UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS 1
UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGIA ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRIA
CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO DE PERFORACIÓN DE FURCA EN UN MOLAR TEMPORAL CON MTA, REPORTE DE UN CASO
PRESENTA: PAOLA ANGÉLICA SANTANA GARCÍA ASESOR: MCDO. CARMEN DE LA LUZ AYALA ESCANDÓN ZACATECAS, ZAC. Mayo 2014.
Tratamiento de perforación de furca en un molar temporal con MTA (Agregado de Trióxido Mineral) Reporte de un caso
Antecedentes A principios de los años noventa, un nuevo material llamado Agregado de Trióxido Mineral o MTA ha sido investigado por ser un compuesto ideal para sellar las vías de comunicación entre los conductos radiculares y la superficie externa del diente. Fue descrito por primera vez en la literatura especializada en 1993 por Lee, Monsef y Torabinejad, este material ha sido investigado y empleado en múltiples y diversas intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas en el ámbito odontológico. En 1998, el MTA fue aprobado por la Food and Drug Administration Americana (1, 2, 3,4). El Agregado de Trióxido Mineral es un material compuesto por diversos óxidos minerales, donde el Calcio es uno de los principales iones. El MTA es un polvo, que consiste en finas partículas hidrofílicas y que fragua en presencia de humedad. La hidratación del polvo da lugar a un gel coloidal con un pH medio de 12,5, que solidifica formando una estructura dura. El tiempo de fraguado del cemento hidratado es de unas 4 horas aproximadamente (2, 3, 5, 6).
Composición y manejo del MTA El polvo que compone el Agregado de Trióxido Mineral es principalmente cemento de tipo Portland, qué está formado por compuestos cálcicos. Así, los principales componentes del MTA son, en un 75% compuestos cálcicos como silicato tricálcico (3Ca-SiO2), aluminato tricálcico (3CaO-Al2O3), silicato dicálcico (2CaO-SiO2) y aluminato férrico tatracálcico (4CaO-SiO2); en un 20% por óxido de bismuto (Bi2O3); en un 4,4% por sulfato de calcio dihidratado (CaSO4-2H2O) y sílica cristalina; y finalmente por residuos insolubles como óxido de calcio y sulfato de potasio y sodio en un 0,6%. La composición del MTA se basa principalmente en la presencia del silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxido tricálcico y silicato dicálcico, siendo las moléculas de calcio y los iones de fósforo las partículas más abundantes (2). El Agregado de Trióxido Mineral pertenece a los cementos tipo Portland, a excepción del óxido de bismuto que sería un componente añadido. Según los investigadores, esta sustancia se emplea generalmente a selladores de conductos para dar radiopacidad y suavizar la mezcla del cemento, proporcionando una masa más homogénea y de más fácil manipulación. Concluyendo que, además de analizar, no sólo la composición, sino también el comportamiento biológico del material, tiene unas características bien conocidas como la capacidad de proporcionar una barrera física impermeable una vez fraguado. En un análisis de composición química del MTA, en un análisis de las formas químicas aparecieron primero como cristales discretos y luego como una estructura amorfa aparentemente sin cristales y con apariencia granular. Finalmente, el valor medio de calcio en los prismas es de un 87% (+/-2,2) de calcio, 49% (+/3) de fosfato, 2% (+/-0,32) de carbón, 3% (+/-0,61) de cloruro y uh 6% (+/-0,91) de sílice (3, 5).
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En cuanto a la manipulación del material, se considera que el MTA debe prepararse, según los fabricantes y diversos investigadores, inmediatamente antes de usarlo. El polvo de MTA es presentado en sobres herméticamente sellados. Después de ser abiertos, el material debe guardarse en recipientes con tapas herméticas y lejos de la humedad (1, 2, 3, 6, 4). El polvo debe mezclarse con agua estéril a una ratio de 3:1 en una loseta de vidrio o papel con la ayuda de una espátula de plástico o de metal. La mezcla puede llevarse a un transportador de plástico o metal a la zona operatoria. Si el área de aplicación está muy húmeda, el exceso de humedad pude eliminarse con un trozo de gasa, espuma, o algodón. En casos en que la mezcla está muy seca, puede añadirse más agua a la mezcla hasta obtener una consistencia pastosa. Como el MTA requiere humedad para fraguar, dejar la mezcla una loseta de vidrio o papel dará lugar a una deshidratación del material y a una mezcla seca y arenosa (1, 2, 3, 6, 4). El MTA no tiene que compactarse tan firmemente como otros materiales para lograr una adecuada adaptación a la superficie del diente. Arens y Torabinejad, recomiendan en la reparación de perforaciones en la furca, al colocar el MTA directamente sobre la perforación, sobre todo si es muy amplia, se coloque el material con una presión mínima. La consistencia pastosa, mejora la fluidez, las características de humectación del material y su adaptación a las paredes dentinarias y ofrece, por tanto, la ventaja de poder ser usado en superficies húmedas. El tiempo de trabajo se considera aproximadamente de 4 min, ya que el material comienza a deshidratarse si pasa más tiempo (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8). Tras la colocación del MTA, se recomiendan cubrir el MTA con una torunda de algodón o una gasa húmeda de 1 a 3 días, para contribuir el fraguado (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8). Propiedades del MTA Las propiedades del MTA van a varían según: las partículas que lo forman, la proporción en la mezcla del polvo y agua, la temperatura ambiente, la presencia de agua y de aire en los medios que se coloca, etc. Pero existen propiedades físicas y químicas generales que caracterizan a este material (1, 3).
Tiempo de endurecimiento El tiempo medio de endurecimiento del MTA es de 2 a 4 horas (2, 3). El MTA tiene un tiempo de endurecimiento más largo en comparación con otros materiales como la amalgama. Sin embargo, en términos generales, a mayor rapidez de fraguado del material. Se considera que el fraguado lento del MTA podría permitir una leve contracción, lo que explicaría por qué el MTA tiene una gran capacidad de sellado, menor filtrado de bacterias (2, 3, 6). Una de las ventajas del MTA, es además que el fraguado de este material se realiza en presencia de humedad. Por ello puede ser aplicado en áreas donde exista sangrado u otros fluidos fisiológicos (2, 3, 6). Valor del pH El pH obtenido por el MTA después del mezclado es de 10,2 y, a las 3 horas, se estabiliza en 12,5 (2, 3, 6). Al presentar un pH similar al cemento del hidróxido de calcio, si se aplicase
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está sustancia como material de obturación apical, podría posibilitar efectos antimicrobianos, así como inducir la formación de tejido duro, al igual que ocurre con el hidróxido de calcio (2, 3, 6). Radiopacidad Dentro de la composición del MTA se han incluido partículas de bismuto, para favorecer su radiopacidad (2,6), siendo su radiopacidad de 7,17mm de lo equivalente al espesor del aluminio (3). El MTA es más radiopaco que otros materiales de obturación apical como el IRM y el SuperEba, y es también más radiopaco que la gutapercha convencional y la dentina, lo que permite su distinción en las radiografías (2). Una de las características ideales para los distintos materiales dentales, es que, sea más radiopaco que sus estructuras limitantes cuando se coloca en la preparación cavitaria., y el MTA presenta esta ventaja (2). Resistencia a la compresión La importancia de la resistencia a la comprensión, radica en que la obturación soporta cargas oclusales. Sin embargo, en los casos en que el material se emplee con fines como sellado apical, pulpotomía, recubrimiento pulpar, o reparación de lesiones de furca, la resistencia comprensiva no es un factor principal, debido a que en estos casos los materiales no soportan una presión directa (2, 3). Los estudios afirman que el MTA respecto a su endurecimiento y resistencia a la compresión aumentan con el tiempo, siempre en el ambiente donde esté exista un mínimo de humedad (2). Solubilidad Torabinejad y cols. Concluyen que respecto a la solubilidad del MTA, que no se evidencian signos relevantes de solubilidad en agua. La falta de solubilidad es una de las características ideales de un material de obturación para lograr un sellado correcto (2). Capacidad de sellado Los diferentes estudios para la capacidad de sellado se han dividido en dos grupos: -
Microfiltración de partículas no bacterianas Microfiltración de bacterias y toxinas
Respecto a la microfiltración de partículas no bacterias da negativo, ya que el MTA es hidrofílico y endurece en presencia de humedad (1, 3). Adaptación marginal, subobturación y sobreobturación La capacidad de adaptación marginal del MTA en obturaciones apicales, el MTA tiene mayor adaptación y mejor cantidad de brechas y un significativo menor grado de microfiltración. Lee, Monsef y Torabinejad, compararon en 1993, la capacidad de sellado de la amalgama, IRM y MTA, en perforaciones de furca. Los resultados muestran que el MTA tiene menor
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grado de sobreobturación. La consistencia del MTA y su poca fluidez, permite que se adapte a la cavidad dental, y una posible expansión que mejora su adaptación marginal (3). La forma de condensación del MTA en su uso como obturación apical y reparación de las perforaciones apicales y como reparador de perforaciones radiculares y de furca, la extrusión más allá del ápice de cualquier material de relleno durante la reparación de perforaciones radiculares puede constituir un problema patológico, pues el tejido perirradicular tolera bien la presencia, dado su alto nivel de biocompatibilidad (1, 8). La sobreobturación es menor con el MTA que con el IRM y la amalgama y su capacidad de recuperación tisular. La resistencia al desplazamiento del MTA, cuando este es utilizado como material de reparación de furca fue estudiada por Sluyk y cols. El MTA muestra una alta resistencia al desplazamiento a las 72 horas de haberse colocado, resistencia significativamente mayor que la mostrada a las 24 horas de su colocación. Ello indica, según los investigadores, que la reacción química continúa después de la reacción inicial a las 24 horas de sellado, mejorando así la resistencia al desplazamiento (3). Biocompatibilidad La biocompatibilidad se define como la capacidad de un material de producir una respuesta apropiada del huésped, cuando dicho material realiza una función o aplicación específica. En odontología, un biomaterial es toda aquella sustancia o material inerte que se puede utilizar durante un período de tiempo como una parte del sistema biológico o que interacciona con él, con el fin de tratar, aumentar o reemplazar a cualquier tejido, órgano o función bucodental. El MTA, se considera que este material ha superado positivamente las pruebas de citotoxicidad in vitro. La respuesta de células óseas al MTA, concluyeron que el material es biocompatible. Demostrando que las células óseas permanecieron sin alteraciones patológicas en contacto directo con el MTA, y mostraron además un aumento en la producción de interluquinas, que participan en la formación de hueso, por estimulación de MTA (11). Respecto a la posible mutagenicidad del MTA, el MTA, no es mutagénico. En 1996 se realizó estudio respecto a la reacción de la pulpa dental al contacto directo con MTA, realizando recubrimientos pulpares directos. El análisis histológico posterior al tratamiento mostró la vitalidad de las pulpas tratadas, lo que solo es posible en presencia de una pulpa vital, pues se formaron puentes dentinarios y demostró también la ausencia de bacterias y de inflamación en el tejido pulpar (11). Respuesta inmunológica y celular La respuesta de un huésped a los materiales en contacto con el tejido es compleja y depende de muchos factores. La formación o reabsorción de tejidos duros tales como dentina, hueso y cemento, depende de la interacción de dentinoblastos y dentinoclastos, osteoclastos y cementoblastos y cementoclastos, y cada uno requiere del otro para activarse. La interacción de estas células está gobernada por hormonas, factores de crecimiento y citoquinas (3).
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En base a múltiples estudios histológicos realizados hasta la fecha, parece haberse demostrado que el MTA no es solo un material de sellado que no provoca inflamación, sino que además no es inerte, por que produce un sustrato biológico activo para la formación de tejidos duros, estimulando este fenómeno. Koh y cols., realizaron un estudio con el fin de evaluar la respuesta inmunológica desencadenada por el MTA, comparando este material con el polimetilmetacrilato. Examinaron una población estandarizada de células y determinaron los cambios en la producción de citoquinas, osteocalcina y niveles de fosfatasa alcalina, evaluando, además, la adherencia de las células a los materiales experimentales. Se realizó esta investigación en base a la consideración de que la defensa del organismo, frente a los microorganismos extraños, como virus, bacterias y otras sustancias antigénicas, esta medida por una inmunidad natural o innata y otra específica o adquirida. Las fases efectoras de ambas están influenciadas, en gran parte, por hormonas proteínicas llamadas “citoquinas”, que regulan la respuesta inmune y estimulan la actividad osteoblástica. Así pues, según esta investigación, el MTA provocaría una reacción tisular con activación de citoquinas, capaces de desencadenar una reacción osteoblástica. Así como también se estudió in vitro la respuesta y la citomorfología de los osteoblastos, así como la producción de las citoquinas en presencia del Agregado de Trióxido Mineral (MTA) y el Material de Restauración Intermedia (IRM). La respuesta tisular ante el IRM se caracterizó por la alteración en la forma y menor número de células, indicando que es un material tóxico, siendo el componente tóxico del IRM el eugenol. En cuanto a la reacción celular del MTA, después de 3 días de contacto entre este material y las células óseas, se apreció que todas conservaban sus características originales, y que estaban en contacto directo con el MTA. Además, se detectó la presencia aumentada de interleuquinas, moléculas que estimulan la producción de células óseas y estimulan la actividad osteoblástica. Así pues se concluyó que el MTA ofrece un substrato biocompatible y no inerte, sino biológicamente activo (9). Varias investigaciones han expuesto el mecanismo de estimulación de formación de tejidos duros del hidróxido de calcio y del MTA sería muy similar, puesto que algunos componentes del MTA forman hidróxido de calcio. Se ha corroborado gran parte de esta teoría, demostrando que el óxido de calcio reacciona efectivamente con el agua de los fluidos dentales y perirradiculares, liberando iones de hidroxilo. Se ha visto que estos iones, responsables del pH básico del material estudiado, difunden por los túbulos dentinarios, de dentinarios, de igual forma que lo hacen los iones de hidroxilo liberados por el hidróxido de el hidróxido de calcio (9). El MTA desencadena una reacción del sistema inmune de defensa que produciría citoquinas, células mediadoras del sistema inmune capaces de estimular la formación de tejidos duros, como hueso y cemento, al estimular células formadoras como los osteoblastos y cementoblastos, estimulando así la formación de tejidos duros. Se evidenció el efecto antibacteriano del MTA sobre algunas bacterias. Se vio que el MTA posee un mayor efecto sobre el Lactobacillus sp, Streptococcus mitis, Streptococcus mutans, y Streptococcus salivarius y un menor efecto antimicrobiano sobre el Streptococcus faecalis (3).
Una parte de los efectos antibacterianos del MTA se debe a la capacidad de sellado de los dientes y, por tanto, de evitar la filtración de bacterias. El MTA contiene sustancias como el
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óxido de calcio, que reaccionan con los fluidos dentales formando hidróxido de calcio y que esté tiene una elevada capacidad bactericida debido a su pH (9). Aplicaciones del MTA El MTA se ha empleado principalmente en dientes permanentes., útil en casos de pulpas vitales como en los casos en que la pulpa dental es necrótica. Sus aplicaciones se pueden clasificar de la siguiente forma (2, 3): 1. En dientes permanentes con pulpa vital (recubrimiento pulpar directo, pulpotomía, apicogénesis). 2. Aplicaciones en dientes permanentes con pulpa necrótica (apicoformación, obturaciones apicales, reparación de lesiones de furca, reparación de perforaciones radiculares, reparación de reabsorciones radiculares, barrera en blanqueamientos internos). 3. Aplicaciones en dientes temporales. Recubrimiento pulpar y pulpotomía El uso de MTA como recubrimiento pulpar directo, se observa la formación de un puente dentinario continuo con algunas irregularidades en las pulpas dentarias. Así como túbulos dentinarios en dicho puente. El MTA cumple los requisitos ideales de un material de recubrimiento pulpar por las siguientes razones: estimula la formación de un puente dentinario que permite el sellado de la pulpa dental, evita la microfiltración de bacterias, fragua lentamente, lo que permite la contracción favoreciendo así la capacidad de sellado del material, no se disuelve con tiempo ni con fluidos orgánicos y permite ser tallado o retocado con una fresa después de su fraguado, en los casos en que sea necesario para la adaptación de la obturación final (3). Apicoformación El objetivo de una apicoformación es conseguir que el organismo del paciente tratado cierre el ápice del diente cuyo desarrollo ha quedado detenido por la necrosis del paquete vasculonervioso que ha destruido los odontoblastos y las células de la vaina radicular epitelial de Hertwig. Dado que se han destruido los odontoblastos no se va a producir ya formación de dentina y, por tanto, el grosor de la pared radicular del diente va a quedar en la situación. El MTA es un material que puede ser usado como obturación apical, ya que forma una inflamación ligera y promueve la formación de cemento reparador en el ápice (3). Reparación de perforaciones radiculares Las perforaciones radiculares pueden producirse durante e, tratamiento de conductos radiculares en la colocación de pernos o postes, o también como resultado de la extensión de una reabsorción interna a los tejidos perirradiculares. El fracaso de una afección del tejido ósea y por la inflamación periodontal crónica. El sellado de perforaciones radiculares debe realizarse inmediatamente tras su detección incluso en algunos casos, antes de hacer tratamiento de conductos. El pronóstico de estos tratamientos depende del tamaño de la perforación, el daño al hueso y ligamento, el tiempo entre la perforación y la reparación, la localización de la lesión, pudiendo ser infraósea o supraósea (2, 8).
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Reparación de fracturas verticales Torabinejad propone eliminar el material de obturación de conductos radiculares del diente tratado y unir las piezas internamente con resina de composite. Después levantar el colgajo y se hace uh surco en toda l fractura vertical del composite, bajo irrigación constante. Se adapta entonces el MTA en el surco, recubriéndolo con una membrana reabsorbible y se sutura el colgajo de tejido blando (2). Barrera en blanqueamientos internos El blanqueamiento interno de los dientes puede causar, en algunos casos, reabsorción externa o interna radicular. El MTA puede ser empleado correctamente como barrera de blanqueamientos pero evitando utilizar el material por encima del margen gingival, porque se puede provocar la decoloración del diente (2, 8). Cemento sellador en endodoncias El MTA ofrece buenas propiedades biológicas para ser empleado como cemento sellador en endodoncia, si bien pudiera ser un buen material, dada sus cualidades demostradas como producto de obturación apical y de reparación de perforaciones radiculares (9). Aplicaciones en dientes temporales El MTA estimula el sellado apical y la reparación de perforaciones apicales. El MTA podría ser un sustituto aceptable del formocresol para pulpotomías de dientes temporales. Así como también oblitera conductos como la formación de puentes dentinarios, muestran la vitalidad de la pulpa radicular y la formación de tejidos duros. El MTA por sus propiedades físicas y químicas, así como por sus características de manipulación, permiten la obturación definitiva de dientes temporales sin sucesor que quieran ser mantenidos en boca para cumplir sus funciones en la arcada dentaria (8,9).
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Bibliografía
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9. Aguilar FJ, Peraza ME, Mandariaga L, Villam IJ, Tratamiento con MTA en molar temporal con perforación en furca y reabsorción radicular. Rev. Odontol Latinoam 2011;3(2): 55-58. Disponible en http://www.odontologiavady.mx 10. Koh ET, McDonald F, Pitt –ford TR, Torabinejad M. Cellular Response to Mineral Trioxide Aggregate. Journal of Endodontics 1998; 24 (8): 543-7Caso Clínico
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Tratamiento de perforación de furca, con MTA (Agregado de Trióxido Mineral) Reporte de un caso
Nombre del paciente: A.Y.G.N. Paciente femenino de 6 años 7 meses, estado de salud aparentemente sano, referido por escuela del lenguaje para evaluar el frenillo lingual, caries dental. Antecedentes personales no patológicos: Paciente producto de la segunda gesta, paro eutócico, a término de 40 semanas, estudiante de primer grado de primaria, come tres veces por día. Esquema de vacunación completo hasta la fecha. Antecedentes personales patológicos: Fue hospitalizada en una ocasión durante 1 día a causa de neumonía. Se enfermó de varicela a los 2 años. Presento alergia a los camarones, manifestando salpullido. Antecedentes familiares patológicos: Prima por la línea materna alérgica al polvo, abuelos maternos padecen diabetes, bajo control médico, tío materno cáncer (se desconoce el tipo). Desarrollo psicomotriz: Sostuvo la cabeza a los 3 meses, se sentó a los 6 meses, hablo a los 24 meses, se paró a los 8 meses, hablo a los 24 meses. Control de esfínteres 26 meses, inicio la escuela a los 6 meses. Su grado actual es 1° de primaria. Medidas antropométricas: Talla: 1.24m Peso: 28kg. Circunferencia cefálica: 54cm Signos vitales: Tensión arterial: 95/58mmHg Frecuencia respiratoria: 26/min Temperatura: 36.5°C Exploración extraoral: Paciente femenino de edad aparente la cronológica, consciente, orientada en tiempo, lugar y espacio, marcha coordinada, movimientos normales, pelo de tono castaño oscuro, cejas pobladas, tez moreno claro, labios medianos. Exploración intraoral: Mucosa labial color rosa coral, humectada, carrillos en forma triangular, sin lesiones, frenillos de inserción media, realiza sus movimientos, lengua de tipo papilar. Examen funcional: No manifiesta dolor en la articulación temporomandíbular, realiza movimientos de apertura y cierre. Fonación: hay dificultad para pronunciar la “erre”, palabra que incluyan “bl”
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Clínicamente presenta 22 dientes en boca, clase I molar derecha e izquierda según Angle, clase I canina derecha e izquierda. Diagnósticos: Cambio de coloración en los dientes 85, 74 y 64. Pulpitis irreversible en el diente número 65. Pulpitis reversible en el diente número 85. Plan de tratamiento: Fase sistémica: Integrar historia clínica completa Fase preventiva: Instrucción de técnica de cepillado a la paciente, profilaxis y aplicación tópica de Fluoruro. Fase terapéutica: Extracción del diente temporal persistente. Obturaciones con ionómero de vidrio y resinas. Pulpotomía. Fase de mantenimiento: Asesoramiento de técnica de cepillado, citas control cada 3 meses para aplicación de fluoruro y profilaxis total, observar si hay lesiones cariosas. Pronóstico: Reservado Tratamientos ejecutados: 8 de febrero de 2013. Completado de Historia Clínica y revisión. 11 de febrero de 2013. Radiografía anteroinferior y extracción del diente No.71 18 de febrero de 2013. Radiografía del diente número 64 y obturación con resina en el diente número 85. 4 de marzo de 2013. Radiografía periapical y Pulpotomía vital en el diente No. 65 8 de abril de 2013. Preparación y adaptación para corona en el diente No. 54 22 de abril de 2013. Preparación y cementado de corona de acero-cromo en el diente No. 74 29 de abril de 2013. Radiografía periapical del diente número 65, para colocación de corona acero-cromo. Se observa radiográficamente daño a la furca, por lo que se retira material de obturación temporal y se procede a obturar con MTA (Agregado de Trióxido Mineral). 15 de abril de 2013. Radiografía periapical y obturación con ionómero de vidrio del diente No. 85 20 de mayo de 2013. La paciente acude a su cita. No refiere sintomatología, y sin datos clínicos inflamatorios
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27 de mayo de 2013. Radiografía periapical del diente número 65, para observar la evolución del tratamiento con MTA (Agregado de Trióxido Mineral). 2 de septiembre de 2013. Radiografía periapical del diente número 65, para ver evolución de tratamiento con MTA (Agregado de Trióxido Mineral). No presenta sintomatología. Clínicamente no hay movilidad, ni procesos infecciosos. 23 de septiembre de 2013. Radiografía periapical del diente número 65 para valoración de tratamiento con MTA. 21 de octubre de 2013. Radiografía periapical del diente número 65 para valorar tratamiento con MTA. 25 de noviembre de 2013. Radiografía periapical del diente número 65 para valoración de tratamiento con MTA. 17 de febrero de 2014. Recementado de corona en el diente No. 74 31 de marzo de 2014. Profilaxis total y aplicación tópica de fluoruro. 28 de abril de 2014. Radiografía periapical del diente número 65, se valora tratamiento con MTA a un año de que se colocó material.
Notas de evolución
29 de abril 2013. Radiografía periapical del diente No. 65, para colocación de corona de acero-cromo. En la radiografía se observa zona radiolucida que va de parte distal de la corona del diente hasta la furca, la paciente no refiere sintomatología, se procede a retirar obturación y colocar MTA (Agregado de Trióxido Mineral). Se deja en observación 15 días. 20 de mayo de 2013. La paciente acude a su cita. No refiere sintomatología ni procesos infecciosos. Se toma radiografía y se observa zona radiolucida en el piso de la cámara pulpar y el inicio de la formación del puente de dentinario. 27 de mayo de 2013. Radiografía periapical del diente 65. No hay sintomatología, continua la formación del puente dentinario. No se observa reabsorción radicular. 2 de septiembre de 2013. Radiografía periapical del 65, no hay sintomatología ni procesos infecciosos. Zona radiolucida en piso de la cámara pulpar. Puente dentinario. 23 de septiembre de 2013. Radiografía control del diente número 65. Zona radiolucida más tenue, en el piso de la cámara pulpar. 21 de octubre de 2013. Radiografía control del diente número 65, zona radiolucida muy delgada en el piso de la cámara pulpar, comienza la reabsorción radicular.
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25 de noviembre de 2013. Radiografía del diente número 65, puente dentinario en piso de cámara pulpar, no se observa daño en furca. 28 de abril de 2014. Radiografía periapical del diente No. 65, se observa estenosis pulpa y puente dentinario, a un año de realizar tratamiento con MTA. 2 de junio de 2014. Se realiza preparación para corona acero-cromo y cementado de la misma, ya que no presenta datos clínicos ni sintomatológicos en el diente número 65. 13