EDICION PRESCRIBE 102 by Lisandro Fernandez

EDITORIAL

Actualización e intercambio Si bien entre el 75% y el 80% de las enfermedades crónicas no transmisibles encuentra su explicación en los factores de riesgo tradicionales, existen también nuevos factores y marcadores de riesgo que surgen como resultado de la búsqueda continua de mejorar la capacidad predictiva de eventos. Entre los más destacados se encuentran la determinación de microalbuminuria, los parámetros inflamatorios y oxidativos, algunas partículas lipídicas y sustancias dependientes del endotelio. Estos aspectos, entre otros, fueron incorporados este año al programa científico de las 7.as Jornadas organizadas por FEPREVA (Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica), donde habitualmente se privilegian los temas de aplicación directa en la actividad asistencial, y, fundamentalmente, a la prevención. En una temporada de encuentros científicos relevantes, también la diabetes será objeto de análisis y debate en las 6.as Jornadas de Actualización en Diabetes organizadas, en esta ocasión, por la Sociedad Argentina de Diabetes Capítulo Córdoba, cuyos objetivos centrales podrían ser resumidos en la difusión de los principales temas clínicos de interés, no solo para especialistas sino también para todos aquellos profesionales que, de una u otra manera se hallan involucrados con la atención de personas con diabetes. En tanto, la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado también se apresta a realizar su congreso dirigido a hepatólogos, pero también a los profesionales que, en su práctica diaria, atienden a pacientes portadores de trastornos hepáticos como los gastroenterólogos, infectólogos, pediatras, internistas y cirujanos, entre otros. Con el lema “Proveer la base científica para la práctica clínica de la Hepatología”, sus organizadores, más que una discusión técnica entre hepatólogos, se proponen que ese encuentro resulte de utilidad para difundir las recomendaciones actuales, las guías de manejo, los “estándares de atención médica” para trabajar con pacientes que presentan diferentes patologías hepáticas. Por su parte, la Sociedad Argentina de Urología realizará el Simposio Internacional Avances en Urología 2011, en cuyo programa se destacan temas como cáncer renal localizado, infecciones urinarias recurrentes, cáncer de próstata e hipogonadismo del adulto e incontinencia de orina en el varón, entre otros no menos importantes. Las Jornadas de Terapéutica y de Dermatología Estética y Correctiva “Destacados en Dermatología”, organizadas por la Sociedad Argentina de Dermatología, también se desarrollarán en junio, esta vez orientadas hacia las áreas de Oncología cutánea y Estética. Los mencionados encuentros científicos, que constituyen importantes espacios de actualización e intercambio para los profesionales de la salud, tienen su espacio en las páginas de la presente edición de Prescribe, al tiempo que ofrecemos anticipos sobre novedades en el tratamiento de diversas patologías correspondientes a cada una de dichas especialidades. Por otra parte, adherimos al Día Internacional de la Esclerosis Múltiple, celebrado el 26 de mayo pasado en una jornada durante la cual se enfatizó especialmente en la inclusión laboral de las personas que padecen esta enfermedad. Y ofrecemos, además, un completo informe sobre medicamentos biotecnológicos y biosimilares, desde las perspectivas médica, legal y de los pacientes.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Dirección: Entre Ríos 258, piso 2º “D” (C1079ABP) - Tel.: 0054-11-4383-0446 // 4383-0465 e-mail: prescribe@speedy.com.ar

Sumario 8 - Medicamentos biotecnológicos y biosimilares. El Dr. Pablo Matar y el Dr. Ignacio Maglio nos hacen su aporte sobre estos medicamentos derivados de principios activos biológicos y de síntesis biotecnológica. Por su parte, la Lic. Mercedes Jones se refiere al punto de vista de los pacientes. 12 - 7.as Jornadas FEPREVA. Organizadas por la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica, se realizarán el 9 y el 10 de junio en Buenos Aires. El Dr. Alfredo Wassermann anticipa algunos de los principales temas por desarrollar y habla sobre la actualidad de FEPREVA. 17 - Síndrome metabólico y trastornos cognitivos. El Dr. Pablo Richly nos ofrece un panorama sobre esta relación y señala, entre otros puntos, que en el grupo etario más vulnerable al deterioro cognitivo, como es el de las personas mayores de 60 años, las cifras de SM ascienden a más del 40%. 21 - 6.as Jornadas de Actualización en Diabetes. Organizadas por la Sociedad Argentina de Diabetes Capítulo Córdoba, se desarrollarán el 10 y el 11 de junio en esa provincia. El Dr. José María Pozzi, presidente de la institución, anticipa los temas por tratar y repasa su historia y sus objetivos. 25 - Educación diabetológica. La Lic. en Nutrición María Emilia Mazzei advierte que en el mundo existen aproximadamente 155 millones de niños con sobrepeso u obesos, y alerta sobre la necesidad de combatir esta epidemia mediante la educación poblacional y la modificación de los hábitos alimentarios. 29 - Diabetes tipo 2. La asociación de sitagliptina y metformina constituye una herramienta útil y novedosa para esta enfermedad. El Dr. Silvio Schraier nos describe sus ventajas. 33 - EM, una enfermedad muy variable y compleja. El 26 de mayo se celebró el “Día Mundial de la Esclerosis Múltiple”, una jornada destinada a crear conciencia, difundir información y educar con respecto a esta enfermedad. Aquí, la Dra. Geraldine Luetic efectúa un repaso sobre sus síntomas, diagnóstico y tratamientos. 38 - Avances en hepatitis C. El Dr. Fernando Bessone, actual presidente de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado se refiere a las novedades más destacadas de los últimos tiempos en Hepatología. Los nuevos esquemas de tratamiento en hepatitis C. El próximo congreso de la AAEEH. 42 - XVI Congreso Argentino de Hepatología. Se realizará entre el 9 y el 11 de junio en Buenos Aires. Su presidente, el Dr. Luis Colombato, anticipa actividades y temas por tratar. Además, nos cuenta sobre el nuevo Programa de Trasplante Hepático del Hospital Británico. 46 - Resultados prometedores. Son los que arrojan estudios sobre dos nuevas drogas. En esta entrevista, el Dr. Sebastián Marciano los comenta. Las novedades relacionadas con Hepatología en el Hospital Italiano de Buenos Aires. 48 - VHC: nuevo esquema terapéutico. El Dr. Hugo Tanno se refiere específicamente a este esquema terapéutico que incluye una nueva droga, el boceprevir, que se agrega al esquema actual de interferón pegilado/ribavirina. Sus beneficios. 50 - Avances en Urología 2011. Al asumir como nuevo presidente de la Sociedad Argentina de Urología, el Dr. Amado José Bechara efectuó un repaso de su trayectoria a través de algunos hechos anecdóticos y el recuerdo de amigos y colegas. Aquí, algunos de los pasajes de su discurso, sus objetivos y reflexiones. Actividades de la SAU en 2011. 54 - Urogeriatría. El Dr. Osvaldo Mazza, autor de un libro sobre este tema próximo a ser presentado, nos explica sobre la importancia de la Geriatría en un contexto donde la expectativa de vida se encuentra en aumento. 58 - Cáncer de próstata. Se trata del tumor maligno más frecuente en el hombre y constituye la segunda causa de muerte por cáncer luego de la neoplasia primaria broncopulmonar. El Dr. Juan Ignacio Hernández Morán nos ofrece un panorama sobre la enfermedad y las novedades en cuanto a su tratamiento. 60 - Presentan droga para el cáncer de vejiga. Se trata de la vinflunina, que fue aprobada el año pasado para esta indicación y que actualmente se encuentra en estudio para el cáncer de mama. Aquí, el doctor Guillermo Lerzo explica como actúa. 62 - Oncología Cutánea. Antes de la realización de las Jornadas de Terapéutica y de Dermatología Estética y Correctiva “Destacados en Dermatología” organizadas por la Sociedad Argentina de Dermatología entre el 16 y el 18 de junio, el Dr. Mario Marini se refiere a los tumores cutáneos más frecuentes y agresivos. 65 - Jornadas de Dermatología. En las Jornadas de Terapéutica y de Dermatología Estética y Correctiva “Destacados en Dermatología” organizadas por la SAD, se expondrán los avances en las áreas de Oncología cutánea y Estética. La coordinadora de esta última, Dra. Viviana Berben, nos comenta algunos detalles de los contenidos. 7

INFORME

Medicamentos biotecnológicos y biosimilares Los biofármacos son medicamentos derivados de principios activos biológicos y de síntesis biotecnológica, no química. La “copia” exacta es prácticamente imposible, dado que las moléculas son muy complejas. Cuáles son los riesgos para los pacientes y qué dice la ley.

os denominados ‘biofármacos’ han permitido enormes avances en diabetes, cáncer y otras enfermedades. Se caracterizan por ser medicaciones de blanco específico, que actúan sobre los mecanismos moleculares que producen una enfermedad, otorgando mayor beneficio terapéutico. Sin embargo, al tratarse de un avance reciente, en todo el mundo se están tratando de definir los mecanismos para garantizar la seguridad de los productos y evaluar su eficacia terapéutica. “A diferencia de los medicamentos tradicionales, que se obtienen a partir de productos naturales o mediante síntesis química, los biotecnológicos o biofármacos son productos obtenidos por biotecnología”, explicó el doctor Pablo Matar, investigador adjunto del CONICET y docente de Genética y Oncología de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. En la Argentina se producen proteínas recombinantes desde hace 25 años (insulina, eritropoyetina, factores de crecimiento, somatotrofina, factores de coagulación, y otras). “Las proteínas recombinantes son un tipo particular de biofármacos, que junto con los anticuerpos monoclonales contabilizan casi la totalidad de formas farmacéuti8

cas biotecnológicas”, consignó. Y agregó que “los anticuerpos monoclonales que se utilizan en la Argentina para el tratamiento de enfermedades complejas, como el cáncer y las patologías autoinmunes, son producidos por laboratorios multinacionales en sus plantas industriales ubicadas en el extranjero. Todavía en fase de investigación se encuentran otros productos biotecnológicos diferentes, como material genético (ADN y ARN), para la elaboración de vacunas, vectores para terapia génica, oligonucleótidos antisentido y ARN de interferencia”. Varias compañías procuran desarrollar copias de biofármacos originales,

a las que denominan “biosimilares”. Esta situación origina profundos análisis en ámbitos científicos, asistenciales y en organismos de control. “Este es un tema que se está debatiendo en diferentes ámbitos profesionales. Cada etapa del proceso global de producción de un biofármaco es un área de permanente investigación y desarrollo. Cualquier cambio en algunas de estas etapas puede tener un profundo efecto sobre la actividad biológica y el perfil de seguridad del producto final. La singularidad de cada proceso de producción de un biofármaco en particular ha conducido a la afirmación de que ‘el producto es el proceso’”, señaló el doctor Matar. Y subrayó: “Un biosimilar no es igual a un genérico. Contrariamente a lo que sucede con los productos medicinales de síntesis química, para los cuales sí es posible obtener fórmulas similares (genéricos) capaces de ser comparadas por métodos físico-químicos y evaluadas a través de ensayos de bioequivalencia, los biofármacos son moléculas únicas, cuya formulación final es altamente dependiente del proceso global de producción, lo que hace prácticamente imposible obtener copias a la manera de los genéricos tradicionales”.

Dr. Pablo Matar

Cualquier cambio en la producción puede afectar tanto la

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actividad biológica como el perfil Dr. de seguridad del producto final. El doctor Matar indicó que “la consecuencia clínica más relevante de la utilización intercambiable de un biofármaco innovador por una copia que no ha sido sometida a ensayos clínicos apropiados, es la inmunogenicidad (capacidad de una sustancia de originar una respuesta inmune de rechazo luego de ser administrada en un paciente). No existe ningún sistema analítico de laboratorio capaz de predecir la inmunogenicidad de un biofármaco in vitro. En todos los casos se debe recurrir a ensayos clínicos que contemplen la evaluación de la respuesta inmune hacia un fármaco determinado. La utilización de biosimilares que no hayan cumplido con los controles exhaustivos de calidad preclínicos y clínicos a los cuales son sometidos los biofármacos originales, puede causar reacciones anafilácticas, neutralización del producto, alteraciones farmacocinéticas y/o farmacodinámicas por formación de complejos inmunes, e incluso falta de eficacia terapéutica”.

Avances en la legislación argentina Para proteger al paciente, se están evaluando internacionalmente nuevas normativas que regulen estos medicamentos. Un Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) excluyó los productos biotecnológicos de las guías sobre requerimientos para establecer la intercambiabilidad de productos farmacéuticos. Las agencias de regulación y control de medicamentos de los Estados Unidos y de Europa (FDA y EMEA, respectivamente) dictaron normas específicas y particulares para la aprobación y registro de productos biotecnológicos copia, estudiando cada caso en particular. En tanto, en nuestro país se están produciendo importantes avances en este terreno.

Ignacio Maglio

El doctor Ignacio Maglio, abogado diplomado en Salud Pública, jefe de la Sección Riesgo Médico-Legal del Hospital Muñiz y coordinador del Área de Promoción de Derechos de la Fundación Huésped, comentó por su

“...los pacientes y los médicos deben saber que existe una herramienta legal que es la justificación de la prescripción por determinada especialidad medicinal que se considere como la mejor opción terapéutica disponible para determinado paciente”.

parte que “hasta el año 2010 no existía una regulación expresa sobre biológicos, pero en dicho año, por la Disposición ANMAT 6667 Apartado 3.7, se comienzan a definir los productos de origen biológico, se establece que son más difíciles de caracterizar que los medicamentos de origen químico o sintético. La disposición es clara: establece que los procesos de elaboración son más complejos porque se trata de moléculas más pesadas. La norma establece que deben ser solicitados estudios especiales de toxicidad en animales, y que además de cumplir con las exigencias que se requieren para los medicamentos químicos tradicionales, se debe agregar información preclínica sobre, por ejemplo, la evaluación de contaminantes, impurezas, cuestiones de inmunogenicidad”. Recientemente, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) puso a consideración pública, a través de su página web, distintos proyectos para regular específicamente los requisitos para el registro de medicamentos biotecnológicos, establecer la biosimilitud y ciertas especificaciones particulares de determinados productos biológicos. “Creo que esto es muy loable y auspicioso, y que habla bien de la gestión de la ANMAT al democratizar y transparentar los procesos regulatorios. Habrá que ver cuál es el nivel de aceptación de las propuestas que se realizan”, comentó el doctor Maglio.

Qué dicen los pacientes La licenciada Mercedes Jones es coordinadora de Paradigma XXI, Alianza para la Incidencia Colaborativa en Salud, una red de organizaciones de pacientes y entidades de bien público que agrupa a importantes organizaciones de la sociedad civil (OSC) argenti9

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nas. Desde la entidad, la especialista declaró: “Consideramos que la seguridad de los pacientes debe mantenerse como la preocupación primordial cuando se desarrolla una política para aprobación de biosimilares”.

Lic. Mercedes Jones

En este sentido, “conviene aplicar el principio de precaución realizando controles en la producción, registro y administración de los biosimilares. Para contar con medicamentos seguros se deberá prestar especial atención a su producción. Exigir la descripción del proceso de elaboración del producto biosimilar es fundamental ya que en este tipo de medicamento el proceso de fabricación hace al producto. Por lo tanto, se debería cumplir estrictamente con las buenas prácticas de manufactura, presentando además evidencia de acuerdo con los lineamientos 2010 de la OMS, y mediante la realización de estudios preclínicos y clínicos”, subrayó. Respecto del registro, la licenciada Jones enfatizó que “solicitamos que al registrar un biosimilar se presente un plan concreto y específico de fármacovigilancia para identificar información de nuevas reacciones adversas, conocer su frecuencia y prevenir daños en los pacientes, detallándose el procedimiento, plazos y monitoreo. Junto con la seguridad se debería documentar la eficacia del producto. Convendría incluir también aquellos casos en que el medicamento no demuestra resultados positivos, es decir, tomar en cuenta si existe falta de eficacia terapéutica”. En cuanto a la administración del biosimilar, “para proteger la salud del paciente, es recomendable la prescripción por marca. Con el fin de evitar errores en la dispensación 10

y sustitución, el producto biosimilar debería ser identificable por una marca diferenciada del producto original”, sostuvo. Y añadió: “Por último, debido a las características de inestabilidad y sensibilidad a los cambios físicos que pueden producirse en este tipo de remedios, debería establecerse la obligatoriedad de

“...solicitamos que al registrar un biosimilar se presente un plan concreto y específico de fármacovigilancia para identificar información de nuevas reacciones adversas, conocer su frecuencia y prevenir daños en los pacientes”.

utilizar sistemas de trazabilidad adecuados. Controlar el medicamento desde su salida del laboratorio hasta la adquisición por parte del paciente ayudaría además a evitar su falsificación y adulteración.” El doctor Maglio observó que “en nuestro país, los productos biológicos fueron aprobados siguiendo las regulaciones vigentes aplicables y diseñadas para los medicamentos de síntesis tradicionales, como los casos de algunas eritropoyetinas, insulinas e interferones, entre otros”. El letrado detalló que “hasta hoy, algunos médicos y pacientes han preferido optar por los productos biológicos originales, y, ante la negativa de las obras sociales o seguros de salud de proveérselos, han recurrido a la justicia interponiendo recursos de amparo para la provisión del medicamento de referencia”. Como antecedentes, en 2005 hubo casos judiciales en donde se obligó a la obra social a entregar hormona de crecimiento, y, a fines del año pasado, también fueron dictadas medidas, en casos análogos, para que se respetara la receta de los médicos tratantes en prescripción de medicamentos inmunosupresores para pacientes trasplantados. “En estos casos, los pacientes y los médicos deben saber que existe una herramienta legal que es la justificación de la prescripción por determinada especialidad medicinal que se considere como la mejor opción terapéutica disponible para determinado paciente”, aconsejó. “Cuando el médico realiza esta forma de prescripción, debe hacerlo con la certeza de que está protegiendo y promoviendo el ejercicio del derecho del paciente a la mejor atención médica disponible”, concluyó el doctor Maglio. ■

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Jornadas FEPREVA

Organizadas por la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica, se realizarán el 9 y el 10 de junio en Buenos Aires. En esta entrevista, el director médico de la institución, Dr. Alfredo Wassermann anticipa algunos de los principales temas por desarrollar y habla sobre la actualidad de FEPREVA.

n diálogo con Prescribe, el doctor Alfredo Wassermann, director médico de la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica (FEPREVA) se refirió a las actividades actuales de la institución, entre las que sobresalen sus Jornadas anuales. “Actualmente, estamos desarrollando varias actividades formativas y de actualización para médicos, licenciados en Nutrición y bioquímicos. Brindamos el 5.° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular, que ya han realizado más de 500 participantes, de la Argentina y de varios países de Latinoamérica”, relata. Y agrega que se trata de “una tarea muy grata para nosotros, ya que tuvimos muchos comentarios muy positivos que nos alientan a programar la 6.a edición del curso, que prevemos iniciar en agosto o septiembre de este año”, adelanta. “Dado que varios de los participantes deseaban mantener un ritmo de actualización luego del curso –continúa–, diseñamos el PEMC (Programa de Educación Médica Continua), que abarca los temas del curso a través de la publicación de resúmenes de guías de práctica clínica, revisiones, metaanálisis y trabajos destacados. Cada uno de estos resúmenes se acompaña de un cuestionario que permite autogestionar el ritmo de lectura y aprendizaje”. Y aclara que la actividad está abierta también a quienes no han realizado el curso. FEPREVA también mantiene una intensa interacción con otras entidades: “Esto nos ha llevado a la firma de 12

convenios marco de colaboración y cooperación. El primero fue con la Asociación de Bioquímicos de la Ciudad de Buenos Aires (ABCBA), y actualmente estamos en tratativas para firmar otros. Resulta muy halagador para nosotros alcanzar el reconocimiento mutuo que significan estos convenios”, destaca el doctor Wassermann.

drá lugar en Mar del Plata el 27 de mayo próximo.

En este contexto, también resalta la iniciación de cursos presenciales como un Curso de Sedimento Urinario dentro del marco de colaboración con ABCBA. “Los teóricos se dictarán en la sede de ABCBA y los prácticos en el Servicio de Nefrología del Hospital Ramos Mejía”, aclara.

Las 7.as Jornadas FEPREVA se denominan “Síndrome Metabólico: El encuentro de sobrepeso-obesidad, hipertensión, dislipidemia, diabetes y otros factores de riesgo vascular”. “Este título, tal vez un tanto extenso –admite el entrevistado–, resulta descriptivo en cuanto a los contenidos del programa científico. Estos contenidos fueron elaborados en conjunto con las sociedades científicas (ver recuadro aparte) que nos acompañan con el desarrollo de simposios a su cargo o en colaboración con FEPREVA”, comenta.

Otra actividad enmarcada en la colaboración entre entidades es la Jornada “Nutrición y salud renal”, realizada en conjunto con el Grupo de Trabajo Nutrición y Riñón de la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN), que ten-

“...intentamos realizar una actualización de las enfermedades crónicas no transmisibles, que producen la mayor carga asistencial y la primera causa de mortalidad; y también de los factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos”.

Pero la actividad que corona cada uno de los ciclos anuales de la Fundación son, sin dudas, las Jornadas FEPREVA, de las cuales se realizará este año la 7.ª edición, los días 9 y 10 de junio, en el Palacio San Miguel, ubicado en Suipacha 84, Ciudad de Buenos Aires.

Y agrega que “intentamos realizar una actualización de las enfermedades crónicas no transmisibles, que producen la mayor carga asistencial y la primera causa de mortalidad; y también de los factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos”. Las Jornadas estarán distribuidas en la modalidad de simposios y conferencias. Varios simposios y algunas conferencias fueron elaborados en conjunto con las entidades invitadas. “También la industria dispone de espacios para informar acerca de los avances en las investigaciones de sus productos. Todas las actividades incluyen un intervalo para debatir con los participantes”, aclara el director médico de FEPREVA. Y anticipa que la propuesta

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es “conseguir un ritmo dinámico, alternando los temas en dos salones; de este modo se favorece la participación activa de los concurrentes. Además, en nuestras jornadas tenemos una preocupación especial por el confort de los asistentes”, subraya.

Nuevos factores de riesgo cardiovascular

cializado como el eco-doppler cardíaco, eco-doppler carotídeo, para determinar el espesor de las capas íntima y media, relajación dependiente del endotelio, imágenes coronarias con métodos no invasivos y medición de la onda de pulso. Algunas de estas técnicas aún no son empleadas en la atención general y se encuentran en investigación en centros especializados. Otras pueden ser solicitadas rutinaria-

Este es uno de los temas que componen el programa cientíDr. Alfredo Wassermann fico del encuentro. Consultado al respecto, el doctor Wassermann responde: “El 75% al 80% de las enfermedades crónicas no transmisibles se explica por los factores de riesgo tradicionales. Los nuevos factores y marcadores de riesgo surgen porque continuamente intentamos mejorar la capacidad predictiva de eventos, tanto en cuanto a la incidencia como al tiempo hasta el evento. Algunos de los más destacados son la determinación de microalbuminuria, los parámetros inflamatorios y oxidativos, algunas partículas lipídicas y sustancias dependientes del endotelio”, refiere. Y comenta que para exponer sobre estos aspectos incorporados este años al programa, fueron invitados mente, de acuerdo con los requeri“disertantes con reconocida capacidad mientos de cada paciente y del tipo de didáctica para extender el conoci- cobertura asistencial”, detalla. miento y destacar las oportunidades de Diabetes su determinación”. Respecto de los estudios no invasivos para determinar riesgo cardiovascular, otro de los temas que tendrán un espacio destacado en las Jornadas, señala que “la capacidad predictiva se incrementa cuando las determinaciones se aproximan a definir objetivamente el estado estructural y funcional del corazón y las arterias. Algunos de estos parámetros se obtienen en el consultorio, como el índice tobillo/ brazo, y otros con equipamiento espe-

La diabetes tipo 2 incrementa su incidencia y prevalencia en forma continua, en parte secundariamente al incremento del peso poblacional. Y si bien existen profesionales especializados en la atención de estos pacientes, el 8% de la población presenta dicha condición, por lo cual resulta imposible que los especialistas atiendan a todos ellos. Por esta razón, “intentamos acercar a médicos clínicos, generalistas y de familia las novedades que

se documentan en las nuevas guías de atención y los fármacos que se han incorporado más recientemente”, dice el entrevistado. Y remarca que “un aspecto muy importante está representado por las oportunidades y estrategias para la detección precoz de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. Este concepto tiene especial relevancia, ya que la detección precoz, sobre todo en grupos de riesgo, permite prolongar el período sin complicaciones, y mejora tanto la calidad como la expectativa de vida”.

Hipertensión arterial Se trata de otra de las condiciones cuya incidencia y prevalencia está en continuo crecimiento, y, tal como sucede con la diabetes, la obesidad, la dieta inadecuada y la escasa actividad física, todas íntimamente relacionadas, constituyen los factores predisponentes de mayor importancia. “Adicionalmente –señala el doctor Wassermann–, la tasa de pacientes adecuadamente tratados es muy baja en la Argentina, máxime si comparamos nuestros datos epidemiológicos con los de países que realizan grandes esfuerzos para disminuir la carga de enfermedad que es consecuente a la hipertensión”. Vale destacar que la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) que presentó este año las Guías Argentinas de Hipertensión Arterial, dictará una conferencia con los aspectos principales en el marco de las Jornadas FEPREVA. Por su parte, “el Ministerio de Salud de la Nación se encuentra desarrollando varias actividades para disminuir el impacto poblacional de este verdadero flagelo”, resalta. Y agrega que la disminución de la ingesta de sal es una de las preocupaciones centrales de este proyecto. “Invitamos al 13

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equipo del Ministerio de Salud a presentar la nueva Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, cuyos datos preliminares no resultan alentadores acerca de la progresión epidemiológica de las condiciones mencionadas”, anticipa el especialista. Respecto de la importancia de la microalbuminuria como predictor de la diabetes, explica que se trata de “un marcador de riesgo cardiovascular que se vincula con el daño endotelial. En los pacientes con diabetes se solicita rutinariamente la determinación de microalbuminuria para evaluar tanto la función endotelial como para determinar precozmente la agresión renal”. “Algunos estudios, entre los cuales destaca el PREVEND, realizado en Holanda, realizaron determinaciones de microalbuminuria en población general, y hallaron que en individuos con niveles de microalbuminuria que hasta hace poco considerábamos normales, la hipertensión y la diabetes tenían mayor incidencia”, detalla el entrevistado. Los hallazgos mencionados contribuyeron a considerar que “debemos desplazar los valores de normalidad hacia niveles mucho más bajos, y que el daño endotelial precede la hipertensión y la diabetes. En consecuencia, valores más elevados de microalbuminuria en personas no diabéticas son predictores de mayor incidencia de diabetes; niveles de albuminuria entre 15 y 29 mg/día (dentro del rango habitualmente informado normal) duplican el riesgo; y niveles entre 30 y 300 mg/día (nivel actualmente considerado microalbuminuria) casi lo cuadruplican”, especifica el doctor Wassermann. Estos resultados conducen a considerar alternativas terapéuticas en personas que presentan microalbuminuria sin hipertensión ni diabetes, pero asociada a uno o dos factores de riesgo adicionales, sin alcanzar a configurar un síndrome metabólico. Según el en14

trevistado, algunos trabajos documentaron la posibilidad de disminuir la incidencia de hipertensión, “aunque es un concepto que genera enorme controversia”. Sin embargo, “debemos considerar que las medidas tendientes a modificar los hábitos de vida deberían ser indicadas más insistentemente en estas personas”.

Alteraciones cognitivas y síndrome metabólico Con respecto a este tema, que también será objeto de tratamiento en las 7.as Jornadas FEPREVA, el director médico de la Fundación señala que “existe

“...la tasa de pacientes adecuadamente tratados es muy baja en la Argentina, máxime si comparamos nuestros datos epidemiológicos con los de países que realizan grandes esfuerzos para disminuir la carga de enfermedad que es consecuente a la hipertensión”. bastante información que documenta el deterioro cognitivo en pacientes con hipertensión y síndrome metabólico, el cual solo puede ser determinado utilizando una o más pruebas especialmente diseñadas”. Sin embargo, “este deterioro es mucho más precoz que las alteraciones que notan los profesionales, y aun el entorno habitual del individuo, como los familiares, amigos o relaciones laborales”, aclara. Por otra parte, aunque se conoce la consecuencia sobre la estructura cere-

bral y las funciones neuropsíquicas desde hace mucho tiempo, “no fue sino hasta muy recientemente que el concepto alcanzó a los profesionales asistenciales en forma amplia. Este deterioro –explica el entrevistado– puede preceder muy prolongadamente el daño vascular cerebral evidente”. Por lo tanto, la propuesta consiste en “actualizar al auditorio acerca de la importancia de su detección precoz como alternativa para obtener la recuperación o el enlentecimiento de la progresión; propuesta que frecuentemente requiere alcanzar los objetivos de mayor control de la hipertensión y de todos los parámetros metabólicos”, sostiene. En los pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles la modificación de los hábitos de vida, y, muy frecuentemente la administración de uno o más fármacos para cada una de las condiciones alteradas por períodos muy prolongados (o toda la vida), convierten los tratamientos en más fáciles de indicar que de cumplir consistentemente. De esta manera, “la adhesión a dichas pautas resulta menoscabada, y, por ejemplo, a los cinco años, menos del 40% de los pacientes continúan un tratamiento antihipertensivo en la forma que fue indicado”, admite el especialista. Por lo expuesto, la educación de los pacientes es un tema extensamente desarrollado que contribuye significativamente a mejorar los resultados, aunque en niveles inferiores a las expectativas. “Un concepto tomado de los tratamientos para adicciones incorpora la evaluación del estadio de cambio en el cual se halla el paciente, es un parámetro de la motivación para adoptar nuevas pautas de conducta o bien aceptar la indicación prolongada de un tratamiento farmacológico”. Para el doctor Wassermann, “el profesional asistencial debe entonces complementar su actividad con estrategias y técnicas de comunicación, y motiva-

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ción que no se aprenden en las etapas formativas habituales, pero que resultan indispensables para obtener resultados de largo plazo con estos pacientes. En FEPREVA dedicamos especial esfuerzo a profundizar y divulgar estas premisas en todas las actividades formativas”, concluye el profesional.

Formación continua A través de su página web, FEPREVA ofrece material de actualización en forma continua. Al respecto, el doctor Wassermann destaca que el material de actualización continua está dividido en tres categorías, que enumera de la siguiente forma: ● Conferencias del mes. “Todos los meses subimos una videoconferencia filmada durante las Jornadas FEPREVA”. ● Resúmenes de Guías de Práctica Clínica - Metaanálisis y Revisiones, con los aspectos más relevantes de cada tema vinculado con los factores de riesgo cardiovascular y metabólico. ● Reseñas de publicaciones, para lo cual son seleccionados trabajos que, por sus características, podrían influir en la actividad asistencial. “Este material está disponible gratui-

“...este deterioro es mucho más precoz que las alteraciones que notan los profesionales, y aun el entorno habitual del individuo, como los familiares, amigos o relaciones laborales”. tamente para usuarios registrados”, subraya. Y añade que el Programa de Educación Médica Continua (PEMC) está basado en cuestionarios referidos a los resúmenes y las reseñas, lo cual demanda un esfuerzo diferencial; por eso –aclara–, esta actividad es arancelada”. “El equipo de trabajo de FEPREVA prepara este material, que es discutido en nuestra reuniones semanales de generación de contenidos”, continúa. “Estas reuniones constituyen una oportunidad de crecimiento profesional para los colaboradores. Además,

resultan el momento en el cual intercambiamos ideas para todas las actividades pedagógicas y se han convertido en una muy buena experiencia de trabajo y aprendizaje. FEPREVA está abierta a recibir a nuevos integrantes en sus comisiones de trabajo”, concluye el entrevistado. Las entidades que participarán este año en las Jornadas FEPREVA son las siguientes: ● Asociación Argentina de Medicina Familiar. ● Asociación Profesional de Dietistas, Nutricionistas y Licenciados en Nutrición del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. ● Asociación Argentina de Bioquímicos. ● Asociación de Bioquímicos de la Ciudad de Buenos Aires. ● Consejo de Hipertensión de la Sociedad Argentina de Cardiología. ● Federación Argentina de Cardiología. ● Instituto de Neurología Cognitiva. ● Sociedad Argentina de Diabetes. ● Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. ● Sociedad Argentina de Lípidos. ● Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios. ● Sociedad Neurológica Argentina. ■

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Síndrome metabólico y trastornos cognitivos El Dr. Pablo Richly, médico psiquiatra, coordinador de la Clínica de Memoria –INECO–, y director del Curso de Neuropsiquiatría, Neurología cognitiva y Demencias de la Facultad de Posgrado de la Universidad Favaloro, explicó a Prescribe detalles de esta relación.

l síndrome metabólico (SM) fue descripto inicialmente por Reaven, en 1988, como “síndrome X”, que agrupa una serie de factores de riesgo vascular vinculados con la resistencia insulínica. Sin embargo, este concepto, “lejos de constituir un diagnóstico, es un constructo que posee una utilidad clínica al identificar sujetos con una susceptibilidad mayor de padecer enfermedad cardiocerebrovascular, y, por ende, una mayor morbimortalidad en gran medida prevenible”, señala el doctor Pablo Richly. Y recuerda que los criterios actuales de síndrome metabólico requieren tres o más de los siguientes ítems: ✔ Circunferencia abdominal aumentada (igual o mayor a 90 cm en hombres; igual o mayor a 80 cm en mujeres). ✔ Triglicéridos aumentados, igual o mayor a 150 md/dl (o en tratamiento farmacológico por esta causa). ✔ Colesterol HDL disminuido, menos de 40 mg/dl (o en tratamiento farmacológico por esta causa). ✔ Presión arterial elevada, sistólica igual o mayor a 130 mmHg y/o diastólica igual o mayor a 85 mm Hg (o en tratamiento farmacológico por esta causa). ✔ Glucosa elevada en ayunas, igual o mayor a 100 mg/dl (o en tratamiento farmacológico por esta causa). Y aclara que, si bien no es considerado un criterio para el síndrome metabólico, la obesidad (Índice de Masa Corporal, IMC, mayor a 30), “tiene una

fuerte relación con la circunferencia de la cintura abdominal. Ambas reflejan la obesidad global y abdominal”, destaca. Y añade que, algunos investigadores propusieron la obesidad “como el factor aglutinante de los criterios del síndrome metabólico”, ya que varios factores de riesgo vascular se han asociado fuertemente al IMC. “Se observó una asociación lineal con la presión arterial diastólica y sistólica. Y los valores superiores a 30 del IMC se han asociado inversamente al colesterol HDL, y positivamente al colesterol no HDL. Además, la obesidad tiene una fuerte asociación con la diabetes”.

fras ascienden a más del 40%”, advierte el psiquiatra.

Se calcula que el 20% de los adultos presentan síndrome metabólico. “En el grupo etario más vulnerable al deterioro cognitivo, como es el de las personas mayores de 60 años, las ci-

En tanto, otros estudios sí mostraron una relación entre la presencia del síndrome metabólico y trastornos cognitivos en mujeres mayores. “Los factores de riesgo más prevalentes fueron la HTA y la dislipidemia. Las pacientes con síndrome metabólico eran por lo general mayores y presentaban menor educación y mayor frecuencia de antecedentes de depresión e infarto de miocardio”, describe.

“Los pacientes con síndrome metabólico presentaban menor nivel educativo, menor actividad física, mayor enfermedad coronaria, mayor cantidad de criterios para síndrome metabólico y proteína C-reactiva más elevada”.

En cuanto a la relación entre el síndrome metabólico y los trastornos cognitivos, explica que fue observada “en hombres en los cuales estos trastornos no pudieron ser explicados por las lesiones focales isquémicas o por el volumen cerebral total en la resonancia magnética nuclear. Los pacientes con síndrome metabólico presentaban menor nivel educativo, menor actividad física, mayor enfermedad coronaria, mayor cantidad de criterios para síndrome metabólico y proteína C-reactiva más elevada”, especifica el entrevistado.

Al igual que en los trastornos cognitivos asociados al ataque cerebral, “la respuesta inflamatoria parece ser un factor asociado al síndrome metabólico y los trastornos cognitivos”, concluye al respecto. El psiquiatra se remite a un estudio en el cual se halló que, en ancianos, la presencia de síndrome metabólico se asociaba a trastornos cognitivos, y que dicha asociación presentaba una importante interacción con marcadores inflamatorios 17

RIESGO VASCULAR

(inteleukina 6 y proteína C-reactiva). “En otro estudio –agrega– esta asociación también fue encontrada, pero solamente en aquellos pacientes que cumplían criterios de Deterioro Cognitivo Leve de perfil no amnésico”, aclara.

SM y demencia Según el doctor Richly, uno de cada ocho adultos mayores de 65 años sufre de demencia, tendencia que llega al 30% en los mayores de 80 años. Y explica: “El factor de riesgo más importante para el desarrollo de demencia es la edad. En las próximas décadas se convertirá en un problema de salud pública tal que pondrá en crisis los sistemas de salud. Se calcula que en países de medianos y bajos ingresos como el nuestro, este crecimiento será más marcado”, advierte.

Modificación del estilo de vida: descenso de peso y actividad física. Tratamiento individualizado y agresivo de los factores de riesgo.

vascular, donde predomina la variante subcortical isquémica crónica, antes conocida como ‘enfermedad de Biswanger’”, explica el psiquiatra.

Según el doctor Richly, ambos caminos pueden ser complementarios y no excluyentes, “pero resulta significativo que, a excepción de datos no concluyentes respecto al tratamiento antihipertensivo, el tratamiento individual

Y añade que “la progresión del daño neuronal por lesiones isquémicas, que afectan principalmente los pequeños vasos (leucoaraiosis, microhemorragias e infartos lacunares) produce un deterioro gradual desde un adulto sano a uno demente. Este proceso puede verse modificado por el tratamiento de los factores de riesgo vascular”, subraya.

● ●

Detección y tratamiento

La enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia vascular constituyen las dos causas más prevalentes de demencia en todo el mundo, y representan hasta un 80% de éstas. En alrededor de un 50% de los casos, comenta el entrevistado, coexisten ambas patologías, por lo cual se las denomina “demencias mixtas”. “Ambas patologías –describe– comparten, además, numerosos factores de riesgo vascular como son la hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad y homocisteinemia”. Por eso, “el síndrome metabólico surge como una posible asociación de desarrollar demencia a partir de la hipótesis vascular que relaciona los cuadros mencionados. Hallazgos de algunos estudios corroboran esta hipótesis en la enfermedad de Alzheimer”.

Un camino para la prevención Se sabe que existen dos caminos complementarios para enfrentar al síndrome metabólico: 18

Dr. Pablo Richly

de los factores de riesgo no se relaciona con un menor riesgo de presentar trastornos cognitivos o demencia”. Sin embargo, “una nutrición saludable (N. de la R.: cita como ejemplo la dieta Mediterránea) y la actividad física surgen como dos de las pocas estrategias con cierta evidencia para reducir el deterioro cognitivo”, resalta. Por lo expuesto, “la utilización del constructo de síndrome metabólico, puede resultar de utilidad clínica en la práctica cotidiana a la hora de plantear estrategias de salud pública en relación con los trastornos cognitivos. Esto es muy claro en los casos de demencia

La detección temprana de trastornos cognitivos permite tomar medidas con el objetivo de reducir el riesgo de su progresión. En estas medidas se destacan una dieta adecuada y un peso saludable, actividad física regular, control de los factores de riesgo vascular y estimulación cognitiva. Según el especialista, “pese a que no todos los trastornos de memoria implican una evolución a la demencia, la tasa de conversión es alta, principalmente en personas mayores de 65 años que inicialmente presentan trastornos de memoria y cambios en la conducta”. El deterioro cognitivo leve es reconocido como una condición patológica y no como un proceso normal asociado a la edad. “Se lo utiliza para referirse a un grupo de individuos que presentan cierto grado de déficit cognitivo, cuya severidad resulta insuficiente para cumplir criterios de demencia, ya que no presentan un compromiso esencial en las actividades de la vida diaria”, señala el entrevistado. Y continúa: “Actualmente, es un constructo de utilidad clínica que se en-

RIESGO VASCULAR

cuentra en discusión, ya que se cree que podría considerarse como una fase prodrómica de la demencia, principalmente en el caso de la enfermedad de Alzheimer, en la cual se han desarrollado métodos complementarios (PET con marcadores para proteína beta-amiloide y marcadores de proteína beta-amiloide, y Tau en líquido cefalorraquídeo) que evidencian patología cerebral relacionada con la enfermedad. Estos estudios aún se encuentran en etapas de investigación”, aclara. “Se considera demencia cuando los trastornos cognitivos afectan la funcionalidad del paciente”, señala el psiquiatra. Y explica que el diagnóstico de demencia “es clínico”. “Su etiología puede inferirse a partir de la cronología de los síntomas, el perfil cognitivo, los estudios por imágenes (preferentemente resonancia magnética nuclear de cerebro), y estudios de laboratorio para descartar demencias secundarias”. “Los tests de screening cognitivos resultan de gran utilidad para un primer abordaje, como por ejemplo Mini Mental State Examination (MMSE), Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised (ACE-R) y el INECO Frontal Screening (IFS)”, comenta. Aunque, “su información suele ser escasa en comparación con la aportada por una evaluación cognitiva completa”. Si bien siempre debe ser descartada la presencia de un cuadro depresivo, “los síntomas depresivos son frecuentes en la demencia; en algunos casos, la resolución de estos se acompaña de una restitución total del trastorno cognitivo. En estos casos se denomina al cuadro como ‘pseudodemencia depresiva’”, explica Richly. Y agrega que es posible utilizar escalas de depresión 20

como screening (Geriatric depression scale –GDS–, Beck Depression inventory –BDI-II–). Según el profesional, “la depresión en si misma es un factor de riesgo para el deterioro cognitivo, por lo cual no es infrecuente que los pacientes con pseudodemencia depresiva evolucionen a una verdadera demencia en el futuro”.

Tratamientos Actualmente, se encuentran en el mercado cuatro drogas, con suficiente evidencia, dirigidas al tratamiento

“El concepto del síndrome metabólico es útil para detectar a pacientes con riesgo aumentado de padecer trastornos cognitivos o demencia. Y esto permite actuar preventivamente”. de la enfermedad de Alzheimer: los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepecilo, galantamina y rivastigmina), y la memantina. “Los inhibidores de acetilcolina son de primera elección”, dice el entrevistado. Y aclara que la eficacia “es mayor en la parte superior del rango de dosis”. En cuanto a las precauciones principales para su uso, menciona a pacientes con síndrome del nodo sinusal o trastornos de la conducción (bloqueo sinoauricular o bloqueo aurículoventricular), pacientes con úlceras gástrica o duodenal activas, o predisposición a estas

enfermedades y pacientes con antecedentes de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. “En etapas moderadas puede incorporarse memantina. La utilización de ambas drogas en conjunto tiene un beneficio potencial mayor. Psicofármacos como por ejemplo antidepresivos, antipsicóticos, entre otros, se utilizan para el manejo de síntomas conductuales”, explica el profesional. “El abordaje familiar y el tratamiento no farmacológico –continúa–, son piezas fundamentales dentro del tratamiento interdisciplinario de los trastornos cognitivos y conductuales”. Entre estos, menciona la estimulación cognitiva, terapia ocupacional, rehabilitación del lenguaje y músicoterapia. “Es importante que el médico de atención primaria pueda detectar este tipo de cuadros, y continuará siendo fundamental en el seguimiento del paciente”. En tanto, “la labor del médico especialista es complementar este trabajo en el marco de una tarea interdisciplinaria”, considera. Y agrega que “la sobrecarga del cuidador es un factor importante de institucionalización y baja adherencia al tratamiento, además de constituir una causa del aumento de la morbilidad del cuidador”. A modo de conclusión, el doctor Richly, sostiene: “El concepto del síndrome metabólico es útil para detectar a pacientes con riesgo aumentado de padecer trastornos cognitivos o demencia. Y esto permite actuar preventivamente al prescribir medidas higienicodietéticas y el tratamiento específico de los factores de riesgo vascular. Además, resulta importante considerar el screening cognitivo de estos pacientes, con el avance de la edad, para realizar un tratamiento temprano del deterioro cognitivo”. ■

DIABETES

6.as Jornadas de actualización en Diabetes Organizadas por la Sociedad Argentina de Diabetes Capítulo Córdoba, se desarrollarán el 10 y el 11 de junio en esa provincia. En esta entrevista, el Dr. José María Pozzi, presidente de la institución, anticipa los temas por tratar y repasa su historia y sus objetivos.

os días 10 y 11 de junio de 2011, la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) Capítulo Córdoba organiza las 6.as “Jornadas de Actualización en Diabetes”. El doctor José María Pozzi, presidente de esta institución, cuenta sobre su historia: “La idea inicial de conformar un grupo científico abocado al quehacer de la especialidad y reunido en un marco societario, comienza a mediados de la década de 1980. Luego, aquella idea inicial se vio plasmada cuando el 10 de abril de 1985, en la sede del Círculo Médico de la ciudad de Córdoba, se concretó la primera reunión de los primeros integrantes de lo que sería, en el futuro, la ‘Sociedad Argentina de Diabetes Capítulo Córdoba’, con los fines de constituir un organismo científico dedicado y dirigido a la diabetes y la nutrición”. Y agrega que “desde la creación del Capítulo hasta la actualidad, contó con la participación de los principales referentes de la Diabetología cordobesa como integrantes de las sucesivas Honorables Comisiones Directivas”. En cuanto a los principales objetivos de la SAD Córdoba, resalta que “se encuentra la expansión, en todas sus dimensiones, del saber médico aplicado a la Diabetología y otras áreas relacionadas”. Y añade que las actividades más destacadas relacionadas con esta institución son aquellas “basadas en la divulgación científica afín a la especialidad mediante reuniones con especialistas, expertos o referentes en cada área, organización de congresos,

jornadas, cursos, talleres y reuniones en conjunto con otras entidades similares interrelacionadas a la diabetes”. Además, “la Sociedad ofrece un recinto óptimo para el desarrollo de proyectos científicos de educación, prevención y tratamiento de las patologías asociadas prevalentes dentro de la población, y también promueve charlas informativas para familiares y pacientes diabéticos”, añade el doctor Pozzi. En el contexto de la SAD Córdoba existen diferentes grupos de trabajo que se encargan de determinados temas académicos específicos: “Estos están formados por los referentes locales en cada área para dar respuesta especiali-

Comité Científico de las Jornadas Presidente: Dr. Jorge Waitman Secretario: Dr. Alejandro Daín Integrantes: Dra. Marta Molinero de Rópolo Dra. Julia Migueles Dra. Marcela Mias Dr. Gustavo Luján Dr. Alejandro Morero Dra. Andrea Steinacher Dra. Verónica Ojeda Herrera Dra. Cecilia Lúquez Dra. Carolina Bertola

zada a cada cuestión referida”, señala el entrevistado. Y, ante la consulta de Prescribe, responde que “la interacción con otros capítulos “es permanente y se da a través de diferentes vías, como la virtual o reuniones presenciales entre sus presidentes”.

Las próximas Jornadas Este año se realizarán las “6.as Jornadas de Actualización en Diabetes”, cuya periodicidad es de dos años. “Desde sus inicios, allá por los albores de la década pasada, se vislumbró la necesidad de la realización de estos encuentros científicos y su posterior replicación, con el fin de transmitir, año tras año, los conocimientos de la especialidad, abordados desde una temática de interés tanto teórica como práctica para el médico clínico y para los profesionales que se dedican a especialidades relacionadas con la diabetes. De este modo, ininterrumpidamente, se plasmó el éxito de cada jornada con la participación de profesionales prestigiosos a quienes avala una gran excelencia científica, resalta el doctor Pozzi”. Las Jornadas, que se realizarán el 10 y el 11 de junio próximo, “mantienen las características y los objetivos de origen, que podríamos resumir en la difusión de los principales temas clínicos de interés, no solo del especialista en diabetes sino de todos aquellos profesionales que, de una u otra manera se encuentren involucrados con la atención de personas con diabetes. Esta difusión del conocimiento estará a cargo de renombrados especialistas 21

DIABETES

en la materia, ya sean oradores locales e invitados de todo el país”, señala el entrevistado y remite al programa del encuentro, cuyo comité científico es presidido por el doctor Jorge Waitman.

adolescencia, pacientes en riesgo” (Salón Lugones, coordinado por la doctora Marta Molinero de Rópolo, y, como secretaria, la doctora Silvana Solís).

Dr. José María Pozzi

Entre las 13:00 y las 13:30 se efectuará la elección de póster, y a continuación, se procederá a la entrega los certificados.

Las Jornadas comenzarán con la Conferencia de Apertura –Fisiopatogenia de la diabetes tipo 2: Fallo de la célula Beta o insulinorresistencia–, que estará a cargo del doctor Pablo Arias y tendrá como coordinador y secretaria al doctor Jorge Waitman y a la doctora María Elena Badra. A continuación se desarrollará el simposio Obesidad y Diabetes “Juicio a las Dietas”. En el papel de coordinador y abogado defensor estará el doctor Carlos Sabagh; como invitada especial y fiscal la doctora Mónica Katz, y, como secretaria, la doctora Alejandra Boschetti. Luego de la sesión de Pósters, coordinadora por la doctora Andrea Steinacher, se realizará otro simposio: “Farmacoterapia en pacientes de diabetes tipo 2”, en cuyo contexto se debatirán las “Opciones de tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2, ¿cuál fármaco elegimos?”; las doctoras Julia Migueles y Ariana Giménez actuarán como coordinadora y secretaria, respectivamente. Los disertantes –doctores Alejandro Morero, Andrea Steinacher, José Pozzi, Cecilia Lúquez y Alejandro Daín– se referirán, respectivamente, a: Biguanidas, Sulfodrogas, Tiazolidinedionas, Incretinas y Algortimos terapéuticos. “Pie Diabético. Prevención de lesiones y amputaciones en el paciente diabético” será otro de los temas destacados de las Jornadas. Estará a cargo de la doctora Marta Calvagno y tendrá como secretaria a la doctora Andrea Meolans. A continuación, el doctor Jorge Waitman se referirá a “Insulinización en pacientes con diabetes tipo 2: cuándo iniciarla y cómo optimizarla”. Actuará como secretaria la doctora Carolina Bertola. 22

El sábado, entre las 11:15 y las 13.00 se llevarán a cabo los talleres prácticos: “Factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 y cumplimiento de objetivos terapéuticos en la enfermedad” (Salón Lugones A, coordinado por el doctor Gustavo Luján y la doctora Marcela Mias); “Insulinoterapia en pacientes internados” (Salón Lugones B, coordinado por las doctoras Verónica Ojeda y Cecilia Lúquez); “Desarrollo de diabetes tipo 2 en la

Consultado acerca de cifras sobre diabetes específicamente en la provincia de Córdoba, el doctor Pozzi responde que esta enfermedad “tiene una prevalencia similar a la descripta para el resto del país sobre la población general adulta, y alcanza el 8.5% del total de habitantes en lo que concierne al diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. De acuerdo con los datos del censo realizado en 2010, en la provincia de Córdoba, habría alrededor de 280.000 personas afectadas”, detalla. En cuanto a las actividades de la SAD Córdoba, en la primera Reunión Científica de este año el tema central fue “Cerebro y Diabetes”. Al respecto el doctor Pozzi destaca: “Contamos con la presencia del profesor doctor Das Undurti, quien es editor en jefe de la revista ‘Lipids in health and disease’”. Y agrega que el invitado, graduado en

Comisión Directiva período 2010-2011 Presidente: Secretario: Tesorero: Vocales Titulares: Vocales Suplentes:

Dr José Pozzi Bqco. Eduardo Paesani Dr. Alejandro Daín 1º Dra Silvana Solís 2º Dr Gustavo Diaz 1º Dr. Andrés H. Peñaloza 2º Dra. María Soledad Toledo 3º Dra. María Eugenia Lozano

Informes e inscripciones a las “6tas Jornadas de actualización en Diabetes”Tel.: 54 351 4891914. diabetes@grupobinomio.com.ar. www.grupobinomio.com.ar www.sadcordoba.com. Dirección del Capítulo Córdoba: 9 de julio 267, 7.mo piso, oficina 7 Córdoba Capital.

DIABETES

la India “se desempeña actualmente en la Compañía de Biotecnología EFA Sciences LLC y en la Universidad de Nueva York. Durante su exposición sobre la relación entre cerebro y diabetes –continúa–, explicó que el sistema nervioso central participa activamente en el control glucémico, en la producción de energía, el apetito y la saciedad”. “La insulinorresistencia general y a nivel cerebral, en especial del núcleo ventromedial del hipotalámo, es responsable de ocasionar diabetes mellitus tipo 2. En una serie de investigaciones se demostró que, a través de la actividad física, fue posible estimular diversos mediadores cerebrales como el Factor Neurotrófico Cerebral (BDNF, por su sigla en inglés), con la consiguiente

disminución de la insulinorresistencia total y la progresión a diabetes”, detalla. Con respecto a los objetivos propuestos por la actual Comisión Directiva que preside, el doctor José María Pozzi señala que “la ‘misión’ del Capítulo es el crecimiento como Sociedad y la difusión del conocimiento entre colegas, que se extiende hacia otras especialidades afines con las cuales es menester trabajar mancomunadamente; y, por supuesto, también a nuestros pacientes”. “Nuestra ‘visión’ –agrega– es que como todo ente sin fines de lucro, no gubernamental, que procura mantener un desarrollo y un crecimiento permanentes, requiere de diferentes y sucesivos tipos de aportes que sin dudas le

darán el sustento necesario a todo gran proyecto. Por ello creemos primordialmente en la oportunidad de participación desde todas las aristas vinculadas con la Diabetología, generando ideas, llevando a cabo estimulantes reuniones científicas y creando un lugar de encuentro para el debate y el crecimiento profesional. Siempre bajo un estricto marco de respeto y consideración como ‘valores’ fundamentales”. Y antes de finalizar la entrevista, invita a visitar la página web www.sadcordoba.com, “en donde podrán mantenerse informados sobre las novedades de nuestro Capítulo, encontrar links relacionados con la especialidad, o bien contactarnos ante alguna inquietud”, concluye el profesional. ■

DIABETES

Educación diabetológica Entrevistamos a María Emilia Mazzei, licenciada en Nutrición, quien advirtió que en el mundo existen aproximadamente 155 millones de niños con sobrepeso u obesos. Por ello, es necesario combatir esta epidemia mediante la educación poblacional y la modificación de los hábitos alimentarios que no son saludables.

ara los expertos en nutrición, la obesidad se ha transformado en un problema grave en Asia, América Latina y partes de África, pese a que, paradójicamente, se observa un alto grado de subnutrición. “De acuerdo con la International Obesity Task Force (IOTF), la prevalencia global de obesidad entre niños y adolescentes de entre 5 y 17 años es de entre 2% y 3%. Esto equivale, aproximadamente, a 155 millones de niños con sobrepeso u obesos. La importancia de prevenirla se deriva fundamentalmente en el daño que provoca en el individuo con todas las complicaciones asociadas como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedades cardíacas y cáncer, entre otras. Estudios epidemiológicos realizados en nuestro país informan de una prevalencia de obesidad en el 9% de los niños, a la que hay que sumarle un 15% de sobrepeso”, describe la Lic. Mazzei. Y agrega: “Los licenciados en nutrición hace largos años que estamos abocados a educar a la población con la idea de modificar aquellos hábitos alimentarios que no son saludables. Desgraciadamente, todavía algunas empresas de la industria alimentaria continúan elaborando alimentos poco saludables, con un marketing que promueve su consumo y una publicidad atractiva que se mete en todos los hogares. Muchos de esos productos son muy altos en grasas, grasas trans o saturadas, sal, azúcares, y, muchas veces, simplemente con ‘calorías vacías’, es decir, sin aporte de nutrientes indispensables para una correcta nutrición. Por eso, la labor del nutricionista consiste en informar y aclarar muchos mitos que siguen existiendo sobre los alimentos”.

Diabetes Al ser consultada sobre el plan de alimentación para las personas con diabetes, la entrevistada comenta que se trata, sencillamente, de “una alimentación saludable como deberíamos hacer todos. Pero ocurre que hay un gran desconocimiento sobre cómo actúan los alimentos una vez ingeridos. El plan de alimentación debe tener las calorías necesarias y suficientes como para lograr un peso saludable. Los glúcidos cubrirán del 50% al 55% de las calorías, las proteínas entre el 15% y el 20%, y las grasas alrededor del 30%, pero haciendo una selección especial de los ácidos grasos, limitando los saturados a menos del 7%, los poliinsaturados (Omega 3 y Omega 6) al 10%, y los monoinsaturadas (Omega 9) al 13%, y manteniendo el colesterol por debajo de 300 md/día”. “El cuidado de la ingesta de grasas es muy importante, ya que nos encontramos frente a una enfermedad netamente vascular, donde debemos proteger tanto los pequeños como los grandes vasos de desarrollar alguna complicación debido al desequilibrio glucémico. Con respecto a los glúcidos, que deben cubrir entre el 50% y el 55 % de las calorías, en 1995 fue publicada la primera tabla de índices glucémicos de los alimentos, y, posteriormente, fue ampliada en 2002. El índice glucémico nos da idea de cómo el alimento impacta sobre los niveles de glucosa en sangre. El consumo crónico de alimentos de alto índice glucémico con una alta carga de glúcidos (IG x contenido de glúcidos diarios) está asociado con un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,

enfermedad cardiovascular y ciertos tipos de cáncer”, advierte. Y agrega que, “teniendo en cuenta estos detalles es que al asesorar a una persona con diabetes, lo primero que debemos enseñarle es el contenido de glúcidos y qué índice glucémico tienen los alimentos. Para eso existen tablas donde dividimos los alimentos en tres grupos: bajo, moderado y alto índice glucémico. Por ejemplo, preferimos el pan sin tostar al tostado; evitamos todo tipo de galletitas y productos crocantes, ya que son más fácilmente digeridos y tienen un fuerte impacto sobre la glucemia. Y evitamos el zapallo y la calabaza, por su alto índice glucémico”, detalla. Para la licenciada Mazzei “nutrición es ‘sentido común’”, y, “si necesitamos que los alimentos sean asimilados lentamente, no podemos seguir indicando aquellos que se indicaban tradicionalmente, y, que, a la luz de los conocimientos actuales, debemos limitar. Sí a las pastas de laminado grueso y ‘al dente’, al arroz que nunca se pasa ni se pega, a la papa fría y recalentada, al pan sin tostar, a la banana madura muy firme, no blanda. Limitemos la ingesta de tostadas, galletitas, copos de cereales, galletas de arroz, calabaza, tallarines finitos, los purés y los suflés. Compartamos la alimentación con todo el grupo familiar, porque la persona con diabetes debe comer lo mismo que come cualquier persona que se alimenta saludablemente, con la precaución de contar la cantidad de glúcidos que ingiere diariamente para adecuarlo a su medicación, sea insulina o hipoglucemiantes orales, y a su actividad física”. 25

DIABETES

Diferencias entre alimentos Mazzei explica que los alimentos light son aquellos que han reducido un 25% la cantidad de grasas con respecto al producto original. “En el mercado hay muchos alimentos rotulados ‘para diabéticos’, que, en realidad, lo único que hacen es apartar a la persona con diabetes del resto de su familia. Antes de comprar uno de esos productos debemos evaluar su utilidad”, advierte, y cita los siguientes ejemplos: * Pasta para pacientes con diabetes: tiene gluten, es decir, más proteínas que una pasta común, le producen más trabajo al riñón, que debemos cuidar, y generalmente son más costosas. * Barritas para pacientes con diabetes: son altas en grasas, llegan a tener hasta 7 gramos de grasa por unidad, cuando en el mercado hay otras con solo 0,5 g de grasas. * Caramelos y chicles sin azúcar: son aptos, ya que están elaborados con endulzantes intensivos o polioles que evitan alteraciones en la glucemia. * Chocolates para pacientes con diabetes: suelen producir trastornos intestinales. * Helados con endulzantes intensivos y light: es importante solicitar la composición, ya que muchas veces pueden no ser tan ideales. Aquellos que presentan la composición son muy útiles y pueden ser usados con tranquilidad, pero, por supuesto, dentro de un plan saludable y en cantidades moderadas.

Lic. María Emilia Mazzei

estos problemas toma endulzantes dentro del contexto de una alimentación saludable no existe ningún problema”. “Antes de la aprobación de un aditivo continúa-, los organismos regulatorios asignan una IDA. Para determinar esa ingesta, el aditivo es expuesto a elevadas dosis que superan ampliamente la capacidad de consumo humano, fijando así los máximos admitidos. A su vez, dicho límite cuenta con un margen de seguridad de diez veces, haciendo que la IDA sea verdaderamente imposible de superar. La FDA ha ratificado que no es peligroso si algún consumo ocasional excede la IDA”, subraya la entrevistada.

cómo se fue perfeccionando su uso”, resalta Mazzei. Y comenta que hoy en día se encuentra en el mercado una diversidad de endulzantes, ya sea en polvo, pastillas, líquidos y granulados, para que el consumidor elija el que mejor se adecue a sus necesidades. Todos ellos son seguros y han sido estudiados durante largos años antes de ser permitida su comercialización”, asegura la licenciada en Nutrición.

Endulzantes

“Los endulzantes aceptados para consumo humano debieron superar durante años varias pruebas de inocuidad llevadas a cabo por organismos regulatorios como el Comité Mixto FAO/OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA), que edita el Codex Alimentario, y la Food & Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos”, aclara.

“Desde la aparición de la sacarina sódica -en 1879-, luego el ciclamato en 1937-, el descubrimiento del aspartamo -en 1965-, la sucralosa -en 1976, y, actualmente los glicósidos de esteviol, los consumidores han podido y pueden disfrutar del ‘sabor dulce’ sin preocuparse por las calorías, los altibajos de la glucemia o el aumento de triglicéridos. “Es realmente apasionante ver la evolución que han ido teniendo los endulzantes intensivos y

Asimismo, hace hincapié en que los niños pueden consumir endulzantes intensivos en el contexto de una alimentación saludable, sin ningún problema: “Lo único que se debe contemplar es la cantidad por kilo de peso, que es lo que se conoce como Ingesta Diaria Admitida (IDA). Está totalmente indicado el uso de endulzantes intensivos para los niños con diabetes y para los que tienen exceso de peso o hipertrigliceridemia. Si un niño que no presenta ninguno de

Y explica que la IDA se expresa en mg de aditivo por cada kilo de peso corporal por día. Al respecto, cita un ejemplo: “La sacarina tiene una IDA de 2.5 mg/ Kg peso/día; el ciclamato, de 4.46 mg/ Kg peso/día para consumo promedio; y de 3.83 mg/Kg peso/día para altos consumidores; el aspartato, de 40 mg/Kg peso/día; la sucralosa admite una IDA de 15 mg/Kg peso/día; y la stevia tiene una IDA de 4 mg/Kg peso/día”. Además, indica que es necesario tener en consideración el dulzor de cada uno de ellos con respecto al azúcar de mesa (sacarosa): “La sacarina tiene un dulzor de 300 a 500 veces superior; el ciclamato, de 30 a 50 veces superior; el aspartato, de 180 a 200 veces superior; la sucralosa, de 600 veces superior; y la stevia tiene un dulzor de 200 a 300 veces superior”. “La stevia es una planta nativa de América del Sur que fue utilizada durante siglos como edulcorante. Su seguridad para el consumo humano fue comprobada mediante una investigación rigurosa revisada por colegas, la FDA y el Comité Mixto FAO/OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA), que edita el Codex Alimentario, y la FDA de los Estados Unidos, que la reconocen como un producto seguro”, explica la entrevistada. ■

DIABETES

Indice Glucémico: Proporciona una idea de cómo influye el alimento sobre los valores de la glucemia. “No se trata de valores absolutos, sino de una simple guía”, aclara la licenciada Mazzei. El valor de referencia es la glucosa: 100 MENOS de 50

5 0 a 70 AZÚCARES

Fructosa Lactosa

23 46

Miel Azúcar

Centeno Salvado de avena

38 47

Pita Trigo integral Hamburguesa Galletitas integrales Pan integral Pan Blanco

Spaguetti integral Pasta corta al dente Macarrones

37 43 45

Fideos de arroz Ñoquis

Cebada perlada Centeno Trigo entero Arroz grano largo cocción 5 min Arroz Parboil Trigo bulgur

25 34 41 41 47 48

Maíz Arroz integral Arroz blanco Cous cous Polenta

All Bran

Porotos de soja Arvejas secas hervidas Poroto negro Garbanzos, Poroto arriñonado Porotos secos Lentejas , Poroto mung, lima Poroto manteca Poroto pinto, Alubias Porotos ojo negro Arvejas congeladas

18 20 22 28 29 30 32 39 42 48

Papa hervida, enfriada y recalentada

Zanahoria cruda Zanahoria hervida

16 47

Cerezas Pomelo Banana poco madura Pera, manzana Ciruela Frutillas Durazno, naranja Uvas

22 25 30 38 39 40 42 46

Bizcochuelo de chocolate Bizcochuelo de vainilla

38 42

Maníes Castaña de cajú salada

14 22

Más de 70 55 68

Glucosa Maltosa

100 105

57 58 61 67 69 70

Tostadas de pan blanco Galletitas de agua Galletas de arroz Baguette

73 74 78 95

Mijo Tapioca Amaranto

71 81 97

Corn flakes

Habas frescas

Papas fritas Papa al microondas Papa en copos Papa al horno Papa Hervida y puré

75 80 83 85 87

Zapallo Nabo

75 97

Sandía Dátiles

73 103

AMASADOS DE PASTELERÍA Waffles 60 Flan 65 Torta ángel 67 Medialuna 67 Panqueques 67

Donas Wafles Scons

76 76 92

INGREDIENTES DE COPETÍN Papas fritas chip 54 Nachos 63

Pochocho Pretzels

72 83

PANES

PASTAS

CEREALES

61 68 53 54 64 65 68

CEREALES PARA DESAYUNO Special K 54 Nutrigrain 55 LEGUMBRES

VEGETALES FECULENTOS Mandioca 37 Choclo congelado 47 Choclo 54 Papa asada con piel 60 Batata 61 Papa al vapor 65 VERDURAS Remolacha 64 FRUTAS Banana madura Mango Melón cantalupe Damasco Kiwi Ananá, papaya Higo desecado Pasas de uva Duraznos en almíbar

50 51 52 57 58 59 61 64 65

DIABETES

Novedoso tratamiento en Diabetes tipo 2 Se trata de la asociación de sitagliptina y metformina, cuyas ventajas describe aquí el Dr. Silvio Schraier.

“

a segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en 2009, muestra que en la Argentina hay 53,4% de adultos con exceso de peso, entre 35,4% con sobrepeso (Índice de Masa Corporal –IMC– ≥ de 25 kg/m2) y 18,0% de obesidad (IMC ≥ de 30 kg/m2), con un aumento del 4,6% respecto a la primera (año 2005) en el grupo de obesidad”, comienza el doctor Silvio Schraier, médico especialista en Nutrición y en Clínica Médica. Y agrega que no fueron más alentadores los datos respecto a diabetes, donde “mostró que en 2009, un 9,6% por sobre el 8,4% de 2005”. “Como sabemos, la diabetes tipo 2 es una enfermedad caracterizada por hiperglucemia de 126 mg/dL, o más, en ayunas; al igual que 200 mg/dL o más a las dos horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa; esta hiperglucemia es crónica”, señala. Y añade que se debe a una combinación de tres factores: insulinorresistencia, menor secreción de insulina para las necesidades y mayor secreción de glucagon. Más de las 2/3 partes de los pacientes con diabetes tipo 2 padecen enfermedad macrovascular –detalla–; de hecho, es la principal causa de muerte de estos pacientes. Los varones con diabetes tipo 2 tienen entre dos y cuatro veces más riesgo de padecer un evento coronario, cerebrovascular o arterial periférico, mientras que las mujeres tienen entre tres y seis veces más riesgo, e incluso pueden llegar a perder la protección hormonal de la etapa fértil de la vida”, advierte. El 90% de los pacientes que la padecen presentan sobrepeso u obesidad.

Asociaciones científicas de distintos países del mundo tienen sus propios algoritmos de tratamiento. Pero, casi todos coinciden en dos puntos iniciales: “En los cambios terapéuticos del estilo de vida (CTEV), que incluyen dietoterapia y actividad física; y en el empleo de metformina como droga de primera elección”. Y explica que si la suma de CTEV y metformina no resultara suficiente para lograr los objetivos glucémicos y de hemoglobina A1c, “será necesario adicionar otros fármacos, que podemos dividir arbitrariamente en antidiabéticos orales (ADO) y antidiabéticos inyectables, entre los que podemos mencionar las insulinas y los agonistas o símiles de GLP-1”. Y especifica que al primer grupo se lo puede subdividir en: a) Insulinosensibilizadores: “En este grupo se encuentran la metformina, cuya principal acción es inhibir la producción hepática de glucosa responsable de la glucemia en ayunas; y las tiazolidinedionas (rosiglitazona y pioglitazona), que mejoran la sensibilidad a la insulina del músculo periférico”. b) Secretagogos: Incluyen las sulfonilureas y las meglitinidas. “Ambas familias de fármacos, aumentan la secreción de la insulina preformada, no su síntesis. Presentan el riesgo de hipoglucemia y de aumento de peso”, aclara. c) Acarbosa: Inhibe la acción de las disacaridasas e impide la absorción de azúcares, disminuyendo la glucemia posprandial. Sus efectos adversos son disconfort gastrointestinal e hipoglucemia. d) Inhibidores de DPP 4: “Este nove-

doso grupo presenta características muy interesantes”. Aunque “para comprender sus mecanismos de acción debemos recordar algunos conceptos”, señala el doctor Schraier. Y detalla dichos conceptos: “Se sabe desde hace más de cien años, que la respuesta insulínica a la carga de glucosa es más precoz y de mayor magnitud cuando ésta es administrada por vía oral que por vía intravenosa. A esta respuesta superior de la insulina a la glucosa oral se la conoce como ‘efecto incretínico’ (se denominan ‘incretinas’ las sustancias intestinales responsables de dicha respuesta). Fueron identificados dos polipéptidos que cumplen los criterios de incretinas en dosis fisiológicas: el GIP (Glucose-Dependent Insulinotropic Peptide) y el GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1), cuyas principales funciones resultan clave en la homeostasis de la glucosa (ver tabla 1)”. “El GLP-1 aumenta la secreción de insulina en forma dependiente de glucosa, es decir que se estimula con hiperglucemia y se frena cuando la glucemia alcanza la normalidad. De este modo, no produce hipoglucemia; y disminuye la secreción de glucagon, con lo que contribuye a la euglucemia. De modo que al inhibir el vaciamiento gástrico y reducir la ingesta, contribuye a disminuir el peso corporal, otro gran desafío en el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2”. Además, “en animales de laboratorio, se observó preservación de la masa de células beta”. Dado que la vida media del GLP-1 es muy corta (de apenas dos minutos), ya 29

DIABETES

que es degradado por la enzima dipeptidil-peptidasa 4 (DPP 4), para lograr efectos farmacológicos existen dos familias de medicamentos: los agonistas o símiles de GLP-1 (inyectables) que remedan sus efectos pero no son atacados por la enzima; y los inhibidores de la DPP 4, que al inhibir ésta en por lo menos un 80% durante las 24 horas, logran prolongar la vida del GLP-1 propio del individuo. Su administración es por vía oral. “Dentro de este segundo grupo, en la Argentina contamos actualmente, con tres fármacos, que, en orden de aparición en el mercado, son: sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina. La primera (Januvia) fue sometida a distintos estudios como monoterapia”, comenta el entrevistado. Y continúa: “En uno de ellos, de un año de duración, cabeza a cabeza con glipizida, la sitagliptina se mostró tan eficaz como ella en el descenso de la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c). Pero, a la hora de evaluar la relación proinsulina/insulina como marcador precoz de disfunción beta celular, la glipizida mostró empeorar dicha relación, mientras que la sitagliptina la mejoró notablemente”, resalta. En otro estudio que se extendió por dos años, la sitagliptina se mostró neutra respecto al peso corporal, “hecho muy importante dada la obesidad predominante en los pacientes portadores de diabetes tipo 2. Cuando se adicionó sitagliptina 100 mg al tratamiento de pacientes que ya recibían metformina pero no lograban un buen control, se obtuvo un descenso de 1% de HbA1c, comparada con placebo”. “En trabajos de 54 semanas de duración en los cuales se asociaron distintas dosis de sitagliptina y de metformina desde el comienzo –continúa–, el máximo control glucémico fue obtenido con dos dosis de 50 mg de sitagliptina más 1000 mg de metformina, descendiendo la Hb A1c desde un 9% inicial hasta un 7% final, con lo cual las metas fueron alcanzadas”. 30

Dr. Silvio Schraier

Se observó que los resultados finales sobre el control glucémico y sobre la mejora de niveles de GLP-1 de la asociación de sitagliptina con metformina, eran superiores a la simple suma de los efectos de cada fármaco en forma individual. “De allí surge la pregunta acerca de cómo se logra este efecto sinérgico”, aclara Schraier, y responde: “La metformina disminuye la producción hepática de glucosa a partir de frenar la gluconeogénesis y la glucogenólisis. También actúa como insulinosensibilizador, estimulando la entrada de glucosa en los tejidos periféricos por activación del transportador de

glucosa GLUT 4 y mejorando la utilización de glucosa por activación de la glucólisis y la síntesis de glucógeno”. En tanto, “la sitagliptina reduce la producción hepática de glucosa a través de la supresión de glucagon, mejora la función de las células beta e incrementa la liberación y síntesis de insulina. Estos cuatro puntos muestran los beneficios de la asociación por sobre la suma simple de ambos fármacos”, subraya. Para el entrevistado “se podría pensar en la ventaja de la asociación de sitagliptina y metformina (Janumet) desde el inicio del tratamiento farmacológico, para obtener un mejor control glucémico; mayor protección de células beta con leve descenso de peso, o, por lo menos, sin su aumento, y, prácticamente, sin riesgo de hipoglucemia”. En cuánto a efectos adversos, “la asociación de sitagliptina y de metformina, no mostró diferencias con los producidos por la metformina sola”. La suma de todo lo antedicho, hace de la asociación de sitagliptina con metformina “una herramienta útil y novedosa para el tratamiento de la diabetes tipo 2”. ■

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Nuevos egresados

tor, expresó: “La excelencia en la formación de recursos humanos para la atención de la salud exige como prerrequisito esencial, la calidad de los servicios prestados a la comunidad en los escenarios de aprendizaje que ofrece a sus alumnos. En ese sentido, el Hospital Italiano constituido como un programa integral de salud, con más de 157 años al servicio de la búsqueda constante de la excelencia, es una garantía de cumplimiento de ese prerrequisito”. ■

El Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires realizó la ceremonia de graduación de la 5.ta promoción de médicos y de la 7.ma promoción de licenciados en Enfermería y Enfermeros Universitarios. El acto se desarrolló en el Aula Magna de la Academia Nacional de Medicina y fue presidido por el vicepresidente de dicha institución, académico Dr. José A. Navia; el presidente de la Fundación Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Ing. Franco Livini; el director médico del Hospital Italiano, Dr. Atilio Migues y el rector del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Dr. Osvaldo Blanco, quienes dedicaron palabras emotivas a los nuevos egresados.

El hospital contará por primera vez con un equipo de fototerapia UVB de banda angosta para tratar diversas enfermedades de la piel.

El Hospital Italiano de Buenos Aires, con más de un siglo y medio de historia en la medicina argentina, es un centro de excelencia que asume todos los niveles posibles de atención médica. Desde sus comienzos, fue una Institución dedicada al cuidado de la salud, que, además, puso especial énfasis en la educación médica.

En el marco del sexto aniversario de AEPSO (Asociación Civil para el enfermo de Psoriasis), la institución donó un equipo de fototerapia UVB banda angosta al Hospital José María Ramos Mejía. El acto se llevó a cabo el martes 12 de Abril a las 11, en el hall central del nosocomio y con la presencia de autoridades de AEPSO y del hospital.

En 1903 el Hospital Italiano creó la Escuela de Enfermería, y, en 1962, se constituyó en la tercera institución en el ámbito nacional, y en la segunda en el sector privado, que contó con residencias médicas y se posicionó como uno de los núcleos de residencias más reconocidos en todo el país. En 2000, renovó su compromiso con la actividad docente con el inicio de las actividades de su propio Instituto Universitario, que forma a sus médicos y enfermeros integrándolos, desde el comienzo, en el quehacer diario del ámbito de la salud.

La fototerapia es un tratamiento sumamente importante para enfermedades de la piel, especialmente recomendado para pacientes con psoriasis moderada a severa. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica de la piel, que no es contagiosa y se presenta en forma de lesiones rojas y escamosas. Puede afectar a hombres y mujeres de cualquier edad, y se estima que en la Argentina el 2% de la población la padece. Entre un 15% y un 30% de los casos, la psoriasis puede producir artritis psoriásica.

Respecto de la formación de profesionales en el Instituto Universitario, el Dr. Osvaldo Blanco, su rec-

“Es muy importante para el hospital Ramos Mejía poder contar con el aparato de UVB de banda angos-

AEPSO donó un equipo de fototerapia al hospital Ramos Mejía

ta, ya que nos permite tratar a los pacientes con todas las opciones terapéuticas aprobadas en el tratamiento de la psoriasis y otras enfermedades dermatológicas”, señaló la Dra. Nora Kogan, médica de planta del Servicio de Dermatología del hospital, a cargo del consultorio de Psoriasis. Por su parte, Silvia Fernández Barrio, directora ejecutiva de AEPSO, expresó que esta donación “es fruto del trabajo incesante en defensa y protección de las personas con psoriasis, y en las campañas de concientización que realiza AEPSO. Con el nuevo equipo de fototerapia buscamos que los pacientes sin recursos puedan acceder a este importante tratamiento y elegimos el Ramos Mejía por la cantidad de gente que atiende y por el excelente servicio que brinda a la comunidad”. Actualmente el Servicio de Dermatología del Hospital Ramos Mejía atiende en forma gratuita a 18.200 personas por año, es decir alrededor de 1.500 consultas por mes, de las cuales 200 son a causa de psoriasis y 100 corresponden a la fototerapia. El 70% de los pacientes proviene de la provincia de Buenos Aires, en tanto que el 30%, pertenece a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El nuevo equipo de UVB de banda angosta posee la ventaja de trabajar en un rango específico considerando un espectro terapéutico de las radiaciones que reduce el riesgo de radiación acumulada. Además, no requiere medicación tópica ni oral para su uso, lo que permitirá el acceso al tratamiento de embarazadas, niños y pacientes con psoriasis que no puedan tomar psoralenos. ■

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NEUROLOGÍA

EM, una enfermedad muy variable y compleja El 26 de mayo se celebró el “Día Mundial de la Esclerosis Múltiple”, una jornada destinada a crear conciencia, difundir información y educar con respecto a esta enfermedad. Aquí, la Dra. Geraldine Luetic efectúa un repaso sobre sus síntomas, diagnóstico y tratamientos.

l 26 de Mayo de 2011, fue conmemorado el “Día Mundial de la Esclerosis Múltiple” (EM). Desde 2009, la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple decidió establecer como el Día Mundial de la enfermedad el tercer miércoles de mayo de cada año. La jornada está destinada a concientizar a la población respecto de la EM, brindar información, conocimiento, comprensión y crear redes solidarias. También se realizan diversas actividades que se desarrollan simultáneamente en más de 60 países de todo el mundo. Se ofrecen conferencias que tratan los distintos aspectos de la esclerosis múltiple, charlas a la comunidad, y actividades recreativas (caminatas, bicicleteadas) y de difusión, con la finalidad de brindar soporte y apoyo a las personas afectadas por esta enfermedad.

comenta la doctora Geraldine Luetic, directora del Instituto de Neurociencias de Rosario.

La EM es una enfermedad neurológica crónica del Sistema Nervioso Central (SNC), inmunomediada, caracterizada patológicamente por inflamación, desmielinización, daño axonal, gliosis y grados variables de remielinizacion. El mecanismo de las lesiones en el SNC está mediado por el sistema inmune. Fue descripta por Charcot en 1866.

“Aún hoy no disponemos de marcadores biológicos, genéticos, humorales, para un diagnóstico de certeza. Por lo tanto, la esclerosis múltiple continúa siendo una enfermedad que se diagnostica luego de descartar otras patologías”.

Afecta a personas jóvenes, entre los 20 y los 40 años de edad. En Estados Unidos es la segunda causa más frecuente de discapacidad en este grupo etario, luego de los accidentes. “Se estima que hay más de 1.500.000 personas afectadas en el mundo”,

Y agrega que “las perspectivas actuales sobre la EM son mucho mejores que hace dos décadas, ya que se conoce mucho más sobre el mecanismo que lleva a las lesiones en la sustancia blanca (mielina), el manejo de los síntomas, las recaídas de la enfermedad y la posibilidad, a partir de 1993, de indicar tratamientos, que, si bien no son curativos, son muy eficaces para interferir con la evolución natural de esta enfermedad”. La especialista subraya que “la esclerosis múltiple no es contagiosa, no es hereditaria y no acorta la sobrevida”. Y explica que “nada tiene que ver con otras patologías que tienen el término ‘esclerosis’, como

la ateroesclerosis, la esclerosis lateral amiotrófica y la esclerodermia, entre otras, ya que se trata de entidades diferentes, con distintas manifestaciones clínicas, evolución, tratamiento y pronóstico”. Aunque, aclara que si bien no acorta la sobrevida, “si se deja evolucionar libremente, puede llegar a causar discapacidad permanente”. Según estudios epidemiológicos realizados en nuestro país, la prevalencia de EM oscila entre 14 y 20 (personas afectadas) por 100.000 habitantes. “Esto daría un número aproximado de 5.600 a 8.000 personas en el país que la padecen. Aún no sabemos la causa de este desorden neurológico –continúa– que afecta a cientos de miles de individuos jóvenes en todo el mundo, aunque todo apunta a que no se trata de una única causa, sino a la suma de varios factores, que, en una persona determinada, provocan esta enfermedad. Se cree que sobre una predisposición individual se agregarían factores ambientales, infecciosos u otros, para que se manifieste, pero hasta la fecha esto no pudo ser demostrado, a pesar de numerosos esfuerzos”, admite. Y añade que “se sabe que el mecanismo por el cual se producen las lesiones en la sustancia blanca del sistema nervioso central, es inmunomediado, y, muchas veces, el proceso inflamatorio va más allá de la mielina, lesionando los axones en forma definitiva”. 33

NEUROLOGÍA

rrente (5%). Estas formas clínicas presentan un empeoramiento continuo de fondo sin períodos de meseta.

Manifestaciones La presentación clínica más frecuente de la enfermedad es a “recaídas y remisiones”. “Esto es en forma de episodios de déficit neurológico que se instalan en el término de varios días y permanecen durante un tiempo variable para luego mejorar, con recuperación total o parcial, según haya sido la intensidad de la inflamación en la sustancia blanca. La enfermedad es multifacética y muy variable entre un individuo y otro, y, a la vez, en un mismo individuo en diferentes momentos de la evolución. Esto quiere decir que no todas las personas afectadas por EM tienen una forma agresiva de la enfermedad”. Existe todo un espectro que va de formas relativamente “benignas” (término bastante cuestionado, aclara la doctora Luetic) hasta formas severas de la enfermedad. “Los síntomas pueden ser muy variables, depende de que área del SNC haya sido afectada. De todos modos hay síntomas de presentación mas frecuentes como la visión doble, visión borrosa o pérdida de la agudeza visual unilateral, alteraciones en la sensibilidad en una parte del cuerpo de más de 24 horas de duración, torpeza, pérdida de equilibrio, pérdida de fuerzas en miembros superiores, inferiores o hemicuerpo, entre otros”. Los síntomas mencionados se instalan gradual y progresivamente en el término de algunos días para permanecer un tiempo variable entre una y dos semanas, y luego mejorar. “A cada episodio de disfunción neurológica se lo denomina ‘brote o recaída de la enfermedad’, luego sobreviene un período de recuperación que puede ser total (en general en los primeros brotes, sobre todo si afectaron el nervio óptico o las vías sensitivas), o parcial; en este último caso queda una secuela neurológica. Luego de un tiempo variable de estabilidad, se presentan nuevas recaídas. Los síntomas mencio34

Diagnóstico y métodos complementarios

Dra. Geraldine Luetic

nados, en general no se instalan todos juntos, sino que se presenta alguno de ellos en cada episodio y su aparición debe ser en ausencia de fiebre o infección”, describe la doctora Luetic. Un alto porcentaje de pacientes (50%) con EM a recaídas y remisiones, si la enfermedad queda a su libre evolución, pasan a una forma “progresiva secundaria” luego de algunos años. Otras formas evolutivas menos frecuentes son “progresiva primaria” (15% de los casos) y progresiva recu-

Imagen de resonancia magnética encefálica: se observan las típicas lesiones redondeadas u ovoideas, desmielinizantes, en el SNC.

“Ante todo, en un individuo en quien se sospecha la enfermedad, es fundamental recabar datos mediante una historia clínica completa que incluya un interrogatorio minucioso y un exhaustivo examen físico. En cuanto a los métodos complementarios utilizados para ayudar a establecer el diagnóstico de EM, se incluyen, análisis de laboratorio (sangre y LCR -líquido cefalorraquídeo-), y métodos neurofisiológicos (Potenciales evocados), entre otros”, explica. Luego, con el advenimiento de la resonancia magnética nuclear (RMN) y su aplicación al estudio del SNC, fue posible observar por primera vez las típicas lesiones desmielinizantes características de esta enfermedad. Se trata actualmente de “la herramienta de diagnóstico de mayor utilidad, tanto para avalar el diagnóstico como para el seguimiento y control de la enfermedad y los tratamientos. La RMN, en el área de esclerosis múltiple, tuvo un gran impacto, acorta los tiempos de diagnóstico, y, por ende, permite iniciar un tratamiento de fondo que apunta a disminuir el número y la severidad de las recaídas en forma temprana”. En muchas ocasiones no resulta fácil llegar al diagnóstico. “A veces, la enfermedad se presenta de una manera poco clara, desdibujada o atípica; otras veces, cuando los síntomas de inicio son muy leves (por ejemplo, sensitivos) y desaparecen en pocos días, pasan inadvertidos o bien son adjudicados a otras causas. Luego, pueden pasar años hasta la aparición de un segundo episodio que lleva a la consulta, y, finalmente, al diagnóstico”. La neuróloga explica que el proceso

NEUROLOGÍA

de diagnóstico de esclerosis múltiple “demanda cierto tiempo”, ya que existe una serie de enfermedades neurológicas que pueden simular una EM y deben ser descartadas antes de definir el tratamiento. “Aún hoy no disponemos de marcadores biológicos, genéticos, humorales, para un diagnóstico de certeza. Por lo tanto, la esclerosis múltiple continúa siendo una enfermedad que se diagnostica luego de descartar otras patologías. La resonancia magnética ayuda en gran medida cuando las lesiones son características; pero, muchas veces, las primeras imágenes no son del todo claras y este estudio debe ser repetido mediando períodos prudenciales de tiempo –seis meses, por ejemplo–, y se debe adoptar una conducta expectante hasta que, en algunos casos, la aparición de nuevas lesiones desmielinizantes nos permiten arribar al diagnóstico”.

el acetato de Glatiramero (para formas a recaídas y remisiones), el natalizumab (para formas severas de la enfermedad) y la mitoxantrone (también para formas severas) eran las únicas drogas aprobadas para su uso en el tratamiento de fondo, ya que demostraron disminuir la frecuencia y gravedad de las recaídas, y la actividad en resonancia magnética, entre otros parámetros evaluados”, explica. Los tratamientos mencionados son de administración inyectable.

La doctora Luetic señala que, una vez que se llega al diagnóstico se puede plantear un esquema de tratamiento. Y explica que se deben considerar “varios aspectos”. Por eso, propone dividir el tratamiento medicamentoso de la siguiente manera:

“...debido a que se trata de una enfermedad crónica, se requiere que la duración de estos estudios sea prolongada, para poder tener datos confiables de seguridad y eficacia”.

1. Tratamiento de los brotes o recaídas. “Para ellos se utilizan pulsos de metilprednisolona endovenosa en altas dosis, y se administra dentro de los primeros días luego de instalados los síntomas. El tratamiento con corticoides no interfiere con la evolución natural de la enfermedad, simplemente limita el daño inflamatorio que se produce durante la recaída”, detalla. 2. Tratamiento de fondo o inmunomodulador. “Apunta a interferir con la evolución natural de la enfermedad. Hasta ahora solo los interferones (beta 1 a y beta 1 b),

Recientemente, luego de haber demostrado eficacia significativa con un perfil de tolerancia aceptable, evaluada en un extenso y bien diseñado ensayo clínico, fue aprobada la primera droga por vía oral para el tratamiento de fondo de la Esclerosis Multiple, el fingolimod. La Food & Drug Administration (FDA), en los Estados Unidos, la aprobó en septiembre de 2010, y, recientemente, fue aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) en nuestro país como droga de primera línea”. Esto, según la doctora

Tratamiento

Luetic, “significa un gran avance en el tratamiento de esta enfermedad y una novedosa opción terapéutica para algunos pacientes”. Además, “en la actualidad más de 600 ensayos clínicos se encuentran en curso para probar diferentes drogas potenciales destinadas al tratamiento de la EM, lo cual genera mucho optimismo y entusiasmo”. Y considera que, “debido a que se trata de una enfermedad crónica, se requiere que la duración de estos estudios sea prolongada, para poder tener datos confiables de seguridad y eficacia”. Por último, comenta que, en cuanto a los síntomas crónicos que acompañan la EM, “existen diversos tratamientos para aliviarlos, que el neurólogo indicará según la necesidad de cada paciente”. Pero, además del tratamiento farmacológico, existen dos puntales importantes que se deben tener en cuenta: “En personas que presentan dificultades debido a secuelas de brotes previos, un plan adecuado de rehabilitación contribuirá a mejorar su desempeño y la autosuficiencia”. Además, “en ciertos momentos de la enfermedad, no solo al recibir el diagnóstico sino también durante su transcurso, resultan muy importantes la contención y el sostén psicológico”. “Se trata de una enfermedad muy variable y compleja, por lo cual cada persona debe ser considerada en forma individual”, subraya. Y concluye que “es fundamental el vínculo entre el paciente y el neurólogo; este debe estar basado en un diálogo fluido y abierto, que posibilite conversar respecto a todos los interrogantes que pudieran surgir, con el fin de poder buscar respuestas y soluciones dirigidas a lograr una mejor calidad de vida”. ■ 35

HEPATOLOGÍA

Avances en hepatitis C Según el Dr. Fernando Bessone, actual presidente de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, en el área de la Hepatología se han dado novedades muy importantes en los últimos tiempos. En esta entrevista se refiere a los nuevos esquemas de tratamiento en hepatitis C y, entre otros temas, anticipa el próximo congreso organizado por la institución.

undada en 1986, la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH) es una sociedad sin fines de lucro, que reúne a médicos internistas, cirujanos, gastroenterólogos, bioquímicos y biólogos moleculares de la Argentina, y, en la actualidad, cuenta con más de 250 miembros. Sus objetivos principales consisten en profundizar y difundir el conocimiento de las enfermedades del hígado, “de modo de capacitar a los médicos en el área de la Hepatología, ya que consideramos que esta especialidad debiera ser considerada independientemente de la Gastroenterología, sobre todo teniendo en cuenta los avances registrados en los últimos años en relación con el manejo de las hepatitis virales, el trasplante hepático como herramienta terapéutica, el tratamiento de la colestasis y del hepatocarcinoma entre otras”. La consideración pertenece al doctor Fernando Bessone, quien en enero de este año asumió la presidencia de la institución. “Para cumplir con sus objetivos, la AAEEH organiza diferentes actividades científicas como las reuniones ordinarias en la Asociación Médica Argentina (AMA), el Curso de Educación Médica Continua en diferentes provincias del interior del país, el Congreso Argentino bianual de Hepatología con su correspondiente curso precongreso y diversos simposios. Además, los trabajos de investigación presentados en este congreso pueden competir por diferentes premios que otorga la AAEEH”, relata a Prescribe el doctor Bessone, quien además es

profesor adjunto de Gastroenterología de la Facultad de Medicina de Rosario y miembro del Comité de Docencia de la Carrera de Posgrado en Gastroenterología de la Universidad Nacional de Rosario. Y especifica que la actividad de la Asociación tiene varias aristas: “Por un lado se encarga, fundamentalmente, de realizar una reunión científica mensual durante la cual son tratados temas vigentes, a través de expertos. Se discuten casos clínicos en foros especiales, con otros especialistas y con enfoques multidisciplinarios; y se presentan trabajos científicos y de investigación”. Además, la AAEEH tiene una Subcomisión de Investigación “donde todos los trabajos científicos son revisados por un comité de expertos”, agrega. “Asimismo –continúa– tenemos una Comisión de Educación Médica Continua encargada de organizar distintas reuniones en las diferentes provincias

Invitados extranjeros Prof. Massimo Pinzani (Florencia, Italia). Prof. Agustín Albillos (Madrid, España). Prof. Angelo Mattos (Porto Alegre, Brasil). Prof. Deirdre Kelly (Birmingham, UK). Dr. Moisés Diago (Valencia, España). Dr. Gastón Picchio (New Jersey, USA). Dr. Hugo Cheinquer (Porto Alegre, Brasil).

del país, para dar cursos de formación y actualización en Hepatología”. Y destaca el curso bianual de formación de posgrado coordinado por la doctora Alejandra Villamil, que se ocupa de “formar hepatólogos, con un temario extenso y muy completo y con un cupo limitado de participantes por año. De este curso se egresa con una formación muy interesante, ya que consideramos que en la actualidad la hepatología ha crecido lo suficiente como para requerir una actualización permanente en algunos temas que han logrado un marcado desarrollo, tanto en el campo de la investigación fisiopatológica y patogénica como terapéutica”, explica. Y, respecto de lo expresado, agrega que uno de los ejemplos más claros lo constituyen “los adelantos logrados en el campo de los virus de las hepatitis crónica B y C, gracias al mayor conocimiento de la biología molecular. El desarrollo ha sido tan grande que ya no resulta posible abarcar esta especialidad si no se la trata como una categoría aparte”, sostiene el doctor Bessone. Y agrega que la AAEEH también dicta un curso a distancia, “que resulta de gran utilidad, sobre todo para los profesionales que no pueden asistir a las reuniones científicas realizadas en Buenos Aires”. Durante la gestión del doctor Bessone se realizará el XVI Congreso Argentino de Hepatología, que tendrá lugar en el Sheraton Convention Center del 9 al 11 de junio próximo. Se trata de un congreso bianual, que este año tiene como presidente al doctor Luis Colombato (ver nota aparte). En tanto, en octubre próximo también

HEPATOLOGÍA

se realizará el Consenso Argentino de Hepatitis B que será coordinado por los doctores Hugo Fainboim y Adrián Gadano. Al respecto, el presidente de la AAEEH hace notar que “en nuestro país no contamos con un consenso de hepatitis B desde 2002. De modo que este año pondremos al día todas las guías y recomendaciones sobre el tratamiento de esta enfermedad en la Argentina, en el marco de un foro multidisciplinario del cual participarán hepatólogos y bioquímicos, entre otros profesionales que debatirán acerca de las recomendaciones”.

tra Sociedad”, resalta Bessone respecto de los links que permitirán ingresar en la página web desde cualquier región del país “donde el centro que se encuentre habilitado por el Comité de Ética podrá cargar los datos del paciente, que luego pasarán a formar parte de una base de datos. De este modo podremos sacar conclusiones en función de la prevalencia, la incidencia y determinadas estadísticas que reflejen la realidad de la República Argentina en estos temas”, señala.

En cuanto a los consensos, explica que no se llevan a cabo en un período estipulado, sino que se realizan “según lo que ocurre en el mundo con respecto a la aparición de diferentes opciones terapéuticas y recomendaciones. En el caso de la hepatitis B –especifica–, no hay nuevas drogas aprobadas luego del tenofovir, ya que si bien no podemos decir que se haya logrado la curación en la mayoría de los pacientes, sí se está logrando la remisión de la enfermedad en un porcentaje elevado de los casos con los fármacos disponibles en el mercado”. En este sentido, “entecavir y tenofovir son drogas con muy buen perfil de seguridad y no mostraron prácticamente resistencia en la mayoría de los estudios que ya superaron los cinco años de seguimiento. Tal vez el paso del tiempo nos brinde mayores datos en favor de la seguridad de estos esquemas de tratamiento”, considera el hepatólogo.

Para el doctor Fernando Bessone, los avances más notables de la especialidad difundidos en el último Congreso Internacional de Hepatología que tuvo lugar en Berlín, Alemania, en marzo pasado, se relacionan los nuevos tratamientos contra la hepatitis C. “Lo más importante son los resultados obtenidos con nuevas drogas para tratar la hepatitis C. Se registraron tasas de curación que superan el 80% con un triple esquema de tratamiento”, destaca.

Hepatotoxicidad y complicaciones de la cirrosis Además del consenso sobre hepatitis B, otra de las novedades destacadas de este año será la página web sobre hepatotoxicidad, que estará ubicada en la página web de la AAEEH y también en la del Sevicio de Gastroenterología del Hospital Centenario de Rosario. “Tendrá como función servir como base de datos para cargar

Hepatitis C

Dr. Fernando Bessone

pacientes con toxicidad hepática por drogas. De esta forma estaremos en condiciones de conocer con mayor profundidad, en algún tiempo, cuáles son los fármacos en la Argentina con mayor asociación a daño hepático”, anticipa el entrevistado. Por otra parte, resalta que se está desarrollando un estudio multicéntrico a cargo del doctor Rubén Terg, en el cual se registrarán casos de pacientes cirróticos con complicaciones. En este sentido, “todos los hospitales, luego de la aprobación de la Comisión de Ética correspondiente están invitados a participar, y, por primera vez, en la página web se podrán cargar todos los datos de los pacientes de los distintos centros”. Algo similar ocurrirá con la página dedicada a hepatotoxicidad, que se encuentra justamente a cargo del doctor Bessone, quien cuenta con una amplia trayectoria en el tema. En este caso, también será posible cargar los casos de toxicidad hepática ocasionada por fármacos, lo cual permitirá observar cuáles son los medicamentos más reportados como tóxicos hepáticos. “Es la primera vez que se pondrá en práctica este tipo de servicio en nues-

Por lo expuesto, el hepatólogo considera que, dentro de los avances futuros, “el más impactante será quizá el que se vincula con el tratamiento de la hepatitis C, ya que se trata de un virus muy nuevo (fue descubierto en 1989, por un grupo de investigadores de California, a cargo del doctor Michael Houghton), de modo que tiene un poco más de 20 años”. Y recuerda que la tasa de curación en los inicios de la década de 1990 no superaba el 15%. “A través de los años se fueron sumando distintos compuestos al esquema de tratamiento de la hepatitis C –continúa–, hasta que se llega, con el interferón pegilado, a aproximadamente el 55% de la tasa de curación. Ahora se agregan nuevas moléculas, que amplían el tratamiento a un triple esquema de fármacos, con el cual se están logrando resultados que superan el 80% de curación. Considero que en 39

HEPATOLOGÍA

pocos años, seguramente seremos testigos de una tasa de curación vecina al 100% de los casos tratados, y, probablemente utilizando un esquema que incluya solo medicamentos por vía oral y libres de Interferon”, subraya. Una de las drogas en cuestión es telaprevir, desarrollada por el laboratorio Janssen, que ya finalizó los estudios de fase III y mostró una respuesta virológica sostenida de alrededor del 75%. La otra molécula (próxima a ser aprobada al momento de realizar enta entrevista) es boceprevir, de laboratorios Merck Sharp and Dohme (MSD), también en combinación con interferón pegilado y ribavirina, “de modo que sería un cóctel de tres fármacos el que incrementaría el poder curativo de la terapia”, señala el doctor Bessone. Este concepto se basa en datos más que contundentes que reafirmaron su utilidad y fueron recientemente presentados en el Congreso Europeo de Hepatología en Berlín. Además, “existen por lo menos otras quince drogas en fase II de investigación que parecen seguir el mismo camino a juzgar por los muy buenos resultados obtenidos hasta ahora, de modo que en muy poco tiempo, estimamos que el número de fármacos aprobados para uso clínico podrá llegar a superar los diez”, estima.

Congreso Argentino de Hepatologia El congreso organizado por la AAEEH convoca a especialistas de gran prestigio, de Europa, los Estados Unidos y también de Latinoamérica, e incluye en su programa científico los temas de mayor interés y crecimiento de la hepatología. También se desarrollarán varios simposios satélites de la industria farmacéutica dedicados al manejo de las hepatitis virales. Entre las temáticas por tratar figuran 40

la hepatotoxicidad, el manejo de las enfermedades hepáticas autoinmunes, la hipertensión portal, las complicaciones de la cirrosis hepática, el manejo de las enfermedades colestásicas y el trasplante hepático, entre otras. “Es decir que abarca los puntos más importantes del manejo cotidiano de la hepatología”, resume el doctor Bessone. Y opina: “En la Argentina, pese a que no somos un país de punta desde el punto de vista de la investigación, se investiga muy bien en algunos aspectos, tal es el caso de la hipertensión portal y de las complicaciones de la cirrosis”. También resalta “algunas investigaciones en hepatotoxicidad, hepatitis virales y esteatohepatitis no alcohólica. Son varias las ramas de la hepatología que tienen un campo de investigación en nuestro país y se trata de estudios muy serios y muy bien desarrollados, e incluso publicados en revistas científicas internacionales de prestigio”, destaca. Y adelanta que en el próximo congreso de la AAEEH serán presentados los resultados preliminares de varios estudios, que seguramente luego serán publicados. Además, las investigaciones presentadas serán sometidas a una evaluación por parte de los expertos y competirán por el premio al mejor trabajo científico de investigación. Para ello fue instituido el Premio a la Investigación Clínica en Hepatología denominado “Premio XVI Congreso Argentino de Hepatología”, el cual, además de los diplomas de acreditación correspondientes, cuenta con un aporte monetario “gracias a la donación por parte de la industria farmacéutica a este fin específico”, resalta el doctor Bessone. Por otra parte, comenta que ha sido redefinido el Premio Dr. José Francisco Zelasco, que, por distintas razones, no había sido entregado en las dos últimas ediciones del congreso.

En esta ocasión, estará destinado a distinguir “la excelencia en investigación básica en Hepatología”. Por último, “durante el XVI Congreso contaremos con una Plenaria del Presidente, en cuyo marco serán presentados y discutidos los cinco trabajos de investigación clínica que se hayan hecho acreedores a los premios en investigación clínica y en investigación básica”, anticipa el entrevistado. Y especifica que el XVI Congreso Argentino de Hepatología premiará cinco trabajos de las distintas áreas de investigación clínica, dos de los cuales cuentan con una donación de Laboratorios Ferring S.A. Con respecto a los disertantes del exterior, el doctor Bessone comenta que el doctor Agustín Albillos, experto español en hipertensión portal, efectuará una actualización sobre este tema. Por su parte, el doctor Moisés Diago, también de España, se referirá a los avances en hepatitis C, tema sobre el cual publicó múltiples trabajos. “Además, contaremos con la presencia del profesor Massimo Pinzani, de la Universidad de Florencia”, resalta. También fue invitado al encuentro científico el doctor Gastón Picchio, argentino que reside y se desempeña desde hace varios años en los Estados Unidos, y se encuentra a cargo de la investigación de las nuevas drogas para el tratamiento de la hepatitis C, como la mencionada telaprevir, por ejemplo, con una vasta experiencia en cuanto a los resultados de los estudios efectuados con esta nueva molécula. También confirmó su presencia el doctor Hugo Cheinquer, de Porto Alegre, Brasil, “un experto en hepatitis virales formado en la universidad de Miami y con gran experiencia en hepatitis B”, concluye el doctor Bessone. ■

HEPATOLOGIA

XVI Congreso Argentino de Hepatología Se realizará entre el 9 y el 11 de junio en Buenos Aires. Su presidente, el Dr. Luis Colombato, anticipa actividades y temas por tratar, y se refiere al éxito del nuevo Programa de Trasplante Hepático del Hospital Británico.

l doctor Luis Colombato, presidente del XVI Congreso Argentino de Hepatología que se realizará del 9 al 11 de junio de 2011 en el Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center, explica que se trata de “la actividad científica central de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH). Está dirigida a hepatólogos, pero fundamentalmente a todos aquellos profesionales que en la práctica diaria deben lidiar con pacientes portadores de trastornos hepáticos como los gastroenterólogos, infectólogos, pediatras, internistas y cirujanos, entre otros”. Respecto al lema del Congreso -“Proveer la base científica para la práctica clínica de la Hepatología”-, el entrevistado detalla: “Significa que pretendemos que más que una discusión técnica entre hepatólogos, el congreso resulte útil para difundir las recomendaciones actuales, las guías de manejo, los ‘estándares de atención médica’ para trabajar con pacientes con hepatitis B, hepatitis C, cirrosis, colestasis y todas las patologías hepáticas”. Las actividades centrales estarán precedidas, como es habitual, por cursos pre-congreso: el tradicional sobre Hepatología clínica que este año tratará “los desafíos clínicos de los pacientes con enfermedades hepáticas, donde procuramos ofrecer a los asistentes un detalle sobre los problemas y su resolución”, resume. Y agrega que cuentan en esta edición con un curso de Hepatología pediátrica y otro de Hepatología para bioquímicos. 42

El programa científico del congreso incluye la realización de simposios, de los cuales se destaca el de Hipertensión portal, una de las complicaciones centrales de la cirrosis. También se realizarán simposios sobre interpretación de imágenes y estudios complementarios en Hepatología; la problemática actual en trasplante hepático; nuevos tratamientos en hepatitis C; resistencia viral y manejo de hepatitis virales en situaciones especiales; y coinfección VIH, entre otros. La modalidad incluye, además, conferencias magistrales dictadas “por invitados extranjeros de primera línea, en las cuales serán expuestas recomendaciones actuales de conducta diagnóstica y manejo práctico”. Asimismo, y dado que el objetivo de la AAEEH y del congreso en particular es “vehiculizar la producción científica nacional en el área de hepatología, y proporcionar un marco adecuado para su análisis, discusión y difusión”, se estimuló el envío de trabajos científicos para ser presentados en el encuentro y postulados a premios. Por otra parte, serán publicados los resúmenes en la revista Acta Gastroenterológica Latinoamericana: “Esto representa una gran oportunidad para los autores de exponer su trabajo, ya que se trata de la única revista del país de esta especialidad que figura en el Index Medicus”, considera. El doctor Colombato anticipa que las principales temáticas de los trabajos

presentados este año, se vinculan con el virus de la hepatitis C (VHC). “Existen evidencias importantes que demuestran la existencia de factores genéticos del huésped, que pueden determinar desde el curso clínico que va a tener la hepatitis hasta su respuesta al tratamiento”. En este sentido “se encontró un polimorfismo denominado IL-28B, que, de acuerdo con los tres subtipos posibles que puede presentar un individuo, tiene una respuesta totalmente distinta a interferon/ribavirina, el tratamiento estándar en la actualidad, la cual ahora podemos explorar, y, conociendo su resultados, establecer estrategias terapéuticas”. Por último, para esta edición del congreso fue creado un ciclo de conferencias breves que responden al título “Qué cambió en Hepatología clínica ”, en las cuales serán repasados los principales avances producidos en los últimos dos años. En este caso, “seleccionamos los diez temas que presentaron cambios más significativos, los cuales consideramos que deben ser conocidos por los médicos en general”. Estos temas son: ● Detección y opciones terapéuticas en Hepatocarcinoma. ● Algoritmo terapéutico en cirrosis biliar primaria CBP, según respuesta a ácido ursodesoxicolico UDCA y manejo del prurito. ● Injuria renal en la cirrosis. ● Tratamiento de hepatitis B: oportunidad, criterios y objetivos. ● Resonancia magnética nuclear (RMN) en el diagnóstico de hepatocarcinoma (HCC) y en la evalua-

HEPATOLOGIA

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ción de la respuesta terapéutica. Coagulopatía en la cirrosis: cambio de diátesis hemorrágica a diátesis trombótica. Factores predictivos de respuesta en el tratamiento del VHC. Enfermedad biliar por IgG4. Diagnóstico diferencial de colangitis esclerosante primaria. Aplicación clínica de la elastografía hepática. El monitoreo virológico durante la terapia con antivirales de acción directa (AADs) para el virus C: ¿Qué hay de nuevo en el horizonte?

Dr. Luis Colombato

A diferencia del virus de la hepatitis A, la dificultad que presentan el C, y en cierta medida el B, consiste en que se trata de “enfermedades silenciosas”, detectadas, en la mayoría de los casos, “porque se la busca en individuos que sabemos que tienen factores de riesgo epidemiológico o vulnerabilidad para adquirir estas infecciones. Los antivirales de acción directa significan una oportunidad para los pacientes no respondedores o relapsers del tratamiento estándar, para quienes no contamos con otras opciones”.

El año de la hepatitis C El 2% de la población mundial se encuentra afectado por el VHC. De estas aproximadamente 200 millones de personas, menos del 50% conoce su condición. Por eso, la Organización Mundial de la Salud (OMS) designó el 28 de julio de 2010 como el Día Internacional de la Hepatitis C. “Esto refleja la dimensión del problema, ya que la OMS ha establecido días especiales para enfermedades como la tuberculosis, la malaria y el sida”, ejemplifica el doctor Colombato. Sin embargo, este año representará un hito importante en la historia de la enfermedad, debido a la aprobación reciente por parte de la FDA de un nuevo fármaco: el boceprevir, e inminente de otro, el telaprevir, “distinto de la combinación peginterferon/ribavirina (PEG-RBV), utilizada desde hace 20 años con una eficacia que apenas alcanza el 50%”, refiere el especialista. Estas nuevas drogas, telaprevir y el boceprevir son “agentes antivirales de acción directa y son los primeros representantes de un grupo amplio, de más de 40 moléculas en las cuales trabaja la industria farmacéutica desde hace varios años”. Se trata de “inhibidores de las proteasas del virus C, inhibidores de la polimerasa del VHC

seguimiento, solo alcanzan a una pequeña porción de la población infectada”.

y de otros pasos que necesitan los virus para replicarse”. Es decir que “los próximos años serán de enorme progreso en el tratamiento de la hepatitis C, ya que en la actualidad el VHC en su forma más difícil de tratar, la del genotipo 1, tiene una cura del 50%. En el caso de los genotipos 2 y 3, más respondedores a tratamiento, los fármacos tienen una efectividad de entre el 65% y el 70%”, especifica.

Dado que el virus puede ser detectado de una manera sencilla a través de un análisis de sangre “muchas veces se descubre en pacientes asintomáticos, a partir de un examen preocupacional, un prenupcial, preoperatorio, o cualquier rutina en la que se incluya un hepatograma, se pueden detectar tasas elevadas de transaminasas, un signo de la presencia del virus”, señala el doctor Colombato.

Con los nuevos antivirales “se estima que el genotipo 1 se podrá curar en un 75% de los casos, y, cuando hablamos de ‘cura’, significa la erradicación del virus por completo”, subraya. Por esta razón se asume que en los genotipos 2 y 3 la eficacia será cercana al 90%.

Nuevo Programa de Trasplante Hepático

Una enfermedad silenciosa “El problema grave con la hepatitis C -esto también será tema del congresoes que más de la mitad de la población que la padece, no lo sabe. Lo mismo ocurre con la hepatitis B. Estas son cifras de un estudio realizado en Francia y corresponden al primer mundo; se cree que en países de Latinoamérica podrían llegar al 85%. Por eso, todos los avances en cuanto al tratamiento, predictores de respuesta y métodos de

El 22 de agosto de 2010 se realizó el primer trasplante hepático en el Hospital Británico Central. Desde entonces, se llevaron a cabo más de 25 trasplantes y “todos han sido exitosos, los pacientes fueron dados de alta en muy buena condición, luego de posoperatorios significativamente más breves que los esperados”, señala el doctor Luis Colombato, jefe de Gastroenterología del Hospital Británico. De las 25 intervenciones, “un solo paciente debió ser retrasplantado, y, en la actualidad, otros 15 se encuentran en lista de espera”, agrega. Y destaca que fueron dados de alta pacientes “luego de de siete o nueve días, cuando está planificado que un poso43

HEPATOLOGIA

peratorio puede demandar hasta 25 días. Tuvimos muy buenos resultados, y a los pacientes se les efectúa un seguimiento muy meticuloso”, señala. En este período, se realizaron trasplantes hepáticos a tres tipos de pacientes: en primer lugar a pacientes con cirrosis; en segundo lugar, con hepatocarcinomas; y, en tercer lugar, con insuficiencia hepática aguda provocada por una hepatitis o una toxicidad hepática. En todos estos casos, recibieron su nuevo hígado mediante el sistema de adjudicación de órganos del INCUCAI, aclara el entrevistado. Pero, además, se realizó el trasplante de un lóbulo hepático donado por un familiar. Este constituye el primer caso de “donante vivo relacionado” operado en el Hospital Británico. En esa oportunidad, se requirió de un proceso más complejo, “ya que, por un lado, deben realizarse una serie de análisis previos porque no se puede contemplar ninguna complicación por parte del donante, y, por otro lado, al receptor se le trasplanta un volumen menor de hígado, con un recorte delicado de la vía biliar. De modo que presenta una dificultad técnica mucho mayor que el trasplante tradicional”, comenta. Esto también presupone un operativo de mayor complejidad, “puesto que requiere dos equipos quirúrgicos (uno para el donante y otro para el receptor), en dos quirófanos contiguos donde se trabaja simultáneamente. Este desafío de complejidad también fue superado con muy buenos resultados”, subraya el doctor Colombato.

Un proyecto competitivo El hepatólogo recuerda que “el hospital se había planteado varias veces la realización de este tipo de trasplantes, con la opción de incorporar profesionales con la mejor experiencia en el área”. Ello condujo al nombramiento 44

de los doctores Gustavo Podestá y Federico Villamil, quienes, “junto con su equipo de clínicos y cirujanos, se unieron al personal del Hospital Británico para conformar este Programa”. El proyecto combinó entonces la madurez de la Hepatología clínica y la Hemodinamia hepática, la capacidad quirúrgica del Servicio ya existente en el hospital, y la amplia experiencia nacional e internacional en trasplante hepático de los profesionales incorporados. “Es mérito de estos últimos el elevado nivel de efectividad alcanzado, evitando las dificultades inherentes a todo inicio”, resalta el entrevistado.

“...en lo que va de 2011, el Hospital Británico ocupa el segundo lugar en número de trasplantes realizados, lo que significa que estamos cumpliendo las metas planificadas”. “El Programa de Trasplante Hepático fue un proyecto transformador de la institución, ya que implicó la adecuación de material e instrumental, con la inversión en quirófanos, equipos de hemostasia y de análisis de coagulación, de enfermería y de infectología, y exigió la compra de una cantidad importante de material”, detalla. Por otra parte, cada servicio involucrado debió capacitar a sus integrantes para la tarea específica. Para ello

se realizaron cursos para todo el personal médico y no médico del nosocomio, con el propósito de familiarizarlos con el proyecto. En tanto, los planteles de enfermería y de instrumentadotas; y los servicios de Anestesia, Terapia intensiva y Nutrición, realizaron capacitaciones para la tarea específica de tratar a los pacientes trasplantados. “Trasplante hepático es un área de alta complejidad con muchos centros altamente competitivos. En la actualidad existen más de 11 programas en Capital Federal y sus alrededores, por lo que un nuevo programa tenía que estar a la altura de este desafío”, resalta. Y añade: “Puedo decir con mucho orgullo que en lo que va de 2011, el Hospital Británico ocupa el segundo lugar en número de trasplantes realizados, lo que significa que estamos cumpliendo las metas planificadas”. Es de destacar que la creación de este nuevo Servicio posibilita “dar respuesta a los pacientes que venimos siguiendo hace años en Hepatología clínica, y cerrar de este modo el círculo de resolución de su padecimiento hepático sin tener que derivarlos a otras instituciones”. Para el doctor Colombato, la etapa inicial del proyecto está cumplida con “excelentes resultados médicos, un número importante de pacientes trasplantados y otro número significativo en lista de espera. Ahora enfrentamos el desafío de continuar dando la misma calidad de respuesta”, concluye al respecto. Más allá de lo asistencial, el hepatólogo también resalta que “se consolidó en la institución una nueva unidad médica que cuenta con actividades docentes y proyectos académicos y de investigación en pleno desarrollo”. ■

HEPATOLOGÍA

Resultados prometedores Son los que arrojan estudios sobre dos nuevas drogas próximas a ser aprobadas para su comercialización. En esta entrevista, el Dr. Sebastián Marciano los comenta y también se refiere a las novedades relacionadas con Hepatología en el Hospital Italiano de Buenos Aires.

ntrevistado por Prescribe, el doctor Sebastián Marciano, médico de la Sección de Hepatología e integrante de la Unidad de Hepatitis Virales del Hospital Italiano de Buenos Aires, reconoce que en los últimos años se produjo “un gran avance en el tratamiento de la hepatitis C, de la mano del desarrollo de agentes antivirales directos. Hasta el momento, el tratamiento con peginterferon-ribavirina (PEG-RBV) es el tratamiento estándar para la hepatitis C crónica, pero su eficacia resulta subóptima, y se logra la curación en pacientes infectados con el genotipo 1 del virus de la hepatitis C (el más frecuente en nuestro medio) en tan solo un 40% a 50% de los casos”, explica. El desarrollo de los agentes antivirales directos ha generado una mejoría notable en la respuesta al tratamiento. Dos de ellos, telaprevir y boceprevir, (este último recientemente aprobado por la FDA) “por el momento serán indicados junto con el tratamiento estándar de la hepatitis C, peginterferon + ribavirina, pero se esperan, en el futuro, regímenes libres de peginterferon, y, de este modo, mejorar la tolerancia del tratamiento”, aclara el hepatólogo. Y explica que, “los estudios de telaprevir –de los cuales hemos participado– y de boceprevir iniciales fueron realizados en pacientes infectados con el genotipo 1 ó 4 del virus de la hepatitis C (VHC) que no habían recibido tratamiento previamente. En estos estudios se demostró una mejoría de la respuesta al tratamiento en los pacientes que recibieron telaprevir o boceprevir en combinación con PEG-RBV, en comparación con aquellos que solo habían recibido PEG-RVB. “La mejoría 46

de la respuesta fue significativa, ya que la tasa de respuesta en los pacientes que recibieron el tratamiento con las tres drogas fue de alrededor del 70%, lo cual es un gran avance en pacientes con genotipo 1 y 4”, resalta. Además, “en algunos pacientes, según la respuesta virológica durante el tratamiento, éste podría reducirse de 48 a 24 semanas”. No obstante, aclara que, “como es de esperar, al agregar una tercera droga al tratamiento, los efectos adversos son mayores, principalmente anemia y rash, aunque en la mayoría de los casos pueden ser manejados sin que se requiera suspender el tratamiento”. “Estos estudios –continúa– fueron el punto de partida para un sinnúmero de nuevos estudios sobre una segunda generación de drogas que se encuentran el distintas fases. En el Congreso Europeo de Hepatología que tuvo lugar en Berlín, en marzo pasado, fueron presentados nuevos estudios, que incluyen

“...la escasez de órganos disponibles y la alta mortalidad asociada a estas patologías determinaron la necesidad de buscar tratamientos para pacientes que se encuentran esperando trasplante en situación crítica”.

nuevas aplicaciones de estas drogas, como, por ejemplo, en pacientes que ya habían sido tratados con PEG-RVB sin haber obtenido respuesta”. Y cita a modo de ejemplo los resultados de un estudio con telaprevir + PEG-RBV: “En estos pacientes fueron muy alentadores también, obteniéndose una mejoría significativa de la respuesta al tratamiento al recibir la triple terapia”. “Otras poblaciones de pacientes portadores del VHC, como los coinfectados con los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), de la hepatitis B (VHB), o los pacientes que fueron sometidos a un trasplante hepático y que requieren tratamiento para el VHC, probablemente se beneficien de tratamientos con agentes antivirales directos”, agrega el entrevistado. Sin embargo, aclara que aún no se cuenta con estudios en fase avanzada en estos casos, y “las interacciones farmacológicas con las drogas que se utilizan en el tratamiento del VIH y del VHB, así como los inmunosupresores podrían limitar su aplicación”. Otra de las novedades sobresalientes en Hepatología la constituye el soporte hepático artificial. Consultado al respecto, el doctor Marciano responde: “En las últimas décadas, el trasplante ortotópico de hígado ha sido el tratamiento de elección para pacientes con insuficiencia hepática grave, en sus formas tanto aguda (falla hepática aguda) como crónica (cirrosis). Sin embargo, la escasez de órganos disponibles y la alta mortalidad asociada a estas patologías determinaron la necesidad de buscar tratamientos para pacientes que se encuentran esperando trasplante en situación crítica”. Por esta razón, “en los últimos años han surgido distintas alternativas terapéuticas con el

HEPATOLOGÍA

objetivo de que funcionen como ‘puente’ al trasplante hepático o como tratamiento sustitutivo hasta la recuperación espontánea de la función hepática. Las técnicas de soporte hepático artificial son métodos que fueron ideados inicialmente para reemplazar funciones del hígado en casos de insuficiencia hepática aguda; y actualmente se amplía su indicación a pacientes con enfermedad hepática crónica descompensada”, detalla el especialista. Para comprender el funcionamiento de los métodos de soporte hepático es necesario tener en cuenta que en la insuficiencia hepática fracasan todas las funciones del hígado, según explica el hepatólogo. “Al estar alterados los mecanismos detoxificadores, se acumulan en el plasma sustancias hidrosolubles (o no unidas a albúmina, como el amonio) e hidrofóbicas (o unidas a albúmina, no removibles por la diálisis, como la bilirrubina y los ácidos biliares), además de diversas citoquinas y mediadores inflamatorios que pueden exacerbar el daño en el propio hígado y en otros órganos”, describe.

“En la actualidad –destaca Marciano– , en el Hospital Italiano contamos con el ‘Prometheus’, un método de soporte hepático artificial que recientemente ha demostrado ser de suma utilidad en algunos pacientes con cirrosis que presentan descompensación aguda, lo cual se denomina ‘insuficiencia hepática aguda sobre crónica’ (Acute on Chronic Liver Failure). Su utilización en pacientes con falla hepática aguda es promisoria”, subraya.

Dr. Sebastián Marciano

Y continúa: “Los distintos métodos de soporte hepático pueden agruparse en no biológicos o biológicos. Los primeros incluyen técnicas de aféresis, adsorción, y distintas modalidades de diálisis (aisladas o combinadas), cuyo objetivo es extraer de la sangre o del plasma del paciente las sustancias tóxicas acumuladas. Los segundos agregan el uso de tejido hepático funcional (líneas celulares de hepatocitos, hígado de cerdo, etc.), lo cual suma a la función detoxificadora de los métodos no biológicos, la función metabólica y sintética del hígado. Los métodos biológicos son más difíciles de implementar y tienen potencial riesgo de transmitir enfermedades infecciosas”, describe.

También en referencia al Hospital Italiano de Buenos Aires, destaca que el año pasado fue creada “la Unidad de Hepatitis Virales, que depende de la Sección de Hepatología, de la cual formo parte junto con el doctor Adrián Gadano y el doctor Omar Galdame”. El objetivo de dicha Unidad consiste en “promover la investigación y la prevención en el campo de las hepatitis virales, con el fin de brindar una atención óptima a nuestros pacientes”. Y destaca que “contamos con dirección de e-mail para que nos contacten gratuitamente, tanto los pacientes como los profesionales de la salud para su asesoramiento:

hepatitis.virales@hospitalitaliano.org.ar” En el próximo congreso organizado por la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, el doctor Marciano efectuará una revisión acerca de “Falla Hepática Aguda sobre Crónica”. Además, anticipa que serán presentados “los resultados del estudio multicéntrico dirigido por el doctor Ezequiel Ridruejo, del CEMIC, en el cual hemos participado desde la Unidad de Hepatitis Virales. El estudio, denominado, ‘El polimorfismo IL28B predice la respuesta virológica sostenida en pacientes argentinos con hepatitis C genotipo 1 tratados con peg-inf y rivabirina’, es de fundamental importancia para poder detectar qué pacientes tendrán mayor posibilidad de obtener una respuesta al tratamiento”, anticipa. En el marco de dicho encuentro científico, también se presentarán los resultados de un estudio de la Sección de Hepatología del Hospital Italiano, dirigido por los doctores Federico Piñero y Adrián Gadano, “que muestra distintas variantes que podrían mejorar el valor pronóstico del MELD, el score que se utiliza para la distribución de órganos en pacientes en lista para trasplante hepático. Su objetivo consiste en perfeccionar el MELD, para que refleje con mayor exactitud qué pacientes deben ser priorizados”, detalla el entrevistado. Por último, “presentaremos los resultados iniciales del registro de Hiperplasia Nodular Regenerativa del Hospital Italiano de Buenos Aires. Esta entidad es una causa menor, pero no por ello despreciable, de hipertensión portal y se encuentra subdiagnosticada en nuestro medio”, advierte el profesional. ■ hepatitis.virales@hospitalitaliano.org.ar 47

HEPATOLOGÍA

VHC: nuevo esquema terapéutico Incluye una nueva droga, el boceprevir, que se agrega al esquema actual de peginterferon/ribavirina. El Dr. Hugo Tanno explica sus beneficios.

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a hepatitis a virus C (VHC) infecta al 2% de los argentinos y produce, frecuentemente, una enfermedad crónica, que, en un 20% de los casos, lleva a la cirrosis, y, en los estadios más avanzados, al cáncer de hígado. Por tal motivo, resulta tan importante encontrar terapéuticas eficaces para detener el curso de la enfermedad, evitar que ésta progrese al estadio cirrótico, y, de este modo, salvar la vida del paciente”, comenta el doctor Hugo Tanno, profesor titular de Gastroenterología en la Universidad Nacional de Rosario y jefe del Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Provincial del Centenario de esa ciudad. Las drogas de las cuales se dispone actualmente presentan una “efectividad limitada”. “Esta efectividad está condicionada por lo que se denomina ‘genotipo del virus’, una clasificación que hace que éste se divida en los tipos 1 al 6, de los cuales en nuestro país existen solamente los cuatro primeros”. Precisamente, los genotipos 1 y 4 “son los más difíciles de tratar, y, usualmente, requieren 48 semanas de tratamiento, mientras que los genotipos 2 y 3 requieren 24 semanas”. Las drogas utilizadas actualmente son el interferon pegilado (peginterferon) asociado a la ribavirina. “La respuesta al tratamiento con peginterferon/ribavirina para los genotipos 1 y 4 se acerca al 50% de los pacientes; mientras que de aquellos con genotipos 2 ó 3, aproximadamente un 80% logra negativizar el virus”, especifica, y destaca los esfuerzos en

Dr. Hugo Tanno

materia de investigación clínica orientados a encontrar fármacos que mejoren la respuesta terapéutica. Precisamente, la buena noticia llega de la mano de la aprobación reciente, por parte de la Food & Drug Administration (FDA), del boceprevir, una nueva droga que, administrada por vía oral, en conjunto con peginterferon/ rivabirina, mostró resultados alentadores. Los estudios que respaldaron su aprobación en los Estados Unidos (de los cuales participaron dos centros de Buenos Aires y uno de Rosario), indican que la droga –un triple esquema de tratamiento–, resultó eficaz en el 70% de los casos de genotipo 1. “Es decir que mejoró la respuesta casi al doble”, destaca el doctor Tanno. Y subraya que “la ventaja de esta droga es que ha demostrado ser efectiva con ambos interferones –alfa 2a y alfa 2b–, de modo que no limita al paciente a uno de ellos”. En cuanto a sus efectos colaterales, destaca que “no son signi-

ficativamente mayores que los de la asociación peginterferon/ribavirina”. Perteneciente a la familia de los inhibidores de las proteasas, la novedad que introduce boceprevir en el tratamiento de la hepatitis C es que impide la multiplicación del virus al actuar directamente sobre este. “A diferencia de lo que se suele creer –explica, el objetivo del virus no es destruir la célula hepática sino perdurar en ella. En realidad, es el sistema inmunológico el que la destruye, y el virus ha desarrollado estrategias para evitarlo. De modo que este fármaco, al impedir que el virus se multiplique dentro de la célula sin dañarla, potencia el efecto del tratamiento actual”. El esquema terapéutico aprobado se utiliza en el marco de lo que se denomina lead-in, es decir luego de cuatro semanas de tratamiento con peginterferon/ribavirina: “De esta forma se disminuye la carga viral”, señala el hepatólogo. Y aclara que si con el esquema tradicional se lograra la desaparición del virus, el paciente no necesitará del boceprevir, ya que “con 24 semanas del tratamiento estándar tendría más de 90% de probabilidades de curación”. Por el contrario, “al paciente que a la cuarta semana no negativiza el virus, se le deberá administrar boceprevir”. Es de destacar que la nueva droga también demostró ser de utilidad en pacientes con genotipo 1 no respondedores a un tratamiento previo con peginterferon/ribavirina, lo cual genera “una expectativa de cura en pacientes que hasta hoy no tenían alternativas terapéuticas”, subraya el doctor Tanno. ■

UROLOGÍA

“La SAU, un lugar de pertenencia para el urólogo” Al asumir como nuevo presidente de la Sociedad Argentina de Urología (SAU), el Prof. Dr. Amado José Bechara efectuó un repaso de su trayectoria a través de hechos anecdóticos y el recuerdo de sus amigos y colegas. Aquí se reflejan algunos de los pasajes de su discurso, sus objetivos y reflexiones. Las actividades de la SAU en 2011.

l 14 de abril de 2011, en la sede de la Asociación Médica Argentina se llevó a cabo el acto de cambio de autoridades de la Sociedad Argentina de Urología (SAU), en el marco de una Reunión Pública Solemne, donde estuvo presente el profesor doctor Edgardo Fabián Becher, destacado miembro titular de la SAU y actual presidente de la Sociedad Internacional de Medicina Sexual. También se encontraban presentes el doctor Paulo Palma (Brasil), secretario general del Comité Ejecutivo de la Confederación Americana de Urología y el doctor Nelson Gerardo López Secchi, ex presidente de la Sociedad Uruguaya de Urología. En esa ocasión, el presidente entrante de la SAU, profesor doctor Amado Bechara hizo entrega al presidente saliente, doctor Miguel Costa, de una medalla representativa de su paso por la Presidencia en 2010. Al término del acto, el doctor Bechara, quien es jefe del Sector Disfunciones Sexuales de la División Urología del Hospital Durand, docente de la UBA y Director Médico del Instituto Médico Especializado (IME) se dirigió a los presentes: “Hoy es uno de los días más importantes en mi vida ya que ustedes me han confiado el honor de presidir durante este año la Sociedad Argentina de Urología, hecho que me llena de orgullo y satisfacción personal”, comenzó; y destacó que la SAU, junto con la Universidad y el Hospital, “es uno de mis hogares, ha sido y es una referencia obligada en mi vida profesional”. El doctor Bechara evocó su ingreso a 50

la residencia en Urología en 1981, cuando el doctor Héctor Berri, por quien manifestó “un profundo afecto y gratitud”, le dijo: “Usted no puede ser urólogo si no es socio de la SAU”. “Finalmente, aquí estoy, en un lugar que no podía imaginar, en un lugar por ese entonces inalcanzable o muy lejano”, dice hoy el nuevo presidente de la Institución. “Asumir la presidencia de la SAU es una gran responsabilidad que acepté con total conciencia y el compromiso de continuar con el crecimiento cons-

Comisión Directiva de la SAU (2011 – 2012) Presidente: Dr. Amado José Bechara Vicepresidente: Dr. Alberto Ricardo Casabé Secretario científico: Dr. Miguel Alfredo Rivero Prosecretario científico: Dr. Roberto Esteban Hernández Secretario administrativo: Dr. Carlos Humberto Scorticati Prosecretario administrativo: Dr. José Vázquez Vocales titulares Dr. Fernando Francisco E. Cenice Dr. Carlos German De La Torre Dr. Federico Ferraris Dr. Carlos Sebastian Palazzo Dr. Alberto José Puscinski Dr. Antonio Wenceslao Villamil Vocales suplentes Dr. Hernán Pablo Camporeale Dr. José Juan Rozanec

tante y sostenido de esta Sociedad, a la que ciertamente todos contribuimos con nuestro aporte”, señala, en diálogo con Prescribe. Y recuerda, el respeto y la admiración que sintió por el doctor Carlos Scorticati (padre) cuando este coordinaba una mesa sobre tumores de testículo en un Congreso Argentino, y, además, era presidente de la SAU. “Hoy, al ocupar ese lugar, me encuentro con la coincidente satisfacción de tener en mi Comisión Directiva a su hijo Carlos, quien, en este último año que trabajamos juntos, me ha dado sobradas muestras de su calidad humana y su compromiso en la función que le toca”, elogia. Para el presidente de la institución, la comisión directiva es el “verdadero motor de nuestra Sociedad”, y se muestra agradecido por “todo lo que aprendí a lo largo de los distintos períodos en lo cuales formé parte de ella como vocal suplente, titular, administrativo y científico, y, en este último año de mi vicepresidencia, cuando tuve ocasión de participar activamente gracias a las oportunidades que me delegó su presidente, el doctor Miguel Costa”. “Por eso –reflexiona–, cuando muchas veces se cree que un año es poco tiempo para una presidencia, yo digo que no es un año, sino el acumulo de muchos años participando activamente, aprendiendo y trabajando en cada comisión directiva, y conociendo profundamente los lineamientos planeados para el desarrollo y crecimiento de nuestra sociedad. Tenemos el orgullo de poder decir que en la Sociedad Argentina de Urología los car-

UROLOGÍA

gos se van logrando con el trabajo, la participación y la preparación correspondiente, algo que lamentablemente no ocurre con frecuencia en muchas de las instituciones de nuestro país”, reconoce el doctor Bechara. Para el entrevistado, la SAU constituye “un marco de referencia, un lugar de pertenencia, que protege al urólogo y le da las posibilidades de crecimiento personal y científico”. Y destaca que actualmente, la Sociedad “tiene la potestad delegada por el Ministerio de Salud de otorgar el título de Especialista, dicta un Curso Superior de Urología y brinda el espacio a las sedes de los hospitales Durand y de Clínicas para dictar el Curso de Especialista Universitario en Urología”. Además, la SAU tiene un Departamento de Defensa de los Derechos de los Urólogos, realizó mejoras edilicias y tecnológicas en su sede y cuenta con un Consejo Consultivo formado por los ex presidentes, que, a la manera de un congreso legislativo y a pedido de la comisión directiva, “atiende los asuntos de interés jerárquico para velar y continuar con el rumbo institucional establecido desde hace muchos años: tener representatividad nacional e internacional”, sostiene Bechara. Y resalta que “la SAU es una institución con jerarquía científica, con gran respaldo económico y social, y un rumbo claro hacia el futuro. Es, sin duda alguna, digna representante de la Urología argentina”, subraya. Por lo expuesto, comenta, prefirió que su discurso de asunción no estuviera “plagado de promesas sobre lo que vamos a hacer”, sino que lo que se propuso fue “simplemente reafirmar públicamente mi compromiso de defender, promover y trabajar junto a mi comisión directiva y demás estructuras de la SAU para mantener la línea de trabajo, tratar de optimizar lo hecho, minimizar nuestros errores y de-

Dr. Amado José Bechara

sarrollar nuevos proyectos que incorporen a más urólogos del país”. En lo personal, señala el doctor Bechara, “la SAU me enseñó, me permitió madurar, consensuar, y, por sobre todas las cosas, pude hacer muchos amigos, para mí, un bien invalorable”, sostiene. Por eso, en su discurso, tuvo muy presentes los agradecimientos, entre otros, a “quienes han influenciado directamente en mi formación: los doctores Rolando Hereñú, Héctor Berri y Juan Mocellini Iturralde; muchas gracias por su tiempo dedicación y confianza”. Pero al momento emotivo también le puso la cuota de humor, cuando dijo que “como simpatizante de Chacarita Juniors, tengo que confesar que los desafíos más complejos y difíciles me los hizo vivir en varias oportunidades, justamente un simpatizante de Atlanta, el doctor Osvaldo Mazza, quien, en varias ocasiones me invitó a dictar conferencias sobre temas que solo a él se le podían ocurrir, como ‘la inmortalidad del cangrejo y la Urología’ – bromeó– y que realmente me ponían en un compromiso y me obligaban a investigar y a estudiar”. Pero, finalmente, “estas exigencias me ayudaron a enriquecerme en el conocimiento de la especialidad. Vaya entonces mi agradecimiento al doctor Mazza”. Para el urólogo, “los amigos son un bien invalorable”, pero también considera a sus

colegas, especialmente a tres “de quienes me nutrí con su experiencia y amistad incondicional: los doctores Edgardo Becher, Guillermo Gueglio y Miguel Rivero, con quienes paralelamente supe crecer, madurar y divertirme”, evoca. También se acordó, entre otros de los doctores Horacio Manuel Rey, su jefe actualmente, pero además “mi viejo amigo y el primero de quien aprendí mis pasos iniciales en la Urología, quien me enseñó a operar y me brindó toda su confianza desde un principio”; Agustín Rovegno, “con él crecí y fue quien me condujo claramente para ejercer la profesión con pasión, ética, justicia y equidad”; Norberto Fredotovich, su ex jefe y “una de las personas más conciliadoras, maduras y progresistas, quien me facilitó el camino para crecer y desarrollar dentro de su Servicio el área de las disfunciones sexuales masculinas y femeninas; y el profesor doctor Salomón Víctor Romano “de quién no encuentro palabras para definir el sentimiento que me une a él. Fue el motor más importante en los últimos años, me alentó en la docencia, guió mi tesis de doctorado, me supo escuchar cuando tuve dudas, miedos; me facilitó muchos caminos, me ayudó a aceptar las cosas que no puedo cambiar y a luchar por lo modificable”. Con el doctor Adolfo Casabé, otro reconocido urólogo, se considera “una especie de Batman y Robin”: “Trabajamos, desarrollamos juntos un área de la especialidad en el Hospital Durand, somos socios, viajamos, proyectamos, tenemos un Instituto, crecimos, nos aguantamos mutuamente aunque también discutimos y nos enojamos”. La División Urología del Hospital Durand, y, sobre todo, viejos compañeros como los doctores García Penela, Claudio Graziano y Germán Chéliz, también fueron destinatarios de sus agradecimientos. Por último, aunque en realidad constituyen la base de su formación humana, agradeció a sus padres “por la calidad de 51

UROLOGÍA

los principios que me infundieron y por la confianza que depositaron en mis esfuerzos para tratar de ser un hombre de bien”; a su hermano Fabián; a su hijo Julián “por la comprensión de las horas que le debo por haberme dedicado a esta profesión”, a su ex esposa, Mónica, y a su actual esposa, Any. La primera, “supo acompañarme y tolerarme en mi crecimiento como urólogo y dentro de esta Sociedad”, y la segunda “me acompaña incondicionalmente y me alienta permanentemente; sin su constante apoyo, paciencia, mesura y estímulo para no dejarme abatir en los momentos adversos, me hubiera resultado difícil continuar en muchos aspectos”, reconoce. Cuando asumió también dedicó unas cálidas palabras a “Pepe” Santoro, “una excelente persona, trabajadora incansable, que de ser urólogo sería un digno representante por el esfuerzo y el corazón que pone en esta Sociedad; querido por todos, hoy recuperado y nuevamente con nosotros”.

El doctor Bechara adhiere plenamente a una frase –“Al final, todo el amor que recibes es igual al amor que das” –; “la escribieron mis ídolos, John Lennon y Paul Mc McCartney en su despedida”, refiere.

Actividades de la SAU El flamante presidente de la institución destacó la realización, entre otras, de la Primera Reunión Científica, el 26 de mayo de 2011 (al cierre de esta edición), transmitida en vivo a través de la web. “Actualmente estamos preparando el programa del Congreso Argentino de Urología, que se desarrollará entre los días 2 y 4 de noviembre de 2011 con el lema ‘La Urología y la calidad de vida’, que ya cuenta con ‘la participación de prestigiosos invitados extranjeros de distintos continentes que han confirmado su asistencia, y con la de prestigiosos urólogos de todo el país que le darán el marco nacional que corresponde a un

congreso médico argentino”, anticipa el doctor Bechara. Finalmente, remarca la intensa actividad que desarrolla la SAU, cuya comisión directiva “se reúne todos los lunes para favorecer el crecimiento de las distintas áreas de la Urología y dar respuesta a los constantes asuntos inherentes al quehacer urológico”. “Trabajar dentro de esta Sociedad es un ejercicio sencillo dado por la excelente organización de todas las áreas que la conforman, con muchos ‘peones’, que, con su desinteresada dedicación fortalecen día a día su crecimiento”, concluye el profesional. ■ Sociedad Argentina de Urología - SAU Pasaje de la Cárcova 3526 Tel. / Fax: 4963-4336 / 4337 www.sau-net.org sau@sau-net.org

“Avances en Urología 2011” El Simposio Internacional Avances en Urología 2011 se desarrollará el 16 y el 17 de junio en el Hilton Buenos Aires Hotel. El doctor Bechara y el doctor Miguel Costa son sus directores; mientras que la secretaria científica está a cargo de los doctores Claudio Rosenfeld y Miguel Rivero. Este encuentro fue declarado de interés por la Facultad de Medicina de la UBA –resolución nº 2758/ 2010–; la Confederación Americana de Urología; la Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual; la Academia Nacional de Medicina; la Asociación Médica Argentina; la Asociación Argentina de Cirugía, la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo y la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría. Su modalidad incluye conferencias, mesas redondas, cursos, simposios y actividades interactivas. Algunas de las conferencias, que estarán a cargo de prestigiosos urólogos tanto de nuestro país como del exterior son: Cáncer renal localizado (Dr. Guillermo Gueglio); Enfermedad de La Peyronie: Desde 1743 al 2011; (Dr. Adolfo Casabé); Infecciones urinarias recurrentes e Hipogonadismo del adulto (Dr. Claude Schulman, de Bélgica); Incontinencia de orina en el varón: aspectos 52

prácticos de su diagnóstico y tratamiento (Dr. Salomón Víctor Romano); La suplementación con testosterona en los pacientes con cáncer de próstata tratados (Dr. Osvaldo Mazza); y Controversias en el screening del cáncer de próstata: ¿PSA + Tacto rectal o únicamente PSA? (Dr. Carlos Acosta Güemes). Además, hace notar el doctor Bechara, la organización del Simposio invitó al Dr. Nelson Castro, médico y reconocido periodista, a dictar la conferencia “El periodismo y la difusión en los temas de la Salud”, el viernes 17 a las 18:15 hs. Durante el desarrollo de este Simposio Internacional se realizarán cuatro cursos en cuyo marco serán tratados aspectos de la investigación científica, uropediatría, cirugía reconstructiva genital y endourología En el programa figuran además dos simposios: “Avances en el tratamiento hormonal del cáncer de próstata” y “Actualización en el tratamiento de la HPB con terapia combinada”; y, finalmente, la presentación del estudio clínico sobre inyectables para la incontinencia de orina.

UROLOGÍA

Urogeriatría La Geriatría, especialidad que estudia las enfermedades de la vejez, es, al mismo tiempo, una de las disciplinas que está tomando cada vez mayor relevancia en el mundo de la medicina. En esta entrevista, el Dr. Osvaldo Mazza, autor de un libro sobre Urogeriatría próximo a ser presentado, se refiere a su importancia en un contexto donde la expectativa de vida se encuentra en aumento.

“

ada vez más pacientes nos plantean, por ejemplo, que no les agrada tomar medicamentos, y nos preguntan si los tendrán que tomar de por vida. A muchos de ellos, les respondo: ‘¡Alégrese, usted tiene 76 años! Y posiblemente llegó a esta edad gracias a los avances de la medicina moderna, que incluye los medicamentos’. Muchos tienen más edad. Es que el promedio de vida de la humanidad hasta inicios del siglo XX no superaba los 40 años. Y en la actualidad es cada vez mayor”, reflexiona el doctor Osvaldo Mazza. Y añade que, hoy en día, “se llega a sobrepasar los 80 en países desarrollados”. “Vacunas, antibióticos, conductas alimentarias, distintos fármacos y cirugías de avanzada posibilitaron que las personas vivan muchos más años y con una aceptable calidad de vida”, señala. Lo que plantea el urólogo se da cada vez con mayor frecuencia. “La humanidad crece a expensas de sus viejos y envejece paulatinamente; y esto representa un triple desafío para el mundo de la medicina”, comenta. Estos desafíos son: “En primer lugar, alcanzar la anhelada longevidad; en segundo, mitigar las carencias y enfermedades que trae aparejada; y, en tercer lugar, llevarlo a cabo desde las miradas antropológica, biológica y humanitaria de quienes nos involucramos en este proceso”. Justamente, el doctor Mazza presentará próximamente un libro dedicado a la Urogeriatría (ver recuadro aparte), un tema al que se encuentra abocado, y explica su importancia: “La Gerontología o estudio del proceso natural de envejecimiento, y la Geriatría, es-

pecialidad que estudia las enfermedades en la vejez, son disciplinas que toman cada vez mayor injerencia en el mundo de la medicina. A la Urología le compete desde siempre una población permanentemente creciente de adultos mayores, gerontes, o, menos académicamente denominados ‘viejos’”. El entrevistado señala que las personas mayores de 65 años de edad comprenden hoy en día el 14% de la población, y representarán aproximadamente el 20% hacia 2030, “con el incremento más significativo en aquellos mayores de 85 años”, aclara. A modo de ejemplo, cita “el hecho de que la Urología es la tercera especialidad consultada, luego de la Cardiología y la Oftalmología. Y casi el 62% de los procedimientos quirúrgicos urológicos se realiza en ancianos Esta tasa es superada solo por las cirugías cardíaca, general y ortopédica”, especifica. “La patología urológica más paradigmática -la prostática- involucra a entre el 70% y el 90 % de los pacientes con un compromiso de diversa intensidad”, señala. Y explica que un cálculo efectuado en la Cátedra de Urología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), basado en cifras de la Semanas de la Próstata 2001 y 2003, transpoladas a cifras del INDEC, “permitieron estimar que, en 2006, en nuestro país había aproximadamente 2.170.000 varones con síntomas del tracto urinario inferior y 2.471.000 pacientes con hipertrofia prostática benigna”. Del mismo modo, “la incontinencia de orina y las infecciones urinarias del geronte son, debido a su alta prevalen-

cia, un verdadero problema para la salud pública”. Sin embargo, las enfermedades mencionadas por el doctor Mazza y el cáncer urogenital, entre otras, no son privativas de la tercera edad y se encuentran presentes también en adultos jóvenes, “quienes constituyen el modelo sobre el cual fueron confeccionadas las guías de práctica clínica, protocolos de diagnóstico y tratamiento”. Y se pregunta a modo de ejemplo: “Las expectativas de vida, ¿justifican que se investigue el cáncer de próstata o vejiga mediante análisis de sangre o de orina? Es allí donde se produce ‘el divorcio’ entre lo deseable y lo aplicable, o lo deseable y lo razonable. Expectativa de vida reducida, despliegue laboral y social acotado, escasa reserva biológica, fisiología diferente, escasos recursos en salud y comorbilidades aumentadas son las variantes insoslayables que nos muestran que debemos ensayar respuestas diagnósticas y terapéuticas adecuadas para estos ‘nuevos’ pacientes”, es la respuesta. Con la mayor expectativa de vida, también el entorno patológico de las personas ha ido cambiando. Según el urólogo, “a comienzos del siglo XX, las causas principales de muerte en mayores de 65 años eran la neumonía, la influenza, la tuberculosis y la enteritis”, mientras que en el siglo actual “pasaron a ser las enfermedades cardíacas, el cáncer, el accidente cerebrovascular (ACV) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), dando lugar a la morbilidad alimentaria derivada del exceso de ingesta de azúcares refinados como la diabetes; o de la sal, cuya consecuencia es la

UROLOGÍA

hipertensión arterial; y las grasas que son causa de arteriosclerosis. Estas últimas –aclara–, guardan una relación estrecha con la génesis y el aumento creciente de los cánceres de próstata y riñón”.

Dr. Osvaldo Mazza

Respecto de lo expresado, el doctor Osvaldo Mazza se cuestiona: “¿Por qué diferenciar el tratamiento de un cáncer infiltrante de vejiga de alto grado (estadio T2-3) en un adulto joven, un adulto mayor (de 65 años) y un geronte (mayor de 80 años)?” La respuesta es que “tal como estadificamos la neoplasia, debemos estadificar el impacto que el envejecimiento produce en el paciente”. Y continúa: “De acuerdo con la Sociedad Española de Geriatría, deberíamos diferenciar a un adulto mayor sano de quien padece comorbilidades agudas o crónicas, de aquellos frágiles con déficit alimentario y/o cognitivo, y de los gerontes con pluripatología. Por cierto, la indicación indiscutida de una cistectomía radical debería ser replanteada en la medida de la discapacidad, comorbilidad o fragilidad”, señala. Y agrega que este proceso de adaptación también compromete “las decisiones de progresar o no en el diagnóstico de ciertos tumores como el de próstata, y el de riñón, por ejemplo, y no solo en relación con las variables inherentes al envejecimiento, sino también teniendo en cuenta su expectativa de vida. No solo deberemos estadificar a los pacientes desde el punto de vista de su patología, sino también de sus comorbilidades y su vitalidad”, subraya el entrevistado. “Si bien nuestros colegas en medicina geriátrica nos ayudan en el tratamiento de los pacientes mayores, no siempre están disponibles cuando se debe tomar una decisión de manejo”, aña-

de. Y reconoce que “aunque tomemos la mejor decisión posible en el momento, la mayoría de los urólogos no hemos tenido capacitación formal en los distintos aspectos de la atención geriátrica ni durante la carrera de medicina, ni tampoco durante la residencia o en cursos de educación médica continua”. Para el urólogo, sería fundamental “familiarizarnos con los tests de valoración funcional, como el CGA (Comprensive Geriatric Assessment) o de valoración integral geriátrica. “Estos consideran los tratamientos que podrían afectar la capacidad cognitiva y la fisiología del adulto mayor. Además de diagnosticar el grado y la extensión de la enfermedad tumoral, deberíamos evaluar cómo los tratamientos pueden afectar a ese paciente adecuando el número y la calidad de los medicamentos”. De modo que aquello “que podría ser apropiado para un adulto joven podría constituir una sobrepres-

tación y una excesiva hospitalización para un geronte. Para ello fueron difundidas escalas que evalúan las funciones básicas, actividades, fortalezas y limitaciones”, señala y cita, a modo de ejemplo, las escalas evaluatiavas del grado de labilidad, “como las de Katz, Barthel, Kenny y Lawton”. El doctor Mazza remite al doctor George W. Drach, quien, en su conferencia “Fundamental Issues in Geriatric Surgical Care”, dictada en el marco del encuentro anual de la American Urological Association (AUA), en 2008, destacó que “existen interrogantes básicos que todos los urólogos que tratan a adultos mayores deben estar capacitados para responder”. Y cita como ejemplo, “reconocer y tratar los síndromes geriátricos específicos que se presentan diariamente en urología como el delirio posquirúrgico, la demencia y la depresión, dado que se calcula que entre el 30% y el 50% de los pacientes con delirio posquirúrgico no son reconocidos antes del alta hospitalaria”. “Se debe conocer la importancia del rápido deterioro y la falta del condicionamiento funcional que acompañan la enfermedad y el confinamiento en la cama”, continúa el entrevistado. Y añade que algunos expertos estiman que se pierde alrededor del 3% de la fuerza muscular por cada día de postración en cama”. Asimismo, “se debe estar conciente de los desafíos que trae aparejada la inmovilidad con el escaso equilibrio asociado y el riesgo aumentado de caídas”. La desnutrición también presenta un desafío especial cuando se comienza a envejecer, “ya que aproximadamente el 25% de los pacientes mayores que requieren atención urgente o en sala de emergencia dan prueba de esta condi55

UROLOGÍA

ción”. La cirugía de urgencia en estos pacientes, aclara el entrevistado, conlleva el riesgo aún mayor de una recuperación deficiente o de infección posoperatoria. “Quizá muchos aprendieron estos conceptos con el entrenamiento en el trabajo. Sin embargo, esto se podría lograr más eficazmente al comienzo de la residencia. Por consiguiente, la AUA incluyó un módulo de Urología geriátrica en el próximo programa básico de residencia en Urología”, según explicó el doctor Drach. Al respecto, el doctor Mazza, señala que “para aquellos que nunca recibieron capacitación formal en Urología geriátrica, los cursos, las publicaciones, y la autocapacitación, constituyen el camino más adecuado para afrontar el aumento significativo de una mejor atención geriátrica que habrá que afrontar en las próximas décadas. Este abordaje especializado encontró nichos cada vez más frecuentes en diferentes comunidades de urólogos”, agrega. Y destaca que la AUA tiene su capítulo de Urogeriatría del mismo modo que lo tienen las sociedades Española y Brasileña de Urología. Vale destacar que, recientemente, la Sociedad Argentina de Urología (SAU) también incorporó el capítulo de Urogeriatría. “Conductas diferenciadas y protocolos especiales se presentan día a día”, señala el especialista, y agrega que la International Society of Geriatric Oncology (ISGO), emitió en 2007 la Consulta Internacional Sobre Cáncer de Próstata y adoptó conductas adaptadas, estadio por estadio, para grupos de edad avanzada”. De acuerdo con el entrevistado, el desarrollo de la Urogeriatría “como un cuerpo de conocimientos y conductas de la Urología general, sin constituir por sí una subespecialidad, debe ser tenido en cuenta entre los urólogos de práctica general, y, en especial, entre aquellos en los cuales la clínica urológica forma una parte importante de su 56

práctica médica y en los que se encuentran en un período de capacitación”, subraya. Con la convicción de que era necesario desarrollar conocimientos y conductas que se hallaran disponibles solo en forma fragmentada en la literatura médica, la SAU organizó en 2007 el primer Simposio de Urología Geriátrica en el Hospital Alemán. Para ello fueron convocados urólogos, infectólogos, nutricionistas, geriatras y farmacólogos, quienes fueron los encargados de desarrollar “un programa tentativo que abarcaba tan solo algunos de los problemas que pueden ser encuadrados en la Urogeriatría, como la ‘nocturia’ del anciano, el manejo mínimamente invasivo de la hiperplasia prostática benigna, la incontinencia en la tercera edad, la diferencia entre envejecimiento y andropausia, y los cánceres de próstata y de vejiga, entre otros”, recuerda el doctor Mazza. Y admite que “si bien entonces quedó una temática amplia sin abarcar, repetimos la experiencia en 2009, con la realización del segundo Curso de Urología Geriátrica, que se repitió en el Hospital Alemán también en 2009. Aunque en esa oportunidad la temática estuvo dirigida a la patología oncológica en los pacientes de la tercera

Libro “Syllabus del I y II Cursos de Urogeriatría del Hospital Alemán” es el título de la obra en la cual está trabajando el doctor Osvaldo Mazza, y del cual serán distribuidos 1.200 ejemplares en el Simposio Internacional de Avances en Urología 2011 que organiza la SAU y que se desarrollará el 12 y el 13 de junio en el Hotel Hilton de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El laboratorio Bayer distribuirá 800 entre geriatras y clínicos.

edad. Contamos con la presencia de urooncólogos jerarquizados de la SAU y de la Federación Argentina de Urología”, resalta. El desafío consistió en explorar “respuestas aplicables, ajustadas y éticas para el paciente geriátrico con patología urológica”, dice. Y explica que “se plantean, entre otros interrogantes, algunos que debemos intentar responder. Por ejemplo, ¿cómo tratar una enfermedad urológica crónica y evolutiva en la vejez que permita a nuestros pacientes continuar siendo independientes y socialmente activos?; ¿cómo minimizar o evitar la cadena de complicaciones multiorgánicas al querer establecer en los gerontes un tratamiento oncológico muy invasivo aprobado, y eficaz, en pacientes de menor edad?; ¿cuál será nuestra injerencia ante el creciente costo de la salud si aplicamos soluciones onerosas que pueden generar a su vez un costo secundario por las enfermedades que ellas desencadenan en el anciano?; y ¿cuál debe ser el protocolo de cuidado y seguimiento en los pacientes con patología urológica crónica?”. El doctor Mazza cita un viejo lema que reza “la naturaleza aborrece los espacios vacíos”. “Y podríamos agregar que otros médicos apetecen esos espacios”, agrega. Por eso, “la Urología debe marcar firmemente su presencia en las nuevas subespecialidades con que la medicina moderna nos desafía”. Consultado específicamente sobre el propósito de su libro, el entrevistado responde que no se trata de un libro “de texto formalmente elaborado, sino un Syllabus con la trascripción, corregida por los disertantes, de los dos cursos mencionados, los cuales responden a la óptica que cada participante desarrolló”. Y destaca que fue posible editar la obra “gracias al apoyo del Laboratorio Bayer Schering Argentina, que no tuvo injerencia en su contenido”, concluye el doctor Mazza. ■

UROLOGÍA

Cáncer de próstata El cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuente en el hombre y constituye la segunda causa de muerte por cáncer luego de la neoplasia primaria broncopulmonar. Aquí, el Dr. Juan Ignacio Hernández Morán ofrece un panorama sobre la enfermedad y las novedades en cuanto a su tratamiento.

l cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuente en el hombre y constituye la segunda causa de muerte por cáncer luego de la neoplasia primaria broncopulmonar. Según se estima, el 15% de los varones presentan la posibilidad de padecer un tumor prostático a lo largo de su vida. En tanto, la mortalidad aproximada se encuentra en el orden del 2%. Según el doctor Juan Ignacio Hernández Morán, jefe de Sala de Clínica oncológica del Instituto de Oncología Ángel Roffo y médico de staff del Centro de Diagnóstico Urológico, los principales factores de riesgo para padecer este tipo de cáncer son la edad, la raza y los antecedentes familiares. “El riesgo aumenta a partir de los 50 años en los hombres que no tienen antecedentes familiares, y a partir de los 40 años en aquellos que sí los tienen. No tiene un pico de incidencia –aclara–, sino que la posibilidad de padecer cáncer de próstata siempre continúa aumentando con la edad”. En cuanto a la raza, señala que “los negros presentan 1.6 veces más riesgo que los blancos”, mientras que tener un familiar de primer grado “aumenta dos veces el riesgo, y dos familiares de primer grado, lo aumenta nueve veces más”, refiere. En cuanto a las manifestaciones clínicas del cáncer de próstata, explica que “están relacionadas con síntomas obstructivos urinarios en los casos de tumores de gran volumen o tumores que se presentan en forma sincrónica con hiperplasia prostática benigna, es decir agrandamiento de la próstata por

causas no oncológicas; y con síntomas de enfermedad avanzada según el lugar de asiento de las metástasis, como, por ejemplo, dolor lumbar generado por metástasis óseas en columna vertebral lumbar”. Consultado sobre la detección precoz del cáncer de próstata, el doctor Hernández Morán responde que “el screening o detección precoz se realiza mediante dosaje de antígeno prostático específico (PSA) en sangre y tacto rectal. Esto permite no solo el incremento del número de pacientes diagnosticados, sino también en estadios más tempranos, cuando potencialmente se puede lograr curación”. ¿A qué edad comenzar con el screening? Este es el punto de discusión entre los expertos. Según el entrevistado, “en los Estados Unidos se recomienda comenzar a los 40 años y realizarlo anualmente, mientras que en nuestro país, según el Consenso

“...cabazitaxel demostró ser la primera droga que incrementó la sobrevida de los pacientes progresados a la primera línea de quimioterapia con una reducción del riesgo de muerte en un 30%”.

Nacional Intersociedades sobre pautas para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata, establecen como edad inicial los 50 años”. “El método por excelencia para arribar al diagnóstico es la biopsia prostática”, continúa el oncólogo. Y aclara que, en algunas ocasiones, “por ejemplo en los pacientes que debutan con compresión medular, la biopsia es quirúrgica y se obtiene material histológico durante la cirugía ortopédica descompresiva. Una vez establecido el diagnóstico, se realiza la estatificación mediante tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis, radiografía de tórax y centellograma óseo. En relación con los métodos de prevención del cáncer de próstata, comenta que existen dos drogas “que han sido testeadas en dos trabajos de investigación ya publicados con resultados controversiales, lo cual determina que aún no se haya llegado a un consenso en cuanto a su utilización como estándar de salud. El estudio Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) demostró que el uso de finasteride genera una reducción del riesgo de cáncer de próstata del orden del 24.8%, pero con un aumento de la incidencia de tumores de alto grado”. En cambio, en el ensayo clínico REDUCE (Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events), “la utilización de dutasteride evidenció una reducción en la incidencia de esta enfermedad del 23% pero sin incremento en el porcentaje de tumores con gleason alto (más agresivos). Por esta razón –aclara– aún no está universalmente aceptado el empleo de alguna

UROLOGÍA

fármaco como quimioterapia de segunda línea, teniendo en cuenta que el efecto adverso más importante relacionado es la mielosupresión, la cual también se produce con las otras drogas alternativas. Suele ocurrir –continúa– que cuando los pacientes progresan a docetaxel, lo primero que se intenta es incluirlos en ensayos clínicos, ya que considero que las drogas disponibles para segunda línea tienen una baja efectividad (tasa de respuesta subóptimas y sin beneficio en la sobrevida). Ahora, uno va a contar con una droga eficaz y segura tal como demostró el TROPIC trial, estudio que motivó su aprobación”, sostiene.

de estas dos drogas con motivos preventivos”. Consultado acerca de los tratamientos con que se cuenta en la actualidad, propone clasificarlos “en forma amplia” en aquellos que se utilizan en: ●

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“Tumores localizados cuyas opciones terapéuticas son la cirugía (prostatectomía radical), la radioterapia externa (con acelerador lineal modalidad 3D o IMRT (Radioterapia de Intensidad Modulada) y la braquiterapia. Tumores avanzados cuya primera modalidad terapéutica es la hormonoterapia, es decir el “bloqueo androgénico combinado y el bloqueo androgénico parcial”. En tanto, “las drogas utilizadas para la manipulación hormonal son los análogos de LHRH (hormona liberadora de hormona luteinizante) como goserelin y leuprolide, por ejemplo; antagonistas de LHRH (Degarelix), y antiandrógenos como flutamida, bicalutamida, ciproterona. Una vez que el paciente se encuentra en etapa de cáncer de próstata resistente a la castración, ese es el tiempo de la quimioterapia cuya primera línea estándar es el esquema de docetaxel (Taxotere®) en combinación con prednisona. A partir del estudio pivotal TROPIC trial, en el que participaron 755 pacientes afectados por cáncer de próstata metastásico hormono-resistente tratados anteriormente con quimioterapia con docetaxel, la Food & Drug Administration (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) aprobaron el empleo de cabazitaxel (Jevtana®) en combinación con prednisona, como esquema de elección en segunda línea en pacientes con cáncer de próstata resistentes a la castración progresados a docetaxel-prednisona (primera línea).

Dr. Juan Ignacio Hernández Morán

El TROPIC trial fue un ensayo multicéntrico, randomizado que comparó el esquema cabazitaxel-prednisona vs. mitoxantrone-prednisona, y demostró un beneficio estadísticamente significativo en términos de eficacia (tres meses más de sobrevida media y el doble de tiempo medio a la progresión) con un perfil de toxicidad razonable. “Antes de la aparición de Jevtana contábamos con numerosas drogas citotóxicas que podían ser indicada en segunda línea como por ejemplo mitoxantrone, vinorelbine, estramustine, carboplatino y paclitaxel, entre otras; pero ninguna de ellas está establecida como estándar de salud. Incluso se podía volver a indicar hormonoterapia”, comenta el doctor Hernández Morán. “Es importante destacar que cabazitaxel demostró ser la primera droga que incrementó la sobrevida de los pacientes progresados a la primera línea de quimioterapia con una reducción del riesgo de muerte en un 30%”, destaca el doctor Hernández Morán. Este hecho constituye “la razón fundamental para la elección de este nuevo

Y agrega que en los Estados Unidos “también fue aprobada otra droga para este grupo de pacientes en los cuales Jevtana ocupa un lugar preponderante: el sipuleucel –T”. Y aclara que “ninguna de estas dos drogas se encuentran aún disponibles en la Argentina. No obstante, actualmente un paciente mío está recibiendo cabazitaxel con respuesta parcial objetiva (disminución del PSA mayor al 50% y disminución de la enfermedad oncológica por imágenes) y un perfil de seguridad aceptable”, comenta. Para el entrevistado, “queda mucho camino por recorrer hacia el futuro Y que ese camino resulte auspicioso dependerá de varios factores como por ejemplo mayor comprensión de los patrones moleculares de crecimiento tumoral, mayor incorporación de pacientes a ensayos clínicos, aplicación correcta del conocimiento biológico del cáncer de próstata en el diseño de los protocolos de investigación, aparición de nuevas herramientas diagnósticas para detección precoz de los tumores prostáticos; y, en nuestro país, comprender la necesidad imperiosa de trabajo en equipo por patología específica”. Y cita, a modo de ejemplo, “el caso de los tumores urogenitales, que requieren la participación del urólogo, el oncólogo clínico y el radioterapeuta”. ■ 59

ONCOLOGÍA

Droga para el cáncer de vejiga Se trata de la vinflunina, que fue aprobada el año pasado. Aquí, el doctor Guillermo Lerzo explica como actúa.

a vinflunina (Javlor®), del laboratorio Pierre Fabre, consiguió la primera aprobación para ser utilizada en el tratamiento del cáncer de vejiga el año pasado, y, “una de las áreas de desarrollo en las que se está estudiando su aplicación actualmente es en el cáncer de mama”, anuncia el doctor Guillermo Lerzo, jefe de la Unidad Internación División Medicina del Hospital Municipal de Oncología Marie Curie, que participa del estudio multicéntrico internacional sobre la efectividad del tratamiento. En el cáncer avanzado de vejiga, cuando ya no se puede controlar con cirugía y/o radioterapia, las terapias estándar que habían demostrado efectividad hasta el momento eran en primera línea, “o sea como un primer tratamiento con drogas como sales de platino, pero cuando la enfermedad había progresado a esos tratamientos no había una terapia estándar preestablecida”. La vinflunina “aparece con una nueva indicación en casos de pacientes en los que su tumor progresó a una primera línea de tratamiento con platino. Antes no había una droga con actividad fehacientemente demostrada y con indicación estándar para ese momento”.

Cómo actúa “La vinflunina es un producto sintético derivado de una planta y catalogado en el grupo de ‘alcaloides de la vinca’, cuyo mecanismo de acción consiste en impedir la división celular, y, al hacerlo, frena el crecimiento tumoral”, explica el doctor Guillermo Lerzo, que integra el Grupo Argentino de Investigación Clínica en Oncología (GAICO)”. De todos modos, reconoce que “aún no existe una droga que controle totalmente el crecimiento ce60

lular; todas lo intentan, pero hasta ahora no se ha encontrado la droga que inhiba el crecimiento definitivamente, porque las células tienen mecanismos de resistencia a todas las drogas, como ocurre con las bacterias frente a los antibióticos”. Pertenece al grupo de medicamentos contra el cáncer denominados “venenos mitóticos”, y “actúa a nivel de unas proteínas que sintetizan las células denominadas ‘microtubulinas’, que son importantes al producirse el proceso de migración de los cromosomas en el núcleo de las células cuando se dividen. La vinflunina actúa afectando la síntesis celular de las microtubulinas, lo que impide que las células cancerosas se dividan y reproduzcan”, subraya el entrevistado. Hasta el momento, la droga debe ser administrada por vía inyectable endovenosa. La dosis dependerá de la superficie corporal del paciente (calculada a partir de la estatura y el peso), y, en general, se recomiendan 320 mg por m2 de superficie corporal. Se administra mediante goteo en vena durante 20 minutos una vez cada tres semanas. “Es posible que el médico tenga que ajustar la dosis en función de la edad del paciente, su estado general, los tratamientos que haya recibido anteriormente y la presencia de neutropenia o de problemas que afecten el hígado o los riñones”, aclara el oncólogo. Consultado sobre por cuánto tiempo debe extenderse el tratamiento, responde que “existe una norma en oncología que define los tratamientos hasta progresión o toxicidad inaceptable, o sea hasta que haya evidencia de que el tumor no responde al tratamiento y empieza a crecer de nuevo, o hasta que la toxicidad que

produce resulte inmanejable para el paciente. El tratamiento se lleva a cabo mientras sea efectivo”, sintetiza. Si bien el cáncer de vejiga no es de los más frecuentes, está ligado directamente al tabaquismo, de modo que forma parte de los tumores que se ven con mayor frecuencia en paciente fumadores. Y, aunque se halla por debajo de la incidencia del cáncer de pulmón, pertenece al grupo de las enfermedades oncológicas ocasionadas por el tabaco. Respecto a los efectos secundarios de la droga, comenta que “los venenos mitóticos tienen ciertas características, en cuanto a toxicidad, que son generales para el grupo, como son la neurotoxicidad periférica, es decir que los pacientes presentan disminución de la sensibilidad; hormigueos, se les duermen las yemas de los dedos (hipoestesia digital). Y los alcaloides de la vinca tienen un efecto irritativo muy importante que se denomina ‘efecto vesicante’, es decir que en el lugar de la inyección irritan mucho”, explica. Sin embargo, destaca: “Se consideró que los beneficios de esta droga son mayores que sus riesgos, y por ello fue aprobada su comercialización”. Según el entrevistado, “el concepto de desarrollo de una nueva molécula no se basa solamente en que sea menos tóxica, sino en que tenga mayor actividad que las drogas ya conocidas, y el estudio en ciertas enfermedades oncológicas está signado por tratar de vencer la resistencia de drogas ya conocidas al tumor. Por eso, en cáncer de vejiga se usa en pacientes que progresaron en tratamiento inicial con platino”, señala. La vinflunina vence la resistencia celular en tumores progresados a las líneas preestablecidas. “En el cáncer

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de mama, en cambio, es estudiada también como primera línea de tratamiento junto con los tratamientos más conocidos, para observar si resulta más activa”, explica Lerzo. Y agrega que, además, “se analiza su uso en casos de pacientes multitratadas y resistentes, o bien luego de tratamientos iniciales en los cuales la efectividad no fue la ideal porque el tumor mostró una resistencia muy temprana a la enfermedad. Con el estudio de nuevas drogas se trata de que puedan cubrir una necesidad para la cual no se tiene una respuesta”, subraya.

Dr. Guillermo Lerzo

Y añade que, “como investigador no me puedo aventurar a opinar sobre la efectividad de la droga, pero puedo testimoniar en cuanto a su perfil de toxicidad”. En este aspecto “en mis pacientes, más allá de los resultados, observé que la han tolerado, no produce efectos secundarios graves o severos, y, en definitiva, es una droga con un perfil de toxicidad aceptable; sus resultados los tendremos más adelante”.

programado de pacientes que ingresan en un estudio clínico y estos han recibido el tratamiento con la droga en estudio, ya se puede evaluar el porcentaje de respuesta favorable”, comenta Lerzo.

En una investigación, la respuesta al tratamiento es el punto más rápido por evaluar: “Cuando se completa el número

Luego, el segundo aspecto por evaluar, “es el tiempo que se tarda desde que se inicia el tratamiento hasta que el tumor

comienza a crecer de nuevo, que se hace resistente; este es un tiempo intermedio”. Y el tercer aspecto por tener en cuenta es el estudio de sobrevida, “que es muy largo, puede analizar la sobrevida a cuatro o cinco años; es un estudio que permanece abierto mucho tiempo”. Se evalúa la respuesta al tratamiento, aunque esta “no es un punto aceptado para la aprobación de una droga. También se requiere demostrar el impacto en sobrevida, o, por lo menos, en tiempo de progresión”. Si bien muchas veces no es posible extender la sobrevida, sí es posible mejorar la calidad de vida con algún tratamiento. Al respecto, el doctor Lerzo señala que “el punto de evaluación intermedia, que es el tiempo en la progresión de la enfermedad, está directamente relacionado con la calidad de vida. Es decir que el tratamiento prolonga el tiempo que el tumor tarda en comenzar a crecer de nuevo”. Al retrasar este proceso, “lo que se consigue es que el tumor, al no progresar en su crecimiento de manera indirecta, no produzca tantos síntomas, con lo cual el paciente tendrá una mejor sobrevida”, concluye el oncólogo. ■

Detalles del estudio En un estudio principal en el que participaron 370 adultos con carcinoma urotelial de células de transición avanzado o metastásico, se comparó a pacientes que habían recibido un tratamiento con Javlor con otros que no habían recibido ningún medicamento contra el cáncer. Durante el estudio, todos los pacientes recibieron un tratamiento de apoyo óptimo con medicamentos o técnicas, pero ningún otro medicamento contra el cáncer. Todos los pacientes habían recibido anteriormente un medicamento que contenía platino, pero este tratamiento había fracasado. El criterio principal de valoración de la eficacia fue el tiempo de supervivencia. En el estudio fueron analizados también, por separado, los resultados obtenidos en pacientes elegibles que cumplían criterios estrictos, como haber presentado un empeoramiento de la enfermedad luego del tratamiento con un medicamento que contenía platino. Javlor, junto con un tratamiento de apoyo óptimo, fue más eficaz que solo el tratamiento de apoyo óptimo en cuanto a la prolongación de la vida de los pacientes con carcinoma urotelial de células de transición avanzado o metastásico. En toda la población del estudio no se observaron indicios claros de una diferencia en la supervivencia entre los pacientes que habían recibido vinflunina y los que no. Ahora bien, sí se apreciaron diferencias entre los pacientes que cumplían los requisitos estrictos de inclusión del estudio. En ese grupo, quienes recibieron Javlor vivieron 6,9 meses y los que no lo recibieron, 4,3 meses. Fuente: Extraído del Informe Público Europeo de Evaluación (EPAR) de Javlor, donde se explica cómo el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) evaluó el medicamento y emitió un dictamen favorable a la autorización de comercialización y algunas recomendaciones sobre las condiciones de su uso. 61

DERMATOLOGÍA

“La piel expresa cosas, hay que saber leerlas” Antes de la realización de las Jornadas de Terapéutica y de Dermatología Estética y Correctiva “Destacados en Dermatología” organizadas por la Sociedad Argentina de Dermatología entre el 16 y el 18 de junio, Prescribe conversó con el Dr. Mario Marini, uno de sus coordinadores, quien se refirió a la salud de la piel, los tumores más frecuentes y agresivos, prevención y tratamientos.

a Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) organiza estas Jornadas con el fin de “fortalecer elementos de diagnóstico temprano; indicar las terapéuticas que hasta el momento se rescatan como de mayor éxito; conocer los nuevos tratamientos que están surgiendo para cada uno de los tumores; y poder establecer un intercambio con aquellos médicos dermatólogos que están más abocados a la oncología dermatológica”, comienza el doctor Mario Marini, uno de los coordinadores de esta actividad junto con el doctor Carlos Gatti y la doctora Viviana Berben. Para el entrevistado, quien también es profesor titular de Dermatología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y médico consultor de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires, “los médicos clínicos tienen la responsabilidad, cuando asisten al paciente periódicamente, de observarle detenidamente la piel”, ya que “la piel expresa cosas, hay que saber leerlas. Por ejemplo, cuando la piel está bronceada, está gritando, está enferma. Ningún grado de bronceado es saludable”, subraya. Las próximas Jornadas de Terapéutica y de Dermatología Estética y Correctiva “Destacados en Dermatología” estarán particularmente orientadas al cáncer 62

de piel, entre otros, el melanoma cutáneo y los linfomas cutáneos. “El melanoma se ha transformado en las últimas décadas en el cáncer que más incrementó la incidencia en el mundo en la población de raza blanca, y actualmente está considerado entre el tercer y el quinto cáncer más observado. Es uno de los cánceres más malignos de la medicina y presentan una gran capacidad de generar metástasis”, explica el doctor Marini.

pitales, clínicas, sanatorios, consultorios de todo el país. Vamos denunciando estos casos y los registramos”.

Tratamientos farmacológicos

En el marco de este encuentro científico se presentarán novedades inherentes a tumores de la piel y también sobre tratamientos. Al respecto, el entrevistado comenta: “Para melanoma metastático, hoy en día contamos “En 1935 uno de cada 1.500 habitan- con la droga ipilimumab, que, en tes de raza blanca tenía la posibilidad ciertos casos, está dando resultados de tener un melanoma. En la actuali- muy alentadores y ya fue aprobada dad, esta cifra es de uno de cada 50 por la Food and Drug Administration habitantes, aunque en Australia es uno (FDA)”. También destaca las drogas de cada 35 personas”, señala a modo anti-RAF, que, en ensayos clínicos, de ejemplo. Y agrega que, en nuestro mostraron su eficacia contra el melapaís, “tenemos el Registro Argentino noma: “Dentro de los aspectos genéde Melanoma Cutáneo (RAMC) desde ticos del melanoma existen distintos 2002, cuya directora ejecutiva es la pasos por los cuales va transcudoctora Dora Loria, donde ya hay más rriendo una célula para trasformarde 4.000 pacientes registrados de hos- se de un melanocito normal a uno maligno hasta adquirir caDr. Mario pacidad de generar metásMarini tasis. De modo que tiene que ir cambiando alguna de sus estructuras biomoleculares y estos tipos de medicamentos parecen ser capaces de bloquear algunos de esos pasos, con lo cual impiden la posibilidad de que continúen progresando hacia una célula más agresiva”, explica. Y agrega “Actualmente, se conoce que si bien la mayoría de los melanomas son

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causados por la exposición indebida al sol, otros no lo son. La parte genética también es muy importante, ya que existen, por ejemplo, ‘melanomas familiares’.

u ocasiona molestias, pueden estar transformándose en un melanoma. Como todo cáncer de piel, la posibilidad de un diagnóstico precoz implica una sobrevida excelente.

Por lo general, todos los melanomas presentan manifestaciones similares: la aparición de una mancha negra donde antes no había nada; o un lunar que cambia de forma, tamaño,

El melanoma se divide en fino y en grueso, de acuerdo con el espesor con el cual penetra en la piel: cuánto más penetra, existe mayor posibilidad de generar metástasis. El melanoma fino

es el que mide menos de un milímetro, y el grueso más de un milímetro. Por eso, “el tratamiento dependerá de cada tipo de melanoma (márgenes de seguridad, estudio del ganglio centinela, vaciamiento ganglionar, terapia adyuvante, etc.)”. Con respecto a las drogas mencionadas, el doctor Marini aclara que están dirigidas a tratar melanomas metas-

Tumores de piel Si bien cualquier persona puede desarrollar un melanoma, existen condiciones predisponentes como: ● Piel clara y ojos claros (fototipos I-II; rubios y pelirrojos, con efélides). ● Antecedentes de quemaduras solares frecuentes en la infancia y la adolescencia. ● Presencia de lunares múltiples. ● Presencia de lunares atípicos o displásicos, con bordes y color irregulares. ● Historia familiar o personal de melanoma. ● Exposición solar crónica o uso de camas solares (en mujeres menores de 35 años se ha observado un aumento de 1,75 veces del riesgo). El carcinoma basocelular representa más del 70% de los casos y afecta al 30% de la población mundial. Si bien no existen registros de su incidencia real, la Sociedad Americana de Cáncer estima que en los Estados Unidos sería de 1.000 casos por 100 mil habitantes por año. Los principales factores de riesgo para padecer un carcinoma basocelular son: ✔ Piel clara y ojos claros (fototipos I-II, rubios y pelirrojos) ✔ Exposición crónica a radiaciones ultravioletas naturales o artificiales (camas solares). ✔ Antecedente de quemaduras solares, especialmente durante la infancia y adolescencia ✔ Localización geográfica con mayor intensidad de radiaciones ultravioletas. ✔ Disminución de la capa de ozono. ✔ Inmunocompetentes (está aumentado diez veces en trasplantados renales, especialmente en áreas fotoexpuestas. Su incidencia es menor que el carcinoma espinocelular, a la inversa de lo que ocurre en inmunocompetentes).

✔ Genodermatosis: xeroderma pigmentoso, síndrome del carcinoma basocelular nevoide, entre otros ✔ Exposición al arsénico: ingesta de agua con niveles elevados de arsénico inorgánico ✔ Exposición a radiaciones. ✔ Úlceras crónicas y cicatrices antiguas. El carcinoma espinocelular corresponde casi al 15% de los casos de cáncer de piel y se estima que en los Estados Unidos afecta a 32 de cada 100.000 habitantes (de raza blanca) por año. Su incidencia se encuentra en constante aumento y se acrecienta con la edad de la persona (a mayor edad, mayor riesgo). Los principales factores de riesgo del carcinoma espinocelular son: ✔ Piel clara y ojos claros (fototipos I-II, rubios y pelirrojos) ✔ Exposición crónica a radiaciones ultravioletas naturales o artificiales (camas solares). ✔ Antecedentes de quemaduras solares especialmente durante la infancia y adolescencia ✔ Localización geográfica con mayor intensidad de radiaciones ultravioletas. ✔ Disminución de la capa de ozono. ✔ Inmunocompetentes (especialmente en áreas fotoexpuestas. La relación carcinoma basocelular/carcinoma espinocelular está invertida respecto de la población normal, con predominio de éste último). ✔ Genodermatosis: xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia verruciforme, albinismo, entre otros. ✔ Exposición al arsénico: ingesta de agua con niveles elevados de arsénico inorgánico. ✔ Dermatosis inflamatorias crónicas. ✔ Dermatosis precancerosas: queratosis actínicas, leucoplasia o queilitis actínica, úlceras crónicas, quemaduras y cicatrices crónicas, áreas de radiodermitis crónica.

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Campaña de prevención La Sociedad Argentina de Dermatología organiza anualmente una campaña nacional de prevención del cáncer de piel. Las personas interesadas pueden ser examinadas en forma gratuita por especialistas en Dermatología durante el transcurso de una semana en los centros médicos adheridos. Esta acción contribuye a detectar en forma precoz lesiones sospechosas, a tomar conciencia sobre los riesgos de la exposición indebida al sol, a educar y promover cambios de hábito. táticos y presentan algunos efectos adversos. “Para los melanomas simples el tratamiento es quirúrgico; y si es fino, no se necesita nada más que el margen de seguridad adecuado. En cambio, si es grueso, el tratamiento es más complejo e interdisciplinario”.

das y nunca se broncean, y se ampollan, por ejemplo–”. Por eso “es importante protegerse del sol y controlar los lunares de toda la piel, ya que dos tercios de los melanomas aparecen en piel sana y no sobre lunares; mientras que un tercio aparece sobre lunares previos”, subraya.

Consenso y prevención

“El melanoma es uno de los cánceres más malignos que se conocen. Mientras que el carcinoma basocelular es uno de los más frecuentes de la medicina. Es muy agresivo aunque no tiene capacidad de producir metástasis. De todos los tumores malignos de la piel, el 75% corresponden al basocelular que, en la población de raza blanca está creciendo entre el 3% y el 6% por año. Es decir, que tres de cada 100 personas de raza blanca presentarán durante su vida la posibilidad de tener un carcinoma basocelular; el 85% aproximadamente es producido por el sol acumulativo a través de la vida”, explica. Y considera que “los dermatólogos nos encontramos frente a una “epidemia” silenciosa de estos tumores, no reconocida como tal (ni por los profesionales ni por las autoridades) donde estamos frente a una avalancha de cánceres de piel y la gente no toma conciencia”, asevera.

El doctor Marini también destaca el consenso sobre melanoma, que el 16 de junio de este año presentará la Academia Nacional de Medicina. “Este consenso reúne a todas las sociedades médicas del país relacionadas con este tumor, ya que el melanoma tiene algo interesante: el médico no puede hacer lo que quiere, tiene que hacer lo que se le indica. Es decir, para un tipo de melanoma debe hacerse algo determinado por las guías de recomendaciones que orienten el tratamiento, no se puede hacer ni en exceso -que es malo- ni en déficit -que es grave-. Si un melanoma es diagnosticado a tiempo y tratado según estas guías, la posibilidad de supervivencia del paciente es muy elevada”, resalta. ¿Es posible prevenir el melanoma? Para el doctor Marini “El sol es bueno; lo que es malo son las exposiciones solares indebidas. Se sabe que un altísimo porcentaje de melanomas desencadenan en aquellas personas más predispuestas –piel blanca, ojos claros, que siempre se ponen colora64

Con respecto al carcinoma espinocelular, explica que es “intermedio entre el melanoma y el basocelular. En las Jornadas también se hará referencia a los linfomas cutáneos y los casos de metástasis cutánea; se pre-

sentarán casos para discutir pacientes de difícil tratamiento y resolución, y serán planteadas las distintas modalidades terapéuticas para cada uno de estos tumores, ya que algunos son quirúrgicos y otros no”. “El espinocelular –continúa– puede aparecer en pacientes inmunodeprimidos –trasplantados, por ejemplo–, los cuales, con la exposición solar, tienen mayores posibilidades de desarrollar cáncer de piel”. En estos carcinomas espinocelulares, también “se puede encontrar el VPH (Virus del Papiloma Humano), una de las variedades de virus asociado a este tipo de cáncer. Además, puede comprometer las mucosas de la vulva, el pene, los genitales y la boca. Se trata de un tumor muy agresivo con capacidad de generar metástasis, aunque no tanto como el melanoma. Todos estos tumores, tratados a tiempo, tienen un pronóstico excelente”, enfatiza el doctor Marini. Al ser consultado sobre las manifestaciones de dichos tumores, responde: “El espinocelular se manifiesta con un aspecto más bien verrugoso, más seco, áspero, duro, indurado a la palpación. En cambio, el basocelular es más suave al tacto, liso, terso, parece una perla. Muchas veces la persona consulta porque tiene una pequeña costra en la cara que no cicatriza”. En este punto aclara que generalmente aparece en la cara, aunque también puede hacerlo en cualquier parte del cuerpo. “La piel es un órgano muy grande, que está a la vista, de modo que no es muy difícil encontrar un tumor. Hay que saber reconocer a nuestro enemigo. Cuidar la piel también es cuidar la salud”, concluye el doctor Marini. ■

www.sad.org.ar www.cancerdepiel.org.ar

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Jornadas de Dermatología Las Jornadas de Terapéutica y de Dermatología Estética y Correctiva “Destacados en Dermatología”, organizadas por la Sociedad Argentina de Dermatología, se desarrollarán del 16 al 18 de junio. En ese contexto se expondrán los avances en las áreas de Oncología cutánea y Estética. La coordinadora de esta última, Dra. Viviana Berben, comenta algunos detalles de los contenidos.

rganizadas por la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), del 16 al 18 de junio próximo se realizarán las Jornadas de Terapéutica y de Dermatología Estética y Correctiva “Destacados en Dermatología”, que estarán enfocadas hacia la Oncología cutánea. Tendrán lugar en el Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center y estarán coordinadas por los profesores doctores Carlos F. Gatti y Mario Marini, y la doctora Viviana Berben. Entrevistada por Prescribe, la doctora Berben, médica dermatóloga, miembro de la SAD y ex directora del curso de Cirugía de Posgrado de la institución, refirió que serán tratados todos los temas vinculados con la patología tumoral en piel y a los tratamientos con que se dispone. “Se han producido muchos avances, sobre todo en cuanto a los tratamientos no quirúrgicos”, dijo la dermatóloga, quien además destacó que los temas serán expuestos por profesionales muy reconocidos de nuestro medio, entre los cuales figuran representantes del interior del país. “Trataremos todos los tumores que pueden aparecer en la piel, desde las lesiones precursoras a estos; incluso, los cuadros que se pueden observar en pediatría, y los tumores que vemos con mayor frecuencia como el carcinoma basocelular y el espinocelular”. Además, uno de los ítems se ocupará del melanoma (ver nota al doctor Mario Marini) y las pautas actualizadas para su tratamiento. En este marco, también se presentarán casos clínicos y, posteriormente, la discusión de los tratamientos propuestos.

La apertura estará dedicada a Oncología pediátrica y serán abarcados los tumores cutáneos en la infancia, histiocitosis, rabdomiosarcoma, tumores vasculares y linfomas. Al finalizar las disertaciones habrá un panel de discusión. En lo que concierne al área de oncología, “otro tema destacado será el tratamiento no quirúrgico del cáncer cutáneo, que incluye el empleo tópico del Imiquimod, 5 Fluorouracilo y la terapia fotodinámica, de uso más reciente”, señala la entrevistada. También se actualizarán los capítulos sarcomas cutáneos, tumores cutáneos oportunistas, melanoma y las pautas de tratamiento que constituyen otro de los módulos de dicha área. “En cuanto al carcinoma basocelular y espinocelular, de observación más frecuente, se presentará un estudio comparativo bioestadístico y se efectuará una actualización de las formas clínicas y clínico-patológicas especiales con una puesta al día relacionada con la terapéutica”, anticipa. Al ser consultada sobre cómo diagnosticar estas lesiones y cuándo derivar al dermatólogo, señala: “Se debe realizar un examen minucioso, completo y periódico de la piel. Toda lesión donde se observe un cambio en la calidad de esta como piel despulida, brillante, eritematosa, erosionada, bordes irregulares, nevos que se inflaman, que cambian de color o aumentan de tamaño, debe ser estudiada más exhaustivamente, y es allí donde nosotros, los dermatólogos, ya que somos los más entrenados en el tema, podremos resolver más rápidamente estos problemas”, considera.

En el segundo módulo serán tratados temas como Simuladores clínicos-histológicos de cáncer cutáneo; VPH (Virus del Papiloma Humano) y su relación con el cáncer cutáneo, Micosis fungoides; y marcadores dermatoscópicos de cáncer cutáneo. Posteriormente, será el turno de las comunicaciones científicas presentadas por dermatólogos de diversos servicios hospitalarios. Pero, más allá de los importantes avances producidos también en cuanto a tratamientos, para la doctora Berben, el mayor avance “se da en la concientización de la población. Al respecto, resalta que las campañas organizadas desde la Sociedad Argentina de Dermatología son muy efectivas, ya que año a año notamos que son más las personas que consultan de manera preventiva para revisar su piel. Entonces, es posible hacer diagnósticos más precoces. La gente es más conciente acerca de que la consulta periódica al dermatólogo es muy importante”, subraya.

Estética en Dermatología En la segunda parte del programa de estas Jornadas serán tratados temas relacionados con la Estética en Dermatología. En este contexto se debatirá sobre diversas propuestas para mejorar los cambios que se producen en la piel fotoenvejecida. “El paso del tiempo y factores externos, como la exposición solar, originan lesiones a nivel epidérmico y también en dermis, que se traducen en la aparición de lentigos, pigmentaciones moteadas, nevos, queratosis actínicas, elastosis solar, arrugas. Las queratosis solares o actínicas son de observación frecuente, sobre todo en personas de tez clara y con 65

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exposición solar excesiva y en horarios inadecuados. Estas lesiones, que denominamos premalignas, deben ser tratadas porque pueden evolucionar y originar carcinomas cutáneos”, advierte la médica dermatóloga, advierte.

Dra. Viviana Berben

Y señala que, desde hace varios años “también se utiliza el 5 fluoruracilo, citostático de aplicación tópica dirigida a interrumpir procesos premalignos como la queratosis actínica y también tumores delgados. Otra sustancia de aplicación tópica es el Imiquimod, un inmunomodulador, que “produce una gran inflamación en la zona donde se aplica, lo cual favorece la remoción de la lesión”. Además, se pueden tratar con criocirugía, electrocoagulación, métodos tradicionales y efectivos. Sin embargo, la doctora Berben aclara que uno de los tratamientos innovadores en fotoenvejecimiento y queratosis actínicas lo constituye la terapia fotodinámica. Y explica: “Se aplica una sustancia en contacto con la piel, durante un tiempo, que va a actuar como un marcador de estas lesiones, y, posteriormente, una fuente de luz irradia la zona que se debe tratar, y se favorece la eliminación del daño solar”. “Cuando una lesión es sospechosa o ha evolucionado y los estudios histopatológicos nos indican que se trata de un tumor, el tratamiento clásico es la cirugía; siempre de acuerdo con la localización, el tipo histológico y el espesor de la lesión”, aclara. En ciertos casos, “algunas de las sustancias tópicas mencionadas anteriormente nos permiten tratar localmente tumores delgados, aunque en tumores de mayor espesor y en melanomas, la cirugía es el tratamiento de excelencia”. En referencia a los tratamientos tópicos utilizados para mantener una piel sana y atenuar los daños producidos 66

con el fotoenvejecimiento (FE), el ácido retinoico empleado desde hace algunas décadas, continúa siendo una droga de primera línea. “Mejora no solo la apariencia de la piel, pigmentación, engrosamiento cutáneo, sino que también actúa a nivel más profundo, mejorando el tejido de sostén”, comenta. Y agrega que debe ser indicada por el dermatólogo “en concentraciones adecuadas” al tipo de piel por tratar, aplicada por la noche y en épocas de poca exposición solar. Los alfahidroxiácidos constituyen otro recurso efectivo para tratar el FE. Se destacan el ácido glicólico, mándélico, y el ácido ascórbico o vitamina C, entre otros que pueden ser indicados también en épocas estivales. “Siempre se recomienda la aplicación de protectores solares con factor de protección superior a 30 de día y en cualquier época del año”, subraya la especialista. En este módulo también se hará referencia a las tecnologías novedosas con que se cuenta en la actualidad para tratamientos faciales y corporales. Se debatirá, entre otros temas, sobre los tratamientos que emplean fuentes de luz: distintos tipos de láseres, luz pulsada intensa, terapia fotodinámica, radiofrecuencia para mejo-

rar la piel en cara, cara anterior tórax, y dorso de manos. “La radiofrecuencia y las luces IR (infrarrojas) se utilizan también en brazos, abdomen y piernas para estimular la formación de colágeno; y la ultracavitación, que utiliza el ultrasonido para actuar, se la recomienda para atenuar adiposidades localizadas”, refiere la dermatóloga. En el marco de estas Jornadas se dedicará un espacio destacado a la alopecia, “consulta muy frecuente en nuestra práctica”, señala la entrevistada. Y agrega: “La consulta en el varón es más temprana debido a que existen factores hereditarios y hormonales que predisponen a una caída del cabello. En la mujer, esta consulta es frecuente después del parto y en la menopausia. Además de las causas genéticas y hormonales, existen otros factores que deben ser descartados para indicar un tratamiento adecuado, como el estrés, anemias, hipotiroidismo, etc”, refiere. “El programa de estas Jornadas, que están orientadas a la formación de los dermatólogos, es muy amplio e incluirá temas relacionados con la instalación eficiente y la práctica de un consultorio donde se puedan realizar prácticas dermatológicas y estéticas, como las dermoabrasiones, el uso de materiales de relleno, aplicación de toxina botulínica, y, además, conocer todos los requisitos y recaudos legales que implica realizar estos tratamientos”, resalta. Es de destacar que la SAD tiene una actividad académica relevante durante todo el año. “Es una Sociedad muy activa”, resalta la doctora Berben. Y comenta que el encuentro científico está dirigido, principalmente, a los dermatólogos en formación, “en creciente número en nuestro país” y “también pueden inscribirse otros profesionales interesados y relacionados con nuestra especialidad”, concluye. ■