La cardiopatía congénita es el nombre que recibe cualquier defecto o malformación cardiaca que está presente en el momento del nacimiento. En algunos pacientes, el defecto puede pasar desapercibido en el momento del nacimiento y ser diagnosticado más tarde. En otros niños, los síntomas son tan severos que el médico puede efectuar el diagnóstico tanto antes del nacimiento como en las primeras semanas de vida. Las cardiopatías congénitas son las lesiones malformativas más frecuente en los niños, con una incidencia del 0,7 al 0,9% en la población general. Su incidencia es muy similar en todo el mundo y no se han visto mayores variaciones en cuanto a la frecuencia de las lesiones en diferentes grupos poblacionales Una de las cardiopatías congénitas es la Tetralogía de Fallot caracterizada por cuatro malformaciones que ocurren comúnmente relacionadas entre sí, que se clasifica como un defecto cardiaco cianótico debido a que la afección ocasiona niveles de oxígeno demasiado bajos en la sangre. La forma clásica de la tetralogía de fallot muestra cuatro defectos en el interior de las estructuras del corazón: 1. 2. 3. 4.
Comunicación interventricular Estenosis pulmonar Cabalgamiento de la aorta Hipertrofia del ventrículo derecho
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Es una cardiopatía congénita caracterizada por cuatro malformaciones que ocurren comúnmente relacionadas entre sí, que se clasifica como un defecto cardiaco cianótico debido a que la afección ocasiona niveles de oxígeno demasiado bajos en la sangre. La forma clásica de la tetralogía de fallot muestra cuatro defectos en el interior de las estructuras del corazón: 1.-Comunicación interventricular 2.-Estenosis pulmonar 3.-Cabalgamiento de la aorta 4.-Hipertrofia del ventrículo derecho1 Comunicación Interventricular: Esta casi siempre situada por debajo de la cresta supraventricular de localización subaórtica, generalmente grande, es decir comparable al tamaño de orificio aórtico y de tipo perimembranoso con extensión infundibular. Estenosis Pulmonar Su severidad es el elemento determinante del pronóstico puede afectar a cualquiera de los elementos de la vía pulmonar:
Infundíbulo Valvas Anillo pulmonar Tronco arterial Ramas pulmonares
En las formas más severas todas la vía de salida está afectada la estenosis infundibular es el elemento más constante. La estenosis se clasifica en 3 aspectos distintos -Baja con infundíbulo subyacente bien desarrollado y válvulas normales -Alta con infudíbulo subyacente hipoplásico y válvulas muy a menudo estenóticas o bien hipoplasia infundibular difusa,
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-Tubular el anillo valvular es también hipoplásico, lo que condijo la reparación quirúrgica y además las válvulas estenóticas
Cabalgamiento de la aorta Este es muy frecuente y de grado variable, su importancia a veces ha sido negada, puesto que basta la reconstitución de la integridad septal para hacerla desaparecer. El cabalgamiento aórtico es tanto más importante en cuanto la tetralogía es más severa; mínima en las formas benignas, pudiendo pasar el 50% en las formas severas. La aorta ascendente esta generalmente dilatad y su calibre aumenta con la edad, lo que a largo plazo crea una insuficiencia aortica por dilatación del anillo. Hipertrofia del Ventrículo Derecho Se presenta secundaria a la estenosis pulmonar de manera constante, pudiendo acentuarse a lo largo de los años y agravar la estenosis pulmonar La tetralogía de fallot es cardiopatía congénita cianótica más frecuente en la edad pediátrica.
De acuerdo con la anatomía, puede considerarse dos tipos de tetralogía de fallot: Con anatomía favorable o desfavorable. La anatomía favorable incluye diámetros normales de la unión UVD – AP, de los segmentos sinusal y tabular de arteria pulmonar y de las ramas pulmonares, arterias coronarias con origen y distribución normal y ausencia de otras asociaciones. La anatomía desfavorable incluye los raros casos con hipoplasia y de ramas pulmonares, patrón anatómico que precisa el implante de un extenso parche que no solo ensancha el tracto de salida ventricular derecho restando fuerza contráctil infundibular, sino que también distribuye el complejo valvular pulmonar. La anatomía desfavorable incluye también los casos con coronaria anómala que cruza el infundíbulo entre otras.2 La tetralogía de Fallot se ha clasificado en 4 variedades:
TF clásica con estenosis pulmonar la cual puede ser a nivel subvalvular valvular, supravalular. Es el tipo más frecuente TF con ausencia de válvula pulmonar, con severa displasia de la válvula e importante dilatación de arterias pulmonares. Representa del 3 a 5 % de los casos TF y comúnmente la morbimortalidad se asocia con problemas respiratorios y ventilatorios por compresión bronquial 3
TF con canal auriculo- ventricular común, es una rara lesión; se presenta en el 2% de los casos con TF. Es asociación conlleva a un riesgo quirúrgico mayor durante la corrección. TF con atresia pulmonar frecuentemente asociado a hipoplasia de ramas de la arteria pulmonar y colaterales aortopulomonares. 3
En México las cardiopatías congénitas son la tercera causa de muerte en niños de un año y la sexta causa de muerte en niños de tres años de edad.4 La tetralogía de Fallot es una malformación congénita frecuente, con incidencia de 0,1 entre 1.000 nacidos vivos. 2 Representa hasta el 11- 13% de todas las cardiopatías congénitas clínicas. ( 1 de cada 8500 nacidos vivos).5 Aproximadamente el 3.5% de los niños que nacen con cardiopatía congénita, tiene tetralogía de Fallot, lo que corresponde a un caso por cada 3600 nacidos vivos o una tasa de .28 por cada mil nacidos vivos.
La causa de la Tetralogía de Fallot es desconocida y se supone multifactorial. Cualquiera de los siguientes factores puede llegar a aumentar el riesgo de que se presente el daño:
La edad de la madre es de más de 40 años
Uno de los padres de familia tiene Tetralogía de Fallot
Una enfermedad viral en la madre durante el embarazo (rubeola)
Abuso del alcohol durante el embarazo
Mala nutrición durante el embarazo
La tetralogía de Fallot ha sido encontrada como malformación asociada con diversos genotipos, pero la mayoría de los pacientes no son sindrómicos. Se ha visto asociada al Síndrome de Dow, y a la microdeleción del 22q 11, Síndrome de Di George, teratógenos y la trimetadona, pueden intervenir también en factores genéticos. 1
En los niños las manifestaciones son muy variables y en ocasiones hay pacientes asintomáticos. Normalmente presentan: 4
Cianosis. La mayoría presenta cianosis (coloración azulada en la piel) desde el nacimiento o la desarrollan antes de cumplir un año. También disminuye la tolerancia al esfuerzo. Es posible que al momento de nacer los bebes no muestres signos de cianosis, pero más tarde pueden desarrollar episodios súbitos alarmantes de cianosis llamados episodios TET , cuando lloran o cuando se alimentan Acropaquias. Es frecuente encontrar acropaquias (engrosamiento de los extremos de los dedos), y que los niños adopten una postura típica en cuclillas (squatting), porque es en la que están más oxigenados. Crisis hipoxémicas. Disminuye la oxigenación de la sangre ante determinados estímulos como el llanto o el dolor. También se reduce la oxigenación de la sangre en los pulmones, lo que provoca un aumento severo de la cianosis, agitación, pérdida de fuerza y síncope (pérdida de conocimiento). Si ésta situación se mantiene, puede llegar a causar la muerte del paciente, por lo que requiere un tratamiento urgente. Accidentes cardiovasculares: ocasionados por el aumento de viscosidad de a sangre, como un mecanismo de defensa que genera el organismo para llevar más oxígeno a todo el cuerpo debido a la hipoxigeación mantenida en os tejidos. Convulsiones Fatiga Dedos hipocráticos o palillos de tambor Trombosis Abscesos cerebrales1
El diagnostico suele realizarse en el periodo neonatal, siendo el soplos sistólico rudo precordial. Esta provocado por estenosis pulmonar y característicamente aparece ya en la primera exploración del recién nacido. Un examen físico con el estetoscopio casi siempre revela la presencia del soplo cardiaco. Los exámenes comprenden:
ECG: Puede mostrar el engrosamiento del musculo del ventrículo derecho. CSC: Puede mostrar un aumento de glóbulos rojos Rx Torácica: Puede mostrar un corazón en zueco con punta levantada. El segmento pulmonar es cóncavo y el flujo pulmonar es disminuido y se observan pulmones oscuros Cateterismo Cardiaco: Es necesario para evaluar el tamaño y la distribución de las arteria pulmonares y para aclarar los patrones de ramificación de las arterias coronarias 5
Ecocardiograma: Brinda un diagnóstico definitivo y es el método diagnóstico de elección, muestra el grado de cabalgamiento aórtico, el grado y localización de la estenosis pulmonar y el tamaño de anillo pulmonar. 5
El diagnóstico diferencial debe considerar:
Transposición de grandes arterias Atresia tricúspide Corazón univentricular
La mayoría de Fallots no requieren tratamiento en el periodo neonatal y pueden darse de alta al domicilio con revisiones cardiológicas frecuentes. El tratamiento consistirá fundamentalmente en las crisis hipoxémicas que consisten en oxigenoterapia, su prevención consiste en la administración de sedantes en algunos casos Cardiológico El tratamiento farmacológico con sedación y B bloqueadores puede estar indicado solo temporalmente en lactantes pequeños o neonatos sintomáticos con crisis hipóxicas, de inmediato se realiza la cirugía correctora. Paliativo Se indica en casos muy concretos. Este cosiste en la realización de una fistula sistemático pulmonar tipo Blalock Taussig, hemi corrección (conexión ventrículo derecho – arteria pulmonar sin cierre de la CIV) Quirúrgico Es un tratamiento de elección y corrección total quirúrgica que se puede llevar acabo de forma efectiva entre e periodo neonatal y de los 3 a los 6 meses de edad, o antes si presentan crisis hipoxémicas y/o cianosis severa. La fistula sistémico pulmonar se indica solo en caso excepcionales como primera operación. La corrección completa consiste en el cierre del defecto intervetricular y la desobstrucción pulmonar con ampliación de la vía de salida del ventrículo derecho. Los mejores resultados fisiológicos se obtienen cuando la corrección total se hace dentro del rango de los 3 a los 11 meses de vida.2
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La mortalidad operatoria de la corrección total ha disminuido de manera constante hasta lograr series con menos del 3 %, y la sobrevivencia a largo plazo permite que la mayoría viva hasta la quinta década. Las principales causas de la reoperación son la:
Insuficiencia pulmonar Estenosis Comunicación interventricular residuales .6
La mortalidad tardía se relaciona con
Reoperaciones Fracaso del ventrículo derecho Arritmias Endocarditis bacteriana Insuficiencia cardiaca congestiva Retraso en el crecimiento y el desarrollo Convulsiones durante los periodos de oxigenación insuficiente2
El pronóstico es bueno. La inmensa mayoría de los niños con tetralogía sobreviven al tratamiento quirúrgico con una buena calidad de vida.5 La mayoría de los casos se puede corregir con cirugía y el pronóstico es bueno. Son cirugía la muerte ocurre generalmente, cuando llegan a los 20 años de edad.7 El pronóstico de vida de estos pacientes dependerá de múltiples factores, como el tipo de cardiopatía y el estado general del paciente. Sin embargo l pronostico mejora considerablemente cuando los defectos son corregidos quirúrgicamente a tiempo, por lo que un diagnostico precoz es esencial.4
Las manifestaciones bucales encontradas en pacientes con cardiopatías congénitas son poca, pero bastantes significativas:
Cianosis de mucosas: Que se presenta principalmente en encías y paladar, y se debe a la deficiencia de oxígeno en la sangre, por lo que esta toma una coloración azulada.
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Retraso de erupción: El cual es proporciona al retraso en el desarrollo físico del paciente Hipoplasia del esmalte: Poco común Caries Dental: Se presenta como una manifestación secundaria al abandono de la cavidad bucal por la complejidad de la enfermedad base del paciente.
Protocolo para Atención Odontológica:
Elaboración de historia clínica completa y detallada Interconsulta con médico tratante Paciente asintomático con cardiopatía congénita puede recibir cualquier tratamiento dental, con pre medicación. Cardiopatía congénita sintomática requiere un plan de tratamiento especial, según sus complicaciones y gravedad. Evaluar el uso de anestésico con vasoconstrictor Estudios de laboratorio para evaluar TP.TPT, e INR. Conteo de células sanguíneas Evaluar consumo de anticoagulantes que impliquen riesgo de sangrado, estos medicamentos se suspenden de 48 a 72 hrs antes del tratamiento y se reanudan después del procedimiento dental. Pacientes con cardiopatía congénita que presenten cianosis el oxígeno es limitado, por lo que es indispensable contar con oxígeno suplementario durante cada procedimiento. Profilaxis para endocarditis infecciosa: Esto se previene en procedimientos que produzcan bacteremias seriamente considerables. Dosis única 30 a 60 minutos previo al procedimiento dental 4
CONDICIONES CARDIACAS EN LAS CUALES LA PROFILAXIS BACTERIANA ESTA JUSTIFICADA EN PROCEDIMIENTOS DENTALES -Paciente que tenga una válvula protésica o el uso de material protésico para la reparación de la válvula -Antecedente de endocarditis -Si existe una cardiopatía congénita: 1.- Si el paciente presenta una cardiopatía congénita cianótica no reparada 2.- Reparación completa del defecto cardiaco con material protésico 3.- Reparación de la cardiopatía congénita con defectos residuales -Receptores de trasplante cardiaco
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PROCEDIMIENTO EN ODONTOPEDIATRÍA EN LOS CUALES ESTÁ O NO RECOMENDADA A PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
Requiere profilaxis bacteriana Extracciones Reposición o colocación de bandas Anestesia intraligamentaria Cualquier procedimiento que se espere sangrado
No requiere profilaxis bacteriana Toma de impresiones Aplicación de fluoruro Toma de radiografía Operatoria dental
Anestesia local
REGIMEN ANTIBIÓTICO PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES EN PACIENTES PEDIÁTRICOS SITUACION AGENTE Oral Amoxicilina Medicación para cuando no Ampicilina, cefazolina o se tolera la vía oral Ceftriaxona ( IM o IV) Alérgicos a penicilinas Clindamicina, Azitromicina- claritromicina Alérgicos a penicilinas que Ceftriaxona (IM o IV) no toleran vía oral Clidamicina ( IM o IV) 4
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DOSIS (mg/kg) 50 50 50 20 15 50 20
En la práctica odontopedíatrica, es frecuente encontrar pacientes con diversos tipos de compromiso sistémico que requieren atención dental. Por ello resulta de gran importancia poseer el conocimiento y la experiencia necesarios para ofrecerles a estos pacientes un tratamiento integral y de alta calidad sin poner en riesgo su salud general. Los niños afectados por algún padecimiento sistémico son pacientes en quienes su atención odontológica se descuida de manera importante, ya que toda su atención se centra en su padecimiento sistémico y la salud bucal queda a un lado. Es ampliamente sabido que la salud bucal se encuentra estrechamente relacionada con el estado sistémico, aunque generalmente esto se desconoce por parte de los familiares lo cual provoca la presencia de múltiples patologías bucales que, en ciertas situaciones, repercuten de forma negativa en el manejo y control de su enfermedad sistémica. Por ello es imperativo que todo paciente comprometido sistémicamente, sea cual sea su padecimiento reciba una atención odontológica integral con la finalidad de mejorar su calidad de vida y ayudar a prevenir alguna complicación, llevando acabo protocolos adecuados, dando medidas higiénico dietéticas, cambios de hábitos perjudiciales etc.
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1. Alva Espinosa, C. (2013). Tetralogía de Fallot: Actualización del diagnóstico y tratamiento. Revista mexicana de cardiología, 24(2), 87-93. 2. González, J. A., Cadavid, A. M., Aguilera, D., & Cazzaniga, M. (2008). Artículo de actualización para formación continuada Tetralogía de Fallot. Revista Colombiana de Cardiología, 15(3), 139-147. 3. Guía de práctica clínica GPC, Tratamiento de Tetralogía de Fallot en edad Pediátrica. Catalogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-491-11 4. Cornejo, K. B. Z., Brener, I. V., & Bouchan, D. R. (2011). Manejo estomatológico del paciente pediátrico con cardiopatía congénita. Revisión de la literatura. Universitas Odontológica, 30(64), 57. 5. Rodríguez, M., Villagrá, F., & de Cirugía Cardiaca, S. (2005). Tetralogía de Fallot. Protocolos de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica. Actualizados a septiembre. 6. Berastegui García, E., Armengol Carrasco, M., & Igual Barceló, A. (2012). Tetralogía de Fallot. 7. Aboy, J. G., Ríos, R. S., Rodriguez, R. M., Shuarey, M. T. C., & Benavides, A. S. (2007). teMas De reVisiÓn. Rev. peru. pediatr, 60, 3.
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Nombre: J.A.D.L.G Género: Masculino Fecha de nacimiento: 25 de julio del 2010 Edad: 4 años 3 meses Fecha Ingreso: 9 de febrero del 2015 Motivo de la consulta: “No tiene dientes y lo mandaron del seguro ” PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente masculino en manejo por tetralogía de fallot que se encuentra en tratamiento, y en adecuado control. La madre refiere que el niño presentó dolor provocado a cambios térmicos, y espontaneo, refiere que el niño recibió tratamiento con Clindamicina prescrito por el cardiólogo. ANTECEDENTES MEDICOS RELEVANTES
Tetralogía de fallot Epilepsia Hipersensible a eritromicina, penicilina, metoclopramida
BAJO TRATAMIENTO MÉDICO:
Omeprazol media tableta c/12hrs Fenitoina 5ml c/8hrs
ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS
Control de embarazo en IMSS Parto a termino Parto eutócico
PERIODO NEONATAL
Cianosis al nacer Malformación tetralogía de Fallot 12
ALIMENTACIÓN
Artificial : Nacimiento – 9 meses
CONDUCTA DEL NIÑO:
Levemente negativo
CLASIFICACIÓN DE LOS PADRES:
Motivados
INMUNIZACIONES:
Completa
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Cardiovasculares: Tetralogía de Fallot Neurológicos : Epilepsia Hospitalizaciones: 10 veces por cirugía de corazón , crisis epilépticas Quirúrgicos: Cirugía de corazón y traqueotomía Alergias: Eritromicina, ampicilina, Metoclopramida
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS Su primera visita al odontólogo fue a los 2 años de edad, revisión y mostró una conducta negativa. Su última visita fue a los 3 años se le realizaron extracciones y colocación de coronas. CABEZA Y ANÁLISIS FACIAL Perfil: Ligeramente Convexo Proporción facial: Tercio inferior aumentado Tipo Facial: Leptoprosópico EXAMEN INTRAORAL
Presenta dentición temporal 15 órganos dentales temporales 53, 54,55, 63, 64 caries código 4/2 85 caries código 2/2 71,72,73,81,82 y 83 restos radiculares 74,75 y 84 corona de acero cromo 13
DIAGNÓSTICO GENERAL
Tetralogía de Fallot Epilepsia
DIAGNÓSTICO DENTAL
CTI Restos Radiculares Absceso Periapical Hipoplasia del esmalte
PLAN TRATAMIENTO CITA
ACTIVIDADES
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Elaboración de Historia Clínica , Rx
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Extracción de o.d. 81,82, y 83
3
Extracción de o.d 71, 72 y 73
4
Colocación de corona en o.d 63,64 y 65
5
Colocación de corona en o.d 53,54 y 55
6
Toma de modelos para pedodontix superior e inferior
7
Colocación de pedodontix
ACTIVIDADES REALIZADAS FECHA
TRATAMIENTOS EJECITADOS
9- FEB-15
Elaboración de historia clínica, toma de rx
16-FEB-15
Extracción de o.d 81,82 y 83
23-MAR-15
Extracción de o.d 71,72 Y 73
4-MAYO-15
Colocación de coronas en o.d 64 y 65
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