АНКЕТА Кандидата на звання «Почесний амбасадор Львова» 1 ПІБ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
2 Освіта, перерахуйте присвоєні Вам наукові ступені/почесні титули (якщо є) ________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3 Сфера діяльності наука
політика
бізнес
інформаційні технології
культура
інше_____________________________ 4 Досягнення, наукові праці, публікації тощо, які визнані на міжнародному рівні _____ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 5 Місце роботи/діяльність_____________________________________________________ 6 Контактний телефон__________________________________________________________ 7 E-mail______________________________________________________________________ 8 Належність до професійних, наукових, суспільних і т.д. асоціацій. Перелік _________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
1
9 Перелік міжнародних заходів (конференції, виставки, симпозіуми тощо), в яких кандидат брав участь чи відвідував протягом 2013-2015 рр. (якщо понад 10, то просимо обрати найважливіші) №
Назва події
Дата проведення
Місце проведення
Роль кандидата в події
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 Перелік заходів (конференції, виставки, симпозіуми тощо), які були організовані за участю чи з ініціативи кандидата протягом 2010-2015 рр. №
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2
Назва події
Дата Місце Веб-сайт проведення проведення
К-ть учасників
Роль кандидата в організації події
11 Перелік подій (конференції, виставки, симпозіуми тощо), провести у м. Львові протягом 2015-2017 рр. №
Назва події
Організатор Дата
які кандидат планує
К-ть учасників
Роль кандидата в організації події
1 2 3 4 5
12 Додаткова інформація, яку кандидат бажає повідомити про свою діяльність у сфері організації, проведення чи участі у колективних заходах для обміну інформацією та знаннями а саме: симпозіуми, конференції, корпоративні та бізнес семінари чи тренінги і т.д. (можна на додатковій сторніці) ______________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 13 (Опційно, на вибір) Просимо окремо надати 2 рекомендаційних листи для Вас на присвоєння почесного звання «Почесний амбасадор Львова», які б могли найкраще представити Вас у цій сфері діяльності. ПІБ __________________________________________________________________________ Місце роботи/діяльність ________________________________________________________ Контактний телефон ___________________________________________________________ E-mail _______________________________________________________________________
Заповнену анкету та рекомендаційні листи просимо надіслати до 25 липня на адресу: ЛКП «Агенція із підготовки подій», Департамент розвитку, офіс 416 Львівська міська рада, 79006 м. Львів
Контактна інформація: Андрій Павлів (+ 380 32) 254-60-30 info@lvivconvention.com.ua lvivconvention.com.ua
Організатори програми: Львівська міська рада ЛКП «Агенція із підготовки подій»
3