TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO INTRODUCCIÓN El hipotiroidismo congénito es la deficiencia en la producción de hormonas tiroideas desde la vida intrauterina, las cuales son esenciales para varios procesos críticos del desarrollo cerebral fetal, incluyendo la división y proliferación neuronales, la formación de sinapsis y la mielinización. Las hormonas tiroideas también juegan un papel importante en el desarrollo del sistema nervioso en la vida posnatal. La ausencia o deficiencia de estas hormonas puede causar alteraciones del desarrollo cerebral además de afectar el desarrollo físico. El hipotiroidismo congénito es una de las causas prevenibles más comunes de dificultades para el aprendizaje1.
El hipotiroidismo
congénito se presenta en todo el mundo y su incidencia varía de acuerdo con las regiones, la cobertura del tamizaje neonatal y los métodos y cobertura de los exámenes confirmatorios. La incidencia global informada va desde 1 en 3.000 hasta 1 en 4.000 nacidos vivos; predomina en el sexo femenino2. DEFINICIÓN El hipotiroidismo congénito (HC) se define como la condición de déficit en la producción de hormonas tiroideas que se encuentran presente desde el nacimiento 1. Debido al esencial rol que juegan las hormonas tiroideas en embriogénesis, crecimiento y desarrollo del sistema nervioso, su déficit origina retardo mental (RM) 2, siendo la principal causa de discapacidad intelectual prevenible3. EPIDEMIOLOGIA El hipotiroidismo congénito se presenta en todo el mundo y su incidencia varía de acuerdo con las regiones, la cobertura del tamizaje neonatal y los métodos y cobertura de los exámenes confirmatorios. La incidencia global informada va desde 1 en 3.000 hasta 1 en 4.000 nacidos vivos; sin embargo, en áreas con deficiencia de yodo entre el 1 y el 10 por ciento de los neonatos pueden presentar hipotiroidismo congénito2.
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta una incidencia de hipotiroidismo congénito en el Norte de América 1:3,600, en Europa 1:6,000 a 1:7,000, y en México 1:2,800. La incidencia mundial del Hipotiroidismo congénito va de 1:3,000 a 1:4,000 recién nacidos, siendo más frecuente en hispanos y nativos americanos que en negros, con predominio de 2:1 en las mujeres comparadas con los hombres, además de un riesgo creciente en niños con síndrome de Down. La tasa de Letalidad es de 15 a 20% en recién nacidos con hipotiroidismo 4 La predominancia femenina es una característica particularmente interesante de la epidemiología del HTC primario. Sin embargo, no se sabe si las mujeres son más susceptibles de desarrollar HTC o si los fetos femeninos con HTC tienen mayor supervivencia uterina comparada con los masculinos3.
EMBRIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES El desarrollo de la glándula tiroides se inicia a partir de la cuarta semana de desarrollo embrionario y se encuentra regulado por una serie de genes. El tiroides se origina como engrosamiento del endodermo en la pared ventral de la faringe primitiva, caudal a la región del primer arco branquial, proceso denominado "especificación". Luego, el primordio tiroideo comienza a invadir el mesénquima circundante, formando un brote que prolifera y migra desde el piso faríngeo hacia su ubicación definitiva, la porción media anterior del cuello en la séptima semana del desarrollo. En la octava semana, se identifica un pequeño istmo, y dos lóbulos laterales. Un error en este período produce alteraciones anatómicas del tiroides, es decir, disembriogénesis o disgenesia tiroidea (aplasia, hipoplasia o ectopia tiroidea). Hasta en un 2% de estos pacientes se han identificado mutaciones en los factores de transcripción PAX8, NKX21, FOXE1, NKX2-5; se deduce que la mayoría de los genes implicados en el desarrollo tiroideo aun no han sido identificados. Mutaciones en éstos factores se han asociado con otras manifestaciones clínicas4 Una vez ubicada en la porción anterior del cuello ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA MAYO DEL 2015
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO (10 a 12 semanas del desarrollo) se inicia el período de diferenciación funcional de las células foliculares y comienza la expresión de proteínas necesarias para la síntesis de hormonas tiroideas (Transportador sodio- yodo, Pendrina, Tiroglobulina, Peroxidasa tiroídea, Receptor de TSH, Oxidasas tiroideas. Una alteración de éstas resulta en dishor-monogénesis (OMIM # 274400), es decir, alteraciones en la síntesis de hormonas tiroideas, con un tiroides de ubicación normal. FISIOLOGÍA La producción y secreción de hormonas tiroideas está regulada por el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides (HHT). El eje fetal es funcional al final de primer trimestre del embarazo. Durante el primer trimestre, el desarrollo neurológico del feto dependerá de adecuadas concentraciones de T3 y T4 maternas, las que traspasan la placenta y protegen al feto de hipotiroidismo. Niños con ausencia de tiroides, presentan niveles de T4 al momento de nacer entre 20 a 50% de la concentración de un recién nacido normal, esto se explica por el paso transplacentario de hormonas tiroideas maternas. El hipotálamo secreta la hormona liberadora de tirotropina (TRH) que estimula a los tirotropos hipofisiarios para que secreten TSH. Ésta estimula el crecimiento tiroideo, la síntesis y secreción fundamentalmente de ti-roxina (T4), la que se convierte en su forma biológicamente más activa, la T3, gracias a las deyodinasas ubicadas en los tejidos periféricos. Las hormonas tiroideas circulan en la periferia unidas a proteínas, predominantemente la thyroid binding globuline (TBG), también a transtiretina y albúmina. En los tejidos periféricos, las hormonas tiroideas actúan uniéndose a receptores específicos en el DNA (TRa1, TRp1, TRp2, TRp3). El hipotiroidismo puede resultar de una alteración en cualquier de estos niveles1. ETIOLOGÍA Etiología Las causas de hipotiroidismo congénito incluyen alteraciones de la glándula tiroides (hipotiroidismo primario) en un 90 a 95 por ciento de los casos y alteraciones hipotálamo-hipofisiarias en una minoría de los casos; también puede
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO ocurrir resistencia a la hormona tiroidea. El hipotiroidismo primario puede deberse a alteraciones en la etapa embriológica del desarrollo de la glándula, el denominado hipotiroidismo congénito esporádico, que ocurre con una frecuencia más bien constante en los países en los que se ha estudiado. En estos casos las causas incluyen la disgenesia de la glándula tiroides (agenesia tiroidea, hipoplasia o rudimento tiroideo distópico) y la dishormogénesis (alteraciones en la síntesis de hormonas tiroideas), como ocurre con las mutaciones del gen de la peroxidasa tiroidea . También se han descrito mutaciones en el gen del receptor de la TSH como causa de hipotiroidismo congénito. La transferencia hacia el embrión de anticuerpos antirreceptores de TSH provenientes de una gestante con tiroiditis de Hashimoto puede ocasionar agenesia de la glándula tiroidea y cretinismo atireótico. El paso transplacentario de medicamentos antitiroideos suministrados para tratar el hipertiroidismo materno, la exposición materna a exceso de yodo o la administración inadvertida de yodo radioactivo para el tratamiento de tirotoxicosis o cáncer tiroideo durante la gestación, son otras causas de hipotiroidismo neonatal. Circunstancias ambientales tales como la deficiencia de yodo, aumentan la frecuencia del hipotiroidismo congénito primario (hipotiroidismo congénito endémico).1 CLASIFICACIÓN El hipotiroidismo congénito de acuerdo su origen se clasifica en:
Primario cuando la falla se encuentra a nivel de la glándula tiroides.
Secundario cuando existe un déficit de hormona tiroestimulante (TSH)
Terciario cuando el defecto está en la producción de hormona liberadora TSH 4 . El hipotiroidismo congénito primario (HCP), es la insuficiencia en la síntesis de
hormonas tiroideas por alteración primaria de la glándula tiroides, con un eje hipotálamo-integro y constituye la mayoría de los casos de HC3 , puede obedecer a múltiples etiologías, entre las cuales destacan las alteraciones primarias del desarrollo de la glándula (disgenesia o disembriogénesis) y de la biosíntesis hormonal, ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA MAYO DEL 2015
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO (dishormogénesis), que representan el 85% y 15% respectivamente de las causas en países sin déficit de ingesta de yodo1,3. La disembriogénesis comprende una serie de alteraciones del desarrollo, que van desde la ausencia total de la glándula tiroides ("atireosis"), a la presencia de remanentes de la glándula que pueden estar localizados en la región anatómica normal (hipoplasia) o en algún lugar de la zona de descenso habitual a través del conducto tirogloso (ectopia), correspondiendo esta última a 2/3 de los casos de disgenesia tiroidea5. Si bien la relación entre migración anómala y disfunción no es clara, existiendo individuos que tienen una secreción residual y suelen debutar en forma más tardía con su hipotiroidismo6, la recomendación actual es tratar indistintamente a estos pacientes para prevenir complicaciones secundarias a hipertrofia del tejido ectópico lingual o sublingual6. El remanente del trayecto embrionario puede persistir como un lóbulo piramidal, conducto tirogloso persistente o quiste tirogloso, en algunos de los cuales también se ha identificado tejido tiroideo remanente 7. Desde el punto de vista funcional, la dishormonogénesis abarca una amplia gama de trastornos, que incluyen defectos hereditarios que corresponden a mutaciones en los genes que codifican las proteínas responsables de prácticamente todos los pasos de la biosíntesis y secreción de la hormona tiroidea2. Se ha descrito un patrón hereditario autosómico recesivo en la dishormonogénesis3. CLASIFICACIÓN DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO
PERMANENTE: requiere tratamiento de por vida y el segundo normaliza la producción hormonal en los primeros meses o años de vida, pudiendo prescindir posteriormente del aporte exógeno de la hormona4. mencionan
además
los
llamados "hipotiroidismos
En esta categoría se subclínicos",
que
corresponden a un grupo de entidades entre las que se encuentran recién nacidos o lactantes que presentan alza aislada de TSH con hormonas tiroideas
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO normales, que generalmente se resuelven los primeros meses o años. El bajo peso de nacimiento y los trastornos tiroideos maternos son algunos de los factores de riesgo que se asocian a estos cuadros2.
TRANSITORIO: puede atribuirse a paso trasplacentario de fármacos antiroideos, anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH, y deficiencia de yodo.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico de HC en neonatos resulta complejo por lo que se recomienda efectuar tamizaje, determinando niveles hormonales en sangre. Las imágenes cumplen un importante rol en la determinación del diagnóstico etiológico del HC.1 Diagnóstico clínico: Las manifestaciones clínicas iniciales del HC son casi inexistentes o muy sutiles, por lo que la mayor parte de los niños que no han sido diagnosticados mediante tamizaje neonatal serán analizados clínicamente después de 2 a 3 meses de vida, lo que involucra riesgo de daño neurológico permanente 2. Esta aparición tardía de síntomas clínicos se interpreta como secundaria al rol protector del paso transplacentario de hormonas tiroideas maternas al feto (25 a 50% del valor plasmático normal medido en sangre de cordón)7 En el período neonatal se deben considerar los siguientes antecedentes, síntomas y signos para sospechar clínicamente el diagnóstico de HC: - Antecedentes: edad gestacional superior a 41 semanas (20%), peso de nacimiento sobre el percentil 90 (30%)7.
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- Síntomas y signos: letargia, hipotermia, hipoactividad, llanto ronco, dificultad en la alimentación, macroglosia, presencia de fontanela posterior amplia (> a 5 mm), hernia umbilical, piel áspera y seca6. Tamizaje Existen 3 estrategias de tamizaje: 1. T4 inicial, si el resultado se encuentra bajo el punto de corte, se realiza TSH. 2. TSH inicial 3. TSH y T4 inicial combinados.
Cada programa de tamizaje establece sus propios puntos de corte, pero habitualmente si la T4 de tamizaje se encuentra bajo el percentil 10 y/o la TSH es mayor a 15 mU/L en sangre total, se solicita la confirmación. Frente a una prueba de tamizaje alterada, los recién nacidos deben ser contactados en forma inmediata para ser evaluados y confirmar el resultado midiendo TSH y T4 total en una muestra de sangre venosa. Idealmente se debe preferir medir niveles de T4 libre antes que T4 total: la determinación de T4 total obliga a determinar además TBG para descartar un déficit de esta proteína cuando la TSH es normal con T4 total baja. Si la TSH es superior a 10 uIU/ml y la T4 es inferior a 10 ug/dl se confirma el diagnostico de HC 1,8.
Diagnóstico por imágenes El estudio por imágenes utilizado convencionalmente ha sido el cintigrama o cintigrafía tiroidea y en las últimas décadas se ha incorporado la ultrasonografía (US) tiroidea. Ambas técnicas juegan un rol preponderante para precisar el diagnóstico etiológico del HC y determinar tanto la anatomía como la localización del tejido tiroideo. ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA MAYO DEL 2015
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Los hallazgos pueden ser relevantes tanto desde el punto de vista pronóstico como para conocer si existe patrón hereditario en la enfermedad 7. Los exámenes de imágenes se utilizan en conjunto con la determinación de anticuerpos antitiroideos y tiroglobulina7. El cintigrama tiroideo permite una evaluación funcional de la glándula tiroides mediante medicina nuclear, utilizando I123 o Tc99m, siendo este último el radiofármaco de elección. Se ha empleado clásicamente para detectar agenesia o ectopia tiroidea 7, a pesar que la ausencia de captación no descarta la presencia de tejido tiroideo. El eventual efecto oncogénico de la radiación empleada en los neonatos, si bien la dosis utilizada es muy baja, y por otra parte el carácter no invasivo y ausencia de efectos secundarios de la US sumados al gran desarrollo de esta técnica en los últimos años con transductores de alta resolución y uso de tecnología Doppler color, han posicionado a la US en un rol muy relevante por la importante información que aporta respecto del tamaño y características morfológicas de la glándula7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico clínico diferencial del hipotirodismo congénito se establece con entidades que semejan mixedema como son: Las mucopolisacaridosis 1 y 2 y la gangliosidosis, donde el signo diferencial a buscar es la presencia de hepatomegalia, así como los síndromes genéticos de Beckwith Wiedemann, Albright y Síndrome de Down que cursan con fascie similar9,10 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Anemia
Cardiomegalia
Intolerancia al calor
Constipación
Cretinismo (niños)
Cabello seco
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Elevados nieles de aspartato, transaminasa, alanina, deshidrogenasa y lactato
Creatinina elevada
Bocio
Hiperlipidemia
Hipertelorismo
Hipotensión
Ondas T invertidas en el electrocardiograma
Letargo
Baja amplitud de las ondas QRS en el electrocardiograma
Mixedema
Parestesia
Reducción de la frecuencia cardiaca y respiratoria
Convulsiones
Taquicardia
Aumento de peso11
MANIFESTACIONES BUCALES Entre las características odontológicas del hipotiroidismo infantil se observa:
crecimiento facial vertical
disminución de la longitud y el ángulo de la base del cráneo
labios gruesos y lengua de gran tamaño (macroglosia) que, debido a su posición, suele producir mordida abierta anterior y dientes anteriores en abanico.
La macroglosia puede ser congénita o adquirida. Cuando es congénita es causada por un desarrollo exagerado de la musculatura individual y se hace evidente durante el crecimiento del individuo9.
La
dentición
temporal
y
permanente
presentan
un
retardo
eruptivo
característico, y aunque los dientes son de tamaño normal, suelen estar apiñados por el pequeño tamaño de los maxilares. ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA MAYO DEL 2015
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respiración bucal e hiperplasia irritativa secundaria
alteraciones estructurales dentales, principalmente radiculares (permanencia de ápices abiertos y apariencia de raíces cortas) y cámaras pulpares amplias por formación lenta de dentina.
Dentro de las anomalías de desarrollo se puede encontrar hipoplasia de esmalte11.
Las alteraciones endocrinas tienen gran importancia médica y dental, por lo que es importante saber cuál es el manejo odontológico a seguir con estos pacientes
4,12
.
TRATAMIENTO El tratamiento se debe empezar lo más precozmente posible. Una vez confirmado el diagnóstico hay que iniciar el tratamiento con levotiroxina sódica a dosis de 10-15 μg/Kg/día por vía oral, en una sola dosis La Levotiroxina es el tratamiento de elección para el hipotiroidismo congénito y deben
utilizarse exclusivamente
preparaciones de Levotiroxina ya que las neuronas tienen receptores solo para T4 y dentro de las células existe conversión de a T3 misma que se transfiere a las neuronas para inducir crecimiento, proliferación y maduración9. La dosis inicial de levotiroxina en los niños con hipotiroidismo congenito es de 10 a 15 mcg/kg/día, la dosis se individualiza dependiendo de la causa etiológica 9 Meta del tratamiento: Niveles séricos altos las primeras 2 semanas T4 : 1018ug/dl T4L : 2 a 5 ng/dl Disminuir después la dósis para mantener los niveles T4 :10 a 16 ug/dl T4L : 1.4 a 2.3 ng/dl . Las metas del tratamiento consisten en normalizar los niveles de T4 en dos semanas y el nivel de TSH en un mes10. La dosis de Tiroxina (Levotiroxina) debe modificarse a medida que el niño crece y de acuerdo a las siguientes recomendaciones de acuerdo a la edad: 1. 0 a 3 meses 10-15mcg/Kg/dia ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA MAYO DEL 2015
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO 2. 3 A 6 meses 7-10 mcg/Kg/dia 3. 6 A 10 meses 6-8 mcg/Kg/dia 4. 1 a 5 años 4-6 mcg/Kg/dia 5. 6 a 12 años 3-5 mcg/Kg/dia 6. >12 años 3-4 mcg/Kg/dia SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO El
seguimiento
de
los
pacientes
requiere
ser
hecho
por
un
grupo
multidisciplinario que cuente idealmente con un endocrinólogo pediatra, endocrinólogo o pediatra, enfermeras, trabajadoras sociales y terapeutas, teniendo en cuenta que se deben practicar exámenes clínicos y de laboratorio periódico, así como evaluaciones neurológicas, auditivas, visuales y psicomotoras a intervalos regulares. Las concentraciones de TSH y T4L han de monitorizarse dos a cuatro semanas después de iniciado el tratamiento, cada uno o dos meses durante los primeros seis, cada tres a cuatro meses entre el sexto mes y los tres años de edad, y cada seis a doce meses desde los tres años hasta el final del crecimiento. La meta de la terapia es equilibrar la TSH y mantener la T4 y la T4L en la mitad superior del rango de referencia . Los niños que son detectados y tratados oportunamente (dentro de las dos primeras semanas de edad) logran un desarrollo neurológico e intelectual adecuado13.
CRANEOSINOSTOSIS Los huesos craneales del recién nacido están separados entre sí por medio de unas suturas y unas fontanelas compuestas por tejido fibrocartilaginoso. Estos espacios permiten la expansión de la bóveda y de la base craneal. El crecimiento de la cabeza está en relación directa con el aumento progresivo de la masa encefálica y la permeabilidad de estas suturas y fontanelas14. La craneosinostosis es la fusión prematura de una o más suturas craneales de forma total o parcial, lo cual provoca un crecimiento y desarrollo anormal del cráneo.
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Hay dos tipos de craneosinostosis: sindrómicas y no sindrómicas. Las sindrómicas son aquellas que están asociadas a otros síndromes con malformaciones faciales, del esqueleto, del sistema nervioso y otras anomalías15. El espacio creado entre la confluencia de más de una sutura se denomina fontanela: a) la fontanela anterior o magna, situada entre las suturas metópica, las dos coronales y la sagital; b) la fontanela posterior o lambdoidea, situada entre las suturas lambdoideas y la sagital; c) la fontanela esfenoidal, situada entre las suturas coronal y la temporoparietal, y finalmente d) la fontanela mastoidea situada entre las suturas temporo-parietal y lambdoidea15. Las fontanelas anterior o magna y posterior o lambdoidea suelen palparse durante los primeros meses de vida hasta que quedan cerradas totalmente. En el transcurso del tiempo, las suturas y las fontanelas se cierran. Normalmente la sutura metópica cierra entre los 9 meses y los 2 años, las suturas coronal, sagital y lambdoidea cierran a los 40 años. La fontanela anterior cierra entre los 9 y los 18 meses; la posterior, entre los 3 y los 6 meses; la esfenoidal o anterolateral, a los 3 meses, y la fontanela mastoidea o posterolateral, a los 2 años15. El cierre prematuro de alguna de las suturas da lugar a una craneosinostosis que da como resultado una deformación craneal característica, dependiendo de las suturas implicadas:
Escafocefalia: cierre temprano de la sutura sagital
Plagiocefalia anterior: cierre temprano de una sutura coronal
Braquicefalia: cierre temprano de ambas suturas coronales
Trigonocefalia: cierre temprano de la sutura metópica15
CONCLUSIONES El
tratamiento
del
paciente
debe
ser
un
trabajo
multidisciplinario
e
interdisciplinario para que sea exitoso. ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA MAYO DEL 2015
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Las alteraciones en la función tiroidea son la causa más común de enfermedad endocrinológica, por lo que es importante que el odontopediatra reconozca las variaciones que se presentan tanto a nivel físico como a nivel bucal. El conocimiento de las manifestaciones bucales en el HTC nos ayuda a identificar a los pacientes que presentan dicho padecimiento, para conformar un plan de tratamiento integral que facilite su atención. Las enfermedades metabólicas y genéticas son usualmente diagnosticadas por endocrinólogos y genetistas, los síntomas orales deben ser tomados en consideración por los profesionales dentales. El odontopediatra, por la historia y el examen clínico, puede detectar las evidencias que estén asociadas con este trastorno. Los pacientes sin tratamiento con síntomas severos de hipotiroidismo pueden estar en peligro si el tratamiento dental es realizado. Por lo tanto, el objetivo principal del odontopediatra es detectar estos pacientes y referirlos a un tratamiento médico antes de realizar cualquier tratamiento dental. La importancia de conocer los medicamentos y dosis que se le administran al paciente está encaminada a conocer las patologías agregadas que pudieran llegar a presentar (anomalías congénitas cardiacas, renales o urológicas, retraso mental, retraso en el crecimiento, sordera o síntomas de hipometabolismo) y evitar complicaciones durante la consulta, como el coma hipotiroideo, que consiste en hipotermia, bradicardia, hipotensión y convulsiones; es por ello que se interrogó a las madres sobre el tratamiento médico. En el caso del hipotiroidismo, cuando los recién nacidos son diagnosticados y tratados en el primer mes y medio, generalmente desarrollan una inteligencia normal. Es así como en las naciones más industrializadas se ha establecido, para los recién nacidos, un programa de detección precoz para identificar a los niños nacidos con hipotiroidismo.
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Una vez que el paciente hipotiroideo está bajo un buen tratamiento médico, no hay problemas especiales que se presenten en el manejo dental En esta enfermedad es muy importante el tratamiento de los órganos dentales temporales, que debe estar encaminado a su conservación debido al retraso en la erupción de los permanentes, y teniendo en cuenta las variaciones morfológicas que estos presentan. La importancia sobre el conocimiento de un retraso en la erupción radica en restaurar y conservar los dientes temporales, ya que éstos permanecerán mayor tiempo antes de la erupción de los permanentes. La erupción retardada se vuelve un problema más severo a medida que el niño crece11.
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HISTORIA CLÍNICA Fecha de ingreso 3 de junio 2014 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre / Apellidos. María Guadalupe Gaytan Ramírez Sexo: femenino Fecha de nacimiento: 17 de agosto del 2009 Edad 4 años con 10 meses Domicilio: Morelos, Panuco. Estado de Zacatecas País México Nombre del padre: Gustavo Adolfo Gaytan González
Edad: 29
Nombre de la madre: María Magdalena Ramírez F.
Edad: 28
Referido por: Pediatra encargado de la atención del paciente MOTIVO DE LA CONSULTA: la madre de la paciente refiere "que le duele la muela a la niña" PADECIMIENTO O ENFERMEDAD ACTUAL. Paciente preescolar
femenino de 4
años 10 meses de edad con diagnóstico de hipotiroidismo congénito se presenta a la consulta a la clínica de atención odontológica de especialidad de Odontopediatría de la Universidad Autónoma de Zacatecas debido a que presenta dolor dental en el órgano dental 78. IV. ANTECEDENTES MÉDICOS RELEVANTES:
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Paciente presenta hipotiroidismo congénito el cual esta siendo tratado desde el nacimiento por levotiroxina 500mg 1/4 de pastilla al día. VI. ANTECEDENTES PRENATALES OBSTÉTRICOS La madre de la paciente refiere que asistió a control durante los 9 meses de embarazo sin presentar ninguna anormalidad. Parto por cesaría a nivel hospitalario las 38.0 semanas de gestación. VII. PERIODO NEONATAL Paciente padeció reflujo para lo cual fue medicada, la madre desconoce lo que le fue administrado. Por medio del tamiz se le realizo el diagnostico de hipotiroidismo congénito. Y ha sido medicada desde entonces por levotiroxina. La paciente presentó malformación del hueso frontal, al igual que una cranosinositosis de grado leve que corresponde a una Plagiocefalia anterior para lo cual se le han realizado tomografías y diversos estudios para verificar su crecimiento y desarrollo. VIII. DESARROLLO PSICOMOTRIZ 1. Sostuvo la cabeza a los 3 meses de edad 2. Se sentó a los 4 meses 3. Se paro a los 9 meses 4. hablo a los 24 meses 5. controló esfínteres a los 32 meses 6. inicio la escuela 4 años de edad
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO 7. grado actual 3 de preescolar. IX. ALIMENTACIÓN La madre de la paciente refiere respecto a la alimentación de la paciente que come 3 veces al día de una manera suficiente y balanceada, consume productos de la canasta básica. Al igual que también consume alimentos altos en azúcar como golosinas y jugos artificiales. XIV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Paciente con diagnóstico de hipotiroidismo congénito. Así como anomalía de forma del hueso frontal en el cual presenta un aplanamiento, presenta cranesinostosis de grado leve por que los percentiles del perímetro cefálico estan por debajo de lo normal a la edad del paciente. XIX. EXAMEN FÍSICO TENSIÓN ARTERIAL 95-59 mm/Hg PULSO 85 x min.
TEMPERATURA 36ºC
2. DATOS ANTROPOMÉTRICOS TALLA. 1.05m
PESO 16Kg
CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA 46 (normal 51)
RELACIÓN TALLA/ EDAD. Corresponde percentil 50 (normal) RELACIÓN PESO/ EDAD. P-15 normal ÍNDICE CORPORAL 14.5 Km/m bajo. 3. CABEZA Y ANÁLISIS FACIAL
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO 1. Cabello. Implantación alta de cabello color negro integro, hidratado. En el hueso frontal presenta una anormalidad de forma ya que este esta plano debido al cierre prematuro de la sutura coronal que corresponde a Plagiocefalia anterior. 2. Ojos. Presenta hipertelorismo, ojos almendrados, íntegros, línea interpupilar paralela al piso. 3. Nariz. Puente nasal ancho, narinas integras y funcionales por lo tanto existe permeabilidad de las vías aéreas. 4. Labios delegados, largos, íntegros y funcionales. 5. Si coincide con la línea media esquelética aunque la paciente presenta una leve asimetría facial siendo el lado derecho hipertónico a comparación del izquierdo. 6. Mentón: presente, plano y cuadrado. 7. Orejas de implantación baja, grandes, integras y funcionales. 8. Perfil convexo 9. Proporción facial. Tercio superior está aumentado y tercio inferior se encuentra disminuido. 10. Tipo facial. Mesoprosopo 11. Tipo craneal mesocefalico. 4. Cuello con movilidad suficiente. 5. Miembros, existe proporción simétrica en los miembros tanto superiores como inferiores los cuales le permiten una locomoción correcta. XX. EXAMEN INTRAORAL ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA MAYO DEL 2015
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO 1. Mucosa labial. Color rosa pálido, integra hidratada. 2. Carrillos. Íntegros, hidratados, color rosa coral. 3. Frenillos. Presentes que permiten correcta movilidad y función. 4. Vestíbulo. Integro, hidratado, rosa coral. 5. Piso de boca. Integro con presencia de frenillo lingual, se puede observar la vascularización. 6. Lengua permite correcta movilidad y función se observan papilas presentes, hidratada, color rosa. 7. Paladar duro, integro, se observa rafe medio y rugas palatinas, color rosa integro. 9. Paladar blando. Integro, funcional color rosa coral, hidratado. 10. Zona retromolar, presenta leve inflamación del lado derecho. Hidratado. Color rosa fuerte. 10. Encia integra rosa coral hidratada. 11. Maxilar. Se encuentra retruido a comparación de la mandíbula. 12. Mandíbula. Protruido en comparación de la maxila. 13. Dientes. 20 órganos dentales presentes, de los cuales 5 se encuentran con lesiones cariosas.
XXI. EXAMEN FUNCIONAL. No presenta datos patológicos ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRÍA MAYO DEL 2015
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO XXII. OCLUSIÓN 1. Espacios de primate. No
2. Espacios fisiológicos: no presenta
3. Línea media dentaria: si coincide
4. Relación canina: clase II derecha Clase I izquierda
5. Plano terminal: derecho recto Izquierdo escalón mesial 6. sobre mordida horizontal: no
7. Sobre mordida vertical: no
8. mordida cruzada unilateral posterior derecha. DIAGNOSTICO GENERAL
Hipotiroidismo congénito
Craneosinostosis leve que corresponde a Plagiocefalia anterior
DIAGNOSTICO DENTAL 1. Caries temprana dela infancia. Órganos dentales 75, 84, 85 6/2 ICDAS. PULPITIS IRREVERSIBLE. Órganos dentales 54 y 64 2/ 2 ICDAS. 2. Mordida cruzada unilateral posterior derecha. PLAN DE TRATAMIENTO 1. Elaboración de expediente clínico, Técnica de cepillado dental, rx periapicales de los órganos dentales 75, 84 y 85. 2. Técnica de cepillado dental, obturación con resina del órgano 54
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO 3. Técnica de cepillado dental, obturación con resina del órgano 64 4. Técnica de cepillado dental, pulpotomía del órgano 75, colocación de corona de acero cromo. 5. Técnica de cepillado dental, pulpotomías del órgano 84, 85, colocación de coronas de acero cromo. 6. Técnica de cepillado dental. Elaboración de aparato ortopédico para la corrección de mordida cruzada unilateral posterior derecha 7. Técnica de cepillado dental. Profilaxis superficial, aplicación tópica de fluoruro. 8. Citas de activación de aparato cada mes. XXVII. PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL 1. PREVENTIVO:
Enseñar una técnica de cepillado a la paciente correspondiente a su edad así como a la madre.
Colocación de selladores de fosetas y fisuras
2. CURATIVO:
Restauración de los órganos dentales con pulpitis irreversible mediante tratamientos pulpares.
Obturación de órganos dentales con lesiones cariosas.
3. REHABILITACIÓN:
Colocación de coronas de acero cromo en los órganos tratados por tratamiento pulpar debido a la destrucción de la estructura dentaria.
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Colocación de aparato ortopédico para la corrección de mordida cruzada unilateral posterior derecha.
4. MANTENIMIENTO:
Control del paciente cada mes por uso de aparato ortopédico w de portter.
Control para limpieza y aplicación de fluoruro cada 6 meses.
XXVIII. ACTIVIDADES REALIZADAS FECHA
TRATAMIENTOS EJECUTADOS
03/08/2014 Elaboración de expediente clínico Rx. Periapical del órgano dental 75. Técnica de cepillado Pulpotomía c/ formocresol. Obturación temporal con IRM 04/09/2014 Técnica de cepillado. Pulpotomía con formocresol de los órganos 84 y 85 obturación temporal con IRM 13/04/2015 Técnica de cepillado. Resina en el órgano 64 t sellador en el 65 16/04/2015 Técnica de cepillado. Resina en el órgano 54 t sellador en el 55 27/04/2015
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Técnica de cepillado. Colocación de corona de acero cromo en el órgano 75, modelos de trabajo para la elaboración de aparato ortopédico w de Portter. 4/05/2015 Técnica de cepillado. Colocación de corona de acero cromo en los órganos 84 y 85. Colocación de w de Portter. Indicaciones de higiene. Pendiente para el 17/05/2015
Técnica de cepillado, profilaxis superficial y aplicación
de fluoruro.
Nota. Consentimiento informado anexo en la historia clínica.
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TRATAMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO EN PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO FOTOGRAFÍAS
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