Prescribe Edición N° 123 by Lisandro Fernandez

EDITORIAL

Historias que merecen conocerse Tres décadas de historia pueden parecer mucho. O poco. Todo depende del ángulo desde el cual se lo mire. Una institución médica dedicada a una especialidad de las más nuevas, como la Osteología, se considera joven, aunque fructífera. La historia, reciente si se quiere, nació a partir de las inquietudes en común de varios grupos de investigadores, y de reuniones al principio informales, que dieron como resultado el nacimiento de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOM). Investigación, objetivos comunes, la búsqueda de nuevos conocimientos, derivaron en la conformación de una institución que aglutina a los médicos interesados en la salud ósea. El inicio fue humilde y esforzado, pero el 30.º aniversario la encuentra plena, consolidada y fortalecida. La historia, que repasa para esta edición de Prescribe el Dr. Rodolfo Puche, uno de los fundadores y primer presidente de la AAOMM, está íntimamente vinculada con otra, la de los bisfosfonatos en el país, que cumplen 40 años. El Dr. Emilio Roldán, uno de los protagonistas de esta historia y quien refleja sus hitos principales en la presente edición, sostiene que en ella se mezclan tecnología, ingenio argentino, patentes, descubrimientos y esfuerzos de muchas personas. En este caso, también hay una historia de mucha gente unida por una misma idea: producir, conocer, investigar. Y también se inscriben anécdotas, pasiones, éxitos y fracasos. Lo cierto es que marca un hito en la farmacología industrial y científica argentina. En la actualidad, el mercado nacional de los bisfosfonatos, con Gador como pionero, se encuentra ampliamente desarrollado, con alrededor de 20 empresas diferentes que se ocupan de comercializar distintos principios activos derivados de esta familia de bisfosfonatos. Por otra parte, finalizada la Reunión Anual de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO 2013), se aproxima su versión local, en este caso la XXXIII Reunión de Trabajos y Actualización post-ASCO 2013, organizada por la Asociación Argentina de Oncología Clínica. En este contexto, con el nivel científico que lo caracteriza, se podrá acceder a un resumen de lo más saliente del encuentro desarrollado en Chicago, donde continúa sobresaliendo una tendencia a las terapias personalizadas. Y en el plano de la oncología, otro hecho relevante lo constituye Racotumomab, la vacuna terapéutica que abre expectativas en lo que concierne al tratamiento del cáncer de pulmón. Codesarrollada entre la Argentina y Cuba, y con escasos efectos adversos, su advenimiento es una de las novedades más importantes en relación con el cáncer que más muertes causa en el mundo. Por su parte, otra institución joven y pujante, la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología (AACOG), también se apresta a realizar su congreso anual, el 5.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología. Sobre un programa extenso y variado, la propuesta, enriquecedora por cierto, es la controversia, que congrega gran parte de las situaciones complejas con las que suelen enfrentarse los médicos. A estos encuentros, aniversarios y temas destacados en cada una de las especialidades, les dedicamos sus respectivos espacios en la edición que hoy llega a sus manos. Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Dirección: Riobamba 566, planta baja “A” (1025, CABA) - Tel.: 4371-7216 // 4371-6955 e-mail: prescribe@speedy.com.ar - www.revistaprescribe.com 3

Sumario 6 - 5.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología. Organizado por la AACOG, se realizará del 28 al 30 de agosto en Buenos Aires. La Dra. Élida Rodríguez, presidenta de la institución y del congreso, nos anticipa cómo se desarrollará el encuentro, y describe la misión de esta joven entidad. 8 - Cirugía de prolapso. Será uno de los temas por debatir en el 5.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología 2013. La Dra. Claudia Scalise, se refiere a las opiniones encontradas con respecto al uso de materiales protésicos durante la intervención quirúrgica. 10 - El deseo sexual en la mujer. Cada día son más frecuentes, en la consulta ginecológica femenina, los temas referentes a la falta de deseo sexual. La Dra. Claudia Andrea González nos informa acerca de las posibles causas y los tratamientos. 13 - Endometriosis. El Dr. Luis Auge realiza un completo análisis de esta enfermedad que afecta a millones de mujeres en nuestro país. La importancia de su conocimiento, tanto por parte de médicos como de pacientes, y las novedades más recientes en diagnóstico y tratamiento. 21 - Mortalidad materna. El Dr. Edgardo Ábalos realiza un análisis de esta problemática a nivel nacional para el cumplimiento de los Objetivos del Milenio, y relata las acciones llevadas a cabo en la provincia de Santa Fe. 24 - Primer anticonceptivo oral con estrógeno natural. Se trata de una nueva píldora que posee un estrógeno idéntico al producido fisiológicamente por la mujer, que ya recibió la aprobación por parte de la ANMAT. La Dra. Fabiana Sayegh lo describe y destaca sus ventajas. 28 - Nueva opción terapéutica en cáncer de mama HER2-positivo. La ANMAT aprobó recientemente pertuzumab, nuevo anticuerpo monoclonal que se administra en combinación con la terapia estándar (trastuzumab más quimioterapia con docetaxel). Opinan referentes en la materia. 30 - XXXIII Reunión de Trabajos y Actualización post-ASCO 2013. Se desarrollará en Buenos Aires, los días 22 y 23 de julio próximo, organizado por la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), y condensa lo más destacado de la Reunión Anual de ASCO. La Dra. Claudia Bagnes nos ofrece un anticipo. 33 - Combinación de inhibidores muestra efectividad en melanoma avanzado. En el marco de ASCO 2013, Bristol-Myers Squibb presentó los avances en el tratamiento, con reducción del tumor hasta en un 80% en las primeras 12 semanas, al combinar ipilimumab con nivolumab en melanoma avanzado. Publicamos un resumen. 36 - Cáncer de pulmón: Esperanzas en las terapias moleculares. El Dr. Jean Charles Soria, presentó en nuestro país las posibilidades que brindan algunas de las drogas más novedosas, como bevacizumab y erlotinib, entre otras. Ofrecemos un resumen de su disertación. 40 - Apuntes sobre ASCO 2013. El Dr. Guillermo Temperley estuvo en ASCO 2013 y, en este informe exclusivo, nos resume algunos de los puntos más salientes del encuentro científico. 43 - Racotumomab, nueva esperanza en cáncer de pulmón. Se trata de una vacuna terapéutica codesarrollada entre la Argentina y Cuba, que posee escasos efectos adversos. Aquí, los doctores Daniel Alonso y Roberto Gómez, ofrecen detalles sobre esta novedosa opción terapéutica. 49 - Obesidad y cáncer. El Dr. Sergio Specterman nos comenta los diversos aspectos que se deben tener en cuenta en el diagnóstico, tratamiento y prevención del cáncer relacionado con la obesidad. La importancia de generar hábitos saludables. 51 - Sorafenib: nueva aplicación en cáncer de tiroides. La Dra. Salma Bakhit se refiere a los principales resultados del ensayo pivotal DECISION de fase III de sorafenib, que permiten evidenciar que esta droga podría proporcionar una nueva opción terapéutica a los pacientes con cáncer de tiroides resistente al yodo radiactivo. 54 - AAOMM: Una reunión para actualizarse, debatir y celebrar. La Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM) cumple 30 años y convoca a su reunión anual. La Dra. Ana María Galich se refiere a los temas más salientes de la especialidad, y reflexiona sobre presente y futuro de la institución que preside. 60 - Calcio y salud ósea. La ingesta inadecuada de este mineral es un factor que puede aumentar el riesgo de fractura de cadera, muñeca y vértebras. No obstante, solo una de cada diez mujeres argentinas cumple con los requerimientos diarios de calcio. Especialistas se refieren a la cuestión. 63 - 40 años de bisfosfonatos en la Argentina. El Dr. Emilio Roldán, uno de los protagonistas de esta historia, efectúa un repaso y sostiene que en ella se mezclan tecnología, ingenio argentino, patentes, descubrimientos y esfuerzos de muchas personas. Un resumen del pasado, presente y futuro de los bisfosfonatos. 68 - 30 años de la AAOMM. A partir de las inquietudes en común de varios grupos de investigadores, se gestó la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOM). El Dr. Rodolfo Puche, uno de sus fundadores y primer presidente, traza los inicios su historia. 5

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

5.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología Organizado por la AACOG, se realizará del 28 al 30 de agosto en Buenos Aires, con un extenso y variado programa, al que se suman invitados extranjeros de prestigio. Aquí, la Dra. Élida Rodríguez, presidenta de la institución y del congreso, anticipa cómo se desarrollará el encuentro, y describe la misión de esta joven entidad.

l debate, las diversas posturas frente a un mismo tema, los acuerdos, forman parte de la vida diaria de las personas. Sin lugar a dudas, la medicina no está ajena a esta realidad. En lo que concierne a ginecología y obstetricia, un congreso específico, el Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología, congrega gran parte de las situaciones complejas con las que suelen enfrentarse los médicos Este año, el encuentro científico de la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología (AACOG 2013), se desarrollará entre el 28 y el 30 de agosto, en el Salón El Mirador, ubicado en Acoyte 754, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La AACOG, organiza este encuentro científico, con espíritu de camaradería, en cuyo marco serán tratados diversos temas referidos a la salud femenina. La doctora Élida Rodríguez, presidenta de la institución, anticipa algunos detalles del congreso, sobre el que tiene marcadas expectativas y expresa: “La controversia es la opinión contrapuesta con respecto a un tema, y esto, en nuestro congreso, es muy enriquecedor, dado que los temas por tratar se desarrollan sobre la base de las últimas evidencias científicas, sumando a estas la experiencia médica de distinguidos profesionales convocados”. Y destaca: “Este año, por la amplia 6

difusión realizada, tanto a nivel nacional como internacional, de nuestro congreso, a través de Medcenter y de nuestra nueva página web (www.aacog.org.ar), estimamos una mayor asistencia de colegas del país y del exterior”. Los congresos de la AACOG convocan también a médicos de especialidades afines. Al respecto, la entrevistada señala que la convocatoria profesional es “multidisciplinaria” y el espectro de los temas por tratar es “muy amplio”. Y adelanta que se tratarán las controversias más importantes en lo que se refiere a ginecología y a obstetricia. El programa científico del encuentro incluye debates sobre temas variados, tales como “mala praxis; DIU de levonorgestrel o el dispositivo intrauterino medicado en adolescentes, una opción no siempre tenida en cuenta; parto Dra. Élida Rodríguez

pretérmino; la obstétrica frente a la urgencia; tratamientos contra la osteoporosis; amenorreas y masa ósea; manejo práctico en patología vulvar y manejo del sangrado crítico en obstetricia”. La lista continúa, y es muy completa: “Hipertensión y embarazo, utilidad de los nuevos métodos diagnósticos en mastología, diabetes y embarazo, hemorragia uterina anormal; restricción del crecimiento intrauterino, controversias en el diagnóstico y el tratamiento”. Para cerrar la enumeración, consigna que problemáticas como “sexo, violencia y género; drogas en el embarazo y la lactancia; infecciones y embarazo; tiroides y mujer; complicaciones en el uso de materiales protésicos en uroginecología; aborto no punible y sufrimiento fetal agudo”, tendrán espacios muy destacados en el contexto del encuentro. Este año, los invitados extranjeros serán, la doctora Aura Torcates, especialista en fertilidad, quien disertará sobre “Diagnóstico y tratamiento de pareja infértil”; y el doctor Carlos Marcano, pediatra, especialista en recién nacidos de bajo peso, ambos de Venezuela. “De la República del Uruguay, el doctor Eduardo Mario Storch Cesler, referente en climaterio y menopausia; quien es miembro activo de la International Menopause Society (IMS) y de la North American Menopause Society (NAMS), se referirá al ‘Estudio WHI, a diez años de su publi-

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cación’; una puesta al día con respecto a la terapia de reemplazo hormonal, otro tema muy controvertido”, comenta la doctora Rodríguez. Además, destaca que “los asistentes al 5.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología, podrán aumentar sus conocimientos y también disfrutar de un espacio de camaradería”. Este congreso, se caracteriza por presentar en su ceremonia de apertura un show de rock nacional, y en la ceremonia de cierre, un espectáculo internacional. En este caso, en el inicio estará el recital del cantante Javier Calamaro; y en la despedida, el grupo Sentir Flamenco.

“los asistentes al 5.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología, podrán aumentar sus conocimientos y también disfrutar de un espacio de camaradería”.

yando a la Asociación, año tras año”, resalta. Élida Rodríguez, actual presidenta de la AACOG, persigue ciertas metas generales para la institución, a las que se propone contribuir desde el lugar que ocupa: “El objetivo es seguir creciendo, llevar la información científica actualizada a través de su nueva página web, y continuar con los éxitos de nuestros congresos”, resume. Y destaca, particularmente, los beneficios de la comunicación y las facilidades de acceso a la información que ofrecen las nuevas tecnologías.

El respaldo a esta asociación profesional y científica, llega desde institucioUna institución joven y gestó por la idea de un grupo pequeño nes emblema de la disciplina: está con empuje de colegas, entre ellos el doctor Ale- auspiciada por la Sociedad de Obstejandro Hakim, distinguido tocogine- tricia y Ginecología de Buenos Aires La entrevistada comenta que el congreso cólogo, que fue su primer presidente. (SOGIBA), por la Sociedad de Obstees “un espacio de discusión muy espera- Trajimos como idea la controversia en tricia y Ginecología de La Plata (SOdo todos los años, por los profesionales la especialidad, y la repercusión fue GLAP), y es miembro de la Federaque asisten la salud femenina”. inmediata”, relata sobre los comien- ción Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO). La zos, no muy lejanos en el tiempo. Seis años de vida tiene la Asociación doctora Rodríguez, se muestra conforArgentina de Controversias en Obste- El trabajo mancomunado tuvo sus fru- me con lo logrado: “Queremos agradetricia y Ginecología, que se destaca tos: “Con el empuje de estos profesio- cer a todos nuestros colegas que sipor tratarse de una entidad que supo nales que le pusieron mucha fuerza y guen y apoyan, año tras año a la adquirir protagonismo. A los inicios, trabajo, con la ayuda de laboratorios Asociación Argentina de Controverla actualidad y el futuro, se refiere la nacionales e internacionales, pudimos sias en Obstetricia y Ginecología”, doctora Rodríguez: “La Asociación se armar el congreso, y continúan apo- concluye. ■ .................................................................................................................................................................... .....................................

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Cirugía de prolapso Será uno de los temas por debatir en el 5.º Congreso Internacional y 7.º Congreso Argentino de Controversias en Obstetricia y Ginecología 2013. La Dra. Claudia Scalise, se refiere aquí a las opiniones encontradas con respecto al uso de materiales protésicos durante la intervención quirúrgica.

l prolapso (POP) de órganos pélvicos, consiste en el descenso y salida, a través de la vagina, de un órgano como la vejiga, el útero, el recto o el intestino. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente la mitad de las mujeres, luego de los 50 años de edad, puede tener algún grado de POP, sobre todo después de la menopausia. En los casos más graves, se pueden realizar dos tipos de intervenciones quirúrgicas: cirugía clásica y con mallas. Según explica la doctora Claudia Scalise, especialista en Ginecología, Obstetricia y Tocoginecología, “el POP se ha tratado habitualmente mediante cirugía clásica con escasas complicaciones, pero con elevadas tasas de recidivas anatómicas, sobre todo del compartimento vaginal anterior”. En la década pasada, se inició el tratamiento quirúrgico del prolapso mediante mallas vaginales, inicialmente colocadas solo con puntos; posteriormente fijadas a través del agujero obturador y de la fosa isquiorrectal; y, finalmente, ancladas al músculo obturador y al ligamento sacrospinoso. “La principal razón del uso de las mallas era evitar las altas tasas de recidivas” –señala la entrevistada”–. Pero, añade, “aunque el paso de los años ha demostrado que los resultados anatómicos vaginales anteriores mejoraron con el tratamiento quirúrgico con mallas, aparecieron algunas complicaciones que estaban ausentes en la cirugía clásica”. “Los problemas que con mayor frecuencia han generado las mallas, han sido la erosión, la infección y las disfunciones sexuales, sobre todo, dispareunia”, advierte. 8

“La erosión vaginal, que es la complicación más frecuente, puede presentar sangrado y molestias coitales”. Además, “en 2010 se definió una nueva complicación de difícil solución, que es la ‘retracción’ de la malla, que suele cursar con un dolor que se exacerba con los movimientos y el coito”. En 2008, la Food and Drug Administration (FDA), emitió una notificación sanitaria pública, en la cual recomendaba a los cirujanos realizar una valoración de los riesgos y beneficios de las mallas vaginales, y considerar la posibilidad de emplear las alternativas existentes al tratamiento quirúrgico del prolapso con mallas. Según Scalice, “esto provocó que, a principios de 2011, la International Urogynecological Association (IUGA) y la International Continence Society (ICS), clasificaran las complicaciones de las mallas para mejorar su información y registro”. En julio de 2011, la FDA actualizó la

revisión de las complicaciones de las mallas. De esta manera, “llegaron a la conclusión de que estas pueden condicionar mayores riesgos que las otras opciones quirúrgicas tradicionales, sin aportar mejoría en la calidad de vida”, informa. Y aclara que “algunas complicaciones, como la retracción, pueden persistir, incluso después de retirada la malla”. Por otra parte, “las mallas no aportarían ningún beneficio para el tratamiento de los defectos apicales y posteriores, aunque sí se debe admitir que ofrecen mejorías anatómicas en el compartimento vaginal anterior, en comparación con la cirugía clásica”. Hoy en día, continúa el debate acerca de si las mallas tienen una indicación rutinaria en la cirugía de POP habitual: “En esta situación, en algunos casos resultarían un recurso muy beneficioso, sobre todo en prolapsos recidivados del compartimento vaginal anterior, prolapsos apicales, y en aquellas pacientes en las cuales no existen soluciones fáciles, dada la complejidad de su sintomatología y sus antecedentes”. “Desafortunadamente –advierte–, no existen estudios comparativos aleatorizados de la cirugía clásica y la cirugía con mallas, para lograr una conclusión de evidencia científica”.

Dra. Claudia Scalise

Aunque destaca que, por otro lado, “se debería hacer hincapié en la estandarización de la técnica y en la necesidad de que estos procedimientos quirúrgicos sean realizados por personal entrenado y capacitado, para disminuir las complicaciones descriptas y mejorar la calidad de vida de estas pacientes”. ■

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El deseo sexual en la mujer La Dra. Claudia Andrea González, vicepresidenta de la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología, informa que cada día son más frecuentes, en la consulta ginecológica femenina, los temas referentes a la falta de deseo sexual. Las posibles causas y los tratamientos.

l deseo sexual es el motor que impulsa el acercamiento entre el hombre y la mujer, pero, en los últimos tiempos, parece haber disminuido. Por esta razón, alrededor del 50% de las consultas al sexólogo son por esta causa. La doctora Claudia González, médica ginecóloga, obstetra y sexóloga clínica, vicepresidenta de la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología, con gran experiencia al respecto, explica que “el ser humano posee centros y circuitos neurales de activación e inhibición localizados en el sistema límbico, con núcleos en el hipotálamo y en la región preóptica. También “presenta amplias conexiones neurales con otras zonas del cerebro que ofrecen una complejidad muy elevada en la posibilidad de la respuesta”. “Se trata de una estructura compleja –continúa–, multicomponente, con factores biológicos, psicológicos e interpersonales. Es decir que se trata de una entidad intrincada, que agrupa elementos individuales y propios de cada persona, con elementos predeterminados genéticamente para la especie, que se ponen en marcha en situaciones sociales y afectivas que cambian permanentemente”. Según la entrevistada, el aumento de este tipo de consultas, podría obedecer también a la pérdida de tabúes por parte de las pacientes, o bien a que los médicos ginecólogos se encuentran más permeables a resolver este tipo de disfunciones.

Deseo activo y pasivo Según la doctora Claudia Gonzalez, 10

“el deseo sexual de la mujer, en la doble función que cumple la sexualidad femenina (reproducción y placer) determinaría, por un lado, un deseo activo, construido desde la interioridad, y aceptado y valorado culturalmente hacia la maternidad. Y, por el otro, un deseo pasivo, activado solo por la mirada masculina y vinculado con la sexualidad y el erotismo”. Y agrega: “El deseo es inherente al ser humano e involucra un yo activo, que ejecuta el accionar que lo satisfaga, y se instala cuando la persona logra abstraerse de las exigencias cotidianas que suelen anestesiarla”. En este proceso, intervienen elementos relacionados con la voluntad, y aquí entraría en juego todo aquello que se encuentra relacionado con el aprendizaje, la conducta y las creencias (educación, apego, sociedad, cultura y valores), y los elementos que se vinculan con los impulsos, como la fisiología, la anatomía y la neuroquímica del cerebro. Para Helen Kaplan, refiere, el deseo

“Para algunos autores, ciertas disfunciones no son consideradas como trastornos médicos, sino como variaciones en el desarrollo de la conducta sexual normal”.

se refiere al “impulso que mueve a hombres y mujeres a buscar afuera, a iniciar y/o responder a la estimulación sexual; y un estado motivacional o impulsivo que se origina por procesos específicos neurofisiológicos en el cerebro”. En este proceso, intervienen elementos relacionados con la voluntad, y aquí entraría en juego todo lo inherente al aprendizaje, la conducta y las creencias (educación, apego, sociedad, cultura y valores), y elementos que se vinculan con los impulsos (fisiología, anatomía y neuroquímica del cerebro). Sin embargo, “para algunos autores, ciertas disfunciones no son consideradas como trastornos médicos, sino como variaciones en el desarrollo de la conducta sexual normal”. Al referirse a este punto, también remite al doctor David Schnarch, quien, en 1991, estableció que cuando hay excitación también existe deseo y, cuando se está en la meseta o el orgasmo, el deseo persiste. Por su parte, Rosemary Basson planteó en 2000, que las mujeres, “en la mayoría de los casos, comienzan un encuentro sexual desde una posición neutra, y que, a medida que se genera la intimidad y proximidad emocional, las ganas van apareciendo, planteando el modelo circular de respuesta sexual. Sostiene que las mujeres comienzan las relaciones sexuales sin tener deseo, y solo se activan luego de un proceso de intimidad”. Por otra parte, “la respuesta sexual femenina es compleja y pueden surgir problemas. Sin embargo, para algunos profesionales, ciertas disfunciones no son consideradas como trastornos mé-

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dicos, sino como variaciones en el desarrollo de la conducta sexual normal”.

También resalta la importancia de “diferenciar cuándo los inductores externos del deseo son adecuados o no”. Y añade que “la aversión al sexo y el trastorno de excitabilidad son cuadros claramente diferenciados del DSH, pero disminuyen la frecuencia sexual y, a veces, suelen confundirse”.

La estimulación del cerebro Teniendo en cuenta que en el ser humano el órgano más importante en la respuesta sexual es el cerebro, “debemos conocer cuáles son las sustancias que intervienen en el deseo”, señala la profesional. Y explica que, a nivel del Sistema Nervioso Central (hipotálamo y sistema límbico) existen receptores específicos donde los neurotransmisores (dopamina, norepinefrina, oxitocina, vasopresina, serotonina) y las hormonas (estrógenos, progesterona, testosterona), modulan la respuesta sexual y actúan como estimuladores fisiológicos (deseo) o inhibidores fisiológicos (evitación)”. Las hormonas sexuales ponen en marcha la cadena de fenómenos químicos, y de esta forma lo describe la especialista: “La testosterona induce, los estrógenos permiten y la progesterona modula la química del amor. Además, los dos componentes estimulantes del deseo son la dopamina y la noradrenalina que, a su vez, se ven moduladas por la serotonina. Mientras otros neurotransmisores como las endorfinas, la prolactina y la adrenalina, lo frenan”. “Estos neurotransmisores –aclara–, son estimulados por factores externos como la alimentación, sustancias estimulantes y el sexo; y por estimulantes internos como la fantasía erótica que, a su vez, se verá influenciada por los vínculos sociales”. De este modo, se llega a la conclusión de que son muchas las variables que intervienen en la activación del deseo; entre otras, los aspectos neuroendócrinos, cognitivos, afectivos, externos e internos; y, justamente por este motivo, se torna muy compleja su resolución cuando se plantea alguna alteración en su desarrollo”.

Dra. Claudia Andrea González

¿Qué es el deseo sexual hipoactivo? Se trata de la disfunción sexual de mayor prevalencia en la mujer y la que más conflictos provoca en la pareja, según la entrevistada, que detalla: “Para el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos (DSM IV-TR), existe deseo sexual hipoactivo (DSH) cuando existe disminución o ausencia de fantasías, y deseos de actividad sexual de manera persistente o recurrente, y este trastorno, a su vez, provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal”. Ampliada luego por diversos consensos en el estudio de las disfunciones sexuales femeninas, a la definición mencionada se incorporó, no solo la inhibición del impulso hacia la concreción de la actividad sexual, sino también la ausencia o disminución de receptividad a esta, “generando un distress personal que aparece tras una amenaza interna o externa”, señala la especialista. Y remarca que “este trastorno puede ser primario (de toda la vida), adquirido, situacional o generalizado”.

Resulta difícil correlacionar el DSH con la edad. De acuerdo con los trabajos realizados más recientemente, fue posible observar que, si bien el porcentaje de mujeres con bajo deseo sexual se incrementa con la edad, el porcentaje de mujeres con distress asociado al bajo deseo es menor a medida que pasan los años: “Esto hace que la prevalencia del DSH pueda mantenerse constante independientemente de la edad”.

Factores que disminuyen el deseo Según la médica ginecóloga, “existen factores orgánicos que pueden intervenir en la alteración del deseo; entre ellos, cita el hipogonadismo, la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo, las insuficiencias suprarrenal y renal, diabetes, alteraciones neurológicas, fármacos y drogas que son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina”. Además, “durante la menopausia puede producirse una disminución fisiológica de los andrógenos que determine un descenso global del deseo y de la motivación”. También existen factores psicosociales, entre los cuales destaca la historia sexual previa; la calidad de relación de la pareja (cercanía emocional y física); la relación positiva con su propio cuerpo; la desmotivación; el trastorno del estado de ánimo; enojo y resentimiento; ansiedad, celos y aburrimiento; y, finalmente, el antecedente de episodios de depresión en el historial de la paciente, “ya que es frecuente su asociación con la disfunción del deseo sexual”. 11

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“Otros determinantes psicológicos y de vínculos pueden ser la comunicación; la búsqueda de intimidad; la atracción erótica; la confianza y el compromiso en la relación; la flexibilidad para hacer cambios y la autonomía, libertad y responsabilidad frente al otro”, completa la profesional.

de la eficacia a corto plazo del tratamiento con testosterona en determinadas poblaciones (por ejemplo en pacientes con menopausia quirúrgica tras una anexectomía bilateral), no se recomienda el uso generalizado de testosterona, ya que no existe evidencia de seguridad a largo plazo”.

dor de la recaptación de dopamina y noradrenalina; la apomorfina, que actúa como agonista del receptor de dopamina; y el flibanserin, que se comportaría como antagonista del receptor de serotonina 5HT2, agonista del receptor de serotonina 5HT1, y con una leve afinidad al receptor D4 de dopamina”.

Durante la menopausia, explica, “los factores que aumentan la resiliencia a los problemas sexuales pese a los cambios hormonales, son los sentimientos positivos hacia la pareja, una salud mental equilibrada y experiencias sexuales pasadas positivas”.

En conclusión, admite, “falta mucho aún por dilucidar acerca del rol de los andrógenos en las mujeres, tanto a

Terapia psicológica

Tratamiento El tratamiento del DSH debe ser enfocado desde la educación sexual, la terapia sexológica y el tratamiento médico. Al respecto, González señala que “el tratamiento que llevan a cabo los profesionales, es a través de la testosterona considerada como la hormona del deseo. Se ha observado que esta hormona mejora la respuesta, la frecuencia y el deseo; y que ofrece mejor respuesta administrándola junto con estrógenos. Sin embargo, su uso en mujeres con DSH sigue siendo motivo de controversia”. “El síndrome de insuficiencia androgénica caracterizado por síntomas y signos clínicos como fatiga, disminución de la libido y pérdida de la sensación de bienestar –sostiene–; sería otra indicación del uso de andrógenos (testosterona y/o DHEA) en mujeres previamente estrogenizadas”. Sin embargo, advierte que “la Sociedad de Endocrinología Americana”, informa que no existen datos suficientes (síndrome clínico bien definido, valores de testosterona total y testosterona libre en mujeres, en diferentes etapas de su vida) para realizar un diagnóstico de síndrome de déficit androgénico”. Por otro lado, “si bien existe evidencia 12

“La respuesta sexual femenina es compleja y pueden surgir problemas. Sin embargo, para algunos profesionales, ciertas disfunciones no son consideradas como trastornos médicos, sino como variaciones en el desarrollo de la conducta sexual normal”. nivel biológico, como fisiológico y psicológico”. Otros fármacos que se utilizan son la tibolona y la DHEA. Pero, aclara, “se han empleado con poco éxito, ya que su efecto androgénico es leve”. La entrevistada informa que algunos psicofármacos demostraron mejorar el deseo sexual. No obstante, “resulta difícil evaluar si la mejoría se debe al medicamento o a que los pacientes mejoran su humor y malestar psíquico y, en consecuencia, su deseo sexual”. Entre estos, menciona “el bupropión (inhibi-

Si bien los trastornos sexuales en las mujeres, muchas veces pueden ser solucionados con intervenciones simples realizadas por su ginecólogo de cabecera, “también es cierto que este debe estar capacitado para poder evaluar la naturaleza del problema sexual, la severidad de los síntomas, la duración, el grado de distress y la motivación de la paciente para el tratamiento”, enumera la profesional. Y subraya que “se debe determinar la coexistencia de depresión o trastornos de ansiedad, ya que en estos casos, la derivación a un psicoterapeuta es lo apropiado” Una vez corregidos los síntomas producidos por la depleción hormonal que pueden causar problemas sexuales, y ante la persistencia de estos, se recomienda “la derivación a un terapeuta sexual que aborde la problemática sexual y sus condicionantes inmediatos en terapias breves y focalizadas, individuales o con la pareja”. Existen varios modelos terapéuticos dentro de la terapia sexual. Los más importantes, según la doctora González, son los siguientes: ● ● ● ●

Modelo Kaplan. Modelo de Mc Carthy. Modelo de LoPiccolo y Friedman. Modelo Trudel.

Pero, cabe destacar que “muchos casos podrán resolverse simplemente con educación sexual y/o terapia psicológica, por lo que se requiere realizar una historia clínica minuciosa, para evaluar cuál será la terapéutica adecuada”. ■

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Endometriosis El Dr. Luis Auge realiza un completo análisis de esta enfermedad que afecta a millones de mujeres en nuestro país, y explica las características actuales, la importancia de su conocimiento tanto por parte de médicos como de pacientes, y las novedades más recientes en diagnóstico y tratamiento.

e estima que en la Argentina ex i s t e n a l r e d e d o r d e 1.200.000 mujeres afectadas con endometriosis. Según el doctor Luis Auge, fundador y primer presidente de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Endometrosis (SAE), se trata de una enfermedad subdiagnosticada, es decir que, de la cifra mencionada, apenas entre 100.000 y 200.000 están diagnosticadas correctamente. En lo referido a la prevención, señala que “es muy importante la difusión que la SAE se propuso realizar acerca de lo que es la enfermedad y su forma de diagnosticarla. Este es un punto importante por tener en cuenta, dado que la endometriosis es una enfermedad evolutiva”. No obstante, aclara, en el 70% de los casos, diagnosticada en sus inicios, “puede evitarse su incremento a una mayor expansión y la transformación a un estadio de mayor intensidad, que puede alcanzar los estadios II, III y IV, que es el máximo de la endometriosis”. El profesional explica que la SAE fue creada hace 12 años, “con el objetivo fundamental de difundir entre la población en general y los médicos en particular, el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad”. Para el doctor Auge, quien se desempeña como profesor titular de la cátedra de Ginecología de la Facultad de Medicina de la UBA, “el diagnóstico precoz es muy importante para evitar su evolución. Existe un dato en el mundo que se debe tener en cuenta: es el que señala que el tiempo que transcurre desde que la paciente consulta por el primer síntoma hasta que se

diagnostica la endometriosis, ronda los siete años. Este lapso de siete años –continúa–, significa que desde la primera consulta de la paciente a su médico clínico, pediatra o ginecólogo, hasta que llega a un médico capaz de diagnosticar la endometriosis (cirujano laparoscópico, experto en endometriosis, especialista en fertilidad, etc.), se tardó siete años en los cuales la enfermedad evolucionó”. Pero, lo que considera más grave, es el hecho de que “en esos siete años, la paciente consultó a muchos y distintos profesionales y, en ocasiones, el médico no le da la importancia que se merece al dolor que manifiesta”, advierte. Y añade: “Durante ese período, la paciente pudo consultar a entre cinco y siete profesionales de distintas especialidades sin llegar al diagnóstico de endometriosis. Esto ocurre, lamentablemente, porque el diagnóstico final se realiza a través de una laparoscopia, que es un procedimiento quirúrgico que, si el médico no sospecha la enfermedad, no lo indica”.

Características “La endometriosis es una enfermedad que se caracteriza por localizaciones

“Es muy importante la difusión que la SAE se propuso realizar acerca de lo que es la enfermedad y su forma de diagnosticarla”.

heterotópicas de un tejido que normalmente debería estar adentro del útero (el endometrio), el cual, si bien se ubica en localizaciones diferentes, se comporta como el endometrio normal, lo que quiere decir que menstrúa todos los meses con los cambios hormonales y sangra hacia la cavidad abdominal, donde se halla en la gran mayoría de los casos”, describe el doctor Auge. Algunos de los síntomas a los cuales se debe prestar especial atención, son los siguientes: dolor pélvico en la época de la menstruación (previo a esta, posterior o crónico); e inflamación abdominal o dolor durante las relaciones sexuales. Otra característica general consiste en la menstruación retrógrada: “Es decir que la mucosa menstrual, además de estar en la cavidad uterina, puede pasar hacia la parte interna del abdomen, lo que produce un dolor agudo, debido a que es una zona muy sensible. Uno de los síntomas más importantes de la endometriosis es el dolor”, subraya. “En las mujeres con endometriosis (aproximadamente el 10% de las mujeres en edad reproductiva), los mecanismos de defensa se encuentran disminuidos o alterados, por lo cual no se produce el mecanismo de limpieza del tejido endometrial que cae en la cavidad abdominal, y se va implantando en los diferentes sectores de la pelvis femenina: puede ser sobre el ovario, las trompas o el peritoneo, entre otras. De este modo, se distribuyen mensualmente pequeños focos de tejido”, detalla el profesional.

Diagnóstico El primer método de diagnóstico es el 13

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interrogatorio. “En primer lugar, el médico debe tener muy presente qué se debe preguntar a la paciente cuando refiera dolor: características, lugar, duración, intensidad, etc. En segundo lugar, se debe realizar un examen clínico y una revisión ginecológica, y, en tercer lugar, se solicitan estudios complementarios en caso de sospechar la enfermedad, como puede ser una ecografía”.

el primero consiste en “la extirpación de todos los focos visibles y posibles, y, posteriormente, se realiza tratamiento médico, el cual contribuye a que la paciente tenga un mayor tiempo libre de dolor. Si no se le realiza el tratamiento médico, el dolor vuelve; la mujer continúa menstruando y la enfermedad puede comenzar nuevamente”, advierte.

Sin embargo, un diagnóstico correcto también depende del conocimiento de la enfermedad por parte del médico, ya que, “con una ecografía, se puede observar la localización de la endometriosis en el ovario, lo que se denomina quiste endometriósico. Pero existen muchas más localizaciones: en el peritoneo, en las trompas de Falopio, en el saco de Douglas o en el abdomen, que no se ven ecográficamente, de modo que las ecografías son normales, pero todos estos diagnósticos, presuntivos”, señala el profesional.

“El tratamiento médico consiste en evitar la menstruación o lograr un tejido menstrual menos agresivo, en aquellas mujeres que no tienen su mecanismo de defensa normal”, continúa. Por eso, “el tratamiento quirúrgico debe ser siempre complementado por tratamiento médico, durante muchos años. En este sentido, ejemplifica: “Si la paciente es operada a los 20 años y sabe que hasta los 30 no va a buscar procrear, deberá realizar el tratamiento médico durante 10 años, para evitar que la enfermedad vuelva y se le dificulte buscar un embarazo más adelante”.

Y aclara que el diagnóstico definitivo se realiza a través de la laparoscopia, procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo, que permite ver si realmente la menstruación se implantó en la cavidad peritoneal. “El diagnóstico se hace tanto mediante la observación como tomando una pequeña muestra para la biopsia, y confirmando, a través de un estudio histológico, que se está frente a un caso de endometriosis”. “El método diagnóstico laparoscópico se viene utilizando en nuestro país desde la década de 1970, cuando se empezó a tener un mayor conocimiento de la enfermedad y fueron importados los primeros equipos”, relata el ginecólogo. De esa época, datan las primeras cirugías laparoscópicas, que se realizaban únicamente en centros reconocidos. “Han pasado más de 40 años y los conocimientos se han incrementado, las metodologías se fueron optimizando y el instrumental tuvo muchos adelantos; sin embargo, bási14

Dr. Luis María Auge

camente, la forma de diagnóstico es la misma”, reflexiona.

Tratamiento Existen dos tipos de tratamiento: “Puede ser quirúrgico, médico o la combinación de ambos. Generalmente, cuando se descubre una imagen compatible con un quiste endometriósico de ciertas características, se extirpa, al igual que todos los focos de endometriosis que se encuentren”. En cuanto al tratamiento quirúrgico,

“... en esos siete años, la paciente consultó a muchos y distintos profesionales y, en ocasiones, el médico no le da la importancia que se merece al dolor que manifiesta”.

A su vez, “existen casos en los que no se puede utilizar tratamiento médico, ya que se anula la capacidad de la paciente para ovular. Si esto no ocurre, la paciente no podrá quedar embarazada. Por eso, si la paciente que se opera de endometriosis quiere quedar embarazada, no se le puede dar tratamiento médico y tiene mayor riesgo de que la enfermedad resurja”, asevera. No siempre los tratamientos pueden ser complementarios. “A veces, solo se realizan los quirúrgicos o los médicos. Por ejemplo, si un profesional presume que una joven adolescente tiene endometriosis debido a que padece dolores importantes durante un período considerable, y además el dolor fue incrementándose con los años, le puede brindar un tratamiento ‘empírico’ o ‘de prueba’, dado que se trata de no operar a pacientes jóvenes sin estar seguros del diagnóstico. Si la adolescente evoluciona bien y el dolor se

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“En primer lugar, el médico debe tener muy presente qué preguntar a la paciente cuando refiera dolor: características, lugar, duración, intensidad, etc.”. disipa, entonces se puede decir que el tratamiento médico mejoró la endometriosis sin necesidad de operarla”.

Fertilidad Dolor e infertilidad son los dos síntomas que pueden dar indicios de endometriosis. Respecto de la segunda, el entrevistado, señala que, “si bien no todas las pacientes que tienen endometriosis van a ser infértiles, cuando una lo es por varios años, el médico debe pensar en la posibilidad de endometriosis”. “Es muy importante explicarles a las pacientes que endometriosis no siempre es causa de esterilidad o infertilidad. Sin embargo, es muy frecuente que en una mujer que consulta porque no logra quedar embarazada y no existe ningún factor masculino, una trompa obstruida, o falta de ovulación, en el 50% ó 60% de los casos se encuentra endometriosis”.

Farmacología “Si se prescribe un anticonceptivo es porque se está buscando la parte beneficiosa de estos fármacos, que es el componente denominado gestágeno; pero no existe una indicación precisa del uso de anticonceptivos en las pa-

cientes con endometriosis, ya que posee otro componente –los estrógenos– que no es bueno para la endometriosis”. Por eso, “lo ideal es utilizar el gestágeno solo”, subraya el doctor Auge. “Este –explica–, es un esteroide que posee progestágeno, y tiene una acción que favorece la mejora en el tratamiento de la endometriosis”. El caso es diferente si la paciente busca la anticoncepción además de calmar el dolor y curar la endometriosis: “En ese caso particular sí se pueden administrar anticonceptivos que contengan gestágeno, y, por lo tanto, se mejora la endometriosis y se impide el embarazo porque no ovula”. En lo referido a fármacos puntuales para el tratamiento de la endometriosis, informa que “existen varios”. Entre ellos, menciona el dienogest, un nuevo progestágeno que fue estudiado específicamente para el tratamiento de la endometriosis y que se encuentra en el país desde fines de 2011. “Este fármaco ha sido estudiado en el mundo entero específicamente para el tratamiento de la enfermedad, y, a nivel de evidencia, es muy importante”. Asimismo, detalla que “también se indican otros medicamentos como los inhibidores de la aromatasa. No obstante, con estos existe menos experiencia, ya que su uso resulta más difícil, es más costoso, y no se posee experiencia en el largo plazo”. El resto de los medicamentos disponibles en el mercado contra la endome-

“El diagnóstico precoz es muy importante para evitar su evolución”.

“El diagnóstico se hace tanto mediante la observación como tomando una pequeña muestra para la biopsia, y confirmando, a través de un estudio histológico, que se está frente a un caso de endometriosis”. triosis, son más antiguos: “Hace años se utilizaban los denominados análogos de la Gn-RH (aGn-RH) y el danazol, pero ninguno es específico para el tratamiento de esta enfermedad, y no se pueden utilizar durante un tiempo prolongado, como es el concepto fundamental del tratamiento de la endometriosis actualmente”, explica el doctor Auge. En conclusión, “la paciente que se opera de endometriosis debe utilizar un tratamiento con gestágeno porque puede hacerlo a largo plazo, a diferencia del análogo de la Gn-RH, que no se puede utilizar más de seis meses debido a los efectos secundarios. Por su parte, el danazol, otra droga utilizada durante muchos años en la década de 1980, tampoco se puede utilizar más de cuatro o seis meses, dado que posee efectos secundarios, “por lo que estas drogas han perdido vigencia en el tratamiento de la endometriosis”.

Relación con el cáncer La relación entre endometriosis y cáncer, es objeto de estudio desde hace muchos años, y se calcula que alrededor del 1% de las pacientes poseen un 15

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quiste endometriósico que se puede malignizar. Pueden padecer cáncer de ovario, de células claras o endometroide: “Ambos tipos de cáncer de ovario tienen una mayor relación en pacientes que han tenido endometriosis”, explica. En definitiva, “la aparición de cáncer de ovario, en algunos casos puede estar relacionada con la endometriosis. De esta manera, las pacientes que han padecido la enfermedad a lo largo de su vida, presentan mayor probabilidad de desarrollar alguno de los dos tipos de cáncer mencionados”.

Se estima que, en el mundo, alrededor de 176 millones de mujeres están afectadas por la enfermedad. De acuerdo con este dato, el profesional considera que “se debería conocer mucho más la endometriosis, y, a su vez, se le deberían dedicar mayores recursos a su diagnóstico, estudio y tratamiento, porque la gran mayoría de las pacientes están subdiagnosticadas, algo preocupante al tratarse de una enfermedad evolutiva”.

Por otro lado, el doctor Auge expresa que “existe un componente genético importante en endometriosis, por el cual se calcula que la población general tiene 1 en 9 probabilidades de padecer la enfermedad, y la población que tiene familiares directos con esta afección posee una relación de 1 en 5. Esto quiere decir que tienen una predisposición genética a tenerla”.

Por lo expuesto, “es preciso hacer un diagnóstico precoz; para evitar el agravamiento de la enfermedad y sus consecuencias sobre la calidad de vida de la paciente, porque la endometriosis afecta totalmente la calidad de vida de las mujeres, tanto a nivel laboral, como personal y de pareja, ya que, en algunos casos, les imposibilita tener una vida sexual normal”.

Dicha predisposición genética es la que coloca los antecedentes familiares como uno de los datos más importantes por tener en cuenta dentro de los interrogatorios a las pacientes: “Lamentablemente, hace años no existía la posibilidad de realizar tantos diagnósticos de endometriosis, por lo que muchas personas que tie-

El doctor Auge resalta que “la calidad de vida se ve alterada cuando no se realiza un diagnóstico y un tratamiento adecuado, y, si bien se trata de una enfermedad difícil de curar, diagnosticada a tiempo es tratable”.

“El tratamiento médico consiste en evitar la menstruación o lograr un tejido menstrual menos agresivo, en aquellas mujeres que no tienen su mecanismo de defensa normal”. 16

nen actualmente la enfermedad desconocen si hay antecedentes en su familia”.

Finalmente, “por tratarse de una enfermedad crónica, al entrar en la menopausia también se debe controlar, ya que si bien es menos frecuente que se dé en este período, puede desarrollar mayor incidencia de cáncer de ovario que en aquellas mujeres que no la han padecido”.

La formación del médico “La formación médica en endometriosis es muy deficiente”, sostiene el ginecólogo. Y explica que esto se debe principalmente a que “dentro de las materias curriculares del médico general, luego de cinco o seis años de estudio, la ginecología es una materia que se

“De la formación inicial de cada profesional de la salud depende la capacidad del aprendizaje de esta enfermedad”. cursa en cinco semanas, de las cuales, la endometriosis es tratada en una sola clase que dura una hora”. Por consiguiente, “el alumno que se recibió de médico, solo una vez escuchó hablar de endometriosis. Entonces, indudablemente, la deficiencia en la capacitación que tienen los médicos al egresar de la universidad es importante. Por supuesto, quien decide especializarse en ginecología u otra rama asociada a esta, tiene conocimiento de qué es la endometriosis”. Sin embargo, “para una correcta prevención, está claro que quien tiene que tener el concepto de la enfermedad es el médico de atención primaria, que será el primer contacto con la paciente que consulta por dolor. De modo que si ese médico no conoce la endometriosis, resultará imposible realizar correctamente la derivación al especialista capacitado para tratarla”. El especialista considera clave señalar que “de la formación inicial de cada profesional de la salud depende la capacidad del aprendizaje de esta enfermedad. Por consiguiente, los médicos clínicos, pediatras, cirujanos generales y todos aquellos que están relacionados con la consulta de una mujer con dolor, muchas veces no tienen conocimiento de la existencia de una enfermedad denominada endometriosis, y mucho menos, de su gravedad y su diagnóstico”. ■

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Bagó, trayectoria y calidad Varias son las novedades concernientes a Laboratorios Bagó en las últimas semanas. Una de ellas se refiere a las distinciones recibidas por sus presidentes, el Dr. Juan Carlos Bagó y el Lic. Sebastián Bagó. El primero, recibió el Premio Security al “Industrial de la Década”, en reconocimiento a sus valores y principios, y también por su permanente vocación empresaria en la búsqueda de una mejor calidad de vida para la comunidad. Este premio es entregado anualmente, desde 1994, a empresarios, profesionales del Derecho y referentes del arte y la cultura. Por su parte, Sebastián Bagó fue reconocido como “Referente de la Humanidad” por la Fundación Internacional de Jóvenes Líderes, que premió de este modo su trayectoria, su liderazgo ético, el valor asignado al trabajo en equipo y su solidaridad. Estas cualidades son requisitos fundamentales para acreditar dicha distinción, que también recibieron, entre otros, el Premio Nobel de Literatura Mario Vargas Llosa y la expresidenta de Chile, Michelle Bachelet. Por otra parte, Laboratorios Bagó obtuvo una nueva patente internacional por el desarrollo de un innovador comprimido exclusivamente diseñado para permitir la administración por vía sublingual de alprazolam; en esta oportunidad en el mercado europeo. La nueva patente, también incluye la formulación del procedimiento y procesos de

En tanto, la compañía volvió a posicionarse como la “Empresa Más Global” de la industria farmacéutica de Latinoamérica, según el ranking publicado por la revista América Economía, donde se ubica en el número 14 entre las más globales de todos los sectores productivos y servicios de la región. El ranking se confecciona sobre la base de diferentes índices como la cantidad de países donde la empresa está presente, la inversión y la cantidad de empleados, entre otros.

Inversión de Swiss Medical Center Swiss Medical Center, la unidad de atención ambulatoria de Swiss Medical Group, anunció la inauguración de un nuevo centro oftalmológico de alta complejidad que demandó una inversión cercana a los 40 millones de pesos. El servicio funcionará en Swiss Medical Center Pueyrredón, donde se encuentran los consultorios y la atención, de guardia y programada; y por otro lado, en el Centro Médico San Luis, donde están los quirófanos. El Centro, que cuenta con un equipo de profesionales encabezado por el Dr. Pablo Wainberg, tendrá guardia activa las 24 horas con oftalmólogos clínicos y cirujanos stand by los 365 días del año, para atender cualquier emergencia oftálmica; y con equipamiento de diagnóstico y terapéutica de última generación para atender las más variadas patologías de la visión. ■

Estudio asocia cesárea con obesidad infantil Según un estudio realizado sobre más de 10.000 chicos en el Reino Unido, los bebés nacidos por cesárea serían más propensos a convertirse en niños y adolescentes obesos que

los nacidos por vía vaginal. Los niños de 11 años nacidos por cesárea, por ejemplo, presentaban un 83% más de posibilidades de tener sobrepeso u obesidad que los nacidos por vía natural, tras considerar factores como el peso materno o la duración de la lactancia. Estos datos coinciden con los resultados de una revisión reciente de nueve estudios publicados. La cesárea “tendría consecuencias que ignoramos para los niños a largo plazo”, señaló la autora principal, Dra. Jan Blustein, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York. La investigadora, aclaró que la magnitud del riesgo de obesidad en los niños “no es enorme”, ni debería influir en aquellos casos en los que existe un motivo médico para realizar una cesárea. Pero “una mujer que está pensando en una cesárea opcional debería conocer ese riesgo”. El equipo de Blustein analizó información de los bebés nacidos en Avon, Reino Unido, en 1991 y 1992, y los supervisaron hasta los 15 años de edad. El 9% había nacido por cesárea y tendían a ser algo más pequeños (unos 56 gramos menos) que el resto, que había nacido por parto vaginal. Sin embargo, a partir de las seis semanas de vida, los bebés nacidos por cesárea, pesaban más que el resto en casi todos los controles médicos. Eso se aplicó especialmente en los hijos de mujeres con sobrepeso, según publica el equipo en International Journal of Obesity. La tasa de sobrepeso y obesidad en la muestra fue del 31% a los tres años y del 17% a los siete y 15 años. Blustein aclaró que los estudios no han podido demostrar que la cesárea sea per sé la causa por la que algunos bebés tienden a engordar.■

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fabricación de dicho comprimido sublingual.

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Mortalidad materna El Dr. Edgardo Ábalos repasa los principales temas tratados durante su disertación en la “Jornada debate: Situación y perspectivas de la Mortalidad Materna en Argentina”, realiza un análisis de esta problemática a nivel nacional para el cumplimiento de los Objetivos del Milenio, y relata las acciones llevadas a cabo en la provincia de Santa Fe.

“

n Argentina, actualmente continúan muriendo 300 mujeres por año debido a su embarazo o al parto. Esto es inconcebible, porque la mujer no debiera más que mudarse a Uruguay o cruzar la cordillera hacia Chile, para tener tres o cuatro veces menos posibilidades de que suceda la muerte materna”, advierte el doctor Edgardo Abalos, vicedirector del Centro Rosarino de Estudios Perinatales y miembro de la Alianza Argentina para la Salud de la Madre, Recién Nacido y Niño (ASUMEN). El reconocido médico obstetra participó de la “Jornada debate: Situación y perspectivas de la Mortalidad Materna en Argentina”, que se realizó el 5 de junio pasado en la Ciudad de Buenos Aires. Fue organizada por ASUMEN, en coincidencia con el Día de Acción Internacional por la Salud de la Mujer y los 1.000 días para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). El doctor Ábalos, basó su disertación en el informe realizado por el Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva (OSSyR) acerca de “La situación de la mortalidad materna en Argentina y el Objetivo de Desarrollo del Milenio 5”, del cual participó, y donde se consigna que en nuestro país, 300 mujeres fallecen anualmente por causas relacionadas con el aborto inseguro, el embarazo, el parto y el puerperio. “La situación de la mortalidad materna se ha mantenido estable en los últimos 20 años. Por ende, se dice que la curva está estancada, dado que prácticamente es horizontal porque, en lugar de mostrar el descenso pensado para cumplir los ODM, muestra un

estacionamiento”, explicó el especialista en diálogo con Prescribe. En dichos objetivos –agregó–, “para 2015, la Argentina debiera tener la razón de mortalidad materna (RMM) de 13 por cada 100.000 nacimientos, que respondería a los objetivos comprometidos en el año 2000, cuando se fijaron los ODM. Sin embargo, si se continúa con la tendencia que se observa en los últimos años, se llegará aproximadamente a 42 por cada 100.000 nacidos”.

Paraguay, han logrado importantes reducciones y muy posiblemente puedan llegar a cumplir con los Objetivos del Milenio, con la reducción de 75% de sus muertes maternas”, agregó. Sin embargo, “existen países como la Argentina, Bolivia, Cuba, Guatemala o Venezuela, entre otros, que lamentablemente no van a lograr el ODM si continúan con este ritmo de disminución de la muerte materna”, advirtió.

Causas Los ODM 5 fueron trazados en 2000, y todos los países miembros de la Organización de Naciones Unidas (ONU) se comprometieron a disminuir la mortalidad materna con respecto a las cifras que mostraron en 1990, por lo cual debían disminuir la mortalidad materna en un 75%. Ese compromiso, señaló el obstetra, “tiene como fecha límite para su cumplimiento el año 2015; sin embargo, si se tiene en cuenta la tendencia observada desde 1990 (punto de referencia inicial) hasta 2011 (cuando se publicaron las últimas cifras), la Argentina no llegaría a realizarlo. Es decir, que van a descender muy poco las muertes maternas, a diferencia de lo ocurrido en otros países que sí lo han logrado”. Al mismo tiempo, explicó que “la realidad de la mortalidad materna de Chile y Uruguay, por ejemplo, es distinta a la de Argentina, porque estos países han logrado una reducción constante”. En este punto, destacó que Uruguay ya cumplió con las metas de 2015 y Chile está cerca de poder lograrlo”. Otro caso es el de los países que, “si bien partieron de tasas de mortalidad mucho más altas, como por ejemplo Honduras o

El entrevistado comenta que “son múltiples y diferentes de acuerdo con las regiones del país. No obstante, en Argentina, la primera causa es el aborto en condiciones riesgosas. De todas formas, cabe resaltar que no en todas las provincias ocurre lo mismo”. “Las razones de la mortalidad materna no son iguales en todos los distritos del país” –continuó el entrevistado–. Y ejemplificó: “Las cifras que se pueden registrar del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires son mucho menores de las registradas en Formosa. Esto quiere decir que el riesgo de una mujer de morir por complicaciones asociadas al parto, dependen también de donde haya nacido, porque la situación asistencial es bastante dispar”, aclaró. El especialista informó que 14 distritos de nuestro país tienen RMM superiores a la media nacional, con causales de mortalidad materna diferentes. Por ejemplo, “en la provincia de Santa Fe, en los últimos dos años no se han registrado muertes por abortos o por complicaciones, pero, en otras provincias, es la primera causa de muerte”. 21

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Que en Santa Fe, hace dos años no haya muertes causadas por aborto materno, responde “a la existencia de una política que se viene desarrollando en esa provincia desde hace muchos años”, explicó Ábalos. Y destacó que “la provincia fue pionera en la Ley Provincial de Salud Sexual y Reproductiva, la cual fue previa a la Ley Nacional, donde se asegura la universalidad del acceso a todos los métodos anticonceptivos, incluyendo también la píldora del día después y la implementación de métodos quirúrgicos como, por ejemplo, la ligadura tubaria y la vasectomía, implementadas por una resolución ministerial previa a la nacional”. Del mismo modo, “la adherencia inmediata al protocolo del aborto no punible (en caso de violación o de enfermedad grave que ponga en peligro la vida de la madre), publicado por el Ministerio de Salud de la Nación en la actualización de 2010, y la confección de un protocolo de manejo provincial, posiblemente hayan estado relacionadas con la disminución de la muerte por el aborto ilegal y de las complicaciones del aborto practicado en la clandestinidad; sin embargo, aún se debe evaluar en qué porcentaje se produjo el impacto”.

Maternidades En lo concerniente a los lugares apropiados donde se atienden las mujeres que van a dar a luz, es importante saber si están preparados para prevenir o tratar la muerte materna. El especialista reconoció que se trata de un “tema complejo”, ya que un informe publicado por el Ministerio de Salud de la Nación, reflejó que muchas de las maternidades donde se realizan los partos no cumplen con las condiciones obstétricas y neonatales esenciales que permita hacer frente a las emergencias obstétricas”. “Los lineamientos de las maternidades preparadas son establecidas por medio 22

Dr. Edgardo Ábalos

con el transporte adecuado para derivar a la mujer parturienta hacia un centro de mayor complejidad en el cual se pueda resolver la problemática de emergencia”, concluyó al respecto el doctor Edgardo Ábalos.

La emergencia obstétrica Para que este sea correcto, en primer lugar se debe contar con la capacitación de los recursos humanos adecuados y las infraestructuras apropiadas. Para el especialista, “estas condiciones no se cumplen en muchos distritos, por lo cual, hay que resaltar que la capacitación permanente es muy importante en este campo”. de recomendaciones de la OMS, la cual indica que estos lugares deben tener la posibilidad de realizar transfusiones de sangre, disponibilidad de sangre segura, contar con transporte a sitios de mayor complejidad, tener la capacidad de brindar anestesia, posibilidades de resucitación neonatal, guías de manejo, etc.”, detalló Ábalos. Además, remarcó que “existe un gran porcentaje de maternidades (sobre todo las pequeñas, que realizan menos de 1.000 partos por año) que no cumplen con todas las especificaciones de la OMS. Por lo tanto, muchas mujeres van a parir a un efector que no está capacitado para resolver una posible emergencia”.

Además, existen muchas otras cuestiones que pueden causar la muerte materna; entre otras, “la imposibilidad de las mujeres de reconocer los signos de alarma en tiempo y forma, ya que a veces existen también barreras en cuanto al acceso a un centro de salud”. Los factores señalados son específicos de cada región, por lo que cada provincia y cada distrito debe analizar cuál es su problema para tratar de resolverlo y evaluar las prioridades.

Acciones nacionales

La mayoría de las causas de muerte materna son evitables, y, para gran cantidad de los casos existen tratamientos adecuados y probados. Sin embargo, si bien “es muy difícil predecir las complicaciones que se puedan dar durante el alumbramiento, se recomienda que en todos los lugares donde se realicen partos, se cuente con una capacidad de recursos humanos y una infraestructura considerable para poder hacer frente a esa emergencia”.

En nuestro país, se viene concretando una serie de medidas y normas en pos de disminuir la muerte materna; una de ellas es el denominado Plan Estratégico para la Reducción de la Mortalidad Materna y la Mortalidad Infantil, al cual, “increíblemente, o lamentablemente, no suscribieron todas las provincias”, señaló Ábalos. Y explicó que se vincula con “el hecho de que los ministerios provinciales poseen cierta autonomía con respecto al establecimiento de prioridades o de acciones, de acuerdo con las realidades provinciales”.

De la misma manera, “si no se posee la capacidad edilicia para contener un parto, se debe contar, por lo menos,

“El Gobierno nacional fue quien se comprometió a cumplir con los ODM, por ello no se entiende que algunas

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provincias no hayan adherido a este plan para la reducción nacional de la mortalidad materna. Este plan estratégico, fue publicado en 2009 por el Ministerio de la Salud de la Nación con metas a corto plazo, entre 2009 y 2011, las cuales, la mayoría de las provincias no ha logrado cumplir”, advirtió. El Ministerio de la Salud de la Nación está realizando capacitaciones en los servicios de Obstetricia de los hospitales más grandes del país, como, por ejemplo, las de emergencia obstétrica, entre otras. Sin embargo, “las acciones son relativamente tardías si se tiene en cuenta que en el año 2000 se

firmó el convenio y ya transcurrieron 13 años desde entonces”. Por otra parte, es importante destacar que el aborto inseguro representa un problema en provincias tales como Corrientes, Jujuy, Salta, Catamarca, Formosa y La Pampa, entre otras donde la muerte por aborto materno supera la media nacional.

Encuentros El doctor Ábalos considera que los encuentros para tratar la problemática de la mortalidad materna son importantes, en primer lugar para tener en

Conclusiones La “Jornada debate: Situación y perspectivas de la Mortalidad Materna en Argentina”, se desarrolló el 5 de junio pasado en la Sala Picasso del Complejo La Plaza, organizada por ASUMEN. Al encuentro acudieron autoridades del Ministerio de Salud de la Nación y de las provincias de Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba y Jujuy, agencias del Sistema de Cooperación de Naciones Unidas, OPS, sociedades profesionales y científicas, organizaciones de la sociedad civil, representantes de los gobiernos de Uruguay, México, Perú, y medios de comunicación. Los disertantes que se sucedieron durante este encuentro, coincidieron en la importancia de poner en práctica políticas que aseguren que el aborto sea seguro a nivel nacional, y en mejorar el manejo de la emergencia obstétrica como un modo de reducir la mortalidad materna, la cual, desde hace 20 años se encuentre en una meseta. Con respecto a este tema, Bernardo Chomski, coordinador general de ASUMEN, afirmó que “es una cuestión de derechos humanos, nos compete a toda la sociedad en su conjunto y es indispensable una fuerte voluntad política al máximo nivel para revertir la tendencia en el país”. Del encuentro participaron alrededor de 300 profesionales de la salud. Asimismo, Ricardo Fescina, director de CLAP-OMS/OPS, afirmó que “América Latina, como región, no logrará cumplir con los ODM 5 de Naciones Unidas”. Como ejes comunes para la reducción de la mortalidad materna, se destacó la importancia de reducir las inequidades geográfica, económica y social a las que están sometidas las mujeres de América Latina, mejorar el manejo de la emergencia obstétrica y el acceso a la salud y la calidad de los servicios.

claro cuál es el diagnóstico de situación en cada país. “Esto permite conocer experiencias exitosas en otros países, que se puedan aplicar a nivel nacional”. A su vez, “las provincias también tienen la oportunidad de compartir experiencias que se pueden aplicar en otros distritos”. Probablemente, “lo más importante por destacar de los encuentros científicos, tal vez sea el compromiso establecido en el ámbito ministerial de provincias para otorgarle a la problemática de la muerte materna en la Argentina, la prioridad que merece tener, y colocarla en la agenda pública”, remarcó el especialista. En este sentido, asigna gran importancia a organizaciones como ASUMEN. “La muerte materna es uno de los indicadores más claros de la inequidad en el país”, aseveró. “El hecho que una mujer tenga 20 veces más probabilidades de morirse por embarazarse, según la provincia en la que habita, resulta inaceptable en un país como el nuestro”. A modo de conclusión, el entrevistado enunció que “es preciso que la jornada debate ‘Situación y perspectivas de la Mortalidad Materna en Argentina’, no sea la última y, a su vez, resulte útil para que, a partir del conocimiento, se comience a actuar en consecuencia”. Además, como miembro de ASUMEN, manifestó que sería importante que este encuentro “obre como una acción disparadora de otros, para que, aunque no se lleguen a alcanzar los Objetivos del Milenio en el 2015, se siga trabajando para lograrlo en los años subsiguientes”. Desde su creación, en 2009, ASUMEN se propuso sensibilizar al más alto nivel sanitario-político en relación con el tema de la salud materna e infantil como prioridades en salud pública; especialmente para contribuir al logro de los Objetivos del Milenio 4 y 5 en la Argentina. ■ 23

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Primer anticonceptivo oral con estrógeno natural Se trata de una nueva píldora que posee un estrógeno idéntico al producido fisiológicamente por la mujer, que ya recibió la aprobación por parte de la ANMAT. La Dra. Fabiana Sayegh, se refiere a este avance que ofrece importantes ventajas.

no de los motivos primordiales por el cual la mujer hoy en día no utiliza píldoras anticonceptivas es por su composición hormonal. Otros, son las dudas sobre su seguridad de acción y sus posibles efectos secundarios a nivel cardiovascular y alteraciones hepáticas, hemostáticas y metabólicas. En este sentido, vale destacar que, recientemente, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), aprobó la comercialización en nuestro país del anticonceptivo Zoely® (acetato de nomegestrol/estradiol), una nueva píldora anticonceptiva que, en pocos días estará disponible en el mercado. Se trata del primer anticonceptivo oral monofásico con estrógeno natural, que ofrece importantes ventajas para todas las mujeres, debido a su menor efecto sobre las proteínas hepáticas y una disminución del riesgo cardiovascular. “Zoely® es un estrógeno natural que tiene dos componentes fundamentales: estradiol (el mismo que produce la mujer en el ovario) y nomegestrol (un progestágeno derivado de la 19 norprogesterona, muy selectivo del receptor de progesterona, sin efectos en otros receptores)”, describe la doctora Fabiana Sayegh, especialista en Ginecología endocrinológica, docente de la Universidad Nacional de Cuyo y médica de planta del Hospital Universitario de Mendoza. Y explica sus ventajas: “Al tratarse de un estrógeno natural, posee los mis24

mos beneficios que este, tiene un metabolismo hepático muy rápido, sin inducción de enzimas hepáticas, con menor variación de factores procoagulantes, y sin efectos deletéreos en el perfil lipídico ni en de los hidratos de carbono. A su vez, el nomegestrol no neutraliza este efecto beneficioso del estradiol”, aclara. Y añade que se basa en un esquema monofásico (todos los comprimidos iguales) de 24/4, “es decir, 24 comprimidos activos y cuatro de placebo, el cual, además, reduce los síntomas premenstruales”. El efecto anticonceptivo es producido por el progestágeno, sin embargo, “los anticonceptivos necesitan la presencia de estrógenos para prevenir el sangrado intermenstrual. Esto supuso

un inconveniente hasta hace muy poco tiempo, dado que no se lograba con estrógenos naturales. De esta manera se decidió asociar los anticonceptivos con etinilestradiol, un estrógeno sintético responsable de prevenir sangrados molestos y también la mayoría de los efectos adversos”, explica Sayegh. Y destaca dos hitos importantes en la historia de la anticoncepción: el primero fue, precisamente, “lograr la reducción cada vez más significativa de las dosis de etinilestradiol. Y el otro, conseguir progestágenos cada vez más selectivos y capaces de inhibir la ovulación, pero sin efectos sobre otros receptores, como, por ejemplo, los androgénicos o glucocorticoideos”.

Orígenes y evolución de los anticonceptivos Según informa la doctora Fabiana Sayegh, “la primera investigación en anticoncepción hormonal data de 1931, cuando se propone el uso de hormonas para controlar la natalidad en Austria. Veinte años más tarde, Russell Marker, en los Estados Unidos, logró producir 1 mg de progesterona procesando 2.500 ovarios de cerda; Carl Djerassi, aisló la noretisterona; y Gregory Pincus creó, junto con otros científicos, una fundación para lograr el control de la fecundación mediante el uso de progesterona. Más tarde, se asoció con Hoagland, Min Chueh Chang y un médico ginecólogo, John Rock, para realizar investigaciones en pacientes”. Finalmente, en mayo de 1960, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el Envoid 10 mg (noretinodrel 10 mg + mestranol 150 mcg) como método efectivo de anticoncepción. A partir de entonces, cada vez más mujeres recurrieron a los anticonceptivos hormonales para inhibir la ovulación.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Estudios que lo avalan

Dra. Fabiana Sayegh

“El nomegestrol tiene una vida media muy larga, de 48 horas, que hace del nuevo anticonceptivo uno de los más seguros”, apunta, según se pudo comprobar a través del estudio SAMBA, que arrojó un Índice de Pearl de 0,38, “es decir que es altamente eficaz”, refiere Sayegh. Y explica que en dicha investigación, “también se observó que la tolerancia fue muy buena y que los efectos adversos fueron similares a otros anticonceptivos”. En realidad, “su eficacia y seguridad fueron constatadas por dos estudios multicéntricos muy importantes: el SAMBA, en Europa, y el estudio RUMBA en América, con resultados similares. En el primero fueron estudiadas unas 2.000 mujeres de 18 a 50 años, con un índice de masa corporal de entre 17 y 35. Se halló la misma eficacia según peso y raza; y que no se embarazó ninguna mujer mayor de 35 años”. Estos estudios también dieron como resultado que la combinación de estrógeno estradiol -17ß-estradiol-, idéntico al que genera el organismo de forma natural, con el progestágeno, que dura más tiempo en la sangre (su vida media es de 46 horas) -acetato de nomenegestrol-, mejora la efectividad del anticonceptivo y disminuiría el riesgo de trombosis venosa. Además, se realizaron estudios metabólicos, los cuales “mostraron un perfil lipídico y de hidratos de carbono muy seguro”. “Otro estudio, demostró que las mujeres que utilizan este anticonceptivo no pierden masa ósea, y los resultados a dos años en densitometrías, son similares al uso de etinilestradiol en dosis de 30 ug/ día”, concluye la profesional al respecto.

Ventajas en el sistema de dosificación y control Por otra parte, “la nueva píldora anticonceptiva combinada de acetato de

nomegestrol y estradiol permite un sencillo régimen de dosificación monofásico de 24/4 que ofrece una gestión más fácil en caso de olvido de tomas, y permite controlar o inhibir la menstruación más fácilmente”, remarca la ginecóloga. Y añade que, efectivamente, “en el estudio SAMBA, la vida media prolongada del nomegestrol permitió que las mujeres se pudieran olvidar hasta dos días de tomar la píldora sin agregar un segundo método anticonceptivo de barrera. Aun así, fue más seguro que el comparador que utilizó etinil estradiol 30 y drospirenona”. Sin embargo, “en el prospecto mantienen el agregado de preservativo a las 12 horas de olvido. Una recomendación que se realiza igual para no generar tomas incorrectas”, admite.

“También se observó que la tolerancia fue muy buena y que los efectos adversos fueron similares a otros anticonceptivos”.

Consultada al respecto, responde que el nuevo anticonceptivo, “se puede indicar en toda mujer que no presente contraindicaciones según los Criterios de Elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para su uso”. Y destaca que “resulta ideal para las adolescentes, ya que su vida media larga ofrece mayor tranquilidad en los olvidos. También en pacientes con hípermenorrea, para reducir el sangrado; o para mujeres que simplemente deseen menstruar en menor cantidad. Finalmente, en aquellas que presentan síndrome premenstrual importante o dismenorrea”. Al su vez, “Zoely® demostró ser altamente eficaz en un amplio rango etario y, en especial, en las pacientes obesas”. La doctora Sayegh, considera importante destacar que “el 80% de las mujeres que utilizan este método anticonceptivo presentan sangrado en los días de descanso, y, con el paso del tiempo, la posibilidad de que no se presente el sangrado aumenta hasta un 30%. Esto es muy útil en aquellas pacientes que presentan sangrados menstruales abundantes, para corregirlo. También es necesario aclararlo al momento de la indicación del anticonceptivo, para dar tranquilidad a la paciente en caso de que no ocurriera el sangrado y no asociarlo con embarazo”. Y agrega: “El sangrado menstrual no es necesario; de hecho, la inhibición de la ovulación se produce de igual forma. Esta formulación deja un período corto de comprimidos inactivos, y posee una progesterona de vida media larga, consiguiendo un sangrado por deprivación menor en cantidad y duración”. El advenimiento de este nuevo anticonceptivo supone un avance decisivo en la anticoncepción hormonal, ya que se combina un estrógeno fisiológicamente idéntico al que produce la mujer de forma natural, con un gestágeno altamente selectivo y también similar a la hormona natural progesterona. ■ 25

YERVOY (IPILIMUMAB) Solucion Inyectable para Infusion Intravenosa

FÓRMULA CUALICUANTITATIVA: YERVOY (ipilimumab) se suministra en frascos ampolla/viales de un solo uso de 50 mg/10 ml y 200 mg/40 ml. Cada frasco ampolla/vial de 10 ml contiene 50 mg de ipilimumab. Cada frasco ampolla/vial de 40 ml contiene 200 mg de ipilimumab. Cada mililitro contiene 5 mg de ipilimumab y los siguientes excipientes: tris clorhidrato (3,15 mg), cloruro de sodio (5,85 mg), manitol (10 mg), ácido dietilentriaminopentaacético (dtpa) (0,04 mg), polisorbato 80 (de origen vegetal) (0,1 mg), y agua para inyección, usp con ph 7,0. ACCIÓN TERAPÉUTICA: Anticuerpo monoclonal humano recombinante que se une al antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos (CTLA-4). Inmunoglobulina IgGl K. INDICACIONES Y USO: YERVOY (ipilimumab) está indicado para el tratamiento del melanoma metastásico o no extirpable. POSOLOGÍA/DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: Dosis recomendada: La dosis recomendada de YERVOY es 3 mg/kg administrados en forma intravenosa durante 90 minutos, cada 3 semanas, hasta un total de cuatro dosis. Modificaciones de la dosis recomendada: Interrumpir la dosis programada de YERVOY si se presentan reacciones adversas moderadas mediadas por la respuesta inmunitaria o una endocrinopatía sintomática. En el caso de los pacientes en quienes las reacciones adversas han desaparecido en forma parcial o completa (grados 0–1) y que reciben menos de 7,5 mg de prednisona o una sustancia equivalente al día, continuar con la administración de YERVOY en dosis de 3 mg/kg cada 3 semanas hasta que se administren las 4 dosis programadas o hasta que hayan transcurrido 16 semanas a partir de la primera dosis, lo que ocurra en primer término. Discontinuar la administración de YERVOY en forma permanente si:se presentan reacciones adversas moderadas persistentes o no se puede reducir la dosis de corticoesteroides a 7,5 mg de prednisona o una sustancia equivalente al día; no se puede completar el tratamiento en forma completa dentro de las 16 semanas a partir de la administración de la primera dosis; se presentan reacciones adversas graves o con riesgo de muerte, lo cual incluye cualquiera de las siguientes afecciones: colitis con dolor abdominal; fiebre; íleo o signos peritoneales; aumento de la frecuencia de deposiciones (7 o más sobre el nivel basal); incontinencia fecal; necesidad de hidratación intravenosa durante más de 24 horas; hemorragia gastrointestinal y perforación gastrointestinal, niveles de aspartato aminotransferasa (AST) o de alanina aminotransferasa (ALT) >5 veces el límite superior normal o niveles de bilirrubina total >3 veces el límite superior normal, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica o erupción cutánea complicada por úlceras dérmicas en todo su espesor o manifestaciones necróticas, ampollosas o hemorrágicas, neuropatía motora o sensorial grave, síndrome de Guillain-Barré o miastenia gravis, reacciones graves mediadas por la respuesta inmunitaria que afecten cualquier sistema orgánico (p. ej., nefritis, neumonitis, pancreatitis, miocarditis no infecciosa), enfermedad ocular mediada por la respuesta inmunitaria que no responde al tratamiento inmunosupresor tópico. CONTRAINDICACIONES: YERVOY está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad previamente demostrada a ipilimumab o a cualquier componente del producto. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: YERVOY puede provocar reacciones graves y mortales mediadas por la respuesta inmunitaria a causa de la activación y proliferación de las células T. Enterocolitis mediada por la respuesta inmunitaria: En el Estudio 1 (Estudio Fase III, MDX010-020), hubo 34 casos (7%) de enterocolitis mediada por la respuesta inmunitaria en pacientes que fueron tratados con YERVOY. Estos casos fueron graves, con riesgo de muerte o mortales (diarrea con 7 o más deposiciones sobre el nivel basal, fiebre, íleo y signos peritoneales; grados 3–5). Asimismo, 28 pacientes (5%) que recibían tratamiento con YERVOY presentaron enterocolitis moderada (diarrea con hasta 6 deposiciones sobre el nivel basal, dolor abdominal, moco o sangre en las deposiciones; grado 2). Entre todos los pacientes que recibieron tratamiento con YERVOY (n=511), 5 (1%) pacientes desarrollaron perforación intestinal, 4 (0,8%) pacientes murieron a causa de complicaciones, y 26 (5%) pacientes fueron hospitalizados a causa de una enterocolitis grave. La mediana del tiempo hasta el inicio de estas reacciones fue 7,4 semanas (rango de 1,6 a 13,4) y 6,3 semanas (rango de 0,3 a 18,9) en los pacientes con enterocolitis de grados 3–5 y en pacientes con enterocolitis de grado 2, respectivamente, luego de haber comenzado la administración de YERVOY. Veintinueve pacientes (85%) con enterocolitis de grados 3–5 recibieron tratamiento con dosis altas de corticoesteroides (?40 mg de prednisona o un equivalente al día), con una dosis media de 80 mg/día de prednisona o un equivalente; la mediana de duración del tratamiento fue de 2,3 semanas (se extendió hasta 13,9 semanas) y luego la administración de corticoesteroides se redujo progresivamente. Entre los 28 pacientes con enterocolitis moderada, el 46% no recibió corticoesteroides sistémicos, el 29% recibió tratamiento con <40 mg de prednisona o una sustancia equivalente al día durante una mediana de duración de 5,1 semanas, y el 25% de los pacientes fueron tratados con dosis altas de corticoesteroides durante una mediana de tiempo de 10 días antes de reducir progresivamente la administración de corticoesteroides. Se administró infliximab a 5 de los 62 pacientes (8%) que presentaron enterocolitis moderada, grave o con riesgo de muerte, mediada por la respuesta inmunitaria luego de una respuesta inadecuada a los corticoesteroides. De los 34 pacientes con enterocolitis de grados 3–5, el 74% resolvió en forma completa, el 3% presentó una mejoría a grado 2, y el 24% no presentó mejoría. Entre los 28 pacientes con enterocolitis de grado 2, el 79% presentó una mejoría completa, el 11% presentó una mejoría, y el 11% no presentó mejoría.Se debe controlar a los pacientes para detectar signos y síntomas de enterocolitis (como diarrea, dolor abdominal, moco o sangre en las heces, con o sin fiebre) y de perforación intestinal (como íleo y signos peritoneales). En los pacientes sintomáticos, se deben descartar las causas infecciosas y se debe considerar una evaluación endoscópica en el caso de los síntomas persistentes o graves. Discontinuar la administración de YERVOY en forma permanente en los pacientes que presentan enterocolitis grave y comenzar el tratamiento con corticoesteroides sistémicos a una dosis de 1 a 2 mg/kg/día de prednisona o una sustancia equivalente. Una vez que el paciente mejore y presente el grado 1 o un grado menor, se debe comenzar a disminuir progresivamente la administración de corticoesteroides y continuar disminuyendo esta administración durante, al menos, un mes. En estudios clínicos, la disminución progresiva de la administración de corticoesteroides provocó, en algunos pacientes, la recurrencia o el empeoramiento de los síntomas de la enterocolitis. Se debe interrumpir el tratamiento con YERVOY si el paciente presenta enterocolitis moderada; se debe administrar un tratamiento antidiarreico y, si la afección continúa durante más de una semana, se debe iniciar un tratamiento con corticoesteroides sistémicos a una dosis de 0,5 mg/kg/día de prednisona o una sustancia equivalente. [Ver Posología/Dosis y Administración]. Hepatitis mediada por la respuesta inmunitaria: En el Estudio 1, 8 (2%) pacientes tratados con YERVOY presentaron una hepatotoxicidad grave, con riesgo de muerte o mortal (elevaciones de la AST o la ALT 5 veces superiores al límite superior normal o elevaciones en los niveles de bilirrubina total 3 veces superiores al límite superior normal; grados 3–5). El 0,2% de los pacientes que recibieron tratamiento con YERVOY presentaron una insuficiencia hepática mortal, y el 0,4% de los pacientes tuvieron que ser hospitalizados. Otros 13 pacientes (2,5%) presentaron una hepatotoxicidad moderada que se manifestó en anomalías en las pruebas de la función hepática (elevaciones de la AST o la ALT de más de 2,5 veces, aunque no más de 5, del límite superior normal, o una elevación de la bilirrubina total de más de 1,5 veces, aunque no más de 3, del límite superior normal; grado 2). No se confirmó patología subyacente en todos los pacientes, sin embargo en algunos casos la biopsia confirmó la hepatitis mediada por la respuesta inmunitaria. No hubo una cantidad suficiente de pacientes cuya hepatitis haya sido confirmada mediante biopsia, a fin de caracterizar la evolución clínica de este evento. Se deben controlar las pruebas de la función hepática (niveles de transaminasa hepática y bilirrubina), y se debe evaluar a los pacientes para detectar signos y síntomas de hepatotoxicidad antes de cada dosis de YERVOY. En los pacientes que presentan hepatotoxicidad, se deben descartar causas infecciosas o malignas, y se debe aumentar la frecuencia de las pruebas de la función hepática hasta su resolución. Se debe discontinuar la administración de YERVOY de modo permanente en los pacientes con hepatotoxicidad de grados 3–5, y se debe administrar un tratamiento con corticoesteroides sistémicos a una dosis de 1 a 2 mg/kg/día de prednisona o una sustancia equivalente. Cuando las pruebas de función hepática muestren una mejoría sostenida o los valores regresen al nivel basal, se debe comenzar a reducir en forma progresiva la administración de corticoesteroides durante 1 mes. En el programa de desarrollo clínico de YERVOY, se administró el tratamiento con micofenolato en los pacientes que presentaban hepatitis grave persistente a pesar de las dosis altas de corticoesteroides. Se debe interrumpir la administración de YERVOY en los pacientes que presentan una hepatotoxicidad de grado 2. [Ver Posología/Dosis y Administración]. Dermatitis mediada por la respuesta inmunitaria: En el Estudio 1, 13 (2,5%) pacientes tratados con YERVOY presentaron dermatitis grave, con riesgo de muerte o mortal mediada por la respuesta inmunitaria (p. ej., el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica o erupción cutánea complicada por úlceras dérmicas de espesor total, o manifestaciones necróticas, ampollosas o hemorrágicas; grados 3–5). Un (0,2%) paciente murió como consecuencia de una necrólisis epidérmica tóxica, y otro paciente debió ser hospitalizado a causa de una dermatitis grave. Sesenta y tres (12%) pacientes presentaron dermatitis moderada (grado 2). La mediana del tiempo hasta el inicio de la dermatitis moderada, grave o con riesgo de muerte, mediada por la respuesta inmunitaria, fue de 3,1 semanas y se extendió hasta 17,3 semanas a partir del inicio de la administración de YERVOY. Siete (54%) pacientes tratados con YERVOY que presentaron dermatitis grave recibieron dosis altas de corticoesteroides (mediana de la dosis de 60 mg de prednisona/día o una sustancia equivalente) durante 14,9 semanas, como máximo, seguido por la disminución gradual de la administración de corticoesteroides. De estos 7 pacientes, 6 tuvieron una resolución completa; el tiempo hasta la mejoría completa fue de hasta 15,6 semanas. Entre estos 63 pacientes que presentaban dermatitis moderada, 25 (40%) recibieron tratamiento con corticoesteroides sistémicos (mediana de 60 mg/día de prednisona o una sustancia equivalente) durante una mediana de 2,1 semanas; 7 (11%) pacientes recibieron tratamiento únicamente con corticoesteroides tópicos, y 31 (49%) pacientes no recibieron ni corticoesteroides sistémicos ni tópicos. Se informó que 44 (70%) pacientes que presentaron dermatitis moderada tuvieron una mejoría completa, 7 (11%) mejoraron y presentaron una intensidad leve (grado 1), y 12 (19%) no informaron mejorías. Se debe controlar a los pacientes para detectar signos y síntomas de dermatitis, como erupción cutánea y prurito. A menos que se haya establecido otra causa, los signos y síntomas de la dermatitis deben considerarse mediados por la respuesta inmunitaria. Se debe discontinuar la administración de YERVOY de modo permanente en los pacientes que presentan el síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica o erupción cutánea complicada por úlceras dérmicas de espesor total, o manifestaciones necróticas, ampollosas o hemorrágicas. Se deben administrar corticoesteroides sistémicos a una dosis de 1 a 2 mg/kg/día de prednisona o una sustancia equivalente. Cuando la dermatitis está controlada, debe comenzar a disminuirse la administración de corticoesteroides en forma progresiva durante un período de, al menos, 1 mes. Se debe interrumpir la administración de YERVOY en pacientes que presentan signos y síntomas de moderados a graves. [Ver Posología/Dosis y Administración] La dermatitis de leve a moderada, como la erupción cutánea o el prurito localizados, debe tratarse de modo sintomático. Se deben administrar corticoesteroides sistémicos o tópicos si no se observan mejorías en los síntomas en el término de 1 semana. Neuropatías mediadas por la respuesta inmunitaria: En el Estudio 1, se informaron un caso de síndrome de Guillain-Barré que resultó mortal y un caso de neuropatía motora periférica grave (grado 3). En el programa de desarrollo clínico de YERVOY, se han informado casos de miastenia gravis y otros casos de síndrome de Guillain-Barré. Se debe controlar a los pacientes para detectar síntomas de neuropatía motora o sensorial, como debilidad unilateral o bilateral, alteraciones sensoriales o parestesia. Se debe discontinuar la administración de YERVOY en forma permanente en los pacientes que presentan neuropatía grave (que interfiere en sus actividades diarias), como síndromes parecidos al de Guillain-Barré. Se debe administrar un tratamiento, según corresponda, para la neuropatía grave. Debe considerarse comenzar a administrar corticoesteroides sistémicos a una dosis de 1 a 2 mg/kg/día de prednisona o una sustancia equivalente para el tratamiento de la neuropatía grave. Se debe interrumpir la dosis de YERVOY en los pacientes que presentan neuropatía moderada (que no interfiere en sus actividades diarias). [Ver Posología/Dosis y Administración] Endocrinopatías mediadas por la respuesta inmunitaria: En el Estudio 1, 9 (1,8%) pacientes tratados con YERVOY presentaron endocrinopatías graves o con riesgo de muerte mediadas por la respuesta inmunitaria (que requirieron hospitalización, tratamiento médico urgente o que interfirieron en sus actividades diarias; grados 3–4). Estos 9 pacientes presentaron hipopituitarismo, y algunos tuvieron algunas endocrinopatías concomitantes adicionales, como insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo e hipotiroidismo. Seis de los nueve pacientes fueron hospitalizados a causa de endocrinopatías graves. Doce (2,3%) pacientes presentaron endocrinopatías moderadas (que requirieron reemplazo hormonal o tratamiento médico; grado 2). Estas endocrinopatías incluyeron: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo y un caso de hipertiroidismo y un caso de síndrome de Cushing. La mediana del tiempo hasta el inicio de la endocrinopatía de moderada a grave mediada por la respuesta inmunitaria fue de 11 semanas y se extendió hasta 19,3 semanas después de haber comenzado el tratamiento con YERVOY. De los 21 pacientes con endocrinopatía moderada o con riesgo de muerte, 17 pacientes necesitaron un tratamiento de reemplazo hormonal a largo plazo que incluyó, en la mayoría de los casos, hormonas suprarrenales (n=10) y hormonas tiroideas (n=13). Se debe controlar a los pacientes para detectar síntomas y signos clínicos de inflamación de la glándula pituitaria, insuficiencia suprarrenal (incluida la insuficiencia suprarrenal aguda), e hipertiroidismo o hipotiroidismo. Los pacientes pueden presentar fatiga, dolor de cabeza, cambios en el estado mental, dolor abdominal, hábitos intestinales inusuales e hipotensión, o síntomas no específicos que pueden parecerse a síntomas de otras afecciones, como metástasis en el cerebro o enfermedades subyacentes. A menos que se haya identificado otra causa, los signos y síntomas de las endocrinopatías deben considerarse mediados por la respuesta inmunitaria.Se deben realizar pruebas para controlar la función tiroidea y análisis bioquímicos clínicos al comienzo del tratamiento, antes de cada dosis, y según la indicación clínica en función de los síntomas. En una cantidad limitada de pacientes, se diagnosticó la inflamación de la glándula pituitaria mediante estudios de diagnóstico por imágenes a través del agrandamiento de la glándula pituitaria. Se debe interrumpir la administración de YERVOY en los pacientes sintomáticos. Se debe comenzar la administración de corticoesteroides sistémicos a una dosis de 1 a 2 mg/kg/día de prednisona o una sustancia equivalente, y comenzar un tratamiento adecuado de reemplazo hormonal. [Ver Posología/Dosis y Administración] Otras reacciones adversas mediadas por la respuesta inmunitaria, incluidas las manifestaciones oculares: Se observaron las siguientes reacciones adversas clínicamente significativas mediadas por la respuesta inmunitaria en menos del 1% de los pacientes tratados con YERVOY en el Estudio 1: nefritis, neumonitis, meningitis, pericarditis, uveítis, iritis y anemia hemolítica. En el programa de desarrollo clínico de YERVOY, también se informaron las siguientes reacciones adversas probablemente mediadas por la respuesta inmunitaria con menos del 1% de incidencia: miocarditis, angiopatía, arteritis temporal, vasculitis, polimialgia reumática, conjuntivitis, blefaritis, epiescleritis, escleritis, vasculitis leucocitoclástica, eritema multiforme, psoriasis, pancreatitis, artritis y tiroiditis autoinmunitaria. Se debe discontinuar la administración de YERVOY en forma permanente si se presentan reacciones adversas clínicamente significativas o reacciones adversas graves mediadas por la respuesta inmunitaria. Se debe iniciar la administración de corticoesteroides sistémicos a una dosis de 1 a 2 mg/kg/día de prednisona o una sustancia equivalente para el tratamiento de las reacciones adversas graves mediadas por la respuesta inmunitaria. Se deben administrar gotas oftálmicas con corticoesteroides a los pacientes que desarrollan uveítis, iritis o epiescleritis. Se debe discontinuar la administración de YERVOY en forma permanente para el tratamiento de las enfermedades oculares mediadas por la respuesta inmunitaria que no responden al tratamiento inmunosupresor local. [Ver Posología/Dosis y Administración]. REACCIONES ADVERSAS: Las siguientes reacciones adversas se analizan en mayor detalle en otras secciones del prospecto [ver Advertencias y Precauciones]: Enterocolitis mediada por la respuesta inmunitaria; Hepatitis mediada por la respuesta inmunitaria; Dermatitis mediada por la respuesta inmunitaria; Neuropatías mediadas por la respuesta inmunitaria; Endocrinopatías mediadas por la respuesta inmunitaria; Otras reacciones adversas mediadas por la respuesta inmunitaria, incluidas las manifestaciones oculares. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: No se han realizado estudios formales de interacción medicamentosa con YERVOY. ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIÓN: Almacenar YERVOY bajo refrigeración a una temperatura de 2° C a 8° C. No se debe congelar o agitar. Los frascos ampolla/viales deben protegerse de la luz. VENTA BAJO RECETA ARCHIVADA – INDUSTRIA NORTEAMERICANA. * Marca Registrada. Especialidad medicinal autorizada por el Ministerio de Salud. Certificado Nº 56490. Importado por: Bristol-Myers Squibb Argentina S.R.L. – Monroe 801 – Buenos Aires. Tel.: 0800-666-1179 Directora Técnica: Adriana P. Pugliarello Calvo – Farmacéutica. ESTE MEDICAMENTO DEBE SER USADO EXCLUSIVAMENTE BAJO PRESCRIPCIÓN Y VIGILANCIA MÉDICA Y NO PUEDE REPETIRSE SIN NUEVA RECETA MÉDICA. MANTENER ESTE Y TODOS LOS MEDICAMENTOS EN SU ENVASE ORIGINAL Y FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. Disp. Nº 7312/11. Fecha de la última revisión: 26/OCT/2011. Este es un resumen del prospecto aprobado. En caso de requerir la versión completa aprobada solicitarla al 0800-666-1179.

ONCOLOGÍA

Cáncer de mama HER2-positivo metastásico

Aprobaron nueva opción terapéutica Se trata de pertuzumab, el nuevo anticuerpo monoclonal de Roche que se administra en combinación con la terapia estándar (trastuzumab más quimioterapia con docetaxel) en pacientes con un tipo de cáncer de mama metastásico muy agresivo, para el cual aún no se conoce una cura.

proximadamente una de cada cinco mujeres diagnosticadas con cáncer de mama, presenta un tipo de tumor denominado HER2-positivo, una variante agresiva de la enfermedad que suele progresar más rápidamente. Este tipo de cáncer, ocurre cuando las células cancerígenas de la mama poseen demasiadas copias de la proteína HER2, que proliferan y sobreviven erráticamente. Hasta el presente, no se tiene conocimiento de una posible cura para el cáncer de mama HER2-positivo avanzado o metastásico. En la actualidad, el tratamiento inicial estándar para procurar frenar el avance de la enfermedad, se basa en la combinación de quimioterapia y trastuzumab, el primer anticuerpo monoclonal aprobado para tratar cánceres HER2-positivo. Si bien trastuzumab revolucionó el tratamiento de este tipo de tumores hace más de diez años, lo cierto es que en el 50% de las pacientes, la enfermedad igual progresa. Esto implica que, para procurar prolongar sus vidas, deberán recurrir a otra terapia. El nuevo tratamiento, ofrece avances significativos para las pacientes, que revierten la historia de la enfermedad: “En los estudios clínicos pivotales, la combinación de pertuzumab, trastuzumab y docetaxel aumentó la tasa de respuesta clínica (disminución de la carga tumoral), prologó el control de la enfermedad (sobrevida libre de pro28

gresión), y, más importante aún, prolongó la sobrevida global de estas pacientes, en comparación con el tratamiento estándar”, destacó el doctor Vicente Valero, M.D, uno de los investigadores principales del estudio CLEOPATRA y director clínico del Programa de Cáncer de Mama del prestigioso Instituto MD Anderson de los Estados Unidos, para quien la combinación “cambia la historia natural de esta enfermedad”. Y agregó que “de aquí en adelante, debería constituirse en el nuevo estándar de tratamiento”. Por su parte, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), aprobó recientemente el uso de pertuzumab en combinación con trastuzumab y la quimioterapia docetaxel (terapia estándar), en primera línea de trata-

Dr. Vicente Valero

miento para pacientes con cáncer de mama HER2-positivo metastásico, que no hubieran recibido tratamientos previos, o en las cuales su enfermedad haya progresado luego de recibir el tratamiento adyuvante. Estas innovaciones abren nuevas expectativas en aquellas mujeres con cáncer metastásico cuyo pronóstico cambió en los últimos años. Al respecto, uno de los principales referentes en cáncer de mama en nuestro país, el doctor Reinaldo Chacón, director médico del Instituto Fleming, señaló que “las curvas muestran que ya en los últimos años hay una sobrevida mayor en las pacientes con cáncer de mama metastásico. Yo creo, sin duda, que esto está fundamentado en el uso de nuevos agentes antitumorales, nuevos agentes quimioterápicos, nuevas formas de combinación y el agregado de anticuerpos monoclonales; y, todo esto, acompañado de un mejor control sobre la condición general de la paciente”. Además, el profesional argentino considera “que el mejor conocimiento biológico del cáncer de mama y su comportamiento, hace que la estrategia médica haya mejorado, de forma tal que los pacientes utilicen la medicación que necesitan en el momento adecuado. Hoy se pueden guardar distintos o diferentes agentes para momentos posteriores de la enfermedad. En el caso particular de pacientes con HER2 positivo, el uso del trastuzumab, luego

ONCOLOGÍA

de haberlo combinado con un agente quimioterápico, y ver que responden y pueden volver a progresar, existe la chance de cambiar el agente quimioterápico sin modificar el anticuerpo monoclonal, y ahora también existen otros anti HER que se pueden utilizar”.

Beneficio clínico y calidad de vida En el principal estudio clínico realizado con la nueva droga, el estudio CLEOPATRA, se evaluó la eficacia y el perfil de seguridad de pertuzumab combinado con trastuzumab y el quimioterápico docetaxel en comparación con trastuzumab y docetaxel más placebo, en 808 pacientes con cáncer de mama HER2-positivo metastásico no tratadas previamente o que habían recaído luego de haber recibido tratamiento adyuvante o neoadyuvante. Los principales hallazgos del estudio, del que participaron centros de nuestro país, fueron los siguientes: ●

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Las pacientes tratadas con la nueva terapia presentaron una reducción estadísticamente significativa del 38% del riesgo de empeoramiento o muerte, en comparación con las que recibieron la terapia estándar. La mediana de la sobrevida libre de progresión (períodos libres de enfermedad) se extendió un 50% más, a 6,1 meses: de 12,4 meses con la terapia estándar a 18,5 meses con pertuzumab, trastuzumab y quimioterapia. El perfil de seguridad del tratamiento no se vio alterado por la adición de la nueva terapia.

Los datos del estudio en cuestión, fueron publicados en 2012 en la prestigiosa revista médica New England Journal of Medicine, y actualizados en diciembre del mismo año, durante el San Antonio Breast Cancer Symposium, uno de los encuentros más importantes de la especialidad.

Dr. Reinaldo Chacón

Por otra parte, en diciembre del año pasado, también en el marco del San Antonio Breast Cancer Symposium, Roche presentó los resultados actualizados sobre sobrevida global, obtenidos en el estudio CLEOPATRA, según los cuales, la combinación de pertuzumab, trastuzumab y el quimioterápico docetaxel, prolongó significativamente la vida de pacientes con cáncer de mama HER2-positivo metastásico, en comparación con la combinación de trastuzumab, quimioterapia y placebo. Otros datos relevantes, indican que el riesgo de muerte disminuyó un 34% en las pacientes tratadas con la combinación que incluía pertuzumab. Al momento del análisis, no se había alcanzado la mediana de la sobrevida global, ya que más de la mitad de las pacientes permanecían con vida, superando la mediana de sobrevida global obtenida por la terapia estándar (tres años). A partir de estos datos, a las mujeres del estudio tratadas con trastuzumab y quimioterapia, se les ofreció la opción de recibir pertuzumab para mejorar sus posibilidades de sobrevida. Además, es de destacar que no se observaron nuevos signos de toxicidad en este estudio. Por otra parte, también se realizaron análisis vinculados con la calidad de vida de las pacientes. “En enfermedades como el cáncer de mama metastási-

co, donde el tratamiento no es curativo, es importante no solo demostrar que la nueva terapia ofrece beneficios clínicos, sino también que no produce un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes en relación con la salud”, señaló al respecto el doctor Javier Cortés, del Instituto de Oncología de la Universidad de Vall d’Hebron de Barcelona, y autor del análisis presentado en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) de 2012, donde el nuevo medicamento fue protagonista. Las conclusiones fueron que la adición de pertuzumab a la terapia estándar, además de la mejoría en la eficacia no produjo un deterioro de la calidad de vida (HRQoL). A su vez, se evidenció un retraso en la aparición de los síntomas propios de la enfermedad de un 47%: mientras que en el grupo al cual se administró la terapia estándar, los primeros síntomas se presentaron alrededor de las 18,3 semanas, en el grupo de pertuzumab se presentaron a las 26,7 semanas. “Esta observación, probablemente, esté relacionada con la mejoría significativa observada en la SLP en el régimen que contenía pertuzumab”, expresó Cortés en su análisis. Por su parte, el doctor Ricardo Álvarez M.D., médico argentino que reside en los Estados Unidos y se desempeña como profesor adjunto del Programa de Cáncer de Mama del Instituto MD Anderson, de Texas, resaltó el aspecto positivo a la hora de dar un mensaje esperanzador a las pacientes: “Como médico oncólogo es siempre importante cuando se aprueban nuevas drogas contra el cáncer, ya que representan nuevas opciones para los pacientes. En el caso de pertuzumab, el impacto es muy positivo, dado que se trata de una droga que, en uso combinado con trastuzumab y docetaxel, incrementa la sobrevida libre de enfermedad en aproximadamente seis meses, sin deteriorar la calidad de vida de las pacientes”. ■ 29

ONCOLOGÍA

XXXIII Reunión de Trabajos y Actualización post-ASCO 2013 Se desarrollará en Buenos Aires, los días 22 y 23 de julio próximo, organizado por la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), y condensa lo más destacado de la Reunión Anual de ASCO. Además, se desarrollarán actividades de difusión y debate. La Dra. Claudia Bagnes nos ofrece un anticipo.

ada año, los oncólogos de todo el mundo, se encuentran en la Reunión Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), que tiene lugar en Chicago, Estados Unidos, para actualizarse y debatir sobre los adelantos más recientes en el área. El último de estos encuentros científicos (ASCO 2013), se desarrolló entre el 31 de mayo y el 4 de junio, y asistieron alrededor de 34.000 médicos de todo el mundo. Lo que allí aconteció, tendrá, como viene ocurriendo desde hace varios años, su versión local. En este caso, se trata de la XXXIII Reunión de Trabajos y Actualización post-ASCO 2013, que se desarrollará en el Sheraton Hotel de la Capital Federal, los días 22 y 23 de julio, con la organización de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC). La doctora Claudia Bagnes, una de las directoras del encuentro, en diálogo con Prescribe, repasa algunos puntos destacados de la reunión realizada en Chicago, y destaca la posibilidad de difundir las últimas noticias sobre oncología en Buenos Aires. Además del repaso de lo acontecido en ASCO, la reunión porteña tiene una agenda propia, y muy interesante. La doctora Bagnes adelanta que la presentación de los trabajos de mayor relevancia en ASCO, se realizará por la tarde de los dos días que dura el 30

encuentro. Y agrega que “se ha designado un disertante por tema, el cual realizará un resumen de lo que para él fue lo más importante sobre el tópico que desarrollará. El presentador, fue seleccionado previo al viaje a ASCO, de modo que puede abocarse a su tarea, ya que las reuniones en Estados Unidos son en paralelo, en muchas salas”, describe. Durante las dos tardes, se mostrarán los adelantos en “los temas más destacados de este año, que son radioterapia; sarcoma/melanoma; pulmón; cabeza y cuello; tumores ginecológicos y génitourinarios; nuevas drogas; cuidados paliativos; sistema nervioso central; y cánceres colorrectal, de mama avanzado y de mama localizado”, anticipa. Ante la consulta, la especialista res-

“... también es interesante para médicos de otras especialidades, que se desempeñen en conjunto con los oncólogos, ya que contribuye a tener un lenguaje común”.

ponde que no habrá un tema primordial en la amplia oferta de la versión local del ASCO: “Se trata de que se pueda tener un enfoque general de las noticias más importantes en cada tema. No se le da más importancia a uno que a otro, ya que un oncólogo debe estar actualizado para poder ayudar a los distintos pacientes, con los distintos tipos de cáncer que estos presenten”, explica. Con esa idea primordial, se tratarán las actualizaciones en Buenos Aires. Vale destacar, que este encuentro científico, excederá la mera enunciación de los planteos más importantes de ASCO 2013, ya que también ofrecerá contenidos propios, con una elevada participación de oncólogos argentinos. Al respecto, la doctora Bagnes, informa: “Han sido presentados 84 trabajos por los médicos socios de la AAOC, los cuales fueron seleccionados para su presentación como póster (la mañana del 22), o como orales (el 23, por la mañana). El 22, se desarrollarán cuatro sesiones de presentaciones de casos clínicos (pulmón, mama, gastrointestinal y genitourinario). En cada una de estas sesiones, dos grupos de oncología, presentarán un caso cada uno, para debatir con un panel de expertos y el público”. Sobre esta modalidad, la profesional señala que se trata de “un aspecto práctico, donde se discutirá cuáles son las conductas por seguir en cada caso, qué conducta se tomaría en los distin-

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tos ámbitos, y cómo llegar a tener la mejor medicina con los instrumentos que contamos cada uno en nuestro lugar de trabajo”, y destaca que esta actividad se realizará por primera vez en la Reunión de la AAOC.

Dra. Claudia Bagnes

El intercambio de opiniones, los desacuerdos y consensos, no se detendrán en las presentaciones anunciadas, dado que “también se creó un espacio denominado ‘Foro de discusión’, donde se invitó a los miembros a presentar, en formato de póster, nuevos proyectos de investigación básica o clínica, que luego serán evaluados y debatidos”. La reunión científica local, conocida familiarmente como “Asquito”, apuesta fuerte por conseguir progresos en el ámbito del cáncer de mama. Para ello, procura integrar a diversos actores involucrados en el tema, centrándose en la importancia de fomentar la investigación y la formación. Por esta razón, las universidades y sus alumnos tienen un lugar preponderante. De este modo lo explica la doctora Bagnes: “Este año, se realizó un concurso de cáncer de mama -Diseño y Creatividad. Una Nueva Mirada en Cáncer de Mama-, que fue ofrecido a distintas universidades. La actividad, fue propuesta por la AAOC, y se sumaron sociedades civiles como el Movimiento Ayuda Cáncer de Mama (MACMA), la Fundación Cáncer (FUCA), y la Liga Argentina de Lucha Contra El Cáncer (LALCEC). Se presentaron 14 trabajos de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales; seis de la Universidad de Buenos Aires; y tres de la Universidad de Palermo. Debieron presentar un afiche publicitario, un isologo, y el diseño de un material promocional. El jurado, está integrado por los doctores Alberto Romero, Florencia Perazzo y Reinaldo Chacón (AAOC); las periodistas Nora Bähr (diario La Nación) y Valeria Román (diario Clarín), y Julio Suaya, presidente del Consejo Publicitario Argentino. Serán presentados el 22 de julio,

desde las 14:30, en una actividad abierta a la comunidad, donde se entregará un premio al trabajo ganador”. Si bien el encuentro organizado por la AAOC convoca a una gran mayoría de oncólogos nacionales, “también es interesante para médicos de otras especialidades, que se desempeñen en conjunto con los oncólogos, ya que contribuye a tener un lenguaje común”. Entre estos profesionales de la salud, menciona a los radioterapeutas, paliativistas, neumonólogos, ginecólogos, cirujanos, clínicos y gastroenterólogos.

Un pantallazo del ASCO 2013 “Construir puentes para conquistar el cáncer”, fue el lema elegido para el 49.º Encuentro Anual 2013 de la ASCO. En este tradicional y prestigioso encuentro, hubo participación destacada de profesionales argentinos, ya que se presentaron 22 trabajos de oncólogos de nuestro país. Dos de ellos, fueron presentados como pósters (uno de los cuales, fue elaborado por un equipo integrado por el presidente de la AAOC, el doctor Alberto Romero; junto con los doctores Bernardo Leone, Mario Machiavelli y J.E. Pérez).

Para ofrecer a sus asociados la información actualizada en la especialidad, la AAOC expuso lo más saliente del encuentro anual de la Asociación Americana de Oncología. La doctora Bagnes, rescató especialmente para Prescribe, algunos de los puntos que sobresalieron en Chicago, muchos de los cuales se pueden consultar en la página Web de la institución, donde están disponibles las novedades enviadas por el doctor Matías Chacón, publicadas al momento que se sucedían los encuentros en Chicago. Con respecto a la industria farmacéutica, según lo planteado en ASCO por el doctor Richard Pazdur, el 40% de los medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) en los últimos años, es para el tratamiento del cáncer. El profesional, recalcó que, en el procedimiento de aprobación de medicamentos, es prioritario tomar decisiones fundadas en pro de los pacientes, y con la mayor rigurosidad y evidencia científica disponible. Un párrafo aparte mereció el cáncer de cuello de útero, sobre el que se mencionó que, en aquellas pacientes que fracasaron en el tratamiento primario, los tratamientos antiangiogénicos, cuando se los combina con quimioterapia, han mejorado la supervivencia. Este punto, que resalta la doctora Bagnes, fue presentado en la reunión de Chicago por el médico indio Ashutosh K. Tewari. Otras precisiones al respecto, rondaron sobre la experiencia en el tratamiento de este tipo de cáncer en la India. En este sentido, se dejó constancia de que la inspección visual del cuello del útero con ácido acético por parte de agentes sanitarios primarios, reduce la mortalidad (30%) causada por el cáncer de cuello uterino en el país asiático. En el mismo territorio, este es el tumor más frecuente y el de mayor mortalidad. La pobreza y la falta de educación, no permiten acceder a la población a medidas de pre31

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vención difundidas desde hace décadas, como el Papanicolau y, menos aún, a la vacunación contra el VPH. Con respecto al cáncer de mama, la entrevistada destaca algunas conclusiones de ASCO 2013. Una de ellas, plantea que la extensión a 10 años del tratamiento con tamoxifeno, luego de la cirugía mamaria, disminuiría la recurrencia y la mortalidad causada por este cáncer. El dato, surgió de un estudio realizado en 6.900 pacientes; aunque se aclara que la recomendación debe ser balanceada con el médico de cabecera, respecto a los potenciales beneficios y efectos colaterales. El doctor Richard Gray, fue el encargado del interesante planteo. Otro aporte importante para la especialista, consiste en que se propuso que la radioterapia axilar en cáncer de mama axila positiva, es equivalente a la cirugía, en eficacia, pero con menor morbilidad. Y una tercera propuesta sobre este carcinoma tan prevalente, indica que la obesidad es un factor pronóstico y predictivo adverso en pacientes con cáncer de mama. La reducción de peso, mediante dieta o con la utilización de metformina (prescripción exclusiva del médico), beneficiaría a las pacientes obesas con cáncer de mama. Por último, la doctora rescata que la FDA aceptaría la respuesta completa patológica en la neoadyuvancia para el cáncer mamario, como subrogante de beneficio para la aprobación acelerada de fármacos. Bagnes, quien se desempeña como jefa a cargo, en el Servicio de Oncología del Hospital “Enrique Tornú”, indica que el doctor Axel Hauschild, planteó que las combinaciones de tratamientos dirigidos específicamente para estimular el sistema inmune contra el melanoma, son altamente promisorias, y modificarán el curso de los pacientes que padecen la enfermedad. En otra de las conclusiones expuestas 32

en ASCO, se afirmó que el crecimiento del conocimiento en cáncer hereditario es manifiesto, y requiere entrenamiento exhaustivo para incorporarlo en la práctica cotidiana. Además, se ratificó que la necesidad de especialización en geriatría oncológica, es imperiosa. Para la directora del encuentro de la AAOC, ciertas afirmaciones sobre tipos particulares de cáncer, hacen necesario detenerse. Una de ellas, señala que el bloqueo androgénico completo, en cáncer de próstata, puede reducirse de 36 a 18 meses, sin comprometer la eficacia, en aquellos pacientes de alto riesgo de recaída tratados con radioterapia. En cáncer de páncreas, la reunión de Chicago sirvió para conocer que la combinación de gemcitabine a inhibidores del EGFR no demostró ventajas en cuadros localmente avanzados. En otro orden de cosas, la terapia antiangiogénica, como mantenimiento en cáncer de ovario, mostró cierta evidencia promisoria, pero requerirá estudios confirmatorios. El futuro, como es habitual, es parte fundamental de este tipo de congresos internacionales. En materia de cánceres de mama y de pulmón, se continúa investigando en nuevos subgrupos moleculares, que podrían ser, a su vez, nuevos blancos específicos para diagnóstico y tratamiento. Los tumores pulmonares, fueron objeto de otra sentencia que trae a colación la doctora Bagnes: la inhibición de la vía, generada por mutaciones del BRAF en cáncer de pulmón, ha demostrado beneficios manifiestos en respuestas clínicas. Para completar el panorama de lo que fue ASCO 2013, la especialista de la AAOC, destaca que los estudios presentados para el tratamiento del cáncer de colon metastásico en primera línea, han sido “desafiantes”, y generan diversas hipótesis de trabajo que

contribuirán a mejorar los paradigmas actuales. Mientras, un estudio de mutaciones secundarias, identificadas en el ADN circulante en plasma de pacientes portadores de GIST, encontró concordancia con las mutaciones halladas en el tejido tumoral.

Actualizando la concepción del tratamiento El avance y la novedad, que tanto énfasis adquieren a la hora de congresos y reuniones, tiene su expresión más cabal en la práctica médica. La oncología, en opinión de la doctora Bagnes, está viviendo un momento de cambios, que repercuten en la manera de enfocar el cáncer, y tienen efectos directos sobre los pacientes. La especialista del hospital Tornú, subraya que “se está tratando de personalizar el tratamiento. Antes, tratábamos los tumores según su estirpe y localización. Actualmente, se trata de estudiar molecularmente cada uno, para conocer qué mutaciones presenta y si alguna de ellas es blanco de drogas que disponemos, o, en el caso de estudios de investigación, evaluar nuevas drogas específicas. Esto, está llevando a prolongar la supervivencia de los pacientes”. Esta visión, requiere un complemento: “Por eso, necesitamos biopsias con material suficiente, para poder identificar los cambios que presenta cada tumor y poder, así, atacarlo”. Lo expuesto sobre estudios y terapéuticas, no debe excluir un aspecto básico, que la doctora Bagnes expone para completar su punto de vista: “Es importante continuar insistiendo en la prevención del cáncer, sobre todo en aquellos que son prevenibles. Poner énfasis en los factores de riesgo conocidos. Así, estaremos economizando mucho dinero y, sobre todo, mucho sufrimiento para el paciente y su familia”. ■

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Combinación de inhibidores muestra efectividad en melanoma avanzado En la pasada reunión anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO 2013), Bristol-Myers Squibb presentó los avances en el tratamiento, con reducción del tumor hasta en un 80% en las primeras 12 semanas al combinar ipilimumab con nivolumab en melanoma avanzado.

ristol-Myers Squibb Com pany presentó los nuevos avances en investigación oncológica, relacionados con el tratamiento de melanoma avanzado (la forma más mortal de cáncer de piel) en la 49.ª Reunión Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), desarrollada entre el 31 de mayo y el 4 de junio de este año en Chicago, Estados Unidos. El estudio científico arrojó que el 53% de los pacientes que recibieron una dosis de 1mg/kg de nivolumab más 3mg/kg de Yervoy® (ipilimumab), utilizada en el ensayo fase III, respondieron a la combinación concomitante; todos ellos experimentaron al menos una reducción del tamaño del tumor del 80% en las primeras 12 semanas. Es decir que los pacientes con melanoma que fueron tratados con los mencionados fármacos, obtuvieron un mejor resultado que aquellos que recibieron, indistintamente, uno de los medicamentos de forma individual, lo que demuestra un nuevo avance para los tratamientos que potencian el sistema inmunológico del organismo para combatir el cáncer. El laboratorio anunció los resultados

del estudio 004, un ensayo en fase I de determinación de la dosis (n=86) para evaluar la seguridad y la actividad antitumoral de su inmunoterapia anti-PD-1, nivolumab, combinada de forma concomitante (n=53) o secuencial (n=33) con ipilimumab en pacientes con melanoma avanzado. Los pacientes que recibieron la dosis utilizada en el ensayo fase 3 de 1 mg/kg de nivolumab + 3 mg/kg de Yervoy® en la pauta concomitante, el 53% (n= 9 de 17) experimentaron respuestas objetivas (RO) confirmadas según los criterios modificados de la OMS. En relación con lo expuesto, nueve pacientes respondieron al tratamiento con estas drogas y, como resultado, el tamaño del tumor se redujo al menos un 80% en el momento de la primera evaluación clínica del tratamiento (12 semanas), incluidas tres respuestas completas (RC). Por otra parte, de los pacientes con respuestas evaluables de la pauta concomitante, el 40% (n=21 de 52) presentó respuestas objetivas (RO), mientras que en 16 de ellos (31%), el tamaño del tumor se redujo hasta un 80% en el momento de la primera evaluación clínica del tratamiento.

Cuatro pacientes una RO según los puesta inmunitaria tuvieron respuestas

experimentaron criterios de resy dos pacientes sin confirmar.

En el momento del análisis de los datos, continuaron respondiendo al tratamiento 19 de los 21 pacientes que lo hicieron en primera instancia, con una duración de la misma de entre 6,1+ y más de 72,1 semanas. La mediana global de supervivencia no se ha alcanzado luego de aproximadamente 13 meses de seguimiento en las cohortes que recibieron la pauta de tratamiento concomitante, mientras que las tasas de supervivencia estimadas a un año en las cohortes concomitantes fueron del 82% (95% CI 69.0-94.4%). Los datos sobre nivolumab en combinación con Yervoy® fueron publicados recientemente en el New England Journal of Medicine (NEJM), mientras que los correspondientes a los de supervivencia estimada, fueron presentados en la 49.ª Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica. Precisamente en ASCO 2013, el doctor Jedd Wolchok, del Ludwig Center for Cancer Immunotherapy en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, y autor principal del artículo 33

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en el New England Journal of Medicine, fue el encargado de presentar los resultados del Estudio 004, del cual reveló que las respuestas observadas en pacientes tratados con la combinación simultánea de nivolumab e ipilimumab en este ensayo de fase 1 con melanoma avanzado, son muy alentadores y apoyan la investigación adicional en ensayos aleatorios para evaluar el concepto de agentes que se dirigen a la combinación de diferentes, pero complementarias, vías de control inmunológico. Asimismo, Wolchok señaló que este es el primer ensayo clínico para evaluar la seguridad y eficacia de la combinación de dos inhibidores de la inmunidad de punto de control, que son los agentes que se dirigen a las vías de las células tumorales que se utilizan para evadir el reconocimiento y destrucción por el sistema inmunológico. Con respecto al compromiso en investigación de Bristol-Myers Squibb, Brian Daniels, vicepresidente senior de Desarrollo Global y Asuntos Médicos de la compañía, expresó que los resultados de este estudio de fase 1, proporcionan información importante sobre el potencial de combinaciones en inmunooncología y contribuyen a profundizar la comprensión de cómo las células cancerosas evaden el sistema inmunológico.

Características del Estudio 004 El Estudio 004, consiste en una investigación en fase I de determinación de la dosis (n=86) para evaluar la seguridad, actividad antitumoral y farmacocinética de nivolumab en combinación simultánea y secuencial con ipilimumab en pacientes con melanoma avanzado. 34

En cuanto a la composición del Estudio, este consta de dos pautas de tratamiento, las cuales fueron administradas a los pacientes en perfusión intravenosa. Por un lado, en la pauta concomitante (n=53), los pacientes elegibles recibieron cuatro dosis de nivolumab e ipilimumab durante tres semanas, seguido de nivolumab en monoterapia en igual dosis y duración. El tratamiento combinado continuó posteriormente con ocho dosis como máximo durante 12 semanas. Para la aplicación de esta terapéutica se incluyeron cohortes de 17 pacientes como máximo, por cada nivel de dosis (0,3 mg/kg de nivolumab + 3 mg/kg de ipilimumab; 1 mg/kg de nivolumab + 3 mg/kg de ipilimumab; 3 mg/kg de nivolumab + 1 mg/ kg de ipilimumab; 3 mg/kg de nivolumab + 3 mg/kg de ipilimumab). Por otro lado, en el tratamiento secuencial (n=33), los pacientes tratados previamente con ipilimumab recibieron nivolumab en monoterapia cada dos semanas. Para este tipo de terapéutica se incluyeron cohortes de seis pacientes por cada nivel de dosis (1, 3 mg/kg). En esta línea, tras finalizar el tratamiento, los pacientes sin progresión de la enfermedad confirmada, fueron objeto de seguimiento durante ≤2,5 años, mientras que aquellos con control inicial de la enfermedad y posterior progresión de la enfermedad podían ser tratados de nuevo con la pauta original. Se definió como control inicial de la enfermedad la respuesta completa, respuesta parcial o enfermedad estable durante ≥24 semanas.

Nivolumab e ipilimumab: controles inmunitarios distintos Se conoce que tanto el nivolumab

como el ipilimumab, son inhibidores de puntos de control inmunitarios, no obstante, son anticuerpos monoclonales que se dirigen a diferentes receptores de distintas vías de los puntos de control de las células T. Por su parte, el nivolumab es un anticuerpo monoclonal IgG4 enteramente humano que se une al receptor de PD-1 (muerte programada-1) presente en las células T activadas. Este fármaco, actúa bloqueando la unión del PD-1 a sus ligandos, muerte programada-ligando 1 (PD-L1/B7-H1) y PD-L2 (B7-DC). De esta forma, bloquea la interacción del receptor PD-1 con sus ligandos, lo que podría permitir que las células T provocaran una respuesta inmunitaria contra el tumor. Por su parte, el ipilimumab, es un anticuerpo monoclonal humano recombinante que bloquea el antígeno 4 asociado al linfocito T (CTLA-4). Asimismo, el CTLA-4 es un regulador negativo de la activación de las células T. Al unirse el ipilimumab al CTLA-4, bloquea la interacción del CTLA-4 con sus ligandos, CD80/CD86. Se ha demostrado que el bloqueo del CTLA-4 aumenta la activación y proliferación de las células T. En pacientes con melanoma, el mecanismo de acción del efecto de ipilimumab es indirecto, y se da a través de las respuestas inmunitarias antitumorales mediadas por las células T. En cuanto a su aprobación y comercialización, en marzo de 2011, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó Yervoy® 3 mg/kg en monoterapia para pacientes con melanoma metastásico irresecable y, actualmente, está aprobado en 41 países. ■

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Cáncer de pulmón

Esperanzas en las terapias moleculares El Dr. Jean Charles Soria, presentó en nuestro país las posibilidades que brindan algunas de las drogas más novedosas, como bevacizumab y erlotinib, entre otras. El especialista francés se mostró optimista con respecto a las expectativas futuras para mejorar la sobrevida de los enfermos de cáncer de pulmón.

l pasado 9 de mayo, el doctor Jean Charles Soria, disertó sobre “El valor agregado de las terapias moleculares en cáncer de pulmón”. Lo hizo en el Simposio Roche, que tuvo lugar en el contexto del encuentro anual “Enfoque Multidisciplinario del Cáncer de Pulmón”. Luego de su disertación, en diálogo exclusivo con Prescribe, el especialista, que se desempeña en el Institute de Cancérologie “Gustave Roussy”, ubicado en la comuna francesa de Villejuif, resumió sus actividades desarrolladas en este encuentro científico: “A través de este simposio y la conferencia multidisciplinaria sobre el cáncer de pulmón, me propuse enfocar nuevas terapias que se desarrollan en el cáncer de células no pequeñas. He podido comentar el desarrollo de nuevos fármacos, que modulan el sistema inmunitario y que permiten al paciente utilizar su propio sistema inmunitario como un arma para luchar contra el cáncer de pulmón”. Y agregó que “La oportunidad ha sido dar un enfoque claro sobre la utilidad en pacientes con cáncer de pulmón, de usar antiangiogénicos como el bevacizumab, o inhibidores de la quinasa del EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico), como el erlotinib, en aquellos que presentan mutaciones de este receptor, o aquellos con la especie EGFR wild type” (normal). Con expectativas prudentes, el doctor Soria señaló que, si bien “el cáncer de 36

pulmón metastático, infelizmente, continúa siendo una enfermedad incurable, en los últimos cinco años se logró incrementar el promedio de sobrevida, de 10-12 meses, a 18-20 meses. A nivel de un individuo puede parecer poco significativo porque equivale a un año más de vida, pero abre perspectivas interesantes para el futuro”. Ante la consulta de Prescribe, el investigador francés realizó una recomendación general para los médicos que tratan a pacientes con cáncer de pulmón, y analizan la posibilidad de utilizar terapias moleculares: “Considero que está muy claro, por un lado, indicar análisis genéticos, para conocer si los pacientes presentan mutaciones de EGFR o una translocación de ALK, y, por otro lado, mi recomendación es tener presente, siempre, en casos de enfermedad metastásica, cuál es la mejor secuencia terapéutica”. En este punto, aclaró que “se debe considerar, cuando se elige la primera línea, no comprometer las chances de

“Mi recomendación es tener presente, siempre, en casos de enfermedad metastásica, cuál es la mejor secuencia terapéutica”.

una buena segunda línea, y de una buena tercera línea”. A la hora de ilustrar por qué el cáncer de pulmón continúa siendo el principal tumor que afecta al ser humano, aportó cifras contundentes: “La incidencia del cáncer de pulmón, en 2008, era de 1,1 millones de nuevos casos, a nivel mundial; y, en 2030, será de 2,2 millones”, resaltó. Inmediatamente, se enfocó en una descripción que lo acercaría al núcleo de su propuesta en el simposio: “Distinguimos, en el cáncer de pulmón de células no pequeñas, tres grandes grupos: adenocarcinoma (actualmente en el primer lugar); el carcinoma de células escamosas (que pasó del primer al segundo lugar); y un tercero que no es ni escamoso, ni adenocarcinoma, que suelo llamar ‘basurero de las células grandes’, pero que, en realidad, se desconoce y por eso tiene presentaciones tan diversas”. A modo de introducción, el doctor Soria mencionó algunas de las posibilidades que pueden enfrentar los profesionales: “Si consideramos el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), hoy en día, tenemos dos situaciones muy distintas. Por un lado, el 80% de formas en las cuales no se pone en evidencia ninguna anomalía oncogénica con tratamiento específico, situación en la cual utilizamos la histología para decidir en los tipos no escamosos, la posibilidad de usar pemetrexed, y el agregado de un antiangiogénico, bevacizumab, el único registrado en la indicación a la fecha.

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En células escamosas, esas dos opciones no resultan de elección”, explicó. Y continuó: “Este 80% de cáncer de pulmón es agresiva, con una mediana de supervivencia de 12 meses. El otro 20% se caracteriza por la presencia de oncogenes conductores, que se encuentra representado principalmente por las mutaciones activadoras del EGFR (15% de los CPCNP). En esa situación, tenemos la posibilidad de utilizar erlotinib, gefitinib, algunos de los más nuevos como el afatinib”. En tanto, “otro 5% de casos tiene la translocación del gen ALK, para los cuales está aprobado, a nivel americano, europeo y local, el crizotinib. Estos tumores, que tienen dependencia oncogénica, tienen medianas de supervivencia de alrededor de 24 meses”.

Inhibición de la angiogénesis Con el enfoque puesto en la actividad de una droga antiangiogénica, bevacizumab, el doctor Soria llevó adelante buena parte de su disertación, sustentada por datos provenientes de diversos ensayos clínicos, que prueban la eficacia de esta novedosa estrategia terapéutica en cáncer de pulmón. Además, contestó algunos de los cuestionamientos principales que había recibido el fármaco por parte de una parte de la comunidad oncológica. “Sabemos que la angiogénesis es una de las seis claves del comportamiento de las células tumorales. Su inhibición ha sido objeto de muchos trabajos científicos, y un solo producto en la actualidad ha logrado ser registrado en este ámbito, el bevacizumab. El ensayo inicial que permitió la aprobación del producto, fue un ensayo del ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), en el cual la supervivencia mediana consiguió superar los doce meses; esto fue publicado en 2006, refirió. Posteriormente, “en 2010, hicimos un metaanálisis basado en todos los ensa-

de la restricción del uso de bevacizumab en presencia de metástasis cerebrales, lo cual ha permitido afortunadamente prescribir bevacizumab en presencia de metástasis cerebrales que no sean sintomáticas”.

Dr. Jean Charles Soria

yos clínicos corridos con esta modalidad terapéutica hasta esa fecha, no quedando duda alguna acerca de que bevacizumab brinda un beneficio en términos de sobrevida sin progresión, disminuyendo el riesgo de esta en un 28%, y alcanza un beneficio en términos de supervivencia global, reduciendo el riesgo de muerte en un 10%. Cuando uno se focaliza en lo que bevacizumab aporta a la combinación de carboplatino/paclitaxel, en el subgrupo de los pacientes con adenocarcinoma exclusivamente, el beneficio hace pasar de una mediana de supervivencia global de 10,3 meses, a 14,2 meses”. Sin evitar las opiniones críticas, el doctor Soria planteó argumentos para rebatirlas: “Algunas personas, consideraban que estos datos correspondían a pacientes seleccionados. Pero ahora se puede decir que eso no es cierto, porque tenemos series fuera de estos estudios clínicos, a través de los ensayos de fase IV, en los cuales las medianas de sobrevida en dichos pacientes, son de entre 12,5 y 14,6 meses”. El disertante también señaló que uno de los límites que se le había impuesto a la droga quedó relegado, y se remitió a “otro ensayo, que no ha recibido mucho atención, pero que a mí me parece importante: el levantamiento

Soria destacó que, “en primera línea, los datos sugieren que la mejor combinación posible de quimioterapia con bevacizumab, es carboplatino/paclitaxel. Eso está muy claro, se encuentra dentro de las recomendaciones de la ESMO (European Society for Medical Oncology), y existen solo dos contraindicaciones formales: la presencia de carcinoma escamoso y la hemoptisis franca (sangre roja en la expectoración). Las demás, son contraindicaciones relativas”. Aunque aclaró que no es “de las personas a las que más les gusta el mantenimiento”, el especialista en patología torácica del Instituto Gustave Roussy, se refirió a las posibilidades que el bevacizumab puede abrir en este aspecto. Al respecto, explicó que una vez aplicada la primera línea, aparecen las alternativas de mantenimiento, que pueden ser de dos tipos muy distintos: “El primero, es lo que se denomina “switch maintenance” (mantenimiento con cambio de medicación), que es, en realidad, la introducción más temprana de la segunda línea. El otro tipo de mantenimiento, es la continuación de la presión terapéutica, en la cual uno de los fármacos utilizado en la primera línea, se continúa ulteriormente para impedir la recaída. Dos conceptos bastante diferentes”. Para el especialista francés, “la molécula más amigable para el paciente en mantenimiento es el bevacizumab. Existe una tendencia muy clara hacia un beneficio cuando se hace inducción con carboplatino/paclitaxel/bevacizumab, y luego mantenimiento con bevacizumab; frente a aquellos que tuvieron inducción con bevacizumab, sin bevacizumab posterior. Estos datos, están confirmados en situaciones 37

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que se encuentran dentro de la práctica clínica habitual”, expresó. Y agregó que “los pacientes que llegan a acceder al mantenimiento, tienen medianas de sobrevida muy interesantes con el bevacizumab, que superan el rango de las publicadas con pemetrexed, alcanzando 18,8 meses. Esto fue presentado en ESMO 2010”. Este concepto de mantenimiento de bevacizumab, remarcó, “está claramente demostrado más allá, y con más evidencia, fuera del cáncer de pulmón; en ensayos recientes, publicados, como el de cáner de ovario, en el New England Journal of Medicine de 2011”. Además, se refirió a otros dos estudios clínicos muy importantes para el futuro, que están actualmente en marcha: “El ensayo S130, que enroló pacientes en forma aleatoria a una rama con carboplatino/pemetrexed, seguido de pemetrexed, o a otra con carboplatino/ paclitaxel/bevacizumab, seguido de bevacizumab, que plantea la supervivencia sin progresión y sin toxicidad de grado 4. Otro ensayo, el 5508, utiliza carboplatino/paclitaxel/bevacizumab y, luego tiene la inclusión aleatorizada a tres alternativas diferentes de mantenimiento”, detalló. La opinión del paciente resulta fundamental, según el doctor Soria: “Si deciden hacer mantenimiento, lo que importa es la eficacia y la tolerancia a los efectos secundarios porque, finalmente, es una apuesta que hacemos en procura de evitar la progresión de la enfermedad. Cuando le decimos a un paciente que va a continuar en mantenimiento, sabemos que va a tener efectos secundarios, pero apostando a que tenga beneficios extras. Entonces, el paciente tiene que estar plenamente de acuerdo”, subrayó. “Obviamente, el mantenimiento que elegimos, tiene que tomar en cuenta el régimen de inducción que ya hicimos. Los ensayos que usan bevacizumab en 38

la inducción, son aquellos que ofrecen un mantenimiento al mayor porcentaje de pacientes, frente a los ensayos que no lo usan en la inducción”, completó el profesional.

Inhibidores de EGFR “Muchas quinasas pueden estar modificadas en el cáncer a través de mutaciones o amplificaciones, entre ellas, la familia de receptores HER, que es muy importante”, señaló el especialista francés. Uno de los miembros de esta familia es HER1, también conocido como EGFR. En este contexto, Soria reflexionó sobre la utilización de diferentes drogas: “Esta quinasa, puede ser bloqueada por un cierto número de tratamientos, entre los cuales están los inhibidores de EGFR de primera generación (gefitinib y erlotinib), y de segunda generación (afatinib y dacomitinib). La mutación de EGFR, está presente entre el 10% y 15% de los pacientes. De modo que tenemos datos muy sólidos, en presencia de mutaciones activadoras, que sugieren que es mejor utilizar un inhibidor de EGFR que la quimioterapia, en términos de supervivencia sin progresión”. “En los mutantes –continuó–, gefitinib es superior a carbotaxol; en cambio, si no se tuviera la mutación, es mucho mejor la quimioterapia. Si uno se focaliza en la sobrevida sin progresión, es más interesante proponer al paciente un inhibidor de EGFR en primera línea, frente a la quimioterapia”. En resumen, Soria advirtió que, en términos de potencia, de menor a mayor, habría que enumerar la secuencia de este modo: gefitinib, erlotinib, afatinib. Pero, “lo que se gana en potencia, se pierde con mayores efectos secundarios. Gefitinib es el más “amigable”, erlotinib es un intermedio, y afatinib resulta bastante agresivo”, comentó.

“¿Hay un lugar para los inhibidores de EGFR en pacientes sin mutación?”, se le preguntó. La respuesta fue: “Yo creo que sí. En todo caso, hay un lugar para erlotinib. Los biomarcadores son importantes, y está claro que, en presencia de la mutación, la eficiencia de erlotinib es mucho más alta que si el paciente es EGFR wild type. Sin embargo, incluso cuando es wild type, los datos demuestran que hay interés en utilizar, eventualmente, este fármaco”. Soria también planteó las objeciones que se realizan sobre el erlotinib, y expuso sus argumentos para contrarrestarlas: “En el ASCO 2012, nuestros colegas italianos presentaron un ensayo académico interesante, que generó gran discusión. Se trata de un estudio en el cual la selección de los pacientes plantea ciertos problemas, puesto que había 700 registrados, y solo 219 han sido presentados con intención de tratamiento, sin ningún detalle de por qué los otros 500 no fueron incluidos en el análisis final”. Los resultados mostraron que, “en tasas de respuesta, el docetaxel parecería mejor que erlotinib y, en términos de medianas de sobrevida sin progresión, la diferencia era también algo mejor, con una mediana de 2,7 para docetaxel, frente a 2,4 del erlotinib. Por eso, algunos profesionales juzgaron “que a erlotinib no habría que indicarlo nunca en segunda línea”. En términos generales, este tipo de fármacos recibe una valoración positiva por parte del investigador del Instituto G. Roussy: “Los inhibidores del EGFR son muy interesantes para pacientes mutados, en primera línea; y resultan una opción muy válida, en segunda o tercera línea, incluso en pacientes wild type”, aseveró.

Un futuro promisorio Al referirse al futuro, destacó las expectativas referentes a la transloca-

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ción/inversión del ALK. En este punto, hizo hincapié, de modo particular, en la importancia del crizotinib. “Los pacientes con la translocación de ALK, representan el 5%. La mediana de edad de estos pacientes es de aproximadamente 50 años, un poco más jóvenes que el resto de los pacientes con CPCNP, son esencialmente de tipo adenocarcinoma, poco o no fumadores. Frecuentemente, hay un exceso de metástasis al hígado, con derrames pleurales y pericárdicos, y, sin duda, incremento de metástasis cerebrales. Tienen un peor pronóstico, incluso que los casos con mutaciones activadoras del EGFR”. “Pacientes con la translocación/inversión del ALK, diagnosticados a través de la técnica de la FISH, fueron incluidos en forma aleatoria, en el tratamiento de segunda línea con crizotinib o pemetrexed o docetaxel, en función de lo que había recibido en primera línea”, precisó. “65% de los pacientes obtuvieron una respuesta objetiva con crizotinib, contra un poco menos del 20% con la quimioterapia; la supervivencia sin progresión fue triplicada”. Una diferencia muy clara, que también se observó frente a pemetrexed en primera línea. No hay duda de que crizotinib es mejor que pemetrexed, en tasa de respuestas y en supervivencia sin progresión”, sostuvo. Además, destacó beneficios por fuera del fármaco que, personalmente, recomienda: “Pemetrexed tiene una tasa de respuesta del 10% al 12%, en pacientes no seleccionados; pero en ALK positivos, tiene una tasa de respuesta del 30%. Entonces, es importante que este tipo de pacientes tenga una ulterior exposición al pemetrexed. Aún no se sabe bien si también tendrían mayor respuesta a los antiangiogénicos, aunque, en mi experiencia personal, parecen tenerla”. Apoyado en cifras suficientemente robustas, Soria enfatizó la importancia

del crizotinib: “Hablamos de pacientes en segunda línea, que tienen 20 meses de superviencia global mediana, teniendo en cuenta que la supervivencia global, en segunda línea, en pacientes que no son ALK, con pemetrexed o docetaxel, es de solamente 8 a 9 meses. Por lo cual, crizotinib cambió definitivamente la supervivencia de pacientes con ALK, en segunda o posteriores líneas”. Además de lo referente a la translocación de ALK, para el doctor Soria se abre otro sendero interesante de cara al futuro. “Otra de las perspectivas en las que hay abrigadas esperanzas, es el bloqueo de la vía c-MET, el receptor del factor de crecimiento hepatocítico. Es un receptor importante, que tiene un rol en la oncogénesis. CMET, es un elemento muy importante, no solo para proliferación celular, sino también para la migración celular, y la formación de metástasis. Globalmente, en cáncer de pulmón, puede estar alterado por diferentes mecanismos, ya sea amplificación o mutación del gen, sobreexpresión de la proteína o sobreexpresión del HGF (factor de crecimiento hepatocítico)”. En este punto destacó que existen anticuerpos contra el HGF y el receptor cMET, representados esencialmente por rilotumomab (Amgen) y onartuzumab (MetMAb, de Roche)”. Aunque aún no existen evidencias científicas definitivas, el especialista adelantó información sobre estos nuevos fármacos, bastante alentadores: “Tenemos datos interesantes, ya presentados en ASCO y en ESMO. Un ensayo en fase II, en el que hubo una inclusión aleatorizada entre erlotinib+MetMAb y erlotinib+placebo. No hay grandes diferencias entre onartuzumab+erlotinib, y erlotinib+placebo en la población general, pero cuando los datos se analizan en el contexto de un biomarcador positivo, que sería la expresión del c-MET, ahí la

diferencia es muy ostensible, en lo que se refiere a supervivencia sin progresión y global. Pero, resaltó, “solo se trata de un estudio de fase II, con un número limitado de pacientes”.

Recomendaciones Al llegar el momento de las conclusiones, Jean Charles Soria fue claro al exponer su idea: “Cuando pienso en un paciente, intento enfocar cuál es la mejor secuencia terapéutica, qué puedo hacer, en primera línea, que me dé una alta tasa de respuesta, que tenga buena tolerancia, pocos efectos secundarios, y que no me comprometa la segunda ni la tercera línea. Fuera del enfoque de pacientes con mutación de EGFR y ALK, prefiero, en primera línea, el uso de antiangiogénicos, por una razón simple: su uso no se encuentra aprobado más allá. Los uso en primera línea, porque los asocio con carboplatino-paclitaxel, obteniendo una supervivencia global similar a carboplatino-pemetrexedbevacizumab. De esta forma, sin perder nada, me reservo la posibilidad del bevacizumab en mantenimiento en casi dos tercios de los pacientes; y, sobre todo, arribo después en piloto automático a una segunda línea perfecta: pemetrexed, muy bien tolerado, que me permite completarla en la mayoría de los casos. Si usara pemetrexed en la primera línea –añadió–, en la segunda tendría menos opciones, tales como erlotinib o docetaxel. En tercera línea, puedo usar tranquilamente erlotinib. Si el paciente llega a la segunda línea en regular estado general, puedo optar directamente por erlotinib”, agregó. “En presencia de mutaciones específicas, como las activadoras del EGFR, no dudo en utilizar gefitinib o erlotinib y, en presencia de la translocación/ inversión ALK crizotinib, como primera opción terapéutica”, concluyó el doctor Soria. ■ 39

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Apuntes sobre ASCO 2013 La Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, ASCO 2013, tuvo lugar en Chicago del 31 de mayo al 4 de junio pasado. El Dr. Guillermo Temperley estuvo allí y, en este informe exclusivo para Prescribe, resume algunos de los puntos más salientes del encuentro científico.

n total de 2.690 trabajos, se dieron a conocer en el contexto de la 49.ª Reunión de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO 2013). Con el cáncer de mama como patología con mayor cantidad de presentaciones (313), el encuentro no dejó a un lado ningún aspecto relacionado con la patología oncológica. Para dar cuenta de lo ocurrido en ese marco, el doctor Guillermo Temperley, director del Hospital Municipal de Oncología “Marie Curie”, confeccionó para Prescribe el resumen que se publica a continuación.

Cáncer de mama Para la quimioterapia adyuvante, en la selección de los pacientes, se deben tener en cuenta los riesgos y beneficios; los análisis genómicos; la identificación de los subtipos moleculares. Y, además, es necesario definir el tratamiento para los pacientes de riesgo bajo, intermedio y alto: ya sea el luminal A, el luminal B, el Her 2 y el basal like. El tratamiento standard adyuvante, en cáncer de mama temprano Her 2 Neu positivo, sigue siendo el trastuzumab y la quimioterapia, preferentemente utilizados con esquemas con doxorubicina y, luego, el trastuzumab. La selección de pacientes y los regímenes de quimioterapia adyuvante, deben realizarse con cautela, para otorgar el mejor régimen con escasa toxicidad. Se deben tener en cuenta 40

los efectos tóxicos inmediatos y tardíos de la quimioterapia adyuvante. Las toxicidades inmediatas y tardías, disminuyen la calidad de vida y el performance status de los pacientes. El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea. Se deben analizar el tratamiento local para el tumor primario, y la quimioterapia adyuvante para prevenir las metástasis a distancia. Las decisiones terapéuticas están realizadas utilizando los pronósticos clásicos y los factores clínico-patológicos. Hubo avances recientes en la secuencia genómica (NGS) “Next Generation Sequencing”, incluyendo el DNA; pequeñas inserciones, deleciones y alteraciones estructurales. NGS, promueve una nueva clasificación del cáncer de mama, e identifica el potencial predictivo de biomarcadores y tarjetas blanco.

nales para estrógeno y progesterona negativo y HER2 negativo), para el estadio T1a, se utiliza la quimioterapia adyuvante en pacientes menores de 40 años, y en pacientes con tumores de alto grado. En el estadio T1b, hay que considerar la quimioterapia adyuvante. En pacientes con receptores estrogénicos positivos y, además, Her 2 positivo, se usa la endócrinoterapia adyuvante con trastuzumab, en menores de 40 años. En T1b, endócrinoterapia adyuvante, y considerar quimioterapia con trastuzumab. En cáncer de mama de receptores estrogénicos negativos y Her 2 Neu positivo, en el T1a, quimioterapia adyuvante más trastuzumab en mujeres de menos de 40 años, o tumores de bajo grado. En T1b, quimioterapia adyuvante más trastuzumab.

Cáncer de mama in situ Para el tratamiento del cáncer de mama estadio 1A/B con ganglios negativos, receptores de estrógeno positivo y Her 2 Neu negativo, se utiliza endócrinoterapia adyuvante en pacientes posmenopáusicas con riesgo bajo o intermedio, que están asociados con subtipo luminal A. En aquellas pacientes que tienen alto riesgo, utilizamos la quimioterapia adyuvante y endócrinoterapia adyuvante. En las de bajo riesgo, solamente endócrinoterapia adyuvante. Para las que presentan un riesgo de carácter intermedio, también utilizamos endócrinoterapia adyuvante. En el caso de triple negativo (aquellas pacientes que son receptores hormo-

La radioterapia, luego de la cirugía, es considerada standard para pacientes con cáncer de mama infiltrante, y es recomendada para muchos pacientes con carcinoma intraductal in situ. En pacientes con enfermedad invasiva, el riesgo de recurrencia es bajo luego de la cirugía en aquellos con ganglios negativos. Con respecto a los grados I ó II, se afirma que los tumores hormonodependientes, en mujeres posmenopáusicas, se tratan con terapia endócrina. En el caso de los tumores de mama detectados por mamografía digital, el riesgo de la recaída es bajo postumo-

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rectomía. Suele ser un tumor pequeño, de bajo grado, hormonosensitivo, con márgenes negativos y, también, en mujeres posmenopáusicas. Todas las pacientes con cáncer de mama, pueden tener riesgos variables en la recurrencia posmastectomía. Necesitamos contar con nuevos tests para predecir cada caso en particular, y ofrecer el tratamiento óptimo para cada una de las pacientes. Se deben conocer bien los marcadores biológicos y anatomopatológicos. La obesidad se caracteriza por la hipertrofia de los adipocitos, y estos mueren asociados con el reclutamiento de células inmunológicas (macrófagos) dentro del tejido adiposo. Se constituye un proceso inflamatorio activado, que aumenta los niveles de mediadores proinflamatorios, conocidos inductores de la aromatasa y la biosíntesis de estrógenos. La inflamación aumenta la actividad de la aromatasa. El exceso de adiposidad, está asociado con una desregulación del estado metabólico y una inflamación sistémica, que participan en la carcinogénesis mamaria.

Cáncer de pulmón Se determinó en el estadio III A del Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC), que se trata de un grupo heterogéneo de pacientes, con diferentes grados de compromiso ganglionar. Requieren evaluación multidisciplinaria, con un cirujano torácico, un oncólogo clínico, un radioterapeuta y un psicoterapeuta. Los pacientes, pueden ser tratados con quimioterapia neoadyuvante, o quimio y radioterapia. Los pacientes con tumores a no pequeñas células, deben ser tratados con esquemas que incluyan cisplatino o carboplatino, salvo el adenocarcinoma, caso en el que se deben realizar los estudios moleculares previos, como el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), el ALK, etc.

pueden continuar ante la progresión sintomática de los pacientes.

Dr. Guillermo Temperley

La era de la medicina personalizada, es muy importante en el tratamiento del adenocarcinoma de pulmón. El test molecular constituye parte de la decisión clínica, pero estos tests, actualmente, están muy limitados en ciertos países en desarrollo. El cáncer de pulmón, es la primera causa de muerte por cáncer a nivel mundial, y muchos pacientes suelen tener enfermedad metastásica estadio IV al diagnóstico. La clínica con imágenes, la histología y los estudios moleculares, deben ser considerados para la decisión terapéutica. El pemetrexed asociado al bevacizumab, está indicado solamente en histologías no escamosas. Los análisis moleculares (EGFR, ALK, etc.), deben ser indicados antes del tratamiento, en todos los pacientes con estadio IV. Los pacientes tratados con primera línea de tratamiento basado en esquemas dobles con cisplatino o carboplatino, posteriormente, pueden realizar tratamientos de mantenimiento. Los pacientes con mutación EGFR y ALK, deben ser tratados con erlotinib y crizotinib, respectivamente. Los inhibidores de la tirosinquinasa (TKis),

En lo referido a cáncer escamoso de pulmón, se planteó que los esquemas de quimioterapia basados en dobles de cisplatino o carboplatino, suelen ser el standard para aquellos pacientes con buen performance status. Los subgrupos de pacientes con mutaciones (TKis, EGFR), están teniendo un interés intensivo en la investigación. El proyecto genómico ATLAS, identifica el número de terapias blanco en muchos pacientes con cáncer epidermoide de pulmón, pero se necesitan mayores investigaciones. Sobre el cáncer de pulmón Oat-Cell, se aseveró que es el segundo subtipo histológico más frecuente, siendo el adenocarcinoma el más común. Es frecuente en fumadores, con una ubicación radiológica y tomográfica central. El diagnóstico histológico, se realiza por inmunohistoquímica. Recientemente, se ha comprobado que también puede encontrarse en la periferia pulmonar. El tratamiento se realiza con terapias dobles de cisplatino o carboplatino, con gemcitabina, taxanos y vinorelbine. El docetaxel, se suele utilizar en segunda línea. Las terapias blanco, se han testeado con quimioterapia, con pocos resultados objetivos. También, se subrayó el vínculo entre tabaco y cáncer de pulmón. El humo del tabaco, contiene más de 7.000 compuestos químicos, y más de 60 son carcinógenos. La exposición al humo del tabaco, actúa sobre los mecanismos de reparación del ADN, que generan alteraciones genéticas que impiden el normal crecimiento y regulación celular, resultando un cáncer. En tanto, en pacientes con cáncer, la exposición al humo del tabaco altera la biología tumoral, lo cual hace decrecer la efectividad de los tratamientos oncológicos, y disminuye el perío41

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do libre de enfermedad y la sobrevida global.

Medicina personalizada Los estudios clínicos, han demostrado que la utilización de blancos moleculares en tumores con aberraciones moleculares, mejora la respuesta y la sobrevida libre de enfermedad en algunos pacientes. La implementación de la medicina personalizada, requiere continuidad científica y colaboraciones entre patólogos moleculares, bioinformáticos, oncólogos, investigadores clínicos, y otros profesionales envueltos en las decisiones clínico-oncológicas. En Europa, se ha establecido un programa de investigación del cáncer translacional, con centros académicos, compañías farmacéuticas, autoridades regulatorias y sistemas en el cuidado de la salud.

Cáncer primario desconocido Ocurre en el 3% al 5% de los pacientes. Históricamente, se realizaba una quimioterapia empírica. Desde la utilización de la inmunohistoquímica y los estudios moleculares, se puede obtener un diagnóstico correcto del origen tumoral. Los pacientes que reciben tratamiento específico y molecular, poseen mejor sobrevida que los pacientes tratados con quimioterapia empírica, y mayor respuesta tumoral. La utilización de los ensayos moleculares, permite un óptimo resultado en el manejo de los pacientes de este complejo síndrome.

Cáncer ginecológico, cáncer peritoneal. Controversias El pseudomixoma peritoneal se caracteriza por una ascitis mucinosa en la cavidad peritoneal. Clínicamente, se presenta con distensión abdominal. Es más común en mujeres con masas abdominales que se pueden ver. La 42

cirugía, está indicada junto con la apendicectomía. La patología, va de bajo a alto grado. La enfermedad continúa con su curso clínico, múltiples adhesiones fibrosas y enfermedad obstructiva. La hipertermia con quimioterapia intraperitoneal ha dado, en general, pobres resultados.

Cáncer de ovario en mayores de 65 años El 80% de las mujeres con cáncer de ovario, tienen estadios III y IV de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), como presentación inicial. Suelen tener baja sobrevida. Aquellas que poseen pocas morbilidades, deben realizar cirugía y quimioterapia. Lo importante, luego de la cirugía, es que no quede enfermedad remanente (bulky). Muchas pacientes, no tolerarían la cirugía por comorbilidades. La quimioterapia, utiliza el carboplatino (que no posee la toxicidad renal del cisplatino), con el paclitaxel y, ante la recidiva, se puede utilizar la doxorubicina liposomal y la gemcitabina. La cooperación entre geriatras, oncólogos clínicos y cirujanos oncológicos ginecólogos, permite utilizar las guías de tratamiento para esta población vulnerable de pacientes.

Cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado En la enfermedad localmente avanzada, la reconstrucción y los avances de la microcirugía vascular han tenido excelentes resultados a largo plazo. El tratamiento secuencial con quimio-radioterapia con docetaxel cisplatino y fluorouracilo (TPF), es importante en aquellos pacientes con enfermedad local avanzada, con franco compromiso ganglionar. La preservación en el cáncer de laringe, mostró un beneficio de 10 años de sobrevida con inducción de quimioterapia y radioterapia. Se propusieron “Caminos moleculares en cáncer de cabeza y cuello”. El

factor de crecimiento epidérmico (EGFR), se expresa en la mayoría de los carcinomas de cabeza y cuello, y se pueden utilizar las tarjetas blanco (cetuximab), junto con la radioterapia, luego de la cirugía. El mecanismo de la resistencia al tratamiento con el EGFR-terapias blanco, aún no fue descripto. El virus HPV, asociado al cáncer de cabeza y cuello, deriva en un beneficio con el agregado de cetuximab a la quimioterapia. Las alteraciones de P13K son comunes y múltiples en cáncer de cabeza y cuello. Los inhibidores de P13K, se están testeando. Las mutaciones PIK 13 K, están por arriba del 20% del tumor.

Cáncer de glándulas salivales La fusión de los oncogenes constituye la llave de la patogénesis molecular de los carcinomas de las glándulas salivales, y contribuye al diagnóstico y pronóstico. Esta fusión de oncogenes con activadores moleculares, receptores de tirosin quinasa, y factores de trascripción, envuelve la señal del factor de crecimiento y la regulación del ciclo celular, promoviendo la utilización de tarjetas moleculares para la terapia. La radioterapia juega un importante papel en los pacientes operados, evitando la recurrencia de la enfermedad. En los tumores localmente avanzados (estadios T3 y T4), con invasión a estructuras vecinas, adenopatías locorregionales, alto grado histológico, invasión perineural, invasión angiolinfática y márgenes positivos, se utiliza la terapia sistémica. Antiguamente, el tratamiento era paliativo; sin embargo, los esquemas de quimioterapia con cisplatino, demuestran cierta eficacia y, aún más, con el tratamiento combinado con radioterapia. Las terapias con blancos moleculares, se encuentran en fase investigacional, siendo los biomarcadores necesarios para un avance terapéutico. ■

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Racotumomab, nueva esperanza en cáncer de pulmón Su desarrollo plantea un horizonte de mejoría en cuanto a la sobrevida de los pacientes afectados por esta enfermedad oncológica que más muertes provoca en el mundo. Se trata de una vacuna terapéutica codesarrollada entre la Argentina y Cuba, que posee escasos efectos adversos. Aquí, el Dr. Daniel Alonso, brinda detalles sobre esta novedosa opción terapéutica.

a noticia circuló por varios de los medios más importantes de la prensa argentina, y generó una reacción en la cual se entrecruzan el orgullo y la esperanza de cara al futuro. La aparición de una vacuna terapéutica contra el cáncer de pulmón, a partir de una investigación con gran participación nacional, es una de las novedades más importantes para el tratamiento de este tipo de tumores. El doctor Daniel Alonso, encabezó el equipo que logró esta nueva droga, el racotumomab, y explica cómo se alcanzó este objetivo, luego de un trabajo arduo, mancomunado y de largo aliento. El profesional, que accede a la charla con Prescribe, es director del consorcio público-privado que estuvo detrás de este desarrollo. ¿De qué se trata esta nueva opción terapéutica en cáncer de pulmón? “Se trata de una ‘vacuna terapéutica’ para enfermos con cáncer pulmonar, su nombre técnico más correcto sería inmunoterapia activa. No previene la enfermedad, pero puede prolongar la sobrevida en casos de enfermedad avanzada. La administración de varias dosis del producto, logra romper la tolerancia del sistema inmunológico y despertar defensas del propio paciente contra las células cancerosas”, responde el entrevistado.

Y continúa: “El producto promueve la producción de anticuerpos y la respuesta inmunológica celular contra unos antígenos denominados ‘glicolilados’, presentes en gangliósidos de la superficie de las células cancerosas, pero ausentes en los tejidos sanos”. El especialista aclara que esta vacuna es “una terapia biológica selectiva, que complementa la quimioterapia y/o radioterapia. El mejor escenario para la inmunoterapia, es luego que estas terapias estándar han estabilizado, o producido remisión de la enfermedad”.

ca”. Además, se detiene la formación de vasos sanguíneos que alimentan el tumor (angiogénesis).

La droga descubierta, imita el antígeno tumoral NGcGM3. Al ingresar en el ganglio, produce una respuesta inmune celular, y anticuerpos específicos contra ese antígeno. Cuando racotumomab llega al tumor, reconoce las células malignas que expresan el antígeno NGcGM3, y actúa sobre estas, sin afectar los tejidos sanos. Al alcanzar el tumor, se produce la muerte celular a través de “necrosis oncóti-

Por su parte, el Instituto Nacional del Cáncer, difundió datos que marcan que, en nuestro país, existe una mortalidad del 86% entre los afectados por esta enfermedad. El 70% de los casos de cáncer de pulmón, es del tipo de células no pequeñas, para el que está indicado racotumomab.

El cáncer pulmonar, tal como lo describe Alonso, es “una enfermedad compleja y con escasas novedades terapéuticas. Se encuentra entre los cuatro cánceres más prevalentes, y es el que más muertes causa en nuestro país y en el mundo”. Las cifras, indican que, en la Argentina, causa 9.000 muertes por año, mientras que, a nivel mundial, provoca 1,38 millones de muertes anuales.

La aplicación de la vacuna, se realiza mediante una inyección intradérmica. Las primeras cinco dosis de inducción, se suministran cada 14 días, y debe continuarse con una dosis de mantenimiento cada 28 días. La aplicación ambulatoria, sin necesidad de internar al paciente, complementa el, ya de por sí, atractivo instrumento terapéutico diseñado. La vacuna, produce una reacción en la piel, que se esfuma en uno o dos días. 43

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Entre las ventajas de esta novedad, se encuentra su baja generación de efectos adversos, un aspecto muy importante en el caso de las drogas oncológicas. El mecanismo de funcionamiento de racotumomab, al inducir una potente respuesta inmune específica contra antígenos glicolilados, como el NGcGM3, presentes únicamente en células tumorales, provoca una menor aparición de consecuencias no deseadas en los pacientes. La aplicación de la vacuna, cuenta con una generación limitada de reacciones frecuentes, como síndromes gripales o de escalofríos, y no desata reacciones usuales en otras terapias oncológicas, como la caída del cabello, náuseas o vómitos.

pacientes con cáncer avanzado de pulmón de células no pequeñas”.

Las palabras optimistas que el doctor Alonso utiliza al caracterizar esta nueva herramienta, son compartidas por varios de los integrantes del grupo de investigadores que logró el éxito en el desarrollo de la droga. “La vacuna terapéutica mostró triplicar el porcentaje de pacientes que viven dos años, después de su aplicación en ensayos clínicos controlados”, destaca el doctor Roberto Gómez, director médico del laboratorio Elea, empresa que está a cargo de la comercialización de racotumomab, bajo la denominación Vaxira®.

En la reunión anual de la Asociación Americana de Cáncer, el doctor Gómez hizo público un estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, de etiqueta abierta, de inmunoterapia activa específica con la vacuna racotumomab, más el mejor tratamiento de soporte, versus mejor tratamiento soporte en pacientes con cáncer de pulmón avanzado de células no pequeñas; y otro, denominado “Estudio de inmunoterapia activa en pacientes con enfermedad progresiva después de la primera línea de tratamiento: la experiencia con racotumomab”.

Los resultados mencionados por Gómez, fueron difundidos en el congreso de la European Society for Medical Oncology (ESMO), realizado en Viena, entre el 28 de septiembre y el 2 de octubre del año pasado; además, el especialista dio a conocer dos estudios recientes sobre la vacuna en la última Reunión Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), celebrada en Chicago, del 31 de mayo al 4 de junio. En el congreso de la ESMO, entonces, se presentó un estudio de eficacia clínica, multicéntrico, secuencial, controlado, aleatorizado, y a doble ciego, denominado “Inmunoterapia activa específica con la vacuna racotumomab en el tratamiento de los

Más profesionales que formaron parte del desarrollo de la vacuna, vertieron sus opiniones, cargadas de buenos augurios para el futuro de los tratamien-

Dr. Daniel Alonso

“La vacuna terapéutica mostró triplicar el porcentaje de pacientes que viven dos años, después de su aplicación en ensayos clínicos controlados”.

tos oncológicos: “Nuestro sueño es convertir el cáncer en una enfermedad crónica, y este es un aporte en ese sentido. Queremos cambiar el paradigma en el tratamiento del cáncer, para que se pueda cronificar y controlar, articulando distinto tipos de terapias dirigidas, para que el paciente pueda tener una buena calidad de vida”, considera el doctor Hugo Sigman, CEO de Grupo Insud y fundador del consorcio público-privado. Por su parte, la doctora Silvia Gold, directora del Consorcio de Investigación, Desarrollo e Innovación, planteó que la vacuna “hoy ofrece una alternativa a pacientes con cáncer de pulmón, y tiene también un potencial a estudiar en otros tumores que presentan este blanco”. Las expectativas futuras, compartidas entre los especialistas que aunaron esfuerzos para este gran logro, implican la extensión de esta alternativa descubierta. “Cada nueva opción terapéutica en oncología, se desarrolla y valida específicamente para un tipo y una indicación concreta en cáncer. El desafío actual, consiste en investigar el potencial beneficio de esta inmunoterapia en otras combinaciones, y en otras variantes tumorales. Tenemos evidencias preliminares interesantes en cáncer mamario, y ciertas variantes de tumores pediátricos agresivos. Pero esto llevará varios años más de investigación clínica”, le explica el doctor Alonso a Prescribe. Por otra parte, agrega el oncólogo, “en todos estos años, el consorcio ha logrado constituir una verdadera pipeline de nuevos productos oncológicos, que se encuentran en distintas fases de desarrollo preclínico o clínico. Por citar algunos ejemplos, tenemos una serie de compuestos diseñados en nuestra universidad (N. de la R.: la Universidad Nacional de Quilmes, en la que Alonso dirige el Laboratorio de Oncología Molecular), que servirían como adyuvantes en la cirugía del

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cáncer, y también otras formas de inmunoterapia en estudio, junto con los colegas de Cuba”.

Un largo camino Racotumomab, es el resultado del esfuerzo y el talento de muchos, combinado y persistente en el tiempo. La llegada al resultado final, tiene varios componentes e instancias, que el doctor Alonso se ocupa de detallar, con especial énfasis y satisfacción: “El desarrollo tomó alrededor de 18 años; involucró investigación de laboratorio sobre células cancerosas en cultivo, sobre modelos animales de tumor y, por supuesto, la etapa más larga y más compleja, los estudios clínicos en pacientes oncológicos”. El proyecto se inició en el Centro de Inmunología Molecular de La Habana (Cuba), sumándose el laboratorio farmacéutico Elea y un consorcio de entidades argentinas, como la Universidad Nacional de Quilmes, el Laboratorio de Inmunogenética del Hospital de Clínicas de la UBA, el Instituto de Oncología Ángel Roffo y el Hospital Garrahan, que fueron aportando distintos saberes y tecnologías, que van “desde la mesada del laboratorio hasta la cama del paciente”, destaca el doctor Alonso. Parte del arduo trabajo que llevó este destacado logro de la nueva vacuna contra el cáncer de pulmón, se puede resumir en pocas palabras, aunque su desarrollo real sea mucho más largo y complejo que un simple párrafo de texto. El proceso, se inicia con la identificación de un novedoso blanco terapéutico, denominado NGcGM3. La investigación, permitió concluir que este antígeno se expresa en células tumorales y no en células sanas. Se realizó un minucioso análisis del antígeno en muestras de tumores humanos, y la caracterización biológica de este blanco tumoral. Tras este paso, se desarrolló el fármaco, para inducir una respuesta inmunológica contra ese blanco identificado. En este punto, se insistió en la

“Esto ha sido un esfuerzo de un enorme grupo de científicos, tecnólogos, médicos y empresarios, en Argentina y en Cuba”. etapa de estudios preclínicos en modelos animales. Los pasos finales, marcaron la realización de estudios de seguridad, respuesta inmunológica y eficacia clínica, hasta llegar a la formulación y producción del medicamento. El trabajo involucró a 90 personas y una inversión total que “se ubicará entre los 50 y los 100 millones de dólares”, aporta el doctor Alonso. “Hubo una muy significativa inversión privada en ese total, pero también, en los últimos años, se recibió un fuerte apoyo del Estado, a través de subsidios del Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva, a través de los programas estratégicos de la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica, y del Instituto Nacional del Cáncer, dependiente del Ministerio de Salud”, agrega. Por su parte, el doctor Agustín Lage Dávila, director del Centro de Inmunología Molecular de La Habana, donde Dr. Roberto Gómez

se llevó a cabo una parte importante de este trabajo que hoy marca un sendero auspicioso, señaló: “Nuestro laboratorio se focaliza en el desarrollo de terapias inmunológicas contra el cáncer. Sentimos una gran realización al ver el éxito de este desarrollo y el lanzamiento de racotumomab en Argentina. Este es el segundo producto en una eficiente colaboración con Elea, ya que el nimotuzomab (Cimaher), está en el mercado argentino hace siete años, indicado para el cáncer de cabeza y cuello, glioma y esófago”, explica. La realización concreta de lo que, en algún momento, fue un sueño, lleva a la reflexión y al análisis, una vez pasado el momento de gran alegría que genera una novedad como racotumomab. El doctor Alonso, comenta: “Esto ha sido un esfuerzo de un enorme grupo de científicos, tecnólogos, médicos y empresarios, en Argentina y en Cuba, que trabajó detrás de un objetivo durante tanto tiempo. Mi deseo es que sirva de referencia para ilustrar el desafío que implica lograr avances -tal vez modestos en términos terapéuticos, pero consistentes- en la lucha contra una enfermedad tan compleja como el cáncer avanzado”. Este nuevo medicamento, con acción sobre un cuadro tan complejo como el cáncer de pulmón, no solo es un logro por su acción terapéutica, sino también por el aliciente que implica para los investigadores y, particularmente, para los argentinos. El doctor Alonso, lo deja asentado con sus palabras, a modo de cierre y conclusión: “Creo que abre una huella que demuestra que, en nuestros países, es posible recorrer todo el camino que va desde un descubrimiento científico hasta el desarrollo de un nuevo medicamento innovador”. Racotumomab se presenta como una opción única, novedosa y con el respaldo de un gran trabajo, que lo convirtió de proyecto, en una esperanzadora realidad para los pacientes. ■ 45

ONCOLOGÍA

Cáncer

La obesidad como factor de riesgo El Dr. Sergio Specterman comenta en esta entrevista los diversos aspectos que se deben tener en cuenta en el diagnóstico, tratamiento y prevención del cáncer relacionado con la obesidad; y destaca la importancia de generar hábitos saludables.

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a obesidad es un factor de riesgo para desarrollar cáncer”, advierte a modo de introducción el doctor Sergio Specterman, médico de la Sección Oncología Clínica del Hospital Italiano de Buenos Aires. Y agrega que existen varias hipótesis para explicar la relación cáncer–obesidad, respaldadas por datos provenientes de publicaciones científicas. A modo de ejemplo de lo expuesto, el entrevistado comenta que “la revista médica New England Journal of Medicine (NEJM), publicó un estudio en el cual se le realizó un seguimiento a 900.000 personas durante 16 años. La conclusión fue que las mujeres que poseían un índice de masa corporal (IMC) superior a 40, tenían un 62% más de probabilidades de riesgo de muerte que la población no obesa. En hombres, este porcentaje estaba por encima del 50%”, detalla. Del mismo modo, “se pudo observar que, además de los tumores que resultan más frecuentes en personas con obesidad (por ejemplo los cánceres de esófago, colon, hígado, mama o vesícula, entre otros), también se podía evidenciar otro tipo de tumores poco frecuentes, como el mieloma”. En los últimos años, entre los tumores más frecuentes en pacientes con sobrepeso u obesidad, se puede observar el cáncer ubicado en la unión esofagogástrica: “Se cree que esta patología ocurre debido a que las personas obesas presentan mayor predisposición al reflujo gastroesofágico; el esófago tie-

ne una mucosa no adecuada para manejar la irritación crónica provocada por el ácido”, describe. En lo concerniente a los distintos tipos de cáncer asociados a la obesidad, “también existen tumores hormonodependientes. En su mayoría, se trata de los tumores ginecológicos, como, por ejemplo, el cáncer de endometrio o el de mama, que son hormonosensibles. Esto quiere decir que la mayor exposición a estrógenos predispone al crecimiento de estos tumores”, explica. Además, “existen hormonas como el estrógeno que se pueden generar en la grasa de las mujeres, puesto que quienes tienen mayor IMC y niveles de estrógenos elevados, podrían tener mayor riesgo de cáncer (incluso durante la menopausia), debido a la mayor exposición a estrógeno durante el tiempo”. Por otro lado, existen evidencias de que “el cáncer de colon y la dieta están asociados con el alto contenido de grasa (que al ser metabolizados por bacterias intestinales, se transforman en sustancias tóxicas) y la escasa cantidad de fibra que consumen las personas”, explica Specterman. Por lo anteriormente indicado, se estima que el consumo de fibras puede llegar a estar asociado con un menor riesgo de cáncer, dado que al aumentar el tránsito por el intestino, se tiene menos tiempo de contacto entre la toxina y la mucosa. “Existen trabajos científicos donde se revela que, si una persona posee más de 5 kg

por metro cuadrado, tiene un riesgo aumentado de padecer cáncer. Esto quiere decir que no solo se mide el riesgo en la salud por el peso en sí, sino que también es importante tener en cuenta la altura. Por eso, para tener un conocimiento más puntual del sobrepeso, se utiliza el cálculo del índice de masa corporal”. Según refiere el profesional, en nuestro país se cuenta con muy pocos datos sobre la incidencia del cáncer, o bien se basan en registros recopilados de los certificados de defunción, lo cual trae muchos problemas, dado que el médico habitualmente no coloca en este certificado la enfermedad base del paciente, sino que, por ejemplo, aduce que la muerte se produjo por paro cardiorrespiratorio”, advierte. Sin embargo, Specterman señala que “en países desarrollados como los Estados Unidos, entre otros, se llegó a la conclusión de que si se pudiera controlar ‘la epidemia de la obesidad’, se evitarían alrededor de 90.000 muertes por año”. “Cada vez más, en los países más desarrollados, se pueden observar personas con obesidad, en tanto que el crecimiento de esta patología en los últimos años ha sido sostenida”, expone el especialista. Y advierte que “en los países no desarrollados, también se puede notar el aumento de la obesidad debido a que se consumen más harinas, y otros alimentos no adecuados”. Enl entrevistado revela que años atrás, cuando se iniciaba en la práctica médica, “no se trataban tantos casos de cáncer 49

ONCOLOGÍA

gastroesofágico como los que se atienden en la actualidad; y si bien no es uno de los más frecuentes, está aumentando sostenidamente el número de pacientes que consultan por esta patología”.

Dr. Sergio Specterman

No obstante, cabe destacar que la obesidad no el único factor de riesgo para desencadenar una patología oncológica, sino que el tabaquismo, el sedentarismo, una alimentación inadecuada y la exposición a factores ambientales nocivos, también potencian este riesgo. Según explica el especialista, es posible reducir el riesgo oncológico si se disminuye el peso o se evita su aumento. Incluso, “existe un trabajo científico en el cual se evaluaba la incidencia de las cirugías bariátricas en la disminución del riesgo de padecer cáncer, y se demostró que la cirugía disminuía la mortalidad por carcinomas en un 60%. La investigación se realizó en torno de pacientes con obesidad mórbida, por lo cual se debe tener en cuenta que se trata de una población particular, sin dejar a un lado el factor del descenso marcado de la mortalidad por cáncer”, detalla. Y continúa: “Si una persona aumenta más de 20 kilos luego de los 20 años, aumenta alrededor de un 60% el riesgo de cáncer de colon, por ejemplo. Por otra parte, las mujeres que descienden más de 10 kilos posteriormente a la menopausia, reducen un 50% el riesgo de cáncer de mama. Es decir que existen datos en los trabajos científicos que llevan a concluir que, controlando la obesidad, mejoran los resultados en cuanto a la incidencia del cáncer”. También se sabe que si el paciente tiene obesidad, las complicaciones con mayores”. En este punto, ejemplifica: “Al intervenir quirúrgicamente a una persona obesa, hay más complicación en la cicatrización de las heridas y existen mayores riesgos de infecciones”. 50

Farmacología y tratamiento “Cada año son aprobadas para su comercialización nuevas drogas oncológicas de administración por vía oral”, destaca Specterman, y cita, a modo de ejemplo, que “años atrás surgieron las drogas inhibidoras de la aromatasa (IA), enzima que convierte algunos productos derivados del colesterol en estrógenos al nivel de la grasa. Lo que hace el inhibidor de esta enzima es que las mujeres posmenopáusicas produzcan menos estrógenos”. “Si bien existen algunas drogas específicas para el tratamiento de un paciente obeso con cáncer, básicamente se le indica un tratamiento similar al de alguien sin sobrepeso, pero teniendo en cuenta que, en algunos ámbitos, puede llegar a presentar mayores complicaciones”, remarca. E ilustra con otro ejemplo: “La metformina parece tener una relación en cuanto a disminuir el riesgo de la producción de carcinomas. Si bien no es algo que se pueda evidenciar fuertemente, pareciera ser que este fármaco, que se utiliza para la resistencia a la insulina en el tratamiento de la diabe-

tes, podría tener un efecto beneficioso para el paciente”, señala. Idealmente, llegar a la detección del cáncer en su etapa inicial, debería ser posible mediante controles médicos. Para ello, resulta importante estimular la prevención y los hábitos saludables, especialmente en niños y jóvenes. En este sentido, el especialista comenta que “las personas que realizan actividad física tienen menos riesgo de padecer cáncer. Por eso, los profesionales de la salud deben estimular los hábitos saludables y la lucha contra el sedentarismo. Puntualmente, el tema de la obesidad debería ser enfocado desde el control clínico, la consulta al médico de familia y de muchos otros sistemas que pueden colaborar para bajar la incidencia de la obesidad en el cáncer”. En el plano de la alimentación, “existen algunos micronutrientes en ciertos alimentos que podrían tener un efecto beneficioso: por ejemplo, el consumo de tomate podría tener un efecto favorable en la reducción del cáncer de próstata debido a que contiene una sustancia denominada licopeno, que es antioxidante. Hay una asociación entre los mayores consumidores de tomate y el menor riesgo de padecer cáncer de próstata”, aclara. Otro alimento al cual se le atribuyen beneficios es la soja, ya que contiene isoflavona, por lo cual “podría contribuir al control del cáncer de mama. En otras palabras, el consumo de alimentos no procesados, frutas y verduras que aceleren el tránsito intestinal, resulta beneficioso y contribuye a una dieta saludable. A modo de conclusión, el doctor Sergio Specterman señala que “es preciso estimular desde muy temprana edad una dieta equilibrada, dado que si estos hábitos se comienzan a adoptar en edades avanzadas, podría ocurrir que los mecanismos disparadores del cáncer ya se hubieran puesto en marcha”. ■

ONCOLOGÍA

Sorafenib: nueva aplicación

en cáncer de tiroides La Dra. Salma Bakhit se refiere a los principales resultados del ensayo pivotal DECISION de fase III de sorafenib, que permite evidenciar que esta droga puede aumentar la supervivencia sin progresión de la enfermedad y proporcionar, de este modo, una nueva opción terapéutica a los pacientes con cáncer de tiroides resistente al yodo radiactivo.

n el marco de la 49.ª Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO 2013, Chicago, del 31 de mayo al 4 de junio), Bayer presentó los nuevos avances en investigación destinada al área oncológica. Una de las presentaciones estuvo destinada a informar los resultados del ensayo pivotal DECISION de fase III de sorafenib, en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides resistente al yodo radiactivo. “En Bayer oncología contamos con medicamentos innovadores que pueden impactar de forma positiva en la vida de los pacientes con cáncer”, señaló la doctora Salma Bakhit, jefa de Asuntos Médicos en Oncología para Bayer HealthCare Latinoamérica, quien estuvo a cargo de la presentación de las novedades. En el mismo contexto, fueron presentados, además, los informes científicos acerca de tres moléculas que actualmente se encuentran en diferentes fases de desarrollo y aprobación en el portafolio de oncología: sorafenib, radium 223 y regorafenib. No obstante, “la disertación se enfocó en los resultados positivos obtenidos con el estudio de fase III DECISION (stuDy of Sorafenib in loCally advanced or metastatIc patientS with radioactive Iodine refractory thyrOid caNcer, en el que se investigan los comprimidos de Nexavar® (sorafenib) en el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides diferenciado resistente al yodo radiactivo localmente avanzado o metastásico”, explica la doctora Bakhit.

Por otra parte, cabe destarar que “si bien Bayer invierte muchos recursos para que la compañía cuente con el soporte humano, ético y legal para que el proceso sea el mejor posible, pueden pasar, en promedio, entre cinco, diez años o más, hasta que una sustancia pase a ser aprobada por las autoridades regulatorias y esté disponible para médicos y pacientes”, concluye al respecto. Dado que en la actualidad no existen fármacos puntuales aprobados para el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides refractario a yodo radioactivo, Bakhit recalca que “existe mucha expectativa con los resultados presentados en el estudio DECISION”, lo cual representa “un importante avance en el campo oncológico”. “En el caso del cáncer de tiroides –agrega–, existe una alta posibilidad de que sorafenib se convierta en la primera opción de tratamiento en los pacientes con cán-

“... los tumores localmente avanzados o metastásicos resistentes al yodo radiactivo son más difíciles de tratar y están asociados a una menor tasa de supervivencia de los pacientes”.

cer de tiroides diferenciados refractarios a yodo radioactivo”. Asimismo, si se tiene en cuenta que el cáncer de tiroides es el tumor más frecuente de cualquier glándula endocrina, no llama la atención que, en los últimos años, se haya convertido en uno de los tipos de cáncer que más está aumentando en número. En efecto, existen alrededor de 213.000 casos nuevos de cáncer de tiroides cada año, y aproximadamente 35.000 personas fallecen anualmente como consecuencia de esta enfermedad. Si bien este tipo de cáncer afecta especialmente a las mujeres (es el sexto más común entre ellas), la doctora Bakhit explica que “en el estudio DECISION, la distribución de sexo de los pacientes incluidos fue de aproximadamente 50% de hombres frente al 50% de mujeres. Esto quiere decir que, aunque la incidencia general de enfermedades de tiroides, incluso el cáncer de la glándula, sea mayor en mujeres, no hubo diferencias ni de distribución ni de resultados en este estudio”. El cáncer tiroideo diferenciado para el cual este tratamiento fue evaluado, abarca varios tipos (papilar, folicular, de células de Hürthle y poco diferenciado); “en conjunto, representan aproximadamente el 94% de los cánceres de tiroides”, relata la entrevistada. Y añade que, “aunque el cáncer de tiroides diferenciado se puede tratar en la mayoría de los casos, los tumores localmente avanzados o metastásicos resistentes al yodo radiactivo son más 51

ONCOLOGÍA

difíciles de tratar y están asociados a una menor tasa de supervivencia de los pacientes”.

Dra. Salma Bakhit

“Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado se curan –continúa–, existe una carencia importante de tratamientos para aquellos cuyo tumor no responde a las terapias habituales. Por ello, los resultados de DECISION demuestran la capacidad de sorafenib, en comparación al placebo, de aumentar en esos casos la supervivencia sin progresión de la enfermedad, y proporcionarles así una nueva opción terapéutica”.

El estudio “El estudio DECISION demostró que sorafenib aumenta la supervivencia libre de progresión en los pacientes con esta enfermedad, debido a que el medicamento actúa bloqueando el crecimiento del tumor durante, al menos, cinco meses más en comparación con la prueba placebo llevada a cabo durante el estudio. En concreto, estabiliza el tumor durante 10,8 meses frente a los 5,8 meses del placebo”, precisa la profesional. Y aclara que “el proceso de ensayos clínicos es intensamente regulado y necesita obedecer a todas las exigencias éticas y regulatorias mundiales para garantizar la seguridad de los pacientes y la calidad de los datos”. En cuanto a los criterios de evaluación del estudio, del que participaron pacientes de los Estados Unidos, y de varios países de Europa y Asia, Bakhit comenta que “el principal fue la supervivencia sin progresión de la enfermedad, definida según los criterios RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)”. A su vez, los criterios secundarios de valoración fueron “la supervivencia total, el tiempo hasta la progresión, la tasa de respuesta y la duración de la respuesta. También se evaluó la seguridad y la tolerabilidad”. 52

tivas entre ambos grupos (CRI=0,802; IC95%=0,539-1,194; p=0,138) en cuanto a la supervivencia total, uno de los criterios secundarios de valoración del estudio”. Del mismo modo, “en ninguno de los dos grupos se ha llegado aún al punto de poder evaluar la mediana de la supervivencia”. El estudio fue realizado con una base de 417 pacientes que no habían recibido quimioterapia, ni inhibidores de la tirosina quinasa, ni anticuerpos monoclonales dirigidos, ni receptores u otros agentes diana para el cáncer de tiroides, según detalla la especialista.

Frente al placebo, sorafenib prolongó significativamente la supervivencia sin progresión de la enfermedad (SSP), que constituía el criterio principal de valoración del estudio. La SSP fue de 10,8 meses en los pacientes tratados con sorafenib, frente a los 5,8 meses en quienes recibieron placebo (CRI [cociente de riesgos instantáneos] = 0,587; IC95% [intervalo de confianza del 95%] = 0,454-0,758; p<0,0001), según informa la médica. Con respecto a este tema, “la SSP fue evaluada por un comité independiente de evaluación radiológica que utilizó los criterios RECIST. Los resultados de seguridad y tolerabilidad obtenidos en el estudio, coincidieron en líneas generales con el perfil ya conocido de sorafenib”. “En el momento que se produjo una progresión de la enfermedad, los pacientes tuvieron la opción de pasar a recibir sorafenib al descubierto (no enmascarado) a discreción del investigador; el 71% de los asignados inicialmente al grupo del placebo, pasó a recibir sorafenib al descubierto tras la progresión, porcentaje que fue del 27% en los pacientes tratados con esta droga desde el principio”, detalla. En este sentido, informa que “no hubo diferencias estadísticamente significa-

El cáncer de tiroides en Argentina Con respecto al cáncer de tiroides en nuestro país, la especialista señala que, según la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC), durante 2008, se produjeron 1.163 casos en mujeres de todos los cánceres que ocurrieron anualmente en mujeres el país (n = 52.422)”. En varones, “el IARC estimó una detección de 256 casos, que representan apenas el 0.5% del total de casos detectados (n = 52.437), lo que significó el vigésimo lugar en cuanto a frecuencia relativa”. Además, indica que, en un análisis a nivel nacional, “se estimó que la prevalencia de cáncer para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y en el Gran Buenos Aires, sería de 6.51 casos/100.000 habitantes/año, habiendo duplicado su prevalencia para el período 2003-2011”. Aunque la prevalencia del cáncer de tiroides es relativamente poco frecuente, es el tumor endocrino más común en todo el mundo: “Las tendencias en la incidencia de cáncer de tiroides en cinco continentes, registradas durante un período de 30 años (1973-2002), mostraron un incremento promedio de 58.1% (48% entre los varones y 66.7% entre las mujeres)”. ■

OSTEOLOGÍA

AAOMM: Una reunión para actualizarse, debatir y celebrar La Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM), cumple 30 años y convoca a su reunión anual, a la que concurrirán destacados especialistas. Si bien la osteoporosis es el centro permanente de atención, la Dra. Ana María Galich no deja a un lado otros temas salientes de la especialidad, recomienda medidas de prevención, procedimientos de diagnóstico, y reflexiona sobre el presente y futuro de la institución que preside.

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0 años de investigación, docencia y asistencia”, es el lema elegido por la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM), para presentar su reunión anual, en la que la institución celebra sus 30 años de existencia. Los tres componentes de la frase se harán presentes durante su desarrollo, algo que queda claro en el diálogo que la presidenta de la Asociación, la doctora Ana María Galich, mantiene con Prescribe. La XXX Reunión Anual AAOMM, se realizará entre el 29 y el 31 de agosto, en el complejo Salguero Plaza, de la Ciudad de Buenos Aires. “Esta reunión es importantísima, porque cumplimos 30 años de investigación y de docencia sostenida. Fuimos los primeros en comenzar con el estudio de la patología ósea, tres décadas atrás”, relata la doctora Galich. Si bien el aniversario de esta joven e interdisciplinaria sociedad científica será el componente distintivo del encuentro, también se destaca por su programa científico y la calidad de sus disertantes, tanto nacionales como extranjeros. La entrevistada detalla que en la reunión se hará “una revisión de las primeras drogas usadas para el tratamiento de la osteoporosis, los bifosfonatos”. Y uno de los principales expositores, en este tema, será el médico

endocrinólogo Sócrates Papapoulos, quien se desempeña en la Universidad de Leiden, Países Bajos, y fue uno de los primeros en investigar estos medicamentos, junto con investigadores argentinos, entre quienes se destaca un expresidente de la AAOOM, el doctor Emilio Roldán (ver nota aparte). “Ellos nos ofrecerán un pantallazo sobre la evolución de estas drogas, a lo largo de 40 años de historia. Para nosotros es muy importante, porque la Argentina, como país, fue pionero en la investigación de estas drogas”, señala la entrevistada. Además del destacado profesional griego, habrá otra visita importante, la doctora Adriana Dusso, que está abocada a la investigación básica. En este punto, Galich aclara que la Asociación no solo incorpora clínicos, endocrinólogos y reumatólogos, entre otros especialistas, sino también investigadores básicos. Dusso, que es argentina, trabajó varios años en los Estados

“La idea es que el técnico que hace el estudio se mantenga actualizado, y conozca y transmita las últimas novedades”.

Unidos y actualmente lo hace en España, se referirá a una de las moléculas que, “en este momento, es top en la investigación en osteología, como es el fósforo y toda su regulación, ya que esta molécula está implicada en el hueso, en las calcificaciones vasculares, en las calcificaciones extraesqueléticas. Si bien es conocida desde hace muchísimos años, ahora está adquiriendo una importancia fundamental”, explica la presidenta de la AAOMM. El debate será una de las actividades de la reunión. En este sentido, la médica endocrinóloga explica: “Durante estos dos años de gestión, intentamos darle un carácter práctico y de gran nivel. Para ello realizaremos presentaciones de casos clínicos, con debates sobre determinadas patologías”. Y comenta que uno de estos debates se centra en la osteoporosis grave del individuo anciano y lo que ocurre en la actualidad: “Pacientes que viven muchos años, que recibieron o reciben el tratamiento por osteoporosis, y que se siguen fracturando. ¿Cuál es la visión de los especialistas líderes en el tema en nuestro país? La idea es enfocarlo desde distintos puntos de vista”. El doctor Sócrates Papapoulos, también compartirá su experiencia sobre una problemática preocupante: la osteoporosis por corticoides. “Los corticoides se usan para patologías respiratorias, reumatológicas, digestivas, etc”, aclara. Y agrega que, en general,

OSTEOLOGÍA

“cuando existe alguna de estas patologías agudas, el profesional se encarga de la enfermedad de base, indica corticoides, en general en dosis muy altas, sin considerar los efectos adversos. El paciente resuelve su problema digestivo o respiratorio, pero comienza con dolores a causa de las fracturas vertebrales. De manera que es necesario el trabajo multidisciplinario”. En este punto, el foco estará en qué hacer en los diferentes casos. Por otra parte, agrega la entrevistada, “nos proyectamos hacia el futuro e incluimos las drogas que están en investigación en este momento, como la antiesclerostina. Y el doctor Papapoulos, dará una conferencia muy amplia al respecto”.

Dra. Ana María Galich

es el futuro, ya que la patología no es una, sino que vienen ensambladas. En definitiva, aprendemos todos y el beneficiado es el paciente”.

Un componente interesante de este encuentro científico será el curso de densitometría que se realizará el sábado 31 de agosto: “Se trata de la 8.ª jornada dirigida a técnicos y médicos. La idea es que el técnico que hace el estudio se mantenga actualizado, y conozca y transmita las últimas novedades”. En este aspecto, la profesional cuenta que la Asociación procura, además, conseguir la especialización de Técnico en Densitometría, aunque, reconoce que “es algo muy complejo”.

“La idea es invitar a toda la comunidad médica a nuestra reunión. Tenemos como invitados a dos personalidades de lujo, que también participarán en casos clínicos con los líderes de opinión de nuestro país”, adelanta. Y destaca que “en la Argentina tenemos profesionales muy bien formados”, al convocar a la XXX Reunión Anual de la AAOMM.

La oferta de la XXX Reunión Anual AAOMM, se completa con “la participación de los profesionales jóvenes, presentando sus líneas de trabajo: “Tenemos un espacio dedicado a los investigadores jóvenes, de distintos puntos del país, porque otra de las características de nuestra sociedad es que somos federales”.

Variadas son las patologías que se observan en el día a día de un consultorio especializado en Osteología, más allá de la osteoporosis, como cuadro más frecuente. La doctora Ana María Galich, quien se desempeña como jefa

La convocatoria al encuentro es amplia, ya que la Asociación espera la presencia de clínicos, reumatólogos, ginecólogos y traumatólogos, entre otros profesionales de diferentes disciplinas. “En estos años, hemos firmado acuerdos con distintas sociedades médicas”, comenta Galich y resalta la importancia de “trabajar en conjunto, porque ese

Enfermedades y prevención

“La investigación de estas patologías raras permitirá hallarles tratamiento genético en el futuro”.

de Osteopatías Metabólicas del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires, puede describir un panorama completo al respecto. “Sin lugar a dudas, la osteoporosis es la más prevalente. Luego, tenemos otras patologías que afectan, localizadamente, el hueso”, señala. Y cita, como ejemplo, “una patología muy frecuente, que viene de la mano de la traumatología, es la distrofia refleja simpática, o dolor complejo regional, o Sudeck, que aparece en mujeres después de una fractura de muñeca o de un esguince en el tobillo, entre otros. Son cuadros de osteoporosis circunscripta, localizada, que cursan con dolor muy intenso, y sobre los cuales, muchas veces, se hace el diagnóstico equivocado”. La enfermedad de Paget es otro de los cuadros que pueden surgir en la consulta, aunque hoy en día se encuentra en un franco retroceso: “No tenemos claro por qué está desapareciendo. Se trata de una alteración que puede afectar un hueso o varios, y antes era muy frecuente”, comenta. En cambio, otras enfermedades consideradas raras, las vemos con determinada frecuencia, como, por ejemplo, la displasia fibrosa. Al respecto, explica: “El hueso se altera debido a una mutación en una proteína que determina la formación de tejido óseo alterado, inmaduro, fibroso, que va reemplazando el tejido mineralizado; entonces, el hueso cambia de morfología. En general, el diagnóstico es por un hallazgo radiográfico o, en los casos más complejos, por la asociación de otras patologías endocrinológicas que se manifiestan en la infancia. Rara vez esta enfermedad puede sufrir transformación maligna”, aclara. Otra patología que tiene una prevalencia elevada, es el hiperparatiroidismo primario. Se caracteriza por la alteración del metabolismo del calcio: “Es muy frecuente y, en la actualidad, se 55

OSTEOLOGÍA

diagnostica precozmente. Se resuelve con tratamiento quirúrgico y la cura es definitiva. En algunos casos, cuando se trata de un cuadro leve, o si el paciente prefiere no operarse, se trata con fármacos”. El cuadro contrario al mencionado es el hipoparatiroidismo, caracterizado por hipocalcemia: “Lo vemos, con mayor frecuencia, como complicación en las grandes cirugías de tiroides, donde son extirpadas las glándulas paratiroides que producen la parathormona, reguladora del calcio”, describe. Los osteólogos también pueden encontrarse con cuadros extraños, como, entre otros, las osteomalacias, o raquitismo en los niños. En estos casos, “el hueso se reblandece”. Las causas, según la profesional, son múltiples, y “pueden ser por déficit nutricional grave; o genéticas; o estar asociadas a tumores benignos, que producen factores que determinan pérdida urinaria de fósforo”. También pueden estar asociadas a enfermedades digestivas graves, que no permiten la absorción del calcio o el fósforo. Finalmente, existen algunas patologías muy poco frecuentes, como la fibrodisplasia osificante progresiva. Galich explica que se trata de cuadros serios, “porque el individuo se va osificando y, consecuentemente, va limitando la movilidad. La investiga-

“La fuente más importante de calcio, fósforo y magnesio, tan necesarios para el hueso, está en los lácteos y sus derivados”. 56

ción de estas patologías raras permitirá hallarles tratamiento genético en el futuro; y, por otra parte, el conocimiento del mecanismo de osificación exagerado podrá ser usado para el desarrollo de drogas útiles para el tratamiento de las enfermedades descalcificantes”, resume.

Prevención En cuanto a prevención de patologías óseas, la especialista es enfática al señalar que debe comenzar desde la infancia: “En primer lugar, la madre debe ocuparse de una buena alimentación. La fuente más importante de calcio, fósforo y magnesio, tan necesarios para el hueso, está en los lácteos y sus derivados. También existen fuentes alternativas, como las almendras, el sésamo o la espinaca, aunque esta última no tiene tanto calcio biodisponible. Lo importante son los lácteos”, subraya. Y destaca especialmente la importancia de la madre en la alimentación: “Ella debe ocuparse de que el niño, que luego entrará en la adolescencia, haga dietas ricas en calcio, con lácteos y todas sus variedades. También son necesarias frutas y verduras de todos los colores”. Además, resulta fundamental que los chicos realicen actividad física, imprescindible para el hueso: “Hoy en día son sedentarios y no se exponen al sol, están atrapados por las máquinas”. Y, “la falta de exposición solar determina bajos niveles de vitamina D, transportador del calcio y del fósforo desde el intestino a la sangre; y favorecedor del depósito en el hueso. De modo que, para contrarrestar esta situación, los padres y la escuela deben estimular la actividad física y la buena alimentación. De hecho, existen trabajos que indican que, estimulando el ejercicio de los chicos en la edad escolar, se logran mejores masas óseas”, resalta. Y aclara que hay “una serie” de cuestiones de salud pública que se deben mejorar, para hacer que esta patología disminuya en el futuro.

“...en 1995, se patentó el alendronato, droga para el tratamiento de osteoporosis. Es decir, hace menos de 20 años; está todo por venir y hay muchas cosas por hacer”. Historia La Osteología es una de las especialidades más nuevas de la medicina. La doctora Galich recuerda que “en 1995, se patentó el alendronato, droga para el tratamiento de osteoporosis. Es decir, hace menos de 20 años; está todo por venir y hay muchas cosas por hacer”. Sin embargo, “nada de todo esto puede dejar a un lado la buena alimentación, el peso adecuado, la actividad física, la exposición solar”, resalta. Y agrega un punto trascendente: “Se necesitan campañas para concientizar a la población”. En este sentido, “los dermatólogos han realizado muy buenas campañas para prevenir el cáncer de piel”. Pero, reconoce, “la falta de exposición solar, para nosotros, genera una deficiencia de vitamina D. Entonces, ¿qué les decimos a los pacientes?”, interroga. Y responde que, de acuerdo también con los dermatólogos, la recomendación es de diez minutos, tres veces por semana, en brazos y piernas, sin protector solar. Y después, “todo el tiempo que el paciente quiera exponerse al sol, debe hacerlo con protector. Así, se previene el cáncer de piel, y nosotros nos aseguramos una buena concentración de vitamina D”. En este punto, aclara que “los pacientes que tienen contraindicación absoluta para la exposición solar, deben ser suplementados con vitamina D”.

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Investigación, estudios y diagnósticos En osteología, comenta la doctora Galich, “la investigación está desarrollándose a pasos agigantados”, en parte, “porque la expectativa de vida es mayor, y las fracturas de cadera se producen sobre todo en personas de edad avanzada”. Al respecto, se remite a las conclusiones de un trabajo desarrollado en nuestro país: “La edad promedio de fractura es de 80 años, y se fracturan tanto varones como mujeres, aunque estas lo hacen con mucha mayor frecuencia. Pero el varón tiene peor pronóstico; generalmente, el varón que se fractura es un individuo más enfermo y tiene mayor mortalidad”. Según la presidenta de la AAOMM, “en general, la mayor cantidad de drogas para el tratamiento de la osteoporosis está destinada a inhibir la destrucción ósea”. Pero, las investigaciones más recientes, “se enfocan en aumentar la formación ósea”. Y explica que estas investigaciones parten “de los estudios genéticos de enfermedades raras, con mucha osificación. Entonces, el conocimiento de la genética de esas enfermedades, contribuye a la búsqueda de nuevas drogas que semejen ese mecanismo, para ayudar a formar hueso”. Los nuevos desarrollos científicos en

“...el conocimiento de la genética de esas enfermedades, contribuye a la búsqueda de nuevas drogas que semejen ese mecanismo, para ayudar a formar hueso”.

el área, son observados con atención y expectativa. Muchas cuestiones moleculares aún se desconocen: “Una de ellas es, por ejemplo, la relación entre la enfermedad ósea y la enfermedad cardiovascular. La osteoporosis de cadera es un predictor de riesgo de enfermedad cardiovascular mejor que el colesterol, incluso. Pero la conocemos poco y no sabemos las razones por las cuales un individuo que se descalcifica, tiene más probabilidades de sufrir enfermedad cardiovascular. En una idea simplista, la razón es que el calcio pasa de los huesos a los vasos, a las arterias. Lo que no se sabe es porqué ocurre eso, ya que si bien se han hecho experimentos en ratones, no se han podido reproducir en seres humanos”. Consultada acerca del diagnóstico de las patologías óseas, la entrevistada responde que, además de la densitometría –un estudio vital–, son necesarios otros pasos para poder llegar a una descripción completa del cuadro. En primer lugar, plantea, se requiere una “buena historia clínica, donde el médico recogerá antecedentes personales y familiares del paciente. Además, no debe olvidarse del interrogatorio sobre las fracturas; cada vez que alguien se fractura con traumas mínimos (y depende de la edad), está indicando que ese hueso es frágil. Una señora de 65 años que tropieza, se cae y se fractura la muñeca; o una de 72 años, que se sentó bruscamente en una silla y se fracturó una vértebra, nos están diciendo que esos huesos son frágiles. No tienen la resistencia que deberían tener, independientemente de lo que diga la densitometría”, aclara. Otros componentes de este proceso, consisten en “una evaluación bioquímica adecuada, que incluirá análisis generales para descartar cualquier otro tipo de enfermedad que pueda estar afectando a ese individuo”. En este punto, recuerda que “el hueso, hoy es considerado un órgano endocrino porque en él se producen sustancias

“La osteoporosis de cadera es un predictor de riesgo de enfermedad cardiovascular mejor que el colesterol, incluso”. que actuarán en otros sitios y, a su vez, es receptor de otras producidas extraesqueléticamente, como en riñones, páncreas, etc. Eso explica la afectación ósea en la insuficiencia renal, enfermedad celíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), etc.”, describe. Y concluye: “De modo que se deben descartar causas secundarias a través de los análisis bioquímicos; hay que incluir el metabolismo del calcio, del fósforo, del magnesio, hormonas (la parathormona) y la vitamina D”. “Se hace una evaluación” –continúa– . “Si la osteoporosis es primaria, idiopática, sin causa clara, los análisis resultarán normales. Cuando se alteran marcadamente estos análisis, el hueso está afectado por algo diferente a la osteoporosis”. También menciona las radiografías, “aunque sea un perfil de la columna dorsal y un perfil de la columna lumbar, porque las dos terceras partes de las fracturas vertebrales son totalmente asintomáticas. Lo único que observamos es que, cuando medimos a nuestros pacientes, la talla ha disminuido. Las fracturas de vértebras se caracterizan por la disminución de la altura. Y la densitometría –subraya–, es fundamental, porque hacemos el diagnóstico por convención, a través de sus valores. Con estos valores, estaríamos en condiciones de comenzar el tratamiento”. Al paciente que ha iniciado tratamiento, “lo controlamos a los tres o cuatro 57

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meses con datos bioquímicos; y, al año, con una densitometría”, informa. Y agrega que estos tratamientos pueden ser pautados de la siguiente manera: “Para pacientes con osteoporosis no complicada, por un plazo mínimo de cinco años, y luego observamos la evolución, ya que no todos responden de la misma forma al mismo tipo de tratamiento”, aclara. Y resalta que existe “un alto índice de incumplimiento del tratamiento”. Se debe encontrar el tratamiento adecuado para cada paciente. Hoy en día, señala la especialista, “contamos con herramientas para tratarlos. Los medicamentos que, en nuestro país consideramos de primera línea, son los que inhiben la destrucción ósea, los bifosfonatos, que fueron las primeras drogas. Luego tenemos las que estimulan la formación ósea, y también otras drogas de acción mixta, que inhiben la destrucción y estimulan la formación, de los cuales el más conocido es el estroncio. Las drogas que estimulan la formación son excelentes, pero tienen la desventaja de su costo muy elevado. Y remarca: “El tratamiento debe ajustarse a cada caso en particular y el médico deberá explicarle a su paciente las posibilidades terapéuticas disponibles, los riesgos y beneficios de las drogas a elegir”.

Galich, al responder sobre el desarrollo de la vida institucional de la AAOMM. “La Asociación comenzó como un grupo de investigadores a los que les interesaba el hueso. Se reunían informalmente, hasta que se organizaron como sociedad, y se estableció la pauta de una reunión por año. Fuimos creciendo, aunque somos una sociedad pequeña, tenemos 180 asociados”, reflexiona al mirar en perspectiva los inicios de la asociación. La especialista se muestra muy conforme con lo logrado en su gestión como presidenta de la institución: “La idea fue poner de manifiesto, durante este período, que esta es una sociedad federal. Y lo hemos logrado con creces. Queremos extendernos a todo el país. En ese sentido, retomamos los ateneos clínicos Günther Fromm, mi maestro, con presentación de casos, que se iniciaron en 2005. Nos propusimos, como meta, hacer, por lo menos, cuatro ateneos al año en distintos puntos del país. En 2012 hicimos uno en Rosario, dos en Buenos Aires (para abrir, y para cerrar el año), y uno en Corrientes. Este año, ya estuvimos en Bahía Blanca, Bariloche y Mendoza. Nos resta Jujuy (a fines de junio); Rosario (octubre), y cerraremos en Buenos Aires. Y ya tenemos organizados otros cuatros ateneos para 2014”.

Un balance institucional “Los 30 años, fueron de crecimiento”, no duda en afirmar la doctora

“...cada vez que alguien se fractura con traumas mínimos (y depende de la edad), está indicando que ese hueso es frágil”. 58

Aunque su gestión como presidenta llega a su fin, la doctora Galich continuará ligada al capítulo de ateneos clínicos, el cual califica como “muy gratificante y muy enriquecedor para todos, porque se presentan casos que generan dudas, o no; permite el contacto con distintas especialidades en el interior; y todo redunda en beneficio del paciente. Se convoca a un grupo de médicos, y es totalmente libre y gratuito”. En este punto, destaca el apoyo de la industria farmacéutica, sobre todo en lo que concierne a los gastos que implican movilidad y estadía.

“El tratamiento debe ajustarse a cada caso en particular y el médico deberá explicarle a su paciente las posibilidades terapéuticas disponibles, los riesgos y beneficios de las drogas a elegir”. “En cada lugar adonde vamos, establecemos conexiones con los médicos de distintas especialidades, generando de esta manera una comunicación fluida y vías de derivación en uno y otro sentido. Creo que el lema ‘investigación, docencia y asistencia’ ha llegado para quedarse y es la mejor caracterización de la AAOMM”, considera. Entre los puntos destacados de su mandato, la doctora Galich elige haber “logrado apoyo del CONICET, con la presentación de nuestro programa”. En tanto, para continuar con el crecimiento de la entidad, aspira a concretar una “mayor cantidad de socios, sobre todo jóvenes, porque son el futuro. Los que tenemos más edad y experiencia, necesitamos de ‘la chispa’ y el motor de los jóvenes y, juntos, deberemos avanzar para concretar nuestros objetivos en esta profesión que es tan linda!”, sostiene con entusiasmo. A la espera de la reunión anual, la profesional recuerda experiencias y proyecta sus anhelos para el encuentro científico que se avecina: “El año pasado, primera reunión organizada durante mi período de mandato, tuvimos 502 asistentes, muy gratificante para nosotros. Y este año, vamos por más”. ■

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Calcio y salud ósea La ingesta inadecuada de este mineral es un factor que puede aumentar el riesgo de fractura de cadera, muñeca y vértebras. No obstante, solo una de cada diez mujeres argentinas cumple con los requerimientos diarios de calcio. Especialistas se refieren a esta cuestión.

Durante todas las etapas de la vida, el consumo de alimentos ricos en calcio resulta clave para prevenir el desarrollo de osteoporosis, una enfermedad que produce fragilidad de los huesos y aumenta el riesgo de fracturas. Este, entre otros conceptos, fue remarcado por referentes de la International Osteoporosis Foundation (IOF) durante la última conmemoración del Día Mundial de la Osteoporosis, el 20 de octubre de 2012. Se estima que esta afección causa una fractura cada tres segundos, que incluye tres de vértebra por minuto en todo el mundo. En la actualidad, la población argentina mayor de 50 años es de aproximadamente 10 millones, y se calcula que en 2050 alcanzará a 19,5 millones. Para esa fecha, también se espera que la cantidad anual de fracturas de cadera se incremente en alrededor del 85%, con unas 63.000 fracturas de cadera en las mujeres y 13.000 en varones. Sin embargo, “no hay edad para que ocurra la primera fractura”, señaló el doctor Osvaldo Daniel Messina, médico reumatólogo, jefe del Departamento de Reumatología del Hospital Argerich. Si bien en osteoporosis posmenopáusica la primera fractura aparece durante dicha etapa de la vida, “en osteoporosis secundarias (ya sea en pacientes con otras afecciones e incluso en varones) pueden ocurrir a cualquier edad. Los sitios donde ocurren, son cuerpos vertebrales, radio y fémur en edades más avanzadas”, detalló. El tratamiento de las fracturas origina costos enormes. Los gastos de hospitalización de fracturas de cadera y vertebrales, en nuestro país, superan los 60

190 millones de dólares al año. De todos modos, se aclaró que estos costes no reflejan los costos a largo plazo de las fracturas. Si una persona piensa que podrá ocuparse de su salud ósea cuando sea mayor, “llegará tarde; cuando haya perdido el 20% del calcio de sus huesos, y va a requerir años de medicaciones y suplementos para ponerse al día”, comentó por su parte el doctor Edgardo Ridner, médico nutricionista y expresidente de la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN). En este sentido, el profesor doctor José Zanchetta, director científico de la IOF para América Latina, subrayó que “los tres pilares para prevenir osteoporosis son el calcio, la actividad física y la vitamina D. Y deben incorporarse al

estilo de vida en forma natural, desde la infancia, para asegurar una buena salud ósea en el futuro”. La vitamina D se obtiene mediante una leve exposición al sol dos o tres veces por semana, y la actividad física debe ser regular, aclaró. El calcio se encuentra principalmente en los lácteos (leche, queso, yogures enriquecidos con calcio y otros). El requerimiento diario promedio es de 1.000 mg de calcio, aunque varía en función de cada etapa biológica. Sin embargo, la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNYS) de 2007, mostró que el 94,3% de las mujeres argentinas comprendidas entre los 10 y los 49 años de edad, tiene una ingesta inadecuada de este mineral; la mediana de ingesta fue 367 mg. Y, en embarazadas, el consumo promedio de

Las fracturas en cifras ●

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Cada año se producen en el mundo millones de fracturas de muñeca, hombro, cadera o vértebras, cuya causa subyacente es la osteoporosis. Se calcula que una persona que sufre una fractura por osteoporosis, tiene el doble de riesgo de sufrir otra en el futuro, si no se le diagnostica la enfermedad ni realiza un tratamiento apropiado. Una fractura conduce a la otra: aproximadamente la mitad de quienes sufren una fractura osteoporótica padecerá una segunda. A mayor número de fracturas, mayor riesgo. Una de cuatro mujeres que hayan sufrido una fractura vertebral tendrá otra dentro del año. Casi la mitad de los pacientes tratados en el hospital por fractura de cadera ha sufrido una fractura previa de algún tipo. En la actualidad, cada año se producen 34.000 fracturas de cadera en la Argentina. Se calcula que para 2050, habrá en la Argentina 85% más fracturas de cadera.

Fuente: IOF – International Osteoporosis Foundation

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advirtió que “hay momentos críticos. Durante el crecimiento y durante el embarazo se necesita más calcio; luego, es difícil ponerse al día. Y en el adulto mayor, tanto hombres como mujeres, existen condiciones propias de la edad que aumentan el riesgo de desmineralización ósea por lo que la falta de calcio a esa edad se vuelve más crítica”.

Dr. Osvaldo Daniel Messina

calcio fue de 446 mg diarios, con un déficit en el 88,5% de los casos. El doctor Ridner destacó que “el calcio es uno de los principales componentes del hueso, tejido vivo que se está remodelando continuamente. Este proceso requiere que repongamos el calcio que vamos perdiendo, que es de alrededor de un gramo por día. Si no lo recibimos con los alimentos, la densidad de los huesos va bajando y se vuelven más frágiles con la posibilidad de fracturas”. El pico de masa ósea se da alrededor de los 25 años. A partir de esa edad, existen factores genéticos, nutricionales, endocrinos y mecánicos que van determinando la pérdida de densidad del hueso debido a su descalcificación. “Un adulto tiene casi 2 kg de calcio formando parte de sus huesos, por lo que no lo perderá rápido, pero tampoco lo repondrá rápido. Tenemos capacidad limitada para absorber el calcio de los alimentos”, señaló el médico nutricionista y explicó que el organismo mantiene un buen funcionamiento si, a su vez, se mantiene el equilibrio entre lo que entra y lo que sale”. Independientemente de lo expuesto,

El calcio tiene importantes funciones en el organismo. Además de su participación en la constitución de los huesos, interviene en la trasmisión del impulso nervioso y la contracción de los músculos. Incluso, se halló que su consumo aporta beneficios en “prevención de enfermedad cardiovascular, ciertos tipos de cáncer, cálculos renales y diabetes tipo 2”, enumeró Ridner. La principal fuente de calcio la constituyen los lácteos, entre otros, los yogures enriquecidos que contienen la mitad del requerimiento diario por porción. Otras fuentes son las legumbres, los alimentos fortificados, y casi todos los frutos secos, semillas, vegetales y frutas. Para asegurar que el organismo absorba el calcio, se debe separar la ingesta de alimentos con calcio de Dr. Edgardo Ridner

Dr. José Zanchetta

infusiones como té o café (que contienen taninos), y de los cereales. A modo de ejemplo, podría cubrirse con: ● ● ● ●

2 vasos de leche más un yogur enriquecido con calcio. 2 yogures enriquecidos con calcio. 200 g de mozzarella. Un yogur más una porción de 40 g de queso cheddar y un vaso de leche.

La primera fractura “Osteoporosis” significa “hueso poroso”. Se trata de una enfermedad caracterizada por una disminución en la densidad y calidad de los huesos. A medida que estos se tornan más porosos y frágiles, el riesgo de fractura aumenta considerablemente. La pérdida de hueso se produce silenciosa y progresivamente: el primer síntoma suele ser la primera fractura. Es más frecuente en mujeres, luego de la menopausia; en personas de edad avanzada, y en aquellas que posean antecedentes familiares de osteoporosis. Asimismo, la ingesta inadecuada de calcio en la dieta, la falta de exposición al sol (carencia de vitamina D), el cigarrillo, el alcohol y el sedentaris61

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mo, predisponen a desarrollar esta condición. También constituyen factores de riesgo, entre otros, los bajos niveles de testosterona en varones, deficiencia de estrógenos en mujeres, anorexia nerviosa, bajo peso, síndromes de malabsorción, tratamientos con corticoides y la artritis reumatoidea. Los especialistas recomiendan “diagnosticar la enfermedad e instituir un tratamiento adecuado”. En este sentido, vale destacar que la IOF realizó varias campañas, y el lema de la más reciente fue “Deténgase en la primera fractura”, ya que “la probabilidad de tener fracturas subsecuentes aumenta mucho luego de la primera”, consignó el doctor Messina. Y agregó: “Si la osteoporosis es diagnosticada a tiempo y se trata, se deberían reducir las fracturas al mínimo. Es evidente que resulta muy difícil llevar su frecuencia a cero, pero es un objetivo ideal en todo el mundo, para lo cual hay que recomendar una dieta con calcio, lácteos, actividad física y la consulta con el médico lo antes posible, en especial en mujeres luego de la menopausia”.

“Un adulto tiene casi 2 kg de calcio formando parte de sus huesos, por lo que no lo perderá rápido, pero tampoco lo repondrá rápido. Tenemos capacidad limitada para absorber el calcio de los alimentos” La especialista, quien además es secretaria consultora del Comité Nacional de Medicina de Deporte InfantoJuvenil de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), destacó que la actividad física se debe desarrollar durante toda la vida: “La participación en deportes durante la infancia y la adolescencia, antes del estirón puberal, promueve la acumulación de masa ósea”. Esto, da lugar además a “huesos más fuertes en la vida adulta. Pero hay que recordar que dicha actividad debe mantenerse durante toda la vida

Importancia de la actividad física La doctora Nelly Testa, médica del Servicio de Adolescencia del Hospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde”, explicó por su parte que “el tejido óseo se desarrolla de acuerdo con la acción y dirección de fuerzas mecánicas que se ejercen sobre él. Estas fuerzas mecánicas son producidas por la contracción de los distintos grupos musculares. En consecuencia, la actividad física necesaria para la salud ósea debe ser de alto impacto, contra la gravedad. Es decir que el ejercicio sin carga, como la natación o el ciclismo, no tiene impacto sobre la salud ósea, aunque sí sobre la salud en general”. 62

Dra. Nelly Testa

para que los logros perduren en el tiempo”. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda para la salud de niños y adolescentes de 5 a 17 años, acumular por lo menos 60 minutos de actividad física de intensidad moderada a vigorosa al día. Asimismo, conviene agregar tres o más días a la semana, ejercicios dirigidos a mejorar la fuerza muscular en grandes grupos musculares del tronco y las extremidades, y actividades que conlleven esfuerzos óseos para fomentar la salud de los huesos como juegos, carreras y saltos. “Esto se logra a través de las clases de actividad física en las escuelas, deportes en clubes, participando con otros miembros de la familia los fines de semana”, comentó la profesional. Y destacó la importancia de incorporar la actividad física desde la niñez, la cual “debe ser divertida y motivadora para lograr adherencia para toda la vida”, En cuanto a las personas que toda su vida fueron sedentarias y desean comenzar a realizar ejercicios físicos para mejorar su salud ósea, sostuvo que “siempre vale la pena intentarlo”. Para eso, “lo primordial es consultar a su médico de cabecera, quien evalúa las limitaciones, diagnostica si presentan osteoporosis y, de este modo, recomienda la actividad física adecuada”. Esta, siempre debe ser supervisada por personal idóneo, ya sean profesores de Educación Física y/o kinesiólogos, “que son agentes de salud y serán los responsables de realizar un programa de actividad física personalizada, que debe ajustarse a la necesidad de cada individuo. Lo que se trabaja, fundamentalmente, es la coordinación, el equilibrio, la postura y la flexibilidad para evitar caídas”, subrayó. ■ http://www.iofbonehealth.org/latinoamerica

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40 años de bisfosfonatos en la Argentina El Dr. Emilio Roldán, uno de los protagonistas de esta historia, efectúa un repaso y sostiene que en ella se mezclan tecnología, ingenio argentino, patentes, descubrimientos y esfuerzos de muchas personas. En esta entrevista, un resumen del pasado, presente y futuro de los bisfosfonatos.

l doctor Emilio Roldán comenta que ha vivido esta historia “desde la primera fila” y, si bien reconoce que “quedarán en el tintero datos y nombres como para hacer un libro”, enfoca su relato hacia “la historia de audacia y decisión para explorar nuevos caminos farmacéuticos. Por eso se conmemoran 40 años, por los esfuerzos de tanta gente con la misma idea: producir, conocer, investigar”, comienza el médico, graduado en la UBA con el premio de la Facultad a la mejor tesis doctoral en 1996. Especializado en Farmacología, Roldán es también autor de varios trabajos científicos y de patentes con bisfosfonatos; y, desde 1980, forma parte del equipo de investigaciones de Laboratorios Gador S.A., donde, en la actualidad se desempeña como director científico. “Esta es una historia de investigación que, por estar provista de numerosas anécdotas, pasiones, éxitos y fracasos, marca un hito en la farmacología industrial y científica argentina”, remarca el también expresidente de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM) en 2002 y 2003.

La historia previa Para iniciar su relato, el profesional se remonta a 1973, exactamente cuatro décadas atrás. Ese año, Gador registró “la patente industrial de un proceso original para fabricar el etidronato disódico, el primer bisfosfo-

nato comercializado en el país”. Sin embargo, “este hecho se produjo en virtud de que el entonces joven investigador de la UBA, doctor Rafael Labriola, conoció a los doctores Américo y Jorge Balla, presidente y vicepresidente, respectivamente, de Gador, quienes lo contrataron para trabajar en el laboratorio”. “El doctor Labriola –continúa–, llevó consigo los apuntes de sus proyectos universitarios, enfocados en buscar soluciones para una enfermedad de los vacunos, por la cual se calcificaban tejidos blandos al ingerir una variedad de una planta conocida como el ‘duraznillo blanco’. Entonces, en el laboratorio trabajaba también el doctor Esteban Montuori, quien, desde la década de 1950 estudiaba el impacto de las hormonas Dr. Emilio Roldán

sexuales en el metabolismo óseo de las mujeres posmenopáusicas”. El doctor Roldán supone que debió de haber sido en el marco de alguna de las muchas conversaciones entre los tres investigadores, que surgió la idea de que podría existir una relación entre el metabolismo óseo y las calcificaciones de las vacas. “Y pensaron que un compuesto bisfosfonato, utilizado en la cremas dentales para degradar las placas dentales, el etidronato o EHDP, podría ser eficaz. El etidronato es, en realidad, un compuesto del siglo XIX, descubierto por von Bayer (el padre de la aspirina), pero, a diferencia de su famoso pariente, el bisfosfonato no tuvo aplicación humana sino hasta varias décadas más tarde. El doctor Labriola finalizó el desarrollo, y al tiempo fue patentado”.

Los comienzos El entrevistado, que actualmente es miembro del Capítulo de Enfermedades Raras del Esqueleto de la International Osteoporosis Foundation (IOF), comenta que el doctor Montuori, siempre atento a las novedades del momento, captó el tratamiento de enfermedades metabólicas del esqueleto como la enfermedad de Paget, una patología poco frecuente que afecta a inmigrantes europeos principalmente, por lo que había una demanda genuina en el país. “Aquí interviene el doctor Carlos Mautalen (UBA), un especialista formado en el INSERM (Institut National de la 63

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Santé et de la Recherche mèdicale) de Francia, y su socio, el doctor Günther Fromm, del Hospital Italiano de Buenos Aires, quienes llevaron a cabo las primeras experiencias con etidronato en Paget”. “En 1979, Gador lanzó al mercado el primer bisfosfonato con la marca Calcimux®”, continúa la narración de los acontecimientos. “El doctor Fromm, celoso custodio de la seguridad de los pacientes, advirtió tempranamente, que si bien el producto era efectivo, producía secundariamente una descalcificación, en este caso indeseada. Su trabajo, enviado a una revista de los Estados Unidos para su publicación, es demorado por los revisores, y, como consecuencia de ello, la osteomalacia por bisfosfonatos aparece, injustamente, primero descripta por autores norteamericanos”. Hacia fines de la década de 1970, se inició un intercambio epistolar entre los doctores Montuori y Olav Bijvoet, de la Universidad de Leiden, Holanda, quien introdujo la idea de otro derivado, el pamidronato, que no produce efectos descalcificantes. Entonces, “los doctores Labriola y Balla buscaron un método de síntesis y así patentaron localmente un proceso para elaborar pamidronato, un derivado aminado cuya molécula contenía entre un 15% y un 20% de peso en agua. La patente se obtuvo en 1980 y fue la primera en describir formas hidratadas de amino-bisfosfonatos”. Paralelamente, “la firma europea CIBA-Geigy patentaba internacionalmente la forma pentahidratada de pamidronato, que no es otra que la descripta antes por Gador, por lo que la patente europea no tuvo validez en nuestro país”. Los doctores Mautalen, Fromm y Eduardo Vega, entonces muy joven, 64

El Dr. Jorge Balla en su laboratorio, donde surgieron los primeros bisfosfonatos en la Argentina.

estuvieron al frente de los estudios de pamidronato en el tratamiento de la enfermedad de Paget. Los tres profesionales, luego de superar numerosas dificultades, finalmente publicaron sus hallazgos en las revistas científicas más importantes del momento. “En efecto, el producto era tan original en esos tiempos, que causaba temor entre los revisores al provenir de un país no tradicional en desarrollos industriales; incluso un experto de la prestigiosa publicación francesa La

Nouvelle Press Medicale, rechazó un artículo bajo el argumento de que ‘semejantes productos tóxicos jamás serían usados en seres humanos’”, cuenta.

“Los 40 años de historia de los bisfosfonatos en la Argentina son muy ricos en producción, personajes, iniciativas, incertidumbres y éxitos”.

Montuori y Fromm estaban muy tentados de usar pamidronato en el tratamiento de las osteoporosis, pero, claro, “la tecnología objetiva de los comienzos de la década de 1980 era muy imprecisa. No obstante, la introducción del absorciómetro en nuestro país, permitió evaluar los primeros casos (luego publicados por los doctores Fromm, Mautalen, Vega y otros, en el primer número de la actual revista Osteoporosis International)”, detalla.

Contrariando aquel argumento, hoy en día, los bisfosfonatos se encuentran entre las medicaciones de mayor consumo mundial. Sin embargo, aclara Roldán, esto no se debe a los estudios en la enfermedad de Paget, sino que fue “por los usos en una condición muy frecuente como son las osteoporosis”.

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“Esta es una historia de investigación que, por estar provista de numerosas anécdotas, pasiones, éxitos y fracasos, marca un hito en la farmacología industrial y científica argentina”. Una visita a Gador resultó decisiva: la del médico belga Charles Nagant de Deuxchaines: “Al ver los resultados presentados por Montuori, llevó la idea a Europa y, en paralelo, con la gente de Leiden, realizaron los primeros trabajos con bisfosfonatos en el tratamiento de las osteoporosis; que sirvieron para justificar que, en mayo de 1987, bajo la marca Aminomux®, la Argentina fuera el primer país del mundo en lanzar comercialmente un amino-bisfosfonato utilizable en osteoporosis”, subraya el doctor Roldán. Y explica que “Aminomux® es el primer bisfosfonato oral, provisto en una emulsión dentro de una cápsula blanda con cubierta gastrorresistente para prevenir los efectos gastrointestinales en los tratamientos prolongados. Esta tecnología farmacéutica introdujo a Gador en el mundo de las patentes internacionales de bisfosfonatos”. Más tarde, estudios experimentales, cinéticos y clínicos, permitieron la exportación de este producto a una docena de países. La disponibilidad de Aminomux® en nuestro país, estimuló la imaginación de numerosos investigadores básicos y clínicos, lo cual

contribuyó a la destacada producción científica nacional en la osteología de finales de las décadas de 1980 y 1990. El entrevistado, palabra autorizada en la materia, recuerda que en esos años “la cantidad de trabajos expuestos por autores locales superaba la producción de varios países tradicionales del mundo”. Y, si bien la lista es muy extensa, resalta “la publicación original en The Lancet de la doctora Zulema Man y el doctor Sánchez Avalos, en pacientes con mieloma múltiple; los estudios cinéticos e imágenes del doctor Osvaldo Degrossi; y las varias contribuciones científicas del doctor José Luis Ferretti en la biomecánica ósea de los bisfosfonatos”. Al mencionar nombres de referentes ligados a esta historia, no pueden faltar los de José Zanchetta, Gualterio Ghiringuelli, Horacio Plotkin, Claus Hemberg, Luisa Plantalech, Diana González y varios otros renombrados profesionales argentinos que, comenta el entrevistado, “figuran tempranamente involucrados en la investigación argentina con los bisfosfonatos de producción local”. En 1990, el propio Olav Bijvoet

“En efecto, el producto era tan original en esos tiempos, que causaba temor entre los revisores al provenir de un país no tradicional en desarrollos industriales”.

visitó Gador en ocasión del 50.º aniversario de la compañía. “Montuori y Bijvoet, dos visionarios independientes de los bisfosfonatos, finalmente se pudieron reunir y se firmó un provechoso convenio de cooperación tecnológica con la Universidad de Leiden, aún vigente”, refiere el expresidente de la AAOMM. Pasados los 90, se produjo un boom mundial de los bisfosfonatos, pero ya “bajo la iniciativa de grandes compañías multinacionales y lejos del alcance competitivo de una farmacéutica local”. Sin embargo, el impulso se mantuvo intacto y Gador continuó desarrollando productos con destino comercial como las cremas dentales con etidronato (Squam®), los kits para diagnósticos centellográficos, el primer envase combinado en osteoporosis Aminomux Kit®, y una versión local de alendronato (Marvil®) que, por haber sido producido con el método patentado en los años 80, pudo salir al mercado a través de Elisium, una empresa de Gador y laboratorios Casasco, que rápidamente se impuso en el mercado, relata el médico farmacólogo. Y subraya que, en materia de bisfosfonatos, Gador es una de las cinco primeras empresas a nivel mundial. Las opciones de mercado resultaron en el patentamiento mundial de formas bebibles de alendronato y, en la actualidad, farmacias de varios países europeos ofrecen la versión de alendronato bebible desarrollado por Gador, “en lo que probablemente sea el primer producto integral de licencia argentina comercializado en ese mercado de alta exigencia; el primer bisfosfonato con patente nacional sintetizado en planta farmoquímica en nuestro país, aprobado por 65

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“... las ideas y los hallazgos de estos autores, escribirán los capítulos futuros de los bisfosfonatos en la Argentina”.

la Comunidad Europea en 24 países”, subraya. Los progresos industriales e inversiones de Gador, fueron incesantes y llegaron a su máxima expresión con la aprobación de su planta de producción farmoquímica de pamidronato por parte de la Food & Drug Administration (FDA) y otras agencias regulatorias caracterizadas por sus altas exigencias. Al llegar a esta etapa, el doctor Roldán comenta una de las anécdotas que se conocen al respecto: “Se cuenta que el pamidronato mayormente consumido en los Estados Unidos, es la versión que distribuye la firma APP Pharmaceuticals, LLC (Estados Unidos), bajo licencia de Gador, con materia prima argentina”.

La actualidad El mercado de bisfosfonatos en nuestro país se encuentra hoy en día exitosa y ampliamente desarrollado, con alrededor de 20 empresas diferentes que se ocupan de comercializar distintos principios activos derivados de esta familia de bisfosfonatos. “Gador ha seguido su línea de investigación y desarrollo, mediante los progresos en 66

síntesis liderados por la doctora Adriana Vecchiolli y los estudios experimentales conducidos por el equipo de la doctora Nélida Mondelo, que constantemente aportan caminos de desarrollos”, continúa el entrevistado. De esta forma, agrega, “se descubrieron las propiedades de un nuevo derivado, el olpadronato, en conjunto con la Universidad de Leiden, y se iniciaron estudios experimentales y clínicos en procura de mejorar las pautas terapéuticas actuales para varias enfermedades del esqueleto de niños y adultos”. “El olpadronato –continúa–, es cubierto por patentes internacionales, y también lo es un curioso y nuevo derivado, el lidadronato. Este compuesto es el primero en su clase, al tratarse de un bisfosfonato que no impide la resorción del hueso (antes se creía que ése era el mecanismo principal de estos agentes), pero que tiene las mismas propiedades anabólicas que el alendronato. Por ejemplo, como lo demuestran trabajos de los doctores Sócrates Papapoulos, Teresita Bellido, Ricardo Boland y Lilian Plotkin, entre otros investigadores, la aparición de este compuesto atípico cierra perfectamente una línea de investigación liderada por el doctor José Luis Ferretti y su equipo, quienes, durante años, insistieron en las propiedades especiales de los bisfosfonatos sobre la fortaleza

“La cantidad de trabajos expuestos por autores locales superaba la producción de varios países tradicionales del mundo”.

del hueso y separadas de la acción antirresortiva”. Para el director científico de Gador, “las ideas y los hallazgos de estos autores, escribirán los capítulos futuros de los bisfosfonatos en la Argentina”. “Muchos otros investigadores, inicialmente asociados a estos proyectos, actualmente continúan sus investigaciones para otras compañías internacionales y fueron coautores de trabajos científicos varias veces citados en la literatura mundial”, destaca. “Otros, continuaron sus trabajos en centros académicos de excelencia, y algunos delegaron sus ideas en una nueva generación de investigadores argentinos diversificando la historia de los bisfosfonatos en el país”. Por lo expuesto, que es apenas un resumen de lo acontecido, se puede concluir que “los 40 años de historia de los bisfosfonatos en la Argentina son muy ricos en producción, personajes, iniciativas, incertidumbres y éxitos”. El doctor Roldán considera que, lejos de estar cerrada, “esta historia continúa escribiendo páginas originales para la ciencia, abriendo caminos para contribuir con el desarrollo industrial farmacéutico en la Argentina y mostrar que es posible generar proyectos con decisión, personalidad e independencia de los centros influyentes del exterior”. “Los bisfosfonatos en la Argentina han sido y son una parte importante de la farmacología nacional, que emergieron al conocimiento público hace cuatro décadas, por las primeras patentes y artículos médicos, y que, sin dudas, marcan la posibilidad nacional de generar proyectos y producciones propias. Y esto último es el modelo que justifica conmemorar este nuevo aniversario”, concluye con genuino entusiasmo el profesional. ■

OSTEOLOGÍA

Historia de la AAOMM

Un camino de trabajo mancomunado A partir de las inquietudes en común de varios grupos de investigadores, se gestó la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM), una institución que perdura y se fortalece. Los recuerdos y vivencias del Dr. Rodolfo Puche, uno de sus fundadores y primer presidente, trazan los inicios de una interesante historia.

a investigación sobre un objeto de estudio, unió carreras profesionales. Pero esa unión fue mucho más que la intención de avanzar en logros y certezas científicas, porque dejó un resultado que trasciende a las personas que protagonizaron ese momento. La búsqueda de nuevos conocimientos derivó, lentamente, en la conformación de una institución que aglutinaría a los médicos interesados en un aspecto vital de la salud humana. El inicio fue humilde, esforzado, pero en la actualidad tiene el premio de la permanencia en el tiempo. La Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral, que surgió en este ambiente de investigación y trabajo, celebra sus 30 años de vida, con una historia digna de conocer. Diez años antes del fundacional 1984, la AAOMM comenzaba un proceso de conformación del cual, en ese primer momento, no había conciencia. En pos de un mismo objetivo, trabajaban los grupos dirigidos por los doctores Bernardo Carrillo, del Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (de Balcarce); Ricardo Boland, de la Universidad Nacional del Sur; Fernando Cañas, de la Universidad Nacional de Córdoba; Carlos Mautalen, de la Universidad de Buenos Aires; y Rodolfo Puche, de la Universidad Nacional de Rosario. Todos ellos, analizaban “el estudio y la solución del ‘enteque seco’, calcinosis del ganado producida por la ingesta de las hojas del ‘duraznillo blanco’ (Solanum Glacophyllum o S. Malacoxylon), que contienen im68

portantes cantidades de calcitriol”, precisa el doctor Puche. Y continúa su relato: “Entre 1881 y 1942, la mayoría de los trabajos publicados sobre el tema eran de autores argentinos. Como consecuencia de la ejecución del proyecto UNDP/FAOINTA (iniciado en 1962), que incluía la investigación del Enteque (entre otras afecciones del ganado), se produjo, entre 1962 y 1970, una marcada aceleración de la información publicada. En congresos internacionales, el Enteque supo ser atracción, aunque para muchos investigadores del hemisferio Norte, era solo ‘witch medicine’. Hacia 1970, ya era evidente que la calcinosis del ganado era consecuencia de una intoxicación por sobredosis del metabolito activo de la vitaDr. Rodolfo Puche

mina D. A partir de entonces, se produjo una desaceleración de las investigaciones, cuando Roche puso en el mercado el Calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D), principio activo de las hojas del duraznillo blanco, y comenzó a proveerlo a los investigadores”. Puche, que fue profesor de Química Biológica de la Facultad de Medicina de Rosario entre 1983 y 2003, comenta su experiencia personal, que es inseparable del comienzo y desarrollo de la AAOMM: “Mi interés por el tejido óseo se inició en 1963 −relata−, cuando decidí que tenía que cambiar mi línea de investigación (bioquímica de los esteroides). Ante dos opciones muy atractivas, me decidí por el tejido óseo; en ese tiempo, las publicaciones de avanzada se concentraban en solo tres revistas. Mi primer trabajo sobre hueso (Cultivo in vitro del frontal de embrión de pollo), fue publicado en 1968 y, poco tiempo después, fui invitado por el doctor Carlos Mautalen a investigar sobre la calcinosis del ganado”. En aquella época, Mautalen estaba experimentando en conejos con el principio activo de la planta causante de la calcinosis. “Para avanzar en el conocimiento del mecanismo de la calcinosis, se interesó en relacionarse con alguien que requiriera poca cantidad del principio activo, cuyo aislamiento era muy laborioso. Al poco tiempo, tomé contacto con otros investigadores en el mismo tema y comenzamos a reunirnos”, cuenta quien fue el primer presidente de la AAOMM.

OSTEOLOGÍA

Lo que podría haber sido una más de las investigaciones científicas desarrolladas en el país, tuvo algunas consecuencias insospechadas. Entre 1974 y 1980, los investigadores interesados en la calcinosis del ganado, realizaron reuniones anuales, en Rosario (1974, 1977 y 1980), Balcarce (1975), Buenos Aires (1976 y 1978), Córdoba (1979) y Bahía Blanca (1980). “Abundaba el intercambio espontáneo de información, el crecimiento del reconocimiento mutuo y la amistad”, evoca el entrevistado. En su aporte a este informe, Puche resaltó que no recordaba quién propuso la organización de una sociedad científica dedicada a la Osteología y el Metabolismo Mineral, y que tuviera extensión nacional, “pero se dieron los primeros pasos y, en 1984, nació la AAOMM. Poco antes de ese año, los densitómetros habían ingresado en la práctica médica nacional y la Osteología comenzaba a definirse como especialidad”. “Apoyándonos en la experiencia recogida en las reuniones sobre Enteque Seco –continúa–, la idea original fue la de constituir una sociedad interdisciplinaria. Era evidente que el ‘mercado’ sería limitado y no muy atractivo. Lo estimaba en 60 personas. La idea era ambiciosa. Excedía la realidad nacional, como lo demostró el reducido apoyo inicial de la industria farmacéutica”. Pero, el paso del tiempo demostró que una sociedad interdisciplinaria podía subsistir y que, para ello, “solo se requería una razonable cuota de organización y trabajo. Tengo la satisfacción de ver que esa idea se ha mantenido vigente durante casi 30 años”. La primera reunión de la flamante sociedad científica, se llevó a cabo con el equivalente a 200 dólares actuales, aportados por los miembros rosarinos de la institución. Alquilaron el Centro Cultural “Bernardino Rivadavia” (actual “Roberto Fontanarrosa”), de Rosario, por su ubicación céntrica, disponibilidad de cocheras del Automóvil

Club Argentino, y su cercanía con hoteles que podían ofrecer buenos servicios de alojamiento. El seguro contra incendios y roturas, terminó siendo una gentileza de la compañía San Cristóbal, gracias a la negociación de una integrante del Comité Organizador, “Mely” Caferra, esposa de un abogado de la empresa aseguradora. En un contexto de gentileza y amistad, recibimos la participación de una investigadora de prestigio internacional: la doctora Livia Miravet, médica argentina del Hospital Lariboissiere de París, miembro del INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale), que se encargó de la conferencia de cierre, en la que habló de osteoporosis. Miravet, se encontraba en el país visitando a familiares en la ciudad de Córdoba, y accedió a participar de esa primera reunión, decisión concertada por su amistad con el doctor Carlos Mautalen. Entre los pocos auspiciantes que tuvo ese primer encuentro, estaba la empresa Sancor, que aportó una mesa de quesos, que, por otra parte, sería la última que la firma dispuso para este tipo de encuentros. Además, brindaron su apoyo a la naciente AAOMM, Sandoz Argentina SAIC, que promocionaba su calcitonina; y Wiener Lab, una empresa de la ciudad de Rosario, productora de reactivos para laboratorios clínicos. Como ribete anecdótico, de aquella primera reunión, también queda la adopción del logo que distingue a la institución. Ese esqueleto pensador, inspirado en la estatua de Auguste Rodin, fue dibujado por el médico y artista plástico Oscar Comba. También, permanece para su consulta, el libro de resúmenes de la reunión, confeccionado por Adriana Dusso y Cristina Vidal. La primera Comisión Directiva de la AAOMM, estuvo conformada por: Rodolfo Puche (presidente); Carlos Mautalen (vicepresidente); Ariel Sánchez (secretario); José L. Ferretti (te-

sorero); y Haraldo Claus, Héctor Gallardo, Gualterio Ghiringhelli, Zulema Man y José Zancheta (vocales). Designaron presidente honorario al doctor Gunther Fromm, en reconocimiento a su trayectoria profesional. En el primer Comité Ejecutivo, estaban, además de los miembros de la Comisión Directiva que vivían en Rosario, Juan C. Ballina, Adriana Dusso, Digna Caferra, María del Carmen Fernández, Lucila Hinrichsen, Martha Locatto, Ana Masoni, Mario Morosano, Hugo Palou y Cristina Vidal. “Al año siguiente, una de mis ocupaciones, fue gestionar la personería jurídica, con el objeto de otorgar seguridad legal a los socios, abrir una cuenta bancaria y hacer posible la recepción de contribuciones en efectivo. A fines de 1985, la AAOMM tuvo su personería en la provincia de Santa Fe”, recuerda el doctor Puche. El primer presidente de la institución (investigador principal del CONICET entre 1978 y 2009, y miembro de la Junta Editorial de las revistas Bone and Mineral entre 1984 y 1989, y Medicina desde 1993), no se alejó de la AAOMM en sus casi tres décadas de existencia: “Sigo en contacto con la Sociedad, presento trabajos en las reuniones anuales (cuando creo que lo ameritan), soy miembro del Comité Evaluador de los resúmenes de los trabajos que los investigadores desean presentar en las reuniones anuales y, aunque ya estoy retirado de las actividades académicas de grado en la Facultad de Medicina local, sigo siendo director del Laboratorio de Biología Ósea, donde nació la idea de la AAOMM”, le resume a Prescribe. La AAOMM, cuenta con una historia que, desde sus comienzos, estuvo marcada por el trabajo. Un espíritu que hoy, con la institución consolidada, continúa vivo y enorgullece a sus integrantes. ■ 69

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Incontinencia urinaria La editorial del Hospital Italiano de Buenos Aires, delhospital ediciones, publicó recientemente “Incontinencia urinaria”, un libro que integra la colección “Problemas frecuentes y en el cual se detallan los diferentes factores que aumentan el riesgo de desarrollar incontinencia de orina, las consecuencias físicas y anímicas que este trastorno ocasiona, los tipos de incontinencia, y las características de la consulta con el médico, del examen físico y de los estudios complementarios. Además, incluye las alternativas de tratamiento para resolver la afección. El equipo editorial de “Incontinencia urinaria” está integrado por un grupo interdisciplinario de médicos y kinesiólogos, y, si bien está destinado particularmente a quienes padecen este trastorno, también resultará de interés a todos quienes deseen interiorizarse en estas cuestiones a modo de prevención, y, por supuesto, para el personal de la salud no especializado en este tema. ■ delhospitalediciones@hospitalitalino.com.ar

Premio al mejor trabajo de Gastroenterología sobre CCR La Federación Argentina de Gastroenterología (FAGE) anunció el

Los trabajos, que no deberán exceder las 30 páginas -incluidas las ilustraciones y la bibliografía-, serán recibidos hasta el 30 de setiembre de 2013 inclusive; deberán ser inéditos y no haber sido presentados en congresos, jornadas, ni haber tenido ninguna otra mención honorífica. ■ Bases: info@fage.org.ar

Donación de equipos La Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires (AAARBA), donó equipos de asistencia de vías respiratorias superiores a hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y a hospitales de la Provincia de Buenos Aires. Los nuevos dispositivos fueron entregados los hospitales, de Clínicas “José de San Martín”, General de Agudos “Dr. Parmenio Piñero” y “Dr. Ramón Carrillo”, de Ciudadela. En los actos de entrega, estuvieron presentes los directores de cada nosocomio, y el presidente de la Asociación de Anestesia Analgesia y Reanimación de Buenos Aires, Dr. Marcelo Campos. Los equipos de Asistencia de Vías Respiratorias Superiores, están destinados a la atención de urgencias y emergencias mé-

dicas, en las cuales se dificulte la respiración del paciente y necesite de oxigenación artificial en tiempo real. Esta tarea requiere de una constante actualización de los elementos técnicos utilizados para lograr la atención y el diagnóstico certero de la anestesiología. Los equipos para manejo avanzado de la vía aérea contienen dispositivos de última generación que permiten manejar distintas alternativas para la resolución de estas emergencias. Cada uno está compuesto por airtraq, laringoscopios de punta articulada, cánulas nasofaríngeas, cánulas orofaríngeas, resucitador manual adulto, tubos endotraqueales con balón, guía para intubación difícil Eschmann Portex, facilitador de intubación FROVA con mandril y adaptadores de ventilación, intercambiadores de tubo, set de incubación retrógrada, set de cricotirotomía con balón, easy tube RÜSCH A74, máscaras laríngeas, equipo completo para ventilación de alta frecuencia transtraqueal Manujet III, equipos extraglóticos para intubación tipo Fastrach, TET Brain para Fastrach y forceps de Magill (adulto). El doctor Campos, sostuvo que “es un orgullo y una gran satisfacción para la Asociación poder colaborar con los hospitales públicos. Sabemos que muchos no cuentan con estos equipos, que son indispensables para los profesionales que deben salvar la vida de los pacientes en situaciones de emergencia y donde la asistencia de vías respiratorias es fundamental”. ■ De izq. a der: Dr. Ernesto Da Ruos, director del Hospital de Clínicas; Dr. Carlos Kukso, Director Asociado de Atención Médica del Hospital de Clínicas; Dr. Marcelo Campos, presidente de AAARBA y; Dr. Hugo Sarkisian, jefe de la División Anestesia, Analgesia y Reanimación del Hospital de Clínicas

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premio al “Mejor trabajo de gastroenterología sobre Cáncer Colorretal en pacientes menores de 50 años”. El premio consistirá en un equipo de lavadora semiautomática BML 200 para lavado y desinfección endoscópico, y será financiado por Endoscopy S.R.L. Además, se entregará una plaqueta a los ganadores, ofrecida por la ONG Prevenccor.

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