UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “Francisco García Salinas”
UNIDAD ACADEMICA DE ODONTOLOGÍA ODONTOLOGÍ Posgrado de Odontopediatría Abordaje Odontopediátrico Odontopedi de paciente con Parálisis Cerebral: Presentación de un Caso Clínico
Seminario de Odontopediatría lll
Presenta: C.D. Fabiola Pérez González Asesores: C.D.O. Ma. Del Socorro Sotelo Mg Mg.Sc. Jesús Luengo Fereira | 16 de Noviembre de 2011 1
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
PARALISIS CEREBRAL La parálisis cerebral la podemos definir como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a una agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época fetal o primeros años. (1) Según Aparicio, se trata de un grupo de trastornos crónicos y persistentes del movimiento o de la postura, de comienzo precoz, ocasionados por diversos procesos patológicos no progresivos que acontecen en el cerebro inmaduro. (2) Si bien no es curable, la parálisis cerebral no es un proceso de la enfermedad y no se empeora con el tiempo, sin embargo, las personas afectadas suelen desarrollar trastornos degenerativos como la osteoartritis y problemas respiratorios. El uso de dispositivos de adaptación, como nosotros una silla de ruedas eléctrica y la comunicación herramientas, lenguaje y terapia ocupacional, los medicamentos, para reducir o controlar el movimiento y la cirugía es posible, estos pueden mantener e incluso mejorar la función. (3) La característica de la PC es el trastorno del movimiento y de la postura. Junto con la alteración motora se pueden encontrar una serie de discapacidades que afectan al individuo que la padece: retardo mental, alteraciones sensoriales, de lenguaje, de aprendizaje, síndromes convulsivos, frecuentes episodios de enfermedades del tracto nasofaríngeo y respiratorio, problemas emocionales y anomalías dentó maxilares. (4) La Parálisis Cerebral es la causa más común de deficiencia motora y la discapacidad física significativa en la infancia. Es clínicamente diferente y se asocia con otras deficiencias, y podría considerarse como un indicador de esta condición para otras discapacidades. Está vinculado a los patrones de la atención clínica, por ejemplo, la mejora de la supervivencia de los bebés prematuros, muchos de los cuales previamente han muerto y están en mayor riesgo de CP en desarrollo, como resultado de avances en los cuidados intensivos neonatales. (5)
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
2
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
Etiología Cada vez se reconoce que existen múltiples vías causales que conducen a la parálisis cerebral. Es importante para diferenciar entre los mecanismos causales y factores de riesgo de la enfermedad. Los factores de riesgo son aquellas variables que se sabe están asociados con la condición que puede proporcionar pistas importantes sobre las vías precisas y el tiempo que lleva a la enfermedad. Las vías causales se refieren a una cadena de eventos que puede incluir un número de los factores de riesgo que operan en diferentes formas en diferentes momentos. (5) Las causas de esta condición las podemos encontrar en 3 categorías, antes, durante o después del nacimiento.
Antes del nacimiento • Factores maternos Alteraciones la coagulación, enfermedades autoinmunes, HTA, Infección intrauterina (rubéola, sífilis, herpes), Traumatismo, disfunciones maternas (Diabetes, hipertensión, trastorno de la tiroides), Incompatibilidad del tipo de sangre, radiación, abuso de drogas (Alcohol, cocaína) • Alteraciones de la placenta Trombosis en el lado materno, trombosis en el lado fetal, cambios vasculares crónicos, Infección. • Factores fetales Prematuridad, bajo peso al nacer, gestación múltiple, Retraso crecimiento intrauterino, poli hidramnios, hidrops fetalis, malformaciones.
Durante el nacimiento • • • • • • • • • •
Apnea Hipoxia Lesiones en el nacimiento Trabajo de parto prolongado o difícil Prematuridad, bajo peso Fiebre materna durante el parto, Infección SNC o sistémica Hipoglucemia mantenida, hiperbilirrubinemia Hemorragia intracraneal Encefalopatía hipóxico-isquémica Traumatismo, cirugía cardíaca, ECMO (oxigenación extracorpórea)
por
membrana
Después del nacimiento •
Traumatismo craneal
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
3
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
• • • • • • •
C.D. Fabiola Pérez González
Los tumores cerebrales Infecciones (Encefalitis, meningitis) Las toxinas (Plomo) Infecciones (meningitis, encefalitis) Estatus convulsivo Parada cardio-respiratoria Deshidratación grave (1,3)
La evidencia de aparición precoz de parálisis cerebral sugiere que la mayoría de pacientes con Parálisis Cerebral tiene un origen prenatal con alrededor del 10 por ciento de los casos relacionados con el momento del nacimiento. La prematuridad es probablemente el más importante factor de riesgo y el riesgo de Parálisis Cerebral disminuye con la edad gestacional. Peso al nacer es también esta independiente en relación con el riesgo de Parálisis Cerebral. Otras consideraciones importantes incluyen un crecimiento inadecuado en el útero (que nació demasiado grande o demasiado pequeño para la edad gestacional). La Parálisis Cerebral es más común en partos múltiples que únicos, aunque parte de este riesgo está relacionado con el aumento en la probabilidad de nacer antes de tiempo. Otros riesgos en evaluación incluyen: • • •
El papel de la infección materna. Hipertermia durante el embarazo. Técnicas de reproducción artificial.
En la Parálisis Cerebral de aparición tardía las Infecciones y accidentes son dos de las causas más comunes. Se puede prevenir a través de estrategias de salud pública, tales como: • • • •
Aumentar la conciencia de la importancia de las vacunas. Vigilancia sobre la meningitis meningocócica. El uso del cinturón de seguridad. El uso del casco al andar en bicicleta.
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
4
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
Incidencia La Parálisis Cerebral es el segundo deterioro neurológico más común en la infancia, que afecta a uno de cuatro personas por cada 1.000 nacidos vivos. (3) Es más común en niños que en niñas, con una proporción de niños y niñas de alrededor de 1.3:1. Este aumento del riesgo entre los niños es evidente en otras estadísticas de morbilidad y mortalidad. La mayoría de los niños con parálisis cerebral tienen su diagnóstico confirmado antes de la edad de tres años, aunque un pequeño número de niños tal vez diagnosticados más tarde. El tiempo para el diagnóstico se correlaciona con la severidad de la condición. (5)
Características Los síntomas de la parálisis cerebral pueden variar de leve (que no necesita ayuda), a severa (que requieren el uso de una silla de ruedas y la atención personal a tiempo completo). Movimientos incontrolados del cuerpo, trastornos convulsivos, impedimento sensorial y defectos especiales y la comunicación pueden estar presentes. Entre treinta y cincuenta por ciento de los niños con parálisis cerebral tienen algún grado de retraso mental. Diferentes tipos de parálisis cerebral se clasifican según el área específica del cerebro involucrada con cada tipo que tiene una presentación diferente. (3) Además, estos pacientes presentan trastornos en las funciones normales del sistema estomatognático:
a) Alimentación: No son capaces de comer entero y se les cae parte de la comida de la boca.
h) Respiración: Respiran por la boca lo que les genera irritación de la mucosa bucal y de las vías respiratorias, poco desarrollo de la nariz y huesos maxilares superiores: tienen aspecto de pómulos achatados, falta humidificación y temperatura del aire inspirado, condicionando cuadros de infección respiratorios.
c) Lenguaje: Tienen dificultad en la articulación de fonemas. d) Salivación: No son capaces o tienen dificultad para tragar su saliva, lo que obliga a muchos de ellos a usar baberos, manteniendo la piel perioral irritada. Este sistema tiene una especialización precoz ya que el niño nace con la región oral preparada para las funciones de succión y respiración; con la erupción de los primeros dientes temporales el niño comienza a prepararse para una nueva forma de alimentación: la masticación la cual se desarrolla definitivamente alrededor de los 18 meses con la erupción del primer molar temporal. SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
5
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
La región oral tiene un componente genético en su crecimiento y desarrollo, pero la función muscular derivada de las acciones que allí se ejercen es responsable de la calidad de la musculatura insertada en esa zona y de la arquitectura (anatomía) final del sistema estomatognático. (4)
Clasificación A la Parálisis Cerebral la podemos clasificar de la siguiente manera: de acuerdo a su forma clinica, el grado de severidad y el nivel funcional de movilidad.
De acuerdo a su forma clinica tenemos: Parálisis cerebral espástica Es la forma más frecuente. Rigidez muscular de un lado del cuerpo o de las cuatro extremidades, como la lengua, la boca y la faringe. Los niños con Parálisis Cerebral espástica forman un grupo heterogéneo:
Tetraplejía espástica Es la forma más grave. Los pacientes presentan afectación de las cuatro extremidades. En la mayoría de estos niños el aspecto de grave daño cerebral es evidente desde los primeros meses de vida. En esta forma se encuentra una alta incidencia de malformaciones cerebrales, lesiones resultantes de infecciones intrauterinas o lesiones clásticas como la encefalomalacia multiquística.
Diplejía espástica Es la forma más frecuente. Los pacientes presentan afectación de predominio en las extremidades inferiores. Se relaciona especialmente con la prematuridad. La causa más frecuente es la leucomalacia periventricular.
Hemiplejía espástica Existe paresia de un hemicuerpo, casi siempre con mayor compromiso de la extremidad superior. La etiología se supone prenatal en la mayoría de los casos. Las causas más frecuentes son lesiones cortico-subcorticales de un territorio vascular, displasias corticales o leucomalacia periventricular unilateral. Parálisis cerebral discinética Es la forma de PC que más se relaciona con factores perinatales, hasta un 60-70% de los casos. Se caracteriza por una fluctuación y cambio brusco del tono muscular, presencia de movimientos involuntarios y persistencia de los reflejos arcaicos, movimientos involuntarios de la cara, el cuello y el tronco, puede involucrar a todos los miembros o sólo los miembros de la parte superior del cuerpo. En función de la sintomatología predominante, se diferencian distintas formas clínicas: SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
6
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
a) forma coreoatetósica, (corea, atetosis, temblor) b) forma distónica c) forma mixta, asociada con espasticidad Las lesiones afectan de manera selectiva a los ganglios de la base. Parálisis cerebral atáxica Desde el punto de vista clínico, inicialmente el síntoma predominante es la hipotonía, problemas con el equilibrio, la marcha y la percepción de profundidad; el síndrome cerebeloso completo con hipotonía, ataxia, dismetría, incoordinación puede evidenciarse a partir del año de edad. Se distinguen tres formas clínicas: diplejía atáxica, ataxia simple y el síndrome de desequilibrio. A menudo aparece en combinación con espasticidad y atetosis Los hallazgos anatómicos son variables: hipoplasia o disgenesia del vermis o de hemisferios cerebelosos, lesiones clásticas, imágenes sugestivas de atrofia, hipoplasia pontocerebelosa. Parálisis cerebral hipotónica Es poco frecuente. Se caracteriza por una hipotonía muscular con hiperreflexia osteotendinosa, que persiste más allá de los 2-3 años y que no se debe a una patología neuromuscular. Parálisis cerebral mixta Es relativamente frecuente que el trastorno motor no sea “puro”. Asociaciones de ataxia y distonía o distonía con espasticidad son las formas más comunes. (1,5)
Clasificación según la gravedad de afección Dependiendo del grado de severidad tanto en comunicación como en movilidad, podemos distinguir entre leve, moderado y severo. Decimos que la afección es leve cuando aparece solo en la precisión que requieren los movimientos finos. El sujeto puede hacer la pinza y señalar mediante el dedo índice. Su desplazamiento es autónomo aunque puede haber pequeñas dificultades de equilibrio o de coordinación. El habla es comprensible, aunque puede presentar pequeños problemas articulatorios. Por afección moderada se entiende aquella en la que tanto los movimientos finos como gruesos están afectados. Puede caminar pero necesita de ayuda parcial (andadores, bastones, silla de ruedas, etc.). La manipulación de los objetos la realiza mediante pinza del pulgar y resto de los dedos y el señalamiento con la mano abierta. La inteligibilidad del habla también puede estar afectada: se le entiende pero presenta graves problemas de pronunciación.
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
7
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
En cualquiera de los casos descritos, la ejecución de actividades de la vida diaria es posible autónomamente, con materiales específicos, o con algún tipo de ayuda técnica. Por último, se habla de afectación severa si se da una inhabilidad grave para ejecutar adecuadamente actividades de la vida diaria como caminar, (precisa de silla de ruedas y no la puede conducir por sí mismo) usar las manos (no tiene pinza, ni es capaz de señalar) o usar el habla (tiene serias dificultades de tal manera que no se le entiende, o no tiene habla) (6)
Clasificación de acuerdo al nivel funcional de la movilidad, según la GMFCS (Gross Motor Function Clasification System) Nivel l Los niños caminan en interiores y al aire libre, y subir escaleras sin limitaciones. Los niños realizan las destrezas motoras gruesas como correr y saltar, pero la velocidad, el equilibrio y la coordinación se reducen. Nivel ll Los niños caminan en interiores y exteriores, y subir escaleras sujetándose del pasamanos, pero las limitaciones experiencia de caminar sobre superficies irregulares o inclinadas, y caminar en multitudes o espacios cerrados. Los niños tienen a lo sumo una capacidad mínima para llevar a cabo las habilidades motoras gruesas, tales como correr y saltar. Nivel lll Los niños caminan en interiores o al aire libre sobre una superficie plana con un dispositivo de ayuda a la movilidad. Los niños pueden subir escaleras sujetándose del pasamanos. En función de las extremidades superiores función, los niños a impulsar una silla de ruedas manual o son transportados al viajar para las largas distancias o al aire libre en terrenos irregulares. Nivel lV Los niños pueden mantener los niveles de la función de lograr antes de la edad de seis o confiar más en la movilidad de ruedas en el hogar, la escuela y en la comunidad. Los niños pueden lograr la libre movilidad utilizando una silla de ruedas. Nivel V Impedimentos físicos limitan el control voluntario del movimiento y la capacidad de mantener la cabeza antigravedad y las posturas del tronco, todas las áreas de la función motora son limitadas. Las limitaciones funcionales para sentarse y pararse no son totalmente compensadas a tal efecto en el uso de equipo de adaptación y la tecnología de asistencia. En el nivel V, los niños no tienen medios de movilidad
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
8
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
independiente y son transportados. Algunos niños logran la auto-movilidad utilizando una silla de ruedas eléctrica con amplias adaptaciones. (5)
Afecciones orales La mayoría de las manifestaciones bucales en las personas con Parálisis Cerebral se asocian con alteraciones de los músculos de la boca. La enfermedad periodontal y la caries son más comunes debido a la mala higiene oral, capacidad física y la maloclusión. Se estima que la enfermedad periodontal es tres veces mayor en personas con parálisis cerebral que en la población general. Una mala higiene bucal y agrandamiento gingival causada por Dilantin (Fenitoína) para controlar las convulsiones son los principales contribuyentes al problema. La prevalencia de caries puede ser debido a una dieta blanda con los alimentos retenidos en la boca más tiempo debido a la dificultad para deglutir. También la colocación de estos pacientes con riesgo de caries se incrementa con la hipoplasia del esmalte, la respiración bucal y el uso de drogas contra el babeo que crean la boca seca. Maloclusión de clase II con mordida abierta anterior puede deberse a una función anormal de los músculos y movimientos de la lengua (Sacar la lengua). Babeo grave puede ser una consecuencia de la mordida abierta anterior, la falta de cierre de los labios y la disfunción para tragar. Las caídas y accidentes son comunes y la mordida abierta anterior con los dientes sobresalientes pueden ser una causa de una fractura y la avulsión por traumatismo. El bruxismo y problemas de la ATM también son comunes. (3)
Abordaje odontológico Observe cada paciente, y luego adapte su atención de acuerdo a cada uno. (7) Permita tiempo extra para la historia clinica y las opciones de tratamiento y las preferencias con el paciente. (3) Junto con el nombre del niño, edad y motivo de consulta, el recepcionista debe determinar la presencia y naturaleza de cualquier necesidad especial y, cuando proceda, el nombre (s) del proveedor de atención médica del niño (s). El personal de la oficina, bajo la guía del dentista, también debe determinar la necesidad de una mayor duración de la cita y / o personal auxiliar adicional para acomodar al paciente de una manera eficaz y eficiente. La necesidad de un mayor nivel de tiempo de dentista y equipo como así como servicios personalizados deben ser documentados para que el personal de la oficina está preparada para adaptarse a las circunstancias únicas del paciente en cada visita. (8) Mantener los caminos claros para el movimiento en todo el entorno del tratamiento. Mantener los instrumentos y equipos fuera del camino del paciente. Algunos pacientes no se pueden mover en la silla dental, sino que deben ser tratados en sus sillas de ruedas. Algunas sillas de ruedas reclinables o son especialmente SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
9
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
moldeado para adaptarse a los cuerpos de las personas. Bloquear las ruedas, después deslice una tabla de deslizamiento (también llamado tablero de transferencia) detrás de la espalda del paciente para apoyar la cabeza y el cuello. Si usted necesita transferir al paciente a una silla de ruedas a la silla dental, pregunte acerca de las preferencias especiales, tales como el acolchado, almohadas, u otras cosas que se puede brindar para facilitar la transición. El paciente o cuidador puede a menudo explicar cómo realizar una transferencia sin problemas. El cuerpo sin control de movimientos puede presentar el mayor reto a la atención. Colocar y mantener al paciente en el centro de la silla dental y permitir que el paciente se asiente en una posición natural. Trate de anticiparse a los movimientos de los pacientes y trabajar alrededor de ellos. El traslado de la cabeza puede producir reflejos primitivos, por lo que la cabeza del paciente debe mantenerse en la línea media y puede ser mecido suavemente por el operador de antebrazos y las manos durante el tratamiento. (3) Los movimientos incontrolados del cuerpo son comunes en personas con parálisis cerebral. Sus miembros se mueven a menudo, por lo que proporcionar el cuidado bucal puede ser difícil. Hacer que el ambiente se encuentre tranquilo. Tratar de ayudar al paciente a relajarse. La relajación no va a detener los movimientos incontrolados del cuerpo, pero puede reducir su frecuencia o intensidad. Colocar y mantener al paciente en el centro de la silla dental. No fuerce los brazos y las piernas en posiciones antinaturales, pero que el paciente pueda asentarse en una posición que sea cómoda y no interfiera con el tratamiento dental. Observar los movimientos del paciente y buscar patrones que le ayudarán a anticipar la dirección e intensidad. Tratar de detener estos movimientos sólo puede intensificar la respuesta involuntaria. Sostenga suavemente la cabeza de su paciente durante el tratamiento. Ser suave y lento si es necesario girar la cabeza del paciente. Ejercer una presión suave pero firme en el brazo del paciente o la pierna si comienza a temblar. Trate de mantener las citas cortas, tome descansos frecuentes, o considerar la prescripción de los relajantes musculares cuando los procedimientos, se necesitan. Las personas con parálisis cerebral pueden necesitar sedación, anestesia general u hospitalización si el tratamiento dental extenso se requiere. Los reflejos primitivos son comunes en muchas personas con parálisis cerebral y puede complicar el cuidado oral. Estos reflejos a menudo ocurren cuando la cabeza se mueve o si el paciente está asustado, y los esfuerzos para controlar los hace más intensa. Tres tipos de reflejos comúnmente observados durante el cuidado oral. Asimétrica reflejo tónico del cuello: Cuando la cabeza del paciente se convierte, el brazo y la pierna de ese lado se endurecen y se extienden. El brazo y la pierna del lado opuesto flexionados. SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
10
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
Reflejo tónico del laberinto: Si el cuello se extiende mientras el paciente está acostado sobre su espalda, las piernas y los brazos se extienden también, y la parte posterior del cuello y del arco. Del reflejo de sobresalto: cualquier estímulo extraño, tales como ruidos, luces, o un movimiento brusco de su parte, puede provocar movimientos incontrolados, a menudo fuerte que afecta el cuerpo entero. Ser empático acerca de las preocupaciones de su paciente y las frustraciones. Minimizar el número de distracciones en el marco del tratamiento. Movimientos, luces, sonidos u otros estímulos pueden hacer que sea difícil para el paciente a cooperar. Explicarle a él o ella acerca de cualquier estímulo, antes de que aparezca. Por ejemplo, decirle al paciente antes de mover el sillón dental. (7) La estabilización y dispositivos de protección tales como abrebocas, envolturas corporales y las almohadas o bolsas de cojín pueden ser necesarios. (3) Las capacidades mentales varían. Muchas personas con parálisis cerebral tienen discapacidad intelectual leve o moderada, pero sólo el 25 por ciento tienen una forma severa. Algunos tienen una inteligencia normal. Hable con los padres o cuidadores para determinar la capacidad intelectual y funcional del paciente, a continuación, explicar cada procedimiento en un nivel que el paciente pueda entender. Dar más tiempo a explicar los problemas de salud bucal, instrucciones o procedimientos. Instrucciones de uso simple, concreta y repetir con frecuencia para compensar los problemas de memoria a corto plazo. Hable despacio y con solamente una dirección a la vez. Las demostraciones pueden hacer que los pacientes muestren mayor cooperación. Por ejemplo, encender el extractor de saliva para que el paciente pueda oír y sentirlo en la esquina de la boca. Luego, lentamente se introduce dentro de la boca, teniendo cuidado de no provocar un reflejo de la mordaza. Sea consistente en todos los aspectos de la higiene bucal. Utilizar el mismo personal y operatoria dental en cada cita para ayudar a mantener la familiaridad. La consistencia, conduce a una mayor cooperación. Escuchar activamente, ya que una comunicación clara es difícil para algunos pacientes. Sea sensible a los métodos que él o ella utiliza para comunicarse, incluyendo gestos y peticiones verbales o no verbales. Las convulsiones pueden acompañar la parálisis cerebral, pero generalmente se puede controlar con medicamentos anticonvulsivos. La boca está siempre en situación de riesgo durante un ataque: Los pacientes se pueden astillar los dientes o morder la lengua o mejillas. Los pacientes con trastornos convulsivos controlado fácilmente se pueden tratar en el consultorio dental general.
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
11
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
Consulte al médico del paciente. Registrar la información en una tabla sobre la frecuencia de las convulsiones y los medicamentos utilizados para su control. Determinar antes de la cita si los medicamentos se han tomado como se indica. Conocer y evitar los factores que desencadenan las convulsiones de su paciente. Estar preparados para manejar una crisis. Si ocurre durante la atención oral, eliminar todos los instrumentos de la boca y despejar el área alrededor de la silla dental. Colocación de hilo dental para dique de goma y abrazaderas de abrebocas al iniciar el tratamiento puede ayudar a terminar de forma rápida. No intente introducir ningún objeto entre los dientes durante una convulsión. Quédese con el paciente, y controlar la vía respiratoria para reducir el riesgo de aspiración. Problemas visuales afectan a un gran número de personas con parálisis cerebral. El más común de estos defectos es el estrabismo, una condición en la cual los ojos están cruzados o mal alineados. Las personas con parálisis cerebral pueden desarrollar las habilidades visuales de motor, tales como la coordinación ojo-mano, a más tardar a otras personas. Determinar el nivel de ayuda que su paciente necesita para moverse con seguridad a través de la oficina dental. Usar los sentidos de sus pacientes, para conectar con ellos, establecer la confianza, y que el tratamiento sea una buena experiencia. Retroalimentación táctil, como un cálido apretón de manos, este puede hacer que sus pacientes se sientan cómodos. Posicionarse frente a sus pacientes cuando usted habla y mantenerlos informados de cada paso próximo, especialmente cuando el agua se utilizará. Se basan en un lenguaje claro y descriptivo para explicar los procedimientos y demostrar cómo él se puede sentir el equipo y el sonido. Instrucciones por escrito en letra grande. La pérdida de audición y la sordera pueden ser acomodados con una planificación cuidadosa. Los pacientes con problemas de audición pueden parecer obstinado por su aparente falta de respuesta a una solicitud. Los pacientes deberían ajustar sus audífonos o apagarlos, ya que el sonido de algunos instrumentos puede causar molestias auditivas. Si el paciente lee los labios, hablar con una cadencia y tono normales. Si el paciente usa una forma de lenguaje de signos, pídale al intérprete que asista a la cita. Hablar con esta persona con anticipación para discutir las condiciones dentales y las necesidades de su paciente. La información visual es de gran ayuda. Mantenga el contacto visual con el paciente. Antes de hablar, eliminar el ruido de fondo (apagar la radio y la aspiración). A veces las personas con pérdida de audición sólo hay que hablar claramente con una voz ligeramente más fuerte de lo normal. Recuerde que debe retirar su máscara primero o use una máscara protectora transparente. La disartria es común en personas con parálisis cerebral, debido a los problemas de los músculos que controlan el habla y la masticación.
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
12
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
Sea paciente. Dele tiempo a su paciente a expresar por sí mismo. Recuerde que muchas personas con disartria tienen una inteligencia normal. Consulte con el médico si tiene dificultad para entender el lenguaje de su paciente. El reflujo gastroesofágico afecta a veces a las personas con parálisis cerebral, incluyendo aquellos que son alimentados por sonda. Los dientes pueden ser signos sensibles o la exhibición de la erosión. Consulte al médico del paciente sobre el manejo del reflujo. Deben depositarse en una posición ligeramente vertical para su tratamiento. Hable con los pacientes y cuidadores sobre el enjuague con agua o agua y una solución de bicarbonato de sodio. Si lo hace, por lo menos cuatro veces al día puede ayudar a mitigar los efectos del ácido gástrico. El uso de un gel de flúor, enjuague o pasta de dientes todos los días es esencial. (7) El estándar de las radiografías intraorales puede ser difícil de conseguir, así que asegúrese de revisar las técnicas orales adicionales antes de la cita. La higiene oral es especialmente importante para pacientes con trastornos neuromusculares que pueden ser incapaces de llevar una prótesis. Si el paciente tiene un cuidador, asegúrese de que él o ella este presente en una instrucción. Cepillos de dientes automáticos y modificados, los dispositivos de limpieza con hilo dental son útiles, y la adición de los antimicrobianos como la clorhexidina, así como un enjuague de fluoruro y pasta de dientes puede estar indicada. (3) La parálisis cerebral en sí no provoca anormalidades orales únicas. Sin embargo, varias condiciones son más frecuentes o más graves en personas con parálisis cerebral que en la población general. La enfermedad periodontal es común en personas con parálisis cerebral debido a una mala higiene bucal y las complicaciones de los hábitos orales, habilidades físicas, y la maloclusión. Otro factor es la hiperplasia gingival causada por medicamentos. (7) Los pacientes con necesidades de salud especial que tienen un cuidado dental en casa son más propensos a recibir tratamientos de prevención y atención de rutina. La clínica dental ofrece una oportunidad para poner en práctica individualizada las prácticas preventivas de salud oral y reduce el riesgo del niño de enfermedades dental / oral. Cuando los pacientes llegan a la adultez, sus necesidades de atención bucodental pueden ir más allá del alcance de la formación del dentista pediátrico. Es importante educar y preparar a la paciente y sus padres sobre el valor de la transición a un dentista que conoce en adultos las necesidades de salud oral. En un momento acordado por el paciente, padre, y el dentista pediátrico, el paciente debe ser la transición a un dentista informado y cómodo con el manejo del paciente que las necesidades específicas de cuidado de la salud. En los casos en que esto no es posible o deseada, puede permanecer con el dentista pediátrico y las referencias apropiadas para la atención odontológica especializada deben ser recomendadas cuando sea necesario. (8) SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
13
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
Fomentar la independencia en la higiene bucal diaria. Pedir al paciente que le muestre cómo se cepillan, y el seguimiento con recomendaciones concretas sobre los métodos de cepillado de dientes o adaptaciones. Involucre a sus pacientes en demostraciones prácticas de cepillado y uso de hilo dental. Algunos pacientes no pueden cepillarse y usar hilo dental de forma independiente debido a la pérdida de la coordinación física o habilidades cognitivas. Hable con su médico acerca de la higiene oral diaria. No dé por sentado que todos los médicos a saber lo básico, demostrar el cepillado y el hilo dental técnicas. Un cepillo de dientes eléctrico o un soporte de seda pueden simplificar la higiene bucal. Además, el uso de sus experiencias con cada paciente para demostrar las posiciones sentado o de pie para el cuidador. Haga hincapié en que un enfoque coherente para la higiene bucal es importante, los cuidadores deben tratar de utilizar la misma ubicación, el tiempo y posicionamiento. Explique que algunos pacientes se benefician del uso diario de un agente antimicrobiano, como la clorhexidina. Recomendar un método de entrega apropiados basados en las habilidades de su paciente. Aclarar, por ejemplo, no puede trabajar para un paciente con dificultades para tragar o que no puede expectorar. La clorhexidina aplicada con un pulverizador o un cepillo dental es igualmente eficaz. Si el uso de ciertos medicamentos ha llevado a la hiperplasia gingival, es monitor de una posible erupción dental retardada y hacer hincapié en la importancia de la higiene oral diaria y frecuentes limpiezas profesionales. (7) Las personas con necesidad de salud especial tienen un mayor riesgo para las enfermedades bucodentales; la educación de los padres / cuidadores es fundamental para garantizar una adecuada higiene bucal diaria. Profesionales de la odontología deben demostrar las técnicas de higiene oral, incluyendo la posición pro-cápita de la persona con discapacidad. También se debe hacer hincapié en la necesidad de cepillarse los dientes con un dentífrico con fluoruro dos veces al día para ayudar a prevenir la caries, de cepillarse y usar hilo dental diariamente para prevenir la gingivitis. Los cepillos de dientes pueden ser modificados para permitir a las personas con discapacidad física a cepillarse los dientes. Los cepillos de dientes eléctricos pueden mejorar el cumplimiento del paciente. Los cuidadores deben proveer el cuidado oral apropiado cuando el paciente es incapaz de hacerlo adecuadamente. Los consejos dietéticos deben ser discutidos para la prevención a largo plazo de la enfermedad dental. Los dentistas deben fomentar una dieta no cariogénica y aconsejar a los pacientes / padres sobre el alto potencial cariogénico de los medicamentos orales pediátricos ricos en sacarosa y los suplementos dietéticos ricos en carbohidratos. Los pacientes con necesidades de salud especial se pueden beneficiar de los sellantes. Los selladores reducen el riesgo de caries en fosas y fisuras susceptibles de dientes primarios y permanentes. Los fluoruros tópicos (por ejemplo, cepillos de gel, enjuague bucal, aplicación de barniz, durante la profilaxis) pueden estar indicados cuando el SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
14
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
riesgo de caries esta aumentado. Restauraciones provisionales utilizando materiales como los ionómeros de vidrio que liberación de flúor, pueden ser útiles como preventivas y terapéuticas en pacientes con necesidades de salud especial. (8) La caries dental es frecuente entre las personas con parálisis cerebral, principalmente a causa de la higiene oral inadecuada. Otros factores de riesgo incluyen la respiración por la boca, los efectos de la medicación, la hipoplasia del esmalte, y la comida de bolsa. Los pacientes o sus cuidadores advierten acerca de los medicamentos que reducen la saliva o que contengan azúcar. Sugerir a los pacientes beber agua con frecuencia, tomar medicamentos sin azúcar cuando esté disponible, y enjuagarse con agua después de tomar un medicamento. Asesorar a los cuidadores para ofrecer alternativas a los alimentos cariogénicos y bebidas como los incentivos o recompensas. Retire el alimento o la medicina de la boca mediante un enjuague con agua, barrer la boca con un dedo envuelto en gasa o con un bastoncillo aplicador desechable. Recomendar las medidas preventivas, tales como fluoruros y selladores. Maloclusión en las personas con parálisis cerebral por lo general implica algo más que los dientes mal alineados, también es un problema músculo-esquelético. Una mordida abierta con dientes anteriores protruidos es común y se asocia típicamente con movimientos de la lengua. La imposibilidad de cerrar los labios a causa de una mordida abierta también contribuye a la secreción excesiva de saliva. Por desgracia, la corrección de la maloclusión es casi imposible en las personas con parálisis cerebral moderada o severa. El tratamiento de ortodoncia no puede ser una opción, debido al riesgo de la caries y la hipoplasia del esmalte. Sin embargo, una discapacidad del desarrollo en sí mismo no debe ser percibido como una barrera para el tratamiento de ortodoncia. La capacidad del paciente o el cuidador para mantener una buena higiene bucal diaria es fundamental para la viabilidad y el éxito del tratamiento de ortodoncia. Informar a los cuidadores de los procedimientos de emergencia para accidentes con trauma oral, ya que los dientes anteriores son más propensos a ser desplazados, fracturados o avulsión, debido a su posición. Disfagia, dificultad para tragar, es un problema frecuente en personas con parálisis cerebral. Los alimentos pueden permanecer en la boca más de lo habitual, aumentando el riesgo de caries. Además, los alimentos semi-blando médicos pueden prepararse para las personas con este problema tienden a adherirse a los dientes. Tos, náuseas, ahogo, aspiración y otros problemas están relacionados. Mantenga abiertas las vías respiratorias mediante la colocación de su paciente en una posición ligeramente hacia arriba con la cabeza girada hacia un lado durante el cuidado oral. El uso frecuente de succión tolerada por el paciente. Use un dique de goma cuando esté indicado, pero asegúrese de que introducir poco a poco, tal vez más de unas cuantas citas. SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
15
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
El babeo afecta la atención diaria por vía oral, así como la interacción social. La hipotonía contribuye a babear, como lo hace una mordida abierta y la incapacidad de cerrar los labios. El bruxismo es común en personas con parálisis cerebral, especialmente aquellos con formas severas de la enfermedad. El bruxismo puede ser intenso y persistente, y hace que los dientes tengan un desgaste prematuro. Antes de recomendar protectores bucales o férulas morder, consideramos que las náuseas o problemas para tragar pueden hacer sentir incómodos a los pacientes y pueden ser o inservibles. La mordida y los reflejos hiperactivos llamados gag, se sugiere la introducción de instrumentos con suavidad en la boca. Considere el uso de un abrebocas. Un paciente con problemas de náuseas es mejor atenderlo en una cita por la mañana, antes de comer o beber. Ayudar a minimizar el reflejo de la mordaza mediante la colocación de la barbilla de su paciente en una posición neutral o hacia abajo. Trauma y las lesiones en la boca por caídas o accidentes ocurren en personas con parálisis cerebral. Sugiera un kit dental de ahorro para los hogares de grupo. Hacer hincapié en los cuidadores, que los traumas requieren atención profesional inmediata y explicar los procedimientos a seguir en caso de un diente permanente está fuera de boca. Además, instruir a los cuidadores a localizar piezas que faltan de un diente fracturado, y explicar que las radiografías de tórax del paciente puede ser necesario determinar si los fragmentos han sido aspirados. El abuso físico a menudo se presenta como un traumatismo oral. El abuso es reportado con mayor frecuencia en las personas con discapacidades que en la población general. Si sospecha que un niño está siendo abusado o descuidado, las leyes estatales requieren que usted llame a su agencia de Servicios de Protección Infantil. (7)
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
16
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
CASO CLÍNICO NOMBRE: E.L.M.G. EDAD: 5 años con 3 meses FECHA DE NACIMIENTO: 20 de junio del 2006 LUGAR DE NACIMIENTO: Nochistlan, Zacatecas
Antecedentes prenatal, natal y posnatal Se desconocen, la paciente es residente de Casa Cuna Placido Domingo
Antecedentes heredofamiliares Se desconocen, la paciente es residente de Casa Cuna Placido Domingo
Antecedentes personales patológicos Parálisis cerebral infantil secundario a encefalopatía hipoxico-isquemica, prematurez y desnutrición; desnutrición severa; reflujo gastro esofágico; neumonía crónica; estrabismo convergente; síndrome hipotónico/distonico. Tipo de discapacidad: discapacidad funcional severa para sus actividades básicas cotidianas, marcha y traslados secundaria lo antes mencionado. La paciente es residente de la Casa Cuna Placido Domingo desde el 22 de abril del 2007, la cual es referida a APAC Zacatecas para su estimulación. La paciente llego a esta institución en abril del 20011, presentando las siguientes características: Tabla del Perfil del desarrollo Neurologico Al llegar a APAC: En la actualidad: Capacidad/Habilidad Nivel Capacidad/Habilidad inicial Vista II Vista Oído Oído III Tacto Tacto II Movilidad Movilidad IF Lenguaje Lenguaje IF Capacidad Manual Capacidad Manual IF F= Funcional
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
Nivel actual III V IV IIF II IVF
17
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
Capacidad visual: ubicada en la casilla III, reconoce objetos familiares, reconoce caras sin tener pistas auditivas o táctiles, si la expresión cambia ella se da cuenta. Capacidad auditiva: ubicada en la casilla numero V, comprende de 10 a 20 palabras, puede seguir instrucciones simples y compuestas Capacidad táctil: ubicada en la casilla numero IV, puede detectar un objeto sobre una superficie lisa con ambas manos Movilidad: se ubica en la casilla numero II funcional, se arrastra, pero aun no lo hace en patrón cruzado. Lenguaje: se ubica en la casilla numero II, tiene un llanto vital cuando tiene algún dolor y es un llanto apropiadamente fuerte. Capacidad manual: se ubica en la casilla número IV, puede levantar cosas con sus dedos pulgar e índice, con ambas manos. La paciente se encuentra dentro del grupo de estimulación temprana en donde ha tenido los siguientes logros: ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗
∗ ∗ ∗
Se ha integrado al grupo Inicia a entender su nombre Interactúa con sus compañeros Mantiene abiertos sus ojos por más tiempo Fija atención a objetos o material de su agrado Inicia su participación en actividad con aplausos y sonrisas Inicia su alimentación independiente, disminuye su sialorrea Desarrolló coordinación motora gruesa, se sostiene sentada por mayor tiempo, se desplaza por todo el salón utilizando el patrón de arrastre iniciando la coordinación intenta la bipedestracion con apoyo. Manipula objetos, mete, saca, apila, pasa de un lado a otro con poca coordinación. Logra el desvestido, se inicia a trabajar en horarios Tolera el tiempo indicado en el control de esfínteres
En lo que concierne a la terapia física se ha desarrollado de la siguiente manera: Notable mejora en la movilidad voluntaria y desplazamientos. Se encuentra fortalecido el tronco y miembros inferiores. Tiene buena tolerancia a los cuatro puntos e inicia el gateo asistido. Con ayuda adquiere la bipedestracion y tiene mejor estabilidad en cadera. Aunque se le indicaron aditamentos de faja y férulas, por su buena evolución se determino que ya no los requiere. En la terapia ocupacional se encuentra: Buen trabajo con texturas. Logra explorar con agrado y muestra notable interés por manipular. Tolera masaje facial medianamente. Logra manipular objetos grandes de forma independiente y dirigida hacia un objetivo; aun no logra buena coordinación SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
18
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
en objetos pequeños. Logra desvestido de forma independiente trabajado con maestra en clase. Dentro de la sala multisensorial se ha logrado lo siguiente: La alumna se ha desplazado por si sola dentro de sala en espacios pequeños buscando algún estimulo de su agrado. Exploración extraoral A la inspección se encuentra que la paciente tiene implantación de cabello baja, color de cabello castaño claro; estrabismo, cejas pobladas; nariz infantil; mentón pequeño; labios deshidratados; línea media facial sin alteraciones, tercio inferior esta disminuido, perfil convexo. Exploración intraoral Mucosa labial hidratada, rosada, al igual que mucosa de carrillos, del paladar y orofaringe, encía libre presenta ligero enrojecimiento en región de órganos dentales posteriores. Se encuentran presentes O.D. 55, 54, 53, 52, 51, 61, 62, 63, 64, 65, 75, 74, 73, 83, 84 y 85, ausencia de O.D. 72, 71, 81 y 82. La paciente ya cuenta con tratamientos dentales previos que fueron: Profilaxis dental y aplicación tópica de flúor Pulpotomia y corona acero cromo en O.D. 84 Selladores de fosas y fisuras con ionómero de vidrio autocurable en O.Ds. 55, 54, 64, 65, 75 y 74. Lo más reciente que se realizó fue: Recolocación de selladores de fosas y fisuras con ionómero de vidrio autocurable en O.Ds. 55, 64, 65, 74, 75 y 85 Radiografías oclusales Profilaxis dental Instrucciones de higiene y cepillado a tutora. Diagnósticos: Fluorosis de grado 2 para centrales y caninos y de grado 3 para molares Gingivitis Ausencia de O.Ds. 72, 71, 81 y 82. Plan de mantenimiento/ control SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
19
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
Uso de MI Paste, para fluorosis Control de higiene para gingivitis Profilaxis y aplicación tópica de flúor en citas control
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
20
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
Discusión Este panorama general ha puesto de manifiesto que la prevalencia de la Parálisis Cerebral es relativamente estable y por lo tanto es probable que siga siendo una causa importante de discapacidad física en la infancia que requieren ayuda y apoyo de niños las enfermeras de salud. Los registros tienen un papel importante para la hora de proporcionar datos precisos y fiables sobre el número, la gravedad y las necesidades de los niños con esta condición. (5) Esta población depende de los proveedores privados locales para los servicios dentales necesarios. La capacidad mental, problemas de movilidad, movimientos involuntarios del cuerpo, enfermedades orales, tales como la caries y la enfermedad periodontal son comunes. (3) Un paciente puede sufrir la progresión de su enfermedad bucal si el tratamiento no es siempre debido a su edad, comportamiento, incapacidad para cooperar, discapacidad o estado de salud. El aplazamiento o la negación de asistencia puede resultar en un dolor innecesario, malestar, aumento de las necesidades de tratamiento y los costos, las experiencias desfavorables de tratamiento, y la disminución de los resultados de salud oral. Los dentistas tienen la obligación de actuar de manera ética en el cuidado de paciente. Cuando las necesidades del paciente están más allá de las habilidades del profesional, el dentista debe hacer las referencias apropiadas a fin de garantizar la salud general del paciente. (8) Proporcionar el cuidado bucal en personas con parálisis cerebral requiere la adaptación de las habilidades que usamos todos los días. De hecho, la mayoría de las personas con formas leves o moderadas de la parálisis cerebral puede ser tratada con éxito en el ámbito de la medicina general. (7)
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
21
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
Conclusiones Como profesionales de la salud debemos proporcionar una mejor calidad de vida para nuestros pacientes, ya sea que tengan una condición especial de salud que comprometa su sistema o que sean pacientes sanos. Cada uno de nuestros pacientes los vamos a individualizar para así poder brindarle la atención que se merece. En este caso en particular estamos abordando la Parálisis Cerebral, que aunque sea compleja la situación del paciente, podemos orientarlo a mejorar su sistema estomatognático; el cual recordemos es de vital importancia para un desarrollo integral de nuestro paciente, así pues pongamos todo lo que este a nuestro alcance para brindarle la atención que requiere, para que a la larga estos pacientes salgan a adelante con la ayuda de los que los rodeamos.
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
22
ABORDAJE ODONTOPEDIÁTRICO DE PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
C.D. Fabiola Pérez González
Bibliografía 1.
Pilar Póo Argüelles, Parálisis cerebral infantil; Asociación Española de Pediatría. 2008.
2. Aparicio JM, Artigas J, Campestol J, Campos J, Casas C, Castro-Gago M; “Neurología Pediátrica”, Editorial Ergon, Madrid España 2000, cap 4. 3. Janet Jaccanno, CDA. RDH, MA; Treating the Special Needs Patient with a Developmental Disability: Cerebral Palsy, Autism And Down Syndrome, The Dental Assistant, 2009. 4. Livia Barrionuevo N., Fresia Solís F.; Anomalías dentomaxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral; Rev. Chil Pediatr 2008: 79 (3): 272280. 5. Jackie Parkes and Nan Hill; The Needs Of Children And Young People With
Cerebral Palsy; Paedriatic Nursing; May 2010 Volume 22, Number 4. 6. Ma Cruz García Lorente; Instrucción y progreso escolar en niños con parálisis cerebral, de preescolar y ciclo inicial: un estudio de seguimiento; Ministerio de Educación, 1993, pp. 37-38. 7. Mae Chin, RDH; Practical Oral Care for People With Cerebral Palsy; U.S. Department Of Health And Human Services, National Institute of Health, National Institute of Dental and Craneofacial Research; 2009. 8. Guideline on Management of Dental Patients With Special Health Care Needs; American Academy of Pediatric Dentistry; Reference Manual v 32, N º 6 10/11
SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA III
23