Erupción Ectópica de primeros molares permanentes: Presentación de un caso clinico Seminario de Odontopediatria ll
Fabiola Pérez González
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “Francisco García Salinas”
UNIDAD ACADEMICA DE ODONTOLOGIA Posgrado de Odontopediatria Erupción Ectópica de Primeros Molares Permanentes: Presentación de un Caso Clínico Seminario de Odontopediatria ll
Alumno: Fabiola abiola Pérez González Asesor: Dr. Heraclio Reyes Rivas
Mayo de 2011
Erupción Ectópica de primeros molares permanentes: Presentación de un caso clinico Seminario de Odontopediatria ll
Fabiola Pérez González
ERUPCIÓN ECTÓPICA Durante el periodo de la dentición mixta se observa una variedad de trastornos de la erupción, en los niños. La erupción ectópica del primer molar superior permanente es más frecuente, este fenómeno compete a la odontología pediátrica. 3 Se considera erupción ectópica cuando un diente permanente en erupción provoca la reabsorción de un diente primario al que no le corresponde reemplazar, o, en su defecto, la de un diente permanente adyacente. Este tipo de reabsorciones ectópicas pueden producir problemas de alineamiento, perdida de espacio y bloqueo eruptivo. La erupción ectópica se puede producir en cualquier segmento de la arcada: incisivo, caninopremolar y molar.1
La erupción ectópica de los dientes permanentes en algunos casos puede conducir a la reabsorción radicular de los dientes adyacentes. Podría estar relacionada con un mayor riesgo de reabsorción radicular más tarde en los incisivos, además, podría ser un factor biológico predisponente a la erupción ectópica y la reabsorción radicular patológica6.
Respecto a la erupción ectópica del primer molar permanente; esta patología suele ser asintomática, incluso cuando el molar permanente reabsorbe al temporal, hasta el punto de penetrar en la cámara pulpar2. La prevención de la reabsorción de la raíz puede ser posible para fomentar el desarrollo normal de la dentición y crecimiento maxilar, pero con frecuencia requiere una intervención de intercepción, cirugía y ortodoncia6. Es pocas veces reconocida, diagnosticada durante una radiografía de rutina, durante la erupción del primer molar permanente; usualmente durante los 7 u 8 años de edad. 3
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Las consecuencias principales de la erupción mesial del molar son 1.- Acortamiento del perímetro de arco 2.- Alteración de la relación molar 3.- Posteriormente la erupción ectópica palatina o impactación del segundo premolar 4
Puede presentarse como una entidad aislada, pero estudios demuestran que existe correlación positiva con otras anomalías del desarrollo como anquilosis de molares primarios y erupción ectópica de caninos permanentes4.
La falta de intervención oportuna puede causar la pérdida del segundo molar, inclinación mesial y rotación de los molares permanentes, la oclusión desfavorable y la carencia de espacio para el segundo premolar. El dentista pediátrico debe ser consciente de esta condición ya que al diagnóstico de este trastorno erupción e interceptar a los que antes del segundo molar se ha perdido, él / ella puede evitar una pérdida en el espacio de 6-8 mm de ese cuadrante3. La erupción ectópica del primer molar superior podría ser una alerta temprana de la erupción ectópica de caninos más tarde que conduce a la reabsorción radicular de los mismos6.
Etiología La causa exacta de la erupción ectópica de los primeros molares permanentes no es bien entendida y se considera que la etiología es multifactorial3. Los factores comúnmente asociados incluyen: base apical posterior pequeña, molar peramente de diámetro mayor al promedio, discrepancia negativa, maxilar superior pequeño o retruído, retardo en el desarrollo del primer molar permanente, falta de sincronía entre el desarrollo del primer molar permanente y el crecimiento de la tuberosidad maxilar, coronas o restauraciones mal adaptadas en el margen gingival distal de los segundos
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molares primarios y predisposición genética4. La reabsorción patológica de los molares temporales superiores en relación con la reabsorción radicular del incisivo permanente podría deberse a una debilidad hereditaria del ligamento periodontal, que ofrece una protección deficiente de la raíz6.
Prevalencia Su prevalencia varía de 2 a 6% en función de la población que se estudie. En los pacientes con paladar hendido, se ha reportado una prevalencia de 25%. Se observa en pacientes sindromicos. Los hermanos de niños afectados por esta experiencia son afectados cinco veces más que la población general. Esta anomalía tiene cierta predilección por el sexo masculino 3. En todos los grupos es más prevalente en el maxilar4.
Signos clínicos Existen diferentes signos clínicos que pueden ser indicativos de erupción ectópica mesial de los primeros molares permanentes, siendo el primer factor a considerar es el desarrollo de la dentición. Al realizar el examen clínico puede observarse que hay erupción asimétrica de los molares permanentes o que ya ha habido recambio incisivo sin la erupción alguna de molares permanentes. Otro signo clínico es la erupción de las cúspides distales del primer molar permanente antes que las mesiales, indicando una angulación mesial anormal ya que el patrón normal de erupción de este molar es con ligera distogingivoversión, por lo que en condiciones normales se observan las cúspides mesiales haciendo emergencia antes que el resto de la cara oclusal. 4
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Clasificación ∗
Leve; Reversible: si no ha emergido realizar ojal quirúrgico, control radiográfico
de 3 a 6 meses. ∗
Moderado; Irreversible: Irreversible: sin compromiso pulpar, mantener molar.
∗
Severo; Irreversible: Irreversible: compromiso pulpar, exodoncia del segundo molar primario. primario 4
Tratamiento Se han propuesto diversas alternativas de tratamiento. De la más sencilla a la más compleja son: • •
Observación y control radiográfico Desimpactación y distalización del molar permanente con el uso de separador de ligaduras de latón
•
Separadores elásticos2
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• •
•
Corona de acero inoxidable extendida gingivalmente Otros diseños de aparatos ortodóncicos sencillos Exodoncia del segundo molar primario y posterior distalización del molar permanente con técnicas ortodóncicas u ortopédicas cuando la erupción y la formación radicular lo permitan. 4
Diferentes métodos distalizadores
LIGADURAS DE LATON Dependiendo del grado de desplazamiento que se requiera y de la cantidad de corona que se muestre, podemos utilizar un alambre de latón de 0.3mm enrollado y apretado etado alrededor del punto de contacto entre el segundo molar temporal y el molar permanente, apretándose cada 2 semanas. A veces esta maniobra resulta imposible, a pesar de anestesiar al paciente, por lo que debemos realizar un corte distal del molar temporal ral admitiendo con ello una pérdida de espacio que nos permitirá en una segunda actuación introducir el alambre. 1
SEPARADOR ELASTICO Los separadores elásticos deben usarse con cuidado, ya que se pueden desprender en dirección apical, causando absceso periodontal. periodontal. Algunos separadores no son radiopacos, por lo que puede ser difícil de localizar. 3
FUERZA EXTRABUCAL Como su nombre lo indica es un método extrabucal que tiene una antigüedad de más de 100 años. Son amplias sus aplicaciones que lo extienden hacia los molares para producir un movimiento del arco hacia atrás.
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PLACA DE BENAC Este aparato removible es una de las técnicas más antiguas empleadas en el distalamiento dentario. Cuenta con una serie de ganchos de 0,9 mm en forma de puntas de flechas como se muestra en la imagen, con sus extremos introducidos en los espacios interdentarios; estos ganchos al ser activados provocan el distalamiento dentario.
PLACAS ACTIVAS CON TORNILLO Fueron introducidas por Schwarz hace 60 años. En la actualidad existe una gran variedad de tornillos aunque en la práctica la mayor parte de los ortodoncistas emplean solo una selección muy limitada de los mismos; para el movimiento distal el más pequeño es el más efectivo y con toda la espiral de un solo lado. Un tornillo tornillo que facilita un movimiento distal hasta de 8 mm fue diseñado por Weise.
PLACA CETLIN Es una placa removible. Los resortes de distalización se realizan con alambre 0,28 y el círculo del resorte tendrá un diámetro de 5 mm y se colocará paralelo al centro ce de resistencia radicular de los primeros molares. El acrílico palatino puede llevar avance mandibular si el caso lo requiere. Cetlín sugiere utilizar una fuerza extra bucal de tracción cervical o alta para lograr una mejor distalización.
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EL PENDULUM-PENDEX PENDEX Este aparato diseñado por Hilgers es un botón de acrílico que cubre la parte anterior del paladar y se extiende hasta la cara distal del segundo molar temporal. Si se requiere expansión transversal se divide en la línea media y se coloca un tornillo illo de expansión que recibe el nombre de pendex. Del acrílico sobresalen horizontalmente hacia la parte posterior del paladar 2 ganchos a ambos lados en forma de cuerda de reloj de alambre titanio mollodeno (TMA) los cuales al ser activados, en ángulo de 180. Se introducen en los tubos molares y producen la distalización.
JONES-JIG La distalización con un resorte en espiral consta de 4 anclajes, en los primeros molares permanentes, las que llevan soldado un alambre de 1 mm de espesor que contornea todas las as piezas anteriores a los segundos premolares y va cubierto por un botón de acrílico. El elemento que produce la distalización es un resorte en espiral que se enhebra en un arco seccional de 0,5 mm que tiene un tope en mesial del premolar.
ARCO MAXILAR DEE DISTALIZACIÓN BIMÉTRICA
Este aparato diseñado por Robert y William Wilson consiste en un arco vestibular que se introduce dentro de los tubos, los que a vez llevan al final un muelle en espiral y un omega. A nivel de los caninos los tubos tienen un gancho cho donde se coloca un elástico intermaxilar al molar inferior que produce compresión del muelle y por tanto la distalización, empleando como anclaje el arco lingual inferior.
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DISTALADOR MOLAR BELUSSI Es un aparato intrabucal fijo que consiste en un botón palatal del acrílico unido a 4 bandas, 2 de los primeros premolares y las bandas en los molares que van a ser distalados. Las bandas de los premolares llevan una extensión de alambre soldada que se incluye luye en el botón de acrílico. Las bandas de molares llevan por palatinos tubos ovales con luz interna de 0,9 mm. El botón de acrílico lleva 2 tornillos unilaterales colocados ligeramente perpendiculares al plano de oclusión y que su autor indica activar cada da 4 días de forma alternada.
TRÍPODE Este aparato palatino de alambre 0,9 ó 1 mm está soldado a 3 bandas; los 2 primeros premolares y al molar que no va a ser distalizado, del lado de la distalización lleva un arco seccional con un muelle comprimido. Se S realiza la distalización de un lado y después invierte el aparato para distalizar el lado opuesto. En esta opinión este aparato es útil cuando la distalización es unilateral.
CLASE PRIMERA Consiste en un botón de Nance modificado en forma de mariposa que produce el movimiento molar desde vestibular por medio de un tornillo y desde palatino por un muelle. El objetivo de realizar movimiento desde vestibular y palatino es evitar la inclinación molar y lograr un movimiento en masa. masa 5
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APARATO HUMPHREY Laa banda debe estar debidamente adaptada sobre el diente. El extremo libre de la en forma de “S” debe participar correctamente en la fosa, de lo
contrario
utilizando
una
fresa
pequeña redonda, se puede hacer un poco de preparación. La misma cavidad debidamente ente grabada, colocando adhesivo y resina para adherir el extremo en forma de S a la fosa. Antes de la unión el dentista debe evaluar el aparato por ajuste apropiado tanto clínica como en la función modelo. Una vez consolidado el aparato no debe interferir con la oclusión y después de adherir y el exceso de cemento debe ser removido para evitar inflamación gingival. Una de las ventajas es que el diseño básico de este aparato se puede incorporar en un arco de contención de Nance si la estabilidad aparato adicional cional se desea o si el espacio de libre debe ser conservado. El aparato de Humphrey es un medio eficaz de intercepción modalidad de tratamiento para la corrección de la erupción ectópica de los primeros molares permanentes en los niños, durante el período de dentición mixta con limitadas desventajas. Este aparato por lo general tarda de 3 a 4 meses en completar el proceso de distalización, que se ajusta cada 2-3 semanas. 3
EXODONCIA Cuando el grado de reabsorción es grave y nos resulta imposible realizar cualquiera de los procedimientos anteriores, lo más indicado es extraer el diente temporal y dejar erupcionar el permanente con la consiguiente pérdida de espacio y, posteriormente, colocar un recuperador fijo o removible. 1
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CASO CLÍNICO
FICHA DE IDENTIDAD Nombre: M. C. D. Edad: 7 años Fecha de nacimiento: 12 de mayo del 2004 Lugar de nacimiento: Villanueva, Zacatecas
MOTIVO DE CONSULTA Acude a consulta a clínica de odontopediatría por “muelas picadas” comenta madre; se da seguimiento de su tratamiento, actualmente se encuentra asintomática.
HISTORIA PRENATAL, NATAL Y POSNATAL Producto de madre de 39 años, tercera gesta, control durante el embarazo, a termino por cesárea, alimentación artificial por intolerancia a lactosa, ablactación a los 8 meses.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Vive en casa de ladrillo, cuenta con todos sus servicios, comparte cuarto con madre, cuenta con una mascota (perro), se baña cada tercer día o diario, depende del clima.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alergia al sol y a la penicilina.
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ANTECEDENTES FAMILIARES Hermano padece insuficiencia renal; abuelo materno padece de angina de pecho, abuela materna falleció a causa de infarto, dos de sus tíos maternos presentan cardiopatías (tratadas quirúrgicamente); dos de sus tías maternas con diabetes; abuela paterna con hipertensión.
EXPLORACIÓN FÍSICA Ubicado en sus tres esferas, edad cronológica concuerda con la aparente. Cráneo mesocefalico, cara euriprosopica, simétrica, tez blanca, cabello castaño, lacio, bien implantado, frente simétrica, cejas pobladas, ojos pequeños, color café, nariz pequeña, orejas pequeñas, labios delgados, íntegros, deshidratados, mentón definido, perfil ligeramente cóncavo.
EXPLORACIÓN INTRAORAL Mucosa oral hidratada, rosada, carrillos con línea alba presente, frenillos bien implantados, lengua saburral, amígdalas inflamadas; encía libre enrojecida, inflamada a nivel de órganos dentales 16, 26, 36, 46, 31 y 41; 24 órganos dentales presentes, cuenta con dentición mixta, de los cuales 18 son temporales, 6 son permanentes, se encuentran obturados con resina: 51(mesial), 55(palatino), 61(mesial), 65(palatino) y 75(oclusal). Están en erupción ectópica los órganos dentales 16 y 26, lo que nos muestra que no está visible la cara mesial de dichos órganos. Línea media dental coincide con línea media facial. Plano terminal distal.
EXAMEN RADIOGRAFICO Se toman radiografías periapicales de primeros molares permanentes superiores, dados sus signos clínicos, en las cuales se observa que las primeras molares permanentes se encuentran en un estadio de Nolla 8 y las molares temporales superiores en un estadio 10; los órganos dentales 16 y 26 presentan una dirección
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mesial de erupción lo que está ocasionando una reabsorción de la raíz distal de las segundas molares temporales, que se observa como una imagen radiolúcida, comprometiendo a cámara pulpar de dichos órganos; en la radiografía panorámica observamos la misma situación, además de que se nos da una perspectiva de los demás órganos dentales, se puede observar que no hay ausencias de permanentes, presencia de dientes supernumerarios, o alguna patología en tejidos blandos o duros.
DIAGNÓSTICOS Gingivitis localizada (16, 26, 36, 31, 41 y 46) Apiñamiento anteroinferior leve (etapa de dentición) Recidiva de caries en OD 61 Erupción ectópica severa de primeros molares permanentes superiores (16 y 26)
PRONÓSTICOS Para gingivitis: bueno, controlable con técnica de cepillado. Para apiñamiento anteroinferior, bueno. Para recidiva de caries, reservado, se mantendrá bajo observación. Para erupción ectópica de O.D. 16 y 26: bueno; pero para O.D. 55 y 65 se mantendrán en boca con pronóstico reservado.
PLAN DE TRATAMIENTO 1. Realizar historia clínica integral, profilaxis, técnica de cepillado 2. Montaje de brackets en órganos dentales 54, 55, 16, 64, 65 y 26, con arcos seccionales de alambre de acero 0.14, con doblez en set up 3. Revisiones mensuales de avance de distalización molar, control de higiene oral 4. Cambio de aparatología una vez que se han desimpactado primeros molares. 5. Revisiones mensuales de aparatología, control de higiene
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Se llevan 5 meses de tratamiento, dentro de los cuales se han realizado revisiones periódicas mensuales para observar la distalización/ verticalizacion de los órganos dentales 16 y 26 y se ha logrado el objetivo de separar las primeras molares permanentes de las segundas temporales; por lo cual se retiraron brackets y alambres, para colocar ligaduras de latón en zona interproximales de órganos dentales 16 y 55, 26 y 65, para así mantener en posición a los primeros molares permanentes. Se tomo una radiografía panorámica, para ver el progreso que se lleva hasta ahora, la cual nos muestra que en donde estaba el contacto de las molares permanentes con las temporales quedo un defecto importante de las raíces distales de las segundas molares temporales, por lo que se mantendrán el tiempo que sea necesario hasta que se presente sintomatología o patología en dichos órganos dentales. El apiñamiento anteroinferior evoluciono sin algún tipo de aparatología, por lo que se mantendrá en observación, además de que los órganos dentales 51 y 61 se han exfoliado.
PLAN DE SEGUIMIENTO ∗
Revisiones cada 3 meses para valoración de erupción de permanentes.
∗
Control a 3 meses de higiene oral, profilaxis y aplicación de flúor.
∗
En dado caso que los órganos dentales 55 y 65 presenten algún tipo de sintomatología y/o patología se procederá a la exodoncia de los mismos.
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DISCUSION Podemos definer a la erupción ectópica se como “la alteración de la trayectoria eruptiva del diente, contactando éste con la zona apical de la prominencia de la superficie distal del diente adyacente, produciéndose una reabsorción atípica en esa área”. 2
Las consecuencias principales de la erupción mesial del molar son el acortamiento del perímetro de arco, la alteración de la relación molar y posteriormente la erupción ectópica palatina o impactación del segundo premolar. El tratamiento para el paciente pediátrico va dirigido hacia la prevención o intercepción de estas alteraciones favoreciendo así el desarrollo normal de la dentición y crecimiento maxilar. 4
El diagnostico precoz de las alteraciones de erupción del primer molar permanente permite la implantación del tratamiento oportuno y favorece el desarrollo oclusal normal. Por ello el odontopediatra debe estar capacitado para el manejo de las alternativas terapéuticas4. Aunque es una tarea difícil para el dentista pediátrico decidir si debe o no tratar a un niño con erupción ectópica de los primeros molares permanentes; debido a que esta condición a veces se corrige sola y algunos autores sugieren que es mejor para observar antes de iniciar cualquier tratamiento. 3
Si no se interviene a tiempo ocasionara la pérdida del molar temporal y la erupción mesial del molar permanente1. Existe evidencia que sugiere que las agenesias, raíces cortas, taurodontismo e invaginaciones predisponen la reabsorción radicular. Es posible que el ligamento periodontal débil en dentición primaria y permanente pueda incrementar el riesgo de reabsorción patológica de molares primarios e incisivos permanentes 6.
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Los tipos de tratamientos van desde la separación mediante ligaduras de latón, separadores elásticos, separadores de acero inoxidable. 2
Aunque la exodoncia de los segundos molares primarios pareciera el tratamiento más sencillo para la erupción ectópica mesial del primer molar permanente, este enfoque terapéutico tiene la desventaja de permitir el acortamiento del perímetro de arco y la alteración de la relación molar haciendo indispensable el uno de mecánicas ortodóncicas más complejas para lograr una correcta oclusión y alineación dental. 4 La última opción a considerar es la exodoncia del segundo molar temporal, para posteriormente distalizar el primer molar permanente. 2
En este caso clinico no se opto por las extracciones de los molares temporales, aunque su diagnóstico indique un tratamiento de este tipo. Lo que se manejo fue la correccion de la direccion mesial que presentaban los órganos dentales 16 y 26 para así convertirla en una erupción ectópica leve, lo que nos lleva al tratamiento de control mediante observacion clinica y radiografica.
CONCLUSIÓN Debemos considerar que esta condición es importante, ya que sin un diagnostico y tratamiento adecuados, podemos caer en un problema más grande que afecte en el proceso de erupción de molares y posteriormente de premolares de nuestro paciente. El primer objetivo será llevar a su lugar a los molares permanentes para que estos erupcionen de forma armónica, sin afectar en la reabsorción atípica de los segundos molares permanentes, y el espacio para la erupción de premolares. Sin olvidar que debemos idear un plan de tratamiento personalizado a cada paciente.
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