G13 arm síndrome de moebius en odontopediatría by Luis Antonio Santana Martinez

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCÍA SALINAS”

UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA IV

“Síndrome de Moebius en Odontopediatría” Presentación de caso clínico

Alumno: Adrián Ramos Medina Asesor: Carmen de la Luz Ayala Escandón

Zacatecas, Zac. 8 de Mayo de 2013

Síndrome de Moebius en Odontopediatría Presentación de un Caso clínico Adrián Ramos Medina

SÍNDROME DE MOEBIUS EN ODONTOPEDIATRÍA PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO 2

RESUMEN El síndrome de Moebius es una anomalía congénita poco frecuente descrita por primera vez en 1892 por el profesor P.J Moebius caracterizada por una falta de expresión facial y movimiento exterior de los ojos como resultado de una destrucción o daño de los pares craneales VI y VII. En el síndrome pueden resultar también involucrados otros pares craneales que deterioran el estado general del paciente pudiendo afectar la masticación, deglución, fonación y desarrollo craneofacial del paciente. El tratamiento además del quirúrgico debe ser enfocado a la disminución de la sintomatología, los factores de riesgo a caries y enfermedad periodontal, educación de la musculatura afectada y el tratamiento ortodóntico – ortopédico para la corrección de las estructuras subdesarrolladas. El presente trabajo tiene como objetivo aportar información al odontólogo acerca del síndrome y una alternativa de tratamiento para el mismo.

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DEFINICIÓN El síndrome de Moebius es un trastorno no progresivo que se caracteriza por parálisis facial desde el nacimiento, debido a una agenesia o aplasia de los núcleos de los nervios craneales VI y VII, lo que provoca parálisis facial y estrabismo convergente. La afectación de los nervios facial y motor ocular externo generalmente suele ser bilateral y puede asociarse a parálisis de otros pares craneales: hipogloso (XII), motor ocular común (III), gastroparesia por afectación del vago (X), disfagia por afectación del glosofaringeo (IX) e hipoacusia neurosensorial (VIII) por lesión del nervio acústico.

ETIOLOGÍA El síndrome de Moebius actualmente ha recibido otros nombres entre ellos "Aplasia nuclear congénita", 6 ya que la teoría más comúnmente aceptada es la que se basa en una atrofia en el núcleo de los pares craneales afectados. Esto, está probablemente relacionado con un problema vascular en el desarrollo inicial del embrión con la interrupción ó alteración del suministro de sangre al principio del desarrollo del feto, los centros de los nervios craneales son dañados en una extensión variable, llevándonos a las condiciones clínicas que vemos. Esto podría iniciarse por un anormal posicionamiento del feto, y en la aplicación de una presión inusual en partes del cerebro que empiezan a desarrollarse. 1,2 Otra teoría indica que la destrucción ó daño del núcleo de los nervios craneales, es debido, bien a una falta en el suministro sanguíneo, ó como resultado de efectos externos tales como una infección, drogas ó medicamentos. También hay descritos algunos casos hereditarios. Esto parece ser debido a un gen dominante con una expresividad variable y una penetración incompleta.3 Se han reportado casos de madres que han usado drogas abortivas sin lograr el objetivo ya que al nacimiento de estos pacientes, han presentado una variedad de defectos congénitos severos que tienen como factor común la disrupción vascular como mecanismo de producción, tales como el síndrome de Moebius, la secuencia disruptiva de Poland y los defectos por reducción de extremidades, entre otros.4Los efectos teratogénicos de esta droga, se ha colocado dentro de los factores etiológicos del Moebius y otros síndromes. Se reportó un caso del síndrome cuya etiología se le adjudicó al hecho de que la madre había usado el misoprostol durante el primer trimestre de la gestación con fines abortivos, en dos oportunidades mediante la administración, por vías vaginal (600 mg) y oral (900 mg), sin lograr provocar el aborto.5

Síndrome de Moebius en Odontopediatría Presentación de un Caso clínico Adrián Ramos Medina El misoprostol es una droga sintética análoga a la prostaglandina E1, que se utiliza por vía oral en la prevención y tratamiento de la úlcera gástrica. También se ha convertido en una droga importante en la práctica obstétrica y ginecológica, debido a su acción uterotónica y su capacidad de madurar el cuello uterino.6 Otras teorías que han intentado explicar la etiopatogenia de este síndrome, son las que defienden, desde procesos genéticamente determinados, hasta alteraciones adquiridas en el período gestacional, pero ninguna explica la variabilidad de la sintomatología, ni la disparidad de hallazgos anatomopatológicos. El cuadro sólo puede explicarse si se entiende como un síndrome de "mal desarrollo" del rombencéfalo.7

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia es de 1 por cada 10 000 nacimientos, afectando a hombres y mujeres por igual; y aunque la causa y la patogénesis exacta del síndrome sigue sin entenderse, se cree que representa a una rara displasia, debido a un proceso degenerativo.8 Con una prevalencia que varía entre el 0,002 y el 0,0002%, según las series se han comunicado casos de recurrencia familiar con patrones de herencia autosómica recesiva, dominante y ligado al cromosoma X.8 Se han descrito casos clínicos de recurrencia familiar con diferentes patrones de herencia (recesiva, dominante y ligada al cromosoma X), con expresividad variable y penetrancia incompleta.8

FORMAS CLÍNICAS Debido a las diversas formas de presentarse el síndrome, se ha hecho una clasificación etiológica y clínica: Síndrome de Moebius clásico y Síndrome de Moebius asociado a otras anomalías.8 El primero se caracteriza por parálisis bilateral completa o incompleta de los nervios facial y motor ocular externo y corresponde al 60% de los casos; en el segundo grupo, el Síndrome se presenta acompañado de varias anomalías y corresponde al 40% restante. Puede haber parálisis de otros pares craneales tales como: el hipogloso (30%); el trigémino (8%) y motor ocular común o glosofaríngeo.8 Dentro de las alteraciones asociadas, se describen la presencia de paladar ojival, hendiduras palatinas, malformaciones auriculares, atrofia mandibular, diastemas, anomalías en miembros superiores e inferiores, sindactilias, pie equinovaro y escoliosis, agenesia digitales, agenesia de músculos pectorales o glándula mamaria (Síndrome de Poland), luxación congénita de cadera y retardo mental en el 10% de los pacientes.8

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Otras alteraciones frecuentes en el SM incluyen malformaciones del macizo facial, como hipertelorismo, fisura palatina e hipoplasia mandibular, que condiciona la aparición de microrretrognatia. También se han descrito malformaciones musculoesqueleticas en las extremidades y el tórax; entre ellas, las más comunes son los pies en equino varo, la artrogriposis de cadera, la sindactilia y la campodactilia de las manos. Puede asociarse a agenesia o hipoplasia de los músculos pectorales, condición conocida como síndrome de Moebius-Poland.8 El retraso mental se presenta con una incidencia del 15% en los niños con SM, pero algunos estudios refieren alteraciones intelectuales en el 75% de los casos de SM asociados a misoprostol como teratogeno. Es frecuente su asociación con alteraciones en la conducta de tipo autista (en un 50% de los pacientes).8 Se han descrito malformaciones cardiacas asociadas a este síndrome, como drenaje venoso anómalo, defectos septales y transposición de grandes arterias.8 La afectación variable de los pares craneales conlleva que no todos los pacientes se afecten de manera simétrica y completa, por lo que existen múltiples presentaciones clínicas. El diagnóstico es clínico y la sintomatología no es progresiva.8 En las formas complejas y graves existen importantes limitaciones motoras y psicológicas que empeoran el pronóstico de estos pacientes.8 La alimentación en los primeros meses puede presentar dificultades, ya que a menudo la disfagia, la gastroparesia y el reflujo gastroesofágico provocan una desnutrición secundaria.8 Se han descrito alteraciones del patrón respiratorio, como taquipnea, hipoventilación de origen central y apneas, relacionados con la afectación del centro respiratorio bulbar.(8) El momento crítico para provocar esta malformación comprende el periodo embrionario situado entre la semana 4 y 8 de gestación.8 La afectación de las extremidades se explicaría por tres posibles mecanismos: a) disminución del flujo fetoplacentario; b) oligoamnios secundario a una rotura del amnios como consecuencia de las contracciones uterinas, y c) lesión isquémica neurológica, que

Síndrome de Moebius en Odontopediatría Presentación de un Caso clínico Adrián Ramos Medina daría lugar a una disminución de los movimientos fetales con resultado de artrogriposis del feto.8

CARACTERÍSTICAS BUCALES Los niños con SM presentan diferentes características muy específicas del SM, las cuales son manifestadas desde el periodo perinatal hasta completar la dentición dental permanente. En los primeros meses de vida, pueden presentar dificultad para cerrar la boca, deglutir y alimentarse. Una de las causas es debido a que la lengua puede presentar hipotonía, o bien tener un tamaño mayor o menor al normal. Igualmente pueden presentar hipotonía de los músculos del paladar blando, la faringe y sistema masticatorio; presentan también anomalías en el paladar como paladar hendido o profundo. 8 Así mismo, puede existir una disminución en la apertura bucal, lo que acarrea como consecuencia una mala nutrición que suele verse acompañada con vómitos, toses y crisis de atragantamiento. Si las crisis de atragantamiento se repiten, con el consiguiente peligro de aspiración se debe valorar seriamente la alimentación por gastrostomía. En la mayor parte de los casos la discapacidad de alimentación mejora con el crecimiento y se consigue la alimentación oral normal.8 El SM por ser una anomalía craneofacial, con frecuencia causa problemas que van presentándose a lo largo del desarrollo bucofacial, entre los que destacan alteraciones en la cronología de erupción y exfoliación dentaria, hipoplasia, deformidades en la lengua en el tercio de los casos, problemas periodontales, lesiones cariosas, incompetencia bucal, el cual se debe a hipoplasia mandibular, lo que puede contribuir a que la boca se reseque con facilidad y se pierda el efecto protector de la saliva, lo que favorece la aparición de caries y enfermedad periodontal.8

DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico, y en los primeros meses de vida no siempre va a ser fácil reconocer un síndrome de Moebius, por lo que en ocasiones el diagnóstico se retrasa. Las dificultades para la alimentación, junto a la inexpresividad facial y las malformaciones asociadas hace que a veces se diagnostique inicialmente a estos niños como “síndrome polimalformativo”, “parálisis cerebral” ó “retraso psicomotor”. En algunos casos, la escasa movilidad de los ojos lleva a pensar que son niños con algún tipo de defecto visual ó incluso ciegos. Todo esto puede llevar en algunos casos a estigmatizar al paciente y a condicionar su manejo en los primeros años de vida, tratándolo como una persona con deficiencia mental y retrasando su escolarización normal.9 La prueba médica que más puede ayudar en el diagnóstico inicial es la Electromiografía facial, que puede realizarse ya desde los primeros días de vida y mostrará un patrón de

Síndrome de Moebius en Odontopediatría Presentación de un Caso clínico Adrián Ramos Medina afectación en el territorio inervado por el nervio facial. El estudio cromosómico (Cariotipo), suele ser siempre normal, y de hecho así ha sido en todos los casos del estudio del Hospital la Fe de Valencia. Hay casos publicados en la literatura médica donde se han identificado anomalías cromosómicas, pero estos son casos excepcionales y en algunos no está claro si la anomalía cromosómica estaría relacionada con el Moebius. No obstante, debe hacerse cariotipo a todo paciente con s de Moebius para confirmar que no hay anomalía cromosómica. En el estudio cromosómico se deberá prestar especial atención a la zona 13q12-q13, donde sí hay descritas deleciones claramente asociadas al síndrome.1

TRATAMIENTO El tratamiento del este síndrome esta basado en el concurso de diversos profesionales de la salud como son, el pediatra, el ortodontista, el terapista de lenguaje, deglución y masticación, el cirujano maxilofacial, el cirujano pediatra, el Odontopediatría, el psicólogo y trabajador social. Esto es debido a que los problemas que presenta el síndrome deben ser atacados en forma paulatina tratando de obtener logros que mejoren la calidad de vida del paciente.8 Se comienza con el problema de la alimentación para lo cual el paciente debe ser enseñado a realizar correctamente la deglución y masticación y más tarde la fonación. Si la alimentación oral es absolutamente imposible y se llega a un estado de desnutrición, se debe consultar con un cirujano pediátrico para colocar un tubo, a través de la pared abdominal, en el estómago. Esto es conocido como una gastrostomía.8 En algunos casos de los problemas de alimentación severos, tales como esos causados por el síndrome de Pierre Robin o el síndrome de Moebius, el alimentador de Haberman ofrece un alternativa a los agujeros agrandados y/o adicionales en la entre rosca y los tubos naso gástricos.8 Este aparato recompensa incluso el esfuerzo más leve de la lengua o de las gomas del bebe. Si el bebe no puede amamantarse, uno puede exprimir un volumen limitado de leche del depósito en la boca del bebe. 10 La causa de los problemas de alimentación, proviene de la afectación de los nervios IX, X y XII. El tratamiento debe ser acompañado por el apoyo del psicólogo y trabajo social . Una vez logrado que el paciente pueda alimentarse de una manera más adecuada, se comenzará a observar que los maxilares que estaban muy inhibidos en su crecimiento comienzan a desarrollarse mejor y allí es donde se comienza a planificar la cirugía maxilofacial para realizar distracciones osteogénicas y estimular así quirúrgicamente los maxilares o las correcciones de hendiduras velo palatinas etc. Estos pacientes suelen tener más caries por la mala higiene que por falta de masticación y deglución adecuada.8

Síndrome de Moebius en Odontopediatría Presentación de un Caso clínico Adrián Ramos Medina El tratamiento quirúrgico constituye el pilar fundamental en el tratamiento del síndrome de Moebius. Este requiere del uso de múltiples recursos de Cirugía Reconstructiva, los cuales estarán orientados principalmente a los siguientes aspectos: - Manejo del pliegue epicántico. - Corrección del cierre palpebral. - Corrección y alargamiento del labio superior. - Suspensión dinámica de la boca y corrección de la ptosis facial. Coiffman 10 describió el empleo de la transferencia de músculo temporal con cuatro lenguetas, alargadas con la fascia temporal, para la reanimación facial. Utilizó dos lenguetas para la función palpebral y dos lenguetas para la función bucal, una para el labio superior y otra para el labio inferior, las cuales eran suturadas sobre una banda de fascia lata, pasada alrededor de los labios. Las técnicas microquirúrgicas tienen algunas posibilidades, siempre y cuando la parálisis facial no sea completa y exista la posibilidad de utilizar algunas fibras nerviosas del VII par, para colgajos musculares libres neurovasculares.8

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BIBLIOGRAFÍA 1.- www.moebius.org 2.- Gorlin R. Oromandibular-limb hypogenesis syndromes en: Gorlin RJ, Cohen MM, Levin LS Eds. Syndromes of the head and the neck. New York, Oxford. Oxford University Press., 1990. p 666- 672 3.- Moebius PJ. Ubre ageborene doppelseitige Abducens-Facialis Lähmung. Münch Med Wochenser 1888; 35:91-94, 108-111. Citado en: Oromandibular-limb hypogenesis syndromes en: Gorlin RJ, Cohen M M., Levin LS., Eds. Syndromes of the head and the neck. New York, Oxford, Oxford University Press, 1990. p 666-672 4.- Lopes, SM Almeida, FN Boscolo, EJ Whaites " Poland-Moebius syndrome: a case with oral anomalies. Oral Diseases 10, 404-407 2004 5.- AC Domingos, SLCP SANCHEZ, Otto y GUERRA, Dania. Sindrome de Moebius: fetopatía por Misoprostol. Reporte de un paciente. Invest. clín, jun. 2003, vol.44, no.2, p.147-153. ISSN 0535-5133. 6.- Costa SH, Vessey MP. Misoprostol and illegal abortion in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet 1993; 341:1258-1261 7.- CAMMARATA-SCALISI, Francisco. Espectro clínico y etiológico del síndrome de Möbius. Arch. Argent. Pediatr., set./out. 2007, vol.105, no.5, p.444-446. ISSN 0325-0075. 8.- Gonzáles de P. Mary Carmen. Síndrome de Moebius y su explicación anatómica y su relación en odontología, Acta odontológica Venezolana – VOLUMEN 48 NO 2/2010 9.- Ana Carolina Scarpelli, M.D et al. Mobius Syndrome; A case with oral involvement. Cleft Palate Craniofacial Journal. May 2008. Vol 43 No 3. 10.- A Pérez Aytés. Síndrome de Moebius. Servicio NeonatologíaConsulta de Dismorfología y Asesoramiento Genetico/ Reproductor. Hospital Infantil la Fe. Valencia. Asociación española de pediatría.

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CASO CLÍNICO NOMBRE: Jareli Angeline Vargas Cruz GÉNERO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO: 23 de Junio 2006

MOTIVO DE LA CONSULTA: “va a entrar a anestesia general y me pidieron que la trajera a revisión “

PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenino de 8 años de edad que acude a la clínica de Odontopediatría por presentar múltiples órganos dentarios con caries, anquiloglosia y diversas características clínicas que pudieran semejar a un síndrome.

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ANTECEDENTES PRENATALES, NATALES Y POSTNATALES Producto de madre de 17 años de edad, primera y única gesta, embarazo sin control médico, a termino 41 semanas sin complicaciones. El bebe no lloro al nacer. En el periodo neonatal, la niña presento dificultades para comer por lo que se decidió alimentar con jeringa y después con sonda. El pediatra no logró realizar el diagnóstico.

ALIMENTACIÓN La niña tuvo dificultades para comer desde el momento del nacimiento por lo que la madre y el pediatra decidieron alimentarla con fórmula por medio de jeringa y al no obtener buenos resultados la alimentaron por medio de sonda. Actualmente la niña come bien frutas, verduras, carne, leguminosas y sopas pero se le dificulta comer alimentos duros y ocasionalmente presenta vómitos.

HÁBITOS PSICOLÓGICOS La paciente no tiene una buena relación social en la escuela en el aspecto de la comunicación sin embargo la niña se integra muy bien con sus compañeros y juega de manera normal con ellos. Duerme bien y no toma siestas. La conducta de la niña en el ámbito odontológico es negativa y se requieren técnicas de modificación de la conducta para su tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Retraso psicomotor y amigdalitis.

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS Preguntados y negados.

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ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS Al año de edad no coopero al querer rehabilitar hipoplasia del esmalte.

HÁBITOS ORALES PERJUDICIALES Respiración bucal

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES Preguntado y negado EXPLORACIÓN FÍSICA Cráneo dolicocéfalo, cabello castaño buena cantidad e implantación, ojos asimétricos presentan estrabismo divergente con movilidad limitada y lagrimeo constante, puente nasal ancho y narinas pequeñas, incompetencia labial y poca humectación, línea media facial no simétrica, síndrome de la rotación morfológica por alteración masticatoria, mentón hipotónico, orejas con implantación baja, perfil convexo, no existe proporción facial, limitada movilidad del cuello, extremidades integras, dificultades al caminar, tiros intercostales y hundimiento en el área del esternón. Frenillo lingual corto, mucosa especializada y masticatoria sin datos patológicos, exceso vertical maxilar, mandíbula hipoplásica, articulación temporomandibular limitada la apertura bucal y los movimientos laterales, respiración bucal, deglución afectada y masticación compensatoria.

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DIAGNÓSTICO GENERAL Síndrome de Moebius

DIAGNÓSTICO BUCAL         

Caries dental Enfermedad periodontal – gingivitis generalizada Clase II esquelética Sobremordida horizontal Sobremordida vertical Exceso vertical maxilar Hipoplasia mandibular Respiración bucal Resorción del reborde alveolar

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PLAN DE TRATAMIENTO FASE PREVENTIVA:  Selladores de O.D 16, 26, 36, 46  Aplicación de barniz de flúor de O.D 11,21,12,22 FASE CURATIVA:  Pulpectomía o pulpotomía CTZ de O.D 53, 54, 63,64, 83 FASE DE REHABILITACIÓN:  Coronas acero cromo en O.D 53, 54, 63, 64, 83  Prótesis removible con tornillo superior e inferior  Ortopedia funcional de los maxilares FASE DE MANTENIMIENTO:  Profilaxis periódicas  Aplicaciones tópicas de fluoruro  Técnica de cepillado

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EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO FECHA

TRATAMIENTOS EJECUTADOS

31/Octubre/2012 12/Noviembre/2012

Elaboración de Historia Clínica La paciente se somete a anestesia general:  El cirujano maxilofacial realiza la frenilectomía.  Pulpectomía vitapex de O.D 53,63,73,83  Pulpotomía formocresol IRM de O.D 54, 65  Selladores de 16,26,36,46  Coronas acero cromo de O.D 53,63,73,83,54,65  Barniz de flúor 11,21,12,22  Extracción de O.D 55,64,74,84,85

17/Enero/2013

Impresión con speedex para prótesis removible con tornillo alta, que reemplace órganos dentarios perdidos, provoque extrusión de primeros molares para corrección de sobremordida vertical y que acompañe y estimule el crecimiento de los maxilares. Colocación de prótesis removible con tornillo esperando corregir la sobremordida vertical de 15 mm estimular el desarrollo transversal y reemplazar órganos dentarios

31/Enero/2013

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22/Marzo/2013

8/Abril/2013

22/Abril/2013

Revisión protésica y ortopédica, se ha logrado corregir la sobremordida vertical por extrusión de molares posteriores, buena oclusión, la madre refiere mejora en el habla y la masticación. Revisión protésica, activación de ganchos y tornillo ya que la madre sobre activó y no adaptaba bien Se rebajó la prótesis ya que erupción de lateral impedía la correcta adaptación de la misma, la oclusión posterior está estabilizada pero se ha generado cierto grado de mordida abierta

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CONCLUSIÓN El síndrome de Moebius es una entidad patológica en la cual pueden estar afectados 11 de los 12 pares craneales, por lo tanto, tiene gran repercusión en la salud del paciente, tanto a nivel general (dificultades para cerrar la boca deglutir y alimentarse) como a nivel bucal. A nivel bucal el paciente está predispuesto a desarrollar lesiones cariosas, problemas periodontales, alteraciones en la cronología de erupción y exfoliación, incompetencia bucal, paladar hendido o profundo y problemas en el crecimiento y desarrollo de los maxilares. Esto hace que sea responsabilidad del Odontopediatra abarcar todos los ámbitos de tratamiento: fase preventiva, curativa, de rehabilitación y mantenimiento para obtener los mejores resultados posibles, ya que de esta manera se influirá positivamente en el crecimiento y desarrollo maxilofacial adecuado ocasionando una mejora en la salud general del paciente y una mejor calidad de vida. Hablando específicamente de nuestra paciente a nivel bucal presentaba múltiples caries extensas, perdidas prematuras, anquiloglosia, dificultades en el habla, la deglución y alteración en el crecimiento y desarrollo de las estructuras maxilares y faciales. A nivel general la paciente presenta estrabismo divergente y no presenta signo alguno de retraso mental pero si a nivel motor. Dada la multiproblemática y la falta de cooperación de la paciente se decidió realizar el tratamiento en 2 fases encaminado a la resolución de la sintomatología.. La primera para la frenilectomia, extracciones y restauración de los órganos dentarios dañados y la segunda para la rehabilitación protésica – ortopédica. Los resultados del tratamiento lograron mejorar tanto las condiciones bucales del paciente como el habla, alimentación, respiración y el crecimiento y desarrollo del paciente. El tratamiento de las caries extensas con pulpas vitales fue pulpotomía con formocresol – IRM con su respectiva corona de acero cromo, las pulpas necróticas fueron tratadas con pulpectomias con vitapex – corona acero cromo. Las extracciones se realizaron ya que la destrucción coronaria era

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muy extensa no permitiendo su rehabilitación y generando cierto riesgo tanto en la integridad del diente permanente como en el éxito de su tratamiento a futuro. La prótesis reemplazo los órganos dentarios perdidos prematuramente y se confecciono con tornillo para acompañar el desarrollo transversal del maxilar superior y la mandíbula, además la paciente presentaba sobremordida vertical de 15mm por lo que se decidió realizar la prótesis con la dimensión vertical aumentada con la intensión de generar extrusión de los molares corrigiendo así la sobremordida. Al final del tratamiento se dio a la madre técnica de cepillado dadas las dificultades de que la paciente presenta por sus alteraciones a nivel motor.