UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCÍA SALINAS“
UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA
FRACTURA RADICULAR EN PACIENTE CON RETARDO GENERALIZADO EN EL DESARROLLO
PRESENTA: MARIA CANDELARIA CUETO RABANALES
ASESORES:
C.D.O Ma. Del Socorro Sotelo Camacho MGS. Jesus Luengo Fereira E.E.P Javier Romero Curiel
Zacatecas, Zac. a 23 de Mayo del 2012
FRACTURA RADICULAR EN PACIENTE CON RETARDO GENERALIZADO EN EL DESARROLLO INTRODUCCIÒN
Las lesiones traumáticas en la región oral han sido descritas y clasificadas de acuerdo a una variedad de criterios.(1) Según Andreasen, las fracturas radiculares son aquellas que afectan al cemento, la dentina y la pulpa. Estas clases de fracturas ocurren muy frecuentemente comparadas con otras afecciones dentales, siendo aproximadamente el 3% de todos los traumas dentales.(2) Generalmente afecta a personas de edades comprendidas entre 11 y 20 años, en una proporción ligeramente superior de varones sobre mujeres. Los incisivos centrales superiores son los dientes más vulnerables seguidos de los incisivos laterales superiores e incisivos mandibulares. La mayoría de las fracturas radiculares son debidas a traumatismos causados por caídas, golpes en peleas, accidentes deportivos o accidentes automovilísticos, y suelen estar asociadas con traumatismos de dientes adyacentes, fracturas de hueso alveolar y/o laceraciones de los tejidos blandos. (3) La fractura radicular es una lesión de difícil reconstrucción, donde la toma de decisiones se plantea como un reto para el profesional. La fractura puede ser vertical, horizontal o ligeramente oblicua, clasificándose según el tercio radicular donde se produce. (4) La mayoría de los dientes con fracturas radiculares se pueden recuperar con éxito luego de la reposición del segmento coronario (si es que este se ha desplazado) y la subsecuente estabilización durante aproximadamente seis semanas. La estabilización de un diente con fractura radicular se puede realizar por medio de una férula funcional no rígida, que se refiere a férulas que permiten alguna movilidad la cual favorece la curación de las fibras dañadas del ligamento periodontal produciéndose de esta manera una menor reabsorción que cuando se utilizan férulas rígidas. (5) El presente texto reporta el caso de una fractura radicular horizontal en el O.D 21 el cual permaneció feruizada por un periodo inusual de 14 meses. Sin embargo la evaluación clínica y radiográfica después de 18 meses mostró una cicatrización satisfactoria.
FRACTURA DE RAÍZ Es una lesión con compromiso radicular, que afecta dentina, cemento y pulpa. El tercio de la raíz que mas frecuentemente se rompe según Caliskan y col. (1996), es el medio (57%), seguido del apical (34%) y del cervical (9%). Por su localización se distinguen, según la dirección de la línea de fractura en: horizontales, verticales o ligeramente oblicuas. Y se clasifican en dos grupos: a) Dientes con pulpa necrótica o tratados endodonticamente, b) Diente vital, el pronostico de las fracturas de raíz es mejor conforme se va desplazando a apical. (6)
Incidencia Estas lesiones son relativamente poco frecuentes y representan 0.5–2.5% del total de las lesiones odontológicas y aproximadamente el 3% de todos los traumas dentales. Las raíces parcialmente formadas y con pulpa vital raras veces se fracturan en sentido horizontal. (7)
Consecuencias biológicas Cuando una se fractura en sentido horizontal, ocurre un desplazamiento del segmento de la corona de grado variable; sin embargo, por regla general el segmento apical no se desplaza. Puesto que no existe interrupción de la circulación pulpar apical, en este tipo de fracturas la necrosis pulpar del segmento apical, es un trastorno que se observa en raras ocasiones. La necrosis pulpar del segmento de la corona es secundaria a su desplazamiento y se observa en un 25% de los casos. La estabilización semirrígida de los segmentos (durante 2-4 meses) permite la cicatrización y la “reinserción” del fragmento fracturado. Probablemente, la velocidad con que se realiza el tratamiento de urgencia determina el grado de proximidad con que pueden reposicionarse los fragmentos de la raíz y quizás este factor sea el más significativo para conseguir unos buenos resultados.(8)
Diagnóstico y Presentación clínica Es importante verificar si existe movilidad, alargamiento o desviación, normalmente hacia palatino del diente afectado. La palpación de los tejidos blandos y la percusión del diente son dolorosas. Los test de vitalidad pueden informar sobre la vitalidad, que en la mayoría de los casos es positiva durante mucho tiempo, al contrario de lo que sucede en los traumatismos cerrados, en los que la pulpa suele claudicar. Con frecuencia las pruebas de vitalidad se mantienen negativa durante un periodo de tiempo, transcurrido el cual se hacen positivas. Por tanto, hay que actuar con prudencia y esperar a que aparezcan otros síntomas de afección pulpar antes de realizar tratamientos de conductos.(9) La prueba pulpar eléctrica (EPT) debe ser realizada siempre. con este test es posible detectar si se presento fragmentación de la pulpa. Incluso si la radiografía indica la fragmentación de la pulpa, esto no es 100% certero, y el tratamiento del canal radicular se puede evitar. A la inversa, cuando la respuesta a la EPT es negativo, podría haber separación de la pulpa en el sitio de la fractura o ruptura vascular del ápice debido a la subluxación del fragmento radicular. Sin embargo se puede produce la ruptura vascular a nivel del ápice, sin separación de la pulpa en el sitio de la fractura. En tales casos, habrá necrosis pulpar. La inspección y la palpación proporcionan información sobre el grado de malposición dentaria. Si hay malposición extensa y la superficie fracturada está expuesta a la cavidad oral, existe una gran posibilidad de allá separación de la pulpa e infección del tejido pulpa coronal. Esto es esencial para entender el estado de la fractura de la raíz porque el plan de tratamiento varía dependiendo de la implicación de la pulpa y la posición y dirección de la línea de fractura. (10)
Fractura de raíz con desplazamiento Reducir la fractura reposicionando el segmento, y ferulizar los dientes adyacentes al diente. Lo recomendado es ferulizar mas de 3 meses. Cuando hay evidencia de necrosis pulpar se procede al tratamiento de conductos. (10) Fractura de raíz sin desplazamiento Si la raíz restante se considera adecuada para apoyar una corona protésica, la raíz debe ser traccionada ya sea quirúrgicamente o mediante ortodoncia. En pacientes con raíces pequeñas, puede ser una indicación para la extracción. Si la extracción se elige, hay que tener en cuenta la estética y las posibilidades de recuperación con prótesis fija, removible, implante, o el cierre ortodóncico del espacio. (10)
Paso en el tratamiento 1.- Examinación y diagnostico: Radiográficamente determinar la localización de la fractura radicular y realizar pruebas de vitalidad pertinentes para verificar la vitalidad pulpar. (10) 2.- Aplicación de anestesia local: Administrarla si fuera necesario. (10) 3.- Reposición y ferulizaciòn: Reposición del fragmento coronal en su posición original lo mas que sea posible y ferulizar con férula semirrígida. (10) 4.- Citas control: Realizar la examinación clínica así como radiográfica y pruebas de vitalidad pulpar en un lapso de 1-3 meses después del tratamiento inicial. Si no se presento necrosis pulpar, inflamación del tejido perirradicular así como malestar. Remover la férula si la pulpa responde normalmente y los hallazgos radiográficos son favorables. (10) Si el fragmento coronal presenta aun movilidad después de eliminar la férula, será muy necesario que ferulizar por un periodo mas de tiempo. (10)
Patrones de Cicatrización Pueden dividirse en cuatro tipos según lo proponen Andreasen y Hjörting-Hansen: (11) 1. Cicatrización con tejido calcificado. En el examen radiográfico es distinguible la radiografía la línea de fractura, pero los fragmentos guardan contacto estrecho. 2. Reparación con tejido conectivo interproximal. En las radiografías, los fragmentos aparecen separados por una línea radiolúcida angosta y los bordes fracturados tienen aspecto redondeado. 3. Cicatrización con hueso interproximal y tejido conectivo. En las radiografías, los
fragmentos están separados por un puente óseo definido. 4. Tejido inflamatorio interproximal sin reparación. En las radiografías se aprecia un ensanchamiento de la línea de fractura, una radiolucidez en desarrollo o ambas.
Tratamiento de las complicaciones
Tratamiento del conducto radicular de ambos segmentos. Está indicado en casos de fractura cuando los segmentos no están separados, lo cual permite el paso de limas y materiales de obturación por el segmento coronal a través de la fractura hacia el segmento apical. (12)
Tratamiento del conducto radicular del segmento coronal únicamente. Esta es la recomendación actual, sobre todo con el punto de vista de que el segmento apical puede contener tejido pulpar saludable vital. (12)
Férula intrarradicular. Weine et al. han recomendado el empleo de una férula que es similar al primer procedimiento descrito: los dos segmentos se someten a tratamiento endodóntico. Después de la obturación radicular se prepare un espacio posterior en él que se extiende desde el segmento coronal hacia el apical, y que permite la colocación de un poste rígido de aleación de cromo-cobalto para estabilizar los dos segmentos. (12)
Extrusión radicular. Es una solución en los dientes con fractura radicular en la cresta alveolar o cerca de ella. La cantidad de raíz que queda después de la extrusión debe ser lo suficiente para sostener un poste y su corona. Una guía razonable estriba en considerar un mínimo de relación corona-raíz. (12)
Pronostico Existen tres factores que influyen sobre el grado el éxito del tratamiento: 1. Son muy importantes tanto el grado de dislocación como la movilidad del segmento coronal. Así, el aumento de la dislocación y de la movilidad de este segmento empeoran el pronostico. (13) 2. Aunque en las fracturas raramente se afectan los dientes deciduos, si esto llega a ocurrir, el pronostico es bueno.(14) 3. El pronostico mejora si se aplica el tratamiento con rapidez, si se consiguen reducir los segmentos de la raíz y se ferulizan durante 2-4 meses. Por lo tanto, la calidad del tratamiento realizado es fundamental.
1. La necrosis pulpar que pueda manejarse con exitomediante un tratamiento a largo plazo del segmento coronal con hidróxido de calcio y una obturación ( cuando ya se ha formado un tope de tejido duro). 2. Si el segmento de la raíz (coronal o apical) es aún vital, no es raro que se produzca una obliteración del conducto radicular.
CASO CLÌNICO
FICHA DE IDENTIFICACIÒN
Nombre: D.Z.S Edad: 8 años 1 mes. Fecha de Nacimiento: 24.04.2004. Lugar de nacimiento: Sinaloa.
Motivo de consulta: Por el diente fracturado para darle seguimiento en el tratamiento. Padecimiento actual: Paciente femenina de 6 años 11 meses con diagnostico de retardo generalizado en el desarrollo acude a la clinica de odontopediatrìa acompañada por su madre la que refiere antecedente de traumatismo con fractura de la raìz del O.D 21 en el mes de Octubre del año 2010 presento fractura de la raiz del O.D 21 y actuamente aun presenta fèrula. Antecedentes mèdicos relevantes: Diagnosticada a los 6 meses con hipotonia muscular generalizada y en el 1er. año de vida le diagnostican retraso generalizado en el desarrollo, presentando crisis convulsivas 6 veces al año, durante 4 años, posteriormente a los 5 años de edad inicia tratamiento para disminuir las crisis convulsivas con:
ATEMPERATOR® (Valproato de magnesio). Dosis de 3ml cada 12 horas. LOMOTRIGINA. Dosis 1 comprimido de 50 mg. por las noches. RISPERIDONA. Dosis .75 ml cada 12 horas. PROTEÍNA DE BOVINO. Dosis 5 ml cada 5 días por vía sublingual. BOTOX. Para controlar el flujo salival Dosis. cada 6 a 7 meses.
Actualmente esta siendo valorada por neurologìa pediàtrica, neurodesarrollo, neurociencia y biologia del comportamiento. Citas control cada 4 meses en el cual le realizan electro encefalogramas asi como valoraciones psicològicas y exàmenes de laboratorio. Paciente alèrgica a la eritomicina y claritromicina
Antecedentes Prenatales y Obstètricos: Madre de 29 años. Paciente producto de primer gesta, con controles ginecològicos desde el primer mes de embarazo, a término (41 semanas), que cursa normalmente. Parto inducido, vaginal, requiere forceps y peso 3. 475 kg y midio 52 cm, al neonato lo reportan normal y fue entregada a la madre sin recomendaciones especiales. Desarrollo Psicomotriz:
Sostuvo la cabeza a los 8 meses Se sentò a los 12 meses Se parò a los 18 meses Aùn no habla Aùn no controla esfinteres Inicio la escuela a los 5 años Actuamente acude a APAC en primaria
Alimentación: Leche materna a libre demanda desde el primer dìa de nacida hasta los 6 meses, posterior a los 6 meses se inicio con leche en fòrmula a libre demanda usando biberòn hasta los 16 meses, ablactaciòn y destete sin dificultad. Nota: Actualmente la paciente no tritura los alimentos con los dientes por lo cual todo los alimentos que ingiere son triturados por la madre. La madre refiere que la paciente come de todo con excepción de las harinas las que come con menos frecuencia por ser pegajosas y adherirsele al paladar, no le limita golosinas pero tampoco se las da con mucha frecuencia. Antecedentes personales patológicos: Retraso generalizado en el desarrrollo. Antecedentes heredo familiares: Abuela paterna fallecio debido a paro cardiaco Antecedentes odontológicos: Primera visita al dentista a los 3 años debido a que presentò traumatismo del realizàndole como tratamiento la extracciòn del òrgano. Antecedentes odontológicos familiares: Padre presento caries hace 4 años pero actualmente se encuentra rehabilitado.
O.D 61
Exploración física: Cráneo dolicocéfalo, tipo facial leptoprosopo, cabello con implantaciòn alta, abundante, ojos normoimplantados, nariz recta, fosas nasales hipotònica, labios deshidratados sin competencia labial, línea media facial simétrica, orejas normoimplantadas con formas normal, perfil convexo, proporciòn facial balanceada. Cuello con longitud normal, ganglios no se palpan, manos delgadas, dedos largos y delgados, torso sin ninguna patologìa aparente. Examen clínico intraoral:
Examen de tejidos blandos:
Labios gruesos, sin competencia labial, borde berbellòn bien delimitada, mucosa de revestimiento sin daños patologicos. Inserciòn baja de frenillo labial superior y alta de fernillo labial inferior. Aracada dentaria superior en forma de herradura e inferior. Paladar blando y duro sin patologìa aparente, se encuentra en etapa de denticiòn mixta.
Examen dental:
Total de órganos dentarios: 23 Total de órganos dentarios permanentes: 12 Total de órganos dentarios temporales: 11 Cariadas: 8 Perdidas: 0 Obturadas: 0 Fractura de la raiz en tercio cervical del O.D 21 Examen funcional: Articulaciòn temporomandibular sin patologia aparente, la paciente no habla por lo cual su fonaciòn es nula, realiza movimientos mandibulares sin problema alguno, no presenta chasquidos ni crepitaciones, respiraciòn bucal, asi como deglusiòn atìpica y mastica pero no tritura perfectamente los alimentos. Oclusiòn Espacios de primates y fisiològicos presentes. Clase II molar. Diagnostico Medico: Retardo generalizado en el desarrollo.
Diagnóstico Dental:
Pronostico
Fractura de la raìz horizontal de tercio cervical del O.D 21
Reservado
Caries de los O.D 54,55,64,65,74,75,84 Y 85.
Reservado
Discrepacia osea y dental.
Reservado
Bruxismo.
Reservado
Mordida abierta.
Reservado
Anàlisis Radiografìco
Periapical
Primera Rx: (27.10.10) Se observa en O.D 21 imagen radiolucida horizontal de grosor de 1mm aproximadamente, ubicada a nivel cervical de la raìz, asi como un estadio de maduraciòn de Nolla 7. Segunda Rx: (30.03.11) Se observa en O.D 21 imagen radiolucida horizontal de grosor de 1mm aproximadamente, ubicada a nivel cervical de la raìz, asi como un estadio de maduraciòn de Nolla 7. Tercera Rx. (07.04.11) Se observa en O.D 21 imagen radiolucida horizontal de grosor de 1mm aproximadamente, ubicada a nivel cervical de la raìz, asi como un estadio de maduraciòn de Nolla 7. Cuarta Rx. (25.04.11) Se observa en O.D 21 imagen radiolucida horizontal, de grosor de 1mm aproximadamente, ubicada a nivel cervical de la raìz, asi como un estadio de maduraciòn de Nolla 8. Quinta Rx. (08.09.11) Se observa en O.D 21 imagen radiolucida horizontal, no se pudo medir el grosor, ubicada a nivel cervical de la raìz, asi como un estadio de maduraciòn de Nolla 8.
Septima Rx. (27.10.11) Se observa en O.D 21 imagen radiolucida horizontal, no se pudo medir el grosor, ubicada a nivel cervical de la raìz, asi como un estadio de maduraciòn de Nolla 8. Octava Rx. (24.11.11) Se observa en O.D 21 imagen radiolucida horizontal, no se pudo medir el grosor, ubicada a nivel cervical de la raìz, asi como un estadio de maduraciòn de Nolla 9. Novena Rx. (31.01.12 Se observa en O.D 21 imagen radiolucida horizontal, no se pudo medir el grosor,ubicada a nivel cervical de la raìz, asi como un estadio de maduraciòn de Nolla 9. Decima Rx. (03.02.12) Se observa en O.D 21 imagen radiolucida horizontal, no se pudo medir el grosor,ubicada a nivel cervical de la raìz, asi como un estadio de maduraciòn de Nolla 9. Decima Rx. (03.02.12) Se observa en O.D 21 imagen radiolucida horizontal de grosor de 1.25mm aproximadamente, ubicada a nivel cervical de la raìz, asi como un estadio de maduraciòn de Nolla 10. Plan de tratamiento integral: 1. Preventivo
Orientaciòn sobre la tècnica de cepillado a la madre. Aplicaciòn de barniz de fluoruro de sodio al 5%. Orientaciòn alimentaria. Aplicaciòn de selladores en primeros molares permanentes.
2. Curativo
Llenado de historia clìnica. Citas mensuales para evaluar fractura horizontal del tercio cervical de la raìz del O.D. 21 con auxiliares de diagnòsticos (radiografìas) ya que aùn se presenta ferulizado y no se eliminara fèrula hasta observar signos y sintomas que nos
determinar eliminar la fèrula asi como eliminar el organo dentario o dejar que permanesca hasta obtener algùn resultado favorable (formaciòn radicular) y posteriormente eliminar la ferula. Se aplicarà barniz de fluoruro de sodio al 5% para prevenciòn y tratamiento de las lesiones cariosas. Se realizaràn guardas en arcada inferior para evitar el desgaste de los organos dentarios debido al bruxismo que padece. Se ralizarà alineador de acetato para pocisionar organo dentario 11. Nota: Para la fecha 20.04.12 se presenta acompañada de la madre la cual refiere que la paciente sufri nuevo traumatismo en el O.D 21, por lo cual el plan de tratamiento en este caso es según la necesidad del paciente.
Se feruliza nuevamente O.D 21, radiografìa, asi como adaptaciòn de nueva guarda oclusal en arcada inferior. Se realizara protector bucal.
3. Curativo 4. Orientaciòn sobre la tècnica de cepillado a la madre. 5. Aplicaciòn de barniz de fluoruro de sodio al 5%. 6. Orientaciòn alimentaria. 7. Aplicaciòn de selladores en primeros molares permanentes.
Tratamientos ejecutados: 1. Primera cita (30.03.11) Toma de Rx O.D 21 en APAC. 2. Segunda cita (07.04.11) Llenado de historia clìnica asi como orientaciòn sobre la higiene bucal, adiestramiento de la tècnica de cepillado a la madre y toma de radiografìa O.D 21. 3. Tercera cita (14.04.11) Tècnica de cepillado y toma de radiografìa del O.D 21. 4. Cuarta cita (25.04.11) Se realizaron desgastes de las cuspides del O.D 83,73 y mamelones de los O.D 21, 31, 32, 41 Y 42, evaluaciòn de tecnica de cepillado y toma de radiografìa de O.D 21
5. Quinta cita (08.09.11) Evaluaciòn de tècnica de cepillado; aplicaciòn de barniz de fluoruro de sodio al 5% asì como indicaciones post aplicaciòn, toma de radiografìa de O.D 21. 6. Sexta cita (27.10.11) Se realizò toma de radiografìa del O.D 21, asì como indicaciones de higiene bucal para la paciente. 7. Septima (16.11.11) Se realizò toma de impresiòn en arcada inferior para realizar guarda oclusal, asi como la adaptaciòn de la misma e indicaciones de higiene de la misma. 8. Octava (24.11.11) Se realiza nuevamente ferulizaciòn del O.D 21 debido a que la fèrula actual en ese momento se despego. 9. Novena (31.01.12) Se realiza toma de radiografìa de O.D 21, eliminaciòn de fèrula y toma de impresiòn arcada superior e inferior. 10. Dècima (03.02.12) Se realiza adaptaciòn de guarda oculusal superior con modificaciòn de la pocisiòn del O.D 11 y toma de radiografìa de O.D 21. 11. Undècima (09.03.12) Se realizà toma de impresiòn en arcada superior para realizar alineador de acetato en el cual se modifico la posiciòn de O.D 21, asì como adaptaciòn de la misma, toma de radiografìa de O.D 21. 12. Duodècimo (21.04.12) La paciente se presento acompañada por su madre la cual refirio nuevo traumatismo en fecha 31 de marzo, ella refiere que se cayò de una banqueta, y sangro de la boca moderadamente. Por lo cual se realizò tomà de radiografìa de O.D 21, asì como se procedio a repociciòn del fragmento coronal, ferulizando O.D 21 con fèrula semirrigida (Ribbond THM).
Discusión La cicatrización de una fractura radicular depende de la pulpa y ligamento periodontal, creando dos patrones diferenciados de respuesta, siendo capaz en algunas veces, que estos tejidos compitan por un cierre de la lesión. Sin embargo la fractura localizada en el tercio cervical de la raíz a nivel de la cresta alveolar, hace la reparación más difícil, un abordaje conservador se justifica, siempre y cuando la higiene oral sea adecuada. Una vez realizado el diagnostico de una fractura radicular horizontal del tercio cervical de la raíz es importante realizar un adecuado tratamiento: reducción del fragmento coronario así como la adecuada ferulizaciòn y una excelente higiene oral, obteniéndose un elevado éxito del 80% en los casos de dicha fractura. Es controversial realizar un tratamiento conservador en pacientes con retardo generalizado en el desarrollo debido a su condición ya que esto es un factor predisponente para sufrir ocasionalmente traumatismos dentales, pero no un impedimento a realizarlo. Es difícil trabajar con este tipo de pacientes pero es un éxito y una satisfacción muy grande cuando en conjunto con otras especialidades odontológicas y los padres se obtienen resultados satisfactorios. No esta en las manos del odontopediatra que los pacientes con problemas neurológicos, sufran traumatismos, pero si esta en nuestras manos que estos traumatismos evolucionen satisfactoriamente.
Conclusión Pudimos observar que a pesar del bajo pronósticos de éxito en la cicatrización de este tipo de traumatismo y la condición neurológica de la paciente, los hallazgos encontrados después de 14 meses de ferulizaciòn fueron muy satisfactorios.
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