RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO Piano Industriale
Diritto, Affari, Impresa
RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
Sommario Premessa 3 Obiettivi 5 Lo Scenario attuale di riferimento
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Le Intenzioni Strategiche
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L’Action plan
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I presupposti a base della formazione del Piano
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Dati Prospettici
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La Gestione degli aspetti critici
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Considerazioni Finali
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Allegati 1 - Conto economico comparato elaborato sui bilanci depositati
45
2 - Conto economico percentualizzato elaborato sui bilanci depositati
49
3 - Conto economico prospettico in ipotesi di Rete di Imprese
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PREMESSA
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RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
In attuazione del Piano di rientro del disavanzo del servizio sanitario Regionale, il Commissario ad acta della Regione Campania ha emanato il decreto 109 del 19.11.2013, avviando, così, il riassetto della rete laboratoristica e di assistenza specialistica ambulatoriale. La legge finanziaria per l’anno 2007, infatti, nel sancire l’obbligo per le Regioni di adottare un piano di riorganizzazione delle rete delle strutture pubbliche e private accreditate, ha inteso migliorare l’efficienza delle strutture sanitarie mediante un maggiore utilizzo delle metodiche automatizzate. Con la legge 133/2008, che ha integrato il D.lgs. n. 502/92, è stato introdotto il criterio della soglia minima di efficienza per l’accesso all’accreditamento istituzionale, sicché, l’efficienza, ovvero la soglia minima, è al tempo stesso presupposto per la riorganizzazione della rete e requisito per accedere all’accreditamento istituzionale. L’attuale configurazione della rete regionale dei laboratori in Campania è caratterizzata da un elevato numero di strutture di ridotte dimensioni che rendono difficoltoso l’adozione dell’information tecnology con conseguente ripercussione sui costi di gestione. In più, l’adozione del nuovo nomenclatore tariffario per la branca di patologia clinica, che è intervenuto in modo significativo sulla rideterminazione delle tariffe, rende ancor più faticoso, per i laboratori di piccole dimensioni, il raggiungimento dell’equilibrio economico e finanziario. Con tale prospettiva le strutture accreditate nella branca della patologia clinica in Campania si trovano a fare i conti e a dover assumere decisioni significative per la vita e il futuro della loro attività. Doveroso per tutti gli operatori è, quindi, vagliare le previsione della nuova normativa che ancorché un vincolo costituisce un’opportunità per tutti, anche per coloro che ad oggi sembrano non essere toccati da tale rivoluzionario cambiamento. I laboratori di medie dimensioni, infatti, una volta entrato a regime il nuovo sistema, si ritroveranno ad essere le cellule piccole di un mercato navigato da più grandi competitors, costituiti appunto dalle nasciture aggregazioni, la cui operatività sarà tanto consistente da contrastare significativamente gli outsiders. Si delinea, quindi, quanto mai opportuna la creazione di network di imprese per il raggiungimento di masse critiche necessarie a realizzare economie di scala, ottimizzare l’utilizzo delle risorse, accedere alle più avanzate tecnologie, con conseguente miglior resa del servizio all’utenza.
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OBIETTIVI
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Il presente lavoro si pone come obiettivo generale la verifica dei vantaggi rivenienti da un sistema di offerta organizzato secondo lo schema della Rete di imprese, attraverso la predisposizione di un piano industriale ben articolato e finalizzato alla valutazione critica della fattibilità economica, della coerenza delle previsioni e della attendibilità dei risultati. L’analisi del cambiamento e delle strategie da adottare per concepire il nuovo modello organizzativo, muove i suoi passi da un’attenta osservazione delle dinamiche che influenzano l’attuale offerta del settore, le quali riflettono i loro effetti sul conto economico delle aziende impegnate nel comparto. Gli obiettivi da realizzare con il Programma Comune, che gli eventuali aderenti alla rete andranno a condividere, costituisce un punto focale del presente lavoro, perché da essi discendono i presupposti logici che sono alla base delle ipotesi formulate nel Piano di previsione. Scopo del presente lavoro è anche quello di analizzare le difficoltà che un simile modello può comportare nella fase di entrata a regime, al fine di delineare le più adeguate soluzioni alle problematiche ad esse connesse. Alla luce di quanto sopra il presente studio persegue i seguenti obiettivi specifici:
* * * * *
Individuare le aree critiche Definire gli ambiti operativi Concepire la configurazione di rete Verificare gli effetti del modello di rete sui dati economico-finanziari prospettici Analizzare i vantaggi della scelta strategica.
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SCENARIO
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Lo Scenario attuale di riferimento Come si diceva in premessa, l’attuale scenario di riferimento è caratterizzato da un’elevata frammentazione dell’offerta. Dai dati desunti dallo stesso decreto 109, che monitorizza per ogni struttura accreditata il numero di prestazioni offerte al Sistema Sanitario Regionale, è agevole individuare il numero degli esami erogati da ciascun laboratorio per l’anno 2012 in regime di convenzionamento. Tuttavia, ai fini del calcolo del raggiungimento dei requisiti dimensionali per il mantenimento dell’accreditamento bisognerà tener conto anche delle prestazioni erogate all’utenza privata. è noto, infatti, che mediamente i laboratori di analisi riservano circa il 35% del monte complessivo dei loro sevizi a privati. Partendo quindi da un dato certo che è il numero di prestazioni verso il SSR è possibile stimare, sulla base del dato medio presunto che le aziende riservano al settore privato, il numero complessivo delle prestazioni attribuibile per l’anno 2012 a ciascun laboratorio. Sebbene, il dettato normativo preveda ai fini dell’individuazione della soglia di efficienza l’utilizzo della PEQ (prestazione equivalente), quale rapporto tra il fatturato complessivo della struttura sanitaria e il costo medio di tutte le prestazioni secondo le tariffe vigenti alla data del 31/12/2012, partendo dai dati relativi ai laboratori divisi per ASL e esposti in forma tabellare nel decreto in parola, si è proceduto a stimare in 342 il numero di strutture al di sotto delle 70.000 prestazioni, in 296 quelle che si attestano tra le 70.000 e le 200.000, infine in 41 quelle oltre la soglia delle 200.000. E’ bene precisare che la soglia minima a regime, fissata in 200.000 esami/anno, non rappresenta a nostro giudizio un volume produttivo tale da garantire la reale efficienza delle strutture. Infatti, se la riorganizzazione del settore è ispirata a sistemi basati su processi di automazione e di ottimizzazione delle risorse è evidente che tale scopo viene maggiormente garantito quanto più elevata è la massa critica. Alla luce di quanto sopra l’impatto che le nuove disposizioni avranno nel comparto specialistico sarà significativo per l’elevato numero di strutture coinvolte. La pianificazione del cambiamento non può prescindere da un’analisi del contesto attuale.
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A tal fine è stato scelto un campione di aziende operanti nella specialistica delle analisi cliniche di laboratorio sufficientemente significativo e tale da garantire un’osservazione attendibile delle dinamiche economiche del settore. L’analisi è stata mirata su quindici aziende, selezionate in base a caratteristiche tali da comprendere quei laboratori che rientrassero in un range di prestazioni incluso tra un minimo di 45.000 ed un massimo di 381.000. Servendosi della Banca Dati CERVED, sono stati estrapolati gli ultimi Bilanci (anno 2012) presentati presso il Registro delle Imprese dalle aziende selezionate. I dati sono stati prima riclassificati secondo gli schemi più adatti all’analisi e successivamente comparati. L’andamento economico è stato valutato secondo il metodo a Valore Aggiunto, che è quello più consono alle aziende che prestano servizi, poiché mette in risalto il Valore creato dall’azienda, quale primo margine che residua dopo la copertura di tutti i costi esterni. Dalla comparazione dei dati economici emerge che i costi di produzione assumono un peso sul fatturato che spazia in un intervallo di variazione piuttosto ampio, sottolineando diversità nelle logiche gestionali adottate da ogni singolo laboratorio. Si riporta nel seguito il campo di variazione che contraddistingue l’incidenza percentuale sul fatturato dei più significativi aggregati di costo: Descrizione
Campo di variazione
Min Max Acquisti di materie prime, sussidiarie, consumo, merce
0,07%
58,53%
10,07%
50,23%
Godimento beni di terzi (affitti/leasing)
0,54%
15,42%
Oneri diversi di gestione
0,84%
49,20%
Costo del lavoro
31,02%
51,25%
Si è ritenuto, perciò, opportuno, per una corretta analisi dei dati, determinare
per il campione selezio-
Acquisti di servizi
nato i valori Consolidati, per poi giungere ai valori Medi. Si rappresenta nel seguito il conto economico che ne deriva:
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RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
CONTO ECONOMICO A VALORE AGGIUNTO Numero Prestazioni Presunto totale Ricavi netti (+) Altri ricavi (+/-) variazione rimanenze di prodotti finiti (+) Costi capitalizzati A) Produzione dell’esercizio (-) Acquisti di materie prime, sussidiarie, consumo, merce (-) Acquisti di servizi (-) Godimento beni di terzi (affitti/leasing) (-) Oneri diversi di gestione (+/-) variazione di rimanenze di materie prime B) Costi della produzione VALORE AGGIUNTO (A+B) (-) Salari, stipendi e contributi (-) Accantonamento al TFR (-) altri costi del personale C) Costo del lavoro MARGINE OPERATIVO LORDO (A+B+C) = EBITDA (-) Accantonamenti al FSC (-) Altri Accantonamenti e svalutazioni (-) Ammortamento beni materiali (-) Ammortamento beni immateriali D) Accantonamenti e ammortamenti RISULTATO OPERATIVO NETTO (A+B+C+D) = EBIT (-) Oneri finanziari (+) Proventi finanziari (+/-) utili (perdite) su cambi E) Saldo gestione finanziaria REDDITO CORRENTE (-) Oneri straordinari (+) Proventi straordinari F) Saldo gestione straordinaria RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (-) Imposte correnti (-) Imposte differite (-) Imposte anticipate G) Oneri tributari RISULTATO NETTO
VALORI CONSOLIDATI
VALORI MEDI
importo % importo %
1.708.129 6.900.841 99% 42.480 1% 0 0 6.943.321 100% (1.699.980) -24% (1.545.978) -22% (479.944) -7% (384.532) -6% (40.418) -1% (4.150.852) -60% 2.792.469 40% (2.025.229) -29% (121.380) -2% (1.899) 0% (2.148.508) -31% 643.961 9% 0 0% (6.372) 0% (157.453) -2% (62.503) -1% (226.328) -3% 417.633 6% (128.116) -2% 5.775 0% 0 0% (122.341) -2% 295.292 4% (223.098) -3% 40.226 1% (182.872) -3% 112.420 2% (178.188) -3% (5.569) 0% 2.159 0% (181.598) -3% (69.178) -1%
113.875
460.056 99% 2.832 1% 0 0 462.888 100% (113.332) -24% (103.065) -22% (31.996) -7% (25.635) -6% (2.695) -1% (276.723) -60% 186.165 40% (135.015) -29% (8.092) -2% (127) 0% (143.234) -31% 42.931 9% 0 0% (425) 0% (10.497) -2% (4.167) -1% (15.089) -3% 27.842 6% (8.541) -2% 385 0% 0 0% (8.156) -2% 19.686 4% (14.873) -3% 2.682 1% (12.191) -3% 7.495 2% (11.879) -3% (371) 0% 144 0% (12.107) -3% (4.612) -1%
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Come è agevole desumere i Costi di produzione, rappresentati dalle spese per acquisto di materiali, di servizi, per godimento di beni di terzi e per oneri vari di gestione, assorbono il fatturato in misura pari al 60%. Il Valore Aggiunto, dato dalla differenza tra il fatturato e i costi di produzione, pertanto, si determina in’incidenza media sul fatturato del 40%. La voce più significativa dei costi fissi di struttura, costituita dalle spese per il personale, impegna parte considerevole del Valore Aggiunto, giacché si rappresenta con una consistenza media che è pari al 31% del fatturato. V’è da dire, tuttavia, che il settore non si caratterizza per un particolare peso degli altri oneri fissi di struttura, quali gli ammortamenti dei beni strumentali, data la scarsa presenza di investimenti in beni durevoli e la circostanza che le attrezzature e i macchinari sono normalmente assunte in noleggio dai fornitori delle materie prime. Inoltre, l’incidenza della gestione finanziaria rimane contenuta intorno al 2%. In definitiva, i dati economici estratti dal campione selezionato generano un Reddito medio della gestione corrente (al lordo della gestione straordinaria e delle imposte dell’esercizio) pari a circa il 4% del fatturato. Tale risultato, tuttavia, indica il dato medio, in quanto, come meglio illustrato nella tabella che riporta i valori analitici di ogni singola struttura, esposta nell’allegato 1, delle quindici aziende analizzate solo nove raggiungono l’utile della gestione corrente e di queste, solo sei si avvicinano ad un risultato accettabile in termini di profittabilità del business. Causa evidente di tale situazione è decisamente il numero ridotto delle prestazioni erogate, ovvero il mancato raggiungimento della massa critica necessaria alla copertura dei costi di gestione. Quanto sopra può sintetizzarsi nel seguente grafico:
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RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
100% 3,26%
90% 80%
30,94% 70% 60%
5,54% 6,91%
50% 40%
22,27% 30% 20% 24,48%
10% 0% FATTURATO
Produzione dell’esercizio
COSTI
Acquisti di materie prime, sussidiarie, consumo, merce
Oneri diversi di gestione
Acquisti di servizi
Costo del lavoro
Godimento di beni di terzi (affitti / leasing)
Accantonamenti e ammortamenti
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INTENTI
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Le intenzioni strategiche L’analisi del contesto economico alla luce delle evoluzioni normative conduce inevitabilmente gli operatori del settore ad avvertire il bisogno di intraprendere una strategia di rinnovamento al fine di individuare un nuovo riposizionamento nell’ambiente competitivo. L’esigenza di rinnovamento si sintetizza nella ricerca di soluzioni adatte al raggiungimento della massa critica indispensabile per l’accesso all’accreditamento istituzionale e per l’ottenimento di economie di scala. La normativa nel dettare le regole per la realizzazione di un sistema efficiente lascia ampia libertà di scelta delle forme giuridiche da utilizzare. La strategia che con il presente studio si intende adottare è individuata nel contratto di rete di imprese, in quanto ritenuto uno strumento moderno e innovativo che rappresenta la scelta più conveniente per trasformare il vincolo imposto in una opportunità di business. La “rete” è un contratto sottoscritto da imprese che, per accrescere la propria capacità innovativa e la propria competitività sul mercato, si impegnano reciprocamente, in attuazione di un programma comune, a collaborare, ovvero a scambiarsi informazioni o prestazioni di natura industriale, commerciale, tecnica o tecnologica ovvero ad esercitare in comune una o più attività rientranti nell’oggetto della propria impresa. Considerati i programmi da attuare e gli obiettivi da raggiungere, lo schema più adatto alle esigenze del settore laboratoristico e quello con Soggettività giuridica, dotato di un Fondo Patrimoniale e di un Organo Comune munito di poteri di rappresentanza esterna per l’esecuzione del contratto. Il nuovo modello di business contemplato nel contratto di rete presuppone, tuttavia, un cambiamento nella cultura aziendale radicata in ogni organizzazione, ovvero quell’intreccio delle convinzioni, dei principi di business, degli stili operativi, del clima lavorativo e dei comportamenti fino ad ora adottati. La predisposizione ad alleanze strategiche, alla collaborazione, alla condivisione di conoscenze e competenze, allo scambio di informazioni, sarà essenziale per poter sviluppare adeguatamente il programma individuato nella “Rete di imprese” che, salvaguardando la individualità dei singoli permette di raggiungere la massa critica per competere.
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Il comune obiettivo dovrà ispirare l’aggregazione per incrementare la produttività e la competitività dei singoli, la qualità del processo produttivo e la razionalizzazione dei costi di gestione. Fare rete significa creare un sistema all’interno del quale collaborare. Solitamente la rete di imprese nasce da un’opportunità da cogliere insieme o disgiuntamente ad una minaccia da cui ci si può difendere meglio in gruppo. In quest’ottica i driver di rete si adopereranno per collaborare ciascuno per le proprie competenze al successo della rete. Il decreto 109 fissa il modello organizzativo a cui le costituende aggregazioni dovranno uniformarsi, dettando i principi generali. In particolare, la rete dovrà essere articolata in modo da concentrare presso un unico laboratorio i processi relativi alla fase analitica e servirsi di vari punti sul territorio per assicurare la fase pre-processing (pre-analitica) e post-processing (post-analitica) della prestazione diagnostica. Il nuovo assetto organizzativo, infatti, oltre alla realizzazione delle economie di scale e all’ottimizzazione dell’uso delle risorse, dovrà garantire:
* Una riduzione dei tempi di risposta e quindi di consegna del referto; * La trasmissione delle informazioni in tempo reale, eventualmente in diretta relazione con il prescrittore e con la stessa ASL di riferimento ai fini del monitoraggio delle prestazioni erogate.
L’accreditamento è attribuito al soggetto giuridico titolare dell’aggregazione; il contratto ex art. 8 quinquis del d.lgs. 509/92 viene sottoscritto tra questo e L’ASL territorialmente competente. Lo spirito del decreto è quello di scomporre la prestazione diagnostica di laboratorio in tre fasi a cui corrispondono specifiche competenze e funzioni che saranno svolte da diversi soggetti (nodi periferici della rete o Spoke) sotto la regia e il coordinamento di un soggetto giuridico (nodo centrale) il cui compito è quello di dare attuazione al progetto comune per massimizzare i risultati e l’efficienza dei singoli aderenti. Tale delicato compito, sarà svolto dall’Organo Comune della rete, nominato dai singoli partecipanti a garanzia del corretto funzionamento dell’organizzazione. Questa azione sinergica comporta una programmazione dei ruoli e delle attività dei vari driver di rete a cui corrispondono distinte competenze economiche.
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Poiché il sistema deve essere orientato all’ottimizzazione dei costi, che deriva dal raggiungimento di una massa critica quanto più alta possibile e dall’accentramento di alcune funzioni nella sfera di competenza di un unico soggetto, è evidente il particolare ruolo che dovrà svolgere il nodo centrale. Ad esso, infatti, sarà demandato l’approvvigionamento delle materie prime e di tutti quei servizi connessi al funzionamento della rete (information tecnology, piano di comunicazione integrato, certificazioni di qualità, accreditamento, sviluppo e progettazione dei processi, servizio del debito), sostenendone direttamente il costo e realizzando le economie di scala che gli competono. In tal modo i nodi periferici saranno sgravati di buona parte degli oneri connessi al ciclo produttivo, dovendo sostenere solo quei costi direttamente pertinenti alle loro strutture (personale, servizi generali, eventuali fitti dei locali, oneri diversi di gestione).
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ACTION PLAN
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L’Action plan Una volta captata l’opportunità di business e concepita l’idea della rete, il piano di azione dovrà muoversi lungo un percorso finalizzato al coordinamento delle conoscenze e alla collaborazione reciproca per la definizione delle procedure e delle tecnologie che contraddistinguono l’offerta aggregata.
Una lettera di intenti tra i vari soggetti coinvolti sarebbe utile per definire il grado di interesse e tracciare una prima formalizzazione dell’offerta di rete che preveda:
* * * *
l’assegnazione di un nome alla Rete; la designazione di un rappresentante comune; la generazione di un catalogo di offerta; l’elaborazione di un piano di comunicazione.
La fase successiva implicherà necessariamente la definizione dei seguenti aspetti:
* * * * * *
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obiettivi della Rete; obblighi e diritti dei partecipanti; modalità di funzionamento dell’organo di governo della Rete; modalità di adesione di nuovi partecipanti; modalità di recesso e di risoluzione del contratto per inadempienza; modalità di modifica del contratto.
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Gli obiettivi della Rete, che come da contratto tipico sono quelli di accrescere, individualmente e collettivamente, la propria capacità innovativa e la propria competitività sul mercato, devono essere identificati in maniera chiara e precisa. I partecipanti avranno specifici obblighi e diritti. Gli obblighi, ad esempio, andranno dal dover uniformarsi alle decisioni dell’organo di governo, eseguire i conferimenti in denaro iniziali, ordinari o straordinari etc. I diritti andranno dalla facoltà di recedere, alla partecipazione della nomina dei rappresentanti nell’organo di governo, ed altri. La governance della Rete deve essere strutturata in maniera da poter svolgere efficacemente il suo compito. Svariate possono essere le soluzioni adottabili quanto alla Governance, a seconda delle caratteristiche della rete, della compagine delle imprese partecipanti alla rete e delle dinamiche interne alla rete. Al vertice della Rete vi sarà un Organo di Gestione di cui potranno fare parte i rappresentanti delle aziende del raggruppamento. Se le imprese sono poche vi potrà essere un rappresentante per ogni azienda, al contrario si dovrà decidere chi eleggere. L’Organo di Gestione può prendere le decisioni a maggioranza semplice tranne per particolari decisioni per cui verrà richiesta una maggioranza qualificata o l’unanimità. A capo dell’Organo di Gestione potrà essere eletto un presidente e un vicepresidente che avranno la rappresentanza della Rete e quindi delle aziende che vi partecipano. Infine, particolare attenzione dovrà essere dedicata alle regole per l’assunzione delle decisioni dei partecipanti su ogni materia o aspetto di interesse comune che non rientri nelle competenze conferite all’Organo Comune per l’esecuzione del Contratto, nonché, qualora il Contratto preveda la modificabilità a maggioranza del Programma di rete, le regole relative alle modalità di assunzione delle decisioni di modifica del Programma medesimo. Alla luce delle precedenti considerazioni appare quindi chiaro come nel processo di costituzione di una rete di imprese e nella sua gestione siano individuabili una serie di fattori che sono sostanzialmente riconducibili alla natura e al livello delle decisioni da prendere che afferiscono a tre livelli di scelte: strategiche, tattiche e operative.
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PRESUPPOSTI
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I presupposti a base della formazione del Piano La formulazione delle ipotesi rappresenta una delle fasi più importanti dell’intero processo di elaborazione dei preventivi economico-finanziari: non solo, infatti, questi ultimi assumono pieno significato solo se vengono chiariti puntualmente i presupposti alla loro base, ma la qualità delle stime elaborate dipende essenzialmente dalla fondatezza delle assunzioni fatte. L’elaborazione delle ipotesi di piano prende generalmente avvio dall’analisi dei dati storici. Al fine di giustificare l’andamento dei margini economici, di particolare importanza appaiono:
* l’esistenza di valori percentuali relativamente costanti nel tempo (ad esempio l’incidenza dei costi operativi sul fatturato), la cui variazione nell’orizzonte di piano deve essere puntualmente motivata;
* l’individuazione di trend registrati negli ultimi esercizi che proseguiranno negli esercizi successivi; * l’esistenza di azioni destinate ad avere degli effetti significativi sui valori percentuali prospettici. Nel seguito saranno esposte tutte le ipotesi poste a base del business plan, avendo cura di illustrare per ciascuna di esse i presupposti su cui si fondano. In particolare, una volta individuati i ruoli e le competenze dei driver di rete ( Punti prelievo, Laboratorio Centralizzato e Nodo Centrale ) sono stati stimati i presumibili costi di struttura e i costi di produzione imputabili a ciascuno di essi. Così operando è stato possibile ipotizzare la quota di ricavi attribuibili a ciascun driver, avendo come principio quello di ripartire equamente i vantaggi connessi alla rete.
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NODO PERIFERICO Preposto alla fase pre e post analitica
Il dimensionamento minimo che scaturisce dalle previsioni normative può essere così definito:
Requisiti minimi strutturali Descrizione mq Locale prelievo
12
Locale amministrazione
12
Spazio attesa
30
Servizi igienici per utenti
6
Servizi igienici per personale
6
Locale deposito
6
Totale 72
Requisiti minimi Organizzativi Numero Prestazioni
< 70.500
< 141.000
< 282.000
Biologo
1 2 3
Infermiere
- - -
Amministrativo
- - -
Il personale minimo richiesto per punto prelievo deriva dalla circostanza che l’unico vincolo imposto dalla normativa è costituito dalla previsione che limita in 15 i prelievi eseguibili in un’ora da ciascuna risorsa umana. Pertanto, considerando un impiego di circa 4 ore lavorative al giorno per 235 giorni lavorativi, in un anno si ottiene un numero massimo di circa 14.100 prelievi consentiti a ciascun operatore. Valutando, poi, che mediamente da un prelievo si ottengono circa cinque esami, si determina in 70.500 il numero massimo di prestazioni eseguibili con un operatore in un anno.
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Tale configurazione, però, rappresenta la soglia minima che non corrisponde alla effettiva necessità, in quanto si ritiene che per la efficiente gestione dei processi, il punto prelievo abbia bisogno almeno di due operatori che effettuano i prelievi e di un impiegato amministrativo, distribuiti su lavoro part-time, pertanto:
Prelievi giornalieri Prelievi annui
60 120 180 240 300 360 14.100 28.200 42.300 56.400 70.500 84.600
Prestazioni corrispondenti < 70.500
< 141.000 < 211.500 < 282.000 <352,500 < 423.000
Biologo
1 1 1 2 2 3
Infermiere
1 2 3 3 3 3
Amministrativo
1 1 1 2 2 2
Totale
3 4 5 7 7 8
Il costo connesso a tale struttura organizzativa può essere così rappresentato: N. PRESTAZIONI
< 70.500
< 141.000
< 211,500
< 282.000
<352,500
< 423.000
Biologo
13.944,32
13.944,32
27.769,97
41.714,29
41.714,29
69.484,26
Infermiere
12.177,38
24.354,77
36.532,15
36.532,15
36.532,15
36.532,15
Amministrativo
15.979,78
15.979,78
15.979,78
31.959,55
31.959,55
31.959,55
Totale
42.101,48
54.278,87
80.281,90 110.206,00 110.206,00 137.975,97
Il costo del lavoro è stato ricavato applicando al costo orario totale a carico azienda, come contemplato nel CCNL di riferimento, le ore lavorate previste per ciascuna figura. In particolare si è immaginato un monte giornaliero di 4 ore per le figure del biologo e dell’infermiere almeno fino alla soglia delle 141.000 prestazioni annue.
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Passando poi a considerare i costi fissi di struttura connessi al punto prelievo, essi possono essere stimati come segue: COSTI FISSI PER PUNTO PRELIEVO categoria
mese
anno
1.500,00
18.000,00
Fitti Totale
18.000,00
Fitti
Telefoniche
200,00
2.400,00
Energia
250,00
3.000,00
Acqua Smaltimento rifiuti
25,00 300,00 200,00
2.400,00
Assicurazioni 1.000,00 Pulizie locali
250,00
Manutenzioni
100,00 1.200,00
24
3.000,00
Servizi Totale
13.300,00
Diritti e certificazioni
50,00
Tasse e Concessioni Governative
309,00
Diritti Camerali
250,00
Altri oneri vari
1.500,00
Oneri generali Totale
2.109,00
Totale complessivo
33.409,00
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NODO PERIFERICO preposto alla fase analitica La fase analitica del processo di erogazione della prestazione, ovvero quella che interessa l’esecuzione delle analisi e la validazione dei risultati, è demandata ad un unico laboratorio centralizzato. Questo dovrà dotarsi di spazi, strumentazione e personale adeguati al carico di lavoro da svolgere e potrà effettuare tutte le prestazioni relative alla branca di medicina di laboratorio. La configurazione prevista per il laboratorio centralizzato appartenente alla rete presume l’alta automazione per cui utilizza il coefficiente di correzione massimo (2) ai fini della determinazione della capacità operativa. La dotazione organica minima contemplata nel decreto risulta così rappresentata: Configurazione Minima per Laboratori che svolgono la fase analitica in tutti i settori con innovazione tecnologica N. PRESTAZIONI
< 400.000
< 1.000.000
< 1.600.000
< 2.200.000
Biologo
3 3 4 5
Infermiere
1 1 1 1
Amministrativo
1 1 2 3
Tecnico di laboratorio 1 2 3 4 Totale
6 7 10 13
Si ritiene, tuttavia, che per assicurare gli standard di qualità ed efficienza richiesti dal sistema la dotazione organica dovrebbe contenere le seguenti unità: Configurazione Ottimale per Laboratori che svolgono la fase analitica in tutti i settori con innovazione tecnologica N. PRESTAZIONI
< 400.000
< 1.000.000
<1.600.000
< 2.200.000
Biologo
3 4 5 5
Infermiere
1 1 1 1
Amministrativo
1 3 4 5
Tecnico di laboratorio 1 4 5 5 Totale
6 12 15 16 25
Nel consegue che il costo del lavoro risulta essere cosĂŹ strutturato:
Costi del personale connessi alla Configurazione Ottimale per i Laboratori che svolgono la fase analitica in tutti i settori con innovazione tecnologica N. PRESTAZIONI
< 400.000
< 1.000.000
< 1.600.000
< 2.200.000
Biologo
83.309,91
111.079,88
138.849,85
138.849,85
Infermiere
25.598,42
25.598,42
25.598,42
25.598,42
Amministrativo
22.394,35
67.183,06
89.577,41
111.971,76
Tecnico di laboratorio
25.598,42
102.393,67
127.992,09
127.992,09
156.901,10
306.255,03
382.017,77
404.412,12
Totale
Gli altri costi di produzione, ovvero i costi per servizi direttamente imputabili al laboratorio, i costi per godimento di beni di terzi e gli altri oneri generali, sono stati stimati in base allâ&#x20AC;&#x2122;incidenza media sul fatturato rilevata nellâ&#x20AC;&#x2122;analisi di settore compiuta, in particolare:
Acquisti di servizi 22% * * Godimento di beni di terzi 7% * Altri Oneri di gestione 6%
26
RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
NODO CENTRALE Responsabile del funzionamento e del coordinamento dei processi di rete Il nodo centrale oltre alla sua funzione essenziale di coordinamento di tutti i processi di rete assolve il compito di accentrare gli approvvigionamenti di materie prime e servizi connessi all’aggregazione, fungendo da “gruppo di acquisto”. Ciò gli permetterà di realizzare economie di scala che saranno tanto più apprezzabili, quanto più sarà elevato il numero delle prestazioni effettuate dalla rete. Alla luce di quanto sopra si prevede un’ottimizzazione dei costi tali da consentire una riduzione di ben 3 punti percentuali dell’incidenza media degli acquisti di materie prime sul fatturato, rispetto a quanto attualmente i laboratori sopportano in media ( 24%). Per quanto riguarda gli oneri riferiti ai servizi connessi ai processi di rete, essi sono stimati in misura prudenziale pari al 10% del fatturato e contemplano:
* le spese riferite al piano di comunicazione; * gli oneri relativi all’acquisizione dei servizi informatici necessari all’automazione dei processi; * le spese per consulenze gestionali, finanziarie, legali e fiscali; * le consulenze inerenti l’accreditamento della rete con il SSR; * le competenze professionali per la certificazione dei processi di rete Sono previsti, inoltre, oneri per fitti passivi e per gli altri costi di gestione rispettivamente pari ad euro 18.000,00 e 24.000,00. Per il nodo centrale è poi previsto l’inquadramento di un responsabile amministrativo il cui costo è stimato in base al CCNL. Infine, essendo la rete il soggetto titolare dei crediti vantati nei confronti delle ASL per le prestazioni erogate, competerà sempre al Nodo Centrale la ricerca dei canali di finanziamento e il sostenimento degli oneri finanziari connessi allo smobilizzo dei crediti. Gli oneri connessi al servizio del debito sono stati stimati prevedendo un incasso medio dei crediti verso ASL a 180 gg., per cui l’esposizione media col sistema è stata prevista in misura pari al 50% del fatturato.
27
28
RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
RIPARTIZIONE DEI RICAVI Alla luce dei costi che ciascun nodo andrà a sopportare e dei rispettivi apporti prestazionali si è stimata la ripartizione dei ricavi tra i vari driver di rete nel seguente modo:
Descrizione Fatturato NODO PERIFERICO
(Punto Prelievo)
50%
NODO PERIFERICO
(Laboratorio Centralizzato)
15%
NODO CENTRALE
35%
TOTALE 100%
29
DATI PROSPETTICI
30
RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
Per valutare l’impatto che il modello di rete proposto produce sull’andamento economico prospettico si è proceduto a rielaborare i dati del campione selezionato alla luce delle ipotesi sopra esposte. Sono stati, quindi, rideterminati i ricavi e i costi per ogni struttura secondo le ipotesi previste. In particolare, il fatturato indicato in bilancio per ciascuna struttura selezionata è stato attribuito nella misura del 50%, nella previsione che a ciascun punto prelievo venga assegnato, nello schema di rete, una quota di ricavo pari al 50% della prestazione fornita al SSR. Per il laboratorio centrale, che effettua tutte le analisi prodotte dalla rete, stimate in un numero di circa 1.708.129 (fatturato consolidato delle aziende selezionate, euro 6.900.841 diviso la PEQ presunta in misura pari ad euro 4,04), i ricavi di competenza sono stati riparametrati nella misura del 15%. Al nodo Centrale, a cui compete il fatturato complessivo della rete, poiché unico interlocutore del SSR, è stato imputato il costo per lavorazioni esterne ricevute dai partecipanti alla rete in misura pari al 65% dei ricavi complessivi, in modo da far residuare un margine lordo del 35%. Sono stati, quindi, considerati per ciascun laboratorio i costi di produzione e di struttura secondo le ipotesi predette, assumendo per semplicità che nessuno dei laboratori selezionati si candidasse a svolgere la fase analitica, la quale verrebbe svolta con un laboratorio gestito direttamente dalla rete. Con riferimento alla valutazione degli ammortamenti dei costi ad utilità pluriennale e degli accantonamenti a fondi rischi, la proiezione riporta i valori riscontrati nei bilanci delle aziende selezionate, in quanto tali oneri rientrano in logiche dettate dalle politiche di bilancio che ciascuna società adotta. Relativamente ai nodi periferici non sono stati determinati gli oneri finanziari e gli oneri e proventi straordinari, in quanto, i primi, non vengono più sostenuti dai partecipanti alla rete, giacché di essi se ne farebbe carico il nodo centrale mentre, i secondi, per loro natura sono imprevedibili e non possono essere oggetto di pianificazione. Per il Nodo Centrale, invece, sono stati calcolati gli oneri finanziari presupponendo, un’esposizione media verso il sistema bancario pari al 50% del fatturato ( nella previsione che si incassi a sei mesi dall’ASL) e un tasso di interesse prudenziale del 6%. Elaborati, quindi, il conto economico per ciascuna struttura, i valori sono stati totalizzati per poterli agevolmente comparare con il consolidato ottenuto dall’analisi dei dati sull’attuale andamento economico. Si riporta nel seguito la comparazione dei Bilanci.
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CONTO ECONOMICO A VALORE AGGIUNTO Numero Prestazioni Presunto
importo % importo % 1.708.129 1.708.129
Ricavi netti (+) Altri ricavi (+/-) variazione rimanenze di prodotti finiti (+) Costi capitalizzati A) Produzione dellâ&#x20AC;&#x2122;esercizio
6.900.841 99% 42.480 1% 0% 0% 6.943.321 100%
(-) Acquisti di materie prime, sussidiarie, consumo, merce (-) Acquisti di servizi (-) Godimento beni di terzi (affitti/leasing) (-) Oneri diversi di gestione (+/-) variazione di rimanenze di materie prime (-) Lavorazioni esterne B) Costi della produzione VALORE AGGIUNTO (A+B) (-) Salari, stipendi e contributi (-) Accantonamento al TFR (-) altri costi del personale C) Costo del lavoro MARGINE OPERATIVO LORDO (A+B+C) = EBITDA (-) Accantonamenti al FSC (-) Altri Accantonamenti e svalutazioni (-) Ammortamento beni materiali (-) Ammortamento beni immateriali D) Accantonamenti e ammortamenti RISULTATO OPERATIVO NETTO (A+B+C+D) = EBIT (-) Oneri finanziari (+) Proventi finanziari (+/-) utili (perdite) su cambi E) Saldo gestione finanziaria REDDITO CORRENTE (-) Oneri straordinari (+) Proventi straordinari F) Saldo gestione straordinaria RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (-) Imposte correnti (-) Imposte differite (-) Imposte anticipate G) Oneri tributari RISULTATO NETTO
32
VALORI CONSOLIDATI VALORI CONSOLIDATI ATTUALI PROSPETTICI
11.386.388 42.480 11.428.868
100% 0% 0% 0% 100% -13% -10% -3% -1%
(1.699.980) (1.545.978) (479.944) (384.532) (40.418) (4.150.852)
-24% -22% -7% -6% -1% -60%
(1.449.177) (1.120.062) (359.551) (112.962) (4.485.547) (7.527.299)
-39% -66%
2.792.469
40%
3.901.569
34%
(2.025.229) (121.380) (1.899) (2.148.508)
-29% -2% 0% -31%
(1.249.349) (1.249.349)
-11% 0% 0% -11%
643.961
9%
2.652.220
23%
(6.372) (157.453) (62.503) (226.328)
0% 0% -2% -1% -3%
(6.372) (157.453) (91.074) (254.899)
0% 0% -1% -1% -2%
417.633
6%
2.397.320
21%
(128.116) 5.775 (122.341)
-2% 0% 0% -2%
(207.025)
(207.025)
-2% 0% 0% -2%
295.292
4%
2.190.295
19%
(223.098) 40.226 (182.872)
-3% 1% -3%
0% 0% 0%
112.420
2%
2.190.295
19%
(178.188) (5.569) 2.159 (181.598)
-3% 0% 0% -3%
0% 0% 0% 0%
(69.178)
-1%
2.190.295
19%
RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
E’ di tutta evidenza come gli effetti di un sistema di rete producano indubbi vantaggi economici per i partecipanti. In particolare, si illustra nel seguito, il grafico che offre immediata evidenza delle economie di spesa che si andrebbero a realizzare nelle principali componenti del costo di produzione.
COMPARAZIONE COSTI DI PRODUZIONE 0
500.000
1.000.000
1.449.717 1.545.978
Acquisti di servizi
Oneri diversi di gestione
2.000.000
1.699.980
Acquisti di materie prime, sussidiarie, consumo, merce
Godimento di beni di terzi (affitti / leasing)
1.500.000
1.120.062 479.944 359.551 384.532 112.962
Valori consolidati attuali
Valori consolidati prospettici
Particolarmente interessanti si palesano i risparmi che si andrebbero a concretizzare nelle due più significative componenti del costo della produzione, ovvero, gli acquisti di materie prime, sussidiarie, di consumo e di merci in generale e le spese per acquisizione di servizi, in quanto, la sinergia della rete si riverbera positivamente sulla loro gestione economica. Il nodo centrale, difatti, fungendo da gruppo d’acquisto si potrà approvvigionare a condizioni commerciali molto più vantaggiose rispetto a quanto le singole unità, altrimenti, riuscirebbero a scontare presso i rispettivi fornitori. Un’attenta riflessione va poi dedicata agli effetti che si generano sugli oneri del personale, normalmente la voce più consistente dei costi di produzione. Come facilmente estrapolabile dal grafico riportato nel seguito, la messa in rete dei laboratori produce una riduzione del 42% del costo, passando da € 2.148.508 ad € 1.249.349, frutto del processo di efficientamento e delle economie di scopo e di scala che ne conseguono. 33
COMPARAZIONE COSTO DEL LAVORO
2.148.508 1.249.349
Valori consolidati attuali
Valori consolidati prospettici
Procedendo alla disamina dei più significativi indicatori economici si è ritenuto opportuno soffermarsi su Valore Aggiunto e sul MOL che si andrebbero a conseguire con la rete prospettata, la cui comparazione con i valori determinati dagli attuali andamenti economici del campione selezionato può essere così rappresentata:
COMPARAZIONE PRINCIPALI MARGINI ECONOMICI 0
1.000.000
2.000.000
3.000.000
4.000.000
3.901.569
Valore Aggiunto 2.792.469
2.652.220
Margine Operativo Lordo 643.961
Valori consolidati attuali
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Valori consolidati prospettici
RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
Il Valore Aggiunto, generato dalla rete evidenzia non solo la sua capacità di creare ricchezza, remunerando in modo più che adeguato i fattori della produzione impiegati direttamente nell’attività aziendale, ma, anche, la sua attitudine a coprire in maniera soddisfacente gli oneri legati al fattore lavoro. Il MOL, ovvero il margine che la gestione realizza nella sua attività tipica prescindendo da ammortamenti e svalutazioni, effetto delle politiche di bilancio adottate dalle società, offre un dato oltremodo interessante. Inoltre, rapportato agli oneri finanziari, evidenzia come la rete sia in grado, attraverso la propria operatività, di coprire ben 13 volte i costi per disporre di risorse finanziarie, fattore di fondamentale importanza, percepito positivamente dal sistema bancario. I dati sopra esposti riguardano i valori consolidati nel loro insieme. Per una visione dell’andamento economico prospettico relativo a ciascuna azienda si rimanda al conto economico previsionale, riportato nell’allegato 3. In questa sede, preme evidenziare l’evoluzione positiva della redditività della gestione operativa che ciascuna azienda del campione selezionato consegue a seguito dell’adozione del sistema di rete di imprese. Si espone nel seguito il grafico che mette a confronto il Margine operativo lordo conseguito da ciascuna azienda nell’attualità e quello previsto in ipotesi di adesione alla rete di imprese.
COMPARAZIONE MOL PER SINGOLA AZIENDA CAMPIONE 700.000
A
B
C
D
E
G
H
I
L
M
N
O
P
Q
R
600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 -100.000
MOL CONSEGUITO ATTUALMENTE
MOL CONSEGUITO IN IPOTESI DI RETE
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ASPETTI CRITICI
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RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
La gestione degli aspetti critici Particolare importanza dovrà essere dedicata ad alcuni aspetti critici, la cui gestione è fondamentale per il buon funzionamento della rete e il conseguente raggiungimento degli obiettivi prefissati. In particolare occorrerà valutare attentamente le seguenti scelte operative:
* La pianificazione territoriale della rete * Il mix degli esami di laboratorio * L’organizzazione interna del laboratorio centralizzato * La scelta delle tecnologie da utilizzare * Il tipo ed il numero di apparecchiature di cui dotare il laboratorio centralizzato * Il livello di informatizzazione del sistema La pianificazione territoriale della rete è il primo aspetto da curare, poiché, mentre per la fase analitica della diagnostica è opportuna la concentrazione, per i centri prelievo, non godendo dei vantaggi derivanti dalle economie di scala, in quanto l’attività è prevalentemente svolta manualmente è, invece, auspicabile una diffusione capillare sul territorio. Caratteristica importante è che tutti i centri di prelievo facciano riferimento ad un laboratorio quanto più vicino possibile. Per tale motivo, nel definire il numero e le strutture che dovranno operare in rete sarà opportuno tener presente l’ubicazione geografica, nonché la tipologia degli esami da loro effettuata. Il mix degli esami di laboratorio, infatti, costituisce un altro punto cruciale della programmazione, in quanto, oltre alla distinzione principale delle analisi cliniche in esami di base e esami specialistici, le prestazioni si distinguono ancora in esami svolti in regime di urgenza e esami programmati. Infine, a seconda della metodologia di svolgimento, la prestazione clinica può essere effettuata con sistemi automatici, semiautomatici e manuali. Tutto ciò implica una rilevanza diversa ai fini del calcolo dei costi ad essi connessi. L’organizzazione interna del laboratorio centralizzato rappresenta un altro elemento di estrema importanza nella pianificazione strategica della rete. Questo, infatti, dovrà essere articolato in sezioni, reparti o moduli produttivi ( chimica-clinica, sierologia, ematologia, etc) che possono variare in relazione al modello organizzativo prescelto e in riferimento alla tecnologia dei processi produttivi.
37
La tecnologia impiegata e il modo in cui essa viene disposta, assume un ruolo rilevante nella fase di ideazione strategica del programma. I sofisticati e moderni strumenti e apparecchiature di laboratorio possono essere disposti:
Per reparti o settori
per linee
in cui le macchine tecnologicamente simili ven-
dove la disposizione dei macchinari segue fe-
gono localizzate in aree contigue;
delmente la sequenza operativa delle fasi di lavorazione;
A isole
a piattaforma analitica
in cui le unità produttive vengono raggruppate
dove la disposizione delle attrezzature segue
in maniera tale che ogni gruppo sia in grado di
fasi di processo ben definite, pre-analitica, ana-
processare esami il cui ciclo di lavoro è simile;
litica e post-analitica.
La soluzione più adatta a soddisfare processi di produzione importanti con grandi volumi di attività è la piattaforma analitica detta “Total Lab Automation” (TLA), o anche “catena analitica automatizzata”, caratterizzata da una forte integrazione tra robotica, informatica e tecnologia diagnostica: un “nastro trasportatore” a flusso continuo alimenta gli analizzatori automatici e le provette primarie, identificate con etichette dotate di barcode, che sono veicolate direttamente sulle strumentazioni e le analisi sono eseguite senza alcuna manipolazione da parte dell’operatore che si limita ad avere un unico accesso alla catena. Questo tipo di scelta tecnologica offre un notevole vantaggio quando si hanno grandi volumi a flusso costante per lungo tempo e fornisce una soluzione che è sicuramente migliore in termini di produttività, sicurezza e controllo. Se però il flusso non è costante, l’avere a disposizione un’attrezzatura complessa, costosa e impegnativa dal punto di vista della gestione informatica e della gestione/manutenzione, non consente di ottenere i vantaggi attesi e desiderati. La gestione centralizzata del magazzino per la distribuzione dei reagenti e dei consumabili a tutti i satelliti o Spoke della rete, completa il sistema a garanzia dell’approvvigionamento e della minimizzazione degli sprechi. Sulla base di questi criteri dovranno essere individuati il tipo e il numero di apparecchiature con cui dotare il laboratorio centrale. Da questa scelta, infatti, deriveranno i costi di noleggio, assistenza tecnica, reagenti, materiali di consumo, controlli e calibrazioni.
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RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
Per quanto riguarda le apparecchiature è ormai quasi universalmente prassi, non acquistarle, ma noleggiarle. Optando, quindi, per la formula del noleggio, il costo di ogni singola apparecchiatura sarà ripartito nelle seguenti componenti:
* costo locazione o noleggio attrezzature; * costo dell’assistenza tecnica; * costo di interfacciamento con il sistema informativo. Infine, l’informatizzazione del sistema, rappresenta un altro aspetto cardine da vagliare, poiché costituisce la condizione fondamentale per governare i processi della moderna diagnostica di laboratorio. Con essa viene garantita la gestione delle risorse informatiche e l’utilizzo al meglio degli strumenti che sostengono e controllano tutte le operazioni di laboratorio, dal momento della registrazione del campione al rilascio del risultato. Solo con un sistema di informatizzazione efficiente i laboratori potranno connettersi in rete con l’obiettivo di ottenere un’unica articolata unità produttiva complessa, nella quale è definito sia il flusso degli esami che l’assegnazione del lavoro.
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CONSIDERAZIONI
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RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
Considerazioni finali Alla luce del lavoro fin qui esposto è possibile trarre le seguenti considerazioni. L’aspetto prudenziale delle proiezioni economiche conferisce al Piano industriale prospettato gli opportuni requisiti di sostenibilità, coerenza e attendibilità. Le stime in esso contenute, infatti, appaiono pessimistiche se confrontate con lo studio contemplato nel documento edito dall’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, in breve AGENAS, Anno XII n. 33/2013, in cui viene fatto un focus sulla riorganizzazione della rete dei laboratori a cura di Ragnar Gullstrand e Fulvio Moirano, rispettivamente esperto e direttore generale AGENAS. Nel dossier viene presentata una proposta di riorganizzazione della rete dei laboratori e vengono analizzati gli effetti organizzativi ed economici. Sebbene l’analisi sia condotta su bacini di utenza che esprimono volumi di prestazioni compresi tra i 9,5 milioni e i 19 milioni, realizzati con livelli di tecnologia e informatizzazione elevati, gli elementi di valutazione che emergono risultano i seguenti:
* gli sconti sul listino per acquisti congiunti che si possono ottenere con volumi significativi di prestazioni sono quantificati in una misura percentuale che oscilla dal 40% all’80%;
* i costi indiretti legati alla gestione dei laboratori sono stimati in misura pari al 15% dei costi di produzione;
* la pianta organica prevista per la forza lavoro prevede per il laboratorio centrale (Hub) un numero di: 5 addetti per ogni milione di prestazione, nel caso di rete impostata su un volume di prestazioni ero-
gate di 9,5 milioni; 3 addetti per ogni milione di prestazioni, nel caso di rete calibrata su un volume di 19 milioni;
* la redditività netta (dopo aver pagato tutti i costi, compresi quelli finanziari) è valutata in misura pari al 35%, nella prima ipotesi di rete, e sale al 45% nella seconda ipotesi, ovvero quella che ha come base il maggiore volume di prestazioni. Nel presente Piano Industriale, invece, per motivi di prudenza e attendibilità delle stime, le economie di scala ottenute sugli acquisti congiunti misurano un risparmio del 15% soltanto; i costi generali sono stimati in misura pari al 23% e sono rapportati al fatturato e non ai costi; la pianta organica per il laboratorio centrale prevede un numero di persone impiegate pari a 9,35 addetti per ogni milione di prestazioni erogate; infine, la redditività netta che la rete andrebbe a conseguire è stimata nel 19%.
41
Quanto sopra consente di assumere le previsioni prospettate con un ragionevole grado di attendibilità e veridicità e, quindi, di attribuire un consapevole contenuto alle considerazioni che ne derivano. Una prima importante considerazione che può trarsi dall’analisi eseguita è che, più è grande il volume delle prestazioni condiviso in rete, più si ottengono economie di scala e quindi benefici economici per gli associati ma, soprattutto, si accresce il livello di competitività e la capacità innovativa, elementi questi che sono alla base delle politiche sanitarie nazionali e regionali. Tale assunto deve essere di grande monito per tutti gli operatori del settore, in quanto, come è noto le tariffe per la remunerazione dei test di laboratorio sono fissate sulla base del costo standard, ottenuto con il metodo del “costo pieno”, ovvero con il ribaltamento di tutti i costi aziendali. Il costo standard è calcolato sulla base dei costi rilevati presso un campione di soggetti erogatori, pubblici e privati, preventivamente individuati secondo criteri di efficienza ed efficacia. Ora, poiché le tariffe devono essere aggiornate almeno ogni tre anni, è facile prevedere che sulla base dell’efficienza che si andrà a determinare con il riassetto della rete laboratoristica, il prossimo adeguamento delle stesse non può che essere verso un ulteriore ribasso, in linea con gli obiettivi di spending review. Altra considerazione che merita rilievo è costituita dalla circostanza che la rete così come concepita nel Piano non contempla un’ulteriore opportunità che le strutture potrebbero cogliere in questa fase di riorganizzazione, rappresentata dalla possibilità di estendere ad altre diagnostiche la partecipazione alla rete. Nella costruzione della rete, specialmente a livello territoriale, potranno essere disegnati sistemi integrati di offerta di altre diagnostiche, che sono integrali e complementari nei processi diagnostico-terapeutici del paziente. In tal modo i vari Spoke, satelliti o nodi periferici, come dir si voglia, aderendo ad un progetto di rete, inteso come network di diverse strutture sanitarie con diverse tipologie di diagnostica medica, potrebbero identificarsi, oltre che come punti prelievo, anche come punti di prenotazione e di distribuzione sul territorio dei referti, con indubbi vantaggi sia per il cittadino che per le imprese aderenti. Tale scelta sarebbe appropriata e di grande rilevanza anche con riguardo ai processi di progressiva informatizzazione avviati con i progetti di “ricetta on line” e di “tessera sanitaria informatizzata” che necessitano di un concreto governo degli erogatori da parte del sistema regionale che, nel rispetto della libera scelta del cittadino, dia concrete certezze in termini di qualità e sicurezza dei servizi erogati dalle strutture.
42
RETI DI IMPRESE NEL SETTORE SANITARIO
Da ultimo, va valutato, quale considerazione finale che, la complessità del sistema, la laboriosità delle procedure e l’articolazione dei processi, per garantire il successo dell’aggregazione, presuppongono la disponibilità di adeguate e specifiche competenze professionali, che devono essere assicurate sia nella fase di avvio che nella fase di gestione. Essenziale appare, quindi, il ruolo dei professionisti a cui sarà demandato il compito di ideare, programmare e attuare la complessa organizzazione, armonizzandola e per quanto possibile semplificandola al fine di assicurare le condizioni di successo e sostenibilità del business. Le figure professionali che dovranno necessariamente essere coinvolte per il buon funzionamento di una rete di imprese possono essere così identificate:
* Il Notaio, che prepara e redige l’atto di costituzione della rete * I legali o giuristi che elaborano lo Statuto societario, in collaborazione con il Notaio * Il Commercialista che stabilisce, di corredo con Notaio e Legali, la forma societaria più giusta, oltre che le agevolazioni fiscali e finanziarie da poter usufruire, nonché l’impianto di un sistema di controllo di gestione
* L’ingegnere che traccia l’organizzazione, tecnica, strumentale e software della rete * La software house, per l’integrazione dei processi di collegamento (in house ed out) * La società di Comunicazione e Marketing, per mettere in giusta luce l’eccellente organizzazione
BST Consulting, è una Associazione Professionale tra Avvocati, Giuristi, Notai e Commercialisti che, oltre ad avere al suo interno le competenze adatte per assumere incarichi di tale complessità, ha stretto partnership con qualificati ingegneri esperti della materie, nonché con specializzate software house e società di comunicazioni.
43
allegato 1
Conto economico comparato elaborato sui bilanci depositati
45
CONTO ECONOMICO
( A)
( B )
( C )
( D )
( E )
( G )
( H )
A VALORE AGGIUNTO
importo importo importo importo importo importo importo
Numero Prestazioni Presunto
122.621
Ricavi netti
495.390
(+) Altri ricavi
8.642
28.076
381.539
142.827
39.622
127.071
45.598
113.427 1.541.419
577.022
160.072
513.366
184.217
258
168
12.888
197
336
4.111
(+/-) variazione rimanenze di prodotti finiti
(+) Costi capitalizzati
A) Produzione dellâ&#x20AC;&#x2122;esercizio 504.032 113.763 1.545.530 577.280 160.240 526.254 184.414 (-) Acquisti di materie prime, sussidiarie, consumo, merce
(128.118)
(-) Acquisti di servizi
(124.035) (57.138) (287.122) (86.228) (37.488) (165.385) (69.494)
(-) Godimento beni di terzi (affitti/leasing) (-) Oneri diversi di gestione
(33.776)
(74) (538.660) (2.181)
(98.577)
(97.501) (20.420)
(38.402) (24.714)
(96.352) (59.492)
(26.543) (10.900)
(9.383) (55.971) (28.289) (73.978) (3.617) (6.696) (1.555)
(+/-) variazione di rimanenze di materie prime
(1.030)
B) Costi della produzione (295.312) (115.364) (952.648) (278.127) (105.251) (327.925) (108.492)
VALORE AGGIUNTO (A+B) 208.720 (1.601) 592.882 299.153 54.989 198.329 75.922 (-) Salari, stipendi e contributi (-) Accantonamento al TFR
(146.641) (21.888) (553.550) (177.140) (57.744) (79.278) (43.539)
(9.732) (1.197) (26.944) (8.420) (3.966) (3.442) (3.466)
(-) altri costi del personale (406) (375) (182)
C) Costo del lavoro (156.373) (23.491) (580.494) (185.560) (62.085) (82.902) (47.005)
MARGINE OPERATIVO LORDO (A+B+C) = EBITDA 52.347 (25.092) 12.388 113.593 (7.096) 115.427 28.917
(-) Accantonamenti al FSC
(-) Altri Accantonamenti e svalutazioni (6.372) (-) Ammortamento beni materiali
(20.520) (14.639) (43.460) (15.428) (4.284) (9.335) (3.400)
(-) Ammortamento beni immateriali (35.138) (3.898)
(42) (200) (3.439) (250)
D) Accantonamenti e ammortamenti (20.520) (49.777) (53.730) (15.470) (4.484) (12.774) (3.650)
RISULTATO OPERATIVO NETTO (A+B+C+D) = EBIT 31.827 (74.869) (41.342) 98.123 (11.580) 102.653 25.267 (-) Oneri finanziari (+) Proventi finanziari
(6.638) 142
(16.977)
(19.788)
(3.665)
(512)
1.238
3.938
1
(35.736)
(8.849)
15
(+/-) utili (perdite) su cambi
E) Saldo gestione finanziaria (6.496) (15.739) (19.788) 273 (511) (35.721) (8.849)
REDDITO CORRENTE 25.331 (90.608) (61.130) 98.396 (12.091) 66.932 16.418 (-) Oneri straordinari
(4.550) (13.025) (13.366)
(+) Proventi straordinari
12.984
(601)
10.386
(754) 755
F) Saldo gestione straordinaria 8.434 (2.639) 0 0 (13.366) (601) 1
RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE 33.765 (93.247) (61.130) 98.396 (25.457) 66.331 16.419 (-) Imposte correnti
(15.804) (25.616) (35.964) (23.473) (6.234)
(-) Imposte differite
(-) Imposte anticipate
G) Oneri tributari (15.804) 0 (25.616) (35.964) 0 (23.473) (6.234) RISULTATO NETTO
17.961
(93.247)
(86.746)
62.432
(25.457)
42.858
10.185
( I )
( L )
( M )
( N)
( O )
( P )
( Q )
( R )
VALORI
VALORI
CONSOLIDATI MEDI
importo importo importo importo importo importo importo importo importo 136.953
79.818
154.205
72.303
170.492
44.681
114.669
47.653
553.291
322.464
622.989
292.106
688.788
180.510
463.261
34
22
8.400
496
21
635
17
%
importo
%
1.708.129
113.875
192.519
6.900.841
99%
460.056
99%
6.255
42.480
1%
2.832
1%
0
0
0 0
553.325 322.486 631.389 292.602 688.809 181.145 463.278 198.774 6.943.321 100% 462.888 100%
(104.194) (188.735) (120.813)
(51.838) (123.798)
(26.893) (104.714)
(53.345)
(1.699.980)
(140.066) (32.468) (79.406) (55.527) (174.293) (65.119) (106.697) (65.512) (1.545.978) (35.741)
(1.742)
(74.665)
(4.364)
(31.795)
(18.726)
(56.402)
(6.449)
(479.944)
-24%
(113.332)
-24%
-22% (103.065) -22% -7%
(31.996)
-7%
(44.026) (6.140) (40.840) (19.651) (60.173) (23.343) (7.623) (3.247) (384.532)
-6% (25.635)
-6%
(26.362)
-1%
-1%
1.627
422
(3.500)
2.303
(13.878)
(40.418)
(2.695)
(350.389) (227.458) (315.302) (131.380) (393.559) (131.778) (289.314) (128.553) (4.150.852) -60% (276.723) -60%
202.936 95.028 316.087 161.222 295.250 49.367 173.964 70.221 2.792.469 40% 186.165 40%
(168.098) (64.430) (202.286) (50.112) (159.479) (64.052) (142.239) (94.753) (2.025.229) (13.100) (4.318) (12.438) (3.547) (8.134) (6.446) (9.214) (7.016) (121.380)
-29% (135.015) -29% -2% (8.092) -2%
(663) (165) (108) (1.899) 0% (127) 0%
(181.198) (68.748) (214.724) (54.322) (167.613) (70.498) (151.618) (101.877) (2.148.508) -31% (143.234) -31%
21.738 26.280 101.363 106.900 127.637 (21.131) 22.346 (31.656) 643.961 9% 42.931 9%
0 0% 0 0%
(6.372) 0% (425) 0%
(2.821) (17.997) (1.334) (4.134) (11.615) (3.480) (5.006) (157.453)
-2% (10.497) -2%
(169) (5.390) (672) (4.447) (272) (3.036) (5.550) (62.503)
-1% (4.167) -1%
(2.990) (17.997) (6.724) (4.806) (16.062) (3.752) (8.042) (5.550) (226.328) -3% (15.089) -3%
18.748 8.283 94.639 102.094 111.575 (24.883) 14.304 (37.206) 417.633 6% 27.842 6% (2.610)
(14.050)
88
(3.975)
(564)
193
(1.554)
(2.270)
(128.116)
-2%
(8.541)
-2%
160
(4.440)
(6.488)
5.775
0%
385
0%
0 0% 0 0%
(2.610) (13.962) (3.782) (564) (1.394) (4.440) (6.488) (2.270) (122.341) -2% (8.156) -2%
16.138 (5.679) 90.857 101.530 110.181 (29.323) 7.816 (39.476) 295.292 4% 19.686 4%
(82) (7.187) (1.496) (29.319) (58.528) (92.286) (1.904) (223.098) 7.707
2.851
2.935
95
2.513
40.226
-3% (14.873) 1%
2.682
-3% 1%
7.625 (4.336) 1.439 (29.319) (58.433) (92.286) 2.513 (1.904) (182.872) -3% (12.191) -3%
23.763 (10.015) 92.296 72.211 51.748 (121.609) 10.329 (41.380) 112.420 2% 7.495 2%
(7.674) (1.803) (32.452) (24.369) (4.799) (178.188)
-3% (11.879)
-3%
(5.569) (5.569) 0% (371) 0%
2.159 2.159 0% 144 0%
(7.674) 356 (32.452) 0 (24.369) 0 (5.569) (4.799) (181.598) -3% (12.107) -3% 16.089
(9.659)
59.844
72.211
27.379 (121.609)
4.760
(46.179)
(69.178)
-1%
(4.612)
-1%
47
allegato 2
Conto economico percentualizzato elaborato sui bilanci depositati
49
CONTO ECONOMICO
( A)
( B )
( C )
( D )
( E )
( G )
( H )
A VALORE AGGIUNTO Ricavi netti (+) Altri ricavi A) Produzione dellâ&#x20AC;&#x2122;esercizio
% % % % % % %
98,29% 99,70% 99,73% 99,96% 99,90% 97,55% 99,89%
1,71% 0,30% 0,27% 0,04% 0,10% 2,45% 0,11%
100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
(-) Acquisti di materie prime, sussidiarie, consumo, merce
-25,42% -0,07% -34,85% -16,89% -23,97% -18,31% -14,39%
(-) Acquisti di servizi
-24,61% -50,23% -18,58% -14,94% -23,39% -31,43% -37,68%
(-) Godimento beni di terzi (affitti/leasing)
-6,70%
(-) Oneri diversi di gestione
-1,86% -49,20% -1,83% -12,81% -2,26% -1,27% -0,84%
-1,92%
-6,38%
-3,54%
(+/-) variazione di rimanenze di materie prime B) Costi della produzione
-15,42%
-11,30%
-5,91%
-0,64%
-58,59% -101,41% -61,64% -48,18% -65,68% -62,31% -58,83%
VALORE AGGIUNTO (A+B)
41,41% -1,41% 38,36% 51,82% 34,32% 37,69% 41,17%
(-) Salari, stipendi e contributi (-) Accantonamento al TFR
-29,09% -19,24% -35,82% -30,69% -36,04% -15,06% -23,61%
-1,93% -1,05% -1,74% -1,46% -2,48% -0,65% -1,88%
(-) altri costi del personale -0,36% -0,23% -0,03% C) Costo del lavoro
-31,02% -20,65% -37,56% -32,14% -38,75% -15,75% -25,49%
MARGINE OPERATIVO LORDO (A+B+C) = EBITDA 10,39% -22,06% 0,80% 19,68% -4,43% 21,93% 15,68%
(-) Altri Accantonamenti e svalutazioni -0,41% (-) Ammortamento beni materiali
-4,07% -12,87% -2,81% -2,67% -2,67% -1,77% -1,84%
(-) Ammortamento beni immateriali -30,89% -0,25% -0,01% -0,12% -0,65% -0,14% D) Accantonamenti e ammortamenti
-4,07% -43,75% -3,48% -2,68% -2,80% -2,43% -1,98%
RISULTATO OPERATIVO NETTO (A+B+C+D) = EBIT
6,31% -65,81% -2,67% 17,00% -7,23% 19,51% 13,70%
(-) Oneri finanziari (+) Proventi finanziari
-1,32% 0,03%
-14,92%
-1,28%
-0,63%
-0,32%
1,09%
0,68%
0,00%
-6,79%
-4,80%
0,00%
(+/-) utili (perdite) su cambi E) Saldo gestione finanziaria
-1,29%
-13,83%
-1,28%
0,05%
-0,32%
-6,79%
-4,80%
REDDITO CORRENTE
5,03% -79,65% -3,96% 17,04% -7,55% 12,72% 8,90%
(-) Oneri straordinari (+) Proventi straordinari F) Saldo gestione straordinaria
-0,90% -11,45% -8,34% -0,11% -0,41%
2,58% 9,13% 0,41%
1,67% -2,32% -8,34% -0,11% 0,00%
RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE
6,70% -81,97% -3,96% 17,04% -15,89% 12,60% 8,90%
(-) Imposte correnti
-3,14% -6,23% -4,46% -3,38%
(-) Imposte differite
(-) Imposte anticipate G) Oneri tributari
-3,14% -6,23% -4,46% -3,38%
RISULTATO NETTO
3,56% -81,97% -5,61% 10,81% -15,89% 8,14% 5,52%
( I )
( L )
( M )
( N)
( O )
( P )
( Q )
( R )
VALORI
VALORI
CONSOLIDATI MEDI
% % % % % % % % importo % importo % 99,99% 99,99% 98,67% 99,83% 100,00% 99,65% 100,00% 96,85% 6.900.841 99,39% 460.056 99,39% 0,01% 0,01% 1,33% 0,17% 0,00% 0,35% 0,00% 3,15%
42.480 0,61% 2.832 0,61%
100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 6.943.321 100,00% 462.888 100,00%
-18,83% -58,53% -19,13% -17,72% -17,97% -14,85% -22,60% -26,84% (1.699.980) -24,48% (113.332) -24,48%
-25,31% -10,07% -12,58% -18,98% -25,30% -35,95% -23,03% -32,96% (1.545.978) -22,27% (103.065) -22,27%
-7,96% -1,90% -6,47% -6,72% -8,74% -12,89% -1,65% -1,63% (384.532) -5,54% (25.635) -5,54%
-63,32% -70,53% -49,94% -44,90% -57,14% -72,75% -62,45% -64,67% (4.150.852) -59,78% (276.723) -59,78%
-6,46% -4,76%
-0,54% 0,50%
-11,83%
-1,49%
0,07%
-4,62% -0,51%
-10,34% 1,27%
-12,17%
-3,24%
-3,00%
(479.944) (40.418)
-6,91% -0,58%
(31.996) (2.695)
-6,91% -0,58%
36,68% 29,47% 50,06% 55,10% 42,86% 27,25% 37,55% 35,33% 2.792.469 40,22% 186.165 40,22%
-30,38% -19,98% -32,04% -17,13% -23,15% -35,36% -30,70% -47,67% (2.025.229) -29,17% (135.015) -29,17%
-2,37% -1,34% -1,97% -1,21% -1,18% -3,56% -1,99% -3,53% (121.380) -1,75% (8.092) -1,75%
-0,23% -0,04% -0,05% (1.899) -0,03% (127) -0,03%
-32,75% -21,32% -34,01% -18,57% -24,33% -38,92% -32,73% -51,25% (2.148.508) -30,94% (143.234) -30,94%
3,93% 8,15% 16,05% 36,53% 18,53% -11,67% 4,82% -15,93%
643.961 9,27% 42.931 9,27%
(6.372) -0,09% (425) -0,09%
-0,51% -5,58% -0,21% -1,41% -1,69% -1,92% -1,08% (157.453) -2,27% (10.497) -2,27%
-0,03% -0,85% -0,23% -0,65% -0,15% -0,66% -2,79% (62.503) -0,90% (4.167) -0,90%
-0,54% -5,58% -1,06% -1,64% -2,33% -2,07% -1,74% -2,79% (226.328) -3,26% (15.089) -3,26%
3,39% 2,57% 14,99% 34,89% 16,20% -13,74% 3,09% -18,72%
417.633 6,01% 27.842 6,01%
-0,47%
-4,36%
0,03%
-0,63%
-0,19%
0,03%
-0,23%
-1,14%
(128.116)
-1,85%
(8.541)
-1,85%
0,02%
-2,45%
-1,40%
5.775
0,08%
385
0,08%
-0,47%
-4,33%
-0,60%
-0,19%
-0,20%
-2,45%
-1,40%
-1,14%
(122.341)
-1,76%
(8.156)
-1,76%
2,92% -1,76% 14,39% 34,70% 16,00% -16,19% 1,69% -19,86%
295.292 4,25% 19.686 4,25%
-0,01% -2,23% -0,24% -10,02% -8,50% -50,95% -0,96% (223.098) -3,21% (14.873) -3,21%
1,39% 0,88% 0,46% 0,01% 0,54% 40.226 0,58% 2.682 0,58%
1,38% -1,34% 0,23% -10,02% -8,48% -50,95% 0,54% -0,96% (182.872) -2,63% (12.191) -2,63%
4,29% -3,11% 14,62% 24,68% 7,51% -67,13% 2,23% -20,82%
112.420 1,62%
7.495 1,62%
-1,39% -0,56% -5,14% -3,54% -2,41% (178.188) -2,57% (11.879) -2,57%
-1,20% (5.569) -0,08% (371) -0,08%
0,67% 2.159 0,03% 144 0,03%
-1,39% 0,11% -5,14% -3,54% -1,20% -2,41% (181.598) -2,62% (12.107) -2,62%
2,91% -3,00% 9,48% 24,68% 3,97% -67,13% 1,03% -23,23% (69.178) -1,00% (4.612) -1,00%
51
allegato 3
Conto economico prospettico in ipotesi di Rete di Imprese
53
CONTO ECONOMICO
( A)
( B )
( C )
( D )
( E )
( G )
( H )
A VALORE AGGIUNTO
importo importo importo importo importo importo importo
Numero Prestazioni Presunto
122.621
28.076
381.539
142.827
39.622
127.071
45.598
247.695
56.714
770.710
288.511
80.036
256.683
92.109
Ricavi netti (+) Altri ricavi A) Produzione dellâ&#x20AC;&#x2122;esercizio
8.642
336
4.111
258
168
12.888
197
256.337
57.050
774.821
288.769
80.204
269.571
92.306
(-) Acquisti di materie prime, sussidiarie, consumo, merce (-) Acquisti di servizi
(13.300) (13.300) (13.300) (13.300) (13.300) (13.300) (13.300)
(-) Godimento beni di terzi (affitti/leasing)
(18.000)
(-) Oneri diversi di gestione
(18.000)
(18.000)
(18.000)
(18.000)
(18.000)
(18.000)
(2.109) (2.109) (2.109) (2.109) (2.109) (2.109) (2.109)
(-) Lavorazioni esterne
(+/-) variazione di rimanenze di materie prime B) Costi della produzione
(33.409) (33.409) (33.409) (33.409) (33.409) (33.409) (33.409)
VALORE AGGIUNTO (A+B)
222.928
23.641
741.412
255.360
46.795
236.162
58.897
(-) Salari, stipendi e contributi
(54.279) (13.944) (110.206) (80.282) (29.924) (54.279) (42.101)
(-) Accantonamento al TFR
(-) altri costi del personale C) Costo del lavoro
(54.279) (13.944) (110.206) (80.282) (29.924) (54.279) (42.101)
MARGINE OPERATIVO LORDO (A+B+C) = EBITDA
168.649
9.696
631.206
175.078
16.871
181.883
16.795
(-) Accantonamenti al FSC
(-) Altri Accantonamenti e svalutazioni (6.372) (-) Ammortamento beni materiali
(20.520) (14.639) (43.460) (15.428) (4.284) (9.335) (3.400)
(-) Ammortamento beni immateriali (35.138) (3.898) D) Accantonamenti e ammortamenti
(42) (200) (3.439) (250)
(20.520) (49.777) (53.730) (15.470) (4.484) (12.774) (3.650)
RISULTATO OPERATIVO NETTO (A+B+C+D) = EBIT
148.129
(40.081)
577.476
159.608
12.387
169.109
13.145
(-) Oneri finanziari
(+) Proventi finanziari
(+/-) utili (perdite) su cambi E) Saldo gestione finanziaria
REDDITO CORRENTE
148.129
(40.081)
577.476
159.608
12.387
169.109
13.145
(-) Oneri straordinari
(+) Proventi straordinari F) Saldo gestione straordinaria
RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE
148.129
(40.081)
577.476
159.608
12.387
169.109
13.145
(-) Imposte correnti
(-) Imposte differite
(-) Imposte anticipate G) Oneri tributari
RISULTATO NETTO
148.129
(40.081)
577.476
159.608
12.387
169.109
13.145
( I )
( L )
( M )
( N)
( O )
( P )
( Q )
( R )
LAB.
NODO
VALORI
CENT.TO CENT.LE CONSOLIDATI
importo importo importo importo importo importo importo importo importo importo 136.953
79.818
154.205
72.303
170.492
44.681
114.669
47.653 1.708.129
1.708.129
276.646
161.232
311.495
146.053
344.394
90.255
231.631
96.260 1.035.126
6.900.841
34
22
8.400
496
21
635
17
276.680
161.254
319.895
146.549
344.415
90.890
231.648
6.255 102.515 1.035.126
6.900.841
importo
%
1.708.129 11.386.388 165% 42.480
1%
6.900.841 100%
(1.449.177) (1.449.177) -21%
(13.300) (13.300) (13.300) (13.300) (13.300) (13.300) (13.300) (13.300) (230.478) (690.084) (1.120.062) -16% (18.000)
(18.000)
(18.000)
(18.000)
(18.000)
(18.000)
(18.000)
(18.000)
(71.551)
(18.000)
(359.551)
-5%
(2.109) (2.109) (2.109) (2.109) (2.109) (2.109) (2.109) (2.109) (57.327) (24.000) (112.962) -2%
(4.485.547) 0%
0%
(33.409) (33.409) (33.409) (33.409) (33.409) (33.409) (33.409) (33.409) (359.356) (6.666.808) (3.041.752) -44%
243.271
127.845
286.486
113.140
311.006
57.481
198.239
69.106
675.770
234.034
3.859.089
56%
(54.279) (42.101) (80.282) (42.101) (80.282) (42.101) (54.279) (42.101) (404.412) (22.394) (1.249.349) -18%
0%
0%
(54.279) (42.101) (80.282) (42.101) (80.282) (42.101) (54.279) (42.101) (404.412) (22.394) (1.249.349) -18% 188.992
85.744
206.204
71.039
230.724
15.380
143.960
27.004
271.358
211.639
2.609.740
38%
0%
(6.372) 0%
(2.821) (17.997) (1.334) (4.134) (11.615) (3.480) (5.006) (157.453) -2% (169) (5.390) (672) (4.447) (272) (3.036) (5.550) (28.571) (2.990) (17.997) (6.724) (4.806) (16.062) (3.752) (8.042) (5.550) (28.571)
(91.074) -1%
(254.899) -4%
186.002
67.747
199.480
66.233
214.662
11.628
135.918
21.454
242.787
211.639
2.354.840
34%
(207.025)
(207.025)
(207.025)
-3%
0%
0%
(207.025)
-3%
186.002
67.747
199.480
66.233
214.662
11.628
135.918
21.454
242.787
4.614
2.147.815
31%
0%
0%
0%
186.002
67.747
199.480
66.233
214.662
11.628
135.918
21.454
242.787
4.614
2.147.815
31%
0%
0%
0%
0%
186.002
67.747
199.480
66.233
214.662
11.628
135.918
21.454
242.787
4.614
2.147.815
31%
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