UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS “Francisco García Salinas” Unidad Académica de Odontología Especialidad de Odontopediatría
Seminario de investigación
Presentación de casos clínicos: “Retraso Mental”
Presenta: Lizzette Diaz del Rio
Asesor: MCDO. Ma. Socorro Sotelo Camacho
Zacatecas, zacatecas. Mayo del 2014.
INTRODUCCIÓN.
Los niños que presentan una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio, lo que se define como retraso mental. Dichos niños presentan numerosos problemas de salud bucal debido a la mala higiene bucal, la dieta blanda y las dificultad es para realizar el tratamiento, la proporción de caries dental en ellos aumenta. Los odontopediatras deben proporcionar completo tratamiento de las lesiones bucodentales en los niños con estas características; sin embargo puede resultar difícil de realizar. Este tipo de pacientes son rechazados por los odontólogos de práctica general debido a los trastornos conductuales que presentan, dificultando considerablemente el tratamiento. Provocando una falta de interés y un rechazo marcado del odontólogo hacia el tratamiento de pacientes especiales. La mayoría pueden ser tratados adecuadamente sin necesidad de uso farmacológico como la sedación o anestesia general; las técnicas de modelamiento de conducta, como el decir- mostrar-hacer son útil y efectiva en este tipo de niños. El odontopedíatra debe mostrarles interés legítimo, paciencia y comprensión durante la ejecución del tratamiento. El tiempo requerido para las citas debe de ser lo más breve posible, para evitar el cansancio y desesperación del paciente. Los padres son un factor importante en la educación de higiene oral en una persona con alguna discapacidad, son el elemento primordial para su desarrollo completo. El odontopedíatra debe de instruir a los padres de estos niños sobre la salud e higiene dental, para que puedan vigilar la técnica de cepillo y la frecuencia de la misma en sus hijos.
RETRASO MENTAL. Su definición es tan difícil como la de inteligencia. Esta última ha sido considerada como el grado de habilidad de las experiencias de un individuo para la solución de problemas inmediatos y la anticipación de problemas futuros; también como „una forma de desarrollo biológico que le permite a un individuo actuar e interactuar en forma efectiva con el ambiente‟; „una orquestación de conocimiento, juicio y temperamento‟; „inteligencia involucra la solución de problemas, habilidades basadas en el conocimiento y habilidades sociales prácticas‟; „la habilidad para adaptarse al ambiente presente, seleccionar el ambiente óptimo, o moldear el ambiente presente para que corresponda mejor a nuestras destrezas, intereses y valores‟. En 1992, la Asociación Americana de Retraso Mental publicó su última definición de retraso mental: „Retraso mental se refiere a limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual. Se caracteriza por funcionamiento intelectual
significativamente por debajo del promedio, presente al mismo tiempo con limitaciones relacionadas en dos o más de las siguientes áreas de habilidades de adaptación: comunicación, autocuidado, vida en el hogar, habilidades sociales, uso de la comunidad, salud y seguridad, función académica, trabajo y tiempo libre. 1
Estas limitaciones causan que el niño aprenda y se desarrolle más lentamente que un niño típico. Los niños con retraso mental pueden tomar más tiempo para aprender a hablar, caminar, y aprender las destrezas para su cuidado personal tales como vestirse o comer.2 Caracterizado por: Un funcionamiento intelectual general por debajo del margen considerado como normal, que corresponde a un cociente de inteligencia (CI) de 70 o menor en pruebas de CI administradas en forma individual. Déficit o impedimentos en su capacidad de adaptación; por ejemplo, limitación personal del niño para alcanzar los niveles que se esperan para su edad y grupo cultural, cuando menos en dos de las siguientes áreas: comunicación, independencia y responsabilidad personal, habilidad para resolver problemas cotidianos, capacidad social y de relaciones interpersonales, autosuficiencia, habilidades académicas funcionales de trabajo, de empleo del tiempo libre, salud y seguridad. Inicio antes de los 18 años de edad. 3
Antecedentes. La deficiencia mental ha estado presente a lo largo de toda la humanidad. Ya en la literatura griega aparecen referencias sobre personas que se asemejan a los retrasados mentales. También las momias egipcias presentan signos de haber sufrido enfermedades relacionadas con la deficiencia mental. En la Europa medieval los retrasados mentales eran considerados como caprichos de la naturaleza y en algunos casos aceptados como bufones, o se les consideraba seres malignos relacionados con el diablo. En 1818, Esquirol plantea por primera vez la definición de idiota, diferenciándola de la demencia y de la confusión mental. Según este autor, el retraso mental se caracteriza por ser un déficit intelectual constatable, de origen orgánico, e incurable. Se trataría así de un estado de agenesia intelectual, en que la inteligencia nunca ha llegado a desarrollarse, a diferencia de la demencia que constituiría una alteración irreversible 3
Etiología. Son muchas las causas de retraso mental. Cualquier ataque al cerebro durante la fase de desarrollo puede causarlo. Su gravedad y extensión las determinan el momento en que ocurre el acceso y por la duración e intensidad de este último sobre las capacidades individuales preexistentes y por las influencias ambientales posteriores. Categorías de factores etiológicos 1. Ausencia de una causa aparente. 2. Sociocultural/ambiental: pobreza, condición socioeconómica baja. 3. Trastornos del desarrollo cerebral: defectos del tubo neural, microcefalia, hidrocefalia 4. Cromosómicos/genéticos: síndromes ligados al cromosoma X. 5. Metabólicos: hipoglicemia, defectos enzimáticos. 6. Prematuridad: hemorragia intracraneal, infarto hemorrágico. 7. Lesión cerebral traumática (prenatal y posnatal): traumatismo materno, traumatismo obstétrico, accidentes de automóvil, bicicleta, motocicleta y deportivos. 8. Endocrinos: hipotiroidismo, hipoparatiroidismo. 9. Nutricionales: desnutrición proteica pre y posnatal grave, deficiencia de elementos esenciales y vitaminas. 10. Infecciones: sífilis congénita, rubéola congénita, virus de herpes simple congénito, encefalitis por VIH, meningitis, encefalitis. 11. Trastornos neuromusculares: distrofinopatías, distrofia muscular cerebrocular. 12. Exposición a tóxicos: envenenamiento por metales pesados, síndrome fetal por alcohol, teratógenos. 13. Cerebrovasculares: hemorragia, infartos múltiples. 14. Síndromes neurocutáneos: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa 1
Epidemiología. El retraso mental afecta a aproximadamente entre 1% y el 3% de la población total de los países desarrollados, alrededor del 85% de las personas con retraso mental, es un retraso leve, y el resto presentan un retraso mental moderado y severo. En México en el año 2010 en reportes oficiales sobre la discapacidad en México del Censo de Población y Vivienda, reporta datos nacionales con un 5.1% de la población total, es decir, 5 millones 739 mil 270 de mexicanos padeciendo retraso mental. 4 Los niveles de prevalencia varían según el grupo de edad, la mayor prevalencia se mantiene en el rango de edad escolar. En todos los niveles de retraso mental, aproximadamente el 60% de los casos se presentan en hombres. 3
Clasificación.
Retraso mental leve (educable)
Retraso mental moderado (entrenable)
Retraso mental grave
-- CI entre 50-55 y 70-75 – Retraso mínimo en áreas motoras y sensoriales. – Podrán adquirir habilidades de lectoescritura funcionales. – Podrían cursar con dificultades la escuela primaria. – Podrían desarrollar capacidades sociales y de comunicación. – Con entrenamiento adecuado, de adultos podrían trabajar y alcanzar una vida independiente. --CI entre 35-40 y 50-55: – Retraso más evidente en áreas motoras y sensoriales. – Son capaces de aprender a cuidar de sí mismos. – Podrían ser capaces de aprender a leer algunas palabras. – Difícilmente captarán los conocimientos para lidiar con el segundo año de primaria. – Podrían desarrollar capacidades sociales y de comunicación. – Requerirán supervisión continua y respaldo económico. CI entre 20-25 y 35-40: – Marcadas dificultades en destrezas motoras y en funciones sensoriales. – Marcadas dificultades en la comunicación. – Podrían aprender hábitos sanitarios elementales. – Podrían tener defectos físicos asociados. --CI inferior a 20-25:
Retraso mental profundo
– Graves problemas en la actividad motora y en funciones sensoriales. – Graves problemas en la comunicación. – Requieren de un cuidado especial y supervisión constantes durante toda la vida..1
Diagnóstico. La edad y el modo de inicio depende de la etiología y la gravedad del retraso mental. El retraso mental asociado con síndromes genéticos, incapacidades físicas y condiciones médicas generales con rasgos fenotípicos característicos tiende a ser diagnosticado con anterioridad. Por el ejemplo en el síndrome down normalmente es diagnosticado en el periodo neonatal sobre la base de rasgos fenotípicos y cario típicos, mientras que el retraso mental leve de origen desconocido podría ser reconocido solo durante la edad escolar, cuando las dificultades de aprendizaje se hacen más evidentes. Debido a que las demandas se sitúan en la atención y concentración del niño en la escuela, es frecuente considerar por primera vez un retraso mental como parte de la evaluación de un pobre rendimiento escolar. 3 Se diagnostica observando dos cosas. Estas son: La habilidad del cerebro de la persona para aprender, pensar, resolver problemas, y hacer sentido del mundo. Si acaso la persona tiene las destrezas que él o ella necesita para vivir independientemente. El funcionamiento intelectual es generalmente medido por medio de una prueba llamada prueba de coeficiente de inteligencia. Para medir la conducta adaptiva, los profesionales estudian lo que el niño puede hacer en comparación a otros niños de su edad. Ciertas destrezas son importantes para la conducta adaptiva. Estas son: Destrezas de la vida diaria, tales como vestirse, ir al baño, y comer. Destrezas para la comunicación, tales como comprender lo que se dice y poder responder. Destrezas sociales con los compañeros, miembros de la familia, adultos, y otras personas.
Para diagnosticar el retraso mental, los profesionales estudian las habilidades mentales de la persona y sus destrezas adaptivas. Ambos son destacados en la definición de retraso mental en el cuadro de más abajo. Esta definición viene del Acta para la Educación de Individuos con Discapacidades ("Individuals with Disabilities Education Act," o IDEA). IDEA es una ley federal que sirve para guiar las escuelas en la manera de proporcionar servicios de intervención temprana y de educación especial y servicios relacionados a los niños con discapacidades. Después del diagnóstico inicial, estudiamos las potencialidades y debilidades de la persona. Estudiamos también la cantidad de apoyo o ayuda que la persona necesita para llevarse bien en la casa, en la escuela, y en la comunidad. Este enfoque nos da una visión realística de cada individuo. También sirve para reconocer que la "visión" puede cambiar. En tanto crece y aprende la persona, su habilidad para llevarse bien en el mundo también aumenta. 5
Tratamiento. Está basado en los principios de normalización y cuidados en la sociedad, con apoyos adicionales cuando sean necesarios. Así mismo, se proporcionan tratamientos especializados en caso de ser requeridos. La filosofía actual fundamental de los servicios para personas con retraso mental esta basada en el “principio de normalización” consiste en proporcionar y potenciar condiciones de la vida diaria que están lo más cercanamente posible a las normas y modelos del camino principal de la sociedad. La normalización no implica que se tenga que hacer a las personas con retraso mental como personas “normales”, si no capacitarlas para vivir en condiciones lo más normales posibles Para los niños en general, las aproximaciones educativas han cambiado recientemente hacia la inclusión o aplazamiento de todos los niños con discapacidades en clase apropiadas para su edad. Esta estrategia crea un nuevo desafío para los especialistas de salud mental infantil ya que los problemas de comportamiento son la razón principal del fracaso de tales experiencias. 3
Características clínicas. En los niños con discapacidad mental se presentan numerosos problemas de salud bucal debido a la mala higiene bucal, la dieta blanda y las dificultades para el tratamiento, la proporción de caries dental en estos niños aumenta, el estado periodontal es pobre y los problemas bucales en ellos son más severos por las anomalías dentales que presentan.
Desde edades muy tempranas, las alteraciones gingivales son más frecuentes, extensas y se desarrollan más rápido que en niños normales. La severidad aumenta con la edad y el grado de retraso mental. En cuanto a las maloclusiones, la prevalencia de la clase uno es menor, mientras que la clase dos y tres es mayor en relación con los niños normales. Es más frecuente la mordida abierta anterior seguida del apiñamiento inferior. Es uno de los problemas de salud bucal más importante en estos pacientes y se destaca el valor del diagnóstico y tratamiento precoz de las mismas con vistas a lograr un mejor estado facial y bucal así como una aceptación social más favorable para ellos. La mayoría de los autores plantean que la prevalencia y la severidad de las afecciones bucales son mayores que en niños normales. Los procedimientos habituales de higiene bucal no logran el propósito de controlar la placa dental de prevenir la caries dental y la enfermedad periodontal, dado el papel determinante que tiene la misma en la causa de ambas afecciones, las que a su vez pueden causar la pérdida dental prematura, uno de los factores de riesgo en las maloclusiones, en las que también juegan un papel fundamental los hábitos deformantes. En la mayoría de estos niños la educación para la salud es pobre y desconocen los cuidados de la salud bucal, lo que guarda estrecha relación con la aparición de enfermedades bucales. 6
Manejo odontológico. El odontólogo raramente tiene entrenamiento para tratar pacientes con problemas especiales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que dos tercios de estos pacientes no reciben atención bucodental, otros únicamente reciben tratamientos curativos o mutilantes, y unos pocos se ven beneficiados con la prevención. El procedimiento ideal con estos niños es comenzar con una buena higiene oral e inculcarlos a programas preventivos, seguido de los tratamientos curativos. Algunos niños con esta afección son afectivos y amigables, el odontólogo debe explicarles de una manera comprensiva y usar la técnica de decir, mostrar y hacer. Las metas a cumplir deben ser: 1. Dar confianza y ser amigo del paciente. 2. Educar a los pacientes para que acepten el tratamiento dental sin miedo. 3. Mantenerlos con buena salud oral, con marcado énfasis en la promoción y prevención. Objetivos del tratamiento: 1. Lograr que los niños, padres y educadores conozcan y divulguen las medidas a seguir para proteger su salud bucal.
2. Detectar y controlar precozmente cualquier condición favorable a la aparición de problemas de salud bucal. 3. Realizar el control de la placa dentobacteriana. 4. Hacer los dientes más resistentes a la caries dental. 5. Mantener una atención integral del niño Para lograr un enfoque integral en el plan de tratamiento debe estructurarse en cuatro fases: 1. Fase sistémica: hay pacientes que presentan enfermedades sistémicas y requieren de cuidados especiales para el tratamiento odontológico, por ejemplo, fiebre reumática, cardiopatías y diabetes. 2. Fase preparatoria: para disminuir o controlar todos los factores que llevan a contraer enfermedades bucales., por ejemplo, control de la placa dentobacteriana, de dieta, de hábitos deformantes y uso de fluoruros. 3. Fase restauradora: su finalidad es propiciar a los pacientes la recuperación de la forma y función de las estructuras bucales afectadas. 4. Fase de mantenimiento: según el grado de riesgos para la salud bucal del paciente se programarán chequeos periódicos cada 1, 2, 3 ,4 ó 6 meses, en los cuales se examinarán las condiciones clínicas y se reforzarán los aspectos educativos y preventivos. 6
Caso clínico “Retraso mental” Paciente masculino de 8 años de edad, nacido en la tercera gesta de un total de 5, duración de 40 semanas de gestación, parto eutócico presento sufrimiento fetal, bajo control médico a partir de los dos meses de embarazo. La madre refiere que no existen antecedentes de consanguinidad ni heredo familiares. La madre al momento del embarazo tenía 30 años y no refiere haber sufrido ninguna enfermedad en el embarazo. O de administración de medicamento durante el embarazo. Al momento del parto el niño presento sufrimiento fetal, la madre desconoce valoración APGAR. Al momento del nacimiento quedo internado 4 días en el hospital, refiriéndole a la madre que tenía “un problema de sangre”; durante esos 4 días vomitaba de 3 a 4 veces por día y en una ocasión tuvo convulsiones. Luego de ver varios pediatras al observar que el niño no se desarrollaba de una manera adecuada.
Fue diagnosticado de “retraso mental leve y crisis de ausencia” en septiembre del 2012.
Antecedentes médicos. Hospitalizado al nacer internado 4 días en el hospital, refiriéndole a la madre que tenía “un problema de sangre”; durante esos 4 días vomitaba de 3 a 4 veces por día y en una ocasión tuvo convulsiones. Desde los 6 meses consultaron a varios pediatras al ver que el niño no se desarrollaba normalmente y que en ocasiones sufría de convulsiones. Desde septiembre de 2012 lleva un tratamiento: Valproato de magnesio, suspensión. 4g/100 ml, 5 ml 3 veces al día, para las crisis de ausencia. Lo toma desde hace 1 año. Metilfeinato, 18mg ½ tableta diaria. Lo toma desde hace 8 meses, para mejorar su atención.
Antecedentes odontológicos. Con anterioridad había acudido a una clínica dental privada de la ciudad de Guadalupe, Zacatecas. Y que tenía varios órganos dentarios dañados. En esa clínica no pudieron atenderlo, solo le realizaron varias exodoncias, a la edad de 6 años. En noviembre de 2013 ingresa a CLIO “para continuar con su tratamiento dental”. La madre refiere que su cepillado dental es escaso ya que no puede realizar los movimientos de cepillado de una manera correcta ya que se desespera fácilmente y requiere ayudar cada vez que necesita cepillarse los dientes.
Exploración.
CRÁNEO Y CARA. Paciente con cráneo tipo dolicocéfalo, pelo de implantación regular y uniforme, cabello castaño, lacio y abundante. Perfil convexo, simetría facial, tez morena, piel lisa e hidratada, limpia, a nivel de la ceja izquierda presenta dos cicatrices blanquecinas, debido a heridas auto afligidas. OÍDO. Implantación ligeramente baja, simétricas de tamaño grande.
BOCA. Extraoral: hendidura labial amplia, labio superior e inferior grueso, ambos labios rosados, íntegros e hidratados.
Intraoral: En mucosa masticatoria con coloración rosado, pigmentación de mielina. Presenta 23 órganos dentarios de los cuales 19 son temporales Diagnóstico general: 1.- Retraso mental 2.- Crisis de ausencia Diagnóstico bucodental: 1.- Pulpitis irreversible En órganos dentarios: 74, 75, 84 y 85 2.- Caries dental En órganos dentarios: 74 5/2, 75 5/2, 84 5/2, 85 5/2, 52 5/1. Según ICDAS 3.- Mordida abierta
Plan de tratamiento Preventivo Curativo
Rehabilitación
Mantenimiento
Técnica de cepillado con el paciente y su madre, profilaxis, aplicación tópica de fluor. Pulpotomías en órganos dentarios 84, 85, 74 y 75. Extracción de raigones de órgano dentario 65. Coronas acero – cromo en órganos dentarios 84, 85, 74, 75 y 52. Mantenedor de espacio del órgano dentario 25. Obturaciones en órganos dentarios 16, 26 y 64. Higiene bucal, profilaxis y aplicación tópica de flúor cada 3 meses. Valoración de coronas de acero cromo y obturaciones con resinas.
EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO. Primera cita. Historia clínica integral, radiografías periapicales a órganos dentarios 52, 54, 55, 64, 65, 74, 75, 84, 85. Técnica de cepillado con el paciente y la madre. Profilaxis completa. Segunda cita. Pulpotomía a órganos dentarios 84 y 85 con formocresol y obturación temporal con IRM.
Tercera cita. Pulpotomía a órgano dentario 74 con formocresol, Pulpotomía a órgano dentario 75 con CTZ y obturación temporal de ambos con IRM. Cuarta cita Obturación temporal con ionómero de vidrio en órganos dentarios 74, 75, 84, 85. Quinta cita Coronas acero cromo a órganos dentarios 75 y 74. Sexta cita. Coronas acero cromo a órganos dentarios 84 y 85. Séptima cita. Corona acero cromo a órgano dentario 52. Octava cita. Toma de modelo para mantenedor de espacio. Obturación con resina en órgano dentario 16. Novena cita Extracción de restos radiculares de órgano dentario 65 y colocación de mantenedor de espacio
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1.- R. Calderón González, R.F. Calderón Sepúlveda. Prevención del retraso mental. REV NEUROL 2003; 36 (2): 184-194. 2.- National Information Center for Children and Youth with Disabilities
3.- Batlle, S. Biesla y col. Retraso mental en niños y adolescentes. Borras, 38, Baixos. Barcelona 4.- Ma. Elena Márquez-Caraveo, Martha Zanabria-Salcedo, Verónica PérezBarrón, Elisa Aguirre-García, Lucía Arciniega-Buenrostro, Carlos Saúl GalvánGarcía. Epidemiología y manejo integral de la discapacidad intelectual. Salud Mental 2011;34:443-449 5.- Miguel Angel Verdugo Alonso . EL CAMBIO DE PARADIGMA EN LA CONCEPCIÓN DEL RETRASO MENTAL: LA NUEVA DEFINICIÓN DE LA AAMR. AAMR, 1992. 6.- Sury R. Arias Herrera, Liset M. Muñoz Fernández, Genné Rodríguez Gutiérrez, Joel García Boss. CONSIDERACIONES ACTUALES DEL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO EN NIÑOS CON DISCAPACIDAD MENTAL LEVE. Archivo Médico de Camagüey, vol. 9, núm. 2, 2005