G14 kaga insuf renal by Luis Antonio Santana Martinez

Insuficiencia Renal: Reporte de un Caso | M.C.D. Karla Alejandra Galaviz Ávila

Introducción La insuficiencia renal aguda aparece cuando la función renal disminuye hasta un punto en que no resulta posible mantener por más tiempo la homeostasis de los líquidos corporales. La importancia de un tratamiento odontológico en los pacientes con insuficiencia renal radica en una evaluación oportuna de la cavidad oral como fuente de infección. El odontólogo debe resguardar de la mejor manera el cuidado de la salud bucal en los pacientes que desarrollan esta enfermedad. Para una función renal normal son necesarios 3 elementos: -‐ -‐ -‐

Adecuado flujo plasmático Integridad del parénquima Libre salida al exterior de la orina formada1

La enfermedad renal, se puede definir como el daño renal ya sea estructural o funcional que permanece por tres meses o más, con o sin disminución de la velocidad de filtración glomerular y alguno de los siguientes hallazgos: 1) Alteración en la composición de la sangre o de la orina 2) Alteración en los estudios de imagen 3) Alteración en la biopsia renal o aquellos pacientes que tengan una velocidad de filtración glomerular <60ml/min/1.73m2 SC, con o sin los otros signos de daño previamente descritos.2 En la mayoría de los casos, en niños, no puede realizarse el diagnóstico preciso de la causa que ocasionó la uremia ya que acuden tarde en busca de atención médica. Las principales causas conocidas son las malformaciones congénitas (displasia, hipoplasia, malformaciones urinarias) seguidas de las glomerulopatías.2 Son distintas las patologías renales que pueden llegar a afectar a los niños, y entre ellas se encuentran: la insuficiencia renal aguda, la infección urinaria y el síndrome nefrótico.4

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Generalidades de los riñones Los riñones son órganos pares retroperitoneales, de color rojizo, situados en los flancos entre el peritoneo y la pared posterior del abdomen. El riñón derecho está un poco descendido que el izquierdo porque el hígado ocupa un espacio considerable en el lado derecho por encima del riñón. La nefrona es la unidad funcional de los riñones, consiste en un corpúsculo renal (glomérulo y cápsula de Bowman) y un túbulo renal; Las nefronas llevan a cabo tres funciones principales: filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular. A los riñones les compete la mayor parte de la actividad del aparato urinario, las funciones de los riñones son las siguientes: -‐

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Regulación de la composición iónica de la sangre, los riñones ayudan a regular los niveles plasmáticos de diversos iones, en especial sodio, potasio, calcio, cloruro y fosfato. Regulación del pH sanguíneo, los riñones excretan una cantidad variable de iones hidrógeno hacia la orina y conservan los iones bicarbonato, que son importantes para amortiguar los iones hidrógeno de la sangre. Estas dos funciones ayudan a regular el pH sanguíneo. Regulación del volumen plasmático, los riñones regulan el volumen plasmático conservando o eliminando agua en la orina. Un aumento del volumen plasmático aumenta la presión arterial, un descenso la disminuye. Regulación de la presión arterial, los riñones también intervienen en la regulación de la presión arterial secretando la enzima renina, que activa el sistema renina – angiotensina – aldosterona. El aumento de renina ocasiona un ascenso de la presión arterial. Mantenimiento de la osmolaridad sanguínea, regulando por separado la pérdida de agua y la pérdida de solutos en la orina, los riñones mantienen la osmolaridad sanguínea relativamente constante. Producción de hormonas, producen dos hormonas, El calcitriol, la forma activa de la Vitamina D, ayuda a regular la homeostasis del calcio y la eritropoyetina estimula la producción de glóbulos rojos. Regulación de la concentración de glucosa sanguínea, como el hígado, los riñones pueden usar el aminoácido glutamina para la gluconeogénesis, la síntesis de nuevas moléculas de glucosa, y luego liberar glucosa a la sangre para mantener su nivel normal.7 Excreción de desechos y sustancias extrañas. Mediante la formación de orina los riñones excretan sustancias que no tienen una función útil en el organismo.

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Algunos desechos excretados por la orina son el producto de reacciones metabólicas en el organismo, como el amoníaco y la urea de la desaminación de los aminoácidos; la bilirrubina del catabolismo de la hemoglobina, la creatinina de la degradación de fosfocreatina en fibras musculares y el ácido úrico del catabolismo de los ácidos nucleicos. Otros residuos que se excretan con la orina son sustancias que no pertenecen a la dieta, como fármacos y toxinas ambientales.7

Insuficiencia Renal Aguda Concepto La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome multietiológico, es la pérdida súbita de la función renal, de aparición brusca, con disminución de la tasa de filtración e incapacidad para regular líquidos y electrolitos Puede ser secundario a una inadecuada perfusión renal, obstrucción vascular arterial o venosa, insuficiencia celular del parénquima renal u obstrucción al flujo urinario.1.4.5

Epidemiología La incidencia de IRA en niños varía en un amplio rango en distintas series, en unidades de cuidados intensivos oscila entre el 2,5 y el 24% del total de pacientes ingresados, lo que se explica por dos motivos: -‐ -‐

Las distintas características de las unidades según su nivel y población de referencia La falta de uniformidad de criterios en el diagnóstico.1

La frecuencia relativa de las distintas etiologías varía con la edad. En el periodo neonatal predominan las secundarias a asfixia perinatal y distrés respiratorio, seguidas de sepsis, malformaciones y cirugías cardíacas, nefrotoxicidad por aminoglucósidos, hemorragia neonatal, y otras. En el lactante, la sepsis y la cirugía cardíaca siguen siendo cuantitativamente importantes. La deshidratación secundaria a gastroenteritis, la causa más frecuente hace unos años, ha disminuido drásticamente. 1

El trabajo de Fernández – Cantón y sus colaboradores sobre la mortalidad por enfermedades renales en menores de 15 años durante el periodo de 1998 a 2009, que

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también aparece en este número, resalta el hecho de que 42% de los fallecimientos se debieron a una insuficiencia renal aguda. En la actualidad, la mayoría de los casos de insuficiencia renal aguda se presentan en pacientes hospitalizados, principalmente en terapia intensiva, que son pacientes con alta incidencia de comorbilidad por septicemia, por malformaciones congénitas cardiovasculares o por neoplasias (leucemias, linfomas) que frecuentemente se acompañan de una respuesta inflamatoria sistémica y de falla multiorgánica; más aún, el antecedente de lesión renal aguda predispone al desarrollo de enfermedad renal crónica.2 En un estudio descriptivo y transversal en pacientes con insuficiencia renal aguda realizado en el Hospital Norte Docente “Dr. Juan de la Cruz Martínez Maceira” de Santiago, Cuba, se encontró mayor prevalencia por el sexo masculino (58.3%) y menores de un año (41.7%). Se demostró que la causa fundamental del fallo renal agudo fue la sepsis (25%), lo cual estuvo relacionado con largas estadías hospitalarias.9

Etiología La etiología de la falla renal puede ser pre renal, renal intrínseca u obstructiva; Para conocer su etiología es fundamental la historia clínica, el examen físico y los paraclínicos.4

v Las causas pre renales de IRA reducen la perfusión renal como consecuencia del descenso de la volemia circulante total o “efectiva”. No se observan signos de daño renal. El descenso del volumen intravascular determina una disminución del gasto cardíaco, que reduce el flujo sanguíneo de la corteza renal, así como la tasa de filtración glomerular. Si, pasado un tiempo se corrige la causa, la función renal se normaliza, pero si persiste, puede producirse un daño del parénquima renal.3,5,10 v Las causas renales intrínsecas Son debido a anomalías dentro del propio riñón, comprenden formas rápidamente progresivas de los distintos tipos de glomerulonefritis que constituyen causas frecuentes de IRA en niños mayores. En la IRA renal los riñones han sufrido un daño intrínseco que se considera de mayor gravedad cuanto más importante y prolongada es la oligoanuria. La activación del sistema de coagulación dentro del riñón, con trombosis de los pequeños vasos, también origina IRA. Algunas sustancias como metales pesados, compuestos químicos, pueden producir Insuficiencia renal a necrosis de las células tubulares. La nefritis intersticial aguda representa una causa cada vez más frecuente de IRA y suele obedecer a una reacción de hipersensibilidad a un preparado terapéutico. Algunos tumores provocan IRA al infiltrar el riñón u obstruir los túbulos con

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cristales de ácido úrico. Las anomalías del desarrollo y la nefritis hereditaria también se asocian con IRA. v Las causas posrenales de IRA comprenden las obstrucciones del aparato urinario, elevando la presión intratubular, reduciendo de esta forma la filtración glomerular y produciendo oliguria persistente. Las causas más comunes de obstrucción de la vía urinaria fuera del riñón son los cálculos renales debidos a la precipitación de calcio, urato o cistina. Si los dos riñones funcionan bien, se necesita una obstrucción bilateral de los uréteres para que aparezca la insuficiencia renal.3,5,10

Fisiopatología Cuando disminuye el flujo sanguíneo renal, también lo hace la fuerza motriz básica de la filtración. Además, los riñones dejan de recibir oxígeno y otros nutrientes vitales para el metabolismo celular. Como consecuencia de la disminución de la filtración glomerular, se acumulan los productos residuales del organismo y por ello, el paciente experimentará un incremento de los niveles séricos de creatinina y BUN (nitrógeno ureico en sangre), lo que recibe el nombre de azoemia. Esto puede llevar a una sobrecarga de agua y sal, lo que a su vez puede provocar edema e hipertensión. Para evitar la hipoperfusión renal los riñones requieren una presión arterial media de al menos 60-‐70 mm/Hg, en caso de no alcanzar esta presión arterial los riñones ponen en marcha dos importantes respuestas de adaptación: -‐

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La autorregulación: Mantiene la presión hidrostática glomerular por medio de la dilatación de la arteria aferente y la constricción de la arteriola eferente consiguiendo incrementar el flujo sanguíneo en el lecho capilar glomerular y retrasar la salida de la sangre del mismo, consiguiendo un aumento de la presión y de la velocidad de filtración glomerular. Activación del sistema renina – angiotensina-‐ aldosterona: Este sistema estimula la vasoconstricción periférica, que incrementa a su vez la presión de perfusión, estimulando la secreción de aldosterona que da lugar a la reabsorción de sodio y agua y secreción de potasio. La reabsorción de sodio y agua aumenta el volumen intravascular total mejorando la perfusión de los riñones. La reabsorción de sodio da lugar a un aumento de la osmolaridad del plasma, que a su vez estimula la liberación de la hormona antidiurética (ADH), la cual favorece la reabsorción de agua a nivel de los túbulos distales.8,10

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La retención excesiva de potasio es a menudo una amenaza más seria para los pacientes con IRA, porque un aumento de la concentración plasmática de potasio (hiperpotasemia) de más de 8 mE/l (sólo dos veces respecto a lo normal) puede ser mortal. Como los riñones son incapaces de excretar suficientes iones hidrógeno, los pacientes con IRA presentan una acidosis metabólica, que por sí misma puede ser mortal o agravar la hiperpotasemia.10

Clasificación El paciente se clasifica en estadios con base al acrónimo de RIFLE, donde cada letra significa un nivel de severidad de IRA (R= riesgo, I=Injuria, F= Falla, L= “Loss” o pérdida, E=Enfermedad renal terminal). La definición está basada en dos criterios: La disminución de la taza de filtración glomerular estimada con base a la creatinina sérica y/o a la duración de la Oliguria o anuria. Además la escala permite establecer la severidad de la IRA. Posterior a la escala en adultos se realizó la misma en Pediatría y se le modificó a escala Pediátrica o pRIFLE.4

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Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas relacionadas con la insuficiencia renal consisten en palidez (anemia), reducción de la diuresis, edema (sobrecarga hidrosalina), hipertensión, vómitos y letargia (encefalopatía urémica).3 Las manifestaciones de la IRA, pueden no aparecer hasta una semana después de la lesión inicial. Cuando aparecen lo hacen de manera brusca. La IRA evoluciona a través de cuatro fases, si el paciente no se recupera aparece una enfermedad renal crónica. Fase inicial Es el momento de la agresión hasta la aparición de signos y síntomas, pudiendo durar horas o días. Fase oligúrica La manifestación más común de la IRA es la oliguria (menos de 400ml de orina en 24 horas) debido a la disminución de la velocidad de filtración glomerular. Hay una retención de líquidos, debido a la disminución de la diuresis, que ocasiona una distención de las venas cervicales, presentando a veces el paciente edema e hipertensión, y con el tiempo edema pulmonar, derrame pleural y derrame pericárdico. Como el hígado en estos pacientes no puede sintetizar amoníaco ni eliminar los productos metabólicos ácidos, se produce una acidosis metabólica. Para eliminar el exceso de ácidos en forma de CO2 el paciente realiza respiraciones de Kussmaul (rápidas y profusas), si no se inicia el tratamiento aparece letargia y estupor. Los túbulos lesionados no pueden retener el sodio, aumentando su excreción por la orina, presentando unos valores séricos inferiores. La hiponatremia y el exceso de agua pueden ocasionar un edema cerebral, cefaleas y convulsiones. El aumento de los valores séricos de potasio, es debido a la incapacidad del riñón de excretarlo; Esto puede ocasionar arritmias cardíacas, debiéndose iniciar un tratamiento inmediato. Aparece un bajo valor sérico del calcio, hipocalcemia, debido a la disminución de la absorción del calcio en el tracto gastrointestinal, necesitando de vitamina D, y una hiperfosfatemia debida a la reducción de la excreción del fosfato.

Los riñones no pueden excretar urea y creatinina por lo que los valores de estos aumentan.

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A medida que se acumulan los productos residuales nitrogenados en el cerebro y tejidos nerviosos, pueden aparecer síntomas leves, como: Fatiga, dificultad para concentrarse, incluso llegar a convulsiones, estupor y coma.3,8 Fase diurética Empieza con un aumento gradual de la diuresis diaria, aunque la nefrona no es del todo funcional. Los riñones no recuperan capacidad de concentrar orina. Debido a la pérdida excesiva de líquidos se puede observar hipovolemia e hipotensión, con posible aparición de hiponatremia, hipopotasemia y deshidratación. Al final de esta fase se mantiene el equilibrio y valores normales, comenzando a normalizarse los valores de equilibrio ácido-‐base, los valores electrolíticos y productos residuales. Fase de recuperación Empieza cuando aumenta la velocidad de filtración glomerular. La función renal puede tardar hasta 12 meses en estabilizarse.8

Diagnóstico El diagnóstico se encuentra compuesto por dos apartados: el comprobar el deterioro de la función y diferenciar si la alteración es pre renal, renal intrínseca o posrenal. Como en todo cuadro clínico es fundamental la anamnesis y la exploración. Son importantes los antecedentes de oligoamnios en el recién nacido, diarrea y vómitos, cuadro febril, ingesta de medicamentos y posibles alteraciones en el aspecto y la cantidad de orina. El examen físico puede aportar datos de sospecha de disfunción renal, como edema, hipertensión, masas y soplos abdominales, genitales anormales, etc. La valoración del estado de hidratación es esencial en todos los pacientes.1 Para reconocer la causa de la IRA es necesaria una historia clínica cuidadosa. Los vómitos, la diarrea y la fiebre sugieren deshidratación e hiperazoemia pre renal, pero también preceden al síndrome hemolítico – urémico o a la trombosis de las venas renales.3

La Oliguria es un síntoma precoz de IRA, se define como volumen urinario menor de 1ml/kg/h en menores de 1 año e inferior a 0,8ml/kg/h (o < 500 ml/día/1,73 m2) en el

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paciente de mayor edad. La alteración en la depuración de sustancias nitrogenadas suele diagnosticarse por la cifra de creatinina plasmática (CP). En pacientes pediátricos, la opinión más generalizada es hablar de insuficiencia renal cuando la CP es superior a 2 desviaciones estándar (DE) a la media para la edad del paciente. Se han estudiado otros marcadores de función renal. El más estudiado es la cistatina C, una proteína de bajo peso molecular que es producida de forma constante por todas las células nucleadas y de eliminación casi exclusivamente renal, y que presenta ventajas de ser poco influenciada por la edad y la masa muscular y que su elevación es más precoz que la de la creatinina. En adultos y niños mayores el valor normal se encuentra entre 0,53 – 0,95 mg/dl. Cifras superiores a 1,4mg/dl son indicativas de disfunción renal. La Urea, parámetro clásicamente empleado en el diagnóstico de fracaso renal, está muy influenciada por factores como el estado de hidratación, la ingesta proteica, el catabolismo, la infección, por lo que es un indicador poco adecuado para la valoración de IRA.1 Los antecedentes de infección cutánea o faríngea indican una glomerulonefritis post-‐ estreptocócica. También deben buscarse antecedentes de exposición a sustancias químicas y medicamentos. Las anomalías de laboratorio consisten en anemia, leucopenia, trombocitopenia, hiponatremia, hiperposatemia, acidosis, creatinina, ácido úrico y fosfato e hipocalcemia. En todos los niños con IRA debe valorarse de inmediato una posible obstrucción en una radiografía simple de abdomen, ecografía renal o estudio radioisotópico, a veces, se precisa una urografía retrógrada para detectar una obstrucción oculta. Finalmente, en ocasiones se precisa la biopsia renal para establecer la causa exacta de IRA.3

Tratamiento En la IRA establecida es fundamental eliminar la causa desencadenante, mantener el balance hídrico y evitar las complicaciones, hasta que los riñones puedan recuperar su función. Inicialmente, los líquidos administrados deben ser igual a las pérdidas insensibles + diuresis + pérdidas extrarenales, vigilando el peso frecuentemente.

La supresión total de ingesta proteica produce hipercatabolismo y destrucción tisular, por lo que debe administrarse proteínas por vía bucal, en caso de tolerancia, o mediante alimentación parenteral. La tendencia a la hipocalcemia y la hiperfosfatemia son casuales, por esto, la hipocalcemia debe prevenirse con la administración de sales de calcio. Cuando la fostatemia está muy elevada, la administración de calcio induce la formación de

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calcificaciones metastásicas, que son indicación de depuración extrarenal. La acidosis metabólica leve o moderada no debe tratarse ya que la administración de bicarbonato origina un aporte excesivo de sodio. Otros tratamientos: Depuración extrarenal: La necesidad de este tratamiento está determinado por la diuresis, la velocidad de incremento demarcadores de retención nitrogenada y la aparición de descompensación hidroelectrolítica. Evitar infecciones secundarias: Utilizar medidas de asepsia, evitar sondas fijas, controlar los signos de infección, administración de antibióticos como método preventivo y fisioterapia preventiva.1,8

Pronóstico El pronóstico para la recuperación de la función renal depende del trastorno que desencadenó la insuficiencia renal. En General, la recuperación es probable después de una insuficiencia renal producida por causas pre renales, el síndrome hemolítico – urémico, la necrosis tubular aguda, la nefritis intersticial aguda o la nefropatía por ácido úrico. Sin embargo, no es frecuente que se recupere la función renal cuando la insuficiencia es secundaria a la mayoría de los tipos de glomerulonefritis rápidamente progresiva, trombosis bilateral de las venas renales o necrosis cortical bilateral.3

Manifestaciones Bucales Esta patología implica importantes repercusiones en Odontología, es necesario que el Odontólogo identifique en su consulta al paciente con patología renal. Para ello se debe realizar una buena historia clínica, ya que es importante conocer esta situación para poder llevar a cabo un adecuado y correcto tratamiento dental. Estos pacientes, en general, presentan un peor estado bucodental en comparación con el resto de la población general. Los casos registrados de insuficiencia renal en un estadio inicial no evidencian alteraciones a nivel oral, por el contrario, aquellos pacientes que padecen insuficiencia renal crónica se han observado ciertas alteraciones orales. Las manifestaciones orales de insuficiencia renal crónica son secundarias a las manifestaciones sistémicas de la enfermedad.

Uno de los signos más frecuentes observados en la IR es la palidez de la mucosa bucal secundaria a la anemia. Un hallazgo muy común en estos pacientes es la xerostomía, que

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tal vez se deba a una combinación de la afección directa de las glándulas salivales, la deshidratación y la respiración bucal. En el paciente pediátrico es característico el aumento de la placa bacteriana supragingival, así como la presencia de gingivitis e hiperplasia gingival. Además cuando la insuficiencia renal se produce durante el proceso de organogénesis dental aparecen casos de retraso en la erupción dental e hipoplasias del esmalte. 6,11

Manejo Odontológico Antes que nada es necesario conocer con exactitud el grado de Insuficiencia renal que padece el paciente, ya que aún en los sujetos que presenten una insuficiencia renal leve se produce acumulación de productos del metabolismo del organismo. Se debe detectar el aumento de la concentración de urea que altera la función plaquetaria. Si el paciente se encuentra en tratamiento con hemodiálisis es necesario saber si recibe tratamiento con heparina. Cualquier intervención odontológica debe realizarse el día después de la sesión de diálisis. Los pacientes en tratamiento con hemodiálisis y los trasplantados renales deben ser candidatos a la profilaxis antibiótica antes de cualquier procedimiento dental que implique sangrado, en función del estado general del paciente y de la intervención que se vaya a realizar. En cuanto a la prescripción de fármacos en aquellos que se eliminen por vía renal es necesario ajustar su dosis según el estado funcional del riñón. Esto se puede conseguir mediante dos vías: bien reduciendo la cantidad de dosis del fármaco en cada toma o aumentando el intervalo entre las diferentes dosis. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden provocar nefropatía si se consumen de manera prolongada por lo que se recomienda la reducción de su dosis. En relación a los antibióticos se deberá disminuir la dosis a la mitad de amoxicilina y ampicilina si el aclaramiento de creatinina es inferior a 40 ml/min.

En cuanto a los anestésicos locales existe diversidad de opiniones, Ayoub ST y cols en 1992, indicaron que en el caso de insuficiencias renales que requieran tratamiento con hemodiálisis está contraindicado el uso, siendo esta apreciación actualmente exagerada, sin embargo, sí se recomienda controlar la dosis de anestésico local en los pacientes con insuficiencia renal grave.6,11

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El cuidado odontológico en la etapa de IRA está destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos de infección, así como familiarizar al paciente con la importancia de las técnicas de higiene oral, y como prevenir los síntomas bucales que se relacionan con estados más avanzados de la enfermedad. El manejo del paciente pre diálisis y pre trasplante depende del estado y control de su enfermedad. Cuando la enfermedad se encuentra controlada realizamos un tratamiento odontológico convencional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin un control adecuado, es necesario una interconsulta con su médico tratante. Es fundamental la monitorización de su presión arterial por la labilidad que presentan estos pacientes.11

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Caso clínico Nombre: D.G.R.R. Género: Femenino Fecha de Nacimiento: 10 de Octubre de 2011 Edad: 3 años Fecha de Ingreso a la clínica: 03 de Octubre de 2014 Lugar de Nacimiento: Calera, Zacatecas Motivo de la consulta: “El Nefrólogo la mando para que se le quiten sus caries, ya que necesita eliminar cualquier infección” Padecimiento actual: Paciente que acude a consulta dental; La madre refiere que la paciente no presenta sintomatología de dolor en cavidad bucal, pero requiere atención dental por presencia de caries, ya que necesita estar libre de cualquier foco de infección. Antecedentes médicos relevantes: Insuficiencia renal Aguda Hipertensión arterial

Antecedentes Prenatales y Obstétricos: Producto de gesta 7, adecuado control prenatal a partir del segundo mes de embarazo, Ingesta de Ac. Fólico y Hierro, Presentó Infección de vías urinarias a los 5 meses de embarazo, resto del embarazo fue reportado Normo-‐evolutivo, nació por parto eutócico a las 40 semanas, lloró y respiro al nacer, con un peso de 4 kilos 170 gramos. No recuerda datos de talla ni Apgar. Desarrollo Psicomotriz: Sostén cefálico a los 3 meses, sedestación a los 7 meses, gateó a los 8 meses, Bipedestación con apoyo a los 10 meses, Camino al año un mes.

Alimentación: No fue alimentada con seno materno, siempre fue alimentada con fórmula la cual fue dada hasta el año de edad, ingesta de agua de pozo sin tratamiento, y la comida que consume frecuentemente es sopa y caldo de pollo, y a veces come dulces. Hábitos perjudiciales: Presenta Onicofagia Uso de chupón hasta los 3 años de edad

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Medicamentos que consume: Amlodipino -‐ Hipertensión Losartan -‐ Hipertensión Ranitidina – Problemas gastrointestinales Prednisona – Antiinflamatorio esteroideo Bezafibrato – Hipolipemiante Calcitriol – déficit de Calcio Pravastatina – Colesterol alto Multivitaminas Sulfato ferroso -‐ Anemia Eritropoyetina – Anemia por falla renal Renagel -‐ Hiperfosfatemia

Conducta del niño al acudir a consulta: Levemente negativo Clasificación de los padres: Motivados ya que quieren que la salud integral de su niña vuelva a estar bien. Antecedentes personales patológicos: El 01/08/14 Inició con evacuaciones diarreicas con presencia de moco y sangre, acudiendo al médico; a la semana inicia con presencia de Uresis de color café fétido y edema en extremidades inferiores, diagnosticada en el Hospital General de Fresnillo por Insuficiencia Renal aguda. Hospitalizada un mes en Hospital general de Zacatecas. Se decide egreso a su domicilio, Madre realiza terapia sustitutiva renal intradomiciliaria. Antecedentes heredofamiliares: Abuelo materno finado por CA óseo. Antecedentes Odontológicos: Nunca había acudido al dentista Antecedentes Odontológicos familiares: Padres con caries activa Examen Físico: Talla: 90 cm Peso: 14 kg Análisis extra oral: Línea media facial simétrica Tipo facial Braquicefálico Perfil convexo

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Buena coloración de piel y tegumentos Implantación de orejas media Cara simétrica Pupilas isocóricas Línea bipupilar es perpendicular a la línea horizontal de la cara Presencia de Edema generalizado Blefaroptosis unilateral izquierda Examen Intra oral: Mucosa labial hidratada; frenillos de tamaño medio, su inserción permite movilidad; lengua aterciopelada, tamaño medio; paladar poco profundo; encía aparentemente sana; se observa cambios en la coloración del esmalte en las superficies vestibulares de dientes anteriores; Presenta 20 órganos dentales temporales, 7 molares superiores e inferiores se observan con lesiones no cavitadas con proceso de desmineralización. Diagnóstico General: Insuficiencia renal aguda (RIFLE-‐L), Hipertensión secundaria a IRA.

Diagnóstico Bucodental: Caries temprana de la Infancia en OD #55,#64, #65, #74, #75, #84, #85 Relación molar: Plano terminal escalón distal Mordida abierta anterior Pronóstico: Pronóstico dental es favorable siempre y cuando se cumpla con higiene adecuada, dieta y revisiones periódicas.

Plan de tratamiento • Fase inicial y preventiva: Instrucciones de higiene oral y profilaxis • Fase restauradora: Eliminar caries y restauración con resinas en OD #55, #64, #65, #74, #75, #84, #85. • Fase de mantenimiento: Controlar periódicamente la higiene oral, periodontal y estado pulpar. • Se Reevalua para tratamiento de Ortopedia

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Ejecución de Tratamiento: CITA 1

CITA 2

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CITA 3

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CITA 4

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Elaboración de historia clínica IHOS inicial Profilaxis total Toma de Fotografías iniciales Técnica de Cepillado Colocación de resina en OD #55 Técnica De Cepillado Colocación de resina fluida en OD #64 Y #65 Técnica de cepillado Colocación de resina y sellador preventivo en 0D #74 y #75

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Conclusiones: La presencia de insuficiencia renal aguda en pacientes que demandan tratamiento odontológico tiene gran impacto en nuestro medio, debido a la afectación sistémica de la enfermedad, por lo tanto, es esencial una evaluación oportuna del estado de salud oral en estos pacientes, con el fin de eliminar todos aquellos focos potenciales de infección de la cavidad bucal. Es de fundamental importancia conocer los diferentes estados de la enfermedad renal y el tratamiento específico que recibe el paciente, para adoptar las consideraciones adecuadas previo a realizar algún procedimiento odontológico. También debemos tomar en cuenta que estos pacientes padecen mayores niveles de ansiedad ante los tratamientos dentales. Debemos resguardar de la mejor manera el cuidado de la salud bucal en ellos, y así colaborar a su mejor calidad de vida.

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