UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCÍA SALINAS” ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA
SEMINARIOS DE ODONTOPEDIATRÍA III
“Hidronefrosis: Presentación de un caso clínico”
DOCENTE: C.D.E. en O. Martha Elena Hernández Montoya
PRESENTA: SERGIO AYALA JIMÉNEZ
ZACATECAS, ZAC. 07 DE DICIEMBRE DE 2011.
Contenido 1.
Introducción
2.
Hidronefrosis a.
Definición
b.
Etiología
c.
Prevalencia
d.
Clasificación
e.
Tratamiento
3.
Análisis de Orina
4.
Caries de la Infancia Temprana
5.
Caso Clínico
6.
Conclusiones
7.
Historia Clínica
8.
Referencias Bibliográficas
Introducción Fisiología del desarrollo Durante el desarrollo fetal se forman tres sistemas renales diferentes, que presentan cierta superposición: El Pronefros, el Mesonefros y el Metanefros. 1 El primero es rudimentario y no funciona; el segundo puede funcionar durante un breve tiempo al comienzo del período fetal, y el tercero forma el riñón permanente. 1 El tubo pronéfrico surge en el mesodermo, ventralmente a las somitas anteriores; la región anterior del tubo induce al mesénquima adyacente a formar los «túbulos renales pronéfricos» al día 22 en humanos. A este tubo remanente se le conoce como tubo néfrico, conducto mesonéfrico o tubo de Wolff. 1 La porción media del tubo néfrico da lugar a un nuevo grupo de túbulos renales en el mesénquima adyacente, constituyendo el mesonefros al día 25 en humanos. 1 El riñón definitivo o metanefros (5ta semana en humanos) se desarrolla a partir de un rudimento embrionario compuesto de dos capas de tejido: El brote uretérico y el mesénquima del blastema metanéfrico. 1 Estos dos tejidos mesodérmicos interactúan y se inducen recíprocamente. Una vez completa la nefrogénesis, tanto la perfusión renal como la filtración glomerular se incrementan y además la capacidad de conservar y excretar sodio aumenta espectacularmente. Aunque la hemodinámica sistémica y los cambios hormonales juegan un papel primordial en los fenómenos madurativos, son los factores locales vasoactivos los que están estrechamente involucrados en el proceso. 1 Al nacimiento, ocurre un incremento repentino de la descarga cardiaca total y resistencia vascular renal. Subsecuentemente el riñón entra en un periodo de fisiología transicional. Durante la fase transicional, la resistencia al flujo disminuye en la vasculatura renal, el flujo sanguíneo total incrementa, y la tasa de filtrado glomerular se multiplica. En los primeros seis meses de vida la habilidad de concentración urinaria mejora exponencialmente. 1
La maduración y el desarrollo son factores clave en el periodo neonatal, cualquier injuria sufrida por el riñón durante esta fase puede ser profundamente reflejada en la estructura y función final del riñón. La secuela más mórbida que puede resultar de uropatía obstructiva son defectos en maduración pulmonar y mal desarrollo renal. 1 Imagenología prenatal A pesar del uso amplio del ultrasonido, existe un debate en el campo de la medicina materno-fetal sobre el uso requerido del ultrasonido gestacional. Indicaciones claras para la sonografía incluyen discrepancias en la altura uterina para la edad gestacional, niveles elevados de proteína alfa-fetal en el suero materno, y una historia de embarazos previos resultando en anomalías congénitas. A pesar de las controversias, cuando un ultrasonido gestacional es realizado, ciertos detalles básicos deben ser cubiertos durante la exanimación. Estas incluyen: estimación del tamaño fetal y maduración, volumen del liquido amniótico, encuesta fetal estándar de cabeza, vertebras, corazón, pulmones, extremidades y abdomen, evaluación de riñones incluyendo posición, tamaño y textura, apariencia de uréteres y sistema de recolección, volumen de vejiga, grosor de pared y vaciamiento, examinación de otros órganos pélvicos y apariencia de genitales externos. 2 Los riñones fetales pueden ser visualizados en la semana 14 a 15 de gestación. Para la semana 20 de gestación, la arquitectura interna de los riñones puede ser evaluada. Un uréter fetal normal es raramente visualizado durante una ultrasonografía. La incidencia actual de anormalidades genitourinarias en ultrasonido prenatal es de .2%. 1,2 La hidronefrosis es la anomalía más comúnmente detectada en un ultrasonido prenatal. Este es aproximadamente el 50% de todos los defectos detectados prenatalmente. Cuando la hidronefrosis es descubierta en un ultrasonido, el descubrimiento no confirma la presencia de obstrucción. Esto es debido a la naturaleza extremadamente elástica del riñón fetal. 2
Definición El término de hidronefrosis se refiere a la dilatación del sistema recolector renal. El sistema recolector renal es la estructura que colecta la orina directamente del riñón y la dirige a través del uréter a la vejiga. Hidronefrosis también es conocida como “dilatación renal” o “hinchazón del riñón”. El uso de ultrasonidos maternos prenatales ha incrementado en la última década permitiendo a los urólogos y pediatras ser informados de posibles defectos renales antes del nacimiento. 3 La estenosis de la unión pieloureteral se define como la presencia de dilatación renal asociada con un patrón renográfico diurético anormal. 3 Cuando un uréter dilatado es detectado en conjunto con la pelvis renal, del diagnostico es reflujo vesícoureteral o estenosis de la unión pieloureteral. Masculinos con hidroureteronefrosis significativa ocurriendo simultáneamente con una pared delgada y grande de la vejiga y un parénquima renal normal frecuentemente tendrá una condición de reflujo masivo conocido como megacistitis-megauréter. 3 Descubrimientos prenatales de hidronefrosis pueden ser asociados con otros diagnósticos como válvulas ureterales posteriores, o duplicación de anomalías como uréter ectópico o ureterocele. 3
Prevalencia En los Estados Unidos, 3 millones de ultrasonidos maternos son realizados anualmente con hidronefrosis como la anomalía más detectada. Esta es detectada en hasta 42,000 fetos (1.4%). De tal manera que gineco-obstetras y urólogos pediatras comúnmente encuentras un diagnóstico de hidronefrosis prenatal. 4 Con el uso del sonógrafo, la dilatación renal del sistema recolector puede ser observada, pero la estenosis no puede ser confirmada. Sin embargo, hasta la mitad de estos neonatos no tienen hidronefrosis en el ultrasonido posnatal. La mitad restante con hidronefrosis tiene un rango de diagnósticos. La mayoría (64%), son atribuidos a estenosis de la unión pieloureteral .
El restante 36% son secundarios a reflujo vesícoureteral, mega
uréter, o válvulas uretrales posteriores. Esto causa bloqueo del flujo de orina y posiblemente puede llevar a infecciones, cicatrización, y daño renal a largo plazo. 4 La dilatación del sistema colector de la pelvis renal y/o del uréter son los resultados anormales más comunes en las vías urinarias (1-5%) en exámenes de ultrasonido pre y posnatales. 4
Etiología La etiología exacta de la hidronefrosis por EPU continúa siendo un misterio a pesar de las correspondientes investigaciones embriológicas, anatómicas, histológicas y funcionales realizadas. Se han elaborado multitud de teorías y descrito numerosas lesiones acerca de la etiopatogenia y fisiopatología de la EPU, pero con seguridad no obedece a una sola entidad, sino más bien a múltiples factores etiológicos, entre los que destacan principalmente los intrínsecos y extrínsecos. 5 La causa más común de hidronefrosis es estenosis de la unión pieloureteral que constituye entre el 50 y el 60% de todos los casos y el reflujo vesicoureteral responsable del 20 a 30% de los casos de esta anomalía. Existen otras posibles causas de hidronefrosis pero son raras. 5 La estenosis de la unión pieloureteral es caracterizada por diferentes grados de dilatación renal. La causa más común de obstrucción es un estrechamiento intrínseco del uréter proximal. Este estrechamiento puede ser relacionado con cicatrización o constricción en el uréter al alejarse del riñón. Algunas veces, el uréter puede estar obstruido detrás de una banda de tejido o un vaso sanguíneo irrigando la parte inferior del riñón. Esta entidad es conocida como un “vaso cruzado”. 5 Otros diagnósticos genitourinarios asociados incluyen displasia renal, displasia multiquística, agenesia renal, hipoplasia renal, enfermedad quística renal, extrofia vejigocloacal, y anomalías de genitales externos. 5
Clasificación La
Hidronefrosis
primaria
se
puede
clasificar
atendiendo
a
diversas
especificaciones como la etiología, localización, tipo de obstrucción, severidad radiológica y clínica (Tabla I). 3
La clasificación más utilizada es aquella de acuerdo a la severidad de la dilatación: Ligera: cuando alcanza entre 5 y 9.9 mm. Moderada: cuando alcanza entre 10 y 15 mm. Severa: cuando es mayor a 15 mm. La resolución se considera después de dos ultrasonidos consecutivos con un resultado menor a 5mm. 3 La significancia que se le puede atribuir a la dilatación renal aislada es controversial pues puede ser un marcador de otras anormalidades como duplicación renal, reflujo vesicoureteral y estenosis de la unión pieloureteral las cuales no pueden ser identificadas fácilmente por el ultrasonido. 3
La distinción entre obstrucción de vías urinarias y la dilatación renal puede parecer un reto. El sistema de graduación basado en ultrasonido del diámetro anteroposterior de la pelvis renal es el método más común para determinar la severidad de dilatación renal, y es reconocido que hay una correlación significante entre la severidad de la dilatación renal y el pronóstico. 3 Pocos estudios han explorado el curso natural de la dilatación renal durante revisiones posnatales. Se ha reportado que la dilatación entre 10 y 15 mm es auto limitante, y que profilaxis antimicrobiana para la prevención de infecciones de vías urinarias puede ser innecesaria para estos casos. 3
Tratamiento Tratamiento in-útero El manejo de anomalías prenatales ha cambiado en los últimos 15 años y es actualmente un tema de debate. Una vez que el diagnostico de hidronefrosis es realizado, ultrasonidos seriados son necesarios. Pruebas de diagnostico más invasivas pueden ser requeridas como la amniocentesis, y muestreo de vellosidades coriónicas. 6 Es difícil estimar la función renal basada en ultrasonografía. La apariencia del tejido renal puede proveer una importante visualización, pero no existe un método concreto de predecir el daño renal. Una técnica potencialmente de ayuda es la aspiración de la orina fetal. 6 Sin embargo en la actualidad no hay datos claros que soporten el uso de técnicas de intervención fetal. Un plan debe ser establecido para cada caso de manera individual. Una comparación de los posibles riesgos, beneficios y limitaciones de intervenciones prenatales deben ser discutidas con el paciente y la familia antes de las intervenciones terapéuticas. 6
Manejo posnatal El paso más importante en el manejo de pacientes los cuales tuvieron diagnostico de líquido amniótico reducido, malformaciones genitales, u otras serias malformaciones es tratar al paciente en centros de cuidado de tercer nivel para el manejo de asuntos neonatales. Inmediatamente después del parto, una examinación física directa es importante para descartar anomalías asociadas. Frecuentemente el urólogo ordenara una prueba radiográfica o cistouretrograma miccional (VCUG) la cual involucra inyectar un contraste en la vejiga y tomar radiografías mientras el niño vacía su vejiga. Esta prueba ayuda para encontrar anomalías de la vejiga y la presencia de reflujo urinario. 8
En la mayoría de los casos, la evaluación posnatal puede ser realizada sin la necesidad de internar al paciente. Niños con grados moderados de hidronefrosis prenatal
pueden ser dados de alta con una prescripción de amoxicilina sin más evaluación en hospital. Generalmente un ultrasonido no es realizado en los 2 primeros días de vida pues usualmente el neonato esta deshidratado creando el potencial de subestimar la hidronefrosis. El primer ultrasonido puede ser realizado después de 3-4 semanas con base electiva mientras el niño continúa con profilaxis antibiótica. 8 Cuando la pelvis renal tiene un diámetro de más de 8 mm, en la presencia de caliectasis o ureterectásis, entonces el VCUG es realizado. El VCUG debe ser realizado aun cuando la sonógrafia posnatal revela la resolución de la hidronefrosis. El aspecto controversial del manejo es si todos los niños con cualquier grado de hidronefrosis deben tener un VCUG realizado. Cuando el VCUG es realizado, un radiólogo pediatra experimentado debe realizar e interpretar los resultados con el equipo urológico. Cuando el VCUG no revela reflujo en el primer ciclo de llenado, ciclos repetidos son necesarios si hay sospecha fuerte de reflujo o si el vaciado es incompleto. 8 Cuando el ultrasonido posnatal revela dilatación pélvica severa (más de 12 mm) y caliectasis, una renografía diurética es necesaria para evaluar el grado de obstrucción renal y para evaluar la función renal. Idealmente la renografía es realizada después de 1 mes de edad. 8 El manejo medico y quirúrgico de obstrucción de vías urinarias posnatal debido a estenosis de la unión pieloureteral
es una entidad controversial. Intervenciones seguras y
efectivas han sido desarrolladas, pero la controversia surge con la necesidad y el tiempo de la intervención quirúrgica. Mucho del debate se basa en la inhabilidad el ultrasonido y la renografía de evaluar acertadamente el grado de obstrucción y función renal. Generalmente, aproximadamente 25% de niños que presentan función disminuida o drenaje renal pobre eventualmente necesitara intervención quirúrgica. Diferentes acercamientos para manejar el rango desde observación agresiva con estudios seriados hasta la reparación de cualquier obstrucción cuando un retraso en el drenaje es observado en estudios nucleares. 8 La elección óptima del tratamiento y su comienzo después del parto para los niños hidronefróticos diagnosticados prenatalmente sigue siendo un tema controvertido en la
literatura médica. Las preguntas relacionadas con el tipo de riñones hidronefróticos que más se beneficiarían de una intervención quirúrgica y en cuales se deterioraría su función si se mantienen bajo vigilancia permanecen sin respuesta. Por tanto, la evaluación de la función renal es un paso obligatorio para determinar qué riñones HN deberían ser intervenidos y cuales se mantendrían bajo vigilancia. Asimismo, la recuperación de la función renal en los riñones HN tras la cirugía o la intervención médica es el objetivo principal en el tratamiento de niños con estenosis de la unión pieloureteral. 8 A pesar de que la literatura muestra buenos resultados estadísticamente, con ambos tratamientos médicos y quirúrgicos, una de las más difíciles situaciones, es distinguir qué niños han mantenido una buena función renal y cuáles no. Otra cuestión difícil es la duración que el tratamiento médico debe ser administrado. Todos los pacientes que reciben tratamiento médico deben ser valorados con ecografías y renogramas sistemáticos cada 3 o 6 meses durante 2 años. En el caso del aumento de la HN o el empeoramiento en la función renal (<40%), se deberá realizar cirugía. 8 El seguimiento con ecografías y renogramas isotópicos durante dos años sigue siendo importante incluso después de la cirugía. Contradiciendo las anteriores publicaciones, Chetin et al, informaron de que más del 50% de los niños con diagnóstico prenatal de HN causada por la obstrucción de la unión utrero vesical que están bajo tratamiento médico necesitarán finalmente cirugía. En nuestro protocolo, existe una fuerte evidencia que sugiere que los pacientes con HN contraída post natal, con una a función renal <40% necesitarán tratamiento quirúrgico. 8 Los aspectos finos del manejo de obstrucción aun están evolucionando. Sin embargo debido a la concientización y al establecimiento de algoritmos de tratamiento, una reducción de episodios de infección y mejoría en la calidad de vida se han observado.8 No se reportan manifestaciones orales como consecuencia de hidronefrosis, sin embargo manifestaciones orales como fetor urémico, estomatitis, hemorragia gingival, boca seca, hipoplasia del esmalte, baja incidencia en caries, tártaro, movilidad dentaria y palidez de mucosas pueden estar presentes en casos de infecciones de vías urinarias. 8
Análisis de Orina El análisis de orina ha sido a través del tiempo el primero y más importante de los exámenes complementarios tenidos en cuenta para resolver los problemas médicos. 7 Antes de emitir un juicio de valor basado en los resultados, el pediatra debe examinar los genitales del paciente para descartar la presencia de vulvovaginitis y secreción vaginal en las niñas o balanopostitis en los varones. Estas dos patologías son, con frecuencia, motivos de consulta al nefrólogo por la presencia de sangre, leucocituria, bacteriuria y proteinuria en la orina. 7 El análisis de orina consta de: 1. observación de la muestra; 2. examen químico y 3. examen microscópico. 1. Observación de la muestra Apariencia macroscópica En muchos casos, la observación de la orina con luz natural y en un recipiente transparente permite realizar un diagnóstico presuntivo previo al análisis químico y microscópico. 7 2. Examen químico El examen químico habitualmente se realiza con tiras reactivas (Labstix, Multistix y otras) que contienen espacios con diferentes reactivos específicos, indicadores y buffers (pH, glucosa, hemoglobina, etc.) 7 3. Examen microscópico Normalmente se observan varios tipos de células provenientes del sistema excretor; poca cantidad de células epiteliales, leucocitos 5/campo y hematíes 0 a 5/campo. 7
Infección de vías urinarias La infección urinaria (IU) es un motivo frecuente de consulta y hospitalización en Pediatría. Reviste importancia no sólo por el evento infeccioso agudo, sino también por la posibilidad de evolución con secuelas, como la hipertensión arterial y la falla renal crónica.10 Es por tanto de jerarquía la realización de un tratamiento adecuado para, en el corto plazo, erradicar el germen, aliviar síntomas y evitar complicaciones sépticas y, a largo plazo, evitar secuelas. 10 Una correcta selección antibiótica debe estar basada en estudios locales sobre agentes patógenos y sensibilidad antibiótica. 10 El diagnóstico de IU se realiza por bacteriuria significativa, de acuerdo al método de recolección. 10
Se consideró "bacteriuria significativa" el desarrollo de un germen conocido como uropatógeno, que crece en cualquier número, si se obtuvo por punción suprapúbica; mayor de 103 UFC/ml, si se obtuvo por sondeo vesical; y mayor de 105 UFC/ml, si se obtuvo por técnica de chorro medio. 10 Infección de vías urinarias es definida por el crecimiento de al menos 100,000 UFC/ml de un mismo patógeno en orina recolectado con una bolsa estéril en infantes con fiebre de 38º C o mas y/o síntomas urinarios. 3
Caries De La Infancia Temprana Se le conoce con otros nombres, inicialmente descrita en la literatura con los nombres de "caries del biberón" o "síndrome de la alimentación" hace referencia al ataque de caries dental que se observa en esta edad. En las etapas iniciales las lesiones se encuentran localizadas en vestibular de los incisivos superiores. 11 En 1978 la Academia Americana de Odontología Pediátrica introdujo el término “Nursing bottle caries” para definir una forma severa de caries que se asociaba al uso prolongado del biberón, y cuya prevención se basaba en interrumpir su utilización después del primer año de vida. En una revisión posterior se consideró que la alimentación con lactancia materna a demanda también podía causar esta patología. En las dos últimas décadas se ha reconocido que esta caries de aparición temprana no está sólo causada por hábitos alimentarios sino que al igual que la caries de aparición en etapas posteriores, es una enfermedad infecciosa que tiene una causa multifactorial. 11
DEFINICIÓN La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) la define como "la presencia de una o más lesiones de caries dental, (cavitadas o no cavitadas), dientes perdidos por caries dental o superficies obturadas" en la dentición decidua en niños menores de 71 meses de edad (ECC). 11 En niños menores de tres años la presencia de lesiones de caries dental en superficie lisa es definida como "caries dental severa de la niñez temprana" (S-ECC). Entre los tres y los cinco años de edad la AAPD considera como S-ECC, la presencia de uno o más dientes cariados, perdidos por caries dental, o superficies lisas obturadas en los dientes anteriores, la presencia de 4 o más superficies obturadas a los 3 años, la presencia de 5 o más superficies obturadas a los 4 años de edad y la presencia de 6 o más superficies obturadas a los 5 años de edad. 11 La caries dental de la niñez temprana es prevalente en los centrales y laterales superiores y en los primeros molares deciduos. En países donde la disminución de caries en la dentición permanente es un hecho comprobado, se encuentran estadísticas
alarmantes en la dentición decidua. Antes de los tres años de edad, entre un 20% y un 30% de los niños suecos se encuentran afectados por este tipo de lesión. 11 La caries dental de la niñez temprana está relacionada con el uso indiscriminado del biberón, generalmente las madres adicionan a la leche o a la fórmula, azúcar, miel y cualquier otro tipo de aditivo rico en carbohidratos permitiendo que el niño duerma con el biberón en su boca. Además muchos de los medicamentos en jarabe o suspensión usados para controlar la tos y otras afecciones contienen hasta un 70% de sacarosa. 11
EPIDEMIOLOGÍA La caries de aparición temprana constituye un problema de salud serio cuya prevalencia siendo mayor en grupos de bajo nivel socioeconómico no deja de ser significativa también en la población general. 11 Los estudios de prevalencia de CT a nivel mundial han demostrado cifras variables desde 3.6 a 15.3% en países desarrollados, pero en países en vías de desarrollo estas cifras ascienden hasta un 67.7%. 11
DIAGNÓSTICO La forma de afectación, la extensión y la edad conducen al diagnóstico de sospecha de esta entidad, pero conviene determinar si el paciente tiene en la actualidad una susceptibilidad elevada y es realmente una caries rampante de aparición súbita o si el estado bucal representa años de negligencia y falta de cuidados dentales. 11 Es aconsejable realizar un análisis detallado de los hábitos de higiene oral, alimentarios e intentar descubrir si existe un consumo excesivo y continuado de azucares en diferentes formas: caramelos, chocolate, zumos de frutas, bebidas carbonatadas, cereales, galletas, etc. 11
TRATAMIENTO A tan temprana edad la meta de tratamiento es inactivar el proceso y posponer la fase de restauración definitiva hasta cuando el niño pueda tolerar los procedimientos clínicos. No todas las veces es posible por la agresividad de las lesiones. 11 Para inactivar el proceso o al menos disminuir la actividad de la enfermedad se requiere de la cooperación de la madre y padre del niño, es a ellas(os) a quienes se debe instruir y motivar. No es aconsejable en consecuencia hacerlos sentir culpables porque al niño le den el biberón en forma indiscriminada durante el día y/o la noche o la madre lo alimente después del primer año de vida. Es necesario recurrir a refuerzos positivos que motiven a la madre para que acepte las sugerencias del profesional. Más que un juez se debe actuar como miembro de un equipo que busca el bienestar del niño.11 En
dientes
restaurables
con
múltiples
superficies
involucradas
y
las
consideraciones estéticas pasan a un segundo plano, las restauraciones indicadas en estos casos son las coronas de acero cromo para dientes posteriores o las formas plásticas en los dientes anteriores. Por cuanto los caninos y los segundos molares deciduos son esenciales para el desarrollo de la oclusión se recomienda un tratamiento más conservador, incluyendo la terapia pulpar. 11 Ante todo ayudar a la madre con instrucciones adecuadas para proporcionarle al niño una buena higiene oral. 11 El odontólogo es el responsable del tratamiento local el cual debe incluir cuidadosa limpieza con instrumental de mano de restos alimenticios, placa dento-bacteriana y tejido cariado reblandecido. 11 En niños de más de dos años es posible la remoción de la caries dental a continuación de la limpieza de la lesión y se puede colocar un barniz de flúor o un sellador de ionómero de vidrio. 11 Para obturar las cavidades, antes de la inserción de las restauraciones permanentes, se recomienda óxido de zinc y Eugenol reforzado como el IRM, o cementos de Ionómero de vidrio que liberen flúor. 11
La agresividad de las lesiones es de tal naturaleza que con frecuencia y desde muy temprano se forman abscesos y fístulas especialmente en los incisivos superiores y en los segundos molares deciduos. La destrucción es tan rápida que muchas veces la única alternativa de tratamiento es la extracción. 11 Se puede concluir de lo anterior que el contacto profesional del odontólogo debe iniciarse con la futura madre antes del nacimiento del niño, la información oportuna acerca de hábitos sanos de alimentación para poner en práctica desde el nacimiento ayudan a conservar la salud bucal del bebé. Igualmente se debe iniciar desde muy temprano la enseñanza de técnicas alternativas al cepillado dental convencional. Muy útil es enseñarles a las madres cómo limpiarle al niño pequeño la dentadura con un pedazo de tela burda o una gasa enrollada en el dedo índice. Se sienta al niño en el regazo materno, una mano se coloca sobre su frente para evitar los movimientos bruscos dé la cabeza, con la otra, la que tiene la gasa o la tela enrollada en el dedo índice se limpian los dientes presentes. Se cambia de mano para la limpieza del lado derecho y la del lado izquierdo. 11
CASO CLINICO NOMBRE: E. A. Z. GÉNERO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO: 26 -07- 2006 LUGAR DE NACIMIENTO: Morelos, Zac.
MOTIVO DE CONSULTA: “Se le están picando los dientes de enfrente”
PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenino de 4 años y 6 meses de edad, acude a consulta odontológica con diagnostico de infección de vías urinarias; la cual acude acompañada por su madre a solicitar atención odontológica a la CLIO por presentar múltiples lesiones cariosas.
ANTECEDENTES PRENATALES, NATALES Y POSTNATALES Madre de 32 años. Paciente producto de tercera gesta, la cual se logró con amenaza de aborto al 4to y 5to mes, bajo control médico sin especificar a partir de qué mes comenzó por el médico familiar, parto a término (9 meses de gestación), de tipo eutócico, intrahospitalario, sin complicaciones ni accidentes. Durante los primeros 28 días de nacida se diagnostica dilatación renal.
DESARROLLO PSICOMOTOR La madre del paciente refiere que sostuvo la cabeza al 4to mes, se sentó a los 8 meses, se paró a los 10 meses, hablo a los 12 meses, logro control de esfínteres a los 18 meses e inicio la escuela a los 36 meses y actualmente cursa el segundo grado de primaria.
ALIMENTACIÓN La paciente fue alimentada de manera natural desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad, utilizo biberón desde los 2 meses y al momento de la interrogación aun lo utilizo. Acostumbra a desayunar huevo, leche, pan, cereal, jugo, come sopa, verduras, carne, acompañada de agua fresca endulzada, de cena regularmente consume 1 o 2 galletas o pan acompañada de leche, entre comidas toma agua fresca y consume 3 dulces por semana.
HÁBITOS PSICOLOGICOS La madre del paciente refiere que la niña juega con primos, pero es tímida.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: La madre refiere que la paciente cuenta con todas sus vacunas sin presentar cartilla de vacunación. La paciente fue tratada por neumonía a los 2 ½ años, por lo cual fue hospitalizada por 8 días, curso por cuadros de asma y expresa no recordar la fecha del último episodio la cual fue tratada con Plumicort y Conmiben. La paciente fue diagnosticada con dilatación renal durante el primer mes de edad y ha cursado por infecciones de vías urinarias recurrentes las cuales han sido tratadas con Clavulin, Keflex y Amikacina solas o combinadas.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Artritis, Abuela Materna; Diabetes Mellitus, Abuelo Paterno y Abuelo Materno (finado); Anemia, Hermano
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS: Primera visita al dentista a los 2 años de edad por presencia de caries en dientes anteriores, no se le realizo ningún tratamiento odontológico, la última visita fue en Octubre del 2010 para visita de control, sin antecedentes de anestesia local.
HÁBITOS ORALES PERJUDICIALES: Bruxismo Uso de biberón ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES: Maloclusion de ambos Hermanos. EXPLORACIÓN FÍSICA: Signos Vitales: Tensión Arterial- 110/60; Pulso- 100 x min; Frecuencia Respiratoria24 x min; Temperatura- 36.9º C Datos Antropométricos: Talla- 115 cm; Peso- 21.5 kg; circunferencia cefálica- 50 cm Cráneo mesocéfalo. Cabello color negro, grueso, abundante, lacio, implantación normal. Ojos color café. Nariz infantil. Labios, delgados e hidratados. Línea media facial simétrica. Mentón definido. Orejas de tamaño normal con inserción media. Perfil recto. Tipo Facial euriprosopo. Cuello es forma cilíndrica, corto, ancho, con movilidad, los ganglios no se palpan. Presenta hematomas en ambas piernas y ambos codos, con laceración en muslo derecho. Respiración Nasal, no presenta espacios de primate, línea media céntrica, relación canina clase 1 bilateral, plano terminal recto, perfil recto, sobremordida horizontal 3 mm, sobremordida vertical 10%.
INTERCONSULTA: Urología
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL: Examen de tejidos blandos: Labios pequeños, delgados, color rosa, hidratados, borde bermellón bien delimitado. Paladar profundo con rugas palatinas visibles, encía roja con aumento de volumen en papila interdental entre O.D. 55 y O.D. 54, O.D. 65 y O.D. 64, y O.D. 83 y O.D. 84. Mucosa masticatoria color rosa, humectada, vascularizada, integra. Mucosa de revestimiento color rosa, buena hidratación e irrigación, úvula única y triangular. Presenta un total de 20 O.D temporales, de los cuales 10 presentan lesiones
cariosas de diferente grado según el código ICDAS, no presenta perdidas dentales ni O.D obturados.
DIAGNÓSTICO:
Hidronefrosis
Gingivitis Localizada
Caries de la infancia temprana.
PLAN DE TRATAMIENTO: Fase preventiva: técnica de cepillado, sugerencias dietéticas, aplicación de fluoruro, aplicación tópica de Recaldent, orientación de cepillado dental después de la ingesta de medicamentos, selladores de fosetas y fisuras en O.D. 74 y 75. Fase rehabilitadora: tratamiento con resina O.D. 55, 54, 51, 65. Fase de mantenimiento: Técnica de cepillado, profilaxis, aplicación de fluoruro, revisión periódica de tratamientos con resina. Valoración de la alimentación, búsqueda de medicamentos con sustituto de azúcar.
PRONÓSTICO: Favorable para el paciente, ya que se mejorara el estado de salud a nivel bucal al eliminar focos de infección orales y así repercutirá de manera favorable a nivel sistémico. Favorable para los O.D porque se eliminaran las lesiones cariosas, devolviendo funcionalidad, integridad y estética a los O.D dañados. Favorable para los tejidos blandos ya que mediante la corrección de los hábitos alimenticios y la técnica de cepillado se podrán controlar la presencia de PDB y por ende disminuirá la inflamación de la encía marginal.
EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO Y NOTAS DE EVOLUCIÓN:
FECHA
TRATAMIENTOS EJECUTADOS
10/Feb./2011
Elaboración Historia clínica, resina O.D. 64, profilaxis, técnica de cepillado.
5/Mayo/2011
Resina en O.D. 51 y 61, Profilaxis, Fluoruro tópico, técnica de cepillado.
18/Ago./2011
Técnica de cepillado, evaluación clínica.
12/Sep./2011
Profilaxis, Fluoruro Tópico, Carta de Interconsulta es enviada al urólogo mediante paciente
19/Sep./2011
No presento carta de interconsulta, resina en O.D. 55 y 54
10/Oct./2011
No presento Carta de interconsulta, no se atendió
17/Oct./2011
Se recibió contra referencia, Ionomero de Vidrio en O.D. 51
CONCLUSIÓN La hidronefrosis es una condición
que presenta pocas manifestaciones orales, sin
embargo el riesgo a desarrollar infecciones de vías urinarias recurrentes es alto y en el tratamiento de estas infecciones es en el que aumenta el riesgo a desarrollar enfermedades bucodentales como es la caries de infancia temprana. Si bien el consumo de medicamentos con edulcorantes puede no ser el único factor de riesgo, sí incrementa la posibilidad de caries si no es realizada una correcta higiene oral después de cada administración. Por otra parte los padres de niños con afecciones renales deben ser orientados en la necesidad de prevenir este tipo de manifestaciones con una buena técnica de cepillado o enjuague con agua natural y/o enjuague a base de Fluoruro de Sodio 0,05% y Cloruro de Cetilpiridinio 0,05% si el cepillado no es posible en el momento de la administración de medicamentos. Deben conocer el o los medicamentos que toma, sus efectos, dosis, interacciones, importancia del horario, y ser concientizados sobre el contenido de edulcorantes entre otros. En la actualidad en nuestro país no existe línea antibiótica en forma de solución o jarabe sin contenido de azúcar por lo que es importante que en niños con o sin afecciones renales la prevención de infecciones de cualquier tipo sea practicada para poder disminuir este factor de riesgo.
Referencias 1. J. C. Fernández Molina, E. Lecuona, E. Gallego, J. J. García Pérez y P. Martín Vasallo; Desarrollo renal: Factores de crecimiento, celularidad y transporte de sodio y potasio Nefrologia. Vol. XVI. Núm. 1. 1996 2. B. Ajdinović, L. Jauković, A. Peco-Antić, S. Dugonjić; Renal scintigraphy in infants with antenatally diagnosed renal pelvis dilatation; Vojnosanitetski Pregled Vol. 65, 4, 301 3. L. E. Resel Folkersma; Clasificación y clínica de la hidronefrosis primaria, Hidronefrosis Congénita; Clínicas Urológicas de la Complutense Vol. 9: 5566 4. C. Mamì, A. Palmara, A. Paolata, T. Marrone, L. Marseglia, L. F. Bertè, F. Arena; Outcome and management of isolated severe renal pelvis dilatation detected at postnatal screening Pediatr Nephrol (2010) 25:2093–2097 5. Gugliota, L.O. Reis, C. Alpendre, O. Ikari, U. Ferreira; Hidronefrosis (HN) neonatal en niños con hidronefrosis diagnosticada prenatalmente: ¿cirugía o tratamiento médico? Actas Urol Esp. 2008; 32(10):1031-1034 6. D. Kort, S. Bambang, S. Zegers; The long-term outcome of antenatal hydronephrosis up to 15 millimetres justifies a noninvasive postnatal follow-up EHM; Acta Pediatrica 2008 97, pp. 708–713 7. M.C. Laso; Interpretación del análisis de orina; Arch. argent. Pediatr. 2002; 100(2) 8. K. Ismaili, F. E. Avni, A. Piepsz, K. M. Wissing, P. Cochat, D. Aubert, M. Hall; Current management of infants with fetal renal pelvis dilation: a survey by French-speaking pediatric nephrologists and urologists; Pediatr Nephrol (2004) 19:966–971 9. H.P. Lehmann; Metrical of clinical laboratory data in SI units. Am J Clin Pathol 1976; 65: 2-18.
10. B. Alonso, M. Bernadá, M. Pereda, M. Traversa, R. Lechini, S. Mariño, V. Perdomo; Infección urinaria en niños: agentes patógenos y sensibilidad antibiótica; Presentado en el Simposio de Infecciones Pediátricas 1998. Montevideo, Uruguay 11. Cárdenas Jaramillo D., Fundamentos de odontología, Odontología pediátrica , 3era edición,. , Ed. Corporación para investigaciones biológicas, Medellin, Colombia 2003, capitulo 6.
ANEXOS