Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas”
ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRÍA
Seminario de Odontopediatría II
ORTOPEDIA PRE-QUIRÚRGICA EN PACIENTE CON FISURA LABIO ALVÉOLO PALATINA. REPORTE DE UN CASO Presenta: Amy Paulina González Carrillo
Asesor: M.C.D.O. Ma. del Socorro Sotelo Camacho
Zacatecas, Zac. Mayo de 2013
ORTOPEDIA PRE-QUIRÚRGICA EN PACIENTE CON FISURA ALVÉOLO PALATINA: REPORTE DE UN CASO
Introducción El labio y paladar hendido es una entidad clínica congénita caracterizada por la falta de unión de las partes que embriológicamente darán lugar al labio y/o paladar. Incluye a los procesos palatinos, nasales medios y laterales. Estas estructuras se forman entre la cuarta y octava semanas en el caso del labio y entre la octava y la décimo segunda en el caso del paladar.1 Su etiología es multifactorial puesto que a ella se asocian factores genéticos y ambientales como: la falta de ingesta de ácido fólico, uso de algunos medicamentos sin prescripción médica, exposición a químicos como pesticidas e ingesta de sustancias nocivas para la salud como el alcohol y el tabaco; también pudiendo asociarse a más de 150 síndromes, como son el síndrome de Moebius, síndrome de Treacher Collins, síndrome de Pierre Robin, entre otros. El riesgo también aumenta con la edad de los padres, especialmente cuando son mayores de 30 años de edad. La presentación más común es la de labio y paladar hendidos (45%), seguida por el paladar hendido solamente (35%) y el labio hendido solamente (20%). Los labios hendidos unilaterales son más comunes que la afectación bilateral y ocurren más comúnmente en el lado izquierdo. En grandes series se recogen aproximadamente un 15% de hendiduras bilaterales. Los pacientes con labio y paladar hendido están afectados por irregularidades en el crecimiento y desarrollo craneofacial lo que causa deficiencias estructurales, funcionales y estéticas en los tejidos blandos y duros. El tratamiento de los pacientes con fisura labio alvéolo palatina es mediante un manejo multidisciplinario e integral, el objetivo está enfocado en proveer las condiciones óptimas, estructurales, funcionales y estéticas para que así el paciente pueda desarrollarse con plenitud y lograr con ello una mejor calidad de vida.
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Ortopedia Funcional y Conformadores Nasales Castillo Torres T-I∞, Dr. YudovichBurak Manuel1, Rosas Ramírez M-C&, Quiroz Barrios J-Cβ,
Por lo tanto una de las metas principales en el tratamiento de la fisura labio alvéolo palatina es ayudar a las estructuras que están alteradas a que alcancen un potencial de crecimiento y desarrollo adecuado o prepararlas para mejorar los resultados en los tiempos quirúrgicos y minimizar con ello los efectos adversos que provoca dicha malformación congénita.1
Concepto
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Labio leporino (del lat. leporem, “liebre”: «labio de liebre», pues ese animal tiene el labio superior cortado en el centro). Durante mucho tiempo este fue el término utilizado para denominar a la fisura labial, sin embargo en años recientes esta nomenclatura ha cambiado al término labio y paladar hendido.
Según la OMS: Es la malformación congénita debida a la falta de fusión de los tejidos que darán origen al labio y al paladar durante su desarrollo embrionario.
Labio hendido (LH).- Defecto facial que involucra el cierre incompleto del labio, unilateral, bilateral o medial, generalmente lateral a la línea media.
Paladar hendido (PH).- Defecto palatino en la línea media que comunica fosas nasales y cavidad oral. Se debe a la falta de fusión de los procesos maxilares y/o nasomedianos.2
Tratamiento de la Fisura Labio Palatina, Programa OutreachSurgical Center, Lima, Perú
Antecedentes 1.-Pasadas civilizaciones
2.-Conceptos mágico-religiosos
3.-Algunas religiones
4.-En Grecia
5.-Lima, Perú
6.-China (390 D.C.)
7.-Jehan Y. Perman (siglo XVI) 8.-Deirde y Grayson (1980)
9.-Yeow, Chen y Noordhoff (2000)
Las malformaciones congénitas se conocen desde los albores de la humanidad, como lo muestran grabados y figuras. Un niño malformado era considerado como un ser impuro que no debía vivir y, entonces, era destruido, mientras que en otras, por el contrario, era deificado y adorado. Se consideraba como fruto del pecado y, por lo tanto, se asociaba a un castigo divino, mientras que en otras, era un presagio de futuros acontecimientos o de guerras cósmicas. Escultura que data del siglo IV A.C., que representa la cabeza de un payaso con las características de una deformidad de labio hendido unilateral. Varias esculturas que datan de los años 200 a 400 D.C.; una de ellas representa una hendidura de la línea media, posiblemente de origen congénito. Bautizaron la deformidad con el nombre de “leporino”. Aunque este nombre persiste en muchos idiomas, se debe reemplazar por el término científico de hendidura. Técnica de queilorrafia unilateral y bilateral. Conformador nasoalveolar es un factor importante que aunado a la habilidad del cirujano pueden potencializar el éxito del cierre de labio y la anatomía de la narina afectada por la fisura. Colocación de los conformadores nasales por 6 meses posterior a la rinoplastia primaria ayuda a
10.-Pomar, Esclassan (2005)
11.-Kozelj (2007)
12.-Méndez, López (2009)
mantener la correcta posición después de la corrección nasal y esto brinda un resultado estético. Placas obturadoras se usan además para dar una morfología armoniosa y normal a las crestas alveolares y a la bóveda palatina. Los niños tratados con conformadores nasales prequirúrgicamente tienen mejores resultados en simetría de las fosas nasales. Proponen los conformadores nasales por su efectividad para el tratamiento de labio y paladar hendido posterior a la rinoplastia primaria, evitan el colapso nasal, permiten la permeabilidad de las vías aéreas.
Etiopatogenia Embriología La formación de la cara ocurre principalmente entre la cuarta y octava semanas del desarrollo embrionario. Las estructuras que formarán la cara en el ser humano están compuestas por 5 primordios los que aparecen alrededor del estomodeo (boca primitiva) embrionario tempranamenteen la cuarta semana de desarrollo. Estos 5 primordios son: la prominencia frontonasal, 2 procesos maxilares y 2 procesos mandibulares. Los procesos maxilares y mandibulares son derivados del primer arco branquial. La falla en la fusión entre el proceso frontonasal y los procesos maxilares, es lo que origina la fisura labial. La migración de mesodermo a esta zona de fusión es un evento indispensable y la falla de ésta es la determinante en el origen de la fisura. Durante la cuarta semana se desarrollan las placodas nasales sobre el borde inferior de la prominencia frontonasal. Alrededor de las 6 semanas el proceso nasal medial crece hacia abajo para contactar y posteriormente fusionarse con el proceso nasal medial del lado opuesto formando la columnela, piso nasal, septum caudal, así como el prolabio y premaxila (paladar primario). La formación del paladar secundario toma lugar entre la 8ª. a 12ª. semanas de gestación, a partir de los procesos palatinos. ²
Etiología La mayoría de los casos observados de labio y paladar hendidos, presentan etiología multifactorial que implica la interacción factores del medio ambiente y la herencia. Hereditarios: El factor herencia se encuentra presente en un 20 a 25% de los casos, como factor dominante. Se refiere a que existen otros factores diferentes a la herencia en relación con la hendidura de labio y paladar (LPH). Factor Genético: Dicho factor describe la hendidura de labio y paladar como característica de numerosos síndromes. La mayoría de estos síndromes se presentan con paladar hendido aislado que no involucre el labio; y se ha calculado que es menos del 3% de estos casos de hendidura de labio y paladar caen dentro de esta categoría. Factores Ambientales: Podemos mencionar las enfermedades infecciosas sufridas durante el primer trimestre de embarazo, tales como la rubéola, otros son los agentes físicos entre los cuales se encuentran las radiaciones. Estas pudieran producir o no la malformación de acuerdo a la intensidad, duración y frecuencia de las exposiciones de la mujer embarazada. Factores Nutricionales: Los regímenes dietéticos inadecuados han producido fisuras de desarrollo en animales. La administración de dietas bajas en riboflavina y ácido fólico en ratas grávidas, produjo también una descendencia con elevada frecuencia de hendiduras palatinas. Ella tiene la propiedad de atravesar la barrera placentaria llegando al embrión donde su deficiencia produce alteraciones de la organogénesis, apareciendo malformaciones de tipo división palatina. Estrés intrauterino: Es producido como consecuencia de infecciones, traumatismos o alteraciones psicogenéticas, genera un aumento en la actividad adrenocortical con la consiguiente liberación de cortisona; si esta liberación se presenta durante alguna etapa de la organogénesis puede producir variados tipos de malformaciones. Otros Factores: Aporte vascular deficiente en la zona afectada, alguna perturbación mecánica en la cual el tamaño de la lengua impida la
unión de las partes, sustancias que circulan en el organismo como alcohol, drogas o toxinas, falta de fuerza intrínseca de desarrollo.3
Clasificación Dado que no todas las fisuras son iguales, es necesario clasificarlas para poder diagnosticarlas y darles el tratamiento más adecuado a cada una de ellas. La clasificación básica utilizada universalmente se caracteriza por la descripción anatómica y localización de la fisura labio alvéolo palatina congénita. Fisura labial unilateral o bilateral: Según comprometa un lado o dos en la formación del labio superior y fosas nasales. Fisura labial completa o incompleta: Esta clasificación se basa en el compromiso del piso nasal o no, siendo completa en ausencia de esta estructura anatómica o incompleta cuando está presente. Cabe mencionar que la fisura bilateral puede ser asimétrica siendo un lado incompleto y el otro completo, lo cual se observa en las fisuras bilaterales. Fisura palatina unilateral o bilateral, completa o incompleta: Puede estar asociada o no a las anteriores. Se considera unilateral o bilateral según su relación con el vómer nasal. Puede ser también completa o incompleta según la extensión de la fisura desde el paladar primario hacia el secundario. Finalmente, se completa la descripción de la fisura indicando el lado afectado en el caso de las fisuras unilaterales, siendo así derecha o izquierda.
Labio hendido
Paladar hendido
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Unilateral Bilateral
Izquierdo Derecho
Completa Incompleta
Completo Incompleto Un tercio Dos tercios
Prevención, Tratamiento, Manejo y Rehabilitación de niños con Labio y Paladar Hendido, Lineamiento Técnico, Junio 2006
Labio y paladar hendido
Unilateral
Completo
Bilateral
Incompleto
Hendiduras del labio y paladar Kernahan–Stark (1958): a)Hendidura del paladar primario
Subtotal Unilateral Bilateral
b)Hendiduras del paladar secundario
Subtotal Total
c)Hendiduras del paladar primario y secundario
Unilateral subtotal Unilateral total Bilateral ³
D: Lado derecho I: Lado izquierdo 1 y 1: Alas nasales 2 y 2: Pisos de fosas nasales 3 y 3: Labios 4 y 4: Alvéolos 5 y 5: Paladar óseo entre alvéolos y agujero palatino anterior 6 y 7: Paladar óseo por detrás del agujero palatino 8: Paladar blando
Epidemiología
Las hendiduras faciales son unas de las anomalías congénitas más comunes.
Su incidencia universal es de 1 a 2 casos por cada 1,000 nacidos vivos, con importantes variaciones étnicas.
Otras epidemiologías señalan que para la raza amarilla es de 1 por cada 750 nacimientos, para la caucásica 1 por 1000 y la negra 1 por 2500. La tasa de 1.39 casos por cada mil niños nacidos vivos en México implica que cada año nacen 3,521 infantes con este problema (con 2.6 millones de nacimientos al año).
El labio y paladar hendido es similar en hombres y en mujeres, se presenta en un 50%, el labio hendido es más frecuente en hombres y con un 25% de los casos, en tanto que el paladar hendido es más frecuente en mujeres y también representa un 25% de su frecuencia.
La frecuencia es: 21% del labio hendido aislado, 33% de fisura palatina aislada y 46% ambas lesiones simultáneas, también es más frecuente el labio hendido unilateral del lado izquierdo. El labio afecta más frecuentemente a hombres y el paladar a mujeres.
La relación es de 7:3 afectando más a varones. Se ha observado más frecuentemente en los meses de enero y febrero. Los estados de mayor incidencia son: Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Puebla y Veracruz, aportando más de 1500 casos nuevos. ²
Diagnóstico Se puede realizar el diagnóstico prenatal (antes del nacimiento) mediante un ultrasonido. El labio leporino es más fácil de diagnosticar vía un ultrasonido prenatal que el paladar hendido. El diagnóstico puede realizarse desde las 16 semanas de embarazo. El diagnóstico prenatal les da a los padres y al equipo médico la ventaja de planear por adelantado el cuidado del bebé. Exploración física.- La mayoría de las veces la apariencia del bebé indica la malformación, sin embargo es importante valorar que magnitud tiene y siempre buscar otras malformaciones. El paladar hendido puede pasar desapercibido si no se hace búsqueda intencionada. Estudios diagnósticos.- El diagnóstico se hace a través de la inspección clínica, obligando a la interconsulta con el médico genetista (cuando se cuenta con este recurso), para confirmar el diagnóstico y descartar malformaciones asociadas. Criterios de sospecha y envíos de primer a segundo nivel.Cuando se detecta durante la gestación, es preferible derivar la atención de estos embarazos a un segundo nivel para iniciar de manera temprana su tratamiento y brindar el apoyo necesario y multidisciplinario a los pacientes y padres. ²
Complicaciones ³ 1.-Dificultad amamantamiento alimentación.-
para y
el Es más difícil con las anomalías de la labio y paladar hendido, paladar hendido y labio hendido; el bebé tiene dificultades para succionar adecuadamente por el paladar. 2.-Infecciones del oído o pérdida Debido a una disfunción y auditiva.horizontalización de la trompa de Eustaquio que conecta el oído medio y la faringe; se pueden producir infecciones recurrentes que ocasionan pérdida de la audición. 3.-Retardo del habla y del Por la mala implantación de los lenguaje.músculos del paladar y la disminución en algunos casos de la audición, la función muscular se ve reducida y puede ocasionar habla
4.-Problemas odontológicos.-
5.-Problemas emocionales.-
tardía y anormal. Debido a las anomalías los dientes en ocasiones no pueden salir normalmente y se requiere tratamiento de ortodoncia. La mala información que existe alrededor de una malformación como labio y paladar hendido, provoca en los padres culpa, rechazo, miedo, sobreprotección.
Objetivos para tratamiento para labio y paladar hendido 1.-Detectar factores de riesgo, hacer el diagnóstico temprano, iniciar su tratamiento interdisciplinario y quirúrgico. 2.-Evitar la presentación de casos nuevos en familias con antecedentes o factores de riesgo reconocidos. 3.-Referir oportunamente para asegurar que todos los niños tengan un tratamiento y rehabilitación oportunos y disminuir las complicaciones y secuelas. 4.-Proporcionar orientación psicológica para complementar el manejo. 5.-Eliminar estigmas. 6.-Integración bio-psico-social del paciente. 7.-Balance entre estética y función. 8.-Atención temprana y coordinada para evitar un curso evolutivo de deterioro. 9.-Corrección estructural para rehabilitación adecuada. ³
Papel del Odontopediatra en el tratamiento de labio y paladar hendido 1.- Diagnóstico prenatal:
Consejería sobre salud oral, prevención en etapa prenatal y su manejo desde el nacimiento del paciente. Información sobre manejo de Ortopedia Prequirúrgica, Posquirúrgica y en dentición temporal y permanente.
2. -Etapa neonatal (entre 0 – 3 meses de edad):
Valoración y cuidado de la cavidad oral y sus funciones. Manejo de dieta, deglución y succión en colaboración con Fonoaudiología y Nutrición. Valoración y diagnóstico de la malformación para decidir sí está indicado manejo Ortopédico Prequirúrgico y qué clase de manejo: obturador pasivo, obturador activo, moldeamiento nasoalveolar y alineación de premaxila.
3.-Etapa lactante menor (entre 3 y 12 meses de edad):
Valoración y cuidado de la cavidad oral y sus funciones. Manejo de dieta, desarrollo del habla, deglución y succión en colaboración con Fonoaudiología y Nutrición. Manejo y cuidado de dientes neonatales, erupción dentición temporal y prevención de caries. Inicio o continuación de manejo de Ortopedia Prequirúrgica si está indicada.
4.-Etapa lactante mayor (entre 1 año y 3 años de edad):
Manejo y cuidado de dientes presentes (preventivo, curativo y mantenimiento en caries y enfermedad periodontal), de la erupción y del desarrollo de la dentición temporal.
5.- Etapa prescolar (entre 3 y 5 años de edad):
Obturador de hendidura o fístulas residuales de paladar. Contención para evitar contracción del arco maxilar, posterior a las técnicas quirúrgicas del paladar. Expansión de los segmentos maxilares buscando alineación del arco, evitando mordidas cruzadas y permitiendo evitar caries en dientes presentes en zona de la hendidura. Manejo de espacios en los arcos maxilares. Manejo ortopédico con aparatología extraoral para tratar alteraciones esqueléticas clase III.
6.-Etapa escolar (Dentición transicional temprana y tardía):
Manejo de Ortodoncia Interceptiva y Ortopedia Maxilar en unión con el Ortodoncista, buscando un crecimiento y desarrollo de los maxilares armónicos con oclusiones funcionales. Preparación para cirugía de injertos óseo alveolares previo a erupción de diente incisivo lateral o del canino en la zona de la hendidura.
7.-Etapa adolescente:
Acompañamiento en la finalización del tratamiento de Ortopedia Maxilar y en el tratamiento de Ortodoncia Correctiva). ³
Abordaje Multidisciplinario del paciente con labio y paladar hendido El tratamiento integral del paciente fisurado es complejo, comprende el trabajo en equipo de una gran variedad de especialistas, donde además, no hay esquemas rígidos de tratamiento y cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida del niño o niña afectado, desde el manejo de la alimentación, patologías otorrinolaringológicas, odontológicas, estéticas, de lenguaje, funcionales y manejo psicológico.4
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Periodo Período Prenatal
Especialidad Ginecología
Nacimiento
Cirujano infantil, Maxilofacial o Plástico Enfermería
Período PreQuirúrgico: desde el nacimiento hasta el cierre labial
Odontopediatría
Intervención -Evaluación y orientación precoz al paciente y sus padres por un equipo multidisciplinario. -En la actualidad el examen puede diagnosticar fisura labial a partir de las 16 semanas de gestación -Confirmación diagnóstica sobre el labio y paladar hendido -Instrucciones y técnicas de alimentación -Incluye la ortopedia pre quirúrgica tipo Grayson que inicia en el primer mes de vida. -Por medio del uso de placas intraorales, alinea progresivamente los segmentos maxilares, retruye la premaxila y aproxima los bordes alveolares. -Además, por medio de una prolongación nasal o un “gancho”
Review Article Protocols in Cleft Lip and Palate Treatment: Systematic Review, Pedro RibeiroSoares de Ladeira1 and Nivaldo Alonso, 2012
Psicología
Otorrinolaringología
Kinesiología
Período Quirúrgico
Cirujano Maxilofacial
(conformador nasal), modela y reposiciona el cartílago alar deformado y en casos de fisura labial bilateral alarga la columnela. -Fomentar la aceptación plena por parte de los padres de su hijo/a. -Facilitar el proceso de adaptación al diagnóstico, la patología y el tratamiento. -Abordar las expectativas, preocupaciones con respecto a la patología y el duelo de las expectativa parentales. -La primera evaluación se realiza antes de cumplir los 3 meses. -Para descartar problemas como hipoacusia, otitis media y alteraciones del desarrollo del lenguaje. -Mantenimiento de la capacidad fisiológica del individuo y la prevención de sus alteraciones. -Se sugiere evaluación previa a la Cirugía, para evaluar enfermedades respiratorias. -Corregir estas afecciones cuando causan problemas con
Período PostQuirúrgico
Cirujano Maxilofacial Psicología
Odontopediatría
Fonoaudiología
Período Escolar
Odontopediatría Ortodoncista
la lactancia, la alimentación o el habla (3 meses). -Corregir malposiciones, alineando segmentos alveolares y posicionando philtrum y columnela. -Palatorrafia (entre 12 y 18 meses de edad) -Entre los 6 y 18 meses se recomienda una entrevista de seguimiento para abordar el estado emocional de los padres y el niño. -Se debe evaluar al cumplir 1 año. Se realiza un examen clínico extra e intraoral, que considere la evolución de la dentición y oclusión. -Intervenir en retraso del lenguaje, alteraciones del habla y la voz asociadas a insuficiencia velofaríngea. -Promoción, prevención y recuperación del daño por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinación con el ortodoncista. -Los procedimientos más comúnmente mencionados incluyen expansión maxilar, alineación de incisivos
Foniatría Cirugía Maxilofacial
Período Adolescencia
Odontología
Ortodoncista
Cirujano Maxilofacial
para evitar apiñamiento, rotaciones y mordidas cruzadas anteriores. -Tratamiento de habla, voz y lenguaje. -Cirugía secundaria (injerto óseo alveolar). -Previa evaluación de cirujano y ortodoncista, a los 9 años. -Tratamiento preventivo y recuperativo en dentición, control de placa y autocuidado en salud bucal. -Los requisitos para comenzar el tratamiento en esta etapa son: salud gingival y periodontal, ausencia de caries, buen control de placa, motivación y compromiso del paciente. -Rinoplastía definitiva. Para obtener los mejores resultados estéticos y funcionales, previo a la rinoseptoplastía, el paciente debe tener un soporte óseo adecuado (injerto óseo alveolar).
Caso clínico 1.-Nombre del paciente: 2.-Edad del paciente: 3.-Fecha de ingreso a la clínica: 4.-Motivo de consulta: 5.-Padecimiento actual:
M.M.L. 27 días 27 de Noviembre de 2012 “Orificio en boca” Paciente lactante menor de sexo masculino que acude a consulta a la clínica de Odontopediatría para revisión. 6.-Antecedentes prenatales y La madre refiere que asistió a obstétricos: controles durante el embarazo, gesta número 4, de 36 semanas de gestación, parto eutócico, intrahospitalario. No refiere haber tenido toxicomanías (tabaco, alcohol, drogas). 7.-Período neonatal: La madre refiere que no se presento algún padecimiento durante el periodo neonatal. 8.-Antecedentes personales El paciente presenta una patológicos: malformación congénita en el labio y paladar (fisura labio- alvéolopalatina bilateral). 9.-Antecedentes familiares Padres, hermanos y familiares patológicos: aparentemente sanos. 10.-Datos antropométricos: Talla: 54 cm. Peso: 2, 800 gr. Circunferencia cefálica: 34 cm 11.-Cabeza y análisis facial: Implantación alta de cabello, presenta fisura labio- alvéolopalatina bilateral, cráneo dolicocéfalo, no presenta cicatrices en cara y cuello. 12.-Examen intraoral: A la exploración bucal se observa humectación de carrillos, mucosa labial y encía, se encuentra involucrado paladar duro y blando debido a la fisura labio-alvéolopalatina. 13.-Diagnóstico: Fisura labio-alvéolo-palatina bilateral. 14.-Plan de tratamiento: Cita # 1.- Llenado de historia clínica integral
15.-Tratamientos ejecutados:
Cita # 2.-Elaboración de placa obturadora (Grayson modificada) CITA # 1 (27 de Noviembre de 2013): Llenado de historia clínica integral. CITA # 2 (05 de diciembre de 2013): Elaboración de placa obturadoraGrayson modificada. CITA # 3 (12 de Febrero de 2013): Toma de fotografías previas a la operación de labio. CITA # 4 (01 de Abril de 2013): Cirugía de labio. CITA # 5 (02 de Abril de 2013): Toma de fotografías posteriores a la operación.
Figuras 1- 6: Fotos iniciales del paciente
Bibliografía 1Ortopedia
Funcional y Conformadores Nasales Castillo Torres T-I∞, Dr. YudovichBurak Manuel1, Rosas Ramírez M-C&, Quiroz Barrios J-Cβ, Tratamiento de la Fisura Labio Palatina, Programa OutreachSurgical Center, Lima, Perú 2
Prevención, Tratamiento, Manejo y Rehabilitación de niños con Labio y Paladar Hendido, Lineamiento Técnico, Junio 2006 3