Final vol iv ijcfn 1

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

ISSN: 2182 -0290 Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016 Jan - Jun

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Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN Editor-in-Chief Luis Alberto Coelho Rebelo Maia

Associated Editors Ana Amaro – Beira Interior University Clara Margaça - Beira Interior University Daniel Martins – Coimbra University Mónica Sousa – Aveiro University Sofia Silva - Beira Interior University

1033

Property Editora Éditos Prometaicos

GNPF

Gabinete de Neuropsicologia, Psicopedagogia e Formação Profissional

INTERNATIONAL ADRESS – Rua Mateus Fernandes, nº 135, 1B, 6200 Covilhã - Portugal Telefones / Fax: (+351) 275 324 495, (+351) 91486 81 82.

Email: luismaia.gabinete@gmail.com; Blog: http://gabinetedeneuropsicologialuismaia.blogspot.com/ Journal site: http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscience

Edition Éditos Prometaicos

Legal Registration 989-95463 Portugal

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Scientific Board

- J.E. Pinto-da-Costa, PhD., Forensic Medicine, Full Professor of Neuropsychopathology, Psychofarmacology, Universidade Lusíada, Porto and Judicial Psychology and Forensic Medicine in University Portucalense Infante D. Henrique, Porto – Portugal - Albertino Graça, PhD., Principal of UNI-Mindelo University, Cape Verde Islands - M. Joaquim Loureiro, PhD., Full Professor in Psychology, University of Beira Interior - Portugal - J.L. Sánchez Rodríguez. PhD., Dr. Medicina y Cirugía. University of Salamanca. Profesor de la Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología de las C.C. – España - José Vasconcelos-Raposo, PhD., Full Professor in Psychology, Sports & Health. University UTAD - Vila Real - Portugal - Pedro Guedes de Carvalho, PhD., CIDESD, Beira Interior University - Portugal - Daniel Marinho, PhD., CIDESD, Beira Interior University - Portugal - Luísa Branco, PhD., Professor in Education, Philology & Citizenship Education - Portugal Beira Interior University - Portugal - J. Marques-Teixeira, PhD., Psychiatrist and Psychotherapist, Professor of Neurosciences in University of Porto - Portugal - J.M. Barra da Costa, PhD., Former Inspector Chief of Judicial Police - University Professor and Criminal Profiler - Portugal - Jorge Oliveira, PhD., Professor School of Psychology and Life Sciences – ULHT - Director of Centre for the Study of Cognitive and Learning Psychology (ULHT) – Portugal

1034

- Luísa Soares, PhD., University of Madeira, M-iti (Madeira Interactive Technologies Institute) – Portugal - Paula Saraiva Carvalho,PhD., Professor in Psychology, University of Beira Interior - Portugal - Nuno Cravo Barata, PhD., Research Assistant and Professor at Universidade Portucalense¸ Instituto Piaget; Faculdade de Medicina da Universidade do Porto - Portugal - Paulo Lopes, Psychologist, PhD., Neuropsychology Salamanca University, Professor at School of Psychology and Life Sciences and Director of the MSc of Applied Neuropsychology (ULHT); Ares do Pinhal - Addiction Rehabilitation Association – Portugal - Pedro Gamito, PhD., (University of Salford, UK), Title of Aggregate in Rehabilitation (Technical University of Lisbon, Portugal). Full Professor and Head of Computational Psychology Laboratory of Psychology School and Life Sciences and Associate Director of COPELABS – Portugal - Ricardo João Teixeira, PhD., Main Researcher at Aveiro University; Psychologist/Psychotherapist at Clínica Médico-Psiquiátrica da Ordem (Porto); Invited Assistant Lecturer at School of Allied Health Sciences, Polytechnic Institute of Porto; PhD in Psychology by Minho University - Portugal - Graziela Raupp Pereira, PhD., Professor at Santa Catarina State University - Brasil

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Author Guidelines

The

Iberian

Forensic

Papers will be valued by the Editorial Board and referees

Neuroscience publish papers on a broad range of topics

in terms of scientific value, readability, and importance

of

to a wide-ranging circulation.

general

Journal

interest

of

to

Clinical

those

and

working

on

the

neuroscientific field.

Papers should be submitted following APA norms (APA The

Journal

of

Clinical

and

Forensic

Publication

Manual published Association),

by and

the

American

Neuroscience publishes theory-driven patient studies,

Psychological

preferentially

studies about forensic field applied to neuroscience as

presented in written English language. Abstracts

well as basic studies in the large neuroscience area.

should be available in English, Portuguese and Spanish idiom as well as key words.

The journal publishes group and case studies addressing fundamental issues concerning the brain functional

The Journal operates in a policy of anonymous peer

relations with behavior, epidemiology, basic science, etc.

review.

The journal is dedicated to a fast and proficient turn-

Each submission should follow the procedure of sending

around of papers, targeting to complete reviewing in

by email two documents: a) a Title page with all

under 60 days. Submissions should be made in a word

information about authors’ affiliations and indications of

format document (editable) to

the correspondent author; b) a second document, containing

the

entire

article,

WIHTOUT

ANY

IDENTIFICATION of the authors, to assure the blind luismaia.gabinete@gmail.com (Luis Maia, Editor in Chief), or iberianneuroscience@gmail.com.

review process.

After the effective publication of articles, authors assume that the copyright are totally trespassed to Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience editors.

We invite you to discuss, exchange ideas and have free access to the journal also in facebook page https://www.facebook.com/iberianjournalofclinicalandforensicneuroscience?fref=ts

or the official internet page http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscience

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Editorial

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The

survey

of

the

magazine's

website

http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscien Strengthening of a new era in Neuroscience in Portugal and Worldwide

ce, allow colleagues understand our lines of editorial guidance. Efforts will be made to reach the

With the launch of this scientific periodic we

maximum possible audience so try that, over time,

intended to be accessible to all readers (scientists or

to develop a culture of publication of articles in

not) and we are aware that the project proposed is

English language, and may opt for a bilingual

of great magnificence.

edition, English - Portuguese, given the versatility

We do it because it is not understandable that in

that online publication allows.

Portugal (in particular) and in Iberian Peninsula, as

Thus, please, invite anyone, even anyone to submit

well as even worldwide, there are many reasons to

their articles for publication in our emails at

refer to the initiatives of the Portuguese level

iberianneuroscience@gmail.com

research projects and subsequent disclosure might

luismaia.gabinete@gmail.com.

abound.

conditions we put while we ensure is that only

Much less can it be said when mentioning the

papers with high scientific quality are published -

private initiative of a group of colleagues in the

literary, may come from various quarters and

public and private sector representation and

collaborations

without support of a public institution (such as a

researchers, teachers, etc..). One thing we assure

university, institute or foundation).

you, we are tired of "Sacred Cows", and at this

With this number of the Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience we intend to strenght a new cycle.

(students,

or The

home

only

schooled,

stage, as Chaplin referred, everyone must submit their tune as soon as possible before, when they realize, the curtains have been closed but the audience already has abandoned the auditorium

We are a humble group, supported by a more

and the "Holders of Knowledge" be afraid of the

humble editor (Edicts Prometáicos), however we

darkness of his own loneliness!

realize our value. What we want to assign to us, and at the same time, how much we can work with and for you, demonstrate captivating our colleagues and friends ... even more.... We are so humble and small, but at the same time as small as what our eyes can reach: the infinity!

We end with the allusion to one of the most known neuropsychologists of the World, for many, the true Father of Neuropsychology: Alexander Romanovich Luria – “A neuropsychologist should be able to evaluate a patient with what can only press the gown itself!” So, again we let a challenge, a neuroscientist should be able to present only what

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neuroscience has more valuable, the mind, and therefore your CNS, your brain, or, if you will, in ordinary language, only need your head!

A kiss and a hug to all neuroscientific colleagues.

Luis Maia, PhD, Editor-in-Chief, Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience.

Covilhã, Portugal, May, 30th, 2016.

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Contents

Editorial - Luis Maia -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1036

Integrated Therapeutic Program for Anterior Circulate Ligament Injury. Kiluange de Melo Araújo, Li Feng, Xiao Jun ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1039

The impact of tics disorder in the development of a child. Carla Vale Lucas & Luísa Soares --------- 1061

Intervenção Neuropsicológica: Esclerose Múltipla (EM). Andreia Pereira & Luis Maia -------- 1080

Reabilitação Neuropsicológica na Velhice: um enfoque na Doença de Alzheimer. Cátia Rebelo & Luis Maia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1093

Reabilitação Neuropsicológica na Esquizofrenia. Cristina Ribeiro & Luis Maia -------------- 1114

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Special Invited Article

Integrated Therapeutic Program for Anterior Circulate Ligament Injury

Kiluange de Melo Araújo (kiluyglaz@hotmail.com; kiluange@sapo.cv), Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology (Orthopedic department). (*) Li Feng (lifengmd@hust.edu.cn), Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology (Orthopedic department).

Xiao Jun (xiaojun301@sina.com), Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology (Orthopedic department). (*) Correspondence concerning to this article should be addressed to Kiluange de Melo Araújo (kiluyglaz@hotmail.com; kiluange@sapo.cv).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Abstract This is study about the application of an Integrated Therapeutic Program based on natural Herbal & alternative and Complementary medicine for the overall improvement of the healing process in patients with Anterior Circulate Ligament Injury (ACLI), in which we did a qualitative analysis of the efficiency of this therapeutic program by comparing the results of ACLI Quality of Life Questionnaire, Brief Pain Inventory, Squad Test and Standing Stork Test, applied to patients with ACLI that attended the main hospitals and private physiotherapy clinics in Cape Verde and the patients who received the treatment by the proposed therapeutic program.

Some of the results that most stood out in the research were the significant difference between the measurements as well as a better improvement in the results of the experimental group than control group.

Also was no significant difference between the experimental group and their teammates without ACLI. Keywords: Anterior Circulate Ligament Injury, Brief Pain Inventory, ACL quality of Life Questionnaire, Squats Test and Standing Stork Test.

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Resumo Este é um estudo sobre a aplicação de um programa terapêutico integrado baseado em medicinas naturais e complementares para a melhoria global do processo de cura em pacientes com lesão do ligamento anterior cruzado (LLAC), no qual fizemos uma análise qualitativa da eficiência deste programa terapêutico, comparando os resultados do questionário da qualidade de vida da lesão do ligamento anterior cruzado, inventário breve de dor , teste de agachamento e teste de cegonha em pé, aplicada a pacientes com LLAC que frequentaram os principais hospitais e clínicas de fisioterapia privadas em Cabo Verde e os pacientes que receberam o tratamento pelo programa terapêutico proposto.

Alguns dos resultados que mais se destacaram na pesquisa foram a diferença significativa entre as medições, bem como uma melhoria nos resultados do grupo experimental em relação ao grupo controle. Também foi a diferença significativa entre o grupo experimental e seus companheiros de equipa sem LLAC. Palavras-chave: Lesão do ligamento anterior cruzado, inventário breve de dor, questionário da qualidade de vida da lesão do ligamento anterior cruzado, teste de agachamento e teste de cegonha em pé.

Resumen Se trata de un estudio sobre la aplicación de un programa de tratamiento integral basado en la medicina natural y complementaria a la mejora global del proceso de curación en pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior (Llac), en el que se realizó un análisis cualitativo de la eficacia de este programa terapéutico, la comparación de los resultados del cuestionario de calidad de vida de la lesión del ligamento cruzado anterior, breve inventario del dolor, la prueba y la prueba de la cigüeña de pie en cuclillas aplicado a pacientes con LLAC que asistieron los principales hospitales y clínicas de fisioterapia privada en Cabo Verde y los pacientes que fueron tratados por el programa terapéutico propuesto.

Algunos de los resultados que se destacaron en la encuesta fueron la diferencia significativa entre las mediciones, así como una mejora en los resultados del grupo experimental en comparación con el grupo control. También había una diferencia significativa entre el grupo experimental y sus compañeros de equipo no Llac.

Palabras clave: Lesión del ligamento cruzado anterior, breve inventario de la calidad del cuestionario de dolor de la vida de la lesión del ligamento cruzado anterior, prueba en cuclillas y de pie prueba de la cigüeña.

_________________________________________________________________________ 1040

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The anterior circulate ligament (ACL), which has

Introduction

a huge importance in stabilizing the knee joint, is often injured, both athletes and nonScientific and technical advances have among its objectives the preservation of life and human health, as well as finding various means to these ends is always present.

Among

the

purposes,

means

the

to

achieve

these

Physical

activity

with

therapeutic purposes and Herbal & Natural Alternative and Complementary (HNAC) won at present a great therapeutic importance.

athletes, with the consequent functional disability and pain (Cirstoiu, C., et al. 2011; Farshad, M., et al. 2011). The morbidity is wide spectrum of injury may, in an extreme situation, causing the early termination of sports careers, but on the other hand, surgical reconstruction and rehabilitation can be so effective that allow the athlete to return to the level of competition pre- lesion

Despite the enormous scientific advances in the

(Tjoumakaris, F. P., et al. 2012). This bonding

medical field, science has shown us that

is important not only in preventing the

there is much to know and learn about the

previous trans-location and internal rotation

human body and its regenerative ability and

of the tibia but also provides rotational

healing. Every day appear new cures and

stability to the joint (Silvers, H. J. and B. R.

new approaches about the rehabilitation

Mandelbaum 2007; Cimino, F., et al. 2010).

process of certain diseases.

The evaluation of the lesion should be made

Contrary to the methods commonly used in

as early as possible and the diagnosis is

most physical therapy clinics in Cape Verde

based on symptoms (pain, swelling and

for treating Anterior Circulate Ligament

sensation

Injury (physical agents such as ultrasound,

examination (Lachman test, anterior drawer,

Therapeutic Laser and Physical Exercises and

pivot shift and Jerk or pivot-shift reverse)

the use of drugs), this research aims to

imaging and any exploratory arthroscopy

present an Integrator Therapeutic Program

(Cirstoiu, C., et al. 2011; Cimino, F., et al.

based in HNAC, as is the use of acupuncture,

2010). The inability of the patient perform

seat baths, 5 Tibetans and exercise with

hyper-extension and the description of a

therapeutic

overall

"click" at the moment of injury are two

improvement of the healing process in

characteristic symptoms (Cimino, F., et al.

patients with Anterior Circulate Ligament

2010). A physical examination performed

purposes

for

Injury (ACLI) in Cape Verde.

the

of

unsteadiness),

physical

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Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

correctly has a sensitivity of 82% and specificity of 94% (Cimino, F., et al. 2010).

loss of mechanic-receptors and decrease of

The lesions may result from contact or nontraumatic injury situations, the latter being the most frequent mechanism, with an overall incidence of 70-80% (Shimokochi, Y. and S. J. Shultz 2008; Ageberg, E. and T. Friden 2008). The non-contact injuries result from sudden downturns, changes in the direction

of

movement,

disruption

In ACLI, the sensory system is disturbed with

of

rotational movements and support after a jump, increasing the risk if the foot is in closed-loop position (Cirstoiu, C., et al. 2011; Yoo, J. H., et al. 2010).

the afferent feedback, resulting in defects in neuromuscular function of the thigh muscles (Ageberg, E. and T. Friden 2008; Konishi, Y. and T. Fukubayashi 2010). After unilateral lesion, both knees are affected due to physical inactivity, changes in gait deficits in sensory feedback and modification of central motor programs (Ageberg, E. and T. Friden 2008). The instability of the knee can result in a changed position of this articulation in relation to the hip and the foot, resulting in postural changes, not only in the knee as well as the adjacent joints (Trulsson, A., et al.

During such movements, anterior forces in tibial and internal / external rotation, the valgus position of the knee, hip and knee in full or nearly full extension and contraction of the quadriceps muscle can cause large tension level ACL (Shimokochi, Y. and S. J. Shultz 2008; Zhang, Y., et al. 2011). The ACL contact injuries are determined by the knee position

2010). Briefly, ACLI results in atrophy and muscle weakness (especially at the femoral quadriceps and calf muscle triceps), poor knee function (with decreased physical activity and increased risk of osteoarthritis) and a consequent decrease in the quality of life and short-long-term (Frobell, R. B., et al.

2010; Hasegawa, S., et al. 2011).

and the nature of the external force can not be the target of preventive exercises except the avoidance of risk situations (Yoo, J. H., et al. 2010).

Following the back pain, knee injuries are the most common neuromuscular problems at the level of primary health care, with a prevalence of 48 per 1,000 patients / year (van Grinsven, S., et al. 2010). About 66% of

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patients with complete ACL rupture have

2010). The time between the injury and the

meniscus

lesions

reconstruction, the patient's age and the

(Silvers, H. J. and B. R. Mandelbaum 2007).

concomitant injury to the meniscus are risk

Most injuries occur during sports activities,

factors for the development of osteoarthritis

especially in individuals between 15 and 25

(Mihelic,

years of age, with an incidence 4-6 times

degenerative changes manifest themselves,

higher in female athletes, but with a larger

in average 7 years after injury (Mihelic, R., et

absolute number of injured male athletes

al. 2011).

cartilage-associated

(van Grinsven, S., et al. 2010; Barrett, A. M., et al. 2011). The inter-gender difference is due to anatomical, environmental factors, hormonal,

bio-mechanical

and

neuromuscular, and only the latter can be influenced by the application of preventive programs

(Silvers,

H.

J.

and

B.

R.

Mandelbaum 2007; Yoo, J. H., et al. 2010).

On average, an athlete is between 6-9 months out of competition, and half of the

R.,

et

al.

2011).

Cartilage

Prevention is a key component in reducing the impact of ACLI in athletes, particularly women, have an important role in different variables, as it reduces the costs for the treatment, the absence of competition time and the residual disability (Yoo, J. H., et al.

2010). If prevention programs do not provide objective improvements in sports performance, athletes are not usually motivated to integrate.

cases result in premature end of sporting career and in 36% there is a significant reduction in activity level (Silvers, H. J. and B. R. Mandelbaum 2007; Kvist, J., et al. 2005).

Osteoarthritis of the knee occurs ten times more in cases with a history of ACLI, occurring in about 90% of these situations, it is

not

preventable

through

ACL

reconstruction (Yoo, J. H., et al. 2010; Mihelic, R., et al. 2011; Micheo, W., et al.

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Treatment of a patient with ACLI may be surgical or non-surgical, and a decision is made according to the patient's age, the activity level of the individual and the preference of the patient, although not the exact criteria are defined for that decision (Cook, C., et al. 2008; Thomee, P., et al.

2008). When the patient is a young athletes, as a rule, surgical reconstruction method is

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chosen in order to restore knee kinematics,

Treatment of ACLI, as indeed other lesions in

reduce the risk of further injury as well as

Cape Verde, takes place generally in the

the progression of degenerative lesions

base of conventional medicine, it naturally

(Legnani, C., et al. 2011).

without taking into account the so-called

Social reasons and psychological obstacles, such as fear of re-injury and pain, decisively influence the return to activity, is common, despite the objective recovery of joint stability, a lack of confidence in the injured

traditional medicine, connected to popular tradition of curing methods "homemade" and unconventional still very practiced in rural areas and has been advised against, as a rule.

knee and the fear of re-injury (van Grinsven, S., et al. 2010; Kvist, J., et al. 2005). Patients

Materials and methods:

who use negative strategies for dealing with pain and with the worst living conditions have shown the worst results in terms of

Our sample consists of 26 patients in both sexes

surgery and rehabilitation (Thomee, P., et al.

(13 Male and 13 Female) that are part of our

2007). In this context, self-determination is

experimental group and 52 patients who are

crucial to the success of recovery, being

part of our control group. The 52 patients

decisive

effort expended, the

who are part of our control group are from

persistence in the face of difficulties, the

both sexes and are divided into 4 categories

nature of patterns of thinking and emotional

(1st = Male Control Group; 2nd = Female

reactions (Peter Kelder, 1999). It is necessary

Control Group; 3rd = Male Teammates of the

to

patient's

Experimental Group and 4th = Female

expectations and adjust them to reality, with

Teammates of the Experimental Group). The

particular emphasis young people, because

sample is also divided into two age

usually

categories (1st from 18 to 25 and 2nd from

take

in the

into

have

account

overly

the

high

(Mascarenhas, R., et al. 2012).

expectations

26 to 35 years old) Were included in this research every athletes patient (that are part of any sports team in

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Cape Verde), with ACL Injury that began to

Test to some of their teammates (who had

attend physiotherapy treatments from 3 of

the same age category and don't have ACL

the main Hospitals and 17 of the main

Injury).

private clinics in Cape Verde that started in November 2014 and continued until April 2015 at least. Were considered an exclusion criteria, patients who had any kind of heart problems, any type of malignant tumor, as well as patients over the age of 35 years or who were not athletes

to

see

if

there

primarily descriptive analysis through cross tabulation. The decision rule used to determine whether the treatment was effective or not and to know whether there were significant differences between both groups, were:

To know whether the treatment was effective and

It is a descriptive analysis in which used

was

significant

differences between the two therapeutic models adopted, was applied in two moments (1st-3 weeks after they started the treatments and 2nd after 5 months of treatment) to the experimental group (those who did the treatment for ACL Injury through therapeutic program proposed by this research) and control group (patients with ACL Injury that made treatment in the main hospitals and private clinics from Cape Verde) the ACL Quality of Life Questionnaire, the Brief Pain Inventory, the Squad Test and the Standing Stork Test. By the other hand, once our experimental group was composed by athletes at the end of 5 months we also

For the Squad Test, having the variables "1st Male Squats Test (ST1MA)" and "2nd Male Squats Test (ST2MA)" both encoded (1 = Very Poor; 2 = Poor; 3 = Below Average; 4 = Average; 5 = Above Average; 6 = Good; 7 = Excellent), which indicate the result of the same test applied in two different times, it was made the difference between the two variables starting from the second moment (ST2MA-ST1MA). The result obtained was quantified on a scale 0 to 6 and assigned the following qualifications (0 = No effect; 1 = Very Low Effect; 2 = Low Effect; 3 = Normal Effect; 4 = Good Effect; 5 = Very Good Effect and 6 = Extremely Effect). The same procedure was applied to the variables 1st Male Squats Test B (ST1MB) and 2nd Male

apply the Squad Test and the Standing Stork

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Squats Test B (ST2MB); 1st Female Squats

this investigation we will take into account

Test (ST1FA) and 2nd Female Squats Test

only the Very Good Effect and Extremely

(ST2FA) & 1st Female Squats Test B (ST1FB)

Effect cases (table VI).

and 2nd Female Squats Test B (ST2FB). In

Table VI: Qualitative effect of the Standing Stork Test and the Squats Test in both Experimental Group and Control Group Patients Code in 2 Categories Total Experimental Group

Control Group

Grade2

22

22

44

Grade3

4

4

8

2

23

23

46

3

3

3

6

Female

13

13

26

Male

13

13

26

Good Effect

2

4

6

Excellent Effect

11

4

15

Good Effect

10

6

16

Excellent Effect

3

0

3

Very Good Effect

1

0

1

Extremely Effect

4

0

4

Very Good Effect

3

3

6

Extremely Effect

3

0

3

Very Good Effect

2

1

3

Extremely Effect

4

4

8

Grade of the Anterior Circulate Ligament Injury

Time with ACLI (in days) without starting rehabilitation

Genus

Qualitative Effect (Male Standing Stork Test)

Qualitative Effect (Female Standing Stork Test)

Qualitative Effect (Male A Squats Test)

Qualitative Effect (Male B Squats Test)

Qualitative Effect (Female A Squats Test)

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Very Good Effect

6

6

12

Extremely Effect

1

0

1

Qualitative Effect (Female B Squats Test)

For the Standing Stork Test, having the variables

Stork Test (SST2F). In this investigation we will

"1st Male Standing Stork Test (SST1M)" and

take into account only the Good Effect and

"2nd Male Standing Stork Test (SST2M)" both

Excellent Effect cases (Table VI).

encoded (1 = Poor; 2 = Below Average; 3 = Average; 4 = Above Average; 5 = Excellent), indicating the result of this test in two different times, the significance was established by the difference between the two variables starting from the second moment (SST2M-SST1M). The result obtained was quantified on a scale of 0 to 3 and assigned the following qualifications (0 = No effect; 1 = Low Effect; 2 = Good Effect and 3 = Excellent Effect). The same procedure was applied to the variables 1st Female Standing Stork Test (SST1F) and 2nd Female Standing

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With regard to application of the Squad Test and the Standing Stork Test to some of teammates of our experimental group the criteria to establish the significance was identical to the above mentioned except that in this case we used only data obtained in seconds tests applied to the experimental group and the data obtained in a single test done to team-mates. In this investigation we will take into account for the Squad Test only the Good and Excellent cases and for the Standing Stork Test only the Above Average and Excellent cases Table VII)

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Table VII: Standing Stork Test and Squats Test Results between Experimental Group and their Teammates

Patients Codes

Male Standing Stork Test

Female Stork Test

Standing

Total

Male Experimental Group

Female Experimental Group

Male Teammates

Female Teammates

Above Average

6

6

3

13

28

Excellent

3

7

0

0

10

Above Average

2

0

2

0

4

Excellent

11

13

9

13

46

Good

1

1

2

1

5

Excellent

4

5

2

5

16

Good

0

0

2

1

3

Excellent

5

6

0

5

16

Good

3

2

3

4

12

Excellent

3

5

0

1

9

Good

2

0

2

2

6

Excellent

6

7

3

5

21

18 to 25

5

6

5

6

22

26 to 35

8

7

8

7

30

Male Squats Test (A)

Female Squats Test (A)

Male Squats Test (B)

Female Squats Test (B)

Age in 2 Categories

Regarding ACL Quality of Life Questionnaire,

they were assigned various qualifications

this was applied in two moments (1st day of

depending on each question. The level of

treatment and 5 months after the start of it).

significance of the questionnaire has been

The result obtained was quantified in scales (as

established by the values assigned to the

the various questions the scales changed) and

difference between the questions asked in the

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2nd moment of applying the questionnaire with

Very Significant and Extremely Significant cases

the same made in 1st moment. In this

Table VIII).

investigation we will take into account only the

Table VIII: Level of Significance of the ACL Quality of Life Questionnaire

Patients Code in 2 Categories Level of Significance of the ACL Quality of Life Questionnaire

Total

Experimental Group

Control Group

Very Significant

1

6

7

Extremely Significant

25

20

45

Very Significant

22

19

41

Extremely Significant

3

2

5

Very Significant

9

15

24

Extremely Significant

14

3

17

Very Significant

12

15

27

Extremely Significant

13

4

17

Very Significant

13

15

28

Extremely Significant

8

3

11

No Significance

26

26

52

Very Significant

10

16

26

Extremely Significant

11

1

12

Very Significant

13

5

18

Very Significant

10

11

21

Extremely Significant

4

0

4

A10

Very Significant

2

1

3

A11

Very Significant

24

2

26

A1

A2

A3

A4

A5

A6

A7

A8

A9

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Very Significant

13

7

20

Extremely Significant

6

0

6

Very Significant

15

12

27

Extremely Significant

11

2

13

A14

Very Significant

3

0

3

A15

Very Significant

8

4

12

Very Significant

10

9

19

Extremely Significant

15

7

22

A17

Very Significant

7

0

7

A18

Very Significant

1

0

1

Very Significant

5

20

25

Extremely Significant

21

5

26

Significant

9

10

19

Very Significant

17

16

33

Very Significant

2

2

4

Very Significant

8

8

16

Extremely Significant

7

3

10

Very Significant

9

2

11

Very Significant

6

15

21

Extremely Significant

20

3

23

A26

Very Significant

2

0

2

A28

Very Significant

6

6

12

A29

Very Significant

5

5

10

A30

Very Significant

2

2

4

A31

Very Significant

10

0

10

A32

Very Significant

12

7

19

A12

A13

A16

A19

A20

A21

A22

A23

A24

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and then dividing by 4. This gives the severity

Results and discussion:

score out of 10. And to know the level of Pain Interference we calculated by adding the scores As regards the Brief Pain Inventory to find out

for questions 8a, b, c, d, e, f and g and then

the level of Pain Severity, we calculated by

dividing by 7. This gives an interference score

adding the scores for questions 2, 3, 4 and 5

out of 10. (Table IX and X).

Table IX: Brief Pain Inventory analysis result #1

Patients Code in 2 Categories Total

Significance of Pain Interference

Significance of Pain Severity

Experimental Group

Comtrol Group

Very Significant

14

13

27

Normal Significance

12

10

22

Very Low Significance

0

3

3

Extremely Significante

3

0

3

Very Significant

23

8

31

Normal Significance

0

18

18

Pain Above Average

21

24

45

Pain as bad as you can imagine

5

2

7

No Pain

24

6

30

A little pain

2

20

22

Interferes

12

10

22

Interferes very much

14

16

30

Does not interfere

26

20

46

Interferes a little

0

6

6

Pain Severity Score 1st Moment

Pain Severity Score 2nd Moment

Pain Interference Score 1st Moment

Pain Interference Score 2nd Moment

1050

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Table X: Brief Pain Inventory analysis result #2

Patients Code in 2 Categories Total Experimental Comtrol Group Group

Pain Interference Interferes Score 1st Moment Interferes very much

12

10

22

14

16

30

Pain Interference Does not interfere Score 2nd Moment Interferes a little

26

20

46

0

6

6

Pain Above Average 21 Pain Severity Score Pain as bad as you can 1st Moment 5 imagine

24

45

2

7

Pain Severity Score No Pain 2nd Moment A little pain

24

6

30

2

20

22

With the purpose to know the method of

applied

diagnosed; the frequency and type of treatment

questionnaire was applied to the different

most used by hospitals and private clinics in

mentioned institutions. In this questionnaire we

Cape Verde in the treatment of ACL Injury, as

will examine only the items related to the ACL

well as knowing the level of expertise of

injury, their respective diagnoses applied by

physiotherapists in Cape Verde of the therapies

different institutions, as well as targets

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by

the

proposed

program,

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a

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therapeutic methods of this investigation (Table

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XI and XII).

Table XI: ACL injury frequency, form of treatment and diagnosis in major private therapy clinics and hospitals and in Cape Verde

Very Always Often Frequency of Sprain Injuries treated in patients attending PPC&H-CV

4

13

Frequency of Therapeutic massage used by the PPC&H-CV in the 2 treatment of Musculoskeletal and Osteoarthritis injuries.

18

Frequency of patients seeking the PPC&H-CV for treatment of anterior circulate ligament injury.

20

Frequency of Drawer test as a diagnostic method used by the PPC&H-CV in the detection of Anterior Circulate Ligament injury.

20

Frequency of Lachman test as a diagnostic method used by the PPC&HCV in the detection of Anterior Circulate Ligament injury.

20

Frequency of Pivot Shift Test as a diagnostic method used by the PPC&H1 CV in the detection of Anterior Circulate Ligament injury.

17

Frequency of Radiography as a diagnostic method used by the PPC&H-CV 1 in the detection of Anterior Circulate Ligament injury.

1

Frequency of Cryotherapy used by the PPC&H-CV in Anterior Circulate 16 Ligament Injury.

4

Frequency of Laser therapy used by the PPC&H-CV in Anterior Circulate Ligament Injury.

2

Frequency of Therapeutic ultrasound used by the PPC&H-CV in Anterior 12 Circulate Ligament Injury.

2

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Frequency of Acupuncture used by the PPC&H-CV in Anterior Circulate 1 Ligament Injury.

1

Frequency of Physical exercises with therapeutic purposes used by the 2 PPC&H-CV in Anterior Circulate Ligament Injury.

18

Frequency of Diathermy-therapy used by the PPC&H-CV in Anterior Circulate Ligament Injury.

1

Frequency of Surgeries used by the PPC&H-CV in Anterior Circulate 2 Ligament Injury.

Frequency of Damp Heat used by the PPC&H-CV in Anterior Circulate Ligament Injury.

3

Table XII: Knowledge of the main therapeutic treatments applied in the program by the major private therapy clinics and hospitals and in Cape Verde

Yes

No

Have you heard of Seat Bath as a therapeutic methods?

5

15

Have you heard of Acupuncture as a therapeutic methods?

20

0

Have you heard of 5 Tibetans as a therapeutic methods?

1

19

You know in what consists Seat Bath therapy?

2

18

You know in what consists Acupuncture therapy?

4

16

You know in what consists 5 Tibetans therapy?

3

17

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Such as we can observe in table VI in both tests

obtained Extremely Effect and 3 obtained Very

and in both sexes the treatment effect was

Good Effect.

better in the Experimental group. And it is to be noted that all patients in the Experimental Group reached in the Standing Stork Test results of Good Effect or Excellent Effect. The same didn't happen in the Control Group case, because from the 13 Female only 6 reached Good Effect and none has achieved Excellent Effect. With regard to 13 Males from the Control Group only 4 reached Good Effect and 4 Excellent Effect.

In the Female A Squats Test (refers to results achieved by both the Experimental Group and the Control Group in patients with age between 18-25 years old), it can be concluded that both groups improved considerably their results although there isn't a great difference between them. Once, Of 6 Experimental Group patients, 4 had Extremely Effect and 2 Very Good Effect as that of the 5 patients in the Control Group 4 achieved Extremely Effect and 1 obtained Very

The Male A Squats Test (refers to results achieved by male groups from both the Experimental Group and the Control Group in patients with age between 18-25 years of age), 5 patients in the Experimental Group 4 had Extremely Effect and 1 Very Good Effect while any element of Control Group found in the categories mentioned.

Good Effect.

The Female B Squats Test (refers to results achieved by both the Experimental Group and the Control Group in patients with age between 26-35 years old), it can be concluded that the Females of the Experimental Group all 7 are in the categories mentioned having 1 achieved Extremely Effect and 6 Very Good Effect, while

On Male B Squats Test (refers to results

that of the 8 patients in the Control Group

achieved

nobody obtained Extremely Effect and 6 have

by

both

male

groups

of

the

Experimental Group and the Control Group in patients with age between 26-35 years old), of 8 patients in the Experimental Group 3 had Extremely Effect and 3 Very Good Effect as that of the 8 patients in the Control Group nobody

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obtained Very Good Effect.

In the table VII, when comparing the result reached in the Standing Stork Test and Squats Test between the Experimental Group and their Teammates, we noticed that there was a

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1054

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difference between the two groups, but we

application of the questionnaire until the

don't consider to be significant because both

second time. Taking the Experimental group

were between Good and Excellent, just as there

better improvement performance in minimizing

is a balance between the categories. Which

the effects of pain. Which reinforces the

leads us to assume that the treatment applied

position that the proposed program influences

to our experimental group had positive effect

positively in the healing process of patients with

In the table VIII and IX, in the ACL Quality of Life Questionnaire in both groups virtually there was an improvement in quality of life after both

Previous Circulate Ligament Injury attending the Hospitals and Private Physiotherapy clinics in Cape Verde.

therapeutic models adopted. Since in the vast

Table XI and XII, shows us the frequency of ACL

majority of the questions there were cases of

injury in major private therapy clinics and

Very Significant and Extremely Significant.

hospitals and in Cape Verde, their form of

Although both groups have improved while

treatment and diagnosis. As we can observe in

quality of life reflected in the questionnaire, we

Cape Verde the ACL injury is a common injury

can also note that the values of significance in

and the main methods of diagnosis are Drawer

the Experimental Group are superior to the

test, Lachman test and Pivot Shift Test.

Control Group. In the case of questions 25, 27 and 33 of this questionnaire did not show significant improvements since it is groups of athletes who have received psychological counselling from the first moment. Being no evident differences between the two moments of the application questionnaire.

Even

though

Radiography

and

Magnetic

Resonance because are efficient as a diagnosis method, they are very expensive and they can be only found in hospitals. In the case of Magnetic Resonance only one clinic has it. The questionnaire

revealed

that

not

all

the

institutions knew and applied the therapeutic

Table IX and X, the Brief Pain Inventory values

methods used in this investigation and that not

show

everyone who knew these methods they knew

that

there

was

a

considerable

improvement as the manifestation of pain in

where they were.

both groups since the first moment of

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1055

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Perspective and acknowledgements:

Conclusions:

High incidence of ACLI and consequent

 The program based on Herbal & natural

morbidity associated, as well as the absence of

alternative

consensus on the approach to this problem,

Medicine is characterized by a focus on

justified the preparation of this updated

the improvement of healing process in

literature review in order to systematize various

patients

aspects

Ligament Injury attending the Hospitals

related

to

the

prevention

and

and

with

Complementary

Anterior

Circulate

and Private Physiotherapy clinics in

rehabilitation of ACLI. There is in Cape Verde any integrator program of HNAC, nor is it a widespread recognition of

Cape Verde.  Indicators

assessing

the

physical

condition of the patients studied

their reason for being.

improved clearly, without complications

It turns out, however, that despite the

arose in the patients in the study, which

enormous efforts and Cape Verde advances in

confirms the accuracy of the stated

the

hypothesis.

field

of

physiotherapy

unfortunately

patients with this injury are required in many cases, to carry out the treatment (surgery and physiotherapy) abroad.

Taking into account the clinical importance of this injury, the uncertainty as to the best approach to it and the lack of any integrator program in Cape Verde of HNAC, it is justified to make an literature updated and review of this

Recommendations: After analyzing the results obtained in the research process as well as the conclusions at which we have arrived in a general way, we submit

for

consideration

the

following

recommendations:

subject, as well as create and apply a

 Propose to the national group of

therapeutic program based on HNAC for the

therapeutic Areas the possibility of

rehabilitation of ACLI, enabling clinician's to a

including the proposed program in the

global and systematized comprehension.

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1056

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Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

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“I HAVE A WISH: NOT HAVE TICS AND STOP WORRYING” The impact of tics disorder in the development of a child Carla Vale Lucas & Luísa Soares,

University of Madeira, Madeira Interactive Technologies Institute, Portugal Correspondence concerning this article should be addressed to Luísa Soares E-mail: lsoares@uma.pt -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Abstract In this paper, we present a clinical case of a 10-year-old boy with a chronic tic disorder, and symptoms of excessive worry and repetitive behaviours, that lead us to think in the existence of comorbid diagnoses of generalized anxiety disorder and obsessive-compulsive disorder. We reflect on the impact of having a tic disorder in the child development, and the intervention needed to promote well-being and adjustment. We also reflect on the task that clinicians have in differentiating the normal, transient and developmentally appropriate expression of fear, worry, and repetitive behaviours, from other pathological symptoms. Within the principles of cognitive behavioural therapy and narrative therapy, we will present a proposal of intervention that aims to psycho-educate about tics and emotions; help to relieve symptoms or achieve symptom control; develop strategies to cope with stress and anxiety; enhance the child sense of competence, and help parents deal with the children symptoms, promoting his development.

Keywords: Chronic motor tic disorder, anxiety, worry, ritualistic behaviour, case study, cognitivebehavioural therapy, narrative therapy.

Resumo Neste artigo, apresentamos um caso clínico de um menino de 10 anos de idade, com um tique nervoso crónico e sintomas de preocupação excessiva com comportamentos repetitivos, que nos levam a pensar na existência de diagnóstico de comorbidade de transtorno de ansiedade generalizada e perturbação obsessivo compulsivo. Refletimos sobre o impacto de ter um tique nervoso no desenvolvimento da criança, bem como a intervenção necessária para promover o

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bem-estar e de ajuste. Refletimos também sobre a tarefa que os médicos têm em diferenciar a expressão normal, transitória e adequadas ao desenvolvimento de medo, preocupação e comportamentos repetitivos, de outros sintomas patológicos. Dentro dos princípios da terapia cognitivo-comportamental e terapia narrativa, iremos apresentar uma proposta de intervenção que visa psico-educar sobre tiques e emoções; ajudar a aliviar os sintomas ou conseguir o controlo dos sintomas; desenvolver estratégias para lidar com o estresse e ansiedade; aumentar a sensação de criança da sua competência, e ajudar os pais a lidar com os sintomas da criança, promovendo o seu desenvolvimento.

Palavras-chave: desordem motora crônica - tique, ansiedade, preocupação, comportamento ritualístico, estudo de caso, terapia cognitivo-comportamental, terapia narrativa.

Resumen En este trabajo, se presenta un caso clínico de un niño de 10 años de edad con un trastorno de tic crónico y síntomas de preocupación excesiva y comportamientos repetitivos, que nos llevan a pensar en la existencia de diagnósticos comórbidos del trastorno de ansiedad generalizada y desorden obsesivo compulsivo. Se reflexiona sobre el impacto de tener un trastorno de tic en el desarrollo del niño, y la intervención necesaria para promover el bienestar y el ajuste. También se reflexiona sobre la tarea que tienen los médicos en la diferenciación de la expresión normal, transitorio y apropiado para el desarrollo del miedo, preocupación, y conductas repetitivas, de otros síntomas patológicos. Dentro de los principios de la terapia cognitivo-conductual y la terapia narrativa, vamos a presentar una propuesta de intervención que tiene como objetivo psico-educar acerca de los tics y las emociones; ayudar a aliviar los síntomas o lograr el control de síntomas; desarrollar estrategias para lidiar con el estrés y la ansiedad; mejorar el sentido infantil de la competencia, y ayudar a los padres a tratar con los síntomas de los niños, y la promoción de su desarrollo.

Palabras clave: Trastorno Motor crónico, ansiedad, preocupación, comportamiento ritualista, estudios de caso, terapia cognitiva-conductual, terapia narrativa en tic. ____________________________________________________________________________

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Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

Anxiety

Introduction Tics are stereotyped, rapid, recurring motor movements

and/or

vocalizations

that

are

nonrhythmic, involuntary, and sudden in onset (Coffey & Shechter, 2005; Hoekstra, Lundervold, Lie, Gillberg, & Plessen, 2013). They occur frequently in childhood and adolescence, especially from the ages of 6 to 14 years old. Children with tics often experience accompanying problems that may have more impact on their well-being and quality of life than the tics itself. The presence of tics is associated with a range of internalizing and externalizing difficulties,

as

well

as

problems

in

peer

relationships. It has been found the existence of comorbidity between tic disorders, that are

disorders

are

common

among

children with a prevalence of 4% and 20%. The presence of anxiety disorders in children is a strong predictor of anxiety disorders in adulthood (Peterson & Wainer, 2011)], thus needing to be carefully diagnosed and addressed. Therefore it’s important to differentiate the normal, transient and developmentally appropriate expression of certain symptoms from pathological ones. For instance, during middle childhood, fear, anxiety and ritualistic behaviours are frequent experiences. They are particularly

intense,

decreasing

most

rapidly

between 7 to 10 years of age. However, sometimes they become more intense, impairing the normal functioning of the child.

neuropsychiatric disorders, with other psychiatric

We will present a study case of a 10 year old

disorders, as generalized anxiety and obsessive-

boy, that has a chronic motor tic disorder, with

compulsive disorder, between others (Cardona,

other

comorbidity

symptoms,

as

exc

Romano, Bollea, & Chiarotti, 2004; Hoekstra et al., 1063

2013). .

Excessive worrying and ritualistic behaviours,

principles, aimed at helping him cope with the

that lead us to think in the possible comorbidity

symptoms presented and to build a new and more

with generalized anxiety and obsessive compulsive

adaptive narrative towards the problems faced. We

disorder, or in the possible early onset of those.

will underline the stories that the child has been

Also we will reflect on the need for an early

saying to himself, before and during the therapeutic

diagnose and intervention, considering the course

process, which has an influence in the way he sees,

of some disorders, that cause impairment in the

remembers, and faces the future.

daily functioning, in mental health and child development, giving possible strategies to better intervene within this set of symptoms. The therapeutic intervention proposed is based in the cognitive-behavioural

and

ISSN: 2182 -0290

narrative

therapy

This is the study case of Alan, who in the early beginning of the evaluation process stated needing help to achieve his three big wishes: “I have a wish to not have tics, stop worrying and never die”.

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Alan’s history

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Assessment and case conceptualization

Alan is a 10-year-old boy, shy, quiet and a

A comprehensive, detailed history was

good student. Lives with both his parents and his

essential to assess Alan’s psychological well-being

younger sister.

and adjustment, and to better understand the

Alan’s

parents

seek

for

psychological

counselling due to several difficulties, namely lack of motivation towards school and other activities,

symptoms presented, as well the application of psychological

diagnostic

tests

among

other

exercises and observation.

an increase of tics presented as well of anxiety

We collected information from Alan’s parent’s

symptoms, like worries, and also the beginning of

though semi-structured interviews and also we got

night rituals. These difficulties appeared in the last

in touch with Alan’s teacher. The following

four months. Parents also state that Alan doesn't

instruments were applied: the Child Behaviour

have the confidence to defend himself, being

Checklist

described as an insecure child.

(Achenbach,1991), a parent-report questionnaire

He participates in several activities / groups.

Frequently he assumes a leader position, given by the teachers, due to his calm temperament.

However, he feels overwhelmed in fulfilling this position.

(CBCL

4-18)

for

ages

4-18

on which the child is rated on various behavioural and emotional problems; the Coloured Progressive Matrices, CPM, (Raven, Raven, & Court, 2009), an instrument used to assess non-verbal intelligence and especially logical reasoning; the Family Drawing Test of Corman (1985), used to address

He didn’t present any particular problems in his development. Parents only reported the presence of tics since he was 7 years old. These tics often appear and disappear, changing throughout time. Also he has difficulties on sleeping when

the

perception

of

the

child

about

family

relationships; and Roberts-2 (Roberts & Gruder, 2005), providing a measure of the child social understanding, as expressed in free narrative, reflecting both developmental and clinical concerns.

anxious. And since 3 years ago, he sleeps with his father, while his sister sleeps with the mother.

The results of Alan’s CBCL 4-18 were not clinically significant, although presenting some

From the analysis of family history, anxiety is a common feature in Alan’s mother and her brother, who performs ritualistic behaviours since childhood.

elevations in the internalization scales, as well in the thought problems scale. Parents stated that he can’t get his mind off certain thoughts / obsessions, given as an example “when he gets nervous he cannot stop thinking”; and also “he repeats certain

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acts over and over / compulsions” (i.e. “he has to do

stop liking him, being poor; and not corresponding

some sequence of gestures at night, like a ritual”).

to the expectations of authoritarian figures,

The higher values achieved in the Coloured Progressive Matrices showed that Alan has very

characteristics that are congruent with the high values achieved in the limit setting scale.

good abilities in logical reasoning. In the Corman

Other exercises as drawings, games and

Family drawing test, he doesn’t draw himself, only

written tasks were used to better establish a

his sister and parents. The mother is the character

therapeutic relationship and understand his worries

more invested, both in the drawing and in the

and other key aspects about his socio-emotional

interview. He identifies himself with the father,

development.

described as the saddest, because “he thinks his

behaviour, attention, and collaboration in the

daughter doesn’t like him, since she is always with

sessions, verbal understanding and expression. He

the mother”. The sister is negatively invested due to

is very perfectionist and rigorous in his work (i.e.

her bad behaviour.

drawings) and self-cautious. He doesn’t present

Alan’s profile in Roberts-2 was not clinical, although with elevations in the clinical scales of anxiety, depression and rejection. Nonetheless, he has also good adaptive scales that seem to be helping him cope with these emotions. He has high abilities in identifying problems, a good indicator of his cognitive development that is congruent with the values in CPM. He seems being able to ask for

difficulties

in

He

showed

identifying

having

and

a

stable

acknowledging

emotions. While expressing emotions and thoughts the tics usually arise. He cannot control touching his face and moving his neck and other superior muscles members. In other activities the tics seem to disappear. He says that when he is anxious he feels a bigger tension in his body (neck, shoulders, back, legs, foot, and wrists).

help. He revels some assertiveness and auto-

He states having an intense worry and fear

affirmation. He has also the ability to find age

about dying. He has also other fears that he liked to

appropriate solutions for the problems, exception

manage such as sleeping alone, losing someone,

made to a situation related to the fear of dying.

friends making fun of him or disliking him, not

Alan’s narratives are creative. He had no problem projecting himself. In the narratives he

having good grades or not knowing the answer to a question.

tries different scenarios until finding a solution. The

The three big wishes that Alan has are: stop

narrative themes are always motives of anxiety /

having tics, stop worrying about things and never

worries, like losing his mother; his parents getting

die.

separated; academic worries like not understanding something or losing an academic year; colleagues

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Analysis and description of the problem

and sister. Also he started presenting repetitive

Alan presents motor tics since he is 7 years old. Those tics involve multiple muscle groups (like shoulder shrugging, head turning, touching his face, moving other superior members) and also involve other movements with a purpose, like touching objects. Last year, in school, he had tics as knocking things, books, his own head and also spitting, especially when facing evaluating situations. In the current year they had disappear on this context.

Other tics are still present at home, even when he is relaxed. These tics get intensify in stressful situations

(i.e.

new

situations, moments

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of

evaluation, or while expressing his thoughts or emotions). Sometimes Alan tends to avoid these new situations, feeling insecure (i.e. situations like meeting new people, starting new activities, sharing his opinion and asking questions).

behaviours, carried out in a rigid and compulsivelike manner (rituals). Accordingly to the parents “he does some sequence of gestures at night, as a ritual, before sleeping. He has a particular way of dressing his pyjama, he has to wash his teeth more than one time, to reassure that they are well washed; he knocks with his hand in the furniture and opens and closes plenty times the doors of the wardrobe. After that he gives a goodnight kiss to his mother, knocking her two times in the arm. He does the same with his sister, and also to his father, but with him, he says he only needs to knock one time”.

When he does this ritual he feels calmer, whereas when he doesn't do that he starts to feel agitated, needing to perform that sequence again. Exception was made to one time he was able to sleep away from the parents, and managed to cope with the distress felt.

Parents often call Alan’s attention for stopping the tics. Alan can hold off them for a short period of time. However, he only feels relief when

Alan’s

symptoms

in

a

developmental

perspective

he carries out these movements, thus being

Alan, as a 10-year-old boy, started crossing

described as a response to an inner urge. Alan

the bridge between childhood and adolescence.

wishes the tics to stop, especially because of his

This period is packed with physical, cognitive, social,

colleagues. He is afraid that they start making fun of

emotional and moral changes. Logical thinking and

him, not respecting him. This fear is intensified

reasoning is a hallmark on this period (Muris,

since Alan is anticipating going to a new and bigger

Merckelbach, Meesters, & Brand, 2002).. Alan has

school.

very good abilities in these domains, and appears to

Since four months ago, he started feeling demotivated towards school, decreasing grades, being more worried and showing more irritable behaviour than usual, especially with the parents

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have a big sense of justice and a strict moral code, showed also in the narratives created: "The boy went home saying that he had won a trophy (...)

Then he felt so guilty. He told to the juries the truth

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and then they took the trophy away from him (...).

more

He was very sad, but he knew he was doing the right

relationships reinforce what we think and feel

thing” (Alan’s Roberts-2).

about ourselves. With a positive self-image, we

In this developmental stage the world starts to be seen as a more complex place. Changing demands at school sometimes show up some of the child weaknesses. Until this year Alan perceived himself as academically competent. However he started having difficulties in addressing all the compelling demands of the present scholar year. As soon as he started having these difficulties, the anxiety and the worries increased, negatively influencing his self-image and self-efficacy. This is well expressed in Alan’s narrative in Roberts-2 test:

images

to

that

mirror.

Therefore,

recognize our assets and potentials. With a negative self-image, we focus on our faults and weaknesses.

So it’s important to see what reflection is Alan getting from adults, family and friends, tic related and otherwise. Also it seems important to help him preserve his self-image and self-esteem. What he thinks about himself affects how he feels and interacts with others and the world. Alan during the last months was feeling less competent in school; physically impaired by tics; and sometimes feeling that colleagues do not respect him.

“Once upon a time, there was a boy who loved

Throughout this developmental stage it’s

school and was very concerned about it. He never

expected that children wish to do things more

had bad grades (...) But one day he could not

independently. Nevertheless they face the fear of

manage to bring the homework done. The teacher

not being able to do it. Thus it is normal the

got very upset, because he usually was the best

tendency to check out situations, as a way to

student.”

make sure they are safe. So during middle

In this period the social relationships become also more challenging and more competitive. Alan struggles with the fear of others make fun of him, due to his tics.

childhood, fears, worries and ritualistic behaviour are particularly intense, decreasing most rapidly between 7 to 10 years of age (Laing, Fernyhough, Turner, & Freeston, 2009; Muris, Merckelbach, Gadet, & Moulaert, 2000).

Since self-image is a learning product, childhood influences are very important. We continually take in information and evaluate ourselves in multiple domains such as physical appearance, performance, and relationships. For instance, parents are a mirror that reflects back an image of us. Also our experiences with others, like

Fears are concerns regarding danger or threat to survival. While fears with imaginary themes as ghosts and monsters prevail in early childhood, realistic fears involving bodily injury / physical danger increase with age, culminating in fears of social and medical situations (Laing, et al., 2009). In

teachers, friends, and other family members, add

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Alan the fears are about death, night and other

increases and children can consider large number of

social fears.

possibilities via deductive reasoning (Muris et al.,

Worrying, is much more future orientated, anticipating threats with the purpose of preparing for those threats (Verstraeten, Bijttebier, Vasey, & Raes, 2011). As children mature, the worries are increasingly overshadowed by competency and social evaluative concerns. The most common worries (harm befalling a loved one, health, social relations, and school performance) are apparent throughout childhood and adolescence (Laing, et al., 2009). Alan seems to have similar worries. The next narrative gives an example of one of those worries. “Once there was a family who had lost the mother. After the mother died the father of the boys started selling fabrics, but the father was not able to sell them, and they were poor. But one day the youngest son (...) started selling fabrics to people

2000; 2002). This can be linked to Piaget´s Theory of cognitive development. At age 7, children enter the concrete operational stage. They are now able to decentration. They can focus their attention on several

attributes

of

an

object

or

event

simultaneously and understand the relationships among dimensions or attributes (Muris, et al., 2002, Szabó & Lovibond, 2004). Because of Alan’s ability to reason about future possibilities, to consider multiple outcomes, and to elaborate potential negative

consequences,

worrying

thoughts

increased. In fact, in Alan’s Roberts-2 test he rehearses possible aversive events and outcomes, and at the same time searching for ways to avoid or to face them.

Its important to state that the problem

that he found in a party, thus coming back home

solving skills are still developing until the reach of

with lots of money. Then the boy told his father

the formal-operational stage. In this period

what he had done and the father was very pleased”.

children are increasingly able to use flexible and

(Adapted from Alan’s narrative in robert-2)

abstract reasoning, to test mental hypotheses, and

The worries could have an adaptive function and resemble problem solving, directed at avoiding or coping with negative outcomes.

However sometimes worrying thoughts can become excessive, with the danger constantly being rehearsed (Szabó & Lovibond, 2004, Verstraeten et

Lovibond, 2004; Verstraeten et al., 2011). The development delays in normal problem solving or coping processes are thought to play an important role in the causality or maintenance of excessive worrying. Thus being an area that should be addressed (Szabó & Lovibond, 2004).

al., 2011).

The

consider multiple outcomes for events (Szabó &

worrisome

thoughts

become

prominent in children after age 7 because after this period the understanding of multiple possibilities

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Excessive worrying is a common feature in several anxieties and mood disorders and is often associated with other disorders (Szabó & Lovibond,

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2004). It doesn’t lead to engage in adaptive

In this way, the ritualistic behaviours

problem solving at the same level as individuals

presented by Alan may represent efforts to relieve

who worry less (Silverman, Greca, & Wasserstein,

tension and anxiety. The study of Laing et al. (2009)

1995).

reported that worry intensity is, in fact, a stronger

Therefore, Alan looks to be at some risk of developing anxiety disorder, due to the excessive

predictor of the propensity to perform ritualistic behaviour, more than fear.

worrying, creating non realist and catastrophic

Rituals are seen as typical of childhood,

situations, that for now and due to his abilities he is

decreasing significantly around age 6 and continue

managing to solve. However, worrying intensively

declining throughout childhood and adolescence

could prevent him from deploying adaptive coping

(Laing, et al., 2009). Young pre-schoolers frequently

resources, which could lead to the development

demand uniformity, constancy and attention to

and maintenance of the anxiety (Szabó & Lovibond,

details. Later in childhood, rituals can take more

2004; Verstraeten et al., 2011).

complex forms, rule-based games, or behaviours

The behavioural etiology of anxiety disorder is based on the paradigm of learned avoidance. The cognitive etiology is based on the non-realistic perceptions and in the interpretation of the threatening facts. The self-dialogue of anxious children is full of predictions of failure and danger.

Anxious children are usually pessimists about the events magnitude and normally they have an error in the information processing - catastrophization.

They overestimate the external events and underestimate their abilities in confronting with

intended

to

ward

off

or

“undo”

negative

consequences, as stated by Laing et al. (2009).

Rituals have an adaptive function at this time, providing increased feelings of self-efficacy in an environment

perceived

as

out

of

control,

sometimes being used as a way to control anxiety (Laing, et al., 2009). However, in Alan the rituals are not yet decreasing, and instead they seem to be becoming more secretive and isolated to some contexts. Thus attending to Alan’s increased reasoning and cognitive abilities, and his greater understanding of the contingencies of daily life, the

them (Peterson & Wainer, 2011).

performance of ritualistic behaviours may become Some studies suggest that anxieties are superimposed

on

developmental

fears

and

contribute to a radicalization of those fears, but also

an increasingly maladaptive reaction to anxiety as childhood progresses, and so needing to be addressed.

that conditioning, modelling, and informational experiences contribute to the manifestations of common anxiety phenomena in childhood (Muris et al. 2000).

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Diagnostic hypotheses Alan presents motor tics, anxiety symptoms, as worrying (excessive concerns about different life

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aspects), and obsessive-compulsive symptoms /

sometimes enhanced by stress and excitement. The

rituals (repetitive behaviours that are carried out in

tics are experienced as irresistible, but can be

a rigid and compulsive-like manner). These

suppressed for varying periods of time..

symptoms are causing clinically significant distress and are accompanied by lack of motivation.

The findings of Cardona et al. (2004) suggest that an elevated percentage of individuals could

There is enough evidence to support a

present a tic disorder (and some obsessive

chronic motor tic disorder diagnose. Also, attending

compulsive symptoms) without any clear pattern of

to the symptoms of excessive worrying and rituals

comorbidity.

we could think in generalized anxiety disorder and

suggested a wide range of behavioural and

obsessive-compulsive

emotional

disorder

as

comorbid

diagnostic hypotheses or the early onset of them.

However,

disturbances

other

studies

co-occurring

with

have

tic

disorder, also in children with milder tic symptoms, such as attention deficit hyperactivity disorder,

Chronic motor tic disorder

obsessive compulsive disorder, mood disorders as Accordingly to DSM-IV-TR

(2000), Alan

presents a chronic motor tic disorder, with multiple motor tics - sudden, rapid, recurrent nonrhythmic, stereotyped motor movements. It does not fill the criteria for Tourette’s disorder. Alan’s tics occur many

times

a

day,

nearly

every

day,

or

intermittently throughout a period more than one

separation anxiety disorder and generalized anxiety (Cardona et al., 2004; Coffey & Shechter, 2005).

Accordingly to the findings of the same study some types of behaviours and psychopathologies seem to be related to the duration of the tic disorder, instead of the tic disorder itself or the children’s age (Cardona et al., 2004)].

year. He didn’t had a period of more than three consecutive months without tics, which excludes

Generalized anxiety disorder (GAD)

the transient tic disorder diagnose. Alan presents

Excessive and uncontrollable worrying was

the tics at least 3 years long, which is causing

introduced in the DSM-IV (1994), as the cardinal

marked distress and some impairment in important

diagnostic feature of generalized anxiety disorder,

areas of the functioning (i.e. school relationships),

in both adults and children. To be diagnosed with

criteria aligned with DSM-IV-TR (2000).

GAD the child or adolescent must experience

Tics occur frequently in childhood and adolescence, especially from the ages 6 to 14 years old (Cardona, Romano, Bollea, & Chiarotti, 2004).

excessive worry that impair daily functioning and continues for at least six months (Donnelly, & McQuade, 2005), time criteria not entirely filled in Alan’s case.

Accordingly to Coffey and Shechter (2005), males are at least three to four times more likely than females to manifest tics disorders. The tics are

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Pathological worries of children with GAD tend to include more domains of concerns (such as

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family members health, school performance, social

experience of anxiety or distress while performing

relationships), be associated with a greater distress,

them. In Alan’s case the ritualistic behaviours are

more difficult to control, and occur more frequently

accompanied by feelings of distress.

than those of healthy children (Donnelly, & McQuade, 2005; Silverman, Greca, & Wasserstein, 1995), which seems to be Alan’s case.

Tic-related OCD occurs more often in males than in females, with males outnumbering females by 3:2 ratio. It has an earlier age at onset than non-

Obsessive-compulsive disorder (OCD)

tic-related OCD, especially a pre-puberal onset. The

The essential feature of OCD includes the recurrence of obsessions and or compulsions severe enough to be time consuming (more than an hour per day) and cause marked impairment or significant distress. Obsessions are recurrent and persistent thoughts, urges, impulses, or images that are experienced as intrusive and inappropriate and which cause anxiety and distress. Compulsions are repetitive behaviours or mental acts that the person feels driven to perform in response to an obsession.

Those compulsions are aimed at preventing some feared event or situation, or in order to get something “just so” (Donnelly, & McQuade, 2005).

mean age of onset is 10.3 years. The symptoms are presented 5-8 years before they come to clinical attention (Cardona et al., 2004; Donnelly & McQuade, 2005; Hanna, Piancentini, Cantwell, Fischer, Himle, & Etten, 2002).. Genetic studies have shown a shared underlying susceptibility between tics and childhood-OCD (Hoekstra et al., 2013).

Prognostic Accordingly to Coffey and Shechter (2005), tics may persist into adulthood. Nevertheless the tics severity often decreases significantly in adolescence. This doesn’t mean full remission

To hypothesize the OCD diagnose, firstly it is

and well-being. However is not the severity of tic

important to verify if the behaviours presented are

disorders, but the comorbid between tic, OCD and

whether a ritual or a complex motor tic. Tics are

other psychopathologies that could influence the

usually not heralded by preceding thought or

development

obsession (Donnelly & McQuade, 2005). In Alan’s

difficulties in childhood / adulthood, thus leading to

we verify preceding thoughts / worries, that lead us

an enhance of distress, maladjustment, as well as

to think in this diagnose. Also to think in this

problems in peer relationships (Cardona et al.,

diagnose it’s important to distinguish between

2004; Hoekstra et al., 2013). Most patients with

ritualistic

with

very mild symptoms need only monitoring,

compulsions that are common in young children

education, guidance, and support. Moderate to

(Donnelly & McQuade, 2005), from those associate

severe symptoms usually should be treated with

with compulsions, that are accompany by the

medication, especially if the symptoms significantly

behaviours

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non

associated

of

emotional

and

behavioural

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interfere with adaptation to family, school, peer

engaging with the therapeutic materials, which are

relationships, or interfere with the developmental

good variables to the coping process. Therefore it’s

progress (Coffey & Shechter, 2005)]. If needed and

important to exist a psychological intervention, and

if there is impairment in school or with academic

only if needed add some medication.

performance, clinicians should be available to provide consultation, guidance, and education to teachers.

Therefore, Alan’s therapeutic intervention should aim at psychoeducating about tics and emotions; helping him relieve symptoms or achieve

As described by Laing et al. (2009) young

symptom control (such as worry and obsessive

children reporting high levels of anxiety, excessive

compulsive symptoms); developing strategies to

worry, and ritualistic behaviours may be more likely

cope with stress and anxiety; enhancing Alan’s

to remain susceptible to these experiences

developmental

throughout ontogeny. Hence when left untreated,

competence; helping him to construct a new

the presence of anxiety is associated with later

narrative that enable him to face the problems

mental health difficulties (adult anxiety disorders,

faced.

depression, substance use problems), as stated by Kendall, Settipani and Cummings (2012). Thus is crucial to early intervene.

Therapeutic Intervention The majority of tics do not need treatment.

The treatment of tic disorder justifies it self when it

progress

and

his

sense

of

Also the intervention should aimed at helping parents to deal with the symptoms, promoting Alan’s development and self-efficacy, and helping parents cope with their own biases cognitions that are feeding Alan’s anxious symptoms.

1072 Psycoeducating the child and family about

has consequences at social level and personal level.

tic disorders is essential, as also to psychoeducate

Still, Alan is facing some other difficulties managing

teachers and peers, when possible. Accordingly to

symptoms of anxiety and others. Those difficulties

Antunes (2009), tics are not the true problem, thus

are a risk factor for the early onset of other

the problem is in the people who berates the tics,

psychopathologies. Also Alan has other risk factors,

the colleagues that make fun, the family members

like behavioural inhibition; shyness; perfectionism;

that say “stop with that”. It’s urgent to provide

lack of confidence, between others. Nevertheless,

patients and parents with current information

he has also protective factors such as his cognitive

about the causes of tics (genetic factors and brain

abilities, the problem-solving ability that is still

neurochemical imbalances) and emphasize that

developing, and the family support. Likewise he is

they are not signs of psychological or emotional

willingly to participate in the therapy activities; he

illness, a common misperception. Learning about

self-disclosed about his worries and is mentally

the importance of genetic factors and clarifying that

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the patient’s symptoms are not voluntary often

treatment gains (Kendall, Settipani, & Cummings,

relieves a sense of guilt in both patient and parents

2012). Also it’s important to promote Alan’s

(Coffey & Shechter, 2005; Shprecher & Kurlan,

autonomy at different levels (i.e. sleeping), helping

2009). This is especially important since Alan’s

him to continue his normal course of development.

parent often ask him to stop the tics. The best way

Theoretical frame for intervention

to deal with the tics is ignoring them (when socially Attending to the developmental stage of

acceptable). Also it is important to recognize the moments when the tics appear mostly, as a way to

Alan, his cognitive and verbal abilities, his involvement towards the therapeutic process, it

better find strategies to cope with them.

seems that cognitive-behavioural therapy and Psycoeducating about anxiety and teaching how to recognise the signs of anxiety, is another step in the process. Other will be to teach strategies

narrative therapy are appropriate choices. It’s important to work both at an individual and family level.

to manage anxiety in different situations, and also Narrative therapy aims at deconstructing the

to diminish the tendency to worry. The reduction of anxiety symptoms is associated with decrease in negative automatic thoughts and increase of anxiety control, accordingly to Kendall, Settipani and Cummings (2012). Worried children may benefit from a focus on increasing positive problemsolving skills (generating alternative solutions to problems,

playfulness,

solutions)

and

and

effectiveness

problem-solving

beliefs,

of like

confidence and perceived control (Broeren, Muris, Bouwmeester, Heijden, & Abee, 2011; Parkinson, & Creswell, 2011; Verstraeten et al., 2011).

non-functional narratives of Alan and elaborate new ones, more adaptive and flexible, as stated by Gonçalves and Henriques (2005). The writing of letters is a useful tool (White & Epston, 1990).

Therapeutic letters provide a bridge between sessions and a mean to anchor new stories that promote

personal

agency,

continuing

the

meaning-making that occur in a therapeutic conversation (Paré & Rombach, in press). Thus the use

of

externalization

identification of

techniques

unique

outcomes

and

the

constitute

important elements in the narrative process.

Since we cannot forget that patients with tic disorders have some personal and emotional vulnerability (Coffey & Shechter, 2005), helping Alan restore or maintain his self-esteem and promote his self-efficacy in coping with emotions are core elements of the intervention. Thus the reduction in negative self-talk is crucial, mediating

Cognitive-behavioural therapy (CBT) is an effective

intervention

towards

anxiety

and

obsessive-compulsive symptoms. It’s used to treat 60% to 65% of youth anxiety disorder, showing meaningful

reduction

in

anxiety

symptoms

(Donnelly, & McQuade, 2005; Kendall, Settipani, & Cummings, 2012). Cognitive-behavioural therapy

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examines distortions in the ways of looking at the

difficulties (tics, worries and rituals). They are

world and ourselves. It also aims to identify

struggling with fears about Alan’s future and how to

automatic negative thoughts that contribute to

help promote his development.

anxiety, thus

developing

coping mechanisms

(Verstraeten et al., 2011). Also behavioural paradigms are indicated for a number of difficulties in tic disorder patients. They can be used to help “de-stimulate” and contain some of the symptoms when needed (Coffey & Shechter, 2005).

Relaxation

techniques,

such

Parent factors can influence both the development and maintenance of anxiety in youth by predicting danger, restricting independence, preventing child distress, and modelling avoidance (Kendall, Settipani, & Cummings, 2012). Alan’s parents seem to be feeding the fear of night, and by

as

deep

doing enhancing others anxious symptoms as the

breathing, guided imagery, and use of relaxation

night rituals, not promoting the development of

tapes, can be useful for the anxious or stressed tic

Alan’s coping strategies.

disorder patients. Habit reversal, using competing response to oppose motor tics, may have utility in the treatment. Opposing muscles are contracted following the urge to have a tic. This competing response theoretically prevents the emergence of the tic. Since emotional conflicts and stress frequently

increases

symptom

intensity

and

frequency, time-limited withdrawal from stressful situations can be beneficial, as stated by Coffey and Shechter (2005).

Therefore besides the traditional parental involvement in treatment, which usually focus on parental management skills of tics and OCD symptoms and addresses family accommodation of symptoms, it is useful to incorporate cognitive approaches to parent training. This approach involves teaching parents how to identify rationale and flexible cognitive appraisals and cognitive processes, which may have an influence on the development of children’s own cognitive

Graduate exposure and response prevention

biases and OCD severity (Farrell, Waters, & Zimmer-

is useful in treating anxiety and obsessive

Gembeck, 2012). Note that Alan’s mother admits

compulsive symptoms. Thus, after the identification

being too anxious, having difficulties managing her

of fears, obsessions and compulsions, it will be

own anxiety.

helpful to make a stimulus hierarchy and then exposure tasks (Donnelly, & McQuade, 2005).

So the parent involvement in the therapeutic process could augment treatment response via

Besides the individual intervention following

helping children practice their coping strategies

these principles, it is important to intervene with

(acquired in CBT and narrative therapy), as pointed

family. The family system seems to have slowed or

out by Kendall, Settipani and Cummings (2012).

altered his development, due to the focus on Alan’s

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Small changes in Alans’ narratives during the

in front of me, I need to tell him to get out of my

therapeutic process

way. Still, if he doesn't leave I can go around him,

Alan’s therapeutic intervention is on-going. It counts with 9 sessions, and it is being guided by the above principles. Some improvements were seen; especially in Alan’s confidence and the way he faced

and if that doesn't work I need to tell him that if he doesn't get out of my way I will urinate there, and that definitely will put anyone away, fear or person.”

some fears. One of the key elements of the

By the time we finish writing this article, Alan

intervention was the writing of therapeutic letters,

could identify his biggest achievements, since the

mostly as homework.

beginning of therapeutic process. “I did it! I don’t have to knock with the hand in the shoulder of my parents and

In one of the letters written he stated: “Hello

sister to go to sleep! Now, I also don't fear that a

horrible fears. I want to say that you don't scare me

creature get out from the mirror. I don’t have anymore

too much now, because I ‘am trying to eliminate

fear of water or sea creatures, and also the fear of going

you. My psychologist and I found a way of erasing

alone to the upper floor of my house disappear (...) I did

you, step by step, every day. The method is paying

it!”

off (...). It is working better than I though. So I’m

The therapeutic change is taking place. Thus our

going to tell you about that: We fill 2 balloons and

goal is helping Alan towards consolidating these changes

draw in them the face of the fears. After blowing up

and increasing the unique outcomes.

the balloons, we pick the remaining’s and glue them in a cardboard. We write by pencil the name of the fears, and every time they get less intense, I will erase letter by letter their name. So, goodbye

Tics are like sobs. They cannot be controlled.

Alan lives constantly with tics, especially in

horrible fears.”

In another session, Alan brought

Final reflections

the

following letter:

stressful situations. Alan’s biggest wish is to not have tics, because he is afraid of his colleagues making fun of him, nor respecting him. This issue

“Hello horrible fear. You don’t scare me so

must be taken into consideration and reflected

much now, because I’m being able to control you.

about, thus being necessary to psychoeducate

For me, you are a child’s fear, and I'm getting

Alan’s, his family and society towards a better

bigger. So you don't scare me as before”.

knowledge about what it means to have a tic

During one session, Alan wrote a coping card

disorder.

towards a fear that was not allowing him to go to

Moreover as clinicians we should be aware

the bathroom in the upper floor of the house: “To

that young school age children with tics are more

face this fear I need to disobey him. If it still stands

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vulnerable to the development of emotional and

Therefore its important to intervene in early

peer problems over time. This is not due to the tic

life, as a way to develop adequate and more flexible

disorder itself, but the misconceptions about the

responses to anxiety, so it can be possible to deal

disorder and also the comorbid psychopathologies,

with the complex environmental demands of later

that lead to difficulties in adjusting to the

childhood. This will result also in a decrease in

environment, thus being essential to address these

ritualistic behaviour with age or other unhealthy

comorbidities. Besides the tic disorder, Alan

behaviours (Laing, et al., 2009)]. Thus being said,

presented intense worry and some obsessive-

the key aspects of the therapeutic intervention

compulsive symptoms, which he wishes to face.

process are to help Alan to learn how to manage

Sometimes making an accurate diagnose is difficult, due to the thin line that separates normal from

pathological

symptoms.

Accordingly

to

Donnelly and McQuade (2005), clinicians need to maintain a high level of suspicion for anxiety

emotions not falling into intense worrying or avoiding situations; increase his positive problemsolving skills and believes; reduce negative self-talk; promote his autonomy and mastery.

According

to

Bronfenbrenner,

the

disorders when evaluating children. They have high

development of a child is influenced by the varied

prevalence and often mimic or are comorbid with

systems of the child’s environment and also by the

other childhood disorders. Also children need to be

interrelationships among those

evaluated within a bio psychological framework, in

environment influences the child and the child

which genetic vulnerability, biological etiologies, life

influences the environment. So in this process,

experience, social and family contexts, and

family is not the only one responsible for the

developmental phase should be attended to better

“construction”, but it puts “bricks that are decisive”.

understand

pathological

Therefore it’s crucial to have a supportive family

symptoms. Given the uniqueness of each child and

environment in which a child can comfortably

the complex interplay among the internal and

approach their parents to let them know about the

external variables that drive anxiety and other

problematic situations or the symptoms they face

symptoms, a multimodal approach to diagnosis and

(Shprecher & Kurlan, 2009).

the

expression

of

treatment is critical (Donnelly & McQuade, 2005). In this study case, we suggested a behavioural cognitive and narrative approach, as it has been found to be effective, especially, in anxiety disorders and obsessive-compulsive symptoms.

systems. The

Alan started the therapeutic process with the statement: “I have a wish to not have tics, stop worrying and never die”. The process of change takes time, and is being made step by step, with many achievements and setbacks. He needs to learn how to live with tics, and how to cope with the other

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symptoms presented, like anxiety and obsessive-

children affected by tic disorders. Study on a

compulsive symptoms. The writing of therapeutic

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Intervenção Neuropsicológica: Esclerose Múltipla (EM) Andreia Pereira1 Luis Maia, 2

1. Masters Std in Clinical Psychology, Beira Interior University, Portugal.

2. Beira Interior University, Portugal, PhD, Neuropsychology Professor, lmaia@ubi.pt.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Abstract: The present work is an exploration of multiple sclerosis, which is one of the major neurodegenerative diseases that affect young adults. Different aspects related to the formation and evolution of the disease, characteristics of different types, etiological factors, differential diagnosis and risk factors are also reported. Although some of the aspects are explained and measured. The highlight of the central issue is the neuropsychological intervention in the disease, where are considered different models, typology and intervention areas, from rehabilitation and changes in lifestyle until the use of pharmacological measures.

Keywords: Multiple Sclerosis; neuropsychological intervention; neurodegenerative diseases.

Resumo Este trabajo es una exploración de la esclerosis múltiple, que es una enfermedad neurodegenerativa que afecta a gran adultos jóvenes. Están dirigidos diferentes aspectos del proceso de formación y evolución de la enfermedad, las características de diferentes tipos, factores etiológicos, diagnóstico diferencial y factores de riesgo. Aunque se explican algunos aspectos de la evaluación, el objetivo de este trabajo es la intervención neuropsicológica en esta enfermedad, que se ocupa de diferentes modelos, tipos y áreas de intervención, desde la rehabilitación y los cambios en el estilo de vida con el uso de medidas farmacológicas.

Palabras clave: Esclerosis múltiple; la intervención neuropsicológica; enfermedades neurodegenerativas.

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Resumen El presente trabajo consiste en una exploração da Esclerose Múltipla, sendo this uma das Principais doenças neurodegenerativas Que os afeta Adultos Jovens. Sao abordados Diferentes Aspectos Relacionados com o processo de Formação e evolução da doença, Características das Diferentes tipologias, fatores etiológicos, diagnostico diferencial e Factores de risco . Apesar de alguns Aspectos da avaliação serem explicitados, o foco deste trabalho é a Intervenção neuropsicológica nesta patología , onde são abordados Diferentes Modelos , tipologias correo áreas de Intervenção , desde un Reabilitação e como alterações ninguna Estilo de Vida até ao USO de : medidas farmacológicas.

Keywords:

Esclerose

Múltipla;

Intervenção

neuropsicológica;

doenças

neurodegenerativas

.____________________________________________________________________________________

Introdução

necessitem de um objeto auxiliador de

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença

marcha 15 anos após o início da doença (Irani,

crónica auto-imune que atinge o sistema

2005; Marrie, 2004).

nervoso central, caracterizada por inflamação,

A Esclerose Múltipla pode caracterizar-se

desmielinização, gliose e neurodegeneração. A

pela presença de lesões na substância branca,

sua etiologia é multifactorial com maior

lesões que resultam de inflamações, da

incidência de factores genéticos e ambientais

desmielinização,

(Compston & Coles, 2002 cit in Pedro, Pais-

astrocitose e/ou atrofia tecidual (Rodrigues,

Ribeiro & Pinheiro, 2011; Lutton, Winston &

Nielson e Marinho, 2008). Estas lesões,

Rodman,

maior

também denominadas de placas, localizam-se

frequência adultos jovens e nas últimas

predominantemente na substancia branca, no

décadas maioritariamente o sexo feminino

tronco encefálico e na medula espinal,

(Alonso & Hernán, 2008). É uma doença

podendo agregar-se e originar placas de

progressivamente

e

grades dimensões (Daroff, Fenichel, Jankovic

que

& Mazziotta cit in Fernandes, 2012; Alonso &

2004),

imprevisível,

afectando

pelo

aproximadamente

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com

incapacitante que 50%

se

estima das

pessoas

destruição

axonal,

Hernán, 2008).

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Este processo de desmielinização está dependente

da

activação

periférica

Clínico Isolado; Esclerose Múltipla Forma

de

Surto-Remissão (EMSR); Esclerose Múltipla

linfócitos T que expressam moléculas de

Progressiva Primária (EMPP) e Esclerose

adesão na superfície, permitindo o atravessar

Múltipla Progressiva Secundária (EMPS). O

da barreira hematoencefálica. No sistema

subgrupo de forma benigna também chamado

nervoso central, estes linfócitos promovem a

de evento clínico isolado (CIS – Clinically

proliferação de linfócitos T citotóxicos, a

Isolated Syndrome), é caracterizado pela

síntese de anticorpos e a activação da

ocorrência de um único surto, não se

microglia, o que resulta na destruição da

verificando

bainha de mielina e dos oligodendrócitos

durante vários anos (Compston & Coles, 2002

(Comabella & Khoury, 2012). Após este

cit in Pedro et al., 2011; Alonso & Hernán,

episódio, a velocidade de transmissão do

2008).

manifestações

dos

sintomas

impulso nervoso diminui, resultando daí as

O subgrupo de forma surto-remissão

manifestações clínicas (i.e. os sintomas) da

(EMSR), frequentes no primeiro estádio da

EM. A reversibilidade dos sintomas pode ser

doença em cerca de 85 a 90% dos indivíduos

total ou parcial dependendo de vários factores

com EM, resulta de um processo inflamatório

como a redistribuição dos canais de sódio ao

agudo na mielina dos neurónios afectados

longo do segmento desmielinizado e/ou a

originando uma disfunção neurológica aguda,

capacidade

dos

seguida por períodos de recuperação variável

oligodendrócitos (Comabella & Khoury, 2012;

de uma restituição integral de funções a um

Disanto, Morahan, Barnett, Giovannoni &

aumento cumulativo de defeito neurológico

Ramagopalan, 2012; Menge et al., 2008).

que pode evoluir para EMPS (Mitchell et al.,

de

remielinização

A progressão da EM depende do nível dos processos de inflamação dos neurónios e do ritmo da desmielinazação, estando assim definidos 4 subgrupos da doença: Evento

ISSN: 2182 -0290

2005 cit in Pedro et al., 2011; Lutton et al., 2004).

O subgrupo de EMPP ocorre quando há desmielinização

lenta,

discreta

mas

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progressiva, constatando-se uma instalação

sistema nervoso central como a vasculite

gradual dos sintomas e da perda de funções,

sistémica e neoplasias ou outras lesões que

não existindo surtos. O subgrupo de EM

afetem as estruturas cerebrais (Nylander &

progressiva secundária, também denominada

Hafler, 2012).

de forma progressiva com surtos, inicia-se de

Existem alguns factores de risco que

recidivas-remissão com a instalação de uma

parecem estar associados à EM como: a

perda progressiva de funções (Compston &

residência em locais de latitudes elevadas, o

Coles, 2002 cit in Pedro et al., 2011; Menge et

que parece ser explicado pelos défices em

al., 2008).

vitamina D característicos nessas regiões;

No que concerne ao seu diagnóstico

história familiar de EM; infecções virais (e.g.

diferencial, a EM pode apresentar sintomas ou

vírus herpes humano, vírus varicela zóster); e

características semelhantes às de outras

stress físico e emocional (Owens, Gilden,

doenças

Burgoon, Yu & Bennett, 2011; Marrie, 2004;

desmielinizantes

neuromielite

ótica

e

como

a

encefalomielite

Lutton et al., 2004).

1083

disseminada aguda, doenças que envolvam o Schuhfried, Mittermaier, Jovanovic, Pieber & Avaliação neuropsicológica

Paternostro-Sluga, 2005).

No que diz respeito à sintomatologia, podem

Várias metodologias podem ser utilizadas para a

identificar-se o envolvimento do sistema motor,

avaliação da Esclerose Múltipla como exames

sensorial, visual e autónomo. As manifestações

neurorradiológicos,

mais

cefalorraquidiano (LCR) e potenciais evocados

comuns

cognitivas,

as

incluem

fadiga,

dificuldades

na

as

alterações

resolução

análise

do

líquido

de

(Daroff, Fenichel, Jankovic & Mazziotta, 2012 cit in

problemas, a dor e desconforto motor, a fraqueza

Fernandes, 2012), sendo que o diagnóstico é

muscular, parestesias, a ataxia, alterações de

realizado com base na revisão de 2010 dos critérios

equilíbrio e dificuldades na marcha (Compston,

de McDonald, através do exame clínico, de testes

2004 cit in Fernandes, 2012; Gondolfi et al., 2014;

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laboratoriais e disseminação espacial e temporal

de alguma psicopatologia (Olivares-Pérez et al.,

(Polman et al., 2011 cit in Fernandes, 2012).

2009)

Os potenciais evocados permitem avaliar a função das vias aferentes e/ou eferentes e o

pode

revelar-se

fundamental

para

o

delineamento de um processo de intervenção mais eficaz e integrado.

aumento das respetivas latências que traduzem as consequências da desmielinização na condução do

Reabilitação neuropsicológica

impulso eléctrico (Daroff, Fenichel, Jankovic &

A patogénese da Esclerose Múltipla envolve

Mazziotta, 2012 cit in Fernandes, 2012). A eletrose

interacções complexas entre o sistema imunitário e

das proteínas do LCR é utilizada especialmente para

o sistema nervoso central o que conduz a uma

a exclusão de diagnósticos alternativos (Lutton et

necessidade de intervenção em diferentes alvos

al., 2004).

terapêuticos. Entende-se que o objetivo principal da

Também a ressonância magnética, sendo um dos

intervenção é a diminuição do risco de ocorrência

métodos de avaliação responsável pelo diagnóstico

de novos surtos e da progressão da incapacidade

cada vez mais precoce, tem um papel fundamental

neurológica, sendo que a intervenção sintomática é

na

recolher

igualmente importante, uma vez que permite o

informação acerca da substancia branca (Compston

treino das funções, conduzindo a uma maior

& Coles, 2002 cit in Pedro et al., 2011). Sabe-se

qualidade de vida (Bem-zacharia, 2011; Lutton et

porém que podem também existir pequenas

al., 2004; Rodrigues et al., 2008).

avaliação

desta

patologia

por

alterações na substancia cinzenta, particularmente

Diversos autores propõem que os programas de

no córtex cerebral e nos núcleos da base. Por

intervenção devem integrar componentes físicos,

norma as lesões são pequenas, de forma circular ou

psicológicos e sociais, com o intuito de ajudar o

ovalada e são maioritariamente observadas nas

individuo a adquirir estratégias de auto-organização

regiões

e autocontrolo. Os componentes físicos são

periventriculares,

justacorticais

e

infratentoriais (Saharaian & Eshaghi, 2010).

baseados na organização biológica, os componentes

Também uma avaliação da memória (Introzzi,

psicológicos integram a construção, manutenção e

Juric, Andrés & Richard’s, 2007), dos processos

realização das funções cerebrais que atuam na

cognitivos, das funções executivas e da existência

direcção, organização e avaliação das interacções

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individuais, e por último os componentes sociais

Aprendizagem Social (Bandura, 1986), o Modelo de

estão relacionados com vários ambientes que

Crenças da Saúde (Janz & Becker, 1984), a Teoria da

acabam por influenciar o dia-a-dia do individuo,

Ação Planeada (Ajzen & Fishbein, 1980 cit in Joyce-

estimulando-o nas diversas vertentes (Ford &

Moniz & Barros, 2005) e o Modelo Transteórico da

Urban, 1998 cit in Pedro et al., 2011).

Mudança Comportamental (Prochaska, Di Clemente

Assim, o tratamento dos sintomas inclui por

& Norcross, 1992). Todos estes modelos reforçam a

norma: medidas não farmacológicas, como a

importância da motivação para a adopção do

reabilitação e as alterações no estilo de vida e

comportamento (Miller & Rollnick, 1991 cit in Pedro

suporte psicossocial (Rodrigues et al., 2008); e

et al., 2011).

medidas

farmacológicas

e/ou

procedimentos

cirúrgicos (Bem-zacharia, 2011).

Um outro modelo vastamente utilizado em pacientes com Esclerose Múltipla é o Modelo de Auto-regulação de Maes e Karoly (2005). A

No que diz respeito à reabilitação e às alterações

aplicação deste modelo em pacientes com esta

no estilo de vida, sabe-se que é cada vez mais

patologia é frequente, visto que o mesmo envolve a

comum que os pacientes com Esclerose Múltipla

definição pelo indivíduo de metas pessoais e

mantenham as suas funções durante períodos mais

comportamentais que orientam o delineamento

prolongados de tempo, o que consequentemente

de estratégias, permitindo um constante feedback

lhes possibilita estilos de vida mais ativos

importante para a monitorização do processo

(Rodrigues et al., 2008). É neste seguimento que se

terapêutico e para a auto-avaliação.

revela importante a implementação de programas

O indivíduo é percebido por estes autores como

que visem o melhorar ou o manter do nível de

um sistema auto-regulado que cria e mantem a

actividade

dinâmica da organização interna e de interacção

física,

de

forma

a

facilitar

a

funcionalidade (Pedro et al., 2011).

externa, assim o aparecimento de uma doença ou

Existe uma multiplicidade de modelos teóricos

situações súbitas de surtos são consideradas

que podem ser aplicados com o intuito de

situações de desestabilização do sistema, situações

promover um estilo de vida mais saudável e um

que vêm alterar esta dinâmica, existindo por

aumento da qualidade de vida como a Teoria da

conseguinte a necessidade de a reorganizar (Maes

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& Karoly, 2005). Neste sentido, a auto-regulação

estruturas corticais e subcorticais como o tálamo e

surge como uma abordagem facilitadora para o

os gânglios da base parecem estar afectados na

indivíduo, enfatizando o seu papel ativo na

Esclerose Múltipla, o que facilmente se entende

alteração dos seus pensamentos, emoções e

pela desmielinização subcortical e degeneração

comportamentos em prol do alcance dos seus

axonal, (Gold & Leiguarda, 1992 cit in Introzzi et al.,

objectivos de vida, objectivos esses que por norma

2007; Comi, Rovaris, Leocani, Martinelli & Filippi,

tendem a coincidir com os objectivos terapêuticos

2000).

(Maes & Karoly, 2005; Vohs & Baumeister, 2004 cit in Pedro et al., 2011).

As

funções

neuropsicológicas

frequentemente

afectadas

atenção/concentração, No que diz respeito às funções mnésicas e portanto

aos

processos

de

codificação

a

mais

são velocidade

a de

processamento, os défices de memória e as funções

e

executivas (Drake et al., 2001). Pelo que se revela

organização/armazenamento e recuperação da

fundamental intervir na reabilitação destas funções

informação, estudos demonstram que a memória

através das diversas técnicas e teorias auxiliares

episódica, a memória semântica e a memória a

que estão ao dispor dos neuropsicólogos (Introzzi

curto prazo e parecem estar afetadas em pacientes

et al., 2007).

com esta patologia (Gold & Leiguarda, 1992 cit in

No

que

diz

respeito

a

perturbações

Introzzi et al., 2007; Drake, Carrá & Allegri, 2001).

psicopatológicas em comorbilidade com a EM,

Alguns estudos indicam que este défice se deve

encontram-se por vezes diagnósticos de processos

principalmente

de

depressivos e ansiogénicos associados à doença. Se

recuperação da informação (Coolidge et al., 1996 cit

isso se verificar no processo de avaliação é essencial

in Introzzi et al., 2007), no entanto estudos recentes

que também nestes processos incida o processo de

apontam para a influência dos processos de

intervenção neuropsicológica, uma vez que estes

codificação como principal responsável pelos

processos psicopatológicos podem agravar o ritmo,

défices mnésicos (Drake et al., 2001).

nível ou gravidade da patologia (Sánchez-López,

Também

a

falhas

outros

nos

processos

processos

cognitivos,

Olivares-Pérez, Nieto-Barco, Hernández-Pérez &

relacionados com uma desconexão entre as

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Barroso-Ribal, 2004; Simioni, Ruffieux, Bruggimann,

neurodegeneração característica desta patologia,

Annoni & Schluep, 2007).

atuando no retardo da progressão da doença e na protecção dos oligodendrócitos (Pertwee, 2002).

Nos primeiros anos da doença, a ocorrência de

Neste sentido a ressonância magnética, para

surtos, com duração mínima de 24 horas, é uma

além de ser utilizada para a realização do

condição espectável dentro da patologia. Estas

diagnóstico e prognóstico, desempenha também

manifestações podem estar presentes durante dias

um papel fundamental no acompanhamento

e semanas sendo seguidas de períodos de remissão,

evolutivo da Esclerose Múltipla (Saharaian &

onde o paciente atinge uma recuperação parcial ou

Eshaghi, 2010; Irani, 2005) pela informação

total (Irani, 2005). A frequência destes surtos é

referente às anormalidades na substancia branca.

irregular, mas por norma não excede os 1 ou 2 por

Tem contribuído também para a utilização de

ano. Na prática clínica, os surtos são utilizados para

medicamentos que têm ajudado a modificar o

definir a actividade da doença e a eficácia do

desenvolvimento progressivo da doença, atuando

processo terapêutico (Irani, 2005; Cohen & Rudick,

no retardamento da incapacidade (Compston &

2011).

Coles, 2002 cit in Pedro et al., 2011; Gomes &

A

técnica

de

neuroprotecção,

estratégia

Lima, 2008).

terapêutica que tenta impedir ou atrasar a perda neuronal e portanto a evolução da doença, através do

uso

dos

promissoras

canabinóides

com

potencial

como para

moléculas reduzir

a

Relativamente às medidas farmacológicas, o principal objectivo do uso dos fármacos é a intervenção na progressão da doença e na

excitotoxidade, o influxo de cálcio e as lesões

acumulação

oxidativas, diminuindo os processos inflamatórios, é

(Compston, 2004 cit in Fernandes, 2012). O

uma das técnicas muito utilizadas na Esclerose

primeiro tratamento modificador surgiu na década

Mútipla (Cohen & Rudick, 2011; Gomes & Lima,

de 90, com a aprovação do primeiro interferão beta

2008). Desta forma, os canabinóides representam

(IFN-B) pela FDA (Food and Drug Admnistration).

um papel importante dada a excitotoxidade e

Actualmente existem várias terapêuticas aprovadas

ISSN: 2182 -0290

de

incapacidade

neurológica

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ou em estudo pela European Medical Agency (EMA)

Sendo a Esclerose Múltipla uma das doenças

para esta patologia, como a betaferon, avonex e

neurodegenerativas mais prevalentes em adultos

copaxone (fármacos de primeira linha), tysabri e

jovens (Alonso & Hernán, 2008), é de extrema

gilenya (fármacos de segunda linha) e novantrone

importância repensar esta patologia nas suas

(que está associada a alguns efeitos secundários

diferentes vertentes. Desta forma, vários aspectos

graves mas que muitas vezes são utilizados fármaco

devem ser considerados e integrados na avaliação e

de terceira linha) (H-peter, Vermersch & Olsson,

particularmente

2011).

pacientes, desde os aspectos neurológicos até aos

O tratamento farmacológico dos episódios de disfunção neurológica, é realizado com 1 grama de metilprednisolona, administrado diariamente por

na

intervenção

com

estes

possíveis diagnósticos de psicopatologia (Drake et al., 2001; Introzzi et al., 2007).

A intervenção neuropsicológica com estes

via intravenosa ou dividido em doses durante 3 a 5

pacientes

dias, dependendo da gravidade. Nos surtos mais

componentes

graves e com prognóstico de recuperação mínima

neuroanatómicos,

tende a administrar-se corticoides durante 7 dias,

estruturas envolvidas, da mesma forma que deve

sendo que a plasmaferese é também considerada

trabalhar na reabilitação das funções para a

em muitos casos (Bem-zacharia, 2011). Sabe-se que

adaptação do sujeito à vida diárias, procurando um

a selecção dos fármacos deve ser individualizada e

alívio dos sintomas e maioritariamente com vista no

depende de vários factores, como a preferência e a

objectivo primordial de retardar o avanço da

tolerância de cada doente e curso clínico e

patologia e o aumento da incapacidade (Bem-

imagiológico da doença. Deve ter-se em conta

zacharia, 2011).

também o modo de administração, a tolerabilidade

deve

então

fazer

biológicos,

convergir

os

neurológicos

e

centrando-se

nas

principais 1088

Assim e dada imprevisibilidade e instabilidade

e o perfil de segurança do agente farmacológico

característica

(Compston, 2004 cit in Fernandes, 2012).

fundamental a criação de uma boa relação terapêutica

Conclusão

desta

com

o

patologia,

neuropsicólogo.

releva-se

Para

a

promoção da confiança e motivação no paciente para o processo terapêutico é da responsabilidade

ISSN: 2182 -0290

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do neuropsicólogo expressar empatia, provocar a

Comi, G., Rovaris, M., Leocani, L., Martinelli, V. &

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2. Beira Interior University, Portugal, PhD, Neuropsychology Professor, lmaia@ubi.pt.

maturidade

Neuropsicologia do

e

envelhecimento. No

último estádio, a forma como o cérebro

envelhecimento

funciona depende do que o individuo

As mais variadas investigações

fazia nos outros estádios prévios, ou

das neurociências permitiram verificar

seja, da estimulação que dava ao

que

cérebro (Dusjardin & Lemaire, 2008).

o

desenvolvimento

neuropsicológico

dos

1093

O cérebro comanda todas as

indivíduos

decorre por estágios, no percurso da

atividades

sua via. Sendo que ao longo deste

cumprimento e funcionamento pleno

percurso

transformando

das tarefas, conta com a atividade dos

gradualmente, de um estádio para o

seus duzentos bilhões de neurônios,

outro. É de salientar que neste

tornando-se

processo

também

neurónios sejam preservados para que

diferenças

entre

se

vão

se os

verificam indivíduos,

possam

do

corpo,

essencial

realizar

para

que

um

o

estes

normal

derivado das características de cada

funcionamento. Na última fase do

um, das experiencias de vida, bem

desenvolvimento

como, do ambiente em que vive. Pode-

ocorre

se

às

deterioração

esses

estádios

geneticamente programada, sendo que

etapas

evolutivas

há um envelhecimento celular e uma

desenvolvimento,

escassez na capacidade das células de

considerar

equiparados

uma

neuropsicológico,

principais:

ISSN: 2182 -0290

Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

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Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

se renovar e regenerar. Este tipo de

apresenta giros mais finos e separados por

decadência para além de ser inevitável

sulcos mais profundos e abertos, existindo

é também ditado por regras biológicas

uma menor espessura das regiões corticais,

(Plancher, Nicolas & Piolino, 2008;

ou seja, uma diminuição do número de neurônios e sinapses. Verifica-se uma

Rocha, 2012).

Assim

na

fase

do

envelhecimento ocorrem mudanças em diversos âmbitos neurobiológicos e

existência de sintomas psicológicos e físicos, tais como, os lapsos de memória, uma lentificação do raciocínio, episódios passageiros

de

confusão,

tremor,

neurofisiológicos (sinapses diminuídas,

dificuldade de locomoção, insônia noturna

lentidão

com sonolência diurna e falta de equilíbrio

do

fluxo

decréscimo

axoplasmático,

na

neuroquímicos

plasticidade), (alterações

(Dusjardin, et al., 2008).

na

No que concerne a demência

circuitária 0colinérgica; ao nível das

nos idosos, esta abrange défices no

monoaminas) e estruturais (neocórtex,

âmbito social, ocupacional, em funções

complexo

da

cognitivas e em atividades instru-

base). Relativamente à morfologia do

mentais da vida diária. A sua principal

cérebro do indivíduo idoso, em especial

característica prende-se com o declínio

de um idoso com envelhecimento

da memória associado a défice de, pelo

patológico,

diferenças

menos, uma outra função cognitiva

quando comparado com o cérebro de

(linguagem, gnosias, praxias ou funções

um indivíduo jovem, ou seja, redução

executivas) com intensidade suficiente

do tamanho e do peso cerebral,

para interferir no desempenho social

alargamento ventricular e dos sulcos e

ou

afinamento dos giros. (Melo, 2008;

(Schlindwein-Zanini, 2010).

hipocampal,

verificam-se

núcleos

Santos, Andrade & Bueno, 2009).

Estas alterações biológicas em

profissional

do

indivíduo

À medida que envelhecemos ocorrem

algumas

alterações

em

elevadas quantidades, desencadeiam

diferentes áreas da nossa cognição e de

apoptose, radicais livres, mudanças

nosso comportamento, seguindo uma

protéicas e outros danos secundários,

ordem temporal. Deste modo poderia

levando assim à presença de défices

ser esperado que ocorresse primeiro,

físicos, cognitivos e comportamentais

alterações em tarefas viso-espaciais e

no idoso. O cérebro do indivíduo idoso, ISSN: 2182 -0290

viso-construtivas do que em tarefas Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1094

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verbais. Os idosos com mais de 65 anos

uma grande percentagem de idosos

de

de

com comprometimento cognitivo leve

dificuldades com a memória e outras

as alterações morfológicas compatíveis

habilidades cognitivas comparadas com

com a doença de Alzheimer (Santos, et

seu próprio desempenho em anos

al., 2009).

forma

geral

queixam-se

anteriores (Ávila, Miotto, 2003).

Ponderando sobre a prevalência

Alzheimer

de doença de Alzheimer e outras demências que afetam a cognição, a queixa

sobre

compreensível

a e

memória requer

é

atenção

precauciosa. Salienta-se ainda que os défices nas funções cognitivas em idosos

podem

proporcionar,

dependendo de seu grau, perda da independência, aumento da taxa de mortalidade e baixa na qualidade de vida. Desta maneira, compreende-se o esforço

científico

que

tem

sido

atribuído aos variadíssimos estudos para

se

conseguir

a

melhor

compreensão do declínio cognitivo dos idosos saudáveis (Ávila, et al., 2003; Plancher, et al., 2008).

No que diz respeito aos últimos estudos realizados no âmbito das neurociências

têm-se

reunido

evidências de que o comprometimento cognitivo leve seria uma condição de alto risco para o desenvolvimento da doença de Alzheimer. Os estudos pósmorte encontraram nos cérebros de ISSN: 2182 -0290

A doença de Alzheimer, é uma doença cerebral degenerativa que afeta principalmente os idosos. Caracterizase por uma perda gradual de memória e

de

outras

funções

cognitivas,

resultando em défices nas atividades de vida diária, sociais e ocupacionais do indivíduo (Cunha, Cunha, Silva & Couto, 2011; Hwang, Cha & Cho, 2015).

A neuropatologia da doença de Alzheimer

carateriza-se

por

dois

mecanismos críticos que determinam a morte neuronal, sendo que num primeiro

momento

verifica-se

a

formação de placas amilóides pela gamasecretase e beta secretase, e num segundo

momento

dá-se

a

hiperfosforilação da proteína, que leva à

formação

de

emaranhados

neurofibrilares dentro dos neurônios. A ocorrência deste procedimento leva à atrofia cerebral, num momento inicial em áreas do lobo temporal, mais propriamente no hipocampo e córtex Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1095

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entorrinal (áreas relacionadas com o

neurofibrilares, aparecem no córtex

processamento de memória recente) e

frontal com o progresso da doença. No

também a atrofia do núcleo de

entanto, constata-se uma gravidade

Meynert, bem como dos núcleos

neuropatológica

septais, no prosencéfalo basal. Estes

(Ávila, et al., 2003; Ladislau, Guimarães

núcleos

& de Souza, 2015; Lee, Gambete,

são

responsáveis

pela

formação de acetilcolina, que consiste num neurotransmissor mediador da atividade

cognitiva.

ocorrências

Após

o

estas

processo

na

região

frontal

Gayraud, Barkat-Defradas, 2013).

Apesar linguagem

da

memória

terem

atenção

e

recebido

nas

da mais

investigações

neurodegenerativo vais ocorrendo de

neuropsicológicas,

forma progressiva, acometendo todo o

executivas também aparecem com

córtex cerebral, delimitando o declínio

particular

das demais funções cognitivas, bem

início da doença. Há evidências de que

como

de

alguns pacientes apresentam maior

as

grau de défices nas funções executivas

também

os

comportamento.

distúrbios

Deste

modo,

mudanças neuropatológicas ocorrem

as

vulnerabilidade

funções

desde

o

do que outros (Ávila, et al., 2003).

1096

antecipadamente ao diagnóstico clínico da doença de Alzheimer. Porém a capacidade

cerebral

pode

Fases da Doença de Alzheimer

ser

Existem 3 fases na Doença de

compensada até o momento em que a

Alzheimer com aproximadamente 2 a 3

função cognitiva comece a apresentar

anos cada. Na fase leve, ou inicial,

falhas evidentes, até que o paciente se

ocorre um défice na memória recente e

encontre na fase severa (Azevedo,

remota,

Landim, Fávero & Chiappetta, 2009;

personalidade,

Lalanne & Piolino, 2013, Oliveira, 2010).

irritabilidade,

Na doença de alzheimer a atrofia

cerebral

dá-se

levando

a

alterações

estágios hostilidade,

na de

apatia

e

frustração. Ao nível da comunicação, o individuo

apresenta

desordens

predominantemente na região do lobo

respetivas ao conteúdo da linguagem,

temporal e parietal, sendo depois

associadas a défice no raciocínio

estendida

linguístico

ao

lobo

sentido, os ISSN: 2182 -0290

frontal.

Neste

emaranhados

e

disfonia;

possui

dificuldades em encontrar a palavra Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

correta ou lembrar nomes de objetos

anterior, sendo possível verificar na

ou pessoas. No que concerne as

comunicação

habilidades

desorganização ao nível do conteúdo e

visuoespaciais,

estas

do

paciente

também se apresentam alteradas, o

alguns

paciente faz construções incorretas e

prejudicam a coerência. Também se

desordenação topográfica. Para além

confirma uma desorientação espacial,

destas

construção

incapacidades,

o

paciente

défices

uma

estruturais

pobre

e

que

dificuldades

também não é capaz de solucionar

percetivas. O período de fala é mais

problemas, uma vez que se apresenta

fluente,

confuso e com dificuldade em tomar

apresentando agitação, derivado ao

decisões. Relativamente ao sistema

sistema motor da fala apresentar

motor geralmente encontra-se com um

tremores (Azevedo, et al., 2009; Soto,

funcionamento normal, com alguns

Andrieu,

sinais extrapiramidais. É de ressaltar

Guyonnet,

que nesta fase e apesar destas

Nourhashémi, 2015).

limitações iniciais, o paciente possui consciência

e

perceção

das

suas

porém

menos

Gares,

coerente,

Cesari,

Cantet,

Gillette-

Vellas

&

Na fase grave, ou final, é quando

se

verifica

um

maior

dificuldades fazendo frequentemente

comprometimento global das funções

recurso a estratégias para compensá-

intelectuais, levando o paciente a um

las (Azevedo, et al., 2009; Grande,

estado de dependência total. Neste

2013; Thivierg 2013).

momento a sua personalidade mostra-

Na

fase

intermediária,

moderada,

ou

totalmente

desorganizada.

uma

Relativamente à comunicação esta

de

encontra-se deteriorada com ecolalias,

memória e aprendizagem. Como um

perseveração e mutismo. O paciente

maior comprometimento da memoria

encontra-se incapaz de solucionar de

verifica-se

de

solucionar os seus problemas e de

personalidade, indiferença, hostilidade,

realizar de forma independente as

julgamento

baixa

atividades de vida diárias (higiene

afetividade. A comunicação, também

pessoal, alimentação, entre outras). Ao

apresenta um comprometimento mais

nível do tónus muscular apresenta

acentuação

constata-se

se

do

ligeiro

também

social

défice

mudanças

pobre,

acentuado relativamente ISSN: 2182 -0290

à

fase

rigidez na região dos quadris e postura Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1097

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

em flexão, características da síndrome

atenção seletiva são particularmente

da imobilização (Azevedo, et al., 2009).

vulneráveis,

Os pacientes com doença de

apresentando-se

com

algumas limitações. Porém a amplitude

alzheimer após um estágio amnéstico

atencional

inicial irão começar a apresentar um

encontra-se relativamente preservada

défice na atenção dividida, antes

(Ávila, et al., 2003; Grande, 2013).

mesmo

do

imediata)

da

No que concerne o processo de

linguagem e das funções viso-espaciais.

avaliação é de ter em conta que pesar

Este défice origina dificuldades em

de a atenção fazer parte das funções

atividades da vida diária apresentadas

executivas, existem testes específicos

pelos pacientes desde o início da

para

doença. Estas dificuldades manifestam-

diferentes dos que avaliam as funções

se no acompanhamento de conversas

executivas. Sendo que estas num

que envolvem mais de uma pessoa, ou

momento de avaliação estão mais

em

relacionadas com provas que requerem

lugares

Acredita-se

comprometimento

(memória

com se

as

muito

barulho.

mesmas

são

a

medirem

solução

a

de

atenção,

sendo

problemas,

com

decorrentes de défices de função

planeamento, monitoração, estratégia,

executiva, como é o caso da atenção

e também atenção (Hwang, et al.,

dividida ou da memória operativa. Esta

2015).

dificuldade

agrava-se

Com a alteração da volição,

consideravelmente quando a situação

componente das funções executivas,

social é complexa ou nova. É de

verifica-se que mais de 70% dos

salientar que alguns pacientes que

pacientes com doença de alzheimer

ainda estejam na fase inicial da doença

leve apresentam apatia e passividade

podem

destas

sendo que em estas características

2003;

estão presentes em 90% dos pacientes

apresentar

dificuldades

(Ávila,

sinais et

al.,

Démonet, 2013).

No início do percurso da doença

com a doença em estádio grave. Os estudos

neuropsicológicos revelaram

e

de

os três subtipos de funções atencionais

neuroimagem

associação

(seletiva, dividida e amplitude) não

destes défices de comportamento com

estão afetados da mesma maneira.

disfunção do sistema frontal. Nos

Assim a atenção dividida e aspetos da ISSN: 2182 -0290

mesmos estudos também se observou Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1098

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

que 25% dos pacientes com alzheimer

pelo menos mais um défice da função

apresentavam

cognitiva, como linguagem, atenção

desinibição

e

comportamentos sociais inapropriados

seletiva

e

dividida,

e

funções

(Ávila, et al., 2003).

executivas, e essas informações só

Mais recentemente, diversos

podem ser obtidas por meio de

estudos investigaram a capacidade de

avaliações diretas com o paciente ou

consciência ou insight nestes pacientes,

com entrevistas realizadas com o

referente aos seus défices cognitivos.

cuidador (Azevedo, et al., 2009; Cunha,

Esta

et al., 2009).

dificuldade

de

consciência

relativamente às próprias dificuldades e limitações, nomeou-se de anosognosia.

Ainda não existe tratamento que

possa

curar

ou

reverter

a

Num estudo que visou comparar

deterioração causada pela doença de

dois grupos de idosos, onde um seria

alzheimer. As formas de intervenção

constituído por idosos com alzheimer

disponíveis visam aliviar os défices

no estádio leve e o outro por idosos

cognitivos

sem a doença, verificou-se que o grupo

comportamento, através do uso de

de idosos com alzheimer apresentou

medicamentos, e melhorar a qualidade

défices mais acentuados de memória

de vida do paciente e de sua família,

episódica e também prejuízos viso-

com uma abordagem multidisciplinar.

espaciais. Relativamente às funções

Com a farmacoterapia, o tratamento da

executivas,

apresentaram

doença recebeu grande impulso nos

prejuízos mais leves no início da

últimos anos, depois da introdução dos

doença. O grupo demonstrou prejuízo

medicamentos

anti-colinesterásicos

grave

associados

uma

das

estes

funções

executivas

e

e

as

a

alterações

de

intervenção

memória episódica de evocação com

terapêutica, levando ao melhoramento

maior preservação de memória de

da qualidade de vida e algum progresso

reconhecimento nos estágios iniciais

no

(Ávila, et al., 2003; Thivierg, 2013).

(Bottino,

Para se diagnosticar a doença de Alzheimer é necessário que, além do

recardo

Zukauskas,

do

declínio

Carvalho,

cognitivo

Alvarez,

Bustamante,

Avila,

Andrade,

Hototian, Saffi & Camargo, 2002).

comprometimento da memória, ocorra ISSN: 2182 -0290

Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1099

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

a

Reabilitação

progressão

degenerativo,

neuropsicológica

deste

como

o

processo tratamento

medicamentoso e o neuropsicológico A reabilitação neuropsicológica é um processo ativo com o intuito de

(Thivierge,

Jean

&

Simard,

2014;

Santos, et al., 2009).

capacitar as pessoas com défices cognitivos causados, por lesão ou

No que concerne a recuperação

doença, que apresente um bom nível

de funções cognitivas depende tanto da

de funcionamento social, físico e

plasticidade dos neurónios, ou seja, é a

psíquico. A intervenção para além de

capacidade do cérebro de recuperar

tratar os défices cognitivos, também

uma função através de reprodução

sugere

de

neural e interações sinápticas, quanto

comportamento e das emoções que se

de plasticidade funcional, ou seja, é a

encontram

de

capacidade de recuperação de uma

(Filipe,

função por meio de estratégias de

tratar

as

em

funcionamento

alterações

padrões

desadaptado

comportamento

2009).

alteradas.

É

de

salientar alguns fatores que poderão A reabilitação neuropsicológica faz-se por um meio integrado de tratamentos,

cognitivo,

psicoterapêutico (individual e familiar), medicamentoso

e

atividades

de

inserção social e profissional. Para que com a implementação da reabilitação neuropsicológica tenhamos resultados mais eficazes e eficiente, torna-se primordial que haja uma avaliação neuropsicológica com diagnóstico o

condicionar esta recuperação, um deles será a idade, a função envolvida na perda, mas também por fatores como comprometimento cerebral bilateral, presença de co-morbidades, níveis prémórbidos de funcionamento cognitivo e

também

influenciam nomeadamente

outros o

fatores

que

individuo,

os fatores

sociais,

econômicos e culturais (Ergis, 2012; Santos, et al., 2009).

mais precocemente possível. Deste modo, medidas

podem capazes

ser de

estabelecidas

Assim, a reabilitação cognitiva

minimizar,

objetiva o restauro funcional, isto é, o

temporariamente estabilizar ou atrasar ISSN: 2182 -0290

fortalecimento

de

padrões

de

comportamento cognitivo aprendido e Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1100

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

estratégias

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

compensatórias,

do paciente. No caso de idosos

representados pelo paciente de novos

saudáveis com queixas quanto à queda

padrões que lhe permita lidar com as

do desempenho de tarefas do dia-a-dia,

disfunções

O

estes também podem beneficiar de

cada

treinos cognitivos. Deste modo, será

de

treinado o uso de auxílios internos e

tratamento de reabilitação cognitiva

externos para otimizar a memória e a

que

pelo

atenção, sendo estas as queixas mais

neuropsicólogo e apoiado por equipa

transversais nos idosos (Ávila, et al.,

multidisciplinar. As suas prioridades da

2003; Oliveira, 2009).

persistentes.

neuropsicólogo paciente

deve

traçar

deverá

para

um

ser

plano

orientado

intervenção visam que o paciente consiga

ser

independente

nas

atividades de vida diária, consiga melhorar o desempenho acadêmico ou profissional

e

consiga

desenvolver

de

habilidades

competências

interpessoais e socioemocionais. É necessário salientar que, o sucesso da reabilitação

cognitiva

depende

do

paciente, ou seja, este deverá estar consciente

do

benefício

de

cada

exercício e motivado para o processo (Santos, et al., 2009).

É

de

salientar

que

estas

terapias, disponíveis para a doença de Alzheimer, não impedem o curso da doença, porém os tratamentos podem intervir

atrasando

clínica

da

a

manifestação

mesma.

Para

compreendermos as implicações da doença e da intervenção podemos recorrer às descobertas feitas pelas neurociências. A plasticidade cerebral possibilita um contributo essencial para a reorganização e evitamento de um declínio acentuado da doença. A

Reabilitação

doença da alzheimer destrói alguns

neuropsicológica na

neurônios, comprometendo assim a atividade de uma ou mais funções

Alzheimer

cognitivas. Porém, o cérebro devido à No

caso

das demências

é

sua plasticidade neuronal, tem a

indicada a combinação de tratamentos

capacidade

farmacológicos,

reabilitação

sinapses em outras regiões para vir a

neuropsicológica e apoio aos familiares

desempenhar funções parecidas que

ISSN: 2182 -0290

de

reorganizar

novas

Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1101

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

eram efetuadas nos locais lesionados,

psicológico

isso se houver interações entre os

realização de atividades de vida diária.

processos fisiológicos e as influências

Para

ambientais.

o

reabilitação neuropsicológica também

neuropsicólogo ao estimular o paciente

procura a diminuição dos défices que

vai fazer com que existam modificações

contribuem para o afastamento e

no

isolamento social e dependência (Filipe,

Sendo

sistema

nomeadamente

que

nervoso na

central,

produção

de

neuropsicológica. É por existirem estas modificações estre cérebro e corpo que se

justifica

a

intervenção

neuropsicológica (Azevedo, et al., 2009; Oliveira, 2010).

além

na

capacidade

destes

de

objetivos

a

2009).

neurónios, permitindo assim verificar alguns resultados com a intervenção

e

O tratamento multidisciplinar tem como objetivo complementar o tratamento farmacológico na doença de alzheimer. A literatura descreve grande variedade de métodos de intervenção para melhorar ou manter o desempenho cognitivo na doença.

É um tratamento biopsicossocial

Entre

as

principais

técnicas

que

trabalho

multidisciplinar

que envolve pacientes e familiares

envolvem

como um todo, onde se propõe ensinar

destacam-se: treinamento cognitivo,

a pacientes, familiares e/ou cuidadores

técnica para melhor estruturação do

estratégias

compensatórias,

ambiente,

orientação

propiciando a melhoria das funções

programas

de

cognitivas e da qualidade de vida.

orientação e suporte psicológico aos

Assim

familiares e cuidadores (Bottino, et al.

o

objetivo

da

reabilitação

cognitiva é permitir quer aos pacientes, quer

aos

familiares

conviverem,

lidarem, reduzirem ou superarem as deficiências cognitivas resultantes de lesão neurológica aumentando assim a qualidade de vida. Deste modo, a reabilitação implica maximizar funções cognitivas por meio do bem-estar ISSN: 2182 -0290

nutricional,

exercícios

físicos,

2002).

Antes de se iniciar qualquer programa de reabilitação, é necessário definir o perfil cognitivo de cada paciente, delineando os aspetos da cognição que estão preservados e os possíveis

deficits

existentes.

Além

disso, é muito importante adequar o Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1102

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

tratamento

proposto

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

ao

nível

na

sua

casa,

nomeadamente

a

intelectual e cultural do paciente. Um

utilização de sinalizações (riscos no

programa

chão e marcas nas paredes), dever-se-á

pessoal

de

intervenção

comportamental deve atuar sobre

também

múltiplos fatores, nomeadamente: na

adequada derivado das modificações

adaptação e modificação do ambiente;

óticas

na modificação das interações Sociais;

visuoespacial do idoso também merece

no tratamento psicoterapêutico; nos

atenção do técnico, pode ser bastante

cuidados somáticos; apoio à família e

útil para o mesmo fazer-se uma

no tratamento em instituições (Oliveira,

desobstrução de passagens, remoção

2010).

de degraus, relógios e calendários de Um tratamento que possa curar

ou reverter a deterioração causada pela demência, os tratamentos disponíveis, atualmente,

buscam

minimizar

sintomas cognitivos e comportamentais por meio de medicação e técnicas cognitivas

de

reabilitação;

melhor

estruturação do ambiente; e também por meio de grupos informativos para pacientes e familiares (Bottino, et al., 2002).

atender

do

idoso.

à

A

iluminação

orientação

tamanho satisfatório, entre outras mudanças que sejam pertinentes para o paciente. Para além do espaço devemos atender à organização do vestuário e objetos relativos à sua higiene pessoal, para que estes sejam idealizados no sentido de promover um melhor manuseio dos mesmos. Deste modo torna-se essencial um programa personalizado onde sejam ponderadas todas as alterações a serem corrigidas no vestuário e na forma como este deve ser disponibilizado ao doente

Adaptação e modificação do ambiente

(Camões, Pereira & Gonçalves, s/d).

O ambiente onde o idoso vive deve ser adaptado de modo a que ele

Estratégias compensatórias

mantenha a máxima autonomia e a

As estratégias compensatórias

mínima dependência possível. Para tal

são também usualmente utilizadas com

algumas modificações podem ser feitas

estes pacientes. Esta metodologia pode

ISSN: 2182 -0290

Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1103

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

ser utilizada quando os défices de

refere-se à estimulação da atenção a si

memória não podem ser diretamente

próprio, pois permite preservar a

enfrentados, podendo assim recorrer-

cognição. Nesta estratégia o paciente

se a ajudas externas. Neste sentido, o

será treinado para a realização de

paciente

agendas,

várias atividades, nomeadamente, na

despertadores,

alimentação, na higiene pessoal, em

que

consiga

tomar banho, em se vestir, em pentear-

problemas

mnésicos

blocos

poderá de

notas,

sinalizações, contornar

utilizar

para os

se

entre

ostras.

cognitiva

a

esfíncteres e o paciente passa a

desta

abordagem

o

deterioração

(Santos, et al., 2009). No que concerne eficiência

impede

A

controlo

demonstra-se limitada, pois alguns

apresentar

incontinências

pacientes

urinária),

neste

apresentam

défices

em

dos

(fecal

sentido

e

esta

outras áreas da cognição, que os

intervenção visa o treino do paciente

impedem de aprender a usar estes os

através de um programa com exercícios

recursos, nomeadamente a iliteracia.

perineais para fortalecer a musculatura

Contudo, estas estratégias são mais

envolvida

eficazes quando o paciente ainda está

urinária, mas, como ocorre na maioria

em fases precoces da doença, ou

dos

quando o cuidador o auxilia no uso dos

neurológicas e cognitivas para tais

recursos (Bottino, et al., 2002).

exercícios. Assim o cuidador assume

na

casos,

continência

não

há

fecal

e

condições

um papel relevante tendo que ter conhecimentos sobre as características

Modificação das interações sociais Esta intervenção foca-se na

fisiológicas do paciente. (Camões, et al., s/d).

postura das pessoas para com o idoso, com o intuito de favorecer sempre a

Reabilitação da memória

autonomia, evitar o paternalismo sem

Défices na memória são os

deixar de estar atento às dificuldades

primeiros sintomas de doença de

do doente, com o desenvolvimento de

Alzheimer e também os que causam

competências no paciente. Uma das

maior frustração e incapacidade do

estratégias para promover a autonomia

paciente, comprometendo a realização

ISSN: 2182 -0290

Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1104

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

das atividades de vida diárias e sua

se ineficientes, quer seja derivado ao

qualidade de vida. Com isso, o paciente

progresso tecnológico e científico, mas

torna-se

menos

também derivado a muitas recordações

a

que antes eram acessíveis facilmente,

necessidade de cuidados dos familiares

hoje necessitam ser anotadas (Camões,

e do cuidador (Avila, 2003; Bottino, et

et al., s/d).

cada

independente,

vez aumentando

al., 2002).

Uma das principais formas de reabilitação da memória fundamenta-

Terapia Ocupacional Esta intervenção cognitiva pode

se em trabalhar com a modalidade específica da memória que ainda se encontra intacta, para esta possa compensar a modalidade que está deficitária. Outros métodos têm como objetivo

trabalhar

as

habilidades

residuais da modalidade de memória que está deficitária. Assim visa-se melhorar as capacidades mnésicas do paciente

por

meio

de

técnicas

específicas ou estratégias, e não em modificar a habilidade que o paciente possui de memorização. Vejamos o seguinte exemplo: se um doente tem maior facilidade para memorizar a partir de pistas visuais, a reabilitação não vai treiná-lo a utilizar pistas verbais, mas ensinar-lhe estratégias para melhorar sua performance, como é o caso da utilização de pistas multissensoriais. Porém, muitas das técnicas utilizadas pelos idosos tornamISSN: 2182 -0290

ser realizada de forma individualizada ou em grupo, é feita com o intuito de lentificar o processo degenerativo no estágio inicial, sobretudo em interação com estratégias medicamentosas. A terapia individual permite direcionar o tratamento conforme a necessidade do paciente, já a terapia em grupo proporciona um contato entre os pacientes, o que favorece habilidades comunicativas. Para que se obtenha um maior sucesso terapêutico deve-se fazer

um

uso

combinado

das

intervenções. Para além do processo terapêutico, e não menos importante é a

avaliação,

profissional

pois verificar

permite

ao

quais

as

componentes que estão deficitários e quais

as

que

estão

preservados,

possibilitando decidir em que direção o tratamento

será

realizado.

Esta

Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1105

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

intervenção é possível fazer-se em

interesse

pacientes com prejuízos cognitivos de

desempenho em escalas de interação

leves a moderados, sendo que recorre

social e funcionamento intelectual

a estratégias compensatórias, uma vez

(Bottino, et al., 2002).

que

os

pacientes

ainda

no

ambiente

e

no

têm

capacidades para aprender (Corrêa &

Reeducação comportamental ativa

Silva, 2009).

Esta estratégia é idêntica à

Terapias de Orientação da

apresentada à anterior, tratando-se

Realidade

também de uma forma de orientação da realidade. O primordial objetivo é

A terapia de orientação da realidade tem como princípio expor dados de realidade ao paciente de forma organizada e sistemática, com o intuito de criar estímulos ambientais que facilitem a orientação e levando em consideração que a realidade não consiste

apenas

em

orientação

temporal. Assim esta terapia tenta-se comprometer com o indivíduo no trabalho de adaptação às interações sociais e também para o melhoramento da comunicação através linguagem clara ou não verbal. Visa também o treino

de

habilidades

cognitivas,

proporcionando atividades adequadas às suas dificuldades. Os pacientes que beneficiam

desta

estratégia

apresentam melhora significativa na orientação

verbal,

ISSN: 2182 -0290

na

atenção

que o paciente consiga se adaptar e uma consiga uma maior autonomia, permitindo

uma diminuição

sensação

de

dependência.

inferioridade

e

estratégia

visa

intensificação

das

Esta

promover

uma

interações

sociais

dasua

e

objetais

no

ambiente para se conseguir o máximo de independência do paciente. Num momento inicial dever-se-á fazer um inventário das atitudes que se deseja modificar. Posto isto deve-se investigar as modificações ambientais e pessoais de modo a obter os objetivos finais.

Com o decorrer da terapia visa-se que o paciente aumente a troca verbal, a frequência de contactos sociais e o incremento da autonomia da marcha e mobilidade (Camões, et al., s/d).

e Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1106

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pontos: informações sobre a doença e os recursos disponíveis na comunidade; aconselhamento sobre como lidar com

Terapia de Reminiscência A terapia de reminiscência, que é uma variação da terapia de orientação para a

realidade,

tem

como

objetivo

estimular o resgate de informações por meio de figuras, fotos (livro de memórias), músicas, jogos e outros estímulos relacionados à juventude dos

situações do dia-a-dia e a possibilidade de trocar experiências e falar de seus sentimentos com pessoas que vivem situações semelhantes (Bottino, et al., 2002; Turró-Garriga, Soler-Cors, GarreOlmo, López-Pousa, Vilalta-Franch, & Monserrat-Vila, 2015).

pacientes. Essa técnica tem sido muito utilizada para resgatar emoções vividas previamente,

gerando

Conclusão

maior

Há múltiplos fatores associados

sociabilização e entretenimento como

ao

parte da terapia (Bottino, et al., 2002).

nomeadamente fatores moleculares,

processo

de

celulares,

envelhecimento,

sistêmicos,

comportamentais, cognitivos e sociais.

Intervenção com as famílias dos pacientes com alzheimer

Estes interagem e regulam tanto o

A intervenção com as famílias é de

extrema

importância,

pois

a

qualidade de vida de pacientes com demência depende, daqueles que são responsáveis por seu cuidado. Deste modo, a maioria das abordagens terapêuticas

inclui

trabalhos

com

funcionamento típico quanto o atípico do

indivíduo

que

envelhece.

É

fundamental que o neuropsicólogo/ psicólogo, assim como os próprios idosos, os seus familiares e cuidadores tenham uma visão integrada destes fenômenos.

grupos de familiares e cuidadores. Esta

Muitos avanços têm sido feitos

terapia visa ajudar a família a lidar

no sentido de apoiar medidas que

melhor com sua sobrecarga emocional

proporcionem

e ocupacional gerada pelo cuidado

saudável nesta faixa etária, bem como

intensivo. O plano de intervenção com

de intervir nos fenômenos associados

a família deverá assentar nos seguintes ISSN: 2182 -0290

ao envelhecimento patológico, como é Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

um

funcionamento

1107

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

o caso da reabilitação neuropsicológica

terapêutica serão cada vez menos

associada

eficazes, o que não significa que a

ao

tratamento

farmacológico.

intervenção não seja necessária, mas é

A reabilitação neuropsicológica é um tratamento biopsicossocial que envolve os pacientes e seus familiares levando em conta as alterações físicas e cognitivas dos pacientes, o ambiente em que vivem, os fatores subjetivos e a sua

biografia.

que existem questões por responder, como por exemplo por quanto tempo o paciente vai conseguir manter aquela função.

Antes de se iniciar qualquer

reabilitação

programa de reabilitação, é necessário

neuropsicológica é um processo ativo

definir o perfil cognitivo de cada

que visa capacitar pessoas com défices

paciente, delineando os aspetos da

cognitivos causados por lesão ou

cognição que estão preservados e os

doença, para que essas adquiram um

possíveis

bom nível de funcionamento social,

disso, é muito importante adequar o

físico e psicológico. Dessa maneira, a

tratamento

reabilitação visa maximizar as funções

intelectual e cultural do paciente. Um

cognitivas bem como o bem-estar

programa

psicológico,

em

comportamental deve atuar sobre

do

múltiplos fatores, nomeadamente: na

relacionamento social. Além disso,

adaptação e modificação do ambiente;

também busca a diminuição dos défices

na modificação das interações sociais;

que

e

no tratamento psicoterapêutico; nos

e

cuidados somáticos; apoio à família e

atividades

A

importante sabermos as limitações e

da de

vida

ocasionam

isolamento

habilidade

social,

diária

e

afastamento dependência

discriminação.

existentes.

proposto

pessoal

de

ao

Além

nível

intervenção

no tratamento em instituições. O

Em doentes com demência, as melhorias

deficits

conseguidas

são

temporárias, pois as alterações das áreas cerebrais que suportam as

desenho do programa de intervenção deverá ser explicado ao doente e aos familiares, bem como os seus objetivos.

A

plasticidade

cerebral

funções cognitivas são progressivas e

possibilita um contributo essencial para

os resultados de qualquer intervenção ISSN: 2182 -0290

a reorganização e evitamento de um Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

1108

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Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

declínio acentuado da doença. A

bastante comum, levar o nome de uma

doença da alzheimer destrói alguns

música

neurônios, comprometendo assim a

paciente a deve ter ouvido quando era

atividade de uma ou mais funções

mais novo, vamos treinar com ele a

cognitivas. Porém, o cérebro devido à

recuperação dessa memória. Numa

sua plasticidade neuronal, tem a

fase inicial da doença é possível

capacidade

trabalharmos com o paciente para que

de

reorganizar

novas

que

desempenhar funções parecidas que

Também poderá ser trabalhado com

eram efetuadas nos locais lesionados,

ele, pois nem todos gostam de músicas,

isso se houver interações entre os

as suas histórias de vida, tendo em

processos fisiológicos e as influências

consideração que estas podem ser

ambientais.

o

memórias falsas. É de salientar também

neuropsicólogo ao estimular o paciente

que quando tentamos trabalhar a

vai fazer com que existam modificações

estimulação da memória podemos

no

evocar

sistema

nomeadamente

nervoso

negativas

e

o

terapêutico deve ter disponibilidade

neurónios, permitindo assim verificar

para abordar essas emoções negativas.

alguns resultados com a intervenção

Para além dessas que referi, mas

neuropsicológica e a sua pertinência. É

menos dinâmicas para se trabalhar com

por existirem estas modificações estre

os idosos, poderá ser contar uma

cérebro e corpo que se justifica a

história e depois pedir que seja ele a

intervenção neuropsicológica.

contar a história. Também podemos

das

produção

memórias

nova.

de

Algumas

na

central,

musica

o

este

que

uma

que

sinapses em outras regiões para vir a

Sendo

decorre

consideramos

técnicas

que

podem ser utilizadas para intervir na estimulação da memória com idosos poderão ser: dizer 3 palavras (bola, avião, casa) pedir ao paciente que as decorre, durante alguns minutos falar com ele e depois pedir que as tente recuperar. Para o treino da memoria é ISSN: 2182 -0290

dizer 10 palavras que ele deverá decorar e ao nosso sinal poderá dizelas. Relativamente a esta última tarefa existem formas diferentes de procurar decorar

as

palavras,

contudo

a

reabilitação no idoso, não visa o ensinamento dessas estratégias, mas sim a estimulação da habilidade / competências para memorização.

Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

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Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

Reabilitação Neuropsicológica na Esquizofrenia Cristina Ribeiro, 1 & Luis Maia, 2

1. Masters Std. in Clinical Psychology, Beira Interior University, Portugal.

2. Beira Interior University, Portugal, PhD, Neuropsychology Professor, lmaia@ubi.pt.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Resumo: O presente trabalho retrata a esquizofrenia e algumas abordagens da reabilitação neuropsicológica desta perturbação. Primeiramente encontra-se uma breve descrição do que é a reabilitação neuropsicológica, dando ênfase ao conceito de plasticidade cerebral. Em seguida, surge uma definição de esquizofrenia e, posteriormente, as abordagens de reabilitação em esquizofrenia, tendo como principal enfoque a funcionalidade do sujeito. Deste modo, o presente artigo faz alusão a conceitos como a cognição social e a intervenções de restruturação/remediação e de compensação, bem como treino de habilidades sociais em esquizofrénicos e estratégias compensatórias. Tendo em conta as alterações que tal patologia provoca na estrutura e organização familiar é também pertinente abordar o papel da família/cuidadores.

Palavras-chave: Reabilitação neuropsicológica; Plasticidade cerebral; Esquizofrenia; Cognição Social; Treino de Habilidades sociais.

Abstract: This work depicts schizophrenia and some approaches to neuropsychological rehabilitation of this disorder. First we present is a brief description of what is neuropsychological rehabilitation, emphasizing the concept of brain plasticity. Then comes a definition of schizophrenia and later rehabilitation approaches in schizophrenia, the main approach to the subject functionality. Thus, this article refers to concepts such as social cognition and interventions of restructuring / remediation and compensation, as well as social skills training in schizophrenic and compensatory strategies. Taking into account the changes that this disease causes in the family structure and organization is also relevant to address the role of the family / caregivers.

Keywords: Neuropsychological rehabilitation; Brain Plasticity; Schizophrenia; Social Cognition; Social skills training.

Keywords: Autism Spectrum Disorder; Neuropsychological assessment; ASD assessment; Autism.

ISSN: 2182 -0290

Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

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Resumen: Este trabajo representa la esquizofrenia y algunos enfoques para la rehabilitación neuropsicológica de este trastorno. En primer lugar se presenta una breve descripción de lo que es la rehabilitación neuropsicológica, haciendo hincapié en el concepto de plasticidad cerebral. Luego viene una definición de la esquizofrenia y la rehabilitación después se acerca en la esquizofrenia, el enfoque principal para la funcionalidad del sujeto. Por lo tanto, este artículo se refiere a conceptos tales como la cognición social y las intervenciones de reestructuración / remediación y compensación, así como el entrenamiento en habilidades sociales en las estrategias compensatorias de esquizofrénicos. Teniendo en cuenta los cambios que esta enfermedad provoca en la estructura familiar y la organización también es relevante para abordar el papel de los familiares / cuidadores.

Palabras clave: Rehabilitación neuropsicológica; plasticidad del cérebro; esquizofrenia; cognición social; entrenamiento en habilidades sociales. _______________________________________________________________________

1115 Introdução

Deste

De acordo com Wilson, 2003 (cit in. Rodrigues, 2013), a reabilitação neuropsicológica pode ser definida como um conjunto de intervenções que têm como objetivo proporcionar uma melhoria dos processos cognitivos, emocionais e sociais de qualquer indivíduo que tenha sofrido lesão encefálica ou que seja portador de alguma psiquiátrica.

a

reabilitação

implica

a

maximização de funções cognitivas, através do

Reabilitação neuropsicológica

perturbação

modo,

Esta

reabilitação

possibilita uma consciencialização do paciente a respeito das suas capacidades remanescentes, o que conduz a uma alteração na auto-observação (D’Almeida et al., 2004 cit. in Pontes & Hübner, 2008), tratando-se, assim, de um processo ativo que visa a melhoria do funcionamento social, físico e psiquico (Mc Lellan,1991 cit. in Ávila, 2003).

bem-estar psicológico, da habilidade de atividades de vida diárias e do relacionamento social (Clare & Woods, 2001 cit. in Ávila, 2003), procurando a diminuição dos défices que levam ao afastamento e isolamento social, dependência e discriminação (Kitwood, 1997 cit. in Ávila, 2003). E, por isso, a avaliação na reabilitação cognitiva deve incluir tanto

medidas

neuropsicológicas

quanto

comportamentais para identificar vantagens e debilidades cognitivas e definir as dificuldades de vida diária. Significa, então, desenvolver as áreas básicas da função mental: atenção, linguagem, memória, capacidade viso-espacial (Camara et al., 2009), objetivando-se com a estimulação cognitiva o resgate das funções comprometidas, o estímulo das áreas bloqueadas e o desenvolvimento de

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potenciais remanescentes do paciente (Camara et

Haase & Lacerda, 2003). Assim, quando falamos em

al., 2009).

reabilitação psicológica é fundamental abordar os

Considera-se,

portanto,

a

reabilitação

conceitos de plasticidade cerebral e de princípio da

um

tratamento

transferência (Meinzer et al, 2008 cit.in Rodrigues,

biopsicossocial que envolve os pacientes e os seus

2013), uma vez que é a plasticidade neuronal o

familiares considerando as alterações físicas e

fundamento científico da reabilitação (D’Almeida,

cognitivas dos pacientes, o ambiente em que vivem,

Pinna, Martins, Siebra & Moura, 2004 cit. in Maia,

os fatores subjetivos e a sua biografia (Ávila, 2003),

Correia, & Leite, 2007). Esta diz respeito à

sendo mais ampla do que a reabilitação cognitiva,

capacidade do cérebro para se remodelar em

uma vez que além do interesse em melhorar as

função das experiências do sujeito, reformulando as

capacidades cognitivas, também enfatiza os aspetos

suas conexões em prol das necessidades e dos

emocionais,

e

fatores ambientais (Meinzer et al, 2008 cit.in

físicos, que possam estar deficitários após a lesão

Rodrigues, 2013), o que explica o facto de certas

cerebral (Wilson, 2008 cit. in Gindri et al., 2012).

regiões do cérebro poderem substituir as funções

Mesmo face a esta diferença conceitual e de

afetadas por lesões cerebrais (Mateer e Kerns, 2000

alcance, muitas vezes reabilitação neuropsicológica

cit.in Rodrigues, 2013). A recuperação da função

e cognitiva são consideradas sinónimas.

perdida depende de alguns fatores, como a idade

neuropsicológica

Face

ao

como

psicossociais,

exposto,

comportamentais

em

do paciente, a área lesionada, o tempo de

desenvolver estratégias padronizadas para cada

exposição aos danos, a natureza da lesão, a

perturbação neuropsicológica, devido à diversidade

quantidade de tecidos afetados, os mecanismos

da população afetada e às características dos

de reorganização cerebral envolvidos, bem como

défices observados (Wilson, 1991 cit in Hamdan &

os fatores psicossociais e ambientais (Rodrigues,

Riechi,

reabilitação

2013). Dados de algumas pesquisas (e.g., Gauggel,

neuropsicológica necessita de uma larga base

Konrad, Wietasch, 1998, Kertesz, 1993, Meier,

teórica, uma vez que não existe um modelo ou

Strauman e Thompson, 1987 cit. in Haase &

teoria que abranja as mais variadas perturbações

Lacerda, 2003) indicam que, de um modo geral, o

neurológicas e

sexo feminino, a juventude, o nível educacional, o

2011).

existem

Assim

sendo,

dificuldades

a

neuropsiquiátricas (Abrisqueta-

Gomez, 2006 cit. in Pontes & Hübner, 2008).

estatuto sócio-económico, a menor severidade da

Plasticidade cerebral

lesão, a preservação da capacidade de insight, a

Todo o processo de reabilitação neuropsicológica

ausência de transtornos psicopatológicos ou adição

fundamenta-se na crença de que o cérebro humano

a álcool/ drogas etc., são fatores correlacionados

é um órgão dinâmico e adaptativo, capaz de se

com melhor sucesso após lesão cerebral adquirida.

reestruturar em função de novas exigências

De acordo com Dennis (2000, cit.in Haase &

ambientais ou das limitações funcionais impostas

Lacerda, 2003) a neuroplasticidade pode ser

por lesões cerebrais, (Kandel, 1998, 1999 cit. in

concebida e avaliada a partir de uma perspetiva

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estrutural (configuração sináptica) ou funcional

habilitação não treinada melhora como o resultado

(modificação do comportamento). E, segundo Kleim

da

e Jones (2008 cit. in Gindri, 2012), existem dez

habilidade (Dahlin et al., 2009 cit in Rodrigues,

princípios da plasticidade cerebral relacionada à

2013).

experiência:

10. O fenómeno da interferência é caracterizado

1. A utilização das redes neurais é essencial para a

quando algumas áreas do cérebro são estimuladas a

manutenção da funcionalidade.

partir da interação com o ambiente ou de maneira

2. O treino de determinada função cerebral

artificial e impedem que outras áreas se beneficiem

provavelmente irá fortalece-la.

do processo (Kleim & Jones, 2008 cit. in Gindri,

3. A plasticidade cerebral pode ser restrita à função

2012).

treinada, dependendo da abordagem terapêutica

Estes princípios vêm reforçar a diferenciação entre

utilizada.

plasticidade cerebral positiva e negativa. Segundo

4. O treino repetido de tarefas é necessário para

Vance e al. (2010, cit.in Rodrigues, 2013) a

que a plasticidade ocorra.

neuroplasticidade

5. A intensidade do treino deve também ser

mudanças morfológicas e funcionais cerebrais

observada para a indução da plasticidade.

levam ao aumento da reserva cognitiva. Já, a

6. O tempo é uma variável importante na

neuroplasticidade negativa ocorre quando tais

plasticidade cerebral, pois a intensidade e a duração

mudanças cerebrais adaptativas conduzem à

do resultado comportamental e do que acontece

diminuição da reserva cognitiva. Sendo que,

fisiologicamente no processo de plasticidade é

entende-se por reserva cognitiva o conjunto de

maior quanto mais próximo do período pós-lesão

recursos de processos cognitivos e redes neurais

for iniciada a reabilitação cognitiva.

subjacentes ao desempenho em tarefas que

7. O programa de reabilitação deve ser envolvente,

possibilitem ao indivíduo, após uma lesão cerebral,

ou seja, deve ter significado para o paciente, para

melhor manejar as consequências e possíveis

que as informações sejam mais bem codificadas.

limitações

8. A idade do indivíduo em processo de reabilitação

neurológico (Stern, 2009 cit. in Rodrigues, 2013),

tem influência na plasticidade, sendo que quanto

inúmeros fatores contribuem para a reserva

mais jovem o indivíduo, mais facilitada será a

cognitiva, tais como alta e qualificada escolaridades,

estimulação da plasticidade cerebral.

alta frequência de hábitos de leitura e escrita,

9. O fenómeno da transferência ocorre quando a

sistemática e prolongada realização de atividades

estimulação de certo substrato neural promove

físicas, entre outros.

melhoras em outras vias neurais, ou seja, quando o

É importante salientar que nem sempre é possível

treinamento de uma habilidade funciona como um

restaurar a função cognitiva prejudicada, mas é

facilitador para a melhora de outras habilidades, ou

possível compensá-la, encontrando maneiras de

reabilitação

noutro

positiva

decorrentes

domínio,

ocorre

do

tarefa

quando

as

acometimento

seja, quando um domínio cognitivo, tarefa ou

ISSN: 2182 -0290

ou

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1117

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minimizar os problemas quotidianos (Pontes &

Os

Hübner, 2008).

esquizofrénicos, alguns já presentes antes da

Esquizofrenia

eclosão da doença, parecem constituir um dos

Considera-se a esquizofrenia como um distúrbio

principais determinantes da funcionalidade dos

psiquiátrico sério, clinicamente caracterizado por

indivíduos. Mais recentemente, têm sido descritos

experiências

e

défices da cognição social, que pode ser entendida

emocionais,

afetivos

crenças

anormais,

comportamentais

apresentados

por

pacientes

e

como uma dimensão separada e independente de

funcionamento social debilitado (Moller & von

neurocognição ou cognição não social, podendo

Zerssen, 1995 cit. in Pantelis, Stephen & Maruff,

constituir

2002).

apresentam

neurocognição e a funcionalidade (Vaz-Serra, Palha,

alterações no desempenho em uma grande

Figueira, Peixoto, Brissos, Casquinha, Damas-Reis,

variedade de testes neuropsicológicos, sendo que

Ferreira, Gago, Jara, Relvas & Marques-Teixiera,

diversos estudos clínicos sugerem que as alterações

2010).

cognitivas podem ser observadas desde o início dos

Assim, os défices no domínio da cognição social em

sintomas da esquizofrenia (Meltzer, 1996 cit. in

doentes

Adad, Castro & Mattos, 2000).

insuficiência social tão marcada e relevante que,

Estudos sugerem que pacientes com esquizofrenia

para alguns autores, tais défices definem a

apresentam alterações mais pronunciadas em

esquizofrenia (Brune, Abdel-Hamid, Lehmkamper &

relação a determinados setores do funcionamento

Sonntag, 2007 cit in. Vaz-Serra, Palha, Figueira,

cognitivo. Os processos de atenção e memória, bem

Peixoto, Brissos, Casquinha, Damas-Reis, Ferreira,

como as funções executivas, parecem ser afetadas

Gago, Jara, Relvas & Marques-Teixiera, 2010). Os

de forma diferenciada em grande parte dos

domínios mais frequentemente afetados são: a

indivíduos

resolução

Pacientes

e

distúrbios

défices

esquizofrénicos

acometidos

pela

doença

(Gray,

uma

com

de

variável

mediadora

esquizofrenia

problemas

entre

traduzem

a

uma

cognitivo-sociais,

1118

as

Feldon,Rawlins, Hemsley & Smith cit. in Adad et al.,

aptidões sociais e as aptidões de comunicação.

2000).

Estima-se que cerca de 1% da população mundial

No que concerne à sua origem, a esquizofrenia é

sofra de perturbação esquizofrénica, todavia, hoje

considerada uma doença multifatorial, marcada por

sabe-se que o paciente pode ser autónomo por

numerosos e múltiplos mecanismos fisiopatológicos

muitos anos se for submetido a tratamento

primários, decorrentes da interação de diversos

medicamentoso, psicológico, familiar e relacional

fatores genéticos e ambientais. Esta confluência de

(Salgado, 2008 cit. in Moreira, 2012).

fatores acaba por afetar o sistema nervoso central

Reabilitação na esquizofrenia

(Gejman & Sanders, 2012; Minzenberg & Carter,

A APA (Associação Psiquiátrica Americana) resume

2012; Elissalde et al., 2011; Kulkarni, Hayes &

os passos para o tratamento de pacientes com

Gavrilidis, 2012; Rajji, Ismail & Mulsant, 2009 cit. in

esquizofrenia da seguinte forma: Estabelecer e

Araújo, 2012).

manter

ISSN: 2182 -0290

a

aliança

terapêutica;

Monitorar

Year III, Vol. IV, n 9-10, 2016, Jan - Jun

e

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acompanhar o paciente, prestando atenção aos

outro fator a interferir nos efeitos dessas

sintomas

intervenções. Atualmente, os défices cognitivos são

prodrómicos

de

recaída;

Promover

educação sobre a esquizofrenia e seu tratamento;

reconhecidos

Determinar a necessidade de medicação e de

resultados. Considerando o fato de que estes

intervenções psicossociais, e elaborar um plano de

programas

tratamento; Reforçar a adesão ao plano de

aprendizagem e de que os défices cognitivos

tratamento;

a

limitam a aquisição de novas informações e

adaptação psicossocial, e buscar uma adaptação

habilidades, pode-se supor que quanto mais graves

social compatível para cada caso; Ajudar a

forem os défices cognitivos, principalmente aqueles

reconhecer precocemente as recaídas, promover as

relacionados à atenção, à memória e às funções

mudanças no tratamento e identificar fatores que

executivas, menor é a probabilidade dos pacientes

precipitam ou perpetuam os surtos; Empregar

com esquizofrenia tirarem beneficio de tais

esforços para aliviar o stress familiar e melhorar o

programas. Além disso, os sintomas negativos estão

funcionamento familiar; Facilitar o acesso do

associados ao menor benefício das intervenções em

paciente aos diversos serviços e coordenar os

reabilitação psiquiátrica (Sharma e Antonova, 2003

recursos destinados à saúde mental (APA, 1997 cit

cit.

in. Shirakawa, 2000). Portanto, além do tratamento

experimentais com ênfase no treino cognitivo

psicofarmacológico, os tratamentos psicossociais

sistemático

são imprescindíveis na abordagem global do

positivos com pacientes esquizofrénicos (Kurtz et

paciente com esquizofrenia. Vários programas têm

al., 2001 cit in. Monteiro & Louzã, 2007).

sido desenvolvidos e avaliados para atenuar os

Resultados em estudos de reabilitação cognitiva

défices

Esses

em três áreas: funções executivas, atenção e

programas empregam métodos variados, como

memória indicaram que os pacientes obtiveram

exercícios práticos, treinamentos realizados em

melhora na execução do teste de classificação de

computador, estratégias pedagógicas, estratégias

cartas (Wisconsin Card Sorting Test), observada por

compensatórias e grupos de discussão (McGurk,

intermédio

Mueser,

perseverativos,

Incentivar

cognitivos

Feldman,

a

da

Wolfe

compreensão

esquizofrenia.

&

Pascaris,

e

2007;

in

como

são

fatores

baseados

Monteiro

têm

das

&

centrais

nos

Louzã,

revelado

categorias

modelos

2007).

alguns

mensurações

desses

de

Estudos

resultados

de

completas

erros e

nível

Dickinson, Tenhula, Morris, Brown, Peer, Spencer,

conceitual de respostas, tendo como base as

et al. 2010).

intervenções

Ao longo de várias décadas, o prejuízo funcional da

ampliadas e reforço das contingências. Melhoria da

esquizofrenia tem sido tratado por intermédio de

habilidade atencional e da memória foi observada

programas de reabilitação psicossociais (Kurtz et al.,

por meio do treino de sustentação da atenção e

2001 cit. in Monteiro & Louzã, 2007), no entanto, os

procedimentos de codificação. Além disso, o treino

resultados nesta área têm sido pouco expressivos,

dessas habilidades levou a uma melhora do

específicas,

como

instruções

apontando para a possível existência de algum

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reconhecimento dos sinais sociais (Monteiro &

Nos programas de reabilitação cognitiva para a

Louzã, 2007).

esquizofrenia,

Estratégias Compensatórias

diferenciação

O modelo compensatório comumente utilizado na

restituição/remediação

reabilitação médica tem sido considerado o mais

compensação (Vieira, 2013).

apropriado para minimizar o impacto dos défices

Nas intervenções de restituição/remediação, os

cognitivos na vida diária (Bellack et al., 1999).

sujeitos aprendem a executar tarefas que já faziam

Embora a restauração da função (ou parte da

antes, de forma semelhante ou não, com o

restauração) seja possível após acometimentos

propósito de otimizar a forma como reproduzem

neurológicos, na maioria dos casos de défices

essas atividades (Abrahamson & Lazaroff, 2007 cit

cognitivos, a reabilitação não alcança essa meta.

in. Vieira, 2013). Aqui inclui-se intervenções como a

Nestes casos, Wilson (2000 cit in. Gindri, 2012)

Terapia

indica que se ensine ao paciente o uso de

Enhancement

estratégias

como

Enhancement Therapy, Treino de Remediação

alternativa para alcançar objetivos, com a finalidade

Cognitiva, Neuropsychological Educational Aproach

de melhorar o desempenho de comportamentos

to Rehabilitation, Attention Process Training,

que estejam dependentes de funções cognitivas

Attention Shaping Procedure e Thinking Skills for

deficitárias. O paciente passa, então, a ser

work program.

beneficiado por recursos externos a sua cognição,

Intervenção de Compensação

que para atuarem recrutam também funções mais

Nas intervenções de compensação, os sujeitos

preservadas do encéfalo lesado. O uso de

aprendem estratégias para poderem realizar

estratégias

técnica

atividades de uma forma alternativa ao habitual,

reabilitação

com a finalidade de produzirem comportamentos

e

técnicas

compensatórias

compensatórias

é

utilizada

na

amplamente neuropsicológica,

entre

Psicossocial

estabelecer

intervenções e

de

intervenções

Integrada,

therapy,

a

de

Cognitive

Neurocognitive

1120

similares aos dos sujeitos saudáveis, de forma

défices mnemónicos, atencionais e executivos.

inconsciente e automática. Estas estratégias não

Inclui a utilização de aparelhos eletrónicos,

têm a finalidade de restaurar um défice cognitivo

agendas,

anotações,

mas sim compensá-lo ou superá-lo, por meio das

calendários, placas de sinalização, entre outros.

competências cognitivas intactas ou suportes

Essa técnica torna possível que pacientes que

ambientas

apresentam défices cognitivos para aprender e

Krabbendam & Aleman, 2003 cit in. Vieira, 2013).

relembrar

Destacam-se

organizar

e

quadros

informações suas

principalmente

fundamental

nos

blocos

atuando

uma

é

de

consigam

atividades

&

Marques-Teixiera,

enquanto

estratégias

2006;

para

a

(Sohlberg;

intervenção em esquizofrenia, o Errorless Learning

McLaughlin; Pavese; Heidrich & Posner, 2000 cit in.

e o Cognitive Adaptation Training (Abrahamson &

Gindri, 2012; Wilson, Emslie, Quirk & Evans, 2001).

Lazaroff, 2007 cit in. Vieira, 2013).

Intervenção de Restituição/Remediação

Treino de habilidades sociais

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diárias

novamente

(Palha

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Para Caballo (2006 cit in. Felipe, 2009) o

competência como ser humano pela capacidade de

comportamento socialmente hábil refere-se a

nos comportarmos de forma adequada em

conteúdos, que são expressões do comportamento,

situações sociais (Lucca, 2004 cit in. Felipe, 2009).

e suas consequências, que são os reforços sociais.

Alguns itens importantes para o treino das

Espera-se que este tipo de comportamento gere

habilidades sociais passam por: iniciar, manter e

mais reforço positivo que castigo. Assim, torna-se

encerrar conversação, fazer pedidos, responder a

importante avaliar o comportamento das pessoas e

pedidos,

as reações que seu o comportamento gera no

comportamento indesejável, responder a críticas e

outro. Sendo assim, o comportamento socialmente

fazer e receber elogios (Caballo, 2003; Falcone,

hábil é um conjunto de comportamentos de um

2002; Del Prette & Del Prette, 2001ª cit in. Felipe,

indivíduo num contexto interpessoal que expressa

2009).

sentimentos, atitudes, desejos, opiniões ou direitos

Bandeira, Machado e Pereira (2002 cit in. Felipe,

desse indivíduo de modo adequado a situação,

2009) clarificam que no processo de reintegração

respeitando esses comportamentos nos demais, e

social

que geralmente resolve os problemas imediatos da

realizados programas de treino em habilidades

situação enquanto minimiza a probabilidade de

sociais, aumenta a autonomia o que contribui para

futuros problemas.

redução da sobrecarga nos familiares cuidadores.

Dentro das intervenções terapêuticas desenvolvidas

De acordo com Tarrier (2005 cit in. Felipe, 2009) há

para facilitar o processo de reinserção social de

evidencias que defendam a eficácia da intervenção

sujeitos esquizofrénicos, destaca-se o treino de

familiar na redução de recaídas na esquizofrenia

habilidades sociais, que tem como objetivo

e aumento de habilidades e motivação para

aumentar a competência social em habilidades

enfrentar

verbais e não-verbais presentes numa interação

verifica-se a importância de uma análise funcional

social (Wallace, Liberman, MacKain, Blackwell &

para uma intervenção se uma vez que, a análise

Eckman, 1992 cit in. Scemes, 2012), partindo do

funcional permite identificar o que mantém o

pressuposto que as habilidades sociais e a

comportamento e assim, alterar as condições que o

competência

influencia (Felipe, 2009).

social

funcionam

como

fatores

pedir

de

a

alguém

pessoas

posteriores

para

mudar

esquizofrénicas,

problemas.

um

quando

Posto

isto,

protetores contra o stress e promovem o aumento

Papel da família/cuidadores

da resiliência, da interação social e da qualidade de

Conhecer os significados atribuídos à esquizofrenia

vida (Kopelowicz; Liberman & Zarate, 2006). Deste

e à atenção pelos cuidadores é fundamental para

modo, as habilidades são a matéria-prima da

que se possam adotar estratégias em saúde que

competência social e abrangem toda a gama de

considerem as singularidades, as biografias e as

performances socias humanas: verbais, não-verbais

raízes culturais destes sujeitos (Almeida, Schall,

e comportamentos paralinguísticos (Kopelowicz,

Martins & Modena, 2010). A esquizofrenia, provoca

Liberman, & Zarate, 2006), que definem a nossa

uma rutura na organização da dinâmica familiar,

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fazendo com que a pessoa enferma e seus

de recaídas; Encorajar o portador a tornar-se

cuidadores repensem suas atividades diárias, papéis

independente, para suprir as necessidades básicas;

e conceitos (Gomes, Mendonça e Pontes, 2002).

Familiares muito exigentes devem ser orientados a

Nesse momento é recorrente que os cuidadores

serem menos exigentes; Familiares ausentes devem

experienciem situações novas, levando a uma

ser orientados para serem mais participantes

reorganização das formas de pensar, sentir e agir. O

(Shirakawa, 2000).

quotidiano do cuidado e a interferência nas

Considerações Finais

atividades e na vida do cuidador trazem uma

Tendo em conta que a esquizofrenia é considerada

sobrecarga que pode assumir diferentes graus de

uma patologia clínica grave, que

acordo com as variáveis envolvidas na relação

sintomas que afetam a vida do sujeito, a

cuidador/paciente

intervenção neuropsicológica passa por ajudar o

(Barroso,

Bandeira

e

Nascimento, 2007; Grandón, Jenaro e Lemos, 2008

paciente

cit in. Almeida, Schall, Martins & Modena, 2010).

intervenções focam-se, além do tratamento

As intervenções definidas como programas de

farmacológico, em programas psicossociais que

tratamento psicopedagógico das famílias têm a

auxiliem o sujeito a melhorar as suas capacidades

finalidade de diminuir as tensões presentes no

nos relacionamentos interpessoais, bem como

ambiente familiar e de melhorar o funcionamento

resolução

social do portador, assim têm os seguintes objetivos

fundamental, o uso de estratégias compensatórias

principais: Reduzir o custo da doença (por exemplo,

que possam permitir ao paciente um quotidiano

uma família bem orientada contribui para reduzir as

mais próximo do normativo possível. O papel dos

possibilidades

de

reinternações);

cuidadores é fundamental neste processo, dado à

Orientar

família

o

incapacidade

a

recaídas

e

sobre

programa

a

tornar-se

de

mais

apresenta

problemas.

de

funcional.

Visa-se,

funcionalidade

de

As

assim,

alguns

medicamentoso e de atividades da vida diária;

pacientes. É de ressaltar que, tendo em conta a

Ajudar o portador a colaborar com o tratamento e a

existência de resultados contraditórios em alguns

assumir responsabilidades, dentro do possível;

estudos presentes na literatura, o processo de

Verificar se está a haver resposta ao tratamento e

reabilitação tem de ter sempre em conta as

comunicar as mudanças que surgirem; Estar

particularidades do sujeito e do seu ambiente.

informado sobre os sinais e os sintomas precoces

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