Revista do Hospital Militar de Área de Porto Alegre - 2017 by Lucas Figueira

HMAPA Ano 3 - Edição 3

HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE PORTO ALEGRE

2017

EXCELÊNCIA NA GESTÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA FAMÍLIA MILITAR

PALAVRAS DO DIRETOR

CEL MÉDICO QEMA THEOPHILO JOSÉ DA COSTA NETO. Diretor do Hospital Militar de Área de Porto Alegre

É com muito orgulho que lançamos esse projeto científico, ao fim do meu segundo ano de Direção no Hospital Militar de Área de Porto Alegre (HMAPA), com a finalidade de divulgar as atividades técnico-científicas que são desenvolvidas em nosso hospital. Seu espectro procura abordar desde a gestão hospitalar, elemento importante para o pleno equilíbrio econômico das instituições público-privadas, assim como as áreas da atividade de saúde, atividade assistencial relevante em nosso nosocômio. A semente que agora plantamos, tem por finalidade a disseminação do conhecimento científico, não só no âmbito do Exército Brasileiro, mas de toda comunidade científica, aproximando o nosso hospital à Academia. Vale salientar que a palavra ACADEMIA tem sua origem na Grécia antiga, e o nome advém de Academio, herói grego cuja estátua ficava num bosque nos arredores de Atenas. Platão fundou sua famosa escola filosófica naquele local, e acabou ficando conhecida como Academia. Outro fator importante é poder prestigiar os profissionais de saúde que aqui labutam, militares e civis, prestigiando suas atividades e assim, motivá-los a buscar o melhor do seu conhecimento e sua aplicação em prol da Família Militar.

Concito os meus sucessores que busquem manter a sequência de publicações científicas nos próximos anos, pois segundo a norma NBR 6023/2002, da ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas - “um periódico científico é definido como “uma publicação em qualquer tipo de suporte, editada em unidades físicas sucessivas, com designações numéricas e/ou cronológicas e destinada a ser continuada indefinidamente”. Os periódicos científicos publicam, prioritariamente, resultados de pesquisas científicas, sendo compostos, em sua maior parte, por artigos originais. Os artigos científicos formam a seção principal dos periódicos. Porém, estes também podem ser constituídos por resenhas, relatos de experiência, informes científicos, notícias, etc. Agradeço ao Núcleo de Centro de Estudos do HMAPA por sua participação efetivamente nas atividades de ensino, colaborando com a Direção na preparação dos diversos cursos de pós-graduação a serem iniciados no ano de 2019, e obviamente, as publicações futuras terão participação nas atividades acadêmicas, difundindo os trabalhos e o conhecimento científico desenvolvido neste nosocômio.

Hospital Militar de Área de Porto Alegre

SUMÁRIO

3. PALAVRAS DO DIRETOR

21. ONCOLOGIA

4. SUMÁRIO – EDITORIAL

26. CIRURGIA VASCULAR

6. ESPECIAL

31. RADIOLOGIA

8. MURAL DE FOTOS DO HMAPA

36. ORTOPEDIA

11. CONTROLADORIA DE GESTÃO

40. CTI - CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA

14. CENTRO DE ESTUDOS

44. CENTRO DE CONTROLE

do Cel Médico QEMA Theophilo José da Costa Neto

Dr Gilberto Schwartsmann

Cel Médico QEMA Theophilo José da Costa Neto Cel Cav R1 Elnio David Dansa de Franco Cel Infantaria R1 Jorge Luiz Kormann

Cap Médico João Luis Estebão

17. CIRURGIA GERAL

Cap Médico Omero Pereira da Costa Filho

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1º Ten Médico Marcelo Bentancor Lontra

Cap Médico João Luiz Estebão

Dr Guilherme Moogen

Dr Luis Claudio de Velleca e Lima

Cap Médico Leonardo Neves Tavares

DE INFECÇÃO HOSPITALAR 2° Ten Gynara R G V Barbosa. 2° Ten Rafael Aguiar Maciel. 1° Ten Iselde Buchner. Tânia Beatriz Kall de Castro.

Especial

UM POUCO DA ARTE DE EXERCER A MEDICINA

GILBERTO SCHWARTSMANN Médico Oncologista

Recebi com grande orgulho e alegria o convite para escrever algumas linhas nesta valiosa publicação do Hospital Militar de Porto Alegre. Pensei bastante sobre a escolha do tema e decidi falar um pouco sobre este momento único e incomparável da existência humana, que é proximidade da morte. Não há nenhuma outra profissão que ronde tão de perto o fim da vida como a Medicina. Tampouco, não há outra que coloque o profissional na posição de decidir, no dia a dia, tantas coisas importantes e definitivas sobre o destino das pessoas como o fazemos, nós, médicos. Quando discutimos os momentos derradeiros da vida de um paciente, é fundamental que consideremos alguns conceitos básicos sobre a morte. O primeiro deles é o que denominamos “ortotanásia”, ou seja, a ocorrência de um final, sobre o qual todos os envolvidos considerem um evento esperado e natural. Chamamos de “ortotanásia” a morte com suporte médico ético e sem interferências artificiais que a abreviem ou retardem. Um fim de vida para o qual seja garantido o conforto e alívio do sofrimento ao paciente, mas sem que com isto acelere ou prolongue artificialmente e de modo desvantajoso os eventos finais naturais. O termo “ortotanásia” deriva das expressões gregas “Orthos”, que significa correto, e “Thánatos”, morte. O termo consolidou-se como a conduta tomada pelo médico frente ao paciente com doença irreversível, cuja morte é

contrário, no Brasil, por exemplo, esta prática é acolhida pelo Ministério Público Federal e vista como um ato em favor do paciente, que lhe garante um fim de vida natural e digno. Dirijo-me, agora, em especial, ao médico mais jovem e ainda inexperiente na profissão. Para que possamos exercer a Medicina segundo preceitos éticos mais elevados, é oportuno estabelecer-se uma distinção entre o conceito de “ortotanásia” e os de “eutanásia” e “distanásia”. A “eutanásia” é a interrupção não natural da vida, visando priorizar a dignidade e a redução do sofrimento, mas abreviando de forma ativa, por ação do médico, o tempo de vida do paciente. Esta prática, ainda que aceita em alguns países e por vezes desejada pelos motivos mais nobres, não possui amparo na Legislação Brasileira. Nos países Baixos, por exemplo, a “eutanásia” é legal, reconhecida pela comunidade médica e aceita social e culturalmente. Este último aspecto é de fundamental importância. Por estas razões, a “eutanásia” é lá praticada. Contudo, não bastam uma justificativa médica óbvia e uma legislação que a permita. Para que a prática da “eutanásia” seja incorporada ao modo de exercer a Medicina, faz-se necessário o seu acolhimento pela sociedade. Dou como exemplo o caso do Uruguai. Em nosso país vizinho, há várias décadas, reconhece-se legalmente a “eutanásia”. Entretanto, não há registro de um só caso até o presente. Ou seja, a prática é aceita legalmente, mas a

certa, permitindo que este chegue ao óbito com dignidade, menor sofrimento, mas sem a influência de ações médicas fúteis e artificiais. A prática da “ortotanásia” não ofende princípios éticos ou legais vigentes em diferentes países ou culturas. Ao

sociedade ainda não se sente confortável em incorporá-la. Tema mais frequente em nossa vida médica, infelizmente, e motivo principal de minha reflexão é o que se denomina de “distanásia”, definida como a prática de pro-

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«Em tempos em que a tecnologia parece se sobrepor à arte de exercer a Medicina, em que conversamos pouco e examinamos menos ainda, é necessário prudência, colocar-se no lugar do outro.» longar a vida futilmente, com o uso de aparelhos ou fármacos, muitas vezes em prejuízo do conforto do paciente. No grego, “Dis” significa mal e, como acima referido, “Thánatos”, morte. “Distanásia” é, portanto, a manutenção ou extensão do tempo de vida do paciente, por ação ativa do médico, através de medidas sem impacto no tempo ou na qualidade da vida, como se o tempo e não a qualidade fosse seu único fim. A “distanásia” prolonga a vida do paciente, sem levar em conta se este prolongamento causa-lhe sofrimento e lhe traz vantagem. Trata-se a “distanásia” de uma prática fútil para o paciente e sem amparo ético, moral ou médico. Não é o mesmo que a “ortotanásia”, ação médica desejável e digna, a qual aceita que a vida do paciente cesse naturalmente, mas admite cuidados paliativos, que deem a ele conforto e qualidade pelo tempo de vida restante. A “ortotanásia” não visa interromper a vida do paciente, mas sim omitir atos médicos que mantenham a vida artificialmente, quando estes não trazem benefício. Ao mesmo tempo, permite outros, que auxiliem o paciente a passar por este momento com menor sofrimento. Em tempos em que a tecnologia parece sobrepor-se à arte de exercer a Medicina, em que conversamos pouco e examinamos menos ainda, mas solicitamos compulsivamente, cada vez mais exames aos pacientes, é necessário prudência. Pensar muito antes de agir. Colocar-se no lugar do outro. Amá-lo e respeitá-lo. E, sobretudo, refletir sobre o sentido do ato médico. De minha janela de décadas de Oncologia, tenho um olhar, muitas vezes, privilegiado sobre o fim das pessoas. Quero lembrar aos médicos mais jovens que nossa profissão pode ser uma experiência humana maravilhosa, se exercida, obviamente, com competência técnica, mas também com humildade, afeto e generosidade.

PROF. GILBERTO SCHWARTSMANN Professor Titular da Faculdade de Medicina da UFRGS, Membro Titular da Academia Nacional de Medicina e Presidente da Academia Sul-Rio-Grandense de Medicina.

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MURAL

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Controladoria de Gestão

IMPLANTAÇÃO E FUNCIONAMENTO DA SALA DE CONTROLE E MONITORAMENTO DO HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE PORTO ALEGRE THEOPHILO JOSÉ DA COSTA NETO CEL MÉDICO QEMA ELNIO DAVID DANSA DE FRANCO CEL DE CAV DA RES JORGE LUIZ KORMANN CEL DE INF DA RES

1. Introdução O Hospital Militar de Área de Porto Alegre é o 2ª maior hospital do Exército. Os números do ano de 2016 demonstram o trabalho dos profissionais do HMAPA na recuperação da saúde dos militares e de seus dependentes: 2.753 cirurgias, 45.462 exames de imagem, 152.452 exames laboratoriais, 15.595 pacientes dia, 31.079 consultas médicas realizadas, e um total de 102.132 usuários atendidos. O HMAPA terá novos desafios para bem cumprir a sua missão institucional que é prestar assistência médico-hospitalar humanizada e de excelência à família militar, realizar procedimentos de alta complexidade médica, e ser o elo final na evacuação médica no Comando Militar do Sul. Para vencer estes desafios a administração busca o aperfeiçoamento e modernização de suas práticas. A adoção plena e disseminada de ferramentas gerenciais como a gestão por processos, o planejamento estratégico organizacional e o gerenciamento dos indicadores de desempenho são aliados importantes para a direção hospitalar.

2. Desenvolvimento Em um ambiente hospitalar, a atenção dispensada ao paciente, o cuidado com seu bem estar e a busca da recuperação de sua saúde são prioridades absolutas. A qualidade do atendimento médico-hospitalar, considerada no aspecto das relações interpessoais, está intimamente ligada à vontade dos profissionais de saúde em bem ser-

vir ao doente. A caridade, a empatia, a compaixão e a cordialidade são valores imensuráveis e distinguem aqueles que “veem no paciente apenas um irmão que sofre” (a). Não há medida para a satisfação da cura, para o alívio de um sofrimento, para uma boa recuperação, para o carinho dispensado ao paciente e para o conforto dos familiares do curado. Já a gestão hospitalar desempenha um papel secundário que fornece suporte a toda a estrutura de saúde e de apoio à saúde. Em 2011 o HMAPA criou a Seção de Controladoria e Gestão com a finalidade de assessorar a direção do HMAPA na melhoria da gestão hospitalar de acordo com o Programa de Excelência Gerencial do Exército Brasileiro. Dentre as atribuições da seção está a coordenação dos diversos setores na definição e implementação dos indicadores de desempenho, propor a sistematização de seu monitoramento, bem como a forma gráfica de sua apresentação no programa computacional utilizado. O papel dos indicadores é concatenar dados específicos a fim de viabilizar análises e comparações que conduzam a gestão de maneira mais confiável e contribuam com a melhoria do desempenho hospitalar. Quando observados em conjunto, os dados viram instrumentos de gestão eficazes para avaliar a eficiência e a qualidade dos serviços do HMAPA. O HMAPA possui um sistema informatizado de gerenciamento hospitalar denominado Sistema Integrado de Gestão Hospitalar – SIGH. Este sistema incorpora funcionalidades imprescindíveis para todos os setores hospitalares. A partir de 2016 o SIGH ampliou sua funcionalidade

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Controladoria de Gestão

ao migrar para a plataforma web, permitindo a visualização dos principais indicadores de forma gráfica. A sala de controle do HMAPA possui um ambiente principal com mesa de reunião para nove pessoas dispondo de telefone, conexões para a rede, internet e conexões por cabo HDMI para acesso aos monitores. Em um painel frontal estão instalados seis TV/monitores de 55 polegadas, que permitem boa visualização de qualquer lugar do ambiente. Os monitores possuem ligação via internet possibilitando que as telas de indicadores sejam mostradas de forma autônoma. As tres TV/monitores que ficam mais abaixo possuem tela touchscreen e possibilitam a exposição manual de outros indicadores para apresentação. Uma segunda sala anexa possibilita aos chefes de divisão e subdivisão hospitalar conduzir reuniões setoriais, sem interferir no trabalho da sala principal (fig 2). Esta também possui uma mesa de reunião com as facilidades de ligações de internet e intranet, e uma tela de 65’ para auxiliar a exposição de assuntos. Em um painel lateral está instalada uma TV/monitor auxiliar de 75 polegadas. Nesta tela é feita a visualização do ambiente hospitalar para acompanhamento do trabalho dos profissionais em cada setor, como bloco cirúrgico, seção de imagem, pronto atendimento médico e sala de oncologia, bem como as salas de espera. Com tela touchscreen, esta TV permite também a exposição de textos, planilhas, gráficos e apresentações sem a necessidade de alterar as telas do painel principal. Nesta, são apresentadas as telas dos encaminhamentos por indenizações e de comprovantes de despesa médica por setores do Sistema de Registros dos Encaminhamentos – SIRE nas reuniões do diretor. As informações produzidas e expostas nos monitores da sala de controle introduziram de imediato uma mudança de percepção nos profissionais de saúde na medida em que se conscientizaram da importância em gerir os indicadores que se relacionavam com suas atividades. Não haveria utilidade desse sistema sem a ação necessária da direção do hospital para corrigir erros, redefinir procedimentos, modificar práticas ineficientes e cobrar os resultados dos setores hospitalares. Para isso o diretor realiza diariamente duas reuniões com os seguintes chefes de divisão ou setor: Divisão de Medicina, Bloco Cirúrgico, Hotelaria, Apoio Administrativo, Fiscal AdministrApoio Administrativo, Fiscal Administrativo, Internação e

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FuSEx. São verificados com o auxílio dos monitores na reunião da manhã (7:00h): cirurgias do dia anterior que foram realizadas, canceladas e transferidas com destaque nos casos especiais, cirurgias no dia que serão realizadas e que foram canceladas e transferidas com motivo, cirurgias prévias para 48 horas, cirurgias que devem ser encaminhadas para OCS com o motivo, Nº de pacientes oncológicos atendidos e procedimentos quimioterápicos realizados, atendimentos clínicos previstos para o dia, tempo de espera para atendimento clínico por especialidade, alterações nos equipamentos médicos que impactam no atendimento, Nº de pacientes internados, leitos disponíveis por tipo de internação – CTI, PAM, Unidade de Saúde da Mulher e Unidade de Internação, baixas ocorridas fora do expediente com destaque os casos graves e de relevância para o diretor, altas e óbitos ocorridos no dia anterior - altas previstas para o dia e para o dia seguinte, saídas de ambulância, partos ocorridos, produção interna por setores e acumulado no mês, alterações na infraestrutura predial que exigem imediata providência e a necessidade de manutenção de leitos e quartos. Na reunião da tarde são abordados: a situação das cirurgias no dia, apreciação do planejamento cirúrgico por especialidades e cirurgias com muito tempo de espera, situação do atendimento no PAM – pré-internados, nº de pacientes atendidos, necessidade de internação em leito e óbitos ocorridos, Nº de pacientes oncológicos atendidos e procedimentos quimioterápicos, produção interna por setores e acumulado no mês, encaminhamentos realizados no dia anterior com destaque nos valores elevados, motivo, especialidade ou segmento pacientes clínicos e cirúrgicos internados em OCS – caso clínico, diagnóstico e previsão de alta ou transferência para o HMAPA. Os indicadores são fortes aliados na avaliação e melhoria do desempenho do hospital. Como exemplo, podemos citar a mensuração do tempo que o usuário espera para ser atendido no Pronto Atendimento Médico - PAM. No início houve alguma resistência pois, os médicos não enxergavam este tempo como fundamental para a satisfação do usuário com o atendimento prestado, e o impacto no quadro de saúde do paciente. Hoje o indicador está implantado de forma automatizada dentro do SIGH Web e já faz parte da cultura organizacional dos profissionais que prestam serviço no PAM.

3. Conclusão A criação da sala de controle integrada à Seção de Controladoria e Gestão permitiu ao HMAPA aperfeiçoar suas práticas gerenciais, criando e refinando indicadores de desempenho, monitorando, checando e analisando-os por meio de painéis de fácil interpretação, com gráficos e tabelas intuitivas que fornecem a base para um processo decisório mais consciente e assertivo. O que os indicadores trazem vai além de mera informação. Eles têm potencial para operar transformações, fornecendo argumentos com base factual que justifiquem as mudanças e apontando caminhos para estratégias sólidas de gestão. De nada adianta possuir muitos indicadores se poucos são precisos e consistentes. Esses instrumentos de-

vem ser levados a sério e acompanhados de perto, sofrendo revisões e ajustes se for preciso. O melhor é que constituam potencial para diferenciar o desempenho do hospital. Por último, resta enfatizar que na criação de indicadores seu objetivo deve estar muito claro desde o princípio, e também durante todo o processo de acompanhamento. Deve ter ação constante sobre as não conformidades observadas, e cobrar das chefias intermediárias igual conduta. Todo o esforço e recursos despendidos para a implantação desse sistema podem ser perdidos caso a direção do hospital esmoreça no esforço em manter o sistema em pleno funcionamento, bem como na busca de seu constante aprimoramento.

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Centro de Estudos

CENTRO DE ESTUDOS – A GERAÇÃO DE CONHECIMENTO MÉDICO DENTRO DA FORÇA

JOÃO LUIZ ELESBÃO Capitão Médico Chefe do Centro Cirúrgico e do Serviço de Cirurgia Vascular

O centro de estudos representa a vida acadêmica dentro de uma instituição hospitalar. É o centro de estu-

dos Unidos. No Brasil a técnica é difundida porém pouco utilizada devido ao perfil de financiamento do sistema de

dos que estimula a geração de conhecimento e o intercâmbio deste conhecimento com outras instituições. O professional de saúde deve ser, por natureza, um cientista no sentido da aquisição de conhecimentos. Um hospital sem centro de estudos nada mais é do que um repetidor de conhecimentos alheios, portanto sem vida e expressão próprias. Dentro de nosso contexto o Centro de Estudos reiniciou suas atividades em 2016 com as “Sessões Clínicas” realizadas às quintas-feiras. Paralelamente iniciamos um processo de capacitação em Radiologia em parceria com o Hospital Mãe de Deus e atualmente contamos com três militares em treinamento naquela instituição. Para 2018 os principais projetos são a criação de programas de treinamento em Ortopedia e em Cirurgia Vascular bem como a realização de um Jornada Científica. Mesmo com um centro de estudos em fase de maturação nossa equipe médica assistencial possui produções científicas de qualidade, aceitas para apresentações de cunho internacional como no exemplo a seguir:

saúde brasileiro. Objetivos: análise de 18 casos consecutivos de ablação de veia safena magna utilizando-se cateter Vnus Closeure Fast (Covidien, Dublin, Irlanda) realizados no Hospital Militar de Área Porto Alegre (RS, Brasil). Métodos: No período de agosto de 2013 a julho de 2014 foram realizados 18 procedimentos de ablação da veia safena (18 membros, 15 pacientes) associados à flebectomias. Foram tratados 4 pacientes do sexo masculino e 11 pacientes do sexo feminino. A idade dos pacientes variou entre 20 e 82 anos (média 57 anos). A técnica padrão utilizada consistiu de raquianestesia, paciente em proclive, punção guiada por ecografia (Xsario, Toshiba, Japão) da veia safena a ser tratada, cateterização e inserção de bainha 7fr (Medtronic, Minneapolis, MN, EUA, fig 1), posicionamento ecoguiado do cateter de radiofrequen-

Ablação endovenosa da veia safena magna - expêriencia inicial de 18 casos em um hospital militar **Produção científica apresentada na Sessão de Temas Livres do 40th VEITHSymposium (Nova Iorque, EUA, Novembro de 2014). Introdução: A ablação endovenosa das veia safena magna com cateteres de radiofrequencia ou laser encontra-se em um estágio avançado principalmente nos Esta-

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Figura 1

cia Vnus Closure Fast (Covidien, Dublin, Irlanda, fig 2) em posição 2,5cm distalmente à veia epigástrica, paciente em posição em trendlemburg, ablação térmica da veia safena, retirada dos dispositivos, compressão manual por dez minutos seguida de controle ecográfico (figs 3, 4 e 5) objetivando confirmar a ablação da veia safena magna através da incompressibilidade do vaso e da ausência de fluxo no mesmo associado à perviedade da junção safeno-femoral (fig 6) e ausência de trombose venosa profunda. O diâmetro das vasos tratados variou de 4,5mm a 7,9mm. Todos os pacientes receberam alta hospitalar no mesmo dia do procedimento. Todos os pacientes foram reavaliados com ecografia doppler (Xsario, Toshiba, Japão) sete dias após o procedimento e em 100% dos casos obtivemos sucesso ecográfico. Não ocorreram casos de trombose venosa profunda em nossa amostra e apenas um paciente apresentou recanalização tardia do segmen-

to tratado sem entretanto desenvolver sintomas. Conclusão: por nossa amostra podemos concluir que o uso da cateter Vnus Closure Fast é seguro e apresenta bons resultados em curto espaço de tempo .

Figura 2 (topo), Figura 3 (acima à esqueda), Figura 4 (acima à direita), Figura 5 (abaixo à esquerda), Figura 6 (abaixo à direita)

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Cirurgia Geral

EVOLUÇÃO DO SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL DO HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE PORTO ALEGRE

DR. OMERO PEREIRA DA COSTA FILHO Capitão Médico Cirurgião do Aparelho Digestivo

Nos últimos sete anos o Hospital Militar de Área de Porto Alegre (HMAPA) passou por melhorias tanto estruturais quanto do aparato tecnológico, propiciando mudan-

A cirurgia Bariátrica foi inserida neste contexto naturalmente, haja vista a evolução e expertise da equipe gradativamente adquirida. Sendo assim, e com a forma-

ças na abordagem de patologias do órgãos abdominais e parede abdominal. O serviço de cirurgia geral possui, sobre sua subordinação organizacional assistencial, as seguintes 3 especialidades: Cirurgia do Aparelho Digestivo, Cirurgia Colo-proctológica, Cirurgia Oncológica. Ao longo deste tempo, estas especialidades foram incorporando a abordagem videocirúrgica aos seus procedimentos mais complexos, sendo hoje uma abordagem de primeira eleição. Foram realizadas, no período de janeiro de 2010 a julho de 2017, 3748 procedimentos pelo serviço sendo 36,57% (1371) destes por video-endoscopia. A partir da aquisição da sala integrada em 2010, permitindo que as cirurgias por vídeo fossem realizadas em alta definição e, em 2013 a torre de vídeo “Full HD”, a complexidade dos procedimentos e a proporção, quando comparado ao procedimento convencional, aumentou. A preponderância ainda, nos dias de hoje, é de procedimentos de pequeno e médio porte com internação principalmente em regime ambulatorial, sendo a moda da série 1 dia de internação, variando de 0 a 7 dias (Tabela 1). Vale ressaltar que recebemos muitos pacientes que não residem em Porto Alegre, alguns até de outros estados, dificultando o regime de internação ambulatorial. Entretanto, pode-se destacar que os procedimentos de grande porte foram mais realizados por videolaparoscopia do que por via convencional (tabela 1). Destaca-se entre eles, ressecções hepáticas, gástricas, esofágicas e pancreáticas. Observa-se, também, que os pacientes permanceram, em média, 5 dias internados, mesmo em situações complexas como as destacadas.

ção da equipe multidisciplinar composto por cirurgião do aparelho digestivo, endocrinologista, cardiologista, nutricionista, fisioterapia, psiquiatria, gastroenterologista, iniciou-se o serviço de cirurgia bariátrica em julho de 2015. Em janeiro de 2016, foi realizado o primeiro procedimento por videolaparoscopia. Até julho de 2017 operou-se 29 pacientes, sendo o Bypass Gástrico em “Y”de Roux e o Sleeve gástrico as técnicas empregadas. O IMC (índice de massa corporal) médio foi de 42,23 Kg/m2 (35,3 – 51,2 Kg/m2). Um paciente apresentou complicação geral (3%) em 30 dias, que foi sangramento de portal (hematoma). O tempo médio de internação foi de 3 dias, sendo que, no início da série, a recuperação imediata era em Unidade de Tratamento Intensivo, mas, atualmente, somente em casos selecionados. As complicações identificadasapós 30 dias da cirurgiaforam colelitíase (3 casos) e úlcera de boca anastomótica (3 casos). Não houve nenhuma fístula. Com protocolo de acompanhamento estruturado multidisciplinar, 86,2% (25) dos pacientes atingiram perda maior que 60% do percentual de excesso de peso. Daqueles paciente que estão com mais de 1 ano de acompanhamento 66,6% perderam 100% do excesso de peso. Em dezembro de 2016, foi realizado a primeira Duodenopancreatectomia (DPT) por Videolaparoscopia completa no HMAPA. Este é um dos procedimentos de maior complexidade realizado na cavidade abdominal, em virtude da localização do pâncreas e duodeno, em situação retro-peritoneal e a relação com vasos importantes abdominais (Aorta, Veia Cava Inferior, Vasos mesentéricos). Assim tanto o processo de dissecção quanto a reconstrução é de extrema complexidade. Foram realizadas até

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Cirurgia Geral

Julho de 2017 seis procedimentos por este método. O tempo cirúrgico variou entre 360 – 480 minutos. O volume médio de sangramento foi de 250 ml (150 – 1000 ml). As causas de indicação foram: pancreatite crônica (02 caso), adenocarcinoma de pâncreas (04 casos), adenoma de papila duodenal (01 caso). Houve duas conversões para cirurgia convencional: 1 caso por duplicidade de via biliar, necessitando de coledocoplastia e outro caso por sangramento intra-operatório. Dos quatro casos que foram completamente realizados por videocirurgia, o tempo máximo de internação pós operatória foi de 7 dias. Houve 1 caso de gastroparesia, necessitando reinternação por gastroparesia e descompensação do Diabetes Melitus, em uma paciente com pancreatite crônica por uso de álcool. Não houve fístula digestiva, sendo que os pacientes somente foram retirados os drenos após comprovação por análise bioquímica da secreção de drenagem da presença de secreção pancreática (amilase e triglicerídeos). PROCEDIMENTOS COORTE JAN 2010 – JUL 2017 PROCEDIMENTOS 3748 535 PROCEDIMENTOS/ANO VIDEOCIRURGIA 36,57% (1371) CONVENCIONAL 63,43% (2377) C O M P L E X I D A D E PEQUENO/MÉDIO PORTE GRANDE PORTE VIDEOCIRURGIA 83,8% (1150) 16,11% (221) CONVENCIONAL 96,4% (2291) 3,6% (86) TEMPO MÉDIO PEQUENO/MÉDIO PORTE GRANDE PORTE (DIAS) DE INTERNAÇÃO (DIAS) VIDEOCIRURGIA 1 (0-7) 5 (2 – 60) CONVENCIONAL 5 (3-10) 10 (7 - 120)

PROCEDIMENTOS HERNIOPLASTIAS COLECISTECTOMIAS APENDICECTOMIAS REFLUXO GASTROESOFÁGICO/ HÉRNIA HIATAL ADRENALECTOMIA RETOSSIGMOIDECTOMIA COLECTOMIA CIRURGIA BARIÁTRICA RESSECÇÕES HEPÁTICA SEGMENTECTOMIAS LOBECTOMIAS GASTRECTOMIA TOTAL PARCIAL ESOFAGECTOMIA ESOFAGOGASTRECTOMIA ESOFAGECTOMIA PANCREATECTOMIA PARCIAIS/CORPO-CAUDAL DPT*

VIDEOCIRURGIA 206 (34,4%) 738 (96,6%) 186 (52,1%)

CONVENCIONAL 393 (63,4%) 26 (3%) 97 (47,9%)

21 (100%)

0 (0%)

7 (77,7%) 88 (70,9%) 23 (42,6%) 30 (100%) 24 (66%) 12 (34%) 12 (34%) 22 (75,8%) 6 (20,6%) 16 (55,1%) 13 (86,6%) 1 (6,6%) 12 (80%)

2 (22,3%) 36 (29,1%) 31 (57,4%) 0 (0%) 12 (34%) 0 (0%) 12 (34%) 7 (24,2%) 1 (3,4%) 6 (20,6%) 2 (13,4%) 1 (6,6%) 1 (6,6%)

10 (100%) 6 (26%)

0 (0%) 17 (73%)

Tabela 1 – série retrospectiva dos pacientes operados pelo serviço de cirurgia geral * DPT - Duodenopancreatectomia Estes dados corroboram com o que a literatura médica destaca, que a videocirurgia oferece não só benefício cosmético, mas também ganhos principalmente na

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recuperação dos pacientes, inclusive em procedimentos complexos como a esofagectomia1. Há fatores principalmente ligados a resposta inflamatória à cirurgia, que são diminuidos em virtude da menor morbidez associada a videocirurgia.2,3 Isto se reflete principalmente da diminuição importante do tempo de internação, que, na série atual, os pacientes submetidos a via laparoscópica ficaram menos tempo internados, quando comparados aos submetidos a cirurgia convencional.1,4 (Tabela 1) Os resultados obtidos com a cirurgia bariátrica e com a DPT, embora iniciais, são semelhantes a serviços já consolidados de grande volume, o que reflete a qualidade do corpo clínico do hospital.5,6 Entretanto, há a necessidade que o HMAPA centralize os procedimentos de grande complexidade, aproveitando todo o aparato tecnológico e de pessoal já investido, evitando-se, assim, gastos desnecessários e encaminhamentos para unidades de saúde com menor expertise. Trabalhos atuais têm mostrado que serviços de volume baixo do procedimento índice apresentam maior mortalidade em pacientes operados por neoplasias do pâncreas e outras.7,8 Enfim, a amostra dos últimos 7 anos do hospital indica um serviço maduro, com resultados semelhantes a serviços de qualidade tanto nacionais quanto internacionais. Ressalta-se que a melhora da estrutura hospitalar com agregação de profissionais qualificados no atendimento à saúde tem um efeito sinérgico benéfico importante ao paciente. Atualmente, o hospital militar, em parceria com a Pós-graduação do Hospital Moinhos de Vento, está investido na formação de militares em videocirurgia para propiciar a perpetuidade do serviço do HMAPA, assim como outras unidades de saúde das Forças Armadas também possam aprimorar seus cirurgiões para esta técnica.

REFERÊNCIAS 1 Sood A, Meyer CP, Abdollah F, et al. Minimally invasive surgery and its impact on 30-day postoperative complications, unplanned readmissions and mortality. B J Surg 2017; on line DOI: 10.1002/bjs.10561 2 Silveira FP, Nicoluzzi JE, Saucedo Junior NS, et al. Evaluation of serum levels of interleukin-6 and interleukin-10 in patients undergoing laparoscopic versus conventional cholecistectomy. Rev Col Bra Cir 2012;39(1): 033-040. 3 Hanly EJ, Mendonza-Sagaon M, Murata K, et al. CO2 pneumoperitoneum modifies the inflammatory response

to sepsis. Ann Surg 2003; 237(3): 343-350. 4 Kauppila JH, Xie S, Johar A, Markar SR, Lagergren P. Meta-analysis of health-related quality of life after minimally invasive versus open oesophagectomy for oesophageal cancer. B J Surg 2017; on line DOI: 10.1002/ bjs.10577. 5 Ramos AC, Silva AC, Ramos MG, et al. Bypass Gástrico Simplificado: 13 anos de experiência e 12000 pacientes operados. ABCD Arq Bras Cir Dig 2014;27(1)::22-28. 6 Palanivelu C, Senthilnathan P, Sabnis SC, et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open

pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. B J Surg 2017; on line DOI: 10.1002/bjs.10662, Registration number: NCT02081131(http://www.clinicaltrials.gov) 7 Jindal M, Zheng C, Quadri HS, et al. Why do long-distance travelers have improved pancreatectomy outcomes? J Am Coll Surg 2017; on line DOI: http://dx.doi. org/10.1016/j.jamcollsurg.2017.04.003 8 Ahola R, Siiki A, Vasama K, et al. Effect of centralization on long-term survival after resection of pancreatic ductal adenocarcinoma B J Surg 2017; on line DOI: 10.1002/bjs.10560

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A Oncologia Integrativa pressupõe a segurança e a eﬁcácia de terapias complementares incorporadas na prevenção e no tratamento médico, proporcionando a abordagem física, mental e espiritual, preconizada pela Organização Mundial de Saúde. ONCOLOGIA INTEGRATIVA

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Oncologia

A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NO ÂMBITO DA ABORDAGEM DO PACIENTE ONCOLÓGICO

MARCELO BENTANCOR LONTRA 1º TENENTE MÉDICO Cirurgião Oncológico A avaliação e o manejo dos pacientes oncológicos exigem uma tomada de decisões extremamente complexas. O envolvimento e a participação de equipes multidisciplinares compostas por profissionais com os mais variados

que exercem uma ou mais de uma destas especialidades. Para atingir os melhores desfechos, uma relação estreita destes profissionais deve estar integrada e combinada sensivelmente de modo que todas as opções de trata-

expertises vêm sendo defendidas com o objetivo de garantir a melhor abordagem neste cenário. Uma interação harmoniosa, organizada e sistemática entre o oncologista clínico, o cirurgião oncológico, o radioterapeuta e o radiologista intervencionista, assim como profissionais de outras áreas da saúde, tais quais: enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas e farmacêuticos é essencial para otimizar o cuidado dos pacientes oncológicos. Esta abordagem multidisciplinar é particularmente importante no cenário atual no qual há uma tendência cada vez maior a personalização e individualização dos tratamentos com o advento de novas terapias altamente direcionadas, tais como as novas terapias alvo e a imunoterapia, a primeira com as novas moléculas alvo que agem em pontos específicos de rotas metabólicas ou se conectam a elementos chave da célula e a segunda que tem por objetivo estimular o sistema imunológico do paciente a atacar o cancer. A comunicação entre as diferentes especialidades permanece como o elemento central no tratamento do câncer. Habilidades de comunicação são importantes tanto para o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente, assim como para a interação entre os médicos de cada especialidade envolvida no tratamento do câncer. Atualmente, aceita-se que a Oncologia é sustentada por quatro pilares: oncologia clínica, radioterapia, cirurgia oncológica e radiologia intervencionista com algum grau de interdependência entre estas especialidades. Praticamente todos os paciente terão contato em algum momento durante o curso do seu tratamento com profissionais

mento devam ser consideradas com o objetivo de oferecer o melhor planejamento terapêutico individualizado para cada paciente. Esta abordagem deve também favorecer a inovação e o uso eficiente dos recursos de saúde entre as populações. Vários estudos já tiveram como enfoque principal avaliar o impacto da sistemática de trabalho e abordagem das Equipes Multidisciplinares no âmbito da avaliação, manejo e desfecho dos pacientes oncológicos. Os resultados indicam que há uma associação direta em relação a mudança no diagnóstico/estadiamento, planejamento terapêutico, melhores taxas de sobrevida e melhor aderência a diretrizes clínicas.

As reuniões multidisciplinares Nestas reuniões, todos os casos relacionados a pacientes com diagnóstico recente de câncer são discutidos por um time de especialistas, especificamente no que diz respeito as questões associadas ao planejamento terapêutico. Esta equipe de experts é composta por: oncologistas clínicos, radioterapeutas, cirurgiões oncológicos, radiologistas, radiologistas intervencionistas, médicos nucleares, patologistas, assim como médicos-residentes das diversas áreas citadas. Protocolos assistências são desenvolvidos com o objetivo de alcançar uma padronização baseada em evidências que é facilitado com o intercâmbio de dados, idéias e novas abordagens terapêuticas. Não podemos deixar de mencionar a importância das áreas de apoio fundamentais para o enriquecimento

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Oncologia

destas discussões, tais como: enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, fisioterapeutas e profissionais responsáveis pela promoção e desenvolvimento de pesquisas clínicas. Os profissionais envolvidos nestas equipes multidisciplinares acreditam que estas reuniões melhoram o cuidado com os pacientes oncológicos, assim como a eficácia do tratamento . Além disso, as evidências na literatura médica corroboram com a hipótese de que o desenvolvimento destas atividades leva a um aumento da sobrevida nos pacientes oncológicos. Consequentemente, a prática de atividades multidisciplinares pode melhorar consideravelmente tanto a consistência quanto a qualidade de vida dos pacientes e gerar oportunidades para o intercâmbio de conhecimento e aprendizagem multidisciplinares. Por fim, a abordagem multidisciplinar em oncologia

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tem uma grande importância no moderno manejo dos pacientes devido, principalmente, ao crescimento exponencial e progressivo do conhecimento médico na área da oncologia. Desafios constantes no campo dos diagnósticos, do estadiamento e do tratamento exigem uma abordagem que necessariamente deve ser colaborativa, multimodal e baseada em evidências. A abordagem multidisciplinar do câncer permite uma melhor comunicação e coordenação direcionadas ao aumento da sua complexidade. A utilização do manejo multidisciplinar é vista e tem papel importante também em outras patologias complexas, incluindo: diabetes, doença arterial coronariana, doença pulmonar obstrutiva crônica e na reabilitação de alguma doenças neurológicas. Em vários sistemas de saúde ao redor do mundo é considerado o “padrão ouro” do tratamento oncológico.

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PROCEDIMENTOS Embolização de Miomas A embolização do mioma uterino é uma terapia para pacientes com miomas sintomáticos. É uma técnica minimamente invasiva com baixos riscos de complicações e retorno precoce as atividades, reduzindo custos e o tempo de internação, além de preservar o útero. O procedimento é feito por uma punção na virilha, seguida de cateterismo das artérias uterinas e injeção de micropartículas que obstruem o fluxo sanguíneo, provocando isquemia e involução do mioma, melhorando os sintomas a ele relacionado. É realizado em ambiente hospitalar, sem anestesia geral, permanecendo a paciente no hospital por cerca de 24 horas após o tratamento.

Embolização de Varizes Pélvicas O tratamento das varizes pélvicas pode ser realizado através da embolização, que consiste num pequeno corte na virilha até o cateterismo da veia ovariana que esteja dilatada e então são injetados embolizantes que bloqueiam o fluxo sanguíneo que é transmitido para as veias da pelve e varizes, que não receberão mais sangue. O procedimento é feito em ambiente hospitalar, sem necessidade de anestesia geral, permanecendo a paciente no hospital por cerca de 24 horas após o tratamento, em geral é eficaz com apenas uma sessão, com resolução dos sintomas em cerca de 80-100% dos casos, e recidivas a longo prazo em apenas 8% das pacientes, devendo ser mantido acompanhamento ambulatorial.

Embolização de Próstata A Embolização das Artérias da Próstata ou Embolização da Próstata é uma nova forma de tratamento para os pacientes que apresentam sintomas de trato urinário inferior, devido à obstrução prostática. Através de uma punção na artéria femoral (na região da virilha), inserem–se cateteres que navegam até as artérias nutridoras da próstata e injetam-se substâncias (esferas de resina acrílica biocompatíveis), que promovem a obstrução do fluxo, levando assim a diminuição da próstata e consequente liberação do jato urinário. Esse tratamento, liberado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para alguns centros cadastrados no Brasil, só pode ser realizado pelo médico com especialização em Radiologista Intervencionista, com capacitação específica para essa técnica.

Ablação por Radiofrequência É hoje um dos procedimentos mais atuais para o tratamento de alguns tumores, utilizada principalmente para tratamento de tumores hepáticos (primários ou metastáticos) e renais; sua indicação tem sido amplamente diversificada, sendo também recomendada para o tratamento de alguns tumores pulmonares e ósseos, permitindo que o paciente receba um tratamento mais conservador que dispense a necessidade de uma cirurgia convencional. Esta técnica causa importante mudança de temperatura no interior do tumor, resultando em morte celular; o procedimento consiste em posicionar uma agulha no interior da lesão, que é ligada a um aparelho o qual gera uma alta corrente elétrica, que por sua vez é transmitida diretamente ao tumor, “queimando-a”.

Biópsias A biópsia percutânea é um procedimento que consiste na retirada de material de uma determinada lesão ou órgão que será analisado por um médico patologista para melhor definição de alguns diagnósticos. Está indicada sempre que há dúvidas quanto ao diagnóstico de alguma lesão, que não pôde ser esclarecido através dos exames convencionais ou quando se precisa definir a natureza tumoral de uma lesão. O procedimento é realizado com anestesia local, e então uma agulha é introduzida até alcançar a lesão que será examinada para retirada do material.

Quimioembolização A quimioembolização hepática é um tratamento que consiste em administrar um agente quimioterápico contra o câncer do fígado diretamente no tumor. Tal procedimento é feito mediante a colocação de cateteres dentro da artéria que irriga a lesão, seguido da liberação do quimioterápico diretamente nela, provocando também uma injúria isquêmica da mesma. O procedimento é realizado em ambiente hospitalar, na sala de hemodinâmica, por médico especializado (Radiologista Intervencionista). Sua principal indicação é no tratamento da neoplasia primária do fígado (hepatocarcinoma), mas eventualmente pode ser indicada também no tratamento de metástases hepáticas de câncer de colón, tumor carcinóide, câncer de mama, entre outros.

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Cirurgia Vascular

USO DE ENDOPRÓTESES RAMIFICADAS NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS ANEURISMÁTICAS DA AORTA E ARTÉRIAS ILÍACAS JOÃO LUIZ ELESBÃO Capitão Médico Chefe do Centro Cirúrgico e do Serviço de Cirurgia Vascular Os aneurismas são definidas como uma dilatação permanente e localizada com pelo menos 50% maior que o diâmetro esperado (1). Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) são os aneurismas mais comuns, atingindo aproximadamente 12% dos homens hipertensos acima de 60 anos e o envolvimento concomitante das artérias ilíacas comuns ocorre em até 25% dos casos (2). Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do AAA são a idade (superior a 65 anos), sexo masculino; hipertensão, história familiar e tabagismo(3). A história do aneurisma de aorta reflete bem o notável progresso da cirurgia e da ciência médica ao longo das gerações. Apesar da descrição desta patologia pelo anatomista Vesalius ter ocorrido no século XVI, foi somente em 1951 que foram publicados os primeiros relatos de sucesso de substituição da aorta aneurismática porem a técnica de endoaneurismorrafia só foi popularizada a partir dos trabalhos do Dr Michael DeBakey em 1955 (4). Em 1990, Dr. Juan Carlos Parodi demonstra, em um modelo experimental em cães, a possibilidade de exclusão dos aneurismas aórticos com enxertos endoluminais compostos de DácronR e Stent de PalmazR (5). A partir deste feito a cirurgia vascular como

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um todo sofre profundas modificações. A possibilidade de transformar um procedimento de grande porte e extremamente agressivo em um procedimento minimamente invasivo seduziu os cirurgiões vasculares provocando profundas mudanças conceituais no diagnóstico, tratamento e prognóstico da doença. O tratamento endovascular dos aneurismas da aorta abdominal se estabeleceu nas duas últimas décadas como alternativa minimamente invasiva à cirurgia aberta clássica, tornando-se a opção de escolha em pacientes idosos e com elevado risco cirúrgico. Isso se deve ao fato de essa técnica estar associada à diminuição significativa do tempo operatório, do volume de perda sanguínea, do tempo de hospitalização, da morbimortalidade nos primeiros 30 dias de pós-operatório e, ainda, por permitir o emprego de técnicas anestésicas que prescindam da utilização de ventilação mecânica, ou seja, é possível realizá-la sob raquianestesia ou mesmo sob anestesia local associada à sedação. Com a evolução dos materiais empregados já é possível, em casos selecionados, a realização do tratamento de forma totalmente percutânea, através de punções e não mais de incisões. Todavia, 20 a 50% dos pacientes portadores

de aneurisma da aorta abdominal não apresentam anatomia favorável para o tratamento endovascular devido à presença de colo infrarrenal reduzido ou mesmo pelo acometimento de ramos viscerais pelo aneurisma. Em virtude do alto risco cirúrgico desses pacientes, modificações da técnica têm surgido como uma alternativa viável e a mais adequada dessas opções é o emprego de endopróteses fenestradas e ramificadas, tanto para as artérias hipogástricas como para as artérias viscerais, podendo, ou não, serem confeccionadas de forma customizada para cada paciente. Em virtude da indisponibilidade imediata desses dispositivos em alguns centros médicos algumas equipes acabam por utilizar de forma “off-label” dispositivos para uso infrarrenal como medida adjunta para se estender o colo proximal em pacientes com aneurismas justarrenais ou suprarrenais. O uso de dispositivos na forma “off-label” não deve ser considerado como primeira opção encontra respaldo do ponto de vista científico, mas é aceitável em condições especiais. A preservação das artérias hipogástricas em um procedimento sobre a aorta pode ser considerada como crucial para o pós operatório uma vez que a embolização das mesmas cursa com

claudicação limitante em até 70% dos pacientes. Além desta complicação podem ocorrer claudicação de glúteo, colite isquêmica em diversos graus, impotência sexual e déficit neurológico nos membros inferiores (6, 7). A experiência do Serviço de Cirurgia Vascular do HMAPA com cirurgias endovasculares sobre a aorta iniciou em 2008. Desde então, à medida que a experiência da equipe médico-assitencial avançou, também avançou a complexidade dos procedimentos realizados. O uso de endopróteses ramificadas para as artérias hipogástricas já é uma rotina estabelecida em nosso Serviço. A seguir relataremos, de forma sucinta, dois casos cirúrgicos realizados por nossa equipe onde no primeiro utilizamos uma endoprótese ramificada de ilíaca e no segundo uma endoprótese fenestrada para as artérias renais. Relataremos também um terceiro caso, ainda não realizado até o fechamento deste artigo, aonde empregaremos uma endoprótese tóraco-abdominal ramificada para as artérias viscerais e uma endoprótese ramificada para a artéria hipogástrica em uma mesma paciente.

Primeiro caso clínicocirúrgico: Paciente de 57 anos, sexo feminino, referenciada de Natal – RN ao HMAPA após descoberta incidental de aneurisma de artéria ilíaca comum direita e de aneurisma de artéria hipogástrica esquerda em tomografia de abdome realizada para pesquisa de dor abdominal inespecífica. Paciente sem histórico de tabagismo ou hipertensão porém com história previa de polimiosite em uso crônico de corti-

Figura 1 (esquerda), Figura 2 (direita), Figura 3 (embaixo). coterapia. Após admissão no HMAPA foi submetida à angiotomografia pelo Serviço de Radiologia que demonstrou a presença de aneurisma na artéria ilíaca comum direita (3,0cm, fig 1), na hipogástrica esquerda (2,6cm, fig 2) e na artéria gástrica esquerda (2,0cm, fig 3), este último de morfologia sacular. Após novo planejamento optou-se pela correção endovascular dos aneurismas com o emprego de endoprótese ramificada para a preservação da hipogástrica direita, embolização da hipogástrica esquerda, embolização do aneurisma de gástrica esquerda e implante de endoprótese aórtica com fixação proximal junto às artérias renais e nas artérias ilíacas externas. Procedimento realizado sem intercorrências. Os controles angiográficos demonstraram ausência de endoleaks e perviedade das endopróteses (fig 6).

Figura 6.

Segundo caso clínicocirúrgico: Paciente de 83 anos, sexo masculino, referenciado de Santo Ângelo – RS ao HMAPA após descoberta incidental de aneurisma de aorta abdominal em ecografia de abdome realizada

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Cirurgia Vascular

em exames de rotina. Ex-tabagista (40 anos / maço), hipertenso e cardiopata isquêmico em uso de Losartana 50mg 2xx / dia, Ácido Acetilsalicílico 100mg / dia e Atenolol 50mg vo / dia. Angiotomografia realizada no HMAPA demonstrou a presença de aneurisma de aorta abdominal medindo 6,5cm de diâmetro (fig 7), com colo proximal (fig 8) inadequado para implante de endoprótese em posição infra-renal. Realizado planejamento com reconstrução de imagens com programa OsiriX que demonstrou importante assimetria entre as artérias renais e a aorta, impedindo assim o uso de endoprótese “off the shelf”, ou seja, previamente confeccionada, disponível no estoque do fornecedor e pronta para o uso. Optou-se então pela customização, isto é, confecção de uma endoprótese com design específico para o paciente em questão. Esta endoprótese foi customizada com duas fenestras para as artérias renais (uma fenestra a 51 graus à direita e outra fenestra a 101 graus à esquerda em relação ao eixo da aorta) e um “scallop” para a artéria mesentérica superior a 32 graus em relação ao eixo da aorta. Com o uso de “centerline” constatou-se que a artéria renal esquerda distava 11mm da artéria mesentérica superior e a artéria renal direita 13mm da artéria renal esquerda, demonstrando a grande assimetria entre os vasos viscerais, justificando a customização do dispositivo. Todo o processo de planejamento, autorização, confecção do dispositivo e importação demorou aproximadamente 90 dias. Procedimento sem intercorrências. Os controles angiográficos demonstraram ausência de endoleak e previedade das endopróteses e stents empregados.

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Figura 7 (acima), Figura 8 (abaixo).

Terceiro caso clínicocirúrgico (a ser realizado): Paciente de 74 anos, feminina, proveniente de Porto Alegre, com história prévia de dissecção de aorta abdominal inicialmente em tratamento conservador referenciada ao Serviço de Cirurgia Vascular do HMAPA com aumento importante da falsa luz da dissecção determinando aneurisma de artéria ilíaca comum direita medindo 3,8cm (fig 10). A angiotomografia realizada no serviço de radiologia do HMAPA demonstra a presença dissecção retrógrada da aorta abdominal que se inicia junto à origem da artéria ilíaca externa direita e se prolonga cranialmente até o nível das artérias renais (fig 11) com vários pontos de comunicação entre a falsa luz e a luz verdadeira. Nesta mesma tomografia fica evidenciado a presença de trom-

bo mural até o nível do tronco celíaco e também a presença de dissecção aórtica contida no segmento médio-distal da aorta torácica. O tratamento desta paciente está indicado pelo risco de ruptura determinado pela presença de aneurisma de artéria ilíaca comum direita, porém não há como tratar este aneurisma sem tratar toda a dissecção aórtica protegendo as artérias viscerais da presença de trombo mural. Realizou-se planejamento com reconstrução de imagens com programa OsiriX que demonstrou leve assimetria entre as artérias renais e a aorta, o que permite assim o uso de endoprótese “off the shelf”, ou seja, previamente confeccionada, disponível no estoque do fornecedor e pronta para o uso. O planejamento cirúrgico consiste no implante de endoprótese tóraco-abdominal com ramos, implante de stents revestidos nas artérias viscerais, implante de endoprótese ra-

Figura 10 (acima), Figura 11 (abaixo).

mificada de ilíaca à direita, implante de stent revestido para a artéria hipogástrica esquerda e implante de endoprótese aorto-bi-ilíaca.

Discussão Diversos tipos de dispositivos médicos e técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidos objetivando a preservação das artérias viscerais e das artérias hipogástricas com resultados satisfatórios. Os índices de sucesso técnico na preservação da artéria hipogástrica passa dos 90%, já o sucesso técnico com o uso de endopróteses ramificadas para as artérias viscerais é um pouco menor e isso se deve ao fato da alta complexidade do uso do dispositivo e a grande variação anatômica neste território. Relatamos nesse artigo alguns casos demonstrando nossa experiência no uso destes dispositivos. Em situações semelhantes às aqui relatadas, se empregada a téc-

nica de embolização de hipogástrica poderíamos ter eventos pós operatórias decorrentes da isquemia pélvica e glútea. Do mesmo modo, se empregadas técnicas “off-label” para a revascularização das artérias viscerais teríamos como a principal complicação pós operatória a ocorrência de endoleak tipo I que corresponde à falha técnica no tratamento empregado. O criterioso uso com sucesso desses dispositivos e aumenta as possibilidades da equipe de cirurgia vascular na busca por um tratamento que seja cada vez mais eficaz e menos invasivo.

Referências Bibliográficas 1. Johnston, KW; Rutherford, R.B.; Tilson, MD.; Shah, DM; Hollier, L; Stanley, JC Suggested Standards for Reporting on Arterial Aneurysms. J. Vasc. Surg. 1991, 13, 444–450. 2. Mehta M, Veith FJ, Darling RC, et al. Effects of bilateral hypogastric

artery interruption during endovascular and open aortoiliac aneurysm repair. J Vasc Surg. 2004;40:698-702 3. Bengtsson H, Bergqvist D, Ekberg O, Janzon L. A population based screening of abdominal aortic aneurysms (AAA). Eur J Vase Surg 1991;5:53-57. 4. Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005; 365: 1577-89. 5. Parodi JC. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other lesions. J Vasc Surg. 1995;21:549-57. 6. Greenberg RK Branch endograft to revascularize hypogastric arteries during EVAR with iliac aneurysms. Proceedings of the 32nd Vascular and Endovascular Issues, Techniques and Horizons; 2005 Nov 17-20; New York, NY. New York: Montefiore Medical Center; 2005. 7. Ferreira MM; Capotorto LF; Rondon G; Monteiro MW; Soares CM; Azevedo LL. Endoprótese ramificada de artéria ilíaca interna no tratamento de aneurisma aórtico associado a aneurisma bilateral das artérias ilíacas comuns. J. vasc. bras. 2006: vol.5 no.3 Sept. 2006

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Radiologia

A IMPORTÂNCIA DA ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA PARA A COMUNIDADE MÉDICA INTERNACIONAL

GUILHERME MOOGEN Médico Cardiologista

NICE - Instituto Nacional para Saúde e Cuidados de Excelência da Inglaterra O NICE, órgão que determina os exames mais adequados para investigação de doenças cardiacas, passou a indicar, a partir de 2016, a Angiotomografia de Coronárias, para todos os pacintes com angina típica ou atípica como o primeiro exame a ser solicitado.

Clinical Assessment Central chest discomfort lasting <15minutes Proveked by exertion or emotional stress

2010 NICE Guideline Non-anginal pain

Non-anginal pain Non-anginal pain < _ 1 characteristics

Consider noncardiac causes No cardiac testing indicated

Typical Angina All 3 characteristics

Typical or atypical angina: caculate probability of coronary artery disease <10%

10-29%

30-60%

61-90%

Calcium Functional score imaging 1 CTCA

>90%

DIAGNOSTIC TESTING 2016

Invasive coronay angiogram

None

64-slice (or above CTCA for all patients Funcyional imaging if CTCA is non-diagnostic or diagnosis is uncertain in patients with knowm CAD

Patients with suspected SCAD and intermedate PIP of 15% - 85% 2nd (imaging) stress test (if not done before)ª

Consider: Patient critertaª/sultability for given test Availability Local expertise PTP 15-65% and _ 50% LVEF<

Exercise ECG if feasible - stress imaging testingª preferred (echob, CMRc, SPCTb, PETb) if local expercise and availability permit

Unclear

Coronary CTA in suitable patintentª (if not done before)ª

ICA (with FFR when necessary)

Determine patient characteristics and preferencesb

Ischaemia PTP 66-85% or LVEF <50% without typical angina

Stress imaging² (echob, CMRc, SPCTb, PETb); ECG exercise stress testing possible if resources for stress imaging not available

No ischeamia Consider functional CAD investigate other causes No stenosis

Coronary CTA² in patients at low intermadiate PTP (15% - 50%) If suitable candidateª If adequate technology and local expertise available

Stenosis

Unclear

Atypical Angina 2 characteristics

ECG normal: no cardiac testing ECG ST/T changes or Q waves: CTCA

Typical or atypical angina: refer directly for diagnostic imaging

DIAGNOSTIC TESTING 2010 None

Stress testing for ischaemia

2016 NICE Guideline Update

Relieved by rest or nitrates

Ischaemia testing using stress imaging if not done before

European Society of Cardiology (ESC) A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), em uma de suas mais recentes Diretrizes, ampliou o uso da Angiotomografia de Coronárias, que recebeu a indicação IIA, para ser usado como 1º exame na investigação em pacientes com suspeitas de Doença Arterial Coronariana (DAC), como alternativa aos testes funcionais ou em casos de testes funcionais inconclusivos.

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Radiologia

Aplicação da Angiotomografia de Coronárias As imagens mostram angiogramas de Angiotomografia Coronariana de três pacientes diferentes, porém de idade similar e com perfis semelhantes de fatores de risco (pressão alta, colesterol, etc...). • O paciente 1 possui artérias coronárias normais. • O paciente 2 tem uma estenose coronária significativa na ausência de calcificações coronarianas (seta). • O paciente 3 possui uma rande placa predominantemente não calcificada, sem estreitamento significativo. • De acordo com uma metanálise recente, os pacientes 2 e 3 apresentam um risco aumentado de eventos cadiovasculares (infarto e morte súbita) futuros em comparação com o paciente 1, apesar das semelhanças entre idade e peril de fator de risco. • A taxa de risco para o paciente 2 é 1070% maior frente ao paciente 1; • A taxa de risco para o paciente 3 é 450% maior frente ao paciente 1.

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A eficiência da Angiotomografia de Coronária é aplicada na análise da evolução das doenças Coronarianas.

Apenas com a aplicação da Angiotomografia de Coronária é possível detectar de maneira não invasiva e segura a fase inicial das doenças Coronarianas.

A Angiotomografia de Coronárias é um exame cobertura obrigatória previsto do Rol de Coberturas da ANS

2. Dor torácica aguda, em paciente com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocáridia; 3. Para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares; 4. Em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia; 5. Pacientes com suspeita de coronárias anômalas.

O procedimento Angiotomografia Coronariana consta listado no Anexo I da RN nº 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar e por planos-referência. Segundo a ANS, a Cobertura é obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: 1. Avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10% a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado I , como uma opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana, conforme tabela a seguir:

Mais informações DISQUE ANS 0800 701 9656

Probabilidade pré-teste em pacientes com dor torácica (%)

Idade

Angina Típica

Dor Não Anginosa

Angina Atípica

Homem

Mulher

Homem

Mulher

Homem

Mulher

30-39

59,1

22,5

28,9

9,6

17,7

5,3

40-49

68,9

36,7

38,4

24,8

50-59

77,3

47,1

48,4

33,6

11,7

60-69

83,9

57,7

59,4

27,7

45,7

16,9

70-79

88,9

67,7

69,2

54,4

23,8

>80

92,5

76,3

77,5

47,4

64,6

32,3

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Radiologia

Doenças Cardiovasculares As doenças cardiovasculares são enfermidades do coração e dos vasos sanguíneos, tais como: • Doença Coronária (doença dos vasos sanguíneos que irrigam o músculo cardíaco); • Doença Cerebrovascular (doença dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro); • Doença Cardíaca Reumática (danos no músculo do coração e nas válvulas cardíacas); • Cardiopatia congênita (malformação na estrutura do coração); entre outras. De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), as doenças cardiovasculares, representam a principal causa de mortes do Brasil. No período de 2004 a 2014, foram responsáveis por 3.493.459 óbitos, uma morte a cada 40 segundos em nosso meio. As doenças cardiovasculares causam o dobro de mortes que aquelas devidas a todos os tipos de câncer juntos 2,3 vezes mais que todas as causas externas (acidentes e violência), 3 vezes mais que as doenças respiratórias e 6,5 vezes mais que todas as infecções incluindo a AIDS.

Angiotomografia de artérias coronárias A angiotomografia de artérias coronárias surge como um método de diagnóstico acurado, seguro e não invasivo, que proporciona a avaliação direta das artérias coronárias. Para sua realização, é necessário um equipamento de Tomografia com 64 canais ou mais. É um exame com duração de aproximadamente 5 minutos.

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Ortopedia

A HISTORIA DA ARTROSCOPIA

LUIS CLAUDIO DE VELLECA E LIMA Ortopedia e Traumatologia

A palavra artroscopia é derivada do grego e suas raízes são arto – que significa articulação – e scopia – visão. Durante o procedimento as incisões cirúrgicas são pequenas (Figura 1) e feitas através de um pequeno corte para a introdução do artroscópio e outro pequeno corte para introdução dos instrumentos que manipularão a articulação.

doloridos. (Figura 02). Históricamente o médico japonês Kenji Takagi em 1919 descreveu a cirurgia utilizado um cistoscopio rudimentar e o ortopedista janopes Takagi intensificou o estudo do desenvolvimento dos artroscópios criando o esboço do que utilizamos atualmente através de protótipos que tiveram alguma penetração no ocidente. O real avanço e difusão da técnica artroscópica ocorreu após a segunda grande guerra quando foi introduzido o uso da eletrônica e ópticas, logo o artroscopico numero 22 de Watnabe se tornou popular, mas ele ainda tinha limitações técnicas como a possibilidade de curto-ciruito na lâmpada e diminuição do tempo cirúrgico. Na década de 1970 ocorreu o maior avanço na técnica com a introdução do cabo de

Figura 01. A curiosidade e o desejo de investigação do corpo humano podem ser identificados nas ruínas de Pompéia através dos vestígios do primeiro especulo e proctoscópio, que são as formas rudimentares de investigação cavitária. A investigação das articulações, no entanto, só pode ser aprofundada no ano de 1912 quando um ortopedista Dinamarques – Dr Severin Nordentft – utilizou um laparoscópio para examinar o interior de joelhos

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Figura 02 Instrumentação artroscópia moderna (acima). Esquema gráfico do primeiro Laparoscopio – Dr Nordentft (abaixo).

fibra óptica, aparelhos de televisão e a luz fria, então o artroscopia deixou de ser uma simples ferramenta diagnóstica e se tornou uma arma terapêutica com a liberação da mão do cirurgião para poder triangular dentro da articulação (Figura 03).

Figura 03. O desenvolvimento da ortopedia durante o século vinte trouxe a abordagem artroscópica como o seu maior avanço para o diagnóstico e tratamento de patologias do sistema músculo-esquelético. A artroscopia é associada a abordagem minimamante invasiva, o que gera menos lesão às partes moles, e fornece a possibilidade do diagnóstico preciso e tratamento definitivo para lesões complexas, a superioridade dessa metodologia de tratamento fica evidente pois gera um menor período de reabilitação, um menor índice de complicações e gera economia de recursos. No Brasil, a artroscopia foi alavancada em meados da década de 70, com Jair Vieira Gomes do Rio de

Janeiro e Luis Roberto Marczyck e, Gilberto Camanho, em São Paulo. O momento em que a técnica foi consolidada é sinalizado pela visita de Massaki Watanabe ao Instituto de Ortopedia da Faculdade de Medicina da USP e a visita de Yoshiki Okumura, do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, ao Dr. Watanabe em Tóquio. Atualmente pode-se realizar o procedimento de artrocopia das articulações humanas com segurança e ótimo resultado funcional, as mais difundidas são joelho, ombro, quadril e tornozelo, mas o punho também ganha espaço

com bastante enfase.

Referencias bibliográficas: H.H. Pässler  Y. Yang The Past and the Future of Arthroscopy in: Sports Injuries, DOI: 10.1007/978-3642-15630-4_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012. Robert W. Jackson, M.D., F.R.C.S.C: A History of Arthroscopy in: .arthro.2009.10.005. Granata G. S. M., Camanho G. L. in: Cem anos de artroscopia do joelho, Rev. bras. ortop. vol.47 no.6 São Paulo 2012.

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CTI - Centro de Terapia Intensiva

TRAQUEOSTOMIA - PADRONIZAR A TÉCNICA, MINIMIZAR SUAS COMPLICAÇÕES E DEMONSTRAR QUE SUA REALIZAÇÃO PODE SER DENTRO DE AMBIENTE DE CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA LEONARDO NEVES TAVARES CAPITÃO CIRURGIÃO TORÁCICO

Introdução Convencionalmente definida como o ato cirúrgico relacionado à abertura traqueal com introdução de tubo ou cânula para estabelecimento de via aérea definitiva, a traqueostomia é uma operação muito antiga, porém somente no último século foi amplamente difundida e adotada como recurso terapêutico, definitivo ou auxiliar, no manejo das vias aéreas. Em 1627, Julius Casserius relatou uma traqueostomia com sucesso. Mas somente no início do século 20, com os trabalhos de Chevalier Jackson, foram estabelecidos os dados técnicos e anatômicos que permitiram a realização do procedimento com maior segurança e eficiência. Com isso, associado aos avanços das técnicas anestésica e à evolução dos ventiladores mecânicos, a traqueostomia tornou-se um procedimento rotineiro em todo o mundo. Atualmente, a traqueostomia está relacionada, principalmente, à assitência ao paciente crítico, seja no manejo e controle de secreções, seja na otimização do suporte ventilatório. Tradicionalmente, o procedimento é realizado em ambiente cirúrgico e com auxílio de médico anestesista, sendo sua realização à beira do leito relegada à situações de impossibilidade de transporte, do paciente ao centro cirúrgico, devido às suas condições clínicas. As complicações da traqueostomia podem ser divididas em dois grandes grupos: precoces e tardias. As precoces são: sangramento (1, 2), lesão de esôfago (2), lesão do nervo laríngeo recorrente (2, 3), posição inadequada da cânula laringotraqueal (1, 2, 3), pneumotórax e pneumomediastino (1, 2), enfisema subcutâneo, geralmente associado a um pneumotórax e/ou pneumomediastino (1, 2). Como complicações tardias temos: estenose traqueal

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(2), traqueomalácia (a isquemia da mucosa traqueal pode levar a uma perda da rigidez da face cartilaginosa da traquéia e desta forma, pode ocorrer o colabamento deste trecho acomentido durante a inspiração, podendo assim causar obstrução de via aérea (2)), granuloma (frequentemente localizado ao nível do traqueostoma (1, 2)), fístula traqueoesofágica (1, 2), fístula traqueoinominada (1, 2, 3), fístula traqueocutânea, infecção de traqueostomia, miíase, cicatriz hipertrófica. A traqueostomia realizada no leito da unidade de tratamento intensivo (UTI) era tida como procedimento de alta mortalidade e morbidade (1); todavia com o advento de aparelhos menores e instrumentos mais práticos, este procedimento tornou-se mais fácil de ser realizado à beira do leito (4). Contudo, ainda há duvidas sobre qual o local ideal para realizá-la. Como a traqueostomia é um procedimento operatório que lida com as vias aéreas, postula-se a sala operatória como local ideal. Será verdade que o local em que a traqueostomia é realizada leva a uma maior morbidade imediata ou a um maior risco de infecção?

Objetivos Revisão da técnica cirúrgica, suas complicações e identificar as vantagens de sua realização em ambiente de unidade fechada.

Metodologia Quanto à natureza, o presente estudo caracteriza-se por ser uma pesquisa do tipo aplicada. Trata-se de estudo bibliográfico que, para sua consecução, teve por método a leitura exploratória e seletiva do material de pesquisa,

bem como sua revisão integrativa, contribuindo para o processo de síntese e análise dos resultados de vários estudos, de forma a consubstanciar um corpo de literatura atualizado e compreensível. Também foi realizado um estudo retrospectivo em que foram analisados os prontuários médicos dos pacientes submetidos à traqueostomia na UTI do Hospital Militar de área de Porto Alegre no período de janeiro de 2016 a janeiro de 2017. Neste período, foram realizadas 20 traqueostomias, sendo 15 destas realizadas em ambiente de centro cirúrgico e 7 em ambiente de UTI. Foi observada a evolução do paciente e definidas como complicações as seguintes ocorrências: sangramento, enfisema subcutâneo, pneumotórax, pneumomediastino, falso trajeto na introdução da cânula, infecção da ferida cirúrgica e impossibilidade de realizar o procedimento naquele ambiente. Todos os procedimentos forma realizados pelo mesmo cirurgião torácico. A técnica utilizada foi a padronizada pelo serviço. Os pacientes foram sedados e mantidos em decúbito dorsal e um coxim foi posicionado na região escapular para extensão do pescoço. Após a antissepsia, foram colocados campos esterilizados e foi utilizada solução de lidocaína, sem vasoconstritor, diluída a 1% para anestesia local. Também foi associada sedação com midazolam e fentanil, que em todos os casos, já estavam sendo administrados, em infusão contínua. Foi realizada incisão vertical na pele, tomando, como referência superior, a cartilagem cricóide. Realizada divulsão da musculatura, seguida de exposição dos anéis traqueais. A abertura da traquéia foi realizada ao nível do segundo anel traqueal, em “U” invertido e cânula introduzida, pela abertura traqueal, após tração do tubo orotraqueal. A correta colocação da cânula era sempre confirmada por capnografia e correta expansão da caixa torácica e então a cânula era fixada. Em todas as cirurgias foi utilizado eletrocautério e boa iluminação.

Resultados Quanto às indicações, em todos os casos, foi a intubação orotraqueal prolongada. Não foi identificada nenhuma morte relacionada ao procedimento. Foi identificado uma complicação precoce em 1 paciente, havendo sangramento aumentado, o qual foi controlado com compressão local, não havendo neces-

sidade de reintervenção cirúrgica. Foi identificada infecção de traqueostomia, sendo classificada como uma complicação tardia, em uma ocasião. Nenhum paciente apresentou as outras complicações.

Discussão A traqueostomia é uma cirurgia que, quando bem indicada, diminui o tempo de ventilação mecânica, o tempo de internação na UTI e a incidência de broncopneumonia (5, 6), além de resultar em menor trauma laríngeo e ajudar a reintrodução precoce da alimentação (3). Alguns autores (2) mostram uma morbidade relacionada ao procedimento de 4%, enquanto outros (1) descrevem uma morbidade variável nos procedimentos relacionados à beira do leito. No presente estudo, apesar de um número reduzido de casos observados (10 pacientes), observa-se um número reduzido de complicações: 2 complicações em 2 pacientes. Ambas as complicações de pequeno porte e de mínima repercussão nos pacientes. Uma preocupação geral, durante o procedimento, é o sangramento e o seu controle. Devido às dificuldades de quantificar o sangramento, costuma-se classificá-lo visualmente, o que impede uma análise uniforme. Por isso, identificamos apenas a presença dele, sem quantificá-lo. Sabemos que em nossa série nenhum dos paciente necessitou de reintervenção cirúrgica ou transfusão sanguínea. Há uma grande preocupação com a possibilidade de infecções graves, pois o procedimento não seria realizado em um ambiente adequado. Isso também não foi observado em nossa série de pacientes e, apesar de se identificar um caso de infecção de traqueostomia, este foi tratado com curativo local e mesmo sendo incluído como complicação, temos dificuldade em dizer se estão relacionados à técnica e ao local de realização ou se são resultantes da infecção traqueal destes pacientes com longo tempo de internação. Julgamos que a realização da traqueostomia na UTI, desde com um índice de complicações comparável ao da realizada em centro cirúrgico, pode trazer vantagens, como por exemplo: evitar a movimentação de um paciente conectado a múltiplos aparelhos; ser mais ágil, não dependendo de horários no centro cirúrgico muitas vezes sobrecarregado; dispensar a presença de outros profis-

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sionais para o transporte; e também podendo ser menos dispendioso, já que evita de ser utilizado espaço físico, equipe de enfermagem e anestesiologista em ambiente de centro cirúrgico. Concluímos que a traqueostomia na UTI é viável e apresenta baixo índice de complicações.

REFERÊNCIAS 1. Albert D Leigthon S. Stridor and airway manangement. In:Cummings CW, Fredrinckson JM, Harker LE et al (eds.). Paediatric otolaryngology, head and neck surg. St Louis: Mosby, 1998.

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2. Andrews MJ, Pearson, FG. The incident pathogenesis of tracheal injury following cuffed tube tracheostomy with assisted ventilation: An analysis of twoyear prospective study. Ann Surg 1971; 173:249. 3. Brantigan CO, Grow JB, Sr. Cricothyroidotomy: Eletive use inrespiratory problems requiring tracheostomy. J Thorac Cardiovasc. Surg 1976; 71:72. 4. Burkey B, Esclamado R, Morganoth M. The role cricothireostomy in airway management. Clin Chest Med 1991; 12:561. 5. Cooper RM. Use and safety of percutaneous tracheostomy in intensive care. A reportof a postal survey of ICU practice. Anaesthesia 1998; 53:1209.

Dra.Taciana TacianaFerronato Ferronato Dra. Ortodontia Ortodontia odontologiaestética estética odontologia Preenchimentofacial facial Preenchimento Toxinabotulínica botulínica Toxina

Cuidamos Cuidamosda dasua suasaúde saúde além alémde deum umsorriso sorrisobonito! bonito! Sala Sala202 202 Rua RuaBoqueirão Boqueirão3319 3319--Canoas Canoas Fone: Fone:(51) (51)3472-0451 3472-0451/ /99132-0096 99132-0096

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IMPLEMENTAÇÃO DE UM SISTEMA DE CONTROLE DE ANTIMICROBIANOS NO HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE PORTO ALEGRE – ANÁLISE PRELIMINAR. GYNARA R G V BARBOSA. 2A TEN MÉDICA

RAFAEL AGUIAR MACIEL. 2O TEN INFECTOLOGISTA

ISELDE BUCHNER. 1O TEN

TÂNIA BEATRIZ KALL DE CASTRO.

Introdução

tema informatizado, quando a avaliação da equipe do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) julgou que a prescrição poderia ser otimizada. Nesse texto, temos como objetivo descrever o sistema de avaliação de antimicrobianos do HMAPA, assim como resultados preliminares de seu uso.

Em virtude do crescimento progressivo das taxas de resistência bacteriana, o uso racional dos antimicrobianos é necessário e, atualmente, tido como prioridade por muitas organizações¹. O conceito de “Antibiotic Stewardship” que visa à adequação da indicação, doses, duração e via de administração dos antimicrobianos tem grande importância nesse contexto. Como exemplo, o CDC (Center for Disease Control and Prevention) dos Estados Unidos já exige que em todos os hospitais daquele país haja a avaliação de antimicrobianos com o objetivo de otimizar seu uso². Os benefícios da avaliação do uso de antibióticos são a melhora em desfechos clínicos, redução de efeitos colaterais, redução de infecção por Clostridium difficile, diminuição das taxas de resistência bacteriana e redução dos custos da assistência. Estima-se que 20-50% dos antimicrobianos prescritos seja inadequado em alguns dos fatores avaliados (indicação, doses, duração e via de administração)³. A forma de avaliação dos antimicrobianos pode ser retrospectiva ou prospectiva. No Hospital Militar de Área de Porto Alegre (HMAPA), foi implementada em Outubro de 2016 a avaliação retrospectiva de todos os antimicrobianos utilizados. Além disso, foi instituído o feedback ao prescritor, através de sis-

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Sistema de avaliação de antimicrobianos do HMAPA Em trabalho conjunto do SCIH e do Serviço de Informática do HMAPA, foi construído no sistema de prescrição informatizado o sistema de avaliação de antimicrobianos. Esse sistema possui duas interfaces, a do prescritor e a do avaliador (Figura 1). A interface do prescritor tem como

objetivo a solicitação do antimicrobiano e a descrição das informações clínicas do paciente que receberá a medicação. O adequado preenchimento nessa etapa é de suma importância para a avaliação adequada. São solicitados como dados: o local provável de aquisição da infecção (comunitário ou hospitalar), o peso e a creatinina do paciente, o foco da infecção e um texto descritivo justificando o uso do antimicrobiano. Também é possível informar se o uso do antimicrobiano é profilático e se a infecção é relacionada a procedimento cirúrgico. Através da interface do avaliador, o SCIH recebe as informações fornecidas pelo prescritor e pode determinar o prazo de uso do antibiótico, além de avaliar o antimicrobiano como “autorizado” ou

Figura 1. Sistema de Avaliação de Antimicrobianos. (A) – interface do prescritor. (B) – interface do avaliador.

Solicitações de Medicações Restritas - Situação (17/10/2016 à 04/09/2017) AUTORIZADO - 2023 NÃO AUTORIZADO - 406

“não-autorizado”. Também é possível, no mesmo sistema, enviar ao prescritor uma mensagem, possibilitando a orientação virtual no uso do antibiótico. Essa mensagem é enviada e lida pelo recurso de “Avisos”, já presente do Sistema de Gestão Hospitalar (SIGH).

16.71 %

0 1

83.29 %

PROPORÇÃO DE ANTIBIÓTICOS “NÃO AUTORIZADOS”

Coleta de Dados Há, no mesmo sistema, a possibilidade de busca dos antimicrobianos já avaliados, divididos entre os grupos “Autorizado” e “Não autorizado”. Também, o sistema fornece a possibilidade de pesquisa do tipo e da quantidade de antimicrobiano prescrito no HMAPA, em um período determinado. Tais mecanismos são utilizados em conjunto com os dados de Pesquisa de Movimentação no Estoque de Setor para montagem de estatísticas sobre o uso de antimicrobianos e gastos com tais medicações. A Pesquisa de Movimentação no Estoque de Setor está presente no SIGH, vinculado ao Setor de Farmácia, e permite a pesquisa de antibióticos efetivamente utilizados pelo paciente. Sendo assim, podemos determinar com exatidão o número de ampolas utilizadas de cada medicação e o custo total gasto com o tratamento.

Figura 2. (A) – Proporção de antibióticos não autorizados entre Outubro de 2016 e Setembro de 2017. (B) – Proporção de amtibióticos “não autorizados” – variação mensal em 2017.

espectro, prescrição de antimicrobianos com maior risco de impacto no perfil de resistência (ex: ceftriaxona, ciprofloxacino). Além disso, alguns antimicrobianos são avaliados como “Não autorizados” quando o paciente não apresenta sinais de infecção ou quando o médico prescritor não preenche adequadamente a justificativa. Alguns objetivos também já foram alcançados com o sistema de avaliação de antimicrobianos. Como exemplo, podemos citar a diminuição de uso de quinolonas no HMAPA, os quais são antimicrobianos com potencial de efeitos colaterais importantes e com impacto no perfil de resistência intra-hospitalar. Outro objetivo, a ampliação de uso de antibióticos de administração via oral

com alta biodisponibilidade pode reduzir custos mantendo a mesma eficácia clínica. Na Figura 3, mostramos os exemplos acima através de tendência temporal do DDD (medida utilizada para mensurar uso de antibióticos) das quinolonas e da azitromicina via oral e intravenosa. Analisamos também as modificações em gastos com a avaliação de antibióticos. No ano de 2017, observou-se diminuição da proporção de gastos com antibióticos em relação ao gasto total com medicações no HMAPA. Essa medida foi de 18% no mês de Janeiro, estabilizando-se entre 8-9% de Fevereiro a Julho e, em Agosto, apresentou nova queda para 4%. (Figura 4)

Conclusão

Resultados No período de tempo em uso, o sistema de avaliação de antimicrobianos já permite algumas análises preliminares. A proporção de antibióticos não autorizados entre Outubro de 2016 e Setembro de 2017 foi de 16,71% . (Figura 2) Observa-se um aumento dessa taxa entre Janeiro e Julho de 2017 – 8,7% e 24,51%, respectivamente. Os principais motivos para a não autorização são: não compatibilidade com protocolo institucional, baixa concentração do antibiótico no sítio de infecção, dose ou via inadequada, uso de dois antibióticos do mesmo

Ciprofloxacino 200 mg/100mL - Bolsa

Azitromicina 500mg - CP

Ciprofloxacino 500 mg - Comprimido

Azitromicina 500mg - FA

Levofloxacino 500 mg - Comprimido Levofloxacino 500 mg - Injetável - NP

Figura 3. Tendência temporal da Dose Diária Definida (DDD) no ano de 2017 no HMAPA. (A) Uso de quinolonas. (B) Relação entre o uso de Azitromicina via oral e via endovenosa

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do sistema e melhorar a assistência ao paciente. Concluímos que a implantação de um sistema de avaliação de antibióticos é benéfica e após oito meses desde a sua implantação já observamos resultados positivos. A manutenção do sistema e a colaboração de outros setores do hospital são fundamentais para melhorias futuras.

Referências

Figura 4. Proporção de gastos com antibióticos em relação ao gasto total com medicações no Hospital Militar de Área de Porto Alegre no ano de 2017.

Nesse texto, mostramos o sistema de avaliação de antimicrobianos no HMAPA, implantado em Outubro de 2016, e resultados preliminares de sua utilização. O trabalho conjunto do SCIH, do Serviço de Informática e da Farmácia foi importante para efetivo funcionamento desse sistema de avaliação. Alguns resultados parciais já podem ser observados na redução da proporção de gastos com antibióticos em relação ao gasto total com medicações e na redução de uso de antibióticos com maior potencial de toxicidade5. Esses resultados estão em concordância com os objetivos do sistema de avaliação. Além disso, nossa taxa total desde a implantação do sistema de avaliação dos antibióticos como “Não autorizado” está um pouco abaixo da taxa publicada na literatura, a qual varia de 20 a 50%4. Entretanto, observa-se aumento gradual dessa taxa, tornando-se mais próxima aos valores citados pelo CDC. A

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aproximação da taxa à da literatura pode ser resultado de maior experiência com o sistema e presença de maior número de profissionais com formação em antibioticoterapia. Nesse período, também foram elaborados protocolos institucionais baseados na microbiologia local e no uso de opções terapêuticas com melhor relação custo-benefício. Esses protocolos contribuem para melhor adequação da antibioticoterapia, e, portanto, a prescrição de antibióticos não previstos também contribui para a proporção de medicações avaliadas como não autorizadas. Como perspectivas futuras, estão a melhoria da segurança do paciente e a mensuração de desfechos clínicos. O sistema de avaliação ainda é recente e está em construção. A colaboração contínua do corpo clínico com sugestões de melhoria dos processos também é benéfica. Além disso, elaboração de protocolos conjuntos do SCIH com as demais especialidades pode ampliar a atuação

1- Huttner A, Harbarth S, Carlet J, et al. Antimicrobial resistance: a global view from the 2013 World Healthcare-Associated Infections Forum. Antimicrobial resistance and infection control. Nov 18 2013;2(1):31. 2- Tamar F. Barlam et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clinical Infectious Diseases. May 2016; 62(10): e51-e77. 3- Ingram PR, Seet JM, Budgeon CA, Murray R. Point-prevalence study of inappropriate antibiotic use at a tertiary Australian hospital. Internal medicine journal. Jun 2012;42(6):719-721. 4- Center for Disease Control and Prevention (CDC). Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. Disponível em: www.cdc.gov/ getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html 5- Hensgens MP, Goorhuis A, Dekkers OM, Kuijper EJ. Time interval of increased risk for Clostridium difficile infection after exposure to antibiotics. The Journal of antimicrobial chemotherapy. Mar 2012;67(3):742-748.