2013
Universidad Autónoma de Zacatecas Especialidad en Odontopediatría
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Reporte de un caso Alumno: José Roberto Guerra Candia Asesor: Sergio Duarte Inguanzo
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Introducción La formación de los órganos dentales se inicia entre el quinto mes de vida intrauterina y el nacimiento, mediante un complejo proceso de estructuración y calcificación dental, se pueden dar alteraciones que impidan la configuración y consolidación de los dientes temporales o permanentes. Una de estas alteraciones constituye la anomalía que involucra cambios en el número de la fórmula dentaria, lo que técnica y científicamente se designa como «agenesia dental», término utilizado para referirse a la ausencia congénita, parcial o total de los gérmenes dentales, condición producida por diversos factores causales, sean artificiales, patológicos o genéticos. Este cuadro patológico ha sido estudiado desde diferentes puntos de vista. Filogenéticamente se explica como una disminución fisiológica de la dentición del hombre moderno1. El desarrollo de la dentición incluye una serie de fenómenos genéticos controlados. La morfología, estructura y composición de los dientes están determinadas por una sucesión de fenómenos moleculares regulados por ciertos genes8. Se ha reportado la existencia de numerosas patologías que pueden afectar la formación ordenada de la lámina dental que se origina en el tejido ectodérmico invaginado a partir de la conformación del estomodeo y así, originar la agenesia dental por motivos de desarrollo. La manifestación clínica de la agenesia se liga con el espaciamiento anormal que aparece entre los dientes erupcionados, fenómeno que se traduce en la ruptura del equilibrio dento alveolar, por lo tanto, el diagnóstico precoz es fundamental para establecer el plan de tratamiento adecuado que permita guiar la erupción del resto de los dientes y evitar la aparición de secuelas. La agenesia dental también es llamada ausencia dental congénita, es un síndrome que se manifiesta en diversas poblaciones del mundo y genera múltiples consecuencias si su diagnóstico no se realiza oportunamente3.
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Clasificación Las alteraciones en el número de dientes pueden ser por defecto o exceso. Cuando existe una disminución se habla de agenesia, y cuando existen dientes de más nos referimos a hiperodoncia9. Estas alteraciones que ocurren durante la formación de la lámina dental, la cual da origen al germen dental. Existen dos tipos: 1. La anodoncia total (Aplasia Dentaria) 2. La anodoncia parcial (Oligodoncia) La Anodoncia total es la ausencia total congénita de todos los dientes. Afecta ambas denticiones, es una anomalía rara y cuando se produce, suele estar asociada con un trastorno más generalizado, como es la displasia ectodérmica hereditaria. Existen dos tipos: Anodoncia Verdadera: donde están ausentes todos los dientes. Anodoncia Falsa: ausencia clínica de todos los dientes como resultado de su extracción. La anodoncia parcial verdadera, también llamada hipodoncia u oligodoncia, afecta a uno o más dientes, siendo un trastorno frecuente. La Oligodoncia, conocida también como Agenesia Dentaria, es la disminución en el número de dientes. Cuando son hasta cinco dientes los ausentes se denomina hipodoncia. Puede afectar ambas denticiones9.
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Etiología Los factores que se asocian a este problema, son diferentes tipos de trauma en la región dental, fracturas, procedimientos quirúrgicos de la mandíbula, y extracciones del primordio del diente temporal. El desarrollo de los dientes está afectado irreversiblemente por la quimioterapia y radioterapia, y los efectos dependen de la edad del paciente y de la dosis. Dermaut refiere influencias como intoxicación, hipotiroidismo, falta de espacio, alteraciones metabólicas o nutricionales, trauma perinatal e infecciones como causas de agenesia dental6.
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Epidemiología Las agenesias de dientes (temporales y/o permanentes) son una de las anomalías dentales más frecuentes, y suponen un serio problema para el desarrollo de la correcta oclusión. La incidencia de la ausencia congénita de los segundo premolares es de un 5% y es solamente superada por los terceros molares1. La agenesia dental se presenta más frecuentemente en mujeres, dientes permanentes y de forma simétrica; y en terceros molares, premolares e incisivos y laterales superiores2. Un estudio realizado en Colombia en el 2004 demostró que la agenesia dental predominó en el sexo femenino en forma bilateral, siendo los incisivos laterales superiores los dientes más frecuentemente afectados (46,1 %), seguidos por los terceros molares inferiores (38,4 %) y finalmente los segundos premolares inferiores (7,6 %)6. Mientras que en un estudio realizado por Sarmiento (2004) se estudió las agenesias de terceros molares encontrando una prevalencia del 21 %5.
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Diagnóstico El diagnóstico de agenesia dentaria generalmente se basa en hallazgos radiográficos donde la historia de exfoliaciones y exodoncias debe ser negativa, recomendándose que si existe algún incisivo ausente a la edad de 8 años se realice una radiografía panorámica para explorar la evolución de la dentición, ya que el diagnóstico temprano de estos cuadros es una gran ventaja para el tratamiento rehabilitador. Se estima que con esta medida 4 de cada 5 casos de ausencia congénita grave de piezas dentarias pudiera ser diagnosticada a temprana edad. Existe una serie de síntomas y signos que caracterizan a este grupo de pacientes aparte de la ausencia de un determinado número de piezas. Se puede observar una reducción del tamaño (microdoncia), alteración de la forma de las piezas presentes, una reducción del tamaño del proceso alveolar, una erupción retardada de los dientes presentes, anomalías del esmalte, fisuras labiales y/o palatinas y otras anomalías dentales y orales8.
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Tratamiento Existen diversos tipos de tratamientos, estos se basan en dos grandes vertientes, una enfocada a conservar el diente y otra enfocada a eliminar el diente primario, ambas tienen pros y contras, en el presente caso clínico se aborda una manera de resolver el problema por medio la eliminación de los segundos molares primarios para lograr el cierre de espacio y no utilizar una prótesis en el futuro. El procedimiento que se presenta es propuesto por los doctores Marc Saadia y Roberto Valencia, en donde ellos lo justifican de la siguiente manera. La odontosección controlada en pacientes que genéticamente carecen de los segundos premolares consiste en la mesialización de los primeros molares permanentes, que se van a encargar de sustituir a los segundos premolares permanentes. El tratamiento de odontosección tiene como finalidad evitar la patología pulpar, el uso de grandes restauraciones, lesiones cariosas debido a la cercanía pulpar, reabsorciones normales o patológicas, apiñamiento dental, anquilosis y la diferencia de tamaño de los dientes. Las extracciones tempranas ocasionan una inclinación de molares del 46% con rotaciones mesiales en los primeros molares permanentes y el 80% de estos tratamientos requieren el uso de mesialización mecánica. Existe una gran controversia sobre la extracción de los primeros molares temporales ya que se cree que pueden durar décadas en la boca. Sin embargo, varios estudios (Andreasen, 1992) demuestran que la reabsorción fisiológica de los segundos molares temporales en ausencia de los segundos premolares permanentes ocurre a la edad de los 22 años (10 años después del tiempo de exfoliación normal). En un estudio realizado por Bjerklin y Bennett se demostró que los molares temporales presentes en boca presentaban anquilosis a la edad de 19 años. Por lo tanto, se crea la necesidad de restablecer la altura coronaria para evitar la sobreerupción de la corona del antagonista y para reducir la posibilidad de la inclinación mesial del primer molar permanente1. La anquilosis dental puede perjudicar la dentición temporal o la permanente en cualquier momento de su desarrollo. La característica principal de un molar en retención secundaria es la infraoclusión que puede llevar a una maloclusión. Durante el crecimiento, los dientes anquilosados se sumergen sin afectar a los dientes contiguos, mientras el hueso alveolar continúa su desarrollo oclusal. Debido a enfermedades periodontales o lesiones por caries, la anquilosis dentaria puede llevar a la pérdida del molar en retención, así como a la de los dientes adyacentes, pudiéndose afectar la estructura esquelética facial ocasionando una reducción de la altura del rostro, prognatismo mandibular relativo y mordida abierta posterior7. El objetivo de este tratamiento es la implementación de una técnica simple para que ocurra un movimiento mesial fisiológico del primer molar permanente para evitar los problemas a largo plazo y la necesidad de restauraciones1.
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Caso clínico Ficha de identificación Nombre: J. U. L. E. Edad: 11 años 2 meses de edad Género: Masculino Fecha de nacimiento: 13 de mayo del 2001 Lugar de nacimiento: Zacatecas Fecha de ingreso a la clínica: 06 de Marzo del 2013 Motivo de la consulta: “Dientes salidos” Padecimiento actual Estrabismo, asimetría facial ligera, aparentemente sano. Antecedentes heredofamiliares: Madre aparentemente sana, edad 45 años, sin antecedentes heredofamiliares de trastorno neuromotor. Padre aparentemente sano, edad 48 años, sin antecedentes heredofamiliares de trastorno neuromotor, ingiere bebidas alcohólicas. Ningún antecedente familiar previo de agenesia dental o trastorno neuromotor. Antecedentes personales patológicos: Trastorno neuromotor diagnosticado. Pie equinovaro. Estrabismo. Se realizaron cuatro operaciones, dos fueron para corregir el estrabismo y otras dos para corregir el pie equinovaro.
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Análisis Extraoral Asimetría facial ligera del lado izquierdo Tipo facial leptoprosópico Tercios faciales son proporcionados, así como el nivel de la cara Implantación adecuada de cabello, cejas, pabellones auriculares Perfil convexo en donde se observa un mentón plano, sin embargo la distancia mentón al cuello es aceptable Ángulo nasolabial recto Ángulo mentolabial abierto
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Análisis intraoral Mucosa y frenillos aparentemente sanos Frenillos bien insertados Paciente cursa por la tercera etapa de la dentición mixta La línea media superior coincide con la línea media facial, y la línea media dental inferior se encuentra 2 mm desviada hacia la izquierda (presenta ausencia del incisivo central inferior) La sobremordida horizontal se encuentra aumentada 5 mm Relación canina y molar clase II de ambos lados El arco superior es simétrico, forma ovoidea, exhibe espacios positivos Se observa un paladar profundo Se encuentran presentes los dientes 16, 55, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 65, 26, en la arcada superior y 36, 75, 34, 73, 33, 32, 41, 42, 43, 44 85, 46, en el arco inferior
OdontosecciĂłn controlada en el tratamiento de la ausencia congĂŠnita de segundos premolares Odontograma
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Análisis Radiográfico
Medidas Cefalométricas de Ricketts Convexidad (A/N-Pg) Nor = 2.0mm Pac = 11mm Profundidad maxilar Nor = 90° Profundidad del eje facial Nor = 87° Eje facial Nor = 90° Ángulo del plano mandibular Nor = 26° Arco mandibular Nor = 26° Longitud del cuerpo mandibular Nor = 65mm Inclinación del incisivo inferior Nor = 22° Inclinación del incisive superior Nor = 28° Witts Nor = -2mm
Pac = 93° Pac = 82° Pac = 79° Pac = 39° Pac = 25° Pac = 63mm Pac = 19° Pac = 31.5° Pac = 5mm
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Diagnóstico
Ausencia congénita de segundos premolares inferiores y central inferior izquierdo. Clase II molar y canina dental y esquelética. Retrognatia mandibular. Proinclinación de los incisivos superiores 3.5°. Incisivos inferiores retroinclinados 3.5°. Sobremordida horizontal de 5mm.
Plan de tratamiento
Odonosección de segundos molares primarios para cerrar espacios. Avance mandibular con un aparato tipo Bionator que usará un año de tiempo completo en boca 24 horas al día, el diseño del aparato se realizará sin modificaciones en la parte positiva ya que la sobremordida así como el crecimiento vertical son correctos. Esto se hará simultáneamente con el procedimiento anterior ya que el paciente se encuentra en el pico de crecimiento mandibular (medido con el inicio del MC 4). Una vez que se resuelva la retrognatia mandibular, la clase II y la sobremordida horizontal, el espacio del incisivo ausente será cerrado con medios mecánicos en fase dos. El tratamiento de fase uno durará aproximadamente dos años. Se requerirá fase dos de ortodoncia (como se mencionó anteriormente) con brackets completos para consolidar puntos de contacto, paralelismo de raíces, torque de raíces y coordinación de arcos (se llevará a cabo en aproximadamente 8 meses con un ortodoncista). No se van a retirar los procesos cariosos de OD. 55 y 65 debido a que van a ser extraídos.
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Tratamiento ejecutado Primera cita Llenado de historia clínica de ortopedia y ortodoncia. Orden radiográfica de Ortopantomografía y Lateral de Cráneo. Segunda cita Elaboración de trazos cefalométricos Steiner y Ricketts. Elaboración del plan de tratamiento que incluye la odontosección controlada de segundos molares temporales. Tercera cita Se realiza stripping en la cara distal de los órganos dentarios 85 y 75 de aproximadamente 1.5 mm, se esperará un mes para permitir la mesialización de molares permanentes, se utiliza una fresa 700L nueva. Cuarta cita Se realiza la hemisección de órgano dentario 85 utilizando una fresa 700L de carburo nueva, se retira la mitad del órgano dentario y se toma una radiografía de control. Quinta cita Se realiza la hemisección de órgano dentario 75 utilizando una fresa 700L nueva, se retira la mitad del órgano dentario y se toma una radiografía de control. Sexta cita Cita de evaluación, se observa notable aproximación de los primeros molares inferiores hacia el segundo molar temporal, se aprecian buenos resultados
Odontosección controlada en el tratamiento de la ausencia congénita de segundos premolares Referencias Bibliográficas 1. Valencia R. Saadia M. Controlled slicing in the management of congenitally missing second premolars. Mexico. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics ; 125:537-43. 2004. 2. González, J.M. Agenesia dental de los cuatro segundos premolares. Presentación de un caso inusual. SALAMANCA. NÚMERO 3 - 1998 - ARTÍCULO 13 3. Mónica A. y Cols. AGENESIA DENTAL EN PACIENTES JÓVENES. 34 Revista Estomatología. Volumen 12 Nº 2 2004. 4. Quintero Cuello y Cols. La agenesia dental y su mecanismo de herencia en siete grupos familiares colombianos. Univ. odontol;22(49):27-36, sept. 2002.
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