G12 mtbe manejo conservador de fractura mandibular infantil

Universidad Autónoma de Zacatecas Unidad Académica de Odontología Programa de Especialidad en Odontopediatría

Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso.

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCÍA SALINAS” ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA

SEMINARIOS DE ODONTOPEDIATRÍA IV

CASO CLÍNICO: “MANEJO CONSERVADOR DE FRACTURA MANDIBULAR INFANTIL, REPORTE DE UN CASO”

DOCENTES ASESORES RESPONSABLES:

CMF IOVANNA TOSCANO GARCÍA.

DRA. MARTHA ELENA HERNÁNDEZ MONTOYA.

PRESENTA: MARCO TULIO BERNAL ELÍAS

ZACATECAS, ZAC. 23 DE MAYO DE 2012.

Presenta: Marco Tulio Bernal Elías

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso.

INTRODUCCIÓN. Las fracturas faciales en niños son relativamente raras si son comparadas con las fracturas faciales en adultos, siendo las de mandíbula las más frecuentes.

Este hueso facial, debido a su topografía, anatomía y proyección en el tercio inferior de la cara, es frecuentemente afectado por traumas o por otro tipo de injurias. Las fracturas de mandíbula pediátrica pueden ser tratadas con una amplia variedad de métodos de fijación. Fracturas incompletas o levemente desplazadas, como las fracturas subcondilares, pueden ser tratadas con métodos tradicionales de reducción cerrada o mediante dieta blanda y un riguroso seguimiento.

Uno de los más importantes problemas en el tratamiento de la patología Oral y Maxilofacial es la infección odontógena. Dicha infección presenta un rango clínico muy diverso y rápidamente variable que cursa desde un cuadro que pasa de una infección localizada con un tratamiento ambulatorio a una infección difusa con afectación cervico-facial y compromiso vital para el enfermo que requiere un tratamiento quirúrgico urgente y un ingreso hospitalario.

HUESO MANDÍBULAR. La mandíbula es un hueso en forma de U, que condiciona su función. Se trata de un hueso expuesto, fuerte, móvil e involucrado en el habla y la alimentación. Es lugar de inserción muscular y ligamentosa siendo los dientes los encargados de la articulación con el maxilar superior. Podemos distinguir dos divisiones principales: una horizontal (anterior) que soporta la dentición y otra vertical (posterior) donde se insertan los músculos de la masticación y forma la articulación temporomandibular (ATM). Las regiones anatómicas mandibulares son: una alveolar y otra sinfisaria; el cuerpo, el ángulo y la rama mandibular, así como el proceso coronoides y condíleo, unidos ambos por la escotadura sigmoidea, correspondiéndose de manera conjunta con el temporal a una articulación tipo gínglimoartrodial 1

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La hilera de dientes de la mandíbula está dispuesta de tal forma que los dientes más frontales están más cerca del lado vestibular, mientras que los molares se ubican hacia el lado lingual de la mandíbula, el aporte sanguíneo corre a cargo principalmente de la arteria alveolar inferior (rama de la arteria maxilar), interviniendo también la arteria facial y la irrigación a través de las inserciones de los músculos regionales.

Existen dos nervios que se involucran directamente con la mandíbula, la rama marginal del nervio facial y la división mandibular del nervio trigémino. El nervio alveolar inferior se introduce en el aspecto medial del hueso a través del foramen mandibular y atraviesa el ángulo y el cuerpo dentro del canal mandibular.

El nervio facial se divide a nivel de la glándula parótida en las ramas temporofacial y cervicofacial dando posteriormente las ramas temporal, cigomática, bucal, marginal, cervical.

FRACTURAS MAXILOFACIALES Las fracturas son consideradas como enfermedades traumáticas de los huesos, generalmente son causadas por agentes externos cuya fuerza rebasa los límites de elasticidad de la arquitectura ósea. Las lesiones traumáticas se encuentran relacionadas con los patrones y niveles de vida, la evolución de la civilización y del hombre mismo; y las fracturas maxilofaciales no son la excepción.3 ETIOLOGIA El

agente

puede

ocasionar

la

fractura

por

mecanismo

directo

(produciéndose la fractura en el lugar del traumatismo) o indirecto (muy frecuente la fractura condílea en fuertes traumatismos sinfisarios). Las fracturas cuya línea sigue una trayectoria anterioinferior, es decir, hacia abajo y adelante se consideran fracturas horizontales favorables, porque la fractura tiende a la estabilidad por acción de la musculatura anterior y posterior (músculo masetero y pterigoideo

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. interno). En las fracturas verticales desfavorables la línea transcurre desde atrás hacia delante y hacia dentro.1 Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta debilidad y en las que la estructura ósea tiene una menor resistencia (por ejemplo el cóndilo mandibular) o existe la presencia de dientes retenidos, quistes o largas raíces dentales. En el niño los puntos débiles de la mandíbula son la región del germen del canino permanente, la del segundo molar y el cuello del cóndilo.4 Las fracturas faciales en niños son relativamente raras si son comparadas con las fracturas faciales en adultos, siendo las de mandíbula las más frecuentes, este hueso facial, debido a su topografía, anatomía y proyección en el tercio inferior de la cara, es frecuentemente afectado por traumas o por otro tipo de injurias.4 Las principales causas de fracturas en niños son los accidentes de tránsito, los accidentes en bicicleta, las caídas y los accidentes deportivos, las caídas son más comunes en infantes y niños mayores de 6 años y los accidentes de tránsito son más comunes en los niños de 10 a 16 años, incluyéndose también fracturas por peleas o accidentes. Con relación al sexo, los varones son más afectados que las mujeres, la proporción varones/mujeres varía desde 1:1 hasta 2.9:1.4,5 Las lesiones que comprometen la integridad del sistema óseo facial en la infancia tienen una edad de aparición que predomina después de los 5 años y regularmente afecta la zona de los cóndilos y la articulación temporomandibular.

Esta estadística tiene varias explicaciones que a continuación se detallan:6

1. Física: A edad temprana, hay un mayor contenido de agua en el hueso, y una incipiente calcificación o formación de las corticales mandibulares; esto hace que el hueso, ante diversos traumatismos, absorba y distribuya mejor la fuerza del impacto, sin comprometer la continuidad de la masa ósea. 6 2. Psicológicas: Después de los 4 años, el niño experimenta diversos grados de independencia de los padres, aumentando la distancia que

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. normalmente mantiene con sus cuidadores; además, se desarrolla su capacidad de exploración de otros mundos o áreas más allá de las habitaciones de la casa, como jardines, juegos mecánicos, etc., lo que lo mantiene fuera del campo de atención del padre o la madre y aumenta la posibilidad de accidentes. También, conforme se incrementa la edad y se produce el desarrollo psicosocial, el infante interactúa con otros individuos de su edad, regularmente con juegos que implican contacto físico, mayor intensidad (juegos de pelota, trepar paredes o árboles, bicicletas, patines o patinetas, etc.). 6 3. Fisiológicas: El pobre desarrollo psicomotor de un individuo en los primeros meses y años de vida, lo mantiene bajo el cuidado constante de un adulto, y en esta etapa, los traumatismos que se llegan a presentar son de baja velocidad o de bajo impacto, por lo que regularmente afectan tejidos blandos (labios o lengua). 6 4. Anatómicas: En edades tempranas, existe una clara desproporción entre el tercio superior facial (que corresponde a la bóveda craneal) y los tercios medio e inferior de la cara, siendo estos dos últimos significativamente más pequeños y menos expuestos a los traumatismos de cualquier tipo. También, en sentido anteroposterior, el tercio medio se encuentra en una posición retrusiva, si es comparado con la bóveda craneal. La presencia de gérmenes dentales también incrementa la cantidad de hueso esponjoso existente en la región piriforme y en el contrafuerte cigomático maxilar. 6 CLASIFICACIÓN. Se clasifican las fracturas mandibulares en dos rubros de acuerdo a su situación topográfica del mismo hueso mandibular como: 1. Fracturas en la arcada dentaria y 2. Fracturas fuera de la arcada dentaria, y a su vez cada una de estas se subdivide como se presenta a continuación: 1

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1. FRACTURAS EN LA ARCADA DENTARIA. A. Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Las fracturas aisladas de la sínfisis mandibular son raras ya que cuando están presentes suelen ir acompañadas de fracturas del cóndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son múltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las parasinfisarias son más frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se acompañan de fracturas del cóndilo articular o del ángulo de la mandíbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando dañar el nervio mentoniano.1 B. Fracturas de la región de los caninos: Se trata del lugar donde con mayor frecuencia asientan las fracturas del interior de la arcada dentaria. Son fracturas

que

pueden

atravesar

el

cuerpo

mandibular

produciendo

desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de la masticación.1 C. Fracturas del cuerpo de la mandíbula: Son fracturas de los dientes posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ángulo mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes.1 2. FRACTURAS FUERA DE LA ARCADA DENTARIA. A. Fracturas del ángulo mandibular: Las fracturas del ángulo son frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cóndilo o a otro nivel. Encontramos muchas veces lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia de terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido óseo y hacen el ángulo mandibular más proclive a la fractura ante impactos laterales.1 B. Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo más comúnmente encontrado. El mecanismo de producción suele ser por impacto directo.1 a) Fractura longitudinal: No desplazadas.

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. b) Fractura transversal: Desplazadas por acción del músculo temporal.

C. Fracturas del cóndilo mandibular: El cóndilo es un lugar donde frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea. La mayoría de las veces son fracturas indirectas por flexión o por cizallamiento.

Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican según el desplazamiento y la superposición de fragmentos. Se considera como desviación grave aquella que excede los 30° con respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a aquella en la que la superposición de los fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularización del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular. Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a anquilosis.1

Clasificación de fracturas de cóndilo mandibular: a) Fracturas sin luxación: -Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del músculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares).

-Fracturas articulares de la región intermedia: la fractura se encuentra por debajo del músculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares).

-Fracturas de la base del cóndilo mandibular. b) Fracturas con luxación: -Luxación medial: La más frecuente.

-Luxación anterior.

-Luxación posterior.

-Luxación lateral.

D. Fractura de la apófisis coronoides: Las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar otras fracturas que la acompañen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento asociada a una

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. fractura por empotramiento del cigomático. El desplazamiento es pequeño ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden.1

EPIDEMIOLOGÍA. Los niños presentan una menor incidencia de este tipo de fracturas debido principalmente a que poseen una mayor elasticidad ósea.1 Los niños sufren alrededor del 13-15% del total de fracturas faciales con un pico de incidencia a los 10 años de edad, de éstas, el 1% ocurren en niños de hasta 5 años y aproximadamente 8% en menores de 12 años. La mandíbula es el hueso facial más afectado, siendo reportada su ocurrencia entre 15 a 86% del total de las fracturas faciales pediátricas.4 El porcentaje de fracturas mandibulares varía de país a país y estas variaciones pueden ser debidas a diferentes factores como: la región geográfica, el nivel socioeconómico, la cultura e incluso la religión y la época del estudio.7 En México son pocos los datos epidemiológicos que se tienen de las fracturas maxilofaciales, sólo existe el reporte de Carvajal y Remus referenciado por Medina. Solís y col. en el 2004 que presentan una investigación hecha en Campeche, Mex., para estimar la prevalencia y distribución de fracturas maxilofaciales en un Hospital General de Zona de segundo nivel de atención, conocer su relación con la edad, el sexo y el tipo de calidad del asegurado e identificar si alguna característica del paciente se asocia con la fractura maxilofacial, donde muestran como resultados que las fracturas maxilofaciales ocuparon el segundo lugar de demanda de tratamiento a derechohabientes en el servicio de Cirugía Bucal y Maxilofacial del IMSS Campeche de 1994 a 1999.3 Carbajal tiene un reporte de 65.3% de fracturas en la zona mandibular en México. Tanaka en Japón reporta a la fractura mandibular como la más común de las fracturas maxilofaciales, con 68.6% de los casos. Bamjee en Sudáfrica reporta una ocurrencia de 69% de fracturas mandibulares. En Jordania, Bataineh reporta una prevalencia mucho mayor, equivalente al 74.4% de los casos.7

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En lo que se refiere a la localización de las fracturas, la región condilar es la más afectada pudiendo estar presente bilateralmente en alrededor de 20 % de los casos, existen algunos factores anatómicos que favorecen esta situación, tales como la alta vascularización del cóndilo pediátrico y un cuello delgado con pobre resistencia a las fuerzas de impacto durante caídas. Las fracturas de cóndilo intracapsulares son más comunes en niños menores de 6 años. En niños mayores de 6 años el sitio de fractura más común es el cuello de cóndilo, seguido por la región parasinfisiaria y por el ángulo mandibular. A mayor edad, la región del ángulo y del cuerpo mandibular pasan a ser las regiones más afectadas.4 Según Kaban las fracturas mandibulares en niños se manifiestan en un 80% a nivel condilar, subcondíleo y del ángulo; del 15 al 20% en la región sinfisiaria y parasinfisiaria; y las fracturas a nivel del cuerpo mandibular son muy raras.8 DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de las fracturas faciales es basado en el examen clínico y confirmado mediante los exámenes imagenológicos. La historia del trauma es esencial, pues dependiendo del tipo, la intensidad y el área afectada se pueden presentar fracturas en el área o a distancia del punto de impacto.1,4,8 Los signos y síntomas son los mismos que en las fracturas en adultos (asimetría facial, edema de mucosa adyacente, limitación de los movimientos mandibulares, mordida abierta anterior, mal oclusión, hematoma o equimosis en el piso de boca, parestesia o anestesia en el trayecto del nervio dentario inferior) aunque la evaluación puede tornarse difícil por la poca colaboración del paciente niño. 1,4,8 Una radiografía panorámica es de mucha utilidad y puede ser solicitada para confirmación del diagnóstico clínico. De manera complementaria, pueden ser solicitadas vistas postero-anterior, oclusal y lateral oblicua. Puede ser solicitada

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. adicionalmente una tomografía computarizada, así como la técnica de Towne para apreciar una vista condilar en el plano sagital. 1,4,8 Se debe ser cuidadoso y muy persistente en obtener los detalles referentes al traumatismo que provoco la fractura del paciente, las preguntas fundamentales de ¿cómo?, ¿dónde?, ¿cuándo?, ¿con qué? Nos serán de vital importancia para poder identificar posibles complicaciones y futuras medidas a tomar incluso antes del tratamiento de la fractura, como los son la administración de toxoide tetánico, radiografías de tórax y abdomen para descartar la presencia de objetos extraños por tragarlos al momento del traumatismo, incluso medidas legales en caso de pacientes maltratados.8

TRATAMIENTO

Las fracturas faciales en niños son consideradas una patología muy particular, ya que estas ocurren en un tejido óseo en plenos procesos de crecimiento y desarrollo, con presencia de corticales óseas delgadas, gérmenes dentarios en desarrollo y dientes permanentes parcialmente erupcionados, tales fracturas requieren diferentes estrategias de abordaje clínico; sin embargo, una aproximación conservadora en la mayoría de los casos es lo más adecuado.8 El tratamiento de las fracturas en pacientes infantiles difiere del tratamiento de fracturas en pacientes adultos debido a ciertas particularidades a tomar en cuenta como que existe una variación anatómica en cuanto a tamaño y forma del hueso mandibular; la capacidad de cicatrización es más rápida en el paciente pediátrico, por lo que la intervención deberá agilizada; el grado de cooperación en el tratamiento esta disminuido en los niños, en pacientes infantiles se tiene el potencial de interferir en el crecimiento y desarrollo mandibular y generar asi complicaciones tales como trismus, subluxación de la ATM y anquilosis condilar entre otras; hay que tener en cuenta que el hueso mandibular de los niños aloja los gérmenes dentarios de los dientes permanentes, por lo que es un factor más a cuidar en el manejo de las fracturas.8

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Las fracturas de mandíbula pediátrica pueden ser tratadas con una amplia variedad de métodos de fijación. Fracturas incompletas o levemente desplazadas, como las fracturas subcondilares, pueden ser tratadas con métodos tradicionales de reducción cerrada o mediante dieta blanda y un riguroso seguimiento.9 Fracturas con un moderado a severo desplazamiento, son mejor tratadas mediante la reducción abierta y fijación interna rígida mediante dispositivos metálicos o biodegradables de osteosíntesis. Como principios básicos, el grado de desplazamiento va a condicionar la necesidad de osteosíntesis, la fase de dentición determinará las técnicas de inmovilización y de osteosíntesis a emplear y, la localización de la fractura, la duración de la inmovilización.9 En niños, otras alternativas terapéuticas menos conservadoras, como la intervención con reducción abierta y la osteosíntesis con placas de titanio están contraindicadas, ya que tendrían un efecto negativo sobre el crecimiento máxilomandibular, sobre el proceso eruptivo de dientes permanentes y además, requieren generalmente de 2 tiempos quirúrgicos. La utilización de placas reabsorbibles no producen efectos negativos sobre el crecimiento óseo facial, pero se asocia con riesgo de daño sobre dientes permanentes no erupcionados en desarrollo.9

TRATAMIENTO CONSERVADOR Se acepta que la cantidad de desplazamiento de los segmentos de la fractura determinará si el tratamiento conservador es una opción adecuada. Los fragmentos óseos en los niños pueden unirse de manera parcial en 4 días y las fracturas se vuelven difíciles de reducir en 7 días, razón por la cual se debe implementar el tratamiento lo más pronto posible.8 Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusión, serán subsidiarias de ser tratadas únicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los tratamientos conservadores y

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena función sin reducción anatómica completa debido a la pronta movilización.1 Diferentes tipos de aditamentos conservadores se han utilizado en la cirugía maxilofacial para hacer la fijación e inmovilización de los segmentos, con el objetivo de emplear un método simple y efectivo, que se traduzca en menos posibilidades de complicaciones y secuelas posoperatorias.10

CERCLAJES. Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares así como una opción coadyuvante apropiada para otras técnicas. 1 1. Ligadura de Ernst: ligadura en ocho.

2. Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitúan perpendicularmente ocho varillas semicirculares.

3. Cerclaje plástico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean par el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apófisis alveolares.

4. Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.

5. Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.

6. Cerclaje de Gunning: cerclaje protésico para mandíbulas edéntulas.

LIGADURAS DENTARIAS. 1. Ligadura sobre un arco.

2. Ligadura de Ducloz-Farouz.

3. Ligadura de Dingman.

FÉRULAS. Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar.1 BLOQUEO INTERMAXILAR. Técnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unión de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de forma que una arcada ejerce

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. presión sobre la otra. El periodo de inmovilización requerido para completar el tratamiento dependerá de la edad del paciente (cuatro semanas en niños, seis semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Después de un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitación. El BIM además de comprometer la alimentación y provocar una frecuente pérdida de peso, deberá ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de la función pulmonar (p.e., neumonía, fibrosis quística, cirugía de reducción, bronquitis crónica o enfisema), ya que provoca una disminución en los flujos espiratorios y en menor medida en los inspiratorios. 1

Existen diferentes tipos de arcos: 1. Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.

2. Arco plano, flexible de gancho de Erich.

3. Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet.

4. Arco de clavijas.1 Las fracturas que estén limitadas al proceso alveolar pueden ser tratadas mediante reducción cerrada e inmovilización durante dos o tres semanas. Pueden hacerse uso de férulas, barras o arcos. Las fracturas mandibulares sin desplazamiento y ausencia de mal oclusión son manejadas mediante observación, dieta líquida o blanda, reposo y prescripción de analgésicos. Esta conducta puede ser seguida para el tratamiento de pacientes infantiles con fracturas mínimamente desplazadas.4

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE FRACTURAS SINFISIARIAS EN PACIENTES INFANTILES La mayoría de las fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias en pacientes infantiles no son desplazadas, debido a la presencia de los propios gérmenes dentarios de la formula permanente que impiden el movimiento de los segmentos de la fractura, este tipo de fracturas generalmente resuelven de manera

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. espontanea, y con la erupción de los dientes permanentes existe una remodelación ósea del punto de falla del hueso, el tratamiento es mediante una reducción cerrada de la fractura, y la inmovilización de los segmentos, se propone el tratamiento mediante una férula acrílica, esta se adapta y se ancla al maxilar mediante retenedores dentales, en pacientes pediátricos, donde no es posible el anclaje

dental

de

la

férula

se

fija

mediante

alambres

perialveolares,

perimandibulares y pericigomáticos por un lapso de 4 semanas. 4,8,9

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE FRACTURAS UNILATERALES DE CÓNDILO EN PACIENTES INFANTILES El vector de la fuerza del impacto que produce una fractura a nivel condilar envía al cóndilo hacia la porción posterosuperior, es decir, contra la base del cráneo, y como resultante puede generar un desgarre capsular, hemartrosis a nivel de la articulación temporomandibular y/o fractura de la cabeza del cóndilo.

Un tratamiento inadecuado, o un sobretratamiento puede causar retraso en el tratamiento, al igual que una inmovilización excesiva puede ser causa de una hipomovilidad mandibular. Las metas a cumplir en el tratamiento es preservar la función mandibular, preservar dimensiones de la rama mandibular y no interferir en su crecimiento y desarrollo fisiológico. Es decir pues, que el tratamiento debe ser por las características antes mencionadas conservador, la prescripción de terapia analgésica para disminuir las molestias, dieta estricta de consistencia blanda a liquida, movimientos de apertura y cierre como terapia de rehabilitación funcional y muscular, un lapso corto de inmovilización, y un seguimiento de estos pacientes a largo plazo.4,8,9 COMPLICACION DE FRACTURA MAXILOFACIAL POR INFECCIONES ODONTOGÉNICAS. La infección odontógena es aquella que tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto y que afectaran al hueso maxilar en su región

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. apical; en su evolución natural perfora el hueso cortical y el periostio de los maxilares buscando drenaje espontáneo a la cavidad bucal en una zona próxima al diente responsable; esta infección puede, también propagarse a zonas vecinas en los maxilares llegando a alcanzar los espacios cervicales y mediastínicos.11 Los pacientes con infecciones en la parte inferior de la cara se presentan con dolor, edema y trismus. La infección en el espacio sublingual da como resultado dolor, y elevación de la lengua, cuando se presenta en la zona submandibular hay inflamación extrabucal, si los espacios sublingual y submandibular están afectados en ambos lados de la línea media se considera angina de Ludwig.8 Los orígenes habituales de la infección en la parte inferior de la cara son: dientes, piel y sus anexos, nódulos linfáticos locales y glándulas salivales.

El desarrollo de cuadros infecciosos y el trauma en particular, son las causas más comunes de alteraciones del desarrollo dentario; similares secuelas se observan como resultado de fracturas mandibulares en niños, o como complicación del procedimiento quirúrgico. Debido a estos motivos y fundamentos, el tratamiento más adecuado y frecuente de estas lesiones traumáticas en niños preescolares, es el abordaje ortopédico, conservador. 9 El paciente se trata con antibióticos como se prescribe para infecciones odontógenas. Una tumefacción fluctuante amerita drenaje, y extracción de los dientes infectados, la resolución de las infecciones de la parte inferior de la cara puede llevar más tiempo que aquellas de la parte superior a causa de un suministro menor de sangre y tejido blando de revestimiento más voluminoso 8.

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CASO CLÍNICO. IDENTIFICACIÓN.

Nombre: L.S.E. Paciente escolar de 7años con 1 mes de edad, originaria y vecina del Municipio de Villanueva, Zac. Es ingresada acompañada de su madre a la Clinica de Odontopediatría de la Universidad Autónoma de Zacatecas el día 12 del mes de Octubre del año 2012, con motivo de consulta expresado por la madre de la paciente “la niña tuvo un accidente y tiene una fractura en la mandíbula” siendo referida por facultativo del Centro de Salud de Villanueva para tratamiento de fractura parasinfisiaria del lado derecho y condilar del lado derecho sin nota escrita de referencia-contrareferencia.

PADECIMIENTO ACTUAL. Paciente femenina de edad escolar acude a consulta referida del centro de salud del municipio de Villanueva, Zac. por presentar fractura sinfisiaria derecha y condilar izquierda provocadas por traumatismo con tres días de evolución, de tipo impacto directo por caída de un caballo sobre piso de tierra, sin perder el conocimiento, la cual clínicamente manifestó hemorragia leve por laceración intrabucal localizada a nivel distal de incisivo central inferior, actualmente está bajo esquema antibiótico a base de Dicloxacilina preescrita por 7 dias consecutivos sin referir dosis, y paracetamol como analgésico, la paciente viajaba sobre el caballo con su madre que quedo inconciente al momento de la caída y refiere haber recuperado el sentido cuando la trasladaban al centro de salud, de la cual se refieren únicamente contusiones y se descarta cualquier otra alteración por parte de facultativo, también viaja la hermana menor de la paciente la cual registra

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. únicamente contusiones leves de la cual también se descartan complicaciones por parte de facultativo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS, PRENATALES Y OBSTÉTRICOS. Paciente femenino escolar de 7.1 años de edad, producto de gesta 4 para 4, hija de madre de 41 años y padre de 55 años, con antecedentes prenatales y obstétricos de control mensualmente durante el embarazo, parto a término, eutócico, no se refieren complicaciones; antecedentes natales de ictericia y enfermedad de vías respiratorias por lo que fue observada intrahospitalariamente hasta los 15 días VEU, alimentación natural hasta los 12 meses de edad, y artificial con formula láctea de los 12 hasta los 24 meses; referente al desarrollo psicomotriz no se refieren datos fuera de las normas; paciente originaria y vecina del municipio de Villanueva, Zac. De familia católica, vive en casa propia con sus padres y tres hermanos mayores, cuneta con servicios intra y extradomiciliarios de urbanización, con aseo general y cambio de ropa cada tercer día, se identifica presencia de zoonismo, higiene bucal una vez al día con cepillo y pasta dental, esquema de vacunación completa no comprobable.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Paciente hospitalizada desde el nacimiento hasta los 15 días de VEU por ictericia y enfermedad de las vías respiratorias con fiebre, y convulsiones, posteriormente a los 12 meses de edad padeció varicela. Antecedentes transfucionales, alérgicos, fímicos, diatésicos y demás antecedentes crónico degenerativos e infecciosos interrogados y negados.

EXPLORACIÓN EXTRAORAL. Paciente femenino, de edad aparente similar a la cronológica, consiente, cooperador, orientado en tiempo, lugar y espacio, marcha coordinada, actitud libremente escogida, tez moreno claro, bien hidratada, cráneo tipo dolicocéfalo, perfil ligeramente convexo, cara tipo leptoprosopico, simétrica y ligeramente desviado el tercio inferior hacia el lado izquierdo, con ligera inflamación y hematoma a nivel del tercio inferior del lado derecho localizado en el borde inferior de la mandíbula en la región sinfisiaria, pelo castaño , abundante, lacio, bien implantado, ceja redondeada, poco poblada, ojos pequeños, simétricos, pupilas isocoricas, reflejos oculares rápidos al movimiento y a la luz, con pequeñas escaras superficiales a nivel del parpados superior e inferior del ojo derecho, nariz

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. pequeña con la punta ligeramente levantada, base y puente nasal pequeños y narinas normotónicas y simétricas, ángulo nasolabial abierto, labios pequeños y simétricos, normotónicos con sellado labial, mentón pequeño y aplanado, cuello delgado con amplios movimientos de flexión, extensión y lateralidades sin anormalidades a la palpación.

EXPLORACIÓN INTRAORAL. Mucosas labial hidratada íntegra y continua, carrillos brillantes e íntegros, frenillo lingual corto que permite amplia movilidad lingual, frenillo maxilar y mandibular pequeños, triangulares, que permite amplia movilidad del labio inferior y del superior, el vestíbulo se aprecia amoratado y ligeramente edematizado desde lateral inferior izquierdo hasta primer molar permanente, inferior derecho, piso de boca color rojizo sin pérdida de continuidad, paladar ovoideo, con apreciación de rugas palatinas bien marcadas y asimétricas y apreciación del rafe medio de mucosa rosada, la zona retromolar ligeramente inflamada de la arcada inferior en ambos lados; encía color rosada, a nivel distal de O.D. 31 se aprecia laceración longitudinal de 7 mm de largo, que llega desde zona interproximal de O.D. 31 y 32 hasta la unión mucogingival; arcada inferior ligeramente cuadrada en la parte anterior; paciente se encuentra en primera etapa de la dentición mixta, clínicamente se encuentran 23 órganos dentarios en boca, de los cuales 6 son permanentes, y 17 temporales, 15 órganos dentarios sanos (16, 53, 52, 11, 21, 63, 26, 36, 73, 72, 31, 41, 42, 83 y 46), 6 órganos dentarios con caries grado 5 ICDAS ( 55, 65, 74, 75, 85 y 84), 1 órgano dentario con caries código 6 ICDAS, con necrosis pulpar y proceso fistuloso vestibular ( 54) y un resto radicular (64), un IHOS de 2 en la primera cita; se aprecia diastema central en incisivos superiores, y mordida abierta anterior por erupción de los incisivos, ligero apiñamiento anterior inferior, una apertura máxima de 44 mm, y una desviación mandibular hacia el lado izquierdo de 5 mm por lo que la línea media dental esta desviada hacia el lado izquierdo con mordida cruzada posterior izquierda y telescópica derecha; la paciente puede realizar movimientos de apertura y cierre limitados a 44 mm de apertura máxima, con una ligera desviación hacia el lado izquierdo en el movimiento de cierre.

EXAMEN RADIOGRÁFICO. Radiografía panorámica.

Se trata de ortopantomografía donde se aprecian estructuras óseas correspondientes al splagnocráneo, se pueden observar 38 órganos dentarios de

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. los cuales son 10 temporales y 12 permanentes erupcionados, y 16 permanentes no erupcionados, en la cual se destaca una zona radiolucida a nivel inferior del germen dentario correspondiente al canino permanente inferior derecho, la cual se extiende hasta el borde inferior mandibular en la zona parasinfisiaria, que corresponde a la fractrua parasinfisiaria derecha, y una línea radiopaca a nivel del cuello condilar derecho en sentido oblicuo ascendente de derecha a izquierda correspondiente a fractura del cuello del cóndilo izquierdo Radiografía lateral simple de cráneo.

Se trata de radiografía lateral simple de cráneo, donde se aprecian estructuras óseas correspondientes al splagnocráneo, condrocráneo y desmocráneo en una vista de perfil derecho, asi como las estructuras maxilomandibulares óseas y dentales, donde destaca la existencia de zona radiolucida a nivel parasinfisiario del lado derecho, de aproximadamente 1 mm de ancho, que corresponde a la perdida de continuidad del hueso mandibular, y se aprecia que el segmento no es desplazado por la misma presencia de los germenes dentarios correspoindientes a canino permanente, primer premolar y segundo premolar inferior derecho.

Radiografía postero-anterior.

Se trata de radiografía posteroanterior donde se aprecian estructuras óseas correspondientes al desmocráneo y al splagnocráneo, donde se aprecia la perdida de continuidad ósea a nivel del borde inferior mandibular del lado derecho.

DIAGNÓSTICO. -Fractura parasinfisiaria derecha y del cuello del cóndilo izquierdo no desplazadas.

-Caries código 5 ICDAS de O.D. 55, 65, 74, 75, 85 y 84 -Caries código 6 ICDAS de O.D. 54 -Resto radicular de O.D. 64 -Necrosis pulpar O.D. 54 -Mala higiene oral Alto riesgo a caries.

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso.

PRONÓSTICO. Favorable para la fractura mandibular parasinfisiaria y de cuello del cóndilo, ya que la ser fracturas no desplazadas, con la fijación y estabilización de los segmentos con la férula acrílica se mantendrán las condiciones optimas para la consolidación de las fracturas, y al levantar la mordida y liberar las arcadas de los contactos oclusales para evitar la desviación mandibular. El pronóstico se vuelve en cierta medida reservado ya que no se tiene la certeza de que los centros de crecimiento mandibulares hayan sido afectados, por lo que se debe mantener control clínico y radiográfico de la paciente.

Favorable para caries dental al rehabilitar los órganos dentarios afectados, y eliminar focos sépticos bucales.

Favorable para necrosis pulpar al eliminar foco séptico bucal Favorable para el alto riesgo a caries al formar un habito de higiene oral y la orientación nutricional para disminuir los alimentos altos en carbohidratos, al mismo tiepo manteniendo un plan de citas control para aplicación de fluoruro y selladores de fosetas y fisuras en molares permanentes.

PLAN DE TRATAMIENTO. Fase preventiva: formar hábito de higiene oral mediante la técnica de cepillado, sugerencias dietéticas para disminuir la ingesta de carbohidratos, selladores de fosetas y fisuras en molares permanentes y aplicaciones de fluoruro.

Fase rehabilitadora: abordaje conservador mediante fijación y estabilización de segmentos de la fractura parasinfisiaria y del cuello del cóndilo mediante férulas acrílicas. Extracción de órganos dentarios 54 y 64, y obturación de órganos dentarios 55, 65, 74, 75, 85 y 84.

Fase de mantenimiento: profilaxis y aplicación de fluoruro, y revisión de técnica de cepillado cada tres meses hasta concluir la erupción de dentición permanente. Citas control de valoración clínica y radiográfica de crecimiento y desarrollo mandibular.

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso.

EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO. 1ª cita 13 de Octubre de 2011.

Historia clínica, toma de impresiones para obtener modelos de trabajo para elaboración de férula acrílica bimaxilar.

2ª cita 14 de Octubre de 2011.

Adaptación de férula acrílica bimaxilar, indicación de uso continuo, dieta estrictamente blanda y rigurosa higiene oral con cepillo, pasta dental y con agua a presión con la ayuda de jeringa desechable.

3ª cita 21 de Octubre de 2011.

Cita control de fijación de segmentos de fractura mediante férula acrílica bimaxilar, técnica de cepillado y lavado de férula acrílica sin desadaptarla con agua y enjuague bucal a base de clorhexidina a presión con ayuda de jeringa desechble.

4ª cita 28 de Octubre de 2011.

Cita control de fijación de segmentos de fractura mediante férula acrílica bimaxilar. Se aprecia a la paciente con buena higiene general y bucal, se realiza técnica de cepillado y lavado de férula acrílica sin desadaptarla con agua y enjuague bucal a base de clorhexidina a presión con ayuda de jeringa desechable.

Extracción de órgano dentario 54 5ª cita 4 de Noviembre de 2011.

Cita control de fijación de segmentos de fractura mediante férula acrílica bimaxilar. Se aprecia a la paciente con buena higiene general y bucal y desinflamada de la región submandibular derecha, se realiza técnica de cepillado y lavado de férula acrílica sin desadaptarla con agua y enjuague bucal a base de clorhexidina a presión con ayuda de jeringa desechable.

Extracción de restos radiculares de órgano dentario 64 6ª cita 11 de Noviembre de 2011.

Cita control de fijación de segmentos de fractura mediante férula acrílica bimaxilar. Se aprecia a la paciente con buena higiene general y bucal, se retira la

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. férula al cumplir 5 semanas de uso continuo, se realiza técnica de cepillado y enjuagues con solución de clorhexidina ya que tejidos gingivales se aprecian irritados e inflamados. Se indica técnica de cepillado estrictamente 3-4 veces al día y el uso de solución de clorhexidina como enjuague bucal.

7ª cita 24 de Noviembre de 2011.

Paciente no se presento a clínica.

8ª cita 16 de Enero de 2012.

Se presenta paciente a clínica, con tumefacción submandibular del lado derecho localizada, de 1cm de diámetro, indurado, de color rojiza e indoloro, presuntamente provocado por focos sépticos en órganos dentarios 83, 84 y 85. Se adaptan bandas en primeros molares permanentes inferiores, se toman impresiones para obtener modelos de trabajo para elaboración de arco lingual inferior pasivo. Se prescribe fármacoterapia a base de suspensión Amoxicilina con acido clavulanico 4gr/0.570 gr. Administrando 5 ml vía oral cada 12 horas por 7 días consecutivos.

9ª cita 23 de Enero de 2012.

La evolución del absceso al completar el esquema antibiótico es la disminución de este en un 50%, apreciándose de una consistencia más blanda a la palpación, se realizan extracciones de órganos dentarios 83, 84 y 85, y se adapta arco lingual inferior pasivo a manera de mantenedor de espacio.

10ª cita 30 de Enero de 2012.

El absceso submandibular no disminuye de tamaño, su consistencia es más dura, por lo que es diagnosticado como lesión quística y es programado a cirugía para la extirpación del mismo.

11ª cita 17 de Febrero de 2012.

Bajo técnicas de asepsia y antisepsia y aislamiento del campo operatorio con campos estériles, se bloque en puntos cardinales la lesión quística submandibular derecha con lídocaina con epinefrina al 2%, se realiza incisión en forma de huso, se retira tejido y material purulento y se realiza curetaje, se lava con solución esteril y iodopovidona en espuma al 8%, se aplican 5 puntos subdermicos simples con nudo de cirujano con poliglactina 910 5-0 (vycril) y 6 puntos dérmicos simples de sutura con nudo de cirujano con Nylon negro 6-0

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(Mononylon ethinol), se aplica ungüento a base de polimixina B, Bacitracina Zinc y Neomicina 500 000UI/ 40 000 U/ 0.35gr (Noesporin dérmico). se cubre con gasa y cinta microporo, se indica higiene de la herida en casa con agua previamente hervida y jabón neutro, y aplicación de la pomada a base de polimixina B, Bacitracina Zinc y Neomicina 500 000UI/ 40 000 U/ 0.35gr (Neosporin dérmico) en la herida y cubrir con gasa y cinta microporo, se dan indicaciones por escrito a la mama de la paciente y se prescribe paracetamol en tabletas de 250 mg via oral cada 8 hrs. Por tres días consecutivos.

12ª cita 24 de Febrero de 2012.

Cita control postquirúrgica, paciente se presenta con buena higiene general y bucal, refiriendo haber seguido indicaciones postoperatorias, clínicamente se aprecia un proceso de cicatrización efectivo, con bordes bien afrontados, rosados y ligeramente inflamados, se retiran puntos 2 y 5, se indica seguir con higiene de la herida con agua previamente hervida y jabón neutro, y aplicación de la pomada a base de polimixina B, Bacitracina Zinc y Neomicina 500 000UI/ 40 000 U/ 0.35gr (Neosporin dérmico) en la herida y cubrir con gasa y cinta microporo.

13ª cita 28 de Febrero de 2012.

Cita control postquirúrgica, paciente se presenta con buena higiene general y bucal, se encuentra punto distal desanudado, se retiran puntos dejando únicamente el punto mesial de la herida.

14ª cita 2 de Marzo de 2012.

Cita control postquirúrgica, paciente se presenta con buena higiene general y bucal, se retiran único punto de sutura, se aprecia buen proceso de cicatrización, se indica no exponerse mucho al sol para que cicatriz no adquiera un color diferente al de la piel.

15ª cita 8 de Marzo de 2012.

Obturación con ionómero de vidrio (Fuji 9) de órgano dentario 65 con base de ionómero de vidrio fotocurable (Voco).

16ª cita 22 de Marzo de 2012.

Obturación con ionómero de vidrio (ketacmolar) de órgano dentario 74 y 75 con base de ionómero de vidrio fotocurable (Voco).

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso.

17ª cita 29 de Marzo de 2012.

Selladores de fosetas y fisuras de órganos dentarios 16 y 26 a base de ionómero de vidrio (Fuji 9).

18ª cita 19 de Abril de 2012.

Selladores de fosetas y fisuras de órganos dentarios 36 y 46 a base de ionómero de vidrio (Fuji 9).

19ª cita 10 de Mayo de 2012.

Se aprecia línea media dental alineada, con mordida abierta anterior que se debe a erupción de incisivos centrales, y este espacio es propenso a que se aloje la lengua, al mismo tiempo se aprecia mordida cruzada posterior, y la interferencia canina, se propone tratamiento a base de Quadhelix para descruzar mordida posterior, al que se le adaptara una perla de Tucat para evitar la interposición lingual entre los incisivos y el desgaste selectivo de caninos.

Se toman impresiones con bandas en primeros molares permanentes superiores, para elaborar modelos de trabajo para elaboración de Quadhelix con perla de Tucat.

20ª cita 17 de Mayo de 2012.

Se adapta Quadhelix con perla de Tucat y desgaste en caninos para liberar las interferencias oclusales.

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso.

DISCUSIÓN. Las lesiones al área facial son causa de preocupación no solamente por razones estéticas sino también porque pueden deteriorar la capacidad funcional de masticar, de hablar y de abrir y cerrar la boca. En individuos muy jóvenes, este tipo de traumatismo podría dañar el crecimiento y desarrollo normal, dando lugar, más adelante en la vida a deformidades graves. Muchas de las lesiones ocasionadas por los accidentes ocurren en el sistema esquelético, aunque generalmente no son la causa directa de la muerte de las personas accidentadas pueden dejar secuelas permanentes.3 Las fracturas faciales en niños muestran características importantes que las diferencian de las fracturas en adultos. Factores como el tamaño pequeño de la mandíbula infantil en relación al cráneo, resilencia ósea, presencia de gérmenes dentarios, número de dientes permanentes erupcionados, la resorción de sus raíces y un posible daño al centro de crecimiento condilar mandibular, deben ser tomados en cuenta cuando tratamos este tipo de fracturas. Por estas razones, el trauma infantil debe ser objeto de especial atención ya que presentan particulares características anatómicas, fisiológicas y psicológicas propias de la edad del paciente.

La presencia de gérmenes dentarios y la elasticidad del hueso infantil fueron factores que promovieron a la fijación mediante férulas intermaxilares. La mandíbula pediátrica es bastante maleable. Esta característica, sumada a la presencia de estos gérmenes dentarios bien fijos que pueden sostener a manera de“pegamento” los fragmentos óseos, contribuyen a que las fracturas de cuerpo y sínfisis tiendan a ser menos desplazadas y raramente conminutivas. Por estas razones, Kaban

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afirma que la mayoría de estas fracturas son pasibles de

ser tratadas con reducción cerrada, y se recomienda una férula por 4 semanas, considerándola efectiva para el tratamiento de estas fracturas, incluyendo las de ángulo mandibular.8

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso.

En el caso de fracturas condilares, el principal objetivo del tratamiento debe estar orientado a la restauración de la simetría mandibular, de la oclusión y de la función, sin interferir con el futuro crecimiento.8 Para Infantes fracturas bajas de cuello de cóndilo deben ser tratadas inmediatamente con fijación interna rígida y la articulación temporomandibular debe ser movilizada lo más pronto posible.9 Aunque la reducción abierta de este tipo de fracturas ha dado buenos resultados, aún recomiendan el tratamiento conservador (o reducción cerrada), reservando el tratamiento quirúrgico sólo para situaciones en las cuales la oclusión no haya podido ser restablecida, cuando el segmento condilar fue desplazado a la fosa craneal medial o cuando un cuerpo extraño esté presente.9

CONCLUSIONES. Las causas principales de fracturas mandibulares en niños son los accidentes de tránsito y las caídas de propia altura. Estas pueden variar de acuerdo a la edad cronológica, al cambio de ambiente social y con las actividades del paciente pediátrico. El tratamiento de las fracturas mandibulares en niños dependerá del sitio de fractura, la edad del paciente y la etapa en que se encuentre el desarrollo esquelético y dental.4 Los niños poseen un alto potencial osteogénico así como altas tasas de cicatrización y reparación. Por lo tanto, una reducción anatómica en estos puede ser lograda tempranamente y los tiempos de inmovilización pueden ser más cortos.4 El manejo invasivo quirúrgico puede ser considerado cuando las técnicas cerradas tengan una alta probabilidad de mala unión o de no unión.4 El tratamiento de fracturas mandibulares en niños, debe ser siempre con un enfoque conservador y menos agresivo que en la población adulta. Debe respetar y considerar que el paciente está en plenos procesos de crecimiento y desarrollo maxilofacial, considerar también el estado de desarrollo dentario tanto de la

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Manejo conservador de fractura mandibular infantil, reporte de un caso. fórmula primaria como permanente y buscar siempre el logro de la mantención de la función. Los resultados clínicos de fracturas mandibulares tratadas con técnicas quirúrgicas cerradas presentan múltiples ventajas en relación a las técnicas quirúrgicas abiertas: 1) costo menor, 2) técnica relativamente simple, 3) tiempo corto de aplicación, 4) trauma mínimo a estructuras dento gingivales adyacentes, 5) menor riesgo de infección operatoria, 6) riesgo prácticamente nulo de daño a gérmenes dentarios permanentes en desarrollo intraóseo, 7) mayor confort del niño, en cuanto a una alimentación adecuada y acceso a una higiene oral rigurosa.9 Las fracturas del componente maxilofacial en el paciente en crecimiento representan un reto especial para el cirujano. La decisión de tomar una vía de manejo quirúrgico contra la de un tratamiento conservador es compleja, y está condicionada por factores como: experiencias previas del cirujano, grado de desplazamiento de la fractura, materiales disponibles, costos operativos, presencia de otras lesiones (tejidos blandos, cervicales, toraxicoabdominales, etc.) y el tiempo, debido a que en la infancia la consolidación de una fractura es mucho más rápida que en el adulto.6

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