G20 VEMF Avulsión dental de dientes permanentes jóvenes by Luis Antonio Santana Martinez

BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCíA SALINAS”.

UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGíA ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA.

Seminario de Odontopediatría II. Caso Clínico: Avulsión dental de dientes permanentes jóvenes: Reporte de un caso.

PRESENTA: Residente de la Especialidad en Odontopediatría: Valeria Elizabeth Murillo Flores

Asesores: Dr. César Iván Gaitán Fonseca E. En O. Martha Elena Hernández Montoya

Zacatecas, Zacatecas a 24 de Mayo 2019.

Contenido Resumen:........................................................................................................................................... 2 Introducción. ...................................................................................................................................... 3 Concepto............................................................................................................................................ 4 Etiología. ............................................................................................................................................ 4 Factores de riesgo............................................................................................................................ 5 Epidemiología. .................................................................................................................................. 6 Manejo Odontológico de paciente con Avulsión dental.............................................................. 8 Factores que elevan la posibilidad de éxito. ................................................................................ 9 Medios de conservación para dientes avulsionados. ............................................................... 10 Tipos de férula para la avulsión dental. ...................................................................................... 11 Opciones coadyuvantes de tratamiento para la avulsión dental. ........................................... 13 Presentación del caso. .................................................................................................................. 16 Conclusión. .................................................................................................................................. 24 Bibliografía. ...................................................................................................................................... 24

Resumen:

Introducción: Los traumatismos dentoalveolares son la causa principal de urgencia en la consulta dental

y representan un daño a la salud bucal con

consecuencias estéticas, funcionales, psicológicas y económicas. La avulsión dental por un traumatismo causa que el diente sea desalojado por completo de su alvéolo generando que el hueso alveolar, cemento, ligamento periodontal, encía y la pulpa queden lesionados. Relativamente poco frecuente, con un rango de 0.5 al 3% de las lesiones traumáticas de dentición permanente,

y sus factores

etiológicos principales son peleas y lesiones deportivas. Descripción del caso: Paciente masculino de 11 años de edad, originario de la Cd. De Zacatecas, se presenta en CLIO, su motivo de consulta fue “se le salieron los dientes a mi hijo”. En la Anamnesis, se identifica que el paciente tiene secuela de Sindactilia en mano derecha, de etiología congénita y se comprueba que los dientes 11,21, 22 y 24 han salido por completo de sus respectivos alveolos, por lo cual, se realizó de manera urgente los reimplantes y ferulizacion de los dientes avulsados, y posteriormente, tratamiento de conductos, por lo cual se tiene un seguimiento multidisciplinario hasta la actualidad. Discusión: el manejo del diente avulsionado extraoral no fue indicado según protocolo, por lo cual se generó una reabsorción radicular interna y externa en un corto tiempo, se realizó tratamiento de conductos en los dientes 11,21 y 22, y hasta la actualidad se encuentra en observación clínica y radiográfica. Conclusión: El éxito del tratamiento de la

avulsión dental, va a depender

completamente del tiempo extraoral que haya tenido el diente y las condiciones de manejo antes del reimplante en su alveolo.

Palabras clave: Traumastismo, Avulsión dental, desplazamiento, exarticulación, Reimplante dental.

Introducción. Los traumatismos dentales son eventos que suceden con frecuencia y por su gran impacto social y psicológico deben ser considerados como un tema de trascendental importancia. Siempre debe ser considerado como una situación de urgencia a diagnosticar y tratar de forma rápida y certera por el Estomatólogo General Integral. Las estadísticas revelan cifras considerablemente significativas, en cuanto a la incidencia y prevalencia de estos accidentes, por lo que se considera como un problema de salud pública global.1

El trauma dentoalveolar (TDA) en niños y adolescentes se ha convertido en un problema de salud pública debido a su significativa incidencia y a las graves consecuencias que puede dejar. Dentro de las lesiones traumáticas una de las más graves y de peor pronóstico, aunque afortunadamente no la de mayor prevalencia, es la avulsión de piezas permanentes.

Es una lesión de extensión e intensidad variable, causada por fuerzas que actúan sobre el órgano dentario y los tejidos que le rodean y que puede ser observado y diagnosticado a simple vista o radiográficamente

Actualmente los traumatismos dentales constituyen la segunda causa de atención odontóloga y pediátrica después de la caries; sin embargo, están aumentando considerablemente, por los cambios producidos en la vida moderna, se piensa que en un futuro muy cercano, la incidencia de las lesiones traumáticas constituirá el principal motivo de consulta y el factor etiológico número uno de la pérdida del tejido pulpar.

Concepto. La traumatología dental es la rama de la estomatología que aborda la epidemiología, etiología, prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de los traumatismos producidos sobre los maxilares y los tejidos circundantes. 3

La avulsión es la lesión más grave del ligamento periodontal, ocurre cuando el diente es desplazado, en dirección coronal, completamente fuera de su alvéolo, produciendo ruptura del paquete vasculonervioso y de las fibras periodontales. Clínicamente el alvéolo

encuentra vacío

lleno

con

radiográficamente pueden llegar a estar presentes líneas de fractura.

coágulo;

Etiología. La etiología se debe a lesiones por un impacto directo provocado por caídas, principalmente en bicicleta, práctica de deportes y lesiones por peleas; también se ha reportado el caso de lesiones durante la intubación anestésica.

Existen varios factores etiológicos para los traumatismos dentales en niños. Los más frecuentes son 3: • Las caídas en la infancia. Todos los niños se caen repetidamente cuando están aprendiendo a mantenerse erguidos y a caminar. No es raro que golpeen sus dientes contra el borde de una cuna, la mesa del salón o el suelo. Más tarde vendrán los golpes en el triciclo, en el columpio o con la cabeza de un compañero. • Accidentes de bicicleta. La velocidad elevada provoca que sean más comunes las fracturas de corona y no las lesiones de los tejidos de soporte, siendo la energía del impacto transmitida a la raíz del diente. Los pacientes con este tipo de trauma presentan frecuentemente múltiples fracturas de corona y lesiones del labio superior y de la mejilla. • Práctica de deporte: Las lesiones traumáticas son casi endémicas en el deporte, sobre todo en la adolescencia. Hoy día, al hacerse extensiva la práctica deportiva 4

entre los niños, e incluso entre los adultos, una gran parte de la población está expuesta. No sólo hay muchos niños que practican deporte, sino que también empiezan a hacerlo a edades más tempranas y en unos niveles superiores de intensidad y competición.

La prevalencia de las lesiones dentales durante la

práctica deportiva llega a ser hasta de un 45%, siendo las más frecuentes las luxaciones y fracturas dentoalveolares. 3 Un elemento de gran importancia a identificar por el profesional de la salud es si el traumatismo se debe a: una lesión involuntaria o accidental o reconoce una causa intencional (no accidental). 3 El niño maltratado constituye una causa de traumatismo de tipo intencional. El maltrato es un problema mundial que afecta a personas de todas las edades, generalmente niños y mujeres, sin distinguir raza, religión ni posición social. El problema del maltrato infantil es un tema de frecuentes noticias en los medios de comunicación. En lo que respecta a las agresiones físicas, a pesar de que sigue siendo aceptada la denominación de «síndrome del niño maltratado», algunos autores prefieren denominar a las lesiones que acompañan al cuadro, como «lesiones no accidentales. 3

Factores de riesgo. Otros factores considerados de riesgo para la lesión traumática son: • Maloclusión clase II. •Incompetencia labial. • Mordida abierta y la mordida cruzada. • Aumento de overjet y la inadecuada cobertura labial de los incisivos superiores. • Defectos estructurales. • Trastorno de Déficit de atención e hiperactividad. 4

Estos factores afectan la dentición permanente porque implican la pérdida de estructura dental extensa por un mayor porcentaje de luxaciones, avulsiones e intrusiones, o una combinación con fractura radicular. Los niños son más afectados que las niñas y la edad de incidencia de trauma fluctúa entre los 6 y los 15 años. Por este motivo, es muy importante que reciban el tratamiento lo antes 5

posible, a fin de prevenir y evitar complicaciones relacionadas con la erupción dental, el desarrollo alveolar, la oclusión y el crecimiento facial. Además del dolor y la incomodidad de la lesión, la alteración en la apariencia del niño puede convertirlo en objeto de burla por parte de otros niños, por las posibles deformidades que puede causar el traumatismo. 4 En pacientes con capacidades especiales o que padecen trastornos cerebrales como epilepsia, las complicaciones dentofaciales son generalmente la intrusión y la avulsión dental. Algunas lesiones por trauma dental pueden ocurrir debido a iatrogénica, como en el caso de accidentes durante la intubación para colocar anestesia general o por la colocación de piercings en la lengua, que causan fracturas coronarias o radiculares, lesiones por luxación o avulsión (5). Así mismo, pueden presentarse traumatismos causados por profesionales durante el acto quirúrgico, por ejemplo, la exodoncia de una pieza dentaria, por la relación con estructuras anatómicas próximas, debido a la aplicación de fuerzas excesivas durante el tratamiento o por presencia de variaciones anatómicas o patológicas. Generalmente, se presenta adelgazamiento de corticales, raíces divergentes, anomalías dentales, anquilosis, hipercementosis y lesión periapical con esclerosis ósea.4

Epidemiología. La avulsión dental, representa del 0,5 al 3%, de todas las lesiones traumáticas de los dientes permanentes. Los incisivos centrales superiores son los dientes avulsionados con mayor frecuencia, mientras que la mandíbula rara vez se ve afectada. El grupo etario donde ocurre con más frecuencia, oscila entre los siete y los nueve años de edad, cuando los incisivos permanentes están erupcionándo. Es más frecuente en niños 3. En esta edad, el ligamento periodontal se encuentra en periodo de estructuración y, el hueso que rodea al diente en erupción no está completamente mineralizado, lo que brinda poca resistencia a la fuerza extrusiva 6. 6

Clasificación. Las lesiones dentales han sido clasificadas de acuerdo con una variedad de factores tales como la etiología, la anatomía, la patología o la terapéutica.

La clasificación propuesta por Andreasen se basa en un sistema adoptado por la Organización mundial de la Salud (OMS), y se compone de 2: Lesiones de tejidos dentales duros y pulpa Rotura del esmalte sin pérdida de sustancia dental Fractura incompleta Limitada al esmalte o que afecta tanto al esmalte Fractura no como a la dentina, sin exponer la pulpa. complicada de corona Afecta al esmalte, la dentina y expone la pulpa. Fractura complicada de corona Fractura no complicada corona y raíz

Afecta al esmalte, a la dentina, al cemento, pero no expone la pulpa. de

Afecta al esmalte, a la dentina, al cemento, y expone Fractura la pulpa. complicada de corona y raíz Fractura de raíz Afecta a la dentina, al cemento y a la pulpa. Tabla 1. Clasificación de Lesiones de tejidos duros y pulpa. Andreasen, Jens O., Andreasen, Frances M., Lars Andersson. 2010. Texto y Atlas a Color de Lesiones Traumáticas a las Estructuras dentales.

Lesiones de tejidos periodontales Lesión de las estructuras de sostén del diente sin movilidad o Concusión desplazamiento anormal de éste.

Subluxación

Luxación extrusiva Luxación lateral Luxación intrusiva

Lesión de las estructuras de sostén del diente con movilidad, pero sin desplazamiento de éste. Desplazamiento parcial del diente de su alvéolo. Desplazamiento del diente en dirección diferente a la axial. Se presenta con conminución o fractura de la cavidad alveolar. Desplazamiento del diente en el hueso alveolar. Esta lesión se presenta con conminución o fractura de la cavidad alveolar. Desplazamiento completo del diente fuera de su alvéolo.

Avulsión Tabla 2, Lesiones de tejidos periodontales por Andreasen, Jens O., Andreasen, Frances M., Lars Andersson. Texto y Atlas a Color de Lesiones Traumáticas a las Estructuras dentales. 2010.

Manejo Odontológico de paciente con Avulsión dental. El tratamiento del trauma dental no es una situación común en la práctica diaria, es un desafío por la rareza de la situación las diferentes posibilidades de diagnóstico, que involucra los dientes y los tejidos de soporte. El tratamiento va a estar relacionado con el conocimiento y habilidades del profesional; sin embargo, la baja contribución de incidencia de traumatismos dentoalveolares en la práctica clínica genera un bajo conocimiento y manejo de las lesiones para un odontólogo general. El acceso a la información por parte de los profesionales jóvenes los prepara mejor para el manejo de un traumatismo dentoalveolar. La evaluación inicial correcta y el tratamiento adecuado, además del pronóstico, dependerán del tiempo transcurrido desde el incidente, del examen minucioso, aliviar al paciente 8

del dolor y controlar la hemorragia, evaluación de la dentición, la posibilidad de aspiración de dientes o fragmentos de dientes, el análisis radiológico y la monitorización. Si por la distancia o la hora del accidente no es posible ver inmediatamente al especialista, con la tecnología es posible realizar una teleconsulta (4).

A lo largo de los años se han realizado distintas investigaciones dedicadas al tema de la avulsión en dientes permanentes jóvenes, hoy se sabe que el tratamiento indicado para ella es el reimplante de la pieza, sin embargo, aún no es posible predecir cuánto tiempo permanecerá ese diente en boca (8).

Factores que elevan la posibilidad de éxito. • Edad del paciente. Entre más corta sea la edad, el hueso estará más vascularizado, lo que favorece el reimplante. • Integridad de la tabla externa del hueso. Un alvéolo íntegro tiene mayor facilidad de fijar al órgano dentario, además de tener mejor irrigación sanguínea. • Ausencia de enfermedad periodontal. La inflamación crónica de la gingiva afecta la cicatrización. • Formación ápico-radicular. Un diente joven tiene el ápice abierto y mayor probabilidad de volver a formar las células del ligamento periodontal. • Tiempo transcurrido del diente fuera del alvéolo. El tiempo máximo es de una hora fuera de la boca y hasta 6 horas si se conserva el diente en leche. El tiempo es inversamente proporcional al grado de éxito, es decir, a menor tiempo mayor probabilidad de éxito. • Férula flexible. Permite los movimientos fisiológicos del diente sin causar anquilosis como sería con una férula rígida (9).

Medios de conservación para dientes avulsionados. En la actualidad es muy frecuente que se presenten accidentes en el colegio, actividades deportivas o accidentes automovilísticos que generan una avulsión; cuando esto sucede, el principal procedimiento para mantener la viabilidad de las células del ligamento periodontal (LPD) es el reimplante, que tiene un 70 % de éxito dependiendo de las condiciones clínicas; sin embargo, la reimplantación raramente es realizada debido al poco conocimiento del tema por parte de la población. Muchos medios de almacenamiento para dientes avulsionados han sido estudiados para evaluar su capacidad de conservar la vitalidad de las células LPD hasta que sea posible el reimplante del diente.

El uso de un medio inapropiado de almacenamiento incrementa la posibilidad de necrosis del ligamento periodontal, lo que conlleva a futura reabsorción y pérdida del diente.12 La disponibilidad es una característica importante; el medio de almacenamiento debe estar cerca del lugar del accidente, ya que el tiempo transcurrido mientras el diente es colocado en este influye en su supervivencia y debe cumplir además con las siguientes características para considerarlo un medio ideal12: 1. pH neutro: Que esté en rangos de 7.2 a 7.4, pero pueden sobrevivir en un pH entre 6.6 y 7.8. 2. Osmolaridad: Debe encontrarse en un 400mOsm/Kg, para que haya crecimiento celular.

rango

230

3. Esterilidad: la contaminación bacteriana está relacionada con la reabsorción inflamatoria. 4.

Nutrición: Contener componentes que nutran las células.

5. Disponibilidad: Deben estar disponibles en lugar del accidente, deben ser asequibles al público, de larga duración y vida útil.12

Los medios de transporte según estudios realizados mejores para la conservación son:  Leche desnatada pasteurizada 10

 Solución salina de Hanks ( de difícil disponibilidad)  Suero fisiológico (menos de una hora de la avulsión)  Agua de coco natural  Leche en polvo Enfamil® y Similac®  Clara de huevo (buenos resultados, pocos estudios)  Caja de rescate de dientes (no disponible)12 Tipos de férula para la avulsión dental. La ferulización, en traumatología dentaria, es una técnica necesaria para estabilizar los dientes permanentes que, por razones traumáticas, presentan, entre otras manifestaciones, aumento de la movilidad del diente. Las férulas se clasifican según la magnitud de movilidad que permiten al diente una vez ferulizado: • Férulas flexibles: Aquellas que permiten más movilidad que la normal del diente. La más representativa de este grupo es la férula de punto de sutura que sujeta el diente mediante un hilo de sutura que se inserta en la papila mesial, pasa por el borde incisal del diente, a modo de hamaca, y se sujeta en la papila distal. Hay que asegurarse de que los puntos de sutura en las papilas queden firmemente sujetos para que la seda no se desplace desde el borde incisal hacia el ápice lo que ocasionaría importantes lesiones en el ligamento periodontal. • Férulas semirrígidas. Son aquellas que mientras están colocadas permiten que el diente traumatizado tenga la misma movilidad, en los tres planos del espacio, que un diente sano. Son las más fisiológicas para la curación del ligamento periodontal y la pulpa. Como se verá más adelante, existen varios tipos y son las férulas más indicadas en traumatología dentaria. • Férulas rígidas. Se denomina así a las férulas que permiten menos movilidad que la normal del diente. Suelen ser las férulas utilizadas en cirugía para el bloqueo óseo pero están contraindicadas en traumatología dentaria porque con mucha frecuencia causan lesiones severas.

Elección de la férula Como se ha mencionado, en traumatología dentaria las férulas rígidas están totalmente contraindicadas. Sin embargo, aún es posible encontrarlas, observando posteriormente que ocasionan muchas más complicaciones que beneficios. Las férulas flexibles pueden estar indicadas en algunos casos, pero hay que asegurarse de que el punto de sutura está técnicamente bien realizado. Las férulas semirrígidas son las que presentan una mayor utilidad en traumatología dentaria. Algunas requieren material específico pero la mayoría pueden confeccionarse con los materiales existentes en una clínica dental. Algunos ejemplos son: • Férulas exclusivamente de composite. Son fáciles de colocar, pero son muy frágiles y laboriosas a la hora de retirarlas. • Férulas de alambre de ortodoncia sujeto al diente con composite. Son fáciles de colocar, baratas, confortables para el paciente y fáciles de retirar. El alambre para ferulizar no se sujeta mediante brackets porque, en ese caso, existe mucho riesgo de que no sea pasivo y de que, inadvertidamente, se apliquen fuerzas ortodóncicas que dificultarían la reparación biológica. • Férulas de fibra de vidrio-composite. Al igual que las anteriores son fáciles de colocar, baratas, confortables para el paciente y fáciles de retirar. La cinta de fibra de vidrio es un material frecuente en las consultas odontológicas ya que se usa en prótesis, periodoncia y otros. • Férulas de titanio-composite. Son las férulas más recientes en el mercado. Son fáciles de manejar, colocar y retirar. Requieren disponer en la consulta del material específico denominado TTS (Titanium Trauma Splint). Los estudios actuales refieren que todas estas férulas semirrígidas son biológicamente aceptables aunque tiende a descartarse la férula de composite sólo, ya que las férulas de alambre-composite, fibra de vidrio reforzada con composite y las de titanio reúnen mejores requisitos. El tiempo de ferulización en la avulsión dental son dos semanas.

Opciones coadyuvantes de tratamiento para la avulsión dental. Alguna sugerencias de tratamiento tienen cierta evidencia experimental, y algunas de ellas incluso se utilizan hoy en día en la práctica clínica: según los miembros de la Asociación Internacional de Traumatología Dental, actualmente no hay suficiente peso o calidad de la evidencia clínica y / o experimental para algunos de estos métodos que deben reconocerse como Recomendaciones en los lineamientos esta vez. Estos y algunos otros campos importantes son ejemplos en los que el grupo aboga por una mayor investigación y documentación: • Métodos de eliminación de PDL no viables. • Acondicionamiento de la PDL con almacenamiento extraoral en tejido. • Medios de cultivo antes de la replantación. • Acondicionamiento de la PDL con proteína matriz del esmalte antes de la replantación de los dientes con cortos periodos extraorales. • Tratamiento tópico de la superficie radicular con fluoruro para Dientes con largo periodo extraoral. • Revascularización del espacio pulpar y métodos que promueven esto. • Tipos de férulas óptimos con respecto a periodontales y Curación pulpar. • Efecto sobre el contenido de adrenalina de la anestesia local sobre Curación. • Reducir la inflamación con corticosteroides. • Relleno extraoral de los dientes con menos de 60 min. período de secado. • Uso de postes de titanio para la elongación de la raíz y como alternativas al tratamiento convencional del conducto radicular. • Desarrollo a largo plazo de la cresta alveolar siguiente. Replantación y decoronación. •Tratamiento de condutos extraoral antes de la reimplantación.

Tratamiento del diente avulsado. Consejos para el sitio del accidente (ej., consejos dados por teléfono). •Reimplantar el diente, dentro de los primeros 5 – 20 minutos (los dientes primarios no deben de ser reimplantados). •Si está contaminado, lavar con agua corriente por 10 segundos. •Si no es posible reimplantar, almacenar el diente en la boca del paciente (saliva), leche, solución salina. • Visitar una clínica dental lo más pronto posible. Historia. •Periodo extralveolar •Condición bajo la cual se preservó el diente Examinación clínica. •Condición del diente avulsado • Condición del alveolo. Examinación Radiográfica. •Fracturas óseas asociadas Curación y Patología. Indicaciones para la reimplantación.

• El diente avulsionado no debe de presentar enfermedad periodontal avanzada. • El alveolo debe de estar razonablemente intacto para poder brindar un soporte para el diente avulsado.

Procedimiento para la reimplantación de dientes con ápices abiertos o cerrados. 1. Debe alentarse la reimplantación inmediata por el paciente. Lavando por 10 segundos en agua fría antes de la reimplantación. De otra forma el diente debe de ser almacenado en saliva, solución salina o leche. 2. Si está obviamente contaminado, la superficie radicular y el foramen apical deber ser limpiados con un chorro de agua salina (proveniente de una jeringa). No debe de intentar esterilizar la superficie radicular.

3. En casos de formación radicular inmadura, el almacenamiento del diente por 5 minutos en una solución de 1 mg de Doxiciclina en 20 ml de salina puede duplicar la probabilidad de revascularización. 4. Se debe eliminar el coágulo del alveolo con un chorro de agua salina. Examinar el alveolo. Si hay fractura de la pared del alveolo, reposicionar la fractura con un instrumento. 5. Ápice cerrado: Reimplantar el diente en el alveolo usando leve presión digital. Ápice abierto: En estos casos, el pretratamiento de la raíz con tetraciclina puede favorecer la posibilidad de revascularización de la pulpa. (A) El diente es colocado en una solución de tetraciclina por 5 minutos (Doxiciclina 10 / 200 ml salina). (B) Alternativamente, la superficie radicular incluyendo el ápice se empolva con Minociclina. 6. Suturar laceraciones gingivales. 7. Aplicar una férula y mantener por 7 – 10 días. 8. Verificar radiográficamente que el diente reimplantado esté en posición normal. 9. Brindar profilaxis tetánica y terapia antibiótica sistémica. Para niños de 12 años y menores: Penicilina V en una dosis apropiada según la edad y peso del paciente. Para niños mayores de 12 años, donde hay poco riesgo de decoloración con tetraciclina: tetraciclina (Doxiciclina 2 x día por siete días a una dosis apropiada para la edad y peso del paciente). 10. En caso de dientes maduros con foramen apical estrecho, se debe de realizar terapia endodóntica 7-10 días después de la reimplantación antes de retirar la férula. 11. Cuando el foramen apical es amplio y el diente es reimplantado en menos de tres horas después del accidente, es posible la revascularización de la pulpa. 12. Controlar el diente radiográficamente. Si se presentan signos de reabsorción inflamatoria, realizar el tratamiento de conductos inmediatamente. 13. Seguimiento: mínimo de un año.

Presentación del caso. Nombre: E. I. O. R Edad: 11 años / 2 meses Fecha de Nacimiento: 07 de julio del 2007 Lugar de nacimiento: Zacatecas, Zacatecas Lugar de residencia: Zacatecas, Zacatecas Motivo de consulta: “Se le salieron los dientes a mi hijo” Padecimiento Actual: La madre refiere que por una caída provocada por sí mismo, el niño cae de boca, directo con un filo de escalón en la escuela, recibiendo el impacto los dientes que se han salido de su lugar. El paciente relata lo mismo, y, que fue a causa de llevar las agujetas de los tenis desabrochadas. Antecedentes Médicos relevantes: No se refieren datos patológicos. Antecedentes prenatales y Obstétricos: La madre refiere que asistió a citas control durante su embarazo, no tuvo complicaciones, fue un parto a término, eutócico e intrahospitalario Periodo Neonatal (0-28 días) Malformaciones:

• Sindactilia congénita en mano derecha

Desarrollo Psicomotriz. Sostuvo su cabeza a los 4 meses, se sentó a los 6 meses, se paró por si solo a los 9 meses, habló a los 11 meses, control de esfínteres a los 36 meses, inició la escuela a los 48 meses, su grado actual escolar es 6º de primaria. Alimentación: Tuvo alimentación natural con leche materna desde el nacimiento hasta los 7 meses, continuando con leche entera y comenzando ablactación a los 7 meses, el destete ocurrió a los 2 años y medio. Realiza tres comidas balanceadas al día. Consume verduras, frutas, cereales, pan. La chatarra es negada y alimentos que consume entre comidas, el prefiere duros preparados con salsa y crema. Antecedentes Personales Patológicos.

Hospitalización por motivo de intervención quirúrgica por el Cirujano plástico en tres ocasiones debido a cirugía por Sindactilia. La primera intervención se llevó a cabo a la edad de 1 año 2 meses, la segunda de 1 año 8 meses y la tercera a los 10 años de edad. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS. Abuela materna, abuela paterna y Madre Diabetes Mellitus, se encuentran bajo tratamiento y vigilancia médica. Abuela materna hipertensión arterial, bajo tratamiento y vigilancia médica ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS Primer visita al Odontólogo a los 9 años por motivo de consulta dental ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES Padre: extracción dental Madre: Tratamiento de rehabilitación Hermanos: extracción dental. Examen físico. Tensión arterial: 120/80 mm / Hg. Pulso: 60 x 1 minuto Frecuencia Cardiaca: 75 x 1 minuto Frecuencia respiratoria: 20 x 1 minuto Temperatura: 36.2 ºC. Datos antropométricos. Talla: 154 cm Peso: 36. 200 Kg. Circunferencia cefálica: 53 cm. Cabeza y análisis facial. Cabello corto, color castaño obscuro, quebradizo, implantación media. Ojos color café obscuro, simétricos, con plano bipupilar coincidente. Nariz mediana, narinas amplias, recta. Labios medianos, poco humectados, íntegros y vascularizados. 17

Línea media facial simétrica. Mentón recto, no prominente. Orejas bien implantadas, tamaño mediano e integras Perfil convexo. Tipo facial: Dolicofacial, tercio inferior se encuentra más aumentado en comparación con el superior y medio. Examen intraoral. Mucosa labial reseca, íntegra; Frenillos superior e inferior insertados;

y lingual bien

Zona retro molar inflamada por erupción de O. D 47. Encía Inflamación localizada en arcada superior e inferior Lamina ósea supero anterior colapsada por traumatismo dental Dentición mixta, presentando 25 dientes en total: Cuatro son temporales y 21 permanentes. Oclusión. Relación molar, clase II y relación canina, clase III tanto izquierda como derecha. Sobremordida horizontal de 1 mm y vertical 2 mm.

Diagnóstico.

Diagnóstico Sindactilia de mano derecha Avulsión Dental de O.D 11,21,22 y 24 Gingivitis localizada

Etiología Congénito

Pronostico Favorable

Traumatismo

Reservado

Higiene dental adecuada

no Favorable

Actividades realizadas. FECHA 25/Sep/2018

No. Cita 1

ACTIVIDAD

28/ Sep/2018

05/Oct/18

12/ Oct/2018

25/ Oct/2018 01/nov/2018 15/nov/2018

5 6 7

22/ nov/2018

29/nov/2018

06/Dic/2018

31 / Ene/2019

Valoración radiográfica de reabsorción, sin avance Extracción dental de O.D 63 Indicación de tomografía para valoración de implantes endodónticos. Recambio de medicamento intraconducto en O.D 21 por Hidróxido de Calcio. Valoración clínica y radiográfica.

07/Feb/2019

Valoración radiográfica

07/Mar/2019

Obturación de conductos de O.D 11, 21 y 22

14/ Mar/2019

11/ Abr/2019

02/05/19

Obturación con Cention de cavidades de O.D 11, 21 y 22 Llenado de historia clínica integral, radiografía periapical post operatoria de tratamientos de conducto. Radiografía periapical de control post operaria a dos meses de tratamiento de conducto.

Implantación y ferulizacion de O.D 11, 21,22 y 24. •Radiografía Ortopantomografía para verificar daños a otras estructuras y revisión posoperatoria de férula •Canalización con Cirujano maxilofacial para valoración al Hospital General de Zacatecas. Revisión post operatoria de férula y colocación de topes oclusales de Ionómero de vidrio en O.D 55 y 65 Revisión de férula, técnica de cepillado asistida y profilaxis superficial en arcada superior e inferior. Revisión de férula, técnica de cepillado y fotografías para secuencia de evolución del tratamiento. Retiro de férula. Vaciamiento pulpar de O.D 11, 21,22 Instrumento de conductos y medicación intraconducto Apertura, Conductometría, Instrumentación de conducto y medicación de O.D 22  Reabsorción interna

Fig. 1. Avulsión de O. D 11, 21, 22 y 24.

Fig.3 Implante de cada uno de los dientes

Fig. 5. Férula semirrígida: Se empleó alambre doble trenzado y puntos de resina de Ortodoncia.

Fig.4. Fijación para ferulizar.

Fig.6. Radiografía panorámica post operatoria de colocar ferulización

Fig. 7 Fotografía post traumatismo a los tres días.

Fig.8. Revisión clínica de férula a 10 días post traumatísmo.

Fig. 10. Control clínico a 17 días post traumatísmo.

Fig. 9. Indicaciones de higiene y cuidados en casa a la madre del paciente.

Fig.11. Profilaxis superficial como tratamiento coadyuvante al seguimiento del trauma.

Fig.12. Apertura y localización de conducto, vaciamiento y drenado.

Fig. 13. A un mes, veinte días, presentó reabsorción radicular interna y ósea más avanzada.

Fig 14.Control radiográfico con medicación intraconducto dos meses, una semana después de la avulsión.

Fig 15. A dos meses del traumatísmo, después del vaciamiento pulpar, se deja en observación con medicación intraconducto.

Fig. 16. Control radiográfico de O. D 24 a dos meses, dos semanas del trauma.

Fig 18. Control Radiográfico de tratamiento de conductos a un mes de culminarlo, observando que no hay cambios significativos.

Fig 17. Radiografía post endodoncia de O.D 11, 21 y 22

Fig 19. Radiografía post tratamiento de conductos a dos meses.

Conclusión. García Ballesta y Col 10 mencionan que el éxito del reimplante se debe al tiempo que haya transcurrido en realizarlo, ya que por excelentes que hayan sido la ferulizacion y el tratamiento de conductos, la reabsorción radicular es mayor si las células del ligamento periodontal están necróticas. J. R. Boj y Cols 11, mencionan también, que el porcentaje de éxito a largo plazo varía entre el 4 y 70% ya que va a depender de las condiciones clínicas específicas de cada caso en particular. J.O. Andreasen y F.M. Andreasen 2, proponen un pronóstico de supervivencia dental del 21 – 89 % en general, específicamente en dientes con ápice cerrado, estudios avalan que hay menor sobrevivencia. Por lo tanto, el éxito del tratamiento de la avulsión dental va a depender del manejo del diente fuera del alveolo, tiempo extra oral que tenga el diente, la respuesta inmunitaria que tenga el paciente post reimplante, por mencionar los más indispensables. Ser partícipe de este proceso de tratamiento de avulsión dental, me ha permitido saber que es necesario tener en cuenta un protocolo para manejo de avulsión dental, conocerlo y darlo a conocer en los lugares donde los niños estén expuestos a que les sucedan este tipo de situaciones, para que al momento de recibir tratamiento por el médico, este tenga mayor probabilidad de éxito. A pesar que es una lesión de severa gravedad, los dientes avulsionados pueden ser tratados y cumplir su función por muchos años más.

Bibliografía. 1. Batista Sánchez, Tamara, Tamayo Ávila, Juan Oniel, Soto Segueo, Maritza, Paz Gil, Liuva.Traumatismos dentarios en niños y adolescentes. (2016). Correo científico Médico de Holguín. ISSN 1560-4381; 20 (4). 2. Andreasen, J.O., & Andreasen, F.M. Texto y Atlas a Color de Lesiones Traumáticas a las Estructuras Dentales. 2010. 4º ed. Tomo I. Amolca. 444480 24

3. Naranjo HA. Traumatismos dentarios: un acercamiento imprescindible. 2017; 56(265):113-118. 4. Sánchez-Herrera MP. Traumatismos dentoalveolares, características clínicas e imagenológicas: una revisión de la literatura. (2018).Rev. Cient Odontol (Lima). 6 (2): 195-212.

5. Zaleckiene V, Peciuliene V, Brukiene V, Drukteinis S. Traumatic dental injuries: etiology, prevalence and possible outcomes. Stomatologija. 2014; 16 (1): 7-14. 6. Alonso, María Gabriela. Revascularización pulpar en diente permanente joven avulsado. A propósito de un caso. (2018). FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNCuyo. Volumen 12. Nº 1. 7. González Martínez C, Rivero Villalón M, Pérez Navarro N, Capdevila Gort SE. Traumatismos dentarios en dentición permanente en el servicio de urgencias estomatológicas de Melena del Sur. 2015. Rev de Ciencias Médicas de la Habana [Internet] 21(2): 11 pp. 8. Alain, M., Chaple, & Baganet Y. Reimplante dentario después de 72 horas avulsionado. 2014. Revista cubana de estomatología. Vol III; 51; 280-287 pp 9. De la Teja-Ángeles, E; Villegas-García, L; Rodríguez-Ramírez, F; DuránGutiérrez, L. A. Avulsión dental. 2016. Acta Pediátrica de México, vol. 37, núm. 2, pp. 132-133 10. García Ballesta, Carlos. Mendoza Mendoza, Asunción. Traumatología oral en Odontopediatría. (2003). Ergon. Madrid, Esp. Pp: 165-175. 11. Boj, Quesada, J. R. Odontopediatría: LA evolución del niño al adulto joven. (2011).1º Ed. Madrid. Ripano S.A. 12. Mejía Fernández1, Pedro P. De la Hoz Fonseca, Keyla. Medios de almacenamiento para dientes avulsionados. Una revisión. (2017). Salud Uninorte. Barranquilla; 33 (3): 517-531 13. Ferulización en traumatología dentaria en los niños. Contraindicaciones de las férulas rígidas. Operatoria dental, Aspectos clínicos, consultado en http://dy7gy3y759lna.cloudfront.net/n35/operatoriadental.pdf.