G17 GMRS Abordaje odontopediàtrico de paciente con persistencia de coartaciòn del arco aòrtico by Luis Antonio Santana Martinez

MARZO DE 2017

ABORDAJE ODONTOPEDIÀTRICO DE PACIENTE CON PERSISTENCIA DE COARTACIÒN DEL ARCO AÒRTICO CASO CLÌNICO

GLORIA MIGUEL RUIZ SILVA ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRIA UAO/UAZ

Asesores: MgSc Carmen de la Luz Ayala Escandón CDE en O Marco Tulio Bernal Elías

ABORDAJE ODONTOPEDIÀTRICO DE PACIENTE CON PERSISTENCIA DE COARTACIÒN DEL ARCO AÒRTICO

Abordaje Odontopediatrico de Paciente con Cardiopatía Congénita. Introducción: Es frecuente encontrar pacientes con diversos tipos de compromiso sistémico que requieren atención odontopediatrica. Ello resalta la importancia de poseer conocimiento y experiencia necesarias para ofrecer a estos pacientes un servicio integral y de alta calidad sin poner en riesgo su salud general de acuerdo a un protocolo adecuado de intervención.(1) Los defectos cardíacos congénitos son problemas del corazón presentes al nacer. Se deben a un desarrollo anormal del corazón antes del nacimiento. Cerca del 1 % de los bebés nacen con uno o más problemas del corazón o del sistema circulatorio.(2) Son entidades clínicamente frecuentes y de gran trascendencia que disminuye la expectativa de vida; sin tratamiento se asocia a alta morbimortalidad.(3) A menudo no conocen la causa de los defectos cardíacos congénitos, pero se sabe que ciertos factores hereditarios y ambientales aumentan el riesgo de que un niño nazca con un defecto cardíaco. Así mismo, se pueden presentar defectos cardíacos aun en ausencia de estos factores.(2) Precisan de un seguimiento permanente, por la amenaza de complicaciones inmediatas o futuras, tales como: rotura aórtica, accidente cerebrovascular agudo, hipertensión arterial y enfermedad coronaria prematura.(3)

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Cardiopatía Congénita: Las cardiopatías congénitas son consideradas como alteraciones estructurales del corazón o de los grandes vasos que presentan o potencialmente tienen el riesgo de un compromiso funcional.3 Su etiología es desconocida; pero se sabe que ciertos factores aumentan el riesgo de que un niño nazca con un defecto cardiaco: padres menores de 18 o mayores de 35 años de edad, otras enfermedades congénitas (síndrome de Down, síndrome Marfan, síndrome de Di George, síndrome de Turner, etc.), antecedentes de cardiopatías congénitas en los padres o en embarazos previos, diabetes materna, alcoholismo materno, uso de drogas o fármacos por parte de la madre y consanguinidad de los padres. Estas son las más comunes de los defectos estructurales presentes en el nacimiento, con una incidencia general de 8 por cada 1.000 niños nacidos vivos. (1) La prevalencia de las cardiopatías varía con la edad de la población que se estudie habiéndose estimado en un 8 por 1000 antes del primer año de vida y en un 12 por 1000 antes de los 16 11 años. (4) En México, son la tercera causa de muerte en niños preescolares de un año y la sexta causa de muerte en niños de tres años de edad. (1) La aorta bivalva es la CC más común, sin embargo, su repercusión solo se evidencia en la adolescencia o en la adultez, por lo cual la comunicación interventricular (CIV) se presenta como la más frecuente con repercusión en la edad temprana hasta en un el 60%, seguida por la comunicación interauricular, estenosis pulmonar, Ductus, coartación de aorta, defectos del septo atrioventricular, Tetralogía de Fallot, estenosis aórtica y transposición de grandes vasos. (4) Se clasifican en cianóticas y no cianóticas: 



Las cardiopatías cianóticas corresponden a todas aquellas en que su condición fisiopatológica dominante es la presencia de un cortocircuito intracardiaco de derecha a izquierda y, por lo tanto, su característica clínica más importante es la presencia de cianosis. Por el contrario.(1) Las cardiopatías acianóticas se caracterizan por la ausencia de cianosis en su presentación clínica. Dentro de este grupo

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están las cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha, que constituyen algo más del 50% del total de las cardiopatías congénitas; las cardiopatías obstructivas del corazón izquierdo, y otras menos frecuentes, como las insuficiencias valvulares y las cardiopatías obstructivas derechas no cianóticas. (1) Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de cardiopatía, pero algunas características pueden encontrarse en la mayoría de los casos, como disnea, taquicardia, taquipnea, cianosis de piel y mucosas, policitemia, síntomas cerebrales (mareo o síncope), aspecto facial rubicundo (enrojecimiento de mejillas), acropaquias (dedos hipocráticos o en palillo de tambor, que corresponden a un engrosamiento del tejido que se encuentra por debajo de la uña de los dedos), soplos y retraso en el desarrollo. (1) Entre los hallazgos de laboratorio se encuentran concentraciones altas de hemoglobina y hematocrito, trombocitopenia, cantidades de fibrinógeno disminuidas y cambios en los tiempos de coagulación. (1) Las manifestaciones bucales encontradas en pacientes cardiopatías congénitas son pocas, pero bastante significativas:

con

1) Cianosis de mucosas, que se presenta principalmente en encías, mucosas alveolares y paladar, y se debe a la deficiencia de oxígeno en la sangre, por lo que esta toma una coloración azulada. (1) 2) Retraso en la erupción dental, el cual es proporcional al retraso en el desarrollo físico del paciente. (1) 3) Hipoplasias del esmalte, poco comunes, pero reportadas en la literatura. (1) 4) Caries dental, como una manifestación secundaria debido al abandono de la cavidad bucal por la complejidad de la enfermedad base del paciente. (1)

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Coartación de la Aorta Es una cardiopatía congénita acianótica que se caracteriza por un estrechamiento de la arteria aorta que causa una obstrucción al flujo aórtico. Típicamente se localiza en la aorta torácica descendente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. La mayoría de las coartaciones se localiza en la zona de la pared posterior de la aorta opuesta a la inserción del conducto. (1) La lesión está determinada por un engrosamiento de la capa media aórtica con hiperplasia intimal en la pared posterior. Localizándose también células musculares lisas diferenciadas en pequeño número que ocasionan un obstáculo variable al paso de la sangre. En la pared se describen gran número de seudoquistes con alto contenido en mucinas y sin componente inflamatorio. Se acompaña de dilatación y engrosamiento parietal postestenótico. (3) La pared aórtica presenta un grado variable de necrosis quística de la capa media, que se incrementa con la edad, hasta hacerse francamente patológica. En el recién nacido, la región afectada muestra también un engrosamiento intimal y abundantes células musculares lisas, posiblemente relacionadas con su génesis. (3) La cirugía ha cambiado su historia natural, desde la primera intervención en 1945 hasta la anastomosis término - terminal extendida, que representa una de las mejores alternativas actuales. En 1982 comenzó el tratamiento no quirúrgico, mediante la angioplastia con balón (AB). Ambas técnicas, pretenden erradicar los efectos de la enfermedad con un acercamiento conceptualmente muy diferente. La cirugía, mediante la resección total o parcial del segmento estenótico o la ampliación de la zona con injerto y la AB, produce una «rotura controlada» del vaso en las capas íntima y media, con la esperanza de conseguir un favorable proceso de cicatrización y remodelado posterior del vaso. (3) La demostración de la eficacia del tratamiento se ha basado tradicionalmente en la abolición del gradiente tensional entre las extremidades superiores e inferiores y en la normalización de las cifras tensionales. Todo ello, asociado a la desaparición de la estenosis, por angiografía, resonancia magnética, tomografía computarizada, etc. (3)

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Comunicación Intraventricular: Es una cardiopatía congénita acianótica en la que se describe un orificio en el tabique interventricular que comunica los dos ventrículos, dicha abertura se encuentra en la parte inferior del corazón, la cual puede ser único o múltiple, y tener tamaño y forma variables. (1,5) Antes del nacimiento, los VI y VD del corazón del bebé no están separados pero, a medida que el feto crece, se forma una pared muscular que separa estas cámaras. Si la pared no se cierra por completo, el orificio permanece, lo que se conoce como defecto septal ventricular o CIV. Se estima que hasta el 0.4% de los bebés nacen con esta condición y que en la gran mayoría de ellos, entre el 80 y el 90%, el orificio es pequeño. (7) No se conoce la causa especìfica y el corazón tiene que trabajar más, como consecuencia, más sangre va a los pulmones, aumentando la posibilidad de congestion. (5) Si la abertura es pequeña, no se presentarán síntomas especiales y la condición se corregirá, posiblemente, por sí sola. Si la abertura es grande, el ninño se cansa fácilmente, su desarrollo físico es lento, contrae pulmonías con facilidad, respira más rápidamente que lo normal y su semblante es pálido. (5) La comunicación interventricular (CIV) es la cardiopatía congénita más frecuente y ocurre aproximadamente en 2 de cada 1000 recién nacidos vivos. Es la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca en niños de más de dos semanas de vida. Si bien existe tratamiento médico que puede mejorar los síntomas, es indudable que el cierre quirúrgico primario en los primeros meses de vida es la estrategia de elección para reparar esta cardiopatía. El desarrollo y la mejora de los procedimientos perioperatorios han permitido que la mayoría de estos pacientes tengan resultados satisfactorios en cuanto sobrevida y calidad de vida. (5)

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Soplo Cardiaco: Los soplos cardiacos son ondas sonoras turbulentas que se originan en flujo sanguíneo del corazón, de los grandes vasos o de ambos, que se producen a una frecuencia que varía de 20 a 20,000 ciclos / segundo. (7) Se originan del flujo turbulento de a nivel del corazón o de las venas como resultado de alguna de las siguientes situaciones:   

Cardiopatía congénita o adquirida. Estados hiperdinamicos: anemia, fiebre, hipertiroidismo. Estados de sobrecarga volumétrica de ambos ventrículos. (7)

Soplos cardíacos son signos frecuentes en pediatría. Del total de los soplos auscultados, hasta el 85% son inocentes y solo entre el 0.8 y 2% son secundarios a patología cardiaca. Esta proporción es más elevada en los neonatos, en quienes únicamente 16% corresponde a soplos inocentes. (7) Se deben estudiar las siguientes características:     

Intensidad, determinada por el volumen de sangre responsable de la turbulencia en el flujo sanguíneo. Tono, relacionado con la frecuencia de las vibraciones, baja, media o alta. Timbre, determinado por la presencia de armónicos o sobretonos; pueden ser musicales, rudos, soplantes, etc. Localizaciòn, el sitio en el que se ausculta màs intensamente. Temporalidad, el momento del ciclo cardíaco en el que se presenta. (7)

Se clasifican de acuerdo a su etiología y características: 1.- etiología: Inocentes Patologicos 2.- Temporalidad: Sistólico: entre el primer y el segundo ruido cardiaco. Coinciden con el pulso. Pueden ser Protosistolicos, mesossitolicos, telesistolicos y Holosistolicos. Especialidad en Odontopediatìa UAO / UAZ

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3.4.5.6.7.8.-

Diastolicos: Se poducen entre el segundo y el primer ruido cardiaco, es decir entre en el cierre de las válvulas simoideas aorticas o pulmonares hasta el cierre de las válvulas AV, mitral y tricúspide. Pueden ser: Protodiastolicos, mesossitolicos, telesistolicos y Holosistolicos. Continuos: Se ascultan durante todo el ciclo. Intensidad. Localizacion. Duracion: Cortos o Largos. Irradiacion del soplo cardiaco. Tono: frecuencias de las vibraciones. Timbre: Sobretonos o armónicos. (7)

Para la correcta identificación de un soplo cardiaco se requiere un adecuado análisis de los datos obtenidos en la historia clínica, como serían los antecedentes heredo familiares, antecedentes perinatales, antecedentes personales de afecciones sistémicas; una correcta exploración física: inspección, palapacion, ascultacion (área tricuspidea, Pulmonar, mitral y aortica.), primer y segundo ruido cardiaco; asi como estuidios complementarios: Radiografia de torax, electrocardiograma y ecocardiografía. (7) Un soplo “normal” no requiere seguimiento ni tratamiento. Un soplo con causa orgánica sí requiere tratamiento y seguimiento, que dependen de la causa y de las complicaciones asociadas. (7)

Endocarditis Infecciosa: La endocarditis infecciosa (bacteriana) (EI), es una infección de la membrana interna (endocardio) del corazón o de las válvulas coronarias. La endocarditis infecciosa es una enfermedad grave y, en ocasiones, letal. Existen dos factores que aumentan el riesgo de esta enfermedad: las bacterias y determinadas afecciones cardiacas de alto riesgo. Hombres, mujeres y niños de todos los grupos raciales y étnicos pueden padecerla. Es una enfermedad de presentación poco frecuente, cuya incidencia es de 3 a 9 casos por cada 100,000 habitantes en los países industrializados.(5,8) Existen ciertas bacterias como estafilococos, estreptococos y enterococos pueden ingresar al torrente sanguíneo, a lo cual se conoce Especialidad en Odontopediatìa UAO / UAZ

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como bacteriemia. Estas bacterias pueden quedar atrapadas en las válvulas coronarias dañadas o en otro tejido cardiaco que no esté sano. Si esto ocurre, pueden dañar e incluso destruir las válvulas coronarias. (5,8) Las válvulas coronarias son vitales para llevar el flujo sanguíneo hasta el corazón. Funcionan como puertas para que la sangre fluya en una sola dirección. Si se dañan, las consecuencias pueden ser graves. (5) Los principales factores de riesgo para la EI son: edad, género, hemodiálisis, accesos vasculares crónicos, presencia de válvulas cardiacas protésicas, marcapaso/desfibrilador, diabetes mellitus, presencia de cardiopatìa estructural y uso de drogas intravenosas. (8) Tipo de riesgo:   



Máximo riesgo: Endocarditis previa, prótesis valvulares biológicas o mecánicas, cardiopatía congénita cianótica compleja. Discutidas. Paciente con marcapaso, des-fibrilador, catéteres intravasculares, con derivación ventrículo yugular (por hidrocefalia), injertos vasculares sintéticos, pacientes en hemodiálisis. Bajo o nulo. Comunicación interauricular aislada; seis meses después de un cierre de CIV, CIA o PCA; trasplante cardiaco, pacientes con fiebre reumática previa sin cardiopatía y abuso de drogas por vía parenteral. Definitivos. Procedimientos dentales que pro-vocan hemorragia gingival y de las mucosas, tonsilectomía y/o adenoidectomía, cirugía en mucosa respiratoria o intestinal, cistoscopia, cateterismo ureteral o cirugía del tracto urinario si hay infección, endodoncia, endoprótesis aórticas. Inciertos. Pacientes sometidos a tratamiento dental por incisión alveolar sin ulceraciones preexistentes, colocación de coronas o puentes dentales, septoplastía nasal, ecocardiografía transesofágica.(13)

Profilaxis Antimicrobiana: La profilaxis está indicada siempre que exista un riesgo importante de infección, ya sea por las características mismas de la operación o por las condiciones locales o generales del paciente. Entre los factores que van a

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determinar la posibilidad de aparición de la misma destacan el tipo y tiempo de cirugía y el riesgo quirúrgico del paciente por su comorbilidad (riesgo ASA): diabetes, nefropatías, hepatopatías (cirrosis), cardiopatías, terapéuticas inmunosupresoras. Intervenciones menores en pacientes sanos no requieren profilaxis. (8) Las recomendaciones de las guías de la Asociación Americana del Corazón sobre la profilaxis para Endocarditis Infecciosa (EI) concluyeron, entre otras cosas, lo siguiente: (9) • La profilaxis para procedimientos dentales es razonable sólo para pacientes con condiciones cardiacas asociadas con alto riesgo para desarrollar EI. • Para pacientes con estas condiciones cardiacas, la profilaxis es sólo en aquellos procedimientos en los cuales se espera una bacteremia considerable. • El régimen antibiótico está basado en los medicamentos con el espectro adecuado y consiste en una dosis única administrada 30 a 60 minutos previo al procedimiento dental sin necesidad de una segunda dosis. Los procedimientos dentales para los cuales es razonable la profilaxis antibiótica en los pacientes de alto riesgo som: (10) 

Extracciones



Reposición Colocación de bandas para ortodoncia



Anestesia intraligamentaria



Cualquier procedimiento del cual se espere sangrado



Todos aquellos procedimientos que involucren manipulación de tejido gingival o de la región periapical, o perforación de la mucosa.

Los siguientes procedimientos no requieren profilaxis antibiótica: (10) 

Anestesia en tejidos no infectados

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

Toma de radiografías

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

Colocación o remoción de prótesis o aparatos ortodóncicos.



Ajuste de ortodóncica.

aparatología



Colocación de brackets



Pérdida de dientes deciduos o el sangrado por un

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traumatismo en labios o mucosa oral. 

Toma de impresión



Aplicación de flúor



Operatoria dental



Colocación hule

dique

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El antibiótico para profilaxis debe administrarse en una sola dosis antes del procedimiento dental, si la dosis del antibiótico no se administra antes del tratamiento, se puede administrar hasta dos horas después del procedimiento. (10,11) Si un paciente está en tratamiento crónico con antibióticos que también estén recomendados para la profilaxis antibiótica, será prudente seleccionar un antibiótico de una clase diferente en lugar de aumentar la dosis de los medicamentos actuales. (10, 11) El siguiente cuadro muestra los esquemas antibiótica recomendados por la AHA. (10, 11)

profilaxis

Regímenes para procedimientos dentales Situación

Agente

Régimen: dosis única 30-60min antes del procedimiento Adultos

Niños 50mg/kg

Oral

Amoxicilina

Incapaz para tomar medicación oral

Ampicilina,

2g IM o IV

cefazolina o ceftriaxona

1g IM o IV

50mg/kg IM o IV

Cefalexina o

50mg/kg

Clindamicina o

600mg

20mg/kg

Azitromicina o claritromicina

500mg

15mg/kg

Cefazolina o ceftiaxona

1g IM o IV

50mg/kg IM o IV

600mg IM o IV

Alérgico a penicilina o ampicilina oral

Alérgico a penicilina o ampicilina incapaz de tomar medicamentos orales

Clindamicina

20mg/kg IM o IV

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Manejo Odontologico Antes que nada, es importante recordar que todo odontólogo, previo a la realización de cualquier procedimiento bucal, debe elaborar una historia clínica completa y detallada, misma que permitirá detectar cualquier padecimiento sistémico en el paciente y de esta manera tomar las precauciones necesarias para cada paciente. (1) En el caso de las cardiopatías congénitas, el primer paso es identificar durante la historia clínica la presencia de una cardiopatía, así como evaluar su estado actual (si ha sido o no corregida quirúrgicamente, tipo de cirugía, uso o no de válvulas artificiales o material protésico y tiempo de la cirugía). Posteriormente, se determina si el paciente presenta una cardiopatía congénita sintomática o asintomática. En ambos casos se sugiere, previo al inicio del tratamiento, realizar una interconsulta con el médico tratante y el cardiólogo.(1) En la mayoría de los casos, los pacientes ya han sido diagnosticados y se encuentran bajo tratamiento y control por los especialistas pertinentes. No obstante, es posible que se presente un caso en el cual la cardiopatía congénita no haya sido diagnosticada, por lo que es de suma importancia que durante la anamnesis y la exploración física el odontólogo sea capaz de identificar los signos y síntomas sugestivos, y ante la mínima sospecha, canalizar al paciente con el especialista para una adecuada valoración y confirmación o no de la presencia de una cardiopatía congénita. (1) El paciente asintomático con cardiopatía congénita puede recibir cualquier tratamiento dental indicado, siempre y cuando se empleen antibióticos para prevenir la EI, esto con base en las normas estipuladas por la Asociación Estadounidense del Corazón. (1) El paciente con cardiopatía congénita sintomática requiere un plan de tratamiento especial, según sus complicaciones y gravedad. Es importante considerar que los pacientes con cardiopatía congénita sintomática a menudo cursan con policitemia, por lo cual parte de su manejo médico incluye el uso de fármacos anticoagulantes, lo cual podría considerar problemas relacionados con la hemostasia. Por este motivo es fundamental, antes de iniciar un tratamiento, la revisión de estudios de laboratorio, a fin de verificar el conteo de células sanguíneas y los valores de coagulación (TP, TPT e INR). En aquellos pacientes que utilizan fármacos anticoagulantes se debe hacer interconsulta con el médico tratante, para valorar la suspensión o no

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de dicho medicamento en tratamientos que impliquen riesgo de sangrado. Regularmente, estos medicamentos se suspenden de 48 a 72 horas antes al tratamiento y se reanudan después del procedimiento dental.(1) Es preciso recordar que en los pacientes con cardiopatía congénita que presentan cianosis el oxígeno es limitado; por ello es indispensable contar con oxígeno suplementario durante cada procedimiento dental. Algunos pacientes sólo se someterán a cuidados dentales urgentes y, aun así, con cierto riesgo.4 Debido a la complejidad del manejo de estos pacientes, es conveniente establecer como parte del manejo odontológico un programa preventivo riguroso, a fin de anticiparse a la aparición de caries dental, así como el uso de enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12% o yodopovidona al 1%, cinco minutos antes de iniciar los procedimientos dentales, para minimizar el riesgo de bacteremia durante estos procedimientos. Se hace hincapié en la filosofía de “boca sana, corazón protegido”. (1) En el 2007, la Revista de la Asociación Dental Mexicana (ADM), propuso ciertas recomendaciones para el manejo odontológico de los pacientes con riesgo a EI, de los cuales se destacan los siguientes puntos: (12) • Todo paciente con riesgo de EI debe visitar periódicamente al odontólogo y tratar de mantener la salud bucal. Estas visitas ayudan a prevenir y a identificar tempranamente lesiones bucales y permiten otorgar el tratamiento oportuno. • El odontólogo debe motivar a sus pacientes para llevar un buen control de placa bacteriana que reduzca el volumen de microorganismos que pudieran ingresar al torrente sanguíneo durante el tratamiento dental. Toda condición gingivoperiodontal inflamatoria debe ser controlada antes de programar cualquier procedimiento de tipo electivo. • Los antisépticos deben utilizarse para uso cotidiano; entre tanto, antisépticos más potentes, como clorhexidina al 0,12%, emplearse una vez a la semana. Los conteos bacterianos se reducen significativamente con un enjuague de yodopovidona o clorhexidina al 0,12% durante dos minutos, antes de iniciar cualquier procedimiento. De igual importancia es la utilización de estos antisépticos locales aplicados directamente en la

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zona de inyección de los anestésicos locales y del procedimiento quirúrgico que se vaya a efectuar. • Cuando se prescribe PA, debe hacerse un uso efectivo del tiempo, tratar de trabajar por cuadrantes, y llevar a cabo el mayor número de procedimientos operatorios el día de la cita. Dada la posibilidad de generar resistencia bacteriana, si los antibióticos se emplean con mucha frecuencia, es prudente esperar a que transcurran, por lo menos, dos semanas para volver a realizar la administración de PA. • Debe vigilarse la salud del paciente durante las siguientes dos semanas posteriores al tratamiento dental. La aparición de signos y síntomas sugerentes de EI subaguda, como malestar general, fiebre, sudoración nocturna, cefalea o pérdida de peso, deben alertar al clínico, y este debe vigilar que el paciente acuda a consulta con el médico para descartar la posibilidad de EI o para el inicio del tratamiento de esta infección. • En los pacientes que están bajo terapia anticoagulante, como son los portadores de prótesis valvulares, debe solicitarse un Radio Normalizado Internacional (INR, es una forma de estandarizar los valores obtenidos a través del tiempo de protrombina. Se usa principalmente para el seguimiento de pacientes bajo tratamiento anticoagulante)reciente, antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, y esto incluye la administración parenteral de PA. El resultado de este ajuste al tiempo de protrombina debe ser menor a 2,5 si se va a realizar una extracción sencilla o menor a 2 si se llevarán a cabo procedimientos quirúrgicos más extensos, para evitar problemas hemorrágicos durante y después del tratamiento o de la administración del antibiótico por vía parenteral.

Protocolo de manejo. 1.-En casos sintomáticos, remitir al cardiólogo. 2.-Preguntar los medicamentos que está tomando y ver si hay interacción con los que el odontopediatra utiliza, como anestésicos locales con y sin vasoconstrictor. 3.-Ver si existe tendencia hemorrágica por uso de anticoagulantes y tener cuidados técnicos por la tendencia hemorrágica aumentada. 4.-En los casos que exista indicación, como en todos los procedimientos dentales que involucre unan manipulación del tejido gingival, de la región periapical o perforaciones a la mucosa oral,

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antibioterapia profiláctica por riesgo de endocarditis o endarteritis infecciosa.(13)

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CASO CLÍNICO Nombre del Paciente: S. S. R. Z. Edad: 5 años 5 meses. Fecha de Nacimiento: 03/octubre/2011 Lugar de Nacimiento: Zacatecas, Zac. Motivo de la Consulta: Con motivo de consulta expresado por el padre de que “Le duelen los dientes”. Padecimiento Actual: Paciente femenino preescolar de 5 años 5 meses de edad, originaria y vecina del municipio de Ojocaliente, Zacatecas. Es ingresada por su padre a la clínica de Odontopediatria de la Universidad Autónoma de Zacatecas el día 28 de noviembre del 2016. Con referencia de estado bucal con caries con antecedentes de dolor espontaneo, con dos meses de evolución, localizado en los cuatro cuadrantes, nocturno y diurno, controlado a la administración de analgésico (Paracetamol de 250mg y amoxicilina con ac. Clavulanico 250mg). Antecedentes Personales Patológicos Médicos Relevantes: Paciente hospitalizada a los dos meses de edad para la correcciòn de coartaciòn de la aorta y comunicaciòn interventricular. Antecedentes Personales No Patológicos, Prenatales Y Obstétricos: Paciente femenino de 5.5 años de edad producto de gesta 1 para 1, hija de madre de 22 años y padre de 28 años, con antecedentes prenatales y obstétricos de control mensual durante el embarazo, parto a término, eutócico; el padre refiere que fue diagnosticada por facultativo de coartaciòn de arco aortico y comunicaciòn interventricular y tratada a los 2 meses de edad. Alimentación natural hasta los 2 meses y artificial con formula láctea

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de los 2 meses a los 2 años. Desarrollo psicomotriz, sostuvo su cabeza hasta los 6 meses, se sentó a 8 meses, comenzó a tener equilibrio a los 12 meses. Control de esfínteres hasta los 2 años. La niña presenta una conducta levemente positiva segùn la escalade e franckel. Se encuentra cursando el 3 años de preescolar. Hija unica de padres separdos en custodia, ambas viviendas cuentan con todos los servicios básicos intra y extra domiciliarios de urbanizaciòn. Con aseo general y cambio de ropa cada semana. Higiene bucal una vez a dos veces por semana con cepillo y pasta dental, refiere que cuanta con todas sus vacunas del esquema de vacunación. Antecedentes Personales Patológicos: Fue hospitalizada a los 2 meses de edad por diagnostico de coartaciòn del arco aortico y comuinicaciòn interventricular. Sin embargo se vuelve a detectar la coartaciòn del arco aortico durante el abordaje adontoògico (marzo, 2017). Antecedentes Familiares Patológicos: Abuelo Paterno – Hipertenso. Abuela Paterna – Soplo Cardiaco Abuelo Materno – Enfermedad Renal Abuela Materna – Hipertensa. Antecedentes Odontológicos: Atendida a los 4 años de edad con motivo de revisión y tuvo una reacción negativa. Hábitos Orales Perjudiciales: Alimentaciòn con biberòn hasta los 24 meses de edad. Escasa higiene oral. Antecedentes Odontológicos Familiares: Padre presenta caries dental y madre con antecedentes por caries.

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Examen Físico Signos Vitales: T.A.: 90/60 Pulso: 88 Frecuencia Cardiaca: 55 Temperatura: 35.2 Datos Antropométricos: Talla: 95 cm Peso: 15.200 kg Circunferencia Cefálica:49

ABORDAJE ODONTOPEDIÀTRICO DE PACIENTE CON PERSISTENCIA DE COARTACIÒN DEL ARCO AÒRTICO Gloria Miguel Ruiz Silva

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Exploración Extroral: Paciente femenina, aparentemente mas pequeña a la edad cronológica, consiente, cooperadora y bien orientado en tiempo, lugar y persona, marcha paso a paso, actitud levemente positiva, tez clara, bien hidratada, cráneo tipo dolicocéfalo, perfil recto, cara tipo leptoprosopico , simétrica, coincidencia en la línea media facial, pelo castaño oscuro, lacio, hidratado y con buena inserción, ceja redonda poblada ojos pequeños, simétricos entres si, pupilas isocorocas, reflejos oculares rápidas al movimiento y a la luz. Nariz con punta pequeña y ligeramente levantada, base y puente nasal pequeños y narinas normotónicos y simétricas, ángulo nasolabialabierto, labios pequeños y simétricos, normotónicos con buen sellado labial, mentón pequeño, cuello delgado con amplios movimientos de flexión, extensos y lateralidades sin anormalidad a la palpación. Exploración Intraoral: Mucosa labial hidratada rosada, integra y continua, carrillos brillantes e íntegros, frenillo lingual corto que permite amplia movilidad, triangular, elástico, frenillo maxilar y mandibular, pequeños triangulares que permiten movilidad de los ambos labios. Vestíbulo se observa de un color rosa coral, humectado y de apariencia suave, piso de la boca color rojizo por vascularización, sin pérdida de la continuidad, lengua de base triangular, con presencia de papilas gustativas, paladar ovoide, con presencia de rugas palatinas bien marcadas y asimétricas y se aprecia rafemedio, de mucosa rosa pálido, la zona retromolar ligeramente inflamada en ambas arcadas; encía color rosada, hidratada y resilente. Ambas arcadas en forma ovalada, simétricas, con plano terminal recto, relación canina uno, línea media dentaria coincide. Presencia de 19 órganos dentales temporales, de los cuales diez son sanos (54, 53, 63, 64, 73, 72, 71, 81, 82 y 83), nueve con código 5 ICDAS ( 55, 52, 51, 61, 62, 65, 75, 84 y 85),1 ausente (74). Un IHOS inicial de 4 en la primera cita. La paciente puede efectuar movimientos de lateralidad de apertura y cierre limitados a 40mm de apertura máxima.

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DIAGNÓSTICO:  

Persistencia de Coartacion de la Aorta. Caries Código 5, 2 ICDAS en 55, 52, 51, 61, 62, 65, 75, 84 y 85.

 

Anodoncia parcial falsa de O. D. 74 Riego a caries.

PRONÓSTICO: 

Favorable para caries dental al rehabilitar los órganos dentarios afectados, y eliminar focos sépticos bucales.



Favorable para el alto riesgo a caries al formar un hábito de higiene oral y la orientación nutricional para disminuir los alimentos altos en carbohidratos, al mismo tiempo manteniendo un plan de citas control para aplicación de fluoruro y selladores de fosetas y fisuras en molares permanentes.

PLAN DE TRATAMIENTO. 

Fase preventiva: formar hábito de higiene oral mediante la técnica de cepillado, sugerencias dietéticas para disminuir la ingesta de carbohidratos, selladores de fosetas y fisuras en molares permanentes y aplicaciones de fluoruro de sodio.



Fase curativa: Terapia pulpar de OD 55, 52, 51, 61, 62, 65, 75, 84 y 85



Fase rehabilitadora: Adaptación de coronas de acero cromo en 55, 52, 51, 61, 62, 65, 75 y 84. Mantenedor de espacio tipo corona – asa en OD 85.



Fase de mantenimiento: profilaxis, aplicación de fluoruro y revisión de técnica de cepillado cada tres meses hasta concluir la erupción de dentición permanente. Citas control de valoración clínica y radiográfica de crecimiento y desarrollo mandibular.

EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO

CITA: 1

FECHA: 28/11/16

Se realiza llenado correspondiente a la historia clínica integral, se realiza diagnóstico y plan de tratamiento; se extiende carta de referencia contrareferencia.

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CITA: 2

FECHA: 02/12/16

Se realizò profilaxis EBSA con amoxicilina con ac. Clavuanico 400/57 mg en 5 ml. Se procede a indicar técnica de cepillado de Bass con la paciente. Con previa asepsia y antisepsia del área de trabajo bajo anestesia local del nervio dentoalveolar posterior izquierdo con 36mg de lidocaína con epinefrina al 2% con técnica supraperióstica y aislamiento absoluto del OD 75, se procede a eliminar tejido cariado con fresa de bola de carburo a alta velocidad, eliminando techo de la cámara pulpar con fresa de carburo tipo Endo-Z a alta velocidad del molar, se amputo pulpa cameral con cucharilla para dentina, se irrigo cavidad con agua estéril, se colocó CTZ y se obturó con IRM, preparacion , toma de impression, elaboraciòn y adaptaciòn de mantenedor de espacio tipo corona – asa el cual se cementó con ionómero de vidrio, se comprobó oclusión y que no hubiera zonas gingivales isquémicas, se dieron indicaciones de cuidados por escrito a la madre de la paciente.

CITA: 3

FECHA: 27/01/17

Se realizò profilaxis EBSA con amoxicilina con ac. Clavuanico 400/57 mg en 5 ml. Se procede a indicar técnica de cepillado de Bass con la paciente, previa asepsia y antisepsia del área de trabajo, bajo anestesia local con técnica supraperióstica izquierdo con 36mg de lidocaína con epinefrina al 2% y aislamiento absoluto del OD 64, se procede a eliminar tejido cariado con fresa de bola de carburo a alta velocidad, eliminando techo de la cámara pulpar con fresa de carburo tipo Endo-Z a alta velocidad del molar, se amputo pulpa cameral con cucharilla para dentina, se irrigo cavidad con agua estéril, se colocó CTZ y se obturó con IRM. Adaptaciòn de corona de acero cromo, se comprobó oclusión y que no hubiera zonas gingivales isquémicas

CITA: 4

FECHA: 30/01/17

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carburo tipo Endo-Z a alta velocidad del molar, se amputo pulpa cameral con cucharilla para dentina, se irrigo cavidad con agua estéril, se colocó CTZ y se obturó con IRM. Adaptaciòn de corona de acero cromo en ambos molares, se comprobó oclusión y que no hubiera zonas gingivales isquémicas,

CITA: 5

FECHA: 20/02 /17

Se realizò profilaxis EBSA con amoxicilina con ac. Clavuanico 400/57 mg en 5 ml. Previa asepsia y antisepsia del área de trabajo, bajo anestesia local del nervio dentoalveolar posterior superior derecho con 36mg de lidocaína con epinefrina al 2% con técnica supraperióstica y aislamiento absoluto del OD 55, se procede a eliminar tejido cariado con fresa de bola de carburo a alta velocidad, eliminando techo de la cámara pulpar con fresa de carburo tipo Endo-Z a alta velocidad del molar, se amputo pulpa cameral la cual se encontraba necrosada con cucharilla para dentina, se irrigo cavidad con agua estéril, se irrigo cavidad con agua estéril, se colocó CTZ y se obturó con IRM, adaptacion de corona de acero cromo, se comprobó oclusión y que no hubiera zonas gingivales isquémicas,. Se dieron indicaciones de cuidados por escrito al padre de la paciente. Toma de impresiones con alginato para modelos de trabajo para la elaboraciòn de placa Schwartz superior con dientes.

CITA: 6

FECHA: 27/02 /17

Se realizò profilaxis EBSA con amoxicilina con ac. Clavuanico 400/57 mg en 5 ml. Previa asepsia y antisepsia del área de trabajo, toma de radiografia, bajo anestesia local del nervio dentoalveolar anterior superior con 36mg de lidocaína con epinefrina al 2% con técnica supraperióstica y se procedió a eliminar el tejido careado con fresa de bola de carburo de alta velocidad hasta hacer el acceso cameral de los O.D. 52 y 62, se elimino la pulpa cameral y radicular con limas tipo k de la segunda serie hasta calibre .80 a 10 mm de longitud, irrigando entre lima y lima con soluciòn esteril, se seco el conducto con puntas de papel y se obturaro los conductos con pasta Yodoformada (Vitapex) y Ionomero de Vidrio, se prepararon los dientes en forma de coping. Se realize luxacion con elevador recto y abulsion con forceps No. 150 de los O.D. 51 y 61, se comprueba hemostasia y se adapta placa Shwartz superior con dientes con acondicionador de tejidos (Lynal) en la zona donde se realizaron las extracciones.

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CONCLUSIONES La salud bucal se encuentra estrechamente relacionada con el estado sistémico general; por ello es de gran importancia que todo paciente comprometido sistémicamente, sea cual sea su padecimiento, reciba una atención odontológica integral. Existen muchos tipos de cardiopatías congénitas, cada una con sus características y sintomatología propias; no obstante, todas representan una condición que debe ser identificada por el odontólogo previo al tratamiento y deben tomarse las precauciones pertinentes respecto al manejo. Por el tipo de afeccion que pone en riesgo la vida de los pacientes con algun tipo de cardiopatia congenital, hace que los padres centren la atencion en dicho padecimiento, dejando de lado algunos otros factores personales en los que se encuntra la salud buccal, de este modo y de manera inconsinte muchas veces se elevan los riesgos contra la salud del niño. Estos pacientes deben tener acceso a servicios integrales de atención dental, ya que las enfermedades bucodentales son progresivas y acumulativas, asi como focos latentes de infección. De acuerdo con la AHA, AAPD y recomendaciones de la ADM, todos los pacientes con prótesis valvulares, persistencia del conducto arterioso, defecto septal ventricular, coartación de la aorta, son susceptibles a desarrollar endocarditis infecciosa, por lo que se realizó un plan de tratamiento adecuado para la paciente, el cual incluye visitas periódicas para mantener la salud bucal, control de placa bacteriana para disminuir el número de microorganismos, uso de antisépticos, motivación de la paciente y a los padres para realizar buena higiene oral, hacerles de conocimiento la importancia que tiene el mantener una buena salud bucal, lo que ha llevado también a tiempos disminuidos en la consulta y disminución del estrés y ansiedad de la paciente, ya que son tiempos cortos de consulta y tratamientos preventivos. Así la paciente lleva un recuerdo favorable de sus visitas a la consulta dental. Rutinariamente el odonotopediatra debe mantener comunicacion bilateral con el/los medico (s) tratante (s), mediante notas de referencia / contrareferencia para establecer un adecuado manejo de las actividades clinicas a realizar.

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