Introducción Aunque hoy en día los traumatismos dentales son la segunda causa de motivo odontopediátrico tras la caries dental, en un futuro muy cercano la incidencia de las lesiones traumáticas constituirán la principal demanda de atención. Los traumatismos dentales se caracterizan porque no se rigen por un solo mecanismo etiopatogénico, ni siguen un patrón predecible en cuanto a la intensidad o extensión. Para obtener buenos resultados terapéuticos se necesita un enfoque multidisciplinario, con la participación de todas las especialidades de la odontología. Igualmente dentro de un programa dinámico de la actividad deportiva y la agudización notable de la violencia en los medios urbanos, el tratamiento de los traumatismos en la región orofacial constituye un asunto de enorme actualidad para el profesional de la odontología. Hasta ahora ha sido posible constatar que la prevalencia de los traumatismos dentales en niños es alta, siendo las causas fundamentales los accidentes escolares y las actividades deportivas convencionales.
Traumatismos en dentición temporal Las lesiones traumáticas en dentición temporal constituyen en la actualidad uno de los primeros motivos de la consulta odontopediátrica. La mayoría de los traumatismos en dentición temporal se producen antes de los tres años de vida; coincide con el desarrollo de la autonomía motora del niño, que pasa de un estado de dependencia del ser adulto, al comienzo del gateo, bipedestación y la coordinación motora que en ocasiones tarda en desarrollarse completamente. De cara a los padres, debemos ser lo más realistas posible en cuanto al pronóstico del traumatismo. No se deben escapar todos los detalles que pueden complicar su evolución con la finalidad de darles a conocer la posible aparición de secuelas en el propio diente temporal y la dentición permanente futura. La correcta realización del diagnóstico mediante la anamnesis, exploración extra e intraoral minuciosa, obtención de pruebas complementarias diagnósticas precisas y en número suficiente, la implementación de la terapéutica de manera rápida y eficaz en muchos ocasiones acompañada del correspondiente informe clínico, con pormenorización del pronóstico a corto, mediano y largo plazo, desglose de presupuestos, etc., todos estos factores hacen que sin duda la visita por traumatismo en el diente temporal, vaya a constituir uno de los momentos que mayor nivel de estrés desencadenan en la consulta odontopediátrica. Las obtenciones de registros fotográficos constituyen pruebas objetivas cuando se desea observar la evolución clínica de los traumatismos, cambios de coloración, dirección del diente en el alvéolo, reerupción, representando una prueba de valor incalculable junto con los registros radiográficos oportunos. (1)
Prevalencia e incidencia En los estudios realizados hasta 1994 la prevalencia oscilaba entre el 4.2 y el 36%. La diferencia de cifras tan considerables se debe a múltiples factores, como la denominación de las lesiones, lugar del estudio, la población analizada, edades y país realizado. Desde ese año, los estudios de prevalencia han oscilado en los mismos valores. La prevalencia en la dentición temporal, de acuerdo a los estudios prospectivos y retrospectivos varía desde el 4 al 33%, con un pico máximo entre los 10 y 24 meses de edad. (1)
Distribución por género La diferencia por género en la dentición temporal no es tan evidente, variando en la relación niño: niña de 0.9 – 1, 3:1 e incluso algo más altas. Localización En la totalidad de los análisis epidemiológicos el diente más afectado es el incisivo central superior, seguido por el lateral superior e incisivo central inferior. El ángulo mesioincisal es el que se fractura con más frecuencia. Tipo de lesión Para la dentición temporal la mayoría de los estudios señalan que la lesión más frecuente son las luxaciones, aunque hay autores que indican como más frecuente las fracturas de corona. Número de lesiones El número de dientes lesionados por paciente oscila entre 1,1 a 2, dependiendo de varios factores: la clasificación usada, el tipo de análisis (prospectivo o retrospectivo), la muestra y el lugar donde se practica el examen. Predomina la afectación de un solo diente, cuando el estudio se realiza en la escuela o en la clínica dental. Los estudios realizados en hospital, o bien encuentran similar proporción en uno o dos dientes, o en más de dos dientes. (1) Etiología Caídas Una gran parte de las lesiones en los dientes temporales acontecen entre el primer y el segundo año de vida, en la etapa en la que asisten a la guardería. Cuando el niño comienza a andar, a veces, cae hacia delante, tropezando sobre sus manos y rodillas. La falta de coordinación les impide protegerse de los golpes contra muebles y objetos. La causa más frecuente es el choque contra las mesas bajas; por lo que es aconsejable que los padres las retiren hasta que el niño camine con más seguridad. Entre los tres y cuatro años la causa más frecuente se produce jugando en la guardería o en los parques, y el choque entre niños. Actividades deportivas Las lesiones traumáticas son casi endémicas en el deporte, sobre todo en la adolescencia. Hoy día, al hacerse extensiva la práctica deportiva entre los niños, e incluso entre los adultos, una gran parte de la población está expuesta. No sólo hay muchos niños que practican deporte, sino que
también empiezan a hacerlo a edades más tempranas y en unos niveles superiores de intensidad y competición. La prevalencia de las lesiones dentales durante la práctica deportiva llega a ser hasta de un 45%, siendo las más frecuentes las luxaciones y fracturas dentoalveolares. Accidentes de tráfico En una serie llega a suponer el 24,1% de los traumatismos incisales. Se observan con más frecuencia en los adolescentes y los adultos jóvenes, entre quince y veinte años, que circulan en motocicleta sin casco. Las lesiones afectan a la cara, la boca y los dientes. Los niños situados en el asiento delantero de un coche, de pie o sentados están en una postura muy comprometida, ya que tras un frenazo violento, pueden golpearse la cara contra el salpicadero. Este tipo de accidente se caracteriza tanto por lesiones óseas, como de tejidos blandos (labio inferior y mentón). La obligatoriedad del casco en la conducción de motocicletas, el cinturón de seguridad y el «air bag» en los automóviles, ha minimizado mucho las lesiones bucales. Dentro de los accidentes de tráfico podemos considerar las caídas de las bicicletas, que en varios trabajos son una de las causas más frecuentes de traumatismo, afectando a un 40% de los niños que practican el ciclismo. Las lesiones más frecuentes son la abrasión facial, las contusiones bucales y las fracturas dentoalveolares. Peleas, violencia En alguna investigación realizada en niños de nueve a doce años es la causa más frecuente de lesiones dentales, suponiendo el 42,5% de todos los traumatismos, lo que constituye un serio problema de salud pública dental. Las lesiones se caracterizan por afectar fundamentalmente al ligamento periodontal (luxaciones laterales, avulsión); aunque también son frecuentes las fracturas de la raíz o del proceso alveolar. (1) Factores de riesgo Los traumatismos se asocian a una serie de factores predisponentes bien estudiados. Entre ellos destacaríamos los siguientes: Resalte acentuado e incompetencia labial Un importante factor de riesgo es la existencia de un resalte acentuado y el incompleto cierre labial. Las necesidades de tratamiento ortodóncico tienen gran importancia. Una clase II de Angle con resalte superior a 4 mm, un labio superior corto incompetente, o la respiración
bucal, aumentan, todos ellos, el riesgo de fractura. La mayoría de los estudios afirman que la prevalencia de las lesiones dentales aumenta de forma paralela a la protrusión de los incisivos. Nguyen y cols. en 1999, realizaron un metaanálisis de las publicaciones relacionadas durante 30 años. Concluyeron que la probabilidad era mayor cuando la protrusión excedía los 4 mm. La frecuencia de estas lesiones se duplica entre los 2 y 4 mm. Respecto a la dentición temporal, los autores, con excepciones, encuentran una gran relación entre protrusión y fractura. Sólo un trabajo asocia la mayor tasa de traumatismos en niños con sobremordida y mordida cruzada, frente a los que presentaban mordida abierta. Similar tendencia se ha observado en niños con un incremento de la altura facial inferior. La competencia del cierre labial es otro importante factor de predicción. Los niños que muestran un labio superior corto definido como un labio que cubre menos de un tercio de la corona tienen mayor probabilidad de fracturarse los dientes. Factores personales y sociales El elevado consumo de alcohol en adolescentes y la historia de lesiones previas se han asociado con una alta tasa de fracturas. Respecto al estatus socioeconómico, los estudios no son concordantes, pues hay autores que encuentran mayor prevalencia en niños de niveles socioeconómicos bajos, niveles altos, o no encuentran diferencias. Se ha apreciado que los hijos únicos o los de parejas divorciadas son más proclives a fracturarse algún elemento de la cavidad bucal. Variaciones estacionales Parece existir una relación entre el clima, la época del año, las vacaciones e incluso el día de la semana y la frecuencia de las lesiones. Las escasas observaciones indican que son más frecuentes en invierno y verano, y en los fines de semana. (1) Clasificación de los traumatismos dentales Tabla 1. Lesiones de los tejidos dentales duros y de la pulpa dental. (1) Traumatismo Concepto Fractura incompleta (infracción Fractura incompleta (rotura) del de la corona) esmalte sin pérdida de sustancia dental. Fractura no complicada de la Fractura que se limita al esmalte. corona Fractura que afecta tanto al esmalte como a la dentina, pero sin exponer
Fractura Fractura corona y Fractura y la raíz Fractura
la pulpa. complicada de la corona Fractura que afecta al esmalte, a la dentina y expone la pulpa. no complicada de la Fractura que afecta al esmalte, a la la raíz dentina, al cemento, pero no expone la pulpa. complicada de la corona Fractura que afecta a la dentina, cemento y a la pulpa. de la raíz Fractura que afecta a la dentina, cemento y a la pulpa. Tabla 2. Lesiones de los tejidos periodontales. (1)
Traumatismo Concusión
Subluxación (aflojamiento)
Luxación intrusiva (dislocación central) Luxación extrusiva (dislocación periférica, avulsión parcial) Luxación lateral
Exarticulación (avulsión completa)
Concepto Lesión de las estructuras de sostén del diente, sin movilidad o desplazamiento anormal del diente, pero con evidente reacción a la percusión. Lesión de las estructuras de sostén del diente con aflojamiento anormal, pero sin desplazamiento del diente. Desplazamiento del diente en el hueso alveolar. Esta lesión se presenta con conminución o fractura de la cavidad alveolar. Desplazamiento del diente de su alvéolo. Desplazamiento del diente en dirección diferente a la axial. Se presenta con conminución o fractura de la cavidad alveolar. Desplazamiento completo del diente fuera de su alvéolo.
Tabla 3. Lesiones de la encía o de la mucosa oral. (1) Traumatismo Laceración de la encía o mucosa bucal Contusión de la encía o mucosa bucal
Abrasión de la encía o mucosa bucal
Concepto Herida superficial o profunda producida por un desgarramiento, y generalmente causada por un objeto agudo. Golpe generalmente producido por un objeto romo y sin rompimiento de la mucosa, causando con frecuencia una hemorragia en la mucosa. Herida superficial producida por una raspadura o desgarro de la mucosa que deja una superficie áspera y sangrante.
Tabla 4. Lesiones del hueso de soporte. (1) Traumatismo Conminución de la cavidad alveolar Fractura de la pared alveolar Fractura del proceso alveolar Fractura de la mandíbula o del maxilar superior
Concepto Compresión de la cavidad alveolar. Se presenta junto con la luxación intrusiva o lateral. Fractura limitada a la pared alveolar vestibular o lingual. Fractura del proceso alveolar que puede o no afectar la cavidad alveolar. Fractura que afecta a la base de la mandíbula o del maxilar superior y con frecuencia al proceso alveolar (fractura del maxilar). La fractura puede o no afectar a la cavidad dental.
Traumatismos más frecuentes en dentición temporal Concusión Concepto: Traumatismo en las estructuras de soporte del diente sin incremento de la movilidad o desplazamiento del diente pero con dolor a la percusión aunque sin sangrado gingival. Los signos diagnósticos de concusión son transitorios por lo que no es posible
diagnosticarla si el examen clínico se hace varios días después del traumatismo. Tratamiento: No observación. (2)
necesita
tratamiento,
solo
mantener
en
Subluxación Concepto: Traumatismo en las estructuras de soporte del diente con incremento en la movilidad y dolor a la percusión aunque sin desplazamiento del diente. Puede apreciarse sangrado en el surco gingival. Tratamiento: No observación. (2)
necesita
tratamiento,
solo
mantener
en
Extrusión Concepto: Desplazamiento parcial del diente dentro de su alvéolo. Traumatismo dentario caracterizado por una separación, total o parcial del ligamento periodontal con resultado de que el diente se afloja y se desplaza. El alvéolo dentario permanece intacto en un caso de extrusión en contraposición a lo que ocurre en la luxación lateral. Tratamiento: Debe basarse en el movilidad, formación radicular. (2)
grado de desplazamiento,
Luxación lateral Concepto: Desplazamiento del diente en otro plano diferente al axial. El desplazamiento se acompaña de fractura de la sección vestibular o de la sección palatina/ lingual del hueso alveolar. Tratamiento: Reposición espontánea: Si no existe interferencia oclusal se debe dejar que el diente se posicione de manera espontánea. Reposición: Cuando existe interferencia oclusal se debe proceder a la reposición del diente para lo que se usará una ligera presión labial y palatal. Para realizar esta maniobra se debe anestesiar la zona afectada. Exodoncia: Para dientes con desplazamiento severo hacia vestibular, la exodoncia es el tratamiento de elección, debido a la existencia de colisión entre la raíz del diente temporal y el germen del diente permanente. (2)
Intrusión-Luxación intrusiva Concepto: Desplazamiento del diente hacia el hueso alveolar en el fondo del alvéolo dentario. Este traumatismo se acompaña de fractura de la cavidad alveolar. El diente puede quedar impactado sobre el germen del diente permanente. Tratamiento: Erupción espontánea: Si el ápice se ha desplazado hacia o través de la cortical vestibular se debe dejar que el diente se posicione por erupción espontánea. Exodoncia: Si el ápice del diente primario se ha desplazado hacia el germen del diente sucesor permanente el diente debe ser extraído para minimizar el daño. (2) Avulsión Concepto: El diente está completamente fuera del alvéolo. Clínicamente, la cavidad alveolar se encuentra vacía o rellena por un coágulo. Tratamiento: No está recomendada la reinserción de los dientes avulsionados. (2) Infracción de esmalte Concepto: Una fractura incompleta del esmalte sin pérdida de estructura dental. Signos visuales: Línea visible de fractura en la superficie del diente. Hallazgos radiográficos: Sin anormalidades radiográficas. (2) Fractura de esmalte Concepto: Fractura limitada al esmalte con pérdida de estructura dental. Tratamiento: Pulido o restauración con resina. (2) Posibles manifestaciones posteriores al traumatismo a)Cambios de color en dentición temporal b)Necrosis pulpar c)Obliteración pulpar (3)
Tabla 5. Tinciones dentarias después de una luxación (estado pulpar). (3) Momento después del traumatismo
Sección del pedículo vasculonervioso
Inmediatamente después (horas)
Sin tinción
Aprox. 2 semanas
Sin tinción (revascularización)
Aprox. 2 meses Entre varios meses y años
Tinción grisácea (necrosis) Tratamiento radicular
Tinción amarillenta opaca (obliteración pulpar)
Tratamiento radicular
Contusión masiva del pedículo vasculonervioso Tinción rosa azulada (salida de sangre en la pulpa) Tinción gris azulada (desintegración de hemoglobina) La tinción desaparece (la pulpa sobrevive)
Tinción grisácea (necrosis)
Tinción rosada (granuloma interno)
Tinción amarillenta opaca (obliteración pulpar)
Tratamiento radicular
Tratamiento radicular, posible pérdida del diente
CASO CLÍNICO Ficha de identificación Nombre del paciente: A.I.J.F. Edad del paciente: 3 años/10 meses Fecha de ingreso a la clínica de Odontopediatría: 19 de Marzo de 2013. Motivo de la consulta: “Se me cayó la niña y se lastimo en su boca”. Padecimiento actual: Paciente que llega a consulta a la Clínica de Odontopediatría con ligero desgarramiento de encía y presencia de sangrado en la zona de incisivios superiores, además de desplazamiento de incisivo central y lateral superior derecho. Antecedentes prenatales y obstétricos: Producto de la primera gesta, de madre de 27 años de edad, aparentemente sana, adecuado control prenatal, parto eutócico (40 semanas), parto intrahospitalario, sin antecedentes de haber consumido alcohol, fármacos u otras sustancias nocivas. Periodo neonatal (0-28 días): No refiere haber presentado complicaciones en el periodo neonatal. Desarrollo psicomotriz: Sostuvo la cabeza a los 5 meses de edad, se sentó a los 5 meses de edad, se paró a los 6 meses de edad, y habló a los 12 meses de edad, el control de esfínteres ocurrió a los 24 meses de edad, inició la escuela a los 12 meses de edad y grado actual escolar es 2º. de preescolar. Alimentación: Alimentada por el seno materno desde el nacimiento hasta los 5 meses de edad. Alimentación artificial desde los 6 meses hasta los 2 años de edad y alimentación mixta desde los 6 meses hasta los 2 años de edad aproximadamente. Antecedentes personales patológicos: No refiere antecedentes personales patológicos. Antecedentes familiares patológicos: Abuelo paterno padece de hernias. Examen físico: a)Signos vitales Tensión arterial: 95/60 mm Hg Pulso: 107 pulsaciones/minuto Frecuencia cardíaca: 102 latidos/minuto Frecuencia respiratoria: 26 respiraciones/minuto Temperatura: 36.0 grados centígrados
b)Datos antropométricos: Talla: 100 cm Peso: 17 Kg Circunferencia cefálica: 53 cm c)Cabeza y análisis facial: Presenta implantación alta del cabello, labios color rosado y humectados, cráneo dolicocéfalo, perfil convexo, implantación normal de las orejas, ojos simétricos. d)Cuello: No presenta lesiones ni cicatrices en cuello y los ganglios no se encuentran inflamados a la palpación. e)Extremidades superiores e inferiores: Presentan simetría, no presenta cicatrices, extremidades superiores más alargadas en relación con las inferiores, complexión delgada, realiza movimientos de extensión y flexión. Examen intraoral: A la inspección intraoral se observan mucosas con buena humectación y de coloración rosa coral, sin lesiones, el paladar presenta forma ovalada, presenta 20 órganos dentales, línea media dental coincide, frenillos maxilar y mandibular delgados, la lengua humectada y sin lesiones, oclusión plano terminal mesial. Código ICDAS: O.D. 85: Código dental (C=Caries) Código ICDAS-Lesiones (3= Ruptura localizada en esmalte) Código de actividad (2= Activa) Código de restauración (0= Ninguna) Análisis radiográfico: Imagen que muestra la presencia de dientes primarios (51, 52, 53, 61, 62, 63), con sus cámaras pulpares amplias, no existe ensanchamiento del ligamento periodontal, y se observa la intrusión del diente # 61. Diagnóstico: Luxación lateral (51,52) e intrusiva (61). Plan de tratamiento: Cita # 1
Llenado de historia clínica de urgencia y toma de radiografía intraoral (51, 52, 53, 61, 62,63), ferulización semirígida con alambre acero 0.16 de canino a canino superior). Indicaciones de dieta para el paciente.
Cita # 2
Revisión de férula. Revisión clínica post- traumatismo.
Cita # 3
Obturación con resina en O.D. # 85.
Cita # 4
Retiro de férula.
Cita # 5
Observaciones clínicas periódicas (por el posible cambio de coloración de los dientes traumatizados y en caso de ser positivo realizar tratamiento pulpar).
Cita # 6
Técnica de cepillado, profilaxis superficial, aplicación tópica de fluoruro.
Tratamientos ejecutados: Cita 1 19- Marzo-2013
Cita 2 09-Abril-2013 Cita 3
Llenado de historia clínica de urgencia y toma de radiografía intraoral (51, 52, 53, 61, 62,63), ferulización semirígida con alambre 0.16 de canino a canino superior. Indicaciones de dieta para el paciente. Revisión de férula (se despegó del lado izquierdo), se decide recolocarla).
07-Mayo-2013
Revisión de férula, se encuentra despegada nuevamente y se decide ya no recolocarla.
Cita 4
Obturación con resina en el O.D. # 85.
03-Octubre-2013 Cita 5
Revisión del paciente.
28-Enero-2014 Cita 6 13-Mayo-2014
Revisión y toma de radiografía periapical (51, 52, 53, 61, 62,63).
BIBLIOGRAFÍA 1.-G.Ballesta, Carlos. Traumatología oral en Odontopediatría. Diagnóstico y tratamiento integral., Cap. 2. El Problema. Clasificación, etiología y patogenia. Primera Edición 2003, Editorial Ergon, pp. 11- 33. 2.- Protocolo para el Manejo de los traumatismos en Denticion temporal. Asociación Internacional de Traumatología Dental. Año 2011. (http://www.odontologiapediatrica.com/traumatismos_en_dientes_tempor ales). 3.-J.M. Hubertus, Van Waes. Atlas de Odontología Pediátrica., Cap. Traumatología dental en niños y jóvenes, Segunda Edición, 2002, Editorial Masson, pp. 317- 320.
Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Especialidad en Odontopediatría
“LUXACIÓN LATERAL E INTRUSIVA POR TRAUMATISMO DENTAL”. REPORTE DE UN CASO Seminario de casos clínicos III
Presenta: Amy Paulina González Carrillo
Asesor: M.C.D.O. Ma. del Socorro Sotelo Camacho
2014
Zacatecas, Zac.
Mayo