Prescribe Edición N° 104

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EDITORIAL

Los 100 años de la SAP En un año de acontecimientos importantes para la medicina argentina, en 2011 se celebra el primer centenario de una institución pionera en lo suyo: la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP).

Durante la presidencia de Roque Sáenz Peña y en un contexto de luchas políticas entre radicales y conservadores, revueltas obreras, la llegada desde Europa del anarquismo, y una Buenos Aires poblada de conventillos, la SAP celebró, el 20 de octubre de 1911, su primera sesión. En la actualidad se la reconoce, tanto en nuestro país como en el mundo, como una institución pionera, que marcó rumbos, ya que su creación fue anterior incluso a la de la Sociedad de Pediatría de París, y precedió casi en dos décadas a la de Estocolmo, y en más de tres a sus pares de Madrid, Barcelona y los Estados Unidos.

Con el paso del tiempo, la SAP se fue federalizando y hoy no nos sorprende que su Congreso del Centenario esté pensado desde miradas diferentes de las que suelen tener habituaolmente este tipo de encuentros, tal como su presidenta lo explica en estas páginas. Una mirada abarcadora, que abraza la historia, el presente, y, por supuesto, el futuro de los niños y niñas de nuestro país, no solo en cuanto a enfermedad, sino también al contexto general en el cual crecen y se desarrollan.

En esta edición también nos ocupamos de otros congresos como el Gastro 2011, el único organizado en conjunto por la Federación Argentina de Gastroenterología (FAGE), la Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopía Digestiva (FAAED), y la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE); y el XIX Congreso de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG), que, según nos cuentan también sus autoridades, se proponen constituirse en espacios para el intercambio de experiencias y conocimientos que les permitan mejorar cada día la atención de los pacientes, al tiempo que también les permiten a los profesionales reencontrarse con colegas y amigos de la profesión.

Otros dos congresos, en este caso internacionales, que anticipamos en estas páginas son el 1.er Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna organizado por la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA) y la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), que se constituye de este modo en un encuentro destacado del área; y el XI Congreso la Sociedad Latinoamericana de Medicina SexualSLAMS2011, en el cual se verá reflejada la evolución de esta joven especialidad.

Con este panorama, nos introducimos en temas tan variados y al mismo tiempo, con tanto en común como la revalorización del médico clínico o internista; el panorama de la desnutrición infantil y lo que se está haciendo al respecto; novedades en cuanto a vacunas; y una noticia para celebrar: la presentación del primer fármaco oral para la esclerosis múltiple, algo sumamente importante si se tiene en cuenta que quienes padecen esta enfermedad no contaban, hasta el momento, con otra medicación que no fuera la inyectable. La alternativa oral, en principio, constituye un gran avance al contribuir a mejorar la adhesión al tratamiento; pero, además los estudios mostraron muy buenos resultados en cuanto a eficacia en general.

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PEDIATRÍA

Centenario de la SAP

Miradas diferentes para un congreso de excelencia En diálogo con Prescribe, la Dra. Margarita Ramonet, presidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) y del próximo Congreso del Centenario organizado por la institución, reflexiona sobre este aniversario, realiza un balance de su gestión y comenta algunos de los temas más salientes de la Pediatría.

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a Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) fue fundada el 20 de octubre de 1911, y, a 100 años de este hecho, los pediatras de todo el país celebran su creación y se aprestan a participar del Congreso del Centenario de la SAP. La fundación de la entidad no fue un hecho casual pero sí innovador, ya que se llevó a cabo dos años antes de que se creara la Sociedad de Pediatría de París, casi 20 años antes que la de Estocolmo, y más de 30 años antes que las de Madrid y Barcelona. “La iniciativa y generosidad del Dr. Gregorio Aráoz Alfaro señalaron, con las más elevadas cualidades, un camino de solidez científica y de compromiso personal a los profesionales que lo sucedieron”, indica la Sociedad en su página Web. Hacia 1950, la SAP se fue federalizando, dando origen a filiales en las principales ciudades de cada provincia. Mientras que, la regionalización de la SAP se realizó en el año 1973, durante la presidencia del doctor Berri. Actualmente, la Sociedad está organizada en nueve regiones, 44 filiales y seis delegaciones, según su ubicación geográfica, a través de las cuales los 15.436 miembros pueden comunicarse y realizar sus actividades.

Tras un gran crecimiento del número de asociados y de actividades académicas, la SAP inauguró en 1996 el Cen6

tro de Docencia y Capacitación Pediátrica Dr. Carlos A. Gianantonio, con amplios auditorios y alojamiento para becarios del interior del país. “Mediante un convenio firmado con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), tenemos aulas virtuales, que con el sistema Elluminate, las utilizamos tanto para capacitación como para gestión”, señala la doctora Margarita Ramonet, presidenta de la

SAP, ya próxima a concluir su gestión, un mes después de la realización del Congreso del Centenario. De este encuentro participarán “pediatras, especialistas pediátricos, enfermeras, asistentes sociales, kinesiólogos, psicólogos, médicos del primer nivel de atención, y todo el equipo de Salud, de los hospitales, públicos y privados, y de las obras sociales”, comenta la entrevistada.

Objetivos del Plan Estratégico 2008 – 2011 1- Fortalecer el conocimiento científico materno-infantil-juvenil.

2- Promover e integrar la metodología de la investigación científica, en todos los planes y programas de formación pediátrica, de pre- y posgrado.

3- Estimular la Articulación Inter- e Intrasectorial (AIIS), construyendo Nodos y Redes multidisciplinarias y transectoriales.

4- Participar en la instalación del Desarrollo Local Participativo (DLP).

5- Acompañar los cambios curriculares universitarios en la formación del Pregrado, introduciendo contenidos pediátricos prevalentes y con alto impacto social.

6- Definir nuevas Metas en la reducción de las TMM-TMI- TMNNTMPNN- TMM5 7- Intensificar el conocimiento y difusión de los problemas ambientales.

8- Posicionamiento de las enfermedades sociales.

9- Ejercicio Profesional.

10- Mejorar la calidad asistencial.

11- Aumentar la presencia educadora de la SAP, tanto regional como local.

12- Regulación de la demanda de eventos.

13- Estimular y promover la participación saocial, en la Planificación, Programación, Ejecución, Control y Seguimiento de los eventos científicos que se generen, en función de los intereses regionales o locales. * TMM: Tasa de Mortalidad Materna. TMI: Tasa de Mortalidad Infantil; TMNN: Tasa de Mortalidad Neonatal; TMPNN: Tasa de Mortalidad Post-Neonatal; TMM5: Tasa de Mortalidad en Menores de 5 años.

PEDIATRÍA

Y agrega: “La SAP, como habitualmente decimos, es un espacio libre para la reflexión, las propuestas, y para el desarrollo de actividades científico-técnicas. Es el ámbito de formación, de especialización y de perfeccionamiento de la Pediatría. Pero sobre todo, enfocada en la búsqueda de respuestas en la lucha contra la inequidad y el definitivo posicionamiento de la justicia social para nuestra sociedad y nuestros niños”.

Dra. Margarita Ramonet

Una entidad que apoya a la Sociedad en su tarea docente es la Fundación Sociedad Argentina de Pediatría (FUNDASAP), creada en mayo de 1990. Esta organización otorga becas y colabora con el equipo de salud pediátrico, fortaleciendo puentes con el niño, su familia y la comunidad.

Del Centenario “A semejanza del XIV Congreso Internacional de Pediatría realizado en Buenos Aires en 1974, las dos etapas de la vida, que más nos preocupan, los recién nacidos y los adolescentes, vuelven a ser protagonistas en el Centenario”, destaca la doctora Ramonet. Y explica que, de la Tasa de Mortalidad Infantil, aproximadamente el 60%, corresponde a recién nacidos que mueren durante la primera semana de vida. Por eso, “este será uno de los temas por tratar en el encuentro nacional de este año”. Otro tema destacado será “el suicidio en la adolescencia, dado que constituye uno de los desafíos en la especialidad”. Por eso, “no tenemos que dejar a un lado esta temática”, sostiene la presidenta de la SAP y del Congreso Otros temas a los que se les dedicarán espacios destacados serán los trasplantes de órganos: “Dar, recibir, cambiar”; “Lactancia materna: recorrido, conflictos y desafíos”; “Neuropediatría”; y “Vacunas”, “El feto como paciente”, entre otros. “Ser médico en el tercer milenio” será una de las conferencias y estará a cargo del doctor Francisco Maglio.

lo tanto, deben estar al tanto de las novedades en beneficio de los niños, niñas y adolescentes”, señala la entrevistada. Y resalta que la SAP cuenta “con el PRONAP, que es el Programa Nacional de Actualización Pediátrica, un programa de excelencia, que cumple una función docente de educación continua a distancia para los pediatras, creado en 1993. Participan más de 7.000 profesionales, y es pionero en nuestro medio”, resalta.

“La expectativa –añade– es que el congreso resulte exitoso, que podamos reflexionar sobre las modalidades de atención, del ejercicio profesional, e intercambiar experiencias con pediatras de las diferentes Filiales y de otros países”.

Miradas Otro de los aspectos destacados será el de las situaciones particulares de la salud infantil en cada país del Cono Sur -Uruguay, Paraguay, Bolivia y Chile-, que será tratado en una mesa redonda de la que participarán los presidentes de las sociedades de Pediatría de estos países, y la visión de la Pediatría en Latinoamérica, coordinada por el doctor Hernando Villamizar Gómez, presidente de la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE) y la doctora Ramonet. Asimismo, se recordará a los maestros y pioneros de cada especialidad.

Al ser consultada sobre las expectativas por la celebración de este congreso, la médica pediatra responde que “el desafío fue trabajar en los puntos del Plan Estratégico de la gestión 2008–2011, y organizar el Camino al Centenario. Lo importante fue poder cumplir con todo lo que nos propusimos, con la Educación Médica Continua, tratar de priorizar los centros de formación en zonas alejadas, la realización de talleres y cursos itinerantes.

Los médicos pediatras recibidos deben seguir capacitándose porque, la Educación Médica Continua abarca más de 40 años de la vida profesional, por

Además, hace hincapié en que “en general, el congreso en sí está pensado no desde la enfermedad sino desde miradas distintas. Como la SAP cumple 100 años, queríamos saber qué había pasado antes, cómo habían surgido las especialidades pediátricas, analizar la situación actual y el futuro con las nuevas tecnologías, con los nuevos avances de la medicina, pero abarcando, como característica del congreso, la interdisciplina, el aporte de la sociología, la antropología y la filosofía, para poder reflexionar sobre temas esenciales”. En cierto modo, “se trata de tener una mirada más amplia, de poder interactuar”.

Pediatría actual “La pediatría actual se encuentra ante el desafío de generar un nuevo modelo preventivo terapéutico, y el marco conceptual será incrementar en los niños y adolescentes la condición de persona beneficiaria de derechos humanos, de principios éticos y de agentes intervinientes en la sustentabilidad del medio ambiente”, explica la presidenta de la SAP. Y continúa: “Por otro lado, la Sociedad debe mantener e intensificar el rol protagónico en la 7

PEDIATRÍA

formación de los pediatras, apuntando a que estos sean eficaces agentes de promoción, fomento y prevención de la salud, y esto incluye la calidad de vida, el crecimiento y desarrollo de los niños y los aspectos biopsicosociales.

Actualmente, nos ocupamos de enfermedades sociales y su relación con el medio ambiente; antes, solo hablábamos de enfermedades. En todo el mundo se tiene esta nueva postura”.

La entrevistada explica que la Sociedad Argentina de Pediatría se encuentra trabajando junto con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF): “Actualmente, estamos realizando una encuesta sobre Satisfacción Profesional, cuyos resultados, esperamos compartir durante el Congreso. Se realizó vía electrónica a los socios, ya tenemos los datos y estamos abocados a su análisis. Pienso que será de mucho interés para nuestros socios y las autoridades.

Al ser consultada su opinión sobre cuáles son los hitos destacados en estos 100 años de la Pediatría en nuestro país, la doctora Ramonet destaca, en primer lugar, “el protagonismo que va adquiriendo el niño como sujeto de derecho, eso es lo que cambia el eje de la especialidad totalmente, antes no se tenía ese concepto”.

“También se produjeron avances en los trasplantes, en las vacunas”, agrega.

Asimismo, señala que es importante el rol del pediatra en las enfermedades poco frecuentes: “Hay muchos males que son detectados gracias a la pesquisa neonatal. Antes, los niños fallecían sin diagnóstico o con uno tardío. En cambio, ahora se adelanta por muchos años la posibilidad de curarlos o evitarles complicaciones”.

Declaración por la Infancia “La firma de la Declaración por la Infancia aumenta nuestra credibilidad ante Naciones Unidas”, expresó el representante de UNICEF Argentina, Andrés Franco, el 29 de junio pasado, durante la firma de la Declaración por la Infancia convocada por la Sociedad Argentina de Pediatría, SAP, como parte de la celebración de su Centenario.

UNICEF, Médicos del Mundo y Missing Children, fueron algunas de las 40 ONG que se comprometieron a trabajar en conjunto a favor de la infancia de nuestro país. También lo hizo la Red de Madres contra el Paco y por la Vida, fundada hace cuatro años por madres, amigas y familiares de jóvenes adictos a dicha sustancia.

El licenciado Andrés Franco también resaltó, que la apertura de la SAP hacia las organizaciones civiles de manera inclusiva es una virtud que debe ser destacada entre las sociedades pediátricas del mundo. Y dijo que se trata de una verdadera muestra de madurez facilitar y promover este tipo de iniciativas de participación en un país donde la Pediatría tiene excelente reputación a nivel mundial. “Todos esperamos grandes cosas porque la cantidad de conocimiento y experiencia técnica es invalorable”, señaló. Y, a modo de conclusión, señaló que “esta iniciativa es algo que valoramos, celebramos y felicitamos”.

Por su parte, la presidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría, doctora Margarita Ramonet, enfatizó el rol de la SAP como ecuánime defensora de los derechos de las madres, niños, niñas y adolescentes, y resaltó el Camino del Centenario iniciado en abril de 2010. Además, destacó a la SAP como una sociedad “única, solidaria y científica” que trabaja en todo el país “para que nuestros niños puedan acceder con alegría a los beneficios de una vida saludable, justa y sin inequidades”.

Hospital Nacional Dr Alejandro Posadas. En ese momento, el jefe del Servicio de Pediatría era el doctor Horacio Toccalino, quien había hecho su formación en el Hospital Gutiérrez, dedicada en su mayor parte a la Gastroenterología Pediátrica. Fue un pionero en la especialidad, en nuestro país y también en el exterior, fue un médico excepcional, era un trabajador nato. Falleció muy joven, pero durante los años que trabajé junto a él me sirvió, como ejemplo, para toda la vida”.

Maestros de Pediatría En este contexto histórico, a pedido de Prescribe, la presidenta de la SAP recuerda que en 1973, “luego de terminar la residencia en pediatría, ingresé en el 8

El Servicio de Pediatría del Hospital Posadas comenzó a funcionar en 1971: “También este año celebramos sus primeros 40 años de existencia, actualmente cuenta con un plantel de

160 médicos, más de 100 residentes y becarios, y 106 camas”, resalta.

Otro profesional que influyó en su carrera profesional, es el doctor Daniel Alagille, quien fue designado director del Servicio de Pediatría del Hospital Bicêtre, de París, Francia, en 1964. Esa unidad rápidamente comenzó a ser reconocida internacionalmente por su intensa actividad en Hepatología Pediátrica. “Recuerdo que en 1982 organizamos un curso de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, en el Hospital Posadas e invitamos al doctor Alagille.

Unos años después, en 1987, trabajé en el Hospital de Bicetre”, donde adquirí habilidades y destrezas en esa especialidad, recuerda la doctora Ramonet. ■

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NEUROLOGÍA

Presentaron el primer tratamiento oral para la Esclerosis Múltiple La nueva alternativa terapéutica demostró reducir a más del 50% la frecuencia de las recaídas, al mismo tiempo que retrasa la progresión de la discapacidad asociada a la enfermedad. Se trata de fingolimod, que, además, mejora la calidad de vida de los pacientes y la adherencia al tratamiento.

Hasta el momento, los tratamientos para la Esclerosis Múltiple (EM) eran únicamente inyectables. Pero, recientemente, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó el uso del primer y único fármaco de administración diaria por vía oral para el tratamiento de las personas con EM en forma de recaídas y remisiones, que es, por otra parte, la forma más frecuente de la enfermedad.

Fingolimod, el nuevo producto desarrollado por Novartis, es el primero de una nueva clase de medicamentos para el tratamiento de la EM conocidos como moduladores del receptor de esfingosina 1-fosfato (S1P), que ya fue aprobado también en los Estados Unidos y en Europa. Estudios realizados con la droga demostraron que es capaz de reducir en un 52% la tasa de recaídas, características de esta enfermedad, en comparación con el tratamiento estándar inyectable.

En nuestro país, uno de los primeros de América Latina en incorporar este fármaco, fue aprobado su uso en cápsulas de 0,5 mg como tratamiento para pacientes con esclerosis múltiple con recaídas y remisiones, independientemente de los tratamientos que hayan recibido, o no, previamente.

“El objetivo de los medicamentos empleados en el tratamiento de la EM es suprimir la actividad inflamatoria para que el paciente no experimente

recaídas y no acumule nuevas lesiones que pueden ser visualizadas a través de estudios de resonancia magnética”, explicó el doctor Edgardo Cristiano, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Italiano. Y agregó que el nuevo medicamento es “un inmunosupresor muy selectivo que actúa sobre determinadas células del sistema inmunológico (los linfocitos T), evitando que ingresen en el sistema nervioso central (SNC) y causen las lesiones características de la EM”.

Por su parte, el doctor Orlando Garcea, jefe del Servicio de Esclerosis Múltiple del Hospital Ramos Mejía destacó que “fingolimod tiene un particular mecanismo de acción que no guarda relación con ninguno de los otros medicamentos aprobados para EM. La droga es un análogo de esfingosina 1 fosfato, que se liga al receptor correspondiente en células inmunes para impedir su salida del ganglio linfático. Los Linfocitos T son retenidos en esas estructuras linfáticas y no pueden alcanzar el torrente sanguíneo, y, como consecuencia, no pueden ingresar en el SNC para provocar inflamación y desmielinización propias de la EM”.

Asimismo, el nuevo fármaco “parece tener acción directa en el SNC favoreciendo la reparación del daño, y a través de un mecanismo neuroprotector”, detalló Garcea. “Un concepto muy importante es que el mecanismo

de acción de fingolimod no involucra células efectoras de memoria (células con memoria inmunológica, que reconocen a los antígenos), por lo que el riesgo de infecciones no se ve incrementado de manera significativa”.

Por otra parte, más del 30% de los problemas de adherencia en los pacientes con EM se relaciona con el hecho de que la medicación disponible, hasta el advenimiento de fingolimod, era inyectable. “Para que un tratamiento sea eficaz, la adherencia de los pacientes es fundamental, y cuestiones como reacciones adversas, incomodidad, la forma de administración, son factores determinantes”, señaló el doctor Cristiano. Al respecto, agregó que los estudios realizados en el mundo respecto a enfermedades crónicas, “demuestran que los pacientes cumplen apenas con el 50% o 60% de los medicamentos que deben tomar en enfermedades simples como diabetes o hipertensión arterial; entonces, imaginen lo que ocurre con pacientes con EM, con tratamientos tan incómodos”.

Por lo expuesto, con la aprobación de fingolimod, “estamos ante un hecho positivo, es algo para celebrar: la EM es una enfermedad que no se cura; consecuentemente, una nueva alternativa para mejorar la calidad de vida del paciente siempre es una buena noticia. En términos de eficacia se observa un aumento que va del 30% al 11

NEUROLOGÍA

50% en la reducción de las tasas de recaída, y lo realmente bueno es la comodidad de no tener que inyectarse.

En una enfermedad crónica hay que facilitarle las cosas al paciente”, subrayó por su parte el doctor Fernando Cáceres, director médico del Instituto INEBA. Del mismo modo, los pacientes “inyectofóbicos” serían claros candidatos a recibir una medicación oral como lo es fingolimod, ya que a ellos “lo único que los está limitando para recibir el tratamiento es el miedo a las inyecciones”, comentó el doctor Jorge Correale, jefe de la Sección Neuroinmunología y Enfermedades Desmielinizantes del Instituto FLENI. Y añadió que “con los pacientes de novo, debemos explicarles que tenemos esta droga que es oral, que tiene casi el doble de eficacia que las otras medicaciones, pero con la que tenemos poca experiencia y algunos efectos colaterales.

Debemos ser muy claros y luego respetar la decisión del paciente”, explicó.

Efectividad La Argentina fue uno de los países participantes de los estudios clínicos para evaluar la efectividad y seguridad de fingolimod a nivel mundial. Formaron parte de la investigación siete centros médicos, entre ellos, el Instituto FLENI, el Área de Esclerosis Múltiple del Hospital Ramos Mejía, el Instituto INEBA y el Servicio de Neurología de Hospital Italiano.

El doctor Correale comentó que, “en la Argentina, tenemos pacientes que llevan cuatro o cinco años de tratamiento con el producto y los venimos siguiendo cada tres a seis meses. El estudio fue realizado con un grupo de pacientes que recibía fingolimod y una inyección de placebo, y otro grupo que recibía interferon intramuscular y una pastilla de placebo. Esto fue durante un año y luego, cuando se vio que fingolimod era 12

De izq. a der: Doctores Jorge Correale, Fernando Cáceres, Edgardo Cristiano y Orlando Garcea, y Sra. Elizabeth Spina (paciente) durante la presentación de fingolimod.

más efectivo que interferon, todos los pacientes se rotaron a fingolimod. Se rotaron en dos dosis diferentes –aclaró– y se vio que la dosis más baja, la de 0,5, era tan efectiva como la dosis más alta, y tenía menos efectos colaterales, entonces todos pasaron a la dosis más baja”.

A partir de allí “hubo una extensión del estudio que tenía como objetivo que los pacientes continuaran medicados hasta que el producto estuviera comercializado. La experiencia fue buena, no tuvimos mayores complicaciones”, resumió el especialista.

Garcea. Ambas investigaciones fueron publicadas en la revista The New England Journal of Medicine.

En cuanto al objetivo primario de estos estudios, consistió en evaluar la tasa anual de recaídas. Luego, también fue analizada la evolución de la discapacidad y la aparición de nuevas lesiones en resonancia magnética. Las investigaciones demostraron que quienes fueron tratados con este fármaco, lograron reducir la frecuencia de las recaídas en algo más de la mitad, en comparación tanto con quienes recibieron un placebo como con quienes recibieron interferon beta 1 a.

El programa de investigación de fingolimod incluyó dos estudios: “el denominado TRANSFORMS (del que participó la Argentina), donde fingolimod se comparó con otra droga utilizada comúnmente para la esclerosis múltiple como es el interferón beta-1a (inyectable), evaluó a 1.292 pacientes y tuvo una duración de un año.

“El estudio FREEDOMS reveló que los pacientes que recibieron fingolimod lograron reducir un 71% las recaídas que requieren internación, y un 52% las recaídas que requieren esteroides”, especificó Garcea. “En síntesis, no solo hubo menos recaídas, sino que fueron más leves”, subrayó.

El segundo fue el Estudio FREEDOMS, donde se comparó la nueva droga con un placebo. La cantidad de pacientes estudiados a lo largo de dos años fue la misma”, detalló el doctor Orlando

Con respecto a la evolución de la discapacidad, en el estudio contra placebo, “los pacientes que recibieron fingolimod tuvieron una curva de progresión de la discapacidad menor, se

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NEUROLOGÍA

mostró entre un 30% y un 37% de reducción, tan solo en dos años”.

Otro parámetro evaluado fueron las nuevas lesiones: “En el estudio TRANSFORMS, observamos que la disminución de las nuevas lesiones fue de un 35% en los pacientes que recibieron fingolimod en comparación con aquellos que recibieron Interferon”. Lo mismo ocurrió en el otro estudio “pero con porcentajes mayores, donde la reducción de las lesiones fue del 74%”, agregó el neurólogo.

Seguridad Respecto de la seguridad del medicamento, los especialistas comentaron que, en los estudios clínicos, fueron observados algunos efectos secundarios frecuentes y leves “como dolor de cabeza, gripe, diarrea, dolor de espalda, tos, linfopenia, y un leve incremento de la tensión arterial. En tanto, se presentaron efectos secundarios más graves como “una disminución transitoria de la frecuencia cardíaca (bradicardia), edema macular, una mayor propensión a cierto tipo de infecciones y una elevación de ciertas enzimas hepáticas”, aunque todas las condiciones fueron transitorias y remitieron con la interrupción del tratamiento. Como ocurre con otros medicamentos, su uso está contraindicado durante el embarazo.

La bradicardia puede producirse después de la primera toma de la medicación. Por esta razón, “la primera vez que se administra el medicamento debe realizarse en la clínica o en el consultorio del médico con un control de signos vitales durante las primeras seis horas postoma”, advirtió el doctor Garcea. Asimismo, para reducir el riesgo de cierto tipo de infecciones se sugiere que los pacientes reciban vacunas específicas –como la de la varicela– antes de comenzar el tratamiento con fingolimod. ■ 14

Esclerosis Múltiple en la Argentina Para conocer el impacto de la enfermedad en la Argentina, se realizaron varias investigaciones. El primer estudio sistemático se llevó a cabo en 1997 y fue publicado en 2009 en el European Journal of Neurology. “Se trató de un trabajo extenso que involucró a varios centros de Buenos Aires y se hizo sobre una base poblacional muy grande de la Capital Federal y Gran Buenos Aires, en donde fueron estudiados 12 millones y medio de personas, y encontramos que la prevalencia de EM es de 18 enfermos por cada 100.000 habitantes.

Al extrapolar ese número a la población total de la Argentina, se puede suponer que hay entre 6.000 y 8.000 pacientes con EM en el país”, reveló el doctor Edgardo Cristiano, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Italiano y uno de los autores del estudio.

El especialista agregó que en el Hospital Italiano se desarrolló otro estudio “con las 140.000 personas que se atienden en el sistema prepago, que, desde hace 20 años son seguidas en forma sistemática y con una base de datos computada, lo que nos permite ver hacia atrás en la historia de los pacientes. Ese estudio estuvo dedicado a conocer cuántos pacientes en esa población de 140.000 personas sanas, desarrollaban EM durante un período de tiempo de 15 años, de 1992 a 2007. Eso nos permitió estimar la incidencia de la enfermedad. Encontramos que es un número relativamente importante y sobre todo para el manejo de la salud pública, uno debe saber cuál es la carga de una enfermedad al año, cuántos pacientes van a tener que hospitalizar, van a tener que asistir, medicar, ésa es la importancia. Nosotros encontramos que ese número fue dos nuevos casos por año por cada 100.000 habitantes. Tener esta base de datos nos permite estudiar la carga de muchas otras enfermedades, no solo EM”.

Un tercer estudio del que participaron investigadores de varios centros fue el Proyecto Patagonia: “Se trata de un estudio muy interesante, donde varios especialistas viajamos a ver pacientes desde Neuquén hasta Ushuaia, tomando cuatro ciudades en distintas latitudes. Se quería corroborar la distribución de la enfermedad en gradientes como se da en los países del hemisferio norte, y la relación con la vitamina D y la ubicación de los países con respecto al Ecuador. Este estudio no mostró esa diferencia de gradientes, los resultados fueron los mismos que en Buenos Aires, 18 por 100.000 habitantes. Se discutió si en los resultados podría haber influido si las personas de la Patagonia migraron desde Buenos Aires. Sobre todo porque llama la atención que a la misma altura que la Patagonia está Australia, Nueva Zelanda, que tiene una prevalencia mucho más alta, 180/200 por 100.000. Pero creemos que el factor geográfico latitudinario no sería un factor principal; hay factores ambientales, genéticos, más importantes. La Argentina es un país de mediana prevalencia”, señaló el doctor Cáceres.

PEDIATRÍA

Lactancia materna La Dra. Carmen Vecchiarell destaca la leche materna como el único alimento que los bebés necesitan en forma exclusiva durante los primeros seis meses de vida. Tras conmemorarse en agosto la Semana Mundial de la Lactancia Materna, también se refirió a los trastornos que pueden impedir continuar con esta práctica de alimentación.

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a leche humana es el único alimento que la niña o el niño necesita en forma exclusiva durante los primeros seis meses: es inmunidad pura, evita múltiples enfermedades (muerte súbita, alergias, infecciones, anemia, obesidad). Es necesario prolongarla hasta los 2 años o más”, comienza la doctora Carmen Vecchiarelli, pediatra neonatóloga y jefa de la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal del Sanatorio Otamendi,

expertos aseguran que lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida proporciona a los bebés todos los nutrientes que necesitan y los protege contra enfermedades que pueden poner en peligro su vida. Además, para incrementar la probabilidad de supervivencia, coinciden en afirmar que el amamantamiento debe continuar durante todo el primer año de vida, combinándolo con una adecuada alimentación complementaria.

Entre el 1 de 7 de agosto de cada año, desde 1992, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) auspician la Semana Mundial de la Lactancia Materna, con el objeto de fomentar esta práctica de alimentación natural como la mejor opción para la dieta de los bebés. Los

Según la doctora Vecchiarelli, “se recomienda amamantar hasta el sexto mes en forma exclusiva; y, a partir de ese momento, se aconseja la incorporación de las papillas y tratar de mantener la lactancia hasta los 2 años o más”.

Los beneficios comprobados de la lactancia materna “son múltiples y van

desde los psicoafectivos, como por ejemplo favorecer el vínculo; la adecuada cantidad y calidad de nutrientes e inmunonutrientes; el efecto protector de la muerte súbita, la diarrea, las alergias, la obesidad, la anemia y las infecciones en general; y el beneficio del neurodesarrollo cognitivo a largo plazo”.

Del mismo modo, el período de amamantamiento otorga ventajas a la puérpera, dado que favorece la disminución del sangrado posparto y provoca amenorrea, lo cual, a su vez, constituye un método natural de control de natalidad que resulta efectivo siempre y cuando el bebé reciba la leche materna como alimento exclusivo, no hayan pasado más de seis meses desde el parto, y la madre se encuentre en etapa de ausencia total del sangrado.

Historia de la lactancia La entrevistada indicó que en 1800 aC, se reglamentaba con un valor determinado la función de la nodriza, mujer que amamanta a un bebé que no era su hijo. Más adelante, en 1458, se describió el uso medicinal y terapéutico de la leche materna. Entre 1500 y 1700, las mujeres inglesas prácticamente no amamantaban; y, en el siglo XVIII, la alimentación en Francia incluía la lactancia materna, las papillas y las nodrizas. Luego, en el siglo XX se renovó el movimiento hacia el estímulo de la lactancia materna para disminuir la morbimortalidad. Recién en 1979 y a través de la OMS y de UNICEF, fue creado un código que reglamenta la utilización de sucedáneos de la leche materna, para evitar la interferencia con ésta.

Por su parte, UNICEF considera que la lactancia natural es clave para la supervivencia infantil. Sin embargo, más del 60% de las madres no amamantan

exclusivamente a sus hijos durante los seis primeros meses de vida. Al igual que sus aliados, trabaja continuamente para enseñar a las madres de todo el mundo a alimentar adecuadamente a sus bebés. Este esfuerzo forma parte de una iniciativa mundial cuyo propósito consiste en estimular la lactancia natural, apoyar a las madres y contribuir a que los niños y las niñas comiencen la vida de la mejor manera posible.

En tanto, la OMS recomienda el calostro como el alimento perfecto para el recién nacido, y su administración debe comenzar en la primera hora de vida.

Además, destaca que “un comienzo de vida saludable le brinda a cada niño igual oportunidad para surgir y convertirse en un adulto que realiza un aporte económico y social positivo a la comunidad. Despegar el potencial genético permite tener igualdad de oportunidades”.

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PEDIATRÍA

Por otra parte, la lactancia materna disminuye el riesgo de cánceres de mama y ovario, reduce las probabilidades de padecer diabetes tipo 2 y protege contra la coronariopatía en la mujer.

Sin embargo, la realidad actual de la mujer impide, en muchos casos, la continuidad del amamantamiento una vez que se reincorpora a la actividad laboral.

En este contexto, resulta importante enfatizar que actualmente la madre cuenta con diversidad de opciones que facilitan el seguimiento de la lactancia. Por ejemplo, según la Ley de Contrato de Trabajo 20.744, la madre, una vez reincorporada a la actividad laboral, dispone de dos descansos de media hora para amamantar a su hijo en el transcurso de la jornada de trabajo por un período que no supere el año posterior a la fecha de nacimiento.

De todas maneras, “si bien se brinda la hora de lactancia, al retomar el ritmo habitual a veces resulta difícil”, reconoce la doctora Vecchiarelli. Por esta razón, se recomienda “ir almacenando leche para tener disponible en ese momento; y, del mismo modo, extraerse leche en los lugares de trabajo cuidando las normas de higiene”.

¿Qué ocurre cuando no es posible amamantar?

Algunos especialistas admiten que en ciertas ocasiones se ejerce una especie de ‘coerción’ sobre las mujeres que por alguna razón no pueden amamantar y sienten estar dañando al bebé. Al respecto, la doctora Vecchiarelli, quien también es coordinadora docente del Área Médica en Fundasamin y miembro de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), señala que, para ha16

mente existen fórmulas de inicio con una adecuada calidad y cantidad de nutrientes que imitan el perfil ideal que contiene la leche proporcionada por la madre”, explica la pediatra. Además, sostiene que a aquellas madres que no pueden amamantar se las debe ayudar para que no sientan culpa.

En esos casos, resulta imprescindible “reforzar la relación, el vínculo, el contacto piel a piel cuando le da el biberón”. Y, luego de amamantar o dar el biberón, “esperar de 15 a 20 minutos antes de acostarlo, boca arriba, salvo otra indicación de su pediatra”.

Dra. Carmen Vecchiarell

cer frente a esta situación se necesita “respeto, comprensión y acompañamiento. Hay que mostrarle a la madre todos los beneficios que aporta la lactancia materna. Pero si esta mamá no lo logra, el profesional debe explicarle que hay alternativas, ya que lo importante es favorecer y perpetuar el vínculo”.

Entre los trastornos que pueden impedir a una mujer amamantar, la especialista enumera los siguientes: 1- Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

2- Infección por el virus de la leucemia humana de células T. 3- Galactosemia.

4- Deficiencia primaria congénita de lactasa.

5- Tuberculosis miliar.

6- Quimioterápicos, antimetabolitos, isótopos radioactivos.

7- Heroína, anfetamina cocaína y marihuana.

Además, resalta la importancia de consultar al médico antes de tomar un medicamento (antibiótico y analgésico) si se está amamantando, y de evitar el cigarrillo y los sedantes.

El vínculo Si bien ningún producto es capaz de reemplazar la leche materna, “actual-

Según la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS), desarrollada en la Argentina en 2007, el 95,4% de los niños inician su alimentación mediante lactancia materna; pero, a medida que transcurren los meses, esta práctica comienza a perderse. De este modo, a los dos meses, el 57% de los niños se alimenta exclusivamente con leche materna; a los cuatro meses el 46%; y, a los seis meses, lo hace solo el 36%. Esto significa que la lactancia exclusiva disminuye casi un 40% en los primeros dos meses de vida.

Asimismo, una encuesta realizada el año pasado por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires determinó que el 38,8% de las madres bonaerenses amamantaron hasta el cuarto mes a sus hijos, dos puntos porcentuales más que en 2009.

Por otra parte, varios estudios internacionales comprobaron que los niños amamantados entre seis y nueves meses presentan un mejor desempeño mental, ya que registran un coeficiente intelectual que supera en unos seis puntos el de los amamantados durante menos de un mes. ■

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PEDIATRÍA

“Debemos ganar la guerra contra el hambre” El Dr. Abel Albino, titular de la Red CONIN y referente en la lucha contra la desnutrición en el país, dialogó con Prescribe sobre los alcances de la ONG que lidera, y llamó a librar “la única guerra en la que todos ganamos, la guerra del hombre contra el hambre”.

E

l doctor Abel Albino nació en 1946, en Buenos Aires, Argentina. En 1972 se graduó con el título de médico en la Universidad de Tucumán, y, al año siguiente viajó a la República de Chile para especializarse en pediatría en el Hospital Luis Calvo Mackena, donde conoció al profesor doctor Fernando Mönckeberg. Allí tuvo su primer contacto con la problemática de la desnutrición infantil.

En 1987 se doctoró en Medicina en la Universidad Nacional de Cuyo. Cinco años más tarde se trasladó a España para estudiar Biología Molecular en la Universidad de Navarra. Pero le produjo enorme tristeza la brecha existente entre Europa y la Argentina; países tan pequeños y poderosos, frente al nuestro que, siendo infinitamente más rico, se encuentra tan empobrecido.

Un día encontró un diario viejo tirado en la calle. Y lo levantó. Aquel diario contenía una entrevista a la Madre Teresa de Calcuta donde le preguntaban qué era para ella la paz. “Me pareció prudente y oportuno ver qué decía esta maravillosa mujer, ya que yo no estaba en paz porque veía aquellas diferencias tremendas entre los países europeos y los nuestros”, le contaba el doctor Albino a Prescribe hace alrededor de diez años. La reflexión de la religiosa le encantó: ella decía que El fruto del silencio es la oración/ el fruto de la oración es la fe/ el fruto de la fe es el amor/ el fruto del amor es el servicio/ y el fruto del servicio es la Paz. Regresó entonces a 18

la Argentina y supo que lo suyo era servir, pero faltaba saber a quién y cómo.

milias y su entorno que atacan la ignorancia y la pobreza, causas fundamentales de la desnutrición.

En mayo de 1992 regresó a Europa con grandes posibilidades de ser contratado, y en aquella ocasión escuchó al Papa Juan Pablo II, que pedía “ocuparse de los más pobres”, y recuerda que “la idea se redondeaba: ‘servir a los más pobres’”. Ese pedido le cambió la vida y aquel fue el punto de partida de una obra que alguien definió como “una luz en la oscuridad”.

El doctor Albino, en diálogo con Prescribe, enumera los ejes principales del trabajo de la Red CONIN: “Estimular y alimentar adecuadamente el cerebro del niño en el primer año de vida”. Y explica que el primer año es la ‘primavera’ del sistema nervioso, en este período se ‘cablea’ cada neurona de las 100.000 a 140.000 millones de neuronas existentes en los tres centímetros de espesor de la corteza; cada una emite entre 5.000 y 15.000 cables; si hay buena alimentación, 50%, y si hay buena estimulación, 50%”. ¿Cómo se traduce este crecimiento?

“Durante el primer año, el cráneo crece un centímetro por mes (12 meses=12 centímetros); de 35 centímetros que tiene al nacer, que es lo que mide el canal del parto, se va a 47 centímetros. El segundo año crece solamente 2 centímetros, uno en el primer semestre, que es cuando se cierra la fontanela, y un centímetro en el segundo semestre”, detalla.

Nuevamente en Mendoza, organizó un congreso al cual invitó al profesor doctor Mönckeberg, quien disertó sobre la única debilidad mental que se puede prevenir y revertir, la única creada por el hombre, la debilidad mental del desnutrido.

Luego, junto con un número importante de colaboradores, el 4 de septiembre del 1993 creó en esa provincia la Fundación CONIN (Cooperadora de la Nutrición Infantil), institución que lucha contra la desnutrición infantil en un país donde “cada hora y media a dos horas muere un menor de 5 años por causas relacionadas con la desnutrición”.

En tanto, 260.000 chicos de 0 a 5 años padecen algún grado de desnutrición y 2.100.000 argentinos no tienen asegurada su comida diaria. Esto implica que aproximadamente 330.000 familias argentinas padecen hambre.

De este modo, desde hace 18 años CONIN desarrolla programas para fa-

En este punto “el cráneo ya es una unidad sellada. Lo hecho, hecho está.

Nunca más tendrá esta posibilidad”, subraya. Por eso, “si queremos trabajar sobre un cerebro tenemos que hacerlo durante el primer año. El primer año marca la suerte de ese individuo, de ese pueblo, de esa Nación. Debemos educar ese cerebro. La educación es una semilla maravillosa, pero como toda semilla, necesita un sustrato donde sembrarse, y el sustrato ideal de la educación es un cerebro intacto, esti-

PEDIATRÍA

mulado y alimentado”. Según el doctor Albino, otros factores como la presencia de “cloacas, agua corriente y ¡caliente!, sumados a la luz eléctrica, resultan clave para volvernos una potencia en 30 años. Si hacemos estas cinco cosas, el desarrollo será una consecuencia, viene solo”, resalta.

Para el doctor Albino, quien recibió múltiples distinciones por su labor contra la desnutrición, “sin duda, el plan de acción que más resultados positivos generó en la reducción de la desnutrición fue la incorporación de la madre al tratamiento. Nosotros sabemos que un niño tiene tres veces más posibilidades de morir si su madre es analfabeta, esto es el resultado de un estudio que tiene ya más de 30 años. Por lo tanto, si consideramos a la madre como principal agente sanitario del niño, mal podemos incorporarla al tratamiento del niño si no sabe leer y escribir”.

Por esta razón, considera que “nuestro principal aporte es el programa de lectoescritura para analfabetos, que, complementado con los programas de educación nutricional, educación para la salud, lactancia materna, ropero familiar, estimulación temprana, y talleres de artes y oficios, entre otros, saca a las madres -y con ellas a toda la familia- del pozo depresivo en que se encuentran”, señala.

La Cooperadora de la Nutrición Infantil contribuye a encarar la prevención y el tratamiento de la desnutrición y sus consecuencias, con el objetivo de abordar de manera integral la patología social que origina la extrema pobreza. Por esta razón, también asiste al niño y a su familia en áreas como la educación para la salud, escolaridad, guarderías maternales, prevención del alcoholismo, escuela para padres y programas de alfabetización. “De nada sirve atender y curar a un chico

si a los 15 días se lo manda de regreso en las mismas condiciones”, asegura el presidente de CONIN. La cooperadora fue creada de acuerdo con el modelo con tres décadas de experiencia del doctor Fernando Monckeberg, en Chile, quien desarrolló centros de tratamiento para esta patología desde 1975, al observar que su país tenía un índice de 120 por mil

vancia social de la problemática. Estas cifras indican que “el 30% de la población argentina estaría debajo de la línea de pobreza. Fernando Longhi, un investigador del CONICET de Tucumán, trazó un mapa de la miseria humana en la Argentina; entendiendo como miserable a la familia que poseía los siguientes indicadores: piso de tierra, cocinar con leña o carbón, un analfabeto de más de 17 años de edad y no tener agua potable. Los resultados fueron indignos: encontró 40.000 hogares miserables, 40.000 familias que viven en la edad de piedra en la Argentina de hoy”, remarca el entrevistado, que, en octubre de 2000 recibió el Premio “Hipócrates año 2000” de la Honorable Academia Nacional de Medicina.

“Las provincias más afectadas por la desnutrición son siempre las del norte, y, entre estas, las del este. La pobreza se ve más en los lugares cálidos, ya que sus habitantes tienden a migrar a estas regiones donde es más barato sobrevivir ya que no necesitan tanta energía”, explica.

Dr. Abel Albino

de mortalidad infantil, el mayor de Latinoamérica. En la actualidad, este país cuenta con el índice más bajo de desnutrición en Latinoamérica, 7 por mil. Pero el doctor Albino fue más allá, y a los Centros de Recuperación propuestos por Monckeberg, les sumó el Centro de Prevención, que ya son 37, entre los que se encuentran los de Corrientes (Capital y Virasoro).

Red CONIN en todo país

Según el profesor Mönckeberg, autoridad mundial en el tema “las cifras de desnutrición pueden ser deducidas de las cifras de mortalidad infantil”, ya que ésta es “un indicador indirecto de desnutrición”. Por lo tanto, “si tenemos cifras del 12, 15, 17 ó 20 por mil de mortalidad en distintas provincias y regiones, tendremos esas mismas cifras de desnutrición”, señala por su parte Albino, quien recibió en septiembre de 2006 el “Premio Internacional a la trayectoria profesional en el campo de la Nutrición Infantil”, en el Primer Congreso Mundial de Nutrición y Salud Pública del Comité de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC).

Vinculación con el Estado Las cifras de indigencia y pobreza que manejan en CONIN marcan la rele-

Ante la consulta, el entrevistado co19

PEDIATRÍA

menta que “no existen políticas de Estado que hayan incorporado el modelo CONIN. Hay, sí, algunos intendentes que nos tienen simpatía, como Ricardo Ubieto, en Tigre, quien lamentablemente falleció”, pero, “gracias a Dios, nuestra obra sigue siendo respaldada por el intendente Sergio Massa”. También menciona, entre otros, a Gustavo Pulti, en Mar del Plata; Guillermo Amstutz; en Las Heras, Mendoza; Enrique García, en Vicente López; Gustavo Posee, en San Isidro; Marcelino Gatica, en Jesús María; y el candidato a gobernador Luis Juez, en Córdoba. “Lo ideal sería que trabajáramos junto con el Estado”, sostiene. Y aclara que “en CONIN recibimos ayuda puntual desde el Plan Nacional de Seguridad Alimentaria, perteneciente al Ministerio de Desarrollo Social de la Nación y del Ministerio de Trabajo de la Nación”.

En tanto, no oculta su enojo al asegurar que “muchas veces, las cifras de desnutrición aumentan porque se las mide; los políticos siempre hablan de los pobres, según dice Mönckeberg, cuando están abajo; dicen que los pobres han aumentado, y, cuando están arriba, dicen que los pobres han disminuido. Pero, en realidad, no les interesan tanto los pobres; lo que les interesa es acceder al poder y/o mantenerse en él”, sostiene.

Futuro En cuanto a los planes de CONIN en 2011, son “las expectativas de crecimiento” que espera el doctor Albino, quien recibió en 2002 la Condecoración “Hanna Neil” de Columbus, Ohio, Estado Unidos. “Seguir expandiéndonos en toda la República Argentina y sus alrededores. Ya tenemos 33 Centros en el país y cuatro en el extranjero. La red cuenta con “dos centros en Paraguay, uno en Perú y uno en Gambia. En este caso, nuestro proyecto fue de la mano de Nutrición Sin Fronteras, una ONG catalana 20

Recuperados Desde 2002 hasta el momento, la Fundación CONIN, de Mendoza, logró recuperar a 900 niños desnutridos graves, gracias a que cuenta con el primer Centro de Recuperación de la Desnutrición Infantil de nuestro país y el primer Centro de Prevención de la Desnutrición Infantil y Promoción Humana del mundo.

El objetivo del Centro de Recuperación de Lactantes Desnutridos consiste en la atención integral y la recuperación nutricional de niños comprendidos entre 0 y 3 años con diagnóstico de desnutrición -moderada o grave, primaria o secundaria. Según el doctor Albino, “la desnutrición más frecuente es la primaria, aquella producida por la falta de aportes nutricionales, ya sea debido a bajos recursos económicos o por falta de hábitos alimentarios saludables”.

El Centro cuenta con personal especializado y un medioambiente adecuado, condiciones que hacen posible que estos niños con bajas defensas sean preservados de contraer otras enfermedades típicas de un ambiente hospitalario tradicional.

Otro aspecto destacable es que, durante la internación, las madres acompañan a sus hijos, ya que el éxito del tratamiento no depende únicamente de una ingesta adecuada, sino también del afecto y estimulación que le provean. Los chicos reciben, además del tratamiento, alimentación, ropa, medicamentos y pañales. que tomó nuestro modelo de Centro de Prevención, único en su tipo en el mundo, como herramienta útil para combatir pobreza y la desnutrición.

“...la guerra del hombre contra el hambre. Ese es el objetivo y la razón de ser de CONIN. El éxito nuestro será algún día no muy lejano, si Dios quiere, cerrar nuestros centros y transformarlos en bibliotecas”.

Iniciamos la experiencia piloto en Gambia hace más de dos años, e inauguramos edificio propio hace un año, motivados por los excelentes resultados que obtuvimos”, relata Albino, que es miembro del Comité Científico de Nutrición Sin Fronteras, cuya Junta Directiva preside el profesor doctor Lluis Serra Majem.

El objetivo de la Red CONIN consiste en “terminar con la eterna guerra del hombre contra el hombre e iniciar todos juntos, como hermanos que somos, la única guerra que vale la pena, la única en la que todos ganamos, la guerra del hombre contra el hambre. Ese es el objetivo y la razón de ser de CONIN. El éxito nuestro será algún día no muy lejano, si Dios quiere, cerrar nuestros centros y transformarlos en bibliotecas. Al fin de cuentas un gran país se hace con miles de niños leyendo”, concluye el doctor Albino. ■

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PEDIATRÍA

Urticaria en la infancia El Dr. Martín Bozzola traza un panorama sobre esta patología, cuál debe ser la conducta del pediatra y cuál la del alergista. Las novedades en materia de tratamiento.

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a urticaria es la aparición de ronchas que se expresan técnicamente como pápulas eritematosas, de mayor o menor tamaño, que tienden a la confluencia y son evanescentes. Además, son muy pruriginosas”, define el doctor Martín Bozzola, presidente saliente de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica y jefe de la Sección Alergia Pediátrica del Hospital Británico de Buenos Aires Existe más de un tipo de urticaria: en principio, se debe dividir en urticaria aguda y urticaria crónica. La urticaria aguda es aquella que dura “menos de cuatro o seis semanas”.

En tanto, se considera “crónica” la urticaria que dura más tiempo, y en las cuales “las lesiones se repiten dos o tres veces por semana”, explica el entrevistado. Además, menciona las denominadas, “como otro tipo de enfermedad, ‘urticarias físicas’ provocadas por calor, frío, agua, vibración, etc., y la ‘facticia’, que, en realidad, no es una urticaria sino un ‘dermografismo’ que escapa de lo que se considera ‘patológico’, aunque constituye una reacción anormal de la piel”, aclara.

Las urticarias agudas son las más frecuentes. Por su parte, la “facticia” afecta al 10% ó 15% de la población, aunque –remarca– “no es una patología en sí misma”. Y agrega que las urticarias físicas son “más o menos frecuentes”, mientras que las crónicas no lo son tanto, y “se observan con mayor frecuencia en las mujeres luego de la tercera década de la vida”.

Los cuadros agudos son muy fre-

cuentes entre los niños. En estos casos “tienen relación con la ingesta de alimentos ricos en histamina o precursores de histamina, que provocan un efecto farmacológico, como, por ejemplo, el tomate, chocolate y frutillas, entre otros”. De todas maneras, resulta difícil conocer cuál es el verdadero origen, y, en general, “son causadas por varios de estos alimentos. En otros casos, pueden ser de origen alérgico, como alimentos, picaduras de insectos, drogas, etc.”, explica el doctor Bozzola.

En cuanto al origen de las urticarias crónicas, señala que deben ser considerados “otros aspectos diferentes de la alergia, y pueden ser la expresión de otras patologías de tipo autoinmune. En muchas ocasiones se la relaciona con el hipotiroidismo u otras enfermedades autoinmunes. Lo cierto es que el mecanismo autoin-

“...en la mayoría de los casos, la medicación indicada es suficiente para controlar un cuadro que raramente se repite”.

munitario puede expresarse en la piel a través de la producción de anticuerpos anti IgE o bien antirreceptor de la IgE. Estos autoanticuerpos –aclara– son capaces de estimular la degranulación mastocitaria y provocar urticaria”. Mucho menos frecuentes son las urticarias vasculitis, que constituyen cuadros graves, generalmente de origen autoinmune.

Si bien en nuestro país no se cuenta con estadísticas respecto a las urticarias, se estima que la urticaria aguda, entre los niños, constituiría “la tercera o cuarta causa de consulta especializada. La mayoría de estos pacientes son atendidos por los médicos de atención primaria, y, también en la mayoría de los casos, la medicación indicada es suficiente para controlar un cuadro que raramente se repite”, explica el especialista.

Y agrega que, las urticarias agudas pueden expresarse a cualquier edad, pero son más frecuentes “en niños pequeños, debido a la ingesta de los alimentos mencionados”. Esto ocurre porque “el volumen de distribución de los niños pequeños es la mitad de la de un adulto; sin embargo, la ingesta de los alimentos es muy similar a la de los adultos. Como consecuencia, la absorción y el efecto farmacológico de la histamina resulta mucho más evidente. Con el crecimiento, estas situaciones desaparecen”, explica. Y añade que, las urticarias crónicas “son más frecuentes en adultos, sobre todo en mujeres que tienen algún tipo de fenómeno autoinmunitario subyacente”.

En estos últimos tiempos, la urtica23

PEDIATRÍA

cuando se sospecha una urticaria vasculitis”, agrega.

ria crónica comenzó a presentarse con más asiduidad en los niños.

Según el doctor Bozzola, en la mayor parte de los casos no se encuentra una causa precisa, aunque “parecería que, en ocasiones, la urticaria es de tipo parainfecciosa en la que el virus de Epstein Barr podría ser uno de los más frecuentes. En otros casos se está obligado a descartar patología autoinmunitaria, y, con mucha menor frecuencia, la posibilidad de alergia por alimentos”, explica.

Consultado sobre la conducta del pediatra ante un caso de urticaria, responde que “debe realizar el tratamiento inicial de rescate y saber que una urticaria aguda puede durar entre cuatro y seis semanas. Su primer objetivo debe ser el de dis- Dr. Martín Bozzola minuir la picazón, y, luego, esperar la mejora sintomática global, to, para las urticarias crónicas “el que puede tardar una semana en uso de antihistamínicos siempre deestabilizarse”. ben ser de segunda generación, para evitar los efectos indeseables de los En cuanto a la conducta a seguir por de primera; y pueden ser utilizados el alergista, señala que debe “eva- en el largo plazo”, detalla. Por su luar al paciente cuando el pediatra parte, el empleo de corticoides “solo no logra controlar el cuadro en un queda relegado a los casos muy retiempo adecuado, cuando se sospe- fractarios al tratamiento o bien cha un desencadenante específico, o bien cuando se sospecha una urticaria crónica. El seguimiento debe ser clínico y no se requiere solicitar análisis a menos que existan fundadas razones. Como decía uno de mis maestros, el diagnóstico del 80% de las urticarias queda sumergido en el insondable abismo de la ignorancia”, refiere. Y añade: “Esto quiere decir que se debe ser paciente para encontrar la causa de origen, y, en ocasiones, la etiología puede no ser encontrada nunca”, reconoce.

“Los antihistamínicos de segunda

generación han

demostrado la misma

efectividad que los de primera en el

Con respecto a los tratamientos, los cuadros agudos “deben ser tratados con antihistamínicos, preferentemente los de segunda generación. Se recomienda un esquema de una semana, y luego, a demanda”. En tan24

tratamiento de las urticarias”.

Siempre en relación con los tratamientos, comenta una novedad: “Los antihistamínicos de segunda generación han demostrado la misma efectividad que los de primera en el tratamiento de las urticarias. Y deberían ser de primera elección. Tienen la ventaja –resalta– de no generar somnolencia, torpeza ni aumento del apetito”. Y aclara que “todos los antihistamínicos tienen un comienzo de acción bastante similar (45 minutos a una hora y media), por lo que no existen diferencias en cuanto a su elección”.

El pronóstico de las urticarias es bueno en los niños, refiere. En cambio, en las crónicas “no es tan favorable, ya que en la mayoría de los casos responden a un mecanismo autoinmunitario que resulta complejo de controlar. Aún en aquellos pacientes con hipotiroidismo, la compensación de la cuestión hormonal no mejora la evolución”, explica.

Y agrega que “con otras enfermedades autoinmunes como en el caso del LES (lupus eritematoso sistémico), el tratamiento específico para la enfermedad de base podría mejorar la urticaria. Sin embargo, el uso crónico de antihistamínicos es la estrategia que se debe adoptar más frecuentemente”, sostiene.

“En la urticaria hay que tener un cierto grado de paciencia y no pretender una mejora clínica inmediata y espectacular”, subraya el doctor Bozzola. Y concluye: “En general, la evolución es más lenta de lo que el médico y la expectativa del paciente pretenden. En ocasiones también es más oportuno incrementar dosis de antihistamínicos antes que mezclar medicaciones o cambiarlas cuando el cambio clínico no es evidente”. ■

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PEDIATRÍA

Dolor en pediatría La Unidad Asistencial de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde”, comenzó a funcionar en 2007 con el fin de ofrecer tratamiento para los dolores agudo y crónico, y cuidados paliativos, en pacientes pediátricos. Su coordinador, el Dr. Miguel Bautista Miceli explica cómo tratar esta compleja problemática en niños.

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a Unidad Asistencial de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde” (Ex Casa Cuna), que depende de la Fundación Dolor de la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires (AAARBA), es, hasta el momento, la única en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires que se dedica a la asistencia de pacientes pediátricos, tanto en dolor como en cuidados paliativos.

Uno de los objetivos principales de la Fundación Dolor de la AAARBA, que el 26 de agosto cumplió 20 años, consiste en ofrecer a la población una atención médica integral, especializada y gratuita, para pacientes que sufren diversas patologías dolorosas. Para ello, ha favorecido la creación de consultorios que funcionan en distintos hospitales públicos en forma gratuita, en los cuales los gastos generados, incluyendo los honorarios profesionales, están totalmente solventados por la Fundación Dolor de AAARBA. De este modo, las personas con menores recursos pueden tener acceso a las más modernas técnicas de atención para el diagnóstico y el tratamiento de los dolores, agudo y crónico, causados por el cáncer, enfermedades reumáticas, degenerativas, vasculares, nerviosas y traumáticas, entre otras.

El doctor Miguel Bautista Miceli, coordinador de la Unidad Asistencial de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital “Dr. Pedro de Elizalde”, comenta que esta Unidad, creada en 2008, crece año a año, ya que durante 2010 se efectuaron un total de 542 consultas por dolores

agudo y crónico, mientras que el año anterior fueron atendidos 370 pacientes pediátricos.

“La mayor parte de las interconsultas recibidas corresponden a pacientes oncológicos, en concordancia con la alta prevalencia de la patología tumoral en pediatría”, señala el doctor Miceli. Del total de consultas de 2010, 468 correspondieron a consultas oncológicas.

Asimismo, la mayor parte de los niños atendidos presentaban dolor crónico (475) y apenas 67 dolor agudo.

El doctor Miceli, que es médico anestesiólogo, farmacólogo y experto en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos, explica que “los objetivos básicos de esta Unidad Asistencial son dos: por un lado asistencial, y, por otro, académico. Desde el punto de vista asistencial se intenta abarcar todas las especialidades”, destaca. Y aclara que “si bien se consideraba el dolor como únicamente relacionado con enfermedades oncológicas, existen muchas patologías que no son oncológicas y que cursan con cuadros dolorosos muy importantes, por ejemplo, trastornos neurológicos como las neuralgias, neuropatías, y también enfermedades reumáticas, como las artritis reumatoideas”, detalla.

Datos de 2010 Consultas Totales (Anual) Consultas Oncológicas (Anual) Consultas No Oncológicas (Anual) Consultas Dolor Agudo (Anual) Consultas Dolor Crónico (Anual) Pacientes Femeninos (Anual) Pacientes Masculinos (Anual)

542 468 74 67 475 168 374

Desde el punto de vista académico, “la idea es divulgar la medicina del dolor y de cuidados paliativos, ya que aún no está instaurada como especialidad.

Por esta razón, dictamos cursos para interiorizar a los pediatras; de modo que conozcan otras técnicas, más allá de la indicación de la morfina o los antiinflamatorios para el tratamiento del dolor; y también distintos métodos para el control de los diversos síntomas que permiten asistir a los niños terminales, los cuales, en general, son pacientes oncológicos que en muchos casos tendrán un desenlace no agradable”, reconoce el entrevistado. En este sentido, comenta que todavía no existe “ni en pediatría ni en el pregrado de Medicina una materia sobre medicina del dolor y de cuidados paliativos; entonces, la Fundación Dolor toma la iniciativa al organizar distintos cursos, varios de ellos de carácter internacional; que brindan un entrenamiento para estos casos.”

En el Hospital Eizalde, la atención se realiza en consultorios externos para los pacientes ambulatorios (martes de 12:30 a 15:30 hs y los jueves de 08:00 a 12:00 hs). “Los niños siempre son derivados por el pediatra o los especialistas. Se trata de niños con diagnóstico de patología reumatoidea, neurológica, etc., que no están internados y son derivados a los consultorios por los correspondientes servicios. A su vez, hay disponibilidad de realizar interconsultas de urgencia fuera del horario de atención de planta”, aclara el entrevistado.

Además, “la Unidad Asistencial trabaja en coordinación con el Servicio de Oncohematología y también con la sala de internación de pacientes onco27

PEDIATRÍA

lógicos del hospital”. Por eso, “pasamos diariamente por las salas de internación para hablar con los residentes de pediatría y con los médicos de planta sobre qué patologías tienen los niños y cuál es la mejor terapéutica que se puede aplicar, y, si no funciona, cambiarla por otra hasta encontrar el tratamiento adecuado para cada paciente”, agrega.

Los tratamientos utilizados para el control del dolor pueden ser clínicos: “Estos consisten en la aplicación de diferentes técnicas farmacológicas y no farmacológicas para cada tipo de dolor”. Luego, existen técnicas anestésicas, “las cuales consisten en procedimientos invasivos, por ejemplo; en analgesia peridural continua (colocación de catéteres peridurales torácicos o lumbares), para tratamientos de dolor agudo en posoperatorios severos de cirugías complejas (operación de Nuss), y también en pacientes con síndromes dolorosos crónicos (síndrome regional complejo, eritromelalgia), cuando las técnicas farmacológicas carecen de efectividad”, detalla el entrevistado.

La tercera alternativa la constituyen los tratamientos neuroquirúrgicos. A modo de ejemplo, el entrevistado explica que, en el hospital, “el Servicio de Neurocirugía tiene una amplia experiencia en el tratamiento de los síndromes de espasticidad, por ejemplo, en los casos de niños que han sufrido patología perinatal y, como consecuencia desarrollo de lesión neurológica (encefalopatía crónica no evolutiva) que les originará trastornos motores. Esto genera cierto tipo de dolor, de modo que la primera opción es el tratamiento farmacológico. En caso de no ser efectivo, existen otras técnicas como la rizotomía, por ejemplo”.

El especialista destaca que el dolor requiere un “tratamiento multidimensional, multidisciplinario, es decir no solamente clínico y anestésico, sino que debemos trabajar en equipo con 28

Dr. Miguel Bautista Miceli

podemos manejar, para saber cuál es la intensidad del dolor, y si el tratamiento está dando resultados o no en los pacientes pequeños”.

Tipos de dolor

los especialistas de psiquiatría y salud mental, ya que muchas patologías dolorosas, sobre todo oncológicas, generan trastornos emocionales, especialmente en los más pequeños, e incluso en sus familias”.

Del mismo modo, sostiene que trabajar con niños “es un tema complejo, con dificultades, ya que es necesario adaptarse a los distintos grupos etarios, que tienen sus propias problemáticas y dificultades”. A modo de ejemplo, cita el caso de una pequeña de cuatro meses con una patología tumoral y dolor: “Para detectar el dolor, debemos reconocer los cambios conductuales de ese paciente a partir de lo que nos relata la mamá. En los niños pequeños, en etapa preverbal nos guiamos más por los padres. En cambio, con los niños más grandes se establece otra comunicación”.

El profesional comenta también que, en general, se utilizan diversas escalas para medir la intensidad del dolor (escalas conductuales como la escala CHEOPS y la escala FLACC, escalas autoevaluativas como la escala de Oucher, y escalas fisiológicas), como así también escalas para medir la calidad de vida y el confort “que nos indican cuáles son las repercusiones que tiene el dolor en la vida cotidiana del paciente; y, con esos datos nos

El doctor Miceli comenta que “el dolor crónico en la población pediátrica, es básicamente de causa oncológica, y, que en pediatría, la segunda causa de morbimortalidad son los tumores (leucemias, linfomas, tumores del sistema nervioso) y una serie de patologías oncológicas específicas como sarcoma y neuroblastoma, por ejemplo. Por eso, la mayoría de las consultas recibidas corresponden a este tipo de dolor”.

En tanto, el dolor agudo “en la mayoría de los casos es de origen no oncológico; debido a intervenciones quirúrgicas. En la Unidad de Medicina existen protocolos (varios de ellos utilizan técnicas de analgesia regional) para el control sintomático de estos pacientes, para intentar que en las primeras 48 ó 72 horas de la intervención, los niños padezcan el mínimo dolor posible”, subraya.

En cuanto a los cuidados paliativos, “son aplicados a todos aquellos pacientes para quienes, hasta el momento, no existe ninguna terapéutica, y no se trata solamente del paciente oncológico”, aclara. En este sentido, cita como ejemplo “pacientes con mielomeningocele, un trastorno en la formación de la medula espinal para la que aún no se conoce una cura; el niño que tiene esta patología puede ingresar en la Unidad de Cuidados Paliativos, aunque su patología no sea sinónimo de enfermedad terminal”, aclara.

De todos modos, “sí existen cuidados paliativos para enfermos terminales, que son aquellos pacientes que no tienen posibilidad de sobrevida a un tiempo mayor de seis meses, donde entran la mayor parte de los pacientes oncológicos”. ■

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PEDIATRÍA

Acción terapéutica de los probióticos Los probióticos incluyen numerosos gérmenes cuyos efectos sobre la salud humana han sido probados.

Aquí, el Dr. Fernando Burgos los comenta y aclara que aún es necesario realizar más estudios que permitan precisar su efecto terapéutico o profiláctico según cada probiótico.

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as aplicaciones clínicas estudiadas de los probióticos, han sido mayoritariamente para algunas enfermedades digestivas de naturaleza infecciosa o immunoinflamatoria”, comienza el doctor Fernando A. Burgos, jefe del Área Ambulatoria de Pediatría del Hospital Universitario Austral (HUA). Y agrega que “los probióticos son “microorganismos vivos (bacterias o levaduras de la flora comensal intestinal) que, ingeridos en cantidades adecuadas, resultan beneficiosos para la salud o la fisiología humana”.

En cuanto a las principales funciones de la microbiota o flora comensal intestinal, son las siguientes: ✔ La prevención de la colonización intestinal por parte de microorganismos oportunistas o patógenos que compiten por lugares de adhesión y nutrientes. ✔ Constituye una fuente de energía de los colonocitos (mediante la fermentación de carbohidratos y la consecuente formación de ácidos grasos de cadena corta). ✔ Estimular y regular la respuesta inmune intestinal.

En cuanto a las acciones principales de estos microorganismos, menciona “la competitividad con los patógenos intestinales por la adhesión al epitelio intestinal o para los nutrientes luminales, la producción y secreción de sustancias antimicrobianas que inhiben o lisan patógenos (bacteriocinas), y, fundamentalmente, una gran variedad de acciones sobre la respuesta de la inmunidad intestinal innata y adquirida”.

Los probióticos producen beneficios inmunológicos al activar los macrófagos locales y aumentar la producción de inmunoglobulina A secretora, tanto local como sistémica, modulando el perfil de citoquinas y mejorando la función de barrera intestinal”.

Mecanismo de acción La mucosa intestinal constituye la mayor superficie del organismo humano expuesta al exterior, y el tracto gastrointestinal es el órgano más rico en células inmunitarias. La pérdida del equilibrio entre la proporción de bacterias “beneficiosas” y “nocivas” de la microbiota intestinal conlleva una predisposición al desarrollo de infecciones y/o enfermedades inmunoinflamatorias.

Los efectos de los diferentes probióticos pueden variar según el huésped.

En este sentido, el doctor Burgos recuerda que “la flora comensal queda establecida a partir de los 2 años de edad -varía según diversos factores como, por ejemplo, el tipo de lactancia; y, a partir de entonces, se altera muy poco en cada individuo- y de las características de su enfermedad”.

Recomendaciones Consultado específicamente sobre la utilidad terapéutica de ciertos probióticos, el entrevistado responde que “para utilizar un probiótico para una indicación determinada, debemos do-

cumentar los efectos sanitarios de cada cepa específica presente en el producto probiótico comercializado”.

Y detalla: “Las especies de Bacillus han sido empleadas como probióticos al menos durante 50 años; si embargo, el interés científico se incrementó en los últimos 15 años, a partir del conocimiento, desde el punto de vista genómico, del accionar y la interacción con la flora intestinal que tienen estos microorganismos”.

En cuanto al Bacillus claussi, señala que demostró “propiedades de secreción de (bacteriocinas) como coagulina, amicoumicina y subtilisina, que dan mayor soporte al efecto probiótico debido a la supresión de la infección y el crecimiento de bacterias competitivas, y de agentes patógenos como S. enteritidis, c. perfringens, E. Coli 0780: K80 y citrobacter rodentium”.

En el estudio de Senesi y cols. publicado en 2001, fueron caracterizadas las cepas de Bacillus claussi, las cuales “forman esporas y se desarrollan óptimamente en un pH de 8.0 (alcalitolerantes) y crecen a temperaturas entre 20ºC a 50ºC”. Se ha demostrado que las esporas de B. claussi comienzan a germinar en el yeyuno, donde proliferan y se transforman en formas vegetativas en el último tramo del tracto digestivo”. Y aclara: “Cuando son ingeridas en forma de esporas, su membrana resistente permite llegar al colon, donde tiene lugar su acción probiotica”.

En otro estudio, de Casula y Cutting, 31

PEDIATRÍA

en 2002, se observó que “las esporas sobreviven al ambiente ácido del estómago y del duodeno; pero, en el yeyuno, un ambiente rico en nutrientes, permite la germinación y el crecimiento de formas vegetativas”. En tanto, Cenci y cols. (2006) pudieron comprobar su crecimiento en presencia de sales biliares libres y conjugadas. “Esto indica la cualidad de resistencia al ácido y las sales que posee el Bacillus clausii”.

Es importante tener en cuenta que la gastroenteritis infecciosa es la causa más frecuente de diarrea aguda, y constituye un trastorno especialmente importante en niños, debido a su alta frecuencia y morbilidad asociada. Al respecto, el pediatra explica que, “aunque puede ser de etiología vírica o bacteriana, en edad pediátrica, la causa más habitual es la infección por rotavirus y su tratamiento se limita, hasta ahora, a la rehidratación”.

Y continúa: “El Bacillus clausii mostró que es capaz de erradicar, durante la semana de tratamiento, la infección por rotavirus acortando la duración de la diarrea. En el análisis microbiológico cuantitativo se mostró que, en total; la microflora intestinal regresó a su estado normal más rápidamente en niños que tomaron B. clausii en comparación con el grupo sin tratamiento probiótico”, subraya el especialista.

La diarrea asociada a antibióticos constituye un problema frecuente que se presenta entre 5% al 25% de los pacientes que reciben estos fármacos: “La diarrea asociada a antibióticos puede iniciarse luego de una sola dosis, o persistir hasta seis semanas después de la suspensión. La forma más grave está causada por Clostridium difficile”, explica.

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Dr. Fernando Burgos

Según el doctor Burgos, los probióticos incluyen numerosas bacterias que tienen afectos probados sobre la salud humana. Sin embargo, reconoce que “es necesario realizar más estudios que permitan precisar el efecto terapéutico o profiláctico, según sea el caso de cada probiótico”.

El doctor Burgos destaca que también se halló, entre los beneficios de los próbioticos, “que podrían contribuir en la prevención de la diarrea del viajero, la vaginitis, infecciones urinarias, alergia a los alimentos y reacciones atópicas en niños”. Además, “pueden mejorar la intolerancia a la lactosa”.

“En pediatría solo existe evidencia de eficacia para Bacillus Clausii, Lactobacillus GG, Lactobacillus casei DN-114001 y Saccharomyces Boulardi”, agrega. Y continúa: “Existen varias cepas de lactobacilos y bifidobacterias, así como Bacillus clausii, que parecen reducir los efectos de las antibióticoterapias y mejoran la adherencia de los pacientes. Pueden ser útiles como terapia coadyuvante con antibióticos para la erradicación del Helicobacter pylori”.

Por otra parte, señala que “se han informado resultados prometedores en personas con enfermedad inflamatoria del intestino, enterocolitis necrotizante y colon irritable. Estos resultados requieren mayor evidencia, pero no debemos descartar estas utilidades en la práctica clínica como coadyuvantes de los distintos tratamientos específicos”, aclara el profesional.

“Las cuatro cepas de B. claussi que se comercializan actualmente, cuentan con características de efectos comprobados como esporulación, resistencia al pH, resistencia a antibióticos sin transmisión a otras cepas; actividad inmunomoduladora y facilidad en su administración con dosis adecuadas de Unidades Formadoras de Colonias -UFC-”, resume.

Y, a modo de conclusión, señala que “los probióticos son coadyuvantes de un tratamiento que permite la restauración de la flora intestinal. El B. claussi ha demostrado su seguridad y buena tolerabilidad en la evidencia y experiencia internacional”, subraya. ■

PEDIATRÍA

Vacunas: “Un derecho de los niños para crecer sanos” La Dra. Ángela Gentile, secretaria general de la Sociedad Argentina de Pediatría, disertará sobre las vacunas como un indicador de la calidad de la atención pediátrica en el marco del Congreso del Centenario de la SAP. Aquí se refiere al tema, la importancia de la vacunación en la niñez y la adolescencia, y los desafíos de la Pediatría.

N

o existe una vacuna más importante que otra”, comienza la doctora Ángela Gentile, secretaria general de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) y jefa del Departamento de Epidemiología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. En cuanto una vacuna se encuentra disponible, “significa que se transitaron muchas etapas: una fase I de investigación cuyos resultados permiten decir que la vacuna es inmunogénica y se comienza a trabajar en el perfil de seguridad; luego una fase II, donde se trabaja especialmente en seguridad; la fase III permite medir en terreno la eficacia de la vacuna en estudio; el perfil de seguridad ya está concluido y se sabe, con estos estudios, que la vacuna es eficaz y segura para los chicos. Por lo tanto, se comienza una fase IV o posaprobación, la vacuna se comercializa, y es igual de importante monitorear los eventos adversos en forma similar al período de investigación de ésta”.

“Todas las vacunas aprobadas son excelentes con adecuada respuesta del sistema inmune y buena seguridad, pero es necesario estudiar si se adaptan a la epidemiología local, a la región, al país. Además de trabajar mucho en cómo producir antígenos que generen la inmunidad, existe un capítulo nuevo en vacunas que son los adyuvantes”, explica la doctora Gentile. Y añade que “un adyuvante es una partícula que forma parte de la vacuna

y permite que el antígeno esté más tiempo en contacto con el sistema inmune; entonces, la respuesta inmune es más potente. La vacuna antigripal actual tiene un adyuvante que es el MF 59, que se da a mayores de 65 años y se espera poder aplicarla también a los niños. Esto realmente es importante”, subraya.

logía Médica (ANMAT). Previenen enfermedades invasivas originadas por los serotipos de neumococo más habituales causantes de infección en bebés y niños de 6 semanas a 5 años de edad; y la vacuna tetravalente conjugada para la prevención de la enfermedad meningocócica causada por los serogrupos A, C, W-135e Y.

Las nuevas vacunas

En tanto, para los adolescentes “tenemos la vacuna contra el virus papiloma humano, que se hizo con una tecnología totalmente diferente, que utiliza partículas tipo virus mediante mecanismos de ingeniería genética.

Esta vacuna también tiene un adyuvante, que, con menor antígeno, logra una respuesta importante”, asegura.

Al ser consultada sobre las vacunas creadas más recientemente para proteger a los niños y adolescentes, la doctora Gentile menciona que, para el primer grupo etario, existen las vacunas neumocócicas conjugadas de 10 y 13 serotipos, que fueron aprobadas en 2010 por la Administración Nacional de Alimentos, Medicamentos y Tecno-

“En primer lugar hay que entender que se trata de un problema de todos y no solo de las autoridades o de los programas, de una sociedad científica o de la comunidad”.

La importancia de la vacunación “Existe conciencia social de la importancia de la vacunación por parte de los padres, pero aún falta mucho”, admite la jefa del Departamento de Epidemiología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. “Muchos padres consideran las vacunas como un deber y no como un derecho. Creo que lo importante es que las vacunas son un derecho de los niños para crecer sanos. Y, por otra parte, hace falta trabajar mucho en capacitación. Desde la Sociedad realizamos algunos estudios en todo el país, observando las oportunidades tardías de vacunación y los esquemas atrasados.

Entre los resultados descubrimos que el 35

PEDIATRÍA

30% de los chicos no cumplen el esquema de vacunación en el tiempo correcto. Es decir, que si a los 6 meses hay que darle una vacuna pentavalente y los padres se la dan a los 9 meses, el niño está sin protección durante todos esos meses, está en riesgo. Ese porcentaje (30%) es muy alto”, advierte.

La doctora Gentile estima que para mejorar las coberturas de vacunación “en primer lugar hay que entender que se trata de un problema de todos y no solo de las autoridades o de los programas, de una sociedad científica o de la comunidad”. Y agrega que se trata de “un esfuerzo conjunto, donde cada uno tiene que poner algo según lo que mejor sabe hacer. La SAP trabaja fuertemente en capacitación, para que el mensaje llegue a todos; las autoridades de Salud deben garantizar la llegada de las vacunas en tiempo y en forma, y también difundir permanentemente mensajes de prevención”.

Además, resalta la necesidad de que “los docentes entiendan que el ámbito escolar es un buen lugar para que los chicos sean vacunados y comprendan la importancia de la vacunación. “Es decir, un gran número de personas deben aunar voluntades y trabajar para que los chicos reciban las vacunas en tiempo y en forma”, resume.

El lema del próximo congreso de la SAP es “100 años por un niño sano en un mundo mejor”. Al respecto, la entrevistada reflexiona: “Creemos que, fundamentalmente, lo que contribuye a que un niño crezca sano es una mirada ampliada desde la pediatría; el pediatra no solo está capacitado para resolver problemas de enfermedad, sino para ayudar a la familia y acompañar a sus integrantes. La idea es que tenga un crecimiento armónico, no solamente con ausencia de enfermedad sino también con pautas adecuadas de crecimiento y desarrollo, de maduración, de alimentación. El rol del pediatra es clave en este esquema: su función va más allá de indicar una vacuna 36

Dra. Ángela Gentile

o una medicación, es el médico de la familia, es un rol mucho más amplio, es un concepto mucho más profundo, más abarcador”.

La doctora Gentile destaca que “la SAP es una Sociedad que tiene presencia en todo el país, con valores destacados; entre otros, acoge la diversidad, es decir que pueden convivir diferentes pensamientos, miradas y análisis, pero todos tenemos claro que lo importante es el bienestar de los chicos”. Además, considera importante que “al cambiar las autoridades de la entidad, las grandes políticas troncales no se modifican, hay continuidad para el logro de los grandes objetivos, eso da fortaleza, enriqueciéndose con otras miradas”.

Para la entrevistada también es necesario asegurar “el ejercicio profesional, que el pediatra esté convenientemente capacitado y pueda desarrollar sus actividades bajo condiciones laborales dignas y en un ambiente físico adecuado, para poder así atender mejor y más adecuadamente a las familias y llevarles su mensaje de prevención, anticipatorio”.

Desafíos Para la secretaria general de la SAP, el mayor desafío de la Pediatría “es que todas las posibilidades de crecimiento, desarrollo y prevención lleguen a todos los chicos del país, no solamente a los que acceden a una consulta pediátrica, sino también a las poblaciones más vulnerables. Estamos apoyando fuertemente como consultores naturales de todos los ministerios de Salud del país, ya que la Sociedad es federal. Deseamos llevar este mensaje a todas las poblaciones del país”, remarca.

Y continúa: “Estamos trabajando en la creación de una libreta sanitaria única, para que los chicos cumplan los estándares de calidad de la atención en toda la Argentina, independientemente de su situación de vulnerabilidad o de su situación económica. Este es uno de los anhelos de la SAP: trabajar para que las inequidades disminuyan y reducir esa brecha que existe entre las diferentes poblaciones”.

Por último, aclara que en el Congreso del Centenario “no solo se hablará de enfermedades, sino que también tenemos la idea de posicionar reflexiones que permitan analizar más en profundidad algunos temas. Queremos trabajar más allá de indicar un medicamento o un tratamiento, queremos trabajar más en la filosofía y en el concepto de porqué a veces se dan algunas situaciones”.

En relación con la conferencia que ofrecerá, la entrevista sostiene, “los niños que se encuentran vacunados en tiempo y forma evidencian un excelente indicador de la calidad de atención, con controles pediátricos, parámetros de crecimiento y desarrollo adecuados, pautas de alimentación, etc. Es un control de calidad tanto para las autoridades de salud y los programas oficiales como para la tarea del propio pediatra. Es una forma de decir: están dadas las condiciones para que la gente concurra, no se pierdan oportunidades y los chicos se vacunen”, concluye la doctora Gentile. ■

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PEDIATRÍA

Nueva aprobación para la vacuna contra la enfermedad meningocóccica En los EE. UU. la vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada Menactra® fue aprobada para su utilización a partir de los 9 meses de vida. Según un estudio realizado en los hospitales Garrahan y Gutiérrez, alrededor del 12% de los niños que sobrevivieron a esta enfermedad, sufrieron secuelas físicas y neurológicas importantes. Aquí, el Dr. Roberto Debbag advierte sobre estos riesgos y se refiere a las nuevas vacunas tetravalentes que la previenen.

E

n nuestro país, si bien el número de casos de enfermedad meningocóccica no aumentó, sí lo hizo, y cambió, el número de casos registrados de meningitis meningocóccica por el serotipo W135, documentándose un aumento del 590%, entre 2006 y 2009, según datos del Sistema de Redes de Vigilancia de 2009 (SIREVA II).

Consultado sobre las razones de este aumento, el doctor Roberto Debbag, director médico para América Latina de Sanofi Pasteur, responde que “posiblemente, esto se deba a cambios globales en la epidemiología mundial, que también impactan en Latinoamérica, ya que este aumento también se está observando en regiones como el sur de Brasil y en Colombia”.

Si bien el grupo más afectado son los niños menores de un año, el 37% de los casos asociados a este serogrupo a partir de 2 años, ocurrieron en niños comprendidos en edades de 2 a 9 años, para quienes no existía hasta el momento una vacuna conjugada tetravalente que los protegiera.

De acuerdo con el mismo informe, en la Argentina se registraron 132 casos de enfermedad meningocóccica por meningococo en 2009; el 43,18% de los aislamientos fue ocasionado por el serogrupo W135; el 47,7% por el serogrupo B, el 6.06 % a raíz del serogrupo Y; y 3.03% de los casos se debió al serogrupo C. El doctor Debbag destaca que, además 40

de tratarse de una afección altamente transmisible, la enfermedad meningocócica -que puede afectar a personas de cualquier edad, pero es mucho más frecuente en menores de 5 años-, “requiere de atención inmediata, ya que puede causar la muerte en menos de 24 horas”. En este sentido, se remite a cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), según las cuales “la afección produce alrededor de 500.000 casos y unas 50.000 defunciones anuales a nivel mundial. En América Latina, se registran cerca de 5.000 casos por año, de los cuales un 14% termina en muertes prematuras”, advierte.

La Neisseria meningitidis -nombre

“...la afección produce alrededor de 500.000 casos y unas 50.000 defunciones anuales a nivel mundial. En América Latina, se registran cerca de 5.000 casos por año, de los cuales un 14% termina en muertes prematuras”.

científico del meningocóccica- es causante de la enfermedad menigocócica que incluye la meningitis y la septicemia, es decir la multiplicación del microorganismo en la sangre que se evidencia con grandes áreas de sangrado bajo la piel, entre otras patologías. La meningitis, por su parte, es la inflamación de los tejidos que recubren el cerebro y la médula espinal.

Actualmente, en nuestro país se encuentran disponibles dos vacunas tetravalentes contra el meningococo.

Su importancia radica fundamentalmente en que “previenen la enfermedad meningocóccica, que si bien no es demasiado frecuente, sí puede ser muy grave debido a la mortalidad que produce y también porque quienes sobreviven, en muchos casos quedan con secuelas neurológicas o amputaciones, entre otras no menos graves”.

Un estudio realizado en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y el Hospital de Niños J. P. Garrahan, entre 1998 y 2008, por los doctores Hugo Paganini y Eduardo López, reveló que la forma clínica más frecuente fue la meningitis en niños, en el 75% de los casos. Además, mostró que “el 12% de los niños diagnosticados con enfermedad meningocóccica registró secuelas importantes: 34% daño cerebral, 20% amputación, 20% sordera, 13% ceguera, 7%

PEDIATRÍA

cicatrices en la piel, y 7% otros”. En tanto, a nivel mundial se estima que luego de padecer esta enfermedad, alrededor del 10% o 15% de los sobrevivientes sufre secuelas neurológicas graves, cifras que también se dan en la Argentina.

Dr. Roberto Debbag

Prevenir mediante vacunación La vacuna tetravalente Menactra®, desarrollada a partir de 2005, ya fue administrada a más de 30 millones de dosis, en los Estados Unidos (donde se llevaron a cabo los principales desarrollos) y en muchos otros países del mundo. “En Latinoamérica se encuentra disponible en Colombia, Perú, Chile y la Argentina, y, próximamente lo estará en el resto de los países de la región”, adelanta el doctor Debbag.

Vale destacar que esta vacuna ofrece una amplia protección contra cuatro de los cinco principales serogrupos responsables de la enfermedad meningocóccica: A, C, Y y W135.

Por otra parte, Menactra®, del laboratorio Sanofi Pasteur, la división vacunas del Grupo Sanofi-Aventis, es la primera vacuna polisacárida antimeningocóccica tetravalente conjugada con el toxoide diftérico, indicada para la inmunización activa de personas de 2 a 55 años, en nuestro país. El entrevistado aclara que, a partir de abril de este año, fue aprobada en los

Estados Unidos para su utilización a partir de los 9 meses de vida”. Al cierre de esta edición, era inminente su aprobación en la Argentina.

Con respecto a la seguridad de la vacuna, comenta que “se realizaron ensayos clínicos muy importantes para comprobar su efectividad y seguridad, y que se realizaron 28 estudios aplicando la vacuna en niños, adolescentes y adultos”. Durante estos estudios, más de 46.000 personas la recibieron.

Síntomas Los síntomas más característicos de la enfermedad meningocóccica consisten en fiebre alta y vómitos. Y, dado que su desenlace puede darse en menos de 24 horas, el especialista

Ficha técnica Menactra® Indicaciones

Dosificación Vía de administración

Indicada para la inmunización activa de personas de 2 a 55 años de edad para la prevención de la enfermedad meningocócica invasiva causada por los serogrupos A, C, Y y W135 de Neisseria meningitidis.

1 dosis de 0.5 ml Intramuscular

enfatiza en la importancia de concurrir en forma inmediata al médico. Específicamente, “la meningitis suele presentar rigidez en el cuello (aunque no siempre en niños de corta edad), somnolencia o pérdida de la conciencia, dolores de cabeza fuertes y fotofobia”, explica. Y agrega que, habitualmente, se acompaña de erupciones en la piel denominadas “exantema”, que puede ser de tipo petequial, a veces es generalizado y con sufusiones hemorragíparas, en cualquier parte del cuerpo, si bien predomina en extremidades inferiores y brazos, acompañado de manos y pies fríos, respiración rápida, dolores de estómago, musculares y de articulaciones, entre otros.

Transmisión Se conocen por lo menos 12 serotipos de la bacteria Neisseria meningitidis de los cuales los serogrupos A, B, C, Y y W135 son los que producen la mayor cantidad de casos de enfermedad meningocóccica. En cuanto a su transmisión, el doctor Debbag señala que “este microorganismo se trasmite de persona a persona a través de gotitas respiratorias o por contacto directo y prolongado con las secreciones respiratorias de enfermos o de personas sanas portadoras”. En tanto, la OMS estima que entre el 5% y el 15% de los niños y adultos jóvenes son portadores sanos de meningococos en la nasofaringe, lo que facilita la transmisión y el contagio.

“La portación es más común en adultos jóvenes; en menores de 24 años es de alrededor del 32%”, señala.

Y agrega que esta enfermedad “solo afecta a los seres humanos y no tiene reservorio animal o ambiental para este agente patógeno”. Por eso, “si la enfermedad es controlada en los humanos, el control de la bacteria es posible”. ■ 41

GATROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Trastornos digestivos funcionales Afectan a siete de cada diez mujeres. Un relevamiento realizado entre 600 argentinas de todo el país indica que el 69% del total presenta trastornos como hinchazón, tránsito lento, pesadez, estreñimiento y dolor de estómago, informó la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE).

E

ntre el 14 de febrero y el 2 de marzo pasado, TNS Argentina realizó una encuesta a 600 mujeres de entre 18 y 70 años, del Área Metropolitana de Buenos Aires y de las ciudades de Rosario, Córdoba y Mendoza, y comprobó que el 69% del total sufre varios trastornos digestivos funcionales como hinchazón, tránsito lento, pesadez, estreñimiento y dolor de estómago. Los resultados del sondeo fueron difundidos recientemente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE) (ver recuadro).

Las entrevistas, de alrededor de 70 minutos cada una, fueron realizadas por TNS Argentina a pedido de la empresa La Serenísima-Danone. Las mujeres consultadas pertenecen a niveles socioeconómicos ABC1, C2C3 y D.

anormalidad estructural o bioquímica.

Suelen tener un claro predominio femenino y son más frecuentes en países desarrollados. Generan elevados costos en salud, ausentismo laboral y deterioran de manera significativa la calidad de vida”.

Durante la encuesta se comprobó que, con respecto a los problemas asociados a los trastornos digestivos, el 52% de las mujeres que los padecen se siente incómoda, al 31% le genera malhumor o enojo, al 28% le ‘duele la panza’ y el 24% se siente hinchada ‘como un globo’. Algunas de las medidas tomadas por las mujeres para afrontar estos inconvenientes fueron el consumo de yogures, el cuidado de la alimentación y la ingesta de agua.

Según lo indicado por la SAGE, entidad miembro de la Organización Mundial de Gastroenterología (OMG), las mujeres encuestadas destacaron los malos hábitos alimenticios en general, comer de más, alimentarse en forma apurada y exponerse a un elevado nivel de estrés, como las principales causas de los trastornos digestivos funcionales.

Según el doctor José Tawil, médico gastroenterólogo del Departamento de Patología Funcional de Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica (GEDyT), “los trastornos funcionales digestivos son aquellos en los cuales los síntomas crónicos que presentan los pacientes al momento de la consulta, no evidencian como causa una 42

Recomendaciones nutricionales Al respecto, la Organización Mundial de Gastroenterología recomienda la ingesta de alimentos lácteos con fermentos, especialmente probióticos, que demostraron beneficios sobre la salud digestiva, ya que contribuyen a la función intestinal en general, pero además mejoran condiciones como el tránsito lento, la gastroenteritis, la diarrea o el síndrome de intestino irritable.

Algunos estudios científicos evidencian que determinados probióticos tienen impacto terapéutico, particularmente en algunos trastornos funcionales. Según el doctor Luis Soifer, jefe de Gastroenterología del CEMIC, “los probióticos demostraron su utilidad en los pacientes con distensión abdominal, intestino irritable y estreñimiento crónico”.

En relación con la dieta, si bien debe adaptarse a cada sujeto y no puede ser universal, los expertos señalan que es importante evitar especialmente carnes con alto contenido en grasas (cerdo, cordero, chorizos etc.) y alimentos dulces con elevado valor calórico.

Dr. José Tawil

En tanto, el doctor Soifer señaló que “el mejor tratamiento para un paciente con trastornos funcionales digestivos es una muy buena relación médico paciente. Tiempo para escuchar al paciente es la llave que abre las puertas para entender lo que le

GATROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

pasa y para lograr su mejor tratamiento”, subrayó.

Y continuó: “Hoy en día los avances científicos permiten entender que en algunos pacientes los síntomas están más relacionados con ciertos alimentos, con las alteraciones de algunos neurotransmisores, con las variaciones que pueden sufrir las bacterias intestinales, con infecciones gastrointestinales severas y con el uso de ciertos medicamentos. Podemos engañarnos a nosotros mismos siendo adictos a muchas cosas, al trabajo, a la adrenalina de la vida agitada, a las comidas apetitosas, al café, al tabaco, al alcohol, y convencernos de que estas adicciones no nos hacen mal”. No obstante, “al intestino no lo podemos engañar. Si queremos mejorar, debemos cambiar nuestras costumbres y formas de vida. Si con estas modificaciones no se obtienen mejorías, existen diversos tratamientos que permiten controlar o mejorar las molestias digestivas”, aclaró.

Consultado por Prescribe sobre algunos puntos en particular, el jefe de Gastroenterología del CEMIC advirtió, en primer lugar, que la fibra no es “universalmente recomendada”, y ejemplificó que es útil en casos de constipación, pero no para quien sufren distensión, por ejemplo.

Síntomas - Sensación de hinchazón - Tránsito lento / digestión lenta - Sensación de pesadez - Estreñimiento - Dolor de estómago Base Rep. Entrevistadas prevalentes (420)

56% 41% 40% 37% 31%

Causas - Malos hábitos alimenticios en general 26% - Comer demasiado, excesos 24% - Comer demasiado rápido 24% - Estrés / nerviosismo 22% - No poder ir al baño cuando / como quiero 18% Base Rep. Entrevistadas prevalentes que sufren y describen síntomas (408) Problemas asociados - Se siente incómoda 52% - Está de mal humor / enojada 31% - Le duele la panza 28% - Se siente hinchada “como un globo” 24% - Está cansada / tiene poca energía 22% Base Rep. Entrevistadas prevalentes que sufren y describen síntomas (408) Momentos del día - Ningún momento en particular 37% - Después del almuerzo 25% - Después de la cena / comida de la noche 18% - Entre el almuerzo y la cena 14% - Antes de acostarme 10% Base Rep. Entrevistadas prevalentes que sufren y describen síntomas (408) Situaciones específicas - Después de comidas excesivas 5% - En ninguna situación en particular 24% - Generalmente después de comer 23% - Cuando está estresada / ansiosa en general 15% - Antes o durante la menstruación 13% Base Rep. Entrevistadas prevalentes que sufren y describen síntomas (408)

Pacientes con síntomas como acidez, ardor, y dispepsia posprandial, se beneficiaron en buena medida con los denominados inhibidores de la bomba de protones, entre los que figuran omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazola y esomeprazol.

aclara el profesional. Y añade que alguno de ellos, “tienen efectos analgésicos y responden a dosis más bajas que las normalmente empleadas para el tratamiento de la depresión”.

El doctor Soifer también destacó el uso de antibióticos, especialmente rifaximina, en el tratamiento de los trastornos funcionales. Además, son cada vez más indicados los antidepresivos, ya que “no generan adicción”,

También mencionó como alternativas algunas técnicas no farmacológicas como la hipnosis, relajación y terapia cognitiva: “Hay trabajos que demuestran que son realmente interesantes”, concluyó.

Aparato digestivo y estrés Con respecto al estrés crónico, el doctor Soifer sostuvo que es un factor que se debe tener en cuenta porque produce cambios en el aparato digestivo y en el sistema nervioso: “Entre otras cosas, aumenta la permeabilidad intestinal, se incrementan las contracciones musculares del tubo digestivo, el intestino se vuelve más sensible y esto se 43

GATROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

“Ante situaciones de estrés, varía la permeabilidad intestinal y las reglas de juego entre el huésped y la flora son distintas. Ahí radica la importancia de poder tener una flora de buena calidad apoyada con una buena dieta y la inclusión de probióticos”. traduce en dolor abdominal, cambios en las evacuaciones, pesadez e intolerancia a las comidas”.

Por su parte, el doctor Tawil sugirió que “la relación entre el estrés y el aparato digestivo es universal; toda persona que camina por la calle ha sentido alguna vez algún síntoma digestivo relacionado con alguna situación de estrés. Los pacientes con estos trastornos, en cambio, los padecen en forma crónica. Daría la impresión de que presentan un aparato digestivo más predispuesto o sensible a este tipo de inconvenientes”.

Recomendaciones nutricionales y de estilo de vida La OMG elaboró un decálogo de recomendaciones nutricionales; se trata de guías que permiten mejorar la salud digestiva a través de la adopción de medidas simples y efectivas como las siguientes: 1- Comer con mayor frecuencia y menor cantidad en cada comida, sin aumentar la ingesta total de calorías. Es preferible comer menor cantidad cinco veces al día que dos o tres comidas abundantes.

2. Incluir fibras en la dieta. La recomendación es comer cinco porciones de frutas y verduras al día y aumentar el consumo diario de cereales y legumbres.

3. Aumentar el consumo de pescado (entre tres y cinco días por semana).

4. Reducir el consumo de comidas ricas en grasas y frituras.

5. Consumir alimentos lácteos con fermentos, especialmente probióticos con beneficios comprobados sobre la salud digestiva.

6. Intentar consumir carnes con menor contenido graso: pollo, pavo, conejo, o cortes magros de vacuno, cerdo o cordero.

7. Incrementar el consumo de agua -dos litros diarios-. Reducir el consumo de bebidas con cafeína, alcohólicas o azucaradas.

8. Tomarse tiempo para comer y masticar bien la comida.

9. Llevar un estilo de vida saludable que incluya ejercitación regular y no fumar.

10. Mantener un índice de masa corporal saludable. Las personas con problemas de obesidad suelen sufrir más desórdenes digestivos. cativo; muchos otros se sienten incómodos en sus trabajos o en sus casas, limitan su hábito alimentario y creen

“En el último tiempo, se ha encontrado una relación directa entre el estrés emocional y las bacterias de la microflora colónica. Ante situaciones de estrés, varía la permeabilidad intestinal y las reglas de juego entre el huésped y la flora son distintas. Ahí radica la importancia de poder tener una flora de buena calidad apoyada con una buena dieta y la inclusión de probióticos”, aseveró el doctor Tawil.

Los trastornos funcionales afectan la calidad de vida de los pacientes y generan un ausentismo laboral signifi44

Dr. Luis Soifer

que los médicos no los comprenden.

Para el médico gastroenterólogo del Departamento de Patología Funcional de GEDyT, “estos trastornos son frecuentes, requieren de contención y comprensión por parte del médico, quien debe entender que no debe tratar solo el síntoma presentado por el paciente sino también considerar sus hábitos, antecedentes, personalidad, perfil psicológico, y estar al tanto de los avances de la fisiopatología para poder ser exitoso en el tratamiento”.

“La mayoría de los pacientes refiere síntomas crónicos que alteran su quehacer diario y su calidad de vida, y que motivaron la visita a gran cantidad de especialistas que, a su vez, le solicitaron una gran cantidad de estudios sin que alguno de ellos les ofreciera un tratamiento efectivo”, destacó el doctor Tawil. ■

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GASTROENTEROLOGIA Y ENDOSCOPIA

Reflujo y esófago de Barrett La enfermedad por reflujo gastroesofágico afecta a alrededor del 20% de la población, mientras que la posibilidad de desarrollar esófago de Barrett se da en entre el 5% y el 10% de los casos. Aquí, la Dra. Graciela Salis se refiere a estos trastornos.

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a enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una entidad altamente prevalente, sobre todo en Occidente. Según se estima, afecta al 20% de la población, y, en general, se presenta entre la quinta y la sexta décadas de la vida. “En nuestro país hemos realizado un estudio a nivel nacional y observamos que el 23% de la población presenta síntomas de reflujo gastroesofágico (RGE), y el 11,9%, ERGE”, informa la doctora Graciela Salis, ex jefa del Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Alejandro Posadas y actual consultora de Patología Esofágica del Hospital Británico de Buenos Aires.

endoscópicos, permitió conocer el espectro de la ERGE ya que aprendimos que, contrariamente a lo que se pensaba, la mayor parte de las ERGE no son erosivas”.

Por otra parte, “actualmente existe evidencia de que la obesidad favorece el reflujo y está asociada a un mayor riesgo de esófago de Barrett. En tanto, “el pertenecer al sexo masculino, ser de raza blanca y obeso, parecerían ser factores de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma en EB”, detalla.

Reflujo gastroesofágico

En tanto, entre el 5% y el 10% de La doctora Salis señala que “el los portadores de ERGE, desarrollan luego esófago de Estudio Nacional Barrett (EB). En la Argenti397 ptes. 46+ 15 a na, en un estudio nacional realizado en pacientes con síntomas de enfermedad por reflujo a quienes se les efectúo estudio endoscópico, se observó que la mayoría de los pacientes evaluados no tenía lesiones endoscópicas, y, en el 4,2% se diagnosticó esófago de Barrett, según explica la especialista.

Consultada sobre el incremento del diagnóstico de estas enfermedades, responde que, por un lado, “el estar advertido sobre ellas conduce a su mejor diagnóstico; además, el empleo más frecuente de estudios 46

reflujo gastroesofágico es un evento fisiológico que ocurre entre una y tres horas después de la ingesta y no causa síntomas, o bien estos son leves y ocasionales. El mecanismo principal por el cual se produce el RGE –describe– son las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, que son caídas de presión del esfínter no vinculados con la deglución”.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico Al respecto, la entrevistada explica que “una vez producido el RGE, el esófago posee mecanismos defensivos que contribuyen a preservar la integridad de la mucosa, como ser la peristálsis esofágica, la secreción salival, y el epitelio pavimentoso. Los principales agentes agresivos en el material refluido son el ácido clorhídrico y la pepsina”. Por su parte, “la presencia de sales biliares aumenta la potencialidad agresiva del material refluido. Cuando ocurre un desbalance entre los mecanismos defensivos y los agresivos, se origina la enfermedad por reflujo gastroesofágico”.

“Debido a que no existía una definición aceptada universalmente de esta entidad –continúa la doctora Salis– se realizó el

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ca, se deben indicar estudios para aclarar el diagnóstico.

Consenso de Montreal, en el que fue definida la ERGE como “una enfermedad que se presenta cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos y/ o complicaciones.”

Los síntomas típicos de esta enfermedad son la pirosis y la regurgitación, los cuales también fueron redefinidos en el mencionado consenso, “de modo que se entiende por pirosis la sensación quemante en la zona retroesternal, mientras que la regurgitación se define como la percepción del pasaje de contenido gástrico refluido a la boca o a la hipofaringe”.

En caso de portadores de síntomas de alarma, principalmente cuando se trata de disfagia, se recomienda “efectuar antes del estudio endoscópico, una radiografía contrastada de esófago para evaluar la existencia de estenosis de esófago”, agrega.

Dra. Graciela Salis

En el 50% o 70% de los casos, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, puede presentarse “simplemente con síntomas que alteran la calidad de vida del paciente y sin lesiones en las mucosas; o bien, con complicaciones que incluyen los distintos grados de lesión mucosa secundarios al RGE, que pueden ir desde la esofagitis, estenosis de esófago y esófago de Barrett al adenocarcinoma”, advierte la especialista.

Diagnóstico y tratamiento La ERGE puede ser diagnosticada clínicamente cuando se presenta con los síntomas típicos, que son la pirosis y la regurgitación. Pero el inconveniente es que si bien estos síntomas tienen una elevada sensibilidad (73%), su especificidad es baja (53%). “En personas menores de 45 años, ante la presencia de síntomas típicos de comienzo reciente, se puede indicar una prueba diagnóstico-terapéutica con inhibidores de la bomba de protones (IBP), a doble dosis, du-

rante cuatro a ocho semanas, con control ulterior de la sintomatología”, explica la doctora Salis.

En cambio, en pacientes mayores de 45 años, en aquellos que presenten síntomas de larga data y/o síntomas de alarma como disfagia, pérdida de peso o anemia, y en aquellos jóvenes que no responden a la prueba diagnóstico-terapéuti-

“El estudio que nos permitirá determinar si el paciente tiene una forma clínica erosiva o no erosiva de la enfermedad por reflujo es, sin lugar a dudas, la videoendoscopia digestiva alta”.

Y continúa: “El estudio que nos permitirá determinar si el paciente tiene una forma clínica erosiva o no erosiva de la enfermedad por reflujo es, sin lugar a dudas, la videoendoscopia digestiva alta.

En determinados casos, el estudio endoscópico debe acompañarse con biopsias de la mucosa, principalmente ante la sospecha de esófago de Barrett, estenosis, o irregularidades mucosas”. Además, destaca que “estudios funcionales como la manometría esofágica, pHmetría e impedanciometría+pHmetría se indican, en general, previo a la indicación de terapéutica quirúrgica”.

En este sentido, subraya que la impedanciometría asociada a pHmetría es una metodología que comenzó a ser utilizada recientemente. “En el Hospital Británico, por ejemplo, la realizamos desde 2008. Permite evaluar la existencia de reflujo ácido y no ácido, a diferencia de la pHmetría sola que evalúa reflujo ácido únicamente”, aclara.

Tratamientos En cuanto al tipo de tratamiento que requieren estas patologías, la gastroenteróloga señala que, “una vez efectuado el diagnóstico de ERGE, los tratamientos pueden ser médico, quirúrgico, o endoscópico”. Y detalla que, para el trata47

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miento médico, “los que han demostrado ser superiores a otras drogas en el tratamiento de esta entidad son los IBP. Se puede iniciar el tratamiento con dosis simple de IBP (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, lanzoprazol, pantoprazol), indicando al paciente ingerir el medicamento 20 a 30 minutos antes del desayuno durante ocho a 12 semanas. En caso de falta de respuesta o de respuesta insuficiente, se puede duplicar la dosis”.

En caso de que persistan los síntomas mecánicos como la regurgitación, “se recomienda agregar proquinéticos o evaluar conducta quirúrgica”. Cuando se trata de pacientes portadores de enfermedad no erosiva, una vez cumplido el tratamiento inicial “se puede indicar tratamiento a demanda, es decir reiterar la medicación de acuerdo con los síntomas”. En cambio, para aquellos pacientes con esofagitis grave o esófago de Barrett, el tratamiento médico debe ser indicado en forma continua.

Por su parte, el tratamiento quirúrgico, otra de las opciones terapéuticas para esta entidad, “siempre debe ser realizado por cirujanos entrenados para poder lograr resultados satisfactorios”, resalta la doctora Salis. En este sentido, la técnica utilizada con mayor frecuencia es la fundoplicatura de Nissen por vía laparoscópica. “Los mejores candidatos para indicación quirúrgica son aquellos pacientes que responden al tratamiento médico que no pueden o no aceptan continuar con medicación continua”.

En cuanto a los tratamientos endoscópicos, la especialista considera que “deben ser indicados en el contexto de protocolos de inves48

tigación hasta que demuestren su efectividad y seguridad”.

Esófago de Barrett Según se define en las guías de diagnóstico y tratamiento del esófago de Barrett de la Asociación Americana de Gastroenterología, recientemente publicadas, “el esófago de Barrett es la condición en la que el epitelio estratificado normal del esófago distal es reem-

“...cualquiera sea el tratamiento elegido, los portadores de EB deben ser incluidos en protocolos de seguimiento con endoscopia y biopsias escalonadas”. plazado por cualquier extensión de mucosa metaplásica columnar que predispone al desarrollo de cáncer”, explica la entrevistada. Y agrega que, “actualmente, se requiere del hallazgo histológico de metaplasia columnar tipo intestinal (MI) para el diagnóstico del esófago de Barrett, debido a que es el único tipo de epitelio columnar que claramente predispone a la malignización”.

“El EB es secundario a RGE crónico y su importancia radica en que es una entidad preneoplásica vinculada con el desarrollo de adenocarcinoma de esófago”, conti-

núa. Sin embargo, “si bien la incidencia de adenocarcinoma en los portadores de esófago de Barrett es superior a la de la población en general, no es tan elevada como se presumía antes”.

Y agrega que, en la actualidad, “se considera que la incidencia de adenocarcinoma en esófago de Barrett es de 0,5%/a. “Lo cierto es que, seguidos durante 10 años, el 97% de los portadores de EB no desarrolla adenocarcinoma”, subraya la especialista.

En cuanto a los tratamientos para el esófago de Barrett, la doctora Salis explica que son los mismos que para la ERGE sin EB, es decir, médicos, quirúrgicos y endoscópicos. Para el primer caso, “los IBP son las drogas de elección y deben ser indicadas de por vida si se decide el tratamiento médico”. En tanto, el tratamiento quirúrgico recomendado es la fundoplicatura laparoscópica. Y, desde el punto de vista endoscópico, “el reciente advenimiento de técnicas de ablación, principalmente la ablación por radiofrecuencia (Sistema Halo) parece ser promisorio en la erradicación del epitelio metaplásico. Siempre debe asociarse a tratamiento antirreflujo, médico o quirúrgico. Por el momento, según las guías internacionales, esta técnica está indicada en portadores de EB con displasia de alto grado”, sintetiza.

Asimismo, advierte que “cualquiera sea el tratamiento elegido, los portadores de EB deben ser incluidos en protocolos de seguimiento con endoscopia y biopsias escalonadas”. En este sentido, agrega que “también existen protocolos en curso con el uso de antiinflamatorios no esteroides o aspirina asociados a IBP como quimioprevención al desarrollo de displasia y neoplasia en EB”. ■

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Enfermedades Inflamatorias Intestinales Pueden llegar a ser muy graves, y alteran enormemente la calidad de vida de quienes las sufren. La Dra. Alicia Sambuelli y el Dr. Aníbal Gil, del Servicio de Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII)) del Hospital Bonorino Udaondo, ofrecen aquí un panorama detallado sobre ellas. Las nuevas terapias biológicas.

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as Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII) son procesos en los cuales un conjunto de condiciones inflamatorias afectan el tracto gastrointestinal. Éstas se conocen como colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis indeterminada.

Según explica la doctora Alicia Sambuelli, coordinadora del Grupo de EII del Hospital de Gastroenterología “Dr. Bonorino Udaondo”, “la colitis ulcerosa afecta solamente el intestino grueso.

Comienza en su parte más inferior, el recto, y puede extenderse en magnitud variable, en forma continua y simétrica, al resto del colon; o localizarse solamente en el recto. La lesión se limita a la mucosa del colon, a menos que se trate de una enfermedad severa con úlceras profundas”, aclara.

Con respecto a la enfermedad de Crohn, explica que “presenta diferencias con la colitis ulcerosa, ya que puede afectar el intestino grueso solamente, el intestino delgado, ambos, o, menos frecuentemente, algunas otras porciones del tracto gastrointestinal. No siempre afecta el recto, a diferencia de la colitis ulcerosa. En lugar de comprometer la mucosa solamente, comienza en la submucosa y puede tomar todas las capas del intestino. Puede afectar distintas áreas en forma segmentaria y producir complicaciones diversas, por ejemplo, estrecheces del intestino (predisponiendo a obstrucción) o fístulas perianales que ocasionan mucho sufrimiento al paciente, y también fístulas a otros segmentos del intestino, o a otros órganos como 50

la piel, la vagina, o al tracto urinario.

De modo que el paciente puede tener pérdida de materia fecal y gases por un orificio de la piel, la vagina o el tracto urinario”, detalla.

En cuanto a la colitis indeterminada, fue calificada por la entrevistada como “una enfermedad intermedia entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, que puede definirse en la evolución o permanecer indeterminada”.

Síntomas El doctor Aníbal Gil, médico del equipo de EII del Hospital Udaondo, explica que el síntoma más frecuente es “la diarrea crónica, generalmente asociada a la presencia de sangre y urgencia, sobre todo en la colitis ulcerosa. El sangrado puede ser de diversa magnitud, desde una hemorragia leve a una masiva, que obliga a la internación de los pacientes. La enfermedad de Crohn puede presentar diarrea con o sin sangre”.

Y añade que existen otros síntomas o signos “más frecuentes en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa, como dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre, lesiones perianales u otras fístulas”. Las EII también pueden presentar alteraciones de laboratorio, que, si bien “son menos características, como anemia, glóbulos blancos elevados y aceleración de la eritrosementación, nos permiten suponer el grado de compromiso”, señala.

Por otra parte, se suelen asociar manifestaciones extraintestinales. Entre es-

tas, menciona “manifestaciones en las articulaciones (artralgias o artritis); en la piel, de las cuales las más característica son el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso; oculares como las conjuntivitis, queratitis y uveítis; manifestaciones hepáticas; y en otros órganos, comportándose como un proceso inmunológico y sistémico”.

Diagnóstico Al diagnóstico se llega, en primer lugar, por la presunción clínica, y, ante los síntomas y signos descriptos por el doctor Gil, se deben indicar estudios: “Si el paciente refiere diarrea y sangrado, comenzaremos por una videocolonoscopia, estudio que permite observar la mucosa del colon e identificar lesiones como úlceras, erosiones o mucosa congestiva con sangrado, y tomar biopsias”.

Si se sospecha compromiso del intestino delgado, “mediante un estudio radiológico contrastado observaremos alteraciones de la mucosa, úlceras de distinta configuración y fisuras, fístulas o estrecheces”. Además, “podemos solicitar una resonancia, que caracteriza las lesiones de la pared intestinal, y de las estructuras que se encuentran a su alrededor, posibles de comprometerse por la enfermedad”, detalla la doctora Sambuelli.

Entre otros métodos modernos figura la videoendocápsula de intestino delgado, “método que no se encuentra disponible en nuestro hospital y que es de difícil acceso para pacientes carenciados de centros públicos de la Ciu-

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dad de Buenos Aires”, aclara. Y agrega que “mediante los estudios mencionados se mapea la distribución de la enfermedad, lo cual es importante para el seguimiento”.

Además, “resulta fundamental el diagnóstico diferencial descartando otras patologías como una colitis infecciosa o bacteriana, tuberculosis intestinal, o una enfermedad intestinal isquémica”.

rios a los corticoides. En ambas situaciones, “el corticoide debe ser reemplazado por otras drogas, como los inmunosupresores del tipo azatioprina o mercaptopurina, que, –advierte– “no están siquiera contempladas en el Plan Médico Obligatorio, mientras que en países como España e Italia, por ejemplo, son gratuitas o accesibles a un valor simbólico, al igual que toda la medicación destinada a estas enfermedades potencialmente discapacitantes, justamente con el objetivo de anticiparse a la discapacidad”, subraya la doctora Sambuelli.

Y cita también otros estu- El Grupo de EII del Udaondo. De izq. a der. (de pie): dios de laboratorio, refi- Dr. Sergio Huernos, Dra. Alicia Sambuelli, Dr. Pablo Tirado, Silvia Negreira y Dr. Aníbal Gil. Abajo: Dras. Maricel riéndose a “anticuerpos que Dra. Bellicoso (izq.) y Silvina Gonçalves. pueden ayudar al diagnóstiTratamiento co diferencial, los anticuerpos ANCA (Anticitoplasma de los Neutrófilos) en Sin embargo, como los inmunosupresola colitis ulcerosa, y el anticuerpo “Para el tratamiento de un episodio de res pueden demorar tres o más meses en ASCA (Anti-Saccharomyces Cerevi- actividad leve, y algunos moderados, funcionar, y ciertas situaciones clínicas siae) en la enfermedad de Crohn”. Más puede resultar suficiente el mesalazine, no pueden esperar, se utilizan, en conreciente es el estudio de la calprotectina un antiinflamatorio del intestino, que junto o no, tratamientos biológicos. fecal, “una proteína liberada, derivada también se utiliza crónicamente para “Además, no todos los pacientes responde algunas células inflamatorias, que mantener la enfermedad inactiva el den o los toleran”, aclara la especialista. mayor tiempo posible”, explica la encorrelaciona con lesión mucosa. trevistada. Sin embargo, este fármaco En algunos casos es necesario practicar puede no resultar suficiente para indu- cirugías, ya que “si bien estas no curan la Causas cir la remisión, o pueden presentarse enfermedad, pueden resolver una compli“Hasta el momento, se desconoce la recaídas. En estos casos, “es necesario cación. En la enfermedad de Crohn, por etiología de las EII”, dice el doctor recurrir a otros tratamientos como los ejemplo, el 70% de los pacientes, a 15 Gil. Y añade que existiría una conjun- corticoides, que son muy efectivos para años, requiere al menos una cirugía”. En ción de factores: genéticos; ambienta- un período breve de actividad de la este sentido, “actualmente, por lo general les, como el tabaco o el estrés; y una enfermedad, pero deben ser utilizados a se intenta en primer lugar con tratamienalteración en la regulación del sistema dosis adecuadas y por un tiempo sufi- to médico, ya sea con mesalazine o inmune, “por lo que los estímulos ciente, sin prolongar el tratamiento in- corticoides, a fin de disminuir las recaíprovocados por antígenos que llegan necesariamente”, advierte. das y las complicaciones, y, si el paciente al epitelio intestinal liberan una gran no responde, se indica cirugía”. variedad de sustancias inflamatorias “En el 30% de los pacientes –continúa–, que terminan produciendo las lesiones la enfermedad se activa en forma reiteTerapias biológicas rada (corticoideodependencia), con cada intestinales”. intento de suspender los corticoides, Los avances en biotecnología permiLa doctora Sambuelli advierte, “que capaces de provocar efectos secundarios tieron el advenimiento de moléculas estas enfermedades son muy diferentes a largo plazo, como alteraciones óseas, (proteínas, péptidos, ácidos nucleicos) entre pacientes, y varían desde una infecciones, cataratas, anormalidades de alta afinidad para blancos específienfermedad muy leve a una muy gra- endocrinas -de la glándula suprarrenal o cos, que bloquean un sitio clave del ve, con internaciones, cirugías, y que diabetes-, por ejemplo”. proceso patogénico. “Las terapias bioincluso puede cursar con discapacilógicas constituyen el tratamiento más Otros pacientes (un 20%) son refracta- moderno para las EII”, destaca la docdad”.

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tora Sambuelli. Al respecto, explica que estos se indican en “pacientes con enfermedades complejas que requieren una droga de acción rápida (ya que los inmunosupresores tardan), cuando presentan riesgo de ser operados por progresión de la enfermedad o de requerir nuevas cirugías; en casos de fístulas perianales o intestinales, que afectan profundamente la calidad de vida; ante la no respuesta o intolerancia a inmunosupresores; en pacientes afectados por corticoideodepencia; en corticoideorresistentes, en manifestaciones extraintestinales como articulares y dermatológicas; y cuando la presentación clínica permite predecir un pronóstico sombrío”.

Actualmente son empleados los anticuerpos antiTNF, que actúan bloqueando el Tumor Necrosis Factor (TNF), producto celular que favorece la inflamación. “Se trata de inmunoglobulinas que, por medio de modificaciones en su estructura y función, se dirigen específicamente al TNF, ligándose y bloqueando su acción, tanto a nivel circulante (los usados en la EII) como en el interior de las células”, describe.

Entre estas drogas se encuentra infliximab, “formado en un 75% por inmunoglobulina humana y en 25% por inmunoglobulina murina, dirigida contra el TNF”. Se administra en infusiones por vía intravenosa, y demostró efectividad en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn.

Además, “existe otra medicación biológica, también anti-TNF, subcutánea por lo que es posible la autoadministración por el mismo paciente: el adalimumab (Humira®). Es totalmente humana, por lo que genera menos anticuerpos que podrían disminuir la respuesta o dar reacciones con administraciones repetidas. Tiene las mismas indicaciones que infliximab Remicade® en la enfermedad de Crohn”, describe. Y aclara que su uso comercial para la colitis ulcerosa “aún se encuentra en investigación”.

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“Actualmente, se postula optimizar el tratamiento teniendo como meta intentar no solo mejorar los síntomas clínicos, sino cicatrizar las lesiones mucosas hasta no detectar ningún signo de actividad, estado denominado de remisión profunda, aunque no siempre es posible”, admite. “Esto se relaciona con un mejor pronóstico en cuanto a requerimiento de internaciones, cirugía, necesidad de corticoides”.

No obstante, aclara, “deben balancearse, para los distintos pacientes, los beneficios con los riesgos (las infecciones son el efecto adverso más frecuente), por lo que, previamente a la indicación, se requiere descartar condiciones que los contraindiquen”.

Prevalencia “Las EII afectan fundamentalmente a personas muy jóvenes: por lo general, entre los 20 y los 30 años de edad se da el pico de mayor incidencia”, señala el doctor Gil. Y agrega que, “si bien se describe un segundo pico en los ancianos, la mayoría de los pacientes son jóvenes”.

En la Argentina, como ocurre con muchas otras enfermedades, no se cuenta con estudios de prevalencia, que planea realizar este grupo. En países de alto nivel de desarrollo e industrialización, como algunas regiones de los Estados Unidos y Europa, pueden incluso sobrepasar los 300 pacientes cada 100.000 habitantes”. ■

Centro de referencia El equipo de trabajo de EII del Hospital Bonorino Udaondo se inició hace 21 años. Es pionero en el estudio de la enfermedad y, además, un centro de referencia a nivel nacional e internacional. Actualmente tiene registrados alrededor de 4.000 pacientes con estas enfermedades complejas. “La actividad asistencial es muy demandante y la enfermedad se puede reactivar súbitamente”, señala Sambuelli y resalta que, en este hospital se concentra el 90% de las internaciones, causadas por estas enfermedades, de los hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires”. Pero, pese a ello, “no tenemos secretaria que nos ayude con los sobreturnos, trámites de medicamentos, llamados y con los e-mails de los pacientes; tampoco enfermera que ayude con las infusiones. Adicionalmente, rotan los residentes de Gastroenterologia de Capital y Provincia, y presentamos investigación genuina en congresos internacionales”, subraya.

Sin embargo, a pesar de estos antecedentes y “21 años de esfuerzo cubriendo por iniciativa propia este espacio que estaba vacío en la salud pública argentina para estas enfermedades crónicas y severas”; a pesar de la excelente reputación del servicio y de la gran proliferación de equipos homólogos a nivel mundial que funcionan estructuralmente como unidades o centros, “aún no somos reconocidos institucionalmente como una Sección, simplemente porque, pese a las solicitudes del hospital, aún en trámite, durante muchos años no se contemplaron las modificaciones de estructura necesarias en la Ciudad de Buenos Aires, que nos protegerían ante cambios de políticas sanitarias”.

Y manifiesta un deseo muy concreto: “Antes de jubilarme o morirme, quiero dejar este legado, para que todo paciente afectado con estas enfermedades complejas, potencialmente severas y discapacitantes, de cualquier condición, pueda, al menos con nosotros, encontrar siempre una puerta abierta en la Salud Pública Argentina”.

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Enfermedades digestivas y VIH El Dr. Carlos Varsky se refiere a la importancia de la endoscopia en el diagnóstico y tratamiento de las patologías digestivas que suelen afectar a estos pacientes.

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n los pacientes infectados con VIH las patologías digestivas suelen ser frecuentes, y el esófago es uno de los órganos más comprometidos. De estas patologías, “la más frecuente es, sin duda, la candidiasis esofágica; y, las menos frecuentes son otras afecciones que ulceran la mucosa como la esofagitis herpética (Herpes Simplex Virus o HSV), las úlceras por citomegalovirus (CMV) y las denominadas úlceras idiopáticas (UI) o aftoides del sida”, explica el doctor Carlos Varsky, jefe del Departamento de Diagnóstico y Tratamiento del Hospital Nacional Prof. A. Posadas.

Estas patologías “basan su diagnóstico en la endoscopia. El HSV y el CMV se completan necesariamente con la histopatología de las biopsias, mientras que para la candidiasis basta con el aspecto endoscópico, y pueden ser confirmadas con el examen micológico de las biopsias, ya que la histopatología es poco sensible”, detalla. En cuanto a las UI, “se caracterizan por ausencia de hallazgos específicos y se sospechan por su gran profundidad y sintomatología, y, a veces, coinciden con lesiones similares en cavidad oral”. Tanto la Cándida, como el HSV y el CMV son infecciones oportunistas. En cambio, las UI son más bien resultado de la acción del propio VIH y de las citoquinas cuya liberación induce.

La endoscopia constituye la principal herramienta diagnóstica, junto con la biopsia, cuando se sospecha una enfermedad oportunista. Consultado al respecto, responde que 54

“como terapéutica, la utilizamos en los mismos casos que en el paciente normoinmune: para hemostasia en lesiones sangrantes, resección de lesiones proliferativas, solución de oclusiones y obturación de fístulas mediante la colocación de stents, y, en algunos casos (realmente excepcionales), para inyección local de fármacos”, describe.

Por otra parte, la endoscopia desempeña un papel clave en el manejo de la patología gastrointestinal alta. “En estómago y duodeno diagnosticamos úlceras o erosiones por CMV, y, con menor frecuencia, de otras etiologías y tumores, principalmente SK, linfomas, y también adenocarcinomas. En delgado superior (duodeno) se puede diagnosticar micobacteriosis atípica (complejo avium-intracellulare)”, detalla el especialista. Y agrega que, en colon, “buscamos sobre todo lesiones por CMV, linfomas, SK, y se agrega tuberculosis, así como las biopsias de mucosa de aspecto normal en búsqueda de parásitos protozoarios -sospechados por diarreas- que no han podi-

do ser hallados en materia fecal. Para ello biopsiamos el íleon”.

El doctor Varsky, que es el primer autor de “VIH y Sida en Gastroenterología” (Editado por la Cámara Ecuatoriano Americana de Comercio, Guayaquil), señala que “es conveniente enviar las biopsias a un patólogo, y, en algunos casos, en solución fisiológica, al laboratorio microbiológico en caso de que se sospechen micosis o tuberculosis. En las colonoscopias, siempre intentamos la inspección del íleon distal (ileoscopia retrógrada); lo biopsiamos aún en ausencia de lesiones macroscópicas en búsqueda de parásitos”.

El descubrimiento de nuevos fármacos antirretrovirales a través de estas tres décadas cambió la historia natural de la infección por VIH, contribuyó a reducir la carga viral y permitió la recuperación de los recuentos de linfocitos T CD4. Esto, ¿en qué medida modificó el panorama de las enfermedades digestivas? Según el entrevistado, “frente a un paciente con infección por VIH, lo primero que consideraDr. Carlos Varsky mos es el estado actual de su recuento de linfocitos T CD4. De acuerdo con ello, tenemos dos tipos de pacientes totalmente diferentes: en aquellos con menos de 100 CD4/ mm3, debemos pensar en las patologías a las cuales nos hemos referido anteriormente, propias del sida. En cambio, si observamos un recuento mayor de 300 CD4/mm3, debemos pensar en la misma patología del paciente normoinmune y efectos colaterales de los antirretrovirales”, concluye el profesional. ■

MEDICINA INTERNA

Revalorizar al médico de cabecera El doctor Martín Urtasun, presidente de La Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG), subraya la importancia de este profesional y describe cuál debería ser su rol en los sistemas de salud, público y privado.

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a Medicina Interna General incluye la atención de enfermedades agudas y crónicas, la promoción de conductas saludables y las medidas de prevención, considerando siempre los aspectos psicosociales de los problemas de los pacientes. De este modo, el médico internista general es capaz de funcionar como médico principal o médico de cabecera, que brinda una atención personalizada desde un enfoque biopsicosocial.

“Puede ser el pediatra en los niños, el médico clínico en los adultos, el gerontólogo en los adultos mayores, o bien el médico generalista o de familia para todas las edades. Cada uno de ellos combina cierta amplitud en el rango de edades y profundidad en cuanto a variedad de problemáticas, pero, en todos los casos, funcionan como médicos coordinadores de la atención primaria”, explica el doctor Martin Urtasun.

“La complejidad de los cuidados médicos en todas las edades, la multiplicación de especialidades, el bombardeo desde los medios de comunicación referidos a las temáticas de salud y el hecho de que pasó a ser uno más entre los rubros de consumo, hicieron que el cuidado médico se fuera fragmentando cada vez más”, advierte el presidente de la SAMIG. Y advierte que “esto repercute en un doble riesgo: por un lado, se están haciendo más consultas y tratamientos de los necesarios y coherentes para una persona dada; y, por otro, se descuidan aspectos que ninguna de las múltiples intervenciones que el paciente recibe tiene en cuenta. Esto ocurre justamente porque falta una

instancia de cuidado médico que organice, sintetice y que represente centralmente al paciente en su integridad y no simplemente en la particularidad del aparato orgánico enfermo”.

En este sentido, el entrevistado asegura que esta problemática “se ve en todas las escalas posibles de organización de la salud, es decir tanto en el hospital público, con sus carencias organizativas y de recursos según las áreas, hasta en las prepagas más cotizadas. En ambos casos se ve que, por motivos diferentes, existen tendencias a fragmentar la atención, y esto va en perjuicio del paciente”.

En la actualidad, “la tendencia consiste en que los pacientes, a partir de un determinado síntoma, consulten directamente al especialista que creen conveniente, y, muchas veces, esto deriva en un recorrido por distintos consultorios hasta encontrar la causa de sus dolencias, lo que resulta en un proceso más prolongado, más caro y menos satisfactorio”, señala. Y agrega que “lo ideal sería evaluar el problema desde el médico general, el médico clínico para el adulto o el pediatra para los niños, y, a partir de allí, cuando es posible, solucionar las patologías en esta primera instancia. Generalmente, entre el 80% y el 90 % de las consultas se solucionan en la instancia del médico general”, sostiene el entrevistado.

La paradoja está en que “lo que se busca como un mejor cuidado, una atención más competente con el profesional más especializado, puede dar un resultado puntual en el área afectada, pero, en su multiplicación, co-

mienza a presentar incoherencias o superposiciones”. Esto ocurre, según el profesional, “porque cada especialidad realiza sus propios estudios, indica sus medicamentos específicos, y, frecuentemente, sobre todo cuando se trata de personas mayores, terminan siendo polimedicadas”.

En este sentido, “la tarea esencial del médico de cabecera o del médico de atención primaria, consiste en hacerse cargo del cuidado integral de la persona, tanto sana como enferma. Cuando está sana, en términos de prevención, y, cuando está enferma, como coordinador de ese cuidado, incluso si hace falta la intervención de otros profesionales de la salud”, subraya.

Por otro lado, “una instancia donde a veces quedan cabos sueltos es el aspecto preventivo, de controles generales o de promoción de la salud. En el caso de una mujer, por ejemplo, más allá de los controles ginecológicos habituales como la mamografía y el Papanicolaou, se debe controlar también su colesterol, su presión arterial, su osteoporosis, hay que indicarle vacunas preventivas (para el neumococo en gente mayor de 65 años, por ejemplo). Entonces, si la paciente está atendida solamente por algún especialista, éste no controlará todos los aspectos necesarios”.

En ese sentido, la organización del cuidado a través de su médico de atención de primer nivel genera múltiples beneficios tanto para el paciente como para el sistema de salud. Los usuarios, por un lado, recuperarán la figura de un médico de cabecera capaz de dar solución a la mayoría de sus problemas 55

MEDICINA INTERNA

de consulta, y, a la vez, de orientarlos y guiarlos dentro del sistema de salud.

Estos últimos “se verían beneficiados gracias al gerenciamiento que llevarán a cabo los médicos de atención primaria, optimizando la utilización de los recursos y una mejor distribución del gasto, preservando la calidad y manteniendo o aumentando la satisfacción de los usuarios”, opina el doctor Urtasun, quien considera que en la actualidad “los sistemas de atención están a menudo basados o apoyados en los niveles de complejidad mayor, lo que no tiene ningún sentido: se los debe utilizar cuando hace falta”, subraya.

Para el doctor Urtasun, otra circunstancia que genera mucha fragmentación en el área de salud, es que los sistemas tanto público como privado, están sobrecargados. “Por esta razón, la persona termina yendo sobre todo a consultas de guardia y nunca sale de los circuitos de guardias y emergencias, por lo cual no tiene continuidad ni seguimiento”, remarca.

Por otro lado, llama a tener en cuenta que, muchas veces, “los síntomas que traen los pacientes a las consultas, se relacionan, en realidad, con el estilo o con el ritmo de vida de cada uno, con el estrés, entre otros factores. Al menos la mitad de los pacientes presenta trastornos de este tipo más que cualquier patología que pueda amenazar su salud; por eso es tan importante tener en cuenta el entorno personal y social”.

“Poder abarcar este aspecto requiere de un tiempo en la consulta –continúa–, de una intimidad con el paciente, de un conocimiento mutuo, que solo se obtiene a través de una relación prolongada, y no se soluciona con estudios invasivos innecesarios”. A modo de ejemplo menciona el dolor de cabeza: “Esto también es algo importante que se pierde en el vértigo de las especialidades, cuyo trabajo es más rápido y enfocado en un solo aspecto.

El médico general estudia a la persona 56

Dr. Martín Urtasun

que se hace es derivar al paciente. Y este no se beneficia”, afirma.

Por lo expuesto, “una revalorización del trabajo médico es sumamente necesaria. El trabajo rápido de médicos que están apurados, genera finalmente mayores gastos, porque terminan solicitando demasiados análisis y estudios, muchas veces innecesarios”, sostiene el doctor Urtasun. Y propone algo que, a su criterio, sería mucho más razonable para el paciente, principalmente, pero también para el sistema de salud: “Dedicarle 40 minutos, escucharlo, revisarlo y buscar las causas de sus dolencias. De este modo se evitarían muchos estudios”.

en su totalidad”. En definitiva, “el médico clínico debería ser la instancia inicial de consulta; luego encargarse del seguimiento, y, en caso de que se requiera un tratamiento más complejo, indicarlo también en lo que considere necesario”, sintetiza el profesional.

La revalorización económica Es otro de los aspectos que destaca el doctor Urtasun: la organización y la manera de remunerar el trabajo médico. “En la mayoría de los sistemas de salud, la remuneración está organizada a través del pago por ‘acto’, y, en proporción, el trabajo de la consulta en sí está absolutamente desvalorizado en comparación con otras prácticas médicas como los estudios complementarios, por ejemplo”.

Y agrega que “el tiempo médico dedicado a realizar una endoscopia, una ecografía o cualquier otro estudio, vale muchísimo más que el tiempo del médico que está sentado delante del paciente, para escucharlo y revisarlo.

Esto lleva mucho tiempo y se remunera poco en proporción. Y esto, a su vez, provoca un sesgo en el sistema a favor de las consultas breves, donde lo

Por último, considera que acudir a la consulta con el especialista a partir de un síntoma, no es el camino más apropiado, ya que “se satura a los especialistas con consultas ‘poco filtradas’, y resulta que la autoderivación que hizo el paciente no es la más adecuada”, concluye el entrevistado.

En síntesis, el médico internista general, o médico de cabecera, actúa como coordinador primario del cuidado, sirviendo de consultor al especialista y consultándolo cuando es pertinente. Su función no se basa sólo en términos curativos, sino también en términos de prevención de la enfermedad y promoción de la salud.

Formación y actualización Consultado sobre la formación específica que deberían recibir los médicos de atención primaria, el entrevistado señala que “como en todas las especialidades, se requiere de una formación constante, pero además, se deberían incluir los aspectos psicológicos y sociales, que son los puntos débiles de la formación médica”.

Aunque reconoce que “ahora, en algunas instituciones, se están desarrollando con énfasis estas cuestiones”. “El hecho de comprometerse con el paciente, brindarle tiempo, requiere una formación adicional, un plus de lo que es el conocimiento puramente médico”. ■

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MEDICINA INTERNA

Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna Organizado por la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA) y la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), se realizará del 31 de octubre al 4 de noviembre de 2011 en el Centro de Convenciones de la Universidad Católica Argentina. Aquí, los doctores Ana Matilde Israel y Luis Cámera, presidentes del Comité Ejecutivo nos ofrecen un anticipo.

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l Congreso Internacional SAM SMIBA 2011 contará con la participación de todas las sociedades científicas de Clínica Médica y Medicina Interna del país, y también con alrededor de 14 sociedades del Departamento de Medicina. En diálogo con Prescribe, la doctora Ana Matilde Israel y el doctor Luis Cámera, sus presidentes, resaltan que se trata del mayor encuentro científico y académico del área, que convoca a todas las instituciones del país y del extranjero, donde se conjugará “la excelencia en la actividad médico profesional y la experiencia docente en diversas instituciones públicas y privadas”.

“Este es el Congreso de todos y para todos, ya que hicimos un esfuerzo especial para que todos puedan participar y nadie se sienta excluido”, señala el doctor Cámera. Y agrega que esperan la asistencia de aproximadamente 6.000 participantes y un número importante, aunque “difícil de precisar”, de profesionales de Latinoamérica. “Entre los asistentes argentinos habrá entre un 30% y un 40% de médicos en etapa de formación, que incluye a residentes, becarios y concurrentes. Además, alrededor de un 40% de los participantes serán del interior del país”. Y remarca que si bien está centrado en Buenos Aires, “el congreso tiene mucha fuerza entre los jóvenes y en el interior del país”.

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Cabe destacar que este es el primer congreso internacional organizado en conjunto por la SMIBA y la SAM, aunque tiene un antecedente: el 29.º Congreso Mundial de Medicina Interna realizado en Buenos Aires en 2008, organizado por la SMIBA. Al respecto, la doctora Israel señala que “los otros congresos dejaron un resultado positivo en cuanto a nuestros objetivos”. Y, entre estos objetivos, resalta “establecer un encuentro periódico con los colegas del interior y del mundo, para enriquecer recíprocamente la calidad en la metodología asistencial, diagnóstica y docente de todos y para todos, que resulte superador para los profesionales clínicos, los especialistas y los alumnos de pregrado. Por eso nos comprometimos en este congreso dirigido a la comunidad médica en general”.

Y agrega que este encuentro científico también será “un momento de confraternidad entre los colegas, tan necesario para lograr un fin común como es mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, con planes educativos y asistenciales acordes con las necesidades”.

Una de las características de este primer encuentro internacional consiste en que incluirá actividades destinadas a la comunidad en general, como charlas durante las cuales “el paciente tendrá una participación activa”. Estas charlas se referirán a las patologías más prevalentes, que siempre generan

gran interés en la población, como, ejemplo, “la fiebre, diabetes, enfermedades respiratorias altas, enfermedades respiratorias bajas, gripe, obesidad y otros trastornos de la alimentación como bulimia y anorexia”, detallan.

También se podrá acceder a información sobre enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo.

Por su parte, el doctor Cámera resalta que, para este congreso, fueron convocadas “todas las sociedades de Medicina Interna del país y de Latinoamérica, y también las sociedades de Medicina Interna y de Clínica Médica del interior de nuestro país, junto con otras sociedades científicas y departamentos de Medicina”.

“Todos partimos de un tronco común”, continúa el entrevistado, y explica que “antes, la Clínica médica abarcaba todas las especialidades; pero el desarrollo científico tecnológico hizo que muchas de esas especialidades –infectología, reumatología, cardiología, entre otras- se independizaran de ese tronco común. Entonces, nuestra idea desde lo programático docente y académico, es reunirlas nuevamente en este encuentro”.

Según comenta la doctora Israel, “el gran auge técnico y científico que tuvieron las especialidades, hizo que el médico clínico quedara en cierto modo desdibujado en su papel”. En-

MEDICINA INTERNA

tonces, “nuestro propósito es, revalorizarlo, otorgarle un rol abarcador, y trabajar en conjunto con las especialidades que se integran a la Medicina clínica. Porque el individuo es una persona integral y el clínico tendría que coordinar su atención”. De todas maneras, reconoce que, en la actualidad, “se está tomando más conciencia de esto”.

Consultados sobre la diferencia entre la medicina interna y la medicina clínica, los entrevistados señalan que internacionalmente se utiliza el término medicina interna, que en nuestro país equivale a medicina clínica. Sin embargo, “consideramos que el término ‘clínica’ es más globalizador, ya que incluye la medicina interna, la medicina domiciliaria y la medicina ambulatoria. En cambio, en el ámbito internacional está mucho más marcada la división del territorio de trabajo del médico: la medicina interna es la que se hace con los pacientes internados; pero, de ese modo queda afuera lo que concierne a la medicina ambulatoria. Por eso creemos que el término ‘clínica médica’ es más globalizador, aunque a nivel internacional esto no está interiorizado”.

“Por otro lado, –añade la doctora Israel–, los médicos clínicos también hacemos medicina preventiva y cuidados paliativos, que incluimos en el programa de clínica médica”. En definitiva, el congreso tendrá su eje en “el papel del médico clínico frente a determinadas patologías, acompañado, cuando se requiera, de los especialistas, pero siempre trabajando de manera integral”.

Un temario consensuado A la hora de plantear el programa científico del Congreso “se intentó que estuvieran representados los intereses de la mayoría de los profesionales”.

Por eso, “gran parte del temario fue desarrollado tomando como base la opinión de los médicos con respecto a sus necesidades”, explica el doctor Cá-

mera. Y adelanta que el programa incluye un curso precongreso, puestas al día, talleres docentes, mesas redondas, ateneos anatómicos clínicos y simposios, además de los actos oficiales.

Más allá de las “estrategias comunicacionales del congreso, entre las cuales figuran las puestas al día en temas como cardiología o infectología, por ejemplo, y nuevos tratamientos, también serán dictados cursos sobre “temas estructurales, a los cuales asiste un público cuyo interés no es precisamente conocer la novedad más reciente, sino recibir los conocimientos ya

Dra. Ana Matilde Israel

consolidados”, explican las autoridades del congreso.

Curso precongreso Se realizará el 31 de octubre en la sede de la Asociación Médica Argentina (AMA) y se iniciará con el “Curso Internacional de Actualización en Dolor 2011”, en cuyo marco serán tratados temas como el manejo farmacológico (oral y parenteral), tratamiento no farmacológico, tratamientos mínimamente invasivos y bloqueos, dolor en cirugía ambulatoria y dolor posoperatorio, entre otros. En dicho contexto, destacados especialistas también ex-

pondrán sobre el manejo del dolor en la urgencia y en la emergencia, manejo del dolor agudo en obstetricia y puerperio, durante el amamantamiento, en pediatría y neonatología, y del dolor agudo en geriatría.

Además, durante la misma jornada se desarrollarán un curso de actualización sobre “Las consultas del consultorio”, una charla sobre “Catástrofes en la ciudades” y un curso teórico práctico con modelos de simulación para resucitación cardiopulmonar dirigido tanto a profesionales como a alumnos de Medicina.

El congreso propiamente dicho comenzará el 1 de noviembre con un temario muy variado y una estructura atractiva tanto para clínicos como para especialistas. En este sentido, el doctor Cámera explica que en varias especialidades se realizarán actividades en conjunto con sociedades médicas; por lo tanto, será “una buena oportunidad para que estos profesionales conozcan los temas novedosos con respecto a la especialidad como si estuvieran en un congreso específico. Y, además, conocerán más exhaustivamente la manera de pensar de los médicos internistas, lo cual contribuye a lograr una interacción provechosa para ambas partes”.

Y continúa: “Se trata de visiones diferentes sobre el mismo tema, por eso establecimos relaciones asociativas con otras sociedades de medicina”. La doctora Israel aclara que se trata de “sociedades científicas que no organizan el congreso, sino que participan en las charlas”. Y subraya que “se abordarán diferentes aspectos, sobre todo el enfoque clínico de esos temas”.

Una de las mesas estará dedicada a fármacoterapia y farmacodinamia, temas muy importantes para el clínico: “Por ejemplo, cuando se trata de un paciente polimedicado por varios especialistas, y estas drogas interactúan entre sí, el clínico será quien haga el 59

MEDICINA INTERNA

seguimiento, pero siempre trabajando en conjunto con los especialistas. Lo importante en la interacción y la integración”, subraya la doctora Israel.

El encuentro científico contará con la participación de varios referentes internacionales. “Todos son muy destacables, por lo cual sería injusto mencionar solo a algunos”, coinciden los entrevistados. Entre otros, figuran miembros de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna (SOLAM); los presidentes saliente y entrante de la Sociedad Mundial de Medicina Interna; y profesionales de la Clínica Mayo, entre muchos otros. “En definitiva, lo importante es que todos ellos representan a sociedades concretas, porque las que verdaderamente enseñan a nivel de posgrado son las sociedades científicas”, resalta el doctor Cámera.

ciones cualitativas. En este sentido, explica que “en clínica médica y en otras especialidades existen distintas maneras de investigar que no pueden ser abordadas con el método científico convencional, sino que requieren una técnica diferente, que es justamente la investigación cualitativa”.

Asimismo, en este contexto serán difundidos “los programas de salud que se están poniendo en marcha, incluso aquellos que aún no tengan resultados definitivos; lo importante es mostrar Dr. Luis Cámera

En este aspecto, la doctora Israel comenta que “durante todo el año mantenemos relación con estas sociedades y sus profesionales; y esto es lo que procuramos: solidificar las relaciones con estas sociedades, dado que ellas son una base docente y científica más importante”.

Producción científica Este congreso constituirá una gran vidriera para la producción científica de los profesionales de nuestro país, ya que más de 150 instituciones presentarán sus investigaciones. “No solo se podrá asistir a disertaciones, sino que tratamos de mostrar la investigación existente a nivel nacional e internacional. Consideramos que el mundo clínico debe progresar y realizar mucha más investigación clínica; este es el mensaje del congreso para los médicos jóvenes, especialmente residentes, concurrentes y becarios”, comenta Cámera.

Además, en el congreso se destinará un espacio destacado a las investiga60

cómo se lleva a cabo la experiencia”.

“Por ejemplo –aclara el doctor Luis Cámera– si un determinado hospital inició un plan de vacunación para la comunidad, nosotros queremos que muestre su experiencia, y aunque no tenga resultados definidos, nos interesa saber cómo lo hace. La metodología del programa nos interesan más que los resultados”, subraya.

Otro aspecto distintivo del congreso consiste en que, este año, “por primera vez se realizarán cuatro actividades lideradas por residentes de clínica médica.

Se trata de iniciarlos en esta carrera académica desde temprana edad; del mismo modo que queremos estimular la investigación clínica, también queremos que hagan docencia médica”.

La elección de la clínica médica Ante la consulta, el doctor Cámera responde que “alrededor de un cuarto o un tercio de los estudiantes de medicina eligen la clínica médica, aunque luego tal vez se dediquen a otras especializaciones; pero, en primera instancia se inclinan por la clínica”.

Por último, el doctor Luis Cámera, anticipa que el objetivo “aunque sea subliminalmente, es iniciar a los jóvenes en una escuela de líderes. A través de la estimulación de la investigación clínica, a través de que puedan coordinar y realizar actividades científicas lideradas por ellos mismos; el mensaje es que queremos que sean líderes en el campo de la medicina porque nosotros ya estamos grandes y es necesario ‘pasar la posta’”.

En este aspecto, “las sociedades tienen un papel fundamental para formar a estos líderes de trabajo y de ética”, comenta Matilde Israel. “En la vida del médico, la Universidad ocupa una etapa importante que es la del pregrado, luego están las instituciones donde se hacen las residencias. Si nosotros sumamos los seis o siete años de Universidad más los cuatro o cinco años en una institución son 12 años, pero se es médico durante aproximadamente 50 años; entonces, durante los otros 40 años son las sociedades científicas las que tratan de mantener la educación médica continua para los profesionales”, concluye el doctor Cámera.

El I Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna es también el I Congreso Argentino de Clínica Médica y Medicina Interna, 28.º Congreso Argentino de Medicina Interna (SMIBA), XIX Congreso Nacional de Medicina (SAM), XXXVI Jornadas Nacionales de Residentes de Medica Clínica y III Jornadas Internacionales de Residentes de Medicina Interna ■

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MEDICINA INTERNA

XIX Congreso de Medicina Interna General Bajo el lema “Los desafíos del clínico en la era actual”, se desarrollará en Buenos Aires los días 15 y 16 de septiembre de 2011. El Dr. Ricardo Fabián Watman, su presidente, se explaya en esta entrevista sobre los principales objetivos del encuentro.

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os próximos días 15 y 16 de septiembre tendrá lugar en el Sheraton Libertador Hotel de Buenos Aires el XIX Congreso de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG). Su presidente, el doctor Ricardo Fabián Watman – médico clínico, docente de la cátedra de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y actual jefe de Políticas Médicas y Calidad Prestacional de Swiss Medical Medicina Privada–, lo define como “un encuentro entre médicos que hacemos cosas similares, para intercambiar nuestras experiencias y poder hacer lo mejor para nuestros pacientes a partir del día siguiente”.

El objetivo principal del encuentro consiste en afrontar los desafíos que el médico internista experimenta diariamente en su práctica, tanto en relación con las nuevas tecnologías y medicamentos de los que dispone como herramientas, como en lo que considera el foco principal de su trabajo, la atención de los pacientes: “El siglo XXI nos coloca en un rol donde los avances tecnológicos, la disponibilidad de información que no siempre es de buena calidad-, los medios de comunicación, el aumento de los costos, la subespecialización y la despersonalización de la atención médica –enumera Watman, entre otros factores– hacen que los médicos clínicos tengamos que tener en cuenta este escenario para atender a nuestros pacientes”. En este sentido, remarca que los objetivos del congreso apuntan a “reunir a profesio62

nales de la salud que creemos, justamente, que el centro de la atención son nuestros pacientes”.

“Intentaremos intercambiar experiencias, discutir metodológicamente la evidencia disponible, y tratar de enriquecer nuestra práctica diaria. Se dedicará un espacio a conocer qué es la Evaluación de Tecnología Sanitaria, una herramienta que se utiliza en el mundo occidental para evaluar la utilidad desde varios puntos de vista de la nueva oferta diagnóstica o terapéutica, que fundamentalmente se emplea para ver su utilidad a nivel poblacional”, sostiene. Y agrega que, además, “como todo congreso de la especialidad, serán abordados los temas de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades más prevalentes”.

Pacientes más informados Más información por parte de los pacientes no necesariamente significa

Dr. Ricardo Fabián Watman

mejor información. Precisamente, otro de los temas que serán debatidos en el congreso es cómo afecta a la medicina la influencia de los medios de comunicación como formadores de opinión, y cuál es el rol que frente a esto deberían tomar las sociedades científicas.

La llamada “industria del juicio”, los medios masivos de comunicación y el escaso tiempo disponible para ocuparse de cada paciente, entre otros temas, conforman un nuevo escenario en el ámbito de la medicina. El caso es que, en medio de una suerte de “medicina del consumo”, donde muchas veces el paciente se transforma “poco más que en un cliente, lo que realmente se demanda del profesional es una guía; y es en esta función donde, muchas veces, el médico encuentra el lugar para recuperar su autoridad”, según explica el entrevistado.

El poder de decisión del médico Varias son las formas en las cuales las nuevas tecnologías y los nuevos medicamentos llegan a conocimiento de los médicos. “Es una obligación nuestra leer en detalle los trabajos que fundamentan la utilización, para darles un uso racional y costoefectivo a cada nueva aparición. La Medicina Basada en Evidencias nos ayuda a resolver los problemas del paciente individual”. Y agega que “la Evaluación de Tecnologías Sanitarias constituye una forma de analizar ese impacto en poblaciones. Hay países, como por

MEDICINA INTERNA

ejemplo el Reino Unido –que cuentan con una importante estructura de salud pública desde hace más de medio siglo– donde estos controles y evaluaciones de eficacia y eficiencia sanitaria son sistemáticos. En nuestro país, en cambio, no es así; por eso, ante el advenimiento de una determinada tecnología, tratamos de dar un marco académico a esa evaluación, y consideramos que es importante poder transmitirlo, para homogeneizar ese conocimiento”.

Esta es una tarea que en el país “recién está comenzando”, reconoce, y cita como referencia en la materia el Instituto de Efectividad Clínica que funciona en el Hospital Italiano de Buenos Aires, el cual se encuentra en contacto con un grupo de entidades

Participarán del XIX Congreso de Medicina Interna General, los siguientes centros: CEMIC Clínica Bazterrica Clínica Modelo de Lanús Clínica Santa Isabel Fundación Favaloro Hospital Alemán Hospital Británico Hospital de Clínicas “José de San Martín” Hospital Español Hospital Fernández Hospital Italiano Hospital Universitario UAI Hospitales Municipales GCBA Sanatorio Güemes Sanatorio Las Lomas Sanatorio Otamendi

que impulsan el tema a nivel regional e internacional.

“La evaluación sistematizada de tecnologías sanitarias es a la atención de las necesidades de la población, lo que el concepto de medicina basada en la evidencia es a la hora de atender a los pacientes individualmente”, sintetiza el presidente del XIX Congreso de Medicina Interna y General. “Y el médico internista tiene que ocuparse de ambos aspectos, porque tiene que ver qué es lo que debe hacer con su paciente, y a la vez qué es lo que se recomienda a la población”, subraya.

Sin embargo, es muy escasa –prácticamente nula– la formación que los estudiantes de medicina reciben sobre estos aspectos cruciales de la actividad

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médica. “La única materia relacionada es Salud Pública, que ofrece algunos rudimentos sobre el tema, y es una materia muy breve; después, en otras materias se habla de conceptos muy básicos como sensibilidad, o especificidad, pero no existe en la currícula este tipo de formación. El médico lo tiene que ir aprendiendo después, a medida que desarrolla su práctica”, sostiene.

Sólo una vez recibidos, los programas de algunas residencias les dan a los profesionales algún tipo de elementos más elaborados para poder evaluar las que serán, en definitiva, las herramientas de trabajo con las cuales el médico clínico desarrollará su práctica”.

Un espacio de intercambio El congreso, que tendrá lugar en Buenos Aires los días 15 y 16 de septiembre, convoca fundamentalmente a médicos clínicos, generalistas e internistas generales. Entre las modificaciones que presentará respecto de ediciones anteriores, su presidente destaca

que este año contará con un número importante (aproximadamente el 40%) de actividades con participación directa de los asistentes, que intervendrán mediante un sistema de pulsadores con el que la audiencia podrá asumir “un rol activo y no meramente de escucha”.

“Procuraremos incluir conceptos de gestión clínica y entender que el aumento de costos siempre impacta al Estado, al sistema de obras sociales o a la medicina privada”, anticipa el entrevistado.

Por otra parte, además de la posibilidad de presentar sus trabajos, los médicos residentes contarán con actividades específicas, tales como la oportunidad de revisar, junto con profesores de Farmacología, mediante preguntas interactivas, los fármacos utilizados a diario.

La evaluación prequirúrgica de los pacientes, las vicisitudes en las tareas de guardia y las llamadas “perlas clínicas”, también serán motivo de ateneos y otras actividades específicas dentro del marco del encuentro.

El rol actual del médico internista “Medicina Interna es una acepción más moderna que Clínica Médica –aclara el doctor Ricardo Fabián Watman, presidente del XIX Congreso de SAMIG, ante la pregunta de Prescribe–. En sí, tienen un mismo significado: es el médico capacitado para ver a los pacientes en cualquier ámbito que se presenten”.

En cuanto a cuál es, a su criterio, el papel del médico clínico o del internista en la actualidad, responde: “Creo que nuestro rol actualmente es más necesario que nunca, y así lo observamos a diario. Las especialidades ven en detalle el problema que las convoca, y el clínico ocupa el lugar de contención, de guía, interactuando con el especialista, acordando las conductas, y, frecuentemente, centraliza la atención del paciente”.

Watman explica que, en realidad, “clínica médica” es la expresión más antigua utilizada para definir la especialidad, y admite que existe cierta confusión en la expresión “medicina interna”, que es la más moderna, ya que muchos creen que esta última refiere únicamente a los médicos que se ocupan solo de los pacientes internados en los hospitales. La SAMIG, sin embargo, está integrada tanto por médicos que reciben al paciente en el servicio de atención primaria de la salud, como por aquellos que lo atienden en internación, en terapia intensiva y en el domicilio.

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La búsqueda de equilibrio Pareciera existir una suerte de delicado equilibrio entre el ritmo constante de los avances científico-tecnológicos aplicables a todos los campos terapéuticos y la necesidad primordial de la medicina, que es la de atender la salud y el bienestar del paciente como ser humano, con todo lo que ello implica.

“Considero que el médico siempre quiere lo mejor para el paciente, pero en ese ‘querer lo mejor’ puede haber una lectura sesgada”, opina al respecto el entrevistado, para quien los “antídotos” que permiten tomar decisiones más acertadas son, tal como lo proponen en el congreso, “la revisión permanente acerca de las nuevas herramientas y verificar qué controles clínicos superó previamente cada uno de los elementos de diagnóstico y tratamiento que se están utilizando”.

“Hoy en día, la rapidez con que vivimos atenta contra la necesidad del paciente de ser escuchado por el médico, de tomarse el tiempo necesario para establecer una relación médico-paciente adecuada”, comenta Watan. Y añade que “la cantidad de información con la que cuentan los pacientes actualmente, requiere de la capacidad de procesamiento que debemos tener los médicos clínicos, y esto constituye un verdadero desafío. Creo que optimizar es adquirir la habilidad necesaria para maximizar el tiempo de consulta, que es una variable que el médico puede manejar muy bien”, considera.

El doctor Watman invita a todos los médicos clínicos, internistas generales y generalistas del país “a que participen de las actividades del Congreso; y concluye: “Que revisen el programa, ya que tiene distintas áreas de interés, y seguramente se verán reflejados con el temario elegido”. ■ Informes: http://www.congresosamig.com.ar

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Un intercambio enriquecedor Los doctores Carlos García y Esteban Rubinstein son médicos de familia en el Hospital Italiano de Buenos Aires, y, si bien no pertenecen a la misma generación, estos colegas apasionados por su profesión, son muy buenos amigos y decidieron volcar sus experiencias en un libro muy particular. Aquí cuentan de qué se trata y cómo surgió esta idea.

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l doctor Carlos García formó parte del equipo que hace 20 años creó el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, que hoy está a cargo de la atención de más de 50.000 pacientes y cuenta con un staff de 120 médicos de familia. Por su parte, Esteban Rubinstein es egresado de la primera camada de residentes de Medicina Familiar.

“Estamos a cargo de tareas de educación y gestión en el Servicio, pero nuestra principal actividad sigue siendo la atención del consultorio, que es el ámbito cotidiano donde se desempeña el médico de familia en nuestro Hospital”, explica García a Prescribe, y destaca que, además de ser colegas y compartir la profesión en el mismo ámbito, él y Rubinstein son “muy buenos amigos”.

Así fue que tuvieron la idea de volcar sus experiencias en el libro “Intercambios. Diálogos de dos médicos de familia luego de algunas consultas”, en cuyas páginas reproducen los diferentes diálogos mantenidos después de haber participado, con distintos roles, en las mismas consultas. Durante unos meses, una vez por semana, en un horario determinado, uno de ellos asistió al consultorio del otro, observó pasivamente, sin intervenir, la consulta del último paciente de ese turno, y, luego de que el paciente se hubiera retirado, establecían el diálogo.

“A nuestro entender, el intercambio con los colegas es fundamental en la vida del médico. Desde hace muchos

años compartimos el pasillo, donde tiene lugar un intercambio informal pero muy rico, y diversas actividades formales como ateneos, congresos y espacios de reflexión, entre otros, donde intercambiamos dudas, consultas o experiencias con nuestros colegas acerca de lo que nos ocurre con nuestros pacientes”, relatan los doctores García y Rubinstein.

Y agregan: “Sin embargo, de la experiencia formativa de la residencia, donde existen médicos supervisores (o docentes), con mayor experiencia, que observan las consultas del médico en formación, los profesionales que nos dedicamos a la práctica ambulatoria no interactuamos casi nunca con nuestros colegas in situ. Es decir, en la práctica, nuestra tarea cotidiana como

“En la práctica del médico de familia, los pacientes nos traen problemas diversos y nosotros intentamos realizar un abordaje biopsicosocial, en el cual procuramos ver al paciente como un todo”.

médicos de familia ya formados, la ejercemos sin contacto directo con otros colegas, con la excepción de los médicos en formación que vienen a aprender de nosotros”.

Esta experiencia surgió, entonces, a partir de la necesidad de intercambiar en forma más directa con un par, “de ver cómo trabaja cada uno, de compartir el espacio íntimo del consultorio”, refieren. Para eso, “cada uno de nosotros se metió en el consultorio del otro y observó, sin intervenir, una consulta al azar. Después de dicha consulta se produjo el intercambio, que consistió en un diálogo que transcribimos textualmente, y que, tras una elaboración editorial, se convirtió en este libro, cuyo título es, precisamente, ‘intercambios’”.

Tanto para García como para Rubinstein, esta experiencia resultó muy enriquecedora. “En la práctica del médico de familia, los pacientes nos traen problemas diversos y nosotros intentamos realizar un abordaje biopsicosocial, en el cual procuramos ver al paciente como un todo, teniendo en cuenta su contexto. Esta experiencia nos permitió compartir la vivencia del consultorio, realizar un intercambio fructífero y acercarnos un poco más a ese espacio que llamamos el ‘intersticio’; es decir, a la trama de vivencias que motivan una consulta, que moldean la relación médico-paciente, en las cuales el paciente nos trae el cuerpo, pero donde, por lo general, hay detrás crisis vitales o familiares, divorcios, desempleo y diversas situa67

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ciones que provocan angustia”, se explayan los entrevistados.

Y continúan: “El intercambio mediante el diálogo representa la base de la formación cotidiana e informal de los médicos. El hospital es una gran comunidad laboral en la cual estamos continuamente intercambiando ideas, compartiendo novedades, presentando casos, discutiendo diagnósticos y tratamientos. Metafóricamente hablando, la comunidad de trabajo determina un aprendizaje de tipo osmótico, que, además de ser una fuente de actualización permanente, es una fuerza para seguir y evitar el desgaste del médico (término que en la literatura anglosajona se conoce como burn out)”.

comunes y también nos peleamos; de ellos aprendemos y pensamos que ellos también aprenden de nosotros”, continúan ambos profesionales, quienes sostienes que: “De la interacción entre los médicos de familia y los especialistas surge una práctica mejorada, más fresca, y en continua evolución”.

Cuando se les pregunta qué les dejó el haber publicado un libro, García y Rubinstein no dudan en responder: “Estamos muy contentos con la experiencia que hicimos y con haber podi-

En el Hospital Italiano, este intercambio ocurre tanto con los médicos de la misma especialidad como con los de otras especialidades. “Quizá los médicos no nos damos cuenta de esto, pero nosotros consideramos que el intercambio Dr. Carlos García (izq.) y permanente con nuesDr. Esteban Rubinstein tros colegas nos hace felices y nos permite ser mucho más útiles para nuestros do llevarla al papel. Consideramos que este tipo de libros van cumpliendo pacientes”, señalan convencidos. su rol a mediano plazo, pueden servir La interacción entre los profesionales para explicar nuestro trabajo de una de la institución es “permanente”, res- forma diferente a la de un libro de ponden ante la consulta. Y explican texto”, destacan. que “lo hacemos mediante encuentros en los pasillos, llamadas telefónicas, Pero también reconocen que se trata mails, ateneos, elaboración de consen- de una experiencia “sobre dos médisos de prácticas y también mediante la cos, sobre nosotros, muy subjetiva. historia clínica electrónica con la que Aunque creemos que la subjetividad del médico -y, obviamente, la del patrabajamos en el Hospital”. ciente- está presente en todo acto mé“Con los especialistas nos comple- dico, y, generalmente, se trata de un mentamos, disentimos, trazamos es- aspecto que no es tenido en cuenta. La trategias diagnósticas o terapéuticas literatura médica suele privilegiar la 68

objetividad como un valor muy importante, y cuesta mucho hablar de la subjetividad del médico”.

Si bien estos dos colegas y amigos coinciden en muchos casos, en algunos se complementan, y, en otros “disentimos fuertemente”, reconocen que, “siempre, en todos los casos, después de estos diálogos sentimos que ambos salimos más enriquecidos y creemos que el destinatario de nuestros esfuerzos, el paciente, también se enriqueció, ya que, de algún modo, fue mirado y escuchado por dos profesionales que luego se dedicaron a intercambiar profundamente sobre esa consulta”.

El trato con los pacientes Acerca de si se puede dar el mismo trato a pacientes diferentes, los entrevistados señalan: “Decir que hay tantos tratos como encuentros entre pacientes y médicos es un lugar común, pero es sinceramente lo que pensamos”.

De todos modos, consideran que existen ciertos tipos de relación médico-paciente que se vinculan con la cultura, con la formación y con las circunstancias. A modo de ejemplo, comentan que “hay modelos paternalistas en los cuales el médico decide y hace, mientras que el paciente recibe y acata; modelos informativos en los cuales el médico informa al paciente, lo provee de elementos para que este seleccione las intervenciones que considera le son más apropiadas; y modelos interpretativos, en los cuales el médico le provee al paciente información de su padecimiento, de los riesgos y beneficios de posibles intervenciones, pero,

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además, lo ayuda a elucidar y articular sus valores y a determinar qué intervención contribuirá mejor a este logro”.

Finalmente, citan los “modelos deliberativos, en los cuales la interacción entre el médico y el paciente apunta a ayudarlo a determinar y elegir los mejores valores relacionados con la salud, que pueden satisfacer o resolver determinada situación clínica”. Y aclaran que los determinantes de estos modelos son diversos. Por ejemplo, “ante algunas situaciones, como en una emergencia, el modelo que se impone es el paternalista, ya que suele ser el médico quien lleva todo el peso de la decisión. Muchas veces, dentro de una misma relación paciente-médico se adoptan diferentes modelos según la situación que se plantea”, agregan.

En cuanto a cómo influye la carga emotiva del profesional en la consulta, los autores del libro sostienen que “las emociones del médico son omnipresentes, y, como ya expresamos, es imposible pensar en una tarea médica objetiva”. Sin embargo, “parte de nuestra formación profesional consiste en intentar controlar las emociones y brindar ayuda al paciente sobre la base de nuestros conocimientos, experiencias, razonamientos, valores y prioridades; pero, principalmente, sobre la base de los deseos y necesidades del paciente, tarea que no suele ser muy fácil”, admiten.

Más que en repetir la experiencia, los doctores García y Rubinstein piensan continuarla: “Tenemos la sensación de que empezamos a explorar un nuevo mundo, muy rico, sumamente nutritivo para la práctica profesional”, comentan entusiasmados ante la consulta de Prescribe.

“Creemos que este libro es un intento por escucharnos, y, de alguna manera, un esfuerzo más en el duro (y tal vez imposible) camino de comprender al otro, sobre todo a nuestros pacientes”, 70

“Intercambios”, el diálogo de dos médicos de familia En las páginas de este novedoso libro de “delhospital ediciones”, la editorial del Hospital Italiano de Buenos Aires, dos médicos de familia, los doctores Carlos García y Esteban Rubinstein, se proponen la singular experiencia de participar en forma conjunta de una serie de consultas médicas habituales, y luego, conversar acerca de ellas.

En medicina familiar, una especialidad médica basada mayormente en el trabajo en el consultorio, el intercambio entre colegas está mediado sobre todo por el relato, o bien por la lectura de un material clínico, o por la visualización conjunta de estudios por imágenes de los pacientes que un determinado médico ha atendido en su consultorio. El propósito de la publicación es, sin embargo, rescatar el intercambio entre colegas como una tarea muy valiosa en la práctica profesional.

Pero, aclaran sus autores, el objetivo del ejercicio que se propusieron no fue mostrar un modelo de buena práctica ni el hallazgo de lo que de verdad sucede a los pacientes, independientemente de quien los trate.

Este libro no invita a discutir casos, cuadros o patologías, sino la complejidad del diagnóstico y la diversidad de posibles perspectivas; y, para eso, pone el foco en el problema de la búsqueda de objetividad y la inevitable singularidad de cada mirada y de cada encuentro entre médico y paciente.

Si bien esta novedad editorial puede resultarles de interés a otros médicos de familia, generalistas, clínicos, geriatras, pediatras, psiquiatras, psicólogos, enfermeros y médicos de otras especialidades interesados en la atención integral, también lo será para cualquier persona curiosa, interesada en conocer algunos aspectos del pensamiento médico. dhediciones.info@hospitalitaliano.org.ar y, en ese sentido, agregan: “Sería muy soberbio creer que podemos llegar a conocer a nuestros pacientes, porque ni siquiera nos conocemos nosotros mismos; y, probablemente, esta necesidad que tenemos los médicos de aprehender algo de nuestros semejantes, sea solamente un calmante de nuestra angustia”. En este punto en la charla surge una frase de Spinoza, “que figura en el capítulo de relación

médico paciente del libro de texto de Medicina Familiar publicado en el Servicio del Hospital Italiano, y que resume, de algún modo, el espíritu del libro: no reírse, no lamentar, no detestar, sino comprender. Creemos que intentar sentarse ante una persona preguntando y preguntándonos, ayuda a recorrer parte del camino”, concluyen Carlos García y Esteban Rubinstein. ■

ENCUENTROS CIENTÍFICOS

Congreso internacional de Medicina Sexual Del 8 al 11 de septiembre próximo se desarrollará en Buenos Aires el XI Congreso la Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual-SLAMS 2011. En esta entrevista, el Dr. Miguel Alfredo Rivero se refiere a la evolución de esta especialidad y al tratamiento de la disfunción eréctil, una de las causas más frecuentes de consulta.

H

ace 13 años, se producía en la Medicina Sexual uno de los acontecimientos más impactantes -sino el máximo- del siglo XX”, comienza la entrevista el doctor Miguel Alfredo Rivero, secretario científico de la Sociedad Argentina de Urología (SAU), vocal de la Confederación Americana de Urología (CAU) y pastpresident de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual (SLAMS). Se refiere, concretamente, al lanzamiento al mercado -en 1998- del citrato de sildenafil (Viagra®), el cual “se ha generalizado, popularizado y alcanzado un impacto en todo el planeta como nunca se había visto con medicamento alguno. A tal punto fue por este acontecimiento que alguien denominó 1998 como ‘el año del pene’”, recuerda.

dad Latinoamericana de Impotencia (SLAI). Este hecho histórico fundacional motivó la presentación de la candidatura de mi ciudad natal para albergar un nuevo congreso de nuestra Sociedad, que la Asamblea General aprobó durante el último Congreso SLAMS 2009, en Florianópolis”.

Justamente, entre el 8 y el 11 de septiembre de este año, la SLAMS llevará a cabo el XI Afiche del 1.er Congreso de la SLAI. Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual- El doctor Rivero, quien además es SLAMS2011 en Buenos Aires, en las docente adscripto de Urología en la instalaciones del hotel Four Seasons. Facultad de Medicina de la UBA y “Esta Sociedad es la rama regional de director del III Curso de Actualización International Society of Sexual Medi- Posgrado 2011 de Medicina Sexual en cine (ISSM), cuyo presidente es un el Colegio de Médicos -Distrito IV- de argentino, el profesor doctor Edgardo la provincia de Buenos Aires, hace notar que antes la Sociedad se llamaba Becher”, resalta el entrevistado. de ‘impotencia’, y ahora, de ‘medicina Y recuerda que el 4 y 5 de junio de sexual’”. Y enseguida explica que 1992, “la ciudad de Buenos Aires fue “medicina sexual es una denominala sede del 1.er Congreso de la Socie- ción relativamente reciente para una

especialidad de características multidisciplinarias, que abarca integralmente todos los aspectos relacionados con la sexualidad: asistenciales, preventivos, educacionales y de investigación, entre otros. Esta denominación se fue imponiendo progresivamente y las sociedades científicas la adoptaron”. También lo hizo “la que quizás sea la publicación más importante de la especialidad: The Journal of Sexual Medicine, la cual, además, es el órgano oficial de la ISSM”, refiere.

Con respecto a la disfunción eréctil, señala que se trata de “la incapacidad parcial o total de alcanzar y/o mantener una erección con una rigidez suficiente para una relación sexual satisfactoria”. Y aclara que la erección “es una de las fases del ciclo sexual masculino; las otras son el deseo, el orgasmo y la eyaculación. Según un estudio epidemiológico clásico, el 52% de los hombres comprendidos entre los 40 y los 70 años de edad presentan algún grado de disfunción eréctil”. En el caso de la sexualidad masculina, informa el especialista, las consultas que predominan están relacionadas con las disfunciones eyaculatorias y la eréctil.

Con respecto al tratamiento, responde que “hay quienes piensan que antes de la aparición del citrato de sildenafil, los profesionales no disponíamos de tratamientos para la disfunción eréc71

ENCUENTROS CIENTÍFICOS

til. Sin embargo, esto es incorrecto. Las modalidades terapéuticas previas a 1998 dejaron el lugar de preferencia a los fármacos por vía oral, que se constituyen en la primera opción terapéutica; pero los anteriores tratamientos (la aplicación de fármacos intracavernosos, dispositivos de vacío e implantes penianos, entre otros) mantienen su plena vigencia de opción para aquellos pacientes verdaderos no respondedores al tratamiento oral”, explica.

En segundo lugar, señala que el citrato de sildenafil fue el primero en salir al mercado, pero, “en la actualidad se dispone además de otros dos medicamentos, como el vardenafil (Levitra®) y el tadalafilo (Cialis®)este último en sus dos modalidades: a demanda y el tratamiento diario, y todos ellos con sus características particulares”.

de un tratamiento con cualquiera de los medicamentos referidos”.

Además, “y cuando sea posible, el interrogatorio debe alcanzar a la pareja”, subraya. Y, complementariamente, “se debe practicar un examen físico completo, en el cual sean resaltados específicamente la evaluación y el examen prostático (según la edad de quien consulta) y el examen de los genitales, en los cuales se pueden presentar alteraciones que acompañan algunas enfermedades crónicas, y que en la mayoría de los casos el paciente no conoce”.

Dr. Miguel Alfredo Rivero

La práctica de los especialistas fue cambiando a través del tiempo en relación con el tratamiento de la disfunción eréctil. Al respecto, el doctor Rivero comenta que “los pacientes que concurren a la consulta, en su inmensa mayoría procuran recuperar una función que han perdido, es decir la erección. El paciente solamente desea una recuperación de lo que perdió, pero, en esa consulta se pueden encontrar dos tipos de abordaje.

Uno es el simplista, que responde a una ecuación sencilla que dice ‘disfunción eréctil equivale a tratamiento oral’; mientras que el otro se postula como conveniente y adecuado, y es el abordaje integral”, detalla.

En el abordaje integral –continúa– “se investigan aquellas causas que se encuentran por detrás del motivo de la consulta”. Por esta razón “es el recomendable. Es que la disfunción eréctil se presenta, en muchos casos, como un 72

centinela que da un aviso –ilustra–.

De este modo, el profesional interviniente, mediante una evaluación completa, puede llegar a conocer y/o diagnosticar factores de riesgo, y/o las enfermedades que el paciente no conoce al momento de la consulta”.

Además de investigar lo mencionado anteriormente, como causas subyacentes de la disfunción eréctil, “deben enfatizarse la historia clínica y el examen clínico del paciente”, agrega el doctor Rivero. Y aclara que no se trata simplemente de “tomar la pastilla”.

En el caso de la historia clínica, el interrogatorio constituye “un paso indispensable que permite llegar a conocer si lo que el paciente refiere es en realidad una disfunción eréctil secundaria, o si se trata de otra disfunción sexual como una pérdida de la calidad del control eyaculatorio, una disfunción del deseo o una disfunción sexual de la pareja”, cita a modo de ejemplos.

“Resulta fácil pensar que los últimos casos mencionados no son indicación

En la actualidad, y según los estudios realizados, se describe que “la disfunción eréctil tiene una causa biogénica predominante, a la que se le agregan los factores psicogénicos en proporción variable. La denominación biogénica se refiere a una constelación de causas denominadas ‘orgánicas’ (factores de riesgo y enfermedades) como la hipertensión arterial, diabetes, obesidad, hipogonadismo, dislipidemias y medicamentos, entre otros, que constituyen el motivo de investigación en lo que denominamos ‘abordaje integral’”, explica Rivero. Y agrega que “no pocas veces se diagnostica inicialmente una de ellas a través de la consulta por disfunción eréctil; simplemente debemos enfatizar la trascendencia que esto puede tener en la diabetes, por ejemplo. Por otro lado, enfatiza que el primer gesto terapéutico del profesional actuante “se debe orientar hacia el diagnóstico y/o tratamiento de estas enfermedades y/o factores de riesgo”.

Según el especialista, los factores psicogénicos se encuentran siempre presentes en mayor o menor medida, y, a veces, como causa predominante. “No debemos olvidar la importancia y trascendencia de la pareja. Por eso, es recomendable el trabajo en equipo,

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ENCUENTROS CIENTÍFICOS

para cubrir todas las facetas que participan en el diagnóstico y en el tratamiento de las disfunciones sexuales”.

Consultado acerca del papel que juega la testosterona, aclara que “se requiere quizás una respuesta extensa, pero, en síntesis, se puede describir que se estima que el 20% o 25% de los hombres a partir de los 40 años, presentan niveles de testosterona por debajo de los considerados como normales, y esto, acompañado de un cuadro clínico compatible”. Los síntomas “son diversos y afectan varios órganos y sistemas, alteran la calidad de vida, y se pueden presentar con distinta intensidad; pero los predominantes en la consulta están vinculados con la esfera sexual (deseo y erección)”.

“Es muy importante conocer si el paciente que consulta es eugonádico, es decir que no presenta una disminución en su testosterona, ya que si se presenta, puede modificar desfavorablemente la respuesta a los medicamentos específicos para recuperar la erección”, advierte. En aquellos casos que se encuentre un verdadero hipogonadismo (“mal llamada andropausia”, aclara) compuesto del cuadro clínico y la comprobación de laboratorio, se puede evaluar la indicación de un tratamiento suplementario con testosterona, el cual debe ser indicado con la debida consideración a las indicaciones y sus contraindicaciones”, señala.

La falta de respuesta al tratamiento oral es, según el entrevistado, un motivo de consulta cada vez más frecuente. “Aproximadamente un 20% de los pacientes no responden a un tratamiento oral correctamente indicado con cualquiera de los tres medicamentos. En estos casos existen las opciones terapéuticas mencionadas previamente”, aclara. “Quienes consultan por no responder, merecen una detallada reevaluación: en primer lugar, se debe conocer si son verdaderamente ‘no respondedores’, ya que aproximadamente un 50% de ellos suelen no 74

XI Congreso de Medicina Sexual – SLAMS 2011 “En estos días finaliza el plazo para la presentación de los trabajos científicos”, anuncia el doctor Miguel Rivero. Y comenta que el programa científico del congreso incluye simposios, sesiones interactivas, conferencias, talleres, mesas redondas y la clásica ‘sesión de humor’”. En cuanto a los temas del programa, “son de plena actualidad y abarcan todas las áreas de la Medicina Sexual (la masculina, la femenina, los abordajes de las parejas, la investigación aplicada, etc.)”.

Además, “varias sociedades científicas fueron invitadas a desarrollar simposios y/o cursos en nuestro SLAMS 2011”, destaca.

El encuentro científico contará con la participación de distinguidos profesionales tanto de nuestro país como del exterior. “La Ciudad Autónoma de Buenos Aires declaró este congreso de Interés Sanitario”, señala el entrevistado y agrega que, además, cuenta con numerosos auspicios y adhesiones.

Por otra parte, destaca la exposición comercial, que, a su criterio, será “una excelente oportunidad para la industria farmacéutica y las empresas de tecnología aplicada al diagnóstico y al tratamiento en Medicina Sexual, para tener un contacto directo con los asistentes al congreso y presentarles las últimas novedades de la especialidad”.

Informes: www.SLAMS2011.org

“...es recomendable el trabajo en equipo para cubrir todas las facetas que participan en el diagnóstico y en el tratamiento de las disfunciones sexuales”.

estar convenientemente evaluados y/o medicados, por lo cual se pueden transformar en ‘respondedores’ con los fármacos a los cuales creían no responder”.

“En nuestro país existen numerosos centros de atención con profesionales plenamente formados en Medicina Sexual, que se encuentran capacitados para realizar la evaluación integral de quienes consultan”, destaca el doctor Rivero. Por otro lado, recomienda “enfatizar en que no se debe recurrir a la automedicación, ya que los medicamentos mencionados tienen sus indicaciones, dosis y contraindicaciones, por lo tanto no hay que minimizarlos”, concluye el profesional. ■

GATROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Congreso Gastro 2011 Organizado por las tres entidades de la especialidad a nivel nacional, tendrá lugar en Rosario, Santa Fe, del 1 al 3 de septiembre, el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. El presidente del Comité de Gastroenterología, Dr. Daniel Berli, ofrece aquí un anticipo.

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e trata del máximo evento científico de nuestra especialidad y el único organizado en conjunto por la Federación Argentina de Gastroenterología (FAGE), la Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopia Digestiva (FAAED), y la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE)”, destacan en la carta de bienvenida los doctores Daniel Berli y Adolfo Wulfson, presidentes de los comités de Gastroenterología y de Endoscopia, respectivamente.

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El congreso Gastro 2011 convoca a gastroenterólogos, endoscopistas, pediatras, clínicos, generalistas y cirujanos involucrados con la gastroenterología, pero también está dirigido a asistentes de endoscopia, nutricionistas, y asociaciones de pacientes como, por ejemplo, la de celíacos. Se espera la presencia de alrededor de 2.500 asistentes, en su mayoría argentinos y también de países limítrofes. Tras la firma de diversos convenios entre la FAGE y las sociedades de gastroenterología de ambos países, las delegaciones de Uruguay y Paraguay tendrán la inscripción gratuita al congreso nacional.

En diálogo con Prescribe, el doctor Daniel Berli explica que se trata de “un congreso de gastroenterología y endoscopia, donde se abordan la mayoría de los temas relevantes de la especialidad, en cuyo contexto se procura realizar una actualización que abarque a todas las áreas”.

“Será un congreso muy amplio, donde no se focaliza en algún tema en particular, sino que se trata de efectuar una revisión pasando por todos los temas

tanto de gastroenterología como de endoscopia digestiva”, continúa el doctor Berli, quien se desempeña como profesor adjunto de Gastroenterología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario. Y resalta la participación de “19 invitados extranjeros y otros invitados de países limítrofes en áreas específicas. Es un punto de convocatoria donde si bien el objetivo principal es el científico, no dejamos a un lado lo social. Muchos de nosotros nos formamos en los principales centros y luego fuimos a trabajar a distintos lugares. Entonces, este evento nos permite reencontrarnos a los gastroenterólogos de todo el país”.

Invitados Extranjeros Dra. María Abreu (Estados Unidos) Dr. José María Bordas (España) Dr. Flair José Carrilho (Brasil) Dr. Henry Cohen (Uruguay) Dr. Guido Costamagna (Italia) Dr. Jaques Devière (Bélgica) Dr. Juan Carlos García Pagán (España) Dr. Jorge Landaeta (Venezuela) Dr. Marcelo Larsen (Estados Unidos) Dr. David Lieberman (Estados Unidos) Dr. Miguel Valdovinos (México) Dr. Alessandro Repici (Italia) Dr. Eamonn Quigley (Irlanda) Dr. Alvaro Piazze (Uruguay) Dr. Julio Pereira Lima (Brasil) Dr. Claudio Navarrete (Chile) Dr. Eduardo Moura (Brasil) Dr. Alessandra Mangia (Italia) Dr. Fauze Maluf Filho (Brasil)

Modalidad El esquema del congreso será similar a los de años anteriores: “Es un congreso de tres días de duración. El primer día se dedica fundamentalmente a un curso precongreso de gastroenterología donde disertarán diez invitados extranjeros. También se realizará un workshop en vivo de endoscopia digestiva, y otra sección donde se presentarán casos grabados”, anticipa el entrevistado.

En tanto, el segundo y tercer días se desarrollará el congreso de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva propiamente dicho, el cual consta de simposios, conferencias, presentación de videos, casos clínicos, almuerzos de trabajo, presentación oral de trabajos científicos, exhibición de pósters con recorridas por expertos, curso de asistentes de endoscopia y sesiones de gastroenterología, hepatología y endoscopia digestiva”, anticipa.

Enfermedades prevalentes Consultado al respecto, el doctor Berli, presidente de la FAGE en el período 2008-2010, responde que las enfermedades más prevalentes en gastroenterología, que además se encuentran en franco aumento “son aquellas relacionadas con el reflujo gastroesofágico y el esófago de Barrett. También las vinculadas con el cáncer de colon, muy frecuente en nuestro país y en el cual se debe hacer énfasis fundamentalmente en la prevención”.

Además, destaca las “enfermedades que tienen relación con los fenómenos de autoinmunidad, como la enfermedad in75

GATROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

culados con el estudio, la investigación y la práctica de la Gastroenterología, ejercer la representación de las entidades federadas a través de la defensa de los legítimos derechos de sus asociados en el desenvolvimiento de sus actividades, y procurar el otorgamiento de títulos de especialistas, recertificaciones, e impulsar la celebración de convenios de alcance nacional entre la FAGE y las autoridades a nivel nacional y/o provincial, universidades o colegios médicos u otras entidades deontológicas.

flamatoria intestinal y la enfermedad celíaca, que presentan un aumento en la prevalencia a nivel mundial. La litiasis vesicular es también una patología muy frecuente en nuestro medio”.

Respecto de las causas de este aumento en la prevalencia, señala: “El cáncer de colon, probablemente está asociado con el estilo de vida; la dieta cárnica, que es rica en grasas y baja en fibras; y a la falta de ejercicio físico”. En cuanto a la litiasis vesicular, “parece estar relacionada con la dieta rica en grasas”.

Con respecto al esófago de Barret y al reflujo, el presidente del Comité Científico del Gastro 2011 reconoce que “aún no tenemos una explicación que nos permita definir por qué está ocurriendo, si bien se han postulado diversos factores como la alimentación y el sobrepeso. De todas maneras no existe una explicación única”, remarca.

FAGE. “Pronto se cumplirá el 40.º aniversario de la formación de la Federación y nos pareció interesante rendirle un homenaje a quien fue su primer presidente”, concluye el doctor Berli.

Prevención y tratamientos

Historia de la FAGE

La institución cuenta con una página web www.fage.org.ar, que cumple las tareas de comunicación permanente con sus más de 600 afiliados y tiene como objetivo convertirse en un órgano de difusión científica de primer nivel. Para eso también cuentan con la página científica vinculada, www.hepagastro.org , de la Cátedra de Gastroenterología y Hepatología de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario.

En materia de tratamientos, se hará hincapié en la prevención, en los cambios en el estilo de vida y en la detección temprana de las lesiones precancerosas en casos como, por ejemplo, el cáncer de colon. En este sentido, el entrevistado, quien se desempeña en el ámbito privado en el Sanatorio Parque de Rosario y en la Clínica del Diagnóstico Médico, resalta que, “en el esófago también se debe hacer una vigilancia endoscópica adecuada de las lesiones precancerosas como en el esófago de Barrett. En realidad, en lo que se enfatiza más es en todo lo que se refiere a la detección precoz”, resume.

La Federación Argentina de Gastroenterología fue fundada el 21 de septiembre de 1972 y reúne a 22 Asociaciones de Gastroenterología de la Argentina.

Entre sus objetivos principales figuran los de nuclear a las instituciones integradas por profesionales médicos vin-

Además, la FAGE desarrolla un Programa de Educación Médica Continua que transmite información y capacitación científica actualizada a los profesionales de todo el país, en un ciclo de tres años durante los cuales son visitadas 20 sedes. ■

Homenaje En el marco del Congreso, será distinguido el mejor trabajo de investigación en Gastroenterología; el premio consistirá en un diploma que llevará el nombre del doctor Victorio Sileoni, oriundo de la ciudad de Rosario, que será sede del congreso, y primer presidente de la 76

Dr. Daniel Berli

Congreso Argentino de Gastroenterología 2013 En la reunión de Consejo Directivo de la FAGE, celebrada el 19 de marzo pasado, de acuerdo con el Reglamento de Congresos, fueron elegidos la sede y las autoridades del Congreso Argentino de Gastroenterología 2013. Por votación de los presentes fue designada la filial de Córdoba como sede de dicho encuentro científico, que tendrá como presidenta a la doctora María Rosa Defagó.

En la misma reunión, y por decisión unánime de los presentes, también se resolvió reconocer la destacada trayectoria al servicio de la Gastroenterología, declarando “Maestros de la Gastroenterología Argentina”, a los doctores Julio Carri, de Córdoba; Hugo Tanno, de Rosario; Francisco Palazzo, de Tucumán; y Juan Carlos Gómez, de La Plata. “A estos destacados profesionales se les entregará una medalla que acredita esta distinción durante el acto de apertura del Congreso Argentino, el jueves 1.º de septiembre de 2011 a las 18.45 hs”, destaca el entrevistado.

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