G12 jahm traumatismo dental

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCÍA SALINAS“

UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA

ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA

SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA II

“TRAUMATISMO DENTAL: REPORTE DE UN CASO”

DOCENTES ASESORES RESPONSABLES:

DRA. MARTHA ELENA HERNANDEZ M.

DR. GUSTAVO A. REYNOSO

PRESENTA: JORGE ADRIAN MEJIA CRUZ

ZACATECAS, ZAC. 25 DE MAYO DE 2011

Traumatismo Dental: Reporte de un caso.

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INTRODUCCIÓN Los traumatismos dentarios representan uno de los problemas más serios de salud pública entre niños y adolescentes. Esto se explica por la alta predominancia mencionada en estudios poblacionales, tanto por su alto impacto psicosocial, como por la posibilidad de establecer programas de prevención y control, ya que sus causas son ampliamente conocidas. Andreasen y col., informaron que el tratamiento de lesiones traumáticas consume gran parte de los recursos en los servicios de salud en Dinamarca, la gran mayoría, aplicados en el tratamiento de dientes permanentes. Cabe resaltar que una declinación significativa de la predominancia y gravedad de la caries en muchos países hacen que la atención en salud bucal se vuelva hacia las cuestiones relativas al traumatismo dentario.1 Aunque en la actualidad los traumatismos dentales son la segunda causa de demanda de atención dental en niños tras la caries, posiblemente en un futuro no muy lejano, y a tenor de las estadísticas, pasará a ser el primer problema dentario.

El traumatismo es doloroso y los niños tienen diferentes formas de demostrar este dolor. En los bebés puede manifestarse como imposibilidad de succión o rechazo al alimento. Cuando el nervio queda expuesto, hay una sensibilidad aumentada al frío, calor y roce de los alimentos. El tratamiento de la lesión mejora los síntomas. Además, se deben adoptar las medidas higiénicas pertinentes y prescribir antibióticos y analgésicos, aparte de la recomendación de dieta blanda durante los días posteriores al golpe. 2 Las lesiones traumáticas en los niños se producen con frecuencia tras llamadas de advertencia realizadas por un adulto. Si bien, esto no evita que cuando el golpe se produce, éste cause sorpresa y la ansiedad se eleve de forma notable.

Los padres suelen hacerse preguntas de muy diversa índole, como: qué ha pasado?, qué lesiones hay?, si va ser doloroso, que importancia va a tener en el futuro, si se va a perder el diente, cuánto va a costar ya sea en tiempo o en dinero, y si será satisfactorio el resultado final. 3 Traumatismo facial que da lugar a fracturas, desplazamientos o avulsión dental pueden tener importantes efectos negativos, funcionales, estéticos y psicológicos en los niños.

Dentistas y médicos deben colaborar para educar al público sobre la prevención y tratamiento de lesiones traumáticas de la región oral y maxilofacial. 4 Fractura de corona no complicada y la fractura complicada de corona son las lesiones traumáticas más comunes para los dientes permanentes y los dientes mayormente afectados son los incisivos superiores, con una porcentaje del 96% de todas las fracturas (80% incisivos centrales y el 16% incisivos laterales. Esto se debe a su posición anterior y protrusión causado por el patrón de erupción. 5

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CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES

Los traumatismos dentales pueden variar desde una simple afectación del esmalte hasta la avulsión del diente fuera de su alveolo. Actualmente es casi universal la clasificación de Andreasen, que es una modificación de la propuesta por la Organización Mundial de la Salud en su catalogación internacional de enfermedades aplicadas a estomatología y odontología (1995). Esta clasificación se refiere a las lesiones de los tejidos duros dentales y de la pulpa, así como de los tejidos periodontales, mucosa y hueso de sostén. Tienen la ventaja que se pueden aplicar tanto a la dentición temporal como a la permanente.

LESIONES DE TEJIDOS DUROS Y DE LA PULPA. 1. Fractura incompleta (infracción). Corresponde a una fisura del esmalte no existiendo, por tanto, daño a la sustancia dentaria.

2. Fractura no complicada de la corona. Fractura que afecta exclusivamente al esmalte o que afecta tanto al esmalte como a la dentina, pero sin exponer la pulpa.

3. Fractura complicada de la corona. Fractura que afecta al esmalte y a la dentina con exposición pulpar.

4. Fractura no complicada de la corona y la raíz. Fractura que afecta esmalte, dentina y cemento, pero sin exponer la pulpa.

5. Fractura complicada de la corona y la raíz. Fractura que afecta esmalte, dentina y cemento, y produce exposición pulpar.

6. Fractura de la raíz. Fractura que afecta cemento, dentina y pulpa. 1

LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES 1. Concusión. Lesión de las estructuras de soporte sin movilidad o desplazamiento del diente, pero al estar el ligamento periodontal inflamado existirá reacción a la percusión.

2. Subluxación. Lesión de las estructuras de sustentación con movilidad anormal, pero sin desplazamiento del diente.

3. Luxación intrusiva. Desplazamiento del diente en el hueso alveolar. Esta lesión evoluciona con conminución o fractura de la pared alveolar.

4. Luxación extrusiva. Desplazamiento parcial del diente en su alveolo.

5. Luxación lateral. Desplazamiento del diente en una dirección vestibular, palatina o lateral.

Suele existir fractura del alveolo.

6. Avulsión. Desplazamiento completo del diente hacia el exterior del alveolo. 1

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FRACTURA NO COMPLICADA DE LA CORONA Definición: Una fractura de esmalte o una fractura de esmalte-dentina que no implica la pulpa. 4 Es el tipo de fractura más frecuente en la dentición permanente. Para evitar secuelas estéticas y fundamentalmente biológicas (afectación pulpar) es importante que realicemos la restauración lo antes posible. 10 Se puede hacer un seguimiento de la respuesta pulpar hasta un diagnostico pulpar definitivo. 13 Si solo hay exposición de dentina los síntomas más comunes son la sensibilidad a estímulos térmicos o masticatorios, como consecuencia del desplazamiento del líquido en los túbulos dentinales abiertos.

La sensibilidad está en relación directa con el tamaño de la exposición y edad del niño. Así, cuanto más inmaduro es el diente, los túbulos son más amplios y por lo tanto la sensibilidad es mayor. 10 Diagnóstico: Hallazgos clínicos y radiológicos revelan una pérdida de la estructura dental limitada al esmalte o ambos; esmalte-dentina. 4 La etapa de desarrollo de la raíz se puede determinar a partir de las radiografías. 13 Objetivos del tratamiento: Mantener la vitalidad pulpar y restaurar la estética y función normal. Para pequeñas fracturas, los márgenes y bordes pueden ser suavizados. Para grandes fracturas, la pérdida de estructura puede ser restaurada. 4 Si la destrucción es muy extensa o no es posible restaurar por la existencia de hemorragia, edema, sensibilidad, o falta de tiempo; se colocará una banda o corona de celuloide rellena de acrílico, o restauración temporal de resina; empleada actualmente con bastante frecuencia. 14 Otra elección importante es si el fragmento del diente está disponible, se puede adherir al remanente dental.

Una opción de atención urgente es cubrir la dentina expuesta con un material como el ionómero de vidrio o una restauración permanente usando un agente de unión y resina compuesta. 13 Protección pulpar indirecta: Consiste en la aplicación de un medicamento sobre la dentina expuesta antes de la restauración, con el objeto de proteger a la pulpa de la invasión bacteriana e irritantes locales. 10 El recubrimiento de la dentina expuesta se hace con los protectores terapéuticos como el hidróxido de calcio o con los cementos de ionómero vítreo con adhesión a la dentina. 6 Pronostico general: El pronóstico depende principalmente de la lesión concomitante en el ligamento periodontal y en segundo lugar en la extensión de la dentina expuesta. 4 El riesgo de necrosis pulpar, con independencia de la extensión de la fractura y el tipo de tratamiento, está comprendido entre el 1-6%. Factores como la luxación asociada, el estado de desarrollo radicular, la extensión de la fractura y el tipo de tratamiento, influyen en el riesgo de necrosis pulpar. 10

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FRACTURA COMPLICADA DE LA CORONA. Definición: Una fractura de esmalte-dentina con exposición pulpar. 4 Este tipo de traumatismos representan entre el 18 y el 20% de las fracturas coronarias y la exposición de la pulpa puede ser puntiforme o afectar todo el techo cameral. 6 Diagnóstico: Hallazgos clínicos y radiológicos revelan una pérdida de estructura dental con exposición pulpar. 4 Objetivos del tratamiento: Mantener la vitalidad pulpar y restaurar la función normal y la estética. 4 Los labios heridos, la lengua y la encía deben ser examinados por si se encuentran fragmentos de diente. 4 El tamaño de la exposición, tiempo transcurrido desde que ocurrió y el medio con que ha estado en contacto (saliva, suelo o tierra) son datos imprescindibles para determinar el tratamiento. 3 Si el tejido pulpar no es protegido adecuadamente se produce su total contaminación. La reacción inmediata de la pulpa a la exposición traumática es la hemorragia del tejido subyacente, seguida de una reacción inflamatoria superficial. Cuando el tratamiento se retrasa ocurren cambios proliferativos y la pulpa puede hacer protrusión a través del área de exposición “hiperplasia o pólipo pulpar”. Las exposiciones no tratadas conducen a necrosis pulpar. 6 Si se presenta una pérdida total de corona, se debe elegir entre exodoncia y endodoncia. Si se opta por el tratamiento de conducto, el diente se debe someter a un alargamiento de corona clínica. Las restauraciones pueden llevarse a cabo con una corona con muñón artificial, o con una técnica de grabado ácido del esmalte, utilizando el fragmento dental original. 14 Una lesión que afecte solo la parte más cercana a la exposición permitirá plantear la posibilidad de realizar una pulpotomía con hidróxido de calcio.

Si el tiempo transcurrido o el tamaño de la exposición hacen sospechar una infección pulpar irreversible, el tratamiento de elección será la endodoncia, que también está indicada si el recubrimiento directo ha fracasado. 3 Pronóstico: El pronóstico depende principalmente de la lesión concomitante en el ligamento periodontal y en segundo lugar el tiempo de exposición de la pulpa, la extensión de la dentina expuesta y la etapa de desarrollo de las raíces en el momento de la lesión. 4

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ORGANOS DENTARIOS CON ÁPICE INMADURO Una vez que los dientes erupcionan en la cavidad bucal, transcurren aproximadamente tres años para su maduración, es decir, para la completa formación radicular y apical.

Durante este periodo, los órganos dentarios permanentes jóvenes se encuentran con ápice inmaduro, es decir, con rizogénesis incompleta y siendo dientes de niños y adolescentes, no están exentos de sufrir algún tipo de agresión, como: caries, exposición pulpar en procedimientos operatorios, traumatismos, etc., que lleven a la necesidad de realizar el tratamiento pulpar, conservador o radicular. 15 APICOFORMACIÓN: En los dientes permanentes jóvenes el manejo de los trastornos pulpares está determinado no solo por este carácter sino también por el estadio de desarrollo de la raíz del diente.

La situación menos favorable es aquella en que el ápice no ha acabado de formarse y la pulpa no tiene posibilidades de recuperarse, por lo que pierde su función formadora. En estos casos es necesario extirpar la totalidad de la pulpa y controlar la infección, para que los tejidos del periápice puedan formar una barrera que cierre el amplio foramen apical. 3 HIDRÓXIDO DE CALCIO: Posee un pH fuertemente alcalino, esto explica que sea tan bactericida y que en su presencia mueran hasta las esporas. El Hidróxido de Calcio es capaz de estimular la formación de dentina radicular cuando por cualquier causa se ha interrumpido la formación total de la raíz. Además, tiene efectos mineralizantes, antimicrobianos y baja toxicidad. 10 CLASIFICACIÓN DE NOLLA SEGÚN DESARROLLO DENTAL Y RADICULAR 0. Ausencia de cripta: sin calcificación, no existe imagen radiográfica.

1. Presencia de cripta: línea circular radiopaca, encerrando una zona radiolúcida.

2. Calcificación inicial: imagen radiográfica dentro de la cripta de forma circular o media luna, inicio de mineralización de cúspides (separadas en premolares y molares).

3. Un tercio de corona completa: continua mineralización de cúspides (fusión cuspídea).

4. Dos tercios de corona completa: inicio de depósitos de dentina, 5. Corona casi completa: se insinúa forma coronal, con mínima constricción a nivel del esbozo del área cervical.

6. Corona completa: corona totalmente calcificada hasta la unión de cemento-esmalte, forma de corona definitiva.

7. Un tercio de la raíz completa: corona completamente formada e inicio de la formación de 1/3 de la raíz, longitud radicular menor que la corona.

8. Dos tercios de la raíz completa: corona totalmente calcificada y mayor longitud de la raíz, la longitud es igual o mayor que la corona, paredes divergentes y ápice amplio.

9. Raíz casi completa y ápice abierto: corona calcificada y raíz casi desarrollada totalmente, longitud radicular mayor que la corona, paredes del conducto paralelas y ápice parcialmente abierto.

10. Ápice cerrado: corona y raíz completamente desarrolladas, ápice cerrado (constricción definitiva). 15

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AVULSIÓN Definición: Es el desplazamiento completo del diente fuera de su alveolo.

El ligamento periodontal es cortado y la fractura del alveolo puede ocurrir. 4 La avulsión de dientes permanentes es la más grave de todas las lesiones dentales. 16 La incidencia de los dientes avulsionados varía de 1 al 16% entre todas las lesiones traumáticas de los permanentes, y de 7 al 13% para la dentición primaria. Los incisivos centrales maxilares son los dientes más frecuentemente avulsionados en ambas denticiones. El grupo de edad más afectado generalmente es entre 7 y 11 años. El sexo masculino experimenta avulsiones tres veces más que el sexo femenino. 14 Diagnóstico: Los hallazgos clínicos y radiográficos revelan que el diente se encuentra ausente en el alveolo.

Mediante la evaluación radiográfica se puede verificar si se encuentra intruido cuando no se observa el órgano dentario.4 Objetivos del tratamiento: Dientes primarios: Los dientes primarios no deben de ser reimplantados debido a la posibilidad de dañar al germen de los dientes permanentes.

Dientes permanentes: Volver a reimplantar lo antes posible y estabilizar el diente reimplantado, ubicarlo de forma correcta para optimizar la curación del ligamento periodontal y el suministro neurovascular.4 Para obtener las mayores probabilidades de éxito es preciso que los fibroblastos se encuentren en el mejor estado, pues al no estar irrigados pierden rápidamente metabolitos.10 El diente debe transportarse en un recipiente con leche, solución salina, agua e incluso saliva del traumatizado.2 Aunque el agua es perjudicial por ser de baja osmolaridad y el almacenamiento a largo plazo tienen un efecto adverso sobre la cicatrización.4 Lo ideal es reemplazarlo inmediatamente en su alveolo en un plazo de 30 min, ya que la exposición al aire, seca las fibras del ligamento alveolodental y de la pulpa o nervio; de ahí que haya que introducirlo en un medio fisiológico húmedo adaptado. Incluso 2 o 3 hrs después del accidente, la reimplantación puede continuar siendo útil si el diente ha estado bien conservado, aunque el pronóstico siempre será menos favorable.2 Reimplantar el diente por presión manual, comprobar radiológicamente la posición, ferulizar con una férula semirrígida durante 7-10 días, instruir al paciente en técnicas preventivas, implantar una cobertura antibiótica. 3

Revascularización: En dientes inmaduros tiene el potencial para establecer la revascularización, cuando hay un mínimo de 1.0 mm de abertura apical.

La revascularización completa se ha demostrado que se produce a un ritmo del 18% entre los dientes inmaduros. 4

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ASPECTOS ETIOLÓGICOS La mayor incidencia de traumatismo en los dientes primarios se produce de 2-3 años de edad, cuando la coordinación motora está en desarrollo. Las lesiones más comunes en la dentición permanente se producen secundarias a caídas, seguidas de los accidentes de tráfico, la violencia y los deportes. Todas las actividades deportivas tienen una asociación de riesgo de lesiones orofaciales, debido a las caídas, colisiones y contacto con superficies duras. Una causa de lesiones bucofaciales en la infancia, pero, sobre todo, en edad preescolar, la vamos a encontrar en el denominado síndrome del niño maltratado. 4 La población en general puede sufrir lesiones dentarias por accidentes automovilísticos, por peleas, por abuso de alcohol, en pacientes epilépticos, pacientes con retardo físico y mental, mujeres golpeadas y drogadicción. Existe una distribución uniforme entre los distintos lugares donde se producen los accidentes traumáticos: el hogar, la escuela y la vía pública. Las lesiones que ocurren en el hogar, por lo general involucran un solo diente, en tanto que las producidas por accidentes son más severas y pueden afectar a varios dientes, a los tejidos de soporte y a los tejidos blandos. 6 El factor etiológico es una fuerza aplicada directa o indirectamente a los dientes. Si esta fuerza es excesiva para la capacidad de resistencia del individuo, se va a producir una lesión de tejidos duros dentarios y adyacentes. 3 EPIDEMIOLOGÍA Los traumatismos dentarios son accidentes muy frecuentes entre la población infantil y juvenil, con una prevalencia que varía entre un 10.7% y un 43.8% dependiendo de la edad, el sexo y la población seleccionada, y, constituyen una de las experiencias más desagradables para el niño y sus padres. Además, en los últimos años han experimentado un incremento considerable, en paralelo con otro tipo de accidentes.

Distribución por sexo y edad: Son más frecuentes en niños que en niñas en una proporción 2:1. El pico de incidencia en dentición temporal abarca de los 2 a los 4 años de edad y en dentición permanente de los 8 a los 10 años. 2 Casi todos los autores coinciden en que las lesiones traumáticas son más frecuentes en los niños que en las niñas debido a que desarrollan mayor actividad deportiva y ésta es más violenta, si bien en la actualidad este dato va perdiendo valor; los niños y las niñas tienden a igualar sus actividades y la frecuencia de presentación de las lesiones de uno y otro género se van igualando. 3 Localización y tipo de lesión: En la totalidad de los estudios consultados, el diente más afectado en estos traumatismos es el incisivo central superior, seguido del incisivo lateral superior y del incisivo central inferior. 2

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La mayoría de los niños que sufren de traumatismo dental experimentan lesiones traumáticas en un diente, algunas veces 2 dientes y en menor proporción 3 dientes. 9 En la dentición temporal las luxaciones son más frecuentes debido a que el proceso alveolar es más flexible y a la elasticidad del ligamento periodontal, que permite el desplazamiento de los dientes más que su fractura, mientras que las fracturas de las coronas y las avulsiones se dan con mayor frecuencia en la dentición permanente debido a la mayor densidad del hueso alveolar. 2 Factores clínicos predisponentes: Además de incluir la violencia física, características tales como resalte incisivo aumentado, mordida abierta, protrusión y la incompetencia labial. 4 Hay declaraciones contradictorias en la literatura sobre la influencia del Overjet y la incompetencia labial en la prevalencia del traumatismo incisivo. Además de los muchos estudios que han establecido una correlación significativa entre el aumento del resalte incisivo o incompetencia labial con una mayor prevalencia de trauma incisivo también hay aquellos que no demuestran ninguna correlación significativa. 7 Una investigación realizada por Nazli Gul y col., se llevó a cabo para entender la relación entre los traumatismos dentales, los factores socioeconómicos y factores clínicos predisponentes como el Overjet y la incompetencia labial.

Los resultados del análisis han demostrado estar asociados los traumatismos dentales con Overjet aumentado y la incompetencia labial. Un niño con resalte de más de 5mm se encontró una probabilidad de sufrir traumatismo (42.7%), la incompetencia labial (36.1%), los factores socioeconómicos que incluyen el nivel de educación de los padres resultaron ser insignificantes y no estar relacionados con traumatismos dentales. 8 Respecto al status socioeconómico, los estudios no son concordantes, pues hay autores que encuentran una mayor prevalencia en niveles socioeconómicos bajos, niveles altos y otros que no encuentran diferencias. Así mismo, las lesiones traumáticas no son más frecuentes en áreas urbanas que rurales. 10 Factores personales y sociales: El elevado consumo de alcohol en adolescentes y la historia de lesiones previas se han asociado con una alta tasa de fracturas. 10 Variaciones estacionales: Parece existir una relación entre el clima, la época del año, vacaciones incluso el día de la semana y la frecuencia de las lesiones. Las escasas observaciones indican que son más frecuentes en invierno-verano y los fines de semana. 10

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PREVALENCIA DE TRAUMATISMO DENTAL EN MÉXICO En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Pediatría por De la Teja y col., donde realizaron una investigación retrospectiva de enero del 2004 a diciembre del 2007, evaluaron 720 pacientes que llegaron al Departamento de emergencias del INP, el 61% de los pacientes eran sanos y la edad oscilaba entre 8 meses y 17 años, y la mayoría, 463, de las emergencias correspondían a trauma dental con predominio del sexo masculino. Contrastando con un estudio realizado por Ojeda y cols., en 1991, dónde las más frecuentes fueron las infecciones de origen pulpar.

Contrastando con un estudio realizado por Ojeda y cols., en 1991, dónde las más frecuentes fueron las infecciones de origen pulpar. Esto puede tener dos explicaciones: la primera es que el modelo de prevención institucional ha hecho disminuir las urgencias infecciosas de origen dental.

La segunda es que se supone que las urgencias traumáticas han aumentado debido a que el modelo familiar actual deja a los niños solos en casa por mucho tiempo al cuidado de personas ajenas al núcleo familiar.

Valeiro en el año 2007, al igual que la investigación del INP, señaló que las estadísticas revelan cifras significativas respecto a la frecuencia y prevalencia de las urgencias de tipo traumático, por lo cual se han llegado a considerar como un problema de salud pública global. 11 CONFECCIÓN DE LA HISTORIA La evaluación incluye un examen físico y dental, elaboración de historia clínica, examen radiográfico y pruebas adicionales tales como la palpación, percusión, sensibilidad y la evaluación de la movilidad.

La radiografía intraoral es útil para la evaluación del traumatismo dentoalveolar. Si el área de preocupación se extiende más allá del complejo dentoalveolar, las imágenes extraorales pueden estar indicadas. Para planificar el tratamiento hay que tener en cuenta el estado de salud del paciente y su estado de desarrollo, así como el alcance de las lesiones. 4

¿CUÁNDO, CÓMO Y DÓNDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE? El intervalo entre el momento del accidente (CUÁNDO) y el tratamiento, tiene influencia significativa sobre el pronóstico de las avulsiones, luxaciones y fracturas radiculares con desplazamiento, además de las exposiciones pulpares.

La información sobre el lugar del accidente (DÓNDE) puede ser importante para recomendar profilaxis antitetánica, y permitir también conocer la ubicación del diente avulsionado o de sus fragmentos. Los datos sobre la naturaleza del accidente (CÓMO) pueden suministrar pistas sobre el tipo y la localización anatómica de las lesiones. Un ejemplo clásico es el golpe en el mentón que puede causar fracturas de premolares y de molares, de la rama de la mandíbula y de la región condilar. 6 12

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EXAMEN CLÍNICO HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO Si es la primera vez que el paciente acude a consulta, conjuntamente con la historia clínica del traumatismo, debemos recoger una breve historia médica del niño, ya que puede padecer alguna enfermedad sistémica o estar bajo algún tipo de tratamiento farmacológico que pueda influir, tanto en el tratamiento de urgencia, como en el definitivo. Los datos clínicos que no debemos olvidar recoger en una lesión traumática son: 1.-Cardiopatias que pudieran requerir profilaxis contra endocarditis bacteriana sub-aguda.

2.-Alteraciones hemorrágicas.

3.-Alergias a medicamentos.

4.-Antecedentes convulsivos. 10

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL El examen debe iniciarse a partir del momento en que el paciente entra en el consultorio odontológico, se observará si hay dificultad de locomoción y equilibrio, puede significar que haya compromiso neurológico. Además, otros indicios y síntomas deben evaluarse: confusión mental, reacción pupilar anormal, presencia de sangrado o fluido claro en el oído o la nariz, historia de vómitos, náuseas, dolores de cabeza, inmediatamente posterior al trauma. La constatación de compromiso neurológico debe considerarse prioritario en detrimento de cualquier lesión traumática, aunque ésta sea una avulsión dentaria o fracturas alveolodentarias o de otros huesos faciales. 10

EXPLORACIÓN EXTRAORAL En los tejidos blandos y piel, comprobaremos la existencia de tumefacción, contusión, abrasión, laceración o heridas penetrantes con posible impactación de fragmentos de dientes o cuerpos extraños en los labios, lo que haría necesario la realización de radiografías de esta zona para descartar o confirmar la presencia de estos trozos de fragmentos fracturados.

También debemos descartar durante la exploración extraoral, la posibilidad de fracturas del maxilar, de la mandíbula o de estructuras próximas. 10

EXPLORACIÓN INTRABUCAL INSPECCIÓN Piel y mucosas pueden haber sufrido roturas o contusiones que deben ser detectadas para que puedan ser atendidas a tiempo.

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PERCUSIÓN Se manifiesta la existencia del dolor real o su ausencia ante una percusión ligera efectuada sobre el borde incisal. El dolor o la ligera molestia orientaran hacia una lesión del ligamento periodontal.

PALPACIÓN La palpación del proceso alveolar permite descartar o confirmar fracturas en él.

La exploración de la movilidad dentaria debe hacerse de forma individualizada y se encamina a descartar o confirmar una movilidad excesiva y, si existe, diferenciar si es causada por una fractura radicular o por rotura de fibras periodontales.

CAMBIOS DE COLOR Es variada, desde un color casi negro que hace pensar que es una necrosis pulpar antigua, a un ligero cambio de color o incluso una pérdida del brillo únicamente.

VITALIDAD PULPAR Se pretende determinar el estado de la pulpa según su respuesta a un estimulo doloroso.

ANOMALÍAS EN LA OCLUSIÓN Nos pueden indicar la presencia de fracturas del proceso alveolar y/o de los maxilares. 10 RADIOGRAFÍAS INTRAORALES Y EXTRAORALES A través de esta metodología se podrá observar fracturas coronarias, radiculares, corono radiculares, del proceso alveolar, el grado de desarrollo radicular, la forma y tamaño de la cámara pulpar y del conducto radicular, el espacio del ligamento periodontal y también la presencia de reabsorciones, de calcificaciones o de complicaciones pulpares a nivel apical como consecuencia de traumatismos previos. 6 ANÁLISIS DEL DOLOR PROVOCADO Es el dolor que surge como consecuencia de estímulos hechos en el complejo pulpar, directamente sobre él o indirectamente a través de tejido dental.

ESPONTANEO Es el dolor referido por el paciente y que ocurre sin un “aparente” factor causal que lo provoque.

DURACIÓN DEL DOLOR CORTO O PROLONGADO Se debe de analizar el intervalo de tiempo en el cual el dolor se manifiesta. Es considerado corto cuando, una vez provocado el dolor cesa casi instantáneamente o dura apenas unos segundos. Si el dolor dura más de ese tiempo, se considera prolongado. 12

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CASO CLINICO TRAUMATISMO Nombre del Paciente: L.G.E.V Paciente masculino de 10 años con 6 meses de edad acude a la clínica de Odontopediatria de la Universidad Autónoma de Zacatecas acompañada de su madre el día 30 de agosto del 2010, originario de Guadalupe, Zacatecas, con motivo de consulta referido por la madre que el niño se “golpeó los dientes”.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Paciente producto de tercera gesta con 39 semanas de gestación, de parto distócico por presencia de cordón nucal, estudiante de quinto de primaria, vive en casa propia construida de block y cemento, bien ventilada, 3 habitaciones, cuenta con todos los servicios, viven 5 personas, su alimentación es buena en calidad, come 2 veces al día, aseo personal general y cambio de ropa cada tercer día. Esquema de vacunación completo no comprobable.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Paciente cursa cuadros de gripe y tos, 2 veces por año, amigdalitis de repetición en edad pre-escolar, durante la infancia padeció varicela no recuerda la edad específica, no refiere antecedentes quirúrgicos.

EXPLORACION EXTRAORAL: Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, integro, bien conformado, consciente, orientado en lugar, espacio y tiempo, marcha coordinada, movimientos normales, cooperador, cráneo tipo dolicocéfalo, perfil recto, cara leptoprosoico, cara simétrica y equilibrada, pelo de coloración café de implantación alta, cejas pobladas poco redondeadas, ojos grandes simétricos, pabellones auriculares simétricos, cuello cilíndrico con movimientos normales, tez moreno claro, labios simétricos color rosa pálidos, se observa una pequeña lesión debido al traumatismo por encima del arco de Cupido.

EXPLORACION INTRAORAL: Mucosas de manera generalizada con integridad continua, hidratación optima, encía marginal en O.D # 21 con ligera inflamación debido a la avulsión, frenillos maxilares y mandibulares con inserción medial en forma de apéndice, sin patología aparente permitiendo la movilidad normal de los labios, paladar de forma ovoide amplio, se observa rafe medio, mucosas de coloración rosada, en parte anterior se aprecia rugas palatinas asimétricas y bien marcadas.

Clínicamente presenta 23 dientes en boca, de los cuales 12 dientes son temporales (53,54,55,63,64,65,73,74,75,83,84,85) y 11 dientes permanentes (16,12,11,22,26,36,32,31,41,42,46), apiñamiento en región incisiva inferior, clase I canina y clase I molar bilateral según Angle, libre de lesiones cariosas, Overjet aumentado 4mm.

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EXAMEN RADIOGRAFICO: Se tomaron radiografías periapicales de inicio en las cuales se aprecia pérdida de la continuidad en corona dental de O.D # 22 debido a la fractura, imagen radiolúcida continua que pertenece a conducto radicular amplio, en ápice se observa rizogénesis incompleta, ensanchamiento del ligamento periodontal, se observa O.D #23 en proceso de erupción. Se observa perdida de la continuidad de la corona en O.D. # 11 debido a la fractura, ensanchamiento del ligamento periodontal, imagen radiolucida continua que pertenece a conducto radicular amplio, imagen radiolúcida muy cercana a tejido pulpar.

No hay presencia de defectos óseos, O.D #13 en proceso de erupción.

Se observa imagen radiolúcida en alveolo perteneciente a la ausencia de O.D. # 21.

DIAGNOSTICOS: Fractura no complicada de O.D. # 11 Fractura complicada de O.D # 22 Lesión pulpar irreversible de O.D. # 22 Rizogénesis Incompleta de O.D. # 22 Avulsión de O.D # 21

PLAN DE TRATAMIENTO: Dar instrucciones en técnica de cepillado.

Profilaxis dental y aplicación tópica de flúor.

Recubrimiento pulpar indirecto en O.D #11 y su posterior rehabilitación.

Apicoformación con Hidróxido de Calcio en O.D # 22 Pulpectomía en O.D. #22 y obturación.

Colocación de un recuperador de espacio en maxilar superior.

Monitoreo radiográfico en citas posteriores.

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PRONÓSTICO: Actividades preventivas favorables para el mantenimiento de un estado bucal sano y así establecer habitos saludables.

Favorable para O.D. #11, con el objetivo de proteger a la pulpa dental.

Desfavorable para O.D. # 21, por el tiempo que estuvo fuera de boca (13hrs) y en las circunstancias que ocurrió el trauma.

Favorable para O.D. # 22, ya que se extirpará la pulpa dental y se realizará Apicoformación para maduración apical.

EJECUCION DEL TRATAMIENTO: Técnica anestésica supraperiostica para bloquear nervios dentoalveolares en O.D. # 11 y O.D. #22 con lidocaína al 2% con epinefrina 1:100,000 aislamiento absoluto con dique de goma, colocación de arco de Young, colocación de recubrimiento pulpar indirecto en O.D. # 11 y en citas posteriores monitoreo clínico y radiográfico para ver su evolución y concluir la rehabilitación con un material de restauración.

Pulpectomía en O.D #22, conductometría con lima 35 (22mm) y colocación de Hidróxido de Calcio para favorecer la maduración apical, actualmente se encuentra en el estadio 9 de desarrollo dentario de Nolla donde se encuentra la raíz casi completa.

Colocación de recuperador de espacio en maxilar superior para ganar espacio entre O.D. #11 y O.D. # 22 para colocar en futuro la rehabilitación del diente avulsionado.

CONCLUSIÓN: El trauma dental es uno de los factores más importantes y amenazantes a tener en cuenta en cuanto a conservación de los órganos dentarios se refiere. Sería de suma utilidad tener siempre a la mano la guía de manejo de estos problemas para tratar a los pacientes basado en la mejor evidencia científica disponible.

Es de gran relevancia generar acciones que promuevan la educación y el conocimiento público sobre la importancia de la lesión traumática dentaria, los factores de riesgo involucrados y las conductas clínicas recomendadas, luego de producido el evento, labor de difusión de los primeros auxilios en caso de trauma dental.

Se ha demostrado que la prevalencia de los traumatismos dentales se ha ido incrementando de una forma considerable y entre las causas que los provocan, las actividades deportivas extremas y la violencia física están adquiriendo un papel preponderante.

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Traumatismo Dental: Reporte de un caso.

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