Prescribe en Neurología N° 22 by Lisandro Fernandez

EDITORIAL

Cambios de paradigmas En un mundo que cambia constantemente, la medicina no es la excepción. Y tampoco lo son sus especialidades, como, en este caso, la Psiquiatría. El modelo cultural de salud-enfermedad propio de cada época resultó determinante para la comprensión de los padecimientos mentales: desde una concepción primitiva de la enfermedad como castigo divino, en la cual la enfermedad mental era considerada el paradigma del castigo por la ruptura de algún tabú, pasando por un modelo social y psicoanalítico, hasta la más moderna perspectiva bioquímica y genética, como una expresión más de la alteración de un órgano o de su función fisiológica. Pero más allá de estas cuestiones, las reuniones científicas sobre la especialidad, dedican cada vez mayores espacios a temas que conciernen más a lo social que a lo científico. Ejemplo de estas temáticas sociales que ganan espacio en el ámbito de la psiquiatría es la violencia. En todas sus formas: de género, laboral, en las calles, inseguridad… Y la Psiquiatría hace sus aportes, muy valiosos por cierto, pero como reconocen los mismos especialistas, no resultan suficientes, ya que el abordaje debería efectuarse desde diferentes áreas. Más aún, cuestiones como la violencia, entre otras relacionadas, deberían ser consideradas como políticas de Estado, con la intervención de especialistas en temáticas sociales, psiquiátricas y psicológicas, entre otros. Pero la Psiquiatría, una especialidad joven aún, se enfrenta además a otros paradigmas propios de los cambios de la vida misma. En este sentido, uno de los aspectos que más parece preocupar a los especialistas es el envejecimiento de la población, en todo el mundo, lo cual trae aparejado más casos de deterioro cognitivo y demencias, por ejemplo, en una sociedad que no está preparada para enfrentar esta situación. Por lo tanto, se imponen nuevas soluciones. La Psiquiatría también ha cambiado en cuanto a que hoy en día incluye una dimensión espiritual que, junto con el concepto de lo psicosocial, resulta fundamental en áreas como, por ejemplo, la psicooncología, una disciplina que acompaña los cambios del contexto porque el cáncer tampoco es lo que era: si bien existen casos terminales, ya no es sinónimo de muerte. Por lo tanto, al igual que en el caso de la salud mental de los pacientes con VIH, son muchas las cuestiones que entran en juego. Por otra parte, no se trata de atender solo al paciente, sino a su familia también. En septiembre se realizará una nueva edición del congreso organizado por la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP) y estos temas estarán muy presentes. De algunos de ellos ofrecemos un panorama en estas páginas, y también de otros clásicos de estos encuentros como son la depresión, la enfermedad de Alzheimer, el trastorno obsesivo compulsivo y la ansiedad, por citar solo algunos. Estas notas, además de valiosas opiniones y puntos de vista, abarcan las novedades en cuanto a criterios diagnósticos y tratamientos. Agradecemos la generosidad de los profesionales que atendieron nuestros requerimientos para hacer posible esta nueva edición especial dedicada a las Neurociencias.

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Sumario 6 - 20.º Congreso Internacional de Psiquiatría. Organizado por la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), se desarrollará del 17 al 20 de septiembre en Buenos Aires. Su presidente, el Dr. Ricardo Marcelo Corral, nos anticipa algunos de los temas por tratar y reflexiona sobre aspectos de la especialidad. 10 - La Psiquiatría frente a nuevas realidades. Dr. Humberto Mesones Arroyo nos comenta cómo se ha tenido que adaptar la especialidad ante los nuevos paradigmas relacionados con la atención de los pacientes. La Psicooncología y la Ley de Salud Mental, entre otros temas. 14 - El entorno del psicópata y la violencia de género. El Dr. Hugo Marietan nos adelanta su participación en el 20.º Congreso Internacional de Psiquiatría y realiza un profundo análisis de la actualidad en violencia de género. 17 - Enfermedad de Alzheimer, presente y futuro. Se trata de la principal causa de demencia y se la considera como una de las epidemias de este siglo. Los doctores Facundo Manes y Pablo Richly exponen el panorama actual de la patología y cuáles son las expectativas para el futuro. 20 - Ansiedad. El Dr. Miguel Márquez nos describe algunas de las novedades más recientes en cuanto a su tratamiento y se refiere, en particular, a poblaciones especiales como los niños, jóvenes y ancianos. 24 - Nuevo mecanismo relacionado con el olvido. El Dr. Pablo Argibay y la Bio-Ingeniera Victoria Weisz descifraron los elementos necesarios para dilucidar la dinámica de la memoria a través de un modelo matemático del hipocampo. Los alcances. 26 - Deterioro cognitivo. En el marco del 4.º Encuentro Latinoamericano sobre Deterioro Cognitivo, expertos instaron a diagnosticarlo tempranamente para mejorar las posibilidades de tratamiento. El Dr. Raúl Arizaga nos comenta algunas de las principales conclusiones. 31 - Trastorno Bipolar. Se estima que su prevalencia es de alrededor del 6%. A la hora de hacer el diagnóstico, uno de los factores más importantes por considerar son los antecedentes familiares de TB. Sobre estas y otras cuestiones, nos explica el Dr. Marcelo Cetkovich Bakmas. 33 - Esclerosis Lateral Amiotrófica. De causa todavía desconocida, su diagnóstico, y por ende, su tratamiento, suelen ser tardíos. El Dr. Ernesto Fulgenzi nos comenta sobre sus síntomas, prevalencia y terapéuticas disponibles en la actualidad, entre otros puntos. 35 - Psicogeriatría. Se trata de una disciplina que se fue desarrollando, necesariamente, junto con el envejecimiento de la población mundial. Los doctores Carlos Finkelsztein y Daniel Matusevich se refieren a esta disciplina y a sus temas principales. 38 - Trastorno Obsesivo Compulsivo. El Dr. Ricardo Pérez Rivera nos aporta un panorama detallado sobre el curso del TOC, su diagnóstico, y la importancia de implementar tratamientos adecuados y eficaces. 41 - Programas de farmacovigilancia. La Dra. Adriana Carrá explicó la relevancia de estos programas en el marco de Novartis MS Academy, ofreció algunos ejemplos ilustrativos y llamó a incorporar los conceptos de estrategias de mitigación de riesgos y prescripción responsable. 44 - Violencia laboral. Más conocida como mobbing, ha experimentado tal incremento que se la considera como una de las epidemias organizativas del nuevo siglo. La Dra. Bárbara Hofmann nos describe todo lo referente a esta situación que afecta a cada vez más trabajadores. 5

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20.º Congreso Internacional de Psiquiatría Organizado por la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), se desarrollará del 17 al 20 de septiembre en Buenos Aires. Su presidente, el Dr. Ricardo Marcelo Corral, anticipa algunos de los temas por tratar y reflexiona sobre aspectos de la especialidad.

ntre el 17 y el 20 de septiembre próximo, se realizará en Buenos Aires el 20.º Congreso Internacional de Psiquiatría organizado por la AAP, que tuvo un paréntesis en 2011 con motivo de la realización del XV Congreso Mundial de Psiquiatría de la WPA (World Psychiatric Association), del cual la Asociación Argentina de Psiquiatras, junto con la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), fueron coorganizadoras. Se estima que esta vigésima edición contará con la asistencia de más de 4.000 profesionales. “Esperamos una gran concurrencia, ya que se trata de uno de los congresos más importantes de la Argentina, que convoca no solo a psiquiatras, sino también a psicólogos, sociólogos y médicos de diferentes disciplinas interesados en cuestiones relacionadas con la psiquiatría”, comenta su presidente, el doctor Ricardo Marcelo Corral. El 20.º Congreso de la AAP tendrá, como es habitual, un nivel académico y científico de primer nivel. Para ello, “los comités de expertos trabajaron intensamente en la selección de los disertantes para cada panel, mesas redondas, cursos, y otras actividades”. Esta edición se destaca por la cantidad de cursos que se desarrollarán. Al respecto, el entrevistado señala: “Consideramos que son importantes porque a estos congresos también asisten muchos profesionales en formación, de modo que esos cuatro días son como un curso intensivo de psiquiatría y salud mental, ya que tienen 6

la posibilidad de tomar contacto con todas las temáticas que ofrecemos”. Pero “esto resulta un capital muy grande de conocimiento, no solo para los médicos en formación, sino también para quienes ya tienen experiencia; es un momento de gran actualización, en un contexto donde se divulgan las novedades más recientes a nivel mundial”. El encuentro donde estarán representadas la psiquiatría, la psicología y la salud mental de nuestro país, pero también de toda Latinoamérica, contará con la participación de prestigiosos invitados internacionales, entre los que se encuentran el doctor Germán Berríos, catedrático de Cambridge, y Ian Brockington, reconocido especialista en salud mental de la mujer.

lación con el mundo ‘psi’; ya sea angustia, ansiedad o depresión reactiva causada por ese problema que origina la consulta”, señala a modo de ejemplo. Y remarca que “la ansiedad y la depresión están presentes en una altísima frecuencia; por lo tanto, es importante que los médicos de cualquier especialidad estén atentos a esto, ya que de esa manera favorecen en gran medida el vínculo médico-paciente, y mejoran mucho su atención y eficacia cuando involucran el psiquismo en la evaluación. Entonces, más allá de contar con herramientas para derivaciones, es recomendable que el médico que no es psiquiatra conozca y tenga en cuenta estos aspectos”, subraya.

Una especialidad atractiva

Para el presidente del congreso, que es además jefe del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Borda y profesor de Psiquiatría en la Facultad de Medicina (UBA) y en el CEMIC, “es muy importante que los médicos en formación le den importancia a la relación médico-paciente, y que tengan en cuenta el aspecto psicológico emocional del paciente, además de la enfermedad en sí. Luego, si este tiene depresión, es bipolar o sufre algún trastorno de ansiedad, por ejemplo, obviamente requerirá ser tratado por el psiquiatra. Pero el médico generalista debería estar al tanto de esto”, remarca.

El doctor Corral reconoce que “la Psiquiatría resulta una especialidad muy interesante para todos los médicos, porque, irremediablemente, cuando un paciente consulta por alguna dolencia, siempre existe alguna vincu-

Para el entrevistado, el encuentro es “como un tratado de psiquiatría, ya que serán considerados los trastornos de personalidad, los avances en la clínica y en la psicofarmacología, alteraciones cognitivas, la genética, los

En cuanto a la modalidad del congreso, incluye mesas redondas, jornadas, cursos, simposios, conferencias y debates interactivos, entre otras actividades, a las que se sumarán varias presentaciones de libros. Además, el arte tendrá un espacio destacado, ya que en ese marco, profesionales de la especialidad mostrarán sus expresiones artísticas a través de la plástica, la música y la literatura, entre otras disciplinas.

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trastornos bipolares, el déficit atencional, y otros temas de relevancia”. No habrá uno o más temas centrales, justamente por ser todos de gran importancia. Sí menciona algunos muy actuales como, por ejemplo, VIH y salud mental, adicciones, violencia, violencia de género, trastornos alimentarios, violencia en el ámbito laboral (moobing), y otros más relacionados con la psicología y la psiquiatría infantil, como el bulling, entre otros. En tanto, la relación corazón y cerebro, y la Psicooncología, tendrán un espacio destacado en este contexto, del mismo modo que las adicciones. En cuanto a los trastornos obsesivos compulsivos, tienen una gran prevalencia en la actualidad, al igual que los trastornos de ansiedad generalizada, por lo que serán objeto de tratamiento. Del mismo modo, las psicopatologías en los adultos mayores, los trastornos cognitivos y el autismo en la infancia, forman parte del programa científico. El doctor Corral resume que se aportará un punto de vista desde las neurociencias, en general, que abarcará la psicofarmacología y las psicoterapias, es decir el tratamiento integral del paciente”. Esto incluye, además, el estrés como favorecedor de ciertas patologías. Además, “se le dará mucha importancia a lo que denominamos psiquiatría forense, es decir la parte médico legal de la especialidad dentro de la medicina. Es decir, todo lo inherente a cuestiones jurídicas relacionadas con la responsabilidad profesional y la protección de personas”. Por su parte, la enfermería, que experimentó un desarrollo notable en los últimos tiempos, goza hoy en día de gran trascendencia en el contexto del equipo de salud mental, por lo cual también le serán dedicadas diferentes actividades. Y, por supuesto, estarán presentes los temas concernientes a la investigación: avances neurobiológicos, molé-

Dr. Ricardo Marcelo Corral

culas más prometedoras y el advenimiento de otros tratamientos biológicos, serán solo algunos de los ítems incluidos en esta área del programa.

La violencia, preocupación en el centro de la sociedad Con respecto a la violencia, señala que se relaciona con un comportamiento ligado en cierto modo con lo social, en el cual “existen múltiples condicionamientos que favorecen los comportamientos violentos y también algunos condicionamientos psicopatológicos. En realidad –aclara–, hay una falsa creencia que dice que aquel que padece un trastorno psiquiátrico es más violento. Pero no es así. Lo que sí se da, es que cuando alguien con trastornos psiquiátricos comete un acto violento, resalta más en los noticieros, como el hecho criminal ocurrido hace muy poco tiempo en el estreno de la película de Batman en los Estados Unidos. Pero son casos excepcionales. Lo que sí resulta más problemática es la violencia a nivel global en la sociedad”. Específicamente en nuestro país, “la violencia se relaciona con las variables sociales, culturales y económicas, la inseguridad y las demandas sociales

no satisfechas. Esto, de alguna forma es un caldo de cultivo que favorece que haya más situaciones violentas, más impaciencia en las calles”. El tema, si bien es tratado por los psiquiatras, “se vincula más con las políticas sociales. Es poco lo que los psiquiatras podemos hacer, más allá de alertar a los gobiernos para que lo tomen como una política de Estado”, admite. Si bien funcionarios del Gobierno son invitados a participar en este tipo de congresos y asisten, el doctor Corral considera que no lo toman como deberían hacerlo, es decir como una política de Estado a largo plazo. “En general, los políticos todavía nos deben a la comunidad la planificación de políticas de salud, de educación, a largo plazo. Generalmente, es lo que falla, independientemente del color político; es algo que sucede desde hace muchos años”.

Legislación en Salud Mental Un tema muy candente es la legislación en salud mental: “Un tema complicado –asiente–, en el cual prevalecieron algunas cuestiones de ideologías y de prejuicios por sobre los conocimientos científicos concretos, ya que, por ejemplo, cuando se conformó esta Ley, no fueron consultadas las asociaciones de Psiquiatría, ni la Facultad de Medicina de la UBA, ni la Academia Nacional de Medicina, sino que se tuvieron en cuenta políticas más relacionadas con los derechos humanos, con lo cual estamos todos de acuerdo, pero sin dejar a un lado que más que de derechos humanos estamos hablando de una cuestión médica. En realidad, el problema de la salud mental existe cuando hay una enfermedad mental”. En este sentido, opina que “hay que apostar a políticas que favorezcan la salud mental”, pero cuando la enfermedad mental ya está instalada, “lo que se necesita es un tratamiento adecuado con la patología que tenga el paciente; por eso es im7

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portante que sea tratado, no por un experto en políticas de desarrollo social o derechos humanos, sino por el equipo de salud mental entrenado, y esto implica una responsabilidad indelegable que tiene dimensiones éticas. La persona que padece una enfermedad tiene el derecho de ser tratada con las técnicas avaladas por los conocimientos científicos probados”, sostiene. En el marco del congreso de la AAP serán debatidas las contradicciones y disputas que genera la aplicación de la Ley desde los ámbitos jurídico, médico y psicológico y ético en paneles y debates.

Depresión y suicidio Son temas sobre los cuales también se trabajará intensamente, anticipa el doctor Corral. Y agrega que “siempre están ligados, porque la depresión puede llevar a la persona con decaimiento y angustia existencial, a que considere la muerte como única salida”. Esto es particularmente interesante porque se trata una muerte prevenible. “Si se está atento, si se puede percibir y tratar, se evita que alguien se muera”, subraya. Y, ante la consulta, responde: “La persona que se va a matar da señales y nosotros, como profesionales, tenemos que intentar detectar esos síntomas, tenemos que evaluar al paciente en profundidad, con perspicacia, con sagacidad, para tratar de hallar elementos que nos anticipen esa conducta”. La persona que presenta un cuadro de depresión, generalmente no es comprendida por su entorno, y muchas veces se lo atribuye a una “cuestión de voluntad”. Pero, en realidad, “a veces no es fruto de las circunstancias, sino que se trata de una causa endógena, originada por alguna alteración en la bioquímica del cerebro. A veces hay una causa y no se la entiende y a veces no la hay. Por eso es importante hacer psicoeducación, para que la comunidad lo entienda”. 8

Profesionales solidarios El doctor Ricardo Corral es presidente de la Fundación para el Estudio y Tratamiento de las Enfermedades Mentales, una ONG dedicada a la asistencia integral de personas que no cuentan con recursos. Allí se atiende todo el espectro de las problemáticas del sistema nervioso desde la niñez, la primera infancia, la adolescencia y la adultez. La Fundación, que fue creada en 2004 por un grupo de médicos y psicólogos que trabajan de manera multidisciplinaria con disciplinas como la fonoaudiología y la terapia ocupacional, entre otras, y cuenta con un departamento dedicado a los trastornos generalizados del desarrollo. “Se tratan todas las enfermedades psiquiátricas, desde las más leves a las más complejas -depresión, trastornos de ansiedad, trastornos del humor, trastornos bipolares, esquizofrenia y trastornos de deterioro cognitivo como la enfermedad de Alzheimer”. Además, “se hace mucho hincapié en trabajar en la comunidad y tratamos de que los pacientes no sean internados. A veces, en vez de que vengan al consultorio, los profesionales van al lugar, por ejemplo el colegio, cuando algún niño lo necesita. Es decir, tratamos de que los chicos tengan escolaridad, e incluso, de ayudar a los padres para que trabajen con ellos”. Asistencia Terapéutica Integral en Discapacidad (ATIED), forma parte de esta Fundación, y allí se ofrecen servicios para personas con diferentes discapacidades, que incluye un curso de acompañante terapéutico y bolsa de trabajo, entre otros. Además, se desarrollan actividades académicas: “En nuestro caso, el de los médicos y psicólogos que tenemos inserción dentro de la institución pública, solemos combinar las actividades, es decir hospital con facultad, y con actividad solidaria que se extiende en el horario, como es el caso de la Fundación. Es decir que la mirada va más allá de nuestras profesiones; también queremos hacer cosas pensando en la comunidad”, concluye el entrevistado. No obstante, resulta difícil detectar la suicidabilidad. “Los programas de educación primaria o psicoeducativos son para advertir que, frente a indicadores de depresión, se debe consultar sin demora. Muchos pacientes no lo hacen porque consideran que la depresión no es una enfermedad; se la suele confundir con tristeza”. Pero, en definitiva, “la depresión es una enfermedad en la cual existe una serie de alteraciones en el metabolismo cerebral que requiere tratamiento”. En este sentido, aclara que por estar subdiagnosticada, el porcentaje de pacientes que acceden

al tratamiento son muchos menos de los que deberían ser; se estima que solo un 25% de las personas con depresión reciben el tratamiento adecuado”. “Lo que sí es importante –concluye– es tener en cuenta que la persona requiere un abordaje integral, con el fin de descartar que la depresión sea un indicador de otra enfermedad, como, por ejemplo, un cuadro de hipotiroidismo, de modo que si tratamos el hipotiroidismo, la depresión desaparece. Lo mismo ocurre con muchas otras enfermedades”. ■

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La Psiquiatría frente a nuevas realidades El Dr. Humberto Mesones Arroyo comenta en esta entrevista cómo se ha tenido que adaptar la especialidad ante los nuevos paradigmas relacionados con la atención de los pacientes. En este contexto, se refiere a la Psicooncología y a la Ley de Salud Mental, entre otros temas.

l doctor Humberto Mesones Arroyo, fundador y expresidente de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), continúa atendiendo pacientes y actualizándose permanentemente en las nuevas problemáticas. Una de ellas es la gerontopsiquiatría: “En estos tiempos ha cambiado la estructura de la sociedad en todo el mundo, ya que la antigua pirámide demográfica con mucha gente joven y poca gente adulta mayor, se revirtió. Además, la gente llega a grande en excelente estado, se jubila y está en plena capacidad de potencial, de trabajo y de creación. Por otra parte, muchas de las enfermedades que antes provocaban muertes jóvenes, se corrigieron, y esto aumentó la esperanza de vida. No obstante, las que no tienen corrección son las que llegan a producir problemas graves, entre ellas, el cáncer, por ejemplo”, señala. Y remarca que el hecho de que haya tantas personas adultas mayores “crea un problema porque la sociedad no está preparada para ello”. También advierte sobre la necesidad de dar soluciones en lo que concierne a geriatría, como, por ejemplo, aumentar la edad de jubilación. “Ninguna sociedad y ninguna economía soportan pasar a clase pasiva a personas plenamente capacitadas, cuando no hay clase joven que las mantenga”. En cuanto al punto de vista médico, “lo que representa una serie de problemas es lo inherente a la edad en la cual ya empiezan a aparecer trastornos o discapacidades muy variadas que no se tenían en cuenta hasta ahora y que dependen de cada curso biográfico, biológico personal”. 10

“De modo que a la antigua división en promoción de la salud, prevención primaria, secundaria y terciaria, ahora se está imponiendo un concepto que es el de cuidados personalizados progresivos”, explica. “Esto quiere decir que cada persona tiene que tener su historia clínica continuada, sin saltos y sin cambios bruscos de atención. Es decir, no puede ser que alguien tenga que pasar de estar en su casa con algunos cuidados cuando los necesita, a tener que internarse en un geriátrico que acepta solamente a personas autoválidas, y cuando ya no pueden valerse por sí mismas, cambiar de institución. Estos cambios bruscos provocan desarraigo y sufrimiento”, subraya el entrevistado. Con respecto al aspecto biológico personal de cada paciente, destaca que desde hace mucho tiempo se ha ampliado el concepto de salud. Incluso, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se refiere a “salud biopsicosocial”. “En este campo, la psiquiatría tiene mucho que decir, porque ahora existe una cuarta dimensión: la biopsicosocial espiritual. En esto, la psiquiatría ha cambiado: el tema de la antropología amplia y comprensiva incluye la dimensión espiritual, a la que no se le presta atención hasta que no se llega a cierta edad, dado que cuando la persona es joven está más compenetrada con el movimiento, con el activismo, y no tanto con lo concerniente a la meditación y la reflexión sobre el ser”, comenta. Este concepto de lo psicosocial y espiritual, continúa, “resulta fundamental

en un área como la psicooncología. Es decir, las técnicas modernas de anestesia, por ejemplo, evitan el dolor, entonces el miedo a sufrir que tiene la gente se corrige, si tomamos como sinónimos sufrimiento y dolor. Pero no son sinónimos, y el sufrimiento puede ser solo afectivo o moral”, aclara. “Estas son realidades que se nos presentan objetivamente, es decir, no se pueden evitar y sería mala praxis no prestar atención a lo espiritual”.

Psicooncología “La psicooncología es una forma de pensar sobre el paciente, lo que significa un cambio de paradigma, ya que se está aprendiendo sobre la realidad del paciente (que es compleja) y estamos aprendiendo que la respuesta no la da solo un médico, sino un equipo interdisciplinario. En este momento, la psiquiatría se ocupa del ser humano en general y todo médico, en cualquier especialidad que se haya formado, tiene que prestar atención al ser humano completo: tiene que ocuparse de atender a la persona y a su familia”, señala el doctor Mesones Arroyo. Y continúa: “Entonces, en psicooncología, debemos tratar a la persona, su entorno, sus creencias, sus realidades (económicas, afectivas, familiares) y esto es trabajo para un equipo interdisciplinario”. Además, advierte acerca de la necesidad de “prestar atención a una realidad nueva que se vincula con esta dimensión amplia del ser humano: “Es una antropología más amplia. La antropología científica, que es la que ocupa a los médicos, trata de

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cómo es el ser humano, anatomía, fisiología, etc.; por su parte, la antropología filosófica, describe qué es el ser humano, el ser existente. Por eso, lo ideal es que sean equipos interdisciplinarios los que aborden el proceso del paciente”. El psiquiatra comienza a trabajar con el paciente oncológico mediante la derivación. “Hoy en día, los cánceres son muy distintos de lo que eran en otra época y existe una sobrevida importante. Los problemas que se plantean más seriamente, y esto tiene que ver con los cuidados paliativos, son aquellos que define la OMS como enfermos graves, es decir que ya no responden a los tratamientos y que tienen una expectativa de vida de tres a seis meses. Esto es una realidad y no es cuestión de mirar para otro lado y decir que ya no hay nada que hacer y dejar al paciente que se las arregle solo; la medicina tiene que prestar atención y por eso se denominan Cuidados Paliativos”, asevera el doctor Mesones Arroyo, quien se desempeñó como director Nacional de Salud Mental entre 1972 y 1982. En la actualidad existen médicos Dr. especializados en Cuidados Paliativos, que integran el equipo de salud, y, prácticamente todos los hospitales cuentan con un Departamento o un Servicio de Cuidados Paliativos. El entrevistado enfatiza sobre la necesidad de crear instituciones íntegramente abocadas a ello, teniendo en cuenta que “a veces, dadas las características del sistema de salud, es casi imposible que el médico llegue a conocer bien a sus pacientes. Esto ocurre porque quienes manejan los sistemas de salud son los economistas, los administradores de empresa; entonces, todo lo que implique un costo nuevo es resistido”, comenta. Y agrega que, “en este momento, quien tiene una buena prepaga puede

pasar tres meses en terapia intensiva, algo inhumano. Por eso hay que crear espacios agradables y humanos, para que la muerte sea realmente una muerte digna y no lo que ahora llaman eutanasia”. Al respecto, advierte que “la eutanasia es la buena muerte, no como ahora quieren que signifique. Porque la Ley de Muerte Digna implica que el médico puede matar”. Con

doctor Mesones Arroyo responde que “las reglas generales suelen dañar los casos particulares, ya que, por ejemplo, en Italia no se le dice a nadie que se encuentra en estado terminal (si bien esto está cambiando), mientras que en los Estados Unidos se lo dicen a todos”. Para el especialista, ninguno de los dos extremos es razonable, debido a que “los psiquiatras tenemos que estudiar al paciente, y cuando, por ejemplo, los oncólogos hacen un diagnóstico de cáncer irreversible, terminal, piden llamar al psiquiatra para que se lo diga. Sin embargo, considero que debería decírselo el médico oncólogo, ya que lo conoce más, porque hay que conocer al paciente para saber si decírselo y cómo hacerlo. Alguna vez, alguien con cáncer terminal me ha consultado sobre cómo contárselo a sus parientes más cercanos. En esos casos, se debe analizar qué tipo de relación tuvo con cada uno de los integrantes de su familia y cómo se les va a comunicar la situación a cada uno de ellos. Eso es muy variable, cada persona tiene su propia respuesta”.

Humberto Mesones Arroyo

Cuidados Paliativos respecto al ensañamiento terapéutico, señala que “siempre estuvo penalizado y es mala praxis en medicina, ya que mantener con vida impidiéndole morir a alguien es mala praxis, y los médicos no estamos para matar, estamos para curar en algunos casos; para aliviar en la mayoría de ellos; y, cuando no se puede curar ni aliviar, estamos para consolar”. Mucho se ha debatido sobre la manera de comunicar un diagnóstico terminal, ¿es prudente o no darlo a conocer? Esta una de las disyuntivas más grandes que debe enfrentar un profesional de la salud. Consultado al respecto, el

Según el entrevistado, en nuestro país “faltan más lugares dedicados a los Cuidados Paliativos. Hay solamente tres hospices, y, por ejemplo, uno de ellos cuenta con apenas nueve camas para pacientes sin recursos”. Y, si bien existen servicios de Cuidados Paliativos en los hospitales, considera que “son inadecuados, dado que se trata de salas de hospital en las que no se le brinda el tiempo requerido a cada paciente, mientras que la idea de este tipo de atención es otra. También hay cuidados paliativos domiciliarios”. En cuanto a las personas que van a los hospices, “la mayoría conoce que tiene 11

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una enfermedad terminal, y, en general, allí se encargan de que lo sepan. Pero, para ello, se debe tener la sensibilidad suficiente como para poder comunicarlo sin provocar sufrimiento. Y esto requiere experiencia, responsabilidad, respeto, pero, sobre todo, conocimiento del otro, en definitiva, empatía. En esto, el trabajo de acompañamiento de los voluntarios es fundamental”, resalta. Y agrega que “los voluntarios resultan imprescindibles, porque los médicos y las enfermeras están para otras cuestiones; estamos para atender la emergencia y el estado de salud, pero el voluntario es el que por vocación y experiencia de vida tiene tiempo de dar acompañamiento, comprensión y contención. Este tipo de cuidado en nada se relaciona con el concepto antiguo de lo que es atención médica, sino que tiene que ver directamente con lo que es una realidad humana, afectiva y espiritual”. “Es necesario comprender que un hospice, no es un hospital, sino que es una institución generalmente sin fines de lucro, que le brinda un tratamiento personalizado e interdisciplinario a cada paciente, entre profesionales médicos y voluntarios, sin hacer cambios bruscos en el entorno de internación”, aclara el profesional.

Salud mental y VIH En cuanto a la salud mental y la atención psiquiátrica de los pacientes con VIH, uno de los temas que será tratado en el próximo congreso de la AAP, sostiene “es importante considerar cómo era esa persona antes de contraer el virus. Cada persona tiene una respuesta distinta, no es lo mismo un enfermo de sida con una vida promiscua que alguien que se contagia por medio de una transfusión que no cumplió las normas, o una mujer con hijos que fue contagiada por su marido”. 12

“Las situaciones son completamente diferentes y los tratamientos son distintos”, continúa. Y llama la atención sobre algunas cuestiones como, por ejemplo, que “el Servicio de enfermos mentales con VIH estaba en la Unidad del Servicio Penitenciario en el Hospital Borda, que no depende de Salud Mental del Ministerio de Salud, y ahora lo pasaron al Hospital Muñiz, porque es el hospital competente. Pero son problemas logísticos, problemas administrativos por resolver, mientras que el médico psiquiatra debe atender

“...a la antigua división en promoción de la salud, prevención primaria, secundaria y terciaria, ahora se está imponiendo un concepto que es el de cuidados personalizados progresivos”. al enfermo terminal o con VIH y a su familia. Algunos tienen enfermedades cíclicas afectivas como las depresiones o las bipolaridades, por ejemplo, y ese tipo de trastornos no se curan, porque son genéticos y todavía la medicina genómica continúa en investigación, de modo que los tratamientos son fisiopatológicos, es decir correctivos del trastorno, por lo que muchos casos requieren de internación para solucionar una crisis aguda o aplicar un tratamiento intravenoso”.

Ley de Salud Mental “La actual Ley de Salud Mental pregona el cuidado del enfermo mental en el ámbito familiar, pero obliga al cierre de los nosocomios; se pide que la

familia atienda a los enfermos mentales, aunque muchas veces esta no se pueden hacer cargo de dicho cuidado y entonces no hay quien se ocupe de ellos”. Para Mesones Arroyo, esta ley no es aplicable en la realidad práctica dado que “en pacientes con problemas como el accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad de Alzheimer o arterioesclerosis, el psiquiatra se tiene que ocupar de atenderlos a ellos y a sus familiares, porque un enfermo con una esquizofrenia es un enfermo que, gracias a la psicofarmacología, resulta más manejable, y aunque no se requieran tantas internaciones como antes, en algunos episodios todavía es necesaria. Lamentablemente, se ha votado una ley en el Congreso que prohíbe la enfermedad: no son enfermos, son ‘sufrientes mentales’ y no deben ser internados, sino que deben ser atendidos por su familia. Yo no le recomendaría a ningún señor diputado que tenga un enfermo mental en la familia y que se dedique a atenderlo, porque se va a volver loco él”, ironiza. “Dado que la ley vigente dice que se prohíbe hacer diagnósticos de irreversibilidad, no la voy a cumplir, porque no me pueden obligar por ley a mentirle al paciente y a su familia”, afirma. Además, “los tratamientos psiquiátricos son represivos y la internación psiquiátrica es ‘privación ilegal de la enfermedad’ según esta ley, de modo que, siguiendo este criterio, también se podrían prohibir el cáncer y otro tipo de enfermedades. Supuestamente se protegen los Derechos Humanos del sufriente mental, pero esto es ideología mentirosa, porque están negándole el primer derecho humano, el derecho a la vida, y, dentro de ese derecho se encuentran la calidad de vida y el derecho a la salud. Negarle la atención a alguien por ley, es negarle el derecho humano a ser atendido como corresponde”, concluye el entrevistado. ■

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El entorno del psicópata y la violencia de género El Dr. Hugo Marietan adelanta su participación en el 20.º Congreso Internacional de Psiquiatría y realiza un profundo análisis de la actualidad en violencia de género.

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odos somos violentos. La especie humana es altamente agresiva, a tal punto que se ha apoderado del resto de las especies y las ha sumido en la esclavitud. Eso se consigue únicamente con una enorme agresividad; y el humano lo es sumamente con el resto de las especies, tanto que no se puede civilizar de un día para otro. Somos seres agresivos”, subraya el doctor Hugo Marietan, miembro de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), quien participará del 20.º Congreso Internacional de Psiquiatría que se desarrollará del 17 al 20 de septiembre en el Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center (ver nota aparte). En el congreso organizado por la AAP, el psiquiatra especialista en asesoramiento de personas afectadas por psicópatas, disertará sobre el entorno del psicópata y cómo afecta a sus hijos: “Son casos muy especiales, porque los hijos de los psicópatas son seres perturbados, en estos casos no existe otra alternativa. A su vez, generalmente, quien golpea no llega a ser psicópata, porque reacciona violentamente debido a su ineptitud, por impotencia; en cambio, el psicópata es un ser sumamente potente, que ejerce una dominación psicológica y no le hace falta una dominación física para someter a otro”. El profesional también desarrollará otros temas, principalmente relacionados con psicopatías, como el sufrimiento de las mujeres que son allegadas o que conviven con estos seres: “Me ocupo del sufrimiento de las per-

sonas que están en el entorno del psicópata”, aclara. Para referirse a la violencia de género, el especialista advierte que, en primer lugar, “se debe partir de la premisa básica en una pareja con problemas de violencia, como lo es la incomprensión mutua, y que parten de la desigualdad básica del hombre y la mujer. Son seres física y mentalmente desiguales. En consecuencia, esas diferencias hacen que psicológicamente se originen conflictos”. “En ese hiato de comprensiones –continúa–, están todas las áreas de conflicto. Es decir, que resulta imposible que un hombre entienda lo que es una mujer, porque es algo distinto a su naturaleza; pero, por su parte, las mujeres no entienden incluso las cuestiones básicas del hombre adulto”. Al respecto, ilustra con un ejemplo: “Una de las cuestiones con la que las mujeres siempre insisten, es tomar a un

“Siempre, la mujer golpeada debe denunciar al golpeador, por dos motivos: primero, para respetarse a sí misma; y segundo, para proteger a su pareja”.

hombre maduro, que ya está formado, estructurado, y lo quieren hacer cambiar. Esto es un drama, porque lo quieren adaptar a lo que ellas consideran que es (o debe ser) un hombre, y ahí es cuando comienza una batalla constante para transformarlo. Evidentemente, el hombre no puede cambiar; no es que no quiera, porque tiene una estructura mental muy simple y no entiende el porqué de que no haya nada que satisfaga a la mujer”, explica. Si bien este afán de querer cambiar al varón por parte de la mujer parece ser algo infundado, el doctor Marietan asegura que la mujer tiene una razón para hacerlo: “La naturaleza hace que ellas tengan esa necesidad de transformar porque reciben, al momento de ser madres, a un bebé. Y su deber es hacer que ese pequeño, que es todo instinto, se convierta en un ser civilizado; por esta causa debe de tener la capacidad de buscar el cambio en el otro, hasta que ese niño crezca y se convierta en adulto. Es recién ahí cuando cumple su misión”. Para el especialista, una de las causas de la violencia de género es el hecho de que “el hombre actual no acepta la libertad sexual de la mujer. Esto se comenzó a dar a partir de los años 60, con el advenimiento de la píldora anticonceptiva, y, con ella, se fue el miedo por parte de la mujer a quedar embarazada; fue entonces que empezó a ejercer su libertad sexual. Sin embargo, desde entonces hasta la actualidad, la mente del varón aún no se adaptó al hecho de que la mujer sea tan libre como él en el terreno sexual y esa es la

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otra gran fuente de violencia de género, dado que aún cree que ella debe serle fiel, concepto que prácticamente no se aplica en la actualidad como hace cinco décadas atrás”. El hombre, ancestralmente, piensa que la mujer le debe fidelidad, que le pertenece sexualmente si es su pareja, aunque luego, cuando deja de serlo, también le cuesta aceptar que la mujer tenga otro partenaire sexual y se despiertan los celos al igual que cuando estaban juntos. “Esto sucede a tal punto, que la policía sabe que si una mujer adulta es asesinada, en el 67% de los casos se encuentra involucrada su pareja actual o a su ex pareja. Estas son estadísticas mundiales, que reflejan cómo la policía solo se limita a ir a buscar a parejas, ex parejas, o eventualmente a algún amante, y significa, que entre esos tres grupos de personas se tiene el 67% de posibilidades de encontrar al asesino”. Una vez ocurrido un episodio de violencia, tanto el tiempo posterior al hecho, como la periodicidad con la que ocurren, marca las características de comunicación de cada pareja, ya que “existe la persona que puede golpear a otra espontáneamente, por una razón puntual o un estímulo por parte de la mujer, o bien presente una frustración externa y la descargue en la mujer”. Sin embargo, “si ese hecho es esporádico, no tiene más valor significativo que el indicador de que la mujer debe hacer la denuncia. Siempre, la mujer golpeada debe denunciar al golpeador, por dos motivos: primero, para respetarse a sí misma; y segundo, para proteger a su pareja, porque al hacer la denuncia, el hombre normal tiene temor a la policía, entonces va a controlarse mucho mejor”, explica, y remarca que esto es en caso de que sea un episodio aislado de violencia. En cambio, cuando los hechos de violencia se suceden sistemáticamente, “se puede decir que estamos frente a un sistema golpeada-golpeador, por-

Dr. Hugo Marietan

que si esto se da más de una vez, es porque se está aceptando una situación que no se debe aceptar y, por consiguiente, se puede decir que existe una cierta responsabilidad de parte de la mujer. Entonces, si esta situación persiste y se hace crónica, hay un sistema golpeado-golpeador, en el cual funciona tanto la agresión por parte del varón, como la búsqueda de agresión por parte de la mujer, que, en muchos casos, se niega a denunciar y justifica siempre cada reacción violenta”.

“El fenómeno de la violencia se da entre géneros y no hay que volcarse solo a la mujer como víctima, ya que ella realmente es altamente combativa y tiene mayor manejo del lenguaje y del razonamiento de ataque”.

En el tipo de sistema descripto, se puede dar que, “el hombre que se sabe golpeador trate de frenar la situación y la mujer lo incentiva hasta que se sube la escalera de violencia, de la cual ella conoce exactamente cuáles son los escalones, hasta que el hombre produce la descarga y la golpea. Después de eso, viene otra etapa: la del arrepentimiento, que tal vez es la compensación de ese maltrato, y que consiste en el pedido de disculpas, hacerle regalos, etc.; es un período de ‘enfriamiento’”, describe el psiquiatra. Y agrega: “La pareja golpeadora es un sistema, cuya forma de comunicación son los golpes, la violencia, por lo que no tienen posibilidades de rehabilitarse, dado que ya están formados violentos de por sí. Sin embargo, si estas parejas se separan es diferente, siempre que la persona golpeada no intente reiniciar otra pareja con alguien que también tiende a golpear, porque, de ese modo reiniciaría el ciclo. En cambio, si lo que busca es una persona común, no reinicia el ciclo. A este tipo de relaciones conflictivas se las denomina ‘vínculos complejos’, y necesitan un acompañamiento profesional en el caso de los adultos”. En cuanto a los hijos de parejas inmersas en esta problemática de violencia, el tratamiento depende de la edad y de las características de los afectados, ya que “los chicos poseen sistemas de defensa ante un clima de violencia cuando ven que los dos ejes en los que se apoyan, la madre por un lado y el padre por otro, están en constante conflicto; entonces, ellos desarrollan sistemas de defensa. Uno de los sistemas más comunes que se puede ver en psiquiatría, es que los hermanos se unen mucho y pasan a ser hermanos, amigos y sobrevivientes, las tres cosas; al contrario de lo que ocurre en parejas funcionales, donde los hijos generalmente discuten, pelean entre ellos, son celosos el uno del otro, o 15

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están distanciados por una cuestión de competencia del afecto de los padres”. Sin embargo, el entrevistado aclara que “se debe tener en cuenta que los adolescentes, tienen ese poder de decisión interior que no poseen cuando son más chicos, de modo que se los debe considerar como seres pensantes, ya que en la actualidad, un chico de 7 u 8 años ya es un ser pensante dada la cantidad de estímulos que recibe, y es capaz de elegir con quien desea vivir”. Esto, aclara, se pueda dar por varios motivos, como, por ejemplo, “afinidad o conveniencia, ya que a veces se van con el padre porque quizás tiene más recursos económicos que la madre. No todos los chicos son iguales y cuando crecen, existe otro sistema de defensa que es el escape de la situación. Cuando un chico va a la casa de la tía o los abuelos, por ejemplo, frecuentemente significa que desea estar en un medio menos hostil. Luego, en la adolescencia, puede llegar a escaparse de la casa directamente. Y pueden comenzar a relacionarse con hombres mayores e irse a vivir con ellos para salir de esa situación; algunos chicos escapan y quedan en situación de calle”, advierte. Resulta muy difícil lograr que una persona violenta comience un tratamiento, ya que “se justifica siempre, y también lo hace su pareja, siempre y cuando estén dentro de un sistema de violencia. Por ejemplo, si una pareja se sienta frente a un terapeuta y la mujer tiene un ojo hinchado, él dice que ‘se le fue la mano’, y ella dice que lo provocó. Entonces, estamos antes un círculo de violencia. La única manera de que un golpeador considere comenzar una terapia, es si la mujer amenaza con irse o dejarlo, ya que muchas veces pone como condición, para no separarse, hacer una terapia de pareja o familia”, explica Marietan, quien sostiene que la terapia en parejas con violencia entre géneros “no sirve, porque las parejas ya tienen ese código de comunicación establecido”. 16

La mujer, combativa Por otra parte, “el fenómeno de la violencia se da entre géneros y no hay que volcarse solo a la mujer como víctima, ya que ella realmente es altamente combativa y tiene mayor manejo del lenguaje y del razonamiento de ataque”, detalla. Por ende, “puede herir mucho con la palabra o con los gritos, así como también puede castigar sexualmente al hombre y exponer muchos elementos de alta irritación dentro de la pareja, por ejemplo, los

“Los chicos poseen sistemas de defensa ante un clima de violencia cuando ven que los dos ejes en los que se apoyan, la madre por un lado y el padre por otro, están en constante conflicto”. celos. Es decir, ejerce una enorme violencia psicológica sobre el varón y hay que comprender que el hombre es más simple mentalmente, entonces no puede contrarrestar la argumentación sutil de la mujer y el pedido constante y demandante. De modo que el varón, cuando se le acaban las palabras reacciona con violencia, siempre y cuando tenga esa tendencia agresiva. La mayoría de los varones comunes soporta esa violencia por parte de la mujer, y son conocidos popularmente como ‘dominados’, incapaces de revelarse”. Si bien esta violencia psíquica de la mujer siempre está, en los consultorios, los profesionales suelen recibir “varios casos de violencia física de esta hacia el varón; con menor fre-

cuencia, pero existe. Se trata de mujeres que golpean a sus parejas y ellos tienen miedo físico, temor a ser golpeados. Lo que ocurre es que en este caso, el varón no va a hacer la denuncia por vergüenza, ni tampoco lo comentan con su entorno familiar, sino que tratan de esconder la problemática. Y es allí cuando tienen los famosos ‘accidentes’, en los cuales argumentan que se cayeron o se golpearon con algo. El hombre no habla por vergüenza, y lo sufre en un porcentaje más alto de lo pensado, pero no son la mayoría de los casos”, asegura el autor de Mujeres ancladas en psicópatas, entre otras obras. Según el psiquiatra, “los medios se están abriendo al tema de la violencia de género y facilitan la difusión, aunque en ellos está establecido como norma, que el hombre es el victimario y la mujer es la víctima. Si bien el modelo que está establecido es ese, por lo menos es positivo para que las mujeres golpeadas se animen a denunciar”. No obstante, refiere, “cuando el profesional trata de explicar cómo es que la mujer también participa de estos hechos agresivos, a su manera, los medios se cierran y tildan de machista al profesional porque no quieren saber el lado agresivo de la mujer, que lo tiene y debe ser así, porque el ambiente en el que nos toca vivir es altamente nocivo. Entonces, es necesario que la mujer tenga una cuota de agresividad alta y el modelo no lo acepta”. A diferencia de la concepción popular que dicta que los niños que se crían en una casa con violencia de género, tienden a repetir el modelo, el doctor Marietan señala que, “en su mayoría, los chicos que han sufrido violencia en su infancia son muy dominables, que no expresan esa agresión porque no quieren repetir ellos lo que les pasó y solo unos pocos reaccionan violentamente. El violento, lo es de por sí, nace así, con una cuota de agresividad muy alta”. ■

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Enfermedad de Alzheimer, presente y futuro Se trata de la principal causa de demencia y se la considera como una de las epidemias de este siglo. Aquí, los doctores Facundo Manes y Pablo Richly exponen el panorama actual de la patología y cuáles son las expectativas para el futuro.

a enfermedad de Alzheimer (EA) es la principal causa de demencia en el mundo. Se trata de una patología neurodegenerativa progresiva e irreversible que, lentamente, afecta la memoria, la identidad y la conducta, con impacto en el funcionamiento social y ocupacional. En este sentido, vale destacar que los cuidadores de personas con Alzheimer, sean estos familiares o asistentes de salud, son muy propensos a experimentar ansiedad y depresión. Pero no solamente afecta de modo sanitario, social, cultural y familiar a la población, sino que genera costos directos a través de la enfermedad en sí misma, e indirectos por los gastos que produce. En la familia, debido a la disminución de trabajo y situaciones inherentes a los recursos de cuidado del paciente que hacen que, entre medicación, internación, cuidados e intervención de la actividad familiar, se produzca un costo social muy elevado. La EA afecta a una de cada ocho personas de más de 65 años y a casi la mitad de las mayores de 85 años, y, según las estimaciones, esta cifra se duplicará cada 20 años. Pero, sus efectos, como sucede dramáticamente con cada epidemia, se sentirán de manera más aguda en los países de bajos y medianos ingresos con respecto a los países desarrollados: “Mientras que en 2010, el 57,7% de todas las personas con demencia se encontraba en los países de bajos y medianos ingresos, en 2050 la proporción se extendería a un 70,5%”, informa el doctor Facundo Manes, director de INECO (Instituto

de Neurología Cognitiva) y del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro. El número de personas de edad avanzada en el mundo en desarrollo, está creciendo a un ritmo más rápido que en otras regiones del mundo, y el mayor aumento se producirá en India, China y América Latina. Para el entrevistado, el enorme costo del cuidado de estos pacientes y el efecto sobre sus familiares, sin dudas precipitarán una crisis de salud pública cuyas proporciones no registran precedentes. Según el doctor Manes, “en la actuali-

dad no existe evidencia suficiente para asegurar que individuos con biomarcadores positivos pero asintomáticos, vayan a desarrollar la enfermedad. A pesar de los avances sobre su estudio, el diagnóstico definitivo de la enfermedad de Alzheimer continúa siendo el hallazgo de ovillos neurofibrilares y placas seniles en la autopsia de los pacientes que hayan presentado síntomas en vida”. Y sostiene que aún no existe “ningún test de laboratorio ni un biomarcador que determine el diagnóstico definitivo en ausencia de la clínica. La mayoría de los exámenes complementarios que han surgido recientemente, se

El Estudio de la Monjas El Estudio de las Monjas es un estudio longitudinal sobre envejecimiento y de la enfermedad de Alzheimer, financiado por el Instituto Nacional de Envejecimiento. Participaron 678 miembros americanas de la congregación religiosa de la escuela de hermanas de Notre Dame que tenían entre 75 y 103 años de edad. Cada una de ellas, acordó participar en valoraciones anuales de su función cognoscitiva y física, practicarse un pequeño examen médico, que se le tome una muestra de sangre y permitir a los investigadores acceso completo a sus expedientes y archivos médicos. Cada participante también acordó donar su cerebro al momento de su muerte para un estudio neuropatológico. Este estudio se inició en 1986 como un estudio experimental sobre el envejecimiento y la discapacidad, y, en 1990, fue ampliado para incluir a otras hermanas Religiosas de Notre Dame que vivían en las regiones del medio este, este, y meridionales de los Estados Unidos. Se trata de una fuente única en su género para el estudio de las enfermedades del cerebro en los ancianos, y se espera que los datos, tejido y material genético recogido en esta investigación, puedan ser utilizados por décadas, en un futuro, por los científicos.

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utilizan en clínicas de memoria cuyo interés se encuentra en investigación o en protocolos farmacológicos”.

Dr. Facundo Manes

En cuanto al objetivo de los próximos años, consistirá en “intentar identificar a estas personas que no presenten síntomas de la enfermedad de Alzheimer, pero que sí presenten un alto riesgo de padecerla. La combinación de técnicas más refinadas en neuropsicología, genética, imágenes y biomarcadores en líquido cefalorraquídeo podría permitir cumplir este ambicioso objetivo, que resultará clave para desarrollar un tratamiento que modifique el curso de la EA”.

Prevención de la demencia, un hallazgo Por lo expuesto, la prevención aparece como uno de los desarrollos recientes más interesantes en el campo de investigación de la demencia. “La protección de las neuronas intactas es más factible que la reparación de las neuronas dañadas”, subraya el profesional. Y asegura que retrasar la aparición de la enfermedad de Alzheimer representa un paso importante en esta lucha: “Se ha calcu-

“Mientras que en 2010, el 57,7% de todas las personas con demencia se encontraba en los países de bajos y medianos ingresos, en 2050 la proporción se extendería a un 70,5%”. 18

lado que intervenciones capaces de producir un retraso modesto en la presentación de la enfermedad, por ejemplo un año, reducirían la prevalencia de la demencia entre 7%, en 10 años, y 9% en 30 años”. Por lo tanto, retrasar cinco años la aparición los síntomas podría reducir la prevalencia 40% en 10 años y 50% en 30 años. Según el doctor Manes, “el futuro de la enfermedad de Alzheimer es seguir el camino recorrido por la medicina con respecto a las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, para, de este modo, lograr la detección e intervención sobre factores de riesgo, además de un diagnóstico y un tratamiento tempranos del cuadro”.

Reducir el riesgo de deterioro cognitivo Hace algunos años, se difundieron los resultados derivados de la investigación conocida como el “estudio de las monjas” (ver recuadro). Este trabajo estudió la relación entre las funciones intelectuales y emocionales que se tienen a lo largo de los años y el estado del cerebro posmortem en una comunidad de monjas que vivieron y trabajaron en el mismo lugar durante mu-

cho tiempo. Uno de los resultados más trascendentes fue el que sugirió que algunas monjas que en vida mostraron leves alteraciones cognitivas o una función cognitiva intacta, presentaban evidencias en su cerebro compatibles con las que se observan en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Muchos se preguntaron por las razones: “Al investigar escritos autobiográficos, se observó que la menor habilidad lingüística en edades tempranas (evaluada por la densidad de las ideas) predecía significativamente el riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer en la vejez”, explica el doctor Pablo Richly, jefe de la Clínica de Memoria de INECO. Y agrega que, aproximadamente el 80% de las monjas cuya escritura se midió como de baja habilidad lingüística, desarrolló la enfermedad de Alzheimer en la vejez. En tanto, del grupo cuya habilidad lingüística fue alta, solo el 10% sufrió más tarde la enfermedad”. El estudio en cuestión, también sugirió que un estado emocional positivo puede contribuir a vivir más. Según estos investigadores, las monjas que en sus escritos de juventud habían expresado mayor número de emociones negativas tuvieron menos años de vida y una frecuencia mayor de EA. De este modo, cobró interés la hipótesis de que una mayor “reserva cognitiva” po-

“La protección de las neuronas intactas es más factible que la reparación de las neuronas dañadas”.

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“...existe evidencia, a través de diversos estudios, de que contaríamos con varias estrategias que pueden ayudar a reducir el riesgo de deterioro cognitivo”. día hacer más resistente el cerebro para enfrentarse al daño neuronal. “El concepto de ‘reserva cognitiva’ explicaría, básicamente, por qué algunas personas con un envejecimiento cerebral anormal pueden mantenerse intactas intelectualmente, mientras que otras sí experimentan síntomas clínicos”, señala Richly. Y añade que “la ‘reserva cognitiva’, sería entonces un constructo hipotético para explicar cómo, ante cambios neurodegenerativos similares en extensión y naturaleza, los individuos varían considerablemente en cuanto a la severidad del deterioro cognitivo”. Por su parte, neurocientíficos de la Universidad de Umeå, en Suecia, de-

sarrollaron un concepto complementario al mencionado, que denominaron “mantenimiento cerebral”. Según estos científicos, se trataría de uno de los factores más importantes para lograr un envejecimiento cognitivo exitoso, y destacan el hecho de que los cerebros de algunos adultos mayores parecen envejecer más lentamente al mostrar poca o ninguna patología cerebral. “Las personas con un trabajo intelectual exigente pueden disfrutar de una ventaja en términos cognitivos, pero los beneficios rápidamente disminuirían si la persona se ‘jubila intelectualmente’. Por eso, un compromiso permanente con la exigencia intelectual, sería uno de los caminos más eficaces para el mantenimiento cerebral”, coinciden ambos entrevistados. La estimulación intelectual, una dieta saludable, reducir el estrés, practicar actividad física, controlar los factores de riesgo vascular y tener una vida social activa, han sido identificados como factores potenciales de protección en la mediana edad, que podrían contribuir a mantener la reserva cognitiva en la vida adulta. Asimismo, “aquellas personas que en la vejez continúan estimulados social, física y mentalmente, muestran una mayor fiabilidad en el rendimiento cognitivo a partir de un cerebro que parece incluso más joven que lo que dictan sus años”, señala el doctor Richly. Y, aunque muchos factores de riesgo, como

Inmunoglobulinas intravenosas en EA Las inmunoglobulinas (Ig) administradas por vía intravenosa son un producto de la sangre, y se utilizan en el tratamiento de diversas enfermedades; en particular, un número importante de trastornos con fisiopatología autoinmune fueron tratadas de esta manera, al menos experimentalmente. Desde 1982, también se las utiliza para tratar algunas enfermedades neurológicas autoinmunes y, más recientemente, investigadores aportaron pruebas de que estas Ig pueden resultar eficaces, además, para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

Dr. Pablo Richly

la predisposición genética, se encuentran fuera de control, “existe evidencia, a través de diversos estudios, de que contaríamos con varias estrategias que pueden ayudar a reducir el riesgo de deterioro cognitivo”.

Avances terapéuticos Según explica el doctor Richly, dentro de los hallazgos relacionados con la terapéutica de la EA, el área de trabajo más relevante es la de los fármacos que buscan reducir la acumulación, o facilitar la remoción, de las placas de beta-amiloide en el cerebro. Los datos más promisorios fueron los presentados por Relkin y colaboradores, del Weill Cornell Medical Collage de Nueva York, vinculados con el uso de inmunoglobulinas intravenosas. Como contraparte, “recientemente se anunció que una droga desarrollada conjuntamente por los laboratorios Pfizer y Janssen Alzheimer Immunotherapy, el bapineuzumab, no mostró eficacia en los estudios realizados. De modo que esperamos, dentro de poco tiempo, poder contar con una nueva herramienta que contribuya a combatir esta enfermedad”, concluye. ■ 19

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Ansiedad El Dr. Miguel Márquez comenta las novedades en cuanto a su tratamiento y se refiere, en particular, a poblaciones especiales como los niños, jóvenes y ancianos.

“

robablemente, los ítems más importantes en la historia de la farmacoterapia de los trastornos de ansiedad de las últimas décadas han sido el desarrollo de métodos rigurosos de ensayos clínicos para cuantificar la eficacia y la seguridad de los medicamentos utilizados, el desarrollo de agentes con mecanismos de acción selectivos y los avances en la comprensión de las bases neurales y los sistemas moleculares de los trastornos ansiosos para proponer nuevos targets terapéuticos”, enumera el doctor Miguel Márquez, médico psiquiatra y director de ADINEU (Asistencia, Docencia e Investigación en Neurociencia). Sin embargo, reconoce que aún quedan cuestiones pendientes: “Los temas del diagnóstico no terminaron de establecerse de manera definitiva y se esperan cambios importantes en la nueva edición del Manual de Diagnósticos de la Asociación Americana de Psiquiatría”. Por otra parte, “existe un número significativo de pacientes que no responde a los agentes de primera línea, y no hay consenso todavía acerca de cómo abordar a los que presentan trastornos de ansiedad refractarios al tratamiento”. “Es un hecho, además –continúa el psiquiatra–, que la mayoría de los datos sobre el tratamiento farmacológico proviene de ensayos clínicos con pacientes reclutados en centros académicos, sin comorbilidades”. Pero, “se cuenta con escasa información acerca de la efectividad de los fármacos en el mundo real, en el que la mayoría de los pacientes con trastornos de ansiedad se presentan con un gran número de comorbilidades psiquiátricas y físicas”. Tampoco hay datos suficientes, reconoce, con respecto al tratamiento de la ansiedad patológica en poblacio-

nes especiales tales como niños, adolescentes y ancianos, y “casi ninguna certeza sobre si el tratamiento precoz y efectivo de estos cuadros es capaz de prevenir el desarrollo de trastornos depresivos o de trastornos por uso de sustancias”. “En general, los desarrollos en la farmacoterapia del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), reflejaron la historia del campo de los trastornos ansiosos como un todo, y en este contexto hubo novedades en nuestro país”, señala el doctor Márquez. Se produjeron avances en la sistematización del tratamiento del TAG y, recientemente, fueron propuestas guías locales para racionalizar su abordaje. Por otra parte, “el Colegio Argentino de Psicofarmacología y Neurociencia (CAPyN), de reciente constitución, se

“Cada vez hay más consenso acerca de que un abordaje terapéutico multimodal, que incluye una combinación de fármacos, psicoterapia e intervenciones familiares y ambientales, es lo más indicado para tratar trastornos ansiosos en niños y adolescentes”.

encuentra abocado a redactar guías locales para el tratamiento de todos los trastornos mentales, entre ellos los de ansiedad”, informa. Y, a las novedades de este último año, agrega “la presentación de un nuevo fármaco ansiolítico y los resultados de un ensayo clínico que demostró la efectividad de un antidepresivo en el tratamiento del TAG”.

Novedades farmacológicas En nuestro país, “fue presentado un nuevo ansiolítico a la consideración de los psiquiatras”, refiere Márquez. Se trata de la etifoxina, un fármaco que actúa como agonista del receptor inhibitorio GABA A, cuya acción tiene lugar en un sitio diferente (la subunidad beta) de donde lo hacen los tranquilizantes benzodiazepínicos, y que, adicionalmente, potencia los efectos de los neuroesteroides intracelulares sobre los mismos receptores; esto permitiría ofrecer un efecto ansiolítico sin sedación ni efectos sobre la memoria y el aprendizaje”. Por otra parte, en el marco del último Congreso del Colegio Internacional de Neuropsicofarmacología (CINP) realizado en Estocolmo, fueron difundidos los resultados de un ensayo clínico del cual participaron investigadores argentinos. En dicho ensayo, “se demostró la eficacia de la agomelatina en el tratamiento del TAG. El estudio, aleatorizado y doble ciego contra placebo, se realizó en pacientes no deprimidos con trastorno de ansiedad generalizada, utilizando el escitalopram como comparador. Los resultados mostraron una eficacia de la agomelatina equivalente a la del escitalopram en toda la población del ensayo, y resultados ligeramente superiores en el subgrupo

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de pacientes con síntomas ansiosos más severos”.

trastornos del espectro autista es el trastorno de ansiedad social (TAS)”.

Niños y adolescentes

“Los ensayos controlados, en general, no apoyan el uso de benzodiazepinas en niños a pesar de que estudios abiertos sugieren que pueden ser beneficiosos sintomáticamente, y muchos agentes de esa categoría son ampliamente utilizados hoy en día para tratar a pacientes pediátricos con niveles elevados de ansiedad”. Por eso, según el entrevistado, “antes de iniciar los tratamientos, es importante discutir las cuestiones de manejo. Y es preferible el uso a corto que a largo plazo”.

“No existe un número muy significativo de ensayos clínicos que evalúen agentes ansiolíticos en niños y adolescentes, y la Food & Drug Administration (FDA) no aprobó aún medicamentos para los trastornos ansiosos, con la excepción del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), para el que ya fueron autorizados la fluoxetina, la sertralina y la fluvoxamina”, señala el doctor Márquez. Y agrega que el estudio más grande sobre ansiedad no-TOC es el Childhood Anxiety Multimodal Study (CAMS), que evalúa tratamientos de la ansiedad generalizada y la ansiedad social con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), terapia cognitivo-conductual (TCC), tratamientos combinados y placebo: “En ese estudio, todos los abordajes activos han mejorado los resultados del placebo”, informa. Y agrega que “por la extensión de los estudios, solo se probaron efectos a corto plazo; y los hallazgos deben ser generalizados a las poblaciones clínicas con cuidado, debido a la exclusión de jóvenes con comorbilidades de los ensayos tradicionales”. Los jóvenes con diagnóstico de un trastorno de ansiedad probablemente tengan otros trastornos mentales comórbidos. Los más frecuentes suelen ser el trastorno depresivo mayor, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno oposicionista desafiante, y el trastorno de Tourette. “En el CAMS, entre jóvenes que reúnen criterios de uno o más trastornos de ansiedad, fueron diagnosticados otros trastornos de internalización en el 46% de los casos, TDAH en el 12%, oposicionismo desafiante casi en el 19%, y trastorno de Tourette en el 3%.

Dr. Miguel Márquez

Por otra parte, “la mayoría de los jóvenes que abusan de sustancias o alcohol presenta síntomas ansiosos o un trastorno ansioso con todos los criterios, los que también aparecen en trastornos de la alimentación”. Finalmente, “pacientes con trastornos generalizados del desarrollo (TGD), a menudo exhiben conductas de agitación o respuestas de ansiedad ante múltiples estímulos; la comorbilidad más frecuente de los

“...debe tratar el trastorno ansioso en forma adecuada, ya que al mejorar la ansiedad, mejoran los recursos del paciente y las posibilidades de afrontar mejor los eventos vitales o las situaciones estresantes”.

“Agonistas alfa centrales tales como la clonidina, han sido considerados en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático en adolescentes y sostenidos por pequeños estudios abiertos, al igual que el propanolol”, señala. Lo mismo ocurre con mirtazapina en el tratamiento de la ansiedad social. “Una posibilidad intrigante es la utilidad de la d-cicloserina, un agonista parcial de los receptores NMDA que parece potenciar las ganancias de los tratamientos psicoterapéuticos de exposición, tal vez actuando sobre la neuroplasticidad”. Ante la falta de estudios comparativos, “en niños y adolescentes, la selección de los fármacos debe hacerse en función del perfil de efectos colaterales, las posibles interacciones farmacológicas o la respuesta de familiares a distintos fármacos”, aclara. En cuanto al tratamiento, “cada vez hay más consenso acerca de que un abordaje terapéutico multimodal, que incluye una combinación de fármacos, psicoterapia e intervenciones familiares y ambientales, es lo más indicado para tratar trastornos ansiosos en niños y adolescentes”, señala. Y comenta que la terapia cognitivo-comportamental “ha demostrado gran efectividad en el tratamiento de la ansiedad, tanto en lo individual como en forma21

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tos de grupos y familias. Ensayos clínicos aleatorizados mostraron su efectividad en el TAG y en los trastornos de pánico, ansiedad social, estrés postraumático y TOC; y sus beneficios parecen mantenerse a través del tiempo, incluso en una proporción mayor de la esperada”.

Ansiedad en ancianos “Lo primero que debe advertirse en el caso de pacientes añosos con ansiedad sintomática o con trastornos de ansiedad, es que, como ocurre en el caso de la depresión, es necesario evitar ‘justificaciones psicologistas’ en las que el profesional, poniéndose en el lugar del paciente, identifica factores o situaciones estresantes que puedan ‘explicar’ sus síntomas ansiosos, y entonces no tratarlos”, advierte el psiquiatra. Y continúa: “Es cierto que muchos de ellos están expuestos diariamente a situaciones ansiogénicas o que amenazan su seguridad -los que viven en centros urbanos y pueden ser atacados, los que no tienen buena memoria y viven solos, los que tienen disminuciones sensoriales o discapacidades motoras, y aquellos que han padecido fracturas de cadera o cirugías específicas, por ejemplo-. Pero si el médico encuentra a un paciente que reúne los criterios diagnósticos de un trastorno de ansiedad, y además vive una situación estresante, aunque esta última justifique por sí misma la aparición de la ansiedad, debe tratar el trastorno ansioso en forma adecuada, ya que al mejorar la ansiedad, mejoran los recursos del paciente y las posibilidades de afrontar mejor los eventos vitales o las situaciones estresantes”, subraya. Tener en cuenta esto es más importante aún si se considera la existencia de datos que sugieren que la ansiedad patológica crónica en ancianos es tóxica para la salud del cerebro: “Los síntomas o trastornos ansiosos en la vejez se asocian con una declinación 22

cognitiva acelerada, y pareciera que el mecanismo clave para esta relación son los cambios en el eje hipotálamohipófisis-suprarrenal (HPA), mediador entre el estrés y sus efectos en el sistema nervioso central (SNC)”. “El cerebro –explica– al envejecer, se hace más vulnerable a los insultos fisiológicos; y la ansiedad crónica, al activar el eje HPA, eleva las concentraciones del cortisol en estructuras cerebrales como el hipocampo o los lóbulos frontales, y ocasiona efectos deletéreos

“Reducir la respuesta al estrés biológico puede ser un objetivo del tratamiento del deterioro cognitivo en los pacientes añosos que padecen un trastorno de ansiedad”. en la memoria y las funciones ejecutivas”. Al parecer, “estos cambios son reversibles y las alteraciones de la memoria y la atrofia hipocámpica observadas en los trastornos ansiosos mejoran con un tratamiento adecuado, incluso en pacientes ancianos”. “Existe evidencia de que al tratar con antidepresivos a pacientes añosos con TAG e hiperactividad del HPA, se reducen las cifras de hipercortisolemia y la intensidad de los síntomas ansiosos”, informa el psiquiatra. Y añade: “Esto indica que la disfunción en el eje HPA mejora con el tratamiento farmacológico a la par que mejora la ansiedad. Además, se observó que la disminución de los niveles de cortisol durante el tratamiento predice un mejor desempeño en las funciones mnésicas. Por lo tanto, “reducir la respuesta al estrés biológico puede ser un objetivo del tratamiento del deterioro cogni-

tivo en los pacientes añosos que padecen un trastorno de ansiedad”. Según el doctor Márquez, “la mayoría de los autores recomienda el uso de antidepresivos en el tratamiento de la ansiedad de los pacientes añosos porque han demostrado ser eficaces en el manejo de los síntomas ansiosos y de la depresión comórbida”. Y explica que “los altos índices de comorbilidad entre el TAG y la depresión mayor, y el hecho de que en la mayoría de los casos los síntomas depresivos eclosionan luego del cuadro ansioso, han llevado a los expertos a recomendar algunos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram); los duales, (como la venlafaxina); y la agomelatina, en los pacientes añosos que presentan un TAG”. Por su parte, la psicoterapia cognitiva no ha sido suficientemente explorada en el tratamiento de los trastornos de ansiedad de los ancianos “porque los esfuerzos tempranos para probar la eficacia de los tratamientos psicosociales en esta población especial se han focalizado sobre todo en los síntomas ansiosos más o menos inespecíficos”. Sin embargo, “un grupo de investigadores canadiense ha probado recientemente un tratamiento psicoterapéutico específico para el TAG validado para adultos y adaptado para adultos mayores, que comprende entrenamiento en alerta, intervenciones sobre la preocupación y estrategias para la prevención de recaídas. Las intervenciones sobre la preocupación se focalizan en la intolerancia a la incertidumbre, las creencias acerca de las preocupaciones, la resolución de problemas y la evitación cognitiva. Los estudios de seguimiento a los 6 y 12 meses muestran que los resultados se mantienen”, concluye el profesional. ■

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Científicos argentinos proponen un nuevo mecanismo relacionado con el olvido El Dr. Pablo Argibay y la Bio-Ingeniera Victoria Weisz descifraron los elementos necesarios para dilucidar la dinámica de la memoria a través de un modelo matemático del hipocampo.

ientíficos del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires investigaron mecanismos relacionados con el olvido a través de simulaciones con computadora. Esta investigación fue desarrollada en el Laboratorio de Aprendizaje Biológico y Artificial de la institución por el doctor Pablo Argibay y la bio-ingeniera Victoria Weisz.

nas y sin ella. El investigador del CONICET, explica el trabajo como un “modelo matemático del tipo denominado ‘red neuronal artificial’. Es decir, basados en datos, tanto experimentales como médicos, que existen sobre el hipocampo, armamos un programa de computadora que simula este circuito con sus propiedades computacionales (matemáticas; ver figura 1)”.

“El objetivo inicial, hace cinco años, era simular en una computadora un modelo del cerebro, un área específica, el hipocampo, de pacientes con enfermedades degenerativas del cerebro. En principio, queríamos hacer un modelo del envejecimiento cerebral, pero con el tiempo, le fuimos agregando el tema de las nuevas neuronas que se generan en esta zona del cerebro. Desde allí, los hallazgos nos llevaron a una labor muy comentada en una publicación científica que hicimos en 2009 y al actual trabajo”, relata el doctor Argibay, quien a su vez se desempeña como investigador del CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas)

“Esto –continúa–, ocurre debido a que el hipocampo es una zona del cerebro que se halla en varias especies y que se ha mantenido bastante conservado en la evolución. Es parte del antes denominado ‘cerebro antiguo’ o ‘arquicortex’; está presente en especies muy antiguas y está relacionado en los mamíferos con la memoria espacial, es decir, el recuerdo de una especie de ‘mapa’ cerebral a través del cual recordamos los detalles de un lugar. En los humanos se relaciona con la memoria llamada episódica, esa memoria que nos trae el recuerdo de un cuadro completo (qué, cuándo, dónde, cómo es el recuerdo)”.

Ambos profesionales estuvieron a cargo de este trabajo a partir del cual desarrollaron un modelo matemático del hipocampo (región del cerebro in24

Dr. Pablo Argibay

volucrada en la memoria denominada episódica), que simula su actividad en dos contextos distintos: con la posibilidad de generar nuevas neuro-

Los científicos observaron que cuando el hipocampo generaba nuevas neuronas, las memorias adquiridas más recientemente eran mejor retenidas y recordadas, mientras que las memorias más antiguas eran

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difíciles de recordar, debido a fenómenos de interferencia producidos por las nuevas neuronas. A su vez, el profesional señala que “la importancia médica del trabajo es que en algunas enfermedades degenerativas se altera el hipocampo”, por lo que este desarrollo podría llegar a tener alguna utilidad en el tratamiento y/o diagnóstico temprano de enfermedades como la de Alzheimer, por ejemplo. “A largo plazo, si nuestra hipótesis es real, podría pensarse en reparar el hipocampo con células madre, con fármacos que estimulen la producción de nuevas neuronas o, en un futuro, hasta se podría pensar en una prótesis cerebral, que serviría para reemplazar el hipocampo con un circuito artificial”. Este olvido de las memorias más antiguas es compatible con datos experimentales y clínicos, y abre nuevas expectativas, al menos, en tres áreas:

Bio-Ingeniera Victoria Weisz

la primera, comprende el entendimiento de los procesos por los cuales una parte del cerebro retiene temporalmente una memoria, para luego olvidarla cuando pasa a otras áreas más generales del cerebro. La segunda, detalla el entendimiento de algu-

La memoria episódica y la posibilidad del hipocampo de generar nuevas neuronas La memoria episódica es la que nos hace recordar un evento a partir de alguno de sus componentes, por ejemplo, cuando a partir de una imagen es posible recordar una situación vivida. Este tipo de memorias (sobre todo cuando está relacionada con lo espacial), quedan registradas en el hipocampo por un tiempo antes de pasar a otras regiones del cerebro. Esto se debe a la capacidad de almacenamiento limitada de las redes de neuronas en el hipocampo y que necesita “hacer lugar” para la novedad, para las nuevas memorias. El hipocampo cerebral, es una de las regiones del cerebro adulto que tiene una particularidad: durante la vida del individuo se generan nuevas neuronas, proceso denominado neurogénesis. La neurogénesis fue descubierta en el cerebro de los canarios en la década de 1980 por el científico argentino Fernando Nottebohm, quien se desempeña en los Estados Unidos. El descubrimiento, para muchos merecedor del Premio Nobel, contradijo la hipótesis aceptada durante décadas de que no podían generarse nuevas neuronas en el cerebro adulto.

nas enfermedades cerebrales en las cuales el paciente recuerda memorias muy antiguas pero pierde la capacidad de adquirir nuevas y adaptarse a la novedad. Por último, la aplicación a sistemas de robótica basada en el conocimiento del cerebro, campo conocido como neurorrobótica, de máximo interés a la hora de pensar en futuros robots inteligentes. El especialista aclara que “la neurorrobótica comprende la creación de robots, pero sin la concepción clásica de la inteligencia artificial basada en computadoras y lógica de computación, sino que basada en lo que conocemos del cerebro real. Por su parte, la neurogénesis es la propiedad de algunas áreas del cerebro, como el hipocampo, de generar nuevas neuronas a lo largo de la vida”. Esto fue demostrado gracias al descubrimiento del doctor Fernando Nottebohm, quien explicó el reemplazo neuronal en el cerebro de las aves, y la elaboración del mecanismo y la coreografía de este fenómeno. También “sirvió para mostrar que las células madre neuronales son los agentes responsables, y generan así un enfoque completamente nuevo a la búsqueda de curas para las lesiones cerebrales y enfermedades degenerativas”. Entonces, este aporte de Nottebohm, resulta importante porque “hasta la década de 1980, se pensaba que esto no era posible y luego aparecieron trabajos que demostraban la neurogénesis en otras especies y su vinculación, por ejemplo, con enfermedades como la depresión”, explica Argibay. Este descubrimiento científico-médico demuestra que, partiendo de la enseñanza, desde “la medicina se puede ir a la investigación básica y de esta, nuevamente a la medicina e incluso al desarrollo de nuevas tecnologías”, concluye el científico. ■ 25

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Deterioro cognitivo

Diagnosticar antes y tratar oportunamente En el marco del 4.º Encuentro Latinoamericano sobre Deterioro Cognitivo, expertos instaron a diagnosticarlo tempranamente para mejorar las posibilidades de tratamiento. El Dr. Raúl Arizaga comentó a Prescribe los principales temas de este encuentro y resaltó que el deterioro cognitivo no es un componente normal del envejecimiento.

“

a sido un evento realmente fructífero, donde los principales mensajes logrados se resumen en que el deterioro cognitivo no es un componente normal del envejecimiento, sino que hay mucho para hacer ante un paciente con esta condición: necesitamos diagnosticar antes y mejor para posibilitar un tratamiento oportuno y adecuado”, señaló el doctor Raúl Luciano Arizaga, presidente del Grupo de Investigación en Demencia de la Federación Mundial de Neurología (WFN-RGD) y presidente del Comité Científico del 4.º Encuentro Latinoamericano sobre Deterioro Cognitivo realizado recientemente en Buenos Aires.

nósticos en etapas tempranas y agregan sensibilidad y especificidad al diagnóstico clínico.

El encuentro, organizado por cuarto año consecutivo por el Grupo de Investigación de Demencias de la Federación Mundial de Neurología, contó con la participación de más de quinientos asistentes, entre los que se encontraban médicos neurólogos, psiquiatras, geriatras y clínicos generales; psicólogos y fonoaudiólogos, entre otros profesionales de la salud. Además, participaron arquitectos especializados en edificios para personas con deterioro cognitivo. Entre los temas centrales tratados, se destacan los nuevos criterios sobre diagnósticos de deterioro cognitivo y demencia, en especial los de la enfermedad de Alzheimer. Se realizaron también mesas redondas y de discusión sobre biomarcadores en neuroimágenes y en líquido cefalorraquídeo, que permiten diag-

En diálogo con Prescribe, el presidente de la WFN-RGD destaca que el Encuentro Latinoamericano sobre Deterioro Cognitivo “es un evento que convoca y reúne a profesionales interesados en el diagnóstico y tratamien-

“Uno de los principales temas de debate fue el de los biomarcadores: su momento y oportunidad de utilización, el aporte al diagnóstico y su accesibilidad”, explica el doctor Arizaga. Y agrega que también se discutió “sobre la oportunidad, conveniencia y alternativas de la información sobre diagnóstico y pronóstico al paciente”. Factores de riesgo y protección para el deterioro cognitivo, intervenciones farmacológicas y cambios en el estilo de vida fueron otras temáticas incluidas en el debate.

“El deterioro cognitivo no es un componente normal del envejecimiento, sino que hay mucho para hacer ante un paciente con esta condición”.

to de la afectación de la cognición y la conducta por diferentes patologías. De este modo, neurólogos, psiquiatras, geriatras, médicos generalistas, y también neuropsicólogos, fonoaudiólogos y representantes de otras disciplinas paramédicas, tienen la oportunidad de adquirir, trasmitir e intercambiar conocimientos acerca de esta temática que constituye en la actualidad un importante problema de impacto en la salud pública”. Consultado acerca de las conclusiones principales del encuentro, responde que “en lo que concierne a los temas centrales, se concluyó que los biomarcadores disponibles (y los futuros que surjan de la investigación) constituyen una herramienta de significativa utilidad para el enfoque clínico de las patologías que generan déficit cognitivos y/o conductuales. Los biomarcadores permiten realizar un diagnóstico más temprano (aun en etapas prodrómicas) y certero de estas entidades. Por esta razón, se hace necesario adaptar el enfoque clínico”. Por lo expuesto, el otro tema central del encuentro fueron los criterios diagnósticos: “Los nuevos criterios, en todos los tipos de demencia, tienen en común el objetivo de buscar el diagnóstico en etapas tempranas de la enfermedad, antes de que se instale la demencia, cuando solo existe un déficit cognitivo leve”, subraya. Justamente, “en los nuevos criterios

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diagnósticos de enfermedad de Alzheimer, tiene importancia significativa el uso de biomarcadores, tanto en neuroimágenes (para evidenciar la presencia de proteína amiloide), como en el análisis de líquido cefalorraquídeo (para proteína tau). La alteración de estos marcadores puede ser detectada mucho tiempo (años y hasta décadas) antes de que haya manifestaciones clínicas”.

Dr. Raúl Arizaga

Protección cerebral Respecto a qué se puede hacer para que un paciente añoso no sufra deterioro cognitivo, sostiene: “En realidad, para que un cerebro no sufra deterioro cognitivo, lo ideal es comenzar a trabajar no en el individuo añoso, sino en etapas anteriores de la vida. Para la protección cerebral –explica–, resulta fundamental propender a un estilo de vida saludable: adoptar una actividad física regular, alimentación adecuada, actividad intelectual variada y una buena interacción social. Estos puntos son esenciales”. Además, “debe agregarse un control de los factores de riesgo generados por distintas condiciones médicas frecuentes pero controlables, como son la hipertensión arterial (HTA), el colesterol y la diabetes, entre otros. Para el doctor Arizaga es muy importante un diagnóstico temprano, y, “si fuera posible, en etapas prodrómicas, e idealmente cuando el individuo aún no presenta síntomas”. En cuanto a los signos y síntomas por tener en cuenta, menciona “las fallas a nivel cognitivo (memoria, atención, orientación en tiempo y espacio, razonamiento, capacidad de asociación, etc). Dado que la causa más

frecuente de deterioro cognitivo es la enfermedad de Alzheimer, la falla cognitiva más frecuente en el inicio del deterioro son los trastornos de memoria (fundamentalmente, el olvido de hechos importantes, nombres o palabras que no son recordados, incluso con ayuda o algún dato que facilite el recuerdo)”. Y aclara que, si bien no todo cambio en la memoria es indicador del inicio de un deterioro, “siempre es preferible una consulta médica demás que una actitud de negación”.

“Los nuevos criterios, en todos los tipos de demencia, tienen en común el objetivo de buscar el diagnóstico en etapas tempranas de la enfermedad”.

Si bien existe una creencia muy arraigada de que el deterioro cognitivo es un componente normal del envejecimiento, la realidad es que “el deterioro cognitivo y la demencia son patologías relacionadas con la edad. Por lo tanto, mayor proporción de individuos añosos implica también mayor cantidad de afectados”, aclara el profesional. “La posibilidad de sufrir deterioro cognitivo y demencias -tanto Alzheimer como demencia vascularse duplica cada cinco años a partir de los 65 años de edad”, precisa. Y agrega que también son importantes la historia familiar y algunos predisponentes genéticos, factores que son inmodificables. “En cambio, sí es posible modificar otros factores de gran peso inherentes al estilo de vida, como el sedentarismo, una dieta inadecuada, la obesidad y el aislamiento social, por ejemplo; y aquellos relacionados con entidades tratables como la HTA, la diabetes y el colesterol elevado, entre otros”, remarca. ¿Cuánto influyen la genética y cuánto los factores ambientales? “Salvo en el caso de la enfermedad de Alzheimer de trasmisión autosómica dominante (menos del 2% de los casos), la influencia de los factores no genéticos es algo mayor”, señala. Por otra parte, el entorno de los pacientes también es de suma importancia. Una situación de abandono o semiabandono, para una persona anciana, resulta claramente perjudicial para su rendimiento cognitivo. Además, “la severidad del perjui27

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cio cognitivo depende del tiempo que esa situación se prolongue”. Concretamente, al referirse a lo que se puede hacer para prevenir o retardar el deterioro cognitivo desde muy temprana edad, es necesario entrar “en un terreno que sale del campo geriátrico para pasar al pediátrico. Se puede afirmar, sin la menor duda, que un cerebro bien nutrido en su etapa prenatal y bien alimentado, estimulado y protegido de patologías en los dos primeros años de vida, tiene una mayor fortaleza (‘reserva cerebral’) para enfrentar el deterioro cognitivo en la tercera edad”.

Avances Los más relevantes, subraya el doctor Arizaga, consisten en el cambio de objetivos en el diagnóstico y el desarrollo de biomarcadores (disponibles y futuros). Y, específicamente en el área farmacológica, comenta que en el marco de la Alzheimer’s Association International Conference 2012, que tuvo lugar en Vancouver, Canadá, entre el 14 y el 19 de julio pasado, “una serie de pre-

“...los biomarcadores disponibles (y los futuros que surjan de la investigación) constituyen una herramienta de significativa utilidad para el enfoque clínico de las patologías que generan déficit cognitivos y/o conductuales”. 28

sentaciones y posters mostró el interés creciente de la comunidad académica y de diversas compañías farmacéuticas como Merck Sharp & Dohme, EliLilly y Eisai, entre otras, en el desarrollo de fármacos anti-amiloide (inhibidores de la beta-secretasa) como tratamiento modificador de uno de los mecanismos patogénicos de la enfermedad de Alzheimer”. “En lo que se refiere a tratamientos sintomáticos, es decir que enlentecen la progresión de la enfermedad –continúa–, se destacó como novedad la presentación del resultado de un estudio de Novartis con parches de 15 mg de rivastigmina, realizado en 98 centros de los Estados Unidos, en el cual se los compara con los parches de 10 mg (los actualmente disponibles en Argentina). En este caso, fue observado el mejor resultado de los parches de mayor dosis en actividades de la vida diaria y en el funcionamiento global de los pacientes”, sintetiza. A modo de conclusión, el doctor Arizaga señala que “el deterioro cognitivo, debido al envejecimiento de la población, es y será aún más un problema de alto impacto en los individuos, sus familias y los sistemas de salud”. En este sentido, resalta, “la consulta temprana, el diagnóstico precoz y un tratamiento farmacológico oportuno y adecuado acompañado de programas de estimulación y rehabilitación cognitiva, posibilitan, hasta tanto haya un tratamiento antipatogénico, retrasar la progresión del deterioro”.

Curso y una red internacional Durante la primera jornada del encuentro, fue dictado el Curso Internacional sobre Deterioro Cognitivo, que contó con la asistencia de 260 inscriptos, a los cuales se les ofreció una información ordenada sobre los temas centrales de este 4.º Encuen-

“La posibilidad de sufrir deterioro cognitivo y demencias tanto Alzheimer como demencia vascularse duplica cada cinco años a partir de los 65 años de edad”. tro Latinoamericano sobre Deterioro Cognitivo. En dicho contexto, los disertantes se refirieron a la necesidad de establecer nuevos criterios sobre diagnósticos; al aporte de las neuroimágenes y el laboratorio para la puesta en evidencia de alteraciones tempranas que sugieren el inicio de un cuadro de deterioro cognitivo y demencia; y a los factores genéticos y ambientales de las patologías. Participaron como docentes, además de referentes locales, los profesores Howard Feldman, de la Universidad de British Columbia, Canadá; y Ricardo Nitrini, de la Universidad de San Pablo, Brasil. Los dos días restantes permitieron, a través de conferencias, mesas redondas y debates, la presentación de diferentes aspectos mencionados sobre los nuevos criterios diagnósticos y los biomarcadores; y así también aspectos relacionados con la prevención y el tratamiento de aquellas entidades que producen deterioro cognitivo y demencia, de las cuales la más frecuente es la enfermedad de Alzheimer. “Uno de los principales puntos que acordamos entre expertos y participantes, es la decisión de organizar una red latinoamericana para el intercambio de avances y conocimientos sobre el deterioro cognitivo, ya sea a través de trabajos colaborativos como del intercambio de becarios”, destaca el doctor Raúl Arizaga. ■

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Trastorno Bipolar Se estima que su prevalencia es de alrededor del 6%. A la hora de hacer el diagnóstico, uno de los factores más importantes por considerar son los antecedentes familiares de TB. Sobre estas y otras cuestiones, como el tratamiento de la enfermedad, nos explica el Dr. Marcelo Cetkovich Bakmas.

l trastorno bipolar (TB), también conocido como trastorno afectivo bipolar (TAB), y, antiguamente, como psicosis maníaco-depresiva (PMD), es una enfermedad del sistema nervioso que se manifiesta por oscilaciones del estado de ánimo entre dos polos: “Uno mucho más frecuente y duradero en general, la depresión; caracterizada por desgano, tristeza, abulia, apatía, dificultades para pensar y concentrarse, pérdida de energía y rendimiento. El otro polo, que llamamos manía y, en sus formas más graves, hipomanía, se caracteriza por un aumento de la energía y confianza. La persona está más locuaz y activa, no siente cansancio y duerme menos. No es raro que incurra en actividades peligrosas como conducir en forma temeraria o gastar dinero de más. “Frecuentemente se ponen irritables. Es característico que el flujo del pensamiento esté acelerado, lo que se expresa no solo con mayor locuacidad sino con una llamativa tendencia a asociar ideas, que en su grado extremo se torna incomprensible, algo que llamamos ‘fuga de ideas’”, describe el doctor Marcelo Cetkovich Bakmas, médico psiquiatra, jefe del Departamento de Psiquiatría de INECO y Departamento de Psiquiatría del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro. En cuanto a la prevalencia del trastorno bipolar, informa que varía según las estadísticas: “Mientras para el TB Tipo I (depresiones que alternan con episodios maníacos) se calcula en el 1%, si tomamos todas las formas del TB, incluso aquellas moderadas que

denominamos ‘espectro bipolar’, se estima que la prevalencia es de alrededor del 6%”.

Formas del TB “Los manuales vigentes reconocen tres formas básicas de TB: Tipo I son los que alternan episodios de depresión con manías, es decir euforias más intensas, que frecuentemente redundan en una hospitalización para su manejo”. En tanto, el Tipo II corresponde a aquellos pacientes “que alternan depresiones con hipomanías (euforias menos intensas). Y el Tipo III, o no especificado, incluye muchas formas del espectro bipolar moderado, como las de los pacientes que hacen

euforias ante la exposición a antidepresivos. También incluimos la ciclotimia, que consiste en oscilaciones del humor que no llegan a constituir episodios depresivos o hipomaníacos francos”, detalla el doctor Cetkovich, quien además es profesor titular de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Favaloro. Hoy en día, se conoce que existen formas muy precoces del trastorno bipolar, que se presentan en la infancia. Al respecto, el psiquiatra explica que su diagnóstico es a veces complejo, debido a que los síntomas son cambiantes. “Si bien se acepta que es una enfermedad que suele comenzar entre los 30 y 40 años de edad, sabemos que

TB, genialidad y discapacidad Algunas de las más destacadas figuras de las artes, como los pintores Vincent Van Gogh y Jackson Pollock; de la música, como Robert Schumman; y de la literatura, entre quienes se encuentran Herman Hesse, Virgina Woolf o Víctor Hugo, padecían trastorno bipolar, enfermedad que muy a menudo fue vinculada con la genialidad. Algunos políticos –el de Sir Winston Churchill aparece como el caso más célebre–, también lo padecieron. A pesar de ello, el TB es, según datos de la Organización Mundial de la Salud, la sexta causa de discapacidad en el mundo. Implica un importantísimo gasto sociosanitario, ya sea en forma de bajas laborales, ingresos hospitalarios, consultas médicas –ambulatorias y de urgencias–, y consumo de fármacos. Pero, la estadística más alarmante es la que indica que, entre un 5% y un 20% de estos pacientes se suicidan. Recientemente, un reconocido psiquiatra, Nassir Ghaemi, experto en este campo, publicó un libro muy interesante, “First - Rate Madness”, donde desarrolla la teoría de una cierta relación entre el liderazgo en épocas turbulentas y la cuota de locura necesaria que aporta el trastorno bipolar. En este contexto, cita varios ejemplos como los de Winston Churchill, John F. Kennedy y Franklin D. Rooselvelt, entre otros. Desde luego, la tesis de Ghaemi genera controversia.

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grados. Al respecto, señala: “Hoy en día, tenemos mucho más claro cuál es la conducta más apropiada para cada situación. Por otro lado, el reconocimiento de que, pese a que siempre lo negamos, las disfunciones cognitivas son muy frecuentes; su detección y tratamiento han sido reconocidos como fundamentales para lograr una recuperación funcional adecuada de los pacientes”.

es muy frecuente su inicio en la adolescencia”, señala. Y destaca que “una depresión severa en un joven con antecedentes familiares de trastorno bipolar, debe hacernos pensar esta posibilidad”. Y continúa: “Las fases depresivas se caracterizan por la presencia de un estado de ánimo depresivo acompañado, la mayor parte del tiempo, de desgano, desinterés, apatía, pérdida o aumento del apetito y el sueño, sentimientos de culpa inapropiados, dificultades para pensar y concentrarse, tristeza, etc”. Por su parte, la euforia se caracteriza por el “aumento del nivel de energía y actividad con locuacidad, disminución de las horas de sueño y sensación no siempre presente de bienestar; además, puede acompañarse de irritabilidad e involucramiento en actividades riesgosas, como, por ejemplo, gastos excesivos, entre otras”. Dado que la manifestación más frecuente y visible del TB es la depresión, “el diagnóstico suele ser tardío si no se buscan en forma exhaustiva los indicadores de bipolaridad”, advierte el profesional. De esta forma, “las personas son tratadas como depresivas, y no es este el mejor abordaje terapéutico del trastorno”. A veces, también se lo puede confundir con otras patologías psiquiátricas como las psicosis esquizofrénicas, por ejemplo, aunque, aclara, “esto es cada vez menos frecuente”.

El diagnóstico El diagnostico temprano se logra cuando, “al abordar el tratamiento de un trastorno del ánimo que, como ya dijimos, suele ser la depresión, tengamos en mente la posibilidad de que el episodio depresivo se dé en el contexto de un trastorno bipolar”, subraya el doctor Cetkovich. Con respecto a los factores más importantes que se deben considerar, menciona: la edad juvenil, la gravedad, la predominancia de la 32

Dr. Marcelo Cetkovich Bakmas

inhibición y apatía junto con hipersomnia, la repetición de episodios depresivos con pérdida de eficacia en el tratamiento y, muy importantes –resalta– son los antecedentes familiares de TB”.

Progresión La principal consecuencia del no reconocimiento de este trastorno, se traduce, fundamentalmente, en la desestabilización progresiva del estado de ánimo, de forma que el paciente repite episodios cada vez más graves o difíciles de tratar. “No es raro que un trastorno bipolar se presente a la consulta como una depresión refractaria. Personas que repiten los episodios en los cuales las euforias, por ser muy breves o poco intensas pasan inadvertidas o son tomadas como mejorías espectaculares transitorias. Estos pacientes deambulan por varios especialistas hasta que reciben el diagnóstico adecuado”, señala el entrevistado.

Lo nuevo Para el doctor Cetkovich, algunas de las novedades más relevantes en esta área de la psiquiatría, la constituyen la optimización de los tratamientos lo-

Por otro lado, destaca que “el reconocimiento de formas sutiles o moderadas de la enfermedad, han contribuido en gran medida a mejorar la calidad de vida de estas personas. Finalmente, hemos llegado a un punto en el cual sabemos que el mejor tratamiento incluye siempre la farmacoterapia, pero que la psicoterapia cognitivo-comportamental, junto con la psicoeducación, contribuyen enormemente para la recuperación de los pacientes”. En tanto, “la neurobiología ha demostrado que el trastorno bipolar es una enfermedad sutil que afecta una serie de sistemas denominados ‘circuitos reguladores del humor’, una compleja red neuronal que procesa y regula los procesos emocionales”. Según el especialista, los tratamientos que revolucionaron el tratamiento de esta enfermedad son los denominados “estabilizadores del humor”. Se trata de “un grupo de fármacos que, en el uso continuado, permiten atenuar la intensidad, duración o frecuencia de los episodios”. No obstante, “de ellos, el que lleva la delantera por su nivel de evidencia es, paradójicamente, el más viejo de todos: el carbonato de litio. Esta sal monovalente fue estudiada hace más de 60 años por el investigador australiano John Cade”, comenta. Y explica que los mecanismos de acción de los estabilizadores “son objeto de grandes esfuerzos de investigación, y recién ahora estamos conociendo que parte de su eficacia se debería a efectos sobre los sistemas neurotróficos del cerebro”. ■

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Esclerosis Lateral Amiotrófica De causa todavía desconocida, su diagnóstico, y por ende, su tratamiento, suelen ser tardíos. Aquí, el Dr. Ernesto Fulgenzi se refiere a sus síntomas, prevalencia y terapéuticas disponibles en la actualidad, entre otros puntos. La importancia del tratamiento multidisciplinario.

a Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurológica degenerativa, cuya causa se desconoce en la mayoría de los casos. Sus síntomas consisten en la pérdida de la fuerza de los músculos de todo el cuerpo. Según los músculos afectados, las personas manifiestan debilidad en las piernas, en los brazos, en las manos, dificultades para hablar y para tragar. Investigaciones recientes procuran detectar las causas de esta afección considerada multifactorial con variados factores externos y genéticos. Tal es el caso, por ejemplo, del estudio epidemiológico realizado en el Hospital Ramos Mejía entre 2001 y 2008, donde se evidenció que la mayoría de los pacientes con ELA atendidos en este centro médico podrían haber estado expuestos a tóxicos ambientales, y se especula que estas sustancias pueden estar relacionadas con la aparición de la enfermedad. De hecho, se observó que el 88% de los pacientes estudiados vivían en zonas lejanas al centro médico y que el 40% desarrollaba ocupaciones elementales vinculadas con actividad física excesiva y exposición a sustancias tóxicas. En esta misma línea, la ocupación de los pacientes con ELA y su potencial exposición a químicos en zonas agrícolas fue considerada como factor de riesgo en diversos estudios a nivel internacional. En tanto, una investigación realizada en el Hospital San Roque de Gonnet (La Plata) sobre un grupo de enfermos con ELA, evidenció dos aspectos: en

primer lugar, la existencia de retraso en el diagnóstico de la enfermedad, lo cual implica un comienzo del tratamiento multidisciplinario más tardío; y, en segundo lugar, una mayor resistencia por parte de los pacientes a cierto tipo de tratamiento más invasivo, como la gastrostomía para mejorar su alimentación. Estas conclusiones y algunas otras, animan la idea de reafirmar la difusión sobre diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes que presentan esta patología. La ELA se presenta habitualmente entre los 50 y 60 años de edad, con una leve preponderancia en varones. En el 90% de los casos no existen antecedentes familiares y se denomina “ELA esporádica”. En tanto, cuando varios integrantes de una familia están afectados, se denomina “ELA familiar”. “La ELA se produce por degeneración progresiva de las neuronas motoras superiores (que viajan en los haces corticoespinal y corticobulbar) e inferiores (van desde la médula o los núcleos bulbares a los distintos grupos musculares)”, describe el doctor Ernesto Fulgenzi, médico neurólogo de los hospitales Tornú y César Milstein, y miembro de la Sociedad Neurológica Argentina. Y agrega que, “en la mayoría de los pacientes, la presentación es esporádica. En un porcentaje bajo -no más del 5% al 10%- la enfermedad es hereditaria. En algunos de estos casos se han identificado mutaciones específicas que conducirían a una muerte acelerada de las neuronas motoras. La más conocida y frecuente es la del gen

de una superóxido dismutasa (SOD1), responsable de un 20% de las formas familiares y un 5% de las aparentemente esporádicas”, detalla. También fueron descriptas otras alteraciones genéticas, y, en la actualidad, se considera que incluso muchos de los casos esporádicos de ELA podrían desarrollarse debido a una interacción entre predisposición genética y factores ambientales. Si bien se trata de una enfermedad que afecta a personas de todo el mundo, no existen datos uniformemente confiables. Al respecto, el especialista informa que, “en Europa, por ejemplo, se estima una incidencia de aproximadamente 2.2 por cada 100.000 personas por año, y afecta un poco más a los hombres que a las mujeres”. En cuanto a la prevalencia, “varía en los distintos estudios, desde 0.8% en Ciudad de México hasta 8.5 personas por cada 100.000 en regiones de Suecia. Más cercano a nosotros, en Uruguay, la prevalencia se consideró en 1.9 por cada 100.000 personas en 2003”, especifica. Y aclara que, por ahora, no se cuenta con datos fidedignos en nuestro país. Debido a su curso progresivo y grave, y su baja prevalencia en la población (menor a 5 casos cada 10.000 habitantes), se la considera una enfermedad “rara” o “huérfana”. En ocasiones, y por causas que se desconocen, puede presentarse con una prevalencia más alta en determinadas zonas, en forma endémica (como en ciertas islas del Pacífico) o como pequeños clusters o “epidemias”. 33

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Respecto de los síntomas, el profesional detalla que “la pérdida de neuronas motoras se manifiesta como debilidad muscular progresiva. Depende de las áreas afectadas, puede aparecer debilidad muscular en miembros inferiores o superiores. En algunos casos (alrededor del 25%) el comienzo es con compromiso de músculos de inervación bulbar, y aparece disfagia y/o disartria. A esto se suman los signos descriptos de compromiso de la neurona motora superior. En algunos pacientes puede predominar el compromiso de neurona motora superior, y en otros la afectación de la motoneurona inferior”. Los calambres y las fasciculaciones también son frecuentes, sobre todo al inicio del cuadro. “Cuando se afectan los músculos respiratorios, puede aparecer disnea e insuficiencia respiratoria. Muy raramente (5% de los casos) los músculos dorsales o respiratorios son los primeros en comprometerse. Entre los síntomas no motores, es cada vez más importante la evidencia de disfunción cognitiva de tipo frontal en pacientes con esta enfermedad, aunque solo un 5% cumple criterios de demencia. La depresión y la labilidad emocional también son frecuentes”.

Cómo diagnosticarla El diagnóstico de la ELA suele ser complejo, y el tiempo de demora entre los primeros síntomas y la realización del diagnóstico tiene una media de 14 meses. Según el doctor Fulgenzi, esto se debería, al menos en parte, a que “no existe en la actualidad un método complementario o marcador biológico que permita el diagnóstico de la enfermedad en forma definitiva, por lo que este se basa en criterios clínicos. A su vez, estos dependen de encontrar signos de compromiso de neurona motora superior (como hiperreflexia, espasticidad o signos de Babinski o Hoff34

Dr. Ernesto Fulgenzi

man, entre otros) y de neurona motora inferior (como debilidad muscular, atrofia o fasciculaciones). Los criterios actuales, establecidos en El Escorial y revisados en 1997, utilizan estos hallazgos para determinar niveles de certeza diagnóstica, desde ELA clínicamente definida a ELA posible, de acuerdo con el grado de diseminación de estos signos”, informa. “Entre los métodos complementarios –continúa explicando–, el electromiograma resulta de gran utilidad en el diagnóstico de ELA, ya que permite demostrar el compromiso de la neurona motora inferior, aun en grupos musculares que clínicamente no impresionan estar afectados. La realización de las velocidades de conducción, y, en ocasiones estudios neurofisiológicos adicionales como búsqueda de bloqueo de conducción motora o estímulo repetitivo, permiten descartar otras patologías que a veces pueden simular esta enfermedad”. Otros métodos complementarios utilizados con frecuencia para descartar estos cuadros son los estudios por imágenes (en general a nivel de columna cervical y encéfalo) y análisis de laboratorio. Sobre lo expuesto, el especialista señala que “los registros epidemiológicos

muestran que, incluso utilizando esta combinación de clínica y métodos complementarios, se registra una tasa de falsos positivos (es decir de diagnóstico erróneo de ELA en pacientes que finalmente presentaban otra enfermedad), de alrededor del 8%”. Si bien hasta la actualidad no se conoce una cura definitiva para la esclerosis lateral amiotrófica, se cuenta con tratamientos sintomáticos y otros que intentan modificar su evolución. Entre estos últimos, el profesional menciona el riluzole, un inhibidor de la liberación del glutamato que “extendió la sobrevida de los pacientes en tres a seis meses en dos trabajos randomizados. En general es bien tolerado, aunque se recomienda un monitoreo de hemograma y hepatograma periódicos los primeros meses”, aclara. El tratamiento sintomático continúa siendo fundamental en el manejo de la ELA, y “puede no solo aliviar las molestias del paciente, sino prolongar su sobrevida y mejorar su calidad de vida”, señala. Y destaca que “un manejo multidisciplinario, que incluya además del neurólogo al kinesiólogo, fonoaudiólogo, terapista ocupacional, neumonólogo, gastroenterólogo y psicólogo, es considerado el más adecuado para estos casos”. En tanto, distintas terapéuticas contra esta enfermedad se encuentran en evaluación. En este sentido, una de las más promisorias parece ser el trasplante de células madre. No obstante, el entrevistado aclara que este “se encuentra en fase experimental, y, por ahora, no existe evidencia concluyente de que sea beneficioso para los pacientes”. Y advierte: “La ausencia de un tratamiento curativo en la ELA y su curso progresivo, hacen que, en ocasiones, los pacientes busquen este u otros ‘tratamientos alternativos’, en muchos casos de eficacia no probada y a un alto costo económico para ellos”. ■

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Psicogeriatría Se trata de una disciplina que se fue desarrollando, necesariamente, junto con el envejecimiento de la población mundial. Los doctores Carlos Finkelsztein y Daniel Matusevich, editores del libro “Psicogeriatría clínica” se refieren a esta disciplina y a sus temas principales.

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a psicogeriatría es una subespecialidad de la psiquiatría que se ocupa de dar cuenta de la demanda psiquiátrico-psicológica y de los problemas socioculturales de la población envejecida”, explica el doctor Carlos Finkelsztein, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Y el doctor Daniel Matusevich, coordinador del Equipo de Psicogeriatría del mismo Servicio, aclara que “aporta una mirada que va más allá de la medicina, ya que propone un enfoque multidisciplinario, al integrar los aportes de la ciencia médica, la psicología, las ciencias sociales y el psicoanálisis”. “Podemos decir que los grandes temas psicogeriátricos son la depresión, el deterioro cognitivo y las demencias, las institucionalizaciones, los trastornos de ansiedad y el complejo fenómeno del suicidio en la vejez”, coinciden ambos profesionales, que acaban de editar la obra “Psicogeriatría Clínica”, un tema poco desarrollado en los libros y sobre el cual existe escasa bibliografía exclusiva que detalle todo lo que abarca esta disciplina. Y continúan: “Parafraseando el prólogo escrito por el profesor Mintzer, presidente de la Internacional Psychogeriatric Association, podemos preguntarnos ¿Cómo reconciliar el arte de la medicina con los últimos adelantos científicos?, ¿cómo aplicar la información proveniente de muestras poblacionales con las necesidades del paciente que encuentra cada día el médico en su consulta?, ¿cómo aunar la presencia de problemas biológicos con la realidad social y cultural de cada paciente? Estos desafíos son

siempre problemáticos, pero más aun cuando se trata de un anciano con problemas psiquiátricos, psicológicos y sociales. “Nuestro libro es el primer texto de psicogeriatría editado en la Argentina por autores nacionales, y uno de los primeros en lengua castellana”, destacan sobre esta obra en la cual “los médicos clínicos encontrarán a un compañero ideal para consultar sobre los grandes síndromes psicogeriátricos, de gran prevalencia en la consulta general”. Los nuevos modelos de envejecimiento es uno de los temas incluidos en la obra. Consultados al respecto, los entrevistados señalan: “El aumento en la expectativa de vida nos enfrenta a los nuevos modelos de envejecimiento, que van desde los que envejecen activamente y conectados con las diversas posibilidades que ofrece el nuevo si-

glo, hasta aquellos que se encuentran aquejados de los distintos procesos mórbidos, y que necesitaran diferentes aproximaciones definidas en función de las patologías. Este segundo grupo es el que requerirá de ayuda especializada para resolver las diferentes problemáticas que se les presentan en este momento vital”. Nuevos modos de envejecer que implican nuevos modos de enfermar: “El proceso de envejecimiento es dinámico, por consiguiente, las patologías asociadas a él también lo serán, y presentarán importantes variaciones en referencia a cuestiones antropológicas, culturales y sociológicas”, consideran. Y coinciden en que la prolongación en la expectativa de vida “nos enfrenta a complejos sintomáticos inéditos como los planteados por las adicciones, los trastornos de personalidad envejecidos y los síntomas conductuales de las personas que padecen demencias”, entre muchos otros. Estos padecimientos demandan, por cierto, “respuestas creativas, alejadas de todo tipo de práctica estereotipada”. Estas y otras problemáticas particulares de la vejez dieron origen al libro, que, relatan sus editores y especialistas en la materia, “surgió naturalmente, como el fruto de más de 30 años de trabajo con los ancianos y sus familias, desde la especificidad de contar con un equipo de psicogeriatría multidisciplinario –integrado por médicos, psicólogos, terapistas ocupacionales, neurólogos, asistentes sociales, musicoterapeutas, enfermeros y cuidadores– en un hospital general”. El libro, muy amplio y abarcador, 35

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Dr. Daniel Matusevich

dos”, explican los doctores Finkelsztein y Matusevich. Para los entrevistados, un envejecimiento saludable, tanto física como psíquicamente, está relacionado “con la capacidad del individuo para llevar adelante una vida satisfactoria disfrutando de los logros obtenidos y aceptando los fracasos como parte del proceso vital”.

dedica varios capítulos a las patologías psiquiátricas y problemáticas más frecuentes en la vejez, como son, entre otras, las demencias y el deterioro cognitivo; la depresión y el suicidio en esta etapa de la vida; la institucionalización geriátrica; y los trastornos de ansiedad y de personalidad. “El aumento de la expectativa de vida y los grandes cambios socioculturales son elementos de gran relevancia a la hora de analizar la prevalencia de los cuadros psicopatológicos más comunes en esta etapa de la vida”, refieren los entrevistados acerca de los factores que influyen en su aparición. Por lo expuesto, los objetivos de la obra fueron confeccionar un manual de aplicación práctica, tanto para el especialista como para el médico clínico, teniendo en cuenta las patologías más frecuentes y sus tratamientos específicos. “El libro aporta una mirada desmitificadora del envejecimiento, al tiempo que se aleja de los estereotipos ‘viejistas’ predominantes tanto en el acerbo cultural de la sociedad como en la comunidad científica. El espíritu que predomina está definido por el concepto humanístico que impregna nuestra formación y nuestra práctica clínica diaria con pacientes envejeci36

Síntomas conductuales y psicológicos, Síndrome confusional agudo, Trastornos de personalidad, Psicosis, Viejos adictos y adictos viejos, Emergencias y Psicofarmacología son solo algunos de los capítulos que reúne este trabajo colectivo, ya que lo integran artículos de 20 profesionales. “La confección del manual fue posible debido a la política inclusiva llevada adelante por las autoridades del Hospital Italiano de Buenos Aires, donde la clínica psiquiátrica del anciano tuvo siempre un espacio central, más allá de las modas”, subrayan. Y agregan que una de las características principales de este proceso fue “la creación de un modelo multidisciplinario constituido por una serie de instancias específicas y ampliamente superadoras del modelo de

“El territorio de la vejez es un campo joven y fértil; por eso, nuestro objetivo es continuar trabajando para que cada vez más profesionales jóvenes se acerquen a él”.

Dr. Carlos Finkelsztein

atención ambulatoria. De este modo, surgen el Hospital de Día de Adultos Mayores, el Equipo de Evaluación Neurocognitiva, los talleres de Memoria, la Unidad de Internación de Demencia y la de Atención Domiciliaria, para configurar una red de cuidados y servicios diseñada a la medida de las patologías de nuestros adultos mayores. Ambos profesionales sostienen que “la única forma de alcanzar la universalidad del envejecimiento será a través de poder pintar la aldea de nuestros ancianos a partir de imaginar y pensar modelos de atención y de comprensión, diseñados a la medida de sus necesidades”. “El territorio de la vejez es un campo joven y fértil; por eso, nuestro objetivo es continuar trabajando para que cada vez más profesionales jóvenes se acerquen a él, para dinamizarlo y garantizar la mejor atención para los ancianos de hoy y de mañana”, concluyen los entrevistados. ■ dhediciones.info@hospitalitaliano.org.ar http://www.hospitalitaliano.org.ar/ editorial/psicogeriatria

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Trastorno Obsesivo Compulsivo El Dr. Ricardo Pérez Rivera detalla el curso del TOC, su diagnóstico, y la importancia de implementar tratamientos adecuados y eficaces.

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l trastorno obsesivo compulsivo (TOC), afecta alguna vez, a lo largo de la vida, a entre el 2% y el 4% de la población. Esta cifra, da cuenta de su impacto en la sociedad y de la importancia de implementar tratamientos adecuados y eficaces para evitar que las personas que lo padecen queden marginadas del sistema social debido a la cronificación y complicación de su trastorno”, comienza el doctor Ricardo Pérez Rivera, médico psiquiatra especialista en el tratamiento del TOC y otros trastornos relacionados, y miembro del International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) y de la Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad. Los síntomas primarios del TOC son las obsesiones, compulsiones, y, según algunos investigadores, la duda. “Las obsesiones son pensamientos intrusivos, ego-distónicos, imágenes, melodías, sonidos o impulsos difíciles de desestimar o resistir. El contenido de este pensamiento obsesivo, habitualmente es desagradable y/o mórbido”, explica el profesional que además es coordinador de la Sección Trastornos de la Ansiedad de la Asociación de Psiquiatras de América Latina (APAL). “Típicamente –continúa–, las obsesiones giran en torno de la contaminación, la religión, conductas sexuales y temas mórbidos y agresivos. Pero también son el reflejo de un estilo de pensamiento mágico, donde existe la creencia de que nuestras ideas pueden actuar creando o deshaciendo eventos específicos”.

En tanto, las compulsiones pueden ser de naturaleza mental o motora: “Una compulsión mental (ritual mental o idea compulsiva) es aquella que obliga al sujeto a realizar determinada actividad mental: por ejemplo, la calculomanía, contar, repetir mentalmente palabras o frases, etc. Estas compulsiones circunspectas, que ocurren casi automáticamente, son difíciles de detectar, y, por tanto, de trabajar terapéuticamente”, admite. En cambio, una compulsión motora es aquella que impulsa al sujeto a realizar un acto con participación muscular: “Abarcan urgencias físicas o verbales agresivas, como la coprolalia o conductas de automutilación, mientras que otras más conocidas incluyen impulsos cotidianos, como lavarse las manos, ordenar, acumular, verificar varias veces una cosa, y la repetición de actividades físicas rutinarias como abrir y cerrar la puerta, por ejemplo”. Asimismo, las compulsiones motoras pueden estar relacionadas con necesidades fisiológicas, como las de defecar, orinar o tener actividades sexuales continuas. Además, “incluyen movimientos del cuerpo como la necesidad de tocar, golpear, raspar, balancearse (de un modo determinado o con movimientos estereotipados). En tanto que los rituales familiares o individuales, como los de purificación o descontaminación, lavado, limpieza o esterilización, también son síntomas obsesivos”, describe. “Las compulsiones, de naturaleza mental o física, son llevadas a cabo en forma repetitiva siguiendo reglas supersticiosas, y tienen la finalidad de

neutralizar, evitar o prevenir algún tipo de consecuencia no deseada o ‘desastrosa’. Por eso, las compulsiones tienen la propiedad de reducir la ansiedad cognitiva y/o somática que estos pacientes experimentan, al tiempo que generan disfuncionalidad”, explica el entrevistado. En el DSM-IV-TR, el TOC está categorizado dentro del capítulo de los Trastornos de Ansiedad. “El argumento central del rol de la ansiedad, como mediador de los síntomas obsesivocompulsivos, fue que las obsesiones han sido consideradas como responsables de la escalada de la ansiedad, y las compulsiones realizadas, como las encargadas de reducirla. Además, la observación de que el TOC se presenta comórbido con otros trastornos de ansiedad favoreció la idea de un factor común etiológico”, detalla el profesional. En contraste con el DSM-IV-TR (IV), el ICD-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) no describe la ansiedad como la característica central del TOC, y lo ubica en un grupo junto con los trastornos neuróticos, estrés y somatomorfos. “En el DSM-V, que será publicado en 2013, el TOC es retirado del capítulo de los trastornos de ansiedad y se abre un capítulo dedicado al TOC y trastornos del espectro”, adelanta Pérez Rivera. Con respecto a la epidemiología, señala que, a pesar de que en las muestras de los estudios clínicos, la prevalencia por género es prácticamente igual, algunos estudios comunitarios repor-

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taron predominancia del sexo femenino con TOC, aunque, en comparación con los otros trastornos de ansiedad, resulta notablemente menor. El comienzo temprano y el curso estable del TOC también lo diferencian del resto de los trastornos de ansiedad. Por ejemplo, en las muestras epidemiológicas, el TOC comórbido es dos veces más frecuente que el TOC no comórbido.

subtipo de TOC. Se tiene que valorar su severidad, la edad de comienzo, el nivel de insight, la presencia de trastorno de la personalidad del grupo A, tics crónicos y comorbilidad con depresión – bipolaridad, entre otros”.

¿Cómo se diagnostica? El diagnóstico del TOC es clínico y se basa en los signos y síntomas que presenta el paciente. “Una vez realizado el diagnóstico clínico, se pueden solicitar diferentes estudios de sangre, orina o imágenes para descartar alguna patología clínica comórbida que sospeche el psiquiatra”, aclara. No existen factores causantes del TOC. En este sentido, el profesional explica que “está bien identificado un componente heredo-familiar y se está investigando sobre la genética; también se realizan estudios sobre el componente neurobiológico y las alteraciones neurofisiológicas que se producen en este trastorno. Pero está claro que no se trata del producto de una problemática no resuelta en la infancia”, resalta. El TOC se presenta muchas veces en personas que consultan con otros especialistas antes que con el psiquiatra o el psicólogo. Esto ocurre por desconocimiento de la enfermedad o por temor a padecer una enfermedad mental, a ser estigmatizados. Por eso es de suma importancia tener presente los distintos ámbitos en donde se puede detectar, para su derivación oportuna con un especialista. En cuanto al TOC subclínico, que se define como la presencia de obsesiones y/o compulsiones en ausencia de malestar significativo y disfuncionalidad, “es relativamente común, y se presenta hasta en un 19% en muestras

Dr. Ricardo Pérez Rivera

tomadas en colegios secundarios”, informa. Y agrega: “Por lo general, el TOC se instala gradualmente; en algunos niños, el comienzo de la enfermedad está asociada a un estresor identificable como transiciones, muerte de un familiar, mudanza, comienzo del colegio, etc. El comienzo promedio en niños es alrededor de los 6 a 11 años, y aquellos que padecen la enfermedad antes de los 7 años tienden a ser varones con familiares de primer grado con TOC, lo que nos indicaría cierta vulnerabilidad genética en los casos de comienzo temprano”. Sin embargo, “en niñas, el comienzo de la sintomatología se observa durante la adolescencia, con un pico en la edad reproductiva, en particular durante los embarazos”, revela el doctor Pérez Rivera.

Subtipos de TOC “Los subtipos de TOC representan solo uno de los factores que influencian el resultado terapéutico”, explica. Y sostiene que “la elección de los tratamientos, farmacológico y psicoterapéutico, no debería basarse en el

En cuanto a los distintos subtipos de TOC, depende de la edad de comienzo, patología comórbida de eje I y II (según DSM-IV), y dimensión sintomática dominante. “Los subtipos fueron confeccionados teniendo en cuenta edad de comienzo o patología comórbida -por ejemplo, tics- por un lado; y, por otro, en base a la dimensión sintomática dominante. Es decir, si a la persona le generan mayor malestar las ideas de contenido homosexual, entonces se considera que esa sería su dimensión predominante”, ilustra. “Esta mayor caracterización tiene una importancia clave por la diferencia en cuanto a pronóstico y respuesta al tratamiento cognitivoconductual (TCC) y/o farmacológico. El subtipo de TOC no determina la terapéutica, pero sí puede orientar en cuanto su evolución. Por ejemplo, el TOC relacionado con tics tiende a ser más resistente al tratamiento farmacológico”. Según la edad de comienzo y comorbilidad, se distinguen los siguientes subtipos: ✔ TOC de comienzo temprano (antes de los 18 años); aumenta el riesgo de transmisión heredo-familiar. Se encuentra altamente asociado con tics y no constituye un factor de mala respuesta al tratamiento farmacológico, pero puede involucrar mayor tendencia a recaídas. “Dentro de este grupo podemos diferenciar los de comienzo prepuberal (menores de 12 años), que pueden presentar comienzo agudo y tienen mayor prevalencia en varones. Frecuentemente se observa resistencia al tratamiento, y, en algunos casos, es necesario potenciar la farmacote39

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rapia con antipsicóticos (AP)”. ✔ TOC relacionado con tics. Comienza usualmente en la etapa prepuberal, es más frecuente en hombres y tiene predominio de obsesiones agresivas y sexuales, compulsiones de orden y simetría, exactitud, etc. “Es un factor negativo en cuanto a respuesta a la medicación, no así con la TCC. En general existe un aval en el uso de AP en el tratamiento del TOC-resistente, especialmente en aquellos con antecedentes o presencia de tics”. Según la dimensión sintomatológica que predomine, puede dividirse, a su vez, en TOC predominantemente obsesivo (relacionado con frecuentes obsesiones sexuales y religiosas), y TOC con obsesiones (compulsiones de simetría y orden). “Generalmente son egosintónicas y, de no ser muy severas, las consecuencias las padecen más las personas que conviven con el paciente que el mismo paciente. Tienen mal pronóstico cuando se encuentran asociados con comienzo temprano (fenómenos sensorio, comórbido con Tourette o tics crónicos)”. ✔ TOC con obsesiones de contaminación y compulsiones de lavado/limpieza. Se asocia a buena respuesta a la técnica de Exposición y Prevención de la Respuesta (EPR) y TCC, y no tan buena a los inhibidores de recaptación de serotonina (IRS). “En casos de obsesión severa o comorbilidad, se sugiere potenciar con AP”. ✔ TOC con obsesión de duda y compulsión de chequeado. Tiene buena respuesta a EPR y TCC. No obstante, de predominar compulsiones, cuenta con una probable baja respuesta a IRS. No es un predictor de mala respuesta farmacológica. También se sugiere, en casos de severa obsesión, bajo insight o comorbilidad grupo A de los trastornos de la personalidad, potenciar el tratamiento farmacológico con el 40

agregado de AP”, explica el profesional. ✔ TOC con acopio compulsivo (Hoarding). Presenta tendencia a mala respuesta a EPR, TCC e IRS y combinación de tratamientos. “Algunos estudios no reportan diferencias en la respuesta al tratamiento y ninguno lo refiere como factor de buen pronóstico. Está asociado con mayor severidad del TOC, bajo insight, trastornos de la personalidad (en particular grupo A), el género masculino, comienzo temprano, compulsión a hurgarse la piel (skin picking), comerse las uñas y tricotilomanía”.

Tratamiento Según el doctor Pérez Rivera, el tratamiento del TOC debe ser considerado de forma integral, lo cual implica una evaluación exhaustiva de la clínica del paciente: “De los antecedentes personales y familiares, y el neurodesarrollo en general; valoración de la situación cultural-económica-laboral-social del paciente y la familia; escalas especificas de TOC; escalas de depresión y ansiedad, por la importancia y frecuencia con la que estos síntomas son parte del mecanismo obsesivo-compulsivo y valoración de calidad de vida”. “La importancia de una buena evaluación del paciente –continúa–, radica en la injerencia que tiene sobre el vínculo terapeuta-paciente. Es decir, la elección de inicio de modalidad de tratamiento, planificación de metas a corto y largo plazo, adherencia al tratamiento y planificación de exposiciones eficaces, en tanto revelen al paciente en su individualidad”. Además de la evaluación, el tratamiento, tanto en su faz psicológica como farmacológica, se inicia con la psicoeducación respecto de las características de la enfermedad, la medicación, el mecanismo de formación y

mantenimiento del circuito obsesivocompulsivo, la terapia cognitiva-conductual en general; y la herramienta de TCC que mayor efectividad ha demostrado en este trastorno, la EPR”, explica el profesional. Asimismo, intervenciones psicoterapéuticas sobre los reforzadores familiares, resultan imprescindibles en casos de pacientes pediátricos, adolescentes, graves o crónicos; incluso, en muchos casos es necesaria una terapia familiar paralela. “En esta segunda fase del tratamiento, en la cual se aplica TCC, de ser necesario, también se administra un tratamiento farmacológico que, al igual que ERP, demostró ser más eficaz al ser administrado por un psiquiatra especializado en las moléculas que se utilizan y en el TOC”. Y agrega que, generalmente, se indica ejercicio aeróbico como complemento a la TCC y el tratamiento farmacológico. El tratamiento integral consta de una tercera fase, la de mantenimiento, cuya función principal consiste en ayudar al paciente con un estilo cognitivo rígido, a aplicar flexible y generalizadamente lo aprendido durante la segunda fase del tratamiento. En cuanto a la terapia farmacológica, “se la considera como primera elección en los casos graves, cuando el paciente se niega a recibir TCC, o bien cuando el psiquiatra se encuentre con la imposibilidad de contar con un terapeuta cognitivo-conductual especialista en TOC”, aclara el psiquiatra. Y, con respecto a las novedades más recientes, señala que “en los últimos años, se investigan más las estrategias de potenciación (con antipsicóticos, ansiolíticos y estabilizadores del ánimo) que los fármacos estrictamente antiobsesivos”. ■ http://www.bio-behavioral.com.ar

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Programas de farmacovigilancia La Dra. Adriana Carrá explicó la importancia de estos programas en el marco de Novartis MS Academy, ofreció algunos ejemplos ilustrativos y llamó a incorporar los conceptos de estrategias de mitigación de riesgos y prescripción responsable.

a farmacovigilancia no se relaciona solamente con el conocimiento de un programa de reportes, de un programa de efectos adversos, sino que el concepto está cambiando a través del tiempo. Y, evidentemente, son cada vez más las organizaciones internacionales que intervienen y que se preocupan por la seguridad del paciente; una de ellas es la Organización Mundial de la Salud (OMS) que, desde hace mucho tiempo, está tratando de definir las estrategias para identificar y mejorar la seguridad del paciente”, comenzó la doctora Adriana Carrá, jefa del Área de Enfermedades Desmielinizantes del Hospital Británico de Buenos Aires. Y aclaró que en la página web de la OMS, la definición se encuentra mucho más ampliada, pero, “lo más importante es que incluye eventos, errores, desviaciones y accidentes de seguridad que surgen de la interacción de los componentes del sistema. La interacción no es responsabilidad del médico, ni de la industria farmacéutica, ni del paciente, ni de la agencia regulatoria; sino que la responsabilidad es totalmente compartida”, subrayó. Y agregó que es necesario “comprender las causas e identificar las soluciones en el caso de que las podamos encontrar; luego, podemos medir el impacto de ese daño que ocurrió, y, por ultimo, modificar lo que concierne a la atención segura. Obviamente, esto también supera a la OMS y a todas las entidades que intervienen y trabajan en conjunto. Se ha formado un consejo

de compañías farmacéuticas para predecir la seguridad y el valor predictivo de la seguridad del paciente; está formado por más de 300 participantes y estos son los miembros donde varias entidades farmacéuticas forman parte como miembros, es decir que tienen un rol bastante activo”. Pero, continuó, “lo más importante no es que trabaja solamente la industria farmacéutica, sino que la Food & Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) actúan como observadores, y cuando la FDA dice que un medicamento se puede utilizar, es porque realmente los controles han sido realizados”. Luego señaló que “las estrategias que nosotros deberíamos conocer para disminuir el riesgo de los pacientes y todos estos grupos, han tratado de identificar lo que denominamos ‘hoja de ruta’”. Y continuó: “¿Cómo es el sistema para formar un programa de farmacovigilancia: “Que ese programa sea realmente activo y que logremos el beneficio y la seguridad del paciente. Pero, lo más importante es la integración de los paradigmas del manejo del riesgo. El desarrollo de estos programas del riesgo es lo que vamos a ver en la ‘hoja de ruta’, desde que comienzan a identificarse o a organizarse estos programas. Comenzamos con una evaluación de la relación riesgobeneficio de la droga en desarrollo; luego la continuamos en todo el proceso de desarrollo del fármaco hasta el final del proceso, cuando ya está aprobado”.

“Cuando el producto ya fue aprobado y se encuentra en etapa comercial existe toda una evaluación del riesgo, y, obviamente, en esta evaluación, a medida que pasan las etapas de investigación clínica, cada vez somos más las personas que intervenimos”, añadió. La doctora Carrá también explicó que la farmacoepidemiología “se relaciona con evaluar desde el punto de vista estadístico cuán importante es un riesgo que estamos observando desde las etapas de desarrollo. Esta farmacoepidemiología, al finalizar las etapas de investigación clínica, cuenta con tres brazos: la farmacovigilancia; la identificación del perfil de riesgo del paciente; y la farmacoeconomía que, obviamente, tiene un impacto luego de la etapa comercial”. “Por lo tanto –continuó–, las tres patas de esta mesa son: la agencia regulatoria, que evalúa la relación riesgo-beneficio en lo inherente a la población; las compañías farmacéuticas, que por su parte evalúan la relación riesgo-beneficio en función del paciente; y el tercero –aunque no menos importante- es el paciente, que evalúa la relación riego-beneficio desde un punto de vista personal”. No existe una clasificación que indique a qué fármaco se le debe realizar una farmacovigilancia intensiva; lo ideal es que se les realice a todos, señaló. Y se preguntó ¿cuál es el rol de las agencias regulatorias? “Este rol consiste en tratar de coordinar, junto con la compañía farmacéutica, el pro41

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grama de gestión-riesgo; y ese programa consiste a su vez en un conjunto de actividades de farmacovigilancia para identificar, caracterizar, prevenir o minimizar los riesgos relacionados con la seguridad del paciente”. “Existe una disposición de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) que figura en la página web, de muy fácil acceso y donde hay indicadores, los cuales nos van a ir guiando hacia cuál es la pregunta que queremos hacer y seguramente vamos a encontrar la respuesta. Esta es una de las disposiciones del año 2000, cuando se establece cuál es el programa de farmacovigilancia, cuáles los roles y cómo se va a intercambiar información con las compañías farmacéuticas”. Fingolimod y natalizumab se encuentran entre los medicamentos que cuentan con programa de farmacovigilancia. “Para saber si los fármacos que estamos acostumbrados a utilizar tienen un plan de riesgo, podemos ingresar en la página web del boletín para profesionales de la ANMAT. Nosotros estamos aprendiendo a caminar en este aspecto, porque vamos a tener en un futuro muy próximo, fármacos (en el caso de fingolimod está aprobado) que se encuentran en etapas muy avanzadas en los ensayos clínicos, en los cuales el manejo de los efectos adversos, pero especialmente el conocimiento, resulta fundamental”, advirtió Al referirse al papel del paciente, se remitió a una frase: “Si la seguridad es una prioridad para la salud, qué mejor lugar para comenzar que con la persona en el corazón del proceso”. Esta frase surgió de un council internacional de pacientes y familiares, que se reúnen para trabajar en conjunto con las agencias o con las compañías farmacéuticas, con el fin de evaluar cómo se puede mitigar el riesgo y de qué manera se puede disminuir este y aumentar la seguridad del paciente”. 42

Dra. Adriana Carrá

Por lo expuesto, resaltó que la comunicación es importante: “Si no hay comunicación no podemos comenzar ningún proceso. La comunicación está directamente relacionada con el conocimiento. No es posible informar lo que se desconoce”, señaló. Y mostró el formulario de la ANMAT, que también aparece en la página web para los reportes del paciente y del médico: es de un llenado muy simple, incluso está la opción de que si no se quiere llenar este formulario, se puede comunicar por teléfono y hacer el reporte por esa vía, tanto para los médicos como para los pacientes. Obviamente, el riesgo es absolutamente diferente según la etapa en la cual se encuentra la enfermedad. En el caso que nos compete, la discapacidad avanza y el paciente asume más riesgos”. Por eso, “la comunicación con el médico es muy importante para que le explique al paciente a qué va ser sometido, ya que si no hay información no se puede evaluar el riesgo”. En otro pasaje de su disertación, Carrá se remitió al caso de los implantes mamarios: “Se realizó toda una movilización internacional especialmente para la remoción de los implantes PIP; sin embargo, en este caso, la ANMAT emitió una comunicación, que además fue publicada en los diarios donde dice que no puede tomar ninguna actitud

porque en esta agencia regulatoria no existen registros de efectos adversos o de complicaciones con el uso de dichos implantes. Esta respuesta, de alguna manera estaba dirigida a los médicos y pacientes para tomar conciencia de la importancia del informe o reporte”. Pero, “muy lejos de esta toma de conciencia, los pacientes hicieron su reclamo frente a las Naciones Unidas y a la empresa francesa fabricante, en vez de hacerlo aquí como indica la regulación. La ANMAT tiene todo organizado y nos ofrece la ayuda para mejorar y bregar por la seguridad nuestros pacientes”, subrayó. Entonces, ¿por qué es importante el reporte? “Porque informa con mayor exactitud el porcentaje de efectos adversos, puede detectar efectos adversos tardíos y porque, en última instancia, evalúa la relación riesgo-beneficio. Ausencia de evidencia no constituye evidencia de ausencia. Y esto es fundamental. Por eso el reporte debe existir, para medir riegos identificados y riesgos potenciales. Pero si no hay reporte, la información está ausente y nada podemos hacer. La farmacovigilancia, entonces, está destinada a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos para el uso seguro de los medicamentos”. Y resaltó que la notificación es “absolutamente espontánea”. Por lo tanto, “evaluamos el riesgo y el programa de gestión de riesgo es una aplicación francamente proactiva para identificar, caracterizar, prevenir y mitigar o disminuir la presencia de los riesgos, y establecer y mantener el perfil de riesgo beneficio. De este modo, minimizamos el riesgo y preservamos el beneficio”, destacó. Y para concluir la disertación, a los programas de farmacovigilancia y prescripción, sugirió incorporar los conceptos de “estrategias de mitigación de riesgos y prescripción responsable”. ■

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Violencia laboral Más conocida como mobbing, ha experimentado tal incremento que se la considera como una de las epidemias organizativas del nuevo siglo. La Dra. Bárbara Hofmann describe aquí todo lo referente a esta situación que afecta a cada vez más trabajadores.

coso psicológico laboral, acoso moral laboral, psicoterror laboral. La violencia laboral es conocida con diferentes nombres, pero el más utilizado profesionalmente es mobbing. “El origen del término viene del latín mobile vulgus, que significa muchedumbre en movimiento; y del verbo inglés to mob, que es la acción de una multitud excitada que rodea algo o a alguien para atropellarlo o atacarlo en masa”, explica la doctora Bárbara Hofmann, médica especialista en Psiquiatría y perito médico psiquiatra en la Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Buenos Aires. En 1984, el profesor alemán Heinz Leymann, publicó su primer estudio sobre violencia psicológica laboral y definió el mobbing como “el maltrato persistente deliberado y sistemático de uno o varios miembros de una organización hacia un individuo, con el objetivo de aniquilarlo psicológicamente y socialmente con el fin de que abandone la organización”. El tema, que ha experimentado un notable incremento en los últimos años, será tratado en el marco del 22.° Congreso Internacional de Psiquiatría (ver nota aparte), donde se disertará en una mesa redonda sobre “Mobbing: violencia en el ámbito laboral”, que contará con tres exposiciones: “Mobbing”, a cargo de la doctora Hofmann; “Trabajar en organizaciones libres de violencia”; y “Mobbing en la administración pública”.

Nueva epidemia Este tipo de acoso, considerado como la nueva epidemia organizativa del siglo XXI, se puede dar en todo tipo 44

de ámbito laboral, tanto en empresas públicas como privadas. “Dado el costo económico que implica una denuncia judicial por mobbing, las empresas privadas se preocupan más, y, en cierta medida, realizan mayor difusión para la prevención. En general, cuidan más al trabajador porque tienen más cosas en juego para perder. Además, este hecho no está bien visto en el mundo empresarial”, explica la entrevistada, que está trabajando para comenzar a coordinar grupos de ayuda para las víctimas de acoso laboral. “En cambio –advierte–, en el ámbito de la administración pública se cuida menos al personal y el mobbing es más común; y, dado que el problema lo absorbe el Estado, le dan menor importancia y tiene más consecuencias para el trabajador”. Muchas empresas privadas han tomado conciencia del maltrato laboral y, a través de sus departamentos de recursos humanos u oficinas de personal, asesoran a sus empleados sobre la posibilidad de que ocurran estos hechos, explica la doctora Hofmann. Aunque, aclara, “la manera de actuar depende de la política de la empresa, ya que en muchos casos se apoya al jefe acosador y se minimizan los hechos, y se trata de llegar a un arreglo con el empleado. O simplemente se hacen ‘oídos sordos’”. Por otra parte, “se ha logrado cada vez más información sobre este problema, a través de charlas públicas, libros, artículos o entrevistas. Tanto el profesional como el paciente tienen mayor acceso a esa información que no solo sirve para saber cómo actuar, sino para conocer las características del

acosador, y, de esa manera, poder empezar a prevenir el problema. Y si ya está instalado, tratar al paciente con la medicación y la terapia adecuadas”.

Reconocimiento real Resulta fundamental descartar qué situaciones relacionadas con la actividad laboral no implican acoso. Por ejemplo, los conflictos laborales que surgen debido a discrepancias explícitas denominadas ‘de atención por incumplimiento de tareas’, advertencia de errores, sanciones por no cumplir pautas laborales determinadas por la empresa y ciertas exigencias laborales que concuerdan con los tiempos que se están viviendo”, enumera. Y agrega que también “se puede llegar a padecer estrés o síndrome de agotamiento laboral, sobre todo cuando se trabaja en atención al público. De todas maneras, no están relacionadas con la violencia laboral”, remarca Hofmann.

Formas de acoso En la mayoría de los casos, el acoso no surge de posturas, normas o exigencias de la empresa, sino de la personalidad del acosador. Y se puede desarrollar en tres formas: vertical ascendente, vertical descendente y horizontal. “La más común es la descendente entre un superior que la ejerce contra uno o varios subordinados aprovechándose de su poder. Pero también está la forma ascendente, en la cual uno o varios subordinados la ejercen contra su superior, y, finalmente, la horizontal, que es entre pares, es decir empleados del mismo grado jerárquico”, describe. Y agrega que, al realizarse los estu-

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dios sobre el tema, se descubrió que el maltrato laboral se divide en cinco fases, que son las siguientes:

Dra. Bárbara Hofmann

1- Se vive la etapa de seducción, en la cual el acosador procura obtener información sobre su víctima y conocer sus puntos débiles, para luego lograr una mayor manipulación. 2- Comienza la intimidación, que es el primer paso del maltrato laboral, y se presenta de formas múltiples y variadas. 3- Se produce la estigmatización de la situación, que comienza a tornarse rutinaria. 4- Llega la intervención de la empresa, que puede significar el alejamiento laboral de la víctima por una licencia psiquiátrica. 5- Finalmente, llega la marginación laboral propiamente dicha. El maltrato laboral puede presentar características diferentes según el acosador, la empresa, el puesto laboral y el tipo de trabajo, entre otras particularidades. Sin embargo, señala la entrevistada, “existen situaciones que se pueden repetir, como el hostigamiento continuo, las amenazas, las burlas, el rechazo, la minimización física y psíquica, y el impedimento de expresarse verbalmente mediante interrupciones o rechazando toda opinión de la víctima”. En tanto, una de las características más comunes del mobbing es el denominado “congelamiento”. En esta situación “la víctima no recibe trabajo para hacer, pierde su puesto y su lugar, se lo ignora como si no existiera, provocándole un vacío que en muchos casos se extiende a sus compañeros, quienes, con un silencio cómplice, lo desconocen y minimizan lo ocurrido por temor a involucrarse y poner en juego sus puestos de trabajo o el crecimiento laboral”.

gar a provocar. Por otra parte, una situación que se da asiduamente es que el acosador tiene una historia de haber realizado mobbing en las empresas en las que anteriormente trabajaba”. “En general, la persona que elige como víctima es alguien que puede llegar a envidiar por su capacidad o porque se destaca laboralmente. El acosador se siente continuamente en un estado de inseguridad provocado por ese empleado que él supone puede llegar a desplazarlo. Y el sentimiento que aflora de manera violenta, es que esa persona le quitará su puesto laboral y le genera un peligro continuo”, detalla la profesional. En tanto, “los acosados poseen características especiales, pero nadie queda exento de terminar siendo víctima de un acosador”, reconoce.

Acosador y acosado “En las empresas existen grupos de personas con intereses determinados y con necesidades diferentes”, explica la profesional. Y “la finalidad de quienes desarrollan o sostienen este maltrato, es la exclusión definitiva del trabajador del mercado laboral. En primer lugar, por sentirse amenazados por la capacidad del empleado, y en segundo, debido al grado de rasgos patológicos que pueden padecer al buscar la destrucción del otro. El acosador busca destruir psicológicamente a la víctima y no solo pretende que renuncie, sino que no logre reinsertarse en ningún otro trabajo”, subraya. En cuanto al perfil del acosador, se da en general a través de rasgos psicopáticos: “En un principio se manifiesta seductor, manipulador, narcisista y padece una fuerte inseguridad personal. También miente sistemáticamente y de manera compulsiva, no tiene empatía con sus compañeros ni remordimientos por el daño que puede lle-

Lo cierto es que si bien hay un perfil estipulado del acosador, no lo hay para la víctima. Aunque sí existen características personales del acosado que se presentan en forma general: son honrados, sinceros, rectos, tienen una ética elevada, están capacitados para el trabajo que deben desarrollar, son líderes en su grupo, populares, auténticos, capaces y destacables, tienen una fuerte capacidad empática, interés por el bienestar de sus compañeros y una vida satisfactoria, según la especialista. Además, “se destacan por enfrentar a sus superiores ante las injusticias, cuidar a sus compañeros y manifestar interés en mejorar la situación laboral”. El mobbing se plantea en igual medida en el hombre y la mujer, pero no está relacionado con el acoso sexual. Según estadísticas internacionales, el 84% de los acosadores son hombres y el 16% son mujeres. Las características y formas de acoso son iguales para ambos sexos. Los hombres suelen aco45

NEUROCIENCIAS

Un caso A modo de ejemplo, la entrevistada narra la historia de una paciente, profesional exitosa que se desempeñaba en un estudio contable: “Al quedar embarazada, debió pedir una licencia especial ya que tuvo un embarazo de riesgo que le provocó finalmente no poder tener más hijos. Cuando regresó a su trabajo, encontró que otra persona ocupaba su escritorio. Es decir, perdió su espacio y su jefe no le asignaba ninguna actividad para realizar en todo el día. También padeció el boicot de la mentira: por ejemplo, si había una reunión le informaban mal el horario para que llegara tarde y quedara mal ante sus colegas. Como consecuencia, cayó en depresión y debió pedir una licencia psiquiátrica y comenzar a tomar medicación. Cuando regresó a su trabajo, la situación empeoró; solicitó ayuda a sus compañeros, pero nadie colaboró con ella por el temor a poner en juego sus puestos. Finalmente, decidió cambiar de trabajo y pudo salir adelante después de padecer un infierno de casi dos años que le provocó graves daños psicológicos”.

sar más a las mujeres, mientras que estas acosan por igual a sus congéneres y a los varones. Por tratarse de un tipo de maltrato poco conocido aún, “la mayoría de las víctimas no registra enseguida el daño padecido, de modo que transcurre un tiempo prolongado hasta que lo registra. El hostigamiento psicológico que padece el trabajador empieza a provocarle un sentimiento de culpa que lo hace sentirse responsable de haber desencadenado el problema, y se preocupa por no perder el trabajo y cambiar la situación; el interrogante siempre presente es en qué se equivocó para que alguien que en un principio se mostró amigable, luego cambiara completamente”. De esta forma, el primer sentimiento que se presenta es el desconcierto que luego se agrava con la irritación, la ansiedad y los trastornos de sueño. En general, “la víctima empieza a sentirse irritable porque perdió su lugar, comienza a fallar en sus tareas y a ausentarse del trabajo. En su entorno familiar no suelen considerarlo como víctima de mobbing, sino que suponen que sufre un problema propio de su persona. Por ese motivo, 46

la situación se agrava y el maltrato influye en su vida personal y le provoca también trastornos de ánimo, depresión, angustia, estrés crónico y graves problemas familiares y sociales. A veces, el daño es tan grande que no puede volver a reinsertarse en otro ámbito laboral o hasta termina en el suicidio”, advierte. Estudios desarrollados en Francia y en España, llegaron a la conclusión de que las conductas de hostigamiento se realizan con una frecuencia semanal y una duración de alrededor de seis meses hasta que se comienzan a visualizar como tales. “El acosado requiere ayuda profesional para entender lo que realmente le está ocurriendo. Esto ocurre también porque no tiene indicios claros, se siente culpable, cree que es él quien tiene un conflicto y puede padecer la complicidad activa (ejecutoria) o pasiva de sus pares con el victimario”.

Reconocerse como víctima Dependerá de la víctima la intensidad de los síntomas que desarrolle: “La autoestima, fuerza y energía que logre reestablecer con un trata-

miento acorde, es la clave para salir adelante, darse cuenta de lo que le está ocurriendo y no sentirse culpable, incompetente ni minimizado”. El acoso se debe denunciar primero en la empresa y luego judicialmente, con las pruebas necesarias para demostrarlo y teniendo en cuenta que los testigos son fundamentales en estos casos. Al respecto, la doctora Hofmann considera que “si el problema no encuentra solución remota, puede utilizarse como puente para un cambio y la búsqueda de otros caminos, porque en diferentes situaciones es mejor buscar otro trabajo que seguir peleando por el propio. Depende de la situación que se esté padeciendo, se pone en la balanza qué es lo que pesa más para la salud y el bienestar del paciente”. “Para resolver una situación de maltrato laboral, resulta fundamental tener la seguridad de ser víctima o no de un acoso laboral y eso se logra con ayuda profesional. Además, es importante en cuál de las cinco fases enumeradas se encuentra el acosado para atacar el problema correctamente. A partir de ese momento, deberá planificar la decisión de continuar en el mismo trabajo o no”, explica y recomienda no solo atención psiquiátrica sino también el asesoramiento de abogados especializados en el tema. “Desde la psiquiatría se debe buscar la forma de prevenir un posible desenlace fatal para la víctima. Es nuestra responsabilidad dar a conocer esta situación laboral vigente a través de charlas, artículos y la coordinación de grupos de apoyo para quien padezca acoso laboral, con el objetivo de reconocer de una vez por todas, la eventualidad de que nuestros pacientes sean víctimas de esta nueva epidemia”, concluye la doctora Hofmann. ■