UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS
UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLÓGIA ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRÍA
CIERRE DE DIASTEMA CON RESORTE EN “T”: CASO CLÍNICO.
ALUMNO: MANUEL ALEJANDRO DUEÑAS OTERO ASESOR: M. en O. SERGIO DUARTE INGUANZO
ZACATECAS, ZAC. MAYO DE 2014
CIERRE DE DIASTEMA CON RESORTE EN “T”: CASO CLÍNICO INTRODUCCIÓN
La presencia de diastema en el proceso de erupción es uno de los variados motivos de consulta odontopediátrica y de allí que cualquier técnica ortopédica y ortodóncica incluya mecánicas encaminadas a solucionar este problema. El más común es el que se localiza entre los incisivos centrales superiores. El diastema medio interincisal es una característica normal en la dentición primaria y mixta, hasta cierto grado, la cual tiende a desaparecer posteriormente con la erupción de los laterales, caninos y segundos molares superiores permanentes. La continua presencia de un diastema entre los incisivos centrales superiores, se considera un problema de estética o maloclusión. El diastema de línea media se debe a multiples causas de diversas naturalezas siendo algunas más determinantes que otras. En el desarrollo de este trabajo se describirán de forma detallada. La extensión y la etiología del diastema deben evaluarse adecuadamente. La terapia de intercepción produce resultados positivos a principios de la dentición mixta. La selección adecuada del caso, la selección del tratamiento apropiado, la cooperación adecuada del paciente, y una buena higiene bucal, son factores importantes para el éxito de la terapéutica del cierre.1 El tema de la cooperación del paciente para el logro de los resultados exitosos es un factor por demás preocupante, ya que, es ampliamente comprobado que dicha cooperación tiene un límite, y este en términos mecánicos y biológicos no nos permite alcanzar los resultados esperados, por tal motivo en este caso se plantea una terapia en donde la cooperación del paciente no es necesaria, debido a que el diseño o el sistema es fijo, por lo que el paciente deja de preocuparse de su propio tratamiento. Por otro lado, este sistema permite la aplicación de una fuerza controlada en cuanto a la magnitud, dirección y tiempo o duración. En el presente caso clínico se describirá el diastema central desde sus diferentes ángulos, tanto, como características, etiología, frecuencia y tratamiento. En este último, se describirán algunas alternativas distintas.
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HUSSAIN U., AYUB A. y FARHAN M. “ Etiology and treatment of midline diastema: A review of literature” POJ 2013:5(1) 27-33.
MARCO TEÓRICO DEFINICIÓN A lo largo de los años el Diastema Medio Interincisal (DMI) le han dado diferentes denominaciones, tales como “espacio de los incisivos centrales superiores”, “espacio de la línea media”, “diastema maxilar”, “diastema maxilar central”, “diastema maxilar de la línea media”, “diastema maxilar interincisal”, “diastema medio o mediano”, “diastema mediano superior”, “diastema de la línea media”, “diastema anterior”, “diastema incisal”, “diastema interincisivo o interincisal”, “diastema mediano interincisal”, “diastema maxilar de la línea media” o simplemente “diastema”. Al diastema central se le define como el espacio que existe entre los incisivos centrales superiores. Es una característica normal en la dentición mixta, que tiende a cerrarse luego de la erupción de los caninos permanentes y segundos molares, como resultado de la erupción, migración y ajuste fisiológico de las piezas dentarias. En la infancia, los incisivos centrales deciduos erupcionan casi inevitablemente con un espacio entre ellos, el cual tiende a reducirse con la erupción de las otras piezas dentarias2. Sin embargo, un diastema de la línea media superior mayor a 2 mm no suele cerrarse espontáneamente con el desarrollo posterior.3 EPIDEMIOLOGÍA Los diastemas de línea media se presentan en aproximadamente el 98% de niños de 6 años, el 49 % de los niños de 11 años y el 7 % de los de 12-18 años de edad. En la mayoría de los niños, la erupción medial de los incisivos laterales y los caninos superiores, resulta en el cierre normal de este espacio como describen los resultados obtenidos por Broadbent; sin embargo, en algunos individuos, los diastemas no se cierran de forma espontánea.4 Las características de la maloclusión evaluadas en el National Healt and Nutrition Estimates Survey III (NHANES III) incluían el índice de irregularidad, una media de alineación de los incisivos (Tabla. 1), la prevalencia de diastemas de la línea media >2 mm (Tabla. 2).
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Díaz ME. Diastema medio interincisal y su relación con el frenillo labial superior: una revisión. Rev Estomatol Herediana 2004; 14(1-2): 95 - 100. 3 PROFFIT WR. “Ortodoncia Contemporánea, Teoría y Práctica”. 3ra ed. Mosby 2001, p. 10. 4 HUSSAIN U., AYUB A. y FARHAN M. “ Etiology and treatment of midline diastema: A review of literature” POJ 2013:5(1) 27-33.
Tabla 1. Datos del NHANES III
Tabla 2. Datos del NHANES III Los niños que presentan a menudo un amplio espacio entre los incisivos centrales superiores (diastema de línea media); el 26% tienen una separación superior a 2 mm. Aunque este espacio tiende a cerrarse, alrededor del 6% de los jóvenes y adultos siguen presentando un diastema visible. Los individuos de raza negra son dos veces más propensos que los blancos o los hispanos a presentar dicho diastema (p< 0,001).5 ANTECEDENTES DE DIASTEMA CENTRAL En 1950, Baume contribuyó a aclarar el concepto de que los espacios en la dentición decidua son congénitos y no producto del desarrollo. Luego de evaluar modelos seriados de niños durante el periodo de erupción de los incisivos permanentes, concluyó que en arcos con incisivos deciduos espaciados (Tipo I), por lo general erupcionarían dientes anteriores adecuadamente alineados; mientras que en arcos con incisivos deciduos sin espacios (Tipo II), aproximadamente el 40% podían presentar apiñamiento anterior. Por otro lado, los gérmenes de los incisivos centrales permanentes se desarrollan en criptas independientes, dentro del hueso, separados por el septum de la maxila. Según Gibbs (1968) “son los únicos dientes que erupcionan en criptas separadas por una sutura ósea bien definida” y posteriormente erupcionan de manera peculiar, con un espacio transitorio y muy acentuado entre ellos. A este estadio Broadbent (1941) llama “etapa de patito feo”, y es descrito como parte del proceso normal de desarrollo de la dentición permanente. Todos estos acontecimientos favorecerían, en algunos casos, la presencia de un frenillo labial grande, el cual persistiría hasta que los incisivos entren en contacto proximal. Con la erupción, primero de los incisivos laterales y luego de los caninos permanentes, se inicia la “atrofia por presión” del frenillo. Esos dientes emergentes ejercerían una acción tipo cuña que, sumada al crecimiento del proceso alveolar, llevaría a la migración apical de la inserción gingival, y luego la erupción de las segundos molares permanentes superiores permitiría los ajustes necesarios para el cierre del espacio dental de la línea media. Los estudios longitudinales de Bergström et al. (1973), Popovich et al. (1977) y transversales de Taylor en 1939 y Weyman en 1967 confirman la hipótesis de que el diastema maxilar de la línea media va disminuyendo a medida que aumenta la edad del individuo, esto debido a que los incisivos se verticalizan siempre con la edad, siendo las épocas de mayor prevalencia de 5
PROFFIT WR. “Ortodoncia Contemporánea, Teoría y Práctica”. 3ra ed. Mosby 2001, pp. 9-10.
este espacio, antes de la erupción de los incisivos laterales. Bergström et al. En 1973 iniciaron el seguimiento de dos grupos, de 20 niños cada uno, con una edad promedio de 8 a 9 años, durante un período de 10 años, con el objetivo de determinar el curso del cierre del diastema y su relación con el Frenillo Labial Superior (FLS). A uno de los grupos se le practicó la frenectomía y al otro no. Al cabo de dos años la evaluación demostró que el diastema era considerablemente menor en los niños con frenectomía. Y luego de cinco años, las diferencias continuaban siendo significativas entre ambos grupos. Diez años después, los resultados mostraron que las diferencias ya no eran significativas, y los espacios de la línea media se habían cerrado en ambos grupos cuando los sujetos alcanzaron el promedio de 19 años de edad. Popovich et al. (1977) Realizaron el seguimiento a 471 niños, con una edad promedio de 9 años de edad; luego de 7 años, cuando los niños habían alcanzado la edad de 16 años de edad, encontraron que en el 83.2% de ellos el diastema interincisal había cerrado por completo, 7.4% tenía un espacio menor de 0.5 mm y tan sólo en el 9.4% el diastema era mayor de 0.5 mm. Esta tendencia porcentual indica que el diastema se va cerrando paulatinamente durante el desarrollo normal del individuo. Taylor (1939) examinó en California (EE. UU.) un grupo de escolares entre 5 ½ y 18 años de edad, y encontró que el diastema disminuía de 98% a la edad de 6 años, a 49% a los 11 años de edad y 7% a los 12 y 18 años de edad. Weyman (13), en 1967, relacionó la presencia de diastema maxilar de la línea media con los estadios de erupción dentaria de las piezas maxilares anteriores. Luego de examinar 751 niños británicos de 7 a 16 años de edad, llegó a las siguientes conclusiones: con los incisivos centrales erupcionados, el 56.8% tenía un amplio diastema interincisivo; cuando los incisivos laterales estuvieron presentes esta cifra disminuyó a 38%, y luego de la erupción de los caninos sólo el 7.4% tenía dicho espacio. El 5.7% de pacientes de 14 a 16 años de edad presentaba algún espacio interincisivo y mostraba una marcada tendencia a reducir el espacio de la línea media con el desarrollo de la dentición. Sin embargo, existen algunos factores que pueden predisponer a la presencia del DMI luego de la maduración de la oclusión. Los componentes congénito y hereditario son mencionados como aspectos de gran importancia en la persistencia de tales espacios. Graber (1991) relaciona los diastemas originados por frenillos con fuertes tendencias de origen familiar. El factor étnico o racial es mencionado también como otro de los aspectos importantes en la presencia de diastema maxilar de la línea media, ya que algunas razas tienen tendencia a desarrollar arcos dentarios más amplios en relación al tamaño dentario; la raza negra y grupos mediterráneos muestran una mayor prevalencia a la presencia de este espacio. Gardiner (1967) menciona que ésta es una característica muy común en las poblaciones del este de África. En 1973, Richardson et al. Realizaron un estudio en una población birracial de 5307 niños de 6 a 14 años de edad, en el cual la población negra mostró la prevalencia más alta del diastema
maxilar de la línea media que la población blanca en casi todos los grupos etáreos, excepto a los 8 años de edad. Es también importante mencionar que un marcado espacio persistente entre los incisivos centrales en la dentición permanente puede traer consigo problemas estéticos y de oclusión o alterar la pronunciación de ciertas sílabas, aunque la importancia estética puede variar dependiendo del grupo étnico o cultural. ETIOLOGÍA Los factores etiológicos de los diastemas patológicos son complejos y diversos y por lo general se interrelacionan. Huang y Creath en 1995 realizaron una interesante revisión de la literatura, señalando como principales factores etiológicos del DMI los siguientes: • Hábitos perniciosos prolongados (succión de labio inferior, succión digital), los cuales pueden cambiar el equilibrio de las fuerzas peribucales, originando alteraciones dentofaciales. • Desequilibrio muscular en la cavidad bucal, causado por macroglosia, linfangiomas, músculos flácidos y empuje lingual. • Impedimento físico, dientes supernumerarios (mesiodents), frenillo labial superior anómalo, quistes, fibromas, cuerpos extraños e inflamación periodontal asociada. • Anomalías en la estructura maxilar, por un crecimiento excesivo ya sea por factores endocrinos (alteración de la glándula pituitaria), hereditarios o congénitos que pueden originar espacios generalizados entre los dientes, por sutura abierta en forma de V o de pala, sutura media palatina idiopática como resultado de tratamiento ortopédico u ortodóntico; o pérdida de soporte óseo, debido a problemas sistémicos o periodontales. • Anomalías dentales y maloclusiones, que incluyen alteraciones de tamaño, forma y posición de dientes adyacentes, dientes ausentes y patrones de oclusión anormales, como incisivos rotados, maloclusión clase II división I. Otros autores señalan también como factores causales: mordida profunda, dientes inferiores de mayor tamaño, apiñados o rotados, respiración bucal, incisivos centrales anquilosados, mordida abierta, posibles trastornos neuromusculares, tratamientos de ortodoncia u ortopedia iatrogénicos y colapso de mordida posterior.6 Otra causa es el colapso trasversal maxilar anterior. Recordemos que el arco maxilar crece y se desarrolla por medio del principio de la “V”, entendiéndose con esto que el vértice de esta “V” que corresponde a la parte anterior del arco dentario no experimenta un aumento significativo en su tamaño, lo que condiciona que de alguna manera la vía normal de la erupción de los laterales está dirigida hacia palatino; esto en condiciones normales la propia edificación de la dentición permanente y el cierre espontáneo del diastema central, genera la correcta 6
Díaz ME. Diastema medio interincisal y su relación con el frenillo labial superior: una revisión. Rev Estomatol Herediana 2004; 14(1-2): 95 - 100.
alineación de los incisivos; pero en condiciones de colapso trasversal maxilar de la parte anterior del arco superior, está autocorrección no se lleva a cabo, sino, lo que en realidad ocurre es que las coronas de los incisivos laterales se posicionan en una ubicación mucho más palatinizada, aunque las raíces se encuentren en su ubicación correcta, es decir, presentan una gran inclinación de la corona hacia lingual. Esto, permite que las coronas de los centrales se abran o distalicen adoptando la ubicación que le correspondería a los laterales, debido a que este espacio es el de menor resistencia. Hablando específicamente del caso clínico que presento en este trabajo, está es su etiología. TRATAMIENTO Se revisará a vuelo de pájaro, algunos tratamientos diferentes para tener un panorama más amplio de la terapéutica. Los diastemas pequeños, pero antiestéticos (de 2 mm ó menos), pueden cerrarse inclinando los incisivos centrales para juntarlos. Para este tipo de tratamiento se puede usar un aparato removible maxilar con ganchos, resortes digitales y posiblemente un arco anterior (Fig. 1). El uso de este aparato implica que no es necesario recolocar las raíces de los incisivos (movimiento en bloque). Nunca debe utilizarse un elástico sin soporte alrededor de un diente; existen muchas posibilidades de que el elástico se deslice apicalmente y destruya la inserción periodontal.7
(Fig. 1) La segunda indicación terapéutica para cerrar un diastema plantea más problemas en la mayoría de los casos, ya que para cerrar los diastemas amplios y antiestéticos hay que proceder a recolocar en bloque los incisivos. Cuando la situación exige un movimiento mesiodistal en bloque, pueden obtenerse resultados bastante satisfactorios con un arco de alambre segmentado anterior o con el aparato clásico de 2X4. Hay que alinear primero los incisivos con un alambre flexible. Después, puede utilizarse un arco de alambre más rígido cuando los dientes se junten (un alambre de acero 16X22 milésimas es una buena opción durante el cierre del espacio). La fuerza para juntar los incisivos se pueden conseguir uniendo estos dientes con una cadena elastomérica (Fig. 2), o colocando un resorte helicoidal comprimido sobre el arco de alambre entre el primer molar y los incisivos laterales. El cierre del diastema es más predecible cuando 7
PROFFIT WR. “Ortodoncia Contemporánea, Teoría y Práctica”. 3ra ed. Mosby 2001, pp. 429-430.
sólo se requiere un movimiento mesiodistal, sin retracción. Si hay que retraer los incisivos mientras se cierra el espacio, es necesario prestar atención al anclaje posterior (Fig. 3).8
Fig. 2
Fig. 3
A menudo, los diastemas de línea media maxilar se ven complicados por la introducción del frenillo labial en una muesca del hueso alveolar, de modo que se forma una gruesa banda de tejido fibroso entre los incisivos centrales. En estos casos, para conseguir la corrección estable del diastema se requiere casi siempre la corrección quirúrgica del tejido fibroso interdental y la reubicación del frenillo (Fig. 4 y 5). Sería un error proceder a la resección quirúrgica del frenillo y seguidamente postergar el tratamiento ortodóncico con la esperanza de que el diastema se cierre espontáneamente. Si no se procediera al tratamiento ortodóncico, el tejido cicatricial produciría un retraso dificultando más el cierre del espacio que antes. 9
Fig. 4
Fig. 5
BIOMECÁNICA Y MECÁNICA El tratamiento ortodóncico depende de la reacción de los dientes, y en sentido más amplio, de las estructuras faciales a la aplicación de fuerzas leves, pero persistentes. En el contexto ortodóncico, el término biomecánica se emplea habitualmente para designar las reacciones de las estructuras dentales y faciales a las fuerzas ortodóncicas, mientras que el término mecánica se reserva para las propiedades de los componentes estrictamente mecánicos de la aparatología.
Respuesta del ligamento periodontal. La respuesta a una fuerza mantenida sobre los dientes dependerá de la magnitud de la misma; las fuerzas intensas dan lugar a la rápida aparición de dolor, a necrosis de los elementos 8 9
IDEM pp. 463-464. IDEM PP. 542-544.
celulares del ligamento periodontal (LPD) y al fenómeno de la reabsorción basal del hueso alveolar cercano al diente afectado. Las fuerzas de menor intensidad son compatibles con la supervivencia de las células del LPD y con una remodelación del alveolo dental mediante una <<reabsorción frontal>> relativamente indolora. En la práctica ortodóncica, lo que se pretende es conseguir el mayor movimiento dental posible mediante la reabsorción frontal, aceptando que es probable que se produzcan algunas zonas de necrosis del LPD y de reabsorción basal, a pesar del esfuerzo por evitarlo. Control biológico del movimiento dental. En las dos teorías sobre el movimiento ortodontico de los dientes, se citan dos posibles elementos de control: la electricidad biológica y la presión-tensión del LPD que afecta al flujo sanguíneo. La teoría bioeléctrica atribuye (en menos parte) el movimiento dental a cambios en el metabolismo óseo controladas por señales eléctricas que se generan cuando el hueso alveolar se flexiona y deforma. La teoría presión-tensión achaca el movimiento dental a cambios celulares producidos por mensajeros químicos, que se piensa se generan por alteraciones en el flujo sanguíneo del LPD. La presión-tensión del LPD podrían alterar el flujo sanguíneo, reduciendo (presión) o aumentando (tensión) el diámetro de los vasos sanguíneos. Teoría de la presión-tensión. La teoría clásica del movimiento dental sostiene que el estímulo para la diferenciación celular y, en última instancia, para el movimiento dental depende más de las señales químicas que eléctricas. Según la teoría, la alteración del flujo sanguíneo en el seno del LPD se debe a la presión sostenida que obliga al diente a cambiar de posición en el espacio del LPD, comprimiendo el ligamento en unos puntos y tensándolo en otros. El flujo sanguíneo disminuye donde el LPD queda comprimido y suele mantenerse o aumentar en los puntos de tensión del LPD. Si se tensan excesivamente algunas regiones del ligamento periodontal, el flujo sanguíneo puede disminuir de forma pasajera. Las alteraciones de flujo sanguíneo inducen rápidos cambios en el entorno químico. Por ejemplo, los niveles de oxígeno disminuirán en la zona comprimida, pero podrán aumentar en el lado sometido a tensión, y también cambiará la proporción relativa de otros metaboilitos en cuestión de minutos. Estos cambios químicos, actuando directamente o estimulando la liberación de otras sustancias biológicamente activas, estimularían más delante la diferenciación y la actividad celular.10 En esencia, este concepto del movimiento dental comprende tres fases: 1. Alteraciones del flujo sanguíneo asociadas con la presión en el seno del LPD. 2. La formación y/o liberación de mensajeros químicos. 3. La activación celular. (Tabla 3)
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PROFFIT WR. “Ortodoncia Contemporánea, Teoría y Práctica”. 3ra ed. Mosby 2001, pp. 295-301.
Tabla 3. Respuesta fisiolรณgica a la aplicaciรณn de una presiรณn mantenida sobre un diente.11
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IDEM p. 301.
En síntesis podríamos decir que la fuerza ideal para el movimiento dental del cierre del diastema central, es aquella, que no oblitera totalmente los vasos sanguíneos en el lado de la presión, de tal manera que no se obstaculice la nutrición ni la oxigenación del LPD, en esta zona. Como se describe anteriormente, esta presión debe ser constante en cuanto al tiempo y magnitud. El sistema que se presenta en este caso clínico sostiene estas dos características. Clínicamente si se aplica entre 200 y 400 grs. de presión/ mm3 de superficie periodontal (dependiendo de la anchura y largo de la raíz y, de la calidad y altura del hueso alveolar) se logrará un movimiento dental puro y controlado.
CASO CLÍNICO DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: S. A. V. R. Fecha de Nacimiento: 5 de Mayo de 2004. Lugar de Nacimiento: Zacatecas, Zac. Edad: 9 años 8 meses. Número de hermanos: 2, Lugar que ocupa: 3. Referido por: Dra. Glafira. Motivo de la consulta: “Por el mal estado de sus dientes, están muy chuecos y separados”. Padecimiento Actual: Asintomático al momento de la consulta y llenado de expediente clínico de ortodoncia y Ortopedia. ANTECEDENTES MÉDICOS RELEVANTES Sin datos personales patológicos relevantes. ANTECEDENTES ALÉRGICOS Sin datos personales patológicos relevantes. ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS Parto a término, sin complicaciones, intrahospitalario en clínica IMSS Zacatecas. PERIODO NEONATAL Presentó Ictericia al momento de nacer, sin complicaciones. DESARROLLO PSICOMOTRIZ Sostuvo la cabeza a los 3 meses de edad, sentándose por si solo a los 6 meses, se sostuvo de pie con asistencia a los 12 meses de edad, la madre refiere que a la edad de 12 meses empezó a hablar, controlo esfínteres a los 18 meses de edad, inició la escuela a los 36 meses en educación preescolar y actualmente cursa el 5 grado de primaria. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS La madre refiere al momento de la consulta que el niño no presenta datos personales patológicos. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES La madre refiere que la abuela materna presenta hipertensión arterial, y la abuela paterna presenta diabetes e hipertensión arterial, ambas con control médico.
HÁBITOS ORALES PERJUDICIALES La madre refiere que el niño presentó unos meses atrás, el hábito de succión labial, bruxismo y respiración bucal, pero que actualmente no ha notado la persistencia de dichos hábitos. EXAMEN FÍSICO E INTRAORAL Presenta buena implantación de cabello, abundante y lacio; ojos simétricos, coincide la línea bipupilar; labios resecos, dificultad ligera al cierre por interposición del incisivo, evertidos tanto superior como inferior; línea media facial coincide con el plano sagital, mentón fuerte y definido; buena implantación de los oídos, simétricos; proporción facial, tipo facial euriprosópico, cráneo mesocéfalo, perfil ligeramente convexo, ángulo nasolabial recto, punta nasal arriba, nariz infantil, ángulo mentolabial abierto; no presenta alteraciones en cuello, tiene movilidad libre, no se palpan los ganglios ni tumefacciones; manos simétricas, sin alteraciones en forma y número, movilidad a libre voluntad; las mucosas no presentan alteración no presentan alteración de color o tamaño, presenta signos de recién exfoliación en la hemiarcada inferior izquierda; presenta ligero chasquido terminal reciproco, clase II de media cúspide tanto molar como canina del lado derecho y clase I molar y canina del lado izquierdo, curva de spee recta, sobremordida horizontal de 3 mm con 20% de vertical, incisivo lateral superior derecho cruzado, arco maxilar asimétrico de forma triangular, arco mandibular simétrico de forma ovoidea.
BIBLIOGRAFÍA Sicher H. Oral anatomy. 2nd ed. The C.V. Mosby Co: St. Louis; 1952. p. 185,272-3. Tait CH. The median frenum of the upper lip and its influence on the spacing of the upper central incisor teeth. Dent Cosmos 1934; 76:991-2. HUSSAIN U., AYUB A. y FARHAN M. “ Etiology and treatment of midline diastema: A review of literature” POJ 2013:5(1) 27-33. Díaz ME. Diastema medio interincisal y su relación con el frenillo labial superior: una revisión. Rev Estomatol Herediana 2004; 14(1-2): 95 - 100. PROFFIT WR. “Ortodoncia Contemporánea, Teoría y Práctica”. 3ra ed. Mosby 2001, p. 10.