UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCÍA SALINAS” ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA
SEMINARIOS DE ODONTOPEDIATRÍA IV
“Rehabilitación de Caries de la Infancia Temprana con Coronas de frente Estético”
DOCENTE: C.D. E. en O. Martha Elena Hernández Montoya
PRESENTA: Sergio Ayala Jiménez
ZACATECAS, ZAC. 16 DE MAYO DE 2012
Contenido 1.
Introducción
2.
Caries
3.
a.
Definición
b.
Etiología
c.
Histopatología
d.
Clasificación
e.
Diagnóstico
f.
Prevención
g.
Tratamiento
Pulpa a. Pulpitis i. Reversible ii. Irreversible iii. Necrosis b. Pulpotomía i. Formocresol c. Pulpectomía i. Hidróxido de Calcio-Iodoformo
4.
Caso Clínico
5.
Conclusiones
6.
Historia Clínica
7.
Referencias Bibliográficas
Introducción El niño y su esfera bucal ofrece características biológicas, medicas y sociales, de acuerdo, cada una, con factores de crecimiento, influencia hereditaria, ambientales, nutrición, interdependencia, problemas de salud, terapéutica, evolución morfológica y características psicológicas. 1 De esta manera debemos atender la salud oral del niño de una manera integral e interdisciplinaria para lograr un estado óptimo de desarrollo. La caries dental, es actualmente la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y presenta graves repercusiones en la salud general del niño, como dolor intenso, infecciones, hospitalizaciones, disminución en su desarrollo físico, alto costo de tratamiento y disminución en la calidad de vida. 1 Tiene alto riesgo en niños pequeños debido a malos hábitos alimenticios y de higiene oral. 1 A pesar de los esfuerzos y de los avances en los conocimientos sobre la enfermedad, su prevención y control, se reporta que el problema no ha mejorado en las últimas décadas en los niños con dentición primaria. 1 Al planificar el tratamiento de estas lesiones en niños debemos hacerlo tomando en cuenta todas las esferas y los factores para un resultado aceptable para el paciente y para las personas que lo rodean, acercándose lo más posible a las expectativas de durabilidad, conservación y estética de los padres así como del propio odontólogo.
Caries La caries dental es una enfermedad infecciosa de origen microbiano, localizada en los tejidos duros dentarios, que se inicia con una desmineralización del esmalte por ácidos orgánicos producidos por bacterias orales específicas que metabolizan a los carbohidratos de la dieta.1 El proceso biológico que se produce es
dinámico: desmineralización-
remineralizacion, lo que implica que es posible controlar la progresión de la enfermedad y hacer reversible en los primeros estadios. 1
ETIOLOGÍA La caries se considera una enfermedad multifactorial en la que interaccionan factores dependientes del huésped, la dieta, la placa dental y el tiempo.1
ANILLOS
DE
KEYS
Huésped
Tiempo
Caries
Placa DentoBacteriana
Dieta
HISTOPATOLOGÍA La lesión de la caries debe contemplarse como un proceso continuo, dependiente de la actividad de la placa dental, en el que se van sucediéndose diferentes estadíos. En una misma lesión coexisten: en la parte central, que es la más antigua cronológicamente y también la más avanzada; y una parte periférica, que presenta lesiones más jóvenes y menos evolucionadas que siguen la dirección de los prismas del esmalte. Puede presentarse en una superficie lisa o sobre fosas y fisuras.2 El complejo dentino-pulpar a menudo responde al ataque de caries antes de que se produzca cavitación del esmalte. Esto se ve sobre todo en lesiones de progresión lenta donde los ácidos, enzimas y otros productos bacterianos producirán una respuesta irritativa de la pulpa.1 Se producen las siguientes reacciones de defensa del complejo dentino-pulpar1: Esclerosis tubular.- Se deposita material mineral en la luz de los túbulos dentinarios. Es el primer signo de afectación de la dentina. Formación de dentina reparadora.- Es la creación de una capa de dentina irregular en interfase entre la dentina y la pulpa localizada en el área subyacente a la lesión de caries; también llamada dentina terciaria. Si fallan los mecanismos de defensa, se produce la inflamación del tejido pulpar que suele degenerar en necrosis o muerte del tejido pulpar. Esto se ve con frecuencia una vez se ha instaurado la cavitación del esmalte.1
CLASIFICACIÓN Formas de presentación clínica de la caries dental1: Caries activa.- Si la lesión de caries está progresando Caries detenida.- lesión cariosa que se ha vuelto inactiva, ha parado de progresar, suele mostrar una coloración negra y su consistencia es dura.
Caries incipiente.- Pérdida de translucidez del esmalte, imagen de mancha blanca y aumento de porosidad. Caries en dentina superficial.- Se observa en el esmalte un cambio de coloración a gris o marrón. Caries en dentina profunda.- Se observa una zona de dentina cariada externa de aspecto amarillento, blanda fácilmente friable, es la dentina infectada; a medida que se profundiza en la lesión, la dentina es de color amarillo oscuro y aumenta en contenido mineral y dureza, la dentina cariada interna o dentina afectada. Caries Secundaria.- También llamada recurrente, consecuencia de micro filtración. Se observa a lo largo de las paredes de una restauración. Caries remanente o residual.- tejido cariado que se ha dejado en la preparación sobre la que se realiza una restauración. Caries de la infancia temprana.- aparición de una lesión cariosa en los primeros tres años de vida. 1
CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA Se le conoce con otros nombres, inicialmente descrita en la literatura con los nombres de "caries del biberón" o "síndrome de la alimentación" hace referencia al ataque de caries dental que se observa en esta edad. En las etapas iniciales las lesiones se encuentran localizadas en vestibular de los incisivos superiores. 2 En 1978 la Academia Americana de Odontología Pediátrica introdujo el término “Nursing bottle caries” para definir una forma severa de caries que se asociaba al uso prolongado del biberón, y cuya prevención se basaba en interrumpir su utilización después del primer año de vida. En una revisión posterior se consideró que la alimentación con lactancia materna a demanda también podía causar esta patología. En las dos últimas décadas se ha reconocido que esta caries de aparición temprana no está sólo causada por hábitos alimentarios sino que al igual que la caries de aparición en etapas posteriores, es una enfermedad infecciosa que tiene una causa multifactorial. 1
DEFINICIÓN La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) la define como "la presencia de una o más lesiones de caries dental, (cavitadas o no cavitadas), dientes perdidos por caries dental o superficies obturadas" en la dentición decidua en niños menores de 71 meses de edad (ECC). 1,2 En niños menores de tres años la presencia de lesiones de caries dental en superficie lisa es definida como "caries dental severa de la niñez temprana" (S-ECC). Entre los tres y los cinco años de edad la AAPD considera como S-ECC, la presencia de uno o más dientes cariados, perdidos por caries dental, o superficies lisas obturadas en los dientes anteriores, la presencia de 4 o más superficies obturadas a los 3 años, la presencia de 5 o más superficies obturadas a los 4 años de edad y la presencia de 6 o más superficies obturadas a los 5 años de edad. 1,2 La caries dental de la niñez temprana es prevalente en los centrales y laterales superiores y en los primeros molares deciduos. En países donde la disminución de caries en la dentición permanente es un hecho comprobado, se encuentran estadísticas alarmantes en la dentición decidua. Antes de los tres años de edad, entre un 20% y un 30% de los niños suecos se encuentran afectados por este tipo de lesión. 2 La caries dental de la niñez temprana está relacionada con el uso indiscriminado del biberón, generalmente las madres adicionan a la leche o a la fórmula, azúcar, miel y cualquier otro tipo de aditivo rico en carbohidratos permitiendo que el niño duerma con el biberón en su boca. Además muchos de los medicamentos en jarabe o suspensión usados para controlar la tos y otras afecciones contienen hasta un 70% de sacarosa. 2
EPIDEMIOLOGÍA La caries de aparición temprana constituye un problema de salud serio cuya prevalencia es mayor en grupos de bajo nivel socioeconómico y no deja de ser significativa también en la población general. 2
Los estudios de prevalencia de CT a nivel mundial han demostrado cifras variables desde 3.6 a 15.3% en países desarrollados, pero en países en vías de desarrollo estas cifras ascienden hasta un 67.7%. 2
DIAGNÓSTICO La forma de afectación, la extensión y la edad conducen al diagnóstico de sospecha de esta entidad, pero conviene determinar si el paciente tiene en la actualidad una susceptibilidad elevada y es realmente una caries rampante de aparición súbita o si el estado bucal representa años de negligencia y falta de cuidados dentales. 1,2 Es aconsejable realizar un análisis detallado de los hábitos de higiene oral, alimentarios e intentar descubrir si existe un consumo excesivo y continuado de azucares en diferentes formas: caramelos, chocolate, zumos de frutas, bebidas carbonatadas, cereales, galletas, entre otros. 1,2
PREVENCIÓN La prevención de la caries de la infancia temprana empieza interviniendo con información y motivación durante los periodos prenatal y perinatal. Con este tipo de intervenciones se persigue aconsejar a la mujer acerca de lo que constituye la nutrición más adecuada para ella durante el último trimestre del embarazo y para el niño durante el primer año de vida, que es cuando el esmalte está en fase de maduración. La malnutrición en el periodo perinatal está relacionada con alteraciones en el desarrollo del esmalte y también existe una fuerte asociación entre alteraciones del desarrollo del esmalte y la caries de aparición temprana.1 Ayudar a la madre con instrucciones adecuadas para proporcionarle al niño una buena higiene oral, es de suma importancia, sobre todo cuando al niño, para tranquilidad de toda la familia, le dan un biberón durante la noche y lo dejan dormir con él es aconsejable indicarle a la madre que una vez el niño ingiera la leche le coloquen de nuevo el biberón, ésta vez con agua o con otro líquido sin edulcorantes, esto ayuda a la limpieza y remoción de bacterias durante la noche. 2
TRATAMIENTO A tan temprana edad la meta de tratamiento es inactivar el proceso y posponer la fase de restauración definitiva hasta cuando el niño pueda tolerar los procedimientos clínicos. Aunque no todas las veces es posible, por la agresividad de las lesiones. 2 Para inactivar el proceso o al menos disminuir la actividad de la enfermedad se requiere de la cooperación de la madre y padre del niño, es a ellas(os) a quienes se debe instruir y motivar. No es aconsejable en consecuencia hacerlos sentir culpables porque al niño le den el biberón en forma indiscriminada durante el día y/o la noche o la madre lo alimente después del primer año de vida. Es necesario recurrir a refuerzos positivos que motiven a la madre para que acepte las sugerencias del profesional. Más que un juez se debe actuar como miembro de un equipo que busca el bienestar del niño.2 En dientes restaurables con múltiples superficies involucradas, las consideraciones estéticas pasan a un segundo plano, las restauraciones indicadas en estos casos son las coronas de acero cromo para dientes posteriores o las formas plásticas en los dientes anteriores. Por cuanto los caninos y los segundos molares deciduos son esenciales para el desarrollo de la oclusión se recomienda un tratamiento más conservador, incluyendo la terapia pulpar. 2 El odontólogo es el responsable del tratamiento local el cual debe incluir cuidadosa limpieza con instrumental de mano de restos alimenticios, placa dento-bacteriana y tejido cariado reblandecido. 2 En niños de más de dos años es posible la remoción de la caries dental a continuación de la limpieza de la lesión y se puede colocar un barniz de flúor o un sellador de ionómero de vidrio. 2 Para obturar las cavidades, antes de la inserción de las restauraciones permanentes, se recomienda ya sea óxido de zinc y Eugenol reforzado, IRM, o cementos de Ionómero de vidrio que liberen flúor. 2 La agresividad de las lesiones es de tal naturaleza que con frecuencia y desde muy temprano se forman abscesos y fístulas especialmente en los incisivos superiores y en los
segundos molares deciduos. La destrucción es tan rápida que muchas veces la única alternativa de tratamiento es la extracción. 2 Se puede concluir de lo anterior que el contacto profesional del odontólogo debe iniciarse con la futura madre antes del nacimiento del niño, la información oportuna acerca de hábitos sanos de alimentación para poner en práctica desde el nacimiento ayudan a conservar la salud bucal del bebé. Igualmente se debe iniciar desde muy temprano la enseñanza de técnicas alternativas al cepillado dental convencional. Muy útil es enseñarles a las madres cómo limpiarle al niño pequeño la dentadura con un pedazo de tela burda o una gasa enrollada en el dedo índice. Se sienta al niño en el regazo materno, una mano se coloca sobre su frente para evitar los movimientos bruscos de la cabeza, con la otra, la que tiene la gasa o la tela enrollada en el dedo índice se limpian los dientes presentes. Se cambia de mano para la limpieza del lado derecho y la del lado izquierdo. 2 Selladores de fosas y fisuras Los selladores se han definido como un material que se introduce en las fosas y fisuras de las caras oclusales de los dientes susceptibles a caries, formando un enlace protector micro mecánico que impide el acceso a las bacterias. El éxito restaurativo al utilizar selladores está ligado directamente al conocimiento adecuado del proceso carioso y la calidad de la superficie del esmalte y la adaptación del material. 3 Técnica de Restauración Atraumática Los principios de la técnica TRA se basan en eliminar el tejido cariado utilizando instrumentos de mano solamente, así como restaurar la cavidad con un material que tenga una adhesión natural a la estructura dental. El material de obturación de elección es el ionomero de vidrio pues se adhiere naturalmente a la estructura dental, no se necesita equipo especial para su endurecimiento, es de fácil manejo, biocompatible y libera flúor. Esta técnica es ideal en escenarios donde el acceso a infraestructura necesaria para otras técnicas no es accesible, de ahí su origen en Tanzania, África en la década de 1980.
La técnica atraumática no debe ser utilizada cuando hay presencia de inflamación o fistula cerca del diente cariado, exposición pulpar, dolor por periodos largos de tiempo o inflamación crónica de la pulpa o cuando existe una cavidad obvia pero no accesible a instrumentos manuales. 4 Tratamiento Invasivo en el control de la caries La restauración de las lesiones de caries se debe abordar como un medio para controlar la enfermedad a nivel individual a través del control de las lesiones y como apoyo para hacer más efectivas el conjunto de medidas que se adoptarán para tratar, detener y evitar el avance de la enfermedad. Se debe evitar toda intervención operativa que no contribuya o incluso dificulte este fin. El objetivo de la operatoria en el control de la caries es eliminar el tejido afectado inservible y rellenar el defecto causado con un material que aporte buen sellado para impedir el anidamiento de bacterias y que restaurando la función, facilite la eliminación de la placa bacteriana, todo ello bajo los principios de máxima preservación de tejido dental.1 Materiales Hoy el Odontopediatra tiene muchos materiales de los cuales puede seleccionar cuando restaura dientes primarios. Sus opciones incluyen Ionómero de vidrio, Resina, Compómero, Amalgama y Coronas de Acero Cromo. El juicio clínico hacia cual material colocar es complejo, involucrando factores relacionados con el diente, paciente, clínico y propiedades del material restaurativo. Sin embargo, situaciones clínicas específicas frecuentemente influyen hacia la selección de las opciones restaurativas que podrán no funcionar por el tiempo de función del diente. Cuando la decisión involucra los dientes de niños, los factores se expanden a incluir el comportamiento, edad, demandas estéticas de los padres, costo del tratamiento y factores de toxicidad. 5
Coronas de Resina Coronas de resina se han utilizado por más de dos décadas para restaurar dientes primarios cariados. Mientras las coronas de resina son las más estéticas de todas las restauraciones para el tratamiento de incisivos primarios cariados y la satisfacción de los padres es alta, son las más sensibles a la técnica. La restauración de un diente primario anterior severamente cariado con una restauracion de corona de resina es frecuentemente complicada por la hemorragia rodeando el área operatoria. Aislamiento adecuado y hemostasia son cruciales para completar exitosamente la restauración de corona de resina. Higiene oral ideal previa al comienzo del tratamiento es preferible pero no siempre es posible. Muchos niños acuden al tratamiento con la encía inflamada, lo cual puede interferir con el curado apropiado de las restauraciones, resultando en coronas descoloridas debido al sangrado excesivo durante el proceso de curado. Tradicionalmente, la rutina de utilizar amarres de ligadura para desplazar el tejido gingival y retener el dique de hule en su lugar se recomienda para evitar este problema. 6 Coronas preformadas de Acero Cromo Las coronas de acero preformadas son ampliamente aceptadas por odontopediatras como las restauraciones de elección para molares primarios con caries extensas, defectos de esmalte o dentina, y después de tratamientos pulpares. Aquellos a favor de las coronas de acero sugieren que logran mejores resultados de manera consistente que restauraciones intracoronales en niños con alto riesgo a caries. 7 Coronas de Acero Cromo con frente estético La restauración de dientes primarios anteriores cariados que son fuertes, durables y estéticamente placenteras es un reto para odontopediatras. Esto es debido al pequeño tamaño de los dientes primarios, cooperación limitada por parte del paciente y expectativas elevadas por parte de los padres. Desde caries extensa hasta lesiones incipientes, odontólogos buscan opciones restaurativas con altos grados de éxito. Existen varias opciones para restauración de anteriores que no se limitan a resina, coronas de
acero-cromo, coronas de acero cromo con ventana estética, coronas de resina, y coronas de acero con frente estético. 8 Las resinas tienden a ser más sensibles a la técnica, requieren de un campo seco y son mejor aplicadas a lesiones cariosas pequeñas. Aun cuando no son estéticas, coronas de acero-cromo son más durables, fáciles de colocar, muy retentivas y mejor opción para lesiones más grandes en las cuales poca estructura dental permanece. Coronas de acero con ventana estética son en realidad semiestéticas y consumen tiempo como alternativa a coronas de acero-cromo. Requieren tiempos prolongados de trabajo y mayor cooperación del paciente, y los márgenes metálicos permanecen perceptibles en la periferia. Aún cuando las coronas de resina son una de las opciones más estéticas, también consumen tiempo, son sensibles a la técnica y pueden fracturarse o desprenderse cuando son traumatizadas. Son contraindicadas en dientes severamente cariados con poca superficie dental para retención, caries subgingivales, mordidas profundas y la presencia de enfermedad periodontal. 8 Las coronas de acero con frente estético son una buena restauración para dientes anteriores con caries significante y no requieren más tiempo de trabajo. Algunas de sus ventajas son que al ser fabricadas en el laboratorio son mas estéticas que las coronas con ventana y requieren de menor tiempo de colocación que estas al no ser necesario el recorte de la corona. Hemorragia gingival no cambiara el color de la corona de frente estético como en el caso de la ventana estética o coronas de resina. Son resistentes a la decoloración y mantienen su color durante la vida útil del diente. Los resultados más estéticos se logran cuando dos o más dientes adyacentes son restaurados con coronas de frente estético porque el tono del frente de la corona se mezclara con el contiguo.9 Muchos odontólogos utilizan las coronas de frente estético como su primera opción para cubrir completamente incisivos primarios severamente cariados. 8 Aproximadamente el 5% de las coronas mostraran algún grado de fractura. Los dos factores que comúnmente contribuyen a esto son trauma, usualmente debido a una caída o golpe directo a la boca y el uso de fuerza excesiva durante la colocación. El clínico no debe forzar estas coronas en el diente preparado, esto ocasionara fuerzas de flexión en la
corona lo cual creara fracturas pequeñas en el frente estético. Las coronas que presenten esto se fracturarán tarde o temprano. En lugar de forzar las coronas se deberán colocar justas pero sin la necesidad de utilizar un asentador de coronas o triangulo de mordida. El ajuste marginal de estas coronas está limitado a la cara lingual, aun así estas coronas se pueden adaptar a la preparación del diente. La preparación del diente es diferente a la preparación para coronas convencionales. Cuando preparando incisivos, mayor desgaste es requerido particularmente en la zona proximal y facial. No deben existir bordes en el terminado gingival y este debe ser en forma de pluma. 9 La colocación de coronas de frente estético en anteriores apiñados puede resultar muy difícil. Coronas de resina pueden ser mejores en este caso. Cuando las coronas resulten excesivamente largas puede ser necesario recortar el margen proximal y lingual utilizando una fresa de diamante de alta velocidad. Si se decide recortar el margen facial se debe ser muy cuidadoso utilizando la misma fresa. Estas coronas también tienen desventajas. La retención a largo plazo y fractura del frente estético se ha visto bajo y el dentista está limitado en opciones de tonos de color. 8 Pulpa La pulpa dental se trata de un tejido conjuntivo de tipo conectivo laxo. Durante la formación del diente células de la cresta neural forman la papila dental, de la cual se origina la pulpa a medida que las células ectomesenquimatosas proliferan y se condensas en la vecindad de la lamina dental.1 En la pulpa se diferencian cuarto zonas bien diferenciadas1: Zona Odontoblástica Zona de Weil o libre de células Zona celular Zona central
Pulpitis La inflamación es una reacción local del organismo a la acción de un agente agresor. El proceso inflamatorio de la pulpa no difiere significativamente del de otros tejidos. El ambiente físico de la pulpa es un espacio cerrado, limitado e inextensible, con escasa resistencia al edema. La vascularización pulpar es terminal y por otra parte la pulpa presenta la capacidad de formar dentina reparativa. La calidad de esta dentina reparativa dependerá de la rapidez en la progresión de la lesión. Si continua el factor irritante se origina una dilatación vascular con presencia de células inflamatorias que origina una pulpitis crónica parcial, si se agudiza esta y se progresa en sentido apical una pulpitis crónica total o necrosis son posibles.1 Un examen preoperatorio completo es esencial para obtener un diagnóstico correcto y poder establecer un tratamiento adecuado. Sin embargo, en cuanto a la dentición temporal se refiere, los hallazgos clínicos y radiológicos no siempre se relacionan con el estado histopatológico de la pulpa. Además, en ocasiones las degeneraciones pulpares son silentes, o los datos obtenidos carecen de fiabilidad en el niño. 1 Básicamente, en lo que refiere a la dentición temporal, debemos concretar si la pulpa se encuentra en un estado reversible o irreversible o con necrosis. 1 Pulpitis reversible Histológicamente correspondería a una pulpitis crónica de la pulpa coronal (parcial) y se caracterizaría por ausencia de dolor espontáneo o persistente, no sensibilidad a la percusión o a la palpación, ausencia de movilidad patológica, afectación pulpar durante la eliminación de dentina cariada, con aspecto de la pulpa de color rojo y hemorragia controlable y ausencia de signos radiográficos patológicos. 1
Pulpitis irreversible Con dolor espontáneo y persistente, hipersensibilidad a la percusión o palpación, aspecto pulpar fragmentado, con color granate y hemorragia abundante. El cuadro histológico se corresponderá con una pulpitis crónica total, con afectación de la pulpa coronal y radicular. 1 Necrosis pulpar Con signos claros de degeneración pulpar como la presencia de abscesos, fistulas, movilidad y lesiones radiográficas evidentes. 1 La edad del paciente puede influenciar en la toma de decisiones; entre más temprano esté afectado un niño por caries de la infancia temprana, mayor el riesgo de futuras caries en el niño. En una población de alto riesgo, tratamientos más agresivos como la pulpotomía seguido de una corona de acero puede ser recomendada para detener caries profundas. 9 Pulpotomía El termino pulpotomía se refiere a la amputación de la porción coronal de la pulpa dental afectada. En dientes temporales la pulpotomía está indicada en aquellos casos con afectación de la pulpa coronal mientras el tejido remanente radicular es considerado vital sin signos de inflamación. Está contraindicada en casos de pulpitis irreversible, reabsorción interna y externa patológica, calcificaciones pulpares, o excesivo sangrado. 1 Las pulpotomías pueden clasificarse según los objetivos terapéuticos 1: Desvitalización: momificación; cauterización. Destrucción del tejido vital tipificada por formocresol Preservación: mínima desvitalización. Intento por mantener el máximo de tejido vital sin la inducción de dentina reparativa. Regeneración: reparación. Mantener el tejido vital y estimular la formación de dentina reparativa.
Formocresol El tratamiento con formocresol es el más difundido. La formula más utilizada es la introducida por Buckley que consiste en 19% formaldehido, 35% cresol, 15% de glicerina y agua. Los ingredientes activos son el formaldehido (fijador) y el cresol (difusión). La aplicación de una sola aplicación por 5 minutos fue introducida por Berger en 1965 y el uso del 20% de la concentración de la fórmula original por Morawa en 1975. Esto produce un estado pulpar de inflamación crónica donde se observa una zona de fijación, luego de una zona atrófica con menor definición celular y a continuación una zona de inflamación crónica que se extiende hacia apical donde el tejido radicular permanece sano. 1 El éxito con esta técnica oscila entre el 70 y el 97% lo que apoya el uso de esta técnica y hace que continúe siendo una técnica estándar en las pulpotomías de dientes temporales y de referencia para la comparación con otros agentes. 1 Los efectos indeseables son la toxicidad local y sistémica, un potencial inmunológico, carcinogénico y mutagénico. 1 Pulpectomía Está indicado en aquellos dientes con evidencia de inflamación crónica o necrosis en la pulpa radicular. Está contraindicada en dientes no susceptibles a restauración, reabsorción interna de raíces, perforación del suelo de la cavidad pulpar, cuando no hay soporte óseo ni radicular y en casos de presencia de quiste folicular. La raiz debe mantener por lo menos dos tercios de la longitud normal. 1 El objetivo del procedimiento en dientes primarios debe ser la reducción de bacterias en la pulpa contaminada, limpiar pero no ensanchar o remodelar. El material a utilizar en la obturación debe ser reabsorbible al mismo tiempo que la raíz, antiséptico y no irritante a los tejidos adyacentes o al germen del permanente. 1
Hidróxido de calcio-iodoformo Se recomienda la utilización de pasta iodofórmica con hidróxido de calcio con la cual se han obtenido resultados clínicos y radiológicos favorables. Estos materiales se aplican con facilidad, se reabsorben adecuadamente y son radiopacos. Sin embargo hay estudios que sugieren que la pasta iodofórmica en contacto con los tejidos celulares es un material citotóxico al igual que el oxido de zinc-eugenol. 1 La pasta se introduce en el conducto radicular con la ayuda de limas, condensadores o jeringas a presión. Una vez relleno el conducto el material se condensa con una bolita de algodón. Se debe evitar sobreobturar el conducto para no dañar al diente permanente. 1
CASO CLÍNICO NOMBRE: L. M. M. GÉNERO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO: 15 de Julio de 2007 LUGAR DE NACIMIENTO: Jerez, Zacatecas
MOTIVO DE CONSULTA: “Porque tiene los dientes picados”
PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenino de 4 años y 6 meses de edad que se presenta a consulta odontológica por presentar múltiples órganos dentales con pérdida de tejido.
ANTECEDENTES PRENATALES, NATALES Y POSTNATALES Madre de 28 años. Paciente producto de tercera gesta, la madre menciona haber programado legrado medico por desconocimiento de estar embarazada el cual no se llevo a cabo, bajo control médico a partir de segundo mes por el médico familiar, parto a término, de tipo eutócico, intrahospitalario, sin complicaciones ni accidentes. Durante los primeros 28 días de nacida no se reportan incidentes.
DESARROLLO PSICOMOTOR La madre del paciente refiere que sostuvo la cabeza al 3er mes, se sentó a los 6 meses, se paró a los 12 meses, hablo a los 18 meses, logro control de esfínteres a los 24 meses e inicio la escuela a los 48 meses y actualmente cursa el segundo grado de preescolar.
ALIMENTACIÓN La paciente fue alimentada de manera natural desde el nacimiento hasta los 15 meses de edad, no utilizó biberón. Acostumbra a desayunar huevo, leche, pan, cereal, jugo, come sopa, verduras, carne, acompañada de agua fresca endulzada, de cena regularmente consume 1 o 2 galletas o pan acompañada de leche, entre comidas toma agua fresca y consume 10 dulces por día en algunas ocasiones.
HÁBITOS PSICOLÓGICOS La madre del paciente refiere que la niña juega sola en casa y con compañeros en la escuela, conducta levemente positiva, padres se muestran ansiosos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: La madre refiere que la paciente cuenta con todas sus vacunas sin presentar cartilla de vacunación. La paciente fue hospitalizada por caída a los 3 años por 24 horas, cursó por cuadros de gripe hasta 4 veces por año la cual fue tratada con Neomelubrina y desconoce la dosis administrada.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Alergias a maquillaje de hermana; Hipertensión de abuela materna; estreñimiento de abuela materna; Asma de Abuelo Materno
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS: La Primera visita al dentista es la actual a los 4 años 6 meses de edad por presencia de caries, sin antecedentes de anestesia local.
HÁBITOS ORALES PERJUDICIALES: Ninguno reportado
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES: Caries de hermana mayor, Maloclusión de abuela materna, exodoncia de ambos hermanos mayores. EXPLORACIÓN FÍSICA: Signos Vitales: Tensión Arterial- 110/70; Pulso- 90 x min; Frecuencia Respiratoria21 x min; Temperatura- 36.9º C Datos Antropométricos: Talla- 108 cm; Peso- 15 kg; circunferencia cefálica- 51 cm Cráneo mesocéfalo. Cabello color castaño - implantación normal. Ojos color miel-. Nariz infantil. Labios, delgados e hidratados. Línea media facial simétrica. Mentón definido. Orejas de tamaño normal con inserción media. Perfil convexo. Tipo Facial mesoprosopo. El cuello es de forma cilíndrica, corto, ancho, con movilidad, los ganglios no se palpan. Respiración Nasal, espacios fisiológicos anteriores superiores, línea media céntrica, relación canina Clase I bilateral, plano terminal recto, sobremordida horizontal 1mm, sobremordida vertical 50%.
INTERCONSULTA: Ninguna
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL: Examen de tejidos blandos: Paladar con rugas palatinas visibles, encía roja con aumento de volumen en papila interdental entre O.D. 55 y 54, 51 y 61, 64 y 65. Mucosa masticatoria color rosa, hidratada, vascularizada, íntegra. Mucosa de revestimiento color rosa, buena hidratación e irrigación, úvula única y triangular. Presenta un total de 20 O.D temporales, de los cuales 15 presentan lesiones cariosas de diferente grado según el código ICDAS, no presenta pérdidas dentales ni O.D obturados.
DIAGNÓSTICO:
Gingivitis Localizada
Caries de la infancia temprana.
Pulpitis irreversible
PLAN DE TRATAMIENTO: Fase preventiva: técnica de cepillado, sugerencias dietéticas, aplicación de fluoruro. Fase rehabilitadora: Radiografías periapicales, pulpotomías/corona acero cromo en O.D. 55 y 54, pulpotomías/corona acero cromo en O.D. 65 y 64, pulpectomías/corona frente estético en O.D. 52, 51, 61 y 61, pulpotomías/corona acero cromo en O.D. 75 y74, pulpotomías/corona acero cromo en O.D. 84 y 85. Fase de mantenimiento: Técnica de cepillado, profilaxis, aplicación de fluoruro, revisión periódica de tratamientos. Valoración de la alimentación.
PRONÓSTICO: Favorable para el paciente, ya que se mejorara el estado de salud a nivel bucal al eliminar focos de infección orales y así repercutirá de manera favorable a nivel sistémico. Favorable para los O.D porque se eliminarán las lesiones cariosas, devolviendo funcionalidad, integridad y estética a los O.D dañados. Favorable para los tejidos blandos ya que mediante la corrección de los hábitos alimenticios y la técnica de cepillado se podrán controlar la presencia de PDB y por ende disminuirá la inflamación de la encía interdental.
EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO Y NOTAS DE EVOLUCIÓN:
FECHA
TRATAMIENTOS EJECUTADOS
25/Ene./2012
Fotografías, Radiografías evaluación clínica.
periapicales,
20/Feb./2012
No se presentó a cita.
5/Mar./2012
Pulpotomías formocresol-IRM, Acero cromo O.D. 55 y 54.
Corona
21/Mar./2012
Pulpotomías formocresol-IRM, Acero Cromo O.D. 64 y 65
Corona
23/Abr./2012
Pulpectomías Hidróxido de calcioIodoformo, Corona frente estético en O.D. 52, 51, 61 y 62
25/Abr./2012
Pulpotomías formocresol-IRM, Corona Acero Cromo O.D. 74 y 75
30/Abr./2012
Pulpotomías formocresol-IRM, Corona Acero Cromo O.D. 84 y 85, resina O.D. 83
7/Mayo/2012
Profilaxis, Fluoruro tópico, técnica de cepillado
CONCLUSIÓN La prevención sigue siendo la principal acción que el odontopediatra tiene como adyuvante en el control de la caries dental. Las acciones restaurativas pasan a segundo término pues éstas se emplean cuando la primera no ha tenido éxito. La comunicación, orientación y concientización a los padres de los pacientes es indispensable para lograr cambios en los hábitos alimenticios y de higiene lo cual nos llevará a reducir la incidencia de la caries de infancia temprana y así evitar las complicaciones de salud y económicas que ésta condición genera. La preservación de la dentición temporal hasta el tiempo de exfoliación habitual es un objetivo que debe ser común para el odontólogo y los padres de familia, sin embargo la idiosincrasia de la poca importancia de los dientes deciduos es una cultura con la cual el odontopediatra debe luchar tanto con personal de salud como con las familias de los pacientes. En el caso del cuidado de la salud, la estética pasa en ocasiones a segundo término. En el caso de las coronas preformadas con frente estético esta creencia no forma parte del pensamiento en el odontopediatra pues se ofrece una restauración duradera y de aspecto estético altamente aceptable a la vez. El factor económico es uno que debe ser tomado en cuenta pues el costo de este tipo de restauraciones suele ser más elevado que las más comunes coronas de acero cromo, sin embargo el costo emocional de colocar coronas de acero cromo en dientes anteriores es aún más alto. Los apodos y burlas por parte de terceras personas están al orden del día para estos pacientes y para algunos de ellos tendrán un efecto psicológico de largo plazo siendo posible la necesidad de terapias psicológicas para combatir efectos negativos productos de estas situaciones lo cual elevaría el costo mas allá de cualquier tratamiento odontológico. Las coronas de acero cromo con frente estético deben formar parte de nuestro plan de tratamiento cuando sea requerido y deben siempre ser propuestas a los padres como opción de restauración de dientes anteriores.
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