electrocardiografia by Luis Muller

ELECTROCARDIOGRAFIA Qué serán estas rayitas…?

Müller Luis Bombero Voluntario Comunicaciones de emergencia Skype: lod57fem Email: lu7fem@hotmail.com

Actividad Eléctrica del corazón Tipos de células cardíacas: 1. Células Miocárdicas activas. 2. Células del Sistema Eléctrico: Células Marcapasos. Tejido de Conducción.

Anatom铆a y Sistema de conducci贸n

Sistema de conducci贸n el茅ctrica del coraz贸n

Electrofisiología Básica: Marcapasos Cardíacos • Marcapasos Primarios: Nódulo Sinusal : 60 a 100 l /min. •Marcapasos de Escape o Secundarios: De la Unión Aurículo-Ventricular: 40 a 60 l/min. Ventriculares: Menos de 40 l/min.

Registro de la actividad el茅ctrica del coraz贸n en el ECG

Cómo interpretar un ECG. Determinar: ·

1. Regularidad del Ritmo: regular o irregular.

2. Frecuencia Cardíaca: normal, taquicardia o bradicardia.

3. Ondas P: existen o no. Morfología.

4. Complejos QRS: angostos o anchos. Morfología.

5. Segmento ST y onda T.

5. Relación entre las P y los QRS: intervalo PR y relación entre las ondas P y los complejos QRS.

1. Regularidad del ritmo. • Es regular o irregular ? • Existe algún patrón en la irregularidad ? • Existen latidos ectópicos?... si los hay, son tempranos o tardíos ?

2. Frecuencia Cardíaca. • Cuál es la frecuencia cardíaca exacta ? • La frecuencia auricular es la misma que la ventricular ?

3. Ondas P. • Las P son regulares ? • Hay una P por cada QRS ? • La P está antes o después del QRS ? • La P es positiva en DII ? • Son todas iguales ? • Hay irregularidad de P asociadas a latidos ectópicos ?

4.Complejo QRS. • Los QRS son todos de la misma duración? • Cuanto miden: anchos o angostos? • Si existen QRS distintos, se relacionan con algún latido ectópico?

5. Segmento ST y ondas T. * Desnivelado ? * Cual es la morfología ?

6. Relación ondas P - QRS.

* Hay igual número de P que QRS ? * Los P-R son todos iguales ? * Son normales, cortos o prolongados ? * Si el P-R varía, existe algún patrón ?

ELECTROCARDIOGRAMA •Arritmias. • Trastornos de conducción. Bloqueos. • Isquemia. Necrosis. • Sobrecargas (Auriculares y/o Ventriculares).

Regularidad: La distancia entre todas las ondas “R” deberán ser iguales.

Todos iguales

Cálculo de la frecuencia cardíaca

Ritmos Auriculares •Ritmo Sinusal. •Bradicardia Sinusal. •Taquicardia Sinusal. •Extrasístole Auricular. •Aleteo Auricular. •Fibrilación Auricular. •Taquicardia Auricular. •Marcapaso Auricular errante.

Ritmo Sinusal

1. Regularidad: los R-R son constantes. 2. Frecuencia: las aurículas y los ventrículos laten juntos entre 60 y 100 l/ min. 3. Ondas P: + en DII que preceden a cada QRS. 4. Complejos QRS: angostos, < 0.12 seg. 5. Relación P-QRS: entre 0.12 y 0.20 seg. Constantes.

Bradicardia Sinusal

1. Regularidad: regular. 2. Frecuencia: menor a 60 l/ min. 3. Ondas P: siempre preceden al QRS. 4. QRS: < 0.12 seg. 5. P-R: constante y < 0.20 seg.

Taquicardia Sinusal

1. Regularidad: regular. 2. Frecuencia: entre 100 y 160 l/min. 3. Ondas P: siempre preceden al QRS. 4. QRS: < 0.12 seg. 5. P-R: constante y < 0.20 seg.

Arritmia Sinusal

1. Regularidad: los intervalos R-R var铆an. Los cambios de frecuencia se producen con la variaci贸n respiratoria del paciente. 2. Frecuencia: entre 60 y 100 l/min. 3. Ondas P: siempre preceden al QRS. 4. QRS: < 0.12 seg. 5. P-R: constante y < 0.20 seg.

Marcapaso Auricular Errante

1. Regularidad: el intervalo R-R varia al cambiar el sitio del marcapaso auricular; el ritmo puede ser levemente irregular. 2. Frecuencia: entre 60 y 100 l/min. (a veces mĂĄs lento). 3. Ondas P: la morfologĂa cambia de acuerdo al marcapaso auricular. 4. QRS: < 0.12 seg. 5. P-R: varĂa levemente y < 0.20 seg.

Extrasistolia Auricular

1. Regularidad: irregular. 2. Frecuencia: depende del ritmo basal. 3. Ondas P: el latido ect贸pico tiene onda P distinta al Sinusal; pueden no verse. 4. QRS: < 0.12 seg. 5. P-R: constante y < 0.20 seg.

Taquicardia ParoxĂstica Supraventricular (TPS)

Taquicardia ParoxĂstica Supraventricular

1. Regularidad: regular. 2. Frecuencia: entre 150 y 250 l/min. 3. Ondas P: las ondas P siempre son negativas en DII-III y F, pueden estar antes, durante o despuĂŠs del QRS. 4. QRS: < 0.12. 5. P-R: no se observa por la frecuencia.

Aleteo (Flutter) Auricular

1. Regularidad: puede ser regular o irregular (depende de la conducci贸n A-V). 2. Frecuencia: auricular entre 250 y 350 l/min. Ventricular depende de la conducci贸n A-V. 3. Ondas P: dan el aspecto de serrucho. 4. QRS: < 0.12. 5. P-R: no se mide en el aleteo.

Fibrilaci贸n Auricular

1. Regularidad: irregular. La actividad auricular es ca贸tica; la Ventricular es irregular. 2. Frecuencia: depende del pasaje de est铆mulos. 3. Ondas P: la actividad auricular es ca贸tica: Fibrila. 4. QRS: < 0.12. 5. P-R: no existe.

Extrasistolia Ventricular

CaracterĂsticas: Complejos anchos (> 0.12), bizarros. Onda T oponente al QRS. Pausa compensadora completa.

Extrasistolia Ventricular

Taquicardia Ventricular

1. Regularidad: regular. 2. Frecuencia: entre 100 y 250 l/min. (< 100 l/min. es llamada TV lenta y > 250 es aleteo ventricular). 3. Ondas P: no se observan. 4. QRS: ancho, bizarro, > 0.12. 5. P-R: no existe P-R.

Fibrilaci贸n Ventricular

1. Regularidad: ca贸tico, an谩rquico, no se detectan ondas. 2. Frecuencia: no hay complejos para medir. 3. Ondas P: no se observan. 4. QRS: no se observa. 5. P-R: no existe P-R.

Ritmo Idioventricular

1. Regularidad: generalmente regular. 2. Frecuencia: generalmente de 20 a 40, aunque los escapes ag贸nicos son m谩s lentos. 3. Ondas P: no existen. 4. QRS: el QRS del ritmo Idioventricular es ancho (> 0.12) y bizarro. 5. P-R: no existe P-R.

Asistolia

1. Regularidad: 2. Frecuencia: 3. Ondas P: 4. QRS: 5. P-R:

No existe actividad elĂŠctrica, solo una lĂnea plana.

Infarto Agudo de Miocardio (I.A.M)

Supradesnivel del ST

Evoluci贸n del I.A.M

Infradesnivel del ST

Bloqueo de Rama Izquierda

Bloqueo de Rama Derecha

Bloqueos AurĂculo-Ventriculares 1- Bloqueo A-V de 1er Grado. 2- Bloqueo A-V de 2do Grado tipo I (Wenckebach). 3- Bloqueo A-V de 2do Grado tipo II. 4- Bloqueo A-V de 3er Grado.

Bloqueo A-V de 1er Grado

1. Regularidad: depende del ritmo basal. 2. Frecuencia: depende de la basal. 3. Ondas P: constantes y positivas en DII. 4. QRS: < 0.12. 5. P-R: deberรก ser > 0.20.

Bloqueo A-V de 2do Grado tipo I (Wenckebach)

1. Regularidad: irregular. 2. Frecuencia: ligeramente inferior al normal. 3. Ondas P: las P son positivas y uniformes, algunas P no son seguidas por un QRS. 4. QRS: < 0.12. 5. P-R: el P-R aumenta progresivamente hasta que una P no sea seguida de un QRS; luego se reinicia el ciclo. (Wenckebach)

Bloqueo A-V de 2do Grado tipo II

1. Regularidad: puede ser regular o irregular. 2. Frecuencia: bradicardia. 3. Ondas P: las P son positivas y uniformes; algunas P no son seguidas por un QRS. 4. QRS: < 0.12. 5. P-R: el P-R es constante y algunas P no conducen (no siguen patr贸n alguno).

Bloqueo A-V de 3er Grado o B-A-V completo

1. Regularidad: regular. Intervalos P-P y R-R regulares. 2. Frecuencia: escape de la Uni贸n: 40 - 60 l/min. Escape Ventricular: de 20 a 40 l/min.. 3. Ondas P: las P son positivas y uniformes; hay m谩s P que QRS. 4. QRS: < 0.12 si el escape es de la Uni贸n y > 0.12 si es ventricular. 5. P-R: No existe conducci贸n A-V.

Asistolia

No Mirar QRS

Irreconocible Muy ancho y rápido

TV sin pulso No pulso / Si Actividad eléctrica

•Comprobar pulso nuevamente. •Comprobar otras derivaciones. FA / Ritmo no sinusal

¿Seguidos de QRS?

Normal ¿Pulso? Onda P

Si Interv. PR Onda T

QRS

Aberrante Seg. ST

•Algunas: BAV 2° II •Ninguna; BAV 3°

Calcular FC

Larg BAV 1° / 2° I o Ancho y Rápido TV Fino y rápido

Invertida: Infarto

AESP

0,2mv

Isquemia

Taquicardia Supra ventricular •BRD •BRI

Trastornos de la despolarización

A destiempo

CVP

Ejercicios de Entrenamiento

Manejo de las Arritmias 1° Paso: evaluar el estado del paciente. Pulso?? Estable o inestable?? 2° Paso: identificar la arritmia. 3° Paso: tratar la arritmia. 4º Paso: identificar la causa de la arritmia.

Manejo de las Arritmias Evaluación del estado del paciente: Realizar ABC. Asegurar vía Aérea. Colocar vía EV. Conectar monitor. Oxímetro de pulso. Explorar signos vitales. Revisar historia clínica. Realizar exploración física. Realizar ECG de 12 derivaciones. Ordenar Rx de Tórax. Laboratorio.

Manejo de las Arritmias

Evaluación del Paciente: Presenta signos y/o síntomas de inestabilidad? * Dolor torácico. * Dificultad respiratoria. * Insuficiencia cardiaca. * Hipotensión. Mareos. * Debilidad. Fatiga. * Pre síncope. Síncope. * Disminución del nivel de consciencia. * Shock. La FC: es rápida o lenta ? Es la causa ?

TAQUIARRITMIAS Tiene pulso ????? SI

Estable ??? Inestable ???

R.C.P. F.V. T.V.

TAQUIARRITMIA INESTABLE * No se utilizan fármacos. * CV. E. sincronizada inmediata

(100 – 200 – 300 – 360 Joules) en TV monomorfa y CV.E. no sincronizada (360 Joules) en TV polimorfa.

* Considerar sedantes si está despierto.

DESFIBRILADORES / CARDIOVERSORES. Descargas No Sincronizadas:

Descargas Sincronizadas:

(DESFIBRILACION)

(CARDIOVERSION)

* Al apretar SHOCK.

* Al sensar una onda R

* Dosis (Joules) más altas.

(hay una demora). * Niveles de energías (Joules) menores.

TAQUIARRITMIA INESTABLE CARDIOVERSION (Sincronizada). - SYNC * Fibrilación Auricular: 100 a 200 Joules. Aumentar las subsiguientes si es necesario (300 J, 360 J). •Aleteo Auricular / TPS: 50 a 100 Joules. Aumentar las subsiguientes de ser necesario (200 J, 300 J, 360 J).

TAQUIARRITMIA ESTABLE La FC es mayor de 100 x´ y no hay signos ni síntomas significactivos debido a ello. * Complejos QRS

Anchos ?? Estrechos ??

* Ritmo

Regular ?? Irregular ??

TAQUIARRITMIA ESTABLE. CLASIFICACION. 1 – Taquicardias de complejos QRS estrechos: •Taquicardia Sinusal. • Fibrilación Auricular. •Aleteo Auricular. • Taquicardia Paroxística Supraventricular. 2 – Taquicardias de complejos QRS anchos. • TV monomórfica. • TV polimórfica.

TAQUICARDIA SINUSAL • Fisiológica (Nódulo sinusal).

• Secundaria a una afectación del volumen sistólico o enfermedad que requiere aumento del G.C. • Frecuencia habitual ?? • Comienzo y finalización graduales. • Ritmo regular. • Tratamiento: identificación y corrección del problema subyacente. Nunca CV.E.

TAQUIARRITMIA ESTABLE CON QRS ANGOSTO. 1 – Regular (AA o TPS)

Maniobras vagales. Adenosina 6 mgs EV rápida (+ 12 mgs + 12 mgs).

2 – Irregular (Fibrilación Auricular)

ADENOSINA: - En vena grande en 1’’. Luego 20 ml sol.fisiológica y sobre elevar el miembro. - Aumenta el grado de bloqueo AV. - Revierte 90 % de las TPS en 2’. No elimina el AA ni la FA. - Contraindicada en taquicardias con QRS anchos. - Segura y eficaz en embarazo. - Reducir la dosis si reciben Dipiridamol o Carbamazepina. - Puede producir broncoespasmo.

FIBRILACION / ALETEO AURICULAR. < 48 hs

Control de la Frecuencia + Cardioversiรณn del Ritmo.

> 48 hs

Control de la Frecuencia + Anticoagulaciรณn adecuada

CV.E. o Farmacolรณgica.

SIN I.C.C. Control de la Frecuencia Conversiรณn del Ritmo

Bloq. de canales de Ca++ / B-Bloqueador. CE / Amiodarona / Flecainida / Procainamida / Propafenona / Sotalol.

CON I.C.C. Control de la Frecuencia

Digoxina / Diltiazem / Amiodarona.

Conversiรณn del Ritmo

CV.E. / Amiodarona.

TAQUIARRITMIA ESTABLE CON QRS ANCHO.

Regular

TV Monomorfa. TV Polimorfa.

• Amiodarona 150 mgs EV en 10’. • Repetir hasta una dosis de 2.2 gs / 24 Hs. • Prepararse para una CV.E. sincronizada electiva. Irregular

FA con aberrancia (Bloqueo de ramas, WPW). TV Polimorfa – Torsades de pointes.

•Evitar fármacos que bloqueen el nódulo AV. • Amiodarona. • Magnesio 1 a 2 grs (torsades de pointes).

BRADIARRITMIA SINTOMATICA 1º ) Signos y síntomas. 2 º ) Identificar el tipo de arritmia. 3º ) Definir la relación entre la arritmia y los signos y síntomas. 4º ) Tratar la arritmia.

CLINICA DE LA ARRITMIA • Signos:

• Síntomas:

* Debilidad.

* HipoT Arterial.

* Fatiga.

* HipoT Arterial

* Mareos.

ortostática.

* Pre síncope. Síncope.

* Sudoración.

* Descenso nivel consciencia. * Congestión pulmonar. * Dolor de pecho.

* I.C.C. - E.A.P.

* Disnea.

* Arritmias.

DIAGNOSTICO DE LA ARRITMIA • Bradicardia sinusal. • Bloqueo AV 1º grado. • Bloqueo AV 2º grado Wenkebach. • Bloqueo AV 2º Mobitz II. • Bloqueo AV 3º grado (Completo).

TRATAMIENTO DE LA ARRITMIA

Apertura V.A. Buena oxigenaci贸n. Circulaci贸n. Diagn贸stico de la causa.

TRATAMIENTO DE LA ARRITMIA

Apertura de la Vía Aérea.

Buena Oxigenación. Oxímetro de pulso.

TRATAMIENTO DE LA ARRITMIA

Evaluaci贸n de la Circulaci贸n. Control de signos vitales. Acceso EV.

TRATAMIENTO DE LA ARRITMIA 1ยบ) Buena perfusiรณn

Control y evaluar.

2ยบ) Mala perfusiรณn

MCP Transcutรกneo. Atropina. Adrenalina. Dopamina.

TRATAMIENTO DE LA ARRITMIA MARCAPASOS TRANSCUTANEO: en BAV 2ยบ grado Mobitz II y BAV 3ยบ grado.

ATROPINA: 0.5 mgs EV (repetir hasta dosis total de 3 mgs). No en BAV 2ยบ grado Mobitz II ni BAV 3ยบ grado. ADRENALINA (INFUSION !!!!): 2 a 10 ngs/min. DOPAMINA: 2 a 10 ngs/kgs/min.

DIAGNOSTICO DE LA CAUSA

• Hipovolemia.

• Tóxicos.

• Hipoxia.

• Taponamiento cardíaco.

• Hidrogeniones (Acidosis). • Hipo/Hiperpotasemia. • Hipoglucemia. • Hipotermia.

• Neumotórax a Tensión. • Trombosis coronaria. • Trombosis pulmonar. • Traumatismo.

Muchas Gracias