. pdf). Οι συντμήσεις των τίτλων των περιοδικών γίνονται με βάση το Cumulated Index Medicus [List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.nih.goν/bsd/uniform_requirements.html)]. Παραδείγματα βιβλιογραφικών παραπομπών Ι. ΠΕΡΙΟΔΙΚA Αν οι συγγραφείς είναι έως έξι, αναγράφονται όλοι, ενώ αν είναι επτά ή περισσότεροι, αναγράφονται οι πρώτοι έξι και προστίθεται “et al” ή “και συν”. Τακτική έκδοση περιοδικού: Αντωνίου Δ, Μπάρα Χ, Γιαννάτου Χ. Εμβόλια: επίδραση στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων και την παιδιατρική πράξη. Παιδιατρική 1999;59:272-279.

Proesmans W. Bartter syndrome and its neonatal νariant. Eur J Pediatr 1997;156:669-679. Συμπληρωματικό τεύχος περιοδικού: Flyvbjerg Α. Role of growth hormone, insulin-like growth factors (IGFs) and IGF-binding proteins in the renal complications of diabetes. Kidney Ιnt 1997;52 (60 Suppl):S12-S19.

095 Χωρίς συγγραφέα: National Institutes of Health Consensus Deνelopment Conference. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol1988;45:575-578. Προσδιορισμός τύπου άρθρου: Schreiner GF, Lange L. Ethanol modulation of macrophage influx in glomerulonephritis [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1991;2:562.

Should antileukotriene therapies be used instead of inhaled corticosteroids in asthma? [Editorial].

Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1697-1701.

Laux-End R, Inaebnit D, Gerber ΗΑ, Bianchetti MG. Vasculitis associated with leνamisole and circulating autoantibodies [Let­ter]. Arch Dis Child 1996;75:355-356.

II. ΒΙΒΛΙΑ Κεφάλαιο σε βιβλίο: Clark AG, Barratt ΤΜ. Steroid-responsiνe nephrotic syndrome. Ιn: Barratt ΤΜ, Arner ED, Harmon WE, editors. Pediatric Nephrology. 4th ed. Baltimore: Lippincott William Wilkins; 1999. p. 742. Σύγγραμμα ή μονογραφία: Gorlin RJ, Cohen ΜΜ, Leνin LS. Syndromes of the head and neck. 3rd ed. New York: Oxford Uniνersity Press; 1990. Δημοσίευση σε τόμο πρακτικών: Bauer ΑW. The two definitions of bacterial resistance. In: Smith AJ, Rogers CA, eds. Proceedings of the Third International Congress of Chemotherapy; 1962 May 29-31; New York: International Society of Chemotherapy; 1963. p. 484-500. Διδακτορική διατριβή: Παπαδόπουλος Χ. Η θεραπεία του στραβισμού [διδακτορική διατριβή]. Αθήνα: Πανεπιστήμιο Αθηνών; 1979.

Kaplan SJ. Post hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (Μο): Washington Univ.;1995.

III. CD-ROM Andersoη SC, Poulsen ΚΒ. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

IV. ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Άρθρο σε περιοδικό: Abood S. Quality improνement initiatiνe in nursiηg homes: the ΑΝΑ acts in an adνisory role. Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun: Webpage: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Μονογραφία: Foley ΚΜ, Gelbaηd Η, editors. Improving palliative care for cancer [Monograph, Internet].

Washington: National Academy Press; 2001.

Webpage: http://www.nap.edu/books/0309074029/html

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

096 Ιστοσελίδες: Cancer-Pain.org [Webpage, Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Ιnc.; 2002: http://www.cancer-pain.org/ Πίνακες και Εικόνες Οι πίνακες αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο. Περιλαμβάνουν βραχύ τίτλο και επεξήγηση των συντμήσεων στο κάτω μέρος. Όλο το απεικονιστικό υλικό (σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες, κ.λπ.) χαρακτηρίζεται ως εικόνες και θα πρέπει να αποστέλλεται σε ηλεκτρονική μορφή και σε αρχεία υψηλής ανάλυσης. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, το υλικό θα αποστέλλεται ταχυδρομικώς και στο πίσω μέρος των εικόνων θα σημειώνεται με μολύβι ο αριθμός της εικόνας και το όνομα του πρώτου συγγραφέα, καθώς και ένα βέλος το οποίο να δείχνει το πάνω μέρος της εικόνας. Στις φωτογραφίες ασθενών δεν πρέπει να αναγνωρίζεται η ταυτότητά τους. Οι ασθενείς δεν πρέπει να αναφέρονται ονομαστικά. Γ. Υποβολή και Δημοσίευση των Εργασιών Όλες οι εργασίες πρέπει να αποστέλλονται στην ηλεκτρονική διεύθυνση της εταιρείας ( grammateia@e-child.gr). Σε ξεχωριστό μήνυμα θα δηλώνεται ότι η εργασία δεν έχει εν μέρει ή εξ ολοκλήρου δημοσιευθεί ή υποβληθεί για κρίση σε άλλο περιοδικό και ότι οι συγγραφείς εγκρίνουν τη δημοσίευσή της στο περιοδικό “Παιδιατρική”. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρονται τυχόν επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης. Εφόσον η εργασία γίνει αποδεκτή, το διορθωμένο σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών κείμενο πρέπει να υποβάλεται στη Συντακτική Επιτροπή μέσω e-mail που να περιλαμβάνει την εργασία σε πρόγραμμα Word. Σε ξεχωριστό αρχείο θα περιλαμβάνεται επιστολή όπου θα αναφέρονται αναλυτικά οι τροποποιήσεις ή οι αντιρρήσεις στις προτάσεις των κριτών. Η καθυστέρηση της επανυποβολής του τροποποιημένου κειμένου πέραν των 30 ημερών συνεπάγεται νέα υποβολή. Τα κείμενα των εργασιών που δε γίνονται αποδεκτές για δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Μπορεί να επιστραφούν, εφόσον ζητηθεί εντός εξαμήνου, τα σχήματα και οι φωτογραφίες που τα συνοδεύουν. Πριν αποστείλετε ηλεκτρονικά την εργασία σας, βεβαιωθείτε ότι το αρχείο περιλαμβάνει: 1. Σελίδα τίτλου που περιέχει: • τίτλο και βραχύ τίτλο εργασίας • όνομα και επώνυμο συγγραφέων (ολογράφως) • επιστημονικό/ά κέντρο/α όπου έγινε η εργασία • όνομα, διεύθυνση, ηλεκτρονική διεύθυνση και τηλέφωνο συγγραφέα για αλληλογραφία 2. Περίληψη ελληνική-αγγλική (200-250 λέξεις), δομημένη στις εξής παραγράφους: εισαγωγή, μέθοδοι, αποτελέσματα και συμπεράσματα 3. Λέξεις κλειδιά 4. Κατάλογο συντομογραφιών 5. Κείμενο 6. Ευχαριστίες ή αναγνωρίσεις (αναφορά σε επιδοτήσεις-χορηγίες ή άλλες πηγές υποστήριξης) 7. Βιβλιογραφία 8. Πίνακες (ο καθένας σε χωριστή σελίδα) 9. Εικόνες (η καθεμία σε χωριστή σελίδα) 10. Τίτλους εικόνων

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ  Το φάρμακο αυτό τελεί υπό συμπληρωματική παρακολούθηση. Αυτό θα επιτρέψει το γρήγορο προσδιορισμό νέων πληροφοριών ασφάλειας. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες. Βλ. Παράγραφο 4.8 για τον τρόπο αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών.

1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: Spinraza 12 mg ενέσιμο διάλυμα. 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: Κάθε φιαλίδιο των 5 ml περιέχει nusinersen sodium που αντιστοιχεί σε 12 mg nusinersen. Κάθε ml περιέχει 2,4 mg nusinersen. Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. Παράγραφο 6.1 της Περίληψης Χαρακτηριστικών του Προϊόντος. 3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ: Ενέσιμο διάλυμα. Διαυγές και άχρωμο διάλυμα με pH περίπου 7,2. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις: Το Spinraza ενδείκνυται για τη θεραπεία της Νωτιαίας Μυϊκής Ατροφίας 5q. 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης: Η έναρξη της αγωγής με το Spinraza θα πρέπει να γίνεται από γιατρό με εμπειρία στη διαχείριση της Νωτιαίας Μυϊκής Ατροφίας (Spinal muscular atrophy, SMA). Η απόφαση για θεραπεία θα πρέπει να βασίζεται στην εξατομικευμένη εκτίμηση του ειδικού, σταθμίζοντας τα αναμενόμενα οφέλη της θεραπείας, για το συγκεκριμένο άτομο, έναντι του δυνητικού κινδύνου της θεραπείας με Spinraza. Ασθενείς με σοβαρή υποτονία και αναπνευστική ανεπάρκεια κατά τη γέννηση, όπου το Spinraza δεν έχει μελετηθεί, ενδέχεται να μην εμφανίσουν κλινικά σημαντικό όφελος λόγω σοβαρής έλλειψης της πρωτεΐνης Επιβίωσης του Κινητικού Νευρώνα (survival motor neuron, SMN). Δοσολογία: Το Spinraza προορίζεται για ενδορραχιαία χρήση μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης. Η συνιστώμενη δοσολογία είναι 12 mg (5 ml) ανά χορήγηση. Η θεραπεία με Spinraza θα πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατόν μετά τη διάγνωση με 4 δόσεις εφόδου τις Ημέρες 0, 14, 28 και 63. Δόση συντήρησης θα πρέπει να χορηγείται μία φορά κάθε 4 μήνες εφεξής. Διάρκεια θεραπείας: Δεν διατίθενται πληροφορίες για τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα αυτού του φαρμακευτικού προϊόντος. Η ανάγκη για συνέχιση της θεραπείας θα πρέπει να αξιολογείται τακτικά και να εξετάζεται σε εξατομικευμένη βάση ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Παράλειψη ή καθυστέρηση δόσης: Αν μια δόση εφόδου καθυστερήσει ή παραληφθεί, το Spinraza θα πρέπει να χορηγείται το συντομότερο δυνατόν, με διάστημα τουλάχιστον 14 ημερών μεταξύ των δόσεων, και η συχνότητα της δοσολογίας να συνεχίζεται σύμφωνα με τη συνταγογράφηση. Αν μια δόση συντήρησης καθυστερήσει ή παραληφθεί, το Spinraza θα πρέπει να χορηγείται το συντομότερο δυνατόν και η δοσολογία να συνεχίζει κάθε 4 μήνες. Ειδικοί πληθυσμοί: Νεφρική δυσλειτουργία: Το Spinraza δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία δεν έχουν τεκμηριωθεί και θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά. Ηπατική δυσλειτουργία: Το Spinraza δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία. Το Spinraza δεν μεταβολίζεται μέσω του ενζυμικού συστήματος του κυτοχρώματος P450 στο ήπαρ, συνεπώς είναι απίθανο να απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία (βλ. παραγράφους 4.5 και 5.2 της Περίληψης Χαρακτηριστικών του Προϊόντος). Τρόπος χορήγησης: Η θεραπεία θα πρέπει να χορηγείται από επαγγελματίες υγείας με εμπειρία στη διενέργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης. Το Spinraza χορηγείται ως ταχεία (bolus) ενδορραχιαία ένεση για χρονικό διάστημα 1 έως 3 λεπτών, με χρήση βελόνας ραχιαίας αναισθησίας. Η ένεση δεν πρέπει να χορηγείται σε περιοχές δέρματος όπου υπάρχουν σημεία λοίμωξης ή φλεγμονής. Πριν από τη χορήγηση του Spinraza, συνιστάται να αφαιρείται ο όγκος του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) που αντιστοιχεί στον όγκο του Spinraza που πρόκειται να ενεθεί. Μπορεί να απαιτείται καταστολή για τη χορήγηση του Spinraza, ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο υπερήχου (ή άλλων τεχνικών απεικόνισης) ως οδηγός για την ενδορραχιαία χορήγηση του Spinraza, ιδιαίτερα σε νεότερους ασθενείς και σε ασθενείς με σκολίωση. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται άσηπτη τεχνική κατά την προετοιμασία και τη χορήγηση του Spinraza. Βλ. οδηγίες χρήσης στην παράγραφο 6.6 της Περίληψης Χαρακτηριστικών του Προϊόντος. 4.3 Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1 της Περίληψης Χαρακτηριστικών του Προϊόντος. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση: Διαδικασία οσφυονωτιαίας παρακέντησης: Υπάρχει κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών που εμφανίζονται ως μέρος της διαδικασίας οσφυονωτιαίας παρακέντησης (π.χ. κεφαλαλγία, οσφυαλγία, έμετος, βλ. παράγραφο 4.8). Ενδέχεται να παρατηρηθούν πιθανές δυσκολίες με αυτή την οδό χορήγησης σε πολύ νεαρούς ασθενείς και σε εκείνους με σκολίωση. Η χρήση υπερηχογραφήματος ή άλλων απεικονιστικών τεχνικών προς διευκόλυνση της ενδορραχιαίας χορήγησης του Spinraza, μπορεί να εξεταστεί σύμφωνα με την κρίση του γιατρού. Θρομβοπενία και ανωμαλίες στην πήξη: Ανωμαλίες στην πήξη και θρομβοπενία, συμπεριλαμβανομένης οξείας σοβαρής θρομβοπενίας, έχουν παρατηρηθεί μετά τη χορήγηση άλλων υποδορίως ή ενδοφλεβίως χορηγούμενων αντινοηματικών ολιγονουκλεοτιδίων. Εάν ενδείκνυται κλινικά, συνιστάται εργαστηριακός έλεγχος των αιμοπεταλίων και της πήξης πριν από τη χορήγηση του Spinraza. Νεφρική τοξικότητα: Έχει παρατηρηθεί νεφρική τοξικότητα μετά τη χορήγηση άλλων υποδορίως ή ενδοφλεβίως χορηγούμενων αντινοηματικών ολιγονουκλεοτιδίων. Εάν ενδείκνυται κλινικά, συνιστάται εξέταση πρωτεΐνης στα ούρα (κατά προτίμηση χρησιμοποιώντας το πρώτο πρωινό δείγμα ούρων). Σε περίπτωση επιμένουσας αυξημένης πρωτεΐνης στα ούρα, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο περαιτέρω αξιολόγησης. Υδροκέφαλος: Επικοινωνών υδροκέφαλος μη σχετιζόμενος με μηνιγγίτιδα ή αιμορραγία έχει αναφερθεί σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με nusinersen μετά την κυκλοφορία στην αγορά. Σε κάποιους ασθενείς εμφυτεύθηκε κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση. Σε ασθενείς με μειωμένο επίπεδο συνείδησης, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αξιολόγησης για υδροκέφαλο. Τα οφέλη και οι κίνδυνοι της θεραπείας με nusinersen σε ασθενείς με κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση δεν είναι προς το παρόν γνωστά και η συνέχιση της θεραπείας θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά. 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης: Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες αλληλεπιδράσεων. Μελέτες in vitro έδειξαν ότι το nusinersen δεν αποτελεί επαγωγέα ή αναστολέα του μεταβολισμού μέσω του κυτοχρώματος P450 (CYP450). Μελέτες in vitro δείχνουν ότι η πιθανότητα για αλληλεπιδράσεις με το nusinersen λόγω ανταγωνισμού για τη δέσμευση με τις πρωτεΐνες πλάσματος, ή ανταγωνισμού με τους μεταφορείς ή αναστολής των μεταφορέων, είναι χαμηλή. 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία: Κύηση: Δεν διατίθενται ή είναι περιορισμένα τα δεδομένα από τη χρήση του nusinersen στις έγκυες γυναίκες. Μελέτες σε ζώα δεν κατέδειξαν άμεση ή έμμεση τοξικότητα στην αναπαραγωγική ικανότητα (βλέπε παράγραφο 5.3 της Περίληψης Χαρακτηριστικών του Προϊόντος). Ως προληπτικό μέτρο, είναι προτιμότερο να αποφεύγεται η χρήση του Spinraza κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Θηλασμός: Δεν είναι γνωστό εάν το nusinersen/οι μεταβολίτες του απεκκρίνονται στο ανθρώπινο γάλα. Ο κίνδυνος στα νεογέννητα/βρέφη δεν μπορεί να αποκλειστεί. Πρέπει να αποφασιστεί εάν θα διακοπεί ο θηλασμός ή θα διακοπεί/θα αποφευχθεί η θεραπεία με Spinraza, λαμβάνοντας υπόψη το όφελος του θηλασμού για το παιδί και το όφελος της θεραπείας για τη γυναίκα. Γονιμότητα: Σε μελέτες τοξικότητας σε ζώα δεν παρατηρήθηκαν επιδράσεις στη γονιμότητα των αρσενικών ή των θηλυκών (βλέπε παράγραφο 5.3 της Περίληψης Χαρακτηριστικών του Προϊόντος). Δεν διατίθενται δεδομένα σχετικά με τις πιθανές επιδράσεις στη γονιμότητα στον άνθρωπο. 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων: Το Spinraza δεν έχει καμία ή έχει ασήμαντη επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες: Περίληψη του προφίλ ασφάλειας: Η αξιολόγηση της ασφάλειας του Spinraza βασίστηκε σε δύο κλινικές μελέτες Φάσης 3 σε βρέφη (CS3B) και παιδιά (CS4) με SMA, σε μία μελέτη Φάσης 2 σε βρέφη και παιδιά με SMA (CS7), καθώς και σε ανοιχτές μελέτες που συμπεριλάμβαναν προ-συμπτωματικά βρέφη (CS5) γενετικά διαγνωσμένα με SMA και βρέφη και παιδιά με SMA. Στη Mελέτη CS11 συμμετείχαν ασθενείς με SMA έναρξης κατά τη βρεφική ηλικία και SMA όψιμης έναρξης, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που είχαν ολοκληρώσει τις μελέτες CS3B, CS4 και CS12. Από τους 346 ασθενείς που έλαβαν Spinraza έως και μια μέγιστη διάρκεια θεραπείας 5 ετών, 258 ασθενείς έλαβαν θεραπεία για τουλάχιστον 1 έτος. Κατάλογος των ανεπιθύμητων ενεργειών σε μορφή πίνακα: Η αξιολόγηση των ανεπιθύμητων ενεργειών βασίζεται στα παρακάτω δεδομένα συχνότητας: Πολύ συχνές (≥ 1/10). Μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα) Πίνακας 1: Ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τη διαδικασία οσφυονωτιαίας παρακέντησης και αναφέρθηκαν στη μελέτη CS4 (SMA όψιμης έναρξης) με επίπτωση τουλάχιστον 5% υψηλότερη σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με Spinraza σε σχέση με την εικονική θεραπεία Kατηγορία/οργανικό σύστημα κατά MedDRA Διαταραχές του νευρικού συστήματος Διαταραχές του γαστρεντερικού Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού

Προτιμώμενος όρος κατά MedDRA Κεφαλαλγία* Έμετος* Οσφυαλγία*

Κατηγορία συχνότητας του Spinraza, n=84 Πολύ συχνές Πολύ συχνές Πολύ συχνές

*Ανεπιθύμητες ενέργειες που θεωρήθηκε ότι σχετίζονται με τη διαδικασία οσφυονωτιαίας παρακέντησης. Αυτά τα συμβάματα μπορούν να θεωρηθούν εκδηλώσεις του συνδρόμου μετά από οσφυονωτιαία παρακέντηση. Εμπειρία μετά την κυκλοφορία στην αγορά: Ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναφερθεί κατά τη χρήση μετά την έγκριση του Spinraza. Μεταξύ των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με Spinraza με οσφυονωτιαία παρακέντηση, παρατηρήθηκε σοβαρή λοίμωξη, όπως μηνιγγίτιδα. Έχουν επίσης αναφερθεί επικοινωνών υδροκέφαλος, άσηπτη μηνιγγίτιδα και υπερευαισθησία (π.χ. αγγειοοίδημα, κνίδωση και εξάνθημα). Η συχνότητα αυτών των αντιδράσεων δεν είναι γνωστή καθώς έχουν αναφερθεί μετά την κυκλοφορία στην αγορά. Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών: Έχουν παρατηρηθεί ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίστηκαν με τη χορήγηση του Spinraza μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης. Η πλειοψηφία αυτών αναφέρονται εντός 72 ωρών μετά τη διαδικασία. Η επίπτωση και η σοβαρότητα αυτών των συμβαμάτων ήταν σε συμφωνία με τα συμβάματα που αναμένονταν να εμφανιστούν με οσφυονωτιαία παρακέντηση. Δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές επιπλοκές της οσφυονωτιαίας παρακέντησης, όπως σοβαρές λοιμώξεις στις κλινικές μελέτες του Spinraza. Μερικές ανεπιθύμητες ενέργειες που συσχετίζονται συχνά με την οσφυονωτιαία παρακέντηση (π.χ. κεφαλαλγία και οσφυαλγία) δεν μπορούσαν να αξιολογηθούν στον πληθυσμό βρεφών που εκτέθηκε σε Spinraza λόγω της περιορισμένης επικοινωνίας αυτής της ηλικιακής ομάδας. Ανοσογονικότητα: Η ανοσολογική ανταπόκριση στο nusinersen προσδιορίστηκε σε 346 ασθενείς όπου αρχικά δείγματα πλάσματος και δείγματα πλάσματος μετά την έναρξη, αξιολογήθηκαν για αντισώματα έναντι του φαρμάκου (anti-drug antibodies, ADA). Συνολικά, η επίπτωση των ADAs ήταν χαμηλή, καθώς 15 (4%) ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν συνολικά ως θετικοί σε ADA, εκ των οποίων 4 εμφάνισαν παροδική ανίχνευση, 5 εμφάνισαν ανθεκτική παρουσία και 6 ασθενείς είχαν ανιχνεύσιμα αντισώματα που δεν ήταν δυνατό να κατηγοριοποιηθούν ως παροδικά ή ανθεκτικά τη στιγμή της αποκοπής δεδομένων. Η επίπτωση της ανοσογονικότητας στην ασφάλεια δεν αναλύθηκε επίσημα, καθώς ο αριθμός ασθενών με ADAs ήταν μικρός. Ωστόσο, εξετάστηκαν μεμονωμένα δεδομένα ασφάλειας για τις περιπτώσεις ασθενών θετικών σε ADA λόγω της θεραπείας και δεν εντοπίστηκαν αξιοσημείωτες ανεπιθύμητες ενέργειες. Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών: Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλουςκινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς: Ελλάδα: Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR-15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 21 32040380/337, Φαξ: + 30 21 06549585, Ιστότοπος: http://www.eof.gr. Κύπρος: Φαρμακευτικές Υπηρεσίες, Υπουργείο Υγείας, CY-1475 Λευκωσία, Τηλ: + 357 22608607, Φαξ: + 357 22608669, Ιστότοπος: www.moh.gov.cy/phs. 4.9 Υπερδοσολογία: Δεν αναφέρθηκαν περιπτώσεις υπερδοσολογίας σχετιζόμενες με ανεπιθύμητες ενέργειες σε κλινικές μελέτες. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας, θα πρέπει να παρέχεται υποστηρικτική ιατρική φροντίδα συμπεριλαμβανομένων συμβουλευτικής με επαγγελματία υγείας και στενής παρακολούθησης της κλινικής κατάστασης του ασθενούς. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Biogen Netherlands B.V., Prins Mauritslaan 13, 1171 LP Badhoevedorp, Ολλανδία. 8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: EU/1/17/1188/001. 9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ: Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 30 Μαΐου 2017. 10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 01/2021 Λεπτομερείς πληροφορίες για το παρόν φαρμακευτικό προϊόν είναι διαθέσιμες στον δικτυακό τόπο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων http://www.ema.europa.eu.

TΡΟΠΟΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ: Με περιορισμένη ιατρική συνταγή: Μόνο για Νοσοκομειακή χρήση. ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΤΙΜΗ (N.T.): SPINRAZA INJ.SOL 12MG/VIAL BTx1 VIAL x 5ML: 63.880,27 €

Λ. Κηφισίας 274, 15232 Χαλάνδρι, Αθήνα Τηλ.: 210 8771500, Fax: 210 6891918 e-mail: info@genesispharma.com www.genesispharma.com

Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ»

www.e-child.gr creative communication services

creative communication services

098