Prescribe Edición N° 109 by Lisandro Fernandez

EDITORIAL

Cumplimos 12 años Con esta edición especial, Prescribe cumple 12 años. Puede parecer poco, según el punto de vista desde el cual se lo considere. Lo cierto es que en estos años, haber mantenido una periodicidad ininterrumpida, a la que se sumaron ediciones especiales como las de la historia de la medicina, entre otras, y haber conseguido el liderazgo en el ámbito de los medios gráficos dedicados específicamente a la salud, en un país con tantos altos y bajos como el nuestro, es de por sí meritorio. En estos 12 años logramos posicionarnos como el medio líder, gracias a los más de 1.000 médicos que han contribuido con sus conocimientos a publicar las notas científicas que son el alma de Prescribe, y gracias a los anunciantes que creyeron en nuestro proyecto y nos acompañaron constantemente, algunos desde los inicios, y otros que se fueron incorporando a medida que la publicación continuaba creciendo. También consideramos importante destacar otra característica de Prescribe, como es su distribución, ya que más allá de llegar sin cargo a los profesionales de la salud que quieran recibirla, a través de un mailing, la distribución principal se concreta en el contexto de más de 50 congresos médicos que tienen lugar en distintos puntos de nuestro país, en muchos casos simultáneamente y a muchos kilómetros de distancia. Pero ahí estamos, en cada uno de ellos. El desafío de abarcar todos los segmentos terapéuticos y ofrecer más información –siempre proveniente de las fuentes más confiables– a medida que transcurre el tiempo, nos ha merecido el reconocimiento de la comunidad médica, pero también nos compromete a continuar creciendo y desarrollándonos en los próximos años. Como en años anteriores, en esta edición que denominamos “Anuario” presentamos “Los productos de 2011” –en este caso–, y, este año en particular, repasamos algunas conmemoraciones relevantes en el ámbito de la salud, de las cuales nos ocupamos con mayores detalles oportunamente. El año llega a su fin también con varias novedades en el mercado farmacéutico, y, además, no dejamos de mencionar a algunos laboratorios que por alguna razón han sobresalido. Acompaña este material un análisis del comportamiento del mercado farmacéutico durante 2011, información que, sabemos, interesa a un alto porcentaje de médicos, aunque les resulta difícil acceder a ella. Este fue un año de actividad relevante en cuanto a congresos y otras reuniones científicas. Entre ellos se destaca el 15.º Congreso Mundial de Psiquiatría, que tuvo como sede la Ciudad de Buenos Aires. Pero, además, hubo una serie de congresos internacionales que también tuvieron lugar en nuestro país y cuya realización hemos apoyado y acompañado desde nuestras páginas. En la mayoría de los casos, como novedad que va más allá de lo estrictamente científico, notamos una apertura más que interesante, en muchos casos hacia la comunidad, tratándose de especialidades, como la Endocrinología, por citar un solo ejemplo, que parecían distantes y alejadas del público. Otra tendencia es la de incentivar la participación activa de médicos en formación y estudiantes de medicina en estos encuentros, síntomas alentadores que seguramente también se multiplicarán con el paso del tiempo. Esperamos que esta edición resulte de interés y agrado de nuestros lectores, y, tanto a ellos como a nuestros anunciantes, y a todos quienes nos acompañan de una u otra manera durante todo el año, nuestro agradecimiento y sinceros deseos de que tengan un muy buen 2012. Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Dirección: Riobamba 566, planta baja “A“ (1025, CABA) - Tel.: 4371-7216 // 4371-6955 e-mail: prescribe@speedy.com.ar - www.revistaprescribe.com

Sumario PEDIATRÍA

10 - Instituciones y descubrimientos que hicieron historia. Muchos momentos importantes vivimos en 2011. En esta nota procuramos recordar algunos de los más destacados, que incluyen conmemoraciones, reuniones científicas, aniversarios y ediciones especiales. 24 - Mercado farmacéutico. Como en los últimos años, la producción de medicamentos se ha incrementado en cifras que sobrepasan los dos dígitos. En cuanto al ranking de laboratorios, no ha sufrido cambios de importancia. Publicamos un informe sobre lo ocurrido en 2011. 28 - Prevención para pacientes renales crónicos. La FDA, sobre la base de los resultados del estudio SHARP, amplió en 2011 su indicación del medicamento para reducir el colesterol, que combina en un solo comprimido las drogas simvastatina y ezetimibe, para ser utilizado en la prevención cardiovascular de pacientes con enfermedad renal crónica. El Dr. Ricardo Rey, nos ofrece un panorama al respecto. 31 - Nueva herramienta contra la insuficiencia cardíaca. En esta entrevista, el Dr. Enrique Fairman se refiere a los beneficios de la ivabradina, los resultados del estudio SHIFT y la indicación de la droga, entre otras cuestiones. 33 - Entrevista. El Dr. Flavio Devoto, gerente general de Novo Nordisk Argentina, laboratorio líder en el tratamiento de la diabetes, se refirió al incremento de esta enfermedad en el mundo y a los avances para hacerle frente. 36 - Insomnio. Este año presentaron una novedosa alternativa para su tratamiento. Se trata de una droga sublingual. Referentes en el tema explicaban sus características. Publicamos un resumen. 37 - Educación nutricional pediátrica. Dirigido a pediatras nutricionistas, tuvo lugar en Buenos Aires el primer curso-taller de Terapia de Nutrición Total en Pediatría. Fue organizado por Laboratorios Abbott y contó con la participación de distinguidos especialistas en la materia. Publicamos algunos conceptos salientes. 40 - Dificultades alimentarias en la infancia. En el marco del primer curso-taller de Terapia de Nutrición Total en Pediatría, el Dr. Mauro Fisberg inauguró las jornadas con una presentación sobre las causas de los trastornos alimentarios en los niños y sus posibles tratamientos. 44 - Edema Macular Diabético. Presentaron la primera terapia para su tratamiento. Se trata de ranibizumab, que también acaba de ser autorizado para tratar el deterioro visual por oclusión venosa de la retina. Los doctores Patricio Schlottmann y Pablo Franco ofrecen precisiones. 48 - Tratamiento de la fenilcetonuria. Aprobaron en 2011 el primer fármaco; es de toma oral y permite llevar una vida normal. Esta afección genética, que se detecta en la pesquisa neonatal, puede producir retraso mental importante. Testimonios de especialistas y de la presidenta de la Asociación Civil de Fenilcetonuria de Argentina. 52 - Prevención de la enfermedad meningocóccica. En marzo presentaron la vacuna Menactra®, indicada a partir de los 2 años de edad. En nuestro país, la cantidad de casos registrados de meningitis meningocóccica por el serogrupo W135 alcanzó el 590% entre 2006 y 2009. Conceptos de los doctores David Johnson y Eduardo López. 56 - Enfermedad de Pompe. El Dr. Alberto Dubrovsky nos esclarece muchos de los interrogantes que surgen respecto de esta patología, y comenta los resultados de una encuesta realizada entre personas que la padecen. 58 - Primera vacuna antigripal de administración intradérmica. Istivac ID, la primera y única vacuna antigripal intradérmica, está indicada para pacientes adultos de 18 a 59 años, y cuenta con un sistema innovador de microinyección con una microaguja. Fue una de las novedades de 2011. 60 - Esclerosis Múltiple. La nueva alternativa terapéutica, fingolimod, marca un punto de inflexión en el tratamiento de la enfermedad, ya que a la eficacia demostrada en múltiples estudios, al ser de administración oral mejoraría la adherencia al tratamiento. El siguiente es un resumen de los conceptos de especialistas referentes en EM. 64 Farmacología racional. Se trata de un tema en el que vienen investigando desde hace algunos años el Dr. Carlos Tomás Margot y la Dra. Alicia Mansilla. El objetivo es prevenir interacciones medicamentosas. En esta entrevista, nos actualizan sobre los hallazgos y las claves que se deben tener en cuenta. 69 - Enfermedad de Niemann Pick-C. Si bien se conocen solo seis casos en el país, se estima que hay más de cien argentinos afectados, en su mayoría niños, pero carecerían de un diagnóstico certero debido a la falta de conocimiento sobre esta patología entre la comunidad médica. Sus signos y síntomas. Recomendaciones de los expertos. 7

Sumario PEDIATRÍA

72 Endocrinología ginecológica. El Dr. Mario Gómez Badia comenta en esta entrevista los avances en endocrinología ginecológica, la ovodonación en el tratamiento de la esterilidad y las alteraciones endocrinas más comunes en mujeres en edad reproductiva. 78 - Presente y futuro en Inmunología. El Dr. Luis Pliego resalta en este artículo los logros científicos en el campo de la inmunología. En dicho contexto, describe nuevos fármacos y comenta los programas de investigación básica que lleva a cabo el área de Investigación y Desarrollo del laboratorio Janssen. 80 - Prevención y vacunación en el deporte. Durante el simposio “Vacunación y Prevención” realizado en el marco del II Congreso Internacional de Fútbol y Medicina del Deporte organizado por el Club Atlético Boca Juniors, especialistas destacaron la importancia de la vacunación en los deportistas. Publicamos algunos de los pasajes más salientes. 82 - 120 Aniversario de la AMA. La Asociación Médica Argentina cumplió 120 años. Durante la celebración, su actual presidente, el profesor doctor Elías Hurtado Hoyo, repasó la historia, destacó los hitos principales y resaltó, entre otras cosas, que sin cambios no hay historia. Reproducimos pasajes de su discurso. 86 - Cáncer de mama. El test genómico Oncotype DX permite identificar la probabilidad de recurrencia y en quienes sería recomendable la quimioterapia. En este informe, el Dr. Daniel Allemand y la Dra. Clelia Vico explican de qué se trata. 91 - Debate sobre mortalidad materna e infantil. Una Ley Nacional de Salud y más recursos humanos para reducir mortalidad maternoinfantil, fueron algunas de las propuestas que la ASUMEN debatió con fuerzas políticas y profesionales de la Salud de diversas especialidades. 94 - Sitio web sobre el dolor. Pfizer Argentina lanzó un nuevo sitio web con información sobre el dolor, sus causas y cómo identificarlo. Los doctores Roberto Rey y Osvaldo Messina explican su importancia. 95 - Un fármaco innovador. Se trata de liraglutida, el primero una vez al día que presenta una muy alta semejanza a la hormona GLP-1 y que es capaz de unirse al receptor correspondiente. Además de su eficacia en el control glucémico, presenta otros beneficios. La Dra. Graciela Fuente lo describe. 98 - Endometriosis. La ANMAT aprobó dienogest 2 mg, una nueva opción terapéutica efectiva, bien tolerada, que permite su uso a largo plazo para las mujeres que viven con esta enfermedad. Aquí, los doctores Juan José Etchepareborda y Luis Auge se refieren a sus síntomas, diagnóstico y a este primer tratamiento. 102 - Entrevista. Peter Czanyo se recuperó de un cáncer de pulmón, y luego de ese trance se replanteó su vida. Creó una Fundación para pacientes desde donde trata de llegar con su mensaje, comenzó a escalar montañas y recibió designaciones y reconocimientos de instituciones internacionales. Aquí nos cuenta esta historia. 106 - Lo nuevo en Oncología. Fue, durante 2011, una de las áreas donde se produjeron mayores novedades; en algunos casos, luego de una década -o más- sin que apareciera ninguna alterativa terapéutica a las ya existentes. En este informe repasamos algunas de las más destacadas y también lo que nos decían oportunamente los especialistas. 114 - Beneficios de realizar investigación clínica en el país. Fueron resaltados durante un encuentro realizado en Buenos Aires. Permite a los pacientes un mayor acceso a terapias innovadoras. Además, contribuye al entrenamiento de profesionales de la salud, la multiplicación de puestos de trabajo, y se vuelcan más recursos al conocimiento científico en el país. Los conceptos más destacados. 116 - Calidad de los medicamentos. Durante un importante encuentro realizado en Buenos Aires, especialistas en el tema sostuvieron que la calidad del medicamento incide en su seguridad y eficacia. Publicamos algunas de las declaraciones más salientes. 119 - Reumatología. En el marco del congreso organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología, presentaron recientemente el primer registro argentino sobre la seguridad de los fármacos biológicos en la especialidad. Participan más de 50 centros de todo el país. El Dr. Gustavo Casado nos explica de qué se trata. 123 - Innovador fármaco para la EPOC. Se trata de indacaterol, aprobado a comienzos de este año, que reúne acción prolongada e inicio de acción rápido. Resaltamos conceptos de los doctores Daniel Colodenco y Ricardo Gené, durante la presentación del tratamiento. 124 - “Llegar a cero”. Bajo este lema fue celebrado este año el Día Mundial de lucha contra el Sida, en referencia a sus tres objetivos: llevar a cero las nuevas infecciones por el VIH; llevar a cero las muertes relacionadas con el sida; y llevar a cero la discriminación. Publicamos un resumen. 8

ANIVERSARIOS

Instituciones y descubrimientos que hicieron historia Muchos momentos importantes vivimos en 2011, y nos proponemos resumir algunos de los más destacados en esta nota donde repasamos conmemoraciones, reuniones científicas, aniversarios y ediciones especiales de Prescribe.

Conmemoraciones y aniversarios importantes, particularmente en el ámbito de la salud fueron uno de los distintivos del año que se va. La Asociación Médica Argentina (AMA) cumplió 120 años. En esta edición repasamos su historia y sus logros a través de las palabras del actual presidente, el profesor doctor Elías Hurtado Hoyo (ver nota aparte). Por su parte, la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), que marcó rumbos en el país, celebró su centenario. Su fundación no fue un hecho casual pero sí innovador, ya que ocurrió dos años antes de que se creara la Sociedad de Pediatría de París, casi 20 años antes que la de Estocolmo, y más de 30 años antes que las de Madrid y Barcelona.

donde fueron tratados, entre otros temas siempre vigentes y preocupantes, Mortalidad Infantil, Vacunas y Lactancia materna. Además, otro de los aspectos destacados fue el de las situaciones particulares de la salud infantil en cada país del Cono Sur -Uruguay, Paraguay, Bolivia y Chile-, que fue debatido por las autoridades de las sociedades de Pediatría de estos países, y la visión de la Pediatría en Latinoamérica, al tiempo que fueron recordados los maestros y pioneros de cada especialidad.

mirada integradora de la pediatría, sino su compromiso con una realidad histórico social que le confía su futuro. La SAP, a través de su cooperación con otros organismos internacionales (UNICEF, OPS) y su integración a la Asociación Latinoamericana (ALAPE) y a la Asociación Internacional de Pediatría (IPA), participa del movimiento pediátrico mundial. Vale destacar también que cuenta con el invalorable apoyo de la Fundación Sociedad Argentina de Pediatría (FUNDASAP) para el desarrollo de sus actividades.

El lema de la SAP “Por un niño sano en un mundo mejor” señala no solo la

Declaración por la Infancia La SAP también convocó en 2011 a la firma de la Declaración por la Infancia, lo cual “aumenta nuestra credibilidad ante Naciones Unidas”, según manifestó el representante de UNICEF Argentina, Andrés Franco, el 29 de junio pasado, durante la firma enmarcada en la celebración de su Centenario.

Hacia 1950, la SAP se fue federalizando y ello dio origen a filiales en las principales ciudades de cada provincia. Mientras que la regionalización de la Sociedad se realizó en 1973. Actualmente, está organizada en nueve Regiones, 44 Filiales y seis Delegaciones, según su ubicación geográfica, a través de las cuales los 15.436 miembros pueden comunicarse, y realizar sus actividades. Justamente, una de las novedades con motivo de este Centenario, fue la inauguración de un espacio en su sitio web titulado “100 Años de la SAP: Historia de las Filiales”. En 2011, como culminación de las actividades desarrolladas en el marco de este aniversario, la institución organizó el Congreso del Centenario, 10

90 años de LALCEC

Sede de la SAP, 1991.

Institución reconocida en todo el mundo, la Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (LALCEC) es una organización de la sociedad civil integrada por una red de miembros voluntarios cuyo propósito es lograr la erradicación del cáncer mediante la prevención y detección tempranas, a través de la educación de la comunidad, la investigación, la ratificación de los derechos de

ANIVERSARIOS

los pacientes y el logro de la excelencia diagnóstica. Se inició en Buenos Aires el 22 de julio de 1921. Desde entonces se multiplicaron las representaciones en el país, las cuales responden a idénticos estatutos aunque cada una es autónoma en la toma de sus decisiones, funcionamiento, y obtención y aplicación de sus recursos, ya que estos responden a los requerimientos zonales específicos y a instancias de inquietudes locales. Entre sus principales objetivos se destaca el de “propender a la disminución del número de muertes por cáncer a través de la investigación, educación, información, difusión, prevención y detección temprana”. Los recursos humanos que la integran, provienen de “la suma de voluntades” de quienes integran la Comisión Directiva y sus colaboradores, apoyados por un cuerpo de médicos, psicólogos, psiquiatras, y también de especialistas en sistemas, y asesores legales y contables, entre otros, que encabezan los distintos servicios y donan su tiempo y su trabajo.

país para realizar estudios gratuitos que permiten la prevención y la detección temprana de enfermedades oncológicas. En 2011 celebró su 90 aniversario, y en ese marco, realizó en junio la jornada “La comunidad pregunta, LALCEC responde”, dirigida a la comunidad en general; y “Prevención primaria y secundaria del cáncer genitomamario”, que convocó a los profesionales de la salud.

75 años de la AAOT Como lo informamos oportunamente, este año, la 48.ª edición del tradicional congreso anual de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT), tuvo la particularidad de desarrollarse en el marco del 75.º Aniversario del nacimiento de la institución.

“LALCEC cuenta con móviles que llegan a todos los puntos del país para realizar estudios gratuitos que permiten la prevención y la detección temprana de enfermedades oncológicas”. Por este motivo, la reunión científica tuvo un marco especial, ya que su programa incluyó un recordatorio de lo que ocurría en 1936, (año de la fundación), tanto en nuestro país como en el mundo. Además, fueron homenajeados los ex presidentes, entre ellos el primero que tuvo la Asociación, el doctor Luis Tamini, que además fue uno de sus fundadores. Vale recordar que, como ocurrió en muchas otras especialidades, los fundadores de la Sociedad de Ortopedia y Traumatología, tal su denominación de origen, se formaron en escue-

Vale destacar también la labor de los “miembros en red” de LALCEC en todo el país, vinculados permanentemente a través de un sistema de red con el fin de encarar programas conjuntos. También se realiza una Convención Nacional Anual, de la cual participan directivos de todas las representaciones. Además, LALCEC cuenta con móviles que llegan a todos los puntos del

Móvil de LALCEC. 11

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Dr. Jorge Benetucci

las europeas e impulsaron en nuestro país una disciplina que, en sus inicios, fue un desprendimiento de la cirugía general. Su nombre actual -Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología- le fue dado hace aproximadamente 20 años debido al surgimiento de nuevas actividades y la aparición de varias sociedades filiales.

30 años del VIH En 2011, también se cumplieron 30 años de la aparición del primer caso de VIH. Desde entonces, los cambios han sido enormes, tal vez más que en ninguna otra enfermedad. Gracias a

“Me enseñó a pensar y tener conciencia de que la gente es como es y no como uno quiere que sea. Para un médico es muy importante entender esto”. 12

estos avances, de ser una enfermedad casi terrorífica, el sida pasó a ser en la actualidad una enfermedad crónica, con tratamiento.

ción y los derechos humanos. Luego fueron surgiendo otras agrupaciones y ONG que también contribuyeron con su aporte.

Hoy en día se cuenta con medicación que ofrece una razonable calidad de vida a los afectados, servicios de salud mejor entrenados, y un Estado más presente y comprometido. De todas maneras, quedan algunas cuestiones pendientes, como son, entre otras, el acceso a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento, y la no discriminación hacia las personas afectadas por el VIH/sida.

Otro de los múltiples cambios que introdujo el VIH/sida en la medicina, es el de la relación médico-paciente, ya que hasta entonces los infectólogos no eran por lo general médicos de cabecera sino consultores en casos de brote. Pero, tras la aparición del VIH, los pacientes comenzaron a “aferrarse” a su infectólogo, y, de este modo, el especialista se convirtió en médico de cabecera. Entonces, a los pacientes los conocían en el momento del diagnóstico, y luego observaban su evolución hasta su muerte. Los infectólogos asistían con impotencia a una “muerte anunciada”. “Nos dábamos cuenta de que el paciente se iba a enfermar y se iba a morir, pero no se lo podíamos decir. No lo podíamos hablar abiertamente porque él tenía la esperanza de que no sucediese”, coincidía Benetucci con otros colegas. Aquella era una “situación de duelo permanente” porque se establecía una relación afectiva con los pacientes. Entonces, el discurso se adaptaba a la situación del momento y todo se tornaba mucho más difícil.

En este marco se realizó este año en San Juan, Argentina, el III Congreso Nacional de Sida, con un programa científico y social muy nutrido, al que se sumaron actividades culturales y artísticas. A tres décadas de la aparición del primer caso de VIH, podría decirse, sin temor a equivocarse, que se trata de la enfermedad que no solo cambió la medicina, sino la vida. “Me enseñó a pensar y tener conciencia de que la gente es como es y no como uno quiere que sea. Para un médico es muy importante entender esto. Si una persona es adicta a las drogas, no lo es porque un día se levantó y decidió hacerse adicto para jorobar al resto del mundo. No, es una persona con problemas generados por su propia familia, o por la sociedad, que hace lo que hace porque no puede hacer otra cosa”, reflexionaba el doctor Jorge Benetucci, presidente del Comité Científico del congreso, en diálogo con Prescribe. Entre otras cosas, el sida contribuyó a desenmascarar la homosexualidad, si bien todo el mundo conocía su existencia. En este sentido, es justo reconocer que le cupo un papel muy importante a la Comunidad Homosexual Argentina (CHA), no solo en cuanto a conseguir recursos que ayudaran a más rápidos diagnósticos y tratamientos, sino en temas como la discrimina-

Dr. Pedro Cahn

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zó a ser detectada y era posible descartar esa sangre.

Entre los cambios fundamentales que trajo la epidemia, se destaca que hubo materiales descartables para todos los hospitales, ya que hasta entonces estos materiales eran reutilizados con los consecuentes riesgos. Varios fueron los hitos en esta área de la medicina. Uno de los primeros y más significativos data de 1986, cuando se comenzó a disponer de reactivos de laboratorio para poder hacer el diagnóstico. El beneficio principal fue poder emplearlo en los bancos de sangre, de modo que la infección comen-

La llegada del AZT, en los Estados Unidos, marcó el primer hito en cuanto al tratamiento. A nuestro país llegó al año siguiente, aunque, en aquella época, no todos podían acceder a este medicamento y nadie lo proveía. Además, se usaba en dosis mucho más altas que las actuales, con lo cual el paciente necesitaba entre dos y tres frascos por mes. Hacia 1994 se pudo establecer que el uso de AZT durante el embarazo de una mujer infectada, durante el parto y durante las primeras semanas de vida del niño, disminuía el contagio de madre a hijo. En 1991 fueron lanzadas dos nuevas drogas: didanosina (ddI) y zalcitabina (ddC), indicadas en combinación con AZT, lo cual “tenía una eficacia mayor porque el paciente podía estar más tiempo en mejores condiciones, pero igualmente recaía”. En 1996, con la llegada de los inhibidores de la proteasa se comenzaron a indicar los tratamientos combinados de tres drogas: AZT con ddI o ddC más el inhibidor de la proteasa. Resultaba efectivo, pero difícil de poner en práctica, ya que tantas pastillas producían efectos secundarios y eran difíciles de tolerar. Se trataba de drogas de baja biodisponibilidad, y, por lo tanto, no funcionaban

si no se tomaban cada ocho o 12 horas. El común denominador de los tratamientos aplicados en la actualidad es la combinación de distintas drogas antirretrovilares, que reemplazaron las monoterapias tradicionales, que solo se mantienen en el caso de las embarazadas VIH positivas. Sin dudas, el avance más importante de los últimos años se refiere al impacto del tratamiento antirretroviral en el pronóstico de los pacientes. No son pocos los estudios que demostraron que la sobrevida de estos se igualaba a la de la población general si recibían este tipo de tratamiento y tenían un buen nivel de defensas. Además, estos tratamientos se simplificaron, y devinieron menos tóxicos y más efectivos. Un grupo de los antivirales más modernos es el de los denominados inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa: tenofovir, abacavir y emtricitabina. Se trata de drogas muy efectivas y de excelente tolerancia que pueden ser administradas una vez por día y se presentan en combinaciones fijas que las hacen muy convenientes. Entre los tratamientos más recientes aparecen los antagonistas de los re-

La Fundación Huésped En este contexto, es para destacar la actividad de la Fundación Huésped, que tuvo y tiene un papel central en esta historia. Nació en 1989 como un medio para canalizar la voluntad de cooperación de familiares y amigos de los pocos enfermos que se asistían entonces en el Hospital Fernández de la Ciudad de Buenos Aires. Inicialmente, el objetivo fue instalar la preocupación sobre el tema, apoyados en el impulso de los voluntarios que se fueron incorporando progresivamente. El primer gran desafío asumido fue la construcción, en 1994, del Hospital de Día para el Servicio de Infectología del Hospital Fernández, realizado con fondos reunidos por la Fundación y donados a la entonces Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. Hoy, este Servicio es un centro de referencia reconocido nacional e internacionalmente, en el que se realizan tareas de asistencia, docencia e investigación. Luego de años de afianzamiento institucional, en 1997 inauguró su sede propia, resultado de una donación privada, que le permitió continuar y ampliar sus múltiples y valiosas tareas.

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preocupación por prevenir y curar la artritis reumatoidea (AR) mediante “remedios” caseros. Para ello eran empleados diversos métodos y productos que iban desde la sal, agua, leche, té y mermeladas, hasta la ingesta de sustancias venenosas y gases tóxicos. Además, existían creencias acerca del empleo de medidas de protección o preventivas matizadas con cierto tinte ‘mágico’, como ser medallones de yodo, pulseras o cadenas de cobre, y colocar rodajas de papas en bolsillos de pantalones entre otras, algunas de las cuales se mantienen vigentes hasta la actualidad. ceptores CCR5, que evitan el ingreso del virus en las células y bloquean este receptor (CCR5), que se encuentra en la membrana celular. De este modo, evitan las etapas iniciales del ciclo viral. Se trata de la única droga que no actúa sobre el ciclo del virus, sino sobre un receptor humano. Otro gran aporte lo constituyó el lanzamiento de la etravirina, de la familia de los inhibidores no nucleósidos de la trascriptasa inversa de segunda generación. A este mismo grupo pertenecen efavirenz y nevirapina, de primera generación y conocidas desde hace muchos años.

10 años de los primeros biológicos Desde tiempos medievales existió

“Otro de los múltiples cambios que introdujo el VIH/sida en la medicina, es el de la relación médicopaciente”. 16

En las primeras décadas del siglo XX, eran empleadas diversas técnicas y terapias empíricas como acupuntura, dietas variadas, veneno de abejas, quimioterapias y sales de cobre, entre otras. Y en 1920, se utilizaron sales de oro. Le siguieron los corticoides. En cuanto al metotrexato (MTX), fue utilizado por primera vez en la enfermedad por Gubner, en 1951. Ese mismo año, Page utilizó también antipalúdicos en AR. Si embargo, el gran descubrimiento llegó de la mano de Philip S. Hench (Premio Nobel de Medicina, 1950), quien se basó en la teoría de Selye, y el 21 de septiembre de 1948, administró cortisona (Componente E) por primera vez a un paciente con AR, y los resultados, al parecer, fueron excelentes. Por eso, los especialistas coinciden en que este hecho divide la historia de la reumatología en “antes y después del cortisol”. Posteriormente, se comenzó a observar que muchas de las medicaciones eran muy tóxicas y que se trataba la enfermedad en un paradigma piramidal con tratamiento básico. Es decir, que se les indicaba aspirina en dosis muy altas a los pacientes, y se iba pasando de escalón en escalón, mientras que transcurrían los años y estos se deterioraban. Más tarde, fue posible

corroborar que la AR producía discapacidad laboral tempranamente y que las personas se morían de la misma manera que lo hacían a causa de tumores y enfermedades cardíacas. Esto cambió el paradigma y los reumatólogos entendieron que tenían que tratarla más agresivamente. La tradicional pirámide de tratamiento en la cual los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituían la primera línea de tratamiento, quedó hace tiempo en el olvido. A partir de la década de 1980, los AINE se convirtieron en terapia del dolor sumada al uso secuencial de diferentes drogas modificadoras de AR (DMAR) con el objetivo de controlar la inflamación, mejorar la calidad de vida y prevenir el daño estructural en estos pacientes. El primer DMAR empleado fueron las sales de oro, luego discontinuadas a causa de efectos adversos. En la década de 1990, la terapia convencional para AR temprana fue la hidroxicloroquina, considerada uno de los DMAR de menor toxicidad. Posteriormente, sulfazalazina y MTX fue-

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ron empleados para el tratamiento de pacientes con enfermedad más grave.

Dr. Guillermo Temperley

Pasaron muchos años antes de que se desarrollaran nuevos DMAR para el tratamiento de la AR, pero, durante las últimas dos décadas se realizó una gran cantidad de estudios clínicos, en los cuales se dio prioridad al empleo de agentes más efectivos en el control de la actividad de la enfermedad. De este modo, se produjo el descubrimiento de nuevos blancos terapéuticos en AR, mediante la identificación de señales y moléculas involucradas en su inmunopatogénesis. En consecuencia, el manejo terapéutico de pacientes con AR cambió con el transcurso del tiempo. El metrotexate es considerado modificador de la enfermedad e impide que el proceso continúe avanzando. Junto con los antiinflamatorios, es de empleo corriente en el tratamiento de los pacientes con afección articular inflamatoria. En tanto, el descubrimiento de los anticuerpos monoclonales por parte del Dr. César Milstein (Premio Nobel de Medicina en 1984), fueron el puntapié inicial para los trabajos de investigación que condujeron al desarrollo y empleo de las drogas biológicas, de cuyo advenimiento se cumplió una década en 2011. Al igual que ocurrió con los corticoides, la llegada de los biológicos produjo un nuevo “antes y después” en la historia del tratamiento de la AR. Entre los biológicos, los Anti-TNF α fueron los primeros: etanercept (subcutáneo) e infliximab (endovenoso), se encuentran disponibles en nuestro país desde hace más de diez años. Su función es revertir la enfermedad y permitir que el paciente cambie completamente. Y si bien la mayoría de los pacientes responde al metotrexate, aquellos que no lo hacen, tienen estas novedosas alternativas que les permiten otra expectativa, ya que les disminuyen o

La historia de este prestigioso nosocomio se inicia en 1931, cuando fue inaugurado gracias a una ordenanza municipal. Anteriormente destinado a la radiología y la fisioterapia; su nombre y funciones cambiaron para dedicarse a pacientes oncológicos. Su nombre actual, “Marie Curie”, le fue dado por iniciativa de un grupo de profesionales de la casa, en homenaje a quien fuera una verdadera celebridad en el ámbito de la Física y la Química, y cuyas investigaciones, y, fundamentalmente el descubrimiento del radio, permitieron dar un paso enorme en el tratamiento del cáncer.

20 años de la Fundación Dolor quitan la sintomatología (rigidez, inflamación, dolor), y posibilitan que el paciente vuelva a su cotidianeidad. En la Argentina, los fármacos biológicos aprobados son los anti-FNT α: infliximab (Remicade®), etanercept (Enbrel®) y adalimumab (Humira®); abatacept (Orencia®), inhibidor de la coestimulación de los linfocitos T; rituximab (Mabthera®), bloqueante de los linfocitos B anti-CD 20; y tocilizumab (Actemra®), inhibidor de IL-6.

80 años del Hospital Marie Curie Impulsadas por el doctor Guillermo Temperley, director del Hospital Municipal de Oncología “María Curie”, entre el 28 y el 31 marzo de 2011 se desarrollaron las jornadas para conmemorar el 80.º aniversario del nosocomio. La ceremonia de inauguración contó con la presencia de autoridades del ámbito de la Salud, personalidades de diferentes sectores, tanto de nuestro país como del exterior, y la asistencia de Helene Langevein Joliot, física nuclear y nieta de Marie Curie, en cuyo homenaje le fue dado su nombre actual al hospital, quien fue la encargada de dictar la conferencia “La mujer y la ciencia”.

La Fundación para la Investigación, Estudio y Tratamiento del Dolor (FD), fue creada en 1991 en el seno de la Asociación Argentina de Analgesia, Anestesia y Reanimación de Buenos Aires (AAARBA). Tras un mandato de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a los gobiernos de todos los países sobre la enseñanza y el control del dolor, la Asamblea General de Socios fundó esta

“...el descubrimiento de los anticuerpos monoclonales por parte del Dr. César Milstein (Premio Nobel de Medicina en 1984), fueron el puntapié inicial para los trabajos de investigación que condujeron al desarrollo y empleo de las drogas biológicas”. 19

ANIVERSARIOS

Ediciones especiales Durante 2011 y como lo viene haciendo desde hace varios años, Prescribe acompañó la realización de distintos congresos médicos, otras reuniones científicas y las diferentes conmemoraciones, a través de su difusión y, en algunos casos, con ediciones especiales como fueron la de los 30 años del VIH/sida, la de la historia de la artritis reumatoidea AR con motivo de la primera década de los fármacos biológicos, y la de los 80 años del Hospital Marie Curie. En la edición por el 80.º aniversario del Hospital Municipal de Oncología, repasamos los momentos más salientes de esta historia y de las vidas de Madame Curie y Pierre Curie, quien fue también un destacado hombre de ciencias, y de hechos que cambiaron la historia de la medicina como el descubrimiento de la radiactividad. En el caso del VIH/sida, referentes como los doctores Pedro Cahn y Jorge Benetucci repasan cómo fue cambiando el panorama de la infección en estas tres décadas. También narran la historia activistas por los derechos de los pacientes, que cuentan sus propias vivencias. Y, por supuesto, reflejamos los avances en el tratamiento de la enfermedad, tal vez uno de los más vertiginosos de la medicina. En cuanto a la historia de la AR, notamos que la palabra “magia” aparece, curiosamente, en los inicios y en épocas recientes. Sin embargo, aunque se hace referencia al mismo tema, el tratamiento, el sentido es diferente: mientras que en los comienzos se recurría a las pociones mágicas, entre otros recursos primitivos, para combatir esta afección que, de no ser tratada, puede tener consecuencias graves como deformidad e incapacidad, en nuestros tiempos, los especialistas hacen alusión al término en un sentido más metafórico, ya que luego de ser tratados con un medicamento biológico, muchos pacientes con AR experimentan tal mejoría que lo comparan con algo “mágico”. El advenimiento de los biofármacos –hoy de gran actualidad en toda la medicina- fue particularmente significativo en el contexto de la Reumatología, como

organización que comenzó a dedicarse a la formación de “expertos en dolor”. La iniciativa partió de los médicos anestesiólogos Jorge Ferro y José 20

alguna vez lo fueron los corticoides. Y, si bien todavía quedan cuestiones por debatir, con la indicación correcta, estos medicamentos han dado sobradas muestras de beneficiar a los pacientes con AR. Por eso, en esta edición especial, hemos procurado sintetizar la historia de la AR desde tiempos remotos hasta nuestros días, destacando especialmente los hitos más relevantes en ese camino, a través del relato de algunos de sus máximos referentes.

Historia de la Diabetes Con esta publicación, una de las más elogiadas del año, continuamos con la saga de ediciones especiales de Historia de la Medicina en la Argentina. A través de 82 páginas son narrados y comentados los hitos principales en la historia de esta enfermedad y de los fármacos para su tratamiento. Se destaca en este sentido, el papel de instituciones como el Hospital de Clínicas, donde fue aplicada por primera vez la insulina en nuestro país. Además, publicamos una serie de entrevistas con algunos de los más prestigiosos especialistas –si bien la diabetes aún no está considerada como especialidad–, quienes han elegido el camino de la investigación, como es el caso del Dr. Ricardo Rosendo Rodríguez, único discípulo vivo de Bernardo Houssay, o de la asistencia. En todos los casos, nos ofrecieron, no solo un relato científico, sino humano, donde se entremezclan historias de amistad y de vida.

Catterberg, quienes contaron con el apoyo de los socios de la AAARBA. La Fundación Dolor es una institución sin fines de lucro, cuyo objetivo

consiste en servir a la comunidad promoviendo el estudio de los dolores agudo y crónico, ya sea como síntoma integrante o no, de enferme-

ANIVERSARIOS

formación de médicos expertos en Dolor, el Departamento Asistencial de la FD tiene como objeto servir a la comunidad, y, para ello, ofrece atención médica especializada gratuita en distintos hospitales para aquellos pacientes que lo requieran y no posean cobertura médica.

Congresos

Dra. Erica Bernich

dades de curso breve o prolongado, de etiopatogenia diversa y etiología oncológica o no oncológica. En ocasión de este aniversario, la doctora Erica Bernich, presidenta de la Fundación, comentaba a Prescribe que “el problema es que los médicos consideramos el dolor como una experiencia y no solo como una cuestión sensorial. Y, al ser una experiencia, entra en una dimensión donde juegan lo subjetivo, lo afectivo, lo personal y lo cultural; es decir que no se vincula linealmente con una lesión”. Pero, el dolor constituye “un cuadro muy complejo, donde la calidad de vida del paciente se deteriora. Por eso fue creada la FD, porque hay personas que presentan un dolor perpetuado en el tiempo, que no solo perdieron calidad de vida, sino que también perdieron los deseos de realizar cosas, de estar con su familia y disfrutar… Y esto realmente es muy grave”.

Este año, nuestro país también fue sede de importantes congresos internacionales, entre los que se destaca el 15.º Congreso Mundial de Psiquiatría, organizado por la Asociación Mundial de Psiquiatría(WPA, por su sigla en inglés), que tuvo lugar en septiembre, en la Ciudad de Buenos Aires. Tuvo como anfitrionas a la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) y a la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), y estuvieron representados 110 países del mundo. En abril de 2011 se realizó en Córdoba, Argentina, el Congreso Sudamericano de Alergia y Asma 2011, que, por iniciativa de los capítulos Cono Sur de la Sociedad Latinoamericana de Asma, Alergia e Inmunología (SLAAI) e Interasma, se realizó por primera vez en nuestro país bajo este título, ya que anteriormente lo había hecho con el de ‘Capítulo Cono Sur de la SLAAI’ en por lo menos tres oportunidades, y también en Uruguay, Chile y Brasil. Este congreso generó gran interés y adhesión en toda la región.

Es importante destacar que la experticia en dolor, un posgrado dentro de la Anestesiología, está incluida entre los cursos que dicta la FD, con una currícula de dos años y un entrenamiento de jerarquía internacional en esta Fundación, que está catalogada como un referente en Latinoamérica.

En el contexto de este encuentro científico, se celebraron los 100 años de la inmunoterapia específica con alérgenos. “La inmunoterapia como tratamiento de las enfermedades alérgicas también tuvo un desarrollo importante en los últimos tiempos a través de nuevas formas de administración y el empleo de alergenos por vía oral”, comentaban a Prescribe las autoridades del congreso.

Además de su papel relevante en la

Entre otras novedades, fueron pre-

sentadas las guías más actualizadas de diagnóstico y tratamiento en Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma (ARIA), Red Global Europea de Alergia y Asma (GA2LEN), y Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas (GARD/OMS). En abril también se realizó la primera edición de la Conferencia sobre EPOC del Mercosur, y, en noviembre, tuvo lugar en Buenos Aires el I Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna organizado por la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires y la Sociedad Argentina de Medicina, entre muchos otros encuentros científicos, nacionales e internacionales, que son organizadas cada año, o cada dos años en algunos casos. En cuanto a los nacionales, entre otros hechos por destacar se encuentra uno inédito, donde la alta tecnología fue protagonista, como es la transmisión del XXXVII Congreso Argentino de Cardiología organizado por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) vía Internet en directo, con un sistema de cuatro sesiones simultáneas en línea, y la posibilidad de llegar a más de un millón de personas en tres idiomas: español, inglés y portugués. Todo el congreso se encuentra disponible en Internet durante nueve meses. ■

“Este año, nuestro país también fue sede de importantes congresos internacionales, entre los que se destaca el 15.º Congreso Mundial de Psiquiatría”. 21

MERCADO FARMACÉUTICO

Crecimiento sostenido Como en los últimos años, la producción de medicamentos se ha incrementado en cifras que sobrepasan los dos dígitos. En cuanto al ranking de laboratorios, este no ha sufrido cambios de importancia.

a industria farmacéutica durante 2011, tuvo un crecimiento en unidades aproximado al 13%, tanto en los productos éticos como en los de venta libre. Las marcas mostraron un crecimiento superior a los genéricos. En cuanto al ranking de laboratorios en unidades, continúa manteniendo el liderazgo Roemmers, seguido por Bayer; en el tercer puesto se encuentra Bagó, Elea detenta el cuarto lugar. El quinto puesto lo ocupa Gador, sexto Montpellier, séptimo Pfizer, octavo Sidus, noveno Boehringer Ingelheim y, en décimo lugar Investi Pharma, que al incorporar varios productos de Roche ha logrado un importante crecimiento. De los laboratorios mencionados, Montpellier es el que ha logrado esca-

lar una posición y otro, que se encuentra en la posición número trece del ranking, es Baliarda, empresa que ha mantenido un muy importante y periódico crecimiento durante los últimos cinco años. Otro laboratorio que ha logrado un notable desarrollo en unidades es TRB, y el que mayor caída sufrió fue Sandoz, aunque en este caso hay que tener en cuenta que se desprendió de varias marcas. Si se observa el recuadro siguiente se destacan dos características. La primera de ellas es que entre los 10 primeros laboratorios se encuentran solamente tres multinacionales y otro detalle no menos importante, es que lentamente continúa la concentración dado que Investi (décimo) es del grupo

Ranking de laboratorios por unidades 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Roemmers Bayer Bagó Elea Gador Montpellier Pfizer Sidus Boheringer Ingelheim Investi Farma

Roemmers y Montpellier es del grupo Bagó. No se debe obviar en este punto que la industria farmacéutica en el mundo, salvo excepciones, se está dedicando a

MERCADO FARMACÉUTICO

los productos de “nicho”. Oncología, y una amplia lista de las denominadas enfermedades raras, productos que si bien detentan una escasa venta de unidades, son de alto costo y más aún desde la aparición de los biológicos que exigen inversiones relevantes y, en muchos casos, altos riesgos por no llegar al fin deseado para el tratamiento de dichos males. Esto indica también, que en la Argentina, los laboratorios locales deben encontrar alternativas para poder competir en el futuro en materia de biológicos con las multinacionales, pues día a día, nacen medicamentos similares para las enfermedades crónicas, en la que es muy fuerte la industria nacional, pero en el concierto mundial, se están rezagando en materia de investigación. Como resultado de esta realidad, queda claro que hay numerosos laboratorios multinacionales radicados en el país, que han abandonado los productos de “primary care” y se han concentrado, por decisión de sus casas matrices, en la comercialización de medicamentos biológicos, en su mayoría de alto costo, abandonando el mercado de productos menos rentables como pueden ser los antihipertensivos y otros que son los más requeridos por los pacientes. Se deduce claramente de este simple análisis, que si bien entre los primeros diez laboratorios se encuentran solamente tres multinacionales, otras no ostentan puestos importantes en el ranking pero alcanzan una alta facturación, que ni siquiera suele figurar en las mediciones del mercado, dado que muchos de estos medicamentos de “nicho”, son de venta institucional. Tratándose de biológicos y medicamentos de nicho, hay que tener en cuenta que durante el corriente año, uno de los temas centrales del sector de los medicamentos, será el tratamiento de la futura legislación que

regule la producción de estos y, sin lugar a dudas, no será fácil llegar a una posición monocorde ya que existen diversas posturas y propuestas. Del ranking de las primeras diez clases terapéuticas surge que las que mayor crecimiento han tenido son los antiulcerosos, los antiepilépticos, los inhibidores de la ECA y los betabloqueantes. Como también se observa un crecimiento, no en la posición del ranking pero sí en su mayor producción, de los antirreumáticos no esteroides.

Ranking de clases terapéuticas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Analgésicos Antirreumáticos no esteroides Alimentos infantiles Anticonceptivos Antiulcerosos Penicilinas de amplio espectro Antiepilépticos Inhibidores ECA solos Tranquilizantes Agentes betabloqueantes solos

Ranking de los principales productos. Mercado ético 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Lotrial – Roemmers Ibupirac – Pfizer Amoxidal – Roemmers Actrón 600 – Bayer T4 – Montepellier Alplax – Gador Atenolol – Gador Nutrilón Premium – Nutricia Bagó 9. Levotiroxina –GSK 10. Rivotril –Investi que está implementando el Gobierno nacional, pueden surgir faltas de productos que, en contados casos, ya han sido una realidad. A dichos inconvenientes, no hay que menoscabar la alta inflación que se prevé, considerando que la mayoría de los productos están bajo “regulación” de precios y no así los incrementos en salarios, transporte y otros costos que inciden en el resultado final de las empresas.

Si bien el mercado farmacéutico, como ya se ha mencionado, ha logrado mantener un incremento de más de dos dígitos durante los últimos años y ha recuperado la caída de 2002, este año en ciertos aspectos puede haber algunos contratiempos.

Aun así, muchas empresas farmacéuticas tienen en sus planes lanzar nuevos productos al mercado. Durante el primer cuatrimestre se presentarán dos nuevos medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2, la ANMAT aprobó recientemente el producto de Novartis, Afinitor, para el tratamiento del cáncer de mama, otra empresa está próxima a presentar un producto para disminuir los dolores abdominales, y se podría sumar una larga serie de versiones que en la medida que transcurra el 2012 se harán realidad.

Uno de ellos es la producción, por la cantidad de feriados que incluidos en el calendario, pues algunas plantas, durante 2011, han trabajado al 100% de su capacidad. Y, en cuanto a la importación, a raíz de las restricciones

Como siempre, la industria farmacéutica es muy ágil, presenta novedades constantemente y desarrolla nuevos medicamentos para el tratamiento de la mayoría del amplio abanico de clases terapéuticas. ■

En el ranking de productos del mercado ético, tampoco hubo variables notables entre los diez primeros, pero sí se observan otras posiciones, algunos sufrieron una baja notable en sus ventas como es el caso de Ventolín de GSK.

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Nueva Unidad de Diálisis en el Hospital Italiano El Hospital Italiano de Buenos Aires inauguró la Unidad de Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Fresenius Medical Care para pacientes adultos y pediátricos. Los nuevos sectores conjugan equipamiento Fresenius Medical Care de alta prestación médica con los más altos estándares de calidad y cuidados al paciente, además de presentar un diseño renovado, mayor luminosidad, control visual permanente del paciente y áreas adaptadas exclusivamente para pacientes pediátricos. La nueva unidad de diálisis cuenta con 900 m2, 33 puestos de hemodiálisis (28 de adultos que incluyen un puesto de aislamiento potencial, y cinco puestos pediátricos), dos consultorios de uso general, cuatro consultorios exclusivos para diálisis peritoneal, áreas de depósito y sala de tratamiento de agua. Además, posee capacidad para atender a más de 250 pacientes en las modalidades de Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal. Asimismo, se encuentra ubicado estratégicamente en el centro neurálgico del hospital, lo cual favorece el acceso rápido de los pacientes tanto a la atención de urgencia como programada. Este proyecto suma tecnología y

equipamiento para brindar un mejor servicio a los pacientes, dado que cuenta con: ● Modernos sistemas de producción de agua de alta calidad bacteriológica. ● Sistema Prometheus de soporte hepático. ● Monitor de Composición Corporal (BCM), que permite determinar con exactitud el estado nutricional y el grado exacto de hidratación de cada paciente. ● Instalaciones y equipamiento para la práctica de hemodiafiltración en línea, el proceso tecnológicamente más avanzado a nivel mundial para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. ● Tecnología de avanzada en diálisis peritoneal, tanto para diálisis peritoneal ambulatoria como automatizada. ● Modernos sillones ergonómicos automatizados, pantallas LCD de 32”, conexión Wifi, ambientes climatizados con control automático de la temperatura y sistemas de audio individual diseñados para brindar el mejor confort durante el tratamiento de diálisis. ■

Bausch + Lomb adquiere Waicon Bausch + Lomb, empresa global de salud visual, anunció la adquisición del 100% de las acciones del Laboratorio Pförtner Cornealent SACIF, la entidad controladora de Waicon, líder del mercado argentino en lentes de contacto y productos para el cuidado de las lentes. También se informó que la familia Pförtner continuará operando su cadena minorista de ópticas, bajo la marca Pförtner, como compa-

ñía independiente, sin relación con Bausch + Lomb. Las empresas continuarán operando en forma independiente a medida que se lleve adelante el proceso de integración. Tomás Pförtner, fundador de Waicon y referente internacional en materia de lentes de contacto, será el Asesor Científico Especial de Bausch + Lomb. “Waicon resulta la elección indicada y estratégica para Bausch + Lomb, con complementación de propuestas y una marca establecida y de confianza, una rica herencia y un compromiso compartido de servicio al cliente”, expresó Mariano García-Valino, vicepresidente ejecutivo y presidente de Bausch + Lomb America Latina. Y agregó: “Juntos crearemos en Argentina la oferta más amplia e innovadora de salud para la visión”. “La combinación de nuestros negocios representa para Waicon y para quienes utilizan nuestros productos, la posibilidad de beneficiarnos con la innovación, amplitud de ofertas de productos para el cuidado de la visión y la escala global de Bausch + Lomb. Nos enorgullecemos en poder combinar nuestro sólido negocio con Bausch + Lomb”, expresó Tomás Pförtner. En tanto, Sheila Hopkins, presidente global, Vision Care, Bausch + Lomb, dijo: “Bausch + Lomb se compromete con el crecimiento y la innovación en América Latina, y, junto con Waicon, seguiremos desarrollando excelentes productos y comercializando soluciones innovadoras que marcan tendencia en la industria del cuidado de la visión”. ■

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA

LOSMEDICINA PRODUCTOS DE 2009 GINECOLOGIA GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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CARDIOLOGÍA

Prevención para pacientes renales crónicos La FDA, sobre la base de los resultados del estudio SHARP amplió en 2011 su indicación del medicamento para reducir el colesterol que combina en un solo comprimido las drogas simvastatina y ezetimibe, para ser utilizado en la prevención cardiovascular de pacientes con enfermedad renal crónica. Aquí, el Dr. Ricardo Rey, nos ofrece un panorama detallado al respecto.

a Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) amplió en 2011 su indicación del medicamento para reducir el colesterol que combina en un solo comprimido las drogas simvastatina y ezetimibe. Esto significa que podrá ser utilizado también para la prevención cardiovascular (CV) en pacientes renales crónicos que se encuentren en estadios moderado y grave, aunque no en hemodiálisis. Se trata del único medicamento para tratar los lípidos que tiene en la actualidad esta indicación, que se basó en la revisión de los resultados del estudio SHARP (Study of Heart and Renal Protection), que incluyó a más de 9.000 pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). El medicamento presenta un doble mecanismo de acción: bloquea por un lado la absorción del colesterol, y, por el otro, inhibe su síntesis hepática. Sobre esta novedad, Prescribe consultó al doctor Ricardo Horacio Rey, director médico y jefe del Servicio de Prevención Cardiovascular del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), quien explicó que el estudio SHARP, publicado en el revista The Lancet, “demostró con un diseño randomizado y doble ciego, que el tratamiento hipolipemiante con inhibición dual (simvastatina 20 mg/ezetimibe 10 mg) redujo en un 17% el punto final primario compuesto de muerte coronaria, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular no hemo28

Dr. Ricardo Rey

rrágico y revascularización coronaria con respecto al placebo. Esta investigación incluyó a 9.270 pacientes con enfermedad renal crónica. Del total de los pacientes, 3.023 estaban en diálisis y 6.247 presentaban diferentes estadios de IRC”, especificó. Y agregó que el estudio confirmó, además, “la seguridad de este tipo de tratamientos, dado que no hubo diferencias en los

efectos secundarios, entre ellos, los relacionados con la toxicidad hepática, musculares y cáncer. En este punto, añadió que “estudios observacionales demostraron que en la enfermedad renal terminal existe ‘causalidad reversa’, lo cual significa que niveles bajos de colesterol están asociados con el aumento de riesgo de sufrir un evento cardiovascular reflejando los efectos perjudiciales de la desnutrición y la inflamación. Esta situación no tiene nada que ver con disminuir el colesterol con fármacos hipolipemiantes en pacientes con enfermedad renal donde el estudio mencionado demostró ser útil en la disminución de eventos vasculares”. Además, el doctor Rey comentó que los datos de esta investigación aportan información valiosa para el manejo diario de los enfermos en diferentes aspectos. Y enumeró los siguientes: 1- Despeja las dudas sobre la utilidad de tratar a pacientes con diferentes grados de IRC. “El metaanálisis de Navaneethan SD y col publicado en 2009, que incluyó randomizados en 14 estudios clínicos, evaluó el rol de las estatinas

Tabla 1: Clasificación de función renal Función renal

Filtrado glomerular (ml/min/1,73m2)

Normal Leve Moderada Severa Falla renal

>90 60-90 30-59 15-29 <15 o en diálisis

CARDIOLOGÍA

en el tratamiento de la dislipidemia en 2.086 pacientes en diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal), observó que las estatinas comparadas con placebo no reducen la mortalidad total, mortalidad cardiovascular ni los eventos cardiovasculares no fatales, a pesar de disminuir los valores de colesterol total y LDL-C en forma significativa y similar a la población general”. En tanto, estudios randomizados que incluyeron solo a pacientes en diálisis, no demostraron diferencias significativas entre el grupo tratado con estatinas y el grupo placebo. “El estudio AURORA (Rosuvastatin and Cardiovascular Events in Patients Undergo-

ing Hemodialysis y el estudio 4D (Atorvastatin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Undergoing Hemodialysis), no demostraron el impacto positivo de las estatinas sobre los eventos CV en estos pacientes”, explicó. Y destacó que la importancia del estudio SHARP radica en que “se trata del primer estudio randomizado que incluyó un gran número de pacientes que demostró el beneficio del tratamiento hipolipemiante en sujetos con enfermedad renal crónica”.

“...se trata del primer estudio randomizado que incluyó un gran número de pacientes que demostró el beneficio del tratamiento hipolipemiante en sujetos con enfermedad renal crónica”.

2- De este estudio y de múltiples evidencias previas, puede concluirse que la insuficiencia renal desde los estadios iniciales es un factor de riesgo para enfermedad vascular.

Tabla 2: Dosis de hipolipemiantes ajustada según la función renal Filtrado Glomerular (mL/min/1.73m2) Droga

60-90

15-59

<15

Comentario

Atorvastatina

Sinvastatina

Fluvastatina

Lovastatina

Disminuir al 50%

Pravastatina

Acido Nicotinico

Disminuir al 50%

34% de excreción renal

Resinas de intercambio

No se absorben

Bezafibrato

Disminuir al 50%

Disminuir al 25%

Contraindicado

Puede aumentar la creatinina plasmática

Clofibrato

Disminuir al 50%

Disminuir al 25%

Contraindicado

Puede aumentar la creatinina plasmática

Fenofibrato

Disminuir al 50%

Disminuir al 25%

Contraindicado

Puede aumentar la creatinina plasmática

Ciprofibrato

Puede aumentar la creatinina plasmática

Genfibrozil

Puede aumentar la creatinina plasmática

Rosuvastatina

CARDIOLOGÍA

“Considero que este estudio despeja todo tipo de dudas sobre la

Consultado sobre cuál sería el mensaje más importante con respecto al tratamiento hipolipemiante en pacientes renales, el cardiólogo considera que “es fundamental comprender dos aspectos fundamentales”, y los explica: ●

seguridad del tratamiento con estatinas + ezetimibe”. 3- El beneficio del tratamiento dual (simvastatina 20 mg/ezetimibe 10 mg) se observa en pacientes con enfermedad renal inicial hasta en los sujetos en diálisis. “El 35% de los pacientes tenía un filtrado glomerular estimado entre 60 y 30 ml/min”, aclara. 4- Esta investigación demostró que el ezetimibe es un fármaco seguro. En más de 9.000 pacientes con enfermedad renal, el grupo tratado con simvastatina 20/ezetimibe 10 no tuvo una mayor incidencia de efectos adversos, incluido cáncer, que el grupo placebo. “Considero que este estudio despeja todo tipo de dudas sobre la seguridad del tratamiento con estatinas + ezetimibe”, subraya el entrevistado. 5- El SHARP demostró que el tratamiento con simvastatina 20/ezetimibe 10 es un esquema hipolipemiante efectivo para reducir los niveles de col-LDL y los eventos cardiovasculares en pacientes que, además de enfermedad renal, tenían alto riesgo cardiovascular. 30

●

En primer lugar, “los pacientes con enfermedad renal son enfermos de alto riesgo vascular. Las muertes cardiovasculares representan más del 50% de las muertes en pacientes en diálisis. Del mismo modo, una gran proporción de los pacientes no dependientes de diálisis (pre-diálisis), mueren de enfermedad cardiovascular antes de que lleguen al estadio terminal de la enfermedad renal, y es importante conocer que la hiperlipemia está presente en el 60% de los pacientes con ERC en cualquiera de sus estadios. Además, la incidencia y prevalencia de la ERC está aumentando en todo el mundo. Y se espera que este rápido aumento continúe, “dada la reducción de la tasa de mortalidad de los pacientes con ERC, el aumento de población geriátrica, la mejora de la terapia de diálisis, y la cada vez mayor incidencia de diabetes e hipertensión. Por consiguiente, es un problema que los médicos veremos cada vez con mayor frecuencia en nuestros consultorios”. En segundo lugar, “los médicos debemos detectar en forma precoz los estadios iniciales de la enfermedad renal calculando el filtrado glomerular en todos nuestros pacientes (N. de la R.: en la tabla 1 que acompaña esta nota se observa la clasificación de la función renal de la National Kidney Foundation). En la actualidad –advierte el doctor Rey–no está incorporado entre

los profesionales el concepto que enfermedad renal es un equivalente de alto riesgo vascular”. Y subraya: “De acuerdo con los datos surgidos del estudio SHARP, los pacientes con enfermedad renal deberían tener un nivel de col-LDL inferior a 100 mg/dL y sería óptimo que lograran niveles inferiores a 70 mg/dL”. En cuanto a si pueden ser utilizados otros tratamientos hipolipemiantes en sujetos con insuficiencia renal, señala que las evidencias surgidas del estudio SHARP demuestran que “el tratamiento más efectivo es simvastatina 20 mg/ezetimibe 10mg en un comprimido diario”. Sin embargo, “hay pacientes que pueden tener formas de hiperlipidemias con altos niveles de triglicéridos, o, por diferentes motivos, puede ocurrir que el médico tratante seleccione otro hipolipemiante, sea una estatina, un fibrato o ácido nicotínico. En estos casos, resulta fundamental ajustar la dosis del fármaco según la función renal del paciente y conocer cuáles son los tratamientos que no están indicados en este tipo de enfermos” (Tabla 2)”.

“...debemos detectar en forma precoz los estadios iniciales de la enfermedad renal calculando el filtrado glomerular en todos nuestros pacientes”.

CARDIOLOGÍA

Ivabradina

Nueva herramienta contra la insuficiencia cardíaca En esta entrevista, el Dr. Enrique Fairman se refiere a los beneficios de la ivabradina, los resultados del estudio SHIFT y la indicación de la droga, entre otras cuestiones.

A “

partir de finales de la década de 1980, se produjeron notables avances en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) basados en la comprensión de los mecanismos neurohormonales que son responsables de esta. Sin embargo, esta estrategia terapéutica parece haber alcanzado su techo y las nuevas drogas bloqueantes neurohormonales no han agregado beneficios adicionales”, comenta a modo de introducción el doctor Enrique Fairman, director del Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Argentina de Cardiología. Y agrega que, a partir de esta limitación, “se han planteado nuevos avances terapéuticos que permitan mejorar la evolución de pacientes que padecen insuficiencia cardíaca”. En este sentido, “han demostrado beneficios estrategias eléctricas como el cardiodesfibrilador implantable y el resincronizador cardíaco, o farmacológicas como la ivabradina”. “La ivabradina tiene un mecanismo de acción atractivo, ya que se trata de una droga exclusivamente bradicardizante”, continúa el profesional. Y explica: “A través del bloqueo de los canales if produce un enlentecimiento de la pendiente de despolarización diastólica espontánea a nivel del nodo sinusal, que provoca una disminución de la frecuencia cardíaca en los pacientes que se encuentran en ritmo sinusal”. La evidencia clínica del beneficio de

la ivabradina en pacientes con insuficiencia cardíaca fue demostrada con la publicación del estudio SHIFT, en 2010. “Este estudio incluyó a 6.558 pacientes con IC en clase funcional IIIII fracción de eyección menor de 35% que estuvieran en ritmo sinusal con frecuencia cardíaca mayor de 70 latidos/minuto”, detalla el entrevistado. Y añade que “solo ingresaron al ensayo los pacientes que se encontraban medicados con la óptima dosis tolerada de betabloqueantes y que, a pesar de ello, mantenían una frecuencia cardíaca mayor de 70 latidos/minuto”. “El uso de ivabradina redujo la frecuencia cardíaca promedio de 80 latidos/minuto al ingreso a 64 latidos/ minuto durante el seguimiento en el grupo asignado a ivabradina, en tanto que en el grupo placebo se redujo de 80 a 75 latidos/minuto”, especifica. “El punto final primario fue un evento combinado de muerte cardiovascular o reinternación por insuficiencia cardíaca. El resultado demostró que la ivabradina redujo la incidencia del punto final primario un 18%”.

¿Cómo se utiliza la ivabradina? Ante la consulta, el doctor Fairman responde que, “en los pacientes que consultan por insuficiencia cardíaca, uno debe plantearse siempre, como profesional, ‘que más puedo hacer por mi paciente’. Cuando el paciente ya se encuentra con dosis máxima posible de betabloqueantes y persiste aún

con frecuencia cardíaca elevada, lo primero que debemos plantearnos es que su condición no es óptima, y que si fuera posible reducir aún más la frecuencia cardíaca le estaríamos ofreciendo un beneficio adicional”, destaca. Y remarca que “el beneficio de la ivabradina, en modo alguno debe hacer pensar en replantear la utilidad de los betabloqueantes, sino más bien todo lo contrario. Refuerza el concepto de que es necesario reducir la frecuencia cardíaca, que en primer lugar debe intentarse con betabloqueantes, y, en caso de que no sea suficiente, complementarlo con ivabradina”. La dosis inicial de ivabradina es de 5 mg cada 12 horas. “Si en la consulta siguiente la frecuencia cardíaca todavía es mayor de 70 latidos/minuto, es recomendable incrementar la dosis de ivabradina a 7,5 mg/bid, y, en caso que la frecuencia se hubiera reducido por debajo de 50 latidos/minuto, se debe reducir la dosis a 2,5 mg cada 12 horas, o incluso suspenderla”. Consultado acerca de la tolerancia de la droga, señala que, de acuerdo con la experiencia recogida en los distintos ensayos y en especial en el SHIFT, que incluyó a pacientes con insuficiencia cardíaca, “la ivabradina es una droga con un muy buen perfil de tolerancia. La incidencia de efectos adversos observados es solo discretamente mayor que en el grupo asignado a placebo”, aclara. Con respecto al efecto adverso no cardiológico, menciona “la presencia de 31

CARDIOLOGÍA

fosfenos que se reportó solo en el 3% de los pacientes, en tanto en el grupo placebo fue del 1%”. Y aclara que “sí fue mayor la incidencia de bradicardia sintomática, que alcanzó al 5% (1% en el placebo). En forma global, la tasa de retiro del tratamiento fue del 14% en el grupo ivabradina y del 13% en el grupo placebo”. Recientemente, en el Congreso Europeo de Cardiología realizado en París, Francia, en septiembre de 2011, se presentaron dos subanálisis del estudio SHIFT que aportan información muy interesante sobre la ivabradina. El subestudio ecocardiográfico del SHIFT mostró cómo el uso de ivabradina se asoció con mejoría del remodelado ventricular. Paralelamente, el análisis de un score de calidad de vida mostró cómo la ivabradina también se asocia con mejoría de la calidad de vida. “La insuficiencia cardíaca tiene un impacto muy negativo sobre la calidad de vida de los pacientes, incluso comparado con otras enfermedades crónicas”, señala el doctor Fairman. Y comenta que “no todas las intervenciones terapéuticas que logran una prolongación de la sobrevida en estos pacientes

“Han demostrado beneficios estrategias eléctricas como el cardiodesfibrilador implantable y el resincronizador cardíaco, o farmacológicas como la ivabradina”. logran asociarlo con un efecto beneficioso sobre la calidad de vida”. Por lo expuesto, “un dato realmente muy significativo lo constituye el beneficio que brinda la ivabradina sobre la calidad de vida de los pacientes”, subraya. Y explica que también se presentó en el Congreso Europeo de Cardiología (y fue publicado simultáneamente en el European Journal of Cardiology) el SHIFT HQoL; un subanálisis del SHIFT con el objetivo de evaluar el efecto de la ivabradina sobre la calidad de vida de los pacientes. “Para este fin se utilizó un cuestiona-

La calidad de vida como objetivo terapéutico En cualquier enfermedad crónica, la calidad de vida representa un objetivo terapéutico mayor, más allá del incremento de la esperanza de vida. En la IC crónica, la calidad de vida es más pobre que en otras patologías crónicas. La calidad de vida no es solo un componente principal del bienestar de los pacientes, sino que también se ha demostrado que está relacionada con la evolución de los pacientes. Sin embargo, la relación entre calidad de vida y medicaciones en los pacientes con IC, resulta compleja: “Es interesante como algunas drogas que pueden ofrecer algún tipo de bienestar sintomático no hayan demostrado beneficio sobre la sobrevida o incluso la han acortado -como algunos inotrópicos-, y, por otro lado, drogas con marcado beneficio en términos de sobrevida no han logrado mejorar la calidad de vida, como los betabloqueantes”, refiere el profesional.

rio denominado ‘Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire’ (KCCQ), que consiste en un score en el que menor valor significa peor calidad de vida. En un seguimiento de 12 meses, el grupo asignado a ivabradina demostró mejoría en la calidad de vida comparado con el grupo placebo. Este beneficio se asoció con la reducción de la frecuencia cardíaca. Más allá de los beneficios en puntos finales denominados ‘duros’, la ivabradina también mejora la calidad de vida de los pacientes”, remarca el cardiólogo. El doctor Fairman también resalta una característica “muy interesante y que le otorga a la droga un mayor sustento fisiopatológico para explicar su beneficio: la reducción de volúmenes y el aumento de la fracción de eyección que logran los pacientes con ivabradina vs aquellos que recibieron placebo en un subanálisis del estudio SHIFT, presentado también en el último congreso europeo de cardiología que tuvo lugar en París; y publicado en forma simultánea en la revista European Heart Journal”. Al respecto, explica que el estudio ecocardiográfico, al inicio del estudio y a los ocho meses de seguimiento, “mostró que el uso de ivabradina se asoció con una disminución del índice de volumen de fin de sístole casi seis veces mayor que el grupo placebo; y, en forma similar, el índice de volumen de fin de diástole disminuyó 5,5 veces más que con el placebo. Igualmente, la fracción de eyección se incrementó discretamente en el grupo ivabradina, sin que se hubiera modificado con placebo”. Respecto del uso de ivabradina en la práctica clínica, el profesional comenta que, dejando a un lado “las obvias causas de taquicardia corregibles (infección, anemia, etc); debemos considerar el uso de ivabradina en pacientes en ritmo sinusal que, pese a recibir el óptimo tratamiento posible con betabloqueantes, persisten con frecuencia cardíaca elevada”. ■

ENTREVISTA

“Nuestro foco es nuestra fortaleza” Entrevistado por Prescribe, el Dr.Flavio Devoto, gerente general de Novo Nordisk Argentina, se refirió al incremento de la diabetes en el mundo, a los avances para hacerle frente y la posición de nuestro país ante la enfermedad.

l desarrollo de la tecnología y de la medicina, y el aumento demográfico de los últimos años, no son las únicas variables que tuvieron influencia en la población mundial. Estos cambios positivos también fueron acompañados por el avance de ciertas enfermedades y por el incremento en la cantidad de personas que las padecen. La diabetes, enfermedad crónica del metabolismo que se produce debido a la falta total o parcial de insulina, es una de las patologías cuyo avance experimentó un registro significativo durante los últimos años, que alarma a la comunidad médica. Para contrarrestarlo, los especialistas de todo el mundo desarrollan diferentes programas de prevención que logren disminuir la cantidad de casos y ofrezcan un mejor tratamiento. “La diabetes es una enfermedad prevalente, que está creciendo en el mundo debido a diferentes razones que pueden estar vinculadas con factores hereditarios, hábitos alimenticios, sedentarismo, alteraciones pancreáticas –por ejemplo, inflamaciones o intervenciones quirúrgicas-, procesos infecciosos, estrés u obesidad”, señala el doctor Flavio Devoto, gerente general de Novo Nordisk Argentina, laboratorio líder en el tratamiento de la diabetes. Y especifica que, en nuestro país, “una de cada 10 personas presentan alteraciones

en los niveles de glucosa. Y existen aproximadamente 2 millones de individuos con diabetes, de los cuales casi un 50% desconoce que padece la enfermedad”. Dada esta realidad, el doctor Devoto reconoce que, en la actualidad, existe una “necesidad médica insatisfecha”, reconocida por las autoridades de Salud tanto a nivel nacional como internacional. Con el fin de revertir esta situación, el laboratorio Novo Nordisk ofrece alternativas muy innovadoras que aseguran el tratamiento del paciente, y que, además, tienen un impacto positivo sobre la

Dr. Flavio Devoto

enfermedad en el mediano y largo plazo. En este sentido, la compañía desarrolla nuevos programas focalizados tanto en los médicos como en los pacientes, los trabajadores de la salud y la comunidad en general: “Nuestro foco es nuestra fortaleza”, reconoce el entrevistado.

Transitar el camino Además de financiar y apoyar la investigación científica en diabetes, Novo Nordisk posee centros de especialización en todo el mundo, que han contribuido a lograr avances significativos en el tratamiento de la enfermedad y se focalizan tanto en la investigación básica como en la clínica. En la actualidad, anticipa el doctor Devoto, “estamos pensando en la posibilidad de traer algunos de estos centros a la Argentina. Debido al crecimiento de la diabetes, los pacientes requieren más tratamientos, y, por eso, es necesario contactarlos con los procesos innovadores e informarlos sobre las mejoras del tratamiento”. Entre las novedades, se encuentra el desarrollo de varias insulinas y otras moléculas. En este sentido, Flavio Devoto resalta que ya se está trabajando en futuros lanzamientos que se llevarán a cabo en los próximos años y que se relacionan con avances trascendentales en materia de diabetes, sobre todo en lo que concierne a la menor tasa 33

ENTREVISTA

“En la actualidad, tenemos la posibilidad de administrar insulinas una vez al día y estamos trabajando para que puedan darse con una flexibilidad hasta ahora impensada”. de hipoglucemia, mayor flexibilidad en la terapéutica y menor ganancia de peso. “Históricamente, el tratamiento con insulina demandaba varios pinchazos por día. En la actualidad, tenemos la posibilidad de administrar insulinas una vez al día y estamos trabajando para que puedan darse con una flexibilidad hasta ahora impensada. Esto ha sido todo un avance en esta patología”, destaca el gerente general de Novo Nordisk Argentina. Además, subraya que gran parte de estos avances se produce cuando los proyectos de mejora son considerados desde un punto de vista holístico: “Todo tiene que estar integrado y coordinado, no solo el tratamiento sino también la cuestión educativa, los cambios que favorezcan un estilo de vida diferente y el tema de la constancia en el paciente”, explica. Y añade que un approach holístico se produce cuando se cuenta con los recursos y el objetivo de modificar lo que ya existe. “No existe nada mágico, todo tiene que ver con plantearse objetivos realistas, paso a paso. En el caso específico de la diabetes, es importante contar con programas generales que funcionen para millones de personas. Por eso, el objetivo es producir un cambio que no solo impacte en la salud pública sino 34

también desde el punto de vista económico; es decir, desarrollar programas integrales”. Sin estos programas y la ambición por cumplir objetivos, la tarea de llevar adelante un tratamiento adecuado y eficaz se complica. De acuerdo con estimaciones del doctor Devoto, existe una porción muy baja de pacientes que llegan al target de un tratamiento completo y adecuado, y esto no solo está relacionado con barreras a nivel del paciente, sino también de los médicos. “Muchas veces, nosotros no nos adecuamos al tratamiento o a las necesidades del paciente o no aumentamos las dosis para llegar al target que el paciente necesita”, ilustra. Incluso así, se siguen realizando programas de prevención de iniciativas privadas, público-privadas y también estatales. “Estos programas resultan muy beneficiosos y existe toda un área de desarrollo y de oportunidad a mediano y largo plazo”, señala. Para el doctor Devoto, los cambios que se están generando son positivos y en pos de una mejor calidad de vida para las personas con diabetes. Al respecto, resalta que “cuanto antes se pueda detectar la diabetes,

“Debido al crecimiento de la diabetes, los pacientes requieren más tratamientos, y, por eso, es necesario contactarlos con los procesos innovadores e informarlos sobre las mejoras del tratamiento”.

“...el objetivo es producir un cambio que no solo impacte en la salud pública sino también desde el punto de vista económico; es decir, desarrollar programas integrales”. más rápido se pueden prevenir sus efectos colaterales sobre el cerebro, la vista, el corazón y el riñón. Un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno disminuyen las complicaciones en estos órganos”. A modo de conclusión, el profesional destaca que la mejora del sistema de salud en estos últimos años (asociado fundamentalmente al crecimiento que ha experimentado el país) ha impactado favorablemente en el manejo de las enfermedades crónicas no transmisibles.: “Todas las personas que tienen trabajo cuentan con la posibilidad de acceder a una cobertura de salud que, en la mayoría de los casos, tienen un nivel de calidad de atención que está por encima del standard regional o latinoamericano”, subraya. Y considera que el gran desafío consiste en promover programas integrales de manejo de enfermedades crónicas que involucren a pacientes, médicos, financiadores, proveedores, y a la comunidad toda. De esta forma “en el mediano plazo, con una implementación efectiva de estos programas, se podrán lograr impactos significativos en este tipo de patologías, no solo a nivel de morbilidad y mortalidad, sino también a nivel de un manejo más eficiente de los recursos del sistema”. ■

CARDIOLOGÍA

Insomnio Este año presentaron una novedosa alternativa para su tratamiento. Se trata de una droga sublingual. Referentes en el tema explicaban sus características.

uando se convierte en un trastorno crónico, el insomnio puede incluso afectar la calidad de vida de la persona que lo padece, que se siente cansada y somnolienta durante el día. Pero más allá de la somnolencia diurna, los trastornos del humor y la mala calidad de vida que conlleva, existen numerosos estudios que coinciden en señalar que las personas que lo padecen presentan un riesgo aumentado de tener enfermedad cardíaca (21,9% entre los insomnes contra el 9,5% en la población sin insomnio), hipertensión (43,1% versus 18,7%), trastornos respiratorios (24,8% versus 5,7%), gastrointestinales (33,6% versus 9,2%) y diabetes (13,4% versus 5,0%), entre otras afecciones. “Tener una insuficiencia cardíaca y ahogarse durante el sueño, puede provocar insomnio, pero cuando aparecen estas afecciones, es fundamental la consulta con el cardiólogo porque esto excede el tratamiento del insomnio”, le comentó a

Prescribe el doctor Javier Domínguez, especialista en medicina del sueño del Hospital Dr. César Milstein.

rios Bagó, compañía que desarrolló la forma sublingual de este hipnótico, cuyo principio activo es el zolpidem.

“El insomnio es el más común de todos los desórdenes del sueño y, a la vez, el más prevalente de todos los trastornos de salud mental”, agregó por su parte el doctor Norberto Kriguer, director del Centro de Investigación de la Fatiga Crónica y de la Medicina del Sueño, y ex presidente de la Asociación Argentina de Medicina del Sueño.

Estudios de polisomnografía realizados con voluntarios a los que se les administró zolpidem sublingual demostraron que el nuevo medicamento inicia el sueño en cuestión de minutos. Al reducir el tiempo que tarda la persona en conciliar el sueño, su uso diario en pacientes con insomnio permite mejorar la calidad del sueño, ya que los pacientes experimentan menos despertares durante la noche, y, consecuentemente, aumenta el tiempo total de descanso.

Uno de los signos más comunes de este síndrome es el ronquido. “Durante mucho tiempo se lo asoció a una señal de dormir profundamente, sin embargo, cuando uno ronca, hay posibilidades de que la respiración pare y luego de unos segundos arranque de nuevo haciendo un ruido más fuerte, esto es lo que se conoce como ronquido intenso. Al dormir, el corazón trabaja menos y la actividad muscular es menor. Por lo tanto, si la frecuencia cardíaca es de 80 o 90 latidos por minuto en actividad, durmiendo será de 50 ó 60. Si en el lapso que no respira, la persona alcanza esta frecuencia, seguida por un ronquido intenso, la frecuencia puede pasar a 110 y así condicionar su corazón a trabajar mal”, señaló Domínguez.

Según el doctor Kriguer, “el zolpidem sublingual puede resultar beneficioso cuando otros métodos medicamentosos no han sido útiles en los pacientes que se despiertan en medio de la noche o que no pueden conciliar el sueño, o en los que se despiertan muy temprano (cuatro o cinco horas antes del horario en que acostumbran despertarse)”. ■

Novedades

Dr. Javier Domínguez 36

Este año surgió una interesante novedad: un medicamento sublingual que permite conciliar el sueño en pocos minutos; su efecto es casi inmediato. “La absorción de la droga por esta vía es más rápida, y, por lo tanto, actúa antes que con los comprimidos convencionales”, explicaba el doctor Eduardo de la Puente, director médico de Laborato-

Dr. Eduardo de la Puente

FORMACIÓN MÉDICA

Educación nutricional pediátrica Dirigido a pediatras nutricionistas, tuvo lugar en Buenos Aires el primer curso-taller de Terapia de Nutrición Total en Pediatría. Fue organizado por Laboratorios Abbott y contó con la participación de distinguidos especialistas en la materia.

on la presencia de profesionales de distintos países del mundo y de la Argentina, durante los días 2 y 3 de diciembre se desarrolló el Hotel Panamericano de la Ciudad de Buenos Aires, el primer curso-taller de Terapia de Nutrición Total en Pediatría (TNT-P). Este curso de posgrado fue organizado en nuestro país por laboratorios Abbott Argentina, y desarrolló durante dos días un análisis exhaustivo de la nutrición pediátrica y el consecuente manejo de los trastornos nutricionales clínicos más importantes en el campo de la pediatría. El programa, cuidadosamente diseñado por un comité de expertos internacionales en Nutrición con el objetivo de ser compartido con pediatras de todo el mundo, ofreció una oportunidad única de aprender e interactuar con expertos facultativos, e incluyó las siguientes actividades: ● 13 discursos. ● 5 talleres. ● 5 discusiones de casos clínicos. El formato, pensado para grupos pequeños de especialistas, abarcó, entre otros temas, los orígenes y el desarrollo de la salud y la enfermedad, la alimentación materna, los nutrientes bioactivos y las necesidades de micro- y macronu-

trientes. Adicionalmente, el programa ofreció directrices prácticas para el diagnóstico y el manejo de condiciones médicas típicas que requieren de apoyo nutricional. Dictado de forma práctica, útil y amena, el curso tuvo como principal objetivo aumentar los conocimientos y la confianza en la evaluación, manejo, diseño e indicación de la terapia nutricional de los pacientes pediátricos, de

manera que el médico pueda compartirla con sus pares, pacientes y familiares de estos últimos. Participaron 30 profesionales de diferentes provincias argentinas como Salta, Jujuy, Tucumán, Chaco, Misiones, Santa Fe, Córdoba, Mendoza y Neuquén, entre otras, y nueve del Uruguay, y estuvo a cargo de cinco reconocidos instructores (de la Argentina, Uruguay y Brasil). Además, el taller contó con el aval académico del Hospital Infantil del México (HIM) y la Sociedad Uruguaya de Pediatría (SUP). Una de las figuras destacadas en este encuentro fue el doctor Mauro Fisberg, pediatra y nutriólogo de Brasil (ver nota aparte), quien se refirió al manejo de las dificultades alimentarias en la infancia, cuyo taller fue llevado a cabo por la licenciada en Nutrición Jacqueline Schuldberg, asesora científica en nutrición pediátrica de Abbott Nutrition. Otra presencia destacada fue la de la doctora Adriana Fernández, argentina, especialista en nutrición, quien se explayó sobre la organización de los alimentos desde la familia y de los hábitos a la hora de comer. “Es importante tener en cuenta los factores de riesgo socio-económicos, los ingresos insuficientes, el abuso del alcohol o de medicamentos y los antecedentes cultura37

FORMACIÓN MÉDICA

“Es importante tener en cuenta los factores de riesgo socioeconómicos, los ingresos insuficientes, el abuso del alcohol o de medicamentos y los antecedentes culturales y religiosos que pueden influir a la hora de seleccionar los alimentos”. les y religiosos que pueden influir a la hora de seleccionar los alimentos”, destacó. Y advirtió que también es necesario preguntarse “qué quiere el niño y cómo se desarrollan sus actos con respecto a la comida; por ejemplo, en qué horarios come, si sostiene un orden, los alimentos que consume y si recibe o no suplementos nutricionales”. Por su parte, la doctora María Noel Tanzi, del Uruguay, opinó que “estos encuentros sirven para tratar todos los temas y casos clínicos de nutrición pediátrica: desde la evaluación nutricional y la alimentación. Es importante hablar de los requerimientos en las distintas edades y de los cambios y tratamientos ocurridos en los últimos tiempos”. Y explicó que: “En Uruguay se siguen las curvas de medicina de la OMS (Organización Mundial de la Salud), las que también van trabajando países como España y la Argentina, entre otros”. Luego, “esto sirve para evaluar entre los profesionales los distintos diagnósticos obtenidos en cada país”. 38

“Este es un curso de entrenadores para formar, justamente, trainers de la nutrición, y contamos con un nivel muy alto porque la mayoría de quienes están presentes son especialistas en nutrición pediátrica. La idea es que después, estos especialistas puedan aplicar dichos conocimientos en la comunidad pediátrica y en el consultorio, de modo que se optimice la consulta nutricional dentro de la consulta cotidiana. Es necesario comenzar a hacer más educa-

ción nutricional, tanto en el pediatra como en el nutricionista”, comentó por su parte Jorge Riva, gerente de Desarrollo de Negocios de Abbott Nutrición. Y agregó: “Es para nosotros, como organizadores, muy placentero contar con la respuesta e interés por este programa de importantes referentes de nuestro país y del Uruguay”. Además, destacó “el compromiso por generar estos espacios de discusión y actualización científica en bienestar de la comunidad pediátrica”. ■

FORMACIÓN MÉDICA

Dificultades alimentarias en la infancia En el marco del primer curso-taller de Terapia de Nutrición Total en Pediatría (PTNT, por sus siglas en inglés) organizado para la Argentina, el Dr. Mauro Fisberg, pediatra y nutriólogo, inauguró las jornadas con una presentación sobre las causas de los trastornos alimentarios en los niños y sus posibles tratamientos.

apoyo multidisciplinario que incluya nutricionistas, psicólogos y/o psiquiatras, y, en casos extremos, internación.

uando una madre le prepara la comida a su hijo pequeño y este la rechaza, la mujer se siente impotente. Muchas veces, obliga al niño a comer y otras, busca diversas alternativas para impulsar la ingesta de alimentos. Sin embargo, el resultado casi siempre es el mismo: el niño no come. Durante la conferencia “Manejo de las Dificultades Alimentarias en la Infancia”, que se llevó a cabo en el Hotel Panamericano el 1 de diciembre de 2011, el doctor Mauro Fisberg, jefe de la disciplina de Especialidades Pediátricas y coordinador clínico del Sector de Medicina del Adolescente del Departamento de Pediatría de la Escola Paulista de Medicina (Universidad Federal de San Pablo, Brasil) y ex presidente de la Sociedad Latinoamericana de investigación pediátrica (SLAIP) se refirió a las causas que provocan los trastornos alimentarios en niños menores de 6 años y aportó soluciones para hacerles frente. En el inicio de su exposición, el experto destacó que “las dificultades alimentarias del niño son frecuentes en las consultas pediátricas de todos los continentes, tanto en América Latina como en los Estados Unidos, Europa y los países árabes”. Según explicó, el problema de la no ingesta causa en principio mucha incertidumbre en los padres y ello se traslada a la familia, la escuela y la sociedad en general. Los padres, en particular, se sienten confundidos e incapaces, pierden el control y están muy estresados. “Su idea más recu40

Dr. Mauro Fisberg

Dados los diferentes factores etiológicos e influencias sociales y culturales que pueden causar el mal comer, las consecuencias también son diversas y dependen del modo en el cual cada sociedad encara las diferentes formas de alimentación. Algunas de ellas pueden ser el compromiso del estado nutricional, alteraciones cognitivas del desarrollo y la constipación familiar.

Pero en muchos casos, el hecho de que el niño no coma, se relaciona con la situación que se vive en su casa. Por lo general, en la actualidad, los padres trabajan y no suelen tener tiempo suficiente para atender a sus hijos ni brindarles la atención que ellos necesitan. Por eso, el problema de la alimentación es “típico de la edad preescolar”. En este sentido, Fisberg expuso que existen muchos casos de niños que no comen. No son todos iguales, hay algunos que no comen determinados alimentos y otros que casi no comen nada”.

Entre los casos que destacó el doctor Fisberg se encuentran los niños con dificultades para comer pero que experimentan una situación transitoria y no tienen ningún otro tipo de problemas. También mencionó a aquellos niños que son obesos porque no se alimentan adecuadamente y comen de manera selectiva. Otro de los casos que resaltó el especialista es el de los niños con “miedo a la comida”. En estos casos se percibe una dificultad de captar lo nuevo que solo se acepta cuando se sabe que no habrá problemas. Este trastorno no se produce desde el nacimiento sino que aparece en la niñez y la adolescencia. En la edad adulta estos trastornos se vinculan con la cultura de la persona. Por ejemplo, la ingesta de pescado crudo o de carne vacuna que no está permitida en ciertas sociedades.

La gravedad de cada caso varía, y, en la peor de las situaciones, se puede estar frente a un niño con autismo: “Alimentar a este tipo de niños demanda acciones extraordinarias”, explicó el disertante. Pero para todos los casos, recomienda un

También se debe tener en cuenta el caso de los de los niños selectivos que tienen un potencial cognitivo disminuido: “La manera que tienen de relacionarse con sus familias es diferente de la de los niños sanos. Incluso, son

rrente –indicó Fisberg– es que sus hijos se van a morir de hambre”.

Causas orgánicas y psicológicas

FORMACIÓN MÉDICA

menos mirados y tocados de manera afectuosa que los niños que no tienen problemas”, aseveró Fisberg. El escaso apetito también aparece en niños vigorosos que comen durante poco tiempo y dirigen su atención de forma rápida hacia otro lugar. “Sus ganas de comer duran tres o cuatro minutos. La alimentación es su última preocupación. Es difícil mantenerlos en una silla”, analizó. Y comentó el caso de los niños que tienen pánico a la alimentación porque fueron manipulados para comer, forzados, o que experimentaron agresiones en el proceso alimentario. Dados todos estos casos, las consecuencias varían. Puede haber problemas, como, por ejemplo, el rechazo a las frutas y verduras, una ingesta disminuida en calcio, hierro, vitaminas A y B, crecimiento lento y reacciones violentas hacia los padres. Para ilustrar acerca de los diferentes tipos de padres, Fisberg expuso un cuadro sobre los cuatro grandes grupos didácticos que definen los comportamientos familiares, y que son los siguientes: 1) Negligentes. Padres permisivos, que no tienen preocupación. Padres modernos, que trabajan y “tercerizan” a sus

hijos. Si se les pregunta qué comió su hijo, ellos le preguntan a la niñera. 2) Totalmente permisivos. Permiten que sus hijos coman todo. No son permisivos solo en la alimentación, sino en otras situaciones cotidianas como el uso de la computadora y las horas tardías para ir a dormir, entre otras. Son padres que “no tienen límites”. 3) Muy autoritarios. Ejercen el control de forma desfasada. La única manera que tiene el niño de respirar es cuando se revela y no come. 4) Padres autorizados (único caso de familia pseudo normal). Estimulan a sus hijos para que coman alimentos sanos y saludables y les dan libertad para algunas elecciones. Al referirse a los más pequeños, Fisberg destacó que algunas de las características del niño “mal comedor” son la ingesta de alimentos preferenciales (como carbohidratos y leche) y la aceptación de determinadas técnicas de preparación o en ciertos lugares específicos.

Diagnóstico y tratamiento Durante la conferencia, Fisberg expuso que existen diversas maneras de hacer un diagnóstico: “La idea es empezar por un examen clínico adecuado”, dijo. Para eso, es necesario reali-

Menos del 10% son causas orgánicas Al final de la conferencia, y ante la consulta de Prescribe, el doctor Fisberg señaló que “la mayor parte de los problemas alimentarios son comportamentales y no orgánicos”, y aclaró que menos del 10% son causas orgánicas. “Los orgánicos son diagnósticos relacionados al principio. Existe una amplia variación de problemas que va desde el mismo momento de la comida hasta toda una relación familiar, social, demográfica, de hábito y cultura, entre otros. Pueden provenir de situaciones muy sencillas (como el tamaño de un plato) hasta problemas físicos como parálisis, accidentes o enfermedades genéticas”, ejemplificó. Y resaltó que “el mayor problema surge cuando se asocia un problema orgánico a uno comportamental”. Acerca de si existen alimentos que no le guste a ningún niño, no dudó en responder: “Los verdes. La ingesta de verduras es un mal patológico y universal. En algunos casos también la leche, pero los grupos de personas con más intolerancia a la lactosa se adaptan con sus derivados como el queso y el yogurt, por ejemplo”.

zar una evaluación de las conductas alimentarias y de los alimentos ingeridos y “volver a los tiempos en los que se examinaba a los niños”. En este sentido, destacó que es importante verificar exámenes anteriores y llevar a cabo un examen físico y conductual que se inicia desde el mismo momento que el niño ingresa en el consultorio. “La pura observación es muy importante, se puede ver si un niño está agitado, retraído, depresivo o si tiene algún otro tipo de problema”, subrayó. El siguiente paso en el proceso, consiste en realizar un diagnóstico y una evaluación de las causas verdaderas que hacen que el niño no coma. Estas causas son locales y casi siempre transitorias. Si son orgánicas, podrían estar relacionadas con afta, estomatitis, infecciones respiratorias, problemas agudos o crónicos, resfríos, condiciones en el sistema nervioso, problemas gastrointestinales o deficiencias nutricionales. Una vez detectado el problema, se debe trabajar con cada caso en particular. “Para los niños que tienen pavor a la alimentación, se debe cambiar la forma de darles de comer. Si le tienen miedo a la cuchara debemos utilizar otro cubierto. Si es selectivo, debemos incrementar la densidad alimentaria. Si son vigorosos y se distraen, hay que tratar de cambiar el horario de alimentación. Para eso, debemos tratar de encontrar alimentos ricos en determinados nutrientes y saber trabajar con suplementos nutricionales completos y balanceados que contengan simbióticos”. El especialista también destacó que para alimentar a los niños no se debe engañarlos, ya que, según indicó, “ellos saben dónde están los productos que no les gustan”. En estas situaciones, una solución posible consistiría en cambiar la presentación de la comida o hacer que la ingesta de alimentos se convierta en un juego. Pero, subrayó, cualquier actividad que se realice debe comenzar “en el hogar y no en la escuela”. ■ 41

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Nuevos productos para la alimentación infantil Con el objetivo de prevenir la desnutrición y recuperar el estado nutricional de los niños, Nutricia, firme en su compromiso con la Nutrición Médica Avanzada, desarrolló dos nuevos productos nutricionales para pacientes pediátricos: Nutrini y Fortini. Estas dos nuevas fórmulas especializadas conforman la línea de Nutrición Enteral, indicada especialmente para niños que presentan un índice de nutrición insuficiente o inadecuado, asociada a los malos hábitos alimentarios. Nutrini es un producto nutricionalmente completo, cuya fórmula líquida isocalórica proporciona un soporte nutricional a niños con riesgo de desnutrición. Está indicado para niños de entre 1 a 6 años o con un peso de 8 a 20kg con funcionamiento normal o parcial del tubo digestivo. Se presenta en un pack líquido de 500 ml, listo para su uso y es apropiado para ser administrado por sonda nasoentérica o por ostomías. Al tratarse de un suplemento alimentario especial, está disponible en instituciones de salud: hospitales y clínicas para ser suministrado por personal médico. No es apto su uso por vía parenteral. Entre sus principales beneficios figuran: ✔ Recuperación nutricional óptima porque contiene todos los macro y micronutrientes requeridos para niños de ese margen etario. ✔ Adaptabilidad a las necesidades nutricionales del paciente pediátrico. ✔ Seguridad bacteriológica comprobada. ✔ Óptima tolerancia. En cuanto a Fortini, se trata de un suplemento que contribuye a restablecer el equilibrio nutricional en niños con nutrición insuficiente o inadecuada y que está directamente

asociado a malos hábitos alimentarios. Fue especialmente diseñado para niños de entre 1 a 10 años de edad. Su uso es exclusivamente enteral y constituye una forma práctica de suplementación oral. Clínicamente libre de lactosa y gluten, Fortini se presenta en latas de 400gr con sabores a vainilla y neutro, lo cual facilita su uso para ser agregado a los alimentos dulces y salados, en preparaciones de diferentes texturas y temperaturas. Puede adquirirse en farmacias bajo prescripción médica. Los beneficios que proporciona son los siguientes: ✔ Provee todos los nutrientes necesarios para el grupo etario con un óptimo balance que favorece el desarrollo del niño. ✔ Aporta flexibilidad en la preparación, ya que puede consumirse

preparado en agua o adicionado directamente a otros alimentos, sin alterar el sabor o textura de estos, especialmente la presentación sabor neutro. ✔ Al tratarse de un suplemento hipercalórico, aporta 1.5 Kcal/ml y brinda mayor energía en menor volumen de ingesta, lo cual facilita la adherencia al tratamiento y la administración. ■

Remodelación en el Hospital Udaondo El viernes 16 de diciembre fue inaugurado el Pabellón C del Hospital de Gastroenterología Dr. Bonorino Udaondo, el cual está destinado al Servicio de Oncología y donde se realizan más de 7.400 consultas por año. Este pabellón se encontraba fuera de servicio y la primera fase de su reconstrucción se concretó gracias al aporte de Merck Serono. Se procura lograr en ese sector, la integración de todo lo que concierne a prevención, tratamientos oncológicos curativo y paliativo, docencia e investigación clínica. El proyecto incluye un área de internación para pacientes con enfermedad en estadio terminal, la cual constituirá una respuesta digna a una necesidad concreta de la población. Es importante destacar que la recuperación de este espacio físico permitirá desarrollar, en un único pabellón, un proyecto que apunta a constituirse en un modelo para el cuidado complejo que requieren los pacientes oncológicos con tumores digestivos. El Hospital Udaondo es reconocido no solo por los diferentes Servicios de Oncología de la Red de Hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y los equipos de la especialidad del resto del país, sino incluso a nivel internacional. ■

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OFTALMOLOGÍA

Primera terapia para tratar el Edema Macular Diabético Se trata de ranibizumab. Dos estudios clínicos mostraron que alrededor del 50% de los pacientes tratados con esta droga ganó 10 o más letras de agudeza visual. También acaba de ser autorizado para tratar el deterioro visual por oclusión venosa de la retina. Los doctores Patricio Schlottmann y Pablo Franco ofrecen precisiones.

e trata de una de las más importantes novedades en el área de la Oftalmología: recientemente fue autorizada en nuestro país la primera medicación para tratar a pacientes con compromiso visual por edema macular diabético (EMD), principal causa de ceguera en la población en edad laboral en los países desarrollados. De este modo, la droga ranibizumab, de Novartis, se convierte en la primera alternativa al tradicional tratamiento con láser para esta enfermedad. El EMD es una condición que afecta a una de cada 10 personas con diabetes y es la causa más común de ceguera en estos pacientes. Se encuadra dentro de las denominadas “retinopatías diabéticas”, principal causa de pérdida visual moderada a grave en la población en edad laboral. Según los especialistas, se produce por alteraciones de los vasos sanguíneos causadas por la diabetes, lo que lleva a que se filtre líquido y se acumule en la zona central de la retina o ‘mácula’, responsable de la visión ‘fina’ o visión central. Si bien en principio es reversible, puede conducir a una pérdida permanente de la visión central. El doctor Patricio Schlottmann, médico oftalmólogo e investigador clínico del Centro Organización Médica de Investigación (OMI), explicó que “dado que el mediador para el edema es el factor de crecimiento endotelial 44

vascular (VEGF, por sus siglas en inglés), el ranibizumab, que es una terapia anti-VEGF, permite inhibir esa sustancia, resolviendo el edema y mejorando la visión en más de la mitad de los pacientes, según se demostró en estudios clínicos”. Hasta ahora, “en general, el EMD se trataba con láser y solo mejoraba el 10% de los pacientes. Pero, como es un tratamiento mutilante, cuando el edema está limitado a la zona central de la visión no se puede aplicar, para evitar un daño permanente a la retina, por lo que a veces las personas se quedaban sin tratamiento”, señaló. Y agregó: “Desde nuestro centro partici-

Dr. Patricio Schlottmann

pamos de un estudio clínico que todavía está siguiendo a los pacientes; vimos cómo ingresaban con poca visión y mucho edema, y, gracias a microinyecciones mensuales mejoraron. Además, esta droga demostró como efecto secundario retrotraer el estadio de retinopatía en uno o dos niveles, lo que implica un mejor futuro para esa retina”. Paralelamente, también fue aprobado el uso de ranibizumab en pacientes con deterioro visual por edema macular secundario a oclusión venosa de la retina (OVR), una enfermedad de comienzo súbito en la cual los pacientes presentan dificultades visuales que les impiden realizar ciertas actividades cotidianas como leer, cocinar y conducir automóviles. Se trata de la primera terapia antiVEGF aprobada para esta afección, dado que demostró en importantes ensayos clínicos que mejora la capacidad visual y la calidad de vida relacionada con la visión de estos pacientes. La OVR consiste en una pérdida de agudeza visual brusca e indolora en un ojo, que se produce cuando un coágulo o trombo obstruye la vena central de la retina o sus ramas, y puede causar edema en la parte central de la retina o “mácula”. Según el doctor Pablo Franco, médico oftalmólogo e investigador clínico en retina de OMI, “la padece entre el 1% al 2% de la población de más de 40 años y es la segunda causa de trastornos vasculares, luego de la

OFTALMOLOGÍA

diabetes. Los factores de riesgo son los mismos que para el infarto de miocardio: hipertensión arterial, hipercolesterolemia y aterosclerosis, entre otros”, aclaró.

Dr. Pablo Franco

“Con el tiempo –continuó–, la obstrucción desaparece, porque el coágulo que la causó no dura para siempre. Pero lo que se mantiene es la inflamación o edema crónico, que va dañando la retina. Esta inflamación es causada por el VEGF; por eso, al inyectar un medicamento anti-VEGF, se reduce el edema y se recupera la visión”. “Hasta ahora no había tratamiento que mejorara la visión para las oclusiones centrales”, reveló el especialista. “Solo disponíamos de antiinflamatorios (corticoides) o láser, en algunos casos, pero con riesgo de efectos secundarios como cataratas o glaucoma, lo que terminaba siendo peor para el paciente. Con ranibizumab no ocurren esas complicaciones”, subrayó. Ranibizumab es un fragmento de anticuerpo que se inyecta en el ojo mediante una microinyección y actúa neutralizando al VEGF. En la actualidad, está autorizado en más de 85 países para el tratamiento de la DMRE húmeda y en más de 30, para el tratamiento del deterioro visual secundario a EMD. En la Argentina y la Unión Europea fue aprobado también para el tratamiento de edema macular secundario a OVR.

Investigaciones clínicas para EMD El ranibizumab mostró perfiles de efectividad y seguridad contundentes en el tratamiento del EMD. En un alto porcentaje de los pacientes tratados, se ha observado una mejora de la agudeza visual y una disminución del espesor retinal central estadísticamente significativas, ya sea en combinación con el tratamiento estándar (láser de argón) o como monoterapia. En el estudio pivotal de fase III RESTORE,

al año de tratamiento con ranibizumab los pacientes ganaron en promedio 6,8 letras (p<0,0001 vs láser) en comparación con 6,4 letras (p=0,0004 vs láser) con ranibizumab en combinación con láser. El grupo de pacientes tratados con láser (monoterapia) solo ganó en promedio 0,9 letras. El 37% de los pacientes tratados con ranibizumab ganó >10 letras en comparación con el 16% de los pacientes tratados con láser monoterapia (p<0,0001) y el 23% de los pacientes tratados con esta droga ganó

“...V imos cómo “...Vimos ing ban con poca ingrresa esaban visión y m uc ho edema, muc ucho y, ggrracias a micr oin microin oinyyecciones mensuales mejor ar on”. mejorar aron”.

>15 letras en comparación con el 8% con láser monoterapia (p=0,0032) al año de tratamiento. En cuanto al tratamiento más allá del primer año, el estudio DRCR.net evaluó el uso de ranibizumab en combinación con láser temprano (en la semana de tratamiento) vs ranibizumab en combinación con láser tardío (dentro de las 24 semanas de tratamiento) y triamcinolona en combinación con láser, y se observó que en el grupo tratado con ranibizumab y láser tardío, el 50% de los pacientes ganó >10 letras y el 29% ganó >15 letras a los dos años de tratamiento. La media de tratamiento en el estudio DRCR.net en dos años fue de 13 inyecciones en el grupo de ranibizumab con láser tardío, con 10 inyecciones en el primer año y tres durante el segundo año. Los datos de seguridad en pacientes con EMD mostraron que ranibizumab presentó un perfil de seguridad similar al observado en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) neovascular, y que puede ser administrado de forma segura concomitantemente con láser y en pacientes previamente tratados con láser. En cuanto a los datos de seguridad sistémica, se observó una baja incidencia de eventos tromboembólicos arteriales ( < 3,5%) en estudios clínicos, sin mayores diferencias entre los grupos tratados con ranibizumab vs los grupos control. Las tasas de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares observadas en los estudios clínicos en EMD fueron comparables a las tasas de degeneración macular relacionada con la edad neovascular. Según se explicó, el esquema de tratamiento recomendado para el EMD consiste en la aplicación de inyecciones mensuales de ranibizumab hasta que la agudeza visual se estabilice luego de tres controles mensuales consecutivos durante el tratamiento. Los pacientes deberían controlarse men45

OFTALMOLOGÍA

sualmente. Las inyecciones mensuales deben reanudarse cuando el monitoreo indique una pérdida de la agudeza visual por EMD, y continuarse hasta alcanzar la estabilización de la agudeza visual nuevamente en tres evaluaciones mensuales consecutivas. Se debe discontinuar el tratamiento si no mejora la agudeza visual luego de tres inyecciones mensuales consecutivas.

Estudios en OVR La aprobación de ranibizumab para OVR se basó en los datos de dos estudios fase III fundamentales: BRAVO, en pacientes con obstrucción de ramas venosas de la retina (ORVR), y CRUISE, en pacientes con obstrucción venosa central de la retina (OVCR), que mostraron mejoría temprana y sostenida de la visión a los seis meses en los pacientes tratados mensualmente con ranibizumab en comparación con el tratamiento estándar, y los aumentos de la agudeza visual se mantuvieron de los siete a los doce meses con dosificación de la droga según necesidad. En el BRAVO, alrededor del 60% de los pacientes con ORVR tratados con ranibizumab en forma mensual aumentó por lo menos 15 letras de agudeza visual a los seis meses en comparación con el 29% de los trata-

“Hasta ahora no había tratamiento que mejorara la visión para las oclusiones centrales”.

comparación con el 17% de los tratados según la práctica estándar actual. Los aumentos medios de agudeza visual respecto de la basal a los seis meses fueron de 14,9 letras en pacientes con OVRC y de 0,8 letras en el grupo tratado con la práctica estándar actual. Los datos de seguridad de los ensayos BRAVO y CRUISE fueron similares a los de estudios previos con ranibizumab en pacientes con DMRE húmeda y deterioro visual por EMD, y no se comunicó ningún evento adverso nuevo. A los seis meses, los eventos adversos oculares más comunes en los pacientes tratados con esta droga, fueron hemorragia conjuntival (48%) y dolor ocular (17%).

En el estudio BRAVO, fue registrado un caso de endoftalmitis, dos eventos tromboembólicos arteriales, accidente cerebrovascular hemorrágico fatal e infarto de miocardio no fatal. Fue comunicado un caso de infarto de miocardio no fatal en el grupo de tratamiento simulado. En el ensayo CRUISE, los eventos de seguridad sisEn el CRUISE, aproximadamente el témicos incluyeron un caso de infarto 48% de los pacientes con OVRC trata- de miocardio o síndrome coronario dos mensualmente con ranibizumab agudo en cada uno de los tres grupos. aumentó por lo menos 15 letras de No se registraron accidentes cerebroagudeza visual a los seis meses, en vasculares ni muertes. ■ ............................................................................................................................................................... .......................................... dos según la práctica estándar actual. Los aumentos medios de agudeza visual respecto de la basal a los seis meses fueron de 18,3 letras en pacientes con ORVR y de 7,3 letras en el grupo tratado con la práctica estándar actual.

PEDIATRÍA

Tratamiento de la fenilcetonuria Aprobaron este año el primer fármaco; es de toma oral y permite llevar una vida normal. Esta afección genética, que se detecta al nacer, en la pesquisa neonatal, puede producir retraso mental importante. Hasta ahora, la única forma de controlarla era mediante una dieta estricta. Los testimonios de especialistas y de la presidenta de la Asociación Civil de Fenilcetonuria de Argentina.

principios de noviembre de este año, fue aprobado en la Argentina el primer medicamento para tratar la fenilcetonuria, una enfermedad genética que hasta ahora solo se controlaba con una dieta estricta. La nueva droga, de toma oral, permite que los afectados lleven una vida normal. La fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) es una ‘enfermedad rara’ debida a un defecto en el metabolismo de las proteínas, en particular del aminoácido ‘fenilalanina’, lo cual lleva a una acumulación en el cerebro y el sistema nervioso central con efecto neurotóxico. Cuando la fenilcetonuria no es tratada desde el nacimiento, puede tener un impacto grave e irreversible en el desarrollo del cerebro, y

sus consecuencias pueden ser retardo mental, epilepsia o autismo. La doctora Norma Spécola, médica neuróloga infantil, jefe de la Unidad de Metabolismo del Hospital de Niños de La Plata, detalló que la fenilcetonuria produce “consecuencias severas para el desarrollo cerebral e intelectual del paciente cuando no es tratada precozmente. Ocasiona deficiencia mental, diversos trastornos neuropsicológicos como irritabilidad, déficit de atención, conductas autistas”, y, “más infrecuentemente, trae trastornos motores, microcefalia y convulsiones, porque está asociada a una patología cerebral difusa”. Por lo expuesto, forma parte de la pesquisa neonatal, el análisis de sangre de talón obligatorio en todos los recién nacidos que permite detectar la enfermedad desde el primer momento. Hasta la fecha, no existían fármacos para el tratamiento de la fenilcetonuria en la Argentina, y las únicas alternativas terapéuticas consistían en una dieta muy restrictiva en alimentos ricos en fenilalanina asociada a un suplemento diario de aminoácidos y a la utilización del producto químico BH4. Es decir que restringe los alimentos ricos en proteínas, como carnes, pescados, huevos, lácteos, frutos secos y algunas hortalizas.

Dra. Norma Spécola 48

Por su parte, la doctora Ana Chiesa, integrante de la División de Endocrinología del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, afirmó que “el tratamiento clásico consiste en una dieta

que restringe la fenilalanina, que está presente en prácticamente todo: leche, quesos, carne, panificados y otros productos. Los afectados tienen que hacer una dieta vegetariana súper estricta toda la vida, para preservar la salud mental, y así crecen bien, perfectos”. Sin embargo, explicó la doctora Amaya Bélanger-Quintana, de la Unidad de Enfermedades Metabólicas - Servicio de Pediatría - Hospital Ramón y Cajal de España, “cualquiera que haya seguido una dieta para adelgazar, sabe que mantener una dieta restringida un tiempo prolongado es muy difícil y que no ‘caer en la tentación’ ocasionalmente es imposible. Ir a un cumpleaños con los amigos, tener una comida de trabajo o una cita con el chico de tu vida se hace complicado. Tienen que tomar además productos que saben mal y para colmo les da mal olor de boca. Al final, los adolescentes y adultos en muchas ocasiones ‘tiran la toalla’. Además, una dieta restringida implica posibles deficiencias nutricionales secundarias, a veces de nutrientes puntuales, a veces de forma generalizada con talla disminuida u otros”.

“Es un medicamento que va a cambiar la vida de estos chicos, pero no va a ser para todos”.

PEDIATRÍA

Dra. Ana Chiesa

La nueva droga, dihidrocloruro de sapropterina, fue desarrollada por Merck Serono y está aprobada para el tratamiento de la hiperfenilalaninemia (HPA) en pacientes con fenilcetonuria o con déficit de tetrahidrobiopterina (BH4). Ha sido utilizada en Europa, en donde fue aprobada por la EMA (European Medicines Agency). “En España en general y en mi centro en particular, se empezó a utilizar BH4 con una formulación anterior desde 2002 y clorhidrato de sapropterina desde 2006 (previo a su comercialización, dentro de los ensayos clínicos). Lo utilizamos en pacientes de todas las edades, desde el período neonatal. Al día de hoy hemos realizado más de 90 pruebas de tratamiento y seguimos a 25 pacientes que han resultado respondedores”, consignó BélangerQuintana. Y subrayó que el beneficio más evidente “es la posibilidad de mejorar (en algunos casos normalizar) la dieta. Esto mejora la calidad de la dieta y facilita la vida al paciente y su familia”. En tanto, la doctora Spécola, quien además es integrante de la Comisión Coordinadora del PRODyTEC (Programa de Diagnóstico y Tratamiento de

Enfermedades Congénitas de la provincia de Buenos Aires), comentó: “Hemos evaluado la respuesta a la nueva droga en un grupo pequeño y seleccionado de pacientes con fenilcetonuria. Los pacientes y sus familias aceptaron participar en estas pruebas con entusiasmo, ya que su objetivo fue siempre hallar algún tratamiento que permita modificar el estricto tratamiento nutricional al que están sometidos desde su diagnóstico. Por ser una prueba corta, solo pudo ser evaluado el efecto en la tolerancia alimentaria a la fenilalanina, que mejoró significativamente”. Por otra parte, “la experiencia internacional europea y norteamericana es alentadora para el grupo de pacientes respondedores a la sapropterina, en quienes mejora la calidad de vida al ampliar las opciones alimentarias”. No obstante, la especialista advirtió que “en aquellos pacientes respondedores la indicación de la nueva droga y la liberación de la dieta deberán realizarse en forma supervisada”. “Esto es una revolución”, destacó la doctora Chiesa, quien además es miembro de la Fundación de Endo-

“Calculamos que 30% a 50% de los chicos deberían responder, y eso sería fundamental, sobre todo en adolescentes”. crinología Infantil (FEI). “Es un medicamento que va a cambiar la vida de estos chicos, pero no va a ser para todos”. Y aclaró que, “como toda enfermedad metabólica, existen variantes en la gravedad de la afección, ya que lo que la causa es una enzima que puede tener algo de actividad o directamente no existir. La nueva medicación es para chicos que presentan mutaciones leves y moderadas, con una enzima con algo de actividad, con lo cual después de identificarlo con una prueba y una caracterización genética, se puede detectar y probar este tratamiento que les permitiría suspender la dieta, o, en otros casos, relajar la dieta y recibir el medicamento. Calculamos que 30% a 50% de los chicos deberían responder, y eso sería fundamental, sobre todo en adolescentes. Pensemos que al relajar la dieta podrían recibir proteína natural, lo que beneficiaría su estado general. Esto nos permite ver a los chicos de manera diferente, para que puedan cambiar a una vida mejor”.

Desde el nacimiento

Dra. Amaya Bélanger-Quintana

Aproximadamente, uno de cada 22.000 niños que nacen tendrán fenilcetonuria, y uno de cada 12.000 tendrán algunas formas moderadas o leves de la enfermedad, que solo requieren tratamiento durante la infancia, de modo que, según la FEI, existe un 49

PEDIATRÍA

Testimonio de una paciente La licenciada en Nutrición María Eumuy caras (un paquete cuesta unos 80 genia Zucchi, presidenta de la Asociapesos). Además, como la fenilalanina ción Civil de Fenilcetonuria de Argenestá presente también en todos los tina (FENI), relató: “Tengo un hijo de productos que contengan aspartamo, 5 años con fenilcetonuria. Le detectadesde gelatinas hasta jugos, el cuidaron la enfermedad gracias a la pesquisa do debe ser extremo; tiene que llevar neonatal, que se le hizo a los dos días su juguito y puede comer caramelos o de nacido. Como el resultado dio posichupetines” tivo, me llamaron del Sanatorio Otamendi para informármelo, ya que te“Los chicos con fenilcetonuria tienen mían que no fuera a retirarlo y que mi que saber muy bien qué pueden y qué no, bebé tuviera problemas si no se trataba, lo que se les enseña entre los 3 y los 4 como ya ha ocurrido. Por eso es imporaños de edad; cuando son más grandes, tante ir a retirar los resultados, ya que se les dice qué cantidad pueden. Si van a el bebé no muestra síntoma alguno, de un cumpleaños llevan su torta, sus papas modo que la única forma de saber si fritas, pesadas en casa para no excederse tiene fenilcetonuria es mediante la pes- Lic. María Eugenia Zucchi de los límites permitidos. Además, a quisa. Los chicos con diagnóstico tarpartir del año se les monitorea la feniladío pueden llegar a tener daño neurológico”. lanina cada 15 días, y cuando son más grandes, una vez por mes”. En este punto, destacó que la nueva medicación Según Zucchi, el primer año de vida fue muy complica- “liberará muchísimo la dieta en algunos casos (actúa en las do, porque “hay que adaptar al bebé. Los chicos tienen formas leves a moderadas, y en algunas clásicas también), y que tomar una fórmula sin fenilalanina de por vida, que permitirá comer muchas más cosas, lo que representa un se complementa con leche materna o maternizada los gran alivio”. primeros seis a doce meses de vida. Además se les pincha el dedito como a los diabéticos para analizarles Si bien existe una ley según la cual las prepagas y obras la sangre y así monitorear la fenilalanina y la tirosina. sociales deben cubrir íntegramente el diagnóstico y A partir de los 6 meses empiezan a comer una combina- tratamiento de la fenilcetonuria, “algunas prepagas (como ción de fórmula y alimentos permitidos, en general la mía) lo hacen; otras cubren solo la fórmula y no los verduras, frutas, algunos cereales y otros”, detalló. Y alimentos, y otras no cubren directamente nada”, advirresaltó que lo importante es estar “muy organizados, tió la presidenta de FENI. En esos casos, “los padres con el listado de alimentos y las cantidades que se deben presentar recursos de amparo, contratando abopueden comer. Hay chicos con más o menos tolerancia a gados que representan un costo importante, por lo que la fenilalanina; en nuestro país, la más común es la desde la Asociación trabajamos junto con la Fundación forma leve o moderada de la enfermedad, pero mi hijo Principios para asesorarlos legalmente”. Además, está tiene la forma clásica”. llevando a cabo “una campaña de recaudación de fondos para importar alimentos sin proteínas. El que Y contó que “al jardín lleva su comida, como por quiera colaborar puede comunicarse al e-mail o al ejemplo sus galletitas especiales, que son importadas y teléfono de la Asociación”. niño con problemas en el metabolismo de la fenilalanina cada 10.000 recién nacidos. “La acumulación de fenilalanina no produce daño agudo, pero produce lentamente un déficit de atención, alteración de la conducta y otros trastornos, ya que daña directamente las 50

neuronas. El conocimiento sobre esta enfermedad se obtuvo en especial en las últimas décadas, razón por la cual los adultos que sufren de fenilcetonuria suelen tener daño permanente de la función neuronal”, comentó Chiesa. Por tal motivo “la pesquisa neonatal resulta esencial; los padres deben exigirla, en particular en el sector priva-

do, ya que es obligatoria por ley, pero no siempre se cumple”. ■ Asociación Civil de Fenilcetonuria de Argentina (FENI) www.fenilcetonuria.8k.com / fenilcetonuria.org Tel. Cel.: (15) 4940-9395 - E-mail: fenilcetonuria@gmail.com

INFECTOLOGÍA

Prevención de la enfermedad meningocóccica En marzo presentaron la vacuna Menactra®, indicada a partir de los 2 años de edad. En nuestro país, la cantidad de casos registrados de meningitis meningocóccica por el serogrupo W135 alcanzó el 590% entre 2006 y 2009. Si no es tratada oportunamente, puede provocar la muerte o dejar secuelas neurológicas. Repasamos conceptos de los doctores David Johnson y Eduardo López.

uestro país cuenta con dos vacunas indicadas a partir de los 2 años de edad para prevenir la enfermedad meningocóccica invasiva (EMI) causada por la bacteria Neisseria meningitidis. Una de ellas, Menactra®, desarrollada por el laboratorio Sanofi Pasteur, fue presentada en Buenos Aires a fines de marzo de 2011. Esta vacuna ofrece una amplia protección contra cuatro de los cinco principales serogrupos responsables de esta enfermedad: los serogrupos A, C, Y y W135. En esa ocasión, el doctor David Johnson, director de Asuntos Científicos y Médicos del laboratorio, dijo que “Menactra® es una vacuna conjugada, creada para proteger a las personas de la enfermedad meningocóccica invasiva. Se realizaron ensayos clínicos muy importantes para comprobar la efectividad y seguridad de la vacuna. En total se realizaron 28 estudios aplicándola en niños, adolescentes y adultos. Durante los estudios, más de 46.000 personas recibieron la vacuna”. Durante “los estudios en adolescentes se tomaron muestras de sangre. En el primer mes posterior a la aplicación de la vacuna, se comparó la protección de esta con la vacuna Menomune y los resultados fueron que daban igual protección. Pero, se realizaron muestras de sangre tres años después y se observó que el nivel de anticuerpos era 52

mayor y tiene mayor persistencia a lo largo del tiempo. Tenemos más de cinco años de experiencia a nivel mundial aplicando este tipo de vacuna con alrededor de 40 millones de dosis ya administradas”, continuó explicando el doctor Johnson. Por su parte, el doctor Eduardo López, jefe del Departamento de Medicina del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y asesor médico de la Fundación Argentina de Infectología Pediátrica (FADIP), en una entrevista con Prescribe, señaló que estas vacunas “contribuirán a prevenir la infección en uno de los grupos de mayor riesgo, es decir los niños en la primera infancia”.

Dr. David Johnson

La vacuna de origen francés es una vacuna polisacárida antimeningocóccica tetravalente conjugada con el toxoide diftérico, indicada para la inmunización activa de personas de 2 a 55 años de edad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la aplicación de la vacuna antimeningocóccica principalmente a los grupos de riesgo entre los que se destacan niños menores de 5 años, adolescentes, personas que viajan, migraciones y peregrinajes, o residentes de áreas endémicas como África subsahariana. Según explicó el doctor López, se trata de “una vacuna que puede indicarse con criterio individual cuando el pediatra o clínico de cabecera decide proteger a sus pacientes para una enfermedad que siempre tiene riesgo de muerte”. Además, destacó que “los grupos de riesgo a los cuales se debe indicar esta vacuna incluyen individuos con asplenia anatómica o funcional, defectos en el complemento, hemoglobinopatías, inmunodeficiencias primarias o secundarias, etc.”. En América Latina, la vacuna fue lanzada por primera vez en Colombia, en octubre de 2010, en el marco de la estrategia del laboratorio por proveer al mercado de vacunas innovadoras. Del mismo modo, existe una amplia experiencia en los Estados Unidos, donde su efectividad y seguridad han

INFECTOLOGÍA

sido ampliamente comprobadas, ya que es administrada en forma masiva desde 2007. Allí “se observó una disminución significativa de la infección meningocóccica desde su aplicación”, comentó el doctor López y resaltó que, en general, la presencia de la enfermedad, “que siempre había fluctuado, descendió de manera significativa a partir de entonces”.

Dr. Eduardo López

En cuanto a la dosificación, se recomienda una dosis de 0.5 ml y la vía de administración es intramuscular.

Estudio En ocasión del lanzamiento de Menactra® en la Argentina y durante un encuentro convocado por la FADIP, especialistas alertaron sobre un significativo aumento de la circulación del meningococo W135. En nuestro país, “la cantidad de casos registrados de meningitis meningocóccica por el serogrupo W135 alcanzó el 590% en apenas tres años, de 2006 a 2009”, refirió el doctor Eduardo López. Y añadió que, si bien el grupo más afectado lo constituyen los niños menores de un año, el 37% de los casos asociados a este serogrupo a partir de 2 años, ocurrieron en niños comprendidos en edades de 2 a 9 años para quienes no existía hasta ese momento una vacuna polisacárida conjugada tetravalente que los protegiera. En nuestro país se registraron 132 casos de enfermedad meningocóccica por meningococo en 2009: el 43,18% de los aislamientos fue ocasionado por el serogrupo W135, el 47,7% por el serogrupo B, el 6.06% por el serogrupo Y, y 3.03% de los casos fue causado por el serogrupo C. “Este aumento notable del serogrupo W135, es similar al observado en otros países”, especificó. La Neisseria meningitidis es la causa de la enfermedad menigocócica (EM) que incluye la meningitis y la septicemia (multiplicación del microorganis-

mo en la sangre que se evidencia con grandes áreas de sangrado bajo la piel), entre otras patologías. La meningitis, por su parte, consiste en la inflamación de los tejidos que recubren el cerebro y la médula espinal. Además de tratarse de una afección altamente transmisible, la enfermedad meningocóccica requiere de atención inmediata “ya que puede causar la muerte en menos de 24 horas”, advirtió el entrevistado. Según cifras de la OMS, la afección produce aproximadamente 500.000 casos y alrededor de 50.000 defunciones anuales en el mundo. Y, en América Latina, se registran cerca de 5.000 casos por año, de los cuales un 14% termina en muertes prematuras.

Entre 1998 y 2008, el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y el Hospital de Niños Juan P. Garrahan, desarrollaron un estudio cuyos resultados revelaron que la incidencia de meningitis en los niños que padecieron enfermedad meningocóccica fue del 75%. Además, “el 12% de los niños a los que se les diagnosticó la EM registró secuelas importantes: 34% daño cerebral, 20% amputación, 20% sordera, 13% ceguera, 7% cicatrices en la piel y 7% otros”, detalló el doctor López. Y subrayó que, a nivel mundial, “se estima que, luego de padecer esta enfermedad, aproximadamente entre el 10% y el 15% de los sobrevivientes sufren secuelas neurológicas importantes, cifra que se repite en nuestro país”.

Los síntomas Fiebre alta es el síntoma más característico de la enfermedad meningocóccica. “‘No se lo observa bien’, es una de las manifestaciones de los padres y puede -o no- estar acompañada de vómitos”, explicó el infectólogo pediatra. Y enfatizó: “Dado que su desenlace puede ocurrir en menos de 24 horas, es muy importante concurrir en forma inmediata al médico”. Específicamente, la meningitis suele presentar rigidez en el cuello (aunque no siempre en niños de corta edad), somnolencia o pérdida de la conciencia, dolores de cabeza intensos, y fotofobia. Habitualmente se acompaña de

Ficha técnica Menactra® Indicaciones

Indicada para la inmunización activa de personas de 2 a 55 años de edad para la prevención de la enfermedad meningocócica invasiva causada por los serogrupos A, C, Y y W135 de Neisseria meningitidis.

Dosificación

1 dosis de 0.5 ml

Vía de administración

Intramuscular 53

INFECTOLOGÍA

erupciones en la piel o exantema, que puede ser de tipo petequial, a veces generalizado y con sufusiones hemorragíparas, en cualquier parte del cuerpo, aunque predomina en extremidades inferiores y brazos, acompañado de manos y pies fríos, respiración rápida, dolores de estómago, musculares y de articulaciones, entre otros.

Cómo se transmite Se conocen por lo menos 12 serotipos de la bacteria Neisseria meningitidis de los cuales los serogrupos A, B, C, Y y W135 son los que producen la mayor cantidad de casos de enfermedad meningocócica. Este microorganismo se transmite de persona a persona a través de gotitas respiratorias o por con-

“...la cantidad de casos registrados de meningitis meningocóccica por el serogrupo W135 alcanzó el 590% en apenas tres años, de 2006 a 2009”. tacto directo y prolongado con las secreciones respiratorias de enfermos o de personas sanas portadoras. Según

datos de la OMS, entre el 5% y el 15% de los niños y adultos jóvenes son portadores sanos de meningococos en la nasofaringe, lo cual facilita la transmisión y el contagio. “La portación es más común en adultos jóvenes”, señaló. Y aclaró que “es de alrededor del 32% en adultos menores de 24 años. La portación no es permanente y permanece por períodos variables de tiempo, habitualmente los niños se contagian de los adultos o adolescentes”. “Esta enfermedad solo afecta a los seres humanos”. Por lo tanto, al no existir reservorio animal o ambiental para este agente patógeno, “si la enfermedad es controlada en los humanos, el control de la bacteria es posible”, concluyó el doctor López. ■

NEUROLOGÍA

Enfermedad de Pompe Entre las enfermedades menos conocidas, la de Pompe aparece como un trastorno que puede afectar tanto a adultos como a niños en función de la información genética que posean. Para acercarnos más a esta dolencia, el Dr. Alberto Dubrovsky, esclarece aquí muchos de los interrogantes que surgen al respecto, y comenta los resultados de una encuesta realizada entre personas que la padecen.

os hijos heredan de sus padres el color de ojos, pelo y tez, la estatura, la fisonomía del rostro y el cuerpo, la dentadura y la combinación de rasgos de ambos progenitores. Es decir que tanto la madre como el padre son, en porcentajes iguales, los creadores de la genética del hijo. Pero así como este nuevo ser recibe de sus padres los rasgos que forman su apariencia física, la información genética que lleva dentro de su cuerpo y que no se ve, también cumple un rol fundamental en su vida. De este modo, enfermedades indetectables a simple vista también son parte de la herencia que portarán durante el resto de su vida. La hemofilia, por ejemplo, logró popularidad a mediados del siglo XIX gracias a la extensa descendencia de la Reina Victoria de Gran Bretaña, y es una dolencia que afecta solo a los hombres y tiene como portadoras sanas a las mujeres. En cambio, la enfermedad de Pompe (EP) o Glucogenosis tipo II, es un trastorno mucho menos conocido que afecta a hombres y mujeres por igual y proviene de la información genética de padre y madre. Según el doctor Alberto Dubrovsky, jefe del Departamento de Neurología y Unidad de Enfermedades Neuromusculares del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro y profesor adjunto de Neurología de la Universidad de Buenos Aires (UBA), la EP consiste en “una alteración neuromuscular metabólica y de herencia autosómica recesiva que produce pérdida progresiva de la fuerza muscular y de la función motora”. 56

Es profesional relata que dicho trastorno fue descripto por primera vez en 1932, pero que pasaron muchos años hasta que logró descubrirse que la causa de la enfermedad es la falta de la enzima alfa glucosidasa-ácida (GAA) que es codificada en el cromosoma 17. Esta fibra es capaz de desdoblar el glicógeno, que es una de las fuentes principales de energía para su funcionamiento. La acumulación de glicógeno en los lisosomas del músculo produce un daño irreversible, lo que provoca la degeneración de las fibras musculares. De acuerdo con el tipo de mutación en el gen puede haber una deficiencia total o parcial de la actividad de la enzima. Esta deficiencia puede tener consecuencias sobre diferentes tejidos, aunque el efecto más notable se produce en las células musculares. El depósito creciente de glucógeno en los lisosomas interfiere con la función celular y causa daños en las células. Se estima que la enfermedad afecta a uno de cada 40.000 individuos y ya se lograron identificar cerca de 200 mutaciones del gen GAA.

Tipos La enfermedad tiene, en la mayoría de los casos, dos tipos de presentación: la forma clásica o infantil (aparece antes del primer año de vida) y la forma de inicio tardío o de adultos (que puede aparecer en la primera o segunda infancia, la adolescencia o en la vida adulta). “Los niños de menos de un año de edad que la presentan –explica Du-

brovsky– sufren de una cardiomegalia (agrandamiento cardíaco) severa y gran debilidad de los músculos respiratorios. Por esta razón, la enfermedad tiene efectos letales y es fatal en el 100% de los casos si no se reconoce y se trata a tiempo”. Y agrega: “En el caso de los adultos, su aparición es muy insidiosa, con síntomas variados, lo cual complica mucho su reconocimiento y diagnóstico”. Los principales síntomas en los niños son la hipotonía, retardo en la adquisición de pautas motoras, infecciones respiratorias frecuentes, progresión de insuficiencia respiratoria, dificultad para alimentarse y baja ganancia de peso y hepatomegalia. En los adultos, los síntomas son heterogéneos y suelen confundirse con otras patologías neuromusculares como distrofias, enfermedades de la neurona motora y de transmisión neuromuscular, y miopatías inflamatorias. Debido a esto, el diagnóstico preciso desde la aparición de los primeros síntomas puede demorar varios años (hasta 10 o más). En estos casos la sintomatología se manifiesta con debilidad muscular progresiva en miembros inferiores y superiores, tronco y músculos respiratorios, y, con frecuencia, se asocia con un dolor lumbar e intolerancia al ejercicio. El entrevistado sostiene que, dada la dificultad para identificar la EP en una primera instancia, resulta menester estar alerta ante la aparición de síntomas como el cansancio fácil, intolerancia al ejercicio, debilidad

NEUROLOGÍA

en las piernas, dolor lumbar, fatiga y agitación por falta de aire. En los niños y adolescentes se suman la falta de crecimiento o ganancia de peso. “Debido a estas imprecisiones, es infrecuente que se realice un diagnóstico temprano, ya que ni los médicos clínicos generales, pediatras, ortopedistas ni otros especialistas la sospechan”, advierte.

Dr. Alberto Dubrovsky

Diagnóstico y tratamiento Si bien todos los estudios efectuados demuestran que existe una demora de varios años hasta llegar al diagnóstico correcto, este puede llevarse a cabo de una forma muy sencilla. “Puede hacerse con una gota de sangre seca en papel de filtro. Gracias a este método certero y de fácil recolección que se utiliza en todo el mundo y fue desarrollado en la Argentina por el doctor Néstor Chamoles, se puede determinar el nivel de actividad enzimática”, resalta el doctor Dubrovsky. Su tratamiento es específico y se realiza a través de la administración de la enzima recombinante (Terapia de Reemplazo Enzimático), que reemplaza la que el organismo no produce. Gracias a este tratamiento, el pronóstico de los pacientes cambió de forma radical, lo cual posibilita la detención o dilación de los efectos progresivos de la patología. Aun así, todavía existen casos de detección tardía. “Una vez iniciada la enfermedad ya no se detiene, y, con el paso del tiempo, los pacientes comienzan a experimentar franca debilidad muscular, dificultad para caminar y subir escaleras o realizar actividades de la vida diaria”, reconoce Dubrovsky. Y continúa: “En este período la enfermedad puede ser indistinguible entre muchas enfermedades neuromusculares como las distrofias, las enfermedades de mo-

toneurona, la miastenia o la polimiositis. Pero mucho más dramático es el avance silencioso de la pérdida de fuerza en los músculos respiratorios. Lamentablemente, los síntomas de falta de aire aparecen muy tarde cuando se debe recurrir a mecanismos de ayuda respiratoria (sistemas de respiración asistida como el BIPAP)”, explica. Y agrega que “muchos de los pacientes pueden caminar con mayor o menor dificultad pero todos deben dormir o pasar muchas horas del día con un respirador artificial”. Si bien en el pasado la enfermedad provocaba la muerte en los niños y un estado crónico, debilitante y progresivo en los adultos, la aparición del nuevo tratamiento marcó grandes diferencias. Según estadísticas aportadas por el doctor Corrado Angelini, director del Departamento de Neurociencias de la Universidad de Padua (Italia), existe un porcentaje elevado de pacientes que mejora de forma inmediata y en pocos meses.

Encuesta El doctor Dubrovsky, secundado por

el doctor Fernando Chloca, estuvo al frente de una encuesta, que se llevó a cabo entre pacientes que padecen la dolencia. Dichos resultados fueron presentados en el marco del XLVIII Congreso Argentino de Neurología que se realizó en la ciudad de Córdoba, en noviembre de 2011. De acuerdo con dichos resultados, los pacientes coincidieron en que los síntomas que motivaron la primera consulta fueron debilidad en miembros inferiores, dificultad para subir escaleras, dolor lumbar, disnea, inestabilidad (ligada a prácticas deportivas), dificultad en el destete, reacción alérgica generalizada, ptosis palpebral, debilidad en hombros, neumonía que requiere internación en terapia intensiva, valores elevados (anormales) de la enzima CPK, baja ganancia de peso, falta de estabilidad (equilibrio), caída y fracturas, y cefaleas. Dada la dificultad de un diagnóstico temprano certero, las especialidades consultadas fueron varias: clínica médica, traumatología, neurología, alergia, neumonología, patología, cardiología, hematología, endocrinología, gastroenterología, reumatología, pediatría, hepatología, cirugía y nutrición. Sin embargo, todos los casos en los cuales se sospechaba de la enfermedad presentaban síntomas de compromiso respiratorio (estadios avanzados). Pese a la demora en el diagnóstico definitivo y a la progresión de la EP, el número de consultas realizadas en promedio es bajo. La encuesta abarcó casi el 70% de los pacientes diagnosticados con EP en la Argentina y es un modelo que podría extenderse a otros países para contribuir a revertir el problema de la demora en el correcto diagnóstico, y el no reconocimiento de la enfermedad en estadios tempranos. ■ 57

INFECTOLOGÍA

Primera vacuna antigripal de administración intradérmica Se trata de Istivac ID, indicada para pacientes adultos de 18 a 59 años, que cuenta con un sistema innovador de microinyección con una microaguja. Fue una de las novedades de este año. Sus principales características.

ue una de las novedades más destacadas en el área en 2011 de la infectología: Istivac ID, la primera y única vacuna antigripal intradérmica (ID) para prevenir la gripe que disminuye ampliamente el dolor para el paciente ya que consta de un innovador sistema de microinyección con una microaguja de 1,5mm (10 veces más corta que una aguja convencional). Fue desarrollada por el laboratorio Sanofi Pasteur, división vacunas del Grupo Sanofi-Aventis, y presentada en marzo de este año en Buenos Aires. Indicada para pacientes adultos de 18 a 59 años, su composición previene contra los virus de influenza A/H1N1, A/H3N2 y B, lo que otorga una protección amplia contra la gripe. Istivac ID cuenta con un sistema innovador de microinyección con una microaguja, que permite administrarla en la dermis con la dosis exacta de antígeno de forma precisa e independientemente de las características del paciente. Además, debido a la composición propia de la dermis, se requiere

una dosis menor de antígeno otorgando la misma protección que la aplicación a través de la aguja tradicional, lo que podría resultar en beneficios económicos y en el aumento de las posibilidades de implementar campañas masivas de vacunación. La piel se caracteriza por reconocer y procesar de manera óptima antígenos extraños, y la alta densidad de sus células dendríticas dérmicas (DDC) permite una eficiente activación de la respuesta inmune innata. Este novedoso método de administración ID fue desarrollado teniendo en cuenta este potencial de la dermis para generar una respuesta inmune importante y tratar de superar las dificultades de los métodos tradicionales de vacunación. Por otro lado, la piel es fácilmente accesible y la capa dérmica es superficial, lo que permite la utilización de agujas más pequeñas: la inyección ID es menos invasiva y más superficial que la intramuscular (IM) y en su aplicación no se lesionan venas ni nervios, por lo que la inyección ID resulta más segura que la vacunación IM. Desde el punto de vista del paciente, la administración resulta signi-

ficativamente menos dolorosa que la administración por la vía tradicional: el 99% de los pacientes indicó que la inyección no es dolorosa, que el proceso de administración fue rápido y declaró haberse tranquilizado al ver la aguja corta y fina. Además, ofrece seguridad tanto a los pacientes como a los trabajadores de la salud, gracias a su sistema de protección que recubre la aguja una vez utilizada para inhabilitarla: esto previene el riesgo de sufrir accidentes y su reutilización en forma ilícita. En el mismo estudio, los vacunadores consultados hicieron hincapié en su practicidad para la aplicación y en el beneficio que significa para el paciente. Por su parte, la totalidad de los médicos que la prescribieron a sus pacientes declararon haberse sentido satisfechos de hacerlo por varios motivos: la aceptación por parte de los pacientes, el aumento de las tasas de cobertura y por el innovador diseño del dispositivo. “Lo que producen estos dispositivos es que no llegan ni más allá ni más acá: va al milímetro justo y con la cantidad justa” coinciden los especialistas. Y aclararon que mientras las vacunas antigripales tienen 15 mg, Istivac ID tiene 9 mg “porque tiene mayor respuesta de anticuerpos, y esos 9 mg entran en esos 0,1 ml. Es realmente una innovación”, concluyeron. Además, la vacuna antigripal fue incluida este año, por primera vez, en el Calendario Nacional de Vacunación. ■

NEUROLOGÍA

Innovador tratamiento para la Esclerosis Múltiple La nueva alternativa terapéutica, fingolimod, marca un punto de inflexión en el tratamiento de la enfermedad. Se trata de la primera terapia oral y fue presentada en septiembre de 2011 en nuestro país. El siguiente es un resumen de los conceptos de especialistas referentes en EM.

n septiembre de este año, Novartis presentó en nuestro país fingolimod, el primero de una nueva clase de medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple (EM) conocidos como moduladores del receptor de esfingosina 1-fosfato (S1P). Estudios realizados con la droga demostraron que es capaz de reducir en un 52% la tasa de recaídas, características de esta enfermedad, en comparación con el tratamiento estándar inyectable. En la Argentina, uno de los primeros países de América Latina en incorporar este fármaco, fue aprobado su uso en cápsulas de 0,5 mg como tratamiento de la EM con recaídas y remisiones, independientemente de los tratamientos, recibidos o no, previamente. Dr. Edgardo Cristiano

En ocasión del lanzamiento del fármaco, el doctor Edgardo Cristiano, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Italiano, explicó que se trata de “un inmunosupresor muy selectivo que actúa sobre determinadas células del sistema inmunológico (los linfocitos T), evitando que ingresen en el sistema nervioso central (SNC) y causen las lesiones características de la EM”. Por su parte, el doctor Orlando Garcea, jefe del Servicio de Esclerosis Múltiple del Hospital Ramos Mejía destacó que “fingolimod tiene un particular mecanismo de acción que no guarda relación con ninguno de los otros medicamentos aprobados para EM. La droga es un análogo de esfingosina 1 fosfato, que se liga al receptor correspondiente en células inmunes para impedir su salida del ganglio linfático. Los Linfocitos T son retenidos en esas estructuras linfáticas y no pueden alcanzar el torrente sanguíneo, y, como consecuencia, no pueden ingresar en el SNC para provocar inflamación y desmielinización propias de la EM”. Y añadió que “parece tener acción directa en el SNC favoreciendo la reparación del daño a través de un mecanismo neuroprotector”. “Un concepto muy importante es que el mecanismo de acción de fingolimod no involucra células efectoras de memoria (células con memoria inmunológica, que reconocen a los antígenos), por lo que el riesgo de infecciones no se ve incrementado de manera significativa”, subrayó Garcea.

Por otra parte, más del 30% de los problemas de adherencia en los pacientes con EM se relaciona con el hecho de que la medicación disponible, hasta el advenimiento de fingolimod, era inyectable. “Para que un tratamiento sea eficaz, la adherencia de los pacientes es fundamental, y cuestiones como reacciones adversas, incomodidad, la forma de administración, son factores determinantes”, señaló el doctor Cristiano. En tanto, el doctor Fernando Cáceres, director médico del Instituto INEBA, expresó, en relación con este lanzamiento: “Estamos ante un hecho positivo, es algo para celebrar; la EM es una enfermedad que no se cura; consecuentemente, una nueva alternativa para mejorar la calidad de vida del paciente siempre es una buena noticia. En términos de eficacia se observa un aumento que va del 30% al 50% en la

“...fingolimod tiene un particular mecanismo de acción que no guarda relación con ninguno de los otros medicamentos aprobados para EM”.

NEUROLOGÍA

cializado. La experiencia fue buena, no tuvimos mayores complicaciones”, resumió el especialista.

Dr. Orlando Garcea

reducción de las tasas de recaída, y lo realmente bueno es la comodidad de no tener que inyectarse. En una enfermedad crónica hay que facilitarle las cosas al paciente”, remarcó. El doctor Correale ofreció detalles sobre los estudios que respaldaron la aprobación del medicamento, en uno de los cuales participó nuestro país: “En la Argentina, tenemos pacientes que llevan cuatro o cinco años de tratamiento con el producto y los venimos siguiendo cada tres a seis meses. El estudio fue realizado con un grupo de pacientes que recibía fingolimod y una inyección de placebo, y otro grupo que recibía interferon intramuscular y una pastilla de placebo. Esto fue durante un año. Luego, cuando se vio que fingolimod era más efectivo que interferon, todos los pacientes se rotaron a fingolimod. Se rotaron en dos dosis diferentes –aclaró– y se vio que la dosis más baja, la de 0,5, era tan efectiva como la dosis más alta, y tenía menos efectos colaterales, entonces todos pasaron a la dosis más baja”. A partir de allí “hubo una extensión del estudio que tenía como objetivo que los pacientes continuaran medicados hasta que el producto estuviera comer-

Vale aclarar que el programa de investigación de fingolimod incluyó dos estudios: el denominado TRANSFORMS (del que participó la Argentina), donde fingolimod se comparó con otra droga utilizada comúnmente para la EM como es el interferón beta-1a (inyectable), evaluó a 1.292 pacientes y tuvo una duración de un año. El segundo fue el Estudio FREEDOMS, donde se comparó la nueva droga con un placebo. La cantidad de pacientes estudiados a lo largo de dos años fue la misma”, detalló el doctor Orlando Garcea. Ambas investigaciones fueron publicadas en la revista The New England Journal of Medicine. En cuanto al objetivo primario de estos estudios, consistió en evaluar la tasa anual de recaídas. Luego, también fue analizada la evolución de la discapacidad y la aparición de nuevas lesiones en resonancia magnética. Las investigaciones demostraron que quienes fueron tratados con este fármaco, lograron reducir la frecuencia de las recaídas en algo más de la mitad, en

Dr. Vladimiro Sinay

Dr. Jorge Correale

comparación tanto con quienes recibieron un placebo como con quienes recibieron interferon beta 1a. Otro parámetro evaluado fueron las nuevas lesiones: En el estudio TRANSFORMS, observamos que la disminución de las nuevas lesiones fue de un 35% en los pacientes que recibieron fingolimod en comparación con aquellos que recibieron interferon”. Lo mismo ocurrió en el otro estudio “pero con porcentajes mayores, donde la reducción de las lesiones fue del 74%. En una entrevista con Prescribe, el doctor Raúl Piedrabuena, profesor adjunto de Neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba, comentó que “los estudios con fingolimod fueron realizados en alrededor de 2.000 pacientes de diferentes países del mundo (alrededor de 30 de ellos de la Argentina), y demostraron que esta droga disminuye entre 52% y 54% el número de recaídas, y retrasa en forma significativa la progresión de la discapacidad neurológica y las lesiones en resonancia magnética. Estos estudios de investigación han demostrado un perfil razonable de seguridad de fingolimod”. No obstan61

NEUROLOGÍA

Dr. Fernando Cáceres

te, señaló que “es importante controlar la presencia de efectos no deseados, que, si bien fueron poco frecuentes, deben tenerse en cuenta en los programas de farmacovigilancia”. “Nuestra experiencia en la participación en esta investigación clínica fue muy interesante, y se obtuvieron buenos resultados en nuestros pacientes. Asimismo, debido a que fingolimod es una droga inmunosupresora, se deben realizar todos los controles estableci-

“Para que un tratamiento sea eficaz, la adherencia de los pacientes es fundamental, y cuestiones como reacciones adversas, incomodidad, la forma de administración, son factores determinantes”. 62

dos para evitar complicaciones”, concluyó el doctor Piedrabuena. En otra entrevista reciente con Prescribe acerca de la farmacovigilancia y su importancia, la doctora Adriana Carrá, jefa del Área de Enfermedades Desmielinizantes del Hospital Británico de Buenos Aires, explicaba que “desde la implementación de la FDA, las compañías farmacéuticas deben informar los reportes de efectos adversos a las agencias regulatorias. Algunos fármacos cuentan con programas de farmacovigilancia, pero deberían ser considerados para todos los fármacos aprobados para su uso”. Y subrayaba que en el caso específico de los fármacos para EM, “solo fingolimod y natalizumab cuentan con programas de farmacovigilancia especial para todo el país, y por tratarse de fármacos aprobados para su uso en la Argentina luego de 2000”. El doctor Vladimiro Sinay, encargado del Área de Enfermedades Demielinizantes de INECO y la Fundación Favaloro, definió el momento actual como “un momento privilegiado de la historia de la Esclerosis Múltiple”, ya que “pronto tendremos la posibilidad de seleccionar tratamientos específicos y adecuados para cada paciente y conseguiremos que aquellos pacientes que no respondan a un tratamiento puedan hacerlo a otro. De este modo podremos probablemente conseguir que esta enfermedad temida durante tantos siglos, se convierta en una enfermedad cada vez más controlada y con una evolución cada vez mejor, cambiando el pronóstico a largo plazo de los pacientes”.

“En términos de eficacia se observa un aumento que va del 30% al 50% en la reducción de las tasas de recaída, y lo realmente bueno es la comodidad de no tener que inyectarse”. de EM en el Centro Médico Bautista de Missouri y profesor de la Clínica Neurológica de la Universidad de Washington en St. Louis. El primero, involucrado en el estudio y el desarrollo de drogas para la EM desde comienzos de la década de 1980, autor de los estudios FREEDOMS y TRANSFORMS, cuya actividad incluye más de 370 trabajos originales y revisiones en revistas y libros científicos, explicó que se realizaron estudios de hasta 24 meses de duración, que incluyeron a pacientes de 18 a 55 años de edad con EM del tipo recaídas y remisiones, con una puntuación de 0 a

Invitados internacionales A la presentación de fingolimod a la comunidad médica, asistieron el profesor doctor Ludwig Kappos, director del área de Inmunología y Neuroinmunología de la Universidad Basilea en Suiza y presidente del Comité Médico Asesor del Centro de Esclerosis Múltiple de Suiza; y el doctor Barry Singer, director del Centro Innovador

Dr. Raúl Piedrabuena

NEUROLOGÍA

Dra. Adriana Carrá

lesiones nuevas o ampliadas en imágenes potenciadas en T2, las lesiones realizadas con gadolinio, y la pérdida de volumen cerebral, p<0,001 para todas las comparaciones a los 24 meses)”.

Dr. Ludwig Kappos

Por su parte, el doctor Singer relató: “Todos los días observo a pacientes que abandonan el tratamiento debido al temor a inyectarse; por eso, poder estar aquí con motivo del lanzamiento de la primera medicación oral para la EM es grandioso”. Y añadió que muchos de sus pacientes “se apuntaron en estas pruebas para tener una opción oral con este nivel de eficacia, que es casi una bendición para la EM”.

5.5 en el Expanded Disability Status Scale (EDSS, sistema utilizado para medir la incapacidad en la EM, que oscila de 0 a 10, donde las puntuaciones más altas indican una mayor incapacidad), y que tuvieron una recaída en el año anterior, y dos o más en los últimos dos años. “Los 1.272 pacientes ingresaron al estudio clínico y recibieron fingolimod oral en una dosis de 0,5 mg ó 1,25 mg al día o placebo. La tasa de recaídas fue de 0.18 con 0,5 mg de fingolimod, 0,16 con 1,25 mg de fingolimod, y 0,40 con placebo. Finalmente, fingolimod, a dosis de 0,5 mg y 1,25 mg redujo significativamente el riesgo de progresión de la discapacidad durante el período de 24 meses (razón de riesgo, 0,70 y 0,68, respectivamente, p=0,02 frente a placebo, para ambas comparaciones). La probabilidad acumulada de progresión de la discapacidad (confirmado después de tres meses) fue del 17,7% con 0,5 mg de fingolimod; del 16,6 % con 1,25 mg de fingolimod, y un 24,1% con placebo”. De modo que “ambas dosis de fingolimod fueron superiores al placebo en cuanto a las medidas relacionadas con la RM (número de

Barry Singer, quien es miembro activo de la Sociedad Americana de Esclerosis Múltiple, describió a Gilenya como “la primera droga oral que enlentecerá la progresión de incapacidad, y reducirá la frecuencia y severidad de los síntomas, ofreciendo a los pacientes un tratamiento oral como alternativa a las terapias inyectables”. Para Singer, en la actualidad hay un gran número de pacientes candidatos a la terapia con fingolimod, ya que “tenemos un año de seguridad en su Dr. Barry Singer

uso, y hoy en día lo utilizan más de 20.000 pacientes”. Por esa razón, – remarcó– “más los extensos estudios que lo avalan, podemos decir que hoy fingolimod constituye una alternativa real, eficaz y con un futuro prometedor para el tratamiento de la EM, considerando a cada paciente como un caso único que merece un seguimiento constante, para proporcionarle el tratamiento más adecuado a sus necesidades y nunca olvidar que, para un tratamiento eficaz, la adherencia y la constancia en el tratamiento son piezas clave”. Como conclusión principal, destacó que, en comparación con el placebo, fingolimod oral mejora la tasa de recaída, el riesgo de progresión de la discapacidad, y el final en la RM. “Estos beneficios deben ser sopesados contra los posibles riesgos a largo plazo. Hoy en día, fingolimod nos proporciona una herramienta más en la lucha contra la EM, para que juntos, tanto los pacientes como los profesionales de la salud, logren superar y curar este trastorno. Fingolimod fue aprobado como una opción terapéutica válida y una alternativa para reducir las exacerbaciones emocionales, las recaídas y la incapacidad”, concluyó el doctor Singer. ■ 63

FARMACOLOGÍA

Farmacología racional Se trata de un tema en el que vienen investigando desde hace algunos años el Dr. Carlos Tomás Margot y la Dra. Alicia Mansilla. El objetivo es prevenir interacciones medicamentosas. En esta entrevista, nos actualizan sobre los hallazgos y las claves que se deben tener en cuenta.

“

a administración de varios fármacos constituye en la actualidad una práctica muy frecuente en la medicina clínica, y también en psiquiatría, donde los pacientes, además de la enfermedad propia de esta especialidad, suelen presentar otras de característica clínica. Cuando esto se produce, se entra en el terreno de las polipatologías, y, consecuentemente, de la polifarmacia. Y es aquí donde se inicia el riesgo de las denominadas ‘interacciones medicamentosas’”, comienza a modo introductorio el doctor Carlos Tomás Margot, médico psiquiatra a cargo del Servicio de Psiquiatría del Sanatorio Mater Dei de La Plata. “Las interacciones farmacológicas –explica– pueden producirse cuando comienzan a participar los distintos caminos metabólicos, a través de los cuales se produce la biotransformación de las diferentes moléculas que los componen; en cuyo caso se debilita el efecto terapéutico buscado; puede acumularse alguno de ellos con riesgo de toxicidad; o bien puede producirse la aparición de metabolitos intermedios, algunos de los cuales pueden ser nocivos hasta el punto de ser cancerígenos”. En este punto, el psiquiatra explica que en algunos casos no se trata de fármacos, precisamente, y cita otros ejemplos “como son los casos del benzopireno o el antraceno, compuestos que se hallan presentes en el humo del cigarrillo y que generan metabolitos fuertes de esta índole con las consecuencias ya conocidas, por ejemplo, ciertos tumores en las personas tabaco-dependientes”.

Esta situación, advierte, se presenta mucho más frecuentemente de lo que podría suponerse, y es la que plantean en sus investigaciones, desde hace algunos años, junto con la doctora Alicia S. Mansilla, quien se desempeña en el mismo servicio. “Vemos, con satisfacción, que no estamos solos, y hoy, en el mundo existen centros de investigación de gran proyección que trabajan sobre este tema”, refieren. “Hace 30 años –recuerda Margot–, cuando me recibí de médico, las interacciones farmacológicas apenas eran mencionadas en la cátedra de Farmacología; en cambio, hoy en día constituyen una cuestión muy relevante, que creció en importancia junto con una verdadera explosión en la aparición de nuevos fármacos, los cuales, de ser necesarios,

Dr. Carlos Tomás Margot

deben ser usados con mucha cautela y en dosis moderadas”. Al respecto resalta la necesidad de “conducirse con mucho cuidado con los medicamentos nuevos, ya que al inicio de su uso no existe una situación muy clara sobre los respectivos comportamientos de cada fármaco, sobre en lo que concierne a la polifarmacia, y muy especialmente en gerontes, en los cuales las funciones hepática y renal suelen encontrarse disminuidas”. En ocasiones, “puede ocurrir lo mismo en niños pequeños, aproximadamente en un 30% de los casos, ya que en ellos aún no se ha desarrollado plenamente la capacidad metabólica”, aclara. Las interacciones medicamentosas representan un porcentaje importante de las urgencias registradas en centros hospitalarios cuyo registro se encuentra documentado, por ejemplo, en los Estados Unidos y España. “Según los diferentes informes, oscilan entre un 7% y un 12%, e incluso hay registros que corresponden a personas internadas, sobre todo en Unidad de Terapia Intensiva, pues en muchos casos reciben polifarmacia compuesta por más de cinco fármacos, en dosis elevadas, que supera la capacidad metabólica del paciente. Análisis confiables registran que un 40% de los pacientes que reciben más de diez fármacos, presentan interacciones medicamentosas”, aclara. Según explica el especialista, estas interacciones, de manera práctica, pueden establecerse según sus mecanismos, en tres grandes grupos:

FARMACOLOGÍA

1) Farmacéutico. 2) Farmacocinético. 3) Farmacodinámico. “Sin menoscabar los aspectos farmacéutico y farmacodinámico –aclara–, nosotros estudiamos y trabajamos en la práctica, como psiquiatras del Hospital General, en aquellas interacciones que corresponden al carácter farmacocinético, que está en relación directa con sus cuatro pasos, es decir la absorción, la distribución, el metabolismo y la excreción”. Y remarca que, particularmente con el metabolismo, “ya que en este paso se da la posibilidad de que se produzca la inducción o la inhibición de los fármacos, todo a nivel molecular; o bien las reacciones de producción de metabolitos tóxicos que no alcanzan a ser neutralizados por los caminos de eliminación, sobre todo los radicales libres, altamente dañinos en especial para las neuronas”, detalla. Y continúa: “En este paso metabólico, en la denominada etapa I, actúan los complejos enzimáticos del citocromo P 450, muy estudiados en los últimos años y que se han convertido en el eje de una conferencia internacional que se realiza cada dos años con la participación de equipos de investigación multidisciplinarios. A continuación, actúan los complejos enzimáticos de la etapa II, donde actúan las enzimas UDGT 1 y 2. De esta enzima se clasificaron diez grupos, cada uno de ellos con capacidad de inhibir y potenciar efectos. Otras enzimas de esta etapa se denominan NAD 1 Y 2, sulfotransferasa y glutatión”. También en la etapa II, “los compuestos y metabolitos generados en la etapa I se transforman en hidrosolubles, y, de esta manera, pueden ser eliminados por orina. De allí la importancia del buen funcionamiento renal”. Por otra parte, “se debe tener en cuenta que, en los adultos mayores, la posibilidad de la disminución de su ultrafiltración, la cual, según se esti-

Tabla 1 CYP-450 SUBSTRATOS

INHIBIDOR

INDUCTOR

2D6

Tioridazina ATC Bupropión Codeína Tramadol Clozapina

Fluoxetina Venlafaxina Paroxetina Mirtazapina Haloperidol Donepezil

Paroxetina Fluoxetina Cimetidina Celecoxib

No tiene inductor conocido.

3A4

Terfenadina Pimozida ATC Reboxetina R-warfarina Astemisol Cisaprida Clozapina Anticonceptivos

Alprazolam Midazolam Triazolam Diazepam Cocaína Sildenafil Quetiapina Nifedipino

Ketoconazol Macrólidos Nefazodona Fluvoxamina Cimetidina Jugo de Toronja Alcohol Fluoxetina Ritonavir

Carbamazepina Fenitoína Fenobarbital Dexametasona Rifampicina Alcohol Hierba de San Juan

1A2

Teofilina Clozapina Cafeína Olanzapina ATC

Haloperidol R-warfarina Propranolol Fluvoxamina

Fluvoxamina Ciprofloxacina Norfloxacina Ranitidina Cimetidina Jugo de Toronja

Tabaco Fenobarbital Fenitoína Rifampicina Carne asada con carbón Repollo Brocolí Coliflor

2C9

S-warfarina Tolbutamida

AINEs Celecoxib

Fluvoxamina Fluconazol Metronidazol Ritonavir

Rifampicina Fenitoína

2C19

ATC Citalopram Moclobemida

Propranolol Omeprazol Diazepam

Fluvoxamina Omeprazol Paroxetina Fluoxetina Ritonavir

Rifampicina

2E1

Acetaminofén Anilinas

Benceno Disulfirán Clorzoxazona Isoniazida Berros

Alcohol Isoniazida Obesidad

2) Adaptado de The Cytochrome P450 System. En: Cozza KL, Amstrong SC (editores). Drug Interacion Principles for Medical Practice. London: American Psychiatric Publishing, Inc; 2001.

ma, podría llegar a un 30% o incluso más; y, por supuesto, deben ser especialmente considerados aquellos que padecen patología en sus riñones, y los que están en diálisis”. (Figura 1) Para el doctor Margot, es importante

resaltar que el complejo enzimático P 450 “interviene principalmente en el metabolismo de las sustancias ingresadas en el organismo; en la síntesis de hormonas esteroideas y los que participan en otras funciones endógenas”. Nuestro interés –aclara– está 65

FARMACOLOGÍA

Las enzimas de la etapa II se agrupan en “inhibidoras” o “potenciadoras” sobre los sustratos que metabolizan. En este sentido “fueron elaboradas tablas para su manejo más racional. Si bien se trata de un aspecto complejo de la farmacología, redunda en beneficio del paciente, y, una vez comprendido, se agiliza la racionalidad buscada”, comenta Margot.

FIGURA 1

Y agrega que, en la actualidad, se conoce con certeza que “cada individuo posee su propia dotación de enzimas metabolizantes de fármacos y de productos diversos, que ingresan en el organismo: se los denomina xenobióticos y constituyen una diversidad metabólica que puede denominarse como si fuera una huella dactilar”, subraya.

http://www2.uah.es/tejedor_bio/bioquimica_ambiental/temario.htm. Bioquímica ambiental. Guía académica elaborada por M. C. Tejedor

centrado en la primera de estas actividades”. “La etapa I resulta muy importante, pues allí se transforman las moléculas de los fármacos, y también allí se producen, producto de este paso, los radicales libres, moléculas ionizadas que son altamente tóxicas para las células, en particular las neuronas. Estos radicales deben ser rápidamente neutralizados por otras enzimas, como por ejemplo el factor Q 10, para evitar ese daño”, describe. La transformación de la etapa I está a cargo del complejo citocromo P 450, 66

que, se estima, “metaboliza no menos del 65% de los fármacos que se hallan actualmente en circulación. Se encuentra principalmente en los hepatocitos, pero también en los tejidos pulmonar, intestinal, renal, cerebral, en la piel, y, en menor cantidad, en otros tejidos”. Las principales familias y subfamilias del citocromo son: 1 A 2; 2 A 6; 2 C 9; 2 C 19; 2 D 6 (en proporción del 2%, metaboliza el 20% del total de fármacos y no varía con la edad); y 3 A 4 (en proporción del total de enzimas, metaboliza el 50% de los fármacos y disminuye con la edad).

“El detalle no es menor, pues todos estamos expuestos diariamente a una avalancha de sustancias químicas que también interaccionan”, agrega. Y cita como ejemplos el vino tinto, “con no menos de 400 moléculas de diferentes características; el humo del cigarrillo, con no menos de 1.400; y los contaminantes del agua, aun del agua potable”. Por lo expuesto, considera fundamental “racionalizar la administración de psicofármacos, con el fin de evitar interacciones perjudiciales, ya sea de inhibición o inducción”. Y remite a la Tabla 1, donde se muestra un ejemplo de fármacos en calidad de sustratos, y de inhibición e inducción de estos, “solo como muestra de la más extendida, que presenta un detalle amplio de los fármacos utilizados con mayor frecuencia en la actualidad, y que se toma como referencia de consulta para evaluar las posibles combinaciones terapéuticas, para procurar las combinaciones de menor riesgo posible”. El entrevistado indica que estas ta-

FARMACOLOGÍA

blas se encuentran en Internet y son actualizadas permanentemente. Además, “ofrecen, como información adicional muy importante, sobre todo en la acción inhibidora de algunos fármacos, el nivel de fuerza que pueden tener en esa acción, ya que es distinto un inhibidor débil que uno fuerte”. En cuanto a la bibliografía, resalta como una de las más completas, el Interactions Drugs, de S. Tatro, que se actualiza todos los años. En cuanto a los citocromos, señala que el más estudiado es el 2 D 6, que posee una particularidad sobresaliente. Al respecto explica: “Hay cuatro variedades polimórficas que provocan un metabolismo lento, normal, rápido, o ultrarrápido, con las consecuencias lógicas en cuanto a las dosis necesarias para generar el efecto terapéutico deseado, y también la respuesta tóxica. La curiosidad es que, aproximadamente el 10% de los blancos carecen de este citocromo, por lo cual existe el riesgo de reacciones en estos casos”. Y añade que “los citocromos 1 A 1 y el 1 A 2, resultan interesantes pues intervienen en la activación de muchos procarcinógenos, entre ellos los presentes en el humo del cigarrillo”. “El citocromo 3 A 4 está presente en un elevado porcentaje en el hígado y en la pared intestinal, donde interactúa con la bomba de eflujo denominada glicoproteína P-gp”. Asimismo, “la presencia del citocromo 3 A 4 en el mismo sitio, provoca metabolismo antes de que llegue el fármaco al hígado. Esto se denomina ‘metabolismo de primer paso’. Este mecanismo regulatorio del ingreso medicamentoso también existe a nivel de la pared de las arterias cerebrales, en la barrera hematoencefálica”. En tanto, “muy potentes inhibidores del 3 A 4 son la fluvoxamina, la nefazodona y la venlafaxina; mientras que la influencia del escitalopram es 68

Recomendaciones

ficultar la prevención de la interacción. 5- Se debe tener en cuenta la posibilidad de que sea metabolizador pobre en el caso del 2 D 6. 6- Existe una gran variabilidad genética de un individuo a otro, por lo tanto, también lo es la diferencia de respuesta y la posibilidad de interacción. 7- Ser cuidadosos con los fármacos nuevos, ya que, en ocasiones, las interacciones pueden pasar inadvertidas al principio. 8- Tener especial cuidado con aquellos de estrecha ventana terapéutica y su posible inhibición. 9- Considerar siempre el estado clínico general del paciente, su funcionamiento hepático, renal, condiciones generales, hábitos tóxicos y posible polifarmacia por otros tratamientos. 10- Si un psicofármaco resulta muy inhibidor, pensar que si hay que suspenderlo no conviene reemplazarlo por otro de la misma familia química. 11- Tener en cuenta que el jugo de pomelo inhibe varias enzimas del P 450, particularmente el 3 A 4, justamente el que más fármacos metaboliza.

Para el manejo de la polifarmacia, el doctor Margot, sugiere tener presente que: 1- Muchos inhibidores de recaptación de serotonina pueden provocar interacciones importantes, pues son notables inhibidores enzimáticos. 2- El uso de las tablas mencionadas puede contribuir sobremanera a predecir qué combinaciones son más convenientes, y también en el cuidado con las dosis. 3- Moléculas no farmacológicas pueden provocar complicaciones (por ejemplo el tabaco, alcohol, carne asada, zapallitos de bruselas, mate y café) 4- El polimorfismo genético puede di-

Finalmente, el doctor Margot enfatiza que, “como psiquiatras, no debemos olvidar que somos médicos e integrarnos equipos multidisciplinarios dentro del hospital general u otros centros de salud; por lo tanto, resulta particularmente importante participar de los ateneos; tener presentes en todo momento los estudios que el paciente tenga realizados; dialogar con sus familiares y con el profesional que nos interconsulte, pues ellos siempre nos aportarán detalles que probablemente el paciente no menciones, sobre todo en cuanto a sus hábitos tóxicos, ya que muchos callan al respecto y, luego, se descubren en la urgencia”, concluye el profesional. ■

Dra. Alicia Mansilla

prácticamente nula”, según describe el psiquiatra. Para Margot, “en el futuro asistiremos a una explosión en la identificación de nuevos polimorfismos y otros detalles, con la finalidad de identificar fenotipos de la población y poder predecir la utilización más segura de tratamientos que, aunque valiosos y muy útiles, resultan potencialmente tóxicos”.

NEUROLOGÍA

Enfermedad de Niemann Pick - C Si bien se conocen solo seis casos en el país, se estima que hay más de cien argentinos afectados, en su mayoría niños, pero carecerían de un diagnóstico certero debido a la falta de conocimiento sobre esta patología entre la comunidad médica. Sus signos y síntomas. Recomendaciones de los expertos.

iemann Pick C es una enfermedad neurometabólica rara, discapacitante, que finalmente puede llevar a la muerte. Quienes están más cerca del niño, por ejemplo los padres y los maestros, pueden confundir las primeras manifestaciones con torpeza, o deficiencia cognitiva o un trastorno de conducta; pero, a medida que avanza, se evidencia que algo anda mal. El problema es que el reconocimiento de estos síntomas es tan solo el primer paso en un largo camino hasta el diagnóstico, ya que no existe la sospecha temprana de la patología por parte de aquellos profesionales que atenderán al niño inicialmente. Esto significa que, en muchos casos, el paciente y su familia deambulan de consulta en consulta durante años, sometiéndose a múltiples exámenes, obteniendo diagnósticos erróneos, e intentando tratamientos sin resultados alentadores mientras la enfermedad progresa lentamente hacia la discapacidad.

Dr. Hernán Amartino

“Para minimizar el impacto de estas enfermedades y mejorar la oportunidad de lograr una mejor calidad de vida para quienes las padecen a través de una terapéutica adecuada, es de vital importancia que los pediatras, neurólogos y psiquiatras, estén atentos a los signos de sospecha que permitan una derivación temprana a centros especializados para su diagnóstico y tratamiento”, señaló el doctor Hernán Amartino, jefe de Neurología Infantil del Hospital Austral. Las patologías neurometabólicas, un subgrupo de las enfermedades raras que afectan a más de dos millones de argentinos, se caracterizan por algún error en el metabolismo celular que involucra el sistema nervioso central y genera deterioro de las funciones motoras, cognitivas y/o perceptivas. Pueden manifestarse a cualquier edad, aunque generalmente los síntomas aparecen en niños menores de 10 años. Los primeros síntomas suelen presentarse de manera sutil, con pérdida de habilidades ya adquiridas, como ser problemas en la escritura (se torna ilegible cuando antes era acorde a su edad), pérdida de la capacidad de dibujar, pérdida de coordinación motora, aparición de dificultades para mantener el equilibrio, deterioro del lenguaje (habla como mascullando), dificultades para aprender nuevos conceptos y pérdida de los ya adquiridos, trastornos para tragar líquidos y aparición de convulsiones.

información sobre ellas, y, además, porque sus síntomas se confunden con otras patologías más comunes entre la población. “Niemann Pick - C posee una incidencia de 1 cada 120.000 nacidos vivos, y el subdiagnóstico es muy alto”, indicó por su parte el doctor Federico Micheli, profesor titular de la Cátedra de Neurología del Hospital de Clínicas (UBA) y chairman del II Simposio Latinoamericano sobre la enfermedad de Niemann Pick - C que tuvo lugar recientemente en Los Cardales, provincia de Buenos Aires organizado por el Laboratorio Biotoscana. En nuestro país solo se conocen seis personas que viven actualmente con esta patología neurodegenerativa, la mayoría de ellos chicos; aunque se estima que podrían ser más de cien las personas que sufren la enfermedad sin un diagnóstico certero. “La sospecha temprana de este tipo de enfermedades raras es clave para llegar a un diagDr. Federico Micheli

Tanto la enfermedad de Niemann Pick C como otras enfermedades neurometabólicas, suelen ser detectadas tardíamente porque prácticamente no existe 69

NEUROLOGÍA

“La sospecha temprana de este tipo de enfermedades raras es clave para llegar a un diagnóstico correcto y poder comenzar un tratamiento que enlentezca la progresión de la enfermedad y brinde un cuidado integral del paciente”. nóstico correcto y poder comenzar un tratamiento que enlentezca la progresión de la enfermedad y brinde un cuidado integral del paciente”, apuntó la doctora Luisa Bay, jefa de Servicio de Errores Innatos del Metabolismo del Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan.

Centros de Atención de Enfermedades Neurometabólicas en la Argentina ●

Hospital de Clínicas Servicio de Neurología. Movimientos anormales Dr. Federico Micheli Dra. Claudia Perandones Av. Córdoba 2351, piso 9, Ciudad de Buenos Aires Tel.: 11 5950-9027

●

Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” Servicio de Errores innnatos del metabolismo: Dra. Luisa Bay Dr. Hernán Eiroa Pichincha 1890, Ciudad de Buenos Aires Tel.: 11 4943-1702

●

Centro de Genética Integral Dr. Hernán Amartino Echeverría 2182, PB 2, Ciudad de Buenos Aires Tel.: 11 4788-9440

●

Hospital de niños “Sor María Ludovica” Dra. Norma Spécola Calle 13Nº 1631 entre 65 y 66 La Plata, Prov. de Buenos Aires Tel. 0221 453 5901

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Hospital Británico de Buenos Aires Neurología Dr. Manuel Fernández Pardal Dr. Gabriel Napoli Perdriel 74, Ciudad de Buenos Aires Tel.: 11 4304-1081

●

Hospital Español Neurología. Dr. Rolando Giannaula Av. Belgrano 2975, Ciudad de Buenos Aires Tel.: 11 4959-6100 /0200

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Fundación para el Estudio de las Enfermedades Neurometabólicas Dra. Marina Szlago Uriarte 2383, Ciudad de Buenos Aires Tel.: 11 4774-8615/3058

Tratamientos Si bien hasta la actualidad, no se conoce una cura para la Enfermedad de Niemann-Pick - C, en las últimas décadas han surgido tratamientos efectivos que contribuyen a disminuir la progresión de la patología y mejorar la calidad de vida del paciente a pesar de la alta tasa de mortalidad. Además, fueron creados centros de referencia para la atención de las enfermedades Dra. Norma Spécola

Asociación de pacientes Asociación Niermann Pick-C de Argentina www.npc.org.ar - Celular: 15 5871-7373 neurometabólicas, de los cuales, en Capital Federal y Gran Buenos Aires, existen al menos siete. “Es importante que los médicos pediatras estén atentos a la aparición de signos que puedan aparecer durante 70

el desarrollo del niño y, si llegaren a tener alguna sospecha, no demoren en derivar al paciente a cualquiera de los hospitales o centros de referencia existentes en el país”, recomendó la doctora Norma Spécola, jefa de Servicio en el Hospital Sor Ludovica de La Plata. ■

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Endocrinología ginecológica El Dr. Mario Gómez Badia comenta en esta entrevista los avances en endocrinología ginecológica, la ovodonación en el tratamiento de la esterilidad y las alteraciones endocrinas más comunes en mujeres en edad reproductiva.

a endocrinología ginecológica estudia, diagnostica y tratacualquier patología endocrino-ginecológica de la mujer, desde la adolescencia a la posmenopausia, e incluye un capítulo importante como la endocrinología de la reproducción. Según el doctor Mario Gómez Badia, especialista en reproducción y director médico del Instituto Médico Prefer, se trata de “una especialidad ejercida tanto por endocrinólogos como por ginecólogos”. Abarca las alteraciones del ciclo menstrual; los trastornos hiperandrogénicos como el hirsutismo, el acné y la alopecia; la esterilidad por anovulación, y los cambios del peso relacionados con el ciclo menstrual, entre otras cuestiones. Las alteraciones endocrino-ginecológicas más frecuentes, son las siguientes: ● Síndrome del ovario poliquístico. ● Falla ovárica prematura. ● Amenorreas hipotalámicas funcionales, vinculadas con el peso corporal y el estrés. ● Hiperprolactinemia funcional o tumoral. ● Hiperplasia suprarrenal no clásica. ● Disgenesias gonadales.

avances producidos en los últimos años, el especialista en reproducción respondió que existen “dos logros destacados. El primero corresponde al concepto de la preservación de la fertilidad no solo en la paciente común, sino sobre todo, en las mujeres sin pareja que criopreservan sus óvulos para un futuro”. En la actualidad, la preservación de la fertilidad en todas las etapas de la vida es una realidad. Aquellas mujeres que por diferentes razones -económicas, sociales, de realización personal o por tener que someterse a un tratamiento oncológico- deciden postergar el embarazo, hoy en día pueden aprovechar la técnica de criopreservación de embriones u óvulos, que serán utilizados en el futuro. Al respecto, el entrevistado aclara que, dado que no todos los óvulos sobreviven a la criopreservación y no todos los óvulos descongelados servirán para ser fertilizados en pos de lograr un embarazo, “resulta imprescindible que los profesionales de la salud concienticen a sus pacientes acerca de las desventajas de postergar demasiado la maternidad”. Para el doctor Gómez Badia, el segun-

La endocrinología ginecológica es una especialidad multidisciplinaria, por lo que, en muchas ocasiones, el ginecólogo o el endocrinólogo a cargo del cuidado de la paciente debe trabajar estrechamente con otras áreas de la salud, como la nutrición, la genética, la reproducción, la psicología y la dermatología, el laboratorio, e imágenes, entre otras, es decir, buscar una solución en equipo.

Logros Al ser consultado sobre los principales 72

“Resulta imprescindible que los profesionales de la salud concienticen a sus pacientes acerca de las desventajas de postergar demasiado la maternidad”.

do logro más importante abarca “los avances de la industria farmacéutica en cuanto a los productos para el tratamiento de la esterilidad”. En la actualidad, existe una gran cantidad de drogas utilizadas en los tratamientos de estimulación ovárica en ciclos de reproducción asistida. Estos medicamentos inducen la ovulación y controlan el momento de la ovulación para que la paciente pueda someterse a la técnica de reproducción asistida más conveniente. Los principales grupos de fármacos los constituyen las gonadotropinas -hormonas folículoestimulante (FSH) recombinantes, elaboradas con ingeniería genética, que son prácticamente idénticas a los endógenos y la luteinizante (LH)-, que actúan principalmente sobre los ovarios y testículos; y el citrato de clomifeno, empleado para la inducción de la ovulación, que estimula la hipófisis para que libere las hormonas folículoestimulante y la luteinizante. Esta droga se administra por vía oral; y su utilización está restringida a un máximo de seis ciclos.

Pacientes con cáncer Por otro lado, el doctor Gómez Badia resaltó que existen dos alternativas para lograr la preservación de la fertilidad en mujeres jóvenes que reciben quimioterapia. Una de ellas es la “criopreservación de tejido ovárico, obtenido mediante una biopsia, para ser utilizado para maduración de ovocitos in vitro o bien para el autotrasplante”. En tanto, otra de las opciones consiste en “estimular la ovulación para posteriormente aspirar los óvulos y congelarlos con la técnica de vitrificación, de acuerdo con la patología de la paciente”. Consultado sobre el riesgo de que los

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

tratamientos hormonales sustitutivos provoquen cáncer de mama, explicó que “las terapias de reemplazo hormonal se implementan como para brindar mayor confort en las pacientes con los síntomas básicos de climaterio, como las tuforadas y la disminución de la lubricación vaginal, y evitar la descalcificación, entre otras. En las pacientes con mayor riesgo de cáncer de mama es posible sustituir esos productos con otros más medicinales, como las isoflavonas de soja, que tienen efectos estrogénicos sin ser estrógenos, y, de este modo, utilizarlos con tranquilidad. El objetivo es siempre contrarrestar los efectos indeseables pero sin riesgos”, subrayó.

“Al comenzar el proceso de la ovulación y sus factores regulativos, es más accesible detectar el motivo de la falla y controlarlo o regularizarlo”.

Cambios y alteraciones “A lo largo de la vida, en las gónadas ovario y testículo- se van produciendo cambios en sus funcionamientos”, señaló el especialista. Y agregó: “Posiblemente, el más afectado sea el ovario, donde se observan sobre todo modificaciones en la producción y calidad de los óvulos, los cuales presentan alteraciones en sus cromosomas, dando por resultado menor fertilización y menor calidad embrionaria, con la consiguiente reducción de los porcentajes de embarazo”. Durante la edad reproductiva, se pueden registrar síndromes endocrinos “que tienen alto impacto en la reproducción, como ser hipo- o hipertiroidismo, hiperandrogenismo y poliquistosis de ovario, entre otros”, aclaró. En tanto, al ser consultado sobre el impacto del síndrome metabólico en la endocrinología femenina y en la fertilidad, el doctor Gómez Badia indicó: “ Al comenzar el proceso de la ovulación y sus factores regulativos, es más accesible detectar el motivo de la falla y controlarlo o regularizarlo con los productos farmacéuticos, que, debido a su alta calidad y purificación, pueden suplir algunos defectos. El caso más común es la inducción en la

ovulación, a causa de la falta de esta o bien para los tratamientos de fertilización asistida. Para ello se utilizan agentes que estimulan la producción y maduración de los óvulos, mejorando las tasas de embarazo”.

Ovodonación La primera gestación a término gracias a esta técnica se registró en 1984. Según el doctor Gómez Badia, “con-

“Hoy por hoy, los laboratorios especializados en reproducción cuentan con recursos técnicos altamente sofisticados como para realizar estudios, de manera eficiente y rápida, lo cual permite obtener diagnósticos más certeros”.

siste en estimular la ovulación y aspirar los óvulos de una mujer dadora para luego fertilizarlos con el semen de la receptora, a la cual finalmente le transferimos los embriones. La alta tasa de embarazos por este método oscila entre el 60% y el 80%, por lo tanto, es una muy buena alternativa”, concluyó al respecto. De acuerdo con los expertos, las mujeres receptoras de óvulos que requieren esta técnica pueden dividirse principalmente en dos grupos: ● Aquellas a las cuales les funciona el ovario, pero, debido a problemas genéticos, abortos repetidos o edad avanzada, entre otros, no pueden hacer uso de sus gametas. ● Las que no les funciona el ovario, y, como consecuencia, carecen de óvulos: es el caso de las mujeres menopáusicas. En primer lugar, las mujeres cuyos ovarios producen óvulos deficientes, recurren a la ovodonación porque tienen una enfermedad genética o anormalidades cromosómicas; porque existe la posibilidad de concebir un hijo con incapacidades graves o malformaciones debidas a enfermedades hereditarias; porque la paciente no responde a la estimulación ovárica o ha tenido repetidas fallas de recuperación de óvulos durante una fertilización in vitro; o debido a la presencia de una falla repetida de implantación y es mayor de 40 años. En tanto, se aconseja esta técnica de donación a las pacientes cuyos ovarios no producen óvulos a causa de una falla ovárica primaria; a una falla ovárica prematura; y de la menopausia. Además, el profesional destacó la importancia que tiene el trabajo del laboratorio en endocrinología ginecológica: “Hoy por hoy, los laboratorios especializados en reproducción cuentan con recursos técnicos altamente sofisticados como para realizar estudios, de manera eficiente y rápida, lo cual permite obtener diagnósticos más certeros”. ■ 73

INMUNOLOGÍA

Presente y futuro en Inmunología El Dr. Luis Pliego (*) resalta en este artículo los logros científicos en el campo de la inmunología. En ese contexto, describe nuevos fármacos y comenta los programas de investigación básica que lleva a cabo el área de Investigación y Desarrollo del laboratorio Janssen.

e estima que una de cada seis personas padecen algún tipo de enfermedad mediada por la inmunidad, las cuales pueden llevar a la discapacidad, impactando de forma negativa en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes que las padecen. Para ello existe la necesidad constante de contar con métodos diagnósticos más precisos, incluso con valor pronóstico respecto de la evolución de la enfermedad como de su respuesta a la terapéutica. Grandes logros científicos en el campo de la inmunología han contribuido de forma directa a incrementar el conocimiento de la complejidad del sistema inmune humano. La identificación de nuevos mecanismos fisiopatogénicos y el diagnóstico de enfermedades mediadas por la inmunidad, y también la disponibilidad de nuevas tecnologías para su evaluación, han permitido determinar nuevos sitios de acción (targets) que han sido fundamentales para el desarrollo durante la última década de recursos terapéuticos innovadores, entre ellos los tratamientos basados en anticuerpos monoclonales. Para ello, el área de Investigación y Desarrollo del laboratorio Janssen, está llevando a cabo programas de investigación básica orientados a descubrir biomarcadores que permitan comprender aún más la patogénesis de las enfermedades mediadas por la inmunidad. Estos programas incluyen además el desarrollo de 78

métodos que permitan predecir la respuesta del paciente al tratamiento, y, de esta manera, optimizar los resultados mediante una selección adecuada de los recursos terapéuticos disponibles. El liderazgo del laboratorio en el área terapéutica de inmunología se ha establecido a través del desarrollo de fármacos innovadores orientados al tratamiento de enfermedades mediadas por la inmunidad, donde los recursos terapéuticos pueden ser escasos o de baja eficacia, tal como artritis reumatoidea, enfermedad inflamatoria intestinal, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, y psoriasis. En este campo, Janssen posee una vasta trayectoria de innovación en la terapéutica con anticuerpos mono-

“El liderazgo del laboratorio en el área terapéutica de inmunología se ha establecido a través del desarrollo de fármacos innovadores orientados al tratamiento de enfermedades mediadas por la inmunidad”.

clonales, donde Remicade® (infliximab), Stelara® (ustekinumab), y golimumab se constituyen en recursos terapéuticos de demostrada eficacia en una variedad de enfermedades mediadas por la inmunidad, a ellos se suma un fuerte pipeline con nuevos productos biológicos en desarrollo, tales como sirukumab (CNTO 136), un compuesto de administración subcutánea que actúa inhibiendo la IL- 6, actualmente en etapa avanzada de investigación para el tratamiento de la artritis reumatoidea y en fase II para la nefritis lúpica. Asimismo, se están asumiendo nuevos desafíos en el desarrollo de recursos terapéuticos enfocados a medicamentos biológicos por vía oral basados en pequeñas moléculas, permitiendo expandir las investigaciones hacia innovadoras opciones terapéuticas para las enfermedades autoinmunes, inflamatorias y respiratorias. Nuevas líneas de investigación permitirán a Janssen desarrollar nuevos compuestos para el tratamiento de patologías respiratorias tales como asma, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), fibrosis idiopática pulmonar y sarcoidosis. Remicade® (infliximab), primer anticuerpo monoclonal contra el factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-α) disponible en aproximadamente 100 países, es el anti-TNF más extensamente utilizado para el tratamiento de enfermedades mediadas por la

INMUNOLOGÍA

inmunidad que ha permitido, hasta la fecha, tratar a más de 1.5 millones de pacientes en todo el mundo. Remicade® continúa siendo una opción terapéutica reconocida para un amplio espectro de enfermedades mediadas por la inmunidad, tales como patologías reumatológicas, gastroenterológicas y dermatológicas. Remicade® ha sido estudiada ampliamente en estudios clínicos controlados durante los últimos 17 años, en una extensa variedad de enfermedades del sistema inmune. A partir de 1998 fue aprobada su primera indicación para pacientes con enfermedad de Crohn con respuesta inadecuada al tratamiento convencional y con enfermedad fistulizante. Esto permitió a Remicade® ser el primer anti-TNF α aprobado en los Estados Unidos y en Europa. Sucesivas aprobaciones permitieron extender su uso para el manejo de artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, colitis ulcerosa, psoriasis en placas y artritis psoriásica. Golimumab, anticuerpo monoclonal humano, es el primer tratamiento subcutáneo de administración mensual, que será aprobado próximamente en nuestro país en forma simultánea para el tratamiento de artritis reumatoidea activa de grado moderado a severo, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante. Golimumab continúa también en desarrollo para el tratamiento de colitis ulcerosa, artritis idiopática juvenil, en formulación endovenosa para artritis reumatoidea y en etapas más tempranas (fase II) para sarcoidosis. Stelara® (ustekinumab), es un anticuerpo monoclonal que actúa antagonizando las IL-12 y 23, las cuales tienen un rol preponderante en la afección de la piel y las uñas en la psoriasis. Stelara® está indicado para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a severa. Su admi-

nistración por vía subcutánea en una dosis inicial, seguida de la segunda a las cuatro semanas, y luego, cada 12 semanas como terapia de mantenimiento, permite una posología ventajosa para el paciente asegurando una mayor adherencia al tratamiento. Diversos estudios indican que el tratamiento con Stelara® (ustekinumab) mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes con psoriasis en placa de intensidad moderada a severa. Datos recientes a partir del estudio TRANSIT, presentado en el 20th European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), demostraron que el tratamiento con Stelara® (ustekinumab) es bien tolerado y efectivo en pacientes con psoriasis en placa moderada a severa con respuesta inadecuada a metotrexate. La mejora en la calidad de vida relacionada con la salud también exhibió una mejora significativa. En el mismo evento, los datos acerca del perfil de seguridad de ustekinumab demuestran que estos permanecen estables a lo largo del tiempo en aquellos pacientes que han recibido hasta cuatro años de tratamiento. La investigación con Stelara® continúa actualmente para otras indica-

ciones tales como artritis psoriásica, enfermedad de Crohn y sarcoidosis. Etapas más tempranas de investigación clínica con Stelara®, están enfocadas al tratamiento de cirrosis biliar primaria, enfermedad autoinmune del sistema biliar con alta tasa de morbi-mortalidad debido al potencial riesgo de insuficiencia hepática. Esta fuerte historia en el desarrollo de tratamientos biológicos para las enfermedades inmunológicas, sumado a los continuos esfuerzos en el descubrimiento, desarrollo, identificación de biomarcadores, investigación clínica e innovación externa, permiten mantener el liderazgo de Janssen y continuar creciendo en el campo de la inmunología, para seguir proporcionando fármacos innovadores a los pacientes que padecen estas enfermedades. ■

(*) Dr. Luis Pliego Gerente de Asuntos Médicos y Regulatorios Janssen Latinoamérica Sur 79

INFECTOLOGÍA

Prevención y vacunación en el deporte Durante el simposio “Vacunación y Prevención” realizado en el marco del II Congreso Internacional de Fútbol y Medicina del Deporte organizado por el Club Atlético Boca Juniors, a cargo del Dr. José Olszak, presidente del Departamento Médico de la institución, y del Dr. Guillermo Bortman, su director médico, especialistas destacaron la importancia de la vacunación en los deportistas.

“

ay una situación que es real en nuestro país y en toda Latinoamérica donde la vacunación de los chicos es una tarea muy común y habitual, pero muchas veces no se le presta real importancia a la vacunación de los adultos y jóvenes, y esto es un desafío. Lo que tenemos que entender es que los niveles de cobertura alcanzados de vacunación en adultos son realmente bajos, con excepción de la gripe, donde se ha alcanzado alta cobertura debido a la gripe pandémica. Y tenemos que tener en cuenta siempre que las vacunas son seguras, eficaces y mucho mejores que sufrir la enfermedad. En nuestro país se han incorporado gran cantidad de vacunas durante los últimos años, se ha hecho un trabajo muy amplio, y nosotros, como profesionales de la salud, debemos saber y difundir que las vacunas son para aplicarlas”, comentó el doctor Daniel Stamboulian, presidente de FUNCEI (Fundación del Centro de Estudios Infectológicos) y FIDEC (Fighting Infectious Diseases in Emerging Countries), en referencia a la importancia de las vacunas como herramienta clave de prevención. Y agregó: “Hay vacunas que se han generalizado, como la de influenza, que en los Estados Unidos es universal, es decir, se aplica a todas las personas mayores de 6 meses. Debe ser aplicada todos los años y es una herramienta importantísima para luchar contra la enfermedad, por eso debería aplicársela a todo el mundo. Hoy existe una vacuna nueva contra la influenza, Istivac ID, que con una micro inyección se aplica en la dermis con un mínimo pin-

chazo ya que ésta es la mejor superficie para recibir vacunas (como viruela, hepatitis B, etc.) y es una vacuna muy buena en ese sentido” Además, comentó que en nuestro país, la vacuna contra la varicela aún no está incorporada al Calendario Nacional: “Hay entre un 10% ó 15% de adultos jóvenes que no tienen anticuerpos, y, a través de la vacuna, podrían estar protegidos, sobre todo si hacen actividad deportiva”, especificó.

sitos básicos en las instalaciones y elementos de uso compartido para un deporte seguro, además de educar al deportista en las formas de prevención, y estimular la notificación de las enfermedades infecciosas para su tratamiento y su vuelta a la actividad.”

Por su parte, la doctora Viviana Gallego, jefa de Infectología Deportiva y Medicina del Viajero aplicada al Deporte del CENARD, destacó que en los deportistas se observa habitualmente un déficit de vacunación a los 16 años, cuando comienzan a aparecer los “baches”, porque la madre ya no es quien lleva el control del carnet de vacunación. “Por ejemplo, el 15% de los deportistas no cuentan con la inmunización antitetánica actualizada. Es muy importante que esto sea conocido por los médicos que están en contacto con los grupos de deportistas para actualizar la vacunación de cada deportista”, advirtió.

El doctor William Dexler, director de Sports Medicine Fellowship de Estados Unidos, destacó la importancia de incorporar la inmunización en el marco de la preparación de los atletas frente a los viajes frecuentes. En este sentido, comentó el incremento de las giras deportivas en los últimos años: “Ahora, los deportes profesionales son globales, existe una gran cantidad de torneos alrededor del mundo”. Y advirtió que “los riesgos de contagio se incrementan en eventos masivos”. En este marco, enfatizó la necesidad de que “las recomendaciones generales para la inmunización de atletas sean realmente incluidas como parte del proceso de evaluación previo a la participación. Resulta coherente tener una evaluación donde se asegure que todos los jugadores estén adecuadamente vacunados”.

En tanto, el doctor Javier Altclas, director de IPTEI (Investigación, Prevención y Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas), se refirió a los hábitos de prevención para la salud de los deportistas, y dijo: “Es necesario que en nuestro país se reglamenten medidas destinadas a la prevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas en clubes, gimnasios y todo ámbito deportivo, amateur y de elite. Las instituciones deben cumplir con requi-

En cuanto a las recomendaciones generales por tener en cuenta, explicó que existen indicaciones específicas según la edad, y también vinculadas con los países por visitar y el tiempo de permanencia. En los Estados Unidos, ejemplificó, “todos los niños deben ser inmunizados; luego existe un punto de revisión y es que al comenzar los estudios universitarios se debería iniciar otro proceso de inmunización para tener las vacunas al día”. ■

INSTITUCIONES

120 Aniversario de la AMA La Asociación Médica Argentina cumplió 120 años. Durante la celebración, su actual presidente, el profesor doctor Elías Hurtado Hoyo, repasó la historia, destacó los hitos principales y resaltó, entre otras cosas, que sin cambios no hay historia. Publicamos pasajes de su discurso.

ste año, la Asociación Médica Argentina (AMA) cumplió 120 años, y, durante la celebración, el profesor doctor Elías Hurtado Hoyo, su presidente, expresó “un profundo agradecimiento a todos aquellos que nos precedieron, tanto a los 106 miembros fundadores como a las distintas comisiones directivas que hicieron las bases de lo que hoy, con orgullo podemos decir, que somos”. También recordó a las distintas sociedades filiales e invitadas, como la Academia Argentina de Cirugía, entre otras; y a los distintos comités y comisiones “que actualmente engalanan la Casa”. Y “un muy especial reconocimiento” tuvo “para todo el personal. Por supuesto, a todos los socios de las distintas épocas, porque son la verdadera riqueza de la AMA, y por ser los que dan razón a su existencia. A los actuales miembros de la Comisión Directiva, gracias por aportarme su sabiduría, lo que nos ha permitido conducir la institución con claro sentido creativo y de compromiso con el país”, manifestó. La AMA fue creada en 1891, debido a la inquietud de tener un ámbito donde poder discutir ideas y continuar perfeccionándose. De sus miembros fundadores, el doctor Hurtado Hoyo recordó a dos, “por la proyección popular que alcanzaron: un hombre, Juan B Justo, y la primera mujer médica del país, Cecilia Grierson”. El primer presidente de la Asociación Médica Argentina fue Emilio Coni, “un líder del sanitarismo”, subrayó 82

Hurtado Hoyo. Y recordó que la revista de la AMA se remonta a 1892: “Para dirigirla, fue elegido Leopoldo Montes de Oca; otro fue el Premio Nobel Bernardo Houssay, quien trabajó 46 años en nuestra Institución. El actual es Alfredo Buzzi. Hace 100 años, en 1911, hubo cambio de autoridades; presidieron la AMA José Arce, de gran trayectoria en la ONU, y José Ingenieros, psiquiatra, pero más conocido por el mundo de la literatura; quién no leyó ‘El hombre Mediocre’”?, interrogó . El actual presidente de la institución también rememoró que el predio fue una concesión por 50 años hecha por el Gobierno Nacional “con una sola condición: los médicos debían construir un edificio antes de los cinco años. Qué época!!”. Y continuó: “El 70% de lo que hoy disfrutamos fue Dr. Elías Hurtado Hoyo

realizado en ocho meses. Al cumplirse el plazo de la concesión, coincidió con que era presidente de la República Don Arturo Illia, quien ya era Miembro Honorario Nacional nuestro y firmó la cesión definitiva”. En 1919, fueron creadas las primeras sociedades científicas filiales por especialidades. Si bien eran diez, aclaró que mencionaría solamente las de Medicina Legal, encabezada por Nerio Rojas; Medicina Interna, por Mariano Castex; ORL, por Eliseo Segura; y Biología, por Bernardo Houssay. “Desarrollaron sus propias sesiones, cursos, jornadas, simposios y congresos, boletines, y sus propias revistas. Es un período de gran uso de nuestra jerarquizada Biblioteca”, subrayó. En 1959, el presidente Carlos Ottolenghi puso en marcha y presidió el Comité de Educación Médica de la AMA. Lo acompañaron, entre otros, Manuel del Sel, Juan Martín Allende, Florencio Escardó, Alfredo Lanari, Bernardo Houssay, Nicolás Romano, Alfredo Pavlovsky, Federico Christman, Gumersindo Sayago, Tiburcio Padilla, Eduardo de Robertis, Egidio Mazzei, y el joven Vicente Gutiérrez Maxwell. Este Comité aprobó por unanimidad el cambio de la metodología de enseñanza de la medicina de posgrado. El doctor Hurtado Hoyo recordó que impusieron las residencias médicas y crearon, en 1961, un Subcomité de Residencias Médicas que fue constituido por Mario Brea, Carlos Gianantonio, Jorge Manrique, Armando Mendizábal, Guillermo di Paola, Enrique Holmberg, y Jorge Firmat. Al

INSTITUCIONES

año siguiente comenzaron las primeras 260 residencias en los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, para luego generalizarse por todo el país. A principios de la década de 1990, la Comisión Directiva “tuvo que tomar posición de varios hechos”, relató el disertante. “Presidía don Carlos Reussi; yo era su secretario general. En la última sesión del año, el Poder Legislativo de la Nación, aprobó la Ley 24032 que unificaba los códigos Civil y Comercial; que para los médicos significaba la ‘inversión de la carga de la prueba’, y además, ‘era retroactiva a diez años’”. En enero de 1992, la AMA, junto con numerosas organizaciones científicas, gremiales y universitarias de todo el país, consiguió el veto presidencial. El Decreto N.° 150/92 del Poder Ejecutivo obligaba a prescribir exclusivamente por el nombre genérico del medicamento; “la AMA señaló que se corría el riesgo de entregar productos de mala calidad y asimismo permitía la importación de drogas a granel. El Ejecutivo nos escuchó, vetó la Resolución, y, creó la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) cuyo desarrollo permite mayor seguridad”, continuó el presidente de la Asociación. “En el 2002 se repitió la situación por la Ley de Emergencia Sanitaria. El Congreso Nacional, por la Ley 25649, terminó aceptando lo señalado por la AMA, y, ‘si el farmacéutico cambia el producto recetado por el médico, la responsabilidad legal por el efecto del producto cambiado, pasó a ser del farmacéutico’. La AMA se había in-

troducido activamente, con todo respeto, en las políticas de Estado en salud”, destacó. El objetivo de los fundadores de la AMA fue “dedicarse a la educación de posgrado de todo el Equipo de Salud. Piensen que costó más de cien años imponer este sencillo concepto de compartir la atención de la salud con distintas ramas del pensamiento humano. Además plantearon principios por los cuales debía regirse la entidad”, subrayó Elías Hurtado Hoyo. Estos principios originarios fueron cuatro, “que las distintas comisiones

ron varios presidentes de la Nación. Se ha colaborado en muchos programas de los distintos poderes, pero siempre con total independencia de opinión”. Años más tarde, continuó repasando, “asumíamos la presidencia de la AMA por aquello ‘del hombre y las circunstancias’. Sin pensar que vendría ‘el corralito’ y ‘el corralón’, nos reunimos con la American Medical Association. Comprendimos que la AMA debía ampliar sus horizontes adecuándose a la época. El convenio que firmamos ha sido de gran utilidad, ya que nos orientó hacia un marco nuevo para el desarrollo institucional. Hicimos un giro fundamental con visión de futuro; lo que había que hacer era mucho y nos llevaría años lograrlo. Conceptualmente, debíamos regularizar y/o ‘legalizar’ las actividades de la AMA”.

En 1977 fue creada la Escuela de Graduados de la AMA (EGAMA), y, “en 2004, el MinisAntes del acto por los 120 años de la AMA, se celebró una misa de agradecimiento. terio de Educación de la Nación creó una directivas han sabido defender a tra- nueva figura de nivel universitario vés de los tiempos. El primero es la dándonos el Registro N.° 1. La COigualdad de sexo. Los dos que siguen, NEAU ya ha evaluado sus actividades. son la libertad de razas y la libertad de Hoy la dirigen Armando Arata y Néscredos”. tor Spizzamiglio”. Luego propuso: “Analicen los episodios nacionales e internacionales, guerras civiles y mundiales, genocidios, etc; la AMA, en los momentos de las grandes crisis es el refugio natural de todos los profesionales, donde se reúnen para seguir discutiendo ideas que conciernen al desarrollo del hombre. El cuarto principio, y que muchas veces ha sido muy difícil equilibrar, es la independencia política. Nos visita-

En 1994, “la Comisión Directiva nos encargó la Recertificación. Para ello creamos el Comité de Recertificación (CRAMA). Se constituyeron 50 Consejos o Boards de especialidades. Rápidamente se nos adhieren la Asociación de Médicos Municipales y la Federación Médica de la Capital”, señaló. Y destacó que en la actualidad, los inscriptos son más de 21.000. “También el Consejo de Certificación 83

INSTITUCIONES

de Profesionales Médicos (CCPM) firmó un convenio para trabajar en conjunto con el CRAMA, presidido por Miguel Galmés, a iniciativa de Fortunato Benaim y de Oscar Aguilar. Probablemente estábamos cumpliendo los deseos póstumos de Carlos Gianantonio. Lo último sobre el tema es el convenio con la Dirección General de Sanidad del Ejército Argentino firmado por su director general, el general de Brigada Rodolfo Campos”. En 1996 se entró en la moderna “sociedad del conocimiento”, en cuyo contexto se inició la educación a través de medios electrónicos. Para ello fue creado el Comité de Informática Médica que dirigió la Biblioteca Médica Digital (BMD) y el Programa Latinoamericano de Educación Médica a Distancia (PLEMED). Colaboraron 3.500 expertos de nuestro país y del extranjero. “Destacamos los cursos prolongados para médicos generalistas (PRONADAMEG) y para pediatras (PROAPE). Para nuclear todos los programas, en 2009 fue creada la figura de Educación Virtual AMA (EDUVIRAMA) (www.ama-med.org.ar)”.

“Piensen que costó más de cien años imponer este sencillo concepto de compartir la atención de la salud con distintas ramas del pensamiento humano”. Nación nos delegó la responsabilidad de la Inscripción y Registro Anual de los Peritos Médicos para la Justicia Nacional y Federal con sede en la Capital Federal. También quedó constituido un comité que preside Hernán Gutiérrez Zaldívar y que integran Vicente Gutiérrez Maxwell, Eduardo Zancolli; Víctor Poggi; Antonio Bruno; Miguel Falasco; Juan Carlos García; Miguel Vizakis y nosotros. En coordinación con la Dirección General Pericial Nacional de Justicia que dirigía el doctor Juan Carlos García,

se concretó ese mismo año. Dado el éxito de este programa la Corte Suprema, por otra acordada de 2006, nos solicitó lo mismo pero para los que actúan como asesores de la misma”. Al presidente de la AMA también resaltó que, por un acuerdo con la Fundación Fiorini, desde 2003, se entregan 15 becas anuales de Investigación Básica o Clínica para médicos menores de 35 años. Y, tras remarcar la prioridad de lo espiritual por sobre lo material, recordó que “lo más importante se realizó en octubre de 2001, cuando se decidió que los médicos con menos de cinco años de graduados pagaran la mitad de la cuota. La AMA se llenó de jóvenes que alegraron la casa. El resto lo estamos disfrutando: la remodelación y tecnificación completa de este edificio; el local adquirido de Avenida Santa Fe 1175, gestionado por el amigo de la casa Roberto Derito; y la inauguración del local de Avenida Santa Fe 1218 cuya gestión se la debemos al socio Jorge Renna”.

“La Historia de la AMA es una historia de amor… simplemente de amor”, subrayó. Y expresó: “AgradeCuando se conmemoraron los 110 años de cemos a Dios que siempre los sola AMA, en 2001, fue presentado el “Cócios y las distintas comisiones directidigo de Ética para el Equivas se definieran po de Salud de la AMA”, por los cambios con “que coordinamos con objetivos. Eligieron Horacio Dolcini y Jorge por el progreso. Sin Yansenson; colaboraron cambios no hay his90 profesionales y está tratoria. Ahora, como ducido a 12 idiomas. En hace 120 años, se 2002, a 20 años del condeberá encontrar flicto bélico de las islas la c l a r i d a d i m Malvinas, hicimos un prescindible frente reconocimiento en acto a las nuevas paupúblico a todos los méditas éticas, culturacos civiles y militares les, filosóficas, reque actuaron en dicho ligiosas y polítifrente de guerra, desigcas, que la realinándolos Miembros de Hodad provoca en la nor de la AMA”, repasó. sociedad. La AMA acepta los desafíos En 2002, “la Corte Sude los cambios fuEl Dr. Elías Hurtado Hoyo en un momento de su discurso. prema de Justicia de la turos”. ■ 84

ONCOLOGÍA

Cáncer de mama

Test innovador para el pronóstico personalizado de su recurrencia Luego de la cirugía, se suele indicar quimioterapia y/u hormonoterapia para combatir la enfermedad, aunque en muchos casos, médico y paciente deben decidir si conviene o no hacerlo. El test genómico Oncotype DX permite identificar la probabilidad de recurrencia y en quiénes sería recomendable la quimioterapia. El Dr. Daniel Allemand y la Dra. Clelia Vico se refieren a él.

n el marco del Mes de la Concientización del Cáncer de Mama, celebrado en octubre, se anunció que ya se encuentra disponible en la Argentina un test no invasivo que utiliza tecnología de avanzada para determinar en cada caso el riesgo de recurrencia en ciertos tipos de cáncer de mama y el grado de efectividad que tendría la quimioterapia u hormonoterapia para prevenir que la enfermedad regrese. Esta innovadora prueba diagnóstica, denominada Oncotype DX, ofrece una mayor seguridad en la elección que, a menudo, se basa en una decisión conjunta entre médico y paciente, y evita que se realicen tratamientos innecesarios, lo cual implica mejor calidad de vida y menos costos para el sistema sanitario. Dentro de lo que se denomina “medicina predictiva”, el nuevo test analiza la actividad de 21 genes que permiten anticipar el riesgo de que la enfermedad regrese, así como si la quimioterapia será efectiva, en determinados cánceres de mama en estadios tempranos y con ‘ganglio negativo’, es decir, cuando la enfermedad no se ha diseminado a la axila. Ocurre que, en este tipo de cáncer, apenas un 4% de las pacientes que reciben quimioterapia más 86

tratamiento hormonal se benefician con esta estrategia, mientras que el resto no habría necesitado la quimioterapia. Con el test, los médicos y las pacientes cuentan con información confiable, en cada caso, sobre la utilidad del tratamiento luego de una cirugía, y pueden decidir sobre bases sólidas cuál será el siguiente paso. La validez del nuevo test fue demostrada en estudios clínicos de los cuales participaron más de 4.000 pacientes. En varios estudios adicionales midiendo el efecto que tiene el producto en la toma de la decisión y recomendación del médico con respecto al tratamiento, se observó hasta un 37% de casos en los cuales los

“…evita que se realicen tratamientos innecesarios, lo cual implica mejor calidad de vida y menos costos para el sistema sanitario”.

médicos cambiaron su decisión luego de conocer los resultados. Conocer si el cáncer regresará es una de las mayores preocupaciones en las pacientes, y el tratamiento posterior a la extirpación del tumor apunta justamente a prevenir esta recurrencia, cuyo riesgo es variable. “En la actualidad, la gran mayoría de las pacientes operadas de cáncer de mama reciben algún tipo de tratamiento sistémico luego de la cirugía, ya sea hormonoterapia y/o quimioterapia, es decir tratamiento adyuvante”, señaló el doctor Daniel Allemand, jefe de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital “Juan A. Fernández” de Buenos Aires y actual presidente de la Sociedad Argentina de Mastología. Habitualmente, la decisión de indicar -o no- quimioterapia “se toma sobre la base de lo que se denominan ‘factores de pronóstico’, como la edad, el tamaño del tumor, el número de ganglios comprometidos o no, el tipo histológico, los receptores hormonales para estrógenos y progesterona, así como, incorporadas en los últimos años, las plataformas génicas”, agregó el doctor Allemand. Por su parte, la doctora Clelia Vico, médica especialista en Ginecología, Mastología y Oncología clínica, y

ONCOLOGÍA

jefa de Oncología del Hospital José María Penna, reconoció: “Como todos los especialistas en esta materia, he utilizado mucho la quimioterapia”. No obstante, el panorama comenzó a cambiar hace unos años, “cuando se empezó a conocer sobre el genoma humano y se pudieron aplicar técnicas de microarrays en laboratorio, lo que permitió realizar una clasificación molecular del cáncer de mama”. Finalmente, “aparecieron varios tests genéticos y genómicos, y, en el último consenso de expertos en Saint Gallen 2011, se aconsejó utilizar el Oncotype DX para predecir la respuesta a quimioterapia en pacientes endocrino-respondedoras”, resaltó.

cer de mama ha caracterizado determinados “perfiles de expresión” o inmunofenotipos que permiten entender, a nivel genómico, los motivos por los cuales tumores semejantes se comportan de manera diferente. La diferencia se encuentra en ciertos genes con diferente comportamiento biológico y sensibilidad a los tratamientos.

Dr. Daniel Allemand

“Este test evita sobretratar a la paciente con una quimioterapia innecesaria, que tiene, entre otras cosas, efectos adversos y un aumento en los gastos de tratamiento. Por lo general, la quimioterapia es una situación que traumatiza a la paciente, porque la mayoría altera el aspecto físico”, señaló la especialista. Y mencionó entre estas alteraciones “la alopecía, que a veces resulta más angustiante para la paciente que la cicatriz que queda en la mama tras la cirugía. Otros efectos –añadió– son anemia, neutropenia, mucositis, cansancio y decaimiento en los primeros días”. La prueba Oncotype DX, desarrollada por Genomic Health (California, Estados Unidos) y representada en la Argentina por GP Pharm, consiste en analizar parte del tejido extraído al extirpar el tumor primario. Los resultados se comunican según un score que mide la posibilidad de recurrencia, y de que sumando quimioterapia al tratamiento hormonal haya un beneficio. Se trata del único test en su tipo que se ha incorporado, en determinadas circunstancias, a las

guías de tratamiento de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los Estados Unidos, y de Saint Gallen en Europa. Hasta el momento, ha sido empleada por más de 10.000 médicos en alrededor de 65 países, y sus resultados fueron aplicados en aproximadamente 225.000 mil pacientes.

“El grupo que más se beneficia con el empleo de la quimioterapia es, fundamentalmente, el de las pacientes con compromiso axilar y determinados inmunofenotipos, mientras que los que menos se benefician con la quimioterapia son los carcinomas luminales con axila negativa. A este grupo beneficia el empleo de los perfiles genómicos”, explicó el doctor Allemand. Y agregó que el test Oncotype DX “podría permitir caracterizar a estas pacientes, de buen pronóstico de acuerdo con estos factores, entre las cuales la información del test podría contribuir a excluirlas de tratamiento quimioterápico recibiendo solo terapia hormonal”.

Quiénes son candidatas

La clasificación molecular del cán-

“En nuestras estadísticas empieza a insinuarse una buena noticia que ya se ha visto en Europa y en los Estados Unidos: una mayor curabilidad del cáncer de mama”.

Según los especialistas, es candidata para este test toda aquella persona a la cual: ● Se le ha diagnosticado recientemente un cáncer de mama, y, junto con su médico está decidiendo sobre el tratamiento. ● Se le ha diagnosticado un cáncer de mama invasivo en estadio I ó II. ● Sufre cáncer de mama con receptor de estrógeno positivo (RE+) y HER 2 negativo. ● Tiene cáncer de mama sin compromiso de ganglios linfáticos (axila negativa). ● Pacientes que no han iniciado 87

ONCOLOGÍA

quimioterapia u hormonoterapia

Dra. Clelia Vico

Hormonoterapia. Administración de drogas que bloquean ciertas hormonas que estimulan el crecimiento del cáncer, en los casos de tumores con receptores de estrógeno positivo, para reducir el riesgo de recaída.

Procedimiento del estudio Oncotype DX El estudio Oncotype DX se realiza en el laboratorio con licencia de Genomic Health. En primer lugar, se extrae y purifica el ARN de la muestra del tumor de cáncer de mama; luego, se analiza el ARN mediante la aplicación de una técnica conocida como RT-PCR (reacción en cadena por polimerasa con transcriptasa inversa) en tiempo real. Por último, se calcula el resultado de Recurrence Score a partir de los resultados de la expresión génica.

Terapias dirigidas. En pacientes portadoras de ciertos oncogenes, indicadores pronósticos y predictivos de la enfermedad, pueden utilizarse terapias dirigidas (target) o biológicas, tales como anticuerpos monoclonales u otras.

Tratamiento La mayoría de las mujeres recibe una combinación de tratamientos. Para aquellas con cáncer de mama en estadio I, II ó III, el objetivo principal es tratar el cáncer e impedir que reaparezca, lo que se denomina “curación”, mientras que en el estadio IV, el objetivo consiste en mejorar los síntomas y ayudar a que las personas vivan por más tiempo. En cuanto a los tratamientos, se pueden mencionar los locales y sistémicos. Entre los tratamientos locales se encuentran los siguientes: Cirugía. La cirugía conservadora consiste en extirpar el tumor con un margen adecuado de tejido sano e investigar el ganglio centinela; solamente se extirpan los ganglios axilares si en centinela fuera positivo. Otras cirugías incluyen la resección total de la mama (mastectomía), con o sin reconstrucción. Radioterapia. Se irradia la zona afectada para destruir células cance88

hayan desprendido del tumor y que podrían ir a otros órganos.

rosas y evitar o disminuir la posibilidad de recaídas de la enfermedad. Los tratamientos sistémicos son: Quimioterapia. Consiste en la administración de citotóxicos con el objetivo de destruir las células que se

“En la actualidad, la gran mayoría de las pacientes operadas de cáncer de mama reciben algún tipo de tratamiento sistémico luego de la cirugía, ya sea hormonoterapia y/o quimioterapia, es decir tratamiento adyuvante”.

Según la doctora Vico, “en la actualidad, el cáncer de mama está caracterizado como una enfermedad crónica no infectocontagiosa; esto es, a la altura de una diabetes. Por supuesto, cuanto más precoz es el diagnóstico, mayores serán las probabilidades de curabilidad”, subrayó. Y continuó: “Últimamente, el arsenal terapéutico disponible es muy importante, permite tratar a la paciente con varias líneas hormonales y de quimioterapia, drogas target o blancos moleculares, que actúan específicamente sobre las células cancerosas y otras”. De este modo, “en nuestras estadísticas empieza a insinuarse una buena noticia que ya se ha visto en Europa y en los Estados Unidos: una mayor curabilidad del cáncer de mama”. De todas maneras, agregó, que la curabilidad “se logra especialmente en casos con diagnóstico precoz, y, para ello, es importante la mamografía periódica e incluso exámenes complementarios como la ecografía y hasta la resonancia magnética en ciertos casos, con controles con el especialista, dado que la mama tiene que ser abordada por médicos entrenados en el tema”, concluyó la profesional. ■

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Debate sobre mortalidad materna e infantil Una Ley Nacional de Salud y más recursos humanos para reducir la mortalidad materno-infantil, fueron algunas de las propuestas que la ASUMEN debatió con fuerzas políticas y profesionales de la Salud de diversas especialidades.

fines de septiembre, la Alianza Argentina para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño (ASUMEN) presentó los resultados de una encuesta de nueve puntos sobre salud materna e infantil, de la que participaron seis fuerzas políticas (Unión para el Desarrollo Social, Frente Popular, Frente Amplio Progresista, Movimiento Proyecto Sur, Coalición Cívica y Frente de Izquierda) y el Ministerio de Salud de la Nación. Como ejes centrales de la postura de ASUMEN respecto de las estrategias para reducir la mortalidad materna e infantil a nivel nacional, se mencionó la necesidad de una Ley Nacional de Salud que implique la coordinación entre la Nación, las provincias y los municipios, tanto desde la Seguridad Social como con el sector privado, y que termine con la fragmentación actual del sistema de salud, con lo cual se lograría una financiación y asignación de recursos más efectivas. Asimismo, se solicitó la puesta en marcha de una política de Recursos Humanos en Salud que propenda a la formación de un mayor número, y con mejor capacitación de recursos humanos, con una carrera sanitaria a nivel nacional y el establecimiento de salarios mínimos igualitarios. En este sentido, se manifestó la importancia de priorizar la enfermería y a las obstétricas con el tratamiento de los proyectos de ley respectivos, por considerarlos un punto clave para la reducción de la mortalidad materna e infantil. Según la encuesta, desarrollada du-

rante agosto y septiembre, existe acuerdo total entre quienes respondieron sobre la necesidad de: ✔ Trabajar intensa y coordinadamente para reducir la mortalidad materna e infantil mediante la articulación de múltiples acciones (acceso a la anticoncepción, implementación plena de Educación Sexual integral, mejorar los servicios de Obstetricia y Ginecología, y, en

especial, la emergencia obstétrica; control prenatal precoz, y ejercer un mayor control por parte del Estado sobre el sector privado, entre otras). ✔ Abordar integralmente la problemática de la prematurez, ya que el 50% de los bebés que mueren en la etapa neonatal (hasta el día 28 luego del nacimiento) son prematuros. ✔ Fomentar la formación de Recurso

Resumen de posiciones respecto a la encuesta de ASUMEN Problema/ Estrategia 1. Reducir Mortalidad Materna 2. Aborto inseguro 3. Reducir Mortalidad Infantil 4. Educación Sexual, Salud sexual y Procreación responsable 5. Sistema de Salud a) Fragmentación b) Regionalización 6. Asignación Embarazada

Acuerdo Acuerdo Desa, PROPUESTAS Total Parcial cuerdo Articulación de X acciones para hacerlo realidad. Es necesario el X debate parlamentario. Articulación de X acciones para hacerlo realidad. Decisión política para implementación plena.

X X

7. Ley de Obstétricas

8. Seguimiento de Prematuros

9. Ley de Enfermería

Debate parlamentario. Implementación. Lograr la universalización de la asignación. Debate parlamentario y aprobación de la Ley en el Congreso. Analizar si el tema debe ser tomado por una ley o un programa Aprobación en el Congreso. 91

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Humano en Enfermería, dado que está demostrado que el rol de la enfermería es esencial en el equipo interdisciplinario y que, de la cantidad y calidad de ese recurso humano, depende la seguridad (e incluso la sobrevida) de las personas atendidas. En tanto, la encuesta relevó que hay un acuerdo parcial en: ✔ El modo de lograr la implementación plena en todo el país de los programas de Educación Sexual, Salud Sexual y Procreación responsable. ✔ La conveniencia de la regionalización del sistema de salud. ✔ Las implicancias de la asignación por hijo a la mujer embarazada, ya que algunos consideraron que actualmente no es universal y debe extenderse hasta el puerperio. ✔ Los alcances y detalles de la Ley de las licenciadas obstétricas (Nº de exp. 7719-D-2010). Se registró desacuerdo sobre los siguientes puntos: ✔ El modo de afrontar la problemática del aborto inseguro como principal causa de mortalidad materna. ✔ Cómo enfrentar la problemática de la fragmentación del sistema de salud. Cada año, más de 400 mujeres y más de 9.200 niños menores de un año mueren en el país. Según los especialistas, el 70% de los fallecimientos maternos y el 60% de las muertes de

Miembros de la ASUMEN durante la reunión: De izq. a der. Dra. Celia Lomuto, Dr. Bernardo Chomski, Dr. Ariel Karolinski.y Lic. Liliana Hendel, moderadora.

esos niños pudieron ser evitadas mediante políticas de salud de probada eficacia. Ante este contexto y debido a la falta de debate público, ASUMEN impulsó esta iniciativa para generar conciencia y manifestar que la existencia de consensos muestra que es posible fortalecer una política de Estado en salud materno-infantil.

●

Políticas de salud sexual y reproductiva. Implementación plena de leyes y normativas vigentes: salud sexual y procreación responsable, contracepción quirúrgica, educación sexual integral, parto humanizado, eliminación de la violencia contra la mujer, aborto no punible, atención posaborto.

●

Asignación Universal a embarazadas y puérperas. Contra cumplimiento de intervenciones predefinidas para cada momento del continuo embarazo, parto, puerperio, salud reproductiva hasta los 12 meses posparto. Importancia de asegurar período intergenésico saludable.

●

Seguimiento de recién nacidos prematuros con un enfoque integral e interdisciplinario.

Otras propuestas de la ASUMEN consisten en: ●

La regionalización de la atención materno-infantil. Garantizar la accesibilidad, referencia a niveles de complejidad creciente (no solo Atención Primaria de la Salud), atención de emergencia obstétrica y neonatal. Servicios de Obstetricia y Neonato-

La ASUMEN está conformada por las siguientes instituciones: AMADA (Asociación Médica Argentina de Anticoncepción); ANM (Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires); ASAPER (Asociación Argentina de Perinatología); CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad); CISAP (Centro de Investigación en Salud Poblacional); Colegio de Obstétricas de la Provincia de Buenos Aires; FAE (Federación Argentina de Enfermería); FORA (Federación de Obstétricas de la República Argentina); FASGO (Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia); OPS (Organización Panamericana de la Salud); SAP (Sociedad Argentina de Pediatría); SATI (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva); SOGIBA (Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires); y UNICEF Argentina (Fondo de Naciones Unidas para la Infancia).

logía de calidad con insumos necesarios y RRHH calificados y suficientes.

Los voceros presentes fueron el doctor Guillermo González Prieto (subsecretario de Salud Comunitaria de la Nación), el doctor Luis Trombetta y el diputado Gabriel Solano (Frente de Izquierda), Mario Borini (Proyecto Sur), la doctora Mabel Bianco (UDESCO), y Nélida Doga (Frente Popular). ■

DOLOR

Sitio web sobre el dolor Lanzaron un nuevo sitio web con información sobre el dolor, sus causas y cómo identificarlo. Los doctores Roberto Rey y Osvaldo Messina explican su importancia.

fizer Argentina lanzó recien temente el sitio web www.aliviatudolor.com.ar, un recurso digital cuyo objetivo es ayudar a las personas que sufren diversos dolores a identificar su causa, encontrar respuestas y saber cuándo consultar con el médico. En los últimos años, el dolor dejó de ser considerado como un síntoma, para pasar a ser considerado una patología en sí mismo. Un manejo inadecuado puede conducir a un deterioro importante de la calidad de vida del paciente. El sitio en cuestión se centra en dolor nociceptivo (quemaduras, fracturas, golpes, caídas), dolor neuropático (producto de una respuesta anormal del sistema nervioso al dolor), y la fibromialgia, enfermedad dolorosa crónica que causa diferentes tipos de síntomas (dolores musculares, cansancio, fatiga, depresión). Dr. Roberto Rey

Además de una explicación detallada de cada uno de los tipos de dolor a los que se refiere el sitio, se encuentra disponible una Guía para Familiares, que contribuye a que el entorno del paciente comprenda y pueda ayudar mejor a quien está atravesando una situación de sufrimiento. Asimismo, recursos como el Calendario del Dolor y cuestionarios orientativos permiten caracterizar mejor el cuadro y contribuyen al diagnóstico y la evaluación del profesional. El doctor Roberto Rey, director del Instituto Argentino de Investigación Neurológica (IADIN), explicó que “es importante el diálogo con el médico para identificar qué tipo de dolor padece el paciente, a fin de arribar a un diagnóstico acertado que permita indicar un tratamiento eficaz”. “Lo más importante en dolor es calmarlo –continuó–. Para poder hacerlo, tenemos que diagnosticar de qué tipo de dolor se trata, ya que no todos los fármacos que utilizamos producen el mismo efecto sobre los distintos tipos de dolor”. Para diagnosticar de qué tipo de dolor se trata, “es necesario un diálogo dirigido sobre los distintos aspectos del dolor. Una descripción imprecisa puede llevar a un diagnóstico incorrecto y a la instalación de un tratamiento que no calmará el dolor. Por el contrario, un interrogatorio dirigido sobre los aspectos diferenciales de los distintos tipos de dolor, llevará a un diagnóstico correcto y a la indicación del tratamiento con más probabilidad de mejoría”, destacó el especialista. “En este sitio se intenta suministrar

Dr. Osvaldo Messina

elementos para que el paciente pueda encontrar la mejor forma de describir su dolor, y así poder transmitirle al médico las características de este con mayor claridad. También se habla de algunas enfermedades en las cuales el dolor es el aspecto más importante, como la fibromialgia y la neuralgia del Trigémino, en un lenguaje accesible”, destacó el especialista. Por su parte, el doctor Osvaldo Messina, jefe del Departamento de Reumatología del Hospital de Agudos “Cosme Argerich” y docente de la UBA, explicó que “existen múltiples variantes de dolor, y también gran cantidad de estrategias terapéuticas disponibles. Conociendo el mecanismo por el cual se produce el dolor, es posible tratarlo y evitar que siga afectando la calidad de vida de los pacientes”. ■ http://www.aliviatudolor.com.ar

DIABETES

Un fármaco innovador Se trata de liraglutida, que presenta una muy alta semejanza a la hormona GLP-1 y que es el primero de una vez al día capaz de unirse al receptor correspondiente. Se encuentra en el mercado argentino desde fines de 2010, y, además de su eficacia en el control glucémico, presenta otros beneficios. La Dra. Graciela Fuente la describe.

“

no de los grandes desafíos que tenemos los profesionales frente al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), es lograr que nuestros pacientes puedan alcanzar las metas terapéuticas; luego mantenerlas, y, además, conseguir el mejor estado nutricional posible para ello”, refiere la doctora Graciela Fuente, jefa de la Unidad de Nutrición del Hospital Carlos Durand. “Dado que más del 80% de las personas con DM2 tienen sobrepeso u obesidad, y la gran mayoría no consigue los valores objetivos de control –continúa–, contar con nuevas drogas que mejoren las glucemias, no produzcan por sí mismas hipoglucemias y contribuyan al descenso de peso, se presenta como una posibilidad terapéutica de gran valor”.

liraglutida y el receptor, se producen una serie de efectos beneficiosos en las personas con DM2. Esta característica –aclara–, de muy alta similitud con la hormona natural, hace que se defina a liraglutida como un ‘análogo del GLP-1’”. Liraglutida se encuentra en el mercado farmacéutico argentino desde fines de 2010, luego de obtener la aprobación por parte de la entidad regulatoria de nuestro país, y, según refiere la doctora Fuerte, su uso está demostrando eficacia y seguridad en los pacientes a los cuales se les ha indicado. La eficacia de esta droga se manifiesta mediante “la mejoría del control glucémico, expresado por la disminución tanto de las glucemias en ayunas como las postprandiales, y en la HbA 1c (hemoglobina glicosilada), lo que permite alcanzar el valor < de 7% en un elevado porcentaje de pacientes. Estos

Dentro del contexto descripto, se encuentra liraglutida, un análogo del GLP-1. “El GLP-1 es una hormona naturalmente producida en el intestino que estimula la secreción Dra. Graciela Fuente de insulina cuando la glucemia está elevada, es decir que actúa de manera fisiológica, incrementando la salida de insulina desde el páncreas en los momentos que, por la ingesta de comida o por la producción hepática, la glucosa se eleva”, explica la entrevistada. Y resalta que liraglutida es el primer fármaco una vez al díacon una semejanza de un 97% a la hormona intestinal, “que es capaz de unirse al receptor correspondiente (rGLP-1) presente en múltiples órganos del cuerpo, y luego de la interacción entre

resultados fueron demostrados en los estudios LEAD (Liraglutide Effect and Action in Diabetes), donde nuestro país fue uno de los participantes”. En este sentido, comenta que la incorporación de un número importante de pacientes “le permitió tener una muy valiosa experiencia con el fármaco antes de que estuviera a la venta”. Y agrega que en los estudios LEAD, la droga fue comparada con otros medicamentos de uso habitual en la DM 2, “como glimepirida, tiazolidinedionas e insulina glargina; incluso fue comparada con Exenatida, el otro agonista del rGLP-1 disponible en Argentina”. En estos estudios que incluyeron varios miles de pacientes, fue posible observar los resultados positivos de Liraglutida, tanto en lo que concierne a su eficacia como a su seguridad, ya sea administrada en monoterapia, o sumada a metformina sola o acompañada por glimepirida o rosiglitazona, según explica la profesional. Liraglutida es administrada por vía subcutánea. En este sentido, la doctora Fuente explica que cuenta con un dispositivo que le permite al paciente colocar fácilmente la dosis correspondiente. Y añade: “Habitualmente se le indica comenzar con 0.6 mg, en cualquier momento del día; luego debe ser respetado ese horario elegido para la dosis de cada día. En general, la tolerancia es muy buena, y se ha observado un porcentaje bajo de náuseas, las cuales tienden a desaparecer -si es que se presentan- a los pocos días de iniciado el tratamiento”. 95

DIABETES

Luego de un período variable entre una y dos semanas, se indica el incremento de la dosis a 1.2 mg/ d; esta es, en general, la dosis que utilizan la mayoría de los pacientes. “Si los controles glucémicos no mejoran lo suficiente, en el lapso de los siguientes siete a 14 días, se puede hacer una nueva titulación de la droga llevándola a la dosis máxima que es la de 1.8 mg/d. Liraglutida se indica siempre en pacientes con DM2, asociada a metformina o a sulfonilureas, y también a glitazonas”, describe la doctora Fuente. Y responde ante la consulta de Prescribe, que “aún no se encuentra autorizado el uso de liraglutida junto a ningún tipo de insulina. Tampoco tiene indicación en la diabetes mellitus tipo 1, ni en la obesidad sin diabetes. Sin embargo, se están realizando estudios que evalúan la respuesta de este fármaco en el control de peso, en este tipo de pacientes”, comenta. Además, destaca que se debe enfatizar que “el cambio de estilo de vida, apuntando a una alimentación adecuada y la actividad física regular, debe ser mantenido siempre”. El descenso de peso constituye una característica destacada en el tratamiento con liraglutida. En promedio, del análisis de los estudios publicados se observa una disminución del peso inicial de los pacientes de alrededor de 3 kilogramos. Consultada al respecto, la especialista responde: “En mi práctica personal, he obtenido descensos mucho mayores, especialmente en aquellos pacientes que reciben la asociación de liraglutida más metformi96

productoras de insulina”. En este sentido, una hipótesis sería que “si este efecto se produce también en los islotes humanos, se podrá evitar, o por lo menos retrasar o disminuir, la alteración progresiva de la masa y de la función beta celular”, señala la entrevistada. na”. De todas maneras, aclara que “no están absolutamente dilucidados los mecanismos que explican este efecto, y, probablemente, se encuentren relacionados con la presencia de receptores de GLP-1 en el sistema nervioso central y la actividad anorexígena de la hormona a este nivel”. Pero los agonistas del receptor GLP-1 como liraglutida, presentan además otros beneficios que se suman al descenso de la glucemia y del peso corporal. Al respecto, la doctora Graciela Fuente, considera valioso remarcar “la modulación de la producción de otra hormona fabricada en el islote pancreático –el glucagon de las células alfa–, ya que esta se encuentra disregulada en la DM 2, lo cual favorece el aumento de la glucemia”. Por otro lado –continúa explicando–, “el mecanismo de acción fisiológico de liraglutida, le permite que esta situación ocurra solamente si es necesario, ya que en el estado de hipoglucemia donde se necesita un mayor nivel de glucagon circulante, este no está suprimido. Con respecto a otras características de esta familia de nuevas drogas utilizadas en la DM 2, vale la pena mencionar que en modelos animales, se ha observado disminución de la pérdida de células beta

Para la doctora Fuente, “la investigación en esta área tan importante de la medicina como es la diabetes mellitus tipo 2 nos permite a los profesionales contar con herramientas cada vez más eficaces y seguras, que se traducen en beneficios para las personas afectadas por la enfermedad”. Por esta razón, considera que “todos debemos actuar responsablemente: los médicos, respetando las indicaciones correspondientes de los nuevos fármacos, realizando el seguimiento de los pacientes como para reportar cualquier evento que permita una farmacovigilancia adecuada; y los enfermos, que deben consultar con los profesionales que los atienden para asesorarse adecuadamente ante la amplia información disponible en nuestros días, y saber si es factible el uso de dichas medicaciones en cada caso en particular”. A modo de conclusión, la doctora Fuente remarca que liraglutida “es un análogo de GLP-1 indicado para pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en un amplio espectro de situaciones; que los estudios clínicos desarrollados hasta la fecha demuestran su eficacia y seguridad; y que esta nueva herramienta terapéutica se suma a las que ya contamos, con el objetivo de mejorar las respuestas en una patología tan compleja y dinámica como lo es la DM2”. ■

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Endometriosis La ANMAT aprobó este año dienogest 2 mg, una nueva opción terapéutica efectiva, bien tolerada, que permite su uso a largo plazo para las mujeres que viven con esta enfermedad. Aquí, los doctores Juan José Etchepareborda y Luis Auge se refieren a sus síntomas, diagnóstico y a este primer tratamiento.

e estima que la endometriosis afecta a una de cada diez mujeres durante su vida reproductiva. Los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad incluyen antecedentes de endometriosis en la familia, inicio de la menstruación en edad temprana, postergación de la maternidad y flujo menstrual abundante. En tanto, aquellas que toman píldoras anticonceptivas y las mujeres con índice de masa corporal bajo, tienen menos probabilidades de desarrollarla. La endometriosis es una enfermedad crónica, en la que el tejido endometrial se encuentra fuera del útero, habitualmente sobre el tejido que recubre los órganos pelvianos -como la superficie del útero y trompas de Falopio, por ejemplo-, y los ovarios. Con muy escasa frecuencia, las lesiones que origina se pueden encontrar en lugares más alejados como los pulmones, e incluso en el cerebro Dr. Juan José Etchepareborda

Una vez implantado fuera de la cavidad uterina, el tejido endometrial crece como reacción a los niveles cambiantes de hormonas durante el curso del ciclo menstrual. Esto causa inflamación y la formación de tejido cicatricial, lo que produce dolor. Las lesiones cicatriciales también pueden causar adherencias, áreas ‘pegajosas’ de tejido endometrial que pueden hacer que los órganos se fusionen entre sí. Además, la endometriosis puede producir quistes endometriósicos de diversos tamaños en los ovarios. En cuanto a los síntomas de la enfermedad, pueden ser recurrentes y de larga evolución. Los más frecuentes son: dolor durante la menstruación, las reacciones sexuales, o dolor pélvico constante. Entre otros menos frecuentes, los especialistas también mencionan la fatiga, movimientos intestinales dolorosos y dolor en la parte baja de la espalda. Además, resaltan que entre el 30% y el 50% de quienes la padecen, presentan cierto grado de infertilidad. Por estas razones, puede tener un impacto profundo y debilitante sobre la calidad de vida de la mujer. De todas maneras, es necesario aclarar que no todas las mujeres con endometriosis presentan síntomas, y algunas son diagnosticadas cuando acuden a la consulta debido a problemas de infertilidad.

Diagnóstico Los síntomas de esta patología pueden ser difíciles de reconocer. 98

Incluso, quienes presentan dolor por esta causa pueden no advertir que tienen la enfermedad, ya que se trata de síntomas que a menudo pueden ser confundidos con los del síndrome de colon irritable y la enfermedad inflamatoria pélvica crónica, por ejemplo. Al mismo tiempo, la población no tiene demasiado conocimiento sobre la endometriosis, sumado a que tampoco existe una prueba simple capaz de determinarla. De modo que pueden transcurrir varios años antes de que sea diagnosticada. Según los especialistas, la historia clínica, el examen físico, los estudios de imágenes (ultrasonido y Resonancia Magnética Nuclear), entre otras pruebas, pueden ayudar a sospechar la existencia de la enfermedad, pero, para poder establecer el diagnóstico de certeza, es necesario llevar a cabo una laparoscopia.

“La endometriosis debe ser considerada como una enfermedad crónica que puede suponer una pesada carga para las mujeres en los mejores años de sus vidas”.

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Tratamientos En la actualidad, no existe una cura definitiva para la patología y su tratamiento procura eliminar las lesiones, aliviar el dolor, retrasar su crecimiento, mejorar la fertilidad (cuando se desee) y/o prevenir la recurrencia. Las alternativas de tratamiento incluyen analgésicos como los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), y tratamientos hormonales como las píldoras anticonceptivas orales, los progestágenos y los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina. Además, se puede realizar cirugía laparoscópica para eliminar las lesiones endometriósicas, si bien estas podrían reaparecer luego de la cirugía. Sin embargo, con mucha frecuencia, estos tratamientos no cubren las necesidades de todas las mujeres que viven con endometriosis. O, dado su perfil de seguridad, solo pueden ser administrados durante un curso limitado de tiempo. Por ejemplo, el tratamiento con análogos de GnRH es efectivo, pero únicamente se puede usar durante un período de tiempo limitado debido a sus efectos colaterales, entre otros, la disminución de la mineralización de los huesos. En este sentido, la buena noticia es que la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), aprobó recientemente dienogest 2 mg, una nueva opción terapéutica efectiva, bien tolerada, que permite su uso a largo plazo para las mujeres que viven con endometriosis. Consultado al respecto, el doctor Juan José Etchepareborda, doctor en Medicina y presidente de la Sociedad Argentina de Endometriosis (SAE), respondió: “La endometriosis es una patología que afecta de

“Una nueva opción de tratamiento que s ea bien tolerada y tenga el potencial de ofrecer a las mujeres alivio significativo y duradero del dolor es muy bienvenida”. manera importante a nuestras pacientes, no solo físicamente, sino también a nivel de sus relaciones familiares, laborales y sociales. Estamos muy contentos con la llegada de este nuevo fármaco, ya que es importante contar con todas las armas que estén a nuestro alcance y que contribuyan a mejorar su calidad de vida”. Debido a su mecanismo de acción,

“Estamos muy contentos con la llegada de este nuevo fármaco, ya que es importante contar con todas las armas que estén a nuestro alcance y que contribuyan a mejorar su calidad de vida”.

este medicamento no solo reduce el dolor, sino que, además, ataca en forma directa a las lesiones endometriales, evita su crecimiento y hasta reduce su tamaño. Debido a su buena tolerancia y perfil de seguridad, puede ser utilizado a largo plazo por mujeres que padecen esta patología. En este aspecto se diferencia de otras terapias que presentan efectos adversos como la disminución de la densidad mineral ósea, y que, por lo tanto, limitan su uso a largo plazo. El especialista destaca que tampoco se asocia con efectos androgénicos. “La endometriosis debe ser considerada como una enfermedad crónica que puede suponer una pesada carga para las mujeres en los mejores años de sus vidas, causándoles considerable dolor y afectando el desarrollo de sus actividades cotidianas y las de su entorno, por lo que requiere un plan de manejo a largo plazo con el objetivo de maximizar el uso del tratamiento médico y de evitar procedimientos quirúrgicos repetidos”, comentó por su parte el doctor Luis Auge, profesor titular de Ginecología en la Universidad de Buenos Aires, y fundador y ex presidente de la SAE. “Una nueva opción de tratamiento que sea bien tolerada y tenga el potencial de ofrecer a las mujeres alivio significativo y duradero del dolor es muy bienvenida”, agregó. “Esta formulación fue diseñada específicamente para el tratamiento de la endometriosis en un extenso programa de estudios clínicos. Fue lanzado en varios países europeos hace más de un año y estamos muy contentos de poder tenerla hoy en nuestro país”, expresó el doctor Julio Seoane, médico especialista en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva y asesor médico del Laboratorio Bayer. ■ 99

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Nuevo tratamiento contra “púrpura trombocitopénica inmune” En abril de 2011, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), aprobó una novedosa droga, eltrombopag, para el tratamiento de Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI) crónica. La PTI consiste en la disminución de la cantidad de plaquetas en sangre provocada por el sistema inmunológico. Si bien no es una enfermedad de gran incidencia, sí es potencialmente grave y puede ocasionar trastornos importantes a quienes la padecen. La EMA (Agencia Europea de Medicamentos) la define como una “enfermedad huérfana”. Eltrombopag, cuya denominación comercial es Revolade, es una terapia simple que estimula la producción de plaquetas en sangre, y es, además, el primer estimulante de la producción de plaquetas oral de una toma diaria eficaz y seguro. Está indicada en pacientes adultos diagnosticados con PTI que no respondieron al tratamiento con corticoides e inmunoglobulinas, entre otros medicamentos y que luego de la esplenectomía continúan presentando un recuento bajo de plaquetas y necesitan tratamiento adicional. También se puede considerar su utilización como segunda línea terapéutica en pacientes adultos a quienes no se les extrajo el bazo, en los que la cirugía está contraindicada. “Eltrombopag logra evidentes ventajas sobre la calidad de vida de los pacientes y permite reducir o eliminar terapias estándares que presentan grandes efectos adversos en los pacientes”, señaló el Dr. Jorge Korín, ex presidente de la Sociedad Argentina Hematología y jefe de Hematología del Sanatorio de Los Arcos. Y calificó como “un gran avance” contar con nuevas líneas de tratamiento

para patologías de baja incidencia como lo es PTI. “Tenemos que contemplar que aquellos pacientes que padecen la enfermedad ven muy afectada su calidad de vida ya que sufren de fatiga, depresión, sangrados, hematomas, y en algunos casos hemorragias que pueden ser fatales debido a la dificultad de coagulación. Estas consecuencias limitan su rutina diaria y no hay que descuidarlos o desatenderlos”. La aprobación de la nueva droga está basada en los resultados de cinco estudios clínicos fases II/III con más de 400 pacientes. Al respecto, el Dr. Gregory Cheng, de la Universidad de Hong Kong en China comentó: “El objetivo de los estudios fue comprobar la seguridad y eficacia de la droga luego de seis meses de tratamiento comparado con placebo. Los resultados fueron notables. Revolade no solo aumentó el recuento de plaquetas sino que además disminuyó el sangrado. Este es un gran avance en la materia”. ■

Relanzamiento de un Programa Aguas Danone de Argentina destacó la importancia de una hidratación saludable, a través de su programa educativo “Mamá, Papá: ¡Prefiero Agua!” que ya contactó a 200.000 niños en todo el país y cuyo objetivo es que incorporen, lo antes posible en su vida, el sano hábito de tomar agua a lo largo del día en distintas ocasiones. La manera de alcanzar este objetivo es aumentando, a través de videos, juegos y materiales didácticos, el nivel de conocimientos de los niños acerca del rol y beneficios del agua para su salud. Del consumo total diario de líquidos, solo el 21% es agua pura, un 50% son bebidas e infusiones azucaradas y un 29% son bebidas con sabor e infusiones sin azúcar, preferencia que se acentúa aún más en niños y adolecentes. Como consecuencia, el perfil de consumo de líquidos demuestra que cada día se incorpora aproximadamente un plato más de comida (sin otro aporte de

nutrientes esenciales) a través de infusiones, jugos y otras bebidas azucaradas. De esta manera tan solo con las bebidas e infusiones se superan los valores de ingesta de carbohidratos simples recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en prácticamente todas las edades, que deberían ser menor al 10% del total de calorías diarias. Estos datos se vuelven relevantes en un contexto en el cual el 53% de la población argentina tiene obesidad y sobrepeso, según datos de la última encuesta de Nutrición difundida por el Ministerio de Salud a nivel nacional. “Creemos que la hidratación desempeña un papel primordial en el bienestar y la salud de la gente, y nuestra ambición es ayudar a los argentinos a adoptar hábitos de hidratación más saludables de manera sustentable. Para lograrlo, creemos fundamental la educación desde muy pequeños”, destacó Facundo Etchebehere, director de Asuntos Corporativos de Aguas Danone de Argentina. El programa educativo se inició hace cinco años y recorrió escuelas de todo el país, promoviendo la concientización del cuidado del agua como recurso vital y escaso. El relanzamiento del programa toma impulso por nuevos contenidos específicos sobre la hidratación, elaborados con reconocidos especialistas en materia de nutrición y pedagogos. Además, se integraron materiales complementarios para formadores y comunicación para padres. Con el auspicio de la marca de agua Villavicencio, se desarrolla principalmente mediante visitas a escuelas primarias y jardines de infantes, como así también está previsto su inclusión en diferentes eventos. “Creemos importante que el programa destaque el trabajo integral entre quienes integramos la industria de aguas en Argentina, la escuela y la familia”, finalizó Etchebehere. ■

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA

LOSMEDICINA PRODUCTOS DE 2009 GINECOLOGIA GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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ENTREVISTA

Peter Czanyo:

“Cambiar la mirada” Recuperado de cáncer de pulmón, luego de ese trance se replanteó su vida. Creó una Fundación para pacientes, comenzó a escalar montañas y recibió designaciones y reconocimientos de instituciones internacionales. Aquí nos cuenta sobre este cambio y deja un mensaje de aliento.

“

l verdadero viaje del descubrimiento no consiste en cambiar el paisaje, sino en cambiar la mirada”. La frase de Marcel Proust es una de las más significativas para Peter Czanyo, y por eso, durante la entrevista se remitirá a ella más de una vez. “Es que cuando vos cambiás, cambia todo. Entonces se trata de mirar distinto”, explica mientras resume las circunstancias que lo condujeron al cambio. Hijo de madre alemana y padre húngaro, a Peter (N. de la R., aclara que es Peter, remarcando la primera E), le diagnosticaron cáncer de pulmón hace ocho años, luego de unos exámenes de rutina por otras causas. Recuerda exactamente cuando el especialista le dio el diagnóstico y diez días más tarde, lo operaron. La cirugía la realizaron un miércoles de cenizas: “Yo no era consciente del tipo de cirugía que iba tener y pensaba ‘ojalá el fin de semana me dejen salir’”. Pero la internación duró diez días, los tres primeros en terapia intensiva. El domingo de Pascua pasó a una sala y recibió las primeras visitas. Sus hijas, Sofía y Carolina, tenían 8 y 14 años respectivamente. “Ellas fueron el motor”, relata y añade que contarles la verdad no resultó fácil. Sin embargo, lo hizo y con claridad: “Les conté que tenía cáncer la palabra cáncer afecta a los adultos, no a los chicos”. Una vez en el quirófano, “desnudo en cuerpo y alma, mi vida había cambiado y ese era el momento que lo indicaba”, recuerda. Y pidió: “Dios, dame diez años de vida. Hasta que Sofi

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tuviera 18”, aclara. “Y lo dije muy sentidamente, pero eso también me obligaba a mí a cambiar la vida”. Aunque, “no significa que después de la cirugía salí pensando en eso. Pero fue un momento de quiebre”. Algunas veces, al mirar atrás, confiesa que no reconoce a aquel hombre que fue, siempre de saco y corbata, corriendo de un lado para el otro. “Para mí, lo más importante era el trabajo. Había mucho estrés en mi vida”. Hoy continúa trabajando en la empresa Kalpakian S.A. donde, luego de muchos años de relación laboral, se estableció también una relación de mutuo afecto. “Tuve mucha comprensión en cuanto a los tiempos y en cuanto a lo que yo cambié. No hubo conflictos. De todas maneras hoy trabajo distinto. Pero no solo cambié en el trabajo, sino en la forma de ver la vida”, remarca. Entre las cosas que dejó atrás está el cigarrillo: “El último día que fumé fue antes de entrar en el hospital. Fue algo natural. Estuve 10 días internado, entonces el cigarrillo me dejó a mí, y cuando salí… ya está!. Otras personas han salido de situaciones como esta y han vuelto a fumar. Pero yo no”. Cuenta que al ser dado de alta “estaba muy sensible y lloré mucho”. A 28 días se reintegró a su trabajo, y a los dos meses inició tratamiento con una psicóloga “que me ayudó mucho”. Por entonces ya solía practicar tai chi, así que también recurrió a su profesor. Y “se me ocurrió anotarme en una maratón de 6 kilómetros. Una cosa muy loca –reconoce–, pero se me ocurrió

eso”. Y a los ocho meses de haber sido intervenido corrió, corrió durante 36 minutos: “No me voy a olvidar nunca”. También reconoce que los médicos que le salvaron la vida le dijeron que “no debería hacer esas cosas”. No obstante, en la búsqueda de una armonía entre lo se puede y lo que se debe, reflexiona: “Creo que hay que hacer lo que los médicos dicen, pero también hay que hacer lo que uno siente; hay que encontrar ese equilibrio. Amo la vida, no es que me arriesgo. Si alguien que no tuvo una cirugía como la que yo tuve decide escalar el Aconcagua, también se arriesga”. Precisamente fue después de aquella primera maratón cuando decidió escalar montañas.

Un camino hacia adentro No le resulta fácil explicar cómo fue el cambio, y lo define como un “sentirte mejor con uno mismo. Es un camino hacia adentro. Es empezar a ver la vida, hacer lo que realmente te gusta”. Sin embargo, “no es tan sencillo, y todavía, en ese camino me falta mucho. Es empezar a usar las palabras ‘verdad’, ‘amor’, ‘compromiso’, pero a usarlas realmente. Porque las fuimos perdiendo. Es, cuando estás en la montaña, emocionarte con un amanecer”, ilustra. Recuerda que en diciembre de aquel año que corrió la primera maratón, lo visitó una de sus hermanas, Paty, y fueron a Mendoza. Allí, de pie, en la ruta desde donde vieron el Aconcagua, Peter soltó con naturalidad: “Yo lo voy a escalar”. Pese a que ella lo consideró “una locura”, él inició su camino: “Lo

ENTREVISTA

hice mío. Busqué toda la información, libros. Busqué un mapa topográfico y lo puse en mi living. Leí todas sus historias. Me contacté con gente que lo había escalado, miraba sus fotos. Todo un trabajo de investigación”. Lo logró. Y hasta contó con el apoyo de su obra social.

net, algo que hoy ya no hace; pero lo cierto es que hubo otra circunstancia que toma como referente y dice que “en estas cuestiones de la muerte, mi hermana fue mi maestra”. Hace dos años, a su hermana Evy le diagnosticaron cáncer de páncreas- “Y se fue. Ella sabía que se iba a ir”,

En 2009 participó de una expedición al Aconcagua, y, “si bien fue un esfuerzo enorme, también fue algo maravilloso: pude llegar a 6.000 metros de altura”. Aunque, “cuando estuve allí, supe decir ‘basta’. A veces, alguien que no tuvo esta patología, no lo sabe decir y sigue. Es una cuestión de conciencia”, señala convencido. “Mirar distinto”. De eso se trata. Y cuando se le pregunta de qué manera cambió su relación con el entorno, responde: “Lo que cambia la relación son tus ojos”. Aprender a respirar y a meditar también contribuyó. “Antes leía mucho y ahora también lo hago”, cuenta Peter, uno de cuyos autores preferidos es Osho; solo que antes “leía y no hacía. Entonces, este quiebre en mi vida fue cerrar los libros y empezar a hacerlo. Esa fue la gran diferencia”. Hoy, “salir a Peter Czanyo entrenar es una meditación en sí misma”. Actualmente entrena con un grupo de running de Adidas, “inclu- relata. “Pero fue la manera de enfrentar la muerte y de despedirse -incluso so si llueve salgo a entrenar”. escribiéndome e-mails a mí, donde me decía que no estuviera triste porque “Mi hermana, mi ella estaba feliz- la mejor lección de maestra” vida que me dejó”. “En este caso, la Inevitablemente, su relación con la medicación oncológica le sirvió para muerte también cambió: “Me acerqué prolongarle la vida, con una buena y tuve miedo”, confiesa. Pero, “si hoy calidad de vida. Y esto le sirvió incluestuviera en la misma situación, no so para poder despedirse de muchas tendría miedo de irme”. En su mo- personas y dejar sus cosas en orden”. mento, el pronóstico no era alentador y las probabilidades de llegar al quinto En noviembre de 2009, él y sus tres año de la operación con vida eran del hermanas (Evy, Paty y Mimi) se encon12%. No niega que más allá de vivir la traron en Alemania, donde vivía Evy, y experiencia, dedicó bastante tiempo a se despidieron: “Es muy difícil despela búsqueda de información en Inter- dirse, pero después uno se da cuenta:

que bien que lo pudimos hacer, qué bien que nos dijimos que nos queremos, que bien que nos pudimos abrazar”, reflexiona. Y evoca que, para su funeral, Evy eligió tres canciones -en cada uno de los idiomas que hablan, alemán, húngaro y español- y la canción en español fue nada menos que “Gracias a la vida”, de Mercedes Sosa. “Es muy significativo que una persona que se va elija esa canción. Amó la vida y por eso se fue bien”. “Vivir bien es una obligación que tenemos”, refiere convencido mientras repasa los últimos días de su hermana, que eligió vivirlos en un hospice. “Tuvo dos cirugías, pero ella decidió que había que irse bien, sin aferrarse a la vida. Y se contactó con muchas de las personas con las cuales había estado vinculada, a muchas les hizo un regalo para que la recuerden. Ordenó todas sus cosas, su vivienda. Y murió en brazos de mi otra hermana, en su habitación del hospice, que había decorado con las cosas de su propia casa y donde se sentía muy a gusto”. “La muerte es lo común a todos. Si uno dice que es maravillosa, lo miran ‘medio extraño’, pero es tan maravillosa como la vida. Lo que nos hace aferrar a la vida es ese miedo que tenemos a lo desconocido, en lugar de que sea una experiencia maravillosa”, sostiene, y desdramatiza con otra frase: “Hay que agregarle vida a los años y no años a la vida. Este es el concepto. Vivamos plenamente!”.

La Fundación Peter Czanyo creó y preside la Fundación Pacientes de Cáncer de Pulmón. Desde allí, durante el poco tiempo libre que le dejan su trabajo y el entrenamiento, procura llegar a otras personas, concientizar. Suelen ser los familiares de los pacientes quienes 103

ENTREVISTA

más se acercan para consultar: “A veces, los pacientes están como más enojados. Entonces, cuando hay enojo, hay resistencia. Están enojados con la vida, con ellos mismos. En cambio, me llaman los familiares y amigos para ayudarlos a encarar la situación”. Para Peter, la meditación resulta de gran ayuda: “Es una ayuda para el alma”, aclara. Y asegura que “nunca es tarde. Entonces, ¿por qué no ayudar a la persona a que se sienta feliz? No es ayudar solamente a que se cure como último objetivo; el último objetivo es que sea feliz…” “Contemplar es algo maravilloso. Escuchar los pájaros cantar a la mañana es maravilloso. Todo eso está en nosotros porque siempre estuvo, pero no escuchábamos. Entonces, comenzar a escuchar, a ver cómo florecen los árboles…” También valora el contactarse con los propios sentimientos, expresarse: “Que el papá le diga a su hijo ‘te quiero mucho’ es importante. No somos menos hombres por decirlo o porque nos emocionemos y se nos caigan lágrimas por algún motivo. A la larga terminamos hablando de eso y no del cáncer, del VIH o de cualquier otra enfermedad. Es escuchar qué nos está diciendo nuestro cuerpo. Nuestro cuerpo es algo maravilloso”.

cuando se le preguntaba por los principales logros obtenidos desde la Fundación que preside. En 2011 fue designado embajador Global de Cáncer para Argentina por la American Cancer Society y en septiembre viajó a Naciones Unidas, donde se realizó la Asamblea de Enfermedades No transmisibles (ENT). Esta designación, opina, es importante “para todos los pacientes de cáncer”.

“...siempre habrá otras posibilidades y caminos. Así en la montaña como en la vida... y hay que seguir caminando”. En julio próximo también viajará a Amsterdam para participar del meeting de la Global Lung Cancer Coalition y de la 14th World Conference on Lung Cancer: “Desde ahí, una ONG de Eslovenia me invitó a escalar el Cerro Triglav, en los Alpes, así que, ¡a respirar profundo e ir es su busca!”, se entusiasma.

Llegar a todos Para Peter, “el mejor médico es escucharnos a nosotros mismos, nuestras propias necesidades, dormir bien, dormir las horas que cada uno necesite, realizar alguna actividad física, comer sano (N. de la R.: hace más de tres años que se hizo vegetariano). Estoy muy contento de esa decisión que tomé: no como lo que amo, aunque si otro no lo hace está todo muy bien. Lo importante es que se cuide, y que deje el cigarrillo”. “Salir a la montaña y demostrar que podemos alcanzar sueños y utopías. De esa manera llego a pacientes que están detrás de esas historias”, respondía en otra entrevista con Prescribe, 104

Habla con entusiasmo, pero con calma, y da muchas charlas, generalmente motivacionales, aunque también le gustaría llegar a los colegios. “Generalmente hablamos de manera negativa. Por ejemplo, si alguien fuma le decimos lo malo que le puede ocurrir, pero nos olvidamos de decirle lo bien que podría estar si no fumara; mostrarle otras opciones. Me gustaría dar este tipo de charlas a los chicos; por supuesto necesitaría que el gabinete psicopedagógico me ayude en cuanto a cómo encararlo. Porque uno va aprendiendo sobre la marcha sobre cómo transmitir a los otros”. “¿Qué les diría? Me presentaría como

una persona que les quiere mostrar las cosas lindas que hay en la vida y que ellos pueden encontrar. Simplemente eso. Y cómo a veces tomamos decisiones que nos pueden apartar del camino. Y que siempre podemos volver. Depende también de la edad de los chicos para los cuales fuera la charla”. Las invitaciones y designaciones, como la de American Global Society, “para mí son regalos”, asegura. Y añade que “si hoy tuviera nuevamente un diagnóstico adverso, lo aceptaría de una manera muy distinta a la de antes. Antes lo acepté, pero no fue un aceptar desde el corazón. Preguntarse ‘por qué a mí’ es enojo’”. En cambio, propone cambiar la pregunta: “Por qué no preguntarse ‘por qué no a mí’, o ‘por qué me ha tocado esto y qué tengo que cambiar’, y no desde la bronca. Hay que mirar hacia adentro, no hacia fuera. La sanación está adentro”. En noviembre, mes internacional de la concientización sobre el cáncer de pulmón, se proponía escalar el Lanin, pero el clima y las condiciones no fueron favorables. De todas maneras, pese a no haber llegado esta vez, dejó su mensaje positivo: “Sé bien que se puede, que siempre habrá otras posibilidades y caminos. Así en la montaña como en la vida... y hay que seguir caminando”. También se inscribió para el Cruce de los Andes en febrero de 2012: “Son 100 km en tres días y sé que puedo hacerlo”, sostiene. Amante de las frases célebres, vuelve a remitirse a Marcel Proust hacia el final de la entrevista: “Cambiar la mirada, sí, pero no esperemos hasta el último momento; siempre hay tiempo, pero por qué no hacerlo ahora? El mañana no existe siquiera. Y el ayer tampoco. Lo único que existe es el hoy. Entonces, hagámoslo hoy, pero hagámoslo en serio”, concluye dispuesto a continuar honrando la vida. ■

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ONCOLOGÍA

Avances en Oncología Fue, durante 2011, una de las áreas donde se produjeron mayores novedades; en algunos casos, luego de una década -o más- sin que apareciera ninguna alterativa terapéutica a las ya existentes. En este informe repasamos las más destacadas y también lo que nos decían oportunamente los especialistas.

a aprobación de nilotinib para tratar la leucemia mie loide crónica (LMC) fue una de las primeras novedades de 2011 en la especialidad Oncología, y, justamente, marca un hito en este segmento. Es que en 2001 fue aprobada imatinib, la primera droga contra un blanco molecular específico, que cambió para siempre el curso natural de la enfermedad. “Los pacientes lograban tasas de respuesta sin precedentes, y era posible pensar en una sobrevida mucho más prolongada, lo que convirtió a este fármaco en la terapia estándar de la LMC Ph+”, reseñó el doctor Miguel de Tezanos Pinto, médico hematólogo y Académico de Número de la Academia Nacional de Medicina. Académico, al recordar, en marzo, que hasta hace apenas una década, padecer LMC conllevaba un pronóstico desalentador y con pocas posibilidades de sobrevida a largo plazo: “El tratamiento consistía en trasplante de médula, o varios fármacos cuyos beneficios distaban de ser los óptimos, con

“...a una década de aquel hito, en marzo de 2011 fue introducido un nuevo avance en el tratamiento de la LMC Ph+”. 106

una sobrevida inferior a cuatro años”, señaló en esa ocasión. Justamente a una década de aquel hito, en marzo de 2011 fue introducido un nuevo avance en el tratamiento de la LMC Ph+: la aprobación en nuestro país del uso de nilotinib como primera línea de tratamiento para pacientes con diagnóstico reciente de la enfermedad en fase crónica. De esta forma, los afectados cuentan con un medicamento que ha demostrado mayor eficacia que la terapia estándar, según datos a 24 meses del estudio de fase III ENESTnd. El nilotinib logró tasas mayores de reducción de niveles de cromosoma Filadelfia (lo que se conoce como respuesta citogenética completa) y mayor reducción de la proteína anormal que favorece la proliferación de los glóbulos blancos (respuesta molecular mayor), así como tasas menores de progresión a formas más avanzadas de la leucemia. El nilotinib es una terapia dirigida, que pertenece a la categoría de ‘inhibidores de la tirosina quinasa’ de segunda generación. Fue diseñado para atacar específicamente la proteína Bcr-Abl, responsable del crecimiento anormal de los glóbulos blancos en la LMC Ph+. Dado que para su desarrollo se empleó todo el conocimiento previo obtenido con imatinib, es más potente que éste, con un mecanismo de acción más específico, y posee eficacia contra 32 de las 33 mutaciones resistentes al fármaco, así como una limitada intolerancia cruzada. Se ha obtenido una buena proporción de remisiones hematológicas y citogenéticas con este fármaco en grupos resistentes a imatinib.

Esta droga ya se encontraba disponible en la Argentina y en más de 80 países para el tratamiento de las fases crónica y acelerada de la LMC Ph+ en pacientes adultos con resistencia o intolerancia a por lo menos un tratamiento previo que incluyera el imatinib. Este año se sumó la indicación para pacientes con LMC Ph+ de diagnóstico reciente; y nuestro país es el primero de Latinoamérica y uno de los primeros en el mundo (también está disponible en los EE. UU. y la Unión Europea) en contar con ella. Vale recordar que cada año son diagnosticados en la Argentina alrededor de 400 nuevos casos de LMC, uno de los tipos más agresivos y frecuentes de leucemia, que se presenta generalmente en adultos, y, en el 95% de los casos se debe a una alteración genética conocida como Cromosoma Filadelfia positivo (Ph+). Dr. Miguel de Tezanos Pinto

ONCOLOGÍA

Hito en el cáncer de cerebro

Dr. James Vredenburgh

El glioblastoma es el tumor cerebral más frecuente y agresivo. Tras su tratamiento inicial, las recaídas suelen ser muy frecuentes y, hasta el momento, las opciones terapéuticas, limitadas. Pero también en este caso, luego de más de 10 años sin novedades en cuanto a tratamientos, fue aprobado este año en la Argentina el empleo de bevacizumab (Avastin®) para el glioblastoma en segunda línea. En los estudios presentados para su aprobación, bevacizumab mostró que solo o en combinación con quimioterapia, mejoraba la supervivencia libre de progresión de la enfermedad; favoreció la estabilización de las funciones neurocognitivas del paciente y, además, permitió reducir el uso de corticoides. “Se trata de ventajas terapéuticas esenciales a la hora de combatir el glioblastoma recurrente, un tumor con muy mal pronóstico. Bevacizumab ya había demostrado mejorar la sobrevida libre de progresión, pero los últimos datos presentados revelan que además puede tener un impacto beneficioso sobre el día a día de los pacientes”, destacó durante su visita a nuestro país el profesor James Vredenburgh, director médico del Centro Médico Universitario Duke, en Durham, Estados Unidos, e investigador principal del estudio BRAIN, ensayo principal que estudió el medicamento en este tipo de cáncer. Y subrayó: “Muchas otras quimioterapias y agentes biológicos fueron probados en ensayos clínicos para el tratamiento del glioblastoma, pero ninguno mostró beneficios claros. Y esto es lo que fue tan notable cuando comenzamos a investigar bevacizumab: los pacientes, por primera vez veían una mejora neurológica y cognitiva”.

Cáncer de vejiga Desarrollada por Pierre Fabre, la vinflunina (Javlor®) fue presentada en mayo de este año en nuestro país; en 2010 había sido aprobada para su utilización en pacientes con cáncer de vejiga metastásico, luego del fracaso terapéutico al cisplatino. Si bien en algunos países desarrollados se ha observado una reducción de la mortalidad, esta enfermedad aún

“Se trata de ventajas terapéuticas esenciales a la hora de combatir el glioblastoma recurrente, un tumor con muy mal pronóstico”.

causa aproximadamente el 20% de las muertes entre los pacientes diagnosticados. El hábito de fumar es uno de sus principales factores de riesgo. “El principal factor pronóstico lo constituye la presencia –o ausencia– de invasión muscular”, explicó durante una entrevista con Prescribe el doctor Juan Ángel Lacava, jefe del Centro de Oncología San Peregrino, de Neuquén. Fruto de los avances tecnológicos más recientes, la vinflunina es un nuevo inhibidor de los microtúbulos, obtenido por hemisíntesis, mediante la utilización de la química en medio súper ácido, para modificar de forma selectiva la parte de catarantina de la estructura del vinca-alcaloide, extraído de las hojas de Vincapervinca de Madagascar. Esta estrategia, puesta a punto en colaboración con el Centro Nacional Francés de Investigación Científica (CNRS), a través del Laboratorio de Síntesis y Reactividad de sustancias naturales de la Universidad de Poitiers, permitió la introducción selectiva de dos átomos de flúor en una parte de la estructura, hasta ahora inaccesible mediante la química clásica, y permitió conseguir el primer vincaalcaloide bifluorado. Según el doctor Lacava, esta situación “le confiere propiedades químicas únicas y provechosas”. Además, posee propiedades farmacológicas particulares y está exento de toxicidad aguda mayor imprevisible (toxicidad no acumulativa). El principal mecanismo de acción consiste en la destrucción de la red de microtúbulos, por lo cual inhibe la polimerización y “detiene” la célula en la etapa de mitosis. “La farmacocinética muestra que un 70% es eliminado por vía hepática; esto es muy importante para aquellos pacientes que presentan disfunción renal”, explicaba el entrevistado. “Los estudios clínicos de fases iniciales, con resultados alentadores en grupos de pacientes con pronóstico pobre, 107

ONCOLOGÍA

fueron seguidos por un protocolo de gran magnitud, del cual participaron 21 países; un estudio fase III (Bellmunt et al), que resultó del esfuerzo mancomunado para la inclusión de 370 pacientes con cáncer de vejiga irresecable o metastático, que hubiesen progresado al tratamiento sistémico previo con cisplatino”, explicó. Y añadió que “la mayoría de estos pacientes presentaban metástasis viscerales y fueron randomizados a recibir vinflunina como monoterapia (320 mg m2 ó 280 mg m2, si habían

“Fruto de los avances tecnológicos más recientes, la vinflunina es un nuevo inhibidor de los microtúbulos, obtenido por hemisíntesis”.

recibido radioterapia pelviana previa, o, en pacientes sintomáticos, cada 21 días), o el mejor tratamiento de soporte. Los resultados fueron alentadores, con una ventaja en la sobrevida global (ajustada por factores pronósticos) y la reducción del riesgo de muerte en el 23% de los casos, consistente con beneficios significativos en todos los otros parámetros de evolución estudiados”, resaltó el doctor Lacava, quien participó como investigador principal en numerosos estudios de investigación clínica sobre el cáncer, y se desempeñó como consultor independiente

Biomarcadores: terapias biológicas cada vez más personalizadas Un biomarcador es un indicador de un proceso biológico, y, particularmente en oncología, existen diferentes tipos: aquellos que se utilizan para proporcionar información sobre el riesgo que presenta una persona de desarrollar cáncer (biomarcadores de riesgo); los que contribuyen a identificar el tipo de cáncer (biomarcadores de diagnóstico), los que permiten determinar su pronóstico una vez diagnosticado el cáncer (biomarcador pronóstico), y otros que en algunos casos ayudan a predecir cómo los pacientes pueden responder en cada caso a un tipo de tratamiento (biomarcador predictivo). Más de 10.000 marcadores potencialmente predictivos han sido probados en modelos preclínicos, y se encuentran en curso varios estudios que evalúan múltiples fuentes de posibles biomarcadores utilizando una gama amplia de tecnologías. El objetivo es poder explorar posibles biomarcadores para predecir la eficacia de bevacizumab, y permitir a los médicos elegir el tratamiento que mejores beneficios aporte a sus pacientes. A partir de uno de los mayores programas de biomarcadores en oncología, se dio un paso significativo en cuanto a la identificación de biomarcadores para bevacizumab, la terapia biológica antiangiogénica de Roche, que permitirán identificar qué pacientes pueden beneficiarse más con esta innovadora terapia oncológica. Los biomarcadores predictivos permiten conocer quién se beneficiará mayormente de un tratamiento específico. Uno de los antecedentes más conocidos de un biomarcador predictivo es el del HER2 en el cáncer de mama,

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cuyas células, que expresan el marcador HER2, predicen que el medicamento Herceptin tiene mayores posibilidades de ser eficaz en el tratamiento del tumor que otras terapias. De este modo, se fortalece el concepto de terapias personalizadas, que permite identificar qué terapia es más efectiva para cada tipo de tumor. En la actualidad, Roche está evaluando más de 100 marcadores potenciales de más de 4.000 pacientes en más de 20 estudios fase III, en siete tipos de tumor. El objetivo principal de la investigación consiste en poder explorar posibles biomarcadores para predecir la eficacia de bevacizumab, y que los datos obtenidos puedan permitir a los médicos elegir el tratamiento que mejores beneficios aporte a sus pacientes. Según se informó, entre los múltiples biocamarcadores predictivos investigados en el programa clínico de bevacizumab, el denominado “plasma VEGF-A” es el principal candidato, basado en los datos preliminares de cánceres gástricos, de mama y páncreas. Además, se anticipó que existen estudios prospectivos en curso para validar su potencial en la práctica clínica. Por otra parte, se están investigando muestras de los estudios de bevacizumab en glioblastoma, cáncer de mama, renal, colorrectal, gástrico y de páncreas, ovario, y pulmón. Y, si bien los marcadores predictivos de bevacizumab aún no fueron validados, las investigaciones continúan y el objetivo parece hallarse cada día más cerca.

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ONCOLOGÍA

en el desarrollo de nuevos fármacos oncológicos. Los resultados del mencionado estudio respaldaron la aprobación del fármaco para su utilización en pacientes con cáncer de vejiga metastático. El doctor Lacava también señalaba que “en la era de los tratamientos moleculares contra blancos selectivos del cáncer, el desarrollo de nuevos agentes quimioterápicos con mejor perfil de eficacia y toxicidad, constituye un aspecto fundamental, si se tiene en cuenta que en el presente, es prácticamente imposible prescindir de las drogas citotóxicas para lograr beneficios duraderos en la mayoría de los tumores sólidos”. Por lo expresado, “tener en cuenta este aspecto para hacer que los pacientes vivan más y mejor, constituye el gran desafío de la oncología en nuestros días”. Consultado el doctor Guillermo Lerzo, jefe de la Unidad Internación División Medicina del Hospital Municipal de Oncología Marie Curie, explicó que la droga debía ser administrada por vía inyectable endovenosa. En tanto, “la dosis dependerá de la superficie corporal del paciente (calculada a partir de la estatura y el peso), y, en general, se recomiendan 320 mg por m2 de superficie corporal. Se administra mediante goteo en vena durante 20 minutos una vez cada tres semanas. Es posible que el médico tenga que ajustar la dosis en función de la edad del paciente, su estado general, los tratamientos que haya recibido anteriormente y la presencia de neutropenia o de problemas que afecten el hígado o los riñones”. En cuanto al tiempo durante el cual debe extenderse el tratamiento, recordó la existencia de “una norma en oncología, que define los tratamientos hasta progresión o toxicidad inaceptable, o sea has110

hormono refractario (mHRPC) previamente tratados con docetaxel. Se trata del primer agente antineoplásico que prolonga la sobrevida general de pacientes con mHRPC cuya enfermedad progresó durante o luego del tratamiento con docetaxel. El tratamiento implica un 30% de mejoría en la sobrevida de aquellos que ya fueron tratados en primera línea y no dieron efectos positivos.

Dr. Juan Angel Lacava

ta que haya evidencia de que el tumor no responde al tratamiento y empieza a crecer de nuevo, o hasta que la toxicidad que produce resulte inmanejable para el paciente. El tratamiento se lleva a cabo mientras sea efectivo”.

Cáncer de próstata En octubre, Sanofi recibió la autorización de la ANMAT para la comercialización de Jevtana® (cabazitaxel) en combinación con prednisona/prednisolona para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata, metastásico

La aprobación de la ANMAT se produce luego de la autorización por parte de la Comisión Europea y del Comité para Productos Medicinales para Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). La decisión se basa en los resultados obtenidos con el estudio de fase III TROPIC, en el que participaron 755 pacientes con mHRPC, antes tratados con docetaxel. Jevtana® fue previamente aprobado también en los Estados Unidos, Israel, Curaçao y Brasil. Por otra parte, si bien fue aprobado por la ANMAT en 2010 y su lanzamiento en nuestro país se realizó en noviembre de ese año, se puede decir que Firmagon (MR) (degarelix), de laboratorios Ferring, es uno de los fármacos oncológicos destacados en 2011. Se trata del primer antagonista de la GnRH (hormona liberadora de gonadotrofinas), que fue aprobado por la FDA en 2008 y por la EMEA en 2009, y representa un nuevo avance en el abordaje farmacológico de la hormonoterapia del cáncer de próstata. Gracias a su novedoso mecanismo de acción (bloqueo directo de la hormona liberadora de gonadotrofinas en la hipófisis), que genera un perfil bioquímico similar a la orquiectomía (supresión rápida, profunda y sostenida de la testosterona), Firmagon (MR) induce la deprivación de andrógenos, sin evidencia de la estimulación ini-

ONCOLOGÍA

Nuevas terapias combinadas en cáncer de mama La combinación de fármacos, que permite atacar los tumores desde distintas vías para reducir sus resistencias, se ha convertido en una de las principales líneas de investigación en la lucha contra el cáncer. Esta semana fueron difundidos dos nuevos ensayos que han obtenido buenos resultados en fase III. y que, al parecer, podrían cambiar la terapia estándar para dos de las principales clases de cáncer de mama. El doctor José Baselga -jefe de Oncología y Hematología del Hospital General de Massachusetts, en Boston, Estados Unidos- lideró estos estudios que fueron publicados en la revista New England Journal of Medicine. Uno de ellos añadió un nuevo fármaco –pertuzumab, un anticuerpo monoclonal- al tratamiento establecido contra el tipo de cáncer de mama denominado HER2, que representa entre el 25% y el 30% de los casos. El estudio “Cleopatra” mostró que las mujeres que recibían el tratamiento con pertuzumab tardaban más de 18 meses, como media, en volver a sufrir un avance de su enfermedad. En comparación, las pacientes que continuaban la terapia estándar -quimioterapia con docetaxel y trastuzumab- tardaban algo más de un año en padecer esta recaída. Es decir que la incorporación del nuevo fármaco aumentaba en seis meses la eficacia del tratamiento. En el otro ensayo, el “Bolero-2”, se observó la eficacia de una nueva terapia combinada contra tumores de mama avanzados, relacionados con los estrógenos. A la terapia habitual con exemestano (un inhibidor de la aromatasa), fue añadido everolimus (Afinitor®) de Novartis, indicado hasta ahora en tumores pancreáticos y renales. La combinación dio como resultado un incremento en cuatro meses de la supervivencia sin progreso: las pacientes con la nueva terapia tardaron casi siete cial y eventuales escapes de testosterona provocada por los agonistas de la hormona liberadora (el tratamiento actual de referencia); por lo tanto, ello contribuye a evitar el uso concomitante de antiandrógenos. Con el uso de este nuevo fármaco, ya se han reportado beneficios en pacientes con cáncer de próstata en el tiempo crucial hasta la recidiva del PSA y en pacientes con metástasis óseas del

meses en presentar recaídas, frente a los menos de tres meses logrados con la terapia tradicional. Ambos resultados fueron presentados en el 34.º Simposio Anual de Cáncer de Mama en San Antonio, California, celebrado recientemente. “Everolimus es el avance en cáncer de mama más importante desde el trastuzumab”, según el doctor Fabrice André, del Instituto Gustave Roussy de París, Francia. Y agregó que la eficacia se encuentra “en el rango de los más importantes avances recientes en el campo de la oncología médica”. Con respecto al estudio con pertuzumab (de Roche y Genentech), el doctor William J. Gradishar, de la Universidad Northwestern de Chicago, Estados Unidos, ha destacado en un artículo publicado en New England, que el nuevo fármaco será “lógicamente” utilizado, en combinación con los ya establecidos, como “terapia de primera línea” contra los tumores HER2 positivos. Por su parte, el doctor Baselga, comentó al diario ELMUNDO.es, que los 18 meses de supervivencia sin progreso del cáncer representan uno de los resultados más notables “en la historia del cáncer de mama”. Para el investigador, la combinación de fármacos es “la dirección que se debe seguir” en el futuro para enfrentar los distintos tipos de cáncer. “Las células cancerosas tienen muchos mecanismos de escape a los tratamientos. Por eso da mejor resultado si se las rodea por varios sitios”, comentó Baselga. Y comparó: “Es parecido al sida; la combinación de varios antirretrovirales es mucho mejor que usar uno solo. En el cáncer ocurre igual, hay que utilizar la combinación de fármacos”.

“Las células cancerosas tienen muchos mecanismos de escape a los tratamientos. Por eso da mejor resultado si se las rodea por varios sitios”.

cáncer de próstata en el control de la fosfatasa alcalina. Firmagon (MR) puede aportar un beneficio terapéutico específico especialmente a los siguientes subgrupos de pacientes: ● Pacientes con cáncer de próstata avanzado en los cuales se busca la deprivación de andrógenos. En ellos, la droga asegura una rápida, profunda y sostenida supresión, sin 111

ONCOLOGÍA

“...una nueva modalidad terapéutica, ya disponible en la Argentina, crea expectativas para mejorar la calidad de vida de pacientes con linfoma”.

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necesidad de cubrir al paciente con antiandrógenos. Pacientes con indicación de tratamiento neoadyuvante a radioterapia. Pacientes con estadios metastásicos avanzados sintomáticos y con riesgo evidente de desarrollar compromiso esquelético, empeoramiento de la función renal o dificultades en el manejo de la sintomatología dolorosa. Pacientes con indicación/preferencia de deprivación androgénica de carácter intermitente.

Dr. Guillermo Lerzo 112

En todo el mundo, el cáncer de próstata se ubica en tercer lugar con respecto a la incidencia del cáncer y en el sexto en cuanto a la mortalidad por cáncer en hombres. En los Estados Unidos, continúa siendo la segunda causa de muerte por cáncer más frecuente en los hombres después del cáncer de pulmón. En 2009, se estimaron en los Estados Unidos alrededor de 192.000 nuevos casos, mientras, según los cálculos, 27.000 hombres habrían muerto por esta enfermedad. Las cifras más recientes muestran que anualmente aparecen alrededor de 300.000 nuevos casos de cáncer de próstata en la Unión Europea. Para muchos pacientes con cáncer de próstata, su enfermedad continúa progresando a pesar del tratamiento previo, incluyendo castración quirúrgica y/u hormonal seguida de quimioterapia.

Linfoma El linfoma afecta a un millón de personas en todo el mundo, y, año tras año suma 360.000 nuevos casos. En 2001 se conoció que una nueva modalidad terapéutica, ya disponible en la Argentina, crea expectativas para mejorar la calidad de vida de pacientes con linfoma, tumor producido por el crecimiento anormal de células que se desarrolla en el sistema linfático. Existen diferentes tipos de tratamiento, según el caso de cada paciente. Lo novedoso en esta área es que, luego de varios años de investigación y experiencia clínica, investigaciones en Linfoma No Hodgkin (LNH) lograron comprobar los beneficios de un nuevo abordaje con las terapias disponibles, que ofrece mayor tiempo en remisión. Dichas investigaciones resultan de importancia vital para encarar un tratamiento que, desde el inicio, permita al paciente convivir con el linfoma durante muchos años, efectuando los controles oportunos. Según el estudio PRIMA, se trata de “una terapia superadora”, ya que se comprobó que la terapia basada en

“...en la era de los tratamientos moleculares contra blancos selectivos del cáncer, el desarrollo de nuevos agentes quimioterápicos con mejor perfil de eficacia y toxicidad, constituye un aspecto fundamental”. rituximab, durante un período aproximado de 2,5 años (abarca tanto el período de inducción como de mantenimiento) demostró ser superior a cualquier otro régimen previamente aplicado para el tratamiento del LNH. Los expertos informaron que ofrece mayor tiempo en remisión. Rituximab, administrado como terapia de mantenimiento, prolonga y protege los años ganados con la etapa de inducción y duplica la probabilidad de sobrevida libre de progresión, es decir sin recaída de la enfermedad. ■

“...los últimos datos presentados revelan que además puede tener un impacto beneficioso sobre el día a día de los pacientes”.

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INVESTIGACIÓN

Beneficios de realizar investigación clínica en el país Fueron destacados durante un encuentro realizado en Buenos Aires. Permite a los pacientes un mayor acceso a terapias innovadoras. Además, contribuye al entrenamiento de profesionales de la salud, la multiplicación de puestos de trabajo, y se vuelcan más recursos al conocimiento científico en el país.

a investigación clínica, imprescindible para el desarrollo de nuevas medicinas, conlleva importantes beneficios que redundan en favor de la sociedad y del país en donde se realiza. Así lo afirmaron expertos reunidos durante un encuentro sobre la “Importancia de la Investigación Clínica en la Argentina”, organizado en Buenos Aires por Novartis Argentina. El doctor Pablo Bazerque, profesor emérito de la UBA y director de la Maestría en Investigación Clínica Farmacológica de la Universidad Abierta Interamericana, destacó que “la investigación clínica en la ArDr. Pablo Bazerque

gentina puede ser altamente positiva en dos sentidos: por su valor ético y por su utilidad”. El primero se muestra “cuando innova mejorando la salud y contribuye al progreso de la medicina, respetando y protegiendo a los pacientes, al utilizar la ciencia, que es el método con riesgos menores y más controlados”. Asimismo, la investigación clínica “resulta útil para nuestras aspiraciones de resolver nuestros propios problemas nacionales al ayudar a mejorar la atención a los pacientes y la formación médica; mejorar los recursos, siendo una fuente de ingresos para el sistema de salud y una base para investigar acerca de los problemas propios de cada país; y al contribuir a la formación de una masa crítica de recursos humanos y técnicos que promuevan la investigación clínica sobre los problemas locales”, subrayó el especialista. Por su parte, el doctor Luis Fein, director de Investigaciones Clínicas del Centro Oncológico Rosario y presidente del Grupo Argentino de Investigación Clínica en Oncología (GAICO), declaró que la investigación “es casi la única forma que ha concebido hasta ahora la humanidad para aprender cosas que no sabe. Se aplica en todos los ámbitos del conocimiento, desde el de la tecnología y la física hasta el estudio de los seres humanos. En nosotros, la humani-

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dad, solo es aceptable cuando se han agotado todos los recursos previos (estudios en tejidos, en modelos informáticos, en animales), y solo un estudio de investigación en personas puede determinar la utilidad de una cirugía distinta a la convencional, un método diagnóstico nuevo o un nuevo fármaco. Cuando se llega a esta instancia, la necesidad de estudio en seres humanos para seguir avanzando, existen tantas medidas para proteger los derechos y la seguridad de los participantes, que es posible afirmar que un paciente puede estar mucho más protegido dentro que fuera de una investigación clínica”. El doctor Jorge Cúneo, director médico de Novartis Argentina, subrayó que esta compañía apuesta a la actividad en el país, dado que durante 2012 invertirá aproximadamente

“...la investigación clínica en la Argentina puede ser altamente positiva en dos sentidos: por su valor ético y por su utilidad”.

INVESTIGACIÓN

Dr. Luis Fein

US$ 27 millones en investigación clínica, es decir casi US$ 10 millones más que en 2010. Ello permite “que lleguen nuevas terapias a más centros públicos y privados en diferentes ciudades del país; que más pacientes tengan acceso a terapias innovadoras sin gastos del sistema de salud público ni privado; que un número mayor de profesionales de la salud sean entrenados y capacitados por Novartis adquiriendo experiencia, y que se generen puestos de trabajo e ingreso de divisas para la Argentina”, detalló.

“...es posible afirmar que un paciente puede estar mucho más protegido dentro que fuera de una investigación clínica”.

Protección para el paciente Para preservar la seguridad del paciente durante un ensayo clínico, se implementan medidas desde la regulación y la fiscalización. En nuestro país, “la legislación cumple con las más estrictas normas de ética y calidad científica establecidas por prestigiosos organismos internacionales”, resaltó el doctor Bazerque. Y explicó, además, que “la fiscalización nacional está ejercida por un organismo que ha sido ejemplar en Latinoamérica, la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica), que cuenta con un grupo de profesionales idóneos, obliga a intervenir a los comités de Ética institucionales, y hace inspecciones durante la realización de los ensayos, con un historial de recomendaciones y sanciones”. “La buena investigación clínica – continuó– se fomenta en nuestro país mediante normas ajustadas a estándares internacionales y una fiscalización responsablemente ejerci-

Dr. Jorge Cúneo

“...la fiscalización nacional está ejercida por un organismo que ha sido ejemplar en Latinoamérica, la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica)”. da por la autoridad nacional, la ANMAT, y una coordinación con las jurisdicciones que busca una fiscalización que sea una garantía, pero no un impedimento; una protección limpia, eficiente y predecible”. En tanto, el doctor Fein reveló que, en sus más de 20 años como investigador, pudo notar tanto el temor como la esperanza en los pacientes: “A veces existe reticencia en el paciente o en la familia a participar de un estudio clínico; y quizás muchos preconceptos en algunos colegas, pero en especial en mi campo, que es la oncología, la participación de un ensayo es muchas veces la única posibilidad de acceder a un tratamiento innovador y una prolongación de la vida, o, al menos, una mejoría. La contribución con la ciencia del paciente solo es aceptable si puede ser potencialmente útil, para él en primer lugar; pero si el estudio es positivo muchos pacientes se beneficiarán del conocimiento obtenido mediante la investigación clínica”, concluyó. ■ 115

SIMPOSIO

Calidad de los medicamentos Durante un importante encuentro realizado en Buenos Aires, especialistas en el tema sostuvieron que la calidad del medicamento incide en su seguridad y eficacia. A continuación, algunos de los conceptos más salientes.

n el marco de las “Jornadas Internacionales sobre Gestión de la Calidad del medicamento. Su impacto en los resultados clínicos”, que tuvieron lugar en la Ciudad de Buenos Aires el 1 de diciembre de 2011, organizadas por Novartis, especialistas señalaron que la calidad de un medicamento posee un impacto directo sobre su seguridad y eficacia. El doctor Rubén Iannantuono, especialista en Farmacología, docente y ex-subdirector de la 1.ª Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la UBA, explicó que para garantizar la buena calidad de los medicamentos, entre otros elementos, “además de que se elaboren siguiendo normas de buenas prácticas de manufactura, deben estar sustentados por estudios que avalen las afirmaciones Dr. Rubén Iannantuono

que figuran en los prospectos que se encuentran en los envases”.

Dr. Ignacio Maglio

Aquel medicamento que no cumpla con estas normas, podría conllevar riesgos para el paciente, como “que no produzca los resultados esperados por falta de eficacia”, dijo, y citó entre otros ejemplos, “que la infección no se resuelva, que el cuadro epiléptico no mejore o que el paciente no alcance la sedación esperada. Por su parte, el doctor Ignacio Maglio, abogado diplomado en Salud Pública, jefe de la Sección Riesgo Médico-Legal del Hospital Muñiz y coordinador del Área de Promoción de Derechos de la Fundación Huésped, comentó que “el acto de la prescripción médica es muy importante, y, en ocasiones, hay aspectos que se descuidan. Los errores en la prescripción producen, solo en los Estados Unidos, 7.000 muertes al año, con más de 1,5 millones de personas afectadas y un costo de 3.500 millones de dólares. El 90% de los errores se producen en el momento de la prescripción y de la administración del fármaco”. En cuanto a la responsabilidad del sistema de salud, el doctor Claudio Zin, ex-ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires, advirtió que es necesario “delimitar los espacios de responsabilidad de cada actor en el

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acto de la prescripción. La idea es confrontar si es suficiente con el acceso universal a los remedios o si, además, tenemos que buscar otras cualidades, y si esta búsqueda tiene o no responsables”. Durante el encuentro también disertaron el doctor Jorge Lemus, ministro de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; la doctora Marta Spinetto, directora del Instituto Nacional de Medicamentos (INAME); el doctor Maximiliano Jesús Derecho, abogado, asesor legal del Programa Nacional de Medicamentos y Control de Mercado de Productos Médicos; el licenciado Hugo Magonza, vicepresidente de la Asociación de Entidades de Medicina Privada (ADEMP); la licenciada Sandra Mesri, presidente de la Asociación de Ayuda al Paciente con Enfermedad de Hipófisis (APEHI); el contador Daniel Francisco Ruival, jefe de Acceso

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SIMPOSIO

de Novartis Oncology de Argentina; y el contador Andrés Graziosi, Gerente General de Novartis Argentina.

Dr. Claudio Zin

El simposio contó además con la presencia de dos invitados extranjeros: el doctor Mark McGrath, jefe de Integridad de Marca, Maximización de Marca y Estrategia de Ciclo de Vida, Estrategia Global de Producto y Comercialización, Novartis Pharma AG, Suiza; el profesor David W. Holt, profesor emérito de Bioanalítica en la Universidad St. George de Londres, Reino Unido, y Director de Analytical Services International LTD, del Campus de St. George. (ver recuadro).

Entre otros temas, fueron tratados: “Conceptos generales sobre bioequivalencia y biodisponibili-

dad”; “Calidad y composición de medicinas: marca, genéricos y bioequivalencia”; “El impacto de la calidad sobre los resultados clínicos”; “El marco legal en Argentina, Requerimientos y Evaluación de Calidad”; “La calidad de los medicamentos y el derecho de los pacientes – Prevención del daño en medicamentos y la seguridad del paciente”; “Calidad de los medicamentos: perspectivas para los médicos y el sistema de salud”; y “Calidad, trazabilidad y rastreo; el marco legal, la perspectiva de los pagadores y de los pacientes, y el caso Novartis”. ■

Un compromiso continuo El doctor Mark Mc Grath, señaló que “las copias de calidad inferior son un problema mundial; no cumplen con los estándares de calidad, eficacia y seguridad requeridos por las autoridades sanitarias. Los genéricos deben tener bioequivalencia establecida y calidad comprobada”. Además, advirtió que “un problema en aumento en el mundo es el de los medicamentos falsificados, adulterados y peligrosos”, Y que “pueden producir desde efectos colaterales hasta la muerte, y el mercado está creciendo”. En cuanto a la calidad, resaltó que se puede cuidar “cumpliendo con los estándares establecidos, que incluyen desde las buenas prácticas de manufactura (GMP) hasta la armonización (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use – ICH), pasando por regulaciones como las que establecen la FDA de los Estados Unidos o la EMA de la Unión Europea”. Por su parte, el profesor David W. Holt, al referirse a “El impacto de la calidad en los resultados clínicos”, explicó que “el producto innovador asegura su calidad por varios mecanismos: el expediente regulatorio, farmacovigilancia continua, supervisión de proveedores y fabricantes. En cambio, los genéricos no necesitan hacer eso, ya que todos los datos regulatorios clínicos son provistos por el producto innovador”. “Cuando se trata de medicamentos con ventana terapéutica estrecha, tales como inmunosupresores, oncológicos, anticonvulsivantes y antiinfecciosos existe preocupación en este punto”, comentó. Y agregó que, para este tipo de genéricos se requiere “una nueva regulación de bioequivalencia, no solo en voluntarios sanos, sino analizándolos en poblaciones diferentes”. “Cambiar la formulación puede tener un enorme impacto”, advirtió, y citó como ejemplo el caso de docetaxel, medicación para el cáncer de mama: “Analizamos 31 formulaciones genéricas, de las cuales todas tenían diferente cantidad de principio activo en el vial, y más impurezas que el original. En algunos casos, la dosis contenida en el vial era inferior a la necesaria para lograr un efecto terapéutico”. Y aclaró que lo mismo había ocurrido al analizar otros medicamentos. Por eso, “mantener la calidad requiere de un compromiso continuo”, concluyó el profesional.

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REUMATOLOGÍA

Medicamentos biológicos en enfermedades reumáticas Presentaron recientemente el primer registro argentino sobre la seguridad de estos fármacos. Se trata de una iniciativa de la SAR y participan más de 50 centros de todo el país. El Dr. Gustavo Casado explica de qué se trata.

n el marco del 44.º Congreso Argentino de Reumatología, que se desarrolló este año en Rosario, la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR) presentó los primeros resultados locales de un registro de eventos adversos con medicamentos biológicos. Se trata de una gran base de datos acerca de la seguridad de estos tratamientos en más de mil pacientes, recabados en más de medio centenar de centros de salud de nuestro país. “Llevar un registro de este tipo es importante porque permite conocer la realidad argentina, con una población que tiene características diferentes de la de países desarrollados, cuyos datos son los habitualmente reportados en las literaturas. Esto permitirá actualizar las guías locales al detectar nuestros eventos adversos y así implementar políticas de salud acordes”, señaló el doctor Gustavo Casado, jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Militar Central y coordinador del Registro Nacional BIOBADASAR. “Hasta este momento, los agentes biológicos han demostrado en los registros un perfil de seguridad aceptable a largo plazo, consistentes con el observado en ensayos clínicos aleatorizados y controlados, aunque puede haber diferencias entre los biológicos individuales”, refirió el especialista. Y agregó que “los datos obtenidos en el registro contribuyen a la práctica diaria de los reumatólogos, porque permiten detectar acontecimientos adversos relevantes, inesperados -o no-, durante o tras la suspensión de un

tratamiento, estimando el riesgo relativo frente a pacientes no expuestos. Se pueden identificar factores de riesgo de padecer reacciones adversas y evaluar el tiempo transcurrido hasta la suspensión de terapias biológicas en pacientes con patología reumática, así como los motivos que llevan a dicha interrupción”. Hace 10 años fue introducido el primer inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF), un tipo de medicación biológica desarrollada a través de complejas técnicas de ingeniería genética. Este advenimiento representó un verdadero hito en el tratamiento de enfermedades reumáticas como la artritis reumatoidea, la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante. Sin embargo, la preocupación persistía sobre la seguridad a largo plazo en estos pacientes, quienes presentaban un riesgo aumentado de infección y cáncer, en particular linfoma. Por eso, en el mundo, muchas sociedades científicas de reumatología se encargaron de Dr. Gustavo Casado

desarrollar registros de medicamentos biológicos. Éstos consisten en grandes bases de datos clínicos que intentan obtener un panorama actual de la seguridad de los biológicos ‘en el mundo real’ para tratar estas enfermedades, más allá de toda la evidencia científica que han arrojado previamente en las múltiples investigaciones clínicas aleatorizadas y controladas a las que fueron sometidos para alcanzar la aprobación de las autoridades regulatorias de cada país. Solo en América, ya son doce los países que se encuentran desarrollando registros de este tipo: además de la Argentina, lo hacen Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Perú, Uruguay, Paraguay, República Dominicana y Venezuela. En el mundo, también lo llevan a cabo Alemania, Dinamarca, España, Francia, Holanda, Italia, Noruega, Reino Unido, República Checa, Suecia y Suiza, entre otros. En nuestro país participan más de 50 centros de salud. Con base en los resultados de registros hasta el momento, los perfiles de seguridad y riesgo-beneficio con la terapia antiTNF parecen ser consistentes con lo que fue observado en los estudios clínicos aleatorizados. Durante 2007, la Sociedad Española de Reumatología (SER) y la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología (PANLAR), firmaron un acuerdo con las diferentes sociedades de Reumatología de Latinoamérica con el fin de poner en práctica en sus 119

REUMATOLOGÍA

respectivos países este registro de acontecimientos adversos de los agentes biológicos, tomando como modelo al registro español. “Por lo tanto, se facilita la comparación al utilizar todos la misma plataforma online. Estos datos son monitorizados por una persona responsable y entrenada para ello”, señaló el reumatólogo. Estos registros siguen a los pacientes por períodos extensos de tiempo (entre cinco y diez años) o, incluso, indefinidamente, sin importar la continuación del tratamiento con el fármaco específico. La investigación clínica controlada y aleatorizada continúa siendo indudablemente el modelo de referencia de la evidencia científica. No obstante, los datos recopilados de registros observacionales posteriores revelaron información adicional importante, y continúa el reporte de nuevos hallazgos, incluyendo eventos adversos inesperados o extraños. En los estudios clínicos, un medicamento se compara con un control activo o un placebo en grupos asignados aleatoriamente. En contraste, los registros observacionales proporcionan una evaluación actual del mundo real en pacientes no seleccionados.

Ventajas y limitaciones La población de pacientes de registros, normalmente es mucho más grande que la de los ensayos clínicos, aunque como estos no se realizan aleatoriamente o en ciego, están por lo tanto sujetos a sesgo. A mayor número de pacientes, mayor el poder estadístico para detectar eventos raros, tales como linfomas. El reclutamiento de pacientes desde clínicas locales, regionales y hospitales, refleja la práctica clínica actual en el mundo real, aunque podría darse que cuenten con datos parciales o incompletos, y dificultar la extracción de conclusiones. ■ 120

Nuevas evidencias en artritis reumatoidea En AR fue aprobado recientemente tocilizumab, para su uso en combinación o como monoterapia. Este tratamiento demostró una importante eficacia en pacientes con mayor compromiso sistémico y evidencia mejoras a las dos semanas de su administración. Sobre esta novedad habló la Dra. Andrea Rubbert-Roth en el marco del congreso de la SAR. La artritis reumatoidea (AR) afecta las articulaciones, pero puede ir más allá, es decir que, además, puede afectar otros órganos vitales y hasta ser responsable de cuadros como fatiga, anemia o depresión, que tienen un impacto muy fuerte en la calidad de vida del paciente. La enfermedad comienza con un deterioro progresivo y permanente de las articulaciones, en sus primeros estadios, mucho antes de la detección de cambios visibles. Dentro de los dos primeros años, hasta 70% de las personas con AR presenta evidencias radiográficas de destrucción articular. Por lo expuesto, la principal batalla que libran los especialistas es contra el avance de la enfermedad. Según se pudo constatar en estudios con tocilizumab como tratamiento único, es posible detener su actividad y frenar su progresión, lo cual no se había logrado comprobar con otros tratamientos combinados con el metrotexato. Según la Dra. Andrea Rubbert-Roth, médica reumatóloga, disertante invitada al 48.º Congreso Argentino de Reumatología organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), “la AR representa una enfermedad inflamatoria crónica y sistémica. Varios estudios sugieren que la progresión de la enfermedad puede ser detenida, en particular cuando se usan medicamentos potentes como los biológicos y las posibilidades parecen ser más altas en pacientes con la enfermedad en una etapa temprana. Esto implica el potencial para alcanzar una remisión libre de droga por un período más prolongado al menos en una proporción de pacientes”. La AR afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo. Al producir la inflamación de las membranas que recubren las articulaciones, esta enfermedad genera pérdida de la forma y el alineamiento de la articulación, lo cual provoca dolor, rigidez e hinchazón, y conduce a la discapacidad. Entre sus síntomas principales se incluyen enrojecimiento, inflamación, dolor y limitación del movimiento en las articulaciones de manos, pies, codos, rodillas y cuello. En los casos más graves, pueden verse afectados los ojos, pulmones y vasos sanguíneos. La AR puede acortar la expectativa de vida al afectar importantes órganos. De allí la importancia del tratamiento personalizado, resaltó Rubbert-Roth, que implicaría que la elección de este “se basa más bien en un enfoque científico para utilizar las drogas en aquellos pacientes con una alta probabilidad de respuesta. De esta manera, se reducen los costos de salud y se ofrecen las mayores probabilidades de respuesta al paciente”. Si bien el metrotexato es un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad, ampliamente recetado a las personas con artritis reumatoidea, hasta 40% de las personas que reciben metotrexato no responden adecuadamente al tratamiento o presentan reacciones adversas y requieren otros medicamentos para ayudar a controlar la inflamación.

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MEDICINA RESPIRATORIA

Innovador fármaco para la EPOC Se trata de indacaterol, aprobado a comienzos de este año, que reúne acción prolongada e inicio de acción rápido. Resaltamos conceptos de los doctores Daniel Colodenco y Ricardo Gené, durante la presentación del tratamiento.

na de las aprobaciones destacadas del año en materia de fármacos fue la de indacaterol, una novedosa opción terapéutica para el control de esta enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Este medicamento demostró mayor efectividad que las terapias disponibles en mejorar la función pulmonar, la disnea y la calidad de vida. Además, es el primero para la EPOC que combina una broncodilatación de 24 horas con un inicio de acción rápido a los cinco minutos de la inhalación. “En EPOC, hay que entender que el tratamiento debe ser permanente, y se va adecuando al paciente en función de la respuesta. Un mal manejo de la enfermedad, regímenes complejos o malos resultados, se relacionan con la falta de adherencia. En este sentido, esta nueva medicación facilita el cumpliDr. Daniel Colodenco

miento, ya que es mucho más fácil inhalar un solo medicamento una vez al día que tomar distintas drogas o medicarse cuatro o cinco veces diarias”, señaló el doctor Daniel Colodenco, jefe del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”, en ocasión de la presentación del fármaco. Y agregó que “también es importante el rápido mecanismo de acción broncodilatadora, ya que el paciente logra el efecto en menos de cinco minutos, y en forma sostenida hasta el otro día”. “El indacaterol es una droga activa, de una sola dosis diaria, con comienzo rápido y duración de más de 24 horas. Está indicado en pacientes con obstrucción crónica por su larga duración, en comparación con los broncodilatadores más usados, beta adrenérgicos y anticolinérgicos de corta duración que duran solo cuatro a seis horas. Su aplicación mejorará los síntomas y las limitaciones derivadas de la obstrucción al flujo aéreo”, subrayó por su parte, el doctor Ricardo Gené, jefe de Neumonología del Hospital de Clínicas José de San Martín. Los datos para la aprobación de la nueva molécula, también aprobada en la Unión Europea y otros países, se basan en estudios con más de 6.000 pacientes, que incluyen a 500 de la Argentina. Las investigaciones demostraron que indacaterol mejoró significativamente la función pulmonar y produjo una mejoría clínicamente relevante en los síntomas de falta de aire en comparación con tiotropio. Datos presentados en el American College of Chest Physicians (ACCP) mostraron

que indacaterol una vez al día, también logró mejoras significativas en la función pulmonar en comparación con otra droga habitualmente utilizada, el salmeterol dos veces al día, proporcionando además un mejor estado de salud y mejoría de la falta de aire que este medicamento. La nueva droga ha demostrado seguridad y buena tolerancia en general, comparable a otros tratamientos actuales. El doctor Colodenco enfatizó que el tratamiento debe complementarse con rehabilitación pulmonar, que consiste en entrenamiento de los miembros inferiores y superiores para aumentar la masa muscular, reducir la falta de aire y las exacerbaciones, y mejorar la calidad de vida. “Cuanto más tiempo se haga, más eficaz será. Hay que considerar a la rehabilitación muscular y el entrenamiento como un medicamento, y no abandonarla”, concluyó. ■

Dr. Ricardo Gené 123

VIH/SIDA

“Llegar a cero” El Día Mundial de lucha contra el Sida, se celebró este año bajo el lema “Llegar a cero”, en referencia a sus tres objetivos: llevar a cero las nuevas infecciones por el VIH; llevar a cero las muertes relacionadas con el sida; y llevar a cero la discriminación.

“

legar a cero” (“Getting to Zero”) es el lema elegido este año por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA), para el Día Mundial de la lucha contra el VIH/sida, que se celebra el 1 de diciembre, y que a 30 años del comienzo de la epidemia, propone una estrategia para transformar la respuesta mundial al virus, en la cual se procura reducir a cero el número de nuevas infecciones y de muertes relacionadas con la enfermedad. El otro objetivo es llevar a cero la discriminación que sufren las personas seropositivas. Según estadísticas de ONUSIDA, 6,6 millones de personas, casi la mitad de las personas seropositivas que necesitan tratamiento en países con ingresos medios y bajos, están recibiendo los medicamentos; al mismo tiempo, el 40% de las personas seropositivas desconocen que están infectadas. Desde el inicio de la epidemia, más de 60 millones de personas contrajeron la infección, de las cuales 30 millones murieron a causa de afecciones relacionadas con el sida. De todas maneras, es de destacar que, en América latina, desde 1996, se ha producido un descenso constante de las nuevas infecciones anuales por VIH, que se estabilizaron en aproximadamente 100.000 al año. Asimismo, los indicadores marcan una disminución considerable en las cifras de nuevas infecciones por VIH y las muertes relacionadas con el sida en los niños, en el período comprendido entre 2001 y 2010. Hacia un mejor control de la infección El tratamiento de la infección por VIH

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también continúa mejorando: desde la aprobación del AZT, en 1987, fueron desarrolladas cinco clases terapéuticas de medicamentos antirretrovirales. La más reciente es la de los inhibidores de la integrasa, una enzima crucial para que el material genético del VIH pueda integrarse en el ADN de las células infectadas. Al inhibir la integrasa, se evita que el virus pueda continuar replicándose e infectando otras células.

Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos, destacó que los tratamientos antirretrovirales modernos “suprimen segura y eficazmente la replicación del VIH en el cuerpo humano, por debajo de niveles detectables en la mayoría de los pacientes infectados que reciben tratamiento”. Ahora, el desafío que propone la estrategia global “Llegar a cero” de ONUSIDA, consiste en garantizar el acceso universal al tratamiento.

“Los nuevos antirretrovirales buscan mejorar la potencia con menor cantidad de ‘efectos adversos’. Hoy en día, en muchos de los pacientes en tratamiento que se mantienen indetectables, los problemas que preocupan son los trastornos metabólicos, la lipodistrofia y el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Los nuevos fármacos tienden a tener efectos menos desfavorables o neutros sobre estas condiciones”, afirmó el doctor Arnaldo Casiró, jefe de Infectología del Hospital Teodoro Álvarez y miembro de la Sociedad Argentina Interdisciplinaria contra el Sida (SAISIDA).

Encuesta

Y continuó: “En los pacientes que fallan a uno o más tratamientos, los fármacos de una nueva familia permiten encarar otro tratamiento. Podemos ‘rescatar’ al paciente, ya que estos nuevos fármacos tienen diferentes modos de acción y presentan por lo tanto un diferente perfil de resistencia al virus. Esto significa muchas veces un éxito terapéutico impensable varios años atrás”. En un artículo reciente sobre los 30 años de la epidemia, Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de

Los resultados de la encuesta ATLIS 2010 (Encuesta Internacional sobre el Tratamiento del SIDA en pro de la Vida, por sus siglas en inglés), que se realizó en varios países y que incluyó a más de 2,000 personas que viven con VIH/sida, reveló que existe una brecha significativa dentro del diálogo médico-paciente respecto a las afecciones que podrían causar un impacto negativo en la salud a largo plazo, así como en la calidad de vida y en los resultados del tratamiento. Los datos sugirieron que mientras los pacientes creen sostener conversaciones significativas con sus médicos, a menudo estas discusiones no se centran en sus necesidades individuales incluyendo enfermedades crónicas, efectos colaterales del tratamiento o comorbilidades como las enfermedades cardiovasculares. ■ http://www.unaids.org/en/media/ unaids/contentassets/documents/ unaidspublication/2010/ JC2034_UNAIDS_Strategy_es.pdf http://www.unaids.org/documents/ 20101123_FS_csa_em_es.pdf

VIH/SIDA

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Cirugía robótica en cáncer de recto En el Hospital Italiano de Buenos Aires se realizaron las primeras cirugías robóticas de Argentina para tratar el cáncer de recto. En estos casos, la intervención consistió en la extirpación del recto comprometido por el tumor. Dado que debido a su ubicación y su cercanía con los órganos urológicos y sexuales, este tipo de cáncer representa uno de los máximos desafíos quirúrgicos para los médicos, el principal objetivo de la intervención es lograr la curación de los pacientes removiendo el órgano, conservando el aparto esfinteriano siempre que sea factible, y preservando una óptima calidad de vida. En este sentido, la asistencia del sistema quirúrgico da Vinci resulta beneficiosa, ya que en muchos casos el procedimiento resulta complejo y existe probabilidad de que se lesionen estructuras de la esfera urogenital, que luego podrían traducirse en alguna disfunción sexual. Los procedimientos fueron realizados por el doctor Gustavo Rossi, asistido por el doctor Ricardo Mentz, y secundados por los doctores Carlos Vaccaro y Guillermo Ojea Quintana. Todos ellos integrantes de la Sección de Coloproctología del Servicio de Cirugía General. El cáncer de recto y el de colon representan el tercer tumor en orden de frecuencia luego del cáncer de próstata y del cáncer de pulmón en los varones, y del cáncer de mama y de pulmón en las mujeres, y afecta tanto a hombres como a mujeres a partir de la sexta década de la vida. ■

Nuevo simulador para la formación de anestesiólogos La Asociación de Anestesia, Anal-

gesia y Reanimación de Buenos Aires (AARBA) adquirió y puso en marcha un nuevo simulador de paciente humano, único en Sudamérica. Se trata de un maniquí simulador de escala 1:1, con un software altamente sofisticado y muy versátil, que refleja en forma muy realista las respuestas humanas a las intervenciones terapéuticas realizadas. Completamente automático, de alta fidelidad y diseñado específicamente para la formación en anestesia, cuidados críticos y respiratorios, para pacientes pediátricos y adultos, este simulador se diferencia de otros equipos por su alto nivel de automatismo, funciones avanzadas como el reconocimiento de fármacos y sus respuestas frente a ellos. Otra particularidad que lo distingue es el intercambio de gases respiratorios, administración de anestesia y control de pacientes con monitores fisiológicos reales. Además, posee módulos de entrenamiento enfocados específicamente para capacitar diferentes especialidades. Sus características principales son: ✔ Reproducción de tamaño completo de un paciente adulto, hombre o mujer, con genitales intercambiables. ✔ Funcionamiento en posición supina, lateral y prono. ✔ Muestra signos vitales tales como sonidos del corazón, la respiración y los abdominales, pulsos palpables, excursión del pecho, y permeabilidad de las vías respira-

torias, que son acopladas dinámicamente junto con modelos matemáticos de farmacología y fisiología humana Entre sus ventajas, se destacan: ✔ Es un simulador que reproduce con exactitud las reacciones y eventuales problemas que se pueden presentar con un paciente real. ✔ Se puede programar para que presente distintos escenarios. ✔ El mismo escenario puede ser presentado ante grupos numerosos de alumnos. ✔ La simulación puede ser observada en línea por alumnos en cualquier parte del mundo, a través del sistema Metivision. ✔ Posee capacidad de grabación audio / visual de cada simulación para su posterior discusión. ✔ Puede repetirse el escenario cuantas veces se desee. ✔ La simulación puede ser detenida y reiniciada por el operador. ✔ El cuadro puede suspenderse en un punto determinado desde el cual, producto de un análisis, se pueden aplicar distintas alternativas de conducta médica. Al finalizar la presentación del equipo, el presidente de la Asociación, Dr. Carlos Carbajal, sostuvo que “con el avance de la tecnología tuvimos que incorporar un nuevo simulador. De esta manera hemos seguido el camino señalado por los fundadores de esta casa, que nos enseñaron a volcar todos nuestros esfuerzos en la capacitación permanente”. La AARBA mantiene una intensa actividad en las áreas de la investigación científica y el desarrollo de técnicas orientadas al control del dolor y la reanimación. ■

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