UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCÍA SALINAS“
UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
CASO CLÍNICO
“PLACA OBTURADORA- ORTOPEDIA PREQUIRÚRGICA EMPLEADA EN PACIENTE CON SÍNDROME DE DOWN Y FISURA LABIOPALATINA”
PRESENTA: María Candelaria Cueto Rabanales
ASESORES: Dra. Ma. Del Socorro Sotelo C. Dr. Jesús Luengo
Zacatecas, Zac. 23 de Noviembre del 2011
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA
ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA
CASO CLÍNICO: PLACA OBTURADORA- ORTOPEDIA PREQUIRÚRGICA EMPLEADA EN PACIENTE CON SÍNDROME DE DOWN Y FISURA LABIOPALATINA”
PRESENTA: MARÍA CANDELARIA CUETO RABANALES
ASESORES RESPONSABLES
Dra. MA. DEL SOCORRO SOTELO
Dr. JESÚS LUENGO
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PLACA OBTURADORA- ORTOPEDIA PREQUIRÚRGICA EMPLEADA EN PACIENTE CON SÍNDROME DE DOWN Y FISURA LABIOPALATINA
SÍNDROME DE DOWN El síndrome de Down o trisomía 21 es la alteración cromosómica más frecuente en el ser humano, es un trastorno cromosómico, donde existe una agregación cromosomal en el par 21. (1)
ETIOLOGÍA
En el 95% de casos, el síndrome de Down se produce por una trisomía del cromosoma 21, debido generalmente a la no disyunción meiótica en el óvulo. Aproximadamente un 4% se debe a una traslocación robertsoniana entre el cromosoma 21 y otro cromosoma acrocéntrico que normalmente es el 14 o el 22. Ocasionalmente puede encontrarse una traslocación entre dos cromosomas 21. Por último un 1% de los pacientes presentan un mosaico, con cariotipo normal y trisomía 21. (2)
PREVALENCIA
La prevalencia de nacimientos con síndrome de Down se dice pueden ocurrir desde 1/600 a 1/2000 nacidos vivos. Se presenta más en hombres que en mujeres. Y un 55% de los portadores de síndrome de Down presentan retraso mental.. (3)
Así, si la fisura de labio y paladar, tiene una frecuencia de 1/1000 en la población general, su frecuencia es de 1/100 en el síndrome de Down. (4)
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Los aspectos clínicos más relevantes son: fenotipo peculiar en especial las facies, DI, retraso del crecimiento, trastornos funcionales, y malformaciones, de los cuales Hall identifico 10 signos comunes en el recién nacido, (Tabla 1) (4) Características
Porcentajes
Hipotonía
80%
Pobre reflejo de Moro
85%
Hiperlaxitud articular
80%
Exceso de piel en espalda y en cuello
80%
Perfil facial plano
90%
Fisuras palpebrales
80%
Anomalías auriculares
60%
Displasia pélvica
70%
Clinodactilia del meñique
60%
Único pliegue palmar
45%
Tabla 1. Las 10 características cardinales propuestas por Hall en la Trisomia 21 en los recién nacidos
Al menos cuatro de estas anomalías se presentan en todos estos casos, y seis o más están presentes en un 89 %.(4)
MANIFESTACIONES ORALES DEL SÍNDROME DE DOWN. Los pacientes con síndrome de Down tienen labios gruesos,
boca pequeña que
aparenta exisistir una macroglosia. Existe hiposialia que favorece la sequedad de la lengua, mucosas y labios, que se agrietan con facilidad. (4) En el recién nacido y el lactante se aprecia hipotonía muscular, que tiende a mejorar con la edad, y que afecta al equilibrio de las fuerzas musculares de labios y mejillas requeridas para el desarrollo orofacial normal, favoreciendo la presencia de mordida abierta. Adicionalmente esta hipotonía causa una masticación deficiente y disminuye la autoclisis.
(4)
4
La erupción dental está retrasada y, a menudo, ocurre en un orden inusual al persistir dientes temporales junto a dientes permanentes, presentando temporalmente una doble fila de dientes en el sector antero inferior. Los dientes son de menor tamaño, con raíces pequeñas y, con frecuencia, son dientes cónicos, taurodónticos, con malares de corona más pequeña y formas atípicas, con desgaste excesivo. (4) También son frecuentes las agenesias, sobretodo de los incisivos laterales superiores y las ectopias, sobre todo ectopia y trasposición de caninos superiores; además, de los apiñamientos dentales, ya que los maxilares son más pequeños. El índice de caries, tiende a ser bajo o similar al de la población general y esta circunstancia puede estar relacionada con la configuración anatómica de sus dientes, la microdoncia o el retraso en el tiempo de la erupción y al control estricto de la dieta rica en azúcares.
(4)
En el síndrome de Down se presenta fisura labial en un 56% y fisura del paladar en un 67% de los casos. (4)
DIAGNOSTICO Para el diagnostico de este tipo de pacientes, usualmente se emplean los criterios clínicos de Hall, usados durante el periodo neonatal. Otro método, es realizarle al paciente un estudio genético (cariotipo), que puede mostrar la trisomia del cromosoma 21 Criterios clínicos para el diagnóstico neonatal del SD (criterios de Hall), así como realizar el diagnóstico mediante el cariograma, el que muestra un cromosoma 21 adicional (trisomía 21). (5)
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO En cuanto a las principales enfermedades propias de los dientes, caries y enfermedad periodontal, la prevención y el tratamiento precoz serán las medidas de primera elección. Las prótesis y los aparatos ortodoncicos no suelen dar los mejores resultados esperados debido a factores concurrentes como la falta de cooperación, enfermedad periodontal, hipotonicidad de la musculatura, lengua relativamente grande y dientes con raíces cortas, lo que supone un inconveniente para los movimientos ortodoncicos. Sin embargo, se ha descrito que el uso 5
precoz de placas palatinas con intervención de la función oral motora consigue una menor incidencia de mordidas cruzadas, mordidas abiertas y una mejor expresión facial y de lenguaje. (6)
LABIO Y PALADAR FISURADO El labio y paladar fisurado, es un defecto congénito de las estructuras de la boca, que se presenta como una hendidura en el labio y/o en el paladar. (7)
Un niño con labio fo paladar fisurado tiene múltiples y complejos problemas, entre ellos los principales son la alimentación y los problemas nutricionales, también se pueden presentar problemas
asociados a la audición, respiración nasal, fonación, alteración en el lenguaje.
Estos pacientes tienen con frecuencia reflujo de alimentos que pueden ocasionar infecciones respiratorias altas, relacionadas con el flujo aéreo nasal y otitis; también presentan alteraciones psicológicas que se manifiestan en el comportamiento, la autoestima baja y dificultades en la relación con sus padres, entre las alteraciones dentales están la variación en la forma, número, tamaño y posición en el desarrollo de los dientes y maxilares La hendidura del labio superior puede ser parcial o completa y tener dimensiones variables, abarcando únicamente el labio y la encía, o bien extenderse hacia atrás por el paladar duro y el blando, hasta la nariz.(7)(8)
Entre las malformaciones bucomaxilofaciales, la fisura palatina representa un problema de mucha trascendencia desde el punto de vista individual del niño afectado, ya que, por su ubicación exige una atención rápida para facilitar al paciente la alimentación, fonación y en una forma sostenida la oclusión dentaria. (9)
A este respecto la fabricación de placas obturadoras dentro de la ortopedia funsional juega un papel mu importante para realizar la deglución el desarrollo de las apófisis palatinas. (5) Los pacientes con hendiduras maxilofaciales requieren de un enfoque de rehabilitación multidisciplinario. Esto se debe a quen la mayoría de los casos el tratamiento se prolonga hasta 18 años, o, desde el nacimiento hasta la operación estética final. (9)
EMBRIOLOGÍA 6
Hacia final de la 4° semana de la vida intrauterina, el centro de desarrollo de la cara es el estomodeo, alrededor del cual se forma una serie de prominencias y surcos donde pueden identificarse 5 formaciones mesenquimatosas: los procesos mandibulares, los procesos maxilares y la prominencia frontal; que al crecer y diferenciarse, van a dar lugar a las estructuras que forman la cara. ( fig. 1)(10)
Posteriormente, a cada lado de la prominencia frontal e inmediatamente por encima del estomodeo se observa un engrosamiento del ectodermo: la placoda olfatoria. Hacia la 5°, semana aparecen los procesos nasales mediales y laterales, que rodean la placoda olfatoria. En las dos semanas siguientes, los procesos nasales mediales continúan aumentando de volumen y crecen hacia la línea media comprimiendo al proceso frontal, creciendo hasta que ambos procesos nasales quedan en contacto haciendo desaparecer la porción inferior del proceso frontal, situado entre ellos. A su vez, los procesos maxilares se hacen prominentes, crecen hacia la línea media acercándose a los procesos nasales laterales hasta que ambos se fusionan. ( fig. 2) (10)
Hacia adelante las crestas se fusionan con una zona triangular que corresponde a la premaxila proveniente del proceso nasomedial que se coloca entre ambas crestas palatinas, con las que se une, siendo el agujero incisivo el límite entre ambos paladares a nivel de la línea media. A su vez estas crestas se fusionan con el tabique nasal que crece hacia abajo, con lo que se completa la separación entre ambas fosas nasales y de estas con la cavidad oral. La fisura labial resulta de un error, en grado variable, en la unión de los procesos nasomedial y nasolateral. Si no se soldan los procesos nasomedial en la línea media se desarrollaría la
7
fisura labial central. Si no se une el proceso nasomedial con el proceso maxilar se originaría la fisura lateral
(10)
En los casos en que no existe fusión entre los procesos palatinos entre si y con el tabique nasal, tendríamos una fisura palatina que comunicaría la boca con las fosas nasales, pudiendo ser unilateral, cuando la premaxila queda unida a uno de los procesos maxilares, o bilateral cuando el maxilar queda dividido en tres porciones: dos segmentos maxilares, por una parte, y la premaxila y el vómer formando una unidad, por otra. (10) a fisura palatina asociada con fisura del labio, es secundaria a la alteración del desarrollo del mismo. El cierre palatino es impedido por la lengua, que, a su vez, se encuentra obstaculizada por el prolabio. Por ello, el paladar hendido ocurre con mayor frecuencia frecuentemente en casos de hendidura labial bilateral que cuando dicha hendidura es bilateral. (10) De igual manera la fisura de labio y paladar no es solo un problema anatómico, sino que conlleva además otra serie de anomalías, lo cual pone de manifiesto la importancia que tiene esta malformación congénita en el ámbito de la salud, con repercusiones no sólo a nivel estético, sino también a nivel deglutorio, foniátrico, esquelético, dental y psicológico: que hace que su tratamiento sea complejo, teniendo
que considerarlo desde el punto de vista
multidisciplinario. (10)
EPIDEMIOLOGIA Su incidencia, por condiciones geográficas y raciales, varía en todo el mundo; el labio y paladar fisurado se manifiesta mundialmente entre 0.8 y 1.6 casos por cada 1,000 nacidos vivos.
En los caucásicos ocurre en 1 por cada 1,000 nacidos vivos. Quienes tienen las
incidencias más altas son los nativos americanos y los japoneses (3.74 y 3.36 por cada 1,000 nacidos vivos). En el mundo las menores incidencias (de 0.4 a 0.8 por cada 1,000 nacidos vivos) ocurren en la raza negra. (11) Un estudio de Armendares y Lisker en 1974 reportó una incidencia de 1.39 casos por cada 1,000 nacidos vivos. (12) Pérez Molina y Col. reportaron en 1993, una incidencia de 1.3 por cada 1,000 nacidos vivos. (13) En 2003, se reportó una prevalencia de alrededor de 1,1 a 1,39 por cada 1.000 nacidos vivos registrados. Las fisuras de labio son más frecuentes en el género masculino, mientras que las fisuras aisladas del paladar son más comunes en las mujeres. La 8
incidencia del labio fisurado es mayor del lado izquierdo que en el derecho; además, ocupan el primer lugar entre todas las anomalías congénitas. (14) Dentro de este contexto se realizo un estudio en Montreal, acerca de todos los niños que nacieron con labio y paladar hendidos entre 1950 y 1996 concluyó que el nacimiento de estos niños predomina significativamente en verano, probablemente por deficiencias nutricionales durante los meses de noviembre y diciembre. (15)
ETIOLOGÍA El origen del labio y paladar fisurado es multifactorial
(fig. 3),
y principalmente se les
puede dividir en factores genéticos y ambientales. Las causas de índole ambiental pueden agruparse en tres clases: físicas, químicas y biológicas. Se les llama teratogenos a los factores que pueden modificar el desarrollo embriológico produciendo deformaciones detro de estos consideramos alas drogas, tabaquismo, alcoholismo, anticonvulsivantes, esteroides, vitamina A, concentraciones elevadas de zinc y tóxicos de uso agrícola e industrial.(16) (17) El origen de las hendiduras puede ser monogénico o poligénico, o depender de la interacción genoma-ambiente. Algunos autores en México y otras partes del mundo también han mostrado como factores de riesgo para LPH variables sociodemográficas, socioeconómicas y contaminantes. (17) (18)
Dentro de los factores genéticos, existen cuatro categorías que al parecer están relacionadas con hendiduras de labio y paladar: (18) • Genes expresados en un locus específico durante la formación del paladar, como los factores transformadores de crecimiento A y B (TGFA, TGFB2, TGFB3). En pacientes con labio y paladar fisurado se ha encontrado que la incidencia del alelo TGFA es alta en el locus. (18) • Genes que no afectan directamente, pero que están relacionados con el origen por su acción biológica. El gen del receptor del ácido retinoico (RARA), ubicado en el cromosoma 17q21, está implicado en la patogénesis de las hendiduras. (18)
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No se sabe si las hendiduras de labio y paladar se deben a dos diferentes alelos RARA o si se deben a dos genes diferentes pero conectados en el mismo locus. Además, se han asociado otros genes, como el gen del receptor de metilentetrahidrofolato reductasa (MTH FR), el gen del ácido fólico (FOLR1) y el gen NAT1.
(18)
• Genes o locus cromosómicos identificados en animales en experimentación, como los genes MSX-1 en 4p16, MSX-2 y MSX-3. El gen MSX-1 afecta la interacción entre el epitelio y el mesénquima durante el desarrollo óseo y dental y se considera un gen que puede ser responsable de paladar fisurado y la oligodontia. (18) • Genes relacionados con las interacciones del metabolismo xenobiótico, como el sistema citocromo P450. (18)
En algunos casos también se ha relacionado un gen del brazo largo del cromosoma X como responsable de la aparición de labio y paladar fisurado. (18) País Incidencia por cada 1,000 nacidos vivos
Figura. 3 Factores de riesgo
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CLASIFICACIÓN
Se ha visto que, desde el punto de vista morfogenético, las fisuras se dividen en primarias y secundarias. (19)
Clínicamente, las FLP corresponden a la expresión más o menos uniforme de un conjunto heterogéneo de cuadros muy diversos que pueden presentarse como un problema aislado o formar parte de un síndrome complejo, lo que dificultara aún más cualquier intento de clasificación. (19)
Tenían el merito de esta patología en 1922 , Dvis y Ritchie en EE.UU. y en 1931 Veau, en Europa propusieron, respectivamente, clasificaciones que, aunque mostraban limitaciones importantes, t. En ambas la clave anatómica que constituía el eje de la clasificación era el reborde alveolar, pero en la clasificación de Veau, las fisuras labiales y alveolares quedaban excluidas. (19)
En 1942 Fogh- Anderson, en Dinamarca, introduce como clave embriológica sobre la que elaborar su clasificación el foramen incisivo, que dividiría el paladar en un sector primario, constituido por el reborde alveolar y el labio, y un sector secundario formado por el paladar duro y blando. (19)
En 1958 Kernahan y Stark, partiendo del mismo criterios anatómico y embriológico, propusieron una clasificación que, con pocas modificaciones es la que mas ve ha venido utilizando internacionalmente hasta la actualidad. En está, el paladar primario (premaxila y labio) y el paladar secundario estan representados con una Y subdividida en diferentes áreas. (Figura 4.) (19)
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Fig. 4 Clasificación de las fisuras labiopalatinas según Kernhan. Los sectores 1 y 4 corresponden al labio superior(derecho e izquierdo) respectivamente); los sectores 2 y 5, al alveolo; los sectores 3 y 6 al paladar duro primario (delante del agujero incisivo); los sectores 7 y 8, al paladar duro secundario y el sector 9, al paladar blando.
ALTERACIONES DENTARIAS EN LABIO Y PALADAR FISURADO.
Los pacientes con FLP presentan una gran prevalencia de caries y enfermedad periodontal de diversos grados. Desde el punto de vista de la oclusión, en la FLP unilateral puede haber oclusión cruzada anterior, oclusión de lateral, falta de soporte óseo para los incisivos, caninos y apiñamiento generalizado. Cuando la FLP es bilateral, a esas alteraciones se añaden las derivadas de la movilidad del segmento premaxilar. En muchos casos los incisivos centrales erupcionan muy hacia palatino, forzando al maxilar a mantener una posición más retrusiva. (19) Además se pueden observar las siguientes anomalías:
1. Ausencias congénitas: los dientes que con mayor frecuencia se encuentran ausentes en el maxilar son los premolares y los incisivos laterales en la zona correspondiente a la fisura.(20)
2. Dientes supernumerarios: se observan especialmente en zonas correspondientes a la fisura y premaxila. (20)
3. Dientes fusionados. (20)
4. Dientes
malformados:
se
encuentran
Fig. 5 Paladar colapsado
presentes y relacionados con la fisura, afectados generalmente los incisivos centrales. 5. Dientes en mala posición: el incisivo central cercano a la fisura. (20) 12
Las anomalías del desarrollo dentario aumentan en los pacientes con labio y paladar hendido, cuyas características incluyen el número de piezas, la ausencia o presencia de dientes, estos algunas veces erupcionan por palatino, generalmente se encuentran con el paladar colapsado ( fig. 5) . (21)
DIAGNOSTICO En la actualidad, es posible realizar el diagnóstico precozmente en la etapa prenatal. Con el avance de la tecnología, durante la última década surgió la ultrasonografía 3D (US3D) como método eficaz en la evaluación de la anatomía facial, en especial en FLP, complementando la evaluación ultrasonográfica de rutina. Se ha reportado la gran utilidad de la US3D para la evaluación de defectos labiales, estructuras alveolares, sobre todo paladar duro y blando, con una alta sensibilidad, logrando mejorar la precisión diagnóstica desde un 43% con US2D hasta un 76% con US3D. (22) De igual manera el diagnóstico precoz reduce las angustias de los padres y del personal de salud, pediatras y odontopediatras, al momento del nacimiento. Permite, además, tomar las medidas necesarias para garantizarle las mejores condiciones al recién nacido con esta malformación. (22) Realizado por staley y col. 2009, un estudio demostró que diagnosticar esta malformación en el periodo prenatal ayuda a los padres a tomar decisiones favorables tanto para la protección del niño dentro del útero como para el momento del nacimiento. La mayoría de padres que participaron en ese estudio manifestaron estar de acuerdo con proseguir con el embarazo, además de saber y conocer bien las opciones médicas o quirúrgicas de las cuales disponían para el momento del nacimiento. (22)
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO El tratamiento de las fisuras del labio y paladar tiene avances significativos en el desarrollo de los equipos multidisciplinarios que abordaran en conjunto y coordinadamente esta compleja enfermedad. Este equipo está compuesto por múltiples especialistas, encabezados generalmente por un cirujano plástico (Tabla 2). Esta interacción ha permitido el manejo integral de la enfermedad con excelentes resultados. (22) 13
TRATAMIENTO ODONTOPEDIATRICO Las ideas nuevas han surgido de la necesidad de obtener mejores resultados en esta difícil malformación que desafía la destreza y la imaginación de los cirujanos más expertos.
(23)
14
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16
Es indispensable la coordinación de los equipos quirúrgico y dental para obtener resultados óptimos en una plastia nasolabial exitosa. Destacan la aplicación de ortopedia funcional prequirúrgica con placas palatinas no invasivas (sin fijación ósea) para moldeado de la zona nasoalveolar, distractores nasales externos para expansión de la columela y técnicas refinadas de plastia labionasal primarias, precedida o seguida de moldeado nasal alveolar. (22)
Cada una requiere de un enfoque diferente y las tratamos de acuerdo con el grado de distorsión anatómica, procurando la aproximación de segmentos con ortopedia funcional prequirúrgica (OFPQ) mínimamente invasiva. El colocar los segmentos fisurados en una posición anatómica más adecuada, facilita grandemente tanto la reconstrucción labial como la palatina. Implica una plastia con menor despegamiento de tejidos y un cierre con menor tensión. Esto redunda a largo plazo en una cicatriz menos ancha y con menos fibrosis, que permite un mejor crecimiento facial y palatino, que es uno de nuestros objetivos principales.
(22)
TÉCNICA
Se realiza tomando una impresión con hules pesados, y se obtiene el molde para construir la placa obturadora de acrílico rápido, la cual es pasiva y removible , va colocada en la boca del infante; asimismo, se les agrega un adaptador de tejido blando en la parte interna de los segmento palatinos en la parte inactiva , para que a la hora que el niño la traiga en su boca y tome su mamila sirva como soporte y estímulo a la vez. La placa se indica cada mes. Y cada mes se toma impresión y se analiza los ajustes necesarios en los modelos para que los segmentos avancen a una remodelación aceptable (Fig 6). Esta técnica fue ideada por el doctor Freedman de Brasil. (23)
Fig. 6 Proceso de construcción de placa obturadora-ortopédica prequirúrgica
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CASO CLINICO: LABIO Y PALADAR FISURADO
Nombre del paciente: J. A. M. Edad: 8 meses Fecha de nacimiento: 08. Marzo. 2011 Lugar de Nacimiento: Zacatecas, Zac. Motivo de la consulta: “Debido a que tiene labio y paladar leporino” Padecimiento actual: Paciente lactante menor que acude a clínica odontopediatríca por presentar labio y paladar fisurado.
Antecedentes prenatales Producto de madre de 29 años de edad, tercera gesta, embarazo con control médico desde el primer trimestre, ingesta de ac. fólico, hierro y calcio durante su embarazo, parto a término de 38.2 semanas, parto eutócico, intrahospitalario, sin complicaciones.
Periodo neonatal (0-28)
Presenta labio y paladar fisurado unilateral de lado derecho, síndrome de Down e hiperbilirrubinemia, diagnosticado por el hospital de la mujer zacatecana, por lo cual el niño estuvo en observación
5 días para estabilizar niveles de bilirrubina y valorar técnica de
alimentación.
Inmunizaciones Completas para su edad.
Antecedentes Heredofamiliares Madre refiere presentar una sobrino con Sx de Down y una sobrina con asma. Por parte del padre, el aparentemente sano al igual que sus familiares.
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Antecedentes personales patológicos Anomalía congénita de labio y paladar fisurado unilateral de lado derecho. Formula cromosómica correspondiente a Síndrome de Down por trisomia 21 regular, diagnosticado en el mes de Septiembre. Impresión diagnostica del área de Neurología clínica Kernicterus, no especificado. Presento desnutrición severa a los 3 meses
Desarrollo Psicomotor o
Sostuvo su cabeza a los 5 meses
o
Se sentó a los 6 ½ meses
Alimentación
Se inicia dando alimentación con jeringa conteniendo leche maternaduarante, los primeros 3 dias de nacido.
Al tercer dia de nacido, se alimenta con mamila aun conteniendo leche materna hasta el quito dia de nacido.
Apartir del quinto dia de nacido se alimenta aun con mamila pero ya con formala debido a qu el madre no produjo leche.
Examen Extraoral o
Cabello con Implantación alta
o
Aberturas palpebrales están dirigidas hacia arriba y fuera
o
Hipertelorismo
o
Presenta epicantus
o
Pabellones auriculares con implantación baja
o
Nariz achatada dirigida hacia el lado derecho
o
Labio con fisura completa de lado derecho.
o
Tipo facial braquicéfalo
o
Asimetría facial
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Miembros o
En los dedos de los pies se observa una separaciĂłn amplia entre el primero y el segundo dedo de ambos pies.
ExploraciĂłn Intraoral
o
Se encuentra presencia de fisura palatina de lado derecho que comprende alveolo, paladar duro y paladar blando.
o
Sin ninguna otra alteraciĂłn intraoral.
Diagnostico o
Labio y paladar fisurado unilateral completo de lado derecho.
o
SĂndrome de Down
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Plan de Tratamiento o
Fase sistémica: Integrar historia clínica completa.
o
Fase preventiva: Instrucción de higiene bucal, orientación alimentaria.
o
Fase terapéutica paso 1: Utilización de placas obturadoras a partir del 12.03.11 hasta 13.10.11.
o
Fase terapéutica paso 2: Se inicia el uso con placa ortopédica a partir del 18.10.11 hasta la fecha.
o
Fase de mantenimiento: asesoramiento higiene bucal y alimentación no cariogénico, citas control para aplicación de barniz de flúor cuando el paciente presente incisivos superiores e inferiores.
Ejecución del tratamiento Hasta la fecha se ha realizado:
Fase sistémica: Se realizo en fecha 14.04.11
Fase preventiva: Se realiza en cada cita a la que acude el paciente.
Fase terapéutica: Se inicio
en fecha: 11.03.11 hasta la última que se realizo el
27.10.11.
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