“Caries dental de la niñez temprana en paciente con corrección de cardiopatía 1 congénita” M.C.D Melina V. Vázquez Juárez
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS En sentido amplio, el término cardiopatía puede englobar a cualquier padecimiento del corazón o del resto del sistema cardiovascular. 4 En sentido estricto, sin embargo, se suele denominar cardiopatía, a las enfermedades propias de las estructuras del corazón. Mitchell y col., que hablan de una anomalía estructural evidente del corazón o de los grandes vasos intratorácicos con una repercusión real o potencial. 8
También, se define a las cardiopatías congénitas, como un conjunto de alteraciones anatómicas del sistema cardiovascular presentes desde el nacimiento y que llevan a una función cardíaca anormal.6
ETIOLOGÍA Las cardiopatías congénitas son etiológicamente heterogéneas. Ellas pueden observarse como un evento aislado o bien ocurrir en conjunción con otras malformaciones formando parte de un síndrome. Estos pueden ser causados por anomalías cromosómicas, defectos monogénicos o teratógenos. Estudios realizados en recién nacidos vivos (RNV) revelan que aproximadamente 5 a 10% de las cardiopatías congénitas son una manifestación más de una alteración cromosómica, 3 a 5% son parte de un síndrome malformativo que se transmite según las leyes de Mendel y 1 a 2% se debe al daño producido por un teratógeno. Resta un 80-85% cuya etiología se asume multifactorial, causada por la interacción de genes y ambiente.7
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PREVALENCIA Las malformaciones congénitas más frecuentes son las cardiopatías congénitas. La prevalencia reportada a nivel mundial va de 2.1 a 12.3 por 1000 recién nacidos. En nuestro país, se desconoce su prevalencia real; como causa de muerte infantil, la información de la que se dispone acerca de la importancia y repercusión de las malformaciones congénitas cardiacas se basa en las tasas de mortalidad que en 1990, las ubicaban en sexto lugar, como causa de muerte en los menores de un año, pasando a ocupar el cuarto en 2002; se constituye como la segunda causa de mortalidad a partir de 2005. En lo que corresponde a los niños entre uno y cuatro años, de ser la novena causa en 1990, escaló a la tercera en 2002 y se mantuvo en ese lugar desde 2005. La mortalidad total de la población pediátrica menor de 10 años fue de 15,548 pacientes desde 2004 hasta 2007, de los cuales, 83% corresponde a menores de un año. 4 cuadro1. Problemática de las cardiopatías congénitas en México.4
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CLASIFICACIÓN
José L. Castellanos S., Laura M. Díaz G., Oscar Gay Z.; Medicina en odontología. manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas; cap. 21 pp357-360 2a.
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COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR Se refiere a la presencia de uno o más orificios en la pared muscular que separa los ventrículos izquierdo y derecho del corazón. Es la CC más común, con una incidencia del 28% de todas las cardiopatías congénitas.5 Se trata de una comunicación anómala entre ambos ventrículos, que puede ser en las diferentes partes del Septum interventricular.9
CLASIFICACIÓN De acuerdo a su tamaño puede ser pequeña o grande y puede ser única o multiple, también puede ser una malformación aislada o formar parte de otras malformaciones cardiacas o incluso de síndromes genéticos. El Septum se divide en una porción membranosa, pequeña, de localización subaórtica y el resto es la porción muscular, que se subdivide a su vez en: vía de entrada, porción trabecular y vía de salida o infundíbulo.9
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EPIDEMIOLOGÍA Se estima que se presenta en 1 de cada 3000 nacidos vivos; es la más común de las cardiopatías congénitas aisladas con un 20% de los casos, sólo superada por la persistencia del conducto arterioso. Se reporta en el 30% de los neonatos con cardiopatía congénita; aunque sólo el 10% de los casos de comunicación interventricular dan sintomatología en el neonato, es la causa más común de insuficiencia cardiaca después de las dos semanas del nacimiento; en el 70% de los casos es perimembranosa y en el 30% son musculares; en un 10% de los casos se acompaña de otras manifestaciones cardiacas o es parte de algún síndrome, se observan malformaciones extracardiacas en el 25% de los niños.
9
FISIOPATOLOGÍA Ya que el lado derecho e izquierdo del corazón están acomodados en paralelo antes del nacimiento, la presencia de una comunicación importante a nivel interventricular no altera de manera significativa a la circulación fetal. Después del nacimiento, la hemodimania depende del tamaño del defecto, de las resistencias vasculares y sistémicas. Los defectos pequeños (menores de 10 mm) habitualmente no producen sintomatología, aunque, los de tamaño intermedio o grande
en
el
neonato,
pueden
condicionar
alteraciones
hemodinámicas
significativas. La disminución de la resistencia vascular pulmonar después del nacimiento hace que se establezca un cortocircuito creciente de izquierda a derecha a través del defecto por lo que después de la segunda semana puede haber manifestaciones de insuficiencia cardiaca y, si hay un retardo en la disminución de la resistencia vascular pulmonar, estas manifestaciones se pueden presentar hasta el tercer o cuarto mes. La insuficiencia cardiaca congestiva esta
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condicionada por la recirculación del flujo sanguíneo a través del corazón y los pulmones. 9
TRATAMIENTO Médico. De la insuficiencia cardiaca a base de digital y diuréticos. Se deben de valorar periódicamente, ya que. en la gran mayoría de los casos con ello es más que suficiente.9 Quirúrgico. Cuando el defecto es aislado y de tipo subpulmonar debe ser intervenido antes de los 5 años de edad, sobre todo si está asociado a una insuficiencia aórtica. Si los defectos tienen una repercusión hemodinámica significativa a la cirugía se recomienda después de los 3 meses de edad. El esperar un mayor tiempo conlleva el riesgo de endocarditis bacteriana. Cuando los defectos son múltiples se puede realizar bandaje de la arteria pulmonar esperando que la mayoría de los defectos se cierren espontáneamente haciendo la cirugía correctiva posterior más sencilla.9
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CARIES DE LA NIÑEZ TEMPRANA
Se le conoce con otros nombres, inicialmente descrita en la literatura con los nombres de "caries del biberón" o "síndrome de la alimentación" hace referencia al ataque de caries dental que se observa en esta edad. En las etapas iniciales las lesiones se encuentran localizadas en vestibular de los incisivos superiores.1
En 1978 la Academia de Odontopediatría introdujo el término “Nursing bottle caries” para definir una forma severa de caries que se asociaba al uso prolongado del biberón, y cuya prevención se basaba en interrumpir su utilización después del primer año de vida. En una revisión posterior se consideró que la alimentación con lactancia materna a demanda también podía causar esta patología. En las dos últimas décadas se ha reconocido que esta caries de aparición temprana no está sólo causada por hábitos alimentarios, sino que al igual que la caries de aparición en etapas posteriores, es una enfermedad infecciosa que tiene una causa multifactorial. 5
DEFINICIÓN
La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) la define como "la presencia de una o más lesiones de caries dental, (cavitadas o no cavitadas), dientes perdidos por caries dental o superficies obturadas" en la dentición decidua en niños menores de 71 meses de edad (ECC). 1
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En niños menores de tres años la presencia de lesiones de caries dental en superficie lisa es definida como "caries dental severa de la niñez temprana" (SECC). Entre los tres y los cinco años de edad la AAPD considera como S-ECC, la presencia de uno o más dientes cariados, perdidos por caries dental, o superficies lisas obturadas en los dientes anteriores, la presencia de 4 o más superficies obturadas a los 3 años, la presencia de 5 o más superficies obturadas a los 4 años de edad y la presencia de 6 o más superficies obturadas a los 5 años de edad.1
La caries dental de la niñez temprana es prevalente en los centrales y laterales superiores y en los primeros molares deciduos. En países donde la disminución de caries en la dentición permanente es un hecho comprobado, se encuentran estadísticas alarmantes en la dentición decidua. Antes de los tres años de edad, entre un 20% y un 30% de los niños suecos se encuentran afectados por este tipo de lesión.1
Las lesiones clínicas son de progreso muy rápido, las manchas blancas se observan desde que los incisivos aparecen en la boca y de no intervenirse oportunamente en poco tiempo evolucionan a lesiones cavitadas circunferenciales localizadas en el borde gingival. Inicialmente los incisivos inferiores no son afectados por la enfermedad. 1
Si el proceso continúa activo los dientes que van apareciendo en la boca son rápidamente afectados: segundos molares deciduos y caninos. 1
Cuando a los tres años de edad toda la dentadura se encuentra afectada por caries dental se prefiere usar el término de "caries rampante". 1
La caries dental de la niñez temprana está relacionada con el uso indiscriminado del biberón, generalmente las madres adicionan a la leche o a la
“Caries dental de la niñez temprana en paciente con corrección de cardiopatía 9 congénita” M.C.D Melina V. Vázquez Juárez
fórmula, azúcar, miel y cualquier otro tipo de aditivo rico en carbohidratos permitiendo que el niño duerma con el biberón en su boca. Además muchos de los jarabes usados para controlar la tos y otras afecciones gripales contienen hasta un 70% de sacarosa, las madres abusan de ellos durante la noche porque por su contenido en antihistamínicos induce el sueño, facilitando de esa manera el descanso de toda la familia. 1
EPIDEMIOLOGÍA
La caries de aparición temprana constituye un problema de salud serio cuya prevalencia, siendo mayor en grupos de bajo nivel socioeconómico, no deja de ser significativa también en la población general. 5
Los estudios de prevalencia de Caries temprana a nivel mundial han demostrado cifras variables desde 3.6 a 15.3% en países desarrollados, pero en países en vías de desarrollo estas cifras ascienden hasta un 67.7%.
5
DIAGNÓSTICO
La forma de afectación, la extensión y la edad conducen al diagnóstico esta entidad, pero conviene determinar si el paciente tiene en la actualidad una susceptibilidad elevada y es realmente una caries rampante de aparición súbita o si el estado bucal representa años de negligencia y falta de cuidados dentales. 5
Es aconsejable realizar un análisis detallado de los hábitos de higiene oral, alimentarios e intentar descubrir si existe un consumo excesivo y continuado de azucares en diferentes formas: caramelos, chocolate, zumos de frutas, bebidas carbonatadas, cereales, galletas, etc.5
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TRATAMIENTO
A tan temprana edad la meta de tratamiento es inactivar el proceso y posponer la fase de restauración definitiva hasta cuando el niño pueda tolerar los procedimientos clínicos. No todas las veces es posible por la agresividad de las Lesiones. 1
Resulta un tanto complicado pensar que un niño entre 6 y 36 meses de edad pueda cooperar permitiendo que el odontólogo haga la remoción mecánica de las lesiones presentes en los dientes afectados. Un niño menor de tres años se asusta fácilmente en un ambiente extraño y ante un extraño, ambiente que encuentra en el consultorio del pediatra o del odontólogo pediatra. Cualquier tipo de molestia que se le cause al niño, y el odontólogo en su afán por remover tejido cariado lo hace, origina reacciones de rechazo muy difíciles de superar. 1
Muchos padres consultan por caries de la niñez temprana cuando ya el proceso ha avanzado a tal punto que alguno de los dientes afectados no son restaurables y otras lesiones ya exhiben compromiso pulpar. Ante estos hechos, múltiples lesiones de diversa complejidad, problemas de comportamiento, ansiedad de la madre y edad del niño, el odontólogo, para resolver la situación de emergencia, debe hacer el tratamiento en una sola cita bajo anestesia general o bajo sedación con óxido nitroso en combinación con otros agentes farmacológicos. 1
El tratamiento de niños bajo cualquier tipo de sedación debe realizarse en el mínimo tiempo posible y con la máxima eficiencia. Los tratamientos deben ser radicales, bajo anestesia general no se pueden tomar opciones de tratamiento que bajo condiciones normales se tomarían, por ejemplo un diente comprometido pulparmente debe ser extraído cuando el tratamiento se realiza bajo anestesia general. Siempre seleccionar la opción de tratamiento que mejor pronóstico tenga,
“Caries dental de la niñez temprana en paciente con corrección de cardiopatía 11 congénita” M.C.D Melina V. Vázquez Juárez
no es permisible arriesgarse a una segunda anestesia general al poco tiempo de la primera para subsanar errores que en primer término no se deberían haber cometido. Por las posibles complicaciones pos-operatorias, la terapia pulpar en la dentición decidua debe evaluarse cuidadosamente bajo estas circunstancias. 1
En dientes restaurables con múltiples superficies involucradas las consideraciones estéticas pasan a un segundo plano, las restauraciones indicadas en estos casos son las coronas de acero cromo para dientes posteriores o las formas plásticas en los dientes anteriores. Por cuanto los caninos y los segundos molares deciduos son esenciales para el desarrollo de la oclusión se recomienda un tratamiento más conservador, incluyendo la terapia pulpar. 1
Para inactivar el proceso o al menos disminuir la actividad de la enfermedad se requiere de la cooperación de la madre del niño, es a ella a quien se debe instruir y motivar. No es aconsejable en consecuencia hacerlos sentir culpables porque al niño le den el biberón en forma indiscriminada durante el día y/o la noche o cuando la madre aún lo alimente después del primer año de vida. Es necesario recurrir a refuerzos positivos que motiven a la madre para que acepte las sugerencias del profesional. Más que un juez se debe actuar como miembro de un equipo que busca el bienestar del niño. 1
Ante todo ayudar a la madre con instrucciones adecuadas para proporcionarle al niño una buena higiene oral. Cuando al niño, para tranquilidad de toda la familia, le dan un biberón durante la noche y lo dejan dormir con él es aconsejable indicarle a la madre que una vez el niño ingiera la leche le coloquen de nuevo el biberón, ésta vez con agua o con otro líquido sin edulcorantes, esto ayuda a la limpieza y remoción de bacterias durante la noche. 1
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El odontólogo es el responsable del tratamiento local, el cual debe incluir cuidadosa limpieza con instrumental de mano de restos alimenticios, placa dentobacteriana y tejido cariado reblandecido. 1
En niños de más de dos años es posible intentar la remoción química de la caries dental, a continuación de la limpieza de la lesión se puede colocar un barniz de flúor o un sellante de ionómero de vidrio. 1
Es necesario repetir este procedimiento una vez al mes hasta que la lesión se haya detenido. Una lesión detenida en dentina es de color oscuro y de mayor dureza. La clorhexidina aplicada con torunda de algodón facilita la limpieza por su acción inhibidora de la formación de la placa dentobacteriana especialmente en casos donde el cepillado dental produce molestias y dolor en el niño. 1
Una forma rápida de acelerar la inactivación de la lesión es mediante la aplicación tópica de soluciones de Floruro de estaño, SnF, al 8% durante 30 segundos. Es necesario repetir diariamente hasta que la lesión se haya detenido, es necesario explicarle a la madre que los dientes tratados con este procedimiento adquieren un color negro derivado del ion estaño, situación que por razones de estética muchas madres no aceptan, se requiere que el odontólogo se desempeñe como verdadero educador con capacidad de convicción. 1
En lesiones muy profundas está indicada la remoción incremental de la caries dental, ya descrita, con ayuda del Carisolv®.1
Para obturar las cavidades, antes de la inserción de las restauraciones permanentes, se recomienda óxido de zinc y Eugenol reforzado como el IRM, o cementos de Ionómero de vidrio que liberen flúor. 1
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La agresividad de las lesiones es de tal naturaleza que con frecuencia y desde muy temprano se forman abscesos y fístulas, especialmente en los incisivos superiores y en los segundos molares deciduos. La destrucción es tan rápida que muchas veces la única alternativa de tratamiento es la extracción. 1
El clínico debe estar atento a la presencia de hipoplasias del esmalte localizadas en el tercio gingival de las superficies vestibulares de los incisivos deciduos superiores sobre las cuales se superimponen lesiones de caries dental. 1
Se puede concluir de lo anterior que el contacto profesional del odontólogo debe iniciarse con la futura madre antes del nacimiento del niño, la información oportuna acerca de hábitos sanos de alimentación, para poner en práctica desde el nacimiento, ayudan a conservar la salud bucal del bebé. Igualmente se debe iniciar desde muy temprano, la enseñanza de técnicas alternativas al cepillado dental convencional. Muy útil es enseñarles a las madres cómo limpiarle al niño pequeño la dentadura con un pedazo de tela burda o una gasa enrollada en el dedo índice. Se sienta al niño en el regazo materno, una mano se coloca sobre su frente para evitar los movimientos bruscos dé la cabeza, con la otra, la que tiene la gasa o la tela enrollada en el dedo índice se limpian los dientes presentes. Se cambia de mano para la limpieza del lado derecho y la del lado izquierdo. 1
MANIFESTACIONES
BUCALES
DEL
PACIENTE
CARDIOPATA
Y
SU
TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO
El objetivo más importante en pacientes medicamente comprometidos es la prevención de enfermedades bucodentales, más que el mejor de los tratamientos. Por lo que es fundamental, que
como rutina, los pacientes identificados con
alteraciones cardiacas deben ser remitidos a interconsulta
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Cardiopatías
congénitas,
comunicación
interauricular,
comunicación
interventricular, persistencia del conducto arterioso
Los pacientes con cardiopatías cianógenas muestran labios y mucosas de color púrpura, resequedad de la mucosa bucal y sarro, debido a la respiración bucal (mecanismo de compensación de la hipoxia); mala higiene bucal porque sobreponen el problema cardiaco a la salud bucal sin entender que en algunos casos la salud bucal condiciona el pronóstico, sobre todo en los que tienen programada una cirugía.4
PROTOCOLO
DE
ATENCIÓN
ODONTOLÓGICA DE
PACIENTES
CON
CARDIOPATÍAS SEGÚN SU RIESGO •
Identificar la patología
•
Establecer grado de riesgo
•
Diagnostico, establecer necesidades de tratamiento.
•
Interconsulta con medico tratante
•
Obtención de autorización medica y/o cuidados adicionales recomendados por el medico tratante
•
Profilaxis antimicrobiana para prevención de endocarditis infecciosa en caso necesario
•
Realización de tratamiento indicado
•
Citas control
•
Medidas d e
p r e v e n c i ó n. 2
PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN LA PRÁCTICA DENTAL.
“Caries dental de la niñez temprana en paciente con corrección de cardiopatía 15 congénita” M.C.D Melina V. Vázquez Juárez
•
Controlar el estado gingivo – periodontal del paciente y estado bucal general
•
Evitar o reducir cualquier manipulación prolongada o traumática. Mayor numero de acciones en menor número de citas.
•
Optimizar tiempo operatorio.
2
Cuadro 2. Propuesta de la AHA para profilaxis bacteriana para alteraciones cardiacas. 2
RECOMENDACIONES
DE
LA
AMERICAN
HEART
ASSOCIATION
Y
AMERICAN DENTAL ASSOCIATION PARA EVITAR EL DESARROLLO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1. Identificar el riesgo que tiene el paciente 2. Valorar el tipo de actividad a realizar en consulta. 3. Seleccionar esquema profiláctico. 10
“Caries dental de la niñez temprana en paciente con corrección de cardiopatía 16 congénita” M.C.D Melina V. Vázquez Juárez
Cuadro 3. Grado de riesgo existente al realizar manipulaciones odontológicas, en relación al tipo de padecimiento cardiaco.
2
ALTO RIESGO
RIESGO MODERADO
Válvulas protésicas
La mayor parte de las No es recomendable la malformaciones cardiacas (sin
BAJO RIESGO
profilaxis antibiótica
congénitas
incluir
las
anteriores)
Endocarditis
bacteriana Disfunciones
previa
Cuando el riesgo no es
valvulares
adquiridas mayor
que
para
la
(enf.
Cardiacas población en general
reumáticas)
Enfermedad
cianógeno Cardiopatías
compleja (ej. Ventrículo hipertróficas
Defectos
septales
atriales aislados
único, transposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot)
Derivaciones
o Prolapso de la válvula Defectos
canalizaciones sistémicas
mitral
pulmonares regurgitación
corregidos
con quirúrgicamente o reparados hace mas
construidas
engrosamiento de las de
quirúrgicamente
válvulas o ambas
seis
recidiva
meses
sin
“Caries dental de la niñez temprana en paciente con corrección de cardiopatía 17 congénita” M.C.D Melina V. Vázquez Juárez
Cirugía
previa
de
injerto de derivación arterial coronaria
Murmullos
o
soplos
fisiológicos
o
funcionales
Prolapso
valvular
mitral
sin
regularización
Enfermedad
de
Kawasaki
sin
previo
disfunción valvular
Marcapasos cardiacos (intra-valvular
y
epicardial)
y
desfibriladores implantados
Cuadro4. Procedimientos orales en los que es recomendable y no recomendable la profilaxis antimicrobiana para endocarditis infecciosa.
RECOMENDABLE Extracciones
dentales
piezas primarias).
2
NO RECOMENDABLE
(incluyendo Odontología restauradora.
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Procedimientos
periodontales
que Inyecciones de anestésicos locales (no
incluyan cirugía, raspado y alisado de inyección intraligametaria). raíces, medición de bolsas y citas de mantenimiento.
Colocación
de
implantes
y Tratamientos endodónticos; obturación
reimplantación de dientes avulsionados. y reconstrucción.
Colocación de dique de hule. Endodoncia
(pulpotomías
pulpectomías),
instrumentación
o
cirugía alrededor del ápice
Colocación
de
fibras
y
tiras Remoción posoperatoria de puntos de
subgingivales.
Inyecciones
sutura.
intraligamentarias
de Colocación
anestésico local en tejido infectado.
Limpieza
profiláctica
de
dientes
de
aparatos removibles
protésicos y aparatos ortodónticos.
o Toma de impresiones.
implantes donde se espera sangrado.
Tratamientos de fluoruros. Toma de radiografías.
Ajuste de aparatos ortodónticos.
“Caries dental de la niñez temprana en paciente con corrección de cardiopatía 19 congénita” M.C.D Melina V. Vázquez Juárez
Exfoliación de dientes primarios
PRINCIPIOS DE LA NO RECOMENDACIÓN DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA ENDOCARDITIS BACTERIANA
La base de la no aplicación o utilización de medicamentos para profilaxis tiene antecedentes en las revisiones de la AHA sobre los efectos preventivos de los antibióticos y el riesgo de Endocarditis bacteriana en pacientes cardiópatas contra riesgos de efectos adversos o no deseados de los medicamentos.
10
Los riesgos incluyen reacciones adversas de los antibióticos, en el rango de casos medianamente severos a casos potencialmente severos.
10
El uso inapropiado de antibióticos puede dar lugar el desarrollo de la resistencia bacteriana. 10
No hay evidencia convincente de que tomar antibióticos antes de un procedimiento dental previene Endocarditis Infecciosa en los pacientes que están en riesgo de desarrollar una infección cardíaca
La utilidad real parece baja y
puede ser menor que los riesgos del antibiótico, por lo que está siendo cada vez más cuestionada: en 2007 la Asociación Americana del Corazón restringió notablemente su uso y en 2008 el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica 17 del Reino Unido desaconsejó la profilaxis de endocarditis sin excepciones. 10
Parece pues que la mejor forma de evitar la endocarditis es simplemente la prevención primaria de las caries. 10
“Caries dental de la niñez temprana en paciente con corrección de cardiopatía 20 congénita” M.C.D Melina V. Vázquez Juárez
CASO CLINICO
NOMBRE: C. S. V. V. O GÉNERO: Masculino FECHA DE NACIMIENTO: 26 -07- 2009 LUGAR DE NACIMIENTO: Zacatecas, Zac.
MOTIVO DE CONSULTA: “El niño tiene los dientes muy picados”
PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente masculino de 2 años y 2 meses de edad, referida por el centro de Atención Múltiple (CAM), con cierre de comunicación interventricular y seguimiento por neumopediatria, realizado por el área de Cardiología (Atendido en el Hospital de Especialidades No. 34 del IMSS, Monterrey, Nvo. Léon) además de presentar retraso psicomotor y sobrepeso; El cual acude acompañado por su madre a solicitar atención odontológica a la CLIO por presentar
múltiples lesiones
cariosas.
ANTECEDENTES PRENATALES, NATALES Y POSTNATALES
Madre de 23 años. Paciente producto de primera gesta, la cual se logró sin complicaciones, bajo control médico a partir del 3er mes de gestación por el médico familiar del IMSS, parto a término
(9 meses de gestación), de tipo
eutócico, intrahospitalario, sin complicaciones ni accidentes. Así mismo, no refiere complicaciones durante los primeros 0-28 días de nacido.
“Caries dental de la niñez temprana en paciente con corrección de cardiopatía 21 congénita” M.C.D Melina V. Vázquez Juárez
DESARROLLO PSICOMOTOR
La madre del paciente refiere no recordar cuando sostuvo la cabeza el niño por primera vez, menciona que aún no logra sentarse ni pararse solo, que la primera palabra que emitió fue a los 8 meses, aún no controla esfínteres y que actualmente acude al Centro de Atención Múltiple (CAM).
ALIMENTACIÓN
El paciente fue alimentado de manera natural desde el nacimiento hasta las 2 semanas de nacido, posteriormente se le dio formula NAN hasta los 6 meses, sustituyéndola por leche de vaca hasta la actualidad, en niño aun toma leche en biberón. Acostumbra a desayunar huevo y yogurth, come sopa, verduras, carne de pollo en trozos, acompañada de agua natural, endulzada o refresco sprite, de cena regularmente consume 1 o 2 galletas o pan acompañada de leche, entre comidas toma leche endulzada y/o chetos.
HÁBITOS PSICOLOGICOS
La madre del paciente refiere que el niño juega con primos y niños del CAM, está llevando clases de lenguaje, terapia física y estimulación visual.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: El paciente fue intervenido para corrección de cardiopatía congénita del tipo comunicación interventricular (CIV). La intervención quirúrgica del corazón se realizo en 2010 a los 9 meses de edad, ameritando hospitalización durante 2 meses, para controles por haber presentado complicación durante la intervención,
“Caries dental de la niñez temprana en paciente con corrección de cardiopatía 22 congénita” M.C.D Melina V. Vázquez Juárez
presentando hipoxia, lo que dejo como secuela retraso psicomotor en el paciente. Asi mismo, el paciente tiene antecedentes de neumonía y sobrepeso. Ha sido hospitalizado 6 veces por complicaciones de neumonía, por lo general es hospitalizado por 2 o 3 días, la hospitalización más prolongada fue cuando se le hizo la corrección de la CIV. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Diabetes Mellitus en bisabuela materna (finada)
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS: Primera visita al dentista al año diez meses de edad por presencia de caries, no se le realizo ningún tratamiento odontológico, el niño fue intervenido quirúrgicamente para la corrección de la CIV sin retirar focos de infección en cavidad bucal, al momento de realizar la intubación del paciente le fracturaron parte de borde incisal de centrales superiores (O.D 51 y 61) debido también a que los dientes ya estaban muy debilitados por la presencia de lesiones cariosas ; ingresa a la CLIO el 08 de septiembre de 2011 por presencia de caries dental de la infancia temprana, sin antecedentes de anestesia local.
HÁBITOS ORALES PERJUDICIALES: Uso prolongado de biberón Posturales por retraso psicomotor En ocasiones se muerde la lengua y labios llegando a ocasionarse laceraciones.
“Caries dental de la niñez temprana en paciente con corrección de cardiopatía 23 congénita” M.C.D Melina V. Vázquez Juárez
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES: Preguntados y negados. EXPLORACIÓN FÍSICA: Cráneo mesocéfalo. Cabello color castaño oscuro, grueso, abundante, lacio, implantación normal. Ojos color café oscuro, presenta estrabismo divergente del ojo izquierdo. Nariz chata, fosas nasales hipotónicas. Labios pequeños, delgados, incompetentes, continuos y resecos. Línea media facial simétrica. Mentón infantil. Orejas de tamaño normal con
inserción baja, perfil recto,
mesoprosopo. Cuello es forma cilíndrica, corto, ancho, con movilidad disminuida, presenta cicatrices de las canalizaciones hechas durante las diferentes hospitalizaciones, los ganglios no se palpan. Extremidades integras, con limitación en movimientos de flexión y extensión. Sincronía de desplazamiento de la articulación temporomandibular, línea media coincide, el paciente apenas comienza a masticar trozos pequeños de alimentos, según la referencia de la madre, la masticación es bilateral. Respiración buco-nasal. Deglución somática. Hábitos exteriores: paciente masculino de 2 años y 2 meses de edad, el cual aún no camina, no logra mantener una posición erguida, ni mantenerse de pie. Paciente no cooperador, temeroso, inquieto, ansioso.
INTERCONSULTA: cardiología
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EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL: Examen de tejidos blandos: Labios pequeños, color rosa, resecos, borde bermellón bien delimitado. Inflamación de encía marginal a nivel de región posterior tanto superior como inferior. Mucosa masticatoria color rosa, humectada, vascularizada, integra. Mucosa de revestimiento color rosa, buena hidratación e irrigación, úvula única y triangular. Presenta un total de 20 O.D temporales, de los cuales 12 presentan lesiones cariosas de diferente grado según el código ICDAS, no presenta perdidas dentales ni O.D obturados.
DIAGNÓSTICO: Cardiopatía congénita, comunicación interventricular corregida. Retraso psicomotor. sobrepeso. Caries de la infancia temprana. Respiración buco-nasal Alto riesgo a caries. Pulpitis irreversible de los O.D 54, 64, 74, 75, 84 y 85.
PLAN DE TRATAMIENTO: Fase preventiva: técnica de cepillado, sugerencias dietéticas, aplicación de fluoruro, aplicación de S.F.F en O.D 55 y 65. Aplicación de barniz de fluoruro de sodio al 5% en los O.D. 52, 51,61 y62.
“Caries dental de la niñez temprana en paciente con corrección de cardiopatía 25 congénita” M.C.D Melina V. Vázquez Juárez
Fase rehabilitadora: tratamiento pulpar de los O.D 54, 64,74, 75, 84 y 85. Fase de mantenimiento: Técnica de cepillado, profilaxis, aplicación de fluoruro, revisión periódica de tratamientos pulpares al mes, 3 meses, 6 meses y al año. Valoración de la alimentación.
PRONÓSTICO: Reservado para el paciente, ya que se hasta que no se mejore en los hábitos perjudiciales bucales, higiénicos y alimenticios, no podremos asegurar la estabilidad del paciente, lo cual puede repercutir de manera desfavorable a nivel sistémico y bucal en el paciente.
Favorable para los O.D porque se eliminaran las lesiones cariosas, devolviendo funcionalidad, integridad y estética a los O.D dañados.
Favorable para los tejidos blandos ya que mediante la corrección de los hábitos alimenticios y la técnica de cepillado se podrá controlar la presencia de PDB y por ende disminuirá la inflamación de la encía marginal.
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EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO Y NOTAS DE EVOLUCIÓN:
FECHA
TRATAMIENTOS EJECUTADOS
08/Sep/2011
Elaboración Historia clínica y se envía carta referencia a cardiólogo tratante del paciente.
22/Sep/2011
Previa profilaxis antimicrobiana, Biopulpotomia del O.D 54 con Formocresol/ZOE/IRM, S.F.F con IOV en O.D 55.
06/Oct/2011
Paciente no acude a cita.
10/Nov/2011
Previa profilaxis antimicrobiana, Biopulpotomia del O.D 64 con Formocresol/ZOE/IRM, S.F.F con IOV en O.D 55.
18/Nov/2011
Paciente no acude a cita
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CONCLUSION
La atención médica integral requiere una intervención interdisciplinaria. Aun cuando el pediatra realiza la valoración inicial y establece el diagnóstico presunto de un paciente, no puede pasar por alto las manifestaciones bucales que pudiera haber. Estas manifestaciones pueden ser signos y síntomas propios de la enfermedad; también pueden ser la primera manifestación de la misma o pueden indicar el grado de deterioro sistémico del paciente. Muchas enfermedades tienen manifestaciones bucales primarias por sí mismas que permiten establecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades. En ocasiones los tratamientos médicos producen manifestaciones bucales secundarias. El diagnóstico oportuno de las manifestaciones bucales ayuda al tratamiento médico del paciente, que no hay que suspender por complicaciones debidas a estas manifestaciones. Es por ello que el Odontopediatra debe prepararse con objeto de conocer diagnósticos y tratamientos de todas las patologías pediátricas y su ingerencia estomatológica.
En el caso de los pacientes con cardiopatías cianógenas, resulta elemental recordar que estos pacientes muestran labios y mucosas de color púrpura, resequedad de la mucosa bucal y sarro debido a la respiración bucal (mecanismo de compensación de la hipoxia); mala higiene bucal porque sobreponen el problema cardiaco a la salud bucal sin entender que en algunos casos la salud bucal condiciona el pronóstico, sobre todo en los que tienen programada una cirugía.
Por ello, es conveniente hacer énfasis en la necesidad de mejorar los hábitos de higiene oral, esto, debido a la necesidad de la eliminación de cualquier factor que pueda condicionar el estado anímico del paciente cardiópata.
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En cuanto a la caries dental de la niñez temprana conviene recordar que ésta constituye un problema de salud serio cuya prevalencia siendo mayor en grupos de bajo nivel socioeconómico no deja de ser significativa también en la población general; Su relación
con el uso indiscriminado del biberón, el cual
generalmente a la leche o a la fórmula se le adiciona azúcar, miel y cualquier otro tipo de aditivo rico en carbohidratos permitiendo que el niño duerma con el biberón en su boca, siendo ésta y muchas otras formas de consumo de carbohidratos, los causantes de la aparación de la misma; En diferentes tipos de afectación y extensión, pero siempre causando un deterioro en la salud bucal del niño, viéndose agravada, en el caso de los niños que presentan algún tipo de compromiso sistémico, cualquiera que este fuera.
Por último, no olvidar que a tan temprana edad la meta de tratamiento es inactivar el proceso y posponer la fase de restauración definitiva hasta cuando el niño pueda tolerar los procedimientos clínicos, aunque no todas las veces es posible posponer el tratamiento debido a la agresividad de las lesiones.
Para inactivar el proceso o al menos disminuir la actividad de la enfermedad se requiere de la cooperación de la madre del niño o de su substituto, es a ellas(os) a quienes se debe instruir y motivar.
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DISCUSION
Saber identificar las características bucales que acompañan a diversos padecimientos sirve a los médicos, los pediatras y odontopediatras a formular el diagnóstico temprano, oportuno y eficaz para canalizar de forma oportuna a los niños con los pediatras especialistas y de subespecialidad, con objeto de brindar a la niñez un panorama más amplio de atención multidisciplinaria integral. Es importante que previo a cualquier tratamiento odontológico en niños, con algún compromiso sistémico o cualquier alteración que no le resulte familiar, se contacte al médico tratante del paciente, y así determinar la susceptibilidad previa individualizada a infecciones inducidas por bacteriemias.
Las nuevas guías de la AHA destacan que una óptima salud oral, y la práctica diaria de higiene oral son más importantes en la reducción de riesgo de Endocarditis Infecciosa que la profilaxis antibiótica previa visita al dentista, por lo que es de suma importancia hacer incapie en la importancia a la salud oral de rutina, el cepillado y el uso de hilo dental, junto con un programa de revisión periódica con el dentista limitan el crecimiento de bacterias en boca y la inflamación de tejido periodontal que permite la entrada de bacterias al torrente sanguíneo, esta es la mejor manera de prevenir la endocarditis que la profilaxis antibiótica previa al tratamiento dental.
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