G13 smm tuberculosis ganglionar en paciente pediátrico by Luis Antonio Santana Martinez

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “FRANCISCO GARCÍA SALINAS”

UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA

SEMINARIO DE ODONTOPEDIATRÍA IV “Tuberculosis Ganglionar en paciente pediátrico”

DOCENTE: Heraclio Reyes Rivas. ALUMNA: Sarahí Mena Martínez.

22 de mayo de 2013

TUBERCULOSIS GANGLIONAR EN PACIENTE PEDIATRICO INTRODUCCIÓN La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa causada por el mycobacterium tuberculosis (basilos de Koch); por definición una enfermedad prevenible y curable, continúa siendo un importante problema de salud pública a nivel mundial.1 Cuando se sospecha de que un paciente presenta tuberculosis debe realizarse una historia clínica completa, considerar antecedentes epidemiológicos (contacto con enfermos de tuberculosis pulmonar), lugar de procedencia, cuadro clínico sugestivo y explicación física del padecimiento.1 La enfermedad ataca preferentemente los pulmones, pero puede también afectar a otros órganos como lo son: riñones, hígado, piel, meninges, entre otros. Es más grave en los niños y ancianos, pudiéndolos llevar a la muerte. La TB se transmite casi exclusivamente mediante aerosolización de las secreciones respiratorias contaminadas. Los determinantes más importantes para el contagio son la proximidad del contacto y la infectividad del agente causal. Los casos en los que se detecta el microorganismo directamente por tinción en el esputo son muy infecciosos, mientras que los que son positivos sólo en el cultivo, lo son mucho menos. El riesgo de progresión de la enfermedad es mayor en los individuos inmuno-deprimidos, en la infancia, adolescentes, adultos jóvenes y en los ancianos. En el momento actual, el principal factor de riesgo es la infección por VIH, siendo probable que éstos individuos infectados desarrollen una TB activa, salvo que se adopte una terapia profiláctica o que sobrevenga una complicación fatal.1,2

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA La tuberculosis (abreviada TBC o TB), llamada antiguamente tisis (del griego φθίσις a través del latín phthisis), es una enfermedad infecciosa, producida por diversas especies del género Mycobacterium, todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium tuberculosis.1 La especie más importante y representativa, causante de tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo. Otras micobacterias como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, y Mycobacterium microti pueden causar también la tuberculosis, pero estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano. Aunque esta es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede también afectar al sistema nervioso central, sistema linfático, circulatorio, genitourinario, gastrointestinal, los huesos, articulaciones y la piel.1,2

EPIDEMIOLOGÍA Actualmente, se reconoce que la Tuberculosis constituye un grave problema de Salud Pública y Social en el mundo, el 25% de las muertes prevenibles, son atribuibles a la enfermedad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que en el mundo existen 16,2 millones de casos de Tuberculosis, y que anualmente aparecen 8 millones de casos nuevos, 95% de éstos ocurren en países en vía de desarrollo. La TB ha adquirido carácter de emergencia mundial; y aunque han pasado ya algunos años, hoy en día cobra una gran cantidad de víctimas, pues la situación en lugar de mejorar parece empeorar. Esta enfermedad afecta fundamentalmente a la población de Adultos Jóvenes (20-50 años) en pleno período productivo. 3 A diferencia de la Tuberculosis del adulto, en los niños, hay menor riesgo de transmisión de la enfermedad; tal vez ello explique la poca atención que se ha brindado a la epidemiología de la TB en niños; sin embargo, la importancia de un caso de Tuberculosis infantil es la existencia de un ambiente bacilífero no detectado por los servicios de salud y es un indicador centinela de que la cadena de transmisión está activa.3 La OMS estima que en el mundo, la Tuberculosis en el niño representa del 5 al 30% de todos los casos reportados y señala que, en regiones con incidencia mayor al 15%, es una característica del pobre control de la patología.3 Se estima que de los 9 millones de casos nuevos de Tuberculosis que se reportan cada año en el mundo, 1.300.000 son menores de 15 años de edad. De la misma manera, de los 3 millones de muertes que se registran anualmente, 450.000 son niños. Además, una gran parte del severo impacto que el VIH está teniendo sobre los países con escasos y medios recursos económicos, afecta a los niños, que tienen que soportar la elevada transmisión vertical que existe en estas zonas.2,3

INFECCIÓN Y TRANSMISIÓN Es una enfermedad infectocontagiosa. Se transmite por vía aérea, al igual que el resfriado común. Sólo transmiten la infección las personas que padecen tuberculosis pulmonar. Al toser, estornudar, hablar o escupir, expulsan al aire los gérmenes de la enfermedad, conocidos como bacilos tuberculosos. Basta inhalar una pequeña cantidad de bacilos para contraer la infección. Una persona con tuberculosis activa no tratada infecta una media de 10 a 15 personas al año. Sin embargo, no todos los sujetos infectados por el bacilo de la tuberculosis necesariamente desarrollan la enfermedad. El sistema inmunológico aisla los gérmenes que, por una gruesa envoltura cérea pueden permanecer en estado latente durante años. El riesgo de enfermar aumenta cuando el sistema inmunológico de la persona está debilitado. Cada segundo se produce en el mundo una nueva infección por el bacilo de la tuberculosis. Una tercera parte de la población mundial está actualmente infectada por el bacilo de la tuberculosis. Del 5% al 10% de las personas infectadas por el bacilo de la tuberculosis (y que no están infectadas por el VIH), enferman o son contagiosas en algún momento de sus vidas. Las personas con coinfección por el VIH y la tuberculosis tienen muchas más probabilidades de enfermar por tuberculosis. 1,2,3 La receptividad para la infección tuberculosa es universal. El organismo virgen de infección opone como única resistencia a la agresión bacteriana los mecanismos inespecíficos (barrera cutáneo-mucosa, acción muco-ciliar, reacción inflamatoria). Pero solo una pequeña proporción de los que adquieren la infección tuberculosa desarrollan enfermedad. Según el criterio de Yumans el bacilo tuberculoso es un germen oportunista, porque para producir enfermedad se necesita que el

huésped tenga algún grado de deterioro de la inmunidad celular: infección por VIH, desnutrición, diabetes, abuso de alcohol, usuario de drogas, tratado con corticoides o inmunodepresores. El riesgo de adquirir infección tuberculosa se relaciona con la infectividad de la fuente (enfermedad cavitaria o enfermo con baciloscopía positiva al directo), la proximidad del contacto, la duración de la exposición, la densidad bacteriana en el ambiente que se respira (ambiente cerrado, mal ventilado. Se acepta que 3,3% de los primoinfectados desarrollarán tuberculosis activa en el curso del año siguiente a la conversión de la prueba tuberculínica, 5 a 10% en el curso de los próximos 5 años y otro 5% en 10 años.3,4

Primoinfección: Se denomina así a la primera exposición del organismo a los bacilos de la tuberculosis. La fuente de infección más importante es por medio de las secreciones purulentas: esputo, de los individuos enfermos, a través de las gotitas de Pflügger que se eliminan al toser (principalmente), hablar, estornudar, etc. Las gotas de secreción en el exterior pierden una parte de su contenido acuoso por evaporación y dejan un núcleo con uno a tres bacilos que son los vehículos de transmisión que se dispersan fácilmente al quedar en suspensión en el aire los que al ser inhalados debido a su tamaño tan pequeño pueden eludir las defensas mucociliares de los bronquios y llegar hasta los alvéolos pulmonares dando lugar a su multiplicación, constituyendo así el denominado Foco de Gohn. El sistema linfático drena los bacilos a los ganglios linfáticos hiliares. El Foco de Gohn y la linfoadenopatía hiliar conexa forman el complejo primario. Los bacilos pueden propagarse a partir del complejo primario por conducto de la sangre a todo el cuerpo. La respuesta inmunitaria se desarrolla aproximadamente 4–6 semanas después de la primoinfección. En la mayoría de los casos la respuesta inmunitaria detiene la multiplicación de los bacilos, existiendo siempre un margen de persistencia a la infección.4 Existen factores que favorecen el paso de infección a enfermedad1-4:   

 

Factores dependientes del bacilo (virulencia, etc.). Cantidad de bacilos, que puede deberse a la duración de exposición o a una dosis infectiva alta. Condiciones del huésped: o Edad. o Alcoholismo. o Factores genéticos. o SIDA. o Desnutrición proteica. Asociación con otras enfermedades: Silicosis, DM, neoplasias, etc. Tratamiento inmunosupresor: antitumorales, glucocorticoides, etc.

Tuberculosis Posprimaria. También llamada secundaria o broncógena, es la forma con mayor prevalencia de la enfermedad. Puede ocurrir ya sea por reactivación o reinfección. La reactivación se desarrolla a partir de una lesión antigua, en la cual los bacilos se encontraban en estado de latencia, los cuales luego de su exposición a un factor desencadenante empiezan a multiplicarse, este podría ser una

inmunodepresión del organismo humano a causa de otra enfermedad, por ejemplo: VIH – SIDA. En el cuadro clínico se suelen combinar manifestaciones sistémicas y respiratorias. Las manifestaciones sistémicas son las primeras en aparecer y consisten en: astenia, anorexia, decaimiento, fatiga fácil, y se le agregan los síntomas más significativos como la fiebre, tos con expectoración, hemoptisis, disnea. La tuberculosis posprimaria, afecta generalmente a los pulmones pero puede infectar cualquier parte del cuerpo.3,4 Los rasgos característicos son los siguientes: destrucción extensa de los pulmones con cavitación; frotis de esputo positivo; afección del lóbulo superior; frecuente ausencia de linfadenopatía intratorácica. Las formas más comunes de tuberculosis en la etapa postpimaria son de manera extrapulmonar: derrame pleural, linfadenopatía (generalmente cervical), afección vertebral, de otros huesos y articulaciones, del sistema nerviosocentral (meningitis, tuberculoma cerebral), pericarditis (por derrame/constrictiva), tubo digestivo (ileocecal, peritoneal). Las formas menos comunes de tuberculosis extrapulmonar son las siguientes: afección del aparato genital masculino (epididimitis, orquitis) y femenino (tuboovárica, endometrial), de riñón, glándulas suprarrenales, piel.3,4 Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por la tuberculosis. Así, el 85% de los casos son pulmonares. Sin embargo, la TB es una enfermedad sistémica, y puede afectar a numerosos órganos de la economía. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento después de la primoinfección. La liberación de una pequeña cantidad de proteínas de los bacilos, material antigénico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reacción inflamatoria con la acumulación de un exudado.4

FORMAS CLÍNICAS Una vez establecida la primoinfección y habiéndose constituido el complejo primario (Complejo de Gohn), casi en el 90% de los casos no existe ninguna enfermedad clínica, pero la prueba cutánea de la tuberculina es positiva. Algunas personas desarrollan reacciones de hipersensibilidad, manifestando febrículas, anorexia, adelgazamiento, irritabilidad, eritema nudoso. Puede haber complicaciones pulmonares y pleurales, como, neumonía tuberculosa, colapso lobular (compresión bronquial), derrame pleural, entre otras. A veces ocurre afección diseminada, por ejemplo, linfadenopatía, meningitis, pericarditis, tuberculosis miliar. 4 Los signos y síntomas más frecuentes de la tuberculosis son: tos con flema por más de 15 días, a veces con sangre en el esputo, fiebre, sudoración nocturna, mareos momentáneos, escalofríos y pérdida de peso. Si la infección afecta a otros órganos por volverse sistémica, aparecen otros síntomas. Por lo general, las personas que tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con esta enfermedad son sometidos a pruebas para descartar que estén infectados. La resistencia microbiana a los antibióticos usados para el tratamiento de la misma se está volviendo un creciente problema en casos de tuberculosis extensamente resistente a multidrogas. La prevención de la TBC radica en programas de rastreo y vacunación, usualmente con BCG4.

Clínicamente se puede manifestar por signos y síntomas4:  

Pulmonares. Se incluyen en este apartado la neumonía tuberculosa y la pleuritis tuberculosa. Extrapulmonares. Pueden aparecer en el contexto de 1)Tuberculosis miliar, 2)Reactivación de un foco pulmonar o 3)En ausencia de enfermedad clínica pulmonar.

MANIFESTACIONES ORALES Las lesiones bucales por TB primaria son muy raras y, generalmente, se presentan en niños y adolescentes. Las lesiones intraorales por una TB primaria predominan en la gíngiva, el pliegue mucobucal, las zonas de extracciones dentales o alrededor de los dientes que presentan inflamación gingival5. Las lesiones asociadas a una TB secundaria predominan en la lengua, aunque también se pueden observar en la gíngiva, el paladar blando, la mucosa yugal, el piso de la boca, los labios y en aquellas zonas donde se han efectuado extracciones de piezas dentales. La úvula, las amígdalas y las glándulas salivales también pueden ser afectadas, pero rara vez se presentan lesiones en la mucosa alveolar5. Una úlcera crónica de evolución lenta es la lesión que más frecuentemente se presenta en la cavidad bucal en pacientes con una TB secundaria. La base de la úlcera puede ser granular o encontrarse cubierta por una pseudomembrana. La úlcera puede ser asintomática o dolorosa. Usualmente tiene una forma irregular, sus bordes son poco definidos y, por lo general, mide entre 1 y 5 cm de diámetro. Al limpiar el fondo de la úlcera, se pueden observar unos puntos hemorrágicos y unos corpúsculos pequeños denominados granos de Trelat. La historia clínica del paciente, los puntos amarillos de Trelat y los bordes socavados en la úlcera, son fundamentales para poder establecer el diagnóstico de una TB a nivel de la cavidad bucal, además de que es esencial realizar la biopsia correspondiente5. La TB de los nódulos linfáticos puede conducir a una escrófula con apertura de la piel que cubre a los nódulos linfáticos infectados y conlleva a la formación de fístulas. Los nódulos linfáticos pueden estar afectados en forma única o múltiple y presentarse unilateral o bilateralmente5.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se establece cuando el bacilo tuberculoso es identificado en los líquidos corporales o tejidos del enfermo. La prueba de la tuberculina mediante la intradermorreacción de Mantoux es el único método aceptado para el diagnóstico de la infección tuberculosa. Consiste en la inyección intradérmica de 1 ml del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD). Su lectura (diámetro transversal de la induración en milímetros, sin tener en cuenta el eritema) se debe realizar entre los 2 y los 5 días, preferiblemente a las 72 horas. Se considera infección tuberculosa cuando la induración es igual o superior a 5 mm, excepto en los vacunados con BCG que ha de ser mayor de 14 mm. 2,4

Cuando se deben realizar estudios seriados de tuberculina en un mismo paciente (PPD anual en los portadores del VIH y otros casos) y en edades avanzadas, debe considerarse la posibilidad de un efecto de refuerzo, es decir, la posibilidad de que de un falso positivo por el estímulo de la respuesta inmunitaria que produce la administración del PPD. Para evitar la confusión con un verdadero viraje tuberculínico (infección reciente), ante un primer PPD se recomienda repetirlo al cabo de una semana. Si resulta positivo se trata de un efecto de refuerzo, con lo que evitaremos el diagnóstico erróneo de viraje en el siguiente PPD que practiquemos. Todo caso de tuberculosis debe ser considerado como de probabilidad mientras no se disponga de cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis, que constituye el diagnóstico de certeza (el cultivo en medio de Löwenstein-Jensen, que da el diagnóstico de certeza de la enfermedad; sin embargo, tarda entre 2 y 8 semanas, por lo que se suele iniciar el tratamiento sin esperar su resultado). En la práctica, dada la demora con que se dispone del cultivo, es suficiente con disponer de una baciloscopia (microscopia directa con tinción de Ziehl-Nielsen) si se acompaña de clínica y/o radiología indicativas. En los niños, dada la dificultad para obtener muestras con bacilos, es suficiente con que junto a los criterios clínicos y radiológicos se disponga de una reacción tuberculínica positiva.2,4

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.- TUBERCULOSIS GANGLIONAR Entre las formas extrapulmonares de tuberculosis, la localización ganglionar es la más frecuente en los niños, por eso es deseable que su diagnóstico y tratamiento sean hechos de manera oportuna. Es conveniente señalar que en la niñez la tuberculosis primaria difiere en algunos aspectos de la que se presenta en los adultos; los niños tienen las siguientes particularidades6: o o o

La enfermedad suele ser con mayor frecuencia asintomática Hay también en ellos, mayor frecuencia de formas extrapulmonares La diseminación hematógena de la infección ocurre durante el periodo de incubación de la enfermedad.

Por todo esto, el diagnóstico y tratamiento tienen ciertas particularidades. Es sabido que la infección por Mycobacterium, ocurre por diseminación hematógena del bacilo, para luego localizarse selectivamente en algunos tejidos. El M. tuberculosis invade los ganglios linfáticos cervicales en 50 a 70% de los casos. La forma meníngea se presenta en 10% de los casos, y en las articulaciones y huesos ocurre en 10 a 20% de ellos6.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ante un niño con crecimiento ganglionar, en el que se sospecha que pueda ser por tuberculosis, se deben hacer algunas consideraciones epidemiológicas relacionadas con el

hospedero y el posible agente causal y el ambiente; es decir: el niño, el Mycobacterium y el entorno en que vive el niño6,7. No se debe perder de vista que la respuesta inmune se encuentra disminuida en los extremos de la vida. Por otro lado, es pertinente evaluar el estado inmunológico del niño, ya que puede ser el factor determinante de la infección. También es importante considerar que el estado de nutrición de los niños influye en la diseminación de esta enfermedad en poblaciones marginadas. De igual manera es preciso conocer si el niño fue inmunizado con BCG6,7. En cuanto al microorganismo, es conveniente recordar que la virulencia y el tropismo de los gérmenes son variables, por lo que unos son más agresivos que otros. Además la resistencia del Mycobacterium ha ido en aumento por tratamientos no concluidos o por errores en la prescripción de medicamentos. Una vez valorada la información y otros datos acerca de antecedentes patológicos y de posible contacto con adultos enfermos de tuberculosis o de SIDA6,7. Las manifestaciones clínicas de linfadenitis que relata la madre generalmente las descubre al bañar a su hijo, pero no es raro que en niños de familias que viven en la pobreza, y rara vez asean a sus hijos, la madre acude al médico llevándolos cuando se encuentran con escrófulas, con secreción purulenta o francamente caseosa. La localización más frecuente es en los ganglios cervicales y supraescapulares, le siguen en frecuencia los axilares y los inguinales.6 Este problema es unilateral, aunque puede ser múltiple y bilateral; habitualmente su inicio es silencioso, aunque puede cursar con febrícula (< 38.5º), la que puede pasar desapercibida. Los niños pueden tener tos y en ocasiones, malestar general, anorexia y sudores nocturnos. La piel, alrededor de los ganglios puede mostrar edema y un color violáceo. El PPD es positivo en la mayoría de los casos y la radiografía del tórax se informa normal en 75% de los casos. Obteniendo un ganglio por biopsia, se puede encontrar el mycobacterium en 70% de los casos, y se observan granulomas en 100% de ellos6. EXAMEN FÍSICO El examen físico debe hacerse de manera minuciosa, buscando la presencia de ganglios aún en sitios ocultos y tratando de descartar la posibilidad de infecciones que puedan ser la causa del crecimiento ganglionar. La posibilidad de infecciones dentales no es rara, y la presencia de adenopatías en sitios cercanos (o lejanos), además de crecimiento del hígado y del bazo, pueden orientar sobre otras enfermedades. No hay que olvidar con esto que la presencia de lesiones faríngeas y/o cutáneas, pueden orientar a una causa no necesariamente fímica8. Los estudios de laboratorio y gabinete se orientan de acuerdo a la sospecha clínica; la biometría hemática, con cuenta leucocitaria, puede orientar si se trata de alguna causa infecciosa pero es conveniente solicitar anticuerpos para los gérmenes que se han mencionado, sin olvidar el VDRL. El cultivo de exudado faríngeo y de la piel, y la aspiración o la biopsia del ganglio, permite hacer un frotis y cultivar el líquido para aerobios y anaerobios8. Los hallazgos radiológicos son positivos y pueden variar entre 5 a 70%. Otros elementos que pueden ser útiles para el diagnóstico, pero que de ninguna manera son definitivos, son: la prueba de ELISA, la del PCR, la de hibridación de cepas, el bactec, y por supuesto, (siempre que sea posible) el patrón de sensibilidad que permite detectar las cepas resistentes y modificar el tratamiento de manera temprana8.

Las indicaciones para llevar a cabo la biopsia del ganglio afectado son8: 1) adenopatía persistente, a pesar del tratamiento 2) crecimiento ganglionar importante 3) adhesión de los ganglios a los planos profundos 4) adhesión de los ganglios a la piel.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se hace con padecimientos infecciosos que producen adenopatías, como infecciones subagudas (faríngeas o de la piel), toxoplasma, brucelosis, hongos, parásitos, enfermedad por “arañazo de gato” y virales; entre éstas cabe destacar: citomegalovirus, herpes, Epstein-Barr y otras como tularemia y coccidioidomicosis. No se debe olvidar la posibilidad de crecimiento ganglionar posvacunal y causas no infecciosas como las neoplasias, leucemias y linfomas, además de las causas secundarias a medicamentos. Finalmente, se debe considerar alguna congénita, sobre todo si se trata de un niño menor de 6 meses.6

TRATAMIENTO El tratamiento tiene los objetivos siguientes2,6: • Interrumpir la cadena de transmisión de M. tuberculosis • Prevenir las complicaciones y secuelas • Curación • Evitar la muerte por Tuberculosis El tratamiento incluye fármacos bactericidas y bacteriostáticos, que combinados proporcionan una rápida cura microbiológica y menor duración del tratamiento. La cooperación de la familia y apego al tratamiento es de vital importancia para la curación2. Para seleccionar el esquema, se debe identificar si la presentación es pulmonar o extrapulmonar y si se trata de un caso nuevo, de reingreso, fracaso, recaída o multitratado.  La fase intensiva consta de cuatro fármacos  La fase de sostén emplea dos fármacos Se debe administrar la dosis completa (no fraccionada), preferentemente en ayunas Por supuesto que éste debe hacerse de acuerdo a la norma técnica para el tratamiento de la tuberculosis, con el tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES), para la Tuberculosis ganglionar en niños consiste en lo siguiente 1,6:

MEDICAMENTO Isoniacida Rifampicina Pirazinamida

DOSIS 10-15mg/kg 10-20 mg/kg 20-40mg/kg

DOSIS MÁXIMA 30mg 600mg 2mg

Dar tres medicamentos por 6 días a la semana, por 10 semanas, después dar dos medicamentos por 3 veces a la semana, 20 a 24 semanas. El tiempo de tratamiento es de 6 a 9 meses, de acuerdo a la respuesta del paciente y la valoración clínica. El uso de los esteroides está indicado como parte del tratamiento sólo en caso de que existan grandes masas ganglionares, de que haya obstrucción de vías aéreas y/o en casos de pericarditis1,6.

MANEJO ODONTOLÓGICO Historia clínica exhaustiva realizando un interrogatorio minucioso indagando así sobre todos los datos personales, familiares y semiológicos del paciente y un examen clínico completo 9. En cuanto a las medidas preventivas9:  Correcta esterilización del instrumental.  Para minimizar la formación de núcleos de gotas se recomienda la utilización de dique de goma.  Es indispensable el uso de guantes, tapaboca, lentes o máscaras protectoras y cambiarlos por cada paciente.  Limpieza y desinfección de escupidera, pico y filtro del eyector, jeringa triple y toda la superficie de trabajo.  Ventilación del consultorio y sala de espera, preferiblemente las consultas deben realizarse a la luz del día y permitir la entrada del sol.  Todo profesional que trabaja con elevado número de pacientes es un riesgo incrementado para la TBC, por esto es recomendable la realización de un test anual rutinario de tuberculina en piel. Actualmente se plantea una nueva estrategia efectiva de control implementada en todo el mundo (Tratamiento directamente observado, duración). Esta estrategia tiene 5 elementos9: 

La primera prioridad para todos los programas de tuberculosis debe basarse en una directa atención para identificar al enfermo y casos infecciosos de TB, así ellos podrán ser curados.  Los pacientes deben observarse y recordarles las dosis de sus medicamentos.  Los pacientes con TBC deben recibir Tratamientos dentro de un sistema que asegure su curación.  El tratamiento antituberculoso debe durar el tiempo necesario.  El gobierno debe mantener esta estrategia y hacer prioritaria una elevada política de control de la TBC. (Buhairan, B., Pacheco, M., Nguy, N., Friedman, R.1999) Es importante orientar al paciente con tuberculosis para que reciba tratamiento médico, igualmente debe hacerse con pacientes VIH positivos en donde se les debe informar sobre una posible infección tuberculosa y las diferentes medidas de prevención y control. El Odontólogo debe tomar conciencia y prevenir la propagación de la enfermedad protegiendo a sus pacientes y a él mismo. Debe informarse y actualizarse como profesional de la salud sobre las enfermedades infecto contagiosas que están a su alcance9.

La TB en tejidos orales no es común y cuando se presenta por lo general es secundaria a un foco pulmonar; las manifestaciones orales incluyen ulceraciones, granulomas, ostemelitis de los maxilares, linfadenitis cervical (escrófula) e infección de glándulas salivales. Por el alto riesgo de contaminación ambiental, el tratamiento dental electivo debe posponerse si el paciente cursa con tuberculosis pulmonar activa, limitándose el tratamiento sólo en casos de emergencia, en cuyo caso deben extremarse las precauciones universales de control infeccioso para evitar el diseminar la enfermedad y el manejo circunscribe a la prescripción de medicamentos para el alivio del dolor o las infecciones orales9.

PRONÓSTICO Se considera favorable si se atiende el tratamiento indicado, siempre y cuando no se complique con otros padecimientos o enfermedades sistémicas, donde se torna reservado.

BIBLIOGRAFÍA 1.- Secretaría de Salud. Guía Práctica para la Atención de la Tuberculosis en niños, niñas y adolescentes. Programa Nacional de Tuberculosis. 2008. Disponible http://www.cenavece.salud.gob.mx/programas/descargas/pdf 2.- Instituto Mexicano del Seguro Social. Guía de Referencia Rápida de Diagnóstico y Tratamiento de casos nuevos de Tuberculosis Pulmonar. 2008. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/070_GPC_CasosnvosTBP/Tub erculosis_casos_nuevos_Rapida_CENETEC.pdf 3.- Secretaría de Salud. Estándares para la atención de la Tuberculosis en México.2009. (5 de mayo de 2013) Disponible en: http://www.cenavece.salud.gob.mx/programas/descargas/pdf/estatentbmx.pdf 4.- Tuberculosis www.tuberculosisjorunal.com 5.- Howard Mora M. La tuberculosis y la práctica Odontológica. Publicación científica Facultad de Odontología UCR Latindex. 2005. 6.- Novales Castro X. La tuberculosis ganglionar en los niños. Revista mexicana de pediatría. 2001. Vol.68 núm 1 7.- Campillos Paez MT, San Laureano Plomero T. Tuberculosis Ganglionar. Medicina General.2001. 35.259-532 8.- Raviglione MC, O’Brien RJ. Tuberculosis Principios de Medicina Interna. 24 ed. Ed. Mc Graw Hill.2008 1149-1161 9.- Romero Z. Tuberculosis un problema que no debe ignorar el Odontólogo. Acta Odontológica Venezolana.2002. Vol.40

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Datos Personales: Nombre: C.A.O.B Edad: 13 años 5 meses Género: Masculino Fecha de nacimiento: 22 de julio de 1999 Lugar de nacimiento: El Zacatón, San Luis Potosí

Motivo de la consulta: “Revisión para que le hagan cirugía” Padecimiento actual: Paciente masculino de 13 años de edad acude al servicio de cirugía maxilofacial (Hospital General) por presentar aumento de volumen a nivel del ángulo maxilar izquierdo, así como lesión ulcerosa con salida de material purulento y dolor a la palpación. Historia prenatal, natal y postnatal: Madre de 30 años al momento del nacimiento, actualmente 43años. Paciente producto de embarazo controlado ( sólo 6 controles), IVU durante casi todo el embarazo con atención médica, cuarta gesta, parto eutócico, domiciliario por partera. No hubo complicaciones durante el periodo neonatal. Hospitalización a los 8 meses por presentar cuadro de deshidratación. Desarrollo psicomotriz Sostuvo su cabeza a los 6 meses de edad, se paró a los 12 meses, control de esfínteres a los 24 meses. Inició escuela a los 48 meses de edad.

Alimentación Natural con leche materna durantes los 12 primeros meses, artificial de los 12 a los 24 meses. Su alimentación es balanceada, frutas, verduras, carnes, cereales, no come casi entrecomidas, si lo hace consume papas, dulces. Antecedentes personales patológicos A los 8 meses de edad fue hospitalizado por presentar cuadro de deshidratación durante 3 días. A Los 13 años fue hospitalizado por presentar absceso a nivel de la mandíbula (enero 2013), en febrero se volvió a hospitalizar para drenado y debridación de absceso. Antecedentes heredo familiares Preguntados y negado Antecedentes Odontológicos A los 10 años fue su primera visitar al odontólogo para una extracción de un diente temporal, su última visita hace aproximadamente un año a una revisión. Hábitos orales perjudiciales Preguntados y negados. Antecedentes Personales no patológicos Tiene 3 hermano, ocupa el tercer lugar. Casa de infraestructura urbana, cuenta con los servicios de agua potable, luz, drenaje, refiere hacinamiento, habitan 6 personas. Casa con paredes de ladrillo, piso de cemento, niega plantas dentro de la casa, convivencia con animales (un gato y dos perros). Hábitos higiénicos, baño cada tercer día y cambio de ropa diario. Esquema de vacunación completo. Exploración Física Cráneo mesocéfalo, cabello castaño, lacio, implantación alta; nariz hipotónica, labios poco humectados competentes, línea media facial desviada, mentón tónico, convexo; orejas normo insertadas, perfil convexo.

Exploración Intraoral Mucosa labial poco humectada, presencia de irritantes locales, dentición permanente completa, higiene de regular a buena. No presenta dientes cariados. Examen funcional ATM sin lesión aparente;movimientos mandibulares limitados, dificultad al deglutir y a la masticación siendo ésta unilateral. Dificultad a la apertura, es limitada. Oclusión Línea media centrada, relación canina y molar en clase I Examen Dental 

Total de órganos dentarios: 28



Total de órganos dentarios permanentes: 28



Cariadas: 0



Perdidas: 0



Obturadas: 0

Diagnóstico 



General presuntivo o

Absceso en región mandibular izquierda

Linfadenitis

General (Después de estudio patológico) o

Tuberculosis ganglionar

Plan de Tratamiento 

Biopsia excisional de aumento de volumen submaxilar izquierdo

Interconsulta Patología

Pronóstico Favorable si se sigue con el tratamiento médico indicado para la tuberculosis.

EJECUCIÓN DE TRATAMIENTO 12 de marzo de 2013 Biopsia excisional de aumento de volumen submaxilar izquierdo

CONCLUSIONES La tuberculosis es la enfermedad infecciosa que, sin duda alguna, representa uno de los principales problemas para la salud pública, de ahí que requiere de atención urgente. Por desgracia, no existe país que escape al problema de la tuberculosis. Debido a una serie de factores que inciden directamente, como son las enfermedades inmunodepresoras (infección por el virus de inmunodeficiencia humana [vih], diabetes, desnutrición, adicciones), la explosión demográfica, la pobreza y los cada día más constantes movimientos migratorios, fue que en 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a la tuberculosis como enfermedad reemergente. Se estima que un tercio de la población mundial se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis; de éstos, 5 a 10% desarrollan la enfermedad en algún momento de la vida, sobre todo si existen factores de riesgo, como los que se han mencionado. La TB afecta, principalmente, a la población entre los 15 y 45 años, siendo la mayor mortalidad en los extremos de la vida y que de no atenderse con oportunidad, deja secuelas físicas (como en la TB ósea o meníngea), económicas, emocionales y familiares difíciles de superar. El descuido o la ignorancia puede llevar a un diagnóstico errado, como en el caso del paciente del presente caso, pues durante 5 meses, no hubo un diagnóstico certero de tuberculosis, siendo tratado médicamente como un “simple absceso”. Para que un niño manifieste la enfermedad a este grado, (tuberculosis extrapulmonar) se habla que en el lugar donde reside existe el contagio latente, y que sus familiares pueden estar padeciéndola sin estar conscientes de ello.

En este particular caso, el paciente no

presenta lesiones cariosas, ni problemas bucodentales, por lo cual no se tuvo que instaurar un plan de tratamiento específico, pero en general, el Odontólogo, debe estar consciente de los cuidados que se deben tener para evitar el contagio no sólo a su persona si no a otros pacientes.

Al obtener los resultados del estudio histopatológico, la Patóloga del Hospital General, nos comentó de los casos de Tuberculosis que se han presentado en Zacatecas, cuando se consideraba que era una enfermedad controlada en el estado; estos casos son más de 10 en una población pequeña, pues la mayoría se han presentado en una misma colonia, y no se ha dado la importancia que corresponde a atender esta infección latente, esto me hace pensar que cuantos casos de TB puede haber sin que hayan sido identificados, y que pudiendo controlar la diseminación de la misma actuando tempranamente se está favoreciendo a que sea mayor dicho contagio.