G12 jrm tratamiento ortopedico con mascara facial by Luis Antonio Santana Martinez

TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS Especialidad en Odontopediatría

CASO CLÍNICO

TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MÁSCARA FACIAL

ASESOR: DRA. CARMEN DE LA LUZ AYALA ESCANDON PRESENTA: JULIA CARMEN RODRIGUEZ MARTINEZ.

CD. ZACATECAS, ZACATECAS, A 04 DE MAYO DE 2011

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO CONTENIDO 1. INTRODUCCION 2. TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA MALOCLUSION 3. MALOCLUSION CLASE III 4. COMPONENTES a) MORDIDA CRUZADA ANTERIOR b) RETROGNATISMO O HIPOPLASIA MAXILAR c) PROGNATISMO O HIPERPLASIA MANDIBULAR 5. SELECCIÓN DE LAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS APROPIADAS 6. IMPORTANCIA DE LA EVALUACION CEFALOMETRICA 7. TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL 8. TIPOS DE MASCARAS FACIALES 9. LA PROTRACCION DEL MAXILAR 10. EFECTOS DE LA PROTRACCION MAXILAR 11. ELEMENTOS BASICOS DE LA MASCARA FACIAL 12. BIOMECANICA DE LA MASCARA FACIAL 13. EDAD Y TRATAMIENTO 14. CASO CLINICO 15. CONCLUSIONES 16. BIBLIOGRAFIA

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO 1. INTRODUCCION Como odontopediatras tenemos la responsabilidad de la supervisión, guía y corrección de los problemas del crecimiento y la maduración de las estructuras dentofaciales, incluyendo aquellas que requieran movimiento activo de los dientes por mala posición, de las malformaciones de los huesos faciales y de todas las estructuras relacionadas con la oclusión. Mediante la aplicación de fuerzas funcionales o mecánicas para estimular y redirigir el complejo craneofacial.3 Involucrándonos así en el diagnostico, prevención, intercepción y corrección de todas las formas de maloclusión de los dientes y alteraciones de los maxilares en niños, así como de la elección, aplicación y control de sistemas de fuerzas que producen aparatos fijos y/o removibles para dirigir el crecimiento y de la guía de dentición y de las estructuras de soporte de los dientes, para que se mantengan sanos y en una relación optimo, con armonía, estética y función.3 La función es la meta principal de un tratamiento ortopédico, incluye mantener la salud de los dientes y el hueso alveolar, tener buena relación maxilomandibular y ningún problema en las articulaciones temporomandibulares.3 Por lo tanto conocer y reconocer la etiología de los problemas y definir la relación entre lo esquelético, lo dental, lo facial y lo funcional juega un papel fundamental al definir características individuales y considerar un orden de prioridad en el plan de tratamiento general de un paciente.3 El siguiente trabajo va encaminado al tratamiento ortopédico con máscara facial como una opción terapéutica para los pacientes que presentan características clásicas en los componentes esqueléticos del complejo craneofacial que se dirigen a una maloclusión clase III en desarrollo.3

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO 2. TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA MALOCLUSION Enunciados como ortodoncia preventiva e interceptiva, guía dentaria y guía oclusal activa pueden crear cierta confusión, aunque sean términos sinónimos y quieran significar lo mismo, no siempre es así. Lo que si tienen en común todos ellos es que se trata de un “tratamiento temprano”.1 La esencia de un tratamiento temprano o puntual está en elegir el momento del comienzo más adecuado considerando: 1. ¿Por qué tenemos que permitir que funciones anómalas o hábitos actúen en un niño en crecimiento hasta que se desarrollen maloclusiones graves y discrepancias intermaxilares? 2. ¿Por qué permitir el desarrollo de discrepancias en la longitud de arcada durante la dentición mixta? 3. Porque no aprovechar los periodos de crecimiento para corregir o minimizar los problemas esqueletales?1 Realizar un correcto diagnostico nos ayudará a identificar aquellos problemas que son susceptibles de ser tratados en una etapa temprana y diferenciarlos de aquellos que por su complejidad y falta de predicción, necesiten un tratamiento correctivo tardío.1 Sin embargo, existe una serie de anomalías oclusales que por su frecuente y por su prontitud con la que se presentan deben ser tratadas de forma temprana, obteniéndose con ello resultados satisfactorios, si bien dependiendo de la gravedad del problema, los resultados solo serán parciales necesitando posteriormente continuar con el tratamiento en otra etapa.1 En la actualidad existen diversas formas de tratamiento disponibles para modificar las alteraciones esqueléticas; estos tratamientos incluyen gran variedad de aparatos ortopédicos como los de protracción maxilar, y aparatos funcionales. Cada forma de tratamiento difiere en el efecto sobre las estructuras esqueléticas de la región craneofacial, sin embargo, el tratamiento de las maloclusiones esqueléticas sigue siendo un reto continuo en nuestra profesión, debido a la variabilidad del crecimiento facial y a las dificultades presentadas en realizar un diagnostico de crecimiento individualizado. Una desventaja del tratamiento temprano, es el tiempo prolongado y la inestabilidad de los cambios obtenidos.1 Diversas razones hacen que el tratamiento temprano sea más atractivo y deseable, pero siempre hay que proceder a un diagnostico diferencial que nos clarifique si el problema es índole dentario o esqueletal1 El propósito de un tratamiento ortopédico temprano a de ser: corregir problemas claros, interceptar problemas de desarrollo y prevenir que problemas ya evidentes empeoren.1 4

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO 3. MALOCLUSION CLASE III Una de las maloclusiones más complejas de diagnosticar y de tratar es la maloclusión clase III, particularmente en las denticiones decidua y mixta. Este problema oclusal es fácilmente identificable, no solo por los especialistas y los clínicos generales, sino también por el resto de la población. El aspecto de un resalte horizontal negativo de los incisivos, frecuentemente estimula a los padres a buscar tratamiento ortodóncico para su hijo.3 En la actualidad se ha incrementado la tendencia hacia la intervención temprana de las maloclusiones clase III, cuando todavía los cambios por el crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial están por comenzar y pueden, eventualmente, ser utilizadas en beneficio del paciente. Su objetivo es centrarse en el suministro de un ambiente más favorable para el crecimiento normal.3 4. COMPONENTES DE LA MALOCLUSION CLASE III A pesar que los términos “prognatismo mandibular” y maloclusión clase III de Angle” son considerados frecuentemente como similares o sinónimos, individuos que presentan una relación oclusal clase III pueden tener varias combinaciones de los componentes fundamentales esqueléticos y dentarios.2 La maloclusión clase III generalmente se manifiesta desde una edad muy temprana y típicamente se evidencia por una relaciones incisal borde a borde o por una mordida cruzada anterior. Se puede realizar un diagnostico especifico de las relaciones esqueléticas y dentoalveolares utilizando cualquier análisis cefalométrico convencional.2 a) Mordida Cruzada Anterior La podemos definir como una oclusión invertida a nivel anterior, donde los incisivos superiores se sitúan por lingual de los inferiores.2 Esta oclusión invertida puede afectar a uno o varios dientes de forma aislada, o por el contrario a la totalidad de ellos, en el primero de los casos, la causa suele ser meramente dentaria, donde encontraremos linguoversiones de los incisivos superiores con o sin labioversión de los incisivos inferiores.2 En el segundo de los casos se trata de la llamada falsa clase III, o pseudoprogenie (donde existe una mordida cruzada anterior) que afecta a los cuatro incisivos superiores y donde el grado de versión de los incisivos tiene poca importancia, ya que esta mordida cruzada se ha establecido por propulsión mandibular funcional como consecuencia de una posición baja de la lengua, un contacto prematuro de los caninos temporales no desgastados que atrapen el maxilar o la necesidad de avanzar la mandíbula para establecer un máximo de contactos dentarios.2

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO Tanto una como otra (dentaria o funcional) tienen solución a través de tratamiento temprano, mientras que las verdaderas clases III esqueletales necesitan de un tratamiento ortopédico y/o quirúrgico por la hiperplasia mandibular, hipoplasia maxilar o la conjunción de ambas.3 La mordida cruzada anterior de causa dentaria o funcional debe tratarse desde el momento en que se detecta, sin importar el periodo de dentición en el que se encuentre, ya que su persistencia puede ocasionar un mayor estimulo del crecimiento de la mandíbula o una oclusión traumática que afecte posteriormente a la articulación temporomandibular, o a los tejidos de sostén del diente que establece el primero contacto, manifestándose con recesiones gingivales mas o menos graves.3 Es muy frecuente encontrar este tipo de problema sagital asociado a un problema transversal de compresión, requiriendo en estos casos una doble actuación terapéutica, pero en definitiva podemos resumir en una expansión en ambos sentidos (transversal, sagital).3 b) Retrognatismo o Hipoplasia maxilar La hipoplasia del tercio medio facial La disminución del crecimiento nasomaxilar, en sentido anteroposterior, es un problema de crecimiento y desarrollo que produce una relación maxilomandibular anormal de clase III.3 En el caso que nos ocupa de hipoplasia del maxilar superior como contribución a una clase III además del déficit transversal, se instaurará un déficit anteroposterior y vertical que abocará a una clase III verdadera.3 De hecho, la disyunción expande de forma más rápida la parte anterior del paladar, produciéndose un avance y descenso de este de 1 a 2 mm, debido probablemente al efecto de contrafuerte de las demás estructuras maxilares de las regiones posteriores. Con frecuencia este avance y descenso no es suficiente para corregir la clase III esqueletal, teniendo que contribuir con una tracción anterior mediante mascara facial, que, en el caso de haber utilizado una disyunción previa, el aparato de disyunción llevara incorporado unos brazos de tracción anterior donde enganchar los elásticos que traccionarán desde la máscara facial.3 El movimiento que deseamos obtener del maxilar superior durante la tracción es en sentido anteroinferior, induciendo una rotación del plano oclusal en sentido horario, a la vez que la mandíbula rota posteroinferior hasta colocarse en una posición menos prominente, mientras los incisivos son desplazados labialmente descruzándose la mordida, por ello la dirección de la tracción debe ser descendente, pasando los elásticos por la comisura interlabial.3 Hallazgos cefalométricos en una hipoplasia de tercio medio a) Un ángulo ANB negativo, menor de 5° b) Longitud maxilar condilion-espina nasal anterior disminuida Especialidad en Odontopediatría, UAZ | Mayo 2011

TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO c) Posición maxilar condilion-punto A y la distancia desde el punto A a una perpendicular Frankfort que pose por N disminuida. d) Prognatismo o Hiperplasia mandibular. Prognatismo mandibular verdadero El sobrecrecimiento esquelético mandibular moderado o severo debe ser tratado, en forma temprana, con mucha prudencia y honestidad, ya que puede haber involucrado factores de tipo genético inmodificables que después se manifiestan con rigor, en la adolescencia en las fases activas de crecimiento y desarrollo y en el caso puede terminar en un tratamiento combinado ortodoncia y cirugía ortognática.3 El tratamiento de las clases III por crecimiento excesivo de la mandíbula tiene un pronóstico muy diferente al de la hipoplasia maxilar, ya que apenas existen estudios donde confirmen que los aparatos puedan reducir el crecimiento mandibular.3 Las acciones más importantes que deberán tener prioridad para la corrección esqueletal son: 1. 2. 3. 4.

Inhibición del crecimiento mandibular Posterorrotación mandibular con cierre del ángulo goniaco. Cambios en la sínfisis y en la altura de la rama ascendente mandibular Retroinclinación de los incisivos inferiores y protracción de los incisivos superiores.3

5. SELECCIÓN DE LAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS APROPIADAS Cuando se le diagnostica a un paciente una maloclusión clase III en la dentición permanente, las opciones de tratamiento son limitadas, particularmente cuando existe un fuerte componente esquelético. El tratamiento de estos casos generalmente incluye terapia ortodóncica integral, combinada con extracciones y/o cirugía ortognática. El procedimiento quirúrgico ortognático se utiliza para corregir las discrepancias del componente esquelético.2 En el diagnostico y plan de tratamiento de pacientes que presentan una maloclusión clase III durante la dentición decidua tardía o en la dentición mixta, existen diversas opciones terapéuticas. Por ejemplo en el tratamiento de la retrusión maxilar esquelética se ha recomendado el dispositivo de Frankel, por otro lado la Mentonera Ortopédica. Recientemente la máscara facial ortopédica ha sido popularizada por Delaire (Delaire, 1971, 1976; Delaire y cols. 1972) y modificada por Petit (1982, 1983). Cada uno de estos tratamientos ha demostrado producir efectos terapéuticos favorables en los pacientes con maloclusiones clase III. Sin embargo existen diferencias substanciales con relación al tiempo de corrección, así como a las regiones del complejo craneofacial afectadas.2

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO Entre las estrategias de tratamiento mencionadas, la Máscara Facial ortopédica posee la mayor aplicación y produce los resultados más impresionantes en un periodo menor de tiempo. Por lo tanto, la máscara facial es el aparato de elección para la mayoría de los pacientes de clase III tratados en la dentición mixta temprana o en la dentición decidua tardía.2 La máscara facial es efectiva en la mayoría de los pacientes con clase III en desarrollo, debido a que el sistema de dispositivos afecta virtualmente todas las aéreas que contribuyen a la maloclusión clase III (por ejemplo, la retrusión esquelética maxilar, el prognatismo mandibular y la disminución de la altura facial anteroinferior). Por lo tanto este procedimiento se puede aplicar a la mayoría de los casos clase III en desarrollo, independientemente de la etiología especifica.2 El uso de la Máscara Facial, en la dentición mixta muestra un contraste marcada en el tratamiento de la clase III en pacientes quirúrgicos, en los cuales el objetivo de la intervención deberá ser dirigido al área del complejo craneofacial en el cual existe la deficiencia o el exceso. Debido a que la intervención con la Máscara Facial se realiza a una edad temprana, los efectos terapéuticos producidos son incorporados al crecimiento craneofacial futuro del paciente, que ocurre durante un periodo de largo tiempo. Petit (1983) describe que estos pacientes presentan un “síndrome de prognatismo”, en el cual la relación esquelética fundamental puede estar fuera de balance en los tres planos del espacio.2 Los efectos del tratamiento producidos por la máscara facial son:     

Protracción del maxilar modificando la sutura esfenoetmoidal Rotación horario del maxilar Posterorrotación mandibular. Protracción de los incisivos superiores No afecta el ángulo goniaco.

La máscara facial debe utilizarse hasta alcanzar un resalte positivo de 2-5 mm, quedando como mecanismo de retención nocturno por un periodo adicional de 6 meses, a partir de los cuales podemos suprimir su uso.2 6. IMPORTANCIA DE LA EVALUACION CEFALOMETRICA Desarrollo del análisis. La cefalometría no es una ciencia exacta a pesar de que las radiografías de cráneo pueden ser medidas con precisión, el margen de error puede variar ampliamente con cada uno de los puntos de referencia. Este lenguaje puede ser utilizado por los clínicos al comunicarse, y para que ellos identifiquen y describan un conjunto de relaciones estructurales que vienen a ser criticas en el diagnóstico y en el diseño del plan de tratamiento en un paciente determinado.2 El método de análisis cefalométrico presentado es convencional, en cuanto a que consiste en un conjunto predeterminado de medidas aplicables a cada trazo cefalométrico. Este método analítico Especialidad en Odontopediatría, UAZ | Mayo 2011

TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO es útil en el diagnóstico y plan de tratamiento de cada paciente en particular cuando los valores derivados del trazado de la radiografía inicial son comparados con las normas establecidas, por lo tanto, con este objeto se proporcionan los valores estándares normales.2 Se pueden utilizar radiografías laterales seriadas de cráneo para supervisar el crecimiento normal y determinar los efectos del tratamiento, además de establecer el diagnóstico inicial del paciente. En este aspecto hemos encontrado que es útil la sobreimposición de los cuatro puntos desarrollados por Riketts (1960, 1981). Este método, involucra el uso sistematizado de sobreimposición regionales, incluyendo las regiones mandibular, maxilar y de la base craneal. La remodelación y la translación ósea, y la diferencia de los movimientos dentarios, pueden ser evaluadas utilizando esta técnica.2 Componentes esqueléticos y dentarios ideales de la cara. A) Posición maxilar esquelética. A’) Posición maxilar dentoalveolar. B’) Posición mandibular dentoalveolar. B) Posición mandibular esquelética.

A) Protrusión Maxilar Esquelética B) Protrusión Maxilar Dentoalveolar.

Los dientes están en las mismas posiciones en ambas condiciones a pesar que la posición de la mandíbula varía

En las maloclusiones de clase III esqueléticas y dentales se deben evaluar todos los aspectos clínicos radiológicos, necesarios, para hacer un diagnostico diferencial exacto y enfocar bien el plan de tratamiento mecánico individual del paciente. La relación esquelética entre el maxilar y la mandíbula puede ser de tres maneras: 1. Un prognatismo mandibular verdadero, sin problema maxilar. 2. Una hipoplasia del tercio medio facial sin problema mandibular. 3. Una combinación de las dos anteriores.2 9

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO 7. TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE III CON MÁSCARA FACIAL En las maloclusiones clase III que presentan subdesarrollo maxilar, este presenta una base pequeña retrognática. El ángulo SNA es pequeño y el SNB es normal. Una vez que el problema ha sido diagnosticado como una displasia esquelética de clase III por deficiencia maxilar, se pueden obtener resultados satisfactorios con el tratamiento precoz, mediante la estimulación o modificación de la dirección del crecimiento maxilar.3 Hay una gran variedad de tratamientos ortopédicos que involucran el uso de mascaras faciales, con fuerzas pesadas de protracción. Las fuerzas van dirigidas en sentido posteroanterior para tratar de afectar las suturas circunmaxilares y avanzar el tercio medio facial en etapas activas de crecimiento y desarrollo, preferiblemente antes de los 10 años de edad para que produzca efectos esqueléticos sin compensaciones dentales.3 En ocasiones, la protracción del maxilar se hace en forma simultánea con la disyunción de la sutura media palatina, utilizando tornillos de expansión tipo Hyrax, con ganchos, en la zona anterior, que sirven como mecanismo de anclaje para enganchar elásticos pesados que se conectan a la máscara facial.3 La máscara facial desde la que se tracciona consta de una banda de apoyo frontal y de un casquete de apoyo mentoniano, además de un vástago intermedio desde donde se enganchan los elásticos. Aunque se comercializan diferentes tipos de mascaras, las más comunes son las popularizadas por Delaire. Con un bastidor externo que bordea perimetralmente la cara conectando ambos apoyos, a la vez que es atravesada por un vástago donde se enganchan los elásticos y la máscara dinámica de Petit, en la cual la banda frontal y el casquete mentoniano se encuentran unidos por un eje medio sobre el que se ajusta un vástago horizontal, desde donde se conectan los elásticos, ambas máscaras son ajustables e individualizables gracias a su tornillo corredera.3 Con la finalidad de que el maxilar se desplace anteroinferiormente, los ganchos de tracción deben construirse lo más elevado posible sobre el fondo del vestíbulo y a la altura de los caninos, de tal forma que los elásticos que traccionan desde el vástago transversal de la máscara formen una angulacion de 30°, lo que debemos obtener desplazándolo a lo largo de la barra de apoyo, tratando de esta forma de evitar cualquier tipo de rotación posterior del maxilar superior y apertura anterior de la mordida. Tan solo en los casos en que existe una gran sobremordida se puede realizar una tracción mas horizontal.3

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO 8. TIPOS DE MASCARAS FACIALES Máscara Hickmam Se desarrolló a principios de 1960. Tiene apoyos en el mentón y en la parte alta de la cabeza, brazos verticales y horizontales, de diferente longitud, para cambiar la dirección y magnitud de la fuerza.3 Máscara de Jean Delaire Se desarrolló a finales del 1960, con apoyos en el mentón y en la frente. El efecto mecánico produce tracción posteroanterior en las suturas maxilares y empuja, en forma recíproca la mandíbula en sentido anteroposterior, mientras la frente proporciona anclaje y estabilidad al aparato.3 Máscara de Henri Petit Se diseñó en 1982, son cambios sustanciales en la máscara de Delaire. Se compone de un vástago de alambre grueso que pasa por la línea media facial con apoyos sobre la frente y el mentón y un aditamento transversal, ajustable, localizado al frente de la boca para anclar los elásticos pesados.3 9. LA PROTRACCIÓN DEL MAXILAR El crecimiento y desarrollo craneofacial de un individuo es una suma de eventos biológicos que desplazan huesos y tejidos blandos, hasta llegar a su tamaño normal. En algunas ocasiones se presentan anomalías ocasionadas por eventos multifactoriales que producen crecimientos deficientes en el tercio medio o zona nasomaxilar y se configura una relación oclusal de clase III de origen esquelético.3 La máscara facial es un aparato extraoral que estimula y orienta el crecimiento del maxilar hacia adelante, al aplicar fuerzas pesadas y producir tensión en las suturas. Es una alternativa de gran efectividad en niños menores de diez años, con dentición decidua o mixta, ya que en individuos mayores los cambios son dentoalveolares.3 10. EFECTOS DE LA PROTRACCIÓN MAXILAR Corrección de las clases III esqueléticas producidas por la hipoplasia del tercio medio facial, movimiento anterior e inclinación vestibular de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, mesialización y extrusión de los molares maxilares, aumento de la altura facial anterior y rotación abajo y atrás de la mandíbula.3 El perfil de tejidos blandos mejora, dramáticamente, con el movimiento delante de la nariz y del labio superior y aumenta el ángulo ANB cerca de tres grados por año. Los pacientes en crecimiento

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO y desarrollo activo se deben evaluar con radiografías laterales de cráneo, cada seis meses, para hacer la superposición cefalométrica y cuantificar los cambios3 11. ELEMENTOS BÁSICOS DE LA MÁSCARA FACIAL El principio fundamental de las máscaras faciales desarrolladas es el de estimular el crecimiento anterior del maxilar, por medio de las fuerzas ortopédicas pesadas y la contención reciproca de la mandíbula.3 La máscara La máscara facial consta de un vástago de acero inoxidable que pasa por la línea media de la cara, con un aditamento transversal para conectar los elásticos pesados que va a nivel de la comisura de los labios y dos soportes de acrílico, recubiertos con almohadillas blandas, que asientan en la frente y en el mentón del paciente.3

Las férulas maxilares La férula maxilar puede ser un tornillo de expansión tipo Hyrax, Hass u otros con ganchos o un aparato rígido superior, anclado en los primeros molares maxilares, confeccionado en alambre de acero inoxidable de calibre .045, con ganchos en los caninos para traccionar el maxilar.3 Los elásticos extraorales Son elásticos pesados de una pulgada de diámetro y 1.000 gramos d fuerza que se cambian todos los días hasta terminar el tratamiento se debe evaluar la función de los labios ya que puede producir irritación en las comisuras. Deben tener una dirección, hacia abajo, de 30° con respecto al plano oclusal para no producir una mordida abierta anterior.3 12

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO 12. BIOMECÁNICA DE LA MÁSCARA FACIAL El centro de resistencia (CR) del maxilar se encuentra localizado entre los ápices de los primeros y los segundos premolares. Los cambios en sentido vertical y horizontal dependen de la dirección y el vector de fuerzas resultante.3 1. Las fuerzas que pasan por encima del CR y atrás del maxilar, en los primeros molares, hacen rotar el plano palatino hacia abajo en la parte posterior y arriba en la anterior. 2. Las fuerzas que pasan por debajo del CR y adelante del maxilar, en los caninos, hacen rotar el plano palatino hacia arriba en la parte posterior y abajo en la anterior. 3. Las fuerzas que pasan por el CR entre los premolares producen, un movimiento combinado hacia adelante y abajo del maxilar.3

13. EDAD Y TRATAMIENTO El protocolo para la protracción ortopédica del maxilar está diseñado para utilizarse en niños menores de 10 años, con fuerzas pesadas de 1.000 gramos por lado y de doce a catorce horas, preferiblemente durante la noche. No se recomienda, por ningún motivo, para la práctica de deportes ni para llevarlo al colegio.3 Una guía útil para decidir cuándo empezar el tratamiento, es la presencia de los primeros molares permanentes y dos incisivos centrales superiores que sirvan como anclaje de una férula intraoral una altura facial anterior no debe rotar aumentada y debe haber una buena cooperación del paciente y su familia.3

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO 14. CASO CLINICO NOTA DE INGRESO Paciente masculino que ingresa a CLIO-UAZ con fecha 21 de octubre del 2009, a la edad de 4 años, se refiere asintomático, aparentemente sano ubicado en tiempo espacio y persona, íntegro en todas sus partes. Acude acompañado de su madre la cual refiere estar preocupada por el estado dental de su hijo. El paciente recibió tratamiento con aparatología funcional indicado por residente anterior, para lo cual no fue candidato ya que no coopero con el uso del aparato. Por lo tanto se realizó re-evaluación de tratamiento. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Juan Daniel Torres Lara Edad: 6 años Fecha de nacimiento: 24 de Febrero 2004 Lugar de Nacimiento: Zacatecas, Zac. Motivo de la consulta: “Porque tiene sus dientes desgastados y la quijada pronunciada” PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino de 6 años de edad aparentemente sano, ubicado en tiempo espacio y persona, se refiere asintomático. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Se refiere alérgico a penicilinas. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Abuelo – Diabetes tipo II Se presume como antecedente heredo-familiar la presencia de maloclusión clase III (probablemente esquelética) por parte del padre del paciente. HISTORIA PRENATAL, NATAL, POSTNATAL Producto de madre de 24 años, primera gesta, embarazo eutócico controlado por médico tratante, parto a termino no presentó complicaciones, alimentación materna exclusiva hasta los 5 meses, ablactación con papillas a partir de los 6 meses. SOMATOMETRÍA DE INGRESO(21/10/09) T.A= 80/105 F.R= 15 resp/min TALLA= 1.05 mts PESO= 15 kg

SOMATOMETRÍA ACTUAL(13/09/10) T.A 115/90 F.R= 20 resp/min TALLA= 1.26 PESO= 28kg Especialidad en Odontopediatría, UAZ | Mayo 2011

TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO EXPLORACION CLINICA ANALISIS CLINICO EXTRAORAL Cráneo Dolicocéfalo, implantación del cabello regular y uniforme, cabello castaño lacio con buen estado de higiene. Cara leptoprosopico, tercio inferior ligeramente aumentado. Perfil recto, contorno de la mejilla interrumpido a nivel del tercio medio facial. Tez aperlada, íntegra, labios de consistencia firme con movilidad adecuada. EXAMEN INTRAORAL Se aprecia mucosa masticatoria, especializada y de revestimiento son datos clínicos patológicos aparentes, dentición decidua tardía, cuenta con 20 órganos dentales temporales, y 2 órganos dentales permanentes en erupción, de los cuales presentan restauraciones con sellador completo en OD 55, 54, 65, 64, 75, 74, 84,85. Línea media dentaria inferior desviada en oclusión 4 mm hacia la izquierda. Relación molar plano terminal- escalón mesial, mordida cruzada anterior. ANALISIS RADIOGRAFICO El análisis de la ortopantomografía refleja patrón de erupción adecuado y características óseas normales, congestión de premolares y caninos en zona superior. En la radiografía lateral de cráneo determinamos un CS1, el análisis cefalométrico de Rikets destaca: Plano Facial/Frankfort: 90 ° Eje Facial: 92° Plano mandibular: 26° Profundidad Maxilar: 87° Altura Maxilar: 55° Altura Facial Posterior: 45mm Longitud del cuerpo mandibular: 65mm DIAGNOSTICO Maloclusión esquelética clase III PLAN DE TRATAMIENTO Protracción maxilar con máscara facial - Uso diario 16 horas (durante toda la noche, y en el día usarlo en casa después de las actividades en el colegio) con 14 oz de fuerza y cambio de ligas cada 3er día. - Se citará cada mes hasta lograr relación molar clase II y/o mordida borde a borde - Monitorear movimientos e interferencias dentales, indicaciones de desgastes selectivos en órganos temporales.

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO EVOLUCIÓN A un dos meses de la ejecución del tratamiento, se observa mordida borde a borde interferencia a nivel de OD 62, por lo que se realiza desgaste selectivo de OD 73 para facilitar con mayor ventaja el descruce en el sector anterior-superior. PLAN DE SEGUIMIENTO  Profilaxis, control de placa dentobacteriana, técnica de cepillado.  Retención 3 meses aproximadamente después de uso de máscara facial  Monitoreo de patrón de erupción dentición permanente, y si es necesario administrar espacios de arcada para correcta erupción

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO 15. CONCLUSIONES Uno de los juicios clínicos más difíciles de valorar en este tipo de tratamientos tempranos es cuál será su impacto en el potencial de crecimiento de cada persona. Por ejemplo ¿Cuáles son los beneficios y riesgos de empezar el tratamiento temprano de una clase III en desarrollo? En este caso nos hemos de preguntar ¿Se podrá modificar el crecimiento, y si no es así, ¿El tratamiento realizado a sido un fracaso?, por tanto, ¿Entenderán los padres las decisiones tomadas? El factor más importante en la toma de decisiones sobre si empezar o no un tratamiento temprano después de un exhaustivo diagnostico es considerar las consecuencias de no comenzarlo. Existen situaciones que en dentición temporal o mixta temprana se tratan mejor, tanto las mordidas cruzadas posteriores como las anteriores. Sin embargo las alteraciones maloclusivas como las clases III esqueletales, deberían tratarse en dentición decidua temprana o mixta por las siguientes razones: 1. Existe el espacio de los “E” por lo que un porcentaje muy alto de los pacientes todavía se puede tratar sin extracciones. 2. El tratamiento se puede completar en una sola fase 3. Aun puede elegirse el tratamiento ortodóncico/ortopédico, dentario, con o sin extracciones. 4. Las opciones de tratamiento son variadas, por lo que la puntualidad de un tratamiento para la maloclusión nos reduce en alto grado la posibilidad de un procedimiento quirúrgico ortognático que se utiliza para corregir las discrepancias del componente esquelético.

16. DISCUSIÓN Es indispensable realizar un diagnóstico preciso y correcto mediante una evaluación clínica y radiográfica, fotografías y modelos, con los cuales evaluamos los tejidos óseos, blandos y dentales del paciente para asegurarnos que es un candidato ideal para el uso de la Máscara Facial. Así mismo es importante encontrar el factor etiológico de la maloclusión clase III, para redirigirlo y así al termino del tratamiento obtener una estabilidad e impedir una recidiva.

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TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MASCARA FACIAL REPORTE DE UN CASO 17. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4.

J.R Bog, M.Catalá, C. García Ballesta. Odontopediatría (Cap.5, Cap 33) McNamara. Tratamiento Ortodóncico y Ortopédico en la dentición mixta. (Cap. 6, Cap 2) Gonzalo Alonso Uribe. Fundamentos de Odontología Ortodoncia Teórica y Clinica.(Cap. 29) C.D Martha Rocío García Barragán. Especialidad en Odontopediatría UNAM 2004. Frecuencia de la clase esqueletal III y su responsiva maxilar o mandibular. 5. Luzia Da Silva de Carballo. Odontopediatra. Ortodoncista. Profesor Asistente Cátedra de Odontología Pediátrica. Facultad de Odontología, U.C.V. 2005. Tratamiento de la maloclusión clase III con máscara facial 6. C.D Salvador Tapia Rodríguez. 2003. Universidad Autónoma de Puebla. Tratamiento de la Clase III esquelética con mascara facial, consideraciones ortopédicas y ortodóncicas, reporte de un caso. 7. Guideline on management of the developing dentition and malocclusion in pediatric dentristry. AADP 2009.

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