2014
Universidad Autónoma de Zacatecas Especialidad en Odontopediatría
Sistema de cople de fuerzas para desrotar un incisivo 90° Reporte de un caso
Alumno: José Roberto Guerra Candia Asesor: Sergio Duarte Inguanzo
Sistema de cople de fuerzas para desrotar un incisivo 90° Introducción Las rotaciones dentales es una maloclusión muy frecuente en el ser humano y cuando estas se presentan en la parte anterior de las arcadas generan un fuerte impacto negativo en la estética facial, así como en la función masticatoria. Esta entidad patológica puede ser causada por diversos factores entre los que de manera frecuente se encuentra la presencia de dientes supernumerarios o mesiodens. En la gran mayoría de los casos en donde se encuentra presente un mesiodens, los incisivos sufrirán una rotación inevitablemente. Evidentemente la presencia de los mesiodens es negativa, por lo que es muy importante eliminarlos cuanto antes, si es posible previo a que genere problemas en la dentición.
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Los tratamientos para esta entidad son diversos y muchos de estos debido a la irregularidad tan complicada de la alineación y a la falta de habilidad del clínico son poco eficientes En este trabajo se presenta un caso clínico en donde un incisivo central izquierdo fue rotado 90° por la presencia de un mesiodens. Se describe un sistema ortodóncico razonable, práctico y sencillo mediante el cual esta rotación severa se corrige de una forma controlada y rápida. Se describen los fundamentos biológicos y mecánicos de dicho sistema, así como la etiología de esta maloclusión. Giroversión dental La definición de una rotación dental o giroversión dental es cuando un diente está rotado sobre su eje. Esta rotación dental Roberto Guerra
cuando se encuentra sobre el plano oclusal se le llama “supra” y cuando se encuentra bajo el plano oclusal se le conoce como “infra”. Cuando existe un desplazamiento del eje longitudinal normal se le conoce como “versión”. Si el extremo apical del diente, el ápice, permanece fijo, se produce una inclinación pura (distoversión, vestibuloversión…). Repercusión estética Los dientes apiñados, irregulares y protruyentes han supuesto un problema para muchos individuos desde tiempos inmemoriales, y los intentos para corregir esta alteración se remontan como mínimo 1.000 años a.C. Con las publicaciones científicas se han dado pasos muy importantes en la ortodoncia, como la clasificación de las maloclusiones por parte de Angle en 1890, o la cefalometría radiológica que durante la segunda guerra mundial se popularizó enormemente. Hay que tener en cuenta que la ortodoncia se moldea según factores biológicos, psicosociales y culturales. Es por eso que al definir los objetivos del tratamiento ortodóntico, hay que considerar no sólo los factores morfológicos y funcionales, sino también un amplio espectro de elementos psicosociales y bioéticos.1 Las irregularidades o rotaciones dentales pueden provocar al paciente tres tipos de problemas: 1) discriminación derivada de la apariencia facial; 2) problemas con la función oral, incluidas dificultades para mover la mandíbula y masticar, 3) traumatismos y riesgo a caries y periodontopatias.
Sistema de cople de fuerzas para desrotar un incisivo 90° Los estudios recientes han confirmado que la maloclusión grave puede ser una traba social. Los dientes bien alineados y una sonrisa agradable se asocian a un estatus positivo a todos los niveles sociales, mientras que los dientes irregulares o protruyentes tienen connotaciones negativas.2 No cabe duda que las respuestas sociales condicionadas por el aspecto de la dentadura pueden influir notablemente en la plena adaptación vital de un individuo. Si las relaciones de una persona con los demás se ven afectadas constantemente por su dentadura, el prejuicio dental no es ni mucho menos trivial. Y el impacto que tenga un defecto físico en un individuo también dependerá mucho de su autoestima. Dichos problemas por ende, no son solo estéticos y pueden afectar la calidad de vida y la personalidad del individuo.
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Antecedentes La oclusión ideal, es aquella en la cual los órganos dentarios ocupan una posición articular correcta con sus vecinos y antagonistas. Esto se refleja con un correcto funcionamiento de todo el sistema estomatognático. La giroversión dental es un problema de malposición en el cual el órgano dentario se encuentra rotado sobre su propio eje longitudinal. Esta malposición causa problemas no solo para la oclusión adecuada del paciente, sino para la estética, la fonación, la masticación del que la padece según el órgano que se encuentre rotado. En el siglo XVIII, John Hunter señaló que "la apariencia estética de la boca es la razón principal para tratar de enderezar los dientes". La situación de maloclusión consiste en malposiciones individuales de los Roberto Guerra
dientes, relaciones verticales o transversales anómalas o desviación sagital de los incisivos. El doctor Pablo C. Ramos3 realizó una corrección de giroversión de un incisivo con un efecto de cople de fuerzas diseñado con brackets como anclaje, realizando una apertura de espacio previo al tratamiento de rotación, concluyendo que el efecto demostró ser eficiente para la corrección de la giroversión y se debe lograr que el incisivo esté lo más paralelo con la forma del arco posible. La doctora Virginia Nava4 realizó una giroversión el órgano dentario 11 en la cual obtiene un resultado excelente y concluye mencionando que el tratamiento en edades tempranas puede beneficiar al paciente tanto en estética, como para el correcto cumplimiento con las funciones del sistema estomatognático. Tratamiento En ortodoncia, el cople de fuerzas se utiliza para desrotar dientes anteriores y posteriores que provocan un giro sobre el eje sin que haya translación. El tratamiento para la corrección de las giroversiones varía de acuerdo a la edad del paciente, la gravedad y la etiología de la maloclusión y las características clínicas y radiográficas observadas en cada paciente. El efecto del cople de fuerzas, se realiza para desrotar órganos dentarios, para poder lograrlo, se necesita crear el espacio suficiente a los lados para que ejerciendo la fuerza pueda corregirse el diente y ubicarse en una óptima posición alineándose con los dientes contiguos. De otra manera no podrá
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Sistema de cople de fuerzas para desrotar un incisivo 90° corregirse, por lo cual se determinará el momento para realizar dicho efecto. Es necesario establecer un diagnóstico claro y estudiar al paciente. Una vez diagnosticado, debemos proceder al tratamiento lo más pronto posible, más aún si el diagnóstico se hace en pacientes niños o jóvenes. Un factor que podría generar preocupación en el clínico es aplicar fuerzas ortodóncicas en dientes de pacientes jóvenes, en donde las raíces todavía no han terminado su apicoformación. La lógica podría sugerirnos que al aplicar movimiento en una raíz en esas condiciones se podría alterar el proceso de cierre del ápice y dejar una raíz corta. Sin embargo estudios de Camila Tulloc, Llanna Brind, Baumrid y cols.5 Muestran como estos movimientos en estos dientes son mejor recibidos y menos agresivos ya que el ápice abierto tiene mucha más vascuarización que los ápices completos y cerrados. Ellos concluyen que es mejor aplicar fuerzas en dietes permanentes jóvenes para tener menos riesgo de la reabsorción externa apical.
Biomecánica del cople de fuerzas.
El tratamiento en edades tempranas puede beneficiar al paciente tanto en estética, como para el correcto cumplimiento con las funciones del sistema estomatognático; siempre y cuando las condiciones del caso lo permitan.
El Centro de Resistencia es un punto de la estructura dental dentro de su alveolo, en el que si se consigue aplicar una fuerza determinada, podría conseguirse un desplazamiento en la misma dirección de la fuerza con una translación pura, es decir, sin ninguna inclinación.
Las fuerzas en sentido opuesto para el efecto cople deben presentar vectores paralelos entre sí. Clínicamente en los incisivos esto es casi imposible por la forma del arco en el sector anterior pero podemos lograr que estén lo más paralelo posible como en este caso.
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La biomecánica es una de las ciencias básicas de la Ortodoncia, mediante la cual se da una explicación física y mecánica a los movimientos que se realizan sobre las estructuras de los seres vivos. Una cupla o cople de fuerzas se define como dos fuerzas paralelas de igual magnitud, pero en sentidos opuestos. Este es el único sistema de fuerzas capaces de producir la rotación pura de un cuerpo alrededor del centro de resistencia. En este caso el diente se mantiene en su posición debido a que las fuerzas se anulan una a la otra, ya que ambas líneas de fuerzas actúan a una misma distancia perpendicular del centro de resistencia, dejando únicamente el momento puro (rotación pura). Cuando un diente gira dentro de su alveolo mecánicamente y no se genera remodelado óseo para su movimiento, estamos hablando que solo se involucra a la remodelación del ligamento periodontal, lo que conduce a una mayor estabilidad del resultado ortodóncico.6
Este efecto es utilizado para desrotar dientes anteriores y posteriores. Un diente anterior rotado ocupa menos espacio. Para poder desrotarlo necesitamos primero crear el espacio suficiente a los lados para que ejerciendo el cople puede corregirse ubicándose en una óptima posición alineándose con los dientes contiguos.
Sistema de cople de fuerzas para desrotar un incisivo 90° Respuesta periodontal ortodóncica.
a
la
fuerza
La respuesta a una fuerza mantenida sobre los dientes dependerá de la magnitud de la misma; las fuerzas intensas dan lugar a la rápida aparición del dolor, a necrosis de los elementos celulares del ligamento periodontal (LPO) y al fenómeno de la “reabsorción basal” del hueso alveolar cercano al diente afectado. Las fuerzas de menor intensidad son compatibles con la supervivencia de las células del LPO y con una remodelación del alveolo dental mediante una “reabsorción frontal” relativamente indolora.
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Cuanto más intensa sea la presión mantenida, mayor será la reducción del flujo sanguíneo a través de las zonas comprimidas de LPO, hasta el punto de que los vasos quedan totalmente colapsados y deja de fluir la sangre por ellos. Cuando se aplica una fuerza ligera sobre un diente, pero prolongada, el flujo a través del LPO parcialmente comprimido disminuye tan pronto como los líquidos salen del espacio del LPO y el diente se mueve en su alveolo (en unos segundos). Al cabo de algunas horas, como mucho, el cambio producido en el entorno químico induce un patrón de actividad celular diferente. Los experimentos en animales indican que se produce un aumento de los niveles de adenosina monofosfato cíclico (AMP), “el segundo mensajero” en muchas funciones celulares importantes como la diferenciación después de unas 4 horas de mantener la presión (entre 3 y 6 oz de presión/mm3 de periodonto). Este tiempo necesario para producir una respuesta que guarda bastante paralelismo con la respuesta humana a los Roberto Guerra
aparatos removibles. Si se lleva un aparato removible por menos de 4-6 horas cada día, no producirá efectos ortodóncicos.1 Podríamos concluir entonces que la fuerza ideal para este sistema de cople es aquella que no colapsa u oblitera completamente los vasos sanguíneos y permite la oxigenación del LPO. Etiología La giroversión es causada muy probablemente por la presencia de un diente supernumerario, principalmente un mesiodens, que como lo marca la literatura es un factor causal para este tipo de anomalía. Los dientes supernumerarios son aquellos dientes adicionales que se pueden presentar en la dentición primaria o permanente y que pueden observarse tanto en el maxilar superior como en la mandíbula, lo cual conlleva en algunas ocasiones a que el proceso de erupción de los dientes permanentes se vea afectado. El diente supernumerario más común es el mesiodens, que se encuentra en la línea media del maxilar superior.7 El diente supernumerario es un germen dentario más o menos dismórfico (diente suplementario) en número excesivo sobre la arcada dentaria maxilar o mandibular. Conocido también como hiperodoncia. Su origen se debe a alteraciones durante las fases de inicio y proliferación del desarrollo dental.8 Un diente supernumerario puede causar problemas de maloclusion. La prevalencia de las maloclusiones es un tema que ha sido ampliamente estudiado, así como la posible
Sistema de cople de fuerzas para desrotar un incisivo 90° etiología asociada a esas maloclusiones. Se ha incluido a la presencia de los supernumerarios dentro de un grupo de factores locales de tipo dentario que altera el desarrollo oclusal normal y que contribuye al establecimiento de una maloclusión.6 La etiología de esta condición hasta la fecha no ha sido determinada con exactitud y se han propuesto tanto factores ambientales como genéticos. Una de las teorías más aceptadas es el crecimiento excesivo pero organizado de la lámina dental. Así mismo, se ha postulado como una dicotomía del germen o por componentes de origen hereditario entre otros.
Dientes supernumerarios Prevalencia de los dientes supernumerarios Los dientes supernumerarios en la dentición temporal es del 0.3 al 1.7 % de la población, sin embargo en la dentición permanente representa del 0.1 al 3.6 %.3 La mayoría de los autores reportan un dimorfismo sexual, siendo los hombres los más afectados, aunque no hay diferencias significativas en la dentición temporal por sexo. No obstante en la dentición permanente la relación es de 2:1 con tendencia al sexo masculino. En poblaciones asiáticas, como la japonesa, se ha reportado de 5.5:1 y en niños que residen en Hong-Kong es de 6.5:1. En contraparte un estudio reportó que predominaba el sexo femenino sobre el masculino.6 Diagnóstico de los dientes supernumerarios
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Muchos supernumerarios son asintomáticos y son descubiertos solo durante el examen clínico o el examen radiográfico. La no erupción de uno o dos centrales, cuando ya han salido los laterales, obliga a una exploración completa junto con la medición cuidadosa de los dientes. Se debe hacer clínicamente por rutina un conteo de los dientes por grupos, teniendo en cuenta la cantidad de dientes que debemos encontrar en cada grupo. El diagnóstico puede hacerse con radiografías periapicales, panorámicas u oclusales para ubicar y conocer el tipo de diente supernumerario; sin embargo no nos da información tridimensional. Es por eso que en ocasiones debemos utilizar técnicas más sofisticadas como es el caso de la Tomografía computarizada.
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Sistema de cople de fuerzas para desrotar un incisivo 90° Como norma general, cuantos más supernumerarios existan, más anormal será su morfología, y cuanto más elevados se encuentren, más trabajo costará resolver el problema. Tratamiento de supernumerarios.
los
dientes
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El tratamiento se hace más fácil cuando se trabaja con varios especialistas en equipo, más sencillo cuando se cuenta con un cirujano que tiene conocimientos de ortodoncia y con un ortodoncista familiarizado con los procedimientos quirúrgicos. El hecho de que los miembros del equipo compartan el mismo lenguaje y espíritu de cooperación, facilita el desenvolvimiento del caso. El tratamiento de los supernumerarios es su extracción antes de que aparezcan los problemas, o en limitar sus consecuencias si los dientes ya han resultado desplazados. Los casos más sencillos son aquellos en los que existe un solo diente supernumerario y se localiza superficialmente. Si el diente no está invertido, a menudo erupciona antes que el diente normal y puede extraerse antes de que interfiera con los dientes adyacentes. Por lo general cuanto antes se extraigan los supernumerarios, más probabilidades habrá de que los dientes erupcionen normalmente sin ayuda.7
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Sistema de cople de fuerzas para desrotar un incisivo 90° Caso clínico Paciente masculino de 7 años de edad que acude a la Especialidad en Odontopediatría de la Universidad Autónoma de Zacatecas con un dolor en la encía. Ficha de identificación Nombre: J. L. R. I. Edad: 7 años Género: Masculino Fecha de nacimiento: 21 de diciembre del 2006 Lugar de nacimiento: Guadalupe, Zac. Fecha de ingreso a la clínica: 23 de Abril del 2013 Motivo de la consulta: Dolor en la encía y dolor a la masticación. No refiere antecedentes personales ni familiares de importancia.
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Análisis extraoral Proporción facial correcta Tipo facial euriprosópico Cráneo braquicéfalo
Análisis intraoral Mucosa y frenillos aparentemente sanos. Paciente cursa por la primera etapa de la dentición mixta. Curva de spee leve.
Tercios faciales proporcionados, así como el nivel de la cara
Se observa un paladar profundo.
Perfil recto con un mentón plano
Presencia de un diente supernumerario, mesiodens, entre los dientes centrales.
Angulo nasolabial recto Oclusión molar y canina clase I
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El diente 21 se encuentra rotado 90°. Presenta el espacio necesario para la rotación del incisivo con giroversión.
Sistema de cople de fuerzas para desrotar un incisivo 90° Examen radiográficos
Se observa un diente supernumerario entre los centrales superiores con una raíz completa (ninguna otra alteración, a excepción de una pequeña alteración en la cronologí de la erupción ya que los primeros premolares inferiores le van ganando la carrera a los caninos).
Análisis ceflométrico
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El diente 21 se encuentra con un giro de 90° Norma Ángulo SNA =
82°
82°
Ángulo SNB =
80°
81°
Ángulo ANB =
6°
2°
Ángulo SND =
75°
76°
Ángulo Go-GN-SN =
31°
32°
SN – Plano oclusal =
17°
14°
Incisivo superior – NA Seg. = 2mm Incisivo inferior - NB Seg. = 24°
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4mm 22°
Sistema de cople de fuerzas para desrotar un incisivo 90° Interpretación cefalométrica No se encontró ningún dato cefalométrico relevante o fuera del estándar normal. Diagnóstico
Rotación distal de 90° del diente 21 Diente supernumerario mesiodens Apiñamiento dental anterior superior y anterior inferior Línea media dental superior 3 mm a la izquierda
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Plan de tratamiento Extracción de diente supernumerario Sistema de cople de fuerzas para rotar el incisivo 21, este será fijo diseñado específicamente para la aplicación de fuerzas paralelas y contrarias Arco lingual inferior Stripping en los dientes “C” inferiores y posterior extracción de estos Se activará de 2 a 3 meses el arco lingual para alinear los anteriores inferiores Una vez que el diente 21 este desrotado se colocará brackets en los 2 incisivos para un sistema de cierre de diastema en forma de T con alambre 16x22 ss Sistema 2x4 para terminar de alinear los superiores anteriores, primero arco niti 14 y segundo arco acero 16. Esto lo usará por un máximo de 3 meses. Eliminar el sistema 2x4 y colocar arco lingual superior Administración del espacio posterior superior inferior Roberto Guerra
Una vez edificada la dentición permanente se referirá a fase 2 máximo 6 meses Tratamiento ejecutado Cita 1.- Extracción de mesiodens Cita 2.- Colocación de ligas separadoras en molares Cita 3.- Se toma impresión con alginato y se manda a hacer anclaje para mascara facial Cita 4.- Cementado de anclaje para mascara facial y se colocan botones de ortodoncia, se calibra la cadena cerrada con el Dontrix para iniciar la rotación del diente 21 Cita 5.- Cambio de cadena de liga cerrada Cita 6.- Se coloca brackets con un resorte en T para cerrar el diastema Cita 7.- Se coloca un nuevo resorte en T activado Cita 8.- Modificación del resorte en T para terminar el acomodo del diente de acuerdo al arco dentario Conclusiones
El efecto cople de fuerzas demostró en este caso tener un excelente resultado en poco tiempo. El sistema debe de ser bien calibrado con la ayuda de un Dontrix para generar fuerzas exactas y opuestas. El diseño del cople dependerá de la situación clínica de cada paciente.
Para tener éxito en el tratamiento ortodóncico, se deben de combinar dos factores: un buen plan de tratamiento y una excelente biomecánica. Si estos dos objetivos se cumplen, se puede llevar a cabo un tratamiento eficiente y satisfactorio.
Sistema de cople de fuerzas para desrotar un incisivo 90° Referencias bibliográfica
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