Iberian journal of clinical & forensic neuroscience vol i n i by Luis Maia

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

ISSN: in process

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Year 0, Vol. I, nº 1, 2013

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Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN Revista Ibérica de Neurociências

Diretor-in-Chief Luis Alberto Coelho Rebelo Maia

Associated Editores Hélder Lopes Rodrigues Humberto Mendes Faria Rodrigues

Propriedade Editora Éditos Prometaicos

GNPF

Gabinete de Neuropsicologia, Psicopedagogia e Formação Profissional Avenida da ANIL nº 7, 1º piso, Escritórios 8; 6200-502 Covilhã Telefones: (+351) 275 088 893, (+351) 91486 81 82; Fax: (+351) 275 088 894

Email: luismaia.gabinete@gmail.com; Blog: http://gabinetedeneuropsicologialuismaia.blogspot.com/

Edição Éditos Prometaicos

ISSN In attribution process

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Author Guidelines

The

Iberian

Forensic

Papers will be valued by the Editorial Board and referees

Neuroscience publish papers on a broad range of topics

in terms of scientific value, readability, and importance

to a wide-ranging circulation.

general

Journal

interest

Clinical

those

and

working

the

neuroscientific field. Papers should be submitted following APA norms (APA The

Journal

Clinical

and

Forensic

Publication

Manual published

the

American

Neuroscience publishes theory-driven patient studies,

Psychological Association), and preferentially presented

studies about forensic field applied to neuroscience as

in written English language. Abstracts should be available

well as basic studies in the large neuroscience area.

in English, Portuguese and Spanish idiom as well as key words.

The journal publishes group and case studies addressing fundamental issues concerning the brain functional

The Journal operates in a policy of anonymous peer

relations with behavior, epidemiology, basic science, etc.

review.

The journal is dedicated to a fast and proficient turn-

Each submission should follow the procedure of sending

around of papers, targeting to complete reviewing in

by email two documents: a) a Title page with all

under 60 days. Submissions should be made in a word

information about authors’ affiliations and indications of

format document (editable) to

the correspondent author; b) a second document, containing

the

entire

article,

WIHTOUT

ANY

IDENTIFICATION of the authors, to assure the blind luismaia.gabinete@gmail.com

review process.

(Luis Maia, Editor in Chief), or iberianjournalneuroscience@gmail.com.

After the effective publication of articles, authors assume that the copyright are totally trespassed to Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience editors.

We invite you to discuss, exchange ideas and have free access to the journal also in facebook page https://www.facebook.com/iberianjournalofclinicalandforensicneuroscience?fref=ts

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Orientações para autores

Iberian

Journal

Clinical

and

Forensic

Neuroscience publica trabalhos acerca de uma ampla gama de tópicos de interesse geral para aqueles que

Os artigos serão avaliados pelo Conselho Editorial e por “revisores cegos”, em termos do valor científico, legibilidade e importância para uma ampla circulação.

trabalham no vasto campo das neurociências. Os artigos devem ser submetidos de acordo com as O Journal of Clinical and Forensic Neuroscience publica estudos teórico e / ou práticos orientado para pacientes, estudos

sobre

campo

forense

aplicado

às

neurociências, bem como estudos básicos na vasta área

normas APA (APA Publication Manual, publicado pela American

Psychological

Association),

preferencialmente, apresentado no idioma Inglês escrito. Os resumos devem estar disponíveis nos idiomas Inglês, Português e Espanhol, bem como as palavras-chave.

das neurociência.

O Jornal publica ainda estudos de casos e de grupos, abordando também questões fundamentais relativas às

O Jornal segue uma política de revisão por pares anónimos

relações funcionais do cérebro com o comportamento,

epidemiologia, ciência básica, etc.

Cada submissão deve seguir o procedimento de envio pode dois documentos de e-mail: a) uma página de

O jornal é dedicado a uma rápida e proficiente edição de artigos, ponderando-se uma revisão completa em menos de 60 dias. As submissões devem ser feitas enviando um ficheiro em formato word (editável) para

título, com todas as informações sobre afiliações dos autores e indicações do autor correspondente; b) um segundo documento, contendo o artigo inteiro, SEM QUALQUER

IDENTIFICAÇÃO

DOS

AUTORES,

para

assegurar o processo de revisão cega

luismaia.gabinete@gmail.com Após a efetiva publicação dos artigos, os autores (Luis Maia, Editor in Chief), ou

assumem que os direitos autorais são totalmente

iberianjournalneuroscience@gmail.com.

cedidos à Editora do Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience.

Convidamo-los a debater, trocar ideias e aceder gratuitamente à Revista também na página de facebook https://www.facebook.com/iberianjournalofclinicalandforensicneuroscience?fref=ts

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Índice Editorial - Uma nova era nas Neurociências em Portugal Luis Maia

Artigo Especial de Opinião - Neurociências, cérebro e xadrez José Manuel Paulino

Original Article - Enviesamento Atencional no Abuso de Substâncias: O Papel da Carga Cognitiva. Humberto Rodrigues, Sandra C. Soares, Paulo Rodrigues, Aldina Martins e Luis Maia

Original Article - Estudo de Caso Controlo: 68 sujeitos Emparelhados, Reclusos a cumprir Pena por ter cometido Crime Passional Comparados com Sujeitos Normativos Celina Ribeiro e Luis Maia

Caso Clínico - O Síndrome Wernicke-Korsakoff sobre o prisma da neuropsicologia Mónica Sousa

Caso Clínico - A “Aceitação da Diferença” pós-AVC, pela Psicologia Cognitiva Narrativa Hélder Lopes e Luis Maia

Estudos de Casos Clínicos - Alterações neuropatológicas entre indivíduos com Doença de Alzheimer e Portadores de Trissomia 21 Maria João e Luis Maia

A Saúde mental nos cuidadores dos doentes de Alzheimer Daniel Martins e Luis Maia

Clinical Case – Neuropsychology applied to psychiatry Obsessive Compulsive Disorder, Schizoaffective Disorder, or nothing at all? A 19 year old patient with an awkward diagnosis Luis Maia

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Editorial Uma nova era nas Neurociências em Portugal Luis Maia Auxiliar Professor - Beira Interior University; Clinical Neuropsychologist, PhD (USAL - Spain); Neuroscientist, MsC (Medicine School of Lisbon - Portugal) Medico Legal Perit (Medicine Institute Abel Salazar - Oporto, Portugal); Graduation in Clinical Neuropsychology (USAL - Spain); Graduation in Investigative Proficiency on Psychobiology (USAL - Spain); Clinical Psychologist (Minho University - Portugal); Professional Card from Psychologyst Portuguese norm, number 102.

_________________________________________________________________________________

Com o lançamento de um novo periódico que se pretende científico e acessível a todos os leitores (cientistas ou não) temos consciência que a empreitada a que nos propomos é de grande imponência.

Portugal (em particular), e na Península Ibérica, bem ainda como no mundo inteiro, não existam muitos para

referirmos

que

iniciativas

mas ao mesmo tempo tão pequenos, como aquilo que o nosso olhar consegue alcançar: a infinidade! O Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience

Fazemo-lo, pois que não é compreensível que em

motivos

amigos… mais ainda…. Somos tão humildes e pequenos,

Portugueses ao nível de projetos de investigação e subsequente divulgação possam sobejar.

será publicado online, bimensalmente, estando em processo de atribuição o respetivo ISSN. A pesquisa do sítio

Revista

Internet

http://luismaiagabinete.wix.com/iberianneuroscience, permitirá aos colegas compreenderem as nossas linhas de orientação editorial. Procurar-se-á alcançar o máximo de público possível e por isso procuraremos que, com o

Muito menos podemos referi-lo se mencionar-mos a iniciativa privada de um grupo de colegas do sector público e privado sem representação e sustentação de uma instituição pública (como uma Universidade,

tempo, se desenvolva a cultura da publicação dos artigos em língua inglesa, podendo optar ainda por uma edição bilíngue, inglês - português, dado a versatilidade que a publicação online permitiria.

Instituto ou uma Fundação). Convidamos assim, qualquer pessoa, mesmo qualquer Com este primeiro exemplar do Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience pretendemos iniciar um novo ciclo.

pessoa, a submeter os seus artigos à nossa publicação para

emails

iberianneuroscience@gmail.com

luismaia.gabinete@gmail.com. As únicas condições que

Somos um grupo humilde, suportado por uma editora

colocamos e ao mesmo tempo asseguramos é que

ainda mais humilde (Éditos Prometáicos), todavia temos

apenas serão publicados artigos com elevada qualidade

a noção do nosso valor. O pouco que nos queiram

científico – literária, podendo vir de vários quadrantes e

atribuir, e ao mesmo tempo, o muito que consigamos

colaborações (estudantes, autodidatas, investigadores,

trabalhar e demonstrar cativando os nossos colegas e

professores, etc.). Uma coisa vos garantimos, estamos

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cansados de “Vacas Sagradas”, e neste palco, como

paciente apenas com aquilo que consegue carregar na

referia Chaplin, todos devem apresentar a sua ária o

própria bata! Assim, também aqui deixamos um desafio,

mais rapidamente possível, antes que, quando se deem

um Neurocientista deve ser capaz de apresentar

conta, as cortinas já se tenham encerrado, o público já

neurociência apenas com aquilo que mais tem de valioso,

tenha abandonado a plateia e os “Detentores do Saber”

a sua mente, e por conseguinte, o seu SNC, o seu

se assustem com a escuridão da sua própria solidão!

encéfalo, ou, se quisermos, em linguagem comum,

Temos uma política de revisão dos artigos duplamente cega e apenas serão publicados aqueles que forem

apenas precisa da sua cabeça! Um beijo e um abraço neurocientífico a todos

aceites por pelo menos dois revisores especialistas na área do artigo. Do colega Terminamos com a alusão a um dos mais conhecidos Neuropsicólogos do Mundo, para muitos, o verdadeiro Pai da Neuropsicologia: Alexander Romanovich Luria – Um neuropsicólogo deve ser capaz de avaliar um

Luis Maia, PhD, Editor-in-Chief, Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience. Covilhã, 24 de Julho de 2013.

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Artigo Especial de Opinião Neurociências, cérebro e xadrez José Manuel Paulino Clinical Psychologist; MSc in Neuropsychology and Neuroscience. Actual FIDE player (ELO) 2039; International FIDE rating, 1901176. All correspondence about this article should be sent to email: paulinojo@hotmail.com.

_________________________________________________________________________________

Neurociência e funcionamento cerebral 3 O Campo da Neurociência Cognitiva recebeu esse nome pela primeira vez em finais dos anos 70 do século passado, no banco de trás de um táxi em New York, quando Michael S. Gazzaniga e o brilhante Psicólogo Cognitivo George A. Miller se dirigiam a um “jantarencontro” no Hotel Algonquin que estava sendo realizado pelas equipas de cientistas das universidades de Rockefeller e Cornell, que se tinham reunido para debater precisamente essa temática que ainda não tinha

Cronologicamente pode-se fazer uma ideia de como a Terra se formou há cerca de 5 biliões de anos, a vida sobre ela começou há cerca de 3,5 biliões de anos, o cérebro de um primata evoluiu desde há 20 milhões de anos e o cérebro humano na sua presente forma há “apenas” 100.000 anos, e a Natureza corre o seu curso, construindo e desenvolvendo o cérebro capaz de um sem número de feitos brilhantes e geniais mas também capaz dos factos e atos mais banais e cruéis.

uma designação satisfatória. Fora do táxi surgiu, então, essa designação de Cognitive Neuroscience que haveria de ser bem acolhida pela comunidade científica. Agora a questão seguinte que se punha seria qual o significado a atribuir a este termo? : “Qual o significado deste termo”? Em resposta a esta questão teríamos que voltar atrás e ver, não só história do Pensamento Humano, como também a história da ciência em disciplinas como a Medicina, a Psicologia, ou mesmo a Biologia. Para compreender

propriedades

miraculosas

características do funcionamento cerebral, é preciso admitir que foi a Mãe natureza a construir o cérebro e não uma equipa de técnicos engenheiros.

A disciplina das neurociências que estuda o cérebro tem raízes imemoriais, a espécie humana sempre esteve muito ocupada a pensar sobre o próprio Pensamento, sobre o que são e de onde derivam os processos do nosso cérebro que nos permitiu adaptar ao meio onde vivemos,

inventar

agricultura

subsistência,

domesticar animais, enfim, tudo aquilo o que nos tem permitido sobreviver como espécie e chegar até este momento da nossa civilização e evolução. À medida que a sobrevivência foi sendo assegurada sem grandes sobressaltos mais o Homem ficou libertado para refletir sobre estes fenómenos. Desde a antiga Grécia, Mesopotâmia, e Egipto, que se sabe que o Homem reflete e teoriza sobre as motivações da nossa espécie e

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os desígnios do Universo onde estamos inseridos. Os

de personalidade e até o grau de criminalidade de uma

nossos mecanismos cerebrais permitiram criar inúmeras

pessoa, contribuindo assim desse modo para a ideia de

teorias

que a certas regiões do cérebro correspondiam

acerca

natureza

Homem

consequentemente do seu próprio cérebro. Søren Aabye Kierkegaard afirmava em 1846 “que o Homem deveria pura e simplesmente admitir que não compreende como e quando é que a Consciência apareceu na sua Existência”, mas que apesar disso o Homem deve guindar os seus olhos para a reflexão e ação de forma a tentar compreender as suas reais motivações! No seculo XIX assistiu-se finalmente a grandes avanços no estudo do funcionamento cerebral, tentando estabelecer-se um nexo de causalidade entre comportamentos e sintomas resultantes de diversas lesões cerebrais e as diferentes zonas do cérebro que lhes estavam subjacentes. Tudo começou com os chamados Frenologistas, liderados por Franz Joseph Gall (1758-1828) e J.G. Spurzheim (17761832) que declararam que o cérebro humano era organizado à volta de 35 funções específicas. Essas funções cognitivas básicas do cérebro iam desde as mais básicas como, por exemplo, a linguagem e a perceção da cor, até às mais subjetivas capacidades humanas de sentir autoestima ou esperança, que se pensava ter localizações específicas no cérebro. Acreditava-se que se a pessoa usasse com mais frequência algumas destas suas capacidades, a parte do cérebro responsável por essas faculdades desenvolvia-se mais em relação às outras. Gall era um médico neuroanatomista Austríaco, apesar disso as suas ideias eram empíricas e não eram suportadas nem validadas por experimentação científica nessa época. Dedicou a sua vida a estudar e refletir sobre o córtex cerebral e defendeu a ideia de que as diferentes funções

cerebrais

estavam

localizadas

áreas

específicas do cérebro.

determinadas funções cerebrais. No continente Europeu o neurologista inglês John Hughlings Jackson (1835-1911), tornou-se o primeiro a sugerir a distinção de funções dos hemisférios direitos e esquerdo do cérebro, cabendo ao direito a relação com as emoções e, ao esquerdo, com a linguagem. Depois em meados de finais dos anos 50 do século XIX o francês Paul

Broca

(1824-1880),

talvez

mais

famoso

neurologista da Historia, reportava o caso de um homem que havia sido vítima de uma lesão cerebral na parte frontal do lado esquerdo do cérebro. Após esta lesão este homem conseguia compreender a linguagem mas não se conseguia expressar oralmente, estas evidências eram consistentes com as teorias de Jackson sobre os hemisférios cerebrais. A partir daí, a área descrita ficou designada pela área cerebral de Broca que também designa a Afasia com o mesmo nome. O impacto destas descobertas foi enorme e permitiu compreender que certos

aspetos

diferentes

linguagem

tinham

correspondência com regiões específicas do cérebro. Posteriormente, o neurologista alemão Carl Wernike (1848-1905) contribuiu decisivamente na continuação do estudo desta temática ao dar a conhecer o caso de um paciente com uma lesão similar à do paciente relatado por Broca. A lesão do paciente de Wernike apesar de se localizar no mesmo lado, o esquerdo, localizava-se numa região posterior à do paciente de Broca, o paciente conseguia falar, ao invés do paciente de Broca, mas o que falava não fazia sentido e nem o próprio o compreendia. Assim através desta dissociação de sintomas dos dois pacientes narrados por Broca e

A Frenologia estudava, assim, nos inícios do seculo XIX a

Wernike, nascia a compreensão de duas localizações

morfologia do crânio humano, afirmando existir uma

diferentes do cérebro (Área de Broca e Área de Wernike,

relação

e as afasias com os mesmos nomes) que se relacionavam

protuberâncias do cérebro e o carácter, características

diretamente com diferentes défices de linguagem e

direta

entre

diferentes

formas

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capacidades cognitivas. Estas constatações seriam fáceis

responsáveis por comportamentos e funções específicas,

de ver hoje em dia em alguns segundos usando métodos

começou-se a centrar a investigação nos diferentes níveis

de Neuroimagem que há 150 anos não existiam. Passado

de organização celular do cérebro. No seguimento destas

pouco tempo destas descobertas alguns cientistas

ideias, o alemão Korbinian Brodman (1868-1918), deu

alemães, nomeadamente Gustav Fritsch (1938-1937) e

uma contribuição enorme na designação e divisão das

Eduard Hitzig (1939-1907) usaram técnicas como a

diferentes áreas cerebrais (Fig.1), usando o microscópio,

estimulação elétrica cerebral em cães, e como esta

designadas as 52 áreas de Brodmann.

estimulação produzia determinados comportamentos nos

animais.

Estas

descobertas

levaram

neuroanatomistas a mais detalhadas análises acerca do córtex cerebral e a sua organização celular. Por causa da aceitação de que determinadas regiões cerebrais são

Fig. 1 As 52 áreas cerebrais de Brodman (1909)

Um dos critérios era a diferenciação celular das diferentes

áreas

cerebrais,

designada

arquitetura

cerebral, onde o Italiano Camillo Golgy (1843-1926) e o espanhol Santiago Ramon y Cajal (1852-1934), covencedores do premio Nobel em 1906, deram o seu contributo

chamada

“doutrina

neuronal”,

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identificação de células neuronais e de como estas propagavam a informação nervosa entre as células nervosas.

Golgy,

enquanto

defendia

posição

reticularista, devido à insuficiente técnica utilizada na altura, manifestava dúvidas em como os neurónios propagavam a informação, pensando que se fundiam uns

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nos outros; Cajal finalmente, e no seguimento das

também a capacidade de sintetizar, e também aspetos

pesquisas de Golgy, usando tecnologia mais avançada,

éticos e morais. Algumas das questões que se poderão

conseguiu finalmente concluir que a informação nervosa

pôr, dizem a ver com a idade e o género. Será que a

dos neurónios se dava só na direção dos dendritos para

idade e o género são fatores determinantes que

os axónios.

interagem

A história do estudo do cérebro não parou desde aí e hoje em dia é central como disciplina das neurociências. (Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2002).

com

capacidade

cognitiva

consequentemente com a performance dos jogadores de xadrez? Que fatores cognitivos ou biológicos poderão estar subjacentes ao melhor funcionamento cerebral que permite uma maior performance destes jogadores? Testosterona,

O Xadrez

capacidade

visou-espacial,

memória,

pensamento abstrato, capacidade emocional, ou que

Tal como Montaigne afirmava que o jogo de xadrez é “Muito jogo para ser ciência e muita ciência para ser jogo”, também o poeta Goethe destacava o aspeto nobre do jogo ao dizer que o xadrez é a “ginástica da inteligência”, mas há também aqueles que tentam relativizar, ou mesmo minimizar, a sua importância, como o escritor Bernard Shaw, que ironizava admitindo que o xadrez desenvolve a inteligência para jogar xadrez! Polemicas à parte, o certo é que algumas disciplinas das neurociências e das tecnologias da Cognição, como por exemplo a “Inteligência artificial”, a Psicologia, ou mesmo a Ciência Cognitiva de uma forma geral (Varela, 2006), encontram nesta nobre modalidade um terreno fértil para a investigação de fenómenos tais como os processos do funcionamento cerebral, suas funções e aptidões cognitivas várias.

tipos de inteligência caracterizam estas diferenças que proporcionam a alguns se tornarem Mestres e outros não? Respostas a estas e a outras questões similares permitiriam conhecer alguns dos mecanismos que estão subjacentes a uma melhor capacidade de raciocínio e até de performance cognitiva dos xadrezistas de competição, que extrapolados para a população em geral permitiria, enfim, compreender até que ponto certos tipos de substâncias

potencializam

não

determinadas

capacidades cognitivas. É sabido que atualmente nas competições escaquísticas (xadrezistas) existe já um controlo antidoping que permite detetar substâncias proibitivas, como por exemplo a cafeína, o álcool, e um rol de substâncias legais e ilegais que têm gerado polémica em meios tanto de leigos como académicos devido ao pouco conhecimento da comunidade científica sobre as reias substâncias que efetivamente poderão

O xadrez é um jogo que exprime a capacidade artística, criativa e científica de quem o pratica. Um espelho do Cosmos que se projeta num microcosmos onde o funcionamento cerebral lida com regras estabelecidas a priori, numa linguagem simbólica e abstrata mas também muito concreta e hierarquizada pelos conceitos de Matéria, Tempo e Espaço nele existentes, e que apela por exemplo a um rol de determinadas capacidades cognitivas como a Memória, a atenção, a capacidade de decisão, a capacidade visou-espacial, a abstração, mas

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ajudar o jogador de xadrez a melhorar as suas performances; nada há de concreto sobre o assunto, apesar de existir já um determinado número de substâncias proibidas que o são, não por essa razão, mas apenas talvez por muitas delas serem de consumo ilegal. Sendo o xadrez um jogo que apela às reais capacidades cognitivas de quem o pratica, uma das questões que pretendemos levantar é se haverá um limite de idade mínima no que concerne à capacidade de um jovem se tornar Grande Mestre, ou seja, atingir o mais elevado

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patamar no que diz respeito ao grau de grau de

culturais, são argumentos que poderão não estar longe

hierarquia do Xadrez. Calcula-se que haja centenas de

de explicar a realidade dos factos, mas pessoalmente

milhões de pessoas no mundo a praticar o jogo de

também partilhamos a ideia deste jogo apelar a

xadrez, seja de forma ocasional ou regular, e que mais de

capacidades biológicas inatas, mais estruturais do que

dois biliões saibam o nome ou o movimento das peças

contextuais e que explicam alguma desta diferença na

que compõem este jogo! Apesar disso, existem apenas

performance da generalidade do género. Não nos

cerca de 1500 Grandes Mestres no Mundo (Gutman,

referimos a casos particulares, mas uma análise

2005). Por estes números se percebe bem o quão difícil é

estatística elaborada não terá dificuldade em provar isso

para o comum dos mortais a obtenção de um título desta

mesmo! Mais uma vez frisamos que nos estamos a

natureza.

referir à média na generalidade das mulheres, em relação à média na generalidade dos homens, essa

A seguir publicamos duas tabelas, atuais, com os cem

diferença de performance acentua-se mais no top da

melhores ratings do mundo, em masculinos e femininos

pirâmide e esbate-se mais na base! Claro que haverá

“World Chess Federation” (http://ratings.fide.com/).

mulheres que jogam muito melhor do que os homens,

Constatamos que apenas existe uma mulher nos cem

não nos referimos a casos particulares, mas se

melhores, a Húngara Judite Polgar, no posto número 52

atentarmos mais uma vez nos cem melhores ratings os

que vive atualmente nos Estados Unidos! A estatística de

números falam por si!

haver mais homens a jogar xadrez em termos absolutos do que mulheres, ou fatores contextuais e sociais, ou

Tabela 1. Melhores cem jogadores mundiais Rank Name

Title Country Rating Games B-Year

Carlsen, Magnus

NOR

2862

1990

Aronian, Levon

ARM

2813

1982

Caruana, Fabiano

ITA

2796

1992

Kramnik, Vladimir

RUS

2784

1975

Grischuk, Alexander

RUS

2780

1983

Karjakin, Sergey

RUS

2776

1990

Nakamura, Hikaru

USA

2775

1987

Anand, Viswanathan

IND

2775

1969

Gelfand, Boris

ISR

2773

1968

Topalov, Veselin

BUL

2767

1975

Kamsky, Gata

USA

2763

1974

Mamedyarov, Shakhriyar

AZE

2761

1985

Dominguez Perez, Leinier

CUB

2757

1983

Ponomariov, Ruslan

UKR

2756

1983

Wang, Hao

CHN

2752

1989

Svidler, Peter

RUS

2746

1976

Adams, Michael

ENG

2740

1971

Leko, Peter

HUN

2737

1979

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Morozevich, Alexander

RUS

2736

1977

Giri, Anish

NED

2734

1994

Vitiugov, Nikita

RUS

2734

1987

Ivanchuk, Vassily

UKR

2733

1969

Radjabov, Teimour

AZE

2733

1987

Andreikin, Dmitry

RUS

2727

1990

Korobov, Anton

UKR

2720

1985

Vachier-Lagrave, Maxime

FRA

2719

1990

Nepomniachtchi, Ian

RUS

2717

1990

Navara, David

CZE

2715

1985

Bacrot, Etienne

FRA

2714

1983

Ding, Liren

CHN

2714

1992

Alekseev, Evgeny

RUS

2714

1985

Jakovenko, Dmitry

RUS

2713

1983

Le, Quang Liem

VIE

2712

1991

Naiditsch, Arkadij

GER

2710

1985

Areshchenko, Alexander

UKR

2709

1986

Malakhov, Vladimir

RUS

2709

1980

Tomashevsky, Evgeny

RUS

2709

1987

So, Wesley

PHI

2708

1993

Fressinet, Laurent

FRA

2708

1981

Riazantsev, Alexander

RUS

2708

1985

Almasi, Zoltan

HUN

2707

1976

Vallejo Pons, Francisco

ESP

2706

1982

Wang, Yue

CHN

2705

1987

Eljanov, Pavel

UKR

2702

1983

Van Wely, Loek

NED

2701

1972

Wojtaszek, Radoslaw

POL

2701

1987

Moiseenko, Alexander

UKR

2699

1980

Kasimdzhanov, Rustam

UZB

2699

1979

Movsesian, Sergei

ARM

2699

1978

McShane, Luke J

ENG

2697

1984

Shirov, Alexei

LAT

2696

1972

Polgar, Judit

HUN

2696

1976

Rublevsky, Sergei

RUS

2695

1974

Rapport, Richard

HUN

2693

1996

Jobava, Baadur

GEO

2693

1983

Akopian, Vladimir

ARM

2691

1971

Bruzon Batista, Lazaro

CUB

2689

1982

Volokitin, Andrei

UKR

2688

1986

Short, Nigel D

ENG

2688

1965

Berkes, Ferenc

HUN

2687

1985

Li, Chao b

CHN

2686

1989

Laznicka, Viktor

CZE

2684

1988

Grachev, Boris

RUS

2683

1986

Ragger, Markus

AUT

2680

1988

ISSN: in attribution process

Year 0, Vol. I, nº 1, 2013

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

Harikrishna, P.

IND

2680

1986

Inarkiev, Ernesto

RUS

2680

1985

Granda Zuniga, Julio E

PER

2679

1967

Kryvoruchko, Yuriy

UKR

2678

1986

Cheparinov, Ivan

BUL

2678

1986

Gareev, Timur

USA

2676

1988

Bologan, Viktor

MDA

2672

1971

Sargissian, Gabriel

ARM

2671

1983

Nisipeanu, Liviu-Dieter

ROU

2670

1976

Dreev, Aleksey

RUS

2668

1969

Fedorchuk, Sergey A.

UKR

2667

1981

Onischuk, Alexander

USA

2667

1975

Matlakov, Maxim

RUS

2665

1991

Bu, Xiangzhi

CHN

2664

1985

Shimanov, Aleksandr

RUS

2664

1992

Smirin, Ilia

ISR

2663

1968

Edouard, Romain

FRA

2662

1990

Romanov, Evgeny

RUS

2662

1988

Ni, Hua

CHN

2661

1983

Zhigalko, Sergei

BLR

2661

1989

Petrosian, Tigran L.

ARM

2660

1984

Safarli, Eltaj

AZE

2660

1992

Sasikiran, Krishnan

IND

2660

1981

Sutovsky, Emil

ISR

2660

1977

Zvjaginsev, Vadim

RUS

2659

1976

Khairullin, Ildar

RUS

2658

1990

Khismatullin, Denis

RUS

2658

1984

Nielsen, Peter Heine

DEN

2658

1973

Yu, Yangyi

CHN

2657

1994

Efimenko, Zahar

UKR

2657

1985

Kurnosov, Igor

RUS

2657

1985

Lysyj, Igor

RUS

2656

1987

Gharamian, Tigran

FRA

2655

1984

Motylev, Alexander

RUS

2655

1979

Tiviakov, Sergei

NED

2654

1973

100

Gajewski, Grzegorz

POL

2653

1985

Tabela 2. Melhores cem jogadoras mundiais Rank Name

Title Country Rating Games B-Year

Polgar, Judit

HUN

2696

1976

Koneru, Humpy

IND

2607

1987

Hou, Yifan

CHN

2600

1994

Muzychuk, Anna

SLO

2594

1990

ISSN: in attribution process

Year 0, Vol. I, nº 1, 2013

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

Dzagnidze, Nana

GEO

2558

1987

Zhao, Xue

CHN

2553

1985

Lagno, Kateryna

UKR

2542

1989

Ju, Wenjun

CHN

2531

1991

Kosintseva, Nadezhda

RUS

2531

1985

Kosintseva, Tatiana

RUS

2528

1986

Sebag, Marie

FRA

2528

1986

Cramling, Pia

SWE

2524

1963

Khotenashvili, Bela

GEO

2512

1988

Gunina, Valentina

RUS

2507

1989

Ruan, Lufei

CHN

2501

1987

Ushenina, Anna

UKR

2500

1985

Stefanova, Antoaneta

BUL

2497

1979

Cmilyte, Viktorija

LTU

2497

1983

Zhu, Chen

QAT

2494

1976

Harika, Dronavalli

IND

2489

1991

Kosteniuk, Alexandra

RUS

2489

1984

Huang, Qian

CHN

2487

1986

Muzychuk, Mariya

UKR

2484

1992

Krush, Irina

USA

2480

1983

Tan, Zhongyi

CHN

2478

1991

Pogonina, Natalija

RUS

2478

1985

Zatonskih, Anna

USA

2473

1978

Zhukova, Natalia

UKR

2471

1979

Danielian, Elina

ARM

2470

1978

Hoang, Thanh Trang

HUN

2467

1980

Javakhishvili, Lela

GEO

2465

1984

Galliamova, Alisa

RUS

2458

1972

Mkrtchian, Lilit

ARM

2454

1982

Paehtz, Elisabeth

GER

2454

1985

Munguntuul, Batkhuyag

MGL

2452

1987

Alexandrova, Olga

ESP

2449

1978

Hunt, Harriet V

ENG

2449

1978

Dembo, Yelena

GRE

2448

1983

Guo, Qi

CHN

2446

1995

Moser, Eva

AUT

2446

1982

Khurtsidze, Nino

GEO

2443

1975

Skripchenko, Almira

FRA

2441

1976

Bodnaruk, Anastasia

RUS

2440

1992

Cori T., Deysi

PER

2439

1993

Peptan, Corina-Isabela

ROU

2439

1978

Girya, Olga

RUS

2437

1991

Socko, Monika

POL

2436

1978

Ding, Yixin

CHN

2432

1991

Tania, Sachdev

IND

2430

1986

Atalik, Ekaterina

TUR

2430

1982

ISSN: in attribution process

Year 0, Vol. I, nº 1, 2013

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

Melia, Salome

GEO

2428

1987

Gomes, Mary Ann

IND

2423

1989

Zaiatz, Elena

RUS

2423

1969

Guramishvili, Sopiko

GEO

2421

1991

Bojkovic, Natasa

SRB

2415

1971

Matnadze, Ana

ESP

2412

1983

Rajlich, Iweta

POL

2411

1981

Kovalevskaya, Ekaterina

RUS

2407

1974

Shen, Yang

CHN

2405

1989

Batsiashvili, Nino

GEO

2405

1987

Bulmaga, Irina

ROU

2403

1993

Vega Gutierrez, Sabrina

ESP

2402

1987

Goryachkina, Aleksandra

RUS

2401

1998

Wang, Jue

CHN

2399

1995

Karavade, Eesha

IND

2398

1987

Houska, Jovanka

ENG

2398

1980

Pham, Le Thao Nguyen

VIE

2397

1987

Milliet, Sophie

FRA

2396

1983

Li, Ruofan

SIN

2396

1978

Wang, Pin

CHN

2394

1974

Vijayalakshmi, Subbaraman

IND

2393

1979

Zawadzka, Jolanta

POL

2393

1987

Gaponenko, Inna

UKR

2393

1976

Peng, Zhaoqin

NED

2389

1968

Foisor, Cristina-Adela

ROU

2387

1967

Ovod, Evgenija

RUS

2386

1982

Michna, Marta

GER

2385

1978

Arakhamia-Grant, Ketevan

SCO

2385

1968

Melamed, Tatjana

GER

2384

1974

Lujan, Carolina

ARG

2383

1985

Nemcova, Katerina

USA

2382

1990

Szczepkowska-Horowska, Karina wg

POL

2380

1987

Matveeva, Svetlana

RUS

2380

1969

Shadrina, Tatiana

RUS

2377

1974

Vojinovic, Jovana

SRB

2376

1992

Zhang, Xiaowen

CHN

2375

1989

Majdan-Gajewska, Joanna

POL

2375

1988

Khukhashvili, Sopiko

GEO

2374

1985

Repkova, Eva

SVK

2374

1975

Kovanova, Baira

RUS

2371

1987

Vasilevich, Irina

RUS

2370

1985

Kononenko, Tatiana

UKR

2369

1978

Savina, Anastasia

RUS

2368

1992

Paikidze, Nazi

GEO

2368

1993

Romanko, Marina

RUS

2368

1986

Schleining, Zoya

GER

2368

1961

ISSN: in attribution process

Year 0, Vol. I, nº 1, 2013

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

Sukandar, Irine Kharisma

INA

2365

1992

Daulyte, Deimante

LTU

2363

1989

Fierro Baquero, Martha L.

ECU

2362

1977

100

Kachiani-Gersinska, Ketino

GER

2362

1971

101

Sudakova, Irina

RUS

2362

1982

102

Stockova, Zuzana

SVK

2359

1977

103

Wang, Yu A.

CHN

2359

1982

104

Linares Napoles, Oleiny

CUB

2358

1983

105

L'Ami, Alina

ROU

2356

1985

106

Ciuksyte, Dagne

ENG

2355

1977

107

Nakhbayeva, Guliskhan

KAZ

2354

1991

108

Charkhalashvili, Inga

GEO

2353

1983

109

Batchimeg, Tuvshintugs

MGL

2351

1986

110

Lomineishvili, Maia

GEO

2351

1977

111

Kursova, Maria

ARM

2351

1986

112

Manakova, Maria

SRB

2351

1974

113

Purtseladze, Maka

GEO

2349

1988

114

Gara, Ticia

HUN

2349

1984

115

Vajda, Szidonia

HUN

2349

1979

116

Medvegy, Nora Dr.

HUN

2346

1977

117

Ubiennykh, Ekaterina

wm RUS

2344

1983

118

Pokorna, Regina

SVK

2343

1982

119

Guichard, Pauline

FRA

2342

1988

120

Gvetadze, Sofio

GEO

2341

1983

Quais as causas que estarão na génese destes fenómenos

permita melhores performances? E quanto à capacidade

concretos e reais no que concerne ao topo da tabela dos

visou-espacial tão necessária à prática deste desporto

melhores “ratings”? Será que o jogo de xadrez a exemplo

que muitos pretendem mais desenvolvida no homem do

de outros desportos, neste caso mais físicos, apela a

que na mulher? Estas serão algumas das hipóteses entre

fatores biológicos cognitivos influenciados pela diferença

tantas outras que se podem pôr para explicar estas

de género? (e.g. o xadrez também apela a uma excelente

diferenças estatísticas encontradas na performance do

condição física para que se obtenham bons resultados;

desporto de xadrez entre homens e mulheres.

nos antigos matchs de candidatos para o Titulo Mundial, Karpov – Korchnoi chegaram a fazer-se estudos que indicavam que os jogadores perdiam em media alguns kilos durante o jogo que chegava a demorar mais de 5 horas). Essa diferença de género contribuirá para a obtenção de diferentes resultados na competição do jogo de xadrez? Será necessário aos melhores jogadores

De referir apenas que esta modalidade tem como critérios de rating um sistema que se chama de “rating Elo”,

(http://pt.wikipedia.org/wiki/Rating_ELO)

homenagem ao matemático que inventou este sistema de classificação hierárquico que permite haver uma hierarquização no universo dos jogadores de xadrez discriminado as performances obtidas em torneios.

do mundo possuírem níveis elevados de testosterona para obterem uma maior agressividade no jogo que lhes

Quanto ao à variável “idade” é sabido que o mais jovem Grande Mestre de sempre obteve a sua norma definitiva

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Year 0, Vol. I, nº 1, 2013

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

com 12 anos, não se conhecendo nenhum jogador abaixo

idade que se produzem certos rearranjos neuronais na

desta idade que o tenha conseguido até hoje. Aqui

criança adolescente que permitirão estes desempenhos

queremos introduzir a hipótese dos estadios de

proibitivos

desenvolvimento cognitivos de Piaget poderem explicar

desempenho na idade mínima em que ambos os géneros

satisfatoriamente o fenómeno de nunca um jovem com

obtêm a norma definitiva de Grande Mestre é mais ou

menos de 12 anos, por exemplo, (até aos dias de hoje)

menos idêntico, mas à medida que se sobe na Pirâmide

ter alcançado o maior título da escala hierárquica da

Hierárquica dos melhores ratings do mundo da

competição de xadrez, o título de grande Mestre.

modalidade de xadrez acentua-se a diferença entre

É só no Estadio de Inteligência Operatória Formal (± a partir de 11/12 anos Piaget, 1947) que parece que o Ser Humano está apto a reflexões abstratas e onde o

numa

fase

idade

anteriores.

Este

géneros na capacidade de performance exprimida em termos de pontuação de rating FIDE (Federação Mundial de Xadrez).

pensamento se caracteriza por ser um pensamento que reflete sobre si próprio, ou seja, sobre o próprio

Nota editorial: quem quer contribuir neuro - cientificamente para esta

pensamento, coisa que no estadio anterior não parece

discussão?

possível. Aliando esta constatação ao facto de ser nesta

Referências

Piaget, J. (1958). Psicologia da inteligência (2ª Edição).

Gazzaniga, M., Ivry, R. & Mangun, R. (2002). The Biology of the Mind: Cognitive Neuroscience (3rd Edition). New York: WW Norton, pp. 1-3. Gutman, R.D. (2005). Metáforas de ajedrez: La Mente Humana Y la Inteligencia Artificial. Madrid: Editorial La casa del Ajedrez, pp. 62. Piaget, J. (1975). O nascimento da inteligência na criança (2ª Edição). Rio de Janeiro: Zahar.

Rio de Janeiro: Fundo de Cultura (1958, 1947). Varela, F. (1994) (2006). Conhecer as ciências cognitivas tendências e perspectivas. Lisboa: Instituto Piaget. Edições Piaget, pp. 20. World Chess Federation (2013). Retrieved from website: http://ratings.fide.com/ in 21-07-2013. Wikipedia

(2013).

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from

http://pt.wikipedia.org/wiki/Rating_ELO

website: in

22-07-

2013.

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Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

Original Article Enviesamento Atencional no Abuso de Substâncias: O Papel da Carga Cognitiva. Humberto Rodrigues (1), Sandra C. Soares (2), Paulo Rodrigues (3), Aldina Martins (4), Luis Maia (5)

(1) Clinical Neuropsychologist; MSc in Psychology. All correspondence about this article should be sent to email: humbertoaguia@hotmail.com. Universidade de Aveiro UA-Aveiro; (2) Universidade de Aveiro UA-Aveiro, IBILI, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; (3) Universidade da Beira Interior UBI-Covilhã; (4) Projecto Homem-Braga; (5) Universidade da Beira Interior UBI-Covilhã.

_________________________________________________________________________________ Abstract Substance dependence involves an attention bias (AB) in the face of drug-related stimuli (e.g., heroin), being this, one of the main factors associated with relapse. However, it is yet unknown what the role of cognitive load in this context. We intended to evaluate in this study if AB in individuals with a history of addiction to heroin is already verifiable in low cognitive load condition (i.e., when there are cognitive resources that enable processing of attention bias stimuli). Subjects performed a task to use attention to discrimination of letters that could arise either individually or in a set of other letters (lower and high cognitive load, respectively), with and without presentation of attention bias stimuli. The results just revealed a main effect of cognitive load. The exposure time used in this study (500ms) may have contributed to the avoidance of distractors and justify the absence of significant effects involving the distractor and group type. Keywords: Heroin, attentional bias, craving, selective attention, perceptual load.

Resumo A dependência de substâncias envolve um enviesamento atencional (EA) face a estímulos relacionados com as drogas (e.g., heroína), sendo este um dos principais fatores associado às recaídas. Contudo, desconhece-se qual o papel da carga cognitiva neste contexto. Pretendemos avaliar no presente estudo se o EA em indivíduos com historial de dependência de heroína apenas se verifica na condição de baixa carga cognitiva (i.e., quando existem recursos cognitivos que possibilitam o processamento de estímulos distratores). Apresentou-se uma tarefa atencional de discriminação de letras que podiam surgir isoladamente ou num conjunto de outras letras (baixa e alta carga cognitiva, respetivamente), com e sem apresentação de estímulos distratores. Os resultados apenas revelaram um efeito principal da carga cognitiva. O tempo de exposição usado no presente estudo (500ms) poderá ter contribuído para o evitamento dos distratores e justificar a ausência de efeitos significativos envolvendo o tipo de distrator e o grupo. Palavras-chave: Heroína, enviesamento atencional, craving, atenção seletiva e carga cognitiva.

Resumen La dependencia de sustancias implica un sesgo para utilizar atención (SA) ante estímulos relacionados con las drogas (e.g., heroína), siendo este uno de los principales factores asociados con la recaída. Sin embargo, aún sea desconocido cual el papel de la carga cognitiva en este contexto. Tenemos la intención de evaluar en este estudio si el SA en individuos con antecedentes de adicción a la heroína ya son verificables en condiciones de baja carga cognitiva (es decir, cuando hay recursos cognitivos que permiten el procesamiento de estímulos que críen sesgo). Los sujetos realizaron una tarea para utilizar la atención a la discriminación de las letras que pudieran surgir, individualmente o en un conjunto de otras letras (baja y alta carga cognitiva, respectivamente), con y sin la presentación de estímulos creadores de sesgo. Los resultados revelaron sólo un efecto principal de carga cognitiva. El tiempo de exposición utilizado en este estudio (500ms) puede haber contribuido a la evitación de elementos interactivos y justificar la ausencia de efectos significativos que involucran el tipo de distractor y tipo de grupo. Palabras clave: Heroína, sesgo atencional, deseo de consumir, atención selectiva, carga perceptiva.

_________________________________________________________________________________

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Year 0, Vol. I, nº 1, 2013

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Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

“São todos maus descobridores, os que pensam que não há terra quando conseguem ver apenas o mar”. Francis Bacon

Introdução anos, indicam que o álcool e o tabaco são as substâncias A dependência de substâncias acarreta diversos sintomas cognitivos,

comportamentais

fisiológicos.

Estes

manifestam-se através do uso contínuo de uma determinada substância (e.g., heroína). O desejo incontrolável de repetir a administração de uma substância psicoativa enquadra um padrão que implica tolerância (i.e., diminuição do efeito da mesma dose da substância que leva ao aumento das doses para obter o mesmo efeito), abstinência (i.e., sintomas físicos e psicológicos provocados pela ausência da substância no organismo), e comportamentos compulsivos de procura da substância (DSM-IV-TR, 2002).

lícitas mais usadas, sendo o cannabis, a cocaína e o ecstasy as substâncias ilícitas com maior prevalência ao longo da vida (11,7%, 1,9% e 1,3%, respetivamente), (European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction - EMCDDA, 2010). Contudo, verificou-se uma estabilização do uso de substâncias psicoativas ilícitas no ano de 2009, com a exceção da cocaína, da heroína e do LSD, cujas prevalências aumentaram (EMCDDA, 2010). Em 2010, verificou-se que a heroína continua a ser a droga principal a nível de procura de tratamentos e mortalidade, tendo sido apontada por 77% dos utentes em ambulatório na rede pública de tratamento e por

De acordo com os dados da Observatório Europeu da

55% dos novos utentes. Paralelamente, foi assinalada

Droga e da Toxicodependência - OEDT (2011) referentes

como a droga de eleição de 49% dos utentes das

à população adulta europeia com idades entre os 15 e os

comunidades terapeutas públicas e licenciadas em

64 anos (inquéritos realizados entre 2001 e 2010),

Portugal (46% exclusivamente com heroína e 3% de

relativamente à cannabis, à cocaína, ao ecstasy e às

casos de heroína e cocaína concomitantemente).

anfetaminas, regista-se uma prevalência de consumo ao

Relativamente ao sexo, as maiores prevalências face ao

longo da vida de cerca de 78 milhões (23,2%), 14,5

consumo desta substância verificam-se nos homens

milhões (4,3%), 11 milhões (3,2%) e de 12,5 (3,8%),

(Instituto da Droga e Toxicodependência - IDT, 2010).

respetivamente. Relativamente à heroína, estima-se que

Segundo o último relatório anual sobre a evolução do

o seu consumo envolva 1,3 a 1,4 milhões de

fenómeno da droga na Europa verificou-se um recente

consumidores europeus. Os dados da OEDT (2011)

declínio do consumo de heroína no contexto de um

revelam ainda que cerca de 700 000 consumidores de

aumento da oferta de tratamento (OEDT, 2012). Mais de

opiáceos receberam tratamento de substituição em

metade dos 1,4 milhões de consumidores regulares de

2009, tendo a heroína sido referida como a droga

opiáceos que se estima haver na Europa, tem atualmente

principal em mais de 50% do total de pedidos de

acesso a tratamentos de substituição (OEDT, 2012).

tratamentos de toxicodependências. Para além disso,

Contudo, apesar do relatório salientar um menor número

foram relatadas cerca de 7 600 mortes induzidas por

de novos consumidores europeus de heroína e menor

drogas, tendo sido detetados opiáceos em cerca de três

oferta da substância devido a um maior número de

quartos dos casos europeus (OEDT, 2011). Os resultados

apreensões desta substância, existem países como a

do segundo inquérito nacional de substâncias psicoativas

Finlândia onde o abuso de Buprenorfina (um opiáceo

na população portuguesa, com idades entre os 15 e os 64

sintético muito utilizado no tratamento de substituição)

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Year 0, Vol. I, nº 1, 2013

Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

é o mais mencionado pelas pessoas que iniciam o

como uma perturbação da motivação que se caracteriza

tratamento (OEDT, 2012).

por um controlo excessivo sobre o comportamento,

A autoadministração das drogas fora do âmbito terapêutico e prescrição profissional é provavelmente tão antiga quanto a cultura e civilização humana e atesta 1

os seus efeitos “reforçadores ” positivos (Johanson, 1978). Por outro lado, a propriedade de elicitar sentimentos agradáveis também é indicativo de que as drogas são de facto recompensadoras (Di Chiara, 1999). As propriedades recompensadoras das drogas não consistem necessariamente em sensações puras de simples prazer (euforia) ou ao efeito imediato e intenso que se segue à administração por via intravenosa ou fumada (e.g., heroína ou cocaína), mas podem assumir formas intermédias de hedonismo, tais como: o alívio da tensão, a redução da fadiga, o aumento do “arousal”, melhores desempenhos, entre outras. Estas ações positivas podem explicar, “per se”, o porquê das drogas serem usadas, mas não o porquê do seu abuso e dependência (Di Chiara, 1999), condição caracterizada por um comportamento compulsivo, de recaída e foco em comportamentos motivados para a droga, com os consequentes problemas sociais, familiares e problemas de saúde que acarretam (Marissen, 2005). Podemos argumentar que é a especificidade de como a recompensa da droga é produzida que constitui a

exercido pelas drogas e pela aquisição de estímulos secundários, estímulos condicionados que atuam como incentivos ao comportamento do consumo da droga (Di Chiara, 1998). Cada vez mais, a adição é vista como uma condição crónica, sendo a abstinência de substâncias um objetivo difícil e de longo prazo (McLellan, Lewis, O'Brien, & Kleber, 2000). Os problemas causados pelo abuso e dependência de substâncias assumem-se como um dos mais difíceis de resolver nas sociedades atuais (e.g., OEDT, 2011). Os problemas associados ao consumo prolongado da heroína, em particular, são severos e envolvem, entre outros, altos índices de problemas de saúde, envolvimento criminal e maior dependência de serviços de saúde pública (Smyth, Hoffman, Fan, & Hser, 2007). As taxas de recaída entre dependentes de heroína depois de tratamentos residenciais rondam os 60%, sendo que a maioria das recaídas iniciais ocorrem no primeiro mês após o tratamento (Gossop, Stewart, Browne, & Marsden, 2002). A alta taxa de recaída entre os consumidores de substâncias tem motivado de forma contínua muitos investigadores desta área a procurar desenvolver e testar novos modelos explicativos com a finalidade de desenvolver tratamentos mais eficazes (Marissen, 2005).

diferença face às recompensas convencionais. De facto, enquanto

recompensas

convencionais

atuam

Conceções teóricas da dependência

primariamente como estímulos sensoriais, as drogas atuam diretamente no encéfalo e distribuem-se pelo

A teoria do processamento automático

plasma com capacidade de penetração na barreira

Em 1990, Tiffany propôs uma visão alternativa sobre o

hematoencefálica por difusão passiva. Assim, as drogas

comportamento

não dependem da estimulação dos recetores sensoriais

cognitivos. Até essa data, a maioria dos modelos de

periféricos, tal como os reforçadores convencionais para

adição era caracterizada tendo em conta os sintomas de

a indução dos seus efeitos motivacionais (Di Chiara,

abstinência (e.g., tremores, agitação e ansiedade) como

1999). Deste modo, a adição pode ser conceptualizada

sendo a genesis dos impulsos e do craving para o

aditivo

enfatizando

aspetos

consumo (Tiffany, 1990). Por exemplo, o modelo de 1

Iremos utilizar o termo “reforçadores” ao invés de reforços, tal como propõe (Silva, 2006, p. 78)

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abstinência condicionada de Wilker (1973) refere que

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quando um adito está sob sintomas de abstinência, estes

comportamento automático de procura da substância

ficam associados aos estímulos presentes no decorrer

(Tiffany, 1990). Portanto, ocorre quando esses esquemas

desses

contextos

são interrompidos, seja de forma voluntária (quando

terapêuticos) (Wikler, 1973). Por sua vez, a teoria do

uma pessoa decide parar os consumos de drogas) ou

processo de oposição de Siegel (1983) foca-se nas

involuntária (quando a droga não está disponível para o

respostas compensatórias das drogas para manter a

fazer). Deste modo, o comportamento aditivo pode

homeostasia. Desta forma, na presença de estímulos

começar e terminar sem intenção, sendo que, na

associados à droga, o organismo preparar-se-ia para o

presença de estímulos relacionados com a droga (e.g.,

consumo da droga e produziria sintomas desconfortáveis

imagens, sons, odores) que passam a integrar uma rede

de oposição à droga, o que poderia ser experienciado

associativa armazenada na memória, os esquemas são

como um episódio de abstinência ou de craving (Siegel,

ativados, determinando uma forte necessidade e desejo

1983).

de consumir drogas, dificultando assim o evitamento do

episódios

abstinência

(e.g.,

Ao longo deste trabalho, referimo-nos a craving como

consumo nesta condições (Tiffany, 1990).

um estado motivacional experienciado de forma subjetiva que flutua ao longo do tempo e não ao

A teoria incentivo-sensibilização

evitamento de um estado motivacional, tal como

A teoria da Incentivo-Sensibilização propõe que o

sugerem Field, Munafò e Franken (2009). Esta definição

comportamento aditivo é devido em grande parte a

de craving esta direcionada para as drogas psicoativas,

neuro-adaptações progressivas e persistentes causadas

no entanto, esta não implica necessariamente que o

pelo uso repetido da droga (Robinson & Berridge, 1993).

craving relacionado com o consumo de substâncias seja

É proposto que as drogas induzem alterações no sistema

qualitativamente ou quantitativamente diferente de

nervoso, manifestando-se ao nível neuro-químico e

outros tipos de craving (e.g., associado à alimentação)

comportamental através do fenómeno da sensibilização

(Nijs, Franken, & Muris, 2007).

(Robinson & Berridge, 2008). O princípio central desta

Neste modelo do comportamento aditivo (Tiffany, 1990), o autor propõe que o consumo de droga de uma pessoa adita é controlado por processos automáticos, i.e., que envolvem esquemas de ação automáticos que contêm informação adequada para a iniciação e coordenação de sequências complexas que levam ao comportamento do consumo. O comportamento de procura da droga é controlado por processos automáticos aprendidos, ao invés de pensamentos conscientes. Assim, o uso de drogas torna-se um hábito, um processo que ocorre de forma progressivamente automática e que não é necessariamente intencional (Tiffany, 1990). De acordo com este modelo, o craving é um processo cognitivo não automático que só é ativado pela interrupção do

teoria é que a administração repetida da substância de abuso produz uma resposta dopaminérgica que se torna sensibilizada (i.e., progressivamente maior) em cada nova

administração

(Field

Cox,

2008).

Como

consequência, estes circuitos neuronais podem tornar-se permanentemente hipersensíveis (sensibilizados) para os efeitos específicos da droga e respetivos estímulos associados ao seu consumo. O sistema neuronal que cede hipersensibilidade para ativar estímulos admite a hipótese de mediar uma função psicológica específica envolvida no processo incentivo motivacional, designado de “atribuição de saliência do incentivo” (Robinson & Berridge, 2004). A sensibilização deste sistema neuronal pelas drogas resulta num desenvolvimento patológico do sistema de saliência de incentivo (Robinson & Berridge,

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2001). Deste modo, através dos consumos repetidos,

sensibilização, os estímulos condicionados à droga

estes tornam-se cada vez mais atrativos (Robinson &

potenciam a estimulação da dopamina no NAC (Robinson

Berridge, 1993). Em suma, os sistemas associados ao

& Berridge, 1993). De facto, parece que o aumento da

núcleo accumbens (NAC) vão mediar as funções básicas

dopamina não está relacionado com a recompensa per

motivacionais do incentivo e, em particular, são

se, como se pensava, mas sim com a previsão da

responsáveis

recompensa (Schultz, Tremblay & Hollerman, 2000),

sensibilização neuronal produz mudanças psicológicas

assim como com a saliência dos estímulos no ambiente,

que fazem com que as representações associadas à

o que facilita a aprendizagem condicionada (Lu, Grimm,

droga adquiram uma excessiva saliência, desenvolvendo-

Shaham, & Hope, 2003).

pela

saliência

dos

estímulos.

se um “querer” patológico pela substância. A ativação destes sistemas hiper-sensibilizados pode expressar-se em comportamentos de procura da droga, mesmo sem que o individuo tenha emoções ou objetivos conscientes dessa procura (Robinson & Berridge, 2004). Nesta teoria, o “querer” (wanting) é diferente de “gostar” (liking) e a sensibilização aumenta apenas o “querer”, ou seja, a incentivo-sensibilização

produz

enviesamento

atencional para os estímulos associados à droga e uma motivação

patológica

para

drogas

(“querer”

compulsivo) (Robinson & Berridge, 2008). Os indivíduos são assim controlados por estímulos que representam incentivos associados à droga. Assim, através da saliência do incentivo, um estímulo neutro torna-se um estímulo saliente que capta a atenção em detrimentos de outros estímulos, dificultando a capacidade de dirigir ou focar a atenção para outras atividades o que, por sua vez, elícita uma aproximação comportamental para o consumo. Deste modo, se o consumo de drogas é causado apenas pelo “querer”, e o “querer” é apenas causado pela exposição

às

substâncias

aos

controlado

pelo

estímulo

incondicionado - EI (o consumo) e pelo estímulo condicionado - EC (estímulos relacionados com o consumo), e não pelo estímulo reforçador, ou seja, pelas consequências. Portanto, é a saliência do incentivo que determina o valor do estímulo (Berridge & Robinson, 2003).

acordo

com

teoria

(Robinson & Berridge, 1993) sugere que o EA surge como uma

consequência

condicionamento

clássico

(Franken, 2003). Segundo este autor, o EA é um importante intermediário cognitivo entre os estímulos condicionados ao consumo, ao craving e, eventualmente à recaída. Através do EA, os estímulos relacionados com as drogas são assinalados mais facilmente, sendo mais difícil desviar a atenção destes (e.g., Franken, 2003). Ou seja, o EA ocorre devido à saliência automática dos estímulos relacionados com a droga, deixando poucos recursos aos consumidores para aplicarem estratégias apropriadas de coping (Franken, 2003). Paralelamente, Franken (2003) sugere igualmente que o craving subjetivo e o EA têm relações mútuas excitatórias. Isto é, quando os estímulos relacionados com as drogas se tornam o foco da atenção, o craving subjetivo aumenta e isto, por sua vez, aumenta a captura de atenção, e assim por diante, até que finalmente a substância é procurada e autoadministrada (Franken, 2003).

estímulos

condicionados, então o consumo de drogas é um comportamento

Uma extensão da teoria da incentivo-sensitização

incentivo-

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De forma a integrar a teoria da incentivo-sensibilização de Robinson e Berridge (1993) e o modelo do processamento cognitivo automático de Tiffany (1990), que enfatizam a capacidade dos estímulos relacionados com a droga capturarem a atenção do consumidor em detrimento de outros estímulos, Di Chiara (2000) sugeriu que o incentivo e o hábito podem desempenhar diferentes papéis no início e na manutenção da adição,

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variando conforme o nível de dependência. Nos estágios

Tiffany, 1990). Os estudos têm revelado que indivíduos

iniciais da dependência (e.g., de heroína), a adição seria

aditos

controlada por um processo de aprendizagem do

anfetaminas, cannabis, nicotina) demonstraram prejuízo

incentivo associado à ativação dopaminérgica (i.e., teoria

no funcionamento da atenção sustentada (Bolla et al.,

da incentivo-sensibilização) e, em estágios superiores

2002; Durazzo, Meyerhoff, & Nixon, 2012; Jovanovski,

(i.e., níveis de dependência maiores) o comportamento

Erb,

aditivo seria determinado por respostas baseadas no

Monterosso, & London, 2010). Por sua vez, a atenção

hábito

sustentada tem uma interação bidirecional com o

aprendido,

como

propõe

modelo

processamento automático (Di Chiara, 2000).

diversas

Zakzanis,

substâncias

2005;

Simon,

(e.g.,

Dean,

cocaína,

Cordova,

craving. Por exemplo, o craving para as substâncias exige recursos atencionais e retira a atenção dos estímulos não

Atenção seletiva nas dependências

relacionados com as substâncias, resultando num

A atenção seletiva é a capacidade mental de selecionar apenas uma pequena parte de informação contida no ambiente em detrimento de uma quantidade de estímulos disponíveis ao nosso redor, ou pelo menos suprimi-los ou atenuá-los (Driver, 2001). De acordo com as teorias atuais do comportamento aditivo, os consumidores de heroína e de outras substâncias tendem a direcionar a sua atenção para estímulos do ambiente,

associados

consumo

comprometimento do desempenho nas tarefas de atenção sustentada (Sayette, Schooler, & Reichle, 2010). Lapsos de atenção durante a abstinência inicial estão relacionados com as recaídas, possivelmente por reduzirem a inibição comportamental (de Wit, 2009), conduzindo a um aparente “sequestro” do cérebro pelos estímulos relacionados com as substâncias (Sofuoglu, DeVito, Waters, & Carroll, 2013).

(substância),

vulgarmente chamado de EA (Field & Cox, 2008). Os estímulos ambientais associados aos reforçadores que as

Paradigmas utilizados para investigar o EA na adição (e.g., heroína)

substâncias propiciam adquirem saliência e capturam a

Entre os principais paradigmas usados para investigar o

atenção do consumidor, em detrimento de outros

EA relacionado com substâncias estão a tarefa de Stroop,

estímulos (e.g., Field & Cox, 2008; Field, Mogg, &

a tarefa Dot-Probe, os procedimentos Dual-task e os

Bradley, 2004; Field, Mogg, Zetteler, & Bradley, 2004;

potenciais evocados (ERPs) (Field, et al., 2009). De entre

Lubmand, Peters, Moog, Bradley, & Deakin, 2000). A

os paradigmas mais usados para testar o EA encontra-se

saliência conferida a estes estímulos condicionados pode

a versão modificada do teste stroop clássico. O teste

enviesar a atenção dos consumidores em tarefas

stroop no contexto aditivo pode ser entendido como

quotidianas não relacionadas com os consumos,

uma variante do teste stroop emocional (Cox, Fadardi, &

podendo este enviesamento, como consequência,

Pothos, 2006). Durante a tarefa são apresentadas

resultar no aumento de preocupações e pensamentos

palavras

intrusivos relacionados com a droga ou mesmo aumento

apresentadas duas categorias de palavras (relacionadas

concentração

com a substância de consumo e neutras) e essas duas

(Lubmand, et al., 2000). Assim, o EA para estímulos

categorias são emparelhadas ao nível de variáveis como

associados à heroína, parece desempenhar um papel

o comprimento da palavra e o número de sílabas (Cox, et

importante na transição do uso ocasional à dependência,

al., 2006). Através deste paradigma demonstrou-se que

assim como na recaída (Robinson & Berridge, 1993;

irritabilidade

dificuldade

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indivíduos

diferentes

cores.

dependentes

Tipicamente

abstinentes

são

(em

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tratamento) apresentam tempos de reação maiores

atenção nessa altura (Sayette & Hufford, 1994).

quando expostos a este tipo de estímulos emocionais

Adicionalmente, vários estudos com ERPs têm revelado

(Franken, Kroon, Wiers, & Jansen, 2000; Marissen et al.,

ondas lentas (tardias) e positivas (e.g., o P300) em

2006; Waters, Sayette, Franken, & Schwartz, 2005). No

resposta a estímulos relacionados com substâncias,

entanto, existe um consenso sobre a necessidade de

comparativamente com estímulos neutros, tendo em

avaliar o EA através de estímulos mais naturais (i.e., com

consideração

maior validade ecológica), como por exemplo através de

comparados com sujeitos de controlo, o que sugere um

fotografias da parafernália ligada às substâncias do

enviesamento atencional para estímulos emocionais nos

consumo, ao invés do uso de estímulos como simples

consumidores (e.g., Field, et al., 2009; Franken, Stam,

palavras (Lubmand, et al., 2000). Deste modo, outro

Hendriks, & Brink, 2003; Lubman, Allen, Peters, & Deakin,

método que tem sido utilizado neste domínio é a tarefa

2008). A latência do P300 tem sido relacionada com a

Dot-Probe, introduzida por MacLeod e colaboradores

duração do processamento percetivo e a magnitude com

(1986). Nesta tarefa, um par de estímulos (e.g.,

a intensidade do esforço de atenção envolvido em

fotografias, um estímulo relacionado com a substância

tarefas visuais (Ila & Polich, 1999).

grupos

consumidores,

quando

de consumo e um estímulo neutro) é apresentado num monitor em simultâneo (lado a lado). Quando os estímulos desaparecem, o local de um deles é imediatamente substituído por uma seta, por exemplo. Os participantes devem indicar o mais rapidamente possível o lado em que a seta aparece. Os tempos de reação são comparados e o EA para o estímulo emocional verifica-se quando este apresenta uma latência menor (Field, et al., 2009). A presença deste EA para indivíduos consumidores e abstinentes de heroína foi observada em vários estudos (e.g., Bearre, Sturt, Bruce, & Jones, 2007; Lubmand, et al., 2000). Nos procedimentos Dual-task, os participantes são expostos a estímulos relacionados com um determinada substância enquanto desempenham uma tarefa cognitiva (Field, et al., 2009). Por exemplo, Sayette e Hufford (1994) expuseram

indivíduos

fumadores

estímulos

relacionados com a substância ou face a estímulos neutros e deram-lhes instruções para responder rapidamente a estímulos auditivos apresentados em simultâneo. Os participantes foram mais lentos a responder quando eram apresentados os estímulos emocionais relativamente aos neutros, o que pode indicar que os estímulos emocionais foram o foco da

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Objetivo O EA envolve um sistema automático de alerta para os indivíduos dependentes de substâncias relativamente a estímulos relacionados com a(s) sua(s) droga(s) de eleição (Tiffany, 1990). Este enviesamento atencional pode prejudicar o desempenho em tarefas quotidianas e ter uma variedade de consequências negativas (e.g., na transição do uso ocasional de substâncias, à dependência ou mesmo à recaída). Estudos recentes têm revelado que o processamento de estímulos aversivos (e.g., cobras e aranhas) está dependente da carga cognitiva envolvida na tarefa (e.g., Öhman, Soares, Juth, Lindström, & Esteves, 2012; Soares, 2010). De acordo com a teoria “Perceptual Load Theory” (Lavie, 1995; Lavie, 2005), os estímulos distratores presentes no ambiente podem ser excluídos da perceção quando o nível da carga cognitiva no processamento de estímulos relevantes para a tarefa em que estão envolvidos os indivíduos é suficientemente alto ao ponto de esgotar a capacidade percetiva, deixando de haver capacidade disponível para processar os estímulos distratores. No entanto, e de acordo com esta teoria, nas situações de baixa carga cognitiva (BCC) uma capacidade de reserva de recursos cognitivos vai

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possibilitar o processamento de distratores (Forster &

com a Comunidade Terapêutica Projecto Homem (CTPH)

Lavie, 2008; Lavie, Hirst, de Fockert, & Viding, 2004).

(todos da zona Norte de Portugal). Desta forma, trata-se

Uma questão em aberto é se o EA para os estímulos

de uma amostra de conveniência, tendo os grupos sido

emocionalmente apetitivos (e.g., heroína) podem ser

emparelhados em função da idade, nível de escolaridade

ignorados em alta carga cognitiva (ACC) ou se, conforme

e sexo. Os critérios de inclusão para o GT foram: ter

postula a Teoria de Lavie (e.g., 1995) estes estímulos são

idade igual ou superior a 18 anos; estar em tratamento

processados apenas em BCC, o que será alvo de análise

pelo menos há uma semana; entendimento suficiente da

no presente estudo. Desta forma, pretendemos avaliar o

língua

papel da carga cognitiva no processamento atencional de

preferencialmente de forma intravenosa (IV) e ou

estímulos motivacionalmente apetitivos, como é o caso

fumada; fornecimento de consentimento informado.

das drogas (e.g., heroína) em indivíduos com registo de

Para além disso, todos os indivíduos preencheram os

dependência (grupo em tratamento e grupo de altas

critérios de dependência de heroína (DSM-IV-TR, 2002),

terapêuticas). Com base no modelo Lavie (1995),

conforme avaliação pela equipa da CTPH. Os critérios de

esperamos

exclusão para o GT incluíam o facto de os participantes

que

nos

grupos

consumidores,

Portuguesa;

algum

consumo

problema

heroína

comparativamente com indivíduos sem registo de

apresentarem

oftalmológico

não

consumo de drogas, ocorra EA apenas na condição de

corrigido (por óculos ou lentes), apresentarem história,

BCC, i.e., maior interferência com a tarefa de atenção

sinais ou sintomas que fossem suspeita de existência de

(tempos de resposta mais longos e maior taxa de erros)

Perturbação Esquizofrénica, ideação suicida ou doença

quando surgem estímulos irrelevantes para a tarefa de

mental severa. Para os indivíduos do GAT os critérios de

atenção (discriminação de letras) mas relacionados com

inclusão foram: historial de dependência e de consumo

o consumo, comparativamente com estímulos neutros.

preferencialmente de forma IV e ou fumada de heroína; abstinência há pelo menos cinco anos; ter idade igual ou

Método

superior a 18 anos; entendimento suficiente da língua Portuguesa; fornecimento de consentimento informado.

Participantes

Os critérios de exclusão foram os mesmos do GT. Para o

Este estudo foi realizado com uma amostra de 60 participantes (54 homens, 90%; e 6 mulheres, 10%), com idades compreendidas entre os 18 e os 61 anos (M = 36.73 anos; SD = 8.94). Sendo assim, constituíram-se três grupos: o grupo tratamento (GT) com 20 indivíduos em tratamento (18 homens e 2 mulheres, M = 32,35 anos, SD = 7,75), o grupo de altas terapêuticas (GAT), constituído por 20 indivíduos abstinentes há pelo menos cinco anos (18 homens e 2 mulheres, M = 41,55; SD = 5,08) e o grupo controlo (GC), constituído por 20 indivíduos que nunca foram consumidores/dependentes de substâncias (18 homens e 2 mulheres, M = 36,30; SD = 10,83). O GT e o GAT foram recrutados em colaboração

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GC os critérios de inclusão foram: ter idade igual ou superior a 18 anos; entendimento suficiente da língua Portuguesa

fornecimento

consentimento

informado. Os critérios de exclusão foram os mesmos que os aplicados aos grupos anteriores, adicionando presença de historial de dependências de drogas. Foram excluídos três participantes (um de cada grupo). No GT um participante não completou a tarefa por questões de saúde (tremores intensos), no GAT uma pessoa queixouse de cansaço visual e não possuía os seus óculos no momento da realização da tarefa, e no GC o participante foi excluído por ter sido interrompido enquanto se encontrava a realizar a tarefa experimental.

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Desenho experimental

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possível, pressionado essas mesmas teclas dependendo

Este estudo é de natureza quantitativa e transversal (Almeida & Freire, 2007), tendo sido aprovado pela Comissão de Ética da Universidade de Aveiro. Este estudo foi concebido como um desenho factorial misto 2x3x3, onde os fatores intra-sujeitos são a carga cognitiva (alta ou baixa), e o tipo de imagem (emocional, neutra ou sem imagem), e o fator inter-sujeitos é o tipo de grupo em estudo (GT, GAT e GC). Como variáveis dependentes foram definidas as taxas de acertos (TA) e

da letra alvo presente no monitor (X ou N). Na condição BCC, apresentada em 50% dos ensaios, aparecia no monitor apenas uma letra (X ou o N), enquanto que na condição ACC, apresentada nos restantes 50% dos ensaios, surgiam seis estímulos no monitor, i.e., seis letras dispostas em circulo à volta do ponto de fixação. A posição da letra alvo foi aleatória entre as seis posições possíveis em cada ensaio. Cada ensaio foi iniciado com a apresentação de um ponto de fixação central (uma cruz) sobre um fundo branco com a duração de 750 ms,

os tempos de resposta (TRs).

seguido de imediato pela exposição do(s) estímulo(s) (letra ou conjunto de letras) que permanecia no monitor Materiais e apresentação de estímulos Foram

usadas

diversas

fotografias

por 500ms. De seguida era apresentado um fundo (14

imagens

emocionais) relacionadas com o consumo de heroína (e.g., um homem não identificado a preparar e a injetar heroína, colheres, sacos de heroína, seringas), assim como um conjunto de fotografias de controlo (14 imagens neutras; e.g., peças de legos, cenas de uma pessoa não identificada a construir um modelo de comboio em lego, carris, etc.). Para os ensaios de treino, foram apresentadas apenas imagens neutras alternativas (e.g., uma bola, diversas frutas, uma caneca, um vaso com uma flor). Todas as imagens foram as mesmas usadas por Lubmand, et al., (2000). A programação da tarefa foi desenvolvida através do software E-Prime 2.0 Professional (Schneider, Eschman, & Zuccolotto, 2002). Todos os estímulos foram apresentados através de um computador portátil ASUS-K42J, com um monitor de 14,0 polegadas. Os participantes foram sentados a uma distância de 50 cm do monitor, o que implicou um ângulo 6º até ao centro de cada imagem. Os sujeitos foram instruídos a desempenhar uma tarefa na qual foram avaliadas as variáveis TRs e TA, respetivamente. Foi realizada uma tarefa de escolha forçada em que foi solicitado aos participantes que identificassem uma letra alvo (X ou N) o mais rapidamente e preciso quanto

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branco por 700 ms (independentemente da resposta do participante), surgindo novamente o ponto de fixação e assim sucessivamente. Em cerca de 14% dos ensaios surgia um estímulo distrator (i.e., irrelevante para a tarefa e, como tal, que os participantes deveriam ignorar). Os estímulos distratores constituíam as imagens já enunciadas (emocionais e neutras) que foram apresentadas no campo visual parafoveal, dispostas em quatro

possíveis

esquerda).

Estes

posições

(cima,

estímulos

baixo,

direita,

distratores

foram

apresentados em simultâneo com os estímulos alvo, i.e., a letra ou o conjunto de letras. A ordem de apresentação das diferentes condições (carga cognitiva, presença ou ausência de imagem distratora) e os estímulos (ausência ou presença do tipo de imagem distratora, letra alvo e letras não alvo) foram apresentadas aleatoriamente para cada participante. No início da tarefa, os participantes completaram 60 ensaios de prática (em 12 ensaios foram apresentadas imagens neutras e nos restantes ensaios não foram apresentadas imagens distratoras), com imagens neutras alternativas à tarefa experimental (e.g., vaso com flor, caneca, maquina fotográfica, bola) (Lubmand, et al., 2000) e foi disponibilizado um feedback ao participante consoante o seu desempenho: “Bom

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trabalho, não respondeu ou precisa ser mais rápido”. De

de zero a três pontos (0, nunca/quase nunca; 1, às vezes;

seguida, foram apresentados 840 ensaios experimentais

2, muitas vezes; 3, sempre/quase sempre) e (0, fácil; 1,

(420 em AAC e 420 em BCC), 118 dos ensaios eram

difícil; 2, muito difícil; 3, impossível) para a questão cinco.

acompanhados de imagens distratoras (14 emocionais e

A pontuação da SDS varia entre o mínimo (0) e o máximo

14 neutras) e 722 ensaios não tinham qualquer distrator.

(15) pontos. A escala apresenta boas características

A tarefa experimental foi constituída por um total de 6

psicométricas (Gossop & Darke, 1995) e tem sido objeto

blocos de ensaios experimentais (140 ensaios/bloco),

de vários estudos psicométricos levados a cabo em

intercalados com 5 pausas para descanso.

diversas amostras de consumidores (Kay & Darke, 2002; Lawrinson, Copeland, Gerber, & Gilmour, 2007; Martin,

Instrumentos de Avaliação

Copeland, Gates, & Gilmour, 2006; Topp & Mattick, 1997). Incluímos este instrumento com o objetivo de

Questionário Sociodemográfico Este questionário integrou questões com vista à recolha

comparar o grau de severidade de dependência entre o GT e o GAT.

de dados sociodemográficos do participante, tais como o sexo, a idade, a residência, o estado civil, a escolaridade

The Desires for Drug Questionnaire (DDQ)

e a situação profissional para todos os grupos em estudo.

O DDQ é um questionário de autorresposta com 13

Numa segunda parte, a qual foi preenchida apenas pelos

itens, útil para medir os aspetos dimensionais do craving

grupos GT e GAT, foram recolhidos dados referentes aos

instantâneo (momento presente). Trata-se de uma escala

consumos, nomeadamente a idade de início dos

multi-item do tipo Likert que avalia diferentes dimensões

consumos, o tempo de consumo, os meses ou anos em

do craving presente (Franken, Hendriks, & van den Brink,

abstinência, a(s) substância(s) de dependência e/ou de

2002). O questionário é constituído por 13 itens, com

eleição, o número de tratamentos efetuados em

resposta em escala de Likert, em que o indivíduo assinala

comunidades, assim como outros tratamentos efetuados

uma

(e.g., casa).

6=concordo fortemente). As dimensões da DDQ são: (1)

das

possíveis

(0=discordo

fortemente

Desejo e Intenção, (2) Reforço Negativo, e (3) Controlo. The Severity of Dependence Scale (SDS) Uma das escalas mais utilizadas para a medição do construto (dependência) é a Severity of Dependence 2

Scale (SDS) (Gossop & Darke, 1995), e o seu objetivo é medir os componentes psicológicos e comportamentais da dependência. Consta de 5 itens que avaliam de forma dimensional e situam os indivíduos num continuum segundo o seu grau de severidade (Gossop & Darke, 1995). A escala é de autoresposta e é dada numa escala ordinal de 4 posições. Cada item é pontuado numa escala

Esta escala apresenta boas características psicométricas. O primeiro factor inclui sete itens que refletem o desejo e a intenção de consumir heroína (e.g., Neste momento consideraria consumir heroína) (α=.81), o segundo (α=.84) consiste em quatro itens que se referem ao alívio de estados negativos (e.g., se consumisse heroína agora sentir-me-ia menos tenso), o terceiro factor (α=.79) refere-se a itens que retratam o controlo percebido sobre o consumo de heroína (e.g., facilmente conseguiria limitar a quantidade de heroína se consumisse agora) (Franken, et al., 2002). Opámos pela inclusão deste

As seguintes escalas - SDS e DDQ foram submetidas a um processo de tradução e retroversão por indivíduos bilingues não familiarizados com os instrumentos, estando neste momento em processo de validação para a população Portuguesa (Soares, Martins & Rodrigues).

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questionário porque demonstra boa uma fiabilidade e validade dimensional. Paralelamente, também é indicado

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em estudos de reatividade a estímulos relacionados com

mais explicações sobre os objetivos do estudo,

substâncias, onde o craving é avaliado antes a após a

remetendo-se a explicação detalhada para o final da

exposição aos estímulos (e.g., neutros e emocionais).

tarefa experimental. Pediu-se a todos os participantes

Deste modo, o objetivo foi usar a média de cada

que guardassem sigilo sobre o conteúdo do estudo (para

dimensão como índice da intensidade do craving antes e

evitar o efeito de contágio) aos outros participantes.

após a tarefa atencional.

Todos os indivíduos participaram voluntariamente no estudo. Os indivíduos que constituíram o GC não tinham

Procedimento

qualquer ligação à instituição CTPH e foram abordados

Os procedimentos neste estudo foram constituídos por

pessoalmente para participar neste trabalho.

quatro fases: Fase de Avaliação Subjetiva Fase de Seleção Primeiro

Posteriormente ao contacto inicial, solicitou-se o

contacto.

Nesta

fase,

contactou-se

pessoalmente a direção da Comunidade Terapêutica Projecto Homem (CTPH) para averiguar a possibilidade de efetuar o estudo com a sua colaboração. Após consentimento da CTPH, efetuaram-se duas reuniões: uma com a equipa da fase de comunidade terapêutica e outra com a equipa da fase de reinserção, tendo-se elaborado os respetivos grupos (GT e GAT) para o estudo. Caso os participantes cumprissem os critérios de inclusão/exclusão e facultassem o seu consentimento oral (presencial no GT e por contacto telefónico no GAT) recebiam instruções sobre o objetivo geral do estudo. Após a apresentação do objetivo geral aos participantes (de que se tratava de um estudo que tinha por finalidade

preenchimento participantes. instruções

das A

medidas

bateria

básicas

iniciais,

autorrelato

instrumentos um

aos

incluía

formulário

consentimento informado. A bateria de testes foi apresentada pela seguinte ordem: O questionário sociodemográfico e o SDS. Sempre que necessário, o investigador clarificava dúvidas sobre o preenchimento dos questionários. Uma vez finalizada esta tarefa, era agendada uma data para a fase experimental. Os participantes que tinham disponibilidade imediata, realizavam de seguida a tarefa de atenção, situação que evitámos

máximo

pelo

cansaço

associado,

acontecendo apenas pontualmente com participantes dos grupos GAT e GC.

estudar populações com historial de consumo de drogas, heroína em especial), revelou-se que o estudo consistia

Fase experimental: Tarefa de atenção

em duas fases: primariamente o preenchimento de um

Nesta fase, os participantes do GT deslocaram-se para

conjunto de questionários que teria a duração de cerca

uma

de 20 minutos (para os gupos GT e GAT) e de 10 minutos

procedimento foi similar com os restantes grupos (salas

(para o GC) e uma segunda fase que envolvia uma tarefa

que tivessem o mínimo de interferência acústica, uma

de atenção, cujo objetivo era a discriminação de letras

temperatura amena e poucos estímulos sensoriais

apresentadas num monitor (destinada a todos os

envolventes). Pediu-se a todos os participantes que

grupos). Esta última tarefa, com a duração de 20

desligassem o telemóvel antes de iniciar a tarefa.

minutos, seria agendada num horário que fosse favorável

Posteriormente, os participantes sentavam-se em frente

ao experimentador e ao participante. Não foram dadas

de uma secretária onde preenchiam o DDQ (momento-

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sala

apropriada

facultada

pela

CTPH.

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1). De seguida, explicou-se a tarefa em detalhe (“a sua

mantivessem muito ativados, eram encaminhados à

tarefa é pressionar a tecla X ou N mediante a letra alvo X

equipa terapêutica que prestaria apoio com o intuito de

ou N, as letras alvo podem aparecer sozinhas ou

diminuir esta ativação, o que aconteceu com quatro

acompanhadas de outras letras, podem aparecer

participantes.

imagens ou não, deve ignorar as imagens e concentrar-se apenas nas letras N ou X ”). Os participantes não foram informados acerca do conteúdo das imagens distratoras. Nessa altura, esclareceram-se quaisquer dúvidas que poderiam surgir e permitiu-se aos participantes um intervalo de tempo para descanso antes de iniciarem a tarefa experimental. Dava-se início à tarefa experimental

Análise de Dados As análises estatísticas foram realizadas de acordo com as características das distribuições, as dimensões das amostras e o tipo de variáveis. Para o efeito, usou-se o software informático de análise estatística, o IBM SPSS Statistics 19.

com uma fase de treino. Nesta fase o investigador sentava-se ao lado do participante, onde pontualmente o reforçava (e.g., “isso”!) quando acertava nas letras alvo

Resultados Amostra

ou pressionava a tempo as teclas X ou N (algo que também acontecia através de informação no monitor, nos ensaios de treino, conforme previamente referido). Quando terminava a tarefa de treino, os participantes eram informados que o feedback informativo (“Bom trabalho, não respondeu ou precisa ser mais rápido”) não iria surgir durante a tarefa experimental propriamente dita. Os participantes foram ainda informados de que iriam dispor de cinco períodos de intervalo ao longo da tarefa para descanso. Neste período, o investigador ausentava-se da sala por forma a reduzir o efeito de interferência do experimentador. Finalizada a tarefa atencional, os participantes preenchiam a escala de craving (DDQ momento-2) já referida previamente.

Participaram neste estudo 60 indivíduos (54 homens, 90% e 6 mulheres, 10%), com idades compreendidas entre os 18 e os 61 anos (M = 36, 73 anos; SD = 8,94). No que se refere ao distrito de residência, 80% dos participantes residem na região norte e 20% da região centro de Portugal. Mais especificamente, 34 (56%) dos participantes são de Braga, 12 (20%) de Coimbra, 10 (16,7%) do Porto, 2 (3,3%) de Famalicão, 1 (1,7%) de Bragança e 1 (1,7%) de Viana do Castelo. Quanto ao estado civil, a maioria dos participantes era solteiro 28 (46,7%), 22 (36%) era casado ou vivia em união de fato, 9 (15%) era separado ou divorciado e um (1,7%) era viúvo. No que diz respeito ao nível de escolaridade, a maioria dos participantes possuía o ensino preparatório 27

Entrevista pós-experimental (Debriefing)

(45%), 24 (40%) tinha o ensino secundário completo ou técnico, 4 (6,7%) frequentava o ensino universitário, 3

Neste momento explicou-se aos participantes o porquê de não terem sido revelados previamente os detalhes acerca dos objetivos da investigação. Os participantes permaneceram com o investigador durante algum tempo de modo a esclarecer quais os objetivos do estudo, esclarecer dúvidas e para que a sua atividade fisiológica e eventual craving diminuísse, de modo a salvaguardar o

(5,0%) possuía o ensino universitário completo, 1 (1,7%) tinha habilitações ao nível do ensino primário e um participante (1,7%) o ensino primário incompleto. No que concerne à situação profissional, 30 (50%) dos participantes

encontrava-se

empregado,

(41%)

desempregado, 3 (5%) estavam reformados e 2 (3,3%) eram estudantes. A média de idade de início dos

bem-estar dos participantes. Contudo, se estes se

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consumos dos participantes dos grupos GT e GAT era de

médias de vários parâmetros, aplicamos o teste

16,33 anos (SD = 4.68), com um tempo médio de

estatístico t-student para amostras independentes. Os

consumos de 14,39 anos (SD = 6.68). A média do tempo

grupos GT e GAT não diferem significativamente quanto

de tratamento em meses foi de 15,41 (SD = 10.83) e a

à idade de início dos consumos nem relativamente ao

média do tempo de abstinência em meses foi de 69,03

tempo de consumo de substâncias (Tabela 1). No que diz

(SD = 77.73). Relativamente ao número de tratamentos

respeito ao tempo sem consumir (em meses) os grupos

realizados em comunidades a média foi de 1,58 (SD =

diferem de forma significativa, sendo que o GAT, como

0.90), sendo que 39 participantes assinalaram outros

esperado, não consome há mais tempo que o GT. Em

tratamentos/desintoxicações (e.g., em casa), verificando-

relação ao tempo de tratamento em meses na CTPH

se uma média de 4,82 (SD = 4.91). Quanto à substância

existe evidência estatística para afirmar que o GAT

de dependência dos participantes, 40 (100%) eram

esteve mais tempo em tratamento relativamente ao GT.

dependentes

aos

De facto, conforme referido pela equipa terapêutica, os

policonsumos, 10 (25%) afirmaram consumir canábis, 18

tempos de tratamento eram mais elevados no passado,

(45%) cocaína, 17 (42%) Speedball, 5 (13%) ecstasy e 7

independentemente do GT ainda se encontrar em

(18%) álcool. No que diz respeito ao modo do consumo

tratamento. Quanto ao número de tratamentos (em

de heroína referido antes de iniciarem o tratamento, 8

comunidades e outros), os grupos em causa não

(20%) injetavam e fumavam, 12 (30%) injetavam e 20

apresentaram diferenças estatisticamente significativas,

(50%) fumavam.

apesar do GT apresentar números mais elevados. No que

heroína.

Relativamente

Cada grupo foi constituído por 18 homens e 2 mulheres. Relativamente à idade, o grupo controlo (GC) apresenta uma média de 32.32 (SD = 7.75) anos, o grupo de altas terapêuticas (GAT) de 41.55 (SD =5.08) anos e o grupo controlo (GC) de 36.30 (SD = 10.83). Desta forma, o GAT

concerne à média da pontuação da SDS existe evidência estatística para afirmar que o GAT apresenta maiores valores no índice de gravidade de dependência. Apesar dos grupos GT e GAT terem historial de policonsumos, eram apenas dependentes de heroína.

apresentou uma média significativamente mais elevada de idades. Quanto ao número de anos de escolaridade, o GT apresenta uma média de 10,15 anos (SD = 2.54), o GAT de 11.40 (SD = 2.09) e o GC de 10.70 anos (SD =

Tabela 1.

2.52). De seguida, por forma a compararmos algumas

Características dos Grupos GT e GAT.

GAT

(N = 20)

Média (SD)

15.60 (2.80)

17.05 (6.00)

-.980

Tempo de consumo (anos)

14.88 (7.98)

13.90 (5.24)

.457

Tempo sem consumir (meses)

7.40 (5.09)

130.70 (66.20)

-8.302

<.001

Tempo de tratamento (meses)

7.18 (4.68)

23.65 (8.72)

-7.446

<.001

1.70 (1.03)

1.45 (0.76)

.873

Outros tratamentos (e.g., em

5.79 (4.87)

3.90 (4.89)

1.209

10.15 (2.08)

11.70 (2.23)

-2.273

<.05

Idade de início de consumo (anos)

CTPH NúmeroTratamentos comunidades

casa) SDS

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Resultados referentes ao índice de craving (DDQ)

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esta diferença estatisticamente significativa [(t(58)= 3.1658, p< .01)]. No mesmo sentido, e em relação à

Para averiguarmos se existiam diferenças significativas entre os grupos em relação ao craving presente, avaliado pelas dimensões Desejo e Intenção, Reforço Negativo e Controlo, a partir da Escala DDQ (momento-1), utilizámos o teste t-student para amostras independentes, para os dados avaliados antes da tarefa atencional.

dimensão “Reforço Negativo”, a média do GT foi igualmente superior (M = 1.93; SD = 1.51) à do GAT (M =.53; SD = 1.40), sendo a diferença estatisticamente significativa, [(t (38)=3.039, p<.01)]. Contudo, na dimensão “Controlo” a média do GT foi inferior (M = 1.18; SD = 1.41) à do GAT (M =1.58;SD = 2.03) apesar das

A média de craving subjetivo para a dimensão “Desejo e

diferenças não serem estatisticamente significativas, [(t

Intenção” foi superior no GT (M =.81; SD =.91),

(38) = -.72, p= .47)] (ver Figura 1).

comparativamente com o GAT (M=.04; SD =.91), sendo

Figura 1. Média do Craving (DDQ) nas três dimensões antes da Tarefa de Atenção para os grupos GT e GAT.

Para verificarmos eventuais diferenças significativas após

.00), sendo as diferenças estatisticamente significativas,

a tarefa atencional entre os grupos relativamente ao

[(t (38)= 3.24, p <.01)]. Os resultados foram congruentes

craving presente, avaliado pelas dimensões anteriormente

para a dimensão Reforço Negativo, relevando níveis

referidas da mesma escala (DDQ momento-2), efetuámos

superiores para o grupo GT (M=1.56, SD= 1.56), [t(38)=

o mesmo teste estatístico.

2.34, p<.05)]. Contudo, relativamente à dimensão Controlo, o grupo GAT (M= 1.43; SD=2.34) revelou

Os resultados após a tarefa atencional revelaram maiores níveis de “Desejo e Intenção” no grupo GT (M= .69; SD = .95), comparativamente com o grupo GAT (M=.00; SD =

resultados superiores face ao grupo GT (M=1.35; SD=1.69), apesar da ausência de significância estatística, [(t(38)= -.13, p=.90)] (ver Figura 2).

6 4

GAT

0 Desejo e Intenção

Reforço Negativo

Controlo

Figura 2. Média do Craving (DDQ) nas três dimensões após a Tarefa de Atenção para os grupos GT e GAT

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Tempos de Resposta

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fator (carga cognitiva) com os restantes fatores, i.e., o tipo de grupo e o tipo de estímulo, (p >.05). No entanto,

Com o intuito de avaliar o papel da carga cognitiva no processamento

atencional

estímulos

motivacionalmente apetitivos (e.g., heroína) nos grupos em estudos (GT, GAT e GC) foram calculados para cada participante os tempos médios de resposta (TRs) e de taxas de acerto (TA) em função da carga cognitiva (alta ou baixa) e do tipo de distrator (emocional, neutro ou sem imagem) posicionados no campo visual parafoveal, tendo-se efetuado análises da variância mista (ANOVAS) (ver Figura 3).

os resultados revelaram que os TRs eram diferenciados em função do estímulo distrator apresentado, F(2,114) = 4.39, p<.05, verificando-se TRs menores relativamente às condições

sem

imagem

distratora

(M=531),

comparativamente com as condições que em era apresentado um estímulo neutro (M=546) ou um estímulo emocional (M = 542), tendo os testes post-hoc Tukey revelado diferenças estatisticamente significativas entre a condição sem estímulo distrator e a condição estímulo distrator neutro (ver Figura 3.2). Contudo, e ao

Os resultados revelaram um efeito principal da carga

contrário do esperado, não se verificou qualquer

cognitiva, verificando-se que os TRs diferiram consoante

interação significativa entre os fatores tipo de estímulo e

a condição da carga cognitiva (ACC ou BCC), F(2,57) =

os grupos. Por último, os resultados demonstraram que o

40.36, p<.001, com TRs mais elevados (i.e., maior

GAT (M = 567) apresentava uma média de TRs

interferência na tarefa atencional) em ACC (M=577) e

significativamente mais elevada do que o GT (M = 535) e

menores em BCC (M=502), tal como esperado em função

o GC (M = 517), conforme relevado pelo efeito principal

da teoria de Lavie (e.g., 1995) (ver Figura 3.1). Contudo,

significativo, F(1,57) = 3.44, p<.05 (ver Figura 3.3).

630 610 590 570 550 530 510 490 470 450

GT GAT GC

TRs (ms)

ACC

630 610 590 570 550 530 510 490 470 450

BCC GT GAT GC Sem Imagem Imagem Imagem TR Neutra TR Emocional TR

Sem Imagem Imagem Imagem TR Neutra TR Emocional TR

Figura 3. Médias de TRs em função da Alta Carga Cognitiva e Baixa Carga Cognitiva e do tipo de estímulo distrator nos diferentes grupos (GT, GAT e GC)

TRs (ms)

os resultados não revelaram qualquer interação deste

600 580 560 540 520 500 480 ACC

BCC

Figura 3.1 Médias dos TRs em função da Carga Cognitiva (ACC e BCC)

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TRS (ms)

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600 580 560 540 520 500 480 Sem Imagem

Imagem Neutra

Imagem Emocional

Figura 3.2 Média dos TRs em função do tipo de estímulo distrator (sem distrator, com distrator neutro e com distrator

TRs (ms)

emocional).

600 580 560 540 520 500 480

29 GT

GAT

Figura 3.3 Média dos TRs em função do tipo de grupo (GT, GAT e GC) Taxas de Acertos Os resultados referentes às taxas de acerto na tarefa

F(1,57) = 80,72, p<.001 (ver Figura 4.1). Contudo, e

atencional, i.e., discriminar corretamente as letras

tal como nos resultados relativos aos TRs, não se

alvo (X ou N) foram, de um modo geral, consistentes

verificou qualquer interação desta variável com os

com os resultados dos TRs (ver Figura 4). Verificou-

fatores tipo de estímulo e tipo de grupo, ao contrário

se um efeito principal da carga cognitiva, que

do esperado. Adicionalmente, também não foi

demonstrou

verificado qualquer efeito principal com o tipo de

92%),

estímulo e com o tipo de grupo, contrariamente ao

participantes

condição

BCC

tinham (M=

% Acertos

comparativamente com a condição ACC (M = 78%),

82% 81% 80% 79% 78% 77% 76% 75% 74% 73% 72%

que se verificou nos TRs.

ACC GT GAT GC Sem Imagem Imagem Imagem Neutra AC Emocional AC AC

% Acertos

superiores

que

BCC

95% 94% 93% 92% 91% 90% 89% 88% 87% 86% 85% 84%

GT GAT GC Sem Imagem Imagem AC Neutra AC

Imagem Emocional AC

Figura 4. Média de TA em função da Alta Carga Cognitiva e Baixa Carga Cognitiva tendo em conta os diferentes tipo de estímulos nos diferentes grupos (GT, GAT e GC)

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% TA

100% 80% 60% ACC

BCC

Figura 4.1 Percentagem da Taxa de Acertos em função da carga cognitiva (ACC e BCC)

Discussão e Conclusão

grupos GT e GC não diferiram entre si. Relativamente ao

Os resultados do presente estudo não foram de forma

craving subjetivo avaliado pelas subescalas do DDQ,

geral consistentes com a nossa hipótese. O objetivo

verificaram-se índices menores após a tarefa de atenção.

principal deste estudo foi averiguar pela primeira vez qual

Nesta perspetiva, o modelo de Franken (2003) é

o papel do EA no abuso de drogas em populações com

congruente com os nossos resultados globais, pois sugere

historial de dependência, tendo por base a teoria da carga

que o craving subjetivo e o EA têm relações de ativação

cognitiva proposta por Lavie (1995). Contudo, os

mútuas, i.e., quando os estímulos relacionados com as

resultados não revelaram diferenças significativas no EA

substâncias se tornam o foco da atenção, o craving

em função do tipo de estímulo e do tipo de grupo, i.e., não

subjetivo

revelaram que os grupos GT e GAT apresentavam

Entretanto,

maiores TRs e menores TA (maior interferência com a

consumidores de heroína que investigou os efeitos dos

tarefa de atenção) nas condições em que eram

estímulos relacionados com a heroína, comparativamente

apresentadas imagens distratoras relacionadas com o

com estímulos neutros em tempos diferentes de

consumo, comparativamente com as condições em que

abstinência (1, 3, 12 e 24 meses), no qual o craving

eram apresentadas imagens neutras ou em que não eram

avaliado foi significativamente maior nos dois primeiros

apresentadas

Mais

tempos de abstinência, comparativamente aos últimos

relevante para a nossa hipótese era o facto de este EA

dois (12 e 24 meses) (Wang et al., 2012), tal como

ocorrer especificamente nas condições de BCC, conforme

apontam os nossos resultados, pois o craving também é

prevê a teoria de Lavie (1995). Contudo, e ao contrário do

menor no GAT.

quaisquer

imagens

distratoras.

aumenta a

vice-versa

literatura

reporta

(Franken, um

estudo

2003). entre

esperado, apenas obtivémos um efeito principal da carga cognitiva, revelando maior interferência na tarefa de atenção nas condições de AAC, um resultado que é consistente com os estudos em que a carga cognitiva é manipulada (e.g., Soares, 2012). Quanto aos TRs perante o fator tipo de imagem (sem imagem, neutro e emocional),

apenas

verificaram

diferenças

significativas relativamente às condições sem imagem distratora, comparativamente com as condições em que era apresentado um distrator neutro. Contudo, e de modo surpreendente,

verificaram-se

TRs

estatisticamente

significativos e mais elevados no GAT, sendo que os

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A inclusão do grupo de altas terapêuticas com um mínimo de cinco anos de abstinência teve como substrato de sustentação um estudo longitudinal conduzido ao longo de 33 anos com populações dependentes de heroína (242 sujeitos), o qual demostrou que pelo menos cinco anos de abstinência reduzia substancialmente a probabilidade de futuras recaídas. Contudo, um quarto dos participantes recaiu após 15 anos de abstinência (Smyth, et al., 2007). No entanto, estes resultados não foram ao encontro dos registados por Vaillant (1996), que demostrou que a recaída

após

cinco

anos

abstinência

entre

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consumidores de álcool era muito rara (Vaillant, 1996), o

em conta a carga cognitiva (ACC ou BCC) quando

que sugere que a adição de heroína pode ser uma

comparados os grupos em estudo, a não ser quanto aos

condição para toda a vida, o que nos conduziu à

TRs, que foram maiores e estatisticamente significativos

expetativa de que este grupo poderia, conjuntamente com

para

o grupo em tratamento, apresentar EA para os estímulos

comparativamente com as condições em que o estimulo

relacionados com o consumo (Smyth, et al., 2007). De

distrator era neutro ou emocional. Adicionalmente, não se

facto, no nosso estudo não se verificou o EA para os

verificaram diferenças significativas entre os sujeitos do

estímulos emocionais (heroína), e os resultados do

grupo tratamento (i.e., o grupo como um todo), nem nos

craving ao invés de aumentarem após a exposição, como

restantes grupos, relativamente ao EA para estímulos

demonstram diversos estudos com diversos paradigmas

distratores em qualquer das condições. Torna-se, contudo,

atencionais (e.g., Field & Cox, 2008; Field, Mogg, &

pertinente assinalar que o GAT apresentou TRs mais

Bradley, 2004; Franken, et al., 2000; Lubmand, et al.,

elevados e estatisticamente significativos. De facto, a

2000), diminuíram. Esta diminuição, pode eventualmente

idade pode ter sido uma variável diferenciadora neste

explicar parte dos resultados nulos obtidos no nosso

domínio, pois a média de idades do GAT foi

estudo.

significativamente mais elevada, e uma vez que os TRs

condição

sem

imagem

distratora,

aumentam à medida que a idade vai avançando, conforme A teoria da carga cognitiva propõe dois mecanismos de atenção seletiva: o primeiro refere que os estímulos distratores na condição de ACC são excluídos dos mecanismos atencionais pela insuficiente capacidade de processamento em tais condições, e o segundo diz respeito um processo atencional de controlo mais ativo que é necessário para rejeitar os estímulos distratores mesmo quando estes são percecionados (na condição BCC) (Lavie & Tsal, 1994). Desta forma, a atenção seletiva pode ser dissociada através dos efeitos opostos dos diferentes tipos de carga cognitiva que deverão interferir com os estímulos distratores (Lavie, et al., 2004). Assim, na condição de ACC era esperada uma

tem sido demonstrado por muitos investigadores como um fenómeno comum a todas as tarefas que envolvam velocidade de movimentos, independentemente dos estímulos sensoriais ou respostas motoras envolvidas, nomeadamente face a estímulos visuais (Nebes, 1978). Como este paradigma atencional nunca foi usado em populações desta natureza, e correndo o risco de alguma incongruência ao compararmos estes resultados a outros realizados através de diferentes paradigmas atencionais, teremos contudo de o fazer, pois que sendo um paradigma objetivo deverá ser replicado em estudos futuros, e portanto exposto a uma crítica racional, tal como os demais.

redução da interferência dos estímulos distratores, e na condição de BCC era esperado um aumento da

A literatura demostra que os estímulos distratores

interferência desses mesmos estímulos, o que não se

apresentados no ponto de fixação (fóvea) são mais difíceis

constatou.

estudos

de ignorar do que os distratores na área parafoveal e

efetuados com este paradigma atencional, no nosso

periférica da visão (Beck & Lavie, 2005). Os estímulos

estudo, e com este tipo de população em concreto, não

apresentados na fóvea recebem uma representação visual

foram

mais apurada (e.g., ativam mais células no córtex visual e

Contrariamente

observadas

maioria

diferenças

dos

estatisticamente

significativas no EA para estímulos relacionados com

são

substâncias (e.g., heroína) quando comparados os grupos

comparativamente com os estímulos localizados na

do estudo (GT, GAT e GC). Aliás, não se encontrou

parafovea e no campo visual periférico (Beck & Lavie,

qualquer

estímulos

2005). Ao analisarmos a literatura sobre o EA nas

distratores (sem imagem, neutro ou emocionais), tendo

adições, encontramos resultados semelhantes aos do

interferência

significativa

dos

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percebidos

com

maior

acuidade

visual)

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nosso resultados ainda que através do recurso a outros

(2012). De facto, o tempo médio de abstinência dos

paradigmas

foram

grupos do nosso estudo é muito superior a duas semanas.

encontrados em estudos com populações abstinentes de

Estudos longitudinais são necessários para clarificar esta

álcool, onde não se encontraram diferenças significativas

questão, que entretanto não se coloca pelo menos de

entre o grupo de controlo e o grupo de abstinentes,

forma direta aos resultados do nosso estudo, pois não

quando expostos a estímulos emocionais (i.e. relacionados

foram verificadas diferenças no EA entre o GT (média de

com o álcool) com a duração de 500 ms (e.g., Field,

abstinência de 7.40 meses) e o GAT (média de

Moog, Mann, Bennett, & Bradley, 2012; Noël et al.,

abstinência de 130.70 meses). Contudo, é pertinente

2006; Townshend & Duka, 2007), mas não com outros

referir que na CTPH o tratamento administrado privilegia

tempos de exposição, o que sugere que o EA pode estar

o evitamento dos estímulos (internos e externos)

associado a tempos específicos de exposição. Assim, os

relacionados com substâncias durante toda a fase de

resultados sugerem que os indivíduos abstinentes (em fase

tratamento. Desta forma, estes resultados podem indicar

de tratamento) têm a capacidade para evitar os estímulos

que o treino do evitamento atencional desses estímulos

emocionais (e.g., heroína), quando estes têm uma duração

pode

de apresentação de 500 ms. Adicionalmente, um estudo

manutenção da abstinência, tal como sugerem (Field, et

que investigou o EA numa população com distúrbios

al., 2012). Entretanto, por forma a avaliar a relevância

alimentares demonstrou que os estímulos emocionais

clínica do EA para estímulos relacionados com heroína,

(comida) eram evitados aos 500 ms. No entanto, aos 1500

um estudo teve como objetivo principal verificar se este

ms não ficou demonstrado um processo atencional

EA poderia ser reduzido ou eliminado através da terapia

diferenciado, comparativamente com os estímulos neutros

de exposição aos estímulos emocionalmente apetitivos

(Veenstra, de Jong, Koster, & Roefs, 2010). A literatura

(Marissen, 2005). Os resultados deste estudo longitudinal

tem demostrado que perante a exposição de estímulos

de três meses com 109 participantes mostraram que a

emocionais (e.g., álcool, alimentação) com a duração de

exposição aos estímulos (com vista ao processo de

500 ms, é possível desviar a atenção (e.g., Field, et al.,

extinção da resposta) relacionados com a heroína (durante

2012; Veenstra, et al., 2010). Assim, se for observado um

9 sessões) não reduziu o EA, comparativamente a um

EA, este pode refletir uma atenção sustentada ao invés de

grupo controlo (Marissen, 2005). O efeito nulo da terapia

uma vigilância inicial (Field & Cox, 2008). Uma

de exposição sugere que o EA atencional para estímulos

característica dos participantes que pode ter contribuído

motivacionalmente apetitivos (e.g., heroína) associados ao

para os resultados do nosso estudo foi a duração do tempo

“wanting”, é mais difícil de extinguir através de

estudos

tratamentos comportamentais do que o EA associados ao

demonstraram o evitamento aos estímulos relacionados

“avoiding”. Por exemplo, o EA relacionado com

com o álcool com tempos de apresentação de 500 ms em

estímulos ansiogénicos pode ser reduzido ou eliminado

tempos de abstinência de cerca de duas semanas ou mais,

através da terapia cognitivo-comportamental pelo uso de

mas não em participantes abstinentes há menos de duas

técnicas de exposição (e.g., Lavy, van den Hout, & Arntz,

semanas (Noël, et al., 2006; Vollstädt-Klein, Loeber, von

1993; Mathews, Mogg, Kentish, & Eysenck, 1995; Watts,

der Goltz, Mann, & Kiefer, 2009). Deste modo, torna-se

McKenna, Sharrock, & Trezise, 1986). Paralelamente,

plausível a possibilidade de que o evitamento cognitivo

podemos sugerir que as cognições associadas ao avoiding

dos

desenvolver

são facilmente auto-desmistificadas após as técnicas de

progressivamente consoante o aumento dos períodos de

exposição, “ não evitei a aranha, deixei-a caminhar na

abstinência e de tratamento, tal como sugerem Field, et al.

minha mão e continuo vivo”, enquanto que as cognições

atencionais.

abstinência.

estímulos

Por

Estes

exemplo,

emocionais

resultados

alguns

possa

ISSN: in attribution process

eventualmente

ter

resultados

benéficos

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que acompanham os estímulos emocionalmente apetitivos

resultados nulos do nosso estudo podem eventualmente

(e.g., heroína) continuam racionais após a técnica de

ser

exposição, “ posso não consumir heroína, mas se

automático de Tiffany (1990), ou seja, pela interrupção

consumisse sentir-me-ia muito bem” (Marissen, 2005).

dos esquemas habituais de ação aprendidos, que poderão

Adicionalmente,

ter

teoria

incentivo-sensitização

consistentes

sido

com a

contrariados

teoria

pelo

processamento

evitamento

cognitivo

(Robinson & Berridge, 1993) pode fornecer algumas

(demostrando ausência do EA), derivados da terapia

explicações para o porquê das terapias baseadas na

ministrada na CTPH que privilegia de certa forma o

extinção não serem eficazes ou até provocarem prejuízos

evitamento perante os estímulos associados ao consumo

(isto porque houve uma taxa mais elevada de desistência

durante o tratamento, como referido anteriormente.

dos participantes que fizeram parte deste processo no estudo referido) (Marissen, 2005). Os autores da teoria da incentivo-sensibilização

afirmam

que

através

dos

consumos repetidos, ocorrem neuroadaptações cerebrais, o que pode tornar os adictos hipersensíveis às drogas ou aos estímulos associados. Deste modo, pode ser que através do processo de extinção as neuroadaptações em camadas superficiais do cérebro responsáveis pela sensibilização sejam extintas. Por sua vez, supõe-se que as

neuroadaptações

atuais

mais

profundas

sejam

resistentes à extinção e por isso persistam (Robinson &

Podemos ainda argumentar que a disparidade relativa ao tamanho e características físicas dos estímulos usados, tal como as cores policromáticas dos estímulos distratores vs cores monocromáticas para os estímulos alvo, a distância entre

os estímulos,

tempos de

exposição

essencialmente, a perceção resultante da pressão que a tarefa impunha aos participantes (pois tinham a perceção de um tempo limite de resposta, 500ms), possam ter interagido para os resultados nulos do nosso estudo. Tendo em conta uma limitação deste estudo (ausência do grupo de consumidores), uma questão interessante para

Berridge, 1993).

futuras investigações seria analisar se a inclusão de um No presente estudo, os estímulos foram apresentados com

grupo de consumidores para comparação conduziria a

uma duração de 500 ms e, por isso, disponíveis

resultados diferentes, assim como averiguar se a

conscientemente

supraliminares),

manipulação dos estímulos distratores e dos estímulos

permitindo uma potencial oportunidade para a aplicação

alvo, isto é, se se apresentassem os estímulos distratores

evitação,

no ponto de fixação (fóvea) e se colocássemos os

influenciando assim a atenção visual. Em conformidade,

estímulos alvo na parafovea (e.g., 50% dos ensaios em

podemos sugerir que o evitamento perante os estímulos

cada condição, sem a pressão do tempo de resposta antes

emocionais pode ter surgido como uma forma de

de se passar para o ensaio seguinte), os resultados seriam

prevenção do craving para estímulos “proibidos”, tal

os mesmos ou se seriam diferentes.

processos

(i.e.,

mentais

estímulos

estratégicos

como sugerem Veenstra, et al., (2010). Deste modo, os

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Editor: Éditos Prometaicos – Portugal

Iberian Journal of Clinical and Forensic Neuroscience – IJCFN

Original Article Estudo de Caso Controlo: 68 sujeitos Emparelhados, Reclusos a cumprir Pena por ter cometido Crime Passional com Normativos Celina Ribeiro (1) & Luis Maia (2) (1) Clinical Psychologist; MSc in Psychology (Beira Interior University). All correspondence about this article should be sent to email: celine_19r@hotmail.com (2) Beira Interior University PhD in Neuropsychology by Salamanca University – Professor at Beira Interior University.

_________________________________________________________________________________ Abstract The present investigation focus is on the theme of crimes of passion, the act of committing a crime of passion, which finds its relevance in the fact that it’s a crime often practiced in Portuguese society and finds their characteristics and particularities unexplored. In this sense, the objective of this study is to assess the guilt, impulsivity and personality characteristics in inmates who are serving sentences for committing some kind of crime of passion, in five prisons in the country. In addition to having explored the variables of the sample of prisoners was still held a pairing of inmates, who committed this type of crime, with individuals within the normative population, by gender, age and education. We proceeded to further comparison of the sample of passion offenders with a broader sample of normative subjects. In carrying out the study, we managed to gather up a global sample of 124 subjects, all males, 34 individuals who had committed a crime of passion, with a mean age of 46.56 years (SD = 10.5) and 90 subjects of the normative population, with an average of 42.57 years (SD = 10.82). We administered a sociodemographic questionnaire, the Multidimensional Scale of Guilt, Barratt’s Impulsiveness Scale and the Mini-Mult (shortened version of the Minnesota Multiphasic Personality Inventory). In overall, it was found that subjects who were convicted for having committed a crime of passion have high levels of guilt, which was not observed in subjects of the normative sample. Inmates have low impulsivity, and no statistically significant differences in relation to the normative sample. Regarding personality, passion criminals have higher levels of depression, psychasthenia, paranoia, schizophrenia and high anxiety, and there are marked differences in relation to the normative sample, in respect to the deviation range of psychopathic, both samples have high score. This study draws attention to the need to intervene at a psychological level in prison context, specifically in the subjects who commit crimes of passion. Key-words: Crime of passion, inmates, guilt, impulsivity, personality.

Resumo A presente investigação incide na temática do crime passional, ato de cometer um crime por paixão, que encontra a sua relevância no facto de ser um crime frequentemente praticado na sociedade portuguesa e que encontra as suas características e particularidades pouco exploradas. Neste sentido, o objetivo deste estudo será o de avaliar a culpa, impulsividade e características de personalidade em reclusos que se encontram a cumprir pena por terem cometido algum tipo de crime passional em cinco estabelecimentos prisionais do pais, desta forma, para além de se terem explorado as variáveis da amostra de reclusos foi ainda realizado um emparelhamento dos reclusos que cometeram o tipo de crime em questão com indivíduos da população normativa, por género, idade e escolaridade. Procedeu-se ainda à comparação da amostra dos criminosos passionais com uma amostra mais alargada de sujeitos normativos. Para a concretização do estudo, conseguiu recolher-se uma amostra global de 124 sujeitos, todos do género masculino, 34 sujeitos que tinham cometido crime passional, com uma média de idades de 46,56 anos (DP =10,5) e 90 sujeitos da população normativa, com uma médi a de 42,57 anos (DP=10,82). Aos sujeitos foram aplicados um questionário sociodemográfico, a Escala Multidimensional da Culpa, Escala de Impulsividade de Barratt e o Mini-Mult (versão reduzida do Minnesota Multiphasic Personality Inventory). De forma muito genérica, verificou-se que os sujeitos que cumprem pena por terem cometido crime passional apresentam níveis elevados de culpa, que não se verifica nos sujeitos da amostra normativa. Os reclusos apresentam impulsividade baixa, não existindo diferenças estatisticamente significativas em relação à amostra normativa. Em relação à personalidade, os criminosos passionais apresentam maiores níveis de depressão, psicastenia, paranoia, esquizofrenia e ansiedade elevada, havendo diferenças marcadas em relação à amostra normativa, em relação à escala de desvio psicopático, ambas as amostras pontuam de forma elevada. Este estudo chama a atenção para a necessidade de intervir a nível psicológico no contexto prisional, especificamente nos sujeitos que cometem crime passional. Palavras-chave: Crime passional, reclusos, culpa, impulsividade, personalidade.

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Resumen: Esta investigación se centra en el tema del crimen pasional, el acto de cometer un crimen de pasión, que encuentra su relevancia en eso ser un crimen a practicada menudo en la sociedad portuguesa y encontrar sus características y circunstancias aún poco explorada. En este sentido, el objetivo de este estudio es evaluar la culpabilidad, impulsividad y características de la personalidad en los internos que están cumpliendo pena por haber cometido algún crimen pasional, encarcelados en cinco prisiones del país, de esta manera, además de haber explorado las variables de la muestra de prisioneros aún se realizó un emparejamiento (por género, edad y escolaridad) de criminosos con sujetos de la población normativa. Se realizó la comparación de la muestra de los criminosos pasionales con una amplia muestra de sujetos normativos. Para la realización del estudio, hemos logrado recolectar una muestra de 124 sujetos, todos varones, 34 sujetos que habían cometido el crimen de pasión, con una edad media de 46,56 años (SD = 10,5) y 90 sujetos de la población normativa, con un promedio de 42,57 años (SD = 10,82). A los sujetos se aplicaron un cuestionario sociodemográfico, la escala Multidimensional de la culpabilidad, la impulsividad de Barratt y Mini-Mult (personalidad). De forma genérica, se verificó que los sujetos que cumplían pena por haber cometido graves delitos pasionales, presentaron también niveles más elevados de culpa, que no es el caso en el tema de la muestra normativa. En lo que toca a la impulsividad no se verificaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la muestra normativa. En relación con la personalidad, criminosos pasionales tienen niveles más altos de depresión, psicastenia, esquizofrenia y paranoia, alta ansiedad, con marcadas diferencias en relación con la muestra normativa; en relación con la escala de desviación psicopática, ambas muestras resultados superiores de la Moda estadística esperada. Este estudio llama la atención sobre la necesidad de intervenir a nivel psicológico en el contexto de las prisiones, específicamente en los sujetos que cometen un crimen pasional. Palabras clave: Crimen pasional, prisioneros, culpabilidad, impulsividad, personalidad.

_________________________________________________________________________________ 40

Introdução O crime passional apresenta-se como um assunto de considerável relevância, tendo em conta a sua frequência na nossa sociedade, trata-se de um fenômeno que sempre existiu e sempre existirá em qualquer cultura, em qualquer sociedade e em qualquer época da história da humanidade. A literatura evoca frequentemente a ideia de que qualquer pessoa poderá ser afetada por este crime, como vítima ou como sendo o próprio criminosos, uma vez que este se refere essencialmente a um ato que pode ser cometido no “calor” do momento, aquando de um momento de grande excitação emocional. Parece, neste sentido, pertinente avaliar a impulsividade dos

será bastante rudimentar (Mazzuchell & Ferreira, 2007). Quando se pensa na agressão passional normalmente pensa-se que esta será estritamente direcionada contra a pessoa que se ama, quando o relacionamento está em fase de rompimento ou quando este já chegou ao fim, todavia, este tipo de crime não se cinge apenas àquele que é objeto da paixão, pois pode dirige-se aos seus rivais, como companheiros ou companheiras da ou do ex-companheiro, mulheres com que o companheiro mantem um caso extraconjugal, ou pode mesmo estender-se aos próprios filhos, ou a outras pessoas mais próximas (Santiago & Coelho, 2010).

reclusos de diversos estabelecimentos prisionais do país,

A literatura aponta para o facto de que existem outos

a cumprir pena por ter cometido um crime passional, de

fatores, além da paixão, que estão implicados nos atos

modo a verificar se este tipo de crime será de facto

criminosos passionais, considerando esta ser uma

cometido dependendo das circunstâncias.

problemática complexa. O ciúme é das variáveis que

O termo “crime passional” dá entender que este tipo de crime tem na sua base a paixão, remetendo para esta como sendo o principal indicador, no entanto, conceber

mais interferem neste tipo de crime, bem como outras, nomeadamente o sentimento de posse, humilhação, desonra, ódio, inveja (Santiago & Coelho, 2010).

este tipo de crime reduzindo-o ao contexto da paixão,

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Fundamentação Teórica - O criminoso passional

Concetualização do crime passional A Expressão “crime passional” provém da palavra passio (paixão), e juridicamente remete para o ato que se comete por paixão, este acontece aquando de uma irreflexão por parte do indivíduo. Esta paixão advém dos ciúmes, da possessão e geralmente da incapacidade de aceitar o término de um relacionamento amoroso

positivo desta e defende que o adulto deve ser responsabilizado pelas suas paixões e pelos seus maus atos enquanto o estoicismo a considera como uma doença, algo patológico, devendo ser destruída, sendo que a culpabilidade do sujeito fica reduzida aquando de um crime passional. Atualmente a linha que separa o passional do patológico tem-se mostrado cada vez mais

(Ribeiro, 2008).

estreita, entendendo cada vez mais a paixão não como A paixão pode ser definida como uma emoção prolongada, crónica e enraizada ao psiquismo do ser humano, que poderá levá-lo a matar, ocorrendo o

algo que faz parte do indivíduo e que ele controla, mas como algo perturbador e que foge ao controlo do indivíduo (Ceccarelli, 2003).

homicídio passional. O termo “passional “ refere-se a qualquer facto que se produz no indivíduo a partir de uma emoção intensa e prolongada. Deste modo, pode derivar do amor, ódio, ira, ou até da própria mágoa e reflete toda a emoção capaz, pela sua intensidade e persistência, de desenvolver alterações na reflexão da pessoa, exaltando-o e podendo levá-lo à violência (Alves, 1999). A conceção do conceito de “paixão” pode ser

Atualmente entende-se por paixão um sentimento forte, absorvido de uma emoção violenta e até colérica, uma dependência do outro, necessidade de ter a pessoa pretendida sempre sob controlo e por perto, de modo a vigiar os seus passos. A possessividade e a dominação são

características

predominantes

nos

homicidas

passionais (Pena, 2007).

explorada de acordo com ideias histórico-filosóficas,

A violência passional pode ocorrer contra a mulher

Aristóteles concebe a paixão como sendo intrínseca ao

amada, quando o relacionamento está em fase de

ser humano, o homem não escolhe as suas paixões e por

rompimento ou quando já terminou, pode dirige-se aos

isso não é responsável por elas, no entanto é responsável

seus rivais, como companheiros da ex-companheira,

pela influência que estas têm nas suas ações, podendo se

pode estender-se aos filhos, ou mesmo a outras pessoas

julgar a ética do indivíduo por aí e neste sentido não

mais próximas (Santiago & Coelho, 2010). Segundo

concorda

Lagache (1986), tendencialmente, no crime passional em

involuntário. Para o autor o homem deve ser capaz de

casais heterossexuais a mulher é, na maioria das vezes, a

equilibrar a paixão com o logos, ou seja o conhecimento

vítima. Por outro lado, quando é a mulher que comete o

e a razão, pois acredita que é suscetível de ser educada.

crime, em geral o alvo prioritário do ataque é a rival, e

Por outro lado, o estoicismo é uma corrente filosófica

não o marido ou o companheiro que cometeu adultério.

que não concorda com a possibilidade de se poder usar a

Neste sentido, existe um emparelhamento entre a

paixão em benefício do logos, pelo contrário, defende

atuação criminal de homens e mulheres, pois ambos,

que esta é um obstáculo à razão e que o apaixonado é

preferencialmente, atacariam um terceiro do sexo

irresponsável pelo que faz. Em suma, para Aristóteles

feminino, seja esta a amada infiel ou a rival da mulher

pode tirar-se proveito da paixão, podendo retirar algo

traída. Esta ideia faz supor que a mulher representa com

que

comportamento

passional

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mais intensidade o objeto a ser eliminado (Arreguy,

crimes

2012).

problemática complexa. A referência ao crime passional

A expressão de “crime passional” pressupõe que as circunstâncias que envolvem o crime em questão são a expressão de uma paixão ou de um amor, sendo que

passionais,

considerando

esta

ser

uma

faz-se essencialmente nos casos em que o ciúme é considerado como estando na base principal do crime (Borges, 2011).

esse ato criminoso é cometido pelos mais diversos

A violência doméstica também pode ser enquadrada no

motivos,

tipo de crime passional, caracterizando-o tipicamente,

realização e da continuidade desse amor, essencialmente

quando se verificar que a agressão cometida se enquadra

do ponto de vista da pessoa que comete o crime. O

num âmbito passional (Santiago & Coelho, 2010), pois o

termo “crime passional” dá entender que a paixão

crime passional engloba as agressões físicas e morais que

permanece como indicador principal, levando a que

são cometidas em nome do sentimento ‘paixão’, contra

outras variáveis passíveis de estar relacionadas com o

pessoas com quem se possui ou com quem já se tenha

gesto (violência conjugal, psicopatologia, etc.) percam o

possuído um vínculo afetivo ou sexual, e a que se dá

seu valor. Ao colocar de parte as outras explicações

também o nome de violência doméstica (Pena, 2007).

possíveis para o crime (psicológicas, criminais, etc.) e ao

Este tipo de violência ocorre no âmbito familiar ou

reduzir o crime ao contexto da paixão, este crime é

doméstico, entre quaisquer dos membros da família e

percecionado como um ato que é passível de ser

abrange diversas formas de violência que podem ocorrer

cometido por qualquer pessoa, desde que seja

nesse espaço (Silva, Coelho & Caponi, 2007). A violência

transcendido pela paixão, como se qualquer indivíduo,

doméstica pode ser definida como sendo qualquer ação

numa situação idêntica de exacerbação emocional pela

não acidental, por parte de um membro da família, que

força passional irresistível e comum a todos, pudesse

provoca prejuízo físico, psicológico ou outros, a outro

efetivamente cometer o mesmo tipo de comportamento.

membro da família, sendo que a violência pode

Todavia, as investigações realizadas na área são

estabelecer-se

concordantes ao afirmarem que existem outos fatores,

companheiro, entre pais e filhos, pais e avós, ou entre

além da paixão, que estão implicados e influenciam os

irmãos (Verde & Cortés, 2007).

nomeadamente

pela

impossibilidade

entre

homem

mulher

Controvérsia na caracterização do criminoso passional No que se refere à caracterização do criminoso passional, a literatura não apresenta consensualidade, pelo contrário, se por um lado estes indivíduos são vistos como pessoas “normais”, que cometem o crime totalmente sob influência da situação, por outro, são várias vezes descritos com características específicas.

o indivíduo é provocado pelas palavras ou ações de outra pessoa, que acabam por fazer com que o infrator prejudique a vítima. Neste sentido, perceciona-se que aquele que comete um crime desta natureza não tem necessariamente um mau caráter, pois acredita-se que qualquer pessoa, na mesma situação, poderia acabar por ter atitudes semelhantes, o que pode, de certo modo,

Após uma vasta análise da literatura, verifica-se que o criminoso

passional

frequentemente

desresponsabilizado pelo próprio crime, acredita-se que

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tornar este crime num ato compreensível, de acordo com as circunstâncias (Calder, 2003). Neste sentido, a literatura aponta que não raras vezes, a nível jurídico,

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este tipo de crime é percecionado como sendo menos

possessivos, o que os impede de conseguir viver sem

grave, e por existir a ideia de que um crime passional

aquilo que realmente querem. Neste sentido, acredita-se

qualquer um pode cometê-lo, acabando assim por não

que o crime é motivado essencialmente por posse e não

ser um crime condenado com rigor. Neste sentido,

tanto por ciúme ou amor e que por vezes pode ser

advém a ideia de que a paixão pode privar o indivíduo

premeditado, deixando de certa forma de lado a

dos seus sentido ou consciência a um ponto que pode

impulsividade

levar qualquer pessoa a cometer um crime passional

(Santiago & Coelho, 2010).

(Blay,

2003),

sendo

que

este

ato

deveria

ser

percecionado como um deslise transitório (Cançado, 2002). Há poucas dezenas de anos atrás, a sociedade admitia que o homem castigasse fisicamente a mulher, o que tinha também repercussões a nível da justiça, revelando uma certa tolerância relativamente a este tipo de crime, sendo que estes factos e costumes passados podem ter influência no criminoso passional dos tempos atuais, que perceciona uma atitude de aceitação social aquando de perder o controlo e violentar a mulher, isto quando se fala no criminoso passional do sexo masculino (Silva, 1991). Ainda na sociedade atual, os homens traídos são qualificados de forma pejorativa, que é produto de uma sociedade patriarcal e machista. Tudo isto contribui para o descontrolo emocional, perda da autoestima e imaturidade dos indivíduos face a uma

momento

como

impulsionadora

Outros autores definem o criminoso passional como alguém que se toma a si mesmo como objeto de amor, amando-se por meio do outro (Kaufmann, 1996, cit. in Santiago & Coelho, 2010). Ou seja, é um narcisista que elege a si próprio, em preferência a outros (Eluf, 2003, cit. in Santiago & Coelho, 2010), este não possui autocrítica e quer ser admirado, mesmo que seja por qualidades que não possui (Santiago & Coelho, 2010). Quando é rejeitado, sente-se desprezado, frustrado, num quadro de profundo sofrimento, acabando por cometer atos criminosos que envolvem violência psicológica, lesão corporal, homicídio efetivo ou homicídio na forma tentada. Estes criminosos têm uma grande necessidade de autoafirmação, querem mostrar o poder do relacionamento muitas vezes através do sofrimento que provocam ao outro (Ribeiro, 2008).

sensação de derrota, quando se sentem abandonados ou rejeitados (Pena, 2007). A cultura machista, ainda vigente em muitos estratos sociais, contribui, ainda que menos que nos anos passados, para justificar o ato de matar em nome do amor (Santiago & Coelho, 2010).

Tendencialmente,

são

atribuídos

aos

criminosos

passionais, como causa do crime: o amor, o estado de grande excitação emoção e a defesa da honra, esquecendo que muitas vezes existem distúrbios psicológicos, como perturbações da personalidade, que

Por outro lado, o criminoso passional é caracterizado como sendo possuidor de sentimentos exagerados, anormais, capazes de se prejudicarem a si próprios e aos

podem estar na base do crime. Os indivíduos que cometem um crime passional podem ser bastante diferentes, a nível psicopatológico (Sousa, 2004).

outros, reagem de maneira brusca às emoções, são ansiosos, sensíveis e emotivos. Segundo Júnior (2004), depois do crime ser cometido o indivíduo não apresenta preocupação

com

opinião

alheia,

preocupa-se

principalmente com a sua honra e sentimento pessoal (Ribeiro, 2008). Possuem uma personalidade vaidosa, ciumenta,

possessiva

insegura,

são

sobretudo

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Segundo Ferri (1996), o criminoso passional é aquele que comete o crime motivado por uma paixão social, movido também pela impulsividade e afetividade. A literatura refere que se verifica que a nível do crime passional, os indivíduos após cometerem o crime geralmente sentem remorso/culpa, ficam bastante perturbados perante os

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atos que cometeram, acabando, muitas vezes, por

Em suma, pode dizer-se que não existe um conjunto de

cometerem suicídio. Devido à grande carga emocional,

características físicas ou psicológicas que definam um

tendencialmente não se lembram dos detalhes do crime

criminoso passional, cada um possui características

(Habermann, 2010).

idiossincráticas e impercetíveis que, normalmente, só

Este tipo de crime parece estar mais relacionado com alguma “normalidade” e não com a marginalidade ou traços de psicopatia, esta ideia é reforçada pelo fato de que

indicadores

tradicionais

homicídio

(desorganização social, pobreza, etc.) serem geralmente irrelevantes para este tipo particular de homicídio, bem

depois de ocorrerem determinados acontecimentos ou situações é que acabam por ser exteriorizadas (Ribeiro, 2008). Tendo em conta que o conceito “passional” está associado

expressão

transbordamento

“amoroso”, parece que as diferentes conceções do crime “dito passional” dão a entender que a expressão não faz jus à complexidade da problemática estudada (Borges,

como para a violência doméstica (Mercader, 2004).

2011).

Estudo Empírico

Apresentação do estudo A presente investigação tem como principal objetivo avaliar

impulsividade,

culpa

nível

multidimensional e características de personalidade em indivíduos do sexo masculino, que estejam a cumprir pena, por terem cometido crime passional, em alguns estabelecimentos prisionais do país, emparelhando-os com

sujeitos

normativos

com

características

semelhantes, especificamente em relação à idade,

como

estudo

exploratório,

todavia

foram

desenvolvidas, com base nos objetivos do estudo, algumas questões principais de investigação, são elas: a) Terão os sujeitos que cometeram crime passional maiores níveis de culpa, relativamente à amostra normativa?; b) Que tipo de culpa será mais exacerbada nos participantes que cometeram crime passional?; c) Terão os sujeitos que cometeram crime passional maiores níveis de impulsividade, relativamente à

escolaridade e género.

amostra O presente estudo classifica-se como sendo um estudo comparativo, descritivo, correlacional, exploratório e transversal. A presente investigação dispensa do levantamento de hipóteses, uma vez que se caracteriza

normativa?;

Quais

características

personalísticas mais marcadas nos participantes que cometeram crime passional?; e) Terão os sujeitos que cometeram crime passional maiores níveis de psicopatia, em relação à amostra normativa?.

Metodologia Caracterização da amostra A amostra de reclusos contempla 34 sujeitos e foi recolhida em cinco estabelecimentos prisionais, da Covilhã, Lisboa, Carregueira, Guarda e Castelo Branco. A amostra referente à população normativa, também

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contempla 34 sujeitos, foi recolhida presencialmente e em alguns casos via internet, para maior comodidade, Ambas as amostras foram recolhidas tendo em conta uma amostragem por conveniência.

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Os 34 homens que constituem a amostra criminosa

contra a sua parceira de relacionamento extramarital e

apresentam uma média de idades de 46,56 anos, que se

dois contra o companheiro ou marido da mulher com

encontra entre os 28 e os 68 anos. Relativamente ao

quem

estado civil, uma grande percentagem da amostra é

respetivamente) e um indivíduo diz que foi a família,

divorciada, o que corresponde a uma totalidade de 16

englobando os filhos (2,9%).

indivíduos (47,1%). Quanto à escolaridade da amostra, os reclusos apresentam instrução escolar da primeira classe até à licenciatura, sendo que a nível geral apresentam uma escolaridade relativamente baixa, a moda é a quarta classe. No que concerne à profissão da amostra de reclusos, constata-se que apesar da grande variabilidade de atividades profissionais referidas, houve uma especial prevalência de duas profissões, nomeadamente a construção civil e a operação de máquinas (que conjuntamente representam 35,2% da amostra).

mantinham

caso

extraconjugal

(5,9%

Quanto aos motivos referidos pelos reclusos, verificou-se que as razões apresentadas foram sobretudo o ciúme, o medo ou o facto de não quererem a separação e o facto de suspeitarem de adultério por parte da companheira. Os filhos parecem estar frequentemente na base deste tipo de crime. Outros motivos foram apresentados, normalmente em conjunto com os suprarreferidos, especificamente,

desconfiança

relação

às

companheiras, o dinheiro, a discórdia em diversos assuntos e o abuso de álcool. Outras razões foram

Relativamente à natureza do crime, a presente amostra é

apontadas com menos frequência, como o facto da mãe

constituída por 15 indivíduos que cometeram homicídio

da companheira interferir na relação, agir por legítima

relacionado com crime passional, 15 que estão a

defesa, querem a separação mas a companheira não

condenados por violência doméstica /agressão e cinco

aceita, o roubo de droga e o controlo exercido pela

que cometeram homicídio na forma tentada. Em relação

companheira.

à vítima, 20 reclusos referem ter sido a esposa (58,8%), em nove dos casos a vítima foi a companheira/namorada (26,5%), apenas dois indivíduos cometeram o crime

Em relação ao local do crime, na grande maioria este foi praticado em casa, em 25 casos (73,5%), e os restantes nove foram na rua (26,5%).

Instrumentos Para a concretização dos objetivos da presente investigação,

recorreu-se

questionário

reclusos e à normativa, tendo um alpha de 0,835 e 0,844, respetivamente.

sociodemográfico, que permitiu recolher variáveis

Aplicou-se

sociodemográficas e dados acerca dos crimes cometidos

construída e validada para a língua portuguesa por

pelos reclusos. Através do Mini-Mult, traduzido para a

Aquino e Medeiros (2009), tem como objetivo avaliar o

língua portuguesa por Lopes (1985), pretendeu-se avaliar

nível de sentimento de culpa que o indivíduo experiencia

as características do funcionamento mental, sendo que

permite uma avaliação objetiva da personalidade,

comportamentais (Aquino

determinando o grau de severidade das várias escalas

consistência interna da escala multidimensional da culpa,

clínicas (Corsello, 2008). O Mini-mult apresenta boa

aplicada à amostra de reclusos, a cumprir pena, por

consistência interna quando aplicado à amostra de

terem cometido crime passional, revela-se razoável, com

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relação

Escala

Multidimensional

dimensões

afetivas, &

Culpa,

cognitivas

Medeiros,

2009). A

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um alpha de 0,704. Relativamente à amostra normativa a

Mattos, Leite, Abreu, Gabriel, Coutinho, et al., 2010). A

consistência interna mostra-se muito boa, com um alpha

consistência interna desta escala, aplicada à amostra de

de 0,907.

reclusos, a cumprir pena, por terem cometido crime

Aplicou-se a Escala de Impulsividade de Barratt, traduzida para a língua portuguesa por Leandro MalloyDiniz e colaboradores, que mede a impulsividade, a nível atencional, motor e de planeamento (Malloy-Diniz,

passional, revela-se boa, com um alpha de 0,813. Relativamente à amostra normativa a consistência interna mostra-se razoável, perto de boa, com um alpha de 0,78.

Procedimentos Após a escolha dos instrumentos e da amostra, foi redigida uma carta para a DGSP, de modo a pedir autorização para efetuar a recolha de dados em diversos estabelecimentos prisionais do país, nomeadamente estabelecimento prisional de Lisboa, estabelecimento prisional de Monsanto, estabelecimento prisional da Carregueira,

estabelecimento

prisional

Tires,

estabelecimento prisional da Guarda, estabelecimento prisional de Castelo Branco e estabelecimento prisional

listados e selecionados os sujeitos considerados pelo EP como tendo cometido crime passional, aquando da recolha de dados eram exploradas as motivações do crime, de forma a verificar se o crime era passional, para enquadrar o crime cometido no âmbito passional considerou-se que na sua base do crime deveria existir ciúme, a não-aceitação do término da relação ou a nãoaceitação da separação, adultério ou suspeita de adultério e necessidade de posse sobre a companheira, namorada, mulher ou sobre aquela com quem mantinha

da Covilhã.

um relação extraconjugal. Em

todos

estabelecimentos

prisionais

foram

previamente selecionados e listados os reclusos que se encontravam a cumprir pena por crime passional pela pessoa com que se estabeleceu contacto de modo a organizar a recolha de dados. Apesar de previamente

Relativamente à amostra constituída pelos reclusos, os questionários foram aplicados individualmente, tendo sido explicados previamente os objetivos da investigação e pedido o consentimento informado, que foi assinado pelos participantes.

Resultados relativos ao emparelhamento dos criminosos condenados por cometerem crime passional com a amostra normativa Os 34 reclusos foram emparelhados com 34 outros

passional e nos participantes da amostra normativa, com

indivíduos da amostra normativa global recolhida, por

os quais forma emparelhados, o que agregado à variável

idade, género e escolaridade, com variância de mais ou

fixa género, assegura-nos uma homogeneidade coerente

menos dois nos parâmetros da idade e escolaridade.

nas características dos participantes, que cometeram

Como se pode verificar na tabela 1, não existem diferenças estatisticamente significativas entre a idade e

crime passional e que não cometeram, tornando estes dois grupos de participantes altamente comparativos.

escolaridade nos participantes que cometeram crime

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Tabela 1 Resultados obtidos na verificação da variância na idade e escolaridade dos participantes condenados por cometerem crime passional e dos participantes que pertencem à amostra normativa com os quais foram emparelhados.

Idade

Escolaridade

Sujeitos

Média

Desvio-Padrão

Reclusos

46,559

10,497

-1,045

0,304

Normativa

46,353

10,292

Sujeitos

Média

Desvio-Padrão

Reclusos

6,382

3,182

-0,867

0,386

Normativa

6,794

2,931

No que diz respeito à Escala Multidimensional da Culpa,

DP=4,336,

tendo-se

verificado

verificou-se que na culpa global os reclusos obtiveram

estatisticamente significativas (t=-4,25, p=0,000) e uma

uma média de 40,294 e DP=5,901 e a amostra normativa

média de diferença de pares de -3,676 e DP=5,044. Em

obteve média de 32,206 e DP=10,646, observando-se

relação à culpa temporal, os sujeitos reclusos obtiveram

uma grande diferença estatisticamente significativa (t=-

média de 18,0589 e DP=2,974, e os sujeitos normativos

3,896; p=0,000), sendo que a média da diferença de

tiveram média de 14,265, DP=4,608, com uma diferença

pares foi de -8,088 e DP=12,107. Quanto à dimensão

de média de -3,794 e DP=5,912, sendo que se verificaram

culpa subjetiva, os reclusos obtiveram média de 10,853,

diferenças

DP=2,754, e os sujeitos normativos tiveram média de

p=0,001), tal como se pode observar na tabela 2.

9,29, DP=3,713, com uma média de diferença de pares

Verificou-se que os reclusos pontuaram acima da

de -1,559, DP=4,882, não se tendo verificando diferenças

mediana teórica em todas as dimensões, exceto na culpa

estatisticamente significativas (t=-1,862; p=0,72). Na

subjetiva, enquanto os indivíduos da amostra normativa

culpa objetiva, os criminosos tiveram média de 15,147,

pontuaram abaixo da mediana teórica em todas as

s=3,192 e os indivíduos da amostra normativa 11,471,

dimensões.

estatisticamente

grandes

significativas

diferenças

(t=-3,742;

Tabela 2 Resultados obtidos do emparelhamento, em relação à Escala Multidimensional da Culpa Dimensões

Sujeitos

Média

Desvio-Padrão

Culpa global

Reclusos

40,294

5,901

-3,896

0,000

Normativos

32,206

10,645

Reclusos

10,853

2,754

-1,862

0,072

Normativos

9,294

3,713 -4,250

0,000

-3,742

0,001

Culpa subjetiva

Culpa objetiva

Culpa temporal

Relativamente

aos

Reclusos

15,147

3,192

Normativos

11,471

4,336

Reclusos

18,059

2,974

Normativos

14,265

4,608

resultados

obtidos

Impulsividade de Barratt, verificou-se que na dimensão

emparelhamento, referentes às dimensões da Escala de

de impulsividade global os criminosos obtiveram 62,618,

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DP=6,214 e os da amostra normativa obtiveram média

observar na tabela 4. Relativamente à impulsividade

de 60,853, DP=10,765, não se verificando diferenças

motora, observou-se uma média de 20,294, DP=3,958

estatisticamente significativas, a média da diferença de

para os reclusos e uma média de 20,147, DP=4,164 para

pares foi -1,765 e DP=13,237. Em relação à impulsividade

os indivíduos da amostra normativa, existindo uma

de planeamento, os reclusos obtiveram média de 26,353

média de diferença nos pares de -0,147 e DP=5,774, não

DP=3,283 e os normativos apresentaram média de

25,559 e DP=5,082 e também não se verificaram

significativas, tal como se pode verificar na tabela 3.

diferenças estatisticamente significativas, tendo a média

Constata-se que, em todas as dimensões do questionário

da diferença de pares sido -0,794; DP=6,452. Em relação

de impulsividade, tantos os reclusos como os sujeitos da

à impulsividade atencional, os reclusos obtiveram média

amostra normativa, pontuaram abaixo do ponto de

de 15,971, DP=2,611 e os normativos obtiveram média

corte, evidenciando baixa impulsividade nas diversas

de 15,147, DP=3,735, com uma média de diferença de

vertentes, ainda que se verifique, em todas as

pares de -0,824 e DP=4,681, não se verificando

dimensões, médias ligeiramente mais elevadas nos

diferenças estatisticamente significativas, como se pode

reclusos.

encontrando

diferenças

estatisticamente

Tabela 3 Resultados obtidos do emparelhamento, através do teste paramétrico dos sinais, em relação às dimensões impulsividade global, impulsividade de planeamento (ou não planeamento) e impulsividade motora Dimensões Impulsividade global

Não planeamento

Impulsividade motora

Sujeitos

Média

Desvio-Padrão

-0,777

0,442

-0,718

0,478

-0,149

0,883

Reclusos

62,618

6,214

Normativos

60,853

10,765

Reclusos

26,353

3,283

Normativos

25,449

5,082

Reclusos

20,294

3,958

Normativos

20,147

4,164

Tabela 4 Resultados obtidos do emparelhamento, através do teste não-paramétrico Wilcoxon, em relação à dimensão impulsividade atencional Dimensão

Sujeitos

Média

Desvio-Padrão

Impulsividade

Reclusos

15,971

2,611

-0,841

0,401

Normativos

15,147

3,735

atencional

No que diz respeito às escalas clínicas do Mini-Mult,

depressão, os reclusos apresentam uma média de

quanto à hipocondria, os reclusos obtiverem média de

64,647, DP=9,918 e os sujeitos da amostra normativa

61,677 e DP=10,901 e os sujeitos normativos obtiveram

obtiverem média de 58,529, DP=12,911, verificando-se

média de 60,382 e DP=11,217, não se tendo verificado

diferenças

diferenças estatisticamente significativas. No caso da

p=0,026), com uma diferença de média entre pares de -

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estatisticamente

significativas

(t=-2,329;

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6,118 e DP=15,314. Na escala clínica de histeria, verifica-

reclusos obtêm uma pontuação consideravelmente mais

se que a média dos reclusos é de 63,471, DP=7,952 e a

elevada que os sujeitos da amostra normativa, apesar de

dos indivíduos normativos é 62,265, DP=10,737, não se

esta não ser mais elevada que o esperado tipicamente.

obtendo diferenças estatisticamente significativas, tal

No caso da esquizofrenia, verificou-se uma média de

como no caso da psicopatia, onde os criminosos

73,677, DP=15,137 para os criminosos e uma média de

obtiverem média de 66,2941, DP=9,1966 e os sujeitos da

66,029, DP=14,923 para os indivíduos normativos, com

amostra normativa obtiveram média de 66,2353,

uma média de diferença de pares de -7,647 e DP=20,316,

DP=8,2574, ressaltando uma pontuação mais elevada do

tendo-se

que seria expectável, no caso dos reclusos e amostra

significativas (t=-2,195; p=0,035), verifica-se que, em

normativa. Relativamente à paranoia, observou-se uma

ambos os casos, as pontuações nesta escala apresentam

média de 66,618, DP=10,554 para os reclusos e de

valores mais elevados que o esperado normalmente,

62,382, DP=10,877, para os sujeitos normativos, não se

todavia,

verificando diferenças estatisticamente significativas. Em

consideravelmente

relação à psicastenia, pode-se verificar que a média dos

hipomania,

criminosos é de 59,177, DP=11,175 e a dos sujeitos

DP=9,475 nos reclusos e de 52,794, DP=10,132 nos

normativos

tendo-se

indivíduos da amostra normativa, não se verificando

estatisticamente

diferenças estatisticamente significativas, tal como se

encontrado

elevadas

50,824,

DP=11,668,

diferenças

significativas (t=-3,298; p=0,002), com uma média de

encontrado

diferenças

reclusos mais

encontrou-se

estatisticamente

apresentam elevada. uma

uma Na

média

escala de

54,500,

pode observar na tabela 5.

diferença de pares de -8,353, DP=14,769, onde os

Tabela 5 Resultados obtidos do emparelhamento, através do teste paramétrico dos sinais, em relação às Escalas Clínicas do Mini-Mult Dimensão

Sujeitos

Média

Desvio-Padrão

Hipocondria

Reclusos

61,677

10,901

-0,493

0,625

Normativos

60,382

11,217

Reclusos

64,647

9,918

-2,329

0,026

Normativos

58,529

12,911

Reclusos

63,471

7,952

-0,531

0,599

Normativos

62,265

10,737

Reclusos

66,294

9,197

-0,033

0,974

Normativos

66,235

8,257

Reclusos

66,618

10,554

-1,686

0,101

Normativos

62,382

10,877

Reclusos

59,177

11,175

-3,298

0,002

Normativos

50,824

11,668

Reclusos

73,677

15,137

-2,195

0,035

Normativos

66,029

14,923

Reclusos

54,500

9,475

-0,787

0,437

Normativos

52,794

10,132

Depressão

Histeria

Psicopatia

Paranoia

Psicastenia

Esquizofrenia

Hipomania

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Ainda no que diz respeito ao Mini-Mult, averiguou-se o

exacerbados, distanciando significativamente do que é

comportamento de outras escalas que não clínicas, no

tipicamente

emparelhamento dos reclusos com indivíduos da

internalização,

população normativa. Nomeadamente, quanto à escala

DP=0,099, para os reclusos e uma média de 0,934,

de mentira (L), verificou-se que os reclusos apresentam

DP=0,0998 para os outros sujeitos, com uma média de

uma média de 53,912, DP=13,187, e os indivíduos

diferença de pares de -0,076, DP=0,139, encontrando-se

normativos

diferenças estatisticamente significativas marcadas (t=-

apresentam

uma

média

51,000,

esperado.

Quanto

verificou-se

média

diferenças

apresentam um locus de controlo externo, tendendo a

estatisticamente significativas, tal como se pode

atribuir os acontecimentos sobretudo a causas externas.

observar na tabela 6, ainda que os criminosos

Relativamente ao índice de simulação, constata-se que

apresentem uma pontuação ligeiramente acima dos

os reclusos apresentam uma média de 0,971, DP=7,578,

sujeitos da amostra normativa, os pares mostram índices

enquanto os indivíduos normativos apresentam uma

de mentira típicos e normais. Em relação ao índice de

média de -3,147, DP=7,287, verificando-se uma média de

ansiedade,

61,503,

diferença entre pares de -4,118, DP=9,374, sendo

DP=17,041 para os reclusos e uma média de 47,146,

encontradas diferenças estatisticamente significativas

DP=22,042, para os sujeitos normativos encontrando-se

(t=-2,561; p=0,015), reveladoras de que, apesar do índice

grandes diferenças estatisticamente significativas (t=-

de simulação indicar valores esperados e normativos no

3,337; p=0,002) e uma média de diferença de pares de -

caso dos reclusos e da amostra normativa, verifica-se

14,357, DP=25,089, ao que parece, os indivíduos da

que os sujeitos da amostra normativa apresentam

amostra normativa apresentavam níveis de ansiedade

também uma relativa tendência para a simulação, no

relativamente baixos e normativos, enquanto os

sentido de criaram uma melhor imagem de si mesmo.

criminosos

observou-se

apresentaram

verificando

uma

média

níveis

1,01,

2,912,

que

3,207,

não

evidenciando

índice

DP=11,357, com uma média de diferença de pares de DP=12,939,

p=0,003),

uma

reclusos

ansiedade

Tabela 6 Resultados obtidos do emparelhamento, através do teste paramétrico dos sinais, em relação à escala de mentira, índice de ansiedade, índice de internalização e índice de simulação do Mini-Mult. Dimensão Mentira

Ansiedade

Internalização

Simulação

Sujeitos

Média

Desvio-Padrão

Reclusos

53,912

13,187

Normativos

51,000

11,357

Reclusos

61,503

17,041

Normativos

47,146

22,042

Reclusos

1,01

0,099

Normativos

0,934

0,0998

Reclusos

0,971

7,578

Normativos

-3,147

7,287

ISSN: in attribution process

-1,312

0,199

-3,337

0,002

-3,207

0,003

-2,561

0,015

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Discussão dos Resultados De seguida serão debatidos os resultados encontrados aquando do emparelhamento entre os participantes que cometeram crime passional com indivíduo da amostra normativa que possuem características semelhantes, especificamente a nível do género, idade e escolaridade.

os sujeitos terão maior tendência para sentir com maior intensidade o julgamento dos outros, do que o julgamento da própria consciência, que objetiva a culpa e passa para segundo plano o remorso que sentem e a vergonha dos seus atos, dando maior importância ao que os outros pensam, por terem sido condenados e

Verificou-se, de uma forma bastante significativa, que os sujeitos que cometeram crime passional apresentam níveis de culpa bastante mais elevados, face a sujeitos da população normativa, com características semelhantes, sendo estes resultados corroborados pelo estudo de Alvim e Souza, (2005), ainda que o seu estudo incidisse de forma geral em agressores de violência doméstica. Também a literatura refere, de modo geral que, ao nível do crime passional, o ofensor geralmente sente culpa ou remorso, ficando bastante perturbado com o ato que cometera, o que por vezes leva ao suicídio (Habermann, 2010), salientando que diversos participantes do presente estudo, que cometeram crime passional, referiram ter cometido tentativa de suicídio ou ter pensado em cometer tal ato. Ora, os sujeitos presos apresentam culpa global, objetiva e temporal elevada, todavia apresentam baixa culpa subjetiva, estes dados não vão ao encontro da ideia defendida por Junior (2004), segundo o qual, depois do crime cometido, o indivíduo preocupar-se essencialmente com a sua honra e sentimento pessoal, pois neste sentido, seria de esperar que os sujeitos que cometeram o crime apresentassem maiores níveis de culpa subjetiva, que se relaciona com sentimento de remorso, vergonha e

considerados culpados. Para Eluf (2003) o criminoso passional, ao matar, mostra à sociedade que a sua reputação não foi atingida impunemente, restaurando o respeito perdido (Figueiredo & Neto, 2010), o que revela a sua preocupação com a sua honra e com aquilo que os outros pensam a seu respeito. Relativamente à culpa temporal, explica-se pelo facto de estes, pelo ato criminoso que cometeram, se verem privados de desfrutar de mais tempo junto das suas famílias e de quem mais gostam, bem como de realizarem atividades importante (Tavares & Menandro, 2008), e pelo facto de no passado talvez terem tido a oportunidade de passarem mais tempo junto dessas pessoas e de realizar essas

atividades

não

terem

usufruído

dela,

provavelmente julgando que teriam tempo num futuro que se revelou limitador a esse nível, por culpa de comportamento

próprio

sujeito

(Tavares

Menandro, 2008). Além disso mesmo, poderão ter a perceção de que quando cumprirem a pena será difícil retomar a vida normal e realizarem os seus projetos de vida também devido à estigmatização a que se encontram sujeitos e da qual aqueles que cometeram crime passional, tendem a ter perceção (Santiago & Coelho, 2010).

autocondenação. Todavia, estes sentem sobretudo vergonha a um nível mais objetivo, que surge quando uma regra é quebrada e o transgressor é culpado, estes resultados podem ver a sua explicação sustentada no facto de se tratar de sujeitos que se encontram condenados

presos,

tendo

sido

oficialmente

considerados culpados (Aquila et al., 2010). Desta forma

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Relativamente à impulsividade, verificou-se que esta é bastante homogénea nos dois grupos de participantes comparados, nomeadamente nos que se encontram a cumprir pena por crime passional e os que não cumprem, obtendo-se valores baixos, nas diversas dimensões da impulsividade. Estes resultados são de

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certa forma contraditórios com aqueles encontrados na

possa cometer um crime passional em determinadas

literatura, pois esta revela que os “crimes de paixão”

circunstâncias, podendo o crime acontecer numa

estão

situação de impulsividade pontual.

sobretudo

associados

altos

níveis

impulsividade ou reatividade emocional (Woodworth & Porter, 2002), assim como mostram os resultados de um estudo brasileiro levado a cabo por Santiago e Coelho (2010), em que os participantes do estudo estavam detidos por terem cometido crime passional e todos afirmaram ter cometido o crime por impulso, sendo que desta forma, esperar-se-ia que os sujeitos com maiores níveis de impulsividade estivessem mais predispostos e com mais probabilidade de virem a cometer um crime passional, o que não foi verificado comparando os sujeitos que cometeram este tipo de crime com outros que apresentam características semelhantes, mas não cometeram crime passional. Uma explicação para estes dados será o facto destes indivíduos, apesar de não serem personalisticamente mais impulsivos que os outros,

terem

sim

outras

características

que

aumentaram a sua predisposição para cometer o crime naquele momento. Pode ainda acontecer que, uma determinada situação, com uma carga emocional, excecionalmente elevada, poderá ter potenciado a que agissem, naquele momento, por impulso, podendo dizerse que pode ter sido uma impulsividade pontual, o sujeito pode geralmente ter capacidade de controlar os seus impulsos, mas naquele momento específico não teve essa capacidade, devido à carga afetiva e à grande excitação emocional a que esteve submetido, sendo que qualquer pessoa poderia ter tido um ato semelhante perante uma situação idêntica, mais ainda se portador de outras características potenciadoras de um ato criminoso (Calder, 2003). O facto dos níveis de impulsividade serem relativamente semelhantes nos sujeitos que cometeram o crime passional, e nos que pertencem à amostra normativa, leva-nos a aproximar da ideia de Blay (2003), que defende que a paixão pode privar o sujeito dos seus sentidos ou consciência, de forma que, qualquer pessoa

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No que concerne às características clínicas, verificou-se que os reclusos apresentam, de forma mais expressiva, valores mais elevados de depressão, psicastenia, esquizofrenia

e ansiedade.

Salientando-se que a

literatura vai ao encontro dos resultados, na medida em que diversos estudos demonstram que a sintomatologia depressiva e de ansiedade é a mais predominante na população reclusa, sendo que um estudo levado a cabo em Portugal, por Ventura e David (2001) demonstrou que 88% dos reclusos apresentavam níveis de ansiedade elevados e associado a esta sintomatologia tendem a ocorrer quadros do tipo psicótico, como a esquizofrenia, com alterações de imagem de si e delírios (Marques, 2010). Os participantes delituosos, deste estudo, encontram-se mais deprimidos, o que pode facilmente indicar falta de esperança e insatisfação com o momento atual, uma vez que estes se encontram numa situação de reclusão, privados a todos os níveis, especialmente de contacto com as pessoas mais importantes e de realização

atividades

projetos,

que

invariavelmente aumenta a tristeza e sofrimento do indivíduo (Tavares & Menandro, 2008). Os valores mais elevados na escala de psicastenia, face aos sujeitos da amostra normativa com características semelhantes, ainda que se encontre dentro de um valor típico e normativo, podem estar relacionados com a depressão e consequentemente com uma apreensão ou preocupação dos reclusos, tendo em conta a situação em que se encontram, grandemente desprovida de suporte familiar e social, o que potencia a presença da ocorrência de medos variados, que se relacionam com ansiedade elevada e dúvidas ruminantes, uma vez que estes se encontram

num

contexto

repleto

desafios,

obstáculos, dificuldades e de difícil adaptação (Snow, 2002), referindo-se que diversos reclusos afirmaram que

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tinham constantemente a impressão de que tentavam

amostra normativa com os reclusos, foi a escolaridade,

prejudica-lo dentro da prisão. A ansiedade, nos reclusos,

então estará explicado, neste sentido, a tendência maior

para além destes aspetos, pode ainda ter sido

destes para a psicopatia. E desta forma, reforça-se a ideia

potenciada,

já bastante presente na literatura, que refere que os

encontravam num contexto de alguma forma avaliativo.

crimes passionais geralmente não são cometidos por

Salientam-se ainda os valores marcadamente mais

indivíduos que tenham maiores traços de psicopatia, tal

elevados na escala de esquizofrenia, revelando a

como o demonstra os estudos de Williamson, Hare e

presença de pensamentos e comportamentos bizarros e

Wong (1987), pois os valores de psicopatia não de

confusos que podem ser consequência do contexto

destacam nos sujeitos que cometeram o crime em

emocionalmente instável onde estes sujeitos se inserem.

questão, pois este, tal como defende Mercader (2004),

A literatura aponta que indivíduos com esquizofrenia

parece

tenham maior probabilidade de serem violentos,

normatividade, e não com marginalidade ou traços

relativamente à população geral (Binder, 1999; Walsh,

psicopáticos. Estes resultados apontam, mais uma vez,

Buchanan & Fahy, 2001, cit. in Teixeira & Dalgalarrondo,

para a ideia de que o crime passional tende a ser

2008), sendo ainda importante referenciar que os

cometido de forma pontual e que pode ser cometido por

sujeitos normativos apresentam também eles resultados

qualquer indivíduo, neste caso, independentemente dos

nesta escala ligeiramente mais elevados que o esperado.

traços psicopáticos como defende Cançado (2002).

devido

poderem

pensar

que

Em última análise, estas características parecem ser comuns à população de reclusos, podendo não estar ligadas, de forma exclusiva com o tipo de crime em questão.

estar

mais

resultados

relacionado

obtidos

com

alguma

emparelhamento

evidenciaram ainda que, os sujeitos que cometeram crime passional apresentam um locus de controlo externo, enquanto que os indivíduos que fazem parte da

Considera-se importante referir o facto de não terem

população normativa apresentam um locus de controlo

ocorrido diferenças proeminentes entre os pares de

mais interno. Ou seja, os participantes que cometeram

reclusos e sujeitos normativos, a nível da escala de

crime passional tendem a perceber mais que os

psicopatia, sendo que em ambos os casos as médias

acontecimentos não são contingentes com o seu

obtidas foram mais elevadas que o tipicamente

comportamento, apresentam maior probabilidade de

esperado, revelando que, tanto os reclusos que

realizar atribuições como a sorte, destino ou imprevisto e

cometeram o crime passional como os que pertencem à

acreditam mais que os acontecimentos da sua vida estão

amostra normativa, revelam características de certa

fora do seu controlo. Estes dados vão ao encontro do

forma amorais e associais, com alguma desconsideração

estudo realizado por Verde e Cortés (2007), com

pelas normas sociais, bem como pelos direitos dos

agressores domésticos em que salienta que aqueles que

outros. Estes resultados podem ser fruto do facto dos

cometeram homicídio atribuem os seus atos a fatores

indivíduos apresentarem sobretudo uma escolaridade

externos como o álcool ou conflitos. O locus de controlo

mais baixa, não esquecendo que a literatura refere

externo, nestes indivíduos, pode estar relacionado com

amplamente que o comportamento criminoso está

um sentimento de frustração que deriva do facto do

positivamente relacionado com uma escolaridade baixa

indivíduo ter cometido o crime de uma forma

(Thornberry, Moore & Christenson, 2006), e como um

inesperada, sem que nada o fizesse prever, e mais uma

dos parâmetros utilizados para emparelhar os sujeitos da

vez aproximamo-nos da ideia de que o crime passional

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pode acontecer de forma pontual, num ato de

os sujeitos que cometeram o crime, como os que

impulsividade que também ele pode ser pontual. Neste

pertence à amostra normativa, revelam valores típicos e

sentido, o sujeito cometeu um crime de forma tão

normais, ainda que os da amostra normativa revelam

inesperada, que tal ato, o poderá fazer sentir que afinal

maior tendência para simular uma imagem de si mais

não consegue ter controlo sobre os acontecimentos que

positiva. Quanto à escala de mentira os resultados

ocorrem, podendo estes facilmente ocorrerem de forma

revelam que os participantes que cometeram o crime

imprevista, como refere a literatura (Cançado, 2002). Em

não apresentam maior tendência para mentir, obtendo-

relação ao índice de simulação, constatou-se que tanto

se resultados relativamente semelhantes.

Conclusões Os sujeitos, condenados por terem cometido crime passional, apresentam maior culpa objetiva e de gestão de tempo. Estes não apresentam maior impulsividade em

na escala de psicopatia ligeiramente mais elevados em relação

aos

participantes

normativos

com

mais

escolaridade e que não cometeram o crime.

relação aos participantes normativos, nem níveis de

Parece que a presença de determinadas características

psicopatia significativamente mais elevados. Apresentam

personalísticas, em conjugação com um historial

maiores níveis de psicastenia, esquizofrenia, depressão e

criminal, um historial de psicopatologia e uma motivação

ansiedade, e ainda um locus de controlo mais externo.

passional, criando-se uma determinada situação de

Conclui-se que os sujeitos que cometem crime passional são sujeitos, com tendência para apresentar baixa escolaridade, que à partida estão mais predispostos a

grande carga emotiva, poderá aumentar fortemente a predisposição dos sujeitos a cometerem um crime passional.

comportamentos desviantes, e daí apresentarem valores

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Caso Clínico O Síndrome Wernicke-Korsakoff sobre o prisma da neuropsicologia Mónica Sousa Clinical Psychologist; MSc in Psychology. Neuropsychologist at Peroneo - Vida e Saúde. All correspondence about this article should be sent to email: monic4sous4@gmail.com.

___________________________________________________________________________ Resumo O presente artigo tem como objetivo abordar e descrever as diversas etapas do processo de avaliação neuropsicológica de um paciente com o síndrome Wernicke-Korsakoff. São ainda tecidas algumas considerações em torno do mesmo. Palavras-Chave: Neuropsicologia, Estudo de caso; Wernicke-Korsakoff.

Abstract

57 This article aims to address and describe the various stages of the neuropsychological evaluation of a patient with Wernicke-Korsakoff syndrome. Finally, some considerations are further weaved around it. Keywords: Neuropsychology, Case Study, Wernicke-Korsakoff syndrome.

Resumen Este artículo tiene como objetivo abordar y describir las diferentes etapas de la evaluación neuropsicológica de un paciente con el síndrome de WernickeKorsakoff. Por último, algunas consideraciones más se tejen a su alrededor. Palabras clave: Neuropsicología, estudio de caso, síndrome de Wernicke-Korsakoff.

___________________________________________________________________________

Introdução

caracterizam os diferentes tipos de perturbações que

A neuropsicologia, como área de estudo e de intervenção, é recente, todavia, o desenvolvimento da sua fundamentação científica é fruto de várias décadas de investigação (Maia, Leite & Correia, 2009). De acordo com Lezak, Howieson e Loring (2004), a neuropsicologia pode ser definida como o estudo da relação entre a função do cérebro humano e o comportamento.

Céspedes

Tirapu-Ustarroz

(2008)

concursam com as alterações neuropsicológicas; (c) contribuir para a clarificação diagnóstica, sobretudo nos casos em que não se detetam alterações em provas de neuroimagem; (d) construir programas de reabilitação individualizados, a partir do conhecimento das limitações do sujeito, mas também das capacidades conservadas; (e) realizar avaliações médico-legais.

acrescentam que o neuropsicólogo deverá ser capaz de: (a)

Para Andrade, Santos e Bueno (2004) na neuropsicologia

descrever

inclui-se o estudo das alterações associadas ao uso de

perturbações

mentais

termos

funcionamento cognitivo; (b) definir os perfis clínicos que

substâncias, tais como o álcool e outras; contribuindo, assim, para o esclarecimento de questões diagnósticas bem

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como para a definição de um processo reabilitativo que têm

Face ao que foi referido, o exame clínico auxiliado pela

por objetivo a recuperação ou minimização dos défices

tomografia computadorizada e ressonância magnética

neurocognitivos identificados.

permitirão a efetuação de um diagnóstico com maior

A encefalopatia de Wernicke (EW) é uma desordem neuropsiquiátrica aguda causada pela deficiência da vitamina B1 (Tiamina), fortemente associada aos hábitos etílicos. Esta é classicamente descrita pela tríade de alterações do estado mental, oftalmológicas e atáxicas. A EW pode evoluir para a síndrome de Korsakoff (SK),

exatidão, uma vez que se encontra descrito na literatura que a WE implica lesões na porção medial do tálamo e mesencéfalo, dilatação do terceiro ventrículo e atrofia dos corpos mamilares (Charness & De la Paz, 1987; Lishman, 1990; Yokote, Miyagu, Kuzuhara,Yamanouchi & Yamada, 1991).

desordem também associada ao alcoolismo e à deficiência

No presente artigo debruçamo-nos sob um caso clíncio de

nutricional, que se manifesta específicamente pelos défices

mnésicos.

instituicionalizado num lar de idosos da região de Coimbra.

A síndrome Wernicke Korsakoff (WKS) é hoje considerada como o resultado da união do complexo de sintomas presentes na EW e na SK.

paciente

com

síndrome

Wernicke-Korsakoff,

Descreve-se o protocolo de avaliação neurospicológica e os dados dai extraídos, fundamentando o caso clínico apresentado de acordo com os postulados teóricos da 58 neuropsicologia.

Mais de um século após as descrições iniciais, o WKS permanece interlaçado a um diagnóstico difícil. Num estudo conduzido por Harper (1983), através de autópsias, verificaram que mais de 80% dos casos não foram diagnosticados em vida. Esta dificuldade reside no facto da sensibilidade da sintomatologia anteriormente referida ser

Apresentação do caso clínico Dados sociodemográficos: Sujeito do sexo masculino de nacionalidade portuguesa com 54 anos, solteiro, reformado por incapacidade.

reduzida. Caine, Halliday, Kril e Harper (1997) identificaram 97 alcoólatras em que a WKS foi diagnosticada pela primeira vez na autópsia. Noutro estudo com a mesma população

Dados Clínicos Relevantes: Alcoolismo crónico. Anemia Macro lítica.

alvo, apenas 15% apresentaram os três sinais clássicos, 29%

Medicação: Tiaprida 100mg, Folicil 5 mg, Oxazepam 15 mg,

dois sinais, 37% um sinal e 19% nenhum sinal (Harper, Giles

Fenabarbital 100mg e Pantaprazol 40mg.

& Finaly-Jones, 1986). Nos mesmos estudos, as alterações mentais foram relatadas em 82% dos casos, os sinais oculares em 29% dos pacientes e a ataxia foi identificada em 23% dos pacientes. Outros dados que complexificam o diagnóstico relacionamse com o facto dos exames laboratoriais disponíveis para a medição da tiamina não serem rápidos nem utlizados como exames de rotina para a WE (Isenberg-Grzeda, Kutner & Nicolson, 2012).

Antecedentes Pessoais e História de Desenvolvimento A. apresenta muita dificuldade na explanação da sua linha biográfica, particularmente em precisar as atividades laborais que desempenhou, a duração dessas ou a idade que tinha durante o início ou término dessas atividades. Parece preencher as lacunas mnemónicas com confabulações, o que implica a criação de uma outra história de vida, não coincidente com a que é fornecida pela Assistente Social que

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acompanha o caso. Embora refira “Não me lembro” (sic),

um líquido amarelado. Quando voltava a beber sentia-se

acaba por contar a sua história da sua vida.

melhor, mas sabia que assim as coisas não estavam bem.

Desconhece se andou na escola até à 3 classe e se reprovou ou não. Todavia, no segundo momento de avaliação afirma convicto que andou na escola até ao terceiro ano, virando a cabeça para o lado em sinal de reprovação quando foi confrontado com essa informação. Aponta que aos 10 anos foi trabalhar para a serração (Indústria madeireira).

“Não tenho ninguém, mãe ou mulher para fazer-me as coisas, vim para o lar.” No entanto, de acordo com a técnica de assistência social, a principal razão deve-se aos hábitos etílicos e à falta de condições habitacionais, factos desvalorizados e negados por A. Não sabe precisar quando é que veio para o lar, tendo a suspeita que já fez dois anos em regime de internamento. A razão de ainda estar vivo, diz,

Diz ter sido escriturário numa fábrica, “Escriturário. (minha questão) Apontava o que levam, o material. O que faltava.

dever-se ao lar, pois se não tivesse entrado estava “com os pés juntos” (sic).

Escrevia. Apontava. O material” (sic). Não sabe precisar com que idade, mas pensa que depois dessa atividade foi para uma fábrica de vidro na Marinha Grande, durante pouco tempo, tendo a função de colocar vedante. Refere, sem precisar a sua função, ter trabalhado perto de Lisboa

Afirma apenas ter tido conhecimento que tomava uma medicação para o alcoolismo em Dezembro de 2012, pois perguntou à enfermeira qual era a medicação que estava a

fazer (não ficando esclarecido).

durante alguns anos numa fábrica de Margarina. Acrescenta

Atualmente nega o consumo de álcool, todavia contradiz-se

que foi despedido dessa fábrica e regressou ao trabalho da

ao dizer que “Basta um copo ou dois para tombar uma

resina, mas como o patrão não lhe pagava, abandou o

pessoa. Não estou já habituado” (sic).

emprego. Note-se que um outro colega do lar refere que nunca o viu na empresa, embora A. afirme ter trabalhado Processo / Resultados de Avaliação

com ele. Aprendeu a ler e a escrever por iniciativa própria em adulto, concluindo a 4ºclasse nessa altura. Raramente aborda a questão da sua dependência alcoólica. Todavia, afirma a existência de um ambiente negativo em casa devido ao consumo de bebidas alcoólicas por parte dos seus pais. Note-se que refere com alguma imparcialidade “Eles bebiam. É normal beber. Bebiam, mas trabalhavam.”

Observação do Comportamento Anteriormente ao início do primeiro momento da avaliação efetuou-se uma breve explicação dos objetivos da avaliação neuropsicológica, referindo também as questões éticas e deontológicas inerentes a qualquer avaliação psicológica. Posteriormente

esclareceu-se

algumas

questões

que

surgiram a A.

(sic). Diz ser o primogénito da família de 5 irmãos, referindo

Em ambos os momentos de avaliação, A. apresentou-se

com alguma tristeza a morte de dois irmãos, um devido a

vestido

hábitos etílicos, outro devido ao consumo exagerado de

socioeconómico. A. apresentou-se desperto, relativamente

álcool e tabaco. Afirma que consumia bebidas alcoólicas à

atento, como capaz de obedecer a ordens verbais ou escritas

refeição e que “sozinho não bebia” (sic), indo sempre para

simples. Transversalmente a ambas as sessões foi incapaz de

um café (estabelecimento) beber com os amigos. Não sabe

seguir instruções complexas, de recordar-se das perguntas

precisar a quantidade de bebida que ingeria por dia, mas

ou dos testes que foram sendo administrados

acordo

com

sua

idade

mais revela que quando não bebia termia muito e vomitava

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estatuto

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Processo / Procedimento de avaliação

Quadro 1 – Síntese do protocolo de avaliação neuropsicológica. Avaliação 1º Sessão

Duração (min) 70

Instrumentos Utilizados

Objetivo de avaliação/ Domínio avaliado Análise geral/específica da situação do sujeito

Anamnese neuropsicológica Exame do Estado Mental Escala da Depressão Geriátrica

2º Sessão

Avaliação socio-afetiva

Inventário de Ansiedade Geriátrica Series gráficas de Luria – Forma A MoCA WAIS-III Figura Complexa de Rey Rey 15 Item Test

Processo / Resultados de Avaliação

Avaliação neuropsicológica

Emoções (Trepacz & Baker, 2001): Adequa as respostas emocionais às situações que descreve, manifestando uma

Exame do estado mental

intensidade, mobilidade e uma reatividade normal. Descrição geral (Trepacz & Baker, 2001): Consciente, orientado alopsiquicamente, no espaço, embora estivesse ligeiramente desorientado no tempo e auto-psiquicamente.

Linguagem (Trepacz & Baker, 2001): Normal para indivíduos de baixa escolaridade e baixo nível socioeconómico.

Idade aparente correspondente à idade cronológica.

Percepção (Trepacz & Baker, 2001): Nega alucinações e

Posição, postura e vestuário normal. Higiene algo cuidada e

ilusões

sem dificuldade em manter contacto visual. Possui estrabismo convergente. Sem anomalias físicas bizarras, todavia com anomalia física evidente (coluna vertebral escoliose). A expressão facial é normal, contudo quando não percebe o que é pedido; parece parar no tempo, ficando

Pensamentos (Trepacz & Baker, 2001): Quanto ao processo avaliado, este apresenta-se maioritariamente lógico e coerente, embora por vezes desagregado, sendo que o conteúdo

centra-se

nas

doenças

(autorreferência

hipocondríaca).

com os olhos muito arregalados, sugerindo a presença de bradifrenia. Apresenta um nível de atividade reduzida com alguma lentificação psicomotora, deslocando-se lentamente numa marcha ebriosa, o que revela ataxia. Não apresenta movimentos anormais. Mantém uma postura amigável,

Avaliação Breve do estado Mental A. alcançou dezanove (19) pontos no MMSE, um resultado que sugere deficit cognitivo (Guerreiro, 1998).

atenta, interessada e divertida. Reduzido insight para as situações do quotidiano. Humor

afecto

(Trepacz

Baker,

2001):

Fala

MoCA

voluntariamente dos seus sentimentos, apresentando um

A. obteve um resultado total de treze (13) pontos.

afeto congruente ao humor.

Recorrendo aos valores normativos portugueses (Freitas, Simões, Alves & Santana, 2011) e tendo por base a variável idade e anos de escolaridade (Me= 21.78; =2.86), pode-se

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considerar que o examinado obteve resultados inferiores à

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média por aproximadamente três desvios padrão ( 3 ).

Figura 1 - Resultado obtido por A. Em apenas uma parte do MoCA

WAIS-III No que concerne ao subteste de Composição de Objetos, Informação, Matrizes, Cubos e Memória de Dígitos, A. alcançou o resultado bruto de 0, 6, 7, 15 e 3, correspondendo ao valor padronizado de 1, 6, 9, 6 e 3, respetivamente. Todos estes resultados sugerem um desempenho inferior à média (Wechsler, 2008).

Inventário Ansiedade Geriátrica A. obteve uma pontuação de catorze (14) o que o situa acima do ponto de corte para a população portuguesa, sugerindo a presença de sintomas de ansiedade grave (potencialmente patológicos) (Ribeiro, Paúl, Simões & Firmino, 2011).

Series gráficas de Luria – Forma A Apresenta um padrão desatento e impulsivo, denotando dificuldade mnésicas (Maia, Loureiro & Silva, 2002).

Figura Complexa de Rey Na Figura Complexa de Rey - Cópia, A. efetuou uma Reprodução Tipo VII, obtendo um resultado de 0.5 pontos. Com base nas normas estrangeiras (Spreen & Strauss, 1991) pode-se concluir que para a sua idade (M = 31.19;  =3.68) A. obteve um desempenho muito inferior à média por aproximadamente oito desvios padrão (

8).

Na Figura Complexa de Rey - Evocação Diferida, o examinando obteve o resultado de 0 pontos, referindo não

Escala de Depressão Geriátrica A. situa-se no extremo direito do intervalo normativo correspondente à presença de depressão ligeira, uma vez que obteve o resultado de quinze (15) (Simões, Sousa, Firmino, Andrade, Ramalho, Martins et al., 2010).

se recordar da imagem que lhe tinha sido anteriormente apresentada, “Qual figura? Não desenhei nenhuma figura.” (sic). Atendo às mesmas normas estrangeiras (Spreen & Strauss, 1991) para a idade (M = 14.88; =6.95), conclui-se que A. obteve um resultado muito inferior à média por aproximadamente três desvios padrão (

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3).

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Figura 2 – Prestação de A. na Figura Complexa de Rey. Figura Complexa de Rey – Forma A (Adultos) - Modelo

Resultado da Figura Complexa de Rey Cópia

Resultado da Figura Complexa de Rey - Evocação Diferida

Não se recorda da figura.

Rey 15 Item Test A. obteve um resultado total de cinco (5), não sendo capaz de evocar os dez (10) elementos (omissões), embora não haja preservações nem erros reversíveis (Simões, Sousa, Duarte, Firmino, Pinho, Gaspar et al. (2010b). Figura 3 - Resultados alcançados por A. Na Rey 15 Item Test Rey 15 Item Test – Cartão Rey 15 Item Test Rey 15 Item Test – de estímulo Reconhecimento

Discussão e integração do processo avaliativo Nas duas sessões de avaliação realizadas, procedeu-se à

Para a formulação do caso foram considerados os resultados

avaliação psicológica de vários domínios, nomeadamente, o

quantitativos obtidos nos testes, a respetiva análise

sócio-afectivo/sintomatologia e o neuropsicológico.

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qualitativa dos mesmos, bem como as informações obtidas

somente tarefas simples e habituais (Maia, Correia & Leite,

na anamnese neuropsicológica efetuada.

2009). Um exemplo destes dados está patente no forte

Verificou-se que A. apresenta relativa dificuldade em compreender

instruções

mais

complexas,

todavia

evocação simplificada, por parte da psicóloga, facilitou a

défice de reprodução por memória que apresenta na Figura Complexa de Rey - Evocação Diferida (Spreen & Strauss, 1991). Embora não haja o comprometimento das funções motoras, estes resultados sugerem défices na aptidão viso-

compreensão.

construtiva, na análise espacial e na capacidade de Considera-se, ainda, que o processamento linguístico, tanto a nível recetivo como expressivo, encontra-se algo deficitário em A., sendo por vezes difícil perceber a relação entre as ideias que apresenta (confabulação). Esta dificuldade torna-se ainda mais evidente a nível escrito, possuindo disortografia e uma estrutura lógico-gramatical incorreta. Por outras palavras, a linguagem, oral e escrita, utilizada por A. apresenta um padrão de resposta típico de

planeamento do desenho, na memória visual, na memória seletiva, na consolidação de memória a longo prazo. Por outras palavras, ao nível da memória de curto e de longo prazo, A. possuiu um desempenho deficitário em todo o processo de avaliação. Destaca-se que na Figura Complexa de Rey, a cópia defeituosa e a pobreza da reprodução é tão evidente que se pode colocar a suspeita de défice de memória de etiopatogenia neurológica.

sujeitos com baixa escolaridade e funcionamento intelectual Os resultados reforçam, também, o distúrbio de consciência

concreto.

e do estado mental, bem como o estado confusional, uma Tendo como referência Simões et al., (2010b), considera-se ausente a hipótese de fadiga, reduzida cooperação ou malingering (simulação).

vez que não são coincidentes os dados do diagnóstico clínico, obtido por meio da anamnese neuropsicológica com dados fornecidos pela técnica assistente social.

Reportando para a avaliação neuropsicológica, dentro do MoCA, e numa análise qualitativa, A. obteve um desempenho máximo apenas num teste de um subteste (linguagem, especificamente na repetição de frases). Tendo

Apresenta, também, défices na meta memória e uma ligeira compreensão do funcionamento da sociedade, juízo crítico e social, possivelmente relacionado com o seu nível fraco de aquisição da informação geral.

com valores de referência a sua idade e escolaridade, estes resultados sugerem o declínio das funções cognitivas de A (Freitas, Simões, Alves & Santana, 2011).

Sublinha-se o pobre insight e fraca capacidade de encontrar o seu equilíbrio emocional e social, de acordo com o seu nível etário e sócio laboral. Tais aspetos produzem prejuízo

A. apresenta capacidade de aprendizagem, sendo esta

significativo no desempenho quotidiano de A.

dificultada por mecanismos de interferência. O processo de retenção e recuperação, mediado por um processo de interferência encontra-se totalmente prejudicado. Possui também uma afeção das dimensões mnésicas, no que concerne à amnésia anterógrada e amnésia retrógrada e defeito do aprendizado. A memória imediata está intacta, estando a memória de curto prazo comprometida. O defeito

Crê-se que os dados acima referidos, os hábitos etílicos, associados à presença de sintomatologia depressiva e ansiosa em A., sugerida pela Escala de Depressão Geriátrica GDS (Simões et al., 2010a), e pelo Inventário de Ansiedade Geriátrica - GAI (Ribeiro, Paúl, Simões & Firmino, 2011), estarão a comprometer o seu funcionamento cognitivo.

de aprendizagem é o aspeto que leva à incapacitação do

Face ao que foi anteriormente mencionado, assim como ao

paciente na sociedade, o qual fica apto para executar

nível de funcionamento cognitivo pré-mórbido, nível

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história

profissional

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Considerações finais

of 131 cases. Journal of Neurology & Neurosurgery Os

baixos

resultados

apresentados

nos

testes

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neuropsicológicos e as elevadas pontuações obtidas na avaliação do domínio sócio-afectivo (GDS e GAI), podem ser explicados pela presença de um quadro fenomológico típico do que é classicamente denominado por Síndrome Wernicke-Korsakoff, o que se traduz na dificuldade em efetuar uma auto-bibliografia (fortemente marcada pela

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Wernicke-Korsakoff-Syndrome:

manutenção

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concentração

deficitários

níveis

acentuados

atenção

Kutner

(Isenberg-Grzeda,

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Ao Peroneo - Vida e Saúde. Conflito de interesses A autora declara não ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo.

WAIS-III. Escala de Inteligência de Wechsler. (3rd Edition). Lisboa: CEGOC.

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A “Aceitação da Diferença” pós-AVC, pela Psicologia Cognitiva Narrativa Hélder Lopes (1) & Luis Maia (2) (1) Clinical Psychologist; MSc in Psychology (Coimbra University). All correspondence about this article should be sent to email: helder.lopes@chmt.min-saude.pt. (2) Beira Interior University PhD in Neuropsychology by Salamanca University – Professor at Beira Interior University.

_________________________________________________________________________________ Abstract The combination of a functional severity with the triggering emotional distress and installed, which are interwoven with human weakness evidenced on dependence "versus" independence, produces an emotional distress almost inaccessible and often overlooked in the field of emotional understanding. The new functional, sensory and cognitive reality mirrors an unchangeable Difference that requires an Acceptance. The Acceptance is directly linked to the process of personalization. All the personalization process is intertwined with the Narrative relational competence by writing a story to which the caller calls "I". The Narrative system allows you to access the underlying processes of self-representation; that is essential to understand the Organization of personality, or in the case of a patient that have suffered a Stroke (CVA), after the accident, understand the reconstruction of personal identity and inevitably in the acceptance of Difference. The world is not what exists, but what happens. Happens is the main element of the narrative. Based on this statement we presented this clinical case which demonstrates the efficacy and efficiency of application of cognitive psychology in accepting the Narrative difference in a patient victim of stroke without cognitive sequelae, but with standard dysfunctional emotional antecedent to CVA and post stroke, increased functional dependency, with significant evolutionary positive prognosis. We applied the narrative descriptive model Prototype of basic events in personal life, whose construction requires a collection of elements from various other consequential or previous narratives of the main narrative. The therapy took place in 17 weekly sessions that resulted in the acquisition of functional and balanced emotional behaviors, either in the family context, whether socially, sleep longer, suitable acceptance of difference, acquisition of decision-making capacity, intervention and participation in individual or oriented group tasks. The narrative produced along the therapy resulted in a representative story of an era in the history of Portugal of very difficult times and full of emotions that will be published soon. Keywords: acceptance of Difference, CVA, cognitive psychology.

Resumo A conjugação de uma severidade funcional com o sofrimento emocional desencadeante e instalado, que se entrelaçam com a fragilidade humana evidenciada na dependência “versus” independência, produz um sofrimento emocional quase inacessível e muitas vezes negligenciado no campo do entendimento emocional. A nova realidade funcional, sensitiva e cognitiva espelha uma Diferença inalterável que necessita de uma Aceitação. A Aceitação está diretamente ligada ao processo de personalização. Todo o processo de personalização confunde-se com a atualização da competência Narrativa pela redação relacional de uma história a que o interlocutor chama de “eu”. A Narratividade permite aceder a processos latentes de autorrepresentação essenciais para compreender a organização da personalidade, ou no caso do doente pós-Acidente Vascular Cerebral (AVC), na reconstrução da identidade pessoal e inevitavelmente na Aceitação da Diferença. O Mundo não é o que Existe, mas o que Acontece. Acontece é o elemento principal da Narrativa. Sustentados nesta afirmação desenvolveu-se o presente Caso Clínico onde se demonstra a eficácia e eficiência da aplicabilidade da Psicologia Cognitiva Narrativa na Aceitação da Diferença no doente vítima de AVC sem sequelas cognitivas, mas com padrão emocional disfuncional antecedente ao AVC e potencializado pós-AVC e de significativa dependência funcional com prognóstico evolutivo positivo. Aplicamos a Narrativa Protótipo, modelo descritivo de acontecimentos basilares da vida pessoal, cuja construção exige uma recolha de elementos de vários outras narrativas consequentes ou precedente da narrativa principal. A terapia decorreu em 17 sessões semanais de que resultou a aquisição de comportamentos emocionais funcionais e equilibrados, quer em contexto familiar, quer socialmente, o sono mais longo e recuperador, observa-se adequada aceitação da diferença, aquisição da capacidade de tomada de decisão, intervenção e participação nas tarefas de cariz individual ou em grupo. Da narrativa produzida ao longo da terapia resultou uma história representativa de uma época da Historia de Portugal de tempos muito difíceis e cheios de emoções que irá ser publicada brevemente. Palavras-chave: Aceitação da Diferença, AVC, Psicologia Cognitiva Narrativa.

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Resumen La combinación de una severidad funcional con la activación emocional e instalada, que se entrelazan con la debilidad humana, evidenciada en dependencia "versus" independencia, produce una angustia emocional casi inaccesible y a menudo pasado por alto en el campo de la comprensión emocional. La nueva realidad funcional, sensorial y cognitiva refleja una diferencia inmutable que requiere una Aceptación. La Aceptación está directamente relacionada con el proceso de personalización. Todo el proceso de personalización se entrelaza con la escrita de una narrativa y competencia relacional en una historia a que el narrador llama "Yo". El sistema de narración permite acceder a los procesos subyacentes de auto-representación, esencial para entender la organización de la personalidad, o en el caso de enfermos con accidente cerebrovascular (ACV), después del accidente, entender la reconstrucción de la identidad personal e inevitablemente la aceptación de la Diferencia. El mundo no es lo que ya existe, pero lo que pasa. Sucede que esto es el elemento principal de la narrativa. Basado en esta declaración hemos presentado este caso clínico que demuestra la eficacia y la eficiencia de aplicación de la psicología cognitiva en aceptar la diferencia narrativa en un paciente víctima de CVA sin secuelas cognoscitivas, pero con el antecedente emocional disfuncional estándar y dependencia funcional con pronóstico evolutivo significativo positivo. Aplicamos el modelo descriptivo narrativo prototipo de eventos básicos de vida personal, cuya construcción requiere una colección de elementos de varias otras narrativas consecuentes o anteriores de la narración principal. La terapia tuvo lugar en 17 sesiones semanales que resultó en la adquisición de comportamientos emocionales funcionales y equilibrados, sea en el contexto de la familia, socialmente, dormir más, aceptación conveniente de la diferencia, adquisición de la capacidad de toma de decisiones, intervención y participación en relaciones individuales o grupales. La narración se produce a lo largo de la terapia y resultó en una historia representativa de una época en la historia de Portugal de tiempos muy difíciles y llena de emociones que se publicará pronto. Palabras clave: aceptación de la psicología cognitiva de la Diferencia, VCA.

_________________________________________________________________________________

Introdução Percorrendo

pela

compreensão

entre

emoções

A nova realidade funcional, sensitiva e cognitiva espelha

desencadeantes após o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e

uma Diferença inalterável que necessita de uma Aceitação. A

as emoções instaladas pela história de vida do indivíduo são

Aceitação

determinantes na planificação técnica para a reabilitação,

personalização.

reorganização cognitiva e funcional do doente. A conjugação

confunde-se com a atualização da competência Narrativa

de uma severidade funcional com o sofrimento emocional

pela redação relacional de uma historia a que o interlocutor

desencadeante e instalado que se entrelaçam com a

chama de “eu”. A Narratividade permite aceder a processos

fragilidade humana evidenciada na dependência versus

latentes

independência produz um sofrimento emocional quase

compreender a organização da personalidade ou no caso do

inacessível e muitas vezes negligenciado no campo do

pós-AVC na reconstrução da identidade pessoal e inevitável

entendimento emocional.

“Aceitação da Diferença”

A conceção da diferença faz desencadear novas dinâmicas

A Psicoterapia Cognitiva Narrativa é um processo que

emocionais mas também deixam mais expostas as

concede aos pacientes o poder de potencializar as histórias

anteriores porque as resistências estão com défice; este

vividas através da complexidade dos seus próprios Mundos.

fenómeno faz desencadear ansiedades persecutórias,

A utilização deste modelo de abordagem psicológica

manifestadas por comportamentos de culpa, repugnância,

contribui efetivamente e eficazmente no acesso aos

negação e a incapacidade de verbalizar o sofrimento

processos de autorrepresentação do doente, resultantes

intrínseco aumentado ao existente e de forma significativa.

pela

está

Todo

processo

autorrepresentação

conjugação

consequentes

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diretamente ligada

das

emoções

Acidente

ao de

processo

personalização

essenciais

antecedentes

Vascular

para

Cerebral

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consequentemente na reestruturação da Personalidade

principal. Suportado em 3 fases terapêuticas: a Recordação

Consequente.

onde o objetivo principal é o de intencionalizar o trabalho terapêutico ao nível da estrutura da narrativa tendo em vista

O presente Caso Clínico demonstra a eficácia e eficiência da

a diferença do seu grau de coerência.

aplicabilidade da Psicologia Cognitiva Narrativa na Aceitação da Diferença no doente vítima de Acidente Vascular Cerebral

A coerência narrativa por sua vez é correlativa da presença e

(AVC)

diferenciação de quatro elementos fulcrais nesta fase

consequência

cognitivas

ligeiras

mas

significativa dependência funcional.

terapêutica são eles: a orientação, sequência estrutural, comprometimento avaliativo e a integração. De seguida a

O Mundo não é o que Existe, mas o que Acontece. Acontece é o elemento principal da Narrativa, (Gonçalo, 2002). Sustentado nesta afirmação desenvolveu-se o presente Caso Clínico onde se demonstra a eficácia e eficiência da aplicabilidade da Psicologia Cognitiva Narrativa na Aceitação da Diferença no doente vítima de AVC de sequelas cognitivas ligeiras, de padrão emocional disfuncional mantido pós-AVC e de significativa dependência funcional com prognóstico evolutivo positivo. Aplicamos a Narrativa Protótipo, modelo descritivo de acontecimentos basilares da vida pessoal, cuja construção exige uma recolha de elementos de vários outras

Adjetivação

que

está

focalizada

nos elementos de

objetivação, subjectivização emocional e cognitiva e metaforização para que no processo narrativo o grau de complexidade seja crescente e finalmente a Projeção nesta última

fase

procura-se

organização

trabalho

desenvolvido nos contexto dos conteúdos das narrativas realizadas motivando o paciente a introduzir elementos de 68 ampla diversidade que sejam indicadores de retractivos e proactivos de uma existência diversa e flexível, para isso sustenta-se o objetivo em quatro elementos a diversidade temática, a de personagens, de ações e de contextos.

narrativas consequentes ou precedente da narrativa

Caso Clínico O Sr. JVL um individuo do sexo masculino com 67 anos

estrutura da linha média sem deformação ou qualquer

atualmente, vive com a esposa em casa própria, individuo

desvio posicional.

sem hábitos tabágicos ou alcoólicos, reformada de industria

Sr. JVL está colaborante, orientado e afável, apresenta

vidreira e a frequentar a Licenciatura em Restauro no

labilidade persistente, as palavras saem com dificuldade, a

Instituto Politécnico de Tomar. Em 27 de junho de 2011 o Sr.

ansiedade está presente, assim como o desânimo, a

JVL foi vítima de AVC isquémico associado a Hipertensão

desesperança e o sentir-se só. A revolta e a auto depreciação

Tensão Arterial. Vem referenciado da Consulta de Medicina

são rígidas, o discurso é coerente, responde com prontidão a

Física e Reabilitação com sequelas de AVC isquémico,

todas as perguntas.

acontecido em 27/06/2011; apresentava uma hemiparesia

Foi realizada a avaliação psicológica, emocional e cognitiva

direita com associação de afasia, evidenciado por TAC CE de

através dos testes IACLADE, SCL-90R e AVALIAÇÃO

entrada realizada em 27/06/2011, registando-se em

COGNITIVA de ADDENBROOKE.

relatório

intra-

Pela avaliação inicial realizada o Sr. JVL apresentava um

parenquimatosas focais sugestivas de lesão vascular

adequado nível cognitivo 79 pontos (pontuação máxima 100

isquémica ou hemorrágica. O sistema ventricular, sulcos

pontos)

corticais e cisternas basais apresentam-se permeáveis, a

caracterizado por boa capacidade funcional de Atenção e

alta

ausência

anomalias

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Avaliação

Cognitiva

Addenbrooke,

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Orientação espaço temporal 13 pontos (pontuação máxima

alerta e de reação impulsiva sobre a maioria dos

18 pontos). Para a Memoria imediata, anterógrada e

acontecimentos. Na correlação dos resultados obtidos na

retrógrada obteve 20 pontos (pontuação máxima 26

avaliação Psicoemocional, podemos afirmar que o Sr. JVL

pontos), na Fluência Verbal pontuou 8 (pontuação máxima

apresenta uma perturbação do Estado de Humor Grave de

14 pontos), mostrou défice na produção de palavras com

etiologia Depressiva Grave cuja epidemiologia é Stress pós-

ordem. A Linguagem é de discurso coerente e fluente

traumático mantido desde a experiencia militar vivida para

responde de forma correta a todas as tarefas, obteve 23

mais de 20 anos.

pontos (pontuação máxima 26 pontos) observa-se défice

O Sr. JVL foi um combatente da Guerra do Ultramar e esteve

ligeiro particularmente na retenção e repetição para as

na Guiné. Num cenário de Guerra que descreve como muito

palavras fora do uso comum e superiores a cinco silabas.

difícil e perturbante, que ainda hoje passados mais de 20

Responde com boa qualidade a ordens e utiliza com destreza

anos, recorda como se tudo estivesse a acontecer agora.

e facilidade a caneta para os movimentos finos nas provas

Percebe-se que o padrão emocional instalado tem forte

viso - espacias, respondendo com boa qualidade nas provas

influência no padrão emocional consequente ao AVC e que o

do desenho. Emocionalmente pelas provas realizadas

primeiro está incluso nas emoções resultantes de um

apresenta Perturbação do Estado de Humor de quadro

conjunto vasto de episódios marcantes decorridos neste

semiológico caracterizado por tristeza, com labilidade

período

persistente,

funcionalidade o que permite o recurso a uma modelo de

pessimismo,

fracasso,

culpa

acentuada,

vida.

Cognitivamente

intervenção

recurso ao próximo para todas as tarefas e decisões. A

comportamentos de resposta. A periodicidade foi semanal e

hostilidade que é confirmada pela esposa, é caracterizada

a abordagem psicoterapêutica utilizada foi a narrativa-

por irritabilidade, isolamento, indecisão, dificuldade para

protótipo

tomar a iniciativa para vários contextos e o sono é

emocionalmente e cognitivamente para os comportamentos

superficial, agitado, curto no tempo e com forte dificuldade

resposta. Com o objetivo principal de reabilitar o Sr. JVL nos

para o iniciar. Verifica-se ainda a existência de pensamentos

comportamentos de resposta sobre as relações internas e

perturbantes sobre si próprio.

externas, promover a Aceitação para o novo Eu e

No Sr. JVL está presente a vulnerabilidade nos estados de

redirecionar os desejos e as expectativas; Restaurar a

ânimo, contestatário na maior parte do tempo, recurso ao

motivação a integração no meio familiar e social, reabilitar a

isolamento, significativa irritabilidade sempre que as coisas

capacidade para a tomada de decisão e promover o

não lhe correm a “jeito”, focalização persistente na

aumento do grau de independência para as atividades da

experiencia militar passada há mais de 20 anos. Durante o

vida diária; Implementar a capacidade de adaptabilidade

sono que é muito perturbante também fala sobre o mesmo

para que a nova condição do Self não possa ser impeditiva

assunto. É mantido desde há muito um mal-estar psicológico

na concretização das conquistas desejadas.

persistente que é antecedente ao AVC, relato corroborado

O Sr. JVL teve um programa de estimulação/reabilitação

pela esposa. O pensamento negativo generalizado e de

através da realização em consulta e em atividades em casa

julgamento

através de jogos direcionados para as atividades de função

acontecimentos sociais são persistentes e recorrentes.

executiva, gnosias, atenção e concentração, linguagem,

Observa-se um estado de luta/fuga ao longo de toda a

memoria e praxia. Para além de realizar em casa uma

entrevista clínica de avaliação; bem como um estado de

abordagem escrita sobre a experiencia militar, através de

particularmente

sobre

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funcionando

focado

também

reabilitação

boa 69

comportamentos hesitantes, desvalorização, com forte

negativo

terapêutica

apresenta

como

dos

reabilitadora

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um relato por onde passou, as várias ações em que

Toda a riqueza de pormenor explicita em cada descrição

participou, quer em contexto de formação militar, quer em

verbal muito entusiasmada e entusiasmante, (confesso),

contexto de guerra, assim como as datas correspondentes.

fosse colocada na narrativa.

Tudo

si-próprio;

O Sr. JVL recebe e cumpre com entusiasmo a nova tarefa, a

participação, intervenção e as emoções desencadeantes em

esposa referencia que os comportamentos do Sr. JVL são

cada momento e foi alvo de discussão em cada consulta.

mais equilibrados, mostrando uma nova vontade sobre a

No decurso da proposta, o Sr. JVL mostra forte emoção ao

vida, a importância sobre si-próprio está a recuperar e é

falar no tema ao mesmo tempo que faz resistência através

efetiva.

da referência a vários elementos incapacitantes para a

Mostra maior organização, melhora o planeamento e

concretização

seguintes

acontece o “descarregar” das emoções instaladas. Através

continuamos a abordagem ao tema também como forma de

da Adjetivação é possível observar a intensidade de como as

solidificar a relação terapêutica e consequentemente a

emoções instaladas e antecedentes ao acontecimento de

confiança.

AVC tem um papel influenciador dos comportamentos atuais

O tema começou a ganhar corpo e é observável o

de resposta. Para isso subdividimos o processo Adjetivação

entusiasmo para a tarefa, nas consultas consequentes, o Sr.

em três subgrupos; a Objetivação com o papel de

JVL apresenta-se com uma narrativa resumida em forma de

desenvolver uma complexificação sensorial de toda a 70

hierarquia de acontecimentos, representativa da recordação

experiencia adquirindo uma forma de detalhe, não só para o

sobre os acontecimentos importantes no percurso militar,

próprio como também um processo de co construção para o

discutimos várias partes da narrativa escolhidas pelo Sr. JVL.

exterior, é como que uma porta de entrada para a

Constata-se o padrão de escolha sempre focado naquelas

sensorialidade da narrativa, construindo os alicerces para

que envolveram maior perigo, maior exposição e um maior

querer a Subjetivação, a conquista do ambiente interno do

grau de destruição e perda, mas também um maior grau de

paciente que através do detalhe é possível exteriorizar e

intervenção sua, face ao grupo. Cognitivamente está a

clarificar os processos emocionais e cognitivos intrínsecos à

aumentar a qualidade da palavra dita, a sua articulação

experiencia traumática, esta também constitui um processo

fonética e também a qualidade da escolha da palavra.

de discriminação progressiva da significação da experiencia

Apresenta melhor apreciação sobre si-próprio, a motivação

vivida que nos leva aos processos emocionais mais internos,

está presente, as tarefas sobre as atividades de estimulação

finalmente pelo terceiro grupo a Metaforização que são

e reabilitação cognitivas são realizadas com boa qualidade,

formas de condensação do significado sobre cada elemento.

Conclui-se a I fase da terapia,

O Sr. JVL é convidado a introduzir na construção narrativa

Na Fase II reduzimos a realização dos jogos de reabilitação

elementos de forte multiplicidade de significados, cores,

das funções cognitivas e aumentamos a produção da

cheiros e sons para que seja clarificado o sentido da

narrativa, o Sr. JVL tem agora que dar à narrativa os aspetos

experiencia e desta forma conseguir sair significativamente

ou elementos sensoriais, como as emoções e as cognições

do estado de embotamento pelos processos de significação.

colocando a caracterização das pessoas locais, as cores do

Durante a discussão da narrativa produzida é possível

meio ambiente onde estavam inseridos, os cheiros, os

observar uma diminuição do grau de hostilidade embora

sentimentos

esta já pontual e na maioria das vezes focada na Historia a

deve

estar

contextualizado

tarefa.

Nas

emoções

sobre

consultas

despertos

acontecimento e os significados assimilados.

cada

produzir. As relações conjugais tomam um novo rumo, a frustração é melhor gerida durante uma boa parte do

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tempo. Na discussão mantem o mesmo foco escolhe, textos

A relação com o exterior é mais capaz, a tolerância nos

ricos de significado, onde descreve os acontecimentos de

comportamentos e atitudes na relação conjugal é agora

forte agressividade e onde o JVL tem um papel importante

sólida, existe bom reconhecimento da família. Sr. JVL deseja

no desenrolar da ação. A discussão faz-se de forma muito

publicar a sua historia, e está determinado a faze-lo, mostra

viva e intensa e chama novos detalhes que são

forte disponibilidade para relançar a sua vida, constrói

transportados

desejos, reflete sobre eles e apresenta-os de forma

para

nova

realidade

instalando

comportamentos adaptativos e motivadores para o novo

estruturada e adequadamente planeada.

futuro.

Foi realizada nova avaliação psicologia e emocional

A III fase da terapia é centralizada apenas na narrativa do

utilizando os mesmos instrumentos pelo que o estado de

acontecimento vivido; é introduzido o elemento fulcral da

tristeza, pessimismo, fracasso, culpa, foi substituído por

terapia: a Projeção, que se trata de um processo que visa

dinamismo, auto reconhecimento, aumento da auto estima

lidar com os conteúdos da narrativa, personagens, ações e

e vontade em realizar pequenos trabalhos domésticos como

situações vividas. Trata-se da exploração do vivido é como

o aproveitamento de um espaço na sua casa para a criação

que um refazer a história com a nova experiencia adquirida.

de um ginásio como forma de dar continuidade aos

Em todos os processos da construção narrativa fizeram

exercícios físicos realizados no âmbito da fisioterapia. A

desencadear novos sentimentos e com eles é avaliado e

hostilidade e a irritabilidade estão significativamente 71

refeita a historia vivida. Esta fase terapêutica tem subjacente

diminuídas, a tolerância está presente e sólida, não existe

o objetivo fulcral de proporcionar ao Sr. JVL a não

recurso ao isolamento, a tomada de iniciativa está presente

manutenção na contemplação narcísica da experiencia

e o sono passou a ser restaurador e repousante.

vivida, de tomar consciência de que o único elemento que se

O pensamento negativo generalizado e de julgamento

manterá é o da Mudança, ao mesmo tempo interromper de

negativo particularmente sobre os acontecimentos sociais

forma eficaz e eficiente o recurso persistente à redundância

que eram persistentes e recorrentes, observados no início

de elementos, tema e sentimentos incutindo-o a utilizar na

da terapia deram lugar a uma nova forma de se relacionar

narrativa produzida novas formas para descrever os

com o Mundo exterior, melhor observador, mais cuidado na

contextos e as dinâmicas emocionais vividas. O Sr. JVL sente

análise através de uma melhor escuta e consequentemente

a mudança e esta é explícita e consistente. Os temas agora

melhoria na qualidade da mensagem produzida. Observa-se

escolhidos para debate na terapia são já tratados de forma

uma postura geral mais equilibrada e cuidada na forma de

pedagógica, ao invés de meras descrições empolgadas,

relação com o Exterior.

mostra cuidados em passar a mensagem e aceita o debate.

Discussão/Conclusão. O presente caso clinico torna-se importante porque no

mais de 20 anos cuja etiologia é Perturbação Traumática de

processo de avaliação dos danos cognitivos e emocionais

Guerra.

subjacentes ao pós-AVC foi percetível a presença de uma etiologia ligeira dos danos cerebrais de bom prognóstico e uma

sintomatologia

neuropsicológica

associada

mas

também revelou uma outra sintomatologia instalada para

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A avaliação psicoemocional realizada ao doente corrobora com os resultados obtidos pelos estudos desenvolvidos com ex-combatentes

dos

Estados

Unidas

América

participantes na Guerra do Vietname que confirmam a

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presença de défices neuropsicológicos ao nível da memória,

ecologicamente e temporalmente situado é essencial. Pio de

atenção, aprendizagem e défices executivos (Vasterling,

Abreu (2000) conceptualiza, que, pela linguagem se constrói

Duque, Brailey, Constans, Allain &Sutker, 2002), assim como

intencionalmente a experiencia de cada indivíduo e esta

também os défices emocionais estão presentes e suportados

através

igualmente pelos resultados dos estudos realizados em PTSD

simultaneamente o meio e o fim de um processo

onde se confirma a atrofia do hipocampo, o mau

terapêutico. Ao mesmo tempo que conceptualizado por

funcionamento

que

Gonçalves (2000), o conhecimento coabita num processo

desencadeiam processos comportamentais de irritabilidade,

ativo desencadeado pela transformação ininterrupta do

suspeição, hostilização para com o exterior, impaciência e

meio ambiente pertença de cada indivíduo, todos os seres

auto isolamento social como forma mais confortável de

vivos são organizações de conhecimento, mas só o Homem e

bem-estar, para além de anedonia persistente, baixa auto

através das funções cerebrais capazes de organizar as nossas

estima

geralmente

próprias experiencias no que concerne à linguagem, sendo

intermitente fragmentado, agitado e pouco eficaz o mesmo

através destas que é possível construir significações de

observado no doente. Apesar de o quadro semiológico do

duplo sentido in e out (Fischer, 1987). Também será por este

doente ter forte sustentabilidade na conceptualização

recurso que é possível sociabilizarmos o conhecimento

teórica observa-se que o padrão emocional instalado tem

adquirido, isto é, a linguagem toma um papel mediador intra 72

forte influência no padrão emocional consequente ao AVC e

e interpessoal permitindo a construção cooperada de

que o primeiro está incluso nas emoções resultantes de um

significados.

conjunto vasto de episódios traumaticamente marcantes

Ao fazermos a proposta ao doente para narrar os

decorridos

acontecimentos vividos inclusos no período de vida

amígdala,

auto-depreciação.

período

entre

sono

vida

outros,

correspondente

sua

configuração

narrativa

constitui

participação do doente na Guerra do Ultramar.

correspondente à sua participação na Guerra do Ultramar

A opção pelo modelo de intervenção terapêutica Narrativa-

particularmente

Protótipo tem o objetivo principal de reabilitar o doente nos

exteriorização

comportamentos sobre as relações interoceptivas e

resistências tornaram-se mais frágeis. A exteriorização desta

exteroceptivas, promover a Aceitação para o novo Eu ao

atividade

mesmo tempo que redireciona os desejos e as expectativas.

resultou

A sustentabilidade teórica deste modelo de abordagem

acontecimentos vividos. O reencontro com a história vivida

psicológica em associação com a reabilitação cognitiva

veio igualmente promover a exteriorização e abordagem de

sustentada em jogos para as atividades funcionais, alicerça-

alguns acontecimentos vividos que devido ao sofrimento

se no que Couto (2000) sustenta:

significativamente severo associado eram frequentemente

- O Mundo não é o que existe, mas o que acontece, o que faz

negados e repudiados. O encontro narrativo feito com o

com que todo o indivíduo em cada momento possa ser o

mundo interno, promoveu um equilíbrio nunca atingido com

responsável do resultado da interpretação que faz sobre o

o mundo externo ao mesmo tempo que os défices

acontecimento.

psicoemocionais associados aos pós AVC tornaram-se

A Narrativa é o constructo do acontecimento, onde o foco

residuais e de fácil controlo.

na de

Guiné uma

sustentada numa

alteração

foi possível promover

atividade

Modelo

introversiva

cujas

Narrativa-Protótipo

interpretativa

dos

vários

está no acontecimento, logo impõe-se que no exercício da intervenção psicológica o recurso ao conceito da ação sustentada

conhecimento

como

execução

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A Narratividade permitiu aceder aos processos latentes de autorrepresentação

essenciais

para

compreender

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organização da personalidade do Sr. JVL, e desta forma

conhecimentos adquiridos na construção de pequenos

contribuir eficazmente na reconstrução da identidade

aparelhos de exercícios físicos para a manutenção física em

pessoal e inevitavelmente na Aceitação da Diferença. A nova

casa.

realidade funcional, sensitiva e cognitiva espelha uma Diferença inalterável que necessita de uma Aceitação foi atingida e é mantida por um conjunto de atividades diárias ligadas a esta mesma historia como também na aplicação de

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Vasterling, J.J.; Duke, L.M.; Brailey, K.; Constans, J.I.; Allain, A.N. & Sutker, P.B. (2002). Attention, learning, and memory performances and intellectual resources

Maia, L.A.C.R., da Silva, C. F., Bartolomé, M.V.P., Correia, C. M.R. & Parrilla, J.L. (2007). A strange case of

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in Vietnam veterans: PTSD and no disorder comparisons. Neuropsychology, 16 (1), 5.

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Estudos de Casos Clínicos Alterações neuropatológicas entre indivíduos com Doença de Alzheimer e Portadores de Trissomia 21 Maria João (1) & Luis Maia (2) (1) Child Education Degree (Coimbra University). All correspondence about this article should be sent to email: mariajoao2003@hotmail.com. (2) Beira Interior University PhD in Neuropsychology by Salamanca University – Professor at Beira Interior University.

_________________________________________________________________________________ Abstract In the last years have been published several works of avant-garde and international recognition, which try to identify genetic factors of neuropathologic connection between dementia Alzheimer type and trisomy 21. This study follows a design of exploratory analysis variance blending qualitative and quantitative data. The sample was composed through a casual methodology for accessibility or convenience sampling (patient with Alzheimer's Type dementia and people with Trisomy 21). It is expected to have given a contribution to the understanding of the features common to the subjects referred to populations using robust recognized instruments and a mixed analysis methodology. It would be interesting to continue this study with a wider sample and subject of both genders, because the data that met with empirical research refer to the practice of Neuropsychological rehabilitation for the need to slow the memory deficits in Patients with Trisomy 21 in Alzheimer's Patients.

Resumo Nos últimos anos tem sido vários os trabalhos de ponta, de reconhecimento internacional, que identificam fatores de ligação genética e neuropatológica entre a demência tipo Alzheimer e Trissomia 21. O presente estudo segue um desenho correlacional exploratório com recurso a uma metodologia de análise de dados mista qualitativa e quantitativa. A amostra foi composta através de uma metodologia não aleatória mas por amostragem por acessibilidade ou conveniência (paciente com Demência de Tipo Alzheimer e portadores de Trissomia 21). Espera-se ter dado um contributo para a compreensão das características comuns aos sujeitos das populações referidas com utilização de instrumentos de reconhecida robustez e uma metodologia de análise mista. Seria interessante dar continuidade a este estudo com uma amostra mais alargada e sujeitos do género masculino, pois os dados que se encontraram com investigação empírica remetem a nível da prática da reabilitação neuropsicológica para a necessidade de retardar os défices na memória tanto nos Portadores com Trissomia 21 como nos Doentes de Alzheimer.

Resumen En los últimos años han sido publicados varios trabajos de vanguardia y reconocimiento internacional, que buscan identificar factores genéticos de la conexión neuropatológica entre demencia tipo Alzheimer y trisomía 21. El presente estudio sigue un diseño de varianza con una metodología de análisis exploratorio mezclando datos cualitativos y cuantitativos. La muestra fue compuesta tomando una metodología que permitiese la accesibilidad por conveniencia a los enfermos (Demêcia de tipo Alzheirmer y enfermos con trisomía 21). Se espera que el contenido que se refiere a las poblaciones utilizando instrumentos de robustez reconocida y una metodología de análisis mixta haya dado una contribución a la comprensión de las características comunes de las dos enfermedades. Sería interesante continuar este estudio con una muestra más amplia y con sujetos masculinos, porque los datos que se reunieron con esta investigación empírica se refieren a la práctica de la rehabilitación neuropsicológica y llaman la atención para la necesidad de reducir los déficits de memoria en enfermos con trisomía 21 y en enfermos con Alzheimer.

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Introdução

“As alterações neuropatológicas de pessoas com Trissomia 21 são idênticas às observadas nos indivíduos com Doença de Alzheimer, surgindo em idades relativamente precoces (...).” (Paula Breio, 2012).

Nos últimos anos têm sido vários os trabalhos de ponta, de reconhecimento internacional,

que identificam

fatores de ligação genética e neuropatológica entre a demência de tipo Alzheimer e Trissomia 21.

portadores de Trissomia 21, principalmente em idades superiores a 35 anos (Rehens, 2011). O avançar da idade para estas pessoas é um fator de risco importante. Notavelmente, pacientes com Trissomia 21 desenvolvem

A Doença de Alzheimer (DA) é uma doença neurodegenerativa do Sistema Nervoso Central, sendo a forma mais comum de demência, cujos primeiros sintomas são a perda de memória “demência amnésica” e da capacidade de atenção que culminam em défice

alterações neuropatológicas semelhantes às de pacientes com a DA, diferindo apenas na idade precoce de início (Zanaigh, 2006). A partir dos 40 anos, parte dos portadores de Trissomia 21 apresentam, nos exames de ressonância magnética, alterações compatíveis com a DA, sugerindo declínio cognitivo. O quadro clínico,

cognitivo.

porém, só é percetível mais tarde (Robbins & Cotran, A característica fisiopatológica mais importante da DA é a

formação

placas

neuríticas,

cujo

componente é o peptídeo β-amilóide (Aβ). O Aβ é um peptídeo formado a partir da proteína percursora do amilóide

(APP),

responsável

pela

2005).

principal

regulação

desenvolvimento celular. Esta proteína está localizada no cromossoma humano 21 (de Mendonça & Maia, 2002; Maia, 2001; Maia e de Mendonça 2002 a, b).

Segundo o estudo de Goldgaber et al. (1987) a característica genética do Alzheimer ou FAD (Familial Alzheimer Disease) pode apresentar no mínimo cinco mutações de genes que causam a doença de Alzheimer. A posição de um destes genes (FAD1) encontra-se no cromossoma 21, o que justifica o fato dos portadores de Trissomia 21 possuírem uma maior predisposição para

Os portadores de Trissomia 21 possuem uma cópia extra

manifestar Alzheimer.

do cromossoma 21, apresentando uma expressão elevada de APP, e por isso irão apresentar as lesões anatomopatológicas características da DA (Goldgaber, Lerman, McBride, Saffiotti & Gajdusek, 1987).

Um estudo do Instituto de Neurociências de Castilla e León (2010), recorda a ligação genética entre a DA e a Trissomia 21 em modelos experimentais que usam animais, (e.g., os camundongos). Segundo este estudo,

Neste sentido algumas pesquisas têm demonstrado a relação da Trissomia 21 com a predisposição de acúmulo precoce de APP e o aparecimento da DA, e, paralelamente, estudos recentes têm demonstrado uma maior incidência de indivíduos com demência entre os

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existem distintos modelos de camundongos transgênicos que detêm um gene ou vários com variadas cópias análogas às da síndrome de Down. No caso do camundongo Ts16, estes têm uma parte do cromossomo 16

“triplicada”.

Uma

linhagem

camundongos

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apresenta trissomia no cromossoma 16 (equivalente ao

em geral, pois o cromossoma extra 21 abriga genes

cromossoma 21 em seres humanos) e diversas

associados à doença neuro-degenerativa. O Este estudo

características dos portadores de Trissomia 21. A

teve como objetivo analisar a expressão de microRNAs

principal vertente destes trabalhos é o tema do

associados à doença de Alzheimer no hipocampo de

envelhecimento e o surgimento da patologia de

camundongos, modelos da trissomia do cromossoma 21

Alzheimer.

humano, a fim de entender a relação dos miRNAs com a

Outro estudo do Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo chegou à conclusão que portadores de

agregação proteica característica da neurodegeneração (Ferrarri, 2013; Robbins & Cotran, 2005).

Trissomia 21 apresentam um risco mais elevado para desenvolver a doença de Alzheimer do que a população

Neuropsicologia na Doença de Tipo Alzheimer A DA é uma patologia neuro-degenerativa que tem como causa principal uma diminuição gradual de tecido nervoso central, acompanhado de perda de funções cerebrais. É a mais frequente das demências que afetam o sistema nervoso com uma progressiva desorganização das funções psíquicas (de Mendonça & Maia, 2002; Maia,

comportamento; estados de ansiedade ou depressão, deterioração

progressiva

superiores,

perturbações

das

funções

psíquicas

memória,

reconhecimento (gnosia), da orientação no espaço e no tempo, de todas as formas de pensamento e da linguagem (afasia), e dificuldades da motricidade (praxia) que podem ser profundas (Maia, 2001).

2001; Maia e de Mendonça 2002 a, b). Inicialmente os doentes apresentam perdas de memória pontuais que se confundem com as alterações normais do processo de envelhecimento. À medida que a patologia evolui acentuam-se os problemas relacionados com a memória, bem como o declínio de outras funções cognitivas (e.g., atenção, concentração, linguagem, pensamento). Este quadro é resultado da perda de comunicação entre neurónios (células nervosas) de diferentes áreas cerebrais e, eventualmente, a morte de muitas destas células. À medida que estas lesões se propagam para várias regiões cerebrais, existe um agravamento do quadro clínico (Robbins & Cotran, 2005;

A DA está dividida em 3 estadios evolutivos (dependendo das várias classificações internacionais, sendo todavia esta a que nos faz mais sentido aqui fazer referência): a) DA Ligeira, em que o doente de Alzheimer apresenta pequenos problemas de memória, como lembrar eventos recentes, nomes de familiares ou localização de objetos; b) DA moderada que consiste na perda de memória e desorientação que se tornam cada vez mais evidentes. Os doentes apresentam dificuldades em reconhecer amigos e familiares, desorientação no tempo e no espaço, e a capacidade de raciocínio e julgamento também está comprometida; c) DA severa, é o último estadio da doença, no qual o paciente deixa de reagir a

Maia, 2001).

estímulos. Nesta fase o doente necessita de apoio em Sendo

uma

degeneração

progressiva,

caracterizada por alterações da personalidade e ou do

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todas as suas atividades diárias, sendo incapaz de reconhecer familiares e amigos; a sua capacidade de

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comunicação é muito limitada podendo a linguagem

para atrasar o desenvolvimento da doença e tratar as

expressiva estar completamente comprometida (Maia,

perturbações e alterações comportamentais associadas a

2001).

esta (Robbins & Cotran, 2005).

No sentido de aliviar alguns dos sintomas e melhorar a sua qualidade de vida, estes pacientes tomam medicação

Reabilitação Na DA os sintomas e a progressão do declínio das funções variam de paciente para paciente, não só devido às características da personalidade do doente, mas também aos níveis de estruturação cerebral anterior à

impacto no planeamento do pensamento, ação, inibição e sequenciação. Este défice resulta numa incapacidade dos doentes com Alzheimer em desenvolver atividades dirigidas, em inibir comportamentos repetitivos e emoções, assim como, em evocar e registar memórias

doença.

(Maia, 2001). Assim, numa primeira fase é feito um estudo com o suporte de baterias de investigação neuropsicológica, que determina as funções nervosas superiores afetadas e a extensão da degeneração. Com base nesta primeira avaliação, é definido um plano de reabilitação composto por exercícios específicos para cada sistema funcional

Deste modo, a reabilitação neuropsicológica nos doentes com Alzheimer possibilita o retardamento dos processos degenerativos ao nível funcional, com implicações profundas na vida ativa dos pacientes e na sua relação com o mundo e com os outros.

que é trabalhado com o paciente de Alzheimer

Considera-se, face ao exposto, que a neuropsicologia

individualmente. É comum, entre outros défices, uma

tem competências próprias no tratamento de doentes de

degeneração inicial nos sistemas pré-frontais com

Alzheimer.

Neuropsicologia na Trissomia 21

A partir de 1959, com a evolução da Ciência e da

A Trissomia 21 é uma das patologias classificadas de Deficiência Mental, não sendo possível predeterminar o desenvolvimento de cada portador (Leitão, 2000; Palha,

Medicina, o Dr. Lejeune descobriu que se tratava de uma doença genética causada pela existência de três cromossomas do par 21 (Palha, 2001). No cariótipo de um portador de Trissomia 21 em vez dos habituais 46

2002).

cromossomas, as células apresentam 47, existindo no par O médico inglês John Langdon Down descreveu um conjunto de características fenotípicas observadas nas crianças internadas num asilo, e desde então a patologia

21 um cromossoma supra-numerário; daí a designação mais correta e atual para esta patologia ser Trissomia 21 (Palha, 2001).

passou a designar-se de Síndrome de Down (Palha, A importância de se estudar a Trissomia 21 reside na

2001).

elevada incidência de portadores com esta patologia que

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beneficiaria ao nível do aumento da sobrevivência e

prega epicântica a nível dos olhos, ou seja, apresentam

melhor qualidade de vida.

fendas palpebrais oblíquas e a íris pode apresentar

A Trissomia 21 é resultado de uma alteração na distribuição cromossómica entre as células, podendo ocorrer em diferentes fases do processo de divisão celular; o que acontece logo após a conceção (Palha, 2001). Através de estudos científicos é possível observar que as células do corpo de um feto com Trissomia 21 não se dividem tão rápido como nos bebés ditos “normais”, e como tal tendem a ser menores do que a média (Leitão, 2000). A migração das células que formam diferentes partes do corpo é afetada, especialmente na área cerebral, o que resulta num atraso de desenvolvimento

pequenas manchas brancas, mãos curtas e grosseiras, grande espaço entre o 1º e 2º dedo, orelhas displásticas (sendo os canais auditivos mais estreitos, o que pode levar a dificuldades auditivas), nariz hipoplástico, face achatada, língua proeminente, aumento do tecido subcutâneo do pescoço, anomalia da forma do palato (palato estreito), entre outras (APPACDM, 2002; Bautista, 1997; Pueschel, 1993). Podem surgir, ainda, outras patologias

e/ou

dificuldades,

designadamente:

cardiopatias congénitas, infeções do trato respiratório superior,

perda

audição,

deficiência

visual

(estrabismo, cataratas congénitas, nistagmo, miopia e

(Palha, 2001).

hipermetropia), hipotiroidismo, hipotonia muscular e No que diz respeito à manifestação cromossómica na Trissomia 21, é possível distinguir três tipologias: a) Trissomia 21 livre (sendo a mais frequente, cerca de 95% dos casos), em que as crianças possuem um cromossoma 21 suplementar o que perfaz um total de 47 cromossomas no seu cariótipo, ou seja 47 cromossomas em todas as células do seu corpo; b) Mosaico (cerca de 1% dos casos), em que algumas células possuem 46 cromossomas e outras 47 e c) Translocação (cerca de 3% dos casos), em que o braço do cromossoma 21 extra está partido e agarrado a um outro cromossoma (Leitão, 2000; Palha, 2001).

dificuldades no controlo tónico-postural, entre outras (APPACDM, 2002; Bautista, 1997; Pueschel, 1993). Por conseguinte, a criança com Trissomia 21 tem um desenvolvimento similar mais lento, comparativamente com a criança sem esta problemática. Com efeito, a velocidade de desenvolvimento e as características morfológicas da criança com Trissomia 21 fazem com que apresente dificuldades generalizadas nas várias áreas de desenvolvimento, incluindo perturbações psicomotoras e fracas competências motoras, ao nível da tonicidade muscular, da postura, do equilíbrio e das coordenações práxicas (global e fina) (Morato, 2002;

Existem várias características e sinais associados à

Pueschel, 1993).

Trissomia 21, tais como: cabeça menor que a média,

Reabilitação Para uma intervenção eficaz deverá ter-se em conta as particularidades neuropsicológicas das crianças com Trissomia 21, como por exemplo: dificuldades de discriminação auditiva, deficit na discriminação visual,

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dificuldades na interação social, memória auditiva de curto prazo prejudicada, dificuldade na memória de trabalho, atraso no desempenho linguístico verbal (no que concerne à intencionalidade comunicativa precoce,

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poderá concluir-se que embora os portadores de

possibilitou uma nova visão de cada uma das crianças,

Trissomia 21 adquiram a linguagem do mesmo modo que

como um ser ativo com inúmeras capacidades (Palha,

as crianças ditas “normais”, parecem experimentar

2001; Peixoto, 1999). Quanto mais cedo se intervém (se

atrasos, sobretudo no que se refere ao desenvolvimento,

possível desde o nascimento) maiores são os progressos.

e mais especificamente no que se refere à linguagem expressiva (Morato, 2002; Pueschel, 1993).

limitações físicas e intelectuais, e através da intervenção

É ainda importante não descurar a aquisição dos comportamentos autonomia,

sociais

convencionais,

desenvolvimento

uma

boa

formas

comunicação eficazes, uma motricidade funcional e uma cognição que lhe permita a melhor operacionalidade possível; sem esquecer a promoção da orientação vocacional e comunitária e o exercício do lazer (Palha, 2001).

precoce essas limitações poderão ser ultrapassadas. Ludlow e Allen referem “que crianças com Trissomia 21, que beneficiaram de um programa de intervenção precoce entre os dois e os cinco anos de idade, obtiveram níveis de desenvolvimento superiores a outras crianças com a mesma deficiência que só aos cinco anos começaram a ser ajudadas.” (cit in Courtiade, 1993, p.29).

Para alcançar os objetivos mencionados defende-se a intervenção precoce, com apoios educativos diretos e indiretos adequados a cada criança. Esta abordagem tem por finalidade melhorar os atrasos evolutivos da Trissomia

As pessoas com Trissomia 21 apresentam certas

desenvolvimento

nas

crianças,

biológico

favorecendo

seu

cognitivo,

visa

De forma geral, o principal objetivo consiste em proporcionar ao educando a formação necessária ao desenvolvimento das suas potencialidades e desenvolver habilidades e conhecimentos práticos que o levem a descobrir valores que favoreçam o seu comportamento em casa, na escola / jardim-de-infância e na sociedade.

acompanhar e orientar desde o mais cedo possível e consecutivamente dar apoio às famílias e integrar cada criança no jardim-de-infância. A intervenção precoce

Metodologia Amostra A amostra do estudo apresentado é composta por quatro sujeitos do género feminino (100%). As participantes mais novas possuem 18 (sujeito 2) e 24 anos (sujeito 1) respetivamente, e são portadoras de Trissomia 21. As

de escolaridade baixo, na medida em que, à exceção do sujeito 2 que completou o 10º ano de escolaridade, todas as participantes completaram apenas o primeiro ciclo de escolaridade.

participantes mais velhas têm 75 anos (sujeito 3) e 78

De notar que as duas participantes com Trissomia 21

anos (sujeito 4), e foram diagnosticadas com Doença de

habitam com a sua família e que dentro do grupo de

Alzheimer. No que diz respeito às habilitações literárias,

pacientes com diagnóstico de Alzheimer, o sujeito 3

pode-se considerar que esta amostra apresenta um nível

habita sozinho e o sujeito 4 está institucionalizado.

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Procedimento O estudo segue um desenho correlacional exploratório com recurso a uma metodologia de análise de dados mista, qualitativa e quantitativa. A amostra foi composta

dados que percorreu os meses de Março e Abril de 2013. A recolha decorreu em espaço reservado na ausência dos cuidadores e durou cerca de 1 hora por sujeito.

através de uma metodologia não aleatória mas por

Após um diálogo e entrevista a cada sujeito, a primeira

amostragem

conveniência.

prova aplicada foi o MMSE (Mini Mental States

Efetivamente, foi através da rede de contactos informal

Examination) (Folstein,1973; adaptado por Guerreiro,

da investigadora principal que se procedeu ao contacto

1993), seguida da prova de Memória de Dígitos da Wais

com as pacientes. Num primeiro passo foi apresentado o

(Wechsler, CEGOC, 1996), a Figura Complexa de Rey (Rey

pedido de colaboração no estudo que contemplava uma

1941; Osterrieth, 1944; adaptada por CEGOC, 1988;

breve explicação dos seus objetivos e processos, a

Simões, Xavier & Fonseca, 1997), e por fim a Escala de

salvaguarda de que esta participação era completamente

Memória da Bateria de Luria Nebraska (Golden, Purish &

voluntária podendo desistir a qualquer momento e,

Hammeke,1995 adaptado por Maia, Loureiro & Silva,

sendo ainda, clarificado que este estudo respeitava as

2002).

por

acessibilidade

normas éticas que regulam a investigação em psicologia, nomeadamente

aquelas

que

referem

confidencialidade e anonimato dos dados.

80 Tendo-se analisado previamente qual o constructo a avaliar, optou-se pela memória, por ser fundamental na sequência deste estudo.

Após a recolha do consentimento informado cedido pelos cuidadores iniciou-se o processo de recolha de

Instrumentos Mini Mental State Examination (Folstein,1973; adaptado

pode contemplar cada domínio de modo isolado ou o seu

por Guerreiro, 1993) – MMSE – é um dos instrumentos

conjunto.

mais utilizados para o rastreio do Défice Cognitivo (Morgado, Rocha, Maruta, Guerreiro & Martins, 2009). Esta prova aborda muitos constructos, apresentando uma

capacidade

fenomenológica

avaliar

cognitivamente o sujeito. Ao longo de 30 questões este teste avalia seis domínios: orientação (temporal e espacial), atenção e cálculo, evocação, linguagem e habilidade construtiva. Cada item pode ser pontuado de 0 a 1 valor e a pontuação total varia entre 0 e 30 valores, correspondendo 0 ao desempenho mais baixo e 30 ao desempenho mais elevado. A cotação do instrumento

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Memória de Dígitos da Wais-III (Wechsler, CEGOC, 1996) - A WAIS – III permite avaliar o QI por meio de 14 escalas. O sub-teste da WAIS – III referente à Memória de Dígitos é composto por oito séries de dígitos para a ordem direta e sete séries para a ordem inversa, havendo um aumento gradual da quantidade de dígitos em cada série que contém respetivamente dois ensaios cada uma. Aplica-se primeiramente a ordem direta, e de seguida a ordem inversa

(independentemente

desempenho

anterior). No que diz respeito à estrutura e cotação do teste, este é composto por dois conjuntos de dígitos que

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representam duas tentativas: a pontuação máxima é de

elemento correto e mal colocado vale 1 ponto, cada

30 pontos; 16 para a ordem direta e 14 para a inversa.

elemento deformado ou incompleto mas reconhecível e

Figura

Complexa

Rey-Osterrieth

(Rey

1941;

Osterrieth, 1944; adaptada por CEGOC, 1988; Simões,

bem colocado vale 1 ponto, se não estiver bem colocado vale meio ponto.

Xavier & Fonseca, 1997) – FCRO - é um teste que permite

Subscala de Memória da Bateria Neuropsicológica de

avaliar a perceção visual, a elaboração da perceção e a

Luria Nebraska (Golden, Purish & Hammeke, 1995

atividade

avalia

adaptado por Maia, Loureiro & Silva, 2002) - BNLN –

paralelamente, o nível de desenvolvimento das seguintes

avalia onze funções neuropsicológicas tais como:

áreas: organização visuo-espacial, organização percetiva,

habilidade motora, ritmo, habilidade tátil, habilidade

aptidão visuo-espacial construtiva, memória visual,

visual, linguagem expressiva, linguagem recetiva, leitura,

atenção, planificação, resolução de problemas e função

escrita, raciocínio matemático, memória e funções

motora. Trata-se de um teste que comporta uma figura,

intelectuais (no sentido da resolução de problemas). Ao

reproduzida

todo o instrumento contém 11 subscalas com mais de

graficamente pelos sujeitos em duas etapas. A etapa

700 itens. No presente estudo apenas foi utilizada a

“cópia” e etapa “memória” são separadas por um

escala de memória que contempla 13 itens e pode ser

intervalo de três minutos. A figura para cotação é depois

cotada de 0 até 2, correspondendo 0 a uma resposta

decomposta em 18 elementos, cada uma. Cada elemento

correta e 2 a uma resposta incorreta.

ser

memória

observada,

visual.

Este

memorizada

teste

correto e bem colocado do teste vale 2 pontos, cada

Resultados

Tabela 1. Resultados obtidos nas provas utilizadas

MMSE

Memória Dígitos

Figura Complexa de Rey

Escala de Luria

Total

Diretos

Inversos

Cópia

Memória

Memória (Total)

Sujeito 1

Sujeito 2

23,5

12,5

Sujeito 3

Sujeito 4

Sabe-se que na prova MMSE é considerado indicador de défice cognitivo, a pontuação menor ou igual a 21 pontos, até 11 anos de escolaridade, o que realmente

acontece com os sujeitos analisados (Folstein, Folstein & McHugh, 1975; Guerreiro, 1993) A influência das variáveis idade e literacia na pontuação total

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MMSE

encontra-se

bem

documentada.

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Indivíduos com maior escolaridade ou menor idade

significa que 90 % da população portuguesa está acima

apresentam pontuações mais elevadas, existindo maior

destes pacientes. Na etapa “memória” somente o sujeito

variabilidade na pontuação dos grupos etários mais

2 se enquadra no percentil 10. Todos os restantes

idosos e nos grupos menos escolarizados.

sujeitos se encontram abaixo do percentil 5.

Como podemos observar na tabela 1, dos 4 sujeitos

Uma vez que os percentis apresentados são baixos, não

avaliados somente o sujeito 3 apresenta uma pontuação

se torna necessário reportar o tempo na realização da

maior ou igual ao valor de 21 pontos (Sujeito 3 = 23). No

prova (etapa “cópia” e etapa “memória”).

âmbito da prova MMSE, pode considerar-se que este sujeito não apresenta défice cognitivo e que os restantes sujeitos

(Sujeito1=18;

apresentam,

pois

Sujeito2=18;

encontram-se

Sujeito4=16)

abaixo

nível

normativo.

Como o percentil dos sujeitos avaliados é baixo, é importante obtermos uma classificação qualitativa do seu desempenho. Desta forma, vale a pena referir que o sujeito 1 na cópia encontra-se na tipologia V, ou seja, o grafismo é pouco estruturado. Na memória este mesmo

No que diz respeito ao subteste Memória de Dígitos da

sujeito situa-se na tipologia VI, reduzindo a figura a

Wais III, a pontuação de referência para a avaliação do

esquemas familiares. No sujeito 2, a cópia encontra-se na

funcionamento patológico calcula-se através da “Magic

tipologia II, em que os detalhes da figura são englobados

Number Seven” – fórmula de George Miller (1965). Sabe-

na estrutura. Na memória este mesmo sujeito situa-se na

se que um valor superior a 5 já é considerado patológico.

tipologia III, sendo que o contorno é geral, isto é, o

Tal como se analisa na tabela 1, nos valores referentes à série direta dos 4 sujeitos observados, somente o sujeito 3 apresenta uma pontuação superior a 5, sendo considerado que se situa num nível normativo. Os restantes sujeitos (Sujeito1=3; Sujeito2=3; Sujeito4=5) figuram abaixo do limite normativo, sendo considerado que o funcionamento da sua memória se parece patológico. Nos valores referentes à série inversa todos os

sujeitos

analisados

(Sujeito1=2;

grande retângulo é colocado depois de alguns detalhes, o que dificulta o ajuste das linhas. No sujeito 3, a cópia enquadra-se na tipologia V e a memória é inexistente. No sujeito 4, a cópia encontra-se na tipologia IV, apresentando memória

uma

justaposição

este sujeito

de detalhes. Na

situa-se na

tipologia

VIII,

apresentando garatujas, sem forma nem detalhes reconhecíveis.

Sujeito2=0;

No que se refere à BNLN, segundo o estudo de Maia

Sujeito3=1; Sujeito=2) encontram-se abaixo do nível

(2012) para a população portuguesa, valores no subteste

normativo, isto é, num nível patológico.

memória que se encontrem acima da pontuação bruta

Relativamente à FCRO os resultados são enquadrados em percentis. Segundo o manual da Figura Complexa de ReyOsterrieth (CEGOC, 1988; Simões, Xavier & Fonseca, 1997), nos resultados obtidos na etapa “cópia” todos os

de 11 denotam um nível patológico. Tal como se observa na tabela 1, todos os sujeitos apresentam um funcionamento patológico (Sujeito1=12; Sujeito2=13; Sujeito3=18; Sujeito4=19).

sujeitos avaliados encontram-se no percentil 10, o que

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Discussão e Conclusões Após análise dos resultados e respetivas aplicações, e tendo em conta a população estudada (Portadores de

neuropatológicas semelhantes a pacientes com a doença de Alzheimer, diferindo na idade precoce de início.

Trissomia 21 e Doentes de Alzheimer), conclui-se que na

Segundo a literatura sobre a patologia de Alzheimer, esta

prova MMSE o sujeito 3 apresenta um valor ligeiramente

acima do valor normativo, e que o sujeito 4 se encontra

relacionados com a memória, bem como pelo declínio de

próximo do nível de iliteracia. O que significa que é

outras funções cognitivas (e.g., atenção, concentração,

necessário a aplicação de mais provas para uma

linguagem, pensamento) (Maia, 2001). Neste estudo

avaliação mais fidedigna de cada sujeito.

verificou-se

Na prova memória de Dígitos, os Portadores de Trissomia 21 apresentam valores ligeiramente mais baixos na série direta,

relativamente

Doentes

Alzheimer,

caracterizada

que

pela

evolução

sujeitos

dos

problemas

diagnosticados

por

profissionais de saúde com esta doença apresentam problemas de memória devidamente evidenciados pela análise das provas de avaliação aplicadas.

enquanto que na série inversa as diferenças existentes

Segundo

são insignificantes.

desenvolvimento e as características morfológicas dos

Na Figura Complexa de Rey conclui-se que apesar dos percentis serem os mesmos em todos os sujeitos avaliados, a pontuação bruta do sujeito com maior escolaridade é significativamente mais elevada tanto na cópia como na memória.

Pueschel

(1993),

velocidade

portadores de Trissomia 21, fazem com que estes pacientes apresentem dificuldades generalizadas nas várias áreas de desenvolvimento, entre as quais a área psicomotora, cognitiva e das coordenações práxicas. Neste estudo os sujeitos com Trissomia 21 apresentam baixos resultados na prova Figura Complexa de Rey, que

Na BNLN, verifica-se que os portadores de Trissomia 21 apresentam resultados significativamente melhores que os sujeitos com Alzheimer.

avalia a coordenação práxica. Com os restantes instrumentos observou-se o que diz o estudo supracitado acerca do desempenho cognitivo nesta população.

Assim, os resultados encontrados vão de encontro ao

Através da análise das provas aplicadas a cada sujeito,

que sugere a literatura sobre os fatores de ligação

pode-se concluir que as alterações neuropatológicas

genética e neuropatológica entre a Demência tipo

entre portadores de Trissomia 21 são semelhantes às

Alzheimer e portadores de Trissomia 21.

observadas nos doentes tipo Alzheimer, e que surgem

A par disto conclui-se que sujeitos de idades díspares

em idades relativamente precoces.

partilham algumas características semiológicas, no que

No que diz respeito às limitações deste estudo, começa-

diz respeito, maioritariamente, ao défice cognitivo. É de

se por apontar a escassa existência de estudos acerca da

salientar que os sujeitos referidos, dificilmente se irão

temática para suportar a parte de revisão teórica. Assim

encontrar na vida, por terem idades tão díspares. Este

é fundamental sugerir o investimento nesta área

aspeto já foi sublinhado por Zanaigh (2006), ao indicar

inovadora em que a Neuropsicologia pode desempenhar

que portadores de Trissomia 21 desenvolvem alterações

um papel fundamental tanto no aumento da qualidade

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de vida de portadores de Trissomia 21 como de doentes

amostra mais alargada e sujeitos do género masculino,

de Alzheimer.

pois os dados que se encontraram com investigação

Espera-se ter dado um contributo para a compreensão das características comuns aos sujeitos das populações referidas com utilização de instrumentos de reconhecida robustez e uma metodologia de análise mista. Seria

empírica remetem ao nível da prática da reabilitação neuropsicológica para a necessidade de retardar os défices na memória tanto nos Portadores com Trissomia 21 como nos Doentes de Alzheimer.

interessante dar continuidade a este estudo com uma

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A Saúde mental nos cuidadores dos doentes de Alzheimer Daniel Martins (1) & Luis Maia (2) (1) Clinical Psychologist; Neuropsychologist (Coimbra University). All correspondence about this article should be sent to email: danielmartins12@gmail.com (2) Beira Interior University PhD in Neuropsychology by Salamanca University – Professor at Beira Interior University.

_________________________________________________________________________________ Abstract The aging of population has taken place in recent decades and is accompanied by the increased prevalence of Alzheimer's disease (AD). AD is a type of dementia that causes a global, progressive and irreversible deterioration of cognitive functions (memory, attention, concentration, language, thought, among others). The aim of this work was to evaluate a number of factors related to the problem of mental health of family caregivers of patients with DA, knowing that the well-being of caregivers will be reflected, necessarily, in the welfare of who receive care from caregivers. A total of 10 family caregivers participated in the study who responded to some questionnaires. Were administered the "List of Symptoms of Hopkins" (Derogatis, 1977), the "Inventory of clinical Evaluation of Depression" (Vaz Serra, 1994) and the "Inventory of State-trait Anxiety", which allowed us to sketch a psychopathologic profile of caregivers. This study, although not fully convergent in its conclusions, the need to intervene psychologically with the Alzheimer's patient caregivers, in order to alleviate as much as possible the negative impact the disease has on the caregivers. Keywords: Mental Health; Caregivers; Alzheimer's disease; Aging

Resumo O envelhecimento populacional que vem ocorrendo nas últimas décadas é acompanhado do aumento da prevalência da Doe nça de Alzheimer (DA). A DA é um tipo de demência que provoca uma deterioração global, progressiva e irreversível de diversas funções cognitivas (memória, atenção, concentração, linguagem, pensamento, entre outras). O objetivo do presente trabalho é avaliar alguns fatores relacionados com a problemática da saúde mental, dos cuidadores familiares de pacientes com DA, sabendo que o bem-estar dos cuidadores se irá refletir, necessariamente, no bem-estar dos que deles recebem cuidados. Participaram no estudo 10 cuidadores familiares que responderam a alguns questionários. Foram administrados a “Lista de Sintomas de Hopkins” (Derogatis, 1977), o “Inventário de Avaliação Clínica da Depressão” (Vaz Serra, 1994) e o “Inventário de Estado-Traço de Ansiedade”, que nos permitiu esboçar um perfil psicopatológico dos cuidadores. Este estudo, apesar de não totalmente convergente nas suas conclusões, torna notória a necessidade de intervir psicologicamente junto dos cuidadores de doentes de Alzheimer, de forma a minorar o mais possível o impacto negativo que a Doença tem, também, nos cuidadores. Palavras-chave: Saúde mental; Cuidadores; Doença de Alzheimer; Envelhecimento

Resumen El envejecimiento de la población ha tomado lugar en las últimas décadas e es acompañado por la creciente prevalencia de la enfermedad de Alzheimer (EA). La EA es un tipo de demencia que provoca un deterioro global, progresivo e irreversible de las funciones cognitivas (memoria, atención, concentración, lenguaje, pensamiento, entre otros). El objetivo de este trabajo es evaluar una serie de factores relacionados con el problema de salud mental de los cuidadores familiares de pacientes con EA, sabiendo que el bienestar de los cuidadores se reflejará, necesariamente, en el bienestar de los que reciben sus cuidados. Participaron en lo estudio 10 cuidadores familiares que respondieron a algunos cuestionarios. Se administraron la "Lista de síntomas de Hopkins" (Derogatis, 1977), el "inventario de evaluación clínica de la depresión" (Vaz Serra, 1994) y el "Inventario de ansiedad estado-rasgo", que permitió esbozar un perfil psicopatológico de los cuidadores. Este estudio, aunque no totalmente convergente en sus conclusiones, plantea la necesidad de intervenir psicológicamente con cuidadores de pacientes de la enfermedad de Alzheimer, para aliviar lo más posible el impacto negativo que la enfermedad tiene sobre los cuidadores. Palabras clave: salud mental; Cuidadores; Enfermedad de Alzheimer; Envejecimiento

_________________________________________________________________________________

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Introdução As demências constituem um problema de saúde pública

exercício físico; obesidade e diabetes; graves ou repetidas

e social da maior importância, afetando ambos os sexos e

lesões cerebrais. A idade continua a constituir o maior

todos os grupos sociais. A demência geralmente leva a

fator de risco, muito embora não seja causadora da

uma diminuição acentuada nas habilidades cognitivas,

doença. Este facto coloca importantes desafios, em

mentais e físicas da pessoa afetada, que, ao longo do

virtude do aumento da esperança de vida. Num muito

tempo requer uma aumento de cuidados, auxílio e apoio.

reduzido número de famílias, a doença é causada por um

Cerca de 1 em cada 20 pessoas acima dos 65 anos e 1 em

problema

cada 5 pessoas dos 80 anos sofrem de demência, sendo a

desenvolve-se entre os 35 e os 60 anos) (Leitão, et al.,

doença de Alzheimer responsável por cerca de metade

2006). Não existe um único teste que determine se

desses casos (Jacobson & Jacobson, 1997). Estima-se que

alguém está afetado pela doença de Alzheimer. É

em Portugal, existam 153 mil pessoas com demência, 90

diagnosticado,

mil das quais com doença de Alzheimer. Face ao

processo de exclusão de critérios clínicos, assim como

envelhecimento da população na União Europeia, os

através de um exame minucioso do estado físico e mental

especialistas preveem uma duplicação destes valores

da pessoa, em vez da deteção de uma prova biomédica da

(Leitão, Manuela & Paula, 2006).

doença (Alzheimer Portugal, 2013).

A Doença de Alzheimer é uma doença degenerativa

Diante de tantas manifestações clínicas e complicações da

progressiva, que envolve o sistema nervoso central (SNC),

doença torna-se evidente o impacto desta, na vida não só

caracterizada pelo declínio cognitivo e funcional. Os

do paciente como também na do cuidador. Brown e Setz

primeiros sinais clínicos são diminuição da memória,

(cit. por Brito, 2002) consideram que a prestação de

desorientação, confusão, alterações da personalidade,

cuidados requer um esforço contínuo a nível cognitivo,

diminuição de capacidades cognitivas como julgamento,

emocional e físico.

genético

hereditário

preferencialmente,

(normalmente

através

raciocínio abstrato, cálculos e habilidades visuais, afasia e anomia. Em estágios mais avançados verifica-se grande alteração do ciclo sono/vigília, agitação, irritabilidade, ansiedade, depressão, alucinações, perda da capacidade de atender suas necessidades pessoais, como vestir-se e alimentar-se, dificuldade de andar, falar e deglutir (Alzheimer Portugal, 2013). A etiopatogénese, ainda não está esclarecida. No entanto, foram já identificados alguns fatores de risco que elevam a possibilidade de vir a sofrer-se da doença, tais como: a tensão arterial alta, colesterol elevado e homocisteína;

De acordo com Brito (2002) vários estudos têm vindo a sugerir que as pessoas que prestam cuidados a familiares durante longos períodos, como acontece na maior parte dos casos de familiares com doentes de Alzheimer, frequentemente sofrem alterações adversas em várias áreas importantes da sua vida: alterações na vida familiar e social, problemas económicos e laborais, cansaço e desgaste prolongados, a nível físico e psíquico. Este conjunto de condições, frequentemente vivenciadas num complexo contexto de preocupação constante, de conflito, perda, luto, raiva, culpa e ressentimento,

baixos níveis de estímulo intelectual, atividade social e

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rapidamente conduzem a situações de morbilidade

por parte dos profissionais de saúde uma atenção

aumentada nessas pessoas. Com efeito, a situação de

particular, uma vez que deles dependem os doentes de

prestação de cuidados parece poder afetar a saúde física

que cuidam e a

dos cuidadores, mas é sobretudo na área da saúde mental

comunidade.

que os efeitos da prestação de cuidados a familiares com doença de Alzheimer mais se fazem notar, com níveis de depressão e ansiedade superiores aos da população em geral (Brito, 2002).

Torna-se,

portanto,

sua permanência

interessante

saudável

principalmente

necessário o estudo acerca dos problemas de saúde, nomeadamente, queixas somáticas presentes nestes cuidadores, uma vez que sofrem um imenso desgaste

A saúde mental é sistematicamente mencionada como a

físico e emocional em consequência da doença dos

dimensão mais afetada pelo papel de cuidador de

doentes dependentes.

doentes com demência (Gallant & Connell, 1998; Roig Abengózar & Serra, 1998) associada a elevação de sintomatologia depressiva e ansiosa. A prestação de cuidados a pessoas demenciadas tende a despoletar níveis elevados de angústia emocional, associado a sintomas

comportamentais

enfraquecimento

Após o exposto anteriormente, o principal objetivo é verificar o estado de saúde mental, no que concerne ao perfil psicopatológico dos cuidadores de doentes com demência de Alzheimer, tendo em conta o nível de informação existente sobre a Doença de Alzheimer e as instituições existentes que junto a estes prestam apoio.

cognitivo do doente (Crespo, Crespo, López & Zarit, 2005). O bem-estar dos cuidadores informais e a sua promoção, assim como a prevenção de situações extremas, requer

Metodologia A finalidade do estudo foi o de verificar a saúde mental, relativamente ao perfil psicopatológico dos cuidadores, tendo em conta a existência de instituições que apoiam os familiares dos doentes com DA. A sua aplicação foi aleatória, isto é, selecionaram-se pessoas que se mostraram

disponíveis

confidencialidade

para

participar,

anonimato

dos

garantindo

resultados

estudo era meramente académico, inserindo-se na conclusão

Pós-Graduação.

Após

consentimento

informado, preencheram-se os questionários: SCL-90-R, STAI-Forma Y1 e Y2 e IACLIDE. Na folha de rosto do questionário

foram

recolhidos

alguns

dados

sociodemográficos: sexo, idade, habilitações literárias, naturalidade, estado civil e situação profissional.

participantes. Antes de iniciar o preenchimento dos questionários, foi explicado aos sujeitos que o objetivo do

Amostra Este estudo contou com a participação voluntária de 10 sujeitos residentes no concelho de Pombal, com idades

compreendidas entre os 48 e os 80 anos, com uma média de 63,4 anos de idade. Relativamente à distribuição por género, responderam 8 sujeitos do sexo feminino e 2 do

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sexo masculino. Desta amostra, 20% está empregado e os

ensino superior (20%) e por fim o ensino secundário

restantes

que

completo com 10%. Considerando o relacionamento

concerne ao estado civil dos sujeitos inquiridos, a amostra

familiar, 70% dos sujeitos são cônjuges e 30% são filhos.

apresenta na sua maioria dos sujeitos casados (90%) e 10

Todos os sujeitos têm apoio de instituições, no que

% de sujeitos solteiros. Quanto às habilitações literárias, o

concerne a apoio psicológico, serviços

maior número de sujeitos refere ter completado o 9º ano

domiciliário e alguns dos doentes frequentam Centros de

de escolaridade (50%), seguido o grupo com a 4ª classe e

Dia.

estão

aposentados-reformados.

de apoio

Instrumentos Os instrumentos utilizados para a traçar o perfil psicopatológico foram os seguintes:



Lista de Sintomas de Hopkins (SCL-90-R),

Perturbações

(Derogatis, 1977)

Interpessoais e de Desempenho de tarefa. Segundo Vaz

É constituído por noventa itens de autoavaliação de sintomas de desajustamento psicoemocional e avalia a psicopatologia em função de nove dimensões primárias de

sintomas:

Sensibilidade

Somatização, Interpessoal,

Obsessões-Compulsões, Depressão,

Ansiedade,

Hostilidade, Ansiedade Fóbica, Ideação Paranóide e Psicoticismo. Os noventa itens que a compõem são

Depressivas:

Biológicas,

Cognitivas,

Serra (1994), “significam a relação que o sujeito deprimido estabelece com o corpo, consigo próprio como pessoa, com os outros e com o trabalho” (p.11). O ponto de corte entre indivíduos normais e deprimidos corresponde à nota global de 20. Esta mesma pontuação ascende, nos casos de Depressão leve, moderada e grave, para os valores médios, respetivamente, de 28, 45 e 58.

respondidos numa escala tipo Likert de cinco pontos, que varia entre 0 (nunca) e 4 (extremamente). A informação do número de sintomas com a sua intensidade, o número



Inventário de Estado-Traço de Ansiedade (STAI) – Adaptado por Danilo Silvo

de sintomas positivos (numero de sintomas presentes) e índice de sintomas positivos (medida de intensidade ajustada para o número de sintomas presentes) são combinados no Índice Geral de Sintomas.

Para analisar os níveis de ansiedade-estado utilizou-se o inventário de Spielberger e colaboradores – STAI. A escala de medida STAI, está dividida em STAI-Y, STAI-X e STAI para crianças. A STAI-Y diferencia a ansiedade-estado (STAI-Y1) da ansiedade-traço (STAI-Y2) (Tilton, 2008). Esta



Inventário de Avaliação Clínica da Depressão -

escala é constituída por 20 itens numerados que são

IACLIDE

classificados por intensidade, por outras palavras, o

Foi criado e desenvolvido por Vaz Serra (1994). Trata-se de uma escala de autoavaliação, de tipo Lickert, para medir a intensidade dos quadros depressivos, sendo, constituída por 23 questões, que se referem a quatro tipos distintos de sintomas presentes nos quadros das

sujeito indica como se sente naquele momento através de uma escala tipo Lickert, de 4 pontos, ou seja, numerada desde 1 (sem ansiedade) até 4 (muita ansiedade). Desta forma, os resultados variam entre 20 no mínimo e 80 no máximo, sendo que, a valores mais altos correspondem níveis de ansiedade mais elevados. No entanto, a fim de

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evitar a tendência não pretendida dos sujeitos darem

determinado posteriormente à soma dos resultados das

respostas num dos extremos da escala (responder sempre

20 afirmações. Relativamente à STAI-y1, os itens

1e/ou 4), alguns dos itens estão pontuados de forma

invertidos são os correspondentes às afirmações 1, 2, 5, 8,

inversa, ou seja, respostas marcadas com 1, 2, 3 ou 4 são

10, 11, 15, 16, 19 e 20 (Rocha & Correia, 2005).

cotadas de forma inversa passando respetivamente a valer 4, 3, 2 ou 1 ponto. O nível de ansiedade é

Procedimento

apropriabilidade do estudo os cuidadores preencheram uma folha de dados demográficos (idade, sexo, estado

Foi solicitada a colaboração da Associação Portuguesa de

civil,

Familiares e Amigos de Doentes de Alzheimer – Delegação

participarem

estudo.

Mediante

profissional,

habilitações

literárias,

naturalidade) e dados relativos ao estado de saúde, pelo

de Pombal na identificação de cuidadores disponíveis para

situação

SCL-90-R para avaliar o ajustamento emocional, pelo

seu

IACLIDE para avaliar os quadros depressivos e pelo STAI

consentimento informado e a garantia da

forma Y-1 e Y-2 para avaliara o nível de ansiedade.

91 Resultados queixas biológicas e cognitivas que correspondem à

Os resultados, relativamente ao Inventário de Avaliação

clássica depressão endógena (1,1). Verificam-se ainda

Clínica da Depressão, demonstram que, embora a maioria

sintomas que evidenciam elementos da constelação

dos 10 cuidadores de DA inquiridos não apresentarem níveis de depressão significativos,

suicida (0.93 pontos). Com 0,79 pontos encontramos

existem alguns

sintomas que evidenciam que o sujeito apresenta uma

cuidadores em que se verifica um grau de depressão

personalidade obsessiva subjacente, pronta a censurar-se,

moderado (40% da amostra) enquanto que a maioria não

hesitante

manifestam sintomas depressivos (60%). Dos sintomas

pessimista,

desenvolvendo

sintomas

cognitivos em que está patente uma relação perturbada

depressivos que os cuidadores mais evidenciaram (numa

do indivíduo consigo próprio. E por último, com 0,6

escala de 0 a 4) a perturbação do sono é a mais evidente,

pontos, sintomas que evidenciam instabilidade emocional

isto é, a dificuldade em iniciar o sono e/ou de o manter

e dependência em relação aos outros.

(1,6 pontos). De seguida temos os sintomas que traduzem a dificuldade do desempenho da tarefa, associados a

Quadro 1 – Quadros clínicos depressivos Dimensões IACLIDE

Valor Mínimo

Valor Máximo

Valor Medio

Depressão Endógena

1,08

Relação Perturbada do indivíduo consigo próprio

0,79

Elementos da constelação suicida

0,93

Instabilidade emocional e dependência

0,6

Transtorno do sono

1,6

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Relativamente ao perfil sintomatológico dos cuidadores,

0,97. Os níveis de obsessões-compulsões são iguais à

estes possuem níveis depressivos, de sensibilidade

média (0,98). Por outro lado, os níveis de ansiedade,

interpessoal, somatização e de ideação paranoide

hostilidade, ansiedade fóbica e psicoticismo apresentam

ligeiramente superior aos valores de referência para a

valores abaixo da média, respetivamente, 0,54, 0,52, 0,06.

população portuguesa, respetivamente, 1,08, 1,03, 0,60 e

Gráfico 1 – Perfil sintomatológico Legenda:

4,000 3,750 3,500 3,250 3,000 2,750 2,500 2,250 2,000 1,750 1,500 1,250 1,000 ,750 ,500 ,250 ,000

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1

SOMATIZAÇÃO OB. COMPULSÕES S. INTERPESSOAL DEPRESSÃO ANSIEDADE HOSTILIDADE ANS. FÓBICA ID. PARANÓIDE PSICOTICISMO

9 Acima Abaixo

Tendo por base o índice da população geral (IPG) do

Estado-Traço de Ansiedade, averiguamos que os sujeitos

instrumento, constata-se o maior número de indivíduos

têm pontuações de ansiedade-estado e ansiedade-traço

com valores superiores à média na dimensão Depressão

idêntica, respetivamente, 44,5 e 44,8. O que significa que

(6). As dimensões com menor número de indivíduos com

os indivíduos não revelam Estado de Ansiedade e “Não

valores acima da média são a Hostilidade (2) e o

revela Traço”.

Psicoticismo (2).Observando os dados do Inventário de

Quadro 2 – Estado-Traço de ansiedade Dimensões STAI

Valor mínimo

Valor Máximo

Valor Medio

Desviopadrão

Ansiedade - Estado (Y1)

44,5

17,2

Ansiedade -Traço (Y2)

44,8

8,3

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Discussão Prestar cuidados a um doente de Alzheimer está

que se verificava um grau de depressão moderado (17%

associado a uma grande prevalência de manifestações

da amostra). Já segundo Cavaleiro e Ribeiro (2002),

depressivas nos cuidadores. Contudo, o grau de

apenas 3% dos 258 cuidadores estudados apresentavam

prevalência de sintomas depressivos nos cuidadores de

níveis significativos de depressão, enquanto que 6%

doentes de Alzheimer, varia consoante os estudos, a

apresentavam um grau de depressão moderada e 24%

prevalência de depressão varia entre os 18% e os 83% em

dos cuidadores apresentassem níveis de depressão leve.

alguns estudos, enquanto que noutros trabalhos varia

O nosso estudo vem comprovar os mesmos factos, já que

entre os 41% e 55% (Redinbaugh, MacCallim & Kiecolt-

60 % da amostra não manifestaram sintomas depressivos.

Glaser,

1995).

Neste

caso,

demonstra-se

que

a estudos

sugerem

Certos

depressivos se encontra dentro dos valores dos outros

apresentem

estudos.

ansiedade, hostilidade, sintomas obsessivo-compulsivos e

níveis

que

elevados

alguns

cuidadores 93

percentagem de sujeitos (40%) que evidenciam sintomas

stress,

incluindo

histeria (Haley, West, Wadley, Ford, White, Barret, Harrel Por outro lado, Cavaleiro e Teixeira (1999) verificaram que

& Roth, 1995). Os dados do nosso estudo não comprovam

embora a maioria dos 30 cuidadores de Doentes de

esta afirmação, já que os valores apresentados se

Alzheimer inquiridos, não apresentassem níveis de

encontram dentro da média dos valores apresentados

depressão significativos, existiam alguns cuidadores em

pela população normal.

Conclusão O envelhecimento da população e o aumento da

Ter a noção de que as situações vivenciadas por alguém

esperança de vida, aumenta o risco dos idosos virem a

que cuida de um doente de Alzheimer, são suscetíveis de

padecer de uma síndrome de demência de Alzheimer.

desencadear níveis de depressão / stress que aconselham

Atualmente, a DA é incurável e irreversível e, apesar de

um acompanhamento psicológico adequado; é também,

poder afetar, muito esporadicamente, indivíduos de faixas

etárias variadas, afeta principalmente os idosos.

acompanhamento pode proporcionar ao cuidador um

ato

ajuda

doente

porque

esse

melhor equilíbrio emocional que se refletirá na qualidade Estes estudos, apesar de não totalmente convergentes

dos cuidados prestados. Por outro lado, é importante

nas suas conclusões, tornam notória a necessidade de

referir que este equilíbrio emocional terá resultados

intervir psicologicamente junto dos cuidadores de

positivos não só em relação aos cuidados prestados ao

doentes de Alzheimer, de forma a minorar o mais possível

doente, mas também em relação à forma como o

o impacto negativo que a Doença tem, também, nos

cuidador se relaciona com a sua família e os seus amigos,

cuidadores.

e principalmente na forma como se relaciona consigo próprio.

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Tendo em conta que os indivíduos da nossa amostra têm

próprios doentes estarem a frequentar Centros de Dia,

apoio, prestado pelos diversos técnicos de diversas áreas,

propicia-se assim uma saúde mental mais positiva no seio

da Associação Portuguesa de Familiares e amigos de

familiar.

Doentes de Alzheimer – Delegação de Pombal e dos

Referências Alzheimer Portugal. (2013). Obtido em 12 de Fevereiro de 2013,

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Clinical Case – Neuropsychology applied to psychiatry Obsessive Compulsive Disorder, Schizoaffective Disorder, or nothing at all? A 19 year old patient with an awkward diagnosis Luis Maia Auxiliar Professor - Beira Interior University; Clinical Neuropsychologist, PhD (USAL - Spain); Neuroscientist, MsC (Medicine School of Lisbon - Portugal) Medico Legal Perit (Medicine Institute Abel Salazar - Oporto, Portugal); Graduation in Clinical Neuropsychology (USAL - Spain); Graduation in Investigative Proficiency on Psychobiology (USAL - Spain); Clinical Psychologist (Minho University - Portugal); Professional Card from Psychologyst Portuguese norm, number 102. All correspondence about this article should be sent to luismaia.gabinete@gmail.com.

_________________________________________________________________________________ This is a Challenge for Our readers - We hope you enjoy it! Este é um desafio para os nossos leitores - esperamos que vocês gostem! Esto es un reto para nuestros lectores - esperamos que os guste!

_________________________________________________________________________________ Introduction

The major current symptoms identified in his clinical file

The importance of neuroscientific knowledge and the

were:

Neuropsychology in particular, to be applied in

Rituals concerning with OCD: excessive cleaning,

psychotherapeutic processes (diagnosis, intervention,

organization of personal belongings, make sure

relapse prevention, etc.) is being enforced as time make

that all windows in the house were well closed

all of us to understand that patient multidisciplinary

before go to bed, etc.;

approach is not a choice anymore: it’s a moral obligation!

Decreased interest in social activities (passing

(see Hoffman & DyerTrash, Baylis, 2006; 2010; Lusebrink,

from a normal described young guy to an actual

2004).

isolated one – in the frame time of 12 months); -

With this central idea in mind we present this challenge

Decreased

mood

(depressive

symptomatology?);

to the readers: I have attended recently a male patient,

Strong muscular spasms;

19 years old, diagnosed with Obsessive Compulsive

Strong anxiety (the usual symptoms of a panic

Disorder (OCD) by clinical staff from National Health Services. The symptoms strengthened in the last 12

attack); -

Progressive change by open rituals to extreme

months (and in those 12 months the patient received

delusional experiences (“People are trying to do

health care by local health services – psychiatrist,

wrong things to me”; “I’m been followed when I

psychologist, etc.).

walk on the street alone”; “All my neighbors talk about me and are planning to surprise me

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with something bad”; “People could harm me,

Results

so I prefer to stay alone in my room”, etc.);

Diagnosis

In the course of the last 12 months the patient started to presented a lack of care about your

of important

Complementary Means of

EEG: normal; ECG: normal; CAT: normal; RM: normal; analytic blood, urine, etc.: normal.

on personal image: he only take a bath, once a week, if his mother insists whit him (and before that he was described by his parents has being a

Mother’s report about major characteristics of the

very handsome person, always concerned with

patient since he was a child

his appearance); his hygienic habits are reduced to unbearable level (“he doesn’t shave, doesn’t change under ware, doesn’t take care of his hair” – making that the mother herself stated that sometimes, most of the times “he seems like a bad smelling homeless…”); -

According to family, the patient, already as a child, was not kin of affections, avoided close relationships, was only involved with one girl and never liked to go on a date (note: he is clearly heterosexual). His life seems to be empty and meaningless. He also seemed like a frightened and sad person and never had a great success

In the course of the last 12 months the patient started to present a decrease in his intellectual

in school. Nevertheless, in the last 12 months, according to the patient and his mother, all of this got very worst!

skills, being described, at this moment, as, no more than a big child; -

The patient does not smoke and do not used alcoholic drinks or drugs at all in a regular basis (ever did!);

Major medications prescribed in the last 12 months Victan

(benzodiazepine);

Remeron

Patient is very polite, very obedient, very nice, I

(Mirtazapine);

Anafranil

(Clomipramine);

Fluvoxamine

(SSRI)

and

Risperidone (anti-psychotic).

should say; -

Although she was also diagnosed with another

Some results of neuropsychological tests

never

Since the very first moment, and as the initial session (3

wanted to explain what could be the most

hours), a different paint was being built in front of me:

adequate diagnosis (the mother interest is only

OCD? No, thank you!

“Psychiatric

Condition”,

psychiatrists

understand what is going wrong whit her sun, so that the best clinical help, could be provided). -

Panic attack when he understands that the bus

Let’s analyze some of the examples of several tests

he will take is green or the bus driver is a

particular one.

At a glance, the patient has a normal writing skill. It is not

Present fear in using computer (avoid Internet,

true! I asked about what football club he is fan: Benfica

Facebook, etc.).

(was his answer. Then I ask him to write down a phrase with the word Benfica. The only word that he was able to write was “Benfica”. After I gently insist, I said: “Ok… what if a say something about Benfica and then you just have to write it down?” I said to him “Benfica is one of

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the best football clubs in Portugal”. The patient stared at

“Benfica is one of the greatest of Portugal” (Question for

me, and with a huge effort, started to write the phrase

the readers: what do you think about that?).

I asked to perform the Luria series (Form B). The four first

rest were made by the patient (Question for the readers:

items were drawn by me, in front of the patient, and the

what do you think about that?).

97 In Rey figure (Form B), the patient had this performance

left corner and you will understand how patient copied

(please, follow the indications of colors in the superior

the model (Question for the readers: what do you think about that?).

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In the next image we have the reproduction by memory, only 3 minutes after the copy process. The patient stated “I do not remember anything else!” (Question for the readers: what do you think about that?).

When patient was invited to draw a clock and put the pointers, with a huge effort,, this is the result of the 1

trial. When I asked if it was well drawn, the answer was a laconic “Yeah, it is ok. It is like a Wall clock!” (Question for the readers: what do you think about that?).

When patient was invited to draw a second clock and put the pointers, again with a huge effort, this is the result of the 1

trial. When I asked if it was well drawn, the answer was not secure: “I do not know if it is good” (it is important to note that

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patient took about 10 minutes to draw each clock, always showing a strong indecision attitude) (Question for the readers: what do you think about that?).

When I draw a clock, with all numbers, and asked to patient to draw the pointers in order to be a given hour (18:30 in red, and 12:50 in blue this was the result. When I asked if it was well drawn, the answer was a laconic “That like the clock is fine!” (Question for the readers: what do you think about that?).

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The same happened in the following example (Question for the readers: what do you think about that?).

100

In terms of go-no-go tasks (see next authentic pictures), the patient is unable to realize simple tasks as alternate patterns (e.g. close a hand while other is opened), or change hands in a so called “hands in palm down – palm up” task (Question for the readers: what do you think about that?).

Go-no-go hand task (requested position)

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Go-no-Go hand task patient’s performance

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Patient’s hands in the so called “hands in palm down – palm up” task

101

By the way, just a little dare: whose are the doctor’s hands (and of course, why)?

Challenge four our readers

With all the information provided here, I strongly believe

(Please, take into consideration that only part of

that we are in the presence of the development of a

information was presented here. The idea is to promote discussion parting from pathognomonic symptoms and clinical signals – as we use to do since a long time ago –

Schizoaffective Disorder. If the patient continues to be

see Maia, 2011a,b; 2006; Maia, Correia & Leite, 2009;

treated as an OCD, strong difficulties could be yield in his

Maia & Leite, 2009).

future. See you next challenge! We will be very happy if we receive your opinion and question for the readers: what do you think about that?

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Intervenção Neuropsicológica – Estudos de casos e

Convention of the American Psychological Association

instrumentos. Lidel Editora. ISBN 978 972 757 522 0,

held in San Diego, California, August, 2010. The paper

384 páginas.

was part of the symposium “Neuropsychology, Health Psychology,

and

Existential

Psychology:

Creating

Dialog” (L. Hoffman, Chair). Existential Psychology & Neuropsychology, 1 (1), 1-8. Lusebrink, V. (2004). Art therapy and the brain: An attempt to understand the underlying processes of art expression in therapy. Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association, 21(3), 125-135. Maia, L. (2011a). Modelo de Rasch VS Teoría Clásica de los Tests. Resultados de 92 ancianos, en el MMSE Test

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según el Modelo de Rasch. Editorial Académica Española. ISBN-13: 978 384 548 354 2, 72 páginas.

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103 See you all next number at https://www.facebook.com/iberianjournalofclinicalandforensicneuroscience?fref=ts

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