Prescribe Edición N° 122

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EDITORIAL

Lo clásico y lo nuevo En los próximos días, la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH), celebrará su XVII congreso anual. Creada hace más de 25 años por un grupo de pioneros en la materia, la institución fue creciendo al mismo tiempo que se incrementaba el interés por la Hepatología, que recientemente fue reconocida en nuestro país como una nueva especialidad médica. De modo que este congreso, más allá de su nivel de excelencia, será especial por tratarse del primero de la AAEEH en el cual la Hepatología hace su presentación como especialidad a la comunidad médica.

Con algunos puntos en común con la Hepatología, en junio se desarrollará el XIII Congreso Argentino de Infectología, organizado por la Sociedad Argentina de Infectología (SADI). Este encuentro, que convoca cada año a más profesionales de la salud, desplegará una oferta científica basada en temas tradicionales de la especialidad, como son, entre otros, infectología y microbiología clínica, resistencia antimicrobiana, VIH/ SIDA, vacunas, infecciones asociadas al cuidado de la salud, y enfermedades emergentes y regionales, con una revisión de temas nuevos y un particular énfasis en los enfoques de cada problemática.

Durante las tres jornadas que durará el encuentro científico SADI 2013, se tratarán, entre los temas más actuales, el de las infecciones en pacientes trasplantados y en inmunosuprimidos, en general, dado que cada vez más, se utilizan drogas que actúan sobre la inmunidad de las personas. Y esto, si bien tiene sus beneficios, también trae aparejados nuevos desafíos.

Por su parte, la Sociedad Argentina de Urología (SAU), se apresta a realizar su Simposio “Avances en Urología 2013”), un encuentro con personalidad propia, muy respetado y esperado por los urólogos del país, como así también por otros profesionales de la salud que se ocupan de temas relacionados. Este año, se destacan, entre otros puntos no menos importantes, las novedades en cáncer de próstata, una de las patologías que más preocupa a estos especialistas.

Hacia fines de junio, se llevarán a cabo las 9.as Jornadas FEPREVA, organizadas por la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica (FEPREVA), en cuyo marco serán expuestas y debatidas diversas temáticas, con la colaboración de sociedades científicas invitadas.

Una de las cuestiones altamente preocupantes, consiste en cómo lograr una buena adhesión al tratamiento contra la hipertensión arterial (HTA). Se trata de jornadas pensadas para profesionales de la salud que, habitualmente, deben tratar a pacientes con incremento del riesgo metabólico y vascular, producidos por la HTA, el sobrepeso, la obesidad, la dislipidemia y las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, entre otros.

Este año, con la idea de lograr que las innovaciones lleguen a la práctica diaria en el consultorio, FEPREVA presentará un libro de bolsillo, redactado con el aporte de las sociedades de Diabetes, Hipertensión Arterial, Lípidos y Nefrología, en cuyas páginas se sintetizan algoritmos, tablas y esquemas para la prevención, detección, evaluación y tratamiento del síndrome metabólico, la HTA, la dislipidemia, la diabetes y la enfermedad renal crónica.

Sobre estos y otros temas, ofrecemos un panorama en estas páginas, y, como siempre, acompañamos y apoyamos las reuniones científicas de actualización e intercambio para los profesionales.

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Sumario 6 - XIII Congreso SADI 2013. Organizado por la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), se desarrollará en Mar del Plata entre el 9 y el 11 de junio próximo. La Dra. Laura Barcán y el Dr. Daniel Pryluka, adelantan algunos detalles.

10 - Gripe y obesidad. El Dr. Pablo Bonvehí, presidente de la SADI, explica cómo hacer menos dolorosa e invasiva la vacunación en personas con obesidad. La nueva vacuna intradérmica.

12 - Rotavirus. Es la principal causa de diarrea severa y deshidratación en lactantes y niños pequeños. El Dr. Alberto Rodríguez Pérez, recomienda la vacunación como principal herramienta de prevención.

16 - Tuberculosis. En un preocupante panorama mundial y nacional, el Dr. Alberto Echazarreta propone alternativas para combatir esta patología, fuertemente relacionada con la pobreza.

19 - Prevención de la meningitis. La importancia de la vacunación, es un aspecto crucial para contribuir a controlar esta enfermedad. Sobre este punto, pone énfasis la Dra. Ana Ceballos, y advierte que es fundamental la consulta médica oportuna.

22 - Infecciones en pacientes trasplantados. La Dra. Laura Barcán describe aquí la relación entre compromiso inmunológico y diferentes infecciones, en pacientes con trasplante de órganos sólidos.

24 - XVII Congreso Argentino de Hepatología. Organizado por Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH), se realizará en Buenos Aires del el 6 al 8 de junio. El Dr. Juan Antonio Sordá, adelanta los principales temas por tratar.

28 - Hepatitis C, una enfermedad subdiagnosticada. Los doctores Adrián Gadano, Sebastián Marciano y Omar Galdame, nos describen algunas de las novedades en materia terapéutica, y remarcan la importancia de un diagnóstico oportuno.

31 - Tratamiento de la hipertensión portal. Será uno de los temas del próximo Congreso Argentino de Hepatología. La Dra. Nora Fernández nos explica sobre los tratamientos disponibles, la profilaxis y la relación con la cirrosis.

38 - Hipertensión arterial. El Dr. Alfredo Wassermann, plantea algunas recomendaciones para minimizar el abandono y el bajo cumplimiento de los tratamientos en pacientes hipertensos. Las combinaciones farmacológicas, nuevas estrategias, y la modificación de hábitos de vida.

43 - Diabetes tipo 2: ¿Insulinización precoz o a tiempo? El retraso en la utilización de insulina, y la falta de información pertinente para los pacientes, son dos aspectos que conspiran contra un buen tratamiento. La Dra. Cristina Grosso nos aporta precisiones al respecto.

47 - Recomendaciones sobre Enfermedad Renal Crónica. Con la diabetes y la hipertensión arterial como causantes más frecuentes, las enfermedades renales requieren un abordaje amplio, que nos describe el Dr. Cristian Krämer.

50 - Avances en Urología 2013. El Simposio internacional organizado por la Sociedad Argentina de Urología, se realizará, entre el 13 y el 14 de junio próximo en Buenos Aires. El Dr. Ubaldo Iturralde, ofrece un adelanto del encuentro.

54 - Registro Nacional de Tumores Urológicos. El Dr. Luis Montes de Oca, uno de los impulsores de esta iniciativa, explica en qué consiste el RNTU, sus alcances, aplicación y utilidades.

58 - Vejiga hiperactiva. En la actualidad, existen alternativas terapéuticas que generan una notoria mejoría para esta afección. El Dr. Emilio Longo, describe características de la enfermedad y explica cómo enfrentarla.

60 - 20.º Aniversario de la SAPEM. La Sociedad Argentina de Periodismo Médico celebró sus 20 años con una ceremonia, en la que se presentó un libro que reseña su historia. Distinguieron a personalidades relacionadas con la institución.

62 - Cáncer de próstata metastásico. Los resultados de un reciente estudio demostraron una reducción del 47% del riesgo de progresión de la enfermedad en pacientes que recibieron acetato de abiraterona más prednisona en comparación con quienes recibieron placebo.

64 - Cáncer de riñón: Agente experimental inhibiría su crecimiento. Se trata de un hallazgo de investigadores de la Clínica Mayo. El Dr. John A. Copland y la Dra. Christina von Roemeling, lo explican y abren expectativas sobre su utilidad también en otros cánceres.

66 - Tracto Genital Inferior. La Dra. Laura Rearte nos informa acerca de las características, el diagnóstico y los tratamientos de las patologías asociadas al TGI, entre ellas, la infección por VPH. 5

INFECTOLOGÍA

XIII Congreso SADI 2013 Organizado por la Sociedad Argentina de Infectología, se desarrollará en Mar del Plata entre el 9 y el 11 de junio próximo, y contará con la participación de referentes de la especialidad, tanto de nuestro país como del exterior. La presidenta del Comité Científico, Dra. Laura Barcán, y el presidente del Congreso, Dr. Daniel Pryluka, adelantan algunos detalles.

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ntre el 9 y el 11 de junio de 2013, la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), organizará la 13.ª edición de su tradicional congreso que, cada año, convoca a más de 1.500 profesionales de la salud. “Este evento es la conclusión de las múltiples actividades que desarrollamos. Por eso, estamos en condiciones de afirmar que se trata del encuentro científico más importante del ámbito infectológico en nuestro país”, destaca el doctor Daniel Pryluka, su presidente.

Como ocurrió en ediciones anteriores, el Comité Científico le solicitó a los socios y a las comisiones que enviaran propuestas sobre temas y actividades para ser tratados en el marco del congreso. A partir de dichas inquietudes, el programa científico, fue elaborado en función de los temas tradicionales de la especialidad, como son, entre otros, infectología y microbiología clínica, resistencia antimicrobiana, VIH/SIDA, vacunas, infecciones asociadas al cuidado de la salud, y enfermedades emergentes y regionales.

“En cada edición −cuenta la doctora Laura Barcán, presidenta del Comité Científico del encuentro−, revisamos los temas nuevos y los que no lo son tanto, y enfatizamos sobre los enfoques. Hacemos hincapié en los que representan una problemática actual en nuestro país, por ejemplo, las infecciones asociadas al sistema de salud, que seguramente será un tema muy convocante, debido a la multirresistencia de los bacilos negativos 6

Dr. Daniel Pryluka

que se registra en los hospitales públicos”.

actualización permanente”, explica el también jefe del Servicio de Infectología del Sanatorio Otamendi.

Por lo expuesto, el programa del congreso incluye el tratamiento de enfermedades emergentes. Al respecto, el infectólogo señala que “son aquellas que van apareciendo o reaparecen con alguna modificación; por ejemplo, la epidemia de gripe A, que si bien era conocida, en 2009 se manifestó con características específicas. En este momento, está cobrando fuerza la gripe aviar en China.

No sabemos si se va a extender al resto del mundo, pero tenemos que estar preparados”, advierte.

Por su parte, el doctor Pryluka, señala que esta es una especialidad que se caracteriza por su dinamismo: “Por un lado, la resistencia bacteriana que se modifica constantemente; la reaparición de viejas enfermedades nos obliga a tratar patologías que creíamos olvidadas, junto con las reapariciones periódicas de epidemias como la gripe o nuevas enfermedades, que nos obligan a una

Durante las tres jornadas se tratarán también problemáticas como las infecciones en pacientes trasplantados y en inmunosuprimidos, en general.

“Cada vez más, se utilizan drogas que actúan sobre la inmunidad de las personas. Y esto, si bien tiene sus beneficios, también contribuye a generar ciertas enfermedades, por lo tanto nos presenta nuevos desafíos, como el de los inmunomoduladores”, adelanta Pryluka.

“En cada edición, revisamos los temas nuevos y los que no lo son tanto, y enfatizamos sobre los enfoques”.

Uno de los puntos sobresalientes del programa, lo constituye el tratamiento de la enfermedad de Chagas crónica. Al respecto, comenta que “nos encontramos frente a un cambio de paradigma y debemos trabajar para darle una respuesta a los pacientes. Este tema no está cerrado y plantea numerosos interrogantes. No era una enfermedad infecciosa, la derivábamos al cardiólogo. No obstante, en la actualidad requiere de

INFECTOLOGÍA

“No era una enfermedad infecciosa, la derivábamos al cardiólogo. No obstante, en la actualidad requiere de un tratamiento adecuado de nuestra parte”. un tratamiento adecuado de nuestra parte”.

Otra de las novedades del encuentro científico, la constituye la inclusión de una jornada dedicada al abuso de drogas y su impacto en las enfermedades infecciosas. Cuenta con el apoyo de la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR) y del organismo análogo de los Estados Unidos, el National Institute on Drug Abuse.

Durante esta jornada, se tratarán las infecciones en personas que conforman el grupo considerado de riesgo debido al consumo de sustancias, tales como alcohol, tabaco y drogas ilegales. Disertarán especialistas de los Estados Unidos, Canadá y la Argentina, según detalla Barcán, quien se desempeña como jefa de Infectología del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano.

Como todos los años, un número importante de sesiones estarán vinculadas con el VIH/SIDA y los temas más controvertidos que se plantean en la actualidad, como el debate sobre el momento ideal de iniciar el tratamiento, la necesidad de ampliar y modificar las políticas de testeo, y la utilización del tratamiento, no solo como beneficio para el paciente individual sino, como herramienta

de prevención de la transmisión.

Para estos temas, entre otros, estará presente el doctor Julio Montaner, pionero en plantear el uso de tratamiento para la prevención.

Además, se mantendrán los encuentros habituales con las entidades históricamente presentes en el congreso de Infectología, como la Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica, la Sociedad Argentina de Medicina, la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones, la Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero y la Asociación Panamericana de Infectología.

Con respecto a la modalidad en la cual se desarrollará el encuentro, incluye un encuentro plenario, mesas redondas, conferencias, reuniones con expertos, simposios y sesiones interactivas, entre otras actividades. Se contará, además, con la presencia de 18 invitados extranjeros, expertos en sus respectivos campos de trabajo.

Si bien la temática convoca a una mayoría de médicos infectólogos, también es de interés para médicos clínicos, pediatras, microbiólogos y Dra. Laura Barcán

“Algunas actividades son específicas para ‘expertos’, pero en esta oportunidad, también hemos incluido otras, pensadas para quienes se encuentran todavía en formación”. enfermeras especialistas en control de infecciones. “Algunas actividades son específicas para ‘expertos’, pero en esta oportunidad, también hemos incluido otras, pensadas para quienes se encuentran todavía en formación”, destaca la doctora Barcán.

Según Pryluka, “serán tres días de intensa actividad, en los cuales se efectuará una revisión sistemática de todas las áreas de la infectología, con panelistas de lujo, con acceso a testimonios de primera categoría, la posibilidad de preguntar, de esclarecer dudas y de actualizarse en temas a los cuales no siempre es fácil acceder”.

Históricamente, comenta Barcán, “la mayoría de los asistentes al congreso de la SADI, no son infectólogos”. Y agrega que participan más de 1.500 profesionales, cifra que triplica el número de socios de la institución. “Esto indica, claramente, que es muy importante adquirir conocimientos de esta especialidad. Tomar conciencia, por ejemplo, sobre el uso racional de antibióticos, que permite disminuir el riesgo de la aparición de cepas resistentes que nos obliga al uso de antibióticos nuevos y cada vez más costosos”. ■ 7

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

Por segundo año consecutivo, el equipo local que encabeza la región Cono Sur de Boston Scientific, recibió el premio “Country of the Year”, el más alto reconocimiento entre pares de Latinoamérica para la oficina de Argentina que trabaja con responsabilidad también sobre Chile, Uruguay, Paraguay y Bolivia. Se trata de una distinción por su desempeño destacado y el compromiso en mejorar la calidad de vida de los pacientes, y contribuir a un mayor cuidado de la salud a través de los dispositivos de alta tecnología que se utilizan en intervenciones mínimamente invasivas.

Boston Scientific tiene el compromiso de mejorar la salud y calidad de vida de los pacientes a través de la introducción de dispositivos de alta tecnología, y también de desarrollar iniciativas de entrenamiento a profesionales y educación de pacientes.

Esta declaración reflejada en la misión de Boston Scientific, es reconocida anualmente en cada una de las regiones del mundo, premiando al país que se destaque, no solo en el crecimiento de la cantidad de pacientes tratados, sino especialmente por su mayor compromiso en el desarrollo de una mejor calidad de vida para la comunidad donde trabaja.

El Dr. Walter González, country director Southern Cone de Boston

Dr. Walter González.

Scientific, señaló sobre dicho reconocimiento: “Ganamos este premio porque hemos liderado la organización hacia lo que claramente define nuestra misión como empresa; Boston Scientific está dedicada a transformar la calidad de vida de la gente, ofreciendo soluciones médicas innovadoras que mejoran la salud de los pacientes de todo el mundo.

Transformar vidas a través de innovación, mejorando la salud en el mundo, es un objetivo superador que nos motiva día a día”.

“Esta misión –agregó–, es aún más amplia en países en vías de desarrollo, donde nuestra tarea no solo se limita a la promoción en los profesionales o a la educación de los pacientes, como en la mayoría de los países desarrollados, sino que se amplía a los que deben financiar estos procedimientos de alta complejidad, trabajando para que estén al alcance de la población que los necesita”.

“No pensamos solo en cómo vender productos sino, principalmente, en identificar cómo ayudar a los pacientes para que tengan acceso a nuestra tecnología”, destacó González-. “Esto es lo que hacemos, y lo que hacemos define lo que somos, de lo cual nos sentimos orgullosos; una tarea reconocida por la Corporación a todos y a cada uno de los empleados que trabajan en Argentina para los países de Cono Sur”. Y resaltó los principios básicos en los cuales se basan: integridad, innovación, alto desempeño, colaboración global, diversidad y espíritu vencedor. “Pilares donde posicionamos primero a los pacientes, porque ‘ellos’ somos, en realidad, ‘nosotros’, nuestros hijos, hermanos, padres. Por este motivo, Boston Scientific quiere compartir esta alegría con la comunidad y agradecer a nuestros pacientes, clientes, distribuidores y amigos. Este crecimiento que juntos hemos obtenido en la región latinoamericana, y particularmente en Argentina, Chile y Uru-

guay, nos renueva el estímulo y nos motiva a redoblar el esfuerzo para lograr que más pacientes reciban productos de calidad basados sobre planes de inversión en investigación y desarrollo”.■

Hospital Italiano: diagnosticó por primera vez en Latinoamérica el síndrome de Rendu Osler Weber El Hospital Italiano (HI) de Buenos Aires realiza el diagnóstico genético para detectar la telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT, por sus siglas en inglés), una rara enfermedad también conocida como Síndrome de Rendu Osler Weber, que afecta a una entre 5.000 personas aproximadamente. Se calcula que en la Argentina podría haber hasta 8.000 afectados, de los cuales un porcentaje importante estaría sin diagnóstico.

Tiene una distribución mundial amplia y compromete a hombres y a mujeres por igual.

El HI creó la Unidad HHT, formada por un equipo interdisciplinario de profesionales que se encarga del estudio y tratamiento adecuados del síndrome de Rendu Osler Weber en forma integral y coordinada. Cabe destacar que se trata de una de las pocas instituciones del mundo en realizarlo y la única en la región.

La Unidad HHT facilita el diagnostico precoz y preciso de esta enfermedad, fundamentalmente para niños y jóvenes, y permite tomar las medidas preventivas adecuadas para mantener la salud y una buena calidad de vida del paciente y su familia. La enfermedad puede diagnosticarse con un 99% de exactitud cuando se realizan tests genéticos en la familia y se detecta la mutación. ■ www.hospitalitaliano.org.ar/hht | marcelo.serra@hospitalitaliano.org.ar

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Distinción para Boston Scientific Cono Sur

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA

LOSMEDICINA PRODUCTOS DE 2009 GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA VIH/SIDA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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INFECTOLOGÍA

Gripe y obesidad Las personas con obesidad, se encuentran entre los grupos de riesgo de padecer gripe. En esta entrevista, el Dr. Pablo Bonvehí, presidente de la Sociedad Argentina de Infectología, explica cómo hacer menos dolorosa e invasiva la vacunación en estos casos. La nueva vacuna intradérmica.

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L

a vacuna antigripal se desarrolló hace mucho tiempo, en la década de 1940, pero, año a año, se viene perfeccionando su elaboración y se utilizan estructuras de la superficie del virus que se separan de este y se inactivan para poder administrarlas a las personas”, comienza el doctor Pablo Bonvehí, actual presidente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI). Y agrega que la vacuna creada más recientemente, “es la que contiene un sistema de microinyección intradérmico (ID), que facilita el proceso de vacunación por ser menos dolorosa, y no lesiona venas ni nervios”.

La vacuna antigripal intradérmica y sus beneficios para grupos de riesgo, serán presentados en el próximo congreso de la Asociación Panamericana de Infectología (API), que tendrá lugar en Santiago de Chile, entre el 28 de mayo y el 1 de junio de este año. También se presentarán aspectos referentes a la vacunación antigripal en el marco del XIII Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI 2013), que se efectuará en el Hotel Sheraton de Mar del Plata entre el 9 y el 11 de junio (ver nota aparte). En este último, adelanta el entrevistado, “se realizarán tres actividades científicas referidas a vacunas, una de las cuales llevará como título ‘Nuevas vacunas y nuevas estrategias’. Participarán del Congreso, la Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC), la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), la Asociación de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI), la Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero (SLAMVI) y la Asociación Panamericana de Infectología (API)”.

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En cuanto a la vacunación antigripal, en general, –agrega–, “genera respuesta de anticuerpos cuyos títulos protectores se obtienen entre diez y 14 días posvacunación, y brindan protección durante el año que es aplicada”.

La vacuna se puede aplicar a partir de los 6 meses de vida, a cualquier persona de cualquier edad, con excepción de “aquellos que tengan alergia mayor a las proteínas del huevo, hecho que es sumamente infrecuente”.

En este punto, aclara que “lo más frecuente es que no produzca ningún tipo de efecto colateral. En un 20% de los casos, puede producir alguna molestia local (dolor, induración o enrojecimiento) que dura entre dos y tres días posvacunación y, más raramente, un cuadro de fiebre, que dura entre 24 a 36 horas y se observa entre uno y dos días luego de la aplicación”, concluye el profesional.

La indicación debe hacerse como “Vacuna Antigripal 2013 y, si se trata de un grupo de riesgo, se debe aclarar la patología que padece el paciente”, aclara.

Grupos de riesgo Según explica el especialista, “la gripe es una enfermedad infecciosa, fácilmente transmisible, que en algunos casos puede ser muy grave. Es muy frecuente y es causada por los virus de influenza que se diseminan fácilmente entre las personas, por lo que se estima que cada año, alrededor del 15% de la población mundial se ve afectada por esta enfermedad”.

Las personas con obesidad mórbida, forman parte del grupo de riesgo para

complicaciones con influenza, por lo que deben vacunarse todos los años contra la gripe, aunque hayan recibido la vacuna antigripal la temporada invernal anterior, debido a que la inmunidad declina luego de seis a nueve meses. “En efecto, –señala el doctor Bonvehí–, la gripe es especialmente perjudicial para quienes forman parte de los grupos de riesgo, ya que puede incrementar el problema de padecer complicaciones importantes como neumonía (identificada hasta en un 38% de los pacientes con influenza)”.

Y señala que, en un estudio desarrollado en nuestro país, en 2009, “más del 30% de los fallecidos mayores de 5 años, habían presentado obesidad como una de las comorbilidades asociadas.

Esto significa que la enfermedad figuró como uno de los problemas de salud que tenía preexistentes este porcentaje de personas mayores de 5 años, que fallecieron como consecuencia de las complicaciones de influenza”.

Incremento de la obesidad Se considera obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) es mayor a 30 kg/m2; y sobrepeso, cuando el IMC es igual o mayor a 25 kg/m2. En la mayoría de los países occidentales, más del 50% de la población presenta exceso de peso (IMC ? 25 kg/m2). Al respecto, el profesional advierte que, en la actualidad, “la obesidad es un problema de salud pública de primer orden, y es definida como ‘epidemia global’ debido a su creciente prevalencia en niños, adolescentes y adultos”.

En tanto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la considera como una

INFECTOLOGÍA

enfermedad crónica no transmisible y es una de las mayores amenazas para la salud.

Dr. Pablo Bonvehí

En nuestro país, “el sobrepeso es del 69%, y en los Estados Unidos, del 74%. En la población adulta de la Ciudad de Buenos Aires, existe una prevalencia de sobrepeso de 27,6% en mujeres y de 43,1% en varones, y de obesidad de 10,4% y 12,1%, respectivamente”, informa.

El presidente de la SADI se remite a otro estudio “muy interesante”, dado a conocer por el Centro de Control y Prevención de las Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), denominado Morbid Obesity as a Risk Factor for Hospitalization and Death Due to 2009 Pandemic Influenza A(H1N1) Disease, donde se efectúa un análisis de las hospitalizaciones y muertes por el virus de influenza A H1N1. Allí, “se identifica la obesidad como factor de riesgo para complicaciones de gripe”, subraya.

Y continúa: “Las personas que padecen obesidad, son grupos de riesgo porque resultan más afectados y perjudicados por la gripe. El problema detectado en los pacientes con obesidad mórbida, (IMC superior a 40) es que presentan un riesgo mayor de complicaciones, ante un cuadro de gripe o influenza. No es que tengan mayor probabilidad de padecer gripe”, aclara.

En cuanto a la mayor tasa de complicaciones de las personas obesas frente a la gripe, menciona, entre otras, mayor requerimiento de internación en terapia intensiva, hospitalizaciones más prolongadas, asistencia respiratoria mecánica (también más prolongada) y mayor mortalidad. Además, agrega, “las mujeres tienen mayor posibilidad de padecer una neumonía adquirida en la comunidad si son obesas y tienen gripe. Por eso, cabe destacar que la obesidad es un factor de riesgo independiente de

utilización de agujas más pequeñas: la inyección ID es menos invasiva y más superficial que la intramuscular (IM) y, en su aplicación, no se lesionan venas ni nervios”.

Este novedoso sistema de aplicación intradérmico, permite administrar con precisión el volumen exacto en la dermis: “La superficie de la jeringa que entra en contacto con la piel, limita la profundidad de inserción a 1,5mm”, precisa el infectólogo.

complicaciones de influenza”, remarca el profesional.

En los últimos 20 años, se incrementó notablemente la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la mayoría de las poblaciones, “situación que pone a estas personas en riesgo de padecer algunas de las comorbilidades asociadas al exceso de peso/grasa, como enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, cáncer, problemas osteoarticulares y trastornos respiratorios”, concluye al respecto.

Vacunación intradérmica Dadas sus particularidades físicas, “una buena opción de vacunación para las personas obesas, es el sistema de microinyección intradérmico (ID), que fue desarrollado teniendo en cuenta el potencial de la dermis para generar una respuesta inmune importante, tratando de superar las dificultades de los métodos tradicionales de vacunación”.

Por otra parte, resalta, “la piel es fácilmente accesible y la capa dérmica es superficial. Esto hace posible la

Y describe: “La vacuna antigripal posee una microaguja de 1,5 mm, diez veces más corta y cinco veces más fina que la aguja tradicional.

Está comprobado que la microinyección asegura el suministro de la dosis exacta de antígeno de forma precisa en la dermis y en todo tipo de pacientes adultos, al margen de las características de su cuerpo (edad, género, origen étnico o índice de masa corporal como ocurre en los pacientes obesos o con sobrepeso)”.

Menos dolorosa e invasiva Desde el punto de vista del paciente, “la administración de esta vacuna es significativamente menos dolorosa que la tradicional: el 99% indicó que la inyección no duele, que el proceso fue rápido y se sintió tranquilo al ver una aguja corta y fina. Además, su sistema de protección ofrece mayor seguridad, ya que recubre la aguja una vez utilizada, para inhabilitarla y evitar accidentes o reutilización ilícita”.

Por su parte, “los vacunadores resaltaron su practicidad para la aplicación y el beneficio que significa para el paciente; y la totalidad de los médicos que la prescribieron declararon haberse sentido satisfechos por la aceptación por parte de los personas que atienden, el aumento de las tasas de cobertura y el diseño innovador del dispositivo”, destaca. ■ 11

INFECTOLOGÍA

Rotavirus:

Epidemiología, clínica y tratamiento Es la principal causa de diarrea severa y deshidratación en lactantes y niños pequeños, y se considera que todos los menores de 5 años padecerán en algún momento rotavirus. El Dr. Alberto Rodríguez Pérez, recomienda la vacunación como principal herramienta de prevención.

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ste virus es altamente contagioso; afecta por igual en países en vías de desarrollo como en desarrollados, y es el responsable de casi la mitad de los casos de diarrea grave que requieren hospitalización. Por esta razón, según datos de la Organización Estadounidense Global Health PR, se estima que cada año, mueren aproximadamente 520.000 niños menores de 5 años en el mundo a causa de la enfermedad.

Según informa el médico pediatra Alberto Rodríguez Pérez, “aproximadamente el 40% de las diarreas están causadas por rotavirus y se considera que, a los 5 años de vida, todos los niños del mundo habrán tenido al menos una infección por este virus”.

“La enfermedad tiene mayor incidencia en épocas otoñal e invernal, – continúa el profesional– más exactamente entre los meses de abril y julio,

Estimaciones anuales en la Argentina

aunque pueden encontrarse diarreas por rotavirus durante todo el año”.

Este virus afecta a menores de 5 años, y, en su mayoría, a bebés de entre 6 y 24 meses de vida. Es importante considerar que los niños pueden padecer varias infecciones por diferentes cepas, en tanto que la primera infección es, en general, la más grave. El rotavirus afecta por igual a los niños de países desarrollados y subdesarrollados, más allá de su origen étnico, cultural, clase social o nivel socioeconómico. Por esta razón, se considera clave la vacunación universal como la medida de prevención más importante”.

Origen y composición El especialista, que es jefe del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital A. Eurnekian, explica que “el agente etiológico es un reovirus compuesto por 11 segmentos de ARN envueltos en una triple cápsula proteica, que codifican seis proteínas que forman parte de la estructura del virus denominadas VP y cinco no estructurales (NSP)”.

“De la combinación de los segmentos, se originan los genogrupos de los cuales el más frecuente es el Wa-like (incluye G1, G3, G4 y G9) y el DS1like (G2). Este concepto es importante porque la protección cruzada está bien establecida para las ce12

INFECTOLOGÍA

pas de un mismo genotipo, pero no para virus de genotipos diferentes (por ejemplo: Wa-like para G2)”, detalla el también docente de la Facultad de Medicina de la UBA. Y agrega que “el virus tiene una amplia variabilidad estacional y geográfica, de modo que la prevalencia de uno u otro grupo cambia de acuerdo con el lugar y también en el tiempo”.

reconocer esta infección es que requiere estudios de laboratorio para su diagnóstico, los cuales, habitualmente, en la práctica no se realizan. Algunos niños presentan muy pocos síntomas, otros son asintomáticos y otros se deshidratan gravemente. Cabe agregar que al ser difícil de diagnosticar, el rotavirus no tiene suficiente difusión. Es más sencillo, en cambio, diagnosticar una gripe u otro tipo de patologías, por esa razón es muy importante que existan más campañas de prevención”, subraya.

Contagio y tratamiento Los bebés que nacen prematuros, los niños que van al jardín maternal, los que no son amamantados o tienen algún déficit inmunitario, se encuentran más expuestos a enfermar gravemente de rotavirus.“Este virus es resistente a la desecación, al jabón y a los desinfectantes comunes”, advierte el profesional, y añade que “requiere altas concentraciones de alcohol (70°) para ser eliminado”.

Sintomatología y prevención

Dr. Alberto Rodríguez Pérez

En cuanto al tratamiento, “es sintomático y se realiza fraccionando la alimentación, corrigiendo la deshidratación y finalmente, también utilizando probióticos para acortar los síntomas de la enfermedad”.

Se trata de virus que tienen “muy alta

“La dificultad para reconocer esta infección es que requiere estudios de laboratorio para su diagnóstico, los cuales, habitualmente, en la práctica no se realizan”.

resistencia en el medio ambiente, y la excreción viral por el individuo infectado es muy alta. Esto hace que se transmita muy eficientemente, incluso en ambientes con buenas condiciones de higiene”. El doctor Rodríguez Pérez señala también que “se requieren bajas concentraciones de virus para el contagio (10²/ml de materia fecal), pero se eliminan altas concentraciones de materia fecal contaminada (10¹º/ ml). El rotavirus se transmite básicamente por vía fecal-oral, en forma directa o a través de objetos o superficies contaminados, aunque se reportaron casos de transmisión aérea. El contagio intrafamiliar, en jardines maternales, intrahospitalario o en otras instituciones, también es muy frecuente. Los mecanismos de acción del virus son por daño directo y por enterotoxina (NSP4), sin afectar la bomba sodio/glucosa y ocasionando disminución de la superficie de absorción”.

Los principales síntomas se caracterizan por diarreas acuosas abundantes (pueden llegar a 20 al día), vómitos, fiebre, irritabilidad; y, alrededor de un tercio de los niños puede padecer también deshidratación y pérdida importante de electrolitos. Al respecto, el profesional añade que “las infecciones por rotavirus van desde casos asintomáticos hasta deshidrataciones severas con acidosis metabólica que pueden ocasionar la muerte, sobre todo en pacientes con comorbilidades graves”.

“Es importante vacunar contra el rotavirus porque es una enfermedad potencialmente grave, que puede resultar mortal; y porque en muchos casos, no manifiesta síntomas”.

Según el pediatra, “la dificultad para 13

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“Desde la Organización Panamericana de Salud (OPS), se recomienda a todos los países incorporar la vacuna de rotavirus al calendario oficial”.

“Las medidas de prevención incluyen el lavado de manos frecuente, uso de alcohol en gel, disposición adecuada de excretas, limpieza de las áreas contaminadas para evitar la contaminación y la vacunación”, informa.

Vacunación global “Es importante vacunar contra el rotavirus porque es una enfermedad potencialmente grave, que puede resultar mortal; y porque en muchos casos, no manifiesta síntomas”, remarca. “La evolución puede ser impredecible, tanto en el curso de la misma como en la severidad de los síntomas. Es altamente contagiosa, infecta virtualmente a todos los menores de 5 años y la enfermedad evoluciona más severamente entre 6 y 24 meses. Generalmente –aclara–, causa estrés, problemas en las familias, y constituye una carga económica significativa”.

En la actualidad, se cuenta con dos vacunas disponibles en el mercado: “Una monovalente de origen humano G1 P1 A [8] que presenta protección cruzada con G3, G4 y G9 (grupo Walike), ofrece menor protección contra G2 (grupo DS1), elimina el virus vaccinal por materia fecal y se administra por vía oral, (en dos dosis 14

desde la sexta semana de vida hasta, como máximo, el octavo mes)”.

“La otra vacuna –destaca–, es pentavalente, reasociada y humano-bobina con proteínas de superficie de G1, G2, G3, G4 y P1 [8] (G9); no replica el virus vaccinal por materia fecal y se administra por vía oral, en tres dosis, con un intervalo mínimo de cuatro semanas, desde la sexta semana de vida hasta, como máximo, el octavo mes. En este caso ofrece protección directa para cada serotipo”.

El especialista explica que “ambas vacunas son líquidas, se absorben rápidamente y deben ser almacenadas en lugares que tengan temperaturas de entre 2º C y 8º C. Además, pueden ser utilizadas concomitantemente con cualquier vacuna disponible, sea del esquema oficial o no, incluso las meningocóccicas”.

Rodriguez Pérez sostiene, además, que “ambas ofrecen adecuada protección contra las formas severas, como para todas las infecciones por rotavirus, siendo mayor la protección brindada por la pentavalente, debido a la respuesta específica para cada serotipo y para todos los grupos, en especial el G2”, especifica.

“El objetivo de la vacunación, además de prevenir la enfermedad, es reducir su severidad, así como sus complicaciones, particularmente en los primeros años de vida”.

“...se considera clave la vacunación universal como la medida de prevención más importante”.

Los efectos adversos son poco frecuentes e incluyen fiebre, irritabilidad, vómitos y diarrea, no encontrándose asociación con invaginación intestinal. “Las contraindicaciones son hipersensibilidad a algún componente de la vacuna e inmunodeficiencia combinada severa (enfermedad muy poco frecuente)”, según el pediatra.

Y continúa: “Pueden vacunarse niños prematuros, convivientes de pacientes inmunosuprimidos dado que no se replica en el intestino, al igual que pacientes que han recibido sangre o hemoderivados”.

Desde la Organización Panamericana la de Salud (OPS), se recomienda a todos los países incorporar la vacuna de rotavirus al calendario oficial. En este sentido, el entrevistado, asevera que “debe mantenerse y reforzarse la vigilancia epidemiológica de la enfermedad, atendiendo a la variabilidad temporal y geográfica de los serotipos predominantes”.

“El objetivo de la vacunación –señala–, además de prevenir la enfermedad, es reducir su severidad, así como sus complicaciones, particularmente en los primeros años de vida, cuando las consecuencias de la deshidratación y de la diarrea son más pronunciadas.

En la Argentina, están disponibles ambas vacunas para la prevención del rotavirus, son orales y la primera dosis se administra entre las seis y las 12 semanas de vida, y se debe completar el esquema antes de los ocho meses. ■

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INFECTOLOGÍA

Para frenar a la TBC: decisión política y nuevos medicamentos La tuberculosis continúa siendo muy activa, y adquiere formas cada vez más resistentes. En un preocupante panorama mundial y nacional, el doctor Alberto Echazarreta propone alternativas para combatir esta patología, fuertemente relacionada con la pobreza. La decisión política, debe estar a la cabeza de un proceso de salud que sea efectivo.

S

u resistencia, genera inquietud y hace imperioso el desarrollo de investigaciones que aporten nuevos aires a los tratamientos conocidos. Hablar de tuberculosis (TBC), es referirse a una enfermedad muy vigente, que perdura en la agenda mundial de la salud. Se trata de una patología que resulta compleja, ya que se va transformando, tornándose cada vez más resistente, y generando nuevos desafíos para la medicina.

Los datos conocidos, tanto a nivel mundial como nacional, confirman que la situación está lejos de ser alentadora. En este marco de dificultad que genera la tuberculosis, el doctor Alberto Echazarreta, coordinador de la Sección de Tuberculosis de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), en diálogo con Prescribe, plantea algunos puntos por tener en cuenta sobre el presente de la patología, y ciertas exigencias que desafían el futuro del tratamiento.

En todo el planeta, las cifras disponibles sobre la enfermedad, suenan alarmantes. Un tercio de la población está infectada con el Mycobacterium tuberculosis. El 95% de los casos se registra en África, Asia y América Latina, regiones que también concentran el 98% de las muertes a causa de la TBC. En 1993, la Organización Mundial de la Salud (OMS), declaró la emergen16

cia mundial. “Hoy, esa premisa continúa más vigente que nunca. La tuberculosis, representa un problema de salud pública no resuelto en el mundo, ni en nuestro país”, asevera el doctor Echazarreta.

Aunque “su implosión puede darse en cualquier estrato social, es innegable su asociación con la pobreza”, explica el especialista. En los últimos años, el número de casos de TBC ha oscilado entre 8 y 10 millones anuales. Al respecto, aclara: “Como sabemos, por las condiciones socioeconómicas, en muchos casos, y por ocultamiento en otros, se tiende a minimizar el impacto real de la enfermedad, como ocurrió hace poco tiempo en el Estado de Florida, Estados Unidos”.

En cuanto al rango de edad que más frecuentemente puede sufrir tuberculosis, el doctor Echazarreta informa que “el 75% de los casos, se produce en el grupo etario que se encuentra entre los 15 y los 50 años, y que abarca un amplio período productivo.

Sería más económico tratarla, que dejar su progresión natural y expansiva”, razona.

En una definición que representa claramente la gravedad de la situación, señala: “Un dato epidemiológico de la OMS, da cuenta de la desatención existente y de sus secuelas, y es que se calcula que diez millones de niños quedaron huérfanos en 2009, a raíz de la pérdida de sus padres por la llama-

da ‘peste blanca’. Estas son algunas de las secuelas sociales inmanentes”, expresa.

La escasez de recursos, es una constante al plantear un escenario sobre TBC. La pobreza de la mayoría de los enfermos, es un aspecto de esta escasez. El otro, es la falta de profesionales capacitados en muchas regiones, y de insumos adecuados para el tratamiento. El doctor Echazarreta, por su parte, sostiene: “Un problema en el mundo, no realmente dilucidado en cuanto a su incidencia, es la tuberculosis multirresistente (MDR-TB). Muchos de los países donde se presume su ocurrencia debido a las condiciones epidemiológicas de pobreza e inequidad, no cuentan con los medios del recurso humano apto, ni con los medios de identificación a través de la tecnología médica, es decir, la cantidad y calidad de laboratorios necesarios. Solo uno de cada diez pacientes con MDR-TB, en los países con mayor incidencia de la enfermedad, recibió terapia en 2010”, advierte.

La precariedad con la cual se enfrenta la enfermedad, tiene un origen relacionado con una concepción económica: “El mundo actual, sometido a los regímenes insolidarios, sostenidos por una globalización mal entendida, no ha prestado su apoyo al ‘Estado de Bienestar’. En este proceso, las patologías prevalentes han disipado su lugar, que ha sido ocupado por una ideología mercantilista, que carece de

INFECTOLOGÍA

rreta. Estos datos, expresan la gravedad del problema, artificialmente minimizado por un “subregistro considerable, varias veces demostrado”, comenta.

los atributos de equidad y solidaridad que debieran predominar. Consecuentemente, la seguridad social ha perdido su rol protagónico”, reflexiona el profesional. Y, para completar, ofrece un ejemplo cabal de esta situación: “Recientemente, la directora general de la OMS, Margaret Chan, ha denunciado recortes financieros en enfermedades como la TBC, el VIH/SIDA y la malaria. Podríamos agregar muchas más, que no son tenidas en cuenta apropiadamente”, advierte.

En la Argentina, la TBC goza de “buena salud” Si el desarrollo de la tuberculosis en el mundo tiene una dinámica que preocupa, a nivel local, la situación tiende a reproducirse, repitiendo muchas de las variables que se dan en términos mundiales. “Nuestro país no ha sido la excepción de estas realidades y, actualmente, la TBC también representa un problema preocupante sin remediar”, grafica.

Algunas de las mejores características médicas argentinas, quedan sin ser explotadas de modo conveniente, debido a la falta del apoyo necesario, proveniente de las esferas de poder del país. El Coordinador de la Sección de Tuberculosis de la AAMR, hace particular hincapié en este punto: “Muchos han sido los factores que incidieron para que esta situación persista. La falta de una decisión política eficaz, ha dado lugar a una limitación del apoyo al excelente recurso humano con el que se cuenta. Desde el punto de vista del recurso estructural, al país le falta planificarse a través de un programa nacional de salud, que no tiene, y recuperar la capacidad ociosa existente, que en la actualidad, es más que suficiente. Consensuar con los demás estamentos el recurso financiero necesario y estable para poder gestionar con eficacia, con fuerte control programático y financiero. Un programa sin recursos permanentes, genera

Dr. Alberto Echazarreta

abandonos, seguidos de multirresistencia y dilapidación de los recursos”, argumenta.

El planteo que el especialista hace sobre la tuberculosis en nuestro país, tiene otra realidad que debe ser tenida en cuenta, la de los cuadros que se generan en torno de esta enfermedad: “También conviven factores acuciantes y, muchas veces, inadvertidos, como el avance de las asociaciones morbosas, las denominadas ‘comorbilidades’, con predominio no solo del aumento de las enfermedades crónicas, sino de nuevos ocupantes como el VIH y la drogadicción, que se asocian a la TBC conformando un panorama preocupante, sin fronteras de contención”, alerta el entrevistado.

La distribución geográfica de la TBC, presenta diferencias notables: “Existe una gran disparidad en cuanto a la incidencia de esta patología en el país, con provincias que soportan tasas que van del 48,8 y 47 (Salta y Jujuy, respectivamente), a 5,9 y 7,5 (La Rioja y Mendoza), por 100.000 habitantes.

Pero también, dentro de algunas provincias, se hallan departamentos que agudizan estas desigualdades, que oscilan entre 162,7 y 68 por 100.000 habitantes”, aporta el doctor Echaza-

La provincia de Buenos Aires, tiene el triste privilegio de estar al tope en cuanto a casos de tuberculosis en el país. Allí, “se concentra el 50% de la TBC e igual cifra de afectados con el VIH”, precisa. Y comenta que, lamentablemente, la enfermedad resulta un foco de atracción para el desarrollo de otras patologías: “Precisamente, en este lugar (N. de la R.: por el territorio bonaerense), también han confluido otros socios de la TBC, como el alcoholismo, las drogas y las enfermedades de transmisión sexual. Recientemente, las autoridades sanitarias de la provincia de Buenos Aires, informaron sobre la duplicación de los casos de sífilis en los últimos años”, plantea Echazarreta como parte de su análisis nacional de la enfermedad.

Desafíos Las dificultades que rodean la situación actual de la TBC, necesitan de un esfuerzo importante para “torcerle el brazo” a la enfermedad y detener su desarrollo. Consciente de ello, el profesional señala que los factores que deben involucrarse son muchos, aunque pone el acento en el papel fundamental que las decisiones políticas tienen en el ámbito de la salud.

“La TBC es una enfermedad bíblica, endémica, reemergente, marcadora de la pobreza que habita en la era cibernética, y que planifica estrategias mutantes para perdurar, que se oponen a las del hombre y sus aprestos científicos. Hasta hoy, su metamorfosis, con la ayuda inestimable de los seres humanos, ha prevalecido”, evalúa.

Las constantes modificaciones que adquiere la tuberculosis, tienen una repercusión determinante sobre los me17

INFECTOLOGÍA

dicamentos habitualmente suministrados a los pacientes. “Con la MDR-TB, se caen las dos drogas más importantes para su tratamiento. Luego, sigue la TBC extremadamente resistente (XDR-TB), y aquí se derrumban, además, tuberculostáticos de segunda línea; y, en la actualidad, aparece una nueva forma, aparentemente de resistencia total, la ‘Tuberculosis Totalmente Resistente’ (TB-TR), término con el cual se la ha comenzado a llamar, pero que aún no fue aceptado por la OMS, y que hizo su primera aparición en la India”.

Las mencionadas variantes de TBC de gran resistencia, están lejos de contraerse a nivel mundial. Explica Echazarreta que “la OMS, nos ha comunicado que la MDR-TB representaba, en 2010, 650.000 casos, aproximadamente, en el mundo, con serias falencias de notificación, de los cuales un 9% son XDR-TB. No sabemos, actualmente, cuántas TB-TR pululan por el planeta, pero existe información en la OMS, de más de 60 países sobre su aparición”.

Como un último detalle trascendente por considerar, indica que “otro factor concurrente, es la prolongación de la vida de los seres humanos y, consecuentemente, la cronificación de las diversas patologías concurrentes, conformando una creciente asociación con la TBC, que abre nuevas formas de presentación de la enfermedad”. En este marco, desliza la urgencia de implementar nuevas alternativas de tratamiento. “Estos son algunos de los nuevos escenarios donde se mueve esta antiquísima patología, que sigue siendo atacada, también, con antiquísimos métodos de control, y con un insuficiente apoyo económico”, remarca.

Para sintetizar cómo debería enfrentarse la TBC, señala: “En el siglo XXI, el médico aporta una ‘pirámide de decisiones’”, que condensa las es18

trategias necesarias. Este conglomerado de acciones, está compuesto por algunas consignas básicas que resume en los siguientes puntos: forzar la decisión política; la existencia de financiación para la investigación; el aliento a la atención primaria; una participación comunitaria activa; la aparición de nuevos medicamentos y vacunas, de métodos de diagnóstico más rápidos; la ampliación del tratamiento asistido; y la

Entre 1984 y 1987, el Dr. Alberto Echazarreta fue el responsable del Programa de Tuberculosis de la Provincia de Buenos Aires, como director provincial de Medicina Sanitaria. En ese período, se produjo el descenso más importante de la TBC desde que existen programas en el país. El descenso fue de 68,8 casos por 100.000 habitantes en 1983 a 42,4 para 1987.

disminución de los tiempos de tratamiento.

Los puntos planteados por el especialista para alcanzar una mejora en el tratamiento de la tuberculosis, están completamente interrelacionados. Este vínculo, queda explicado con estas palabras: “En el mundo actual, la única herramienta para forzar la decisión política, es la presión comunitaria y los medios de comunicación. Si esto se logra efectivizar, se podrán esperar resultados, posibilitando la concreción de recursos, humano, financiero y estructural, que permitan la investigación y la tenencia de nuevas herramientas. Es perentorio el descubrimiento de nuevos tuberculostáticos, el país debiera tener líneas de investigación propias. Lo mismo debiera ocurrir con las vacunas y sus capacidades inmunogénicas más eficaces. Fomentar la Atención Primaria de la Salud desde la universidad, con su brazo

ejecutor, la comunidad, a través de un programa nacional de salud federalizado, hasta ahora inexistente”.

“Los métodos de diagnóstico –continúa–, son lentos, y los rápidos, actualmente son muy caros. Este es uno de los desafíos importantes que se debe solucionar. Está demostrada la eficacia del tratamiento supervisado, aquí vuelven a cobrar importancia la APS y la comunidad. Por último, en estos tiempos, el acortamiento del tratamiento resulta esencial, amparado en el rigorismo científico que permita la curación definitiva. Para esto, es necesario otra vez: recursos, planificación e investigación, y gestión adecuada”, concluye el doctor Echazarreta.

La postura del especialista, tiene consenso en la comunidad médica enfocada en la TBC. “Debo decir que, en noviembre de 2012, se realizó en la ciudad de Buenos Aires la XLIV Reunión del Consejo Confederal de Control de Tuberculosis Argentina, donde fuimos invitados. Allí, se debatió la problemática de esta patología y los temas inherentes a ella, en forma amplia. Cabe esperar que estas pautas sean debidamente apoyadas por los estamentos superiores sanitarios, para que su control se pueda efectivizar debidamente. No hay dudas de que el recurso humano existente, si se le suministran estas armas, está capacitado largamente para poder hacerlo”, deja como mensaje esperanzador.

En el caso de la tuberculosis, la escena que se observa, no es del todo ajena a lo habitual en la Argentina. La falta de decisiones políticas que apoyen al destacado personal médico del país, muchas veces, no permite el desarrollo de instrumentos vitales para avanzar en el combate de la enfermedad. Las propuestas del doctor Echazarreta, marcan un camino que necesita de respaldo para concretar sus aspiraciones, y revertir el complejo panorama en torno de la TBC. ■

INFECTOLOGÍA

Prevención de la meningitis La importancia de la vacunación, es un aspecto crucial para contribuir a controlar la enfermedad. Sobre este punto, pone énfasis la Dra. Ana Ceballos, y advierte que la meningitis está plenamente vigente y que es fundamental que la consulta médica se realice no bien aparezcan los primeros síntomas.

M

eningitis. Esa palabra suele aparecer como un relámpago en noticieros televisivos y tapas de diarios, cada vez que un caso trágico se lleva la vida de un niño. Con la misma velocidad que hace su aparición en la agenda mediática, la información sobre la enfermedad se empieza a esfumar, y pasan meses, a veces años, sin que se vuelva a hablar masivamente de ella. Hasta que otro caso, por lo general detectado en alguna escuela, vuelve a sacudir a la opinión pública y reinstala, aunque siempre de modo esporádico, el debate.

El circuito se repite una y otra vez, pero la meningitis está siempre presente, y no solo cuando los medios masivos se hacen eco de ella. La concientización debe funcionar como una herramienta constante, que contribuya a generar verdadera prevención. El conocimiento por parte de la población, de la existencia de vacunas, es el sustento principal de esa prevención. En esa sintonía, se inscribe la postura de la doctora Ana Ceballos, secretaria del Comité Nacional de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), sede Córdoba.

Las definiciones médicas de la meningitis, tienen el denominador común de resaltar la gravedad que implica. La meningitis por meningococo, es capaz de experimentar una evolución veloz, transformándose en un cuadro de máxima gravedad, y plausible de dejar secuelas importantes. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se trata de “una infección bacteriana grave de las

membranas que rodean el cerebro y la médula espinal, llamadas meninges”.

La recomendación general, es considerarla siempre como una urgencia médica, dado lo delicado de su pronóstico.

La mitad de los casos que no recibe tratamiento, o que recibe tratamiento tardío, termina en el fallecimiento del paciente. No obstante, vale tener en cuenta que, entre un 5% y un 10% de los afectados, muere a pesar de haber sido diagnosticado y tratado a tiempo.

“Existen las meningitis bacterianas y las virales. Tres gérmenes, son los agentes etiológicos más importantes de la bacteriana: el Haemophilus influenzae b, controlado en la actualidad con la vacunación; el neumococo, para cuya prevención la vacuna fue recientemente incorporada al calendario nacional; y la meningocócica, que no es

la más frecuente, salvo que se presente en brotes epidémicos”, describe la doctora Ceballos. Y advierte que “la enfermedad tiene un desarrollo muy rápido, puede evolucionar en forma grave en pocas horas y causar la muerte, o dejar secuelas importantes”.

La meningitis se presenta en formas diferentes: “Se trata de una enfermedad vigente en la actualidad. Los serogrupos más importantes, son el A, B, C, W135, e Y. Varían en cuanto a su importancia, en las distintas regiones del mundo. En la actualidad, el surgimiento del serogrupo W135, en la Argentina y Chile, ha mostrado una prevalencia en aumento, que fue desde, prácticamente ningún caso en 2001, a un 34% del total de casos en 2011. En la actualidad, al serogrupo W135, corresponde el 48,9% de los casos, y el 42,1%, corresponde al B”, indica.

Bacteria meningococo.

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INFECTOLOGÍA

Hay un punto en el que se debe enfocar la atención particularmente, y es el de la enfermedad por meningococo: “La aparición de petequias, puntitos rojos que aparecen en piel, que pueden diseminarse rápidamente, es un signo de alarma” –advierte–. Y enumera otros signos como malestar general, irritabilidad o adormecimiento, rigidez de nuca. “Ante la aparición de esos primeros síntomas, se debe consultar inmediatamente al médico”, enfatiza la doctora Ceballos.

En cuanto a lo que ocurre en la Argentina, es importante resaltar el dato de la mayor presencia del serogrupo W135.

Esta escalada, ha sido comprobada por un estudio que coordinó la OPS, y relevado por el Sistema de Redes de Vigilancia de Agentes bacterianos responsables de neumonías y meningitis (SIREVA). La expansión de este serogrupo, se transforma en el mayor cambio epidemiológico de la enfermedad meningocócica en nuestro país.

La suerte del enfermo de meningitis, es dispar. Así lo expresa la médica: “Una persona que tiene meningitis, puede recuperarse completamente, o tener secuelas que van desde la sordera a lesiones producidas por amputación de miembros”.

Las precauciones necesarias para no contraer la enfermedad, quedan implícitas en la explicación que Ceballos realiza sobre los modos de contagio: “Es una enfermedad que se contagia por vía respiratoria, donde juega un rol muy importante el estado del portador orofaríngeo. La bacteria causante de la meningitis por meningococo (Neisseria meningitidis), se transmite de persona a persona, a través de las secreciones respiratorias, o de la garganta. La transmisión se puede dar a través de besos, estornudos, tos, el compartir cubiertos, vasos, u otro tipo de vajilla, y por la convivencia de muchas personas en espacios pequeños”, expresa.

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Dra. Ana Ceballos

La especialista, añade a su descripción qué recaudos deben tomarse ante el contacto con un sujeto con enfermedad meningocócica: “Se debe hacer quimioprofilaxis, inmediatamente, para prevenir el contagio de la enfermedad, con un antibiótico, siguiendo las indicaciones medicas”.

Vacunas y recomendaciones Las consecuencias devastadoras que puede generar la meningitis, son suficientes para alertar sobre la necesidad de prevenir. El desarrollo médico y científico, ha registrado permanentes avances en la materia, aportando vacunas que representan lo más relevante en materia de prevención.

La enfermedad puede ser enfrentada con firmeza: “Para prevenirla, existe la vacunación específica. En la actualidad, vacunas conjugadas, que dan mayor inmunidad, a más largo plazo, y que contienen cuatro serogrupos de meningococo: A, C, W135, e Y”, menciona la doctora Ceballos. Estas vacunas, pueden aplicarse desde los 9 meses de vida. Está aconsejado, que los niños menores de 5 años las reciban,

ya que constituyen el segmento etario de mayor riesgo aunque, como advierte la especialista de la SAP, “se trata de una enfermedad que puede afectar a todos los grupos etarios”.

Más allá de la necesaria aclaración de la especialista, las estadísticas muestran con claridad la situación vulnerable de los más pequeños, en relación con la meningitis. Según cifras de la OMS, entre 1993 y 2005, se registraron un total de 600 casos de niños entre 1 y 4 años que la padecieron, siendo los menores de un año el grupo más afectado (en 2010, el 34,3% de los casos aislados de meningitis por meningococo, fue encontrado en esta franja etaria), ya que, debido a la falta de maduración de su sistema inmunológico, el organismo no está preparado para enfrentar a la bacteria.

El repaso de algunas de las características salientes de esta grave enfermedad, sirve como excusa para reiterar ciertas recomendaciones que, normalmente, se escuchan cuando la meningitis adquiere trascendencia pública.

Lo deja en claro la doctora Ceballos, al aconsejar tres cosas fundamentales a los padres: “Consulta inmediata al médico ante la aparición de los síntomas detallados; o ante la aparición de un caso en la guardería, escuela, o en lugares donde el niño haya pasado varias horas, durante varios días; y consultar al médico sobre la indicación individual de aplicación de la vacuna antimeningocóccica, ya que esta solo está contemplada en el calendario nacional para grupos de riesgo, o ante la aparición de un brote”.

La mejor forma de prevención de la meningitis, es que permanezca en el debate público, para que se conozcan las posibilidades de evitarla, y cómo actuar ante un caso sospechoso. La existencia de vacunas, resulta fundamental para contribuir a disipar el pronóstico grave que se puede desatar con este cuadro clínico. ■

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INFECTOLOGÍA

Infecciones en pacientes trasplantados La Dra. Laura Barcán describe aquí la relación entre compromiso inmunológico y diferentes infecciones, en pacientes con trasplante de órganos sólidos.

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a posibilidad de sustituir un órgano enfermo por otro sano, marcó un hito en la historia de la medicina. Sin esa alternativa, muchas personas no podrían sobrevivir. No obstante, para recibir un trasplante, el organismo debe pagar un precio alto. Es que el riesgo de rechazo del órgano, obliga al uso de terapias inmunosupresoras, tan necesarias como riesgosas.

La doctora Laura Barcán, jefa de Infectología del Hospital Italiano, asegura que “es casi un arte” mantener ese delicado equilibrio: “Hay que buscar permanentemente el punto medio. A demasiada inmunosupresión, no habrá rechazos, pero habrá infección. Lo mismo ocurre cuando se da la situación inversa, y no hay vuelta atrás.

Excepto cuando se trata de un trasplante renal, en cuyo caso, el paciente podría volver a diálisis. Pero con el resto de los trasplantes de órganos sólidos, no existe esa posibilidad. Si se trasplantó el pulmón, el hígado o el corazón, no se puede suspender la inmunosupresión”.

La entrevistada sostiene que las infecciones en personas inmunosuprimidas, en general conforman “un mundo aparte” dentro de la infectología. Este tema no es menor cuando se trata específicamente de trasplantes de órganos sólidos, considerando que la mitad de los pacientes trasplantados desarrollan algún tipo de infección que empeora significativamente su pronóstico y el del injerto. En su conjunto y, según estudios realizados, constituyen la causa más frecuente de complicaciones postrasplante, y supe22

ran, incluso, el rechazo como motivo de internación.

La intensidad de la inmunosupresión es uno de los factores que determina la aparición de infecciones. Barcán, menciona que existen diferentes grados de inmunosupresión: puede ser “leve a moderada, como la que existe en pacientes con diabetes, que están en diálisis o tienen cirrosis. Todos ellos presentan alguna deficiencia en su inmunidad a causa de la enfermedad de base”.

Por otra parte, se encuentran “los pacientes que presentan inmunodepresión severa”. Se trata de casos más graves, en los cuales, “las defensas están muy comprometidas. Son los pacientes que, por ejemplo, padecen leucemia o linfoma, quienes ya tienen deficiencias en su inmunidad debido a su enfermedad de base, pero se intensifica con la quimioterapia u otros tipos de drogas, que la debilitan aún más”, señala la profesional. También se incluyen los pacientes que reciben terapias inmunosupresoras, como los trasplantes y otras enfermedades.

Y aclara que, una vez realizado el trasplante, todos los pacientes pasan a ser considerados como “inmunosuprimidos severos”. “Esto ocurre como consecuencia del tipo de fármacos que se suministran para evitar el rechazo del órgano”.

Según el momento, se presentan distintos tipos de complicaciones. Al respecto, detalla: “Dentro del mes postrasplante, las infecciones más comunes son las bacterianas, relativas al

ámbito intrahospitalario. Pueden manifestarse infecciones no resueltas del receptor y otras vinculadas con la permanencia del receptor en unidades de cuidado crítico, luego de haber sido operado y sometido a todo tipo de tratamientos altamente invasivos”.

Luego del primer mes y hasta el sexto, “durante el llamado ‘período de postrasplante temprano’, comienza a evidenciarse el efecto de las drogas inmunosupresoras y se desarrollan las infecciones derivadas de la depresión de la inmunidad celular. Es el período de máxima vulnerabilidad frente a los virus inmunomoduladores, los patógenos oportunistas, la reactivación de las infecciones latentes y las transmitidas por el donante”.

A partir de los seis meses, es necesario diferenciar entre los pacientes que evolucionan favorablemente, presentan mínima inmunosupresión y buena funcionalidad del órgano trasplantado, y aquellos que tienen una mala evolución del injerto, con reiterados episodios de rechazo y, consecuentemente, con elevada carga de inmunosupresión.

“En el período tardío, aparecen las infecciones de la comunidad, acordes con el estado general: si el paciente está bien, aunque nunca vuelve a tener una inmunidad normal –aclara la especialista–, suele presentar infecciones producidas por patógenos de la comunidad, aunque, tal vez, no con la típica expresión clínica. Los casos de evolución desfavorable, mantienen un alto estado neto de inmunosupresión, y presentan infecciones propias del inmunocompromiso grave, similares a las del período temprano”.

INFECTOLOGÍA

Además, por diferentes razones, estas etapas pueden superponerse: “Si el paciente, como consecuencia de su enfermedad de base, está inmunodeprimido desde antes del trasplante, las infecciones oportunistas pueden aparecer desde el día cero. Si el órgano no funciona bien, por rechazo o por hepatitis, por ejemplo, entonces las infecciones oportunistas continúan más allá del período habitual, que es hasta el sexto mes. Si, por otro lado, existieron complicaciones quirúrgicas, por ejemplo si se produce una estenosis de alguna anastomosis del uréter, vía biliar, etc.), las infecciones nosocomiales persisten, debido al requerimiento de procedimientos invasivos, hasta que se resuelva el problema”.

Las infecciones en estos pacientes pueden ser causadas por cuatro tipos de microorganismos: bacterias, virus, hongos y parásitos. “Las infecciones más frecuentes están relacionadas con el sitio del trasplante. Si es hepático, seguramente afectará la cavidad abdominal, produciendo abscesos o colangitis. Si es renal, se producirán infecciones urinarias. Y, si es cardíaco o pulmonar, se presentarán más frecuentemente neumonías”, especifica.

Detección precoz y profilaxis El origen de los microorganismos que afectan a los pacientes con trasplante de órgano sólido, puede ser endógeno (cuando se reactiva un microorganismo que ya estaba produciendo colonización o infección latente), o puede provenir de una fuente exógena (ligada al momento del trasplante o posterior).

Por lo expuesto, “el manejo de estos pacientes es muy complejo y delicado.

Cuando se realiza la evaluación previa al trasplante, desde lo infectológico, hay que asegurarse de que no haya infecciones activas”. Asimismo, “se deben descartar infecciones latentes, por ejemplo la tuberculosis, que podrían reactivarse luego del trasplante.

Dra. Laura Barcán

Resulta fundamental el diagnóstico precoz: “Ya conocemos los efectos que producen las drogas inmunosupresoras y, por lo tanto, podemos predecir qué tipo de infecciones puede tener el paciente; entonces, debemos anticiparnos a la enfermedad”, subraya las profesional.

Por otro lado, “si se indica una profilaxis adecuada, es posible evitar problemas más importantes”. En este punto, ejemplifica: “Si el paciente va a recibir dosis elevadas de corticoides, tendrá muchas posibilidades de contraer una neumonía por Pneumocystis jirovecii. Entonces, directamente, debemos tratarlo con un antibiótico en una dosis especial, para evitar este tipo de infección, y durante el tiempo que dure la inmunosupresión”.

Otro punto fundamental, es que resulta muy importante tener en cuenta posibles infecciones que pueda transmitir el donante: “Cuando se trata de un donante vivo, se tiene el tiempo y la posibilidad de obtener información y estudiarlo”.

Pero, “los riesgos aumentan cuando se trata de un donante cadavérico, ya que se trata de personas internadas en Terapia Intensiva en el momento de la donación, intubadas, invadidas, con alta exposición a infecciones. Su inmunidad está afectada. Hoy en día, este se ha convertido en tema de crucial importancia a la hora de definir si se acepta o no el órgano, y si es necesario administrar antibióticos al receptor”, enfatiza.

Y continúa: “Hasta ahora nos referi-

mos a la posible transmisión de infecciones agudas, adquiridas en la Terapia Intensiva. El dilema se plantea con las infecciones ocultas que puede tener ese donante. Porque, si bien se efectúa una serie de estudios, existen los ‘períodos de ventana’, en los cuales pudo haber adquirido algún virus, que no aparece en el análisis. Pero –advierte– con eso no alcanza. También se debe tratar de averiguar datos de su vida, en cuanto al riesgo de padecer enfermedades infecciosas (viajes, vacunación, comportamiento sexual, permanencia en cárceles, etc) y no siempre es posible. En base a estos datos, surge el concepto de donante de alto riesgo infectológico”.

Por lo expuesto, “se evalúa rigurosamente a quienes serán los receptores de esos órganos. Por lo general, se destinan a personas que se encuentran en un estado muy grave, a las que el tiempo de espera les juega en contra.

Seguramente, no se elegirá para un chico de 20 años que está en diálisis hace un mes”, ilustra la infectóloga.

En su relato, la doctora Barcán, sorprende con algunos ejemplos: “En los Estados Unidos, hubo transmisiones de patologías muy poco frecuentes, como la rabia o la enfermedad de Chagas. En este último caso, por ser desconocida en ese país –aclara–, no se hizo el análisis, entonces el paciente falleció sin que se supiera la causa. En nuestro país, hasta ahora no ha ocurrido algo similar, pero nadie está libre”, advierte.

A partir de estos episodios narrados por la entrevistada, en los Estados Unidos fue creado un organismo especial, que funciona como una especie de banco de datos, específicamente, de donantes de alto riesgo infectológico. “En nuestro país no contamos, por ahora, con ese tipo de registro”, señala Barcán, aunque resalta la existencia, en el Incucai, de “una seroteca, donde se guardan los sueros de los donantes, para poder analizarlos en el caso que aparezca algún indicio sospechoso en un receptor”. ■ 23

HEPATOLOGÍA

XVII Congreso Argentino de Hepatología Organizado por la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH), se realizará en la Ciudad de Buenos Aires del 6 al 8 de junio. El Dr. Juan Antonio Sordá, presidente de este encuentro científico, adelanta los principales temas que se abordarán.

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a XVII edición del Congreso Argentino de Hepatología, que se realizará del 6 al 8 de junio en el Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center, será especial, ya que este año, por primera vez, se presentará la Hepatología como especialidad. En diálogo con Prescribe, el doctor Juan Antonio Sordá, presidente de esta edición del congreso, señala “se procurará brindar a la comunidad médica, interesada en desarrollarse en este plano, conocimientos y actualizaciones de esta práctica, para un conocimiento más amplio del espectro de entidades que pueden afectar el hígado y las vías biliares”.

Con respecto a los temas por tratar en dicho contexto, expresa su satisfacción con el programa que se ha desarrollado para este año, “dado que resulta muy atractivo, ya que la temática propuesta es muy buena y apunta a la actualización en las problemáticas que se observan en el día a día de la práctica clínica. Allí se abarcarán, fundamentalmente, las hepatitis virales, la cirrosis y sus complicaciones, además de las enfermedades hepáticas autoinmunes”.

Este congreso, organizado por la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, está dirigido a hepatólogos, pero, fundamentalmente, “a todos aquellos profesionales que en la práctica diaria deben lidiar con pacientes portadores de trastornos hepáticos, como los gastroenterólogos, infectólogos, pediatras, médicos inter24

nistas y cirujanos, entre otros”. Según se estima, concurrirán aproximadamente 1.200 personas.

Las diversas temáticas serán tratadas en una modalidad que incluye mesas redondas, “state of the art”, y diversos simposios, a la vez que se desarrollarán actividades docentes y académicas. Asimismo, durante la primera jornada se realizarán un curso precongreso, y cursos de Hepatología Pediátrica, Actualización en Hepatología para Bioquímicos y Bioseguridad en Hepatitis B y C. Ese mismo día, se dará inicio al Congreso en sí mismo.

“Los temas centrales planteados para esta edición, fueron programados para que los médicos generalistas interesados en la Hepatología, puedan hacer un primer acercamiento a la especiali-

“Los temas centrales planteados para esta edición, fueron programados para que los médicos generalistas interesados en la Hepatología, puedan hacer un primer acercamiento a la especialidad en el curso precongreso”.

dad en el curso precongreso”, adelanta el doctor Sordá.

En cuanto al curso de Hepatología Pediátrica, está dirigido a especialistas en Pediatría. Mientras que el de Bioseguridad en Hepatitis B y C, convoca a enfermeros y odontólogos, entre otros profesionales que estén en contacto directo con sangre o derivados de esta.

El encuentro contará con prestigiosos invitados, entre quienes se destaca el doctor Vicente Arroyo (España), quien se referirá al “Presente y futuro del tratamiento del síndrome ascítico edematoso”, en el ámbito del curso precongreso. En el marco de los “Hot Topics”, desarrollará “Infecciones en el cirrótico”, y participará de la sesión “¿Qué hacer cuando las terapéuticas habituales fracasan en el síndrome hepatorrenal”. Por último, también hará su aporte al tema “Insuficiencia hepática crónica agudizada”, en “State of the Art Lecture”.

Otro de los invitados extranjeros, el doctor Jordi Bruix, de España, participará en un simposio sobre hepatocarcinoma y en el curso precongreso.

Expondrá en el marco de los siguientes temas: “¿Qué hacer con el hepatocarcinoma en lista de espera?”, “¿Qué hacer cuando las terapéuticas habituales fracasan?; y “Presente y futuro del tratamiento molecular”.

Por su parte, el especialista José Manuel Echevarría, también español, participará del curso sobre actualización en Hepatología para bioquímicos,

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interferón y la ribavirina. Hoy se conoce este tratamiento como triple terapia”, explica el entrevistado, que es jefe de Gastroenterología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”.

donde estará a cargo de “Biología molecular en el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis por HCV: Relevancia de la sensibilidad y rango dinámico” y “Mutantes del HBV: Impacto en el diagnóstico serológico”, a la vez que debatirá las conclusiones de la “Discusión de aspectos clínicos Módulo B – El laboratorio y la clínica”.

El doctor Gregory T. Everson, de los Estados Unidos, participará del Simposio HCV, en cuyo marco desarrollará “Tratamiento en pacientes naive con G1”, del “State of the Art Lecture” y del curso precongreso.

En tanto, la doctora Paloma Jara, de España, dictará las conferencias “Trasplante hepático en colestasis genéticas”, “Controversias en el trasplante hepático en las enfermedades metabólicas” y “Nuevos hallazgos y mutaciones no descriptas en colestasis genéticas”, en el marco del curso de Hepatología Pediátrica.

Por último, el doctor Ansgar Lohse, de Alemania, participará de la sesión: “¿Qué hacer cuando las terapéuticas habituales fracasan? En la hepatitis autoinmune”; disertará en el ámbito del curso precongreso, y se referirá a “Nuevos tratamientos en las enfermedades colestásicas crónicas” y “Hepatitis Autoinmune. Variantes”.

Hepatitis A, B y C Al referirse a las hepatitis virales, el doctor Sordá destaca que “se lograron muchos adelantos en el estudio de la hepatitis C, y se desarrollaron tratamientos nuevos. Estos procedimientos novedosos deben ser manejados por expertos, un punto muy importante que se va a tocar también en este encuentro”.

En cuanto a los nuevos fármacos utilizados para tratar la hepatitis, sostiene que se trata de drogas que, “si bien tienen alto impacto en la curación, representan un manejo más dificultoso

Dr. Juan Antonio Sordá

para el médico y poseen efectos adversos más frecuentes para el paciente”.

Por eso, “se debe conocer claramente la indicación de estas drogas y en qué momento debe ser suspendida; para que, en caso de que los resultados no sean los previstos para el paciente, no se creen otros problemas en el futuro”.

Los nuevos fármacos utilizados para el tratamiento de la hepatitis C son los inhibidores de la proteasa, los cuales “se dan en combinación con dos drogas utilizadas clásicamente en el tratamiento de este tipo de hepatitis, el

“El tratamiento con los inhibidores de la proteasa en el contexto de la coinfección VIH/ VHC, todavía no está aprobado en la Argentina; no obstante, existen datos en el mundo que demuestran beneficios”.

Estos inhibidores de la proteasa, son considerados antivirales de acción directa y, en la actualidad, constituyen la terapia estándar de la hepatitis C. Al respecto, el profesional aclara que “la hepatitis C presenta distintas variantes o genotipos: para el genotipo 1, se utiliza la triple terapia. Este tratamiento, ha sido aprobado por la Food & Drug Administration (FDA), en los Estados Unidos, a partir de 2011”. En nuestro país, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) lo aprobó a partir de 2012.

Por otro lado, “el tratamiento con los inhibidores de la proteasa en el contexto de la coinfección VIH/VHC, todavía no está aprobado en la Argentina; no obstante, existen datos en el mundo que demuestran beneficios”, indica.

En el congreso de la AAEEH, no estarán ausentes las hepatitis A y B, que serán objeto de diferentes simposios. El doctor Sordá adelanta que se presentarán los resultados conseguidos a partir de la inclusión de la vacuna contra la hepatitis A en el Calendario Nacional de Vacunación”.

En este punto, subraya: “Se trata de un modelo argentino que demostró claramente los beneficios que, para la población pediátrica, tuvo la inclusión de esta vacuna, que permitió disminuir significativamente los trasplantes hepáticos y las fallas hepáticas agudas. Estos resultados, ya comunicados a nivel mundial, serán resumidos en el congreso”, concluye.

El virus de la hepatitis C, compromete a aproximadamente el 2% de la población argentina, mientras que “la hepatitis A es una enfermedad con un curso clínico bastante limitado, salvo que 25

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produzca cuadros agudos que terminen en una insuficiencia hepática y trasplante de hígado”, advierte el hepatólogo. Sin embargo, revela que “la aplicación de una sola dosis de vacuna para la hepatitis A, ha disminuido notoriamente las fallas hepáticas agudas y las indicaciones de trasplante hepático relacionados con este virus”.

logo es el candidato por excelencia para el manejo de ambas condiciones, ya sean enfermedades infecciosas que afecten el hígado, o patologías oncológicas”. Tan es así, que las guías internacionales, tanto para las hepatitis virales como para los hepatocarcinomas, son realizadas por hepatólogos”.

Prevención Con respecto a la hepatitis B, señala que “el porcentaje de portadores del virus, ronda el 2% de la población en nuestro país”. Y comenta que, si bien la Argentina no posee un alto impacto de este tipo de hepatitis como otros países del mundo, “los hepatólogos siguen tratando muchos casos”.

Complicaciones asociadas Sin un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, las hepatitis B y C pueden evolucionar hasta llegar a una cirrosis hepática o cáncer de hígado, entre otras afecciones. “Las enfermedades hepáticas tienen la característica de sufrir complicaciones, ya que el manejo, por ejemplo, de las hepatitis virales o del cáncer de hígado, terminan acarreando un compromiso en el funcionamiento hepático”.

Por lo expuesto, continúa, “el hepató-

“... la aplicación de una sola dosis de vacuna para la hepatitis A, ha disminuido notoriamente las fallas hepáticas agudas y las indicaciones de trasplante hepático relacionados con este virus”.

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Con respecto a la detección precoz, el doctor Sordá comenta que, en el caso del cáncer de hígado, “se sabe que los pacientes con cirrosis hepática deben ingresar en un programa de vigilancia o screening, en el cual se utilizan herramientas para establecer el diagnóstico temprano de la enfermedad. De esta manera, se busca darle al paciente mayores oportunidades de curación y evitar que el diagnóstico se realice en un estadio avanzado, cuando ya no tendría posibilidad de tratamiento”.

Otro tema fundamental en las hepatitis virales es el screening en los bancos de sangre, algo que se viene practicando en la Argentina desde hace varios años. El entrevistado explica que, “actualmente, la sangre es chequeada para todos los tipos de virus.

No obstante, este es un tema de educación para la población en primer lugar, y también para la comunidad médica que manipula la sangre y sus productos”.

Afecciones hepáticas Al ser consultado acerca de otras afecciones asociadas al hígado con mayor frecuencia, Sordá responde que, “en los últimos años, se tratan muchos casos de esteatosis hepática (hígado graso), asociada al síndrome metabólico”.

La esteatosis hepática es una afección que se encuentra en crecimiento en el mundo: “Esto, tal vez se deba al cambio de estilo de vida de la población, como el sedentarismo y los malos hábitos en la alimentación, por ejem-

“Actualmente, la sangre es chequeada para todos los tipos de virus. No obstante, este es un tema de educación para la población en primer lugar, y también para la comunidad médica que manipula la sangre y sus productos”. plo, que han dispuesto que la presencia de depósito de grasa en el hígado sea algo frecuente y una de las causas más frecuentes en las consulta con el hepatólogo”.

Diagnóstico por imágenes La detección de esteatosis hepática se puede realizar a través del diagnóstico por imágenes. “Clásicamente, en la hepatología se utilizan tres métodos: la ecografía, la tomografía computada y la resonancia magnética. Con estas herramientas, se puede abarcar prácticamente todo el espectro de enfermedades hepáticas que van desde la esteatosis hepática hasta la identificación de lesiones precoces de tumores hepáticos. Actualmente, el diagnóstico de cáncer de hígado se hace fundamentalmente por imágenes, mientras que años atrás se realizaba incluso con la biopsia del hígado”.

En la actualidad, con las características del tumor, visibles a través de las imágenes, resulta suficiente para arribar al diagnóstico de la enfermedad.

Por ello, “las imágenes cumplen un rol relevante en el diagnóstico de afecciones hepáticas, como, por ejemplo, del hepatocarcinoma”, concluye el profesional. ■

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Hepatitis C, una enfermedad subdiagnosticada Surgen interesantes alternativas para el tratamiento médico de esta enfermedad. Aquí, los doctores Adrián Gadano, Sebastián Marciano y Omar Galdame, describen algunas de las novedades en materia terapéutica, y remarcan que solo un pequeño porcentaje de los afectados por la hepatitis C, conoce esta condición.

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l subdiagnóstico, es una realidad preocupante que se materializa con contundencia en la hepatitis C. Esta característica es una de las más salientes a la hora de hacer referencia a esta enfermedad, aunque no constituye el único aspecto sobre el cual es necesario trabajar. Dentro del grupo de logros y expectativas, se cuenta la aparición de novedosas opciones de tratamiento, que alimentan esperanzas para mejorar el modo de enfrentarla.

Los doctores Adrián Gadano, jefe del Departamento de Clínica Médica y de la Sección de Hepatología del Hospital Italiano de Buenos Aires; y los doctores Sebastián Marciano y Omar Galdame, médicos de planta de la Sección de Hepatología de dicho nosocomio, comentan a Prescribe los aspectos negativos y positivos en torno de la hepatitis C, y ofrecen pautas por tener

en cuenta para un tratamiento óptimo.

Algunos conceptos de los especialistas, dan un marco introductorio para dimensionar la enfermedad: “Las hepatitis virales, se han ido transformando en un problema de salud pública creciente en la Argentina y en el resto del mundo. Por datos poblacionales, se estima que unas 170 millones de personas, en el mundo, se encuentran infectadas con el virus de la hepatitis C (VHC). En nuestro país, podría haber alrededor de 600.000 infectados en forma crónica por el VHC”, señala el doctor Gadano. Y añade un dato crucial: “Actualmente, solo un escaso porcentaje de estos pacientes con hepatitis virales está diagnosticado”.

Las vías fundamentales de contagio de la hepatitis C, son “el contacto con sangre infectada por el virus; las transfusiones no controladas; procedi-

Quiénes deben hacerse el test de hepatitis C * * * * * * * * * * 28

Quienes recibieron una transfusión de sangre.

Quienes hayan sido sometidos a un trasplante.

Quienes padezcan de una enfermedad hepática crónica.

Personas que compartían -o comparten- jeringas.

Quienes se hicieron tatuajes o piercings con material no descartable.

Cualquiera que tenga un análisis de sangre anormal, especialmente si las transaminasas están alteradas.

Portadores del virus del sida.

Pacientes en hemodiálisis.

Quienes hayan tenido sexo inseguro.

Quienes hayan sido sometidos a un procedimiento médico.

mientos invasivos con material contaminado; los trasplantes de órganos; las inyecciones con jeringas contaminadas; el consumo de drogas inyectables y, excepcionalmente, las relaciones sexuales”.

Por otra parte, las consecuencias de padecer hepatitis C, pueden ser muy graves: “Luego del contagio, que por lo general pasa inadvertido, la mayoría de los pacientes desarrolla una infección crónica, la cual perdura indefinidamente, a menos que se aplique un tratamiento. La hepatitis C crónica, habitualmente, no genera síntomas, pero, en un 20% ó 30% de los casos, con el paso de los años, desarrolla cirrosis o cáncer de hígado”, advierte el doctor Galdame.

Ante el cuadro descripto, la toma de conciencia y las medidas preventivas se tornan urgentes. En este sentido, es imperioso informar a la población: “Estamos convencidos de que los programas de detección son muy útiles en patologías que, en sus formas crónicas, tienen escasas manifestaciones clínicas. Esto se fundamenta en el hecho de que el diagnóstico precoz de formas asintomáticas, permite que aquellos pacientes con indicación de tratamiento, lo inicien tempranamente, es decir, antes de presentar complicaciones de alta morbimortalidad y asociadas a un costo significativo para la salud pública. Por otra parte, el hecho de iniciar precozmente el tratamiento, permite mayores posibilidades de curación”, resaltan los entrevistados.

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titis al menos una vez en la vida en toda persona adulta”, recomiendan.

Dr. Adrián Gadano

Y aclaran que la enfermedad puede afectar sobre todo a personas que presenten ciertas particularidades. En este punto, resume el doctor Marciano: “Existen poblaciones que están en riesgo aumentado de portar el virus, como son los usuarios (actuales o en el pasado) de drogas intravenosas, personas con condiciones asociadas a alta prevalencia de VHC, infección por VIH, pacientes con hemofilia que recibieron transfusiones antes de 1987, personas que estuvieron alguna vez en hemodiálisis, aquellas que presentan un aumento anormal de las transaminasas, receptores de transfusiones o trasplante de órganos antes de julio de 1992, hijos de madres con VHC, parejas sexuales de personas con VHC, y trabajadores de salud con exposición a mucosas con VHC”.

A pesar del mayor riesgo en los grupos enumerados, la toma de conciencia debe ser general, para que la prevención se convierta en una práctica naturalizada. “Sin embargo, cualquier persona es plausible de haber contraído el virus, y existen algunas conductas de riesgo que podrían optar por no ser expresadas abiertamente, por lo que es recomendable que el médico solicite un test de diagnóstico de las hepa-

Las más altas esferas de la salud, a nivel mundial, han tomado nota de la importancia que el tema reviste, y así lo explican a esta revista los hepatólogos del Hospital Italiano: “La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su decimotercera sesión, del 23 de enero de 2010, y considerando la gravedad de las hepatitis virales como un problema de salud pública mundial, emitió la resolución EB126/SR/13, que las ubica, en su conjunto, en un nivel prioritario de atención en aquellos países miembros, instando a la toma de medidas destinadas a controlar estas enfermedades”.

Variantes terapéuticas A tono con los avances en los tratamientos de las más diversas enfermedades, en el campo de la hepatitis C, se registran innovaciones que demarcan un futuro alentador. Las investigaciones, que redundan en descubrimientos de nuevos medicamentos, o en exitosas combinaciones de drogas ya probadas, son parte del quehacer diario de los médicos que tratan este tipo de cuadro. Al respecto, expresan que “afortunadamente, ha habido

“Las hepatitis virales, se han ido transformando en un problema de salud pública creciente en la Argentina y en el resto del mundo”.

Dr. Sebastián Marciano

avances terapéuticos, en los últimos años, que incrementan significativamente las oportunidades de curación.

La curación, o erradicación total, de la infección por hepatitis C es factible, ya que el virus no se aloja en el núcleo de la célula, como sucede, por ejemplo, con el virus del VIH”, aclara el doctor Marciano.

El modo de tratar la hepatitis C, está mostrando buenos resultados, producto de la combinación de fármacos. Explica Gadano que, “en los pacientes infectados por el genotipo 1 del VHC, el tratamiento actual se realiza con tres drogas: peginterferón+ ribavirina+un inhibidor de proteasa (telaprevir o boceprevir).

Este nuevo tratamiento –argumenta–, demostró ser capaz de duplicar las tasas de curación, en comparación con la terapia previa (peginterferón +ribavirina), y reducir a la mitad la duración del tratamiento, en un número significativo de pacientes. El agregado de un inhibidor de proteasa al tratamiento previo, logra curar hasta el 75% de los casos producidos por el genotipo 1 del virus, uno de los más predominantes en nuestro medio y el más resistente a otros tratamientos”, aclara.

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“Estamos convencidos de que los programas de detección son muy útiles en patologías que, en sus formas crónicas, tienen escasas manifestaciones clínicas”.

Y coincide con sus colegas en que “estas nuevas drogas, si bien han mejorado la tasa de respuesta al tratamiento y reducido su duración, presentan mayor incidencia de efectos adversos. Dentro de los más significativos, se encuentran la anemia, el rash, y los trastornos gastrointestinales. Por otro lado, tanto el telaprevir como el boceprevir, presentan importantes interacciones medicamentosas que deben ser tenidas en cuenta al momento de indicar el tratamiento”, aseveran. Esta situación, hace necesario el monitoreo constante por parte del médico: “Los pacientes sometidos a estas terapias, deben ser controlados en centros con amplia experiencia en el manejo de pacientes con hepatitis C”, subrayan.

Las innovaciones no se detienen y apuntan a una mejoría notoria en los fármacos utilizados: “En la actualidad, se encuentran en desarrollo múltiples antivirales, con distintos mecanismos de acción. Entre las ventajas de algunos de ellos, se puede mencionar su actividad para otros genotipos del VHC, mejor perfil de tolerancia, mayor potencia, y la posibilidad de realizar tratamientos sin peginterferón, por períodos más cortos, y en 30

poblaciones en las cuales el tratamiento previo se encontraría contraindicado”, enumeran.

En abril de este año, se llevó a cabo el Congreso Europeo de Hepatología, en Amsterdam. Una vez más, tal como viene ocurriendo en los últimos años en el marco de este encuentro científico, las novedades principales estuvieron en el campo del tratamiento de la hepatitis C. Al respecto, Galdame comenta que sofosbuvir, un análogo de nucleótido en fase III de investigación, ha demostrado actividad frente a todos los genotipos del VHC, con tasas de respuesta virológica sostenida (curación) muy elevadas”.

“Sofosbuvir –agrega–, en pacientes infectados con los genotipos 2 y 3, ha demostrado eficacia asociado a ribavirina (sin peginterferón). En pacientes infectados con el genotipo 1, el tratamiento con sofosbuvir ha sido con peginterferón+ribavirina. La tolerancia de dicha droga es muy buena, y permite realizar tratamientos tan cortos como de doce semanas”, explica. Y añade que este fármaco tiene más para ofrecer: “La asociación de sofosbuvir y daclatasvir (un inhibidor de NS5A), con o sin ribavirina, ha demostrado resultados promisorios, aun en pobla-

Dr. Omar Galdame

“Es recomendable que el médico solicite un test de diagnóstico de las hepatitis al menos una vez en la vida en toda persona adulta”. ciones difíciles de tratar, como los infectados por genotipo 1 del VHC, que ya han fracasado a tratamientos previos con telaprevir o boceprevir”, añade.

El encuentro científico internacional celebrado en Holanda, dejó otra importante conclusión, que exponen los especialistas: “Simeprevir y faldaprevir, dos inhibidores de proteasa, han sido evaluados en forma independiente, asociados a peginterferón+ribavirina. También, ha demostrado aumentar la tasa de respuesta virológica sostenida, en pacientes infectados por el genotipo 1 del VHC, con un buen perfil de tolerancia y la posibilidad de realizar tratamientos de 24 semanas de duración”.

Las buenas noticias en materia de novedades en el tratamiento, deberían abarcar a un segmento de pacientes, que ha quedado relegado en el desarrollo de innovaciones terapéuticas.

“En la actualidad, en el campo de la hepatitis C, hay numerosas drogas en fases avanzadas de investigación. Sin embargo, en algunas poblaciones, como los pacientes trasplantados y aquellos que se encuentran en hemodiálisis, no ha habido grandes avances. Se espera que, en los próximos años, se puedan desarrollar tratamientos eficaces para ellos”, coinciden los profesionales. ■

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Tratamiento de la hipertensión portal La Dra. Nora Fernández, adelanta uno de los temas sobre el cual disertará en el próximo Congreso Argentino de Hepatología. Los tratamientos farmacológicos disponibles, profilaxis y relación con la cirrosis hepática.

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a doctora Nora Fernández, disertará acerca del “Tratamiento farmacológico de la hipertensión portal”, tema que será tratado como parte de la sección de “Hot Topics” en cirrosis, en el marco del XVII Congreso Argentino de Hepatología, que se realizará del 6 al 8 de junio de 2013 en el Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center (ver nota aparte). En esta entrevista, adelanta a Prescribe los principales aspectos sobre esta problemática.

En el curso precongreso del encuentro científico organizado por la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH), la entrevistada coordinará la Sesión 1 junto con el doctor Rubén Terg. En el encuentro central, además de referirse al tratamiento farmacológico de la hipertensión portal (HP), desarrollará el “Manejo de los efectos adversos de la triple terapia”, en el Simposio de Actualización en el tratamiento de la hepatitis C. “La hipertensión portal es la principal complicación de la cirrosis, y constituye un factor de riesgo de descompensación, mortalidad y trasplante hepático, dado que es responsable del desarrollo de hemorragia variceal, ascitis, encefalopatía, y que predispone el desarrollo de infecciones bacterianas en el paciente cirrótico”, advierte la doctora Fernández, jefa de la Sección Hepatología del Hospital Británico de Buenos Aires.

El desarrollo de várices esofágicas es la consecuencia más directa de la hipertensión portal. “En la actualidad,

se cuenta con estrategias efectivas bien definidas para diferentes escenarios: el manejo de la hemorragia variceal, la profilaxis del sangrado variceal y la prevención del resangrado”, enumera. Y agrega que “los fármacos vasoactivos y la ligadura endoscópica, cumplen un rol fundamental en estas instancias, y reducen significativamente la tasa de hemorragia variceal y la mortalidad del paciente cirrótico con hipertensión portal”.

HP: relación con la cirrosis hepática “La hipertensión portal es un síndrome que se define por el aumento de la presión en el territorio portal”, explica entrevistada. Y advierte que “la cirrosis es la principal causa de HP (90% de los casos) en el mundo occidental”.

La hipertensión portal puede manifestarse clínicamente por la presencia de ascitis, várices esofágicas, esplenomegalia, circulación colateral, o plaqueto-

“La hipertensión portal es la principal complicación de la cirrosis, y constituye un factor de riesgo de descompensación, mortalidad y trasplante hepático”.

penia. Asimismo, “la cirrosis se define manométricamente a través de la determinación del gradiente de presión portal cuando este es mayor de 5 mmHg”.

La HP es la causa de las principales complicaciones de la cirrosis. Al respecto, la especialista remarca las consecuencias clínicas de mayor impacto de la hipertensión portal: “El desarrollo de várices esofagogástricas, la hemorragia por ruptura de dichas várices, la ascitis y la encefalopatía hepática, y la predisposición para el desarrollo de infecciones bacterianas en la cirrosis, particularmente de la peritonitis bacteriana espontánea”.

“Estas complicaciones, se asocian con descompensación de la cirrosis, mortalidad y requerimiento de trasplante hepático”, concluye la doctora Fernández, quien también se desempeña como médica de la Sección de Hemodinamia hepática del Hospital Británico de Buenos Aires.

En la cirrosis, se desarrolla una distorsión en la arquitectura hepática debido a la fibrosis progresiva, a lo que se suma la vasoconstricción hepática por disfunción endotelial. “Estos cambios aumentan la resistencia vascular hepática, lo que motiva el desarrollo de colaterales para descomprimir el sistema. Sin embargo, la hipertensión portal se incrementa y perpetúa por el aumento del flujo portal por vasodilatación esplácnica y del gasto cardíaco”.

Al ser consultada sobre el tipo de pacientes a los cuales afecta la cirrosis y qué características lo predisponen, 31

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“En la actualidad, se cuenta con estrategias efectivas bien definidas para diferentes escenarios: el manejo de la hemorragia variceal, la profilaxis del sangrado variceal y la prevención del resangrado”. responde que “la cirrosis de cualquier etiología puede ser causa de hipertensión portal”. En cambio, “en pacientes no cirróticos, las principales causas de HP son la trombosis portal (hipertensión portal prehepática) y el síndrome de Budd-Chiari u obstrucción del tracto venoso de salida hepático, que incluye las venas suprahepáticas y la vena cava inferior (hipertensión portal poshepática). Ambas condiciones suelen desarrollarse en pacientes con trombofilia”.

Características del sangrado En relación con la prevención del sangrado en la cirrosis, la hepatóloga señala que “el primer paso es el screening de várices esofagogástricas mediante la endoscopia. Este procedimiento debe indicarse cada dos o tres años si en el estudio inicial no hay várices, o con anterioridad, en caso de que el paciente sufra de cualquier tipo de descompensación hepática.

“El hallazgo de várices esofagogástricas medianas o grandes, y/o de signos rojos, indican alto riesgo de sangrado”, aclara. Del mismo modo, comenta que “el status Child C, se asocia con mayor peligro de sangrado variceal, independientemente del tamaño de várices”.

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Por lo tanto, “debería iniciarse la profilaxis de la hemorragia variceal (profilaxis primaria) en los pacientes con várices medianas o grandes, y en aquellos con várices pequeñas, si son Child C o presentan signos rojos en la endoscopia. A su vez –aclara–, en los pacientes con várices pequeñas sin signos rojos, Child A o B, la profilaxis es opcional”.

“Las opciones terapéuticas en profilaxis primaria son los beta-bloqueantes no cardioselectivos, como es el caso del propranolol, el nadolol o el timolol, o la ligadura endoscópica de las várices. Los beta-bloqueantes no cardioselectivos, resultan efectivos para prevenir el primer sangrado, debido a su efecto vasoconstrictor sobre el lecho esplácnico y por reducción del gasto cardíaco”, explica Fernández.

La profilaxis del sangrado mediante la ligadura variceal, “consiste en la colocación de bandas elásticas en los cordones varicosos, que producen una reacción inflamatoria que ocasiona la oclusión de los mismos”, indica. “Este procedimiento, habitualmente requiere varias sesiones hasta la erradicación variceal y el control endoscópico periódico para monitorear la reaparición de várices”.

La efectividad de la profilaxis del sangrado con fármacos o con ligadura endoscópica es similar. No obstante, “la incidencia de efectos adversos o complicaciones es mayor con los betabloqueantes, aunque estos son de escasa severidad y revierten con la suspensión del fármaco”, concluye la entrevistada, quien también se desempeña como prosecretaria miembro de la actual Comisión Directiva de la AAEEH. Por el contrario, “las complicaciones del tratamiento endoscópico son poco frecuentes, pero pueden ser graves e incluyen sangrado por úlceras posligadura y muerte”. Al mismo tiempo, “la elección de profilaxis farmacológica o

endoscópica dependerá de la presencia de contraindicaciones para el uso de beta-bloqueantes, de la disponibilidad de recursos, la experiencia del centro tratante y la preferencia del paciente”.

“En los pacientes con várices pequeñas, la ligadura no suele ser técnicamente posible”. Por eso, “en estos pacientes, habitualmente se opta por la profilaxis farmacológica. Asimismo, en aquellos pacientes con contraindicaciones para los beta-bloqueantes, se prefiere la ligadura endoscópica”. ¿Qué implica el sangrado y qué complicaciones puede acarrear para el paciente? A este interrogante, la profesional responde: “El sangrado variceal es la complicación más temida de la hipertensión portal, ya que aún hoy en día tiene una mortalidad de entre 15% y 20% en pacientes Child C. Frecuentemente, se asocia con infección bacteriana e insuficiencia renal que empeoran el pronóstico del episodio hemorrágico”.

Recurrencia de sangrado Debido a la morbimortalidad del episodio hemorrágico, y a que la tasa de

“Los fármacos vasoactivos y la ligadura endoscópica, cumplen un rol fundamental en estas instancias, y reducen significativamente la tasa de hemorragia variceal y la mortalidad del paciente cirrótico con hipertensión portal”.

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“El hallazgo de várices esofagogástricas medianas o grandes, y/o de signos rojos, indican alto riesgo de sangrado”. resangrado es significativa dentro de las seis semanas de la hemorragia índice, la hepatóloga manifiesta que “el tratamiento de primera línea de la hemorragia variceal incluye la combinación de ligadura endoscópica, drogas vasoconstrictoras y profilaxis antibiótica con quinolonas o ceftriaxona.

La profilaxis antibiótica no solo reduce la incidencia de infección, sino que impacta en la evolución del sangrado y en la mortalidad. La elección del antibiótico se basa en la severidad de la enfermedad hepática”.

“Los vasoconstrictores deben administrarse inmediatamente ante la sospecha del origen variceal de la hemorragia.

La terlipresina y la somatostatina son las drogas de primera línea, y el octreótido ha demostrado reducir la tasa de resangrado. La reposición de volumen debe ser cuidadosa debido al riesgo de perpetuar la hemorragia por incremento de la hipertensión portal”, detalla.

El tratamiento endoscópico debe repetirse con periodicidad de dos a tres semanas, hasta comprobarse la erradicación de las várices. En este sentido, Fernández expone que “dada la alta tasa de recurrencia del sangrado variceal (60% a dos años), resulta esencial iniciar profilaxis del resangrado inmediatamente después de finalizar el tratamiento con vasoconstrictores”.

Por otra parte, “la prevención de la recurrencia del sangrado variceal 34

(profilaxis secundaria), resulta más efectiva cuando se combinan tratamiento farmacológico (beta-bloqueantes no-cardioselectivos) y ligadura endoscópica”.

Además de ser elevada la tasa de resangrado, “solo el 40% de los pacientes presenta una reducción efectiva de la presión portal. Por lo tanto, es recomendable medir el gradiente de presión portal si se dispone del método”, declara. A su vez, “la respuesta hemodinámica es adecuada cuando se logra la reducción de este gradiente a menos de 12 mmHg o un descenso de, al menos, 20% respecto al gradiente basal”.

Tratamientos farmacológicos En este sentido, la profesional señala que “la limitación del propranolol está dada por la tasa de respuesta del 40%, los efectos adversos y la presencia de contraindicaciones”. Por tal motivo, “se ha explorado la posibilidad de utilizar otros fármacos tales como vasodilatadores (prazosin, mononitrato de isosorbide, etc), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina”.

No obstante, advierte que, “si bien algunos de estos fármacos reducen efectivamente la presión portal, pueden inducir la hipotensión arterial y,

“...resulta esencial iniciar profilaxis del resangrado inmediatamente después de finalizar el tratamiento con vasoconstrictores”.

“La profilaxis antibiótica no solo reduce la incidencia de infección, sino que impacta en la evolución del sangrado y en la mortalidad”. en ocasiones, retención de sodio y agua, lo que limita su aplicación en los pacientes cirróticos”.

Estudios recientes, “mostraron que el carvedilol (beta-bloqueante con leve efecto antialfa adrenérgico) logra una mayor reducción de la presión portal, y en una proporción mayor de pacientes que el propranolol, sin mayor incidencia de efectos adversos. Por esta razón, resulta una droga muy promisoria en la prevención del sangrado y resangrado variceal”, informa.

Escleroterapia La doctora Fernández señala que “la escleroterapia endoscópica de las várices esofágicas, ha sido reemplazada por la ligadura debido a que posee mayor efectividad y menor incidencia de complicaciones de esta técnica”.

Sin embargo, “en el escenario de la hemorragia variceal, la escleroterapia puede ser un recurso útil cuando la escasa visualización impide la aplicación adecuada de bandas elásticas”.

En la conferencia acerca del tratamiento farmacológico de la hipertensión portal, adelanta, se discutirán potenciales efectos no hemodinámicos del propranolol, el rol de nuevas drogas como el carvedilol, y la eficacia y seguridad del propranolol a lo largo de la historia natural de la cirrosis. ■

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Hipertensión:

Claves para mejorar la adhesión a su tratamiento El Dr. Alfredo Wassermann, plantea algunas recomendaciones para minimizar el abandono y el bajo cumplimiento de los tratamientos en pacientes hipertensos. Las combinaciones farmacológicas y nuevas estrategias, y la modificación de hábitos de vida, dos de las vías principales para lograr el objetivo.

L

a hipertensión arterial (HTA), constituye una preocupación trascendente, no solo por la gravedad que el cuadro implica en sí mismo, sino también por la dificultad con la que los médicos se encuentran para llevar adelante un tratamiento adecuado.

Muy frecuentemente, los pacientes dejan a un lado las prescripciones médicas, e incumplen tanto la toma de medicamentos como las modificacio-

nes de hábitos de vida que les son aconsejadas.

Con la mira puesta en aportar líneas de acción que mejoren la adhesión al tratamiento antihipertensivo, el doctor Alfredo Wassermann, abre un abanico de posibilidades que le comenta a Prescribe. El médico, es jefe de la Sección Nefrología del Hospital Municipal de Vicente López, y presidente del Comité de Hipertensión del mismo

nosocomio. Además, se desempeña como director médico de la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica (FEPREVA).

A nivel mundial, los hechos marcan la importancia de la hipertensión. “La Organización Mundial de la Salud (OMS), eligió este año la hipertensión como tema para el Día Mundial de la Salud. El origen de esta decisión, reside

9.as Jornadas FEPREVA Se realizarán el 27 y 28 de junio, en el Palacio San Miguel (Suipacha 84, CABA). En este encuentro, FEPREVA tratará diversas temáticas, con la colaboración de sociedades científicas invitadas, y presentará esos temas en distintos formatos, uno de ellos muy novedoso.

Las herramientas para lograr una buena adhesión al tratamiento contra la HTA, que el doctor Wassermann explica en esta nota, será solo uno de los temas destacados de las jornadas, a las que podrán concurrir especialistas de distintas ramas de la medicina. Sus organizadores, prevén la asistencia de profesionales de Atención Primaria de la Salud, médicos de familia, generalistas, clínicos, cardiólogos, endocrinólogos, nefrólogos y nutricionistas; y también, apuntan a que licenciados en Nutrición y bioquímicos, participen del encuentro.

Estas jornadas están pensadas para profesionales de la salud que, habitualmente, deben tratar a pacientes con incremento del riesgo metabólico y vascular, producidos por la hipertensión arterial, el sobrepeso, la obesidad, la dislipidemia y las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, entre otros.

En este contexto, se presentarán simposios organizados con la colaboración de sociedades científicas como la Sociedad Argentina de Medicina Familiar, la Sociedad Argentina de Cardiología, la Federación Argentina de Cardiología, la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, la Sociedad Argentina de Nefrología y la Sociedad Neurológica Argentina, entre otras.

Con la idea de lograr que las innovaciones lleguen a la práctica diaria en el consultorio, FEPREVA organizó la 9.ª edición de sus jornadas con un atractivo particular: la presentación de un libro de bolsillo, redactado con el aporte de las sociedades de Diabetes, Hipertensión Arterial, Lípidos y Nefrología. En sus páginas, se sintetizan algoritmos, tablas y esquemas para la prevención, detección, evaluación y tratamiento del síndrome metabólico, la HTA, la dislipidemia, la diabetes y la enfermedad renal crónica.

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en que las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa mundial de mortalidad, y la HTA es el principal factor de riesgo, seguido por el tabaquismo y la ingesta de alcohol”, señala.

Pero además, la HTA, trae aparejados otros peligros para la salud: “Las cifras elevadas de presión arterial (PA), aumentan el riesgo para infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular (ACV), y enfermedad renal crónica (ERC); y se relaciona, además, con ceguera, insuficiencia cardíaca (IC) y trastornos tempranos cerebrales, como el deterioro cognitivo. Las complicaciones se incrementan, cuando se asocian otros factores de riesgo como la diabetes, las dislipidemias o el tabaquismo”, añade el especialista.

El escenario de la HTA a nivel mundial, llevado al ámbito nacional, plantea coincidencias y, también, diferencias. “Los estudios epidemiológicos más optimistas, muestran que en la Argentina, aproximadamente la mitad de las personas con HTA desconocen su condición, y solo el 13% alcanza el objetivo terapéutico, tasa bastante menor que en los Estados Unidos y algunos países europeos”, explica. Esta falencia en cuanto a lograr las metas planteadas, siguiendo un tratamiento, constituye el punto en el que se centra Wassermann.

Baja tasa de cumplimiento de objetivos terapéuticos El abandono o incumplimiento de las pautas del tratamiento, deriva en realidades de suma gravedad: “El control inadecuado de la HTA, causa 7,6 millones de muertes prematuras en el mundo, y el 17% de la pérdida de años de vida ajustados por discapacidad, con un alto impacto en la salud de la población y en los costos de los sistemas de salud”, plantea.

Y continúa: “La HTA, es una condición mayormente asintomática y, consecuentemente, el paciente no recibe

Dr. Alfredo Wassermann

beneficios inmediatos como resultado del tratamiento, el cual incluye, siempre, modificar hábitos de vida y, en la mayor parte de los casos, medicación con dos o más drogas”. Estas, son algunas razones que contribuyen a que los pacientes dejen a un lado las consignas para enfrentar la enfermedad.

Para graficar el tema, el doctor Wassermann indica que “alrededor del 40% de los pacientes recientemente diagnosticados, abandonan el tratamiento antes de cumplir el primer año. Un informe de la OMS, que evalúa la adhesión a tratamientos prolongados, refiere que más del 50% de los pacientes con HTA abandonan el tratamiento dentro del primer año; y solo el 50% de quienes permanecen en tratamiento, toman el 80% de los fármacos indicados, que es el umbral para aceptar como cumplimiento adecuado de la medicación.

En tanto, un escaso 15% de los pacientes, confirma recordar la toma de sus medicamentos diariamente. “El profesional, debería constatar en cada consulta el cumplimiento en la cantidad de tomas, ya que sería poco efectivo aumentar las dosis de los medicamentos actuales, o el agregado de una droga, a

un paciente que no alcanza el cumplimiento del 80%”, señala el entrevistado.

El origen de las bajas tasas de adhesión es multifactorial, y puede clasificarse en dependientes del paciente, del médico tratante, de las características de la enfermedad, del tratamiento y del sistema de salud. Al respecto, el doctor Wassermann propone tomar solo dos aspectos de este complejo problema, la cantidad de fármacos recetados y la motivación del paciente: “Varios estudios, confirman que menor cantidad de comprimidos se asocia con mejor cumplimiento. Mayor cantidad de dosis de un medicamento, se asocia con peor cumplimiento. Una revisión sistemática de 76 reportes, en los que se utilizaron monitores electrónicos de apertura de los envases de los medicamentos, mostró que la adhesión es inversamente proporcional a la cantidad de tomas diarias”, expresa el director médico de FEPREVA. Con una única dosis, el cumplimiento alcanzaba el 79%; con dos, el 69%; con tres dosis, el 65%; y, utilizando cuatro dosis, el tratamiento solo lo cumplía un 51% de los pacientes.

“El estudio HOT, halló que para alcanzar el objetivo de presión diastólica, alrededor del 70% de los pacientes requerían más de una droga. En promedio, durante este estudio se utilizaron 3,5 drogas. Confirmando este hallazgo, varios metaanálisis muestran que, en los estudios multicéntricos de prevención del riesgo cardiovascular, se utilizaron en promedio tres drogas antihipertensivas. Contradictoriamente, en el estudio RENATA, se demostró que en nuestro país, el 71% de los hipertensos en tratamiento, recibe monoterapia; apenas el 23% de los pacientes recibe dos drogas; y el 6%, tres o más drogas”, explica el profesional, haciendo hincapié sobre uno de los puntos críticos.

Y subraya que “existen coincidencias en la necesidad de emplear terapias antihipertensivas combinadas para 39

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controlar la presión arterial, en aproximadamente el 70% de los pacientes. La simplificación de los tratamientos, a través de la administración de drogas en dosis únicas, incluyendo la asociación más conveniente para cada paciente, podría ser de gran beneficio para mejorar las posibilidades de control de las cifras de PA, alcanzando los objetivos, ya que se demostró un incremento del cumplimiento cercano al 30%. Esta alternativa, resulta de especial interés en pacientes mayores, que presentan múltiples comorbilidades y, consecuentemente, frecuente polifarmacia”.

El doctor Wassermann, considera conveniente recordar que la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) plantea un consenso que “destaca algunos conceptos que favorecen la administración de combinaciones de drogas para el tratamiento antihipertensivo”. Y explica que esta entidad, realizó las siguientes recomendaciones para el uso de combinaciones farmacológicas en HTA: ●

●

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Cuando con dosis adecuadas de una monodroga no se logra el objetivo de presión arterial, o sea, como un segundo escalón terapéutico.

Aunque hay poca evidencia específica sobre la mayor reducción de eventos por el uso combinado de fármacos desde el inicio del tratamiento, existen situaciones en las que existe consenso de que podría ser útil: o Pacientes con hipertensión grado 2 (presión arterial > 160/ 100 mmHg), particularmente aquellos con elevado riesgo arterial y cardiovascular. o Pacientes hipertensos y diabéticos que presentan registros iniciales de presión arterial 20/ 10 mmHg para sistólica/diastólica, respectivamente, por encima del objetivo terapéutico. o Teniendo en cuenta que los objetivos terapéuticos podrían ser más estrictos que en la población general, en la

subpoblación de pacientes diabéticos o con enfermedad renal crónica proteinúrica, podrían beneficiarse con la asociación de fármacos desde el inicio del tratamiento, si se considera, para estos casos, que una de las drogas partícipe de la combinación debe actuar bloqueando el sistema renina angiotensina aldosterona.

Como recomendación general, el especialista remarca que “las combinaciones más efectivas, son aquellas que asocian un inhibidor del sistema renina angiotensina (IECA o ARA2), con un diurético, o un bloqueante cálcico. El estudio ACCOMPLISH, halló beneficios en la asociación con bloqueantes cálcicos sobre la que incluye diuréticos, pero, muy frecuentemente, los pacientes requieren asociar los tres grupos farmacológicos, y es esperable que, en algún momento, estén disponibles medicamentos con la triple asociación”.

Otro aspecto fundamental para el cumplimiento de los tratamientos, es la motivación del paciente. En este punto, el entrevistado plantea la importancia de lograr cambios en los hábitos de vida.

“La relación asistencial ha ido modificando el paradigma, desde la posición hegemónica del profesional hacia una escenario en el cual se consideran las características del paciente y se respetan sus ideas, costumbres y preferencias. El paciente, que podría beneficiarse modificando sus hábitos de vida, puede no hallar la motivación para hacerlo. La resistencia al cambio, puede expresarse de varias maneras: no acudiendo a las consultas, olvidando o modificando indicaciones, expresando su desánimo ante los resultados en función del esfuerzo, o bien, la inalterabilidad del destino.

De esta manera, pone en riesgo su salud, y favorece la oportunidad de las complicaciones”, explica Wassermann.

La actitud del médico, ante la falta de motivación del paciente, tiene dos cami-

nos por seguir: “Considerar que su responsabilidad concluye con las indicaciones, una vez que considera que fueron bien transmitidas; o intentar motivarlo, para que logre adoptar pautas de conducta de acuerdo con las recomendaciones”, expresa el profesional.

La ambivalencia es el dilema del cambio Lograr la modificación de hábitos arraigados, es una tarea compleja, cuyo obstáculo principal radica en la actitud ambivalente del paciente: “Para abordar esta situación, es importante comprender los elementos del conflicto –aconseja Wassermann–, que serán diferentes en cada paciente. El profesional debe trabajar junto con este, en los costos y beneficios de cada alternativa”. Sin embargo, “es importante tener en cuenta que el paciente no siempre verá un costo o beneficio determinado, de la misma forma que el profesional que lo atiende; que hay que contemplar las expectativas particulares sobre los posibles resultados, positivos o negativos, del paciente respecto a la conducta por cambiar; su autoestima y su contexto social”, plantea.

Para poder enfrentarse con la ambivalencia, es necesario que los profesionales de la salud adquieran una actitud, que Wassermann expone: “Frecuentemente, la incertidumbre del paciente es considerada por el profesional como anormal o inaceptable. En lugar de considerarla ambivalencia como un ‘mal signo’ e intentar persuadir al paciente para que cambie de opinión, hay que considerarla como habitual, aceptable y comprensible”.

El especialista, trae a colación el nombre de dos psicólogos, James Prochaska y Carlo DiClemente, quienes elaboraron un modelo útil para comprender cómo se produce el cambio en las habilidades del paciente con condiciones crónicas.

“Estos autores, describieron cómo y por qué cambian las personas, ya sea por sí

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mismas o a partir de la ayuda de un profesional. Hallaron una serie de etapas por las que atraviesa una persona en el proceso de cambio de una situación o problema. Estas, son aplicables tanto al cambio que realiza el paciente por sí mismo, como al cambio facilitado por un profesional”, explica.

La base del modelo de etapas desarrollado por estos psicólogos, consiste en que “en cualquier proceso de cambio, la persona puede pasar varias veces por un lugar idéntico o similar, hasta alcanzar un cambio estable. La recaída, es un acontecimiento habitual y esperable dentro del cambio”.

raramente concurren por cuenta propia a la consulta. Saben que tienen un problema, pero no son totalmente conscientes de la magnitud y eventuales complicaciones. La pregunta ¿Qué motivó su consulta ahora?, obtendrá respuestas vagas, poco relacionadas con las consecuencias de la condición aparente. Necesitan información y retroalimentación, para poder aumentar el nivel de conciencia del problema y la posibilidad de cambiar”.

El modelo de Prochaska y DiClemente, propone la existencia de seis etapas: precontemplación, contemplación, determinación, acción, mantenimiento y recaída.

“Una vez que aparece la toma de conciencia del problema, la persona ingresa en el período caracterizado por la mayor ambivalencia, la etapa de la ‘contemplación’, en la cual considera y rechaza el cambio a la vez. La tarea del profesional, en esta etapa, consiste en ayudar a que la balanza se incline a favor del cambio”.

El doctor Wassermann, explica de este modo el primer paso del proceso: “En la etapa de ‘precontemplación’, el paciente no considera tener un problema o necesitar introducir un cambio en su vida, o bien, siente que no es el momento para hacerlo. Estos pacientes,

“El paciente que se encuentra en la etapa de ‘determinación’, abre la posibilidad de ayudarlo en los cambios de conducta elegidos, ocasionalmente uno por vez, como disminuir la ingesta de sal o de calorías, aunque, a veces, no ambas simultáneamente”. En esta eta-

Ciclo de Prochaska – DiClemente

pa, podría ayudar fijar metas intermedias: “Es más fácil comprometer al paciente con un descenso de peso de 2 Kg hasta la próxima consulta, que con un peso óptimo, pero que se convierte en una fantasía inalcanzable”.

Sobre la etapa de ‘acción’, señala que es un momento en el que “el proceso de cambio generalmente continúa, pero también puede observarse un retroceso a la etapa de ‘contemplación’.

Si ocurriera un retroceso, el rol del profesional consiste en contribuir a la búsqueda del recurso más adecuado, sin generar culpa, para retomar las conductas saludables. Es importante tener en cuenta, que la intención de cambiar no garantiza que el cambio se mantenga a través del tiempo, y los pacientes alternan etapas de cumplimiento y transgresión”, aclara.

Durante la etapa de ‘mantenimiento’, el paciente debe ser alentado a mantener el cambio conseguido en las otras etapas, y debería ser ayudado a prevenir la recaída”, recomienda el especialista. “Finalmente, si se produce la ‘recaída’, se le debería facilitar que retome el circuito en torno de la rueda”. En este punto, destaca que las recaídas son habituales, y que la tarea del profesional, “es evitar el desconsuelo y la desmoralización, renovar la determinación e inducir a retomar los esfuerzos realizados para alcanzar las etapas de ‘acción’ y ‘mantenimiento’”.

Para el entrevistado, es vital que, durante todo este proceso, el médico tenga en claro cuál es su rol: “La capacidad o la voluntad de cambio, son formas de mencionar la motivación, y los profesionales asistenciales podemos ser, y deberíamos intentar fuertemente ser, facilitadores de ese cambio, especialmente cuando pensamos en la atención de pacientes que requieren cumplir tratamientos prolongados por condiciones asintomáticas, y modificar hábitos de vida aprendidos desde la niñez”. ■

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Diabetes tipo 2

¿Insulinización precoz o a tiempo?

El retraso en la utilización de insulina, y la falta de información pertinente para los pacientes, son dos aspectos que conspiran contra un buen tratamiento. La Dra. Cristina Grosso, aporta precisiones para lograr una insulinización óptima.

E

l tema reviste importancia, por lo que la opinión de profesionales especializados resulta fundamental. El caso de la diabetes tipo 2 (DBT2), implica analizar un aspecto, el de la insulinización, en el cual las decisiones que el médico tome, serán trascendentes para que el paciente pueda llegar a buen puerto con su tratamiento. La doctora Cristina Grosso, ofrece en esta entrevista, un claro panorama sobre el tema, basada en su experiencia en el área.

La médica, que se desempaña en el Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Municipal de Vicente López, y es codirectora médica de la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica (FEPREVA), considera que “el impacto de la DBT2 en la morbimortalidad, y la evidencia de que un adecuado control metabólico enlentece, o disminuye, la aparición de complicaciones, constituyen un reto para los profesionales de la salud en el tratamiento de estos pacientes”.

“Se estima que, del 3% al 5% de los pacientes con DBT2, requerirá anualmente administración de insulina, en especial, a partir de los seis años del diagnóstico. Esto, se debe a la historia natural de la DBT2: tanto la producción como la reserva de insulina, se reducen a niveles críticos, y la célula beta no responde adecuadamente al estímulo de fármacos secretagogos”, completa.

La especialista, ofrece una descripción sobre este preocupante cuadro: “La DBT2, es una enfermedad progresiva, y la progresión está determinada, fundamentalmente, por un deterioro continuo de la función de las células beta, que comienza a detectarse en etapas tempranas de la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono (períodos de intolerancia a la glucosa y glucosa de ayuno alterada)”. Esta diabetes, pinta un horizonte complejo que expone la doctora Grosso, al señalar que, “estudios como el UKPDS, han demostrado que en el paciente con DBT2 recién diagnosticada, ya puede haber una pérdida de un 50% de la producción de insulina y que, al cabo de seis años, la pérdida ya se acerca al 75%. Esto parece estar determinado genéticamente, e implica una mayor apoptosis de las células beta, que se

“La mayoría de las guías, consideran que la hemoglobina glicosilada debe mantenerse en niveles menores del 7%, aunque este criterio se puede modificar, acorde con cada paciente en particular”.

acelera por el efecto de la glucotoxicidad, de la lipotoxicidad y de la toxicidad inducida por citoquinas, procedentes principalmente del tejido adiposo visceral”.

“El tratamiento con insulina –explica–, puede indicarse en forma definitiva, como un fármaco más del arsenal terapéutico disponible, o en forma transitoria, durante períodos de tiempo limitados en situaciones especiales”. Al puntualizar sobre la DBT2, resalta: “La insulinoterapia en personas con diabetes tipo 2, se encuentra indicada en pacientes de reciente diagnóstico con signo-sintomatología de insulinopenia severa (pérdida de peso, cetonemia), y glucemias en ayunas mayores de 240 mg/dl, o hemoglobina glicosilada mayor al 9%. Muchas veces, el control de la hiperglucemia, en estos pacientes, reduce marcadamente la glucotoxicidad pancreática, permitiendo la reducción progresiva de la dosis de insulina, e incluso, pudiéndose suspender la misma, y ser reemplazada por medicación por vía oral”.

Las personas con DBT2, recibirán insulinoterapia transitoria en caso que se trate de “pacientes con hiperglucemia sintomática; pacientes con situaciones médicas o enfermedades intercurrentes con niveles elevados de glucemia, infecciones, traumatismos graves o quemaduras; pacientes en unidades de cuidados críticos, con infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, estados catabólicos, ali43

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mentación por vías de excepción; embarazadas; cirugías de mediana y alta complejidad; o cuando exista un uso transitorio de fármacos hiperglucemiantes”, detalla la médica.

una vez iniciada la insulinización”.

Además, “la adherencia y el nivel socioeconómico, y la creencia que la insulina siempre provoca hipoglucemias o adicción”.

Y agrega que la indicación de insulinoterapia definitiva, se reserva para los siguientes casos: “Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos adecuados, a pesar de recibir dosis máximas de dos o más fármacos antidiabéticos; control glucémico inadecuado, en presencia de pérdida acelerada de peso, o un peso cercano al deseable; tendencia a la cetosis; aparición de una enfermedad crónica concomitante, que cause descompensación de la diabetes en forma directa, o a través del tratamiento; identificación de una causa secundaria durante el curso de la diabetes, que comprometa severamente la acción o producción de insulina; insuficiencia renal crónica, hepática y cardíaca grados III y IV; y contraindicaciones, toxicidad o alergia a fármacos orales”.

Sobre lo expuesto, la profesional resalta que “se requieren más recursos (tiempo, cobertura educativa) para adiestrar a los pacientes en el uso de insulina. Los profesionales de la salud, podemos romper estos mitos, mediante la educación del paciente y de los familiares”.

A modo de recomendación general, señala que “la evolución clínica del paciente, y el control metabólico, determinarán la necesidad de continuar con el tratamiento insulínico. La insulinoterapia administrada adecuadamente para suplir los requerimientos diarios, es la manera más rápida y eficiente de controlar los niveles de glucemia en personas que se encuentran críticamente inestables”, asevera.

El retraso en la aplicación del tratamiento con insulina, se transforma en uno de los obstáculos más importantes para mejorar la situación de los pacientes, y la doctora Grosso coloca el acento sobre este punto: “La mayoría de las guías, consideran que la hemoglobina glicosilada debe mantenerse en niveles menores del 7%, aunque este criterio se puede modificar, acorde con cada paciente en particular. Sin embargo, muchos han puesto de manifiesto el retraso en el ajuste del trata44

Características de la insulinización en DBT2 Dra. Cristina Grosso

miento en los pacientes que no logran estos objetivos, que puede llegar a varios años. Este hecho, es aún más llamativo al momento del inicio de la insulinización, debido a reticencias, tanto del médico como del paciente.

Debemos tener en cuenta que la insulina no debería ser el último recurso para el tratamiento de los pacientes con DBT2, y que su utilización precoz disminuye las complicaciones crónicas de la diabetes. Diferentes publicaciones, han demostrado que la utilización precoz de insulina disminuye la mortalidad por coronariopatía, las amputaciones y la ceguera. Además, la insulina no altera la calidad de vida de los pacientes”, subraya.

Con respecto a las razones del retraso habitual en la insulinización de los pacientes, explica: “Existen varias barreras, relacionadas con el uso de insulina, tanto entre los pacientes, como entre los profesionales y el sistema de salud, tales como el prejuicio y el desconocimiento, que lleva a plantear que la insulina provoca complicaciones, o incluso la muerte, y siempre produce aumento del peso corporal”.

Otro obstáculo es el disconfort, ya que “las inyecciones son dolorosas y se requiere de automonitoreo estricto,

“La insulina, es una hormona secretada por los islotes de Langerhans en las células beta pancreáticas. La tecnología, ha logrado el desarrollo de insulinas purificadas, denominadas monocomponentes, obtenidas a nivel industrial, e insulinas humanas, por transformación de la insulina porcina (semisintética), o por ingeniería genética (biosintética recombinante). La velocidad de absorción de la insulina, depende del tipo, dosis, volumen inyectado, concentración de insulina, técnica de aplicación y flujo circulatorio, todo lo cual debe ser tenido en cuenta en el paciente insulinizado”, detalla la doctora Grosso para dar un marco general a las particularidades del tratamiento con insulina en los pacientes con diabetes tipo 2.

“Según su tiempo y duración de acción, las insulinas se clasifican en ultrarrápidas (análogos Lispro, Aspártica y Glulisina); rápidas (regular, cristalina o corriente); intermedias (NPH y mezclas bifásicas); ultralentas (análogos Glargina y Detemir). La vía de administración es parenteral, utilizándose las vías endovenosa e intramuscular para las situaciones agudas, y la vía subcutánea para el tratamiento crónico”, resume.

Por otra parte, la codirectora médica

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de FEPREVA, asevera que, “en los pacientes con DBT2, pueden utilizarse todos los tipos de insulina y análogos, siendo la eficacia para lograr control metabólico similar, tanto para insulinas humanas como para análogos. La elección de la insulina, debe adecuarse a las características del paciente (edad, nivel intelectual, horarios de trabajo, frecuencia con la que realiza automonitoreos glucémicos, capacidad de tomar decisiones, agudeza visual, cobertura social, etc.)”.

“La insulinización –precisa–, se inicia de manera escalonada. Cuando se inicia el tratamiento con insulina basal, se recomienda mantener la terapia con antidiabéticos orales. El comienzo de la insulinoterapia, en pacientes con DBT2, se puede realizar con una inyección de insulina NPH, o un análogo de acción prolongada antes de dormir (teniendo en cuenta que el horario elegido sea siempre el mismo). La titulación de insulina, se realiza midiendo la glucemia en ayunas”, destaca.

En términos precisos, la doctora Grosso explica que “la dosis inicial propuesta, es de 0,2 UI/kg de peso actual.

El objetivo de glucemia en ayunas, será de 80-130 mg/dl. Si, después de tres controles sucesivos, se registra una glucemia mayor a 130 mg/dl en alguno de ellos, se aumentará en 2 UI la dosis de insulina basal”.

Además, añade, se debe tener en cuenta que, “en caso de producirse hipoglucemias o glucemias en ayunas inferiores a 80 mg/dl, se disminuye la insulina hasta cuatro unidades, o el 10% de la dosis, si la cantidad de insulina basal fuera superior a 60 UI. Si las glucemias se mantienen entre 80 y 130 mg/d, se sugiere no modificar la dosis de insulina. Si, luego de tres meses, la HbA1c es menor del 7%, se continúa con el tratamiento instaurado. Si la misma permanece elevada con una sola dosis basal de 46

insulina, la elección del tipo y la estrategia para la aplicación de otra dosis de insulina dependerá del momento del día en el que se registre el mayor descontrol metabólico (agregado de otra dosis de insulina NPH, en caso de hiperglucemias preprandiales, o de insulinas rápidas o ultrarrápidas, en las hiperglucemias posprandiales)”, aclara.

La especialista hace hincapié en que no se recomienda la asociación de insulina con tiazolidinedionas, ya que “se acentúa el riesgo de edemas, y esto

“Debemos tener en cuenta que la insulina no debería ser el último recurso para el tratamiento de los pacientes con DBT2, y que su utilización precoz disminuye las complicaciones crónicas de la diabetes”. es de particular cuidado en diabéticos con insuficiencia cardíaca”.

La elección de la insulina como opción terapéutica, reporta muchas ventajas, señala la entrevistada, y enumera algunas de ellas: “Es el tratamiento más antiguo disponible para la diabetes; es potente, sin límite de dosis; la titulación es sencilla, pues se ajusta por unidad; la disponibilidad de diferentes insulinas, con distintos perfiles de acción, permite lograr reemplazos más fisiológicos y adaptar distintos esquemas, acorde con cada paciente; los dispositivos para la administración de insulina son fáciles de usar; las agujas permiten una inyección casi

indolora; la insulina exógena disminuye las exigencias sobre las células beta; y el uso de insulina, no solamente disminuye la glucemia, sino que mejora el metabolismo lipídico y la función endotelial”.

Todo lo expresado, le permite a la doctora Grosso conformar conclusiones, que sirven para ofrecer un cuadro de situación del procedimiento médico para enfrentarse con casos de DBT2: “El tratamiento de la DBT2 es escalonado, basado en la adición de medicamentos de diferente mecanismo de acción, para lograr los objetivos de control. Al iniciar la insulinoterapia, en general, se utiliza combinada con agentes orales y con una dosis nocturna. Existe un retraso en la progresión del tratamiento, en especial cuando este requiere la adición de insulina. La insulina –resalta–, es una alternativa claramente necesaria en algunas circunstancias, que pueden presentarse en cualquier momento en la historia natural de la enfermedad”.

“Las hiperglucemias severas –continúa–, son situaciones que pueden ser resueltas con el uso de insulina. Las hipoglucemias, pueden evitarse con la educación y el seguimiento cercano del paciente. La insulinoterapia con insulina exógena, ha dejado de ser el ‘último recurso’ en DBT2, al incorporarse como opción en los primeros escalones de todos los algoritmos de los consensos internacionales. La insulinización oportuna y agresiva, logra disminuir las complicaciones crónicas de la enfermedad”, completa.

Para la especialista, el modo de actuar de los profesionales, es trascendente: “No debe utilizarse la indicación de insulina como ‘castigo’, o ‘amenaza’, frente a la no adhesión al tratamiento.

La actitud del médico tratante debe ser positiva, enfatizando que la insulinoterapia es parte habitual del tratamiento en la evolución de la DBT2”, concluye la doctora Grosso. ■

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Recomendaciones sobre Enfermedad Renal Crónica Con la diabetes y la hipertensión arterial como causantes más frecuentes, las enfermedades renales requieren un abordaje amplio, que describe en esta entrevista el Dr. Cristian Krämer. Es necesaria una mayor inversión en el área, y relacionar prácticas habituales, como la determinación de urea o creatinina, con otros aspectos del paciente.

U

na premisa, se destaca en las opiniones y posturas del doctor Cristian Krämer, y es la búsqueda de la comprensión total de la Enfermedad Renal Crónica (ERC). Esa idea general, guía el pensamiento del profesional, jefe del Servicio de Nefrología del Hospital General de Agudos “José María Ramos Mejía”, que le explica a Prescribe cómo deben enfrentarse estos cuadros renales, y brinda algunas recomendaciones interesantes para sus colegas.

Dos realidades, parecen ineludibles a la hora de hablar de ERC. “Hay que considerar que, algo más del 60% de las personas que se encuentran en algún tipo de terapia dialítica, tienen como causa de su insuficiencia renal crónica, la diabetes y la hipertensión arterial”, señala el doctor Krämer para introducirse en el problema a partir de un dato imprescindible. El tratamiento de la diabetes (DBT) y de la hipertensión arterial (HTA), es uno de los aspectos que el médico destaca como puntal de la prevención. Sin atacar estos factores, el peligro de desarrollar una patología renal, continuará latente.

En particular, la Argentina tiene algunas cifras preocupantes: “Sabemos que alrededor de 26.000 personas se encuentran en diálisis peritoneal y en hemodiálisis, y que la cifra de trasplantados, es inferior a los mil pacientes”, expresa el profesional. Tomando en cuenta previsiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), “alrededor del 4,5% de la población

tiene algún grado de enfermedad renal, o sea 1.890.000 personas”, precisa sobre la situación de nuestro país en la materia.

El dato numérico es trascendente, “pero lo es más, si nos preguntamos cómo hay tan poca gente en terapia de sustitución renal, y tantas personas con patologías de los riñones”, completa el nefrólogo. E intenta dar una respuesta a esta inquietud: “Ocurre que se hace un ‘cuello de botella’ al llegar al tercer estadio de la enfermedad renal, donde los pacientes comienzan a sufrir trastornos cardíacos graves, y pueden morir sin llegar a la terapia de sustitución. Pensemos que la enfermedad renal crónica, tiene cinco estadios; de ellos, los dos primeros, en los cuales el filtrado glomerular (FG) desciende hasta los 60 ml/min, son difícilmente detectables si no se está alertado sobre el particular”, advierte.

“Habitualmente, se usa el clearence de creatinina, con recolección de orina de 24 horas.

Pero, se ha observado que esto conlleva muchas dificultades”.

Uremia y creatininemia Para afrontar las situaciones de complicaciones renales, el doctor Krämer llama a “considerar la medida de la función renal por sobre los simples resultados de la uremia o la creatininemia, en todos los pacientes”. En este punto, se explaya y demuestra el porqué de su afirmación: “De nada sirve tener una medida de la creatinina, si no se intenta relacionarla con la función renal del individuo, considerando el sexo y la edad, primordialmente. También, pueden jugar un rol importante el peso y la altura, si se utiliza algún cálculo que considere la superficie corporal”, plantea.

Sin embargo, estas previsiones propuestas por el entrevistado, no quitan valor a los valores de creatinina y urea. El especialista, considera que ambas resultan “útiles, pero, en tanto y en cuanto den la pauta del filtrado glomerular del individuo. No es lo mismo ser mujer, tener 80 años y pesar 55 kilos –grafica–, que ser varón, tener 25 años y pesar 78 kilos.

Aunque ambos tengan 0,9 mg/dl de creatinina, la función renal entre cada uno, puede tener una diferencia de más de 40 ml/min”.

A lo expuesto, se agrega un problema relacionado con el método de obtención de las muestras: “Habitualmente, se usa el clearence de creatinina, con recolección de orina de 24 horas. Pero, se ha observado que esto conlleva muchas dificultades”, comenta, y plantea que, “a veces, la gente no junta toda la 47

ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

orina; se debería juntar también la orina del momento de la defecación, y eso se olvida de informar; en los laboratorios, se indican horarios para la recolección, pero en realidad, orina de 24 horas va desde la primera emisión de la mañana del primer día de recolección, hasta la próxima emisión del día siguiente”. En este sentido, el profesional aporta algunas alternativas: “Los cálculos de Cockroft y Gault (Canadá, 1975), y el MDRD (Modification Diet in Renal Disease), iniciado en noviembre de 1995, facilitan la medición, y se ajustan mejor a la realidad del paciente que el clearence de creatinina”.

Desde la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN), de la cual el doctor Krämer es miembro, se procura que los profesionales involucrados en los temas renales modifiquen sus costumbres en cuanto a las mediciones. “La SAN, junto con la Asociación Bioquímica Argentina, editaron, hace cuatro años, una revisión, donde se sugiere a los laboratorios que, además de informar creatininemia, se informe el filtrado glomerular estimado con el MDRD. Sin embargo, esto no ha alcanzado la difusión conveniente”, lamenta.

Aunque la generalización del mencionado procedimiento no se haya alcanzado, el entrevistado ofrece la siguiente alternativa: “De todas maneras, el médico de práctica diaria, puede acceder cómodamente a estos dos cálculos, a través de la cita, en las páginas electrónicas de la SAN o de la Sociedad Española de Nefrología (SENEFRO), donde puede descargar la calculadora a su propia computadora y dejarla colocada en el escritorio para el uso cotidiano, sin necesidad de estar en línea con cualquiera de las dos sociedades. Esto es absolutamente recomendable, y debería hacerse regularmente. De todas maneras, el MDRD, da mejor información del individuo a partir de los 2 mg/dl de creatininemia, que la fórmula de Cockroft y Gault”, sostiene.

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mos la importancia de este concepto”, subraya.

“También –continúa–, es común que se haga mal el cálculo de clearence de creatinina, y una persona que tiene menos de 1 mg/dl de creatinina, tenga un filtrado informado menor de 50 ml/min.

Esto es imposible y, obviamente, da cuenta de que no se ha realizado correctamente el cálculo por parte del laboratorio. Habitualmente, el error se encuentra en la medición de la creatininuria, que se informa en gr/24 hs, en lugar de mg/dl y, cuando van a hacer el pasaje de unidades, se cae frecuentemente en error”.

Dr. Cristian Krämer

Y menciona algunos puntos que se deben tener en cuenta para llegar a un cálculo adecuado a las características particulares de cada paciente, ya que considera fundamental vincular los instrumentos técnicos con la realidad individual de cada organismo.

“Normalmente, nuestras nefronas van esclerosándose a medida que transcurre el tiempo, y se especula que, ya a los 45 años, comienza a descender la cantidad de ellas. Es por eso que, un individuo de 80 años, perdió más del 30% de las nefronas, y su filtrado glomerular estimado por cualquiera de los cálculos, es excelente si llega a 60 ml/min. Remarca-

“... considerar la medida de la función renal por sobre los simples resultados de la uremia o la creatininemia, en todos los pacientes”.

Para redondear sobre el tema urea y creatinina, el nefrólogo concluye: “No olvidemos que la urea es el producto del catabolismo de las proteínas de la ingesta, y está supeditado a la hidratación del individuo; en cambio, la creatinina proviene del catabolismo de los músculos del esqueleto. Esta, si bien no es del todo exacta, es algo más constante y estable para la medición de la función renal”.

DBT, HTA y ECNT La hipertensión arterial y la diabetes, contribuyen decisivamente al desarrollo de enfermedades renales crónicas.

Krämer lo deja en claro no solo en sus palabras, sino que también lo ejemplifica con su trayectoria profesional, ya que participa de los consejos de HTA y de Glomerulopatías, y forma parte de las iniciativas de la SAN y de la Asociación Nefrológica de Buenos Aires (ANBA).

Sobre sus motivaciones para decidir formar parte de estos ámbitos institucionales, explica que, en principio, se trató de “interés científico, pero, paulatinamente, comencé a interesarme, desde el ámbito de la HTA y de las enfermedades parenquimatosas renales, en la prevención de estas. Asimismo, eso me desarrolló el interés por la prevención de la ERC, ya que este rubro no puede escindirse de los otros”.

ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA

La presencia de DBT y HTA, como causas que pueden desencadenar afecciones renales, implica un problema “no solo de los nefrólogos, sino de todas las especialidades”, apunta el doctor Krämer. Y completa: “Es más, es un tema de salud poblacional, que debiera preocupar a los gobiernos. Para una mejor orientación, la OMS publica que los cuatro grandes temas de salud del presente, y con proyección al futuro inmediato, serían el consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol, la dieta inadecuada y la inactividad física. Si combinamos estos cuatro problemas por resolver, juntos o separados, son la causa de las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, que generan, a su vez, y pueden tener de base, la HTA y a la DBT, como factores de progresión acelerada”, explica.

Siempre que la hipertensión arterial y la diabetes han funcionado como factores de riesgo, esta situación se agravó. Con cifras que provienen de México, Krämer describe el panorama actual: “El Instituto Nacional de Estudios Generales y Estadísticos de México, en 2000, publicó un orden de causas de muerte, comparativo entre los años 1960 y 2000. En 1960, las dos causas principales de muerte en Méxi-

“... se sugiere a los laboratorios que, además de informar creatininemia, se informe el filtrado glomerular estimado con el MDRD”. co, eran la diarrea y la neumonía. En cambio, en 2000, informan como causas principales las enfermedades cardiovasculares, y las complicaciones de la DBT. En 1960, estas dos entidades, figuraban en menos del 4% de la mortalidad total. En 2000, sobrepasaban el 20%”, resalta.

En este contexto, el especialista reclama una mayor inversión en investigación sobre las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT).

“El Global Risk 2010 Report del World Economic Forum, donde se confrontan, en un mapa de abscisas y ordenadas, la probabilidad de catástrofes mundiales que llevan a grandes gastos, los terremotos, las inundaciones, el crimen, la corrupción, y el terrorismo mundial, quedan muy por debajo del riesgo medi-

do respecto de las ECNT. Entonces, la pregunta que surge sería: ‘¿Cuánto se dedica, en dinero, a prevenir este alto riesgo económico y de salud?’. Pues, increíblemente, las respuesta es ‘nada’, ya que en el cuadro de inversiones de la OMS publicado en 2007, no se encuentran las ECNT dentro de la grilla de los gastos (22.000 millones de dólares anuales en total) de la ODA (Official Development Aid)”, cuestiona.

Y agrega: “El mayor de los gastos, se lo llevan el VIH y las enfermedades de transmisión sexual, con 7.400 millones de dólares, en el conjunto de 21 ítems que reciben financiación, y donde no figuran las ECNT”, remarca Krämer, al tiempo que aclara: “No digo que no se tenga que invertir en estas enfermedades y problemas, pero, dada su muchísima menor prevalencia e incidencia, es ilógica la desproporción que tienen, en términos de inversión, las ENCT. Por otra parte, los gastos no son enteramente en prevención, sino principalmente, en tratamientos”.

Los argumentos que el doctor Krämer expone son contundentes, y llaman a la reflexión de todos los involucrados en la lucha contra las enfermedades crónicas, y en especial, las renales. ■

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UROLOGÍA

Simposio internacional

“Avances en Urología 2013” Organizado por la Sociedad Argentina de Urología, se realizará, entre el 13 y el 14 de junio próximo en Buenos Aires, con las novedades en cáncer de próstata como uno de los temas eje. El Dr. Ubaldo Iturralde, ofrece aquí un adelanto del encuentro, y comenta actividades que lleva adelante como presidente de la SAU.

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os jornadas de intensa actividad, vivirá el ambiente de la urología argentina, cuando se desarrolle, los días 13 y 14 de junio, en el hotel Hilton de Buenos Aires, el Simposio Internacional “Avances en Urología 2013”, organizado por la Sociedad Argentina de Urología (SAU). Para conocer algunas de las actividades que ofrecerá este encuentro científico, Prescribe dialogó con el doctor Ubaldo Iturralde, actual presidente de la SAU. En un rápido repaso, el profesional deja constancia de los temas que serán tratados en el marco del simposio.

Señala que se analizará el “valor de las nuevas técnicas quirúrgicas en carcinoma renal; se revalorizará la problemática de la infertilidad masculina; habrá una evaluación de sucesos y fracasos en incontinencia urinaria, así como referencias a prolapso, botox y sling”. Además, se tratarán temas como “vejiga hiperactiva (implicancia en la calidad de vida y el manejo quirúrgico); carcinoma de vejiga (eva-

“Contamos con varios medicamentos.

En la actualidad, hay drogas, que están empezando a ser aceptadas en el país”.

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luación de sus variantes); carcinoma de próstata (nuevos medicamentos); y trauma (cambios de actitud terapéutica)”.

Entre las problemáticas planteadas como puntos salientes del simposio, figura el análisis de lo que concierne al cáncer de próstata, la enfermedad que más preocupa a los urólogos. En este sentido, Iturralde anuncia: “Contamos con varios medicamentos. En la actualidad, hay drogas, que están empezando a ser aceptadas en el país, como la abiterona, entre otras, y que nos pueden ofrecer, sustancialmente en el cáncer avanzado de próstata, mejorías en cuanto a la sobrevida, con menos complicaciones”.

Otras drogas están en fase III: “Posiblemente se adelante algo de lo que se está haciendo, porque nosotros dependemos mucho de lo que se disponga en el exterior, en este tipo de cuestiones”, comenta. “El tema, obviamente, tiene un desarrollo permanente, por lo que no solo será tratado en el próximo simposio”.

Además, existe otro procedimiento: “La fotosensibilización y láser, para el tumor maligno de próstata bien localizado. Posiblemente lo tratemos en el Congreso Argentino de Urología, que se realizará entre el 30 y el 1 de noviembre, también en el Hilton porteño”, adelanta.

Las novedades sobre cáncer renal, tendrán un espacio destacado en el marco del simposio. El doctor Iturralde, ade-

lanta que “lo que se está buscando, es lo referido a cirugía mínimamente invasiva; cómo puede contribuir la robótica, en relación con la cirugía laparoscópica. Y, fundamentalmente, la enucleación de pequeños tumores, que cada vez se diagnostican más precozmente, gracias a los métodos modernos con que contamos”.

En un comentario sobre otro avance en carcinoma de riñón, que abre esperanzas, Iturralde señala: “La criocirugía es un procedimiento que, en la actualidad, tiene un gran valor para pequeños tumores, con mínima invasión en el paciente”.

El simposio está dirigido a urólogos, gerontólogos, nefrólogos, patólogos y oncólogos, y se desarrollará sobre la modalidad de conferencias, cursos, debates y presentación de casos clínicos. Este encuentro, “tiene prestigio

“...el común denominador son los avances en la especialidad y algunas facetas de la medicina en general, que nos incumben a todos”.

UROLOGÍA

interesados en participar. Algunos de nuestros socios tienen contacto con ellos, ya que han rotado por la Cleveland Clinic, y ellos fueron el nexo que permitió que vinieran a nuestro congreso”, le explica a Prescribe el titular de la SAU, que tiene una importante trayectoria internacional como médico en Francia, donde se desempeñó en el Hospital Cochin, de París, y en el Servicio de Urología del Hospital Civil de Estrasburgo.

propio y es muy valorado por nuestros colegas”, resalta el doctor Iturralde.

Y aclara que, si bien algunos temas puedan coincidir con el congreso anual de la SAU, el simposio no es necesariamente un preámbulo de este: “Son dos eventos diferentes, donde concurren profesionales distintas latitudes a dictar sus conferencias; donde el común denominador son los avances en la especialidad y algunas facetas de la medicina en general, que nos incumben a todos. Entonces, muchos temas del congreso coinciden, pero serán enfocados por una escuela europea. Mientras, que la mayoría de las charlas del simposio, serán dictadas por referentes de la escuela americana, a los que se suman un colega español y otro brasileño”.

La relación entre el simposio y el congreso, explica, radica en que comparten un objetivo común a todos los profesionales de la disciplina: “Todos buscamos lo mismo, que es la calidad de vida del paciente, agredirlo lo menos posible y tratar, desde el punto de vista de la investigación que se hace en distintos países, un enfoque de detección temprana y, quizás en el futuro, con la biología molecular, encarar el origen de estos tumores, para que ni siquiera lleguen a aparecer. Eso sería el ideal, quizás algo fantasioso.

No queremos ser los Julio Verne de esta época, pero creemos que esto va a ser así”, remarca el profesional.

Desde el extranjero, mayoritariamente de los Estados Unidos, llegarán destacados profesionales que expondrán en el simposio. Urólogos de la Cleveland Clinic, participarán junto con el doctor Ferrán Algaba Arrea, de España, y el especialista brasileño Marcos Tobias Machado. El doctor Iturralde comenta que, por la Cleveland Clinic, vendrán los doctores Georges Haber, Eric Klein, Edmund Sabanegh, Howard Goldman y Steven Maislos, quienes se referirán a diversas innova-

Dr. Ubaldo César Iturralde

ciones en el ámbito de la especialidad.

Y recuerda que, al congreso de 2012, “fue invitada la Sección Oncología del Memorial de New York, Estados Unidos, a través de mi antecesor (el expresidente de la SAU, doctor Alberto Casabé)”.

“Profesionales de Cleveland también nos acompañaron en aquel evento, y les pareció seria la organización de nuestro congreso, que está sistematizado, es como una versión ‘mini’ del que se realiza en los Estados Unidos.

Creo que por esta razón se mostraron

“Todos buscamos lo mismo, que es la calidad de vida del paciente, agredirlo lo menos posible y tratar, desde el punto de vista de la investigación que se hace en distintos países, un enfoque de detección temprana”.

En cuanto a la oferta de cursos del simposio, es amplia. Señala Iturralde que “se dictarán cursos como el de Oncología, con casos clínicos; de Uropediatría; de Urogerontología y de Uretra”. Otra de las actividades atractivas del encuentro será la reunión del Capítulo de Medicina Sexual. “Cada capítulo –explica–, tiene su director. Si alguno quiere participar, le damos el espacio, y ellos organizan su curso, de dos o tres horas, e invitan a los profesionales que consideren necesarios”.

El doctor Iturralde, estuvo recientemente en San Diego, Estados Unidos, donde asistió al congreso anual de la American Urology Association (AUA), que se desarrolló entre el 4 y el 8 de mayo. Su impresión, fue netamente positiva: “Fue muy vasto. Un evento excepcional sobre actualizaciones”, expresa.

Y agrega: “En nuestra especialidad, que es esencialmente quirúrgica, se observa la tendencia, cada vez mayor, a las intervenciones mínimamente invasivas”. El entrevistado no duda en calificar la actualidad de la Urología como “magnífica”, sobre todo si se la compara “con la de 15 años atrás”.

La formación de los urólogos La responsabilidad de encabezar la Comisión Directiva de la SAU, es una tarea que implica algunos objetivos generales, que el doctor Iturralde le 51

UROLOGÍA

“La criocirugía es un procedimiento que, en la actualidad, tiene un gran valor para pequeños tumores, con mínima invasión en el paciente”. comenta a Prescribe. “Estamos satisfechos y orgullosos de nuestra institución, pero tenemos ambiciones mayores e ideas por desarrollar próximamente”, señala el exmédico del Servicio de Litotricia de la Clínica del Sol. “Coordinar esfuerzos en procura de defender los derechos profesionales, en el respeto correspondiente y la mejora de honorarios. Y mantener la solvencia financiera de la Sociedad”, son dos de las principales metas planteadas.

La SAU, tiene una oferta amplia e interesante de actividades para sus socios. Actividades científicas, educativas, y beneficios para los jóvenes profesionales de la disciplina, se cuentan entre las oportunidades que facilita la entidad. Entre las primeras, Iturralde resalta “el congreso del 30 y 31 de octubre, y 1 de noviembre, al que está invitada la Asociación Francesa de Urología; y las reuniones científicas completas, que se realizan el último jueves de cada mes con los distintos hospitales”.

Desde principios de año, “tenemos todas las sesiones ya cubiertas. Estamos en una etapa integradora con el resto del país, porque todos pertenecemos a todos, y todos pertenecen a la Sociedad. En diciembre, habrá una reunión en Rosario, que será transmitida por la Web, como hacemos con nuestras reuniones de los jueves. Y 52

tenemos pensadas otras dos sesiones, en otras ciudades del país, aunque aún no está confirmado en qué provincias”. Según el entrevistado, se trata de “un intento de apertura hacia todos los urólogos in situ y hacia su población”.

Otro aspecto saliente que menciona, es que “se logró un espacio en el Congreso de la Asociación Americana de Urología (AUA, por sus siglas en inglés) de 2014, que tendrá lugar en Orlando, consistente en un curso de dos horas, dictado por nuestra Sociedad”.

La mirada puesta en el futuro, que se observará en el simposio del 13 y 14 de junio, tiene su correlato en lo que la institución ofrece a nivel educativo, ya que “el enfoque está orientado a los más jóvenes”, asegura el doctor Iturralde. Y da cuenta de un punto destacado para la formación de los nuevos urólogos: “Hicimos un contrato con la AUA, para que 75 residentes participen de un curso intensivo de dos días, dentro del congreso de octubre; vienen profesores de los Estados Unidos a dictar ese curso, con examen final corregido allá. A esos jóvenes profesionales, nosotros les pagamos la inscripción a la AUA, durante un año, y tienen todos los beneficios: el Journal of Urology, el

“En nuestra especialidad, que es esencialmente quirúrgica, se observa la tendencia, cada vez mayor, a las intervenciones mínimamente invasivas”.

“Estamos en una etapa integradora con el resto del país, porque todos pertenecemos a todos, y todos pertenecen a la Sociedad”. acceso a la web de la AUA con muchísima información educativa, lo cual es significativo para nosotros, y, sobre todo, para estos médicos jóvenes. En caso de no llegar a cubrir el cupo, invitamos a diez residentes de Uruguay. Y, posiblemente, vengan diez de Chile”.

Para contribuir a una educación constante, Iturralde plantea que la SAU ofrece diversas herramientas a sus asociados. “Tenemos tres becas para médicos que vivan a más de 100 kilómetros de la Capital Federal, para que se desempeñen en algunos hospitales de Buenos Aires. Son becas de cuatro meses, en las que se paga un aporte para que tengan la posibilidad de hacer una especie de rotación, en su último año de residencia, en algún centro urológico de Buenos Aires”.

Además, en la sede de la SAU se dicta el curso de especialista. “Nuestra sede tiene un salón para cien personas, donde hacemos cursos para instrumentadoras, y otros de infertilidad, endourología, etc.”, indica el profesional, que también es docente adscripto de la UBA. “Tratamos de ser abarcativos y contribuir a que los jóvenes vayan progresando en nuestra especialidad”, concluye el doctor Iturralde, sintetizando en esta frase buena parte de la búsqueda institucional de la SAU. ■

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UROLOGÍA

Registro Nacional de Tumores Urológicos

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El Dr. Luis Montes de Oca, uno de sus impulsores, explica en qué consiste esta iniciativa, sus alcances, aplicación y utilidades.

menos de un año de su presentación en el Congreso Argentino de Urología 2012, el “Registro Nacional de Tumores Urológicos” se encuentra funcionando. El doctor Luis Montes de Oca, miembro titular de la Sociedad Argentina de Urología (SAU), repasa los aspectos principales de esta iniciativa, la proyección y las novedades que se reflejarán en la próxima edición de dicho encuentro científico.

patología nueva”, y que “no es necesario que el urólogo esté asociado a la SAU para participar”.

“Este Registro permitirá la obtención de datos sobre la incidencia de las patologías urológicas a nivel nacional y qué tratamientos se llevan a cabo. Además, permite conocer con qué herramientas cuentan los especialistas para tratar a los pacientes según la zona de cada profesional”, comienza el entrevistado.

Confección del Registro

Y explica que “el Registro Nacional de Tumores Urológicos (RNTU), nace a través de una iniciativa del doctor Alberto Ricardo Casabé, expresidente de la SAU, de crear un registro nacional que tenga un acceso fácil por sistema, en el cual el médico cuente con un código inicial de la Sociedad, para ingresar y reportar los casos tratados de diferentes pacientes”.

En este sentido, considera importante aclarar que “el médico solo puede registrar a un paciente al cual él mismo le ha indicado el tratamiento y ha realizado seguimiento. El registro se realiza por una única vez, es decir que, una vez inscripto un paciente, no se agregan datos de su evolución por el momento”. Sin embargo, aclara, “un paciente podrá ser cargado dos veces en caso de que presente una 54

“Si bien existe la posibilidad de que en el futuro se pueda extender el registro, para que también se pueda ingresar un seguimiento del paciente, en su etapa inicial se trata de facilitar la recolección de los datos, que sea de fácil ingreso para los profesionales y que no les tome mucho tiempo”, concluye.

Con respecto a las fichas del paciente, se recaban mínimos datos de filiación: “Edad, si el diagnóstico se realiza en un medio privado o público, cantidad de habitantes que tiene la ciudad donde el médico se desempeña, y las características del diagnóstico. Por ejemplo –ilustra–, para cáncer de próstata, se pregunta el valor de su antígeno prostático específico (PSA); además, se deben reportar datos del grado de agresividad (escala de Gleason), es decir si es 6 o menor; o mayor de 7; y si el paciente tiene metástasis o no”, detalla el doctor Montes de Oca.

“El médico solo puede registrar a un paciente al cual él mismo le ha indicado el tratamiento y ha realizado seguimiento”.

En cuanto al tratamiento realizado, “es el profesional médico quien puede marcar si se realiza vigilancia activa, radioterapia externa, braquiterapia y, en el caso de la cirugía radical, especifica si es a cielo abierto o laparoscópica. En cambio, no se hace la distinción entre cirugía laparoscópica o robótica, dado que esta solamente se realiza en pocos centros asistenciales de primer nivel; y si recibió o no tratamiento hormonal”.

El Registro Nacional de Tumores Urológicos, fue creado por los doctores Luis Montes de Oca (Centro de Urología), Fernando Secin (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas) e Ignacio Tobio (Hospital Italiano), quien estará a cargo del procesamiento de los datos. Los tres especialistas, delimitaron los ítems de información que se deben recabar en cada uno de los puntos.

El doctor Montes de Oca comenta que, “antes de la edición del Congreso de Urología de este año, serán evaluados los datos recabados hasta el momento para apreciar la utilidad de esa información, dado que actualmente no se conoce la cantidad de pacientes que padecen cáncer de próstata, riñón o testículo, entre otros, en el país, y tampoco se conoce cómo se los ha tratado”.

El RNTU, que permitirá a su vez revelar cómo pueden variar los tratamientos según la población y a la ubicación geográfica, “se encuentra en una fase inicial y, si bien aún no se cuenta con una cantidad sustancial de pacientes, se continuarán recibiendo registros hasta el próximo congreso anual

UROLOGÍA

de la SAU, en cuyo contexto se expondrán las novedades. Además, la información del Registro se dará a conocer a través de la revista de la Sociedad”, explica el entrevistado, que es médico graduado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires con Diploma de Honor, y especialista jerarquizado en Urología (SAU).

Y continúa: “Uno de los diagnósticos de tumor urológico más sintomáticos es el de cáncer de vejiga. Cuando se analiza a la mayoría de los pacientes que lo padece, se sabe que asisten al médico porque han tenido algún síntoma, como sangre en la orina, o porque en una ecografía se encuentran con un tumor”, señala.

Tipos de tumores

Otro tumor sintomático es el de testículos: “En este caso, al palparse y notar el aumento de consistencia en el testículo, el paciente puede acudir al médico en forma temprana, mientras que 25 ó 30 años atrás, era muy común que presentaran metástasis al ser examinados”, comenta. Y subraya que, “el avance en la detección temprana de tumores está dado porque cada vez más personas tienen acceso a una medicina preventiva”.

Todos los tumores urológicos formarán parte del Registro, es decir, los de próstata, riñón, vejiga, testículo, pene y urotelio. Sin embargo, comenta el profesional, “la mayor incidencia la tiene el cáncer de próstata y, si se tienen en cuenta las series europeas y americanas, se sabe que un niño que nace en la actualidad, tendrá un 16% de probabilidades de desarrollar esta afección a lo largo de su vida”.

Por otra parte, explica que el cáncer de próstata “varía notablemente de acuerdo con las zonas donde viven los pacientes. Por ejemplo, el afroamericano, por una cuestión genética tiene una mayor incidencia de la enfermedad, y, cuando vive en los Estados Unidos, por el tipo de dieta, esta incidencia aumenta”.

En nuestro país, donde la población blanca es equivalente a la de los Estados Unidos, “podríamos estimar que al 16% de los varones argentinos, en

“Antes de la edición del Congreso de Urología de este año, serán evaluados los datos recabados hasta el momento para apreciar la utilidad de esa información”.

Dr. Luis Montes de Oca

algún momento de su vida se le diagnosticará cáncer de próstata; luego, se deberá evaluar si este es agresivo y si se debe tratar o no”, informa.

En orden decreciente, los tipos de cáncer con mayor incidencia son, el de riñón, vejiga y testículo; este último es “muy poco frecuente y puede afectar a una población comprendida entre los 18 y 40 años de edad, es decir, que aparece en la etapa reproductiva de la vida del varón”.

El entrevistado, señala que “si en una etapa inicial del Registro se pudiera contar con la participación de 150 ó 200 urólogos que inscriban a su paciente, sería una cantidad representativa, dado que equivaldría a los datos registrados por el 20% ó 30% de la población total de especialistas nacionales”.

Diagnóstico temprano y sintomatología En la actualidad, a muchos de los diagnósticos se llega a través de los controles clínicos: “Un caso muy habitual es el descubrimiento del tumor de riñón por medio de un control ecográfico, ya que es totalmente asintomático”, ejemplifica.

Para el urólogo, una de las principales cuestiones por corregir en cuanto a la prevención, es “la concientización de las personas fumadoras en cuanto a que el tabaco aumenta la probabilidad de padecer cáncer de vejiga”.

Por otra parte, considera necesario declarar que “en los últimos años, se puede observar que los médicos clínicos realizan controles más exhaustivos y suelen tratar de determinar patolo-

“... podríamos estimar que al 16% de los varones argentinos, en algún momento de su vida se le diagnosticará cáncer de próstata; luego, se deberá evaluar si este es agresivo y si se debe tratar o no”.

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UROLOGÍA

“Si en una etapa inicial del Registro se pudiera contar con la participación de 150 ó 200 urólogos que inscriban a su paciente, sería una cantidad representativa, dado que equivaldría a los datos registrados por el 20% ó 30% de la población total de especialistas nacionales”. gías de acuerdo con la edad del paciente. Existe una concientización por parte de los profesionales médicos de que, además de controlar la presión arterial o la diabetes, se deben determinar las patologías de acuerdo con las características del paciente y su historial familiar”.

Muchos de estos pacientes, no solamente llegan tempranamente al urólogo, sino que “suelen hacerlo derivados por el médico clínico, por lo que este debe conocer qué estudios solicitar a quienes forman parte de la población de riesgo, para un control más exhaustivo”, advierte el entrevistado.

Cambio de paradigma Por otra parte, en la consulta clínica, se deben tener en cuenta los antecedentes heredo-familiares. A su vez, en lo que concierne al plano urológico, “es recomendable una primera consulta a los 40 años para realizar un control inicial de próstata y, según los resultados obtenidos mediante el tacto 56

y el antígeno prostático específico, se le indicará la frecuencia con la que debe acudir a un control urológico”.

Si bien es muy importante conocer los antecedentes familiares de cáncer de próstata del paciente, en los últimos años han cambiado considerablemente los conceptos con respecto a la frecuencia de los controles de los pacientes en relación con la edad a la que deben comenzar a controlar la próstata, en qué situaciones comenzar el tratamiento y en cómo determinar el período por el cual se llevará a cabo un control urológico.

“Algo que también continúa en revisión, es si realmente el paciente se tiene que controlar anualmente con tacto y con antígeno prostático pacífico, ya que estudios, a nivel mundial, revelan que los períodos de control podrían ser mucho más espaciados en función de la consulta inicial y el valor del PSA”, revela.

Y explica que “si un paciente acude al médico con tacto normal y un PSA de 0.3, lo cual resulta normal, recibirá indicaciones de control diferentes a un paciente que tenga un tacto normal pero un PSA de 3.9, ya que este último, si bien se encuentra dentro de la normalidad, es un valor alto y, probablemente, deba ser controlado anualmente”.

Además, el urólogo comenta que

“El avance en la detección temprana de tumores está dado porque cada vez más personas tienen acceso a una medicina preventiva”.

“... estudios, a nivel mundial, revelan que los períodos de control podrían ser mucho más espaciados en función de la consulta inicial y el valor del PSA”. “existen nuevas recomendaciones de la Sociedad Americana de Urología con respecto al diagnóstico precoz del cáncer de próstata, en las cuales se advierte que se deben rever ciertas prácticas, como, por ejemplo, que pacientes mayores de 70 años con valores normales de PSA no tendrían necesidad de seguir controlando su próstata y, además, se ha observado que quienes más se beneficiarían con un control periódico son los pacientes entre 55 y 69 años”.

Asimismo, “se hace hincapié en discutir la necesidad de realizar una biopsia, ya que el principal problema que tiene el PSA es que puede estar elevado en muchas patologías no relacionadas con el cáncer de próstata, como, por ejemplo, la prostatitis o la hipertrofia prostática benigna. Esto significa que no todos los pacientes con un PSA elevado desarrollarán cáncer de próstata, y que no todo tumor prostático será agresivo”, manifiesta.

En conclusión, el doctor Luis Montes de Oca explica que “en ocasiones, el PSA presenta problemas de sobrediagnóstico, lo cual podría llevar a tratar un cáncer que no reúne las características para serlo, es decir –resalta–, diagnosticar un tumor indolente que no le causará problemas a lo largo de su vida y no será la causa de muerte de esa persona. Esto se debe a que el PSA, por ahora, no puede discriminar entre un cáncer poco agresivo de uno muy agresivo”. ■

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UROLOGÍA

Vejiga hiperactiva La imperiosa necesidad de orinar, genera trastornos en la cotidianeidad de quienes sufren este cuadro, que afecta, mayormente, a las mujeres. Existen alternativas terapéuticas que generan una notoria mejoría. El Dr. Emilio Longo, describe características de la enfermedad y explica cómo enfrentarla.

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uando un problema de salud repercute con fuerza en la vida diaria de las personas afectadas, la búsqueda de soluciones se vuelve urgente. El intento por retornar a la normalidad, a las rutinas habituales del día a día, implica, en muchos casos, cierta desesperación y ansiedad por hallar soluciones rápidas y eficaces para el cuadro que se padece. La denominada vejiga hiperactiva, constituye una de estas patologías que cercenan libertades y obligan a modificar conductas, menguando la tranquilidad de los pacientes. No obstante, existen maneras de controlarla, y tienen probada eficacia.

Incomodidad, urgencia e impedimento para desarrollar ciertas actividades, son características que se conjugan en quienes padecen vejiga hiperactiva. El doctor Emilio Longo, profesional con amplia experiencia en el tema, actual secretario científico de la Sociedad Argentina de Urología (SAU) y jefe del Servicio de Urología del Complejo Médico “Churruca Visca” (exhospital Policial “Dr. Bartolomé Churruca”), explica que, “en el hospital, tenemos un 40% de consultas por vejigas hiperactivas”. La reiteración del cuadro, lleva consigo una práctica médica que va mejorando a diario, con el advenimiento de nuevos y mejores tratamientos que abren un panorama optimista para los pacientes.

“La vejiga hiperactiva, se caracteriza por el aumento de la frecuencia y de la urgencia miccional, con o sin pérdida de orina, es decir con incontinencia o no, y nocturia (aumento de la frecuencia de micción durante la noche)”, explica el urólogo para definir la enfermedad, que tiene una característica

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muy marcada: “Mayormente, afecta a la mujer. Aproximadamente, un 35% de las mujeres tiene vejiga hiperactiva”, precisa, y agrega que este porcentaje se incrementa con la edad.

La presencia de este trastorno, puede tener como inicio, razones médicas disímiles. La vejiga hiperactiva, “puede deberse a dos tipos de causas: de origen idiopático y de origen neurológico”. Al respecto, el secretario científico de la SAU explica: “Las de origen neurológico, se relacionan con enfermedades que alteran el sistema nervioso central o perisférico, como los accidentes vasculares, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, lesiones traumáticas de la columna, y tumores que afectan tanto la médula espinal como al cerebro”.

Por su parte, las idiopáticas suelen ser de origen desconocido: “Pacientes que aumentan la frecuencia miccional y no se les encuentra una causa; o tienen

causas orgánicas, como puede ser un tumor de vejiga, litiasis, infección urinaria; si es varón, una hipertrofia de próstata, cáncer de próstata, cáncer de vejiga. Todo esto, puede provocar aumento de la frecuencia y de la urgencia miccional”, sintetiza el profesional al redondear la definición de la patología.

El diagnóstico de vejiga hiperactiva, se alcanza siguiendo algunos pasos que el doctor Longo explica con simpleza. Básicamente, se necesitan tres fuentes de información para tener una certeza acerca del cuadro que está afectando a un paciente: “Una buena historia clínica, un diario miccional y un estudio urodinámico”, enumera.

Cada una de estas instancias, reportará datos de diferente tipo, que ayudarán al profesional.

“Con el diario miccional –describe–, se puede observar en qué momentos pierde, cuánto pierde, cuánto líquido toma, cuánto micciona. La historia

Ventajas de la toxina botulínica La sencillez, y el hecho de que sea mínimamente invasivo, son dos de los aspectos positivos importantes de este tratamiento en casos de vejiga hiperactiva. Esta alternativa, fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA), y por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), en octubre del año pasado, para casos de vejiga hiperactiva neurogénica.

La forma de administrar esta droga, es inyectándola en la vejiga (de 10 a 20 inyecciones), en un procedimiento que toma unos diez minutos. Se estima que, con este tratamiento, un 50% de los pacientes puede suspender la medicación oral; mientras que el otro 50%, disminuye esa ingesta de modo considerable. Además, esta aplicación minimiza los efectos secundarios, ya que su acción está dirigida únicamente, a la vejiga.

UROLOGÍA

clínica, marca cuándo empezó a perder, por qué motivos, si tiene antecedentes quirúrgicos o metabólicos como la diabetes, por ejemplo; si tuvo un accidente vascular, si es un paciente con hiperplasia prostática. Y luego, con un estudio dinámico, se obtiene el diagnóstico objetivo y de certeza”.

En lo que a estudios y análisis se refiere, se debe tener en cuenta que aparece una necesidad, ya en la etapa del tratamiento, que es la de monitorear la evolución del paciente: “Se debe solicitar una ecografía, antes y después de haber orinado. La ecografía es la que permite hacer un seguimiento adecuado del paciente, permitiendo controlar el residuo vesical, debido a que, si este es significativo, debemos corregir o reevaluar la medicación”.

Tratamientos Una vez diagnosticada la vejiga hiperactiva, se deben evaluar algunas variables de la enfermedad, que determinarán qué forma adoptará el tratamiento médico. En este punto, es importante resaltar la trascendencia que un buen enfoque terapéutico tendrá sobre la calidad de vida de la persona afectada, sensiblemente perjudicada por su cuadro clínico. El doctor Longo, lo plantea de este modo: “El confort y la calidad de vida son muy importantes. No olvidemos que un paciente con una vejiga hiperactiva tiene alteraciones a nivel social, doméstico, laboral”, advierte. Y añade que “también trae dificultades a nivel sexual, porque el aumento de la frecuencia miccional durante la relación sexual, a veces, le imposibilita mantener esa relación”.

En la actualidad, las alternativas de tratamiento suelen conducir a un buen destino. Combatir la enfermedad, tiene dos grandes vías, con características, resultados y perspectivas futuras de desarrollo diferentes. El jefe del Servicio de Urología del exhospital Churruca, señala que “el tratamiento

hibidas, contracciones involuntarias del músculo detrusor. Esto es una hiperactividad motora”, argumenta el urólogo.

Por otro lado, plantea que, “también hay hiperactividad sensitiva, cuando el paciente tiene aumento de la frecuencia, pero uno no encuentra esas contracciones. Estas pacientes, son las que menos mejoran con los anticolinérgicos, pero mejoran mucho más con la toxina botulínica”, aclara, dejando sentado el dato ya planteado de que las mujeres sufren mayormente este cuadro.

Dr. Emilio Longo

habitual, luego de haber descartado causas orgánicas, son los anticolinérgicos. Estos producen una relajación del músculo de la vejiga, que es el músculo detrusor. Existe una gama de anticolinérgicos: la oxibutinina, la tolterodina, la solifenacina, la darifenacina, y el cloruro de trospio. Cuando este tratamiento fracasa, en la actualidad se propone el uso de la toxina botulínica, el Bótox®, que se inyecta en forma intravesical y produce una relajación del músculo detrusor”.

La incomodidad permanente y el cambio de muchos hábitos, es una característica común de la hiperactividad de la vejiga, en sus diferentes tipos. Ocurre que el exceso en la necesidad y urgencia de orinar, puede provenir de dos motivos distintos, y la forma de atacarlos desde lo terapéutico, es también diferente: “Algunas vejigas tienen aumento de la contractibilidad, y otras tienen aumento de la sensibilidad. Es decir, hay vejigas que tienen su hiperactividad de origen motor, y otras, de origen sensitivo. Generalmente, los anticolinérgicos actúan muy bien en las vejigas hiperactivas de origen motor. Es decir que, en un estudio urodinámico (uno de los estudios que se solicita para determinar que un paciente tiene vejiga hiperactiva), se observan contracciones no in-

La mejoría de los pacientes, al recibir el tratamiento médico adecuado (de acuerdo con el origen de la hiperactividad de la vejiga), es notoria, y lleva a recuperar buena parte del nivel de vida dejado a un lado por las dificultades que implica la patología. El profesional grafica esta evolución de modo elocuente, al señalar que “una paciente que va a orinar diez, 12, o a veces hasta 15 veces por día, pasa a orinar cuatro, cinco o seis veces por día”. En casos que representan una complejidad mayor, los resultados también son óptimos: “Hay pacientes que tienen incontinencia de orina, en ese caso, uno tiene que pensar que si la paciente moja siete pañales por día, pasa a mojar un pañal por día”.

De acuerdo con lo expresado por el doctor Longo, se observa que las perspectivas de los pacientes son interesantes, porque los aguarda un progreso, al recibir el tratamiento correcto.

En el horizonte, se espera que la toxina botulínica aporte los nuevos y más importantes avances. “La actualidad es el Bótox®, porque actuaría a dos niveles, tanto sensitivo como motor.

Ese sería en cierto modo el futuro. El único problema de la toxina botulínica, es que tiene un tiempo limitado, que oscila entre seis y ocho meses. Lo bueno, es que se puede volver a reinyectar”, aclara el doctor Longo. ■ 59

CONMEMORACIÓN

20.º Aniversario de la SAPEM La Sociedad Argentina de Periodismo Médico celebró sus 20 años con una ceremonia, en la que se presentó un libro en el cual reseña su historia, y se entregaron distinciones a personalidades relacionadas con la institución.

P

ara celebrar su 20.º Aniversario, la Sociedad Argentina de Periodismo Médico (SAPEM), realizó, el 8 de mayo pasado, un acto conmemorativo, en el auditorio de la Asociación Médica Argentina (AMA). En la ocasión, se presentó el libro “SAPEM, 20 años de Historia”, y fueron designados como “miembros ilustres”, referentes del ámbito de la salud y de los medios de comunicación que, de diferentes maneras, colaboraron en el crecimiento de la institución.

La celebración estuvo presidida por el doctor Elías Hurtado Hoyo, presidente de la AMA, y las autoridades de la SAPEM, los doctores Mario Bruno, Carlos Bruno y Claudio Jehin, presidente, vicepresidente y secretario general, respectivamente.

Luego de los discursos de apertura, se presentó el libro “SAPEM, 20 años de historia”, escrito por los doctores Mario Bruno y Carlos María Bruno.

El doctor Hurtado Hoyo, quien estuvo a cargo del prólogo, señaló que la publicación “es la reseña de una institución creada en 1993, con el objetivo de destacar la formación, perfeccionamiento y jerarquización del periodismo en la salud, velando por los valores éticos y morales de la información médica, destinada a la divulgación pública”.

Seguidamente, fueron designados “miembros eméritos extranjeros” de la SAPEM, el ya fallecido Manuel Calvo Hernando, considerado como el padre de la divulgación y el periodismo científico hispanoamericano; Francisco Javier Olave Lusarreta, vi-

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cepresidente de la Asociación de Periodistas de España; y el doctor Tabaré Vázquez, expresidente de Uruguay.

Mario Bruno leyó un mensaje de Antonio Calvo Roy, hijo de Manuel Calvo Hernando y, a su vez, presidente de la Asociación Española de Comunicación Científica, en el que agradecía la distinción otorgada a su padre. Entre otros conceptos decía: “Él tenía un cariño especial por la AMA. Recuerdo perfectamente las veces que fue a sus congresos, y tantas otras que le grabamos un mensaje desde aquí, cuando ya estaba dificultado para viajar. Buenos Aires era su segunda casa y allí le encantaba ir, algo que, desde luego, hemos heredado los hijos”.

A continuación, las autoridades de la SAPEM, comenzaron a entregar los reconocimientos a los “miembros ilustres”. Entre otros referentes de las

El Sr. Rubén Moreno recibe su distinción de manos del presidente de la AMA, Dr. Elías Hurtado Hoyo.

ciencias médicas, fueron distinguidos con esa mención, los doctores Claudio Zin, exministro de Salud de la provincia de Buenos Aires, médico, periodista y actual senador por Italia; Guillermo Trigo, decano de Ciencias de la Salud en la Universidad Maimónides; Ernesto Goberman, rector de la misma universidad; Jorge Trainini, director del Hospital Presidente Perón, de Avellaneda; Jorge Gilardi, presidente de Médicos Municipales; Alberto Cormillot, médico y periodista; y Guillermo Capuya, médico y periodista del área salud.

También fueron distinguidos los doctores Carlos Javier Regazzoni, subsecretario de Gestión Económico Financiera y Administración de Recursos del Ministerio de Educación Porteño, y Alejandro Collia, ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires, y los periodistas Valeria Román, Agustina Sucri, Fanny Mandelbaun y Sebastián Ríos.

Por su parte, Rubén Moreno, exgerente de Roemmers, fue distinguido también como “miembro ilustre” de SAPEM, por haber colaborado intensamente, desde la etapa inicial, dando impulso al crecimiento de la institución. Emocionado al recibir la distinción, Moreno la agradeció, recordando que desde siempre creyó en este proyecto, el de ocuparse seriamente de informar sobre temas referidos a la salud: “Esa era una asignatura pendiente de nuestra sociedad. Y, como la verdad es hija del tiempo, la verdad dice que SAPEM es hoy una realidad, que estará presente por otros 20, 40 ó 70 años más”. ■

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UROLOGÍA

Cáncer de próstata metastásico

Novedoso tratamiento retrasa el riesgo de progresión en un 47% Los resultados de un reciente estudio presentado en el Congreso Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica sobre cánceres genitourinarios, demostraron una reducción del 47% del riesgo de progresión de la enfermedad en pacientes que recibieron acetato de abiraterona más prednisona en comparación con quienes recibieron placebo.

U

n nuevo estudio presentado recientemente en el Congreso Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica sobre cánceres genitourinarios (ASCO GU), demostró que aquellos pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración, que progresaron en terapia de deprivación androgénica y no recibieron quimioterapia previa, se beneficiaron con el uso de un novedoso tratamiento, que inhibe la biosíntesis de andrógenos al reducir en un 47% el riesgo de progresión de la enfermedad.

El estudio es un ensayo clínico internacional de fase III, aleatorio, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo, que comparó la utilización de acetato de abiraterona -del laboratorio Janssen- más prednisona, en 1.088 pacientes con cáncer de próstata avanzado resistente a la castración y que no habían recibido quimioterapia.

●

Una sobrevida global más prolongada. El tratamiento mostró una reducción estimada del 21% en el riesgo de muerte, la media fue de 35,3 meses en el grupo que recibió abiraterona y de 30,1 meses en el grupo de control.

●

La disminución en un 39% del inicio de la quimioterapia (26,5 meses en el grupo abiraterona frente a 16,8 meses en el grupo control).

●

Un retraso del 29% en la utilización de opiáceos para el tratamiento del dolor oncológico.

Estos resultados, se condicen con los datos de análisis preliminares, los cuales llevaron a que un Comité Independiente de Vigilancia de Datos recomen-

Entre los principales resultados del estudio, figuran los siguientes: ●

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Una reducción estadísticamente significativa del 47% del riesgo de progresión de la enfermedad, determinada como supervivencia libre de progresión radiológica, donde la media fue de 16,5 meses en comparación a 8,3 meses en el grupo de control.

Dr. Hernández Fernández

dara, por unanimidad, abrir el doble ciego del estudio y que se ofrezca tratamiento con acetato de abiraterona a los pacientes del grupo de control.

En nuestro país, el cáncer de próstata es el más frecuente de todos los tumores que afectan a los varones con una incidencia de 58,4 casos por cada 100.000.

Anualmente, son diagnosticados más de 13.700 casos nuevos, y mueren por esta causa, más de 3.854 hombres, cifra que lo convierte en la cuarta causa de muerte oncológica del país.

Este tipo de cáncer es el resultado de la malignización de ciertas células de la próstata; aunque suele ser una enfermedad de desarrollo lento, algunos tumores de próstata pueden ser muy agresivos y desarrollar metástasis de manera precoz. Su tratamiento depende del estadio en el que se la diagnostique, pero las posibilidades terapéuticas incluyen la prostatectomía, el bloqueo hormonal y la radioterapia.

El objetivo primordial del tratamiento del cáncer de próstata metastásico es el bloqueo de la acción de los andrógenos como la testosterona, ya que esto posibilita la regresión del tumor, cuyo desarrollo es estimulado por esta hormona. Pero muchos pacientes que responden inicialmente a tratamientos que bloquean la producción de testosterona, con el tiempo vuelven a produ-

UROLOGÍA

cirla, lo que reactiva la enfermedad.

Hasta la aprobación del acetato de abiraterona, se recurría a la quimioterapia para tratar aquellos casos en los cuales la enfermedad se convertía en resistente a la castración.

El acetato de abiraterona, aprobado en más de 65 países y utilizado en más de 50.000 hombres de todo el mundo, es el único tratamiento aprobado que inhibe la producción de andrógenos, que estimulan el crecimiento del cáncer de próstata, mediante la inhibición del complejo enzimático CYP17 presente en tres fuentes: los testículos, las glándulas suprarrenales y el propio tumor.

En 2011, recibió la aprobación para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico resistente a la castración en varones adultos cuya enfermedad había progresado durante o tras un régimen de quimioterapia. A fines del año siguiente, se concedió una extensión de la indicación, por la cual se autorizó su uso, en combinación con prednisona, para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico resistente a la castración en varones adultos asintomáticos o levemente sintomáticos, tras el fracaso de un tratamiento de deprivación androgénica, en los que la quimioterapia aún no está clínicamente indicada. Cabe destacar que la Argentina fue el primer país del mundo en aprobar esta opción terapéutica el 23 de octubre de 2012.

“Muchas veces, los quimioterápicos son eficaces a un costo muy alto de efectos secundarios para el paciente.

Eso es una limitante a la hora de prescribir el tratamiento: hay personas que, ya sea por su edad o por su estado general, no serán candidatos a utilizarlos. Contar con un medicamento que no tenga tantos efectos secundarios y que obtenga prácticamente los mismos efectos, es un beneficio muy importante. Y la abiraterona lo logra, puesto que consigue prolongar la supervivencia y mejorar el estado gene-

ral del paciente con un riesgo relativamente pequeño”, señaló oportunamente el doctor Carlos Hernández Fernández, especialista en Urología de la Universidad Autónoma de Madrid.

La ANMAT había aprobado a comienzos del año pasado, el uso del acetato de abiraterona en pacientes con cáncer de próstata avanzado en quienes el bloqueo hormonal había fracasado, lo cual significó un gran avance, ya que hasta ese momento los tratamientos disponibles en esta instancia eran solo quimioterapias endovenosas (docetaxel, mitoxantrona y cabazitaxel).

Dr. Ricardo Kirchuk

Pero el acetato de abiraterona no solo resulta beneficioso porque se lo puede ingerir oralmente, en una sola toma diaria, sino que además se trata de una droga que bloquea una enzima clave para la producción de testosterona -la CYP17- y cuyos estudios clínicos demostraron que en la terapia estándar de pacientes con tumores hormonoresistentes, extiende en un 35% la sobrevida global.

Uno de los aspectos más destacables de esta nueva droga, que la diferencia de otros tratamientos oncológicos, es justamente su mecanismo de acción novedoso, con beneficio en la sobrevida global y con un perfil de toxicidad aceptable. “Hasta hace relativamente poco tiempo, la expectativa de vida para los pacientes que etiquetábamos con una

enfermedad resistente a la castración era muy corta. Por lo tanto, nuestro primer desafío consistía en intentar prolongar esa expectativa, y hacerlo con una mejor calidad de vida. En este momento, los urólogos contamos con nuevos fármacos que nos están sirviendo para intentar llegar a ese objetivo”, reflexionó Hernández Fernández.

Y concluyó: “Si bien sabemos que ningún fármaco por ahora cura la enfermedad, el gran beneficio de poder usar abiraterona antes de recurrir a la quimioterapia es que se logra prolongar la expectativa de vida con menos efectos adversos, como problemas a nivel óseo o hepático. Además, con ella no se acaban las posibilidades terapéuticas, sino que la persona luego puede ser tratada con quimioterapia y, por lo tanto, continuar ganando meses -incluso años- de vida, que es el objetivo en estos pacientes”.

Por su parte, el doctor Ricardo Kirchuk, director del Instituto de Oncología “Ángel Roffo” y miembro del Consejo Directivo del Instituto Nacional del Cáncer de Argentina, declaró.

“Creo que es la principal droga en 25 años para esta patología, ya que se trata de un tratamiento hormonal que aumenta la sobrevida de los pacientes que han sido tratados previamente con terapia hormonal y con quimioterapia.

Cerca del 20% de ellos pasan por esto, y podrían ahora beneficiarse con esta nueva alternativa”. Y subrayó: “Hasta la aparición de este medicamento, los pacientes luego de la progresión a la quimioterapia, o recibían una segunda línea poco exitosa o un tratamiento de sostén, paliativo”.

Para el oncólogo argentino, “prácticamente no tiene contraindicaciones, y pocos efectos colaterales que se controlan, en general, con medidas sencillas”. A su vez, el nuevo fármaco ofrece una reducción del dolor óseo que muchas veces se manifiesta en los estadios avanzados de la enfermedad. ■ 63

UROLOGÍA

Cáncer de riñón

Agente experimental inhibiría su crecimiento Se trata de un hallazgo de investigadores de la Clínica Mayo. El Dr. John A. Copland y la Dra. Christina von Roemeling, lo explican y abren expectativas sobre su utilidad también en otros cánceres.

I

nvestigadores del campus de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida, Estados Unidos, descubrieron una proteína que se encuentra demasiado activa en todas las muestras humanas de cáncer de riñón que examinaron. También hallaron que un agente experimental diseñado para bloquear la actividad de la proteína, reduce significativamente el crecimiento del tumor en animales cuando se usa solo. En caso de que se combine con otra droga utilizada actualmente para tratar el cáncer, mejora la efectividad de ambos, según dieron a conocer.

Los descubrimientos, reportados en la edición en línea del 30 de abril de Clinical Cancer Research, ofrecerían una posible nueva dirección, necesaria para el tratamiento de carcinoma de células renales de tipo células claras; el cual representa el 85% de los cánceres de riñón en los Estados Unidos, donde cada año se producen más de 57.000 diagnósticos de la enfermedad, los cuales provocan más de 13.000 muertes.

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tigadores. Y comentaron que se está probando A939572 como un antídoto para esas condiciones.

Dr. John A. Copland

cánceres. La proteína identificada, es producida por el gen estearoil CoA desaturasa 1 (SCD1), el cual también se ha descubierto que sobreactúa en un número de otros cánceres, incluyendo los de pulmón, estómago, mama, próstata, ovario y colon. “Este es un gen altamente activo en muchos otros cánceres, y el agente que probamos posiblemente podría entregarnos nuevos caminos clínicos también en ellos”, señaló von Roemeling.

Para el biólogo molecular doctor John A. Copland, investigador senior del estudio, “existe una clara necesidad de nuevas terapias para este cáncer común. Con muy pocas excepciones, los pacientes, inevitablemente, se convierten en resistentes a todos los tratamientos disponibles”, advirtió.

La droga experimental, A939572, está dirigida a inhibir la proteína SCD1: “Encontramos que es increíblemente específica para las células del cáncer en ratones de laboratorio tratados con el agente, debido a que no hubo efectos secundarios perceptibles”, informó el doctor Copland.

Pero, aclaró, “estos son los primeros días probando este agente para cáncer”.

Según la doctora Christina von Roemeling, autora líder del estudio, sus descubrimientos podrían resultar relevantes para el tratamiento de otros

SCD1 no solo se encuentra activo en algunos cánceres, también está siendo investigado por su rol en obesidad y diabetes, según informaron los inves-

Los científicos de la Clínica Mayo desarrollaron una prueba de genoma de muestras de tejido de 150 pacientes con cáncer de riñón, que representan todas la etapas de la progresión del cáncer, para identificar genes que se encuentran significativamente sobreexpresados, en comparación con muestras de tejidos no cancerosas.

SCD1 resultó uno de sus descubrimientos más importantes. Luego, fue invalidado en células de cáncer de riñón en laboratorio y se encontró que las células tumorales detuvieron su crecimiento y un gran porcentaje, murió.

A continuación, los investigadores probaron A939572 y la droga temsirolimus, aprobada por la Food and Drug Administration (FDA). En este caso, hallaron que, ya usando el agente solo, produjo una regresión del tumor de más del 25% en estudio con ratones, pero, utilizando las dos drogas juntas y en dosis más bajas, disminuyó el crecimiento del tumor entre un 60% y un 70%. “La sinergia entre las drogas fue muy llamativa, lo que sugiere un beneficio clínico significante para los pacientes”, resaltó Copland.

En tanto, Von Roemeling dijo que la expresión de la proteína SCD1 ofrece un nuevo biomarcador de pronóstico molecular en cáncer de riñón que podría guiar la terapia. ■

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UROLOGÍA

Tracto Genital Inferior Características, diagnóstico y tratamientos de las patologías asociadas al TGI, son descriptos en este informe por la Dra. Laura Rearte.

A

“

lredor de 4.000 mujeres son diagnosticadas anualmente en nuestro país con el virus del papiloma humano (VPH), que, a su vez, es el causante de unas 2.000 muertes. En tanto, la cobertura del Papanicolau, también a nivel nacional, ronda apenas entre un 15% y un 25%”, advierte la doctora Laura Rearte, médica tocoginecóloga del Hospital General de Agudos “Dr. Francisco Santojanni”. Y destaca que “la colposcopia constituye, junto con la citología y la histología, el trípode en el cual se basa actualmente el diagnóstico de las lesiones intraepiteliales e invasoras del tracto genital inferior (TGI)”.

En cuanto a los avances en la prevención de patologías del TGI, señala que, “desde la década de 1990, se vienen desarrollando tecnologías de biología molecular que permiten detectar la presencia de ADN del VPH de alto riesgo oncogénico. La prueba de VPH por captura híbrida (VPHCH2), detecta ADN de los 13 tipos de VPH de alto riesgo oncogénico en las células de cuello uterino”.

Estos 13 tipos de virus detectados, resultan de utilidad para el tamizaje del cáncer cervical y para muchos aspectos clínicos. Además, “la sensibilidad de la prueba de VPH para detectar CIN2/3 o cáncer cervical es mayor al 90%, y la especificidad es relativamente baja, de alrededor del 93%.

Esto hace que las mujeres que resulten VPH positivas, deberán ser confirmadas histológicamente”, explica.

La doctora Rearte marca que “el objetivo de esta estrategia en prevención primaria, es aplicar, en primer lugar, la prueba más sensible (VPH) y, en

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segundo lugar, la más específica (la citología). De este modo, se reduce el número de veces que se contacta a la mujer y se minimizan las pérdidas en el seguimiento y el tratamiento. Asimismo, la toma de la prueba de VPH y citología se realiza en el mismo momento; sin embargo, la citología se leerá solo en las mujeres VPH positivas”.

la línea pectínea del canal anal”. Asimismo, señala que “es difícil establecer cuántas mujeres son portadoras ocultas de VPH, dado que la prevalencia de ADN de VPH en la población femenina oscila entre el 5% y el 10% en los países desarrollados, y entre el 10% y el 15% en los países en vías de desarrollo”.

Epidemiología

Por otra parte, la entrevistada explica que “el virus de VPH puede alojarse en todo el tracto genital inferior, y recuperarse ADN viral de la vulva, vagina y el canal anal”. .

En lo referido a la epidemiología de la infección por VPH, la doctora Rearte refiere que “representa una de las infecciones de transmisión sexual más frecuente, y que tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores y vehículos de la infección. En las edades de mayor actividad sexual, la prevalencia de infecciones subclínicas puede ser de hasta un 40%, con tasas de infección de aproximadamente 10% a un 15% anual”.

Por consiguiente, “la diseminación se produce por contacto sexual, por ende, los órganos más susceptibles de infección con potencial de iniciar una transformación neoplásica, son el cuello uterino (zona de transformación) y

“Desde la década de 1990, se vienen desarrollando tecnologías de biología molecular que permiten detectar la presencia de ADN del VPH de alto riesgo oncogénico”.

Respecto al manejo de las lesiones anorrectales por VPH, comenta que “ante la presencia o sospecha, se realiza la evaluación del canal anal de manera similar a la evaluación del cuello; se realiza anoscopia con colposcopio de aumento y toma de citología”.

Oncogénesis “El VPH es un virus ADN doble cadena, que infecta el epitelio y las mucosas genital, oral y anal”, informa la profesional. Y agrega que fueron identificados más de cien tipos virales: “Se diferencian en la secuencia genética de la proteína de la cápside viral L1 y la infección por los subtipos virales de baja oncogenicidad, como el HPV 6 y 11, pueden producir cambios celulares de bajo grado, verrugas genitales o papilomas laríngeos”, completa.

Y continúa: “Los subtipos de alto grado oncogénico se relacionan con el desarrollo de cáncer cervical y otras neoplasias anogenitales. Estos, incluyen los subtipos HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 41, 42, 46, 58, 59, 68, 69, 73 y 82.

También pueden producir cambios celu-

UROLOGÍA

lares de bajo grado y de alto grado, lesiones precursoras de los cánceres cervical, de vulva, vagina y ano”.

Los tipos de VPH de alto riesgo oncogénico, fueron detectados en el 99% de los cánceres cervicales, y “el VPH 16 es responsable del 50% de ellos, y el 18, del 15%; les siguen los tipos 31 y 45 con un 5% cada uno”, detalla la entrevistada.

Cofactores en el desarrollo del cáncer La infección por VPH, se considera necesaria pero no suficiente para el desarrollo del cáncer cervical. Según Rearte, “se necesitan cofactores para que este se presente, como, por ejemplo, la desnutrición, la promiscuidad, el tabaquismo, el uso de anticonceptivos orales, la falta de acceso a conductas de prevención primaria (como la vacunación), y secundaria (Papanicolau, prueba de VPH por captura híbrida, colposcopia)”.

Ante el diagnóstico histológico de cáncer de cuello, es necesario determinar la extensión de la enfermedad.

Para ello, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), basa la estadificación en la evaluación clínica (inspección, palpación y examen rectovaginal bajo anestesia) y la ejecución de estudios complementarios de diagnóstico y disponibilidad universal, explica la especialista. Y enumera los estudios complementarios: “Urograma excretor, cistoscopia, rectoscopia y radiografía de tórax”. Al mismo tiempo, “ante una citología anormal, la colposcopia contribuye a dirigir la biopsia a zonas de mayor invasión, según el gradiente colposcópico, y, de este modo, confirmar el diagnostico histológico”.

Vacunación Con respecto a la importancia de la inoculación para prevenir el VPH, la

“...en la práctica clínica, es importante identificar a las mujeres portadoras de alguno de los tipos virales de alto riesgo, para decidir si se va a tratar o controlar”. doctora Rearte resalta la recomendación de “vacunar a las mujeres adolescentes entre los 11 y los 26 años”. Y sostiene que “se debería aplicar a aquellas mujeres que no hayan iniciado sus relaciones sexuales, antes de una potencial exposición al virus del papiloma humano por contacto sexual”.

Sin embargo, en el caso puntual de las mujeres sexualmente activas, Rearte considera que “también podrían favorecerse con la protección para otros tipos virales presentes en la vacuna.

Actualmente, si bien según el plan de vacunación, la reciben de forma gratuita las niñas de 11 años, las mujeres mayores de 26 años, y aquellas que hayan tenido contacto con el virus, podrían verse beneficiadas con la vacunación”.

Técnicas moleculares El progreso en el campo de las técnicas diagnósticas, permitió detectar secuencias genómicas de VPH en diferentes lesiones clínicas. Principalmente, “la detección se realiza por medio de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) o de captura híbrida II (HCII)”.

También existen otros métodos como el sistema SPF-PCR (Inmunogenetics), el Roche Amplicor HPV test y el Roche Linear Array HPV test, la prueba de VPH basada en el microordenamiento de los oligonucleótidos (Bio Medlab Company), y la prueba para la detección de la expresión del RNAm E6 y E7 de los tipos de VPH carcinógenicos (Pre Tect HPV-Proofer kit, Noruega y Oncotec), de acuerdo con la enumeración de la profesional.

Para Rearte, “en la práctica clínica, es importante identificar a las mujeres portadoras de alguno de los tipos virales de alto riesgo, para decidir si se va a tratar o controlar”. Además, “la detección de VPH de alto riesgo en una lesión, debe sugerir la realización de un tratamiento más activo en lugar de una conducta expectante, ya que un tratamiento conservador no siempre erradica el virus”.

Tratamiento de lesiones preinvasoras Para estas lesiones, existen los tratamientos destructivos locales y los escisionales. La entrevistada explica que los primeros “son de fácil ejecución, ambulatorios, de bajo costo, conservadores de la anatomía del cuello y la fertilidad; y no suelen presentar mayores complicaciones”.

Además, “para poder realizar un tratamiento destructivo local en una lesión intraepitelial, la lesión debe ser exocervical. A su vez, el canal debe estar libre de enfermedad, se debe excluir microinvasión, la colposcopia, citología e histología tienen que ser concordantes, de estirpe pavimentosa y posible de seguimiento. Para su tratamiento, podemos utilizar métodos químicos o físicos” (Tabla 1).

Entre los tratamientos escisionales, figura el LLETZ (Long Loop Escision Transformation Zone), método ambu67

UROLOGÍA

Tabla 1 Métodos químicos

Podofilino Ácido tricloroacético 5- fluoruracilo Interferón Imiquimod

Métodos fisicos Electrocoagulación Diatermocoagulación profunda Coagulación fría de Semm Criocirugía Láser Procedimientos de electrofulguarción

Tabla 2. Indicaciones de escisión de la zona de transformación con asa grande (en inglés, LLETZ) Sospecha colposcópica o citológica de neoplasia intraepitelial cervical moderada o mayor patología.

Probabilidad de anomalía intraepitelial glandular.

Colposcopia no satisfactoria.

CIN I persistente.

CIN I con escasa probabilidad de seguimiento o VPH de alto riesgo oncogénico. latorio simple que permite extirpar la zona de transformación con anestesia local (enviarla para su estudio anatomopatológico) sin morbilidad significativa para la paciente. “Estos procedimientos, rara vez pueden presentar como complicación estenosis y sinequias del canal cervical”, refiere la especialista. Y precisa: “Las lesiones intraepiteliales de alto grado deben tratarse mediante métodos escisionales, y aquellas sin compromiso del canal endocervical, mediante LLETZ” (Tabla 2).

“La conización cervical, es una biopsia amplia que podrá ser diagnóstica y terapéutica si los márgenes de la resección están libres y no se encuentra mayor patología en la pieza”, revela. Y añade que “la conización puede realizarse con bisturí frío, láser o electroaguja (NETZ, Needle Escision Transformation Zone). La conización cervical puede ser indicada en casos de sospecha de invasión, lesiones glandulares, microinvasión y lesiones extensas que se introducen en el canal”.

El seguimiento postratamiento escisional de CIN2/3 depende del estado de los márgenes: 68

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Márgenes comprometidos con CINI. Evaluación citocolposcópica cada seis meses durante un año.

Luego de dos exámenes citológicos negativos, regresa a seguimiento anual.

Márgenes comprometidos CIN2/3.

Evaluación citocolposcópica cada seis meses durante dos años. Luego, continúa con seguimiento anual.

HSIL o CIN2/3 residual recurrente (obtenido por biopsia). Se recomienda realizar un nuevo procedimiento escisional o biopsia ampliada.

“Detectar un cáncer de cuello no es un logro; es el fracaso de todo un sistema previo de desinformación y falta de planes masivos de detección”.

Preservación de la fertilidad En otro plano, existen opciones terapéuticas para preservar la fertilidad en caso de cáncer de cuello uterino. “El tratamiento conservador de la fertilidad se efectúa mediante una traquelectomía radical, que consiste en la resección del cuello uterino y los parametrios por vía abdominal o vaginal. A su vez, el margen superior del cerviz, debe ser negativo en la biopsia por congelación intraoperatotria”, explica Rearte.

Las pacientes pasibles de tratamiento conservador, deben reunir ciertas condiciones como las siguientes: “Estadio IA2, IB1, IIA de hasta 2 cm, tumor exofítico y ganglios pelvianos negativos. También se debe contar con un consentimiento informado de la paciente con solicitud de este tipo de cirugía conservadora”.

La profesional remarca que el cáncer cervical afecta a un alto porcentaje de mujeres, y que el Papanicolau y la colposcopia, y hoy en día también la prueba de VPH, permiten la detección temprana de cambios celulares desde el inicio, en su etapa preinvasora. Y agrega: “Muchas veces, la detección temprana no se realiza por desconocimiento, temor al resultado, negación, el estigma de la palabra cáncer y, principalmente, o por el hecho de ser una prueba que se solicita a pacientes asintomáticas, entre otros factores”.

Si bien el examen ginecológico se considera una de las prácticas médicas que producen mayor ansiedad, se debe hacer hincapié en informar para qué sirve el Papanicolau, “ya que muchas mujeres desconocen que puede contribuir a prevenir el cáncer. Sin embargo, detectar un cáncer de cuello no es un logro; es el fracaso de todo un sistema previo de desinformación y falta de planes masivos de detección”, concluye la doctora Laura Rearte. ■

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Se trata de www.aliviatudolor.com. ar, donde es posible encontrar información para reconocer los síntomas que caracterizan los diferentes dolores agudos o crónicos. Como se sabe, en los últimos años, el dolor dejó de ser considerado un síntoma, para pasar a serlo como una patología en sí misma. Y un manejo inadecuado, puede conducir a un deterioro significativo de la calidad de vida del paciente.

El Dr. Roberto Rey, médico neurólogo, director del Instituto Argentino de Investigación Neurológica (IADIN), explicó que “todos sabemos qué es el dolor, pero también sabemos que todos los dolores no son iguales. Es importante tener en cuenta que existe tratamiento médico diferente para cada uno de los dolores”. Y comentó que, en general, los pacientes consultan cuando “les duele”. Entonces, lo más importante, es calmar el dolor, pero, “para poder hacerlo, tenemos que diagnosticar de qué tipo de dolor se trata”, remarcó.

Una descripción imprecisa del cuadro, puede llevar a un diagnóstico incorrecto y a la implementación de un tratamiento inadecuado. Por eso, identificar correctamente qué tipo de dolor se está padeciendo, resulta fundamental para que el paciente luego se acerque al profesional con conceptos claros y precisos que faciliten el diagnóstico por parte del especialista.

En este sentido, el sitio www.aliviatudolor.com.ar, es un recurso digital que tiene como objetivo ayudar a las personas que sufren diversos dolores a identificar su causa, encontrar respuestas y saber cuándo consultar con el médico. Se centra en dolor nociceptivo (quemaduras, fracturas, golpes, caídas), dolor neuropático (producto de una respuesta anormal del sistema nervioso al dolor) y la fibromialgia. También brinda otras herramientas y recursos para atravesar mejor la situación de sufrimiento.

“En este sitio web se intenta suministrar elementos para que el paciente pueda encontrar la mejor forma de describir su dolor, y así poder transmitirle al médico las características de este con mayor claridad. También se habla de algunas enfermedades en las cuales el dolor es el aspecto más importante”, declaró el profesional. ■ http://www.aliviatudolor.com.ar.

Novedad editorial: “Tratamiento del tabaquismo” La editorial del Hospital Italiano de Buenos Aires, “delhospital ediciones”, publicó “Tratamiento del tabaquismo”, un tratado completo y actualizado sobre la problemática del consumo de tabaco. Esta publicación fue realizada por los miembros de GRANTAHI, el programa de control de tabaco del nosocomio, con el mismo objetivo que impulsó la creación de este grupo en mayo de 2000: contribuir a la prevención y la cesación tabáquica.

GRANTAHI está conformado por médicos de distintas especialidades, interesados en el tratamiento del tabaquismo. El equipo lo integran profesionales de Medicina Familiar, Clínica Médica, Toxicología, Cardiología, Psicopatología y Pediatría. Convencidos de la necesidad de un trabajo permanente e ininterrumpido para combatir el tabaquismo, sus miem-

bros brindan asistencia a pacientes y realizan actividades de investigación y educación.

Este libro, destinado a los profesionales de la salud, incluye capítulos que tienen en cuenta las generalidades y el tratamiento del tabaquismo, el modo de funcionamiento y el trabajo de GRANTAHI, y los materiales de soporte para pacientes utilizados por el programa. Además de la información actualizada, se transmite la experiencia del grupo a todos los interesados en conocer su funcionamiento o generar iniciativas similares para la cesación tabáquica. Los problemas generales del tabaquismo, la epidemiología, y las estrategias farmacológicas y psicológicas son algunas de las herramientas que ofrece la obra a través de sus capítulos. ■ prensa@delhospital.com.ar

Tren solidario Entre el 29 de mayo y el 8 de junio, el Tren-Hospital para Chicos de la Fundación ALMA, prestará su servicio solidario en las localidades de Pampa Blanca y Maquinista Verón, provincia de Jujuy. Con esta misión, partió desde la Estación Retiro el Equipo de Salud integrado por pediatras, odontólgos, asistente social, enfermera, y técnicos de rayos y de laboratorio.

Este el inicio del ciclo 2013, trae como novedad el cambio de un motor generador, de importancia vital para el mejor rendimiento del equipamiento médico y para mejorar las condiciones de habitabilidad de las voluntarios. Este avance se logró gracias a la donación de Fundación Maissa. Además, se destacan los arreglos en el material rodante realizados por el FF.CC. Belgrano Cargas para la puesta a punto anual de los vagones. ■ Fundación ALMA: (011) 4963-8394 info@fundacionalma.org.ar

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