Editor: Éditos Prometaicos – Portugal
Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN
ISSN: 2182 -0290 Year II, Vol. III, n 7-8, 2015 Jan - Jun
Picture from a local young artist: Samuel Barata, Paúl, Covilhã – Portugal
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Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN Editor-in-Chief Luis Alberto Coelho Rebelo Maia
Associated Editors Ana Amaro – Beira Interior University Clara Margaça - Beira Interior University Daniel Martins – Coimbra University Mónica Sousa – Aveiro University Sofia Silva - Beira Interior University
876
Property Editora Éditos Prometaicos
GNPF
Gabinete de Neuropsicologia, Psicopedagogia e Formação Profissional
INTERNATIONAL ADRESS – Rua Mateus Fernandes, nº 135, 1B, 6200 Covilhã - Portugal Telefones / Fax: (+351) 275 324 495, (+351) 91486 81 82. Email: luismaia.gabinete@gmail.com; Blog: http://gabinetedeneuropsicologialuismaia.blogspot.com/ Journal site: http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscience
Edition Éditos Prometaicos
Legal Registration 989-95463 Portugal
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Scientific Board
- J.E. Pinto-da-Costa, PhD., Forensic Medicine, Full Professor of Neuropsychopathology, Psychofarmacology, Universidade Lusíada, Porto and Judicial Psychology and Forensic Medicine in University Portucalense Infante D. Henrique, Porto – Portugal - Albertino Graça, PhD., Principal of UNI-Mindelo University, Cape Verde Islands - M. Joaquim Loureiro, PhD., Full Professor in Psychology, University of Beira Interior - Portugal - J.L. Sánchez Rodríguez. PhD., Dr. Medicina y Cirugía. University of Salamanca. Profesor de la Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología de las C.C. – España - José Vasconcelos-Raposo, PhD., Full Professor in Psychology, Sports & Health. University UTAD - Vila Real - Portugal - Pedro Guedes de Carvalho, PhD., CIDESD, Beira Interior University - Portugal - Daniel Marinho, PhD., CIDESD, Beira Interior University - Portugal - Luísa Branco, PhD., Professor in Education, Philology & Citizenship Education - Portugal Beira Interior University - Portugal - J. Marques-Teixeira, PhD., Psychiatrist and Psychotherapist, Professor of Neurosciences in University of Porto - Portugal - J.M. Barra da Costa, PhD., Former Inspector Chief of Judicial Police - University Professor and Criminal Profiler - Portugal - Jorge Oliveira, PhD., Professor School of Psychology and Life Sciences – ULHT - Director of Centre for the Study of Cognitive and Learning Psychology (ULHT) – Portugal
877
- Luísa Soares, PhD., University of Madeira, M-iti (Madeira Interactive Technologies Institute) – Portugal - Paula Saraiva Carvalho,PhD., Professor in Psychology, University of Beira Interior - Portugal - Nuno Cravo Barata, PhD., Research Assistant and Professor at Universidade Portucalense¸ Instituto Piaget; Faculdade de Medicina da Universidade do Porto - Portugal - Paulo Lopes, Psychologist, PhD., Neuropsychology Salamanca University, Professor at School of Psychology and Life Sciences and Director of the MSc of Applied Neuropsychology (ULHT); Ares do Pinhal - Addiction Rehabilitation Association – Portugal - Pedro Gamito, PhD., (University of Salford, UK), Title of Aggregate in Rehabilitation (Technical University of Lisbon, Portugal). Full Professor and Head of Computational Psychology Laboratory of Psychology School and Life Sciences and Associate Director of COPELABS – Portugal - Ricardo João Teixeira, PhD., Main Researcher at Aveiro University; Psychologist/Psychotherapist at Clínica Médico-Psiquiátrica da Ordem (Porto); Invited Assistant Lecturer at School of Allied Health Sciences, Polytechnic Institute of Porto; PhD in Psychology by Minho University - Portugal - Graziela Raupp Pereira, PhD., Professor at Santa Catarina State University - Brasil
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Author Guidelines
The
Iberian
Forensic
Papers will be valued by the Editorial Board and referees
Neuroscience publish papers on a broad range of topics
in terms of scientific value, readability, and importance
of
to a wide-ranging circulation.
general
Journal
interest
of
to
Clinical
those
and
working
on
the
neuroscientific field. Papers should be submitted following APA norms (APA The
Journal
of
Clinical
and
Forensic
Publication
Manual published
by
the
American
Neuroscience publishes theory-driven patient studies,
Psychological Association), and preferentially presented
studies about forensic field applied to neuroscience as
in written English language. Abstracts should be
well as basic studies in the large neuroscience area.
available in English, Portuguese and Spanish idiom as well as key words.
The journal publishes group and case studies addressing fundamental issues concerning the brain functional
The Journal operates in a policy of anonymous peer
relations with behavior, epidemiology, basic science, etc.
review.
The journal is dedicated to a fast and proficient turn-
Each submission should follow the procedure of sending
around of papers, targeting to complete reviewing in
by email two documents: a) a Title page with all
under 60 days. Submissions should be made in a word
information about authors’ affiliations and indications of
format document (editable) to
the correspondent author; b) a second document, containing
the
entire
article,
WIHTOUT
ANY
IDENTIFICATION of the authors, to assure the blind luismaia.gabinete@gmail.com (Luis Maia, Editor in Chief), or iberianneuroscience@gmail.com.
review process. After the effective publication of articles, authors assume that the copyright are totally trespassed to Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience editors.
We invite you to discuss, exchange ideas and have free access to the journal also in facebook page https://www.facebook.com/iberianjournalofclinicalandforensicneuroscience?fref=ts
or the official internet page http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscience
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The
Editorial
survey
of
the
magazine's
website
http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscien Strengthening of a new era in Neuroscience in Portugal and Worldwide
ce, allow colleagues understand our lines of editorial guidance. Efforts will be made to reach the
With the launch of this scientific periodic we
maximum possible audience so try that, over time,
intended to be accessible to all readers (scientists or
to develop a culture of publication of articles in
not) and we are aware that the project proposed is
English language, and may opt for a bilingual
of great magnificence.
edition, English - Portuguese, given the versatility
We do it because it is not understandable that in
that online publication allows.
Portugal (in particular) and in Iberian Peninsula, as
Thus, please, invite anyone, even anyone to submit
well as even worldwide, there are many reasons to
their articles for publication in our emails at
refer to the initiatives of the Portuguese level
iberianneuroscience@gmail.com
research projects and subsequent disclosure might
luismaia.gabinete@gmail.com. The only conditions
abound.
we put while we ensure is that only papers with
Much less can it be said when mentioning the
high scientific quality are published - literary, may
private initiative of a group of colleagues in the
come from various quarters and collaborations
public and private sector representation and
(students, home schooled, researchers, teachers,
without support of a public institution (such as a
etc..). One thing we assure you, we are tired of
university, institute or foundation).
"Sacred Cows", and at this stage, as Chaplin
With this number of the Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience we intend to strenght a new cycle.
or
referred, everyone must submit their tune as soon as possible before, when they realize, the curtains have been closed but the audience already has abandoned the auditorium and the "Holders of
We are a humble group, supported by a more
Knowledge" be afraid of the darkness of his own
humble editor (Edicts Prometáicos), however we
loneliness!
realize our value. What we want to assign to us, and at the same time, how much we can work with and for you, demonstrate captivating our colleagues and friends ... even more.... We are so humble and small, but at the same time as small as what our eyes can reach: the infinity!
We end with the allusion to one of the most known neuropsychologists of the World, for many, the true Father of Neuropsychology: Alexander Romanovich Luria – “A neuropsychologist should be able to evaluate a patient with what can only press the gown itself!” So, again we let a challenge, a neuroscientist should be able to present only what
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neuroscience has more valuable, the mind, and therefore your CNS, your brain, or, if you will, in ordinary language, only need your head!
A kiss and a hug to all neuroscientific colleagues.
Luis Maia, PhD, Editor-in-Chief, Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience. Covilhã, Portugal, June, 28th, 2015.
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Contents
Editorial Luis Maia ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 881
He looks now “bigger” than before: regulating emotions – emotion-focused cognitive-behavioral approach. Filipa Oliveira & Luísa Soares -------------------------------------------------------------------------------- 882
A (Neuro) Psychological Integrative Approach of Emotion Recognition Deficits in Depression. Hélio Clemente José Cuve & Luis Maia ----------------------------------------------------------------------------------------- 906
Doença de Parkinson e Avaliação Neuropsicológica. Dinis Guarda dos Santos & Luis Maia – 941
Personalidade Psicopática. Paula Teixeira & Luis Maia ------------------------------------------------------ 968 881
Avalilação Neuropsicológica e Perturbação de Autismo. Andreia Pereira & Luis Maia --------- 983
Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção: como avaliar à luz da Neuropsicologia? Sara Isabel Nunes Moreira & Luis Maia ---------------------------------------------------------------------------1000
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Special Invited Article
He looks now “bigger” than before: regulating emotions - emotion-focused cognitive-behavioral approach. Filipa Oliveira1 & Luísa Soares2, 1 Psychological Counselling Service, University of Madeira, Portugal 2 University of Madeira, Madeira Interactive Technologies Institute, Portugal Correspondence concerning this article should be addressed to Luísa Soares, University of Madeira, Madeira Interactive Technologies Institute, Caminho da Penteada 9020-105 Funchal, Portugal, Email: lsoares@uma.pt
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Abstract Emotion regulation is essential for children’s psychological adjustment. In this paper, we present a clinical case of a child who has difficulties managing and regulating his emotions in several situations. Such difficulty interferes with his normal functioning and affects his social integration. The therapeutic intervention, which is still ongoing, focuses mainly on learning how to regulate emotions. It follows the principles of emotionfocused cognitive-behavioral therapy, which has been proven to be effective among children with anxiety disorders or emotional-related difficulties. We have combined emotion regulation strategies (e.g., psychoeducation of emotions, reframing emotional experiences) with cognitive and behavioral strategies. Finally, we reflect on the importance of developing emotion regulation skills in children, early on. Keywords: clinical case, child, emotion regulation, emotion-focused cognitive-behavioral therapy
Resumo A regulação das emoções é essencial para o ajustamento psicológico das crianças. Neste artigo, apresentamos um caso clínico de uma criança que tem dificuldades em gerir e regulamentar suas emoções em diversas situações. Essa dificuldade interfere com o seu funcionamento normal e afecta a sua integração social. A intervenção terapêutica, que ainda está em curso, incide principalmente sobre aprender a regular as
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emoções. Ela segue os princípios da terapia cognitivo-comportamental focada na emoção, que tem sido provado ser eficaz em crianças com transtornos de ansiedade ou dificuldades relacionadas com as emoções. Foram combinadas estratégias de regulação da emoção (por exemplo, a psicoeducação de emoções, resignificação de experiências emocionais) com estratégias cognitivas e comportamentais. Finalmente, refletimos sobre a importância do desenvolvimento de competências de regulação emocional em crianças, desde o início da sua vida. Palavras-chave: caso clínico, criança, regulação emocional, terapia cognitivo-comportamental focada na emoção
Resumen La regulación emocional es esencial para el ajuste psicológico de los niños. En este trabajo, presentamos un caso clínico de un niño que tiene dificultades para gestionar y regular sus emociones en varias situaciones. Tal dificultad interfiere con su funcionamiento normal y afecta a su integración social. La intervención terapéutica, que todavía está en curso, se centra principalmente en el aprendizaje de cómo regular las emociones. Sigue los principios de la terapia cognitivo-conductual centrada en la emoción, que ha demostrado su eficacia en los niños con trastornos de ansiedad o dificultades relacionadas com aspectos emocionales. Hemos combinado las estrategias de regulación emocional (por ejemplo, la psicoeducación de emociones, replanteo de experiencias emocionales) con estrategias cognitivas y conductuales. Por último, se reflexiona sobre la importancia de desarrollar habilidades de regulación emocional en los niños, desde el princípio de sú vida. Palabras clave: caso clínico, niño, regulación emocional, la terapia cognitivo-conductual centrada en la emoción
883
_________________________________________________________________________
Emotion regulation process interferes with the
Introduction “Emotions
organize
much
of
a
child’s
quality, intensity, duration and dynamics of
experience and behavior and are central to
forthcoming
most relationships.” (Langois, 2004, p. 315).
Ollendick, 2007). Thus, the ability to regulate
They vary in nature, intensity and duration.
one’s emotions is considered such a crucial
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emotions
(Hannesdottir,
&
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achievement to be reached during childhood,
This is a clinical case of a 10 years old boy who
with many implications for child’s development,
shows difficulty in regulating and moderating
in particular, psychological adjustment and
his own emotions to adapt to social demands,
socioemotional competence (Baldon, Calkins,
which
Keane, & O’Brien, 2008; Southam-Gerow, &
Thoroughgoing this paper, we will also, describe
Kendall, 2002). Emotion regulation comprises a
the assessment, case formulation, as well as,
set of behaviors, skills and strategies, whether
the therapeutic intervention approach and the
intrinsic or extrinsic, that allow regulating,
therapeutic tools and strategies used.
is
now
affecting
his
well-being.
inhibiting and enhancing emotional experience and expressions to meet social and overall adaptation demands and achieve personal goals (Baldon et al., 2008; Gross, & Thompson, 2007). Thus, emotional regulation patterns became dysfunctional when they are linked to cognitive strategies that avoid the eliciting of certain
Henry’s History Henry is a 10-year-old boy, who appears to be an older child of 12 years old, since he is very tall for his age and have a rich and elaborate social speech. He is the only child and lives with 884 his parents.
emotions or/and inhibits the expression and modulation of emotions (Cicchetti, Ackerman, & Izard, 1995). Deficits in emotional regulation are often linked to child psychopathology and mental health problems (Southam-Gerow, & Kendall, 2002).
His parents brought him to therapy because they were concerned about Henry’s difficulties in
controlling
emotions
across
diverse
situations, dealing with frustration, and to relate with his peers. In the session, his mother stated “he behaves by now better for his age”.
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described
sensitive,
of physical education discipline. He enjoys
dependent (mainly on her) and, sometimes,
learning and shows a great curiosity about the
stubborn child.
world and things. He plays clarinet and loves
She
also
Henry
as
In terms of developmental milestones, it stands out difficulties in walking and significant delay
airplanes. He said that, in the future, he wants to be an aeronautic engineer.
in acquisition of language. Because of these difficulties, he attended a child development center
where
he
had
speech
Psychological Assessment
therapy,
occupational therapy and was accompanied by psychologist. Around age 4, he ceased the need for such support, since his initial difficulties
Prior to embark on the course of the therapeutic intervention, we conducted a comprehensive psychological evaluation of Henry’s
disappeared.
functioning,
in
order
to
better
understand the behaviors described by his Regarding
Henry’s
education
background,
during his first years of primary school he had to change school, due to integration problems in the class, partly caused by his difficulty in
parents. The assessment process included semistructured interviews with the child and his parents, clinical observations, behavior scales and formal psychological tests.
defending himself from aggressive classmates, according to his mother. Now, he is finishing the fourth year of primary school. Over the years, he has had very good grades except in the area
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In relation to behavioral domain, we accent the presence of substantial social problems, based on high scores of social scale obtained on the
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child behavior checklist for ages 4-18 (CBCL 4-
his parents). He prefers to be older, though, he
18; Achenbach, 1991).
told that he prefers not having to assume as
In terms of cognition functioning, results on Coloured Progressive Raven Matrices test (CPM;
much responsibilities as his parents do, which seems to show an ambivalent pattern of grow.
Raven, Court, & Raven, 1995), a measure test of
The results from Roberts Apperception Test for
general intelligence and abstract reasoning,
Children (Roberts-2; Roberts, & Gruder, 2005), a
shows that Henry has an intellectual capacity
tool used to asses child’s social understanding
very superior than average, compared with
by using a narrative storytelling format,
children of his age.
corroborate the presence of an available
In socioemotional domain, and based on the analysis of Family Test, a test that asses children’s perception of family relationships (Corman, 1985), Henry seems to perceive his family in a positive manner as being supportive and warm. Nonetheless, he describes his father as being too strict in terms of rules and establishment of limits at home. Besides this, he projects himself as an older child. Our hypothesis is that, this might be related to the expectations that others have of him (especially
support system for the child and suggests that limits are perceived by the child as being excessive or inadequate, based on the high scores obtained on support-other and limit setting scales. Additionally, from the analysis of 886 Roberts-2 data, we concluded that Henry has good
cognitive
skills
and
a
satisfactory
repertoire of internal resources. The narratives elaborated by Henry reveal imagination, variety of contend and coherent organization. Besides this, he obtained high scores in problem identification scale and, normative scores in
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resolution scales. These results are also
which involve him and his family, as well, as an
congruent with CPM’s outcomes. Nevertheless,
anxiety towards the future.
high values in reliance on others scale, points
Case formulation and Hypotheses of diagnostic
out that he may ask for help and/or depend on others to solve problems. This finding seems to be convergent with his mother perspective. For instance, his mother usually refers that in school when he gets into conflicts with his peers he stays in silence and does not defend himself, asking for adult intervention, as well as, at
The assessment data suggests the existence of some disharmony between different areas of Henry’s development. Thus physical, cognitive and socioemotional areas differ significantly among themselves, which poses substantial challenges to Henry.
home when he has a nightmare or when he
In terms of physical development, Henry has a
cannot fall asleep, during the night, he calls his
very superior stature compared to children of
parents. Besides this, she describes that Henry
his age. In turn, this contributes to Henry feeling
is “always clinging” to her.
different from his peers and, consequently, may
Moreover, results from Roberts-2 suggest that Henry may have difficulties in regulating emotions, based on high scores on anxiety, depression
and
rejection
scales,
beyond
normative range. The themes of his narratives are related to school, peer acceptance, fears
inhibit a positive integration in the peer group. He considers that this physical feature attracts unwanted attention from his peers. Sometimes, they make fun of him because of this characteristic. Despite this fact, he told that sometimes he likes to be taller than his peers,
and concerns about diseases and accidents,
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because it can help him enforce respect from
expectations on literature plays an important
his colleagues.
role in children’s success at school and are
Concerning cognitive domain, Henry shows good reasoning skills, ability to identify problem situations and imaginative capacity. Also, exhibit good verbal skills. More precisely, his speech reminds of an older child because he frequently uses a rich vocabulary and likes talking about “adult issues”, for example, money
management,
home
management,
linked to student’s motivation, high scores on tests and attending college (Davis-Kean, 2005; Vartanian, Karen, Buck, & Cadge, 2007; Yamamoto, & Hollloway, 2010). School, top grades, attending college and choosing a status quo profession are strongly valued by Henry’s parents. It is important to mention that Henry’s parents have higher academic qualifications.
social questions and career choice. All these
Yet, in socioemotional domain, Henry presents
abilities combined suggests that Henry has a
difficulty in regulating emotions, especially
good intellectual potential, as also confirmed by
negative ones, such as anxiety and rejection,
data from formal testing. This reflects on
and to adapt and interact in social contexts, 888
Henry’s ability to be well succeeded in school
based
and manage effectively most of the academic
behavioral observation and interviews. Henry
challenges. Additionally, Henry enjoys learning
might be at risk of developing an emotional
and is always looking to have the best scores on
disorder. According to Thompson and Calkins
tests. His parent’s educational expectations may
[14] children at risk for, or diagnosed with a
have influenced positively Henry’s attitude
psychological disturbance usually exhibited
towards
inhibition of emotion expression and poor
school.
Parental
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educational
on
data
from
Roberts-2,
clinical
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control over them. In particular, anxious
figures) or has negative and unhelpful thoughts
children tend to experienced emotions in a
about something bad might happen to him or
more intense way than those non-anxious
parents, like accidents, disease, and losing a
children (Suveg, & Zeman, 2004), even though
loved one. He usually tends to avoid those
they may have good comprehension of
situations or/and talking about unpleasant
emotions, because they frequently adopt
emotional experiences and thoughts. Intrusive
maladaptive strategies such as distraction and
and catastrophic thoughts/worries, avoidance
avoidance (Vasey, & MacLeod, 2001). Besides
behavior and physiological responses shown by
this, these children are often characterized by
Henry are considered common symptoms of
their mothers as being more inflexible, labile
anxiety (Hannesdottir, & Ollendick, 2007).
and emotionally negative (Suveg, & Zeman,
Furthermore,
2004). This is in line with the description given
common during the childhood (Ollendick, &
by Henry’s mother in regard to her son
King, 1998).
behaviors. More concretely, she told that Henry gets frustrated easily and is a bit stubborn.
anxiety
disorders
are
very
Taking this into account, we first ponder that 889 Henry’s behaviors could be better explained by
In addition to this, Henry presents distress and
the presence of a separation anxiety disorder
high
physical
(SAD). Henry presented some common feature
symptoms, such as tremors and muscle tension,
of SAD as frequent worry about losing parental
when he faces certain situations (e.g. peer
figures or about possible harm happens
conflict; not be succeeded in something, being
them, such as accidents, injury and death, as
alone, anticipating separation of parental
well as intense anxiety and fear of or reluctance
anxiety,
accompanied
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by
to
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about being alone at home or without major
do not meet yet the criteria of time duration (at
attachment figures, according to Diagnostic and
least six months) neither severity, proposed by
Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-
DSM-IV-R.
R
(i.e.,
DSM-IV-TR;
Association,
American
2001).
Psychiatric
However,
this
symptomatology does not seem to severely disturb Henry’s functioning in daily life or causes him excessively distress that extending for long periods of time. Henry feels confortable at
school
and
attending
extra-curricular
activities, without his parent’s presence.
Therefore,
we
borderline
zone,
fears
and
Psychiatric Association, 2001).
Despite he
frequently expresses concerns and worries about diverse themes, such as losing a parent,
normal
and
are
part
of
normal
development of child (Albano, Causey, Carter, 2001), in this case, it seems that Henry is experiencing more intensely, as well as,
appropriately.
assumed as core feature of GAD (American
between
worries
considered that some behaviors presented by
anxiety disorder (GAD). Uncontrollable worry is
Henry’s
pathological anxiety. Although some anxiety,
showing
worry could be associated to generalized
that
symptomatology and behaviors may be in
Excluding the hypothesis of SAD, we also
Henry such as irrational and uncontrollable
argued
difficulty
managing
them
Henry’s tendency to worrying too much may be linked to his capacity to reasoning, abstracting and establishing deductive associations. As stated by Vasey, Crnic and Carter (1994) to be concerned and worried, a child must be able to anticipate and predict future events. Worry and more complex worry are a characteristic of
diseases, accidents, and injury and future, they
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older children up to 8, given their cognitive level
understanding their own emotions and others
of development achieved (Muris, Merckelbach,
and also modify their emotional responses to
Meesters, & Van Den Brand, 2002).
the demands of the specific social context.
Yet, Henry difficulties in regulating emotions may be, at some extent, influenced by how his parents
address
emotions.
According
to
Gottman, Katz and Hooven (1997) parents who encourage the expression of emotion and coach their children regarding their emotions have children more capable of regulating them. Henry’s parents seem not to encourage freely expression and discussion of negative emotions (such as sadness and anger) with the child. This might inhibit Henry ability to identify, express
Thus, requires that children have a good repertoire of strategies to manage their emotional experience (Suveg, Kendall, Comer, & Robin, 2006). It is important to note that Henry does not like to play sports, which is not a plus point to favor his integration with peers during the breaks at school. Also, he likes to talk about specific interests and issues (“adult issues”), which are not usually considered interestingly for other children of the same age, creating a barrier between him and others. 891
and cope with negative emotional states. Regarding social problems expressed by Henry (e.g. peer integration and withdraw) these may be correlated with his difficulty in managing emotions. Successful social interaction implies that children must be capable of identifying and
We consider that Henry might be at risk of developing an emotional disorder, since he already shows some anxiety symptomatology. Thus,
the
therapeutic
could
address this symptomology, preventing these to become more intense, severe and crystalized over the time.
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intervention
Hence, anxiety disorders in
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childhood tend to persist during the adulthood
social adaptation and emotional adjustment [6,
(Ollendick, & King, 1998).
25]. In addition to this, empirical work suggests that
therapy
must
address
not
only
dysfunctional cognitions and behaviors, but also Therapeutic Intervention
problems
The intervention grounded mostly in the
related
to
emotion
regulation
(Hannesdottir, & Ollendick, 2007). Therefore,
cognitive-
therapeutic intervention should focused on
behavioral therapy focused (ECBT) and its
building a repertoire of emotional skills, beyond
components (e.g., emotion psychoeducation,
anxiety management. Research shows that 1/3
reframing emotions, cognitive restructuring,
of anxious children after intervention still show
relaxation
Henry’s
considerable levels of anxiety [23]. Integration
The cognitive
of emotional component in therapy may
behavioral therapy (CBT) focuses on how
enhance the results of cognitive behavioral
individuals mediate the information processing.
therapy protocols. Therefore, children, who
Children’s
his/her
have received an ECBT approach, show
experiences shape his emotional experiences
improvement in their ability to identify
(Kendall, 2006).
emotions, discuss emotional experiences and
principles
of
emotion-focused
exposure)
to
address
emotional-related difficulties.
interpretations
about
understand emotion regulation strategies [23]. The emotional component was our main focus, Also, this therapeutic approach seemed to be since Henry shows significant difficulty in compatible with some of Henry unique personal regulating his emotions. Emotional competent characteristics, such as abstract and reasoning is assumed to play an important role in children
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ability and excellent verbal regulation skills, as well as, his stage of development.
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Course of the Therapeutic Intervention In this part, we present the therapeutic work that we have been conducting with Henry in the first six therapy sessions, organized according to
Setting therapeutic goals
the goals set for therapy, and the guidelines for The therapeutic goals were formulated, based
next sessions.
on Henry’s problems and key competencies to be promoted throughout therapy, in order to reassure
his
well-being
and
healthy
Establish
a
therapeutic
alliance
and
development. The therapeutic aims were: a)
involvement in therapy. As stated by Kendall
establish a therapeutic alliance and involvement
(2006) efforts to create a pleasant therapeutic
in therapy; b) promote the identification,
atmosphere and motivation for therapy are
recognition and understating of his own
crucial for children to be able to enjoy being at
emotional experience and learn to recognize
therapy and for their further participation in the
the emotions expressed by others; c) develop a
process. Unlike what happen with most cases
repertoire of strategies for self-regulating
with adults, children usually not seek for help,
emotions; d) promote more adaptive ways of
but are their parents or others authority figures
reframing cognitive and emotional experiences;
that sent them to therapy.
e) promote the development of social skills and cognitive problem solving and f) promote autonomy.
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Thus, in order to foster Henry’s engagement in the sessions, we worked on increasing his understanding about his problem and the
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reasons that led his parents to bring him to
performed different ludic activities with Henry,
therapy. We also defined the goals for therapy.
in the sessions, such as the clock of emotions,
Henry asked for help in being more social (“I
the
want to become a little less anti-social, because
identification of emotions in the body.
my dad says, sometimes, I am like an anti-social kid”).
dictionary
of
emotions
and
the
The clock of emotions has been used at the beginning of each session. We had chosen this
In addition to this, at the end of each session,
activity to help Henry name and express more
we always performed a ludic activity, chosen by
easily his emotions at the moment, by adjusting
Henry. These moments in therapy were
the pointers of clock. In this clock the place for
important, which allowed strengthening the
the
therapeutic alliance with the child and explore
emotions/feelings, such as pride, guilt, sadness,
his inner feelings, which he tends to hide or
happy, nervous, calm, angry, ashamed, sadness,
avoid talking about it in therapy. According to
among others. We also used this activity to
Porter,
explain the nature of emotions and its variation
Hernandez-Reif
and
Jesse
(2009)
hours
are
replaced
by
different
894 through ludic play children can more easily
over the time by moving the pointers in the
express their emotions.
clock. Yet, the construction of a dictionary of
Promote the identification, recognition and understanding
of
his
owns
and
others
emotional experience. For these purpose, we
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emotions in therapy, involved writing a list of emotions and feelings by the child. Firstly, he wrote the emotions/feelings he already knew as
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angry, sadness, happiness, fear, and guilt and
knowledge about emotions, yet they have
then he added others, with our help.
difficulty
This
selecting
adaptive
strategies
to
activity allowed Henry to gain more vocabulary
manage them (Vasey, & MacLeod, 2001). In
related to emotions/feelings, which can assist
addition to this, Henry has also identified
him to better respond in social interactions.
emotions in the head of human drawing, saying,
Through the activity “emotions in the body” we addressed, mainly, how emotions could be expressed in the human body. For that, we asked Henry to identify in which parts of the human
drawing
figure
manifests
certain
emotions like angry, fear, happiness, sadness and guilt. Naming emotions in the body helps children to develop some sense of control over emotions and the possibility to change them (Hannesdottir, & Ollendick, 2007).
In this
activity, Henry was able to identify some of physical reactions linked to emotions (e.g., butterflies in stomach signal of anxiety), revealing that he have some knowledge about the way emotions make us feel. As literature mentioned,
anxious
children
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may
have
“Emotions are in the mind”. Given that, we used his expression to explore and explain the link between emotions and thoughts. According to Hannestoir and Ollendick (2007) it is important
that
children
understand
that
negative thinking patterns may elicits negative emotions, for example sadness, anger, shame, guilt, fear, anxiety and avoidance. Moreover, in this activity, we asked the child to think about situations where he had experienced the emotions identified in human body. This is a significant aspect, because if children learn to be aware of what emotions they can feel in certain situations, they can prepare themselves to cope with those emotions (Hannesdottir, & Ollendick, 2007).
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Develop a repertoire of strategies for self-
in it self, was very therapeutic because through
regulating emotions. For this end, we used a
this game, we could identify and work on some
board game, called “Gostarzinho” (translating
resistances exhibited by Henry in addressing
into English means approximately “Liking”), that
emotional issues.
addresses specifically the area of affectivity. In this game, the child has to perform various tasks, for instance solve problem-situations presented, role-plays, identify and represent emotions through mimic, among others. This activity provides a good therapeutic pathway for working on adaptive emotional coping strategies in a more appealing way. According to Bratton, Ray, Rhine and Jones (2005) play allows mental space for introspection, learning, problem solving, coping and mastery. We also chose this activity since Henry likes to play board games. At the beginning of the game, Henry showed a great enthusiasm, but as the time passed, he started to get bored and turn off the task. He commented that he felt a little annoyed when doing some of those tasks. This,
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We also resorted to books, as therapeutic tools, to work on the development of emotional repertoire skills. Bibliotherapy is more than reading books, involves reflection about what we are reading. Through bibliotherapy, children can improve their assertiveness, empathy toward others, self-confidence, as well as, their ability to reflect and solve problems (Lucas & Soares, 2013). In therapy we used, for example O grande livro das emoções (Pujol, & Bisquerra, 896 2011; in english, “The greatest book of emotions”). This book comprises twenty stories and some of them address specific emotions and feelings such as fear, anger, sadness, guilt, among others. Through some of these stories, we reflected with Henry, about the emotions expressed by characters of the story, why they
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felt in that way in certain situations, and what
to his parents, getting dark, boating, diseases
are the strategies they have used to cope with
and death. From this activity, we constructed a
their emotions. As a supplement we asked
hierarchy of fears and develop a supervised
Henry to write about other possible strategies
exposure plan for subsequent sessions.
that those characters could have used to manage
effectively
their
emotions
and
problems.
Furthermore, we trained, in session, some relaxation techniques, such as progressive muscle relaxation and diaphragmatic breathing,
Building specific strategies to cope with
as proposed by CBT approach (Hannesdottir, &
emotion of fear. During the sessions, it was
Ollendick, 2007). Relaxation training helps
given a special emphasis to the emotion of fear
children to be more aware and control over
and we invested on developing specific
their
strategies to assist Henry´s dealing with fear.
(Hannesdottir, & Ollendick, 2007). We also set
We started by psycho educating him about the
these as homework tasks and recommend that
nature of fear and anxiety and their role in our
Henry use them when he felt anxious or tense.
physical
responses
to
anxiety
897 daily life. Then, we tried to understand which situations trigger anxiety or fear on Henry. For this purpose we did an activity, which consisted in identifying the most and less fear situations, among different situations presented. He identified the
following as most
fearful
Guidelines for future next sessions. Although, throughout the therapeutic process, Henry had shown a greater ease in identifying emotions in himself and in others, through verbal responses and non verbal responses; less inhibition in talking about emotions (e.g., takes the initiative
situations: being alone, something bad happen
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to share some of his emotional experiences,
because by changing the thought patterns,
without having to be his mother telling him to
emotions
do so) and has shown a decreased in anxiety
Ollendick, 2007). Combined with this strategy,
when addressing unpleasant experiences (e.g.,
empowering Henry to reframe emotionally
reducing
cognitive
stressful experiences in a more adaptive and
avoidance), it is still important to consolidate
positive way are crucial, as anxious children
and enlarge these changes in further sessions.
tend to interpret negative or neutral events as
Additionally, we need to continue assisting him
stressful (Hannesdottir, & Ollendick, 2007). In
in building a good repertoire of strategies for
addition to this, we intended to teach Henry to
self-regulation of emotions, in order to be more
refocus his attention from negative and
autonomous in managing his own emotions
stressful situations to positive or neutral
and, consequently, adapting to situations. To
emotions stimuli. This strategy seems to be
this end, it may be useful to resort strategies as
helpful for anxious children when they are
cognitive restructuring, reframing emotional
attempting to regulate negative emotional
experiences, refocusing attention and problem
states (Hannesdottir, & Ollendick, 2007).
tremors,
distraction,
solving, among others, as suggested by Hannesdottir and Ollendick (2007).
altered
too
(Hannesdottir,
&
Moreover, problem-solving training in future sessions constitute a valuable complement to
Through cognitive restructuring, it is possible to
the therapeutic process, as it allows the child to
rework the negative thinking patterns of the
identify emotional challenging situations and
child, interchanging those by other more
find solutions to them (Hannesdottir, &
adaptive patterns of thought. This is important
Ollendick, 2007).
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Additionally we aim to focus on developing
life contexts by setting homework tasks and
social skills, including empathy, assertiveness,
behavioral tryouts in the therapeutic setting.
conflict
resolution,
responses,
initiating
adjusting
non-verbal
conversation,
among
others. We began to foster emotion regulation skills first, since this competence is crucial to allow
interpersonal
relatedness,
personal
assertiveness, and sympathy towards others and prosocial initiative (Thompson, 1994). Enhancing
Henry’s
social
competence
Finally, we also intend to involve parents more in the intervention process. It is vital that parents support and motivate their son to perform the tasks proposed in therapy. We will also work with parents to reinforce the gains made by Henry across therapeutic process. Besides this, we aimed to encourage parents to
is
cultivate an openly discussion about emotions
fundamental, since children must be able to
and feelings in family context, guiding also the
handle a range of challenging social situations in
child in identifying strategies to manage
everyday life (Spence, 2003). This will be
challenging
promoted mainly through role-plays, social
socioemotional competence, we will also foster
situations.
By
developing
899 problem solving, feedback, modeling and self-
Henry´s autonomy.
talk, as suggest by Spence (2003). Furthermore, we will work with Henry in
Conclusion
implementing these strategies, as well as, competences learned, in sessions, in the real
Through this paper, we presented a clinical case of a boy, who is experiencing difficulties in managing and modulating his emotions, aimed
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at reflecting on therapeutic approach and its
recognizing, understating his/her emotions on
tools and strategies that may be useful for
her and on others, as well as to regulate and
addressing this issues in therapy context. We
moderate his/her emotional states (Southam-
followed
cognitive
Gerow, & Kendall, 2002). Thus, how can we
behaviour approach, integrating the emotional
educate children for emotions? Adults play a
component in the therapy work. An emotional
critical role in coaching children through
component can be beneficial and a complement
affective and emotions path (Hannesdottir, &
to cognitive strategies and solving problems
Ollendick,
skills in the therapy sessions, as referred by
educators, such as parents and teachers, should
Southam-Gerow and Kendall (2002). In fact,
encourage children to freely express and share
many problems experienced by youth are due
their emotions, both positive and negative
to their unregulated emotions, such as intense
ones, to discuss emotions openly, and to
anxiety, powerful anger and deep sadness, and
analyze healthy ways to manage emotions
not only caused by their disruptive thoughts or
without suppressing, avoid or deny their
challenging situations . Therefore, therapeutic
existence (Southam-Gerow, & Kendall, 2002;
intervention should not only emphasis the
Safran, & Greenberg, 1989).
modification of the maladaptive thinking
adults should share their emotions; theirs
patterns and/or behaviors to external events,
struggles in regulating emotions and provide
but also includes the regulations of emotions
examples of strategies they have used to cope
(Southam-Gerow, & Kendall, 2002).
with challenging emotions. In addition to this, it
an
emotion-focused
Thus, it is very important to assist child in
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2007).
Therapists
and
other
Additionally,
is vital to support children reframing their
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emotional experiences into a more adaptive
children
and positive manner (Hannesdottir, & Ollendick,
experiences and its meanings. Emotions are
2007). Thus, helps children to cope with
organizers of inner experiences (Cole, Martin &
unpleasant experiences.
Dennis, 2004), a part of their experience, as well
To open doors for the expression of emotions, among children and adults, it is imperative to provide a positive, supportive and warmth atmosphere, where the children can feel comfortable to share their inner feelings and emotions and be themselves, without being afraid to be judged or rejected. In therapy, in particular, the use of various strategies and
at
integrating
their
emotional
as, influence the child psychological adjustment. Emotional
competence
boosts
key
competencies, as self-control, assertiveness, solving problem, relatedness in relationship, empathy towards others (Thompson, 1994), which are essential to raise healthy children and, consequently, in the future, adults more capable to adapt and fit in demanding world.
dynamic and creative tools (e.g. games, books,
Finally, in this particular case, through the
among others activities), aiming to educate
development of socioemotional competence, 901
about emotions and work on development of
Henry is progressively discovering himself in a
emotion regulation skills, helps to have access
new perspective; learn to feel and to relate
to children’s inner world and, lower their
differently with his self and others, with his
personal barriers.
emotions and with the world. His inner world,
Besides this, validate and normalize children’s emotions are fundamental aspects that assist
unknown and disorganized earlier, begin to gain a direction, an order and organization.
As
Henry develops news skills for managing his
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emotions, he gets a greater sense of control
than before, neither in height nor in cognitive
over challenging emotions, contributing to feel
domain, but in his capacity to manage and
more confident to face social challenges and
regulate his emotions.
daily demands. Indeed, he looks now “bigger”
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A (Neuro) Psychological Integrative Approach of Emotion Recognition Deficits in Depression Hélio Clemente José Cuve, 1-2 Luis Maia, 3 1. Masters Student in Clinical and Health Psychology, University of Beira Interior, Portugal 2. Center for Studies and Psychological Support, University of Eduardo Mondlane, Mozambique helio.cuve@ubi.pt 3. Beira Interior University, Portugal, PhD, Neuropsychology Professor, lmaia@ubi.pt -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Abstract The aim of this paper was to review the current neuropsychological studies of emotion recognition deficits in Depression. We provide a background of the neuropsychological perspective and it contributions for the understanding of human normal and abnormal emotional processing. We summarize the main results of current studies in emotion recognition in MDD also considering it neuropsychological correlates and provide an overview of frequently used measures in the studies of emotion recognition with MDD patients. We support an integrative neuropsychological approach of emotion and cognition, to understand the emotion recognition deficits in depression and further discuss its implication for clinical practice and research. Keywords: emotion; recognition; facial expressions; depression, neuropsychology; integrative.
Resumo O objetivo deste artigo prende-se com o avaliar os atuais estudos neuropsicológicos de falta de reconhecimento de emoção em depressão. Nós fornecemos um fundo da perspectiva de TI e contribuições neuropsicológicas para a compreensão do processamento emocional humano normal e anormal. Resumimos os principais resultados dos estudos atuais no reconhecimento de emoções em MDD também considerando correlatos neuropsicológicos e fornecer uma panorâmica
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das medidas usadas com freqüência nos estudos de reconhecimento de emoções com pacientes com transtorno depressivo maior. Apoiamos uma abordagem neuropsicológica integradora da emoção e da cognição, para entender os déficits no reconhecimento de emoções em depressão e discutir suas implicações para a prática clínica e na dimensão de pesquisa aplicada. Palavras-chave: emoção; reconhecimento; expressões faciais; depressão, neuropsicologia; integrativa.
Resumen El objetivo de este trabajo fue revisar los estudios neuropsicológicos actuales de déficit de reconocimiento de la emoción en la depresión. Proporcionamos un fondo de la perspectiva de TI y contribuciones neuropsicológicas para la comprensión del procesamiento emocional humano normal y anormal. Resumimos los principales resultados de los estudios actuales en el reconocimiento de emociones en el TDM teniendo también en cuenta los correlatos neuropsicológicos y proporcionar una visión general de las medidas utilizadas con frecuencia en los estudios de reconocimiento de emociones con los pacientes con TDM. Apoyamos un enfoque neuropsicológico integradora de la emoción y la cognición, para entender los déficits de reconocimiento de la emoción en la depresión y discutir más a fondo sus implicaciones para la práctica clínica y la investigación aplicada. Palabras clave: emoción; reconocimiento; expresiones faciales; depresión, neuropsicología; integradora. ____________________________________________________________________________
(Bachorowski & Owren, 2008), and touch
Introduction Emotion recognition is an important skill for social functioning. It allows us to provide a feedback
accordingly
to
what
others
transmit to us in interactions, using facial expressions (Matsumoto, Keltner, Shiota, O’sullivan
&
Frank,
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2008),
(Bolognini, Rossetti, Convento & Vallar, 2013). Facial expression are reported to be universal. Across cultures, subjects can identify at least six basic emotions: anger, sadness, happiness, disgust, surprise and
voice
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contempt, using the same notation (Ekman,
results of current studies in emotion
1980, 1999a).
recognition in MDD also considering it
In some psychiatric disorders such as Schizophrenia
and
Major
Depression
Disorder, the ability to accurately decode facial expressions is impaired. This has important implications for clinical practice, considering that the deficits in this basic skill
may
contribute
to
poor
social
adjustment and further persistence of symptoms and recurrent relapse (Phillips,
neuropsychological correlates and provide an overview of measures used in studies of emotion recognition with MDD patients. We
support
an
integrative
neuropsychological approach of emotion and cognition, to understand the emotion recognition deficits in depression and further discuss its implications for clinical practice and research.
Drevets, Rauch, Lane, 2003b; Stuhrmann,
The methodology adopted for this review
Suslow & Dannlowski, 2011).
consisted on a web search for articles and
The aim of this paper was to review the main neuropsychological studies of emotion recognition
(recognition
expressions
of
of
emotion)
facial
deficits
in
Depression and to highlight methodological issues related to it measurement. We start providing
a
background
of
the
neuropsychological perspective on emotion
studies in online research databases: EBSCO, Science Direct, Psychology Annual Review and Springer. We also considered important bibliographical sources, such as books series devoted specifically to the subject
of
emotion
recognition
and
neuropsychology.
the
The space of emotions in Neuropsychology (ou Neuropsychology and Emotions)
understanding the normal and abnormal
Neuropsychology is one of the fastest
structural
emotions
growing scientific bodies devoted to the
processing. We then summarize the main
study of the interaction between the brain
recognition,
it
contributions
functioning
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of
for
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and behavior (Hebben & Milberg, 2009;
neuropsychological
Crossman & Neary, 2015; Groth-Marnat,
Wechsler
2009). Paraphrasing Luria, Maia et al
Neuropsychological
(2003:92; 2009) defines neuropsychology as
Benton Test, Bender test, Trail making
a field preoccupied in elucidating the
Tests, Rey verbal auditory test, Rey and
behavioral expression of brain functions
Osterrieth figures are mainly cognitive
and dysfunction. This definition denotes the
(Erickson, 1995; Tupper, 1999; Parker,1996;
importance of the pathophysiology of
Groth-Marnat, 2009, Bergquist & Maleg,
behavioral alterations and oppose to
2002; Hebben & Milberg, 2009; Flaherty-
extreme dualistic mind and body views.
Craig et al, 2002; Mitrushina,
Further, the words function and dysfunction
Razani, & D'Elia, 2005;
provide
Maia & Leite, 2009; Maia, Correeia & Leite,
a
more
holistic
view
of
neuropsychology, not reduced to brain lesionist approaches (Elsinger & Oliveri 2002).
batteries
scales,
such
as
Luria
Nebraska
assessment
battery,
Boone,
Harrison, 2002;
2005). The assessment of cognitive functions is in fact widely comprehensive but, when it
Almost
all
textbooks
major
will
neuropsychology
emotions,
the
sight
is
unidirectional, reducing emotion matters to
behavior relationship, but they also tend to
personality aspects and affective regulation
discuss it more in terms of cognitive
generally assessed trough MMPI alike
functions. Even the major taxonomies
inventories as seen in such taxonomies
models for neuropsychological assessment,
(Groth-Marnat, 2009, Bergquist & Maleg,
focus mainly in neurocognitive functions
2002; Hebben & Milberg, 2009; Flaherty-
such
functions,
Craig et al, 2002). This shows that cognitive
language, perception and memory. For
functions are widely considered not solely
example,
in research but also in clinical practice,
the
this
to
brain-
attention,
emphasize
comes
executive
frequently
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cited
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while emotional processing compared to
caused by the localizationist approach that
emotion
seemed to have simplified the problem of
regulation
is
been
mostly
approached only in research.
the nature of emotions, with the appealing
Might be surprising to mention that some pioneers in neuroscience had initially a strong interest in understanding how emotion works in the brain, and studied questions about human response to danger, interaction
limbic system is not limited neither fully explanatory for emotions matters (LeDoux, 2000; LeDoux & Phelps, 2008). The ancestral debate over the suitability of
fighting an enemy, or the bite to eat and
the scientific study of emotion is maybe
survive (LeDoux, 2000; LeDoux & Phelps,
what caused most problems for emotion
2009; Tooby & Cosmides, 2009; Rick &
research. Lazarus and Zanjoc are quoted to
Loewestein,
emotion
discuss the two main concerns related to it,
research was a victim of the cognitive
whether emotion precedes consciousness
revolution that shifted the interest to the
or the cognitive processing comes before
emerging cognitive psychology hot topics
the emotional processing (Phelps, 2006;
such as attention, memory and perception
Panksepp, 2008). It seems that cognitive
that
mistakenly)
scientists figured out a way to study mental
computer
processes without worrying about the
understood processing
2008).
sexual
system. In fact, we now know that the
partners,
were
between
and convincing concept of the limbic
However,
easily in
(but
terms
operations
of
(LeDoux,
2000,
consciousness (LeDoux, 2006; LeDoux &
p.156; Phelps, 2006; Niedenthal & Brauer,
Phelps, 2008). It was possible to study brain
2012).
processing of external stimuli without first
Other main issue that may have contributed to the abandonment of emotion research in favor of cognitive functions was the illusion
ISSN: 2182 -0290
resolving how the conscious perceptual experiences come about. Even though it is widely recognized that “cognitive processes
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occur unconsciously, with only the products
cognition (Flaherty-Craig, Barrett & Elsinger,
reaching
only
2002; LeDoux, 200 Flaherty-Craig et al,
sometimes” (Kihlstrom 1987 cit. in LeDoux,
2008; Phelps, 2006). Nevertheless, with so
2006; Panksepp, 2008, p.56).
many research going on it is important to
awareness,
and
then
The problems related to emotion research emerged in part from dichotomist views of cognitive
and
emotional
functioning.
Research shows that in fact, this dichotomy is unrealistic, and there are evidences that both systems interacts in many aspects
prevent some errors made in the past, there is a need to re-think the dissociation of the cognitive system and move to a more integrative approach (see LeDoux, 2006; LeDoux & Phelps, 2008; Atkinson & Adolphs, 2011).
(Phelps, 2006; Panksepp, 2009; LeDoux & Phelps, 2008). Understanding of human
Emotion Vs Cognition: Moving to a more
cognition requires the consideration of
integrative (neuro)psychological view
human emotions, and vice versa, and the both areas would benefit greatly by an integrative and interactive approach to the functioning of emotional and cognitive circuits (LeDoux, 2000;
Phelps, 2006;
LeDoux & Phelps, 2008; Panksepp, 2008).
The advances in neurosciences raised serious doubts about the dissociation of emotions circuitry including the limbic system from the cognitive circuitry. Many studies
reported
an
affection
on
hippocampus lead to severe deficits in
After the sleepiness of emotion research,
neurocognitive functions such as long-term
the last three decades assisted a renewed
memory (Scoville & Milner 1957 cit. in
interest on it study, specially advanced by
LeDoux, 2006; Panksepp, 2008; Wager,
psychology studies on fear conditioning that
Barrett, Bliss-Moreau, Lindiquist, Duncan,
contributed
Kober, Joseph, Davidson & Mize, 2008).
greatly
for
understating
emotional processing and it linkages with
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Summarizing Young et al (1994) Phelps
In relation to emotion and memory, it is
(2006) pointed that the amygdala is a
suggested that amygdala can influence the
structure with extensive connections to
stages
brain areas thought to underlie cognitive
encoding, consolidation and remembering.
functions, such as sensory cortices, the
Thus, emotional events tend to induce
hippocampal complex, and the frontal
amygdala arousal and to be more vividly
cortex. It interacts with cognitive functions,
remembered, although the accuracy might
specifically learning, memory, attention and
be affected. (Phelps, 2006; Tooby &
perception (Phelps, 2006; LeDoux & Phelps,
Cosmides, 2008; LeDoux & Phelps, 2008;
2008; Panksepp, 2008; Adolphs, Baron-
Panksepp, 2008).
Cohen & Tranel, 2002; Wager et al, 2008).
of
episodic
memory,
namely:
This has been confirmed by recent studies,
The amygdala interaction with learning
showing that a damage on amygdala impair
processes, especially emotional learning,
memory for details on emotional scenes
was put in evidence in studies of fear
central and events while the peripheral
conditioning, demonstrating that a fear
details
response
to
Damasio, Damasio & Tranel; 2012; Adolphs,
the
Damasio, Tranel, Cooper & Damasio, 2000;
can
unconditioned
be stimuli.
associated After
conditioning process, the amygdala starts to activate in response to the conditioned stimuli as if the feared stimuli was present. Further, the fear response could even be elicited
symbolically,
using
language
(Phelps, 2006; LeDoux, 2000; LeDoux & Phelps, 2008; Panksepp, 2008; FlahertyCraig et al, 2002).
ISSN: 2182 -0290
remain
intact
(Phelps,
2006;
Kensinger & Schacter, 2008). The literature presents a general framework that demonstrates that emotions influence attention and perception that are the first stages of stimulus processing, facilitating awareness for emotionally salient stimuli in situations where attentional resources are limited (Phelps, 2006; Panksepp, 2008;
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LeDoux & Phelps, 2008; Tooby & Cosmides,
1973, 1998; Darwin, 1965; Cuve, 2014;
2009; Kensinger & Schacter, 2008).
Tooby & Comsides, 2008; Matsumoto et al,
This general data suggest that when it comes to recognition of emotional facial
2008; Pankseep, 2008; Rick & Loewestein, 2008)
expressions we are considering both a
Researchers have found evidence for
perceptual (cognitive task) and emotional
constants in six basic emotions, namely
processing. Therefore, a comprehensive
happiness, sadness, anger, disgust, surprise
integrative approach to emotional problems
and fear (Ekman, Friesen, Wallace., &
is advocated.
Ancoli,
1980;
Ekman,
1998,
1999
Matsumoto et al, 2008). This pioneer works led to the development of a system to Emotion recognition and facial expressions
categorize
The emotion processing studies that we
trough notation of the muscles involved in
focus on in this article are those related to
its production (Cohn & Ekman, 2005; Ekman
recognition of emotional facial expressions
et al, 1980).
that have been the most researched and pointed as determinant to interpersonal adjustment
and
social
functioning
(Stuhrmann et al, 2011; Hoffman, 2008; Diefencach et al, 2008; Flaherty-Craig et al, 2002).
emotional
facial
expression
Understating facial expressions of emotion serves
a
understand
social
utility,
affective
it
allows
to
information
in
interpersonal interactions and to provide a feedback according to it (Niedenthal & Brauer, 2012; Matsumoto et al,
Almost a century ago, Darwin (1872/1965)
Matsumoto
pointed the conceptual importance of
Manstead, 2008; Hoffman, 2008;).
et
al,
2008;
2001;
Fischer
&
emotions, highlighting its evolutionary and adaptive meaning for the specie (Ekman,
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913
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An effective emotion recognition tend to be
Surguladze, Giampietro, Brammer, Andrew
associated with better levels of health
et al, 2004).
functioning and social performance, while difficulties in this ability tend to be linked with the development and maintenance of psychopathology
(Delle-Vigne,
Wang,
Emotion
Recognition
vs
Emotion
regulation: integrating inside perspectives
Kornreich, Verbanck & Campanella, 2014;
Although many studies tend to discuss
Fischer & Manstead, 2008; Gross, 2008;
emotional recognition process separated
Hoffman, 2008; Diefenbach et al, 2008;
from the emotional regulation, in practice
Niedenthal & Brauer, 2012).
both processes interact. Understanding this interaction is crucial to understand the role
In fact, research reports presence of emotion recognition deficits in many clinical
of emotion recognition deficits in clinical problems.
subgroups, such as schizophrenia (Kohler, Walke, Martin, Healey & Moberg, 2010),
Research has pointed neuropsychological
Asperger (Harms, Martin & Wallace, 2010;
linkages between emotion perception and
Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste, &
regulation. The affective theory suggests
Plumb, 2001), neurodegenerative disorders
that
(Kumfor, Sapey-Triomphe, Leyton, Burrell,
stimulus are processed semi automatically
Hodges, Piguet, 2014; Rees, Farmer, Cole,
in
Henley, Sprengelmeyer, Frost et al, 2014)
identification of the emotional significance
brain lesions (Adolphs, Damasio, Tranel,
of an environmental stimulus (e.g. facial
Cooper & Damasio, 2010; Atkinson &
expression); second is the production of an
Adolphs, 2011) and depressive disorders
affective state and emotional behavior
(Kohler, Hoffman, Eastman, Healey &
induced by the stimulus; and third, the
Moberg,
regulation of the affective state and
2010;
Lawrence,
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Natalia,
in
three
normal
conditions,
phases.
First,
emotional
occurs
the
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emotional behavior. This results in a
with identification of emotional significance
generation of contextually appropriate,
of stimuli. This means that a negative
complex
emotional
emotional
behaviors
appraisal of emotional stimulus, and a
(Philips et al, 2003a; Stuhrmann et al, 2011;
stimulus identified as negative will probably
Diefenbach et al, 2008; Clore & Ortony,
generate a more negative affective state.
affective
experiences
states,
(feelings),
and
2008; Gross, 2008; Niedenthal & Brauer, 2012).
regulation
can
impair
the
This has important implications for psychiatric
disorders
like
depression,
Philips (2003a) proposed a model (see
especially because it may represent one of
Fig.1) to explain schematically this three
the
stages, linking emotion regulation and
psychopathology (Stuhrmann et al, 2011;
recognition, suggesting that a stimulus with
Philips et al, 2003a; Philips et al, 2003b;
an emotional valence (positive or negative)
Phelps, 2006). While the current clinical
induces a neuropsychological activation
focus in assessment and treatment tend to
that in turn induce an affective state. In
rely only in emotional regulation, we
addition,
understand
affective
states
(positive
or
maintenance
that
factors
these
of
affective
processes
are
negative) can be generated by emotion
reciprocal, and both should be considered
regulation that also interacts or interfere
for research and clinical practice.
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915
916
Fig 1. Stages of emotion processing. After stimulus presentation (subliminal or supraliminal) the central emotion perception and processing stages are: (1) the identification and appraisal of stimulus significance, taking place with or without conscious awareness; (2) the generation of an affective state, expression of emotion and behavioral response; and (3) up or down regulation (circles with positive/negative signs) of the affective state and identification process. Modified from Stuhrmann et al, 2011 & Philips et al, 2003ÂŞ
Reprinted with permission of original author / editor
Neuroanatomy of emotional recognition: can anyone tell where?
Some studies support the hemispheric
It is clear now that processing emotional
(Posamentier & Abdi, 2003). Studies using
stimulus such as facial expressions involves
brain-lesions
approach
physiologic arousal, appraisal, subjective
recognizing
and
experience, expression, and goal-directed
expressions involves mental representation
behavior. Nonetheless, at present is no
of the somatosensory cortices (Adolphs et
generally accepted theoretical framework
al, 2000; Adolphs et al, 1996). Studying
for human emotions, but research is
brain-injured war veterans, the authors
progressively revealing more clear data
pointed
about the neurobiological basis of emotion
recognition was associated with vary
perception (Phillips et al, 2003a; Clore &
somatosensory
Ortony, 2008; Niedenthal & Brauer, 2012).
sumpramarginal anterior gyrus, insula and
It is widely known that the amygdala has an important role processing emotions, though is not the only structure involved in processing human emotions (Phelps, 2006). Different structures have more specific roles for some emotions and amygdala
localization
left
for
that
frontal
emotional
processing
proposed
producing
lower
facial
lesions
operculum.
that facial
emotion
including
Other
neuropsychological factors such as visual perceptive deficits and language could not explain the deficits of emotion recognition with the exception of IQ (Adolphs et al, 2000).
seem to be crucial for some of them (Philips
The results from these studies support the
et al, 2003b; Adolphs et al, 1996). This is
hypothesis that emotion recognition system
easily understood considering that different
are the same or in part use same rotes of
kind of information is needed to identify
emotional expression (Niedenthal & Brauer,
different facial expressions, since each facial
2012). One problem with the studies with
expressions has a specific configuration
brain-injured patients is that is still possible
(Atkinson & Adolphs, 2011; Craig, 2008;
that the impairments may be due the
Wager et al, 2008)
extension of the lesion, that is in fact hard to determine with low resolution scan methodologies (Posamentier & Abdi, 2010,
917
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Adolphs et al, 2000; Larsen et al, 2008).
for the forced regulation of affective states
Other problem is the fact that many studies
and the subsequent behavior. This last idea
with
is also defended by Dal Monte et al (2013)
brain-injured
patients
report
conflicting results. However, this may
reporting
happen
in
important to regulate emotional responses
methodological procedures (Dal Monte et
while the left temporal cortex and the left
al, 2013) as we will discuss it ahead.
inferior frontal is important for the lexical
due
the
differences
Most neuroanatomic studies suggest that the
important
cortex
is
semantic of the faces. I sum, recent studies suggest less support to
identification and generation of emotions,
the asymmetrical theory for emotions,
specially facial expressions are subcortical
evidencing
and prefrontal, including but not limited to
circuitry for processing emotions (Dal
amygdala,
striatum,
Monte et al, 2013; Atkinson & Adolphs,
nuclei
2011; Wager et al¸2008; Flaherty-Craig et al,
thalamus, hippocampus and hippocampal
2002). Once more, this data supports the
gyrus (Lawrence et al, 2004, Phelps, 2006;
idea of a more integrative approach for
Wager, et al, 2008; Craig, 2008; Flaherty-
understanding facial emotion recognition,
Craig et al, 2002). Basal ganglions, insula,
and
occipital temporal lobes and orbitofrontal
aspects in the study of cognition and vice
cortex are also part of this complex (Delle-
versa.
putamen,
pallidus,
for
prefrontal
the
globus
structures
that
ventral
dorsomedial
farther
a
fronto-temporo-limbic
integration
of
emotional
Vigne, Wang et al, 2014). Philips et al (2003a) summarizes that the ventral areas are responsible for the
Face processing: the case of identity
the
One question that is important to address
emotions while the dorsal are responsible
when discussing deficits of recognizing
identification
of
the
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valence
of
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facial expression, is whether emotional
separated or at least relay on different
processing relies on the same system of
cortical pathways (Richoz et al, 2015;
face identity, this last that seems to be
Longmorea & Tree, 2013; Baudouin &
impaired in prosopagnosia.
Humphreys, 2006; Phelps, 2006).
There
are
models
and
These studies also raise up some serious
regarding
this
questions regarding the studies using static
question. Some suggest neuroanatomical
stimulus, suggesting that dynamic stimulus
models of different cortical pathways for
contain relevant information that may
face identity and expressions, while other
enhance attention in neurologically fragile
challenge this view suggesting that social
populations
stimuli’s such as facial expressions and face
patients, depression, schizophrenia (Richoz
identity are processed by same regions, at
et al, 2015; Longmorea & Tree, 2013).
theoretical
controversial influences
such as brain damaged
least at some point (Richoz, Jack, Garrod, Schyns, & Caldara, 2015; LeDoux & Phelps, 2008;
Longmorea
&
Tree,
2013;
Posamentier & Abdi, 2003).
Deficits of facial emotion recognition in depression Depression is currently one of the most
Some
studies
although
debilitating psychiatric disorders in the
patients with prosopagnosia demonstrate
world. By 2020 will be the second most
impairments for static images and fear, the
debilitating
pathology
mental model of the expression is relatively
projections.
Thus,
intact. The studies show that these patients
comprehension of vulnerability factors,
use motion as a cue and compensatory
biological markers and maintenance factors
strategies to identify emotions, suggesting a
could contribute greatly for approaching
discrete
interventions more effectively, clinical and
neural
suggests
coding
that
for
dynamic
expressions and emotion, are anatomically
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according the
WHO
increasing
preventively (Stuhrmann et al, 2011).
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The studies of emotion recognition with
when compared to their low-risk peers. The
MDD patients report a mood congruent
study suggests that these biases may be
bias in recognizing facial expressions. It
present in boys before onset of major
seems that depressive patients are more
depression and may be a mechanism of risk
sensitive to negative expressions and more
among male offspring of depressed parents.
prone to rate expressions more negatively, and to attribute emotions to neutral expressions (Stuhrmann et al, 2011; Burt, Frigerio, Perrett & Young, 2006; Bourke et al, 2010 ;). This bias seem to persist even after recovering and for that reason may be a risk factor for relapse (Joormann & Gotlib, 2007).
One worrying linkage that cannot be ignored in depression is suicidality. Some studies
report
that deficits in
facial
expression recognition may represent a vulnerability for suicide attempts. Thus, suicide attempters make more errors in identification of emotional expressions (Richard-Devantoy, Guillaume, Olié, Courtet
Auerbach, Stewart, Stanton, Mueller, &
& Jollant, 2013; Maniglio, Gusciglio, Lofrese,
Pizzagalli, (2015) reported that these
Belvederi, Murri, Tamburello, & Innamorati,
deficits are also seen in depressed female
2014). Thus, cognitive social skills training
adolescents, that demonstrated a dual
may be a target for prevention (Richard-
emotion-processing bias to sad and happy
Devantoy et al, 2011).
emotions. Lopez‐Duran, Kuhlman, George, Kovacs
(2013)
examined
perceptual
sensitivity to sad cues in facial expressions among
children
at
familial
risk
for
depression and low-risk peers and found that high-risk boys, but not girls, displayed
920
These results are preoccupant since the negativity bias in recognizing emotions in depression withdrawal,
may
contribute
rejection
so
social
feelings
and
persistence of depressive symptoms.
enhanced perceptual sensitivity to sadness
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Neural correlates of emotional recognition
Lawrence et al (2004) demonstrated that
deficits in depression
MDD patients presents more activation in
Neuropsychological research provides a useful framework to understand emotional problems such as depression. Research suggest that dysfunctions of left and right, frontal and posterior areas in the brain are linked with specific symptoms present in
putamen even for moderate sadness expressions, and low activation in response to happy facial expression compared to controls. This suggest the over facilitation to negative facial expressions reported by behavioral studies.
depression (Shenal, Harrison & Demaree,
Phillips et al, (2004) discussing the deficit’s
(2003).
in emotional processing and its implication
In a meta analyses of studies that investigated
the
neural
correlations
associated with processing emotional facial expressions in MDD patients, Bourke et al (2010) found that negativity bias was present, although the general data did not suggested specific deficits. Suslow, Kugel, Rufer,
Redlich,
Dannlowski
Dohm,
(2015)
Grotegerd showed
& that
alexithymia, acts as a modulator for automatic
responses
from
for major psychiatric disorders suggests that the pattern of abnormalities in face processing are linked to specific symptoms and
also
specific
abnormalities. depression,
A
neuropsychological
comparison
schizophrenia,
between
and
bipolar
disorder show that different areas are compromised
in
emotion
recognition
deficits and they differ of levels of impairment.
facial
This review highlights the cognitive deficits
expressions. Thus, alexithymic patients
associated with depression specifically the
display less neural responses to facial
executive function and the negativity bias.
expressions.
Evidences of structural abnormalities and neuroanatomical functions in regions that
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are important for emotion, specifically a
attention exhibit larger amplitudes and
reciprocal influence of the ventral system,
latencies in MDD patients during emotion
the dorsum neural and probably the
recognition
cingulate anterior pregenual gyrus and the
(facilitation of processing for negative
ventral lateral prefrontal cortex (Philips et
stimulus P2 (orientation to salient stimuli),
al, 2003b). Auerbach et al, (2015) also
N2 (attention) N170 (perceptual processes
reported correlated DLPFC abnormalities
for faces) and P300 (memory) (Delle-Vigne
for emotion recognition processing in
et al, 2014; He, Chai, Chen, Zhang, Xu, Zhu
depressed adolescents. These structures
& Wang, 2012).
are known to be responsible for regulation of affective states, forced regulation of emotion and induction to a sad mood.
tasks,
especially
the
P1
Klempan, Sequeira, Canetti, Lalovic, Ernst, ffrench-Mullen
et
al
(2009)
studied
GABAergic expression of subjects who
The mood-congruent bias is also reported in
committed suicide. Their findings suggests
studies monitoring neural activity in MDD
an overexpression of the BA46 gene in
patients, concluding that amygdala, insula,
suicidal and depressive subjects. These
parahipocampal gyrus and orbitofrontal
genes
cortex is working abnormally. Stuhrmaman,
transmission associated with depression,
Suslow, & Dannlowski (2011) summarized
and relates to processing facial expression.
schematically the results of fMRI studies as
Thus, the authors suggest that deficits in
presented as seen in Fig. 2.
facial
This bias is seen echoed also in cognitive event related potentials studies. The waves associated with cognitive processing and
ISSN: 2182 -0290
are
involved
expression
in
GABAergic
recognition
and
depression may represent a biological marker of suicidality (Klempan et al, 2009; Fu,
Williams,
Cleare,
Scott,
Mitterschiffthaler, Walsh & Murray, 2007).
Year II, Vol. III, n 7-8, 2015
922
Figure 2. Schematic illustration of main results reported in fMRI connectivity studies on aberrant emotional face processing in Major depressive disorder (MDD) patients. Double arrows represent results derived by functional connectivity approaches, whereas the normal arrows present the result derived by effective Connectivity analyses. Plus and minus characters indicate increased And decreased connectivity between brain regions in MDD. ACC = anterior cingulate cortex; Amyg = amygdala; DLPFC = dorsolateral prefrontal cortex; OFC = orbitofrontal cortex; suprag = supragenual; subg = subgenual. By. Stuhrmann, A., Suslow, T., & Dannlowski, U. (2011, p. 2)
Reprinted with permission of original author / editor
With the intent to summarize the
923
al, (2004), that gives an overall view of the
information about structural and functional
neurological
abnormalities
abnormalities and symptoms related do
recognition
related in
Major
to
emotion
depression,
we
present the Table 1 adapted from Philips et
structural
and
functional
emotion recognition deficits in depression.
Editor: Éditos Prometaicos – Portugal
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Table 1. Structural and Functional Abnormalities in the Ventral and Dorsal Neural Systems Important for Emotion Processing that May Be Associated with Symptom of Major Depression Identification of Emotional
Production of Affective States
Significance
and Behavior
Effortful Regulation of
Symptoms
Affective States
Structural:
Structural:
Structural:
Reduced volume within the amygdala and ventral striatum
Reduced volume within the subgenual anterior cingulate gyrus
Reduced volume prefrontal cortical and hippocampus
Functional:
Functional:
Functional:
Increased activity within the amygdala, anterior insula, ventral striatum, and thalamus to emotional stimuli and during a major depressive episode
Increased activity in the subgenual anterior cingulate gyrus and the ventrolateral prefrontal cortex during a major depressive episode1
Decreased activity within dorsomedial and dorsolateral prefrontal cortices during a major depressive episode1
within regions
A restricted emotional range, but with a bias towards the perception of negative rather than positive emotions, resulting in depressed mood and anhedonia
1
This pattern of activity reverses after recovery from a depressive episode, with increased activity within dorsomedial and dorsolateral prefrontal cortices, and decreases within the subgenual cingulate gyrus, hippocampus, thalamus, ventral striatum, and insula. Adapted from Philips et al (2003b, p.523)
924
The neuropsychological assessment of emotional recognition deficits in MDD
2013; Stuhrmann et al, 2011). The majority
One of the complications related to the
measures that can be grouped in psychiatric
assessment of emotion recognition is that
(clinical),
studies tend to use different paradigms,
neurophysiological/neuroimaging
different tasks, making it difficult to draw
techniques
parsimonious conclusions (Bourke, 2010;
recognition task or experiment as we
Lawrence et al, 2004; Mercer & Becerra,
grouped in Table 2.
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of the studies in MDD report three types of
neuropsychological,
and
the
facial
expression
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The
psychiatric
focused
on
measures
assessing
are
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mainly
symptoms
In relation to emotion recognition tasks, the
and
variety of experimental paradigms can be
severity of Depression. The Beck Depression
categorized in: (a) static vs dynamic
Inventory and the Hamilton Depression
stimuli’s b) identification vs differentiation
Scale are the most cited in the reviewed
(c) manual vs computadorized as we put in
studies (Bourke, 2010; Suslow et al, 2015;
Table
Maniglio et al, 2014; Loi et al, 2013;
neuropsychological studies are adapted
Lawrence et al, 2004).
from Ekman and Friesen (1975). They use a
The neuropsychological measures range from
IQ
tests
neuropsychological
to
more
tests
specific
such
as
attentional, visuo-perceptive tests, verbal and memory tests (Martino, Strejilevich, Fassi, Marengo, & Igoa, 2011), Stroop and dot priming tasks (Delle-Vigne et al,
2.
The
most
cited
tasks
in
set of widely validated facial stimulus of six universal basic emotions mimicked by male and female models (Kohler et al, 2011; Young, Perrett, Calder, Sprengelmeyer & Ekman, 2002; Flaherty-Craig et al, 2002; Matsumoto et al, 2008; Flaherty-Craig et al, 2002).
2014).These measures are mainly used to
The static stimuli consists on static pictures
draw a neuropsychological profile of the
of facial expressions while dynamic stimuli’s
subjects and to study a correlation with the
presents
deficits in facial emotion recognition.
expressions in motion. While in normative
The neurophysiological and neuroimaging techniques aim to determine the areas involved with the abnormal functioning of emotion perception, and are mainly fMRI and Event Related Potentials (ERP) (Adolphs et al 2000; Delle-Vigne et al, 2014).
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short
videos
showing
facial
populations the static stimuli’s seem to work well, there is still a debate on their ecological validity for research with clinical populations. Some studies suggest that dynamic
stimuli’s
contain
relevant
information that enhance attention in
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neurologically fragile populations (Richoz et
2002). The
al, 2015; Loi et al, 2013; Longmorea & Tree,
Stimuli Test (FEEST) contain a series of
2013;
&
these tests based on pictures used in
Hermann, 2009). However, some authors
research by Ekman and Friesen (1987)
say that it is not still clear in which extent a
ready
dynamic stimuli is preferable over the
experiments with clear procedures and
static, since the results in normative
norms for scoring (Young et al, 2002; Kohler
population tend to be confusing.
et al, 2011).
While some studies ask patients to label the
While some tasks can be applied manually,
emotions (categorical recognition) others
others
aim a differentiation. The first task require a
programmed stimulus (such as FEEST),
conceptual and semantical ability while the
stroop affective forms and dot priming
last do not (Young et al, 2002; Kohler et al,
probs. One problem seen in the studies
2011). Some studies also present the tasks
using a computadorized experiments is a
in a processes called caricaturize, which the
wide variance in the length of stimulus
aim is to present the spectrum in which
presentation, varying from few milliseconds
each emotion vary from the neutral to the
to a couple of seconds (Kohler et al, 2011).
Trautmann,Thorsten,
Fehr
most vivid expression (Young et al, 2002). For
assessing
the
differentiation
to
Facial Emotion Expression
be
can
also
programmed
use
to
run
computadorized
Although less reported in the studies of
reviewed in this paper, Flaherty et al, (2002)
emotions, it is generally used a technique
mention
other
measures
developed
which allows morphing stimuli’s. This
specially for emotional perception and
morphing technique consists in blending all
expression, respectively the chimeric face
images and tones in order to correct
task from Levy and colleagues (1983) and
differences of textures, light and colors of
the Florida Affect Battery for neurological
the different sets of stimuli’s (Young et al,
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patients
with
emotional
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processing
disorders. Other interesting task named “reading the mind in the eyes” designed by Baron-Cohen and colleagues (2001) to study gaze patterns in autism spectrum patients, allow to determine the facial parts that subjects use to identify the valence of an facial expression. While for some emotions the eye region can be most informative, for others, the lips and or the whole face seems to inform more.
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Table 2. Instruments and Measures used in studies of facial expression recognition in depression Measure
Areas
Instruments
Clinical (Psychiatric)
Depression
Beck Depression Inventory (Beck, 1996) Hamilton Depression Scale (Hamilton, 1960) The Core Depression Scale,
General symptomatology/functionality
Mini-Mental State Examination DSM structured interviews (APA) MINI Neuropsychiatric Interview (Shenan et al, 1998)
Neuropsychological
Cognitive
Benton Facial Recognition Test Executive functions: Semantic and Phonological Fluency (Benton et al., 1983); WAIS
Attention
WAIS: Attention: Forward Digit (Wechsler) Attention with a letter-cancellation task D2test Affective priming dot
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Stroop tasks Visuo-perceptive
Trail Making Test part B (Reitan, 1958). Visual Object and Space Perception Battery (VOSP) Rey Osterieth (Rey)
Neurophysiological Neuroimaging
and
Memory
Rey verbal memory.
Electrophysiological
Event related potentials
Imaging techniques localization
–
fMRI – Functional Magnetic Resonance PET
Emotion Task
recognition
Static
Ekman e Friesen (1978) FFEST (Young et al, 2002) Ekman 60 faces Pictures of facial Affect - POFA (Ekman e Friesen, 1978) Reading the mind and the eyes (Baron Cohen et al, 2001)
Dynamic
FACS dynamic generated
Manual
Ekman e Friesen (1978) FFEST (Young et al, 2002)
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Ekman 60 faces POFA (Ekman) Reading the mind and the eyes (Baron Cohen et al, 2001) Computadorized
FFEST (Young et al, 2002) Ekman 60 faces (Ekman e Friesen, 1978) Reading the mind and the eyes (Baron-Cohen et al, 2001) FACS dynamic generated Emotional Stroop Task (William et al, 1996) Dot priming-probe (Halkiopoulos, 1981)
Identification (labeling)
Ekman 60 faces (Ekman e Friesen, 1978) POFA (Ekman) The Florida Affect Battery (Flaherty-Craig et al, 2002) Reading the mind and the eyes (Baron-Cohen et al, 2001)
Differentiation Identification differentiation
Ekman 60 faces and
Borrod et al (1977) FEEST (Young et al, 2002)
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Note: This table intend to provide an overall (and not conclusive) idea of the types of instruments used in studies of emotion recognition with MDD patients. We intentionally excluded not human stimuli’s since it is almost a consensus that they do not represent ecological valid stimuli’s, and include the measures that seem to produce more consistent results in research. We also organized the table with aim to provide a representative sample of measures in terms of paradigms.
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Final considerations
deficits in identification and differentiation of
While there is a solid body of literature
facial expressions in depression, and neither
documenting the impairments in emotion
neuroelectrophysiological waves alterations,
recognition in schizophrenia, in depression the
suggesting more generalized deficits instead of
mechanisms involved are not still clear and the
the negative bias reported in the literature
clinical implications are not widely discussed
(Kohler, Hoffman, Eastman, Healey, & Moberg,
(Rocca & Heuvel, 2009; Bourke, Douglas,
2011). Some studies further argued that the
Porter, 2010). There available data supports a
deficits in emotion recognition found in MDD
negative mood-congruent bias associated with
patients, are not directly associated with
the emotion recognition in depressed patients.
poorer social adjustment and do not enhance
Depressed patients tend to rate emotional
the
facial expressions more negatively and less
neuropsychological
intense compared to controls, especially for
Schäfer, Müller, & Bruijn, 2013; Martino et al,
sadness, and to attribute an emotional valence
2011).
to neutral expressions (Maniglio et al, 2014; Phelps, 2006; Sthutmaman, 2011; Bourke et al, 2010; Kholer et al, 2011).
variance
explained
by
the
impairments
general (Radke,
We assume that these conflicting results may be a consequence of different methodological approaches including heterogeneity of groups
in
and measures (Delle-Vigne et al, 2014) and
neurophysiological studies (Stuhrmann et al,
longitudinal studies are needed in order to
2011; Philips et al, 2003b) and neuroimaging
understand if the recognition deficits persist
studies
functional
after recovery of depression symptoms and if
abnormalities related to emotional regulation
they really represent risk factors for relapse as
and
seen in schizophrenia (Philips & Seidman, 2008)
These
biases
are
reveal
processing
also
structural
(Phillips
reported
and
et
al,
2003a;
Stuhrmann et al¸2011).
Nevertheless, it is also important to consider
However, there is a debate if the abnormalities
that these processing problems might be
in face processing in MDD patients represents a
contributing to relapse (Mercer & Becerra,
state or trait, and whether it can represent a
2013; Philips et al, 2003a) and suicidality, thus,
vulnerability marker in depression. In fact,
this findings might have some practical
some authors did not found any association of
implications on the prevention (Maniglio et al,
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2014; Klempan, et al, 2009). Some authors even
adults seems to not have problems in decoding
proposed that deficit in facial expression are
static emotional facial expressions, psychiatric
biological markers in depression (Fu et al, 2007)
populations reveal some difficulties that some
and cognitive social skills training may be a
authors suggest that are minimized when using
target for prevention (Richard-Devantoy et al,
dynamic
2013).
Longmorea & Tree, 2013). This is especially
Further research is needed specially controlling the methodological issues that tend to add noise to the conclusions drawn by these studies. Heterogeneity of subjects, paradigms, experiment design and aspects to medication
stimulus
important
(Richoz
considering
that
et
in
al,
2015;
everyday
situations we deal with dynamic stimulus, so there is a risk that the literature may be overestimating deficits that in real life are minimized.
need to be controlled in order to produce more
Altogether, these data inform us about the
clear
more
need of an integrative neuropsychological view
parsimonious theories (Castanho et al, 2009;
of emotional and cognitive processing in
Sthurmaman et al, 2011).
depression.
results
that
may
lead
to
These account also the need to approach in experimental designs the interactions between emotional processing and cognitive functions, such as memory, attention and perception. Although many studies agree that the deficits in
Both
cognitive
and
emotion
research can benefit from this integration, and a
better
comprehension
of
emotional
facilitation and regulation and its effects on cognitive functions, might be a step forward in a deep understanding of depression.
processing emotional expressions are not well
One aspect that may constitute a limitation of
explained by in cognitive deficits, it is also
this review is the fact that we included some
shown that some cognitive processing aspects
studies with mixed group of patients with
seems to be automatic for emotional and social
Bipolar and schizophrenic patients, other
stimulus (Phelps, 2006; Stuhrmann et al, 2011).
studies did not controlled comorbidity, the
The debate on the static vs dynamic paradigms also need to be carefully hanged, while normal
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effect of the severity of MDD and the effect of medication. Thus our discussion need to be taken with some relativity.
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Doença de Parkinson e Avaliação Neuropsicológica Dinis Guarda dos Santos, 1 Luis Maia, 2 1. Masters Std in Clinical Psychology, Beira Interior University, Portugal, dinisxguarda@gmail.com 2. Beira Interior University, Portugal, PhD, Neuropsychology Professor, lmaia@ubi.pt.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Abstract Parkinson's disease is a neurological disease prevalent throughout the world, this condition being only exceeded by Alzheimer's disease. Therefore, this article consists of a literature review on this topic, addressing various aspects of this issue such as the epidemiology, pathophysiology, diagnosis, motor disturbances, non-motor disorders and assessment tools of Parkinson's disease. Keywords: Parkinson's disease, neurological disease, neurodegenerative disease, non-motor disorders
Resumo A doença de Parkinson é uma das doenças neurológicas mais prevalentes em todo o mundo, sendo esta patologia apenas ultrapassada pela doença de Alzheimer. Por esse motivo, este artigo é composto por uma revisão teórica sobre este tema, abordando vários aspetos sobre esta temática, tais como, a epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, distúrbios motores, distúrbios não-motores e instrumentos de avaliação da doença de Parkinson. Keywords: Doença de Parkinson, doença Neurológica, doença neurodegenerativa, distúrbios não-motores
Resumen La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurológica frecuente en todo el mundo, siendo esta condición solamente superada por la enfermedad de Alzheimer. Por lo tanto, este artículo consiste en una revisión de la literatura sobre este tema, abordando diversos aspectos de esta cuestión, como la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico, alteraciones motoras, trastornos no motores y herramientas de evaluación de la enfermedad de Parkinson. Palabras clave: Enfermedad de Parkinson, enfermedad neurológica, enfermedades neurodegenerativas, trastornos no motores ____________________________________________________________________________________
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Epidemiologia
desta patologia é de dezoito novos casos por
Após vários anos do lançamento do artigo “An
anos, em cem mil habitantes. Estes autores
Essay On The Shaking Palsy”, onde, pela
referem ainda que esta doença atinte cerca de
primeira vez, James Parkinson descreveu a
milhão de indivíduos nos Estados Unidos da
doença que o seu paciente, de seu nome Jean-
América, e que em relação à população
Martin Charcot tinha, tendo este médico
mundial, 1% dos indivíduos com mais de 55
denominado “Doença de Parkinson” (Massano,
anos e 8% dos indivíduos com mais de 65 anos
2011).
têm doença de Parkinson.
Quase duzentos anos mais tarde, muito se
Existem vários factos importantes sobre esta
modificou sobre esta patologia, principalmente
patologia, como por exemplo a variável sexo,
a nível do conhecimento científico, sendo
sendo referido que existem diferenças, ao que
referido pela literatura que esta doença é a
tudo indica, esta doença é mais prevalente no
segunda
sexo masculino, existindo uma relação de cerca
doença
neurodegenerativa
mais
942
predominante a nível mundial, sendo esta só
de 3:2.
ultrapassada
Em relação à idade, existe uma maior
pela
Doença
de
Alzheimer
(Mehndiratta, Garg & Pandey; 2011).
prevalência em idades compreendidas entre os
Segundo Massano (2011), a incidência da
60 e os 65 anos, embora existam dados que
doença de Parkinson está entre os quinze e
referem que existe um grande aumento após
vinte novos casos por ano, em cada cem mil
os 80 anos (Massano, 2011). Um outro estudo
habitantes. Este dado é também defendido por
refere que a doença de Parkinson é bastante
Mehndiratta, Garg e Pandey (2011), sendo
rara em indivíduos com 40 anos, existe um
referido por estes autores que a incidência
aumento da prevalência tanto aos 50 anos
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como aos 70 anos de idade e que por volta dos
continente Asiático está entre 14.6 a 80.6
80 anos verifica-se um pequeno decréscimo da
habitantes e no continente Africano está entre
mesma (Peixinho, Azevedo & Simões, 2006).
7 a 67 habitantes.
Um
outro
dado
importante
deve-se
à
Freire e Ferreira (2013) referem ainda que, em
distribuição geográfica desta patologia, sendo
termos étnicos, esta doença é mais frequente
referido por Freire e Ferreira (2013) que
em
existem diferenças entre as áreas geográficas,
indivíduos asiáticas ou negros.
sendo referido por estes autores que em cada
Em suma, apresentarei um quadro realizado
cem mil habitantes, a incidência desta doença
por Freire e Ferreira (2013) que, de forma
no contente Europeu está entre 65.6 a 12.500
resumida,
habitantes, no continente Norte Americano
epidemiológicos referidos anteriormente.
caucasianos,
em
apresenta
comparações
os
vários
com
aspetos
está entre 107 a 329.3 habitantes, no Dados Epidemiológicos da Doenças de Parkinson Aparecimento de sintomas
50 a 65 anos
Variação temporal
Sem grandes flutuações
Distribuição geográfica
Maior na Europa e América do Norte
Distribuição do Sexo
Ligeira predominância no sexo masculino
Distribuição por idades
Aumenta com a idade
Diferenças raciais
Sugestão de maior risco entre caucasianos
Fig. 1 – Dados Epidemiológicos da Doenças de Parkinson
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Etiologia
da idade, existe perda de marcadores do
Tal como é referido por Barbora e Sallem
estriado dopaminérgico e perda de dopamina
(2005) a etiologia da doença de Parkinson é um
nas células do Sistema Nervoso, podendo estas
pouco controversa e pouco conclusiva, embora
perdas levar ao surgimento desta doença
existam vários autores que referiram alguns
(Zigmond & Burke 2002; Hatano e Hattori,
fatores possíveis que podem levar a esta
2011).
doença.
por
Embora vários estudos refiram que com a idade
exemplo, que esta doença tem uma etiologia
existe a perda gradual de marcadores do
multifatorial (Peixinho, Azevedo & Simões,
estriado dopaminérgicos e da Pars compacta da
2006).
Substância Negra, é difícil definir qual o padrão
Zigmond e Burke (2002) e Hatano e Hattori
e o calendário dessas perdas no caso da Doença
(2011) referem a existência de três fatores
de Parkinson, pois o envelhecimento em si, não
principais para o aparecimento desta doença
têm influência direta no processo degenerativo
neurodegenerativa:
(Zigmond & Burke 2002; Hatano e Hattori,
Vários
autores
defendem,
idade,
ambiente
e
944
genética.
2011). Tal como foi referido anteriormente por
Em relação à idade, estes autores referem que
estes autores, embora o número de terminais
as possíveis explicações que podem explicar de
dopaminérgicos pareça diminuir com a idade,
que forma é que esta doença está relacionada
no caso da doença de Parkinson, este padrão
com a idade deve-se a esta patologia ocorrer
espacial e temporal ocorre de maneira
essencialmente no final da meia-idade e devido
diferente em relação ao envelhecimento
ao seu aumento significativo de prevalência
normal, sendo referido que no envelhecimento
quanto maior for a idade do sujeito, sendo
normal, a perda de neurónios do Sistema
referido por vários estudos que com o avançar
Nervoso ocorre principalmente na camada
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dorsal do Pars compacta da Substância Negra,
Vários estudos vão de acordo com o que foi
enquanto nos casos da doença de Parkinson a
referido anteriormente, como por exemplo o
perda ocorre essencialmente na parte ventral
estudo de Souza, Almeida, Sousa, Costa, Silveira
lateral. Por fim, é importante referir que os
e Bezerra (2011) referem que possíveis fatores
doentes de Parkinson têm maior número de
que podem levar ao surgimento da doença de
microglia reativa, em comparação com pessoas
Parkinson,
com a mesma idade e sem esta patologia.
genéticos. Segundo estes autores, o facto de
Em relação aos fatores ambientais, Zigmond e
morar em zonas rurais, de consumir água
Burke (2002) e Hatano e Hattori (2011) referem
proveniente de poços e de estar em contacto
que um dos principais fatores ambientais para a
direto com pesticidas e herbicidas são alguns
doença de Parkinson deve-se da neurotoxina
dos fatores ambientais que podem levar ao
MPTP
surgimento da doença de Parkinson. Por fim, a
(1-methyl-4phenyl-1,2,3,6-tetrahydro-
como
de
fatores
genes
ambientais
que
favorecem
e
pyridine), tendo esta descoberta sido realizada
existência
o
no ano de 1983. Para além disso, existem
desenvolvimento
outros fatores ambientais, tais como viver
neurodegenerativa
numa residência rural, beber água de um poço
mitocondriais
e a exposição a herbicidas ou pesticidas. Por
importantes para a doença.
fim, em termos genéticos, estes autores
Um outro estudo, neste caso de Massano
referem que as principais causas que podem
(2011), refere que exposição a pesticidas,
levar à doença de Parkinson são: mutações
toxinas
genéticas
ooforectomia, níveis mais elevados de ácido
desta
doença
as
disfunções
945
principalmente
do
sinucleina e da proteína parkin.
gene
alfa-
e
são
e dois
chumbo,
fatores
hipertensão
genéticos
arterial,
úrico no sangue e mutações de genes são alguns dos fatores que podem estar associados
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ao
aparecimento
de
como é referido por Miller e colaboradores
Parkinson, o que apoia o que foi referido
(2007) a exposição ao fumo de cigarro pode
anteriormente.
restringir a geração de radicais livres através do
Em termos de fatores protetores da doença, é
metabolismo
referido pela literatura que pessoa fumadores
dopamina, protegendo assim a morte celular
e/ou consumidoras de café parecem ter menor
dopaminérgica (cit in Hatano e Hattori, 2011).
risco de sofrer da doença de Parkinson.
Em relação ao consumo de cafeina, os
Segundo um estudo de Hernan e colaboradores
indivíduos que consomem esta substância têm
(2002) em que realizaram uma meta-análise
menor probabilidade, em cerca de 30%, de vir a
sobre a associação entre o consumo de cafeína
ter a doença de Parkinson em relação a
e de tabaco com o risco de vir a desenvolver a
indivíduos que não consomem café (Hernan et
doença
al.,
de
futuro
Parkinson,
da
doença
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referem
que
os
2002).
da
Para
MAO-B-associado
além
disso
Chen
de
e
fumadores tem 60% menor de risco para o
colaboradores (2001) referem ainda que o
desenvolvimento
em
consumo de cafeína tem efeitos semelhantes
comparação com pessoas não fumadoras (cit in
como antagonistas no recetor Adenosina A2A,
Hatano e Hattori, 2011).
e atenuou a toxicidade da neurotoxina MPTP
Vários estudos nesta área referem que o
(1-methyl-4phenyl-1,2,3,6-tetrahydro-pyridine)
consumo
através do bloqueio do recetor Adenosina (cit
desta
patologia,
946
de
nicotina
pode
ter
efeitos
protetores contra a morte de células neuronais
in Hatano e Hattori, 2011).
nigroestriatal em animais que foram exposto a MPTP, que o consumo de cigarros inibe a monoamina oxidase e que nicotina estimula a libertação de dopamina. Para além disso, tal
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Fisiopatologia No caso da doença de Parkinson ocorre devido
Segundo Barbosa e Sallem (2005), embora
à degenerescência das vias dopaminérgicas
defendam a ideia referida anteriormente, estes
nigro-estriadas, fazendo com que exista uma
autores referem que existem diferenças tanto
diminuição dos níveis de dopamina no estriado,
em fases iniciais ou como em fases avançadas
sendo esta formada pelo putamen e pelo
da doença, sendo que o quadro pode-se
núcleo caudado (Domingues, 1989; Peixinho,
apresentar de forma fragmentária.
Azevedo & Simões, 2006; Ferreira & Simões,
Na forma fragmentária da doença de
2015). Mas para que a doença possa se
Parkinson, existem dois subtipos diferentes,
manifestar é preponderante que a perda de
sendo um deles a forma rígido-acinética, em
neurónios esteja entre 50% a 69% (Peixinho,
que o indivíduo presenta acinesia e/ou rigidez,
Azevedo & Simões, 2006).
enquanto na forma percinética, o doente de
Segundo Peixinho, Azevedo e Simões (2006),
Parkinson apresenta apenas tremor (Barbosa &
uma outra característica fundamental nesta
Sallem, 2005).
doença neurológica é a presença de corpos de
Tal como é referido por Lima e Cruto (2013), o
Lewy na substância nigra, embora o seu papel
exame clínico é fundamental para a deteção
na fisiopatologia seja ainda desconhecido.
desta patologia, sendo que a avaliação deve ser
947
composta por duas componentes distintas, Diagnóstico A
literatura
sendo elas a anamnese e o exame objetivo neste
campo
é
bastante
dirigindo, tendo estes dois aspetos como
consensual, sendo referido que o diagnóstico
objetivo principal a deteção correta do
nesta doença neurodegenerativa é bastante
diagnóstico.
consensual.
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Na anamnese, vulgarmente conhecida como
referido
a
necessidade
história clínica, deve-se iniciar logo quando o
bradicinesia ou acinésia e da presença de pelo
doente vai para entrar no consultório, pois só
menos um dos seguinte sintomas: tremor de
nesta deslocação é possível percecionar alguns
repouso, rigidez e/ ou instabilidade postural.
sinais da doença, como a marcha do paciente,
Todos estes sintomas são denominados como
se tem algum apoio para se movimentar, como
manifestações cardinais, ou seja, são possíveis
bengala, cadeira de rodas ou andarilho, a
sintomas motores que todos os doentes de
presença de sinais que revelem que o indivíduo
Parkinson apresentam (Peixinho, Azevedo &
caiu recentemente, como arranhões, zona
Simões, 2006; Lima & Cruto, 2013).
esfolada da pela ou equimoses, a maneira
Segundo Peixoto e colaboradores (2006), os
como o doente cumprimenta o auxiliar de
principais
saúde, através do “aperto de mão”, como a
patologia apresenta são: assimetria do quadro
idade atual do paciente, em que idade é que se
clínico, principalmente na fase inicial da
deu o início desta doença, sintomatologia
doença, presença de tremor de repouso,
inicial, sendo importante perceber quando
presença de bradicinesia ou acinésia, fazendo
ocorreu o primeiro sintoma, em que zona do
com que o paciente tenha mais dificuldade ou
corpo
execute de forma mais lenta todos os
indicadores
da
presença
clínicos
que
de
esta
948
ocorreu,
perceber
se
o
paciente
apresenta assimetria ou simetria corporal, se já
movimentos
motores,
principalmente
nos
existiu algum familiar próximo com esta doença
movimentos sequenciais e complexos, e, por
e a sua história pessoal, principalmente a nível
fim, a presença de hipomimia, hipofonia,
médica e farmacológica (Lima & Cruto, 2013).
micrografia e ainda dificuldades ao nível da
A literatura é consensual em relação ao
marcha.
diagnóstico da doença de Parkinson, sendo
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Para além disso, é importante referir que o
de duas formas distintas (Peixinho, Azevedo &
tremor de repouso é uma manifestação
Simões, 2006; Lima & Cruto, 2013):
bastante comum na fase inicial da doença,
- De forma homogénea: “em cano de chumbo”;
sendo referido que cerca de 75% pacientes com
- De forma intermitente: “em roda dentada”.
Parkinson têm este tipo de manifestação cardinal,
principalmente,
membros
Por fim, a instabilidade postural é uma
superiores. Na maioria das vezes, este tremor
manifestação cardinal que ocorre de forma
de repouso ocorre, inicialmente, de uma forma
mais tardia, fazendo com que o indivíduo possa
intermitente, e sempre que o paciente vive
vir a ter alterações do ajustamento postural,
uma situação que despolete maiores níveis de
perda dos reflexos posturais, rigidez e acinésia,
ansiedade ou este esteja a se andar, é comum
fazendo com que estes pacientes tenham
que
muitas quedas (Peixinho, Azevedo & Simões,
esta
nos
manifestação
aumente
de
intensidade. Quando o paciente está dormir,
2006; Lima & Cruto, 2013).
geralmente, o tremor de repouso “desaparece”
Segundo Peixinho, Azevedo e Simões (2006) e
momentaneamente, pois quando volta a
Lima
acordar, o indivíduo volta a ter este tremor
manifestações
(Peixinho, Azevedo & Simões, 2006; Lima &
manifestações
Cruto, 2013).
denominadas por manifestações não-motoras.
Um outra manifestação cardinal desta doença é
Estas manifestações embora sejam importantes
a rigidez, sendo este sintoma classificado pelo
devido ao impacto que estas têm na vida destes
aumento involuntário da tónus muscular,
pacientes, estas nem sempre estão presente no
havendo assim um aumento da resistência à
diagnostico, fazendo com que estes sintomas
mobilização passiva. Esta rigidez pode ocorrer
não sejam de caracter obrigatória, como nas
949
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e
Cruto
(2013) cardinais,
Para
além
existem
secundárias,
das ainda
também
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manifestações
motoras.
As
manifestações
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- Sensitivas: Dores e Parestesias.
secundárias nesta patologia podem-se dividir Para finalizar esta temática sobre o diagnóstico
em cinco grandes classes, sendo elas:
clínico, coloco uma tabela realizada pelo Banco - Neuropsiquiátricas/Cognitivas: Badifrenia, Demência,
de Cérebros da Sociedade de Parkinson do
Depressão, Ansiedade, Perturbação de Sono;
Reino Unido (UKPDSBB), realizado no ano de
- Disfunção ocular, facial e orofaríngea: Hipomimia,
1992, que refere os três principais critérios
Hipofonia, Disartria, Sialorreia, Pestanejo diminuído e
fundamentais de diagnóstico Clínico. Sinal de Myerson; - Disfunção autonómica: Micção, Intestinal, Hipotensão Ortostática; - Deformações músculo-esqueléticas: Cifose, Escoliose, Distonia, Mão e Pé estriatal;
Critérios de Diagnóstico Critério 1: Diagnóstico da Síndrome Parkinsoniana
Critério 2: Exclusão de outros diagnósticos
950 - Bradicinesia.
-Mais um de três sintomas: rigidez, tremor de repouso (4Hz e 6Hz) e instabilidade postural não atáxica. - Ausência de sintomas atípicos: Crises oculogiras, Remissão prolongada, Sinais estritamente unilaterais após três anos de evolulação, Paralisia supranuclear do olhar, Sinais cerebelosos, Disautonomia severa precoce, com alterações de linguagem, da memória e apraxia, Sinal de Babinski e Resposta negativa a dose suficiente de levodopa; -Ausência de etiologia favorável a outro
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diagnóstico: Antecedentes de acidentes vasculares cerebrais e progressão, em escada de parkinsoniana, Antecedentes de traumatismos cranianos repetidos, antecedentes de encefalite bem definida, Tratamento com neurolépticos no início dos sintomas, Mais de que um familiar afetado, Existência de tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante na tomografia computorizada encefálica, Exposicação ao 1-metil-4-Fenil-1,2,3,6tetrahidropiridina (MPTP). Critério 3- Critérios positivos, prospetivos, de suporte de diagnóstico (são necessários três ou mais dos seguintes)
- Inico unilateral; - Presença de tremor de repouso; - Agravamento Progressivo; - Assimetria persistente, lado principalmente afetado do início; - Excelente resposta à levodopa (70% a 100%); - Resposta positiva à levodopa há cinco ou mais anos; - Evolução clínica há dez ou mais anos.
Fig. 2 – Critérios de Diagnóstico da Doença de Parkinson
Distúrbios Motores
No caso da Bradicinésia, este problema
Como referi anteriormente, os principais
motor é classificado como a lentificação dos
distúrbios
motores
de
movimentos do indivíduo, tendo esta situação
Parkinson
apresentam
Bradicinesia,
consequências negativas ao nível da marcha,
Rigidez, Tremor de Repouso e Instabilidade
pois os indivíduos ao se deslocarem só o
Postural não atáxica.
conseguem fazer através de pequenos passos,
que
os são:
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doentes
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951
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existe uma diminuição do balanceio dos braços
Em relação ao tremor de repouso, esta situação
e dificuldades ao nível da escrita, sendo esta
afeta geralmente em apenas numa mão do
situação denominada de Micrografia (Santo,
indivíduo, embora também possa afetar as
2013).
duas, tendo este tremor de repouso um
Estes doentes apresentam também rigidez
movimento semelhante ao de rodar um objeto
muscular, pois estes têm um forte aumento da
pequeno com o polegar e com o indicador. Esta
resistência à mobilização passiva dos seus
situação aumenta de amplitude sempre que o
membros e/ou do tronco, sendo esta situação
indivíduo está ansiedade e desaparece quando
visível, por exemplo, no fenómeno de “roda
este está a dormir (Santo, 2013).
dentada”, em que o indivíduo sempre que
Por fim, o último distúrbio motor relacionado
empurra o seu braço, ele em vez de se deslocar
com
suavemente, este desloca-se num fenómeno
geralmente ocorre em fases mais tardias da
denominado de “sacadas” (Santo, 2013).
doença, sendo que estes doentes apresentam
Um outro distúrbio motor que ocorre nesta
grande dificuldade em recuperar a posição de
doença é a rigidez, sendo que estes pacientes
equilíbrio (Santo, 2013).
Instabilidade
Postural
não
atáxica,
952
tendem a adotar uma postura em flexão, acabando esta postura por se agravar com o
Distúrbios Não-Motores
desenvolvimento da doença. Este distúrbio
James Parkinson, no ano de 1817, quando
dificulta a vida destes pacientes, pois sempre
descreveu a doença de Parkinson no seu ensaio
que um paciente se necessita levantar a partir
denominado de Essay on the Shaking Palsy,
de uma posição sentada, estes têm muita
este
dificuldade em fazer esse movimento (Santo,
neurodegenerativa tinha repercussões a nível
2013).
motor, mas também a nível não-motor, pois
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considerou
que
esta
doença
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segundo este médico, esta doença tinha outras
2013; Ferreira & Simões, 2014; Chaudhuri et al.,
repercussões como perturbação do sono,
2015;).
prisão de ventre, disartria, disfonia, disfagia,
No caso dos Problemas de Ansiedade, é
sialorréia, incontinência urinária e sonolência
referido pela literatura que cerca de 25% a 40%
(Chaudhuri et al., 2011). Por esse motivo,
destes pacientes têm este problema (Peixinho,
durante
inúmeras
Azevedo & Simões, 2006), sendo ainda referido
investigações com o objetivo de perceber as
2/3 destes indivíduos têm ataques de pânico,
possíveis consequências que a doença poderia
sensação de necessidade de fugir, fobias e/ou
trazer a nível não-motor.
Transtorno
Nos dias de hoje, é possível referir que existem
(Mehndiratta, Garg & Pandey, 2011; Chaudhuri,
inúmeras consequências não-motoras, devido a
Healy
esta doença, tais como: Ansiedade, Psicose,
transtorno,
Demências, Alterações Cognitivas, Estados
pacientes, a Ansiedade pode ser ainda um fator
Confusionais, Síndrome de Desregulação de
de risco para o desenvolvimento da mesma
Dopamina, Perturbações de Sono, Depressão,
(Chaudhuri, Healy & Schapira, 2015).
Problemas de Memória, Sintomas Urogenitais,
Uma outra patologia associada à doença de
Problemas
Parkinson é a Psicose, sendo referido que cerca
décadas
existiram
&
de
Ansiedade
Schapira, seja
2015).
muito
Generalizada
Embora comum
este nestes
953
Gastrointestinais,
Cardiovasculares,
Apatia,
Dores,
de 40% dos doentes de Parkinson têm
Disfunção
Sexual
alucinações visuais, sendo que o aparecimento
(Chaudhuri et al, 2006; Sood, 2008; Chaudhuri
de delírios e ideação paranóide, ocorre
et al., 2011; Massano, 2011; Mehndiratta et al.,
geralmente à medida que a doença vai
2011; Seppi et al., 2011; Martinez-Martin et al.,
progredindo negativamente (Mehndiratta, Garg
Problemas
Fadiga,
Problemas
Olfativos
e
& Pandey, 2011; Chaudhuri, Healy & Schapira,
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2015). Geralmente esta situação ocorre devido
défice cognitivo numa fase mais precoce. Neste
a fatores fisiológicos relacionados com a
caso, os principais fatores de risco para
doença
demência na doença de Parkinson são: sexo
ou
devido
à
medicação,
sendo
frequento que esta situação ocorra em doentes
masculino,
em fase inicial quando estes são medicados em
alucinações, idade, idade de início da doença,
demasia (Peixinho, Azevedo & Simões, 2006).
défice cognitivo ligeiro, história familiar de
Segundo Mehndiratta, Garg e Pandey (2011),
demência,
existem grupos diferentes relacionados com a
parkinsónicos (Peixinho, Azevedo & Simões,
Psicose. No primeiro grupo, os indivíduos têm,
2006).
geralmente,
sendo
Os Estados Confusionais são outro problema
vivenciadas várias representações de animais
que pode ocorrer em doentes com Parkinson,
ou pessoas, sendo que estas são composta por
sendo possível que um indivíduo desenvolva
um claro sensorium e por uma diminuição de
um quadro confusional agudo e flutuante com
insight. O segundo grupo geralmente vivência
alterações cognitivas, principalmente nas áreas
alucinações ou delírios mais persistentes, tendo
da
estes um claro sensorium e visão diminuída. Por
consciência. Os principais fatores de risco que
fim, o terceiro grupo tem alucinações ou
podem levar a que um paciente com Parkinson
delírios que ocorrem devido a um delírio.
desenvolva um Estado Confusional ou Delirium
No caso das situações de demência na doença
são os seguintes: idade, deterioração cognitiva
de Parkinson, esta ocorrem em cerca de 23% a
e gravidade da doença (Peixinho, Azevedo &
41% destes doentes. Geralmente a demência
Simões, 2006). Uma outra situação que pode
ocorre em fases mais tardias da doença,
levar o indivíduo a desenvolver Delirium pode-
embora o paciente possa já apresentar um
se dever à medicação para esta doença, sendo
alucinações
visuais,
baixa
fatores
escolaridade,
genéticos
depressão,
e
sintomas
954
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perceção,
do
comportamento
e
da
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comum que quando se troca de medicação,
classificada como uma parassonia em que
quando se inicia um tratamento com um novo
existe perda do tónus músculo-esquelético
fármaco ou quando se aumenta da dosagem
durante a fase REM do sono, fazendo com que
medicamentosa (Peixinho, Azevedo & Simões,
os indivíduos não consigam “viver” os sonhos
2006).
de forma física, podendo esta situação criar
Segundo a literatura, os problemas de sono nos
pesadelos
doentes de Parkinson é bastante como, sendo
incapacidade.
referido que estes problemas se devem a três
problemas de sono é comum que o parceiro/a
fatores: aos sintomas não-motores noturnos,
do doente referia que, quando os doentes
distúrbio comportamental do sono na fase REM
estão a dormir, têm muitas vocalizações e têm
e
movimentos anormais, como empurrar o
sonolência
Azevedo
&
diurna Simões,
excessiva 2006;
(Peixinho,
Sood,
ao
indivíduo,
devido
a
Geralmente
neste
tipo
esta de
2008;
companheiro com o braço ou com perna, de
Mehndiratta, Garg & Pandey, 2011; Chaudhuri,
forma involuntária (Mehndiratta, Garg &
Healy & Schapira, 2015).
Pandey, 2011; Chaudhuri, Healy & Schapira,
Os sintomas não-motores noturnos ocorrem na
2015).
grande maioria dos doentes de Parkinson,
Por fim, 50% dos doentes de Parkinson referem
sendo referido pela literatura que estes
ter sonolência diurna excessiva, sendo que esta
sintomas começam a ocorrer no início da
situação é mais recorrente numa fase mais
doença (Mehndiratta, Garg & Pandey, 2011;
avançada da doença ou então ocorre devido
Chaudhuri, Healy & Schapira, 2015).
aos
No caso dos distúrbios comportamentais do
medicação pode trazer para os pacientes
sono na fase REM, esta situação ocorre a cerca
(Peixinho, Azevedo & Simões, 2006; Sood,
955
efeitos
secundários
que
a
própria
de 1/3 dos doentes de Parkinson, sendo esta
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2008; Mehndiratta, Garg & Pandey, 2011;
Parkinson, a literatura refere que cerca de 20%
Chaudhuri, Healy & Schapira, 2015).
a 30% destes doentes, antes de demonstrarem
Em geral, os vários problemas de sono que
os primeiros sinais da doença, este já tiveram,
estes pacientes apresentam deve-se essencial
no passado, Depressão, embora não fosse
aos seguintes fatores: incapacidade para se
visível qualquer sintomatologia desta doença
virarem na cama, distonia facial e/ou dos
neurológica (Vieira, 2013).
membros, pernas inquietas, dores musculares,
Na
termos de repouso, noctúria, apneia obstrutiva
Parkinson
e apneia central (Peixinho, Azevedo & Simões,
depressivos,
2006).
moderada, levando muitas vezes a perda de
A Depressão afeta cerca de 35% dos pacientes
autoestima, sentimento de culpa, sentimentos
com doença de Parkinson e é frequentemente
de inutilidade, solidão e perda de iniciativa.
persistente (Lehrner, Moser, Klug, Gleiß, Auff,
Nestes pacientes, os casos de suicídio são raros,
Pirker & Pusswalda, 2014). Segundo Vieira
embora
(2013), as principais causas que podem levar a
apresentem uma grande ideação suicida
que um paciente possa desenvolver Depressão
(Vieira, 2013; Chaudhuri, Healy & Schapira,
são: pior qualidade de vida, maior declínio das
2015).
funções cognitivas, agravamento da doença e a
No caso dos problemas de memória, estes
consequente
problemas
ocorrem essencialmente devido a disfunções
motores e maior declínio da autonomia
no lobo frontal, mais propriamente do córtex
funcional.
lateral
Embora esta patologia psiquiátrica ocorra em
problemas na memória de trabalho. Para além
indivíduos em comorbilidade com a doença de
deste especto, a literatura também refere que
grande
maioria que
a
têm
dos
pacientes
apresentam depressão
literatura
refira
com
sintomas ligeira
que
ou
estes 956
progressão
dos
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externo,
existindo,
neste
caso,
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a memória procedimental pode estar alterada,
doentes
sendo difícil para estes pacientes codificar nova
Mehndiratta, Garg & Pandey, 2011).
informação, mas também de evocar memórias
Segundo Mehndiratta, Garg e Pandey (2011),
mais antigas (Castro-Caldas, 2013).
um dos problemas cardiovasculares mais
Os pacientes com doença de Parkinson relatam
comuns nos doentes de Parkinson é Hipotensão
muitas vezes sintomas urogenitais e problemas
Postural ocorrendo essencialmente em estados
gastrointestinais. No primeiro caso, estes
mais avançado da doença de Parkinson ou num
sintomas estão intimamente relacionados com
tipo da doença de Parkinson denominado de
a progressão da doença, sendo referido que
Atrofia Multi-Sistémica. Geralmente, nestes
quanto pior for o estado da doença, maiores
casos, os indivíduos têm muitas tonturas,
serão os sintomas urogenitais, sendo referido
podendo inclusive cair.
que, neste caso, é comum que exista uma
A fadiga, classificada como sensação de
maior instabilidade da bexiga (Sood, 2008). No
cansaço, letargia ou exaustão, é um outro
caso
sintoma
dos
problemas
gastrointestinais,
a
de
muito
Parkinson.
comum
(Sood,
nestes
2008;
doentes 957
obstipação é um dos problemas mais relatados
neurodegenerativos, sendo este sintoma difícil
por estes doentes, sendo referido pela
de tratar. Segundo Mehndiratta, Garg e Pandey
literatura
da
(2011), um estudo indicou que cerca de 40%
prevalência de obstipação, sendo que cerca de
dos pacientes avaliados tinham problemas
28% a 61% destes pacientes sofrem deste
relacionados com a fadiga. Estes pacientes
problema. Para além disso é referido ainda que
referem que embora este sintoma não afete
a obstipação e/ou tempo de trânsito intestinal
nas suas atividades motoras diárias, estes
prolongado ocorre em cerca de 80% dos
pacientes
a
existência
do
aumento
sentem
que
têm
"a
bateria
esgotada".
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Um outro sintoma recorrente nos doentes de
Garg & Pandey, 2011; Chaudhuri, Healy &
Parkinson é a Apatia, sendo importante referir
Schapira, 2015).
que é comum que o doente apresente este tipo
Os problemas olfativos são bastante comuns
de humor, mesmo que não está deprimido,
neste tipo de doentes, sendo referido que cerca
sonolento ou fatigado. A literatura refere que
de 90% dos doentes de Parkinson sofrem deste
sintomas como Apatia podem ocorrer devido à
problema,
degeneração neuronal nas áreas subcorticais
Parkinson tenham um olfacto prejudicado
ou nos centros de recompensa e devido a
devido às perdas neuronais relacionadas com a
deficiências hormonais, como a testosterona
doença (Mehndiratta, Garg & Pandey, 2011).
(Chaudhuri, Healy & Schapira, 2015). Segundo
Por fim, um outro problema relacionado com a
Sood (2008) os paciente de Parkinson, que são
doença de Parkinson, mas que poucos estudos
apáticos, apresentam falta de concentração,
se “debruçam” sobre este aspeto, é o caso da
perda de interesse, dores poucos usuais,
disfunção sexual. Segundo a literatura, esta
aumento significativo de peso, sudorese e
disfunção sexual pode ocorrer de duas formas:
inchaços.
diminuição do desejo sexual ou aumento
A literatura refere ainda que a sensação de dor
anormal do desejo sexual (Mehndiratta, Garg &
é bastante comum nos pacientes de Parkinson,
Pandey, 2011; Chaudhuri, Healy & Schapira,
embora
2015).
levando
que
os
doentes
de
958
esta
possa
ocorrer
de
causas
diferentes. No caso da dor primária as dores que o paciente sente deve-se a flutuações
Instrumentos de Avaliação
motoras ou devido a distonia, enquanto na dor
Vários são os instrumentos utilizados para
secundária, as dores podem se dever a
avaliar certas componentes da doença de
problemas músculo-esquelético (Mehndiratta,
Parkinson, sendo que de seguida iremos
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- Estágio 2.5: Doença bilateral leve, com
apresentar alguns dos instrumentos mais
recuperação no “teste do empurrão”;
utilizados.
- Estágio 3: Doença bilateral leve a moderada;
A Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn alguma instabilidade postural; capacidade para
& Yahr Modificada (HY) é uma escala muito
viver independente;
utilizada para a avaliação das principais
- Estágio 4: Incapacidade grave, ainda capaz de
incapacidades que os doentes de Parkinson
caminhar ou permanecer de pé sem ajuda; - Estágio 5: Confinado à cama ou cadeira de
apresentam, sendo que esta escala é capaz dar,
rodas a não ser que receba ajuda.
de forma muito prática e rápida, o estado geral destes pacientes. Esta escala é composta por Um outro teste bastante utilizados nos doentes sete estágios de classificação como o objetivo de Parkinson é o Unified Parkinson’s Disease avaliar todos os sinais e sintomas que o doente Rating Scale (UPDRS), tendo esta escala sido de Parkinson apresente, de modo a perceber criada e bastante utilizada desde da década de em que situação este se encontra e qual o nível oitenta do século passado, sendo esta escala de gravidade desta doença (Lana, Álvares, utilizada para
a
avaliação
clínica
desta
Nasciutti-Prudente, Goulart, Teixeira-Salmelra patologia (Goetz, Tilley, Shaftman, Stebbins, & Cardoso, 2007). Fahn, Martinez-Martin, Poewe, Sampaio, Stern, Segundo Goulart e Pereira (2005), esta escala é Dodel, composta por cerca de sete estágios diferentes, Dubois, Holloway, Jankovic, Kulisevsky, Lang, sendo eles: Lees,
Leurgans,
LeWitt,
Nyenhuis,
- Estágio 0: Nenhum sinal da doença; - Estágio 1: Doença unilateral;
Olanow,Rascol, Schrag, Teresi, van Hilten,
- Estágio 1.5: Envolvimento unilateral e axial;
LaPelle, 2008; Goldman, Stebbins, Leung, Tilley,
- Estágio 2: Doença bilateral sem défice de
Goetz,
2014;
Kashihara,
Kondo,
Mizuno,
equilíbrio;
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959
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Kikuchi, Kuno, Hasegawa, Hattori, Mochizuki,
No entanto, vários autores referiram que esta
Mori, Murata, Nomoto, Takahashi, Takeda,
escala não analisava algumas componentes
Tsuboi, Ugawa, Yamanmoto, Yokochi, Yoshii,
fundamentais da doença de Parkinson, tais
Stebbins, Tilley, Luo, Wang, LaPelle, Goetz,
como
2014).
sensoriais, problemas urinários, problemas
Esta escala utilizada para a monitorização da
gastrointestinais. Por esse mesmo motivo, a
progressão,
doença
Movement Disorder Society (MDS) realizou uma
neurodegenerativa e a eficácia, ou não, do
nova versão da UPDRS, sendo esta nova versão
tratamento que o paciente está a receber. Esta
denominada de UPDRS-MDS, corrigindo assim
escala avalia os principais sinais, sintomas e
todas as lacunas referidas anteriormente. No
determinadas atividades que os doentes de
ano de 2008, o MDS-UPDRS passou com
Parkinson têm, sendo estas situações relatadas
sucesso os testes psicométricos (Goetz et al.,
pelos mesmo ou através de observação clínica
2008; Goldman et al., 2014; Kashihara et al.,
(Goulart & Pereira; 2005).
2014).
A UPDRS é uma escala composta por cerca de
É importante referir que o UPDRS-MDS é
quarenta e dois itens, com uma pontuação que
composto por quatro partes, sendo que a
varia entre zero e quatro pontos, sendo que
primeira parte avalia as experiências não-
estes itens são divididos em quatro partes
motoras da vida diária do paciente, a segunda
distintas:
parte avalia experiências motoras da vida diária
ou
não,
desta
problemas
de
sono,
perturbações
960
- Atividade mental, comportamento e humor; - Atividades de vida diária;
do paciente, a terceira parte avalia a função motora do paciente, e, por fim, a quarte parte
- Exploração motora;
avalia complicações motoras que o indivíduo - Complicações da terapia medicamentosa.
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apresenta (Goetz et al., 2008; Goldman et al.,
Segundo Lane e colaboradores (2007), esta
2014; Kashihara et al., 2014).
escala é avalia segundo oito dimensões
Depois de realizada a escala, quanto maior for a
distintas:
pontuação, maior será o comprometimento devido à doença e quanto menor for a
- Mobilidade (10 itens); - Atividades de Vida Diária (6 itens); - Bem-estar Emocional (6 itens);
pontuação, menor será o comprometimento - Estigma (4 itens);
devido à doença (Goulart & Pereira; 2005).
- Apoio Social (3 itens);
Um outro instrumento utilizado é o Parkinson's
- Cognição (4 itens);
Disease Questionnaire, sendo este questionário
- Comunicação (3 itens);
utilizado para avaliar a qualidade de vida em
- Desconforto Corporal (3 itens).
doentes com doença de Parkinson. A PDQ A pontuação total deste questionário pode original é composta por trinta e nove itens variar entre os seguintes resultado: 0 (ausência (PDQ 39), sendo que cada item é composto por de qualquer problema relacionado com a opções de resposta, sendo elas (Lana, Álvares, doença de Parkinson) e de 100 (máximo nível Nasciutti-Prudente, Goulart, Teixeira-Salmelra de problema relacionado com a doença de & Cardoso, 2007): Parkinson). Através destes resultados pode-se - Nunca; - De vez em quando;
assim concluir que quanto menor for a
- Às vezes;
pontuação indicada pelo questionário, melhor
- Frequentemente;
será perceção de qualidade de vida por parte
- Sempre.
do indivíduo, enquanto quanto maior for a pontuação no questionário, pior será a perceção de qualidade de vida por parte do
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indivíduo (Lana, Álvares, Nasciutti-Prudente,
Segundo Chudhuri e colaboradores (2006), os
Goulart, Teixeira-Salmelra & Cardoso, 2007).
30 itens que compõem este instrumento, estão
É importante ainda referir que existe ainda uma
divididos em nove domínios, sendo eles:
versão reduzida deste instrumento, sendo denominado de PDQ 8, pois este é composto por apenas oito itens (Chaudhuri, Healy,
- Função Gastrointestinal (8 itens); - Função Urinária (2 itens); - Função Sexual (2 itens);
Schapira, 2015). - Cardiovascular (2 itens);
Segundo Martinez-Martin e colaboradores (2013)
existe
um
outro
instrumento
importantes para a doença de Parkinson é o Non-Motor Symptoms Scale (NMSS), sendo esta
- Apatia / Atenção / Memória (3 itens); - Alucinações / Delírios (2 itens); - Depressão / Ansiedade / Anedonia (2 itens); - Sono / Fadiga (5 itens); - Dor: Não está relacionado com outras causas
escala composta por trinta itens que avaliam ou patologias (1 item);
sintomas não-motores da doença de Parkinson e
respondida
pelo
próprio
paciente.
É
- Outros: Diplopia, Perda de peso, entre outros. (3 itens).
962
importante referir que estes itens têm três opções de resposta: “Sim”, “Não sei” e “Não”
Em termos de resultados, esta escala pode dar
(Chaudhuri, Martinez-Martin, Schapira, Stocchi,
resultados diferentes mas fundamentais para a
Sethi, Odin, Brown, Koller, Barone, MacPhee,
doença do paciente, ou seja, dá o resultado
Kelly, Rabey, MacMahon, Thomas, Ondo, Rye,
final, que ajuda a perceber, de uma forma
Forbes, Tluk, Dhawan, Bowron, Williams,
global, de que modo esta doença afecta o
Olanow, 2006).
paciente e é possível ainda adquirir resultados através de domínios, ou seja, podemos ver, de forma separada, quais os domínios que são
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mais afetados e os que são menos afetados
Foubert-Samier, Cock, Gerdelat-Mas, Debs,
(Chudhuri
Traon b, Senard, Rascol, Tison, Meissner, 2012):
et
al.,
2006;
Martinez-Martin,
Chaudhurib, Rojo-Abuinc, Rodriguez-Blazquezd, Alvarez-Sancheze, Arakakif, Bergareche-Yarzag,
- Gastrointestinais (7 Itens); - Urinário (6 Itens); - Cardiovasculares (3 Itens);
Chadeh,
Garrettof,
Gershanikh,
Kurtisi, - Termorregulação (4 Itens);
Martinez-Castrilloj,
Mendoza-Rodriguezk,
- Pupila-motor (1 Item);
Moorel, Rodriguez-Violantem, Singerl, Tilleyn,
- Sexual (2 Itens: sendo que os itens para
Huangn, Stebbinso, Goetzo, 2015).
indivíduos do sexo masculino são diferentes dos
Por fim, um outro instrumento bastante
itens desenvolvidos para indivíduos do sexo feminino).
utilizado para esta doença neurodegenerativa é a Scales for Outcomes in Parkinson Disease Cada item tem 4 opções de resposta, sendo Autonomic (SCOPA-AUT) (Berganzoa, Tijeroa, que zero (nunca) e três (muitas vezes). O valor Sommea, Llorensb, Sánchez-Mansoc, Lowc, máximo, em termos de pontuação é de Iodicec,
Vichayanratc,Mathiasc,
Lezcanoa, sessenta e nove pontos, sendo que quanto
Zarranza, Gómez-Estebana, 2012). maior for a pontuação, maior será a disfunção Esta é uma escala de autorresposta, tendo autonómica do indivíduo (Visser et al., 2004; como objetivo principal a avaliação da presença Damon-Perrière et al., 2012). e da frequência dos sintomas autonómicos da Por fim, é importante referir que embora tenha doença de Parkinson, sendo composto por referido alguns instrumentos essenciais na cerca de seis domínios específicos, sendo que avaliação da doença de Parkinson, existem estes domínios são compostos por cerca de vário tal como Chaudhuri e colaboradores vinte e três itens, sendo eles (Visser, Marinus, (2006) referem. Stiggelbout, van Hilten, 2004; Damon-Perrière,
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Funções avaliadas
Instrumentos
Sintomas Autonómicos
- SCOPA-Aut. - Parkinson’s Disease Sleep Scale; - SCOPA-Sleep;
Sono
- Fatigue - Fatigue Severity Scale; - PF-16. - Mini Mental Parkinson Test; - Hospital Anxiety and Depression Scale; - Hamilton Depression Rating Scale;
Função Cognitiva
- Beck Depression Inventory.
- PDQ 39; - PDQ 8; - PDQUALIF; Qualidade de vida relacionada com a saúde
- PD Quality of Life Questionnaire; - SCOPA-PS (Psychosocial Aspect); - EQ-5D.
964
- The Parkinson’s Disease NMS Scale; - The Parkinson’s Disease NMS Questionnaire (NMSQuest); Avaliação Compreensiva da doença - Revised UPDRS. - Wearing off Patient Questionnaire
Fig. 3 – Instrumentos utilizados para avaliar pacientes com doença de Parkinson
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Personalidade Psicopática Paula Teixeira, 1 & Luis Maia, 2
1. Masters Std. in Clinical Psychology, Beira Interior University, Portugal, paula__teixeira@hotmail.com 2. Beira Interior University, Portugal, PhD, Neuropsychology Professor, lmaia@ubi.pt.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Abstract As part of the understanding of Personality Psychology we try with this text to address the personality of psychopaths and serial killers. Besides being a topic often addressed in the television series and the police literature, it is a topic that arouses the interest and for which we would like to deepen knowledge. Since, in most cases theories limit us in terms of knowledge or analysis because we run the risk of only examine some perspectives and get an erroneous notion of the subject, we always try not to dwell on only specific theories. We will cover the definition of personality, starting to define psychopaths, differences in characteristics that can be found in psychopathy taking into account the male and female gender, and we will weave some considerations regarding the personality of psychopaths and murderers in series, seeking to characterize the personality of this this population from the current literature review.
968
Resumo No âmbito da compreensão da Psicologia da Personalidade procuramos com este texto abordar a personalidade de psicopatas e assassinos em série. Além de se tratar de um tema frequentemente abordado nas séries televisivas e na literatura policial, é um tema que nos desperta interesse e pelo qual gostávamos aprofundar conhecimentos. Dado que, na maioria das vezes as teorias nos limitam em termos de conhecimento ou de análise, pois podemos correr o risco de analisar só algumas perspetivas e ficar com uma noção errónea do tema, tentaremos sempre que possível não nos debruçar sobre teorias únicas. Abordaremos a definição de personalidade, passando a definir psicopatas, as diferenças de características que se podem encontrar na psicopatia tendo em conta o género masculino e feminino, e teceremos algumas considerações relativamente à personalidade dos indivíduos com psicopatia e assassinos em séries, procurando caracterizar a personalidade desta população a partir da revisão da bibliografia corrente.
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Resumen Como parte de la comprensión de la Psicología de la Personalidad se pretende tratar con este texto la personalidad de los psicópatas y asesinos en serie. Además de ser un tema frecuentemente abordado en las series de televisión y la literatura policial, es un tema que despierta el interés y para los que nos gustaría profundizar el conocimiento. Dado que, en la mayoría de los casos las teorías nos limitan en términos de conocimiento o análisis porque corremos el riesgo de que sólo se examinarán algunas perspectivas y así tener una noción errónea del sujeto, no siempre se trate posible detenerse en sólo teorías. Cubriremos la definición de la personalidad, a partir de definir los psicópatas, las diferencias en las características que se pueden encontrar en la psicopatía teniendo en cuenta el género masculino y femenino, y vamos a tejer algunas consideraciones sobre la personalidad de los psicópatas y asesinos en serie, que tratan de caracterizar la personalidad de esta población en la revisión de la literatura actual. _____________________________________________________________________________________
Personalidade – definição (conceito)
momento existencial, ou um traço inalterável
O conceito de personalidade é difícil e
que é geneticamente determinado e fruto da
complexo de delimitação e de definição. Pois,
interação social. Esta questão desafia o Homem
podemos fazer a caracterização de uma pessoa
há muito tempo (Neto, M., et al., 2011).
segundo critérios muito particulares em termos
A partir do século XIX, autores como Pinel,
qualitativos, a nosso bel-prazer ou através de
Prichard, Morel, Lombroso e outros foram
sistemas diversos, como comunicativa ou rude,
limitando
introvertida ou extrovertida, otimista ou
personalidade ao de psicopatia, ao designar o
pessimista, persistente ou cessante, com traços
individuo incapaz de controlar os seus instintos,
neuróticos ou psicóticos, paciente ou agressiva
o agressivo, o criminoso nato, o alterado. Logo,
e uma imensidade de outras categorias (Neto,
todas
M., et al., 2011).
personalidade foram designadas de psicopatas,
Pode-se pensar na personalidade como uma
termo que hoje é inapropriado para o
condição
transtorno da personalidade que se denomina
que
varia,
condicionada
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pelo
as
o
conceito
pessoas
de
com
transtorno
transtornos
da
da
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de amoral, antissocial, sociopata ou frio de
No DSM-IV (manual de diagnóstico e estatístico
sentimento (Neto, M., et al., 2011).
de transtornos mentais), os transtornos da
Segundo Neto, M., et al. (2011), apesar do
personalidade são agrupados em três grupos
avanço
(A,B e C), de acordo com as suas características
científico,
personalidade
os
transtornos
mantêm-se
da
relativamente
(Neto, M., et al., 2011).
menos estudados e investigados, despertando
Conforme o DSM
pouco interesse nos investigadores.
personalidade são apresentados por modelos persistentes
– IV, os traços de
de
perceber,
relacionar-se com e pensar sobre si próprio ou
impulsos, não é somente resposta a stresses
sobre o envolvente. Quando não estão
específicos (O’Connor & Dyce, 2001, cit. in
adaptados e mostram-se inflexíveis para a
Davoglio, T. R., et al., 2012).
cultura
mal-estar
Schilberschatz (2007, cit. in Malheiro C., 2012)
subjetivo ou dano nas funções importantes,
considera que a mudança da personalidade em
podem caracterizar- se como um transtorno.
psicoterapia vai depender das particularidades
Um transtorno de personalidade, manifesta-se
que são próprias do paciente, quer de forma
em pelo menos duas áreas da vida, que
direta
envolvem
o
mudança), quer de forma indireta (por
funcionamento interpessoal ou o controlo dos
exemplo, processos de contratransferência).
Psicopatas – Definição
no mínimo por três grandes dimensões: estilo
De acordo com Fonseca A., et al (2006),
interpessoal arrogante e traiçoeiro; vida ou
entende-se por psicopatia um tipo específico
experiência
da perturbação da personalidade que é descrito
comportamento irresponsável e impulsivo.
do
sujeito, ao
causar
970
a
cognição,
a
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afetividade,
(por
exemplo,
afetiva
motivação
deficiente;
para
estilo
a
de
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Gonçalves S. (2010) define psicopatia como
Gonçalves S., 2010), a psicopatia secundária é
uma perturbação da personalidade que resulta
determinada por um nível superior de stress
da interação de fatores genéticos e ambientais,
emocional,
podendo a influência de um dos fatores
incapacidade de aprender com a experiência,
sobrepor-se ao outro. Os indivíduos podem ser
maior ansiedade e melhor habilidade de
classificados como psicopatas primários ou
experienciação emocional. Sendo assim, as
secundários, dependendo da influência de cada
reações deste tipo de psicopatas são mais
um dos fatores.
emocionais uma vez que terão sido colocados a
As principais características que definem a
fatores de risco ambientais.
psicopatia primária são “a baixa ansiedade,
A psicopatia é um bom preditor de violência e
falta de consciência, insensibilidade, pouca
criminalidade (cf., e.g., Hart, 1998, Hemphill,
introspecção e diminuição da afectividade”
Hart & Hong, 1998, Salekin, Rogers & Sewell,
(Karpman, 1941, cit in ibid., Patrick et al., 1994,
1996, cit. in Fonseca, A., 2006), do abuso de
cit. in Gonçalves S., 2010). De acordo com
drogas e de um ajuste institucional pobre
Maley (1995, cit. in Gonçalves S., 2010), os
(Hobson, Shine & Roberts, 2000, cit. in Fonseca
psicopatas
fatores
A., et al, 2006). Caspi (2000, cit. in Fonseca A.,
genéticos que os predeterminam para as
et al, 2006) demonstra que a psicopatia é um
emoções sociais negativas e características
conceito importante, pois tem contribuído para
temperamentais que os leva a responder
melhorar a compreensão do comportamento
menos à aprendizagem da responsabilidade
antissocial de alguns adultos criminosos. A
moral e à falta de empatia, tornando o seu
compreensão da ligação entre psicopatia e
comportamento
Na
comportamento antissocial numa idade mais
perspetiva de Patrick et al. (1994, cit. in
precoce melhoraria a nossa competência para
primários
mais
apresentam
instrumental.
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depressão
e
impulsividade,
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desviar as crianças de um comportamento
sintomas de transtornos de personalidade.
criminoso, além desta ligação estar bem
Estes, depois unem-se fortemente à violência,
documentada.
abuso de drogas, tentativas de suicídio,
Existem vários motivos que justificam que se
comportamentos destrutivos e criminosos,
estude a questão da aplicação do conceito
institucionalização, prejuízo no rendimento e
psicopatia às crianças, tais como: “(I) facilitar a
desorganização familiar (Ruegg & Frances,
identificação, prevenção e intervenção clinica
1995, cit. in Davoglio, T. R., et al., 2012).
mais precoces; (II) ajudar a planificação de
Este tipo de indivíduos revelam uma diminuição
estratégias para lidar com situações de risco;
das respostas autonómicas (ritmo cardíaco,
(III) facilitar um conjunto de actuações sociais e
condutância elétrica da pele) na presença de
legais envolvidas em decisões relativas ao
estímulos induzidos pela emoção de valência
encaminhamento,
internamento,
negativa (Hiatt, et al., 2002, Marsh & Blair,
monitorização, supervisão, etc”. Contudo, o
2008, cit. in Gonçalves S., 2010), assim como
alargamento
à
transporta
uma diminuição do reflexo de sobressalto
potencialmente
consequências
desastrosas,
(Levenston & Patrick, 2000, Christianson, et al.,
implicando a necessidade de se continuar
1996, Patrick & Zempolich, 1998, cit. in
investigações de enorme qualidade neste
Gonçalves
domínio (Fonseca A., et al, 2006).
aprendizagem por evitamento passivo (Blair,
A maioria das crianças e jovens submetidos a
2010, Hiatt, et al., 2002, cit. in Gonçalves S.,
experiências traumáticas (por exemplo, abuso
2010).
físico/psicológico, negligência, doença mental
É
parental, punição excessiva e violenta) são,
perturbação da personalidade em crianças e
mais vulneráveis à presença de traços ou
adolescentes, pois a psicopatia pode ter um
infância
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possível
S.,
2010)
detetar
e
dificuldade
características
na
desta
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caráter constitucional ou desenvolvimental.
Os psicopatas sabem o significado gramatical
Manifesta-se em alterações do comportamento
das emoções, mas não atingem o seu valor
com um início precoce e apresenta-se com um
afetivo, i.e., não são capazes de sentir o que as
caráter persistente e previsível (para revisão cf.
palavras ouvidas transmitem (Gonçalves S.,
Gacono & Hughes, 2004, cit. in Gonçalves S.,
2010).
2010).
Na nossa sociedade existem vários indivíduos
Apesar destes indivíduos serem caracterizados
com níveis elevados de psicopatia que estão
por praticarem maior número de crimes e
perfeitamente integrados. Estes conseguem-se
comportamentos
manter distanciados de um percurso criminal,
cometem
violentos,
menos
os
homicídios
psicopatas (Patrick
&
não realizam tantas tarefas anti-sociais e
Zempolich, 1998, cit. in Gonçalves S., 2010) e
conseguem escapar às penas de prisão, além de
são menos agressivos para a família e pessoas
apresentarem as características emocionais e
próximas, distinguindo a utilização de atos
comportamentais dos restantes psicopatas
agressivos com a finalidade de atingir um
(Mullins-Nelson, Salekin, & Leistico, 2006, cit.
objetivo
in Gonçalves S., 2010).
973
(Blair,
et al., 2004, Patrick &
Zempolich, 1998, cit. in Gonçalves S., 2010). Segundo Book, et al. (2007, cit. in Gonçalves S.,
Diferenças
de
características
de
2010), a literatura refere os indivíduos com
psicopatia no género
psicopatia
As diferenças de género podem ser verificadas
como
sendo
manipuladores,
charmoso e astutos, apesar da dificuldade que
na
maioria
do
comportamento
humano,
também no comportamento dos psicopatas estes têm a nível do processamento e reconhecimento das expressões faciais.
estas diferenças podem ser verificadas. Um exemplo desta diferença, segundo Sharp et al. (2006, cit. in Gonçalves S., 2010) é que “as
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mulheres respondem psicofisiologicamente a estímulos afectivos negativos de forma mais
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manipulação e a falta de empatia, enganadoras e manipuladoras e com um grande sentido de
intensa e classificam esses estímulos como mais desagradáveis e mais estimulantes do que os homens”.
valor próprio” (Schrum & Salekin, 2006, cit. in Gonçalves S., 2010).
Em psicopatas femininas pode-se verificar que, ao contrário dos psicopatas masculinos, as
Personalidade de Psicopatas
mulheres não apresentam perseverança nas
A psicopatia apresenta comportamentos e
respostas erradas isto pode ser explicado pelas
traços característicos de vários tipos de
mulheres apresentaram menos desinibição
quadros
comparativamente aos homens (Sutton, Vitale,
personalidade narcísica, boderline, histriónica e
& Newman, 2002, cit. in Gonçalves S., 2010).
anti-social (para revisão cf. Gacono & Hughes,
Nos dois géneros é possível verificar a
2004, cit. in Gonçalves S., 2010).
existência de dois fatores de psicopatia (afetivo
A psicopatia pode ser caracterizada por défices
e
em três grandes áreas: (a) traços afetivos; (b)
comportamental),
mas
nas
psicopatas
nosológicos,
particularmente
da
femininas os fatores diferem claramente dos
traços
fatores encontrados nos psicopatas masculinos
comportamentais (Hastings et al., 2008, cit. in
Nos aspetos comportamentais, estas mulheres
Gonçalves S., 2010). No campo afetivo e
manifestam comportamentos antissociais que
interpessoal,
não são violentos, tais como comportamento
afetividade
sexual confuso, desafio ativo à autoridade dos
arrependimentos e culpa, não-aceitação das
adultos e o desacato pelas regras da sociedade.
suas responsabilidades (Eisenbarth, et al., 2008,
Os aspetos da personalidade que melhor
cit. in Gonçalves S., 2010), imprudência,
caracterizam a psicopatia no feminino “são a
insensibilidade, manipulação dos sentimentos
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interpessoais;
os
e
psicopatas
superficial,
falta
(c)
traços
apresentam de
empatia,
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dos outros e impulsividade (Herpertz, et al.,
Muitos
2001, cit. in Gonçalves S., 2010). No plano
comportamento
comportamental, estes indivíduos apresentam
característica
níveis mais elevados de atividade criminal,
psicopatia, mas é uma consequência de traços
maior violência (para revisão cf. Blair, 2005;
patológicos da personalidade (Arieti, 1963,
Hiatt, et al., 2002; Patrick & Zempolich, 1998;
Cleckley, 1941, Blackburn, 1988, Eysenck &
cit. in Gonçalves S., 2010) e taxas mais elevadas
Eysenck, 1978, McCord & McCord, 1964,
de
Schneider, 1958, Widom, 1977, cit. in Fonseca
consumo
de
substâncias
(Patrick
&
teóricos
defendem
que
o
é
a
diagnóstico
da
antissocial
central
do
não
Zempolich, 1998, cit. in Gonçalves S., 2010).
A., et al, 2006).
Uma das principais características da psicopatia
“A
relaciona-se com os défices das experiências
conceptualizada como a força motriz do
emocionais. Isto pode ser demonstrado pelas
comportamento antissocial” (Blackburn, 1988,
diferenças que se encontram entre psicopatas e
McDermott, et al., 2000, cit. in Fonseca A., et
não psicopatas ao nível do processamento da
al, 2006). Exemplificando, um sentimento de
emoção e da afetividade de estímulos quer
grandiosidade misturado com o sentimento de
visuais quer auditivos (Kimonis, et al., 2006;
ter direito a tudo pode motivar ações
para revisão cf. Hastings et al., 2008, cit. in
criminosas, nomeadamente o rapto. A falta de
Gonçalves S., 2010).
empatia pode manifestar-se na incapacidade
De acordo com Fullam & Dolan, 2006 e, Stevens
para inibir os comportamentos antissociais e
et al., 2001, cit. in Gonçalves S., 2010, pode-se
violentos, e a impulsividade pode provocar o
verificar
aumento
personalidade
patológica
pode
ser
975
nos
indivíduos
psicopatas
mais
dificuldade no processamento das expressões
do
comportamentos
envolvimento antissociais,
sem
em se
faciais de medo e tristeza.
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considerar previamente as suas consequências
a complexidade deste tema (Gonçalves, R.,
(Fonseca A., et al, 2006).
1999).
Devido à noção de anti socialidade associada à
De acordo com Gonçalves S. (2010), é possível
psicopatia, mostra-se que existe uma resposta
distinguir várias diferenças entre indivíduos
disfuncional
classificados
dos
indivíduos
a
estímulos
como
psicopatas
dos
não
aversivos (Blair, et al., 2004, Hiatt, et al., 2002,
psicopatas, no que diz respeito às estruturas
Herpertz, et al., 2001, cit. in Gonçalves S.,
cerebrais
2010).
executivo. No processamento emocional, estas
Este tipo de população falha na socialização
diferenças
moral devido à redução da sua capacidade para
disfunções no funcionamento da amígdala
sentir o medo, deste modo falha a associação
(Blair, 2010, cit. in Gonçalves S., 2010) e com o
entre comportamentos ou estímulos aversivos
facto do volume da amígdala ser mais reduzido
e as consequências negativas daqueles (Blair,
em psicopatas (Blair, et al., 2004, Fullam &
2010, Kimonis, et al., 2006, cit. in Gonçalves S.,
Dolan, 2006, cit. in Gonçalves S., 2010).
2010).
Segundo Gonçalves, S. (2010), um estudo
envolvidas
parecem
no
funcionamento
relacionar-se
com
976
comparativo entre psicopatas criminosos e Estudos realizados em psicopatia
psicopatas não criminosos é o de Iria e Barbosa
Visto que existem diversas teorias sobre
(2008), “onde 81 indivíduos do sexo masculino
psicopatia e à medida que as teorias se vão
foram divididos em dois grupos (N=39 no grupo
adaptando, aumentam os contributos da
experimental e N=42 no grupo de controlo). A
investigação desenvolvida nos vários níveis de
divisão em grupos foi realizada com base na
compreensão do ser humano, o que demonstra
condenação ou não em processos-crime.” Através deste estudo foi possível verificar que
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ambos
os
grupos
défices
forte BAS e um BIS normal com a psicopatia
relação
secundária se confirmam. De acordo com os
positiva com os níveis de psicopatia, ou seja, os
resultados alcançados, a hipótese sobre a
desempenhos dos indivíduos eram cada vez
psicopatia
piores
Relativamente
neuropsicológicos
nos
que
apresentam
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tem
dispositivos
uma
de
avaliação
primária à
foi
hipótese
confirmada. da
psicopatia
neuropsicológica quanto mais eram elevados os
secundária, apenas os resultados relacionados
níveis de psicopatia. Este estudo forneceu uma
com
nova perspetiva acerca do processamento
confirmados. Os resultados desta investigação
emocional nos sujeitos com psicopatia, pois
foram importantes pois, as diferenças no
permitiu verificar quais os traços utilizados para
processamento emocional em cada um dos
o seu “sucesso” na sociedade.
grupos pode não ser igual, o que pode
Noutro
estudo
realizado
por
Newman,
a
forte
ativação
do
BAS
foram
influenciar os resultados (Gonçalves, S., 2010).
MacCoon, Vaughn e Sadeh (2005), “517 reclusos foram divididos em três grupos –
Serial Killers - Definição
Psicopatas primários, psicopatas secundários e
Segundo Schechter (2003), os homicídios que
grupo de controlo - com base nos resultados da
são cometidos por assassinos em série diferem
Psychopathy Check List – Revised (PCL-R) e da
bastante dos restantes homicídios. Pois, a
Welsh Anxiety Scale (WAS) ”, com o intuito de
maioria dos criminosos que cometem um
se verificar se as hipóteses que afirmam a
assassinato realiza-o por raiva e paixão, mas
associação de um BIS (sistema de inibição do
para a maior parte dos assassinos em série
comportamento) débil e um BAS (sistema de
trata-se de um crime sexual.
ativação do comportamento) normal com a psicopatia primária e a associação entre um
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977
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Nos
últimos
anos,
várias
definições
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de
imprescindível para a definição, pois tem de
assassinos em série foram usados pela polícia,
haver um intervalo entre os assassinatos, que
investigadores e médicos.
pode variar entre algumas horas até alguns
“O termo ‘assassinatos em série’ designa uma
anos, tratando-se de um período de reflexão.
série de três ou mais homicídios, em que pelo
Este período de reflexão é o que distingue um
menos um tenha ocorrido dentro das fronteiras
assassino em série de um assassino em massa,
dos Estados Unidos, tendo características
pois os assassinos em série necessitam de uma
comuns, de modo a que estas sugiram a
separação temporal entre os assassinatos.
possibilidade razoável que os crimes foram
Mas, autores como Schechter (2003), Philbin T.
cometidos pelo mesmo autor ou autores.”
e Philbin M. (2009) e Morton (2010) explicam
(Morton, 2010).
que a definição que o FBI dá a assassinatos em
De acordo com Douglas e col. (2006), para o FBI: um assassinato em série é aquele onde existem três ou mais eventos separados, em três ou mais locais distintos e com um período de reflexão emocional entre os homicídios. Sendo assim, a quantidade, o local e o tempo são essenciais para definir um assassinato em série de acordo com esta definição. A quantidade é importante, pois é necessário ocorrer três ou mais assassinatos, o local em que os assassinatos ocorrem tem de ser diferentes e a variável tempo também é
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série não é totalmente correta. Para Morton (2010), o principal objetivo desta definição foi estabelecer um critério fixo e uniformizado, 978
explicando que a aplicação desta definição é limitada. Para Schechter (2003) a definição é demasiado vasta, porque pode ser aplicada a outros homicídios que não sejam os assassinatos em série, além de ser muito restrita ao estabelecer que os homicídios de um assassino em série terem de ocorrer em três ou mais locais diferentes, pois há assassinos desta categoria
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que preferem realizar os homicídios num local
De acordo com Morton (2010), um agressor
apenas.
escolhe a vítima independentemente da sua
Autores como Philbin T. e Philbin M. (2009)
categoria,
defendem que nesta definição de assassinos
vulnerabilidade e conveniência. Disponibilidade
em série também se deveriam incluir os
é uma das particularidades do estilo de vida da
assassinos que, por incapacidade ou o facto de
vítima ou do contexto em que está envolvida. A
terem sido apanhados foram impedidos de
vulnerabilidade é explicada como o grau de
matar antes de alcançarem as três vítimas.
impressionabilidade que a vítima apresenta
De acordo com Vronsky (2004), os assassinos
face ao ataque do agressor. A conveniência
em série, geralmente, são homens caucasianos
envolve inumeráveis fatores de acordo com a
com uma inteligência acima da média, que
motivação do agressor e podem incluir aspetos
começam a matar por volta dos seus vinte ou
relacionados com a origem étnica, raça, sexo,
trinta anos, embora haja alguns assassinos que
idade da vítima, ou outras preferências
não tinham muito mais que dez anos quando
específicas determinadas pelo agressor.
começaram a matar. Geralmente, um assassino
As vítimas de assassinos em série são muitas
em série começa por descarregar a sua raiva e
vezes
crueldade sobre animais. Estudos apontam que
maioritariamente o assassino é o controlo
estes delitos contra os animais tornam-se
sexual e a dominação, além de haver outros
insuficientes para satisfazer a fúria assassina,
como a atenção, a compaixão, rituais e
quando o individuo tem por volta de 20 anos, e
imperativos de ordem politica, social ou moral.
a
A maioria das vitimas são violadas antes ou
com
base
na
disponibilidade,
979
sua
coação
passa
a
ser
preferencialmente em matar pessoas.
satisfeita
depois
roubadas,
de
mas
serem
o
que
mortas.
motiva
Algumas
características comuns num assassinato em
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série são a tortura, o desmembramento, a
aceitar-se
a
existência
de
uma
mente
escravidão e o canibalismo (Vronsky, 2004).
inconsciente, ou seja, que constantemente há coisas a acontecer a nível mental e que ela é
Personalidade de Assassinos em série
capaz de controlar o comportamento (Philbin &
Segundo Schechter (2003), uma característica
Philbin, 2009).
presente na maioria dos assassinatos em série
Segundo dados apurados pelo FBI, 100 % dos
é uma forte componente sexual perversa.
assassinos em série sofreram algum tipo de
Alguns
abuso quando eram crianças (Brown, 2003).
especialistas
motivações
sexuais
evidenciam estão
trás
as dos
Sendo assim, acredita-se que se uma pessoa é
assassinatos em série, caracterizando-o como
maltratada nos seus primeiros anos de vida e se
um ato perverso ultraviolento. Os assassínios,
for sujeita a um constante abuso psicológico e
no ato do homicídio recebem um prazer
físico, ela vai crescer com uma visão pessimista
enorme ao provocar dano extremo às suas
e maligna da vida. Para a pessoa, o mundo é
vitimas e, por esta razão vão continuar a
um lugar horrível, onde todas as relações
cometer estes crimes até serem parados.
humanas são baseadas no poder, sofrimento e
Relativamente ao que leva uma pessoa a matar,
humilhação e não no amor e respeito
a maioria dos psiquiatras apresenta uma
(Schechter, 2003).
explicação vaga, pois não há nenhuma resposta
Schechter (2003), Philbin e Philbin (2009)
assertiva sobre este problema. Mas, a maioria
referem que este tipo de assassinos depois de
dos especialistas acredita que os assassinos em
terem sido massacrados pelos seus cuidadores,
série são programados na sua infância para
estão
serem assassinos. Para se conseguir perceber o
furiosos com as pessoas, por causa da infância
porquê dos assassinos em série é necessário
que tiveram e do modo como foram moldados
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por
que
980
inconscientemente
aterrorizados
e
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psicologicamente. Na aplicação de tortura aos
prazer inconscientemente gerado pela dor que
outros, os assassinos em série vão, de um certo
provocam.
modo, procurar uma forma de vingança e um
Referências Brown, P. (2003). Killing For Sport: Inside the Minds of Serial Killers . Beverly Hills: Phoenix Books. Davoglio, T. R., et al., (2012). Personalidade e psicopatia: implicações diagnósticas na infância e adolescência. Estudos de Psicologia, pp. 453-460 Douglas, J. E., Burgess, A. W., Burguess, A. G., & Ressler, R. K. (2006). Crime Classification Manual - A standard system for investigating and classifying violent crimes. San Francisco: Jossey-Bass . Fonseca, A., Simões, M. R., Simões, M. C., & Pinho, M. S. (2006). Psicologia Forense. 981
Coimbra: Almedina. Gonçalves, R. A. (1999). Psicopatia e Processos Adaptativos à Prisão: Da intervenção para a Prevenção (1 ed.). Braga: Centro de Estudos de Educação e Psicologia, Universidade do Minho. Gonçalves, S. H. (2010). Reconhecimento de expressoes emocionais faciais em mulheres psicopatas. Porto: FPCEUF. Malheiro, C. A. (2012). Mudanças em Psicoterapia: Personalidade, Mecanismos de Defesa e Sintomas. ISPA – Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lisboa.
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Avalilação Neuropsicológica e Perturbação de Autismo Andreia Pereira, 1 & Luis Maia, 2
1. Masters Std. in Clinical Psychology, Beira Interior University, Portugal, andreia.pereira@ubi.pt 2. Beira Interior University, Portugal, PhD, Neuropsychology Professor, lmaia@ubi.pt.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Resumo: O presente trabalho aborda a Perturbação do Espectro do Autismo (PEA) e algumas das abordagens neuropsicológicas de avaliação desta perturbação. Primeiramente encontra-se uma introdução com algumas noções base da PEA, como os sintomas, factores de risco, consequências, diagnóstico diferencial, prevalência e prognóstico. Seguidamente apresentam-se as diferentes perspectivas etiológicas e os níveis de gravidade sintomatológica. A avaliação neuropsicológica da PEA constitui o elemento central deste trabalho, sendo que se explicitam diferentes metodologias referentes à mesma como técnicas, exames electrofisiológicos e testes psicométricos referentes à mesma. Seguidamente à avaliação, também alguns aspectos referentes à intervenção são apontados. Palavras-chave: Perturbação do Espectro Autista; Avaliação neuropsicológica; Avaliação de PEA; Autismo.
Abstract: The present work discusses the Autism Spectrum Disorder (ASD) and some of the neuropsychological assessment approaches this disorder. At first there are an introduction with some basic notions of ASD, as the symptoms, risk factors, consequences, differential diagnosis, prevalence and prognosis. After that are present different etiological perspectives and the levels of symptomatic seriousness. Neuropsychological assessment of the ASD consists in the central element of this work, once to explain different methodologies regarding the same as techniques, electrophysiological tests and psychometric tests relating to it. Following an assessment, also some aspects of the intervention are appointed. ISSN: 2182 -0290
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Keywords: Autism Spectrum Disorder; Neuropsychological assessment; ASD assessment; Autism.
Resumen: En este trabajo se trata el Trastorno del Espectro Autista (TEA) y parte de la evaluación neuropsicológica que se acerca a este trastorno. En primero se presenta una introducción a algunos conceptos básicos de la TEA, como los síntomas, factores de riesgo, consecuencias, diagnóstico diferencial, la prevalencia y el pronóstico. Luego se presentam las diferentes perspectivas etiológicas y niveles de gravedad sintomática. La evaluación neuropsicológica del TEA es el elemento central de este trabajo, y para explicar diferentes metodologías en la misma como técnicas, pruebas electrofisiológicas y pruebas psicométricas relacionadas con ella. Tras la evaluación, también se nombran algunos aspectos de la intervención. Palabras clave: Trastorno del Espectro Autista; Evaluación neuropsicológica; Evaluación TEA; Autismo. ______________________________________________________________
Introdução
esquizofrenia (Zager et al, 2009) até aos dias de
O termo Autismo foi criado em 1907 por Bleuler e
hoje, em que temos a Perturbação do Espectro
proveio etiologicamente da palavra grega autos que
Autista com uma classificação independente (APA,
significa “o si mesmo”, o termo foi criado para
2014).
definir uma condição psicótica do sujeito que vive
A Perturbação do Espetro Autista (PEA), catalogada
no seu mundo interior e perde o contacto com a
no Diagnostic Statistical Mental Disorders (DSM, 5ª
realidade,
de
edição) (APA, 2014), como uma perturbação do
comunicação interpessoal (Zager, Alpern & Boutot,
neurodesenvolvimento, tem como determinante de
2009). No que refere aos percursos do autismo
psicodiagnóstico quatro critérios principais: 1)
enquanto
uma
deficit actual persistente ou manifestado por
evolução num conjunto de catalogações diferentes,
história prévia na comunicação e interação social
desde o seu diagnóstico ser confundido com
em múltiplos contextos (i.e. deficit na reciprocidade
984
pelas
grandes
perturbação
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dificuldades
mental,
existiu
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emocional, na comunicação verbal e não verbal, e
nível de gravidade desta perturbação que varia
deficit
e
entre três níveis que incluem a comunicação social
compreensão de relações interpessoais); 2) padrões
e os comportamentos restritos e repetitivos (APA,
restritos
2014).
no
e
desenvolvimento,
repetitivos
de
manutenção
comportamentos,
interesses ou actividades, manifestados por história
Importa ter em conta o diagnóstico diferencial
prévia ou em pelo menos duas das seguintes
desta perturbação, uma vez que alguns dos seus
situações - a) movimentos motores, uso de objetos
sintomas podem ser semelhantes aos de outras
ou fala estereotipada ou repetitiva, b) persistência
patologias. Síndrome de Rett, mutismo seletivo,
constante nas mesmas coisas, inflexibilidade à
perturbações da linguagem e da comunicação
mudança
social, perturbação do desenvolvimento intelectual,
ou
padrões
ritualizados
de
comportamento verbal e não-verbal, c) interesses
perturbação
fixos e altamente restritos que são anormais em
perturbação de hiperactividade e deficit de
intensidade ou foco, e d) híper ou hiporreatividade
atenção, e esquizofrenia são algumas patologias a
a estímulos sensoriais ou interesse comum por
ter em conta quanto ao seu diagnóstico diferencial
aspectos sensoriais do ambiente; 3) os sintomas
(APA, 2014).
devem estar presentes precocemente, mesmo que
Como factores de risco poderemos apontar uma
não se tenham manifestado desde logo; 4) os
idade parental avançada, um reduzido peso ao
sintomas
clinicamente
nascer (factores ambientais), história familiar de
significativo em áreas importantes da vida do
PEA (factor genético) (APA, 2014). Relativamente
individuo.
aos sintomas desta perturbação, estes aparecem
Deve especificar-se no psicodiagnóstico a presença
por norma durante o segundo ano de vida da
ou ausência do comprometimento intelectual
criança, ainda que possam ser verificados antes dos
concomitante, a associação a alguma condição
12 meses (se o atraso no desenvolvimento for
médica, genética ou ambiental e a associação a
grave) ou depois dos 24 meses (se os sintomas
alguma
do
forem muito subtis). Os primeiros sintomas
ou
envolvem por norma atraso no desenvolvimento da
comportamental. Importa identificar também o
linguagem acompanhado de ausência de interesse
causarem
outra
neurodesenvolvimento,
prejuízo
perturbação mental
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do
movimento
estereotipado,
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social ou de interacções incomuns, sendo que a
dificuldades relacionada com a independência e a
criança
brincadeiras
autonomia, dadas as dificuldades em lidar como o
adoptar
inesperado e o novo. Quanto à velhice a literatura
comportamentos inesperados e repetitivos (APA,
ainda não apresenta muitos indicadores, ainda que
2014; Wall, 2010).
se considerem questões como o isolamento social e
No que concerne há distribuição da prevalência da
problemas de comunicação (e.g. em pedidos de
perturbação por géneros, esta parece ser quatro
ajuda) como possíveis consequências para a saúde
vezes mais frequente no sexo masculino que no
de idosos com PEA (APA, 2014).
feminino (APA, 2014). Segundo Oliveira (2005), que
Relativamente ao prognóstico da perturbação,
estudou a prevalência da PEA em Portugal, uma em
presença
cada mil crianças estão diagnosticadas como tendo
comprometimento da linguagem, comorbilidade
esta perturbação. Sabe-se os casos de PEA quer em
com outro problema de saúde mental, e/ou
Portugal, quer a nível internacional têm vindo a
comorbilidade com epilepsia, parecem associar-se
aumentar (Oliveira, 2005; Wall, 2010), o que pode
com um pior prognóstico. A PEA não é uma
ser explicado pelo maior conhecimento desta
perturbação degenerativa e como tal na maioria
patologia por parte dos profissionais de saúde e das
dos indivíduos os sintomas são mais acentuados na
sociedades em geral (Ozonoff & Rogers, 2003).
infância e melhoram na adolescência existindo uma
A PEA acarreta várias consequências para a vida do
continuidade da aprendizagem e compensação ao
individuo. Em crianças e jovens a ausência de
longo da vida, sabendo-se também no entanto que
capacidades sociais e comunicacionais podem ser
a maioria dos indivíduos adultos não consegue viver
um entrave à aprendizagem, especialmente à
e trabalhar de forma independente (APA, 2014).
tente
a
culturalmente
descartar
esperadas
e
a
de
deficiência
mental
e
de
aprendizagem social (APA, 2014); em casa a persistência em rotinas e a aversão à mudança
Etiologia
podem interferir na alimentação, no sono, e
Existem várias teorias que abordam a origem da
dificultar consideravelmente os cuidados de higiene
PEA, sendo que se trata de uma perturbação com
(e.g. higiene dentária, cortes de cabelo) (APA, 2014;
uma etiologia heterogénea complexa constituída
Wall, 2010). Mais tarde na idade adulta, aparecem
por
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múltiplos
factores
e
que
acarreta
a
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idiossincrasia de cada sujeito (Zager et al., 2009;
entre a componente cerebral e o comportamento
González,
&
do individuo com PEA, especificamente nas suas
mais
características comunicativas e linguísticas. Dentro
conhecidas ressaltam-se as teorias psicogénicas, as
destas, ressaltam-se na sua complementaridade as
biológicas, as cognitivas (Carr, 2006 cit in Oliveira,
seguidamente explicitadas: a teoria da mente que
2010), e as teorias neuropsicológicas (Hill, 2004).
propõe uma falha social que leva à incapacidade
As teorias psicogénicas, apontam o autismo como
para a compreensão de aspectos básicos da
um distúrbio emocional que tem origem no
comunicação; a teoria da coerência central (TCC),
ambiente circundante da criança, e que se
que procura explicar os pontos fracos e as
desenvolve por uma resposta desadaptada a um
competências
ambiente disfuncional (Garcia & Rodriguez, 1993).
indivíduos com autismo (Happé & Frith, 1996); e a
Visto que se verificou que nem todas as crianças
teoria das funções executivas, que remete para os
advindas de ambientes disfuncionais desenvolviam
padrões de comportamento restrito, repetitivo e
este quadro surgiram as teorias biológicas, que
estereotipado (Hill, 2004).
Solovieva,
Machinskaya,
2014).
Lázaro, Entre
as
Quintanar teorias
exímias
apresentadas
pelos
apontam que as características clínicas do autismo advêm
de
problemas
neurodesenvolvimentais
987
Severidade da sintomatologia
(Carr, 2006 cit in Oliveira, 2010), neurobiológicos e
Dentro
neuroanatómicos. As teorias cognitivas vêm por sua
apresentados pelas crianças autistas, o quociente
vez apontar a responsabilidade dos défices
de inteligência e a linguagem são por norma os
cognitivos neste quadro, considerando que os
melhores preditores da passagem de um grau mais
mesmos podem ser reflectidos nas dificuldades de
severo, para um grau menos severo (Brock,
linguagem,
Jimerson & Hansen, 2006).
no
desenvolvimento
cognitivo
e
dos
sintomas
já
acima
referidos
intelectual e na capacidade de estabelecer relações
Um dos maiores défices deste quadro encontra-se
(Carr, 2006 cit in Oliveira, 2010).
na incapacidade de interagir com os outros de
Actualmente, um vasto número de investigações
forma empática, o que acaba por prejudicar todo o
tem surgido na análise de teorias neuropsicológicas,
contato relacional do individuo (Brock, Jimerson &
com o objectivo de tentar compreender a relação
Hansen, 2006). Neste sentido podemos definir os
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indivíduos, relativamente à interacção social como:
tendência acentuada para não comunicar) (Brock et
interessados nas interacções sociais (i.e. com
al., 2006). As dificuldades na comunicação são por
interacções bidireccionais, espontâneas, unilaterais,
vezes de tal forma severas que algumas crianças ou
inadequadas e com brincadeiras associativas);
jovens necessitam de formas alternativas de
tolerantes
com
comunicar como o modelo Picture Exchange
interacções bidireccionais, aceita a aproximação,
Comunication System (PECS), que permite a troca
responde
de imagens como método de transmissão de
das
se
interacções
abordado
e
sociais (i.e.
tem
brincadeiras
paralelas); com interacção social limitada (Ozonoff
informação (Wall, 2010).
& Rogers, 2003) (i.e. interacções unidireccionais
No que concerne ao repertório restrito de
para atender às necessidades próprias, trata os
comportamentos,
outros como ferramentas ou como meio de atingir
podemos considerar do menos para o mais severo:
um fim, prefere brincadeiras solitárias); e como
comportamentos e interesses verbais abstractos
socialmente inconsciente (i.e. com desinteresse,
(comportamento
indiferença, aversão às interacções e brincadeiras
minimalista, estereotipado e repetitivo); rotinas,
solitárias) (Brock et al., 2006).
manipulações
Relativamente à comunicação podemos dividir
(comportamento
como:
comportamento repetitivo e ocasional); reportório
sistema
linguístico
gramatical
(i.e.
comunicação espontânea, bidireccional, unilateral,
simples
comportamento
(comportamento
minimalista,
estereotipado
e
actividades
e
externo,
e
interesses,
comportamento
movimentos externo,
direccionado
leque
para
externo,
restrito,
o
objecto
leque
restrito,
repetitivo), sistema linguístico idiossincrático (onde
comportamento
o
abordado,
repetitivo); e simples e direccionado para o corpo
pronomes,
(comportamento interno, leque muito restrito e
preposições e construindo de forma ilógica as
comportamento muito marcado, estereotipado e
frases), linguagem limitada (i.e. maioritariamente
repetitivo) (Brock et al., 2006; Wall, 2010).
individuo
utilizando
responde
apenas
incorrectamente
se os
marcado,
complexos
estereotipado
e
ecolália, unidireccional, utilizada apenas para satisfazer as suas necessidades), e sem sistema de linguagem (i.e. quando o individuo tem uma
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Avaliação Neuropsicológica
verbal e não-verbal e apropriada à idade e ao nível
O diagnóstico desta perturbação permite em
de funcionamento da criança. Também devem
primeira instância dar uma explicação à família dos
incluir uma medida do comportamento adaptativo
motivos do comportamento da criança com
em situações do quotidiano que conjugue também
autismo,
à
informação fornecida pelos pais, pelos agentes
perturbação em si, aos sintomas e ao prognóstico.
educativos e/ou por outros profissionais de saúde
Para além de sinalizar os sintomas presentes ou
que lidem com a criança. Entende-se também como
ausentes, mais severos ou mais moderados, o
importante a recolha de informação relativa a
diagnóstico permite-nos também perceber quais os
antecedentes biológicos e ambientais (Bosa &
pontos fortes da criança, um dado muito relevante
Callias, 2000; Perry et al., 2002; Rotta, Ohlweiler &
a ter conta em todo o processo (Bosa & Callias,
Riesgo, 2005).
2000; Zager et al, 2009). Numa segunda instância, o
Para abordarmos a avaliação neuropsicológica,
diagnóstico permite a planificação e concretização
importa definir primeiramente o enfoque da
de uma intervenção mais eficaz, assim como o
neuropsicologia,
encaminhamento da criança para os serviços
comportamento
adequados para si. Quanto mais precocemente o
funcionamento do cérebro, que assenta numa
mesmo for realizado, mais cedo se poderá intervir,
forte interdependência e interrelação entre as
o
melhor
diferentes àreas e estruturas envolvidas (Maia,
desenvolvimento e prognóstico da criança (Perry,
Correia & Leite, 2009). Se inicialmente a avaliação
Condillac & Freeman, 2002).
neuropsicológica se focava na identificação e
As práticas de avaliação na PEA devem incluir
localização de lesões cerebrais, Lúria veio introduzir
avaliação
da
a noção de que o exercício desta área passa
linguagem, da comunicação, e das capacidades
também pela localização dinâmica de funções e
adaptativas deve ser realizada com base na
pela investigação das funções corticais superiores
investigação mais recente (Perry et al., 2002), e
(e.g. atenção, funções executivas e linguagem)
requer a utilização de medidas estandardizadas,
(Lezak, Howieson, Loring, Hannay & Fischer, 2004;
fiáveis e válidas do funcionamento intelectual
Fonseca, 2001 cit in Maia et al., 2009). Para tal
que
dando-lhe
poderá
informação
conduzir
desenvolvimental
a
e
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referente
um
contextual,
a
ciência humano
que
estudo
baseada
o no
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utiliza diversas metodologias: técnicas flexíveis de
quanto menor a idade da criança, mais difícil se
aplicação simples, adaptadas à idiossincrasia do
torna a utilização de instrumentos, enquanto que
paciente, e que permitem uma exploração e
quanto maior for a idade, mais sofisticada pode ser
avaliação minuciosa de cada individuo; os testes
a avaliação (e.g. a avaliação cognitiva em crianças
psicométricos,
medidas
em idade escolar) (Tuchmann & Rappin, 2009).
quantitativas; e a fisiologia e psicofisiologia, como
Apesar de comummente pouco utilizada, este tipo
ciências de suporte na recolha de informação
de avaliação revela-se de extrema importância no
acerca da dinâmica da organização e activação
reconhecimento das áreas afectadas, pelo seu
funcional (Luis, et al, 2009; González et al., 2014).
especial recurso à fisiologia e neurologia (González
Os
podem
et al., 2014). Assim sendo, entende-se que o EEG,
etiologicamente advir de dois acontecimentos
apoiado por uma análise qualitativa, é um dos
diferentes: derivar de um traumatismo ou da
métodos
formação e/ou funcionamento inadequado do
perturbação (Soloviera, García, Machinskaya &
sistema
são
Quintanar, 2012), uma vez que permite a recolha de
provenientes de um traumatismo, o impato dos
informação referente não só ao estado funcional
mesmos na vida do individuo irá depender da sua
do
extensão,
subcorticais,
fazendo
défices
uso
de
neuropsicológicos
nervoso.
Quando
localização
e
os
das
défices
potencialidades
de
referência
de
córtex, mas também ao
avaliação
nesta
à das estruturas
contrário
da
tomografia
idiossincráticas do indivíduo. Quando os défices são
computarizada, ou de qualquer outra metodologia
provenientes da formação e/ou funcionamento
psicométrica ou observacional (Degado, Quintanar,
inadequado do sistema nervoso, por norma a
Solovieva & Machinskaya, 2011).
sintomatologia postula-se em perturbações de
As anomalias encontradas pelo EGG são na maioria
desenvolvimento,
dos casos de caratér focal (i.e. localizadas), sendo
com
consequências
e
prognósticos presentes ao longo da vida do
que
indivíduo. É neste último grupo que se insere a
estruturais
Perturbação do Espetro Autista (Lezak et al, 2004).
detetam padrões acima da média de actividade
A avaliação neuropsicológica é ainda uma prática pouco frequentemente utilizada na PEA, sendo que
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existem
elétrica
também
difusas.
em
algumas
Estudos
sujeitos
alterações
electrofisiológicos
com
autismo
comparativamente com os grupos de controlo,
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identificados nas áreas frontais, centrais ou
Estudos indicam que, com base em múltiplas
temporais do córtex (Ünal et al., 2009). Esses
avaliações neuropsicológicas em indivíduos com
padrões de atividade elétrica são muitas vezes de
PEA, foram encontrados vários défices cognitivos
tipo epiléptico, o que vem consequentemente
(Gadia, Tuchman & Rotta, 2004) em tarefas verbais,
justificar o possivel uso de fármacos no tratamento.
principalmente as que envolvem algum nível de
Estudos de Nuviera (2003) com análises de
mudança cognitiva ou de recuperação léxica
electroencefalogramas em pacientes com PEA
(William, Goldstein & Minshe, 2006; Kleinhns,
revelam também a existência de mudanças
Akshoomoff & Delis, 2005) e em funcionamento
patológicas na dinâmica córtico-subcortical, com
visuo-espacial (William, et al., 2006). Avaliações
predomínio de problemas nas estruturas límbicas,
com o teste Wisconsin, revelam baixo desempenho
no hipotálamo, diencáfalo, atrofias subcorticais e
com
parietofrontais.
comunicação e na memória de trabalho (Borges,
Outros estudos neurofisiológicos indicam que
Trentini, Bandeira & Dell’Aglio, 2008).
crianças com autismo tendem a ter um aumento de
Várias são as avaliações que tendem a validar a
volume no ventrículo lateral esquerdo (sobretudo a
envolvência de défices nas funções executivas e na
partir dos 2 anos de idade) e presença de mal
memória de trabalho dos indivíduos com PEA, e
formações como polimicrogiria, esquizencefalia e
existem alguns estudos que o comprovam (e.g.
macrogiria,
um
Goldberg et al., 2005; William et al., 2006; Borges et
aumento de serotonina nas plaquetas (Solovieva et
al., 2008). No entanto nem todas as investigações
al., 2012).
validam esse fato, dada a existência de resultados
A Perturbação do Espectro Autista pode ser
que o corroboram, colocando os possíveis défices
considerada como um conjunto alterações do
nessas áreas como componentes não gerais, mas
desenvolvimento
sensoriais,
sim particulares dentro da perturbação (e.g.
cognitivos, comportamentais (Leontiev, 2000 cit in
Renner, Klinger & Klinger, 2000; Joseph, McGrath &
Solovieva et al., 2012) e de experiências afectivas
Tager-Flusberg, 2005).
(Vigostky, 1999 cit in Solovieva et al., 2012).
Apesar desta dicotomia, ao se correlacionar as
tendo-se
nos
também
verificado
sistemas
prejuízos
nas
habilidades
sociais,
na
características da PEA com as funções executivas,
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parecem levantar-se hipóteses de que existe
(ECR-R). Os mais utilizados em Portugal são a
comprometimento dessas funções, uma vez que
Chidhood Autism Rating Scale (CARS) e a Checklist
existem
for Autism in Toddlers (CHAT) (Marques, 1998;
vários
défices
na
flexibilidade,
planeamento, perseveração, dificuldade de inibição
Pereira, 1999; Gillberg, Nordin & Ehlas, 1996).
ou controlo de respostas, e excessiva atenção a
O ADI-R de Rutter e Le Counteur (1988 cit in
detalhes, prejuízos esses que poderão estar
Pereira, 1999) é um questionário desenvolvido
associados a disfunções pré-frontais. No mesmo
como ferramenta de investigação para a utilização
sentido e no que concerne à memória, estudos de
com os pais da criança que permite a obtenção de
aplicação de uma bateria neuropsicológica de
informações sobre a linguagem e comunicação,
memória
desenvolvimento social e jogo e desenvolvimento
com
uma
ressonância
magnética
indicaram a existência de uma correlação entre os
em geral.
prejuízos nessa função e o lobo temporal medial
O Autism Behaviour Checklist (ABC) de Krug, Arick e
(Baron-Cohen, 2004).
Almond (1980, cit in Marques, 1998), visa
Em neuropsicologia torna-se também fundamental
diferenciar crianças com autismo de crianças com
a utilização
tipo
deficiência mental severa, cegas e/ou surdas e com
psicométrico, uma vez que as mesmas nos
perturbações emocionais. Permite a recolha de
permitem fazer uma análise quantitativa, de modo
informação referente a 5 áreas sintomáticas:
a posteriormente melhor controlar, monitorizar a
sensorial, relacional, uso de objectos, conhecimento
avaliar o processo de reabilitação (León-Carrión,
corporal, linguagem e sociabilidade.
1995 cit in Maia et al., 2005).
O Behavioural Summarized Evaluation (BSE) de
Alguns dos instrumentos que podem ser utilizados
LeLord, Barthélémy e Humeury (1989, cit in
na PEA são: o Autism Diagnostic Interview – Revised
Marques, 1998) pretende avaliar a severidade dos
(ADI-R), a Autism Behaviour Checklist (ABC), a
comportamentos autistas, podendo ser utilizada em
Behavioural
a
múltiplos contextos educativos, revelando ser um
Behavioral Observation Scale for Autism (BOS), o
instrumento sensível e discriminativo do autismo
Psycoeducational Profile – Revised (PEP-R) e a
em relação a outras perturbações. A Infant
Escala de Comportamento Repetitivo – Revista
Behavioural Summarized Evaluation (IBSE) de
de testes ou provas do
Summarized
Evaluation
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(BSE),
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Adrien e colaboradores (1992, cit in Marques, 1998)
diferenciação
é uma adaptação da anterior.
desenvolvimento,
O BOS de Freeman, Ritvo e Schroth (1984 cit in
semelhanças entre as mesmas (Assumpção &
Marques, 1998), é uma escala que permite
Pimentel, 2000; Lampreia, 2003).
distinguir autismo do atraso mental severo e
A Escala de Comportamento Repetitivo – Revista
identificar especialidades tipológicas do individuo
(ECR-R) é um questionário de 6 subescalas que
com PEA. A sua aplicação consiste na exposição da
avalia
criança a brinquedos adequados à sua idade,
(movimentos sem propósito, reproduzidos de forma
estando a mesma a ser filmada. Esse filme é
semelhante), comportamentos de auto-agressão
posteriormente analisado e os comportamentos
(açõe que provocam ou que tem o intuito de
registados.
provocar dano a si próprio), comportamento
O Psycoeducational Profile – Revised (PEP-R) de
compulsivo
Schopler e Reichler (1976, cit in Marques, 1998), foi
obsessivos e os comportamentos atenuantes do
criado para ser um instrumento de auxílio em
estado de ansiedade que os anteriores produzem),
programas educacionais e é também outro dos
comportamentos de rotina (resistência à mudança)
instrumentos
os
e os comportamentos restritos (foto atencional
comportamentos típicos do autismo, com a
dirigido actividades especificas que compromete as
especificidade
interacções com o que contexto) (Lam & Aman,
que
de
se
poder
propõe
indicar
avaliar
atrasos
no
os
de
outras
perturbações
do
diferenças
e
indicando
comportamentos
(composto
pelos
estereotipados
pensamentos
desenvolvimento. É muitas vezes integrado nos
2006).
programas TEACCH (Tratamento e Educação de
A CARS de Schopler, DeVillis e Kock (1980 cit in
Crianças com Autismo e outros Problemas de
Gillberg, Nordin & Ehlas, 1996), foi construída para
comunicação). Pode ser aplicado em crianças dos 6
a utilização clínica de tratamento e educação de
meses aos 12 anos de idade e procura informações
crianças com autismo e défices na comunicação e é
acerca
cognição,
uma das escalas mais utilizadas em Portugal. É
verbalização, afetos, linguagem, interacção e
formada por 15 itens comportamentais, podendo
motricidade fina e grossa. O PEP-R não é
ser aplicada a partir os 24 meses de idade.
especificador da PEA, mas pode ser muito útil na
Relaciona aspectos como: relação com pessoas,
da
imitação,
percepção,
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imitação, resposta emocional, uso do corpo, uso de
Avaliar o quociente de inteligência (QI) não deve ser
objectos,
respostas
por si só, critério de diagnóstico para a PEA, mas
sensoriais (auditiva, visual, ao paladar, ao cheiro e
demonstra-se contudo a sua importante uma vez
ao tato), medo e ansiedade, comunicação verbal,
que esse aspeto assume a probabilidade de um
comunicação não-verbal, nível de actividade, nível e
melhor prognóstico (Rotta et al., 2005). A avaliação
consciência de resposta intelectual e impressões
do QI pode ser feita através da Escala de
gerais. Cada item é pontuado numa escala de 1
Inteligência de Weschsler para a Idade Pré-escolar e
(normal) a 7 (anomalia severa) e o resultado do
Primária (WPPSI-R), da Escala de Inteligência de
teste resulta da soma da pontuação de todos os
Wechsler para Crianças (WISC-III) ou da Escala de
itens, resultando em 3 categorias: inexistência de
Inteligência de Wechsler para Adultos (WAIS-III),
autismo, autismo moderado e autismo severo. Esta
dependendo da idade do sujeito.
adaptação
à
mudança,
escala pode ser utilizada em diversos ambientes, como por exemplo salas de aula, actividades de
Intervenção neuropsicologica
grupo e entrevistas com os pais (Marques, 1998;
Seguidamente ao processo de avaliação, iniciam-se
Gillberg et al., 1996; Lampreia, 2003).
os processos de intervenção, que neste quadro
O CHAT de Baron-Cohen, Allen e Gillberg (1992 cit
incidem principalmente sobre a comunicação e
in Pereira, 1999), que juntamente com o CARS é um
interacção, a linguagem e o desenvolvimento
dos testes mais utilizados em Portugal, é uma
cognitivo.
entrevista abrangente que pode ser utilizada para
coordenação visuo-motora, a autonomia e os
avaliações das rotinas da criança, podendo indicar
comportamentos agressivos e desajustados não
sinais da presença de sintomatologia autista. Pode
devem ser descurados da intervenção (Garcia &
ser aplicada a crianças a partir dos 18 meses, sendo
Rodriguez, 1993).
composta por 9 perguntas dicotómicas (i.e. com
As directrizes da literatura científica apontam que
respostas sim/não) aos pais ou cuidadores da
as práticas de intervenção em PEA assentam: na
criança e de um conjunto de 5 itens de exposição a
intervenção precoce e intensiva, no encorajar do
situações que permitem a observação da resposta
envolvimento
da criança (Gillberg et al, 1996).
periódica dos ganhos terapêuticos e do alcance de
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Também
da
a
família,
psicomotricidade,
na
a
monitorização
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objectivos,
no
privilegiar
de
metodologias
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consideração pelos interesses, potencialidades e
comportamentais, no seguimento de um programa
dificuldades da criança em questão (Wall, 2010).
especializado nas áreas de maior défice, na inclusão
Não sendo este o foco principal deste trabalho,
de
importa esclarecer que a intervenção em indivíduos
atividades
educativas
que
estimulem
o
envolvimento e adaptação às transições por parte
com
autismo
deve
da criança, na selecção de ambientes estruturados e
abordagens, que se podem traduzir por exemplo
favoráveis para a intervenção, na generalização das
em musicoterapia, equoterapia, reorganização
aprendizagens da criança para os vários contextos,
neurológica, comunicação facilitada, PECS (Sistema
no seguimento de uma abordagem funcional e
de Comunicação por Figuras), terapia ocupacional,
proactiva aos comportamentos desfavorávies (que
terapia
potencie as capacidades e independência da
comportamental (Aarons & Gittens, 1992; Pereira,
criança), no providenciar de oportunidades de
1996). Uma exploração adequada da diversidade de
interacção da criança com os pares, preparando as
hipóteses interventivas, tendo em consideração as
mesmas para as transições escolares e na promoção
características
da consistência dos profissionais envolvidos (Tassé,
aumentará possivelmente o nível de adaptação do
Havercamp, & Thompson, 2006).
sujeito ao processo de intervenção, o que por
Os planos de intervenção para crianças com
conseguinte conduzirá a um aumento do sucesso
autismo tendem a ter mais perspectivas de sucesso
terapêutico.
familiar,
assentar
método
em
TEACCH
idiossincráticas
do
múltiplas
e
terapia
individuo,
quando existe uma intervenção precoce, uma parceira eficaz com os pais e os outros profissionais,
Conclusão
uma estrutura e rotina para a criança, a utilização
A avaliação do sujeito com PEA deve contemplar as
de pistas visuais para apoiar a criança, a utilização
diversas áreas de vida do individuo, abranger as
de sistemas de comunicação alternativos, a inclusão
diferentes possibilidades sintomatológicas e os
de momentos de aprendizagem bidireccional, a
diagnósticos
observação regular, a consciência do seu sistema
neuropsicológica
sensorial, a utilização de estratégias especificas e
exponencial que a difere dos diferentes processos
adaptadas para crianças com autismo e a
de avaliação, pelo seu foco no estudo nas relações
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diferenciais. acarreta
A uma
avaliação característica
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entre as estruturas cerebrais e as funções
obter uma avaliação integrativa do sujeito tendo
afectadas, que desencadeiam uma determinada
em conta as suas múltiplas dimensões.
patologia, neste caso a PEA.
Os dados e/ou informações recolhidas através desta
Sabe-se que uma avaliação neuropsicológica é mais
avaliação permitem um diagnóstico mais complexo,
do que a simples aplicação de técnicas, exames,
que contempla toda a integridade do individuo e
testes ou provas, a neuropsicologia deve procurar
que vem assim diminuir as margens de erro na
explorar todas as metodologias utilizadas do ponto
formulação da hipótese diagnóstica e auxiliar nos
de vista qualitativo, numa relação científica entre a
processos de intervenção subjacentes e/ou no
psicometria, a fisiologia e a psicologia, de forma a
encaminhamento do individuo para os serviços adaptados para as suas especificidades.
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Artigo de Revisão
Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção: como avaliar à luz da Neuropsicologia? Sara Isabel Nunes Moreira, 1 & Luis Maia, 2
1. Masters Std. in Clinical Psychology, Beira Interior University, Portugal, sarainmoreira@hotmail.com 2. Beira Interior University, Portugal, PhD, Neuropsychology Professor, lmaia@ubi.pt.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Resumo: Decidiu-se organizar este texto começando com uma breve contextualização da Neuropsicologia e do caminho que esta percorreu até se tornar a grande disciplina que é hoje, explicando-se depois a Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (doravante PHDA) nos seus diferentes componentes: critérios de diagnóstico, subtipos de PHDA, diagnóstico diferencial, comorbilidades e prognóstico. Serão especificados, tal como referido nas indicações para a realização desta revisão, dois subtemas inerentes, neste caso, à PHDA: a atenção e as funções executivas. Palavras-chave: hiperactividade, deficit de atenção, neuropsicologia
1000
Summary: It was decided to organize this text starting with a brief background of Neuropsychology and the way that this has come to become the great discipline it is today, and then presenting the Hyperactivity Disorder and Attention Deficit (ADHD) in its different components: diagnostic criteria for ADHD subtypes, differential diagnosis, prognosis and comorbidities. Will be specified, as stated in the indications for this review, two sub-themes inherent in this case to ADHD: attention and executive functions. Keywords: hyperactivity, attention deficit, neuropsychology
Resumen: Se decidió organizar este texto que comienza con una breve reseña de Neuropsicología y la forma en que esta ha llegado a convertirse en la gran disciplina que es hoy, explanando-se después la perturbación Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención (TDAH) en sus diferentes componentes: criterios diagnósticos para subtipos de TDAH, diagnóstico diferencial, pronóstico y las comorbilidades. Se especificará, como se indica en las indicaciones de esta revisión, dos sub-temas inherentes en este caso para el TDAH: atención y funciones ejecutivas. Palabras clave: hiperactividad, déficit de atención, neuropsicologia ____________________________________________________________________________________
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Neuropsicologia: uma breve contextualização
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Junqué & Barroso, 2001; Pinheiro, 2005). A APA parece concordar com esta ideia, a partir do momento em que define a Neuropsicologia
Luria (1981) definiu a Neuropsicologia como “a
Clínica como “uma actividade no âmbito da
ciência da organização cerebral dos processos
intervenção
mentais humanos” e que tem “como objectivo
fundamento na Neuropsicologia Humana”.
específicoe peculiar investigar o papel dos
Remontando à antiguidade, segundo Mäder
sistemas cerebrais individuais nas formas
(1996), Hipócrates considerava o cérebro como
complexas de actividades mentais” (cit in.
o órgão responsável pelos sentimentos e
Thiers, Argimon, Nascimento, s.d.).
emoções, demonstrando ainda interesse pela
psicológica
que
tem
o
seu
relação entre alterações da linguagem e lado a
direito do corpo. Platão também contribuiu
Neuropsicologia é que esta é um “ramo das
para esta ideia, defendendo que o coração era
ciências que estudam as bases biológicas dos
responsável pelas emoções e vontades e o
comportamentos”, ou seja, é constituída pela
baixo ventre pelo desejo, sendo que o cérebro
Psicobiologia e pela Psicologia Fisiológica, uma
estava responsável pela razão (Kolb e
vez que são duas áreas que estudam a biologia
Whishaw, 1986 citado por Toni, Romanelli e
nos fenómenos psíquicos. Consegue abranger a
Salvo, 2005).
actividade
o
A teoria vigente naquela época era a teoria da
funcionamento do córtex cerebral, pelo que é
“Alma Tripartida”, teoria esta destronada pela
uma área que requer a integração das ciências
“Teoria Ventricular”, segundo a qual os
mais básicas do Sistema Nervoso, que são a
ventrículos eram encarados como a sede dos
Neuroanatomia,
humores. Galeno foi um
Uma
outra
definição
biológica
a
proposta
relacionada
Neurofisiologia
para
com
e
a
dos principais
Neuroquímica (Junqué e Barroso, 2001). A
percursores
Neuropsicologia resulta da aplicação dos
concepção de que os músculos se moviam em
resultados científicos no diagnóstico e no
função do líquido encéfalo—raquidiano (Toni,
tratamento de patologias do Sistema Nervoso
Romanelli e Salvo, 2005).
Central,
as
quais
comportamento
do
têm
repercussões
indivíduo
teoria,
baseada
na
no
(Associação
Americana de Psicologia, 2002 citado por
No século XVI, Vesalius devastou a teoria anterior ao defender que a dimensão do espaço
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destas
ventricular
dos
humanos
era
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semelhante à estrutura do mesmo nos
perspectiva Holista considerava que o cérebro
primatas, e que, assim sendo, os sentidos não
era considerado um substrato da conduta
podiam
(Toni,
responsável por todo o comportamento, a
Romanelli e Salvo, 2005). Contudo, no século
teoria Localizacionista defendia a especificidade
XVII, Descartes defendeu que a glândula pineal
das diversas áreas cerebrais.
situar-se
nos
ventrículos
(Mäder, 1996), actualmente designada de epífase e situada na região superior do diencéfalo sobre os colículos superiores do mesencéfalo, era a estrutura responsável pelo armazenamento da alma (Toni, Romanelli e Salvo, 2005).
Neste sentido, Paul Broca concebeu um dos maiores contributos para a Neuropsicologia, assinalando a área específica associada à préprogramação da fala (Pinheiro, 2005). Em honra a Paul Broca, convencionou-se que esta área se designaria de Área de Broca, que se localiza no
A relação entre as funções cerebrais e o
terço posterior do giro frontal temporal
comportamento viu concretizada uma grande
esquerdo e tem um papel fundamental no
evolução no século seguinte (Mäder, 1996),
processamento ou produção da linguagem
com a criação da cranioscopia de Gall (Toni,
falada (Pinheiro, 2005). Contudo, este não foi o
Romanelli
criação,
único contributo de Broca, pois este defendeu
designada de Frenologia por Spurzheim, tinha o
que o hemisfério esquerdo comandava a
seu fundamento na observação empírica de
linguagem, dizendo que os indivíduos falam
crânios,
outros
pelo hemisfério esquerdo (Walsh, 1994
deteriorados (Gall e Spurzheim, 1813, citados
citando por Pinheiro, 2005). À semelhança de
por Toni, Romanelli e Salvo, 2005). Os avanços
Paul Broca, também Wernick, em 1874,
que surgiram no século XVIII levaram à Teoria
associou uma área cerebral específica à auto-
Localizacionista, na qual se encontra subjacente
compreensão, por parte do sujeito, do seu
a ideia de que o cérebro funciona de forma
próprio discurso e dos discursos de quem
segmentada; assim, cada região cerebral
comunica com ele. Também em sua honra, a
apresenta uma função exclusiva da mente, do
localização desta área foi denominada de Área
organismo e também do comportamento (Toni,
de Wernicke e situa-se no terço posterior do
Romanelli e Salvo, 2005). Gall defendeu que o
giro temporal esquerdo (Lent, 2001 citado por
cérebro era composto por inúmeras estruturas
Pinheiro, 2005), responsabilizando-se assim
cerebrais especializadas em termos de funções,
pelo conhecimento, interpretação e associação
isto é, em formas de actividade mental (Toni,
de informações.
e
Salvo,
alguns
2005).
preservados
Esta
e
Romanelli e Salvo, 2005. Assim, enquanto a
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Em meados do século XX, Golgi e Ramón y Cajal
dá um contributo para a actividade mental.
analisaram detalhadamente o tecido neuronal.
Estas unidades funcionais básicas possuem
Nesta análise, Santiago Ramón e Cajal utilizou
estruturas
uma técnica de coloração histológica, que havia
formada, pelo menos, por três zonas corticais
sido desenvolvida por Camillo Golgi. Embora
construídas umas sobre as outras. A primeira
ambos fossem investigadores, as conclusões a
unidade básica é responsável pela regulação do
que
diferentes.
córtex cerebral; as principais propriedades da
Enquanto Golgi defendeu e utilizou uma
segunda unidade básica são receber, analisar e
solução de cromato de prata concluindo que o
armazenar informações e ainda a integração
tecido nervoso era um retículo contínuo
das regiões visuais (do lobo occipital), das
composto por inúmeras células nervosas
regiões auditivas (do lobo temporal), e das
interligadas. Por sua vez,
Ramón y Cajal
sensoriais (do lobo parietal), bem como o
concluiu que que o Sistema Nervoso era
córtex cerebral; por último, a terceira unidade
constituído
e
básica é responsável pela realização de
polarizados que comunicam entre si através de
programas de conduta, respondendo à sua
ligações cerebrais designadas por sinapses
execução e respectivo controlo (referente às
(Pinheiro, 2005).
regiões anteriores, frontais ou pré-frontais). Foi
chegaram
por
foram
muito
neurónios
diferentes
Segundo Luria “toda a actividade mental humana é um sistema funcional complexo, efectuando por meio de uma combinação de estruturas cerebrais funcionando em concreto e cada uma destas, dão a sua contribuição particular para o sistema funcional como um todo” (Luria,1981, p.23 citado por Pinheiro, 2005). Este foi um dos autores que mais
hierarquizadas,
estrutura
essa
a partir da segunda metade do seculo XX que a Neuropsicologia se afirmou efectivamente 1003
como ciência e área de estudo e, embora a linguagem tenha sido a ideia mais estudada, houve outros termos importantes que também se têm destacado, como a memória, a atenção, a perceção visual e a perceção auditiva (Pinheiro, 2005).
contribuiu para a evolução da Neuropsicologia
Nos dias de hoje, a investigação científica
enquanto ciência pois escolheu enveredar com
realizada e o surgimento de métodos científicos
a sua investigação na área da relação entre as
ao longo do tempo, tal como as técnicas de
funções mentais superiores e os mecanismos
observação do cérebro, levaram à conceção de
cerebrais. Para Pinheiro (2005), o cérebro
que as áreas cerebrais não funcionam de forma
luriano era constituído por três unidades
isolada, mas sim interagindo mutuamente,
funcionais básicas e cada uma destas unidades
coordenando
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as
ações
psicológicas
e
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fisiológicas num único comportamento humano
comportamentais. Este método abarca técnicas
(Pinheiro, 2005).
como a Electroencefalografia (EEG) e a
Tal como já se referiu, Luria (1981) definiu a Neuropsicologia como uma ciência que se debruçava sobre a importância dos sistemas cerebrais individuais nas actividades mentais, ou seja, é uma área que estuda a forma como as lesões conseguem causar défices em várias áreas do cérebro humano.
Magnetoencefalografia, referentes ao campo electromagnético. Quanto ao metabolismo, este
método
abrange
técnicas
como
a
Tomografia por Emissão de Positrões (TEP) e Ressonância Magnética Funcional (RMF). No que concerne à Electroencefalografia, esta regista a actividade eléctrica do cérebro. O sinal produzido regista os potenciais de acção e os
Antes do aparecimento das técnicas de
potenciais pós-sinápticos, os sinais eléctricos da
neuroimagem, a Neuropsicologia utilizava a
pele e dos músculos. A importância desta
comprovação post mortem; esta comprovação
técnica é que a produção de ondas está
anatomopatológica
associada
tinha
como
grande
a
determinadas
patologias.
A
desvantagem o facto de os indivíduos só serem
Magnetoencefalografia avalia alterações nos
analisados post-mortem, muitas vezes passadas
campos magnéticos na superfície do couro
semanas, meses, e em alguns casos extremos,
cabeludo, produzidas por modificações em
passados anos, aumentando a possibilidade de
padrões que estão subjacentes à actividade
ocorrerem alterações nas lesões previamente
neuronal (Pinel, 2005; Junqué e Barroso,
efectuadas (Eslinger, 2002).No que concerne
2001; Latash, 1953). Retomando o campo
aos
em
metabólico, a Tomografia por Emissão de
Neuropsicologia baseia-se essencialmente em
Positrões (TEP) é um exame imagiológico que
três métodos: o método funcional, o método
utiliza radionuclídeos que emitem um positrão,
instrumental e o método lesional. Cada um
permitindo assim visualizar o cérebro de forma
destes possui várias técnicas e instrumentos
ampla, uma vez que trata de proporcionar
neuropsicológico que permitem uma avaliação
imagens acerca da actividade cerebral em vez
Neuropsicológica mais correcta e adequada
da estrutura cerebral (Pinel, 2005; Junqué &
(Eslinger, 2002).
Barroso, 2001; Latash, 1953). A Ressonância
métodos,
a
investigação
Quanto ao método funcional, este regista as alterações
da
actividade
cerebral
(electromagnética e metabólica) produzidas pela
manipulação
das
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variáveis
Magnética Funcional (RMF) produz imagens sobre o aumento no fluxo sanguíneo nas áreas do cérebro, o que apresenta vantagens: não é necessária a injecção de líquidos, como os
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1004
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corantes, no indivíduo; na mesma imagem é
funcionamento
permitida a visualização de informações acerca
comportamento. Este método é constituído por
da estrutura e funcionamento cerebral; possui
várias técnicas e instrumentos, tais como:
uma
a
Tomografia Computadorizada (TC), Ressonância
possibilidade de gerar imagens tridimensionais
Magnética (RM) e a Estimulação Eléctrica
da actividade cerebral (Pinel, 2005; Covolan,
Cerebral.
boa
resolução
espacial;
tem
Araújo, Santos e Cendes, 2004; Latash, 1953).
cerebral
relativamente
ao
Quanto à Tomografia Computadorizada, esta é
No que concerne ao método instrumental, este
utilizada para visualizar o cérebro e as outras
está mais direccionado para a utilização de
estruturas internas cerebrais do corpo vivo,
técnicas e procedimentos que permitem o
pelo
controlo de variáveis eu afectam de modo
neuropsicológicas com esta técnica depende da
indirecto o funcionamento cerebral. Para
detecção de uma absorção que se afasta do
complementar as técnicas de divisão sensorial,
valor normativo de uma determinada região e é
as quais partem da separação já existente entre
um exame neurológico especializado através do
as vias sensoriais, manipula-se a informação
qual se obtêm imagens axiais mediante
através de instrumentos adequados, para que
múltiplas projecções angulares (Junqué &
esta chegue ao cérebro de forma distinta em
Barroso, 2001). A principal característica do
cada hemisfério. Nesta técnica utilizam-se as
tecido analisado é a sua densidade, uma vez
vias sensoriais visual, auditiva e táctil (Junqué &
que as zonas hipodensas aparecem a escuro
Barroso, 2001). Segundo estes autores, a
(e.g. o líquido encéfalo-raquidiano), enquanto
técnica dos campos visuais separados usufrui
que as zonas hiperdensas encontram-se a
da organização cerebral dos hemisférios (que
branco (e.g. estruturas calcificadas, como no
estão interligados através do corpo caloso) para
caso de um neoplasma).
estudar as funções hemisféricas e é utilizada para analisar a velocidade com que a informação chega a cada hemisfério.
que
a
detecção
de
alterações
A Ressonância Magnética (RM) é um outro instrumento
que
permite
obter
imagens
tomográficas de resolução espacial. É um
Relativamente ao método lesional, controlam-
mecanismo em que as imagens produzidas são
se
afectam
de elevada resolução e construídas a partir de
directamente o funcionamento do cérebro, isto
ondas emitidas por átomos de hidrogénio,
é, analisa as lesões cerebrais enquanto método
quando activados por ondas de radiofrequência
variáveis
cerebrais
que
para verificar e comprovar as hipóteses do
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num campo magnético (Junqué & Barroso,
negativo
2001; Pinel, 2005).
sociais e académicas/ocupacionais:
A Estimulação Eléctrica Cerebral é utilizada
Nota: Os sintomas não são apenas
para o estudo do sistema nervoso central e as
uma manifestação de comportamento
suas consequentes funções. A estimulação
de oposição, desafio, hostilidade ou
ocorre através da aplicação de uma corrente
falhas na compreensão de tarefas ou
eléctrica através de eléctrodos sob a superfície
instruções.
do
velhos a adultos (17 anos e mais), são
córtex.
Esta
aplicação
produz
uma
contracção muscular e o envolvimento de uma parte do corpo que esteja topograficamente relacionada, pelo que este instrumento se baseia na inibição que produz estimulação (Junqué & Barroso, 2001).
direto
Para
nas
atividades
adolescentes
mais
necessários pelo menos 5 sintomas. a) Frequentemente,
falha
em
prestar atenção aos pormenores ou comete erros por descuido nas
tarefas
escolares,
no
trabalho ou noutras atividades Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção segundo o DSM 5™
(por exemplo, negligencia ou perde pormenores, o trabalho é impreciso).
Critérios de diagnóstico
b) Frequentemente,
tem
Segundo o DSM 5™ (APA, 2013), existem
dificuldades
em
diversos critérios de diagnóstico para a PHDA,
atenção no desempenho de
que se encontram descritos de seguida.
tarefas
ou
manter
atividades
a
(por
exemplo, tem dificuldades em A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade eu interfere com o funcionamento ou desenvolvimento, caracterizado por (1) e/ou (2)
manter-se concentrado durante aulas,
6
(ou
mais)
dos
seguintes sintomas persistiram pelo menos durante 6 meses num grau
ou
leitura
prolongada). c) Frequentemente, ouvir
1. Desatenção:
conversas
quando
diretamente
parece se
(por
lhe
não fala
exemplo,
parece estar com o pensamento noutro
assunto,
mesmo
na
que é inconsistente com o nível de desenvolvimento e que tem impacte
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ausência
de
uma
distração
óbvia).
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documentos,
óculos,
telemóveis).
d) Frequentemente, não segue as
h) Frequentemente, é facilmente
instruções e não termina os
distraído por estímulos alheios
trabalhos escolares, encargos ou
(para adolescentes mais velhos e
deveres no local de trabalho (por
adultos
exemplo, inicia as tarefas).
pensamentos não relacionados).
e) Frequentemente,
tem
pode
incluir-se
i) Esquece-se com frequência das
dificuldades em organizar tarefas
atividades
e
exemplo,
exemplo, efetuar tarefas, fazer
tarefas
recados; para adolescentes mais
atividades
dificuldade sequenciais;
(por
em
gerir
dificuldade
em
velhos
e
quotidianas
adultos,
(por
devolver
manter materiais e pertences em
chamadas, pagar contas, manter
ordem;
compromissos).
trabalho
confuso
e
desorganizado; tem uma pobre gestão do tempo; falha em 2. Hiperatividade e impulsividade: 6
cumprir prazos). f) Frequentemente,
evita,
não
(ou mais) dos seguintes sintomas
gosta ou está relutante em
persistiram pelo menos 6 meses a
envolver-se
um nível que é inconsistente com
em
tarefas
que
1007
requeiram esforço mental (por
o nível de desenvolvimento e que
exemplo, trabalhos escolares ou
tem impacte negativo direto nas
de casa; para adolescentes mais
atividades
velhos
académicas/ocupacionais.
ou
adultos,
relatórios,
prepara completar
formulários, rever textos longos). g) Frequentemente, perde objetos necessários atividades
para (por
tarefas
ou
exemplo
sociais
e
Nota: os sintomas não são apenas uma
manifestação
comportamentos
de
de oposição,
desafio, hostilidade ou falhas na compreensão
de
tarefas
ou
materiais escolares, lápis, livros,
instruções. Para adolescentes mais
ferramentas, carteiras, chaves,
velhos e adultos (17 anos e mais
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velhos), pelo menos 5 sintomas são
restaurantes,
necessários.
pode ser experienciado por
a) Frequentemente, agita ou
outros
encontros;
como
estando
bate com as mãos ou pés ou
impaciente
remexe-se
dificuldade em acompanhar).
quando
está
sentado.
ou
f) Frequentemente,
b) Frequentemente, levanta-se em situações em que se
com
fala
em
excesso. g) Frequentemente, precipita as
espera que esteja sentado
respostas
(por exemplo, levanta-se do
perguntas tenham acabado
seu lugar na sala de aula, no
(por exemplo, completa as
escritório ou outro local de
frases
trabalho
ou
noutras
consegue esperar pela sua
situações
que
requerem
permanecer sentado).
antes
das
que
pessoas;
não
vez de entrar na conversa). h) Frequentemente,
c) Frequentemente, corre ou
as
tem
dificuldade em esperar pela
salta em situações em que é
sua
inadequado fazê-lo (Nota:
enquanto espera numa fila).
Em adolescentes ou adultos pode
limitar-se
a
estar
quieto).
vez
(por
exemplo,
i) Frequentemente, interrompe
ou
interfere
nas atividades dos outros
d) Frequentemente, é incapaz
(por exemplo, intromete-se
de de jogar ou envolver-se
nas
com
atividades; pode começar a
tranquilidade
em
atividades de lazer.
conversas,
jogos
ou
usar as coisas das outras
e) Está frequentemente «em
pessoas
sem
movimento», agindo como
receber
permissão;
se estivesse «ligado a um
adolescentes e adultos, pode
motor» (por exemplo, sente-
intrometer-se ou assumir o
se
controlo do que os outros
desconfortável
ou
é
incapaz de estar quieto por
pedir
ou para
estão a fazer).
períodos extensos, como em
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Subtipos de Perturbação de Hiperatividade e
Ulenberg & Pinto, 2005).Pese embora a
Défice de Atenção
polémica quanto à existência de diferentes
Atualmente, segundo o DSM 5 (APA, 2014), existem subtipos de PHDA, estando estes
subtipos na PHDA (Barkley, 1997), têm sido desenvolvidas
investigações
para
permitir
determinar um perfil neuropsicológico dos
descritos no manual da seguinte forma:
subtipos que existem, tentando perceber se os Especificar se:
diferentes subtipos se associam a perfis de
314.01 (F90.2) Apresentação combinada. Se
desempenho distintos qualitativamente ou se
estão preenchidos o Critério A1 (desatenção) e
apresentam
Critério
2009). Os subtipos cujos estudos são mais
A2
(hiperatividade-impulsividade)
défices
semelhantes
(Alfaite,
frequentemente comparados e analisados são
durante os últimos 6 meses.
os subtipos combinado e desatento (Tucha et 314.00
(F90.0)
Apresentação
predominantemente de desatenção. Se está presente o Critério A1 (desatenção) mas não o Critério
A2
(hiperatividade-impulsividade)
durante os últimos 6 meses. 314.01
Apresentação de
destas investigações sugerem que o perfil neuropsicológico homogénea
nestes
(Pasini
dois
et
al.,
subtipos 2007
cit
é in
Alfaiate,2009).
(F90.1)
predominantemente
al., 2006 cit in Alfaiate, 2009). Os resultados
hiperatividade-
impulsividade. Se está preenchido o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade)
mas
não
o
Critério A1 (desatenção) durante os últimos 6
A classificação conseguida é aplicada a um conjunto
heterogéneo
apresentam
níveis
de de
crianças
que
impulsividade,
desatenção e atividade motora inadequados para a sua idade (Lopes, 1998).
meses. O DSM-IV-TR (APA, 2002) distinguia três subtipos distintos também, denominando-os de
Prevalência
Tipo
Embora a PHDA seja uma perturbação que
Predominantemente Desatento e ainda PHDA
podemos posicionar no espetro das mais
Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo
frequentes na infância, os dados relativos à sua
(Lopes, 2009). O subtipo predominantemente
prevalência variam de forma significativa de
desatento contemplava 9 sintomas, o subtipo
estudo para estudo (Braga, 2011). A PHDA está
predominantemente hiperativo
acolhia 6
assim ligada a diversas culturais, todavia as
sintomas e o impulsivo 3 sintomas (Fonseca,
variações mais significativas ocorrem nos países
PHDA
Tipo
Misto,
ISSN: 2182 -0290
PHDA
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ocidentais, devido às práticas diagnósticas
estão relacionadas com diversos fatores, entre
distintas (Fonseca, Ulenberg & Pinto, 2005).
os quais as razões a nível educativo e cultural e
A prevalência apontada por Campbell (2000 cit in Fonseca, Ulenber & Pinto, 2005) indicava uma epidemiologia de 1% a 9%. Em 2002, Barkley defendia uma estimativa de 3 a 7% de crianças em idade escolar com PHDA; ainda
a aplicação desigual dos critérios normalmente utilizados.
Em
Portugal,
o
Centro
de
Desenvolvimento da Criança estima que 7% das crianças em idade escolar podem vir apresentar PHDA (Lopes, 2009).
nesse ano, Holmes acreditava que seriam cerca
No DSM-IV-TR (APA, 2002) pode ler-se que a
de 10% as crianças em idade escolar com PHDA
PHDA é mais frequente no sexo masculino, com
(Braga, 2011). Em 2003, Golfeto e Barbosa
uma proporção que varia entre os 2:1 e 9:1.
acabam por concluir que as taxas variam
Fonseca, Ulenberg e Pinto (2005) referem que
mediante os países, posicionando assim um
existem evidências empíricas que mostram que
intervalo de cerca de 1% a 20% (Braga, 2011).
as raparigas só chegam a consulta quando a
Filipe,
em
2004
refere
que
estudos
situação é mais grave, ao passo que os rapazes
realizados
em
adultos
mais rapidamente acorrem ao consultório. No
apontavam para uma prevalência de 1% a 2.5%
caso das raparigas, a PHDA está mais associada
da população com idade superior a 18 anos.
com os problemas de aprendizagem.
epidemiológicos
Cela (2007 cit in Lopes, 2009), ressalta que o número e a proporção de crianças com PHDA varia
de
acordo
com
os
estudos
epidemiológicos realizados, sendo possível encontrar resultados de 6 % a 10% em crianças com mais de 6 anos e de 3% a 5% na população infanto-juvenil.
O que se costuma verificar é que à medida que as crianças se vão desenvolvendo, os sintomas
tornam-se
mais
evidentes,
nomeadamente os sinais de atividade motora excessiva (Fonseca, Ulenberg & Pinto, 2005). A APA (2014) considera , no DSM 5, que as pesquisas populacionais sugerem que a PHDA
Outros resultados, como o de Vasconcelos et al.
ocorre aproximadamente em 5% das crianças e
(2003) podem ser considerados, dado que num
2.5% dos adultos.
estudo que levaram a cabo com 403 crianças, 69 delas foram diagnosticadas com PHDA, 45 das quais era rapazes e 24 era raparigas. García (2001) salienta que as discrepâncias registadas na prevalência da PHDA, quanto ao género,
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Para Young (2000), verifica-se uma tendência para a diminuição da perturbação durante a adolescência e idade adulta. Por sua vez, Ramalho (2009) considera que 75% dos casos que se revelam entre os 5/6 anos podem
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persistir ate à idade adulta. Desta forma, é
causa da PHDA (National Institute of mental
fulcral que se refinem os métodos diagnósticos
Health, 2004; Boavida et al, 2007; Parker, 2003;
(Peña & Montiel-Nava, 2003), a fim de
Ribeiro, 2011; Szerman, 2008), explicando 80%
encontrar um consenso quanto à epidemiologia
dos
e prevalência. Só desta forma será possível
(Braconnier, 2006, cit in Barbosa, 2008). A nível
obter mais informações sobre as evidências do
genético, Taylor (1986, cit in Ribeiro, 2011)
papel genético e dos fatores neurobiológicos
conduziu um estudo onde comparou gémeos
(Peña & Montiel-Nava, 2003). A disparidade
(monozigóticos com dizigóticos) e parentes
dos dados epidemiológicos existentes deve-se,
biológicos e
no
à
adotadas, para entender a relação dos factores
diagósticos
biológicos com a PHDA, sendo que verificou um
entendimento
inexistência
de
de
Lopes
instrumentos
(2009)
comuns e generalizados.
elevado
diagnósticos
desta
não biológicos
valor
considerando-a
acerca como
a
perturbação
de crianças
desta principal
relação, causa.
Também o DSM-IV-TR (2002) evidencia que a Etiologia
PHDA tem surgido com maior frequência em
Não existe ainda um conhecimento sobre a
familiares de primeiro grau, o que revela
etiologia da PHDA que seja considerado
novamente a probabilidade dos
suficientemente claro (Fonseca, Ulenberg &
genéticos terem uma componente forte em
Pinto, 2005). As pesquisas sobre este tema têm
relação ao desenvolvimento da PHDA. Outros
vindo a crescer ao longo dos anos de forma
estudos, envolvendo a genética molecular,
exponencial, contudo, muitas vezes, os autores
falam sobre a hipótese de ser o gene recetor de
obtém
(Barkley,
dopamina D4 (DRD4) o responsável pela
1990). Para Roma et al. (2003 cit in Couto,
manifestação da PHDA (Daly et al., 1999;
Junior & Gomes, 2010), a etiologia da
Raconnier, 2006).
perturbação em epígrafe é multifactorial
Relativamente aos factores ambientais / sociais
(Fernandes, 2001; García, 2001; Martínez-León,
inerentes a esta perturbação, alguns autores
2006), ou seja, enquanto fenótipo a PHDA
(Fernandes, 2001; Fowler, 2000; Narbona,
resulta
fatores,
1999) destacam as toxinas como as principais
nomeadamente fatores ambientais e genéticos,
responsáveis, nomeadamente o chumbo, o
factores psicossociais, factores neuroquímicos
álcool e o fumo tabágico, mencionando ainda,
e neuroanatómicos, sendo que os fatores
o baixo estrato socioeconómico como um dos
genéticos têm sido apontados como a principal
influentes para tal. Desta forma, dada a forte
resultados
da
inconsistentes
interação
de
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vários
factores
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interacção mútua entre todos estes factores,
gânglio basal (Castellanos et al., 2002; Durston
para alguns autores, a PHDA é o “resultado
et at.,2004), uma redução da actividade
final”
de
uma
variedade
de
processos
neurometabólica no lóbulo frontal direito (Yeo
cérebro
humano
et al, 2003 cit in Ribeiro, 2011), uma diminuição
(Barkley,1990; Campbell, 2000), ideia reforçada
do fluxo sanguíneo nos lóbulos frontais, no
por Goldstein & Goldstein (1998, pp 199:)
cerebelo e no núcleo estriado (Duston et al,
“Commonly suspected causes of ADHD have
2004 cit in Vaz, 2012) e ainda uma diferença na
included toxins, developmental impairments,
acividade da dopamina, nomeadamente no
diet, injury, ineffective parenting, and heredity.
gene recetor (Ernst et al, 1999 cit in Lopes,
It has been suggested that these potential
2004; Ribeiro, 2011). Com estes estudos e
causes affect brain functioning, thus ADHD can
repectivos
also be considered a disorder of brain function.”
tencionam transmitir que a estrutura cerebral
A
tem
das crianças com esta perturbação não seja
dedicado parte da sua investigação para a
normativa, mas sim que existem certas
compreensão da PHDA através da utilização de
diferenças acerca do seu funcionamento,
tecnologia (Barbosa, 2008), revelando que o
havendo uma carência na produção da
lóbulo frontal tem um papel fundamental nesta
dopamina e noradrenalina em determinadas
perturbação (Branco & Fernandes, 2004 cit in
áreas do cérebro, em especial, a responsável
Ribeiro, 2011), uma vez que têm uma função
pela organização do pensamento (Pinto,
influente
2008). Lopes (2004) no seu estudo refere
desenvolvimentais
área
do
das neurociências
na
actividade
e
regulação
da
na
autores
não
1012
ainda que se acredita, devido à carência de
(Fernandes, 2001, Bará-Jiménez, Vicuña &
dopamina em determinadas regiões cerebrais,
Pineda,
que os estimulantes administrados nas crianças
cit
reações
atenção,
os
emocionais
2003
nas
também
resultados,
in
Vaz,
2012).
Mais
concretamente foi através da ressonância
com
magnética que foi detectado nas crianças
disponibilidade
diagnosticadas com PHDA, a área do lobo
reduzindo a agitação e um maior controlo no
temporal direita (Hynd et al., 1990) e a região
comportamento.
frontal
direita
Outras investigações (Pinto, 2012; Vaz, 2012)
(Castellanos et al., 2006), mais pequenas que
procuraram ainda estudar a influência que
nas crianças com ausência da perturbação.
possíveis
Verificou-se também uma diminuição de
perturbação, sendo que foi observado que
volume nos lóbulos frontais anteriores, no
apenas entre 5% a 10% dos diagnósticos de
anterior
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PHDA
(eg
Ritalina),
destes
lesões
aumentam
a
neurotransmissores,
cerebrais
tenham
na
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PHDA poderão ter desenvolvido o quadro
qualquer outra perturbação também na PHDA
clínico devido a lesões cerebrais registadas e
se torna fundamental despistar possíveis
diagnosticadas. Em 1998, Barkley (cit in Ribeiro,
diagnósticos,
2011) referiu que as teorias e hipóteses mais
desnecessários.
remotas da investigação neste campo, referiam
diagnóstico
que as crianças portadoras de PHDA, seriam
relativamente à Perturbação desafiante de
também crianças com lesões a nível cerebral, o
oposição, à Perturbação explosiva intermitente,
que contribuiria para a manifestação de
a
dificuldades no controlo da atenção e da
neurodesenvolvimento,
conduta,
aprendizagem
remetendo
para
factores
evitando Para
assim
a
diferencial
outras
APA pode
rótulos (2014), ser
perturbações à
específica,
feito
do
Perturbação à
o
da
Incapacidade
neurobiológicos.
intelectual, à Perturbação do espetro do
À semelhança dos factores genéticos, também
autismo, à Perturbação reativa de vinculação,
os neurológicos demonstram um desempenho
às Perturbações depressivas,
fundamental na PHDA, parecendo existir uma
bipolar, à Perturbação de desregulação do
influência hereditária, o que parece provocar
humor disruptivo, às Perturbações do uso de
alterações neuroquímicas no funcionamento do
substâncias, às Perturbações de Personalidade,
cérebro (Pinto, 2012; Ribeiro, 2011). Todavia, é
às Perturbações psicóticas, às Perturbações
ainda
neurocognitivas e ainda aos sintomas de PHDA
necessário
prosseguir
com
as
investigações neste campo, para se entender melhor o desenvolvimento e a influência que estes factores possam ter na PHDA.
à Perturbação
induzidos por medicamentos. 1013
Relativamente à perturbação desafiante de oposição, a APA (2014) diz-nos que os indivíduos com esta perturbação podem resistir às tarefas laborais e escolares que requerem
Diagnóstico diferencial
autoaplicação porque resistem a conformaremAs semelhanças entre os sintomas da PHDA com
outras perturbações
dificulta
um
diagnóstico
psicopatológicas correto
(Lopes,
Nascimento & Bandeira, 2005). Assim, a realização deste diagnóstico envolve um processo cuidado, que consiste em distinguir o problema identificado de outros problemas que se possam confundir (Lopes, 1998). Como em
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se com as exigências dos outros; o seu comportamento
é
caracterizado
por
negatividade, hostilidade e desafio. Desta forma,
estes
sintomas
têm
que
ser
diferenciados da PHDA, nomeadamente da aversão à escola ou a tarefas mentalmente exigentes, devido ao facto de existir dificuldade em manter a atenção. A literatura referencia
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frequentemente
baixa
baixa
intelectuais, pelo que é necessário distinguir-se
tolerância à frustração, acessos de mau humor,
também este diagnóstico da desatenção e
dificuldades nas relações com os pares e
hiperatividade associadas à PHDA. No que à
problemas
como
perturbação do espetro do autismo diz
duas
respeito, a APA (2014) refere que tanto os
de
problemas
auto-estima,
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realização
escolar
frequentes
nestas
perturbações. (Lopes, 1998).
sujeitos com esta perturbação como os sujeitos
Quanto à perturbação explosiva intermitente, a APA (2014) sugere que esta partilha com a PHDA elevados níveis de comportamento impulsivo, todavia, sujeitos com PHDA não apresentam os níveis de agressividade que os sujeitos
com
perturbação
explosiva
intermitente apresentam normalmente. No que concerne
a
outras
perturbações
do
neurodesenvolvimento, a APA (2014) chama a atenção para o facto dos comportamentos motores repetitivos que caracterizam a PHDA não serem confundidos com movimentos estereotipados de perturbação do espetro do autismo. No que respeita à perturbação de aprendizagem específica, as crianças com esta perturbação podem transparecer desatenção devido à frustração, à falta de interesse ou capacidade limitada; por isso, é necessário que se distinga essa desatenção com a desatenção característica
da
PHDA,
incapacitante
mesmo
que
fora
do
se
torna
trabalho
académico (APA, 2014). Relativamente à Incapacidade intelectual, a APA (2014) propõe que os sintomas da PHDA são comuns em crianças colocadas em contextos académicos que são inapropriados às suas capacidades
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com PHDA social
e
exibem desatenção, disfunção dificuldade
em
controlar
o
comportamento; desta forma, torna-se fulcral diferenciar
falta
de
envolvimento
social,
isolamento, indiferença às pistas faciais e tonais de sujeitos com perturbações do espetro do autismo, bem como birras devido à capacidade nula em tolerar uma mudança no curso de eventos
por
si
esperados.
Quanto
à
perturbação reativa de vinculação é importante distinguir
que
estes
indivíduos
mostram
desinibição social mas não o conjunto completo de sintomas da PHDA, bem como a falta de relacionamentos duradouros (APA, 2014). No que concerne às perturbações de ansiedade, a APA (2014) afirma que sujeitos com estas perturbações apresentam desatenção devido às ruminações e à preocupação constante, logo a desatenção não representa PHDA nestes sujeitos. As principais características distintas são a apreensão exagerada, a preocupação e os sintomas somáticos de ansiedade (Lopes, Nascimento & Bandeira, 2005). No que às perturbações depressivas diz respeito, pessoas com estas perturbações parecem apresentar sérias dificuldades em se concentrarem, mas
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1014
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esta falha de concentração diz respeito a
induzidos por medicamentos, como o próprio
episódios depressivos, e não à PHDA em si
nome indica, apela à existência de desatenção,
(APA, 2014). Lopes, Nascimento e Bandeira
hiperatividade
(2005) referem ainda que é possível distinguir
atribuem a certas substâncias medicamentosas,
as perturbações através do humor disfórico,
como os neurolépticos ou broncodilatadores
anedonia, sonolência e perda do apetite
(APA, 2014). O diagnóstico diferencial entre a
característicos da depressão. Em relação à
PHDA e as Perturbações neurocognitivas
perturbação bipolar, estes indivíduos podem
podem
apresentar atividade aumentada, concentração
semelhantes, distinguíveis da PHDA pelo seu
pobre e impulsividade aumentada, mas estas
início tardio (APA, 2014).
ou
impulsividade
também
apresentar
que
se
sintomas
características são episódicas, ao contrário da atividade aumentada, concentração pobre e impulsividade aumentada que existe na PHDA
Comorbilidades
(APA, 2014). As características que permitem
Em
também distinguir estas patologias são a
comórbidas são frequentes em indivíduos cujos
disforia, a insónia e as ilusões (Lopes,
sintomas preenchem os critérios para o PHDA
Nascimento & Bandeira, 2005). No que
(APA, 2014). De uma forma geral, a literatura
concerne à perturbação do humor disruptivo,
mostra que a PHDA surge muitas vezes
esta
caracteriza-se
irritabilidade
pela
invasiva
e
contextos
clínicos,
as
perturbações
existência
de
associada a outros diagnósticos. (Fonseca,
intolerância
à
1998; Lopes, Nascimento & Bandeira, 2005).
1015
frustração, mas a impulsividade e a desatenção
A
não se mostram características essenciais (APA,
concomitância de duas ou mais perturbações
2014).
de
numa mesma pessoa (Fonseca et al. 2000). A
Personalidade, o que melhor permite distinguir
sua presença é encarada como uma dificuldade
as perturbações (personalidade e PHDA) são
acrescida
características como as histórias judiciais (no
diagnóstico diferencial, pois é necessário que se
caso de uma personalidade anti-social), o
verifique até que ponto se está perante uma
comportamento autoprejudicial ou suicida (no
perturbação singular ou se está na presença de
caso de uma personalidade borderline) e ainda
duas ou mais perturbações (Lopes, 1998).
Quanto
às
Perturbações
comorbilidade
para
é
o
entendida
como
estabelecimento
a
do
a falta de reconhecimento do que é importante e
autodestrutivo
(Lopes,
Nascimento
&
Bandeira, 2005). Os sintomas de PHDA
Para Antunes (2009 cit in Vaz, 2012), apenas 1/3 das crianças apresentam PHDA em “estado puro”. Na população em geral, a perturbação
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de oposição desafiante coocorre com a PHDA
PHDA, sendo pouco provável que se encontre
em aproximadamente metade das crianças com
em crianças. Nos adultos, a perturbação da
apresentação combinada e em cerca de um
personalidade anti-social e outras podem
quarto
coocorrer com a PHDA (Biederman, Newcorn &
das
com
apresentação
predominantemente desatenção (APA, 2014). A perturbação do comportamento coocorre em
Sprich, 1999, cit. por Connell & Goodman, 2002; APA, 2014).
cerca de um quarto das crianças e adolescentes
Outras perturbações que podem coocorrer com
com apresentação combinada, dependendo da
a PHDA contemplam a perturbação obsessivo-
idade e contexto (APA, 2014). Estas crianças
compulsiva,
revelam muitas características marcantes, tais
perturbação do espetro do autismo (Stefanatos
como: enfurecem-se com facilidade e variadas
& Baron, 2007; APA, 2014). As perturbações
vezes, discutem constantemente com os
obsessivo-compulsivas, para Selikowitz (2010
adultos, desafiam e questionam os pedidos ou
cit in Vaz, 2012) são aproximadamente cinco
regras dos adultos, culpam os outros dos seus
vezes mais comuns em crianças que sofrem de
próprios erros, entre outros aspectos (Souza,
PHDA. Relativamente aos tiques, Vaz (2012)
2001; Parker, 2003).
aponta que crianças com PHDA podem
As perturbações de ansiedade e depressão major ocorrem numa pequena parte dos indivíduos
com
PHDA,
mas
mais
frequentemente do que na população em geral (APA, 2014). Por sua vez, Selikowitz (2010 cit in Vaz, 2012; Filipe, 2004; Benassini, 2005 cit in Ramalho,
2009)
referem
também
que
depressão é mais comum em crianças com PHDA.
desenvolver
perturbações
“tiques”,
de
tiques
e
nomeadamente
vocalizações ( “tiques vocais”) e também movimentos (“tiques motores”) repetitivos e repentinos. Os tiques devem-se assim a um excesso de sensibilidade de determinadas células cerebrais aos neurotransmissores que transmitem impulsos entre neurónios (Vaz, 2012). Martínez-Léon (2006) refere que a PHDA
A perturbação explosiva intermitente ocorre numa minoria de adultos com PHDA, mas em taxas acima das da população geral (Oliveira & Albuquerque, 2009; APA, 2014). Para Selikowitz (2010 cit in Vaz, 2012), a perturbação bipolar é
apresenta
também
comorbilidade
com
problemas de aprendizagem, nomeadamente as perturbações de leitura, cálculo, escrita, habilidades motoras e as de comunicação / linguagem (Lopes, 1998; Pinto, 2012).
mais comum em adolescentes e adultos com
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Outras características comórbidas a ter em
profissionais de outras especialidades para
atenção são a teimosia, a labilidade emocional,
obter o diagnóstico final (Lewis & Wolkmar,
a rejeição pelos companheiros, a baixa-
2000).
autoestima, a desmoralização, a auto-imagem, memória ou outros processos cognitivos e ainda a insistência frequente de que as suas exigências devem ser atendidas (Biederman,
Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção: atenção e funções executivas
Newcorn & Sprich, 1999, cit in Connell & Goodman, 2002; Fonseca, Ulenberg & Pinto,
Atenção
2005).
O ponto de vista neuropsicológico refere que a
A existência de comorbilidade no adulto com PHDA ronda os 75%; normalmente, apresenta comorbilidade com, pelo menos, uma segunda perturbação psiquiátrica e cerca de 30% comorbilidade com duas ou mais perturbações (Filipe,
2004).
Entre
estas,
as
mais
capacidade
de
multidimensional,
atenção que
é
um
pode
conceito abranger
problemas de alerta, ativação, seleção e ainda distração (Lopes, 2004). Assim, a atenção constitui-se como um processo fulcral para a aprendizagem (Ribeiro, 2011).
frequentemente comórbidas com a PHDA são
Araújo e Silva (2003, cit in Lopes, 2004)
as perturbações de ansiedade, as perturbações
postulam que as crianças com PHDA são
do humor, as perturbações por uso de
acusadas
substâncias e as perturbações da personalidade
desatentas,
(Filipe, 2004). Para Rohde e Harpern (2004), são
consideram é que estas crianças prestam
altos os índices de comorbilidade entre PHDA e
atenção a tudo em simultâneo. Esta procura
abuso ou dependência química na adolescência
acontece por algo que considerem mais
e em adultos.
interessante, divertido ou estimulante e, por
Em suma, é essencial que se realize um diagnóstico clínico correto da PHDA, baseandose na avaliação clínica, na qual é necessário um estudo
detalhado
do
histórico
de
desenvolvimento, com ênfase no período escolar
e
considerando
a participação da
família, professor (no caso das crianças) e
frequentemente mas
o
que
de estes
estarem autores
isso, nunca acabam o trabalho em que estavam envolvidas (Pinto, 2012). A literatura refere-nos alguns domínios/tipos da atenção, sendo um dos mais consistentemente referidos a atenção seletiva (Baron, 2006, cit in Ribeiro, 2011). A atenção seletiva é a capacidade de focar a atenção num determinado estímulo, ignorando outros estímulos que estejam presentes; a
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atenção dividida é outro domínio atencional
objetivos futuros, considerar consequências e
que aparece na literatura, definindo-se por ser
responder de forma integrada, utilizando estas
a capacidade para dar atenção a dois estímulos
capacidades
em simultâneo; a atenção sustentada é
propósito”.
também referenciada e caracteriza-se por ser um domínio atencional onde se demonstra capacidade para manter a atenção e o desempenho durante uma tarefa de longa duração, de forma contínua e repetitiva (Ribeiro, 2011; Stefanatos & Baron, 2007). Os défices no tipo de atenção sustentada são os mais pronunciados e caracterizam a maioria das crianças com PHDA (Pineda et al., 2007). Alguns autores consideram até que a atenção sustentada um dos principais défices cognitivos na PHDA (Ribeiro, 2011). Apesar
das
face
a
um
determinado
O estudo das funções executivas tem assumido especial relevância, sobretudo pela semelhança encontrada
entre
as
manifestações
comportamentais da PHDA e as perturbações neuropsicológicas decorrentes de disfunções executivas, como as que resultam de lesões frontais (Barkley, 2006 cit in Pinto, 2012). Na tentativa de definir disfunção executiva da PHDA, Brown (2006 cit in Ribeiro, 2011) utiliza a metáfora da orquestra, que diz que esta seria composta por excelentes músicos, todavia, sem um maestro que os coordene.
dificuldades
presentes
nos
portadores de PHDA, sabe-se que as suas capacidades de processamento de informação não se encontram comprometidas (Fonseca, 1998) e, por isso, são capazes de distinguir o importante do acessório (Pinto, 2012).
Os défices no funcionamento executivo mais estudados e que mais consistentemente têm sido associados à PHDA são os défices na
inibição
trabalho,
da
fluência
resposta, memória verbal,
de
autorregulação
comportamental, planeamento e organização, flexibilidade cognitiva e ainda análise e síntese
Funções executivas
(Barkley,
Numa perspetiva neuropsicológica e sem se
considerada por Barkley (1997) o principal
referir especificamente à PHDA, Baron (2004
défice associado à PHDA e diversos estudos
cit in Ribeiro, 2011)define funções executivas
têm comprovado que crianças com PHDA
como
que
apresentam défice na inibição da resposta
permitem ao indivíduo perceber um estímulo
motora. Quanto à memória de trabalho, dados
do ambiente, responder de forma adaptativa,
recentes mostram que crianças com PHDA têm
mudar de direção de forma flexível, antecipar
défices em várias componentes da memória de
“capacidades
metacognitivas
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1997; Ribeiro, 2011). A inibição é
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trabalho, mais especificamente na memória de
Como
trabalho não verbal (visuo-espacial) (Alfaiate,
Perturbação de Hiperatividade e Défice de
2009).
Atenção?
Nos testes mais utilizados na avaliação
“La maior parte de niños com TDAH siguen sin
neuropsicológica da PHDA, Ribeiro (2011)
diagnóstico o recibiendo diagnósticos muy
assume
tardíos”
que
a
Bateria
de
Avaliação
Neuropsicológica de Coimbra (BANC) de Simões
avaliar
neuropsicologicamente
a
(Jaén, 2008)
et al. (2008) se torna muito pertinente, uma vez que
esta
contempla
uma
avaliação
A avaliação da PHDA é um processo complexo,
comportamental, cognitiva e de desempenho
uma vez que
neurológico. Para avaliação comportamental
problemática podem
surgem as Escalas de Conners; para a avaliação
multiplicidade a nível da estrutura familiar,
da inteligência encontram-se presentes as
de
Matrizes Progressivas de Raven e a Escala de
comportamento em contexto sala de aula, em
Inteligência de Wechsler para crianças (WISC-
casa e em outros locais que frequentem com
III); finalmente, para a avaliação do desempeno
assiduidade (Barkley, 2008 cit in Vaz, 2012). Por
neuropsicológico, deve proceder-se ao exame
se tratar de uma perturbação - que na maioria
de funções como memória (Aprendizagem de
das vezes envolve uma multiplicidade de
Lista de Palavras; Memória de Histórias;
sintomas -
Reconhecimento de Faces; Tabuleiro de Corsi e
avaliação de diferentes profissionais como
Figura Complexa de Rey), funções executivas
médicos,
(Fluência Verbal Semântica, Fluência Verbal
neuropsicólogos. Esta avaliação deve conter
Fonémica,
uma
Torre
de
Londres),
atenção
padrões
as
crianças
com
apresentar
esta uma
de desenvolvimento e do
é um processo que requer a
psicólogos,
anamnese
psicopedagogos
1019
e
minuciosa, recolhendo a
(Barragem de 2 Sinais de R. Zazzo; Trail Making
história pessoal e familiar; um exame físico
Test - Parte A e Trail Making Test - Parte B),
abrangente, recolhendo informação acerca da
linguagem (Nomeação Rápida – Cores, Formas
visão e audição da criança; uma avaliação do
e Cores, Números; Consciência Fonológica e
neurodesenvolvimento e
Compreensão
ainda
exames cujo objetivo é avaliar o rendimento
Motricidade)
pedagógico, através de dados recolhidos com
motricidade
de
Instruções)
(Tabuleiro
de
(Alfaiate, 2009; Ribeiro, 2011).
e
a realização de
professores e ainda a sua interação social com adultos que interagem com a criança que
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estamos a avaliar (Fernandes & António, 2004;
americana,
Couto, Junior & Gomes, 2010).
exclusivamente um conjunto de problemas de
A avaliação neuropsicológica é, cada vez mais, uma fase igualmente importante no processo de avaliação (Ribeiro, 2011), marcando uma posição fulcral, pertinente e necessária na avaliação desta perturbação. Assim, os testes neurocognitivos utilizados no diagnóstico da PHDA
parecem
ser
dotados
de
forte
sensibilidade, mas de reduzida especificidade (Pineda
et
al,
2007 cit in Pinto, 2012;
Stefanatos & Baron, 2007),
pelo
que
a
validade discriminante das provas cognitivas na PHDA é significativamente inferior à que se
obtém
com
questionários
de
comportamento (Jakobson & Kikas, 2007; López-Campo et al., 2005 cit in Alfaite, 2009). É comum que os profissionais
solicitem
um
exame neuropsicológico para consolidar ou excluir a hipótese de PHDA, assim como para obter novos dados que ampliem a avaliação (Ribeiro, 2011). Um dos instrumentos que pode ser utilizado para a avaliação comportamental da PHDA é a Escala de Conners – usada a nível internacional –
que traduz um modo de comparação
transcultural (Farré & Narbona, 2003). Quanto aos estudos portugueses, podemos salientar que a versão portuguesa da Escala de Conners 28 possui boas qualidades psicométricas, a estrutura fatorial revelou-se distinta da versão
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nenhum
fator
enfatiza
comportamento e os valores obtidos foram mais
elevados
americanos
do
que
os
(Fonseca,
equivalentes
1998).
Tem-se
comprovado que as crianças com PHDA ou com Problemas de Comportamento têm pontuações mais elevadas no fator de Hiperatividade comparativamente
ao
grupo
de controlo
(Stein & O’Donell, 1985 cit in Ribeiro, 2011). Crianças com PHDA e agressividade têm resultados mais altos Hiperactividade
nas
e
subescalas
Problemas
de de
Comportamento do que grupos com PHDA sem agressividade (Walker, Lahey, Hynd & Frame, 1987 cit in Ribeiro, 2011 e crianças com PHDA sem problemas de desatenção têm resultados
mais
Problemas
altos
de
na
subescala
de
Comportamento
comparativamente a crianças com PHDA e com desatenção (Young, 2000; Ribeiro, 2011). Lopes (2004) salienta também o questionário criado por Barkley, em 1997, que se traduz num instrumento muito útil na avaliação do comportamento em contexto familiar (casa), que aborda situações exigentes ao nível da inibição
comportamental
e
das
funções
executivas. Simões (1998) refere que uma das escalas que considera mais importantes e com maiores potencialidades é a Home Situations Questionnaire (HSQ) de Barkley (1981), que permite a avaliação da variabilidade situacional
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do comportamento, assim como averiguar a
(Lopes,
extensão
Questionnaire (SSQ) de Barkley (1981), é
da
gravidade
dos
problemas
comportamentais.
Narbona (2003), fazem referência à Escala Deficit
A
School
Situations
utilizada no exame de situações típicas de
Tal como Simões (1998), também Farré e
Attention
2004).
Disorder
Comprehensive
ocorrência de problemas de comportamento em contexto escolar (Lopes, 1998, 2004). Também as Escalas de Wechsler contribuem
Teacher Rating-scale (ACTERS) de Ullman,
em
Sleator e Sprague (1984, 1985), salientando que
nomeadamente a WISC-III. A Memória de
foi
das
Dígitos contribui para o índice Distratibilidade e
perturbações de défice de atenção e as
requer atenção, concentração e memória
respostas ao tratamento. A escala é constituída
imediata. A Pesquisa de Símbolos, por sua vez,
por 24 itens que se encontram agrupados em 4
contribui substancialmente para a Velocidade
subescalas
de Processamento, que em estudos anteriores
construída
–
para
a
avaliação
atenção,
hiperatividade,
muito
para
avaliação
sociais. Simões (1998) refere também a Escala
significativamente mais baixa em crianças com
de Avaliação ADHD de DuPaul (1991) que
PHDA. Apesar do grupo com PHDA ser
permite um despiste rápido do número e
comparável com o grupo sem PHDA, em termos
gravidades dos sintomas da PHDA.
de resultados de QI, estes demonstram
(BASC) de Reynolds e Kamphauss (1992), que dispõe de uma versão para pais (BASC-PRS), uma versão para professores (BASC-TRS) e uma versão de auto-resposta para crianças e adolescentes
(BASC-SRP,
Self-Report
of
Personality). Trata-se de uma escala de avaliação multidimensional que permite uma representação
compreensiva
do
funcionamento comportamental e emocional, possibilitando também um trabalho eficaz ao nível da comparação das informações obtidas
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como
PHDA,
tem
a Behavior Assessment System for Children
apontada
da
comportamento de oposição e problemas
Outro instrumento que parece ser muito útil é
sido
a
sendo
défices específicos em tarefas da WISC-III que são mais dependentes de atenção, um processamento ativo e armazenamento de informação (Memória Símbolos). requerem
durante de
a
Dígitos
sessão e
de
teste
Pesquisa
de
Por sua vez, nas tarefas que recuperação
ou
aplicação
de
conhecimentos armazenados a longo prazo (Informação e Vocabulário) ou tarefas de realização
cujos
estímulos
sejam
visíveis
(Completamento de Gravuras e Disposição de Gravuras), estas crianças têm uma performance tão boa como as crianças sem PHDA (Mealer, Morgan & Luscomb, 1996 cit in Ribeiro, 2011).
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Os resultados da WISC-III evidenciam que a
memória a curto prazo (Lopes, Nascimento &
crianças com
Bandeira, 2005).
PHDA demonstram problemas
com o processamento inicial e com o armazenamento a curto prazo, possivelmente devido a défices de atenção e a outros défices de controlo. No entanto, assim que o material
Gallagher e Blader (cit in Marks, 2004) delinearam nove componentes para uma correta avaliação global da PHDA nos adultos:
passa das fases iniciais do processamento para
1. Revisão das preocupações atuais;
o armazenamento a longo prazo, as crianças
2. Avaliação do funcionamento na infância
com
PHDA
têm
tendência
para
e enquanto adulto;
reter
informação e aplicá-la tão bem como as outras
3. História psiquiátrica detalhada;
crianças (Mealer, Morgan & Luscomb, 1996 cit
4. Avaliação da história de adaptação psicossocial;
in Ribeiro, 2011). As principais conclusões que se podem retirar das investigações realizadas
5. Diagnóstico diferencial e avaliação das comorbilidades;
com as escalas de Wechsler são as seguintes: crianças com PHDA apresentam resultados
6. Avaliação de problemas físicos;
significativamente mais baixos na Velocidade
7. Avaliação intelectual e das funções executivas;
de Processamento; entre os subtestes que constituem a Velocidade de Processamento
8. Avaliação
9. Avaliação
avaliação
e
planeamento
do
tratamento.
crianças demonstraram resultados mais altos em tarefas que requeriam habilidades de
e
psicoeducacional;
(Pesquisa de Símbolos e Código), o Código é o subteste com médias mais baixas; estas
neurológica
A par das crianças com PHDA, também os
Organização Percetiva em contraste com as
adultos com esta perturbação chegam à
capacidades de Compreensão Verbal (Ribeiro,
consulta para avaliação acompanhados de
2011).
sintomatologia pertinente relativamente à sua
Numa entrevista com um adulto, é necessário
perturbação. Todavia, trazem consigo outros
procurar o impacto da PHDA em vários
sintomas que podem confundir a identificação
domínios da sua vida, nomeadamente o
da perturbação (Lopes, Nascimento & Bandeira,
profissional,
nos
2005; Vaz, 2012), bem como a avaliação e a
relacionamentos afetivos, procurando avaliar a
consequente intervenção. Assim, o psicólogo
atenção,
pode
o
académico
concentração,
e
distractibilidade
e
socorrer-se
de
alguns
testes
neuropsicológicos que avaliem a perturbação.
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Um teste que pode ser utilizado é o teste D2,
A Figura Complexa de Rey é um teste de cópia e
que permite avaliar a atenção seletiva,
reprodução de memória de figuras geométricas
capacidade de concentração, medição da
complexas (Lopes, Nascimento & Bandeira,
velocidade de processamento da informação e
2005) que permite avaliar a capacidade de
aspetos relacionados com o desempenho
organização percetivo-motora, a atenção e a
(Brickenkamp, 2002 cit in Lopes, Nascimento &
memória visual imediata (CEGOC, 2015).
Bandeira, 2005; CEGOC, 2015).
Assim, nesta prova, a atividade percetiva é
A
Torre
de
Hanói
neuropsicológico
é
(Lopes,
um
instrumento
Nascimento
&
Bandeira, 2005) criado para avaliar as funções executivas,
incidindo
na
capacidade
avaliada na cópia através da capacidade que a pessoa tem de organizar e reproduzir o modelo (Maia, Correia & Leite, 2007).
de
O Inventário de Depressão de Beck e o
planificação (CEGOC, 2015). Para um portador
Inventário de Ansiedade de Beck também
de lesões no lobo frontal, esta prova tornar-se-
podem ser utilizados em indivíduos com PHDA,
á difícil de realizar, dado que é uma prova de
embora que numa perspetiva de auxílio às
organização e programação visuo-espacial, o
comorbilidades (Lopes, Nascimento & Bandeira,
que implica memória operativa (Pineda, 2000
2005).
cit in Maia, Correia & Leite, 2007). O Teste de Stroop é um teste que permite
Reflexão Final
1023
detetar problemas ao nível pré-frontal, que surgem sempre que uma pessoa apresenta
A presente reflexão é o culminar de um
dificuldade para inibir respostas previamente
trabalho de pesquisa e redação, o que obriga a
aprendidas (Rhode & Halpern., 2004). Ao
um
detetar
interpretação de tanta informação.
problemas
neurológicos
podemos
esforço
crítico
após
a
leitura
e
avaliar os efeitos de interferência entre os dois
A
hemisférios, pelo que dificuldades ao nível da
neurodesenvolvimento, mais frequente na
leitura das palavras pode significar danos no
infância,
hemisfério
principalmente crianças em idade escolar
esquerdo
e
dificuldades
na
PHDA
é
e
uma
que
se
perturbação
estima
que
do
afete
identificação de cores está relacionado com
(Pinto,
possíveis danos no hemisfério direito (CEGOC,
perturbação neurocomportamental com maior
2015).
incidência no sexo masculino e prevalente em
2012).
Assim,
a
PHDA
é
uma
indivíduos de meios sócio económicos menos
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favorecidos. Muitas vezes, os pacientes chegam
avaliação que podemos fazer verbalmente, por
à consulta com um diagnóstico já estabelecido,
forma escrita e também de forma informal. Por
todavia, é necessário perceber se existem
exemplo, se pretendermos avaliar a fluência e a
comorbilidades
um
cognição de uma pessoa com PHDA podemos
diagnóstico diferencial, por forma a chegar ao
pedir-lhe que nos relate todas as palavras que
diagnóstico
se lembrar começadas por uma determinada
e
correto
também
e
realizar
ao
consequente
tratamento (Braga, 2011; Vaz, 2012).
letra, desde que não as repita (algo semelhante
Para avaliar corretamente qualquer pessoa que nos chegue às mãos é necessário realizar uma entrevista
inicial,
com
uma
anamnese
completa. A observação é uma competência e, simultaneamente, uma ferramenta transversal a todo o processo terapêutico que se inicia, pois muitas vezes – e em casos de pessoas com PHDA – observar estas pessoas nos seus contextos pode ser tão útil como passar um teste padronizado.
ao Teste de Fluência Verbal de Rey). A pessoa, ao pensar no que lhe pedimos, vai ativar um processo de looping fonológico, pois tem que converter o que está a pensar em semântica e assim sucessivamente, pelo que poderemos avaliar com base neste exercício tão simples. Práticas como estas podem ser facilmente replicáveis
pois
podemos,
por
exemplo,
acrescentar a este exercício uma categorização e replicá-lo não só a pessoas com PHDA mas também a pessoas deprimidas, pois estas
Pese embora todo o material – instrumentos,
pontuariam baixo em pequenas práticas
testes,
como estas. Para podermos avaliar funções
escalas,
questionários,
baterias
–
existente e referenciado na literatura que nos
executivas e de associação, situadas no lobo
permite fazer uma avaliação, é minha opinião
pré-frontal, podemos fazer atividades como o
que uma correta avaliação não se cinge ao
Trail Making Test, onde criamos tarefas
momento em que se entrevista inicialmente
conflituosas, numa lógica “faço algo- inibo- faço
uma pessoa e lhe é administrada uma prova. Já
algo”. As Séries de Luria seriam também muito
Luria afirmava que para se fazer uma avaliação
boas para avaliar desatenção e perseveração,
apenas se precisava de uma caneta na bata, e
isto é, perceber a incapacidade de funcionar
esta afirmação faz todo o sentido. Com apenas
numa lógica go-on-go; neste caso, uma pessoa
uma caneta podemos avaliar informalmente
com PHDA poderia não conseguir inibir
um paciente, seja a nível de memorização,
padrões. Para avaliarmos informalmente a
atenção visuo-percetiva ou funções executivas,
memória, podemos recorrer também a práticas
entre outros. São imensos os exercícios de
simplistas mas que contribuem para certezas
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quase diagnósticas – uma vez que os psicólogos
alguma
não fazem diagnósticos. Para a memória
neuropsicológica informal que não se encontra
imediata, um exercício de dizer uma frase,
na literatura e que, como futura profissional,
colocar alguma interferência e pedir para
me permitirá despistar sintomatologias e
repetir a frase que dissemos ao paciente pode
trabalhar
auxiliar-nos quanto à memória imediata; num
neuropsicóloga.
caso de avaliação de memória associativa, poder-se-ia contar uma história à criança e pedir-lhe posteriormente que a contasse novamente. Crianças com PHDA poderiam falhar numa dinâmica como esta, dada a sua desatenção; tal facto é normativo, pois se não consegue estar atenta, o material informativo não chega a ser processado pela sua memória.
situação.
como,
É
além
esta
de
avaliação
psicóloga,
No exercício futuro desta profissão, algo que me cativa é a confiança que se estabelece com as pessoas, que acabam por permitir que entremos na sua vida e nos deixem ajudá-las, sem medo de juízos ou recriminações. Assim, termino este trabalho com uma frase que se adequa ao meu querer enquanto futura profissional:“Nada me dá mais alegria do que
É também fora dos trâmites normativos da
tentar ajudar as pessoas mais vulneráveis na
aplicação e cotação das provas que se pode
sociedade. É meu objectivo e parte essencial na
perceber se o paciente que temos decidiu
minha vida” (Diana, Princesa de Gales).
optou por uma dinâmica de faking bad, isto é, se está a tentar enganar-nos relativamente a
1025
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