G16 amc manejo ortopédico prequirúrgico del paciente con fisura labiopalatina unilateral

MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL

Universidad Autónoma De Zacatecas

“Francisco García Salinas” Especialidad en Odontopediatría

Presenta: M.C.D. ANAHÍ MANZANO GARCÍA Presenta: M.C.D. ANAHÍ MANZANO Asesor: C.D.O. Ma. Del Socorro SoteloGARCÍA Camacho Asesor: C.D.O. Ma. Mayo Del Socorro del 2016Sotelo Camacho Zacatecas, Zacatecas.

Mayo del 2016, Zacatecas, Zac. Mayo de 2016

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL INTRODUCCIÓN Las deformidades faciales constituyen un problema con implicaciones significativas en la vida del paciente y sus familiares. Las malformaciones de labio y paladar afectan no solo de manera estética, sino que ocasionan importantes deficiencias en la alimentación (succión y deglución), fonación-audición, oclusión, problemas dentarios en dentición temporal y permanente, problemas respiratorios, además de los estéticos y psicológicos y secundariamente de adaptación social1.

La corrección de la deformidad nasoalveolar supone uno de los pasos más demandados por los padres a los cirujanos, ya que la anatomía facial se ve drásticamente afectada. El tratamiento de estas malformaciones craneofaciales debe realizarse mediante un equipo multidisciplinar que trabaje de forma coordinada en la evaluación y el tratamiento de los problemas de los niños fisurados. Este concepto de equipo permite que los profesionales de cada especialidad participen en el tratamiento de esta patología compleja, con una cronología precisa y con una exigente coordinación para evitar fracasos en el inicio de los tratamientos2.

El presente trabajo consta de una descripción sobre las hendiduras labio palatinas, concepto, clasificación, etiología, epidemiologia, tratamiento y manejo prequirúrgico. El objetivo es aumentar los conocimientos acerca del tema, mostrar mediante un caso los beneficios de la ortopedia prequirúrgica en el manejo de los pacientes con fisura labiopalatina unilateral, además de reconocer la importancia que tiene el odontopediatra en el manejo y tratamiento oportuno de estos pacientes.

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MARCO TEÓRICO El desarrollo de la cara y paladar de los mamíferos son eventos complejos que se alteran frecuentemente. En la especie humana dan como resultado malformaciones como la fisura palatina o el labio hendido3.

DESARROLLO EMBRIONARIO

En la formación del macizo facial (cara) participan cinco procesos ubicados alrededor de una depresión central o estomodeo. Los procesos pares corresponden a las prominencias o mamelones maxilares y mandibulares respectivamente (derivadas del primer arco branquial) y el proceso impar es el frontonasal medio. Para algunos autores la cara deriva de siete procesos ya que incluyen además, los dos procesos nasales laterales4 (Figura 1).

Figura 1. Diagrama que muestra los procesos o prominencias y su ubicación.

Tomado de Keith L. Moore. “Embriología Clínica”. 8va Edición. Ed. Elsevier .

Para constituir el macizo facial los procesos se fusionan entre sí. La fusión de los diferentes procesos puede realizarse a través de dos mecanismos: la fusión aparente o consolidación remodeladora y la fusión real o mesodermización4. a) La fusión aparente es consecuencia de que los procesos o mamelones faciales crecen de modo desigual.

Los surcos existentes no son tales, sino que representan áreas de menor crecimiento con respecto a las estructuras vecinas. Cuando las áreas deprimidas crecen y alcanzan el mismo nivel que sus bordes (nivelación) se dice que existe una consolidación remodeladora o fusión aparente (p ej, fusión de los procesos nasales internos) (flgura 2). b) La fusión real o mesodermización, consiste en la unión a través del mesénquima de procesos o mamelones que se han desarrollado previamente de forma independiente. Para que sea posible los epitelios se enfrentan primero, luego se desintegran y finalmente el mesénquima de un mamelón se funde con el otro. Simultáneamente se produce la reepitelización superficial quedando así constituido un único mamelón (p. ej., fusión del paladar secundario) (figura 3).

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Figura 2. Consolidación remodeladora o fusión aparente.

Figura 3. Mesodermización, fusión real

El paladar primario se desarrolla entre la quinta y sexta semanas, mientras que el secundario se forma, entre la séptima y octava semana a expensas de la cara interna de los procesos maxilares. La fusión de ambos paladares tiene lugar entre la 10ma u 11va semana del desarrollo. En relación con la formación del paladar primario los procesos nasales medios se unen no solo en superficie, sino también en profundidad y surge así una estructura embrionaria especial, el segmento intermaxilar o premaxila.

Dicho segmento está constituido por tres estructuras4 (Figura 4): 1. Componente labial: que forma la parte media o filtrum del labio superior.

2. Componente maxilar: que comprende la zona anterior del maxilar que contiene a su vez a los cuatro incisivos superiores y su mucosa bucal (futuras encías).

3. Componente palatino: es de forma triangular con el vértice dirigido hacia atrás, y da origen al paladar primario.

Figura 4. Desarrollo inicial del paladar.

En relación con el desarrollo del paladar secundario, y mientras tienen lugar los mecanismos de formación del macizo facial, de la cara interna de los procesos maxilares que forman las paredes laterales de la boca, se originan dos prolongaciones a manera de estantes que se denominan procesos palatinos laterales o crestas. Estos crecen hacia la línea media para unirse más adelante entre sí y formar el paladar secundario El desarrollo y el crecimiento de los procesos palatinos inicialmente no se hace en forma horizontal sino oblicuamente, ubicándose primero a cada lado de la lengua, debido a que este órgano se encuentra en plena formación y proliferación actuando como un obstáculo. Al final de la octava semana, al descender la lengua y el piso o suelo de la boca, los procesos palatinos laterales o crestas, cambian de dirección dirigiéndose hacia arriba, luego se horizontalizan, lo que facilita el contacto entre sí, dando origen a una fusión real de ambos procesos. De esta forma se constituye el paladar secundario. El mecanismo de palatogénesis que produce la elevación de las crestas palatinas es muy complejo y aún no está bien dilucidado; se postula que en el sector anterior se producirán movimientos de rotación, mientras que la región posterior se formaría mediante una remodelación en el que intervendrían elementos contráctiles. Así mismo se han propuesto transformaciones bioquímicas en la matriz del tejido conectivo de los procesos o mamelones, variaciones en su vascularización, incremento en la turgencia del tejido, elevado índice mitótico y movimientos musculares asociados (figura 5)4,5.

Los mecanismos de elevación, horizontalización y fusión posterior, involucran una serie de movimientos (descenso y ascenso), modificaciones estructurales, crecimiento y fusión posterior. El interés

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL y la importancia de las numerosas investigaciones, reside en que una falla a nivel de alguno de los mecanismos intervinientes en la palatogénesis conlleva a una malformación conocida como fisura palatina4.

Figura 5. Desarrollo del paladar.

A las nueve semanas ambos procesos palatinos aparecen en disposición horizontal, muy próximos, pero no unidos. Los epitelios enfrentados presentan un aspecto atrófico probablemente debido a la compresión3.

A la 10ma semana el paladar secundario se fusiona con el paladar primario (de forma triangular con el vértice dirigido hacia atrás). Como vestigio de esta unión entre ambos paladares queda el agujero incisivo o palatino anterior. El rafe palatino resulta de la unión de los procesos palatinos laterales entre sí. Hacia arriba se unen con el tabique nasal, de esta manera se forma el techo definitivo de la cavidad bucal y, por ende, el piso de las fosas nasales. Al unirse los procesos palatinos con el tabique nasal se separa la fosa nasal derecha de la izquierda. Previamente en las paredes laterales de las fosas nasales se forman repliegues que constituirán los cornetes superior, medio e inferior. De esta forma, la cavidad bucal y las cámaras nasales quedan separadas entre sí, esto permitirá después del nacimiento respirar y comer en forma simultánea4.

En los fetos de 12 semanas las crestas están ya fusionadas entre sí y con el tabique nasal (Figura 6). Dentro del tejido conectivo en diferenciación se evidencian trabéculas óseas y la presencia de esbozos glandulares (futuras glándulas palatinas) en la proximidad de la línea media4.

Figura 6. Desarrollo avanzado del paladar.

BIOPATOLOGÍA DE LA FORMACIÓN DE LA CARA Y CAVIDAD ORAL La formación de la cara y de la cavidad bucal implica una serie de movimientos y fusión de las diferentes capas germinativas o procesos. En el curso del desarrollo, uno de cada 800 casos puede ser alterado por factores genéticos, ambientales (teratógenos) o de origen desconocido produciendo malformaciones o anomalías3,4.

De tal manera que en la morfogénesis normal se suceden eventos que tienen que ver con6: • Migración celular.

• Proliferación celular y formación de matriz extracelular.

• Horizontalización de los procesos palatinos • Ruptura epitelial y posterior fusión de los procesos palatinos.

• Diferenciación de los tejidos.

• Remodelación de surcos que separa los procesos faciales.

Las anomalías, que resultan de fallas en estos eventos son: 1) Alteraciones de los mecanismos de fusión de los labios y cavidad bucal: las estructuras afectadas con mayor frecuencia en el desarrollo

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL bucomaxilofacial son: los procesos nasales medios, maxilares y palatinos. 2) La falta de fusión de los procesos da lugar a hendiduras o fisuras4.

Las anomalías más comunes son el labio hendido y el paladar hendido. A veces suelen estar juntos, pero etiológicamente son diferentes, como también lo son desde el punto de vista embriológico y cronológico7.

Es la anomalía congénita más frecuente de la cara. Se produce una alteración de la mesodermizacíón de los procesos nasales medios con los procesos maxilares. Ocurre aproximadamente en uno de cada 1000 nacimientos. Es más frecuente en el hombre y está en relación con la edad de la madre. La o las hendiduras producidas por falta de fusión varían desde una fisura pequeña hasta una división completa del labio que alcance el orificio nasal. Esta fisura puede comprender también el proceso alveolar y cursar con el paladar hendido. En este caso la hendidura pasa entre el incisivo lateral y el canino. Esta última hendidura se denomina labioalveolopalatina. Puede ser además unilateral o bilateral4.

Malformación que a veces suele ir acompañada de labio hendido. Ocurre en uno de cada 2.500 nacimientos. Es más frecuente en la mujer (quizás se debe a que la fusión tiene lugar una semana después que en el hombre) y no tendría relación con la edad de la madre. Puede afectar sólo la úvula dando el aspecto de cola de pez o extenderse al paladar blando y duro. Se produce por la falta de fusión de los procesos palatinos laterales entre sí o con el tabique nasal o con el paladar primario. EI agujero incisivo se considera como reparo anatómico entre las hendiduras anteriores y posteriores del paladar4.

Cuando el labio fisurado va acompañado con paladar hendido se denomina fisura labioalveolopalatina, causada por un agente teratógeno que actúa durante el lapso comprendido entre las 4 a 11 semanas de gestación. Durante este período, pero en tiempo diferente, se produce la formación del labio y el paladar respectivamente (Figura 7).

Las fisuras labiales o palatinos simples o combinados pueden corregirse mediante el trabajo conjunto de un equipo de cirujanos plásticos, odontólogos (odontopediatras y ortodoncistas), fonoaudiólogos y psicólogos.

También el labio y el paladar hendidos son malformaciones comunes en ciertas alteraciones de origen genético, como es la trisomía del par 13 o síndrome de Patau. Los niños afectados presentan labio y paladar hendidos, polidactilia, defectos oculares y sordera, generalmente mueren al poco tiempo de nacer4.

Figura 7. Época de desarrollo inicial de estructuras faciales (en semanas).

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL ANATOMÍA La anatomía normal del labio superior y paladar así como su distorsión observada en las fisuras labio palatinas se constituyen en la base de la compresión de la patología y su tratamiento. Para entender mejor las características de la fisura labial y palatina es necesario recordar la anatomía normal del labio superior, el paladar primario y secundario8.

Los elementos anatómicos más importantes a considerar en la anatomía de superficie de la nariz y labio normal son los siguientes9 : • Punta Nasal Proyección más anterior del tercio inferior de la nariz, la cual corresponde a la unión de los domos de los cartílagos alares, en la nariz normal (Figura 8). En la nariz fisurada unilateral el cartílago alar del lado fisurado se encuentra desplazado según la gravedad de la fisura hasta en 3 ejes, lo cual altera la forma de la punta nasal, haciéndola aplanada y asimétrica (Figuras 9 y 10). En la fisura bilateral, estos cartílagos se hayan desplazados lateralmente de tal forma que la proyección de la punta nasal es muy pobre (Figura 11).

• Columela Segmento anatómico perteneciente a la nariz que une la punta nasal con el labio superior, en su espesor incluye las estructuras mediales de los cartílagos alares (Figura 8). En las fisuras unilaterales la columela se haya acortada y desviada en grado variable hacia el lado fisurado, siguiendo la dirección del cartílago alar distorsionado (Figura 9). En las fisuras bilaterales es más simétrica, aunque su forma es variable pasando de una columela corta a la inexistencia de esta (Figura 11).

• Banda de Simonart Segmento anatómico que forma el piso nasal en su porción más anterior y que une la base alar con la base de la columela nasal (Figura 8). En la fisura unilateral y bilateral, la presencia o no de esta banda determina la clasificación de la fisura como completa (ausente, ver figuras 9 y 11) o incompleta (presente, ver figura 10).

• Columna del Filtro Porción elevada marginal que delimita el filtro nasal, a los lados de la porción media del labio superior. Se forma debido a la intersección de los fascículos superficiales del músculo orbicular de los labios (Figura 8). En las fisuras unilaterales es poco notoria o inexistente y se encuentra acortada y rotada en grado variable en el lado fisurado (Figuras 9 y 10). En las fisuras bilaterales no se observa este elemento anatómico a nivel del prolabio, esto debido a que no existe músculo orbicular de los labios a este nivel (Figura 11). La columna del filtro nasal en el lado sano es de mucha importancia, pues sirve de modelo para la incisión de rotación del filtro nasal, la cual al ser similar al lado sano, permite obtener un buen resultado estético.

• Filtro Nasal Esta es la depresión central debajo de la nariz que caracteriza al labio superior (Figura 8). Su existencia es debida al entrecruzamiento de los fascículos superficiales del músculo orbicular de los labios. Esta depresión no se observa en los casos de fisura bilateral, donde el prolabio es aplanado y no tiene las características de un filtro normal debida a la falta de musculatura en esta porción.

• Línea Blanca Esta es una línea pálida muy tenue que se extiende en el límite inferior de la porción cutánea del labio, es la denominada línea de unión cutáneo-bermellón, descrita como línea blanca por Millard10(Figura 8). Esta debe tomarse en cuenta para el diseño preoperatorio del labio fisurado, de tal

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL forma que se pueda obtener luego un delineamiento apropiado del labio superior. Además, nos da referencia a la ubicación de la arteria labial, la cual transcurre en profundidad al nivel de esta línea blanca. Este dato es importante en el diseño del colgajo de Abbe, muy usado en deficiencias horizontales del labio superior, como cirugía secundaria, principalmente. Esta línea blanca se encuentra pobremente diferenciada en el prolabio de la fisura bilateral de ahí la necesidad de reconstruirla a partir de los segmentos laterales.

• Arco de Cupido Arco de forma variable horizontal y de convexidad inferior localizado en el límite inferior del filtro nasal (Figura 8). Es el punto de partida en el diseño preoperatorio de la fisura unilateral independientemente de la técnica a utilizar, para determinar la posición y el grado de rotación que presenta. La rotación del arco de cupido, es un buen indicador de la deficiencia de los tejidos en sentido vertical, en una fisura unilateral11. Así a mayor ángulo de rotación del arco de cupido habrá una mayor deficiencia de tejidos en el labio en el segmento medial, en sentido vertical. Por otro lado, se puede decir que el ancho de la fisura maxilar determina la deficiencia de los tejidos en sentido horizontal. Todas las técnicas descritas en el tratamiento de la fisura labial unilateral se basan en la rotación del arco de cupido hacia la posición horizontal, de ahí la importancia de su adecuada identificación en el diseño pre-quirúrgico.

• Bermellón Segmento labial comprendido entre la línea blanca y la línea roja del labio, es la zona de intersección mucocutánea (Figura 8). Está conformado por piel modificada que representa una transición de la piel a la mucosa. Es un epitelio poliestratificado adelgazado y no queratinizado de ahí el color rojo al translucir los vasos sanguíneos. Éste es seco debido a la ausencia de glándulas sudoríparas y mucosas, es de color rojo debido a los capilares observados a través del epitelio modificado. El bermellón normalmente es más ancho a nivel de la base de la columna del filtro y se denomina tubérculo labial. En la fisura bilateral, a nivel del prolabio, este segmento es escaso y de un color diferente el bermellón de los segmentos laterales (Figura 11). Su presencia caracteriza al labio normal y su reconstrucción apropiada es parte importante de toda buena reconstrucción de la fisura labial bilateral.

• Línea Roja Línea divisoria entre el bermellón y la mucosa labial (Fig. 8). Esta línea corresponde a una transición hacia la mucosa labial además de la presencia de glándulas mucosa en el segmento mucoso.

Así, la porción superior (seca) corresponde a la ausencia de glándulas sudoríparas y mucosas mientras que la porción inferior (húmeda) a la presencia de glándulas mucosas características de la mucosa oral12. Es de importancia respetar la integridad de esta línea divisoria para evitar un error común en la cirugía de fisura labial, que consiste en la transferencia del segmento húmedo al segmento seco con el consecuente defecto en la estética del labio.

• Prolabio Elemento característico de la fisura labial bilateral (Figura 8). Corresponde a la porción más anterior e inferior del proceso embriológico frontonasal que normalmente se fusiona con los procesos maxilares. Su tamaño es variable dependiendo de la severidad de la fisura. Tiene una estructura poco desarrollada y no tiene la estructura anatómica de un filtro nasal normal. Así, no posee un plano muscular ni líneas blanca y roja bien definidas. Está compuesto por un plano cutáneo y otro mucoso.

• Premaxila Conforma el soporte óseo del prolabio que al igual que el anterior se desarrolla a partir del proceso embrionario frontonasal el cual no llega a fusionarse con los procesos maxilares en la fisura labial. Esta se presenta como la proyección anterior del septum nasal al cual está unida (Figura 8). La proyección de este segmento anatómico es variable y depende de la severidad de la fisura bilateral. En

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL algunos casos está muy proyectada, lo cual genera un problema de difícil solución en la queiloplastia bilateral.

• Base Alar Porción inferior que une el ala nasal al labio superior. Es el punto de inserción de la musculatura labial, en el lado fisurado, la cual desplaza su ubicación normal hacia fuera, en la fisura labial unilateral.

Figura 8. Anatomía normal del labio superior.

Figura 9. Anatomía de la fisura labial completa unilateral.

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Figura 10. Anatomía de la fisura labial incompleta unilateral.

Figura 11. Anatomía de la fisura labial bilateral.

Anatomía del paladar secundario La anatomía de la región palatina normal está dividida en 2 regiones: paladar duro y blando8.

• Paladar Duro.

El paladar duro es aquella zona del paladar en relación con el paladar óseo, de ahí su nombre.

Aquí la mucosa oral está fuertemente adherida al periostio lo cual la hace poco móvil. El paladar óseo está constituido por la apófisis palatina del maxilar y la lámina horizontal del hueso palatino. La mucosa oral se continua hacia fuera con la mucosa gingival dental.

La cara nasal del paladar duro está cubierta por una mucosa que guarda similitud con la mucosa nasal ya que conforman el piso de las fosas nasales. Esta región está dividida de acuerdo a su

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL origen embriológico en paladar primario (premaxila) y secundario. El punto de referencia para esta división es el foramen palatino anterior En la fisura palatina unilateral completa, la premaxila se encuentra separada del segmento palatino lateral en el lado fisurado. El vómer, que forma la base del septum nasal, se soporta sobre la línea media de la cara nasal del paladar y se localiza unida al segmento palatino no fisurado (Figura 12). En la fisura palatina bilateral completa, la premaxila se encuentra separada de los segmentos platinos laterales a ambos lados. El vómer ubicado sobre la línea media, en estas fisuras queda separado de los segmentos palatinos y está unido a la premaxila (Figura 13). El límite posterior de esta región es el borde posterior de la lámina horizontal de los huesos palatinos.

• Paladar Blando Es la porción móvil del paladar y está constituido, principalmente, por elementos musculares que permiten que el paladar lleve a cabo sus funciones: la fonación y deglución.

La mucosa oral en este segmento no tiene las adherencias observadas a nivel del paladar duro lo cual facilita su disección y separación durante la cirugía del paladar. La úvula, elemento característico de esta región se encuentra conformada por el músculo palatoestafilino con su correspondiente cobertura mucosa. Otro elemento a considerar en esta región es el hamulus o gancho de la apófisis pterigoidea interna perteneciente al hueso esfenoides el cual puede ser palpado durante la cirugía de paladar en las porciones laterales de esta región. Esta apófisis ósea sirve de inserción a los músculos tensor y elevador del paladar. En la fisura palatina este segmento anatómico musculo mucoso se encuentra dividido a nivel de la línea media por la fisura, separando a los músculos palatinos a cada lado (Figuras 12 y 13).

Figura 12.Fisura palatina unilateral.

Figura 13. Fisura palatina bilateral

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FISURA LABIO PALATINA CONCEPTO El labio y paladar hendido es un defecto congénito de las estructuras de la boca, es una hendidura en el labio y en el paladar13. Estas entidades son consideradas como el desarrollo incompleto del labio superior y paladar, donde el tejido no se forma durante el desarrollo fetal. Ya que el labio y el paladar se desarrollan de manera separada, puede haber casos en los que el niño tenga el labio hendido y no el paladar, con hendidura en el paladar y no en el labio, y con ambos14.  

Labio hendido (LH).- Defecto facial que involucra el cierre incompleto del labio, unilateral, bilateral o medial, generalmente lateral a la línea media.

Paladar hendido (PH).- Defecto palatino en la línea media que comunica fosas nasales y cavidad oral.

Se debe a la falta de fusión de los procesos maxilares y nasomedianos.

ANTECEDENTES Las malformaciones congénitas se conocen desde los albores de la humanidad, tal como lo muestran los grabados y figurillas testigos de pasadas civilizaciones, encontradas en diversas partes del mundo. Algunos consideran que las fisuras labio-palatina datan del año 2000 a.n.e15.

El nacimiento de un niño malformado siempre ha causado consternación, pero la explicación que de este fenómeno se ha dado ha variado en las diferentes épocas, de acuerdo con los conceptos mágico-religioso o filosóficos prevalentes. Así, en algunas culturas un niño malformado era considerado un ser impuro, que no debía vivir y entonces era destruido; mientras que en otras, por el contrario, era deificado y adorado. En algunas religiones se considera como fruto del pecado, y por tanto como castigo divino; mientras que en otras era presagio de futuros acontecimientos, por desavenencias entre los dioses o por guerras cósmicas16.

EPIDEMIOLOGÍA Según la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente uno de cada 500 a 700 recién nacidos presentan defectos congénitos, tales como labio o paladar hendido. Esta proporción varía considerablemente dependiendo del grupo étnico y de la zona geográfica de que se trate17.

La incidencia está en un rango de 1 por 700 en la raza amarilla a 1 por 1000 en los caucásicos y 1 por 2500 en la raza negra. En Latinoamérica, Bolivia es el que presenta mayor incidencia de esta mal formación con una prevalencia de 2.09 por cada 1.000 nacidos vivos18.

Los informes de nacimientos con labio y paladar hendido en México, por entidad y género correspondientes a los años 2003 a 2006 reportan en promedio 1,462 nacimientos anuales con estas patologías, con 32.02% mayor incidencia en hombres que en mujeres. En el año 2003 la tasa de incidencia fue de 0.636 por 1,000 nacidos vivos registrados (NVR) (1611 casos), para 2004 de 0.672 (1711 casos), para 2005 de 0.467 (1275 casos) y para 2006 de 0.479 (1250 casos)19.

Los estados de mayor incidencia son: Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Puebla y Veracruz, aportando más de 1500 casos nuevos. La pobreza, marginación e idiosincrasia dificultan la prevención y la solución oportuna a estos problemas13.

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL ETIOPATOGENIA El problema de la fisura labio-palatina, se produce entre la 6ta y 10ma semanas de vida embriofetal. Una combinación de falla en la unión normal y desarrollo inadecuado, puede afectar los tejidos blandos y los componentes óseos del labio superior, el reborde alveolar, así como los paladares duro y blando15.

Las causas de las malformaciones congénitas son muy diversas y variadas, sin embargo podemos reunirlas en 2 grandes grupos: genéticas y ambientales. Dentro de las causas de índole genética podemos considerar 3 categorías etiológicas:     

1. Herencia monogenética con los siguientes patrones de transmisión: Autosómica dominante.

Autosómica recesiva.

Recesiva ligada a X. Dominante ligada a X. Dominante ligada a Y. 2. Herencia poligénica o multifactorial 3. Aberraciones cromosómicas Las causas de índole ambiental pueden ser agrupadas también en 3 grandes categorías: físicas, químicas y biológicas; y a estos factores ambientales, por alterar el desarrollo embriológico produciendo malformaciones, se les ha llamado teratógenos. Para Rossell, dentro de los factores ambientales podemos tener11:

1) Infecciones: Virus Influenza A2 y Toxoplasma gondii.

2) Drogas: Fenobarbital, Difenilhidantoina, Trimetadiona, Corticoesteroides, diazepam, Tabaco y Alcohol, 3) Déficit nutricional: Deficiencias de ácido fólico, y de ácido retinoico derivado de la vitamina A. Al analizar la etiopatogenia de la fisura labiopalatina encontramos que esta se asocia fundamentalmente a la herencia poligénica o multifactorial, ya que se asocia al resultado de interacciones complejas entre un número variable de genes "menores" que actúan por acción aditiva (poligénica) generalmente de acción y número difícilmente identificables, y denominados en términos generales como predisposición genética con factores ambientales usualmente desconocidos. Este modo particular de herencia se ha denominado multifactorial, y no sigue los patrones básicos de las leyes mendelianas15.

FACTORES DE RIESGO

Según Bille, la edad paterna de 40 o más años tiene un 58% más probabilidades de tener un hijo con fisuras orales que el grupo de padres entre 20 a 39 años. De igual manera, madres de 40 o más años tienen 1,56 veces más riesgo de tener un hijo con fisura de labio y paladar, comparado con madres en edades entre 20 y 29 años. Por tanto, mayor edad paternal y maternal se asocia un mayor riesgo de fisura de labio y paladar, pero una edad mayor paternal y no maternal sólo se asocia a un mayor riesgo de fisura de paladar20.

CLASIFICACIÓN La variadísima morfología a que pueden dar lugar las fisuras labio-alveolo-palatinas por implicar la deformidad de 4 estructuras diferentes: el labio, el proceso alveolar, el paladar duro y el

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL paladar blando, unido a la posibilidad de que la alteración sea unilateral o bilateral, ha sido siempre un desafío para que se adoptara universalmente una clasificación única; y si a esto se añade la moderna idea de que la clasificación debe estar basada no en los hechos anatómicos del feto a término, sino en los datos embriológicos que han dado lugar a la deformidad, resulta que prácticamente cada estudioso de este problema ha hecho su clasificación propia15.

El esquema más conocido y difundido, por su simplicidad y lectura, se basa en la “Y” de Kernahan, complementada con el compromiso de nariz y la amplitud de la fisura alveolar en el recién nacido21.

Esta es una clasificación embriológica. El paladar primario denota el labio, cresta alveolar y la premaxila y el paladar secundario se refiere a lo duro y el paladar blando que evoluciona desde los estantes superiores: A. Las fisuras del paladar primario solamente: • Unilateral: - Completa - Incompleta • Mediano: - Completa (premaxila ausente) - Incompleta (premaxila rudimentaria) • Bilateral - Completa - Incompleta B. Las fisuras de paladar secundario solamente • Completa • Incompleta • Submucosal C. Las fisuras de paladar primario y secundario • Unilateral (derecha o izquierda) - Completa o incompleta.

• Mediano - Completa o incompleta.

• Bilateral - Completa o incompleta.

Millard agregó dos triángulos sobre la punta de la "Y" para denotar el suelo nasal, (ver la Figura 12). Este aumenta el número de cajas a 11 como: • Bloque 1 y 5 - Piso nasal • Bloque 2 y 6 - Labios • Bloque 3 y 7 - Alveolo • Bloque 4 y 8 - Paladar duro por delante del agujero incisivo • Bloque 9 y 10 - Paladar duro por detrás del agujero incisivo • Bloque- Paladar blando 11.

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL Las áreas no afectadas no fueron sombreadas y el sombreado de los triángulos denota la distorsión de la nariz.

Figura 12. Modificación de Millard de la Clasificación de Y Rayada de Kernahan.

DIAGNÓSTICO Las hendiduras orofaciales son anomalías congénitas estéticas y funcionales caracterizadas por falta de unión de los procesos labiales, alveolares y palatinos, a veces se pueden diagnosticar durante el embarazo, a través de una ecografía de rutina. Pero es más frecuente que se diagnostiquen después del nacimiento del bebé con una simple inspección clínica y adecuada de la cavidad bucal. No obstante, puede ser que las hendiduras leves (como paladar hendido submucoso y úvula bífida) no se diagnostiquen hasta más adelante13.

Dado que muchos de los síndromes asociados muestran defectos en los genes y los cromosomas, se sugiere un análisis cromosómico para el bebé. Además del diagnóstico de problemas asociados como: pérdida de la audición, infecciones del oído y otros problemas también es importante en el tratamiento de fisura labiopalatina22.

TRATAMIENTO El tratamiento de la fisura labio palatina es complejo y debe realizarse por un equipo interdisciplinario que incluye cirujanos plásticos, otorrinolaringólogo, genetista, especialidades odontológicas, fonoaudiólogos, psicólogos y enfermera. Además el seguimiento de estos pacientes debe ser realizado durante varios años, hasta el completo desarrollo y maduración del esqueleto. A lo largo del desarrollo se deben efectuar oportunamente intervenciones de diferente naturaleza8.

El protocolo de tratamiento actual aborda el mayor número de problemas en forma precoz.

Actualmente, el manejo incluye la ortopedia pre quirúrgica iniciada en el primer mes de vida. Esta por medio del uso de placas intraorales, alinea progresivamente los segmentos maxilares, retruye la premaxila y aproxima los bordes alveolares. Además, por medio de un modelador nasal, modela y reposiciona el cartílago alar deformado y en casos de fisura labial bilateral alarga la columela.

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL Finalizada esta etapa, al igual que en los pacientes que no recibieron tratamiento ortopédico, se realiza la cirugía de labio.

Este tratamiento idealmente se basa en seis pilares23: 1) Evaluación y orientación precoz al paciente y sus padres por un equipo multidisciplinario.

2) Ortopedia pre-quirúrgica iniciada antes del primer mes de vida, para alinear segmentos maxilares, pre-maxila, alargar la columela, modelar y reposicionar cartílagos alares deformados, dar soporte óseo al piso nasal fisurado, contactar segmentos alveolares, y mejorar la alimentación 3) Cirugía primaria de labio.

4) Modelación nasal post operatoria con gancho nasal, u otra férula nasal para evitar retracción cicatrizal y disminuir deformidad residual.

5) Plastia de velo y paladar óseo en un tiempo entre los 12 y 16 meses.

6) Evaluar necesidad de cirugías secundarias en cada caso individual.

Cronograma terapéutico para pacientes con labio y paladar hendido 24

COMPLICACIONES:  

Dificultad para el amamantamiento y la alimentación.- Es más difícil con las anomalías de LPH, PH y también LH, el bebé tiene dificultades para succionar adecuadamente por el paladar.

Infecciones del oído o pérdida auditiva.- Debido a una disfunción y horizontalización de la trompa de Eustaquio que conecta el oído medio y la faringe; se pueden producir infecciones recurrentes que ocasionan pérdida de la audición.

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL   

Retardo del habla y del lenguaje.- Por la mala implantación de los músculos del paladar y la disminución en algunos casos de la audición, la función muscular se ve reducida y puede ocasionar habla tardía y anormal.

Problemas odontológicos.- Debido a las anomalías los dientes en ocasiones no pueden salir normalmente y se requiere tratamiento de ortodoncia.

Problemas emocionales.- La mala información que existe alrededor de una malformación como LPH, provoca en los padres culpa, rechazo, miedo, sobreprotección, etc. tanto que llegan a bloquear el desarrollo emocional del niño13.

Tratamiento ortopédico prequirúrgico de la fisura labio-palatina unilateral ANTECEDENTES En 1511 Amathus Lucitanus diseño la primera prótesis para ayudar en el lenguaje de pacientes con labio y paladar hendido, después el cirujano francés Ambroise Pare en 1531 dio a conocer los principios generales del tratamiento con la prótesis palatina, y en 1572, en Paris en su "Cinq Livres de Chirurgie", hace mención de los obturadores para paladar hendido, para 1686 Hoffman habla sobre el uso de una gorra en la cabeza con los brazos extendidos al frente, para retirar la premaxila y reducir la grieta25.

Para 1950, en la ciudad de Londres, el especialista en prótesis Mc Neil, considerado como fundador de la ortopedia maxilar pre-quirúrgica en pacientes con labio y paladar hendido; habló sobre los principios de la ortopedia maxilar precoz, y en 1954 su método se consideró una técnica, en 1958 el ortodoncista inglés Burston, retomó esta técnica, la cual modifico y realizó muchas investigaciones básicas; y en 1960 demostró casos de fisura palatina con las placas ortopédicas en el II Congreso Internacional de Cirugía Plástica en Londres26.

En 1961 Matsuo habla sobre la plasticidad en el cartílago nasal, y aplicó el uso del stent en forma de tubos de silicona, que cubría el suelo nasal, el cual no se le podía aplicar fuerza para activación, y los recomendaba antes y después de la cirugía, en 1965 Hotz y Gnoinski modifican la técnica de Mc Neil, ambos aseguraban que era contraindicado que los segmentos se acercaran, realizaron una placa pasiva que se encontraba cerrada de la parte anterior y recomendaban la queiloplastía al 6to. mes de vida, y el uso de la placa después de la cirugía para asegurar el cierre palatino27.

En 1965 surge la primera clínica de labio y paladar hendido en México y en América Latina en el Hospital General de México, en 1965, a cargo del doctor Fernando Ortiz Monasterio, dicha clínica se creó debido a la demanda de atención de pacientes con fisura labiopalatinas, integrándose por varios especialistas del mismo hospital.

En 1980 Ralph Latham diseña una técnica diferente, considerada muy agresiva, se basaba en una placa con retención intraósea en los maxilares y se colocaba bajo anestesia general, para hacer expansión y retracción de la premaxila en casos bilaterales28.

Para 1989 las técnicas mencionadas de la ortopedia maxilar prequirúrgica, se practicaban a nivel mundial como tratamiento post-operatorio, fue hasta 1991 que este tratamiento se empezó a practicar como pre-operatorio. Surgieron nuevas técnicas, modificando el stent de Matsuo, como la de Dogliotti y Bennun en 1991, describen el uso de un sostenedor nasal, la cual fue modificando en 1993 por

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL el Dr. Barry Grayson y Cutting en Nueva York, hablando por primera vez del Moldeado NaseoAlveolar (NAM) el cual corregía los alveolos, los labios y la nariz de los niños con labio y paladar hendido, a partir de ahí surgieron muchas modificaciones acerca de la técnica NAM como la de Brecht, Grayson y Cutting, que hablaban acerca de la elongación de la columela en pacientes con labio y paladar hendido.29 En la Actualidad existen dos corrientes filosóficas para el tratamiento de pacientes con fisura labiopalatina. Una utiliza solamente la cirugía para la corrección de la deformidad, mientras que la otra corriente incluye, además de la cirugía, una corrección prequirúrgica de los segmentos fisurados21.

El tratamiento de estas malformaciones craneofaciales debe realizarse mediante un equipo multidisciplinar que trabaje de forma coordinada en la evaluación y el tratamiento de los problemas de los niños fisurados. Este concepto de equipo permite que los profesionales de cada especialidad participen en el tratamiento de esta patología compleja, con una cronología precisa y con una exigente coordinación. La presencia de un ortodoncista en el equipo con experiencia en moldeamiento nasoalveolar, permite la realización de ortopedia prequirúrgica, la cual tiene como objetivo modificar la posición de los segmentos del maxilar fisurado durante los primeros meses de vida, previo a la reconstrucción quirúrgica del labio y paladar30.

CONCEPTO DE ORTOPEDIA PREQUIRÚRGICA La Ortopedia Pre-quirúrgica es un tratamiento que consiste en el uso de aparatos que permiten la estimulación y remodelación ósea de los segmentos nasales, alveolares y palatinos fisurados, disminuyendo el tamaño de las fisuras, durante los 3 primeros meses de vida, conformándolo lo más próximo a la anatomía normal antes de la cirugía de labio y paladar hendido (LPH)31.

OBJETIVOS Los objetivos perseguidos con este tratamiento, en la última década, mediante las distintas técnicas, son descritos por la Guía clínica de Fisura Labiopalatina del MINSAL como: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Buena estética nasal de largo plazo (corregir la malposición de los cartílagos nasales y la base alar en el lado afectado, alargar la columela, etc.).

Menor número de procedimientos quirúrgicos en la nariz.

Acercar los segmentos maxilares, y modelar los tejidos blandos para disminuir la tensión de las partes blandas, y favorecer la reparación del labio y nariz.

Obtener una plataforma maxilar estable.

Si se incluye la gingivoperiosteoplastía en el protocolo, se espera reducir la necesidad de injertos óseos en la mayoría de los pacientes.

Crecimiento sin mayores alteraciones en comparación a los pacientes con tratamiento tradicional.

Ahorro para el paciente y la sociedad debido a la reducción en los procedimientos quirúrgicos21.

BENEFICIOS Los que están a favor de dicha opción argumentan32:

a. b. c. d. e.

El alineamiento anatómico que se produce en la arcada dentaria.

La disminución de la tensión de tejidos blandos lo cual facilita la cirugía nasolabial.

La disminución de la necesidad de injerto óseo en un futuro.

La mejor disposición de las estructuras faciales a largo plazo y Un mayor compromiso de los padres que, al estar involucrados en el tratamiento de su hijo, repercute favorablemente en el aspecto psicológico de la enfermedad.

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PRESENTACIÓN DEL CASO DATOS DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: L.A.L.M. FECHA DE NACIMIENTO: 19 de enero del 2015.

EDAD: 1 mes (actual 1 año 4 meses).

LUGAR: Guadalupe, Zacatecas.

.

MOTIVO DE LA CONSULTA: “Deseo llevar el seguimiento del problema del labio de mi hijo”.

PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino de 1 mes de vida que ingresa a la Clínica de Odontopediatría al programa de Labio y Paladar Hendido llevado por su mamá, con diagnóstico de fisura unilateral completa derecha. Presenta además flemas y reflujo.

ANTECEDENTES MÉDICOS RELEVANTES Paciente masculino con malformación facial. Reporta administración de medicamentos en los últimos 30 días, entre los que se encuentran: Dextrometorfano con ambroxol (Histiacil®), 4 gotas c/8hrs; ranitidina (Ranisen®), 6 gotas c/12hrs y; metoclopramida (Cirulan®), 5 gotas c/8hrs, para tratamiento de reflujo, flemas y vómito.

No refiere alergias medicamentosas.

ANTECEDENTES PRENATALES Producto de madre de 26 años, gesta 3, abortos 0. Refiere control prenatal a partir del 3er mes con un total de 6 citas llevadas en la casa de salud de San Cristóbal. Durante sus revisiones se le realizó ultrasonido pero no se detectó anomalía. Embarazo llevado sin complicaciones. Duración de 41 SDG (post término), eutócico e intrahospitalario. La madre niega toxicomanías.

Se obtiene producto masculino vigoroso, con fisura labiopalatina derecha completa, y fisura labial abortiva izquierda. Presentó ictericia en los primeros días de vida, misma que no requirió fototerapia, además de reflujo y vómitos.

ALIMENTACIÓN El paciente está en periodo de lactancia exclusiva, recibe fórmula NAN 1, a libre demanda durante el día y cada 2 horas por la noche.

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Paciente masculino, aparentemente sano, presentó vómito y reflujo. Presenta malformación labiopalatina completa derecha y fisura labial incompleta izquierda. Resto preguntado y negado.

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS Abuela paterna alérgica al polen.

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS Su primer visita al odontopediatra fue el día 1 de vida, llevada a cabo en los cuneros del hospital de la mujer zacatecana por solicitud del pediatra encargado, donde se realizó su primer placa obturadora y conformador nasal.

ANTECENDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES. Tía paterna rehabilitada con prótesis post exodoncias por caries. Madre con caries activas y exodoncias. No refiere presencia de LPH en la familia.

EXÁMEN FÍSICO Tensión arterial: 70/40 mmHg. Frecuencia cardiaca: 140 lpm.

Frecuencia respiratoria: 50 rpm.

Temperatura: 36.6°C.

Talla: 51 Cm. Peso: 4 Kg. Relación talla/edad: normal.

Relación peso/edad: normal.

Cabello castaño claro, delgado, escaso. Ojos grandes, color grisáceo, simétricos. Nariz achatada, pequeña, con depresión del ala nasal del lado derecho, narina izquierda íntegra y permeable. Labio inferior color rosa, delgado, íntegro, labio superior con hendidura del lado derecho que involucra hasta paladar blando (completa), y fisura derecha labial (abortiva).

Mentón triangular, hipotónico. Orejas simétricas con adecuada implantación.

EXÁMEN INTRAORAL Mucosa labial color rosa fuerte, con solución de continuidad en superior derecha, carrillos íntegros, elásticos. Frenillo lingual y labial inferior con características normales, frenillo labial superior desviado hacia la derecha, pero íntegro. Se observa falta de fusión de los procesos alveolares superiores cargado hacia el lado derecho que involucra piso de fosa nasal, labio, vestíbulo, paladar duro y paladar blando. Dientes ausentes por la edad del paciente.

INTERCONSULTAS  

Pediatría.

Cirugía maxilofacial.

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DIAGNÓSTICO Diagnóstico Fisura labiopalatina unilateral derecha Fisura incompleta labial superior izquierda

Etiología Multifactorial

Pronóstico Reservado

Multifactorial

Reservado

PLAN DE TRATAMIENTO CITA 1

ACTIVIDADES Elaboración de Historia Clínica. Indicaciones de higiene bucal y alimentación con la mamá, orientación.

Toma de impresiones para elaboración de placa obturadora y conformador nasal.

PROTOCOLO  Citas mensuales para cambio o ajuste de placa obturadora y conformador nasal hasta queilopastía primaria.  Citas mensuales para valoración, elaboración y ajuste de modelador nasoalveolar para acercar segmentos alveolares hasta segunda intervención quirúrgica (palatoplastía).  Valoración y control de erupción dental

ACTIVIDADES REALIZADAS FECHA 17/Febrero/2015

ACTIVIDADES Elaboración de historia clínica. Toma de impresión para elaboración de placa obturadora y conformador nasal. Indicaciones de higiene bucal, limpieza y cuidado de la placa, uso de la misma, del conformador nasal y uso de cinta Transpore (tapping).

25/Marzo/2015 Px masculino de 2 meses de edad. Toma de impresiones para elaboración de placa obturadora y conformador nasal.

29/Abril/2015 Paciente masculino de 3 meses. Placa en óptimas condiciones, solo se realizan ajustes a la misma.

20/Mayo/2015 Paciente masculino de 4 meses. Se realiza nuevo conformador nasal, y se realizan ajustes a la placa obturadora.

12/Junio/2015 Queiloplastía primaria realizada en el Hospital General de Fresnillo por cirugía maxilofacial.

12/Agosto/2015 Px masculino de 6 meses, con queiloplastía primaria en óptimas condiciones, buena cicatrización. Se realiza impresión para confección de placa obturadora y conformadores nasales.

2/Septiembre/2015 Paciente masculino de 7 meses, se confeccionan conformadores para ambas narinas.

14/Octubre/2015 Paciente masculino de 8 meses. Dentición temporal en proceso eruptivo, OD #71 y 81 presentes en boca. Se realizan ajustes a la placa para permitir erupción dental.

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL

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26/Abril/2016

El paciente se ausentó casi 5 meses por cuestiones familiares. Paciente masculino de 1 año 1 mes, al que se le toma impresión para elaboración de placa obturadora con carrilleras. Conformador nasal aún queda bien.

OD # 51, 61, 64, 71 y 81 presentes en boca.

Paciente masculino de 1 año 3 meses. Se realizan ajustes a la placa obturadora para permitir erupción dental. Continuar uso de conformador.

RESULTADOS OBTENIDOS

La medida de la distancia de los rebordes alveolares inicial fue de 12mm, a los dos meses de 8 mm y a los 6 meses fue de 5 mm, mediante el uso de la placa obturadora se redujo la distancia 7 mm, y se observó la alineación de los segmentos maxilares. La medida inicial de la fisura del paladar fue de 18mm, a los dos meses fue de 16mm y a los seis meses la medida final fue de 14mm lo cual se redujo 4mm de la medida inicial.

FOTOGRAFÍA 1. Modelo maxilar inicial.

Distancia entre los rebordes igual a 12mm.

FOTOGRAFÍA 2. Modelo maxilar a los 2 meses de edad. Distancia entre rebordes de 8mm.

FOTOGRAFÍA 3. Modelo maxilar a los 6 meses. Distancia entre rebordes alveolares de 5mm.

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MANEJO ORTOPÉDICO PREQUIRÚRGICO DEL PACIENTE CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL

Se observó que el ángulo de la columela inicial fue de 35 grados, a los dos meses fue de 65 grados y a los 6 meses fue de 88 grados, mediante el uso del conformador nasal.

FOTOGRAFÍA 4. Medición inicial del componente nasal, ángulo de 35º.

FOTOGRAFÍA 5. Medición del componente nasal a los 2 meses, ángulo de 65ª.

FOTOGRAFÍA 6. Medición del componente nasal a los 6 meses, ángulo de 88ª.

La distancia inicial del componente labial fue de 8mm con una rotación mayor a 30 grados y la distancia a los 3 meses (antes de la queiloplastía) fue del 4mm con una rotación menor a 30 grados.

La distancia disminuyo 4 mm, mediante el uso de la cinta transpore.

FOTOGRAFÍA 7. Distancia inicial del componente labial de 8mm.

FOTOGRAFÍA 8. Distancia del componente labial a los 3 meses de 4mm.

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Manejo Ortopédico Prequirúrgico Del Paciente Con Fisura Labiopalatina Unilateral

CONCLUSIÓN El tratamiento con los moldeadores nasoalveolares prequirúrgicos es eficaz para el tratamiento de los niños con alteración de labio y paladar. Favorece la cirugía primaria del labio ya que disminuye la tensión en los tejidos blandos y eleva el ala nasal; si bien son necesarios más estudios a largo plazo con un número suficiente de pacientes para establecer una evidencia científica de los beneficios de la técnica en cuanto a los resultados conseguidos en los niños con fisura palatina unilateral.

El uso de estos dispositivos ortopédicos facilita la proyección nasal y su simetría; mejorando la relación entre segmentos alveolares a la vez que facilita la cirugía correctora de labio y nariz, con una mejoría estética de la deformidad.

Se sugiere empezar la terapia durante las primeras semanas de vida ya que los tejidos pueden moldearse mejor debido a su plasticidad y a que los infantes se adaptan mejor al tratamiento.

Se recomienda motivar a los padres a que lleven puntualmente a sus controles a fin de evitar posibles irritaciones en la mucosa y piel del bebé.

El manejo pre quirúrgico del paciente fisurado debe ser llevado a cabo por el especialista en Odontopediatría, es nuestro deber incorporarnos al equipo multidisciplinario, hacernos necesarios, ya que este procedimiento ha sido delegado a los ortodoncistas.

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Manejo Ortopédico Prequirúrgico Del Paciente Con Fisura Labiopalatina Unilateral

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